FICHE D’ACCIDENT/ INCIDENT

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Réf. : F-HSE 001 Version 00 04/04/2019

(Formulaire à remplir par le Responsable Hiérarchique du blessé immédiatement après l’accident/ incident)

N° : …/…. Date : …/…/.…..

□ ACCIDENT □ INCIDENT
Renseignements sur la victime Type contrat : □ CDI
Nom : ……………………………. Service : ………………………... □ CDD
Prénom : …………………............... Poste : ………………………….. □ Intérimaire
Matricule : ………………………… Catégorie/ Grade : ……………… □ Sous Traitant
□ Stage
Ancienneté au poste : ………………………………………………….. Autre : ………………………

Renseignements sur l’accident/ Incident

Date : ……………………………. Heure : ………………… Lieu : ………………………
Horaire de travail le jour de l’accident : …………………………… Horaire habituel : …………………….
AT/ IT signalé par : ………………………………………………………...
Nature AT/ IT : □ Poste □ Trajet □ Autre : ………………………………
Existe-il un document(s) écrit pour maîtriser l’activité source de l’accident/ Incident? □ Oui □ Non
Si oui, lequel (s) : ………………………………………………………………………………………………
Si oui, est-il respecté par l’accidenté : Oui □ Non □
Quels sont les moyens de protection prévus ? : ………………………………………………………………...
Quels sont les moyens de protection utilisés par la victime ? : ………………………………………………...
Sont-ils opérationnels ? : ……………………………………………………………………………………….

Circonstances de l’AT/ IT
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Mesures prises immédiatement après l’accident/ Incident (A chaud)

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…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Présence d’un témoin(s) lors de AT/ IT: □ Oui □ Non

Si oui, merci de remplir avec le témoin(s) la page verso

Non et prénom : ……………………………….. Fonction : …………………………………………………

Date : …………………………………………..
Visa : …………………………………………...
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TEMOIGNAGE

L’accident a causé des dommages :

□ Matériels : …………………………………………………………………………………………………...
□ Humains : ……………………………………………………………………………………………………
Que s’est-il passé ?
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…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
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Témoins
Nom : …………….. Prénom : ……………... Fonction : ………………………….Visa : …………………….

Nom : …………….. Prénom : ……………... Fonction : ………………………….Visa : …………………….

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N.B : Après avoir renseigner ce présent rapport, merci de le communiquer au Département QHSE
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(Formulaire à remplir par l’infirmier)

N° de la fiche Accident/ Incident : ….…. Date : …/…/.…..

Accident constaté le : ………………………………………… Par : …………………………………………
Inscrit au registre d’infirmerie le : ……………………….. Sous le N° : …………………………………….
Victime transportée à : ……………………………. Date : ……………… Heure : …………………………
Par : …………………………..Comment : ……………………………………………………………………
Conséquences : □ Accident sans arrêt □ Accident avec arrêt □ Décès
(Soins internes) Nbr jours :
Jusqu’au : ………………… …………………………….

Siège des lésions Corps étranger Ecorchure

(yeux) : …………….. Brûlure
Traumatisme Fracture
Indiquer
l’endroit Contusion Amputation
des lésions
Entorse Morsure
Luxation Inhalation
Déchirure musculaire Hernie
Nature des lésions

Lombalgie Asphyxie
Douleur Coupure
Plaie Enflure
Piqûre Autres lésions :
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……………………………………………………
……………………………………………………
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……………………………………………………
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Recommandations
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Etablie par : ………………………………

Date : …………………………………….
Visa : …………………………………………...

N.B : Merci de transmettre une copie de ce formulaire dûment rempli au Département QHSE
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FICHE ACTIONS CORRECTIVE/ PREVENTIVE

(Formulaire réservé au Département QHSE)

N° : …… N° de la fiche Accident/ Incident : ….…. Date : …/…/.…..

□ ACCIDENT □ INCIDENT
□A. Corrective □A. Préventive □A. Améliorative
Situation actuelle
…………………………………………………………………………………………………………………
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Situation ciblée
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Analyse des causes

Action (s) Pilote(s) Délai(s) Visa

Vérification des actions Date : …/…/…..

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Etablie par : ……………………………….. Visa : ……………………..
Efficacité : □ Oui Non □
Date : …/…/…..
Action(s) à entreprendre
…………………………………………………………………………………………………………………..
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Responsable QHSE Date de clôture

……………………………………. …/…/……