Formulir Is RUMAH

FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH TIAP RUMAH TANGGA ( RT )
RT / RW :01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11,12 /RW 01,02,03,04,05,06

PUSKESMAS : LUMBUNG
KECAMATAN : LUMBUNG
BINATANG
KESEHATAN LINGKUNGAN KEADAAN RUMAH PENULAR
PENYAKIT
KANDANG TERNAK
SAB JENIS SAB WC JENIS WC SPAL Ber
NO DUSUN SUKARAHARJA / RT JML JIWA Ber Ber
Gedung 1/2 Gedung Panggung Lain-lain asa bau war
na
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Terpisah Tak terpisah
1SUKARAHARJA / 01 116 26 1 3 18 0 0 12 7 0
0 12 0 0 0 9 1 8
H 0 5 4 0 30 5 0 0 25
B 27 12 0 30 0 25 27 30 5
M 0 12 26 0 0 0 3 0 0
B/2 3 1 0
M/2 0 0 0
JUMLAH 116 26 1 3 0 30 0 12 0 0 0 9 1 8 30 18 0 0 12 30 30 30 30 30 30 30 7 0
%
1SUKARAHARJA / 02/01 102 30 2 0 0 0 15 0 0 0 10 0 7 24 0 1 7 2 0

H 0 3 0 0 12 0 0 0 15
B 32 10 0 32 14 32 29 32 17
M 0 19 32 0 6 0 3 0 0
B/2 0 0 0
M/2 0 0 0
JUMLAH 102 30 2 0 0 32 0 15 0 0 0 10 0 7 32 24 0 1 7 32 32 32 32 32 32 32 2 0
%
1SUKARAHARJA / 03 118 44 1 1 0 0 1 0 0 0 19 0 26 32 0 0 14 6 0
H 0 13 14 0 17 0 0 0 36
B 46 20 0 46 9 46 43 46 10
M 0 13 32 0 20 0 3 0 0
B/2 0 0 0
M/2 0 0 0
JUMLAH 118 44 1 1 0 46 0 1 0 0 0 19 0 26 46 32 0 0 14 46 46 46 46 46 46 46 6 0
%
1SUKARAHARJA / 04 142 33 7 1 0 0 0 0 0 0 5 0 36 18 0 0 23 5 0
H 0 17 13 0 18 0 0 0 37
B 41 12 4 41 6 41 36 41 4
M 0 12 24 0 17 0 5 0 0
B/2 0 0 0
M/2 0 0 0
JUMLAH 142 33 7 1 0 41 0 0 0 0 0 5 0 36 41 18 0 0 23 41 41 41 41 41 41 41 5 0
%
1SUKARAHARJA / 05/03 54 22 0 0 0 0 1 0 0 0 15 0 6 20 0 0 2 2 0
H 0 2 2 0 3 0 0 0 17
B 22 14 6 22 11 22 22 22 5
M 0 5 14 0 8 0 0 0 0
B/2 0 1 0
M/2 0 0 0
JUMLAH 54 22 0 0 0 22 0 1 0 0 0 15 0 6 22 20 0 0 2 22 22 22 22 22 22 22 2 0
%
1SUKARAHARJA / 06/03 57 16 4 0 0 0 1 0 0 0 9 0 10 14 0 0 6 2 0
H 0 5 6 0 4 0 0 0 20
B 19 8 1 20 11 19 20 20 0
M 0 4 13 0 5 1 0 0 0
B/2 1 2 0
M/2 0 1 0
JUMLAH 57 16 4 0 0 20 0 1 0 0 0 9 0 10 20 14 0 0 6 20 20 20 20 20 20 20 2 0
%
1SITUSARI / 07/04 95 27 4 0 0 0 5 0 8 0 17 0 1 16 0 0 15 1 0
H 0 8 10 0 2 0 0 0 18
B 28 16 8 31 25 31 31 31 13
M 0 7 13 0 4 0 0 0 0
B/2 3 0 0
M/2 0 0 0
JUMLAH 95 27 4 0 0 31 0 5 0 8 0 17 0 1 31 16 0 0 15 31 31 31 31 31 31 31 1 0
%
1SITUSARI/ 08/04 65 24 0 1 0 15 0 0 10 3 0
2 4 0 0 0 12 0 7
H 0 8 10 0 4 1 0 0 21
B 19 14 10 25 12 24 25 25 4
M 0 3 5 0 9 0 0 0 0
B/2 6 0 0
M/2 0 0 0
JUMLAH 65 24 0 1 0 25 2 4 0 0 0 12 0 7 25 15 0 0 10 25 25 25 25 25 25 25 3 0
1SITUSARI / 09/06 88 27 2 0 0 22 0 0 7 2 0
0 12 0 0 0 14 0 3
H 0 2 2 0 5 1 0 0 26
B 26 16 7 29 13 28 29 29 3
M 2 10 19 0 11 0 0 0 0
B/2 1 1 1
M/2 0 0 0
JUMLAH 88 27 2 0 0 29 0 12 0 0 0 14 0 3 29 22 0 0 7 29 29 29 29 29 29 29 2 0
1SITUSARI / 10/05 96 21 9 0 0 0 13 0 0 0 12 0 5 18 0 0 12 1 0
H 0 8 8 0 9 2 0 0 24
B 20 18 12 30 14 28 30 30 6
M 1 4 10 0 7 0 0 0 0
B/2 9 0 0
M/2 0 0 0
JUMLAH 96 21 9 0 0 30 0 13 0 0 0 12 0 5 30 18 0 0 12 30 30 30 30 30 30 30 1 0
%
1SITUSARI / 11/05 112 32 1 0 0 24 0 0 9 1 0
4 23 0 1 0 5 0 0
H 0 2 0 0 5 1 0 0 29
B 32 24 19 33 24 32 32 33 4
M 0 7 14 0 4 0 1 0 0
B/2 1 0 0
M/2 0 0 0
JUMLAH 112 32 1 0 0 33 4 23 0 1 0 5 0 0 33 24 0 0 9 33 33 33 33 33 33 33 1 0
%
1SITUSARI / 12/06 92 26 0 0 0 0 6 0 0 0 20 0 0 16 0 0 10 4 0
H 0 4 3 0 2 1 0 0 17
B 23 16 13 26 19 25 26 26 9
M 0 6 10 0 5 0 0 0 0
B/2 3 0 0
M/2 0 0 0
JUMLAH 92 26 0 0 0 26 0 6 0 0 0 20 0 0 26 16 0 0 10 26 26 26 26 26 26 26 4 0
%
FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH TINGKAT DUSUN DESA SUKARAHARJA KEC. LUMBUNG
RT / RW :01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11,12 /RW 01,02,03,04,05,06
PUSKESMAS : LUMBUNG
KECAMATAN : LUMBUNG
BINATANG
PENYAKIT
KANDANG TERNAK
SAB JENIS SAB WC JENIS WC SPAL
NO DUSUN SUKARAHARJA / RT JML JIWA Ged 1/2 Pan Lain Ber Ber
Ber
ung Ged ggu -
ung ng lain asa bau war
na
1Sukaraharja 589 171 15 5 0 126 0 1 64 24 0

0 30 0 0 0 67 1 93
H 0 45 39 0 84 5 0 0 150
B 187 76 11 191 51 185 177 191 41

M 0 65 141 0 56 1 14
B/2 4 4 0
M/2 0 1 0
JUMLAH 589 171 15 5 0 191 0 30 0 0 0 67 1 93 191 126 0 1 64 191 191 191 191 191 191 191 24 0
%
1Situsari 548 157 16 1 0 6 63 0 9 0 80 0 16 111 0 0 63 12 0

H 0 32 33 0 27 6 0 0 135
B 148 104 69 174 107 168 173 174 39
M 3 37 71 0 40 0 1
B/2 23 1 1
M/2 0 0 0
JUMLAH 548 157 16 1 0 174 6 63 0 9 0 80 0 16 174 174 174 174 174 174
%
FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH DESA SUKARAHARJA KEC. LUMBUNG
RT / RW :01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11,12 /RW 01,02,03,04,05,06
PUSKESMAS : LUMBUNG
KECAMATAN : LUMBUNG
BINATANG
PENYAKIT
KANDANG TERNAK
1/2 Pan Lain SAB JENIS SAB WC JENIS WC SPAL Ber
NO DUSUN SUKARAHARJA / RT JML JIWA Ber Ber
Gedung Ged ggu - Σ asa bau war
ung ng lain na
1Sukaraharja 1137 328 31 6 0 365 237 0 1 127 36 0

6 93 0 9 0 147 1 109
H 0 77 72 0 111 11 0 0 285
B 335 180 80 365 158 353 350 365 80

M 3 102 212 0 96 1 15
B/2 27 5 1
M/2 0 1 0
JUMLAH 1137 328 31 6 0 365 365 6 93 0 9 0 147 1 109 365 237 0 1 127 365 365 365 365 365 365 365 36 0
%
KETERANGAN : H Tdk ada atau Tidak 1 Sumur gali 5 Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa dengan cubluk/septikteng
B Ya atau ada dan memenuhi syarat 2 Sumur gali plus 6 Sambungan rumah 2.Cemplung dengan cubluk
M Ada tapi tdk berfngsi atau tdk memenuhi syarat 3 pompa tangan 7 Perpipaan 3.Plengsengan dengan cubluk
B/2 Bukan milik sendiri tetapi memenuhi syarat 4 Perlindungan Mata Air 8 Mata air 4.Kolam
M/2 Bukan milik sendiri tetapi tdk memenuhi syarat

FORMULIR REKAPITULASI HASIL INSPEKSI SANITASI TAHUN 2015
Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas :
Kecamatan :
JUMLAH DAN JENIS SARANA

PP SGL SGL PLUS PMA SPT AKSES AIR MINUM MS
NO DUSUN DESA SAMBUNGAN RUMAH (MS) KRAN UMUM/ HU (MS) TERLINDUNG (MS) TDK TERLINDUNG TERLINDUNG (MS) TDK TERLINDUNG TERLINDUNG (MS) TDK TERLINDUNG TERLINDUNG TDK TERLINDUNG KK JIWA
JML PENGGUNA JML PENGGUNA JML PENGGUNA JML PENGGUNA JML PENGGUNA JML PENGGUNA JML PENGGUNA JML PENGGUNA JML PENGGUNA JML PENGGUNA
JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML % JML %
KK JIWA KK JIWA KK JIWA KK JIWA KK JIWA KK JIWA KK JIWA KK JIWA KK JIWA KK JIWA
1 Sukaraharja SUKARAHARJA
Situsari
2 Kertaharja CIKUPA
Cikupa
Lamping
JUMLAH
LUMBUNG,-------------------------------------------------
KEPALA PUSKESMAS LUMBUNG
MIMIN SUTISNA DARYANTO,S.Kep, MM

NIP. 19701015 199103 1 007
FORMULIR REKAPITULASI HASIL INSPEKSI SANITASI TAHUN 2015
Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas :
Kecamatan :
HASIL IS MENURUT JENIS SARANA AIR MINUM/BERSIH

NO DUSUN DESA PP SGL SGL PLUS PMA POMPA TANGAN
JML R S T AT JML R S T AT JML R S T AT JML R S T AT JML R S T AT
1 Sukaraharja SUKARAHARJA
Situsari
2 Kertaharja CIKUPA
Cikupa
Lamping
JUMLAH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA SUMUR GALI ( SUMUR GALI PLUS ) SUMUR GALI DENGAN POMPA
I. DATA UMUM :
1. Lokasi Puskesmas :
2. Desa :
3 Code sarana :
4. Pemilik sarana :
5. Alamat :…/…./2015
6. Tanggal kunjungan
II. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak

1. Keruh :
2. Berbau :
3. Berasa :
4. Berwarn:
Jumlah Skor Resiko :
Keterangan Skor Resiko : Tidak = 4 Baik (B)
Tidak = < 4 Tidak baik (TB)
1. Apakah ada jamban septictank dalam jarak 10 m sekitar sumur yang dapat menjadi sumber pencemar ?
2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur ( misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?
3. Apakah ada genangan air dalam jarak 2 m disekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air rusak / tidak ada ?
5. Apakah lantai semen sekitar sumur mempunyai radius kurang dari 1 m ?
6. Apakah ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air merembes kedalam sumur ?
8. Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkinkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur( cincin ) tidak sempurna shg memungkinkan air merembes ke dalam sumur ?
10.Apakah dinding semen sepanjang ke dalam 3 m dari atas permukaan tanah tidak diplester cukup kuat / rawat
11.Apakah penutup sumur bersih, kotor, tidak ada ?
Jumlah skor resiko
Tingkat resiko sarana : ………..%

Penggolongan tingkat resiko pencemaran : R / S / T / AT
Keterangan skor resiko < 25 % = Tingkat resiko pencemaran sangat tinggi (AT)
25 % - 50 % = Tingkat resiko pencemaran Tinggi (T)
51 % - 75 % = Tingkat resiko pencemaran sedang (S)
> 75 % = Tingkat resiko pencemaran rendah ( R ).
IV. Contoh Penghitungan persentase Tingkat Resiko Pencemaran
Apabila jumlah jawaban "ya" ada 4 dari 11 pertanyaan , maka persentase tingkat resiko sarana pencemaran adalah (jml pertanyaan - jml jawaban "ya") jml pertanyaan X 100 %
(11−4)/11 x 100 %maka
= tingkat resiko pencemaran adalah SEDANG (S)
63 %
,
V. HASIL INSPEKSI SANITASI
Daftar nomor 1 s.d 8
Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk unyuk
……………………………………..
Petugas Inspeksi Sanitasi
Suherman
NIP.19580625 198211 1 001
Tgl/bl/th : 1,2 September 2015
RT : 01
RW : 01
DUSUN : Cikupa
DESA : Cikupa
NO NAMA KK
1 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
JUMLAH
KETERANGAN :
RT : 01
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO DUSUN SUKARAHARJA / RT
1SUKARAHARJA / 01
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH
%
KETERANGAN :
102 30
Tgl/bl/th : 5 Agustus, 6 Agustus 2015

RT : 02
RW : 01
DUSUN : Sukaraharja
DESA : Sukaraharja
NO NAMA KK
1 2
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
JUMLAH
KETERANGAN :
RT : 01
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
1SUKARAHARJA / 01
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH
%
2SUKARAHARJA / 02
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH
%
KETERANGAN :
JENIS RUMAH
JML JIWA
Gedung 1/2 Panggu

Gedung ng
3 4 5 6
Kolom 8,10,12,14,15,16,17,18,19
H Tdk ada atau Tidak
B Ya atau ada dan memenuhi syarat
M Ada tapi tdk berfngsi atau tdk memenuhi syarat
B/2 Bukan milik sendiri tetapi memenuhi syarat
JENIS RUMAH
JML JIWA
1/2 Panggu
Gedung Gedung ng
116 26 1 3
116 26 1 3
2
2015
JENIS RUMAH
JML JIWA
Gedung 1/2 Panggu
Gedung ng
3 4 5 6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 26 1 3
Kolom 8,10,12,14,15,16,17,18,19
JENIS RUMAH
JML JIWA
1/2 Panggu
Gedung
Gedung ng
JML JIWA
Gedung 1/2 Panggu
Gedung ng
116 26 1 3
116 26 1 3

