解 除 或 终 止 劳 动 合 同 证 明 书

注： 1、此表由用人单位和劳动者填写并注明意见，劳动保障部门备案留存一份；

出生 参加工作
姓名 性别 年 月 年 月 日
年月 时 间
身份证
户籍所在地
号 码

起止时间 工作单位 工种（职务）

工作
简历 年 月 日至 年 月 日

年 月 日至 年 月 日

固定期限 无固定期限 以完成一定工作为期限

劳动合
同类型 签订日期： 年 月 签订日期： 年 月
年 月 日至 年 月 日
日 日

解除或终止时间 解除或终止劳动关系原因及依据的法律、法规

解除或终
止劳动合
同时间、
原因及依
年 月 日
根据《劳动合同法》第三十七条规定，
据 的 法
律、法规 本人自愿解除劳动合同

养老保险： 年 月至 年
受过何种培训及专业技能
月
社会保
医疗保险： 年 月至 年
险缴费
月
情 况
失业保险： 年 月至 年
月

用人单
位应提
供的相
关资料

用人单位意见（印章）： 劳动者本人意见： 劳动保障部门备案：

年 月 日 签字（印章）
法定代表人或
委托代 理 人 签字（印章） 年 月 日 年 月 日

2、“用人单位提供的相关资料”与此表一并分别留存劳动者本人档案和用人单位；
3、此表作为社会保险经办机构验证持表人办理和接续相关险种社会保险关系、有关部门进行失业、再就
业登记、接管劳动者个人档案的凭证；
4、用人单位办理备案手续时，应提供《解除或终止劳动合同通知书》、《劳动合同书》等相关材料，将
提供的资料填写在本证明书书中相应的栏目内。