Pièces à fournir

- Une attestation d’assurance

- Photocopie de la carte d’étudiant Formulaire de prêt de matériel
- Un chèque de caution de 800 €
Le …………… / …………… / ……………

Statut de l’emprunteur
Association

Nom de l’association :…………………………………………….…..Fonction : ...…………………..………………………………………

EtudiantEnseignant

Je soussigné,

Nom : …………….…………………………………..… Prénom : …………….…………………………………..………………………………….

Tél (facultatif): …………….……………………… Email : …………….…………………………………..………………………………………

Reconnait avoir reçu à titre de prêt à usage, suivant les conditions ci-après le matériel désigné ci-
dessous :

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Date de l’emprunt du matériel : …………… / …………… / ……………

Date prévue de retour du matériel : …………… / …………… / ……………

Signature de l’emprunteur

Retour du matériel
Le matériel a été reçu en retour le …………… / …………… / ……………

Par :
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Commentaires éventuels :
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Signature de la personne ayant réceptionné le matériel