SAB J
Lain-
lain
H B M B/2 M/2 1 2 3
7 8
nuhi syarat
nuhi syarat
Lain- SAB J
lain 1 2 3
0 12 0
0
27
0
3
0
0 30 0 12 0
1
2
emenuhi syarat 3
nuhi syarat 4
menuhi syarat
32 15
Lain- SAB J
lain H B M B/2 M/2 1 2 3
7 8
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1
1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1
27 3 12
nuhi syarat
nuhi syarat
Lain- SAB J
lain
Lain-
lain 1 2 3
0 12 0
0
27
0
3
0
0 30 0 12 0
1
2
emenuhi syarat 3
nuhi syarat 4
menuhi syarat
FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH D
KESEHATAN LINGKUNGAN
SARANA
JENIS SAB WC
4 5 6 7 8 H B
9 10
KOLOM 9 :
1 Sumur gali
2 Sumur gali plus
3 pompa tangan
4 Perlindungan Mata Air
FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SANITA
SARANA
JENIS SAB WC
4 5 6 7 8
0 0 9 1 8
5
12
12
1
0
0 0 9 1 8 30
Sumur gali 5Hidran umu
Sumur gali plus 6Sambungan
pompa tangan 7Perpipaan
Perlindungan Mata Air 8Mata air
10 7 3 10 19
FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUM
SARANA
JENIS SAB WC
4 5 6 7 8 H B
9 10
1
1 1
1 1
1 1
1
1
1 1
1
1
1 1
1
1 1
1
1
1
1 1
1
1 1
1
1
1 1
1
1
1
9 1 8 5 12
KOLOM 9 :
1 Sumur gali
2 Sumur gali plus
3 pompa tangan
SARANA
JENIS SAB WC
4 5 6 7 8
0 0 9 1 8
5
12
12
1
0
0 0 9 1 8 30
Sumur gali 5Hidran umu

Sumur gali plus 6Sambungan
RUMAH DESA CIKUPA
WC JENIS WC SPAL
M B/2 M/2 1 2 3 4 H B M B/2
10 11 12
Kolom 11 :
5 Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa dengan cubluk/s
6 Sambungan rumah 2.Cemplung dengan cubluk
7 Perpipaan 3.Plengsengan dengan cubluk
8 Mata air 4.Kolam
KSI SANITASI RUMAH
WC JENIS WC SPAL
1 2 3 4
18 0 0 12
5 4
12 0
12 26
1 0
0 0
30 18 0 0 12 30
Hidran umum/Kran umum
Sambungan rumah
Perpipaan
Mata air
14-,10 1 7 32
NITASI RUMAH
WC JENIS WC SPAL
M B/2 M/2 1 2 3 4 H B M B/2
10 11 12
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1- 1
1 1
1 1- 1
1 1- 1
1 1
1 1- 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1- 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
12 1 5-,13 12 4 26
Kolom 11 :
5 Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa dengan cubluk/s
8 Mata air 4.Kolam
KSI SANITASI RUMAH
WC JENIS WC SPAL
1 2 3 4
18 0 0 12
5 4
12 0
12 26
1 0
0 0
30 18 0 0 12 30
Hidran umum/Kran umum

Sambungan rumah
Perpipaan
Mata air
KEADAAN RUMA
KUALITAS FISIK
AIR
Jendela dan Lubang
ventilasi Asap
AL Dapur
Bera Berb Berw
sa au arna
M/2 H B M H B M
2 13 14 15
engan cubluk/septikteng
an cubluk
ngan cubluk
KEADAAN RUMA
KUALITAS FISIK
AIR Lubang
AL Jendela dan Asap
Bera Berb Berw Ventilasi
sa au arna Dapur
0 30
30 0
6 0 0
0 30 30
32 12 14 6 32
KEADAAN RUMA
KUALITAS FISIK Lubang
AIR Jendela dan Asap
AL Bera Berb Berw ventilasi Dapur
M/2 sa au arna H B M H B M
2 13 14 15
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
30 30
engan cubluk/septikteng
an cubluk
ngan cubluk
KEADAAN RUMA
KUALITAS FISIK
AIR Jendela dan Lubang
AL Bera Berb Berw Ventilasi Asap
sa au arna Dapur
Lubang
Jendela dan Asap
Bera Berb Berw Ventilasi
sa au arna Dapur
0 30
30 0
6 0 0
0 30 30
BINATANG
DAAN RUMAH PENULAR
PENYAKIT
Tidak Lantai dan Bebas Bebas

Padat Dinding Jentik Tikus
Penghuni
H B M H B M H B H B
16 17 18 19
PETUGAS
__________________________
BINATANG
DAAN RUMAH PENULAR
PENYAKIT
Tdk Padat Lantai dan Bebas Bebas
Penghuni Dinding Jentik Tikus
5 0 0 25
25 27 30 5
0 3 0 0
30 30 30 30
29 3 32 15 17 2
BINATANG
DAAN RUMAH PENULAR
Tidak PENYAKIT
Padat Lantai dan Bebas Bebas
Dinding Jentik Tikus
Penghuni
H B M H B M H B H B
16 17 18 19
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
5 25 27 3 30 25 5
PETUGAS
__________________________
BINATANG
DAAN RUMAH PENULAR
PENYAKIT
5 0 0 25
25 27 30 5
0 3 0 0
30 30 30 30
Tgl/bl/th : 3,4 Se
RT : 02
RW : 01
DUSUN : Sukara
DESA : Sukara
KANDANG TERNAK
NO
Terpisah Tak terpisah
20 1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
KETERANGAN :
PETUGAS :
______________________________________
RT : 02 / 01
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KANDANG TERNAK
NO
7 0 1
7 0
FORMULIR
INSPEKSI
SANITASI
RUMAH
Tgl/bl/th : 7 Agus
RT : 01
RW : 01
DUSUN : Sukara
DESA : Sukara
NO
KANDANG TERNAK 1
124
Terpisah Tak terpisah 125
20 126
1 127
128
129
130
131
132
133
1 134
135
1 136
137
138
1 139
140
141
1 142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
1 158
159
160
1 161
162
163
164
KETERANGAN :
7
PETUGAS :
______________________________________
FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUM

RT : 01
PUSKE
KECA DUSUN
SUKARAHA
RJA / RT
KANDANG TERNAK SUKARAHARJA / 01

NO
H
NO
Terpisah Tak terpisah B
7 0 1M
B/2
M/2
JUMLAH
%
7 0 SUKARAHARJA / 02
H
B
2M
B/2
M/2
JUMLAH
%
KETERANGAN :
th : 3,4 September 2015
: 02
: 01
N : Sukaraharja
: Sukaraharja
NAMA KK JML JIWA
2 3
ANGAN : Kolom 8,10,12,14,15,16,17
H
B
M
B/2
M/2
: 02 / 01
MAS :
ATAN :
DUSUN SUKARAHARJA / RT JML JIWA
SUKARAHARJA / 02/01 102

H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 102
%
th : 7 Agustus , 8 Agustus 2015
: 01
: 01
N : Sukaraharja
: Sukaraharja
NAMA KK
JML JIWA
2
Jejen S 3
Akhmad S 3
Hendi 3
Dodo Suhada 5
Eman 3
Otong 2
Anah 3
Hendi R 1
H. Muin 4
Sakirin 1
Maman 2
Jajat K 4
Iing Solihin 4
Dedi R 3
Idi Suryadi 4
H.Adang 4
Juliana 3
M.Supendi 2
Andi R 2
Idi Sopandi 3
Ondi Suandi 2
Lili 2
Surahman 4
Nunung 5
Ade Komara 2
K. Suhandana 4
Titin R 3
Eman S 1
Sumirta 3
Yadi 2
Fendi 3
Idi Juanda 2
Lili Rohili 2
Barna 3
Agus 3
Miftah F 3
Rodiah 3
Toto S 1
Asim 3
Sahdijaya 4
Iin 4
JUMLAH 1
116
ANGAN : Kolom 8,10,12,14,15,16,17
H
B
M
B/2
M/2
ANITASI RUMAH
JML JIWA
JENIS RUMA
Gedung
116
AHARJA / 01 26
116
26
AHARJA / 02
H
B Tdk ada atau Tidak
M Ya atau ada dan memen
B/2 Ada tapi tdk berfngsi at
M/2 Bukan milik sendiri teta
Bukan milik sendiri teta
JENIS RUMAH
SAB
1/2 Pan Lain
Ged Ged ggu -
ung ung ng lain
H B M B/2 M/2 1
4 5 6 7 8
0,12,14,15,16,17,18,19
Tdk ada atau Tidak
Ya atau ada dan memenuhi syarat
Ada tapi tdk berfngsi atau tdk memenuhi syarat

Bukan milik sendiri tetapi memenuhi syarat
Bukan milik sendiri tetapi tdk memenuhi syarat
JENIS RUMAH
1/2 Pan Lain SAB
Ged
ung Ged ggu - 1
ung ng lain
30 2 0 0 0
0
32
0
0
0
30 2 0 0 32 0
JENIS RUMAH
Ged 1/2 Pan Lain SAB
ung Ged ggu -
ung ng lain H B M B/2 M/2 1
4 5 6 7 8
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
26 1 3 27 3
0,12,14,15,16,17,18,19
Tdk ada atau Tidak

ENIS RUMAH
1/2 Pan Lain SAB JEN
Ged ggu -
ung ng lain 1 2
1 3 0 12
0
27
0
3
0
1 3 0 30 0 12
tau Tidak 1
da dan memenuhi syarat 2
tdk berfngsi atau tdk memenuhi syarat 3
lik sendiri tetapi memenuhi syarat 4
lik sendiri tetapi tdk memenuhi syarat
FORMULIR INSPEKSI SA
SARANA
JENIS SAB WC
2 3 4 5 6 7 8 H B M
9 10
KOLOM 9 :
1 Sumur gali 5
2 Sumur gali plus 6
3 pompa tangan 7
4 Perlindungan Mata Air 8
FORMULIR REKAPITULA
SARANA
JENIS SAB WC
2 3 4 5 6 7 8
15 0 0 0 10 0 7
3
10
19
0
0
15 0 0 0 10 0 7 32
SARANA
JENIS SAB WC
2 3 4 5 6 7 8 H B M
9 10
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
12 9 1 8 5 12 12
KOLOM 9 :
1 Sumur gali 5
2 Sumur gali plus 6
3 pompa tangan 7
SARANA
JENIS SAB WC
3 4 5 6 7 8
0 0 0 9 1 8
5
12
12
1
0
0 0 0 9 1 8 30
Sumur gali 5Hidran umum/Kran umum

Sumur gali plus 6Sambungan rumah
INSPEKSI SANITASI RUMAH DESA CIKUPA
KUNGAN
WC JENIS WC SPAL
B/2 M/2 1 2 3 4 H B M
10 11 12
Kolom 11 :
Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa dengan cubluk/s
Sambungan rumah 2.Cemplung dengan cubluk
Perpipaan 3.Plengsengan dengan cubluk

Mata air 4.Kolam
REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH
KUNGAN
WC JENIS WC SPAL
1 2 3 4
24 0 1 7
3 0
10 0
19 32
0 0
0 0
32 24 0 1 7 32
KUNGAN
WC JENIS WC SPAL
B/2 M/2 1 2 3 4 H B M
10 11 12
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1- 1
1 1
1- 1
1- 1
1 1
1- 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1- 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 5-,13 12 4 26
Kolom 11 :
Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa dengan cubluk/s

Mata air 4.Kolam
GAN
JENIS WC SPAL
1 2 3 4
18 0 0 12
4
0
26
0
0
18 0 0 12 30
um/Kran umum
n rumah
KEADAAN RU
KUALITAS
FISIK AIR
Jendela dan Lubang Asap
ventilasi Dapur
SPAL
Ber
Ber Ber war
asa bau na
B/2 M/2 H B M H B
12 13 14 15
sa dengan cubluk/septikteng
dengan cubluk
an dengan cubluk
KEADAAN RU
KUALITAS
FISIK AIR
Ber Jendela dan Lubang Asap
SPAL Ber Ber
war Ventilasi Dapur
asa bau
na
0 0 12
0 30 14
32 0 6
0
0
32 30 32
KEADAAN RU
KUALITAS
FISIK AIR Jendela dan Lubang Asap
SPAL Ber Ber Ber ventilasi Dapur
asa bau war
B/2 M/2 na H B M H B
12 13 14 15
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
30 30
dengan cubluk
an dengan cubluk
KEADAAN RUMA
KUALITAS
FISIK AIR
L Ber Ber Ventilasi Dapur
asa bau war
na
0 30
30 0
0 0
30 30
BINATANG
KEADAAN RUMAH PENULAR
PENYAKIT
ang Asap Tidak Padat Lantai dan Bebas Bebas

