UVOD

Oko 19.20 časova 16. juna 1995. Godine gornji zid ložišta Gettisburg Passenger
Services, Inc., parne lokomotive 1278 se istopio dok je lokomotiva vukla šest
vagona sa putnicima, pri brzini od oko 24 km/h u blizini Gardnersa, Pensilvanija.
Havarija je rezultat trenutnog oslobađanja (eksplozije) pare kroz vrata ložišta i u
kabinu lokomotive, gde su mašinovođa i dva kotlara zadobila teške opekotine.
Kotlarci su odvezeni kolima hitne pomoći u obližnju bolnicu. Mašinovođa, koji je
imao opekotine trećeg stepena na preko 65 odsto tela, prenet je vazdušnim putem u
centar za opekotine u blizini Filadelfije. Nijedan od 310 putnika ili drugih članova
posade nije povređen. Oštećenje lokomotive je ograničeno na rešetke ložišta i
gornji zid, sa nekim dodatnim oštećenjima od dima i krhotina na kabini
lokomotive.
Momenti pre eksplozije

Na dan udesa parna lokomotiva 1278 sa šest putničih vagona je napravila dva
povratna putovanja od 16 milja (25.75 km) od Getisburg do Biglerville,
Pensilvania. Oko 18:00, kao „voz za večeru“, započeo je svoje treće i poslednje
putovanje dana. Otišao je iz Getisburga sa 310 putnika u povratno putovanje u
Mount Holli Springs, Pensilvania, gde je putnicima trebalo da se održi 2-časovna
večera u lokalnim restoranima pre vraćanja u Getisburg. Nakon što je voz napustio
Getisburg, suvlasnik i operater Gettisburg Passenger Services, Inc., (Gettisburg
Passenger Services) je zatvorila stanicu Getisburg i pratila izletnički voz. Svrha
njene „potere“ automobilom (sastajala bi se sa vozom na putnim prelazima) trebalo
je da služi za vanredne situacije i po potrebi, ograničeni hitni prevoz. Nosila je
mobilni telefon i dvosmerni radio koji je koristila za praćenje i razgovor sa
posadom. Njen muž, mašinovođa u lokomotivi, je takođe nosi radio i mobilni
telefon. Kondukteri i osoblje putničkog servisa u vozu imali su dvosmerni radio.

Prema svedočenju, nepovratni ventil (jednosmerni ventil) između napojne vode I

napojne pumpe kotla je curio ceo dan, iako je ventil nedavno je popravljen.
Sledstveno tome, prema prvom kotlarcu, kada je voz napustio Vukovu jamu pumpa
za napajanje je bila isključena. Rekao je, isključujemo napojnu pumpu kad smo
stali kod Vukove jame jer the nepovratni ventil je izbacvao vodu na šine i
mašinovođa se okliznuo. Ali čim smo krenuli, napojna pumpa je bila upaljena.

Drugi kotlarac posvedočio je da kada je smenio prvog kotlarca u Gardnersu,

pumpa za napajanje je i dalje bila isključena. Drugi kotlarac je rekao da je zatim
okrenuo napajnu pumpu "do kraja". Kada su kotlarci kasnije su pitani kako mogu
da znaju da li pumpa za napajanje radi, oboje su ukazivali na zvuk i vizuelni pokret
štapa napojne pumpe koji im je rekao da pumpa radi. Oba kotlarca su se složili da
su takvi znaci bili dovoljni da osiguraju da voda teče u kotao. Safeti Board
istražitelji su se složili da napojna pumpa može nastaviti da se krećete sa malo ili
bez vodenog toka.
Oba kotlarca su izjavila da su proveravali nivokazno staklo često tokom putovanja.
Prvi kotlarac je izjavio da je „uvek“ posmatrao nivokazno staklo. Drugi kotlarac je
rekao da je proveravao „jednom svakih 5 minuta ili tako nešto.“ On je takođe rekao
da se mašinovođa zavalio na svoje sedište da proveri nivokazno staklo oko tri puta
tokom putovanja. Nijedan kotlarac nije primetio ništa neobično u pogledu nivoa
vode. Rekli su da je nivo izgledao normalano i da se činilo da fluktuira oko pola do
punog inča, fluktuacija koji oni smatraju normalnom, s obzirom na stanje pruge i
vibracija. Na Pond Roadu, MP 18, drugi kotlarac je zamenio prvog. Otprilike milju
kasnije, u Gardnersu, dok se voz kretao oko 15 mph, eksplozija ložišta se desila.

