PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) KECAMATAN SIBOLANGIT KABUPATEN DELI SERDANG in Beringin Jaya Nomor 2Dese Bandar Baru Kecamatan SIblangit 20357 Nomor + 05/SD/12.07.03/2023 29 April 2023 Sifat 1 Penting Lampiran 1 (satu) Dokumen Perihal : Penyampaian Laporan Pemberian Santunan Kematian dan Kecelakaan Kerja Badan Adhoc Yth. Sekretaris KPU Deli Serdang di- Tempat Berdasarkan keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 59 Tahun 2023 Tentang Teknis Pemberian Santunan Kematian dan Santunan Kecelakaan Kerja Bagi Badan Adhoc Penyelenggaran Pemilihan Umum dan Perihal pelaksanaan Pemberian Santunan Kematian dan Kecelakaan Kerja Badan Adhoc, bersama ini kami sampaikan Laporan Pemberian Santunan Kematian dan Kecelakaan Kerja Badan Adhoc Kabupaten DeliSerdang Bulan Maret 2023 (sebagaimana terlampir). Demikian surat ini disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. PLH KETUA PANITIA PEMILIHAN KECAMATANDATA VERIFIKAS! BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILU DAN PEMILIHAN TAHUN 2024 YANG MENERIMA. SANTUNAN PROVINS! SUMATERA UTARA KABUPATEN DELI SERDANG JABATAN, STERANGAN —_ 7 PEKERUAAN no | nawa —— ‘SEKRETARIAT. ‘SEKETARIAT PETUGAS ESA ALAMAT. — ‘DORUMEN ops | panranun KECAMATAN ene ms xETERTIBAN penenima | PENE | reper sd ‘SANTUN rp 7 |p = 7 = a =) 5 a 1 Reanl et ERERTARIAT| = : "Fen | SBOLANGTT | RUMAH BUSUNT — WENNGGAL BORAT F0TS peace 5 ken "i-PiL RUMAK PI: PUNTA PAENINGG) WaKTU ee [Pesenaquand > r (OAR | SART cael sa) ADAM] MENINGG| sf "AUK AL SiNGA DUNIAg Sibolangit, 29 April 2023 PANITIA PEMILIHANKEMENTERIAN KESEHATAN RI Le DINBICTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN @ VA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK XD ‘1. Bunga Lau No. 17 Medan Tuntungan Km. 12 Kotak Pos 246 '8360405- 8360143 - 8360341 - 8360051 - ra (061) 8360255 S 03 ‘Telp. (061) 8360361 - ‘Web: www rsham.co id Email: admi ‘MEDAN - 20136 NINGGAL SURAT KETERANGAN M SUR Ao 1 R.01.02.33/ 98 177223 : Ketermgan pemerikssan Orang Meninggal Dunia: termaktub dt dalam ayat 1 Undang-Undang Pemeriksaan Orang Meninggal Dunia (Stbld. 1916 Nop. 2) ‘Yang bertanda tangan dibawah ini dr. fat 08-AQ__wib telah mempersaksikan mayat laki-laki / osna ost, ober, anton i di R.S.U.P. H. \Adam Malik. thn / bin / hari, AgamaPEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG KECAMATAN SIBOLANGIT DESA RUMAH PIL-PIL a Jamin Ginting Km. 43 Kode P. SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor :59/SKT/1V/2023 Kepala Desa Rumah Pil-PilKecamatan Sibolangit Kabupaten Deli Serdang dengan ini menerangkan dengan sebenamya bahwa Nama : ROSMITA DEBORA BR GURUSINGA NIK : 1207034111720004 Tempattg! Lahir : Rumah Pil-Pil,01 November 1972 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Dusun II Desa Rumah Pil-Pil Agama : Kristen Status Perkawinan — : Kawin Pekerjaan : Petani/Pekebun (data sesuai Kartu Keluarga dan KTP) Telah Meninggal Dunia Pada : Hari/Tanggal +: Selasa ,04 April 2023 Pukul 48 Wib ‘Tempat Meninggal _: Di Rumah Sakit Adam Malik Medan SebabKematian _: Sakit ‘Nama Yang Melapor : Nama : ELVIANUS AGUSTA GINTING Nik + 1207032808680004 Tempat/Tgl Lahir _: Deli Serdang, 28 Agustus 1968 Alamat : Dusun II Desa Rumah Pil-Pil Hubungan dengan yang mati : SUAMI Demikian Surat Keterangan Kematian ini diperbuat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Desa Rumah Pil-pil, 10 April 2023PANITIAPEMUNGUTANSUARADESARU. MAHPIL-PIL, Ji Jamin Ginting Km.43 Kode Pos 20357 Nomor : 005-SK/12.03.07.2019 /1V/2023 SURAT KETERANGAN Menerangkan Bahwa Nama : ROSMITA DEBORA BR GURUSINGA Nik : 1207034111720004 ‘Temapat/Tgl Lahir : Rumah Pil-Pil,01 November 1972 Jenis Kelamin :Perempuan Dusun III Rumah Pil-Pil Alama Agama: Kristen Status Perkawinan: Kawin Pekerjaan: Petani ‘Adalah benar anggota Sekertariat PPS Desa Rumah Pil-Pil Kecamatan Sibolangit Kabupaten Deliserdan (Bidang Staf Keuangan ) Telah Meninggal Dunia : Selasa,04 April 2023 1 08:48 Wib : Di Rumah Sakit Adam Malik Medan Hari/ Tanggal Pukul ‘Tempat Meninggal Sebab Meninggal Sakit Nama Yang Melapor : BLVIANUS AGUSTA GINTING Nama Nik : 1207032808680004 ‘Tempat/Tgl Lahir : Deli Serdang ,28 Agustus 1968 Alamat : Dusun II Desa Rumah Pil-Pil Hubungan Dengan Yang Mati : SuamiKronologis Pada Hari Senin 03 April 2023 PPS/Sckertariat Desa Rumah Pil-Pil mengadakan rapat d Kantor Desa Rumah Pil-Pil yang dimulai Pada Pukul : 19.00 Wib yang berkaitan mengenai tugas dan agenda PPS /Sekertariat dalam evaluasi hasil kerja Pantarlih beserta seluruh anggota PPS yang berkaiatan dengan hasil pencoklitan,Honor Pantarlih,ATK PPS , Kemudian Sekitar Pukul : 20.15 Wib Saudari Rosmita Debora Br Gurusinga merasa pusing. Kemudian beliau meminta izin kepada pimpinanan rapat untuk pulang lebih awal meninggalkan rapat.Dan beliau di antarkan pulang kerumahnnya oleh saudara Edy Syah putra tarigan (Sekretaris, sekretariat ) Kemudian pada pukul : 21.00 Wib ketua PSS mendapat kabar bahwa beliau sudah di larikan ke rumah sakit H.Adam Malik Medan. Dan pada hari selasa 04 April 2023 ketua PPS Mendapat berita bahwa beliau sudah meninggal duni yerbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Demikian Surat keterangan ini