Professional Documents
Culture Documents
Becker W. - Choroby Uszu Nosa I Gardå A
Becker W. - Choroby Uszu Nosa I Gardå A
!l —
,S 8 W i,C
przy w spółpracy:
SKŁAD; Jedna\ableikB zawiera 80 m g chlorowodorku fensplrydu. S yrop zawiera 2 m g cbterewadozku lenrplrydu w 1 'm l loztweru. W U tC IW O iC I: Fentptrytf m e wfaScłwoSeł przeclwzepalne.-
tu kurcrając& op kizela i pneełwaletgiczne. Fenspiryd zmniejsza wytwarzanie medląlDrów procesów zapalnych (ceroiOniny, hislam lny, bradyklnlny, pąehodnyiij kwasu erichldenowego, w o ln y c h "
rodników, IN F o ) ł | « ł an lag enlilą receptorów H} , przez co zm nlpjiza q t f i | k błony Śluzowej dróg oddechowych, cbrm allzuje nadmierną sekrecie wydzieliny eraz zmniejsza ik u r u oekfzelł,
powodując znaczną poprawą oddychania. WSKAZAKIA: Ostro Ip rza w ta jd o zapalenia górnych, I dolnych dtói,oddechow ych, Stany (kurczowa o s m o li. Zapalenie ucha Środkowego.
PRZEC1WWSKAZANIA: N adw rałilw oSónelenspirydliib Inne iUadnikJpriperąluw.wywla;laeh.O STRlE2ENIA:Terap!aTansplnniBm nie zastępuję leczenleanty|olykam l. le k u E ursspaiw tablelkscą
ß e ß C tw p
przewlekłych zsl6 ea ną d3 w kąs ą 2 ta b !e tk in a d o b e .S v b p :O złe e id 0 2 4 m łe s l8 c a fu b c rn iiłe c !a !a d o 1 O kg :'4 m g /kg m 8 s y e la fe : ij/o d 2 do 4 łyiepzek na d i g (od 10 do 20 m l), O jlecl powyżej 2 i \ W a rs z a w a 1999
m iB e lą ca lu b^m asleciała ponad t 0 k g :o d 2 d o 4 ły ia k H olowych syropu na dabg (od 30 d e flO m l).D e re S H :o i|3 i|o 8 lW e k i!o le w y e h M d B b i {od 4S do flÓ *i}.T a b lB tk ł|» y ro p M le iy p rry |m o w a t.'
w dawkach podzielonych
podzielanych na początku
peeząlku posiłków. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE:
NIEFOWPANE: Działania nIO n itfpptądano
ią d a n ą siw lerdzane są rzadko, niekiedy mogą wysląpló: zaburzenia ze słro ny prtawodu przewodu ppkatmoweoó,
pokarmowego,
nudnoicl, bóld nadbrzuua,
nadbrzusza, ic n n o łó , bardzo rzadko przyspieszenie czynności serca, k tó ifu ilp p u je po zm fliejstąnlu dąwkl. DOSTĘPNI OPAKOWANIA: 3 0 latfielek, ■■ ■ i ' \
syro ptS
ptSO O m l.P .elnainlorm
.elnainlormacjaolekuzawartalastwuloicedoląezonejifoapakowB
acjaoiekuzaw artalastw uloicedoląezonejtfoapakow snli.i nldJ XX , < ! '• |{ ; . ■ . 1'
Ł o k z a rD |e itro ^ ń y w P o lH e p rz M M Z I0 8 ,S w la d ,B e j,N r7 4 8 0 l7 4 8 ). i .r ' -A • • ■ : . i • ■ * : ■
.pnOOUCíNT:LcilaboralolroiSoruler.22njaOarnlír.BÍíDflNíu!llu.iiir.8Blno.
.P B O O U C lN r:laąŁaboraloirei8B ruler,22nie08rnlS f,B 2200N euilly'S ur*8olno( ff8 eb |8. F is rtti» .'.' '., . ■
,
> 1 1 . . . / ■ .- ------ V \ 'i
ADRfS KORESRONDSNOTJNVi Servier,P olika 8p .zo.ol |00'833W arszaw BkSiENNAClNTEnl ąl.8lerihą75.le(.(22) 8 2 0 1 4 0 0 ,ląz (22)6201410- , - ^ r SERVIER
:r
.
*
V
P rz e d m o w a do w y d a n ia p ie rw s z e g o
P rz e d m o w a do w y d a n ia p o ls k ie g o
i
T '
IX
S p is tre ś c i
1. U c h o ........................................................................................................ i
A n a to m ia i fizjologia stosow ana .........................................................................................................|
Podstawy a n a to m ii................................................................................................................................... I
U cho z e w n ę trz n e ................................................................................................................................ 3
U cho środkowe i układ powietrzny ..................................................................... 4
U cho w ewnętrzne (obwodowe narządy słuchu i równowagi) ..............................................I()
O środkow e połączenia narządu spiralnego ( C o r tie g o ) ...........................................................16
Ośrodkowe połączenia m echanizm u ró w n o w ag i.......................................................................17
Nerw twarzowy .................................................................................................................................18
Fizjologia i patofizjologia słuchu i równowagi ..............................................................................20
Fizjologia słuchu: ucho środkowe i w e w n ę trz n e ...................................................................... 20
Fizjologia słuchu: pozaślim akowa analiza informacji ak u sty c z n y c h .................................. 23
Podstawa patofizjologii zaburzeń słuchu .................................................................................. 25
Fizjologia narządu ró w n o w a g i......................................................................................................26
Patofizjologiczna podstaw a zaburzeń czynności p rzed sio n k o w y ch .....................................30
M eto d y b a d a n ia ..................................................................................................................................... 32
O glądanie, palpacja, otoskopia, m ik ro s k o p ia ................................................................................32
O glądanie ucha zew nętrznego ...................................................................................................... 32
R adiografia ............................................................................................................................................ 37
C zynnościow a ocena trąbki słuchowej ............................................................................................ 39
Jakościowa ocena czynności tr ą b k i.............................................................................................. 40
Ilościowe pom iary czynności t r ą b k i ............................................................................................41
A u d io m e tria ............................................................................................................................................ 41
Badanie słuchu bez a u d io m e tr u .............................................................. 41
A udiom etria ..................................................................................................................................... 43
Podstawowe pojęcia fizyczne i akustyczne ................................................................................43
A udiom etria tonu c z y ste g o ..................................................................................................................43
A udiom etria mowy ......................................................................................................................... 52
¡' A udiom etria odpowiedzi elektrycznych (E R A ) ...................................................................... 57
B adanie słuchu u niem owląt i małych dzieci ........................................................................... 59
B adanie czynności przedsionka ........................................................................................................ 60
O druchy przed sio n k o w o -rd zen io w e ............................................................................................ 60
B adanie oczopląsu sam oistnego i wywołanego ............................................. 62
Próby p rz ed sio n k o w e.......................................................................................................................67
O ptokineza i próba śle d z e n ia ............................................................................... 69
Próba przetokow a ........................................................................................................................... 69
X XI
Badanie nerwu twarzowego ............................................................................................................... 70 Objawy uszne w uogólnionych chorobach układu k o s tn e g o ...............................................118
U raz ucha środkowego i ucha w e w n ę trz n e g o ..............................................................................119
Kliniczne aspekty ch o ró b u c h a zew nętrznego ..............................................................................71
Z łam anie kości s k ro n io w e j...........................................................................................................119
Nieswoiste zapalenie ucha zew nętrznego ....................................................................................... 71
W slrząśnienie błędnika ................................................................................................................122
Inne postaci zapalenia ucha z e w n ę trz n e g o .....................................................................................73
Bezpośrednie urazy ucha środkowego i w ew n ę trz n e g o ........................................................ 123
G rzybica uszu i wyprysk ............................................................................................................... 75
U raz ciśnieniowy ........................................................................................................................... 125
Przewlekle zapalenie sw o iste ............................................................................................................... 76
C horoba kesonowa i w ypadki przy n u rk o w a n iu .................................................................... 125
U r a z ........................................................................................................................................................... 76
O stry uraz akustyczny .................................................................................................................126
Woskowina i ciała obce .......................................................................................................................78
N owotw ory ucha środkowego i wewnętrznego, nerwu przedsionkowo-ślimakowego
Nowotwory ............................................................................................................................................ 79
i nerwu twarzowego ............................................................................................................................129
N owotwory niezłośliwe ............................................................................. 79
Przyzwojnk nieehrom ochlonny (pnrnngUomii n o n c h r o m n ftu ik u m )................................ 129
Stany przedrukowe i now otw ory z ło ś liw e ....................................................................................... 79
Nowotwory k o s t n e ......................................................................................................................... 130
Wady rozwojowe ...................................................................................................................................82
Rak ucha środkowego .................................................................................................................. 131
O peracje odtw órcze małżowiny usznej ............................................................................................ 82
Nerwiak słuchowy lub now otw ór osłonki nerwowej Schw anna ....................................... 132
Kliniczne aspekty ch o ró b u ch a środkow ego i w e w n ę trz n e g o ................................................... 83 N crw iak nerwu tw a rz o w e g o ........................................................................................................ 135
Zaburzenia przew ietrzania i odpływ u przestrzeni ucha śro d k o w e g o ....................................... 83
Hisliocytoza (reticulocndotheliosis) ..........................................................................................135
Nagłe zam knięcie trąbki słuchowej (sem tyin p u n u m ) .............................................................84
Prawdziwy perlak w ro d z o n y ........................................................................................................ 136
Przewlekle surowiczo-śluzowe zapalenie ucha środkowego .................................................85 W rodzone wady rozwojowe ucha środkowego i w ew n ętrzn eg o ...............................................136
Zespół ziejącej trąbki s łu c h o w e j............................................................................. •.....................87 Z łożone wady ucha zewnętrznego i śro d k o w eg o .................................................................... 136
Nieswoiste zapalenie ucha środkowego i w yrostka s u tk o w a te g o .............................................. 87
W rodzone wady rozwojowe ucha wewnętrznego ..................................................................137
O stre zapalenie ucha śro d k o w e g o ................................................................................................. 87
K liniczne aspekty zaburzeń ślim akow o-przedsionkow ych ......................................................138
Szczególne postaci zapalenia ucha środkowego ...................................................................... 90
Toksyczne uszkodzenia narządu słuchu i równowagi ............................................................... 138
Zapalenie w yrostka sutkow atego .................................................................................................92
A ntybiotyki aminoglikozydowe ................................................................................................. 138
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego .....................................................................................95
O totoksyczne preparaty przemysłowe ..................................................................................... 139
W rodzony perlak kości s k ro n io w e j.............................................................................................106
Z apalne uszkodzenia narządu słuchu i ró w n o w a g i.................................................................... 140
Inne postaci p e r la k a ....................................................................................................................... 106
Pólpasiee uszny (zespól Ram saya i H u n ta ) ..............................................................................140
Zrostow e zapalenie ucha śro d k o w e g o ........................................................................................106
Inne zakażenia wirusowe ............................................................................................................. 141
Powikłania usznopochodne ..............................................................................................................107
Surowicze zapalenie b łę d n ik a ......................................................................................................141
Zapalenie b łę d n ik a ..........................................................................................................................107
U r a z y .................................................................’....................................................................................141
R opniak nadoponow y .................................................................................................................. 108
C h o ro b a M eniere’a ........................................................................................................................... 141
U sznopochodne zapalenie opon m ózgowo-rdzeniowych ....................................................109
O stre porażenie przedsionka (neuronilis vestibulnris) ............................................................. 146
U sznopochodna zakrzepica zatok ż y ln y c h .............................................................................. 110
N agła g łu c h o ta ..................................................................................................................................... 147
W odogłowie usznopochodne ...................................................................................................... 111
Objawowe zaburzenia śliniakow o-przedsionkow e...................................................................... 148
U sznopochodny ropień mózg u ....................................................................................................112
G łu cho ta starcza (prcsbyncusis) ......................................................................................................149
Zapalenie piram idy kości skalistej .............................................................................................114
G łuch o ta czuciowo-nerwowa z innych p rz y c z y n ......................................................................... 153
Zapalenie swoiste ucha środkowego i w yrostka sutkowatego ................................................. 115
G łuchota u dzieci (p e d o a u d io lo g iu )..........................................................................................153
G r u ź lic a ............................................................................................................................................. 115
Kila .................................................................................................................................................... 115 Kliniczne aspekty głuchoty ośrodkowej ................................................................................. 153
C horoby niezapulne błędnika kostnego ........................................................................................116 P odstaw y rehabilitacji głuchoty u dzieci i dorosłych .............................................................. 156
O toskleroza ......................................................................................................................................116 K lasyfikacja głuchoty w zależności od stopnia ciężkości ........................................................ 156
XII Spis treści Spis treści
Dziecko g łu c h e ..................................................................................................................................... 158 Zapalenia ograniczone głównie do jam y nosa ...................................................................... 207
Wszczep ślimakowy ...........................................................................................................................158 Podstawy miejscowego, leczenia zachowawczego górnych dróg oddechowych
A paraty słu c h o w e ............................................................................................................................158 i pokarm ow ych ............................................................................................................ 223
Zapalenia zatok przynosowych ................................................................................................. 226
Kliniczne aspekty ośrodkow ych zaburzeń rów now agi ............................................................ 160
Powikłania zakażenia zatok ........................................................................................................ 243
Kliniczne aspekty zaburzeń nerw u tw arzow ego ......................................................................... 163 Ropowica oczodołu .......................................................................................................................245
Zapalne albo usznopochodne porażenie nerwu twarzowego ............................................ 163 Krwawienie z nosa ..............................................................................................................................251
Porażenie idiopatyczne nerwu twarzowego (porażenie B e lla ) ............................................ 163 C horoby przegrody nosa .................................................................................................................. 258
U razowe porażenia nerwu twarzowego ...................................................................................165 U raz nosa, zatok przynosowych tw arzy i kości c z a sz k i.............................................................261
C hirurgia odtw órcza po porażeniu nerwu tw arzo w eg o........................................................ 166 U raz n o s a .......................................................................................................................................... 261
Streszczenie objaw ów u s z n y c h ........................................................................................................ • 68 U raz środkowej trzeciej części tw arzy oraz zatok przynosowych .....................................263
Wady w rodzone i zniekształcenia n o s a ..........................................................................................276
Wady w rodzone n o s a .................................................................................................................... 276
2. W os, z a to k i p rz y n o s o w e o ra z tw a r z ...........................................................171
Z aburzenia kształtu nosa z e w n ę trz n e g o ...................................................................................278
A n ato m ia i fizjologia stosow ana ................................................................................................... 171
N ow otw ory nosa i zatok p rz y n o s o w y c h ....................................................................................... 286
Podstawy a n a to m ii.............................................................................................................................. 171
N ow otw ory niezłośliwe ............................................................................................................... 286
N o s zew nętrzn y .........................................................................................................................................171
Nowotwory z ło ś liw e .......................................................................................................................287
Jam a nosowa ................................................................................................................................... 172
Z atoki p rz y n o so w e......................................................................................................................... 175
3. Jam a u s t n a i g a r d ł o .............................................................................................. 297
Podstawy fizjologii i patofizjologii ................................................................................................. 181
Nos jako narząd pow onienia ...................................................................................................... 181 A n ato m ia i fizjologia stosow ana ................................................................................................... 297
Nos jak o narząd oddechow y ......................................................................................................182 Podstawy a n a to m ii..............................................................................................................................297
Błona śluzowa nosa jako narząd o c h ro n n y .............................................................................. 184 Jam a u s t n a ....................................................................................................................................... 297
Nos jako narząd odruchow y .....................................................................................................185 G ard ło górne, środkowe i d o l n e .................................................................................................302
W pływ nosa na mowę .................................................................................................................. 185 U kład nablonkow o-chlonny gardła ..........................................................................................305
C zynność zatok p rzy n o so w y ch ....................................................................................................185 Podstawy fizjologii i patofizjologii ............................................................................■.................... 307
Jedzenie, przygotowanie kęsa pokarm ow ego, p o ły k a n ie ................................. 307
M etody badania nosa, zato k przynosow ych o raz tw a r z y ........................................................ 187
Sm ak ................................................................................................................................................. 308
O glądanie zew nętrzne i badanie p a lp a c y jn c ................................................................................ 187
Szczególna rola im m unologiczna pierścienia W aid e y era..................................................... 311
R ynoskopia przednia ......................................................................................................................... 188
K ształtow anie dźwięku i mowy .................................................................................................313
Rynoskopia tylna .................................................................................................................................191
B adanie b e z p o śred n ie .....................................................................................................................191 M etody b a d a n i a ...................................................................................................................................313
O cena drożności n o s a ......................................................................................................................... 193 O glądanie, badanie palpacyjne, badanie za pom ocą lusterka .................................................313
O lia k to m e tria ........................................................................................................................................194 Endoskopia .......................................................................................................................................... 316
Badanie radiologiczne nosa i zatok p rz y n o so w y ch .................................................................... 196 R adiologia ............................................................................................................................................ 316
P łukanie zatok przynosowych ........................................................................................................ 198 G ustom etria ................................................................................................................................ 317
E ndoskopia nosowa ........................................................................................................................... 201 Szczególne m etody ro zpoznaw cze................................................................................................... 317
Szczególne m etody ro zp o zn aw cze................................................................................................... 202 Kliniczne aspekty chorób jam y ustnej i g a r d ł a ........................................................................... 318
K liniczne aspekty ch o ró b nosa, zato k przynosow ych i t w a r z y .............................................. 203 Przerost narządów nablonkow o-chlonnych.................................................................................. 318
C horoby zapalne nosa i zatok p rz y n o so w y c h ............................................................................. 203 Przerost wyrośli adenoidnlnych ................................................................................................. 319
Z apalenia ograniczone głównie do nosa zew n ę trz n e g o ........................................................203 Przerost migdatków .......................................................................................................................320
XIV Spis treści Spis treści XV
M a n o m e tr ia ..........................................................................................................................................462 U r a z y .....................................................................................................................................................503
W ady w rodzone .................................................................................................................................. 504
K liniczne a s p e k t y ................................................................................................................................ 462
Torbiele i przetoki boczne sk rz c lo p o c h o d n e .......................................................................... 504
Traum atologia .....................................................................................................................................462
Torbiele szyi b o c z n e ......................................................................................................................506
O parzenia kwasem lub ługiem ...................................................................................................462
Torbiele i przetoki przew odu tarczowo-językowego ............................................................ 507
Ciała obce ....................................................................................................................................... 465
Wady m ięśn io w o -k o sln e.............................................................................................................. 507
U razy tępe i drożące, perforacje i zespól M allo ry -W eiss..................................................... 466
N ow otw ory ......................................................................................................................................... 508
Uchyłek p r z e ły k u ................................................................................................................................ 467
N owotw ory pochodzenia naczyniow ego................................................................................. 508
Zapalenia i zwężenia zapalne .......................................................................................................... 468
N ow otw ory pochodzenia n eu ro g en n eg o ............................................................... 511
Zaburzenia ruchowe p rz e ły k u .......................................................................................................... 469
K ręcz s z y i.........................................................................................................................................511
Żylaki przełyku .................................................................................................................................. 470
T luszczak szyi ..........................................................................................................■..................... 513
Wady w rodzone p r z e ły k u ................................................................................................................. 471
N ow otw ory węzłów c h ło n n y c h ; ........................................................... ■.......................513
N owotw ory przełyku .........................................................................................................................472
Z asady leczenia chirurgicznego ..................................................................................................... 520
N owotwory z ło ś liw e ...................................................................................................................... 472
Biopsja węzłów chłonnych mięśni pochyłych ........................................................................ 520
M ed ia stin o sk o p ia ....................................................................................................;....................... 521
6. S z y ja (w ra z z g r u c z o łe m t a r c z o w y m ) ................................................ 475
O peracja radykalna węzłów chłonnych szyjnych („neck dissection“) .............................523
A n ato m ia i fizjologia sto so w an a ...................................................................................................475 G ruczoł tarczowy a o to ry n o la ry n g o to g ia ....................................................................................524
Podstaw y anatom ii i fizjologii ........................................................................................................476 W o le ...................................................................................................................................................526
O k o lic e .............................................................................................................................................. . .476 N iedoczynność gruczołu tarczowego .......................................................................................527
Powięź ................................................................................................................................................... 478 N adczynność gruczołu tarczo w eg o ........................................................................................... 528
Przestrzenie ..........................................................................................................................................480 ▼Z akażenia gruczołu ta rc z o w e g o ................................................................................................ 528
Naczynia k rw io n o ś n e .........................................................................................................................480 N ow otw ory złośliwe gruczołu tarczowego .............................................................................531
XVIII Spis treści _______ 1
7 . G r u c z o ł y ś l i n o w e .......................................................................................................... 533
Em briologia, budow a, wady w ro d z o n e ..........................................................................................533
1. U cho
A natom ia i fizjologii! gruczołów ślinowych większych i niniejszych ...................................... 535
Ślinianka p rz y u s z n a ...................................................................................................................... 535
Ślinianka p o d ż u c h w o w a ............................................................................................................... 536
A n a to m ia i fiz jo lo g ia s to s o w a n a
Ślinianka p o d ję z y k o w a ..................................................................................................................536
M ate gruczoły ślinowe ..................................................................................................................537
Podstaw y an ato m ii
Powstawanie i działanie śliny .......................................................................................................... 537 Układ słuchu i równowagi składa się z obw odow ego aparatu odbiorczego, tj. ucha
w dosłownym znaczeniu, dróg nerwowych i ośrodków w ośrodkowym układzie ner
M etody b a d a n i a ...................................................................................................................................540
wowym. M ożna więc wyróżnić dwie główne części narządu słuchu i równowagi:
R ozpoznanie radiologiczne ................................................................ 541
B io p s ja ................................................................................................................................................... 543 Część obwodową
• Ucho zewnętrzne, środkowe i wewnętrzne
O bjaw y kliniczne ................................................................................................................................ 543
• N erw słuchowy z jego częściami ślimakową i przedsionkową
C horoby zapalne ................................................................................................................................ 543
O stre zakażenia bakteryjne ........................................................................................................ 543 Część ośrodkową
Z akażenia w iru so w e .......................................................................................................................545 • Ośrodkowe drogi słuchowe
Zapalenie przewlekle .................................................................................................................... 546 • Korowe i podkorowe ośrodki słuchowe
K am ica ślinianek (sialolithiusis) ......................................................................................................550 • Ośrodkowy mechanizm równowagi
Sialoza ....................................................................................................................................................551 A natom iczną granicą między częścią obwodową i ośrodkową jest punkt wejścia
U r a z y ...................................................................................................................................................... 552 n.V III czaszkowego do pnia m ózgu (kąt mostowo-móżdżkowy), w którym obw o
U szkodzenia nerwów lub przewodów iprzetoki ślinowe .....................................................552
dowa część nerwu słuchowego przechodzi w usianą kom órkam i glejowymi część
N ow otw ory ś l in ia n e k .................................................................................................................... 552 ośrodkową. W znaczeniu czynnościow ym obwodowe neurony kończą się w ośrod
N ow otw ory niezłośliwe ............................................................................................................... 552
kach pierwotnych.
N ow otw ory z ło ś liw e .......................................................................................................................554
Podstawowe zasady leczenie nowotworów ś l in ia n e k ................................................................... 559 N arządy słuchu i równowagi rozwijają się z ektodermy. Powstaje z niej błędnik bło
niasty, otoczony początkowo zarodkow ą tkanką mezenchymalną. Przekształca się
ona częściowo w chrząstkę, której warstwa zewnętrzna tworzy otoczkę błędnikową,
8 . S t a n y n a g ł e i p i e r w s z a p o m o c .................................................................... 563
a częściowo, przez wakuolizację, w delikatną sieć retikularną tworzącą wewnętrzną
warstwę przestrzeni przychłonkow ej. Trąbka słuchowa (trąbka Eustachiusza) i bło
9. Z a l e c a n a l i t e r a t u r a ................................................................................................... 565 na śluzowa ucha środkowego pochodzą z zachyłka pierwszej kieszonki gardłowej
(endoderm y). M łoteczek i kowadełko rozwijają się z chrząstki Meckela pochodzą
In d e k s 567 cej z pierwszego łuku skrzelowego zaopatryw anego przez nerw trójdzielny. Strze-
miączko powstaje z chrząstki Reicherta wywodzącej się z drugiego łuku skrzelowe
go i zaopatryw anej przez nerw twarzowy (lab. 6.3).
Przewód słuchowy zewnętrzny i błona bębenkowa rozwijają się z uchyłka ektoder-
m alnego między pierwszym i drugim łukiem skrzelowym. Zaburzenia rozwojowe
powodują zniekształcenia ucha zewnętrznego i środkowego. O bustronne zmiany,
powodujące znaczny niedosłuch przewodzeniowy lub zniekształcenia psychologicz
nie nie akceptow ane przez chorego, wymagają korekty z przyczyn estetycznych
i czynnościowych (patrz str. 82 i 136, ryc. I .la i b oraz l .2a—d ).
A n a to m ia i fizjo log ia stosow ana 3
U cho że w n ę trz n e
M ałżow ina uszna składa się ze zrębu ukształtowanego przez elastyczną chrząstkę
pokrytą skórą. Położona jest ona między stawem skroniowo-żuchwowym od przo
du a wyrostkiem sutkowatym od tyłu. Skóra przylega do ochrzęstnej, ściślej na po
wierzchni przedniej, a luźniej z tylu. Z lego powodu, urazy powierzchni przedniej
pow odują odseparowanie warstwy skórno-ochrzęstnow ej z wytworzeniem się
krw iaka (patrz str. 77).
¡ Przewód s/uchow tf zew nętrzny ma około 3 cm długości i składa się z zewnętrznej
części chrzęstnej i wewnętrznej części kostnej. Przewód chrzęstny jest wygięty i łą
czy się z przewodem kostnym. Błona bębenkowa i ucho środkowe leżą przyśrodko
Ryc. 1.1 a i b Rozwój ucha zewnętrznego, a. zarodek długości 11 mm od strony bocznej.
wo, co chroni je przed bezpośrednim urazem.
Ucho zewnętrzne rozw ija się z 6 w zg órkó w pochodzących z 1 i 2 łuku skrzelowego
b. 1 - skrawek: 2 - odnoga obrąbka: 3 - obrąbek; 4 - odnoga grobelki; 5 - grobelka;
Uwaga: W celu praw idłow ego założenia w ziernika usznego, należy odciągnąć ruchom ą
6 - przeciwskrawek.
część przewodu słuchow ego zew nętrznego ku górze i tyło w i tak, aby uzyskać tę samą
oś co część kostna.
Część chrzęstna jest m ocno przytwierdzona przez tkankę łączną do brzegów prze
wodu kostnego. Część kostna przewodu jest wysłana cienką warstwą skóry przyle
gającej do okostnej. W przeciwieństwie do części chrzęstnej zawierającej liczne
m ieszki włosowe i gruczoły woskowinowe wytwarzające woskowine (łuski nabłon
kowe, substancję łojową, barw nik), część kostna nie ma stru k tu r dodatkow ych
(patrz str. 71).
Przewód słuchowy zewnętrzny zwęża się w kierunku przyśrodkowym tak, że ciała
obce zatrzym ują się często w miejscu połączenia części chrzęstnej i kostnej przewo
du słuchowego. C hrząstka przewodu słuchowego tworzy rynienkę zam kniętą od
Sjpry tk an k ą włóknistą. Z najdują się w niej liczne ubytki (szczeliny Santoriniego),
przez które m ogą szerzyć się ciężkie zakażenia bakteryjne do przestrzeni grzyusz-
_nei. do dołu nodskroniowego i na podstawę czaszki, l a k zwane złośliwe z apalenie
ucha zew nętrznego często jest śmiertelne (patostrT 75)7
M ałżowina uszna i część chrzęstna przewodu słuchowego zewnętrznego m ają obfi
ty odpływ chłonny do licznych regionalnych sieci naczyń chłonnych zawierających
węzły przyuszne, zamałżowinowe, podmałżowinowe i głębokie szyjne górne. Z a k a
Ryc. 1.2a-d Schem at rozw oju ucha środkowego. Pierwszy ektoderm alny łuk skrzelowy żenia przewodu słuchowego zewnętrznego z zapaleniem regionalnych węzłów
tw orzy pierw otny zawiązek części chrzęstnej przewodu słuchow ego zewnętrznego. Lejko chłonnych m ogą przez to powodować znaczne obrzmienie w tych okolicach.
w atego kształtu trąbkę pokazuje b1. Pasmo kom órek nabłonkow ych rozrasta się w kie
C zuciow e unerwienie pochodzi z nerwu trójdzielnego, usznego większego, błędnego i z włó
runku przyśrodkowo-tylnym do kieszonki gardłow ej (b2). Później rozw ijają się: błona bę
kien czuciowych nerwu twarzowego. Te ostatnie dwa nerwy w yjaśniają powód odruchu kasz
benkowa (c3), część kostna przewodu słuchow ego zewnętrznego, pierw otna jam a bęben
lowego wywoływanego drażnieniem tylnej ściany przewodu słuchowego i osłabienie czucia
kowa (b4 i c4) i zawiązek płytki bębenkowej (b9 i d9). Następnie zaczynają się rozwijać:
na tylno-górncj ścianie przew odu u chorych z nerwiakicm słuchowym (patrz dyskusja o ob
epitym panum (d5), m esotym panum (d6), m łoteczek (b, d7 ) i łuska kości skroniowej (b,
d8). (M odyfikacja w g Nagera). jaw ie H itselbergera, str. 18 i lab. 1.14 str. 134).
4 1. U ch o A n a to m ia i fizjo log ia stosow ana 5
S to su n ki topograficzne (ryc. 1.3). Przewód słuchowy chrzęstny przylega do ślinian Bardzo zwężone połączenie między dwiema częściami trąbki nazywane jest c ieśn in ,
ki przyusznej, co umożliwia rozprzestrzenianie się zakażeń lub guzów złośliwych. która sprzyja zapalnym zwężeniom trąbki. Trąbka słuchowa służy wyrównywaniu
Tylno-górna ściana przewodu jest częścią ściany bocznej zachyłka nadbębenkowe- ciśnienia między uchem środkowym a ja m ą nosowo-gardłową, a więc po obu stro
go (oddzielającej przew ód słuchow y zew nętrzny od zachyłka nadbębenkowego), ja nach błony bębenkowej (patrz sir. 50, 83). Wzrost ciśnienia w jam ie bębenkowej jest
my sutkowej i przylegającego układu powietrznego wyrostka sutkowatego. Z akaże zwykle wyrównywany biernie przez trąbkę od strony jam y nosowo-gardłowej. N a
nia ucha środkowego m ogą przebijać się do przewodu słuchowego zewnętrznego, tom iast obniżenie ciśnienia wymaga zazwyczaj czynnego przewietrzenia od strony •
pow odując opadnięcie jego tylno-górnej ściany lub wytwarzając przetokę w ostrym jam y nosowo-gardłowej przez trąbkę słuchową. Trąbka otwiera się i zamyka w na-
zapaleniu wyrostka sutkow atego. Zniszczenie ściany bocznej a ttyki przez perlak stępstwie skurczu sąsiednich mięśni i różnicy ciśnień między jama nosowo-gardło
może wytworzyć również połączenie między przewodem słuchowym zewnętrznym wą a jam ą ucha środkowego, wykazującą tendencję do sam oistnego wyrównania.
a zachyłkiem nadbębenkowym lub jam ą sutkową. Przednia ściana przewodu słu Zasadniczy mechanizm zamykający polega na elastycznym odgięciu chrząstki trąb
chowego kostnego tworzy część stawu skroniowo-żuchwowego. Istnieje niebezpie ki z czynnością zastawkową jej ujścia gardłowego. Trąbka(otwiero)się dzięki skur
czeństwo jej złamania w następstwie uderzenia w podbródek. czowi mięśni napinacza i dźwigacza podniebienia, przy czynrrńechanizm ten pozo
U cho śro d k o w e i u k ła d p o w ie trzn y staje pod częściową kontrolą mięśni zależnych od naszej woli. N atom iast odruchy
ziewania, połykania oraz napięcie mięśniowe kontrolowane są przez układ anato
Jama ucha środkow ego zawiera rozległy układ pneum atyczny wypełniany powie
miczny. Napięcie w mięśniach otwierających zapewnia elastyczne odgięcie chrząst
trzem przez trąbkę słuchową. Składa się z:
ki trąbki oraz ciśnienie tkanek okotolrąbkowych, tj. mięśni skrzydłowych, cial
• Trąbki słuchowej
tłuszczowych O stm anna, splotów żylnych i chłonnych błony śluzowej trąbki i splo
• Jamy bębenkowej
tu żylnego skrzydłowego.
• Jamy sutkowej
• U kładu pneum atycznego kości skroniowej W ypełniona powietrzem jam a ucha ś r o d k o w e g o jest przestrzenią położoną między
uchem zewnętrznym i wewnętrznym. Dzieli się na trzy części (ryc. 1.4):
ITrąbka słuch owa ^ldada się z zawieszonej na podstawie czaszki ruchomej części
• Część górną - zachyłek nadbębenkowy, czyli attykę (epitym panum )
chćżęstneTtrąbki (2/3 długości) i częśfiLkpstnej (1/3 długości). Część kostna wraz
• Część środkową - (m esotym panum )
z mięśniem napmaczenr błony bębenkowej tworzą kanał mięśniowo-trąbkowy kości
• Część dolną - zachyłek podbębenkowy (hypotympanum).
skroniowej. Przylega on do tętnicy szyjnej wewnętrznej. Lejkowate ujście gardłowe
ćzęsćTchrzęstnej znajduje się w jam ie nosowo-gardłowej. Część-kostna trąbkijjcho- Pomiędzy epitym panum a m esotym panum znajduje się anatom iczne przewężenie,
dzi do ucha środkowego. _ _ które w stanach zapalnych powoduje zatrzym anie wydzieliny i pogarsza upowietrz-
Ol ■ Ot)
6 1. U ch o A n a to m ia i fizjo log ia stosow ana 7
ny śluzowej. Jest to jed n a z przyczyn przew lekłego zapalenia ja m y nadbębenkowej, chowego graniczącej z błoną bębenkową.
W yrostek sutkowaty zaczyna rozwijać się po urodzeniu początkowo jako maki gu
U k ła d p o w ietrzn y kości s kro n io w ej
zowatość, która ulega pneumatyzacji wraz ze wzrostem jam y sutkowej. W pierw
Zawierające powietrze kom órki w yrostka sutkowatego są w łączności z powietrzem szym roku życia jest on zbudowany z kości gąbczastej tak, że właściwe zapalenie
ucha środkowego. Te liczne, łączące się przestrzenie, wywodzące się z jam y sutko w yrostka sutkowatego nie może się rozwinąć. Między 5 a 6 rokiem życia, wraz z po
wej, charakteryzują się dużą zm iennością stopnia upowietrznieniu. D obrze rozwi stępem pneumatyzacji, zawiera on kość gąbczastą i powietrzną. Całkowita pneuma-
nięta pneum utyzacja może sięgać do kości skroniowej, potylicznej oraz do nasady tyzacja zachodzi między 6 a 12 rokiem życia (ryc. 1.8 i 1.9).
łuku jarzm owego. O stre zapalenie w yrostka sutkow atego m oże powodować P odstaw y pneum atyzacji. Proces enzymatyczny, zatokowo-osteoklastyczny, prowadzi do
obrzmienia w tych okolicach. Skibo upow ietrzniony wyrostek sutkowaty może być w chłaniania kości. Powstające przestrzenie w kości nieustannie pokryw ają się z wyrastającą
zbudowany wyłącznie z kości zbitej, a komórki powietrzne występują wówczas tyl z jam y sutkowej wyściólką (m ucoperiosteum ). Powstały w ten sposób układ wydrążonych
ko w bezpośrednim sąsiedztwie jam y sutkowej. w kości jam , składa się z łączących się ze sobą przestrzeni, wysłanych w ymienioną wyściólką.
10 1. U cho A n a to m ia i fizjologia stosow ana 11
O czywistą rzeczą jest, żc proces pneum atyzacji m ożna odnieść do wydolności biologicznej
błony śluzowej ucha środkowego. W zależności od stopnia pneum atyzacji, m ożna określić
błonę śluzową jak o biologicznie wydolną lub niepelnowartościową. Dobru pneum atyzacja
wskazuje na biologicznie wydolną błonę śluzową ucha środkowego, natom iast ograniczona
pneum atyzacja w skazuje na biologiczna niewydolność błony śluzowej, co m ożna częściowo
Ryc. 1.10 Schem at ucha w ew nętrznego: 1 -
tłumaczyć im m unologią. Biologiczna niewydolność błony śluzowej ucha środkowego może
kanały półkoliste błoniaste (poziomy, górny i tyl
wskazywać na wadliwy układ enzymatyczny, który nie pozwala na postępow anie procesu
ny): 2 - odnoga wspólna kanału półkolistego tyl
pneumatyzacji do stopnia zadowalającego. Podobnie, miejscowy układ odpornościow y bło
nego i górnego; 3 - w orek śródchłonki na tylnej
ny śluzowej układu oddechow ego oraz wyściólki może być tak niewydolny, że pojawi się na
pow ierzchni piram idy; 4 - przewód śródchłon
wrotowe zapalenie ucha środkowego. Prawidłowa czynność trąbki słuchow ej jest wstępnym
kowy; 5 - łagiewka; 6 - woreczek; 7 - przewód
warunkiem pow stania biologicznie ezynej, zdrowej błony śluzowej ucha środkowego i w koń
ślim akow y; 8 - szpara osklepka (helicotrem a); 9
cu prawidłowego procesu pneum atyzacji.
- przewód przychłonkow y; 10 - okienko okrą
głe; 11 - okienko owalne; 12 - bańka kanału
Uwaga: W przew lekłym zapaleniu ucha środkow ego pneum atyzacja kości skroniowej
półkolistego tylnego z osklepkiem .
jest ograniczona, albo w ręcz nieobecna.
wzajemnie szczeliny międzykomórkowe dochodzące drogą wodociągu ślim aka bezpośrednio
Im lepsza pneum atyzacja kości skroniowej, tym łatwiej dochodzi do przebicia za d o przestrzeni podpajęczynówkowej. Przestrzeń przychlońkown oddziela błędnik błoniasty
każenia przez cienką warstwę korową kości. Przy ubogiej pneumatyzacji (w tzw. od warstwy wewnętrznej torebki błędnika. Łączy się on zc szczelinami chłonnymi nmcoperi-
„niebezpiecznym wyrostku sutkow atym “ ) ukryte głęboko procesy zapalne mogą c h o n d rium ucha środkowego, co umożliwia wymianę metabolitów i płynu między uchem
prowadzić do niespodziewanych powikłań. środkowym i wewnętrznym dzięki gradientow i ciśnienia hydrostatycznego. Wodojdi;g ślim aku ^
i przew ó d śródchłonkow y kończą się w otw orzeżyly szyjncjTTylnym dole czaszkowymi ’
Ucho w e w n ę trz n e (obw odow e narządy słuchu i rów now agi) Przychłonka iest bezpośrednim podłożem kom órek zm ysłow ych śłim nkow ych
Położone w kości skroniowej ucho wewnętrzne czyli błędnik, jest podzielone na ciwa i przedsio n kowych. Jest wytwarzana częściowo przez bill rucie kr wi. a częściowo
czynnościowo oddzielne mechanizmy receptorowe:________ przez dyl~uzie..pl.v.nu-mózgowo.-rdzeniowego. Sródchlonka jest filtratem przychłonki
(^P rze d sio n e k i kanały półkoliste (narząd przedsionkowy^} ale stężenie sodu i potasu jest zupełnie różne. Jest ono utrzymywane na stałym po
( j" l^ n n rF lfn 5 w o 7 lt^ słuchuj^ ’ ' ziomie przez nabłonek prążka naczyniowego (ryc. 1.17a). Skład elektrolitow y en-
Pod względem morfologicznym błędnik składa się z części ko stn ej i błoniastej. Błęd d o lim fy reguluje pojemność płynu krążącego w przestrzeni śródchlonkowej. K o -
nik kostny jest utw orzony przez torebkę błędnika, która powstaje w wynikli kost m órkow a pom pa w ym iany sodow o-potasow ej znajdująca się w prążku naczynio-"
nienia okostnowego i śródchrzęstncgo. .wym, łagiewce i woreczku, zapewnia wymianę elektrolitową dla utrzym aniaśtałej
koncentracji jonów. Istnieje też bierna dyfuzja między przestrzenia śródchlonkową
W chorobach układow ych kości (choroba Pageta, osteodystrofm ), jak też w chorobach
i przychłonkową z wymianą jonów sód-potas w^yorku śró d ch lo n k y Czynnościowe
umiejscowionych (otoselerosis), w błędniku kostnym w ystępują charakterystyczne nieprawi
zaburzenia tego układu regulacji elektrolilowęj prow adzą do ćlioroby ucha we
dłowości histopatologiczne i chemiczne, będące w ykładnikiem ciągłej przem iany kości.
wnętrznego, znanej jako choroba M eniereit (patrz str. J41).
O kienka okrągłe i owalne tw orzą kostne i błoniaste połączenia błędnika z ja m ą ucha środ
kowego i są zam knięte przez podstawę strzem iączka i błonę okienka okrągłego (patrz sir. U k ła d : p rze d s io n ek -ka n a ły p ó łko liste
114, ryc. 1.10). M echanizm równowagi przedstaw iają ryciny od 1.11 do 1.15. Obejm uje on lagiew kęi wore
Błędnik błoniasty i p ły n y ucha wewnętrznego (ryc. 1.10) czek zawierające p la m ki statyczne będące receptoram i stymulacji przyśpieszeń liniowych. Są
one zbudow ane z ko m ó rek podporow ych i ko m ó rek rzęsatych, których rzęski obejm uje m a
B łędnik błoniasty rozwija sic z cktoderm alnei płyty usznej (płakody) i stanowi zespół jam wy
sa galaretow ata zawierająca sulfom ukopolisacharydy. N a ich powierzchni leżą o to lity (lub
pełnionych śródchhm ką, która przez przewód śródchłonkowy dochodzi do śleg o zato ń czo n c- statokonia) zawierające rom boidalne kryształy węglanu wapnia. Przyśpieszenia liniowe zmie
iio Wffjk jiĄ z k lc h jiiu k i położonego ną ¡yjaejjTOwierzchnTpimjniclyj w przestrzeni nadoponó~ n iają nacisk otolitów i pow odują zgięcie rzęsek zmysłowych. Przez zm ianę potencjału sp o
wej, tuż przy zatoce esowatej. U ktad przych lo n ko w y jest przestrzenią zaw ierającąlączące się czyn ko w eg o pobudza to kom órki zmysłowe.
12 1. U ch o A n a to m ia i fizjologia stosow ana 13
Ś lim ak (ob w od o w y narząd słuchu) na impuls nerwowy. K o m ó rk i rzęsa te wewnętrzne są ułożone w jednym szeregu
i każda z nich łączy się z włóknem alerentnym . Według Spoendlina włókna dopro
Budowę m akro- i m ikroskopow ą ślimaka kostnego i błoniastego przedstawiają ry
wadzające stanowią 95% wszystkich włókien nerwu słuchowego. N atom iast k o
ciny 1.16a i b oraz 1. 17a i b.
m órki rzęsale zewnętrzne, mimo że ułożone w trzy rzędy są zaopatryw ane grupo
Czynnościowa struktura narządu spiralnego (Corłiego). Rzęski komórek zmysło wo przez pojedyncze włókno doprow adzające i stanow ią tylko 5% włókien nerwu
wych pozostają w styczności z błoną nakrywkową. W czasie drgań błony podstaw- słuchowego.
nej między nią a błoną nakrywkową pojawiają się siły radialne. Te z kolei wzbudza
Uważa się, że komórki rzęsale zewnętrzne tworzą emisję oloakustyczną (patrz sir.
ją tzw. siły uginające, które stycznie zniekształcają rzęski. To ugięcie rzęsek jest czu
23 i str. 58).
ciowym bodźcem dla komórek rzęsatych zamienianym w narządzie receptorowym
Ryc. 1.16a i b Przekrój osiow y przez ślimak (a) i przewód ślim akow y (b). Ślimak jest spi
ralnie zakręcony (2 i 1 /2 zakrętu) w o kó ł wrzecionka (1) położonego centralnie i ustaw io
nego poziomo. Jego podstawa leży na bocznym końcu przewodu słuchow ego w e w nę trz
nego, a w ierzchołek skierowany jest ku przodowi i do boku w kierunku ściany przyśrod
kowej ucha środkowego. Z w ój spiralny, tj, zw ój nerw u ślim akow ego (2) leży w e wrzecion- Ryc. 1.17a i b Schematyczne przedstawienie przewodu ślim akow ego (a) i narządu spiral
ku i jego w łókna nerw ow e (3), łącząc się, tworzą ne rw ślim akowy, część ślim akową ner nego (b). Narząd spiralny (b) położony jest w przewodzie ślim akow ym na błonie podstaw-
w u przedsionkowo-ślim akowego (4). Blaszka spiralna kostna lub blaszka spiralna (5) prze nej (1 i 2). Przyśrodkowo na w olnym brzegu blaszki spiralnej kostnej znajduje się rąbek
biega spiralnie od podstaw y do szczytu (7), W łókna nerw ow e przebiegają przez kanały spiralny (lim bus spiralis) (5) z dw iem a w argam i (6 i 7) otaczającym i rowek spiralny w e
blaszki spiralnej do narządu spiralnego, czyli narządu Cortiego(12). Kanał spiralny ślimaka w nętrzny (8). Bocznie leży bogato unaczyniony prążek naczyniowy (4) z w ew nątrznabłon-
(b) zawiera przewód ślim akow y (8) w yp ełn io ny śródchłonką, położony między schodami kow ym i naczyniam i w łosow atym i. W narządzie spiralnym (b) znajdują się kom órki podpo
przedsionka (9) - powyżej, i schodam i bębenka (10) poniżej, które w ypełnione są przy- rowe lub filarowe w ew nętrzne (10) i zewnętrzne (11 i 12) ograniczające tunel w e w nę trz
chłonką. Blaszka spiralna kostna (5) i blaszka podstawna (11) tw orzą ścianę oddzielającą ny (9). W yżej (13 do 15) położona jest szczytowa część struktur podporow ych, tonofibryl-
zarówno schody bębenka od scho dó w przedsionka. Błona Reissnera oddziela schody le, a niżej ciała podporow e (18) kom órek filarow ych (16), na których leżą kom órki zm ysło
przedsionka od przewodu ślim akowego. Prążek naczyniow y (14) tw orzy boczną ścianę w e (17). Pomiędzy filaram i zewnętrznym i a kom órkam i Deitersa lub kom órkam i falango-
przewodu ślim akow ego i jest bogato unaczyniony. Ta w arstw a tkanki włóknisto-naczynio- w ym i (16) będącym i kom órkam i po dporow ym i narządu spiralnego, znajduje się przestrzeń
w ej jest m iejscem w ytw arzania śródchłonki. Bocznie graniczy ona z więzadłem spiralnym Nuela z przychtonką (19). Najbardziej bocznie położony jest tunel zew nętrzny (20) grani
ślimaka (13). Przestrzenie przychłonkow e ślimaka, schody bębenka i przedsionka łączą się czący z row kiem spiralnym zew nętrznym (21) i prążkiem naczyniowym (4). Powyżej kom ó
ze sobą w szczycie ślimaka (a, 7) przez szparę osklepka (patrz ryc. 1.10, 8), jak rów nież rek rzęsatycli (wewnętrznych i zewnętrznych, 17a i 17b) znajduje się b(ona pokrywowa
z. przestrzenią przychłonkow ą przedsionka zawierającego woreczek i łagiew kę (patrz ryc. (22), galaretowata masa rozciągająca się od rąbka spiralnego (5). Przestrzenie m iędzyko
1.10 5 i 6). m órkow e narządu spiralnego (9, 19, 20) zawierają przyehtonkę (tzw, kortylimfa).
16 1. U cho A n a to m ia i fizjo log ia stosow ana 17
Ośrodkow a prom ienistość słuchowa i kora słuchowa mają ściśle tonotopow ą organizację.
Uwaga: Pełny zakres częstotliw ości od 18 do 20 0 0 0 Hz reprezentowany jest przez ko
W ten sposób ślim ak reprezentow any jest tak, jakby byl rozwinięty od zakrętu podstawnego
m órki rzęsate narządu spiralnego w całej błonie podstaw nej. Najwyższe częstotliwości
aż do szpary osklepka. K o n i słuchowa jest znacznie większa niż pole zakrętów skroniowych
są um iejscow ione w najbardziej podstaw nym odcinku ślimaka, a najniższe w pobliżu
poprzecznych (Heschla), które reprezentują tylko pierw otne pole słuchowe (A l), gdzie koń
osklepka, w zakręcie szczytowym . Ten porządek jest podstaw ą tonotopow ej organizacji
czy się prom ienistość słuchowa. W tórne pole słuchowe (AI I) i tylny zakręt przyśrodkowy, po
ślimaka, tj. połączenia punktu z punktem m iędzy receptoram i fali dźw iękow ej a ośrod
dobnie jak kora wzrokowa, obejm ują w tórne pola integracyjne, takie jak ośrodek m o w y
kow ym i neuronam i układu słuchowego, przekształcającym i sygnał.
W ernieke'go. Liczne układy spoidłowe umożliwiają wymianę włókien między obiema poło
wami mózgu. Są one bardzo ważne w mechanizm ie słyszenia kierunkowego.
O śro d ko w e p o łą c ze n ia narządu s p iraln eg o (C o rtie g o )
O ś ro d ko w e p o łą c ze n ia narząd u ró w n o w a g i
Część ślimakowa nerwu VII! jest utw orzona /. dwubiegunowych neuronów spiral
nego zwoju ślimakowego. Przebiega ona dalej przez przewód słuchowy wewnętrz (ryc. 1.19)
ny, łącząc się z częścią przedsionkową nerwu a następnie przez kąt moslowo- Dwubiegunowe neurony zwoju przedsionkowego wysyłają swoje obwodowe wy
inóżdżkowy wchodzi do pnia mózgu na dolnym brzegu mostu. W tym miejscu za pustki w formie dwóch oddzielnych pęczków włókien do komórek zmysłowych
czyna się ośrodkowa droga słuchowa (ryc. 1.18). w plamce tagiewki, do kanałów półkolistych bocznego i górnego (część górna) oraz
kanału półkolistego tylnego (część dolna).
W ypustki dośrodkowe łączą się i tworzą część przedsionkową nerwu VIII, która
w przewodzie słuchowym wewnętrznym łączy się z częścią ślimakową, tworząc nerw
przedsionkowo-ślimukowy we wspólnej pochewce nerwowej. Część przedsionkowa,
po wejściu do rdzenia przedłużonego, wysyła włókna wstępujące do ośrodków
przedsionkowych. Wtórna droga przedsionkow a łączy się z rdzeniem kręgowym
drogą przedsionkowo-rdzeniową. Jego włókna kończą się ntt rdzeniowych neuro
nach pośredniczących i pobudzają neurony ruchowe alfa i gamma mięśni prostow
ników, Są one więc antagonistam i drogi piramidowej i hamują ruch zgięciowy, a ak-
tywizują ruch wyproslny. Ta droga jest częścią starego filogenetycznie układu anly-
grawitacyjnego służącego utrzym aniu równowagi. Ponadto istotnie ważne są drogi
wstępujące do m óżdżku, tworu siatkowatego (wielozmyslowy ośrodek integracyj Ryc. 1.20 Przebieg w łókie n
ny) i do ośrodków dla mięśni ocznych (gdzie ma miejsce koordynacja mięśni okoru- w nerw ie tw arzow ym : 1 - ją
chowych) poprzez pęczek p o d łu żn y przyśrodkow y. dro odwodzące; 2 - jądro
w ydziełnicze nerw u pośred
Połączenie przedsionkow o-korow e znajduje się we wzgórzu. Stymulacja przedsion
niego; 3 - jądra ruchow e ner
kowa rzutuje na małe pole części brzusznej pozuśrodkow ej okolicy som alosenso-
w u twarzowego; 4 - jądro
rycznej blisko pola wzrokowego. Okolica ta reprezentuje pierwotne pole korowe
pasma sam otnego; 5 - zw ój
przedsionkowe. kolanka; 6 - ne rw skalisty
pow ierzchow ny większy; 7 -
Uwaga: Powiązania m iędzy ośrodkam i przedsionkowym i, ośrodkami dla m ięśni oka
zwój skrzydłowo-podniebien-
i m ięśni szyi wraz z m óżdżkiem tw orzą m orfologiczną podstaw ę dla nadzwyczaj precy
ny z odgałęzieniem ocznym;
zyjnej koordynacji trzech układ ów czynnościowych. Pozwala ona na zatrzym anie wzro
8 - struna bębenkowa; 9 -
ku na danym przedm iocie nawet w czasie ruchu głow ą. Kontrola zsynchronizowanej ko
nerw strzem iączkowy; 10 -
ordynacji mięśni ocznych i szyjnych zachodzi drogą aparatu przedsionkowego przez neu
w łókna sm akowe dla 2 /3
rony gamma.
przednich języka; 11 - śli - w łó k n a s m a k o w e
nianka podjęzykowa; 12 - śli w łó k n a a u to n o m ic z n e p re s y n a p ty c z n e
N e rw tw a rz o w y nianka podżuchwowa. w łó k n a w u to n o m ic z n e p o s ts y n a p ty c z n e
Siódmy nerw czaszkowy prowadzi włóknu ruchowe dla mięśni mimicznych twarzy
oraz włóknu sm akow e i trzewno-odprowadzające neurony wydziełnicze, które
przebiegają w oddzielnym pęczku zwanym nerwem pośrednim.
Obecnie przyjmuje się, że nerw twarzowy także zawiera włóknu czuciowe zaopatru
jące tylną ścianę przewodu słuchowego zewnętrznego. Tłum aczy to obniżenie czu
cia w lej okolicy u chorych z nerwiakiem słuchowym (objaw Hilselbergera) (ryc. Ryc. 1.21 Schem at obustronnego koro-
1.20 i 1.21). wo-opuszkowego unerw ienia jądra nerw u
twarzowego. Jest to ważne w różnicow a
W łóknu ruchow e rozpoczynają się w jądrze ruchowym w dnie komory czwartej, niu obw odow ego i ośrodkow ego poraże
przebiegają wokół jąd ra odwodzącego („kolano“ wewnętrzne) i wychodzą na dol nia tego nerw u. Gałąź dla czoła, tj. czoło
nej granicy m ostu razem z włóknam i trzew nym i odprow adzającym i nerwu pośred wa, pochodzi z części przedniej jądra ner
niego z jąd ra ślinowego górnego. W łókna sm akow e dochodzą do podkopowych w u tw arzow ego (1), która otrzym uje uner
ośrodków smakowych w jądrze pasm a sam otnego. Te gałęzie tworzą nerw pośred w ienie z obu półkul. Część tylna jądra (2)
n i twarzowy. Przebiega on najpierw w przewodzie słuchowym wewnętrznym (odci otrzym uje w łókna tylko z ośrodka korowe
go ruchow ego po przeciw nej stronie (3).
n e k przew odow y), 'następnie wchodzi do kanału kostnego przylegającego bezpo
Dlatego czynność w łó kie n ne rw u tw arzo
średnio do błędnika (odcinek błędnikow y) i biegnie do rozworu kanału nerwu twa
w ego dla czoła pozostaje nienaruszona
rzowego. W tym miejscu od pnia głównego oddziela się nerw skalisty powierzchow w porażeniu o śro d ko w ym , poniew aż
ny większy, zaopatrujący gruczoł Izowy i gruczoły błony śluzowej nosa. Pierwsze otrzym uje im pulsy z nienaruszonych je d
„kolanko“ nerwu twarzowego leży na poziomie zwoju kolanka. N astępnie nerw za nostronnych ośrodków korowych. W po
kręca, przechodząc w poziom ą część bębenkową, a na wysokości wejścia do jam y rażeniu nerw u tw arzow ego o b w o dow ym
sutkowej tworzy drugie „kolanko“, przechodząc w część pionow ą, sutkow ą. W tym i ją d ro w y m porażone są wszystkie jego
odcinku oddaje w łókna do mięśnia strzemiączkowego i do struny bębenkowej. w łókna.
20 1. Ucho A n a to m ia i fizjologia stosow ana 21
____________________ - ----- -- r ---------------- —
Struna bębenkowa zawiera włókna smakowe dla 2/3 przednich języka i włókna Fizyczne ruchy cząsteczek, które odbieramy jako dźwięk, wprawiają błonę bębenko
trzewne doprow adzające dla ślinianki podżuchwowej i podjęzykowej. Nerw tw arzo wą w ruch. Częstotliwość tego ruchu jest laka sama, jak drgania powietrza a jego am
wy opuszcza wyrostek sutkowa ty przez otw ór rylcowo-sutkowy i dzieli się na pięć plituda proporcjonalna. Przenoszenie fal dźwiękowych ze środowiska powietrznego
gałęzi zewnątrzskroniowych: skroniową, jarzm ow ą, policzkową, żuchwową i szyjną do środowiska płynnego przestrzeni przychlonkowęj i śródchlonkowej wymaga od
dla mięśnia szerokiego szyi. Istnieje duża zm ienność w występowaniu tych gałęzi powiedniego wzrostu siły, z powodu wzrostu spoistości, to znaczy p rz y sto s o w a n ia im -
(ryc. 1.77). p e d a n c ji p r z e z p r z e m ia n ę ciśnienia d ź w ię k u (impedancja = oporność akustyczna).
Nerw twarzowy w odcinku kości skroniowej jest otoczony tw ardą w łóknistą po W s tę p n y m i w a r u n k a m i p ra w id ło w e g o p rz e k a zy w a n ia d ź w ię k u d o ucha w e w n ę trzn e
chewką. Jego pojedyncze pęczki znajduja się w nanerwiu (epineurium ), luźnej tk an g o są prawidłowe położenie i ruchomość błony bębenkowej oraz jednakowe ciśnienie
ce łącznej, zawierającej naczynia i nerwy. Wiązki włókien zam knięte są w onerwiu powietrza w uchu zewnętrznym i środkowym. Pomiary impedancji przy błonie bęben
(perineurium). Podczas operacji naprawczych uszkodzenia nerwu nanerwie musi kowej, które dostarczają informacji o czynności aparatu przewodzącego dźwięki, są
być odpreparow ane od kikuta, a szew onerwia należy założyć po dokładnym dopa- kliniczną metodą badania, zwaną a udiom elrrą im p ed a n cyjn ą . (patrz str. 50). Energia
sowaniuipołączenia w celu zapobieżenia powstaniu nerwiaka w tkance bliznowatej dźwięku dochodzi do ślimaka, przede wszystkim przez, przewodzący dźwięki aparat
na skutek wnikania w połączenie tkanki łącznej (patrz str. 166). ucha środkowego (p r ze w o d n ic tw o p o w ie trzn e ) oraz przez kości czaszki, które sit
wprawiane w ruch w polu rozchodzenia się dźwięku, dzięki czemu, energia dźwięku
Uwaga: Znajom ość szczegółów anatom iczno-topograficznych nerw u tw arzow ego jest przenosi się bezpośrednio do ślimaka poprzez błędnik kostny (p r ze w o d n ic tw o ko stn e).
niezbędna dla zrozum ienia diagnostyki neurologicznej porażenia nerw u tw arzow ego
A u d io m e lr i ę stosuje się w celu określenia progów słyszenia, zarówno przez prze
(diagnostyka różnicowa porażeń ośrodkowych i obw odow ych oraz diagnostyka topogra
ficzna miejsca uszkodzenia; patrz str. 163). wodnictwo powietrzne ja k i.przez przewodnictwo kostne (patrz str. 43).
R ozdzielanie bodźca
Fizjologia i p ato fizjo lo g ia słuchu i ró w no w ag i Główną czynnością ślimaka jest m e c h a n iczn a analiza częstotliw ości, która zależy od je
go h y d r o d y n a m ik i. Okresowe ruchy w slrzemiączku są przekształcane w nieokresowe
Fizjologia słuchu: ucho ś ro d k o w e i w e w n ę trz n e
ruchy tworzące fale wędrowną na błonie podstawnej (ryc. i.2 2 a i b). Ponieważ płyny
Czynności poszczególnych części ucha są następujące: ucha wewnętrznego są nieściśliwe, to ciśnienie przemieszczające płytkę strzemiączka
• Ucho zew nętrzne i środkowe - przenosi bodziec jest takie samo, jak w okienku okrągłym i wynikiem lego jest wypuklenie błony okien
• Ślimak - rozdziela bodziec
ka okrągłego w takim samym zakresie, w jakim wciśnięciu uległa płytka strzemiączka.
• K om órki rzęsate wewnętrzne - przem ieniają bodziec
To przemieszczające się ciśnienie powstałe w wyniku o k re s o w y c h drgań płytki strze
• K om órki rzęsate zew nętrzne - wzm acniają częstotliwość
miączka, prowadzi do przemieszczenia sc h o d ó w p o śre d n ic h (przestrzeni położonej
Przenoszenie bodźca między schodami! przedsionka a schodami bębenka, otoczonej przez błonę podstawna
i błonę Reissnera, patrz ryc. 1.16 a i b). Ruch fali jest u kształtowany początkowym prze
W skutek rezonansu w przew odzie słuchow ym zew nętrznym , próg słyszenia obniża
mieszczeniem, które postępuje wraz. z rozkładem wzdłuż, całej drogi do szpary osklep-
się w zakresie 2000-3000 Hz, czyli głównych częstotliwości mowy.
ka i to jest drganie nieokresowe, czyli fala wędrowna. Długość fali staje się coraz krót
Błona bębenkowa odbiera i przetwarza ciśnienie akustyczne. sza im bliżej szpary osklepka, ale amplituda staje się coraz większa. Amplituda osiąga
Łańcuch kosteczek dostosow uje oporność ucha środkowego, działającego w środo największe wychylenie w jednym szczególnym miejscu i potem gwałtownie zaczyna
wisku powietrznym do oporności ucha wewnętrznego, działającego w środowisku opadać i zanika wraz ze zbiiżanienm się do szpary osklepka. Fala wędrowna powodu
płynnym, oraz zm ienia ciśnienie. W zmocnienie ciśnienia wynosi 1:17, zgodnie ze je przemieszczenie pomiędzy błoną nakrywkową a błoną podstawną w miejscu swojej
największej amplitudy tak, że rzęski komórek rzęsatych również ulegają w tym miejscu
stosunkiem powierzchni błony bębenkowej, do powierzchni płytki strzemiączlca.
przemieszczeniu, tworząc bodziec czuciowy dla tych mechanoreceptorów (ryc. 1.23)
D odatkow y zysk, w ynikający z z mechaniki stawu kowadelkowo-mloteczkowego,
wynosi 1:1,3. W końcowym wyniku ciśnienie wywierane na płytkę strzemiączka Powstanie, zależnej od częstotliwości, maksymalnej amplitudy w fali wędrownej,
wzmacnia się 22 razy. pow oduje odpowiadający jej, z a le ż n y o d c z ę s to tliw o ś c i b o d zie c , u m ie js c o w io n y na
22 1. U ch o A n a to m ia i lizjolog ia stosow ana 23
P rz e m ia n a b o d źc a
W z m a c n ia n ie c zęs to tliw o ś ci
Ryc. 1.23 Schem at pobudzania kom órek
Uważa się, że skurcze w wyniku działania aktyny i miozyny w zewnętrznych kom ór
zm ysłowych narządu spiralnego i w y tw a
kach rzęsatych, spowodowane bodźcem akustycznym, wywołują „emisję oloalcu-
rzanie im pulsu nerw ow ego (Keidel). 1 -
styczną“ (patrz str. 58). Ta unikatow a właściwość zewnętrznych komórek rzęsatych
błona przedsionkowa; 2 - prążek naczynio
wy; 3 - m odel „baterii" w edług Keidla; 4 - została odkryła zupełnie niedawno i jej rola jest tłum aczona jako sw oisty ślim ako
zmienna oporność tkanek; 5 - błona pokry w y wzm acniacz częstotliw ości.
wowa; 6 - kom órki rzęsate - „m ikrofon"; 7
- spolaryzowane przekazywanie im pulsu
Fizjologia słuchu: p o za ś lim a k o w a an aliza in fo rm a c ji
nerw ow ego pom iędzy kom órkam i rzęsaty- a k u s ty c zn e j
mi a w łó kn a m i nerw ow ym i; 8 - w łókna Elektryczny wzorzec pobudzenia komórek czuciowych w narządzie Cortiego jest prze
nerw ow e doprowadzające.
twarzany w obwodowym neuronie ślimakowym we wzorzec potencjału czynnościowe
go nerwu słuchowego. W celu umożliwienia analizy w ośrodkowym .układzie nerwo
bionic podstaw nej w tych kom órkach czuciowych narządu Cortiego, które leżą wym, niezbędne jest kodowanie licznych wskaźników bodźca dźwiękowego, jak czę
w miejscu m aksym alnej amplitudy. W ten sposób zostaje dokonana pierwsza an a stotliwość, natężenie, wzorzec czasu oraz okresowość potencjałów czynnościowych.
liza dźwięku, dokładnie określonymi wzorcam i bodźca częstotliwości (teoria roz
K odow anie częstotliwości i natężenia dźw ięku odgrywa bardzo ważną rolę w an a
chodzenia się fali wędrownej Bekesy’ego).
lizie ośrodkowej sygnału akustycznego.
Największe przemieszczenie fali wędrownej dla każdej częstotliwości leży w różnych
Kodowanie natężenia dźwięku odbywa się przy pomocy modulacji częstotliwości. Wraz
miejscach: dla niskich częstotliwości znajduje się bliżej szpary osklepka, a dla wyż
ze wzrostem natężenia dźwięku, rośnie liczba wyładowań w komórkach czuciowych.
szych - bliżej płytki strzemiączka. W ten sposób każda częstotliwość jest reprezen
tow ana w poszczególnych miejscach błony podstawnej. Ponieważ najwyższe am pli *K odow anie częstotliwości dźwięku. Określone grupy komórek w narządzie C ortie
tudy w całej błonie podstawnej określa ją punkt drażnienia narządu Cortiego i tym go są pobudzane w zależności od częstotliwości dźwięku. T onotopia (patrz niżej)
sposobem aktyw ność doprowadzających włókien nerwowych w nerwie ślimako umożliwia przeniesienie przez nerw słuchowy tych, ograniczonych do miejsca,
wym, teoria fali wędrownej jest także hipotezą „jednego punktu“, wysuniętą przez wzorców bodźca, powstałych w błonie podstawnej, do wyższych ośrodków bez
Helm holtza, że każdy punkt błony podstawnej odpow iada swojej częstotliwości. zniekształceń.
24 1. U ch o A n a to m ia i fizjologia stosow ana 25
Tonotopiu oznacza połączenie, pomiędzy receptorami dźwięku i neuronam i anali Dzięki tonolopii w wyższych ośrodkach również dokonu ją się: analiza częstotliwo
zującymi sygnał, od punktu do punktu. Każdy neuron ślimakowy ma swoją, tuk ści przy pom ocy wzorca miejscowego skanow ania, ocena natężenia przez m odula
zwaną najlepsze/ częstotliwość, to jest odpowiada tylko na bodziec akustyczny, któ cję częstotliwości i analiza okresowości czasowej przez ocenę połączonego wzorca
rego częstotliwość jest identyczna z częstotliwością jem u przypisami. czasu i miejsca.
Układ akustyczny może przetw arzać takie wskaźniki sygnału akustycznego, jak Podstaw a p a to fizjo lo g ii zab u rze ń słuchu
czas trw ania, natężenie i częstotliwość w sposób następujący:
Głuchota przewodzeniowa, czyli ucha środkowego, jest wywołana uszkodzeniem na
Przy wzrastającym,natężeniu i stałej częstotliwości rośnie szybkość potencjału czyn rządu przenoszącego bodziec. Objawem charakterystycznym tego typu utraty słuchu
nościowego we włóknach nerwowych, a także rośnie liczba pobudzonych neuronów jest to, że przewodnictwo kostne działa lepiej niż przewodnictwo powietrzne. Obniże
doprowadzjących w zależności od rozległości ugiętej powierzchni błony podstawnej. nie progów słyszenia dla przewodnictwa powietrznego związane jest ze wzrostem im-
Przy stałym natężeniu i zm iennej częstotliwości ugięta powierzchnia błony p o d pedancji akustycznej, np. w wyniku usztywnienia strzemiączka z powodu otosklerozy.
stawnej przemieszcza się we właściwym odcinku narządu Cortiego w obrębie ślima Głuchota czuciowa jest spowodowana uszkodzeniem narządu przetwarzającego
ka, tak że częstotliwość jest określona przez analizę punktow ą. Ponadto występują bodziec i (albo) uszkodzeniem nerwu słuchowego, dlatego lepiej znana jest jako głu
zmiany w okresowości serii potencjałów czynnościowych w obrębie poszczególnych chota czuciowo-nerwowa.
włókien nerwowych, analizowane przy pomocy analizy okresowości, co jest innym
Zaburzenia percepcji dźw ięków są spowodowane uszkodzeniami słuchowych
środkiem określania częstotliwości.
ośrodków podkorowych i korowych i procesami chorobowymi obejmującymi
Następnym środkiem różnicowania jest wzorzec czasow y bodźca, posługujący się ośrodkową drogę słuchową. Wynikiem tego jest fałszywe kodowanie sygnałów aku
długimi włóknam i nerwowymi. Regulacja dźw ięku na podstaw ie częstotliwości, stycznych, zla analiza wzorców bodźca i niemożność dalszej integracji informacji
opiera'się na związku szeregu neuronów wrażliwych na częstotliwość. Neurony te akustycznej. Chory słyszy, ale nie rozumie.
znamionuje krzyw a strojenia, która obejmuje cały zakres bodźca neuronu. N ajniż
Ośrodkowe zaburzenia słuchu charakteryzują się utratą czynności integracyjnej ośrod
szy punkt krzywej jest rzeczywistym progiem, który wskazuje najlepszą częstotli
ków słuchowych. Nie może odbywać się dalsza analiza różnic w poziomie tonów, różnic
wość dźwięku dla odpow iedniego neuronu (ryc. 1.24). K rzywa strojenia neurono
głośności i różnic czasowych wzorca bodźca akustycznego. Również ulega ograniczeniu
wego nie może być mylona z krzyw ą strojenia mechanicznego, która pokazuje jak
natężenie bodźca musi ulec zmianie w odniesieniu do częstotliwości, tak żeby od redundneja, to znaczy zmniejsza się zawartość informacji z powodu utraty drugiego
powiedni punkt na błonie podstawnej zawsze rnial tę sam ą am plitudę ugięcia (ryc. i trzeciego neuronów ślimakowych. Zaburzenia te upośledzają pojmowanie mowy (przy
1.24). zachowanym słyszeniu tonów czystych), słyszenie kierunkowe i rozumienie mowy.
W yrównanie (reeruitment). W pewnych postaciach jednostronnej głuchoty czucio-
człowiek CjłOWĆi Świnka morska wo-nerwowej percepcja głośności rośnie szybko wraz ze wzrostem natężenia głośno
(von Bekesy, martwej (Johnstone, Taylor,
1944) małpy Boyle, 1970) ści, tak że wbrew różnym progom słuchowym oba uszy słyszą dźwięk z jednakową
głośnością po osiągnięciu pewnego progu. Zjawisko to nazywa się wyrównaniem
glośności (reeruitmen t).
Ryc. 1.24 Porównanie me
chanicznych krzywych stroje Podstawa patofizjologii wyrównania głośności nie jest całkiem jasna. Prawdopo
nia błony podstawnej (linie dobnie wiąże się z kodowaniem głośności, ponieważ jest zjawiskiem nieprawidłowej
przerywane) z odpow iednim i wrażliwości na głośność. Obecnie przyjmuje się, że pozytyw ne wyrównanie jest ob
krzyw ym i głośności (melo- jawem upośledzenia ślimaka, natom iast brak wyrównania świadczy o uszkodzeniu
d yjn o ści) poszczególnych pozaślimakowym neuronu drugiego lub trzeciego.
w łó k ie n n e rw o w ych (linia
ciągła). Krzywe dotyczą aktu Przypuszczalne p rzyczyny wyrównania głośności. Uszkodzone komórki czuciowe
0.1 50 alnie m ierzonego natężenia i neurony doprowadzające o selektywności niższych częstotliwości, potrzebują do
(wg Keidla). podrażnienia bardzo wysokiego ciśnienia dźwięku w porów naniu ze zdrowymi ko-
26 1. U cho A n a to m ia i fizjologia stosow ana 27
P oziom c iś n ie n ia a k u s ty c z e g o
dB C iążenie S ilą o d ś ro d k o w a 'd
\
Ryc. 1.26 Schem at ilustujący utrzym a
Ryc. 1.25 Pole słuchow e czło nie rów now agi. 1 - inform acja w zro ko
wieka. Przedstawiono poziom ci wa; 2 - inform acja kinestetyczna z po
śnienia akustycznego (w decybe w ierzchow nych i głębokich receptorów
lach) i g ło śn o ści w fonach w skórze, m ięśniach, ścięgnach i sta
w układzie skoordynowanym ze 2 J” 3 j-
wach, które reagują na siły ucisku, pocią
spektrum słuchow ym człowieka K on tro la d a n ych z an alizy
gania na skutek działania siły graw itacji
in fo rm a c ji w ie lo z m y s ło w y c h
(w hercach). Na osi odciętej - i bezwładności; 3 - inform acje przed
częstotliwości, na rzędnej - decy sionkowe z kanałów półkolistych i apara
K o o rd yn a cja k o n tro li
■"i
bele i fony. Izofony są krzywym i p o ło ż e n io w e j i ru c h o w e j
tu otolitow ego.
jednakow ej głośności. Krzywe dla
Hz • kH z decybeli i fo n ó w pokrywają się
— P róg b ó lu tylko przy 1000 Hz, a następnie Ryc. 1.27a-c Schem at bioelektrycznej ak
— - Próg n ie w y g o d y rozchodzą się poniżej i powyżej tyw ności przedsionkowych kom órek zmy
—• - P ra w id ło w y p ró g s łu c h o w y
te j częstotliwości. słowych w stanie spoczynku i w od po w ie 120 mV
dzi na stym ulację (Jongkees). Stan spoczyn
ku (a). Odgięcie rzęsek kom órek zm ysło
m orkam i rzęsatymi i neuronam i o selektywności wyższych częstotliwości. Skoro w ych w stronę kinocillium (b) pow oduje de
tylko natężenie bodźca podniesie się powyżej patologicznie podwyższonego progu, polaryzację i w zrost częstotliwości w yła d o
liczba kom órek czuciowych i połączonych z nimi pobudzanych neuronów doprow a wań po te n cja łó w czynnościowych. Zgięcie
w stronę przeciw ną (c) pow oduje hiperpola-
dzających wzrasta w m iarę rozprzestrzeniania się bodźca na sąsiadujące neurony
0 podobnej, najlepszej częstotliwości (zasada sumacji). Subiektywnie objawia się to ryzację i ham ow anie aktyw ności spoczyn
IL I
10 Imp/s Iśii 30 Imp/s 3 Imp/s
nieproporcjonalnie gwałtownym wzrostem wrażliwości na dźwięk w chwili przekro kowej (patrz ryc. 1.14). b J»!
C zynność k a n a łó w p ółkolistych: po m iar przyśpieszenia k ąto w eg o sionkowo-ocznego: położenie głowy i położenie gałek ocznych. Różnica między ty
D odatnie lub ujemne przyśpieszenie kątowe powoduje ruch śródchlonki w k an a mi położeniam i nazywa się kątem widzenia. Jeżeli położenie głowy i gałek ocznych
łach półkolistych położonych w płaszczyźnie działania siły odśrodkowej. Bodziec zmienia się w tym samym czasie, ale w przeciwnych kierunkach i do tego samego
wpływa zawsze na kanały półkoliste obustronnie i osklepek po jednej stronie prze stopnia, to kąt widzenia nie zmienia się i pole widzenia pozostaje zogniskowane
mieszczany jest w kierunku lagiewki (pobudzenie dobańkow e), a po drugiej stronie ostro na siatkówce. W znaczeniu neurofizjologicznym można to osiągnąć dzięki
w kierunku przeciwnym (pobudzenie odbańkowe). W wyniku tego czynność spo dwojakiej integracji:
czynkowa tego kanału półkolistego, którego osklepek odgina się w kierunku do- 1. Integracja w skaźników przyśpieszenia w osklepku, które określaj:) szybkość ru
bańkowym, wzrasta (efekt depolaryzacji), podczas gdy w kanale przeciwnym m ale chu głowy i są przenoszone na ośrodki przedsionkowe. Ośrodki przedsionkowe są
je (efekt hiperpolaryzacji). Zasada ta odnosi się tylko do kanałów półkolistych po
ważnym ośrodkiem koordynacji dróg wyższych odruchów. Informacja przedsion
ziomych, bowiem odbańkow e ugięcie w kanałach półkolistych pionowych daje de
kowa jest zbierana, magazynowana i przetw arzana w tych ośrodkach i w dodat
polaryzację. Jest to neurofizjologiczna podstawa m echanizmu stymulującego od
ku stale porównywana z sygnałami wzrokowymi i proprioceptywnymi.
ruch przedsionkow o-oczny (ryc. 1.15a-d i 1.28).
2. Integracja tych sygnałów szybkości w m óżdżku i tworze siatkowatym. Prowadzi
Odruch p rzedsionkow o-oczny służy także orientacji przestrzennej. Pomaga on to do równoważnego sygnału szybkości ruchów kompensacyjnych gałek ocznych,
w ustabilizowaniu obrazu wzrokowego środowiska na siatkówce i wznieca oczopląs który określa ich zasięg tak, że ruch oczu jest równoległy z ruchami głowy.
przedsionkowy.
Uwaga: O druch przedsionkowo-oczny koordynuje szybkość odruchow ych ruchów gałek
Uwaga: Kierunek oczopląsu określa się fazą szybką. ocznych (wolna faza oczopląsu) z szybkością ruchu głowy. W taki sposób zabezpieczo
na jest kontrola w zrokowa środowiska w czasie tego ruchu. Szybki po w ró t gałek
ocznych uzyskuje się odruchow o, szybką fazą oczopląsu.
Każdy ruch głowy powoduje wolny, skojarzony ruch gałek ocznych w kierunku
Skojarzony ruch gałek ocznych w yw otany odruchem przedsionkowo-ocznym z typową
przeciwnym w celu stabilizacji poła widzenia na siatkówce tak długo, jak to jest
fazą w o lną i szybką nazywa się oczopląsem przedsionkowym (patrz str. 62).
możliwe. Podczas ruchu dwa zmienne param etry określają rozwój odruchu przed-
30 1. U ch o A n a to m ia i iizjolog ia stosow ana 3 I
W stawach kręgosłupa szyjnego, jak też w głębokich mięśniach karku znajduj:! się m cchano-
receptory połączone w łóknam i doprow adzającym i z tworem siatkowatym , a przez niego Koordynacja postawy
Ryc. 1.30 Patogeneza zaburzeń orienta i kontroli wzrokowej
z ośrodkam i przedsionkow ym i i okoruchow ym i. C zynność tych receptorów polega na cią
cji i rów now agi. Zaburzenia in fo rm a cji
głym inform ow aniu o położeniu i ruchach gtowy dla koordynacji ruchów gałek ocznych
p ro p rio c e p ty w n e j: brak ko n tro li nad
przez drogę szyjno-oczną. Magazynowanie modeli
zdolnością utrzymania postaw y” piono
stymulacji zmysłowej
O środkow y układ p rzedsionkow y obejmuje: móżdżek i twór siatkowaty pnia m ó wej i chodu po linii prostej prowadzi do
zgu, dzięki czemu jest zintegrowany z ośrodkam i analizującym i informacje wielo- zaburzeń rów now agi. Zaburzenia in fo r
Ośrodek integracji
zm yslow e. Pozwala to na wielozmysiową koordynację postawy, ruchu i czynności m acji w zrokow ej: brak optycznej kontro
wielozm ysłowej
okoruchowych. li pola w zrokow ego prowadzi do zaw ro
tu na skutek rozbieżności m iędzy infor
P a to fizjo lo g ic zn a p o d sta w a zab u rzeń czyn n o ścio w ych macją w zrokow ą i przedsionkową, co
Twór siatkowaty,
p rzed sio n ka powoduje dezorientację. Zaburzenie in pleń mózgu, móżdżek
fo rm a c ji p rz e d s io n k o w e j: o b e jm u ją
Zaburzenia przedsionkowe objawia ją się jako:
orientację przestrzenną i stabilizację osi i| |i
i .Z a w ró t (vertigo), tj. częściowy lub całkowity brak orientacji przestrzennej, np. widzenia, co prowadzi do sprzecznych Informacje ; . Informacje
in fo rm a cji prze dsionko w ych , w zro ko wzrokowo \ : przedsionkow o,
w wyniku sam oistnego oczopląsu przedsionkowego występuje pozorny ruch o to
czenia (ryc. 1.29a i b) i (albo): wych i kinestetycznych, a w konsekw en
cji do zawrotu. Dodatkowo do zaburzeń Informacje
2. Zaburzenia rów now agi z. niezdolnością do jej utrzym ania w postawie wyprostnej propriocoptywne
rów now agi dochodzi rów nież w tedy,
lub podczas chodzenia (ataksja) (ryc. 1.30).
gdy brakuje centralnej kom pensacji utra Ewentualne umiejscowienie zawrotów
Zaburzenia przedsionkow e mogą być obwodowe, spowodowane nagłym, jed n o ty czynności prze dsionko w e j (patrz str.
Ewentualne umiejscowienie zaburzeń równowagi Ą
stronnym uszkodzeniem błędnika lub jednostronnym uszkodzeniem nerwu przed 30-33). ,,-----------------
sionkowego. Zaburzenia te m ogą być także ośrodkow e na skutek uszkodzenia i
ośrodków przedsionkowych lub icli połączeń z móżdżkiem lub tworem siatkowatym.
Bodice Bodźce Bodźce
Ryc. 1.31 U kład okoru-
Każde czynnościowe zaburzenie w końcowym narządzie przedsionkowym prowa wzrokowe somatosensoryczne przedsionkowe
chowy. W szystkie trzy
dzi do nierównej aktywności w wyższych ośrodkach przedsionkowych. Brak takie układy czuciow e (A)
go ośrodkowego zrównoważenia początkowo powoduje zaburzenie w informacji w ysyłają swoje bodźce
poprzez stację pośred Kora wzrokowa Jądra
Móżdżek
Zwoje podstawy przedsionkowe
Ryc. 1.29a i b Schem at powstaw ania po nią (B) do ośrodków
zornego ruchu pola w zrokow ego w czasie przedruchow ych tw oru
oczopląsu i pobudzania do zawrotu obroto siatkow atego pnia m ó
wego. a. Jeżeli pole w zrokow e przy ufikso- zgu (C). Neurony rucho Ośrodki przedruchowe
we (D) dla m ięśni gałki pnia mózgu
wanym spojrzeniu (Ax-Ax) porusza się na
siatków ce, to w ydaje się, że otoczenie poru ocznej zaczynaja się
sza się w kierunku przemieszczenia pola w tym miejscu. M óż
w zrokow ego na skutek przemieszczania ob dżek jest kluczem dla
Neurony okoruchowe
razu na siatków ce w kierunku przeciwnym koordynacji sygn ałów
(A*x-xA'). b. Jeżeli pole w zrokow e jest nieru w zro kow ych , som ato-
chom e i w ystępuje skojarzony ruch gałek sensorycznych i przedsionkowych, które w sposób ciągły są ze sobą konfrontowane. Je
ocznych (oczopląs), to subiektyw ne wrażenie ruchu otoczenia w yw o ła n e jest przez prze żeli ten układ otrzym uje inform ację sprzeczną m ogącą prowadzić do dezorientacji prze
mieszczenie obrazu w zrokow ego na siatkówce (A’x-A'). Towarzyszy tem u subiektyw ne strzennej i zaw rotów , to sygnał przedsionkowy jest m odyfikow any lub, jeżeli to konieczne,
wrażenie obrotow ego zaw rotu w tym samym kierunku co faza szybka oczopląsu (A-A). całkow icie tłum iony.
32 1. U ch o M e to d y badania 33
przedsionkowej. N u skutek wykluczających się informacji przedsionkowej, wzroko i położenia lustra wymaga odpowiedniego czasu i praktyki, szczególnie w przypad
wej i som atosensorycznej przestaje funkcjonować wielozmyslowa orientacja prze ku badania chorego w lóżlcu (ryc. 2.14a-c).
strzenna. W ynikające z lego zaburzenia orientacji dają uczucie zawrotu głowy. Je
O toskop elektryczny jest coraz częściej używany, ponieważ można łatwiej się nim
żeli centralne nie/rów now ażenie w dwóch ośrodkach przedsionkowych będzie od
posługiwać. Składa się on z zestawu wymiennych wzierników usznych oraz nralego,
działywało na sąsiednie główne ośrodki koordynacyjne ruchów gałek ocznych
ale silnego, wbudowanego źródła światki o niskim napięciu oraz układu pow iększa
w tworze siatkowatym pnia mózgu, to pojawiają się sam oistne nieprawidłowe ruchy
jącego, zapewniającego 1,5-2 krotne powiększenie (ryc. 1.32a i b). Specjalista bę
gałek ocznych o cechach charakterystycznych dla oczopląsu (ryc. 1.31).
dzie jednak przedkładał m ikroskop uszny, który zapewnia 6-12-krotne powiększe
K ierunek odczuwania obrotu jest prawie zawsze taki sam, jak fazy szybkiej oczo nie i jest niezbędny do dokładnego zbadania błony bębenkowej.
pląsu (ryc. 1.29a i b).
Technika otoskopii. C hrzęstną część przew odu słuchowego zewnętrznego wyprostowuje się
O bw odow e uszkodzenie czynności jest wyrównywane ośrodkowo przez dostosow a przez pociąganie małżowiny ku górze i ku tyłowi. N astępnie wprowadza się wziernik wzdłuż
nie różnic aktyw ności neuronalnej w ośrodkach przedsionkowych, a także przez za długiej osi przew odu słuchowego; narzędzie to trzym a się lewą ręką tak, że prawa pozostaje
stąpienie braku obwodowej czynności przedsionkowej mechanizmami regulujący wolna dla posługiw ania się takim i narzędziam i jak w atotrzymacze, haczyki, ssak i kleszczy
mi, wzrokowym i som alosensorycznym . Proces ten nazywa się ośrodkow ą k o m p en ki uszne (ryc. 1.33).
sacjii przedsionkow ą. O środkowe zaburzeniu przedsionkow e są tylko częściowo
(lub wcale nie) skom pensowane przez powyższe mechanizmy, bowiem uszkodzone
są połączenia wielozmyslowe z ośrodkam i przedsionkowymi.
M e to d y b a d a n ia
O glądanie, palpacja, otoskopia, m ikroskopia
O g lą d an ie ucha ze w n ę trz n e g o
Należy zwracać uwagę na zaczerwienienie, obrzęk, owrzodzenie, guzy, zniekształce
nia, przetoki oraz blizny zamalżowinowe.
Palpacja
O toskopia
Bada się przewód słuchowy zewnętrzny i błonę bębenkową, a jeżeli stwierdza się
perforację, to również ucho środkowe.
Badanie w świetle pośrednim p rzy p o m o cy lustru czołowego jest trudne dla niespe-
cjalisty, ponieważ nabycie umiejętności prawidłowej koordynacji źródła światła Ryc. 1.32 a. Otoskop z pneum atycznym w ziernikiem Siegle'a i lupą Briiningsa. b. W łaści
wa pozycja otoskopu w czasie badania ucha.
34 1. U ch o M e to d y badania 35
W ziernik musi być wprowadzany bardzo ostrożnie, a jego koniec nic może być gwałtownie
poruszany, ponieważ otw ór końcowy ma dosyć ostre brzegi. Ściana przewodu kostnego jest
szczególnie wrażliwa i łatwo ją uszkodzić. W ziernika nie należy niepotrzebnie wsuwać i wy
suwać,
U niem ow ląt i m ałych dzieci małżowinę pociąga się w kierunku do dołu i do tylu, co pozw a
la na wprowadzenie w ziernika. K rótka chrzęstna część przew odu zewnętrznego tworzy
szczelinę i pozw ala na wprowadzenie wąskiego w ziernika, którego malc światło czyni olo-
skopię trudną. Głow a pow inna być unieruchom iona albo przez asystenta albo podpórką na
krześle chorego, w celu zapobieżenia niepotrzebnym ruchom , które mogą pow odować ból.
Woskowina i inna zaw artość przew odu słuchowego zewnętrznego, utrudniające wgląd w nie
go i obejrzenie błony bębenkowej, muszą być usunięte;
• wypłukaniem ciała obcego, woskowiny albo wydzieliny
• haczykiem albo łyżeczką w przypadku twardej woskowiny
• ssakiem w przypadku płynnej wydzieliny i płynnej woskowiny
• w atolrzym aczem w przypadku wysięku.
U cho płucze się wodą o tem peraturze ciała. Twarda woskowina może być przedtem rozm ięk
czana 3% roztworem wody utlenionej albo preparatam i do tego celu przeznaczonym i.
Niezwykle ważne jest zebranie danych z wywiadu o wcześniejszej perforacji, ponieważ płu
kanie ucha może spow odować pęknięcie cienkiej blizny. Brak takich danych w wywiadzie
w S tanach Zjednoczonych uznawany jest za zaniedbanie lub błąd w sztuce lekarskiej.
Kryteria, które należy ocenić, obejm ują zakres pneumatyzacji, zawartość powietrza ce badania neuroradiologiczne w podejrzeniach chorób nowotworowych albo zm ianach wy
w kom órkach i strukturę przegród międzykomórkowych, zatokę esowatą oraz strop pełniających przestrzenie środkowego lub tylnego dołu czaszkowego:
jam y bębenkowej. • Tomografia kom puterow a:
W skazania do w ykonania zdjęcia w tej projekcji obejmują takie schorzenia ucha Tom ografia kom puterow a (T /ć jje s t badaniem tom ograficznym , w którym poszczególne
środkowego jak: zapalenie w yrostka sulkowatego, perlak i podłużne złamanie pira pom iary natężenia prom ienia rentgenowskiego przechodzącego przez precyzyjny ekran są
midy skalistej. analizow ane przez kom puter i ponow nie sprow adzane do jednej projekcji, 'Ten sposób b a
dania nic tylko uwidacznia kostne i zw apniałe struktury czaszki, ale również określa ele
Projekcja S tenversa menty tkanek miękkich w uszkodzeniach wewnątrzczaszkowych za pom ocą dożylnego
(ryc. 1,36a-c) kontrastu wzmacniającego.
C hory leży na kasecie z zew nętrzną granicą oczodołu po stronic ucha chorego pod kątem • Angiografia szyjna
45". Promień R tg jest przemieszczony o 10" ku górze. • Angiografia kręgowa
Projekcja ta uw idacznia szczyt piramidy, błędnik, przewód słuchowy wewnętrzny oraz g ra • Obrazowanie za pom ocą rezonansu m agnetycznego
nice piram idy skalistej. O brazow anie za pom ocą rezonansu m agnetycznego ( R M ) różni się od obecnie dostęp
nych m etod radiologicznych. W klasycznej radiologii część ciała, która jest naturalnie trój
Kryteria oceny są następujące: szerokość przewodu słuchowego wewnętrznego, wymiarowa, jest przedstaw iana na płaskiej płaszczyźnie albo, mówiąc bardziej dokładnie,
struktura kostna błędnika, kanały półkoliste, szczyt i powierzchnie piramidy oraz rozkład gęstości jest przedstaw iony w jednej płaszczyźnie w różnych odcieniach szarości
przerwy w ich zarysach wskutek złamań. i reprodukow any jak o obraz. Rozkład gęstości dobrze odpow iada zarysom anatom icznym
W skazania do w ykonania zdjęcia w tej projekcji obejm ują schorzenia ucha we i strukturze organów. Tom ografia kom puterow a daje znaczną poprawę kontrastu tkanek
wnętrznego i piramidy, guzy kąta mostowo-móżdżkowego, nerwiaki nerwu słucho miękkich w jednej warstwie. R ezonans m agnetyczny ( R M ) popraw ia zdolność różnicowa
wego, poprzeczne złam ania piramidy, zakażenia piramidy, ukrytego perlaka z zaję nia tkanek w obrazie i dostarcza dodatkow ych inform acji o gęstości i biochemicznych za
ciem błędnika i zapalenie błędnika. leżnościach.
Specjalne projekcje kości skroniowej, takie jakie zostały opisane przez M ayera, C haussee’a, Zasada. Sygnał m agnetycznego rezonansu jest tworzony w jądrach atom owych tkanek przez
Guiilena i innych, zostały obecnie w większości zastąpione przez tom ografię. Tomogram y zm ienne pole elektrom agnetyczne o w ysokiej częstotliwości. Daje to informacje o gęstości
w projekcjach opisanych przez Stenversa, Schellera, T ow ne'go i AltscIuil-UITenordcra są skrętu (spinu), tj. rotacji elektrycznie naładow anego protonu, W len sposób jest dostarczana
w skazane dla oceny subtelnych zm ian w strukturach kostnych kości skroniowej. W uzupeł pośrednia informacja o gęstości protonu, tj. obecności w odoru w odpowiedniej tkance. Sygnał
nieniu osiowej tom ografii dla oceny podstawy czaszki w skazane są następujące uzupełniają- magnetycznego rezonansu jądrow ego jest mierzony punkt po punkcie tak, że współrzędne
w różnych projekcjach w obrębie warstw tkankow ych służą do sporządzenia obrazu przez
komputer. W len sposób aparat do RM jest w zasadzie kom puterow ym spektrom etrem rezo
nansu jądrowego, Jest to m etoda nieinwazyjna, która nie stosuje prom ieniowania jonizujące
go i nie wykazuje, jak dotąd, niekorzystnych biologicznych skutków ubocznych.
i
40 1. U ch o M e to d y badania 41
L ekarz zam yka jed n ą z jam nosowych przy użyciu oliwki balonu gumowego i ściśle uciska Próby stroikowe. Używany jest stroik C o częstotliwości 512 Hz:
drugie nozdrze. Badany unosi podniebienie w czasie połykania albo wymawiania słów,
P róba W ebera. Zasada tej próby polega na jednoczesnym porów naniu przewodnic
względnie sylab, rozpoczynających się spółgłoską „ k “ lub zawierających tę spółgłoskę (w ję
zyku polskim „ Ja -k u b “ , „ko-ko“ itp - przyp. red.). W tym samym czasie ciśnienie powietrza twa kostnego obu uszu. Drgający stroik jest umiejscowiony na środku czaszki na li
w zam kniętej jam ie nosowej zostaje podwyższone przez ucisk balonu Politzera. Lekarz m o nii owłosienia. Chory z prawidłowym słuchem lub symetrycznym ubytkiem słuchu
że usłyszeć szum pow ietrza przechodzącego do ucha środkowego poprzez osłuchiwanie, uży lokalizuje ton albo w środku głowy, albo jednakowo w obu uszach. Chory z jedno
wając „otoskop u “ i może ocenić stopień drożności trąbki na podstawie tw orzonego szumu. stronnym ubytkiem słuchu typu przewodzeń iowego umiejscawia ton w chorym
M ożna również dokonać oceny wzrokowej. uchu, podczas gdy chory z jednostronną głuchotą ucha wewnętrznego, w zdrowym
Cewnikowanie trąbki. Zasada tego zabiegu polega na wprowadzeniu końca srebr uchu.
nego cewnika zgiętego pod kątem 45-90°, poprzez dolną część jam y nosowej do uj Zjawisko to opiera się na dwócli czynnikach: w zaburzeniach ucha środkowego ruchom ość
ścia gardłowego trąbki i wdmuchnięciu powietrza za pom ocą balonu gumowego. łańcucha kosteczek jest ograniczona i w ten sposób przenosi mniej energii dźwiękowej niż
Szum przechodzącego powietrza jest słyszalny poprzez dren („otoskop“). w norm alnych w arunkach fizjologicznych (teoria ubytku dźwięku M acha). Patologiczne
Mogą wystąpić następujące powikłania: zmiany w uchu środkowym pow odują wzrost masy aparatu przewodzącego dźwięk, tak że
• odtrąbkow e zapalenie ucha środkowego w skutek przeniesienia zakażenia zwiększone siły grom adzą się przy okienku owalnym jako rezultat bezwładności. Prowadzi
• pęknięcie zanikowej blizny błony bębenkowej to do większej stymulacji ucha wewnętrznego (teoria bezwładności).
42 1. U cho M e to d y badania 43
P ró b a Rinnego. Zasada tej próby polega na jednousznym porów naniu przewodnic Próba Schwabacha, polegająca na porów naniu przewodnictwa kostnego osoby ba
twa powietrznego i kostnego w jednym uchu. danej z przewodnictwem kostnym osoby badającej, jest obecnie rzadko wykonywa
Jeżeli przewodnictwo powietrzne jest lepsze niż przewodnictwo kostne, to próba na, ponieważ zawsze w przypadku podejrzenia głuchoty ucha wewnętrznego wyko
R innego jest dodatnia. Ten wynik spotyka się przy prawidłowym słuchu, albo nuje się audiogram .
w głuchocie czuciowo-nerwowej. Próba GeUe’go. Drgający stroik jest ustawiany w tym samym miejscu jak w próbie
Jeżeli przewodnictwo kostne jest lepsze niż powietrzne, to próba R innego jest ujem Webera. Przewód słuchowy zewnętrzny jest zamknięty przez oliwkę balonu Politze
na. Spotyka się to w niedosluchu typu przewodzeniowego, czyli ucha środkowego. ra. Zwiększone ciśnienie w przewodzie słuchowym zewnętrznym powoduje usztyw
nienie łańcucha kosteczek i w ten sposób obniża zarówno przewodzenie powietrzne,
Należy zapytać chorego, czy drgający stroik umiejscowiony przed uchem jest sły
ja k i kostne. Pod wpływem zwiększonego ciśnienia dźwięk drgającego stroika zani
szany lepiej niż wtedy, gdy jest umiejscowiony poza małżowiną uszną na wyrostku
ka równolegle z zwiększeniem usztywnienia łańcucha kosteczek. W przypadkach
sutkowalym, bez pow tórnego pobudzenia. Jeżeli chory nie może odpowiedzieć
unieruchomienia płytki slrzemiączka wskutek otosklerozy (patrz sir. 116) głośność
w sposób zdecydowany, to okres zanikania drgającego stroika określa się dokład
drgającego-stroika nie ulega zmianie (Gelle ujemny) w przeciwieństwie do wyników
nie, osobno dla przewodnictwa kostnego i powietrznego.
w głuchocie czuciowo-nerwowej z ruchom ą płytką slrzemiączka (Gelle dodatni).
Próg słuchow y Próg słuchow y Tabela 1.3 S łyszenie albo zakres d yn a m iczn y i poziom ciśn ien ia dźw ięku
dB dB
Zakres słyszenia:
-20 -20
-10 - -10 Dolna granica, którą o d no si się do p ro g u s łu c h o w e g o przy 1 0 0 0 Hz, w yn o si
O ¡> < 1 O
10 2 0 pPa, p o p rze d n io 2 x tO '4 pb
10
_— 1 • < 20
20
30 30 Górna granica, albo p ró g bólu, w y n o s i 2 0 Pa, po p rze d n io 2 x 1 0 2 pb
40 40
50 50 poziom ciśn ie n ia d ź w ię k u (SPL):
60 — 60
70 70 Je d n o stką je s t decybel, w skali lo g a rytm iczn e j o b liczo n y ja k następuje:
80 — 80
90 - - 90 ir , C iś n ie n ie d ź w ię k u I
100 100 d B = 1 0 l o g -------------------------------------------- 2-------------------------
C iś n ie n ie d ź w ię k u ź r ó d ła o d n ie s ie n ia l0
125 250 5 0 0 1 0 0 04000 Hz 125 250 500100 0 4000 Hz
8000 80 00
oRrzew odnicIwo powietrzne -x Przewodnictwo powietrzne . P M ie r z o n e c iś n ie n ie d ź w ię k u
Prawe ucho Lewe ucho d B = 2 0 lo g — = ---------------------------------------------------- 2-------------
■Przewodnictwo kostne -< Przewodnictwo kostne P0 C iś n ie n ie d ź w ię k u ź ró d ła o d n ie s ie n ia
Ryc. 1.37a i b W ykres praw idłow ego audiogram u dla to n ó w czystych
3 4 0 m /s w p o w ie trz u , 1 4 0 0 m /s w w o d zie Uwaga: Cechą charakterystyczną upośledzenia słuchu przewodzeniowego, czyli ucha środ
C iśnienie d ź w ię k u (P): kowego, jest obniżenie krzywej przewodnictwa powietrznego poniżej krzywej przewodnic
twa kostnego; powstały obszar między obiema krzywym i nazywa się „rezerwą ślimakową".
Jest to d o m in u ją c a zm iana ciśn ien ia w polu d ź w ię k o w y m . Je st ona fu n k c ją cza
su w każdym p o szczeg óln ym p u n kcie w yra żo n a w p a skalach G łu ch o ta przewodzeniowa pow staje wskutek wzrostu oporności (ryc. 1.38). Kiedy elastycz
J e d n o s tk i (m asy): ne odbicie wskutek zawartości powietrza w uchu środkowym i w w yrostku sutkowatym w zra
sta, to ruchom ość w zakresie średnich i niskich tonów zmniejsza się przy stałych wartościach
T ra d ycyjn ą je d n o s tk ą b y ł m ikro b a r (pb), tj. d y n a /c m 2. O becnie używ an ą je d masy i napięcia. Rezonans z ucha środkowego przenosi się do wyższych częstotliwości. G łu
nostką bezw zględną ciśnienia dźw ięku je st paskal (Pa) m ierzony ja ko n e w to n /m 2 chota typu przewodnictwa charakteryzuje się większym ubytkiem .sluclui dla przewodnictwa
0,1 Pa= 1 pb pow ietrznego w niższych częstotliwościach, podobnie jak spotykana np. w kostnieniu pier
ścienia strzem iączka w otosklerozie. U kład przewodzący jest w sposób narastający tłumiony
ciśnienia dźwięku, ale jeszcze słyszalny próg słyszenia mierzony w decybelach (poziom słyszenia
przez wzrost masy i napięcia, i w ten sposób rezonans ucha środkowego przenosi się w kie
ML - hearing level). ■-
ru n k u tonów niskich. W rezultacie ubytek słuchu jest większy dla przewodnictwa powietrz
Pozwala to na użycie układu w spółrzędnych z. poziom ą linią zerową. A b so lu tn y p ró g słysze nego w uchu środkowym i wyższych tonów, co występuje np. w wysiękowym zapaleniu ucha
niu jest krzywa wygiętą w porów naniu ze w zględnym progiem słyszeniu. Przyczyną tego jest środkowego albo w korku woskowinowym.
potrzeba większego ciśnienia tonów wysokich i niskich do wytworzenia podobnego odbioru
G łuch o ta przewodzeniowa niezależnie od częstotliwości jest spow odowana przez jednocze
dźwięku blisko progu słyszenia niż dla tonów średnich w okolicy 1000 Hz (ryc. 1.25).
sne elastyczne usztywnienie i tłum ienie aparatu przewodzącego dźwięk. M oże to występować
Zaburzenie przewodzenia dźwięku może być potwierdzone przez różnice między w zaawansowanej otosklerozie, w perlaku ucha środkow ego z destrukcją łańcucha koste
progiem słuchowym dla przewodnictwa powietrznego i kostnego w sposób podob czek, w tym panosklerozie i w rodzonych wadach rozwojowych. W takich przypadkach spo
ny do badań za pom ocą stroików. * tyka się płaską krzywą powietrzną.
46 1. U ch o M e to d y badania 47
je s t to p o d a tn o ść b ło n y b ę b e n ko w e j
Ryc. 1.39 Próba Fowlera zrów noważenia głośności u chorego z czuclowo-nerwow ą głu
chotą po stronie lewej z ubytkiem słuchu 4 0 dB przy 1000 Hz.
Próba bowlera: opiera się na subieklywnym porów naniu głośności między uchem prawym Próg różnicowaniu przyrostu natężenia tonu opisany przez, Lueschera. Próba może być rów
a lewym. nież stosow ana w obustronnej głuchocie symetrycznej ezuciowo-ncrwowej.
łon o tej samej częstotliwości i głośności jest naprzem iennie podaw any do obu uszu chorego Zasada. Z dolność do rozpoznaw ania małych różnic w natężeniu ciągłego łonu (wzrost am
ze słuchem gorszym po jednej stronie. Z powodu różnicy w progu słuchowym między stroną plitudy) zależy od siły sygnału u osób z norm alnym słuchem. Przy progu norm alnego słysze
zdrową i chorą głośność dźwięku nie jest równa po obu stronach. Ta różnica zanika ze wzro nia wzrost o około 3,5 dB jest niezbędny, aby różnica była słyszalna, ale przy 80 dB różnica
słem głośności łonu badanego i łon okazuje się w pewnym mom encie jed n a ko w y. To zjawi ta wynosi tylko około 0,35 dB. U chorego z objawem wyrównania głośności subiektywny
sko jest opisane jak o wyrów nanie głośności (recruitm ent: podstawy patofizjologiczne są opi przyrost głośności na ł decybel w zrostu natężenia i odpow iedź na różnicę w natężeniu są
sane na sir. 25). Test Fowlera przedstaw iono na rycinie 1.39. znacznie większe niż u osób ze słuchem prawidłowym. Bada się wyrównanie głośności w ce
Chory z głuchotą ucha wewnętrznego wykazujący wyrównanie ma często trudno lu sprawdzenia, czy przyrosty am plitud w głuchym uchu są rozpoznaw alne tak dobrze, jak
ści w słyszeniu względnie cichych tonów. W przeciwieństwie słyszy głośną rozmowę w zdrowym uchu przy wzroście głośności dźwięku. Próg różnicy natężenia w dB przy lej sil
tak dobrze, ja k osobnicy ze słuchem prawidłowym. N adm ierna głośność powoduje niej odległości powyżej progu słuchowego jest mniejszy w chorym uchu z wyrównaniem gło
zaniepokojenie wskutek zniekształcenia i bolesnych odczuć narastających w chwili śności niż w prawidłowym uchu, jakkolwiek jest on większy w głuchocie lypu przewodnic
twa, względnie pozaśłim akowej, w której objaw wyrównania głośności nie występuje.
przekroczenia progu niewygody. W głuchocie ucha wewnętrznego objaw wyrówa-
nia pojawia się w zakresie częstotliwości uszkodzonych komórek rzęsatych, co wy Próba S IS I opisana przez Jergera:
maga znacznie większego ciśnienia dźwięku w porów naniu do normalnych komó Osobie badanej podaje się ton o czasie trw ania 0,2 s i 20 dB powyżej progu i zwiększa o 1 dB
rek rzęsatych w celu wytworzenia odpowiedzi. W konsekwencji redukcja dynamicz co 5 s. W czasie próby podaje się 20 impulsów. Wyniki są wyrażone w procentach tak, że 20
nego ztikresu słyszenia wpływa bardzo niekorzystnie na słyszenie mowy (ryc. 1.25 prawidłowych odpowiedzi daje 100%, wyniki niższe niż 20% są ujemne, a le powyżej 80% są
oraz str. 156 i nasi.). oceniane jako pozytywne.
50 I. U cho M e to d y badania
wisko to nie występuje w przypadkach nieruchom ej btony bębenkowej, przerw ania łańcucha Z ro z u m ia ło ś ć m o w y w %
kosteczek i unieruchom ienia strzem iączka w okienku owalnym z pow odu otosklerozy. W sy 20 40 60 80 100
mulowanej głuchocie odruch ten jest wywoływany przez głośność zbliżoną do prawidłowej.
W takim przypadku może być podejrzewana symulacja.
• Uszkodzenie nerwu twarzowego proksym alnie od miejsca, z którego odchodzi nerw strze-
miączkowy. Zależność zrozum ienia mowy od poziom u głośności jest badana za pom ocą audiom etrii m o
• Zmiany chorobowe w pniu mózgu z uszkodzeniem ośrodkowego odcinka łuku odruchowego. wy. W standaryzow anym teście m o w y z Freiburga (D IN 45621) stosow ane są na początku
badania liczby wielosylabowe, Pozwala to na szybkie i proste określenie ubytku słuchu.
A u d io m e tria m o w y
Osobnik z norm alnym słuchem rozum ie 50% podawanych liczb przy natężeniu 18,5 dB. Pa
Audiom etria mowy jest integralną częścią audiom etrycznych metod badania. Z dol
wartość prawidłowa tworzy podstawę dla obliczenia ubytków słuchu dla liczb (ryc. 1.41).
ność słyszenia i rozum ienia mowy jest bardziej istotna w porozum iewaniu się ludzi Dodatkow o bada się również zdolność do zrozum ieniu słów jednosyiabow yeh. Te słowa są
niż zdolność słyszenia tonów czystych, dlatego audiom etria mowy, ma znaczenie znacznie bardziej trudne do zrozum ienia niż wielosylabowe liczby. Celem tego jednosylabo-
zarówno diagnostyczne ja k i terapeutyczne. wego testu jest określenie odsetka zrozum ienia i osiągnięcie ostateczne wartości 100% zrozu
miałości, jeżeli jest to możliwe przez zwiększenie poziom u głośności. N orm alny osobnik sły
G łośność mowy jest odbierana jako obraz akustyczny, którego częstotliwość roz-
szy 100% jednosyiabow yeh słów przy 65 dB, podczas gdy 100% zrozum iałość mowy nie jest
ciąga się od 100 do 8000 Iiz. U bytek słuchu dla m ow y jest określany przez testy
osiągana nawet u norm alnych osobników przy poziom ie ciśnienia dźwięku mniejszym niż 50
słów dwusylabowych i m aksym alna dyskrym inację przy zastosowaniu jednosylabo- dB (ryc. 1.42).
wych słów testowych (ryc. 1.76 a, str. 159). [
Audiom etria mowy umożliwia ilościowe pom iary słuchu. Określenie procentowego
Badania audiom elrią m o w y nie wykonuje się w len sam sposób, jak badania gło- j ubytku słuchu dla zrozum ienia m o w y jest osiągane przez ustalenie całkowitego
sern mówionym (patrz str. 141), tj. za pom ocą wzrastającej odległości między oso- i zrozum ienia stów natom iast określenie ubytku słuchu dla m o w y jest oceniane na
bą badaną a źródłem dźwięku, ale raczej przez zm ianę siły głośności, mierzonej podstawie audiogram u mowy (ryc. 1.42). Procentowe wartości zrozumienia dla jed
w decybelach, tj. p o zio m u dźw ięku m o w y powyżej 20 pPa (patrz str. 43, tab. 1.2). i: no sylabowych słów są odczytywane przy 60, 80 i 100 dB z audiogram u mowy i do
M ateriał testowy mowy jest nagrany na taśmie i przedstaw iany osobie badanej z różnymi po- i dawane do siebie. Ta sum a, której możliwa wartość maksym alna wynosi 300, okre
ziom am i głośności przez słuchawki, albo przez głośnik, w wolnym polu słuchowym. N astęp- i ślana jest jako całkow ite zrozum ienie m ow y. Z drugiej strony, ubytek słuchu dla
nie jest określany odsetek liczb, słów albo zdań zrozum ianych popraw nie przy każdym po mowy może być określony przez liczbę decybeli między krzywą dla liczb a krzywą
ziomie głośności. prawidłową. Te dwie wartości umożliwiają określenie procentowego ubytku słuchu
M e to d y badania
Liczby S łow a je d n o s y la b o w e
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
100 100
80
g 80
•o
o 60 60
T 7 T / 1
/ ...... "7 i / t i i ....... i........i
§ 0 10 20 30 40 50 6C 70 8( ) 90 dB -4 0
N 40
O U b y te k s łu c h u dla liczb
N 20 20
Ryc. 1.42 Ocena całkow ite j zrozum iałości m ow y i utrata słuchu cłla m ow y na podstaw ie
atidiogram u m ow y (Feldmann).
z dołączonej tabeli (tab. 1.8). Krzywa dla zrozum ienia liczb jest prawie zupełnie nie
zależna od typu zaburzenia słuchu. Z wyjątkiem prawie całkowitej utraty słuchu ty E
>
pu czueiowo-nerwowego i zaburzeń słuchu psychogennych, 100% zrozumiałości
może być osiągnięte przy dostatecznie wystarczających poziom ach głośności. Róż
nica w stosunku do norm alnej krzywej jest wyrażona w decybelach i określana £
ubytkiem słuchu dla m ow y. Krzywa dla zrozum iałości jednosylabow ycli słów jest 3
określana krzyw ą dyskrym inacji, jako że wyraża m aksym alną zrozum iałość bada
nego. Różnica między teoretycznie m aksym alną zrozum iałością (100%) i efektyw
ną m aksym alną zrozum iałością nazywa się ubytkiem dyskryminacji. W przeciwień
stwie do krzywej zrozum iałości liczb, krzywa dyskrym inacyjna zmienia się w głu
chocie czuciowo-nerwowej. Jest ona bardziej plaska (ryc. 1.43a); dodatkow o nie za
wsze osiąga m aksim um 100% (ryc. 1.43b), albo przybiera kształt dzwonu (ryc.
1.43c), tj. krzywa osiąga swoje maksim um przy pewnym natężeniu, potem opada ze
wzrastającym natężeniem , kiedy są osiągane niższe poziomy zrozumiałości mowy.
E
Porównanie audiogranm tonu czystego i mowy. Przeciętny ubytek słuchu dla mowy w obrę £•
bie głównych częstotliwości mowy 500, 1000, 2000 i 4000 H z (w dB progu) odpow iada
w przybliżeniu 50% utraty słuchu dla mowy (w dB progu). 0)
£
JQ
Niezgodności między wynikami audiometrii tonalnej i mowy spotyka się głównie w pozaśli-
3
makowych zaburzeniach słuchu. Słyszenie mowy jest znacznie gorsze niż słyszenie tonów
czystych. Patofizjologiczna podstaw a tego zjawiska jest opisana na str. 25.
Rozpoznanie ośrodkowych zaburzeń słuchu spoczywa na próbach ośrodkowego zrozumie
nia mowy. Klasyczne m etody badania słuchu zawodzą w tych przypadkach z pow odu zjawi
ska redundancji. R edundacja stanowi m argines bezpieczeństwa w obrębie dróg słuchowych Ryc. 1.43a-c Przykłady różnych audiogram ów m ow y w ubytkach słuchu spowodowanych
mogących przewodzić i analizow ać miliardy jednostek inform acyjnych, podczas gdy tylko hałasem (Feldmann).
56 i 1. U ch o M e to d y badania 57
Tabela 1.Tabela ob licza n ia odsetka u b ytku słuchu, zg o d n ie z w y n ik a m i a u d io m e trii Uwaga: Audiom etria m ow y jest niezbędna dla:
m ow y 1. określenia resztek słuchow ych rozum ienia mowy. Pozwala to na przewidywanie korzy
U b yte k słu ch u dla liczb w de cybe lach ści, jaką może przynieść aparat słuchowy. Można też zmierzyć stopień utraty dyskry
m inacji i określić próg niew ygody słuchowej:
< 20 > 20 525 >30 >35 540 >45 >50 >55 >60 >65 570
2. oceny aparatów słuchow ych i operacji poprawiających słuch;
<20 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 3 . zbadania głuchoty ośrodkowej, co pozwala ocenić czynności integrujące ośrodków
5
'O > 20 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 *9 5 100 słuchowych:
i/) 4. celów ubezpieczeniowych, w ocenie upośledzenia słyszenia mowy, pow odującego
0 5 35 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 95 100
c utratę zdolności zarobkowania.
0 5 50 80 80 80 80 80 80 80 80 80 90 95 100
b > 75 70 70 70 70 70 70 70 70 80 90 95 100
3
N
O > 100 60 60 60 60 60 60 60 70 80 90 95
A u d io m e tria o d p o w ie d zi e le k try c zn y c h (ERA)
> 125
Zasada. O sobnik otrzymuje bodźce akustyczne powtarzające się regularnie łub nie
0 50 50 50 50 50 50 60 70 80 90
’ > 150 regularnie, a encefalogram (EEG ) daje odpowiedź, czy są jakiekolwiek zmiany
§ 40 40 40 40 40 50 60 70 80
• > 175 30 30 30 30 40 50 60 70
w czynności mózgu (ryc. 1.44). Indywidualna odpowiedź kryje się w EEG w „szu
mie“ podstawowej czynności mózgu. Jednak dzięki analizie matematycznej wielu
|| ‘ > 200 20 20 20 30 40 50 60
poszczególnych potencjałów wywołanych swoista odpowiedź może być odróżniona
w > 225 10 10 20 30 40 50
ś> > 250 0 10 20 30 40
w EEG od nieswoistej czynności mózgu.
Ź ró d ło :'B o e n in g h a u s i Roser.
W przeciwieństwie do tradycyjnych metod audiometrycznych, które badają proces
C a łk o w ite z ro zum ien ie s łó w (W s) je s t ob licza ne z k rzyw ej zro zum ien ia słó w , przez d o d a n ie słyszenia jako zjawisko złożone (odpowiedź akustyczna analizowana przez ośrod
w y n ik ó w ich zro zum ien ia, przy 6 0 , 8 0 i 1 0 0 dB.
kowy układ nerwowy), ERA dostarcza informacji, które nie mogą być w inny spo
sób otrzym ane, o procesach fizjologicznych w narządzie końcowym, pierwszym
sto jest: niezbędne do rozpoznania i odczytaniu informacji akustycznej. Zaburzenia ośrodko neuronie oraz w obrębie ośrodkowego układu słuchowego. W skład słuchowych po
wej zdolności sum acji i integracji może być w ykazane tylko w trudnych w arunkach, takich tencjałów wywołanych (AEP), które m ogą być rejestrowane w ERA, wchodzą:
jak zniekształcenie mowy przez odfiltrowanie wysokich częstotliwości i okresowe przeryw a 1. W olne po tencjały korow e (mniej niż 50 ms). Jest to korowy potencjał wywołany, przy po
nie sygnałów mowy, albo obuusznc zastosow anie zniekształconych słów testowych, które re mocy którego może być zapisany kompletny uudiogram progowy dla czystych tonów.
dukują zaw artość inform acyjną dla norm alnej mowy do minim um (dyeholyezny test mowy 2. P óźny potencjał korow y, który jest wyrazem ogólnej czynności korowej wyższego rzędu.
Feldm anna). 3. Średnie potencjały neurogem ¡e (szybkie potencjały korowe 12-50 ms). Te szczytowe poten
Próby wykrywania sym ulacji głuchoty. Są one omówione krótko, ponieważ ERA cjały ośrodkowe odnoszą się głównie do układu drogi słuchowej, łącznie z pierw otną pro
jekcją korową.
i audiom etria im pedancyjna zajęły ich miejsce.
4. S zy b k ie potencjały pnia m ózgu:
1. Próba Stengera - ton o pewnym natężeniu jest podawany do jednego ucha. Ucho przeciw a. Słuchowe odpowiedzi z pnia mózgu (ABR; 2-12 ms). Są one ważne dla rozpoznania
ne może słyszeć ton o tej samej częstotliwości tylko wtedy, kiedy jego natężenie jest wyż poza ślim akowych zaburzeń słuchu. N ajbardziej istotna dla celów diagnostycznych
sze. W jednostronnej głuchocie wpływ ucha przeciwnego jest nieobecny, ale w symulacji je^JaJgauj^-poszczególnych potencjałów, szczególnie tych między szczytami poten
głuchoty jest zachowany. cjałów I i V. które sa przedłużone zarów no względem progu słuchowego, jak t bez--
2. Próba D ocrthra i Stewarta. N a zdolność słyszeniu mowy u osobnika z organicznym ubyt względnie w czynnościowych zaburzeniach nerwowych (ryc. 1.44).
kiem słuchu, wpływa dźwięk, którego głośność przekracza natężenie mowy. U chorych b. O dpowiedzi zgodne z częstotliwością (5-15 ms). Przydatność diagnostyczna tych od
z głuchotą psychogenną, albo sym ulow aną, mowa nie może być dłużej rozum iana, gdy p o powiedzi nie została jeszcze ostatecznie określona.
ziom dźwięku w przybliżeniu równy jest natężeniu mowy, albo nawet zanim go przekroczy. 5. E leklrokochleogram (0-5 ms). Ta m etoda jest szczególnym typem ERA i dostarcza naj
3. Próba opóźnienia m o w y Lee. O sobnik jest zdezorientow any przez odtw arzanie jego wła bardziej rzeczywistych informacji o obecności czynnościowych zaburzeń nerwów słucho-
snej mowy poprzez słuchawki z opóźnieniem 75-30 ms i zaczyna się jąkać. wych, albo dolnej części pnia mózgu. Jest ona bardziej eleklywna, niż audiom etria ABR
a a- p a a a a a t a v >,v .
38 1. U cho M e to d y badania 59
Uwaga: Każde dziecko, które nie reaguje pra w id ło w o na bodźce dźw iękowe, w kró tce po
urodzeniu, ale nie później niż w 6 m iesiącu, m usi przejść badanie otologiczne.
7 0 dB SL
trza sk przy
4 kH z Nawet zupełnie głuche dziecko również przechodzi okres płaczu i gaworzenia i do
Ryc. 1.44 Szybkie p o te n cja ły piero wtedy zaczyna podejrzewać się poważne upośledzenie słuchu, kiedy nie ma
pnia mózgu (odpow iedzi elek objawów rozwijania mowy. Większość dzieci z zaburzeniam i słuchu zgłasza się do
tryczne z pnia mózgu). P| = po lekarza ogólnego lub otologa między 1 a 3 rokietu życia. Nawet wtedy istnieje nie
o d n ie s ie n ie
ten cjał czynnościow y nerw u słu bezpieczeństwo przeoczenia prawdziwej przyczyny opóźnienia rozwoju mowy, z po
do szczytu
I—I—l—t—1—1—I—I—I—I—I—I chowego. P|HV = potencjały pnia
S ms
wodu braku odpowiednich m etod badania. Z tego względu dziecko może pozostać
mózgu.
nieleczone przez kilka następnych lat.
Należy kierować się następującymi zaleceniami:
• Wczesne podejrzenie
w ocenie funkcji ucha wewnctrzncuo i nerwu słuchowego. N ajbardziej użytecznymi dla • Wczesne rozpoznanie
diagnostyki param etram i st| m ikrofoniki ślimakowe i potencjały czynnościowe nerwu słu • Wczesne leczenie
chowego (AP). • Wczesne ćwiczenie
Pom iar potencjałów wywołanych z pnia m ózgu (ABR) i kochłeografiu są obecnie
l d w ie m anajbardziej istotnymi m etodam i diagnostycznymi, niezbędnymi dla do-
p ktadnego różnicowania głuchoty ślimakowej oraz pozaślimąkowej, która jest spo-
Tabela 1.9 Lista spraw dzająca w p o de jrzen iu w ro dzo nej, albo w cze śnie na bytej
^ w o d o w an aT ierw k d d t^ guzem tylnej jam y czaszki, albo stwardnieniem g łu c h o ty
rozsianym. ERA jest także bardzo przydatna w badaniu głuchoty u niemowląt W y w ia d rod zin ny: ,
i małych dzieci. Pozwala również na ocenę resztkowej funkcji ośrodkowego układu i
Uwaga: Słyszenie ma decydujące znaczenie dla rozw oju mowy, dlatego jest rzeczą za
sadniczą rozpoznanie i leczenie upośledzenia słuchu u dzieci. Im wcześniej wdrożone, i ' r )■
tym lepsze w yniki. Leczenie pow inno zacząć się w drugiej połow ie pierwszego roku ży
cia (tab. 1.9 i 1.24)
A u d iometria odpow iedzi elektrycznych i audiometria impedancyjna st| obecnie Ryc. 1.45a i b Próba Romberga.
~~podstawa aucliometrii dziecięcej. Zastąpiły one wcześniej powszechnie stosowane, Chory stoi w yprostow any ze sto
pami ustaw ionym i równolegle,
takie metody jak: ocena zachowania po zadziałaniu bodźca akustycznego, audio-
oczy są zam knięte, a ram iona za
me tria odruchow a i zabawowa, testy „peep show“ itp.
łożone na kla tce p ie rsio w e j.
Chory pochyla się albo ma ten
Badanie czynności przedsionka dencję do upadania w kierunku
Badanie układu przedsionkowego składa się z: chorego błędnika'
62 1. IJcho M e to d y badania 63
nek fazy szybkiej oczopląsu określa jego przewagę kierunkowa. Sam oistny oczopląs l-i.
W górę
"■"przedsionkowy może być w znacznej części tłumiony przez fiksację wzrokową.
M aty Średni Bardzo częsty
Obserwację z okularam i Frenzela i bez nich stosuje się dla rozpoznania oczopląsu W prawo - i - W prost
samoistnego. Chory jest badany w zaciemnionym pokoju za pom ocą soczewek +15 . bez VERTIGO z
3. ..... Bk.......... W dół
dioptrii, które prawie całkowicie tłum ią fiksację optyczną tak, że fiksacja wzroko
wa oczopląsu przedsionkowego jest zniesiona.
« != = < < ;
N iepew ny
Patrzenie wprost z fiksacją i bez niej jest stosowane dla rozpoznania oczopląsu fik- Poziomy Tylko podejrzenie
O brotow y oczopląsu
sacyjnego. Spojrzenie w bok oraz spojrzenie w górę i dól są stosowane w celu po
twierdzenia oczopląsu spojrzeniowego i porażennego. Ryc. 1.48 Diagram ruch ów oczu Ryc. 1.49 Diagram Frenzela
O czopląs u-' przebiegu zdrowienia może być następstwem albo procesu kom pensa 2iniana ta powstaje wskutek wrodzonego lub nabytego (np. stwardnienia rozsianego) zabu
cji ośrodkowej, albo też pow rotu czynności obwodowej. W obu przypadkach jest rzenia ośrodków spojrzeniowych tw oru siateczkowatego m ostu (ośrodek poziomych ruchów
spojrzeniowych) oraz nakryw ki śródm ózgow ia (ośrodek pionowych ruchów spojrzeniowych).
skierowany w stronę dom inującego ośrodka przedsionkowego, tj. w tym przypadku
Ośrodki te w spom agają ośrodkową kontrolę dowolnych ruchów spojrzeniowych (integracja
w stronę ucha chorego.
dowolnych impulsów spojrzeniowych z bodźcam i wzrokowymi i przedsionkowymi, doprowa-
O czopląs spojrzeniowy i oczopląs porażenny. Ta postać oczopląsu jest wywołana dzjąeymi), koordynację dw uoczną, poprzez pęczek podłużny przyśrodkowy (patrz ryc. 1.19)
przez uszkodzenie ośrodkowe. Czasem bije w obu kierunkach i w obu płaszczy oraz rytm oczopląsu. Wobec tego, uszkodzenia lej okolicy pnia mózgu prowadzą do poważ
znach (poziomej i pionowej). Powstaje przez odchylenie gaiki więcej niż o 30" i trwa nych nieprawidłowości ruchów spojrzeniowych i oczopląsu, jak np. zmiany rytmu i postaci,
co najmniej 30 s. rozdzielenia ruchów oka prawego od lewego, wygaśnięcie fazy szybkiej oczopląsu, jednostron
nego lub obustronnego wzmożenia oczopląsu optokinelycznego, wystąpienia oczopląsu spoj
W yjątkow a postać toksycznie wywołanego oczopląsu spojrzeniowego może wystą rzeniowego lub porażennego oraz międzyjądrowego porażenia mięśni ocznych.
pić po zatruciu barbiluralam i albo alkoholem, wskutek uwolnienia ośrodkowego
Oczopląs fiksacyjny. Ta postać oczopląsu nie ma typowej fazy szybkiej i wolnej ale
ham owania.
raczej ruch wahadłowy. Niemal zawsze występuje przy obuocznej fiksacji, ale mo
Ta postać oczopląsu wynika z uszkodzenia dowolnej kontroli ruchowej spojrzenia że też rzadziejw ystępow ac przy jednoocznej fiksacji. Jest on często wrodzony i m o
i w ciężkich przypadkach towarzyszy jej porażenie spojrzenia. Przejście z oczoplą że być nawet dziedziczny a jego synonimem jest w rodzony albo dziedziczny oczo
su spojrzeniowego do oczopląsu porażennego jest nieostre. Oczopląs porażenny jest pląs wahadłowy.
skierowany w stronę porażenia spojrzenia.
Zaburzenie to powstaje zazwyczaj w następstw ie w rodzonego uszkodzenia ruchowych ośrod
ków spojrzenia w pniu mózgu, chociaż niekiedy może być następstwem choroby nabytej, ta
kiej jak jam istość opuszki (syringobulbia). Nie ham ują one ruchów spojrzeniowych, powo
dując hiperkinezję spojrzenia: sprzężone rytmiczne ruchy gałek pojawiają się więc przy każ
dym zam ierzonym spojrzeniu, tw orząc oczopląs w płaszczyźnie kierunku spojrzenia. W od
różnieniu od oczopląsu spojrzeniowego. jest on zazwyczaj objawem nie choroby pnia mózgu,
ale wady w rodzonej i często nie daje żadnych objawów (ryc. 1.52). Występuje dość powszech
nie w niedowidzeniu.
a>
+-<
co CD
Cł>- c .2 O
■p
N
Ti co ‘cc S ‘cC OO O
CJ .S. Q> CO CD 5 0 m-
O ’o*
sDJ Sco
&^ go*
Cm
kTc
m c n «w
,n
K
+C-< no. b9co £
U— CDO
cd O
co £o
co CO C O m CO
O O. £ o CL O
Sćimoislny oczopląs A M /V
przedsionkow y N \b h N hfsN v K ąxNM\|
a _____________ t b c
Oczopląs fiksacyjny, \S \J \T rW Y Y \ KAAAAJ
(oczopląs w a h a d ło w y)
Ryc. 1.5.1 a-c Zasady nystagm ografii: a. Spojrzenie na w prost. Elektroda nosowa i skronio
w a są dodatnie, a linia izoelektryczna podstaw owa jest pozioma, b. Gałka oczna jest zwró
U tajniony oczopląs
cona pow oli w stronę lewą. Elektroda czołowa jest dodatnia, skroniowa - ujemwta, a linia fiksacyjny
podstaw owa jest przemieszczona ku górze. c. Gałka wraca szybko, linia podstawowa po
wraca do pozycji neutralnej i obydw ie elektrody są dodatnie. Ryc. 1.52 Rozpoznanie różnicowe oczopląsu sam oistnego (Kornhuber).
66 1. U ch o M e to d y badania 67
Tych trzech głównych postaci sam oistnych ruchów galck ocznych, z typowymi cechami cha 3. Oczopląs położeniow y, zm ienno-kierunkow y, nieregularny, jest zawsze wywoły
rakterystycznymi oczopląsu nic należy mylić z innymi, jak: wany ośrodkowo. Oczopląs jest powtarzalny, nieregularny i zmieniający kierunek
Oczopląs n n sta w czy- krótkotrw ały, niepatologiczny, szybko zanikający oczopląs przy skraj we wszystkich położeniach i zazwyczaj trwały.
nym spojrzeniu przy wychyleniu gaiki powyżej 50°.