Dapur Penghuni Dinding Jentik Tikus
M H B M H B M H B H
15 16 17 18 19
___
BINATANG
PENYAKIT
ang Asap Tdk Padat Lantai dan Bebas Bebas
12 0 0 0 15
14 32 29 32 17
6 0 3 0 0
32 32 32 32 32
BINATANG
PENYAKIT
M H B M H B M H B H
15 16 17 18 19
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
5 25 27 3 30 25
___
BINATANG
DAAN RUMAH PENULAR
PENYAKIT
5 0 0 25
25 27 30 5
0 3 0 0
30 30 30 30
TANG
ULAR
YAKIT
KANDANG TERNAK
Bebas
Tikus
B Terpisah Tak terpisah
19 20
PETUGAS :
______________________________________
TANG
ULAR
YAKIT KANDANG TERNAK
Bebas
Tikus
2 0
15
17
0
32 2 0
TANG
ULAR
YAKIT KANDANG TERNAK
Bebas
Tikus
B Terpisah Tak terpisah
19 20
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1 1
5 7
PETUGAS :
______________________________________
KANDANG TERNAK
TerpisahTak terpisah
7 0
7 0
RT : 03
RW : 01
DUSUN : Cikupa
DESA : Cikupa
NO NAMA KK
1 2
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
KETERANGAN :
RT : 03
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
1SUKARAHARJA / 03
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH
%
JENIS RUMAH
JML JIWA
SAB
1/2 Pan
Ged Ged ggu Lain-
ung ung ng lain
H B M
3 4 5 6 7 8
Kolom 8,10,12,14,15,16,17,18,19
JENIS RUMAH
JML JIWA 1/2 Pan
Ged Ged ggu Lain- SAB
ung ung ng lain
JML JIWA 1/2 Pan
Ged Ged ggu Lain-
ung lain
ung ng
118 44 1 1 0
0
46
0
0
0
118 44 1 1 0 46
FORMULIR INSPEKSI SA
KESEHATAN LING
SARANA
SAB JENIS SAB
B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8
8 9
KOLOM 9 :
1 Sumur gali
2 Sumur gali plus
hi syarat 3 pompa tangan
hi syarat
FORMULIR REKAPITULA
KESEHATAN LING
SARANA
SAB JENIS SAB
1 2 3 4 5 6 7 8
0 1 0 0 0 19 0 26
0
46
0
0
0
46 0 1 0 0 0 19 0 26
INSPEKSI SANITASI RUMAH DESA CIKUPA
EHATAN LINGKUNGAN
SARANA
WC JENIS WC
H B M B/2 M/2 1 2 3 4
10 11
5 Hidran umum/Kran umum
6 Sambungan rumah
7 Perpipaan
n Mata Air 8 Mata air
R REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH
EHATAN LINGKUNGAN
SARANA
WC JENIS WC
1 2 3 4
32 0 0 14
13
20
13
0
0
46 32 0 0 14
A
KUALITAS
FISIK AIR
Jendela dan
ventilasi
SPAL
Ber
Ber Ber war
asa bau na
H B M B/2 M/2 H B
12 13 14
Kolom 11 :
1. Leher Angsa dengan cubluk/septikteng
2.Cemplung dengan cubluk
3.Plengsengan dengan cubluk
4.Kolam
KUALITAS
FISIK AIR
Ber Jendela dan
SPAL Ber Ber war Ventilasi
asa bau na
Ber Jendela dan
Ber Ber war Ventilasi
asa bau
na
14 0
0 46
32 0
0
0
46 46
KEADAAN RUMAH
dela dan Lubang Asap Tidak Padat Lantai dan

entilasi Dapur Penghuni Dinding
M H B M H B M H B M
14 15 16 17
KEADAAN RUMAH
dela dan Lubang Asap Tdk Padat Lantai dan

0 17 0 0
46 9 46 43
0 20 0 3
46 46 46 46
Tgl/bl/th :
RT : 01
RW : 02
DUSUN : Ciku
DESA : Ciku
BINATANG
PENULAR
PENYAKIT
KANDAN
G
TERNAK
Bebas Bebas NO
Jentik Tikus
H B H BTerpisah
Tak terpisah
18 19 20 1
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
PETUGAS : 180
181
182
______________________________________
KETERANGAN :
RT : 04
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BINATANG
PENULAR
PENYAKITKANDANG TERNAK
Bebas Bebas NO
Jentik Tikus
Bebas Bebas NO
Jentik Tikus
Terpisah
Tak terpisah
6 0 1
0 36
46 10
0 0
46 46 6 0
bl/th : September 2015
: 01
: 02
SUN : Cikupa
A : Cikupa
NAMA KK JML JIWA
2 3
ERANGAN : Kolom 8,10,12,14,15,16,17
H
B
M
B/2
M/2
: 04
KESMAS :
AMATAN :

SUKARAHARJA / 04 142
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 142
%
JENIS RUMAH
SAB
1/2 Pan Lain
Ged Ged ggu -
ung ung ng lain
H B M B/2 M/2 1
4 5 6 7 8
,12,14,15,16,17,18,19
Tdk ada atau Tidak
JENIS RUMAH
1/2 Pan Lain SAB
Ged Ged ggu -
ung ung ng lain
1/2 Pan Lain
Ged Ged ggu -
ung 1
ung ng lain
33 7 1 0 0
0
41
0
0
0
33 7 1 0 41 0
SARANA
JENIS SAB WC
2 3 4 5 6 7 8 H B M
9 10
KOLOM 9 :
1 Sumur gali 5
2 Sumur gali plus 6
3 pompa tangan 7
FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI S
SARANA
JENIS SAB WC
2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 0 5 0 36
17
12
12
0
0
0 0 0 0 5 0 36 41
ANITASI RUMAH DESA CIKUPA
UNGAN
WC JENIS WC SPAL
B/2 M/2 1 2 3 4 H B M B/2
10 11 12
Kolom 11 :
Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa dengan cubluk/septikt
Mata air 4.Kolam
ASI INSPEKSI SANITASI RUMAH
UNGAN
WC JENIS WC SPAL
1 2 3 4
18 0 0 23
17 13
12 4
12 24
0 0
0 0
41 18 0 0 23 41
KEADAAN RUMA
KUALITAS
FISIK AIR
ventilasi Dapur
L
Ber
Ber Ber war
asa bau na
M/2 H B M H B M
13 14 15
gan cubluk/septikteng
n cubluk
gan cubluk
KEADAAN RUMA
KUALITAS
FISIK AIR
L Ber Ber war Ventilasi Dapur
asa bau na
Ber Ber war Ventilasi Dapur
asa bau
na
0 18
41 6
0 17
41 41
BINATANG
DAAN RUMAH PENULAR
PENYAKIT
Tidak Padat Lantai dan Bebas Bebas

H B M H B M H B H B
16 17 18 19
PETUGAS :
__________________________________
BINATANG
DAAN RUMAH PENULAR
PENYAKIT
0 0 0 37
41 36 41 4
0 5 0 0
41 41 41 41
Tgl/bl/th : Septembe
RT : 02
RW : 02
DUSUN : Cikupa
DESA : Cikupa
KANDAN
G
TERNAK
NO
Terpisah
Tak terpisah
20 1
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
PETUGAS : KETERANGAN :
_____________________________
RT : 05/03
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KANDANG TERNAK
NO
NO
Terpisah
Tak terpisah
5 0 1
5 0
/bl/th : September 2015
: 02
W : 02
SUN : Cikupa
SA : Cikupa
JML JENIS RUM

NAMA KK JIW
A
Ged
ung
2 3 4
TERANGAN : Kolom 8,10,12,14,15,16
H Tdk ada atau Tida
B Ya atau ada dan m
M Ada tapi tdk berf
B/2 Bukan milik send
M/2 Bukan milik send
: 05/03
SKESMAS :
CAMATAN :
JML JENIS RUM

DUSUN SUKARAHARJA / RT JIW
A Ged
ung
JML
A Ged
ung
SUKARAHARJA / 05/03 54 22
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 54 22
%
JENIS RUMAH
SAB JEN
1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ng lain
H B M B/2 M/2 1 2
5 6 7 8
m 8,10,12,14,15,16,17,18,19
Tdk ada atau Tidak
JENIS RUMAH
Ged ggu -
ung ng lain
1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ng lain 1 2
0 0 0 0 1
0
22
0
0
0
0 0 0 22 0 1
SARANA
JENIS SAB WC
3 4 5 6 7 8 H B M B/2
9 10
KOLOM 9 :
1 Sumur gali 5 Hidran umum/Kra
2 Sumur gali plus 6 Sambungan ruma
3 pompa tangan 7 Perpipaan
4 Perlindungan Mata Air 8 Mata air
SARANA
JENIS SAB WC
3 4 5 6 7 8
0 0 0 15 0 6
2
14
5
1
0
0 0 0 15 0 6 22
NITASI RUMAH DESA CIKUPA
AN
JENIS WC SPAL
M/2 1 2 3 4 H B M B/2 M/2
11 12
Kolom 11 :
Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa dengan cubluk/septikteng
Mata air 4.Kolam
SI INSPEKSI SANITASI RUMAH
AN
JENIS WC SPAL
1 2 3 4
20 0 0 2
2
6
14
0
0
20 0 0 2 22
KEADAAN RUMAH
KUALITAS
FISIK AIR
Jendela dan Lubang Asap Tidak Padat
ventilasi Dapur Penghuni
Ber
Ber Ber war
asa bau na
H B M H B M H
13 14 15 16
bluk/septikteng
KEADAAN RUMAH
KUALITAS
FISIK AIR
Ber Jendela dan Lubang Asap Tdk Padat
Ber Ber war Ventilasi Dapur Penghuni
asa bau na
asa bau
na
0 3 0
22 11 22
0 8 0
22 22 22
BINATANG
N RUMAH PENULAR
PENYAKIT
KANDAN
G
TERNAK
B M H B M H B H BTerpisah
16 17 18 19 20
PETUGAS :
______________________________________
BINATANG
N RUMAH PENULAR
PENYAKITKANDANG TERNA
Terpisah
2
0 0 0 17
22 22 22 5
0 0 0 0
22 22 22 22 2
Tgl/bl/th : September 201
RT : 03
RW : 02
DUSUN :Cikupa
DESA : Cikupa
KANDAN
G
TERNAK
NO
Tak terpisah
20 1
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
UGAS : KETERANGAN :
____________________
RT : 06/03
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DANG TERNAK
NO
NO
Tak terpisah
0 1
0
/bl/th : September 2015
: 03
: 02
SUN :Cikupa
SA : Cikupa
NAMA KK
2
TERANGAN :
: 06/03
KESMAS :
AMATAN :
DUSUN SUKARAHARJA / RT
SUKARAHARJA / 06/03
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH
%
5
JENIS RUMAH
JML JIWA
SAB
1/2 Pan Lain
Ged Ged ggu -
ung ung ng lain
H B M B/2
3 4 5 6 7 8
Kolom 8,10,12,14,15,16,17,18,19
JENIS RUMAH
JML JIWA 1/2 Pan Lain
Ged Ged ggu - SAB
ung ung ng lain
Ged Ged ggu -
ung
ung ng lain
57 16 4 0 0
0
19
0
1
0
57 16 4 0 0 20
FORMULIR INSPEKSI SANIT
KESEHATAN LINGKUNG
SARANA
JENIS SAB WC
M/2 1 2 3 4 5 6 7 8 H
9 10
KOLOM 9 :
1 Sumur gali
2 Sumur gali plus
3 pompa tangan
FORMULIR REKAPITULASI I
KESEHATAN LINGKUNG
SARANA
JENIS SAB WC
1 2 3 4 5 6 7 8
0 1 0 0 0 9 0 10
5
8
4
2
1
0 1 0 0 0 9 0 10 20
SPEKSI SANITASI RUMAH DESA CIKUPA
N LINGKUNGAN
ARANA
WC JENIS WC SPAL
B M B/2 M/2 1 2 3 4 H B
10 11 12
Kolom 11 :
5 Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa dengan c
6 Sambungan rumah 2.Cemplung dengan cub
7 Perpipaan 3.Plengsengan dengan c
8 Mata air 4.Kolam
KAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH
N LINGKUNGAN
ARANA
WC JENIS WC SPAL
1 2 3 4
14 0 0 6
5 6
8 1
4 13
2 0
1 0
20 14 0 0 6 20
KEADAA
KUALITAS
FISIK AIR
ventilasi Dapur
SPAL
Ber
Ber Ber war
asa bau na
M B/2 M/2 H B M H
12 13 14 15
er Angsa dengan cubluk/septikteng
mplung dengan cubluk
ngsengan dengan cubluk
KEADAA
KUALITAS
FISIK AIR
SPAL Ber Ber war Ventilasi Dapur
asa bau na
Ber Ber war Ventilasi Dapur
asa bau
na
6 0 4
1 20 11
13 0 5
0
0
20 20 20
BINATANG
PENYAKIT
Lubang Asap Tidak Padat Lantai dan Bebas

Dapur Penghuni Dinding Jentik
B M H B M H B M H B
15 16 17 18
BINATANG
PENYAKIT
Lubang Asap Tdk Padat Lantai dan Bebas
4 0 0 0
11 19 20 20
5 1 0 0
20 20 20 20
BINATANG
PENULAR
PENYAKIT
KANDAN
G
TERNAK
Bebas
Tikus
H BTerpisah
Tak terpisah
19 20
PETUGAS :
______________________________________
BINATANG
PENULAR
Bebas
Tikus
Bebas
Tikus
Terpisah
Tak terpisah
2 0
20
0
0
20 2 0
RT : 01
RW : 03
DUSUN : Cikupa
DESA : Cikupa
NO
1
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
KETERANGAN :
RT : 07/04
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO
NO
1
September 2015
upa
upa
NAMA KK
2
SITUSARI / 07/04
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH
%
JENIS RUMAH
JML JIWA
SAB
1/2 Pan Lain
Ged Ged ggu -
ung ung ng lain
H B M
3 4 5 6 7 8
Kolom 8,10,12,14,15,16,17,18,19
JENIS RUMAH
Ged Ged ggu - SAB
ung ung ng lain
Ged Ged ggu -
ung
ung ng lain
95 27 4 0 0
0
28
0
3
0
95 27 4 0 0 31
FORMULIR INSPEKSI SANITAS
KESEHATAN LINGK
SARANA
SAB JENIS SAB
B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8
8 9
KOLOM 9 :
1 Sumur gali
2 Sumur gali plus
uhi syarat 3 pompa tangan
hi syarat
FORMULIR REKAPITULASI INS
KESEHATAN LINGK
SARANA
SAB JENIS SAB
1 2 3 4 5 6 7 8
0 5 0 8 0 17 0 1
0
28
0
3
0
31 0 5 0 8 0 17 0 1
EKSI SANITASI RUMAH DESA CIKUPA
HATAN LINGKUNGAN
SARANA
WC JENIS WC SPA
H B M B/2 M/2 1 2 3 4 H
10 11 12
Kolom 11 :
5 Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa de
6 Sambungan rumah 2.Cemplung deng
7 Perpipaan 3.Plengsengan de
n Mata Air 8 Mata air 4.Kolam
PITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH
HATAN LINGKUNGAN
SARANA
WC JENIS WC SPA
1 2 3 4
16 0 0 15
8 10
16 8
7 13
0 0
0 0
31 16 0 0 15 31
KEA
KUALITAS
FISIK AIR
Jendela dan
ventilasi
SPAL
Ber
Ber Ber war
asa bau na
B M B/2 M/2 H B M
12 13 14
Kolom 11 :
4.Kolam
KEA
KUALITAS
FISIK AIR
Ber Jendela dan
asa bau na
Ber Jendela dan
asa bau
na
10 0
8 31
13 0
0
0
31 31
BINATAN
KEADAAN RUMAH PENULA
PENYAK

