TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

14-06-2023 1171084602690001 Anisa yacop 06-02-1969

14-06-2023 1171083006560001 Rahmat hs 30-06-1956

14-06-2023 1171081702600002 Razali ahmad 18-02-1960

14-06-2023 1171084909510001 Idawati Nasution 09-09-1951
14-06-2023 1171086301610001 Nur asyirah 23-01-1961
06-03-1959
14-06-2023 1171084603590001 Rasidah

10-10-1954
14-06-2023 1171085010570003 Lisnawati

14-06-2323 1171085001710003 Nurjanah 22-10-1957

07-11-1982
14-06-2023 1171084711820004 Novita
03-02-1957
14-06-2023 1171084302570002 Asmawati

01-07-19-62
14-06-2023 1171084107620066 Rosniati

14-06-2023 1171025509680003 Nurmala 15-09-1968

1171085706650001
14-06-2023 Yuzirwan 17-06-1965

12-02-1986
14-06-2023 1171015202860003 Siti mariamah

31-12-1957
14-06-2023 1171086204570001 Nasriah

02-05-1973
14-06-2023 1171080205730002 Tizalikha

01-07-1961
14-06-2023 1171034107610057 Habibah

05-10-1953
14-06-2023 1171084510530001 Sri murni

03-031968
14-06-2023 1171084303680003 Indriyati

05-02-1956
14-06-2023 1171080502560002 Khairul kalam

14-06-2023 1171086110930001 Liniar 21-10-1993

14-06-2023 1171086407620001 Mariah 24-07-1962
04-08-1968
14-06-2023 1171084408680002 Salmiati
 10-01-1971
14-06-2023 1171085001710003 Nurjanah

14-06-2023 1171087107840001 Nelpiana 31-07-1984

14-06-2023 1171080309080003 ILham ramadhan 03-09-2008

15-08-1965
14-06-2023 1171084408680002 Sumiati

14-06-2023 1107195204750005 Zahara 12-04-1975

25-02-1951
14-06-2023 1171086502510001 Halimah

02-09-1972
14-06-2023 1171010209720005 Muhammad azwir

02-02-1976
14-06-2023 1171082002080083 Murniyanti abd

10-02-1968
14-06-2023 1171085002680002 Roslaini

20-08-1967
14-06-2023 1171086008670001 Rubamah

14-06-2023 1171084706720002 Nunung rosnita 07-06_1972

14-06-2023 1171086101870001 Mira yulianti 21-01-1987
29-03-1974
14-06-2023 1171086903740001 Ida safitri

14-06-2023 1106116007880002 Riska juliana 20-07-1988

14-06-2023 1171081209680003 Munizar 12-06-1968

10-12-1992
14-06-2023 1171085211920002 Hayatun wardani

15-12-1961
14-06-2023 1171085512610001 Saudah

21-05-77
14-06-2023 1171016105770003 Lita susana

03-04-1977
14-06-2023 1171084304770001 Nurhayati

14-06-2023 1171085502820001 Nurbaiti 15-02-1982

12-08-1972
14-06-2023 117105208720004 Suriati

27-10-1963
14-06-2023 1171086710630002 Lis iriana

01-12-1981
14-06-2023 117169112810003 Amalia

14-06-2023 1108216506900001 Minaliani 25-06-1990

01-07-1958
14-06-2023 1107024107580279 Nurasiah
 12-11-1948
14-06-2023 1171081211480003 M.hoesni.mam

14-06-2023 11710859055850001 Mailida sari 19-05-1985

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

LAKI-LAKI Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

LAKI-LAKI Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

PEREMPUAN Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut
Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Laki-Laki Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Laki-laki Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Laki-laki Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Laki-laki Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota banda aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

 Laki-laki Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

Perempuan Aceh Kota Banda Aceh Punge blang cut

 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

- SLTA IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

- SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

- SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- STLA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- STLA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA JANDA

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA Wiraswasta MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

 - SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- Smp Pelajar Belum

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- - IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- - IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA Wiraswasta MENIKAH

- SLTA Belum bekerja Belum

085373317838 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

085213031580 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA Belum bekerja Belum

025270192318 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

082364638182 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA Wiraswasta MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

- SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

 - SLTA Wiraswasta MENIKAH

082274470048 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

- - - -

- - - -

- - - -
- - - -
- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
- - - -

- - - -
- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
- - - -

- - - -
-
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

-
- - TIDAK
-
- - TIDAK

- - - TIDAK
- - - TIDAK
- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK
- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK
- - - TIDAK

- - - TIDAK
- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK
- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK

- - - TIDAK
- - - TIDAK

- - - TIDAK
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

- - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - -
- - -
- - -
- -
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 124 26