Oczopląs ze zm iany p ołożenia. Czynnikiem wyzwalającym jest zm iana położenia
Oczopląs zm ęczeniow y, który występuje podczas przedłużonego spojrzenia w bok i pow sta Wynika z mechanicznego pobudzenia stawów kręgosłupa szyjnego, a szczególnie
je w skutek zmęczenia mięśnia prostego bocznego, podobnie do zmęczeniowego drżenia mię bezpośredniego pobudzenia kanałów półkolistych i narządów otolilowych.
śni szkieletowych. Jest to zjawisko nicpalologiezne.
Sposoby badania:
Oczopląs przystosow aw czy, który występuje wskutek przystosow ywania ruchów o ch arak
terze nystagm oidalnym , podczas fiksacji na przedm iocie w polu widzenia. Są to szybkie ru I.Szybka zmiana położenia ciała z pozycji siedzącej na leżącą na wznak, z głową
chy gałek ocznych, któ re szybko gasną. Jest to również zjawisko niepalologiczne. zwieszoną pionowo.
2. Szybki powrót do pozycji siedzącej.
Oczopląs wywołany. W odróżnieniu od oczopląsu samoistnego, oczopląs wywoła
3. Szybki zwrot głowy w prawo.
n y jest wyłącznie oczopląsem przedsionkow ym , któ ry występuje po prowokacji,
4. Szybki powrót do pozycji siedzącej.
np. p rzy zm ianie położeniu ciała lub głowy.
5. i 6. Tak jak w 2. i 3. dla strony lewej.
W badaniu oczopląsu wywołanego używa się okularów Frenzla. Stosuje się le sanie
Klasyfikacja:
kryteria w ocenie oczopląsu wywołanego ja k sam oistnego z tym, że pod uwagę bie
rze się czas jego trwania. M ożna zaobserwować jeden z następujących wzorców: 1. N apadow y oczopląs położeniow y (patrz str. 148). Po szybkiej zmianie położenia,
• oczopląs przejściowy, trwający krócej niż 60 s, występuje oczopląs o następujących cechach: krótki czas utajenia 5-10 s, pozio-
• oczopląs bijący nieustannie, m o-obrotowy, bijący w stronę jucha niżej leżącego, o w zrastającym natężeniu,
• oczopląs z potrząsania głową, tzn. „uw olniony“ oczopląs samoistny pochodzenia które spada po 15-30 s, oraz ze znacznym subiektywnym uczuciem zawrotu. Nie
obwodowego lub ośrodkowego, który może być przejściowy lub stały. kiedy w pozycji siedzącej występuje oczopląs przejściowy, bijący w przeciwną
stronę. Przyczyną tego oczopląsu jest praw dopodobnie uszkodzenie obwodowe,
Oczopląs położeniowy. Oczopląs w tej postaci pojawia się w szczególnych położe
tzw. cupiilolithiasis („kam ica osklepka“ ).
niach głowy, a nie przez zm ianę położenia i jest wynikiem zmiany położenia zawar
2.1’oza wyżej w ym ienionym , obserwuje się stały lub przejściowy oczopląs zmienno-
tości czaszki, zmiany krążenia mózgowego, zmiany ciśnienia płynu mózgowo-rdze
kierunkowy, zmieniający kierunek regularnie oraz oczopląs położeniowy, niere
niowego lub zmiany nacisku ololitów na plamkę.
gularny, który jest zawsze pochodzenia ośrodkowego, w przeciwieństwie do po
Sposoby badania. Leżącego chorego bada się w następujących położeniach: przedniego, który może być pochodzenia zarówno obwodowego, jak i ośrodko
1. poziom o na wznak, wego.
2. na prawym boku, Próby p rzed s io n ko w e
3. na lewym boku.
Próby przedsionkowe i icli ocena powinny być zawsze wykonywane przez specjalistę.
R odzaje oczopląsu położeniow ego. Po przyjęciu szczególnego położenia ciała mo
P róba obrotow a
gą pojawić się następujące rodzaje oczopląsu:
Próba obrotow a posługuje się przyśpieszeniem kątow ym , jako bodźcem do zbada
1. Oczopląs położeniow y o określonym kierunku, tj. „uw olniony“ oczopląs sam o
nia wrażliwości kanałów półkolistych poziomych. Zasadę tej techniki badania
istny, który jest: stały i powtarzalny i zawsze bije w tym samym kierunku. Wywo
przedstawia ryc. 1.28 (patrz str. 28).
łany jest obwodowo lub ośrodkowo.
2. Oczopląs położeniow y, zm ienno-kierunkow y, regularny, który jest stały i powta Próby błędnikowe cieplne
rzalny. Występuje w szczególnych położeniach ciała i zawsze bije w tym samym Zasadę przedstaw ia ryc. 1.53. K anał półkolisty poziomy ustawia się w położeniu pionowym
kierunku. K ierunek oczopląsu zmienia się wraz ze zm ianą położenia ciała. Oczo u chorego ułożonego na wznak. Ciśnienie śródchlonki zm ienia się przez schłodzenie lub
pląs przeważnie jest wywoływany ośrodkowo. ogrzanie błędnika kostnego dzięki przepłukiw aniu wodą o temp. 30°C i 44°C przez, 30-40 s.
68 1. U ch o M e to d y badania 69
W wyniku tego pojawia się ruch śródchionki, który powoduje ugięcie osklepka. Ostatnio Próba galwaniczna
prow adzone dośw iadczenia w europejskich pracow niach b adania przestrzeni kosmicznej wy
Zasada badania ta m etodą opiera się na fakcie, że prąd galwaniczny podłączony do recepto
kazują, że ugięcie osklepka następuje raczej w wyniku zmiany ciśnienia śródchionki, niż
r a i nerwu przedsionkow ego wywołuje skutek hyperpolaryzacji i depolaryzacji, a w następ
przez prądy konwekcyjne, Proces ten wywiera dokładnie ten sam skutek elektrofizjologiczny,
stwie oczopląs przedsionkowy. To powoduje również reakcję przedsionkow o-rdzeniową
co ugięcie osklepka podczas przyśpieszenia kątowego (patrz ryc. 1.28), tj. wywołuje oczopląs
w postaci bocznego przem ieszczenia środka ciężkości ciała, albo zbaczania chodu. Próba ta
drogą odruchu przedsionkowo-ocznego.
daje m ożliwość badania każdego narządu przedsionkowego i jego nerw ów osobno, a zara
R o zm ia r odpow iedzi kalorycznej (oczopląsu i subiektywnego uczucia zawrotu) d a zem na odróżnianie uszkodzenia receptora od uszkodzenia nerwu. O dpowiedź w próbie gal
je wskazówki co do czynności pobudzanego błędnika. O bniżona pobudliwość wanicznej jest zachow ana po zniszczeniu receptora, ale zanika po zwyrodnieniu włókien ner
wskazuje na częściową utratę czynności, a brak odpow iedzi wskazuje na prawie cał wowych.
kow itą lub całkowitą utratę czynności błędnika. Przewaga kierunkow a oczopląsu
O p to kin e za i próba śled zen ia
wskazuje na różnicę samoistnej aktywności w wyższych, pierwotnych ośrodkach
przedsionkowych. Korzyścią próby cieplnej jest to, że każdy błędnik może być b a Próby optokinetyczne i próba śledzenia, są najbardziej wrażliwymi m etodam i wy
dany osobno. krywania ośrodkowych zmian okoruchowych, Są nieocenione w odróżnianiu obwo
dowych zaburzeń równowagi od ośrodkowych, ponieważ oba układy są ze sobą
czynnościowo ściśle powiązane.
Zasada. O bserwacja poruszającego się przedm iotu w obrębie stałego poia widzenia (pobu
dzanie dołka środkowego siatkówki) lub obserwacja przem ieszczania się całego pola widze
nia (pobudzenie dołka i siatkówki). Jedynie w tym drugim przypadku powstaje odruch opto-
kinelyezny: sprzężony odruch poruszania się gatek ocznych, który występuje w postaci po
wolnego ruchu w kierunku przem ieszczania poruszającego się przedm iotu lub pola widzenia
(spojrzenie podążające za ruchem ) i fazy szybkiej (ośrodkowy ruch wyrównawczy) w kierun
ku przeciwnym. Objaw ten określa się jako oczopląs optokinctyczny.
Próba p rze to k o w a
W przypadku obecności przetoki w kanale półkolistym poziomym lub gdziekol
wiek w błędniku kostnym (patrz str. 102), spowodowanej zapalnym procesem nisz
czącym kość, ja k np. perlak, nagły wzrost ciśnienia w przewodzie słuchowym ze
wnętrznym, wywołuje subiektywne uczucie zawrotu głowy, obiektywny oczopląs
i zbaczanie chodu. To sam o zjawisko może wystąpić w przypadku zrostów pomię
dzy hiędoikiem błoniastym a nlvtka strzem iączka (objaw przetokow y bez przetoki,
patrz str. i 15).
Technika. D o przewodu wprowadza się perforowaną oliwkę na balonie Politzera.
Sprężanie powietrza wywołuje oczopląs w kierunku chorego ucha, natom iast zasy
R yc. 1 .5 3 Z a s a d a p r ó b y p r z e d s io n k o w e j, k a lo ry c z n e j. sanie w stronę przeciwną.
70 1. U ch o K liniczne a sp ekty c h o ró b ucha zew n ę trzn e g o 71
Objaw pseudoprzctokow y. Wdmuchiwanie lub zasysanie powietrza choremu z roz- 2. Aksonolm eza: przerwanie ciągłości aksonu przy zachowaniu osłonek ląezno-
IegTyrnubvtklemjb 1ony~bgbenkowei prowadzi d o ochłodzenia kanału plókolislego tkankowych nerwu (śródnerwia, onerwia i nanerwia). Uszkodzenie zwykle nie
poziomego, pow odując reakcję cieplną z oczopląsem, który zawsze jest skierowany jest w całości odwracalne.
w stronę ucha zdrowego. 3 . Neurotmesis: przerwanie ciągłości aksonu w raz z osłonkam i lącznotkankowynii,
nieodwracalne bez interwencji operacyjnej.
Uwaga:. O bjaw przetokow y zawsze musi skłaniać do podejrzenia o obecność perlaka Celem elektrodiagnostykijest określenie proporcji włókien nerwowych zablokowa
w uchu środkow ym . nych (neurapraksja) do zwyrodniałych (aksonotmesis).
M etody:
Badanie n erw u tw arzo w eg o
1. Określenie reobazy. Mierzy się najmniejsze natężenie prądu w m iliamperach,
Pierwszą i najważniejszą rzeczą jest odróżnienie porażenia ośrodkowego od obwo które powoduje widoczny skurcz mięśni. W aksonotm ezie jest podwyższone lub
dowego. nieokreślone.
W porażeniu ośrodkow ym czynność gałązek czołowych jest zachowana (ryc. 1.21). 2. Określenie ehronaksji. Mierzy się w ms najkrótszy czas trw ania bodźca elektrycznego,
który powoduje widoczny skurcz mięśni przy stałym natężeniu prądu (podwójnej wartości
W poniżeniu obw odow ym upośledzone są wszystkie trzy gałązki. Upośledzenie d o i reobazy). W aksonotm ezie jest przedłużony lub nieokreślony.
tyczy również wydzielania łez i wrażliwości na smak. M oże również wystąpić nad 3. Elektrom iogratia (E M O ). Pn.y pom ocy elektrody igłowej zbiera się potencjały w czasie
wrażliwość na dźwięki, wskutek przerwania odruchu strzemiączkowego. dowolnego skurczu mięśni twarzy. B adanie E EG ma niedużą w artość w ostrej fazie p o ra
żenia, ponieważ potencjały denerw acyjne pojawiają się dopiero po 12 dniach od wystąpie
Rycina 1.20 przedstawia diagnostykę topograficzną uszkodzenia obwodowego ner
nia porażenia.
wu twarzowego. 4. Elcktroncuronogralia (E N oG ). Mierzy się sum ę potencjałów czynnościowych mięśni tw a
Sm ak. Dwie trzecie przednie jeżyka są unerwione przez strunę bębenkową. Bodź rzy wywołanych skurczem w odpow iedzi na największe, przezskórne drażnienie prądem
faradyeZnym. Liczba włókien zwyrodniałych może być określona w przybliżeniu na pod
cem smakowym jest 20% roztwór cukru, 10% roztwór soli i 5% roztwór kwasu cy
stawie porów nania potencjału sum acyjnego strony zdrowej z porażoną.
trynowego (patrz str. 310, 318).
5. Próba pobudliw ości nerwu. Określa się natężenie prądu w mA, które wystarcza do wywoła
G ustom elrin. Obwodowe włókna smakowe pobudza się elektrycznie, a progi mie nia skurczu mięśni o stałym czasie trw ania bodźca 0,3 ms. Progi dla obu zdrowych nerwów
rzy w m iliam perach (str. 317). twarzowych u tej samej osoby różnią się nieznacznie (o 0.4 mA). Różnica progów pomiędzy
obiema stronam i większa niż (lub równa) 3,5 mA jest nieprawidłowa. Podniesienie progów
Próba Schirmern. Zmniejszenie wydzielania łez, wskutek przerw ania połączeń wskazuje na postępujące zwyrodnienie włókien nerwowych Tub postępująca aksonotm ezc__
z gruczołem łzowym w nerwic skalistym powierzchniowym większym, występuje po
Wyniki określające reobazę i chronaksję oraz badania EN oG , dostarczają ważnych
stronie porażonej (ryc. 1.20).
informacji, w ostrej fazie porażenia, o rozległości procesu zwyrodnieniowego w ner
Odruch slrzem iączkow y mierzy się za pom ocą audiom elrii impedancyjnej (patrz wie i jego postępie, oraz m ają znaczenie decydujące w wyborze sposobu leczenia.
str. 50).
Ciężkość porażenia i rokowanie m ożna określić tylko badaniami elektrodiagno-
stycznym i. K lin iczn e a s p e k ty cho rób ucha ze w n ę trzn e g o
Uwaga: Każde porażenie nerw u twarzowego, z ja kiejkolw ie k przyczyny, m usi być zbada- N iesw oiste zap alen ie ucha zew n ętrzn e g o
' ne m etodam i elektrodiagnostycznym i tak wcześnie, jak tylko m ożliwe.
Objawy. W ostrym zapaleniu z wyciekiem skóra przewodu słuchowego zewnętrzne
go jest obrzękła i zwykle pokryta cuchnącymi masami naskórkowymi, które mogą
W yróżnia się trzy stopnie uszkodzenia:
stanowić podłoże dla bakterii Gram -ujem nych i beztlenowców. Chrzęstna część
1. Neurapraksja: zupełny, ale odwracalny brak czynności bez przerwania aksonu. przewodu jest bolesna; błona bębenkowa jest niezmieniona, ale może być trudna do
72 1. U ch o Kliniczne aspekty c h o ró b ucha zew nę trzn ego 73
oceny z powodu zwiększonego łuszczenia się naskórka i zgromadzonej wydzieliny. - Ważne jest wykluczenie ostrego zapalenia ucha środkowego, zapalenie wyrostka sut
Wyniki badań stroikowych i audiom etrycznych przy drożnym przewodzie słucho kowatego oraz zaostrzonego przewlekłego zapalenia ucha środkowego z perlakiem.
wym zewnętrznym wskazują, że ucho środkowe nie jest zajęte. W cięższych przy • Ból przy ucisku na skrawek ucha jest ważnym objawem zapalenia ucha zewnętrznego.
padkach węzły chłonne zamałżowinowe m ogą jednak być tak pow iększonej tkliwe,
Badanie składa się z otoskopii, pobrania ropy do badania bakteriologicznego
że wytwarza się obraz rzekom ego zapalenia wyrostka sutkowatego.
w miarę możności, przepłukania ucha, badania słuchu za pom ocą stroików oraz
W przew lekłym zapaleniu przewód jest szeroki, o zanikowym nabłonku, wypełnio audiom elrią to n aln ą, bad an ia radiologicznego z w ykorzystaniem projekcji
ny /.łuszczonym naskórkiem. Silne swędzenie zmusza chorego do drapania, co czę Schiillera w celu wykluczenia zapalenia wyrostka sulkowalego (masloiditis).
sto prowadzi do uszkodzenia i rozwoju nadkażenia z ostrym zapaleniem skóry,
Leczenie. Przewód słuchowy zewnętrzny należy oczyścić ręcznie pod kontrolą wzro
¡1 nawet ochrzęstnej (patrz także róża w tabl. barw. 3b)
ku lub przepłukać wodą o tem peraturze 37°C. Po osuszeniu można zastosować kil
Patogeneza. Czynniki egzogenne i endogenne, takie jak zmacerowanie skóry przewo ka razy dziennie krople do uszu składające się z miejscowo działających antybioty
du płynem, uszkodzenia mechaniczne lub chemiczne, alergia i cukrzyca, prowadzą ków o szerokim zakresie działania i sterydów. W niektórych przypadkach podaje się
do zmniejszenia elastyczności skóry oraz do zaniku gruczołów łojowych i woskowi- antybiotyki doustnie. Gdy ostry stan zapalny ustąpi, stosuje się nadal miejscowo
nowych. Powoduje to utratę ochronnej warstwy wydzieliny. Dochodzi do wysuszenia maść złożoną z antybiotyku i steroidów. Jednak niektóre antybiotyki, zwłaszcza
skóry, zachwiania równowagi chemicznej i zwiększenia podatności na zakażenie bak neomycyna, mogą same powodować alergiczną reakcję skóry. W takich przypad
teriami i grzybami. W artość pH skóry jest bardzo ważnym param etrem wzrostu bak kach wskazane jest miejscowe stosowanie 70-80% roztworu czystego alkoholu,
terii, poza tem peraturą, wilgotnością i napowietrzaniem przewodu słuchowego ze a w okresie ostrego zapalenia należy wprowadzić do przewodu delikatny tam pon
wnętrznego; zm iana dostępu powietrza może prowadzić do rozwoju bakterii beztle gazowy, który zwilża się często alkoholem, co prowadzi do poszerzenia przewodu
nowych. W zrost pH ponad 6.0 jest wstępnym warunkiem rozwoju zakażenia. słuchowego zewnętrznego i zmniejsza obrzęk skóry przez wchłanianie wilgoci.
Czynniki ułatwiające eliminację drobnoustrojów w skórze przewodu słuchowego Zapobieganie, przebieg i rokowanie. Należy zakazać choremu czyszczenia przewo
zewnętrznego to:
du słuchowego zewnętrznego nieodpowiednimi przedm iotam i takimi jak pałeczki
• Niskie pH
z watą i zapałki (tabl. barw. 6a). Przewód słuchowy zewnętrzny powinien regularnie
• Obecność kwasów tłuszczowych w wydzielinie gruczołów łojowych
czyścić z treści ropnej otolaryngolog, ponieważ jest ona siedliskiem bakterii. N ale
• Prawidłowa zawartość lizozymu w wydzielinach gruczołów woskowinowych
ży stosować miejscowo maść, aby zmniejszyć swędzenie i natłuścić skórę. Czasami,
• Prawidłowy m echanizm sam ooczyszczania przez migrację na zewnątrz, naskórka
mimo leczenia, może wystąpić bardzo poważna postać nawrotowa, wymagająca re -;
przewodu słuchowego zewnętrznego
gularnej opieki otologa.
Zakłócenie tych czynników ochronnych przez przesunięcie pH w kierunku wartości
zasadowych w alergii, zmniejszenie warstwy ochronnej oraz zmiany w składzie wydzie Inne postaci zapalenia ucha zew n ętrznego
lin w wyniku bodźca mechanicznego lub nawracającego zapalenia, powoduje w kon
sekwencji przewlekle zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego. Może to dopro B ak te ry jn e i w iru s o w e zapalen ie ucha zew n ętrzn eg o
wadzić do nawracających epizodów ostrego, bakteryjnego zapalenia wysiękowego. Typowa róża występuje w zakażeniu paciorkowcowym. W zapaleniu ucha u pływa
Rozpoznanie i różnicowanie ków, spowodowanym zmacerowaniem skóry przez zawierającą chlor wodę z basenu
• Zapalenie obejm uje małżowinę uszną, przewód słuchowy zewnętrzny i okoliczne oraz głęboką penetrację zjadliwych drobnoustrojów, dochodzi zwykle do zapalenia ro-
węzły chłonne powiczego połączonego z zapaleniem ochrzęstnej. U pływaków, poza zapaleniem ucha
• Przejście zakażenia na zew nętrzną i środkową warstwę błony bębenkowej wystę zewnętrznego, może też wystąpić odirąbkowe zapalenie ucha środkowego pływaków.
puje tylko w wyjątkowych przypadkach. Objawy. G orączka, ziy stan ogólny, zapalenie węzłów chłonnych szyjnych oraz ból •
• U cho środkowe i wyrostek sulkowaty nie są dotknięte chorobą. przy pociąganiu za małżowinę uszną lub przy naciskaniu na skrawek ucha. Postać
• N iedosłuch przewodzeńiowy jest spowodowany zatkaniem przewodu słuchowego ropowicza może rozszerzyć się na okoliczne tkanki i narządy, ja k przyusznica, wy
zewnętrznego, nie jest zbyt częsty i jest miernie nasilony. rostek sulkowaty i podstawa czaszki, a w wyjątkowych przypadkach może powotlo-
74 1. U ch o K liniczne a sp ekty c h o ró b ucha ze w n ę trzn e g o 75
wać zapalenie szpiku kości skroniowej i posocznicę (zapalenie złośliwe ucha ze W większości przypadków leczenie ogranicza się do zwykłego pielęgnowania prze
wnętrznego, patrz str. 75). W ciężkich przypadkach zapalenia ucha zewnętrznego, wodu słuchowego zewnętrznego i kontroli otoskopowej. A ntybiotyki podaje się tyl
zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci, dochodzi do zupełnego zatkania przewodu ko dla osłony przed wtórnym zakażeniem.
słuchowego zewnętrznego z towarzyszącym zapaleniem węzłów chłonnych zamał-
Z ło ś liw e z a p a le n ie u c h a z e w n ę tr z n e g o
żowinowych. M ałżowina uszna odstaje, podobnie jak w ostrym zapaleniu wyrost
ka sutkowatego. Ciężkie zapalenie z m artwicą może rozwinąć się z typowego zapalenia ucha ze
Leczenie. A ntybiotyki doustne; miejscowe zmniejszanie obrzęku skóry przewodu wnętrznego, zwłaszcza w przebiegu cukrzycy, zarówno utajonej, jak jawnej. Z apa
słuchowego zewnętrznego za pom ocą 70-90% roztworu alkoholu, płukania chlora lenie powodowane jest głównie przez beztlenowe bakterie G ram -ujem ne, zwykle
m iną w roztworze 1:1000 lub miejscowego stosowania antybiotyków. Pseudomonas aeruginosa. Zakażenie szerzy się przez szczeliny tkankowe chrzęstnej
%-źęsci przewodu słuchowego zewnętrznego i przechodzi w głąb dołu zażtichwowe-
C zyrak ucha go, wzdłuż podstawy czaszki aż do otw oru szyjnego, a następnie prowadzi do pod-
Chory jest w dobrym stanic ogólnym, ale odczuwa silny ból ucha. Charakterystycz slępnego zapalenia szpiłai kości skroniowej!
ną cechą jest ograniczony, wyjątkowo bolesny obrzęk w chrzęstnej części przewodu Leczenie. Poza leczeniem cukrzycy i intensywną terapią antybiotykow ą leczenie
słuchowego zewnętrznego (mieszki włosowe), umiarkowane zapalenie węzłów chłon niekiedy wymaga szerokiego drenażu przestrzeni zażuchwowci. dołu podskronio-
nych oraz ból przy ucisku na skrawek ucha lub przy pociąganiu małżowiny usznej. wego,. doili skrzydłowo-podmebiermego i okolicy ślinianki przyusznej oraz szero
Leczenie. Stosuje się sączki gazowe nasycone alkoholem (od 70 do 95%), dopóki kiego usunięcia tkanek m artw iczych z.pi^Łwod+i-shi d r owego zewnętrznego, kości
czyrak nie zbierze się i sam nie pęknie. Nacinanie i podawanie antybiotyków d o ust skroniowej i przyusznicy. W przypadku zajęcia żyły szyjnej wewnętrznej może oka
nych wskazane jest tylko w wyjątkowych przypadkach u chorych z silnym bólem, zać się wskazane jej podwiązanie lub wycięcie.
przewlekłym przebiegiem lub wyraźnym obrzękiem.
Rokowanie jest niepewne, pom im o stosowania antybiotyków i zdecydowanej inter
Uwaga: U chorych z nawracającą czyrakowatością przewodu słuchow ego zewnętrzne
wencji chirurgicznej, z powodu posocznicy i zakrzepowego zapalenie zatok żylnych.
go należy zbadać zawartość cukru w moczu i w e krwi.
G rzybica uszu i w y p ry s k
C horoba ta charakteryzuje się licznymi pęcherzykami opryszczkowymi rozmiesz Objawy. Zakażenie wywoływane przez grzyb ogranicza się do przewodu słuchowe
czonymi grom adnie na małżowinie usznej, a czasami na błonie bębenkowej. W cięż go zewnętrznego. G rom adząca się wydzielina tworzy cienką, łatwo ¡usuwalną w ar
szych przypadkach m ogą występować zaburzenia słuchu, równowagi oraz obw odo stwę od bialawożóltej do zielonkawoczarnej. Chory skarży się na' swędzenie, ale
we porażenie nerwu twarzowego (patrz sir. 140 i 163). rzadko na ból.
P ęcherzo w e za p a le n ie błony b ęb e n ko w e j Rozpoznanie. Badanie bakteriologiczne wykazuje obecność grzybni.
C horoba ta występuje zwykle w połączeniu z zakażeni grypowym. Niekiedy łączy Leczenie. Podstawą leczenia jest oczyszczanie przewodu słuchowego zewnętrznego,
się z zapaleniem ucha środkowego i wtedy występuje niedosłuch typu przewodze- lecz w miarę możliwości należy unikać przepłukiwali, aby zapobiec powstaniu „wil
niowego. Początkowo objawia się obecnością niebieskawosinych pęcherzyków, k tó gotnej kom ory“ sprzyjającej rozwojowi grzybów.
re mogą się rozszerzyć na całą błonę bębenkową. Po kilku dniach pęcherzyki krw o
M iejscowo można stosować środki przeciwgrzybicze, jeżeli nie są przeciwwskazane
toczne wysychają i choroba cofa się bez powikłań. Chory uskarża się zwykle na wy
z powodu perforacji błony bębenkowej. Nie należy stosować antybiotyków. Pomoc
jątkow o silny ból (tabl. barw. 7d).
ne może być codzienne pędzlowanie przewodu słuchowego m erkurochrom em ,
Uwaga: \N przypadku zajęcia ucha środkow ego trzeba natychm iast podać antybiotyki a w cięższych przypadkach można zalecić doustne środki przeciwgrzybicze.
doustne ze względu na zagrożenie nadkażeniem.
Przebieg. C horoba jest przewlekła i nawracająca.
76 1. Ucho K liniczne aspekty c h o ró b ucha zew nę trzn ego 77
__________________ — --------------------------------------------------------------------- 7------------------------ ---------------------------
W y p ry s k ucha Zakażenie bakteryjne może spowodować częściowe lub całkowite zniszczenie szkie
letu chrzęslnego, doprow adząc do pow stania ucha kulafiorowatego lub zarośnięcia
Objawy. C horoba jest epizodyczna ze sporadycznymi zaostrzeniam i. D ostanie się
przewodu słuchowego, (tabl. barw. 3a). Chorzy z częściową lub całkowitą am puta
płynów, jak np. pot czy woda w czasie mycia, do względnie zamkniętego przewodu
cją m ałżow iny powinni być natychm iast przyjęci do szpitala wraz z uciętą częścią
słuchowego zewnętrznego lub obecność wigolnej wydzieliny, sprzyjają kolonizacji
małżowiny. Nawet duże, całkowicie odcięte części małżowiny można przyszyć po
bakteryjnej lub grzybiczej. nownie, stosując właściwe metody, pod w arunkiem że między zranieniem a opera
W ostrym stanie pojawia się ciemno-czerwony obrzęk zapalny skóry z wilgotnymi cją nie upłynie więcej niż jedna godzina.
pęcherzykami i krostam i. Później tworzą się strupy. Wokół wejścia do przewodu Urazy ostre i tępe wymagają wszechstronnego chirurgicznego opracowania rany,
słuchowego zewnętrznego pow stają pęknięcia i grom adzi się cuchnąca wydzielina. szwu pierwotnego i osłony antybiotykowej.
Częstym obrazem jest nieswoiste ostre zapalenie ucha zewnętrznego, %le niekiedy
Krwiak małżowiny usznej.
objawy m ogą przejść w przewlekłe zapalenie błony bębenkowej z powierzchniowym
ziarninowniem. Powstaje w wyniku tępego, zam kniętego urazu z odwarstwieniem skóry i warstwy
ochrzęstnej od chrząstki i z utworzeniem się krwiaka podochrzęslnowego (tabl.
W przew lekłym stanie skóra jest zanikowa, sucha i złuszezająca się. Chory skarży
barw. 2c).
się na przewlekle podrażnienie skóry. Czasami może dojść do zwężenia przewodu
Leczenie. Wykonuje się szerokie nacięcie wzdłuż przedniego brzegu obrąbka m ał
słuchowego zewnętrznego.
żowiny, po czym obum arłą tkankę usuwa się przez wylyżeczkowanie. W razie po
R ozpoznanie i różnicowanie trzeby wykonuje się okienko w chrząstce, aby umożliwić przyleganie do siebie obu
W yprysk k o n ta k to w y może powstać w następstwie stosowania kosmetyków, lakie powierzchni ochrzęstnej i zapobiec dalszemu zbieraniu się krwi i surowicy między
rów do włosów, oprawek okularowych z m etalu lub plastyku, pyłów cementu lub chrząstką a ochrzęstną. Przez tydzień stosuje się opatrunek uciskowy nasycony oli
maki, leków, np. antybiotyków. Trzeba wykonać próby skórne w celu ustalenia an wą i osłonę antybiotykową.
tygenu. Uwaga: Powtarzane odsysanie może spowodow ać nadkażenie prowadzące do zapalenia
W yprysk bakteryjny jest głównie wynikiem zakażenia gronkowcami lub grzybicą ochrzęstnej.
Leczenie. Ucho płucze się wodą o tem peraturze 37”C, pod w arunkiem że za korkiem wosko N o w o tw o ry
wi nowym nie kryje się perforacja błony bębenkowej. Trzeba to wykluczyć, przeprowadzając
staranny wywiad. Jeżeli chory ma taką perforację, to woskowina powinna zostać usunięta N o w o tw o ry n ie z ło ś liw e
ręcznie przez specjalistę. Najpierw przez 15-20 min należy zm iękczać czop za pom ocą 3% Do guzów niezłośliwych zalicza się: kaszak za małżowiną uszną, bliznowiec, naczy-
wody utlenionej lub innego środka. W ilgotny przewód słuchowy zewnętrzny należy wysuszyć niak krwionośny, naczyniak chłonny, torbiel skórzasta, wlókniak, brodawczak, ro-
wacikiem. C horym z zapaleniem przewodu słuchowego należy przepisać miejscowo działają gowiak, tluszczak i znamię.
ce steroidy lub maści antybiotykowe, lub krople do uszu. Po tej czynności należy zbadać
słuch.
Leczenie: usunięcie chirurgiczne.
C zop n a skó rko w y jest zbitą białą masą złożoną zc złoszczonych mas naskórkowych, która Do guzów przew odu słuchowego zalicza się również przerost kości, spowodowany
zwykle m ocno przylegają do skóry przewodu słuchowego. drażnieniem okostnej, pobudzającym rozrost kości z postępującym zwężaniem się
światła przewodu słuchowego i wyrośle kostne, prawdziwy guz kostny wyrastający
R ozpoznanie różnicowe: perlak przewodu słuchowego lub ucha środkowego.
z ośrodków kostnienia w pierścieniu bębenkowym. G uz ten należy usuwać tylko
Leczenie. Usunięcia dokonuje specjalista za pom ocą narzędzi usznych. wtedy, gdy powoduje zwężenie przewodu (tabl. barw. 5d). Przewlekle, ograniczone
Ciała obce rozpoznaje się dzięki starannej oloskopii. U dzieci należy przeprowadzić zapalenie guzkow e, chrzęstno-skńrne obrąbka objawia się występowaniem bole
dokładny wywiad, aby ustalić rodzaj ciała obcego. snych guzków, które tym różnią się od zmiany przedrukowej, że są bolesne przy uci
sku.
Uwaga: Ciała obce, któ rycli nie można usunąć za pom ocą przepłukiw ania strzykawką, Leczenie polega na wycięciu.
należy usunąć ręcznie, a u m ałych dzieci w znieczuleniu ogólnym .
Jeśli u chorego podejrzewa się perforację błony bębenkow ej, to nie należy ucha płukać S tany p rzed rako w e i n o w o tw o ry zło śliw e
wodą. Klasyfikacja, objawy, rozpoznanie i rozpoznanie różnicowe przedstaw iono w tabe
Usiłow anie w yjęcia ciała obcego „na ślepo" bez kontroli otoskopow ej, jak również pró li 1.10.
ba w yjęcia przy dobrej w idoczności, ale przy użyciu nieodpow iednich narzędzi i w nie
dostatecznym znieczuleniu jest postępowaniem błędnym .
Leczenie. Zmiany przedrakowe przechodzą często w raka. D latego milleży je zawsze
leczyć radykalnym wycięciem, tak jak guzy nowotworowe. Nie zaleca się pobiera
Poza najprostszym i przypadkam i, tylko specjalista pow inien usuwać ciała obce z prze
nia wycinka, a każdy guz ucha zewnętrznego podejrzany o postać złośliwą należy
w odu słuchow ego zewnętrznego.
wyciąć z szerokim marginesem. Leczeniem podstawowym jest interwencja chirur
Ryciny 1.64a i b przedstaw iają p ra w id ło w y i niep raw idło w y sposób usuwania ciała ob
giczna; radioterapia i kriochirurgia są m etodam i najlepszymi drugiego wyboru
cego z przewodu słuchow ego zewnętrznego.
(patrz str. 81).
80 1. U ch o K liniczne aspekty c h o ró b ucha zew n ę trzn e g o 81
Tabela 1.10 Stany przedrakowe i now otw ory złośliwe ucha zewnętrznego Zm iany przedrukowe, takie jak rogowacenie starcze lub choroba Bowena, wycina
P ostu ć B iirw iJ P o w ie rz c h N a c ie k a n ie P rze rzu ty R o z p o z n a n ie ró ż n ic o w e się z marginesem zdrowej tkanki. Konieczna jest okresowa kontrola pooperacyjna.
n ia s k ó ry c h rz ijs ik i d o re g io
n a ln y c h
w ę z łó w
R ak podstaw nokom órkow y (tabl. barw. 4a-d)
c h ło n n y c h
Rak p o d staw no-kom órkow y guzo w a ty i wtórnie wrzodzicjący może być leczony
Róg skórny Ostro od- Nie odróż- Lekko guz- Nie Nie Brodawczak starczy:
graniczony. niająca się kowata, nie gładki guz brodawcza- napromienianiem, jeżeli jest ograniczony do małżowiny, lak sam o jak ograniczony
brodawcza- zmieniona kowaty
kowuty roz
rak podstaw no-kom órkow y zanikowy, gojący się, aczkolwiek najczęściej usuwa się
rost naskór- go chirurgicznie. R a k podsta w n o -ko m ó rko w y niszczący, naciekający podskórnie
• ka
rokuje gorzej niż odm iany wyżej wymienione i leczy się szerokim wycięciem z na
Rogowace- Gładka ma- Żółlawo- Pogrubiała, Nie Nie Rak podstawno-komór-
nie stercze sa z niezaz- brązowa nie zmienio kow y i w yprysk stępującą rekonstrukcją. Radioterapia w przypadku raków podstawno-kom órko-
naczonymi na, wyjątko
granicami w o pokryta wych małżowiny usznej o średnicy większej niż 1 cm, niesie ze sobą niebezpieczeń
strupami
stwo uszkodzenia ochrzęstnej, prowadzące do zapalenia. Leczeniem z wyboru jest
Choroba Gładkie Ciemno Gładka nie Nie Nie Rak podstawno-komór-
Bowena okrągłe brązowawo zmieniona kowy
zatem radykalna interwencja chirurgiczna. Kriochirurgię można stosować jedynie
zgrubienie czerwony przy małych rakach podstawno-komórkowych.
Rak Ostro od Ptzekrwie- Częsta po Czasami Rzadko Rak kolczysto-komórko-
podstawno- graniczony, nie, czasem wierzchnia naciekanie wy, rogowacenie star Rak piaskonablonkow y rogowaciejący ma skłonność do naciekania, często jest
komórkowy gładki, w ol znacznie owrzodzo ochrzęstnej, cze, choroba Bowena,
no rosnący mocniej na, pokryta guz stosun egzema i chondroder-
owrzodziały, przy czym u okoio 20% chorych stwierdza się wczesne przerzuty do
tw ór guzo pigmento- strupem, kowo mało mutitis nodularis okolicznych węzłów chłonnych (tabl. barw. 5a i 5b). Leczeniem z wyboru jest rady
waty wane niż z uniesio ruchomy
otoczenie nym i brze kalna operacja bez względu na wyniki kosmetyczne. R adioterapia jest skuteczna
(szczególna gami, ze
postać: rak zmianami tylko przy guzach o średnicy poniżej I cm, które nie są owrzodzone, nie naciekają
podstawno- zanikowymi
komórkowy w części
ochrzęstnej i nie dają przerzutów do pobliskich węzłów chłonnych. We wszystkich
pjgm ento- centralnej innych przypadkach leczeniem z wyboru jest częściowe lub całkow ite wycięcie m ał
wany) (lub owrzo
dzeniem) żow iny usznej. W razie przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych wykonuje
Rak Guz egzofi- Często prze Owrzodzo Zawsze. 20‘/í Rak podstawno-komór- się operację radykalną usunięcia węzłów chłonnych szyjnych (neck disseclion).
plaskona- tyczny, o krwienie na, uniesio Guz nieru kowy, rogowacenie
błonkow y stosun ne brzegi, chomy, starcze ^ R ak przew odu słuchowego zew nętrznego (tabl. barw. 5b) stanowi okolo(5%Xszyst-
kowo szyb powierzch czasami
kim wzroś nia guzko- zapalenie k ich raków ucha. Rokowanie jest niepomyślne w porów naniu z rakiem małżowiny
cie, o nie wata, ochrzęstnej
wyraźnych twarda z powodu późnego rozpoznania i penetracji nowotworu do okolicy przyusznej lub
granicach
do ucha środkowego. Leczeniem z wyboru jest rozlegle wycięcie z węzłami chłonny
Czerniak Okrągła Ciemnobrą Gładka lub Częste na Częste, Znamię barwnikowe,
złośliwy masa, czę zowy do lekko guz- ciekanie także ostro odgraniczona pła
mi szyjnymi i w razie potrzeby z przyusznicą. Znam ię barwnikowe oraz podejrze
sto brodaw- czarnego, kowata, ochrzęstnej, wczesne ska masa o zabarwieniu nie czerniaka złośliwego (tabl. barw. 3d) pow inno wycinać się pierwotnie, bez
czakowata. czasami czasami guz względ odległe ciemnobrązowym, nie
z szybkim słabo pig owrzodzo nie nieru- . przerzuty ulegająca owrzodzeniu, wstępnej biopsji. W zależności od wyników badania histopatologicznego może być
rozrostem mentowa- na, łatw o chom y np. do która nie powiększa się
ny, me- krwawiąca płuc ani nie nacieka otocze konieczna reoperacja, zależna od rozległości i głębokości naciekania nowotworu
lunoma przy dotyku nia tak długo, jak długo
¿¡motano- pozostaje niezłośliwa.
(patrz str. 527 i nasi.) wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi lub radykalnym usu
tica Brodawka łojotokowa, nięciem węzłów chłonnych szyjnych z przyusznicą w razie potrzeby. Może zacho
ostro odgraniczony guz
brodawkowaty o zabar dzić konieczność pooperacyjnej radioterapii, chemioterapii lub imm unoterapii. In
wieniu ciemnobrązo
wym , bez owrzodzenia, terwencję chirurgiczną należy rozważać tylko po wykluczeniu odległych przerzu
o powolnym, nie nacie tów. Okaleczające następstwa operacji guzów złośliwych ucha można złagodzić od
kającym, egzofitycznym
wzroście tworzeniem małżowiny usznej lub jej protezą.
82 1. U ch o K liniczn e a s p e k ty c h o ró b uch a śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 83
W a d y ro zw o jo w e K lin ic z n e a s p e k ty c h o ró b u c h a ś ro d k o w e g o
Poza wielką różnorodnością umiejscowienia, wielkości i kształtu m ałżowiny usznej
istnieją rozmaite, zniekształcające nieprawidłowości. „U cho n ieto p e rza "jest jedną i w e w n ę tr z n e g o
z najczęściej spotykanych postaci spow odow anych przerostem lub nadm iernym wy
gięciem chrząstki małżowiny albo zaburzeniem ufałdow ania małżowiny w wyniku Z aburzenia p rz e w ie trz a n ia i o d p ły w u przestrzeni
niedorozwoju lub b rak u grobclki. ucha środ kow eg o
Leczenie: zmniejsza się głębokość jam y muszli i wykonuje plastykę grobelki. Kąt Patogeneza. Przy połykaniu trąbka słuchowa nie otw iera się regularnie z powodu:
między m ałżow iną a głową zostaje zmniejszony do idealnej w artości 30°, a kąt mię » zaburzenia czynności m ięśnia napinacza podniebienia,
dzy jam ą muszli i czółenkiem do 90°. O perację należy wykonywać w wieku przed • obrzęku błony śluzowej trąbki słuchowej, spow odow anego przewlekłym stanem
szkolnym. zapalnym sąsiednich stru k tu r ja k zatoki przynosow e czy m igdalki, albo alergią,
A n o tiii, brak m ałżowiny usznej i m icrotia, m ała, zniekształcona małżowina uszna, • zatkania ujścia gardłow ego trąbki przez, przerośnięty migdalek gardłow y u dziec
łączą się często ze zw ężeniem lub niedrożnością przew odu słuchowego zewnętrzne ka lub u dorosłego,
go oraz z w adam i ucha środkow ego (tabl. barw. Ib —d). • naciekania trąbki słuchowej przez now otw ór złośliwy jam y nosowo-gardłowej.
Wrodzona przetoka uszna i p rzydatki uszne są zwykle umiejscowione w okolicy przed- Z wymienionych pow odów ustaje przew ietrzanie ucha środkowego, a pozostające
usznej. Są następstwem niezupełnego zamknięcia pierwszej kieszonki skrzelowej lub w nim pow ietrze w chłania się, pow odując obniżenie ciśnienia, co działa drażniąco
niezupełnego zejścia się zarodkowych guzków ucha. Zależnie od pochodzenia embrio- na błonę śluzowej ucha środkowego.
logicznego i umiejscowienia można wyróżnić trzy grupy przetok (tabl. barw. la i 2a,b):
W kró tko trw a łej niedrożności trąbki lub utrzym ującym się obniżonym ciśnieniu
1. Przetoki przeduszne między kątem ust a skrawkiem; w uchu środkowym zachodzą następujące zmiany:
2. Przetoki zaczynające się w okolicy obrąbka przedniego i prowadzące w kierunku • O brzęk błony śluzowej,
przewodu słuchow ego lub otw arte zew nętrznie poniżej kąta żuchwy jak o przeto • Wysięk wywołany przesiękaniem elem entów składowych surowicy krwi,
ka gnykowo-żuchwowa;
• Usztywnienie łańcucha kosteczek z wciąganiem błony bębenkowej.
3. M ala przetoka lub wgłębienie skórne dotyczące dowolnej części małżowiny
usznej. Uwaga: Przyczyną zaburzeń przew ietrzania i o d p ływ u ucha środkow ego jest przecie
Leczenie polega na wycięciu, przy czym trzeba pam iętać o ryzyku uszkodzenia śli w szystkim zakłócenie m echanizm u otw iera nia trąbki, ale może też być to m echaniczne
nianki przy usznej lub nerw u twarzowego (patrz str. 165, 552 i nast.). zatkanie trąbki w w yn iku zm ian cho rob ow ych w jam ie nosow o-gardłow ej. ■
O peracje o d tw ó rc ze m a łżo w in y usznej W długotrw ałej niedrożności trąbki i przy obniżonym ciśnieniu zachodzą następu
Operacje odtwórcze małżowiny usznej m ają różny stopień trudności. O ile poprawa za jące zmiany:
burzeń kształtu małżowiny usznej (przemodelowanie chrząstki małżowiny) może być • M etaplazja błony śluzowej ucha środkowego z kom órek płaskich wyściólki (m u -
stosunkowo prosta, o tyle odtworzenie całej małżowiny jest jednym z najtrudniejszych coperiosteum ) w walcowate, rzęskowe, w ytwarzające śluz, kom órki kubkowe.
zadań chirurgii plastycznej w tym obszarze. G runtow na wiedza na temat przeszczepia • W zrost aktyw ności wydzielniczej kom órek kubkowych i m ieszanie się śluzu
nia skóry i chrząstki jest wstępnym warunkiem powodzenia zabiegu. Zapewnienie od z przesiękiem obecnym ju ż w uchu środkowym , aż do wytw orzenia wysięku su
powiedniej ilości skóry potrzebnej do budowy nowej małżowiny nie jest łatwe i wyma ro wiczo-śiuzo wego.
ga przygotowania odpowiednich piatów skórnych z szyi i z rejonu bliskiego granicy • Tworzenie się torbieli błony śluzowej zawierających cholesterol (ziarniniak chole
owłosienia. W trudnych przypadkach alternatywą jest zastosowanie protezy. sterolowy).
O dtw orzenie przew odu słuchowego zew nętrznego i układu przew odzącego dźwięk Wysięk surowiczo-śluzowy i zmiany w błonie śluzowej przyczyniają się w istotny spo
om ów iono w rozdziale o w adach rozwojowych ucha środkowego (patrz str. 137). sób do zmniejszenia przewietrzania ucha środkowego i powstania błędnego koła.
*
84 1. U ch o K liniczn e a sp e kty c h o ró b ucha ś ro d ko w e g o i w e w n ę trz n e g o 85
M etaplazja błony śluzowej ucha środkowego wpływa też na w arstw ę podśluzów kow ą, powo Rozpoznanie różnicowe. Należy wykluczyć zapalenie ucha środkowego.
dując, po pierwsze, rozrost tkanki łącznej, a po drugie, dojrzew anie miejscowego, imunolo- Leczenie. Kieruje się przede wszystkim na chorobę będącą przyczyną dolegliwości
gicznie czynnego, kom órkow ego m echanizm u obronnego. C zynne wydzielnięze komórki tj. zapalenie jam y nosowo-gardłowej i leczy się oblcurczającymi kroplam i do nosa,
kubkow e w ytw arzają w arstwę śluzu, k tó ra służy d o tran sp o rtu nowo tw orzonych im m uno
środkami zwężającymi naczynia i środkam i anlyhislam inow ym i, w celu zmniejsze
globulin na pow ierzchnię błony śluzowej. Poprzednio nieczynna wyściólka ucha środkowe
nia przekrw ienia i obrzęku trąbki. A ntybiotyki podaje się wobec zagrożenia zapa
go, zostaje w ten sp o só b przekształcona w wydzielająca, rozrostow ą błonę śluzową, charak
leniem ucha środkowego. W razie potrzeby usuwa się przerośnięly m igdalek gardło
teryzującą się nowo nabytą właściwością o d pow iadania na każdy nowy bodziec (m echanicz
ny, chemiczny, bakteryjny, enzymatyczny, alergiczny lub autoim m unologiczny) za pomocą wy i podejm uje leczenie zapalenia zatok przynosowych.
w p ełni dojrzałego m ech a n izm u obronnego. Składa się on z takich elem entów, jak:
Uwaga: Przy bólu ucha należy podaw ać raczej doustne środki przeciw bólow e niż krople
• Elem enty śluzowo-rzęskowe, które są środkiem transportu dla działającej na powierzchni
do uszu. Krople do uszu zamazują otoskopow y obraz błony bębenkow ej, m acerują na
w arstw y śluzow ej.
błonek p o w ie rzchn iow y i m ogą utrud nić rozpoznanie zapalenia ucha środkow ego.
• Elem enty enzym atyczne złożone, zwłaszcza, z bakteriobójczych lizozymu i inhibitorów
proteazy.
Przebieg i rokow anie. Objawy zwykle szybko ustępują, ale niekiedy choroba postę
• Im m unoglobuliny miejscowe.
puje i dochodzi do przewlekłego surowiczo-śluzowego zapalenia ucha środkowego.
W wyniku w zm ożonej aktyw ności miejscowego i śluzówkowego układu odporno
ściowego każdy bodziec bakteryjny powoduje rozrost lub m etaplazję nabłonka po Uwaga: Przy stanie zapalnym jam y nosowo-gardłowej nie należy przeprowadzać m anewru
Valsalvy, ani przedm uchiw ania trąbek słuchowych ze względu na niebezpieczeństwo prze
w ierzchniowego i wywołuje obrzęk błony śluzowej z odpow iednim naciekiem ko
niesienia drobnoustrojów do ucha środkow ego i spowodow ania zapalenia odtrąbkowego.
m órkowym Zwiększenie objętości błony śluzowej ucha środkowego zam yka w ten
sposób błędne k o lo pogarszania przewietrzania i odpływ u.
P rz e w le k łe s u ro w lc zo -ś lu zo w e z a p a le n ie uch a śro d k o w e g o
N adczynność błony śluzowej ucha środkowego trwa nadal po ustąpieniu bodźca ze
Objawy. Wrażenie ucisku i pełności w uchu, towarzyszące często zakażeniu górnych
w nętrznego i ostatecznie prowadzi do tym punosklerozy.
dróg oddechowych, oraz znaczny ubytek słuchu po jednej lub po obu stronach. Sły
Enzymy i patologiczna koncentracja p roduktów przem iany m aterii o raz m ediatorów stanu
szalne są szmery w uchu przy ziewaniu, połykaniu i kichaniu. Nie ma bólu.
zapalnego (lipidów, m ukopolisacharydów ) pow odują postęp u jącą m etaplazję błony śluzowej
ucha środkow ego prow adzącą do zw łóknienia i zm ian zanikow ych ucha środkowego oraz do Patogeneza. Przeważa niesprawność trąbki słuchowej i wynikające z niej podciśnie
tw orzenia się ziarniniaków cholesterolow ych. Zm iany te wywołują nieodw racalne uszkodze nie w jam ie bębenkowej. Najczęstszymi m echanizm am i, leżącymi u podstaw choro
nie zw ane lym panosklerozą. by, są procesy prowadzące do zatkania jam y nosow o-gardłowej, zaburzenia kinety
ki trąbki, a zwłaszcza niesprawność mięśni otw ierających trąbkę w rozszczepieniu
W zasadzie m ożna rozróżnić dwie główne postacie zaburzeń przew ietrznia i odpły
podniebienia oraz zakażenia wirusowe.
wu: pierwsza w ystępuje ostro i jest odw racalna,'natom iast druga przebiega przewle
kle i jest tylko częściowo odw racalna. R ozpoznanie. Badanie otoskopow e wykazuje znacznie wciągniętą błonę bębenko
wą z uwypukleniem rękojeści m łoteczka, wysięk w jam ie bębenkowej, ciemne za
N a g łe z a m k n ię c ie trą b k i s łu c h o w e j (serotym panum ) barw ienie za błoną bębenkową (tzw. błękitny bębenek) z poziom em ciemnego pły
Objawy. Uczucie ucisku w uchu pojawia się podczas przeziębienia (zapalenie jam y nu lub pęcherzykam i pow ietrza. W ystępuje niedosluch typu przewodzącego w ca
nosow o-gardłow ej), często towarzyszy mu przeszywający ból, pogorszenie słuchu łym zakresie częstotliwości od 40 do 50 dB oraz charakterystyczna krzywa tym pa-
i trzeszczenie przy połykaniu. nom etryczna. Zdjęcia radiologiczne w projekcji Sclnillera ukazują często zatarcie
układu kom órkowego z pow odu mniejszej zawartości powietrza oraz wysięku. P o
R ozpoznanie. Badaniem otoskopow ym stw ierdza się wciągnięcie błony bębenkowej
szukiwanie pierwotnej przyczyny tego stanu wskazuje na przewlekłe zapalenie mig-
(tabl. barw. 7a) o raz nastrzykniecie rękojeści m łoteczka i błony bębenkowej. Jeśli
dałka gardłowego, zapalenie zatok, alergię lub now otw ór (tabl. barw. 8b).
pojawia się przesięk, to występuje bursztynow e zabarw ienie części napiętej, a nie
kiedy stwierdza się płyn i pęcherzyki pow ietrza w jam ie bębenkowej. C hofy ma nie R ozpoznanie różnicowe: hem otym panum (ciem nobrązow y wysięk za błoną bęben
wielki lub średni niedosluch przewodzeniowy. kową nadaje jej niebieskawy odcień) i przewlekłe zapalenie ucha środkowego cha-
86 1. U ch o K liniczn e a sp e kty c h o ró b uch a śro d ko w e g o i w e w n ę trz n e g o 87
P rz eb ie g i rokow anie. Trwale wyzdrowienie uzyskuje się tylko u pewnej liczby cho
rych. U innych choroba przechodzi w stan przewlekły, prow adzący do procesu zro
s to w e g o w wyniku organizacji wysięku surowiczo-śluzowego oraz pow stania ziar-
niniaka cholesterolowego i tym panoslclerozy (tabl. barw. 8d). M oże wystąpić zwy
rodnienie szkliste wyściólki z tw orzeniem się podśluzów kowo piytek sklerotycznych
w wyniku miejscowych zaburzeń m etabolicznych (tabl. barw. 8b i d),
Z es p ó ł z ie ją c e j trą b k i s łu c h o w e j
i
Objawy: autofonia, k tó ra polega na odbiciu własnego głosu oraz szumie w uszach,
zgodnym z rytm em oddychania, w ynikające z ruchów błony bębenkowej i rezonan
su w gardle górnym.
Ryc. 1.55 Zasada paracentezy: na lew ym rysunku przedstaw iono położenie noża do my-
rln go to m ii w zględem wziernika, przew odu słuchow ego zew nętrznego i błony bębenkowej. Patogeneza. Objawy są wynikiem efektu m askow ania niskich i średnich tonów
Na praw ym rysunku przedstaw iono nacięcie w kwadrantach: przednio-dolnym i tylno-dol- przez rezonans i szum oddechowy. Pierw otną przyczyną jest. niewydolność m echa
nym części napiętej błon y bębenkowej: w ostrym zapaleniu ucha środkow ego nacięcie w y nizmu zam ykającego trąbkę (patrz str. 5). W tó rn ą przyczyną jest zanik warstwy
konuje się w kw adrancie tylno-dolnym , a przy drenażu ja m y bębenkow ej - w kwadrancie tłuszczowej przy ujściu trąbki słuchowej, ziejące ujście spow odow ane zaburzeniam i
przednio-dolnym . 1 - pra w id ło w e nacięcie: 2 - nigdy nie w o ln o w yko n yw a ć paracentezy
horm onalnym i i ew entualnie stosow aniem środków antykoncepcyjnych.
po tej stronie.
Rozpoznanie. R ozpoznania dokonuje się na podstawie wyników audiom etrii impe-
rakteryzujące się obecnością perforacji i łusek perlaka oraz ropnym wyciekiem. Po dancyjnej oraz prób czynności trąbki słuchowej.
naw racającym zapaleniu ucha ze znacznie w ciągniętą błoną bębenkowi), licznymi Leczenie. W m iarę m ożności usuwa się przyczynę główną. C horem u należy też wy
bliznami, złogam i w apnia i nieprawidłowym działaniem trąbki słuchowej, m ogą po tłumaczyć powód jego dolegliwości.
wstać zrosty. i
N iesw oiste za p a le n ie ucha śro d ko w eg o i w y ro s tk a
Leczenie. W razie potrzeby stosuje się chirurgiczne przyw rócenie drożności trąbki
słuchowej za pom ocą adenotom ii lub readenotom ii oraz eliminację zakażenia zatok su tk o w a te g o
przynosowych.
Uwąga: C horoby zapalne ucha środkow ego są ważne ze w zg lęd u na ich częstość w y
Paracenteza (ryc. 1.55) i drenaż ucha środkow ego. Błonę bębenkową nacina się stępowania oraz p o w ikłan ia zagrażające życiu, z pow odu bliskiego związku ucha środ
w kw adrancie przednio-dolnym , w znieczuleniu ogólnym u dzieci, a w znieczuleniu kow ego i jam y czaszki.
miejscowym u dorosłych. Wysięk z ucha środkowego odsysa się i zapewnia długo
trwały (co najm niej 6-micsięczny) odpływ za pom ocą w prow adzonej rurki wentyla O stre z a p a le n ie u ch a ś ro d k o w e g o
cyjnej („szpulki“, tabl. barw. 7b). Objawy. W pierw szym okresie zapalenia wysiękowego, trw ającego 1 do 2 dni, tem
Preparaty sterydowe m ożna podawać pod osłoną antybiotyku. Miejscowo stosuje się peratura ciała w zrasta do 39-40°C, w cięższych przypadkach pojaw iają się dreszcze,
aerozole mukolityczne (dotrąbkowo, lub aerozole zawierające siarkę w inhalacji). Al- a u dzieci niekiedy podrażnienie opon. C hory odczuwa silny pulsujący ból, gorszy
fa-ehym otrypsynę podaje się do trąbki słuchowej albo przez błonę bębenkową, albo w nocy niż w ciągu dnia. Pojawia się przytłum iony szum w uchu zgodny z tętnem ,
też doustnie. D o jam y bębenkowej m ożna podawać hialuronidazę i korlykosteroidy. niedosłuch oraz boiesność w yrostka sutkow atego na ucisk. U starszych osób często
Leczenie przeciwaiergiczne polega na odczulaniu na stwierdzone alergeny. Obecnie nie m a podwyższonej tem peratury ciata.
jesteśmy ju ż świadomi tego, że naprom ienianie lub miejscowe stosowanie radu w ce D rugi okres, zw a n y okresem oporności i odgraniczania, trwa 3 do 8 dni. G rom a
lu likwidacji przerośnietej tkanki chłonnej jest przeciwwskazane, ponieważ wyniki są dzący się w jamie bębenkowej, często ropny wysięk może doprow adzić, w sposób
dwuznaczne, a w późniejszym okresie życia istnieje groźba powstania raka. nagły, do sam oistnej perforacji błony bębenkowej, po czym ból i gorączka ustępu
88 1. U ch o K liniczn e asp e kty c h o ró b ucha ś ro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 89
ją. Tę fazę m ożna znacznie skrócić podając wcześnie odpow iedni antybiotyk, któ W drugim okresie ostrego zapalenia ucha środkowego, tuż przed samoistnym pęknię-
ry także zapobiega sam oistnej perforacji błony bębenkowej. cieni błony, tworzy się przetoka wielkości dziurki po ukłuciu szpilką, zwykle w lcwa-
fP^yie~tvhio-górnvm. przez którą wycieka pulsująca, rzadka, płynna, bezwonna treść
W trzecim okresie p o w ro tu d o zdrow iu trwającym od 2 do 4 tygodni patologiczna
'Jx>pmu~Radiogramy w projekcji Schiillera pokazują zatarcie układu komórek powietrz
wydzielina zanika, a słuch wraca do poziom u prawidłowego.
nych, ale bez cech osteolizy, tzn. granice kostne poszczególnych komórek są ostre.
Uw aga: Ostre zapalenie ucha środkow ego może m ieć ciężki przebieg naw et w ted y, gdy trzecim okresie ostrego zapalenia ucha środkowego stan zapalny i zgrubienie
nie doszło do p e rfo racji błony bębenkow ej.
błony bębenkowej ustępują, pulsowanie znika, a wyciek staje się śluzowy i ostatecz
nie ustaje. Perforacja zam yka się sam oistnie, pozostaw iając delikatną bliznę. Słuch
Patogeneza
wraca do stanu prawidłowego. Radiografia wykazuje stopniow e przejaśnianie się
Uw aga: U osób zdrow ych ucho środkow e jest ja łow e, jeżeli błona bębenkow a jest nie układu kom órek powietrznych.
naruszona.
R ozpoznanie różnicow e. W różnicowaniu należy uwzględniać zapalenie ucha ze
wnętrznego. W tej chorobie występuje ból przy naciskaniu na skrawek ucha, wysięk
D rogi zakażenia. N ajczęstsza jest droga zakażenia przez trąbkę słuchową. Z akaże nie jest pulsujący, ale zwykle cuchnący i nigdy nie śluzowy. Niedosluch jest nieznacz
nie krw iopochodne jest nietypowe i występuje przy odrze, płonicy, durzę i posocz ny lub słuch jest prawidłowy, a układ komórkowy w radiogram ach jest prawidłowy.
nicy. Z akażenie zew n ą trzp o ch o d n e wymaga przerw ania ciągłości błony bębenkowej
Leczenie
albo istniejącej perforacji, um ożliw iającego przenikanie wody przy kąpieli lub bru
du podczas p łu k an ia ucha. Inną przyczynę stanow ić może także nieprawidłowe 1. Podaje się duże dawki antybiotyków ogólnie, nie tylko do ustąpienia objawów, ale
usuw anie ciała obcego z przew odu słuchowego zewnętrznego. także przez dalsze 10 dni. W skazana jest am oksycyklina i inne antybiotyki z gru
py penicylin o szerokim zakresie działania.
R o d za j drobnoustroju. U 90% chorych zakażenie jest wywołane przez jeden rodzaj
2. Jeśli nastąpi perforacja błony bębenkowej, to należy pobrać wymaz i po w ykona
bakterii. W edług malejącej częstości wywoływanych zakażeń, rodzaj bakterii moż
niu posiewu i antybiotykogram u zastosow ać odpow iednie antybiotyki.
na uszeregować następująco: paciorkowce u dorosłych, dwoinki zapalenia płuc
3. Podaje się krople do nosa, aby zmniejszyć przekrw ienie błony śluzowej jam y no
u dzieci o raz H aem o p h ilu s intluenzae, gronkowce i pałeczki typu coli. Zakażenie
sowo-gardłowej wokół ujścia trąbki słuchowej.
wirusowe m oże być wstępem do w tórnego zakażenia bakteryjnego. Stan zapalny
dotyczy zwykle nie tylko błony śluzowej ucha środkowego, ale także wyściółki ca Paracenlezę (ryc. 1.55) wykonuje się w następujących okolicznościach:
łego układu kom órek powietrznych. • wyraźne uwypuklenie błony bębenkowej,
• utrzym ująca się gorączka i silny ból,
Uw aga: Każdemu i ostrem u zapaleniu ucha środkow ego towarzyszy zapalenie wyrostka • niedostateczna sam oistna perforacja z niewyraźnie w idoczną błoną bębenkową,
sutkow atego. • jako badanie diagnostyczne we wczesnym zapaleniu wyrostka sutkow atego z nie
znacznym porażeniem nerw u twarzowego, w ostrym zapaleniu opon mózgowych
R ozpoznanie. W p ierw szym okresie otoskopia wykazuje przekrwienie, a następnie lub zapaleniu błędnika, gdy wygląd błony bębenkowej nie jest w ystarczająco
wilgotne nacieczenie i zm ętnienie błony bębenkowej. Zarysy rękojeści młoteczka przekonywający.
i jego wyrostka, krótkiego zanikają (tabl. barw. 7c).
Uwaga: Przy w ycieku z ucha nie należy podaw ać kropli zaw ierających roztw ó r sterydó w
W grypowym zapaleniu ucha (tabl. barw. 7d) tw orzą się krw otoczne pęcherzyki na i antybiotyku. Są one bezużyteczne, a ponadto niosą ryzyko pow stania oporności na an
skórze przew odu słuchow ego zew nętrznego i na błonie bębenkowej. C hory ma nie- tybiotyki. Przy zapaleniu ucha środkow ego z w yciekie m należy w yko nyw a ć regularną to
dosłuch typu przewodzeniowego. Na szczycie fazy wysiękowej błona bębenkowa aletę przew odu słu cho w eg o zew nętrznego. Przewód słu cho w y można przepłukiw ać
uw ypukla się, zw łaszcza w kw adrancie tylno-górnym i pulsuje. Stan zapalny może środkiem o tem peraturze ciała, a następnie osuszyć. M ożna rów nież zastosować pro
rozszerzać się na przew ód słuchowy zewnętrzny, znosząc granicę między przewo szek prze ciw b akteryjny i przeciwgrzybiczy. Zam knięcie przewodu słu cho w eg o w a tą lub
tam po na m i gazy daje idealne w ilg o tn e środow isko do rozw oju bakterii Gram -ujem nych
dem słuchow ym a błoną bębenkową. W yrostek sutkow aty jest tkliwy na ucisk w wy
lub grzybów . Dlatego przewód słu ch o w y należy pozostaw iać otwarty.
niku tow arzyszącego zapalenia w yrostka sutkowatego.
90 U ch o K liniczn e a sp e kty c h o ró b uch a ś ro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 91
Dalsza opieka. Jeżeli trąbka słuchowa jest nadal zam knięta, to należy ją udrożnić . przedłużony przebieg z licznymi naw rotam i i zaostrzeniam i oraz współistnieniem
za pom ocą przedm uchiw ania m etodą Politzera lub cewnikowania. Celowa jest kon zapalenia płuc, zaburzeniam i traw ienia i karm ienia i odm iedniczkpwym zapale
trola zatok przynosow ych i jam y nosow o-gardłowej, przy czym może zachodzić po niem nerek,
trzeba późniejszej adenotom ii.
Uwaga: Im m łodsze dziecko, tym cięższe są o b ja w y ogólne i ty m bardziej nieznaczne
Przebieg i rokow anie. W pierw szym ostrym okresie istnieje niebezpieczeństwo objawy m iejscow e. N iekiedy najbardziej alarm ujące są ob ja w y żołądkow o-jelitow e.
wczesnych p o w ikła ń usznopochodnych zależnie od zjadliwości i oporności bakte
rii, dopóki nie wytworzy się własna odporność chorego, a zapalenie bakteryjne bę Niemowlęta i m ałe dzieci są bardziej p o datne na zakażenie ucha środkow ego ze względu na
dzie opanow ane antybiotykam i. krótką, prostą i szeroką trąbkę, jed n o ro d n y ch arak ter błony śluzowej ucha środkowego i gór
nych dróg oddechow ych, podw yższoną częstotliw ość zakażeń dróg oddechow ych, przerost
W drugm okresie pow ikłania w ystępują bardzo rzadko. W tym czasie może jednak tkanki pierścienia chłonnego gardła, słabe upow ictrzenie przestrzeni ucha środkowego, k tó
rozwinąć się utajone zapalenie ucha środkowego i w ynikające z niego utajone zapa re są jeszcze ciągle częściowo w ypełnione tk an k ą śluzakow alą lub przerośnięlą błoną śluzo
lenie w yrostka sutkow atego; powodem jest tu nieodpow iednia daw ka antybiotyku, wą, oraz ze względu na różnicę w reakcji ogólnego i miejscowego układu im m unologicznego
zwiększona o p orność drobnoustrojów lub niew ystarczająca odporność chorego. określonego częściowo przez genotyp, a częściowo przez fenotyp.
O braz oloskopow y nie odpow iada wtedy ciężkości zm ian chorobowych zachodzą Objawy miejscowe: uczucie rozpierania w uclui, uczucie szarpania za ucho i reakcje bólowe
cych w uchu środkow ym i w yrostku sutkow atym . U bóstw o objaw ów prowadzi do na ucisk lub pociąganie. Błona bębenkow a jest barw y szarawoczerw oncj i tylko lekko wy
błędnego w niosku, że stan zapalny ucha środkowego został szybko i całkowicie wy brzusza się. S am oistna perforacja nic jest częsta i najczęściej pow sta je w kw adrancie przed
leczony. Po okresie p o zo rn eg o braku objaw ów m ogą w ystąpić p ó źn e powikłaniu nio-dolnym. Wyciek nie jest częsty, poniew aż treść ropna odpływ a przez k łó tk ą, szeroką
u sznopochodne w trzecim okresie (patrz str. 94, 109). Przebieg przypom ina dom i i prostą trąbkę słuchow ą. Jeśli pojaw ia się wyciek, to jest on ciągnący i pulsujący. W uchu
nujące dawniej zapalenie pneum okokow e typu III w yrostka sutkowatego. środkowym m ogą ukształtow ać się polipy śluzówkowe, a zapalenie za usznych węzłów chłon
nych pow oduje obrzm ienie za uchem . Jeśli szczelina skalislo-fuskow a nie jest zrośnięta, to ro
W trzecim okresie większość przypadków ostrego zapalenia ucha środkow ego i wy
pa może przedostaw ać się z ucha środkow ego w prost pod okoslną, w ywołując znaczne
stępującego równocześnie zapalenia w yrostka sutkow atego ulega zupełnem u wyle
obrzm ienie za uchem.
czeniu. Jeżeli jednak zapalenie utajone ucha środkow ego i wyrostka sutkow atego
Leczenie. Leczenie polega na pozajelitow ym podaw aniu antybiotyków , kropli do nosa i środ
utrw ala się w drugim okresie, to w okresie trzecim m ogą wystąpić p ó źn e pow ikła
ków przeciw bólow ych. U cho przepłukuje się fizjologicznym roztw orem N aC l o tem peratu
nia usznopochodne, tzn. w 2-3 tygodnie od początku zapalenia ucha. Ich objawy są
rze ciała.
następujące:
• Nawrót gorączki Jeżeli nie n astąpi sam oistna perforacja błony bębenkowej, to należy wcześniej w ykonać pa-
• N aw rót bólu ucha i wycieku racentezę (ryc. 1.55).
• Bóle głowy Antrotomię należy, również w ykonać wcześnie, nawet jeśli obrazy radiologiczne są praw idło
• Pogorszenie stanu ogólnego we, a są w skazania kliniczne.
• Przyśpieszone opad an ie krw inek czerwonych (OB) Antrotomię wykonuje się w znieczuleniu ogólnym u niem ow ląt i m ałych dzieci, u których
wyrostek sulkow aty nic jest w pełni lub w ogóle jeszcze nie pneum atyzow any. Z ak ażo n ą część
S zc ze g ó ln e p o s ta c i za p a le n ia uch a ś ro d k o w e g o
wyrostka sutkow atego usuwa się z dojścia lylnouszncgo, z szerokim odsłonięciem i drenażem
jamy sutkowej (ryc. 1.56).
O stre za p a le n ie u ch a ś ro d k o w e g o u d zieci i n ie m o w lą t
Przebieg jest zwykle przedłużony, z okresow ym i zaostrzeniam i. Po interw encji chirurgicznej
W iększość chorych pow raca do zdrowia bez pow ikłań, ale u niektórych występuje zachodzi często szybka popraw a i wyleczenie chorego ucha. Przy praw idłow ym leczeniu ro
posta ć ciężka z takim i objawam i, jak: kowanie jest pomyślne, ale w przeciwnym razie istnieje niebezpieczeństw o rozwinięcia się
ciężkie objawy ogólne z w ysoką gorączką, podrażnienie opon mózgowych i mó okolosutkow ego zapalenia szpiku (utajone zapalenie jamy sutkowej u niemowląt) z w ym io
zgu, wymioty, brak łaknienia i zaburzenia snu, tam i i objaw am i ogólnego zatrucia. W takim przypadku w skazana jest natychm iastow a an-
natychm iastowa popraw a stanu dziecka po samoistnej perforacji lub paracentezie, trotom ia.
92 1. U ch o K liniczn e a sp e kty c h o ró b ucha ś ro d ko w e g o i w e w n ę trz n e g o 93
P atogeneza. C horoba nie ma jednej przyczyny, lecz jest wynikiem kilku pierwot Leczenie
nych procesów chorobow ych. Stan zapalny jest ograniczony do błony śluzowej, ale
M etody zachowawcze osuszania ucha środkowego. Przewód słuchowy zewnętrzny
u niektórych chorych m oże prowadzić z czasem do zapalenia tkanki kostnej, obja
czyści się systematycznie. M ożna go przepłukiwać roztworem fizjologicznym N aCl
wiającego się in.in. uszkodzeniem kosteczek słuchowych, np. w yrostka długiego ko
o temperaturze ciała. W okresie zaostrzenia pobiera się treść ropną do badania bakte
w adełka. W przeciwieństwie do perlaka ten proces niszczenia kości nie jest tak czę-
riologicznego i wrażliwości na antybiotyki, przy czym można podać odpowiednie an
sty, a jego szerzenie się jest znacznie mniej praw dopodobne. M ogą wystąpić zmia
tybiotyki doustne i miejscowe, wykluczając leki ototoksyczne. W okresie przewlekłym
ny zarostow e naczyń spow odow ane dużymi złogami tkanki bliznowatej w warstwie
niewielkiego wycieku treści ropnej z ucha z przerostem błony śluzowej, można stoso
tkankidącznej naczyniowej, podnablonkow ej, prow adzące w tórnie do zaburzeń od
wać miejscowo 3% roztwór rezorcyny w alkoholu albo nadm anganianu potasu 1:1000.
żyw iania sąsiadującej tkanki kostnej (aseptyczna m artw ica kości).
C z y n n ik i p a to g e n e ty c z n e : Uwaga: Ten sposób leczenia z prze płukiw aniem ucha przy użyciu w ym ienionych środ
• K onstytucyjnie zm niejszona w ydolność (im m unologiczna) błony śluzowej (patrz ków nie jest praktykow any w USA.
sir. 8-10).
• Typ, chorobotw órczość, zjadliwość i oporność szczepów bakteryjnych. Polipy uszne usuwa się m etalow ą pętlą. Należy sprawdzić czy nie ma przewlekłego
zapalenia jam y nosowo-gardłowej i zatok obocznych nosa.
• A natom iczne w arunki ucha środkowego, ja k pneum atyzacja, oraz połączenia
między attyką, an tru m , ja m ą bębenkową i trąbką słuchową. Chirurgia. W celu wyeliminowania ognisk zakażenia w kości skroniowej i w jam ie
• Z aburzenia czynności (rąbki słuchowej np. u chorych z rozszczepieniem podnie bębenkowej m ożna wykonać m astoideklom ię. M ożna również wykonać tym pano-
bienia. plastykę w celu odtw orzenia ap aratu przew odzącego dźwięk, tzn. błony bębenko
• C horoby ogólne, ja k alergia, uszkodzenia układu odpornościow ego, charłactwo wej i łańcucha kosteczek słuchowych.
i cukrzyca
Przebieg i rokow anie. Przebieg jest przewlekły, z okresowymi zaostrzeniam i, wywo
R ozpoznanie łanymi zakażeniem zew nątrzpochodnym np. przez wodę w czasie kąpieli, itp. oraz
W y w ia d wykazuje przewlekły nawracający wyciek uszny przy osłabionym słuchu. B a zakażeniem od strony trąbki słuchowej. Powikłania są bardzo rzadkie. W ystępowa
d a n ie o to s k o p o w e pozwala na stwierdzenie centralnego ubytku błony bębenkowej nie perlaka jest wyjątkowe, a niedosluch zwykle postępuje. Rokowanie, co do życia
(tabl. barw. 8c), zbliznowacenia części napiętej, a niekiedy obecności polipa ucha spo jest pomyślne, natom iast, co do słuchu zle. Dlatego p o intensyw nym przygotow a
wodowanego przerostem błony śluzowej występującego w okresie zaostrzeń. niu należy ja k najszybciej w ykonać tym panoplaslykę. (ryc. 1.62a-l).
R a d io lo g ia . Zd jęcia w projekcji Scluillera wykazują zm niejszoną pneum atyzację al Każde przewlekle, proste zapalenie ucha środkowego należy leczyć możliwie naj
bo zacienienie kom órek powietrznych przy dobrej pneum atyzacji, oraz niekiedy ob wcześniej, za pom ocą lym panoplastyki, poniew aż uszkodzenie aparatu przew odzą
jawy niszczenia kości i tw orzenia nowej kości, co jest objawem p r z e w le k łe g o z a p a cego dźwięki postępuje z każdym kolejnym zaostrzeniem . Jeśli zachodzi koniecz
len ia w y r o s tk a s u tk o w a te g o . ność zastosow ania protezy słuchowej, to zaleca się również w ykonanie tym panopla-
slyki, poniew aż przewlekły wyciek z ucha uniemożliwia noszenie w kładki usznej.
A u d io g r a m w ykazuje niedosluch typu przewodzącego.
R óżnicow anie Uw aga: Przewlekłe, proste zapalenie jest postacią przew lekłego zapalenia ucha środko
w ego, zw ykle ograniczonego do błon y śluzow ej. Na ogół, nie pow oduje ono postępują
P e rla k w brzeżnym uszkodzeniu błony bębenkowej z obecnością cuchnącej wydzie cego uszkodzenia kości i dlatego nie daje pow ikłań, ale przebieg jest dług otrw ały.
liny.
G r u ź lic a ucha w ykazuje kilka centralnych perforacji błony bębenkowej przy jed n o P erlak n a b y ty ucha śro d k o w e g o
czesnym znacznym niedosluchu.
Objawy
R a k u ch a ś r o d k o w e g o prowadzi do brzeżnego uszkodzenia błony bębenkowej • C uchnący wyciek, czasami nieznaczny lub zupełnie nieobecny, jeżeli istnieje, to
z obecnością tkanki patologicznej w przewodzie słuchowym zewnętrznym oraz ze je st zawsze ropny, a nigdy śluzowy.
zniszczeniem kości attyki i ściany przew odu słuchowego. • Postępujący niedosluch i ew entualnie zawroty głowy.
98 1. U ch o K liniczn e a sp e kty c h o ró b ucha ś ro d k o w e g o i w e w n ę trź n e g o 99
• Ból ucha i gorączka w okresie zaostrzeń . Tworzenie kieszeni retrakcyjnej części napiętej f
• Tępe bóle głowy lub uczucie rozpierania w głowie. . Pourazowe przem ieszczenie nabłonka płaskiego rogowaciejącego po złam aniach
podłużnych piram idy lub uszkodzenie błony bębenkowej z jednocźesnym p o u ra
Patogeneza
zowym zapaleniem ucha środkowego
Uwaga: N abyty perlak ucha środkow ego nie jest guzem, lecz przew lekłym stanem za Te same czynniki chorobotw órcze (patrz str. 96) dotyczą zarów no pochodzenia per
palnym , który po w o duje postępujące uszkodzenie kom órek i struktur kostnych, inaczej laka jak również przewlekłego prostego zapalenia ucha środkowego.
niż w przew lekłym stanie zapalnym błon y śluzowej.
Rozpoznanie. Perlak zapalny ucha środkowego m ożna sklasyfikować na podstawie
C zyn n iki sprzyja ¡¿¡cc różnych podziałów (pierwotny, w tórny lub według anatom ii topograficznej). Po
• Z aburzone przew ietrzanie i odpływ z ucha środkowego (przewlekle zmniejszenie dział uwzględniający miejsce pow stania perlaka wydaje się bardziej rozsądny z dia
ciśnienia) z niedostateczną pneum atyzacją. gnostycznego punktu widzenia i wyraźniejszy od podanej wyżej klasyfikacji. Zatem
• Przemieszczony nabłonek piaski w wyniku zwiększonej zdolności wrastania skóry perlaki m ożna podzielić następująco:
• Perlak w yw odzący się z części napiętej błony bębenkowej (synonim : w tórny per
przewodu słuchowego zewnętrznego w górną część pierścienia bębenkowego (brodaw-
lak ucha środkowego)
kowale wrastanie przyczynia się do powstania późniejszej macierzy perlaka, w wyni
• Perlak w yw odzący się z części w iotkiej błony bębenkowej (synonim : pierwotny
ku wciągania części wiotkiej lub powstania kieszonki retencyjnej części napiętej).
perlak attyki lub zachyłka nadbębenkow ego)
• W zm ożona skłonność do rozrastania się warstwy rozrodczej, pobudzana stanem
• Perlak utajony (synonim: perlak za niezm ienioną błoną bębenkową lub perlak
zapalnym (ryc. 1.6).
wrodzony).
• Niecałkowicie wessanc zarodkow e pozostałości mezenchym alne w warstwie pod-
śluzowkowej ucha środkowego, które później twórz;) tk a n k ę okolom acierzową. Perlak w yw odzący się z napiętej części błony bębenkow ej (ryc. 1.57) rozwija się
z kieszeni retrakcyjnej spowodowanej przewlekłym stanem zapalnym zwykle w ty 1-
H islopalogcneza no-górnym kw adrancie części napiętej. C harakteryzuje się tylno-górną perforacją
Perlak m oże tworzyć zw arty worek zluszczonych płytek ułożonych w warstwy jak brzeżną. W okolicy brzegu perforacji znajdują się często: zapalna ziarnina, cuchną
cebula i połączonych za pom ocą grubszych szypulek z miejscem, z którego pocho cy wysięk z łu ska m i perlaka oraz ograniczone uszkodzenie tylno-górnej ściany
dzą z błony bębenkowej (części wiotkiej lub napiętej). W innym przypadku, sldada przewodu słuchowego. Obecny jest niedosluch typu przewodzeniowego spow odo-
się on z szeroko w achlarzow ato rozłożonej m acierzy perlaka wyścielającej antrum Ryc. 1.57 Rozwój perlaka w części napiętej. Przewlekle
i jam ę bębenkow ą o raz wysyłającej odnogi w najdalsze przestrzenie w yrostka sut zaburzenia wentylacji ucha środkowego powodują od
kowatego. D latego ten drugi typ perlaka wykazuje rozgałęzioną strukturę siatkowa wracalne wciągniecie części napiętej w kwadrancie tyl-
tą lub drzew kow ato rozgałęzioną. Ta ostatnia występuje częściej w perlaku części no-górnym. Sporadyczne zakażenia ucha środkowego
napiętej niż w perlaku części wiotkiej. N iszczenie kości jest powodowane, po pierw prowadzą do zaniku błony bębenkowej (z powodu utra
sze, przez enzymy (np. kolagenaza) w ytw arzane w tkance okoiom acierzowęj, a po ty podtrzym ującej ją kolagenowej warstwy), a w końcu
do odwracalnej, głębokiej kieszeni retrakcyjnej (poten
drugie, przez p rocesy kościogubne tkanki kostnej, tzn. przewlekle zapalenie szpiku.
cjalny perlak). Nawracające zakażenia ucha środkowego
powodują zrost ze wzgórkiem , z długą odnogą kowadeł
Uw aga: W stępnym czynnikiem rozw oju perlaka jest bezpośredni kontakt nabłonka pła
ka lub z kanałem nerw u twarzowego, przekształcając
skiego rogow aciejącego w przewodzie słu ch o w ym zew nętrznym z w yściółką ucha środ
wgłębioną, zanikową błonę bębenkową w nieodwracal
kow ego, która została uszkodzona przez stan zapalny.
ną, stałą kieszeń retrakcyjną (przyszły perlak). Pozbawiona swego naturalnego mechanizmu
samooczyszczania kieszeń wykazuje skłonność do zatrzymywania tusek naskórkowych, które
Przyczyną tego m ogą być:
tworzą pożywkę dla Gram-ujemnych organizm ów proteolitycznych. Endotokśyny bakteryjne
• Perforacja brzeżna z uszkodzeniem bariery ochronnej pierścienia włóknistego. pobudzają brodawkow ate wrastanie nabłonka pokrywającego w ew nętrzną powierzchnię kie
• B ro d a w ko w a te wrastanie np. w okolicę części wiotkiej lub uszkodzonego pier szeni retrakcyjnej, która w końcu tw orzy macierz dla czynnego perlaka części napiętej błony
ścienia włóknistego. bębenkowej (tabl. barw. 8b i 9b).
100 1. U ch o K liniczn e a sp e kty c h o ró b uch a ś ro d ko w e g o i w e w n ę trz n e g o 101
Ryc. 1.58a-c Patogeneza histologiczna perlaka okolicy nadbębenkow ej: a. brodaw kow e
w rastanie w a rstw y rog ow ej, przyszłej macierzy, części w io tkie j w okolicę nadbębenkową. Wspólne cechy rozpoznawcze
Tkanka łączna jest luźna a błona podśluzów kow a, przyszła tkanka okołom acierzow a, prze
Radiologia. Zdjęcia w projekcji Schiillern i Sten versa w ykazują ograniczoną pneumatyzację.
rostow a i w stanie zapalenia przew lekłego, b. W puklan ie się części w io tkie j do attyki
Tom ografia ko m p u tero w a kości skroniow ej to obecnie najbardziej przydatna i w szechstron
w w yn iku zm niejszonego przew ietrzania i obniżonego ciśnienia w części nadbębenkow ej.
na m eto d a bad an ia, m ająca na celu przedstaw ienie zniszczenia kości w piramidzie, nieprawi
Przyszła m acierz styka się z tkanka okołom acierzow ą i zaczyna się niszczenie kości,
dłowości tkan ek m iękkich w uchu środkowym o raz szerzenia się perlaku wewnątr/.czaszkowo.
c. Uczynnienie się w a rs tw y m acierzy podstaw no kom órko w ej przez przew lekłe zapalenie.
Rozrost nabłonka płaskiego rogow aciejącego, niszczenie i po dm inow anie błony śluzowej A u d io m etria . A u d io g ra m w ykazuje niedosluch typu przew odzeniow ego, ew entualnie p ołą
ucha środkow ego, zastępow anie je j przez „ob cy" nabłonek płaski, rogow aciejący z wgło- czony z niedosluchem czuciowo-ncrwow ym . Przechodzenie perlaka na błędnik wywołuje p o
bionej części w io tk ie j i pow stanie w orka perlaka. stępujący niedosluch czuciowo-nerwow y i porażenie nerw u twarzowego.
102 1. U cho _ _______ _ _ ______ K lin ic z n e a s p e k ty c h o ró b u c h a ś ro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 103
P róby błędnikow e. Jeżeli błędnik kostny jest nienaruszony, to nie m a oczopląsu samoistne, pvc p 6 l Zasada n ia sto id e kto m ii radykalnej.
go ani w ywołanego. N adżarcie k an ak i półkolistego poziom ego jest przyczyną dodatniego Sklerotyczny w yro ste k sutko w aty i jam a sutko-
objaw u przetokow ego (p atrz str. 64). a( antrum (1), attyka (2), jam a bębenkow a
(3 ) i mała jam a w yrostka sutko w ateg o zostają
Nerw twarzowy. N ad żerk a kanału kostnego nerw u tw arzow ego i jego odcinka sutkowego
szeroko otw arte. O dsłonięcie kostnego kanału
lub bębenkow ego, w zględnie szerzenie się na przew ód słuchow y wewnętrzny, najpierw powo
ner\wu tw arzow ego aż cło d ru g ie g o kolanka
duje neurapraksję, a później postępująca aksonotm ezę. (odcinek bębenkow y), (5). S truktury te zostają
Rozpoznanie różnicowe połączone w e w s p ó ln ą ja m ę o tw a rtą na ze
wnętrzny przew ód słuchow y. Jeśli prze w id uje
• W ygasłe p rzew lekle prosie zapalenie ucha środkow ego ze zrostem między wzgór się przeprowadzenie tym pan op łastyki, to w y
kiem a zanikow ą częścią napiętej błony bębenkowej konuje się zm o d yfiko w a n ą operację radykal
ną, tzn. jam a bębenkow a zostaje zam knięta od
• R a k ucha śro d ko w eg o lu b p rzew o d u słuchow ego zew nętrznego strony jam y w yrostka sutko w ateg o i o d tw a rza
• Gruźlica ucha środkow ego. ny jest aparat przew odzący dźwięk..
Leczenie
T y m p a n o p la s ty k a (ryc. l.6 2 a - l)
Leczenie zachow aw cze antybiotykam i, przepłukiwaniem ucha (także przy pomocy
Cci operacji:
rurki drenującej), kroplam i zawierającymi sterydy i antybiotyki jest nieskuteczne, po
1. Doszczętne usunięcie perlaka w raz z m acierzą i tk a n k ą okolom acierzow ą.
nieważ antybiotyki stosow ane ogólnie czy miejscowo nie są w stanie opanow ać miej
2. O dtw orzenie m echanizm u ekranizacji okienka okrągłego oraz m echanizm u
scowego stanu zapalnego lub w rastania nabłonka do przestrzeni ucha środkowego.
przem ia n y ciśnienia dźw ięku p o m ię d zy błoną bębenkow ą a okienkiem
ow alnym przez:
Uw aga: O peracja perlaka ma dw a cele: po pierw sze, radykalne w ykluczenie stanu za
Zam knięcie perforacji błony bębenkowej z użyciem powięzi skroniowej lub
pa ln e g o przez usunięcie macierzy, tkanki o ko ło m a cie rzo w e j i zniszczonej kości, a po dru
gie, utrzym an ie i o d tw o rze n ie ap ara tu prze w o dzące go dźw ięki. ochrzęstnej.
- O dtw orzenie bezpośredniego połączenia między błoną bębenkow ą a p o d sta
Przed odkryciem chem ioterapii i antybiotyków leczenie chirurgiczne perlaka ogra wą strzcm iączka, jeśli łańcuch kosteczek słuchow ych jest uszkodzony tj.
niczało się d o radykalnego usunięcia procesu zapalnego bez względu na utrzym a konstrukcja kolumelli z kości, chrząstki lub tworzywa sztucznego.
nie lub popraw ę słuchu, poniew aż usunięcie potencjalnego zagrożenia zakażeniem - O ddzielenie jam y ucha środkow ego od przew odu słuchow ego zew nętrznego
w ew nątrzczaszkow ym m iało bezwzględne pierszeństwo. za pom ocą odtw orzenia tylnej ściany przew odu sluchow eao i bocznej ściany
attyjd za pom ocą przeszczepów kostnych lub chrzęstnych alb o dzięki zach o
Operacja radykalna (ryc. 1.61). Z dojścia tylnousznego lub przezprzew odow ego od słan ia się
waniu nieuszkodzonej kostnej ściany przew odu słuchowego.
attykę, jam ę bębenkow ą, a n tru m i zak ażo n e przestrzenie pow ietrzne w yrostka sutkowatego.
Inaczej niż w p rzyp ad k u n iastoidektom ii korowej, w tej operacji zo stają usunięte: tylna ścia R a d yk a ln e usunięcie zakażenia i odtw orzenie aparatu przew odzącego d źw ięk i wy
na kostna przew odu słuchow ego t boczna ścian a a tty k i ta k , aby przestrzenie ucha środkowe konuje się obecnie za jednym razem , u k (radykainą n m slo id e kto m ię fw ykonuje się
go stanow iły jeden ciąg z przew odem słuchow ym zew nętrznym . N astęp u je doszczętne usu nadal, przedkładając ją nad tym p a n o p h islykę w takich przypadkach, jak:
nięcie m acierzy i tk a n k i okołom acierzow ej perlaka p o d m ikroskopem . Jam a po radykalnym
]. Perlak z pow ikłaniam i w ew nątrzczaszkowymi
usunięciu zdrow ieje przez kilka tygodni pokryw ając się w arstw ą naskórka. W adą lej o p era
2. Perlak z porażeniem nerwu tw arzow ego
cji jest fakt, iż łańcuch przew odzący dźw ięk nie zostaje odtw orzony, więc w ynik czynnościo
3. Rozległy perlak naciekający (siatkow ato-drzew kow aty) w kości skroniow ej z d o
wy je st zty. P onadto , p o zo staje o tw arte połączenie m iędzy uchem środkow ym , ja m ą w yrost
ka sutkow atego i przew odem słuchow ym zew nętrznym , tak że częstym objaw em staje się
brą pneum atyzacją (patrz str. 98)
przew lekły wyciek z ucha w następstw ie zak ażen ia trąbkow ego lub zew nątrzpochodnego. N astępnie, w drugim etapie po wyleczeniu zakażenia, wykonuje się lym panoplastykę.
w
104 1. U cho K lin iczn e a s p e k ty c h o ró b uch a śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o
Przebieg i rokow anie (ryc. 1.60). Nieleczony perlak jest najbardziej niebezpieczną po
stacią przewlekłego zapalenia ucha środkowego. U chorego, który sprawia wrażenie
idealnie zdrowego i u którego nie było żadnych objawów ostrzegawczych, m ogą w każ ffUJ- a^ St-)0 ^ł'U; łVo o / Y ^ ł ( £ ^ •
dej chwili wystąpić następujące, zagrażające życiu, pow ikłania wewnątrzczaszkowe:
• Z apalenie błędnika i zapalenie opon mózgowych ,0 cu U O
• Zm iany zakrzepow e zatok i posocznica
U Q H- ć (- (Poit-cU' 'Rri'i.Ót.,>Di/x ((ył,i-0
• Ropień nad- lub podtw ardów kow y z zapaleniem opon mózgowych I L-C j Rt ę
• Ropień płata skroniow ego lub ropień m óżdżku
’I (jl/iAZł-GCL fTU J u - O
U w aga: Leczenie zachow aw cze praw ie nigd y nie prow adzi do w yleczen ia perlaka. Dla
tego zawsze je st w skazane leczenie chirurgiczne, poza sporadycznym i przeciw w skaza
niam i ogólnym i, z pow odu zagrożenia po w ikła n ia m i w ew nątrzczaszkow ym i.
In n e p o s ta c i p e rla k a Patogeneza. W ostrym zapaleniu ucha środkow ego toksyny przenikają przez
okienka błędnika i zakażenie szerzy się wzdłuż naczyń (patrz str. 109).
Perlak rzadko występuje ti niem o w lą t i m ałych dzieci, ale częstość występowania zwiększa
się u dzieci powyżej 6 roku życia. W przew lekłym zapaleniu ucha środkow ego z perlakiem tworzy się przetoka do
Perlak występuje stosunkowo rzadko u lu d zi starszych. Wiąże się zwykle z uczynnieniem ist-' błędnika, a zakażenie przedostaje się w prost do przestrzeni przychłonkow ej. W p o
niejącego procesu zapalnego, który przebiega podstępnie i dopiero objawia się w postaci ta p rzeczn ym złam aniu kości skro n io w ej lu b urazie operacyjnym zachodzi bezpośred
kich powikłań, jak zawroty gtowy, szybko postępujący niedosluch, porażenie nerwu twarzo nie uszkodzenie błędnika błoniastego przez zakażenie wtórne.
wego lub zapalenie opon mózgowych. Choroba może przebiegać ciężej u chorych na cukrzy
cę z powodu obniżenia odporności ogólnej i miejscowych zaburzeń metabolizmu tkankowe
go, z postępującym uszkodzeniem kości, tworzeniem się martwaków oraz zajęciem błędnika, Ryc. 1.63 Patogeneza i drogi rozprzestrzeniania się
nerwu twarzowego i dołu czaszkowego. Podstępnie może rozwinąć się zapalenie szczytu p i po w ikła ń usznopochodnych. P ow ikłania w e w ną trz-
ra m idy z ropniem nadoponowym lub podoponowym, a rokowanie jest wtedy bardzo niepo skroniow e: 1a - U sznopochodne porażenie n e rw u
myślne. U chorych na cukrzycę z perlakiem, pooperacyjny okres powrotu do zdrowia jest tw arzow ego; 1b - zapalenie błędnika; 1c - zapale
często wydłużony. nie. szczytu p iram id y kości skroniow ej; 1d - zm iany
Perlak p rzew o d u słu ch o w eg o zewnętrznego może rozrastać się w wyniku patologicznej zakrzepowe. Pow ikłania zew nątrzskroniow e: 2 - ro
skłonności rozrostowej naskórka części kostnej przewodu słuchowego, albo też może być na pień p o do kostno w y w przebiegu zapalenia w yro st
stępstwem przebicia się perlaka ucha środkowego od strony antrum do przewodu słuchowe ka sutkow atego. P ow ikłania w ew nąłrzczaszkow e:
go w okolicy znajdującej się bezpośrednio z boku błony bębenkowej. 3a - rozszerzanie się do środ kow ego do łu czaszki
prow adzące do zapalenia opon m ózg ow ych lub rop
Perlak p o u ra zo w y rozwija się w wyniku podłużnego złamania piramidy rozciągającego się nia płata skroniow ego; 3b - rozszerzenie się do ty l
do wnętrza przewodu słuchowego zewnętrznego. Pozwala to na przemieszczenie się naskór nego do łu czaszki prow adzące do zapalenia opon
ka przewodu słuchowego lub części błony bębenkowej do obszaru ucha środkowego. Ten m ózgow ych lub ropnia móżdżku..
przemieszczony nabłonek ptaskonablonkowy, rogowaciejący najpierw tworzy niewinną tor
biel naskórkową, ale później rośnie niszczący kość perlak z macierzą i tkanką okolomacie-
rzową, gdy torbiel ulegnie zakażeniu.
Z ro s to w e z a p a le n ie u ch a ś ro d k o w e g o
(tabl. barw. 8b)
Objawy. Błona bębenkowa jest wciągnięta, zbliznowaciała i zgrubiała, lecz nieuszkodzona.
Chory skarży się na znaczny niedosluch typu przewodzeniowego (tabl. barw. 8b).
Patogeneza. Przyczyną zmian jest nawracające zapalenie ucha z bliznowatym zwłóknieniem
słabo przewietrzanego ucha środkowego, tworzeniem się ziarniniaka cholesterolowego (patrz Ryc. 1.64 Rozprzestrzenianie się zapalenia ucha
str. 83) i unieruchomieniem łańcucha kosteczek słuchowych. środkow ego do tyln e g o d o łu czaszki I rozw ój ropnia
m óżdżku: 1 - ropień przed zatoką esowatą; 2 - ro
pień za zatoką esowatą; 3 - ja m a bębenkow a; 4 -
zatoka esowata.
108 ]. U ch o ______ _ . _______________ ____________ K lin iczn e a s p e k ty c h o ró b uch a śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 109
Konieczny jest natychm iastow y drenaż przestrzeni ucha środkowego przez wykona R ozpoznanie. N astępujące objawy, podczas ostrego zapalenia ucha środkow ego lub przew le
nie m astoidcktom ii lub operacji radykalnej, z szerokim odsłonięciem opon mózgo kłego zapalenia ucha środkow ego z perlakiem , sugerują zakrzcpicę zatok:
. Wysoka gorączka, powyżej 40°C
wo-rdzeniowych.
. Skoki tem peratury z dreszczam i
Przebiegi rokowanie. C horoba kończy się śm iercią, jeżeli nie jest leczona lub lecze . O brzęk i w rażliwość na ucisk powyżej otw oru żyły w ypustow ej w yrostka sutkow atego przy
nie jest nieprawidłowe. Szanse na wyleczenie ocenia się na 90%, pod w arunkiem że tylnej granicy w yrostka sutkow atego (objaw G riesingera)
zapalenie ucha środkowego zostanie wcześnie rozpoznane, jako przyczyna zapale . Stw ardnienie i wrażliwość żyły szyjnej w ewnętrznej i przedniego brzegu m ięśnia inostko-
nia opon mózgowych i w drożone energiczne leczenie. w o-obojczykow o-sutkowcgo
• W ybroczyny w scptyczncj koagulopatii
Uw aga: Przy każdym niejasnym zapaleniu opon m ózgow ych trzeba do pa tryw ać się przy • Powiększenie śledziony
czyny w nosie lub w uchu. Badania laboratoryjne. Posiewy krwi są silnie dodatnie. Badanie moczu wykazuje hematurię
z powodu septycznego śródmiąższowego ogniskowego zapalenia nerek, album inurię i wałeczki.
W wątpliwych przypadkach z niewyraźnym obrazem otoskopow ym i radiologicz
Badania rentgenowskie. Zdjęcia w projekcji Schiilicra w ykazują ogniska rozm iękania kości.
nym ryzyko w ykonania operacji próbnej jest mniejsze niż ryzyko wyczekiwania,
W obrazie T K w idoczne jest zniszczenie kości w okolicy zatoki. A ngiografia tętnicy szyjnej
zwłaszcza w obliczu zakażenia przestrzeni ucha środkowego. Intensyw ne leczenie w fazie żylnej w ykazuje zwężenie lub-zam knięcie zatoki esowatej.
antybiotykam i tak długo nie da dobrego wyniku, ja k długo nie nastąpi usunięcie
Rozpoznanie różnicowe: gruźlica prosów kow a, dur, m alaria, bruceloza, w irusowe zapalenie
ogniska zakażenia m etodam i chirurgicznym i.
płuc oraz zapalenie pęcherza i m iedniczek nerkowych.
U s zn o p o c h o d n a z a k rz e p ic a z a to k żylnych Leczenie. W przypadku perlaka w ykonuje się natychm iastow e chirurgiczne usunięcie pier
wotnego ogniska zapalnego w w yrostku sutkow atym za pom ocą m asloidektoniii korowej
Objawy. Rozpoznanie ropnia okolozatokowego i zaczynającej się zakrzepicy zatok żylnych
(patrz str. 94) lub doszczętnej (p atrz str. 103). Z atokę esow atą trzeba szeroko odsłonić, ścia
sprawia podobne trudności co ropniak nadoponowy. Rozsiew zakażonych zatorów prowadzi
nę zatoki rozciąć i usunąć skrzep. Zyta szyjna wewnętrzna zostaje podw iązana i częściowo
do typowych objawów posocznicy:
usunięta. Przez długi okres podaje się pozajelitow o duże dawki antybiotyków, w m iarę m oż
• dreszcze,
ności dobranych na podstaw ie bad ań bakteriologicznych.
• podwyższona temperatura ciała z kilkoma wyraźnymi skokami w ciągu tego samego dnia,
• przyśpieszone tętno, Przebieg i rokow anie. C horoba kończy się niepom yślnie, jeśli nie jest praw idłow o leczona lub
• bóle głowy, jeśli nie rozpozna się praw idłow o przyczyny podstawow ej i jej w tórnych następstw . O siem
• wymioty, dziesiąt procent chorych zdrow ieje przy wcześnie rozpoczętym właściwym leczeniu.
• senność, Uwaga: Każda niew ytłu m acza lna posocznica w ym a g a zbadania nie tylko m ig d a łkó w
• sztywność karku, towarzysząca zapaleniu opon mózgowych, podniebiennych, ale także ucha, poniew aż zapalenie ucha środkow ego, które jest przede
• duszność wywołana zakażonymi przerzutami płucnymi lub zapaleniem płuc, w szystkim odpow iedzialne za je j pow stanie, może pozostaw ać nierozpoznane i tylko ob
• żółtaczka z powodu zakażonych przerzutów do wątroby lub nieswoistego odczynowego ja w ia ć się posocznicą.
zapalenia wątroby.
Patogeneza. Zakażenie wywołane zapaleniem wyrostka sutkowatego lub perlakiem niszczy W o d o g ło w ie u szn o p o c h o d n e
kość w sposób ciągły, tak żc może się przebić do przestrzeni okotozalokowęj. Ropień około- Przyczyną tej choroby m oże być podw yższone ciśnienie w ewnątrzczaszkowe, będące n astęp
zalokowy powstaje z zapalenia okołożylnego zatoki esowatej, po czym następuje zapalenie stwem zaburzeń w krążeniu płynu m ózgow o-rdzeniow ego, spow odow anych jałow ą, uszno-
zatoki esowatej. Zakrzep jest początkowo przyścienny, ale później zamyka światło i rozsze p o ch o d n ą zakrzcpicą zatok żylnych.
rza się ku górze aż do zatoki poprzecznej i strzałkowej oraz żyły wypustowej, a niżej w kie Objaw y
runku żyły szyjnej wewnętrznej.
• Z aburzenia widzenia
Z akrzep ulega częściowemu rozpuszczaniu w następstw ie w nikania bakterii, przy • W ymioty
czym dochodzi do rozsiania drogą krw ionośną zakażonych zatorów. • Podwójne widzenie
K liniczn e a s p e k ty c h o ró b ucha śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 1 13
B adania, poza badaniem otologicznym , obejm ują: Rozpoznanie różnicowe: ropień m ózgu i zakrzepow e zapalenie zatok żylnyeh.
• B adanie neurootologiczne: E R A , E N G i elektrodiagnoslyka nerw u tw arzow ego Leczenie. M asyw ne dawki antybiotyków podaw ane pozajelitow o przez dłuższy czas o raz ma-
• B adanie neurookulistyczne dna oka, pola w idzenia i czynności nerwów okoruchow ych stoidektomia, przezblędnikow e oczyszczenie i zdrenow anie kom órek szczytu piram idy z za
• B adanie neurologiczne i neuroradiologiczne obejm ujące kom puterow ą tom ografię osiową chowaniem nerw u twarzowego.
(T K ), R M , EEG , a w m iarę możności angiografię, cchocnecfalografię i b adanie płynu mó
R o k s a n i e . Przy wczesnym rozpoznaniu choroby i skutecznym leczeniu rokow anie jest sto
zgow o-rdzeniowego.
sunkowo dobre. G orsze rokow anie jest u chorych w wieku podeszłym i z cukrzycą (rozwój
Leczenie ograniczonego zapalenia opon m ózgow ych przy podstaw ie m ózgu z tw orzeniem się wielo-
ogniskowych m ikrozaw ałów m ostu).
1. Przed p o stępow a n iem neurochirurgicznym zm ierzającym d o usunięcia ropnia, ololog usu
wa ognisko pierw otne za p om ocą m astoidektom ii lub doszczętnej m astoidektom ii,
Z ap alen ie sw o iste ucha śro d ko w eg o i w y ro s tk a
2. P ierw otnego usunięcia ropnia m ó zg u dokonuje neurochirurg. O becnie leczenie m etodą
aspiracji stosuje się w wyjątkowo rzadkich sytuacjach, poniew aż najbardziej logiczne jest su tko w ateg o
radykalne operacyjne usunięcie ogniska zakażenia w zdłuż jego drogi pow staw ania.
3. Stosuje się intensyw ne leczenie odpow iednim i antybiotykam i. G ruźlica
Przebieg i rokow anie. Pom im o intensyw nego leczenia chirurgicznego śm iertelność wynosi Gruźlica ucha środkow ego m oże być w yw ołana procesem prosów kow ym albo szerzeniem się
przez trąbkę miejscowego zakażenia jam y nosow o-gardłow ej. O becnie praw ie nie występuje
od 20 do 30%. Jam a ulega często zagojeniu, ale po neurochirurgicznym usunięciu ropnia po
i dlatego zasługuje tylko na wzmiankę.
zostają ubytki neurologiczne.
K iła
Z a p a le n ie p ira m id y ko ści s k a lis te j
Kila ucha śro d kow ego jest nad er rzadka w porów naniu z kiłą ucha w ew nętrznego i nerwu
Poprzednio było to najpow ażniejsze miejsce pow staw ania usznopochodnych powi
słuchowego.
kłań w ewnątrzczaszkowych. Obecnie pow ikłanie to stało się bardzo rzadkie ze
Kila ucha w ew netrznem i nerw u słuchow ego w ystępuję znacznie częściej niż gruźlica i czę
względu na skuteczność leczenia antybiotykam i.
stotliwość jej w ystępow ania znów w zrasta. Kila objaw ia się w drugim i trzecim stadium ,
P atogeneza. D obra p n eu m a tyzacja calcj piram idy kości skalistej jest w stępnym w arunkiem a także jak o p o stać w rodzona.
rozwoju tego pow ikłania. W w yniku szerzenia się stanu zapalnego z ucha środkow egolTaTccP
Objawy: zaw roty głowy, szum lub dzw onienie w uszach, gw ałtow nie postępująca niefiuktu-
m orki okotoblędnikow e w kom órkach szczytu dochodzi do zm ian ropnych oraz zapalenia acyjna u trata słuchu o raz bóle głowy w yw ołane przew lekłym kilowym zapaleniem opon mó-.
szpiku. K lasyczna triad a G rad en ig o w ynika ze ścisłego sąsiedztw a szczytu piramidy, nerwu zgowych.
trójdzielnego i nerw u odw odzącego. Objawy lej triady to wyciek z ucha. po(JxaŻnicme.nexwu
P atogeneza. C h o ro b a w yw ołana jest zapaleniem błędnika i n e rw u stmiliowogtt-i^Are nasila
t rójdzielnego j porażenie n erw u odw odzącego po tej sam ei stro m e. C zęsto następuje też po
się w przebiegu kitowego zapalenia opon m ózgow ych. W kile trzeciorzędow ej, w rodzonej
rażenie nerwów tw arzow ego, błędnego i językow o-gardlow ego. P o n ad to mogą pojaw iać się
¡ch o ro b a c h rzekom okilow ych zm iany zanikow e i degeneracyjne układu nerwowego są sp o
obiaw-y-zapalcnia błędnika wyw ołanego szerzeniem się procesu zapalnego. W epoce an ty b io
w odowane zaburzeniam i swoistymi naczyniow ym i i postępującą dem ielinizacją yvlókien ner
tyków objaw y pierw otnego zapalenia ucha środkow ego m ogą być ukryte w następstw ie ich wu słuchowego.
stosow ania. C zynniki sprzyjające to podeszły wiek i cukrzyca.
R ozpoznanie. M lpiłyc-pezemte-ztlrowy o so b n i
f A :zpoznanie. G łów ne objawy: i równowagi.
teuralgia nerw u trójdzielnego, G łów ne objaw y. Kila układu nerwowego objaw ia się obustronnym niednslnchem ezn d n w o-
jorażenie nerw u odw odzącego z podw ójnym w idzeniem , nerw ew ym w zakresie w ysokich to nów, oczopląsem sam oistnym i w ywnkuw m : zaburzenia--
Ktwroty głowy i niedosłuch, mi w id z e n ia ró b la w e m G ^ rg y ih i^ (nieruchom ość, zwężenie i nierów ność źrenicL
głęboki pulsujący ból głowy, o raz objaw em przetokow ym Hetm cberta- j łrzy kile w ro d zo n ej w którym tw orzą się zrosty
nietypow e obrazy radiologiczne w projekcji Scluillera i Stcnvcrsa oraz niepraw idłow a T K . m iędzy podstaw ą strzem iączka a htędnikiem hłnp insiym (patrz str. 69).
116 I. U ch o K liniczn e a sp e kty c h o ró b uch a ś ro d ko w e g o i w e w n ę trz n e g o 11 7
• C h o ro b a M eniere’a o przebiegu iluktuacyjnym ; Objawy kliniczne choroby nasilają się w okresie ciąży u połow y wszystkich chorych kobiet.
• G uz kąta m oslow o-m óżdżkow ego z typow ym i objaw am i neuroradiologicznym i^ W ykazano, że w błędniku kostnym dochodzi do nieprawidłow ego tw orzenia się lizosomów,
• N iew ydolność tętnic kręgow ych i podstaw nej m ózgu, z nieznacznym i objaw am i neurolo wzmożona aktyw ność enzym ów histiocytów i osteoeytów o raz w ystępuję enzym atyczna ko-
lagenoiiza i przebudow a. N owo pow stała kość unierucham ia płytkę strzem iąezka w okienku
gicznymi, u chorych w podeszłym wieku.
owalnym (ryc. 1.65).
Leczenie. Podaw anie dużych dawek penicyliny przez dtugi okres.
Uwaga: O toskleroza jest w yn ikie m skrajnego zaburzenia m etabolizm u m ineralnego ko
Przebieg i rokow anie. Przy popraw nym rozpoznaniu i praw idłow ym leczeniu rokow anie jest ści z n ie p ra w id ło w ym w zrostem aktyw n ości enzym atycznej kom órek m ezenchym alnych
dobre co do życia, ale w idoki na przyw rócenie stuch zle. błędnika kostnego, zde term in ow a ne go g łó w n ie genetycznie, ale rów nież przez zaburze
I nia horm onalne.
C h o ro b y n ie za p a ln e b łę d n ik a ko stn ego
Rozpoznanie. Często w ystępuje rodzinnie, O loskopia wykazuje niekiedy prze
O to s k le ro za krwienie w zgórka przeświecające przez błonę bębenkową (objaw Schw artza). O bja
wy czynnościow e obejm ują niedosluch typu przewodzeniowego, niekiedy z elemen
Otosklerozn-jest miejscową chorobą błędnika kostnego o nieznanej przyczynie. Do
tami niedosluchu czuciowo-nerwowego. Test Gellego jest patologiczny (patrz str.
kładnego rozpoznania dokonuje się na badaniem histologicznym, ale tylko 10% 42). A udiogram tonalny wykazuje zwykle czysty niedosluch typu przewodzeniowe-
chorych z histologicznym i dow odam i choroby ma objaw y kliniczne: 8 do 10% lu go, niekiedy niedosluch mieszany, a wyjątkowo niedosluch czuciowo-nerwowy z do-
dzi rasy białej, 1% Japończyków i mniej niż 1% ludzi rasy czarnej. | chitnim objawem w yrów nania głośności. C zęsto na 2000 Hz występuje charaktery
Objawy. Zależnie od położenia ogniska otosklerozy objawy są następujące: styczne załam anie krzywej przewodzenia kostnego (zalam ek C arharta), A udiom e-
Iriii im pedancyjna przedstaw ia norm alna krzywą przy prawidłowym ciśnieniu. Jed
• N iedosluch typu przew odzącego u około 80% chorych
nak o d ruch strzem iączkow y jest często zniesiony z powodu unieruchom ienia płytki
• N iedosluch mieszany przew odzeniow y i czuciowo-nerwowy u około 15% chorych
strzemiąezka.
• Czysty niedosluch typu czuciowo-nerwowego u około 5% chorych
Radiografia wykazuje bardzo d o b rą pneum atyzację kości skroniowej.
Objawy p o d m io to w e:
Rozpoznanie różnicowe
• W olno postępujące osłabienie słuchu, odczuw ane początkowo w jednym uchu,
ale później w obu uszach u większości chorych, • W rodzone wady ucha środkowego
• Stały, narastający szum w uszach. ■ Pourazow e przemieszczenie lub złam anie kosteczek słuchowych
• Procesy zrostowe
C horoba nigdy nie prowadzi do bólu ucha, wycieku z ucha, zawrotów głowy ani za • Tym panoskleroza
burzeń równowagi.
Patogeneza. W ydaje się, że choroba ma różne przyczyny, z których najważniejszy-
mi są:
D ziedziczność i ko n stytu cja
U 50-60% chorych obserw uje się rodzinną skłonność dziedziczenia genu dom inującego, co
m oże być w ynikiem dziedzicznej wady enzym atycznej. Poniew aż kliniczne objawy otosklero
zy w ystępują tylko u 10% chorych ze zm ianam i histologicznym i, to pozorow any jest recesyw-
Ryc. 1.65 Histopatologia otosklerozy: 1 - głów ka
ny w zorzec dziedziczenia. P raw dopodobieństw o odziedziczenia choroby po rodzicu z obja strzemiąezka; 2 - płytka strzemiąezka; 3 - ogni
wami klinicznym i choroby wynosi około 20%, a po rodzicu w yłącznie ze zm ianam i histolo sko otosklerozy kanale nerw u twarzowego w oto
gicznymi okoto 10%. sklerozie: 4 - ognisko na wzgórku.
1 18 U ch o K liniczne a s p e k ty c h o ró b u c h a śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 1 19
Uw aga: Im w cześniej w życiu ujaw n i się otoskleroza, tym bardziej g w a łto w n y i niepo
m yślny przebieg.
Z ła m a n ie kości s k ro n io w e j ■
Patogeneza
Jeżeli nie przeprow adzi się operacji w okresie czystego niedosłuchu przewodzenio- Złam ania bezpośrednie następują po zadziałaniu siły zew nętrznej na m ałą po
wego, to upośledzenie słuchu postępuje, niekiedy aż do całkowitej głuchoty. wierzchnię, np. w ranie postrzałow ej. W wyniku tego dochodzi do złam ania drążą
W yn iki stapedeklom ii. Jeśli czynność ucha w ewnętrznego jest prawidłowa, to moż cego w głąb czaszki z uszkodzeniem mózgu.
na przywrócić prawie norm alny słuch w zakresie częstotliwości mowy u ponad 80% Złam ania pośrednie następują po zadziałaniu siły zewnętrznej, rozproszonej. Z ła
chorych, a całkow ita głuchota występuje u mniej niż 1% chorych. Jeżeli w ogóle jest
m anie może mieć dwojaki przebieg:
to możliwe, to należy chorobę leczyć chirurgicznie, pod w arunkiem , że ucho we
• W zdłuż osi piram idy (tj. złam anie podłużne), obejm ujące ucho środkowe,
w nętrzne działa w ystarczająco dobrze. A parat słuchowy jest gorszy od stapedekto-
• W poprzek osi piram idy (tj. złam anie poprzeczne), obejm ujące błędnik kostny
nrii, poniew aż w zm ocnienie (dźwięku) ogranicza zakres częstotliwości.
i przewód słuchowy wewnętrzny,
O b ja w y uszn e w u o g ó ln io n y ch c h o ro b a c h u k ła d u ko stn e g o W obu przypadkach (ryc. 1.67) opona tw arda może być rozerw ana, tw orząc otw ar
K ość skroniow a, a w szczególności błędnik kostny, bierze udział w innych uogólnio te połączenie miedzy układem pow ietrznym kości skroniowej a powierzchni;) pod-
nych chorobach szkieletowych, do których należą: zespół osteoąenesisim perfecta, pajęczynówkową dołu czaszkowego. C hory jest zatem zagrożony zakażeniem wstę
choroba Pageta, um iejscow iona postać osteitis tibrosa i osteogenesis imperfecta pującym przez trąbkę słuchową do opon mózgowo-rdzeniowych.
r
120 1. U ch o
K liniczn e a sp e kty c h o ró b uch a ś ro d ko w e g o i w e w n ę trz n e g o 121
• Porażenie nerw u tw arzow ego u około 20% chorych, neurapraksja albo aksonot- • K rw a w ie n ie z za to ki le czo n e po o tw a rc iu w y ro s tk a s u tk o w a te g o ta m p o n a d ą
meza lu b p o d w ią z a n e m zato ki
• Niekiedy plynotok uszny • S ta ły p ły n o to k le czo n y uszcze ln ie n ie m o p o n y tw a rd e j
• Porażenie n e rw u tw a rz o w e g o z o b ja w a m i p o s tę p u ją c e g o o d n e rw ie n ia leczo
O strzeżenie: N ie w olno w ykonyw ać p łukania ani innych m anipulacji w obrębie
ne d e k o m p re s ją , je że li n e u ro g ra fia w y k a z u je p o n a d 90% o d n e rw ie n ia
przew odu .słuchowego zewnętrznego.
• Z ła m a n ie p rz e w o d u s łu c h o w e g o z e w n ę trz n e g o z w g n ie c e n ie m , leczone
o d tw o rz e n ie m p rz e w o d u z p o w o d u za g roże nia w tó rn y m za ro śn ię cie m
Rozpoznanie. O piera się na badaniu otoskopow ym , obrazach rentgenow skich
w projekcji Schiillera, tonrogram acb i ew entualnie na TK u chorych z porażeniem • Rany p o s trz a ło w e kości s k ro n io w e j, le czon e c h iru rg ic z n y m u s u n ię c ie m o b u
nerw u twarzowego lub płynotokiem usznym. m a rłe j tk a n k i z d o tk n ię te g o obszaru
Przy urazach ucha wew nętrznego występuje natychm iastow y szum w uchu, niedo- Uraz c iś n ie n io w y
sluch, zawroty głowy, nudności i wymioty. Objawy: ostry ból, pulsujący szum w uchu, niedosłuch i niekiedy zawrót głowy i za
Patogeneza. Uszkodzenie błony bębenkowej oraz ucha środkowego i wewnętrznego burzenie równowagi.
m oże być spow odow ane w prow adzeniem do ucha ostrych przedm iotów , ja k zapał Patogeneza. N agłe zm iany ciśnienia pow ietrza w ywołujące bezwzględne lub względne o b n i
ka, w ykałaczka, d ru t do robótek, wsuwka do włosów czy patyczek, nieostrożnym żenie ciśnienia w uchu środkow ym , pow odują krwawienie do błony śluzowej ucha środkow e
w yjmowaniem ciała obcego lub w ypadkiem przy pracy (gorący żużel, iskra przy go i do błony bębenkowej, a niekiedy nawet pękniecie blon bębenkowej i okienka okrągłego.
spaw aniu), oparzeniem kwasem lub raną postrzałow ą. Może to zdarzyć się po gw ałtow nej dekom presji łub rekom presji w kesonie, po gwałtownym
obniżeniu lotu w sam olocie nie m ającym regulacji ciśnienia w ew nętrznego i po szybkim wy
R ozpoznanie. O braz o to sk o p o w y uw idacznia perforację błony bębenkowej z po
płynięciu na pow ierzchnię po głębokim nurkow aniu.
strzępionym i, pokrytym i krw ią i gdzieniegdzie zawiniętymi brzegami (tabl. barw,
C horoba spow odow ana jest nagłym zam knięciem trąbki, która zostaje zaciśnięta w wyniku
5c). W przewodzie słuchowym zewnętrznym m ożna stwierdzić obecność krwi wy
szybkiego w zrostu ciśnienia atm osferycznego lub skojarzonego z nim w zrostu ciśnienia tk a n
mieszanej z przychłonką w przypadku uszkodzenia ucha wewnętrznego. Upośle
kowego. Po około 2 godzinach zam knięcia trąbki m anew r Valsavy i przedm uchiw anie stają
dzenie słuchu typu przew odzeniow ego stw ierdza się przy ranach ucha środkowego,
się nieskuteczne, poniew aż ju ż w ystąpił obrzęk błony śluzowej i wysięk surowiczo-krw isly
zaś czuciow ego lub m ieszanego w przypadku uszkodzenia ucha wewnętrznego, w jam ie ucha środkow ego wywołany obniżonym ciśnieniem w uclni środkowym . Z aburzenie
a w ciężkich uszkodzeniach zachodzi całkow ita głuchota i oczopląs sam oistny to nosi nazwę zapalenia pow ietrznego lub ciśnieniowego ucha (aerotitis lub barotilis).
w stronę zdrowej strony. N atychm iastow e całkow ite porażenie obw odow e nerwu
R ozpoznanie. O piera się na wywiadzie, badaniach otoskopow ych wykazujących
tw arzow ego stw ierdza się przy złam aniach obejm ujących segm ent bębenkowy ka
wciągnięcie błony bębenkowej, niekiedy krwawienie podnabłonkow e w części napię
nału kostnego nerw u twarzowego (patrz. ryc. 1.20 i 1.21).
tej, przesięk za błoną bębenkow ą lub zaczerwieniony zachyłek bębenkowy oraz na
Miejsce położenia pocisku m ożna umiejscowić za pom ocą badania radiologiczne stwierdzeniu niedosłuchu typu przewodzeniowego.
go w projekcji Schiillera i Stenversa lub tom ogramów.
Leczenie: polega na zakrapianiu do nosa kropli zmniejszających przekrwienie, cew
Leczenie. W zw y k ły m przerw aniu ciągłości błony bębenkow ej fragm enty błony nikowaniu trąbki, ew entualnie paracentezie, podaw aniu środków przeciwbólowych
zbliża się do siebie i unierucham ia na tym samym poziom ie pod m ikroskopem ope i przeciwzapalnych. W ażna jest p rofilaktyka polegająca na unikaniu latania sam olo
racyjnym. Zapobiegaw czo podaje się antybiotyki. tem i nurkowania przy stanach zapalnych jam y nosowo-gardłowej, nosa i zatok
Ostrzeżenie: Nie w o ln o p o słu giw ać się w uchu n ie ja ło w ym i narzędziam i i nie w olno przynosowych. Należy usunąć zniekształcenie anatom iczne w nosie i jam ie nosowo-
prze płukiw ać ucha. gardłowej, utrudniające oddychanie przez nos i ułatwiające rozwój stanów zapal
nych trąbki słuchowej. D o chorób tych należy skrzywienie przegrody i przerost m ał
W przypadkach u szkodzeń złożo n ych biony bębenkow ej, ucha środkow ego i we żowin nosa oraz m igdałka gardłowego. Przy urazie ciśnieniowym z ciężkim niedo-
w nętrznego, należy natychm iast zbadać pod m ikroskopem jam ę bębenkową i błęd słuchem czuciowo-nerwowym należy w ykonać natychm iastow ą tym panotom ię, aby
nik kostny, posługując się techniką lym panoplastyki. Wypływ przychłonki, np. ocenić okienko okrągłe, i ewentualnie naprawić przerw aną błonę okienka okrągłego.
z okienka okrągłego, zatrzym uje się przez zam knięcie przetoki błędnikowej. Z apo
biegawczo podaje się antybiotyki. Przy jednoczesnym porażeniu nerw u twarzowe
C h o ro b a k e s o n o w a i w y p a d k i p rzy n u rk o w a n iu
go wykonuje się dekom presję (patrz str. 164 i ryc. 1.77). W ypadki takie zdarzają się ludziom pracującym pod w odą pod ciśnieniem kilku at
mosfer. M ogą się też zdarzyć w sporcie am atorskim przy zbyt nagłym wynurzaniu
Przebieg i rokow anie. Zwykłe rany błony bębenkowej i ucha środkowego na ogół
się ze zbyt dużej głębokości.
goją się gładko i bez ubytku czynnościowego, jeżeli są leczone prawidłowo przez
otologa. Po uszkodzeniu błędnika następuje nieodw racalne uszkodzenie ślimako- Objawy
wo-przedsionkowe. Rokowanie przy porażeniu nerwu twarzowego jest bardzo do • Zaw roty głowy, wymioty, ból głowy
bre w przypadku zachow ania ciągłości nerwu, ale po całkowitym przecięciu (neu- • Szum w uszach i szybko postępujący ubytek słuchu
rotmesis) następuje nieodw racalne porażenie, jeżeli nie zostanie podjęta interwen • Powyższe objawy m ogą wystąpić z opóźnieniem (od m inut do godzin)
cja chirurgiczna. • W cięższych przypadkach zaburzenia widzenia, ataksja, przyćmienie świadomości
126 1. U ch o K liniczn e a sp e kty c h o ró b ucha śro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 127
Patogeneza. Jeśli osobnik wyjdzie z kesonu lub wypłynie z głębokości powyżej 10 przebiegi rokow anie. Urazowe uszkodzenia ucha środkow ego goją się zwykle bez
metrów zbyt szybko, to we krwi zacznie wydzielać się gazowy azot, który tworzy powikłań lub ustępują po leczeniu operacyjnym . Rokowanie jest dobre.
małe zatory gazowe w tętnicach końcowych mózgu. Prowadzi to do pow stania ob
U szk o d ze n ia u c h a w e w n ę tr z n e g o są częściowo odw racalne, ale u niektórych cho
szarów niedokrw ienia m ózgu włącznie z uchem wewnętrznym, co wyjaśnia wymie
rych stwierdza się trwające zw yrodnienie kom órek czuciowych i w tórnie postępują
nione wyżej objawy.
ce zwyrodnienie neuronów obwodowych.
R ozpoznanie. W ywiad dotyczący w ypadku, upośledzenie słuchu czuciowo-nerwo-
K atastro fa akustyczna. O b u stro n n a głuchota obejm ująca wszystkie częstotliw ości, n a rasta
we, oczopląs sam oistny i wywołany a w ciężkich przypadkach ataksja i ubytki neu
jąca po stosunkow o łagodnym obciążeniu akustycznym lepiej jest znana pod nazwą upośle
rologiczne.
dzenia słuchu w yw ołanego akustycznie, żeby uniknąć pom ylenia z urazem akustycznym .
Leczenie. Podaje się tlen pod ciśnieniem. Przyczyna jest nieznana.
Przebieg i rokow anie. Zależą od stopnia zagrożenia zatoram i gazowymi i podjęcia P rz e w le k ły u ra z a k u s ty c z n y u c h a w e w n ę tr z n e g o
na czas leczenia. W cięższych przypadkach chory może stać się niewidomy lub głu
chy, cierpieć na zaburzenia równowagi, m oże nastąpić porażenie, lub nawet śmierć. W przeciwieństwie do ostrego urazu akustycznego choroba jest wynikiem uszko
dzenia ucha wewnętrznego przez slab}', ale dłużej trwający hałas.
O s try uraz a k u s ty c z n y
Z lego względu ciężkość uszkodzenia zależy nie tylko od szczytowych wyładowań
Uw aga: Pomiędzy uszkodzeniem od w yb u ch u a uszkodzeniem od w ystrzału jest zasad
ciśnienia dźwięku hałasu, lecz także od czasu ekspozycji oraz indyw idualnej w raż
nicza różnica. Ich w ła ściw o ści fizyczno-akustyczne są identyczne jakościow o, ale różne
liwości chorego na skutek urazu. O grom ną rolę odgrywają również czynniki em o
ilościow o.(Fala urlpr7onio''''a w yb uch u trw a dłużej niż 1,5 ms^ natom iast^wystrzału z pra
ni palnej_krócej niż 1,5 m s. j ~ cjonalne, które wywołują objawy ze strony autonom icznego układu nerwowego,
wywierające szkodliwy wpływ na całe ciało.
Objawy. W urazie jyC w ybuchj) występuje u porczywy ból ucha, niekiedy krwawie
Objawy. C hory ma wrażenie ucisku w uszach i w głowie, wrażenie niedosiuchu,
nie z chorego ucha, niedosłuch i szum w u ch u. ‘
ogólne znużenie i brak koncentracji oraz często szum w uszach. Objawy subiektyw
W urazie ;xy1yws1rźaA?)obsei'wuie się k ró tk i, przeszywający ból w uchu, stały szum ne są często odwracalne, ponieważ chory przyzwyczaja się do szum u. Niewielu cho
w uchu oraz niedosłuch.
rych ma wczesną św iadom ość rozwijającego się niedosiuchu. O biektyw nie audio
Patogeneza. Z arów no przy w ybuchu ja k i przy w ystrzale przyczyna jest częściowo gram tonalny początkowo wykazuje załam ek na 4000 Hz dla obu uszu. Później próg
bezpośrednia i m echaniczna, spow odow ana krwawieniem, a częściowo pośrednia dla niższych częstotliwości podnosi się i niedosłuch rozszerza się w końcu na czę
spow odow ana m etabolicznym wpływem na m ikrokrążenie, pow odującym częścio stotliwości mowy. Dalszy ubytek słuchu następuje jako wynik fizjologicznego pro
wo odw racalne uszkodzenie kom órek czuciowych narządu Corliego. Ciężkość cesu starzenia się. We wczesnych fazach przewlekły uraz akustyczny w ykazuje pew
i miejsce uszkodzenia w ślim aku zależą bezpośrednio od poziom u ciśnienia dźwię ną skłonność do cofania się, gdy chory przesianie być narażony na szkodliwy bo
ku (SPL) energii akustycznej i jej najwyższej częstotliwości. W urazie po wybuchu '1|.
dziec, lecz przy wzrastającej ekspozycji zdolność la zmniejsza się.
występują często pęknięcia błony bębenkowej i inne uszkodzenia ucha środkow ego?-—y
Patogeneza. Zależnie od natężenia dźwięku i czasu ekspozycji, ucho nroże reago
R ozpoznanie. Jedynie urazy p o w ybuchu dają zm iany w obrazie otoskopow ym
wać na dźwięk w jeden z następujących sposobów:
a także audiogram w ykazuje niedosłuch czuciowo-nerwowy lub mieszany. W ura
zach po wystrzale w ystępuje w audiogram ie załam ek na 4000 H z lub spadek krzy- 1. M oże wystąpić fizjologiczna adaptacja progu słuchowego.
wej na wysokich tonach o raz dodatni obja w w yrów nania głośności ( r yc. 1.¿8). 2. Po wydłużonej ekspozycji ucho może reagować z m ę c z e n ie m lub czasowym prze
Leczenie. W m iarę m ożności przez 24 godziny od urazu podaje się dożylnie, m eto sunięciem progu ( t e m p o m r y th r c s h o ld s ilili - TTS), które może bezpośrednio
dą wlewu kroplow ego, d ekstran o niskiej masie cząsteczkowej. Pom ocna jest bloka wiązać się z uszkodzeniem akustycznym , proporcjonalnym do czasu ekspozycji
da zwoju gwiaździstego. W przypadku uszkodzeń ucha środkowego musi być wy i liniowo zależnym od natężenia dźwięku. „Fizjologiczny“ TTS zwykle cofa się
konana tym panoplastyka. w ciągu m inut, a najdłużej po 2 godzinach od zakończenia ekspozycji na hałas.
