UE 6.

4 RTUP
RTUP, personnes âgée, HTA

- Mr X, 83 ans, venu ce jour pour une résection trans urétérale de la prostate pour adénome de la prostate
- Consiste à retirer par voie endoscopique l’adénome de la prostate en laissant le reste de la prostate en place.
- Durée 1 à 2 heures
- Altemieir 1
- AG / ML ou rachianesthésie
- Position gynécologique
- ATCD : HTA
- ASA II

Points essentiels :

Son âge avancé, HTA, rachianesthésie/ML, utilisation de glycocolle

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Points essentiels Mécanismes
Personne âgée
Patient HTA
➘ Élasticité artérielle et ➚
 Retentissements RVS => HTA
cardiovasculaires ➘ compliance ventriculaire
➘DC
➘ du nombre et de l’efficacité
des cellules de conduction 
atteinte du Fx de His
➘ Réactivité aux stimuli
adrénergiques
Incapacité d’adaptation de la
FC à l’effort
HypoTA par baisse trop
brutale des membres
inférieurs en fin
d’intervention
Vasoplégie induite par les
médicaments
anesthésiques/bloc
sympathique lors de la rachi
anesthésie
Majoré par le jeun et
altération de la fonction
rénale, minoré par la position
gynécologique
➘ de la capacité vitale
Conséquences
Instabilité HDM per op
HTA : Majoration des
saignements, OAP, IDM,
dissection aortique,
insuffisance rénale aigüe, AVC,
L’hypoTA sévère :
hypoperfusion cérébrale,
coronaire, rénale,
mésentérique
Objectifs Actions
PAM = valeurs - S’assurer de la prise du traitement anti HTA
pré op de PA lors de la prémédication
+/- 10% - Monitorage HDM per op avec segment ST et
BIS entre 40 et débit cardiaque (si AG)
60 - VVP de bon calibre si possible, adaptée à l’état
veineux
- Remplissage vasculaire par cristalloïdes
- Eviter tout épisode de tachycardie et d’hypoTA
(dommages myocardiques) : réchauffer le
patient + monitorage T°, anticiper les temps
douloureux
- Titration des agents anesthésiques pour éviter
des variations HDM délétères
- Monitorage anesthésie : BIS
- Surveiller et compenser les pertes sanguines
(difficilement évaluable) : seuil transfusionnel
10g/dl
- Vasopresseurs pour maintenir PAM : BabyNAD
branchée avant induction, ou éphédrine,
phényléphrine
- Changement de position progressif et sous
contrôle HDM (baisse des jambes)
o Éphédrine : sympathomimétique indirect d’action
Alpha 1 et béta 1 Par titration 3 à 9mg en
bolus
o Néosynéphrine : sympathomimétique direct d’action
alpha 1 Par titration 50gamma en bolus
o Noradrénaline : sympathomimétique agoniste alpha
1 et 2 voir avec le médecin de la dilution
o Loxen : inhibiteur calcique, 0,5 à 1mg par titration en
bolus
o Eupressyl : antihypertenseur 50mg/10ml
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 Retentissements pulmonaire et du volume
ventilatoires résiduel
↗ de la rigidité thoracique
par ➘ de l’élasticité
pulmonaire
➘de la réponse à l’hypoxémie
et hypercapnie
Altération du rapport
ventilation/perfusion :
➘PaO2
Altération du réflexe de toux
et déglutition
➘ de la substance grise : ↓
quantité de neurones,
 Syndrome synapses
confusionnel Perturbation de
l’autorégulation du débit
sanguin cérébral
Troubles sensoriels associés :
surdité, troubles visuels
majorant la confusion post
opératoire
➘ vitesse de conduction
nerveuse periph =>
perturbation
thermorégulation
Hypoventilation
Dyspnée
Hypoxémie
Augmentation risque d’apnée
post op
Encombrement bronchique
Hypothermie + fréquente
Confusion, agitation,
dysfonction cognitive post op,
AVC
Sd confusionnel dans les 24 à
48h post op
Obf SpO2 > - PréO2 de qualité obj FeO2 > 90%
95% - Surveillance stricte paramètres ventilatoires :
Obj capno SpO2, capnographie, pressions
entre 34 et 40 intrathoraciques
Obj pression - Ventilation protectrice : Vt 6 à 8ml/kg du poirs
de plateau < idéal théorique, FR selon capnographe , FiO2
20mmHg obj SpO2 >/= 95%, PEP à 5cmH20 si IOT,
manœuvre de recrutement toutes les 30min si
HDM le permet
- Utilisation agents anesthésiques à demi-vie
courte
- Aspiration trachéale avant extubation
- Extubation en salle, transfert SSPI scopé sous
O2, position ½ assis
- Kiné respi pré et post op
Obj BIS entre - Assurer une information claire et adaptée en
40 et 60 pré anesthésie, favoriser le dialogue avec le
T° > 36° patient afin d’assurer une induction dans de
bonnes conditions
- Induire et réveiller le patient dans le calme
- Prévenir et lutter contre l’hypothermie,
l’hypoTA et hypoxémie per opératoire
- Resituer le patient en SSPI (contexte, lieu,
date, lui rendre ses prothèses
auditives/lunettes)
- Anticiper les troubles mictionnels et globes
vésicaux
- Utilisation agents anesthésiques à demi-vie
courte
- Monitorage et titration des agents
anesthésiques
- Réchauffement dès l’arrivée au bloc jusqu’en
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SSPI
- Monitorage de la T°

