BORANG DDA

(Peraturan 4A)
MALAYSIA

Negeri KEDAH
Daerah PENDANG

AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955

GUAMAN PEMBAHAGIAN NO. JKPTG/PK/02/11/0333/2020

Dalam hal Harta Pusaka OTHMAN BIN MOHAMAD, No. KP: 471121-02-5169 Tarikh Mati: 25/11/2014, si mati
Petisyen daripada NOOR IZARINA BINTI SHUID, No. KP: 781119-02-5366 yang beralamat di SITI MUNIRAH
BINTI OTHMAN, No. KP: 841221-02-5460 yang beralamat di LORONG 2 KAMPUNG KEDAH, MK GUAR
KEPAYANG, PENDANG, 06700 PENDANG, KEDAH .

SURAT PERSETUJUAN
Saya AMIR BIN OTHMAN No. K/P 770510-02-6245 yang beralamat di yang beralamat di NO. 34 LORONG 2
KAMPUNG KEDAH, MK GUAR KEPAYANG, PENDANG, 06700 PENDANG, KEDAH dengan sesungguhnya
mengaku bahawa si mati yang tersebut di atas meninggalkan harta pusaka seperti yang berikut :

Harta Tak Alih

Perihalan dan No. Hak No. Lot/Petak/ Bandar/Kampung/ Bahagian
milik PT Mukim dan Daerah

SILA RUJUK LAMPIRAN BERKELAT

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

Harta Alih (cth: wang tunai, akaun bank, bon, dsb.)

TIADA
(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

2. Saya ialah orang yang menuntut mempunyai kepentingan dalam harta pusaka tersebut sebagai benefisiari
kepada harta pusaka si mati yang tersebut di atas dan bersetuju harta pusaka si mati dibahagikan seperti yang
berikut:

*(a) selaras dengan undang-undang Islam (faraid)(bagi orang Islam)*/ Akta Pembahagian 1958 [Akta 300] (bagi
orang bukan Islam);
*(b) secara sepersetujuan seperti dalam Jadual di bawah;
*(c) menyerahkan seluruh bahagian dan kepentingan saya dalam harta pusaka kepada
…………………………………………………………………………………….........................................
dan bahawasanya saya mengisytiharkan bahawa saya tidak mempunyai hak atau tuntutan ke atas harta
pusaka tersebut.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa Surat Persetujuan ini bukan bagi maksud melantik wakil semasa pendengaran
atau melantik pentadbir bagi harta pusaka si mati yang tersebut di atas.

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pernyataan di atas adalah benar dan faham sepenuhnya kesan persetujuan
yang saya berikan bersama-sama Surat Persetujuan ini dan yang saya tandatangani.

…..………....…………………………………………..…. Di hadapan saya,

(Tandatangan orang yang membuat persetujuan)
Tarikh:………………… …………………………………………
(Majistret, Pentadbir Tanah,
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam)

*Potong mana-mana yang tidak berkenaan

 JADUAL I
MALAYSIA
Negeri KEDAH

HARTA TAK ALIH YANG AKAN DIBAHAGIKAN

No. Hakmilik/Lot/Petak/ Bandar/ Nama Pihak-Pihak Bahagian

Harta Pusaka si mati Kampung/ Mukim
dan Daerah

…..………....…………………………………………..…. Di hadapan saya,

(Tandatangan orang yang membuat persetujuan)
Tarikh:…………………

…………………………………………
(Majistret, Pentadbir Tanah,
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam)

JADUAL II
MALAYSIA
Negeri KEDAH

HARTA ALIH YANG AKAN DIBAHAGIKAN

Perihalan Nama Pihak-Pihak

TIADA TIADA

…..………....…………………………………………..…. Di hadapan saya,

(Tandatangan orang yang membuat persetujuan)
Tarikh:…………………

…………………………………………
(Majistret, Pentadbir Tanah,
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam)

*Potong mana-mana yang tidak berkenaan