Eksplozija

Pa, kada se gornji zid otopio... samo je zvučalo kao prigušena .22 puška, pop.
Instinktivno sam se okrenuo prema buci….sećam se udario me — upravo je pao
mrak zbog sve čađi i dima u kabini. I sećam se osećanja intenzivne vrućine i
razmišljanja...Moram izađi odavde. iskočio sam i... vikao na mašinovođinu ženu da
pozove 911. A onda sam pomislio na mašinovođu, kada sam počeo da se vraćam
prošao sam pored drugog kotlarca on je šepao, ali znao sam da je dobro. Onda sam
otišao da pronađem mašinovođu i našao ga na drugoj strani voza ležeći nazad. I
tražio je svoju ženu. Pa sam otrčao nazad i uhvatio je. Ona mi je dala telefon, a ja
završio poziv sa 911. Rekao je jedan od kotlara.
Oba kotlara I mašinovođa su ubrzo hospitalizovani sa tim što je mašinovođa
prošao najgore zadobijući opekotine trećeg stepena na 65% tela, on je vazdušnim
puten prebačen u bolnicu za opekotine u Filadelfiji.

Pregled lokomotive 1278 nakon nezgode je otkrilo da je ložište jedino područje

koje je pretrpelo veliku štetu. Gornji zid prema prednjoj strani lokomotive pored
zadnje cevne ploče zgloba je bio maksimalno ispupčen nadole od oko stope u
obliku „vreće“ koja je pokrivala oblast koja obuhvata oko 60 ojačenja. Rupe na
gornjem zidu oko tačke topljenja su bile deformisane i izdužene, stvarajući
praznine oko glava ojačenja. Zglob pored dimnjaka je imao cepanje od 6 inča.
Takođe, dve prednje (blizu dimnjaka) desne ložište rešetke panela od poda ložišta
su se razbile i pale na šine ispod. Nije moguće proceniti novčanu vrednost
nezgode. Jer svaka parna lokomotiva je jedinstvena i zato što vrlo malo objekata
mogu izvršiti velike popravke za parne lokomotive, nema cenovnik za popravke.
Informacije o boileru I dodatnoj opremi u lokomotivi

Prema obrascu br. 4, lokomotiva 1278 imala je kotao pravog dna koji je bio
konstruisan od tri spojena prstena. Najniža zatezna čvrstoća čelika bila je 72.100
psi(4971.12 bar) za prvi prsten, 80.030(5517.87 bar) za drugi prsten, a
70.840(4884.24 bar) za treći prsten. Gornji zid je bilo debeo 3/8 inča kada je bio
nov. Prostor za vodu iza ložišta je bio 3 1/2 inča. Rešetka ložišta je bila 45,6 stopa
na kvadrat. Najniži nivo vode u kotlu na koji bi nivokazno staklo moglo ukazivati
je nivo 3 1/8 inča iznad najviše tačke gornjeg zida. Visina niskog merača iznad
gornjeg zida bila je 3 1/4 inča. U skladu sa kanadskim Pacifičkom politikom,
ojačanja, koja su podržavala krov, bili su naizmenični redovi ravne niti i na kraju
glave ojačanja. Prvih pet redova od zadnjeg zgloba cevi (pored cevi i dimnjaka)
bili su ojačanja pravog navoja praćeni redovima kopčenih ojačanja. Kotao je bio
napravljen tako da ako se krov istopi jer nije bio pokriven vodom, prvo bi se
odgurnulo sa zaštite ravnog navoja. Shodno tome, iako bi zaštita neuspela, ona bila
bi zadržana neko vreme pomoću ojačanja sa glavama. Dakle, ako bi krovni zid
propao zbog premalo vode, kvar bi se dešavao progresivno i u fazama, a ne
trenutno i katastrofalno. Osim što je dizajniran da napravi kvar progresivan, a ne
trenutni događaj, bojler nije imao nikakav uređaji za zaštitu od niske vode.
Mašinovođa je rekao istražiteljima Bezbednosnog odbora da je uklonio originalni
merač napojne pumpe nakon što se pokvario i da je, kada je zamena takođe
propala, odlučio da ga ne menja. kotlarac koristi manometar napojne pumpe kako
bi osigurao da zagrejana napojna voda prevazilazi pritisak u kotlu I da teče u kotao.
Merač daje direktnu indikaciju da voda ulazi u bojler, a da kotlarac ne gleda u
nivokazno staklo. U trenutku nesreće, karakteristično mesingano dugme za
upravljanje u obliku petougla sa "pumpom za napojnu vodu" je kontrolisalo pumpu
za napajanje. Para je dopremana iz kotla preko leve kupole, odnosno razvodnog
ventila, do napojne pumpe preko kontrolnog dugmeta. Napojna pumpa, poput
injektora, može se podesiti tako da dozvoli promenljivu količinu vode u bojleru, ili
nikakvu kada je napojna pumpa isključena. Kupola je takođe pružala paru nizu
drugih pomoćnih uređaja, uključujući dinamo. Dinamo je bio generator na parnu
turbinu za farove lokomotive, svetla kabine i svetla od vodenog stakla. U trenutku
nesreće, dinamo je bio spojen na kupolu, ali je glavni odgovorni za dinamo je
nedostajao, što je učinilo dinamo nefunkcionalnim. Prenosni generator na benzin
koji je bio na tenderu davao je napajanje za far. U suprotnosti sa zahtevima FRA
(49 CFR 230.42), nivokazno staklo nije imalo radno svetlo. Nije bilo radnih svetala
u kabini.
Zaključci