H B M H B M H B M H
15 16 17 18
BINATAN
PENYAK
2 0 0 0
25 31 31 31
4 0 0 0
31 31 31 31
Tgl/bl/th :
RT : 02
RW : 03
DUSUN : Cikupa
DESA :Cikupa
BINATANG
PENULAR
PENYAKIT
KANDAN
G
TERNAK
Bebas Bebas NO
Jentik Tikus
B H BTerpisah
Tak terpisah
18 19 20 1
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
______________________________________
RT : 08/04
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BINATANG
PENULAR
Bebas Bebas NO
Jentik Tikus
Bebas Bebas NO
Jentik Tikus
Terpisah
Tak terpisah
1 0 1
0 18
31 13
0 0
31 31 1 0
RT : 02
RW : 03
DUSUN : Cikupa
DESA :Cikupa
NAMA KK
2
KETERANGAN :
RT : 08/04
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
SITUSARI/ 08/04
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH
%
015
JENIS RUMAH
JML JIWA
SAB
1/2 Pan Lain
Ged Ged ggu -
ung ung ng lain
H B M
3 4 5 6 7 8
Kolom 8,10,12,14,15,16,17,18,19
JENIS RUMAH
Ged Ged ggu - SAB
ung ung ng lain
Ged Ged ggu -
ung
ung ng lain
65 24 0 1 0
0
19
0
6
0
65 24 0 1 0 25
FORMULIR
KESEHATAN LING
SARANA
SAB JENIS SAB
B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8
8 9
KOLOM 9 :
1 Sumur gali
2 Sumur gali plus
hi syarat
FORMULIR
KESEHATAN LING
SARANA
SAB JENIS SAB
1 2 3 4 5 6 7 8
2 4 0 0 0 12 0 7
0
19
0
6
0
25 2 4 0 0 0 12 0 7
FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH DESA CIKUPA
EHATAN LINGKUNGAN
SARANA
WC JENIS WC
H B M B/2 M/2 1 2 3 4
10 11
6 Sambungan rumah
7 Perpipaan
n Mata Air 8 Mata air
FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH
EHATAN LINGKUNGAN
SARANA
WC JENIS WC
1 2 3 4
15 0 0 10
8
14
3
0
0
25 15 0 0 10
DESA CIKUPA
KUALITAS
FISIK AIR
Jendela dan
ventilasi
SPAL
Ber
Ber Ber war
asa bau na
H B M B/2 M/2 H B
12 13 14
Kolom 11 :
4.Kolam
ASI RUMAH
KUALITAS
FISIK AIR
Ber Jendela dan
asa bau na
Ber Jendela dan
asa bau
na
10 0
10 25
5 0
0
0
25 25
KEADAAN RUMAH
dela dan Lubang Asap Tidak Padat Lantai dan

M H B M H B M H B M
14 15 16 17
KEADAAN RUMAH

0 4 1 0
25 12 24 25
0 9 0 0
25 25 25 25
BINATANG
PENULAR
PENYAKIT
KANDANG TERNAK
Bebas Bebas
Jentik Tikus
H B H B Terpisah Tak terpisah
18 19 20
PETUGAS :
______________________________________
BINATANG
PENULAR
PENYAKIT KANDANG TERNAK
Bebas Bebas
Jentik Tikus
Bebas Bebas
Jentik Tikus
3 0
0 21
25 4
0 0
25 25 3 0
RT : 03
RW : 03
DUSUN : Cikupai
DESA :Cikupa
NO
1
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
KETERANGAN :
RT : 09/06
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO
NO
1
/th : September 2015
: 03
: 03
N : Cikupai
:Cikupa
JML JENIS RUM

NAMA KK JIW
A
Ged
ung
2 3 4
RANGAN : Kolom 8,10,12,14,15,16
H Tdk ada atau Tida
B Ya atau ada dan m
M Ada tapi tdk berf
: 09/06
SMAS :
MATAN :
JML JENIS RUM

A Ged
ung
JML
A Ged
ung
SITUSARI / 09/06 88 27
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 88 27
%
JENIS RUMAH
SAB JEN
1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ng lain
H B M B/2 M/2 1 2
5 6 7 8
m 8,10,12,14,15,16,17,18,19
Tdk ada atau Tidak
JENIS RUMAH
Ged ggu -
ung ng lain
1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ng lain 1 2
2 0 0 0 12
0
26
2
1
0
2 0 0 29 0 12
FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMA
SARANA
JENIS SAB WC
3 4 5 6 7 8 H B M B/2
9 10
KOLOM 9 :
FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SA
SARANA
JENIS SAB WC
3 4 5 6 7 8
0 0 0 14 0 3
2
16
10
1
0
0 0 0 14 0 3 29
ITASI RUMAH DESA CIKUPA
AN
JENIS WC SPAL
M/2 1 2 3 4 H B M B/2 M/2
11 12
Kolom 11 :
Mata air 4.Kolam
INSPEKSI SANITASI RUMAH
AN
JENIS WC SPAL
1 2 3 4
22 0 0 7
2
7
19
1
0
22 0 0 7 29
KEADAAN RUMAH
KUALITAS
FISIK AIR
Ber
Ber Ber war
asa bau na
H B M H B M H
13 14 15 16
bluk/septikteng
KEADAAN RUMAH
KUALITAS
FISIK AIR
asa bau na
asa bau
na
0 5 1
29 13 28
0 11 0
29 29 29
BINATANG
N RUMAH PENULAR
PENYAKIT
KANDAN
G
TERNAK
16 17 18 19 20
PETUGAS :
______________________________________
BINATANG
N RUMAH PENULAR
Terpisah
2
1 0 0 26
28 29 29 3
0 0 0 0
29 29 29 29 2
Tgl/bl/th : 28 September 2
RT : 01
RW : 04
DUSUN : Kertaharja
DESA : Cikupa
KANDAN
G
TERNAK
NO
Tak terpisah
20 1
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
UGAS : KETERANGAN :
____________________
RT : 10/05
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DANG TERNAK
NO
NO
Tak terpisah
0 1
0
28 September 2015
taharja
upa
JML JENIS RUM

NAMA KK JIW
A
Ged
ung
2 3 4
Kolom 8,10,12,14,15,16
H Tdk ada atau Tida
B Ya atau ada dan m
M Ada tapi tdk berf
JML JENIS RUM

A Ged
ung
JML
A Ged
ung
SITUSARI / 10/05 96 21
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 96 21
%
JENIS RUMAH
SAB JEN
1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ng lain
H B M B/2 M/2 1 2
5 6 7 8
m 8,10,12,14,15,16,17,18,19
Tdk ada atau Tidak
JENIS RUMAH
Ged ggu -
ung ng lain
1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ng lain 1 2
9 0 0 0 13
0
20
1
9
0
9 0 0 30 0 13
FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH DE
SARANA
JENIS SAB WC
3 4 5 6 7 8 H B M B/2
9 10
KOLOM 9 :
FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SANITAS
SARANA
JENIS SAB WC
3 4 5 6 7 8
0 0 0 12 0 5
8
18
4
0
0
0 0 0 12 0 5 30
I RUMAH DESA CIKUPA
AN
JENIS WC SPAL
M/2 1 2 3 4 H B M B/2 M/2
11 12
Kolom 11 :
Mata air 4.Kolam
PEKSI SANITASI RUMAH
AN
JENIS WC SPAL
1 2 3 4
18 0 0 12
8
12
10
0
0
18 0 0 12 30
KEADAAN RUMAH
KUALITAS
FISIK AIR
Ber
Ber Ber war
asa bau na
H B M H B M H
13 14 15 16
bluk/septikteng
KEADAAN RUMAH
KUALITAS
FISIK AIR
asa bau na
asa bau
na
0 9 2
30 14 28
0 7 0
30 30 30
BINATANG
N RUMAH PENULAR
PENYAKIT
KANDAN
G
TERNAK
16 17 18 19 20
PETUGAS :
______________________________________
BINATANG
N RUMAH PENULAR
Terpisah
1
2 0 0 24
28 30 30 6
0 0 0 0
30 30 30 30 1
Tgl/bl/th : 28 september 2
RT : 02
RW : 04
DUSUN : Kertaharja
DESA :Cikupa
KANDAN
G
TERNAK
NO
Tak terpisah
20 1
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
UGAS : KETERANGAN :
____________________
RT : 11/05
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DANG TERNAK
NO
NO
Tak terpisah
0 1
0
28 september 2015
rtaharja
upa
JENIS RUM
NAMA KK JML
JIWA
Ged
ung
2 3 4
Kolom 8,10,12,14,15,16,17
B Ya atau ada dan m
M Ada tapi tdk berfng
B/2 Bukan milik sendir
M/2 Bukan milik sendir
JML JENIS RUM

DUSUN SUKARAHARJA / RT JIWA Ged
ung
DUSUN SUKARAHARJA / RT JML
JIWA Ged
ung
SITUSARI / 11/05 112 32
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 112 32
%
JENIS RUMAH
SAB JEN
1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ng lain
H B M B/2 M/2 1 2
5 6 7 8
8,10,12,14,15,16,17,18,19
Tdk ada atau Tidak
JENIS RUMAH
Ged ggu -
ung ng lain
1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ng lain 1 2
1 0 0 4 23
0
32
0
1
0
1 0 0 33 4 23
FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH DE
SARANA
JENIS SAB WC
3 4 5 6 7 8 H B M B/2
9 10
KOLOM 9 :
SARANA
JENIS SAB WC
3 4 5 6 7 8
0 1 0 5 0 0
2
24
7
0
0
0 1 0 5 0 0 33
SI RUMAH DESA CIKUPA
AN
JENIS WC SPAL
M/2 1 2 3 4 H B M B/2 M/2
11 12
Kolom 11 :
Mata air 4.Kolam
AN
JENIS WC SPAL
1 2 3 4
24 0 0 9
0
19
14
0
0
24 0 0 9 33
KEADAAN RUMAH
KUALITAS
FISIK AIR
Ber
Ber Ber war
asa bau na
H B M H B M H
13 14 15 16
bluk/septikteng
KEADAAN RUMAH
KUALITAS
FISIK AIR
asa bau na
asa bau
na
0 5 1
33 24 32
0 4 0
33 33 33
BINATANG
N RUMAH PENULAR
PENYAKIT
KANDAN
G
TERNAK
16 17 18 19 20
PETUGAS :
______________________________________
BINATANG
N RUMAH PENULAR
Terpisah
1
1 0 0 29
32 32 33 4
0 1 0 0
33 33 33 33 1
Tgl/bl/th : 28 September
RT : 03
RW : 04
DUSUN : Kertaharja
DESA : Cikupa
KANDAN
G
TERNAK
NO
Tak terpisah
20 1
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
UGAS : KETERANGAN :
____________________
RT : 12/06
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DANG TERNAK
NO
NO
Tak terpisah
0 1
0
RT : 03
RW : 04
DUSUN : Kertaharja
DESA : Cikupa
JML JENIS RUMA

NAMA KK JIW
A
Ged
ung
2 3 4
KETERANGAN : Kolom 8,10,12,14,15,16,17
B Ya atau ada dan me
M Ada tapi tdk berfngs
B/2 Bukan milik sendiri
M/2 Bukan milik sendiri
RT : 12/06
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
JML JENIS RUMA

A Ged
ung
JML
A Ged
ung
SITUSARI / 12/06 92 26
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 92 26
%
5
JENIS RUMAH
SAB JEN
1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ng lain
H B M B/2 M/2 1 2
5 6 7 8
m 8,10,12,14,15,16,17,18,19
Tdk ada atau Tidak
JENIS RUMAH
Ged ggu -
ung ng lain
1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ng lain 1 2
0 0 0 0 6
0
23
0
3
0
0 0 0 26 0 6
FORMULIR INSPEKSI SANITASI RU
SARANA
JENIS SAB WC
3 4 5 6 7 8 H B M B/2
9 10
KOLOM 9 :
FORMULIR REKAPITULASI INSPEKS
SARANA
JENIS SAB WC
3 4 5 6 7 8
0 0 0 20 0 0
4
16
6
0
0
0 0 0 20 0 0 26
SANITASI RUMAH DESA CIKUPA
AN
JENIS WC SPAL
M/2 1 2 3 4 H B M B/2 M/2
11 12
Kolom 11 :
Mata air 4.Kolam
LASI INSPEKSI SANITASI RUMAH
AN
JENIS WC SPAL
1 2 3 4
16 0 0 10
3
13
10
0
0
16 0 0 10 26
KEADAAN RUMAH
KUALITAS
FISIK AIR
Ber
Ber Ber war
asa bau na
H B M H B M H
13 14 15 16
bluk/septikteng
KEADAAN RUMAH
KUALITAS
FISIK AIR
asa bau na
asa bau
na
0 2 1
26 19 25
0 5 0
26 26 26
BINATANG
N RUMAH PENULAR
PENYAKIT
KANDAN
G
TERNAK
16 17 18 19 20
PETUGAS :
______________________________________
BINATANG
N RUMAH PENULAR
Terpisah
4
1 0 0 17
25 26 26 9
0 0 0 0
26 26 26 26 4
Tgl/bl/th : 28 September
RT : 01
RW : 05
DUSUN : Lamping
DESA : Cikupa
KANDAN
G
TERNAK
NO
Tak terpisah
20 1
UGAS : KETERANGAN :
____________________
DANG TERNAK 1
Tak terpisah
0
0 1
1
1
RT / RW : 1-12/01-06
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
RT : 01
RW : 05
DUSUN : Lamping
DESA : Cikupa
NAMA KK JML JIWA
2 3
H
B
M
B/2
M/2
M
B/2
M/2
JUMLAH 0
%
SITUSARI / 09/06 88
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 88
%
SITUSARI / 10/05 96
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 96
%
SITUSARI / 11/05 112
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 112
%
SITUSARI / 12/06 92
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 92
%
RT / RW : 1-12/01-06
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 116
%

H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 102
%
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 118
%
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 142
%
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 54
%
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 57
%
SITUSARI / 07/04 95
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 95
%
SITUSARI/ 08/04 65
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 65
%
SITUSARI / 09/06 88
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 88
%
SITUSARI / 10/05 96
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 96
%
SITUSARI / 11/05 112
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 112
%
SITUSARI / 12/06 92
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 92
%
JENIS RUMAH
Gedung 1/2 Gedung Panggung Lain-lain
4 5 6 7
0,12,14,15,16,17,18,19
Tdk ada atau Tidak
0 0 0 0
27 2 0 0
27 2 0 0
21 9 0 0
21 9 0 0
32 1 0 0
32 1 0 0
26 0 0 0
26 0 0 0
JENIS RUMAH
26 1 3
26 1 3 0
30 2 0 0
30 2 0 0
44 1 1 0
44 1 1 0
33 7 1 0
33 7 1 0
22 0 0 0
22 0 0 0
16 4 0 0
16 4 0 0
27 4 0 0
27 4 0 0
24 0 1 0
24 0 1 0
27 2 0 0
27 2 0 0
21 9 0 0
21 9 0 0
32 1 0 0
32 1 0 0
26 0 0 0
26 0 0 0
FORMULIR INSPEKS
KESE
SAB JENIS SAB
H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5
8 9
KOLOM 9 :
1
2
3
4
0
6
0
6 0 0 0 7 0
0 12 0 0 0
0
26
2
1
0
29 0 12 0 0 0
0 13 0 0 0
0
20
1
9
0
30 0 13 0 0 0
4 23 0 1 0
0
32
0
1
0
33 4 23 0 1 0
0 6 0 0 0
0
23
0
3
0
26 0 6 0 0 0
FORMULIR REKAPIT
KESE
SAB JENIS SAB