128 1. U ch o K liniczn e a sp e kty c h o ró b ucha ś ro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 129
3. M oże wystąpić trwale przesunięcie progu (perm anent threshold shifl - PTS), któ Leczenie. N ie istnieją przyczynowe m etody leczenia. Jeśli upośledzenie słuchu za
re jest wyrazem patologicznego zmęczenia i nieodw racalnego uszkodzenia narzą czyna przeszkadzać w sytuacjach życiowych, to należy zastosow ać aparat słuchowy.
du słuchu. Spow odow ane jest ono m etaboliczną dekom pensacją kom órek czucio B ard zo ważna jest profilaktyka obejm ująca zaopatrzenie w ochraniacze uszu.
wych w wyniku zakłóconej równowagi między dostarczoną a potrzebną energią.
Ochrona słuchu
Jest to określone zwiększonym zużyciem tlenu lub zmniejszonym zasilaniem pod
. E lim in a c ja lu b z m n ie js z e n ie h a ła s u p rz e z u le p s z a n ie te c h n ic z n e m a s z y n ,
czas ciągłej intensyw nej ekspozycji akustycznej. Jako pierwsze ulegają degenera
. Osobista ochrona personelu za pom ocą ochraniaczy słuchu,
cji kom órki rzęsate zewnętrzne, a jako ostatnie kom órki wewnętrzne.
• O g ra n ic z a n ie c z a s u e k sp o z y c ji n a h a ła s i c z ę ste o k re s y o d p o c z y n k u ,
R ozpoznanie. U pośledzenie słuchu utrzym uje się długo, a wywiad środowiskowy . Medyczna profilaktyka zapobiegająca uszkodzeniom słuchu zalecona przez per
ujawnia zawodowe lub życiowe nawyki, które są odpow iedzialne za jego powstanie. sonel medycyny pracy.
W ażne jest w ykonanie audiogram u tonalnego (ryc. 1.69).
R ozpoznanie różnicow e Uwaga: Tamponiki z w aty nie chronią u ch a przed urazem akustycznym .
• Endogenny, dziedziczny, postępujący niedosłuch czuciowo-nerwowy, występują
cy rodzinnie, P rzeb iegi rokow anie. C horoba postępuje aż do zaawansow anego niedosluclm, je
żeli zlekceważy się środki ochronne.
• Z akaźno-loksyczne uszkodzenie ucha wewnętrznego i nerwu słuchowego szcze
gólnie przez antybiotyki ototoksyczne, N o w o tw o ry u c h a ś r o d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o , n e rw u
• Postępujący niedosłuch czuciowo-nerwowy w ciężkich chorobach ogólnych, ta przedsionkowo-ślimakowego i n e rw u tw a rz o w e g o
kich jak cukrzyca, przewlekle zapalenie nerek i nadciśnienie.
U w aga: G raniczne w a rto ś c i ha ła su p o w o d u ją ce uszkodzenie ucha są następujące: P rzy zw o ja k n ie c h ro m o c h ło n n y (paraganglioma nonchroim ilinicum )
• R ów now ażne ciśnienie dźw ięku cią głe go (Leq) w zakresie od 86 do 90 (±2,5) dB Jest: to najczęstszy guz ucha środkowego. Rozwija się z neuroekloderm y. Struktura
i wyższe należy uw ażać za pow odujące uszkodzenie ucha. guza jest podobna do struktury tkanki chem oreceptorow ęj kłębka szyjnego. C h a
• Pojedyncze im pulsy dźw iękow e przekraczające w artość szczytową 135 dB także po rakteryzuje się obfitym unaczynieniem krw ionośnym . Z powodu swego stru k tu ral
w o d u ją uszkodzenie ucha. nego i funkcjonalnego związku z kłębkiem szyjnym guz ten opisano również w roz
dziale o klębczakach (patrz str. 5 11).
Objawy. Są bardzo różne, zależnie od początkowego umiejscowienia i rozległości
guza:
P róg s ły s z e n ia • Jednostronny szum zgodny z tętnem
dB —
-20
• jednostronny ubytek słuchu i uczucie ucisku w uchu
-10 • Zaburzenia równowagi
0
10 • U szkodzenia dolnych nerwów czaszkowych, pow odujące porażenia twarzy, p o ra
20
30
żenie podniebienia miękkiego, chrypkę, zaburzenia w połykaniu i porażenie języ
40 ka w późnym stadium .
50
60
Patogeneza. G uz rozwija się z gniazd kom órek nabłonkowych otoczonych bardzo
70
80 unaczynionym zrębem. N ajczęstsze miejsca wyjścia guza to: opuszka żyły szyjnej
90
100 wewnętrznej, zwój bębenkowy oraz nerw skalisty mniejszy powierzchowny.
125 250 500 1000 4000 M ożna je sklasyfikować następująco według umiejscowienia i rozległości:
Ryc. 1.69 A udiogram tonalny przy przewlekłym
8 0 00
urazie akustycznym . l.G u z y zwoju bębenkowego ograniczone do jamy bębenkowej,
130 1. U ch o K liniczn e a sp ekty c h o ró b uch a ś ro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 131
2. G uzy opuszki żyły szyjnej wewnętrznej ograniczone do jam y bębenkowej i do . Ziarniniak kw asochlonny (granulotna eosinophilicum ), umiejscowiona postać
opuszki żyły szyjnej bez uszkodzenia kości, sialkowicy ( reticuloendotheiiosis; patrz str. 135)
3. G uzy opuszki żyiy szyjnej wewnętrznej niszczące kość i zajm ujące cały wyrostek , Szpiczak pojedynczy (piasm ocytom a soliture)
sutkow aty aż do szczytu piramidy,
4. Guzy opuszki żyły szyjnej wewnętrznej rozrastające się wewnątrzezaszkowo.
pak u ch a ś ro d k o w e g o
U większości chorych jest to rak plasko tm b io n ko w y, rogowaciejący, wyrastający
R ozpoznanie. O loskopia w ykazuje guz przeświecający przez błonę bębenkową
między przewodem słuchowym zewnętrznym a błoną bębenkową i przedzierający
(tabi. barw. 9d). Jest on często czerwony. Jeśli guz przebije się do przew odu słucho
się do ucha środkowego.
wego zew nętrznego, to m ożna zobaczyć krwawiący polip.
¡lak g ruczołow y (adenocarcinoma.) lub ob la k (carcinom a adenoides cystićum ), wy
N iedosłuch jest we wczesnym stadium przewodzeniowy, ale później czuciowo-ner-
rastające pierwotnie z błony śluzowej ucha środkowego są bardzo rzadkie, tak jak
wowy, a jeśli przeniknie do błędnika, to chory traci słuch całkowicie.
niięsaki. ł
Przy guzach w yrastających z opuszki żyły szyjnej wewnętrznej m oże nastąpić pora
Objawy
żenie nerwów błędnego, językow o-gardłow ego i językowego (zespól otw oru żyiy
• Nerwobóle w okolicy ucha, '
.szyjnej).
• Bardzo cuchnący wyciek z ucha podbarw iony krwią,
R ozrastanie się wewnątrzczaszkowe prowadzi do wystąpienia zespołu mostowo- • Postępujący ubytek słuchu,
móżdżkowego z porażeniem i zaburzeniam i czucia tw arzy z niedosłuchem i objawa • Niekiedy zawroty głowy, zaburzenia równowagi, porażenie nerwu twarzowego
mi przedsionkowym i. i silny ból głowy, jeśli guz nacieka oponę tw ardą.
Badaniu d o d a tko w e to tom ogram y pozw alające na porów nanie obu kości skronio R ozpoznanie
wych w projekcji przednio-tylnej i bocznej, ocena otw oru żyły szyjnej (wg Mifki), • O toskopia w ykazuje łatwo krwawiący polip uszny,
angiografia subtrakcyjna (um ożliw ia embolizację głównych naczyń odżywiających • Zniszczenie błony bębenkowej przez krw awiącą ziarninę,
guz u wybranych chorych), a w końcu tom ografia kom puterow a do oceny otworu • Zniszczenie tylnej ściany przew odu słuchowego zewnętrznego,
i opuszki żyły szyjnej wewnętrznej. • Zależnie od rozległości guza obwodowe porażenie nerwu twarzowego, powięk
szenie okolicznych węzłów chłonnych, niedosłuch typu przewodzeniowego, mie-
Leczenie: operacyjne.
. szany niedosłuch typu przew odzeniow o-odbiorczego lub nawet całkow ita głucho
G uzy z grupy I i 2 m ożna łatwo i doszczętnie usunąć w operacji otologicznej. ta, sam oistny oczopląs przedsionkow y w kierunku ucha zdrowego,
G uzy grupy 3 w ym agają złożonego dostępu szyjno-skroniowego, a guzy grupy 4 operacji dwu • Radiogram y, włącznie z tom ogram am i, które m ają znaczenie zasadnicze, w yka
etapowej neurootologicznej, w celu całkow itego usunięcia guza przy zachow aniu nerw u twa zują rozległe uszkodzenie kości skroniowej narastające od strony jam y bębenko
rzowego. Embolizacja dużych naczyń i kriosonda zm niejszają krwawienie podczas operacji. wej 7 przew odu słuchowego zew nętrznego
Wyniki radioterapii są kontrow ersyjne i dlatego leczeniem z w yboru jest interwen Leczenie: Interw encja chirurgiczna i (albo) naprom ieniow anie.
cja chirurgiczna. Zależnie od stopnia zaawansowania i histologicznego rodzaju guza podejmuje się rozległą
P rzeb ieg i rokow anie. G u z rośnie powoli. W zaawansowanych stadiach z rozległym mastoidektomię z węzłami chłonnymi szyjnymi sposobem Crile’a (neck disseclion) albo sub-
rozrostem w ew nątrzczaszkow ym chory może umrzeć z powodu ucisku na pień mó totalną pelrosektomię zc ślinanką przyuszną i w miarę możności, oszczędzeniem nerwu twa
zgu lub zakrzepu tętnicy szyjnej. rzowego. W przypadkach rozległego naciekania kości skroniowej, można zastosować radio
terapię pooperacyjną.
IMo w o tw o r y k o s tn e Przebieg i rokowanie. Pom im o skojarzonego leczenia chirurgicznego i radioterapii
Do tych rzadkich guzów należą: guz ten zwykle daje wznowy miejscowe w węzłach szyjnych, z wyjątkiem m ało za
• K ostniak (o slcom a) awansowanych guzów we wczesnym stadium . Rokowanie jest niepewne, ponieważ
• G u z o ib rzym io ko m ó rko w y (o ste o c ia sto im ) interwencja chirurgiczna jest ograniczona bliskością podslaw y czaszki.
132 'I. U ch o K liniczn e a sp e kty c h o ró b uch a śro d ko w e g o i w e w n ę trz n e g o 133
O b ja w y to w a rz y s z ą c e
Rozpoznanie różnicowe
• C horoba M eniere’a (patrz str. 141),
• J e d n o s tro n n y sku rcz lu b po ra że n ie n e rw u tw a rz o w e g o
• N agia głuchota (patrz str. 147),
• P o d w ó jn e w id z e n ie
• Pierwotny wrodzony perlak kąta moslowo-móżdżkowego,
• A ta ksja
• N ię zd a rn e ru c h y ra m io n • W tórnie nabyty utajony perlak ucha środkowego z szerzeniem się okolobiędniko-
• J e d n o s tro n n e za b u rze n ia czucia na tw a rz y wym i przebiciem się do przew odu słuchowego wewnętrznego (patrz str. 99),
O b ja w y z w ię k s z o n e g o ciśn ie n ia cza szko w e g o • O poniak i nerwiak nerwu twarzowego,
• K ila w rodzona pow odująca objawy naczyniowe ślimalcowo-przedsionkowe (patrz
• Ból g ło w y w o k o lic y p o ty lic z n e j
sir. 115).
• C h lu sta ją ce w y m io ty
• P og orsze nie w id z e n ia i tarcza za s to in o w a Leczenie. Konieczna jest interw encja neurochirurgiczna lub otologiczno-neurochi-
• Z m ia n y o s o b o w o ś c i rurgiczna. (ryc. 1.71)
13 4 1- U ch o K liniczn e a sp e kty c h o ró b uch a ś ro d k o w e g o i w e w n ę trz n e g o 135
Guzy wcwnąlrzprz.ewodowe (stopień I ) m ożna usuw ać z dojścia zcw nątrzoponow ego prze-
Tabela 1 .1 4 O b ja w y p rz e d m io to w e n e rw ia ka s łu c h o w e g o
zskroniowego lub tylnozatokow ego, bez ryzyka śm iertelności okolooperacyjncj, z zachow a
O b ja w y o g n is k o w e niem słuchu u 20% chorych i utrzym aniem czynności nerw u tw arzow ego u 95% chorych.
• N ie d o s łu c h p o z a ś lim a k o w y ty p u c z u c io w o -n e rw o w e g o , z u je m n y m o b ja w e m
w y ró w n a n ia g ło ś n o ś c i, n ie p ra w id ło w e SISI i p ró b y p ro g o w e (p a trz s tr. 4 8 i n.), Guzy średniej wielkości (stopień 2) usuwa się drogą przezblędnikow ą lub lylnozatokow ą,
rozb ie żność k rz y w y c h na a u d io g ra m ie B e ke sy'ego i n ie z g o d n o ś ć m ię d zy audio- również bez ryzyka śm iertelności, ale 85% chorych traci słuch. Jednak czynność nerw u tw a
m e trią to n a ln ą a a u d io m e trią m o w y. Z n ie sie n ie o d ru c h u s trze m ią czko w e g o . rzowego m ożna zachow ać u 85% chorych.
P a to lo g iczn e ABR i e le ktro k o c h le o g ra fia .
• O b ja w y p rz e d s io n k o w e o b e jm u ją s a m o is tn y oczo pląs w kie ru n ku z d ro w e g o Guzy duże (stopień 3) operuje się drogą lylnozalokow ą lub z dojścia neurochirurgicznego
u ch a i bra k re a kcji b łę d n ik a na b o d zie c c ie p ln y i g a lw a n ic z n y podpotylicznego i jednocześnie drogą otochirurgiczną przez przew ód słuchowy. Śm iertel
ność w ynosi mniej niż 1%, a czynność'nerw u tw arzow ego daje się zachow ać u około 50%
O b ja w y to w a rzyszą ce
• O b w o d o w e , z w y k le le kkie po raże nie tw a rz y , a kso n o tm e za w d ia g n o s ty c e
chorych.
n e u ro lo g ic z n e j, d o d a tn i o b ja w H itse lb e rg e ra Przebieg i rokow anie. G uz rośnie wolno i dlatego we wczesnych stadiach objawy są
• Porażenie n e rw u o d w o d z ą c e g o
tak nieznaczne, że rozpoznanie przeważnie jest późne. Rokowanie jest dobre
• Z n ie sie n ie o d ru c h u ro g ó w k o w e g o
• Z a bu rzen ia czucia tw a rz y w przypadku guzów małej i średniej wielkości.
• N ie kie d y p o raże nie po d n ie b ie n ia
Uwaga: W każdym przypadku jednostronnego, po stępującego nied osiu chu czuciowo-
O b ja w y s p o w o d o w a n e u ciskie m p n ia m ó zg u nerw ow ego lub je dn ostronn eg o naw racającego upośledzenia słu chu trzelpa podejrze
O b e jm u ją za b u rze n ia o k o ru c h o w e . Przy gu zach w s to p n iu III u cisk na m o s t po wać nerw iaka słu cho w eg o i w yko n a ć dokła dne badanie neurootologiczne oraz neurora
w o d u je n a stę p u ją ce o b ja w y: diologiczne (z Tl< i ERA w łącznie).
• O czopląs w y w o ła n y p a trze n ie m w stro n ę guza
• N ie re g u la rn y o czo p lą s p o ło ż e n io w y o z m ie n n y m kie ru n ku Uwaga: U chorych z ne rw ia ko-w łókn iako w a to ścią Recklinghausena należy podejrzew ać
• Z a b u rzo n y lu b n ie o b e c n y o czo pląs o p to k in e ty c z n y
istnienie je d n e g o lub w ię ce j n e rw ia k ó w n e rw u słu cho w eg o lub tw arzow ego.
• N ie p ra w id ło w y zapis ABR
O b ja w y m ó ż d ż k o w e
Przy s to p n iu III czę sto d y s d ia d o c h o k in e z ja i ata ksja
N e rw ia k n e rw u tw a rz o w e g o
O b ja w y z w ię k s z o n e g o ciśn ie n ia w e w n ą trz c z a s z k o w e g o :
Objawy. G uz pow oduje wolno postępujące porażenie twarzy lub skurcz połowy
Tarcza z a s to in o w a i c h lu s ta ją c e w y m io ty twarzy. Zależnie od umiejscowienia guz może dawać objawy podobne do objawów
nerwiaka słuchowego.
H is tio c y to za (reticuloendotheliosis)
Z ia rn in ia k k w a s o c h ło n n y Rozpoznanie
. Oglądanie
Jest to um iejscow iona, przew lekła postać siatkowicy. M iejscem upodobanym jest najczęściej
. Radiogram y włącznie z tom ografią, która m a znaczenie podstawowe
kość skroniow a, żebra, m iednica i kości długie. O bjaw y uszne w yw ołane są złogam i w kości
« A udiom etrią z ERA
skroniow ej. Objaw y m ogą sugerować zapalenie ucha środkow ego z zapaleniem w yrostka sut
kowatego i pow staw aniem polipów w przewodzie słuchowym zew nętrznym .
. Próby przedsionkowe
Leczenie: chem ioterapia, kortykosteroidy, interw encja chirurgiczna i naprom ienianie umiej Leczenie: interwencja chirurgiczna lub aparat słuchowy.
scowionych złogów. Cel leczeniu
R o kow anie jest stosunkow o dobre, zależnie od um iejscowienia. M ożliwe jest przekształcenie [.Zbudow anie estetycznie zadow alającej małżowiny usznej i wytworzenie przewo
się w rozsianą hisliocytozę, k tó ra kończy się niepomyślnie. du słuchowego zewnętrznego.
2. Poprawa słuchu, dzięki odtw orzeniu narządu przew odzącego dźwięki za pomocą
P ra w d z iw y p e rla k w ro d z o n y (patrz str. 106) tym panopłastyki (ryc. ł ,62a i b) albo przez protezowanie.
Objawy Aparat słuchow y na przew odnictw o ko stn e zapisuje się chorym z obustronną nie
• Dysplazja drożnością możliwie najwcześniej, to znaczy w drugiej połowie pierwszego roku ży
• N iedorozw ój m ałżow iny usznej cia, aby umożliwić rozwój mowy.
• N iedrożność przew odu słuchowego zew nętrznego (atresia)
W ro d zo n e w a d y ro z w o jo w e uch a w e w n ę trz n e g o
• Zniekształcenie twarzy.
Są rzadkie i zebrano je w tabeli 1.15.
• G łuchota
Z niekształcenie m ałżow in usznych, niedrożność przew odu słuchow ego zew nętrznego, niedo
Tabela 1 .1 5 W a d y w ro d z o n e ucha w e w n ę trz n e g o
rozwój żuchw y i szczelina pow iek (colobom a) w ystępują w zespole d ysostosis imindibulofa-
ciulis. zw anym zespołem T reachcra-C ołlinsa-F ranceschetliego. • Z e s p ó ł M o n d in ie g o : izo lo w a n a dysp la zja ślim aka
Patogeneza. Niżej p odane czynniki m ogą być odpow iedzialne za powstawanie tych . • W ro d z o n y p ły n o to k : z p o w o d u p rz e to k i o kie n ka o w a ln e g o z dro żnym akw e
d u k te m ś lim a k o w y m (zesp ół G usher)
nieprawidłowości: ..
• C zynniki genetyczne, nieprawidłowości chrom osom alne lub m utacje genów • E m b rio p a tia s p o w o d o w a n a ta lid o m id e m : dysp la zja b łę d n ika z aplazją piram idy
kości skalistej
• Czynniki zew nętrzne takie ja k niedotlenienie, prom ieniow anie, ultradźwięki i ta-
lidomid. • E m b rio p a tia p o ró życzko w a : w a d a b łę d n ik a z dysp la zją ucha śro d ko w e g o
Z a p a ln e u szkod zen ia narządu słuchu i ró w no w ag i przypadki w późniejszych stadiach leczy się głównie objawowo, stosując preparaty
przeciwbólowe, witam iny z grupy B i elelctroterapię porażonego nerwu twarzowe
go, w celu zapobieżenia zanikowi mięśni mimicznych twarzy z nieczynności.
P ó łp a s ie c uszn y (ze s p ó ł R am saya i H u n ta )
Najczęstszym miejscem zakażenia półpaścem w obrębie głowy i szyi, po^pku jest Przebieg i rokow anie: dobre, co do życia oraz zle, co do zachow ania czynności.
Czynność porażonego nerwu twarzowego wraca powoli i często tylko częściowo.
ucho.
Ubytki przedsionkow o-ślim akow e są zazwyczaj nieodwracalne.
Objawy. Półpasiec uszny może w ystępować w każdym wieku, ale szczególnie często
między 40 a 60 rokiem życia. Inne z a k a ż e n ia w iru s o w e
• C hory ogólnie czuje się źle, m a gorączkę lub stan podgorączkow y Wirusy grypy, odry, ospy wietrznej i nagm innego zapalenia ślinianek przyusznych
• Rumień i pęcherzyki są w idoczne na m ałżowinie i w przewodzie słuchowym ze (świnki) oraz adenow irus i Coxsackie często pow odują zapalenie nerwu stato-aku-
w nętrznym (labl. barw. 3c) slycznego z współistniejącymi objawami.
• W ystępuje niewielkie powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Wirus nagm innego zapalenia ślinianki przy usznej ma szczególne powinowactwo do
• Silna neuralgia. ślimaka, pow odując zazwyczaj jednostronne surowicze zapalenie błędnika, znisz
• O bwodowe porażenie nerwu twarzowego u 60-90% chorych czenie kom órek rzęsatych albo zw yrodnienie narządu spiralnego (Cortiego). Może
• G łęboka pozaślim akow a głuchota u 40% chorych również występować neurolabyrinlhitis połączone ze zniszczeniem zwoju spiralne
• Zaw roty i zaburzenia równowagi u 40% chorych z oczopląsem w stronę zdrową go. N atom iast część przedsionkow a błędnika prawie nigdy nie jest uszkodzona
przez wirusa świnki.
Patogeneza. Z aburzenie wywołane jest zakażeniem wirusowym. W rota zakażenia
Uwaga: Zakażenie w irusem św inki jest najczęstszą przyczyną je dn ostronn ej całkow ite j
nie są znane. W irus m oże rozprzestrzeniać się przez krew do płynu mózgowo-rdze
głuch oty u m ałych dzieci.
niowego i opon, pow odując zapalenie m ózgu i opon mózgowo-rdzeniowych z zapa
leniem nerwów, zwoju spiralnego i przedsionkowego. Przebieg jest zazwyczaj um iarkow any albo poronny w zależności od choroby pier
R ozpoznanie. O glądanie i otoskopia wykazują obecność pęcherzyków w przewo wotnej.
dzie słuchowym zew nętrznym albo na błonie bębenkowej; w a udiogram ie pozą ś l k _ R okow anie jest zle; grozi uszkodzenie nieodwracalne.
m akowe upośledzenie słuchu. Próby przedsionkow e w ykazują oczopląs samoistny.
S u ro w ic ze z a p a le n ie b łę d n ik a
i obniżenie reakcji kalorycznej błędnika. W ykonuje się również badania elektrodia-
gnostyczne czynności nerwu twarzowego oraz test Schirm era. W zględnie często za Jest to toksyczne albo wirusowe, bezbakteryjne, surowicze zapalenie przestrzeni
jęte są również nerwy iezvkowo-uardlowv oraz biedny, co objaw ia się porażeniem^ przychłonkowej i śródchłonkowej z częściowym lub całkowitym zniszczeniem ko
m órek ślim aka i przedsionka. U trata czynności ślim aka i przedsionka jest zazwy
albo osutką w gardle.
czaj nieodw racalna (patrz sir. 107).
B adaniam i uzupełniającym i są serologia wirusowa i badanie płynu, mózgowo-rdze
niowego, w którym jest lekko podwyższony poziom białka i liczba kom órek, jako U razy
następstw o surow iczego zapalenia opon. C horoba ta często rozszerza się na błęd (Patrz str. 117-127)
nik, pow odując neurolabyrinthilis.
Choroba M e n ie re 'a
R ozpoznanie różnicow e. Pod uwagę należy brać pęcherzowe zapalenie błony bę
Objawy. Klasyczna triada po raz pierwszy opisana przez M eniere’a w 1861 r. skła
benkowej i idiopatyczne porażenie nerwu twarzowego.
da się z ataku:
Leczenie. W czesne przypadki m ożna leczyć acyklovirem , który jest czynnikiem • Szumu
przeciw w irusow ym , ham ującym syntezę D N A typu I i II HSV, jak również rozwój • G łuchoty
wirusa varicella-zosler. • Zaw rotu
142 1. U ch o K liniczn e a s p e k ty zab urze ń ś lim a k o w o -p iz e d s io n k o w y c h 143
T yp o w y napad rozpoczyna się ostro i składa się z trzech wyżej wymienionych ob K 150 m m o l/L (= m v a l/L )
jawów z następow ym i nudnościam i, w ym iotam i i innymi objawami wegetatywnymi Na 8 m m o l/L (= m v a l/L )
P 1 ,6 8 0 m m o l/L (5 ,2 0 0 m g% )
Nie ma czynnika usposabiającego, poza obciążeniem psychicznym.
O bjaw y są za zw ycza j jednostronne. W okresach wolnych od choroby słuch często Woreczek śródchlonki
w raca do stanu prawidłowego, a szum ustępuje najczęściej ju ż we wczesnej fazie. l< 144 m m o l/L (= m v a l/L )
N a 5 m m o l/L (= m v a l/L )
W późniejszych okresach występuje llu klu a cyjn y niedosluch w zakresie tonów ni JP 41 m m o l/L (1 2 6 m g% )
skich. W stadium k o ń co w ym głuchota jest głęboka i jednostronna, dotyczy wszyst
kich częstotliwości (ryc. I.73 i 1.74). C hory skarży się również na trwały szum. Na
początku dom inują objawy ślimakowe.
Patogeneza. C horoba jest spow odow ana zaburzeniem zależności ilościowej między S
objętością przychlonki i śródchlonki. Ponadto, zaburzenie jakościow e składu elek
trolitów obu płynów, pow oduje nieprawidłową regulację ciśnienia osmolyczncgo O k ie n k o o k rą g łe Przychłohka
wewnątrz błędnika błoniastego. Wywołuje to pow stanie w odniaka śródchlonkowe- \ K 10 m m o l/L (= m v a l/L )
go, co było w ykazane w badaniach preparatów histologicznych kości skroniowej Na 140 m m o l/L (= m v a l/L )
P 6 5 -1 3 0 m m o l/L ( 2 0 0 - 4 0 0 m g')
(ryc. 1.72). ;® l ’ ly n
m ó z g o w o -rd z e n io w y -l< 4 m m o l/ L (= m v a l/L )
Pierwo tną przyczyną wzrostu ciśnienia wewnątrz, przestrzeni endolim fatycznej jest Na 152 m m o l/L (= m v a l/L )
zaburzenie resorpcii bogatej w potas śródchlonki. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia P 6 .5 -1 6 .0 m m o l/L (2 0 -5 0 m g% )
Ryc. 1.73 Typowa głuch ota w zakresie Ryc. 1.74 Typowa płaska krzywa ubytku
to n ó w niskich w e w czesnym stadium s tu d iu na wszystkich częstotliwościach,
choroby M eniere'a. w późniejszym okresie choroby M eniere'a.
■y, y
z z,U ,
144 1. U ch o K liniczn e a sp e kty zaburzeń ślim a ko w o -p rze d sio n ko w ych 145
CD Tabela 1 .1 7 O b ja w y p o d m io to w e o b w o d o w y c h zaburzeń p rz e d s io n k o w y c h
w S> ra .£ •
o $ w c .2
. o ¡2 ® o • U czucie w iro w a n ia
o2 “3 N£ ’c
-CO
Ę
3
N ~ J2 O £ • Z baczanie
b S o. o p . N ie s ta b iln o ś ć
roi , 2 !/) (D
'c •-
° ®2
•N — -9
~
Zakładając, że te o b ja w y w y s tę p u ją
ro ~ ro
O
jr
ni
O N i 10 C U • W p o sta ci n a p a d ó w
• T o w a rzyszy im g łu c h o ta
• Są w y w o ła n e przez zm ia n ę p o ło że n ia , albo
3
_q w ro c -q
3 • T ow a rzyszy im p ły n o to k uszny i p o ra że n ie n e rw u tw a rz o w e g o
>• O tu 5 o
°
ra ib tł *-ja- Ł "o - § §
5 2 <2 ® =9 >r ® ° -C
• G
,n . o^ CO) o
>. O) o łr •— ro > .£ I fS
> » * 0 0 X C2 3
Ćf — <* o
CO o > ra £ ra' - ® -S CT
ra £ o S O j :
O IcT .a • hC* O
O
h- o o CL 5
Rozpoznanie. Patrz tabele 1.16 i 1.17.
ra co 5 • ra Leczenie w czasie napadu: leżenie w łóżku, podaw anie d o żylne płynów i elektroli
D) -r »<=1
o. j>
- ra s I n ra
N D
2 .2 T3
CT
m
tów jY lilu iu ilm a ly d i- ^ podaw anie dożylne preparatów p rzeciw zawro
>■ -D CO O •§ o
O N o §■ 2 c 0 6 ® _ 2 •? . ra o -y
tom i przeciw w ym iotom; dekstran o niskiej wadze cząsteczkowej w celu popraw ie
1 s ra -n
ra
8 ro' o noi .o o to* ra
Df ra* ;
.£ =>■?
^¿3 3
~ r
? 1 :E _o£ "2
o. o o ro >s —
O
- nia krążenia (krwi) błędnikowego i zwiększenia przepływał przychlonki i śródchlon-
O- C
W jo o o> ^ O2- 7ra —
3 3
5 Nr acqo. cnN
o
-O p
o c co ™ ..S 3
ra o o ..- ki. Nie należy podawać leków, psychotropow ych podczas ataku, ponieważ istnieje
CL 03- NI . 03
^ ’.S? 'o ! ‘N g ® ra > ra M fg ra
fra- Sq) o C 0) .2 *G £* 5 n ' oi I TJ -2 E
•5' Ci N rnia -°-
ro ł
E 1I - ra "O fi
r - 'r r d-t .o ra ra ■g <□.'“ ■
-O CL CL
niebezpieczeństwo odhantow ania układu przedsionkowego, pow odujące pogorsze
O o. O n c a CO <o +2 co .o 'o c ? 5 ?
nie objawów.
ró w n ow ag i i słuchu
, ^ ó
ł= ra o. . a: ¡2
£ s 'CO c O k -"O 'to
“ ra§ E .1
2 co Q ro a ra ra
O m oN 2S* -2 >- N W okresach bezobjuw ow ych chory wymaga wsparcia psychologicznego, badania
8 I c .2 03 .2 *-o •=L ° £ C O
a .
o yj .<5 w
o ' o- o ra » c g -5 2 § o >.
psychiatrycznego i jeżeli jest to niezbędne, podaw ania leków psychotropowych.
g ^ -E — .5 c ra o o h ■= i ? o C
.2 Q3 ra 5* ra ni •— xj ,2 05 |
id ł_
U — o W p rzy p a d k u przedłużonego przebiegu z nawracającym i atakam i , które czynią
- ZU.
2
o = -P C
E c ?r c
ca ra I « 1
ra o 5; O
CO
ŁO co
e |
- «>. ta § ra o ■— 6 I chorego niepełnospraw nym , pow inno się dokonać zniszczenia końcowego narządu
>* > '5 S
■o-
* /« •—
;Łi c
2o O S6 gJO 3 >• f g C
c > o c i5 5 B §>■ przedsionkowego przy pozostaw ieniu socjalnie wydolnego słuchu. U szkodzone ko
•>: § -a ra ra
i o> ni 'O *o 2 . o .£ c
zaburzeń
O £ N -> E 5 o C O 5 E E 2
mórki czuciowe narządu przedsionkowego, wywołujące okresowe zawroty głowy,
¿3 0 OO
cr03a °CL £■
o
>-
C ra CO dają się zniszczyć w ybiórczo przez podanie gen ta m ycyn y do okienku okrągłego.
^ . .NI
v
u. c c o ra
§ >• -P* ro ra 5 O g >■ i Chorzy oporni na leczenie są poddaw ani wybiórczej neurektom ii przedsionkowej
najczęstszych
ra c «o •
ro ra +CO3 +-*P <: o
• -P B ^n °
N
z dojścia przezblędnikowego do przewodu słuchowego wewnętrznego.
s - s -§ -?
>.
£§I ^ .ra
> .ra
N.I
jd u a ro -§ ra c/ j <q ,W przypadkach ze złym słuchem i znacznym szum em , leczeniem z wy.bom-iest cal-
N .2 .2 " ^ ■D > - sO -M ro -Q &
z ra ■ ■■ o kbwite wyłączenie dotkniętego ucha wewnętrznego przez iah in m iekin m ię przezbę-
£ s £ .2 1 i 8 5 E m ra o.
ora
s: O 3 -s ' 5( / )1> UJ
3 o .° s
Przegląd
£ ’c .2 , giczne przew odu śródchlonkow ego i drenaż woreczka śródchlonki. bedace operacją
co r a w
i Tabela
Przebieg. Jedną z cech charakterystycznych choroby M eniere’a jest nieprzewidy- Rozpoznanie różnicowe. Patrz tabele 1.16 i 1.18.
walność przebiegu. Z jednej strony m am y postacie poronne, które ustępują p 0 rj| Leczenie. We wczesnej ostrej fazie leczenie jest głównie o bjawowe: podaje się leki
ku napadach bez trwalej głuchoty, a z drugiej strony choroba może postępować epi przeciw zaw rotom głowy i uspokajające oraz dożylnie roztw ór dekstranu wielko
zodycznie przez kilkanaście lat z przerwam i bezobjawowymi o różnym czasie, trwa cząsteczkowego. A ntybiotyki podaje się wtedy, kiedy istnieje obiektyw na obecność
nia, chociaż w m iarę upływu czasu głuchota fluktuacyjna staje się nieodwracalna zakażenia bakteryjnego, a kortykosteroidy w razie podejrzenia choroby autoim m u-
W d o d atk u znana jest również p ostać ostra, w której napady prow adzą nagle do iiologicznej. Kinezyterapia czynna, obejm ująca ćwiczenia równowagi, pow inna być
prawie zupełnej głuchoty i ogrom nej niesprawności w skutek zaburzeń równowagi prowadzona tak wcześnie, jak jest to możliwe. Leki psychotropow e nie powinny być
W takich przypadkach w skazane jest: wyłączenie schorzałej części przedsionkowej
podawane w ostrej fazie!
ucha wew nętrznego gentam ycyną, podaw aną przezbębenkow o albo chirurgicznie
jedną z wyżej opisanych m etodą. O bustronna choroba M eniere’a jest względnie Przebieg i rokow anie. Zależą one przede wszystkim o d miejsca (receptor, obw odo
rzadka i występuje tylko u 10% chorych. wy neuron, pierwot ne ośrodki w pniu mózgu), p rzyc zy n y (cukrzyca albo zakażenie)
i wieku. U szkodzenia receptora u m łodych chorych zazwyczaj ustępują nagle i cał
O s tre p o ra ż e n ie p rz e d s io n k a ( n e u r o n i t i s v e s tib u la r is ) kowicie. O dm iennie, ośrodkowe ubytki przedsionkow e u chorych w podeszłym wie
Objawy. Patrz tabela 1.18. ku wymagają, tygodni, a nawet miesięcy, żeby ulec kompensacji. Pełny pow rót do
zdrowia jest rzadkością.
Patogeneza. Jak d o tąd ten stan nie jest jeszcze w pełni wyjaśniony. C horoba może
być spow odow ana zaburzeniem m ikro k rążen ia w skutek zakażenia, choroby auto-
N agła g łu c h o ta
immunologicznej albo zaburzeniem m etabolicznym obniżającym stałość zawiesze
nia cząstek krwi, pow odującym jej zagęszczenie. M oże się to wydarzyć np. w angio-
Uwaga: Choroba zalicza się do nagłych przypadków .
paiii cukrzycowej. W innych przypadkach możliwe jest bezpośrednie pozapalne
uszkodzenie receptora w przedsionku, obw odowych neuronów przedsionka albo
Objawy
wyższych pierw otnych ośrodków w rdzeniu przedłużonym , w skutek zapalenia mó
• N a początku uczucie ciśnienia w uchu, a następnie 1
zgu i opon mózgowych, w ywołanego przez w irusa neurotropow ego albo przez inne
• Szum , który jest znaczny, a następnie
czynniki, takie jak riketsje albo pierw otniaki toksoplazm ozy. Generalizujący, opi
• G łębokie upośledzenie słuchu, rozpoczynające się po kilku m inutach i nieraz pro
sowy term in neuronitis vestibularis z tego powodu jest błędny, ponieważ odnosi się
w adzące natychm iast do całkowitej głuchoty
tylko do niektórych chorych. Z aburzenie to wykazuje pewne podobieństw a do na
giej głuchoty, ja k jednostronność i ostry początek. N ieobecne są następujące objawy: :O u
R ozpoznanie. P atrz tabela 1.16. • Zawrót głowy .;S 'O
• Zaburzenia równowagi
T abela 1 .1 8 O b ja w y o s tre g o po raże nia prze d sio n ka ( n e u ro n itis vestibularis) • Objawy neurologiczne i oczne .
D o tych cza s z d ro w y o s o b n ik skarży się na: Patogeneza: podobnie jak w neuronilis vcstibularis nie jest do końca w yjaśniona.
U szkodzenie jest zawsze um iejscowione w uchu wewnętrznym, rzadko pozaślim a-
• R o ta cyjn e z a w ro ty g ło w y
kowo. Praw dopodobne przyczyną jest zaburzenie m ikrokrążenia, ale może być rów
• N u d n o ści i w y m io ty
• Z a w ro ty trw a ją c e d n i alb o ty g o d n ie nież choroba autoim m unologiczna.
• A ta ksję
Rozpoznanie. Objawy są zazwyczaj jednostronne. Badanie audiom etryczne w yka
W p rzyp a d ka ch ty p o w y c h nie m a n a stę p u ją c y c h o b ja w ó w : zuje głuchotę czuciowo-nerwową ograniczoną do wyższych i średnich częstotliw o
• S zum u ści z objawem w yrów nania głośności albo głuchotę całkowitą.
• G łu c h o ty
• U tra ty p rz y to m n o ś c i
Rozpoznanie różnicowe
• P o d w ó jn e g o w id z e n ia lu b u b y tk ó w w po lu w id z e n ia I.N ty w ia k słuchow y
148 1. U ch o K liniczn e a s p e k ty zaburzeń ślirn a ko w o -p rze d sio n ko w ych 149
Uwaga: N e rw ia ki VIII n e rw u czaszkowego m ogą często pow odow ać nagle upośledzenie okresie u tajenia, ale obiektyw ne objaw y przedsionkowe, jak oczopląs położeniowy, są b ar
słuchu z częściow ą utratą słyszenia bez w yraźnych towarzyszących o b ja w ó w podm ioto dziej zaznaczone.
w ych. Nie m ożna zlekcew ażyć tych początkow ych ob ja w ów , a chory m usi być zbadany N i e w ydolność tętnic kręgow ych i p o d sta w n ej m ózgu pow oduje ośrodkow e objawy przed
neurotologicznie i radiologicznie (patrz str. 132). sionkowe (oczopląs sam oistny), nieregularny oczopląs wywołany, zaburzenia koordynacji —
układu okoruchow ego w idoczne w próbach optokinelyeznyeh (patrz str. 69), zaburzenia wi-
2. Ostra niedrożność trą b ki słuchowej, pow odująca ból, niedoslueh typu przewo-
dzćniai napady atom czne i k rótkie okresy utraty przytom ności. Te o statiuejm jagiżne i odróż- T I 4 -
dzeniowego i lypowy obraz oloskopowy. niają ten zespól od zespoluszylncac).' D o l e i grupy należy lakżc podoboic7.vkow vzcsnńrpfttl-
3. C zo p w oskow inow y. kradania:”k r e w p ly m e ^ złym kierunku w tętnicy kręgowej wskutek zwężenia dośrodkowej
4. N agm inne zapalenie ślinianek przyu szn ych (świnka). części tętnicy podobojezykow ej po tej sam ej stronie lak, że krew jest p o d k rad an a z krążenia
5. Półpasiec uszny. podstaw no-kręgow ego w celu w yrów nania jej obw odow ego braku. N astępstw a są przejścio
Leczenie: podaje się dożylnie niskocząsteczkowy dekstran. W razie podejrzenia cho we, tj. odw racalne niedokrw ienie pnia m ózgu z tow arzyszącym i objaw am i (patrz str. 483
roby autoim m unologicznej, podaje się przez dłuższy okres kortykosteroidy, począt i nasi.). C ukrzyca, nadciśnienie i zaburzenia naczyniowe przyczyniają się do w ystępow ania
kowi) pod osłoną antybiotyków. Podawanie tlenu pod ciśnieniem jest trudne tech niewydolności podstaw no-kręgow ej.
nicznie, <v wyniki wątpliwe. M ożna stosować również blokadę zwoju gwiaździstego.
G łuchota starcza (presbyucusis)
Przebieg i rokow anie. Jeżeli leczenie jest w drożone w ciągu 24 godzin, to często Objawy. Zaburzenie to dotyczy utraty słuchu, zazwyczaj obustronnej, na początku
m ożna oćzekiwać częściowego lub zupełnego pow rotu do zdrowia w czasie kilku dla tonów wyższych, później również dla częstotliwości średnich. Stopniow o po
nastu dni. O bserw ow ane jest również sam oistne ustąpienie choroby. Rokowanie jest
wstaje „głuchota socjalna“ , tj. chory nie może dłużej brać udziału w rozmowie z kil
niepomyślne u chorych na cukrzycę i chorych w podeszłym wieku z istniejącą nie
koma osobam i jednocześnie. Słyszenie mowy jest utrudnione przez hałas o znacz
odw racalną ch o ro b ą naczyń.
nym natężeniu, a głośne dźwięki pow odują problem y w słyszeniu w następstw ie do
O b ja w o w e zab u rze n ia ślim nakowo-przedsionkowe datniego objawu wyrów nania głośności. Słyszenie tonów czystych często jest lepsze
niż mowy i sylab niż zdań (schisacusis). Dalszym i objawami są szum w uszach i za
Patogeneza. Pojęcie to obejm uje grupę objawów ślimakowych i przedsionkowych
burzenia psychiczne, które w sposób narastający izolują głuchego chorego w wieku
o różnej etiologii, w ynikających częściowo z zaburzeń krążenia (cukrzyca, nadci
podeszłym z otoczenia, pow odując depresję, brak zaufania i poczucie lekceważenia.
śnienie, zaburzenia krążenia mózgowego, np. niewydolność tętnic kręgowych i pod-
stawnej m ózgu), częściowo z urazu (pourazow y zespól szyjny, w strząśnienie m ózgo Patogeneza
wia) i częściowo w następstw ie zm ian zapałno-zw yrodnieniow ych kręgosłupa szyj Fizjologiczna głuchota starcza. Jest to zwyrodnieniowy proces w uchu wewnętrz
nego (zespól szyjny).
nym i ośrodkow ym układzie nerwowym bez zewnętrznego uszkodzenia.
łagodnego napadow ego oczopląsu położeniowego: Przyczyną procesów zw yrodnieniow ych jest zaburzenie syntezy D N A , odkładanie się pig
C harakterystyczne objaw y są przypisyw ane zm ianie obwodowej (k a m ic y oskłepkn). O dkła m entu (lipofuscyna), pozakom órkow e o d k ładanie się cholesterolu i lipidów, konwersja i za
danie się nierozpuszczalnych substancji w osklepku kanalii półkolistego tylnego powoduje łam anie się substancji kolagenow ych oraz. utrata płynu m iędzykom órkowego.
wzrost wrażliwości receptora na przyśpieszenia liniowe i obrotow e. To pow oduje, że bodźce
Powyższe objawy po raz pierwszy pojaw iają się w 5-6 dekadzie życia.
fizjologiczne w ywołują oczopląs położeniowy.
kłada się z n e rw obólu szyjno-barkow ego i k ró tk ich napadów zaw rotów gto-
Patologiczna głuchota starcza. D odatkow e uszkodzenia ucha wewnętrznego
wy, wywołanych zm ian ą p ołożenia g lo w y o ra z niekiecływ ystępiijącym szum em i b ó lam ik ar- i ośrodkow ego układu nerwowego są spow odowane przez czynniki egzogenne, ta
ju i, które mogą prom ieniow ać d o potylicy i czoła. Objaw y przecIniuTimygrTigzóńfas. przy kie ja k hałas w otoczeniu oraz nieprawidłowy styl życia (dieta, toksyny, stres iizycz-
skręcie kręgosłupa szyjnego i mięśni k a rk u. Przyczyną jest uszkodzenie stawów kręgosłupa ny i psychiczny), nadciśnienie i rozpoczynającą się cukrzycę w wieku dojrzałym .
■ i mięśni szyjnych tylnych (p atrz str. 18). Podsum ow ując, jest to wieloczynnikowa choroba w obrębie obwodowego i ośrod
G -.Pouriizow y zcsp d h izyjiiyyest w większości w ywołany uszkodzeniem spow odow anym urazem kowego układu słuchowego, rozpoczynająca się wcześniej niż fizjologiczna głucho
typu „trzaśnięeie b alem “ i pow oduje prawie zawsze te sam e objawy po kilkutygodniow ym ta starcza.
150 1. U ch o K liniczn e a sp e kty zaburzeń ś lim a k o w o -p rz e d s io n k o w y c h 1 51
P rog sły s z e n ia
dB
-20
-10
O
10
20
30
40
50
60
70
80
90 Ryc. 1.75 Wyniki au d io m etry czn e w głuchocie
100
starczej. A u d io g ra m c zy s te g o tonu. G łęboka głu
125 250 50 0 1000 4000 Hz ch o ta starcza z przeciętnym ubytkiem słuchu
80 00 55 dB w głów nych częstotliw ościach mowy.
'W
Leczenie. Zalecane są aparat słuchowy, trening słuchowy oraz nauka czytania z ust.
03
TJ — . iNależy wyjaśnić rodzinie, jak pow inno się postępow ać z głuchym chorym . C hory
° 05
0) co >
•=+-*> powinien wrócić do aktyw nego życia społecznego.
S5£
1 5 = O. przebieg i rokow anie. Patrz tabela ł .19.
*o £ CO'
cc
G łuchota c zu c io w o -n erw o w a z innych przyczyn
G łu ch o ta d zie c i (p e d o a u d io lo g ia )
Patrz tabele od 1.20 do 1.23.
K liniczne a s p e k ty g łu c h o ty o ś ro d k o w e j
nie kierunkowe jest zaburzone i chory dotknięty jest param tizją, amuzją i brakiem muzykalności.
Patogeneza. Przyczynam i m ogą być uraz m ózgu i czaszki, zapalenie m ózgu, uszkodzenie
X I okołoporodow e i poporodow e ośrodkow ego układu nerwowego.
<o _3
‘c O R ozpoznanie. K liniczne rozpoznanie agnozji akustycznej m oże być ustalone tylko po obser
■o O) o
£ g5 O ) wacji. B adania obejm ują elektroencefalografię, tom ografię kom puterow ą, ER A i badania
D 03
JD O c psychotechniczne, pozw alające na definityw ne rozpoznanie, które jednak najczęściej może
N N
CO O
CL C ® N OE być ustalone po konsultacjach między otologiem , neurologiem dziecięcym, psychiatrą dzie
> s2 c_s
o o O ra cięcym i psychologiem dziecięcym.
> 03 N 0033 -M
03
N 5 5 E Leczenie. D ługotrw ałe leczenie polega nu ćwiczeniu różnicow ania akustycznego, ćwiczeniu
artykulacji o raz zastosow aniu ap aratu słuchowego w przypadkach obiektyw nie stwierdzonej
tb X. 6 ¿r
uS c ^
o .Si ra' głuchoty czuciowo-nerwowęj. A parat słuchowy jest bezużyteczy w prawdziwej agnozji czu
o 03'
g ’5 TO
5 M N
C ciowej. Ćwiczenia rytmiczne, terapia m uzyką, w ykorzystanie obserwacji wzrokowych tw orzą
fc!« c ra o zasób pojęciowy chorego (czytanie z ust).
>-‘P Pz
C °: ź b _n ~ m
> 03 -O' E | = A udiom utyzm
M *C u
O §'■0 S. E 1 »
> O Określenie to nie jest dokładne, poniew aż nie charakteryzuje w sposób właściwy opóźnione
o S3
E £ go rozwoju mowy. Dziecko jest nieme, chociaż m oże słyszeć. O kreślenie audiom utyzm w d o
^ c
kładnym znaczeniu pow inno być ograniczone do tych dzieci, które po 3 roku życia rozum ie
ją tylko gesty, nie w ymawiają żadnego słowa, ale okazują praw idłowy rozwój umysłowy i p ra
O widłowy słuch. Istnieje pew na zależność między audioinutyzm em a urazem m ózgu we wcze
5 "o
£ o snym dzieciństwie. Z tego pow odu zaniechano używ ania określenia „głuchoniem ota“ i zastą
3 5
03 _ Q piono go określeniem „brak albo opóźniony rozwój m ow y“ .
Z O
154 1. U ch o K liniczn e a sp e kty zaburzeń ś lim a k o w o -p rz e d s io n k o w y c li 155
Wszczep ślimakowy składa się z kierunkowego mikrofonu, który zbiera dźwięki mo 40
N
wy i przenosi je do procesora mowy. Urządzenie koduje informację mowy, która jest 50
V
przenoszona przez skórę za pom ocą fal radiowych do odbiornika i stym ulatora im- CD
ę . 70
60
------ N' l i I X
płantow anego w kości sutkowatej. W ieioeleklrodowy zestaw wprowadzony do za
krętu podstaw nego ślim aka, naśladuje kodowanie prawidłowych dźwięków przez
JQ
3 80
90 sły szeitie
C
X
stym ulację elektryczną pozostałych włókien nerwowych w uchu wewnętrznym. To Ryc. 1.76a i b P orów nanie użytecznego uzy tec zne
100
elektroniczne urządzenie umożliwia u ok. 30% chorych rozumienie bieżącej mowy słyszenia w au diogram ie tonalnym czy 110 ....... A A :: A
w otw artym polu bez czytania z ust. U pozostałych umożliwia znam ienną poprawę stego z p o zio m em użytecznej zrozum ia
porozum iew ania się poprzez częściowe przywrócenie percepcji akustycznej. łości w audiom etrii m ow y w skazuje
zro zu m ie n ie w %
próg niew y g o dy (L ehnhardt). Audio-
20 40 60 80 10 0
A p a ra ty s łu c h o w e gram m ow y w zasadzie w skazuje na ko
Z astosow anie aparatu słuchow ego jest w skazane wtedy, kiedy nie daje się usunąć nieczność zapisania ap aratu słu ch o w e
go. P roblem em jest znalezienie ap aratu CD
głuchoty albo popraw ić słuchu innymi m etodam i, ja k np. operacyjnie. A parat słu 0-
słuch o w eg o , który nie tylko uw zględnia I 20
chowy jest protezą czynnościow ą i musi być przepisany przez specjalistę po dokład 2 r 10-
charakterystykę częstotliw ości progu to
nym badaniu audiom etrycznym . 35
nów czystych, ale rów nież bierze pod 5 -20—
Składa się z m ikrofonu, w zm acniacza (składającego się z tranzystorów ) i elektro uw ag ę au to m aty czn ą kontrolę gło śn o ści E~i~=
MJO
m agnetycznych słuchawek zasilanych przez baterie. Wiele aparatów słuchowych jest w o b szarach nadprogow ych. Próg nie C
n I
^•-40“
Q) I
zaopatrzonych w m ikrofony kierunkowe. Czułość takiego m ikrofonu zależy od kie w ygody je st rozstrzygający w określeniu -o 6 5 ■ £.H..
(D jo-50-"
runku dźwięku. Dźwięk jest przewodzony z ap aratu słuchowego do ucha chorego górnej granicy w zm ocnienia. J e s t to 3 i
próg, przy którym dźw ięki są nieprzy | 80 N
przez przewód i w kładkę uszną. M ożna zastosow ać aparat na przewodnictwo kost
jem n ie o d b ieran e, ale nie pow odują bó 70
ne, jeżeli przewlekłe zapalenie ucha zew nętrznego lub środkowego z wyciekiem al 95 u żyte czn e
lu. Użyteczne po le s łu ch o w e leży m ię p o le s łu c h o w e
bo wady w rodzone lub uczulenie na tworzywo, z którego jest w ytw orzona wkładka dzy p rogiem niew ygody, a progiem słu j .
110
uszna, uniem ożliw iają jej zastosowanie. W ybór aparatu słuchowego, np. aparatu za- chow ym . Pole m o w y g łu ch eg o , które
usznego albo w ew nątrzusznego, okularow ego względnie kieszonkowego jest ustala m a być w zm o cn io n e przez a p a ra t słu
ny na podstaw ie właściwości elektroakustycznych, na które składają się wzmocnie- chow y, je st o b jęte tym zakresem .
P od staw y re h a b ilita cji g łu c h o ty u dzieci i do rosłych 161
A u d io g n im ton;liny wykazuje, czy niedosłuch jest typu przewodzeńiowego, czy czu- Zawroty głowy z „napadam i a lo nicznym i“, które charakteryzują się krótkotrw a
ciowo-nerwowego. P on ad to przedstaw ia próg słuchowy badanego w zakresie danej łą utratą napięciu mięśni i chory pada na ziemię, ale nie traci świadomości.
częstotliwości i dynam iczny zakres słyszenia, którego górną granicą jest próg nie- Zawroty głowy z podwójnym widzeniem i innymi zaburzeniam i widzenia, jak:
wygody (patrz str. 26, 48). niedowidzenie (hem ianopsia), ubytki w polu widzenia itp.
• Zawroty głowy połączone z niewyraźną m ową i zaburzeniam i osobowości.
A u d io g n im m o wy dostarcza informacji o utracie słuchu dla liczb i zrozumiałości
słów przez chorego (patrz str. 52 i nast.) tak, że głuchota może być odpowiednio Patogeneza. Ośrodkowe, zaburzenia przedsionkowe są zazwyczaj następstwem wie-
sklasyfikow ana. P o n ad to dostarcza inform acji również o m inim alnej utracie dys loogniskowych uszkodzeń pnia mózgu i dlatego towarzyszą im często objawy zabu
rzeń układu wzrokowego okoruchowego i som atosensorycznego (lab. 1.25 i 1.26).
krym inacji i m a ksym a ln ej zrozum iałości w badanym uchu. Jeżeli aparat słuchowy
ma być zastosow any w jednym uchu, to należy w ybrać ucho z najm niejszą utratą
dyskrym inacji. K ształt krzyw ej dyskrym inacji dostarcza istotnych informacji doty
czących w yboru autom atycznej kontroli głośności, która zazwyczaj jest montowa
Tabela 1 .2 5 P atogeneza o ś ro d k o w y c h zaburzeń p rze d sio n ko w ych
na we współczesnych aparatach słuchowych: szczyt m aksym alnego zrozumienia
przesądza o w yborze wym aganego poziom u wzmocnienia. Próg niew ygody dla Zapalenie
• B a rb itu ra n y
• A lk o h o l
K lin ic z n e a s p e k ty o ś ro d k o w y c h z a b u rz e ń C h o ro b y z w y ro d n ie n io w e o ś ro d k o w e g o u kła d u n e rw o w e g o
ró w n o w a g i • S tw a rd n ie n ie rozsiane
• J a m is to ś ć rdzenia
• Z w y ro d n ie n ie m óżdżku
O bjaw y.'N astępujące objawy w skazują na ośrodkow ą przyczynę zaburzenia równo
wagi:
• Nagle napady zaw rotów o krótkim czasie trw ania (1-2 s).
• Flukluacyjne zaw roty głowy z utratą przytom ności.
162 U ch o K liniczn e a s p e k ly zaburzeń w zakresie n e rw u tw a rz o w e g o 163
co
2o S. ^ - Kliniczne aspeSity zaburzeń nerwu
¡1 <u
c
X
a ra =
twarzowego
2 ^ n
N X
.2 — > - N E .
'o *0 -F <u 'Ł> > ' -N O -g
11
o c ’O ) ~ O P,
N N -d i E E o
'O § CD ^ -2 > ?CO 2 k ': a.
° .2
o .2
'S -pj
ro
o T,v3J
--, -2 o
•2 c er
o -Q E . >
! M cm *-<
Fo A
¿>-0 +w Objawy i rozpoznanie różnicow e ośrodkow ego i obw odow ego uszkodzenia nerwu
c si o V 5 >
a o « 5
O
- O O
m 5»
8 S S O
n, C (»
a>
o. > c -o
® C
ra -c -t.
w <u
. o
CL O
C/J 'cc o O a ) twarzowego zostały ju ż om ów ione wcześniej (patrz str. 18, 70). W tym miejscu bę
?§
a> O) -£ >* £ ■ £
5-
>
s
N
?
% E A s - C ‘F<D '-OO
-a rj - Q M O Q „ dą przedstawione tylko następstw a obw odow ego uszkodzeniu nerwu tw arzowego
O 'M
-Sri E
C
°
T5
-O
° 2 c l -n a>
<D
CO
N
5 “O
O 5 E cu
D.
i ich przyczyny, cechy charakterystyczne i leczenie.
co 2 ’o
o E en E O
*c ° 5 o i
o >p O Q) O. 0
O 3
-a
C
w
£
m B
&r QJ ^ •O O*
0) UJ
^>
-s»i . 2c 0 Zapalne albo usznopochoclne p o rażen ie n e rw u
o £co
n
5 5 U W
CO .K
m J (tl
O 'O o -3 ! § „ NI
O
3
O o *5> c'■&
OD ^ 51? S -D § o a .
o > co *o
c
*a c
a>
tw arzo w eg o
£ O U)
Obwodowe porażenie nerwu twarzowego, które przynajm niej częściowo jest odw ra
f-ł CD 'M o calne, może być spow odow ane w irusam i neurotropow ym i, takim i ja k hcrpcs zoster
"o 5P 2
5» oź
v
o
a U)
... cu o (patrz str. 138), Coxsackie albo wirus poliomyelitis oraz przez ncuroalergiezne za
o o 2 tu C t5 ■
o e ffi .«• palenie wielokorzonkowe, chorobę G uillain-B arre’a albo sarkoidozę. To ostatnie
c
.2 ,'1 'o
>■« porażenie jest znane również jak o zespól H eerfordla-M yliusa, połączone z zapale
‘o .
o §. » " niem tęczówki i przyusznicy i (patrz str. 548). Dla olologa najczęstszym i najw aż
C! „ '. 3 ! E .2
<D c
CO CU' c
£ 2 O a-S niejszym porażeniem nerwu twarzowego jest porażenie usznopochodne.
K
o 8 2
u o
O £ CC O Q. Może ono najpierw wystąpić ja k o bezpośrednie powikłanie ostrego zapalenia ucha
środkow ego albo zapalenia w yrostka sutkow atego, które leczy się antybiotykam i
NO iCD 3I <°■
UJ >O TNl oO- *2
° aj o ■a o
* - Q . £ 13
ą? o o i natychm iastow ą m nsloidcktom ią: uszkodzenie ma zazwyczaj posiać neurapraksji.
•r; £ .2
fi o CU tn
g a. i .2 S"c Drugim najczęstszym porażeniem usznopochodnym jest powikłanie perlaka ucha
C c/) o
o‘ ■C-L
ä ® —i' J5‘ w
CD v C l -C! środkowego, uszkadzającego kanał kostny nerwu twarzowego. Rozległość zapale
g - O O.
_o • o
°
5
o
j
: ££/? NOI N®
U
W “O
W o
o o• cu > nia otoczki nerw u, nanerw ia, onerwia i śródnerw ia powoduje zwyrodnienie akso-
ro' a>m co £ * ! Cl
■ O . fc! c
o a . t.i
CL : NIo 3r - 1; nalne i demieiinizację jego części sutkow alej, bębenkowej i błędnikowej. Leczenie
o 2 ' Ö > --2
•a
aj
>,
c l'o S -
ro ^ ■° -g § {'J co polega na radykalnej m astoidektom ii i odbarczeniu nerwu.
CD cl
. .2
C l o
e &•
5 O c
> • Cl)
■('■J
g- "TO
2Ö 1 cu ^ *
I o. >
C .O o m
.2 o g . 3C L % >• o
R okow anie w pierwszym typie porażenia jest zawsze dobre, zakładając, że chory
CD CU $ C 3
.2
o .s 0)
m ™
w
>• A
2 o c .2,'
C.5 Q)
nie ma ukrytej albo jawnej cukrzycy. Rokowanie w drugim typie porążeń jest cza
E o < c • o M'v?
■ S< ci . t
8° £§• ' C
O-
CD ^
- -NJ
CD . 2
<y o § u
ä l O o CU
sem niekorzystne, mimo intensyw nego podaw ania antybiotyków i odbarczeniu ner
w a o £• ' Qo. Ca> 1
| I I S
f/3 E
_£Vf' O £ 3 > ON (7J NJ A
CU' O O *. wu twarzowego, ponieważ nerw jest zazwyczaj tylko częściowo reinerwowany i nie
9 - D . N 15- CL 00 a . °
oO . ^a
o o 2
S o o
N > ^>
C może wygoić się całkowicie.
8 S 8 -92 15 . o to
O °
ii .9
d
O o t/> O O n . O 3 (/) Q. O O C O JS c
P o ra ż e n ie id io p a ty c zn e n e r w u tw a r z o w e g o (p o ra ż e n ie BeSia)
Przyczyna, jak sam a nazwa wskazuje, jest nieznana. Mogą to być zaburzenia mi-
5 *c
(O
OJ
O D. O 2CD
, 2
o kro-krążeniow e prow adzące do surowiczego zapalenia z pow staniem obrzęku. K a
c g>* E
.2 E
nr 3 3 -o 6 nal kostny jest niepodatny i ucisk nerwu powoduje niedokrw ienie i zastój żylny, co
d CD .2 CD
C
O-o
■w NI ü N
3 'O %I prowadzi do pow stania błędnego kola. O dpow iedzialność za to m oże'ponosić tak
.2 Ćo ■
§ E że zakażenie wirusowe. .
164 1. U ch o K liniczn e a s p e k ty zaburzeń w zakresie n e rw u tw a rz o w e g o 165
C h iru rg ia o d tw ó rc z a po p o ra że n iu n e rw u tw a rz o w e g o
Porażenia tw arzy odpow iadają różnym uszkodzeniom nerwu twarzowego. Ich cięż-
kość zależy od zasięgu w jak im ciągłość nerwu została zachow ana i który odcinek
nerwu zoslai uszkodzony (ryc. 1.77).
W urazach m iażdżących i pow odujących ucisk, w zapadnięciu kanału kostnego
oraz w bezpośrednim urazie nerw u przez odłam ek kostny, odsłonięcie nerwu w ob
rębie jego śródskroniow ego przebiegu, ta k dalece ja k kość została uszkodzona
upow ażnia do dekom presji. Niekiedy musi być również wykonane rozcięcie po
chewki nerwu w celu opróżnienia krw iaka. U szkodzenia nerwu twarzowego w oko- Ryc. 1.80 O dtw orzenie n e rw u tw arzo w e go przez zm ianę
licy twarzctw d-w sktrtek-złam ania czaszki, ran ostrych i kłutych i urazach operacyp~" przebiegu w części w e w ną trzskro niow e j. 1 - odcinek prze
nycli są |vzglednie.rzadkie. Uszkodzenie w szystkich gałęzi nerw u jest spowodowane wodowy: 2 - odcinek błędnikow y: 3 - odcinek bębenkow y:
jedynie przez uraz głównego pnia nerwu (ryc. 1.20 i 1.47); obwodowe urazy zazwy 4 - odcinek sutkowy. U bytek w od cin ku 2 i 3.
czaj dotyczą tylko poszczególnych gałęzi.
Zasady leczenia
Miejsce urazu pow inno być w m iarę możliwości odnalezione '\^iągJU _48--godzH i^
nerw powinien bvć zeszyty m ikrochiruraicznie. w w razie konieczności z użyciem
przeszczepu nerwowego z nerwu_usznego większego albo łydkowego. W staryclT
Tira zach na le z y d o ko nać rckonstrulćcjTnerwu w okolicy uszkodzenia i ¡eżeli^jestlrT
niemożliwe, wykonać zespolenie "gałązek nerwu twarzowego z przeciwną .stroną
tzw. skrzyżowany przeszczep według Scaram ellj. Przeszczep
nerwowy
Utrata ciągłości m oże być spow odow ana albo przez proste przeciecie nerwu, albo
przez rozległy ubytek wymagający zastosow ania jednej z poniższych m etod postę
powania:
Ryc. 1.81 O dtw orzenie ne rw u tw arzo w e go przy użyciu *y
przeszczepu nerw ow ego.
i . Szycie konicc-d o -ko ń ca jest w skazane po rozcięciu nerw u, jeżeli bliższy i dalszy kikut m o
gą być zbliżone d o siebie bez napięcia, po wycięciu nanerw ia (ryc. 1.78).
2. Z m ia n a przebiegu polega na odsłonięciu uszkodzonego nerw u na większej długości i skró
cenie jego przebiegu przez wyjęcie z kanału kostnego. Pozwala to na zeszycie konicc-do-
końca bez napięcia nawet w rozległych ubytkach (ryc. 1.79 i 1.80).
3. A u lo g e n n e p rzeszczepy nerw u, przy użyciu w olnego przeszczepu z nerw u usznego w ięk
szego, są używ ane w dużych ubytkach, jeżeli nerw u nie ntożna zbliżyć do siebie bez napię
cia odśw ieżonych kikutów (ryc. 1.81).
W większości przypadków nieodw racalnych uszkodzeń nerw u tw arzow ego, zadow alający
pow rót czynności m oże być osiągnięty przez jedną z tych technik operacyjnych. W rozległych
uszkodzeniach nerw u i icizo bezpośredniego otoczenia, a szczególnie w ubytkach w kącie^
m o stbw o-m óżdżkow ym , rcinerw acja mięśni m imicznych twarzy, m oże być osiągnięta tylko
p rzez'2Eastc^owanie~7ec/iJi/A7 przeszczepienia n erw u. Sa dwie podstaw ow e m etody. W picTw^-
Ryc. 1.79 Zeszycie pęczków nerw ow ych. Rekon szejD ączy H ę k ik u t obw odowy z jednym z nerwów czaszkowych, zwykle podjęzykow ynt lub
strukcja on erw ia rozpoczyna się od pęczka środ d odatkow ym po tej sam ej stronie. W drugief* p o jedyncze gałązki w ciąż czynnej strony zdro-
kow ego. 1 - o n erw ie; 2 - nanerw ie. wej m ogą być połączone wolnymi autogennym i przeszczepam i nerw owym i z nerw em tw arzo-
r
16 8 1. U cho P rzeg ląd o b ja w ó w u sznych 169
wvm d rugiej strony, za po m o cą Izw. p o łączeń twarz.owo-lwarzowych, czyli skrzyż,owanyr-|i T abe la 1 .2 8 C z y n n o ścio w e o b ja w y uszne
N ajlepsze wyniki o sią g a się p r/e z ze sp o kim _ p iidiez.\tknw tM w iirzow e. k tó re nuisToBejiiitrwać.
wycięcie nanerw ia. W yniki zespoleń tw arzow o-tw arzow ych nie m ogą być jeszcze w pchli oce Szum
nione. W przypad k ach ubytków nerw u tw arzow ego w okolicy k ąta mostowo-móżdżkowego Rodzaj: g w iżd żą cy, brzęczący, d z w o n ią c y , syczący, trzeszczący - czę sto w zabu
¡30 usunięciu guza w ykonuje się zespolenie kouincrdo-końcu z użyciem kleju tkankowego lub rzeniach trą b k o w y c h
wykonuje się przeszczepienie nerw((i (operację D ołtajT^) W ystę p o w a n ie : sta łe , n a w ra c a ją c e lu b w n a pa da ch, ja k w c h o ro b ie M e n ie re a
D ługo trw ające po rażen ia prow adzą do zw yrodnienia końcowej płytki ruchow ej i zaniku C h a ra kte r: z g o d n y z tę tn e m w n a d c iś n ie n iu tę tn ic z y m , tę tn ia k u m ó z g o w y m
z nieczyności w łókien m ięśniow ych. K rytycznym okresem dla zw yrodnienia Jeońeowej płytki alb o guzie kłę b ka
jest I rok od o d p e rw ienia. Przeszczepianie w takiej svt_uac|j~lcst bezcelowe. W tych przypadT
G łu ch o ta
kach wykonuje się podw ieszenie powięzi mięśniowej.
W zakre sie to n ó w w y s o k ic h je s t s p o w o d o w a n a przez uraz a k u s ty c z n y albo
g łu c h o tę starczą
U b y te k w zakresie to n ó w n iskich je s t s p o w o d o w a n y przez c h o ro b ę M e n ie re a,
S tre s z c z e n ie o b ja w ó w u szn ych z ap alenie ucha ś ro d k o w e g o , o to skle ro zę
(Patrz tabele 1.27, 1.28)
O b n iżo n a z ro z u m ia ło ś ć m o w y w n a s tę p s tw ie u b y tk u d y s k ry m in a c ji (uszkodze
nia ucha w e w n ę trz n e g o a lb o VIII n e rw u cza szko w e g o )
T abe la 1 .2 7 O b ja w y m ie js c o w e w c h o ro b a c h ucha F lu ktu a cyjn a : ep izo d yczn a ja k w c h o ro b ie M e n ie re 'a i n a g łe j g łu c h o c ie
U czucie ucisku P o p ra w a w ś ro d o w is k u h a ła ś liw y m , p rz y jm u je się, że je s t ty p o w a dla g łu c h o ty
ty p u p rz e w o d n ic tw a
Jedno-, a lb o o b u s tro n n e , s ta le a lb o p rz e ry w a n e : w o s k o w in a , p ro b le m y trą b ko w e ,
ch o ro b a M e n le re 'a , gu z kłę bka J e d n o s tro n n a w c h o ro b ie M e n ie re 'a i gu zach n e rw u VIII
Tępy, drą żą c y: ro zp o czyn a ją ce się zap alenie uch a ś ro d k o w e g o alb o zapalenie Z a w ro ty g ło w y ( vertigo)
ś lin ia n k i przyu szne j Z a w ró t o b ro to w y w c h o ro b ie M e n ie re 'a i w o s try m p o raże niu p rze dsionka
Tętniący: o s tre z a p a le n ie uch a a lb o czyra k w p rz e w o d z ie s łu c h o w y m z e w n ę (n e u ro n itis vestibularis)
trzn ym
Z a w ró t un o szą cy i k o łyszą cy w c h o ro b a c h ucha w e w n ę trz n e g o
K łu ją c y a lb o p rz e ry w a n y : o ta lg ia po le czen iu p ro m ie n ia m i jo n iz u ją c y m i, zm ia ny
p ró c h h ic z e w zęb ach ; z e sp ó ł s ta w u s k ro n lo w o -ż u c h w o w e g o ; za p a le n ie ślin ia n ki K ró tk o trw a ły , p o z a p rz e d s io n k o w y alb o o rto s ta ty c z n y
przyu szne j; gu z p o d s ta w y języka, m ig d a łk a , g a rd ła d o ln e g o a lb o k rta n i
E pizodyczne w c h o ro b ie M e n ie re 'a
W y c ie k z ucha (o to rh o e a )
S tałe z a w ro ty w y s tę p u ją c e w p o raże niu prze d sio n ka
Z apach: c u c h n ą c y w za p a le n iu ucha z e w n ę trz n e g o I pe rla ku S a m o istn e i ep izo d yczn e w c h o ro b ie M en ie re 'a
B arw a: ż ó łty w w o s k o w in ie i ropie; k rw is ty w z a p a le n iu g ry p o w y m ucha
ś ro d k o w e g o W y w o ła n e ru c h e m g ło w y i zm ia n ą po zycji cia ła, s p o w o d o w a n e zm ia n ą w uchu
K on syste n cja : w o d n is ta w p ły n o to k u usznym , ślu zo w a w p rz e w le k ły m zapaleniu w e w n ę trz n y m , ze sp o łe m szyjn ym , n ie w y d o ln o ś c ią
w y s ię k o w y m , m a zista w zap aleniu ucha z e w n ę trz n e g o i p e rla ku C h w ie jn o ś ć ch o d u i stan ia s p o w o d o w a n a przez o ś ro d k o w e zaburzenia prze d
T ętniący: w o s try m za p a le n iu ucha ś ro d k o w e g o z p e rfo ra c ją s io n k o w e i s tw a rd n ie n ie rozsiane
N ie tę tn ią c y : w z a p a le n iu ucha ze w n ę trz n e g o
P o łą czo n e z z a w ro te m :
• n u d n o ś c i i w y m io ty - w y s tę p u ją w o s try m p o raże niu prze dsionka
i c h o ro b ie M en ie re 'a
• p o d w ó jn e w id z e n ie w s k a z u je na uszko dze nie w pn iu m ó zg u lu b na pro ces
ro z ro s to w y w e w n ą trz c z a s z k o w y _______
1
r
171
■
2. N o s , z a to k i p rz y n o s o w e o ra z tw a r z
Nos z e w n ę trz n y
Rusztowanie nosa zewnętrznego składa się z. kości, chrząstki oraz z tkanki łącznej
włóknistej. Na rycinie 2.1 uw idocznione są jego najważniejsze elementy. G órna,
kostna , część piramidy nosa, ulega często rozkawałkowaniu w typowych złam aniach
kości nosowych oraz złam aniu w uszkodzeniach środkowej części twarzy oraz czasz
ki. Dolna część chrzęstna nosa z uwagi na swą budowę elastyczną tylko wyjątkowo
jest narażona na uszkodzenie przynajm niej w łagodnych tępych urazach. Ryzyko
uszkodzeń zachodzi natom iast w ranach kłutych, szarpanych oraz postrzałowych.
K ształt, położenie oraz. właściwości kości i chrząstek nosa wpływają na kształt i har
m onijny wygląd twarzy i zarazem na prawidłowi} czynność jam y nosowej.
N astępujące naczynia krw ionośne nosa zew nętrznego są ważne ze względów p rak
tycznych:
• Tętnica twarzowa i jej gałęzie
• Tętnica grzbietowa nosa odchodząca od tę tnicy ocznej
W następstw ie uszkodzeń środkowej części twarzy, z tych tętnic m oże wystąpić ob
li le krwawienie.
[Żyła k ątó w: ma także ważne znaczenie kliniczne: pow stające zakrzepow e zapalenie
zyl z czyraka wargi górnej lub nosa może rozprzestrzenić się przez żyłę oczną cło za
toki jam istej, powodując pow stanie zakrzepu (ryc. 2.2).
Z a to k i p rzy n o s o w e
Zatoki przynosowe są przedłużeniem jam y nosowej do w nętrza sąsiadujących kości
Ryc. 2.5a-d a. Przekrój czołow y jam y nosowej. Po stronie lewej błona śluzowa nosa jest czaszki (ryc. 2.6). -x
zwężona a po stronie prawej błona śluzowa jest normalna, b. Błona śluzowa oddechowa. Największa jest z a t o k a s z c z ę k o w a , której objętość wynosi przeciętni! 15 m l/P arzy-
1 - m ałżowina nosowa środkowa; 2 - zatoka szczękowa I jej ujście; 3 - przegroda nosa; stezato k i ro zw ijająsięcźęslo asym etrycznie, m ają różnej grubości ścianyiśostne, co
4 - m ałżowina nosowa dolna; 5 - warstw a śluzu; 6 - nabłonek oddechow y z rzęskami; w konsekwencji bywa przyczyną diagnostycznych pomyłek radiologicznych. Z a to
7 - kom órki kubkowe; 8 - gruczoły śluzowe, c. Przekrój strzałkowy przez nos z przegrodą
ka szczękowa zazwyczaj składa się z jednej jamy, ale m oże mieć uchyłki i rzeczywi
nosa skierowana ku górze. d. Błona śluzowa węchow a. 1 - okolica w ęchow a; 2 - m ałżowi
ście składać się z dwóch komór, co m oże spraw iać kłopoty w rozpoznaniu i lecze
na nosowa środkowa; 3 - m ałżow ina nosowa dolna; 4 - strefa w ęchow a z rzęskami; 5 - ko
m órki podporowe; 6 - kom órki w ęchow e; 7 - gruczoły w ęchow e; 8 - w łókna węchowe. niu. Ujście zatoki szczękowej leży w górnej części ściany p rzyśrodkowej zatoki
i otwiera się do nosa w p o wodzie środkowym (patrz ryc. 2.6a), Takie położenie uj
Przewody nosowe górny, środkow y i dolny znajdują się poniżej odpowiedniej mał ścia nie sprzyja sam oistnem u opróżnianiu się jamy, ponieważ nie leży w jej najniż
żowiny nosowej (ryc. 2.4), a zatoki przynosow e i przewód nosowo-łzowy mają szym punkcie w pozycji wyprostnej.
w nich swoje ujścia co w ykorzystuje się w rozpoznaw aniu i leczeniu: Ściana g ó rna, o czodołow a zatoki szczękowej tw orzy d n o oczodołu, w której przebiega nerw
podoczodotow y.
a. P rzew ód no«nvy(!ioiny)jest położony między dnem jam y nosowej a przyczepem
małżowiny nosow ejH oinej. Nie zawiera ujścia zatok, ale uchodzi do niego prz(>, Ściana p rzyśrodkow a jest zarazem boczną ścianą jam ynosow ej. Z najduje się w niej
wód n osowo-łzowy około 3 cm ku tyłowi od nozdrza przedniego (ryc. 2.4); ujściejzątoki oraz ujścia dodatkowe.
1/6 2. Nos, zatoki p rzyn o so w e oraz tw arz A n a to m ia i fizjo lo g ia stoso w an a 1 /7
Ryc. 2 .9 U n a czyn ie n ie ja m y n o so w e j:
1 - pole Kiesselbacha; 2 - tętnica szczęko
wa w ew nętrzna; 3 - tętnica klinow o-podnie-
bienna; 4 - tętnica oczna; 5 - tętnice: sito
wa przednia i tylna.
Ryc, 2,7 Przekrój czołow y przez zatokę klinową. 1
- n e rw w zro kow y; 2 - n e rw okoruchow y;
tmtm Pole K ie sse lb a ch a
3 - ne rw bloczkowy; 4 - tętnica szyjna wewnętrz
i; « Pole z a o p a try w a n e przez tę tn ic ę
na; 5 - zatoka jamista; 6 - n e rw odwodzący; szyjn ą z e w n ę trz n a
7 - ne rw oczny; 8 - ne rw szczękowy; 9 - zatoka
Pole z a o p a try w a n e przez tę tn ic ę
klinowa; 10 - przysadka mózgowa; 11 - mózg. szyjn ą w e w n ę trz n ą .
W przedniej części przegrody nosa znajduje się splot Kiesselbacha utworzony z licznych
drobnych naczyń (ryc. 2.9, lubi. barw. lic i d) i jest zaopatrywany przez tętnicę szyjną.zc- .
wnętrzną .¿wewnętrzną.
Odpływ krwi żylnei odbywa się za pomocą żyły ocznej i twarzowej oraz przez spjot. skrzydło
wy ijgardiowy. Odprowadzenie krwi żylnej dokonuje się częściowo wcwnątrzćzaszkowo do
zatoki jamistej, wieńcowej i poprzecznej i częściowo zewnąlrzczaszkowo (ryc. 2.2).
Ryc. 2.8 U kład ujściow o-przew odow y. 1 - zatoka czołowa;
Przestrzenie jamiste w błonię_śluzowej małżowin nosowych spełniają ważną rolę kliniczną
2 - zatoka sitowa; 3 - m ałżow ina nosowa środkowa; 4 - mał
(znajdują się na przegrodzie i wokół każdego uiścia zatok przynosowych). Wypełnienie tych
żow ina nosow a dolna; 5 - zatoka szczękowa; 6 - oczodół;
przestrzciiiia-.wią.żylnąjest bardzo różne i znajduje się pod kontrolą układu autonomiczne
7 - jam a nosowa; 8 - środek nosa; 9 - lejek pod przednim od
go. Reguluje on grubość błony śluzowej, a tym samym przekrój jamy nosowej i ujść zatok
cinkiem m ałżow iny nosow ej środkow ej (czarne kropkowane
przynosowych. W ten sposób kontroluje oddychanie, przewietrzanie i odpływ (ryc.
pole).
2.5a i 2.8).
Błona śluzow a wyściełająca zatoki przynosow e m a prostszą budowę niż w jam ie Układ chłonny składa się z dwóch części: I) układu przedniego, który zbiera chlonkę z pira
nosowej. D ook o ła każdego uiścia znaiduie się zdolna do rozszerzania się tk an k a ja midy nosa i odprowadza ją do węzłów podżuchwowych wchodzących w skład powierzchow
m ista, k tó ra w ten sposób wywiera wpływ na ich drożność. Zm ienności otw ierania nych węzłów szyjnych oraz 2) układu tylnego od prowadzającego chlonkę z tylnej części jamy
wejścia do ujścia tow arzyszą równocześnie różne objętości sąsiadujących małżowin nosowej oraz części nosowej gardła do węzłów pozagardlowych i węzłów żyły szyjnej we
nosowych (ryc. 2.5 i 2.8). Z p unktu widzenia czynnościowego jest to zespól ujścio- wnętrznej (ryc. 6.11).
wo-przc\yodo\yy. ' ~ ....... - Unerwienie. Jam ę nosow ą i zatoki przynosowe zao patrują nerwy czuciowe oraz a u
Z aopatrzenie w krew nosa i zatok przynosowych odbywa się zarów no przez tętnicę tonom iczne (wydzielniczc i naczynioruchow e). W dodatku nerw węchowy spełnia
szyjną zew nętrzną, ja k i w ew nętrzną oraz towarzyszące żyły. Rycina 2.9 obrazuje za szczególną czynność zmysłową. ^
opatrzenie w krew przyśrodkow ą ścianę nosa a rycina 2.42a ścianę boczną nosa. (-N erw y c zuciowti nosa pochodzą od pierwszej i drugiej.gałęzi nerw u trójdzielnego.
Tętnica szyjna zewnętrzna zaopatruje nos wewnętrznie przez tętnicę szczękową,. a zewnglrz- Z aopatrzenie przez układ autonom iczny w unerw ienie wydzielnicze i naczynioru
njc_przcz tętnice twarzowa. Tętnicą kjjnowo-podniebienfiaicst ważnym odgałęzieniem tętni chowe przedstaw ia rycina 2.10.
cy szczękowej. Unerwienie autonomiczne. Włókna współczulne odpowiadające za zwężenie naczyń pocho
Gałęzie odchodzące od tętnicy szyjnej wewnętrznej biegną drogą tętnicy ocznej i stąd razem dzą od segmentów I-5_odcinka pier.sio.wego.rdzcnia.kręgowego, których synapsy znajdują się
z tętnicami sitowymi przednią i tylną. w zwoju szyjnym górnym. Włókna pozazwojowe biegną z naczyniami krwionośnymi do blo-
i 80____ 2 - , N °s . z a to k i p rzy n o s o w e o r a z tw arz
A n a to m ia i fizjologia s to s o w a n a 181
|\ios ja k o n a rzą d p o w o n ie n ia
U człowieka węch jest, w porów naniu do większości ssaków i owadów, słabo rozwi
nięty, pom im o to u człowieka wciąż jest bardzo wrażliwy i niezastąpiony. N a przy
kład, sm ak jest tylko częścią czynności kubków smakowych, ponieważ są one w sta
Ryc. 2.10 Nerwy zaopatrujące błonę śluzową nosa.zf - tętnica szyjna wewnętrzna ze j nie rozpoznać tylko jakość słodyczy, kwasu, soli i goryczy. W szystkie inne wrażenia
splotem współczułnym; Z ~ zwój trójdzielny; 3 - nerw szczękowy; 4 - zwój klinowo-pod- i: zmysłowe wywoływane pożywieniem, ja k zapach i bukiet są przekazyw ane przez
niebienny; 5 - nerw kanału skrzydłowego; 6 - nerw żuchwowy; 7 - zwój szyjny górny; zmysł węchu. Węch .smakowy w ynika z tego, że substancje węcłiowe pożywienia lub
8 - nerw twarzowy z nerwem pośrednim; 9 - nerw skalisty większy. Wstawka obrazuje
napoju przechodzą przez szczelinę węchową podczas wydechu, w czasie jedzenia
przebieg włókien w zwoju skrzydłowo-podniebiennym: czarna linia odpowiada włóknom i
lub picia. Zmysł węchu może p o b u d za ć apetyt, ale też ham ować. Ostrzega przed ze
współczułnym; wyraźna linia czerwona odpowiada włóknom przywspółczulnym; czarna i
kropkowana linia odpowiada nerwowi trójdzielnemu. ■ psutymi lub trującym i pokarm am i, a także przed substancjam i toksycznymi np. ga
zem. Zmysł węchu jest szczególnie ważny w psychologii. M ożna wyraźnie wpływać
ny śluzowej jam y nosa i zato k przynosow ych i niektóre z nich osiągają ja m ę nosow ą bez sy na stany uczuciowe przez pobudzanie lub ham ow anie węchu. Należy pam iętać, że
napsy w zw oju .skrzydłow o-podniebiennym . o . , j
dobry węch jest podstawową rzeczą w pewnych zawodach np. u kucharzy, cukierni
D roga illa w łókien jazywspólezuhijsdi zwężających naczynia wiedzie z iad rn łzowo-nosowe- JL, i ków, handlarzy wina, herbaty, kawy i perfum , producentów tytoniu i chemików.
go w zdłuż nerw u pośredniego d o zw oju kolanka i stąd d ro g ą nerw u tw a rz o w e g o skalistego I Wreszcie lekarz musi mieć „kliniczny no s“ dla stawiania rozpoznania.
większego, nerw u kan ału skrzydtowg-jxj<.lniebie.nnego d o zwoju skrzydlow o-podniebiennegp'. j
\ ( en, 'A. u ■' / 'j ą 1--1 - 1■ ) ć PO ejręrhow edosa jest względnie małe (ryc. 2.5c). Zawiera komórki węchowe.łj. komórki
Przedzw ojow e-w łókna pr/.yw społezulne m ają synapsę w zwoju skrzydłow o-podniebiennym . I T nerwowe dwubiegunowe, które są komórkami zmysłowymi i neuronami pierwszorzędowy-
Stąd zao p atru ją błonę śluzow ą jam y nosowej i z a to k przynosow ych w raz z w łóknam i wy- ę mi. Zbierają się w około 20 włókien w nerwach węchowych, które biegną do pierwotnego^,
dziełnic/.ymi i rozszerzającym i naczynia. f. I
ośrodku węchowego opuszki węchowej (ryc. 2.3b i 2.11).
i, Ę\yójskr/.y(llow o-poJnicbi< in ń y ^ u b k lin o w o -p o d n ieh ien n y spełnia kluczow ą rolę w czynno- \ Stąd neurony opuszki biegną przez szjMkjmgdiawyiiaMitómego^ośmdkajwędmwegoJTw-
ściach nosa i zato k przynosow ych. Jest on głównym źródłem zao p atrzen ia autonom icznego ciorzedowe pole węchowe kamwe. .leży w za krecie zębatym i pólksieżyeowatyin— JłLi
i m a trzy korzenie:
' /zn - q
Sposób działania cząstek zapachowych na komórki węchowe ifie jest jeszcze z całą pewno
1. W łókna przyw spólczulne z d o datkow ą czynnością wydzielniczą i rozszerzającą naczynia ścią znany. Istnieje wiele współczesnych teorii mechanizmu działania, jak emisja cząsteczek
2. W łókna współęzpjnę odpow iadające za zwężenie naczyń i obniżanie czynności wydzielniczej zapachowych, wybiórcze wchłanianie, szczególne receptory komórek zmysłowych, kontrola
3. W łókna czuciow e od nerw u trójdzielnego w ychodzące ze zw oju trójdzielnego, któ re bie enzymalycza, drgania cząsteczek, procesy ełektrobioiogicznc, jak zmiany potencjału błony
gnij w nerw ie szczękowym.
komórkowej itd.
182 2. Nos, zatoki p rzyn o so w e oraz tw arz
A n a to m ia i fizjo lo g ia sto so w a n a 183
Przeciętnie w entylacja przez praw idłow y nos w oddychaniu fizjologicznym wynosi 6 L/min
i 50-70 L/min przy wentylacji m aksym alnej.
Zastawka wewnętrzna nosa, czyli próg.no.sa,. jest najwyższym punktem w prawidłowym no-
siiTTdzIaTa jak dysza, a siła strumienia powietrza jest w nim bardzo duża.
Jania nosowa między zastawka a gtową małżowiny działa jak rozpylacz, który zwalnia stru
mień powietrza i zwiększa zawirowanie. Środkowa część jamy nosowej z małżowinami i prze
wodami jest najważniejszą częścią oddychania nosowego. Slup powietrza składa się ze stru
mienia warstwowego i wirującego. Proporcja przepływu warstwowego do wirującego wpły
wa na czynność i stan błony śluzowej nosa. :
Strumień pow ietrza przechodzi przez jam y nosa w odw rotnym kierunku, podczas wydechu.
Ryc. 2.11 Narząd w ęchow y. 1 - w fókna węcho Strumień w ydechowy daje znacznie m niejsze zaw irow anie w środkowej części nosa i dlatego
w e w opuszce w ęchow ej; 2 - kłębuszki węcho stwarza niniejsze możliwości ogrzania i w ym iany m etabolicznej ze ścianą nosa niż w czasie
we; 3 - blaszka sitowa; 4 - nabłonek węchowy. wdechu. W ten sposób błona śluzowa nosa w raca do stanu wyjściowego w czasie fazy wyde
chu. O ddychanie przez nos z następow ym w ydechem przez usta prow adzi szybko do wysy
chania błony śluzowej nosa.
Pewne jest, żc tylko substancje lotne mogą być przez człowieka odczuwane węchem. Muszą Opór nosa tj - r ó im c a -r-iś n ie n i;i m ię d z y w e jście m d o nosa a jamą nosowo-gardłową w warun
być one rozpuszczalne w wodzie i Ituszczach. Tylko niewiele cząsteczek wystarcza do pobu kach prawidłowych wynosi 8 do 70 mm H,Q. Jeżeli wailościlŁpjizekraęząją 20 mm H20 , to
dzenia zmysłu węchu. 10 15cząstek na 1 ml powietrza wystarcza do przekroczenia przeciętne wewnętrzne.zastawki rozszerzają sic podczas oddychania. Uzupełniające oddychanie przez
go progu pobudzenia.
usLa=zaczyna się przy wartościach przekraczaincycli-40 mm H >Q.
Uważa się, że jest około 30000 różnych substancji zapachowych w atmosferze, z których czło
Całkowite wyłączenie nosa z oddychania prowadzi po dłuższym czasie do głębokich zmian
wiek może wyczuć tylko 10000, a zdolny jest odróżnić 200.
w błonie śluzowej. Mechaniczna niedrożność w nosie np. z powodu skrzywienia przegrody,
Zmysł węchu, podobnie ja k inne zmysły, charakteryzuje zjawisko adaptacji. Wraż przerostu małżowin, bliznowatych zwężeń itp. może doprowadzić do oddychania przez usta
liwość narządu węchu zależy także od stopnia głodu. Wiele substancji zapacho i szkodliwych następstw (sir. 318), a także chorób błony śluzowej nosa i zatok.
wych m oże być odczuw anych lepiej wtedy, gdy jest się głodnym niż w krótkim cza Na drożność.nosa m ogą wpływać różne czynniki, włączając tem peraturę, wilgot
sie po posiłku, co stanow i użyteczną regulację fizjologiczną.
ność otaczającego pow ietrza, położenie ciała, aktyw ność fizyczną, zmiany ciepłoty
Brak węchu lub jego osłabienie może być następstwem zwężenia sklepienia węchowego (po ciaia, wpływ zim na na różne części ciata, np. stopy, hiperwentylucję oraz bodźce
lipy itd.) powodującego tmosmię oddechową. Niezdolność odczuwania substancji węcho psychiczne. Stan czynności płuc, serca i krążenia, zaburzenia układu w ydzielania
wych w pożywieniu i w płynach przedostających się z jamy ustnej do gardła w okolicę na wewnętrznego, ciąża, nadczynność i niedoczynność gruczołu tarczow ego oraz nie
błonka węchowego nosa z uwagi na niedrożność jamy nosowej lub nozdrzy tylnych opisywa
które leki podaw ane miejscowo, doustnie i pozajciitowo, np. rauw olfia i efedryna
ny jest jako anosmia smakowa. Anosmia ośrodkowa jest spowodowana zaburzeniami w czę
mogą mieć znaczny wpływ na drożność nosa (sir. 217). M etody pom iaru drożności
ści węchowej ośrodkowego układu nerwowego przy drożnych drogach oddechowych. Przy
czyny są następujące: urazowe przerwanie nerwu węchowego, stłuczenie mózgu oraz choro nosa są przedstaw ione na sir. 193.
by mózgowia. Anosmia samoistna wynika z uszkodzenia miejscowego nabłonka węchowego W czasie praw idłowego oddychania i przechodzenia pow ietrza przez nos, jest ono
np. z powodu grypy przy otwartej szczelinie węchowej. ogrzew ane, naw ilżane i oczyszczane.
N o s ja k o n a rz ą d o d d e c h o w y Ogrzewanie wdychanego powietrza przez nos jest bardzo skuteczne, a ciepłota w dolnych
drogach oddechowych jest stała. Błona śluzowa nosa nawilża i ogrzewa powietrze. Ciepłota
Jedyną fizjologiczną dro g ą oddychania człowieka jest nos. O ddychanie przez usta
w części nosowej gardła w czasie prawidłowego oddychania przez nos jest stała, od 31°C do
jest niefizjoiogiczne i tylko odgryw a rolę w p rzypadkach nagłych np. wym agających
JJ7C, niezależnie od temperatury zewnętrznej. Ciepłota wyjściowa w nosie wzrasta w miarę
w sparcia oddechowego. Fizjologia strum ienia pow ietrza w czasie wdechu i wyde
spadku temperatury zewnętrznej i w ten sposób dolne drogi oddechowe i płuca mogą funk
chu przez nos praw idłow y przedstaw ia się następująco:
cjonować w prawidłowej ciepłocie fizjologicznej.
184 2. -Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw arz | A n a to m ia i fizjo lo g ia s to so w a n a 185
O ptym alna względna w ilgotność pow ietrzu w pom ieszczeniu dla dobrego sam opoczucia I
I Nos ja k o n a rzą d o d ru c h o w y
i czynności błony śluzowej nosa wynosi o d |5 0 d o .60%. jNasycenie p arą w odną powietrzu
i Swoisty m echanizm odruchu nosowego m oże powstawać:
w dychanego w noso-gardie wynosi 80 do 85%, a w dolnych drogach oddechow ych jest pra
■ , we w nętrzu nosa, oddziałując rów nocześnie na sam nos
wie stałe m iędzy 95 a .100% niezależnie od w ilgotności względnej pow ietrza zewnętrznego
. w innych części ciata lub narządów, w pływając na nos
Ilość wydzieliłnej p ary w odnej przez całą drogę oddechow ą na 10(1 litrów pow ietrza nroże
osiągnąć 30 g. W iększość wydziela nos. Z drugiej strony, w arstw a śluzu czyni błonę śluzową , w obrębie nosa i dotyczyć innych części ciała.
nosa nieprzenikliw ą i zapobiega uw alnianiu do pow ietrza nadm iernej ilości wody, co chroni Układ odruchowy, który jest oczywiście ograniczony do nosa ale jego przyczyna nie
ją przed w ysychaniem . jesTźnana, nazywa się c yklem nosowym . x , ”> fy f t
C zynność oczyszczająca n o sa polega, po pierwsze, na oczyszczaniu .wdychanego.paw ielrza Jeden cykl trw a od 2 d o 6 go d zin . Pod w arunkiem , że' obie poiowy nosa m ają praw idłow ą
z ciał obcych, drobnoustrojów , pyłu itd., a po drugie na czyszczeniu sam ego nosa (patrz ni d r o ż n o ś ć , ich św iatło rozwiera się i zwęża alternatyw nie, obniżając lub podw yższając o p o r
żej). O koło 85% cząsteczek większych niż 4,5 pm jest odfiltrow anych a tylko 5% cząstek ność o ddechow ą każdej z połów nosa. Jednakże o porność całego nosa w idealnym przypad
mniejszych od 1 pm jest w ydalanych. ku pozostaje stała. Zjawisko tego odruchu jest kontrolow ane przez działanie autonom iczne
go układu nerwowego na przestrzenie jam iste u kładu naczyniowego błony śluzowej nosa.
Ciula obce, w nikające d o nosa w chodzą w k o n tak t z. w ilgotną pow ierzchnią błony śluzowej
i w arstw ą śluzu, k tó ra nieu stan n ie w ydala je na zew nątrz. Szczegóły są p o d a n e niżej. Odruchy, nosowo-petalne (donosow e), pow stają np. z oziębienia kończyn, które zm ienia
oporność oddechow a. M ogą również, pochodzić z płuc i oskrzeli lub innych punktów k o ntro
Ujście
JFV
T M eto d y baciania
|\/|etociy b a d a n ia n o s a , z a to k p rz y n o s o w y c h
187
Zamknięcie oraz tw a r z y
Zahamowanie Wzrastająca grubość O g lą d a n ie z e w n ę tr z n e i b a d a n ie p a ip a c y jn e
wentylacji i drenażu błony śluzowej
S z c z eg ó ln ą uwagą p o w in n o się z w ró c ić na:
#- . Właściwości skóry jak: tw ardość i jędrność, przebarw ienia, obrzęki zapalne oraz
Zapalenie wrażliwość na dotyk.
Zaleganie wydzieliny
blaszki właściw ej . Widoczne zew nętrzne zmiany kształtu stru k tu r chrzęslnych lub kostnych w sku
-fp-
tek zm ian rozwojowych lub nabytych, np.: nos siodełkowaty, garbaty, szeroki,
skrzywiony, wczesne lub późne następstw a urazu; bolesny obrzęk spowodowany
Zmiana składu Zmiana flory bakteryjnej zapaleniem; niebolesny obrzęk z powodu now otw oru.
1 pH wydzieliny w patogenną • Wyczuwalne masy w sąsiadujących stru k tu rach , np. w okolicy czołowej, policz
-i- # ków, wargi górnej lub powiek, opadanie jnowiek, przemieszczenie gaiki ocznej lub
ograniczenie jej ruchom ości.
M etaboliczne zmiany Uszkodzenie nabłonka
błony śluzowej
• Skrzydełka nosa podczas oddychania, obserw acja wciągania i w ypuklania.
i aparatu rzęskowego
• Przedsionek nosa, przedni brzeg przegrody nosa, strop przedsionka oraz we
wnętrzna część jam y nosowej, oglądane po uniesieniu czubka nosa.
Ryc. 2 .1 2 Skutki zam knięcia układu ujściow ego zatok
• Trzeszczenie i ruchom ość rusztow ania kostnego nosa.
Przyczynam i niedrożności ujść m ogą być: • Miejsca wyjścia poszczególnych nerwów.
• W rażliwość na dotyk czoia, sklepienia czaszki oraz policzka.
1.C zynniki wyw ołane środowiskowe, ja k względna suchość nosa, gazy trujące oraz
czynniki znajdujące się w powietrzu.
2. Nieprawidłowości wrodzone, miejscowe lub nabyte, jak np. skrzywienie przegro
dy nosa, blizny, zm iany obejm ujące małżowiny nosowe, zakażenia nosa lub jam
nosowych, choroby zębów, choroby alergiczne nosa lub zatok przynosowych
(u dzieci), zaburzenia naczyniowo-ruchowe pochodzenia neurologicznego lub
horm onalnego, choroby metaboliczne, w łączając awitaminozy, cukrzycę, odchyle
nia elektrolitowe, upośledzenia m echaniczne spow odow ane obecnością strupów,
polipów, ciai obcych, przedłużonym stosow aniem drenu nosowo-żotądkowego
lub intubacji nosowo-tchawiczcj oraz niezłośliwe i złośliwe guzy nowotworowe.
Błędne koło niedrożności ujść może być przerw ane po dłuższym czasie, jedynie
dzięki odpow iedniem u potraktow aniu czynników przyczynowych środkam i zacho
wawczymi lub chirurgicznymi. Ryc. 2 .1 3 a i b W ażne klinicznie
m iejsca w yjść n erw ów , a. W okoli
Z m iana ciśnienia, k tó rą m ożna odnotow ać w zatokach podczas oddychania jest
cy potylicy: 1 - n erw potyliczny
względnie m ała. Kiedy ujście jest niedrożne, to względnie m ały spadek ciśnienia
m niejszy; 2 - n e rw potyliczny
w zatokach rzędu -20 do -50 m m H20 w ystarcza do spow odow ania objawów nie
większy; b. Na twarzy: 3 - n erw
słusznie określanych, ja k o pró żn io w e zapalenie za to k. O bjaw am i tymi są silne bóle n adoczodołow y; 4 - n erw podo-
głowy, które znikają po przyw róceniu przew ietrzania zatok. czodołow y; 5 - n erw bródkow y.
188 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw a rz M e to d y ba d a n ia 18 9
R y n o s k o p ia p rz e d n ia
R ynoskopię przednią wykonuje się przy pom ocy wziernika nosowego, silnego źró
dła światła i lustra czołowego iub lampy czołowej, p o uprzednim obejrzeniu bez in
strum entów . (ryc. 2.14 a-c). Sposób posługiwania się wziernikiem nosowym przed
stawia rycina 2.15 a -c . Zwykle wziernik nosowy jest trzym any lewą ręką podczas
oglądania obu ja m nosowych.
Technika badania. Wziernik nosowy wprowadza się do przedsionka nosa z jego obiema ło
patkami złączonymi, skierowując szczyt nieco w bok. b
Teraz otwiera się wziernik w przedsionku nosa i przytrzymuje palcem.wskazującym przy
Ryc. 2.14a-c a. Kierunek prom ienia św ia tła podczas rynoskopii przedniej z użyciem lustra
skrzydełku nosa. W czasie wyjmowania wziernik jest lekko otwarty, żeby zapobiec wyrywa
czołowego; b. Kierunek prom ieni św ia tła podczas badania ucha za pom ocą lustra czoło
niu włosów. Prawa ręka służy do ustawienia położenia twarzy i głowy. Jak pokazano w ryc.
wego; c. Lustro czołow e z otw o rem środkow ym .
2.15a, głowa osoby badanej początkowo znajduje się w pozycji pionowej, pozwalając na
obejrzenie dna nosa i dolnej małżowiny i dolnego przewodu (pozycja /). Jeżeli jama nosowa
jest szeroka, to można dostrzec nozdrza tylne i tylną ścianę gardła. Głowę chorego przechy
la się lekko do tylu w celu zbadania górnej części jamy nosowej. W ten sposób znajduje się
w polu widzenia środkowy przewód nosowy, który odgrywa bardzo ważną rolę kliniczną,
oraz małżowina środkowa (pozycja II, ryc. 2.15b).Gdy głowę chorego odchyli się mocno do
tylu, to można uwidocznić szczelinę węchową (pozycja III).
U małych dzieci doradza się posługiwanie w rynoskopii przedniej wziernikiem usznym, za
miast nosowym.
Jeżeli głowa zostanie ustawiona zadowalająco, to ręka trzymająca wziernik może jednocze
śnie utrzymywać położenie głowy, a wówczas prawa ręka jest wolna do manipulowania na
rzędziami, ssakiem ild. w obrębie jamy nosa.
Uwaga: Błona śluzowa często jest tak obrzm iała, że w g lą d w ja m y nosa jest minimalny.
W takich przypadkach rozpyla się w nosie środek obkurczający na 10 m in ut. Po tym cza
sie uzyskuje się zw ykle d o b ry w g ląd .
R ynoskopia ty ln a
j'
Badanie bezpośrednie
i Rycina 2.17a i b przedstawia m etodę badania, za pom ocą lusterka, części nosowej
; gardła i widziany obraz. Rynoskopia tylna zapewnia obejrzenie tylnej pzęści jam y
nosowej: nozdrzy tylnych, tylnych końców małżowin nosowych, tylnego brzegu
przegrody nosa, łącznie z częścią nosow ą gardła i jej stropem oraz obu ujściami trą
bek słuchowych. j
Technika. Rynoskopia tylna wymaga dużego dośw iadczenia ze strony osoby badającej oraz
współpracy ze strony osoby badanej. Jedną ręką uciska się nasadę języka lekko ku dołowi
j szpatułką um ieszczoną po środku. Tym sposobem , zwiększa się przestrzeń pom iędzy p o
wierzchnią języka a podniebieniem m iękkim . M ałe lusterko podgrzew a się od strony lustrza
nej i sprawdza na własnej ręce, czy nic jest za gorące. D rugą ręką w prow adza się lusterko do
przestrzeni pom iędzy podstaw ą języka a tylną ścianą gardła. Nie w olno dotykać lusterkiem
■ błony śluzowej, żeby nie wywoływać odruchu w ym iotnego. Jeżeli podniebienie m iękkie jest
i napięte, lo należy poprosić badanego, aby oddychał spokojnie przez nos albo „w ąchał“ lub
j mówił „ha!“ . W len sposób podniebienie rozluźnia się i zapew nia wgląd do części nosowej
i gardła. M ożna oglądać różne szczegóły części nosowej gardła dzięki zm ianie położenia i prze-
! chylenia lusterka pod różnym kątem (ryc. 2.17b). Pionowy tylny brzeg przegrody nosa wyko-
j rzystuje się ja k o p u n k t orientacyjny dla um iejscowienia prawidłowych struktur. Jeśli wgląd do
! części nosowej gardła jest niezadow alający z pow odu w zm ożonego odruchu w ym iotnego, to
I badanie m ożna przeprow adzić bez trudności pó uprzednim znieczuleniu 1% ksylokainą czę-
I ści ustnej gardła, szczególnie podniebienia m iękkiego oraz tylnej ściany g a rd ła .•
B adanie e n d o s k o p o w e
O cena d ro ż n o ś c i n o sa
W razie niem ożności zbadania części nosowej gardła wyżej op isaną m etodą można prożność nosa ocenia się za pom ocą rynonninom etrii, W praktyce dostępne są n a
ją zbadać za pom ocą en d o sko p ii lub odciągnięciu podniebienia lub też wykorzystać stępujące bezpośrednio wymierne param etry przepływu oddechowego (str. 182), jak:
oba sposoby. Rycina 2.18 przedstaw ia zasady odciągania podniebienia, aczkolwiek . Różnica ciśnienia nosowego (AP) tj. różnica między ciśnieniem w obrębie nozdrzy
ten sposób został w yparty przez badanie endoskopowe. przednich a tylnych
W czasie ryn o sko p ii tyln ej pow inno się ocenić: • Objętość przepływu ( V ), k tó ra jest objętością powietrza przedostającego się
• Ujście i szerokość nozdrzy tylnych, przez nos w jednostce czasu
• K ształt tylnych końców m ałżowin nosowych dolnej i środkowej, • O porność nosow ą (W), czyli
• O becność blizn i zniekształceń w części nosowej gardła spowodowanych np. przez w = 4 P-
uraz,
• K sztal tylnej części przegrody nosa,
Zwykle pom iary wykonuje się podczas sw obodnego oddychania (ryc. 2.19a). O bję
• Polipy nosa,
tość pow ietrza przechodzącego przez nos podczas czynnego od dychania jest zapi
• K ształt ujścia obu trąbek słuchowych oraz zachyłków Rosenmitllera, sywana w tym sam ym czasie co różnica ciśnień w nosie. Wyniki m ogą być przedsta
• Zwężenie części nosowej gardła przez powiększony ntigdalek gardłowy u dzieci, wione za pom ocą dwóch krzywych (ryc. 2 .19b) lub w postaci funkcji ,\y(ryc. 2.19c)
• G uzy w części nosowej gardła,
¡dostarczają inform acji o jednostronnej lub obustronnej drożności nosa (sir. 182).
• N iepraw idłow ą wydzielinę w nozdrzach tylnych,
• W łaściwości błony śluzowej w tylnej części nosa i części nosowej gardła, jak; wil
gotność, suchość, pogrubienie i barwa.
Tomografia komputerowa jest wykonywana dla oceny szerzenia się zmian z zatok przyno
sowych na sąsiednie struktury, szczególnie podstawę czaszki, jamę czaszki, przestrzeń za-
szczękową i oczodół. TK w przypadkach urazów jest niezastąpiona w różnicowaniu struktur
kostnych. RM wspomaga ją w badaniu tkanek miękkich.
Pobieżnie można wykonać jakościową próbę badania drożności nosa, przykładając pr2e(j
Tabela 2 .2 P rzyczyny zab urze ń w ę c h u
nozdrza polerowaną metalową płytkę.
W e w n ą trz n o s o w e
U niemowląt próbę drożności nosa wykonuje się przez przyłożenie watki lub piórka.
M echaniczna n ie d ro żn o ść d ró g o d d e c h o w y c h
S krzyw ie n ie p rz e g ro d y nosa
O lfa k to m e tria , Pourazow a n ie d ro żn o ść nosa
N ieżyt nosa (zakaźny, n a c z y n io ru c h o w y lu b a le rg iczn y)
D ostępne są następujące próbyj b ad ania węchu:' próba orientacyjna jakościowa Z a p lle n ie za to k p rz y n o s o w y c h
i próba pólobieklyw na ilościowa, w Ićtórej p odaje się substancje zapachowe, oraz P olipy nosa
ocena ilościowa / obiektyw na przez jednoczasow y zapis kom puterow y z oceną od Guzy nosa i części n o s o w e j g a rd ła
N ie d ro żn o ść n o zd rzy ty ln y c h
powiedzi m ózgowych wywołanych, czy\fj^M £iSevokęsLrespQ nsejoifyclpim try: ol- L a ryn g o e kto m la
. faktom etria odpovv|edzi_wyvvotanychj. Próby jakościowe są szczególnie użyteczne" Uszkodzenie re c e p to ró w w ę c h u
w praktyce. Mafy zestaw szklanych buteleczek ze Szlifowanym korkiem , zawiera Z a n ik o w y n ie żyt nosa i ozena
Brak w ita m in y A
różne próbne substancje. C horego prosi się o ppwąclianie otw artych buteleczek P rze w le kłe w d y c h a n ie to k s y n p rz e m y s ło w y c h , p a le n ie ty to n iu i
z przerw am i pom iędzy każdą następną. Substancje, które pobudzają wyłącznie T oksyczne uszkodzenie kad m em , kw a se m c h ro m o w y m , la kiere m i rozpuszczal
nerw węchowy (zapach) m uszą być odróżniane od substancji pobudzających nerw nikam i, o sm e m te ro k s y d o w y m , d w u tle n k ie m siarki, m e ta la m i ciężkim i, o ło w ie m
trójdzielny (czucie), a także od tych, które pobudzają zmysł sm aku, podporządko i cyn kie m
J e d n o ra z o w a s tyczn o ść z g lik o le m b u ty le n o w y m , k w a se m b e n z o e s o w y m ,
wany nerwowi językow o-gardlow ego (tab. 2.1). g a za m i g n iln y m i, tru ją c y m ga zem , kw a s e m s e le n o w y m m o że s ta ć się
p o w o d e m s ta łe g o uszko dze nia w ę c h u
Z dolność identyfikacji różnych substancji m oże mieć istotne znaczenie w diagno D zia ła n ia n ie p o żą d a n e le k ó w , ta k ic h ja k: a m fe ta m in a , ku m a ryn a , ka n a m ycyn a ,
styce różnicowej neurologicznej. kokaina, m e p ro b a m a t, m o rfin a , n e o m ycyn a , fe n o tia zyn a , p e n ic illa m in a , prokaina,
s tre p to m y c y n a itd
Możliwe jest zbadanie dwóch różnych parametrów: I. próg odczuwania substancji oraz 2.
próg rozpoznawania substancji. Pierwszy próg ma mniejsze znaczenie niż drugi. W e w n ą trz c z a s z k o w e
Urazy
U szko dze nie op uszki w ę c h o w e j, d ro g i lu b n e rw u w ę c h o w e g o
Tabela 2.1 N ie k tó re zn a n e s u b s ta n c je z a p a c h o w e K rw a w ie n ia w o k o lic y c z o ło w e j części p o d s ta w y m ózg u
P obudzanie Z ła m a n ie blaszki s ito w e j
części s tru n y b ę b e n ko w e j Zakażenia
c z u c io w e j (VII n e rw cza szko w y) C h o ro b y w iru s o w e
n e rw u n e rw u i n e rw u ję z y ko w o -g a rd ło - R o pie ń p ła ta c z o ło w e g o
S u b sta n cje w ęchow ego tró jd z ie ln e g o w e g o (IX n e rw czaszkow y) K iła o ś ro d k o w e g o u k ła d u n e rw o w e g o
Kawa + Guzy
W osk + Guz p ła ta c z o ło w e g o
W anilia + E sth e sio n e u ro b la sto m a
O lejek la w e n d o w y -ł- G uzy n a c z y n io w e p rz e d n ie g o d o łu c z a szko w e g o
O lejek te rp e n ty n o w y H- O p o n ia k w p rze b ie g u n e rw u w ę c h o w e g o
S m o lą b rzo zo w a + G uzy p rzysa d ki m ó z g o w e j i gu zy o k o ło s lo d e łk o w e
C yn am o n +
Benzaldehyd N a czyn io w e
+ +
M e n to l + M ia żd życa tę tn ic m ó z g o w y c h p rz e d n ic h
+
N afta + C h o ro b y u k ła d o w e
M ię ta -I- + C u krzyca
Kam fora + + B rak w ita m in y B, n ie d o k rw is to ś ć (z ło śliw a )
A lk o h o l + -I-
F o rm alde hyd + Z a bu rzen ia w ę c h u w ro d zo n e , np. aplazja o p u szki w ę c h o w e j w zesp ole K allm an a
K w a s o c to w y + (w ro d zo n a dysp la zja w ę c h u )
A m o n ia k
C h lo ro fo rm + Z a b u rze n ia h o rm o n a ln e w ę c h u
Pyridyna + Z a b u rze n ia p s y c h ic z n e w ę c h u
196 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw a rz
T M e to d y ba da nia 197
A nosm ia jest to całkow ity brak węchu, hiposm ia jest to obniżenie węchu, ą puro-
sinia odpow iada stanom , w których subiektyw ne odczuwanie nie odpowiada
przedstaw ianym do rozpoznania substancjam i. W ka ko sm ii wszystkie zapachy wy i ■' ) ,! !\
dają się być odrażające. ICakosntia często towarzyszy uszkodzeniom ośrodkowego
U v \ / <J
układu nerwowego.
A m , /)
Przyczyny zaburzeń węchu są ujęte w tabeli 2.2.
' ' V . •
U w aga: Z m ysł w ę c h u pow in ie n być zawsze zbadany przed każdą operacją nosa I b za ..
tok przynosow ych ze w zg lę d ó w medyczno-prawnych.
u
Ponadto istnieją szczególne techniki badania szczęki, żuchwy, stawu żuchwowo- 2 . Leczniczy, pozw alający na w ypłukanie nieprawidłowej wydzieliny i w prow adze
skroniowcgo, kości jarzm ow ej, tuku jarzm ow ego oraz wyrostków zębodolowych nie do zatok miejscowo działających substancji.
O rlopantom ogram y służą badaniu szczęk i zębów. płukanie zatoki szczękowej. Są dwie różne m etody stosow ane rutynow o:
O brazow anie za pom oc:/ rezonansu m agnetycznego (R M ) jest ciągle jeszcze na etapie prób
j, Dojście przez p rzew ód n o so w y d o ln y (nakłucie)
klinicznych. U m ożliwia ono ocenę m orfologiczną giowy i szyi i jest m etodą nieinwazyjną.
2 . Dojście p rze z p rzew ó d nosow y śro d k o w y (kaniula, ryc. 2 ,2 ła i b)
Badania ultrasonograliczne mogą być zastosowane do badań zatok przynosowych i nie są obcią
Zasady p łu ka n ia p rze z p rzew ó d n o so w y dolny. Z nieczula się miejscowo przew ód dolny.
żające dla chorego. Nie zawsze jednak pozwala ją na ocenę wszystkich szczegółów klinicznych.
Trójgraniec Liechtw itza um ieszcza się na przeciw ko bocznej ściany poniżej odejścia m ałżo
winy dolnej (ryc. 2.21a). N astępnie po przebiciu zazwyczaj cienkiej ściany bocznej nosa,
P łu kan ie z a to k przynosow ych
¡nożna przez kaniulę odessać, przepłukać lub w prow adzić leki.
Z atoki szczękowa, czołowa i klinowa m ogą być przepłukiwane. Niemożliwe nato
Zasady p łu ka n ia przez p rzew ó d n o so w y środkow y. Po znieczuleniu p rzew odu środkow ego
miast jest przepłukiw anie zatoki sitowej. Są dwa zasadnicze cele płukania zatok:
odszukuje się ujście zatoki łi ¡wprowadza zakrzyw ioną kaniulę opisaifą przez Siebcnm anna
I. D iagnostyczny, pozw alający na aspirację nieprawidłowej wydzieliny, badanie (ryc. 2.21b). Przez kaniulę m ożna odessać, przepłukać i w prow adzić leki.
bakteriologiczne i cytologiczne wydzieliny i wprowadzenia środka cieniującego Na d łu ższy okres m ożna, szczególnie u dzieci, w prow adzić dren zapew niający ew akuację p a
dla radiografii. tologicznej wydzieliny (str. 241).
Powikłania podczas przepłukiw ania kaniulą są prawie niemożliwe, jeżeli zabieg w ykonywa
Tabela 2 .3 W a żn e p ro je k c je re n tg e n o w s k ie w rozp o zn a n iu c h o ró b zato k
nyjest fachowo. Przy niewłaściwym nakłuciu zatoki m oże zdarzyć się przebicie do tkanek
K ie run ek miękkich policzka, dołu skrzydlow o-podniebiennego lub oczodołu.
Z atoka Zatoka Zatoka Zatoka S tru k tu ry na jle p ie j
p ro m ie n i
c z o ło w a szczękow a sitow a k lin o w a w id o c z n e
re n tg e n o w s k ic h Uwaga: N igdy nie należy używać pow ietrza do przedm uchiw ania płukanej zatoki, ponie
waż może to spo w o dow ać zator powietrzny, którego obja w am i są zapaść, utrata przy
T ylno -p rzędni + (+) + - K ość c z o ło w a , żuch w a ,
tom ności, sinica a niekiedy porażenie połow icze, ślepota i nagła śmierć.
kość ja rz m o w a i oczo d ó ł
P otyliczno - + + (+) (+) K ość ja rz m o w a , oczodół,
-b ró d k o w y ś ro d e k tw a rz y , ja m y
no sow e
Z m o d y fik o w a n y + G łę b o ko ro z c ią g n ię te
o s io w y (w e d łu g za to ki c z o ło w e
W elina)
P łukanie zato k i czołowej. Ze względu na wyraźne różnice w krętym przebiegu prze Endoskopia nosow a
wodu nosowo-czołowego, w prow adzanie kaniuli i płukanie zatoki czołowej przez Większą część ja m y nosow ej m ożna obejrzeć za pom ocą m ikro sko p u operacyjnego
przewód jest utrudnione. Ocenia się, że podczas tego zabiegu w 50% uszkadza się po uprzedniej anemizacji błony śluzowej. Ponadto wszystkie części jam y nosowej
błonę śluzową. M ożna tego uniknąć, dokonując nakłucia z zew nątrz przez przed ¡nożna prześledzić przez, fiberoskop, który m ożna wykorzystać zarów no do obejrze
nią ścianę zatoki. nia z a to k i szczękow ej, ja k i zatoki czołowej i klinowej (ryc. 2.23 i 2.24).
Nakłucie w ykopuje się w znieczuleniu miejscowym, według opisu podanego przez Kuemnje- Część nosową gardła m ożna zbadać, stosując pow iększający en d o sko p S tuckrada
la i Beck;gj.iżywająe wiertła (patrz także sir. 239). Zezwala ona na przepłukanie zatoki za (ryc. 2.25) z optym alnym oświetleniem zimnym światłem w zmiennym powiększe
równo w celu diagnostycznym, jak i terapeutycznym, oraz umożliwia utrzymywanie odpiy- niu. M oże być używany także do badania części krtaniow ej gardła i krtani po d o
wu zatoki od 1 do 2 tygodni, zapewniając codzienne wprowadzanie leków. Zasady wykony
konaniu obrotu o 180° (patrz. sir. 396). Inne stosow ane przyrządy to teleskopy no
wania punkcji obrazuje rycina 2.22a-d.
sowe 30" i 70°, kalibru od 2,7 m m , które m ożna wprow adzać przez przewód noso
Technika. Przede wszystkim, muszą być wykonane zdjęcia Rlg zatoki w projekcji tylno- wy dolny, oraz 120°, który w kłada się przez usta, wzdłuż podniebienia m iękkiego
przedniej i bocznej. W przypadku niedorozwoju zatoki lub gdy zatoka jest bardzo płytka, ist
w celu zbadania części nosowej gardła.
nieje obawa nakłucia piata czołowego.
Hukanie zatoki klinowej może być wykonane przy użyciu specjalnej kaniuli przez specjalistę.
Zatoka sitowa nie ma określonego ujścia i dlatego nie da się przepłukać. Można natomiast
usunąć treść patologiczną za pomocą ssaka.
> ■. V ;/ i- , ' p ; i ’.,. Ó l i U ..,J l i ' . ' t l
,vvv i łty ,
!<■11.i i <;/! ’■ ó <<o 11 i jp
&
Zapalenie m ieszków w łosow ych przedsionka n o sa i czyrak nosa patogeneza. C horoba wywołana jest zwykle przez paciorkowce. W rotam i zakażenia
(labl. barw. lOc). są najczęściej mate otarcia skóry.
Objawy. W zrastający ból, znaczna wrażliwość na ucisk i uczucie napięcia w czub Rozpoznanie różnicowe: obrzęk naczynioruchow y, ostre zapalenie skóry oraz pól-
ku nosa, a następnie zaczerw ienienie il5br|ęlrcfuB R a4iosa, skrzydełek nosa i war pasiec.
gi górnej. Okolica staje się obrzękła, a chory może mieć gorączkę. O brzmienie mo Leczenie. A ntybiotyki należy podaw ać jeszcze przez dalsze 8 dni po ustąpieniu
że cofnąć.się zanim .7,ropieje. W innym przypadku tworzy się typowy czyrak zawie zmian, a miejscowo stosow ać w ilgotne opatrunki.
rający ropę i czop m artw iczy w środku. " '...... ..........
Rokowanie jest dobre.
Patogeneza. Zapalenie ropne skóry, wywołane zazwyczaj zakażenieni gronkowcowym
Guzowatość nosa\
zaczyna się od m ieszków włosowych przedsionka nosa lub wargi górnej, często blisko
[tąbl. barw .JO b)
czubka nosa. C horoba ograniczona jest do skóry i nigdyiie._obejmuje bjony-śluzowej— -
Objawy. C horoba zaczyna się ocl chropow atości skóry nosa ponad częścią chrzęstną.
Leczenie. D opóki ch o ro b a ogranicza się tylko do zapalenia m ieszka włosowego, do
| Tworzy się guzowaty, sino-czerwony, rzekomy guz i stopniow o.rośnie aż do znacznie
przedsionka nosa zak ład a się krem y antybiotykowe. N ie wolno m anipulow ać w no
} wyniosłego, płatowego zgrubienia przedniej części nosa, które m oże nawet upośie-
sie. W p rzypadku podejrzenia tw orzenia się czyraka, podaje się wysakiejdawkLan=_, ! dzać oddychanie przez nos. C horoba najczęściej występuje u starszych mężczyzn.
ty bio tyków doustnie lub pozajelitow o w raz ze stosow aniem miejscowym. Należy je
stosow ać przez kilka dni jeszcze po ustąpieniu objawów. N ie wolno odstawiać an- Patogeneza. C horoba może wiązać się z trądzikiem różowatym, ale także z masyw
, tybiotyków ztLweześnieJnh stosow ać zbyt m alŁdaw kil M oże być konieczna płynna nym przerostem gruczołów łojowych skóry. nosa.
dieta o raz zakaz używ ania głosu, w celu unieruchom ienia czubka nosa i górnej war Leczenie. C horoba wymaga leczenia chirurgicznego. Przcroslą tkankę ścina się w ar
gi. O kłady z alkoholu lub lodowatej wody daje się n a nos zewnętrzny. W ciężkich stwowo sk alpelem lub laserem CO-,,'aż do uzyskania prawidłowego lcsztaitu nosa.
przypadkach m oże być konieczne przyjęcie chorego do szpitala. Ranę pooperacyjną pozostaw ia się do sam oistnego wyleczenia lub pokryw a rozsz
czepionymi piatam i skórnymi.
Uwaga: Nie p o w in n o się nigd y w yciskać czyraka nosa lub w a rg i górne j z uw agi na nie
Toczeń nosa
bezpieczeństw o rozprzestrzeniania się zakażenia i po w stan ia p o w ikła ń w postacj, zakrze ł .
powego.. zapalenia zatoki ja m iste j. Ż yły nosa i w a rgi górnej łączą się z układem żylnym Objawy. W przedsionku nosa tw orzą się delikatne czerw one gruzeiki, k tó re m ożna znaleźć
szyi przez żytę tw arzó w ą T a le Tai«e~wnikają przez żyłę kąto w ą i oczną przez oczo dó ł do w pobliżu m ałżowiny nosowej dolnej o raz naprzeciw ko na przegrodzie nosa. Stopniow o p o
zatoki ja m iste j. Rycina 2 .2 obrazuje stosunki anatom iczne i w skazuje na m iejsce, w któ stępująca destrukcja, w zw iązku z rozpadem gruzełka, doprow adza d o zm ian m artwiczych
rym żyła kątow a m oże być podw iązana w podejrzeniu zakrzepow ego zapalenia żylnego. z ow rzodzeniam i, tw orzeniem się ziarniniaków i w końcu do zbliznowaccń, które pow odują
pow staw anie znacznych zniekształceń z ubytkiem części chrzęstnej nosa. D ochodzi d o zwę
O dm rożenia i oparzenia żenia wejścia do nosa, zapadnięcia szkieletu chrzęstnego nosa i upośledzenia drożności nosa.
N os jest często narażony na odm rożenie lub oparzenie słoneczne w skrajnych w arunkach po P atogeneza. C horobę wywołuje zakażenie prątkiem gruźlicy w obecności względnie silnej
gody i tem peratury. U szkodzenia dzielą się na trzy stopnie w zależności od ciężkości, gdzie odporności (p o stać przerostow a). D robnoustrojem odpow iedzialnym jest mycobactcrium
m artw ica sucha lub rozplyw na jest stanem najcięższym tubereulosis typu ludzkiego lub bydlęcego.
Leczenie. Stosuje się w zależności od uszkodzenia term icznego innych części ciata. R ozpoznanie. R ozpoznanie ustala się n a podstaw ie obecności d ro b n o u stro ju o raz badania
histopatologicznego.
R ó ża
R o zp o zn an ie różnicow e. N ależy uwzględnić: wyprysk w obrębie nozdrzy, suchy nieżyt
Objawy. O kres w ylęgania wynosi od kilku godzin do 2 dni. C horoba rozpoczyna przedniego odcinka nosa, w rzód przedziuraw iający przegrodę nosa, kiłę, grzybicę, toczeń ru
się w ysoką gorączką i niekiedy dreszczami. W ystępuje znaczny ból i ściśle odgrani mieniowaty, sarkoid i now otw ór zlośliwy.jGruźlica niszczy zwykle części ch rzęstne nosa, a ki-
czone zaczerwienienia objętej obrzękiem skóry. Często rozszerza sie na obie strony la_części k ostne. /
piram idy nosa w kształcie m otyla. Przy zastosow aniu właściwego leczenia zmiany I Leczenie. Stosuje się przez, dłuższy czas skojarzone leczenie trzem a środkam i tuberluilosta-
chorobow e cofają się w ciągu tygodnia. j tycznymi w raz z w itam iną D 2 (str. 329).
206 2. Nos, zatoki przyn o so w e oraz tw arz ślin iczn e asp e kty c h o ró b 207
S arkoid B esniera-B oecka-Schaum anna R ok ow an ie. Wyniki leczenia są wątpliwe z uwagi na możliwe nawroty choroby.
Objawy. Sarkoid może pojawić się jako odosobniona zmiana w nosie. Zaczyna się od guz- Trąd
ków o zabarwieniu od sino-czerwonego do brązowego, oraz nacieczenia skóry twarzy. Regio Epidemiologia. Jest to choroba występująca głównie w krajach tropikalnych i subtropikalnych.
nalne węzły chłonne są twarde i powiększone.
Objawy. Bulwowale zgrubienie przedsionka nosa, niedrożność jamy nosa, rozlegle strupie-
Rozpoznanie: patrz str. 500. nie cuchnąca wydzielina, owrzodzenia i martwica rozplywna szkieletu nosa i powstanie lwiej
Rozpoznanie różnicowe: guzowatość nosa, toczeń, kilak oraz nowotwory złośliwe. twarzy.
Leczenie. Stosuje się steroidy pod nadzorem specjalisty chorób wewnętrznych. Interwencja P atogen eza. Chorobę powodują zakażenia piątkiem trądu {Mycobacterium leprae Hansen i).
chirurgiczna jest wskazana tylko w przypadku pojedynczych guzków i objawów uciskowych Rozpoznanie. W wywiadzie zwraca się uwagę na kontakt z osobami zakażonymi trądem, na
Kila występowanie objawów choroby w innych częściach ciała i zmian neurologicznych, które są
wyłącznie czuciowe. Znalezienie prątków w wydzielinie nosowej oraz dodatnia próba lepro-
Objawy. Okres 1jest podobny do wrzodu miękkiego skóry i jest spotykany rzadko. Okres ki
ininowa stanowią część badania.