TIDAK TIDAK - -

TIDAK TIDAK 137 61

TIDAK TIDAK 125 69
TIDAK TIDAK 174 67

TIDAK TIDAK 129 66

TIDAK TIDAK 152 97

TIDAK TIDAK 164 73

TIDAK TIDAK 104 58

TIDAK TIDAK 121 81

TIDAK TIDAK 105 71

TIDAK TIDAK 136 73

TIDAK TIDAK 110 59

TIDAK TIDAK 118 79

TIDAK TIDAK 149 70

TIDAK TIDAK 128 80

TIDAK TIDAK 109 50

TIDAK TIDAK 144 63

TIDAK TIDAK 112 62

TIDAK TIDAK 144 73

TIDAK TIDAK 106 67

TIDAK TIDAK 117 62

TIDAK TIDAK 127 69

TIDAK TIDAK 152 95

TIDAK TIDAK 99 63

TIDAK TIDAK 119 66

TIDAK TIDAK 137 79

TIDAK TIDAK 115 72

TIDAK TIDAK 89 49

TIDAK TIDAK 122 73

TIDAK TIDAK 125 74

TIDAK TIDAK 122 79

TIDAK TIDAK 136 77

TIDAK TIDAK 122 76

TIDAK TIDAK 102 61

TIDAK TIDAK 143 67

TIDAK TIDAK 113 70

TIDAK TIDAK 130 85

TIDAK TIDAK 111 65

TIDAK TIDAK 128 66

TIDAK TIDAK 135 72

TIDAK TIDAK 96 67

TIDAK TIDAK 112 68

TIDAK TIDAK 124 72

TIDAK TIDAK 114 62

TIDAK TIDAK 109 62

TIDAK TIDAK 98 55

TIDAK TIDAK 142 61

 TIDAK TIDAK 155 88

TIDAK TIDAK 119 70

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
-
-
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

150
70,2 101 196
165
65,7 91 199
175
47,1 77 147
150 56,8 87 83
145 67,6 84 100

148 53,6 90 87

160 73,3 102 187

150 54,8 98 142

150 53,1 70 115

149 76,7 107 122

157 74,4 99 314

150 60,5 90 113

152 49,6 73 185

150 63,4 85 112

150 58,4 93 148

155 82,5 92 195

59,5
150 90 104

148 44,0 89 174

155 60,4 98 485

167 63,1 84 197

150 67,4 86 129

155 61,9 85 241

166 72,7 91 126

155 77,9 95 133

155 68,1 84 96

161 61,3 77 87

145 58,0 83 254

165 83,3 94 115

141 32,4 66 116

168 73,6 94 123

151 56,1 82 99

160 60,3 66 144

148 58,1 90 115

162 55,7 80 110

165 60,1 80 98

160 68,4 90 146

155 68,5 90 94

167 89,6 98 116

160 81,7 88 -

155 62,9 90 143

166 80,5 84 95

155 54,8 80 140

151 68,2 86 112

145 49,0 75 123

155 74,3 99 165

150 84,4 96 121

145 35,2 70 134

145 43,8 81 172

159 54,4 87 100

149 60,0 70 98
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

- - -

- _ -

- - -
- - -
- - -

- - -

- - -

- - -
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
- - -

- - -
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
- - -
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

- - -

- - -

- - -
- - -
- - -

- - -

- - -

- - -
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
- - -

- - -
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
- - -
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

- -
- - -
- - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- -
- -
- -
-
-
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - -
- - - -
- - -
- -
- -
-
-
-
-
-
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

-
-
-
-
-
-
-
-
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua

YA
TIDAK
 Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantanKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragirKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiriKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. PelalawKab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KamparKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. Rokan Kab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. BengkalKab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. Rokan HiKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepula Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanbKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara

n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandegKab. JembraKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. Lebak Kab. TabanaKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. Tanger Kab. BadungKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Serang Kab. GianyarKab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota Tanger Kab. Klungk Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegonKab. Bangli Kab. Bima
Kab. Malang Kota Serang Kab. Karang Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeraKab. BulelenKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpasKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_Te
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangga
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morowa
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongga
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parigi
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo Un
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Banggai
Kota Manado Kab. Morowa
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtaPapua_BaratPapua
Kab. Majene Kab. MalukuKab. HalmahKab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukuKab. HalmahKab. KaimanKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukuKab. KepulauKab. Teluk Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. Halmahe Kab. Teluk BKab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepula Kab. HalmahKab. Manokw Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. Seram BKab. HalmahKab. Sorong Kab. Biak Numfor
Kab. Seram Kab. Pulau MKab. Sorong Kab. Paniai
Kab. MalukuKab. Pulau TKab. Raja A Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SeKota TernateKab. Tambr Kab. Mimika
Kota AmbonKota Tidore Kab. MaybraKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. Manokw Kab. Mappi
Kab. PegunuKab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura