CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

Tp. HCM, ngày 11 tháng 10 năm 2022
BIÊN BẢN SỐ: 01
NGHIỆM THU KẾT QUẢ KHẢO SÁT XÂY DỰNG
Gói thầu: Tư vấn khảo sát, lập thiết kế bản vẽ thi công công trình
Công trình: Sửa chữa hư hỏng mặt đường cao tốc thành phố Hồ Chí Minh – Trung
Lương (độ nhám, độ bằng phẳng, thoát nước mặt): bên trái tuyến đoạn Km24+300
- Km24+400, Km28+180 – Km28+230, Km29+490 – Km29+600, Km30+300 –
Km30+400, Km30+500 – Km30+550, Km30+620 – Km30+730, Km30+830 –
Km30+950, Km31+00 – Km31+240, Km33+500 – Km33+680, Km33+800 –
Km33+900; bên phải tuyến đoạn Km10+540 – Km10+560, Km22+800 – Km23+200,
Km23+220 – Km23+300, Km23+700 – Km23+920, Km24+180 – Km24+220,
Km24+700 – Km24+750, Km24+850 – Km24+900, Km25+200 – Km25+250,
Km25+810 - Km25+900, Km25+950 – Km26+00, Km29+600 – Km29+900,
Km30+180 – Km30+450, Km31+400 – Km31+500, Km32+00 – Km32+230,
Km33+350 – Km33+450. Sửa chữa hư hỏng mặt đường nút giao Chợ Đệm
Km2+860 – Km3+100, Km9+380 – Km10; nút giao Bến Lức Km0+730 – Km0+750;
đường dẫn Đồng Tâm Km0+00 – Km6+780, cao tốc thành phố Hồ Chí Minh -
Trung Lương.
1. Đối tượng nghiệm thu: Báo cáo kết quả khảo sát phục vụ công tác lập thiết kế
bản vẽ thi công công trình: Sửa chữa hư hỏng mặt đường cao tốc thành phố Hồ
Chí Minh – Trung Lương (độ nhám, độ bằng phẳng, thoát nước mặt): bên trái
tuyến đoạn Km24+300 - Km24+400, Km28+180 – Km28+230, Km29+490 –
Km29+600, Km30+300 – Km30+400, Km30+500 – Km30+550, Km30+620 –
Km30+730, Km30+830 – Km30+950, Km31+00 – Km31+240, Km33+500 –
Km33+680, Km33+800 – Km33+900; bên phải tuyến đoạn Km10+540 –
Km10+560, Km22+800 – Km23+200, Km23+220 – Km23+300, Km23+700 –
Km23+920, Km24+180 – Km24+220, Km24+700 – Km24+750, Km24+850 –
Km24+900, Km25+200 – Km25+250, Km25+810 - Km25+900, Km25+950 –
Km26+00, Km29+600 – Km29+900, Km30+180 – Km30+450, Km31+400 –
Km31+500, Km32+00 – Km32+230, Km33+350 – Km33+450. Sửa chữa hư
hỏng mặt đường nút giao Chợ Đệm Km2+860 – Km3+100, Km9+380 – Km10;
nút giao Bến Lức Km0+730 – Km0+750; đường dẫn Đồng Tâm Km0+00 –
Km6+780, cao tốc thành phố Hồ Chí Minh - Trung Lương.

Trang 1
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
a. Chủ đầu tư: Khu Quản lý Đường bộ IV
- Ông: Mã Lý Thông Chức vụ: Trưởng phòng KH-TC
- Ông: Huỳnh Anh Tuấn Chức vụ: Chuyên viên phòng KH-TC
b. Giám sát khảo sát: Văn phòng quản lý đường bộ IV.3
- Ông: Thượng Quang Thuần Chức vụ: Trưởng văn phòng
- Ông: .............................. Chức vụ: ..............................
c. Nhà thầu khảo sát: Công ty TNHH Giao thông vận tải
- Ông: Trần Việt Hưng Chức vụ: P.Giám đốc.
- Ông: Mã Văn Long Chức vụ: Chủ nhiệm Khảo sát.
3. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
a/ Thời gian:
- Bắt đầu: 09h00 ngày 11 tháng 10 năm 2022.
- Kết thúc: 10h00 ngày 11 tháng 10 năm 2022.
b/ Địa điểm nghiệm thu:
Tại: Văn phòng Khu Quản lý đường bộ IV, số 296 Nguyễn Văn Đậu, phường 11,
quận Bình Thạnh, thành phố Hồ Chí Minh.
4. Căn cứ nghiệm thu:
- Căn cứ Quyết định số 3835/QĐ-TCĐBVN ngày 28/9/2022 của Tổng cục Đường
bộ Việt Nam (nay là Cục Đường bộ Việt Nam) về việc Phê duyệt Dự án sửa chữa và Kế
hoạch lựa chọn nhà thầu tư vấn khảo sát, lập thiết kế bản vẽ thi công, tư vấn thẩm tra
thiết và dự toán công trình: Sửa chữa hư hỏng mặt đường cao tốc thành phố Hồ Chí
Minh – Trung Lương (độ nhám, độ bằng phẳng, thoát nước mặt): bên trái tuyến đoạn
Km24+300 - Km24+400, Km28+180 – Km28+230, Km29+490 – Km29+600,
Km30+300 – Km30+400, Km30+500 – Km30+550, Km30+620 – Km30+730,
Km30+830 – Km30+950, Km31+00 – Km31+240, Km33+500 – Km33+680,
Km33+800 – Km33+900; bên phải tuyến đoạn Km10+540 – Km10+560, Km22+800 –
Km23+200, Km23+220 – Km23+300, Km23+700 – Km23+920, Km24+180 –
Km24+220, Km24+700 – Km24+750, Km24+850 – Km24+900, Km25+200 –
Km25+250, Km25+810 - Km25+900, Km25+950 – Km26+00, Km29+600 –
Km29+900, Km30+180 – Km30+450, Km31+400 – Km31+500, Km32+00 –
Km32+230, Km33+350 – Km33+450. Sửa chữa hư hỏng mặt đường nút giao Chợ Đệm
Km2+860 – Km3+100, Km9+380 – Km10; nút giao Bến Lức Km0+730 – Km0+750;