1 2 3 4 5
0 12 0 0 0
0
27
0
3
0
30 0 12 0 0 0
0 15 0 0 0
0
32
0
0
0
32 0 15 0 0 0
0 1 0 0 0
0
46
0
0
0
46 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0
41
0
0
0
41 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0
22
0
0
0
22 0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0
19
0
1
0
20 0 1 0 0 0
0 5 0 8 0
0
28
0
3
0
31 0 5 0 8 0
2 4 0 0 0
0
19
0
6
0
25 2 4 0 0 0
0 12 0 0 0
0
26
2
1
0
29 0 12 0 0 0
0 13 0 0 0
0
20
1
9
0
30 0 13 0 0 0
4 23 0 1 0
0
32
0
1
0
33 4 23 0 1 0
0 6 0 0 0
0
23
0
3
0
26 0 6 0 0 0
ULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH DESA CIKUPA
SARANA
S SAB WC JENIS WC
6 7 8 H B M B/2 M/2 1 2
9 10 11
Sumur gali 5 Hidran umum/Kran umum
Sumur gali plus 6 Sambungan rumah
pompa tangan 7 Perpipaan
Perlindungan Mata Air 8 Mata air
3
0
0
0 0 0 3 0 0
14 0 3 22 0
2
16
10
1
0
14 0 3 29 22 0
12 0 5 18 0
8
18
4
0
0
12 0 5 30 18 0
24 0
5 0 0
2
24
7
0
0
5 0 0 33 24 0
20 0 0 16 0
4
16
6
0
0
20 0 0 26 16 0
ULIR REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH
SARANA
S SAB WC JENIS WC
6 7 8 1 2
9 1 8 18 0
5
12
12
1
0
9 1 8 30 18 0
10 0 7 24 0
3
10
19
0
0
10 0 7 32 24 0
19 0 26 32 0
13
20
13
0
0
19 0 26 46 32 0
5 0 36 18 0
17
12
12
0
0
5 0 36 41 18 0
15 0 6 20 0
2
14
5
1
0
15 0 6 22 20 0
9 0 10 14 0
5
8
4
2
1
9 0 10 20 14 0
17 0 1 16 0
8
16
7
0
0
17 0 1 31 16 0
12 0 7 15 0
8
14
3
0
0
12 0 7 25 15 0
14 0 3 22 0
2
16
10
1
0
14 0 3 29 22 0
12 0 5 18 0
8
18
4
0
0
12 0 5 30 18 0
5 0 0 24 0
2
24
7
0
0
5 0 0 33 24 0
20 0 0 16 0
4
16
6
0
0
20 0 0 26 16 0
PA
KUALITAS
FISIK AIR
JENIS WC SPAL
Ber
Ber Ber war
asa bau na
3 4 H B M B/2 M/2
11 12 13
Kolom 11 :
n umum 1. Leher Angsa dengan cubluk/septikteng
4.Kolam
5
0
0
0 0 5
0 7
2
7
19
1
0
0 7 29
0 12
8
12
10
0
0
0 12 30
0 9
0
19
14
0
0
0 9 33
0 10
3
13
10
0
0
0 10 26
KUALITAS
FISIK AIR
Ber
JENIS WC SPAL Ber Ber
3 4 asa bau war
na
0 12
4
0
26
0
0
0 12 30
1 7
0
0
32
0
0
1 7 32
0 14
14
0
32
0
0
0 14 46
0 23
13
4
24
0
0
0 23 41
0 2
2
6
14
0
0
0 2 22
0 6
6
1
13
0
0
0 6 20
0 15
10
8
13
0
0
0 15 31
0 10
10
10
5
0
0
0 10 25
0 7
2
7
19
1
0
0 7 29
0 12
8
12
10
0
0
0 12 30
0 9
0
19
14
0
0
0 9 33
0 10
3
13
10
0
0
0 10 26
KEADAAN RUMAH
Jendela dan Lubang Asap Tidak Padat Lantai dan

ventilasi Dapur Penghuni Dinding
H B M H B M H B M H
14 15 16 17
0 9 0 0
0 9 0 0
0 5 1 0
29 13 28 29
0 11 0 0
29 29 29 29
0 9 2 0
30 14 28 30
0 7 0 0
30 30 30 30
0 5 1 0
33 24 32 32
0 4 0 1
33 33 33 33
0 2 1 0
26 19 25 26
0 5 0 0
26 26 26 26
KEADAAN RUMAH
Jendela dan Lubang Asap Tdk Padat Lantai dan

Ventilasi Dapur Penghuni Dinding
0 30 5 0
30 0 25 27
0 0 0 3
30 30 30 30
0 12 0 0
32 14 32 29
0 6 0 3
32 32 32 32
0 17 0 0
46 9 46 43
0 20 0 3
46 46 46 46
0 18 0 0
41 6 41 36
0 17 0 5
41 41 41 41
0 3 0 0
22 11 22 22
0 8 0 0
22 22 22 22
0 4 0 0
20 11 19 20
0 5 1 0
20 20 20 20
0 2 0 0
31 25 31 31
0 4 0 0
31 31 31 31
0 4 1 0
25 12 24 25
0 9 0 0
25 25 25 25
0 5 1 0
29 13 28 29
0 11 0 0
29 29 29 29
0 9 2 0
30 14 28 30
0 7 0 0
30 30 30 30
0 5 1 0
33 24 32 32
0 4 0 1
33 33 33 33
0 2 1 0
26 19 25 26
0 5 0 0
26 26 26 26
BINATANG
PENULAR
PENYAKIT
KANDAN
G
TERNAK
Lantai dan Bebas Bebas
B M H B H BTerpisah
Tak terpisah
17 18 19 20
PETUGAS :
______________________________________
0 0 0
0 0 0 0 0
2 0
0 0 26
29 29 3
0 0 0
29 29 29 2 0
1 0
0 0 24
30 30 6
0 0 0
30 30 30 1 0
1 0
0 0 29
32 33 4
1 0 0
33 33 33 1 0
4 0
0 0 17
26 26 9
0 0 0
26 26 26 4 0
BINATANG
PENULAR
Terpisah
Tak terpisah
7 0
0 0 25
27 30 5
3 0 0
30 30 30 7 0
2 0
0 0 15
29 32 17
3 0 0
32 32 32 2 0
6 0
0 0 36
43 46 10
3 0 0
46 46 46 6 0
5 0
0 0 37
36 41 4
5 0 0
41 41 41 5 0
2 0
0 0 17
22 22 5
0 0 0
22 22 22 2 0
2 0
0 0 20
20 20 0
0 0 0
20 20 20 2 0
1 0
0 0 18
31 31 13
0 0 0
31 31 31 1 0
3 0
0 0 21
25 25 4
0 0 0
25 25 25 3 0
2 0
0 0 26
29 29 3
0 0 0
29 29 29 2 0
1 0
0 0 24
30 30 6
0 0 0
30 30 30 1 0
1 0
0 0 29
32 33 4
1 0 0
33 33 33 1 0
4 0
0 0 17
26 26 9
0 0 0
26 26 26 4 0
RT : 02
RW : 05
DUSUN : Lamping
DESA : Cikupa
NO NAMA KK
1 2
KETERANGAN :
RT / RW : 1-12/01-06
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
1Sukaraharja
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH
%
1Situsari
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH
%
ber 2015
JENIS RUMAH
JML JIWA
SAB
1/2 Pan Lain
Ged Ged ggu -
ung ung ng lain
H B M
3 4 5 6 7 8
Kolom 8,10,12,14,15,16,17,18,19
JENIS RUMAH
Ged SAB
ung Ged ggu -
ung ng lain
589 171 15 5 0
0
187
0
4
0
589 171 15 5 0 191
548 157 16 1 0
0
148
3
23
0
548 157 16 1 0 174
FORMULIR INSPEKS
KESEHATAN LINGK
SARANA
SAB JENIS SAB
B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8
8 9
KOLOM 9 :
1 Sumur gali
2 Sumur gali plus
hi syarat
FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SA
KESEHATAN LINGK
SARANA
SAB JENIS SAB
1 2 3 4 5 6 7 8
0 30 0 0 0 67 1 93
0
187
0
4
0
191 0 30 0 0 0 67 1 93
6 63 0 9 0 80 0 16
0
148
3
23
0
174 6 63 0 9 0 80 0 16
ULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH DESA CIKUPA
HATAN LINGKUNGAN
SARANA
WC JENIS WC SP
H B M B/2 M/2 1 2 3 4 H
10 11 1
Kolom 11 :
5 Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa d
6 Sambungan rumah 2.Cemplung den
7 Perpipaan 3.Plengsengan d
I INSPEKSI SANITASI RUMAH DESA SUKARAHARJA KEC. LUM
HATAN LINGKUNGAN
SARANA
WC JENIS WC SP
1 2 3 4
126 0 1 64
45 3
76 1
65 14
4 0
1 0
191 126 0 1 64 19
111 0 0 63
32 3
104 6
37 7
1 1
0 0
174 17
PA
KEA
KUALITAS
FISIK AIR
Jendela dan
ventilasi
SPAL
Ber
Ber Ber war
asa bau na
B M B/2 M/2 H B M
12 13 14
Kolom 11 :
4.Kolam
RJA KEC. LUMBUNG
KEA
KUALITAS
FISIK AIR
Ber Jendela dan
SPAL Ber Ber Ventilasi
asa bau war
na
39 0
11 191
141 0
0
0
191 191
33 0
69 174
71 0
1
0
174 174
BINATAN
PENYAK

H B M H B M H B M H
15 16 17 18
BINATAN
PENYAK
84 5 0 0
51 185 177 191
56 1 14
191 191 191 191

27 6 0 0
107 168 173 174
40 0 1
174 174 174

Tgl/bl/th : 28
RT : 03
RW : 05
DUSUN : Lamping
DESA : Cikupa
BINATANG
PENULAR
PENYAKIT
KANDAN
G
TERNAK
Bebas Bebas NO
Jentik Tikus
B H BTerpisah
Tak terpisah
18 19 20 1
______________________________________
RT / RW : 1-12/
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BINATANG
PENULAR
Bebas Bebas NO
Jentik Tikus
Terpisah
Tak terpisah
24 0 1
0 150
191 41
191 191 24 0
12 0
0 135
174 39
RT : 03
RW : 05
DUSUN : Lamping
DESA : Cikupa
NAMA KK JML JIWA
2 3
H
B
M
B/2
M/2
RT / RW : 1-12/01-06
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Sukaraharja 1137
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH 1137
%
JENIS RUMAH
SAB
1/2 Pan Lain
Gedung Ged ggu -
ung ng lain
H B M B/2 M/2
4 5 6 7 8
0,12,14,15,16,17,18,19
Tdk ada atau Tidak
FOR
JENIS RUMAH
1/2 Pan Lain SAB
Gedung Ged ggu -
ung ng lain
328 31 6 0
0
335
3
27
0
328 31 6 0 365
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
SARANA
JENIS SAB WC
1 2 3 4 5 6 7 8 H B
9 10
KOLOM 9 :
1 Sumur gali
2 Sumur gali plus
3 pompa tangan
SARANA
JENIS SAB WC
1 2 3 4 5 6 7 8
6 93 0 9 0 147 1 109
77
180
102
5
1
6 93 0 9 0 147 1 109 365
KSI SANITASI RUMAH DESA CIKUPA
NGKUNGAN
NA
WC JENIS WC SPAL
M B/2 M/2 1 2 3 4 H B M
10 11 12
Kolom 11 :
5 Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa dengan cubluk
8 Mata air 4.Kolam
ANITASI RUMAH DESA SUKARAHARJA KEC. LUMBUNG
NGKUNGAN
NA
WC JENIS WC SPAL
1 2 3 4
237 0 1 127
77 72
180 80
102 212
5 1
1 0
365 237 0 1 127 365
KEADAAN RU
KUALITAS
FISIK AIR
ventilasi Dapur
SPAL
Ber
Ber Ber war
asa bau na
B/2 M/2 H B M H B
12 13 14 15
dengan cubluk
an dengan cubluk
MBUNG
KEADAAN RU
KUALITAS
FISIK AIR
SPAL Ber Ber Ventilasi Dapur
asa bau war
na
72 0 111
80 365 158
212 0 96
1
0
365 365 365
BINATANG
PENYAKIT

M H B M H B M H B H
15 16 17 18 19
PETUGAS
_________________________
BINATANG
PENYAKIT
ang Asap Tdk Padat Lantai dan Bebas Bebas
111 11 0 0 285
158 353 350 365 80
96 1 15
365 365 365 365 365

Tgl/bl/th : 28 Septemb
RT : 04
RW : 05
DUSUN : Lamping
DESA : Cikupa
TANG
ULAR
YAKIT
KANDAN
G
TERNAK
Bebas NO NAMA
Tikus KK
BTerpisah
Tak terpisah
19 20 1 2
PETUGAS : KETERANGA
_____________________________________
TANG
ULAR
YAKITKANDANG TERNAK
Bebas
Tikus
Terpisah
Tak terpisah
36 0
285
80
365 36 0
th : 28 September 2015
: 04
: 05
N : Lamping
: Cikupa
JENIS RUMAH
JML JIWA
1/2 Pan
Ged Ged ggu Lain-
ung ung ng lain
3 4 5 6 7
Kolom 8,10,12,14,15,16,17,18,19
M Ada tapi tdk berfngsi atau tdk memen
B/2 Bukan milik sendiri tetapi memenuhi s
M/2 Bukan milik sendiri tetapi tdk memenu
FO
KESE
SAB JENIS SAB
H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5
8 9
KOLOM 9 :
1
menuhi syarat 2
atau tdk memenuhi syarat 3
tapi memenuhi syarat 4
tapi tdk memenuhi syarat
FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH DESA
SARANA
S SAB WC JENIS WC
6 7 8 H B M B/2 M/2 1 2
9 10 11
Sumur gali 5 Hidran umum/Kran umum
Sumur gali plus 6 Sambungan rumah
pompa tangan 7 Perpipaan
Perlindungan Mata Air 8 Mata air
UMAH DESA CIKUPA
KUALITAS
FISIK AIR
JENIS WC SPAL
Ber
Ber Ber war
asa bau na
3 4 H B M B/2 M/2
11 12 13
Kolom 11 :
n umum 1. Leher Angsa dengan cubluk/septikteng
4.Kolam
KEADAAN RUMAH
Jendela dan Lubang Asap Tidak Padat Lantai dan

ventilasi Dapur Penghuni Dinding
H B M H B M H B M H
14 15 16 17
BINATANG
PENULAR
PENYAKIT
KANDAN
G
TERNAK
B M H B H BTerpisah
Tak terpisah
17 18 19 20
PETUGAS :
______________________________________
Tgl/bl/th : 28 S
RT : 05
RW : 05
DUSUN : Lamping
DESA : Cikupa
NA JML JENIS RUMAH