1. Eksplozija je sledila u lokomotivi zbog topljenja gornjeg zida uzrokovanog

manjkom vode u kotlu.
2. Pošto su vretena od vodenog stakla bila ograničena, nivokazno staklo nije moglo
predstavljaju nivo vode u kotlu tačno.
3. Iako je mašinovođa potpisao Obrasci Savezne uprave za železnice broj 1, kojim
se potvrđuje da je posao urađen, vretena i merač od vodenog stakla petlovi nisu
čišćeni na mesečnom osnovu.
4. Nivokazno staklo nije bilo osvetljeno kako je trebalo.
5. Gettisburg Passenger Services, Inc., nisu imali sveobuhvatan program za
prečišćavanje vode.
6. Opisana procedura pranja kotla od strane kotlaraca bila neadekvatna da se
osigura da je kotao bio uredno i temeljno očišćen po potrebi Savezne uprave za
železnice.
7. Pošto je merač napojne pumpe nije bio tu, železnička ekipa nije imala pouzdan
način da utvrdi da li je pritisak napojne pumpe prevazilazio pritisak u kotlu i dovod
vode u kotao.
8. Zato što je bio pogrešan tip diska ugrađen u injektor, bilo bi teško koristiti
injektor za dodavanje vode u kotao.
9. Kotlarci nisu znali, jer su nisu bili pravilno naučeni, kako da duvaju u nivokazno
staklo i testiraju nivo tako.
10. Nije bilo jasne podele odgovornosti među članovima posade u ovoj nesreći,
posebno između dva kotlaraca.
11. Gettisburg Passenger Services, Inc., menadžment nije znao za Sate Zakona o
službi.
12. Gettisburg Passenger Services, Inc., je imao ne efikasne formalne obuke ili
program sertifikacije i njegov probni rad (obuka) je bila zasnovana na stručnosti iz
druge i treće ruke.
Odbor za nacionalnu bezbednost saobraćaja utvrđuje da je verovatan uzrok
eksplozije ložišta na parnoj lokomotivi 1278 propust uprave Gettisburg Passenger
Services, Inc. da osigura da su kotao i njegovi dodaci bili pravilno održavani i da je
posada bila pravilno obučena

Literatura:
https://www.ntsb.gov/safety/safety-studies/Documents/SIR9605.pdf
https://www.youtube.com/watch?v=XoVNC_snFEk
https://www.youtube.com/watch?v=7TJPmkcPer8
https://docs.google.com/presentation/d/
1pIErazgxsVOX12Fr41U3mk4gF1rDV3my/edit#slide=id.p43