Trang 2
đường dẫn Đồng Tâm Km0+00 – Km6+780, cao tốc thành phố Hồ Chí Minh - Trung
Lương;
- Căn cứ Quyết định số 62/QĐ-KQLĐBIV ngày 06/10/2022 của Khu Quản lý
đường bộ IV về việc Phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu gói thầu Khảo sát, thiết kế bản
vẽ thi công thuộc công trình: Sửa chữa hư hỏng mặt đường cao tốc thành phố Hồ Chí
Minh – Trung Lương (độ nhám, độ bằng phẳng, thoát nước mặt) bên trái tuyến đoạn
Km24+300 - Km24+400, Km28+180 – Km28+230, Km29+490 – Km29+600,
Km30+300 – Km30+400, Km30+500 – Km30+550, Km30+620 – Km30+730,
Km30+830 – Km30+950, Km31+00 – Km31+240, Km33+500 – Km33+680,
Km33+800 – Km33+900; bên phải tuyến đoạn Km10+540 – Km10+560, Km22+800 –
Km23+200, Km23+220 – Km23+300, Km23+700 – Km23+920, Km24+180 –
Km24+220, Km24+700 – Km24+750, Km24+850 – Km24+900, Km25+200 –
Km25+250, Km25+810 - Km25+900, Km25+950 – Km26+00, Km29+600 –
Km29+900, Km30+180 – Km30+450, Km31+400 – Km31+500, Km32+00 –
Km32+230, Km33+350 – Km33+450. Sửa chữa hư hỏng mặt đường nút giao Chợ Đệm
Km2+860 – Km3+100, Km9+380 – Km10; nút giao Bến Lức Km0+730 – Km0+750;
đường dẫn Đồng Tâm Km0+00 – Km6+780, cao tốc thành phố Hồ Chí Minh - Trung
Lương;
- Căn cứ Hợp đồng số 33/2022/HĐ-KQLĐBIV ngày 06/10/2022 giữa Khu QLĐB
IV và Công ty TNHH Giao thông vận tải về việc thực hiện Gói thầu: Tư vấn khảo sát,
lập bản vẽ thiết kế thi công công trình: Sửa chữa hư hỏng mặt đường cao tốc thành phố
Hồ Chí Minh – Trung Lương (độ nhám, độ bằng phẳng, thoát nước mặt): bên trái tuyến
đoạn Km24+300 - Km24+400, Km28+180 – Km28+230, Km29+490 – Km29+600,
Km30+300 – Km30+400, Km30+500 – Km30+550, Km30+620 – Km30+730,
Km30+830 – Km30+950, Km31+00 – Km31+240, Km33+500 – Km33+680,
Km33+800 – Km33+900; bên phải tuyến đoạn Km10+540 – Km10+560, Km22+800 –
Km23+200, Km23+220 – Km23+300, Km23+700 – Km23+920, Km24+180 –
Km24+220, Km24+700 – Km24+750, Km24+850 – Km24+900, Km25+200 –
Km25+250, Km25+810 - Km25+900, Km25+950 – Km26+00, Km29+600 –
Km29+900, Km30+180 – Km30+450, Km31+400 – Km31+500, Km32+00 –
Km32+230, Km33+350 – Km33+450. Sửa chữa hư hỏng mặt đường nút giao Chợ Đệm
Km2+860 – Km3+100, Km9+380 – Km10; nút giao Bến Lức Km0+730 – Km0+750;
đường dẫn Đồng Tâm Km0+00 – Km6+780, cao tốc thành phố Hồ Chí Minh - Trung
Lương;
- Hồ sơ báo cáo kết quả khảo sát xây dựng công trình: Sửa chữa hư hỏng mặt
đường cao tốc thành phố Hồ Chí Minh – Trung Lương (độ nhám, độ bằng phẳng, thoát
nước mặt): bên trái tuyến đoạn Km24+300 - Km24+400, Km28+180 – Km28+230,
Km29+490 – Km29+600, Km30+300 – Km30+400, Km30+500 – Km30+550,
Km30+620 – Km30+730, Km30+830 – Km30+950, Km31+00 – Km31+240,
Km33+500 – Km33+680, Km33+800 – Km33+900; bên phải tuyến đoạn Km10+540 –
Km10+560, Km22+800 – Km23+200, Km23+220 – Km23+300, Km23+700 –

