Surat Pernyataan Debitur/Nasabah

Implementasi PADG No.21/25/PADG/2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Nomor KTP :

yang dalam melakukan tindakan hukum dalam Perjanjian (pilih salah satu) :
( ) tidak memerlukan persetujuan dari pasangan kawinnya, karena belum/tidak terikat dalam pernikahan
yang tercatat secara sah sesuai hukum yang berlaku, sebagaimana tercantum dalam Surat Pernyataan
tanggal ____________
( ) telah mendapat persetujuan dari pasangan kawinnya dengan turut menandatangani Perjanjian;
( ) telah mendapat persetujuan dari pasangan kawinnya berdasarkan Surat Persetujuan terpisah
tanggal_________
( ) tidak memerlukan persetujuan dari pasangan kawinnya, berdasarkan Perjanjian Kawin/Perjanjian Pisah
Harta sebagaimana dinyatakan dalam Akta Nomor______tanggal____________dibuat
dihadapan_____________, notaris di____________ yang didaftarkan di Kantor Catatan Sipil setempat
dibawah Nomor_________________________ tanggal____________;
(selanjutnya disebut ” Pemberi Pernyataan”)

dengan ini menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut:

 Bahwa Pemberi Pernyataan mengajukan fasilitas kredit atau fasilitas pembiayaan properti (“KPP/ KPP iB”)
dan/atau fasilitas kredit atau fasilitas pembiayaan konsumsi beragun properti (“KKBP/ KKBP iB) pada PT
Bank CIMB Niaga, Tbk, berkedudukan di Jakarta Selatan (selanjutnya disebut “Bank”)
 Bahwa untuk keperluan pengajuan fasilitas kredit/pembiayaan tersebut, Pemberi Pernyataan memberikan
informasi, data dan dokumen mengenai fasilitas “KPP” atau “KPP iB” dan/atau fasilitas kredit atau fasilitas
pembiayaan konsumsi beragun properti (“KKBP” atau “KKBP iB”) yang telah diterima (baik properti yang
telah tersedia maupun yang belum tersedia), KPP atau KPP iB yang merupakan Kredit tambahan atau
Pembiayaan baru yang berasal dari Kredit atau Pembiayaan yang tidak lancar, KPP atau KPP iB yang
diambil alih dan disertai Kredit tambahan atau Pembiayaan baru yang berasal dari Kredit atau Pembiayaan
yang tidak lancar, dan yang sedang dalam proses pengajuan pada Bank maupun pada bank lainnya oleh
Pemberi Pernyataan maupun pasangan kawin Pemberi Pernyataan.

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan, mengikatkan diri, dan
menjamin kepada Bank hal-hal sebagai berikut:

1. Fasilitas kredit/pembiayaan yang diajukan ini merupakan fasilitas KPP/KPP iB dan/atau fasilitas KKBP/
KKBP iB) ke [_____] yang telah diterima maupun yang sedang dalam proses pengajuan baik pada Bank
maupun pada bank lainnya oleh Pemberi Pernyataan maupun pasangan kawin Pemberi Pernyataan,
sebagaimana rincian yang disebutkan dalam Lampiran yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dengan Surat Pernyataan ini.
2. Dalam hal terdapat informasi, keterangan dan/atau dokumen yang tidak benar dan/atau palsu yang
disampaikan Pemberi Pernyataan kepada Bank, termasuk keterangan dan/atau pernyataan yang terdapat
pada Surat Pernyataan ini, Pemberi Pernyataan dengan ini setuju bahwa Bank berdasarkan
pertimbangannya sendiri berhak untuk melakukan evaluasi dan penilaian kembali atas pengajuan fasilitas
kredit/pembiayaan yang diajukan Pemberi Pernyataan, termasuk menentukan langkah-langkah dalam rangka
pemenuhan ketentuan Bank Indonesia mengenai Loan to Value (LTV) atau Financing to Value (FTV), antara
lain melakukan penyesuaian jumlah uang muka, menurunkan jumlah (plafond) fasilitas kredit/pembiayaan
yang diberikan, dan/atau tidak meneruskan atau menolak proses pengajuan fasilitas kredit/pembiayaan
Pemberi Pernyataan.

Surat Pernyataan ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Kepemilikan
Rumah Bank CIMB Niaga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Pekanbaru,
Pemberi Pernyataan Menyetujui,

Materai Rp 10.000,-

[ ] [ ]
Surat Pernyataan Debitur/Nasabah
Implementasi PADG No.21/25/PADG/2019
Lampiran Surat Pernyataan

Perincian KKP atau KKP iB dan/atau KKBP atau KKBP iB

Yang Sudah Diterima Maupun Yang Sedang Dalam Proses Pengajuan Permohonan

Bank Pemberi Kredit / Dalam Proses /

No. Fasilitas Deskripsi Agunan
Pembiayaan Disetujui*)
1.
2.
3.
4.
5.

*) pilih salah satu

Lampiran Surat Pernyataan ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan
tanggal_________________

Pekanbaru,
Pemberi Pernyataan, Menyetujui,

[ ] [ ]