➘débit sanguin rénal et - Vérifier dossier du patient avec bilan de la

 Atteinte fonction altération des fonctions de Accumulation des produits BIS entre 40 et fonction rénale
rénale filtration, sécrétion et d’anesthésie 60 - Prévenir la ↓ de la perfusion rénale :
réabsorption Retard de réveil PAM +/- 20% o Lutter contre l’hypovolémie
➘ de l’élimination de certains valeur de base o Éviter retard de remplissage : adapté et progressif,
médicaments ou de leurs monitoré
métabolites : accumulation - Surveillance de la diurèse
- Limiter l’emploi de médicaments
néphrotoxiques
- Titration des anesthésiques (risque
d’accumulation)
- Monitorage BIS et TOF

➘du compartiment central - Réduction des doses, titration, allongement

 Retentissements ➚ du volume de distribution Majoration des effets des BIS entre 40 et des intervalles de réinjection
pharmacologiques des agents hydrosolubles médicaments d’anesthésie 60 - Monitorage des AA : BIS, TOF
Majoration des épisodes
➘des protéines plasmatiques
d’instabilité HDM
➚ de la fraction libre des
Retard de réveil
médicaments  répartition
modifiée : ➚masse adipeuse,
➘ de la masse maigre, ➘ de
l’eau totale
➘ débit sanguin rénal et débit
sanguin hépatique

- Mobilisation lente et prudente

Fragilité cutanée, musculaire
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 Retentissements au
niveau cutané et
musculosquelettiqu
e l’ostéoporose/ arthrose
Utilisation de glycocolle
 TURP syndrome
(Trans Urethral resection of
the Prostate)
et squelettique liée à
l’altération de la
vascularisation cutanée,
fréquente chez le sujet âgé, ➘
masse musculaire
Passage systémique du
glycocolle par brèche
vasculaire ou par diffusion
Fracture, étirements, luxations
nécroses cutanées,
rhabdomyolyse
Hyponatrémie de dilution =
dépresseur myocardique =
choc cardio
Hypocalcémie, hypo
osmolarité, acidose
Hyperhydratation intra
cellulaire => œdème cérébrale
et pulmonaire (OAP), dyspnée,
HTA
Toxicité neurologique, rénale et
cardiaque se manifestant par
Au niveau neuro : mydriase
bilatérale aréactive,
convulsions, tr visuels,
nausées, agitation myoclonie
rigidité extrapyramidal et pr le
patient sédaté un retard de
réveil
Au niveau cardiovasculaire :
instabilité tensionnelle,
tachycardie, bradycardie
Au niveau respi : OAP,dyspnée,
cyanose
Au niveau rénal : oligurie
responsable d’une acidose
métabolique et d’une
- Vérification des points de compression
- Utilisation de gel visco élastique
- Respect position physiologique
Respecter la règle des 3 soixantes :
- Adénome < 60 g
- Durée < 60 min
- Hauteur de poche de solutés < 60 cm par
rapport à la loge prostatique (évite
surpression)
Privilégier ALR : surveillance état de conscience
Surveillance bilan E/S = arrêt de la procédure pour une
différence supérieure à 1500ml
Surveiller apparition des signes cliniques et bio du Turp
Sd :
- Patient éveillé (ALR) : bâillement, agitation,
confusion, NVPO, myoclonie, tr visuel
- Patient sous AG : retard de réveil
Dépister signes cardio circulatoires : HTA, OAP,
bradycardie, tr du rythme, hypoTA, collapsus.
À disposition : TTT anticonvulsivant / anti HTA/
diurétique
Communication chir/anesth (=> hémostase soigneuse,
si possible NaCl, bistouri bipolaire)
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hyperkaliémie
Masque laryngée Dispositif supra glottique Insufflation œsophagienne SpO2 > 95% Vérifier absence de CI au masque laryngée : heure de
Voies aériennes non n’offrant pas une étanchéité favorisant les régurgitations jeune, absence de RGO
protégées parfaite des voies aériennes Obstruction des voies Vérification absence de fuite, position du ML
Absence de protection des aériennes (laryngospasme) Surveiller profondeur de l’anesthésie
voies aériennes Déplacement, fuites Plateau IOT prêt
Syndrome de mendelson
Hypoxémie
Rachi anesthésie Passage en intravasculaire Détresse neurologique et Eviter Vérification de la disponibilité des intralipides 20% à
Intoxication aux d’anesthésiques locaux circulatoire pouvant aboutir au l’intoxication disposition
anesthésiques locaux décès du patient aux Voie IV en place, matériel de réa
anesthésiques Vérifier le reflux de LCR dans le cathéter
locaux Diminuer les doses administrées d’AL en y ajoutant des
adjuvants
Respect des doses maximum
Surveillance HDM, respi et neurologique
Surveillance signes de détection d’une intoxication aux
AL :
Signes neuro en premier :
Troubles auditifs, visuels, céphalées, picotements
lèvres, goût métallique dans la bouche, somnolence,
agitation, convulsion
Puis cardiaque :
Bradycardie, allongement PR et QRS, trouble du
rythme