ły trzeciorzędowej charakteryzują zmiany w nosie w postaci kilaka (gumma) z bolesnym,
obrzękiem części kostnej nosa, cuchnącą wydzieliną, tworzeniem się martwaków ostro od Leczenie. Stosuje się przez odpowiednio długi czas dianiinodiienyisullon oraz leki luberkii-
graniczonym owrzodzeniem oraz zazwyczaj powiększeniem regionalnych węztów chłonnych. lostalyczne, na które prątek może stać się oporny.
W końcowym okresie z powodu zniszczenia części kostnych powstaje typowy nos siodelkp-
wy i tworzy się w obrębie,npsa twarde,, gwiązdkowate blizny. Z a p a le n ia o g r a n ic z o n e g łó w n ie d o Jam y n o s a
W następującej sekcji choroby powstające w obrębie jam y nosowej są wydzielone
Patogeneza. Choroba spowodowana jest zakażeniem krętkiem bladym. Zakażenie we-
wnątrzmaciczne może być przyczyną kiły wrodzonej w pierwszych miesiącach życia lub kiły z grupy chorób dotyczących zatok przynosow ych, chociaż choroby nosa mogą mieć
późnej zaczynającej się między 3 rokiem życia a okresem pokwilania z towarzyszącą triadą swój początek w zatokach i na odwrót.
objawów: śródmiąższowym zapaleniem rogówki, zębami Hutchinsona oraz głuchotą odbior
Z a p a le n ia o s tre
czą. Do zakażenia może dojść także zaraz po urodzeniu (zakażenie pozamaciczne).
Rozpoznanie. Opiera się na wywiadzie lekarskim, badaniu serologicznym (które nie zawsze Ostry nieżyt nosa
jest pozytywne w Ul okresie), próbie Nelsona (TP1) oraz biopsji. Objawy. Ponieważ przeziębienie może być wywołane przez różne drobnoustroje, to
Rozpoznanie różnicowe: gruźlica oraz nowotwory złośliwe. objawy są niejednakowe. W pow szechnie występującej postaci jest hizu wstępna, su
cha z objawami ogólnymi jak dreszcze z naprzem iennym uczuciem zimna i goraca,
Leczenie. Podawanie antybiotyków powinno być pod nadzorem wenerologa. W okresie III
może być konieczne leczenie miejscowe. W przypadku wyleczenia zmian stosuje się rekon bólem głowy, osłabieniem, utratą łaknienia, ewentualnie sianem podgorączkowym ,
strukcję powstałych ubytków. ale u dzieci często z w ysoką gorączką ja k również swędzeniem, pieczeniem i uczu
ciem suchości w nosie i gardzieli oraz podrażnieniem nosa. Błona śluzowa nosa jest
Twardziel *
przeważnie blada i sucha. Faza nieżytowa zaczyna się w kilka dni później wodnistą
Epidemiologia. Choroba występuje w Europie Wschodniej, Afryce Północnej, Ameryce wydzieliną, niedrożnością nosa, czasową u tratą węchu, łzawieniem, nosowaniem za
Środkowej i Południowej oraz Azji. mkniętym i pogorszeniem stanu ogólnego. Błona śluzowa jest ciemno-czerwona,
Objawy. Choroba rozpoczyna się^nietypowym jnjeżyIem nosa z wydzieliną ro p n ąjjw n ry ,^ obrzękła i obficie wydzielająca. Po kilku dniach choroba przechodzi w hizę śluzową.
niem się^strupów. JPlaskie, guzowate nacięła pojawiają się na błonie śluzowej nosa. Nosjze-_ Objawy ogólne zaczynają ustępować, wydzielina gęstnieje, węch powraca i objawy
wnętrzny staje sięcorazgrubszy (nos tapira). Po w yg^m lfpow stają rozleglebhznyrj miejscowe stopniow o cofają się. Powrót do zdrowia następuje w ciągu 1 tygodnia.
Patogeneza. Drobnoustrojem wywołującym zakażenie jest Klebsiella rhinoscleromatis. W przebiegu ostrego nieżytu nosa m oże czasam i dojść do wtórnego zakażenia bak
Rozpoznanie. Zależy od wywiadu ze szczególnym zwróceniem uwagi na podróże zagranicz teryjnego. Wydzielina staje się zielonkaw o-żólta i ustępowanie dolegliwości trwa
ne oraz wyniki biopsji oraz badania mikrobiologicznego. dłużej.
Rozpoznanie różnicowe: gruźlica, kila, sarkoid, grzybica oraz choroba Hodgkina. Z aczynający się katar nosa jest także zapowiedzią grypy lub zakażenia wywołane
Leczenie: antybiotyki, zgodnie z posiewem i wrażliwością (lory. go innymi typam i wirusów ja k wirus paragrypy, Adenovirus, Coronavirus, Entero-
2.08 2. Nos, zatoki przyn o so w e oraz tw a rz K liniczn e a sp e kty c h p ró b 209
virus, M yxovirus i w irus syncycjalny. W tych przypadkach obserw uje się przedsta Patogeneza. Przyczyną jest alergia oddechow a. O rganem wstrząsowym jest zwykle
wione wyżej objawy. Są one spotęgow ane w skutek wciągnięcia w proces chorobo błona śluzowa nosa, ale może być także spojów ka lub inne błony śluzowe. Często
wy cafego układu oddechow ego, żolądkowo-jelitowego (z biegunką), opon mózgo choroba m a podłoże dziedziczne.
wo-rdzeniowych, osierdzia, nerek oraz mięśni. Sezonow y nieżyt alergiczny pow odują pyłki kwiatowe.
Patogeneza. Z akażenie spow odow ane jest przez rynowirus. W yizolowano dotąd Całoroczny alergiczny nieżyt nosa pow odują alergeny wdychane, niezależnie od po
ponad 100 typów wirusów należących do grupy Picorna. C horobę m oże wywołać ry roku. Zalicza się do nich grzyby, włosy zwierząt, kurz domowy, roztocza, rośliny
także wiele innych wirusów. O kres inkubacji rynow irusa trwa od 1 d o 3 dni. Cho domowe, takie jak priinule i róże, a także pokarm y ja k ryby, t ruskawki, orzechy, ja j
roba rozprzestrzenia się na drodze zakażenia kropelkowego, a przyśpiesza ją ochło ka, njlcko i m ąka. O bserwuje się również alergię zawodową: m ąka u pracowników
dzenie ciała. piekarni, włosy u fryzjerów itd. i inne uczulenia na bakterie i pasożyty.
R ozpoznanie. N a początku tru d n o rozróżnić, czy katar nosa jest wstępnym obja Zakażeniu i alergia. Bakterie i wirusy m ogą działać jako alergeny, ale praktyczne
wem przeziębienia, czy też objawem ciężkiego ostrego zakażenia. znaczenie tego faktu jest wciąż kontrowersyjne. M ożliwe są trzy m echanizm y palo-
genetyczne:
R ozpoznanie różnicow e. M ożna tego dokonać dopiero po kilku dniach. Należy
1.Reakcja alergiczna na bakterie lub wirusy bez objawów klinicznych, np. na sapro-
uwzględnić początkow ą fazę ostrej choroby zakaźnej, k ata r naczynioruchow y lub
fily nosa.
alergiczny, lcilę w rodzoną i błonicę nosa (zwykle u dzieci).
2.Reakcja alergiczna na zakażenie bakteryjne lub wirusowe np. przewlekły b akte
Leczenie. Nie ma leczenia przyczynowego. Leczenie objaw ow e polega na podawa ryjny lub wirusowy nieżyt nosa lub zapalenie zatok z występującym w konse
niu do nosa kropli anem izujących lub doustnych środków zmniejszających prze kwencji uczuleniem na czynnik przyczynowy.
krwienie i zastój. A ntybiotyki stosuje się tylko w przypadkach w tórnego zakażenia 3. W tórne zakażenie tkanek ju ż zm ienionych przez reakcję alergiczną . W takim
bakteryjnego, po określeniu wrażliwości Hory. Zaleca się inhlalacjc pary, naświetla przypadku czynnik zakażający nic jest identyczny z czynnikiem uczulającym.
nie lam pą podczerw oną i środki przeciwbólowe oraz w razie koniczności leżenie Postać druga odpow iada określeniu „alergia zak aźn a". Ze względu na ez.as w ystępow ania
w łóżku. znalazła się w klasie p ó źn e j reakcji alergicznej (C oom bs/G cll typ IV).
Zapobieganie. D opóki nie m a dow odów naukowych, że zapobieganie jest możliwe, W razie podejrzenia alergii zakaźnej, pow inno w ykonać się próbę w ykrycia antygenu (tj.
późną, skórną, d o d atn ią reakcję na wyciąg bakteryjny) i podaje się antybiotyki w zależności
mogą być pom ocne środki zm ierzające do popraw y ogólnego stanu zdrowia. Pole
od wrażliwości. U trzym yw anie się przez dłuższy czas skutków odczulania nie zostało w p ra k
gają one na w zm acnianiu odporności chorego przez kąpiele w saunie, leczenie
tyce klinicznej potw ierdzone.
uzdrowiskowe, hydroterapię, upraw ianie sportów , podaw anie w itam iny C i dokład
ną higienę, szczególnie w kontaktach z małymi dziećmi. Usunięcie m igdałka gar Rozpoznanie: opiera się na wywiadzie, badaniu cytologicznym wydzieliny z nosa,
próbach: śródskórnych, ukłucia i plasterkowych, oraz rynom anom etfii, ocenie su
dłowego może być u dzieci konieczne (patrz str. 318). Szczepienie przeciw wirusowi
rowicy krwi i wydzielaniu IgE oraz próbie RAST.
nieżytu nosa nie jest jeszcze możliwe, ale są ju ż szczepionki przeciwgrypowe.
Zm iany miejscowe. Błona śluzowa nosa jest sina i blada a w ostrych stadiach m o
Alergiczny nieżyt n o sa
że być ciem no-czerw ona. M ałżowiny nosowe są obrzękłe, a w nosie jest dużo w od
Najczęstszą postacią jest gorączka sienna, ale także inne alergeny są odpowiedzial nistej wydzieliny.
ne za wywołanie choroby. R ozpoznanie różnicowe: nieżyt naczynioruchow y i ostry nieżyt (tab. 2.4).
Objawy. Najczęstszymi objawami są swędzenie w nosie, zmniejszenie drożności, na Leczenie. Przyczynowe. Swoiste odczulanie na podstawie wykonanych prób na aler
pady kichania oraz jasna, w odnista wydzielina. Chory może mieć także uczucie peł gen (dla alergii na pyłki kwiatowe przed sezonem kwitnienia, w jesieni) pow tarzane
ności i podrażnienie w calcj głowie, ew entualnie zapalenie spojówek, złe sam opoczu przez kilka lat. U nikanie alergenów może oznaczać konieczność zmiany klim atu lub
cie, okresow ą gorączkę, brak apetytu, objawy wegetatywne, niechęć do pracy oraz zatrudnienia. Podawany miejscowo lub ogólnie krom oglikan dwusodowy (Intel) h a
okresowe osłabienie węchu, a nawet, brak węchu. Możliwe jest wórne zakażenie. muje uwalnianie substancji H (histaminy, scrotoniny itd.) z komórek tucznych.
210 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw arz T K lin iczn e a sp e kty c h o ró b
małżowiny nosowej dolnej i środkowej (str. 217 i nast., ryc. 2.26a); 2) usunięcie
211
Leczenie objawowe: leki antyhistam inow ych, steroidy (beklom etazon w aerozolu)
lub krople anem izujące błonę śluzową nosa (str 225). C hory powinien być pod kon wszelkich możliwych punktów drażnienia m echanicznego jak ostrogi i skrzywienia
trolą, ze względu na możliwość działania niepożądanego steroidów. Polipy i trwałe przegrody nosa (patrz str. 258); 3) zmniejszenie dolnej, a czasem środkowej m ałżo
obrzęki błony śluzowej powinny być usunięte (patrz str. 217 i nasi.) winy nosowej oraz usunięcie przerosłych tylnych końców małżowin przez koncho-
toniię (patrz sir. 217, ryc. 2.26c); 4) przecięcie włókien nosowych nerwu przywspól-
R okow anie. W zasadzie jest dobre. D ochodzi stopniow o do regresji choroby z wie czulnego, nerwu Vidiusa w kanale skrzydlow atym , albo nerwu skalistego większe
kiem chorego, ale możliwe jest przejście w dychawicę oskrzelow ą, lub na odwrót. go w dole czaszki środkowym . O bie m etody przecięcia są jeszcze stale w wysoce d o
Pow ikłania. Możliwe jest wciągnięcie zatok przynosowych i dolnych dróg oddecho świadczalnym stadium i z tego względu nie są jeszcze zalecane do powszechnego
wych i pow stanie polipów nosa i zatok. stosowania. Zwłaszcza ostatni zabieg jest, oczywiście, wysoce doświadczalny i nie
powinien być wykonywany w S tanach Zjednoczonych w obecnym klimacie praw
Nieżyt naczynioruchowy nosa
Objawy. Są w zasadzie takie same ja k w całorocznym nieżycie nosa. Przebieg jest nym
R okow anie jest niepewne. C horoba często nagle ustępuje, ale niekiedy jest oporna
zwykle napadowy.
na leczenie.
Z m ia n y miejscowe: sina i blada błona śluzowa nosa. Podczas ataku występuje ob
fite wydzieinie w odnistej wydzieliny oraz obrzęk m ałżowin nosowych.
Patogeneza: zaburzenie nerwowo-naczyniowe naczyń krwionośnych, dotyczące
szczególnie układu przyw spólczulnego. Nie daje się w ykazać obecności alergenów
na swoiste przeciwciała. Jest to nieswoisty odruch nadwrażliwości błony śluzowej
nosa. A tak choroby m oże być spow odow any przez różne czynniki, jak np. zmiana
tem peratury lub w ilgotności, alkohol, kurz, dym, podrażnienie m echaniczne, napię
cie, nerwica lękowa, zaburzenia dokrewne, leki (np. przeciwnadciśnieniowe, jak re
zerpina lub bela-blokery, środki antykoncepcyjne) oraz nadużycie leków (imidazo-
1iii a i pochodne katecholam in, klom etiazol itd .). Patrz: Nieżyt nosa w ciąży, str.
217.
Rozpoznanie: typowy wywiad i wyłączenie alergicznego nieżytu nosa na podstawie
prób na alergen o raz stw ierdzenie niepodwyższonego poziom u IgE w wydzielinie
nosa.
R ozpoznanie różnicow e: alergiczny nieżyt nosa, ciała obce w nosie (szczególnie
u dzieci) o raz wczesne lazy przeziębienia (lab. 2.4).
Leczenie zachow aw cze. W ykluczenie wszystkich rozpoznaw alnych czynników draż
niących (co nie zawsze.jest możliwe), podaw anie leków antyhistam inow ych, kropli
obkurczających do nosa lub leków obkurczających doustnie, steroidów (np. beklo-
m etazonu) w bardzo małych daw kach przez ograniczony czas; leczenie w razie po
trzeby układu m etabolicznego i dokrew nego; oraz leki uspokajające, z wyłączeniem
phenazoliny ze względu na możliwość przyzwyczajenia się.
Leczenie chirurgiczne m oże być korzystne w przypadku braku wyników w leczeniu Ryc. 2.2 6a-c O peracje w e w ną trznoso w e . a. elektrokauteryzacja m ałżow iny nosow ej d o l
zachowawczym. Istnieją następujące możliwości ułożone według wzrastającej roz nej; b. usuw anie p o lip ó w za pom ocą pę tli z drutu: c. m ukotom ia m ałżow iny nosow ej do l
ległości operacji: 1) nakłucie elektrokoagulacyjne, kriochirurgiczne lub laserowe nej z usunięciem tylnych o d cin kó w m ałżowiny.
Tabela 2.4 Przyczyny ostrej 'wydzieliny z nosa
Ostry Zakażenie wiru W każdym Kichanie, 'wy Surowicza, Obrzęk i zaczer 3-8 dni Ostre zapale Z wywiadu - i
nieżyt sowe z ewentu wieku dzielina z no zmieniają wienienie nie zatok, ga dowód zara- ;
nosa, alnym wtórnym sa, niedroż ca się po rdła ucha żenią się
przezię zakażeniem ność, uczucie kilku ' środkowego.
bienie bakteryjnym ciśnienia dniach zapalenie
w głowie w śluzo krtani i tcha
oraz
wo-ropną wicy, zapale
nie oskrzeli
tw arz
Nieżyt Nerwowo-na- Epizodycz Ataki kicha Obfity, czy Wyraźnie zazna Zwykle kil Odruchowa Wywiad, usta-!
naczy- czyniowa reak ne po za nia, obfita sty, rzadki czony obrzęk bło ka minut astma, ru lenie działają-;
nioru- cja na szereg działaniu wodnista płyn, w y ny śluzowej z nie lub godzin, mień nosa cego bodźca,
chowy bodźców me bodźców wydzielina, dzielina wielkim zaczer często są zewnętrzne próby alergi
chanicznych lub czynni zwężająca ja uboga wienieniem. wznowy go, obrzęk czne są
i chemicznych, ków psy my nosowe w proteiny W okresie bez ob twarzy ujemne
także na stres chologicz i powodująca jaw ów - błona
i czynniki psy nych, częs utrudnione śluzowa jest bla
chologiczne to zaczyna oddychanie da. Może wystą
jące się przez nos i pić gw ałtow ny
w średnim uczucie ucis obrzęk małżowin j
wieku ku w głowie i obfita wydzielina i
Bardzo ob W ostrej fazie - (1) Katar Astma os W ywiad: do
Nieżyt Reakcja anty Zwykle wy Podrażnienie
nosa i oczu fita, wodni obrzęk i przekr sienny 1-2 krzelowa, datnie testy
alergicz genów i prze stępują po
niedrożność sta lub wienie. miesięcy, przewlekłe śródskórne i
ny ciwciał błony raz pierw
rzadka ślu Pomiędzy ataka co roku o zapalenie za wewnątrzno-
śluzowej nosa szy u mło nosa, ataki
kichania, za zowa, która mi błona śluzowa tej samej tok i ucha sowe; eozyno-
na bodźce dych osób,
później jest sina i blada porze, (2) środkowego, filia w wydzie
i swoiste, np. (1) sezono palenie spo
jówek, łzawie zmienia się i (3) trwają(rzadko rop linie nosa,
(1 )* pyłki kwia we (wios
nie i uczucie w śluzo tygodnie ne), polipy wzrost
towe traw na, lato,
ucisku w gło wo-ropną lub miesią nosa swoistych
lub drzew, (2) wczesna
wie ce, ale mo immunoglo
kurz domowy. jesień), (2)
i (3) cało gą być bulin w wy
włosy zwierząt,
przewlekłe, dzielinie no
pierze, pleśń roczne
zależnie od sowej
grzyby,
stopnia
(3) żywność
wrażliwoś
i antygeny
ci antyge
zawodowe
nu i czasu
działania
D
o'
'Liczby w nawiasach odnoszą się do kategorii ponumerowanej w kolumnie „Etiologia
2 14 2. Nos, za to ki p rzyn o so w e oraz tw arz K liniczn e a sp ekty c h o ró b 21 5
C iaia obce nosa Objawy. Głównym objawem jest niedrożność nosa, k tóra jest bardzo zm ienna we
(tabl. barw. 12a) wczesnych okresach, a także zmienia strony. Później staje się stała i ciężka i zwykle
Zwykle spotyka się u dzieci i m ogą zalegać przez bardzo długi czas. N ależą do nich obejmuje obie strony. W ydzielina jest gęsta, ciągnąca, bezbarw na i tylko w rzadkich
m onety, fragm enty m etalu, groch itd. przypadkach ropna. Nieżyt noso-gardla jest szczególnie nasilony z niuchaniem
j przymusowym odkrztuszaniem . D o innych objawów należą mowa nosowa za
Objawy: jed n o stro n n e upośledzenie drożności nosa, pogarszający się ropny nieżyt
mknięta, łzawienie, w tórne zapalenie woreczka Izowego i w tórne zapalenie gardła.
nosa i zatok przynosow ych, cuchnąca wydzielina po jednej stronie, tworzenie się
VV ciężkich przypadkach osłabienie ogólne, bezsenność, niestabilność lub uczucie
kam ienia nosow ego z pow odu nasycenia ciała obcego solam i wapnia.
chwiejności w głowie oraz czasam i bóle głowy i uczucie rozpierania w głowie. O gól
R ozpoznanie. O p arte jest na rynoskopii przedniej i badaniu radiologicznym. Nie
nie, objawia się u tratą dobrego sam opoczucia.
kiedy ciało obce jest stw ierdzane przypadkowo. N os bada się oglądaniem i%ondą,
a jeżeli zajdzie p otrzeba, endoskopow e po anem izacji i znieczuleniu miejscowym. Patogeneza. Istnieje wiele czynników przyczynowych, między innymi nawracające,
ostre stany zapalne, ze stopniow ym , nieodw racalnym uszkodzeniem błony śluzowej
Leczenie. C iała obce usuwa się narzędziem , czasami w krótkotrw ałym znieczuleniu
nosa; zakażenie zatok przynosowych, utrudniony drenaż nosa, spowodowany prze-
ogólnym, poniew aż długo zalegające ciała obce są m ocno zaklinow ane i usuwanie
roslym m igdalkiem gardłow ym lub guzem części nosowej gardła; choroby naczy-
może spow odow ać silne krwawienie.
nioruchowe błony śluzowej, przewlekle zapalenie spowodowane dymem tytonio
Uwaga: Jednostronny, prze w le kły ropny w yciek z nosa u m ałych dzieci p o w in ie n nasu wym i kurzem , chem ikalia, zewnętrzne toksyny, skrajne tem peratury, nadm ierna
w a ć podejrzenie obecności ciała obcego i dlatego dziecko m usi zbadać specjalista. i nieprawidłowa w ilgotność, ciąża, miesiączkowanie, m enopauza, zaburzenia h o r
monalne (np. choroby tarczycy i nadnerczy, cukrzyca), choroby serca i krążenia,
P rze w le k łe sta n y za p a ln e działanie niepożądane leków (patrz, niżej) oraz alergia zakaźna (późny typ alergii,
Suchy nieżyt przedniego odcinka błony śluzowej n o sa sir. 209).
Objawy: uczucie suchości, podrażnienia o raz tworzenie się strupów w nosie a tak Rozpoznanie. C horoba jest długotrw ała i wywiad wskazuje często na udział jednej
że łagodne, rzadkie krwawienia z nosa. lub więcej z wym ienionych wyżej toksyn. W badaniu stwierdza się ciem noczerw o
ny i częściowo blękitnawo-fioletowy obrzęk, szczególnie małżowiny dolnej. Światło
Patogeneza. Jest kilka czynników odpow iedzialnych za uszkodzenie przednich, na
jamy nosowej jest zwężone lub niedrożne. Pogrubiała błona śluzowa reaguje na kro
rażonych części błony śluzowej nosa: pyl, dłubanie w nosie, skrajne tem peratury itd.
ple anem izujące w prostym nieżycie nosa, a nie w prawdziwym zapaleniu przerosto
R ozpoznanie. Błona śluzowa w przedniej części przegrody nosa, zaraz za granicą
wym.
skóry, jest sucha. Pow ierzchnia błony śluzowej jest surowa, szorstka i ziarnista.
Tworzą się strupy, później ow rzodzenia i niekiedy, perforacja przegrody nosa. W późniejszych stadiach błona śluzowa ponad małżowinami stopniow o staje się
ziarnista z m ikropolipam i. Te procesy obrzękowe m ogą rozwinąć się w pojedyncze
R ozpoznanie różnicow e: uszkodzenie chemiczne chrom em , jatrogenna perforacja
lub mnogie p o lip y nosow e (tabl, barw. l l a , 12c i 26a), szczególnie w okolicy dolnej
przegrody p o 'o p eracjach lub niewłaściwej kauteryzacji, uraz, toczeń, trąd i kila.
małżowiny. Często ten prawdziwy przerost tk a n k i zaczyna się na tylnych końcach
Leczenie. Stosuje się maści oleiste. Postępow anie w perforacji przegrody przedsta małżowin, zwykle dolnych (patrz tabl. barw. 25a). Wówczas nozdrza tylne są zablo
wiono na sir. :260.
kowane przez, morwowate masy, które najlepiej m ożna zobaczyć w badaniu en d o
Przewlekły nieżyt n o sa sko p o w ym nosogardia lub w lusterku, w badaniu pośrednim .
O kreślenie to jest w spólnym term inem dla przewlekłego podrażnienia lub zapale R ozpoznanie różnicowe: zapalenie zatok przynosowych, ciała obce, zakażenia swo
nia błony śluzowej nosa z jej przerostem , szczególnie w okolicy m ałżow in noso iste błony śluzowej nosa (patrz str. 220), przerost m igdalka gardłowego, alergia,
wych. C h arak tery zu je się przekrw ieniem i obrzękiem albo prawdziwym przero ziarniniak W egenera oraz nowotwory. W razie konieczności wykonuje się biopsję
stem tkanki.
(tabl. 2.5).
2 16 2. Nos, zatoki p r z y n o s o w e oraz iwarz
K liniczn e a s p e k ty c h o ró b 2 17
Tabela 2 .5 P rzyczyny n ie d ro ż n o ś c i nosa jęcz en ie. Zachow aw cze. Wszelkie znane lub podejrzane czynniki etiologiczne po
N o zdrza , ja m a n o s o w a , z a to k i p rz y n o s o w e winny być usunięte. N iektóre leki m uszą być odstaw ione, nadużyw anie leków o p a
K ró tki w y w ia d now ane a chory może wym agać badania endokrynologicznego przez internistę,
¿wrócenie uwagi na środowisko i zajęcie zawodowe m oże okazać się korzystne. O b
C zyrak lu b w y p ry s k n o zd rzy p rz e d n ic h
jawowe leczenie kroplam i obkurczającym i iłp. daje tylko krótkotrw ałą korzyść
O s try z a ło ż e n io w y n a c z y n io ru c h o w y lu b a le rg ic z n y n ie żyt nosa
Uraz, ob rzęk, k rw ia k p o d ś lu z ó w k o w y i z ła m a n ie (patrz sir. 225). Bezkrytyczne leczenie objawowe stosow ane przez długi czas nie tyl
C ia ło o b ce ko jest bezwartościowe, ale nawet szkodliwe.
D łu g i w y w ia d leczenie chirurgiczne wg wzrastającej rozległości:
Z a p a d n ię cie sk rz y d e ł nosa 1. Zmniejszenie m a łżo w in y d o ln e j środkami oblitcrującymi, kriosondą lub laserem. Elekt ro-
Z w ę ż e n ie nozdrzy Icoaulacja z użyciem różnych elektrod igłowych wkluwanych w błonę śluzową w kilku
P rzed ni su c h y n ie ż y t nosa z tw o rz e n ie m się s tru p ó w miejscach małżowiny nosowej dolnej (czasami środkowej) w znieczuleniu miejscowym
S krz y w ie n ie i o s tro g i p rz e g ro d y nosa
(ryc. 2.26a). W wyniku powstają liczne miejscowe blizny błony śluzowej.
P rz e w le k ły n ie ż y t no sa i z a to k p rz y n o s o w y c h , k tó ry m oże b y ć a le rg ic z n y
K tio c h in irg ia przy pomocy cienkiej sondy wypełnionej płynnym azotem powoduje czę
P rzero st m a łż o w in n o s o w y c h i ty ln y c h k o ń c ó w
P olip y nosa ściową obliterację błony śluzowej małżowin.
M a łż o w in a p u szko w a Laser dwutlenko-węglowy lub argonowy także powoduje powstanie blizn śluzówkowych
Z ro s ty lu b n ie w ła ś c iw ie le czon y uraz, n ie kie d y p e rfo ra c ja p rze g ro d y przez odparowanie lub koagulację tkanki.
P o le k o w y n ie ż y t nosa 2. Mukotomia. Usuwa się nożyczkami i drucianą pętlą pasek tkanki z dolnego brzegu mał
K rw a w ią c y p o lip p rz e g ro d y żowiny dolnej i niekiedy ze środkowej, a także z poszerzonych tylnych końców małżowin.
C ia ło o b c e i ry n o lit
Celem jest zmniejszenie objętości małżowin, ale przy zbyt rozległym wycięciu może po
Z a n ik o w y n ie ż y t no sa i ozena
G uzy wstać zanikowy nieżyt nosa (patrz str. 219).
W a d y w ro d z o n e Nieżyt no sa w ciąży
Część nosowa gardła Narastający obrzęk i upośledzenie odyehania przez nos spotyka się zwłaszcza w drugiej po
K ró tk i w y w ia d łowie ciąży. Objawy ustępują po zakończeniu czynności porodowej.
Z apa le nie ga rdła Polekow y nieżyt no sa
R opień p o z a g a rd ło w y
Jest to odwracalne lub nieodwracalne uszkodzenie błony śluzowej spowodowane miejscowo
D łu g i w y w ia d lub ogólnie stosowanymi Ickami.
P rzerost m ig d a łk a g a rd ło w e g o Obrzęk błony śluzowej ewentualnie doprowadzający do przerostowego nieżytu nosa może
P olip n o zd rzy ty ln y c h być spowodowany przez kwas acetylosalicylowy, doustne środki antykoncepcyjne, guancty-
N ie d ro ż n o ś ć n o z d rz y ty ln y c h dynę, hydantoinę, estrogeny, kwas paraaminosalicylowy, (cnotiazynę i preparaty rauwolfii,
N a c z y n ia k o w łó k n ia k n o s o w o -g a rd ło w y
bcta-blokery i cztcroetylek amonu.
Z ro s ty m ię d z y p o d n ie b ie n ie m m ię k k im a ty ln ą ś c ia n ą g a rd ła
Guzy, zw łaszcza z ło ś liw e Suchość błony śluzowej nosa powodują: atropina, preparaty belladony, kortykosteroidy, imi-
dazolina oraz pochodne katecholaniin.
\
Rynopntię toksyczną powoduje nadmierne stosowanie kropli obkurczającycli.
Polipy nosa
(patrz tabl. barw. 1 la i 12c)
Polipy nosa są niezłośliwymi, uszypulowanymi lub bez szypuly, m asam i błony ślu
zowej nosa lub zatok, spowodowanymi zapaleniem.
218 2. Ńos, zato ki p rz yn o so w e oraz tw arz K liniczn e a sp ekty c h o ró b 21 9
Objawy: m echaniczne zam knięcie oddychania przez nos, m echaniczny brak węchu Zanikowy nieżyt nos^Y ozeiąt )
łzawienie, bezbarw na, ciągnącą się lub ropna wydzielina, nieżyt nosogardła, ból Z a n ik o w e m u n ie ż y to w i n o sa m o ż e e w e n tu a ln ie to w a rz y s z y ć cuchnący zapach z n o
głowy, chrapanie i nosow anie zam knięte. Nieprawidłowy wzrost twarzy i czaszki sa i w ta k im p r z y p a d k u c h o r o b a je s t o p is a n a jako(6żena.
n dzieci doprow adza d o pow stania szerokiego nosa i tzw. żabiej twarzy. Przewlekle
Objawy. C horoba występuje głównie u kobiet i często zaczyna się w o kresie d ojrze-
zapalenie zatok m oże być spow odow ane niedrożnością ujść zatok. Polipy nosa mo
wania. Twarz jest typowo plaska i szeroka.
gą w yrastać w jednej lub we w szystkich zatokach, nawet gdy obie jam y nosowe są
wolne. Jania nosow a jest zwykle wypelpiQna_całkawicie-zielonkawo=żóltymj lub. brązpwa-
Polip nozdrza tylnego (tzw. polip choanalny) ma długą szypulę, zwykle wyrastają wp-czam ym ijJtrupam i. Po usunięciu strupów ukazu je się bardzo szeroka jam a n o
cą z zatoki szczękowej. M oże zatykać całkowicie nozdrze tylne lub nosogardło. sa. Błona śluzowa jest zanikowa i sucha, z powodu zw łóknienia warstwy podna-
bionkowej, a dolna m ałżow ina ta kże zan ikowa. W ozenie jest cuchnącą wydzielina
Patogeneza. Polipy nosa pow stają często na podłożu alergii błony śluzowej (postać
i strupy. O drażająca woń w znacznym stopniu ogranicza kontakty społeczne. Sami
późna); próby alergiczne są dodatnie u 25% wszystkich chorych. M ogą powstać
chorzy m ają anosm ię, tak że nie czują nieprzyjem nego zapacliu, który wydzielają.
w wyniku zwykłego przewlekłego nieżytu nosa lub zatok, szczególnie sitowych.
Mają jednak uczucie zatkania nosa. Często są poważne zmiany w błonie śluzowej,
C ałkiem często spotyka się następująca triadę: polipy nosa, uczulenie na aspirynę
i dychawica oskrzelow a. głównie suchość, a suche, grube strupy obejm ują cale gardło, krtań i tchawicę.
R ozpoznanie: w p rzypadkach typowych stw ierdza się w rynoskopii przedniej poje Patogeneza: nie jest ostatecznie w yjaśniona, ale praw dopodobnie jest wieloczynni-
dyncze lub mnogie, lśniące, przeźroczyste, giadko-ścienne, bialawo-żólte masy, ru kowa. C horoba jest bardziej rozpow szechniona u m ieszkańców Bliskiego W schodu
chom e przy dotknięciu zgłębnikiem , zwykle znajdujące się w przewodzie nosowym niż u białych, ale częstsza u białych niż u czarnych. Istnieje koncentracja geograficz
środkowym lub w nozdrzu tylnym. C zęsto są obustronnie. na, np. w Europie W schodniej i w Indiach. Jam a nosowa jest nieprawidłowo szero
ka z powodu za niku błony śluzowej i rusztow a nia ko stnego nosa. G riiczolyliło ń y
U w aga: Polipow ate zapalenie zatok rozw ija się często obok p o lip ó w nosa. Dlatego śluzowej oraz czuciowe w łókna nerwowe ulegają zw yrodnieniu, nabłonek oddecho
u chorych z po lip a m i nosa, zatoki zawsze po w in ny być zbadane radiologicznie i ew en
wy ulega przem ianie w plaskonablonkowy, a oczyszczający układ śluzowo-rzęsko-
tualnie endoskopow o.
wy zostaje zniszczony.
R ozpo zn an ie różnicow e: przepuklina m ózgow o-oponow a (wykluczenie badaniem W tórny zanikowy nieżyt nosa jest spowodowany urazem nosa lub zbyt rozległym
radiologicznego oraz zgłębnikiem ), polip krwawiący przegrody nosa (patrz str. leczeniem operacyjnym nosa i zatok oraz zawodowym narażeniem na szkło, drew
252), now otw ory złośliwe nosa lub guz przysadki mózgowej np. gruczolak.
no, azbest itp.
Leczenie. C hociaż polipy nosowe obkurczają się lub całkowicie znikają pod wpły
R ozpoznanie. W nosie znajduje kleista, sucha, zielonkawo-żólta wydzielina i stru
wem steroidów, to je d n a k leczenie nimi jest niewłaściwe, ponieważ polipy naw raca
py, niekiedy wyścielające całą jam ę nosową. Po oczyszczeniu ukazuje się bardzo
ją po ich odstaw ieniu. Jeżeli m ożna wykryć alergen, to powinien zostać wyelimino
szeroka jam a nosow a, a małżowiny bardzo male. Strupy wydzielają o d ó r ozeny.
wany. Polipy są przyczyną nieodw racalnego uszkodzenia jam y nosowej oraz nosa
zew nętrznego u m łodych chorych i w rzeczywistości całego ciała; dlatego koniecz R ozpoznanie różnicowe: patrz tabela 2.6.
ne jest ich usunięcie. Leczenie. Zachow aw cze. Jam ę nosow a czyści się za pom ocą przem yw ania kilka ra
Polypectomia.: Polipy usuwa się (patrz ryc. 2.26b) w znieczuleniu miejscowym lub zy dziennie roztworem słonej wody i wprowadza się dliże tam nony z waty, przesy
ogólnym , często .w połączeniu z ethm oidectom ią lub antrostom ią. cone tłustym i m aściam i. M iejscowo podaje się tłuste krople nosowe, zawiesiny lub
R okow anie. Polipy m ają d u żą skłonność do nawrotów, szczególnie gdy pow stają na maści, ew entualnie z do d atk iem witam iny A. Stosuje się inhalacje-parowe z łiziolo-
tle alergii. gicznego roztw oru soli oraz niuchanie osmotycznych proszków np. dekslrozy.
K lin iczn e a sp e kty c h o ró b 221
220 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw arz
Z a n ik o w y n ie ż y t no sa z c u c h n ie n ie m (ozena)
G uzy n o sa i z a to k p rz y n o s o w y c h
R o p n y n ie ż y t i z a p a le n ie z a to k p rz y n o s o w y c h
Ryc. 2 .2 7 a i b O peracje w nie
Je d n o - lu b o b u s tro n n a w y d z ie lin a rop na życie zanikow ym nosa. a. Pod-
S ilny o d ó r, zw ła szcza w za p a le n iu za to k z ę b o w e g o p o ch o d ze n ia śluzówkowe w yp e łn ie n ie skraw
R y n o lit i c ia ło o b ce 1
kami chrząstki ( ). b. m obilizacja
i przyśrodkowe przem ieszczenie
P o w o d u je je d n o s tro n n ą n ie d ro żn o ść i cu ch n ą cą , g n iln ą w y d z ie lin ę
bocznej ściany nosa w e d łu g op i
K ila k s ta d iu m III k iły su Lautenschlaegera (przedsta
wiono po praw ej stronie ryciny).
S ilne c u c h n ie n ie z p o w o d u rozp ad u kilaka
Czerwone kó łko pokazuje p u n kt
B ło n ic a n o sa i g ru ź lic a nosa obrotu bocznej ściany nosa.
S ło d k a w y zapach
2. Inhalacje aerozolowe. Prawdziwy aerozol jest o w ym iarze kropelki mniejszej niż | t Niekiedy leki rozpuszczalne w wodzie m ogą być w chłaniane przez błonę śluzową
30 |.un w rzekomej zawiesinie płynu w pow ietrzu. Im mniejsze cząsteczki tym óa f tak szybko, ja k zastrzyk dożylny.
lej przedosta ją się w głąb dróg oddechow ych. O ptym alny w ym iar kropelki dla no | , geki nie m ogą uszkodzić czynności ap aratu rzęskowego, błony śluzowej i ze
sa i gardła w ynosi 10-15 |xm (m aksym alnie do 50 pm ), dla tchawicy 5-10 gm wnętrznej w arstw y śluzu,
a dla oskrzeli i pęcherzyków mniej niż 5 jim. Rozpylacz odrzutow y jest lepszy dla i , pH leków pow inno wynosić około 7,0, a ich ciśnienie osm otyczne pow inno być
górnych i środkow ych dróg oddechow ych, niż inhalator utradżw iękow y lub napę. ; między 0,5 i podwojonym izotonicznym
dzany gazem. Lekam i stosow anym i d o inhalacji są środki działające na naczynia i . Leki stosow ane miejscowo nie pow inny mieć działania ogólnego, ani genelyczne-
obkurczajace błonę śluzową, środki pobudzające wydzielanie, środki przcciwaler-
i go i karcynogennego.
giczne, steroidy, antybiotyki, chem ioterapeutyki, leki przeciwastm atyczne i pre
paraty witaminowe. j Grupy stosowanych leków
Zasady leczenia inhalacyjnego: ! £(//;stancje dziające na naczynia , np, ad ren alin a, czy pochodne im idazoliny jak : Privine, N a-
I sivine i O trivinc, o b k urczają błonę śluzow ą przez zwężanie naczyń. Bezkrytyczne, ciągle uży-
- W ymiary kroplelki aerozolu powinny być d o brane do głównej schorzałej części
| wanie niesie niebezpieczeństw o przyzw yczajenia, prow adzące do nieżytu nosa polekowego
dróg oddechow ych,
j i opornego obrzęk u błony śluzowej, niew ydolności autonom icznej regulacji naczyniowej i o r
• Leki stosow ane do inhalacji pow inny mieć pH około 7,0, być rozpuszczalne ganicznego uszkodzenia błony śluzowej. M iejscowe i ogólnouslrojow e środki obkurczającc
w wodzie, w przybliżeniu izotoniczne, nietrujące i niepodrażniająee, dobrze tole wszelkiego rodzaju pow inny być, z tych powodów, stosow ane tylko przez krótki czas, tj. naj
rowane i nadające się do rozpylania,
• Inhalacje pow inny trw ać 10-15 minut
wyżej przez 1-2 tygodnie.
M iejscow e leczenie term iczne. O becnie stosuje się m etody cieplne przy użyciu m ikrofal o dłu Uwaga:. U n ie m o w lą t i m ałych dzieci istnieje niebezpieczeństw o ostrego zatrucia z po
gości mniejszej niż 1 m dla zato k przynosow ych, k rtan i ilp. Prom ienie podczerw one o długo w odu używ ania kropli do nosa. D lateg o p o w in n o się używ ać um yślnych pre pa ratów dla
ści fal m niejszych niż 760 g m są używ ane w zapaleniach tk an ek pow ierzchow nych i pocho dzieci.?
dzą z elektrycznych lam p z w łóknem węglowym, m ajacych bog atą emisję podczerw oną i są
szczególnie skuteczne w przew lekłych stan ach nieżytowych no sa i zato k . Św iatio w widzial A n tyb io tyk i: miejscowe pow inny być stosow ane w rzadkich przypadkach nic w ystarczającej
nym zakresie, szczególnie czerw one o długością fali m iędzy 760gm a 400 g m , m a zastosow a skuteczności an tybiotyków doustnych czy pozajelitow ych, a wówczas ich d o b ó r pow inien
nie w pow ierzchow nych zapaleniach tk an ek m iękkich, ja k rów nież w ilgotne, gorące kom pre opierać się na hodow li i wrażliwości Hory. Pow inny być w ybierane antybiotyki o budow ie
sy, borow ina o raz rozgrzewające poduszeezki. wielkocząsteczkowej ze względu na ich działanie na pow ierzchnię błony śluzowej, np. neom y
cyna, b acytracyna o raz gram icydyna, poniew aż w chłaniają się źle, alb o nie w chłaniają się
C iepło w ytw arza przekrw ienie bezpośrednio i odruchow o na głęboko p ołożone tkanki
wcale. Ich skuteczność o raz działania n iepożądane m uszą być do k ład n ie rozw ażone przed
i w ten sposób przyśpiesza i w zm acnia procesy przeciw zapalne w tk an k ac h . Stosow anie zim
decyzją zastosow ania, biorąc pod uw agę pow stanie oporności, uczulenia, zm ianę miejscowej
na n atom iast o późnia k rążenie i w ten sp o só b ham uje proces zapalny.
Hory, prow adzącą do w tórnej grzybicy i reakcje innych narządów . 1
Leczenie uzdrow iskowe, den sposób leczenia jest popularny w Europie. W przewlekłych choro
K o rtyko stero id y. N ie pow inny być stosow ane w zakażeniu w irusowym . Jedynie powinny być
bach blon śluzowych górnych dróg oddechow ych w skazane jest przebywanie na słońcu lub k ą
używ ane preparaty, które nie w chłaniają się i nie w yw ołują działań nicpożądtfnych np. bec-
piele w źródłach siarezanych; w przewlekłym nieżycie z nadm ierną wydzieliną wskazane jest
lom etazon. D o u stne lub pozajelitow e stosow anie steroidów musi być ograniczone do tych
przebywanie w suchym, pobudzającym klimacie wysokogórskim; w przewlekłym suchym nie
chorób, któ re są o p o rn e na inne sposoby leczenia o raz do nagłych przypadkó\\>, np. w zagra
życie przebyw anie w pobudzającym wilgotnym klimacie. Leczenie w uzdrow iskach lub miejsco
wościach kuracyjnych pow inno trw ać co najm niej 4-6 tygodni, a u dzieci nawet kilka miesięcy. żającym życiu obrzęku. Przeciw w skazaniam i są: cukrzyca, gruźlica, w rzód trawienny, niewy
Z a p a le n ie z a to k p rzy n o s o w y c h
T K liniczn e a sp e kty c h o ró b
B ó le g ło w y p o c h o d z e n ia n o s o w e g o i z a to k o w e g o
2.
Czyrak nosa i w a rg i P oczątko w o u m ie js c o w io n y w nosie, na w a rd ze I poli- K łujący, p ie ką cy ból przy d o tyku
czku, n a stępn ie staje się ro zle g ły
N a czy n io ru c h o w y I alergiczny R ozległy w ś ro d k o w e j części czo ła i m ięd zy oczam i U czucie p e łn o ści, kłucia 1 pieczenia w nosie,
nieżyt nosa napadam i kichania w e w czesnych fazach
oraz
Zapalenie zato ki szczękow ej Policzek, szczęka, często czo ło p o je d n e j lub po R ozpoczyna się kata rem , któ ry s to p n io w o zw ie
obu s tro n a c h si ksza się, m o żliw e są rem isje w pe w n ych okre
twarz
sach dnia, bóle nasilają się podczas schylania się.
Z apalenie zatoki s itow ej S trop nosa, p rz y ś ro d k o w y ką t oka napinan ia 1 d źw ig a n ia i z re g u ły ból je s t tę p y
Zapalenie zatoki klin o w e j Czaszka, ś ro d e k czaszki, p o ty lic a
Z a n iko w y n ie ż y t nosa i ozena R ozległy T ę py ból i u czu cie suchości
W ysokie lub niskie ciśnienie Ponad z a ję ty m i zato kam i P rzedłużający się ból
w zatokach
Guzy w ja m ie n o sow ej, zato Zależy od u m ie js c o w ie n ia guza, często je s t T rw a ją c y d łuższy czas ból staje się nie do znie
kach i części n o s o w e j gardła o d c z u w a n y w o b rę b ie czaszki sienia, kiedy zajęta zostaje opona
N a c z y n io ru c h o w y b ó l g ło w y
N a czy n io ru c h o w y ból g ło w y Często n a jw ię k s z y p o nad czo łe m , skro n ią i szczytem Tępy, ro zle g ły ból, często pulsujący, z re g u ły
g ło w y , p rz e w a ż n ie o b u s tro n n y w y w o ła n y zm ia n ą po gody, bezsennością lub
na dm iarem spożycia alkoh olu, może trw a ć go
dzinam i lub dn ia m i
M igrena Zazw yczaj o g ra n ic z o n y do p o ło w y g ło w y , ale m oże O kresow e, w alące , św id ru ją ce w głąb, niekie dy
b yć z m ie n n y i d o ty c z y ć raz je d n e j, raz d ru g ie j strony, poprzedzone o b ja w a m i o czn ym i (m roczki); czę-
cha rakte ryzuje się o k re s o w ym i ata kam i, w zm ag ający- sto p o łą czone z n u d n o ścia m i i w y m io ta m i,
m i się i zm n ie js z a ją c y m i się. T ę tn ic e s kro n io w e m o gą Ból trwagodzinami. Ostrozaznaczonypoczątekj
b yć kręte i w y s ta ją c e . ' i ko n ie c m igreny. 1
E rytro pro sopalg ia (zespół Hor W yraźn ie je d n o s tro n n y , d o ty c z y o k o lic y skro n io w e j O kresow y, w zm o żo n y, przeszyw ający ograni- '
ton a, narasta ją cy ból g ło w y , i oka, p ro m ie n iu je p o nad ca łą p o ło w ą g ło w y , z nad czony ból i zacze rw ienien ie oka, łzaw ien ie , w y
ból o charakterze hlsta m ino- w ra ż liw o ś c ią skalpu dzielina z nosa, zaburzenia drożności nosa,
w ym ) g łó w n ie w y s tę p u je u mężczyzn, często w nocy.
T rw a 1-2 go dziny. M o że u stą pić po podaniu
n itro g lic e ry n y lub h is ta m in y ______________
N e u ra lg ie
Neuralgia trójdzielna Bóle je d n o s tro n n e , przeszyw ające, o n iezw ykle in te n N agłe, strzelające ataki bó ló w , "tic d o u loureux"
s y w n y c h ata kach, zaw sze w ty m sa m ym m iejscu, szczególnie przy do tyku , podczas p o s iłk ó w lub
przew ażnie do tyczące re jo n u za o p a tryw a n ia dru g ie j ga w czasie ro zm o w y, z w o ln y m i od b ó ló w przer
łęzi n e rw u szczęko w e go. S trefa w yzw a la ją ca ob e jm u je w a m i. M o g ą się ro zpoczyna ć bez u c h w y tn y c h
o tw ó r p o d o c z o d o ło w y , szczękę oraz policzek. R ów nież przyczyn i ule g a ć nasileniu w s k u te k w e w n ę
może b yć d o tk n ię ty n e rw s ito w y , je g o p u n k te m w y z trzn ych bo d źcó w . Istn ie ją ty p o w e stre fy w y jś
w a la ją c y m je s t m iejsce p o łą czenia kości no so w e j c io w e . P o w in n y być o d różnio ne p o sta cie idio-
i chrząstki n o s o w e j, a także p o w ie ka i oko lica ciem ie patyczne i o b ja w o w e . Te osta tnie s p o w o d o w a
niow a. ne są często przez uraz. Ból trw a mniej niż 1 min
Trzecia ga łą ź n e rw u tró jd z ie ln e g o , n e rw po d żu ch w o -
w y m oże b yć ró w n ie ż d o tk n ię ty . M ie js c a m i b o le snym i
przy d o ty k u są: n e rw b ró d k o w y , ż u c h w a i język.
P ierwsza g a łą ź n e rw u tró jd z ie ln e g o , n e rw oczny je s t w y
ją tk o w o rza dko d o tk n ię ty . W ra ż liw y m i p u n k ta m i na ucisk
są: o tw ó r n a d o c z o d o ło w y , czo ło , o ko lub g rz b ie t nosa
N euralgia języko w o -g a rd ło w a J e d n o s tro n n y , u m ie js c o w io n y na p o d s ta w ie języka, Przeszyw ające in te n s y w n e ataki bólu, p rom ie
w m ig d a łk u , części k rta n io w e j g a rd ła , p o d n ieb ieniu niujące do ucha, w y s tę p u ją c e w czasie po siłku
i uchu. S tre fą w y jś c io w ą je s t część krta n io w a gardła i m ó w ie n ia . G łow a je s t przechylona w stronę
Kliniczne
zdrow ą
N euralgia błędna Je d n o s tro n n y ból w o b rę b ie szyi, ro zprzestrzenia jący C iągnący ból (p o ró w n a j z b ó le m pochodzą cym
się od ucha do krta n i lu b m o stka . S trefą w yzw a la ją cą od ne rw u k rta n io w e g o gó rneg o)
je s t b ło n a ta rc z o w o -g n y k o w a lub róg w ię kszy kości
gnykow ej
aspekty
N euralgia uszno-skroniow a O kolica przed- i o ko ło uszna , s k ro n io w a , g łę b o ko Piekący ból z za cze rw ienien iem skóry
w uchu - . ■. - ------ w zm o żo n e po cenie się, przeczulica. często
w y w o ła n y przez żucie lub spo żyw a nie p o sił
k ó w cie p łych lub go rących. N iekied y ból w y
chorób
w o ła n y je s t przez c h o ro b ę ślinianek, w zg lę d n ie
w a d y zgryzu
N euralgia nosow o-rzęskow a; Kąt p rz y ś ro d k o w y oka, g rz b ie t nosa. S trefą w y z w a la Okresow y, zw ykle n ie trw a ły ból, z zaczerw ie
neuralgia zw o ju skrzyd ło w o- ją cą je s t w e w n ę trz n y k ą t oka. D o m in u ją o b ja w y oczne nien iem czoła, z obrzękiem b ło n y śluzow e j no
po dnieb ienne go sa, z łzaw ien ie m , zapaleniem spo jó w ki, je d n o
229
2.
w nocy, często z to w a rzyszą cym i atakam i ki
S krzydłow o -po dnieb ienne go) i w y ro s tk a s u tk o w a te g o . O b ja w y n o s o w e są g łó w n e . chania i je d n o s tro n n y m po cią gan iem nosa.
oraz
szczękościsk
Zapalenie och rzęstn ej i ropień G łęb oki ból d o okoła d o tk n ię te g o zeba, p ro m ie n iu ją c y M ęczący, o s try ból, inte nsyw ny, w y w o ła n y go
twarz
dziąsła do ucha rącym bo dźcem i przy żuciu
ł
Zapalenie szczęki U m ie js c o w io n y ból w o k ó ł zakażonego zęba Bardzo o stry ból, trw a ły , z obrzękiem tkan ki
m iękkiej, e w e n tu a ln ie szczękościsk
|
Zapalenie tę c z ó w k i i ciałka Ból w oku, p ro m ie n iu ją cy do czoła i skro ni, często U czucie ucisku, te.py, w ie rcą cy bó l w oku, fo to - \ \
rzęskow ego ró w n ie ż do p o ty lic y fobia
Zapalenie n e rw u w z ro k o w e g o Ból g łę b o k i w oczodole Ból w ie rcą cy, rozdzierający lub tęp y, zw iększa
jące się n ie d ow idzen ie, niekiedy także w c ią
g n ię ty n e rw tró jd z ie ln y
Ostra jaskra Bóle pro m ie n iu ją c e z oka do czota, skro ni, policzka, N agłe p o ja w ie n ie się bólu, ucisku, także napię
szczęki, zę b ó w lub p o tylicy. Ból w oku lub poza okiem cia w oku. Gałka oczna tw a rd a , napięta, nas-
trzykn ięcie rzęskow e
Przewlekła jaskra Ból u m ie js c o w io n y w oku i poza okiem C iągły zm ie n ia ją cy się w tę p y ból, także bóle
g ło w y
Z espół w y ro s tk a ry lc o w a te g o Bóle w części no sow ej ga rdła Ból zm ienny, m oże u jaw n iać się przy ruchach
g ło w y , w ra ż liw o ś ć przy d o tyku niszy m igd ałka
podnieb ienne go
Guzy części ustn e j i k rta n io w e j Ból w> zależności od u m ie js c o w ie n ia guza S tały ból
gardła
Kliniczne
po ło w ę g ło w y
Zapalenie ucha zew nę trzne go P rzew ód s łu c h o w y z e w n ę trzn y, o ko lica przyuszna, Ciężkie, przeszyw ające bóle, ból przy dotknię
i czyrak prz e w o d u s łu c h o w e g o s ta w ż u c h w o w o -s k ro n io w y, często p ro m ie n iu ją c y do ciu skraw ka
zew nętrznego s kro ni i p o ty lic y
Półpasiec uszny P rzew ód, oko lica przeduszna, s ta w ż u ch w o w o -skro Ciężkie, przeszyw ające bóle. z pęcherzykam i
231
2.
w nocy, pu lsu ją ce szum y uszne
Zapalenie w yrostka G łó w n ie pozauszny, w y ro s te k s u tk o w a ty Ł o m o czą cy ból, w ra ż liw o ś ć na d o ty k w yro stka
N e rw o b ó l u s z n y
oraz twarz
g a rdto w a , btędna i gałęzi usznej p o w s ta je g łę b o k o w g ło w ie i szyi, p ro m ie n iu je do
ne rw u błęd neg o ucha
N e rw k rta n io w y gó rny P rzeszyw ające bó le n a p a d o w e w bo cznej części szyi W ra ż liw o ś ć na d o ty k b ło n y ta rczo w o -g n yko -
w e j, w yzw a la n a p o łyka n ie m , kaszlem i ziew a
niem
N e rw uszny w ie lk i i n e rw Ból p ro m ie n iu ją c y d o ucha
tró jd zie ln y
P rz y c z y n y w e w n ą trz c z a s z k o w e
Z a w a ł m ózgu i k rw a w ie n ie J e d n o s tro n n y ból g ło w y N agły ból, często z w y m io ta m i oraz o b ja w a m i
śródczaszkow e og niskow ym i
K rw o to k p o d p a ję c z y n k ó w k o w y R ozległy, rzadko je d n o s tro n n y N agły ból, m o ż liw e zaburzenia św ia d o m o ści,
w y m io ty , p o d rażn ienie op on, o b ja w y og n isko
we
C horoby zapalne śródczaszko Rozlany P odrażnenie o p o n i o b ja w y o g n isko w e
w e , np. zapalenie opon m ózgo
w o-rdzen iow ych, zapalenie
mózgu
\
Rozległy, m o ż liw y je d n o s tro n n y N agłe bóle z m o ż liw ą zm ia n ą w zależności od
O kresow a nied rożn ość
ułożenia z to w a rz y s z ą c y m i w y m io ta m i i dez
p rze p ły w u płyn u
m ózgow o-rdze niow eg o orientacją
In n e p rz y c z y n y
M a ksym a ln y ból rano i po dczas budzenia się
Nadciśnienie R ozległy
Ból o kre so w y, z m o ż liw y m i w y m io ta m i i dez
Kryzysy na d c iś n ie n io w e Rozległy
orientacją
Bóle g ło w y p s ych ogen ne U m ie js c o w ie n ie różne, zazw yczaj p ro m ien iują, najczęś N apięcie p sych iczn e
ciej ob ustro nnie
aspekty
chorób
233
234 2. Nos, za to ki przyn o so w e oraz tw arz K liniczn e a sp e kty c h o ró b 23b
R o z p o z n a n ie ró ż n ic o w e : ró ż n e p rz y c z y n y b ó ló w g ło w y i tw a rz y są z e sta w io n e w t a
beli 2.7.
P o d s ta w o w e z a s a d y le c z e n ia z a c h o w a w c z e g o z a p a le n ia z a to k
1. Ostre zapalenie za to k
K ilka razy dziennie podaje się do nosa krople obkurezajaee, szczególnie w celu anem iza-
cji ujść zatoki. M ożna w prow adzać gaziki nasycone środkiem obkurczajacym naczynia.
Ryc. 2 .2 9 Ból przeniesiony
Stosuje się miejscowo ciepło lub m ikrofale ilp. (patrz sir. 224). M ożna stosow ać zim no, je
z różnych w ew nątrznosow ych
żeli ciepło nie jest tolerowane.
m iejsc wyzw alania.
We wczesnych okresach choroby gorące tam pony, gorące kąpiele itp. często przeryw ają
atak. Łóżko jest wskazane, jeżeli chory nie czuje się dobrze.
W ydzielina. Jednostronny wysięk z nosa, szczególnie u dorosłych, zawsze jest po W ybór an ty biotyku pow inien być podyktow any, jeśli możliwe, wynikiem posiewu i b a d a
dejrzany o zapalenie zatok. W ydzielina może być bezbanyna i o różnej lepkości, ale niem wrażliwości flory. N ależy wdrożyć także postępow anie opisane w punkcie „podostre
zwykle jest zabarw iona na żółto, zielono lub zm ieszana z krw ią (patrz tabl. barw. zapalenie z a to k “, w przypadkach zakażenia piorunującego.
12b). Ropa m oże być zagęszczona i czasem łamliwa. Wydzielina przeważnie bez- 2. P odostre zapalenie za to k
w onna ale vy zębopochodnym zapaleniu zatoki, cuchnąca. Ropa spływa do nozdrzy Jeśli nie w ystąpi popraw a w ciągu tygodnia, lo pow inno się w ykonać punkeję i przepłuka
nie zatoki (patrz str, 199), D o zatoki m ożna w prow adzić miejsowo działający antybiotyk
przednich, ąle także do tylnych, szczególnie w zakażeniu zatok tylnych. Typowa
w zależności od wrażliwości Hory. Rówież m ożna zastosow ać antybiotyki ogólne w zależ
strużka ropy w idoczna jest w ujściach zatok (ryc. 2.4) i na tylnej ścianie gardła.
ności od przebiegu zakażenia. W szystkie środki opisane w punkcie „ostre zapalenie zato k “
N iedrożność n osa. Rjoże być naw racająca lub stała. Jednostronna niedrożność no pow inny być tak że zastosow ane.
sa pow inna zawsze prow adzić do podejrzenia zapalenia zatok. 3. Przew lekle zapalenie za to k
Pow inno się w ykonać serięp rzep tu k ań , ew entualnie przez, założony na stale cewnik (patrz
Z aburzeniu węchu. O słabienie lub brak węchu są dość częste. Spaczony węch może
str. 199), szczególnie u dzieci. Przy tej okazji m ożna w prow adzać antybiotyki. Leczenie
występować w ropniaku odzębowym lub w p rzewlekłym zapaleniu zatok. operacyjne podejm uje się w razie braku popraw y po 6-10 plukaniach zatoki. W przypad
' W yp rysk n ę z d r z y i zapalenie spojów ek: st{ s z c z e g ó ln ie x z ę s te . ir d z ie c i / ku kom p o n entu alergicznego należy przedsięw ziąć środki opisane wyżej w p unktach 1-3
w raz z leczeniem przeciwalergicznym , tj. w ykonać próby, odczulić oraz podaw ać steroidy
Szerzenie się choroby do dolnych dróg oddechowych powoduje kaszel, chrypkę
miejscowo i ogólnie. Zaleca się rów nież leczenie uzdrowiskowe.
oraz zapalenie oskrzeli (patrz str. 242).
Szczegóły dotyczące chorób poszczególnych zatok
O bjaw y ogólne: senność, niechęć do pracy, objawy psychiczne włącznie z depresją.
G orączka w ystępuje tylko w wyniku uogólnienia zakażenia albo jest objawem Z a to k a s zczęko w a
wczesnych pow ikłań. ' '■
Objawy ostrego zapalenia zatoki szczękowej: o s try b ó l w ś ro d k o w e j części tw a rz y
Rozpoznanie i p o s tro n ie c h o re j z a to k i, p rz e c z u lic a s k ó ry tw a rz y a le c z a sa m i ty lk o u czu cie ro z
• Przednia i tylna rynoskopia (patrz sir. 188, 191) p ie r a n ia łu b p e łn o ś c i. S tw ie rd z a się ta k ż e w ra ż liw o ść n a o p u k iw a n ie n a d p o lic z
• E ndoskopia nosa (patrz str. 201) k ie m , o b r z ę k m a łż o w in n o so w y c h p o tej s tro n ie o ra z s tru ż k ę ro p y w śro d k o w y m
• R adiografia, ew entualnie z użyciem środka cieniującego (patrz str. 196) p rz e w o d z ie i n a d n ie n o s a .
236 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw a rz K liniczn e a sp e kty c h o ró b 237
O bjaw y przew lekłego zapalenia zato k i szczękowej. Ból jest często lekki i często tyl jj51 jest rzadki. Również są zaburzenia węchu, niedrożność nosa, w zm ożona wy-
ko z uczuciem lekkiego rozpierania. Również występuje przew lekła niedrożność no jyelina, przerost małżowin, szczególnie środkowej po stronie chorej oraz strużka
sa, śluzowata lub rop n a wydzielina, nerw obóle w obrębie zaopatrzenia nerwu po- J ropy w przew odach środkowym i górnym .
doczodołow ego, zaburzenia węchu włącznie z kakosm ią. cuchnienie z nosa, prze. Objawy przewlekłego zapalenia zato k i sitowej. R ozpoznanie często jest trudne, po-
wlekły nieżyt nosa i przerost.m ałżow in, strużki wydzielmy i ew entualnie polipy. J nieważ objawy bywają nietypowe: jed n o stro n n a wydzielina z nosa i uczucie znuże-
T • yw'? -
Leczeme 1 1 1 o''.y\n,r~<u\ j nia- Mogą również występować objawy „kuli histerycznej“ . Do objawów należą
również ściekanie wydzieliny w nosogardle, obrzęk błony śluzowej w przewodzie
Leczenie zachow aw cze, patrz str. 235. Przemywanie zatok: str. 198.
środkowym, polipy nosa oraz osłabienie lub brak węchu. K om órki sitowe przednie
Leczenie chirurgiczne polega na w ykonaniu radykalnej operacji zatoki szczękowej sąszczególnie często ukrytym ogniskiem zakażenia i w ym agają badania tom ogra-
według C aldw clla-Luca (ryc. 2.30a i b). ficznego i endoskopow ego dla ustalenia rozpoznania.
Zasada. W znieczuleniu miejscowym lub ogólnym intubacyjnym z dojścia przez jam ę ustną, Leczenie. Leczenie zachowawcze p o dano na str. 235.
oddziela się tkanki m iękkie policzka od dołu nadklow cgo i w ytw arza okienko w przedniej
ścianie zatoki. N astępnie usuwa się schorzałą błonę śluzową zatoki i w ykonuje duże przejście Leczenie chirurgiczne. Są trzy drogi dojścia. W szystkie m ożna zastosow ać w znie
z przew odu nosow ego dolnego d o zatoki. czuleniu miejscowym lub ogólnym.
M ożna również w ykonać antrostom ię w ew nąlrznosow ą. 1.D roga w ew nątrznosow a (ryc. 2.31b i 2.32a). M ałżow inę nosow ą środkow ą przesuwa się
ostrożnie w stronę przyśrodkow a. M oże być niezbędne uprzednie podśluzów kow c usunię
Zasada. A ntroslom ia jest zabiegiem paliatyw nym w naw rotow ym nieżytowym zapaleniu za
cie przegrody nosa w celu uzyskania lepszego w glądu. Zespól siłowy otw iera się bocznie
toki szczękowej. Stosuje się znieczulenie miejscowe lub ogólne. W ytw arza się szerokie okien
od małżowiny środkowej i kleszczykam i czyści kom órki sitowe krok za krokiem . K orzyst
ko pom iędzy dolnym przew odem i jam ą zatoki operując od strony nosa.
ną stro n ą tej operacji jest uniknięcie blizny zew nętrznej i pozostaw ienie nietkniętej zatoki
Z a to k a s ito w a szczękowej. N iekorzystne jest ograniczone pole w idzenia, wąskie pole operacyjne, co nie
kiedy prow adzi do takich pow ikłań, ja k uszkodzenie przedniego dołu czaszkowego lub za
Objaw y ostrego zapalenia zatoki sitowej: często występuje uczucie rozpierania wartości oczodołu. Ryzyko pow ikłań jest większe niż w przypadku dojść opisanych niżej
i pełności m iędzy oczam i, przy nasadzie nosa lub w okolicy skroniowej. Wyraźny w pun k tach 2 i 3.
2. D roga p rzez za to k ę szczękow ą (ryc. 2.31c, 2.32b). D ojście zapew nia przejście przez zato
kę szczękową sposobem C aldw ella-L uca. Tędy otw iera się zespól siłowy i całkowicie usu
wa się schorzałą błonę śluzową. K orzystna stroną tej operacji jest dobre dojście i zadow a
lający w gląd do sitow ia. N iekorzystna jest konieczność otw arcia zatoki szczękowej, ale
jednak często jest to konieczne w przypadku jednoczesnego zapalenia zatoki szczękowej.
Zasady p u n k c ji Becka przedstaw ia rycina 2 .2 2 a-d i opis na str. 200. W przedniej ścianie za
toki, w okolicy nadoezodolow ej, w ykonuje się otw ór wiertłem . N astępnie w prow adza się
k ró tką,Jęp a kaniulę, przez którą ntożna jam ę zatoki czołowej odessać, przepłukać i wypeł
8
nić antybiotykiem . K aniuli nie m ożna pozostaw iać na dłużej niż dni ze względu na reakcję
błony śluzowej na ciało obce. t"A'r ’1
Opisy różnych zabiegów chirurgicznych zato k i czołowej
1. M eto d aJnnsena-llittera. W ykonuje się łukowate cięcie w pobliżu przyśrodkow ego kąta
oka i poszerza się w obręb luku brwiowego. W dnie zatoki czołowej w ytw arza się okienko,
przez które usuwa ealą błonę śluzową (ryc. 2.33a, 11). N astępnie w ytwarza się szeroki o d
pływ do jamy nosa. Stale połączenie między nosem a zatoką czołowa zapew nia piat błony
Ryc. 2.3 2 a i b Stan po etm oide kto m ii. a. Po et- śluzowej U ffenrodego lub szeroki plastikowy stent, pozostawiony, co najm niej, na dni. 8
m oide kto m ii w e w n ą trzn o so w e j, b. Po etmo K orzystną stroną lego zabiegu jest kosm etycznie cięcie zewnętrzne. N iekorzystne jest to, że
idektom ii przez zatokę szczękową. zabieg m ożna wykonywać tylko na względnie małych zatokach czołowych. Zabieg nie jest
odpow iedni w przypadkach urazów przedniej części podstaw y czaszki.
2. M eto d a Killiana. D ostęp jest taki, ja k w m etodzie opisanej w p. 1. W ykonuje się d o d atk o
wy otw ór w przedniej ścianie zatoki czołowej z utrzym aniem kostnego luku brwiowego
w celu zachow ania kształtu (ryc. 2.33a, U l). Dalszy przebieg operacji jest taki, jak opisa
3. Droga zew nętrzna (ryc. 2.31a). W przyśrodkow ym kącie oka wykonuje się łukowate cięcie, ny w p. 1. O peracja jest w skazana w przypadku bardzo dużych zatok czołowych, ponie
a następnie okienko w piram idzie kości nosowej przez któ re czyści się kom órki sitowe. Ko waż gw arantuje dojście do w szystkich zakam arków zatok i pozw ala na usunięcie wszyst
rzystną stroną lego zabiegu jest do b ry w gląd do sitow ia o raz działanie stycznie d o kostnej kich części błony śluzowej. K ształt czoki jest zachowany.
podstaw y czaszki, k tó ra jest szeroko odsłonięta. N iekorzystne jest pozostawienie ze
w nętrznej blizny na bocznej ścianie nosa.
4. M ikrochirurgia w ew nątrznosow a zachow aw cza jest rów nież możliwa do w ykonania, jeże
li tylko przy jej pom ocy uda się likwidacja niewielkiej niedrożności, ja k n p w ypadanie bło
ny śluzowej.
Z a to k a c z o ło w a
A
O bjaw y ostrego zapalenia zatoki czołowej: ostre bóle czoła i głowy, wrażliwość na
ucisk lub opukow anie czoła i w miejscu wyjścia nerw u nadooczodolow ego oraz
strużka wydzieliny lub ropy w przedniej części przew odu środkowego. Błona śluzo
wa przew odu nosow ego środkowego jest często szklista, obrzękła i zaczerwieniona.
O bjaw y przew lekłego zapalenia zato k i czołowej: uczucie lekkiego rozpierania
w czole, tkliwość nerw u nadoczodolow ego na ucisk i przewlekły jednostronny wy
ciek z nosa. M ożliwe jest obniżenie węchu lub węch spaczony. D uże zatoki czołowe
częściej ulegają przewlekłem u zakażeniu niż małe. W zględnie często w chorej zato
ce rozwijają się polipy, ale rzadko w nikają do jam y nosa.
Leczenie :
Leczenie zachow aw cze przedstaw iono na sir. 235.
Ryc. 2.3 3 a i b a. N acięcie I): zasady operacji zatoki czołow ej opisanej przez Jansena-Rit-
Leczenie chirurgiczne. W szystkie operacje zatoki czołowej m ogą być wykonane tera II), przez Killiana III), i przez Riedla IV), b. Czołowa operacja osteoplastyczna. Nacię
w znieczujeniu miejscowym lub ogólnym intubacyjnym . cie I) i tym czasow y p ia t osteoplastyczny II),
240 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw arz K liniczn e a sp e kty c h o ró b 241
3. M etoda Riedela [ryc. 2.33a, (IV)]. Dojście jest takie, ja k opisane w p .l. Usuwa się d, Dojście przez sitowie (ryc. 2.34a). Po operacji sitowia, jak opisano na str. 237, zabieg rozsze
[¡I
1
i przednią ścianę zatoki czołowej i operację prow adzi dalej ja k w punkcie . Korzyst ° rza się na zatokę klinową położoną w bezpośrednim sąsiedztwie tylnych komórek siłowych.
stroną tego zabiegu jest to, że gw arantuje wyczyszczenie zatoki oraz pooperacyjną oblite^ 2 p ó jś c ie przez przegrodę nosa (ryc. 2.34b). Cięcie w przegrodzie nosa. O dnajduje się tylny
rację całej okolicy zatoki czołowej. N iekorzystne jest to, że pozostaje kosmetyczne znie V "koniec przegrody złączony z dziobem klinowym . Kość przegrody i przednią ścianę zatoki
kształcenie tw arzy spow odow ane zapadnięciem czoła. Późniejsza napraw a jest konieczna usuwa, a n astępnie czyści się zatokę klinow ą i w ypełnia tam ponem przez nos.
przy pom ocy plastikow ego im plantu.
Obie drogi w ykorzystuje się także jako dojście przez nos do przysadki mózgowej. D roga
4. M etoda osteoplastyczna (ryc. 2.33b). W ykonuje się łukow ate cięcie w obrębie linii włosów
Przecina się granice zatoki czołowej z trzech stron i piat kostny ob raca do przodu a następ przez sitowie jest używ ana znacznie częściej.
nie usuw a schorzałą błonę śluzową. Z tego sam ego dojścia m ożna operow ać skutki urazu S z cz e g ó ln e o d m ia n y z a p a le n ia z a to k
przedniej części podstaw y czaszki. Płat kostny w raz ze skórą w raca na miejsce. Korzystną
strona tej operacji jest doskonały wgląd do zatoki czołowej i przedniej części podstawy Zapalenie w ielozatokow e IJ- cX m i* <-"
czaszki, nawet w p rzy p ad k u dużej zatoki. Blizna pooperacyjna u o só b z ow łosioną głową
Objawy są zależne od kom binacji różnych zatok i m ogą dotyczyć obm stron. R ozpo
jest niew idoczna. N iekorzystne jest to, że dostęp we względnie małych zato k ach jest nie
odpow iedni.
znanie może być często potw ierdzone wyłącznie badaniem radiologicznym.
Leczenie. W ostrej fazie pow inno być zachowawcze. Jeżeli jest ono nieskuteczne al
Z a to k a k lin o w a
bo choroba trwa już od pewnego czasu, lub ma ciężki przebieg, to pow inno się prze
Objawy: nie ma typowych objawów. C hory może skarżyć się na na ból lub uczucie prowadzić odpow iednią kom binację wyżej opisanych operacji na dotkniętych zato
rozpierania w obrębie czaszki, prom ieniujące do potylicy lub skroni (ryc. 2.29). kach, w razie konieczności obustronnie. ; A ’Z'- ' ’ ..' ’ '
M ożliwy jest również ból głęboko w oczach. O ddychanie przez nos nie jest zaburzo
Zapalenie zatok u dzieci v . 1 1 vi.r-r: ( 'U'-,-. f J 1
ne. W ydzielina zwykle spływa do nosogardia. W idoczna jest strużka ropy na tylnej
ścianie gardła i w górnym przewodzie nosowym. Sam o podejrzenie choroby zatoki Objawy m ogą być takie same ja k u dorosłych, ale często są lekkie (skryte czyli utajo
klinowej jest już połow ą rozpoznania. ne zapalenie zatok), a zapalenie m a cechy przewlekłego nieżytu. Często odpow iada
za to przerosi m igdalka gardłowego. Zapalenie sitowia może wystąpić nawet w krót
Leczenie ziichpw aw cze zostało opisane na str. 235. Płukanie zatoki jest możliwe do
ce po urodzeniu. Zapalenie zatok szczękowych jest bardzo rzadkie u niemowląt, ale
wykonania.
częstość jego występowania rośnie u dzieci powyżej 4 roku życia. Zakażenie zatok
Leczenie chirurgiczne zatoki klinowej m oże być przeprow adzone w znieczuleniu czołowej i klinowej zwykle nie zaczyna się przed 5-12 rokiem życia. Skryte przewle
ogólnym intubacyjnym . kle zapalenie zatok u dzieci jest najczęstsze w wieku między 7 a 12 rokiem życia i jest
często odpowiedzialne za w tórne choroby oskrzeli i ptuc, zaburzenia rozwojowe, nie
wyjaśnioną gorączkę oraz za zaburzenia żołądkowe, jelitowe i nerkowe. Konieczne
jest różnicowanie z mukowiscydozą (torbielowatym zwyrodnieniem trzustki).
Objawy: suchy kaszel, niuchanie, przewlekły nieżyt nosa, nawraca jące przeziębienia, brak
łaknienia, opóźniony rozwój. D o rozpoznania konieczne jest badanie radiologiczne.
Leczenie: zachowawcze zostało om ów ione na str. 235.
Leczenie specjalne polega na usunięciu m igdalka gardłowego, stosowanie prom ie
ni podczerwonych lub m ikrofal i ew entualnie założenie na stale cewnika. Przez gru
Ryc. 2.34a i b Operacja zatoki bą kaniulę zakłada się cienką, silikonowa rurkę do zatoki. Po usunięciu kaniuli ru r
klinow ej a. przez zatokę szczę kę pozostaw ia się tkw iącą w zatoce. Drugi koniec przytw ierdza się do policzka tak,
kową, b. przez przegrodę nosa.
żeby był dostępny dla strzykawki. Dalszymi m etodam i leczenia jest podnoszenie
1 - zatoka klinow a: 2 - zatoka
ogólnej odporności i antrostom ia (patrz str. 236).
szczękowa: 3 - zatoka sitowa:
4 - jam a nosowa. N ależy unikać, w m iarę m ożności, rozleglej operacji.
K lin iczn e a sp ekty c h o ró b 243
242 2. Nos, zato ki p rz yn o so w e oraz tw arz
•\ "c .'6 Tń
V. ; v a s s . . c \ ' i . ' r . S ’
244 2. Nos, zatoki przyn o so w e oraz tw a rz K liniczn e a sp e kty c h o ró b 245
Ryc. 2.36a-c Pow ikłania zapalne zapalenia zatok przynosowych, a. Przekrój poziomy.
W ta rgnięcie z kom órek sitow ych do oczodołu z przem ieszczeniem gałki ocznej, b. Prze
krój strzałkowy. W ta rg n ię cie z jam y zatoki czołow ej lub zatoki szczękowej do oczodołu,
p o w ie k i czoła. c. Przekrój strzałko w y przedstaw ia kierunki w ta rg n ię cia z zatoki szczęko Ryc. 2 .3 7 a-c P ow ikłania oczo d o ło w e w yw o d zą ce się z zatoki sitow ej, a. Zapalenie okost
w e j do tkanek m iękkich policzka i do oczodołu, szerzenie się z zębów do zatoki szczęko nej oczo do łow ej, b. Ropień podokostnow y. c. Ropowica oczodołu.
w ej; szerzenie się z zatoki klinow ej do jam y czaszkowej i po dstaw y czaszki. Kropkowane *
pola pokazują okolicę szczytu oczodołu.
R opień podokostnow y i obrzęk okołooczodołow y
(ryc. 2.36 i 2.37b).
P o w ik ła n ia o c zo d o ło w e
Objawy: obrzm ienie powiek, ból, przem ieszczenie gaiki ocznej w bok i do dołu .
(labl. barw. 13a, c, 14a)
M oże być rzadko spotykane w ypuklenie gaiki ocznej, a jeszcze rzadziej zapadnię
St) dość częste i bard zo ciężkie. Miejscem wyjścia są zwykle zatoki sitowe i czołowe, cie, w zależności od pu n k tu przebicia. M ożliwy jest również obrzęk spo jówek i go
rzadziej szczękowa. M ożna wyróżnić następujące stopnie ciężkości (ryc. 2.37): rączka u dzieci. Jeżeli ropień szerzy się na pow iekę, to występuje ból, zaczerwienie
• Z w iastunow y obrzęk oczodołu nie oraz zaciskające obrzm ienie powieki. Typowe miejsce przebicia ropy przedsta
• Zapalenie okostnej oczodołu (ryc. 2.37a) wia rycina 2.36a, b.
• Ropień podokostnow y (ryc. 2.37b)
Leczenie. K onieczny jest natychm iastow e chirurgiczne odbarczenie zatoki i ropnia
• Ropowica oczodołu (ryc. 2.37c)
podokostnow ego.
O brzęk o czodołu m oże wystąpić jak o oboczne, towarzyszące obrzm ienie powieki
lub jak o obrzęk zapalny, częściej występuje u dzieci i niż u dorosłych. R o p o w ic a o c zo d o łu
(ryc. 2.37c, tabl. barw. 13c i 14a)
Objawy. Powieki są ciastowate, wygładzone i spuchnięte. Leczeniem zachowaw
czym m ożna doprow adzić do zupełnego wyleczenia zatok (patrz str. 235), szczegól Ropow ica oczodołu stw arza najbardziej skrajne i bezpośrednie zagrożenie diii oka.
nie antybiotykam i u dzieci. O bjawy: w yraźny obrzęk i przebarw ienie powiek, obrzęk spojów ki, wyraźny wy
Z apalenie okostnej oczodołu trzeszcz gaiki ocznej oraz gw ałtow nie pogarszające się w zrok, ciężki ból zwiększa
ją c y się przy ucisku gaiki lub przy poruszaniu oczami, oraz ograniczenie ruchów
Jest pierwszym objaw em niszczącego działania pow ikłania oczodołowego, spow o oka z pow odu uszkodzeniem mięśni ocznych i ich nerwów. Później występuje całko
dow anego przebiciem się ropy przez cienką ścianę kostną oczodołu (ryc. 2.37a).
wite porażenie oczodołu, przekrw ienie żyl siatkówki, obrzęk tarczyinerw u w zroko
Objawy: obrzęk powiek i ograniczony ból na ucisk kości w okolicy przebicia, k tó wego i ew entualnie zapalenie całej gałki ocznej. Możliwe jest. w tórne szerzenie się
re najczęściej znajduje się w okolicy przyśrodkow ego kąta oka. wewnączaszkowe na zatokę jam istą. j
Leczenie: operacja dotkniętej zatoki jest bezwzględnie w skazana, w przeciwnym ra Leczenie: konieczne jest natychm iastow e szerokie otw arcie dotkniętej zatoki i na
zie utw orzy się ropień podokostnowy. tychm iastow a konsultacja okulistyczna.
246 2. Nos, za to ki p rz yn o so w e oraz tw arz K liniczn e a sp e kty c h o ró b 24/
R ozp ozn an ie różnicow e: krw iak podoponow y, w przypadku którego w płynie mó patogeneza. Przyczyną może być rozsiewające się, drogą żyły kątowej, zakrzepow e
zgowo-rdzeniowym znajduje się krew. zapalenie żył, w ychodzące z, czyraka wargi górnej lub nosa; ropień przegrody nosa;
Leczenie: odbarczenie dotkniętej zatoki oraz ropnia podoponow ego (wzdłuż drogi zapalenie zatoki klinowej z sąsiadującym zapaleniem szpiku i kości; ostre zapalenia
jego szerzenia się) o raz wysokie dawki antybiotyków. szpiku kości czołowej; ropowica oczodołu; zapalenia piram idy z przejściem na za
tokę jam istą; (ryc. 2.2 i 2.36c).
R opień m ózgu nosow o-pochodny
R ozpoznanie różnicow e: ropow ica oczodołu, ropow ica zębopochodna lub migdał-
Zwykle p unktem wyjścia jest zatoka czołowa, a tylko rzadko, sitowa. Jeszcze rza
kowa z posocznicą, usznopoehodne zakrzepow e zapalenie zatoki żylnej oraz zak a
dziej w ystępuje krw iopochodny ropień pluta czołowego. żenie krw iopochodne (np, posocznica grónkowcowa).
Objawy. Ropień piata czołowego pow oduje zwykle kilka objawów miejscowych. Leczenie: antybiotyki o szerokim zakresie działania w w ysokich daw kach i p rzez
W yróżnia się cztery okresy nosow o-pochodncgo ropnia płata czołowego: początko dłuższy czas, przy najwcześniejszym podejrzeniu zapalenia zakrzepow ego oraz,
wy, skryty, jawny, końcowy. Zwykle są w yraźnie zaznaczone objawy ogólne, objawy w m iarę m ożności, określenie wrażliwości flory przy pom ocy hodow li. Leżenie
w zm ożonego ciśnienia śródczaszkowego oraz objawy ogniskowe. Objawami po w łóżku, płynna dieta, leki przeciw zakrzepow e (heparyna). W czyraku nosa lub
tw ierdzającym i są pogarszający się stan ogólny, sporadyczna gorączka, wzrastają wargi górnej żyła kątow a pow inna być zam knięta za pom ocą elektrokaulera lub
cy św idrujący ból głowy, tkliwość sklepienia czaszki na ucisk i opukiw anie, nudno częściowo wycięta, w zależności od objawów miejscowych (ryc. 2.2).
ści, wymioty, zwolnienie tętna, tarcza zasloinow a, jed n o stro n n a u trata węchu, ogól
W zaawansowanych przypadkach m ożna podjąć próbę odbarczenia zatoki jam istej
ne zaburzenie w rażeń zmysłowych, narastająca bezsenność, zm niejszone zaintere
chirurgicznie.
sowanie otoczeniem , u tra ta zdolności skupienia się, ogólne spowolnienie umysłowe,
zm iana zachow ania, ja k dowcipkowanie nie na miejscu, w zm ożona euforia, niepo Rokow anie: bardzo zle.
kój ruchowy, śpiączka oraz porażenie nerwów (szczególnie I, II i VI nerwów czasz Pow ikłania: zapalenie opon m ózgow o-rdzeniow ych oraz przerzuty scptyczne
kowych I, II i VI). w krążeniu płucnym i ogólnym.
D o d atk o w e m etody rozpoznaw cze: badanie radiologiczne zatok przynosowych, Zapalenie o p o n m ózgow o-rdzeniow ych nosow o-pochodne
T K , arteriografia szyjna, elektroencefalografia (E EG ), echoencefalografia oraz ol-
Objawy typow ego ropnego zapalenia opon m ózgow o-rdzeniow ych: w ysoka go
faktom etria.
rączka, przeczulica skóry, św iatłow stręt, zm ienne tętno, sztyw ność karku, ból gło
Leczenie zależy od okresu choroby oraz od rozm iaru i miejsca położenia ropnia. wy, wymioty, padaczka ogniskowa, pobudzenie ruchowe (np. skubanie kołdry). D o
Podstawą leczenia ropnia pochodzącego z nosa lub zatok jest skojarzona operacja datnie objawy K erniga, L asegu’a i Brudzińskiego, a później stwierdza się tężec tyl
neurochirurgiczna i rynologiczna usunięcia ropnia z jednoczesnym czy następowym ny (opisthotonus) oraz brzuch łódkowaty.
odbarczeniem odpow iedniej zatoki.
D otknięte są nerwy czaszkowe, tj. III i IV. W płynie m ózgow o-rdzeniow ym stw ier
Zakrzepow e zapalenie za to k (porów naj na str. 110) dza się w ysoką pleocytozę (prawidłowo: do 12/3 kom órki na 1 ml), znacznie po d
Zakrzepow e zapalenie zato k i jam istej wyższone ciśnienie (prawidłowo: 7-12 cm H 20 ) , podwyższone białka (prawidłowo
25-40 ml na 100ml) oraz obniżony poziom cukru (prawidłowo: 4 0 -9 0 'mg na 100
Objawy: obrzęk powiek górnej i dolnej, zaburzenia okoruchowe, opadanie powie
ml). M ożna także w ykryć drobnoustroje.
ki, tarcza zatoinow a, w zrastająca utrata w zroku, kończąca się ślepotą, obrzęk spo I
jów ek (tabl. barw. 14b), gorączka septyczna z dreszczam i, w ysoka, ciągła lub na D odatkow e b ad a n ia rozpoznaw cze: nakłucie lędźwiowe lub podpolyliczne, b ad a
w racająca nieregularna gorączka, ból głowy, zm ienne tętno i w zrastające zamglenie nie neurologiczne oraz badanie bakteriologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego.
świadomości. B adanie płynu m ózgow o-rdzeniowego w skazuje na wzrost liczby ko R ozpoznanie różnicowe: zapalenie opon m ózgow o-rdzeniowych nienosow o-po-
m órek i białek. M ogą wystąpić objawy zakażenia ogólnego, z powiększeniem śle chodne, np. epidem iczne lub wirusowe; krw iak podpajęczynów kow y oraz inne cho
dziony i charakterystycznym obrazem krwi. roby mózgowo-rdzeniowe.
250 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw a rz K lin iczn e a sp ekty c h o ró b 251
Leczenie: natychm iastow e chirurgiczne odbarczenie zajętej zatoki oraz odsłonięcie j Rozpoznanie: opiera się na stw ierdzeniu zapalenia zatoki czołowej, zdjęciach rent-
i zam knięcie wszelkich ubytków stwierdzonych w oponie twardej. W ysokie dawki | genowskich, które wykazują charakterystyczne przejaśnienia w kościach czaszki,
antybiotyków i często pow tarzane nakłucia lędźwiowe do chwili spadku Ijpmórek powstające dopiero po drugim tygodniu, przesunięcie w lewo obrazu krwi i wzm o
poniżej 100 ml. żone opadanie krwinek. Tarcza zastoinow a oraz nieprawidłowy płyn mózgowo-
P o w ik ła n ia k o s tn e rdzeniowy, w skazują na pow ikłanie wewnątrzczaszkowe.
Rozpoznanie różnicowe: róża oraz inne zakażenia ropne.
Z apalenie szpiku kostnego kości płaskich czaszki
(tabl. barw. 14c) Leczenie: natychm iastow e podaw anie antybiotyków w wysokich dawkach nie jest
wystarczające, więc również natychm iast należy odbarczyć zatokę czołową czy in
Powikłanie to jest ch orobą zagrażającą życiu, która m oże szerzyć się bezpośrednio
ną. Należy szeroko odsłonić sklepienie czaszki aż do zdrowych granic i usunąć
z zatoki czołowej, w następstw ie zapalenia lub urazu, ale także w wyniku szerzenia
krw iopo ch o d n eg o (ryc. 2.39). blaszkę zew nętrzną, dekortykow ać i usunąć śródkoście, a niekiedy blaszkę we
wnętrzną sklepienia czaszki. W razie potrzeby, należy zaopatrzyć chirurgicznie już
Przebieg kliniczny jest często piorunujący, ponieważ warstwa śródkościa sklepienia istniejące powikłanie wenątrzczaszkowe.
czaszki (przestrzeń gąbczasta, rdzeniowa i żyiy śródkościa) nie m ają anatomicznych
barier. Z tego pow odu zakażenie, które przedarło się przez śród koście, szerzy się jak Zapalenie szpiku kostnego szczęki.
pożar we wszystkich kierunkach i przeryw ając wszystkie warstwy wdziera się do ja Nie jest bardzo częste. Przyczyną jego jest zwykle choroba zębów; rzadziej powstaje drogą
my czaszką um ożliw iając rozwój typowych powikłań wewnątrzczaszkowych (patrz krwionośną lub szerzy się z zatok, np. po urazie. Może także szerzyć się z martwiczej kości,
str. 246). Możliwe jest przebicie na zew nątrz z powstaniem ropnia podokostnowego. powstałej w wyniku chorób zakaźnych jak np. dur brzuszny, odra i płonica lub po napromie
nianiu.
Objawy: wyjątkowo upodobanym jest wiek dorastania. Przebieg może być burzli
wy, ale także ospały. Objawy: obrzęk policzka, ból twarzy, ropień przebijający się do jamy ustnej, zatoki szczęko
wej lub na zewnątrz.
G łów ne objawy: w ysoka gorączka, dreszcze, zly stan ogólny i ogólne wyczerpanie,
Leczenie. Wskazane jest usunięcie przyczyny (zębowej) oraz podawanie antybiotyków i usu
ciężki ból głowy, przym glenie św iadom ości, tkliwość okolicy czołowej i sklepienia
nięcie schorzałej kości.
czaszki, ciastow ate obrzm ienie tkanek m iękkich ponad schorzałą kością. Ponadto
m ogą występować, przez dłuższy lub krótszy czas, objawy rozwoju pow ikłania \ve- Zapalenie szpiku szczęki u niem ow ląt
wnąlrzczaszkowego. Zapaleniu towarzyszy ostre obrzmienie policzka, objawy zakażenia miejscowego i ropień
przebijający się do jamy ustnej lub na zewnątrz.
Przyczyny. Prawdopodobnie zakażenie zatoki szczękowej, która jest wciąż jednak mała
u niemowląt.
Leczenie: antybiotyki w wysokich dawkach i ewentualnie ostrożne odbarczenie zatoki do ja
my ustnej tak, aby nie uszkodzić zawiązków zębów'.
Ryc. 2.3 9 Powstanie zapalenia Przyczyny obrzęku twarzy przedstawiono w tabeli 2.11.
szpiku płaskich kości czaszki.
Przejście ropniaka zatoki czoło K rw a w ie n ie z nosa
w e j do śródkościa i przestrzeni
Chociaż przeważnie przebieg choroby jest nieszkodliwy, a przyczyna często banal
szpikow ych sklepienia z nastę
po w ym ropniem nadoponow ym
na i nieswoista, to jed n ak krwawienie z nosa m oże być chorobą zagraża jącą życiu,
lub po do po now ym , zakrzepicą skrajnie tru d n ą w leczeniu, z nieuleczalnymi przyczynami, prow adzącą do śmierci.
zatoki (strzałkowej), rozlane lub Dlatego też krwawienie z nosa nie pow inno być traktow ane jako nieszkodliwe zda
ograniczone zapalenie mózgu rzenie, zarów no z punktu widzenia diagnostycznego jak i terapeutycznego. N aj
oraz ropień mózgu. częstsze miejscu krwawieniu z nosa przedstawia rycina 2.9. Możliwe jest odróżnię-
i:rwc«"w¡TTT.ffn- zywzmzmzzzyimimzmmmm-i zzw /zy .:- .■.zzzizj;EiSs»;:/;ri:£:.ir:£;Ł::.::.^^
~?*F
252 2. Nos, zatoki p rzyn o so w e oraz tw arz K lin iczn e a sp e kty c h o ró b 253
nie krwawieniu z p rzy c zy n y m iejscow ej od krwawienia objaw ow ego z przyczyny 2. Po 5 m inutach założenie tam ponika nasączonego 1-2% pan lo k ain ą lub 1% ksylokainą
ogólnej. N ajw ażniejsze przyczyny krwawień z nosa są zestawione w tabeli 2.8. Na z Privine na 5-10 m inut w celu pow ierzchow nego znieczulenia miejscowego o raz zwężenia
naczyń. W tym czasie m ateria! kauteryzujący np. perełkę kwasu chrom ow ego (ryc. 2.40)
leży pam iętać o dwóch rzeczach:
lub 40-70% kw as trójchlorooctow y przygotow uje się na w atotrzym aczu.
1. N ajczęstszym źródłem krwawienia (w około 90% przypadków ) jest splot Kiesselbucha 3. Po usunięciu tam ponika miejsce krw aw ienia d otyka się perełką kw asu chrom ow ego, do
(patrz ryc. 2.9 i tabl. barw. l i c i d), znajdujący się w przedniej części przegrody nosa. Bło chwili pow stania żółtego stru p a, w w yniku pow ierzchow nej martwicy. N ad m iar m ateriału
na śluzowa w tym miejscu jest b ardzo krucha, ściśle przylega jąca do chrząstki i dlatego tak zostaje natychm iast zobojętniony, przy pom ocy 5% roztw oru azotanu srebra lub sody,
m ało o d p o rn a na uraz m echaniczny i czynnościowy. przez k ilk ak ro tn ą zm ianę nasiąkniętych lam poników .
2. Polip krwawiący przegrody nosa jest drugim źródłem krw awienia i może być przypadko
Zamiast kw asu chrom ow ego lub kw asu trójchlorooctow ego m ożna spow odow ać hcm oslazę
wo znaleziony w jed n ej trzeciej przedniej części przegrody nosa. Polip jest ograniczonym
zimną kauteryzacją, clektrokauteryzaeją lub laserem . Jeżeli kauteryzacja nie doprow adza do
ciem no-czerw onym , naczyniakow atym now otw orem łagodnym , przypuszczalnie wywoła
zatrzym ania krw awienia, należy założyć tam p o n ad ę przednią.
nym drażnieniem m echanicznym .
R ozpoznanie: tabela 2.9 przedstaw ia niezbędne kroki diagnostyczne. Niekiedy mo Uwaga:. N igdy nie należy kauteryzow ać jednocześnie obu stron przegrody nosa na te j
gą być duże trudności, a nawet m oże okazać się niemożliwe umiejscowienie krwa samej w ysokości, z pow odu niebezpieczeństw a perforacji. Należy używ ać bardzo cien
wienia z całą pewnością. Krwawienie z tylnego odcinka jam y nosowej oraz przewo kich w atotrzym aczy, a kauteryzow ana pow ierzchnia m usi być m ała i ograniczona. Nie
pow inno się w prow adzać do nosa ta m p o n ik ó w hem ostatycznych, przesyconych chlor
du nosowego środkow ego i górnego (ryc. 2.9) nie jest niegroźne i wymaga natych
kiem żelaza, ze w zg lęd u na niebezpieczeństw o ciężkiego uszkodzenia błony śluzowej
miastow ego zb ad an ia przez specjalistę i leczenia. M oże pochodzić z przedniej lub
i spow odow ania pe rfo racji przegrody nosa.
tylnej tętnicy sitowej, lub też tętnicy klinow o-podniebiennej.
R ozpoznanie różnicowe: krwawienie, które nie ma źródła w nosie, ale wydostaje się
przez nos, np. z guzów nosogardta lub k rtani, czy w skutek krw ioplucia, krwawie
nia z żylaków przełyku, czy też wreszcie z pow odu urazu naczyń okolicy podstawy
czaszki (np. z tętnicy szyjnej wewnętrznej), wypływające przez zatokę klinową, czy
też przez trąbkę słuchową.
Leczenie (lab. 2.10)
Ogólne leczenie objawowe:
• Z achow ać spokój.
• C hory powinien siedzieć z pochyloną g órną częścią ciała ku przodowi oraz
z otw artym i ustam i, tak żeby krew wypluwać a nie połykać. Przynajm niej górna
część ciała pow inna pozostaw ać w pozycji pionowej.
• Zim ne okłady na kark i grzbiet nosa.
• Lekki ucisk na oba skrzydełka nosa przez kilka minut.
Leczeń ie m iejsco we
W krwawieniach ze splotu K icssclbacha może być zastosow ana:
A. K auteryzacja
Technika
1. Rozpylenie nalazoliny (Privine) 1:1000 na błonę śluzowa po stronie krw awienia w celu ob-
kurczenia,
(T i C< •
Oo irruf • a* 'sw *o <s*
¿Ot'
- f R t K liniczn e a sp e kty c h o ró b 255
254 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw arz
jTabela 2 .9 K rw a w ie n ie z nosa (k ro k i d ia g n o s ty c z n e )
T a b e la 2 .8 K rw a w ie n ia z n o s a
•j W
w yyw
w iia
a ud
Przyczyny m iejscow e krw aw ie ń z nosa
2 U
Umm ie
ie js
js cc o
oww ie
ie n
n ie
ie źró
¿ iu ud ia
ła k rw a w--------
ie n ia --i u s ta le n ie je g o p rzyczyn y
Idiopatyczna: g łó w n ie odnosi się do łagodnego, naw rotow ego krw aw ienia z nosa u dzieci i młodzieży ■ nr7edni ni
P rz e d n ie : d łu b a n ie w nosie, k rw a w ie n ie sa m o istn e , p rze d n i n ie żyt nosa,
Naczyniowa: mikrouraz splotu Kiesselbacha. Zw ykle jest łagodne, krótkie i jednorazowe.
ch o ro b y zakaźne
Przedni suchy nieżyt nosa: Odnosi się do uszkodzenia chem icznego lub term icznego błony śluzowej no T y ln e lu b ś r o d k o w e : n a d ciśn ie n ie , m iażdżyca, zła m a n ia , g u zy
P o w ie r z c h o w n e : k rw o to k i ska zo w e , zab urze nia krzep nięcia , ch o ro b a Renclu
sa; albo perforacja i przegrody z często w ystępującym lekkim krw aw ieniem lub po dbarw ionym krwią
w ysiękiem , często z uczuciem suchości lub ze strupami w nosie. i O slera
W p ły w czynników środow iskow ych: jak przebywanie na dużych w ysokościach, w obniżanym ciśnieniu 3. P om iar ciśn ie n ia k rw i oraz o ce na krążenia
powietrza lub w wysuszonych klimatyzowanych pomieszczeniach.
4. B ad an ie k rz e p liw o ś c i k rw i
Uraz: np. złamania kości nosa lub przegrody, uszkodzenie kości tw arzy lub przedniej części podstawy
czaszki. Zw ykle jest ciężkie, o b ite krw aw ienie zaraz po urazie. Tętnica szyjna w ew nętrzna może być E w entualnie:
5. W y k o n a n ie ba d a n ia ra d io lo g ic z n e g o czaszki, nosa, za to k p rz y n o s o w y c h i je żeli
uszkodzona i to stanowi bezpośrednie zagrożenie życia, albo po przerw ie może w ytw orzyć się tętniak
i ataki krwawienia. to m o ż liw e - b a d a n ie to m o g ra fic z n e
Ciata obce albo rynolit: M oga pow odow ać łagodne, jednostronne krw aw ienie i odór z ropną wydzieliną 6. B a d a n ie in te rn is ty c z n e w ce lu w y k lu c z e n ia p rzyczyn o g ó ln y c h (p a trz ta b . 2 .8 )
przez dłuższy czas.
l a b e la 2 .1 0 L eczen ie k rw aw ie ń z n o sa •fechnika. Cew nik Foley’a um ieszcza się w części nosow ej gardła za miejscem krwawienia,
^znieczuleniu ogólnym lub w razie konieczności w znieczuleniu miejscowym. M ankiet cew
S p o s o b y o g ó ln e
nika napełnia się w odą do chwili szczelnego zam knięcia nosogardla i ustania spływania krwi
U sp o k o je n ie c h o re g o (jeśli k o n ie c z n e , za p o m o c ą leków ) ^ id o lo w i. N astępnie zakłada się tam p o n ad ę przednią, a koniec cew nika w ychodzący przez
P o s a d z e n ie c h o re g o nos, przym ocowuje.
Z a s to s o w a n ie zim n y c h o k ła d ó w n a kark i szyję
Cewnik lego typu pow inien zawsze znajdow ać się w każdej klinice i gabinecie oto lary n g o lo
O b n iżen ie ciśn ie n ia krw i w n a d c iśn ie n iu
P o d a n ie p ły n ó w z w ię k sz a ją c y c h o b ję to ś ć gicznym.
P rz e to c z e n ie krw i, jeżeli h e m o g lo b in a s p a d a p o n iżej 50% Znaczne skrzyw ienie przegrody nosa lub w yslcrczająca ostroga, m ogą w ym agać korekty chi
Z a p rz e s ta n ie p o d a w a n ia lek ó w z w ię k sz a ją c y c h k rz ep liw o ść krwi
rurgicznej. .
S p o s o b y m ie js c o w e
Uwaga: Cew nik pozostaw iony w nosie, albo lejce m o cu jące ta m p o n a d ę tylną, nie po
O p a n o w a n ie źró d ła k rw a w ie n ia przez: winien uciskać skrzydek n o sa oraz słupka przegrody. M oże pojaw ić się n ag le m artw ica,
M iejsco w e z a s to s o w a n ie śro d k ó w h e m o sta ty c z n y c h , ta k ic h jak ta m p o n y z Privine, która p o w o d u je p o w stan ie blizny n a czubku n o sa i w przedniej części ja m nosa. Tam po
lub innych innym i s u b s ta n c ja m i h em o sta ty c zn y m i, tro m b in a , ta m p o n y żelatynow e, nada tylna nie m oże p o zo staw ać dłużej, niż to jest konieczne i nigdy w ięcej niż 5-7 dni.
oksycelluloza i fibriny
Podczas trw an ia tam ponady, należy d ać o sło n ę antybiotykow ą, z pow odu niebezpie
O strzy k n ięcie m ie jc a k rw a w ie n ia śro d k a m i z w ę ż a ją c y m i n a czy n ia
czeństw a zap alenia zatok lub u ch a środkow ego, dopóki ujście trąbki słuchow ej jest za
K auteryzacja, g a lw a n o k a u te ry z a c ja lub z a s to s o w a n ie la s e ra w p u n k to w y c h krw a
w ie n ia c h blokow ane, w przypadku praw idłow o założonej tam ponady.
P rz e d n ia ta m p o n a d a lu b n a d m u c h iw a n e b aloniki
T a m p o n a d a tyln a (c ew n ik z b a lo n e m , Bellocci) D. Podw iązanie naczyń
P o d w ią z a n ie n acz y ń Ten zabieg musi być w ykonany w przypadku niekontrolow anego i zagrażajacego
W zale ż n o śc i o d ź ró d ła k rw a w ie n ia , jeżeli nie je s t m o żliw e z a trz y m a n ie k rw aw ien ia życiu krwawienia, jeżeli wyżej opisane m etody są nieskuteczne. W zależności od
innym i s p o s o b a m i, m o ż n a p o d w ią z a ć n a s tę p u ją c e n ac z y n ia k rw io n o śn e: miejsca krwawienia m oże się okazać konieczne podw iązanie tętnicy szczękowej we
T ę tn ic ę sz c z ę k o w ą
wnętrznej w dole skrzydtow o-podniebiennym (ryc, 2.42c), tętnic sitowych przedniej
T ę tn ic e s ito w e p rz e d n ią i tylną
T ę tn ic ę szy jn ą z e w n ę trz n ą i tylnej (ryc. 2.42b), albo też tętnicy szyjnej zewnętrznej przed przednim brzegiem
mięśnia m ostkow o-obojczykow o-sulkow alcgo powyżej odejściu tętnicy językowej
P o d a n ie s u b s ty tu tó w w z a b u rz e n ia c h p o w o d u ją c y c h k rw a w ie n ia
Ś w ie ż a k rew , w ita m in a C i o g ó ln e śro d k i h e m o s ta ty c z n e w tro m b o p a tia c h (ryc. 2.42a).
P rz e ta c z a n ie św ie ż e j krwi, frakcji C o h n a, p o d a w a n ie w ita m in y l< w k o a g u lo p a tii
ACTH, ste ro id y , w a p ń , w ita m in a C o ra z e s tro g e n y w sc h o rz e n ia c h n a c zy ń Ryc. 2.42a-c Miejsca pod-
W c h o ro b ie O slera wiązywanla naczyń w cięż
D e rm o p la sty k a p rz e g ro d y n o s a (p la sty k a S a u n d e rs a ) kich krwawieniach, a. wi
dok ogólny. 1- tętnica
szczękow a w ew nętrzna;
2 - podwiązanie tętnicy
szyjnej zewnętrznej: 3 -
tętnica szyjna zewnętrzna;
Ryc. 2 .4 1 a i b T am ponada no 4 - tętnica szyjna w e
sa: a. ta m p o n a d a przednia no wnętrzna; 5. tętnica szyjna
sa w pionow ych w arstw ach; wspólfla; b. Podwiązanie
b. ta m p o n a d a przednia i tylna tętnic sitowych, c. Podwią
w w a rs tw a c h p oziom ych zanie tętnicy szczękowej
w arstw z n adm uchiw anym ba w ewnętrznej w dole skrzy-
lonem . dłowo-podniebiennym.
208 2. Nos, zatoki przyn o so w e oraz tw arz K liniczn e asp e kty c h o ró b 259
C h o ro b y p rzeg ro d y n o sa
Niewiele ludzi m a idealnie prostą, biegnącą pionow o przegrodę nosa. Przegroda
jest zazwyczaj lekko skrzyw iona i ma niewielkie ostrogi. Jeżeli to nie zaburza oddy
chania, nie jest uw ażane za nieprawidłowość.
Ryc. 2 .4 3 a-c O peracje przegrody nosa. a. Skrzyw iona przegroda z nacięciam i i se g m e n
Skrzywienie p rzegrody nosa
tow ą resekcją, b. Końcowy stan. c. Podśluzów kow a resekcja przegrody m eto d ą Killiana:
Przede wszystkim może być wadą rozwojową, z powodu nierównego rośnięcia 1 - p rzegroda z krzywiznami; 2- podśluzów kow e oddzielenie chrzęstnej i okostnej prze
chrząstki i kości przegrody nosa, albo wadą pourazow ą z powodu złam ania kości grody i częściow e usunięcie; 3 - kieszonka śluzów kow a po resekcji przegrody; 4 - Stan
twarzy, nosa lub przegrody, albo wynikiem urazu okołoporodow ego. Części przegro końcow y z przem ieszczonym i w arstw am i śluzówkow ym i.
dy są wówczas albo za duże w danym szkielecie kostnym, albo uległy przemieszcze
niu i zagoiły się w niewłaściwym położeniu. W tych przypadkach powstają skrzywie 2. P o dśluzów kow a resekcja przeg ro d y nosa m etodą Killiana (ryc. 2.43c). Po w ytw orzeniu
nia, ostrogi i grzebienie, które zmniejszają drożność jam nosa (patrz tabl. barw. Ile). tunelu śluzówkowego wszystkie skrzyw ione części chrzęstne i kostne przegrody nosa m o
gą być usunięte, w yprostow ane i w razie potrzeby pow tórnie wszczepione.
Objawy: niedrożność nosa, która jest często jed n o stro n n a i m oże być sporadyczna,
upośledzenie lub zanik węchu i bóle głowy, które m ogą być różne w zależności od Pow ikłaniam i m etod, opisanych w punkcie l i 2, są perforacje przegrody nosa (patrz niżej).
stanu jam y nosowej. Podwichnięcie przegrody tj. przemieszczenie brzegu brzuszne Jeżeli usunie się za dużo chrząstki, to nastąpi zapadnięcie się chrzęstnej części nosa, d o p ro
go przegrody z uniedrożnieniem wejścia do nosa po jednej stronie i skrzywieniem, w adzając d o siodełka przedniego lub tylnego lub „nosa d zio b ak a“ , (patrz str. 260, 281).
pow odującym niedrożność jam y nosa po drugiej stronie, jest szczególnie możliwe W obu p rzypadkach w skazane są zabiegi odtwórcze.
p o urazie. Ten stan może doprow adzić do całkowitej, obustronnej niedrożności ja
K rw iak i ropień przegrody nosa
my nosowej (ryc. 2.43a).
(tabl. barw. łłb ).
N apięta przegroda. Przegroda jest zbyt duża,w dostępnej przestrzeni, tak że jest
Zwykle są spow odow ane urazem i zwykle w ystępują u dzieci. Tępy uraz nosa z ru
w stałym ;napięciu. M oże to powodować niedrożność nosa i bóle głowy,%le także
zm ieniać profil nosa (np. nos garbaty). chem skręcającym , prowadzi do oddzielenia błony śluzowej w raz z ochrzęstną od
chrząstki i kości przegrody. Tworzy się krw iak w powstałej przestrzeni podoehrzęst-
R ozpoznanie. O piera się na rynoskopii i ew entualnie rynom anom etrii.
nowo - podokostnow ej, często obustronny. Zakażenie prowadzi do ropnia przegro
Leczenie: operacyjne
dy nosa.
1. Plastyka p rze g ro d y nosa. Rycina 2.43a i b przedstaw ia zasady. M ożliwe jest usunięcie
w szystkich części przegrody i w razie potrzeby p o w tórne w szczepienie po przestaw ieniu
Objawy: narastająca niedrożność nosa, tkliwość i ból. Jeśli wytworzy się ropień, to
i przem odelow aniu. Jednak praw idłowa czynność ja m nosa może być przyw rócona często ból miejscowy w zrasta i pojaw iają się bóle głowy, gorączka, ból uciskowy i zaczer
dopiero po jednoczesnej napraw ie zew nętrznej piram idy nosa (p atrz sekcja o plastyce n o wienienie grzbietu nosa. Po dłuższym czasie część chrzęstna nosa ulega m artwicy
sa i przegrody, str. 279).
i zapada się.
260 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw arz K liniczn e a sp e kty c h o ró b 2.61
R ozpoznanie: uraz w wywiadzie. W badaniu stwierdza się krw iak umiejscowiony Uraz nosa, z a to k p rzyn o so w ych , tw a rz y
zazwyczaj w najbardziej przedniej części przegrody. Również widać obrzmienie
j kości tw a rz y
przegrody, któ re zam yka św iatło o bu nozdrzy i m a cechy torbieli przy dotykaniu
zgłębnikiem.
Uraz nosa
Leczenie: wykonuje się szerokie nacięcie i odbarczenie, a następnie zakłada tampo- Objawy. Głów nym i objawami są: widoczne zniekształcenie, boczne przemieszcze
ny do nozdrzy, w celu um ożliw ienia przyrośnięcia błony śluzowej w raz z ocluzęst- nie oraz obniżenie piram idy nosa, krw iak tkanek miękkich, krw iak oczodołu,
n ą i okoslną. W razie stw ierdzenia zakażenia, nacięcie pozostaw ia się otwarte, dzię obrzmienie tkanek miękkich, bóle głowy, krwawienie z nosa, niedrożność nosa oraz
ki założonem u sączkowi, w celu zapobieżenia m artw icy chrząstki, prowadzącej do zaburzenia węchu.
zniekształcenia nosa zew nętrznego i ścienienia przegrody, spowodowanego zwłók Patogeneza. Jest to ograniczony uraz nosa z przodu (ryc. 2.44a), względnie z boku
nieniem. Konieczna jest osłona antybiotykow a. Jeśli pow stanie m artw ica, to nie (ryc. 2.44a i b). Uszkodzenie nosa m oże również być częścią ciężkich obrażeń tw a
zdolne do życia kawałki zostają usunięte i może być konieczne wszczepienie konser
rzy i czaszki (ryc. 2.46 i 2.47).
wowanej ch rząstki, w celu podparcia nosa.
Przyczyny: w ypadki drogowe, przy pracy, uderzenia, bójki, upadki itd. U szkodze
Pow ikłania. Jeżeli zakażenie nie jest sączkowane, to może rozszerzyć się na opony nia mogą być zam knięte i otwarte. W urazach zam kniętych, spow odowanych tępym
m ózgow o-rdzeniow ych lub na zatokę jam istą. urazem, nie ma rany i szkielet nosa jest całkowicie pokryty tkankam i miękkimi bez
.. P erforacja przegrody ) łączności na zewnątrz. W urazach otw artych, spowodowanych otarciam i, cięciami
lub ranam i kłutym i, części chrzęslne lub kostne szkieletu nosa, są obnażone.
Zwykle pów śfaje'w w yniku urazu, operacji nosa, suchego nieżytu przedniej części
Rozpoznanie: zaczyna się od wywiadu i badania, które wykazuje zniekształcenie
nosa, częstego dłubaniajw..nośicTniucli'OTia~kókainy, zakażenia (tóćzeii,' kiła itd.)
oraz uszkodzenia zawodowego. • fi L-J i niepraw idłow ą ruchom ość nosa zew nętrznego, uszkodzenia tkanek miękkich na
nosie, oraz trzeszczenie fragm entów przy bocznym uciskaniu nosa. M ożna wyko
Objawy: strupy, cuchnienie (możliwe, chociaż rzadkie), naw racające lekkie krwa nać Biadanie radiologiczne piram idy nosa w projekcji bocznej na filmie dentystycz
wienia z nosa o ra z świst w czasie wdechu i wydechu, jeżeli perforacja jest m ała. Du nym, oraz olfaktom etrię. Pow inno się wykluczyć zajęcie zatok przynosowych oraz
ża perforacja położona ku tyłowi może nie dawać żadnych objawów. przedniego odcinka podstaw y czaszki patrz sir. 272.
Leczenie: chirurgiczne. Perforację zam yka się za pom ocą przem ieszczenia płata
błony śluzowej, płata m ostkowego, łub wolnego płata powięziowego.
Leczenie zachow aw cze. Miejscowe objawy strap ien ia i krwawienia łagodzi się co
dziennym płukaniem i łagodnym i m aściam i. M ożna podjąć próbę zam knięcia per
foracji przy użyciu spinki z kołnierzem , wykonanej z m iękkiego plastiku. O btura-
tor, jed n ak , zawsze pozostanie ciałem obcym i dlatego bardziej w skazana jest re
konstrukcja p 1a s tycz n a .
Z apadnięcie części chrzęstnej n o sa („nos d zio b ak a“ )
Stan ten jest wynikiem urazu, nieprawidłowo w ykonanej operacji nosa lub ropnia
przegrody, ale m oże być także wrodzony. C hrząstka przegrody jest częściowo albo
zupełnie nieobecna.
Objawy: typowy profil nosa (ryc. 2.56b); chory m oże skarżyć się na niedrożność no b
sa z pow odu braku podparcia wejścia do nosa.
Ryc. 2.4 4 a i b Z łam anie kości nosow ych: a. Uraz z przodu i nastaw ienie; b. Uraz z boku
Leczenie: rynoplastyka z wszczepieniem p odpory (ryc. 2.59a i b). i nastaw ienie.
262 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw a rz K liniczn e a sp e kty c h o ró b 263
Uw aga: Z łam ania kości u m łodych osób (tzw. złam anie „zielonej gałązki") lub widoczne
postępowanie w złożonych złam aniach kości nosow ych lub piram idy nosa
nieszkodliw e obrzęki tkanek m iękkich, m ogą na początku ukryw ać złam anie i ciężkie D otkniętą urażeni część szkieletu kostnego należy zbadać i oczyścić przez ranę tkanki m ięk
uszkodzenie szkieletu kostnego nosa. W razie podejrzenia złam ania kości nosowych za kiej, któ ra nawet m oże w ym agać poszerzenia. Fragm enty kostne należy nastawić i unieru
wsze m usi być przeprow adzone dokła dne badanie ze w zg lę d ó w czynnościowych, ko chomić w razie potrzeby drutem (ryc. 2.45), tkanki m iękkie zeszyć, założyć tam ponadę oraz
sm etycznych oraz orzeczniczych. zewnętrzną szynę oraz, podać antybiotyki.
Jeżeli tk anki m iękkie są rozlegle zniszczone, zanieczyszczone, obrzm iałe, lub martw icze, to
Leczenie. W otw artych złam aniach konieczne jest na początku staranne oczyszcze
leczenie złożonego złam ania kości nosow ych może być odłożone na 8-14 dni, do chwili ustą
nie rany. M uszą być skontrolow ane brzegi rany i kości nosowe, przemieszczone pienia ostrej reakcji. Decyzję co do czasu w ykonania nastaw ienia złam ania kości nosa musi
fragm enty m uszą być umieszczone we właściwym położeniu a tkanki miękkie ze podjąć rynolog.
szyte szwami atraum atycznym i. Konieczna jest osłona antybiotykow a.
Pow ikłania: skrzywienie przegrody nosa (patrz str. 258), zakażony krw iak i ropień (patrz str.
Nastawienie prostego złamania kości nosowych 259). W skutek niewłaściwego postępow ania na początku, m oże pow stać długotrw ały ubytek
kosmetyczny, albo w tórne zakażenie. W ówczas niezbędna jest szeroka i tru d n a operacja pla
Powinna być w ykonana w ciągu pierwszych 24 godzin, ostatecznie w ciągu 48 go
styczna, często w ieloetapow a.
dzin, poniew aż wtedy złam anie m ożna łatwo nastawić. O dkładanie zabiegu może
mieć poważne skutki kosmetyczne i czynnościowe ponieważ fragm enty kostne mo Uraz ś ro d k o w e j trz e c ie j c zęś ci tw a r z y oraz z a to k
gą zrosnąć się w przem ieszczeniu.
p rzyn o so w ych
T echnika. N astaw ienie kości nosowych przeprow adza się w krótkim uśpieniu dożylnym lub
Rycina 2.46 obrazuje przykłady typowego mechanizm u.
w intubacyjnym . Część przem ieszczoną szkieletu nosa ustawia się na miejscu, a część wgnie
cioną podnosi, ja k p o k azan o na rycinie 2.44a i b. Kiedy fragm enty kostne ju ż się ustaliły lub Z ła m a n ie szczęki
wklinowaly, to trzeba je złam ać w przeciwnym kierunku od urazu lub nawet nastaw ić przez
osteotom ię. P rzegroda nosa pow inna być d o k ład n ie zb ad an a i w razie konieczności nasta Z łam ania strzałkowe, pionowe są niezwykle rzadkie, a najczęstszym złam aniem jest
w iona. Z ak ład a się ta m p o n ad ę nosa przednią oraz. szynę zew nętrzną (ryc. 2.45) na 8 dni złam anie poprzeczne, obejm ujące obie strony twarzy i zawsze zatokę szczękową.
w celu utrzym ania unieruchom ieniu. Może obejm ow ać także inne zatoki przynosow e i przednią część podstaw y czaszki.
Rycina 2.47 przedstaw ia trzy typowe złam ania poziom e środkowej trzeciej części
twarzy, zwykle klasyfikowane systemem Le Forta.
h i
li
1%
i%
N
Ryc. 2.4 7 Rodzaje złam ań centralnej środkow ej jedn ej trzeciej części tw a rzy (kategorie I
II, III Le Forta).
Objawy
1. Złam anie szczęki typu Le Fort I: dolne, poziom e złam anie szczęki z oderwaniem
jwyrostJca..zęboxlolowega..górnego. C hory ma nieprawidłowy zgryz, oraz krwiak
lub złam anie ściany zatoki szczękowej.
2. Złam anie szczęki typ u Le F ort II: złam anie piram idy nosa, oderwanie szczęki Ryc. 2.48a-e Badanie palpacyjne centralnych złam ali środkowej trzeciej części twarzy, a. Oczo
dołowego brzegu kostnego: b. Łuku jarzmowego: c. Szczęki: d. Piramidy nosowej; e. Żuchwy.
oraz przejście linii złam ania przez kośc i nosowe, wyrostek czołowy szczękijjcia-
nę przyśrodkow ą oczodołu oraz przez szew j a rzniowo-szczękowy. W tej postaci
złam ania często jest duże przem ieszczenie i wgnieceniT~śFo31cowcj części twarzy R ozpoznanie: w yw iad ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju, kierunku i siły u ra
z zajęciem sitow ia, zaw artości oczodołu, układu łzowego oraz zwiększeniem ocT* zu. Oglądanie często ujawnia masywne złam ania szkieletu kostnego twarzy, prze
lcglości miedzy źrenicam i, pow odującymdw-perielozyziiL- mieszczenia i wgniecenia z niewielkim uszkodzeniem tkanek miękkich. Należy
3. Z łam anie szczęki typu Le Fort III: oddzielenie szkieletu twarzy od n n d s ln w y sprawdzić sym etrię środkowej trzeciej części twarzy i okolicy czołowej (ryc. 2.48a-e)
czaszki. Z łam anie zazwyczaj biegnie wzdłuż szwów j arzm owo-czolowego, szczę- oraz zbadać nos od zew nątrz i od wewnątrz, a także oczodół i jego zaw artość ze
kowo-ezolowego o raz nosowo-czolowego. Z atoki sitowa, Winowa i często czolo- zw róceniem uwagi na jednostronny lub obustronny krw iak, ruchy oczu i podwójne
wa oraz zaw artość oczodołu są wciągnięte, lak ja k wszystkie struktury środkowej widzenie oraz ocenić wzrok. B adanie palpacyjne pow inno ocenić tkliwość na ucisk,
części szkieletu twarzy, często z masywnym zapadnięciem środkowej trzeciej czę- niepraw idłow ą ruchom ość szczęki (patrz ryc. 2.48c) oraz przerwę w zarysie twarzy,
ści tw arzy i m nogim i złam aniam i kości twarzy, tak zwana tw arzą lalerzowatą. załam ania i ubytki szkieletu kostnego, zwłaszcza brzegu oczodołu, szczękościsk
Ten typ złam ania zwykle obejm uje także przednią część podstawy ćżaśżkTfj?al'fz oraz trzeszczenie nasady nosa. N ależy zbadać ruchom ość żuchwy we wszystkich
sir. 272). kierunkach, zgryz i stan uzębienia oraz u b y tki neurologiczne czuciowe i ruchowe,
p ly n o lo k i wypadanie tk a n k i m ózgow ej.
Typowe objawy w strząsu oraz w strząśnienia i stłuczenia m ózgu prawie zawsze wy
Badanie radiologiczne: zdjęcia czaszki i specjalne projekcje; sprawdzenie cieniują
stępują natychm iast po urazie.
cych ciał obcych; angiografia, TK oraz olfaktom etria.
W tabeli 2.11 przedstaw iono obrzęk twarzy jak o objaw.
M oże być niezbędna konsultacja chirurga szczękowego, okulisty, neurologa lub
Patogeneza. N ajczęstszą przyczyną złam ań środkowej trzeciej części twarzy są ty neurochirurga. W złam aniach m nogich m oże być niezbędna konsultacja ortopedy
powe złam ania z dużej szybkości, występujące w w ypadkach drogowych, a rzadziej ogólnego przed rozpoczęciem leczenia. M usi być uzgodniona kolejność podejm o
w urazach zawodowych. w ania poszczególnych zabiegów.
r
to
Tabela 2.11 Obrzmienie twarzy 03
03
Miejsce Przyczyna Typow e objaw y
Czoło i powieka Zapalenie zatoki czołowej i Obrzęk tkanki miękkiej, w rażliw ość na ucisk, zaczerwienienie
górna pow ikłania
Zapalenie szpiku kości czołowej Ciastowaty obrzęk tkanki miękkiej, w rażliw ość na dotyk sklepienia
czaszki, nagły postępujący obrzęk, obrzęk spojówki, obrzęk powiek,
skacząca gorączka
Śluzowiak zatoki czołowej Elastyczne, powoli rosnące, niebolesne, niezapalne obrzmienie
Szczęka, policzek Zapalenie zatoki szczękowej i sitow ej Obrzęk tkanki miękkiej policzka, powieki dolnej, przyśrodkowego
i dolna powieka kąta oka, ból przy ucisku, zaczerwienienie
Śluzowiak zatoki szczękowej lub Elastyczne, niezapalne obrzmienie policzka lub przyśrodkwego kąta
sitowej oka
Zapalenie szpiku kostnego szczęki, Bolesne zapalne obrzmienie oraz zaczerwienienie
spow odow ane zapaleniem zatok,
chorobą zębów lub radioterapią
Ropień jarzm ow y, spow odow any Bolesne, zapalne obrzmienie skroni i okolicy jarzm ow ej z obrzękiem
zapaleniem ucha środkow ego powiek oraz objawam i usznymi
Zapalenie ślinianki przyusznej Obrzmienie zapalne okolicy przedusznej, policzka, ciężki ból i
zaczerwienienie
Zwyrodnienie ślinianki przyusznej Bolesność, niekiedy chełboczące obrzmienie okolicy przedusznej
Guzy ślinianki przyusznej Niezłośliwe: pow olny wzrost, niebolesny, bez porażenia nerwu
tw arzow ego
Złośliwe: szybki wzrost, ból i m ożliwe porażenie nerwu twarzowego
A
Choroby zapalne zębów Bolesne obrzmienie policzka, obrzęk pow iek, m ożliw y szczękościsk \
Torbiel odontogenetyczna Bolesne obrzmienie policzka i pow olny w zrost
Zapalenie woreczka łzowego Bardzo w rażliw e na dotyk obrzmienie zapalne, m ożliw e chełbotanie
w przyśrodkow ym kącie oka, w y p ły w ropy z punktu łzow ego (tabl.
barw. 15c)
Guzy Zw ykle słabo ruchome obrzmienie, najczęściej nie bardzo bolesne
Uraz Obrzęk, często krw iak dolnej powieki, m ożliwe objaw y złamania
oraz tkliw ość na ucisk
Obrzęk naczynionerw ow y Obrzęk alergiczny z uczuciem napięcia, i świądem, obrzmienie twarzy,
szczególnie warg i powiek, pojawiające się nagle i nawracające
Ż uchw a Zapalenie szpiku kostnego Bolesne zapalne obrzmienie z m ożliw ym szczękościskiem
spow odow ane chorobam i zębów lub
naprom ienianiem
Choroby zapalne zębów Bolesne obrzmienie oraz m ożliw y szczękościsk
Torbiele zawiązkowe Bolesne, w olno powiększające się obrzmienie
Przerost żwaczy Bolesność, pogrubienie mięśni żwaczy podczas żucia
Zapalenie ślinianki podżuchw ow ej Zapalny obrzęk w okolicy podżuchw ow ej
Sialoadenozy dużych gruczołów Bolesny obrzęk, w o lno powiększający się
ślinow ych
Guzy Twarde, zwykle słabo ruchome obrzmienie
Uraz Obrzmienie, często krwiak w miejscu urazu i m ożliwe objaw y ~o
CD
złam ania 7T
*<
Rozległy obrzęk tw arzy może także w ystąpić w nerczycach, przew lekłym zapaleniu nerek, zaburzeniach gruczołów dokrew- o_
nych, ja k obrzęk śluzakowaty i w chorobie Cushinga O
O'
cr
ro
CD
•^J
268 2. Nos, zatoki p rzyn o so w e oraz tw arz K liniczn e a sp e kty c h o ró b 269
Uwaga: A sym etria lub zniekształcenie w złam aniach środkow ej trzeciej części twarzy
często ukryw a się pod szybko w ystęp ującym obrzękiem uszkodzonych tkanek m iękkich;
oraz w ysiękie m krw a w ym . Co w ię ce j, pozornie nieszkodliw e uszkodzenia tkanek m ięk-
kich w oko licy po dstaw y czaszki, m ogą ukryw ać poważne, zagrażające życiu uszkodzę-'
nia szkieletu kostnego.
Uw aga: Każdy ch o ry ze złam aniem środkow ej trzeciej części tw arzy p o w in ie n być ho w w ypadku drogowym lub w upadku ze schodów. Złam anie prawie zawsze powo
spitalizowany. Przyjęcie chorego do o d p o w ie dn ieg o od działu zależy od rozległości i ro
duje wgniecenie. Przemieszczenie odłam ów m oże być m inim alne, ale może być lak
dzaju obrażenia czaszki oraz innych obrażeń kończyn, klatki piersiow ej i ja m y brzusznej.
rozległe rozkaw ałkow anie z m nogim i fragm entam i, że nastaw ienie łączy się
Ponieważ cho ry z urazem g ło w y często w ym aga na tychm iastow ego leczenia przez spe
cjalne zespoły traum atologiczne, składajace się z neurochirurga, rynochirurga, chirurga
z ogromnymi trudnościam i (ryc. 2.49a i b).
szczękowego oraz oftalm o chirurga , wskazane je st natychm iastow e przyjęcie chorego do Objawy: krw iak oczodołu, obrzm ienie powiek, asym etria środkowej trzeciej części
od po w ie dn io w yposażonego dużego ośrodka traum atologicznego. twarzy z zapadnięciem policzka po stronie złam ania, przemieszczenie ku dołowi
i ewentualne zapadnięcie gałki ocznej po stronie złam ania, załam anie ściany kost
O statecznym celem leczenia chirurgicznego jest odtw orzenie prawidłowych stosun
nej oczodołu w dole i z boku, rzadziej brzegu górnego i ew entualnie szczękościsk.
ków anatom icznych i czynnościowych przez oczyszczenie, wentylację i sączkowanie,
Tkanki miękkie w okolicy jarzm ow ej są na początku obrzm iałe, a znajdująca się
co odnosi się do szczególnych czynności rynochirurga w uszkodzeniach tkanek
pod nią kość spłaszczona. Nie ma czucia w obrębie nerwu podoczodołowego.
m iękkich, nosa i zatok; po drugie ocena podstawy czaszki, ze względu na towarzy
W złam aniach, w skutek rozerw ania, stw ierdza się częściowe ograniczenie rucho
szące często złam ania przedniego dołu czaszkowego i dołu skrzydlowo-podniebien-
mości oka, z podwójnym widzeniem, w skutek zakleszczenia mięśnia prostego dol
nego; po trzecie, nastaw ienie szkieletu twarzy i oczodołu kostnego (patrz str. 268
nego lub mięśnia skośnego.
i 270). O stateczne leczenie chirurgiczne złam ań środkowej trzeciej części twarzy po
winno być podjęte tak szyb ko , jak możliwe, poniew aż gojenie złam anych fragmen R ozpoznanie: opiera się na wywiadzie, co do rodzaju i kierunku urazu, oglądaniu,
tów może nastąpić bardzo szybko w zlynt położeniu, w skutek tw orzenia się kostni- oburęcznym badaniu palpacyjnym , co pozwala wykazać asymetrię szkieletu twarzy,
ny. Postępow anie we współistniejących obrażeniach czołowo-podstaw nych opisano załam anie ściany oczodołu lub ograniczenie ruchom ości żuchwy (patrz ryc. 2.49).
na sir. 272. Radiografia zatok przynosowych, poza zwykłymi projekcjami, obejm uje specjalne
projekcje łuku jarzm ow ego oraz tomogramy. Należy wykonać badanie okulistyczne.