Trang 3
Km23+920, Km24+180 – Km24+220, Km24+700 – Km24+750, Km24+850 –
Km24+900, Km25+200 – Km25+250, Km25+810 - Km25+900, Km25+950 –
Km26+00, Km29+600 – Km29+900, Km30+180 – Km30+450, Km31+400 –
Km31+500, Km32+00 – Km32+230, Km33+350 – Km33+450. Sửa chữa hư hỏng mặt
đường nút giao Chợ Đệm Km2+860 – Km3+100, Km9+380 – Km10; nút giao Bến Lức
Km0+730 – Km0+750; đường dẫn Đồng Tâm Km0+00 – Km6+780, cao tốc thành phố
Hồ Chí Minh - Trung Lương;
5. Đánh giá báo cáo kết quả khảo sát xây dựng:
- Về chất lượng công tác khảo sát xây dựng
+ Đầy đủ nội dung theo Nhiệm vụ khảo sát đã được Chủ đầu tư phê duyệt.
+ Số liệu đầy đủ để phục vụ lập hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công công trình.
- Về quy mô và phạm vi khảo sát:
+ Phù hợp với hợp đồng kinh tế ký giữa Khu QLĐB IV và Công ty TNHH Giao
thông vận tải.
+ Tuân thủ các quy chuẩn, tiêu chuẩn kỹ thuật hiện hành.
- Về số lượng, hình thức báo cáo khảo sát:
+ Số lượng hồ sơ báo cáo kết quả khảo sát: 03 bộ
+ Về hình thức báo cáo kết quả khảo sát: Đạt yêu cầu
- Khối lượng khảo sát thực hiện:
ĐVT Khối lượng
STT Hạng mục công việc Thực Tăng
Theo HĐ
hiện giảm
Đo vẽ mặt cắt dọc tuyến ở trên cạn,
1 100m 64,190 64,190 0
cấp địa hình II
Đo vẽ trắc ngang trên cạn, cấp địa
3 100m 38,643 38,643 0
hình II
Đảm bảo an toàn giao thông trong
III
khảo sát
1 Biển tam giác 87,5cm Cái 4,00 4,00 0
2 Biển hình tròn D87,5cm Cái 2,00 2,00 0
3 Chóp nón Cái 10,00 10,00 0
4 Ca xe chuyên dụng khảo sát Ca 4,00 4,00 0
5 Nhân công ĐBGT 2,5/7 Công 15,00 15,00 0
6. Thời gian thực hiện:
+ Bắt đầu: 07 /10/2022.
+ Kết thúc: 10/10/2022.

Trang 4
7. Kết luận nghiệm thu:
- Chấp nhận nghiệm thu công tác khảo sát bước lập thiết kế bản vẽ thi công công
trình: Sửa chữa hư hỏng mặt đường cao tốc thành phố Hồ Chí Minh – Trung Lương (độ
nhám, độ bằng phẳng, thoát nước mặt): bên trái tuyến đoạn Km24+300 - Km24+400,
Km28+180 – Km28+230, Km29+490 – Km29+600, Km30+300 – Km30+400,
Km30+500 – Km30+550, Km30+620 – Km30+730, Km30+830 – Km30+950,
Km31+00 – Km31+240, Km33+500 – Km33+680, Km33+800 – Km33+900; bên phải
tuyến đoạn Km10+540 – Km10+560, Km22+800 – Km23+200, Km23+220 –
Km23+300, Km23+700 – Km23+920, Km24+180 – Km24+220, Km24+700 –
Km24+750, Km24+850 – Km24+900, Km25+200 – Km25+250, Km25+810 -
Km25+900, Km25+950 – Km26+00, Km29+600 – Km29+900, Km30+180 –
Km30+450, Km31+400 – Km31+500, Km32+00 – Km32+230, Km33+350 –
Km33+450. Sửa chữa hư hỏng mặt đường nút giao Chợ Đệm Km2+860 – Km3+100,
Km9+380 – Km10; nút giao Bến Lức Km0+730 – Km0+750; đường dẫn Đồng Tâm
Km0+00 – Km6+780, cao tốc thành phố Hồ Chí Minh - Trung Lương.
- Yêu cầu sửa đổi, bổ sung, hoàn chỉnh và các kiến nghị khác: Không.

NHÀ THẦU KHẢO SÁT GIÁM SÁT KHẢO SÁT

CHỦ ĐẦU TƯ
TUQ. CỤC TRƯỞNG
TRƯỞNG PHÒNG KH-TC

Mã Lý Thông

Trang 5