NO MA JIW
KK A
SAB
1/2 Pan Lain
Ged Ged ggu -
ung ung ng lain
H B M
1 2 3 4 5 6 7 8
KETERANKolom 8,10,12,14,15,16,17,18,19
FO
KESEHATAN LINGK
SARANA
SAB JENIS SAB
B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8
8 9
KOLOM 9 :
1 Sumur gali
2 Sumur gali plus
hi syarat
FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH DESA
HATAN LINGKUNGAN
SARANA
WC JENIS WC SPA
H B M B/2 M/2 1 2 3 4 H
10 11 12
Kolom 11 :
5 Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa de
6 Sambungan rumah 2.Cemplung deng
7 Perpipaan 3.Plengsengan de
UMAH DESA CIKUPA
KEA
KUALITAS
FISIK AIR
Jendela dan
ventilasi
SPAL
Ber
Ber Ber war
asa bau na
B M B/2 M/2 H B M
12 13 14
Kolom 11 :
4.Kolam
BINATAN
PENYAK

H B M H B M H B M H
15 16 17 18
BINATANG
PENULAR
PENYAKIT
KANDAN
G
TERNAK
Bebas Bebas
Jentik Tikus
B H BTerpisah
Tak terpisah
18 19 20
PETUGAS :
______________________________________
FORMULIR INSPEKSI SANITA
Tgl/bl/th : 1,2 September2015
RT : 01
RW : 01
DUSUN : Cikupa
DESA : Cikupa
JENIS RUMAH SARANA

NO NAMA KK JML JIWA
SAB JENIS SAB
1/2 Panggu Lain-
Gedung
Gedung ng lain
H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 0 0 0 0 0
KETERANGAN : Kolom 8,10,12,14,15,16,17,18,19 KOLOM 9 :

H Tdk ada atau Tidak 1 Sumur gali
B Ya atau ada dan memenuhi syarat 2 Sumur gali plus
M Ada tapi tdk berfngsi atau tdk memenuhi syarat 3 pompa tangan
B/2 Bukan milik sendiri tetapi memenuhi syarat 4 Perlindungan Mata Air
FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI

RT : 01 /Rw 01
DESA : CIKUPA
KECAMATAN : Lumbung
JENIS RUMAH SARANA
NO DUSUN SUKARAHARJA / RT JML JIWA
1/2 Panggu Lain- SAB JENIS SAB
Gedung Gedung ng lain 1 2 3 4 5 6 7
1Dsn Cikupa Rt 1 / Rw 1 74 26 2 0 0 0 12 0 0 0 0 28
H 0
B 26
M 0
B/2 2
M/2 0
JUMLAH 74 26 2 0 0 28 0 12 0 0 0 0 28
%
KETERANGAN : H Tdk ada atau Tidak 1 Sumur gali

102 30 2 32 15 10 7 3
FORMULIR INSPEKSI SANITA

Tgl/bl/th : 5 Agustus, 6 Agustus 2015
RT : 02
RW : 01
DUSUN : Sukaraharja
DESA : Sukaraharja
JENIS RUMAH SARANA
NO NAMA KK JML JIWA
Gedung
Gedung ng lain H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9
83 1 1 1
84
85
86 1 1 1
87
88 1 1 1
89
90 1 1 1
91
92 1 1 1
93
94
95 1 1 1
96 1 1
97 1 1
98 1 1
99
100 1 1
101 1 1 1
102 1 1
103 1 1
104 1 1 1
105 1 1 1
106 1 1 1
107 1 1 1
108 1 1 1
109
110 1 1 1
111 1 1 1
112
113 1 1
114 1 1 1
115 1 1 1
116 1 1
117 1 1 1
118 1 1 1
119
120 1 1 1
121 1 1 1
122 1 1 1
123 1 1 1
JUMLAH 0 26 1 3 27 3 12 9 1

H Tdk ada atau Tidak 1 Sumur gali
FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI

RT : 01
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
JENIS RUMAH SARANA
NO DUSUN SUKARAHARJA / RT JML JIWA
Gedung
Gedung ng lain 1 2 3 4 5 6 7
1SUKARAHARJA / 01 116 26 1 3 0 12 0 0 0 9 1
H 0
B 27
M 0
B/2 3
M/2 0
JUMLAH 116 26 1 3 0 30 0 12 0 0 0 9 1
%
2SUKARAHARJA / 02
H
B
M
B/2
M/2
JUMLAH
%
KETERANGAN : H Tdk ada atau Tidak 1 Sumur gali
LIR INSPEKSI SANITASI RUMAH
BINATANG
TAN LINGKUNGAN KEADAAN RUMAH PENULAR
PENYAKIT
KUALITAS FISIK KANDANG TERNAK

SARANA
AIR
Jendela dan Lubang Tidak Lantai dan Bebas Bebas
ventilasi Asap Padat Dinding Jentik Tikus
WC JENIS WC SPAL Dapur Penghuni
Bera Berb Berw
sa au arna
8 H B M B/2 M/2 1 2 3 4 H B M B/2 M/2 H B M H B M H B M H B M H B H B Terpisah
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kolom 11 : PETUGAS :
5 Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa dengan cubluk/septikteng
umur gali plus 6 Sambungan rumah 2.Cemplung dengan cubluk
erlindungan Mata Air 8 Mata air 4.Kolam
______________________________________
BINATANG
SARANA KUALITAS FISIK PENYAKIT KANDANG TERNAK
AIR Lubang
WC JENIS WC SPAL Jendela dan Asap Tdk Padat Lantai dan Bebas Bebas
Bera Berb Berw Ventilasi Penghuni Dinding Jentik Tikus
8 1 2 3 4 sa au arna Dapur Terpisah
0 20 0 0 8 11
0 3 0 9 0 0 0 16
19 11 28 5 28 26 28 12
7 14 0 14 0 2 0 0
2 0
0 0
0 28 20 0 0 8 28 28 28 28 28 28 28 11

6 Sambungan rumah
7 Perpipaan
8 Mata air
10 19 14-,10 1 7 32 32 12 14 6 32 29 3 32 15 17 2
BINATANG
SARANA KUALITAS FISIK Lubang Tidak PENYAKIT KANDANG TERNAK
AIR Jendela dan Lantai dan Bebas Bebas
Asap Padat
WC JENIS WC SPAL Bera Berb Berw ventilasi Dapur Penghuni
8 H B M B/2 M/2 1 2 3 4 H B M B/2 M/2 sa au arna H B M H B M H B M H B M H B H B Terpisah
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1- 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1- 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1- 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1- 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1- 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 5 12 12 1 5-,13 12 4 26 30 30 5 25 27 3 30 25 5 7
5 Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa dengan cubluk/septikteng
umur gali plus 6 Sambungan rumah 2.Cemplung dengan cubluk
erlindungan Mata Air 8 Mata air 4.Kolam
______________________________________
BINATANG
SARANA KUALITAS FISIK PENYAKIT KANDANG TERNAK
AIR Jendela dan Lubang Tdk Padat Lantai dan Bebas Bebas
WC JENIS WC SPAL Bera Berb Berw Ventilasi Asap
8 1 2 3 4 sa au arna Terpisah
8 18 0 0 12 7
5 4 0 30 5 0 0 25
12 0 30 0 25 27 30 5
12 26 0 0 0 3 0 0
1 0
0 0
8 30 18 0 0 12 30 30 30 30 30 30 30 7
6 Sambungan rumah
7 Perpipaan
8 Mata air
KANDANG TERNAK
Tak terpisah
20
0
PETUGAS :
_________________________________
KANDANG TERNAK
Tak terpisah
1
1
KANDANG TERNAK
Tak terpisah
20
PETUGAS :
_________________________________
KANDANG TERNAK
Tak terpisah
0
0
FORMULIR INSPEKSI SANITAS
Tgl/bl/th : 3 September, 4 September 2015
RT : 01
RW : 02
DUSUN : CIKUPA
DESA : CIKUPA
NO
1
KETERANGAN :

RT : 01 / 02
Desa : Cikupa
KECAMATAN : Lumbung
NO
1
FORMULIR
INSPEKSI
SANITASI
RUMAH
Tgl/bl/th : 7 Agustus , 8 Agustus 2015
RT : 01
RW : 01
DUSUN : Sukaraharja
DESA : Sukaraharja
NO
1
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
KETERANGAN :
R REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH

RT : 01
PUSKE
KECA DUSUN
SUKARAHA
RJA / RT
SUKARAHARJA / 01
NO
H
B
1M
B/2
M/2
JUMLAH
%
SUKARAHARJA / 02
H
B
2M
B/2
M/2
JUMLAH
%
KETERANGAN :
FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH
l/bl/th : 3 September, 4 September 2015
: 01
W : 02
USUN : CIKUPA
ESA : CIKUPA
JENIS RUMAH SARANA

NAMA KK JML JIWA
SAB JENIS SAB WC JENIS WC
Ged 1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ung ng lain
H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8 H B M B/2 M/2 1 2 3 4
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TERANGAN : Kolom 8,10,12,14,15,16,17,18,19 KOLOM 9 :

H Tdk ada atau Tidak 1 Sumur gali 5 Hidran umum/Kran umum
B Ya atau ada dan memenuhi syarat 2 Sumur gali plus 6 Sambungan rumah
M Ada tapi tdk berfngsi atau tdk memenuhi syarat 3 pompa tangan 7 Perpipaan
B/2 Bukan milik sendiri tetapi memenuhi syarat 4 Perlindungan Mata Air 8 Mata air

: 01 / 02
sa : Cikupa
CAMATAN : Lumbung
JENIS RUMAH SARANA
DUSUN / RT / RW JML JIWA 1/2 Pan Lain
Ged SAB JENIS SAB WC JENIS WC
ung Ged ggu -
ung ng lain 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4
Cikupa / 01/02 37 13 4 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 2 0 0 15
H 0 1
B 17 2
M 0 14
B/2 0 0
M/2 0 0
JUMLAH 37 13 4 0 0 17 0 0 0 0 0 0 17 0 17 2 0 0 15
%
l/bl/th : 7 Agustus , 8 Agustus 2015
: 01
W : 01
USUN : Sukaraharja
ESA : Sukaraharja
NAMA KK
JENIS RUMAH SARANA
Ged Ged ggu - SAB JENIS SAB WC JENIS WC
2 ung ung ng lain H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8 H B M B/2 M/2 1 2 3 4
Jejen S 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Akhmad S 3 1 1 1 1 1
Hendi 3
Dodo Suhada 5
Eman 3 1 1 1 1 1
Otong 2
Anah 3 1 1 1 1 1
Hendi R 1
H. Muin 4 1 1 1 1 1
Sakirin 1
Maman 2 1 1 1 1 1
Jajat K 4
Iing Solihin 4
Dedi R 3 1 1 1 1 1
Idi Suryadi 4 1 1 1 1 1-
H.Adang 4 1 1 1 1 1
Juliana 3 1 1 1 1 1-
M.Supendi 2
Andi R 2 1 1 1 1 1-
Idi Sopandi 3 1 1 1 1 1
Ondi Suandi 2 1 1 1 1 1-
Lili 2 1 1 1 1 1
Surahman 4 1 1 1 1 1
Nunung 5 1 1 1 1 1
Ade Komara 2 1 1 1 1 1
K. Suhandana 4 1 1 1 1 1
Titin R 3 1 1 1 1 1
Eman S 1
Sumirta 3 1 1 1 1 1
Yadi 2 1 1 1 1 1
Fendi 3
Idi Juanda 2 1 1 1 1 1
Lili Rohili 2 1 1 1 1 1-
Barna 3 1 1 1 1 1
Agus 3 1 1 1 1 1
Miftah F 3 1 1 1 1 1
Rodiah 3 1 1 1 1 1
Toto S 1
Asim 3 1 1 1 1 1
Sahdijaya 4 1 1 1 1 1
Iin 4 1 1 1 1 1
JUMLAH 1 1 1 1 1 1
116 26 1 3 27 3 12 9 1 8 5 12 12 1 5-,13 12
TERANGAN : Kolom 8,10,12,14,15,16,17,18,19 KOLOM 9 :
EKSI SANITASI RUMAH
JML JIWA
JENIS RUMAH SARANA
1/2 Pan Lain SAB JENIS SAB WC JENIS WC SPAL
Gedung Ged ggu -
116 ung ng lain 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4
KARAHARJA / 01 26 1 3 0 12 0 0 0 9 1 8 18 0 0 12
0 5 4
27 12 0
0 12 26
3 1 0
116 0 0 0
26 1 3 0 30 0 12 0 0 0 9 1 8 30 18 0 0 12 30
KARAHARJA / 02
H
B Tdk ada atau Tidak 1 Sumur gali 5 Hidran umum/Kran umum
M Ya atau ada dan memenuhi syarat 2 Sumur gali plus 6 Sambungan rumah
B/2 Ada tapi tdk berfngsi atau tdk memenuhi syarat 3 pompa tangan 7 Perpipaan
M/2 Bukan milik sendiri tetapi memenuhi syarat 4 Perlindungan Mata Air 8 Mata air
I RUMAH
BINATANG
PENYAKIT
KUALITAS KANDANG TERNAK

FISIK AIR
Jendela dan Lubang Asap Tidak Padat Lantai dan Bebas Bebas
ventilasi Dapur Penghuni Dinding Jentik Tikus
SPAL
Ber Ber Ber
war
asa bau na
H B M B/2 M/2 H B M H B M H B M H B M H B H B Terpisah Tak terpisah
12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4.Kolam
______________________________________
ANITASI RUMAH
BINATANG
KUALITAS PENYAKIT KANDANG TERNAK
FISIK AIR
Ber Jendela dan Lubang Asap Tdk Padat Lantai dan Bebas Bebas
SPAL Ber Ber Ventilasi Dapur Penghuni Dinding Jentik Tikus
asa bau war Terpisah Tak terpisah
na
2 1
1 0 0 0 0 0 0
1 16 8 17 17 17 17
15 1 9 0 0 0 0
0
0
17 17 17 17 17 17 17 2 1
BINATANG
FISIK AIR Jendela dan Lubang Asap Tidak Padat Lantai dan Bebas Bebas
SPAL Ber ventilasi Dapur Penghuni Dinding Jentik Tikus
Ber Ber war
H B M B/2 M/2 asa bau na H B M H B M H B M H B M H B H B Terpisah Tak terpisah
12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
4 26 30 30 5 25 27 3 30 25 5 7

4.Kolam
______________________________________
BINATANG
KUALITAS PENYAKIT
FISIK AIR KANDANG TERNAK
SPAL Ber Jendela dan Lubang Asap Tdk Padat Lantai dan Bebas Bebas
Ber Ber war Ventilasi Dapur Penghuni Dinding Jentik Tikus
asa bau na TerpisahTak terpisah
7 0
4 0 30 5 0 0 25
0 30 0 25 27 30 5
26 0 0 0 3 0 0
0
0
30 30 30 30 30 30 30 7 0
FORMULIR INSPEKSI SANITASI R
RT : 02
RW : 01
DUSUN : Cikupa
DESA : Cikupa
JENIS RUMAH SARANA