Z ła m a n ia kości ja rz m o w e j i kości o czo d o łu
Częste są złam ania złożone, obejmujące, dzielącą się w trzech kierunkach, kość Uw aga Z łam ania kości ja rzm ow e j są w zg lęd nie częste, ale na początku są rów nie czę
jarzm ow ą, wraz z lukiem jarzm ow ym oraz brzegiem i dnem oczodołu (boczne zła sto niedostrzegane, z pow odu obrzm ienia tkanek m iękkich policzka i bocznej części tw a
m anie środka tw arzy). M ogą również występować odosobnione złam ania dna rzy i z te g o pow odu są rozpoznawane późno, po zestaleniu się kości w n ie p ra w id ło w ym
oczodołu z rozerw ania o raz luku jarzm ow ego. Z łam ania kości jarzm ow ej i oczodo położeniu. N aw et w e w zg lęd nie lekkim urazie środkow ej trzeciej części twarzy, od przo
łu m ogą także być częścią cięższycli złam ań środkowej części twarzy lub złam ań du, czy od boku, asym etria szkieletu tw arzy lub schodek w ścianie oczodołu, czy też
utrata czucia w obrębie n e rw u po doczodołow ego, po w in ny zawsze być zbadane obu-
czołow o-podstaw nych. Prawie zawsze zajęta jest zatoka szczękowa (ryc. 2.49b). M e
ręcznie w celu porów nan ia obu stron. ;
chanizm złam ania zwykle polega na tępym uderzeniu bocznej części twarzy pięścią,
2 70 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw a rz K liniczn e asp e kty c h o ró b 2 /1
_ i ^
Ryc. 2.5 0 a i b Postępow anie w typ o w ym złam aniu kości ja rzm ow e j, a. Nacięcie tkanki
m iękkiej, które pozw ala na nastaw ienie fra g m e n tó w i ich ustaw ienie oraz dostęp w celu
podniesienia; b. Stan po nastaw ieniu i drutow aniu.
Ryc. 2.51 a-c Z łam anie po uderzeniu, a. M echanizm : b. podpórka dna oczo do łu przez za
Leczenie: jest kilka dostępnych m etod operacyjnych nastawiania i unieruchomiania
tokę szczękową; c. unieruchom ienie przez oczodół z pokryciem ubytku.
złam ań kości jarzm ow ej (ryc, 2.50a i b).
1. Z dojścia przez przedsionek jam y ustnej i zatokę szczękową,
2. Z dojścia przez okolicę skroniową, Leczenie. Z atoka szczękowa musi być spraw dzona ja k najwcześniej (patrz str. 236).
3. Z dojścia bezpośredniego poprzez tkanki miękkie. Odłamy kostne odsłania się, a w ypadnięto części odprow adza na miejsce, ew entual
Z astosow anie skojarzonych m etod nastaw iania i unieruchom ienia, ja k np. przy po nie z podparciem lub ustaleniem ubytku kostnego liofilizowaną o p o n ą tw ardą lub
mocy haka jednozębnego, drutow ania itp. zależy od rodzaju i ciężkości złamania. chrząstką, lub czasowym w prowadzeniem plastikowej podpórki do zatoki szczęko
U nieruchom ienie zew nętrzne w złam aniach kości jarzm ow ej, zwykle nie jest ko wej (ryc. 2.51c). A lternatyw nym lub dodatkow ym sposobem jest dojście przez
nieczne. W razie uraty czucia w obrębie nerwu podoczodolow ego należy nerw od oczodół przez nacięcie powieki i w prowadzenie liofilizowanej opony lub płytki sili
słonić i odbarczyć. konowej lub teflonowej w celu podparcia zawartości oczodołu (ryc. 2.51c). Jeżeli
złam anie zagoi się w nieprawidłowym położeniu, to wynikłe zapadnięcie gaiki
O d o so b n io n e z ła m a n ie z ro ze rw a n ia
ocznej, może być napraw ione przez podparcie zawartości oczodołu im plantem , ra
Spow odow ane jest silą skierow aną na zaw artość oczodołu przez uderzenie pięścią, czej autogennym niż syntetycznym.
piłką tenisow ą lub korkiem butelki szam pana itp. C ienka kostna ściana dna oczo
U raz c iś n ie n io w y z a to k p rzyno so w ych (b a ro trau m a )
dołu lamie się i zap ad a d o zatoki szczękowej (ryc. 2.51a). M oże to doprow adzić za
kleszczenia zaw artości oczodołu (tkanki tłuszczowej, mięśni ocznych ja k np. prosty Spowodowany jest poważną różnicą pomiędzy ciśnieniem powietrza w zatoce a otoczeniem,
dolny lub skośnego dolny) przez fragm enty kostne i do zapadnięcia się złamanego jeżeli szybkie wyrównanie ciśnienia nie jest możliwe z. powodu nieprawidłowości anatomicz
dna oczodołu do zatoki szczękowej. nych. Najczęściej dotknięci są lotnicy, nurkowie oraz skoczkowie spadochronowi.
Objawy: nagły, ciężki, przeszywający ból w okolicy zatok przynosowych, zwykle czołowej,
Objawy: zapadnięcie gaiki ocznej, podw ójne widzenie, ograniczenie ruchów oka,
a rzadko szczękowej, w czasie i po chwilowej, znacznej różnicy ciśnienia. Wynikiem tego mo
które najlepiej ujaw nia się przy patrzeniu w górę i jest spow odowane zakleszcze
że być krwawienie z nosa lub zapalenie zatok przynosowych spowodowane ciężkim uszko
niem dolnych m ięśni ocznych oraz zaburzenia czucia w obrębie nerwu podoczodo
lowego. dzeniem błony śluzowej dotkniętej zatoki.
Leczenie: środki obkurczające błonę śluzową nosa, leki objawowe, ewentualnie antybiotyki,
R ozpoznanie: opiera się na badaniu radiologicznym , tom ogram ach i badaniu oku a jako sposób zapobiegawczy, operacja nosa i zatok przynosowych, tj. korekcja przegrody
listycznym.
nosa, konchotomia itp.
2 72 2. Nos, za to ki przyn o so w e oraz twarz
K liniczn e a s p e k ty c h o ró b 273
Ryc. 2 .5 3 Typowe linie złamania przedniego ]. W skazania życiow e - interw encja operacyjna natychm iastow a:
odcinka podstawy czaszki. 1 - zatoka czołowa; Zagrażający życiu w zrost ciśnienia śródczaszkowego, spow odowany krw a
2 - oczodół; 3 - zatoka sitowa; 4 - nerw wzro wieniem wewnątrzczaszkowym.
kowy; 5 - zatoka klinowa; 6 - zwój trójdzielny. • Zagrażające życiu krwawienie do zatok, nosogardla lub podstaw y czaszki.
2 74 2. Nos, zato ki p rz yn o so w e oraz tw arz
K liniczn e a sp ekty c h o ró b 275
W ybór postępow ania i kolejność kroków operacyjnych, u chorego z mnogimi zła In n e m o ż liw e o b raże n ia s z k ie le tu tw a rz y
m aniam i, zależy od poszczególnych przypadków i wspólnego zaplanow ania lecze
U szkodzenie nerw u tw arzow ego zostało om ów ione na sir. 165.
nia przez neurochirurga, rynologa, chirurga szczękowego i ew entualnie okulisty
U szkodzenie u kładu Izowego (patrz ryc. 2.55) całkiem często jest skojarzone z uszkodzenia
oraz chirurga ogólnego i traum alologa. mi zatok i środkowej części twarzy. Jeśli to możliwe, to pow inno być zaopatrzone w tym sa
Pow ikłania: przetoka płynu mózgowo-rdzeniowego, nawrotowe późne zapalenie m ym czasie co uszkodzenia zatok i twarzy. Jeżeli w ykonanie tego jest niemożliwe albo nie p o
opon m ózgow o-rdzeniow ych, wczesny lub późny ropień mózgu, zapalenie szpiku w iodło się, to pow stanie zwężenie lub zupełna niedrożność woreczka Izowego lub przew odu
nosow o-lzowego (patrz labl. barw. 15c), w ym agające w ykonania zespolenia w oreczkowo-no
kości płaskich czaszki (patrz sir. 250), pow stanie torbieli śluzowej lub ropnej.
sowego (p atrz ryc. 2.55) przez oftalm ochirurga lub rynochirurga.
276 2. Nos, zatoki przyn o so w e oraz tw a rz K liniczn e a sp e kty c h o ró b 2 /7
O bniżeniu żu c h w y i sta w u skroniow o-ż.uchw ow ego są prow adzone przez chirurga szczęko P rz e to k i, t o r b ie le , t o r b ie le s k ó r z a s te i g le ja k i n o sa
wego, który jest rów nież odpow iedzialny za przyw rócenie praw idłowego zgryzu. P rzetoki śro d ko w e nosa, z których m oże w ydobyw ać się m ętna w ydzielina, zwykle kończą
G łó w n ym i objaw am i złam ania żu c h w y są: obrzm ienie dolnej części twarzy, nieprawidłowa się ślepo na poziom ie gtadzizny lub w okolicy silow o-przegrodow ej. Jest ona także p ra w d zi
ruchom ość lub zniekształcenie żuchwy, nieprawidłow ości zgryzu, ból podczas ruchu, wgnie wa w rodzoną torbielą nosow ą, k tó ra leży w tym sam ym miejscu, ale również, m oże rosnąć
cenie lub skręcenie żuchw y o raz ew entualnie szczękościsk. w przedsionku nosa lub w przegrodzie.
N ależy nat ychm iast udzielić pierw szej p o m o c y w złam aniach z rozkaw ałkow aniem , szczegól Torbiele skórzaste są bardziej powszechne. C zęsto zaw ierają wtosy i dodatkow e struktury,
nie bródki i rozległą raną tkanek m iękkich. C horego należy zaintubow ać lub w ykonać tra jak w tręty ek toderm alne i leżą powyżej, poniżej lub w obrębie kości czołowej.
cheotom ię, ze względu na niebezpieczeństwo niedrożności dróg oddechow ych. O bfite krwa G lejaki są to guzy okolicy czołowej lub grzbietu i nasady nosa w linii pośrodkow ej i zaw iera
wienie musi być opanow ane, w razie konieczności, o p atru n k iem uciskowym . Powstałe ubyt ją litą tkan k ę glejową.
ki tkanek m iękkich i blizny są zaopatryw ane zwykłymi sposobam i stosow anym i w chirurgii W szystkie wyżej w ym ienione nieprawidowości m uszą być usunięte chirurgicznie.
plastyczno - odtw órczej.
P rz e p u k lin a o p o n o w o -m ó z g o w a
W a d y w ro d zo n e i zn ie k s zta łc e n ia nosa P rzepukliny i torbiele oponow e m ożna spo tk ać w nosie i pom ylić z polipam i nosow ym i. M o
gą leżeć zew nątrznosow o i być zw iązane z kością czołow ą, sitow ą lub przegrodą nosa. Przy
W a d y w ro d z o n e nosa czyną jest niecałkow ite zaniknięcie otw oru cewy nerwowej w trzecim tygodniu życia p ło d o
W życiu płodow ym tw arz powstaje z dziewięciu wyrostków. Rozwój jest złożony wego i uraz.
tak, że w rodzone nieprawidłowości są względnie częste, nawet jeżeli są tylko nie R ozpoznanie: tom ografia, arterio g ralla i T K m ózgu.
wielkie. N iepraw idłow ości uniem ożliwiające życie, np. zu p ełn y brak nosa są niezwy
Leczenie: usunięcie operacyjne, zam knięciu opony tw ardej oraz ew entualnie ostcoplastyczna
kle rzadkie. korekcja istniejącego hyperteloryzm u.
plastikow ą ru rkę w o tw arte nozdrze. W ym ienione zabiegi stosuje się w pierwszych Ryc. 2 .5 7 P roporcje praw idłow ej U X / 30“ / t
d ---------- —
twarzy i w ażn e kąty profilowe. V ./ / " ..............\
kilku tygodniach życia, dopóki dziecko nie nauczy się oddychać przez usta. O dra
dza się w ykonanie ostatecznego zabiegu przed upływem pierwszego roku życia. Za
bieg ostateczny w ykonuje się z dojścia przez podniebienie, szeroko odsłaniając za
m ykającą płytkę, a następnie szeroko ją wycina a następnie odwraca piaty błony
Zaburzenia kształtu nosa m ogą wynikać ze zbyt dużych lub zbyt małych części
śluzowej do w ew nątrz w celu w ynablonkow ania otw artych nozdrzy. M ożna również
chrzęstnych lub kostnych szkieletu nosa wewnętrznego lub zew nętrznego lub nie
przeprow adzić zabieg wewnąlrznosowo. W jednostronnej niedrożności zabieg moż
prawidłowo ustawionych względem siebie lub otaczających struktur. Pewne p a ra
na odsunąć na później.
metry przedstaw ione na rycinie 2.57 wykorzystuje się do analizy zniekształceń na
Z a b u rz e n ia k s z t a łt u n o s a z e w n ę trz n e g o standardow ych fotografiach. U w zględnia się także niektóre kąty w zarysie twarzy
(ryc. 2.57).
N iepraw idłow ości kształtu nosa zew nętrznego (patrz ryc. 2.56a-e) często wymaga
ją rynoplastyki zarów no ze względów estetycznych ja k i czynnościowych. P o d s ta w y r y n o p la s ty k i
W ady części chrzęstnej nosa polegają na niepraw idłow ościach k szta łtu g rzb ietu nosa, np. Nos s io d e łk o w a ty
zw isający czu b ek nosa, koniec nosa zbyt plaski, zbyt szeroki, zbyt rozdwojony, zbyt długi lub
zbyt krótki; skrzyd ełka nosa wiotkie, zbyt łukow ate lub niesym etryczne; słu p ek nosa za bar Często jest następstw em urazu, operacji lub zakażenia (np. kiłą, gruźlicą), ale m o
dzo w ystający lub wciągnięty, za gruby, za krótki i zbyt zgięty. C ały nos m oże być za długi, że być wrodzony. Jest charakterystycznym ubytkiem części kostnej lub chrzęstnej
za krótki ild. szkieletu piram idy nosa. Tow arzyszą mu często zaburzenia czynności.
Wady części k o stn ej nosa polegają na niepraw idłow ościach k ształtu grzb ietu nosa np. nos Leczenie. W skazana jest rynoplastyka z wypełnieniem grzbietu nosa i ew entualnie
garbaty, siodełkowaty, skrzywiony, szeroki lub wąski; nasady nosa; p rzeg ro d y nosa. Zazwy z podparciem .słupka. Zasady zabiegu przedstaw ia rycina 2.59a i b.
czaj napraw y w ym agają razem części k o stn a i chrzęstna.
Nos s k rz y w io n y
Rynoplastyka rekonstrukcyjna dotyczy częściowego ubytku tkanek miękkich,
szkieletu nosa, lub całkowitej u traty nosa. Stosuje się miejscowe i odległe płaty, za Przeważnie m oże dotyczyć zarów no chrzęstnego, ja k i kostnego szkieletu nosa oraz
leżnie od rodzaju i rozległości ubytku (ryc. 2.62a i b oraz 2.66a-c). przegrody nosa. G łów ną przyczyną jest uraz, ale m oże istnieć od urodzenia. Z re
guły pow oduje znaczne zaburzenie czynności nosa.
Nos g a rb a ty
Leczenie. W ykonuje się septorynoplastykę z rów noczesną korekcją części szkieletu
Powstaje w skutek n ad m iaru części kostnej lub chrzęstnej szkieletu nosa. Zwykle nie nosa zew nętrznego oraz przegrody nosa. Zasady zabiegu są przedstaw ione na ryci
towarzyszy mu znaczne zaburzenie czynnościowe. nie 2.60a-c, a operacja przegrody na rycinie 2.43a-c.
Leczenie: ry noplastyka z usunięciem garbu i zwężeniem grzbietu nosa. Zasady za
biegu przedstaw iono na rycinie 2.58a-c.
In n e z n ie k s z ta łc e n ia nosa
N os szero ki zwykle pow staje w wyniku urazu, szczególnie wtedy, kiedy leczenie na
początku było nieprawidłowe, natom iast nos wąski, d u ży lub dtugi jest wynikiem
wady w rodzonej. Należy spodziewać się zaburzenia czynności, zwłaszcza w przy
padku nosa w ąskiego i pourazowego. Nos duży i nos długi spraw iają jedynie pro
blemy estetyczne.
Pyc. 2 .6 1 R odzaje w olnych p rz e s z c z e p ó w
Leczenie: sep l o ryn op 1a s ty k a . skórnych.
Przełożenie p ła tó w m oże być miejscowe, np. za pom ocą prostej lub w ielokrotnej p la styki „Z "
N ie p ra w id ło w o ś c i s k rz y d e łe k nosa
(,-yc. 2.64a i b). P laty przekładane, regionalne są to p ia ty uszypulow ane używane w różny
Skrzydełka nosa, które są tak słabe, że zapadają się podczas oddychania, albo są sposób, w celu zam knięcia dużych ubytków tkanek m iękkich. W śród wielu z nich są piat na-
zbyt w ypuklone, naprawia się przez w yprostow anie lub zmniejszenie chrząstki nosa lam ienno-piersiow y (ryc. 2.65a), szyjny boczny (ryc. 2.65b) oraz. skroniow y (ryc. 2.65c).
Podczas analizy estetycznej całej twarzy w odniesieniu do kształtu nosa, należy Rycina 2.66 ilustruje użycie piata ze skalpu do rekonstrukcji nosa.
uwzględnić prolil czoła i bródki. Czasam i należy w ykonać plastykę całego profilu Platy te są także używane do innych celów, np. do odtw orzenia gardła, policzka, jam y ustnej
twarzy z w ypełnieniem lub zmniejszeniem czoła i bródki. oraz górnego odcinka przełyku.
Platy odlegle m ogą być przenoszone w kilku etapach z innych części ciała w celu w ypełnie
P o d s tw o w e za b ie g i p la s ty c zn o -o d tw ó rc ze g ło w y i szyi
nia ubytku. Klasycznym przykładem jest rurow aty piat uszypulow any. lypow e miejsce po
U bytki tk a n k i m ię k k ie j i szkieletu g ło w y i szyi spow odow ane urazem, okaleczają brania dla tego typu piata pokazuje rycina 2.67.
cymi operacjam i n o w o tw o ró w oruz w adam i wrodzonym i, są względnie częste i wy- Różne piaty m ięśniow o-skórne, tj. piersiowy większy, najszerszy grzbietu i m ostkow o-oboj-
rnagają operacji odtw órczej ze w zględów czynnościow ych, estetycznych i kosm e czykowo-sutkowy należą do piatów dużych, obficie unaezynionyeh, składających się z m ię
tycznych. W ymaga to szczególnych technik operacyjnych, a także dokładnej i pod śni i skóry. M ogą być stosow ane z pełnym zaufaniem do pokryw ania dużych, w ielow arstw o
stawowej wiedzy z zakresu złożonej anatom ii i fizjologii głowy i szyi. Z tych wzglę wych ubytków policzka, dna jam y ustnej, przełyku itd.
dów, operacje pow inny być wykonywane przez chirurgów, którzy są dobrze wyszko Z aopatrzenie w krew, które jest istotne w gojeniu się dużych, złożonych piatów, m ożna za
leni w tej dziedzinie i którzy są w stanie w ykonać rekonstrukcję z zachowaniem pewnić dzięki przenoszeniu ich z oddalonej części ciała do okolicy głowy i szyi, przy zasto
czynności. len rodzaj m iejscow ej chirurgii plastycznej jest niezastąpiony w plano sow aniu m ikrochirurgii. O dżyw iające naczynia krw ionośne zostają w ypreparow ane po wy
waniu rekonstrukcji przed operacją okaleczającą. tw orzeniu p iata, np. pachw inow ego a następnie zespolone z odpow iednim i naczyniam i miej
scowymi, w miejscu przyjm ującym , za pom ocą szwów m ikronaczyniow ych.
D ostępne są liczne sposoby operacyjne, ale m ożna je ograniczyć do kilku podstawow ych za
sad, które m ożna m odyfikow ać i łączyć w zależności od rodzaju i miejsca ubytku. O dnosi się U bytki stru k tu r złożonych tkanek m iękkich, jak części chrzęstne nosa, zwykle w ym agają re
to zarów ną do zaplanow ania cięciu ja k i zam knięcia oraz pielęgnacji rany. konstrukcji rusztow ania w celu przyw rócenia czynności oddechowej. Z ło żo n e przeszczepy
z m ałżowiny usznej są tu szczególnie przydatne, gdyż dostarczają trzech niezbędnych w arstw
U b y tk i tk a n k i m ię k k ie j mogą być zam ykane przy pom ocy licznych operacji, zależnie od (ryc. 2.68).
umiejscowienia i rozległości.
Rusztow anie kostne i ehrzęstne m oże być także uzupełniane im plantam i podskórnym i, w ce
W olny przeszczep sk ó r n y o różnej grubości stosuje się w celu pokrycia ubytków pow ierz lu w ypełnienia ubytku tkanki miękkiej, wszczepem autogennąj lub hom ogennej chrząstki że
chownych Skóry i błony śluzowej w różnych miejscach. b ra, grzebienia biodrow ego, powięzi itp, H om ogenny, biologiczny w szczep jest gotow y do
Na rycinie 2.61 przedstaw ione są m etody klasyczne. użycia w b anku tkanek. W razie konieczności m oże być zastosow ane, pod pewnymi w arun
kam i, o bojętne tw orzyw o sztuczne, jak np. silikon.
Płaty m iejscow e przygotow ane z tkanki bezpośrednio przyległej do ubytku mogą być natych
m iast przesunięte lub o b ro co n e na miejsce ostatecznego położenia, ze względu na n ienaru Niekiedy, najbardziej odpow iednie m oże być w ypełnienie ubytku protezą, zam iast wykony
szone krążenie. Z asad a przesuw ania jest przedstaw iona na rycinie 2.62a i b, natom iast o b ra w ania w ieloetapow ych, przedłużonych zabiegów odtw órczych, np. w całkow itym ubytku
cania na ryc. 2.63a i b. m ałżowiny usznej lub zaw artości oczodołu.
284 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw a rz K liniczn e a s p e k ty c h o ró b 285
•*iL
ii
/¿ /X p-f-f m -T
X-
l
X\7 7 J
/< / T
-rr Ryc. 2 .6 2 a i b Płaty przesuwane, a. Na
cięcie z tró jką ta m i Burowa. b. Końcowy
w ynik.
/ a \
/x \
f.-T
(X X ■Ł > Ryc. 2.65a-c Płaty regionalne, a. Płat naram ienno-piersiow y (pole zaznaczone kolorem
r/ż :Z ;2 \ X ]+ i- ✓ VN czerw onym jest p łatem poszerzonym ), b. Płat szyjny boczny, c. Płat skroniowy.
a I
z ts >L
/( // 'X
' \h xyi ,
^ \ \ ^ ^ i f ^ c ' 2-63a i b Płaty obracane, a. Prosty
(ć i X. ob ró t. Pozostały ubytek je st po kryty za
' <X -I ' i ' V pom ocą w o ln e g o w szczepu skórnego.
^ b. Płat podw ójny.
B V
A Ryc. 2.66a-c O dtw orzenie nosa. a. Przygotowanie płata skalpu (2) z w szczepem po dp ie
BX rającym zrąb (1). b. Płat sklepienia przyszyty, ubytek czoła po kryty rozszczepionym pła
•X A te m skóry (3). Sklepienie po kryte tym czasow o gazą (4). c. Nos odtw orzony, a pozostała
B część płata sklepienia p o w ró ciła na sw oje miejsce.
>sB Ryc. 2.6 4 a i b Plastyka „Z", a. Prosta.
>K A
rs b. M noga.
286 2. Nos, zatoki p r z y n o s o w e oraz tw arz Kliniczne a s p e k t y c h o r ó b 287
Najczęściej spotykany jest w zatoce czołowej i sitowej. Guz został opisany na str. 383.
Objawy: ból głowy i uczucie rozpierania w głowie. Z powodu zatrzymania odpływu, może N o w o tw o ry z ło ś liw e
wystąpić zapalenie zatok albo powstać torbiel śluzowa. Może dojść do przemieszczenie oka,
a później do ewentualnych powikłań wewnątrzczaszkowych. Nos z e w n ę trz n y
Rozpoznanie: badanie radiologiczne zatok przynosowych wykazuje uwapniony, dobrze od Do nowotworów złośliwych nosa zewnętrznego zalicza się: rak p o d staw nokom ór-
graniczony guz. Można również wykonać biopsję. kow y, rak p la sko n a b lo n ko w y i czerniak złośliwy. Rogow acenie starcze i skóra per-
Leczenie: operacyjne usunięcie guza przez zatokę czołowa lub sitowie (patrz str. 238, 241). gam inow ata barwnikowa zaliczane są do grupy stanów przedrukow ych. R ogow iak
288 2. Nos, zato ki przyn o so w e oraz tw a rz K liniczn e a s p e k ty c h o ró b 289
k o lc zy slo k o m ó rk o w y jest w rzeczywistości niezłośliwy, ale bardzo często jest trud Rozpoznanie: najczęstszym um iejscowieniem jest dolna jedna trzecia twarzy. Roz
ny do odróżnienia od raka plaskonablonkowego. poznanie potw ierdza biopsja.
R a k podstaw n o k o m ó rk o w y (wrzód drążący) R ozpoznanie różnicow e: stan przedrukowy, rogowiak kolczyslokom órkowy i rak
j podstawnokomórkowy. j
Rak podstaw nokom órkow y występuje w 86% w obrębie głowy: 26% na nosie, 19%
w okolicy czołowej lub skroniowej, 16% na policzku, 14% w oczodole, zwłaszcza Leczenie. Jeżeli jest to możliwe, pierw otne leczenie pow inno polegać na rozległym
w kącie przyśrodkow ym oka, 11% na małżowinie usznej. R ak podstawnokom órko- usunięciu guza, włączając podłoże kostne i chrzęslne. Jeżeli nie m a naw rotu, to ope
wy jest jednym z najczęstszych guzów złośliwych nosa zewnętrznego. rację odtw órczą wykonuje się po upływie jednego roku. D o innych m eto d leczenia
zalicza się radioterapię.
Objawy: początkow o pojawia się maty guzek, często z wgłębieniem w środku, po
woli rosnący. Później ulega ow rzodzeniu i nacieka powierzchownie znajdującą się Rokow anie: pomyślne, jeżeli now otw ór został natychm iast usunięty z szerokim
pod nim tkankę. Nie ma szczególnego u p odobania do żadnej pici i zazwyczaj po marginesem.
raz pierwszy pojawia się w 60-70 roku życia. W idoczna zm iana zew nętrzna ma zwy Czerniak złośliwy
kle rozm iar mniejszy od 1 cm u 70% chorych, ale często obserwuje się rozlcgtę sze (tabl. barw. 17a i b)
rzenie się do otaczającej tkanki, wobec czego guz może zajm ować obszar większy
Czerniak złośliwy, najczęstszy n o w o tw ó r sk ó ry występuje dw ukrotnie częściej u ko
niż 20 cm 2. Prawdziwy rak podstaw nokom órkow y nie daje przerzutów, a przemia
biet niż u mężczyzn. Szczyt w ystępowania znajduje się między 20 a 60 rokiem ży
na w raka plaskonablonkow ego jest bardzo rzadka. Jednakże zwyrodnienie złośli
cia. W 10% czerniak złośliwy występuje w obrębie głowy i szyi na twarzy i skalpie.
we m oże wystąpić w now otw orach poprzednio naprom ienionych lub nieradykalnie
wyciętych, dając bardzo agresyw ną zm ianę złośliwą, k tóra może rozsiewać się do Objawy: now otw ór często rośnie w znam ieniu barw nikowym , ale także może ro
innych miejsc (np. płuc) drogą krw ionośną. snąć w prawidłowej skórze.
R ozpoznanie: najczęstszym umiejscowieniem jest środkowa część twarzy i małżowi Podejrzenie czerniaka złośliwego budzi zwiększenie powierzchni, wypuklenie oraz
na uszna. R ozpoznanie musi być potw ierdzone biopsją. pociemnienie znam ienia barwnikowego, z przyjęciem wyglądu jeżyny, tworzeniem się
satelitów w sąsiedztwie i powiększenie okolicznych wezlów chłonnych. Przybiera na
R ozpoznanie różnicow e: rak plaskonablonkow y i stany przedrukowe.
stępujące postaci kliniczne: a) czerniak szerzący się powierzchownie (około 45%)); b)
Leczenie: nu p o c zą tk u należy szeroko wyciąć z szerokim marginesem i natychm ia złośliwa plam a barwnikowa soczewicowala (około 10%); c) postać akralna czerniaka
stowym odtw orzeniem . K riochirurgia lub laser m ogą być wskazane w m ałych zmia złośliwego (około 5%), k tó rą rzadko obserwuje się w obrębie głowy i szyi, d) postać
nach, ze względów kosmetycznych. In n y m i .sposobami leczenia są radioterapia pierwotna guzowa czerniaka złośliwego (około 40%). N ajbardziej niekorzystnym ro
i chem iochirurgia M ohsa. dzajem czerniaka złośliwego jest guz, który rośnie głęboko i od początku daje prze
R okow anie: jest dobre pod w arunkiem , że pierw otne wycięcie było rozlegle, z histo rzuty, podczas gdy pozostałe początkowo rozprzestrzeniają się powierzchownie. Czę
logiczną kontrolą brzegów i natychm iastow ym dalszym ewentualnym wycięciem stym umiejscowieniem jest twarz, skalp i głowa lub ucho i szyja. Rzadko występuje
w razie potrzeby. G uz nie daje przerzutów, pod w arunkiem , że nie ulegnie złośliwej na nosie zewnętrznym, ale częściej na przednim odcinku przegrody nosa. Wówczas
degeneracji. objawia się krwawieniem z nosa, niedrożnością nosa i tworzeniem się strupów. Czer
niak złośliwy może również występować w błonie śluzowej jam y ustnej i gardła.
R a k p lask o n ab lo n k o w y rogow aciejący
R ozpoznanie: niezbędna jest konsultacja derm atologiczna. N ie p o w in n o pobierać
Jest drugim , co d o częstości w ystępow ania now otw orem , złośliwym nosa zewnętrz się wycinka, może to uczynnić szerzenie się now otw oru. W skazane jest całkowite
nego (labl. barw. lOd). usunięcie guza z szerokim m arginesem zdrowej tkanki, natychm iast po powzięciu
Objawy: zm iana zaczyna się od stanu przedrukowego lub jako grudkow ata, tw arda, przekonującego podejrzenia czerniaka złośliwego. M oże także występować czer
niegojąca się zm iana w skórze. N astępnie zaczyna gwałtownie rosnąć, wcześnie ule niak złośliwy w postaci bezbarwnikowej. M ogą również występować liczne now o
ga ow rzodzeniu i tworzy krater. Przerzuty w reginalnych węzłach chłonnych poja twory pigm entow ane, które nie są czerniakam i złośliwymi, ale w takich przypad
wiają się względnie wcześnie. kach ostateczne rozpoznanie bez biopsji jest bardzo trudne.
290 2. Nos, zatoki p rz y n o s o w e oraz twarz Kliniczne a s p e k ty c h o r ó b 291
R ozpoznanie różnicow e: czerniak młodzieńczy, brodawczak, ziarniniak leleangiek- jyliejsce szerzenia się guzów złośliwych (tabl. barw. I2d, 17c, d). Z klinicznego
tatyczny, rak podstaw nokom órkow y pigm enlowany oraz znam ię błękitne. punktu widzenia, leczenie i rokowanie nowotworów może być klasyfikowane we
dług trzech poziomów, określonych przez Sebileau oraz według płaszczyzny Oehn-
Uwaga: należy za wszelką cenę unikać m anipulow ania przy czerniaku, tylko
grena (ryc. 2.69a i b). Rokowanie pogarsza się gdy nowotwór schodzi z poziom u
tychm iast w ykonać operację usunięcia.
1 do III. W len sam sposób nowotwory znajdujące się z przodu płaszczyzny Oehn-
Leczenie. Podstawą leczenia jest natychm iastowe i rozlegle wycięcie trójwymiarowe grena lepiej rokują (70% 3-letnich przeżyć), niż nowotwory z tylu (30% 3-letnich
z m akroskopow ym m arginesem 5 cm, co jed nak nie zawsze jest osiągalne w obrębie przeżyć). K ierunek szerzenia się nowotworów zależy od ich pierw otnego umiejsco
twarzy. Brzegi rany powinny być spraw dzone mrożonym i wycinkami i dalsze wyci wienia, co obrazuje rycina 2.70. O koło 60% powstaje z zatoki szczękowej, 20% z ja
my nosowej, 15% z zatoki sitowej, 4% z wejścia do jam y nosowej i około 1% z zato
nanie podjęte w razie potrzeby. Ubytki powinny być natychm iast wypełnione za po
ki czołowej i klinowej.
m ocą przem ieszczanych piatów lub wolnych przeszczepów skóry. W skazane jest
w ykonanie operacji doszczętnej węzłów chłonnych szyjnych, przynajmniijj w przy Objawy guzów złośliwych nosa i zatok przynosowych. Guzy jam y nosowej często
padkach z w ysokim ryzykiem czerniaka złośliwego głowy i szyi. Celowość lej ope przez długi czas są klinicznie bezobjawowe i dlatego wczesne rozpoznanie jest trudne.
racji jest jednak kontrow ersyjna, ponieważ, niekiedy dochodzi do gwałtownych, sze Podejrzanymi objaw am i, zwłaszcza u osób powyżej 50 roku życia są jednostronne
rokich przerzutów. Leczeniem w spom agającym jest im m unoterapia, chemioterapia zaburzenia drożności nosa, jednostronny przewlekły wyciek z nosa, krwista wydzie
lub endolim latyczna terapia radioizotopow a prow adzona przez derm atologa lub lina z nosa, cuchnąca wydzielina, osłabienie lub utrata czucia jednej z gałęzi nerwu
radioterapeutę. Nie uzyskano przekonywających dowodów korzystnego działania trójdzielnego, obrzęk policzka lub kąta przyśrodkowego oka, uczucie rozpierania
radioterapii konw encjonalnej, im m unoterapii prątkiem CalnieUe-Guerin (BCG) w głowie lub twarzy oraz uczucie pełności w nosie. Znaczny ból głowy występuje tyl
ora/, powszechnie stosowanej chem ioterapii. ko w późniejszych okresach, kiedy guz rozszerzy się na oponę twardą, powodując
R okow anie: zależy od wczesnego rozpoznania i jest określane głębokością nacieka bóle oporne na leczenie. Objawami naciekania sąsiadującej tkanki są ograniczenie
nia według skali C larka oraz obecnością lub nieobecnością przerzutów. W odpo ruchomości gaiki ocznej, przemieszczenie gaiki ocznej lub opadnięcie powieki,
wiednio wcześnie w ykonanej operacji w stadium 1, 5-letnie przeżycia wynoszą 70%, obrzmienie tkanek miękkich kąta przyśrodkowego oka, powiek, policzka, podnie
a w stadium 11 są o 30-40% niższe. Złe rokowanie mniej zależy od powierzchownej bienia, wyrostka zębodolowego, w ypadanie zębów, zaburzenia żucia, porażenia ner
rozległości zm iany niż. od jej całkowitej grubości, głębokości i szerzenia się przerzu wów czaszkowych, łzawienie oraz powiększenie regionalnych węzłów chłonnych.
tów. G łębokość naciekania w ynosząca 0,76 mm wyznacza granicę między czernia
kiem o w ysokim i niskim zagrożeniu.
IV!os i z a to k i p rz y n o s o w e
System T N M stosuje się dla ustalenia studium zaaw ansow ania w celu określenia le
czenia i rokow ania o raz zapisu i analizy danych (tab. 2.12).
Istnieją trzy m etody leczenia: 1) operacja, 2) radioterapia, 3) chem ioterapia (leki cy
tostatyczne, w razie potrzeby stosow ane dotętniczo)
W szczególnych przypad k ach m ożna zastosow ać kom binacje tych m etod.
Leczenie fchirurgiczne: stosow ane są trzy standardow e m etody usuw ania nowotwo- Ryc. 2 .7 1 a -c R esekcje szczęki, a. resekcja częściow a; b. R esekcja całkow ita; c. R esekcja
ru ^ J ))częściowe usunięcie szczęki, w razie konieczności z w yrostkiem czołowym całk o w ita z w y łuszczeniem zaw artości oczodołu.
294
Tabela 2 .1 2 Klasyfikacja TNM szczęki i nosa
N os ze w n ę trzn y T1 = guz 2 cm lub m niej w największym wym iarze, ściśle pow ierzchniow y lub egzofityczny
2.
T2 = guz większy niż 2 cm, ale nie w ięcej niż 5 cm w największym w ym iarze lub z
T4 = guz z rozprzestrzenianiem się do innych struktur, takich jak chrząstki, mięśnie lub kości
oraz twarz
1 - Strop nosa i m ałżow inę nosową górną
2 - Boczną i nosow ą ścianę z m ałżowiną nosową dolną i środkow ą
3 - Przegrodę nosa >
4 - Dno ja m y nosow ej
T4 = guz zajmuje w ięcej niż jedną sąsiadującą okolicę lub rozszerza się poza granice narządu,
zajmuje skórę, podstaw ę czaszki, część nosową gardła itd.
2 - Dolne ,. .
3 - Przyśrodkowe Jama ustna z P°dn,ebien,em
4 -Boczne 0czodół
N3 = węzły nieruchom e
M i = obecne
Kliniczne
Stadium l M0
T1 No
aspekty
Stadium II N0 M0
t2
T3 lub T4 N0 M0
Stadium III
chorób
każde T N 1 lub N2 M0
każde T n3 M0
Stadium IV
każde T każde N M-,
295
296 2. Nos, zato ki p rzyn o so w e oraz tw arz 297
C hem ioterapia. C hem ioterapia nada! nie m a dotychczas jeszcze ustalonej roli jako
leczenie pierw otne now otw orów złośliwych nabłonkow ych twarzy, nosa i zatok 3. Jama ustna i gardło
przynosow ych, szczególnie w odniesieniu do wyników odległych. Jest użyteczna ja
ko leczenie paliatyw ne nowotworów nieoperacyjnych.
R okow anie: przy zastosow aniu odpow iedniego leczenia m ożna osiągnąć 30% do
A n a to m ia i fiz jo lo g ia s to s o w a n a
40% przeżyć pięcioletnich. W ym ienione liczby są ogólne i m ogą być wyższe lub niż
sze w zależności od licznych czynników onkologicznych. K orzystne wyniki leczenia, Podstaw y a n a to m ii
czyli 5-letnie okresy przeżycia uzyskuje się w 30-40%. O siągane wyniki leczenia mo
gą być lepsze lub gorsze w zależności od wielu czynników onkologicznych. J am a u stn a
Jama ustna jest ograniczona od przodu przez wargi, od tylu przez luki podriiebien-
ne przednie, od dołu przez dno jam y ustnej, od góry zaś przez podniebienie tw arde
i miękkie. Łączy się z gardłem środkow ym przez luki podniebienne przednie
(ryc. 3.1). Ł uki podniebienne i nasada języka tw orzą cieśń gardła. Jam ę ustną dzie
li górny i dolny wyrostek zębodolow y w raz z zębam i na dwie części: przedsionek j a
m y ustnej, leżący między w argą i policzkiem z jednej strony a zębam i i wyrostkiem
zębodolow ym z drugiej, oraz ja m ę ustną właściwą, ograniczoną od zew nątrz przez
wyrostki zębodolow e z zębami.
P rzedsionek ja m y ustnej mu bezpośrednie połączenie z jam ą ustną właściwą po obu stronach
pom iędzy ram ieniem w stępującym żuchw y a ostatnim zębem trzonow ym , nawet jeśli zęby są
w zwarciu.
M a to praktyczne znaczenie np. przy zdrulow aniu szczęki z żuchw ą, poniew aż dzięki tem u
połączeniu chory, przy zw artych zębach, może przyjm ow ać płynną dietę.
Ryc. 3 .4 a i b a. Ż uchw a z typ o w ym i liniam i złam ań. 1 - złam anie szyjki; 2 - złamanie
kąta żuch w y ; 3 - złam anie bródki; 4 - o tw ó r żuchw ow y; 5 - n e rw żuchw ow y, b. Staw
skroniow o-żuchw ow y i sąsiednie struktury. 6 - d ó ł środkow y czaszki; 7 - przewód słucho
w y zewnętrzny; 8 - krążek staw ow y; 9 - głow a żuchw y; 10 - ślinianka przyuszna.
. Staw skroniowo-żuchwowy z klinicznego punktu widzenia jest bardzo istotny, ponieważ mo
że być wciągnięty w choroby zębów, urazy kośćca twarzy i czaszki, choroby otologiezne,
a także uogólnione choroby stawów. Ponadto może też być powodem bólujłow y w zespole Ryc. 3 .5 a i b Spływ chłonki z języka, a. Grupy w ęzłó w chłonnych. 1 - podbródkow e; 2 -
....-G&stena. Rycina 3.4b przedstawia stosunki anatomiczne. Należy zwrócić uwagę na bliskie są p o d żuchw ow e;3 - szyjne g ó rn e głębokie w raz z w ęzłam i chłonnym i g ó rn eg o kąta żylne
siedztwo stawu skroniowo-żuchwowego i przewodu słuchowego zewnętrznego oraz wyrost
g o (4). b. Przeciw stronny spływ chłonki z języka.
ka sutkowatego, bocznej części podstawy czaszki, ślinianki przyusznej i bocznej ściany gar
dła środkowego i górnego. Przyczyny szczękościsku podane są w tabeli 3.6.
Jam ę ustną wyściela n a b ło n ek w ielow arstw ow y płaski, nierogowaciejący, który jest
zgrubiały w takich miejscach ja k brzegi w yrostka zębodołow ego i podniebienia U nerw ienie. J ę zy k otrzym uje unerw ienie ruchow e z nerw u podjęzykow ego. U nerw ienie czu-
twardego, gdzie zlewa się z okostną, tw orząc m ucoperiosteum . Podnablonkowe cio w e pochodzi z nerw u językow ego i nerw u biednego, kló ry unerw ia tylną część nasady ję
skupiska tzw. małych gruczołów ślinowych są rozsiane w całej jam ie ustnej, częściej zyka. w ió k n a ^ m a k o \ v e ^ cluxlzą oT ń c r w u językow o-gardlow ego do nasady języka i od
w jednych, a rzadziej w innych okolicach (ryc. 7.2). struny b ę b e n k o w y V H nerw u czaszkow ego, k tóra tow arzyszy nerwowi językowemu aż do
dw óch trzecich p rzednich języka (ryc. jTZaTB).
Unaczynienie. Tętnica szyjna zewnętrzna zaopatruje w krew język przez tętnicę językową,
D n o ja m y ustnej jest unerw ione ruchow o przez gałąź żuehw ow o-gnykow ą nerw u żuchw owe
dno jamy ustnej przez tętnicę podjęzykową, policzek przez tętnicę twarzową, pojjiuebieme
przez tętnicę gardłową wstępującą i tętnicę podniebienną zstępującą, odchodzącą odlętnicy' go, a czuciowo przez nerw trójdzielny. W łókna przyw spófczulnc, zaopatrujące czynność wy-
szczękowej wewnętrznej. Krew żyIna odpływa żytami, o tych samych nazwach, do żyły twa dzielniczą gruczołów ślinowych pochodzą ze struny bębenkowej i gałęzi zwoju podżuchw o-
wego. G ałązk i w spółczulne dla naczyń krw ionośnych gruczołów pochodzą ze zwoju szyjno-
rzowej, do splotu skrzydłowego żylnego i żyły szyjnej wewnętrznej. Istnieje także połączenie
z jątokaJaniisŁa. przez splot skrzydłowy ~ ' ~ ~ tętniczcgo.
M ięśn ie żw a cze są unerw ione ruchow o za pośrednictw em gałęzi żuchwowej nerw u trójdziel
S p ływ ch ło n ki odbyw a się przez regionalne węzły podbródkow e, podżuchwowe
nego, nato m iast mięsień policzkowy jest unerw iony przez nerw twarzowy.
i przyuszne do łańcucha żyły szyjnej wewnętrznej. C h łonka z nasady języka i dna
jam y ustnej odpływ a na tę sam ą i na przeciw ną stro n ę (ryc. 3.5a i b). Jest to ważne'" Z ę b y szczęki są zaopatrzone czuciowo przez nerw szczękowy, a żuchw y przez nerw żuchw o
ze względu na przerzuty nowotworowe po przeciwnej stronie (patrz str. 485, 513 wy. O ba te nerw y są odgałęzieniam i V nerw u czaszkowego.
i nasi.). S ta w skro n io w o -żu ch w o w y jest unerw iony przez gałąź uszno-skroniow ą nerw u żuchwowego.
302 3. J a m a u s tn a i g a r d ła
A n a to m ia i fizjo lo g ia stoso w an a 303
Podniebienie miękkie unerwione jest ruchowo przez nerw językowo-gardtowy, błędny i tró'
dzielny oraz, prawdopodobnie, również przez twarzowy. (jurdło środkow e rozciąga się od poziom u wyżej opisanej płaszczyzny, przechodzą
cej przez podniebienie miękkie, do górnej krawędzi nagłośni (patrz ryc. 3.7) i jest
G a rd ło g ó rn e , ś ro d k o w e ¡ d o ln e Włączności z jam ą ustną poprzez cieśń gardła. Z najdują się w niej następujące waż
U osobników dorosłych g ardło jesl m rą m ięśniową o długości 12-13 cni, zwężająca ce struktury: ściana tylna, zawierająca powięź przedkręgow ą i trzony drugiego
się od góry ku dołow i, p o k ry tą błoną śluzową i podzieloną na trzy części, z których i trzeciego kręgu szyjnego, ściana boczna, zaw ierającą migdalek podniebienny wraz
każda m a ujście z p rzodu (ryc. 3.6). z przednim i tylnym lukiem gardłow ym i dół nadmigdalkowy, leżący ponad migdał-
kiem, między przednim a tylnym lukiem gardłowym ,
N osogurdlo ograniczone jest od góry przez podstaw ę czaszki, od dołu przez umow
ną płaszczyznę przechodzącą przez podniebienie miękkie i otw iera się do jamy no polki zajęzykowe (ryc. 3.1), nasada języka, przednia powierzchnia podniebienia
sowej (tabl. barw. 24b). Najw ażniejszym i stru ktu ra m i anatom icznym i są: od przo miękkiego i językowa powierzchnia nagłośni są zazwyczaj zaliczane do gardła środ
d u nozdrza tylne, od góry d n o zatoki klinowej, z tylu i od góry tkanka adenoidal- kowego.
na, z boku gardłow e ujście trąbki słuchowej i chrzęstny wal trąbkowy, bezpośrednio N abłonek wyścielający jest nierogowaciejącym nabłonkiem wielowarstwowym pła
za którym znajduje się zachyłek Rosenmitllera i m igdalek trąbkowy, a od przodu skim-
i dołu podniebienie miękkie. E m brionalna kaletka gardłowa (patrz ryc. 3.7), która
Gardło dolne rozciąga się od górnego brzegu nagłośni w dół aż do dolnej krawędzi /
m oże przetrw ać na tylnej ścianie części nosowej gardła, wywołuje przewlekły stan
chrząstki pierścieniowatej (patrz ryc. 3.6). Od przodu otwiera się do krtani. Po obu ,
zapalny i zastój wydzieliny. Tylna ściana części nosowej gardła jest oddzielona od
stronach wejścia do krtani znajdują się lejkowate zachyłki gruszkowate. N astępują
kręgosłupa tw ardą powięzią przedkręgow ą, leżącą na m ięśniach długich głowy, głę
bokich m ięśniach szyi i na łuku pierwszego kręgu szyjnego. ce są ważne anatom iczne stru k tu ry i stosunki topograficzne: na przedniej ścianie
struktury brzeżne wlotu do krtani i tylna powierzchnia krtani; na bocznej ścianie
K ształt i szerokość części nosowej gardła w ykazuje daleko idące różnice osobowe. mięśnie zwieracze dolne i zachyłek gruszkowały, który jesl ograniczony przyśrodko- i
Część nosow ą gard ła wyściela n abłonek oddechow y rzęsaty oraz wielowarstwowy \vo fałdem nalewkowo-naglośniowym a bocznie wew nętrzną pow ierzchnią chrząsl- ;
płaski z nabłonkiem przejściow ym na połączeniu z gardłem środkowym.
ki tarczow alej i błony larczowo-gnykowej. W bezpośrednim sąsiedztwie gardła dol
nego na wysokości krtani, przebiega tętnica szyjna wspólna, żyta szyjna wewnętrz
na i nerw błędny. Tylna ściana gardła, oprócz mięśnia zwieracza gardła (patrz ni
żej), składa się z powięzi przedkręgowej oraz trzonów kręgów szyjnych od trzecie
go do szóstego. U dołu, część krtaniow a gardła otwiera się do przełyku a jej grani
cą je st zwieracz górny przełyku. N abłonek wyścielający krtaniow ą część gardła jest
wielowarstwowy, plaski, nierogowaciejący.
Przewód mięśniowy całego gardła składa się z dwóch warstw o różnych czynnościach:
1. Warstwa mięśniowa(okrężna składająca się-z trzech zwieraczy gardlaf zwieracz górny przy
czepiony, do jiojlslawy c/as/ki, {zwieracz środkowy'przyczepiony do kości gnykowej oraz
[zwieracz dolny przyczepiony do chrząstki pierścieniowatej (ryc. 3.3, 3.7). Na dolny brzeg
każdego z tych, lejkowatego kształtu mięśni, nakłada się mięsień położony niżej. Wszyst
kie segmenty ląc/ą się ze soba z tylu ścięgnistym szwem środkowym.
Ryc. 3 .6 Podział g ardła, ł - cz ę ść n o so w a gar Mięsicń(jjwieracz dolny ma szczególne znaczenie kliniczne. Dzieli się na górną część tarczo-
dła (gardło górne); li - część u stn a g ard ła (gar WQr.gardlflwą i dolną część pierśeieniowo-gandłową. Rycina 3.7 przedstawia, jak tylna ścia
dło środkow e); ill - c z ę ść krtaniow a g ard ła (gar na części krtaniowej gardła, między włóknami skośnymi górnymi a włóknami poziomymi
dło dolne). Skrzyżow anie górnych dróg o d d e dolnymi tworzy trójkątny rozstęp (trójkąt KiHktna). W tym słabym miejscu ściany części
1
chow ych ( ) i g ó rn e g o odcinka przew o d u p o krtaniowej gardła może rozwinąć się kieszonka gardłowo-przelykowa (uchyłek Zenkcra).
2
karm o w ego ( ). U m iejscow ienie kaletki g ard ło 2. Unoszenie i obniżanie gardła odbywa się dzięki trzem parzystym mjęś.nii)m..pmmieniśęie.
w ej (3).
wnikających z zewnątrz w ścianę gardła. Są to mięśnie-rylcowo-gardlowy, trąbkowo-gar-
304 3. Ja m a u sin a i g a rd ło A n a t o m i a i fizjologia s t o s o w a n a 305
U kład n afa ło n k o w o -c h ło n n y g a rd ła
n Termin „tkanka nabłonkow o-chtonna" sto su je się w celu podkreślenia ścisłej
Uwaga:
symbiozy ko m ó rek nabłonkow ych i chłonnych n a pow ierzchni błony śluzow ej.
Tkanka nabłonkow a i podnabłonkow a jest luźno ułożona, dzięki czemu kom órki
chłonne m ogą ją przenikać w dużej liczbie („nabłonek siatcczkowy“ ). U kład sia-
teczkowo-histiocytowy (R H S), częściej zwany układem sialeczkow o-śródbłonko-
wym (R ES; przyp. wyd.: wg W ielkiego Słow nika M edycznego PAN obow iązuje
obecnie nazw a „ układ m akro la g ó w “ ), w raz z kom órkam i spichrzow ym i, jest silnie
reprezentowany w tkance nablonkow o-chłonnej. Rycina 3.8 pokazuje zasadę, na
podstawie której zbudow ana jesł jednostka nablonkow o-chionna. Pojedyncze jed
Ryc. 3.7 M ięśnie gardła, a - zw ieracz górny,
nostki tego rodzaju, sam otne grudki, znajdują się we wszystkich częściach błony
b - zw ieracz środkowy, c - zw ieracz dolny.
1- m ięsień dw ubrzuścow y; 2 - m ięsień ryl- śluzowej. W nabłonku są również szeroko rozsiane limfocyty.
cowo-gnykowy; 3 - m ięsień rylcowo-gardło- Przy wejściu do górnej drogi oddechow o-pokarm ow cj znajduje się pierścień Wal-
wy; 4 - trójkąt Killiana; 5 - czę ść dolna mię deyera, który jest dużym skupieniem tkanki nablonkow o-chłonnej. Te stru ktu ry
śnia pierścienno-gardłow ego; 6 - przełyk. nnbionkow o-chlonnc zwane są m igdulkam i. M ożna odróżnić następujące migdal-
dłowy i podniebienno-gardłowy. Mięśnie rylcowo-gnykowy i rylcowo-językowy również ki w kolejności od góry ku dołowi:
biorą udział w unoszeniu gardła. Rzeczywisty mięsień podłużny nic znajduje się w gardle, \ .M ig d a lekg a rd ło w y, czyli wyrośli! adenoidalne, leżące na .sklepieniu i tylnej ścia
a zaczyna się w ustach przełyku. Zdolność gardła do przesuwania się na długości kilku nie nosogardla,
centymetrów wynika z istnienia przestrzeni powięziowych (przygardlowcj i pozagardło- 2. M igdalek trąbkow y, który jest parzysty i leży wokół ujścia gardłowego trąbki słu
wej), wypełnionych luźną tkanką łączną (patrz str. 478). Znaczenie tych przestrzeni tkan chowej, w zachyłku gardłow ym (Rosenmiillcra),
kowych w szerzeniu się zakażenia zostało opisane na sir. 480 i przedstawione na rycinie 3. Parzysty m igdalek podniebienny, położony między przednim i tylnym lukiem cie
3.17a i b.
śli i gardła,
Unaczynienie gardła. U naczynienie tętnicze pochodzi z tętnicy gardłowej wstępu 4. Pojedynczy m igdalek ję zy k o w y , leżący na nasadzie języka oraz niestale i mniej
jącej, tętnicy podniebiennej wstępującej, m igdałkowych odgałęzień tętnicy tw arzo-_ wyraźne:
wej, odgalęzień tętn icy szczęlów ej, ij. tętnicy p o d niebiennej zstępującej o raz odga- 5. F ałdy trąbkow o-gardlow c, pasm a boczne, które biegną prawie pionow o na połą
łezień Je tn ic y językowej. W szystkie one o dchodzą od tętnicy szyjnej zewnętrznej. czeniu bocznej i tylnej ściany gardła środkowego i górnego,
K rew Ż y lin y przez żylę"tw arzow ą i splot skrzydłowy, jest odprow adzana do żyły 6. Skupiska tkanki nablonkow o-chłonnej kieszonki krtaniow ej.
szyjnej wewnętrznej.
W odróżnieniu od węzłów chłonnych, struktury nabłonkow o-chłonne m ają jedynie
S p ływ c h lo n ki odbyw a się przez niestały węzeł chłonny pozagardłow y do głębokich naczynia chłonne odprow adzające i nie m ają naczyń doprow adzających. Różnica
węzłów chłonnych szyjnych, bądź też bezpośrednio do nich. Z dolnej części gardła
chłonka spływa d o okołotchaw iczych węzłów chłonnych, przez co gardło uzyskuje
połączenie z układem chłonnym klatki piersiowej. Patrz także str. 485.
Unerwienie gardła. Poszczególne mięśnie gardłowe są unerwione ruchowo przez ga
Ryc. 3 .8 Tkanka chłonno-nabłonkow a. 1 - nabłonek
łęzie nerwu jęz.ykowo-tiardłowego, biednego, podiezykowego i twarzowego. G ardło
płaski : 2 - n ab łonek siateczkow y; 3 - w ęzły chłon
(gonię. odbiera w rażenia czuciowe za pośrednictwem nerwu szczękowego, który od
n e w tó rn e o jasnych śro d k ach z ciem nym p a se m m a
chodzi od nerwu trójdzielnego, gardłó środkowe za pośrednictwem nerwu językowo- łych lim focytów ; 4 - podstaw o w a tkanka limfoidalna;
gardłowego, zaś gardło(tlolnejia pośrednictwem nerwu błędnego (patrz str. 487). 5 - tętniczki i żyłki;6 - żyły zaw łośniczkow e.
306 3. J a m a u s tn a i g a r d ło T A n a t o m i a i fizjologia s t o s o w a n a 307
Ż y ły m igdałka gardłow ego zwykle odchodzą przez żyłę podniebienną do żyły tw a m iękkiego.
rzowej a dalej d o k ąta żylnego ja r z m ow o-tw arzow ego żyły szyjnej wewnętrznej. Ocfi~ b. K rta ń zostaje przesunięta ku górze i do przodu pod nasadę języka przez skurcz, mię
pływ żylny biegnie także przez, splot szyjny skrzydłowy do żyły szyjnej wewnętrznej. śni. N agłośnia kładzie się na wejściu do krtani.
Ta droga stw arza m ożliwość szerzenia się zaToizenia z migdałków do zatoki jamistej c. N astępuje odruchow e zwarcie strun głosowych w tej samej fazie. Kęs pokarm ow y
(ryc. 3 .17a i b oraz 3.19). prześlizguje się przez oba zachyłki gruszkow ale za wejście do krtani.
308 3. J a m a ustn a i g a r d ło A n a to m ia i fizjo lo g ia sto s o w a n a ' 309
d. Kiedy kęs dociera d o g ardła dolnego, otw iera się wejście d o przełyku. D alej kęs po Receptoram i czuciowymi sm aku są kubki smakowe leżące w brodaw kach okolo-
karm ow y jest przesuw any do przełyku przez skurcze poszczególnych części mięśni jiy c h. liściastych i grzvbow atvch języka oraz n a podniebieniu twardym , przednich
zwieraczy gardła. łiikąęh.ppdniebiennych, m igdalku, tylnej ścianie gardła, wejściu do przełyku oraz
e. A utonom iczna peryslaltyka mięśni podłużnych i okrężnych przenosi kęs pokarm o na błonie .śluzowej policzka. Delikatne, rzęialc kom órki smakowe m uszą być zanu
wy przez przełyk d o zwieracza dolnego (w pustu) i do żołądka. rzone w ślinie lub innych płynach w celu wywołania w rażenia sm aku. Rycina 3.10
przedstawia rozkład, na powierzchni języka, punktów rozpoznaw ania różnych ja
W przełyku m ożna w yróżnić p erystn ltykę pierwszego, drugiego i trzeciego rzędu. Pierwotna
peryslaltyka jest w yw ołana autom atycznie przez akt połykania. W tó rn a peryslaltyka po
kościowo smaków. U nerw ienic(rauciow ó zao p atru ją obwodowo szczególnie dwa
w staje w chwili rozciągnięcia ściany przełyku przez kęs pokarm ow y. P ery slalty k a trzeciego
nerwy:¡struna bębenkowa, odchodząca od V II nerw u czaszkowego i tow arzysząca
rzędu jest objawem tow arzyszącym zaburzeniu organicznem u przełyku, np. idiopatycznernu (nerwowi językow eim i)w ycho(JzącenitrzV n erwtjf czaszkowego oraz nerw językowo-
skurczowi przełyku, przełykowi starczem u itp. W tak im p rzy p ad k u fala perystaltyczna nie gardlowy^-wychodzący z IX nerwu czaszkowego.
przesuwa się, tylko stoi w miejscu. G ranice an atom iczne pół zaopatryw anych przez poszczególne nerw y w ja m ie ustnej i gardle
Drogi nerwowe połykania są następujące: 1 20
nie są jeszcze w pełni uzgodnione, ale ogólnie przyjęto następujący podział (rye. . ). Przfidr
nia połow a język a jest unerw iona przez stru n ę bębenkow ą tej sam ej strony, poprzez nerw po- ~~J
• Drogi dośrodkow e zao p atru je druga gałąź V nerwu czaszkowego, o raz nerwy czaszkowe
średni, z, połączeniem synaptycznym w czuciowym zwoju kolanka. Tylna trzecia część języ-
[X i X.
ka oraz ściany g a rd ła środkow ego są unerwione, przez nc rw ję zykow o-gardłow y. 'Praw dopo
• O środek leży w rdzeniu przedłużonym .
dobnie również nerw błędny unerw ia czuciowo nagłośnię, w cjściello krtani, górną część
• Drogi odśrodkow e prow adzą nerwy czaszkowe X, IX i XII. przełyku o raz p raw dopodobnie m ałą część w środku nasady języka. W rażenia sm akowe
• Fnzu gardłow a i przełykowa nie znajdują się pod kontrolą woli. z podniebienia m iękkiego są przekazyw ane nerw am i podniebiennym i, przez zwój skrzydło
Patofizjologa. Z am ykanie wejścia do krtani przez nagłośnię nie jest koniecznie nie wej podniebienny, nerw skalisty większy, zwój kolanka i nerw pośredni do rdzenia przedłu
zbędne do prawidłowego połykania. Chory, którego nagłośnia została usunięta, np. żonego.
podczas operacji now otw oru, zwykle uczy się połykać bez trudności. Jednak zaopa D otychczas jeszcze nie uzgodniono granicy m iędzy połam i unerw ionym i przez nerw języko
trzenie w nerwy czuciowe gardła dolnego i wejścia do krtani przez gałąź nerwu wy i tow arzyszącą mu strunę bębenkow ą a przez nerw językowogardłowy.
krtaniow ego górnego nerw u błędnego musi pozostać nietknięte, ja k również zwie Reakcje odruchow e m ogą zm ieniać czucie sm aku, tak jak to jest w przypadku czu
racza gardła, w celu odruchow ej obrony wejścia do krtani. Zw iększone napięcie lub cia węchu. D otyczą zm ian ilościowych i jakościow ych wydzielania śliny, w ytw arza
skurcz m ięśnia pierścicnno-gardłow ego jest częstym zaburzeniem autonom icznym , nia soku żołądkow ego oraz oddziaływ ania na przebieg aktu połykania.
np. w nadczynności tarczycy lub zespole PIum m era-V insona. M oże to być przyczy
n ą objaw u k u li, odczuw anego jako niepokój na poziom ie chrząstki pierścieniowa-
lej w czasie połykania łub prawdziwej d y sfa g ii(patrz lab. 3.7) i ew entualnie pow sta
nia uchyłku gardłu dolnego.
Sm ak
Podstawowymi w rażeniam i smakowymi są: słodycz, sloność, kw aśność i gorycz.
W szystkie inne sm aki są mieszanymi odczuciam i, w które również jest włączony
zmysł węchu. Wiele potraw jest sm akowanych przez nerw węchowy! Czysto czucio
we w łókna nerwowe języka i błony śluzowej jamy ustnej m ogą także być pobudza
ne przez pokarm y kw aśne łub pikantne.
310 3. j a m a ustn a i g ard ło
A n a to m ia i fizjo lo g ia stoso w an a 311
Podstawy patofizjologii
Pitrageusja oznacza opaczne czucie sm aku i m oże być wynikiem zakażenia wirusowego.
K lasyfikacja zaburzeń sm a ku
fcnkogcusja oznacza nieprzyjemne czucie sm aku i występuje przeważnie w stwardnieniu mózgu.
U ipogeu.ya oznacza obniżenie czucia sm aku np. p o radioterapii lub w wieku starczym ( n r
DygeiLsia).
i • v j 11^*CS" Halucynacje sm a ko w e m ogą, p o n ad to w ystępow ać po nadużyciu leków, w psychozach i za
burzeniach ośrodkow ego układu nerwowego.
ilipergeusja oznacza w zm ożenie czucia .smaku np. w neuralgii języfcowo-ga nilowej,
Zaburzenia sm aku w ystępują częściej niż się powszechnie uważa. Poza przyczyna
A geusja oznacza brak czucia sm aku. M oże być częściowa w skutek uszkodzenia struny bę mi bezpośrednim i, pow ypadkowym i, zapalnym i, wirusowymi i jatrogennym i, mogą
benkowej, całkow ita spow odow ana truciznam i, lub w ybiórcza, jak np. w „ślepocie smako
wej"' mi pew ne substancje. być wynikiem uszkodzeń neuronow ych, działania pewnych leków (patrz niżej), za
burzeń do krew nych i chorób z niedoboru. M ogą się różnić stopniem nasilenia i d o
tyczyć różnych jakości sm aku (patrz tab. 3.1). Zazwyczaj jest podniesiony próg, łj.
czynność smakowa jest obniżona. Zniesienie progu jest rzadkie, ale może wystąpić
ITabela 3.1 Zaburzenia smaku w mukowiscydozie. Zależność miedzy wszystkimi czterem a w rażeniam i sm akowy
mi m oże być rozkojarzona.
K lasyfikacja P rzyczyn a
Lekam i, które mają dzialaniejiiepożądane na sm ak są: kwas acetylosalicylowy, bi-
Z ab u rzen ia w ro
W ro d z o n y b ra k k u b k ó w sm a k o w y c h w d y sa u to n o m ii rodzin guanidyna, karbam azepina, lew odopa, etam butanol, złoto, gryzeofulwina, lit, me-
d z o n e, d zied z iczn e nej, „ślep o ta sm a k o w a "
[yltiouracyl, oksyfedren, penicylam ina i fenylobutazon. D ziałania uboczne mogą
U szk o d zen ia wystąpić również po m iejscow ym stosow aniu olejków eterycznych, chlorheksyny
m iejsco w e Z an ik b ło n y ślu z o w e j ja m y u s tn e j i g a rd ła ; m o ż e to w a rz y szy ć
z a n ik o w e m u n ieży to w i n o sa , za p a le n iu języka, z a p a le n iu żo łą oraz, heksetydyny.
d k a , p le śn ia w k o m , c h o ro b ie S jo g re n a
Z e w n ą trz p o c h o d n e
U sz k o d z e n ie z a k o ń c z e ń n e rw ó w c z u c io w y c h p rz e z alkohol, S zc ze g ó ln a rola im u n o lo g ic z n a p ie rś c ie n ia W a ld e y e ra
to k sy n y c h e m ic z n e
n ik o ty n ę , p a le n ie , u ż y w a n ie p ły n ó w d o p łu k a n ia u st, k o n ta k t Nie ma wątpliwości, co do istnienia odporności swoistej różnych nabłonkowo-
z k w a sa m i, łu g ie m , ro z p u sz c z a ln ik a m i i tru c izn a m i roślinnym i chlonnych stru k tu r pierścienia W aldeyera oraz pojedynczych węzłów w błonie ślu
U sz k o d z e n ie n e rw ó w o b w o d o w y c h p rz e z zw ią zk i a rs e n u zowej. M ożna wykazać doświadczalnie, że odpow iedni obcy m ateriał (także sub
i d w u s ia rc z e k w ę g la , c z te ro c h lo ro e ta n i c z te ro c h lo rk i w ę g la stancje antygenow e) może w kryptach m igdalkowych przenikać do nabłonka sia-
U sz k o d z e n ie o śro d k o w e j d ro g i w ę c h o w e j tle n k ie m w ę g ła teczkowego i docierać do miąższu m igdalka. Z drugiej jednak strony, m ateria! ko
Z atru cie lekam i P a tr z s tr. 3 1 1 mórkowy, włącznie z limfocytami, leukocytam i z segmentowanym jądrem i złogami
U szk o d ze n ia n e r kom órkow ym i jest wydzielany w dużych ilościach do światła krypt, a następnie do
U sz k o d z e n ia stru n y b ę b e n k o w e j w p o ra ż e n iu n e rw u tw a rz o
w ów obw odow ych jam y ustnej. Ocenia się, że tą drogą sto milionów kom órek okrągłych dziennie wy
w e g o z a p a le n iu u c h a śro d k o w e g o , o p e ra c ja c h u c h a i u szk o
d z e n ie n e rw u ję z y k o w e g o dziela jeden m igdalek dziennie do przew odu pokarm ow ego. Rola kom órek o k rą
U szk o d z en ia n e rw u ję z y k o w o -g a rd ło w e g o w g u z a c h i u sz k o głych, przechodzących ta drogą z m igdalka do jam y ustnej nie jest jeszcze z całą
d z e n ia c h p o d s ta w y czaszk i o ra z w n e u ra lg ia c h pewnością poznana. Praw dopodobnie m ają za zadanie chronić w ew nętrzną po
W y s tę p u je rzad k o p o to n sile k to m i wierzchnię ciała. N arządy nablonkow o-chtonne wytw arzają również czynne im m u
O śro d k o w e z a b u nologicznie limfocyty typu B i T, które są uwalniane do krążenia ogólnego krwi i do
Z a tru c ie tle n k ie m w ę g la , stłu c z e n ie m ó z g u , c h o ro b a kory
rzenia sm ak u naczyń chłonnych, tak ja k ze wszystkich innych narządów chłonnych.
m ó z g u , m ia ż d ż y c a m ó zg u , p o ra ż e n ie p o s tę p u ją c e
Z aburzenia
C iąża, cu k rzy ca, n ie d o c z y n n o ś ć g ru c z o łu ta rc z y c o w e g o , n ie O becna wiedza na tem at czynności m ig d a lkó w podniebiennych może być podsu
e n d o k ry n o lo g ic z n e w y d o ln o ś ć kory n a d n e rc z y m ow ana, ja k następuje;
R óżne
R a d io te ra p ia o ra z c h e m ic z n e I m e c h a n ic z n e u sz k o d z e n ia s p o l.M ig d alk i zapew niają kontrolow any i chroniony kontakt organizm u ze środow i
w o d o w a n e p ro te z ą d e n ty s ty c z n ą , n ie d o b ó r c y n k u i m iedzi
o ra z w ita m in A i B 2 skiem chorobotw órczym i antygenowym , pełniąc rolę zwiadu immunologicznego.
Pozwala to, szczególnie dzieciom, na przystosow anie się do środowiska.
312 3. Jam a ustna i g a rd ło M e to d y badania 313
4 ....... ........................- ---4 barwę od bladożóltej do bladoróżowej, być wilgotne i błyszczące. Należy zauważyć,
czy nie ma suchości, nalotu, gładkich strupów i żółtych strużek ropy.
lindanie m igdnlków . Szpatulkę kładzie się ostrożnie lewą ręką na bocznotylną część języka
i delikatnie przyciska go ku dołow i. Nie należy umieszczać szpatulki na nasadzie języka, że
— l i o - ............
5 by nie wywołać odruchu gardłowego. G dy tylko nisza m igdalkowa staje się widoczna, prawą
ręki| wprowadz.ii się między gałąź w stępującą żuchwy a rnigdalek, drugą szpatulkę i jej k ra
Ryc. 3 .1 2 Z estaw narzędzi do bad an ia jam y ustnej i gardła. 1 - hak Reicherta; 2 - długi wędź opiera delikatnie na przednim luku gardłowym , bocznie do m igdalka, aby przemieścić
w ygięty w atotrzym acz; 3 - szpatułka Brueningsa; 4 - szpatułka Tiircka; 5 - szpatulka ką go z dotu m igdalkowego do jam y ustnej. Należy spróbow ać wycisnąć m ateriał z widocznego
towa do n asad y języka.
otw oru krypty. Zwraca się uwagę na wielkość m igdalka, tącznolkankow e połączenia z dołem
m igdalkow ym , barw ę i cechy otaczającej błony śluzowej luków podniebiennych oraz na po
w ierzchnię m igdalka, wszelką wydzielinę oraz wyciśniętą zaw artość krypt. Należy sprawdzić,
czy nie w ystępują różnice między prawą i lewą stroną. N astępnym krokiem jest budnnie pul-
p acyjne w ęzłów chłonnych, ze zwróceniem szczególnej uwagi na węzły chłonne położone
w kącie żuchwy oraz okolicy podżuchwowej i podbródkow ej (ryc. 6.11 i 6.16a-e).
Podejrzane obszary jam y ustnej i nasady języka powinny również zostać zbadane
pnlpacyjnic. D o badania ewentualnych stw ardnień, nacieków, owrzodzeń i miejsc
tkliwych dotykow o używa się wskaziciela w palcu gumowym lub w rękawiczce.
W iększość chorych toleruje ostrożne badanie. U chorych z nadm iernym odruchem
gardłowym błona śluzowa jam y ustnej i gardła, a w szczególności podniebienia
miękkiego, nasady języka i tylnej ściany gardła może zostać uprzednio znieczulona
przez rozpylenie lub nałożenie watolrzym aczem 1% roztworu pantokainy lub ksy-
lokainy. Miejscowe znieczulenie gardła jest także zalecane, jeśli wskutek odruchu
gardłowego, niemożliwe jest zadowalające badanie nosogardla i gardła dolnego
oraz krtani.
316 3. J a m a ustna i gardło M e to d y b a d a n ia 31 7
Technika opisana na sir. 192 m oże być zastosow ana u małych dzieci przy badaniu , , - , . . . . . . .„.„-„Injnniii środkiem kontrastowym, ta k i m j a k ga-
Gardlo d o ln e jest nailepiei widoczne po wypełnieniu >
palpacyjnym jam y ustnej i części nosowej gardła. .. . : ,, ’ . , „.-„.ipryiw w ro z pozna w a niu uchyłków g a rd o-
strogrnfma, b a r itp. Lyk k o n tra s tu jest b a r d z o iizytcL/ny w i w , }
Uwaga: Badanie jamy ustnej za pomocą szpatułki lub palca musi być przeprowadzone1 tvych, zwężeń i z ab u rz eń p ołykania. i
. . . . mntia służyć d o u m iejscowienia k o ntra-
delikatnie, po uprzednim wyjaśnieniu choremu co ma być robione. Jest to jedyny spo Zdkcia boczne s z y n górne) części klatki pici siowej m og i
sób, zapobiegający odruchowi wymiotnemu, pozwalający uzyskać zadowalający wgląd ■ ła
stującego cia > o b c eg o g a rd ła do
. ln
, eg o i■ go- inej „.„.«-i
części nrzelvku.
p y Projekcja
. b o c z n a m a także
do całej jamy ustnej i gardła. • ,, , , . • • u lirnnek ora z W o d m ie po o p e ra c y jn e j t k a n e k
ogrom ną warto.se w zapalnych o b rz m ie n ia c h tkanek ; _ _ . .
przygardłowych w u ra z a c h gardła, r o p n iu gardła, ropniu śióclpietsta i p.
N astępnie za pom ocą lusterka bada się nosogardlo, gardło dolne i krtań. Technika
rynoskopii tylnej jest opisana na sir. 191, laryngoskopii bezpośredniej na sir. 3% O te o w a n ie r i d M # » p m M * mrnrnya, » P » "» « * * ■ « " « 1“ ¡" " » " IB T * *
Laryngoskopia pośrednia gardła dolnego może być bardzo trudna u chorych z wysterczają- B a d a n ie ś lin y
ei) lub nacicczoną nasadą języka, jeżeli jest tkliwa lub u chorych z bardzo silnym odruchem Patrz str. 537
gardłowym. W takich przypadkach badanie gardła dolnego najlepiej przeprowadzić przy
użyciu giętkiego endoskopu wprowadzonego przez nos. G ustom etria
, ., i •
Smak można sprawdzić przez podawanie na ję/.) k ssu b s t a n c j■'i ‘p r z e d s t a w i a j ą c y c h cz.te-,
Uwaga: W przypadku klinicznego podejrzenia nowotworu należy przeprowadzić bada . . . - ■ ,,,-.-yozc w e w z r a s t a j ą c y c h s t ę ż e n i a c h , t a k
ry a k o s c i s l o d k o s c i , s l o n o s c i , k w a s n o s u i g o i y czy •
nie palpacyjne wszystkich grup węzłów chłonnych głowy i szyi (patrz str. 492), a także , , .. nArwm danv sm ak zostanie rozpoznany.
przeprowadzić odpowiednie obrazowanie (ultrasonografię typu B, TK, RM). aby m o c o k re ślić n a jm z sz e stężenie, p rz y k l o t ) n i u j
Do b a d a n używa się stężen B o e rn slem a. S c-ą o n e .Ti<drntiiaee'
n a stę t .11 - bglukoza 4%, 10%, 40'/«; .chlo-
,«/
rek s o d u 2,5% , 7.5% , 15%: kw as c y try n o w y 1%, 5%, li)"/,- «>/ H '/" - ch
Łm in
nnn a‘ 0,075% ;, 0,5% , 1% (m e nu
Endoskopia 1
, ....................................., , - ,i n a , -„..-ir s m a k u należy ob se rw o w ać ¡Ki upływie 0,5 d o
lezy uzywne nieświeżych roztw orow ). Odczucie sm,os i
Jeśli zmiany miejscowe nie m ogą być dokładnie wyjaśnione badaniem za pomocą „.-V ro z tw o ru i wielkości b a d a n e g o obsz a ru.
4 s w zależności o d b a d a n e g o inie|sca, l e m p t i a l u i )
lusterka, to m ożna sięgnąć do różnych technik endoskopowych. Endoskopia tele R o z tw o r p o d a je się n a p rze n iie n iiie ra z na p iaw ą ia z lewa I slro n e •języka, za p o m o c ą pipety,
skopowa nie wym aga zazwyczaj stosowania znieczulenia (patrz str. 202; ryc. 2.25). , , , ■. , „ , i c n r ’ Potw ierdzen ie progu rozpoznania
lub lepiej, na k a w ałku bibuły o w y m ia rz e o k o ło l
Wiele innych technik m oże być wykonanych bez trudności w znieczuleniu miejsco z.wylde w y starcza dla celów p ra kty c zny c h.
wym, jed n ak niekiedy lepiej jest zastosow ać znieczulenie ogólne intubacyjne: , m-ad elektry czny d o stym ulacji reeepto-
• endoskop lupowy Z a n u a s t ro z tw o ro w testow ych m o ż n a w y k o iz y s la c P I . . ,
, ■ • i o a n 7 u A icst sto sow any u do rosłych z n o t-
r ow sm a kow yc h . P rą d a n o d o w y o n a tę że n iu o d - dc ł J ,,
• hypoiaryngoskop lub ezofagoskop prosty, krótki (patrz str. 459; ryc. 5.3) ■ i • io..,n,. korzyści, ale w y k o n y w a n a jest tylko
m a l n y m progiem . E / e k l r o g u s t o n ic in a da je h c / n c y .
• laryngoskop wieszadelkowy (patrz str. 396; ryc. 4.8)
w o ś r o d k a c h specjalistycznych i w klinik ach. C-, ę c l 1
R adiologia -. . . . . .
Obiektywna gustometria m o ż e byc w y k o n y w a n a w
i „i k lin ik a c h uniw ersyteckich. O d r u c h o w e
. . .
, , e.; „ li-k iw c/n e i skory reiestruje się j e d n o c z c - .
z m ia n y o p o r n o ś c i o d d e cho w e j n o sa l u b o p o r n o ś c i ele y - . . ■ ■
Guzy. powiększony migdafek gardłowy itp. w nosogardle są dobrze widoczne na bocznym ■■ . . . , . . ,, T.,h,yi ą I p rz ed sta w ia najc zęstsze przyczyny zabtt-
zdjęciu czaszki. Ta projekcja jest również odpowiednia do przedstawienia niedrożności noz sm e w od p o w ie d zi n a bod ziec sm akow y, la n c ia l
drzy tylnych, po wypełnieniu jamy nosowej środkiem cieniującym. rzeń sm a k u .
Biopsja I cxone fałdy nosowo-wargowe, wciągnięte skrzydełka nosa, wystające górne sieka
Biopsję należy wykonywać w przypadku podejrzenia nowotworu lub brakli wyjaśnienia nie cze, powiększone węzły chłonne w kącie żuchwy lub w okolicy karkowej, wygląd
prawidłowych objawów. Guzy i zmiany w jamie ustnej i w gardle są łatwo dostępne, dlatego : adenoidalny oraz nosowanie zamknięte.
też biopsja jest tu bardziej przedkładana niż aspiracja czy cytologia.
; N iedrożność nosogardla może odpow iadać za:
! ¡.C horoby uszu, włącznie z niedrożnością trąbki słuchowej, przewlekły nieżyt trąb-
K lin ic z n e a s p e k ty c h o ró b ja m y u s tn e j ( ki słuchowej i ucha środkowego, wysięk surowiczy, nawracające ostre zapalenie
: ucha środkowego, tworzenie się zrostów, ja k również nasilanie się przewlekłego
i g ard ła zapalenia ucha środkowego i głuchota przewodzeniowa (patrz sir. 82)
2.C horoby nosa i za to k przynosow ych: przewlekły ropny nieżyt nosa lub zatoki,
G łó w n ym i objaw am i w skazującym i na chorobę jam y ustnej i gardła są:
a nawet wszystkich zatok.
• Ból przy'jedzeniu, żuciu lub połykaniu
3.Zaburzenia aparatu żucia: nieprawidłowy rozwój szczęki tj. łukowate lub gotyc-
• Dysfagia (lab. 3.7)
i kie podniebienie, powstałe wskutek braku ciśnienia języka na podniebienie twar-
• Ból szyi
; de i braku bocznego ciśnienia na szczękę i zębodól przez mięsień policzkowy
• Objawy kuli (patrz str. 364 i lab. 3.7)
j i mięśnie żwacze, z powodu otw artych ust. Towarzyszą temu wadliwe ustawienie
• Pieczenie języka (tab. 3.5)
zębów, jak nieprawidłowy zgryz oraz zapalenie dziąseł.
• Krew w plwocinie
! 4. Zaburzenia dolnego układu oddechowego, t.j.: przewlekle zapalenie krtani, tcha
• Nieżyt
• Cuchnięcie z ust (tab. 3.3) wicy i oskrzeli
! 5. inne zaburzenia som atyczne: plaska klatka piersiowa, zaokrąglone barki, nad
• Zaburzenia wydzielania śliny (patrz str. 538)
• Zaburzenia sm aku (tab. 3.1) mierne pragnienie, utrata łaknienia, ogólny niedozwój i podatność na zakażenia.
• N iedrożność oddechow a (lab. 4.13) 6. O bniżenie p o zio m u inteligencji oraz upośledzenie rozw oju umysłowego, spowo-
• Zaburzenia mowy i dowane przewlekłą niedrożnością dróg oddechowych i niedotlenieniem w czasie
i snu; podwyższone poziomy dw utlenku węgla we krwi, prowadzące do niepokoju,
• O brzm ienie głowy, szyi, jam y ustnej, dna jam y ustnej oraz węzłów chłonnych ką
ta żuchwy (tab. 2.11) przerywanego snu, pow odującego zmęczenie w czasie dnia, apatię, otępienie, zle
i wyniki w szkole i rzekom ą tępotę.
Przerost n a rzą d ó w nabło n ko w o -ch łon nych ! Patogeneza. C horoba jest wywołana ponad przeciętnym przerostem tkanki nablon-
Wyrosła adenoidalnc, migdalki podniebienne i niekiedy inigdalek językowy, wywołują obja 1 kowo-chlonnej pierścienia W aldeyera, który jest w okresie dzieciństwa czynny im-
wy wynikające z ich rozmiaru.
munobiologicznie. Praw dopodobnie istnieje dziedziczna skłonność. Podejrzewa się
Przerost tych struktur nie jest sam w sobie chorobą, ale tylko morfologicznym przejawem wpływ czynników wydzielania wewnętrznego i konstytucyjnych oraz wpływ diety,
znacznej aktywności imniunobiologicznej. Znaczne powiększenia rozmiarów migdalka pier a szczególnie węglowodanów (patrz również sir. 312 i nast., ryc. 3.1 la i b).
wotnie powoduje mechaniczną niedrożność drogi oddechowej lub pokarmowej i ma szkodli
wy wpływ na cały organizm. Zapalenie sąsiadujących narządów jest wtórne. Z tego powodu, Rozpoznanie: stale oddychanie przez usta, chrapanie i skłonność do zakażeń. Ry-
przerost i zapalenie migdalków zostały omówione osobno. noskopia tylna ujawnia powiększone wyrosła. Może być niezbędne badanie radio
logiczne i palpacyjne.
P rz e ro s t w y r o ś li a d e n o id a ln y c h
R ozpoznanie różnicowe: niedrożność nozdrzy tylnych, ciała obce nosa i inne przy
(tabl. barw. 24c, 25a, b i c)
czyny niedrożności nosa, jak nuczyniako-włókniak nosogardla, nowotwory złośli
Objawy: niedrożność nosa prow adząca d o oddychania przez usta, trudności w je we nosogardla, praw dopodobnie pochodzenia m ezenchymalnego, szczególnie
dzeniu, zwłaszcza u m ałych dzieci, głośne oddychanie, chrapanie, charakterystycz u dzieci. W celu wyjaśnienia złego ustawienia zębów i nieprawidłowego zgryzu, na
na „tw arza aden o id aln a“, tj. tępy wyraz twarzy, otw arte usta, rozszerzone i spłasz- leży poszukiwać przyczyn zębowych.
320 3. J a m a ustn a i gardło
Kliniczne a s p e k t y c h o r ó b 321
Uwaga: Nie k a żd y przerost m igdałka, czy w yrośli adenoidalnych, u dziecka jest wskaza
niem do usunięcia. M usi być zn a c z n y przerost z oczyw istą niedrożnością m echaniczną
nosogardła i gardła środkow ego, jak rów nież od po w ie dn ie skutki kliniczne. Tonsilotomia,
tzn. przycięcie w ystającej części m igdałka, jest obecnie zarzucona. Podczas usuwania
części m igdałka przecina się w iele krypt, w w yn iku czego nieunikniony proces blizno
wacenia prowadzi do zwężenia i zam knięcia ich św iatła i tym sposobóm do powstania
w arunków rozw oju przew lekłego zapalenia m igdałków .
Objawy. Przerost m igdałków połączony jest zwykle z przerostem wyrośli adeno ność tro m b o cytó w . Ponadto na trzy dni przed operacją należy odstaw ić środki prze
ciw bólow e i przeciwzapalne, ponieważ ham ują czynność tro m b o cytó w . Do leków
idalnych (patrz wyżej). Ponadto towarzyszą mu trudności przy połykaniu i jedzeniu
tych należą salicylany, fenylobutazon, oksyfenobutazon i indocin.
w skutek zm niejszenia cieśni gardła, a także mogą pojawić się znaczne trudności
w oddychaniu.
A denotom ią i tonsilektom ią mogą być wykonywane nawet u chorych ze, stwierdzonym i za
Rozpoznanie. Patrz rozdział poświęcony przerostowi wyrośli adenoidalnych. O bja burzeniam i krzepnięcia krwi, jeżeli są przekonyw ujące w skazania. O peracja taka pow inna
wy miejscowe objawy są jednoznaczne. być je d n a k w ykonana w raz z odpow iednią terapią substytucyjną w specjalnej klinice.
Rozpoznanie różnicowe. Podobne jak w przeroście wyrośli adenoidalnych. Ważne Innym pow ikłaniem pooperacyjnym może być zm iana głosu, zwykle przem ijająca,
jest ustalenie, czy ty lk o m igdałki podniebienne są przerośnięte, czy też współistnie ale niekiedy może pozostać nosowanie otwarte. Rzadkimi pow ikłaniam i są zrosty
je przerost m igdałka gardłowego.
w nosogardle, uszkodzenia ujścia trąbki słuchowej oraz, niezmiernie r/a d ko, uszko
dzenie kręgosłupa szyjnego.
Uwaga: Je d n o stro n n y przerost m igdałka podniebiennego u osoby dorosłej zawsze m u
si prow adzić do podejrzenia now otw oru. G w a łto w n y przerost pierścienia W aldeyera W zględnym przeciw w skazaniem może być rozszczepienie podniebienia, nawet ope
w skazuje na chorobę całego układu chłonnego. racyjnie naprawione. Przed podjęciem decyzji o operacji należy skonsultować się
z fonia trą.
322 3. Jam a ustna i g a rd ło K liniczn e a sp ekty c h o ró b 323
Przerosi migdaika językowego rzadko występu je u dzieci, może jednak wystąpić u dorosłych. \Vrzodziejąco-błoniaste zapalenie jam y ustnej
Objawy: uczucie ucisku w gardle, zwłaszcza podczas połykania i niekiedy nawracające zapa Objawy. C horoba zaczyna się zwykle od zm ian na brzegach dziąseł, w postaci za
lenie nasady języka. czerwienienia, obrzęku i wrażliwości na ucisk. M oże również wystąpić obrzęk bło
Leczenie. W razie potrzeby można częściowo usunąć przerosią tkankę nablonkowo-ehłonną. ny śluzowej policzka i języka oraz proste zapalenie jam y ustnej. C horoba prowadzi
Szczególnie użyteczne mogą być kriosonda lub laser. często do owrzodzenia z ciężkim bólem, w postaci powierzchownych a niekiedy głę
bokich owrzodzeń błony śluzowej, pokrytych brudnozieloną w łóknistą błoną. Wy
C horoby zap aln e stępują wyraźne objawy przedm iotow e ja k cuchnięcie z ust, śiinotok, ewentualnie
m ętna lub ropna ślina, utrata sm aku, trudności w jedzeniu oraz wysoka gorączka
B ło n a ś lu zo w a w a r g , ja m y u s tn e j i g a rd ła W fazie początkowej. C horoba może rozprzestrzeniać się na gardło, a regionalne
Choroby wewnętrzne i dermatologiczne często dają objawy na wargach, błonie śluzowej ja węzły chłonne mogą być powiększone i bolesne.
my ustnej, dziąsłach i języku. Tabela 3.2 przedstawia najczęściej występujące i najważniejsze
Patogeneza: brak higieny jam y ustnej, obniżona odporność ogólna, zakażenie prze
z tych chorób. Ponieważ zmiany na błonie śluzowej warg, jamy ustnej i gardła mogą wystę
noszone przez sztućce, choroby zębów, zakażenia wirusowe z ewentualnym w tórną
pować w wielu chorobach, podany niżej opis ogranicza się do najczęstszych chorób.
zakażeniem bakteryjnym , rozpadliny biony śluzowej, kieszonki dziąslowe i kamień
R o zp a d lin y ką cikó w ust objawiają się lekkim krwawieniem i bólem występującym
nazębny.
przy otw ieraniu ust. Przyczyn;) tego może być źle dopasow ana proteza, zakażenie
R ozpoznanie: konieczna jest hodow la, która często wykazuje krętki i wrzecionow-
grzybicze, słaba odporność ogólna, cukrzyca, niedokrw istość niedobarwliw a, nie
swoiste zakażenia ropne oraz kila. W miarę możności należy potwierdzić przyczy ce, jak w anginie Vincenta (patrz str. 346).
nę przed podjęciem leczenia. R ak może we wczesnej fazie symulować rozpadlinę. R ozpoznanie różnicowe: grzybica błony śluzowej, którą może wykluczyć hodowla,
Leczenie nieswoiste polega na stosow aniu miejscowym 1-5% roztw oru azotanu sre zakażenie wirusowe (opryszczka, zapalenie aftowe jam y ustnej i pólpasiec), kila,
bra lub 1-2'/« roztw oru pyoktaniny o raz kremów steroidowych. gruźlica, AIDS, choroby hem atologiczne włącznie z agranulocytozą i białaczką,
które m ogą być wykluczone po zbadaniu białych krwinek oraz rak, wymagający
Zapalenie czerw ieni wargowej m oże być izolowane i ostre, spowodowane urazem,
oparzeniem (gorący pokarm ), uszkodzeniem chemicznym (dym), prom ieniow a potw ierdzenia biopsją.
niem (oparzenie słoneczne) lub narażeniem na promienie jonizujące. Leczenie: higiena jam y ustnej i zębów, 1% roztw ór fioletu goryczki lub l% -2% roz
tw ór pyoktaniny lub dyneksanu. A ntybiotyki podaje się zgodnie z hodow lą i w raż
Zapalenie warg ziarniniakowate, choroba Mieschera, jest przewlekłą, nawracającą chorobą,
która zwykle zapoczątkowuję peiny}zespól Melkerssona-Rosenlhaki, zapalenia warg, ziarni- liwością Hory. W zakażeniach grzybiczych podaje się leki przedw grzybicze miejsco
nowateLHr zapaliaiiajez^dcaićpirriiżeniii nerwu twarzowego, patogeneza lej triady niejcsTZrra— wo i ogólnie.
na. a leczenie takie samo jak idiopatycznego porażenia nerwu twarzowego (patrz sir. 163). Przebieg i rokow anie: dobre, jeżeli przyczyna jest prawidłowo leczona.
Opryszczka warg
Opryszczkowe zapalenie jam y ustnej i dziąseł
(patrz str. 323)
(tabl. barw. lOa)
Ponieważ gruźlica lub kita, pierw otna lub w tórna, m ogą występować na wargach, Objawy: pieczenie w jam ie ustnej, trudności w jedzeniu, zie samopoczucie, gorącz
to przewlekle lub naw racające zmiany erozyjne lub nadm ierne rogowacenie muszą ka we wczesnych okresach oraz przejrzyste, soczewicowate pęcherzyki na przejściu
być zawsze podejrzew ane o to, że są sianem przedrukowym (rogowacenie biaie, cho błony śluzowej w skórę warg i przedsionka nosa a także jam y ustnej. Pęcherzyki te
roba Bowena itp). Liczne choroby dotykające błonę śluzową jamy ustnej, również m ogą rozwinąć się w powierzchowne okrągłe lub owalne owrzodzenia z czerwonym
obejm ują wargi.
środkiem . C horoba często towarzyszy ogólnym zakażeniom gorączkowymi lub
Zapalenie ja m y ustnej, w raz z zapaleniem dziąseł lub zapaleniem błony śluzow ej nadm iernym narażeniem na promienie słoneczne. Stwierdza się znaczną tkliwość
policzka, m oże być ch orobą pierw otną o wielu różnych przyczynach, albo może jamy ustnej, cuchnienie z ust, śiinotok oraz, bolesność powiększonych regionalnych
występować w tórnie w innych chorobach. Z tego względu objawy kliniczne i roko węzłów chłonnych. C horoba jest zaraźliwa. M ogą występować cale serie ognisk
wanie m ogą być skrajnie różne. świeżych pęcherzyków. N ajbardziej narażone są dzieci.
324 3. Jam a ustna i g a rd ło K liniczne a sp e kty c h o ró b 325
Patogeneza. Przyczyną jest zakażenie wirusem opryszezki prostej i pojawia się p0 Grzybicze zapalenie jam y ustnej
raz pierwszy najczęściej w dzieciństwie. Pierwsze zakażenie często nie daje objawów Objawy: uczucie pieczenia jam y ustnej i języka, powierzchowne białe ogniska i wy
C horoba jest bardzo zakaźna: uważa się, żej)0% populacji składa się z nosicieli te
sięk na błonie śluzowej. Wysięk daje się lekko zetrzeć (tabl. barw. 18b).
go wirusa, ale obraz kliniczny, w postaci opryszezki warg lub opryszczkowego za
palenia jam y ustnej, w ystępuje tylko w 1%. Patogeneza. Przyczyną zakażenia są grzyby. W Europie jest to zazwyczaj bielnik
biały, natom iast grzybica kropidlakow a jest mniej powszechna. Grzybice atakują
R ozpoznanie: przez eliminację. M ożna spróbow ać wyizolować wirus z zawartości
chorych z obniżoną odpornością, po długim stosow aniu antybiotyków, chem iote
pęcherzyka, w m iarę m ożności w ciągu pierwszych 24 godzin stadium pęcherzyko
wego. M aterial wszczepia się do rogówki królika. rapii, steroidów, pigułek antykoncepcyjnych oraz po radioterapii.
Rozpoznanie: charakterystyczne, białe lub szare błoniaste naloty oraz silny stan za
R ozpoznacie różnicowe: przewlekle, nawracające aftowe zapalenie jam y ustnej, ospa
palny błony śluzowej. Zdarzają się powierzchowne owrzodzenia. Pobiera się m ate
w ietrzna, ristra choroba zakaźna, opryszczkowe zapalenie gardła wywołane przez wi
rus < oxsackic. choroba „stopa-usta“ , choroba Behęela, pęcherzyca i grzybice. riał na posiew mykologiczny.
Leczenie: możliwe jest jedynie leczenie objawowe m aściami i miejscowym stosowa R ozpoznanie różnicowe: błonica.
niem 1% lub 2% roztw oru pyoktaniny, 1% roztworu fioletu goryczki, płukanie ja Leczenie: właściwa higiena jam y ustnej, pędzlowanie boraksem z gliceryną lub 2%
my ustnej i lekkiej płynnej diety. Nie należy stosować steroidów. O statnio wypróbo roztworem pyoktaniny, nystatyna miejscowo lub ogólnie.
wano terapię antygenow ą oraz chem ioterapię (acyclovir). Przebieg. Rokowanie jest dobre przy dobrej odporności lub możliwości jej przywró
Przebieg choroby i rokow anie. C horoba jest zazwyczaj niegroźna i trwa od jedne cenia, jeśli środki przeciwgrzybicze podaw ane są w wystarczających dawkach przez
go do dwóch tygodni. Pęcherzyki gojąc się tworzą strupy nie pozostawiające blizn. dłuższy czas, z cotygodniow ą hodowlą. W przeciwnym razie istnieje niebezpieczeń
N awroty choroby są częste, rzadko jednak dochodzi do rozwoju posocznicy stwo uogólnieni;! grzybicy drogą krw iopochodną lub wewnątrzprzewodową.
opryszezkowej i opryszczkowego zapalenia mózgu.
Pófpasiec
Z akaźne afty m ogą być również, wywołane przez wirusy z grupy p icorna (Coxsackie, Echo),
rzadko z grupy variola. Objawy. Rozwijające się gwałtownie, jednostronne pęcherzyki szybko przekształca
ją się w włóknikowe, powierzchowne ubytki naskórka, zajmujące obszary twarzy
Z apalenie jam y ustnej w yw ołane ciężkimi m etalam i. Zapalenie jam y ustnej połączone ze unerw ione przez drugą i trzecią gałąź, nerwu trójdzielnego. C horoba jest bardzo bo
zm ianą barw y dziąseł może być spow odow ane przez kontak t z rtęcią lub z bizm utem . D oty
lesna. Jednocześnie m ogą występować zlewające się, bądź ułożone w skupiska,
czy to również o sób m ających k o n ta k t z ołow iem . Stosow anie zlotu w leczeniu zapalenia sta
wów m oże również, spow odow ać zapalenie dziąseł. Błona śluzowa również, m oże zostać uszkodzenia błony śluzowej.
uszkodzona przez arsen, chlor, chrom , fluor, miedź, m angan, nikiel, siarkę, tal, cynk, sub Patogeneza. C horoba jest zakażeniem neurotropow ym , spowodowanym przez wi
stancje organiczne np. benzen, dw um etyloslarczan, czterochlorek węgla, czterochlorek etylu rus, którego nie daje się odróżnić od wirusa wywołującego ospę wietrzną.
oraz, mieszaniny, jak np. substancje żrące, czynniki żrące, sztuczne żywice, m ateriały synte
tyczne, em alie ilp., o ra z drew no, barw niki, chmiel, wełnę i środki owadobójcze. R ozpoznanie: typowe, odcinkowe rozmieszczenie, silny ból i hodowla zawartości
pęcherzyków.
Z apalenie polekow e ja m y ustnej: w ystępuje szczególnie p o użyciu bromków, jodków , salicy
lanów, antybiotyków i sulfonam idów, leków psychotropow ych, pow odujących suchość w ja R ozpoznanie różnicowe: opryszczka prosta i nawracające aftowe zapalenie jam y
mie ustnej, środków prżeciw padaczkow ych, piram idonu, barbituranów , środków przeczysz ustnej.
czających, jak np. fenylftaleina oraz po pigułkach antykoncepcyjnych.
Leczenie: przyczynowe nie jest możliwe. Leczenie objawowe polega na stosowaniu
A lergiczne zapalenie jam y ustnej: reakcje nadwrażliwości błony śluzowej jam y ustnej i warg, antybiotyków , zespołu witaminy B, gam m a-globulin i acyelowiru.
o różnej sile, z, ew entualnym obrzękiem naezynioruohow ym , m ożna zobaczyć w odpow iedzi
na prawie wszystkie leki, m ateriały dentystyczne, płyny d o p łu k an ia ust, pastę d o zębów, ko N astępstw em tej choroby są często uporczywe i silne nerwobóle, które m ogą trwać
sm etyki, gum ę do żucia oraz. niektóre pokarm y jak np. owoce, ryby, białko i mleko. Rozpo m iesiącami po ustąpieniu zmian. Niekiedy choroba przechodzi jednocześnie na in
znanie m oże być ustalone za pom ocą prób, a rozpoznany alergen zostanie wykluczony. W in ne obszary i narządy wewnętrzne. Postać ogólna choroby u osób w podeszłym wie
nym p rzypadku stosuje się leczenie pr/.eciwalergiczne lub miejscowe leczenie objawowe. ku sugeruje układow ą chorobę nowotworową.
328 3. J a m a ustna i g ard ło Kliniczne a s p e k t y c h o r ó b 329
Zespół nabytego nied o b o ru odporności (AIDS, zespól IJIV) Leczenie: przyczynowe i profilaktyka nic są możliwe. Leczenie objawowe polega na
stosowaniu miejscowym 2% roztw oru pyoklaniny, kremów steroidowych, 3% roz
Objawy. Objawy olorynolaryngologiczne w ystępują w 35 do 40% zakażeń H iy
tworu boraksu z gliceryną, G lycerom erfenu oraz Dyneksanu.
włącznie z m ięsakiem K aposiego i leukopktkią kosm atą języka , (tabl. barw
20a i b i 38d). Z akażenie wirusem H IV wiąże się w wysokim stopniu z powiększe Przebieg. Zmiany goją się bez blizn, ale w czasie 1-3 tygodni możliwe są wczesne na
niem węzłów chłonnych szyjnych, drożdżycą, opryszczką prostą i półpaścem . Inny wroty. C horoba może przedłużyć się na dziesiątki lal i znane są przypadki rodzin-
mi potencjalnym i objaw am i zakażenia wirusem HIV są zapalenie zatok, migdal- negojyysi£RQwania choroby.
ków, dziąseł, gardła, przełyku, tchawicy, oraz nagła utrata słuchu, porażenie nerwu
/choroba Behęeta J?
twarzowego i ból twarzy. Towarzyszą temu gorączka, jadlow stręt, bóle głowy, bóle
Objawy. A fty po jawia ją się grupow o w jam ie ustnej i na narządach płciowych. Objaw y oczne
mięśni i stawów, przejściowe lub trwale powiększenie węzłów chłonnych, biegunka
są zwykle jed n o stronne i „falujące“ i polegają na zapaleniu tęczówki z wysiękiem ropnym
i znaczna utrata wagi.
w komorze przedniej oka, który jest często przelotny; później pow stanie tarczy Zasloinowej,
Patogeneza: zakażenie rctrowirusem ludzkiego niedoboru odporności (HIV). zajęcie siatkówki, i ślepota. M ogą pojawić się także objaw y reum atyczne i nerkowe.
Rozpoznanie: zakażenie ITIV rozpoznaje się przez wykrycie przeciwciał H IV w su Patogeneza. Przyczyna jest nieznana. M oże nią być ogólne zapalenie naczyń, incydent auto-
rowicy krwi na podstawie badań przesiewowych (np. PLISA), a następnie potwier agresji lub zakażenie wirusowe.
dzeniu testem biot. Rozpoznanie. G łów nym , często pierwszym objawem choroby, jest zajęcie oka. M ogą rów
R ozpoznanie różnicowe: objawy ja k wyżej. Z akażenie wirusem H1V powinno być nież w ystąpić ostre zaburzenia ślim akowo-przcdsionkowe.
zawsze brane pod uwagę, jeśli tylko ja k a ś klasyczna choroba objawia się w nietypo Leczenie: przetoczenia krwi, gam m a-globuliny, preparaty żelaza, leki przeciwgorączkowe,
wym miejscu i w n ietyp o w y sposób, ma nietypow y przebieg oraz dotyczy chorych środki inm iunosuprcsyjne oraz steroidy, podaw ane przez dłuższy czas.
w nietypow ym w ieku i należących do grupy wysokiego ryzyka (męscy homoseksu PrzębiegAThoroba po latach kończy się często śmiercią
aliści, narkom ani stosujący wstrzyknięcia dożylne itp.).).
^ G ruź& aJ1
Leczenie: leczenie przyczynowe nie jest jeszcze znane. Leczenie kieruje się na zapo Objawy. Z m iana na błonic śluzowej m oże przybrać postać tocznia albo wysiękowej, wrzo-
bieganie, szczególnie w odniesieniu do znanej populacji wysokiego ryzyka i terapię tbdeiacci eruźliey błony śluzowej. W toczniu błony śluzowej jamy ustnej pojaw iają się skupl-
objawową. ska okrągłych, niebolesnych guzków, które po uciśnięciu szklaną szpatu lk ą uwidcyczniają się
Przewlekłe naw racające afty 7
jakoj,siitawabj;ą .o.we.plamk.ir-Ptaskie, brudne, wysiękowe i bolesne ow rzodzenie z p o d m ino-
~w;invmi brzegamii-z-zajęcicm węzlow chłonnych; stw ierdza się we wrzodziejącej gruźlicy Mo
Objawy. Pojedyncza bardzo bolesna afta, o rozm iarach od 1 do 5 mm, która poja ny śluzowej f patrz str. 498)7 ’
wia się, z przerw am i, na błonie śluzowej policzków, języka, podniebienia i dziąseł,
Patogeneza. W spółcześnie, jam a ustna prawie nigdy nic jest miejscem pierw otnego w ystępo
jest bardzo bolesna. R egionalne węzły chłonne są powiększone. M ożliwe jest współ
wania gruźlicy. C horoba jest zwykle wynikiem przeniesienia droga krw ionośną lub przez-
istnienie zapalenia jam y ustnej.
pr/.ewodową z ogniska pierw otnego, zwykle z pluć.
Patogeneza. Przyczyna jest nieznana, ale sądzi się, że nie jest zakażeniem w iruso Rozpoznanie: biopsja i kultura o raz zdjęcie rentgenow skie klatki piersiowej. C horoba p o d
wym, lecz neurogennym zaburzeniem troficznym, szczególnie u dzieci i młodych do lega o b o w ią zko w i zgłoszenia.
rosłych z chwiejnym układem autonom icznym . Ujawnienie choroby pobudzają za
R ozpoznanie różnicowe: kila, grzybice i rak.
każenia, czynniki h orm onalne ja k np. m enstruacja oraz niektóre pokarmy.
Leczenie: pierw otne ognisko w płucach leczy się lekam i tubcrkuloslatycznym i. W spółcześnie
R ozpoznanie. D okonuje się go na podstaw ie długiego wyw iadu i skłonności do n a stosuje się terapię potrójną nadzorow aną przez pulm onologa, składa jąca się z izoniazydu, ri-
wrotów. N ic m a ślinotoku, cuchnięcia z ust, ani gorączki.
fampicyny oraz etam bulolu.
R ozpoznanie różnicowe: opryszczką prosta, której towarzyszy gorączka, cuchnie- Przebieg. Zależy od charakteru pierw otnego ogniska. Rokowanie, co do zm ian w ystępują
nie z ust i ślinotok, ogólne zle sam opoczucie oraz pojawienie się dużej liczby zlewa cych na błonie śluzowej jest jednak dobre, jeśli chory otrzym a! ogólne leczenie przeciwgruź
jących się lub tw orzących skupiska pęcherzyków. licze.
K lin iczn e asp e kty c h o ró b 331
330 3. Jam a ustna i g a rd ło ___
O kres 3: Średnio w 15 lat po zakażeniu pierwotnym dochodzi do rozwoju kilaka. Najczęst zji (patrz również sir. 423).
szym umiejscowieniem kilaka w jam ie ustnej są wargi, podniebienie twarde, język oraz mig. Uwaga: Rogowacenie białe należy uważać za stan przedrakow y i dlatego trzeba je ba
datki. Powstaje rozlany, guzkow aty naciek z m artw icą rozplyw ną w środku, którem u towa dać i obchodzić się z nim ostrożnie.
rzyszy cuehnienicz ust, „w ysztancow ane“ ow rzodzenie i gwia/.dkowate blizny.
Rozpoznanie: na podstawie badania histołogiczngo. W miarę możności zmiana po
Objawy. Patrz kila w rodzona, sir. 206.
winna być usunięta w całości z szerokim marginesem.
Patogeneza: zakażenie wywołuje krętek blady. Z a ka żen ie pow staje drogą płciową lub poza-
R ozpoznanie różnicowe: wrzodziejące zapalenie jam y ustnej, grzybica, liszaj czer
plciową. O kres wylęgania choroby wynosi średnio 3,5 tygodnia.
wony piaski, toczeń rum ieniowaty oraz pęcherzyca.
R ozpoznan ie/S tw ierd zen ie krętka w kulturze i w ciemnym polu w pierwszym i drugim okre
Leczenie: szerokie usunięcie chirurgiczne, najlepiej w czasie biopsji i unikanie m oż
sie. O dczyny serologiczne są d odatnie od 4 tygodnia. Test im m obilizaeji krętków (test Nelso
na) daje d odatni wynik dopiero w 9 tygodniu. W trzecim okresie odczyny serologiczne są do liwych czynników przyczynowych.
datnie i choroba może być rozpoznana histologicznie. C horoba podlega o b o w ią zko w i zgło
( C horoba Bow ena (ertytroplazja, erytroplakia)
szenia w ładzom sanitarnym .
Uważa się ją za stan przedrakowy, czyli raka śródnabionkowego (carcinom a in si
R ozpoznanie różnicowe: nowotwory, gruźlica, grzybica oraz opryszczka; w okresie drugim: tu). Jest to rak koiczystokom órkowy z nietkniętą błoną podstuwną; now otw ór jesz
rum ień w ielopóslaciow y oraz gruźlica; w trzecim: now otw ór złośliwy o raz białaczka. cze nie zaatakow ał skóry lub warstwy podnablonicowej. Występuje w skórze lub
Leczenie: penicylina pod nadzorem derm atologa lub w enerologa.
w nabłonku.
N adm ierne rogow acenie i rogow acenie białe Objawy: ostro ograniczone, żywo-czerwone ogniska różnych rozmiarów o gładkiej
(tabl. barw. 21b) powierzchni na błonie śluzowej policzka lub na języku. C horoba może także wystą
pić w postaci białych plam rogowacenia białego lub brodawczakowatych wyrośli
Objawy: aksam itny lub guzowaty, zwykle ostro odgraniczony guz nabłonkowy,
wym iaru orzecha laskowego. Zachorowalność: choroba dotyczy głównie mężczyzn
nadm ierne rogowacenie, płaskie płytki nabłonkowe lub białe zgrubienia, których
w wieku 30-70 lat. Przem iana w prawdziwego raka plaskonablonkowego możliwa
nie m ożna zetrzeć i rogowacenie białe, zwykle występujące na wargach, dnie jam y
ustnej i błonie śluzowej policzków. jest w każdej chwili i jest bardzo częsta.
332 3. J a m a ustna i gardło Kliniczne a s p e k t y c h o r ó b 333
Objawy. C horoba w ystępuje najczęściej u dorastających mężczyzn. Na wargach i błonie ślu Rozpoznanie: o braz kliniczny choroby, niekiedy w sparty biopsją. Liszaj plaski jest p oten
zowej ust, tw orzy się wysięk wióknikowy, stru p oraz. pęcherzyki. Jednocześnie występują cjalnym stanem przedrukowym .
zm iany skórne i stawowe oraz. gorączka. Objawy są takie sam e jak przy ostrym zakażeniu, R ozp o zn an ie różnicow e: rogow acenie białe, nadm ienić rogowacenie, choroba Bowena, grzy
z cuchnieniem z ust, ślinotokiem , bólam i i powiększeniem regionalnych węzłów chłonnych. bica. o,sutka polekowa oraz toczeń rumieniowaty.
Przebieg choroby jest epizodyczny.
Leczenie: Należy wykluczyć potencjalne czynniki toksyczne, jak prom ienie słoneczne, tytoń
Patogeneza: rozw ażano wiele możliwych przyczyn; chorobę praw dopodobnie w yw ołują róż i środki chemiczne. M ogą być zastosow ane maści steroidow e i preparaty w itam iny A. C ho
ne antygeny ja k i antybiotyki, środki przeczyszczające, leki uspokajające, bakterie, wirusy rego należy p o d d a ć uw ażnej obserwacji, pon iew a ż zm iana jest sianem przedrukow ym .
i grzyby.
innym i rzadkim i stanam i zapalnym i jamy ustnej sa twardziel, trąd i sarkóidoza (patrz
R ozpoznanie: na podstaw ie ogólnego obrazu choroby oraz ew entualnie biopsji. str. 206), jak również A ID S (nabyty zespól niedoboru odporności, czyli zakażenie retrowiru-
R ozpoznanie różnicow e: pęcherzyca, liszaj plaski oraz wysypka polekowa. sem z tropizm em kom órek T). Patrz również str. 328, 498.
Leczenie: w m iarę m ożności należy stwierdzić przyczynę choroby. Stosuje się steroidy i miej W tabeli 3.3 p o dano powszechne przyczyny cuchnięcia z ust.
scowe leczenie błony śluzowej. M oże być konieczne żywienie pozajelitowe.
R okow anie: jest poważne. .. Język
O p is a n e w yżej c h o ro b y z a p a ln e w y s tę p u ją ró w n ież n a języ k u . Z m ia n y z a p a ln e p ie r
L isz a j p ła s k i
w o tn ie w y s tę p u ją c e na ję z y k u są n a stę p u ją c e :
Objawy: białawe guzki w skupiskach lub w postaci sieci na pow ierzchni błony śluzowej po
Z a p a le n ie ję z y k a
liczka, dziąseł i języka. Na grzbiecie języka znajdu ją się również szare lub niebieskawe, g ład
O b ja w y : p ie c z e n ie ję z y k a , s z c z e g ó ln ie n a w ie rz c h o łk u i b rz e g a c h , o r a z c z ę sto para*
kie płytki o rozm iarach ziaren soczewicy. Z m ian nie daje się zetrzeć, są mocne, płaskie i nie-
bolcsne. Podobne, swędzące, suche, brązow awoczerwone lub różowe grudki o średnicy od g e u z ja i h ip e rg e u z ja . N a sa m y m ję zy k u w id o c z n e są je d y n ie n ie z n a c z n e z m ia n y b ło
2 do 3 mm w ystępują na zgięciowej powierzchni ram ienia i nadgarstka. ny ślu z o w e j j a k np. o g ra n ic z o n y s ta n z a p a ln y lu b z a n ik b ro d a w e k .
334 3. Ja m a ustna i g a rd ło
T K liniczn e a sp ekty c h o ró b 335
Patogeneza: przyczyna może leżeć w m echanicznym drażnieniu języka, powodowa n.'-1ęMkT>ruzdom tfo W chorobie tej szczeliny i fu Idy o różnej głębokości tworzą wyspy na
nym ostrym i zębam i, kam ieniem nazębnym lub uciskiem protezy zębowej, a także błonie śluzowej grzbietowej powierzchni języka. Jest to choroba dziedziczna', przenoszona
przez gen dominujący. Jest jednym z. objawów zespołu Melkerssona-Rosenihitln (patrz
w nietolerancji m ateriałów dentystycznych, np. z których wykonywane si| protezy
str. 322), któremu towarzyszą również porażenie nerwu twarzowego oraz obrzęk twarzy
m etalu nieobojętnego elektrycznie, w płynach do płukania ust, wrażliwości na leki
i warg. Choroba ta występuje często w mongolizmie (w trisomii 21 czyli w zespole Do
niedoborze w itam iny B, niedokrw istości m egaloblastycznęj, niedokrw istość niedo wna). Nieszkodliwy stan zapalny może wystąpić wskutek wniknięcia ciała obcego do
barwliwej, cukrzycy, chorobach żolądkowo-jelitowych z m arskością wątroby włącz
szczeliny. Leczenie jest objawowe,
nie i grzybicach.
powszechne przyczyny obłożonego, czerwonego lub popękanego języka zebrane są
R ozpoznanie: w ykazanie lub wykluczenie mechanicznego podrażnienia, reakcji v/ tabeli 3.4, a przyczyny pieczenia języka w tabeli 3.5.
nadwrażliwości, cukrzycy, chorób żolądkowo-jelitowych lub hematologicznych
oraz grzybicy. R ozpoznanie może być ustalone przez wykluczanie. /■RójrteiiLina jam y uśTnej - s
f (tabl. barw. 20c)_______ J
R ozpoznanie różnicowe: alergiczne zapalenie języka lub obniżona odpowiedź im
munologiczna. Objawy: o brzęk oraz ograniczenie ruchomości języka, nasilający się ból, trudności
w artykulacji, aż do całkowitej utraty, nrzcm iesz.czenie do przodu i stwardnienie
Leczenie: w m iarę m ożności należy znaleźć przyczynę. Leczenie objawowe polega dnaja m y ustnei z w yraźną w rażliwością na d o ty k , znaczne trudności w połykaniu
na płukaniu ust Kaw osancm , Dyneksanem , stosowaniu maści Volon A itp., oraz j wreszcie całkowitą niezdolność d o przyjm owania pokarmów, ograniczenie rucho
lekkiej diety. mości stawu skroniowo-żuchwowego, szczękościsk, gorączka, ciężkie objawy ogól
Alergiczne zapalenie języka ne i niekiedy slridor.
Objawy. Objawy są podobne do występujących w nieswoistym zapaleniu języka, Patogeneza. M ateriał zakaźny wnika poprzez rozpadliny języka lub błony śluzowej
z wyjątkiem tego, że choroba zaczyna się nagle obrzm ieniem i zaczerwienieniem ję jamy ustnej. Zakażenie rozwija się w luźnej tkance mięśniowej języka oraz w licz
zyka, przechodzącym i w raz bólem w swędzenie. Istnieje niebezpieczeństwo wystą nych przestrzeniach lącznotkankow ych (ryc. 3.15b). N asada języka, migdalek języ
pienia niedrożności dróg oddechowych, jeśli dojdzie do obrzęku. kowy, a także ząb próchniczy m ogą również być ewentualnymi wrotami zakażenia
(ryc. 3.15a). C horobę wywołują zazwyczaj pospolite bakterie chorobotwórcze. In
Patogeneza: reakcja alergiczna ograniczona do języka. Wiele substancji należy do po ną możliwą przyczyną m ogą być ciała obce, takie jak rybie ości, odłam ane fragm en
tencjalnych': alergenów, wliczając wstrzykiwane surowice, antybiotyki, leki jak np. fe- ty kości, ziarna zbóż itp. Zakażenie może zaczynać się w śliniance podjęzykowej lub
notiazyna, barbiturany, pyrazolon, sulfonamidy, aspiryna i miejscowe środki znieczu podżuchwowej, położonych na dnie jamy ustnej. Ropień dna jamy ustnej nazywa
lające oraz środki żywnościowe: owoce, ryby, białko, orzechy itp. (tabl. barw. M)a).
ny jest anginą Ludwiga.
R ozpoznanie: o b raz kliniczny chorob z nagłym początkiem , wyraźnymi objawami Rozpoznanie: na podstawie obrazu klinicznego obrzm ienia zapalnego dna jam y
oraz identyfikacja alergenu.
ustnej, ciężkiego bólu i nasilania się choroby.
R ozpoznanie różnicowe: ostra osutka zakaźna, grzybica, zatrucie, miejscowe R ozpoznanie różnicowe: krw iak, kilak, gruźlica oraz nowotwór złośliwy.
uszkodzenie chemiczne oraz nieswoiste zapalehie języka.
Leczenie: należy wdrożyć niezwłocznie po wystąpieniu pierwszych objawów, stosu
Leczenie: objawowe i antyalergiczne. M ożna wykonać próby alergiczne i zastoso ją c wysokie dawki antybiotyków o szerokim zakresie działania oraz macerację al
wać dietę wolną od alergenu. koholem. Jeśli objawy nie ustąpią, należy zmienić antybiotyk. Jeżeli pojawi się ob
Język bywa także dotknięty następującymi zapaleniami swoistymi lub przewlekłymi: gruźli jaw chelbotąnia, ropień należy nakłuć, a następnie szeroko naciąć wzdłuż igły aspi-
cą kiłą, grzybicami, promienicą, zapaleniem skórno-mięśniowym, chorobą Sjogrena i postę racyjnej, rów nolegle do języka. Należy zapewnić odpow iednią dietę, w razie ko
pującą twardziną skóry. Następujące powierzchowne zmiany języka ułatwiają zakażenie: nieczności przez zgłębnik nosowo-żolądkowy lub wdrożyć żywienie pozajelitowe.
tU czyk £eouniłicziu>. Grzbiet języka jest pokryty gładkimi czerwonymi plamami, pr/.ypo- Przy niedrożności dróg oddechowych zaleca się wykonanie tracheotom ii. Jeśli d o
_minującym i. mapę. które mogą stopniowo zmieniać położenie. Przyczyna jest nieznana, ale chodzi do rozw oju anginy Ludwiga, należy szeroko otworzyć zakażony obszar, ze
zmiana jest nieszkodliwa i nie wymaga leczenia (tabl. Barw. ligaj! “ względu na niebezpieczeństwo zajęcia krtani i śródpiersia.
I abela 3.4 Zm iany chorobowe na pow ierzchni jeżyka
Rodzaj Choroba podstaw owa CD
O bjaw y kliniczne Szczegół-/
z m ia n y _______lub czynnik w yw ołu ją cy
Czerwony N iedokrwistość złośliwa Początkowo ciem noczerwone, następ Zaburzenia smaku, parestezja, suchość w ja
język
nie beżowe plam y i prążki na grzbie mie ustnej, choroba dotyczy też błony śluzo
cie języka. Powierzchnia języka jest 03
w e j jam y ustnej 3
czerwona, gładka i błyszcząca, zapa aj
lenie języka Huntera (patrz tab. barw
1 Sb)
Płonica Język truskaw kow y (patrz tab. barw U w ypuklenie brodaw ek
19c)
Marskość w ątroby Szklisty, błyszczący, gładki, czerw ony CL
G łówne objaw y uogólne: szkliste wargi,
i suchy język z niebieskim i plamami, c
żółte zabarwienie błony śluzowej jam y
„język w ą tro b o w y"
ustnej, brązowawoblada twarz
Zespół Sjogrena Suchy, gładki, czerw ony i szklisty je Obrzęk gruczołów ślinow ych, kamienie śli
żyk nowe
Pośrodkowe rom boidal U w ypuklony lub nieco zapadnięty, Niegroźna, nie w yw ołując objawów , ograni-
ne zapalenie języka czerw ony obszar, pozbawiony czona do języka zmiana
brodawek, położony na środku języka
Przekrwienie Czerwonofioletowy, obrzmiały język Niewydolność praw okom orow a serca, mar
naczyniowe
skość w ą tro by i guzy złośliw e
Nadciśnienie Zabarwienie od różowego do Nadciśnienie, niew ydolność mięśnia serco
karm inow oczerw onego w ego, niew ydolność lew okom orow a serca,
wada zastawkow a serca, m iejscowa reakcja
alergiczna i wstrząs
Alergia T ruskaw kow e lub m alinow e W ystępuje w m iejscow ej reakcji alergicznej,
zabarwienie, obrzęk jak rów nież w e wstrząsie
Szary gładki Niedobór w ita m in y A Niebieskawe, m atow e w ypuklenie
język Suchość ust, dysfagia
nabłonka i niebieskawe zabarwienie
w arg
Zespół Pattersona, Brow na Suchy język, znaczna dysfagia. Rozpadliny W ystępuje niem al w yłącznie u kobiet, su
i Kelleya, zespół Plummera w kącikach ust, zanikow a błona śluzow a cha blada skóra, w klęsło ść płyte k paznok
i Vinsona (patrz str. 3 6 1)
ciow ych, suche b ło n y śluzowe
Choroba Sjogrena Suchość w ja m ie ustnej, gęsta, iepka ślina, Sucha je s t rów nież błona śluzowa ja m y ust
zanik brodaw ek, gładki szklisty język, dysfagia nej, gardła, krtani i tcha w icy; obrzęk dużych
(patrz tabi. barw. 3 8 c ) gru czo łó w ślinow ych
Zapalenie języka Moellera Pieczenie języka, zaburzenia smaku, parestezja, Może objąć całą błonę śluzow ą ja m y ustnej
i Huntera w niedokrw is suchość, język pokryty plam am i, z purpurow o-,
tości m egaloblastycznej czerw onym i na zm ianę z pasm am i obszarów
błękitnaw ych, gładka pow ierzchnia bez zaniku
brodaw ek, częściow y obrzęk bro da w ek
Zapalenia gardła
Ze względu na szczególną sytuację patofizjologiczną i kliniczną, zakażenia pierścienia na-
btonkow o-chlonnego gardła (W aldeycra) zo stan ą om ów ione osobno, m inio, iż wiele z tych
chorób m oże obejm ow ać również pozostałe części gardła (i vice versa).
p ie rś c ie ń W a ld e y e ra
O s tre s ta n y z a p a ln e m ig d a łk ó w
n o u s t r o j a m i p r z y c z y n o w y m i są A clinoinyccs israeiii o r a z b a k t e r i e to w a r z y s z ą c e . s ię te ż z a k a ż e n i a m ig d a łk ó w , w k t ó r y c h o b ja w y o g ó ln e s ą n ie z n a c z n e , je d y n ie m o ż
S k u p i s k a p r o m ie n i o w c ó w m o ż n a w y k r y ć w r o p ie z r o p n i a lu b w w y c in k a c h . M o ż n a tw ie r d z ić z m i a n y m ie js c o w e . S z c z e g ó ln ie w a ż n e s ą tu z a k a ż e n i a w ir u s o w e , n p .
n a p o b r a ć b io p s ję o r a z p r ó b k ę r o p y d o b a d a n i a b a k te r io l o g i c z n e g o . P r ó b y s e r o l o o p r y s z c z k o w e z a p a le n i e g a r d ł a w y w o ła n e p r z e z w ir u s C o x s a c k ie ( p a t r z str. 3 4 3 ).
g ic z n e p o l e g a j ą n a o d c z y n i e a g lu t y n a c j i o r a z o d c z y n i e w i ą z a n ia d o p e łn i a c z a . P r ó W z a p a le n i u m ig d a łk ó w m ią ż s z m ig d a lk o w y je s t n a c ic c z o n y k r w i n k a m i b ia ły m i,
b a p r e c y p i la c y jn a i ś r ó d s k ó r n a n ic s ą w i a r y g o d n e . L e c z e n ie p e n ic y lin ą w c w c z e p o w o d u j ą c y m i p o w s ta w a n i e m a ły c h r o p n i w m ią ż s z u i k r y p t a c h . P o n a d t o , tw o r z y
s n y c h f a z a c h , s u l f o n a m i d a m i d ł u g o t e r m i n o w o o r a z n a c i r i a m S t T i o j j n i . ...... s ię w ló k n i k o w y w y s ię k i p o w s t a j ą z n a c z n e z m i a n y w m ią ż s z u i w n a b ło n k u .
342 3. Jam a ustna i g a rd ło K liniczn e a sp ekty c h o ró b 343
Uwaga: B akterie stałe o b e c n e w jam ie ustnej i w gardle. Do tych saprofitów należą- Inne rodzaje zapalenia m igdalków :
saprofityczny paciorkow iec zieleniący, dwoinki zapalenia płuc, b akterie wrzecionowate 1. proste zapalenie migdalków wywołane m ikroorganizm am i nieswoistymi,
w loskow iec, dw oinki G ram -ujem ne, bakterie m lekowe, gronkow ce, pakietow ce i grzyby 2. Z ap a le n ie m ig d a lk ó w w c h o ro b a c h z a k a źn y c h ,
W ym ienione drob n o u stro je saprofityczne m o g ą stać się p a to g e n n e w sk u tek zmiany śro 3. Z ap a le n ie m ig d a lk ó w w c h o ro b a c h h e m a to lo g icz n y c h ,
dowiska. 4. W r/.odziejąeo-bloniaste zapalenie migdalków,
Zakażenie w irusow e m oże utorow ać d ro g ę w tó rn em u zakażeniu bakteryjnem u. Zapalenie p asm bocznych
Jest to s z c z e g ó ln a p o s i a ć z a k a ż e n i a , k t ó r a o b e jm u j e b o c z n e , tr ą b k o w o - g a r d l o w e
Rozpoznanie: n a p o d s t a w i e k lin ic z n e g o o b r a z u c h o r o b y , z j e j g w a łto w n y m p o c z ą t
p a s m a i w y s tę p u j e z w ła s z c z a u c h o r y c h p o z b a w i o n y c h m ig d a lk ó w . Z a p a le n i e to
k ie m , k t ó r e m u t o w a r z y s z ą w y s o k a g o r ą c z k a , b ó le sz y i o r a z b ó l p r z y p o ł y k a n i u , z a
m o ż e b y ć „ s u b s t y t u t e m “ z a p a l e n i a m ig d a lk ó w ' w o b e c ic h n i e o b e c n o ś c i. W y s tę p u je
c z e r w ie n ie n ie i n a l o t n a m i g d a l k a c h , a t a k ż e n a p o d s t a w i e o g ó l n e g o b a d a n i a k rw i,
o b r z m ie n ie , z a c z e r w ie n ie n ie o r a z ż ó łt e p l a n i k i w o k o l ic a c h p a s m b o c z n y c h , j a k
s z y b k o ś c i o p a d a n i a k r w i n e k (O B ), b a d a n i a s e rc a i k r ą ż e n ia o r a z b a d a n i a m o c z u .
r ó w n ie ż o s o b n o n a ty ln e j ś c ia n ie g a r d ła .
W y k o n u je się o d p o w i e d n ie p r ó b y , a n a w e t h o d o w lę , jeż eli p o d e jr z e w a się b ło n ic ę ;
b a d a n i a s u r o w ic y p r z e p r o w a d z a się t a k ż e w p o d e jr z e n i u m o n o n u k le o z y .