PEC systématique

- Hémorragique : groupe/RAI à jour, pertes sanguines difficilement évaluables, surveillance régulière par hémocue
- Douleur : analgésie multimodale
- NVPO : APFEL : 2/4
- Infectieux : ECBU pré op stérile ou traité depuis plus de 48h, antibioprophylaxie selon protocole
- Thrombo embolique : BAT/CPI, mobilisation précoce
- Anxiété : communication positive, écoute active
- Risque de perforation vésicale : s’interroger si le bilan entrée/sortie est très positif

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Stratégie d’anesthésie

Si AG

AG pour confort du patient (âge, position, durée)

ML car chirurgie courte, pas de changement de position en per op

Monitorage BIS au vu du terrain du patient et surveillance profondeur anesthésie

VVP avec octopus

Si rachi  :

Présente l’avantage de pouvoir garder le contact avec le patient et de dépister précocement certaines complications de la chirurgie endoscopique avec irrigation vésicale

Réhabilitation plus facile, prévention de la dysfonction cognitive

Permet une diminution de la consommation de morphiniques

Vérifier bilan hémostase

Possibilité d’instabilité hémodynamique (induction de la rachianesthésie)

Protocole d’anesthésie

Si AG  :

Induction et entretien AIVOC Propofol rémifentanil  titration anesthésie, réduction instabilités HDM

PROPOFOL, Diprivan®, hypnotique non barbiturique d’action rapide (<1 min), d’élimination rapide avec peu de répercussions hémodynamiques, limite les nausées
vomissements post-opératoires.

Dose induction = 4 à 6µg Entretien 3 à 6µg Délai action = 30 à 40 s Durée d’action = 5 à 10 min

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REMIFENTANIL, Ultiva® : morphinomimétique agonistes des récepteurs mu utilisé pour l’analgésie pendant l’induction et l’entretien de l’anesthésie générale. Maniable et de
faible durée d’action par sa rapidité d’élimination (métabolisme par les estérases plasmatiques). Pas de risque de dépression ventilatoire secondaire après l’arrêt de la
perfusion et de la reprise de la ventilation en spontanée.

AIVOC modèle de Marsh et Schneider, dose poids idéal

Induction 4 à 6 ng/ML Concentration cible au site d’action

Entretien 2 à 6 ng/mL Concentration cible au site d’action

Délai action = 90 sec Durée d’action = 10 min

Morphine à la fin de l’intervention pour analgésie résiduelle 0,1mg/kg

Extubation en salle, transfert SSPI scopé sous O2, position ½ assis

SI RACHIANESTHESIE  :

PRILOCAÏNE, Baritékal®, anesthésique local de la famille des amino amides.

Dose administrée : 50 à 80mg en intrathécal Durée d’action : 80 à 120min.

Complété par une sédation si besoin : titration de midazolam 0,1mg/kg. Délai d’action 2 à 3minutes. Durée d’action 1heure.

Transfert SSPI scopé sous 02 si besoin, position ½ assis

Surveillance post opératoire

- Douleur : Méthodes d’évaluation adaptées au patient âgé : échelle verbale simple, échelle numérique, hétéroévaluation (facies, agitation, vocalisation, opposition
aux soins, agressivité). Analgésie multimodale : Paracétamol, pas d’acupan, tramadol : nécessité d’allonger les intervalles entre les administrations et de diminuer la
posologie, AINS : toxicité rénale, contre-indication si clairance < 50 mL.min.
- Thrombo embolique : BAT/CPI , héparine de bas poids moléculaire, héparine non fractionnée si clairance de la créatinine < 30 mL.min en post op
- Infectieux : surveillance signes infectieux 
- Hémorragie : saignements pouvant nécessiter l’ablation de caillots par décaillotage vésical : lavage vésical
- Syndrome confusionnel : prévention par amélioration des soins de confort (respect du cycle jour/nuit, environnement calme), optimisation de l’hématose, contrôle
de la douleur, optimisation hydro-électrolytique et métabolique, mise à disposition des lunettes de vue et des prothèses auditives et dentaires