Toll Free No: 1800-123-263472
Website: www.manipalcigna.com

MANIPALCIGNA PROHEALTH GROUP INSURANCE
POLICY

CERTIFICATE OF INSURANCE

Policy Issuing Office  Policy Servicing Office 
ManipalCigna Health Insurance Company Limited, ManipalCigna Health Insurance Company Limited,
401/402, Raheja Titanium, Western Express Highway, Goregaon East, 401/402, Raheja Titanium, Western Express Highway, Goregaon East,
Mumbai - 400063, India Mumbai - 400063, India
Name of Master Policy Holder: M/S Union Bank Of India
Master Policy Number: 100200000001/05/00 Certificate No:   100100193984/03/00
UIN: MCIHLGP21172V032021

PROPOSER’S DETAILS: 
Name: Mareedu Gopala Swamy
Customer ID: 1261496
Address:   S O KRISHNA MURTHY, HNO 5 150 KODALI, KODALI, ANDHRA PRADESH - 521132
Contact Number: Mobile :  919701561299 Alternate :  
Email ID:  

PERIOD OF INSURANCE:
From :  30/03/2022 To :  29/03/2023
Policy Tenure: 1 Year
Premium Payment Mode: Single
Policy Type: Family Floater
Renewal Status: Third Renewal

Premium Details
Premium (Rs.) 6821.9600
Loading 0.0000
Discount 0.0000
Goods & Service Tax (Rs.) 1227.95
GST Cess (Rs.) 0.00
Total Premium(Rounded Off) 8050.00

PAN Number : AAECC7904J
Consolidated Stamp Duty of RS.1.00 paid in cash or by demand draft or by payorder or by cheque, vide Receipt/Challan No. 0006222494202122 dated
04/02/2022

IN THE EVENT OF CLAIM:(Please contact us through any of these modes)
Address for correspondence :- HealthLine No.: Call (Toll Free): 1800-123-263472
Medi Assist Insurance TPA Pvt. Ltd.
Fax Number : 080 2658 4812
Tower D, 4th Floor, IBC Knowledge Park, 4/1 Bannerghatta Road,
Bangalore – 560029 E-mail ID: Claims.unionbankofindia@mediassist.in

Insured Details: (Insured Address – as per enrolment form) 

Name of Insured member  Relationship with Date of Enrolment/ Date of Birth Completed Age (In Gender Member ID

(First Name Last Name) Proposer Joining (DD-MM-YYYY) years) (M/F)
Insured 1 MAREEDU GOPALA SWAMY Self 30/03/2019 01/07/1975 46 M 126149601
Insured 2 MAREEDU SAILAJA Spouse 30/03/2019 30/05/1984 37 F 126149602
Insured 3 MAREEDU SYAM SUNDHAR Son 30/03/2019 26/10/2002 19 M 126149603
Insured 4 MAREEDU SATHVIK Son 30/03/2019 11/08/2005 16 M 126149604

Certificate of Insurance | ManipalCigna ProHealth Group Insurance Policy| UIN:MCIHLGP21172V032021 Page 1      
        

Toll Free No: 1800-123-263472
Website: www.manipalcigna.com

Plan Benefits

 
Cover Brief Description Sum Insured Sub Option Sub Limit
In-patient Hospitalisation covered up to Sum Insured.(Per day Room rent NA
Hospitalisation expenses capped at 1% of Sum Insured and at 2 % of Sum
Expenses Cover Insured for ICU)
Day Care Treatment Any Treatment taken under Day Care covered up to Sum NA
Cover Insured
Pre-Hospitalisation NA
Medical Expenses covered up to 30 days before date of
Medical Expenses
hospitalisation
Cover
Covered Upto Sum
Post-Hospitalisation 400000.00 NA
Insured Medical Expenses covered up to 60 days after date of
Medical Expenses
hospitalisation
Cover
Domiciliary Medical Expenses towards Domiciliary Hospitalisation covered NA
Hospitalisation Cover up to Sum Insured
Road Ambulance NA
Ambulance charges covered up to Rs. 2000 per hospitalization
Cover
Donor Expenses In-patient Hospitalisation Expenses of Donor covered up to NA
Cover Sum Insured
Accidental Death A lumpsum benefit up to Opted Sum Insured for self and Rs.2 lacs (other than self) will be payable if an NA
Benefit Cover (AD) accident results in death of the Insured Person.The cover is over and above the Base Sum Insured
Personal Accident As per brief decription for Accidental Death benefit cover NA
Cover
Health Check-up Test set: MER, ECG, Total Cholesterol, FBS, Sr. Creatinine, NA
Benefit CBC, Urine Routine, SGPT Maximum Amount Allowable Rs.
1200 per Insured Member (age 18 years and above)
Restoration of Sum Provides Sum Insured for unrelated illnesses in addition to the Base Sum Insured opted unlimited times in a NA
Insured Policy year
WAITING PERIODS:

Clause Remarks
Pre-existing Disease Waiting Period Pre-existing Diseases are not covered
Initial Waiting Period for hospitalisation 30 Days since date of inception of the first cover
Specific Illness Waiting period 2 Years since date of inception of the first cover

Special Condition: 1.“This policy/COI has been issued basis the declaration of disclosing all facts related to the health/medical history of all members
proposed to be insured under this policy. It has also been acknowledged and understood that any misrepresentation or failure to disclose all facts will
result in claim rejection and/or policy cancellation/termination” 2.The CI benefit is payable once in a lifetime and lives who have availed this benefit shall
not be eligible for Critical Health & its complications. Other members benefit continue to remain the same.

Certificate of Insurance | ManipalCigna ProHealth Group Insurance Policy| UIN:MCIHLGP21172V032021 Page 2      
        

Toll Free No: 1800-123-263472
Website: www.manipalcigna.com

ManipalCigna Health Insurance Company Limited is pleased to acknowledge that the Group member and dependents(if any) designated above are now
covered under the ManipalCigna ProHealth Group Insurance Policy, This Policy is subject to the terms and conditions contained in the Master Policy.
This Policy is renewable on expiry of Certificate of Insurance provided the Policy between Us and UNION BANK OF INDIA is active. 
This Policy has been issued based on the information provided by you at the time of application for cover. In case you find any discrepancy in the same,
please contact us immediately.
For any grievance related to the policy you may write to The Grievance Officer at the policy issuing office address mentioned above or email at
headcustomercare@manipalcigna.com or Complaints@manipalcigna.com or Compliance@manipalcigna.com
For service/claims related queries,you may also write to us at 
Claims.unionbankofindia@mediassist.in and service.unionbankofindia@manipalcigna.com
ManipalCigna Health Insurance Company Limited 401/402, Raheja Titanium, Western Express Highway, Goregaon (East), Mumbai – 400063. IRDAI
Registration No. 151. Trade Name / Trade Logo belongs to MEMG International India Private Limited and Cigna Intellectual Property Inc. and is being
used by ManipalCigna Health Insurance Company Limited under license.
CIN: U66000MH2012PLC227948
In witness, whereof this Policy has been signed at Mumbai on 23/03/2022
Warm Regards
ManipalCigna Health Insurance Company Limited
 
“This is a System generated communication and does not require signature”
Please refer our website ‘www.manipalcigna.com’ for detailed Terms & Conditions on the applicable benefits covered under this Certificate of Insurance
(COI).

Certificate of Insurance | ManipalCigna ProHealth Group Insurance Policy| UIN:MCIHLGP21172V032021 Page 3      
        

Toll Free No: 1800-123-263472
Website: www.manipalcigna.com

(Applicable for Contributory Policy Only)
PREMIUM CERTIFICATE

Premium Certificate for the purpose of deduction under Section 80D of Income Tax Act 1961.

This is to certify that Mareedu Gopala Swamy has paid Rs. 8050.00 (In words) Rupees Eight Thousand Fifty and Zero Paisa Only for the Period From
30/03/2022 to 29/03/2023 towards Premium for Health Insurance Policy.
Master Policy Number: 100200000001/05/00
Certificate Number 100100193984/03/00
Receipt Number : Date : Payment Mode :
GC00865887 22/03/2022 Direct Debit

Stamp duty has been paid vide receipt no 0002924362202021 dated 04/11/2020.
Note: For your eligibility and deductions please refer to provisions of Income Tax Act 1961 as modified and/or consult your tax consultant. Any amount
paid in cash towards premium will not qualify for tax benefits.
This certificate must be surrendered to the Insurance Company for issuance of fresh certificate in case of cancellation of Master Policy or any alteration
in the insurance affecting the premium.
Warm Regards
ManipalCigna Health Insurance Company Limited
 
“This is a System generated communication and does not require signature”

Date: 23/03/2022
Location: Mumbai

Certificate of Insurance | ManipalCigna ProHealth Group Insurance Policy| UIN:MCIHLGP21172V032021 Page 4