ANAMNESIS PSICOLOGICO INFANTIL Expediente No, : DATOS GENERALES Nemebre deli Edtad: Lugary fecha de nacimiento: ‘Nombre delamadre: Nombre del padre Edades: Madre: Padr Escolaridad: Madre: Padre: Ocupaci ladre: Padre: Religion: Madre: Padre: Estado Civil: Madre: Padre Fe lefevre Lone MOTIVO DE CONSULTA 7 pinecian HISTORIA DEL PROBLEMA (INICIO — EN QUE MOMENTO SE PRESENTA-DIFICULTADES) CONDUCTA HABITUAL NACIMIENTO. éCémo fue el parto? Normal/Cesaria Embarazo planificado?: éNacié en termino 0 se adelanté? éTuvo alguna dificultad al nacer?, CISARROLLO MOTOR A qué edad alcanzé cada una de las siguientes habilidades motoras: Sostuvo la cabeza: Volteo el cuerpo: Se sent6: Gated: Caminé con ayuda: Corrié: Pinté: Rayas / garabatos: Mano que utiliza mas: Observaciones: CONTROL DE ESFINTERES Aqué edad avisé para orinar: Aqué edad avis6 para defecar:Qué métodos utilizé para avisar: Ha tenido alguna dificultad con el control de esfintere: De qué tipo: Cuanto tiempo duraron esas dificultades: Observaciones: LENGUAJE A qué edad alcanzé cada una de las siguientes habilidades verbales: Sonrié por primera vez: Balbuceé: Dijo frases: Siguié instruccione: Observaciones: Vocaliz6: HISTORIAL DE SALUD Ha sido hospitalizado: cuanto tiempo Raz6n: Golpes fuertes que haya sufrid Enfermedades que ha padecido: - ‘Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y Otros familiares): Algin pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anorm: Observaciones: RELACIONES SOCIALES Como se relaciona con las demas personas: Que juegos le gustan: Juega con nifios mayores: Juega con nifios menores: Juega con nifios de su edad: Juega con nifios del otro sexo: Animales que le agradan: Animales que le desagradan: Prefiere estar solo 0 acompafiado: Cémo se comporta dentro de un grupo: Le gusta ir a reuniones sociales: Qué diversiones le gustan: Participa en grupos de algtin tipo: Observaciones:HISTORIA ESCOLAR ‘A.qué edad y en qué afio asistié por primera vez a la escuela: Como ha sido su rendimiento escolar: Ha repetido grado: Cuales: Cual cree que fue el motivo de la repitenci: Cémo ha sido la relacién del nifio (a) con sus maestro: Observaciones: HISTORIA FAMILIAR Cémo esta conformado en hogat Cémo es la relacién del nifio (a) con sus padres: Es hijo nico: Qué niimero de hijo es: _ Cémo es la relacién del nifio (a) con sus hermanos (as) Cémo es la relacién de los padres con los demas hij Existen celos o rivalidad entre el nifio (a) y sus hermanos (as): Cudl es la razén: Algdn miembro de la familia se ha ido o fallecido: Quién: - Cuando: Motivo: Se ha integrado recientemente algin miembro a la fail influido en el nifio (a): De qué manera colabora el nifio (a) en los quehaceres de casa: Cémo ven los padres el comportamiento del nifio (a) dentro de la famili y como esta ha Existe alcoholismo o drogadiccién en la familia: Quién o quienes: ‘Como le ha afectado al nifio (a): Considera que el nifio (a) ha vivido alguna situacién traumatica: Cual: Cémo le ha afectado: Observaciones: Lugar y fecha de entrevista: Nombre del Entrevistador . . Firma del Entrevistador: Lanives deb evita ints do [PodsANAMNESIS PSICOPEDAGOGICA 4, IDENTIFICACION a) Nombre b) Fecha de Nacimiento; ) Edad actual meses — 4) Pais natal e) Domici 4) Establecimiento: 4g) Escolaridad: h) Fecha entrevista: 2. DATOS INFORMANTE a) Nombre: b) Edad: afios meses c) Relacién con ef alumno, 4) Rol o cargo: 3. ANTECEDENTES FAMILIARES Personas que viven con el nifio onifia y/o que son que son responsables de su cuidado, Nombre Parentesco | Edad | Escolaridad | Ocupacién actual B) Antecedents médicos familiares: 4) SITUACION ECONOMICA a) Casa propia Arrendada, Otro, b) Promedio ingreso econémico mensual c) Computador: Si No, 4d) Internet: Si No5. HISTORIA PRENATAL a) Embarazo deseado: b) Medidas anticonceptivas: ¢) Dificultades en la concepcion: Cuales: d) Embarazo bajo vigilancia médica: 4) Tipo de parto: forceps. f) Enfermedades 0 trastornos sufridos durante el embarazo: 6. HISTORIA POSTNATAL a) Parto natural, inducido 0 cesarea: b) Cordén alrededor del cuello: c) Problemas de respiracién: 4) Llanto: e) Color: f) Pagar: 9) Peso: h) Talla }) Alguna dificultad a destacar: 7. HISTORIA DEL DESARROLLO a) Relatar edad en que el nifio realiza (y recordar algtin tipo de dificultad para) ~Sentarse -Gatear: -Caminar: -Comer solo: -Vestirse: -Control de esfinter diurno y nocturno: 8. DESARROLLO DEL LENGUAJE a) Relatar el desarrollo del nifio, recordando fa edad en que: -Balbucea: -Primeras palabras: -expresa oraciones: -Se comunica preferentemente gestual_____mixto - Dificultades: ambos 9. ANTECEDENTES PATOLOGICOS a) Problemas en la alimentacién: b) Problemas oculares: c) Patologias del suefio: 4d) Epilepsia: e) Reaccién frente a un medicamento: ) Problemas de sensibilidad y percepcién auditiva: g) Enfermedades: Peste cristal Difteria Parotiditis Varicela Encefalitis ‘Meningitis Rubéola Traumatismos Alergias Intoxicaciones (alimentos, alcohol, medicamentos) Intervencién quirdrgica,i) Problemas neuroldgicos como: Dolor de cabeza Doble vision Vomitos Entumecimiento Equilibrio j) Datos importantes: 40. HISTORIA PSICOSOCIAL Sociable Timido Obsesivo Meticuloso Nervioso Sensible Liorén “Teme ala critica Dependiente Apatico Destructivo Hiperactivo _ Se desanima faciimente Miedos especificos impulsividad ‘Autocontrol Agresivo Relatar las relaciones del nifio con otros pares: 41, HISTORIA EDUCACIONAL a) Asistencia a sala cuna: Jardin infantil: b) Presents dificultades para adaptarse: ¢) Como se integré a la escolaridad basica: d) Cambio de escuela, motivos: e) Interconsulta, a quien: f) Relacién con compajieros y compafieras: g) Sus habilidades: h) Tratamiento con especialistas: i) Actividades recreativas, hobby: }) Atencién: k) Comportamiento y rendimiento escolar: ANTECEDENTES DE ESPECIALISTAS: TET la estudiante tiene algiin diagnéstico previo? No 0 Si (especificar) Pediatria: 7 Psicologia: Kinesiologia: Psiquiatria: Genético: Psicopedagogia: Fonoaudiologia: Terapia Ocupacional: Neurologia: Otro: {LEL0 la estudiante recibe algiin tipo de tratamiento médico? (espectficar diagnéstico y tratamiento)