L eczen ie. P o d o b n i e j a k w p r z y p a d k u z a p a le n i a m ig d a lk ó w p o d a je się p e n ic y lin ę ,
p o n ie w a ż i w te j c h o r o b ie m ogą n a s t ą p i ć p o w i k ł a n i a . P r z y c z ę s ty c h n a w r o t a c h w y
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : p ł o n ic a , b ło n ic a , m o n o n u k l e o z a z a k a ź n a , a g r a n u l o c y t o - k o n u je się k a u te r y z a c ję 2 -5 % r o z tw o r e m a z o t a n u s r e b r a . M o ż n a t e ż o s t r o ż n ie z a
z a , b i a ł a c z k a , n a d m i e r n e r o g o w a c e n ie m ig d a tk ó w , k ila d n i g o r z ę d o w a , n a to m i a s t
s to s o w a ć k r i o te r a p i ę .
w chorobie jednostronnej, w r z o d z i e ją c o - b l o n i a s le z a p a le n i e n tig d a lk ó w , n a c ie k lu b
r o p ie ń o k o lo m i g d a lk o w y , g r u ź li c a , o r a z n o w o t w o r y m ig d a l k ó w ( p a t r z n iż e j). Angina opryszczkowa
C h o r o b a w y w o łu je z n a c z n e o b ja w y o g ó ln e , j a k : w y s o k a g o r ą c z k a , b ó l g ło w y , b ó le
L e c z e n ie : le ż e n ie w łó ż k u , ś r o d k i p r z e c iw b ó lo w e , le k k a d i e t a p ł y n n a , o k ł a d y z lo d u ,
sz y i, b r a k a p e t y t u i g łó w n ie w y s tę p u j e u d z ie c i d o 15 r o k u ż y c ia . N a p o c z ą tk u t w o
d u ż e d a w k i p e n ic y lin y p r z e z 10 d n i i u w a ż n a o b s e r w a c j a c o d o p o w i k ł a ń . L e c z e n ie
r z ą się p ę c h e r z y k i , s z c z e g ó ln ie n a p r z e d n i c h l u k a c h p o d n i e b i e n n y c h , a le s ą b a r d z o
m ie js c o w e p o w i n n o p o l e g a ć n a h ig ie n ie j a m y u s tn e j i z ę b ó w . N ie p o w i n n o się p o d a
w a ć a n t y b i o t y k ó w o d z i a ł a n i u m ie js c o w y m , m o ż n a j e d n a k s t o s o w a ć m ie js c o w e
n i e t r w a le i d l a t e g o s ą n ie c z ę s to w id z ia n e . M i g d a lk i s ą je d y n ie nieznacznie z a c z e r
w ie n io n e i o b r z ę k n i ę t e . C z a s e m p o k r y w a ją j e m le c z n e , b ia łe p ę c h e r z y k i o r o z m i a
ś r o d k i o d k a ż a j ą c e i u ś m i e r z a j ą c e b ó l. W e w c z e s n y c h o k r e s a c h c h o r o b y m o ż n a s t o
s o w a ć w i l g o tn e k o m p r e s y n a s z y ję i k o m p r e s y w y w o łu ją c e p o ty . r a c h z ia r e n s o c z e w ic y , k t ó r y c h u ł o ż e n i e p r z y p o m i n a s z n u r p e r e t lu b te ż w y s tę p u ją
m a łe , p ł a s k ie o w r z o d z e n i a . P o d o b n e z m i a n y m o g ą p o ja w ić się n a p o d n i e b i e n iu lu b
P r z e b ie g . Z a p a l e n i e m ig d a l k ó w u s tę p u je z a z w y c z a j p o ty g o d n iu . Z d r u g i e j s tr o n y
b ło n ie ś lu z o w e j p o lic z k a .
c z ę s to m o ż e d o jś ć d o pow ikłań, t a k i c h ja k : n i e d r o ż n o ś ć d r ó g o d d e c h o w y c h s p o w o
M i k r o b i o l o g i a . M i k r o o r g a n iz m e m w y w o łu ją c y m c h o r o b ę j e s t w ir u s C o x s a c k ie ,
d o w a n a o b r z ę k i e m k r t a n i , z a p a le n i e u c h a ś r o d k o w e g o l u b z a p a le n i e z a t o k p r z y n o
s o w y c h ; c h o r o b a m o ż e p o z o s t a w ia ć n a s t ę p s tw a ( p a t r z s t r . 3 5 2 ). z o k r e s e m w y lę g a n ia o d 4 d o 6 d n i.
R o z p o z n a n i e : o b e c n o ś ć p ę c h e r z y k ó w , m in i m a l n a z m i a n a m ig d a l k a o r a z ła g o d n y ,
U waga: W zapalenia m igdalków podniebiennych należy w ykonać n astę p u jąc e bad an ia
laboratoryjne: s z y b k i , k i l k u d n i o w y p r z e b ie g .
M ikrobiologia: paciorkowiec hemolityczny typu A, dechowych oraz niebezpieczeństwo uduszenia W dużej część populacji znajdują się bczobja-
R ozpoznanie: na podstaw ie o brazu klinicznego zaczerw ienionych i obrzm iałych migdalków Wowi nosiciele.
języka truskaw kowego, małych plam ek rum ieniowych na podniebieniu m iękkim i wybroczyn W przypadkach prawidłowych w ydzielanie zjadliwych bakterii błonicy ustaje po kilku tygo
(objaw R um pela i Leedego). O b raz krwi, od 5 dnia, charakteryzuje się wzrostem liczby bia dniach. Nosiciele mogą jednakże pozostać źródlcrn zakażenia przez miesiące, a nawet lata.
łych krw inek, przesunięciem obrazu w lewo o raz zwiększeniem liczby granulocytów kwaso- Niezbędne jest więc przeprow adzanie badań bakteriologicznych lak długo, aż trzykrotne ba
ehlonnych. dania wykonywane w tygodniowych odstępach w ykażą negatyw ny wynik.
R ozpoznanie różnicowe: błonica, którą można wykluczyć przez rozm az oraz (albo) badanie Długotrwali nosiciele pow inni być leczeni antybiotykam i o działaniu miejscowym lub poza
bakteriologiczne. jelitowym. Jeśli nie zlikwiduje to czynnika chorobotw órczego, to dla usunięcia źródła ch o ro
Leczenią: penicylina, higiena jam y ustnej. by konieczne może się okazać usunięcie migdalków podniebiennych. a u dzieci w raz m igdal-
kicm gardłowym .
Błonica
Kiłowe zapalenie migdalków ( s t a d i u m 2)
Objawy. Początkowo w ystępują łagodne objawy zw iastunowe, charakteryzujące się gorącz
W czasie 8-10 tygodni po zakażeniu pierw otnym , na m igdalkach, luku gardłow ym i podnie
ką do 38°C, nie większą niż 39"C. Niewielki ból przy połykaniu i często bardzo przyśpieszo
bieniu miękkim , pojawia się biała, opalizująca wysypka śluzówkowa. Podniebienie tw arde
ne tętno. M igdalki są nieco zaczerw ienione i obrzm iałe, pokryle_biatymi lub szarym i, aksa-
jest przew ażnie wolne. W ysypka przekształca się w ciem noczerw one grudki. Objawy c h arak
m itnym L blonaini. m ocno zw iązanym i z podłożeni, zlewającymi się i przechodzącym i poż.iP'
terystyczne dla drugiego okresu zakażenia są obecne także na innych częściach ciała.
m igdalek na luk gardłow y i podniebienie migkkie. Błonę tru d n o jest usunąć. Pozostaje po
niej krwawiąca pow ierzchnia. Węzły chłonne szyjno-dw ubrzuśeow e są bardzo obrzmiałe, Rozpoznanie: badanie m ikroskopow e w ciemnym polu oraz badanie serologiczne.
tkliwe i często twarde. W ystępuje charakterystyczny zag a c h a e c to n u w oddechu. W 60%
Gruźlica migdalków
8
przypadków zm iany umiejscowione są w gardle, w łączając w to m igdalki, a w % przypad
ków dodatkow o w krtani. C zęsto w ystępuje a lb u m in u ria ^ C horoba ta wywołuje pow ierzchow ne erozyjne ow rzodzenie z m artw icą rozplyw ną (patrz
sir. 329).
M ikrobiologia: zakażenie wywołuje m aczugowiec błonicy. C ho ro b a jest przekazyw ana przez
kontakt, drogą kropelkow ą lub przez zakażenie wydzielinam i jam y ustnej i nosowej. Okres Mononukleoza zakaźna
wylęgania wynosi od 3 do 5 dni. Miejscowa p o stać choroby jest ograniczona do m igdalka, (ta lii. b a rw . 22b )
nosa, krtani lub rany. U ogólniona postać jest postępująca i toksyczna. Objawy: g o r ą c z k a v 3 .8 -3 9 ° C : p o w ię k s z e n ie w ę z łó w c h ło n n y c h s z y j n o - d w u b r z u ś c o -
R ozpoznanie: I) bakteriologiczny wymaz z m igdalków i gardła; barw ienie m etodą G raina w y c h i g łę b o k i c h s z y jn y c h a p ó ź n ie j u o g ó l n io n e . W ę z ły są n i e c o tk liw e . M ig d a le k
2
rozm azu z błony rzekom ej da je wynik w ciągu I godziny: ) k ultura, której wyniki znane są b a r d z o o b r z m i a ł y [ p o k r y t y n a l o t e m w ló k n ik o w y m lu b b ł o n ia s t y m . C h o r y m a n ie -
najwcześniej po 10 godzinach: 3) w yizolowanie d ro b n o u stro ju potw ierdza rozpoznanie ż y t j i o s a .. L g a r d i a , p o w ię k s z e n ie w ą t r o b y i ś le d z io n y , b ó l sz y i w c z a s ie p r z e ł y k a n i a
w ciągu 2-8 clni; 4) błony, które m ocno przylegają do podłoża i przechodzą poza migdalek. o r a z b a r d z o z le s a m o p o c z u c i e . W y s tę p u je b ó l g ło w y i k o ń c z y n . O b r a z k rw i p o c z ą t
C horoba podlega o b o w ią zk o w i '/.głoszenia w ładzom sanitarnym . k o w o w y k a z u j e le u k o p e n i ę a p ó ź n ie j l e u k o c y t o z ę 2 0 0 0 0 d o 3 0 0 0 0 l u b w ię c e j,
R ozpoznanie różnicowe: nieswoiste zapalenie migdalków, m ononukleoza zakaźna, angina w k t ó r e j 8 0 d o 9 0 % s t a n o w i ą m o n o c y t y i l im f o c y ty n ie ty p o w e .
Vincenla, zakażenie drożdżakow e, agranulocytozn, białaczka i kila.
Mikrobiologia: c h o r o b ę w y w o łu je ! w ir u s E p s t e i n a i B a n ; jś tó ry g łó w n ie a ta k u j e
Leczenie: przy najm niejszym , uzasadnionym podejrzeniu błonicy (nawet przed potw ierdzę--^ dorastające. Choroba s z e rz y się p r z e z z a k a ż e n i e k r o p e lk o w e . O k r e s
d z ie c i i o s o b y
nicm bakteriologicznym ) chorego należyjzolow ać i leczyć surowicą przcciw bloniczą w daw- > w y l ę g a n i a t r w a o d 7 d o 9 d n i.
kaeh od 200 do 500 j.m./kg. W ciężkich przypadkach m ożna zastosow ać wyższą dawkę
Rozpoznanie: n a p o d s t a w i e o b r a z u o g ó ln e g o , p o w ię k s z e n ia w ę z łó w c h ło n n y c h i z a
1000 j.m/kg, rów nocześnie z oshiniającym .anlybiotykicni. Leczenie obejm uje także leżenie
p a le n i a m ig d a lk ó w , c h a r a k t e r y s t y c z n e g o o b r a z u k r w i, p r ó b y .- £ a u l a - B u n e ll a ( o d
w łóżku, higienę jamy ustnej, okłady na szyję, zm ieniane kilka razy dziennie o raz inhalacje
parowe. Im m unizacja na błonicę an ato k sy n ą błoniczą daje skutek ochronny dopiero po kil c z y n a g lu t y n a c j i z k r w i n k a m i o d m ie n n y m i; o d c z y n d o d a t n i , g d y m i a n o p r z e k r a c z a
ku tygodniach. 1 : 128).
Pow ikłania: ogólne zatrucie, niew ydolność serca i krążenia, krw otoczne zapalenie nerek lub Rozpoznanie różnicowe: b ł o n ic a ( k u l t u r a ) , a n g in a V i n c e n t a , p ł o n ic a , k ila r ó ż y c z
ncrczyca, porażenie podniebienia w skutek zapalenia wielonerwowego, niedrożność dróg od- k a , o s t r a b i a ł a c z k a , t o k s o p l a z m o z a , lis le r io z a o r a z t u la r e m i a .
346 3. Jam a ustna i g a rd ło K liniczn e aspekty c h o ró b 34 /
A g ra n u ło c y to z a L e c z e n ie : ś r o d k i p r z e c iw g r z y b ic z e ( p a t r z s ir . 3 2 7 ).
Ciekawostka diagnostyczna:
Objawy: w ysoka gorączka o raz dreszcze. C hory czuje się b ardzo źle, a obraz krwi jest cha
rakterystyczny. C horo b a w ystępuje głównie u_starszych osób. O becne jest ow rzodzenie oraz N adm ierne rogow acenie m igdalka charakteryzuje się żóltaw obrązow ym lub białym, płaskim
m artw ica m igdalków i gardła z czarniawym nalotem , ciężkim sam oistnym bólem szyi i w cza lub nieco guzow atym , wysterczającym zrogowaceniem na powierzchni m igdalka, którego nie
sie połykania, ślinotokiem i cuchnięciem z ust. Nie ma powiększenia regionalnych węzłów daje się zetrzeć. Stan len bywa często błędnie rozpoznaw any jako zapalenie migdalków. Przy
chłonnych szyjnych. czyną choroby jest łagodne, ograniczone rogowacenie m igdalka, a w szczególności nabłonka
Patogeneza: ciężkie uszkodzenie układu w ytw arzającego krw inki białe m oże być spow odo krypt. Leczenie jest zbyteczne.
wane przez, leki, toksyczne czynniki zawodowe i inne trucizny. P r z e w le k łe z a p a l e n i e m ig d a l k ó w
R ozpoznanie różnicowe: błonica, m ononukleoza zakaźna, angina Yincenta i ostra białacz R o z p o z n a n ie p r z e w le k łe g o z a p a l e n i a m ig d a lk ó w w y m a g a s z c z e g ó ln e j u w a g i, p o n i e
ka.
w a ż t r u d n o je s t o d r ó ż n ić m ig d a l e k z d r o w y o d c h o r e g o . M i g d a le k m o ż e b y ć r ó w n ie ż
Leczenie: elim inacja wszelkich leków leukotoksyeznych, unikanie innych czynników szkodli o g n is k ie m z a k a ż e n i a , w y w o łu ją c y m s k u t k i w c a ły m o r g a n iz m ie .
wych oraz zapobieganie w tórnem u zakażeniu przez stosow aniu w ysokich daw ek penicyliny, O b j a w y : w w y w ia d z ie s t w i e r d z a s ię n a w r a c a ją c e s t a n y z a p a l n e m ig d a lk ó w , a le n ie
przetoczenia krwi oraz higiena jam y ustnej. C hory pow inien być p o d o pieką hem atologa.
z a w s z e . C z ę s t o b y w a ( a l b o n ie ) le k k i b ó l s z y i l u b t r u d n o ś c i p r z y p o ł y k a n i u . W y s tę
A n g i n a V i n c e n t a ( w r z o d z i e j ą c o - b ł o n i a s t e z a p a le n i e g a r d ł a ) ó p u je c u c h n ą c y o d d e c h i n ie p r z y je m n y s m a k w u s t a c h . C z ę s to s ą p o w i ę k s z o n e w ę z ły
( ta b l. b a rw . 2 3 a ) __-------------------------------------------------- ------------ .... c h ł o n n e s z y jn o - d w u b r z u ś c o w e . P r z e w le k łe z a p a le n i e m ig d a l k ó w j e s t m n ie j l u b w ię
cej b e z o b ja w o w e . S k u t k i o g ó l n e m o g ą o b ja w ia ć się o b n i ż e n i e m o d p o r n o ś c i , z m ę
C h o r y s k a r ż y s ię z w y k le ''n a je d n o stro n n y b ó l p r z y p o ł y k a n i u , a p o te j s a m e j s t r o
c z e n ie m , t e n d e n c j ą d o p r z e z ię b ie ń , g o r ą c z k ą n ie d a j ą c a się w y ja ś n ić i b r a k ie m a p e
n ie o b e c n e s ą p o w ię k s z o n e , w ę z y c h ł o n n e s z y jn o - d w u b r z u ś e o w e . N a jednym, ..m ig i
d a l k u , n a jc z ę ś c ie j w g ó r n y m b ie g u n ie , z n a j d u j e się g łę b o k i w r z ó d z b ia ła w y m w y t y tu .
s ię k ie m . Z m i a n y m ie js c o w e ś ą c z ę s t o u d e r z a ją c e , w p r z e c iw ie ń s tw ie d o o b ja w ó w P a t o g e n e z a : c h o r o b ę w y w o łu je m ie s z a n a f l o r a b a k t e r y j n a tle n o w c ó w i b e z t l e n o w
o g ó ln y c h , k t ó r e c z ę s to s ą le k k ie . M o ż e b y ć je d y n ie u c z u c ie c ia f a o b c e g o w g a r d le , c ó w , w k t ó r e j d o m i n u j ą p a c io r k o w c e . N a l e ż ą c e d o . g r u p y A p a c io r k o w c e b e ta - h e -
w y s tę p u je te ż c h a r a k t e r y s t y c z n e c u c h n i e n i e z list. Z w y k le n ie m a g o r ą c z k i. N a l o t , m o li z u ja c e s z c z e g ó ln ie c z ę s t o s ą p o t e n c j a l n ą p r z y c z y n ą w y s tę p o w a n i a o b ja w ó w
k t ó r y d a je się ł a tw o u s u n ą ć , m o ż e p r z e c h o d z i ć n a p o d n i e b i e n ie o r a z b ło n ę ś lu z o w ą o d o g n i s k o w y c h . O g r a n i c z o n y o d p ł y w z, r o z g a łę z io n y c h k r y p t p r o w a d z i d o z a l e g a
p o lic z k a i n a d z ią s ła . n ia z ło g ó w k o m ó r k o w y c h , k t ó r e s ą d o b r ą p o ż y w k ą d la k u l t u r y b a k te r y jn e j ( p a t r z
348 3. Jam a ustna ¡ g a rd ło K liniczn e asp e kty c h o ró b 349
str. 3 1 2 ). Z t a k i c h k r y p l o w y c h r o p n i z a k a ż e n i e s z e rz y się. p r z e z u b y t k i w n a b ło n k u p a le n ie m m ig d a łk ó w p o d n i e b i e n n y c h ( a l b o z i u r n i n i a k i e m p r z y w ic r z c h o lk o w y m z ę
s ia te c z k o w y m , d o m ią ż s z u m i g d a l k a , a b y w y w o ła ć o d k r y p t o w e z a p a le n i e miąższo ba, itp .) a w s p ó łi s t n i e j ą c y m i c h o r o b a m i z a p a ln y m i in n y c h n a r z ą d ó w i s t r u k t u r i że
w e m ig d a l k a . M o ż liw e j e s t te ż p r z e n i k a n i e z a k a ż e n i a d o o k a la j ą c y c h k r y p t y n a c z y ń jest c o n a jm n ie j k ilk a o k o lic z n o ś c i, w k t ó r y c h t a k i e z a le ż n o ś c i o c z y w iś c ie is tn ie ją .
w ło s o w a ty c h , c o p r o w a d z i d o n a w r a c a ją c e g o lu b c ią g łe g o w n i k a n ia to k s y n i m ik ro P o n a d to p y t a n i e t o p o z o s t a j e k o n t r o w e r s y j n e n a w e t w ś r ó d s p e c ja li s tó w i w te j s y t u
o r g a n iz m ó w c h o r o b o tw ó r c z y c h d o k r ą ż e n ia o g ó ln e g o . P o d łu ż s z y m c z a s ie , m ią ż sz acji n ie m a s e n s u z a s tę p o w a n ie d o ś w ia d c z e n ia l e k a r s k i e g o d o k t r y n ą m e d y c z n ą .
m ig d a lk o w y u le g a z w ł ó k n ie n i u i z a n ik o w i. K a ż d y l e k a r z p o w in ie n z n a ć a r g u m e n t y z a i p rz e c iw , l a k ż e b y m ó c w y r a z ić w ła s n y
Rozpoznanie p o g lą d i p o d ją ć d e c y z ję le c z e n ia . D l a te g o p r z e d s t a w i a m y n a s t ę p u j ą c e r o z w a ż a n ia n a
te m a t „ z a k a ż e n i a o d o g n i s k o w e g o “ , m a j ą c n a u w a d z e w s z y s tk o c o w y ż e j n a p is a n o .
a. W ywiad w y k a z u je n a w r a c a ją c e a ta k i o s tr e g o lu b p o d o s t r e g o z a p a le n ia m ig d a łk ó w .
b. O bjaw y miejscowe 1. „ O g n i s k i e m “ n a z y w a m y k a ż d ą m ie js c o w ą z m i a n ę w o r g a n iz m ie , k t ó r a j e s t z d o ln a
w y w o ły w a ć o d le g le s k u t k i p a to l o g i c z n e p o z a s w o im b e z p o ś r e d n i m o to c z e n ie m .
b a d a n i e z a p o m o c ą s z p a lu l k i w y k a z u je m n ie js z e lu b w ię k s z e w t o p i e n i e m ig-
d a l k a d o p o d ł o ż a (r y e . 3 .1 3 ), 2. J a k w y k a z a n o p o p r z e d n i o ( p a t r z sir. 3 1 2 ), s t r u k t u r a m i g d a l k a p o d n i e b i e n n e g o ,
♦ p o w i e r z c h n ia m ig d a l k a je s t s z c z e li n o w a t a l u b / .b liz n o w a c ia ła , z d rz e w k o w a ty m u k ła d e m w ą s k o - s z y jk o w y c h k r y p t , g ą b c z a s ty m n a b ło n k i e m
i w z g lę d n ie n i e c h r o n io n y m i n a c z y n ia m i k r w i o n o ś n y m i , s t w a r z a i d e a l n e w a r u n k i
• z a p o m o c ą s z p a l u l k i m o ż n a w y c is n ą ć z k r y p t płynną treść ropną l u b szara-
w o ż ó i lą w y d z ie lin ę (ry c . 3 .1 3 ), r o z s ie w a n ia m a t e r i a ł u c h o r o b o t w ó r c z e g o ( m i k r o o r g a n iz m ó w , p r o d u k t ó w z a p a l
o b e c n e j e s t z a c z e r w ie n ie n ie p r z e d n i c h lu k ó w p o d n i e b i e n n y c h , n y c h , to k s y n ) d o k rw io b ie g u .
o b e c n a j e s t t k liw o ś ć o k o lic y rn ig d a lk o w e j, 3. T e o rie d o ty c z ą c e p o t e n c j a l n e g o m e c h a n iz m u p a to g e n n e g o , w y w o łu ją c e g o c h o r o b ę
p o w i ę k s z o n e s ą w ę z iy c h ł o n n e n a le ż ą c e d o g r u p y s z y jn o - d w u b r z u ś c o w c j. o d o g n is k o w ą , są s k r a jn ie ró ż n e : k lin ic z n ie p o d p r o g o w a „ p o s o c z n i c a “ , w k tó r e j b a k
c. O b ja w y ogólne te r ie i ( a lb o ) to k s y n y d o s t a ją się d o u k ł a d u k r ą ż e n ia ; a n ty g e n o w e p o b u d z a n i e przez,
w y w ia d p o t w i e r d z a n a w r a c a ją c e z a p a le n i e m ig d a łk ó w , n i e w y ja ś n i o n ą w y s o e g z o g e n n e ( b a k te r y jn e ) b ia łk a w o g n is k u j a k o m e c h a n iz m in ic ja c ji lu b k o n ty n u a c ji
k ą g o r ą c z k ę , o b n i ż e n i e o d p o r n o ś c i itp „ c h o r o b y ; a le r g ic z n o - h y p o a le r g ic z n e re a k c je w y w o ła n e p r o d u k t a m i r o z p a d u b ia łe k
w o b r a z i e k rw i p o d w y ż s z e n ie o p a d a n i a k r w i n e k i m ia n a a n ty s tr e p t o li z y n y e n d o g e n n y c h w o g n is k u ( m e c h a n iz m a u lo a le r g ie z n y lu b a u to a g r e s y w n y ) , itp,
( p a t r z n iż e j). 4. T r u d n o ś c i w k r y t y c z n e j o c e n i e p r z y p u s z c z a l n e g o p r o c e s u o g n is k o w e g o p o le g a ją
n a ty m , ż e p o d c z a s g d y d o ś w ia d c z e n ia k lin ic z n e z d a j ą się p o t w i e r d z a ć is tn ie n ie
Uwaga: Twarde, żółte kamyczki, które dają się wyciskać z krypt za pom ocą szpatułki,
te g o p a to g e n n e g o m e c h a n i z m u (n p . p r z e z „ w y k o r z e n ie n ie o g n i s k a “ ), b a d a n i a d o
nie są znam ienne dla przew lekłego zapalenia m igdałków , będąc jedynie zjawiskiem fi
ś w ia d c z a ln e d o t y c z ą c e z a k a ż e n i a o d o g n i s k o w e g o n ie d o s t a r c z y ły d o t ą d z a d o w a
zjologicznym (czopy m igdałkow e). Rozmiar m igdalka rów nież nie je st św iadectw em
obecności przew lekłego zapalenia m igdałków . Natom iast choroba może toczyć się la j ą c y c h w y n ik ó w .
w dużych przerostow ych m igdalkach, ale częściej w ystępuje w m ałych i średniej w iel Choroby, które mogą w ynikać z zakażenia odogniskow ego, z g o d n i e z d o ś w ia d c z e
kości m igdałkach. Nie zawsze m ożliw e jest rozpoznanie przew lekłego zapalenia m igdal-
n ie m k lin ic z n y m s ą j a k n a s t ę p u j e :
k ó w na podstaw ie o b ja w ó w m iejscow ych. Również należy krytycznie oceniać w yw ia d
• g o r ą c z k a r e u m a ty c z n a ( o s t r a , g o r ą c z k o w a c h o r o b a s ta w ó w i m ię ś n i).
oraz ob ja w y ogólne. Rozsądek i dośw iadczenie badającego są często decydujące. Im
• z a p a l e n i e k lę b u s z k ó w n e r k o w y c h o r a z o g n is k o w e z a p a le n i e n e r e k ,
m unologia nie data, jak dotąd, praktycznych wskazów ek diagnostycznych.
• u m ie j s c o w i o n a łu s z c z y c a k r o s t k o w a ,
P o z a s k u t k i e m d r a ż n i ą c y m n a s ą s i a d u ją c e t k a n k i i n a r z ą d y , p r z e w le k le z a p a le n i e • łu s z c z y c a w y s y p k o w a u d z ie c i.
m ig d a łk ó w j e s t s z c z e g ó ln ie w a ż n e z k lin ic z n e g o p u n k t u w i d z e n i a , z e w z g lę d u n a • p o k r z y w k a p r z e w le k ła ,
m o ż liw o ś ć z a k a ż e n i a o d o g n is k o w e g o . C zy je st czy nie ma zakażenia odogniskowc- • z a p a l e n i e w s ie r d z ia , s ie r d z ia i o s i e r d z i a ,
g o ? O d p o w ie d ź n a to p y t a n i e p o z o s t a j e k o n t r o w e r s y j n a , z ró ż n y m i o p i n i a m i , o d ry • z a p a l e n i e b l o n s u r o w ic z y c h ,
g o r y s ty c z n e g o o d r z u c e n i a k o n c e p c ji „ o g n i s k a “ d o e n tu z j a s t y c z n e g o p rz y ję c ia h i p o • z a p a l n e z a b u r z e n i a c z y n n o ś c i o w e n e r w ó w i o c z u ( z a p a le n i e tę c z ó w k i i c ia ła r z ę
te z y z a k a ż e n i a o d o g n is k o w e g o , j a k o p o d s ta w y p o s t ę p o w a n ia . P o m im o te g o , ż e p e sk o w eg o ),
w ie n s c e p ty c y z m j e s t je d n a k u p r a w n io n y , t o n a le ż y p r z y z n a ć , ż e d o ś w ia d c z e n ie k li • c h o r o b y n a c z y n io w e (n p . n a w r a c a ją c e z a k r z e p o w e z a p a le n i e n a c z y ń j g u z k o w e z a
n ic z n e p o t w i e r d z a w ia r y g o d n o ś ć z a le ż n o ś c i p r z y c z y n o w e j m ię d z y p rz e w le k ły m z a p a le n i e n a c z y ń ) .
350 3. Jam a ustn a i g a rd ło K liniczn e aspekty ch o ró b 3b 1
L e c z e n ie . P r z e w le k le z a p a le n i e m ig d a lk ó w w y m a g a le c z e n ia , je ś li t y lk o w y p e łn io n e UwaQa: Z achow aw cze tj. internistyczne leczenie przew lekłego zapalenia m igdalków jest
s ą w a r u n k i m ie js c o w e g o p ro cesu ch o ro b o w eg o , p o d a n e w y ż e j ( p a t r z str. 347 nielogiczne. Popularny w cześniej pogląd o korzyściach płynących z przycięcia m igdatka
i n a s i .) . Ś r o d k i z a c h o w a w c z e , t a k i e j a k p ł u k a n i e g a r d ła , p ę d z l o w a n ie i p a s ty lk i do jtonsillotomia), zo stał o b ecn ie zarzucony, ze w zględu na niebezpieczeństw o pooperacyj
nego rozwoju ognisk w pozostałych, bliznow atych resztkach m igdałka. Dotyczy to rów
s s a n i a , n ie o d n o s z ą ż a d n e g o s k u t k u . N a w e t a n ty b i o t y k i m o g ą je d y n ie , w najlep-
nież takich m etod, jak nacinanie m igdałka, płukanie m igdałka, o dsysanie m igdałka, elek-
sz y m ra z ie , k o r z y s t n ie w p ł y n ą ć n a p r o c e s m ie js c o w y o r a z z m n ie js z y ć ry z y k o roz-
trokoagulacja oraz radioterapia.
p r z e s t r z e n i a n i a s ię z a k a ż e n i a w c z a s ie tr w a n ia k u r a c ji. P o o d s t a w i e n i u a n ty b io ty
Decyzja o przeprowadzeniu operacji w ycięcia m ig d a lk ó w nie pow inna być lekko podej
k ó w m e c h a n i z m c h o r o b o t w ó r c z y p o n o w n i e u r u c h a m i a się, p o n ie w a ż s y tu a c ja a n a
mowana. W ym agane jest duże dośw iadczenie kliniczne.
t o m i c z n a n ie u le g ła z m ia n ie .
Przed d o ra d z e n ie m u su n ię c ia m ig d a lk ó w m usi by ć s ta r a n n ie w y w a ż o n a ró w n o w a
O k a z u j e się w ię c , ż e j e d y n y m s k u t e c z n y m s p o s o b e m le c z e n ia p r z e w le k łe g o z a p a le
ga p o m ię d z y a r g u m e n ta m i im m u n o lo g ic z n y m i a m iejsco w y m i o b ja w a m i p a to lo
n ia m ig d a l k ó w j e s t usunięcie m igdalków. O d n o s i się to n a w e t d o c h o r y c h z z a b u
gicznym i.
r z e n i a m i k r z e p n i ę c i a k r w i, k t ó r z y b ę d ą w y m a g a ć o d p o w i e d n ic h ś r o d k o w uzupeł
n i a j ą c y c h p r z e d o p e r a c j ą , s z c z e g ó ln y c h te c h n i k o p e r a c y jn y c h (n p . „ z a p lo m b o w a Zasady operacji usuwania m igdalków
n ie “ r a n y p o o p e r a c y j n e j k le je m f ib r y n o w y m i t k a n i n ą k o la g e n o w ą ) o r a z s k r u p u l a t Operacja może być w ykonana w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym intubacyjnym .
n e g o n a d z o r u m ie js c o w e g o p r z e z k ilk a d n i. Migdalki usuwa się przeważnie w znieczuleniu intubacyjnym /. głowa odgiętą tło ty lit (ryc.
• U p o r c z y w e c u c h n i ę c i e z u s t w y n i k a ją c e z n a d m i e r n e g o w y t w a r z a n i a c z o p ó w
m ig d a lk o w y c h
• G r u ź l ic z e z a p a le n i e s z y jn y c h w ę z łó w c h ło n n y c h ( t y p b y d lę c y ), w k t ó r y m m ig d a -
le k s t a n o w i p o t e n c j a l n e w r o t a z a k a ż e n i a ( p a t r z str. 4 9 8 ).
Przeciwwskazania: s u c h y n ie ż y t g a r d ł a , b i a ł a c z k a , a g r a n u l o c y t o z a , c ię ż k ie c h o r o b y
o g ó l n e j a k g r u ź lic a l u b c u k r z y c a , a t a k ż e ro z le g ły , n is z c z ą c y p r o c e s w r z o d z ie ją c y
r o z s z e r z a j ą c y się p o z a g r a n ic e m ig d a l k a , jeśli r o z p o z n a n ie n ie z o s t a ł o u s ta lo n e .
W n i e k t ó r y c h p r z y p a d k a c h r o z s z c z e p p o d n i e b i e n ia r ó w n ie ż j e s t p r z e c iw w s k a z a
n ie m .
Ryc. 3 .1 6 a i b Tonsilektom ia z głow ą o dgiętą do tyłu. Język znajduje się w yżej, górne sie
W iek chorego nie jest p r z e c iw w s k a z a n i e m w p r z y p a d k a c h n ie p e w n y c h . ł. y-, y-, O h nrinionta i nęim ifioie mu
: .V -- . - v . ,v . v . ¡ v r . r v T .;v Y.\- ‘ -- .-V i O g jz zzs ,y v .v y .\ v . u ,'.v V - V ; v . ' V V ,.v v ą .v •. 7< v. ■; ■/..•-•V.-.- -u «in v y .y .;v ,v -
K lin iczn e asp e kty c h o ró b 353
352 3. Jam a ustna i g a rd ło
D o p ow ikłań należy krwawienie, do którego może dojść nawet w 14 dniu po operacji Pat- p o w ik ła n ia m ie js c o w e
również str. 321. ' ' ‘Z (iiopień okoibinigdalkow y (ropień n a d m i g d a lk o w y i z a m i g d a l k o w y )
W krajach, w których istnieje ry zyko zakażeniu poliom yclitis, nie pow inno się wykonywać ( p a tr z t a b i. b a r w .'2 3 B X
tonsilcklom ii podczas cieplejszej pory roku. Tonsylcktomii nie pow inno się również przepro O b ja w y : s z y b k o n a r a s t a j ą c e t r u d n o ś c i w p o ł y k a n i u w y s tę p u j ą p o b e z o b ja w o w y m
w adzać w czasie trw ania epidem ii lub innych chorób zakaźnych.
o k re sie k i lk u d n i , p o p r z e b y t y m z a p a le n i u m ig d a lk ó w . B ó l z w y k le p r o m ie n i u je d o
N astępujące pytania często padają nu tem at usuwania m ig d a lkó w podniebiennych: u c h a, a o t w a r c i e u s t j e s t u t r u d n i o n e w s k u te k s z c z ę k o ś c is k u . G l o s j e s t p o g r u b i a ł y
1. M igdalki są rzeczyw istym i narządam i ochronnym i. C zy ich usunięcie nie wpływa nieko i m o w a n i e w y r a ź n a . B ó l j e s t t a k c ię ż k i, ż e c h o r y c z ę s t o o d m a w ia j e d z e n i a , u n i k a
rzystnie na cały organizm ? M igdalki należy usunąć jedynie wtedy, kiedy są miejscem nie g w a łto w n y c h r u c h ó w g ło w ą , k t ó r a j e s t p r z e c h y lo n a w c h o r ą s t r o n ę . W y s tę p u je śli-
odw racalnej choroby zapalnej, jeśli działają jako ognisko zakażenia, lub jeśli przeszkadza n o lo k , c u c h n i ę c i e z u s t , p o w ię k s z e n ie r e g io n a ln y c h w ę z łó w c h ło n n y c h , w y s o k a g o
ją w odychaniu i jedzeniu, z powodu swoich rozmiarów. W wymienionych przypadkach rą c z k a d o 3 9 - 4 0 " C i g w a ł to w n e p o g a r s z a n i e s ię s t a n u o g ó ln e g o . C h o r y o d c z u w a
działanie chorobotw órcze migdalków przeważa, a ich pierw otna czynność ochronna zosta ta k ż e n i e z n o ś n e r o z p ie r a n i e w g łę b i s z y i, n i e d r o ż n o ś ć w e jś c ia d o k r t a n i i n a r a s t a j ą
ła stracona. Jednak ta im m unologiczna czynność ochronna może być z pewnością zado
c ą n i e d r o ż n o ś ć d r ó g o d d e c h o w y c h . N i e k ie d y o b j a w y m o g ą b y ć j e d n a k ła g o d n e , a le
w alająco przejęta przez pozostałe narządy i stru k tu ry nablonkow o-chlonne gardła. Usu
nięcie nieodw racalnie chorych łub znacznie przerośniętych migdalków, jak również stano m o ż e t a k ż e p o w s ta ć r o p i e ń o b u s t r o n n y .
wiących ognisko zakażenia, nie jest więc niekorzystne, lecz wręcz konieczne dla zachowa P a to g e n e z a . S t a n z a p a ln y s z e rz y s ię z m ią ż s z u m ig d a l k a n a o t a c z a j ą c ą t k a n k ę , g d z ie
nia dobrego zdrowia. w c i ą g u k i lk u d n i p o w s ta j e r o p i e ń . Z w i e r a c z g a r d ł a s t a n o w i n a jc z ę ś c ie j w y s ta r c z a
2. C zy p o usunięciu m ig d a lkó w zw iększa się skło n n o ść d o zapadania na zakażenia górnych
jąc ą b a r i e r ę p r z e c iw d a ls z e m u s z e r z e n iu s ię ( r y c . 3 .1 7 a ).
d róg oddechow ych? Należy rozróżnić zapalenie migdalków od zapalenia gardła. Podat ( f_ 1 f
ność na zapalenie g ardła nic zwiększa się przez sam o usunięcie migdalków, może jednak
w zrosnąć, jeśli operacja została w ykonana z, pow odu ich przerostu lub jeśli Hora bakteryj CSF
na jam y ustnej i gardła pow róciła po operacji do stanu pierwotnego, tj. takiego juk w przy A (N
padku przew lekłego zapalenia migdalków. Proste zapalenie gardła może pojawiać się po Oczodół - d - ...
usunięciu migdalków równie często ja k poprzednio, nie może ju ż jednak pow stać zapale
k i
nie migdalków ani niebezpieczny ropień wewnątrz,migdalkowy, objawy odogniskowc, czy I '< Z a krzep lca
też pow ikłania m igdalkow opochodne. Z a toka żyły szyjnej
3 .J a k i jest najlepszy w iek i najlepsza pora roku na w ykonanie operacji usunięcia inigdai- ja m is ta j
ków ? O perację m ożna w ykonać u chorych w każdym wieku i o każdej porze roku ale Przestrzeń
p rzyg a rd to w a
w wieku poniżej 4 i powyżej 60 roku życia tylko z najściślejszych w skazań.
Z migdalka
4. C zy usunięcie m ig d a lkó w w yw iem szko d liw y w pływ na glos i m ow ę? Usunięcie migdal
ków, jeśli zostanie przeprow adzone ostrożnie, tradycyjną techniką, zazwyczaj nie wywiera Tętnica szyjna
szkodliwego wpływu na glos i mowę. Szczególnie uw ażnego podejścia w ym agają wskaza
nia do operacji u chorych z rozszczepieniem podniebienia otw artym i ukrytym , czy leż już
po operacji plastycznej. Pogłębienie niewydolności podniebienia opisane jest na str. 371 i.
i następnych. U śpiewaków m oże ulec zm ianie przestrzeń rezonacyjna i chociaż zwykle tyl i
Ślinianka Tkanki
ko przejściowo, (o je d n ak należy szczególnie na to uważać. przyuszna miękkie szyi
R o z p o z n a n ie ró ż n ic o w e p o w i n n o r ó w n ie ż u w z g lę d n ić z a k a ż e n i a o d z ę b o w e j a k np.
354 3. Ja m a ustna i g a rd ło r o p i e ń o k o ło m ig d a lk o w y , s p o w o d o w a n y n i e w y r ż n ię ty m z ę b e m m ą d r o ś c i o r a z t ę t
n i a k a t ę tn ic y sz y jn e j w e w n ę tr z n e j ( tę tn ie n ie ) . B r a k m ie js c o w y c h o b ja w ó w o s t r e g o
T ab ela 3 .6 S z częk o śc isk z a k a ż e n i a i g o r ą c z k i o r a z d łu g i p r z e b ie g w s k a z u j ą , ż e r o z p o z n a n ie r o p n i a o k o lo -
m ig d a l k o w e g o j e s t błędne.
M ożna rozróżnić trzy s to p n ie sz c z ę k o śc isk u , z a le ż n ie o d o d le g ło śc i m ięd zy górnym i
a dolnym i siek aczam i: s to p ie ń 1: 4 -2 ,5 cm : sto p ie ń 2: 2,5-1 cm ; s to p ie ń 3: m niej Leczenie zachowawcze: w y s o k ie d a w k i a n ty b i o t y k ó w , n p . p e n ic y lin y l u b c e f a lo s p o -
niż 1 cm . S z częk o ścisk c a łk o w ity o z n a cz a c a łk o w itą u tra tę ru c h o m o śc i żuchw y. r y n y itp , p r z e z c o n a jm n ie j j e d e n ty d z ie ń , m o ż e ty lk o z a p o b i e c p o w s ta n i u r o p n i a w e
. ,— ^
O g ó ln a przyczyna S z c z e g ó ło w a przyczyna w c z e s n y c h o k r e s a c h n a c i e k a n i a t k a n e k o k o l o m i g d a łk o w y c h . Z a le c a się ś r o d k i p r z e
c iw b ó lo w e , p ł y n n ą d ie tę , z im n e p o k a r m y , o k ł a d y l o d o w e n a s z y ję o r a z p ły n y d o
S ta n z a p a ln y z ę b ó w N iew y rżn ięte u zęb ie n ie, z a p a le n ie jam y u stn e j, z a p ale n ie mia-
p ł u k a n i a j a m y u s tn e j. P ł u k a n ie g a r d ła p o w i n n o b y ć zakazane.
i żu ch w y zgi z ę b a , z a p a le n ie szpiku ż u c h w y lub szczęki, ro p ień około
i p o d ż u c h w o w y , z a p a le n ie s ta w u sk ro n io w o -żu c h w o w eg o , L e c z e n ie o p e r a c y jn e
c h o ro b a z w y ro d n ie n io w a s ta w u sk ro n io w e g o , p rzew lek łe
z a p a le n ie w ie lo s ta w o w e 1. U su n ię c ie m igdalków w przebiegu ropnia. Z a b ie g u d o k o n u je się w z n ie c z u le n iu
o g ó ln y m in tu b a c y jn y m ( p a t r z str. 3 5 1 ). Z a b i e g m o ż e b y ć w y k o n a n y u w s z y s tk ic h
O stry s ta n zap a ln y Z a p a le n ie o k o ło m ig d a łk o w e i ro p ie ń o k o ło m ig d alk o w y , zapa-
c h o r y c h z d o ln y c h d o o p e r a c ji , s z c z e g ó ln ie w p r z y p a d k a c h n a w r a c a ją c e g o r o p n i a
w o k ó ł s ta w u skro- len ie ślinianki o ra z k a m ica ślinianki p rzy u szn e j i p o d żu ch w o -
o k o lo m ig d a lk o w e g o . Z a p o b i e g a t o d a ls z y m n a w r o t o m , a c h o r y p o n o s i t r u d t y l
n io w o -ż u c h w o w e g o w ej, z a p a le n ie u c h a z e w n ę trz n e g o i czyrak p rz e w o d u słu ch o
w e g o z e w n ę trz n e g o , ro p ie ń p rzy g a rd ło w y c h tk a n e k m iękkich k o j e d n e j k u r a c j i i o s z c z ę d z a c zas.
2 . O próżnienie ropnia, p o k t ó r y m w c ią g u 3 d o 4 d n i u s u w a s ię m ig d a l k i w z n ie c z u
U raz ■ Z ła m a n ie s ta w u sk ro n io w o -ż u c h w o w e g o , z ła m a n ie k o ści jarz-
: m o w e j i łuku ja rz m o w e g o , z ła m a n ie żu ch w y , zw ic h n ię c ie sta le n iu o g ó ln y m .
w u sk ro n io w o -ż u c h w o w e g o , b liz n o w a c e n ie p o u ra z o w e Zasady opróżnianiu ropnia. Znieczulenie miejscowe za pom ocą rozpylenia 1% roztw oru ksy-
Skurcz m ięśn i P a d a c z k a , s ta n y s p a s ty c z n e w y w o ła n e przez u sz k o d ze n ie 1
lokainy miejscowej oraz nastrzyknięcia % roztw oru ksyiokainy z epinefryną w roztworze
o ś ro d k o w e g o u k ład u n e rw o w e g o (guzy m ó zg u ), z a p a le n ie 1:200 000 w miejscu planow anego nacięcia. Często, po nakłuciu do znieczulenia, wypływa
o p o n , tę ż e c , tę ży c zk a i h isteria treść ropna. Środek znieczulający musi zadziałać przez co najm niej 5 m inut przed nacięciem.
Znieczulenie intubacyjne jest bardziej akceptow ane przez chorych.
Guzy N ie z ło ś liw e lu b z ło ś liw e g u zy w o k ó ł s ta w u skro n io w o -ż u c h
w o w e g o , w y c ię c ie guza, b liz n o w a c e n ie p o ra d io te ra p ii M iejsce nacięcia. N acięcie w ykonuje się w miejscu najw iększego uw ypuklenia, zwykle mię
dzy języczkiem a drugim górnym zębem trzonowym (ryc. 3.18). Przed nacięciem m ożna d o
R óżne W ro d z o n a sz ty w n o ś ć s ta w u sk ro n io w o -ż u c h w o w e g o
k onać próbnej aspiracji. D o nacięcia używa skalpela na długiej rączce. C ale ostrze, z wyjąt
kiem 1,5-2 cm końcówki owi ja się jałow ą taśm ą sam oprzylepną (ryc. 3.18), aby zapobiec głę
R o z p o z n a n i e : n a p o d s t a w i e k l in i c z n e g o o b r a z u o b r z m i e n i a , z a c z e r w i e n i e n ia i w y
bokiej penetracji noża i uszkodzeniu dużych naczyń szyjnych. Nacięcie wykonuje się rów no
legle d o w stępującej gałęzi żuchwy, ale nic m oże przebiegać zew nętrznie d o niej, ze względu
p u k ł e m u m i g d a l k a , l u k u p o d n i e b i e n n e g o , p o d n i e b i e n ia i j ę z y c z k a . J ę z y c z e k j e s t z e
na bezpośrednia bliskość tętnicy i żyły szyjnej wewnętrznej (ryc. 3 .17a). Jeśli rozpoznanie jest
p c h n ię t y n a z d r o w ą s t r o n ę i w y s tę p u j e z n a c z n a tk liw o ś ć o k o lic y m ig d a lk o w ę j. B a prawidłowe, to ropa w ytryska na zew nątrz i musi być usunięta bardzo mocnym ssakiem, tak
d a n ie g a r d ł a m o ż e b y ć u t r u d n i o n e , z e p o w o d u c ię ż k ie g o s z c z ę k o ś c is k u ( la b . 3. 6). aby zapobiec aspiracji d o tchawicy. Po opróżnieni u ropnia do jam y ropnia w prow adza się
S z y j u o - d w u b r z u ś c o w e w ę z ły c h ł o n n e są tk liw e . N a j ę z y k u , r z a d z ie j n a m ig d a l k u kleszczyki hem ostalyczne i szeroko otw iera, po czym następuje dalsze w ytryskiw anie ropy.
i p o d n i e b i e n iu w y s tę p u je n a lo t . O b r a z k r w i i O B s ą t y p o w e d l a o s t r e g o z a k a ż e n i a . Jam ę ropnia należy otw ierać codziennie, aż do chwili ustąpienia ropienia.
Je śli o b r z m i e n i e w y k a z u je o b j a w c h e l b o t a n i a , m o ż liw e j e s t o d e s s a n i e j e g o z a w a r t o Uwaga: Nie należy w ykonyw ać nacięcia, dopóki ropień nie jest dojrzały, to znaczy d o p ó
ści d la c e ló w d ia g n o s ty c z n y c h . ki nie pojaw i się o bjaw chelbotania.
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : r o p o w ic a o k o l o m i g d a lk o w a , p o s o c z n ic a m ig d a l k o w o p o -
M i g d a l k i m o ż n a u s u n ą ć d o p i e r o p o 1-2 m ie s ią c a c h p r z e rw y , a b y z a p o b i e c n a w r o
c h o d n a ( p a t r z n iż e j), o b r z ę k a le r g ic z n y g a r d ła b e z g o r ą c z k i ( o b r z ę k n a c z y n i o r u c h o -
to w i r o p n i a .
w y ), b ł o n ic a , n g r a n u lo c y to z a , z a p a l e n i a s w o is te m ig d a l k a ( g r u ź lic a , k i la ) o r a z n ie -
o w r z o d z i a le n o w o t w o r y m i g d a l k a l u b s ą s i e d n ic h t k a n e k ( c h l o n i a k z ło ś liw y , g u z
t k a n k i n a b lo n k o w o - c h i o n n e j , r a k b e z p o s ta c io w y , b ia ł a c z k a ) .
356 3. Jam a ustna i g a rd ło K liniczne asp e kty c h o ró b 357
n ie o k o lic y m ig d a lk o w e j. C h o r y je s t w z ły m s t a n ie o g ó ln y m , z p r z e s u n ię c ie m o b r a
z u k r w i w lew o i l e u k o c y l o z ą , m a p o w ię k s z e n ie ś le d z io n y , a t a k ż e p r z e r z u t y d o p łu c ,
s k ó r y lu b w ą tr o b y , s u c h y j ę z y k o r a z s ł a b o w y c z u w a ln e , p r z y ś p i e s z o n e tę tn o .
P a t o g e n e z a . D o k r w i o b i e g u d o s t a j ą się b a k t e r i e p o c h o d z ą c e z m i g d a l k a lu b s ą s i a
d u ją c e g o o g n isk a ro p n e g o .
1. Krwionośna, p rzez żyły m ig d alk o w e i żytę tw a rzo w ą , d o żyły szyjnej w ew nętrznej. R ozw i
ja się z ak rz ep o w e z ap a le n ie żyl, a z a k a ź n e sk rzep im y d o sta ją się d o k rą że n ia p łu cn e g o lub
ogólnego.
Ryc. 3.1 8 Ropień okołom igdałkow y. 1 - skalpel 2. D ro g a chłonna. p rzez o d p ro w a d z a ją c e n a czy n ia c h ło n n e m ig d a lk a d o regio n aln y ch w ę
powleczony ochronną taśmą; 2 - tętnica szyjna złów ch ło n n y c h z gru p y sz y jn o -d w u b rzu śeo w ęj, a n a stęp n ie w zdłuż żyły szyjnej w e w n ę trz
w ew nętrzna; 3 - żyła szyjna w ew nętrzna. X to nej. O d tej chw ili żyta szyjna w ew n ę trz n a z o staje z a k a ż o n a i c h o ro b a szerzy się ta k , jak to
m iejsce leżące pośrodku m iędzy języczkiem z o sta ło w yżej o p isa n e w p. 1.
a ostatnim zębem trzonow ym , gdzie zazwyczaj 3. Bezpośrednie szerzenie się ro p n e g o sta n u z a p a ln e g o w m ig d a lk u lu b w jego okolicy o ra z
w ykonuje się nacięcie. przebicie się d o p rz estrz en i przy g ard lo w ej lub d o tk a n e k m ięk k ich szyi z zajęciem żyły
szyjnej w ew nętrznej.
P r z e b ie g i r o k o w a n i e . C o f n i ę c i e się z a p a le n i a i z a p o b i e ż e n ie p o w s ta n i u r o p n i a m o ż
P o s o c z n ic ę m ig d a l k o w o p o c h o d n ą m o g ą w y w o ła ć r ó ż n e b a k te r ie , k t ó r e m o ż n a z n a
liw e j e s t d z ię k i p o d a n i u a n t y b i o t y k ó w w o d p o w i e d n im c z a s ie . R o p i e ń m o ż e ró w n ie ż
le ź ć w e k r w i, jeśli z o s t a n i e p o b r a n a p o d c z a s d re s z c z ó w . C z ę s te s ą r ó w n ie ż z a k a ż e
o p r ó ż n ić się s a m o is tn i e i z a g o ić . J e d n a k t r a p i ą c y b ó l i t r u d n o ś c i w j e d z e n i u w y m a
n ia m ie s z a n e .
g a j ą o p r ó ż n ie n ia c z y n n e g o . J e ż e li n ie u s u n i e się m ig d a ik ó w , t o is tn ie je d u ż e r y z y k o
n a w r o t u r o p n i a w t k a n c e o k o l o n n g d a l k o w e j , k t ó r a u le g ła z b liz n o w a c e n iu .
P o w i k ł a n i a i n i e b e z p i e c z e ń s tw a : s z e rz e n ie się o b r z m i e n i a z a p a ln e g o w k i e r u n k u
w e jś c ia d o k r t a n i z n a r a s t a j ą c ą niedrożnością oddechową i niebezpieczeństwem
uduszeniu. R o p ie ń m o ż e t a k ż e p r z e b i ć się d o p r z e s t r z e n i p r z y g a r d lo w e j (ry c . 3 .1 7 a )
a s t ą d m o ż e s z e rz y ć się j a k o :
• r o p o w ic a s z y jn a z s t ę p u j ą c a ,
• r o p ie ń p r z e s t r z e n i p r z y g a r d lo w e j,
• w s tę p u j ą c e z a ję c ie o c z o d o ł u l u b j a m y c z a s z k i, p r o w a d z ą c e d o z a p a le n i a o p o n , z a
k rz e p u z a to k i ja m is te j o ra z ro p n ia m ó z g u ,
• z a k r z e p i c a ż y ły s z y jn e j w e w n ę tr z n e j,
• n a d ż a r c i e t ę t n i c y s z y jn e j l u b jej o d g a łę z ie ń ( r z a d k o ) ,
• z a j ę c i e ś lin ją j ik L p r z y u s z n c j ( r o p n e z a p a le n i e p r z y u s z n ic y ) .
(j’ P o w ik ła n ia o g ó ln e '
Ryc. 3 .1 9 E tiologia posocznicy m igda łkop o-
P o s o c z iń c a p o d c z a s lu b p o z a p a le n i u m ig d a ik ó w , p o s o c z n ic a m i g d a l k o w o p o c h o d n a chodnej, 1 - szerzenie się przez żyły; 2 - szerze
nie się przez naczynia chłonne; 3 - żyła szyjna
O b ja w y : d r e s z c z e , g o r ą c z k i s e p l y c z n a , t k liw o ś ć w z d łu ż ż y ły s z y jn e j w e w n ę tr z n e j,
w ew nętrzna; 4 - regionalne w ę zły chłonne w o
k t ó r a o b ja w ia się w p o s t a c i b o le s n e j, tw a r d e j s t r u n y p o d p r z e d n i m b r z e g ie m m ię kó ł żyły szyjnej w ew nętrznej; 5 - szerzenie się
ś n ia m o s t k o w o - o b o j c z y k o w o - s u t k o w e g o lu b tk liw o ś ć w ę z łó w c h ło n n y c h j a r z m o w o - przez ciągłość na tkanki m iękkie szyi i na żyłę
d w u b r z u ś c o w y c h .,C z ę s t o , a le n ie k o n ie c z n ie , w y s tę p u je r ó w n o c z e s n e z a c z e r w ie n ie - szyjną w ew nętrzną; 6 - m igdałek podniebienny.
358 3. Jam a ustna i g a rd ło K liniczne aspekty c h o ró b 359
P r z e b i e g i r o k o w a n i e . C h o r o b a z a g r a ż a ż y c iu , a le r o k o w a n i e j e s t d o b r e , je ż e li le c z e O b ja w y : b ó l p o d c z a s p o ł y k a n i a , e w e n t u a ln i e p r o m ie n i u ją c y d o u c h a , u c z u c ie s u
n ie a n t y b i o t y k a m i i le c z e n ie c h ir u r g i c z n e z o s t a ł y praw idłow o z a s to s o w a n e . c h o ś c i, g o r ą c z k i i b ó l u w g a r d le , s w ę d z e n ie , d r a p a n i e , p a le n ie , o d k s z t u s z a n i e i a t a
ki k a s z lu . C h o r y z w y k le c z u je się ź le. C a le g a r d ł o ( n o s o g a r d l o , g a r d ł o ś r o d k o w e
N astępujące sta n y są rzadkie:
i g a r d ł o d o l n e ) j e s t z w y k le w c ią g n ię te w z a k a ż e n ie . W y s tę p u je g o r ą c z k a , s z c z e g ó l
M igdałkopochodne zakrzepow e zapalenie zato k i jam istej, przeniesione jest przez splot żylny nie u d z ie c i. W z a k a ż e n i a c h w ir u s o w y c h c h o r o b a j e s t c z ę s to p r z e r y w a n a i tr w a k il
skrzydłowy lub żyłę y zy jn ą'w cw ń p raią do żyły ocznej "dolnej. Objawy opisane są na str. 248.
ka t y g o d n i.
K rwaw ienie w skutek nadżarcia w zapaleniu m igdalków . Tętnica szyjna zew nętrzna i we
P a t o g e n e z a : p r a w d o p o d o b n i e j e s t t o z a z w y c z a j p ie r w o tn e z a k a ż e n i e w iru s o w e , p o
w nętrzna, mogą być wciągnięte w sposób podobny jak żyły szyjne przez ropień w przestrze
k t ó r y m c z ę s to w y s tę p u je w t ó r n e z a k a ż e n i e b a k te r y jn e . R z a d z ie j j e s t to p ie r w o tn e
ni przygardlow cj. D ochodzi do ciężkiego krw otoku z m igdalka, zwykle poprzedzonego m a
łym krwawieniem zw iastunow ym . z a k a ż e n i e b a k t e r y j n e w y w o ła n e p r z e z p a c io r k o w c e , p a łe c z k i g ry p y , c z y te ż d w o in k i
z a p a le n i a p lu c . W y s t ę p u j ą o b ja w y z w i a s tu j ą c e o s t r e z a k a ż e n ie , j a k o d r a , p ło n ic a
Uwaga: Przy pierwszym podejrzeniu posocznicy migdalkowęj z naw racającym i dreszczami i r ó ż y c z k a . O s tr e z a p a le n i e g a r d ł a m o ż e b y ć r ó w n ie ż n o s o p o c h o d n e i ( a lb o ) z a lo k o -
należy natychm iast usunąć migdalki podniebienne w m asyw nej osłonie antybiotykowej. p o c h o d n e , m o ż e te ż b y ć w y w o ła n e u s z k o d z e n ie m fiz y c z n y m lu b c h e m ic z n y m , o p a
rz e n ie m w o d ą lu b p a r ą , lu b te ż ś r o d k i e m ż r ą c y m itp .
R za d ko w ystępujące ropnie w obrębie gardła:
R o z p o z n a n i e : b ł o n a ś lu z o w a j e s t z a c z e r w i e n i o n a i p o g r u b i a ł a . B ło n a ś lu z o w a p o d
R opień zagardłow y u dzieci
n ie b ie n ia i g a r d ł a j e s t s u c h a i o s z k lis te j p o w ie r z c h n i. Ś lu z j e s t p o c z ą tk o w o b e z b a r w
Ropieli m oże pow stać z. przebicia się zapalenia węzłów chłonnych pozaga altow y eh po zak a ny, p ó ź n ie j j e d n a k s t a je się le p k i i ż ó łty . C ie m n o c z e r w o n e p o je d y n c z e g r u d k i c h ł o n
żeniu gardła, szczególnie u dzieci, w pierwszych latach życia. 2 n e s t a j ą się w y d a t n e o r a z d o c h o d z i d o p o w ię k s z e n ia i tk liw o ś c i r e g io n a ln y c h w ę
Objawy: obrzmienie tylnej ściany ganiła, trudności w połykaniu, pogrubiały głos, trudności w je z łó w c h ło n n y c h , s z c z e g ó ln ie u d z ie c i. C z ę s to t o w a r z y s z y te m u z a p a le n i e m ig d a lk ó w ,
dzeniu, podwyższona tem peratura, przynoszące ulgę położenie szyi (rozpoznanie różnicowe: a j e ś li m ig d a l k i z o s t a ł y u p r z e d n i o u s u n ię te , w y s tę p u je z a k a ż e n i e p a s m b o c z n y c h
kręcz szyi), wyciekanie pokarm u przez nos, ewentualna niedrożność nosa, krup i obrzęk krtani. ( p a t r z s tr . 3 4 3 ).
R ozpoznanie różnicowe: now otw ory łagodne i złośliwe okolicy przedkręgoslupow ej. L e c z e n ie : o b ja w o w e p o le g a n a p o d a w a n i u c h o r e m u g o r ą c e g o m le k a z m io d e m , s t o
Leczenie: w przypadku pojaw ienia się objaw u chelbotania, nacięcie ropnia param edialnie s o w a n iu z im n y c h l u b g o r ą c y c h o k ł a d ó w n a sz y ję , p ł u k a n i u g a r d ła i in h a l a c j a c h p a
i opróżnienie z głową zw ieszoną. C horego należy ochronić przed aspiracją i zastosow ać osło r o w y c h . P a le n ie t y t o n i u j e s t z a k a z a n e i c h o r e m u p o d a je się le k i p r z e c iw b ó lo w e i o d
nę antybiotykow ą. k a ż a ją c e p a s t y lk i d o s s a n ia . N ie w olno stosow ać antyb io tykó w o działaniu m iej
360 3. Ja m a ustn a i jja r d lo _ _ _ ____ K liniczne a sp ekty c h o ró b 361
T ą s z e r o k ą n a z w ą o k r e ś l a s ię s z e r e g p r z e w le k ły c h s t a n ó w w y n i k a ją c y c h z p o d r a ż
R ozp ozn anie różnicow e: z e s p ó l S j d g r e n a ( p a t r z s ir . 5 3 8 , 5 4 7 i ta b l. b a rw . 3 8 a i c),
n ie n ia l u b z a p a le n i a b ł o n y ś lu z o w e j g a r d ła . z e s p ó l P l u m m e r a - V i n s o n a ( p a t r z s ir . 3 6 1 ) o r a z n o w o t w ó r z ło ś liw y , g d z ie k o lw ie k
vv g a r d l e l u b w p r z e ł y k u . N o w o t w ó r p r z e ł y k u w y m a g a d o k ł a d n e g o b a d a n i a e n d o
O b ja w y : j e s t kilku p o s t a c i :
s k o p o w e g o . C h o r o b a m u s i b y ć o d r ó ż n i o n a o d p r z e w l e k łe g o z ap a le n ia * m ig d a ik ó w
1. Proste p rzewlekle zapalenie gardła: p o w o d u j e z ja w is k o k u li, c ią g le o d k r z tu s z a n ie , i z a t o k , s w o is te g o z a p a le n i a g a r d ł a , g r u ź li c y c z y k iły , z w y r o d n i e n i a k r ę g o s ł u p a s z y j
n a p a d y k a s z lu , u c z u c ie s u c h o ś c i l u b z a l e g a n i a ś lu z u w g a r d le , b ó l w s z y i i w c z a n e g o o r a z z e s p o łu n i e d o b o r u p r z e c iw c ia ł, s t w i e r d z a n e g o n a p o d s t a w i e e l e k t r o f o r e
sie p o ł y k a n i a r ó ż n e g o s t o p n i a o r a z l e p k ą w y d z ie lin ę . C h o r o b a w y s tę p u j e o k r e s o z y s u r o w ic y k r w i, k ie s z o n k i T h o r n w a l d l a ( p a t r z n iż e j), z e s p o łu d ł u g ie g o w y r o s tk a
w o , n ie m a o g ó l n e g o r o z s t r o j u a n i g o r ą c z k i. r y lo o w a te g o ( p a t r z sir. 3 6 2 ), p r z e r o s t u ty ln y c h k o ń c ó w m a ł ż o w i n , p o l ip a n o z d r z y
2 . Przewlekle przerosi ow e zupa lenie gardła: b ł o n a ś lu z o w a ty ln e j ś c ia n y g a r d ł a j e s t t y ln y c h o r a z p s y c h o n e rw ic y .
" ’p o g r u b i a ł a i z i a r n i s t a , z w y s le r c z a ją c y m i pojedynczym i g r u d k a m i c h ło n n y m i.
L e c z e n ie : n a le ż y z n a le ź ć j e d n ą z w y ż e j w y m ie n io n y c h p r z y c z y n i w y e lim in o w a ć .
J e s t g ł a d k a , c z e r w o n a lu b s z a r a w o c z e r w o n a , e w e n t u a ln i e z ż y ln y n ii le le a n g i c k l a -
z ja m i o r a z w y d z ie la n ie m c ią g n ą c e g o s ię b e z b a r w n e g o ś lu z u . Z w y k le j e s t b a r d z o
Leczenie objawowe: p o le g a n a n a w ilż a n iu b ło n y ś lu z o w e j g a r d ł a i n h a l a c j a m i p a r o - •
w y m i. T y t o ń i a lk o h o l m u s z ą b y ć w y k lu c z o n e , D o le k ó w m ie js c o w y c h o p i s a n y c h n a
p r z e s z k a d z a ją c e , d z iw n e u c z u c ie w g a r d le z p r z y m u s o w y m o d k rz tu s z a n ie m
i p r z e ł y k a n i e m , o d r u c h e m w y m i o tn y m a n a w e t w y m i o ta m i. s ir, 3 6 6 n a le ż y d o ł ą c z y ć p r e p a r a t y o le is te w c e lu w y tw o r z e n ia w a r s t w y o c h r o n n e j n a
s u c l i f j b ł o n ie ś la z o w e j. Z a l e c a s ię z m i a n ę k l im a tu i s p r a w d z e n ie w i lg o tn o ś c i w m ie j
3. Przewlekle zanikow e zapalenie gardła: ty ln a ś c ia n a g a r d ł a j e s t s u c h a , c z ę s t o p o k r y
s c u p ra c y . W p e w n y c h p r z y p a d k a c h k o n i e c z n a m o ż e się o k a z a ć z m i a n a p r a c y lu b
ta s z k lis tą , s u c h ą , t w a r d ą z e s k o r u p i a lą w y d z ie lin ą . B ło n a ś lu z o w a jest g ł a d k a , r ó
ż o w a , c z ę s to b a r d z o tk liw a i p r z e z r o c z y s ta , a le m o ż e b y ć j e d n a k t a k ż e z a c z e r w ie m ie js c a z a m i e s z k a n ia .
n i o n a i p o g r u b i a ł a . M o ż e j e d n o c z e ś n i e w y s tę p o w a ć z a n ik o w y n ie ż y t n o s a i s u c h e C h o ro b a T h o rn w ald la. Z apalenie kaletki gardłow ej
z a p a le n ie k r t a n i . C h o r y j e s t z m u s z o n y d o c ią g łe g o o d p l u w a n i a le p k ie j w y d z ielin y . O bjawy. Z części nosowej gardła, szczególnie rano, w ydostaje się cuchnąca wydzielina.
W n o c y m o ż e w y s tą p ić u c z u c ie k r z tu s z e n ia się, k t ó r e p r z e r y w a se n . C ią g łe o d k r z t u
P atogeneza. Przyczyna choroby leży w przetrw ałej bruździe środkowej m igdalka gardłow e
s z a n ie m o ż e p o w o d o w a ć le k k ie k rw a w ie n ie ś lu z ó w k o w e . C h o r o b a z a le ż y o d w a
go czyli w kieszonce sklepienia gardła lub tylnej ściany nosogardla, k tó ra pow staje jako o d
r u n k ó w k lim a ty c z n y c h l u b t e m p e r a t u r y i o b ja w y u s t ę p u ją n a d m o r z e m , a p o g a r 36
m ienność anatom iczna (ryc. . ) i zawiera żóltaw obrązow ą wydzielinę o raz złogi, niekiedy
sz a ją się w s u c h y m i g o r ą c y m p o w ie tr z u . C h o r o b a c z ę śc ie j d o ty c z y lu d z i s ta r s z y c h . z tow arzyszącym stanem zapalnym . M ożliwe jest stopniow e zam ykanie się kieszonki i po
P a to g e n e z a . C h o r y c z ę s to m a , z d e te rm in o w a n e k o n sty tu c y jn ie , c z y n n o ś c io w e o s ła w stanie torbieli. Objawy w ystępu ją w tedy z przerw am i. O pisane zaburzenie jest rzadkie.
b ie n ie b ło n y ś lu z o w e j. Z d r u g i e j j e d n a k s tr o n y , c h o r o b a m o ż e b y ć s p o w o d o w a n a R ozpoznanie: d o kładne badanie endoskopow e całego nosogardla.
n is z c z ą c y m w p ły w e m c z y n n i k ó w z e w n ę tr z n y c h , j a k k u r z , c h e m i k a l i a , g o r ą c o (n p .
R ozp o zn an ie różnicowe: zapalenie zatok, szczególnie klinowej lub sitowych, albo wczesny
w p r a c y ) , z n a c z n e z m i a n y te m p e r a t u r y . P r z y c z y n ą c h o r o b y m o ż e te ż b y ć p r a c a
now otw ór nosogardla.
w p r z e c ią g u i w z a d y m i e n i u ( rz e ź n ic y , r e s t a u r a t o r z y ) , w s u c h e j l u b ź le k l im a ty z o w a
n e j a tm o s f e r z e , n a d m i e r n e s p o ż y c ie t y t o n i u i a lk o h o l u , o d d y c h a n i e p r z e z u s ta , n ie Leczenie: operacyjna obliteracja torbieli.
d r o ż n o ś ć n o s a , n a d u ż y w a n i e k r o p li d o n o s a , p r z e w l e k le z a p a le n i e z a t o k o r a z p r z e W rzodziejąco-błoniaste zapalenie g ard ła
r o s t m ig d a l k a g a r d ło w e g o . I n n y m i e w e n t u a ln y m i p r z y c z y n a m i s ą z a b u r z e n i a u k ł a (p atrz sir. 323, 346). _______
d u w e w n ą tr z w y d z ie ln ie z e g o ( m e n o p a u z a , n i e d o c z y n n o ś ć ta r c z y c y ) , n i e d o b ó r w i t a C Zespół Płummer-Vinsona. Zespól Patterson-Brown-Kelly’egó'
m in y A o r a z z a b u r z e n i a o g ó l n e ( u p o ś l e d z e n ie c z y n n o ś ć s e rc a i n e r e k , c u k r z y c a , n ie O bjaw y. C h o roba dotyczy niem al w yłącznie kobiet w wieku 40-70 lat i ¡noże niekiedy powo-
d o m y k a l n o ś ć z a s ta w k i t ę t n i c y p ł u c n e j , p r z e w le k le c h o r o b y o s k r z e l i ) , w re s z c ie , a l e r tlow ać zn aczn a iJtolcsurj-dysfaaie. Błona śluzowa iczyka i gardła jest zan ikow a..skóra ucha,
g ia i n ie w ła ś c iw e u ż y w a n ie g i o s u p r z e z z a w o d o w y c h m ó w c ó w , j a k n a u c z y c ie le , p o b lad a i zw iotcząhi^iiLmLyJl.tiżt>wg_suj;lie^paziH)kcie wklęsłe (koilonychia), a chory skarży się
lity c y i śp ie w a c y .
na pieczeńiejgzyka.
K liniczn e a sp ekty ch o ró b 363
362 3. Jam a ustn a i g a rd ło
Błonica gardła. Patrz sir. 345. ciem ciała obcego przy połykaniu, chw ilowym uczuciem zaw rotu głowy oraz napadam i po
cenia się. M ożliw a jest kró tk a u tra ta przytom ności przy pewnych położeniach głowy i szyC
G ruźlica, k iła /trą d i sark o id o za błony śluzowej g ard ła opisane są na str. 205, 206, 221, 500.
szum w uszach i porażenie nerw u krtaniow ego zw rotnego. Przepona może być^rndniesiólia
Zm iany n a błonie śluzowej g ard ła pojaw iają się w następujących ch o ro b ach hem atologicz w skutek niedow ładu nerwu przeponow ego; choroba w różny sposób m oże dotyczyć nerwów
nych: agranulocyłoza, aplazja szpiku, ostra białaczka, a także przewlekła białaczka chłonna czaszkowych VII, IX, X, XI i X II w różnych układach.
i szpikowa.
R ozpoznanie ustala się na podstaw ie zdjęcia rentgenowskiego.
In n e c h o r o b y s y m u lu ją c e , z a p a le n ia R ozpoznanie różnicowe: jak w zespole ryleowo-gnykowym, zespól podk rad an ia tętnicy pod-
Zespół w yrostka rylcow atego (stylalgia; zespół Eaglc’a) obojezykowej, zespól żebra szyjnego oraz zwężenie tętnic szyjnej i kręgowej.
Objawy: nerw oból lub dyslagia, zwykle po jednej stronie, najsilniejsze w okolicy m igdalka Leczenie: operacyjne usunięcie nieprawidłowej kości.
lub za kątem żuchwy. Ból m oże prom ieniować do ucha lub do okolicy skroniowej. Ból m o Z espół żeb ra szyjnego, patrz str. 508.
że pojawiać się podczas połykania o raz przy pewnych ruchach kręgosłupa szyjnego. Objawy
Z espól p o d k ra d a n ia tętnicy podobojczykow ej, patrz str. 483.
są pow tarzalne przy pnlpacji okolicy m igdalka.
Zw ężenie tętnicy szyjnej w ewnętrznej, patrz sir. 483.
Patogeneza (ryc. 3.20): m echaniczne podrażnienie nerwów i naczyń w okolicy w yrostka ryl
cowatego, z pow odu jego nadm iernej długości (prawidłowa długość wynosi około 3 cm). Są Zwężenie tętnicy kręgow ej, patrz sir. 483.
siadującym i nerw am i są nerwy czaszkowe IX, X, XI i X II, oraz tętnica szyjna w ewnętrzna
N erw o b ó l językow o-gardlow y (IX )
i zew nętrzna. Przedłużony w yrostek rylcowaty spotyka się rzadko.
O bjaw y: ch o ro b a w ystępuje zwykle w starszej grupie wiekowej. Objawia się nagłym, rwącym
R ozpoznanie: badanie palpacyjne okolicy migdalkowęj, które wywołuje typowe objawy, oraz bólem jednej strony języka lub szyi, prom ieniującym do ucha z wydzielaniem lepkiej śliny.
badanie radiologiczne. Ból pow sląje przy połykaniu jedzenia, żuciu,"jak rów nież przy mówieniu i ziew ańiiiTO ióry
z tego pow odu spożywa posiłki z najw iększą ostrożnością, często trzym ając głowę w ch arak
R ozpoznanie różnicowe: nerw obóle nerwów czaszkowych IX i X (patrz niżej), a także zmia-
ny zw yrodnieniow e kręgosłupa szyjnego. terystycznym położeniu.
R o zp oznanie: przez znieczulenie miejscowe okolic wyzwalających napad, Ij nasady języka
Leczenie: usunięcia w yrostka rylcowatego z do jścia przez jam ę u stn ą po usunięciu m igdalka
ppdniebiennego lub z dojścia zewnętrznego. o ra z dolnego bieguna m igdalka, co przerywa na krótko napad.
R o zp o zn an ie różnicowe: nerw oból pośredni (nerw oból R am saya-H unia), nerw oból trój
Z espół rylcow o-gnykow yjryc. 3.20): Zespól ten jest spow odowany przetrw ałym i stru k tu ra
dzielny lub uszno-skroniow y o raz zespól rylcowo-gnykowy (lab. 2.7).
mi drugiego luku skrzelowego i ich nadm iernym zwapnieniem. C horbba występuje rzadko.
Leczenie: Zachow aw cze. Należy w ypróbow aćT egretal (karbam azapinę). Leczenie operacyj
Objawy: podobne do zespołu w yrostka rylcowatego, ale bardziej zm ienne z jednostronnym
ne polega na przecięciu IX nerw u czaszkowego w tylnym dole czaszkowym.
nerw obólem bocznej pow ierzchni gtowy i szyi, jednostronnym bólem przy połykaniu, tiezu-
364 3. J a m a ustn a i g a rd ło K liniczn e a sp ekty c h o ró b 36b
O b ja w y : p o le g a ją n a n a w r o to w y m lu b c ią g ły m u c z u c iu o b e c n o ś c i c ia ła o b c e g o
C h o ro b y u k ła d u n e r w o w e g o : n eu ralg ia k rtan io w a g ó rn a , p o rażen ie
n e rw u k rta n io w e g o g ó rn e g o
tk w ią c e g o w g a r d le , k t ó r e g o , m im o p r z e ł y k a n i a , n ic d a je się p r z e m ie ś c ić . S p o r a
R óżne: uraz krtani (stłu cze n ie, zw ich n ięcie, złam anie), rad io terap ia,
d y c z n ie w g a r d le w y s tę p u je te ż b ó l, k t ó r y m o ż e p r o m ie n i o w a ć d o u s z u . P o ły k a n ie
torbiel kieszonki k rtan io w ej, n o w o tw o ry niezłośliw e i złośliw e, ciała
p r z e b ie g a prawidłowo. N ie s tw ie r d z a się ż a d n y c h u s z k o d z e ń o r g a n ic z n y c h . o b ce, n a s tę p s tw a o p e racji chirurgicznej
P a to g e n e z a : p rz y cz y n ą c h o ro b y jest n ie w ła ś c iw a r e a k c ja p s y c h o s o m a ty c z n a n a Przełyk C h o ro b y za p a ln e lub u ra zo w e: z a p a le n ie przełyku w ra z z z a p a le
n iem z zarz u c a n ia tre śc i żo łąd k o w ej, g rzybica przełyku, u raz p rz e
s tr e s o r a z p r a w d o p o d o b n a d u ż a s k ł o n n o ś ć d o s k u r c z u m ię ś n i w e jś c ia d o p r z e ły k u .
łyku, o p a rz e n ia śro d k a m i żrącym i, skutki u razu i o p e ra c ji chirurgi
R o z p o z n a n ie : w y s tę p u je t k liw o ś ć u c is k o w a w z d ł u ż lin ii ś r o d k o w e j n a p o z io m i e l u c zn y ch , z w ę ż e n ia , o b e c n o ś ć ciał o b c y c h w przełyku i perfo racja
k u c h r z ą s t k i p ie r ś c ie n io w a lc j. Z a r ó w n o z d ję c ie r e n tg e n o w s k ie , j a k i e z o f a g o s k o p i a przełyku
Z a b u rzen ia w ru c h o m o ści: skurcz przełykow y, „górna a c h a la z ja ”
n ie w y k a z u ją ż a d n y c h n ie p r a w id ło w o ś c i. C z ę s to o b e c n e s ą ró w n ie ż , in n e z a b u r z e n i a
(skurcz m ięśn ia p lerśc ie n n o -g a rd ło w e g o ), ucisk od z e w n ą trz przez
a u to n o m i c z n e .
w o le, tę tn ia k a o rty lub guzy p łu c i śró d p ie rsia , a c h a la z ja (skurcz
w p u stu ), tw a rd z in a skóry, skutki p rzecięcia n e rw u b łę d n e g o , żylaki
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : p a trz , t a b e l a 3 .7 . N a l e ż y w y k lu c z y ć n o w o t w ó r ła g o d n y lu b
przełyku, przełyk sta rc z y
z ło ś liw y ja m y u s tn e j, g a r d ł a i p r z e ły k u .
S ą s ie d n ie narządy: w ole
L e c z e n ie : c h o r y c z ę s to o b a w ia s ię r a k a ( k a n c e r o f o b ia ) w ię c n a le ż y m u w y ja ś n ić W r o d z o n e w a d y: u ch y łek , przełyk olbrzym i, p rzep u k lin a ro zw o ru
i s to tę c h o ro b y . P o d a je się ś r o d k i u s p o k a j a j ą c e i c h o r y w y c h o d z i z e s tr e s u . Je śli p rz e ły k o w e g o i w a d y n aczy n io w e
s tw i e r d z o n o p r z y c z y n ę o r g a n ic z n ą , to n a le ż y ją w m ia r ę m o ż liw o ś c i z lik w id o w a ć , G uzy: n iezło śliw e i zło śliw e g uzy przełyku (te d ru g ie sp o ty k a się
a lb o w y ja ś n ić c h o r e m u c h a r a k t e r c h o r o b y . częściej) ______________________________
366 3. Jam a u sin a i garcflo K liniczn e asp e kty c h o ró b 36/
T abela 3 .7 Ciąg dalszy yćiele chorób jam y ustnej i gardła w ym aga stosow ania leków doustnych i pozajelitowych.
Należy jed n a k zawsze pam iętać, że zaburzenia w obrębie błony śluzowej mogły być spow o
M iejsce C h o ro b a w y w o łu ją c a
dowane przede wszystkim przez, leki, np. antybiotyki.
C ho ro b y
Z a p a le n ie s ta w ó w szyjnej c z ę śc i k rę g o słu p a , p o d w ic h n ię c ie sz\$nej
c zęści szyjnej
c z ę śc i k rę g o słu p a , z w ic h n ię c ie z p rz e m ie sz c z e n ie m szyjnej części U razy ja m y ustnej i g ard ła
k rę g o słu p a k rę g o s łu p a , w y p a d n ię c ie dysku, kręgozm yk, ż e b ro szy jn e
Z aburzenia
S tw a rd n ie n ie z a n ik o w e b o c z n e , p o ra ż e n ie o p u sz k o w e , p o ra że n ie
O p arzenia za s a d a m i, k w a s a m i, w o d ą i p arą
n eu ro lo g iczn e
rz e k o m o o p u sz k o w e , z a p a le n ie isto ty sz a re j o p u szk i m ó zg u , zap ale O p a rz e n ia w o d ą lu b p a r ą s z c z e g ó ln ie c z ę s to w y s tę p u ją u dzieci. O p a rz e n iu z a s a d a
n ie w ie lo n e rw o w e , stw a rd n ie n ie ro zsian e, ja m is to ś ć rdzenia, n iedo m i lu b k w a s a m i u d o ro s ły c h są s p o w o d o w a n e p o m y le n ie m z a w a rto ś c i b u te lk i (iu g ,
krw ien ie m ó z g u i m óżdżku, zak rz e p ic a tę tn ic y m ó żd żk u tylno-dolnej
esencja o c to w a , p ły n y c z y s z c z ą c e , tr z y m a n e w p u s ty c h b u te lk a c h ) lu b p r ó b ą s a m o
lub tę tn ic y p o d s ta w n e j, guzy m ó zg u i p n ia m ó zg u , z a b u rz e n ia krą
żen ia p ły n u m ó z g o w o -rd z e n io w e g o , n ie w y d o ln o ś ć kręgow o-pocłsta- b ó js tw a (k w a s solny, s o d a k a u s ty c z n a , e se n c ja o c to w a , k w a s sia rk o w y ).
w n a , m y a s th e n ia gravis, p lą s a w ic a (c h o ro b a H u n tin g to n a-S y d en h a- O b ja w y : d r a m a ty c z n e . W y s tę p u je c ię ż k i b ó l w j a m i e u s tn e j i g a r d le , ś l i n o t o k , t r u d
m a), c h o ro b a P ark in so n a, w ią d rd zen ia, n e u ro p a tía cu k rzy c o w a lub
a lk o h o lo w a , z e sp ó ł W allen b u rg a, za tru c ie o ło w ie m n o ś c i w p o ł y k a n i u , z a c z e r w i e n i e n ie o r a z t w o r z e n i e się p ę c h e r z y k ó w n a z a ję te j c z ę
I C horoby ści b ł o n y ś lu z o w e j, a p ó ź n ie j p ła s k ie j b ia łe j b ł o n y z g ł ę b o k i m c z e r w o n y m b r z e g ie m
Z akażenia, za tru c ie ja d e m kiełbasianym , n ied o k rw isto ść z n iedoboru
i o gó lne o d g r a n ic z a j ą c y m , j a k r ó w n ie ż o b r z ę k b ł o n y ś lu z o w e j. Ś r o d k i ż r ą c e w w ię k s z o ś c i
żela za (z e s p ó ł P a tte rso n a , B ro w n a i K etly'ego lub z e s p ó ł Plum m era
i V insona), n ie d o k rw isto ś ć rn e g a lo b la sty c z n a , a g ra n u lo c y to z a, p r z y p a d k ó w z o s t a j ą p o ł k n ię t e , t a k w ię c o b ja w y m o g ą w y s tę p o w a ć ró w n ie ż n a b ł o
tę ż e c , tęży c zk a, s tru m a , z a p a le n ie g ru c z o łu ta rc z y c o w e g o , n ie ś lu z o w e j p r z e ł y k u , ż o ł ą d k a i j e l i t ( p a t r z s ir. 4 6 2 ). C h o r y m o ż e z n a j d o w a ć s ię w e
h yp o ca lc a em ia , b iałaczk a, n ie d o b ó r w itam in A i c h o ro b a
z a sta w k i d w u d z ie ln e j, tętn iak i ao rty w s trz ą s ie .
C ho roby R ozpoznanie: p o d s t a w ą r o z p o z n a n i a j e s t w y w ia d i w y n ik b a d a n i a j a m y u s tn e j, g a r
T w a rd zin a skóry, pokrzyw ka, ru m ien ie, ru m ie ń w ie lo p o sta c io w y ,
skóry d ła i t k a n e k o k o l o u s t n y c h . N a l e ż y j a k n a js z y b c ie j, n a jp ó ź n i e j w c ią g u 8 d n i, p rz e
p ę c h e rz y c a , n a w ra c a ją c e a fto w e o w rzo d z e n ia , d z ied z iczn e p ę c h e
rzo w e oddzielanie się n ask ó rk a , z a p a le n ie sk ó rn o -m ię śn io w e p r o w a d z ić o s t r o ż n e b a d a n i e e n d o s k o p o w e , a b y u s ta lić , c z y o p a r z e n i e o b j ę ł o t a k ż e
[ D ysfagia p r z e ły k , ż o łą d e k i je l i tu . N a l e ż y o k r e ś lić r o d z a j i ilo ś ć p o ł k n ię t e j s u b s ta n c ji i w m i a
W e g e ta ty w n e z a b u rz en ia c z y n n o śc io w e o ra z p s y c h o g e n n e („glo
I w e g e ta ty w n a b u s h istericus")
rę m o ż n o ś c i w y k o n a ć a n a l i z ę s p o ż y t e g o p ły n u .
L e c z e n ie : s p o ż y w a n i e d u ż y c h ilo ś c i w o d y lu b , le p ie j, m le k a . K w a s y n e u tr a li z u je się
P o d s ta w y z a c h o w a w c z e g o le c z e n ia c h o r ó b ja m y u s tn e j s o d ą o c z y s z c z a n ą l u b s o l a m i m a g n e z o w y m i. Ł u g z o b o ję t n ia się r o z w o d n io n y m
i g a rd ła
o c te m l u b s o k ie m c y tr y n o w y m ( p a t r z s tr . 4 6 3 ). M o ż e o k a z a ć s ię k o n ie c z n e w y p r o
Środki stosow ane m iejscow o w ch orobach błony śluzowej to płyny do rozpylaniu, gorące w a d z e n ie c h o r e g o z e w s tr z ą s u . L e c z e n ie m ie js c o w e j a m y u s tn e j i g a r d ł a p o le g a n a
i zim n e inhalacje, p ę d z h w a n ie oraz pastylki do ssania. B ardzo użyteczne m ogą okazać się p o d a w a n i u p a s t y le k d o s s a n i a , k o s t e k l o d u , l e tn ic h p ły n ó w d o p ł u k a n i a u s t, n a jl e
także p ły n y do płukania ust. Płyn do płukania g ardła dociera bezpośrednio zazwyczaj jedy p ie j z d o d a t k i e m k s y lo k a in y , ś r o d k ó w u ś m i e r z a j ą c y c h b ó l o r a z c h ło d n y c h p ły n n y c h
nie do błony śluzowej przedniej części jam y ustnej, nie dociera jednak do luku gardłowego,
p o k a r m ó w , p r z e z d r e n n o s o w o - ż o lą d k o w y . W c ię ż s z y c h p r z y p a d k a c h , k o n ie c z n e
m igdalka, tylnej ściany gardła, ani do części krlaniow ej g ardła, poniew aż wywołałoby to o d
je s t ż y w ie n ie p o z a j e l i to w e o r a z , z a l e ż n i e o d z m i a n m ie js c o w y c h , p o d a w a n i e a n t y
ruch wymiotny. Sporadycznie roztw ory użyte d o płukaniu gardła docierają do tych obszarów
za pośrednictw em śliny. b io ty k ó w i s t e r o id ó w ( p a t r z str. 4 6 3 ).
Substancje, których używa się w leczeniu miejscowym jam y ustnej i gardła, to głów nie środ
C ia ła o b c e
1
k i przeciwzapalne, dezyn feku ją ce i znieczulające (np. % roztw ór p antokainy albo ksyłoka- C i a ł a o b c e c z ę ś c ie j s p o t y k a s ię w p r z e ł y k u , rz a d z ie j w j a m i e u s tn e j i g a r d le ( p a t r z
iny), roztw ory w itam inowe, ro ztw o ry glicerynow o-jodow e oraz p reparaty steroidow e. N ic
s tr . 4 6 5 ). M a łe , o s t r e c ia ła o b c e j a k n p . o d ł a m k i k o ś c i, r y b ie o ś c i, s z c z e c in a z e s z c z o
należy stosow ać miejscowo antybiotyków , poniew aż ich stężenie miejscowe jest za niskie
te c z k i z ę b ó w , igły, g w o ź d z ie , k a w a łk i d r e w n a lu b s z k lą w b ija ją się w m ig d a l e k , n a
i m oże pow stać oporność albo alergia. W przypadku suchości błony śluzowej stosuje się so
lanki, olejki eteryczne, a w celu rozluźnienia gęstej wydzieliny, środki inukolitycznc. M ożliwe s a d ę j ę z y k a , d o ł e k z a ję z y k o w y i b o c z n ą ś c ia n ę g a r d ła . C i a ł a o b c e o w ię k s z y c h r o z
jest wpływanie farijnakologiczne na w ytw arzanie śliny. (lab. . ). 74 m i a r a c h , n p . k a w a łk i z a b a w e k , p ł a s k ie k o ś c i, m o n e ty , g u z ik i, d u ż e r y b ie o ś c i, k a -
K lin iczn e asp e kty c h o ró b 369
368 3. J a m a u stn a i g a rd ło
U gryzienia j ę z y k a g o j ą s ię s a m o is tn i e , j e ż e l i u s z k o d z e n i e j e s t le k k i e i p o w i e r z c h o w
w a lk i p r o t e z i ld ., c z ę s t o z a k l i n o w u j ą się w z a c h y łk u g r u s z k o w a ty m lu b w g a r d le
ne. R a n y d r ą ż ą c e w y m a g a j ą k o n t r o l i o p e r a c y j n e j i e w e n t u a ln i e z e s z y c ia ' z pow odu
d o ln y m , z a n im p r z e d o s t a n ą się d o p r z e ły k u ( ta b l. b a rw . 3 5 a ).
n ie b e z p ie c z e ń s tw a z a k a ż e n i a p r z e z p r ó c h n i c z e z ę b y . J e ż e li c z ę ś ć j ę z y k a z o s t a ł a o d
O b ja w y : b ó l o ró ż n y m s t o p n i u n a s ile n ia . B ó l te n n a s ila się p o d c z a s p r z e ły k a n ia g r y z io n a , t o n a le ż y j a p r z y s z y ć . W y n ik z a le ż y o d s z y b k o ś c i d z i a ł a n i a , w a r u n k ó w
k t ó r e m o ż e się s t a ć z u p e ł n i e n ie m o ż liw e .
m ie js c o w y c h o r a z z a o p a t r z e n i a w k r e w t ę t n i c z ą .
R o z p o z n a n i e : n a p o d s t a w i e w y w ia d u . Je ż e li z a c h o d z i p o d e jr z e n ie , ź e c ia ł o o b c e je s t U k ą s z e n i a o w a d ó w , s p o w o d o w a n e p o ł k n ię c ie m ż y w e g o o w a d a ( p s z c z o ły itp .) z p o
k o n t r a s tu j ą c e , to n a le ż y w y k o n a ć b a d a n i e r a d io lo g ic z n e , p r z y u ż y c iu b e z b a r w n e g o k a rm e m , p o w o d u ją z n a c z n y o b r z ę k g a r d ła i n ie d ro ż n o ś ć d r ó g o d d e c h o w y c h .
ś r o d k a k o n t r a s to w e g o , ja k n p . g a s t r o g r a f i n a ( a n ie b a r y t! ) , k t ó r y p o z w a l a n a o c e n ę
L e c z e n ie : d o ż y ln i e w y s o k ie d a w k i s te r o id ó w , o k ł a d y l o d o w e n a s z y ję o r a z w a p n o ,
s t a n u b ło n y ś lu z o w e j w c z a s ie n a s tę p o w e j e n d o s k o p i i. O b e c n o ś ć n ie w ie lk ic h c ia l o b
c y c h , z a k l i n o w a n y c h w o b r ę b ie m i g d a l k a lu b n a s a d y j ę z y k a , c z ę s t o m o ż n a w y c z u ć a w r a z ie k o n i e c z n o ś c i t r a c h e o t o m i a .
Uwaga: W razie podejrzenia ciała obcego, należy jak najszybciej w ykonać endoskopię, wą, nicponrżoną stronę. ty -y y j
w ykorzystując do tego celu sztyw ny ezofagoskop. Badanie należy kontynuow ać aż do P atogeneza: u d ar m ózgu, guzy podstawydczaszki, zespól otw oru żyły szyjnej, obejm ujący
c h w ili znalezienia i usunięcia ciała obcego lub upew nienia się, że gardło i przełyk są w o l nerw y czaszkowe od IX d o X I lub m ózg, porażenie rzekom o opuszkowe, jam isto ść rdzenia
ne. Próby przesunięcia ciała obcego przez spożywanie sałatek, chleba itp. są nieupraw o ra z pólpasiec. W porażeniu opuszkow ym ośrodki ruchow e nerwów czaszkowych w rdzeniu
nione, a tylko opóźniają usunięcie ciała obcego i prowadzą do pow ikłań. przedłużonym ulegają stopniow em u zw yrodnieniu, prow adząc d o ,zaniku mięśni, drżenia ję
zyka o raz niezdolności połykania. T rudności w połykaniu w ystępują rów nież w porażeniu
U s zko d zen ia b ło n y ś lu zo w e j ja m y u s tn e j i g a rd ła rzekom o opuszkow ym , z pow odu obustronnego uszkodzenia dróg nadjądrow ych niższych
s p o w o d o w a n e u ra za m i i o b e c n o ś c ią c ia ł obcych ruchow ych nerwów c/.aszkowycfy ale bez zaniku mięśni i fibrylacji.
Z e w z g lę d u n a d o b r e w ła s n o ś c i g o ją c e w o b r ę b ie j a m y u s t n e j i g a r d ł a , s z y c ie n ie z b y t R ozp o zn an ie różnicowe: zm iany zw ężające górnej części przew odu pokarm ow ego.
ro z le g ły c h r a n b ło n y ś lu z o w e j r z a d k o o k a z u j e się k o n ie c z n e , j e d n a k m o ż e b y ć w s k a Leczenie: żywienie przez dren nosow o-żołądkow y; m oże być konieczna (aryngoslom ia lub
z a n a o s ł o n a a n ty b i o t y k o w a . gastrostom ia. N ależy zapobiegać zapaleniu płuc przez częste odsysanie, a nawet niekiedy
w y ( p a t r z s tr . 4 7 2 ).
B y w a c z ę s t o n ie p r a w id ło w o n a z y w a n y u c h y łk ie m p r z e ły k u . W r z e c z y w is to ś c i k ie
L e c z e n ie : K o n i e c z n a j e s t in g e r e n c ja c h ir u r g i c z n a . I s tn ie ją d w ie m o ż liw o ś c i:
s z o n k a le ż y b e z p o ś r e d n i o n a d w ejśc ie m d o p r z e ły k u . U c h y łe k Z e n k e r a tr z y ra z y
c z ę ś c ie j w y s tę p u je n m ę ż c z y z n niż, u k o b ie t. '- ~ 1. U su n ię c ie u c h y łk a ( w o r k a ) z d o jś c ia z e w n ę tr z n e g o .
O b ja w y : m u le k i e s z o n k i w y w o łu ją u c z u c ie c ia ła o b c e g o lu b u c is k u w g a r d le w c z a Zasada operacji. Z abieg m ożna w ykonać w znieczuleniu miejscowym, bądź ogólnym. D o
sie j e d z e n i a l u b p o j e d z e n i u , a t a k ż e u c z u e je ..p Q d ra ż n ie n ltL w ..sz y i. W iększe k ie s z o n stęp uzyskuje się przez nacięcie w zdłuż przedniego brzegu lewego m ięśnia m ostkow o-oboj-
k i p o w o d u j ą p r z y k le ja n i e się, z a t r z y m y w a n ie , b ą d ź z w r a c a n ie p o k a r m u , w y d z ie lą - czykowo-sulkowego. Preparow anie przebiega dalej m iędzy k rtan ia a pochew ka tętnicy szyj
n ie s p i e n i o n e j ś lin y , b u l g o t a n i e p r z y n a c i s k a n iu s z y i, c u c h n i ę c i e z u st o r a z n a p a d y nej, wzd łu ż bocznej krawędzi olvlki chrząstki pierśeieniowatej. W ypreparow uje się worek
znajdujący się między przełykiem a powięzią przedkręgow ą. N ależy odnaleźć i rozdzielić
k a s z fu , s z c z e g ó ln ie w..n.ucv,. k ie d y z a w a r t o ś ć k ie s z o n k i m o ż e o p r o z m c się d o k r ta n i.
mięsień pierścienno-gardlowy, blokujący wejście do uchyłka. Kieszonkę wycina się i w ar
M o ż e te m u to w a r z y s z y ć z g a g a o r a z z a p a le n i e p r z e ł y k u z _ z a r z u c a n i a . C h o r o b a
stwowo zam yka tkanki miękkie krtaniow ej części gardła i szyi. Powikłaniem m oże być uszko
g łó w n ie d o t y c z y lu d z i w ś r e d n i m ł u b p o d e s z ły m w ie k u . Je śli k i e s z o n k a p o w ię k s z a
dzenie nerw u krtaniow ego wstecznego.
się, p o ł y k a n i e s t a je się c o r a z b a r d z ie j u t r u d n i o n e , a ż w k o ń c u d o c h o d z i d o o d w o d
n ie n ia , z a b u r z e ń e le k t r o l i to w y c h o r a z c h a r ł a c t w a , w s k u te k m e c h a n i c z n e j n ie d r o ż 2 . U c h o r y c h w w ie k u p o d e s z ły m , k t ó r y c h o g ó ln y s t a n z d r o w ia p o z w a ł a je d y n i e n a
n o ś c i p r z e ły k u . p r z e p r o w a d z e n i e d r o b n y c h z a b ie g ó w , m o ż liw e j e s t w y k o n a n ie e n d o s k o p o w e g o
przecięcia ostrogi m e t o d ą S e i f ie r t a .
P a t o g e n e z a : m ie js c e m s z c z e g ó ln ie u p o d o b a n y m w y s tę p o w a n i a u c h y łk a Z e n k e r a
ie s if lm ik n i K illin n a (ry e . 3 .3 i 3 .7 ). \f/ i o l k o ś ć ś c ia n y g a r d ł a w o k o lic y p ie r ś e ie n n o - Zasada operacji. Zabiegu dokonuje się w znieczuleniu ogólnym intubacyjnym , za pom ocą
sztyw nego ezofagoskopu. O strogę izoluje się i przecina umyślnymi nożyczkam i endoskopo
g a r d ło w e j p o m ię d z y m ię ś n ie m p i e r ś c i e n n o g a r d ł o w y m a t a r c z o w o - g a r d l o w y m p o -
wymi, laserem bądź nożem elektrycznym . Powikłaniem może być uszkodzenie dużych na
c z ą tk o w o s p r z y j a w y b r z u s z a n i u się, a n a s t ę p n i e s t a ł e j i p o w i ę k s z a j ą c e j się p r z e p u
czyń biegnących przez ostrogę o raz otw arcie śródpiersia, doprow adzające do zapalenia śrńd-
k lin ie b ło n y ś lu z o w e j i p o d ś l u z o w e j ty ln e j ś c ia n y g a r d ła . K ie s z o n k a p r z e c h o d z i p o -
m ię d z y g a r d łe m i p o w ię z ią p r z .e d k r ę g o s lu p o w ą ( p a t r z ry c . 3 .21 ). P r z y p u s z c z a ln y m i piersia.
p r z y c z y n a m i c h o r o b y s ą : s k u r c z w e jś c ia d o p r z e ł y k u , z b y t s z y b k i e j e d z e n i e ł u b z ła W a d y w ro d zo n e w y s tę p u ją c e w ja m ie ustnej
k o o r d y n a c j a m ię d z y g a r d ł o w ą fa z ą p o ł y k a n i a a o tw a r c i e m p r z e ły k u . P e w n ą ro lę
m o g ą r ó w n ie ż o d g r y w a ć b liz n y n a ty m p o z io m ie . i w g ard le
W ady w rodzone języka, takie ja k rozszczep języka, m iaoglossia, aglossia, w rodzone zwęże
R o z p o z n a n i e : n a p o d s t a w i e c h a r a k t e r y s t y c z n e g o w y w ia d u i o b ja w ó w , s z c z e g ó ln ie
nie przejścia między częścią nosow ą a częścią ustną gardła oraz zwężenie przejścia między
z w r a c a n ia n i e s tr a w i o n e g o p o k a r m u , c z a s e m j e d z o n e g o k i lk a d n i w c z e ś n ie j. B a d a
częścią krtaniow ą gardła a przełykiem , są rzadkie. Macroglossia jest znacznie powszechniej
n ie p r z y u ż y c iu l u s t e r k a , p o z w a ł a n a s tw i e r d z e n ie s p i e n i o n e j w y d z ie lin y w z a c h y łk u sza i wym aga ingerencji chirurgicznej. A nkyłoglossia spow odow ana jest krótkim wędzkleł-
g r u s z k o w a ty m . B a d a n ie k o n t r a s to w e (ry c . 5 . 2 a - k ) u w i d a c z n ia z m ia n ę . N a le ż y w y kiem. W adę tę napraw ia się plastyką „Z “ (patrz str. 282 i nast.).
k o n a ć c z o łu g o s k o p ię .
T o rb iele ś ro d k o w e i p rz e to k i w ro d z o n e szyi
P a t r z str. 5 0 4 .
R ozszczep w a rg i, s zc zę k i i p o d n ie b ie n ia
J e d n a n a ty s ią c o s ó b n a le ż ą c y c h d o r a s y b ia łe j r o d z i się z r o z s z c z e p e m w a r g i, s z c z ę
Ryc. 3 .2 1 Geneza pow stania u ch y łk a z wypukle-
ki g ó r n e j l u b p o d n i e b i e n ia . W s k a ź n i k t e n j e s t z d e c y d o w a n ie n iż s z y w o d n ie s ie n iu
nia gardła dolnego. Obszar zaznaczony na czer
wono, to dolna część m ięśnia pierścienno-gardło- d o r a s y c z a r n e j , w y ż s z y j e d n a k w o d n i e s ie n i u d o r a s ż ó łt y c h . R o z s z c z e p w a rg i,
wego. s z c z ę k i g ó r n e j i p o d n i e b i e n i a , c z ę ś c ie j w y s tę p u je u c h ło p c ó w , p o d c z a s g d y c z y s ty
ściowa, co prow adzi d o utrzym yw ania się niewydolnościpodnicbienno-gnrdloweji konieczności 2 . Brodaw ezaki w j a m i e u s tn e j n ie w y w o łu j ą z a z w y c z a j ż a d n y c h o b ja w ó w . L e c z e n ie
przeprow adzania dalszych operacji. M ożna w ybrać jedną z wielu operacji odtw órczych, służą s ta je się k o n ie c z n e je d y n i e w te d y , g d y z m i a n a p o w ię k s z a się o b e jm u j ą c s w y m z a
cych zwężeniu gardła. Isto tą operacji plastycznej gardła jest m ożliwie najpełniejsze przywrócenie
s ię g ie m c z ę ś c io w o g a r d ł o l u b k r t a ń ( p a t r z str. 4 2 0 ).
krótkiem u, u n ieruchom ionem u, niew ydolnem u podniebieniu m iękkiem u praw idłow ej czynności
3 . W o le ję z y k o w e ( t a r c z y c a j ę z y k o w a ) , p a t r z s tr. 5 2 7 .
i 1■j -arynuoplaslyka z wytworzeniem piata podnicbienno-gardlow ego (ryc. 3.23a i b). Zapew- 4 .W ja m ie u stn e j i w g a r d le ś r o d k o w y m m o ż n a s p o t k a ć g u z y p e n e t r u j ą c e d o n ic h
| nia to k o n ta k t p o d n ie b ie n ia m ięk k ieg o z. ty ln ą śc ia n ą g a rd ła (m e to d a S ch o e n b o rn -R o sen T "
tif ih a ł l u b S aiw enero-R osselfijś — —
z sąsiednich struktur. N a jc z ę ś c ie j s ą t o g u z y ś lin ia n k i ¡irz.yusz.nej, k t ó r e w r a s t a j ą
d o g a r d ł a ś r o d k o w e g o p r z e z p r z e s t r z e ń z a ż u c h w o w ą , p r z e m ie s z c z a ją c b o c z n ą
2. W celu u zu p ełn ien ia w ału P a śśav a n ta i u tw o rz en ia p o d u sz k i z. błony śluzow ej p rzesuw a się
ś c i a n ę g a r d ł a , m ig d a l e k a l b o p o d n i e b i e n e m ię k k i e (n p . g r u c z o l a k w ie lo p o s la e i o -
d o p rz o d u ty ln ą śc ian ę g a rd ła , w szczepiając m a te ria ł a u to g e n n y lub syntetyczny.
3. P rzem ieszcza się ku tyłow i p o d n ieb ie n ie m iękkie. tv y ), p a t r z s tr. 5 5 2 . G u z y n a c z y n io w e s z y i, n p . g u z y k ł ę b k a z a t o k i s z y jn e j, m o g ą
r ó w n ie ż w y w o ła ć p o d o b n e p r z e m ie s z c z e n ie w o b r ę b ie g a r d ła . W g łę b ie n ia d o j a
S y © w o tw p ry ja s n y u s t n e j i g a r d ł a m y u s t n e j m o g ą b y ć s p o w o d o w a n e n ie z ło ś liw y m i g u z a m i s ą s ia d u ją c y c h n a r z ą
d ó w , n p . g u z y t k a n e k m ię k k i c h p o l ic z k a , c z ę śc i n o s o w e j g a r d ła i z a t o k i s z c z ę k o
N o w o tw o ry n ie z ło ś liw e ja m y u s tn e j, ję z y k a i częś ci u stn ej w e j, k t ó r e w y s tę p u j ą r z a d k o . Z d r u g i e j j e d n a k s t r o n y c z ę ś c ie j z d a r z a się, ż e złośli
g a rd ła
w y g u z s ą s i e d n ic h n a r z ą d ó w r o z s z e r z a s ię n a j a m ę u s t n ą c z ę ś c ie j n iż n a g a r d ło
Teoretycznie, w tej o k o licy a n a to m ic z n e j m ogą w y stęp o w ać w szystkie ro d zaje now otw orów
śro d k o w e .
niezłośliw ych, są o n e je d n a k rzadkie.
N o w o tw o ry z ło ś liw e ja m y u s tn e j (w łą c z n ie z w a rg ą
N ow otw ory, k tó re w yw odzą się z tk a n e k zw iązan y ch ze s tr u k tu r ą z ęb ó w s ta n o w ią d o m en ę
c h iru rg a szczękow ego. C zęściej s p o ty k a n e są niezłośliw e nowotwory tkanki łącznej o b e jm u i ję z y k ie m ) o raz części u s tn e j g a rd ła
jące: w ló k n iak i, (łuszczaki, ślu z a k i, ch r/.ęstn ia k i, n a cz y n ia k i k rw io n o śn e , n a cz y n ia k i c h ło n O grom ną większość stanow ią przypadki raka płaskonabłonkow ego rogowaciejącego. Przy
ne, nerw iaki o slo n k o w e i w ló k n ia k i p o w sta łe w sk u te k d ra ż n ie n ia , np. w w yniku n iep ra w id ło padki ra k a nierogowaciejącego i nie/różnicow anego jak również gruczolakoraka są rzadkie.
wego zgryzu lub u b y tk ó w w uzębieniu.
N ab lo n iak chłonny (lym phoephiteliom a, guz Schm inckego), jest niezwykle rzadki i uważa
C zęściej w ystęp u jące n iezłośliw e guzy nabłonkowe o b e jm u ją: b ro d a w ez a k i, ro g o w ia k i kol- się g o dzisiaj za ra k a niezró żn ieo w an eg o .
ezystokom órkow e, g ru c z o ła k i o ra z g ru c z o la k i w ielopostaciow e. Nowotwory tkanki łącznej m ogą niekiedy pojawić się w jam ie ustnej i n a ję z y k u , a w szcze
R ozp o zn an ia d o k o n u je się na p o d sta w ie biopsji. L eczenie p o leg a n a w y k o n a n iu o d p o w ie d gólności: mięsnk w r/.ccionowato-kom órkowy i śłuzakom ięsak, chłoniak złośliwy, ziarnica
niej operacji. P rzed zabiegiem należy w ziąć p o d uw agę w ielkość guza, je g o h istologiczne złośliwa, piazm ocytom a, złośliwy guz olbrzym iokom órkow y, rhubdom yosarcom a, naczy-
utkanie, tendencję d o w zrostu łu b n a ciek a n ia. 4 niak krw ionośny z kom órek śródbłonka, czerniak złośliwy (tabl. barw. 23c).
iM o w o tw o ry s z c z e g ó ln e R o k o w a n ie m oże być sk ra jn ie różne, zależnie o d u m iejscow ienia, z aa w a n so w a n ia k lin iczn e
g o i z ró ż n ic o w a n ia h isto lo g ic zn e g o n o w o tw o ru , naw et w o d n iesien iu d o sam ych raków . D o
ł . Naczyniaki krwionośne i chłonne s ą z a z w y c z a j « 'r o d z o n e i w 9 0 % p r z y p a d k ó w k u m e n ta c ja , w y b ó r o d p o w ie d n ie j m e to d y leczenia, rokow anie o p a rte są n a k lasyfikacji
w y s tę p u ją u d z ie w c z ą t. N a j c z ę s ts z y m ic h m ie js c e m są : j ę z y k , p o l ic z e k i o k o lic e T N M . W tabeli 3.8 z e b ra n e są d a n e d o ty c z ą c e ra k a w argi, ja m y ustnej i g a rd ła z p o d ziałem
’ ś lin ia n k i p r z y u s z n e j. G u z m o ż e b y ć t a k d u ż y , ż e p o w o d u j e t r u d n o ś c i w oddycha n a stopnie zaaw ansow ania.
n iu i s p o ż y w a n iu p o k a r m ó w . N a w r a c a j ą c e k r w a w ie n ia m o g ą b y ć z a g r o ż e n i e m d la
Z ło ś li w e n o w o t w o r y s k ó r y w a rg i g ó r n e j w y s tę p u j ą z a z w y c z a j ja k o r a k i p o d s t a w n o -
ż y c ia . G u z y te c z ę s to u s t ę p u j ą s a m o is tn i e w c ią g u p ie r w s z y c h 2 la t ż y c ia , d l a t e g o
k o m ó r k o w e , z a ś z ło ś liw e n o w o t w o r y w a r g i d o l n e j j a k o r a k i p la s k o m ib ło n k o w e .
też n a le ż y w m ia r ę m o ż n o ś c i w s tr z y m a ć się z, i n t e r w e n c j ą c h ir u r g i c z n a d o c z a s u
o s ią g n ię c ia p r z e z c h o r e g o w ie k u 3 -4 la t. Z e w z g lę d u n a z a g r o ż e n i e z w i ą z a n e z z a O b j a w y : p o d e jr z e n i e w c z e s n e g o r a k a z a c h o d z i z a w s z e w p r z y p a d k u n ie g o j ą c e g o
h a m o w a n ie m p r a w i d ło w e g o w z r o s t u lto ś ć e a tw a r z y i p ó ź n ie j s z e g o p o w s t a n i a r a s ię s z y b k o o w r z o d z e n i a i n a d m i e r n e g o r o g o w a c e n ia . W e w c z e s n y c h f a z a c h b ó l j e s t
k a n ie z a le c a się r a d i o t e r a p i i w le c z e n iu n a c z y n ia k ó w . J e ś li g u z r o ś n i e s z y b k o , to m in im a ln y , b ą d ź w o g ó le n i e o b e c n y ( ta b l. b a rw . 2 1 b , c i 2 4 a ).
m o ż n a w y p r ó b o w a ć e m b o l i z a c j ę n a c z y ń w y c h o d z ą c y c h z t ę t n i c y s z y jn e j z e Istnieje rów nież złośliwa postać raka po d sla w n o ko m ó rko w eg o warg, rak podstaw no-ptasko-
w n ę tr z n e j a lb o p o d a w a ć s t i lb e s t r o l p r z e z p e w ie n o g r a n ic z o n y c z a s. nablonkowy. Powinno to być wzięte pod uwagę podczas leczenia.
• ■ ■ ,................................................... • .■ ". v.
F
376 3. Ja m a ustna i nan-lln
G a rd ło ś ro d k o w e ,K u a iu n o m a in s/fu W m ia r ę w z r o s tu n o w o t w o r u c h o r y s k a r ż y się n a b ó l, s tw a r d n ie n ie i n a c ie c z e n ie le ż ą
Jis ^ c a r c in o m a in s it u
1 . Ściana p rz e d n ia o ko lica językow o-na- To = " j? na istn ie n ie c y c h p o n iż e j tk a n e k o r a z n a p o w ię k s z e n ie się r e g io n a ln y c h w ę z łó w c h ło n n y c h n a le ż ą
g ło ś n io w a T guza p ie rw o tn e g o c y c h d o t r ó j k ą t a p o d ż u c h w o w c g o , g r u p y s z y jn o - d w u b r z u ś c o w e j i sz y jn e j g łę b o k ie j.
u O kolica języka p o ło żona za bro-
a. T i = guzn a jw2ięckms z ylumb w
mynm
ieia
jszy
rz e w s w o im
C z ę s to tliw o ś ć ;_Oko]„Q_5D % 43r z y p a d k ó w r a k a w y s tę p u j ą c e g o w te j o k o lic y o b e jm u je
d a w k a m i o k o lo n y m i, nasada ję - Tą = guz w ię k s z y niż 2 cm , lecz nie
zyka, bądź też ty ln a 1 / 3 języka w ię k s z y niż 4 cm w s w o im w a r gę d o l n ą ¡ j ę z y k , w o k o ł o 10% . p r z y p a d k ó w d n o ja m y u s t n e j, w d a ls z y c h 10%
b. D o łe k zaję zyko w y n a jw ię k s z y m w y m ia rz e
c. Przednia, ję z y k o w a p o w ie rz c h n ia Tą - gu z w ię k s z y n iż 4 c m w s w o im b ł o n ę ś lu z o w ą p o l ic z k a , w n a s t ę p n y c h 10% p r z y p a d k ó w d o t y c z y p o d n i e b i e n ia '
n a g ło ś n i n a jw ię k s z y m w y m ia rz e i w 1 0 % ż u c h w y i s z c z ę k i. O d 10 d o 15% z ło ś liw y c h n o w o t w o r ó w w o b r ę b ie j a m y
a . , t -’ ~ gu z rozszerzający się na kość,
b cia n a hnr-7 0 ^ m ięsień, przedsionek, szyję itp. u s tn e j ro z w ija się w m ig d a l k a c h .
a. M ig c ła łe k
b. D ó ł m ig d a łk o w y i c ie ś ń g a rd ła O b ja w y r a k a j a m y u s tn e j l u b j ę z y k a , w dnie ja m y ustnej, s ą p o c z ą tk o w o n i e z n a c z
c. Bruzdy ję z y k o w o -n iig d a łk o w e n e , c o c z ę s to p r o w a d z i d o o p ó ź n i o n e g o r o z p o z n a n ia . P ó ź n ie js z e o b ja w y o b e jm u j ą
3. T yln a ścia no
o w r z o d z e n i e o w a ło w a ty c h b r z e g a c h , k r w a w ie n ie o r a z n a r a s t a j ą c y b ó l, k t ó r y p r o
4. G órna ściana: d o ln a p o w ie rz c h n ia m ie n iu je d o u c h a i s z y i, j a k r ó w n ie ż t r u d n o ś c i w m ó w ie n iu i p o ł y k a n i u , n i e p r z y je m
p o d n ie b ie n ia m ię k k ie g o i ję zyczek
n y z a p a c h z u s t i ś l i n o l o k . P ó ź n e o b ja w y o b e jm u j ą r e g io n a ln e w ę z ły c h ł o n n e i o s t a
te c z n ie u t r a t ę w a g i c ia ł a w s k u te k n a r a s t a ją c y c h t r u d n o ś c i z j e d z e n i e m . N o w o tw ó r
378 3. Jam a ustna i g a rd ło K liniczn e aspekty c h o ró b 379
ję z y k a n a jc z ę ś c ie j u m ie js c a w ia się n a j e g o b r z e g u . R z a d z ie j s p o t y k a się g u z y d n a j a S z c z e g ó ły d o ty c z ą c e n o w o tw o r ó w o s z c z e g ó ln y m u m ie js c o w ie n iu
m y u s t n e j u s y t u o w a n e w o k ó ł u jś c ia p r z e w o d u ś li n ia n k i p o d ż u c h w o w e j. C z ę s to
p ie r w s z y m o b ja w e m r a k a d n a j a m y u s tn e j, z a u w a ż o n y m p r z e z c h o r e g o , j e s t n ie d o
1. R a k w a r g i ( ta b l. b a rw . 15c)
p a s o w a n i e p jro te z y z ę b o w e j. R a k w a r g i z n a c z n ie c z ę ś c ie j w y s tę p u j e u lu d z i r a s y b ia łe j n iż c z a r n e j . W y s tę p u je 3 0
ra z y .c z ę ś c ie j u m ę ż c z y z n n iż u k o b i e t ą ś r e d n i w ie k c h o r e g o w y n o s i o d 6 0 d o 6 5 kit.
G u z y z n a j d u j ą c e się w części ustnej gardłu (nasada ję zy k u i m igdalki) w y w o łu ją o b
' U w ię k s z o ś c i c h o r y c h n o w o t w ó r r o ś n i e n a w a r d z e d o l n e j . N a r a ż e n ie n a p r o m i e n i o
jaw y z n a c z n i e w c z e ś n ie j. O b ja w y te o b e jm u j ą w z m a g a ją c y s ię o s t r y b ó l to w a r z y s z ą
w a n ie u l tr a f i o le to w e j e s t w a ż n y m c z y n n ik ie m e tio lo g ic z n y m , j a k r ó w n ie ż z la h ig ie
c y p r z e ł y k a n i u , p o c z ą tk o w o jednostronny, z a c h r y p n i ę t ą n i e w y r a ź n ą m o w ę , o w r z o
n a j a m y u s tn e j, p a le n ie p a p ie r o s ó w lu b f a jk i, n a d m i e r n e s p o ż y w a n ie a lk o h o l u .
d z e n ie m ig d a l k a o r a z je g o p o w ię k s z e n ie , c h o ć n ie je s t t o o b j a w o p o d s ta w o w y m
W 9 5 % p r z y p a d k ó w r a k ó w w a rg i d o ln e j j e s t to d o b r z e z r ó ż n ic o w a n y r a k p l a s k o n a -
z n a c z e n i u . B a d a n i e p a lp a c y j n e w y k a z u je s t w a r d n i e n i e m i g d a l k a l u b n a s a d y ję z y k a .
b lo n k o w y . R a k p o d s l a w n o k o m ó r k o w y w a rg i g ó r n e j j e s t z n a c z n ie c z ę s ts z y n iż ra k
U c h o r e g o p o j a w ia się n ie p r z y je m n y z a p a c l t z u s t. O k r e s o w o w y s tę p u j e k rw a w ie n ie ,
p la s k o n a b lo n k o w y . W o k o ł o 8 5 % p r z y p a d k ó w r a k p l a s k o n a b l o n k o w y w y s tę p u je n a
a lb o k r w a w a p l w o c in a . J ę z y k j e s t u n i e r u c h o m i o n y , c h o r y t r a c i n a w a d z e w s k u te k
w a r d z e d o l n e j , w 5 % n a w a r d z e g ó r n e j a d a ls z e 5'/» p r z y p a d k ó w d o ty c z y o b u w a rg .
n a r a s t a j ą c e g o s z c z ę k o ś c is k u . D n o ja m y u s t n e j m o ż e b y ć r ó w n ie ż n a c ie c z o n e . N a
R a k w a rg i dolnej r o z w ija się b a r d z o w o ln o i w e w c z e s n y c h l u z a c h n ie d o p r o w a d z a
s z y i s t w i e r d z a się p o w ię k s z e n ie r e g io n a ln y c h w ę z łó w c h ło n n y c h . Z a z n a c z o n a j e s t
ty p o w a d l a c h o r o b y n o w o t w o r o w e j b l a d o ś ć p o w ło k .
górnej.
d o p r z e r z u tó w . R o k o w a n i e j e s t m n ie j k o r z y s t n e w p r z y p a d k u r a k a w a rg i
L e c z e n ie . C h i r u r g i a d a j e n ie c o le p s z e w y n ik i n iż r a d i o t e r a p i a . P o le c z e n iu c l t i i n r -
Uwaga: O cena guza tej okolicy, poza b ad an ie m w lusterku, w y m ag a rów nież badania
gic z n y m 5 le tn i o k r e s -p rz e ż y c in .u z y s k u je się w .8 5 % p r z y p a d k ó w , n a to m i a s t p o tia -
palpacyjnego.
C p r o m ie n ia n iu w 80% . Z nsndn operacji j e s t k lin o w e , o d p o w i e d n ie j w ie lk o ś c i, w y c ię
c i e r a k a w a r g i, p o k t ó r y m n a s t ę p u j e z a m k n i ę c ie r a n y p ie r w o tn e j lu b jej o d t w o r z e
R o z p o z n a n i e . N a l e ż y z a w s z e p o d e jr z e w a ć r a k a , g d y u c h o r e g o w o b r ę b ie j a m y u s t
nie p r z y u ż y c iu r ó ż n y c h te c h n i k c h ir u r g i i p l a s ty c z n e j, n p . p i a t a A b b e - E s t l a n d e r a
n e j l u b j ę z y k a w y c z u w a ln e j e s t s t w a r d n i e n i e lu b n ie g o j ą c e się w k r ó t k i m c z a s ie
(ry c . 3 . 2 4 a - d ) . R a d y k a l n e u s u n ię c ie w ę z łó w c h ło n n y c h s z y jn y c h l u b n a d g n y k o w y e h
o w r z o d z e n i e b ło n y ś lu z o w e j. W ty c h p r z y p a d k a c h , z a w s z e n a le ż y w y k o n a ć b io p s ję .
( p a t r z s ir . 5 2 3 ) m o ż e r ó w n ie ż o k a z a ć się k ó ń ie c ż iie , z ttle ż ń ić ó d s t o p n i a z a a w a n s o
B a d a n i e p a lp a c y j n e w ę z łó w c h ło n n y c h z o s t a ł o o p i s a n e n a str. 4 9 2 . Je śli r o z p o z n a
n ie n ie j e s t p e w n e , t r z e b a w y k o n a ć z d ję c ia r e n tg e n o w s k i e i p r z e p r o w a d z ić b e z p o w a n ia n o w o t w o r u .
ś r e d n i e b a d a n i e e n d o s k o p o w e . K l a s y f i k a c ja T N M p r z e d s t a w i o n a j e s t w ta b e li 3 .8 ,
Uwaga: Każda zm iana błony śluzowej utrzym ująca się dłużej niż trzy tygodnie, zgrubie
nie pow ierzchni, zm iana zabarw ienia, ow rzodzenie itp„ pow inna być p o d ejrzana o w cze
sn e zezłośliw ienie i w y m ag a biopsji w celu rozpoznania. Jeśli są kliniczne podstaw y p o
dejrzenia raka, to n eg aty w n y w ynik biopsji nie pow inien być przyjęty, poniew aż m ateriał
m ógł zo stać pobrany z o b w o d u guza lub z tkanki w olnej ocl kom órek now otw orow ych.
Biopsję należy w ięc p o w tarzać, dopóki objaw y kliniczne nie zn ajd ą zad o w alająceg o w y
jaśnienia histologicznego i klinicznego.
A
■: y y - y y yy -y -y -y y v y v .y .y y ,y .y .y ........... ...........
K liniczn e a sp ekty c h o ró b
380 _ 3 ' Jam a us!na 1 g a rd ło
W y n ik i. P ię c io le tn i o k r e s p r z e ż y c ia , w p r z y p a d k u r a k a w a r g i d o l n e j le c z o n e g o m e
t o d ą s k o j a r z o n ą o p e r a c y j n i e i n a p r o m i e n i a n ie m , k s z t a ł t u je się n a s t ę p u j ą c o :
• D l a m a ły c h n o w o t w o r ó w o ś r e d n ic y n ie w ię k s z e j n iż 2 c m , o k o ł o 9 0 %
• D l a n o w o tw o r ó w o ś r e d n i c y w ię k s z e j n iż 2 c m , o k o ł o 6 0 %
• D la n o w o tw o ró w o ś re d n ic y w ię k s z e j n iż 3 c m , o k o ł o 4 0 % .
2. R a k j a m y u s t n e j i t r z o n u j ę z y k a ( ta b l. b a r w ,1 8 c i 2 1 c )
J a m a u s t n a i tr z o n j ę z y k a s ą t o d o ś ć t y p o w e m ie js c a , w k t ó r y c h d o c h o d z i d o ro z w o
ju ra k a . S to s u n e k m ężczy zn d o k o b ie t w y n o s i 7 0 :3 0 , z a le ż y j e d n a k o d u m ie jsc o w ie
n ia g t tz i f i r a s y c h o r e g o . Ś r e d n i w ie k c h o r e g o w y n o s i o d 5 0 d o 6 0 lat. S ta ty s ty c z n ie
z n a m ie n n y je st u d z ia ł, w ś r ó d z a p a d a j ą c y c h n a tę c h o r o b ę , n a ło g o w y c h p a la c z y i o s ó b
n a d u ż y w a ją c y c h a lk o h o l u , k t ó r z y s t a n o w i ą 8 5 % te j g ru p y . D a ls z y m i c z y n n ik a m i
e tio lo g ic z n y m i s ą z la h ig ie n a j a m y u s tn e j i z ęb ó w . W 95%) p r z y p a d k ó w w y s tę p u je d o Ryc. 3 .2 5 D ojście operacyjne d o g uzów jam y
b r z e z r ó ż n ic o w a n y r a k p l a s k o k o n a b lo n k o w y . U 7 5 % c h o r y c h n o w o t w ó r je st u m ie j ustnej i g ard ła przez: 1
- jam ę ustną: ^ cza 2
s c o w io n y w r y n n ie m ię d z y d o ln y m w y r o s tk ie m z ę b o d o l o w y m a b o c z n y m b rz e g ie m ^ sowe rozcięcie żuchw y; 3 - nadgnykow ą faryn-
j ę z y k a , . . w J a k z w a n y m d r e n a ż o w y m o b s z a r z e ja m y u s t n e j . N a jc z ę ś c ie j n o w o tw ó r g o tum ię środkow ą, 4 - poclgnykową farynoto-
z n a j d u j e się n a b o c z n y m b r z e g u j ę z y k a ( u 5 0 % c h o r y c h ) , 90%) ty c h g u z ó w n a c ie k a mią śro d k o w ą, 5 - faryngotom ię boczną.
i c h a r a k te r y z u j e się p o w ie r z c h o w n y m o w r z o d z e n ie m . B a r d z o c z ę s to w y s tę p u ją p r z e
f
r z u ty d o r e g io n a ln y c h w ę z łó w c h ło n n y c h . T y lk o 10%) g u z ó w p o d n i e b i e n ia tw a r d e g o
m o ż e d a w a ć p r z e r z u t y d o w ę z łó w c h ło n n y c h . P r z e r z u t y d o o b u s t r o n n y c h w ę złó w
W y n ik i. D a n e d o t y c z ą c e p ię c i o le tn i e g o o k r e s u p rz e ż y c ia w 15 0 0 p r z y p a d k a c h r a k a
c h ło n n y c h w y s tę p u ją w n o w o t w o r a c h j ę z y k a i p r z e d n i e j c z ę śc i d n a j a m y u s tn e j.
ję z y k a , z e b r a n e p r z e z A m e r i c a n J o i n t C o m m i t t e e , p r z e d s t a w i a j ą s ię n a s t ę p u j ą c o ,
L e c z e n ie . W e w c z e s n y m s t o p n i u z a a w a n s o w a n i u T , ( la b . 3 .8 ), c h ir u r g i a i r a d i o t e r a z a le ż n ie o d s t o p n i a z a a w a n s o w a n i a : 1 s t o p i e ń - 90%>; 11 - s t o p i e ń 64%«; I I I s t o p i e ń
p ia s ą r ó w n ie s k u te c z n e . L e c z e n ie o p e r a c y j n e je s t z a l e c a n e w p r z y p a d k u b a r d z ie j
- 34%»; I V s t o p i e ń - 6% .
z a a w a n s o w a n y c h n o w o t w o r ó w ( T , i T , ) l u b g d y o b e c n e s ą p r z e r z u t y d o w ę z łó w
Jeśli o d p o c z ą t k u c h o r o b y o b e c n e s ą p r z e r z u t y d o w ę z łó w c h ło n n y c h , t o s z a n s e
c h ło n n y c h s z y jn y c h . R o k o w a n i e je s t n ie k o r z y s t n e w p r z y p a d k a c h z a a w a n s o w a n ia
p r z e ż y c ia c h o r e g o z r a k ie m d n a j a m y u s t n e j z m n i e js z a ją s ię z n a c z n i e i w y n o s z ą
T i, lu b j e ś li d o c h o d z i d o n a c i e k a n i a k o śc i. W t a k i c h p r z y p a d k a c h , n a jle p s z e w y n i
m n ie j n i ż 20% - w p r z y p a d k u r a k a j ę z y k a o r a z m n ie j n iż 10%> - w p rz y p a d k u ra k a
k i m o ż n a u z y s k a ć le c z e n ie m s k o j a r z o n y m c h ir u r g i c z n y m i n a p r o m i e n i a n i e m e w e n
tu a ln ie w s p a rty m c h e m io te ra p ią . d n a j a m y u s tn e j.
