PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Judul : Hubungan pengetahuan keluarga tentang sarana air bersih dengan penyediaan
sarana air bersih.
Peneliti : Arif Nur Wisudawan
NIM : 202214201005B

Bahwa saya di minta untuk berperan serta dalam Karya Tulis Ilmiah ini sebagai
responden dengan mengisi angket yang disediakan oleh penulis.
Sebelumnya saya telah di beri penjelasan tentang tujuan Karya Tulis Ilmiah ini dan saya
telah mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan identitas, data maupun informasi yang saya
berikan. Apabila ada pertanyaan yang diajukan menimbulkan ketidaknyamanan bagi saya,
peneliti akan menghentikan pada saat ini dan saya berhak mengundurkan diri.
Demikian persetujuan ini saya buat secara sadar dan sukarela, tanpa ada unsur pemaksaan
dari siapapun, saya menyatakan :

Bersedia
Menjadi Responden Dalam Karya Tulis Ilmiah
Madiun, 2023

Peneliti Responden,

(Arif Nur Wisudawan) (...........................................)

Lampiran 3.
LEMBAR KUESIONER

Judul : Hubungan Pengetahuan Keluarga Tentang Sarana Air Bersih Dengan Penyediaan Sarana
Air Bersih di Desa Lembeyan Kulon Kecamatan Lembeyan Kabupaten Magetan"

I. Data Demografi
Petunjuk : Beri tanda cek (√) pada jawaban yang saudara anggap BEnar atau Salah..
Nama responden
Umur : 21 – 29 tahun 40 tahun ke atas
30 – 39 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki Perempuan
Pendidikan : SD SMA/SLTA
SMP/SLTP Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Petani Swasta
Pedagang Pegawai
Pendapatan :
: < Rp. 1.000.000
 Rp.1.000.000 – Rp. 1.500.000,-
Rp.1.550.000 – Rp. 2.000.000,-
> Rp. 2.000.000
Tanggungan keluarga:
: 1 orang
2 orang
3 orang
4 orang

Benar Salah
1. Apakah menurut anda air yang hanya terlihat jernih itu
selalu bebas dari penyakit ?
2. Sumur Gali, Sumur Pompa, Penampungan Air Hujan,
Perlindungan Mata Air, Perpipaan. Apakah benar
sebagian dari jenis-jenis sarana air bersih ?
3. SPAL harus kedap air. Apakah benar sebagai syarat
untuk pembuatan saluran pembuangan air limbah SPSL
pada Sumur Gali ?
4. Untuk sumur gali jarak sumur dengan sumber
pencemaran haruskah 11 meter ?

5. Lantai datar atau tidak termasuk kemiringan lantai.

Apakah benar sebagian dari Syarat Sumur Pompa ?
6. Kenapa talang air yang masuk ke bak Penampungan air
hujan harus dapat dipindahkan atau di alihkan. Apakah
Aagar air hujan pada 5 menit pertama tidak masuk
kedalam bak penampung ?
7. Untuk sarana perlindungan Mata Air sumber air bisa
didapatkan dari Mata Air ?
8. Sistem penyediaan air bersih yang menggunakan pipa.
Apakah benar dari Perpipaan ?
9. Air minum yang diambil dari sarana air bersih yang
kurang memenuhi syarat kesehatan apa benar dapat
 menimbulkan penyakit Diare ?
10. Darah tinggi Hipertensi, Apakah benar Penyakit yang
dikarenakan oleh sarana air bersih ?
11. Apakah Sumur Gali Termasuk dalam sarana sumur
Pompa ?