NO NAMA KK JML JIWA
SAB JENIS SAB WC
Ged 1/2 Pan Lain-
Ged ggu
ung ung ng lain
H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8 H B M B/2 M/2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SAN
RT : 02/Rw 01
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
JENIS RUMAH SARANA
NO DUSUN SUKARAHARJA / RT JML JIWA 1/2 Pan
Ged Ged ggu Lain- SAB JENIS SAB WC
ung ung ng lain 1 2 3 4 5 6 7 8
1cikupa / 02 61 19 5 0 0 1 0 0 0 0 23 0
H 0 5
B 22 17
M 0 2
B/2 2 0
M/2 0 0
JUMLAH 61 19 5 0 0 24 0 1 0 0 0 0 23 0 24
%
NSPEKSI SANITASI RUMAH
BINATANG
GAN KEADAAN RUMAH PENULAR
PENYAKIT

FISIK AIR
JENIS WC SPAL
Ber Ber Ber
war
asa bau na
1 2 3 4 H B M B/2 M/2 H B M H B M H B M H B M H B H B Terpisah Tak terpisah
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Kolam
______________________________________
TULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH
BINATANG
FISIK AIR
JENIS WC SPAL Ber Ber war Ventilasi Dapur Penghuni Dinding Jentik Tikus
1 2 3 4 asa bau na Terpisah Tak terpisah
17 0 0 7 16 2
19 0 0 0 0 0 3
4 24 21 24 24 24 21
1 0 3 0 0
0
0
17 0 0 7 24 0 0 0 24 24 24 24 24 24 16 2
Tgl/bl/th : september 2015
RT : 03
RW : 01
DUSUN : Cikupa
DESA : Cikupa
JENIS RUMAH SARANA

NO NAMA KK JML JIWA
Ged 1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ung ng lain
H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8 H B M B/2 M/2 1 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
0 0 0 0 0 0 0 0 0

FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI RU
RT : 03/ RW 01
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
JENIS RUMAH SARANA
NO DUSUN SUKARAHARJA / RT JML JIWA 1/2 Pan Lain
Ged Ged ggu - SAB JENIS SAB WC JENIS WC
ung ung ng lain 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2
1CIKUPA / RT.03/RW 01 53 14 6 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 5 0
H 0 8
B 20 3
M 0 9
B/2 0 0
M/2 0 0
JUMLAH 53 14 6 0 0 20 0 0 0 0 0 0 20 0 20 5 0
%
SANITASI RUMAH
Tgl/bl/th : 12 Se
RT : 02
RW : 02
DUSUN : Cikupa
DESA : Cikupa
BINATANG
PENYAKIT

FISIK AIR
Jendela dan Lubang Asap Tidak Padat Lantai dan Bebas Bebas NO
JENIS WC SPAL
Ber Ber Ber
war
asa bau na
3 4 H B M B/2 M/2 H B M H B M H B M H B M H B H B Terpisah Tak terpisah
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kolom 11 : PETUGAS : KETERANGAN :

m/Kran umum 1. Leher Angsa dengan cubluk/septikteng
4.Kolam
______________________________________
SPEKSI SANITASI RUMAH

RT : 02/02
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BINATANG
FISIK AIR
Ber Jendela dan Lubang Asap Tdk Padat Lantai dan Bebas Bebas NO
3 4 asa bau na Terpisah Tak terpisah
0 15 8 0 1
20 2 4 0 0 1 20
0 2 12 19 14 19 0
0 16 4 1 6
0
0
0 15 20 20 20 20 20 20 20 8 0
RT : 02
RW : 02
DUSUN : Cikupa
DESA : Cikupa
JML JENIS RUMAH SARANA

NAMA KK JIW
A
Ged 1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ung ng lain
H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8 H B M B/2 M/2 1 2 3 4 H B
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KETERANGAN : Kolom 8,10,12,14,15,16,17,18,19 KOLOM 9 : Kolom 11 :

H Tdk ada atau Tidak 1 Sumur gali 5 Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa dengan cubluk
B Ya atau ada dan memenuhi syarat 2 Sumur gali plus 6 Sambungan rumah 2.Cemplung dengan cubluk
M Ada tapi tdk berfngsi atau tdk memenuhi syarat 3 pompa tangan 7 Perpipaan 3.Plengsengan dengan cubluk
RT : 02/02
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DUSUN SUKARAHARJA / RT JIW 1/2 Pan Lain
A Ged Ged ggu - SAB JENIS SAB WC JENIS WC SPAL
ung ung ng lain 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4
CIKUPA RT 05/ RW03 44 13 1 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 14 0 0 0
H 0 0 0
B 14 9 2
M 0 5 12
B/2 0 0 0
M/2 0 0 0
JUMLAH 44 13 1 0 0 14 0 0 0 0 0 0 14 0 14 14 0 0 0 14
%
Tgl/bl/th : SEPTEMBER 2015
RT : 03
RW : 02
DUSUN : CIKUPA
DESA : CIKUPA
BINATANG
PENYAKIT
KANDAN
KUALITAS G
FISIK AIR TERNAK
Jendela dan Lubang Asap Tidak Padat Lantai dan Bebas Bebas NO NAMA KK
SPAL
Ber Ber Ber
war
asa bau na
M B/2 M/2 H B M H B M H B M H B M H B H BTerpisah
Tak terpisah
12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
______________________________________
AH
RT : 03/02
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BINATANG
KUALITAS PENYAKITKANDANG TERNAK
FISIK AIR
Ber Jendela dan Lubang Asap Tdk Padat Lantai dan Bebas Bebas NO DUSUN SUKARAHARJA / RT
SPAL Ber Ber war Ventilasi Dapur Penghuni Dinding Jentik Tikus
asa bau na Terpisah
Tak terpisah
3 1 1CIKUPA / 03/02
0 0 1 0 0 0 11 H
2 14 11 13 14 14 3 B
12 0 2 1 0 0 0 M
0 B/2
0 M/2
14 14 14 14 14 14 14 3 1 JUMLAH
%
ER 2015
JENIS RUMAH
JML JIWA
Ged 1/2
Ged
ung ung
3 4 5
0 0 0
Kolom 8,10,12,14,15,16,17,18,19
JENIS RUMAH
JML JIWA 1/2
Ged Ged
ung ung
58 19 2
58 19 2
KESEHATAN LINGKUNGAN KEADAAN RUMAH
KUALITAS
JENIS RUMAH SARANA
FISIK AIR
ventilasi Dapur
Pan Lain Ber Ber Ber
ggu - war
ng lain asa bau na
H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8 H B M B/2 M/2 1 2 3 4 H B M B/2 M/2 H B M H B
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14,15,16,17,18,19 KOLOM 9 : Kolom 11 :

Tdk ada atau Tidak 1 Sumur gali 5 Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa dengan cubluk/septikteng
Ya atau ada dan memenuhi syarat 2 Sumur gali plus 6 Sambungan rumah 2.Cemplung dengan cubluk
Ada tapi tdk berfngsi atau tdk memenuhi syarat 3 pompa tangan 7 Perpipaan 3.Plengsengan dengan cubluk
Bukan milik sendiri tetapi memenuhi syarat 4 Perlindungan Mata Air 8 Mata air 4.Kolam
KESEHATAN LINGKUNGAN KEADAAN RUMAH

JENIS RUMAH SARANA KUALITAS
Pan Lain FISIK AIR
SAB JENIS SAB WC JENIS WC SPAL Ber Ber war Ventilasi Dapur
ggu -
ng lain 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 asa bau na
1 0 0 0 0 0 0 0 21 1 20 0 0 2
0 2 1 0 4
19 16 0 22 15
0 3 21 0 3
3 1 0
0 0 0
1 0 22 0 0 0 0 0 0 21 1 22 20 0 0 2 22 22 22
BINATANG
PENYAKIT
KANDAN
G
TERNAK
Lubang Asap Tidak Padat Lantai dan Bebas Bebas
M H B M H B M H B H BTerpisah
Tak terpisah
15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PETUGAS :
______________________________________
BINATANG
Lubang Asap Tdk Padat Lantai dan Bebas Bebas
Terpisah
Tak terpisah
7 5
4 0 0 0 18
15 22 15 22 4
3 0 7 0 0
22 22 22 22 22 7 5
Tgl/bl/th : SEPTEMBER 2015
RT : 03
RW : 03
DUSUN : CIKUPA
DESA : CIKUPA
JENIS RUMAH SARANA

NO NAMA KK JML JIWA
SAB JENIS SAB WC
Ged 1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ung ng lain
H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8 H B M B/2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0

RT : 03/03
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
JENIS RUMAH SARANA
NO DUSUN SUKARAHARJA / RT JML JIWA 1/2 Pan Lain
Ged Ged ggu - SAB JENIS SAB WC
ung ung ng lain 1 2 3 4 5 6 7 8
1CIKUPA/ RT 03 RW 03 44 13 1 2 0 0 0 0 0 0 16 0 0
H 0 4
B 16 7
M 0 5
B/2 0 0
M/2 0 0
JUMLAH 44 13 1 2 0 16 0 0 0 0 0 16 0 0 16
%
ANITASI RUMAH
BINATANG
UNGAN KEADAAN RUMAH PENULAR
PENYAKIT
KANDAN
KUALITAS G
FISIK AIR TERNAK
WC JENIS WC SPAL
Ber Ber Ber
war
asa bau na
M/2 1 2 3 4 H B M B/2 M/2 H B M H B M H B M H B M H B H BTerpisah
Tak terpisah
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mata air 4.Kolam
______________________________________
BINATANG
KUALITAS PENYAKITKANDANG TERNAK
FISIK AIR
WC JENIS WC SPAL Ber Ber war Ventilasi Dapur Penghuni Dinding Jentik Tikus
1 2 3 4 asa bau na Terpisah
Tak terpisah
8 0 0 8 5 1
4 8 0 0 0 0 0 4
7 5 16 16 16 14 16 12
5 3 0 0 0 2 0 0
0 0
0 0
16 8 0 0 8 16 16 16 16 16 16 16 5 1
FORMULIR INSPEKSI SANITASI RU
Tgl/bl/th : sEPTEMBER 2015
RT : 01
RW : 03
DUSUN : CIKUPA
DESA : CIKUPA
JENIS RUMAH SARANA

NO NAMA KK JML JIWA
SAB JENIS SAB WC
Ged 1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ung ng lain
Tak terpisah H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8 H B M B/2 M/2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

RT : 01/03
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
JENIS RUMAH SARANA
NO DUSUNCIKUPA / RT JML JIWA 1/2 Pan Lain
Ged Ged ggu - SAB JENIS SAB WC
Tak terpisah ung ung ng lain 1 2 3 4 5 6 7 8
1SITUSARI/RT 01 RW 03 44 15 0 2 0 0 0 0 0 0 0 16 1
H 0 1
B 16 13
M 0 2
B/2 1 1
M/2 0 0
JUMLAH 44 15 0 2 0 17 0 0 0 0 0 0 16 1 17
%
BINATANG
PENYAKIT

FISIK AIR
JENIS WC SPAL
Ber Ber Ber
war
asa bau na
1 2 3 4 H B M B/2 M/2 H B M H B M H B M H B M H B H B Terpisah Tak terpisah
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Kolam
______________________________________
APITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH
BINATANG
FISIK AIR
1 2 3 4 asa bau na Terpisah Tak terpisah
15 0 0 2 14 0
2 0 0 0 0 0 17
0 17 17 17 17 17 0
15 0 0 0 0 0 0
0
0
15 0 0 2 17 17 17 17 17 17 17 14 0
Tgl/bl/th :
RT : 02
RW : 03
DUSUN : CIKUPA
DESA : CIKUPA

NO NAMA KK JIW
A
Ged 1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ung ng lain
H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8 H B M B/2 M/2 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

RT : 02/03
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO DUSUN CIKUPA / RT JIW 1/2 Pan Lain
A Ged Ged ggu - SAB JENIS SAB WC JENIS WC
ung ung ng lain 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3
1CIKUPA /RT.02/RW 03 46 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 5 8 0 1
H 0 6
B 18 8
M 2 6
B/2 0 0
M/2 0 0
JUMLAH 46 20 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 15 5 20 8 0 1
%
ANITASI RUMAH
BINATANG
PENYAKIT

FISIK AIR
JENIS WC SPAL
Ber Ber Ber
war
asa bau na
4 H B M B/2 M/2 H B M H B M H B M H B M H B H B Terpisah Tak terpisah
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Kolam
______________________________________
BINATANG
FISIK AIR
4 asa bau na Terpisah Tak terpisah
12 11 1
2 0 1 0 0 0 6
1 20 9 20 20 20 14
17 0 10 0 0 0 0
0
0
12 20 20 20 20 20 20 20 11 1
Tgl/bl/th :
RT : 04
RW : 03
DUSUN :CIKUPA
DESA : CIKUPA

NO NAMA KK JIW
A
Ged 1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ung ng lain
H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8 H B M B/2 M/2 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
338
339
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

RT : 10/05
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO DUSUN SUKARAHARJA / RT JIW 1/2 Pan Lain
A Ged Ged ggu - SAB JENIS SAB WC JENIS WC
ung ung ng lain 1 2 3 4 5 6 7 8 1
1SITUSARI / 10/05 37 21 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 2
H 0 6
B 9 1
M 0 8
B/2 6 0
M/2 0 0
JUMLAH 37 21 3 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 15 15 2
%
KSI SANITASI RUMAH
BINATANG
PENYAKIT

FISIK AIR
JENIS WC SPAL
Ber Ber Ber
war
asa bau na
2 3 4 H B M B/2 M/2 H B M H B M H B M H B M H B H B Terpisah Tak terpisah
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n umum/Kran umum 1. Leher Angsa dengan cubluk/septikteng
4.Kolam
______________________________________
I INSPEKSI SANITASI RUMAH
BINATANG
FISIK AIR
2 3 4 asa bau na Terpisah Tak terpisah
0 0 13 5 0
11 0 0 1 0 0 9
0 13 4 14 15 15 6
4 2 11 0 0 0 0
0
0
0 0 13 15 15 15 15 15 15 15 5 0
Tgl/bl/th :
RT : 05
RW : 03
DUSUN :CIKUPA
DESA : CIKUPA
JENIS RUMAH SARANA

NO NAMA KK JML
JIWA
Ged 1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ung ng lain
H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8 H B M B/2 M/2 1 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

RT : 05/03
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO DUSUN
JIWA Ged 1/2 Pan Lain SAB JENIS SAB WC JENIS WC
Ged ggu -
ung ung ng lain 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2
1CIKUPA / RT 05/RW 03 64 13 8 2 0 0 0 0 0 0 0 22 1 2 0
H 0 11
B 23 2
M 0 10
B/2 0 0
M/2 0 0
JUMLAH 64 13 8 2 0 23 0 0 0 0 0 0 22 1 23 2 0
%
SANITASI RUMAH
BINATANG
PENYAKIT