C h o r z y n a r a k a j a m y u s t n e j i j ę z y k a w y m a g a j ą c z ę s t o s p e c ja ln e j o p i e k i p o o p e r a c y j
Zasada operacji chirurgicznej. W z a le ż n o ś c i o d u m ie js c o w ie n ia g u z a s t o s u j e s ię o d n e j z w i ą z a n e j z p o j a w ia j ą c y m i się p r o b l e m a m i p o o p e r a c y jn y m i j a k n p .: t r u d n o ś c i
z z a c h o w a n ie m
p o w ie d n ie d r o g i d o jś c ia (ry c . 3 .2 5 ). N o w o tw ó r m u s i z o s t a ć u s u n i ę t y w m ó w i e n i u , p r z e ż u w a n iu , p r z e ł y k a n i u . C z a s a m i k o n ie c z n e je s t s z t u c z n e k a r m i e n i e
s z e r o k i e g o m a r g i n e s u w t r z e c h w y m i a r a c h . W p r z y p a d k u r a k a ję z y k a m o ż liw e jest:
i m o g ą t e ż w y s tą p i ć p r o b l e m y z u z u p e ł n i e n i e m p r o t e t y c z n y m .
z a s to s o w a n i e k ilk u m e t o d o p e r a c y jn y c h , z a le ż n y c h o d s t o p n i a z a a w a n s o w a n i a j a k
n p . c z ę ś c io w a r e s e k c ja j ę z y k a l u b s u b l o t a l n a r e s e k c ja ję z y k a p o ł ą c z o n a z c z ę ś c io w ą 3. R a k m i g d a l k a i n a s a d y j ę z y k a ( t a b l . b a rw . 2 4 a )
m a n d i b u l c k l o m i ą , o r a z w ę z ła m i c h lo n y m i s z y jn y m i. D l a z a p e w n i e n i a o d p o w i e d n i o R a k m ig d a l k a i n a s a d y j ę z y k a w y s tę p u j e d o ś ć c z ę s to . U m ę ż c z y z n p o j a w ia s ię 4 r a
s z e ro k ie g o d o s t ę p u c z ę s to k o n ie c z n e je s t c h w ilo w e r o z c ię c ie w lin ii ś r o d k o w e j w a r-, z y c z ę ś c ie j n iż u k o b i e t . D o t y c z y o s ó b w w i e k u o d 5 0 "do 7 0 la t. N a jis to t n i e j s z e c z y n
g i d o l n e j i ż u c h w y . P o w s ta ły p o u s u n ię c iu n o w o t w o r u u b y t e k t k a n e k m ię k k i c h z a n ik i e t i o l o g i c z n e t o n a d m i e r n e p a le n i e p a p ie r o s ó w o r a z n a d u ż y w a n i e a lk o h o l u .
m y k a się p ł a t a m i u s z y p u t o w a n y m i z c z o ła , k l a t k i p ie r s io w e j, s z y i, l u b te ż p i a t a m i W 90% ) p r z y p a d k ó w w y s tę p u je r a k p l a s k o n a b l o n k o w y , n a jc z ę ś c ie j d o b r z e z r ó ż n i c o
s k ó r n o - m ię ś n io w y n ii. y b y ( .e k .w .iu c h w ie ...u z u p e ln ia się a u t o g e n n ą k o ś c i ą z .g r z e b i e ^ v w a n y . W 60%) p r z y p a d k ó w o b e c n e s ą p r z e r z u t y d o w ę z łó w c h ło n n y c h , z c z e g o 15%
n ia b io d ro w e g o . a lb o .- p la l a m i z ł o ż o n y m i z k o ś c i i t k a n e k m ię k k ic h .
s t a n o w i ą p l ż e f z t i t y o b u s t r o n n e . ...................................................... -..........
. J a m a u stn a i g a r d ło
/ / T - - — ’ re p o w i n n o się w y k o n y w a ć o s t r o ż n ie , p o n i e w a ż u s z k o d z e n ie p o w ie r z c h n i g u z a p a
z n o k c ie m , m o ż e s p o w o d o w a ć o b f i te k r w a w ie n ie .
P a t o g e n e z a : ty p o w y n a c z y n ia k o w l ó k n i a k j e s t h i s to lo g ic z n ie n ie z ło ś liw y , a le z ło ś li
w y k lin ic z n ie , z e w z g lę d u n a sw ó j e k s p a n s y w n y w z r o s t. J e s t b a r d z o p o s p o l i ty m n a -
c z y n i a k o w ió k n i a k ie m b o g a ty m w t k a n k ę w ł ó k n i s t ą , w y r a s t a j ą c y m ze s k le p ie n ia
n o s o g a r d ł a l u b d o ł u s k r z y d ło w e g o . G u z m a z a z w y c z a j s z e r o k ą p o d s t a w ę n a tr z o n i e
k o śc i k l i n o w e j d o k t ó r e j je st b a r d z o m o c n o p r z y t w i e r d z o n y ! r o ś n ie w z g lę d n ie s z y b
ko. P o w y p e łn ie n iu n o s o g a r d ł a w y p u s z c z a o d n o g i d o z a t o k p r z y n o s o w y c h , s z c z ę k i,
z a t o k i k lin o w e j, d o ł u s k r z y d t o w o - p o d n i e b i e n n e g o , p o l ic z k a , z a t o k s ito w y c h o r a z
o c z o d o ł u . W k o ń c u , p o n a d ż a r c i u p o d s t a w y c z a s z k i, m o ż e się s z e rz y ć d o w n ę tr z a
c z a s z k i.
R o z p o z n a n i e : b a d a n i e p a lp a c y jn e , r y n o s k o p i a ty ln a i e n d o s k o p i a l u p o w a ( p a t r z
Ryc. 3 .2 6 Kierunki szerzenia się nacie
sir. 2 0 1 ) o r a z b a d a n i e T K . W p r z y p a d k a c h ro z le g ły c h g u z ó w , w s k a z a n e je st w y k o
ku no w o tw orow eg o m igdałka podnie-
biennego. n a n i e a r l e r i o g r a l i i s z y jn e j z e w n ę t r z n e j i w e w n ę tr z n e j. S u p e r s e l e k t y w n ą a n g io g r a f ię
o d g a łę z i e ń t ę t n i c y sz y jn e j w y k o n u je się w c e lu e m b o liz a c ji le c z n ic z e j ( p a t r z n iż e j).
384 3. J a m a u stn a i cjardfo Kliniczne a sp e k ty ch o ró b 385
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : p r z e r o s t m ig d a l k u g a r d ło w e g o , p o i i p c h o a n u l n y ( k tó r y O b ja w y : n i e d r o ż n o ś ć n o s a , z a b u r z e n i a c z y n n o ś c i t r ą b k i s łu c h o w e j, p r o w a d z ą c e d o
je s t m ię k k i i n ie k r w a w i) , c h ł o n i a k , s t r u n n i k o r a z p o t w o r n i a k .
j e d n o s t r o n n e j g ł u c h o t y p r z e w o d z e n io w ę j, w y s ię k w u c h u ś r o d k o w y m , w y d z ie lin a
Uwaga: S zczególnej o strożności w y m ag a w ykonanie biopsji, poniew aż m o żn a spow odo z u c h a ś r o d k o w e g o , r o p n o - k r w i s t a w y d z ie lin a z n o s a o r a z b ó le g ło w y o d c z u w a n e
w ać obfite krw aw ienie, U chorych w w ieku 10-25 lat pow inno się w ykonyw ać biopsję w gtęToi c z a s z k i. P r z e r z u t y d o w ę z łó w c h ło n n y c h s ą c z ę s te i w 9 0 % p r z y p a d k ó w
w w aru n k ach szpitalnych, jeżeli Istnieje podejrzenie naczyniakow łókniaka, tak aby w ra u o g ó ln io n e . C z ę s to p ie r w s z y m o b ja w e m c h o r o b y , k t ó r y s l d a n i a c h o r e g o d o z g ło s z e
zie obfitego krw aw ienia być przygotow anym d o dalszej operacji. A ngiografia d aje jed n ia s ię d ó l e k a r z a , j e s t w ła ś n ie j e d n o s t r o n n e ł u b o b u s t r o n n e p o w ię k s z e n ie w ę z łó w
nak tak charakterystyczny obraz, że w y starcza d o u stalenia rozpoznania.
c h ło n n y c h s z y j n o - d w u b r z u ś c o w y c h . P r z e r z u t y m o g ą t a k ż e w y s tą p i ć d o p r z e s t r z e n i
p o z a g a r d ! o w e j o r a z k a r k o w e j. P i e r w o t n y g u z m o ż e p o z o s t a ć n te o d n a le z io n y , p o m i
L e c z e n ie : z e w z g lę d u n a b u d o w ę h is to lo g ic z n y , n ie n a le ż y s p o d z ie w a ć s ię r e a k c ji n a
m o d o k ł a d n e g o b a d a n i a e n d o s k o p o w e g o , p o n i e w a ż ro ś n ie u k r y t y p o d w a r s t w ą b ł o
n a p r o m i e n i a n ie . N a p r o m i e n i a n e w d a w c e z b liż o n e j d o p r z e c ię t n e j m o ż e b y ć t r a k t o
n y ś lu z o w e j. N a s t ę p u j e s t o p n i o w e w y p u k l e n ie i u t r a t a r u c h o m o ś c i p o d n i e b i e n ia
w a n e je d y n i e j a k o ś r o d e k p a lia ty w n y , n p . w r a z ie z n a c z n e g o r o z p r z e s t r z e n ie n i a się
m ię k k ie g o , j a k r ó w n ie ż n a s i la j ą c y się , c z ę s t o j e d n o s l r o n n y b ó l g ło w y i tw a r z y (n e rw
g u z a n a d ó ł ś r o d k o w y c z a s z k i l u b je ś li ry z y k o z w ią z a n e z o p e r a c j ą je st z b y t w y so k ie.
tr ó jd z ie ln y ) . W y s t ę p u j e w y tr z e s z c z i p o r a ż e n i e o k o r u c h o w e n e r w ó w c z a s z k o w y c h
M etoda z w yboru je s t u s u n i ę c i c o p c r a c y in e z d o j ś c ia s k o j a r z o n e g o przez podniebie H i , I V i V I, z w c ią g a n ie m r ó w n ie ż n e r w ó w V, I X , X , X I i X I I , c u c h n i ę c i e z u st i o b
nie, i )trz e z .s z c z ę k ę ,_ e _ ty ą ) iin iln ie _ z ry n o to m ią b o c z n ą . \v przypadku duzyćTt g u z ó w j~ ~ fite k r w a w ie n ie z n o s a . B a r d z o c z ę s t e s ą p r z e r z u t y k r w i o p o c h o d n e d o p ł u c , w ą t r o
można b e z p o ś r e d n i o p r z e d o p e r a c j ą w y k o n a ć ie c z n i ć ż ą e m b o l i z a c j ę n a c z y ń zaopa
by o ra z k ośćca.
trujących g u z . O g r a n i c z a t o m a s y w n e k r w a w ie n ie w c z a s ie o p e r a c ji,’ a le n ie s ie o k r e
R o z p o z n a n i e : w z ie r n ik o w a n ie n o s a i n o s o g a r d ł a , b a d a n i e p a lp a c y j n e , o d c ią g n ię c ie
ś lo n e r y z y k o n i e p o ż ą d a n y c h s k u t k ó w e m b o liz a c ji. R o z p o z n a n e r a d io l o g i c z n ie g a lę -
p o d n i e b i e n ia m ię k k i e g o i b io p s j a . T o m o g r a m y w p r o je k c ji p r z e d n i e j , ty ln e j i b o c z
z ie t ę t n i c y s z y jn e j z e w n ę t r z n e j , z a o p a t r u j ą c e g u z , m o ż n a p o d w i ą z a ć w e w s tę p n y m
n e j o r a z T K u ja w n ia ją n a c i e k a n i e p o d s t a w y c z a s z k i. N ie z b ę d n a m o ż e b y ć a r l e r i o -
e ta p ie , c z ę s t o p o o b u s t r o n a c h . R y z y k o n a w r o t ó w j e s t d u ż e i w y n o s i o k o ł o 2 0 %
p rzy p ad k ó w . g r a f i a . S z c z e g ó ln e j u w a g i w y m a g a o k o l ic a s k l e p ie n i a n o s o g a r d ł a o r a z z a c h y łk a
R o s e n m ii t ie r a , p o n i e w a ż z n ie j c z ę s t o w y r a s t a j ą n o w o tw o ry . W y k r y c ie a n ty g e n ó w
R zadkie now otw ory niezłośliwe nosogardła
i p r z e c iw c ia ł w ir u s a E p s t e i n a i B a r r m a o g r o m n e z n a c z e n i e k lin ic z n e , p o n ie w a ż np,
Slruniak: rozwija się ze struny grzbietowej i występuje jedynie u mężczyzn w wieku 20-50 lat. p o z w a la n a w c z e s n e w y k r y c ie b e z o b jiiw o w e g o n a w r o t u c h o r o b y i n a v fc z e s n e le c z e
Rośnie bardzo powoli i niszczy podstaw ę czaszki, pow odując uszkodzenia nerwów czaszko
n ie e i e k i r o k o a g u l a ć j ^ ł u b T l i i t m t f u i l a s e r o w ą ( l a s e r Y A G - h o lm o w y ) . .
wych i może w nikać d o zatoki klinowej.
L e c z e n ie . R a d i o t e r a p i a j e s t m e t o d ą z w y b o r u w le c z e n iu n o w o t w o r ó w m e z e n c h y -
Leczenie: w m iarę m ożności operacja, ale jest jed n ak znaczne ryzyko naw rotu. N aprom ienia
m a ln y c lv i r a k ó w n i e ż r ó ź n i c o w a n y c h , p o n i e w a ż s ą b a r d z o p r o m ie n i o c z u le . R a d i o t e
nie jest wyłącznie paliatywne. Uważa się, że mogą w ystąpić przerzuty na szyi.
r a p ię m ożna p o ł ą c z y ć z c h e m i o t e r a p i ą . L e c z e n ie c h ir u r g i c z n e p o w i n n o o g r a n ic z a ć
D o innych rodzajów guzów należą potw orniak, torbie! skórzasta, w lókniak i (łuszczak.
się ty lk o d o b a r d z o m a ły c h , o g r a n ic z o n y c h n o w o t w o r ó w n o s o g a r d ł a w p o ł ą c z e n i u
Leczenie: w przypadku w ystąpienia objawów klinicznych należy w ykonać zabieg operacyjny. z e i e k t r o k o a g u l a c j ą , p o d w a r u n k i e m , ż e g u z n ie n a c i e k a t r ą b k i s łu c h o w e j l u b p o d
s ta w y c z a s z k i. P o w in n o się z a s to s o w a ć r a d i o t e r a p i ę p o o p e r a c y j n ą . Zaawansowane
IM ow otw ory z ło ś liw e c z ę ś c i n o s o w e j g a rd ła
( ta b l. b a rw . 2 6 c ) r a k i p i e r w o tn e le c z y się s a m y m n a p r o m i e n i a n i e m , n i e k ie d y w p o ł ą c z e n i u z c h e m i o
t e r a p ią . P r z e r z u t y d o r e g io n a ln y c h w ę z łó w c h ło n n y c h m o ż n a u s u n ą ć o p e r a c y jn i e ,
N a jc z ę s ts z y m , z ty c h w z g lę d n ie r z a d k o w y s tę p u ją c y c h n o w o t w o r ó w n o s o g a r d ł a , w r a z z u k ł a d e m c h ło n n y m s z y i, p o d w a r u n k i e m z n is z c z e n ia g u z a p ie r w o tn e g o .
j e s t tr a k p l a s k o k o n a b l o n k o w y . o r a z n tib lo n ia k c h ło n n y , j c t ó r y o b e c n i e u w a ż a n y j e s t
R o k o w a n i e : p i ę c i o le tn i e p rz e ż y c ie w p r z y p a d k u r a k a n o s o g a r d ł a w y n o s i o k o ł o 15%
za nikiTTuSzróżnicowaiiego. Te d w a r o d z a je n o w o t w o r ó w stanowią 75% wszystkich
p r z y p a d k ó w , c h o c i a ż w s t a d i u m I m o ż e w y n ie ś ć 3 0 % lu b ' w ię c e j. N ie s te ty ,„ c h o rz y
n o w o tw o r ó w te j o k o lic y . D o n o w o tw o r ó w w y s tę p u ją c y c h u d z ie c i n a le ż ą c h ł o n i a k ,
szpiezak i w niektórych regionądi^^ B u r k i tt a . T e n o s t a t n i j e s t wywo- r z a d k o t r a f i a j ą d o le k a r z a w ty m s t a d iu m .
K rta ń
A n a to m ia i fiz jo lo g ia s to s o w a n a
Podstaw y an a to m ii i fizjo lo g ii
E m briologia
Krtań r o z w ija się z d w ó c h z a w ią z k ó w : nadgłośnia z pączka policzkowo-gardłowe-
go, a głośnia i część podgłośniow a z pączka Idm w iczo-oskrzdow ego. F a kt ten ma
znaczenie kliniczne w okresie pozaplodow ym . N erw am i lu kó w gardłowych są ga
łęzie nerwu błędnego.
W c ią g u ż y c ia k r t a ń z s t ę p u j e z p o z io m u o k o i o d r u g i e g o k r ę g u s z y jn e g o , p r z y u r o
d z e n i u , d o p o z io m u o k o ł o p i ą t e g o k r ę g u s z y jn e g o u d o r o s ł y c h , w z a le ż n o ś c i o d p łc i.
A n a to m ia _________________
S z k ie le t k r t a n i s k ł a d a się z c h r z ą s t k i - fa rc z o w a te j, p ie r ś c ie n io w a te j i c h r z ą s t e k n ą --
d e w ir o w a ty c h , k t ó r e s a c h r z ą s t k a m i sz k li s t y m i r o r a ż ż l d i r z ą s t k i n a g lo s ń io w e i 7 k t ó r a
je st c h r z ą s t k ą w ł ó k n i s t ą , o r a z d o d a f łć o w y c h w łó k n i s t o - e l a s t y c z n y c h c h r z ą s t e k d o -
r*nwt" . . . . . ,
d a tk o w y c h ( S a n t o r ir i i e g o i W r is b u r g a ) , k t ó r e m e s p e ł n ia j ą ż a d n e j c z y n n o ś c i.
W apnienie i kostnienie chrząstki tarczowatej zaczyna się w okresie pokw itania. Kostnienie
chrząstek pierścieniowatej i nalewkowatej w ystępuje nieco później. Kobieca krtań kostnieje
później niż męska. Zwnmiałe części szkieletu krtani su często trudne do odróżnienia w ba-
daniu radiologicznym od kostnych cud obcyclu
W e w n ę tr z n e i z e w n ę t r z n e w ię z a d ła i b ło n y łą c z ą c h r z ą s t k i i u s t a l a j ą p o k r y w a j ą c e
t k a n k i m ię k k ie .
W :d(ład(§inm y głosowe # w c h o d z i w ię z a d ło g ło s o w e , m i ę s ie ń g ło s o w y i p o k r y w a j ą
c a b ł o n a ś i u z o w a ”(ry c . 4 .2 ). D ł u g o ś ć s t r u n y g ło s o w e j u n o w o r o d k a w y n o s i 0 ,7 c m ,
u k o b i e t y 1 ,6 -2 c m , a u m ę ż c z y z n y 2 -2 ,4 c m .
1
Lłwa^a:J a l ^ y s t ę p u j e p raw ie w yłącznie w części m iedżybioniąstej g łośni, p o d c z as gdy N a jw a ż n ie js z y m i b ło n a m i są:
ziarpiniak i iptuhacyjny i ow rzodzenie kontaktow a, sp o w o d o w an e n adużyw aniem p|josu, • B ło n a t a r c z o w o - g n y k o w a z o t w o r e m d l a t ę t n i c y i ż y ły k r t a n i o w e j g ó r n e j o r a z g a
w ystępuje w części m iedzychrzestnei (patrz str. 49
oraz tabl. barw . 2 9 b i cf łę z i w e w n ę tr z n e j n e r w u k r t a n i o w e g o g ó r n e g o z a o p a t r u j ą c e g o c z u c ió w b k r t a ń p o
w y ż e j s t r u n g ło s o w y c h ,
O d g ó ry k r t a ń o g r a n ic z o n a j e s t w o ln y m b r z e g ie m n a g ło ś n i, f a łd e m n a le w k o \v o - n a - • B ło n a p i e r ś c i c n n o - t a r c z o w a , k t ó r a j e s t m ie js c e m , w k t ó r y m d r o g a o d d e c h o w a le
g lo ś n io w y m i w c ię c ie m m ię d z y n a ie w k o w y m . O d dołu d o l n y b r z e g c h r z ą s t k i p ie r - ż y n a jb l i ż e j s k ó r y ; w ty m m ie js c u w y k o n u je s ię laryngolom ię ( p a t r z s tr. 4 4 8
ś c ie n io w a te j s t a n o w i p o ł ą c z e n i e z tc h a w i c ą (ry c . 4 . 1).
i n a s i .) ■
Chrząstka tarczo wat a ł ą c z y się z chrząst k ą jtic rśeien i o w a tą s ta w e m , w k t ó r y m r u • W ię z a d ło p i c r ś c i e n n o - t c h a w ic z e , k t ó r e p r z y tw ie r d z a k r t a ń d o tc h a w ic y .
c h y s ą w a h a d ł o w e j le k k o ś liz g a ją c e . M ięśnie, więzadla i błony p o m ię d z y c h r z ą s t k a W ięzadla wewnętrzne i b ło n y lączno-lkankow e, n p . s t o ż e k e la s ty c z n y i w ię z a d ło
m i u m o ż liw ia j;! c z y n n o ś c i o w o w a ż n e r u c h y p o m ię d z y ró ż n y m i c z ę ś c ia m i k r t a n i . ta r c z o w o -n a g ło ś n io w e ł ą c z ą c h r z ę s t n e c z ę ś c i k r t a n i ze s o b ą .
390 4 - JY t a ń , ym cllu dolne i (d k iw ie a K rłań: A n a to m ia i tiziologia_stosow ana 391
N erw .krta n io w y g o n ty , d z ie li s ię n a tiakiź wewnętrzni/, czuciow a, z a o p a t r u j ą c a i ku dołow i drogą żyły krtaniow ej dolnej clo żyty ramicimo-glowowej.
w n ę t r z e k r t a n i a z d o g ło ś n i. i g a łą ź zew nętrzną,
zaopatrującą ruchow o z e w n ę try p y .. O d p ł y w c h ł o n n y k r t a n i m a o g r o m n ie w a ż n e z n a c z e n i e k lin ic z n e .
m ię s ie ń p i e r ś c i e n n o - t a r c z o w y .w
S tru n a głosow a, złożona z włókien elastycznych, nie m a naczyń chłonnych włosow atych.
N erw krta n io w y w steczny z a o p a t r u j e p i ę h o wo_ p o z o s t a ł ą w e w n ę tr z n ą , b ł o n ę ...mię: N aczynia chłonne pojaw iają się z rzadka w okolicy połączeń w lóknisto-m ięśniow ych ze stru
ś n i p w t i k r t a n i p o te j s a m e j s t r o n i e i m ię s ie ń m ię d z y n a le w k o w y . p o s t r o n i e p rz e c iw .-.... n ą i ku tyłowi stają się liczniejsze.
n e j. D o d a t k o w o z a o p a t r u j e czuciow o b ł o n ę ś l u z o w ą p y n / ż t ; / s z p a r y .g ł o ś n i . ... Z drugiej strony przestrzeń m id d o śiń o w n ma bogata sieć chloiuui. Bardzo gęsta i częściowo
wielowarstwowa sieć naczyń włosowatych występuje w Jaldzie kieszoitkLLw kieszonce. N ad-
Lewy nerw krtaniow y wsteczny ow ija luk ao rty i dochodzi d o krtani w rowku między tcha
glośniow a droga chłonna zbiega się przy przednim przyczepie fałdu nalewkowo-nagłośniowe-
wicą i przełykiem. Prawy nerw krtaniow y wsteczny owija tętnicę podobojczykow ą i biegnie
do góry między tchawicą i przełykiem . go i opuszcza krtań w mniejszych skupiskach naczyń razem z pęczkiem naczyniowo-nerwo-
wym krtani. W linii pośrodkowej krtani m ożna znaleźć poziom e, podśluzówkowe i przedna-
O ba nerwy krtaniow e wsteczne w chodzą d o krtan i przy rogu dolnym ch rząstki tarczowatej. glośniowe połączenia, które są odpow iedzialne za obustronne i przeciwslronne przerzuty raka.
W anatom ii chirurgicznej zależność między tym nerwem a tętnicą tarczową dolną i gruczo
łem tarczowego m a istotne znaczenie (patrz sir. 525). Podglośniowa sieć naczyń w łosow atych jiie je s t tak o b h la ja k nadglośniow a. O bustronna
i prz^eciw stronna inw azja do .węzłów ęh iojinychjesl t (utaj możliwa drogą węzlów ęjjlSTńyeft
W diagnostyce porażeń nerw u krtaniow ego wstecznego należy uwzględnić zaburzenia przedtchaw iezych i okolotchawiczych. W ażnym klinicznie jest d o d a tko w y odpływ chłonny
w szyjnym przebiegu nerw u, a tak że w ewnątrz klatki piersiowej i w środpiersiu, Przyczyna- d o w ęzłów chłonnych przytchaw iczych i śródpiersiow ych.
392 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tcha w ica K rtań: Mc l d / badania 393
C h l o n k a z c a lej k r t a n i s p ły w a o s t a te c z n i e d o w ę z łó w c h ło n n y c h s z y jn y c h g łę b o k ic h
g ó r n y c h i d o ln y c h . Tabela 4 .3 C zy n ności krta n i
Fonacja
B ło n a ś lu z o w a w y ście ła ją c a k r ta ń p rz y sto so w u je się d o leg o szczególnego z ad a n ia w m iejscu
p o łąc ze n ia p rz ew o d u o d d e ch o w e g o z p o k a rm o w y m , N a b ło n ek w arstw ow y p lask i częściow o O ddychanie
rogow aciejący p o k ry w a k rta n io w ą p ow ierzchnię nag ło śn i, fałdy p rzed sio n k o w e, p rzedsionek O c h ro n a .d o jn y c h Z am k n ięcie w e jśc ia d o krtani przy połykaniu
i stru n y głosow e. N a b ło n e k w alcow aty rzęskow y p o k ry w a p o z o sta łe części bło n y śluzowej d ró g
a oddechow ych _ a m kn
Z . ię
. cie
. . .ś n. i
g ło
g r u c z o ł ó w i n a c z y ń w ł o s o w a t y c h c h ło n n y c h . M a z n a c z e n i e k lin ic z n e w o b r z ę k u R e - O d ru ch kaszlo w y
in k e g o ( p a t r z sir. 4 2 0 ).
Z a m kn ię cie g ło ś n i z u n ie ru c h o m ie n ie m kla tk i p ie rs io w e j i m a n e w re m Vafsalvy,
F iz jo lo g ia np. w czasie po dn osze nia ciężkich p rz e d m io tó w
F o n a c j a . W y tw a r z a n y p r z e z k r t a ń to n jest p r z e k s z t a ł c a n y w m ow ę. p r z e z ru c h y g a r
d ł a , j ę z y k a i w a rg . U waga: Krtań je s t polem receptorow ym dla innych naczyniow o-blędnych odruchów . M e
ch an iczn e drażnienie w ew nętrznej pow ierzchni krtani m oże w yw ołać niem iarow ość7
C z y n n o ś ć g ło s o w a , z a k r e s g ło s u , w z m o c n ie n ie t o n u , b a r w a i r e z o n a n s s ą o p is a n e zw olnienie i zatrzym anie akcji serca. D latego przed zabiegiem w ew nątrzkrtaniow ym na-
n a s tr. 3 1 3 . .łfiŹ yjfcM adnie znieczulić b ło n ę śluzow ą. Szczególnej uw agi w y m ag ają p ow tarzające się
próby zaintubow ania, przedłużona laryngoskopia i niedrożność krtani i tchaw icy spow o
Chrypka p o w s ta j e n a s k u t e k s z u m u w y t w a r z a n e g o p r z e z z a w ir o w a n ie s t r u m ie n i a
d o w an a ciałem obcym .
p o w i e tr z a w e w n ą tr z k r t a n i i p o w s ta n i u n i e r c g u ła r n o ś c i z w y k łe o k r e s o w y c h d r g a ń O druch z n erw u b łę d n e g o m oże być ham ow any atropiną i pobudzany opłatam i. Pobu
s t r u n g ło s o w y c h . dliw ość odru ch ow a u palaczy je s t podw yższona.
W czasie o d d y c h a n ia struny głosow e są w położeniu oddechow ym , tzn. głośnia jest o tw a rta i p o U stalenie k latk i piersiowej. U kład oddechow y zostaje wyłączony przez głośnię, aby m echa
zostaje p o d o d ru ch o w ą k ontrolą, zależną o d w ym iany gazow ej i rów now agi kw asow o-zasadow ej. nicznie wesprzeć szereg czynności cielesnych, głów nie kaszel, defekację, oddaw anie moczu,
w ym ioty i poród. P onadto mięśnie piersiowe są w spierane przez unoszenie podbródka w cza
C z y n n o ść z w ie ra c z o w a je s t n a js ta rsz ą filogenetycznie czy n n o ścią k rta n i (tub. 4 .3).
sie kopania łopatą, a także oddychania podczas atak u astmy.
O c h ro n a d o ln ej d ro g i'o d d e c h o w e j. Pjkłstaw a ję z y k a , ty ln a śc ia n a g a rd ła i lu k i p o d n ie b ie n n e
bio rą udział w a k cie p o ły k a n ia . O d ru c h p o ły k a n ia p rz ek a zy w an y p rz e z n e rw językow o-gar- M e to d y badania
dlow y pro w ad zi d o Przerwy w oddychaniu i zwnrr.ią fa łd ó w n a łc w kow o-naiilośniow ych. B a d a n ie d o s ta r c z a in fo rm a c ji o:
stru n głosow ych, fa łdów’ p rz e d sio n k a i poch y len ia n ag ło śn i ku tyłow i p rz ez m ięśieu T arczo - • p o ł o ż e n i u k r t a n i i je j s t o s u n k u d o s ą s ie d n ic h s t r u k t u r a n a t o m ic z n y c h sz y i,
w o-naglośniow y.
• z e w n ę t r z n y m i w e w n ę tr z n y m k s z t a ł c i e k r t a n i ,
• r o d z a j u , m ie js c u i z a s ię g u z m i a n y w e w n ą tr z i z e w n ą t r z k r t a n i ,
Jed n o cześn ie m ięśnie n a d g n y k o w c p o d c ią g ają k rta ń ku p rz o d o w i i k u g ó rz e o 2-3 cm .
• z a b u r z e n i a c h c z y n n o ś c io w y c h
D ośw iad czen ia z o p e rac y jn y m u sunięciem n a głośni w sk az u ją, że o d g ry w a o n a o g ra n ic z o n ą
rolę w o c h ro n ie k rta n i. N a jw aż n iejsz e je s t z a c h ow anie u n e rw ien ia czuciow ego b ło n y -ślu zo O gląd anie
wej w ejścia d o k r ta n i,. p L c /.g a lą ź w e w n ę trz n ą . n e rw u k f i a nt ow ego g ó r nego. K o n tro lu je o n o P r a w id ło w a w y n i o s ł o ś ć c h r z ą s t k i t a r e z o w a t e j w i d o c z n a je s t ty lk o u m ę ż c z y z n .
oU fućhow y sk u rc z m ięsni.
W c z a s ie p o ł y k a n i a p o r u s z a się o n a k u g ó r z e ; b r a k te g o r u c h u w s k a z u j e n a u n i e r u
O druch ka szlo w y je s t w y w ołany p rz e z c zą stk i p o k a rm u d o s ta jące się cło k rta n i. S k ła d a się c h o m i e n ie k r t a n i przez, z a k a ż e n i e l u b g u z .
z o d ru c h u g łęb o k ie g o w dechu z. o tw a rciem k rta n i, p o czym w ra z ze w z ro stem ciśnienia W c i ą g a n i e d o ł k a n a d m o s t k o w e g o w c z a s ie w d e c h u w r a z z e s t r i d o r e m w d e c h o w y m
w klatce piersiow ej z am y k a się g ło śn ia , aby n a stę p n ie n ag łe o tw o rz y ć się z w y b u ch o w y m w s k a z u j e n a n i e d r o ż n o ś ć k r l a n i o w o - t c h a w i c z ą s p o w o d o w a n ą c ia łe m o b c y m , g u
stru m ie n iem w yd ech o w y m i c ia ło o b c e z o staje o d k rz tu szo n e .
z e m , o b r z ę k i e m itp .
K rtań: MelocJy b a d a n ia 395
Palpacja
B a d a n ie p a lp a c y j n e s z k i e l e t u k r t a n i i s ą s i e d n ic h s t r u k t u r w y k o n u je się z e zwróce
n ie m u w a g i n a :
• c h rz ą s tk ę ta rc z o w a tą ,
• b ł o n ę p i e r ś c i e n n o - t a r c z o w ą i c h r z ą s t k ę p ie r ś c ie n io w a tą ,
• t ę tn ic ę s z y jn ą w e w n ę tr z n ą z z a t o k a s z y jn ą , k t ó r e j n ie n a le ż y m y lić z o k o lic z n y m i
w ę z ła m i c h ło n n y m i ; b a d a j ą c y p a le c w y c z u w a tę tn ie n ie ,
• g r u c z o ł ta r c z o w y p o ł o ż o n y k u d o ł o w i i b o c z n ie w s t o s u n k u d o c h r z ą s t k i ta r c z o -
w a te j i p ie r ś c ie n io w a te j,
• j e d n o c z e s n e r u c h y k r t a n i i g r u c z o ł u ta r c z o w e g o w c z a s ie p o ł y k a n i a .
Laryngoskopia pośrednia
K r t a ń m o ż n a o g l ą d a ć z a p o m o c ą l u s t e r k a i n i e u z b r o jo n e g o o k a l u b p o p r z e z u k ła d
te le s k o p o w y .
Technikę badania po k azan o na rycinach 4.5-4.7 (tabl. barw. 27a i b). Język chw yta się kciu
kiem i palcem środkow ym lewej ręki lak, aby kciuk leżał na języku. Palec w skazujący służy
do odsunięcia wargi górnej. Język należy pociągnąć ku przodow i w taki sposób, aby nie
uszkodzić w ędzidelka dolnym i zębam i. Światło z lustra czołowego kieruje się na języczek.
Lusterko krtaniow e ogrzewa się od strony szklanej, spraw dzając tem peraturę na własnej rę
ce a następnie w prowadza w zdłuż podniebienia aż do języczka.
Należy unikać drażnienia podstaw y języka i tylnej ściany gardła, gdyż wywołuje to odruch
wymiotny. Tylną pow ierzchnią lusterka unosi się i przesuwa do tyłu języczek i wówczas w lu
sterku widoczna jest tylna część języka, gardła i część k rtani. C horego prosi się o wymawia
nie głoski „e“, żeby nagłośnia ustawiła się bardziej pionow o i pow stał lepszy wgląd do k rta
ni. U chorych z czułym odruchem w ykrztuśnym , m oże być niezbędne rozpylenie w gardle
środka miejscowo znieczulającego np. p antokainy (ryc. 4.7).
le ,w
-Pozycja Killiana, w czasie której badający siedzi przed stojącym chorym , pozw ala na lepszy
w g lą d n a sp o id ło p rz e d n ie .
wgląd na spoidło tylne. Pozycja Tiirckn, w której badający stoi przed siedzącym chorym po
zwala na lepszy wgląd w spaidla.prżeilnie (ryc. 4.6b i cj.
Laryngoskopia te le s k o p o w a
Laryngoskopia teleskopow a stała się bardzo przydatna w praktyce. Te lekkie, sztywne en d o
skopy z szerokokątnym i soczew kam i w spom agają lub nflwet zastępują laryngoskopię pośred
nią za pom ocą lusterka (patrz tak że rozdział o endoskopii nosa (sir. 201 i ryc. 2.25).
lindanie to daje takie korzyści ja k zm ien n e pow iększenia, d o b ry wgląd w miejsca u kryte oraz
m ożliw ość d o ku m en ta cji fotograficznej.
Rvc 4 7 Narzędzia do z n ie cz u len ia po
Uwaga: W lary n g o sk o p ii p o ś re d n ie j ze z n ie c z u le n ie m m ie jsc o w y m , w p ro w a d z o n y m „ i„ h „ 1ow=gokr.mi:1-zawyw»nv
p rzez ro zp y len ie lub n a w a to trz y m a c z u , m o ż n a w y k o n a ć b io p sję lub u s u n ą ć polipy. Mi- w a to trz y m a c z krtaniow y; 2 zakrzy
k ro lary n g o sk o p ia je s t je d n a k p rz e d k ła d a n a .
396 4. K rtań, g a rd ło d o ln o i tch a w ica K rtań: M e lo d y ba da nia 397
Laryngoskopia bezpośrednia
M ik r o ła r y n g o s k o p ia
K r t a ń i g a r d ł o d o l n e m o ż n a b a d a ć b e z p o ś r e d n i o z a p o m o c ą s z ty w n e g o la r y n g o s k o
p u z a w ie s z o n e g o n a d ź w ig n i o p a r t e j n a m o s t k u c h o r e g o . D o tnikrolaryngoskopii n a
leż y d w u o k u l a r o w y m ik r o s k o p o p e r a c y jn y o r a z z e s ta w o d p o w i e d n ic h n a r z ę d z i (ryc, Ryc. 4 .9 T ypow e in stru m en ty
4 .8 i 4 .9 ). Z n ie c z u le n ie o s ią g a się p r z e z u ś p ie n ie i n t u b a c y jn e a lb o d o ż y ln e b e z i n tu używ ane w mikrochirurgii w e-
b a c ji. T o p o s t ę p o w a n ie j e s t o g r o m n y m p o s tę p e m w d i a g n o s ty c e i w m ik r o c h ir u rg ii w nątrzkrtaniow ej. 1
- kleszczyki
w e w n ą tr z k r t a n i o w ę j. M i k r o ł a r y n g o s k o p i a p o z w a ła n a d o s k o n a l e o ś w ie tle n ie k r ta n i,
ły żec zk o w e; 2
- kleszczyki
chw ytne; 3 - nożyczki.
g ó r n e g o o d c in k a tc h a w ic y i g a r d ła d o ln e g o , łą c z n ie z e w s z y s tk im i u k r y ty m i o k o lic a
m i. M o ż n a r ó w n ie ż w y k o n y w a ć w e w n ą tr z k r t a n i o w o n i e k t ó r e o p e r a c je (ta b . 4.4).
T abela 4 .4 Z e s ta w ie n ie okolic b a d a n y c h la ry n g o sk o p o w a
Zwraca się uwagę na barw ę błony śluzowej, niepraw idłow ą tkankę, wygląd zm ian miejsco
C zęść u s tn a g a rd ła N a sa d a języka, o b a dołkiI zajęzy k o w e, p o w ierzch n ia
wych lub rozlanych uszkodzeń, gładkość, nierówność, ow rzodzenie, w yniosłość itp„ rucho
mość strun głosowych i kształt gardła dolnego. ję z y k o w a n a g ło ś n i
O kolica p o d g ło ś n io w a
Radiologia
Z w y k le projekcje w płaszczyźnie strzałkow ej lub bocznej mają w artość ograniczoną z powo
du n ak ład a n ia się licznych tkanek m iękkich i cieni kości, ale jest względnie łatwą techniką ra
diologicznego powiększania.
Laryngogrnim , w której w nętrze krtani i gardła dolnego pokryte jest środkiem kontrasto
wym , daje inform ację o pow ierzchni k rtan i, a więc o rozległości guza. Dzisiaj praktycznie
L t L u r ' p ' OPERATOR
le c iu tk a ta jest rzadko stosow ana.
K onw encjonalne tom ogram y i kserotom ogram y, a szczególnie tom ografia kom puterow a
o wysokiej rozdzielczości, dają możliwość dokładnej oceny miejsca i zasięgu zwężeń i guzów
o raz zniszczenia stru k tu r miejscowych krtani i sąsiedztwa.
R ezo n a n s m a g netyczny poszerza możliwości diagnostycznego obrazow ania krtani i okolic
przyległych.
Do szczególnych technik badania krtani należą:
Ryc. 4 .8 M ikrołaryngoskopia: laryngoskop (1 a) w prow adzony i podtrzym yw any na klatce • S tro b o sko p ia,
• T echnika szyb kieg o iilm ow ania pozw ałąjnca na naukow ą analizę czynności krtani,
piersiow ej przez ram ię d źw ig n i (1 b), w sparte na m ostku chorego; 2 - m ikroskop opera
cyjny z okularem asystenckim , 3 -- rurka intubacyjna. a zwłaszcza stru n głosowych,
• Elcktw m iografia.
398 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ica K rtań: K liniczne a sp e k ty 399
K lin ic z n e a s p e k ty
W a d y ro zw o jo w e "J- ' ■■■-• ...... - *... ............. ..
s t r o n n e j s t r i d o r w d e c h o w y ,...
W a d y r o z w o jo w e k r t a n i o b j a w ia j a się k lin ic z n ie t r z e m a z a s a d n i c z y m i o b ja w a m i: Patogeneza: n i e k t ó r e p r z y p a d k i s ą i d io p a t y c z n e , a in n e z a le ż n e o d n ie p r a w id ło w o
dusznością, bezgłosem i za burzeniam i połykaniu ( la b . 4 . 5). ści w r o d z o n y c h l u b n a c z y n io w y c h , l u b te ż n a c ią g n ię c ia sz y i w c z a s ie p o r o d u .
L a ry n g o m a la c ja R o z p o z n a n ie : u s t a la się w l a r y n g o s k o p ii b e z p o ś r e d n i e j k t ó r a w y k a z u je , że j e d n a
lu b o b i e s t r u n y g ło s o w e s ą w p o i o ż e n i u ( p a r a m e d i a h ty n t. | ‘o 1o ż e n ie p o ś re d n i e s t r u n
O b ja w y : s t r i d o r w d e c h o w y p o ja w ia się b e z p o ś r e d n i o a lb o w k i lk a p ie r w s z y c h ty g o
d n i p o u r o d z e n i u z t o w a r z y s z ą c a s in ic ą w c ię ż k ic h p r z y p a d k a c h . O b j a w y n a s ila ją
s ię w c z a s ie k a r m i e n i a . L e c z e n ie . J e d n o s tr o n n e u sz k o d z e n ie nie w y m a g a le c z e n ia . D u ż a część n a w ra c a ją
cy ch p o r a ż e ń u s tę p u je sa m o is tn ie . O b u s tr o n n e u s z k o d z e n ia p o c z ą tk o w o w y m a g a ją
P a t o g e n e z a : p r z y c z y n a le ż y w n i e p r a w id ło w e j p r z e m i a n i e w a p n ia , p o w o d u j ą c n ie
in tu b a c ji, a p ó ź n ie j tr a c h e o to m ii z p o w o d u u trz y m u ją c e j się n ie d ro ż n o śc i d ró g o d
z w y k ł ą . s ł a b o ś ć s z k i e l e t u o k o lic y n i d ^ lo ś n io w e j k r t a n i , z w ła s z c z a n a g ło ś n i.
dechow ych.
R o z p o z n a n i e : o p i e r a s ię n a l a r y n g o s k o p ii b e z p o ś r e d n i e j i b r o n c h o s k o p i i. N a g ł o ś n i a
j e s t z w y k le k s z t a ł t u o m e g i, m ię k k a i w c z a s ie w d e c h u z w i ja j ą c a s ię p o n a d w e jś c ie m A tr e z ję J.. p łe t w y
d o k r t a n i . N a l e w k i i f a łd y n a łe w k o w o - n a g l o ś n i o w e m o g ą b y ć w c i ą g a n e w c z a s ie Objawy: utrezje wywołują potężne, bezużyteczne wysiłki oddechowe, sinicę i niezdolność do
w d e c h u . K s z t a ł t i c z y n n o ś ć f a łd ó w g ło s o w y c h j e s t prawidłowa. krzyku natychm iast po urodzeniu, co prowadzi szybko do śmierci. Płetwy wywołuj;) niedroż
ność oddechow ą różnego stopnia.
L e c z e n ie : ś c is ła o b s e r w a c j a d z ie c k a i u s p o k o j e n ie ro d z ic ó w .( C h r z ą s t k i s ta ją się c o -
R ozpoznanie: ustala się na podstaw ie laryngoskopii bezpośredniej, klóra wykazuje atrezję
r a z s z t y w n i e i s z e w c ią g u ty g o d ni lu b m ie się c y , t a k ż e o b j a w y p o w o li z a n i k a j ą . ¿Ż y
w ie n ie p o w i n n o b y ć d z ie l o n e n a p o r c ie z p r z e r w a m i p o k a ż d y c h 2-3 p o ł k n ię c ia c h.
albo su b to tałn a płetwę głośni (labl. barw. 27c).
W r a z ie k o n ie c z n o ś c i p o w i n n o się z a s to s o w a ć ż y w ie n ie p r z e z d r e n . T r a c h e o t o m i a Leczenie: m ożna zapobiec uduszeniu w ciężkich przypadkach duszności za pom ocą endo
skopowego rozdzielenia płetwy lub tracheotom ię, natychm iast po porodzie. M ożna wykonać
j e s t k o n ie c z n a w w y ją tk o w y c h p r z y p a d k a c h , a n ie k ie d y c ię ż k a d u s z n o ś ć m o ż e b y ć
o p a n o w a n a p r z e z i n tu b a c ję . nacięcie zw ykle lub laserowe a w razie konieczności zabieg powtórzyć.
L a ry n g o c e le
T ab ela 4 .5 C z ę s to ś ć w y s tę p o w a n ia w ro d z o n y c h w a d krtani Wewnętrzna torbiel krtaniowa leży w obrębie krtani w fałdzie przedsionkowym (labl. barw. 29a).
W io tk o ść. k rta n i .... O koło 7 5 % ~... ..... ~ " ~ Z e w n ę U /n a lorbiei krtaniow ą jest przedłużeniem kieszonki krtaniow ej poprzez błonę tarczo
Z aburzenia ne u ro lo g iczn e O koło 10% wą, tw orzącym w yczuwalną torbielow atą m asę na szyi. / \ V"
O- (A -
402 4. Krtań, g a r d ło d o ln e i tc h a w ic a
ifło T CP -hŻ C L ca jó /W W e k j ^
404 4j_ K rtań, g a rd ło d o ln e i tcha w ica K rtań : K liniczn e a sp ekty 405
n ia w y r ó w n a w c z e g o z w a r c ia s t r u n , d z ię k i d z i a ł a n i u n a d a l c z y n n e j d r u g i e j s t r u n y
g ło so w e j.
Obustronne porażenie nerw ó w w stecznych
Objawy:
¡.Duszność z g r o ź b ą u d u s z e n ia w s k u te k z w ę ż e n ia s z p a r y g ło ś n i. S trid o r w d e c h o
w y , s z c z e g ó ln ie g ło ś n y w c z a s ie s n u l u b w y s iłk u fiz y c z n e g o .
2. P o c z ą tk o w o s t w i e r d z a n a j e s t dysfonin o ró ż n y m o k r e s ie t r w a n ia , z a le ż n ie o d
p rz y c z y n y , a n a s t ę p n i e s la b y , le c z ty lk o n i e z n a c z n ie z a c h r y p n i ę t y g ło s.
Ryc. 4 .1 2 a-c Z aburzenia m ięśniow e położenia strun głosow ych, a. O słabienie m ięśnia 3. S y m p t o m a t y c z n y j e s t r ó w n ie ż s ł a b y k a s z e l.
w ew nętrznego, b. O słabienie m ięśnia poprzecznego, c. Typ złożony
P a t o g e n e z a : p a t r z t a b e l a 4 .6 .
R o z p o z n a n i e : o p i e r a s ię n a b a d a n i u l a r y n g o s k o p o w y m . W o b u s t r o n n y m p o r a ż e n i u
Nie zawsze jest możliwe d o przew idzenia, ostateczne ułożenie struny głosowej p o uszkodze
niu górnego lub dolnego nerw u krtaniow ego z pow odu częściowego pow rotu czynności s t r u n y g ło s o w e s ą w p o ł o ż e n i u p r z y ś r o d k o w y m .
resztkowej. Ponadto, struny m ogą przyjm ow ać nietypowe położenia w skutek zbliznow aeenia
mięśnia lub zeszly;wnienienia staw u nałewkowgo. L e c z e n ie
ł .P i e r w s z y m z a d a n i e m j e s t u d r o ż n ie n ie d r o g i o d d e c h o w e j. C z ę s to je st k o n ie c z n a
P o ra ż e n ie n e r w u k r ta n io w e g o w s te c z n e g o n a t y c h m i a s t o w a t r a c h e o t o m ia . C h o r y m o ż e b y ć p ó ź n ie j z a o p a t r z o n y w r u r k ę t r a -
( je d n o s tr o n n e łu b o b u s tr o n n e ) c h e o t o m i j n ą z zastawką u m o ż l i w i a j ą c ą m ó w ie n ie .
2. J e ż e li n ie n a s t a p i s a m o is tn e u s t ą p ie n i e , t o w s k a z a n a je s t o p e r a c ja p o s z e r z e n ia
Wszystkie wewnętrzne mięśnie krtani są poniżone po stronie uszkodzenia. Ponie g ł o ś n i , n a jw c z e ś n ie j p o 10-12 m ie s i ą c a c h , je ż e li c h o r y p r a g n ie p o z b y ć się r u r k i
waż mięsień pierścienno-tarczowy zewnętrzny unerwiany przez zewnętrzną gałąź
z z a s ta w k ą .
nerwu krtaniowego gómegojUde utrzymuje porażoną strunę w napięciu, to przyj Zm udy postępowaniu chirurgicznego. W y k onuje się a ry te n o id e k lo m ie i je d n ą z p o ra ż o nych
muje ona polożenie(przK,śroJjcotvg)W niecałkowitym porażeniu przywodzicieli, po s tru n p rz e su wa d o b o k u lu b d o b o k u i.góry, O p e ra c ję w yk o n u je się a za p o m o c ą lasera C 0 2
jedynczy odwodzicie! struny głosowej (mięsień pierścienno-naleWkowy tylny) prze
(ryc. 4 .ł3 a - c ) .
waża czynnościowo. Jednostronna lub obustronna postać porażenia jest więc okre
ślana jako (j3ó^ćusj2aiiI^5)Stroboskopia jest badaniem przydatnym w długofa
lowym ocenianiu i kontrolowaniu porażeń strun głosowych.
J ed n o s tro n n e p o raże n ie n e rw u w s te c zn e g o
Obecnie^stosuje się lepszą i prostszą m etodę cho rd ektom ii m etodą Kashimy, O peracja pole
ga na o d p reparow aniu icdnei struny głosowej, od wyrostka g io i o w e g ó l jw j^ 2 (yju
szpary djn oddychania i pozostaw ienie niezm ienionej przedniej części stm a .d o fonącji.
P o rażenie n e rw u k rta n io w e g o g ó rn e g o
je d n o s tro n n e lu b o b u s tro n n e
O b ja w y : . z a c h ł y s t y w a n i e s ię p ł y n a m i i p o k a r m a m i , u t r a t a siły g ł o s u , n i e m o ż n o ś ć Ryc. 4 .1 4 Znieczulenie nasiękowe ne rw u
ś p ie w a n ia , w w y ż s z e j s k a l i, z w ła s z c z a p r z y p o r a ż e n i a c h o b u s t r o n n y c h . Q d d y c h a n fę _ krtaniow ego górnego. 1 - n e rw błędny;
j c s t j t i ę z n a c z n ie u p o ś l e d z o n e . 2 - n e rw krta n io w y górny; 2 a - gałąź w e
wnętrzna: 2 b - gałąź zewnętrzna
P a to g e n e z a : porażenie zaburza czynność mięśnia pierśeienno-larczow ego, ja k rów nież powo
duje zaburzenia czucia w nadglośniow ej części krtani. Porażenie jest skutkiem .m echaniczne
Uwaga: Jeżeli leczenie foniatryczne je dn ostronn eg o zanikowego porażenia struny głoso
go uszkodzenia nerw u, zwłaszcza po operacjach gruczołu tarczowego, now otw orów i po za
każeniach wirusowych. w e j nie doprowadza do kom pensacji przez uruchom ienie zdrow ej struny głoso w ej poza
linię środkową, to celem uzyskania zadow alającego głosu można zwiększyć masę krta
R o z p o z n a n i e . W l a r y n g o s k o p ii s t w i e r d z a się z a n n ie js z o n e n a p ię c ie s t r u n g ło s o w y c h ni, po stronie zajętej, nastrzyknięciem uszkodzonej struny preparatam i kolagenow ym i
t a k , ż e g ło ś n i a n i e . ^ m y k a j i ę c ą jk o v y ic ie w _ c z a s i e jo n a c ji . W j e d n o s t r o n n y m p o r a lub podochrzęstnow ym w szczepieniem w ła sn e j chrząstki.
ż e n i u s t r u n a g ło s o w a p o s t r o n i e u s z k o d z e n i a j e s t c z ę s t o s k r ó c o n a i p o ł o ż o n a n iż e j
n iż s t r u n a n i e p o r a ż o n a .
N e rw o b ó l k r t a n io w y g ó rn y
Leczenie. Należy zastosow ać kortylcosteroidy i leczenie foniatryczne. Jest to jeden z umiejscowionych lub jednonerw ow ych zespołów głowy i szyi, podobnie ja k
wej, który jest punktem maksymalnej amplitudy drgań strun głosowych. Zazwyczaj o b u s t r o n n y i u m ie is c o w io n y .n a w y r o s tk a c h g ło s o w y c h ( la b ł. b a rw . 3 0 a ).
są obustronne (tabi. barw. 30b). w
L e c z e n ie . K i w i ik ilb o p o w i e r z c h o w n e u s z k o d z e n ie b ło n y ś lu z o w e j m o ż e się w y g o
,/
Leczenie. Kiedy guzki osiągną pewien rozmiar ulegają zwłóknieniu i odpoczynek gło ić s a m o is tn i e w c ią g u k ilk u d n i. P o r a ż e n i e n a s k u t e k u c is k u n e r w u k r t a n i o w e g o
sowy oraz leczenie, itnuatrycziięjuż. nie pomagają. Większość chorych wymaga wów w s te c z n e g o m o ż e r ó w n ie ż u le c s a m o i s t n e m u c o f n ię c iu , le c z r o z d a r c ie s t r u n y g ł o s o
czas niikrochirtirgii .wewną(rzkr(ani_pwej z pooperacyjnym leczeniem foniatrycznym. w e j lu b p o d w ic h n ię c ie c h r z ą s t k i n a le w k o w a te j w y m a g a ją le c z e n ia o p e r a c y jn e g o .
W rz ó d k o n ta k to w y ' ' M' G P r z e w le k le
-■ ' ( \ /
Objawy. Występują dysibnią)i(ból w krtani vi) czasie mówienia. O b j a w y : d y s ib n ia a l b o d u s z n o ść ki 1 a m o w a..ro zw .i.iiu a sie w 2 -8 ty g o d n i p o z n i e c z t i -
łe n iu in tu b a c y jn y m l u b .p o . p r z e d ł u ż o n e j i n tu b a c ji .
Patogeneza: prawie wszyscy chorzy’podają w wywiadzie napięcie psychiczne. Nad
użycie głosu powodu je ostre zderzanie się ze sobą chrząstek nalewkowatych. P a t o g e n e z a : n i e p r a w id ło w a i n t u b a c j a , z a s z e r o k a l u b za s z ty w n a r u r a i n tu b a c y jn a ,
n i e p r a w i d ło w e p o ł o ż e n i e m a n k i e t u ( w e w n ą lr z k r t a n i o w o lu b p o d g l o ś n i o w o ) a lb o
Rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia lub bezpośrednia ujawnia wklęsłe wgłębie
p r z e d ł u ż o n a i n t u b a c j a , m o g ą t a k ż e s p o w o d o w a ć u s z k o d z e n ie . S t a n o g ó ln y c h o r e g o
nie na granicy wyrostka głosowego ną jednej strunie z odczynową modzelowatością
na drugiej (ta,bj... barw. 29c). z u w z g lę d n ie n ie m t a k i c h c z y n n ik ó w , j a k w s tr z ą s , n u d n o ś c i l u b w y m io ty , s ą d o d a t
k o w y m i c z y ¡m ik a m i.
410 4. Krtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ica
I Uwaga: W c ze sn e zm iany o b jaw iające się przekrw ieniem w ew nątrzkrtanlow ym l lub pod-
i głośniow ym i, obrzękiem , uszkodzeniem niedokrw iennym błony śluzow ej z tw orzeniem
I się błon w łóknikow ych, m artw icą i ow rzodzeniem , prow adzą d o późnych zmian, do któ
rych należą ow rzodzenia, ziarniną, z a p a le n ie ^ o c h rz ę stn e jr m artw ica, .chrząstek_.ztQsty
^ i zw ężenia.
R o z p o z n a n i e : o p i e r a się n a b a d a n i u la r y n g o s k o p o w y m , t o m o g r a f i i i b a d a n i a c h
c z y n n o ś c io w y c h p łu c ( la b i. b a rw . 2 9 b ).
L e c z e n ie : ziurniniaki u s u w a się w e n d o s k o p i i m ik r o c h i r u r g i c z n i e a l b o la s e r e m . P o
o p e r a c y jn e le c z e n ie f o n i a t r y c z n e j e s l w s k a z a n e , le c z i s t n ie j ą s k ł o n n o ś c i d o n a w r o
tó w ( p a t r z n iż e j).
Z w ę ż e n ia i z ro s ty k rta n io w o -tc h a w ic z e
Wymagaj;) często szeregu operacji w ciąg u długiego czasu. O peracja polega na wycięciu lub Ryc. 4 .1 5a-c Uraz krtani spow odow any w ypadkiem kom unikacyjnym w przypadku zd e
rozcięciu tkanki bliznowatej, a w razie konieczności chrząstki pierścieniowalej z zastosow a rzenia o d tyłu i zderzenia od przodu.
niem przeszczepów biouy śluzowej i chrząstki. D o odtw orzonej krtani zakłada się na kilka
tygodni stent, aż dojdzie d o prawidłowej drożności (str. 443, ryc. 4 ,3 5 a i b).
U ra z z e w n ę trz n y
M o g ą z d a r z y ć się u r a z y tę p e i d r ą ż ą c e l u b o t w a r t e i z a m k n i ę t e i n a le ż y j e o d p o w i e d
n io ro z p o z n a ć .
O b ja w y : n a ty c h m ia s t o w a lu b n a r a s t a j ą c a d u s z n o ś ć , a n a w e t c a ł k o w i t a n ie d r o ż n o ś ć
o d d e c h o w a s p o w o d o w a n a k r w i a k ie m , o b r z ę k i e m i p r z e m ie s z c z e n ie m f r a g m e n tó w
c h r z ą s t k i, o r a z k r w a w ie n ie i d y s f o n ia . B ó l i z a b u r z e n i a p r z y p o ł y k a n i u w y s tę p u ją Ryc. 4 .1 6 Uraz krtani pow odujący zła
p rz y u sz k o d z e n ia c h p rz e ły k u . m an ie p o p rzeczn e krtani i rozerw anie
tchaw icy; w ydo staw an ie się pow ietrza
P a t o g e n e z a : u s z k o d z e n i a s ą s z c z e g ó ln ie c z ę s te w w y p a d k a c h d r o g o w y c h , z w ła s z c z a
d o tkanek otaczających; zastój krwi
p o z d e r z e n i u z k i e r o w n ic ą lu b d e s k ą r o z d z ie lc z ą (ry c . 4 .1 5 a - o ) . I n n y m i p r z y c z y n a w sk u tek ucisku dużych naczyń żytnych
m i s ą u r a z y u s p o r to w c ó w , c io s y k a r a t e , b ó jk i i p r ó b y p o w ie s z e n ia się. O p r ó c z b e z szyi spow odow any krw iakiem , obrzę
p o ś r e d n i e g o u r a z u p o w o d u j ą c e g o z w ic h n ię c ie lu b r o z e r w a n i e s z k ie le tu k r t a n i , u d e kiem, o d m ą pooperacyjną.
rz e n ie m o ż e p r z y c i s n ą ć k r t a ń d o k r ę g o s ł u p a i s p o w o d o w a ć r o z d a r c ie b ł o n y ś l u z o
w ej o r a z z ła m a n i a p io n o w e , p o z io m e lu b z ło ż o n e . M o ż e n a s l a p i ć p o d w ic h n ię c ic
k r t a n i w s t o s u n k u d o tc h a w ic y . P r z e d z iu r a w ie n ia a l b o u r a z y s ą s i a d u j ą c e g o g a r d ła L e c z e n ie : n a jw a ż n ie js z y m z a d a n i e m j e s t z a c h o w a n ie d r o ż n o ś c i d r ó g j o d d e c h o w y c h ,
w r a z ie k o n i e c z n o ś c i z a p o m o c ą b r o n c h o s k o p i i , t r a c h e o t o m i i a l b o i n tu b a c j i (tu b .
d o l n e g o i g ó r n e g o o d c i n k a p r z e ł y k u p r o w a d z ą d o p o w s t a n i a p r z e t o k tc h a w ic z o -
4 .1 4 ) . M o ż n a z a s t o s o w a ć n a g l ą b r o n c h o s k o p i ę b r o n c h o s k o p e m o o d p o w i e d n im
p r z e ly k o w y c h l u b k r t a n i o w o - p r z e l y k o w y c h . S ą s i a d u ją c e n e r w y i n a c z y n ia m o g ą
r o z m i a r z e . W y c z e r p u j ą c e a t a k i k a s z lu m o ż n a p r z y t ł u m i ć l e k a m i p r z e c iw k a s z lo w y -
t a k ż e u le c u s z k o d z e n i u , (ry c . 4 .1 6 , ta b l. b a rw . 3 1 a ).
m i. N i e k t ó r z y c h o r z y m o g ą w y m a g a ć p r z y ję c ia d o o d d z i a ł u in te n s y w n e j o p ie k i n p .
R o z p o z n a n i e . O g l ą d a n i e , b a d a n i e p a lp a e y j n e i l a r y n g o s k o p i a w y k a z u j ą o b e c n o ś ć w c e lu w y p r o w a d z e n i a z e w s tr z ą s u , w le w u , p r z e t o c z e n ia , i td . D a l s z e s p o s o b y p o s t ę
z ł a m a ń , k r c p it a c j i, p r z e m ie s z c z e n ie f r a g m e n tó w k r t a n i o r a z o d m ę p o d s k ó r n ą n a
p o w a n i a p r z e d s t a w i o n o w t a b e li 4 .7 .
sz y i. N a l e ż y r ó w n ie ż w y k o n a ć b a d a n i e ( e tn o g r a f ic z n e i p r ó b y c z y n n o ś c io w e p lu ć .
K rtań: Z apa le nia 41 3
4 12 4. Krtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ica
Z a p a le n ia
U raz na s k u te k w d ych a n ia tru jących substancji chem icznych
O b ja w y ostre: c ię ż k ie a t a k i k a s z lu , u c z u c ie p a le n i a i d u s z e n ia się o r a z łz a w ie n ie . O stre z a p a le n ie k rta n i
O b ja w y : c h r y p k ą ,, a f o n i a ,. b ó l w k r t a n i i a ta k i k a s z lu . U d z ie c i is tn ie je n ie b e z p ie
O b ja w y przewlekle: c h r y p k a , u c z u c ie s u c h o ś c i, o d k r z t u s z a n i e i a t a k i k a s z lu .
c z e ń s tw o n i e d r o ż n o ś c i d r ó g o d d e c h o w y c h . P r z y c z y n ą o s t r e g o z a p a le n i a k r t a n i j e s t
P a to g e n e z a : w y d o b y w a ją c e się g a z y l u b p a rtt p o w y b u c h a c h w p r z e m y ś le l u b s k u tk i z w y k le z a k a ż e n i e z s t ę p u j ą c e z g ó r n y c h o d c in k ó w d r ó g o d d e c h o w y c h .
d y m u p o ż a ró w . N a j c z ę s ts z ą p r z e w le k łą tr u c iz n ą j e s t w d y c h a n ie d y m u ty to n io w e g o .
P a t o g e n e z a : z a k a ż e n i e w ir u s o w e lu b b a k te r y jn e .
R o z p o z n a n ie : l a r y n g o s k o p i a w y k a z u j e z a c z e r w ie n ie n ie , m a c e r a c ję b ło n y ś lu z o w e j
i o b rz ęk . R o z p o z n a n i e : z a c z e r w i e n i o n e i o b r z m i a ł e , s t r u n y g ło s o w e . W z a le ż n o ś c i o d c h o r o
b y p o d s t a w o w e j , s ą s i a d u j ą c a b ł o n a ś l u z o w ą g iw d la i tc h a w ic y m o ż e b y ć t a k ż e w s t a
L e c z e n ie : z a k a z 'u ż y w a n ia g ł o s u , z a p r z e s t a n i e p a le n ia t y t o n i u , n a w ilż e n ie p o w ie n ie z a p a l n y m ( ta b l. b a r w . 2 8 a ).
tr z a , k o r t y k o s t e r o i d y w p r z y p a d k u o b r z ę k u , in h a l a c j e i o b s e r w a c j a ł a r y n g o s k o p o - L e c z e n ie : p o n i e w a ż z a k a ż e n i e w ir u s o w e p o p r z e d z a z a k a ż e n i e b a k te r y jn e , w s k a z a
w a . W r a z ie k o n ie c z n o ś c i - a n t y b i o t y k i ; w o s t r e j n ie w y d o ln o ś c i o d d e c h o w e j - i n t u n e j e s t p o d a w a n i e a n ty b i o t y k ó w . S t e r o id y s ą r ó w n ie ż w s k a z a n e w p r z y p a d k u z n a c z
b a c j a ( p a t r z sir. 4 4 8 ).
n e g o o b r z ę k u . O g ó l n i e s t o s u j e się p ły n y d o p ic ia , a s p i r y n ę i in h a l a c j ę .p a r o w e .
C ia ła obce
Uw aga: Ole jk ó w nie p o w in n o się stosow ać-do-inhalaciLJedynie aerozole o średnicy czą
O b ja w y : p ie rw s z y m i o b j a w a m i s ą a t a k i k a s z lu , k ł u ją c e b ó le w k r t a n i i z a b u r z e n i a steczki 30 (±2 0 ) pm strącają się w krtani.
p o ł y k a n i a p o d c z a s j e d z e n i a . D u s z n o ś ć m o ż e w y s tę p o w a ć s z c z e g ó ln ie z p o w o d u
s k ł o n n o ś c i d o o b r z ę k u b ło n y ś lu z o w e j n ie m o w lę c ia . D u ż e , z w ła s z c z a r o ś l i n n e c ia ła W ck -iiw in e ie s t w s tr z y m a n i e s ię ó d u ż y w a n ia g ł o s u , a l a k ż e z a k a z a n e j e s t - p a k n i e - l y «
- - ; iioyuIh-
o b c e , m o g ą p o w o d o w a ć b e z d e c h w s k u te k z d o ln o ś c i d o p ę c z n ie n ia .
414 4. Krtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ica Krtań: Z a p a le n ia 41 5
j ą c e tr u c iz n y , j a k s p r e j e d o w ło s ó w o r a z m a ł ż e i s k o r u p i a k i p o w in n y b y ć w y e lim i
now ane. Tabela 4 .8 Leczenie o s tre g o po cJgłośniow ego zapalenia krta n i
p u j ą c e g o t w o r z e n i a s ię s u c h y c h s tr u p ó w .
O b ja w y : p o p r z e z ię b i e n i u z ja w ia s ię su c h y , s z c z e k a ją c y k a s z e l, s z y b k o j i a s i l ą j ą c y się,_
c h r y p k a o r a z s t r i d o r w d e c h o w y , w y d e c h o w y l u b w d e c h o w o - w y d c c h o w Y ' z a le ż n y o d O s tre z a p a le n ie n a g ło ś n i
o b r z m i e n i a b ło n y ś lu z o w e j. W id o c z n e je st w c ią g a n ie d p l k ą . n a d m o s t k o w e g o j prze?.. O b ja w y : w y s tę p u j ą s iln e b ó l e p r z y p o ł y k a n i u , t a k ż c c h o r y o d m a w ia s p o ż y w a n i a
s t r z e n j m ię d z y ż e b r o w y c h w c z a s ie w d e c h u , s in ic a , z b le d n ię c ie o k o lic y u s t i o g ó ln e p o k a r m ó w i p ły n ó w , c o m o ż e p r o w a d z i ć d o o d w o d n i e n ia , a n a w e t is tn ie je m o ż l i
p o g o r s z e n i e s t a n u o g ó l n e g o i s t r a c h d z ie c k a p r z e d u d u s z e n ie m . w o ś ć z a p a ś c i k r ą ż e n io w e j. S t r i d o r w d e c h o w y z w y k le z m u s z a c h o r e g o d o p rz y ję c ia
p o z y .c jL s ie d z ą c e j w ł ó ż k u . G l o s je s t p o g r u b ia ły , a t e m p e r a t u r ą c ia ła p o d w y ż s z o n a .
P a t o g e n e z a : j e s t t o b a r d z o c ię ż k a o g ó l n a c h o r o b a w c z e s n e g o n i e m o w lę c tw a , n a j
c z ę ś c ie j m ię d z y l a 5 r o k ie m ż y c ia . W k r ó t k i m o k r e s i e d o c h o d z i d o z a g r a ż a j ą c e g o P a t o g e n e z a : g łó w n y m d r o b n o u s t r o j e m p r z y c z y n o w y m j e s t H aem ophilus intluen-
ż y c iu z w ę ż e n ia d r ó g o d d e c h o w y c h d z ie c k a n a s k u t e k z a p a l n e g o o b r z m i e n i a .b ło n y zae. C h o r o b a j e s t n ie k ie d y w y w o ła n a u s z k o d z e n i e m b ł o n y ś lu z o w e j p r z e z k ę s p o
ś l u z o w e j s t o ż k a e la s t y c z n e g o w o k o lic y p p d g lp ś n io w e j, C h o r o b a j e s t z a s a d n i c z o k a r m o w y o o s t r y c h b r z e g a c h , c o u m o ż liw ia w ta r g n ię c ie d r o b n o u s t r o j ó w c h o r o b o
t w ó r c z y c h , W y s t ę p u j e g łó w n ie u d z ie c i d o 10 r o k u ż y c ia , le c z d o t y k a r ó w n ie ż d o r o
w y w o ła n a z a k a ż e n i e m w i r u s o w y m z to w a r z y s z ą c y m w t ó r n y m z a k a ż e n i e m b a k t e
ry jn y m . Z i m n a , w i l g o t n a .i m g li s t a j e s i e n n a i z im o w a p o g o d a z w i ę k s z a ją z a c h o r o s ły c h .
nawracające zakażenia ja m y nosow o-gardłow ej oraz niedrożność
w a l n o ś ć ,'./e t/n a /c R o z p o z n a n i e : w p r z y p a d k a c h o s z c z e g ó ln ie p i o r u n u ją c y m p r z e b i e g u u ż y w a się
'nosa w w yniku przew lekłego stanu zapalnego przerostow ego m igdatka gardłow e o k re ś le n ia ('epigloltilis aculissim ajl B a d a n i e la r y n g o s k o p o w e , c z y o g l ą d a n i e p r z y
go i m igdalków podniebiennych odgrywają ważną rolę w etiologii. J e s t n a d a l w ą t- u ż y c iu s z p a t u i k i , p o z w a la s t w i e r d z i ć g r u b y , o b r z m ia ły , z a c z e r w i e n i o n y b r z e g n a g ł o
-p liw e , c z y z a n ie c z y s z c z e n ie p o w i e tr z a o d g r y w a i s t o t n ą r o lę w p a t o g e n e z i e te j c h o ś n i ( ta b l. b a r w . 3 I b ) . Z d ję c ie R l g b o c z n e w y k a z u je o b r z m i e n i e n a g ło ś n i.
ro b y .
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : p s e u d o k r u p m o ż e b y ć r ó w n ie ż s p o w o d o w a n y p r z e z w a d y
R o z p o z n a n i e : o b r a z k lin ic z n y j e s t z w y k le b a r d z o ty p o w y . W l a r y n g o s k o p ii w id a ć w r o d z o n e , z a k l i n o w a n e c ia ła o b c e , o b r z ę k n a c z y n io r u c h o w y k r t a n i , s k u r c z k r t a n i
o b r z ę k i z a c z c r w i c n i e n i e j j l o n y ś lu z o w e j g ł o ś n i z m o ż l i w o ś c i ą t w o r z e n i a s tr u p ó w . . n a tle h y p o k a lc e m i i, g u z y i z a k a ż o n e t o r b ie l e n a g ło ś n i.
416 4. Krtań, g a rd ło d o ln e i tc h a w ic a K rtań: Z apa le nia 41 7
P r z e w le k le n ie s w o is te z a p a le n i e k r t a n i m u s i b y ć w y r ó ż n i o n e z g r u p y z a p a l e ń s w o
S w o is te p o s ta c ie p r z e w le k łe g o z a p a le n ia k r t a n i
is ty c h ja k : g r u ź li c a , a m y l o i d o z a itd . P r z e w le k le n ie s w o is te z a p a l e n i e k r t a n i w y m a
g a p o tw ie r d z e n i;! i le c z e n ia p r z e z o t o l a r y n g o l o g a .
(x G ruźlica k rta n i,1
P rze w le k łe n ie s w o is te za p a le n ie k rta n i Objawy: chrypka, kaszel utrzym ujący się przez wiele miesięcy i ból w czasie potykania pro
m ieniujący d o ucha.
O b ja w y : u l r z y n n i j ą .s i ę p r z e z ty g o d n ie l u b m ie s ią c e w o d r ó ż n i e n i u o d o s t r e g o z a p a
Patogeneza: gruźlica k rtan i jest prawie zawsze w tórna w istniejącej czynnej gruźlicy plue. Z a
le n ia k r t a n i . W y s t ę p u j e c h r y p k a , o b n i ż e n i e g ł o s u , a c z a s a m i s u c h y k a s z e l. G l o s n ie
każenie jest przenoszone do krtani przez prątki znajdujące się* w plwocinie. Najczęściej zm ia
m o ż e u t r z y m a ć n a p ię c i a , is tn ie je r ó w n ie ż u c z u c ie k u li w k r t a n i , u c z u c ie k o n i e c z n o
ny w ystępują w tylnej części krtani, okolicy międzynalewkowej i na nagłośni. Istnieje niebez
śc i o d k r z t u s z a n i a , z a ś d o le g liw o ś c i b ó lo w e s ą n ie w ie lk ie l u b w o g ó le ic h b r a k .
pieczeństw o zapalenia ochrzęstnej. Z apalenie jednej struny głosowej m ożó być również spo
P a to g e n e z a : c h o r o b a je s t s p o w o d o w a n a g jó w jlia ^ e w n e trz n y m i to k s y n a m i, j a k p a w odow ane złogiem gruźlicy prosówkowej. o'■ty
h m i r t e- iz—
J-
le n ie t y t o n i u , n a r a ż e n i e n a g a z y w p r a c y o r a z w p ły w e m k lim a tu . I n n y m c z y n n i k i e m —
R ozpoznanie: w badaniu m ikrolaryngoskopow ym świeżych przypadków, początkował w idać
je s t n a d u ż y c ie g ł o s u p r z e z k e ln e ró w , p r a c o w n i k ó w b u d o w l a n y c h , k ie r o w c ó w c ię ż a
czerw onaw obrązow e podśluzówkow e guzki, częściowo ziewające się. Później rozwijają się
ró w e k d a le k o b i e ż n y c h i z a w o d o w y c h m ó w c ó w . N i e d r o ż n o ś ć n o s a j e s t r ó w n ie ż w a ż
n y m c z y n n i k i e m w p a to g e n e z ie . ow rzodzenia albo ziarnina. M o n o ch o rd ilis charakteryzuje się zaczerw ienieniem i pogrubie-
niem iednei struny »losowej, czasam i z m ałym i ow r/.odzeniami. D odatkow e badania obejm u
&
ją b a d an ie histologiczne, kulturę, badanie radiologiczne i badanie internistyczne.
Uwaga: L aryngopatia ciężarnych, sp o w o d o w an a obrzękiem strun głosow ych z dysfonią
I obniżeniem głosu, cza se m w y stęp u je w drugiej połow ie ciąży. C hrypka praw ie zaw sze R o zpoznanie różnicowe: m onochordilis naczynioruchow e, nieswoiste przewlekle zapalenie
ustępuje sam o istn ie po rozw iązaniu. P odaw anie m ęskich h o rm o n ó w płciow ych i stero krtan i i rak.
idów anabolicznych pow oduje u kobiet zm ianę g ło su n a niższy, zaburzenia g ło su śpie Leczenie: przeciwgruźlicze pow inno być prow adzone w spólnie z internistą. Ból leczy się blo
w aczeg o i zm niejszenie siły g ło su m ów ionego. Te zaburzenie p o zo stają w związku z wi- k ad ą nerw u krtaniow ego górnego (ryc. 4.14). Izolacja chorego jest rzadko konieczna dzięki
rylizacją krtani.
dostępnej chem oterapii, lecz kon takty chorego powinny być prześledzone. C horoba podlega
zgłoszeniu.
R o z p o z n a n i e : l a r y n g o s k o p i a w y k a z u j e .p o g r u b i a l e i j t a c z e r w i e n i o n e s t r u n y g ł o s o
Przebieg i rokow anie: G ruźlica krtani jest zakaźna. Zm iany błony śluzowej często goją się
w e z s z o r s t k i m i b r z e g a m i t a b l. b a r w . 28c). O b e c n y je s t g ę s ty , c ią g n ą c y s ię ś l u z a p o
bez. wpływu na czynność krtani, ale jeżeli gruźlica uszkodziła szkielet chrzęstny krtani, to
z o s t a ł a c z ę ś ć b l o h y ś lu z o w e j k r t a n i c z ę s t o w y k a z u j e p o d o b n e z m ia n y . N a l e ż y z a
m ogą w czasie gojenia pow stać ubytki. Rokowanie obecnie jest dobre.
¡r
( Sarkoidoza krtani 1
Z a p a le n ie o c h rz ę s tn e j k r ta n i
Sarkoidoża krtani, ja k o objaw iająca się poza płucam i, jest obecnie rzadka. D ysibnia i uczu O b ja w y : b ó l w k r t a n i , n a s i la j ą c y się p r z y p o t y k a n i u l u b u c is k u z z e w n ą t r z , c h r y p
cie kuli są spow odow ane złogiem sarkoidozy vv k rtan i.
ka i d u sz n o ść .
Jeżeli do ustalenia rozpoznania konieczna jest biopsja, to wykonuje się ją w spólnie z biopsją Patogeneza: u r a z o p e r a c y jn y l u b w c z a s ie w y p a d k u , n a c i e k a n i e c h r z ą s t k i p r z e z n o
węzłów chłonnych okolicy mięśni pochyłych (str. 520, ryc. 6.20a i b).
w o tw ó r , z a k a ż e n i e , n p . g r u ź lic a i n a p r o m i e n i a n i e . Je ż e li c h r z ą s t k a n ie jest n a c ie c z o -
W odróżnieniu od gruźlicy, gnizelki kom órek nablonkow atych nie ulegają se row aceniu lub n a p r z e z n o w o t w ó r t o z w y k łe w y t r z y m u j e d a w k ę p r o m ie n i d o 6 0 0 0 ra d ó w . C z ę s ty m
ow rzodzeniu. D odatkow ym badaniem jest badanie rentgenowskie. C h o ro b a jest leczona” p r o b l e m e m k lin ic z n y m j e s t p o p r o m i e n n a m a r t w i c a c h r z ą s t k i z z a p a le n i e m p o k r y
przez internistę.
w a ją c e j j ą b ł o n y ś lu z o w e j.
f Kila krtani N
R o z p o z n a n i e i o b ja w y : o b r a z l a r y n g o s k o p o w y b l a d e g o , p o p r o m i e n n e g o o b r z ę k u
izolow ana kila k rtan i jest bardzo rzadka, znacznie częściej jest objawem kiły ustno-gardło b ło n y ś lu z o w e j s z c z e g ó ln ie n a n a g ło ś n i i c h r z ą s t k a c h n a le w k o w a ty c h w p o ł ą c z e n i u
wej w drugim uogólnionym stadium choroby. z w y w ia d e m , j e s t ty p o w y m o b r a z e m c h o r o b y . W y s tę p u je o b r z m i e n i e k r t a n i o d z e
Klykciny płaskie lub zm ęlnałe, przydym ione zm iany .błony śluzowej p o d o b n e d o w ystępują w n ą t r z i o d w e w n ą tr z , p o w s ta j ą p r z e t o k i i w y d z ie la ją s ię m a r t w a k i c h r z ę s tn e .
cych w kilowym zapaleniu gardła (p atrz str. 330). W ystępuje również c h ry p k fl-C /ło rn h a p o d L e c z e n ie : u l e g a j ą c a s e k w e s tr a c ji l u b o d s ł o n i ę t a c h r z ą s t k a p o w i n n a b y ć u s u n i ę ta .
lega zgłoszeniu.
S t o s u j e s ię a n t y b i o t y k i o s z e r o k i m z a k r e s i e d z i a ł a n i a w p o ł ą c z e n i u z e s t e r o id a m i
N iedrożność oddechow a w ystępuje tylko w przypadkach znacznego obrzęku błony śluzowej. (ta b l. b a rw . 2 8 b ).
W trzecim okresie w ystępuje zniszczenie chrząstki przez kilak. R ozpoznanie różnicowe z ra
kiem jest trudne. Uwaga: Obrzęk poprom ienny je s t trudny do leczenia i często m askuje resztkow y lub na
]tin e u m ie js c o w ie n ia b r o d a w c z a k o w a l o ś c i m o g ą b y ć w g a r d le ś r o d k o w y m i w o k o
licy p o d g l o ś n i o w e j ( t a b l . b a rw . 3 1 c ).
L e c z e n ie : s a m o i s t n a r e g re s ja w y s tę p u j e r z a d k o . W y n ik i z a r ó w n o l e c z e n ia i m m u
n o l o g ic z n e g o i p r z e c iw w i r u s o w e g o , j a k i s z c z e p ie n i a o k a z a ł y się n ie d o p o w t ó r z e -
¡lia n ia . O becnie nie ¡n a n lie r m iy w f leczenia chirurgicznego. M i k r o c h i r u r g i a j e s t
s t o p n i o w o c o r a z b a r d z i e j z a s t ę p o w a n a l a s e r e m ,.j a k k o lw ie k o g ó l n y o d s e t e k n a w r o
tó w j e s t s t a l e w y s o k i. T r a c h e o t o m i a j e s t b e z w z g l ę d n i e z a k a z a n ą , p o n i e w a ż m o ż e
Ryc. 4 .1 7 D e k o rty k ac ja stru n g ło s o w y c h w obrzęku
s p o w o d o w a ć s z y b k i e r o z p r z e s t r z e n i e n i e s ię z m i a n n a b ł o n ę ś l u z o w ą tc h a w ic y
R einckego. Linia p rz e ry w a n a p o k a zu je g ra n ic e wycię-
j cia. S p o id ło p rz e d n ie je stjD S zę zę d z an e ze w z g lęd u na i o sk rz e li.
* n ie b e z p ie c z e ń s tw o p o w s ta w a n ia p te tw o w a te ]' iJlfżhyr"'
Uwaga.; Brodawczaki u dorosłych zm ierzają do zezłośliwiem a.
Uwaga: Polipy pow in n y b y ć z aw sze b a d a n e histopatologicznie w celu u stalenia rozpoznania.
(T o rb ie le z a s to in o w e
O b rzęk R einckeg o Są to szkliste, białe albo niekiedy błękitne torbiele wywodzące się z gruczołów śluzowych.
U m iejscow ione są na fałdzie kieszonki, w kieszonce, na nagłośni, fałdach nalewkowo-naglo-
Objawy: c h r y p k a i_ o b n i ż e n i e g ło s u a l b o d ip lo fo n ia .. D u s z n o ś ć m o ż e występować
śniowych i w d o łku zajęzykowym.
s z c z e g ó ln ie p o w y s ił k a c h p r z y is t n ie j ą c y m j u ż o b r z ę k u .
M ałe torbiele są czasem odkryw ane przypadkow o; większe m ogą pow odować wrażenie k u
P a t o g e n e z a . O b r z ę k j e s t p r a w ie z a w s z e o b u s t r o n n y i llś ls z e r o k ie j, p o d s ta w ie . R o z w i
li, dyslbnię i duszność.
j a się w p r z e s t r z e n i R e in c k e g o . W y s tę p u je z w ła s z c z a u o b c ią ż o n y c h w y s iłk ie m g ł o
s o w y m z a w o d o w y c h m ó w c ó w o r a z u p a la c z y .
Leczenie: usunięcie w m ikrochirurgii.
R o z p o z n a n ie : w la ry n g o s k o p ii w id o c z n e o b u s tr o n n e o b rz ę k i n a sz e ro k ie j p o d s ta iC Ilr z ę s tn ia k i
w ie o b e jm u j ą c e s t r u n ę g ło s o w ą . O bjaw y: W ystępuje chrypka, duszność, zaburzenie potykania albo uczucie kuli, zależnie od
umiejscowienia.
L e c z e n ie : b ł o n a ś l u z o w ą u s u w a s ię p r z e z d e k o r t y k a c ie l u b o b d a r c i e w m i k r o c h i r u r - (
Patogeneza: guzy rosną powoli i często w yrastają z chrząstki pierścieniowatej.
g ii z z a c h o w a n ie m m ię ś n i a g ło s o w e g o (r y c . 4 .1 7 ). J e ż e li s p o i d ł o p r z ę d n i ę j e s j .z a ję te , |
to l a k i g ło s o w y m usi b y ć o b d a r t y w - d w ó c h .n sjp h n y c h c z ę ś c ia c h , a b y z a p o b i e c z ro - J R ozpoznanie: w laryngoskopii zwykle w idać guz. w okolicy podglośniow ej, pokryty gładką
s to r n w o d c i n k u p r z e d n i m g ł o ś n i ( l a s e r C 0 2). ^ błoną śluzową. G u z jest nieraz wyczuwalny od zew nątrz. Tom ografia ujawnia rozm iar i po
Stopień 11: D ysplazja nabłonka średniego stopnia z, przerostem kom órek podstawnych,
Uwaga: Chrypka utrzym ująca się dłużej niż 2-3 tygodnie zawsze m usi być zbadana przez
um iarkow aną w ieloposiaciowością kom órkow ą, nieco wzmożonym odsetkiem
m itoz i niekiedy zaburzeniem rogowacenia. Jest to zm iana przedrukowa. specjalistę, a złam anie tej zasady je st niebezpieczne.
Stopień ]\\:D yspiazja dużego stopniu, tj. rozrost kom órek podstawnych z u tra tą biegunowo
P a t o g e n e z a . R a k n a c i e k a j ą c y m o ż e r o z w i ja ć się z d y s p la z ji n a b ł o n k a , z w ła s z c z a
ści, w ieloposiaciow ością kom órkow a, dużą liczbą m itoz, licznymi ogniskam i wa
z r a k a ś r ó d n a b l o n k o w e g o . W ię c e j n i ż 9 0 % r a k ó w k r t a n i s t a n o w i ą r a k i p ł a s k o n a -
dliwego rogow acenia n abłonka i zaburzeniem stratyfikacji. Przem iana w raka
śródnablonkow ego (in situ ) objaw ia się nasileniem dysplazji dużego stopnia, b lo n k o w e r o g o w a c ie ją c e l u b n i e r o g o w a c ie ją c e . R z a d k i m i z ło ś liw y m i p o s t a c i a m i s ą
utratą stratyfikacji nabłonka ale bez inwazji zrębu. Rak śródnablonkow y może r a k b r o d a w k o w a ty , r a k g r u c z o ło w y , m ię s a k o r a k , w l ó k n i a k o m i ę s a k , c h r z ę s t n ia k o -
być zm ianą poprzedzającą raka inwazyjnego, śródnablonkow ą o d nogą ra k a lub m ię s a k .
izolowanym ogniskiem satelitarnym .
W ię k s z o ś ć c h o r y c h n a r a k a p l a s k o n a b l o n k o w e g o k r t a n i t o o b e c n i l u b b y li i n l e n - •
Uwaga: Raki plaskonabtonkow e krtani rozw ijają się ze zm ian przedrakowych o różnym s y w n i p a l a c z e t y t o n i u i w d o d a t k u c z ę s t o m o c n o p i ją c y a l k o h o l . P r z e w l e k l e n a r a
czasie trw an ia i m ogą być rozpoznawane w tym stadium przez od po w ie dn ie postępo ż e n i e n a c z y n n i k i d r a ż n i ą c e , d z i a ł a n i e m e t a li c ię ż k i c h , j a k n p . c h r o m , n i k ie l , u r a n
w anie. C a łkow ite usunięcie w okresie przedinwazyjnym nie tylko ustala rozpoznanie, ale a lb o ^ a z b e s t, j a k r ó w n i e ż n a p r o m i e n i a n i e m o g ą b y ć r z a d s z y m i p r z y c z y n a m i c h o
stanow i ostateczne leczenie.
ro b y .
O bjawy: chrypka, uczucie ciała obcego w gardle i skłonność do odkrztuszania. Stw ierdzono rasowe różnice w częstości umiejscowienia raka w obrębie krtani. Na przykład
rak nadglośniow y jest częściej spotykany w H iszpanii i części Południowej Ameryki niż
Patogeneza: istotną role odgryw ają toksyny egzogenne, np. palenie tytoniu oraz naprom ie
nianie. w Niemczech.
R ozpoznanie: w m ikrolaryngoskopii stw ierdza się, że błona śluzowa k rtan i o raz struny gło R a k k r t a n i n a c i e k a m ie js c o w o b ł o n ę ś lu z o w a i t k a n k i le ż ą c e p o d n ią o r a z p r z e r z u - ,4
sowe są pogrubiale, szorstkie, niekiedy pow iększone przez tkankę bliznowatą i niekiedy c a się d r o g a m i c h ł o n n ą i k r w i o n o ś n ą . G r a n i c e n a c z y n io w e g o s z e r z e n ia się s ą u w a -,-(.
o zmienionym zabarw ieniu. r u n k o w a n e e m b r i o l o g i c z n i e (s tr . 3 9 1 , ry c . 4 .4 ). T a k w ię c , r a k i n a d g l o ś n io w e s ą z w y - E
k le o g r a n i c z o n e d o o k o lic y n a d g lo ś n io w e j i s z e r z ą się w p r z ó d d o p r z e s t r z e n i p r z e d - s (
Leczenie. K lasyfikacja histologiczna decyduje o rodzaju i zakresie leczenia. Zm iany ograni
czone tylko do strun głosowych usuwa się przez dekortykację, tj. zdjęcie nabłonka ze struny ńa głośniowej. p o d c z a s g d y r a k i g l _ o ś n ijy a d k o s z e r z ą się d o o k o jic y n a d g lo ś n io w e j , %
głosowej w m ikrolaryngoskopii. Powinno się wyeliminować typowe czynniki etiologiczne. a r a c z e j d o o k o l ic y p o d g l o ś n i o w e t. R a k przezgiośniow yjesi r a k i e m g ło ś n i o b e jm u -
Laserolerapia przyjm uje co ra z ważniejszą rolę w leczeniu. j ą c y m k i c s /c n i ę i f a łd y k ie s z o n k o w e , w k t ó r y m m ie js c e j e g o w y jś c ia j e s t ju ż n ie r o z -
C echy charakterystyczne układu chłonnego we-
p o z n a w a l n e ( ta b l. b a rw . 3 3 b ). '
N o w o tw o ry z ło ś liw e
( ta b l. b a rw . 3 2 c i 3 3 a - c )
w n ąlrzkit mi wego (s tr. 393) wpływają tui częstość przerzutów d o regionalnych
w ęzłów chłonnych. In n y m i c z y n n i k a m i w p ły w a ją c y m i n a c z ę s to ś ć p r z e r z u tó w są
R ak k rta n i c z a s t r w a n i a o b ja w ó w , z r ó ż n i c o w a n i e h is t o lo g i c z n e o r a z w ie lk o ś ć i u m ie js c o w ie n ie
g u z a . W c h w ili w y k r y c i a , p r z e r z u t y d o w ę z łó w c h ło n n y c h s ą r z a d k i e w r a k a c h s t r u n
R ak krta n i s t a n o w i o k o ł o 4 0 % r a k ó w g ło w y i sz y i. W y s tę p u je n a jc z ę ś c ie j m ię d z y 4 5
g ło s o w y c h , a le w y s tę p u j ą w o k o ł o 2 0 % r a k ó w p o d g i o ś n i o w y c h , w o k o ł o 4 0 % r a k ó w
a 75 r o k ie m ż y c a . W c h w ili o b e c n e j u m ę ż c z y z n w y s tę p u j e 1 0 - k r o ln ie c z ę ś c ie j n iż
n a d g lo ś n io w y c h i w o k o ł o 4 0 % r a k ó w p r z e z g ło ś n io w y c h .
u k o b ie t. J e d n a k w o s t a t n i c h k ilk u d z ie s ię c io le c ia c h lic z b a k o b i e t c h o r y c h n a r a k a
k r t a n i w E u r o p ie i S t a n a c h Z j e d n o c z o n y c h w z r a s ta , c o w ią ż e się z e w z r o s te m p a l e Przerzuty p o stronie przeciw nej g u z a s ą n ie z w y k łe w j e d n o s t r o n n y m n o w o t w o r z e ....
n ia t y to n i u p r z e z k o b ie ty . g ło ś n i. P r z e r z u ty o b u s t r o n n e s ą c z ę s ts z e w r a k a c h p r z e c h o d z ą c y c h lin ię ś r o d k o w ą ,
tj. p r z e z p r z e d n i e l u b t y ln e s p o i d ł o a l b o p r z y u m ie js c o w ie n iu w .tc h a w ic y , a t a k ż e j e
O b ja w y : c h r y p k a j e s t p ie rw s z y m i g łó w n y m o b ja w e m , k ie d y n o w o tw ó r o b e jm u je g ło
śnię. I n n y m i o b ja w a m i, k t ó r e m o g ą w y s tę p o w a ć o s o b n o lu b w z e s p o ła c h i z a le ż ą o d ż e li g u z p i e r w o tn i e w y r a s t a z o k o lic y m ( d d o ś u i p w e i .
R o z p o z n a n i e : k l in i c z n e o p i e r a s ię p o c z ą tk o w o n a s tw i e r d z a n y c h z m i a n a c h w la r y n
T abela 4 .9 K lasyfikacja i ro z le g ło ść ra k ó w k rtan i z g o d n ie z s y s te m e m TNM
g o s k o p ii p o ś r e d n i e j l u b te le s k o p o w e j. N a le ż y o c e n i ć u m ie js c o w ie n ie i r o z m i a r g u z a , ¡patrz ryc. 6 .1 8 )
a t a k ż e r u c h o m o ś ć s t r u n g ł o s o w y c h ( ta b . 4 .9 ). B a r d z o w a ż n e j e s t w y k o n a n i e m ik r o -
G łośnia Tis = rak przeclinw azyjny, ca rc in o m a in situ
la r y n g o s k o p ii (ry c . 4 .8 i 4 .9 ) , k t ó r a p o z w a la n a d o k ł a d n ą o c e n ę u m ie js c o w ie n ia
80% T | = g u z o g ra n ic z o n y d o g io śn i z p ra w id ło w ą ru c h o m o ś c ią stru n y
i r o z m i a r u g u z a , u m o ż liw ia w g lą d w n ie w id o c z n e m ie js c a , j a k k i e s z o n k a i z a c h y łe k
g r u s z k o w a ty , a t a k ż e p o z w a l a n a d o k o n a n i e o c e n y z e w n ę t r z n y c h c e c h n o w o tw o r u , T i a = je d n a stru n a
T 1b = obie stru n y
c z y j e s t n p . g u z o w a ty , e g z o f ity c z n y , z ia r n in o w a ty , o w r z o d z i a ły itd . ( ta b l. b a rw .
3 3 a - c ) . C o r a z c z ę ś c ie j T K i R M s ą u ż y w a n e d o u z y s k a n ia d a n y c h o g łę b o k o ś c i n a
T 2 = g u z stru n y p rz e c h o d z ą c y p o d g ło ś n io w o lub n a d g ło ś n io w o
c ie k a n ia . z p ra w id ło w ą lub n iez n a c z n ie u p o śle d z o n ą ru c h o m o śc ią
(tab. b arw . 3 3 a )
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : p r z e w le k le z a p a le n i e k r t a n i , z a p a le n i e s w o is te i n o w o tw o T 3 = g u z o g ra n ic z o n y clo krtani z u n ie ru c h o m ie n ie m je d n e j stru n y
ry n ie z ło ś liw e . g ło s o w e j lub o b u stru n (tab . b arw . 3 3 b )
L e c z e n ie : N i e le c z o n y r a k k r t a n i p r o w a d z i d o ś m ie r c i p r z e w a ż n ie w c ią g u 12 m ie s ię
T 4= g uz ro z p rz e strz e n ia ją c y s ię p o z a k rtań np. w ra s ta ją c y do ch rząs
tki ta rc z o w a te j, d o z a c h y łk a g ru s z k o w a te g o , d o okolicy zapier-
cy, n a sk u te k u d u s z e n ia , k r w a w ie n ia , p r z e r z u tó w , z a k a ż e n i a o ra z. c h a r ła c tw a . śc ie n n e j alb o d o skóry
W s p ó ł is tn i e n ie c h o r ó b u k ł a d ó w k r ą ż e n ia i o d d e c h o w e g o o r a z c u k rz y c y , o k r e ś la
P o d g ło śn ia TjS = rak przeclinw azyjny, ca rcin o m a in situ
p r z e b ie g le c z e n ia i c h o r o b y . W s k a z a n ia d o radioterapii lub leczeniu chirurgicznego
5% T i = gu z okolicy p o d g lo ś n io w e j z p ra w id ło w ą ru c h o m o śc ią stru n y
r a k a k r t a n i s ą r ó ż n e w z a le ż n o ś c i o d u m ie js c o w ie n ia i s t o p n i a z a a w a n s o w a n i a n o w o
g ło s o w e j
Chemioterapia, j u k o s a m o d z i e l n a m e t o d a le
t w o r u . M e t o d y te s ą c z ę s t o k o ja r z o n e .
T ła = je d n a s tro n a okolicy p o d g lo ś n io w e j
c z e n ia o k a z a ł a się, j a k d o t ą d , n i e s k u te c z n a w te g o r o d z a j u n o w o t w o r a c h . Radiotę-
Tu, = o b ie stro n y okolicy p o d g lo ś n io w e j
rupia j e s t g łó w n ie s t o s o w a n a j a k o n a p r o m i e n i a n ie meguwollowe t e le k o b a lf e m . Z wy
Ty = g u z w okolicy p o d g lo ś n io w e j z n a c ie k a n ie m je d n e j lub o b u
ją tk ie m ra kó w g łośni 7 j N s i niektórych T \N lt, leczenie chirurgiczne jesl wyraźnie l e p
stru n
s z e o d radioterapii, zwłaszcza jeżeli są obecne przerzuty do węzłów chłonnych.
T 3 = g u z o g ra n ic zo n y d o k rtan i z u n ie ru c h o m ie n ie m je d n e j lub o b u
R adioterapia jest w łaściwym leczeniem chorych z. rakiem nieoperacyjnyni, c h o ry c h nie wy stru n
rażających zgody na operację o raz w przypadkach nie nadających się do paliatyw nego lecze T 4 = guz sz e rz ą c y się p o za k rtań , np. d o okolicy z a p ie rśc ie n n e j, tc h a
nia operacyjnego. Przechodzenie raka krtan i na gardło d olne jest innym ew entualnym wska w icy lub skóry
zaniem do radioterapii.
N aclgłośnia Tis = rak p rzedinw azyjny, ca rcin o m a in situ
S k o j a r z e n ie le c z e n ia o p e r a c y j n e g o z. n a p r o m i e n i a n i e m p o o p e r a c y j n y m o k a z a ł o s ię ^ ^ T-| = g u z o g ra n ic z o n y d o okolicy n a d g ło ś n io w e j z p ra w id ło w ą ru c h o
o s i ą g a ć n a jl e p s z e w y n i k i u w y b r a n y c h c h o r y c h w s t a d i a c h z a a w a n s o w a n y c h .
m o śc ią stru n g ło so w y c h
Powikłania po radioterapii polegają na utrzym ującym się obrzęku, któ ry utru d n ia ocenę sta T-ia = g u z o g ra n ic z o n y d o p o w ierzch n i k rta n io w e j n ag ło śn i,
nu miejscowego i wykrycie wznowy. O brzęk jest zwykle skutkiem poprom iennej m artw icy je d n e g o fałd u n a le w k o w o -n a g ło śn io w e g o , je d n e j kie-
chrząstki, prow adzącej do obum arcia chrząstek, w ym agającego w ykonania laryngektom ii. -j- szonki lub je d n e g o fałd u kieszonki
lb = g u z n a g ło ś n i n a c ie k a ją c y je d n ą k ieszo n k ę lub fałd kie
Innymi pow ikłaniam i są tru d n o ści w połykaniu, brak sm aku, suchość jam y ustnej i zespól
szonki
suchości. Jeżeli po radioterapii konieczne jest leczenie chirurgiczne, to gojenie i rokowanie są
znacznie gorsze. Ty ~ gu z n a g ło śn i, kieszonki albo fa łd u kieszonki sz erzący się na
s tru n ę g ło s o w ą b e z u n ie ru c h o m ie n ia
Z a b i e g i c h ir u r g i c z n e w r a k u k r t a n i
T 3= g u z o g ra n ic z o n y d o k rtan i z u n ie ru c h o m ie n ie m stru n y g ło s o
w e j i p o stę p u ją c y m z n iszczen iem lub innym i o b ja w a m i g łę b o
K. M ijq vch iru ig iczn ą jłekp rtykticia strun głosow ych j e s t w s k a z a n a w c ię ż k ie j d y s -
k ieg o naciekania
p la z ji i n i e k t ó r y c h p r z y p a d k a c h r a k a ś r ó d n a b l o n k o w e g o ( c a r c in o m a in s itu ) .
T 4 = g uz p rz e c h o d z ą c y p o za g ra n ic e k rtan i z zaję ciem zach y łk a g ru
2 . Chord ekto m ia je s t w s k a z a n a w r a k u s t r u n y g ło s o w e j p r z y z a c h o w a n e j r u c h o m o - sz k o w a te g o , okolicy jto za p ie rśc ie n n e j, d o łk a językow o-nagłoś-
ś c i O j N , , T ? N(.). , 1 i..
^ r ®ar1' 9 ar'dlo d o ln e i tch aw ic a Krtań: Z a p a le n ia ' 427
Z asady operacji (ryc. 4 .18a-c). W ykonuje się rozszczepienie chrząstki tarczowatej, wycina po częściowym wycięciu wyniki czynnościowe są dobre, oddychanie jest prawidłowe jak
zajętą strunę głosową i chrząstkę tarczow atą z pow rotem zam yka. Po tej operacji oddycha i czynność głosowa, k tó ra jed n ak zależy od rodzaju wycięcia, a jego wyniki są różne. C hory
nie jest prawidłowe. G los jest szorstki lub ochrypły, lecz m oże pow rócić d o stanu praw idło może m ieć przejściowe trudności w połykaniu, które m ogą u chorych w podeszłym wieku
wego po kilku miesiącach, kiedy blizna przeksztatci się w niby-strunę głosowa. M ożna rów mogą pozostać. Istnieje niebezpieczeństwo naw rotu, przy brzegach resekcji jeżeli m argines
nież w ykonać laserem dekortykację i ehordektom ię w w ybranych przypadkach.
raka by! niewłaściwie oceniony przed operacją albo technika operacyjna była niew ystarcza
3. UiryngektOMjeęz^ściowe, pionow a i poziom a, są w y k o n y w an e w rakach, w k tó jąca.
ry c h c h o r d e k l o m i a je s t n ie m o ż liw e z p o w o d u r o z le g ło ś c i i u m ie js c o w ie n ia r a k a 4 . Laryngeklom ia całkowita m o ż e b y ć n i e k i e d y p o ł ą c z o n a z u s u n ię c ie m g a r d ła d o l
a le l a r y n g e k t o m i a c a ł k o w i t a n ie j e s t j e s z c z e w s k a z a n a . C z ę ś c io w e la r y n g e k to n i i e n e g o . T e c h n ik a ta j e s t w s k a z a n a w n o w o t w o r a c h , k t ó r y c h n ie m o ż n a u s u n ą ć z a
p o z w a la ją na zachow anie czyn n ości głosow ej ^praw idłow ego oddychania. P o d p o m o c ą c h o r d e k t o m i i l u b c z ę ś c io w e j l a r y n g e k t o m i i o r a z w n o w o t w o r a c h , k t ó r e
s ta w o w y m w a r u n k i e m p o w o d z e n i a o p e r a c ji j e s t " d o k ła d n e r o z p o z n a n i e i d o b r a s z e r z ą s ię n a s ą s i a d u j ą c e s t r u k t u r } ', j a k n p . j ę z y k , g a r d ł o d o l n e , ta r c z y c ę i t c h a w i
o c e n a c h ir u r g i c z n a , d a j ą c e p e w n o ś ć u s u n ię c ia n o w o t w o r u w c a t o ś c i. cę. C a ł k o w i t a l a r y n g e k t o m i a j e s t r ó w n ie ż w s k a z a n a w e w z n o w a c h r a k a p o r a d io -
L aryngektom ia częściowa, pionow a. Zasada operacji (ryc. 4.19a i b). Stosow ane są liczne 1• U
metody, lecz w spólną zasadą jest usunięcie szerokiego pionow ego odcinka chrząstki tarczo
watej i niekiedy pierścieniow alej razem z tkankam i m iękkim i i now otw orem krtani. Hemiln-
ryngeklom ia, czyli usunięcie połow y krtan i m oże być w ykonane tylko w rak ach ograniczo
nych ściśle do jednej strony.
L aryngektom ia częściowa, poziom a. Zasada operacji (ryc. 4.20a i b). O kolica nadglośniow a
zostaje całkowicie usunięta z zachow aniem strun głosowych i chrząstek nalewkowatych.
Ryc. 4 .2 1 Pole w ycinane w p rzebiegu laryngektom ii. Zakres Ryc. 4 .2 4 Stan po zakończeniu laryngektom ii.
w ycięcia m oże być rozszerzony przy nacieczeniu języka, gar Płat skórny w kształcie lite ry U przykryw a świeżo
dła dolnego, g ó rn eg o odcinka tchaw icy i gruczołu tarczow e odtw orzone gardło. Linia szwu w obrębie gardła
go (zaznaczone linią przeryw aną). w kształcie lite ry T jest zaznaczona linią kropko
waną, na w staw ce. 1 - odtw orzona droga pokar
mowa; po w yg oje niu można norm alnie potykać:
Ryc. 4 .2 2 L ary n g ek to m ia. Cięcie 2 - n o w y to r oddychania przez tracheostom ę.
w kształcie litery U, podniesienie płata
skórno-m ięśniow ego d o góry aż do bro
dy. Krtań w raz z kością gnykow ą (linia
przeryw ana) jest oddzielona od otaczają
Ryc. 4 .2 5 Laryngektom ia z radykalną operacją
cych tkanek m iękkich i tchaw icy i odcię
w ę złó w szyjnych. Obszar usuwany jest zaznaczo
ta od tch aw icy u dołu. J e s t rów nież od
cięta od przełyku i g ardła dolnego. W y ny linią przerywaną. 1 - krtań z guzem: 2 - po
cięcie m oże być rów nież w ykonyw ane w ierzchow na pow ięź szyi, zbieżna z granicam i ra
od góry w dół. S o n d a d o odżyw iania jest dykalnej operacji w ę złów ; 3 - w ę zły chłonne
w idoczna w otw artym g ardle dolnym. szyjne; 4 - żyła szyjna w ew nętrzna; 5 - tętnica
G ruczoł tarczowy, rozcięty i przyszyty do szyjna; 6 - n e rw błędny; 7 - głęboka powięź szyi;
boku jest w idoczny w dolnym odcinku 8 - m ięsień szeroki szyi.
ryciny. Tech n iki operacyjne (ryc. 4.21 do 4.24). Calu k rtań jest usuw ana od nasady języka do leha-
wicy a w razie konieczności z częścią języka, gardła, tchawicy i tarczycy. Jeżeli usunięto część
języka albo gardła, należy w ykonać zabieg rekonstrukcyjny jetlnoczasowo. Po laryngektom ii
oddychanie jest możliwe tylko przez tracheostom ę. P ołykanie jest prawie zawsze prawidłowe,
a głos jest w ytw arzany itlho poprzez m ow ę przełykową (patrz niżej) albo przez zastosow anie
zewnętrznej krtani elektronicznej.
Pow ikłaniam i p o laryngektom ii są: przetoka gardłow a i nawracające zapalenia tchawicy
i oskrzeli.
Uwaga: W przypadku obecności przerzutów do w ę z łó w regionalnych usunięcie pierw ot
nego guza w la ryng ektom ii ca łko w ite j lub częściow ej, pow inno być wykonane w jed-
nym blojtu z radykalnym usunięciem w ę z łó w chłonnych szyjnych (ryc, 4 ,2 5 ). Jeżeli w ia
dom o o dużym"!p r a w d o p o d o l^ dó’ "w ę żfó w chłonnych w rakach
o szczególnym um iejscow ieniu, w ielu chirurgó w w ykonuje zm odyfikow aną operację
Ryc. 4 .2 3 S tan po u su n ięciu krtani usunięcia w ę złów , naw et jeżeli przerzuty są niewyczuwalne. W yniki leczenia są podsu
i w arstw ow ym zam knięciu błony śluzo
m ow ane w tab eli 4.1 0.
w ej gardła.
430 4. Kr łań, g a rd ło d o ln e i tch aw ic a K rtań: Z a p a le n ia . 431
Rak n a d g ło ś n io w y c h o lo g ic z n e p o operacji. C h o r y j e s t z a c h ę c a n y d o w s tą p i e n i a d o k l u b u o s ó b z u s u
n ię tą k r t a n i ą .
Ti ¡ T 2 80 L eczenie c h iru rg ic zn e lub le c z e n ie c h iru rg ic zn e
sk o ja rz o n e z ra d io te rap ią G a rd ło d o ln e
T3 i T4 5 0 -6 0 L eczen ie c h iru rg ic zn e lu b lecz en ie ch iru rg ic z n e A n a t o m i a . P a t r z str. 3 0 2 -3 0 4 .
sk o ja rz o n e z ra d io te ra p ią
N a jw a ż n ie js z y m i c h o r o b a m i są : c ia ła o b c e ( ta b l. b a r w . 3 5 a ), u c h y łe k z. w y p y c h a n ia
Rak p o d g ło śn io w y < 40 L eczen ie ch iru rg ic zn e lu b le c z e n ie ch iru rg ic zn e ( p a tr z sir. 3 0 3 ) i r a k ( ta b l. b a rw . 3 3 d ).
sk o ja rz o n e z ra d io te ra p ią
Rak p rzezg ło śn io w y < 50 L eczen ie c h iru rg ic z n e lu b le c z e n ie ch iru rg ic z n e R a k g a r d ła dolnego
sk o jarzo n e z ra d ite ra p ią K l a s y f i k a c ja T N M r o z r ó ż n i a t r z y o k o lic e ( r y c . 4 .2 6 ).
‘ Obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych obniża powyższe liczby. Jeżeli w ę • Z a c h y łe k g r u s z k o w a ty ( t a b l . b a rw . 3 3 d ).
zły są nieruchome, to odsetki przeżyć znacznie zmniejszają się. (patrz str. 520 i nast.) • T y ln a ś c i a n a g a r d ła
• O k o l i c a z a p i e r ś c i e n io w a l a ( t a b l . b a rw . 3 4 a ).
R e h a b ilita c ja p o la r y n g e k to r a ii
S to p n io w a n ie T je s t n a s tę p u ją c e :
I. G los i m ow a
• T t g u z j e s t o g r a n ic z o n y d o j e d n e j o k o lic y
a. O k o ł o 8 5 % c h o r y c h p o l a r y n g e k to m i i m o ż e n a u c z y ć się m o w y p rz e ły k o w e j • T 2guz o b e jm u j e d w ie o k o lic e
p o d k i e r o w n ic tw e m f o n i a l ry. Przełyk, s p e ł n ia role źródla..powietrza, a j i&ta • T 2guz s z e rz y się p o z a g r a n ic e g a r d ł a d o l n e g o , k r t a n i , p r z e ł y k u i t k a n e k m ię k k i c h
p r z e ły k u r o lę p s e u d o g l o ś n i . —- A r i - p>i G U A r-o - fQAyifftXofD^\/ sz y i.
b . ''/ t i l e n u t T y w ą j c s l c h ir u r g i c z n e u tw o r z e n i e p r z e t o k i m ię d z y ( d ł a w i c ą i g a r O b ja w y : w p o n a d 4 0 % p rz y p a d k ó w , c h o r y z g ła s z a się z p o w o d u p r z e r z u tó w w w ę
d łe m l u b p r z e ł y k ie m , tw o r z ą c e n o w o g lo ś n ię e w e n t u a ln i e z d o d a tk o w y m z ła c h c h ło n n y c h . T y p o w y m u m ie js c o w ie n ie m j e s t k ą t ż u c h w y i o k o lic a p o d m ię ś n ie m
u r z ą d z e n i e m m e c h a n i c z n y m . T o p o s t ę p o w a n ie o k a z a ł o się p o c ią g a ć z a s o b ą m o s l k o w o - s u t k o w o - o b o j c z y k o w y m . C h o r y s k a r ż y się n a t r u d n o ś c i w p o ł y k a n i u
lic z n e c z y n n o ś c i o w e n i e p o w o d z e n ia .
i b ó l e p r o m ie n i u ją c e d o u c h a . C h r y p k a i t r u d n o ś c i w o d d y c h a n i u w y s tę p u ją w te d y ,
c. D o w y tw a rz a n ia d ź w ię k u m o ż e być ró w n ie ż u ż y w a n e u rz ą d z e n ie e le k tro n ic z g d y n o w o t w ó r s z e r z y się n a k r t a ń l u b p o w o d u j e p o r a ż e n ie n e r w ó w k r t a n i o w y c h
ne, k tó r e w y tw a rz a o d z e w n ą trz d rg a n ia ścia n y g a rd ła lu b d n a ja m y u stn e j. z w r o t n y c h . M o ż e r ó w n ie ż w y s tą p i ć c u c h n ię c ie z u s t ( r o z p a d g u z a ) i k r w io p lu c ie .
2. T r a c h e o s lo m ia
Patogeneza: wcześniej używana nazwa „zew nętrzny rak k rta n i“ nie może być ze względów
a. Jeżeli o d d y c h a n ie je s t m o ż liw e ty lk o p rz e z tr a c h e o s lo m ię , to p o ja w ia ją się anatom icznych i klinicznych nadal utrzym ana.
p ro b le m y p o d n a tr y s k ie m , w k ą p ie li i p o d c z a s p ły w a n ia . T ru d n o ś c i te m o g ą W ostatnich latach obniżył się wiek szczytu zachorow ań ze względu na nadużyw anie alkoho
być je d n a k p o k o n a n e p rz e z z a s to s o w a n ie ru r k i o d d e c h o w e j (p łe tw o n u rk ó w ). lu i tytoniu. Stosunek mężczyzn d o kobiet w Niemczech jest obecnie 4:1. W krajach skandy-
432 4. K rtań, g a r d ło d o ln e i tch aw ic a
R o z p o z n a n i e ; w c z e s n e o b ja w y z a b u r z e ń p o ł y k a n i a i p r z e r z u t y n a s z y i s ą c z ę s to g ic z n y m lu b r a d i o t e r a p i i jest z n a m i e n n i e niższy.
b łę d n ie ro z p o z n a w a n e p rz e z c h o re g o i p rz e z le k a rz a , c o p o w o d u je o p ó ź n ie n ie ro z
p o z n a n i a . O k r e s m ię d z y w c z e s n y m i o b j a w a m i a p ie r w s z y m b a d a n i e m p r z e z s p e c ja
lis tę w y d łu ż a s ię d o d a t k o w o p r z e z t r u d n o ś c i w b a d a n i u g a r d ł a d o l n e g o z a p o m to c ą Drzewo tchaw iczo-oskrzełow e
lu s t e r k a . D l a te g o w p r z y p a d k u p o d e j r z e n i a r a k a g a r d ł a d o l n e g o z a w s z e p o w in n o
Badanie układu tchaw iczo-oskrzelowego jest powszechnie wykonywane w szeregu dyscypli
b y ć w y k o n a n e b a d a n i e e n d o s k o p o w e . G u z m o ż e b y ć o w r z o d z i a ły l u b e g z o fity c z n e -
nach medycznych. W iększa część tchawicy jest położona w obrębie szyi i jest przedłużeniem
g o , c z ę s to o t o c z o n y o b r z ę k i e m i p o k r y t y z a l e g a j ą c ą ś lin ą i r e s z t k a m i p o k a r m u .
krtani, tak więc choroby jednego narządu obejm ują często drugi. Z tego pow odu układ tcha-
' Uwaga: Przerzuty d o w ęzłó w chłonnych szyi z n iezn an eg o ogniska p ierw o tn eg o w ym a wiezo-oskrzeiowy leży w zainteresow aniu otolaryngologów . Ponadto, rozpoznanie i leczenie
g ają szczegółow eg o b a d an ia g ard ła dolnego. endoskopow e (bronchoskopia) rozwinęli olorynolaryngolodzy i nadal je szeroko p raktyku
ją, chociaż inni specjaliści chorób oskrzeli jak np. pneum onolodzy i chirurdzy klatki piersio
L e c z e n ie c h ir u r g i c z n e j e s t u z a s a d n i o n e t y lk o u o g r a n ic z o n e j lic z b y c h o r y c h , w z a wej w ykonują bronchoskopię diagnostyczną. Poniższy przegląd jest przedstaw iony z punktu
le ż n o ś c i o d u m ie js c o w ie n ia i r o z m ia r ó w g u z a , a t a k ż e o d o b e c n o ś c i p r z e r z u t ó w d r o widzenia otolaryngologii i czyni odniesienia do innych .specjalności.
g ą c h ł o n n ą l u b k r w i o n o ś n ą . Je ż e li le c z e n ie c h ir u r g i c z n e je s t m o ż liw e , t o w y k o n u je
się' i a r y n g e k t o m i ę a l b o ( a r y n g o l a r y n g e k t o m ię , j e ż e l i t a k ż e k r t a ń j e s t z a ję ta .
434 4. Krtań, g a rd ło d o ln e i tc h a w ic a
M e to d y b a d a n ia
Bronchoskopia
S ą s t o s o w a n e d w a r o d z a j e b r o n c h o s k o p i i:
1. S zty w n y endoskop ( r y c . 4 .2 8 a -< I ) j e s t h i s t o r y c z n i e s t a r s z ą m e t o d ą . P o z o s t a je
w p o w s z e c h n y m i c z ę s ts z y m u ż y c iu o r a z m a n a jw ię k s z ą lic z b ę w s k a z a ń .
2. G iętki fiberoskop ( ry c . 4 .2 9 ) je s t b a r d z i e j w s k a z a n y w s z c z e g ó ln y c h w a r u n k a c h .
Ryc. 4 .2 7 Drzewo tchaw iczo-oskrzelow e (a) i po O b i e m e t o d y u z u p e ł n i a j ą s ię w z a je m n ie .
przeczny przekrój tch a w icy (b). M ianow nictw o
oskrzeli segm entowych. Strona praw a: 1 - szczy
towe, 2 - tylne, 3 - przednie, 4 - boczne, 5 -
przyśrodkowe, 6 - szczytowe, 7 - sercowe, 8 -
przedniopodstaw ne, 9 - bocznopodstaw ne, 10 -
tylnopodstaw ne (1 + 2 + 3 = p ła t górny ; 4 + 5
= p ła t środkowy; 6 + 7 + 8 + 9 + 1 0 = p ła t dol
ny). Strona lewa: 1 - szczytowe; 2 - tylne; 3 -
przednie; 4 - górne, 5 - dolne, 6 - szczytowe; 8
- przedniopodstaw ne; 9 - bocznopodstaw ne; 10
- tylnopodstaw ne (1 + 2 + 3 + [4 + 5 = języczek] Rvc 4 28a-d Sztywny bron-
= płat górny; 6 + 8 + 9 + 1 0 = p ła t dolny). choskop; a. B ro n c h o s k o p
Tchawica i oskrzela są wyścielone błoną śluzową oddechową, która staje się coraz bardziej pła z łą czn ikie m do uśpienia,
ska obwodowo i przechodzi w pojedynczą warstwę nabłonka cylindrycznego w oskrzelikach. św iatłow od em i zm iennym i
okienkam i, b. Teleskop bron-
Unaczynienie: tchawica jest głównie, zaopatryw ana przez tętnicę tarczow ą d o ln ą lecz istnieją
choskopow y. c. Narzędzia do
również połączenia z tętnicą tarczow ą górną. O skrzela i ostroga są zaopatrzone przez tętni
e n d o s k o p ii z różnymi koń
ce oskrzelowe, odchodzące bezpośrednio od tętnicy głównej. Istnieją liczne połączenia z tęt
ców kam i. (d).
nicam i płucnym i zaopatrującym i tkankę płucną.
O dpływ chłonki: z tchawicy odbyw a się głównie w kierunku sieci naczyń chłonnych szyi, lecz
łączy się również z układem chłonnym klatki piersiowej, co jest ważne w szerzeniu się prze
rzutów.
Unerwienie; nerw błędny i splot współczułny.
A natom ię środkowej części drzew a oskrzelow ego przedstaw ia rycina 4.27.
P odstaw y fizjo lo g ii
M echanizm y sam ooczyszczania, w ydzielania itd., zostały opisane na sir. 184 i nasi. A parat
śluzowo-rzęskowy pracuje w k ierunku k rtani. Ogrzewanie, nawilgacanie i oczyszczanie wdy
Ryc 4 29 Giętki fiberobron-
chanego pow ietrza rozpoczyna się już w nosie i kończy się w dolnych drogach oddechow ych,
c h o sk o p :1 - św ia tło w ó d
lak więc, przy prawidłowych w arunkach anatom icznych, tem peratura pow ietrza w świetle
zim nego św iatła. 2 - g ^ t i
tchawicy osiąga około 36"C przy tem peraturze zew nętrznej p onad 0°C. T em peratura ta jest
te lfs k o p z w łó kn a szkłane-
w yraźnie niższa w czasie oddychania przez usta. W ilgotność względna pow ietrza wewnątrz
go, 3 - u ch w yt z kontrolą,
tchawicy wynosi 99%, przy praw idłowym oddychaniu, lecz obniża się zasadniczo przy oddy
chaniu przez usta. 4 - teleskop.
4 3 (3 4. Krtań, g a rd ło d o ln e i tc h a w ic a
D rze w o tch a w iczo -oskrzelow e : K liniczne a sp ekty 437
Tabela 4 .1 1 W skazan ia do b ro n c h o s k o p ii
S ztyw n e b ronchoskopy sa ruram i o różnej średnicy z proksym ulnym źródłem zimnego świa
B ro n c h o s k o p ia p rz y u ż y c iu s z ty w n e j ru ry
tła (ryc. 4.28a-d). Od kiedy bronchoskopia jest wykonywana głównie w uśpieniu, broneho-
J u k o zćibieg leczn iczy : skop m a bezpośrednie połączenie z aparatem tlo uśpienia (bronchoskop oddechow y), tak że
° N a gła b ro n c h o s k o p ia ja k o p o s tę p o w a n ie ty m c z a s o w e w n a g łe j o b tu ra c y jn e j działa jak przedłużona sztywna rura intubacyjna. Iłronchoskopy mogą być połączone z przy
n ie w y d o ln o ś c i o d d e c h o w e j
rządam i do wykonywania aspiracji, płukania do badania cytologicznego, pobierania w ym a
• U s u w a n ie cia f o b c y c h z tc h a w ic y lu b oskrzela
zów do hodowli, biopsji aspiracyjnej, igłowej biopsji okolooskrzełow ej, wstrzyknięć, lyżecz-
• O p a n o w a n ie k rw a w ie n ia z tc h a w ic y lu b oskrzela
kow ania, pobierania wycinków i usuw ania cial obcych. M ogą być także używane w połącze
• U s u w a n ie za le g a ją ce j w y d z ie lin y w c h o ro b a c h o b tu ra c y jn y c h p łu c lu b tc h a w ic y
• O dsysanie g ru ź lic z y c h w ę z łó w c h ło n n y c h zo k o lic ro z w id le n ia oraz w ro p n iu niu z, cewnikam i do bronchografii albo biopsji aspiracyjnej i z teleskopam i o różnych kątach.
p łu ca
Jednoczesne połączenie bronchoskopii z radiologią jest szczególnie specjalnie użyteczne
• U m o ż liw ie n ie z a s to s o w a n ia lasera d o u su w a n ia n ie z ło ś liw y c h w e w n ą trz tc h a w i- w biopsji aspiracyjnej, m anipulacji cewnikiem i usuw aniu cial obcych, które jest powszech
czyoh lu b w e w n ą łrz o s k rz e lo w y c h g u z ó w lu b b ło n ia s ty c h blizn nym w skazaniem do bronchoskopii, zwłaszcza u dzieci.
Ju ko p o s tę p o w a n ie d ia g n o styczn e :
• Z w ę że n ia tc h a w ic y łu b oskrzeli
L aser m oże być stosow any poprzez sztywny endoskop do względnie bezkrwawego usuwania
guzów niezłośliwych. Sztywny bronchoskop może być również użyty do dokum entacji foto
• P o d e jrze n ie o g u z w tc h a w ic y a łb o w tk a n k a c h ota cza ją cych . N ależy o ce nić
ela s ty c z n o ś ć i ru c h o m o ś ć ścia n y tc h a w ic y . graficznej, filmowej i telewizyjnej.
- P o d e jrze n ie o g u z oskrzela
W skazania do stosow ania sztywnego bronchoskopu są podane w tabeli 4.11,
• N ie w y ja ś n io n e , u trz y m u ją c e się n a p a d y kaszlu tub ś w is tó w o d d e c h o w y c h
» K rw io p lu c ie o nie w y ja ś n io n e j przyczynie
G iętki b ronchoskop (ryc, 4,29) m a średnicę 4-5 mm i jest cieńszy od bronchoskopu sztyw ne
• P od ejrzenie o uraz tc h a w ic y lu b oskrzela
go. U staw ianie końca dystalnego może być kierowane z zew nątrz, tak że bronchoskop może
• A s p ira c ja p rz e z tc h a w ic z a lu b p rze zoskrze law a w ę z łó w c h ło n n y c h lu b m asy
sa m e g o guza być w prow adzany do oskrzeli płatowych, segm entow ych i nawet podsegm entow yeh. Instru
• P obranie w y c in k a d o badania m ent może być w prow adzony przez nos lub usta oraz przez, istniejącą tracheostom ę. G iętki
• P łu k a n ie oskrze li 4
teleskop m oże być w yposażony w cienkie giętkie narzędzia oraz jednoczesne m onitorow anie
• R ozstrzenie o skrze li łu b b ro n c h o g ra fia (o b e cn ie rzad ko w skazana)
fiuoroskopowe.
Z ale ty: Z a b ie g b a rdzo w s z e c h s tro n n y , p o z w a la ją c y na d o b rą e n d o s k o p o w ą k o n tro B ronchoskopia przy użyciu giętkiego endoskopu może być w ykonana w znieczuleniu miej
lę, m o że b y ć ró w n ie ż s to s o w a n y przy k rw a w ie n ia c h , a ta kże przy u s u w a n iu c ia ł
obcych. D aje ś w ie tn ą w id o czn o ść. scowym u chorego w pozycji siedzącej lub leżącej albo w uśpieniu ogólnym. W drugim przy
padku endoskop jest w prow adzany przez rurę intubacyjną. W skazania są przedstaw ione
W ady: T echnicznie tru d n y przy istniejących n ie p ra w id ło w o ścia ch anatom icznych, jak
w tabeli 4.11.
np. tylno-boczne skrzyw ienie kręgosłupa. O graniczony dostęp do o b w o d u i bardziej
n iep rzyjem n y dla cho reg o aniżeli bronchoskopia przy użyciu g iętkie go fiberoskopu. M edinslinoskopiu jest opisana na stronie 521.
B ro n c h o s k o p ia g ię tk im e n d o s k o p e m
J a k o p o s tę p o w a n ie d ia g n o s ty c z n e w :
• to
P owdyecjrze
h n iu guza o skrze la o b w o d o w e g o , to je s t o b w o d o w o d o u jść se g m e n K lin ic z n e a s p e k ty
• K rw io p lu c ie o n ie w y ja ś n io n e j przyczyn ie p o m im o za trzym a n ia k rw a w ie n ia
• N ie rozp ozn ane c h o ro b y m iąższu p łu c Z w ę że n ia
• W y s ię k o p łu c n e j o nie w y ja ś n io n e j przyczyn ie
W z a le ż n o ś c i o d u m ie js c o w ie n ia w tc h a w ic y ł u b o s k r z e l u w y r ó ż n ia się z w ę ż e n ia
• N ie w y le c z o n e z a p a le n ie płuc, śród m iąższo w a p n e u rn o p a tia
• Z e s p ó ł ś ro d k o w e g o płata o s t r e i p rz e w le k łe . P o n a d t o z w ę ż e n ia m o ż n a p o d z ie lić n a le ż ą c e w e w n ą tr z ś c ia n y
tc h a w ic y ,śródścienue, a łb o n a z e w n ą t r z ś c ia n y , zewnąlrzścieime, j a k r ó w n ie ż w w y
Z alety: E n d o sko p m o ż e b y ć w p ro w a d z o n y d a le ko d o o b w o d u , aż d o oskrze li
p ię c io rz ę d o w y c h . J e s t w ię c u zu p e łn ie n ie m ba da nia s z ty w n y m e n d o sko p e m . M oże ś c ie le n iu tc łia w ic y ,w ew nątrz świntln. P o z a ty m s ą z w ę ż e n ia , k t ó r e o b e jm u j ą b ł o n ę
b y ć ch
dla róowręn gieoż. w y k o n a n a w znieczu len iu m ie js c o w y m , c o je s t m n ie j k ło p o tliw e ś l u z o w ą i e le m e n t y r u s z t o w a n i a śc ia n y , zwężenia z ucisku i tracheonmkicji (ry c .
4 .3 0 a - c ) .
W ady: M a b a rdzo w ą s k i k ą t w id z e n ia i nie m oże b y ć u żyty do u su w a n ia du żych
c ia ł o b c y c h (ufa w o b e c n o ś c i k rw a w ie n ia , n ie d o d m y a lb o n ie w y d o ln o ś c i o d d e c h o
Zwężenia tchu wicy z w y k le w y m a g a j ą le c z e n ia z e w s k a z a ń n a g ły c h , p o n i e w a ż n ie
w ej. U zyska ny o b ra z n ie je s t ta k d o b ry ja k w s z ty w n y m b ro n c h o s k o p ie . n u t m o ż liw o ś c i w y r ó w n a n i a i w k o n s e k w e n c ji is tn ie je n i e b e z p ie c z e ń s tw o u d u s z e n ia .
.............. ....... ...................
