No. RM :
Rumah Sakit Islam "ASSYIFA" Nama Lengkap :
Jl. Jend. Sudirman No. 3 SUKABUMI Jenis Kelamin :
Telp. (0266) 222663 Fax (0266) 213433 Tanggal Lahir :
(Tempelkan Stiker jika tersedia)

GRAFIK TANDA TANDA VITAL

TANGGAL
N (X/mnt) S (°C)

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

TEKANAN DARAH (mmhg)

RESPIRASI (x/mnt)
OBAT DAN DOSIS

Paraf dan Nama

Perawat/Bidan
BERAT BADAN
TINGGI BADAN
INTAKE (24 JAM)
Parenteral
Oral /Enteral
Metabolisme
TOTAL
OUTPUT 24 JAM
Urine
Feses
IWL
Muntah
Perdarahan
Drain
NGT
TOTAL
Paraf dan Nama
Bidan/Perawat