FISIK AIR
JENIS WC SPAL
Ber Ber Ber
war
asa bau na
3 4 H B M B/2 M/2 H B M H B M H B M H B M H B H B Terpisah Tak terpisah
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
m/Kran umum 1. Leher Angsa dengan cubluk/septikteng
4.Kolam
______________________________________
SPEKSI SANITASI RUMAH
BINATANG
FISIK AIR
3 4 asa bau na Terpisah Tak terpisah
0 21 9 0
14 0 4 0 0 0 18
2 23 13 20 20 23 5
7 0 6 3 3 0 0
0
0
0 21 23 23 23 23 23 23 23 9 0
Tgl/bl/th :
RT : 01
RW : 04
DUSUN : KERTAHARJA
DESA :CIKUPA

NO NAMA KK JIW
A
Ged 1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ung ng lain
H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8 H B M B/2 M/2 1 2 3 4 H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

H Tdk ada atau Tidak 1 Sumur gali 5 Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa dengan
B Ya atau ada dan memenuhi syarat 2 Sumur gali plus 6 Sambungan rumah 2.Cemplung dengan cu
M Ada tapi tdk berfngsi atau tdk memenuhi syarat 3 pompa tangan 7 Perpipaan 3.Plengsengan dengan
RT :01/04
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO DUSUN JIW 1/2 Pan Lain
ung ung ng lain 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4
1KERTAHARJA RT 01/RW 04 63 14 10 0 0 0 4 0 0 0 0 16 4 15 0 0 9
H 0 4 12
B 20 15 4
M 0 5 8
B/2 4 0 0
M/2 0 0 0
JUMLAH 63 14 10 0 0 24 0 4 0 0 0 0 16 4 24 15 0 0 9 24
%

Tgl/bl/th :
RT : 02
RW : 04
DUSUN : KERTAHARJA
DESA :CIKUPA
NO NAMA KK JIW 1/2 Pan Lain
ung
ung ng lain H B M B/2 M/2 1 2 3 4 5 6 7 8 H B M B/2 M/2 1 2 3 4 H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
368 UCU SAMSU 2 1 1 1 1 1
369 ATANG PERMANA 3 1 1 1 1 1
370 OMON 2 1 1 1 1 1
371 ASEP RAHMAT 4 1 1 1 1 1
372 MAMAN K 3 1 1 1 1 1 1
373 ENGKOS K 5 1 1 1 1 1
374 SAYUDI 2 1 1 1 1 1 1
375 DIDIN JAMALUDIN 4 1 1 1 1 1 1
376 AEP SAEPUDIN 3 1 1 1 1 1 1
377 KARTI 1 1 1 2 1 1
378 ULE SURYAMAN 5 1 1 1 1 1
379 SAHDI 2 1 1 1 1 1
380 WAHIDI 2 1 1 1 1 1 1
381 DEDI 3 1 1 1 1 1 1
382 DAHMAN 4 1 1 1 1 1 1
383 LASIH 1 1 1 1 1 1
384 KARMAT 1 1 1 1 1 1
385 JUJU 1 1 1 1 1 1 1
386 IWAN 2 1 1 1 1 1 1
387 PEPI 2 1 1 1 1 1 1
388 NANA 4 1 1 1 1 1 1
389 ENDANG SOLIHIN 4 1 1 1 1 1
390 EYOM WIKARMA 1 1 1 1 1 1
391 ABI 1 1 1 1 1 1
392 MAMAT RAHMAT 3 1 1 1 1 1
65 18 7 20 5 4 21 0 5 13 7 14 11 11

H Tdk ada atau Tidak 1 Sumur gali 5 Hidran umum/Kran umum 1. Leher Angsa dengan
B Ya atau ada dan memenuhi syarat 2 Sumur gali plus 6 Sambungan rumah 2.Cemplung dengan cu
M Ada tapi tdk berfngsi atau tdk memenuhi syarat 3 pompa tangan 7 Perpipaan 3.Plengsengan dengan
RT :02/04
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO DUSUN JIW 1/2 Pan Lain
ung ung ng lain 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4
1KERTAHARJA RT 02/RW 04 65 18 7 0 0 0 4 0 0 0 0 21 0 14 0 0 11
H 0 5 11
B 20 13 13
M 0 7 1
B/2 5 0 0
M/2 0 0 0
JUMLAH 65 18 7 0 0 25 0 4 0 0 0 0 21 0 25 14 0 0 11 25
%
ASI RUMAH
RT / RW : 1-12/01-06
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BINATANG
PENYAKIT NO

FISIK AIR
SPAL 1
Ber Ber Ber
war
asa bau na
B M B/2 M/2 H B M H B M H B M H B M H B H B Terpisah Tak terpisah
12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Plengsengan dengan cubluk 1
4.Kolam
______________________________________
SANITASI RUMAH
BINATANG
KUALITAS PENYAKIT KANDANG TERNAK 1
FISIK AIR
asa bau na Terpisah Tak terpisah
7 8
12 0 1 0 0 0 13
4 24 21 24 24 24 11
8 0 2 0 0 0 0
0
0
24 24 24 24 24 24 24 7 8 1
ASI RUMAH
1
BINATANG
KUALITAS PENYAKIT
FISIK AIR Jendela dan Lubang Asap Tidak Padat Lantai dan Bebas Bebas KANDANG TERNAK
SPAL Ber Ber Ber ventilasi Dapur Penghuni Dinding Jentik Tikus
war
B M B/2 M/2 asa bau na H B M H B M H B M H B M H B H B Terpisah Tak terpisah
12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
13 1 25 0 25 0 25 25 25 10 15 5 3
4.Kolam
______________________________________
SANITASI RUMAH
BINATANG
FISIK AIR
asa bau na Terpisah Tak terpisah
5 3
11 0 0 0 0 0 10
13 25 25 25 25 25 15
1 0 0 0 0 0 0
0
0
25 25 25 25 25 25 25 5 3
RT / RW : 1-12/01-06
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
SAB JENIS SAB WC

1 2 3 4 5 6 7 8
SUKARAHARJA / 01 116 26 1 3
0 12 0 0 0 9 1 8
H 0 5
B 27 12
SUKARAHARJA / 05/03 54 22 0 0 0 0 1 0 0 0 15 0 6
H 0 2
B 22 14
M 0 5
B/2 0 1
M/2 0 0
JUMLAH 54 22 0 0 0 22 0 1 0 0 0 15 0 6 22
%
SUKARAHARJA / 06/03 57 16 4 0 0 0 1 0 0 0 9 0 10
H 0 5
B 19 8
M 0 4
B/2 1 2
M/2 0 1
JUMLAH 57 16 4 0 0 20 0 1 0 0 0 9 0 10 20
%
SITUSARI / 07/04 95 27 4 0 0 0 5 0 8 0 17 0 1
H 0 8
B 28 16
M 0 7
B/2 3 0
M/2 0 0
JUMLAH 95 27 4 0 0 31 0 5 0 8 0 17 0 1 31
%
SITUSARI/ 08/04 65 24 0 1 0 2 4 0 0 0 12 0 7
H 0 8
B 19 14
M 0 3
B/2 6 0
M/2 0 0
JUMLAH 65 24 0 1 0 25 2 4 0 0 0 12 0 7 25
%
SITUSARI / 09/06 88 27 2 0 0 0 12 0 0 0 14 0 3
H 0 2
B 26 16
M 2 10
B/2 1 1
M/2 0 0
JUMLAH 88 27 2 0 0 29 0 12 0 0 0 14 0 3 29
%
SITUSARI / 10/05 96 21 9 0 0 0 13 0 0 0 12 0 5
H 0 8
B 20 18
M 1 4
B/2 9 0
M/2 0 0
JUMLAH 96 21 9 0 0 30 0 13 0 0 0 12 0 5 30
%
SITUSARI / 11/05 112 32 1 0 0
4 23 0 1 0 5 0 0
H 0 2
B 32 24
M 0 7
B/2 1 0
M/2 0 0
JUMLAH 112 32 1 0 0 33 4 23 0 1 0 5 0 0 33
%
SITUSARI / 12/06 92 26 0 0 0 0 6 0 0 0 20 0 0
H 0 4
B 23 16
M 0 6
B/2 3 0
M/2 0 0
JUMLAH 92 26 0 0 0 26 0 6 0 0 0 20 0 0 26
%
SI SANITASI RUMAH
RT / RW : 1-12/01-06
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BINATANG
PENYAKIT
KANDANG TERNAK
WC JENIS WC SPAL
Ber Ber Ber NO
war
asa bau na
1 2 3 4 Terpisah
Tak terpisah
18 0 0 12 7 0 1
5 4 0 30 5 0 0 25
12 0 30 0 25 27 30 5
20 0 0 2 2 0
2 2 0 3 0 0 0 17
14 6 22 11 22 22 22 5
5 14 0 8 0 0 0 0
1 0
0 0
22 20 0 0 2 22 22 22 22 22 22 22 2 0
14 0 0 6 2 0
5 6 0 4 0 0 0 20
8 1 20 11 19 20 20 0
4 13 0 5 1 0 0 0
2 0
1 0
20 14 0 0 6 20 20 20 20 20 20 20 2 0
16 0 0 15 1 0
8 10 0 2 0 0 0 18
16 8 31 25 31 31 31 13
7 13 0 4 0 0 0 0
0 0
0 0
31 16 0 0 15 31 31 31 31 31 31 31 1 0
15 0 0 10 3 0
8 10 0 4 1 0 0 21
14 10 25 12 24 25 25 4
3 5 0 9 0 0 0 0
0 0
0 0
25 15 0 0 10 25 25 25 25 25 25 25 3 0
22 0 0 7 2 0
2 2 0 5 1 0 0 26
16 7 29 13 28 29 29 3
10 19 0 11 0 0 0 0
1 1
0 0
29 22 0 0 7 29 29 29 29 29 29 29 2 0
18 0 0 12 1 0
8 8 0 9 2 0 0 24
18 12 30 14 28 30 30 6
4 10 0 7 0 0 0 0
0 0
0 0
30 18 0 0 12 30 30 30 30 30 30 30 1 0
24 0 0 9 1 0
2 0 0 5 1 0 0 29
24 19 33 24 32 32 33 4
7 14 0 4 0 1 0 0
0 0
0 0
33 24 0 0 9 33 33 33 33 33 33 33 1 0
16 0 0 10 4 0
4 3 0 2 1 0 0 17
16 13 26 19 25 26 26 9
6 10 0 5 0 0 0 0
0 0
0 0
26 16 0 0 10 26 26 26 26 26 26 26 4 0
FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH DESA SUKARAHARJA KEC. LUMBU
RT / RW : 1-12/01-06
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

DUSUN SUKARAHARJA / RT JML JIWA Ged 1/2 Pan Lain
Ged ggu -
ung ung ng lain
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4
Sukaraharja 227 64 5 3 0 52 0 0 20
0 14 0 0 0 33 1 24
H 0 12
B 68 34
KARAHARJA KEC. LUMBUNG
RT / RW : 1-12/01-06
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BINATANG
PENYAKIT
KANDANG TERNAK
SPAL
Ber Ber Ber NO DUSUN SUKARAHARJA / RT
war
asa bau na
Terpisah
Tak terpisah
11 0 1Sukaraharja
12 0 37 5 0 0 62 H
7 72 22 66 69 72 10 B
FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH DESA SUKARAHARJA KEC. LUMBUNG
1/2 Pan Lain SAB JENIS SAB WC JENIS WC SPAL

JML JIWA Ber Ber
Gedung Ged ggu -
ung ng lain asa bau
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4
227 64 5 3 0 52 0 0 20
0 14 0 0 0 33 1 24
0 12 12
68 34 7
BINATANG
PENYAKIT
KANDANG TERNAK
Ber
war
na
Terpisah
Tak terpisah
11 0
0 37 5 0 0 62
72 22 66 69 72 10

Formulir Is RUMAH

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Formulir Is RUMAH

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH TIAP RUMAH TANGGA ( RT )

RT / RW :01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11,12 /RW 01,02,03,04,05,06

1SUKARAHARJA / 02/01 102 30 2 0 0 0 15 0 0 0 10 0 7 24 0 1 7 2 0

1SITUSARI / 11/05 112 32 1 0 0 24 0 0 9 1 0

1Sukaraharja 589 171 15 5 0 126 0 1 64 24 0

B 187 76 11 191 51 185 177 191 41

1Situsari 548 157 16 1 0 6 63 0 9 0 80 0 16 111 0 0 63 12 0

1Sukaraharja 1137 328 31 6 0 365 237 0 1 127 36 0

B 335 180 80 365 158 353 350 365 80

M/2 Bukan milik sendiri tetapi tdk memenuhi syarat

JUMLAH DAN JENIS SARANA

KEPALA PUSKESMAS LUMBUNG

MIMIN SUTISNA DARYANTO,S.Kep, MM

HASIL IS MENURUT JENIS SARANA AIR MINUM/BERSIH

II. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak

Tingkat resiko sarana : ………..%

Tgl/bl/th : 5 Agustus, 6 Agustus 2015

Gedung 1/2 Panggu

H Tdk ada atau Tidak

FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUM

FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SANITA

Sumur gali 5Hidran umu

M B/2 M/2 1 2 3 4 H B M B/2

KSI SANITASI RUMAH

Hidran umum/Kran umum

Tidak Lantai dan Bebas Bebas

Terpisah Tak terpisah

FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUM

KANDANG TERNAK SUKARAHARJA / 01

NAMA KK JML JIWA

DUSUN SUKARAHARJA / RT JML JIWA

SUKARAHARJA / 02/01 102

Ada tapi tdk berfngsi atau tdk memenuhi syarat

Ada tapi tdk berfngsi atau tdk memenuhi syarat

Sumur gali 5Hidran umum/Kran umum

Perpipaan 3.Plengsengan dengan cubluk

Perpipaan 3.Plengsengan dengan cubluk

ang Asap Tidak Padat Lantai dan Bebas Bebas

B Terpisah Tak terpisah

M/2 Bukan milik sendiri tetapi tdk memenuhi syarat

SAB JENIS SAB

R REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH

dela dan Lubang Asap Tidak Padat Lantai dan

dela dan Lubang Asap Tdk Padat Lantai dan

NAMA KK JML JIWA

DUSUN SUKARAHARJA / RT JML JIWA

FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI S

B/2 M/2 1 2 3 4 H B M B/2

ASI INSPEKSI SANITASI RUMAH

Tidak Padat Lantai dan Bebas Bebas

JML JENIS RUM

JML JENIS RUM

FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI S

M/2 1 2 3 4 H B M B/2 M/2

SI INSPEKSI SANITASI RUMAH

KAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH

Lubang Asap Tidak Padat Lantai dan Bebas

SAB JENIS SAB

PITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH

Lubang Asap Tidak Padat Lantai dan Bebas

SAB JENIS SAB

FORMULIR REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI RUMAH