D rzew „ u ^ . c m - o s k - . o l o w e : K I M ,™ a s p e M V _
438 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ica
O b ja w y . W w y w ia d z ie s t w i e r d z a się d ł u g o tr w a ł y o k r e s n a r a s t a j ą c e j d u s z n o ś c i , c z a w o le ( r y c . 4,30c).
s a m i u p r z e d n i e a t a k i d u s z n o ś c i i s ła b y g ło s. S t o p i e ń c ię ż k o ś c i z w ę ż e n ia d r o g i o d d e Z asady operacji. Stosuje się rozm aite techniki:
c h o w e j z a le ż y c z ę s to o d p o z y c ji g ło w y . W p r z y p a d k a c h n a g łe g o z a o s t r z e n i a p r z y a. Założenie szwu pędowego, np. po rozcięciu gruczołu tarczowego do osłabionej ściany
c z y n a n i e d r o ż n o ś c i o d d e c h o w e j j e s t j u ż p r z e w a ż n ie z n a n a n a p o d s t a w i e w c z e ś n ie j tchawicy i zamocowanie pętli tło będących w pobliżu tchawicy s tru k tu r ja k np. mięśnie,
s z y c h b a d a ń r o z p o z n a w c z y c h . G ł o w a j e s t n a c h y l o n a d o p r z o d u z b r o d ą p r z y g ię tą
k u d o ło w i. C h o r y p r z e d k ł a d a p o z y c ję w y p r o s ln ą . obojczyk itp.
D rzew o tch aw iczo -o sk rzeło w e: K liniczne a sp e k ty 441
440 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ica
T a b e la 4 . 1 2 C iąg d a ls z y
T ab ela 4 .1 2 S trid o r w d e c h o w y
M ie jsc e C h o ro b a S zczeg óły
M iejsce C h o ro b a S zczeg ó ły
zw ężen ia zw ę że n ia
N iezłośliw e guzy, jak: Z w ykle pow oli p o s tę p u ją c e p o g o rsz e n ie
G ardio śro d B łonica T y p o w e o b ja w y m ie js c o w e - w łąc z n ie z bło to rb iele i przepukliny
k o w e i g a rd ło nam i Z łośliw e g u z y C hrypka, sto p n io w o p o g a rsz a ją c e się objaw y,
d o ln e ból, m ożliw e krw ioplucie
R op ień o k o ło m ig d a ł- O brzęk p ierśc ie n ia W a ld e y 'e ra , ból przy p o
ko w y łykaniu, sz c z ę k o śc isk
N a s tę p s tw a urazu W y w ia d
M o n o n u k leo za P od w y ższo n a te m p e ra tu ra , o b raz m iejscow y,
zak a ź n a p o w ię k sz o n e w ęz ły c h ło n n e W w y w iad zie zak ażen ie lub o p e ra c je tc h a
T c h a w ic a Z a p a le n ie tc h a w ic y
R op ień za g a rd ło - O b rzm ie n ie ty ln ej ścia n y g a rd ła w icy
i d rz e w o lub oskrzeli ze zw ęże-
wy o sk rzeio w e n ie m lub s tru p a m i
W y w ia d
O brzęk n aczynioru- T y p o w e zm ian y m ie js c o w e , n a g ły p o c z ą te k C iała o b c e
chow y O b jaw y s to p n io w o n a ra s ta ją c e , d o d a tk o w o
U cisk z zew ntitrz, o b ja w y c h o ro b y są s ie d n ic h n a rz ą d ó w
Z a p a d a n ie się języka tj, przez w o le lub
u c h o ry c h n ie p rz y to m k rw aw ien ie d o w ola
nych W w yw iadzie w o le lub uraz
T rache om a lacja
B ezdech senny O bjaw y w y s tę p u ją tylko w c z a sie sn u W w y w iad zie uraz lub in tu b a c ja
Z w ę że n ia b liz n o w a te
R o p ień n a s a d y języka Z n a c z n a d y sfag ia , p o g ru b ie n ie g ło su W y w ia d
U ra zo w e po d w ich -
T arczyca języ k o w a P o g ru b ia ły g ło s, d łu g i w y w ia d n ięcie tc h a w ic y
D ługi w y w iad , to m o g ra m y , b a d a n ie
N o w o tw o ry niezłośli C u ch n ien ie, ty p o w e zm ian y m ie jsc o w e , G uzy w e w n ą trz tc h a -
en d oskopow e
w e i złośliw e w g u z a c h zło śliw y ch , ból i k rw a w ie n ie w icze lub guzy o sk rze
li le ż ą c e blisko rozw i
dlenia
Krtań S trid o r w ro d zo n y Z a sy sa n ie n a g ło ś n i w c z a sie w d e c h u , w ro Patrz str. 4 4 5 , 4 4 7
d z o n e p rz e p o n y alb o w io tk a n a g ło ś n ia , w y P o w ikła n ia podczas
s tę p u je w e w c z e sn y m n ie m o w lę c tw ie i p o tra c h e o s to m ii
(tab. 4 .5 )
*
Z a p a le n ie i ro p ień T y p o w e zm ian y m ie js c o w e W s tę p n e p o s tę p o w a n ie d ia g n o s ty c z n e :
n a g ło ś n i
O brzęk g ło śn i T y p o w e zm ian y la ry n g o sk o p o w e 1. W y w ia d
2 . B a d a n ie z języ k o trzy m aczem
P o ra ż e n ie fa łd ó w O b u stro n n e p o ra ż e n ie o dw odzicieli 3 . L a ryn g o sko p ia p o śre d n ia
g ło s o w y c h 4 . L a ryn g o lo g ia b e zpo średn ia k rta n i, tc h a w ic y i oskrzeli
Chory woli siedzieć w pozycji w y p ro sto w an ej Zasady operacji. Uszkodzony odcinek zostaje wycięty, a kikuty połączone koniec-do-końca.
N apady krótkiego oddechu w ciągu nocy, astm a sercow a Resekcja więcej niż 4 cm w ymaga przecięcia mięśni zew nąlrzkrtaniow ych powyżej i poniżej
D odatkow e niepraw idłow ości w sercu i krążeniu kości gnykowej (m obilizacja krtani nadgnykow a i podgnykow a). M oże być konieczna rów
N ie w y d o ln o ś ć o d d e
chow a spow odow a N ieregularny, „łapiący" pow ietrze lub przeryw any o d d ec h nież moblilizacja pni płucnych.
na z przyczyn poza N arastające zaburzenia św iadom ości lub jej u trata I
kla tką p ie rsio w ą , np. Przy zapadaniu się języka m oże w ystąpić stridor | 3. Plastyku tchawicy, e w e n t u a ln i e z otwartą rynną, j e s t s t o s o w a n a w d łu g ic h z w ę
o śro d k o w e poraże- ż e n ia c h .
I nie od d e ch u , śpiącz-
j ka cu krzyco w a lub Rycina 4 .3 4 a-c pokazuje zasady operacji. Zwężony odcinek zostaje usunięty, a ubytek po
m o czn ico w a , w z m o kryty uszypulowanym lub wolnym przeszczepem chrząstki i skóry. Wygojenie uzyskuje się
żone za p o trze b o w a
nie na tle n przez utw orzenie otw artej rynny, którą zam yka się w drugim etapie, albo po założeniu pla
stikowej protezy, tchawicę zam yka się od razu (ryc. 4.35a~b).
Psychogenna n ie w y
do ln o ść o d d e c h o w a W zrasta liczba oddechów , zesp ó ł hiperw entylacji, nie m a M ateriał alogeniczny z tchawicy, przechow ywany w odpow iednich preparatach chemicznych
stridoru, ew en tu aln e w zdychające oddychanie, dobrze (form alina, thim crosal, aceton itp.), m oże być również użyty do odtw arzania dłuższych zwę
ukrw iona skóra i błona śluzow a
żeń lub ubytków tchawicy.
4. E ndoskopow e usuwanie zw ężeń, p le lw , p r z e p o n i m a ły c h n ie z ło ś liw y c h g u z ó w .
444 4. Krtań, g a r d ło d o ln e i tchawica
D rzew o tcha w iczo -oskrzelow e : K liniczne aspekty 445
T ra ch eo to m ia, la ry n g o to m ia i in tu b a c ja
Wskazania. T ra c h e o to m ia , la r y n g o to m ia i in tu b a c ja są z a b ie g a m i ra tu ją c y m i życie
i c z ę s to m u s z ą być w y k o n y w a n e ja k o z a b ie g i n agle. T ab ela 4 .1 4 p rz e d s ta w ia z e s ta
w ien ie w s k a z a ń d o tra c h e o to m ii. T ra c h e o to m ia z m n ie js z a m a r tw ą p rz e s trz e ń o d d e
c h o w ą o 7 0 -1 0 0 m l.
W zależności od miejsca wejścia do tchawicy, tracheotom ię (ryc. 4.36,1) dzieli się na górną,
ponad węziną gruczołu tarczowego, środkow ą, w miejscu przecięcia węz.iny i dolną, poniżej
węziny. W nagłych przypadkach zwykle wykonywana jest tracheotom ia górna, chociaż,
u dzieci wykonuje się zwykle tracheotom ię dolną. W przypadku prawidłowego położenia wę
ziny i dostatecznej ilości czasu lepiej jest wykonać tracheotom ię środkową ze względu na
mniejszy odsetek pow ikłań.
Z n sn d y operacji. O perację wykonuje się w uśpieniu przez rurę intubacyjną lub sztywny bron-
Ryc. 4.34a-c Częściowa plastyka tchawicy, a. Cięcie skórne, b. Obrębienie tkankami mięk choskop (str. 435 i ryc. 4.2 8 a-d ) albo w znieczuleniu miejscowym. Wykonuje się cięcie koł
kimi ubytku ściany tchawicy, c. Stan po rekonstrukcji ściany. 1 - zew nętrzna skóra szyi; nierzowe w połow ie odległości między wcięciem nadrnostkow ym i górnym brzegiem chrząst
2 - obturator plastikowy do utrzymania nowego światła tchawicy; 3 - boczna część ki tarczowaiej albo cięcie pionow e w linii pośrodkowej. Tchawicę przecina się w linii pośrod-
chrząstki tchawicy po środkowym rozszczepieniu tchawicy i wycięciu zwężenia; 4 - prze kowęj i wykonuje otw ór przez rozchylenie 2-4 chrząstek tchawicy (ryc. 4.36b). Należy zapew
łyk, 5 - kręgosłup; 6 - połówka ściany tchawicy ze zdrową wyściótką błony śluzowej nić hem oslazę ze względu na możliwość m echanizm u zastawkowego zasysania krwi z prze
rwanych naczyń. Z akłada się rurkę traeheotom ijną o odpow iedniej wielkości i przyszywa
skórę szyi do błony śluzowej tchawicy dla utw orzenia zespolenia śluzówkowo-skórnego.
„ P la s ty c z n a “ s to m a , w p rz e c iw ie ń stw ie d o k o n w e n c jo n a ln e j, w y k o n y w a n e j bez z e
s p o le n ia ślu z ó w k o w o -sk ó rn e g o , d a je m a ło , jeśli w o góle, p o w ik ła ń , c h o c ia ż w y m a
g a d ru g ie j o p e ra c ji, lik w id u ją c e j p la s ty k ę , k ied y s to m a nie je s t ju ż d łu ż e j p o tr z e b n a .
Powikłania. P o w ik ła n iu ś r ó d o p e n ic y jn e w p o sta c i m a s y w n e g o k rw o to k u m o g ą w y
s tą p ić p rz y z a s to ju ż y ln y m , lu b p rz y w o lu lu b g u z a c h p rz y k ry w a ją c y c h Ichaw icę.
U s z k o d z e n ie c h r z ą s tk i p ie r ś c ie n io w u lc j p o w o d u je zw ężen ie je j św iatła. Z teg o p o
w o d u , w m ia rę m o ż n o ś c i, p ie rw sz a c h rz ą s tk a tch aw ic y nie p o w in n a być w łą c z o n a
• Guzy gardła, krtani, tchaw icy i przełyku K ró tko trw a ła in tu b a cja (tj. m niej niż 4 8 godzin)
• W rodzone w ad y g ó rn eg o odcinka dróg o d d ech o w y ch lub pokarm ow ych • Dla u trzy m an ia o d d y c h a n ia u c h o ry c h po z a s to s o w a n iu ś ro d k ó w z w io tc z a ją
• Uraz krtani lub tchaw icy
cy ch m ięśn ie, tj, w zn ie c z u le n iu in tu b acy jn y m
• O bustronne porażenie nerw ów zw rotnych
• żuchw
Uraz kości tw arzy z obrzm ieniem tkan ek miękkich lub złam aniam i, zw łaszcza • W o stre j o b tu ra c y jn e j n ie w y d o ln o śc i o d d e c h o w e j, której przyczyna m o ż e być
y
p ra w d o p o d o b n ie u s u n ię ta w c ią g u 2 4 -4 8 g odzin, przy w y k o n y w an iu m ały ch
• W chłonięcie ciała o b ceg o z a b ie g ó w o p e ra c y jn y c h aibo p o w d ro ż e n iu p o s tę p o w a n ia p rz e c iw z a p a ln e g o ,
n p . p o d a n ie s te ro id ó w , a n ty b io ty k ó w , a lb o k tó rą m o ż n a u s u n ą ć sz y b k o za
• S tany zapalne p o w o d u jące obrzęk krtani, tchaw icy, języka i gardła
p o m o c ą k ró tk o trw a łe g o w s p a rc ia o d d e c h o w e g o ; o d d e c h w s p o m a g a n y jako
B. N iedrożność dróg o d d echow ych z pow odu zalegania w ydzieliny lub niew ydol za b ie g n a g iy
ności oddychow ej albo o bu czynników
• Kiedy tra c h e o to m ia je s t n iem o żliw a d o w y k o n a n ia lub p rz e c iw w sk a z a n a
• Zaleganie w ydzieliny i nieskuteczne odkrztuszanie w czasie lub po: D łu g o trw a ła in tu b a cja t. j. przez kilka dni lub ty g o d n i
1. Z abiegach chirurgicznych na klatce p ie rsio w e j lub jam ie brzu szn ej, • D łu g o trw a ła in tu b a c ja nie p o w in n a b yć w y k o n y w a n a u d o ro s ły c h ze w zg lęd u
2. O d o sk rzelo w y m z a p a le n iu p łu c
n a d u ż e n ie b e z p ie c z e ń s tw o s p o w o d o w a n ia b lizn o w aty ch z w ę ż e ń krtani lub
3. W ym iotach albo aspiracji zaw artości żołądka
tc h a w ic y . R ów nież n a jn o w sz e k ształty rurek i m a n k ie tó w n ie z u p e łn ie z a p o b ie
4. O parzeniu tw arzy, szyi lub drogi od d ech o w ej
g a ją p o w s ta w a n iu z w ę ż e ń , k tó re m o g ą się u ja w n ić kilka m ie się c y później.
5. S tanu przedśpiączkow ego łub śpiączki w cukrzycy, cho ro b ie w ątro b y łub C horzy ze s ta n a m i zap aln y m i d ró g o d d e c h o w y c h , leczeni ste ro id a m i, z p o d
niew ydolności nerek
c iśn ie n iem , z n a jd u ją c y się p o d w p ły w e m śro d k ó w to k sy czn y ch są szczeg ó ln ie
• Pęcherzykow a niew ydolność o d d ec h o w a w czasie lub po: n a ra ż e n i na to ryzyko
4
Ryc. 4 .3 7 Różne rodzaje rurek
tracheostom ijnych. 1 - rurka
a IR Larvngotom ia - nacięcie krta
m etalow a z rurką w prow adzają
cą, w e w n ętrzn ą i zew nętrzną.
2 - rurka w kształcie o g o n a ho na n a trójgraniec, 2 - trójgraniec z ^
m ara. 3 - rurka z zastaw k ą do
m ów ienia. 4 - rurka z n adm u ka p ierśc ie n io w a ,je otw arcie
chiw anym m ankietem . m iejsce, w którym następu)
stożka elastycznego.
L a r y n g o t o r a i a ( n a c ię c ie k r t a n i )
Zasady zabiegu (ryc. 4.38). W ykonuje się nacięcie skóry bezpośrednio nad w ystającym lu
kiem chrząstki pierścieniow alej przy głowie odgiętej ku tyłowi. W tym miejscu w ięzadlo pier-
ścienno-tarezow e leży pow ierzchow nie pod skórą i nie nut tu dużych naczyń.
Błona zostaje odsłonięta i wykonuje sięjej poziome nacięcie. Nacięcie rozwiera się za pomocą ru r
ki łub przyrządu rozwierającego. Specjalna rurka Inryngotomowa jest pokazana na rycinie 4.38.
Uwaga: Laryngotom ii nie należy w ykonyw ać, gdy jest m ożliw ość szybkiej intubacji, bron-
choskopii lub tracheotom ii. Jeżeli w ydłużenie czasu oczekiw ania m oże zagrażać życiu,
to m ożna w ykonać laryngotom ię, w razie konieczności n aw et scyzorykiem . N acięcie po
w inno być utrzym ane w rozw arciu za p o m o cą kaw ałka gum ow ej rurki lub in nego przy
d atn e g o przedm iotu. O sta te c z n a trach eo to m ia pow inna być w ykonana tak szybko, jak
to m ożliw e. t
I n t u b a c j a . W s k a z a n i a p o k a z a n e s ą n a ta b le li 4 .1 4 .
1- laryngoskop M clntosha. 2 - pro-
Technika (ryc. 4.39a i b). Intubacja może być w ykonana bez znieczulenia u chorych, którzy
są głęboko nieprzytom ni. W innych przypadkach jest pożądane pełne znieczulenie ze zw iot
czeniem mięśni. kwadnica, 3 - run«i
450 4. K rtań, g a rd ło d o ln e i tch a w ic a D rze w o tch a w iczo -o skrze ło w e : K liniczn e aspekty 45 I
Techniku intubacji. I. Ułożenie chorego musi być takie, by głowa i szyja były ruchom e i d o 8. Trudności w oddychaniu przez Iracheoslomię mogą być spowodowane następującymi
stępne. 2. W prow adza się laryngoskop i uwidacznia głośnię. 3. P od kontroli/ w zro ku wprowa przyczynami: a) nieprawidłowo wprowadzona rurka; b) strupy na obwodowym końcu rur
dza się przez głośnię do tchawicy rurkę usztywnioną m etalow ą prow adnicą. 4. R ura zostaje ki w tchawicy albo w samej rurce; e) ziarnina w tchawicy przy końcu rurki; d) rurka o nie
właściwym kształcie lub wymiarze; e) zwężenie drzewa tchawiczo-oskrzelowego poniżej
um ocow ana a m etalow a prowadnica usunięta. Prawidłowe położenie rury stw ierdza się oslu-
chiw anicm przepływu pow ietrza. Rurę łączy się z respiratorem i mocuje taśm ą przylepną. tracheostomii.
9. Krwawienia z otworu tracheostomijnego mogą być spowodowane przez: a) zapalenie tcha
Uwaga: Rura w p ro w ad zo n a cło prow adzenia o d d e ch u w sp o m a g a n eg o , np. w oddziałach wicy; b) ziarninę w tchawicy; c) krwotoki spowodowane nadżerką pnia ramiennno-glowo-
intensyw nej opieki albo po urazach szyi itp. nie pow inna p o zo staw ać dłużej niż 24-48 wego lub innych naczyń w otoczeniu tchawicy, np, na skutelTóllłeżyny wywołanej końcem
godzin a o statec zn ie d o 72 godzin. W przeciw nym razie grozi nieb ezp ieczeń stw o rozwi rurki; d) krwawienia z guza.
nięcia się stan u zap aln eg o w ew n ątrz lub okołotchaw iczego, c o m oże prow adzić do jej
Uwaga: W przypadku trudności w oddychaniu lub przy podbarw ieniu wydzieliny oskrze
zw ężenia. Jeżeli o d d e c h w sp o m ag a n y je s t konieczny przez dłuższy okres, to rurka po
lowej krw ią chory pow inien natychm iast uzyskać p o rad ę i p o m o c specjalisty.
w inna być zastąp io n a przez trach eo to m ię. W yjątek stan o w ią n iem ow lęta, poniew aż do
św iadczenie w ykazało, że miękkie rury intubacyjne w p ro w ad zo n e przez n o s n iosą mniej
sze ryzyko pow ikłań niż tracheotom ia. Utrudniona dekaniulacju. Dckaniulacja może być niemożliwa na skutek nieprawidłowego
wykonania lub pielęgnacji otworu tracheostomijnego. Przyczynami są uszkodzenie pierwszej
N arastająca niedrożność o d d ech o w a sp o w o d o w an a zw ężen iem tchaw icy m oże się nie chrząstki tchawicy lub łuku chrząstki pierścicniowatej, prowadzące do zapalenia ochrzęslnej;
ujaw niać nieraz przez kilka miesięcy.
za maty lub za duży otwór w ścianie tchawicy; ziarninowanie dookoła otworu; traeheomala-
Kortykosteroidy m o g ą być zasto so w an e, kiedy je s t potrzebny lek szybko działający w ce cja; oraz przyczyny zewnąlrztchawicze, jak wole lub guz. W tych przypadkach przyczyna
lu u sunięcia obrzęku (tj. w zapaleniu podgłośniow ym u dzieci). zwężenia musi być usunięta za pom ocą zabiegu odtwórczego tchawicy lub krtani (sir. 443),
albo też musi być usunięta w sposób właściwy przyczyna zewnętrzna, np. przez wycięcie tar
Uwagi p ra ktyczn e pielęgnacji chorych p o tracheotom ii czycy.
1. R urka musi być czyszczona codziennie, albo nawet częściej, kiedy jest obfita wydzielina al
bo ,s trapienie. Należy w kładać jałow e rękawiczki.
C iała obce i uraz
( ta b l. b a rw . 3 4 c )
2. Wydzielina musi być odsysana z tchawicy kilka razy dziennic z zachow aniem w arunków
jałowych.
C ia ła o b ce
3. R urka nie pow inna być w yjm ow ana z tchawicy na dłużej, w p rzypadkach konw encjonal C i a ł a o b c e w tc h a w ic y i o s k r z e l a c h w y s t ę p u j ą z w y k łe u d z ie c i, p r z y c z y m o k o ł o 8 0 %
nej tracheotom ii, gdyż m ogą być trudności z jej ponow nym założeniem . M ożna zastoso m ię d z y 1 a 3 r o k i e m ż y c ia . T y p o w y m i c ia ł a m i są : o r z e s z k i , g w o ź d z ie , igły, g u z ik i,
wać gum ow y cewnik o średnicy mniejszej niż światło rurki trachcotom ijncj, który w łożo m o n e t y , k u l k i, g r o c h i k a w a łk i s k o r u p k i j a jk a .
ny do św iatła tchawicy posłuży jako prow adnica naoliw ionej rurki trachcotom ijncj. Takich
Objawy. G łów nym i objaw am i są n a p a d y k a s z lu , o k r e s o w a l u b s t a ł a d u s z n o ś ć z s i
trudności nie ma w p rzy pad k u plastycznej stomy.
n i c ą , b ó le m i o k r e s o w ą c h r y p k ą . C a łk o w it e z a m k n i ę c ie ś w ia tła d r o g i o d d e c h o w e j
4. Stosow anie środków inukoliłycznych i zakładanie maści d o otw oru tracheostom ijnego za
pobiega tw orzeniu się strupów. p r o w a d z i d o n a g łe j ś m ie r c i. M o g ą j e d n a k b y ć t a k ż e o k r e s y d n i l u b t y g o d n i w o ln e
w kraplanie kilku kropel oliwy z oliwek. Stosuje się rów nież odpow iednie leki mukolitycz- s c e m c ia ł o b c y c h j e s t p r a w e g ł ó w n e o s k r z e le , p o n i e w a ż o d c h o d z i o n o o d tc h a w ic y
ne doustnie. p o d m n ie js z y m k ą te m . C i a ł o o b c e z a l e g a j ą c e p r z e z d ł u ż s z y c z a s m o ż e d a w a ć n a s t ę
6. W ymiennik ciepła i wilgoci („sztuczny nos“) m oże być dołączony d o otw oru traeheosto- p u j ą c e o b ja w y , z a le ż n ie o d j e g o r o d z a j u i c z a s u z a l e g a n i a : g r o m a d z e n i e s ię w y d z ie
mijnego. lin y ; z a p a l e n i e tc h a w ic y i o s k r z e l i z o b r z ę k i e m i o b r z m i e n i e m o r a z z i a r n i n ą ; k r w a
7. W przypadkach zapalenia skóry dookoła otw oru tracheostom ijnego m ożna ją zabezpie w ie n ie l u b w y d z ie lin a p o d b a r w i o n a k r w ią ; z w ę ż e n ie z a s ta w k o w e w d e c h o w e l u b w y
czyć opatrunkiem z w arstw ą lolii alum iniowej. Po wygojeniu się ostrego stan u zapalnego d e c h o w e ; c z ę ś c io w a n i e d r o ż n o ś ć d o l n y c h d r ó g o d d e c h o w y c h lu b r o z e d m a ; n ie d o -
należy stosow ać łagodne tłuste maści albo olejki do pielęgnowaniu skóry. d m a l u b n a d m i e r n e r o z d ę c ie c z ę ś c i p ł u c a p o z a z w ę ż e n ie m .
Drzewo tchawiczo-oskrzelowe: Kliniczne aspekty 453
R o z p o z n a n ie . W y w ia d w s k a z u j e n a n a g le w y s tą p ie n ie o b ja w ó w c z ę s to w c z a s ie j e Z a U a ż e n la
d z e n i a . O d g ł o s o p u k o w y j e s t s t ł u m i o n y a lb o ja w n y . O s łu c h i w a n ie m s t w ie r d z a się ZOstre
apalenie tcha wicy
zapalenie tchawicy jest często spowodowane przejściem stanu zapalnego z krtani lub
s y c z ą c y s z m e r z w ę ż e n io w y n a p o z io m i e c ia ła o b c e g o ł u b r z ę ż e n ia . J e ż e li o s k r z e le oskrzeli, lecz może również występować pierwot nie i zwykle przyczyną jest zakażenie wiru
jest z a m k n i ę t e w y s tę p u j e z n ie s ie n ie s z m e r ó w o d d e c h o w y c h i p o w ł ó c z e n ie p o ło w y sowe. Przewlekle zapalenie tchawicy może występować w przewlekłych zapaleniach pobli
k la tk i p ie r s io w e j w c z a s ie o d d y c h a n i a . Badanie radiologiczne o b e jm u j e z d ję c ie skich narządów, jak zatoki, krtań i oskrzela, a także w rozstrzeniach oskrzeli. Może być rów
p r z e g lą d o w e , t o m o g r a m y i b r o n c h o g r a l ię . O b ja w H o ł z k n e c h t a p o l e g a n a s tw ie r d z e nież spowodowane niekorzystnymi czynnikami klimatycznymi lub zawodowymi, nowotwo
n iu o s c y la c ji ś r ó d p i e r s i a p r z y z w ę ż e n iu o s k r z e l a . B r o n c h o s k o p i a j e s t n a jw a ż n ie j
rami lub jamami w miąższu plue.
s z y m z a b ie g ie m le c z n ic z y m . Objawy: kaszel, bóle zamoslkowe, obfita ropna lub nieropna plwocina, czasami zmieszaną
z. krwią oraz łagodna duszność. Sama nie jest chorobą zagrażającą życiu i często jest bezgo-
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : b ł o n ic a , z a p a le n i e p o d g ł o ś n i o w e k r t a n i , s k u r c z k r t a n i ,
k r z tu s ie c , d y c h a w ic a o s k r z e l o w a , g u z y w ś w ie tle tc h a w ic y , g r u ź li c a p lu ć , z a p a le n i a
rączkowa.
p ł u c i z w ę ż e n ie k r t a n i . W z w ę ż e n iu tc h a w ic y n i e o b e c n e s ą ru c h y k r t a n i w g ó r ę Leczenie: takie samo jak w zapaleniu krtani (str. 413).
i w d ó l.
O stre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli n dzieci, podgłośniowe zapalenie krtani, krup
L e c z e n ie : e n d o s k o p i a i u s u n i ę c i e c ia ła o b c e g o . (patrz str. 414 i nast.) i małych dzieci do około 3 roku życia. Jest chorobą zagrażającą ży
Występuje u niemowląt
ciu, objawiającą się szczekającym kaszlem, stridorem, wciąganiem przestrzeni n a d o b o jc zy -
W ażna uw aga: podejrzenie ciata o b ce g o w tchaw icy lub oskrzelu je st bezw zględny?h
w skazaniem do endoskopii. kowyeh i międzyżebrowych, sinicą i umiarkowaną gorączką.
Patogeneza: zakażenie na tle wirusowym lub bakteryjnym powoduje ciężkie zapalenie błony
śluzowej górnej części tchawicy z ciągnącą się wydzieliną i powstawaniem strupów. Stwierdza
U ra z się niewydolność sercowo-krążeniową oraz niebezpieczeństwo niedodmy lub uduszenia.
U r a z y m o g ą b y ć r a n a m i k ł u ty m i lu b p o s t r z a ł o w y m i , tę p y m i l u b d r ą ż ą c y m i , u r a z a
m i w w y p a d k a c h k o m u n ik a c y jn y c h o r a z u s z k o d z e n i a m i s z y i i k l a t k i p ie rs io w e j. R o z p o z n a n ie ró ż n ic o w e : zapalenie nagłośni i błonica.
Leczenie: inhalacje tlenu, steroidy, nawilżanie powietrza, antybiotyki. Kiedy pojawia się głę
O b j a w y s ą b a r d z o z m ie n n e , a w y w ia d p o t w i e r d z a p rz y c z y n ę . boka niewydolność oddechowa, potrzebna jest intubacja przez nos lub tracheotomii!. Prze
G łó w n ym i objaw am i są d u s z n o ś ć l u b g r o ź b a u d u s z e n ia , k r w i o p l u c i e , w y d o s ta w a
ciwwskazane są leki uspokajające.
n ie się p o w i e tr z a - z n i e t y p o w e g o m ie js c a , o d m a p o d s k ó r n a , o d m a o p l u c n o w a z w y
k ła i w e n t y lo w a o r a z n i e d o d m a .
Błonicze zapalenietypowe
Główne objawy: tchawicy
objawy błonicy stwierdza się w obrębie krtani i ganiła. Fragmenty
R o z p o z n a n i e : n a p o d s t a w i e o s l u c h iw a n i a , z d ję c ia R t g k l a t k i p ie r s io w e j, t o m o g r a -
otomia.
m ó w i b r o n c h o s k o p i i.
u c h e zapalenie
SZazwyczaj tc hsz
to w a rzy a wy icsuchemu
y zapaleniu krtani i suchemu nieżytowi nosa (zespół suchości).
L e c z e n ie : p ę k n ię c ie l u b r o z e r w a n i e tc h a w ic y l u b g ł ó w n e g o o s k r z e l a p o w i n n o b y ć le
Suche strupy są wykrztuszane, słyszalny jest ś w is z c z ą cy, chrapliwy oddech.
c z o n e t a k s z y b k o j a k m o ż n a , p r z e z p o s z u k i w a n ie m ie js c a u s z k o d z e n i a i n a t y c h m i a
Leczenie: usuwanie strupów, upłynnienie wydzieliny, nawilżanie powietrza i antybiotyki.
s t o w ą n a p r a w ę l u b z e s p o le n ie . O b w o d o w e p ę k n ię c ie o s k r z e l a le c z y się l o b e k t o m i ą ,
w y k o n y w a n ą p r z e z t o r a k o c h i r u r g a . Z w ę ż e n ia b l iz n o w a t e s ą o p i s a n e n a s t r o n i e 4 3 8 .
454 4. K rtań , g a rd ło d o ln e i tch a w ica D rzew o tc h a w iczo -oskrzelo w e: K lin iczne aSpe k t y _ _ _ 4 5 5
R z a d k im i r o d z a ja m i z a p a le n ia tch aw icy są z ap a le n ie gruźlicze, sa rk o id o z a , II i 111 stopień Uwaga: B łędne term iny, jak „pótzłośliwy", „potencjalnie złośliwy", „w zględnie łagodny",
kiły o ra z tw ardziel.
m ogą być fatalne dla chorego. O kreślenia te polegają na w yglądzie m orfologicznym no
wotworu, a nie na przebiegu klinicznym. O blak zaw sze m usi być traktow any jako skraj
W a d y w ro d zo n e i dziedziczne
nie agresyw ny guz złośliwy (zobacz str. 566).
N ależą d o nich d o d a tk o w e o sk rz ela o tw iera ją c e się d o tchaw icy, tch aw ica o lb rzy m ia, w ro
d z o n e zw ężenia tch aw icy i oskrzeli.
R ak
R o z strz e n ie o sk rz eli (w alcow ate i w oreczkow atc) R ak tchawicy je s t w z g lę d n ie r z a d k i . C z ę ś c ie j g u z s z e rz y s ię z n a r z ą d ó w s ą s i e d n ic h ,
j a k k r t a ń , p r z e ł y k , o s k r z e le , ś r ó d p i e r s i e l u b g r u c z o ł ta rc z o w y . N a j c z ę ś c i e j j e s t z a j ę
Są to z m ian y w ro d z o n e lu b nabyte, zw ykle o b ejm u jące d o ln e piaty, częściej p o stro n ie p ra
ta d o l n a p o ł o w a tc h a w ic y .
Wrodzone z m ian y s ą sp o w o d o w a n e o sła b ie n iem ściany o sk rz e la lu b m uko-
wej n iż p o lewej.
M o r f o l o g i a . R a k p ł a s k o n a b l o n k o w y i r a k g r u c z o ł o w y w y s tę p u j ą z g r u b s z a z j e d n a
w iscydozą. Nabyte p o w s ta ją w w yniku z a p a le n ia o sk rzeli, rozedm y, p rz ew le k łe g o niszczące
g o z ap a le n ia o sk rzeli i w tó rn y c h zw ężeń oskrzeli. Triada Kartagenera o b e jm u je rozstrzenie k o w ą c z ę s t o ś c ią i o b a r o d z a j e d a j ą c z ę s t e p r z e r z u t y o d le g łe .
oskrzeli, z ap a le n ie z a to k i (a lb o ) p olipy n o sa o r a z o d w ro tn e p o ło ż e n ie trzew i. G ł ó w n e o b ja w y : k a s z e l , n a s i l a j ą c a s ię d u s z n o ś ć , k r w i o p l u c i e , z a b u r z e n i a p o ł y k a
n ia . D y s f o n ia l u b a t o n i a p o j a w ia j ą się , k ie d y n a c i e k o b e jm u j e n e r w k r t a n i o w y
O b ja w y : głównym objawem je s t przew lekły kaszel i o b fita plw o cin a. W b a d a n iu stw ierdza'
się p alce p ałeczkow ale. W ykonuje się lo m o g ra m y k la tk i piersiow ej i b ro n e h o g ra fię. w ste c z n y .
D alsze szczegóły w p o d rę c z n ik a c h c h o ró b w ew nętrznych ip lu c . R o z p o z n a n i e : o b r a z o w a n i e k l a t k i p ie r s io w e j, t o m o g r a m y tc h a w ic y , b r o n c h o s k o p i a ,
k tó r a je s t o b o w ią z k o w a i b io p s ja .
N o w o tw o ry
L e c z e n ie : n o w o t w o r y c z ę ś c i s z y jn e j tc h a w ic y w m ia r ę m o ż n o ś c i u s u w a s ię w r a z
Jest stosunkowo częsty w tchawicy, gdzie rośnie powoli, zwłaszcza wzdłuż osłonek
nerwowych. Szerzy się bardzo agresywnie i łatwo daje przerzuty drogą krwionośną
i chłonną.
A n a to m ia s to s o w a n a
Przełyk zaczyna się na poziom ie dolnego brzegu chrząstki pierścieniowalej, tj. na wysokości
VI kręgu szyjnego, a kończy się przy wpuście żołądka na wysokości XI kręgu piersiowego.
U dorosłych wejście do przełyku leży w odległości około 15 cm, a w pust 35-41 cm od gór
nych siekaczy. D ługość przełyku wynosi około 26 cm.
Ściana przełyku może się rozszerzać i kurczyć i jest o p o rn a na znaczny ucisk mechaniczny.
W ew nętrzną wyściółkę przełyku tw orzy nabłonek wielowarstwowy płaski nierogowaciejący.
Zew nętrzna podłużna, jak i w ew nętrzna okrężna warstwa mięśniowa tw orzą oddzielne czę
ści ściany przełyku (ryc. 5.Ib). W ystępują także w łókna mięśniowe o przebiegu spiralnym .
Mięśnie przełyku w 1/3 górnej są poprzecznie prążkow ane, w 1/3 środkowej są poprzecznie
prążkow ane i gładkie, a w 1/3 dolnej prawie wyłącznie gładkie.
Przełyk m a trzy fizjologiczne zwężeniu (ryc. 5. la):
1. Górnym jest wejście do przełyku utw orzone przez mięsień pierścienno-gardłowy.
2. Środkowe, utw orzone jest przez skrzyżowanie z lukiem aorty i lewym oskrzelem . Leży ono
u dorosłych w odległości 27 cm od zębów siekaczy.
3. Dolne leży na poziom ie rozw oru przełykowego, wpust.
458 5. Przełyk M e to d y ba d a n ia 459
rl e
a b
u c u
F izjo lo g ia i p a to fiz jo lo g ia
Przełyk ma własną motorykę oraz ruchomość bierną, uwarunkowaną oddychaniem i rucha
mi sąsiednich dużych naczyń i serca. A kt połykaniu można podzielić na fazę ustną podlega
jącą świadomej kontroli, fazę ustno-gardłową i przełykową. Te dwie ostatnie fazy pozostają
pod kontrolą odruchową zależną od pobudzenia tylnej ściany gardła, co można zaobserwo
<
4i "o C3' • i /, - y;.y.r-
wać w czasie badania krtani (patrz str. 307).
f g h i ; i<
Wejście do przełyku i wpust są zazwyczaj zamknięte. Wejście do przełyku otwiera się w cza Ryc. 5.2a-k Typowe obrazy po połknięciu siarczanu baru. a. Zwężenie po płynach żrą
sie potykania, zaś wpust w odpowiedzi na przejście fali perystaltycznej.
cych, b. U chyłek z pociągania, c. U chyłek z w ypychania, d. Achalazja z nakładającym się
Czynność zwieraczowa i transportowa mogą być badane radiologicznie ze środkiem kontrasto przełykiem olbrzym im , e. Idiopatyczny skurcz przełyku, f. Żylaki przełyku, g. U cisk przeły
wym, wideoskopowo, oraz manometrycznie (pomiar ciśnienia wewnątrz przełyku; patrz str. 462). ku od zew nątrz, h. N iezło śliw y guz w św ietle, i. Rak przełyku, k. Przetoka tćhawiczo-prze-
Zaburzenia perystaltyki i napięcia przełyku mogą występować w (1) mechanicznej niedroż łykow a typ u H (w g Schwartza).
ności i zwężeniu, (2) porażeniu mięśni lub nerwów (tab. 3.7).
W starczych zaburzeniach przełyku (prcsbycsophagus) dochodzi do zaburzenia koordynacji U w aga: Nie w o ln o używ ać siarczanu baru przy podejrzeniu perfo racji lub ciała obcego,
różnych faz ruchomości ze wzrostem skurczów trzeciorzędowych i Fazy atonicznej. Przedłu jeżeli istnieje niebezpieczeństwo aspiracji, oraz u no w o ro d kó w z podejrzeniem niedroż-
ża to czas przechodzenia pokarmu przez przełyk. no^fci przełyku. Siarczan baru m askuje cia ło obce, przylega do błon y śluzow ej, pobudza
odczyn zapalny w o k ó ł ciała ob ceg o i w konsekw encji utrudnia ezofagoskopię. Ezofago-
skopia po w in na być zawsze poprzedzona badaniem radiologicznym bez środka kontra
IV Ietod y b a d a n ia stow ego, jeżeli nagłość sytuacji nie w ym a ga natychm iastow ej interw encji.
Badanie klin ic zn e
Ezofagoskopia
Oglądaniem i badaniem palpacyjnym szyi, można stwierdzić zaczerwienienie, Ezofagoskopię można wykonać ezofagoskopem sztywnym lub giętkim i oba sposoby
obrzmienie, tkliw ość np, nad pochewką tętnicy szyjnej, przekrw ienie żylne i po nie rywalizują ze sobą, ponieważ do każdego są wskazania, a niekiedy trzeba je iączyć.
większenie węzłów chłonnych. Przełyk, na swoim przebiegu, pow inien być osłucha O koło 95% wszystkich ezofagoskopii wykonuje się run} sztywną. Rycina 5.3 poka
ny. Należy przeprowadzić pełne badanie oto-ryno-laryngologiczne oraz ocenić, czy
nie ma porażeń nerwów czaszkowych. zuje taki instrum ent z urządzeniam i dodatkow ym i.
Zasada badania. Ezofagoskopię za pomocą rury sztywnej wykonuje się zazwyczaj w znieczu
Badanie radio lo g iczne leniu ogólnym intubacyjnym, ponieważ jest mniej nieprzyjemna dla chorego i pozwala na
rozluźnienie mięśni gardła i przełyku. Ezofagoskop ma silne źródło światła na bliższym albo
W skład badania radiologicznego wchodzi badanie kontrastowe, tom ografia, kine- dalszym końcu rury. Światło jest przenoszone przez włókno szklane jako tzw, światło zimne.
m atoradiografia i wideoskopia. Dla pom iaru zarzucania wstecznego służy badanie Można korzystać z optycznego systemu powiększającego oraz ciągłego przemywania i odsy
radioizotopowe.
sania. Rura czofagoskopowa umożliwia wprowadzenie narzędzi do usuwania, wycinania
W celu uwidocznienia błony śluzowej i światła przełyku zaleca się połknięcie gastro- i koagulacji oraz igieł do wstrzykowania a także możliwe jest pneumatyczne zwiększenie ci
grafiny ja ko środka kontrastowego. Typowe obrazy przedstawia rycina 5.2 a -k. śnienia w przełyku w celu rozszerzenia jakiejś części. Można także zastosować laser oraz sfo
tografować i sfilmować.
i60 P rze łyk
M e to d y badania 461
E z o fa g o s k o p ia za p o m o c ą r u ry s z ty w n e j
Ja k o za b ie g leczn iczy:
• U su w a n ie ciał o b c y c h i u w ię ź n ię ty c h p o z o s ta ło ś c i p o k a rm o w y c h
» U su w a n ie g u z ó w niezłośliw ych, np. polipów , w łó k n ia k ó w itp,
• E n d o sk o p o w e p rz ecięcie o stro g i u ch y łk a g a rd ła d o ln e g o
• R ozszerzanie zw ężen ia
• O strzykiw a n ie żyla ków , he m ostaza , czasam i w p o łą cze n iu z laserem
Ryc. 5 .3 Sztyw ny ezofagoskop. • In tu b a cja ś w ia tła przełyku w g u z a c h złośliw ych, w celu u trzy m an ia p a sa ż u
p o k a rm o w e g o
1 - standardowy ezofagoskop;
2 - pneumatyczny ezofagoskop J a k o za b ie g r o z p o z n a w c z y w:
zamknięty wymiennym okula
• C h oro bach każdej części p rze łyku
rem; 3 - teleskop przełykowy
• C h o ro b a ch g ó rn e g o lu b d o ln e g o zw ie ra cza prze łyku , np. skurcz
z kanałem do narzędzi; 4 - gięt
• Guzy g a d ła d o ln e g o i prze łyku
kie kleszczyki endoskopowe;
• U c h y łk i g a rd ła d o ln e g o i p rze łyku
5, 6 - wymienne końcówki.
• C h o ro b y zw ę żają ce ś w ia tło - także u n ie m o w lą t
J a k o za b ie g ro zp o zn a w c zy :
• Przy p rz e c iw w s k a z a n ia c h do e n d o s k o p ii rurą sztyw ną , np. przy zna cznym skrzy
w ie n iu krę g o słu p a lu b s z ty w n y m krę g o słu p ie , przy m e ch a n iczn e j n ied rożno ści,
p rzy n ie m o żn o ści sku te czn e g o znieczu len ia
• W ce lu o ce n y z ja w is k c z y n n o ś c io w y c h , któ re zostają z a h a m o w a n e w na stęp
s tw ie znieczu len ia , np. a k t p o łyka n ia i stre fa p rze jścio w a p rze ły k o w o -ż o łą d k o w a
Rurę wprowadza się choremu zwiotczałemu, w położeniu na wznak, pod kontrolą wzrokową • Przy w s k a z a n iu do p a n e n d o s k o p ii, kie d y p rze łyk m a być zba da ny w czasie
gardła środkowego, dolnego i okolicy zapierściennej przesuwając rurę aż do wpustu (ryc, w p ro w a d z a n ia e n d o sko p u do żo łą d ka lu b d w u n a s tn ic y
5.4). Szeroki! rura daje wystarczająco dużo miejsca do zabiegów w świetle i w ścianie przely- K o rzyści w y n ik a ją c e z e z o fa g o s k o p ii rurą sz ty w n ą :
ku. Można przy tym ocenić elastyczność, sztywność, ruchomość itp. ściany przełyku.
Wskazania do ezofagoskopii przedstawione są w tabeli 5.1. Je st to zabieg w s z e c h s tro n n y , i je d y n y w u s u w a n iu c ia ł ob cych , je s t b a rdzo przy-
p rz y d a tn y ta k w ro zp o zn a w a n iu , ja k i w leczeniu, u m o ż liw ia zeb ran ie d o k u m e n
Ezofngoskopię za pomocą giętkiego włóknu szklanego w ykonują zazwyczaj gastro- ta c ji fo to g ra fic z n e j d o p rz e c h o w y w a n ia
enterolodzy. W skazania do niej są bardziej ograniczone niż do ezolagoskopii rurą K o rzyści z fib ero sko p ii o p ty c z n e j:
sztywną. W skazania te są bardziej specyficzne ze względu na wąski kaliber narzę
S tw arza m n ie jszą przykro ść ch o re m u , u m o ż liw ia je dn oczesn ą pa n e n d o sko p ię
lyeznyi jego
dzia koniec,
pokazany jestktónaryrycinie
m można 5.5.m anipulow ać (lab. 5.1). Ezofagoskop fiberoop- żołądj<a i d w u n a s tn ic y i je s t d o b ry m narzędziem dla badania prze g lą d o w e g o .
Daje je d n a k m niejsze korzyści ro zp o zn a w cze i nie m ożna z niej korzystać
w celach le czniczych
462 5 Przełyk
diologicznie i endoskopowe), K onirolngezołagoskopie w ykonuje się w przerwach l_fi Nitka może być także przeprowadzona drogą gastrostomii, a zgłębnik wprowadza się
dniowych, aż ubytek błony śluzowej pokryje się nabłonkiem . C hory jest następnie" ' wstecznie od żołądka w kierunku ust przełyku.
kontrolow any radiologicznie i endoskopow o po 1, 3, 6 i 12 miesiącach. Niebezpieczeństwem rozszerzania jest przedziurawienie ściany przełyku, ale stosowane na
Technika rozszerzania. Dostępne są dwie metody: nitce zapobiega temu. Przedziurawienia występują szczególnie w zwężeniach martwiczych,
w ślepych zachyłkach ilpTrprowadzą do zapalenia śród piersią, opłucnej lub otrzewnej.jktń-
Wczesnejpzszerzanie przeprowadza się gpJM 2 dniach od oparzenia stosując rozszerzacz
0 grubości 40 Fr u dorosłych^ - T r u dzieci i 30 Pr n dorastających zwiększając kaliber, aż “Tre należy wówczas drenować od zewnątrz.
chory będzie w stanie połykać bez trudności. Następnie przerwy są przedłużane tak długo, Jeżeli leczenie zgłębnikowaniem jest niezadowalające, to należy rozważyć leczenie
aż zwężenie nie będzie widoczne w rentgenie. _ operacyjne zwężenia- częściową resekcję p rzełyku i przemieszczenie części ż d ¡dl i
Późne rozszerzanie można przeprowadzić wtedy, gdy niezależnie od stosowania steroidów wy- lub jelita. Ze względu mi’’skłonność do ponownych_zwęŻ£d,.jilk.!tez niebezpieczeń
twai/ i się /u ę/cnie organiczne. Może do tego dojść po kilku tygodniach. Rozszerzania nie na stwo zęzlośliwienia. w późniejszym wieku, chorzy ze zwężeniami przełyku muszą
leży wykonywać na ślepo, a tylko w ezolagoskopii, albo po nitce (patrz niżej) lub mandrylu. pozostaw'ać pod kontrolą medyczną w postaci badania radiologicznego i endosko
Rozszerzanie rozpoczyna się od rozszerzacza o odpowiedniej średnicy, pod kontrola wzroku powego po coraz dłuższych przerwach.
1ezofagoskopii. Należy przed tym wykonać kontrastowe badanie radiologiczne, które pozwa
la na umiejscowienie zwężenia i wykluczenie nowotworu wewnątrz światła lub licznych zwężeń. C ia ła o b c e
Rozszerzanie po nitce (ryc. 5.6) z jednej strony chroni chorego przed codzienną ezofagosko- (tabl. barw. 35b)
pią, a z drugiej strony pozwala na prawidłowe przesunięcie rozszerzacza przez zwężenie aż Zazwyczaj są to, połknięte w sposób nie zamierzony, różnego rodzaju przedmioty.
do dolnej części przełyku. Stosuje się rozszerzaeze okienkowe. Najpierw chory połyka prze Dzieci poniżej 3 lat połykają pieniądze i zabawki. N atom iast dorośli połykają ko
dziurawiony, ołowiany śrut z przywiązaną kilkumetrową nitką jedwabną. Nitkę tę codzien ści, odłam ki szklą, ości, części protez zębowych, gwoździe, igły, duże pestki owo
nie popuszcza się, aż metalowa kulka osiągnie poprzez żołądek jelito co można sprawdzić ra
ców, lub nawet noże (np. więźniowie).
diologicznie. Następnie nitkę przytwierdza się dokładnie. Wówczas wprowadza się na nitce
i przesuwa poza zwężenie rozszerzaeze o coraz większej średnicy, w czasie kilku tygodni. Na Objawy: znaczna dysfagia (trudności w połykaniu), odynofagia (ból przy połyka
zakończenie nitkę ucina się przy ustaefu wraz z KitlkTfzostaje wydalona.drogą naturalną. niu) w szyi łub za m ostkiem , rzadziej w nadbrzuszu oraz napady kaszlu. O bjawam i
zagrożeniu życia są silne bóle między łopatkam i i poza m ostkiem , wskazujące na
Celem leczenia poprzez rozszerzanie jest uzyskanie światła przełyku o rozmiarach: u doro-
slyelTołchlo 45 Fr (tj. 15 mm przekroju), około 30535 Fr u dzieci do li) roku życia i JO-dlTFF"' zaczynające się zapalenie śród piersią.
Tfdorasiająeych. ............ ....
Patogeneza: ciała obce zatrzym ują się zazwyczaj w zwężeniu górnym, tj. w wejściu
do przełyku, rzadziej na poziom ie drugiego lub trzeciego zwieracza. Zatrzym ane
lub wbite ciała obce pow odują m artw icę ściany przełyku, co zależnie od umiejsco
wienia może prow adzić do zapalenia śródpiersia, opłucnej lub otrzewnej z pow sta
niem ropnia okoloprzelylcowego i niekiedy odmy.
Rozpoznanie: opiera się na wywiadzie. Początkowo ból przy połykaniu znajduje się
w jednej okolicy, a szyja i kręgosłup szyjny utrzymywane są sztywno. Może występo
wać obrzmienie na szyi lub odm a podskórna, jak również trzeszczenie przy dotyka
niu szyi i dołu nadobojczykowego. Zdjęcie boczne szyi i klatki piersiowej wykonuje
się w celu ustalenia położenia cieniującego ciała obcego. Cienie powietrza obserwo
wane w przełyku powyżej ciała obcego występują także przy odmie śródpiersiowej po
perforacji ściany przełyku. Przy ciałach obcych, które nie są kontrastujące, stosuje się
f 'p stro g n illn ę/jEzolagoskopię wykonuję się w celach diagnostycznych i leczniczych.
R ozpoznanie różnicowe: należy uwzględnić uszkodzenia błony śluzowej przez cia
R yc. 5 .6 Z a s a d a ro z s z e rz a n ia za p o m o c ą n itk i. ło obce, które już przeszło dalej oraz wcześnie zatykający guz.
(/MA/Vw , '' v v ''
o W ^ Q \a
i c i/w
/ w \a
« u d ja ju u ^ poól& fw A A O L
,
Leczenie: ezojagoskopia ja k najwcześniej' za pom ocą sztywnego ezofagoskopu S a m o is tn e p ę k n ię c ie p r z e ł y k u , z e s p ó ł.B o e r h a a y e ,.., jest...spowodowane nagłym wzrostem ci-
w znieczuleniu ogólnym intubacyjnym i usunięcie ciała obcego. Jeżeli to je stn ie sk u -' ’"śnienia w e w n ą lr z p r z c ły k o w e g o w czasie wymiotów łub bliznowatego zwężenia i w y s tę p u je
tcczne, to należy w ykonać ezofagotom ię szyjną lub przy bardziej dystainie położo wzgiędiueTżęsTó'wsfóOTis’ó b z nawykowymi wymiotami i nadużywających alkohol. Objawy
nych ciałach obcych torakotom ię. Przedziurawienie ściany przełyku należy zeszyć są dramatyczne: krwiste wymioty, silne bóle za mostkiem i między łopatkami, ból w lewym
górnym kwadrancie i w okolicy nerkowej, bladość, gwałtowny spadek ciśnienia, duszność,
i zastosow ać zapobiegawczo duże dawki antybiotyków. Zapalenia okoioprzelykowe
o raz ropień należy opróżnić.
gwałtowna zapaść naczyniowa.
R o z p o z n a n i e opiera się na jednoczesnym wystąpieniu odmy na szyi, ostrych objawów
Przebieg i pow ikłania: jeżeli ciało obce usunięte jest szybko i bez trudności, to nie
ma żadnych pow ikłań. Jeżeli uwięźnie w przełyku na dłuższy czas, to dochodzi do brzusznych, odmy opłucnowej i duszności.
W r o z p o z n a n i u r ó ż n ic o w y m należy uwzględnić pęknięcie przepony, uwięźnięcie przepukliny
m artw icy uciskowej, prowadzącej cło zapalenia śródpiersia, objawiającego się nara
stającym bólem za m ostkiem łub nonif rozworu, pęknięcie wrzodu żołądka lub dwunastnicy, ostre zapalenie trzustki, zawał mięśnia
k1 .....i • I 1 1fędzy łopatkam i. Zdjęcie radiologiczne £
" Picraiowg w y t“ !ie . ^ n, „ k0 a ,„;glo;,y ^ ^ sercowego.
wy, poszerzenie cienia przedkręgów ego i ewentualnie poziom płynu. Podana doust L e c z e n ie : torakotomia, zamknięcie ubytku i drenaż opłucnej.
nie gastrografina ujawnia położenie przedziurawienia. Wiele małych ciał obcych,
Rokowanie: śmiertelność 20-40%.
początkowo wbitych w ścianę, przechodzi d o żołądka i w 95% ma szansę na sam o
istne wydalenie. Stolec powinien być kontrolowany przez 8 dni, łub nawet dłużej, U c h y łe k p rzeły ku
aby upewnić się, że ciało obce w ydostało się na zewnątrz. Najczęściej spotykanym uchyłkiem górnych dróg pokarm ow ych jest uchyłek gardła
Uwaga: Jeżeli podejrzane jest ciało obce, należy endoskopowo obejrzeć gardło dolne dolnego (patrz str. 370 oraz tabl. barw. 36a).
i przełyk nawet wtedy, gdy badanie radiologiczne jest ujemne. Nie należy próbować usu U c h y łk i p r z e ły k u w ła ś c iw e są zazwyczaj nabyte i występują w górnej części przełyku.
wania ciata obcego giętkim fiberoskopem. ■— /
Objawy. Uchyłki górnej części przełyku często są bezobjnwowe. Uchyłki znajdujące się na
L ir n ć ^ i o jju u — (V v v /.U ,//a . poziomie ostrogi mogą dawać niewielkie objawy związane z oddychaniem, uczucie ucisku za-
U r a z y t ę p e i d r ą ż ą c e , p e r f o r a c j e , z e s p ó ł W la llo ry -W e is s mostkowego i napady kaszlu. Uchyłek nadprzeponowy powoduje uczucie ucisku w określo
Tępe urazy przełyku występują szczególnie w wypadkach drogowych na skutek uderzenia nym miejscu, zgagę, ból w nadbrzuszu i dysfagię. W 20% powiązany on jest z przepukliną
klatką piersiową o kierownicę, powodując pęknięcie ściany przełyku. Często, z dużym opóź
rozworową.
nieniem, w następstwie ograniczonej martwicy ściany przełyku, dochodzi do powstawania R o z p o z n a n ie : oparte jest na badaniu radiologicznym i endoskopowym.
przetok przelykowo-tchawiczyeh.
R o z p o z n a n i e r ó ż n ic o w e : nchałazja, przepuklina przeponowa i kula histeryczna.
Głównym objawem jest wtedy kaszel przy połykaniu. Pęknięcie dolnej 1/3 przełyku jest za
zwyczaj następstwem tępego urazu klatki piersiowej. ~~..................... ........... -— Leczenie: uchyłki usuwa się przez klatkę piersiową, ałe-Udko-MLcieżkich przypadkach lub gdy
występują powikłania w postaci owrzodzenia, krwawienia, samoistnej perforacji i zezlośli-
Otwarte penetrujące urazy przeważnie dotyczą odcinka szyjnego przełyku i są następstwem
wićnia. ~ ..............
wypadków samochodowych, motocyklowych lub prób samobójczych. "^7 y
uwarunkowane są kurczeniem się tkanki bliznowatej po przebytym za
U c h y łk i z p o c ią g a n ia :
Główne objawy to wyciekanie śliny i pokarmu z rany. Zespół Ma ilory -Weiss cha ni 1<ten/.u je paleni u węzłów chłonnych okołoprzełykowych lub przytchawiczych (rozwidlenia). W bada
się krwawymi wymiotami, wskutek pęknięcia ściany przełyku. Chorzy ci mają przepuklinę niu radiologicznym są widoczne w postaci odwróconego stożka wychodzącego ze ściany
rozworu Jub przepuklinę wsltzgową żoladkowo-przełykowa. Leczenie lest takie samo jak "... przełyku. Zazwyczaj są umiejscowione w 1/3 środkowej przełyku.
przy żylakach prźeTyTculpaFrzśtr. 470).
Objawy. Są bezobjawowe. Mogą występować napady kaszlu, bliżej nieokreślone uczucie uci
Jatrogenne przedziurawienie przełyku może być spowodowane próbami badania przełyku
sku za mostkiem lub lekkie zaburzenia połykania.
bez kontroli wzrokowej, urazem przez sondę odżywczą lub sondę żołądkową albo rurką in
R o z p o z n a n ie : radiologiczne jest pewniejsze niż endoskopowe, ale ezofagoskopia musi być za
tubacyjną. Częstą przyczyną jest ezotagoskopia i rozszerzanie. Uprzywilejowanym miejscem
są trzy fizjologiczne zwężeni;! przełyku, inne zwężenia i zachyłki gruszkowalc. Życiowo waż wsze wykonana w celu wykluczenia zezłośliwienia.
ne jest natychmiastowe rozpoznanie perforacji i leczenie chirurgiczne w zależności od umiej L e c z e n ie : przeważnie nic jest wymagane. Przy znacznych objawach usuwa się uchyłek przez
scowienia, poprzez mediastinolomię, torakotomię lub laparotomię.
klatkę piersiową.
Kliniczne a s p e k ty _ _ _ _ 4 ^
468 5. Przełyk
L e c z e n ie : przeciwgrzy bicze.
Z ap alen ia i zw ę że n ia zapalne Bliznowate zwężenia spowodowane oparzeniami, zapaleniem przełyku z zarzucania poope
racyjnego pozespoieniowego, ciałami obcymi, epiiłerm olysts bullosa i innymi chorobami
Nieswoiste ostre zapalenie przełyku towarzyszy urazom, zwężeniom lub niedrożności na
skutek uchyłków, achalnzji, starczych zaburzeń przełyku lub zapalenia z zastoju. Nie spoty
dermatologicznymi.
ka się zapalenia przełyku bez dodatkowych czynników etiologicznych.
Wr/.odziejące zapalenie przełyku może być wywołane połykaniem niektórych tabletek lub Zaburzenia ruchowe przełyku
W ystępują ja k o dyskinezje ato n iczn e łu b spusiyczne. M o g ą być p ierw o tn e lub w tó r
kapsułek bez popicia dostateczną ilością płynów. Do takich leków należą: doksycyklina, te
tracyklina, klindamycyna, chinidyna, preparaty żelaza, aspiryna, indometacyna itd. ne w innych zab u rzen iach organicznych.
Zapalenie przełyku z zarzucania powstaje na skutek niedomykalności wpustu i zarzucania Idiopatyczny skurcz przełyku
treści żołądkowej do dolnego odcinka przełyku. W następstwie dochodzi do nadżerek bloify Objawy. Występują zaburzenia połykania o różnym stopniu nasilenia i uczucie ucisku za
śluzowej z. zapaleniem i wrzodem trawiennym.
mostkiem. A kt połykania jest przedłużony.
Objawy: choroba występuje w wieku średnim i przebiega epizodycznie, dając zgagę za most Patogeneza. Choroba jest uwarunkowana zaburzeniem unerwienia autonomicznego (dys-
kiem lub uczucie ucisku za mostkiem, ból w nadbrzuszu i czkawkę. Objawy nasilają się przy
pochylaniu się ku dołowi, przy płaskim leżeniu, przy wysiłku, po alkoholu i nikotynie, jak też chalasia).
badanie radiologiczne wykazuje charakterystyczny, zmienny, picrścieniowaty
R o z p o z n a n ie :
po tłustym posiłku. Krwawień prawie nie spotyka się. skurcz przełyku, przesuwający się w czasie połykania kontrastu ryc. 5.2e). Manometria
Patogeneza: przyczyną jest niewydolność zwieracza dolnego przełyku po operacji żołądka, z ezofagoskopią wykluczają organiczne choroby wewnątrzprzelykowe.
w przebiegu cukrzycy, chorób neurologicznych, twardziny skóry, nadużycia alkoholu i niko Leczenie: środki spazmolityczne i spożywanie posiłków w małych ilościach i w regularnych
tyny, w otyłości, w ciąży, przy nawykowych wymiotach lub zaleganiu drenu odżywczego.
Na błonie śluzowej pojawiają się nadżerki. Nabłonek płaski w dolnej części przełyku zastę odstępach.
Achalazja. Choroba polega na nieotwieraniu się zwieracza dolnego przełyku w czasie poły
powany jest nabłonkiem walcowatym. Zmianom tym mogą towarzyszyć przepuklina ro zw o kania. Brak jest normalnej perystałtyki. Dochodzi do zalegania treści pokarmowej w prze
ru przełykow ego łub zesp ó l Bnrretta, w którym stwierdza się nabyty krótki przełyk i meta- łyku, co zwłaszcza u dzieci prowadzi do powstania przełyku olbrzymiego. Choroba występu
plastyezny nabłonek walcowaty wskutek wrzodu trawiennego i zwężenia. W 10% tych przy
padków rozwija się gruezołakorak. je najczęściej w wieku 30-50 lat, ale może wystąpić również u dzieci.
Objawy: są długotrwale i stopniowo nasilają się. Uczucie zalegania pokarm u w przełyku
Rozpoznanie: niewydolność dolnego zwieracza można wykazać manometryeznie. Najbar i związana z tym skłonność do popijania każdego kęsa oraz zwracanie treści, która nie ma
dziej przydatna diagnostycznie jest ezolagoskopia z biopsją. Przy ciężkich uszkodzeniach zapachu kwasu, ponieważ nie była zmieszana z sokiem żołądkowym. W późniejszym okresie
błony śluzowej informacji dostarcza także badanie radiologiczne.
dochodzi do ciężkiej utraty wagi, a nawet do wyniszczenia.
Rozpoznanie różnicowe: należy myśleć o raku wpustu rozwijającym się podśluzówkowo,
P a to g e n e z a : choroba jest spowodowana zaburzeniem nerwowo-mięśniowym na skutek zwy
aehalazji, twardzinie skóry, ciążowym zapaleniu przełyku, zmianach wywołanych wagoto-
rodnienia splotu nerwowego błony mięśniowej jelita. Możliwy jest wpływ czynników horm o
mią. Należy wykluczyć chorobę wieńcową.
Leczenie zachow aw cze: choremu zaleca się częste spożywanie ilościowo małych porcji po nalnych lub psychogennych.
Rozpoznanie: badanie rentgenowskie kontrastowe wykazuje poszerzony, atoniczny przełyk
karmowych, dietę bogatobialkową i ubogą w tłuszcze. Stosuje się leki anlycholinergiczne,
(ryc. 5,2d), ograniczoną perystaltykę i wygładzenie ścian przełyku. Endoskopowo należy wy
przeciw nadkwasocie, biokery receptora 112 (cymetydynę). Zakaz spożywania alkoholu i ni
kotyny, zaleca się spanie z uniesioną głową. kluczyć raka i inne organiczne zwężenia wpustu. Wykonuje się manometrię.
Rozpoznanie różnicowe: należy uwzględnić raka wpustu, twardzinę skóry i zaburzenia żo
( hirurgiczne: wycina się zmianę z owrzodzeniem i wykonuje się iundoplikację, zwężenia le
czy się zgłębnikowaniem lub przeprowadza operację plastyczną. łądkowe.
Leczenie: długotrwale leczenie farmakologiczne jest bezużyteczne i konieczne jest rozszerza
Grzybica przełyku: stała się bardziej powszechna w dobie antybiotykowej. nie mięśnia zwieracza umyślną sondą. Przy nawrotach wykonuje się zewnątrzśluzówkową
Objawy: ból przy połykaniu, zgaga, zwracanie niestrawionego pokarmu, zmieszanego kardiomiotomię według Mellera i ewentualnie Iundoplikację. W około 4% przypadków mo
z krwią.
że wystąpić zezlośliwienie po 15-20 latach.
Rozpoznanie. Ezolagoskopia z pobraniem próbki do hodowli i biopsja.
K liniczn e asp e kty 471
470 5. Przełyk
Leczenie, Krwawienie wymaga intensywnego postępowania łącznie z leczeniem wstrząsu.
Technika rozszerzania: stosuje się rozszerzaeze o coraz większej średnicy. Najpierw wykonu W celu bezpośredniej hemostazy można użyć drenu Sengstaken-Blakemore. Konieczne jest
je się czofagoskopię w celu wykluczenia guza jako przyczyny zwężenia. Skoro tylko rozsze leczenie chirurgiczne i lub internistyczne. W przerwach w krwawieniu wykonuje się operację
rzająca część narzędzia znajdzie się we wpuście, to szybkie zamknięcie jego uchwytu spowo zespolenia omijającego. Otolaryngolog jest wzywany w celu obiileracji krwawiącego naczy
duje rozszerzenie zwieracza. Występuje uderzająca poprawa w dysfagii, chociaż, często pozo nia laserem lub wstrzyknięciem substancji sklerotyzujących,
staje do końca życia chorego. Rozszerzenie wpustu można przeprowadzić też balonem wy
pełnionym wodą lub powietrzem przy manometrycznej kontroli ciśnienia. W a d y w ro d zo n e p rze ły k u
Powikłania: przedziurawienie przełyku, zwłaszcza jeżeli wcześniej nie rozpoznano śródścien- Większość tych wad należy do kompetencji torakochirurgów lub chirurgów dziecięcych. Wy
nie rozwijającego się raka wpustu. mienione będą tutaj tylko te, które są przedmiotem /interesowania w czasie ezofagoskopii.
Przełyk może być uciśnięly lub całkowicie zamknięty przez wole, dzioby kostne kręgosłupa Leczenie. Patrz refluksowc zapalenie przełyku.
szyjnego zwłaszcza kręgów szyjnych V-V1I, znaczne tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa,
guzy śródpiersia, powiększenie aorty i przerost lewej komory serca. Przetoka tchawiczo-przełykowa
Jest to wrodzone lub nabyte połączenie między światłem przełyku i tchawicą. Może temu to
warzyszyć niedrożność wrodzona przełyku. Przetoka typu I I ukazana jest ha rycinie 5.2 k.
Ż y la k i p rz e ły k u
Objawy: choroba jest zwykle rozpoznawana bezpośrednio po urodzeniu na podstawie ata
(labl. barw. 36b)
ków zakrztuszania się, napadów duszności, kaszlu i sinicy. Przetoka może pozostawać przez
Objawy. Krwiste, wymioty często ze świeżą, jastioczerwoną krwią, stolce smołowate i czasa długi czas bezobjawowa, wskutek mechanizmu zastawkowego lub utworzenia się tkanki bli
mi niewielka dysfagia. Chory krwawi aż do śmierci. znowatej. Przetoka ta może czasami dawać objawy w późniejszym życiu, takie jak kaszel
Patogeneza. Przyczyną jest prawie zawsze nadciśnienie wrotne. Z powodu utrudnionego dre przy jedzeniu lub piciu, wykrztuszanie pokarmu i nawracajace zachlystowe zapalenie pilic.
nażu wątroby krew z układu wrotnego przechodzi drogą naczyń obocznych. Utrudniony dre Rozpoznanie: na podstawie kontrastowego badania radiologicznego i badania endoskopo
naż wątrobowy spowodowany jest marskością wątroby, której w 50% przypadków towarzy
szą żylaki przełyku, zapalenie wątroby, zakrzcpica tętnicy wrotnej, żyły śledzionowej lub wego przełyku i oskrzeli.
Rozpoznanie różnicowe*, nabyta przetoka tchawiczo-przelykową powstała z powodu mar
układu żyły wrotnej oraz guzy śródpiersia.
twicy ściany przełyku w następstwie urazu, pęknięcia uchyłku i nowotworowego zniszczenia
Rozpoznanie: badanie internistyczne. Powinna być wykonana ezofagoskopia, która jest do
kładniejsza niż badanie radiologiczne. przełyku albo tchawicy.
Leczenie: z dojścia szyjnego i przez klatkę piersiowa, zależnie od umiejscowienia, rozdziela
Rozpoznanie różnicowe: krwawienie z płuc i jamy nosowo-gardłowej, wrzód żołądka łub
się i odtwarza tchawicę i przełyk.
dwunastnicy, nadżerkowe zapalenie żołądka.
472 5. Przełyk
_____________________________________________________ K liniczn e a sp ekty 4 7 3
7 ~ ,.. .. T " " ^ '
Dysfagia z powodu wrodzonych wad łuku aorty q , LoLh> tX- ^ R ak przełyku stanowi 40% wszystkich now otw orów złośliwych przew odu pokarm ow ego.
Prawie wyłącznie w ystępuje u mężczyzn w w ieku powyżej 50 lat. Rak przełyku może rozwi
Jeżeli na skutek wady wrodzonej tętnica podobojczykowa jest ostatnim naczyniem odchodzą-
ja ć się bez uprzedniej choroby, ale też m oże pojaw ić się w przew lekłe drażnionej ścianie prze
cym od luku aorty,ąo krzyżuje się z przełykiem, przechodząc na prawą stronę i tworzy mecIuP'
łyku w skutek nadżerek, uchyłków, w krótkim przełyku Burnetta, zapaleni u przełyku z zarzu
ntaffii^rzeszlcodę poaczas"pó]ykaniu. tTSO^cliorych nietypowa tętntea_przebiegaTRiędzy
cania, przepuklinie rozworowej, achalnzji, zespole Plum m era-V insona. R zadziej może sze
kięgS5h3p1O "p'Z^R im rw T^% Tm p^faiaw ąirpralp:TeńW w 3% ~z'pn£0du fcKawicy'
rzyć się z narządów sąsiednich, jak gruczoł tarczowy, k rtań , tchawica, oskrzela łub żołądek.
Objawy: pojawiają się zwykle w średnim wieku wskutek utraty elastyczności ściany naczy Możliwe są przerzuty do węzłów chłonnych z odległych narządów . W dolnym odcinku prze
niowej, co prowadzi do trudności przy połykaniu i zalegania pokarmu.
łyku rzadko w ystępuje rak gruczołow y i m ięsak.
Rozpoznanie: na podstawie kontrastowego badania radiologicznego, arteriografii i ezofago- Objawy: narastająca dysfagia, początkow o tylko przy pokarm ach stałych, pieczenie
skopii, która wykazuje tętniącą poziomą przeszkodę na różnych poziomach ściany przełyku. lub uczucie pełności za m ostkiem , ból za m ostkiem lub w plecach występujący póź-
Leczenie: przecięcie naczynia przeprowadza się w przypadku nasilonych dolegliwości. ■no i niestałe oraz utrata masy ciała, czkaw ka, wymioty, kaszel i chrypka na skutek
Przepuklina rozworu przełykowego porażenia nerwu krtaniow ego wstecznego. Objawy stają się wyraźne, przeciętnie po
4-5 m iesiącach. Potem występuje znaczny spadek m asy ciała, niem ożność jedzeniu,
O przepuklinie rozworu przełykowego mówimy wtedy, gdy część wpustu i dno żołądka prze
suwa się przez rozwór przełykowy do klatki piersiowej. Wyróżnia się (akie dwa typy przepu wymioty, znaczne pragnienie i ciężki ból.
kliny, jak: R ozpoznanie: często jest bardzo spóźnione. Badanie radiologiczne wykazuje posze
rzenie śródpiersia i boczne przemieszczenie tchawicy. Badanie kontrastow e uwi
1.•Przepuklina wśiizgowa rozworu przełykowego, u 80% chorych klinicznie nie daje objawów,
2. Przepuklina okofoprzelykowa ustalona, która jest bezobjuwowa u 50% chorych dacznia ubytki wypełnienia, zatrzymywanie środka kontrastow ego, nieregularny
obrys ściany i zwężenie światła przełyku (ryc. 5.2i). Czasam i pierwszym objawem
Objawy: często ich hic ma. Może występować ból lub ucisk za mostkiem pojedzeniu, zgaga,
wymioty i zapalenie przełyku z zarzucania. jest porażenie nerwu krtaniow ego wstecznego. N ajbardziej m iarodajnym postępo
waniem diagnostycznym jest ezolagoskopia za pom ocą sztywnego ezołagoskopu
Rozpoznanie: możliwe jest na podstawie kontrastowego badania radiologicznego w położe
niu Trendelenburga. Wskazana jest również ezolagogaslroskopia za pomocą fiberoskopu. i biopsja.
R ozpoznanie różnicowe: achałazja, zwężenie przełyku, uchyłki, zespół Płummer-
Leczenie: nie jest konieczne w przepuklinie wślizgowej rozworu, jeżeli jest bezobjawowa. Ze Vinsona, niezłośliwe nowotwory przełyku, rak oskrzela przechodzący na przełyk
względu na możliwość uwięzgnięcia. przepuklinę okotoprzelykową operuje się z dojścia
brzusznego wykonu jąc gastropeksję. * i ciało obce przełyku.
Leczenie: tylko 1/3 chorych kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, zazwyczaj
N o w o tw o ry p rze ły k u przypadki guzów wychodzących z ł/3 środkowej i dolnej części przełyku. Często
Guzy niezłośliwe mogą rozwijać się w świetle przełyku lub w jego ścianie, albo też okoloprze- możliwe jest tylko postępowanie paliatywne, takie ja k mostkowanie endoprotezą (in
lykowo. Są one rzadkie. Najczęściej jest to mięśniak, mięśniak poprzecznie prążkowany, tubacja) lub gastrostom ia. Radioterapia ma tylko znaczenie paliatywne. Pięcioletnie
wiók-niak, naczyniak krwionośny, (łuszczak, nerwiak i brodawczak. Często nie dują obja przeżyciu po leczeniu operacyjnym w ynoszą około 10% a po radioterapii 0-5%. Wię
wów, dopóki nie osiągną odpowiednich rozmiarów. Wtedy powodu ją dyslagię, zwężenie, bó), cej szczegółów m ożna znaleźć w podręcznikach chirurgii i interny.
ucisk za mostkiem i krwawienia.
Najlepsze wyniki paliatywne w raku przełyku daje chemioterapia.
Rozpoznanie: kontrastowe badania radiologiczne, ezołagoskopia i biopsja.
Leczenie: guz usuwa się endoskopowo z dostępu przez szyję, klatkę piersiową lub jamę
brzuszną, zależnie od rodza ju guza i miejsca jego wyjścia.
W o w o tw o r y z ło ś liw e
(ta b ł. b a rw . 3 6 c)
N a j c z ę s ts z y m g u z e m z ło ś liw y m j e s t r a k p l a s k o n a b t o n k o w y , k t ó r y h i s t o lo g i c z n i e
c z ę s t o j e s t n ie z r ó ż n ic o w a n y .
475
A n a to m ia i fiz jo lo g ia s to s o w a n a
Szyja podtrzym uje głowę, pozwala jej na ruchy i łączy ją z tułowiem. Część kostno-
m ięśniowa szyi jest przystosow ana do postawy wyproslnej człowieka.
W części trzewnęj szyi znajdują się górne odcinki drogi oddechowej i pokarmowej:
krtań pełniąca czynność zwieracza i narządu głosu, tarczyca, pochew ka tętnicy
szyjnej i jej zaw artość oraz układ chłonny szyjny.
Górna granica szyi biegnie wzdłuż dolnego brzegu żuchwy, następnie przez szczyt wyrostka
siatkowatego do wyniosłości potylicznej zewnętrznej. Z punktu widzenia klinicznego oraz
chirurgicznego trójkąt nadgnykowy szyi należy do szyi. W dole granicą szyi jest płaszczyzna
utworzona przez wcięcie nadmostkowe, obojczyk oraz wyrostek kolczysty siódmego kręgu
szyjnego. Ograniczenie boczne tworzą krawędzie mięśnia czworobocznego, które graniczą
z tylną częścią szyi (rye. 6.1).
Profil zewnętrzny szyi jest zależny od czynników konstytucyjnych ornz związanych z pkią.
U mężczyzn krtań jest kanciasta i tworzy jabłko Adama oraz mięśnie mostkowo-obojczyko-
wo-sutkowe są dobrze rozwinięte. U kobiet struktury te są bardziej smukłe i delikatniejsze.
A n a to m ia , hzjologia stoso w an a 477
476 6 . Szyja
P o d s ta w y an a to m ii i fizjo lo g ii
O ko lice
Z punktu widzenia klinicznego mięsień m oslkow o-obojczykow o-sutkow y dzieli szyję na:
1. Okolicę środkow ą szyi: ku dołow i od kości gnykowej znajduje się ważny klinicznie górny
trójkąt tętnicy szyjnej (rye. 6.2 i 6.3), którego ograniczeniem są przednie brzegi mięśnia
m ostkow o-obojczykow o-sutkow ego, górny brzusiee mięśnia topatkowo-gnykowego i tylny
brzusiec mięśnia Uwubrzuśeowego; oraz maty dolny trójkąt tętnicy szyjnej, którego ogra
niczeniami są: brzeg przedni o raz brzeg tylny mięśnia moslkowo-obojezykowo-sutlcowego,
krawędź przyśrodkow a m ięśnia lopalkowo-gnykowego o raz podstaw a szyi, nazyw ana oko
licą inostkowo-obojczykowo-sutkową.
2. Okolica boczna szyi jest podzielona przez dolny brzusiec mięśniu lopatkowo-gnykowego
na dwa trójkąty. Poniżej znajduje się tró/kąt lopntkowty-obojczykowy, którego granicam i
są: mięsień lopatkowo-gnykowy, obojczyk oraz żyła szyjna wewnętrzna. O dpow iada to
często widocznem u dołow i nadobojczykowem u.
Trójkąt tuidgnykowy (rye. 6.2) dzieli się na trójkąt podżuchwowy oraz na trójkąt podbród
kowy.
Powięź Zawartość pochewki tętnicy szyjnej: tętnica szyjna wspólna, tętnica szyjna zewnętrzna i we
Mięśnie szyi, trzewia oraz pochewka tętnicy szyjnej (ryc. 6.4) są otoczone powięzią, która wnętrzna, żyła szyjna wewnętrzna, nerw błędny oraz pień szyjny wspóiczulny mają swoje
częściowo jest szczelna, częściowo luźna oraz częściowo niecałkowita. własne stosunkowo cienkie pochewki powięziowe składające się z części omawianych trzech
warstw powięzi szyi.
1. Powięź szyi powierzchowna leży pod mięśniem szerokim szyi, obejmuje mięsień mostko-
wo-obojczykowo-sulkowy oraz mięsień czworoboczny, przyczepia się do kości gnykowej Przestrzenie międzypowięziowe m ają duże znaczenie czynnościowe oraz kliniczne.
i rozciąga się ku górze do brzegu żuchwy i ku dołowi do górnych brzegów mostka oraz M ogą one zmieniać swój kształt oraz przemieszczać się między sobą, adaptując się
obojczyka. podczas ruchów głowy, tętnienia naczyń krw ionośnych oraz podczas żucia, połyka
2. Powięź szyi środkowa tworzy układ wielokomorowy, obejmujący zawartość trzewi szyj. nia i oddychania.
gruczoł tarczowy, przełyk, tchawicę, gardło, naczynia’ krwionośne i nerwy. Rozciąga się
U w aga: Przestrzeń miedzy pow iezia szvi. p o w ierzch o w n a i środkow ą jest u dołu zamknię-
między dwoma mięśniami łopalkowo-gnykowymi, Jkością gnykowa, obojczykiem. górna
częścią mostka oraz łopatką. ta w..fprm ie w orka z pow odu w sp ó ln eg o przyczepu do m o stk a ] obojczyka. Z ap o K ieg ato ~
I rozprzestrzenianiu się zakażenia d o dołu. W przeciw ieństw ie do nie], przestrzeń m ięd zy
3. Powięź szyj_głęhoka-tworzy szczelny kanał dookoła mięśni głębokich szyi, wychodząc od
I śro d ko w ą i g łęb oka pow iezia szyi łączy się sw o b o d n ie w części dolnej ze śródpiersiem
wyrostków kolczystych kręgów szyjnych. Warstwa przedkręgosłupowa jest częścią układu
powięziowego, biegnącego nieprzerwanie od podstawy czaszki do dolnego końca kręgo- (ryc. 6.5). Pozw ala to stanom . ropnvm xuzenueszczań-^iaJaiJio.tojw Li. umożiiwia szerzenie
slupa. (j^ się zakażenia w przypadku uszkodzenia przełyku lub w ystąpienia odm y chirurgicznej.
Powięź szyi głęboka dzieli się na powięź skrzydłową oraz na część przedkręgosłupową leżą
cą bezpośrednio na kości. Przestrzeń powięziowa przedkręgosłupowa jest w ten sposób po
dzielona na dwie i tworzy „przestrzeń nieBezpteczńii‘*''(rycl 6.b). W wyjuku tego zakażenie
może rozprzestrzeniać się bezpośrednio dó lrw Ip ierSilTiylnego. f
|------------------------------------------------------ 1--------- — 49------------------------------------------------------------------,
P rz e s trz e n ie
• Przestrzeń trzewna szyi (ryc. 6.5) pozwala na ruchy ślizgowe. Ku przodowi i do boku gra
niczy z, powięzią szyi środkową oraz ku tyłowi z. powięzią przedkręgosłupową. Obejmuje
ona przestrzeń zagardłową, która leży z tylu gardła a z przodu powięzi szyi głębokiej.
• Przestrzeń przygardlowa zawiera pochewkę nacz.yniowo-nerwową i ma okolicę styku
z, trąbką słuchową oraz z. migdałkiem podniebiennym.
• Przestrzeń podżuehwowa wraz ze ślinianką podżuchwową stykają się z. wyrostkami zębo-
dołowymi.
Ryc. 6 .6 Tętnica szyjna i jej gałęzie.
• Przestrzeń pod językowa obejmuje śliniankę podjęzykową i jest miejscem tworzenia się rop 1 - tętn ica szyjna w spólna; 2 - tętnica
ni dna jamy ustnej (ryc. 3.16a i b).
szyjna w ew nętrzna; 3 - tętnica szyjna
• Przestrzeń podbródkowa, ma duże znaczenie w przypadku anginy Ludwiga (patrz str. zew nętrzna; 4 - tętnica tarczow a gór
335). na; 5 - tętnica językowa; 6 - tętnica
• Przestrzeń ślinianki przytisznąj. twarzowa; 7 - tętnica szczękowa w e
w nętrzna; 8 - tętnica oponow a środko
Uwaga: Granice opisane na podstawie pojedynczych struktur anatomicznych często nie są wa; 9 - tętnica skroniowa powierz
respektowane przez zapalenia nieswoiste i swoiste, pierwotne ogniska nowotworowe na chow na; 10 - tętnica uszna tylna ; 11 -
rządów szyi, przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych oraz pierwotne i złośliwe chłoniaki. tętnica potyliczna; 12 - tętnica gardło
wa w stępująca.
N a c zy n ia k rw io n o ś n e Część dolna szyi otrzym uje główne zaopatrzenie w krew tętniczą z odgałęzień pnia
tarczowo-szyjnego, tętnic nadlopatkow ęj, tarczowej dolnej oraz szyjnej wstępującej
Tętnica szyjna wspólna jest głów ną tętnicą szyi. Po stronie prawej odchodzi od pnia
ramienno-glowowego, a po stronie lewej od luku aorty. Biegnie ku górze, bocznie i powierzchownej.
od tchawicy i k rtani, nie oddając żadnych gałęzi aż do osiągnięcia poziom u górne Z a to ka szyjna leży w wybrzuszonej części rozwidlenia tętnicy szyjnej. Jest zaopa
go brzegu chrząstki tarczowałej, gdzie dzieli się na tętnicę szyjną zew nętrzną i we trzona w receptory regulacji ciśnienia tętniczego.
wnętrzną.
K łębek szyjny jest małym tworem o wielkości do 5 mm położonym w przydance
Tętnica szyjna zew nętrzna jest gałęzią przednią tętnicy szyjnej wspólnej. Biegnie ku przyśrodkowej ściany rozwidlenia i zawiera chem oreceplory, które w zależności od
stężenia 0 2, C 0 2 oraz pH krwi kontrolują oddychanie, ciśnienie tętnicze oraz czyn
górze w trójkącie tętnicy szyjnej oddając gałęzie, a następnie biegnie pod tylnym
ność serca. W przypadku zezlośliwenia rozwija się chem odektom a (przychłoniak
brzuśeem mięśnia dw ubrzuścow ego oraz pod mięśniem rylcowo-gnykowym. K rzy
niechromoehłonny, guz kłębka szyjnego, patrz strony 129 oraz 511 i nast.).
żuje się z dołem zażuchw ow ym i dalej biegnie z przodu ucha zewnętrznego, osiąga
ją c okolicę skroniow ą, gdzie dzieli się na gałęzie końcowe. Tętnica kręgowa nie bierze udziału w zaopatryw aniu w krew tkanek miękkich szyi,
lecz oddaje gałęzie zaopatrujące w odcinku szyjnym opony i rdzeń kręgowy oraz z a
Odgałęzieniam i tętnicy szyjnej zew nętrznej są następujące tętnice: tarczowa górna,
opatruje krąg tętniczy Willisa. W 30% zaopatrzenie m ózgu w krew pochodzi z tęt
językow a , twarzowa, gardłow a wstępująca, potyliczna, m ałżow inow a tylna, szczę
kow a wewnętrzna, która dzieli się na tętnicę oponow ą środkow ą oraz tętnice p o ty nic kręgowych.
liczne pow ierzchow ne (ryc. 6.6). Ż y ły szyjne wewnętrzne wraz z ich głównymi dopływami, żyłą szyjną przednią i ży
łą szyjną zewnętrzną, zaopatrują główny odpływ krwi żylnej z obszaru głowy. W sta
Tętnica szyjna wewnętrzna jest gałęzią tylną tętnicy szyjnej wspólnej. Z aopatruje nie prawidłowym przez ży ły kręgow e oraz sp lo ty żylne kanału kręgowego w odcin
ona m ózg i oko i początkow o biegnie, podobnie ja k tętnica szyjna zewnętrzna, ku szyjnym przepływa około 30% krwi żylnej mózgowia. W przypadku podwiąza
w trójkącie tętnicy szyjnej, następnie kieruje się głębiej w dole zażuchwowym i przez nia jednej żyły szyjnej wewnętrznej lub obu, sploty żylne kręgowe m ogą w przecią
kanał tętnicy szyjnej wchodzi do czaszki. gu kilku dni przywrócić odpowiedni poziom spływu żylnego m ózgu (ryc. 6.7).
482 6 . Szyja
Zaburzenia krążenia krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej mogą przebiegać bezobjnwowo lub
powodują nieznaczne objawy pod warunkiem wydolnego krążenia obocznego przez koło
Willisa (ryc. 6.8) lub przez tętnicę szyjną zewnętrzną: I) droga przez tętnicę: twarzową, kąto
wą i oczną do syfonu tętnicy szyjnej wewnętrznej (połączenie oboczne oczne, ryc. 6.9a) lub 2)
przez tętnice; potyliczną, oponową oraz kr ęgowe (połączenie oboczne potyliczne, ryc. 6.9b).
Nagła niedrożność omawianego układu tętniczego i jego dopływów powoduje porażenie
Ryc. 6.7 Układ żylny szyi. 1 - żyła szyjna w ew nętrzna; 2 - żyła szyjna zew nętrzna; 3 - połowicze i jednostronne upośledzenie czucia. Jeżeli zamknięcie światła naczynia następuje
żyła szyjna przednia; 4 - żyły kręgow e; 4 a, splot żylny w kanale kręgow ym ; 5 - żyła pod- powoli (np. w przypadku miażdżycy), to początkowo powstaje mózgowy napad niedo
obojczykow a; 6 - żyła ram ienno-głow ow a; 7 - żyła g łó w n a górna, a - rdzeń kręgow y szyj krwienny (napad atoniczny), w okresie późniejszym dochodzi do uogólnionej niewydolno
ny; b - pajęczynów ka; c - o p o n a tw arda; d - przestrzeń n ad o p o n o w a ze splotam i żylny- ści mózgowej.
mi i tkanką tłuszczow ą; e - rura okostnow a, f - krąg. I - k ąt żylny szyjno-obojczykowy
większy; ii - kąt żylny szyjno-obojczykowy mniejszy. Przed podjęciem leczenia chirurgicznego raka głowy i szyi z przerzutami do węzłów chłon
nych szyjnych (N3) ważne jest sprawdzenie wydolności rezerwy mózgowego krążenia obocz
nego przed przewidywanym usunięciem tętnicy szyjnej wewnętrznej.
Niewydolność naczyniowa kręgowo-podstawna. Jednym z miejsc, w którym dochodzi do
Cewnik żyły centralnej wprowadza się przez, żyłę szyjną wewnętrzną lub żyłę podobojczyko- zwężenia tętnicy kręgowej, jest odcinek między odejściem od tętnicy podobojczykowej a wej
wą. Wskazaniami do lego są.całkowite odżywianie pozajelitowe, podawanie leków i pomiar ściem do kanału w wyrostku poprzecznym VI kręgu szyjnego. Zwężenie w tym miejscu po
ośrodkowego ciśnienia żyinego. Przed podawaniem wiewów dożylnych należy sprawdzić ra woduje występowarrie ataków zawrotów głowy chwilowych, nawracających lub długotrwa
diologicznie położenie cewnika. łych, ataki atoniczne, zaburzenia słuchu, zaburzenia wzroku i nagle omdlenia. W wyniku
przewlekłego niedoboru w krążeniu mózgowym powstają objawy opuszkowe lub zespól
Uwaga: K ąt żylny szyjno-podobojczykow y w ię k szy leży za staw em mostkowo-obojczyko- Wallenberga.
wym, n a podstaw ie szyi, a bocznie i ku górze od niego leżą w ęzły c h ło n n e nadobojczyko-
Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej i wynikające z lego zaburzenia w krążeniu mó
w e lub m ięśni pochyłych. Kąt te n należy odróżniać od kąta żyin eg o szyjno-tw arzow ego
zgowym są skutkiem niedrożności tętnicy podobojczykowej między miejscem odejścia jej od
m niejszego, który jest w ytw orzony przez ujście żyły tw arzow ej d o żyły szyjnej w ew nętrz
łuku aorty a początkiem tętnicy kręgowej. Wady naczyniowe, urazy i pojawienie się miażdży
nej. W m iejscu tym rów nież znajdują się liczne klinicznie w ażne w ęzły chłonne (ryc. 6.7)
cy powodują odwrotny przepływ w tętnicy kręgowej na korzyść tętniczego zaopatrzenia ra
mienia po tej samej stronie i pnia tarczowo-szyjnego kosztem krążenia mózgowego (rye. 6.10).
&
U k ła d c h ło n n y s z y jn y
W szyi człowieka dorosłego znajduje się około 300 węzłów chłonnych.
U kład chłonny szyi jest częścią składow ą układu sialeczkowo-śródbłonkowego czy
li układu makrołagów. W rotami do tego układu są narządy nabłonkowo-chlonne,
znajdujące się w nosogardle oraz w gardle środkowym (patrz str. 305).
U waga: A ż d o w ieku 8-10 lat pow iększenie w ęzłów chłonnych szyi znajdujących się
w obszarze spływ u chłonki z części nosow ej gardła lub gardła środkow ego jest w yni
kiem odczynow ego pow iększania się m igdałków podniebiennych, które są ściśle zw ią
z a n e z u kładem chłonno-nabłonkow ym i układem m akrofagów . Pojaw iające się p o w ię k
s z e n ie w ę z łó w c h ło n n y c h z a w s z e w y m a g a w y ja ś n ie n ia , b e z w z g lę d u n a w ie k c h o re g o .
chłonne otrzym ują po obu stronach dopływy z o kolicy czaszkow ej przez pnie szyj
ne z c/o/u puchow ego przez pnie podobojczykowe i okolicy piersiowej przez pnie
oskrzelowo-śródpiersiowe. o największym znaczeniu klinicznym leżą między powięzią szyi środkow ą a głębo
G łów ny spływ ch io n ki wewnąlrzpiersiowejjest kierowany do praw ego kąta szyjno- ką. Łańcuchy poziom e i pionow e łączą się w trójkącie tętnicy szyjnej. M ożna je wy
podobojczykow ego z wyjątkiem chłonki z lewego górnego płata płucnego. czuć palpacyjnie poniżej kąta żuchwy i m ożna je stwierdzić podczas operacji w k ą
cie żylnym szyjno-twarzowym w trójkącie tętnicy szyjnej (a na ryc. 6.11).
C hłonka z dolnej połowy ciała dochodzi przez przewód piersiowy do lewego kąta
szyjno-podobojczykow ego. Także chłonka z lewego, górnego segm entu płucnego N e rw y
wpływa do układu żylnego przez lewy pień szyjno-podobojczykowy (b na ryc. 6.11 Nerwy ruchowe, czuciowe i autonomiczne zaopatrują szyję kompleksowo.
i 6.12).
Unerwienie ruchowe zaopatrujące mięśnie szyi jest następujące (ryc. 6.13):
Uwaga: Grupy węzłów chłonnych leżących w obu kątach szyjno-podobojczykowych • Nerw dodatkowy zaopatruje mięsień inostkowo-obojczykowo-sutkowy i mięsień czworo
i węzły nadobojczykowe są ostatnim i stacjam i spływ u chłonki z całego ciała (ryc. 6.12). boczny
W yjaśnia to w artość, jaką ma biopsja węzłów chłonnych mięśni pochyłych w diagno • Nerw podjęzykowy zaopatruje język
styce klinicznej (ryc. 6 .2 0 oraz str. 520 i nast.). • Pętla szyjna zaopatruje mięśnie podgnykowe
• Gałęzie nerwów czaszkowych V, VII i XII unerwiają mięśnie nadgnykowe dna jamy ustnej
Łańcuchy węzłów chłonnych wokół dużych żył szyi, w szczególności wokół żyły Nerw przeponowy wychodzący z Cr C5 biegnie ku dołowi po mięśniu pochyłym przednim do
szyjnej wewnętrznej, sa zdelerm iniw ane embriołogicznie. G rupy węzłów chłonnych przepony.
488 6 . Szyja
A n a to m ia i fizjo log ia stoso w an a 489
Część czuciowa
Gałęzie tych nerwów na szyi są odpowiedzialne za zaopatrzenie czuciowe podstawy języka,
nagłośni i krtani.
Uwaga: Im pulsy czuciow e z tylnej ściany przew odu słu ch o w eg o z ew n ętrzn eg o i błony
bębenkow ej b ieg n ą w gałęzi usznej n erw u b łę d n e g o (patrz str. 3). G ałęzie tch aw ieze
i oskrzelow e n erw u b łę d n eg o biorą udział w o druchow ej kontroli oddychania.
Część autonomiczna
Włókna przywspólczulne wydzielniczc na szyi biegną do narządów w klatce piersiowej
Ryc. 6 .1 5 Technika blokady ukła
i w brzuchu. Regulacja wydzielaniu gruczołów przyusznych jest kontrolowana przez nerw ję-
du w sp ó łczu lnego szyi. 1 - zwój
zykowo-gardtowy (patrz str. 539).
gwiaździsty; 2 - trzon kręgu; 3 -
Łańcuch wspótczulny w yrostek poprzeczny; 4 - żyła szyj
Część szyjna pnia wspólczulnego leży z przodu powięzi przedkręgosłupowej i wyrostków po na w ew n ętrzn a; 5 - m ięsień m ost-
przecznych kręgosłupa szyjnego. Pień wspótczulny zaopatruje serce, naczynia krwionośne, kow o-obojczykow o-sutkow y; 6 -
gruczoły, narządy z mięśni gładkich, gruczoły przydatków skóry. tętn ic a szyjna w spólna; 7 - gru
czoł tarczowy.
Zwój szyjny górny i niestały zwój szyjny środkowy, powstają z różnych segmentów. Zwój szyj
ny dolny z górnymi zwojami piersiowymi tworzą zwój gwiaździsty. Leży on między wyrost
kiem poprzecznym siódmego kręgli szyjnego a główką pierwszego żebra. Włókna pozazwo-
jowc wychodzące ze zwoju szyjnego górnego biegną do tętnicy szyjnej, ucha środkowego,
głowę pierwszego żebra i wówczas należy ją colhąć o około 1 cm. Wstrzykuje się 10 nil 1%
gruczołów ślinowych i łzowych oraz do zwoju rzęskowego drogą nerwów czaszkowych IX,
X i XI i przez trzy górne nerwy szyjne. roztworu prokainy, stosując często kontrolną aspirację. Początkowo w czasie podawania wy
stępuje uczucie gorąca i mrowienie na twarzy po stronie wstrzyknięcia a po paru minutach
Uwaga: Pobudzanie zw oju szyjnego g ó rn eg o (np. strach) pow oduje rozszerzenie źrenic pojawia się zespól Hornera.
i szpar pow iekow ych, w ytrzeszcz, p o cen ie się i przyspieszenie tę tn a . Blokada zwoju
Działanie blokady utrzymuje się przez około 24 godziny, nawet jeśli zespól Hornera ustąpi!
gw iaździstego, sp o w o d o w an a środkam i farm akologicznym i lub guzem , w yw ołuje reak
wcześniej.
cje przeciw ne, tzn. zap ad n ięcie gałki ocznej, zw ężenie źrenicy i o p ad n ięc ie pow ieki gór
nej, ze s p ó ł Hornera. Niebezpieczeństwa towarzyszące wstrzyknięciu związane są z przedostaniem się środka znie
czulającego do kanału rdzenia kręgowego, co prowadzi do porażenia oddychania. Donaczy-
Blokada zwoju gwiaździstego jest zalecana w razie występowania ostrych zaburzeń naczy niowc podanie środka znieczulającego powoduje uogólnione drgawki, a w przypadku uszko
niowych zc strony ucha wewnętrznego, np. nagła utrata słuchu lub przy pojawianiu się dzenia opłucnej dochodzi do odmy opłucnowej oraz do uszkodzenia zwoju ramiennego, któ
ostrych zaburzeń przedsionkowych (patrz sir. 146). Sądzi się, żc mechanizm działania po re ma zwykle charakter przejściowy.
wstaje jako wpływ sympatykolityczny na elementy mięśniowe naczyń, sięgający tak daleko,
jak tęiniczki ślimaka. P o d s ta w y fiz jo lo g ii
Technika przezskórnej blokady zwoju gwiaździstego (ryc. 6.15) Połykanie i wymiotowanie są opisane w tabeli 3.7.
Kaszel. Impulsy afcrcnlne biegnące w nerwie błędnym powodują odruch pogłębiający wdech
Wskazane jest zastosowanie premcdykacji atropiną w dawce 0,5 mg. Chorego należy poło
z następowym zamknięciem głośni. Głośnia otwiera się nagle z wybuchowym wyrzutem
żyć na plecach z głową skierowaną prosto do przodu i nieznacznie wyciągniętą dla lepszego
sprężonego powietrza po skurczu ntieśni wydechowych klatki piersiowej. Powstaje duża
wyczucia badaniem palpacyjnym wyrostków kręgów szyjnych oraz gtów żeber. Tętnica szyj-
szybkość powietrza, podczas ataków kaszlu, która pozwala na wyrzucenie śluzu, strupów
na jest wyczuwalna w badaniu palpacyjnym i należy ucisnąć ją do boku wraz z mięśniem
mostkowo-obojezykowo-sutkowyin. Wstrzyknięcie powinno być wykonane w miejscu odda i cial obcych (patrz str. 392).
lonym na szerokość dwóclt palców od linii środkowej ciała i na dwa palce powyżej stawu Napinanie. Podczas wysiłku mięśnie klatki piersiowej i brzucha są silnie skurczone z zależ
mostkowo-obojczykowego, kierując się prostopadle ku tyłowi. Koniec igły zazwyczaj osiąga nym od woli zamknięciem głośni. Tułów zmienia się wtedy w mechanicznie utrwaloną jed
M e to d y b a d a n ia 493
492 6 . Szyja
nostkę, tak że pasy biodrowy i barkowy mogą reagować ze skoordynowanym i maksymalnym T abe la 6.1 Z e s ta w ie n ie w y n ik ó w b a d a n ia szyi o g lą d a n ie m i d o ty k ie m
wysiłkiem np. przy podnoszeniu ciała czyli przyjmowaniu pozycji wyproslnej.
S tron a O pis to p o g ra fic z n y
W przypadku zabiegu Valsaivy tłocznia mięśni klatki piersiowej i brzucha wywiera na układ
naczyniowy dtiże ciśnienie ściskające, co wraz ze wzrostem ciśnienia żylnego na zewnątrz K s z ta łt i w ie lk o ś ć W ie lk o ś ć w c e n ty m e tra c h
klatki piersiowej wywołuje uwypuklenie się żył głowy i szyi oraz zmniejszenie ciśnienia tętni R u ch o m o ść R u ch o m y p io n o w o lu b p o zio m o , n ie ru c h o m y lu b przy
czego na drodze zahamowania powrotu żylnego do serca. Chory ntoże zemdleć. w ie ra ją c y do p o k ry w a ją c e j skóry
Zabieg Valsulvy, stosowany w ce/u otwarcia trąbki słuchowej, jest opisany na stronie 40. K on systencja M ię k k i, e lastyczny, c h e łb o czą cy, zbity, tw a rd y
Badanie oglądaniem kieruje się na struktury szyi, które tworzą jej kształt oraz na P rzyczyny;
zmiany chorobow e skóry pokryw ającej szyję (objawy naczyniowe, przekrwienie żyl-
O b rz m ie n ie g ru c z o tu ta rc z o w e g o
ne, poprom ienne zapalenie skóry, znam iona barwnikowe oraz czerniak), ja k rów
Z a p a le n ie n ie s w o is te w ę z łó w c h ło n n y c h
nież miejsca ujścia przetok w przypadku występowania przetok skrzelopochodnych
oraz obrzm ień lub stw ardnień (powiększenie węzłów chłonnych, nowotwory, rop Z apa le nie sw o is te w ę z łó w c h ło n n y c h
nie). Bada się ustawienie i ruchom ość głowy ze zwróceniem uwagi na skurcz mięśni M o n o n u kle o za
szyi, np. w ropniach, zapaleniu tarczycy lub kręczu szyi.
P o w ię ksze n ie w ę z łó w w A ID S
Badanie paipacyjne należy przeprow adzić od przodu lub od tylu i obie strony szyi P rzerzuty n o w o tw o ro w e
Z ia rn ica z ło ś liw a i c h to n ia k i niezia rnicze
są badane i porównywane. Głowa pow inna być nieznacznie przechylona ku przo
dowi, aby rozluźnić tkanki miękkie. W yczuw alnew badaniu palpacyjnym nieprawi T o rb ie le szyi ś ro d k o w e i bo czne
dłowości odnoszą się zazwyczaj do gruczołu tarczowego, węzłów chłonnych, gru Z m ia n y zapalne i zm ia n y n o w o tw o ro w e ślin ia n ki p o d ż u c h w o w e j oraz części szyjnej
czołów ślinowych, torbieli i ropni (tab. 6.1 i 6.2). ś lin ia n k i przyusznej
Osluchiwiinie i badanie paipacyjne wykonuje się w przypadku podejrzenia o guz G łę b o kie zapalenie lu b rop ie ń
W ęzły chłonne są wyczuwalne kiedy ich średnica jest większa niż 1 cm. D oradza się N a czynia ki, n a czyniaki c h ło n n e , w o d n ia k i to rb ie lo w a te
Czyraki leczone są chirurgicznie, przez ścięcie czopa po uprzednim odkażeniu skóry. Rozpoznanie: wywiad, obraz kliniczny, badanie radiologiczne klatki piersiowej,
C zyraki m nogie nacina się cięciami równoległymi i podm inow uje przegrody po d a w razie konieczności zdjęcia kontrastow e z użyciem wodnego roztworu środka cie
skórne a następnie sączkuje i podaje antybiotyki. niującego, w celu uwidocznienie miejsca perforacji oraz tom ografia komputerowa.
Z akażone torbiele lo jo to ko w e i podskórne torbiele skórzaste mogą imitować ro Leczenie. Śródpiersie łylno-górne należy drenow ać. Nacięcie wykonuje się wzdłuż, przednie
pień szyi. Usuwa się je w całości po uprzedniej kuracji antybiotykow ej w w celu go brzegu mięśnia m ostkow o-obojczykow o-sutkow ego, następnie preparuje się na tępo kie
ograniczenia miejscowego stanu zapalnego. ru jąc się ku dołowi do przełyku. M ięsień m ostkow o-obojczykow o-sulkow y oraz gruczoł ta r
czowy rozddziela się rozwieraczem, a następnie w prowadza palec w zdłuż przełyku do śród
R o p n ie piersia tylno-górnego. Równocześnie z otw arciem ropnia wprowadza się dren. Śródpiersie
Objawy. Umiejscowienie procesu zapalnego w przestrzeniach powięziowych określa przed n ie otw iera się przez nacięcie poziom e powyżej wcięcia midmostkowego. Przednią ścia
obraz kliniczny N ajczęściej zajęte są przestrzenie przygardłowa i podżuchwowa. nę tchawicy odsłania się tak, jak w przypadku wykonywania tracheotom ii dolnej, a otwarcie
Zbiornik treści ropnej leżący głęboko w szyi jest często niemożliwy do oceny bada śródpiersia górnego wykonuje się przy użyciu paica. W prow adza się dren.
niem palpacyjnym. Czynności tkanek miękkich szyi są ograniczone i głęboko umiej P rom ienica jest chorobą przew leką pow odującą przetoki. Stwierdza się występowanie tw ar
scowione obrzm ienia pow odują objawy bólowe ja k szczękościsk, ból przy połykaniu dych nacieków, zazwyczaj nie dających dolegliwości bólowych, głównie na szyi, rzadko na
oraz zesztywnienie mięśni. Badanie laboratoryjne krwi obwodowej daje obraz typo policzku lub na dnie jamy ustnej. Skóra jest zasiniona. Z akażenie reaguje na penicylinę.
wy dla zakażenia. Dreszcze, utrudnione oddychanie lub zapalenie śródpiersia w ska
zują na wystąpienie zakrzepowego zapalenia żyl lub na wczesną postać posocznicy. Z a p a ln e p o w ię k s z e n ie w ę z łó w ch łon n ych
Patogeneza. Przyczyną jest zakażenie szerzące się od strony głowy, pierwotne lub szyjnych
wtórne zapalenie węzłów chłonnych szyi, ropne zapalenie gruczołu tarczowego lub
zakażone torbiele. U sznopochodny ropień opadow y (zapalenie wyrostka sutkowa- Z a p a le n ie n ie s w o is te
iego Bezolda, patrz str. 93) występuje obecnie rzadko. Objawy: ostre, bolesne obrzm ienie węzłów chłonnych. W przebiegu podostrym wy
R ozpoznanie: wywiad, badanie kliniczne, specjalne obrazow anie i badanie m ikro stępuje stwardnienie i zm niejszająca się tkliwość. Umiejscowienie zapalenia węzłów
biologiczne. chłonnych zależy od miejsca pierwotnej choroby zapalnej. Węzły chłonne mogą ulec
Leczenie: w stanach ciężkich należy natychm iast podać antybiotyki o szerokim za zropieniu w przypadku nieprawidłowego leczenia lub dużej zjadliwości drobno
kresie działania bez czekania na wynik badania bakteriologicznego i wrażliwości na ustrojów. M oże wystąpić objaw chefbotania i sam oistna perforacja przez skórę.
antybiotyki. Umiejscowienie ropnia można stwierdzić przez aspirację. Jednak an ty Patogeneza: pierw szy szczyt częstotliw ości występowania pojawia się u dzieci
bio tyki i aspiracja nie mogą zastąpić drenażu ropnia. W drugim etapie, z powodu w wieku powyżej 10 lat i zazwyczaj przyczyną są zakażenia nosogardła; drugi
zakażenia otaczających tkanek miękkich, naczyń żylnych, naczyń tętniczych i n er szczyt występuje u osób dorosłych w wieku między 50 a 70 rokiem życia, u których
wów często jest konieczne zastosow anie określonego leczenia chirurgicznego.
zapalenie węzłów chłonnych jest często wyrazem zapalenia towarzyszącego nowo
Z a p a le n ie ś ró d p ie r s ia tworowi.
Objawy. O bjawiają się ciężkim stanem chorego, gorączką, bólem za m ostkiem lub W przypadku stwierdzenia nieswoistego zapalenia węzłów chłonnych należy prze
między łopatkam i, objawem trzeszczenia w skórze (form owanie się gazu) oraz prze prowadzić dokładne badanie topograficzne w celu odnalezienia pierwotnego źródła
krwieniem żylnym. zakażenia. Badaniu należy poddać owłosioną skórę głowy, małżowinę uszną, prze
Patogeneza: Przestrzeń trzew na szyi nie jest oddzielona od śródpiersia górnego wód słuchowy zewnętrzny, nosogardło, gardło środkowe, błonę śluzową jam y ustnej
(patrz sir. 478,480), w zw iązku z tym proces zapalny ¡noże szerzyć się z szyi na śród- oraz zęby.
piersie. N ajczęstszą przyczyną perforacji gardła dolnego lub przełyku, szczególnie
Uwaga: Ognisko pierwotne może być już wchłonięte, a węzły chłonne mogą jeszcze da
w jego ustach, jest endoskopia diagnostyczna, usuwanie ciała obcego lub operacjg
uchyłka gardła dolnego. lej pozostawać powiększone. i
4,9 8 6 . Szyja
Kiła. Patrz str. 330 Tularem ia jest w ywołana przez PasteureUa tularensis, nazwa pochodzi od miejscowości 'iu -
lare znajdującej się w K alifornii. Ta choroba odzw ierzęea szeroko rozprzestrzenia się wśród
Jeżeli objaw pierwotny jest umiejscowiony na wardze, w jam ie ustnej, na m igdaikach lub na gryzoni, w szczególności wśród zajęcy. Jest ona przenoszona przez kleszcze lub inne owady
twarzy, to po 1-2 tygodniach od jeg o w ystąpienia pojawia się niebolesna zm iana w regional
gryzące.
nych węzłach chłonnych. M nogie zmiany w węzłach chłonnych szyjnych m ogą występować
R ozpoznanie. D ane z wywiadu w skazują na kontakt z wymienionymi wyżej zw ierzętami.
w przebiegu kiły drugorzędow ej. W przebiegu kiły trzeciorzędowej zm iany w węzłach chłon
B adania histologiczne węzła chłonnego zajętego przez chorobę w ykazują zapalenie o cha
nych są rzadkie. C horoba podlega o b o w ią zko w i rejestracji.
rakterze retikulocylow ym z tw orzeniem się ropnia; o b raz ten występuje zarów no w chorobie
S arkoidoza (choroba B oecka) „kociego pazura“ , jak również w przypadku tułarem ii. W chorobie kociego pazura możliwe
Objawy. Z m ia n y w węzłach ch łonnych na tle sarkoidozy dotyczą węzłów śródpiersia i nad- je s t zastosow anie próby śródskórncj przy użyciu antygenu M ołlaret-D ebre.
obojczykowych w 65-75% przypadków , węzłów obw odowych w 10 d o 20% przypadków Leczenie: konieczność leczenia chirurgicznego m oże być podyktow ana ciężkością i rodzajem
i także węzłów zaotrzew now ych. O czy, gru czo ły izow e i g ru czo ły ślinow e są zajęte w 5 do zm ian w węzłach chłonnych. W rzeczywistości zinany w węzłach m ają skłonność sam oistne
25% przypadków. Z espół H eerfordla, zapalenia tęczówki i ślinianek przyusznych z po raże go gojenia się. W tułarem ii leczeniem z w yboru są tetracykliny
niem nerw u tw arzow ego opisano na stronie 548. Skóra w 10%-40% przypadków jest z a a ta
W chorobie „kociego pazura“ nie m a leczenia swoistego.
kowana przez rum ień guzow aty lub sarkoitl odmrozinowy. Stwierdza się występow anie bla
do -cze r wo n ej ziarniny na błonie śluzow ej jam nosa i zatok przynosow ych, gardła, krtani, O bie ch o ro b y podlegają obo w ią zko w i zgłoszenia.
tchawicy, jam y ustnej oraz. przełyku. T oksoplazm oza
Patogeneza: choroba o niepewnej etiologii, jest uw ażana jak o reakcja ziarninow ata kom órek Objawy. U chorych z postacią w rodzoną stw ierdza się wodogłowie, zapalenie naczyniówki
nabłonkow alych, szerząca się w układzie m akrolagów . i siatkówki oraz zw apnienia wewnątrzmózgowe. W rzadkich przypadkach stwierdza się głu
chotę lub głuchoniemotę. Toksoplazm oza nabyta objaw ia w postaci ostrej łub podostrej
R ozpoznanie: bad an ie radiologiczne wykazuje rozsiane cienie p o d o b n e do obrazu rad io lo
choroby podobnej do grypy z tem peratura podgorączkow ą. C h o ro b a trw a od 6 do 8 tygo
gicznego w przebiegu gruźlicy prosówkowej łub obustronne pow iększenie węzłów chłonnych
dni. B ardzo w ażnym objaw em jest pojaw ienie się zm ian w węzłach chłonnych, szczególnie
we w nękach płuc w kształcie m otyla. W ynik testu Kveima w 80% przypadków jest dodatni, k a rku , o koło m ałżow iny usznej, szyjn o -d w u b m tśco w ych , nadobojczykow ych oraz rzadko
natom iast w przebiegu gruźlicy wynik testu jest ujemny lub słabo dodatni.
502. 6 . Szyja _ K liniczn e asp e kty 503
pachowych i pachwinowych. Postać przewlekła wywołuje u dorosłych pojawienie się mało P atogeneza. C horoba wywołana jest przez bakterię Borreliu burgdorferi przeno
charakterystycznych objawów, może być przyczyną występowania bólów głowy lub przewle szoną zazwyczaj przy ukąszeniu przez kleszcze z rodzaju Ixodes ricinus.
kłych chorób gatek ocznych. Obraz krwi obwodowej przedstawia znaczną limfocytozę.
Rozpoznanie: przez stwierdzenie swoistych przeciwciał we krwi oraz w płynie m ó
W przypadku w ystąpienia zak ażen ia po raz pierwszy u kobiety w ciąży m oże dojść do p o ro
nienia łub do urodzenia m artw ego płodu. zgowo-rdzeniowym.
Patogeneza. U człowieka zakażenie jest wywołane przez. Toxoplasma gondii, zazwyczaj jest R ozpoznanie różnicowe: wiosenno-letnie zapalenie opon mózgowych i mózgu.
ono związane ze spożywaniem surowego mięsa wołowego lub wieprzowego, lecz może rów Leczenie: podaw anie dożylne dużych dawek penicyliny lub tetracykliny.
nież nastąpić przez kontakt z wydalinami pochodzenia kociego. Potwierdzeniem zakażenia w anie: pomyślne po zastosow aniu leczenia.
w dużych populacjach jest fakt występowania przeciwciał u ponad 70% ludzi klinicznie zdro R okow
wych. Ogromna większość zakażeń pourodzeniowych postępuje bez charakterystycznych
objawów klinicznych. U razy
G łów ną przyczyną urazów są w ypadki drogowe. D o innych przyczyn należą rany
Rozpoznanie. Zmiany w mianie w surowicy krwi, np. test Sabina-Fełdmana, są interesujące,
ale rzadko mogą być ocenione ponieważ już pojawiają się wysokie miana cło 1 : 64000 zanim zadane nożem i rany popostrzalow e. Uszkodzenia krtani są opisane na stronach
choroba objawi się. Podobnie jest w przypadku pośredniego testu immunofluorescencyjne- 409 i dalszych oraz na tablicy barw nej 31a, uszkodzenia tchwicy na stronie 452,
go. Badanie wiązania dopełniacza ma wartość metody uzupełniającej i w przypadkach a uszkodzenia przełyku na stronie 462 i dalszych.
ostrych zawsze daje wynik dodatni przy mianach do ł : 640. Toksoplazmozę należy podej Tępe uszkodzenia tkanek miękkich szyi prowadzą, w różnym stopniu nagłości, do
rzewać w przypadkach świeżych zakażeń z wysokim mianem w próbie Sabina-Fełdmana, łub
obrzm ienie spow odanego krw iakiem , który może być tętniący, lub też do odmy
dużym mianem w imniunofluorescencji do ] : 1000 lub wyższym wraz z jednoczasowym mia
nem wiązania dopełniacza wynoszącym I : 10 lub więcej. podskórnej w wyniku ubytku ciągłości okolicy podglośniowej, tchawicy lub gardła
dolnego.
Badanie histologiczne przedstawia zespół Piringera-Kuchinka tj. reakcję komórek nablonko-
watych węzła chłonnego, bez martwicy i bez ziaren srebrochłonnyeh w protoplazmic retiku- Tępe uszkodzenie wywołane uderzeniem o kierownicę sam ochodu lub uderzeniam i
locytów. Jest to podostra postać reakcji objawiajaca się głównie w węzłach chłonnych szyj podczas upraw iania karate lub boksu mogą powodować nagły spadek ciśnienia
nych i jest spowodowana przez liczne czynniki poobudzające, a przede wszystkim przez tok krwi lub nagle ustanie czynności mięśnia sercowego przez ucisk receptorów ldębka
soplazmozę.
tętnicy szyjnej.
Rozpoznanie różnicowe. Wyżej wymienione objawy serologiczne, szczególnie w skojarzeniu Podcięcie g ardła przy próbach samobójczych przechodzi zwykle przez tchawicę i tylko
z biopsją węzła chłonnego, są bardzo charakterystyczne dla toksoplazmozy. Powiększenie w rzadkich przypadkach przez położoną bardziej do tylu zaw artość pochew ki tętnicy szyj
węzłów chłonnych z podobnymi zmianami w limfocytach krwi zdarza się również w przebie nej, k tó ra je s t chroniona przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.
gu limfocylozy zakaźnej, różyczki rzekomej i łisteriozy. Podobne objawy są w powiększeniu
U szkodzenie nerwów szyjnych m oże w ystąpić nagle lub w okresie późniejszym w w yniku bli
węzłów chłonnych, występującym jako reakcja na leki przeciwpadaczkowe, antytoksyny, nie
które antybiotyki, wstrzykiwane surowice, w obszarze spływu chłonnego przeszczepionych znow acenia tkanki.
tkanek, w mononukłcozie. Uszkodzenia otwarte drogi oddechow ej lub pokarm ow ej są mniej dram atyczne niż rozerw a
Leczenie: patrz w odpowiednich podręcznikach. Stosuje się połączenia pirymetaminy z sul nie tętnicy szyjnej tub żyły szyjnej w ewnętrznej. Niebezpieczeństw em zw iązanym z otw arciem
fonamidami. dużych naczyń żylnych jest zator powietrzny. Jeżeli objętość zatoru pow ietrznego wynosi 10-
20 ml, to może dojść do zgonu. Z ato r należy potraktow ać natychm iastow ym uciskiem pal
C horoba Lyme
cem, płaskim ułożeniem chorego i przesłaniem go do szpitala.
Objawy. Objawy rozpoczynają się zm ianam i chorobowym i o charakterze rum ienia Krwawienia z tętnicy szyjnej zwykle kończą się śmiercią w miejscu doznanego u ra
wędrującego z w ystępow aniem bólu w miejscu ukąszenia wraz powiększeniem wę zu z pow odu wstrząsu hipowolemicznego. Tętnicę należy natychm iast ucisnąć pal
złów chłonnych. Zajęcie różnych organów następuje po 3-8 tygodniach. Obwodowe cem i chorego przekazać do szpitala. Chorzy, którym udało się przeżyć otw arte
porażenie nerw u twarzowego rozwija się w 60% przypadków. W okresie później uszkodzeni;! tętnicy szyjnej wspólnej lub tętnicy szyjnej wewnętrznej, w dużym od
szym przew ażają objawy neurologiczne, zapalenie opon i korzeni nerwowych. setku w ykazują ubytki mózgowe.
5(34 6 . Szyja K liniczne a sp e kty 505
Celem leczenia szpitalnego jest przywrócenie objętości krwi krążącej i odtworzenie dużych
T a b e la 6 .3 R ozw ój zaw ią z k ó w z łu k ó w sk rzelo w y ch
naczyń przez bezpośrednie zeszycie, zastąpienie przeszczepami żylnymi autogennymi np. ży
łą odpiszczelową długą lub ewentualnie przy użyciu alogenicznych protez naczyniowych. P ie rw sz y łu k skrzelow y, tuk ż u c h w o w y
Podczas zabiegu operacyjnego można założyć do światła tętnicy szyjnej wspólnej lub tętnicy E ktocierm a. S k ó ra policzk a, żu ch w y , p rz e d n ia p o ło w a m ałżo w in y u szn ej, o tw ó r słu
szyjnej wewnętrznej dreny wewnątrznaczyniowe w celu zapewnienia przepływu krwi przez c h o w y z e w n ę trz n y , n e rw trójdzielny, m iąższ g ru c z o łó w ślinow ych, szkliw o z ęb ó w ,
mózg. Jednym z następstw uszkodzenia naczyń szyi, występujących w okresie późniejszym, n a b ło n e k p o k ry w ający w a rg ę , język ku ty ło w i aż d o o tw o ru śle p e g o , b ło n a b ę b e n
może być przetoka lętniczo-żylnu między tętnicą szyjną a żyłą szyjną wewnętrzną. Więcej niż kow a
8% wszystkich przetok lętniczo-żylnych stwierdził się na szyi. M ezo clerm a . M ięśn ie ż w a c z a u d ział w żuciu, p rzed n i b rzu siec m ięśn ia d w u b rz u śc o -
w e g o , m ię sie ń n a p rę ż a c z b ło n y b ę b e n k o w e j, w y ro ste k sta w o w y żuchw y, m ło te
W a d y w ro d zo n e czek, k o w a d e łk o , sk raw ek , o d n o g a o b rą b k a , c z ę ś ć w łó k n is ta b ło n y b ę b e n k o w e j
Entoclerma. N a b ło n e k p o k ry w ający d n o i b o c z n e p o w ie rz c h n ie ja m y u stn e j, trą b k a
T o rb ie le i p r z e t o k i b o c z n e s k r z e lo p o c h o d n e s łu c h o w a i b ło n a śłu z o w a b ło n y b ę b e n k o w e j, ja m a u c h a ś ro d k o w e g o i ja m a s u t
Embriologia. Między 3 a 4 tygodniem życia płodowego, pięć enlodernutlnych kieszonek gar kow a
dłowych rozwija się w bocznej części prnjelitn. Odpowiadają im cztery ektodermałne szcze
Drugi łu k skrzelow y, k o ść g n y k o w a
liny skrzelowe rozwijające się na zewnętrznej powierzchni zarodka. U człowieka pięć ntezo-
dermainych luków skrzelowych powstaje między tymi szczelinami zewnętrznymi i wewnętrz E ktocierm a. S kóra p o k ry w a ją c a ty ln ą p o w ie rz c h n ię m ałżo w in y u szn ej i c z ę ść g ó rn ą
nymi. Każdy z, nich zawiera jedną listwę chrzęstną, jedną tętnicę luku skrzelowego, jeden szyi, c z ę śc io w o n e rw y c z a sz k o w e Vil i VIII
nerw luku skrzelowego oraz muskulaturę luku skrzelowego (lab. 6.3). W 6 tygodniu drugi M e z o d e rm a . M ięsień strzem iączk o w y , o b rą b e k - g ro b elk a, trzo n k o ści g n y k o w ej
luk .skrzelowy rozrasta się nad trzecim i czwartym lukiem i łączy się z sąsiednią doogonową
E n to d erm a . N a b ło n e k p o k ry w ający n a s a d ę języka, o tw ó r ślepy, c z ę ś ć śro d k o w a
wypukłością przedsercową. Zatoka szyjna jest zatem utworzona z zanikających drugiej, trze
g ru c z o łu ta rc z o w e g o , m ig d a łe k p o d n ie b ie n n y
ciej i czwartej szczeliny »kraulowej. W tym samym czasie trzecia, czwarta i piąta wewnętrzna
kieszonka gardłowa zanikają i tworzą narządy skrzelopochodne: gruczoły przytarczyczne T rzeci łu k sk rzelow y
i grasicę. W stanie prawidłowym zatoka szyjna ulega całkowitemu zanikowi. Prziitoki szyjne E kto d ertn a . S k ó ra p o k ry w a ją c a śro d k o w ą c z ę ś ć szyi, c z ę ś ć n e rw u c z a sz k o w e g o IX
boczne skrzelopochodne są spowodowane przetrwałym zewnętrznym ujściem zatoki. Prze
trwałe części zatoki szyjnej z zamkniętym ujściem zewnętrznym uważa się za przyczynę wy M e z o d e rm a . C zęść g ó rn a m ię śn ia d ź w ig a c z a p o d n ieb ien ia, tę tn ic a szyjna w sp ó ln a
stępowania bocznych torbieli szyjnych skrzelopochodnych. i w e w n ę trz n a
E ntoclerm a. N a b ło n e k p o k ry w a ją c y g a rd ło , n a s a d a języka, n a g ło ś n ia i zach y łek
Przetoki szyjne boczne
g ru sz k o w a ty
(labl. barw. 37d)
C zw a rty łuk sk rzelo w y
Objawy. U jście skórne przetoki może ulegać okresowo zaczerwienieniu i obrzm ie
niu. W niektórych przypad k ach stwierdza się wgłębienie bez oznak stanu zapalne E k to d e rm a . N erw cz a sz k o w y X
go. O tw ór przetoki zawsze znajduje się na przednim brzegu m ięśnia m ostkowo- M e z o d e rm a . C zęść d o ln a m ięśn ia d ź w ig acza p o d n ieb ien ia, m ięśn ie krtani, c h rz ą s tk a
obojczykowo-sutkowego,- zazwycza j na poziom ie trójkąta tętnicy szyjnej, jeśli po ta r c z o w a tą , c z ę ś ć n a g ło śn i, tę tn ic a p o d o b o jc z y k o w a p ra w a , łuk ao rty
wstaje z drugiego luku skrzelowego, na poziom ie chrząstki pierścieniowatej, jeśli E n to d erm a . N a b ło n e k n a s a d y języka, n a b ło n e k g a rd ła , n a b ło n e k n a g ło śn i, c z ę ść
pow staje z trzeciego luku skrzelowego lub w pobliżu wcięcia nadobojczykowego, g ru c z o łu ta rc z o w e g o
jeśli pow staje z czw artego luku skrzelowego. W ydzielina z przetoki skórnej może
P iąty łu k sk rzelow y
być p o d o b n a d o m leka lub ropna, naw racająca lub stała. W 5% stwierdza się ją
obustronnie. E k to d e rm a . S k ó ra p o k ry w a ją c a d o ln ą c z ę ś ć szyi, n e rw czaszk o w y XI
M ezo clerm a . M ięśn ie krtani, c h rz ą s tk a n a le w k o w a ta i p ie rśc ie n io w a ta
Patogeneza. Przyczyną są czynniki genetyczne lub toksyczne zewnętrzne działające
w okresie ciąży,’np. niedotlenienie, hiperkapnia, tytoń, alkohol, aspiryna, uretan, E n to d erm a . T kanka c h ło n n a p o d ślu z ó w k o w a , p łu c a
506 6 . Szyja K lin iczn e a s p e k ty 507
talidom id, ołów, rtęć, zaburzenia m etaboliczne lub naprom ienianie prow adzące do Uwaga: Torbiele nabłonkow e m o g ą ulec zezłośliw ieniu, jednak pro ces te n w ystępuje
niezm iernie rzadko. Rozpoznanie raka skrzeto p o ch o d n eg o opóźnia poszukiw anie ukryte
niecałkowitego zam knięcia bruzdy skrzelowej lub przetrw ania zatoki szyjnej.
g o ogniska pierw otnego. Praw ie b ez w yjątku, przerzuty now otw orow e cło w ęzłów chłon
R ozpoznanie: biegnący podskórnie ku górze pow rózek podskórny, wychodzący nych p o c h o d z ą od nie u jaw nionego jeszcze p ierw o tn eg o ogniska, głów nie w klinicznie
z otw oru przetoki na przednim brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowe- m ilczącej okolicy n o sogardła, g ard ła śro d k o w eg o i g ard ła d o ln eg o oraz tarczycy. Rak
oskrzela, rak sutka i now otw ory złośliw e jam y brzusznej m o g ą rów nież daw ać przerzuty
go, wyczuwalny palpacyjnie. Zazwyczaj m ożna wycisnąć wydzielinę z przetoki
d ro g ą krw io n o śną cło w ęzłów chłonnych szyjnych.
przez m asow anie z góry w dól. Podanie do otw oru przetoki środka kontrastujące
go pozwala prześledzić jej przebieg i stwierdzić odgałęzienia. Jeżeli przetoka jest
T o rb iele i p rz e to k i p rze w o d u ta rc z o w o -ję z y k o w e g o
całkowita z u jściem gardłow ym , to środek kontrastujący przepływa do gardła i ch o
ry może poczuć jego sm ak. Objawy: twarde, elastyczne obrzm ienie wielkości wiśni lub jabłka, stwierdzane w li
nii środkowej szyi, na poziomie, powyżej lub poniżej kości gnykowej (tabl. barw.
Leczenie: całkow ite wycięcie przetoki pozw ala na zabezpieczenie przed naw rotam i
37b).
powstającym i z resztek nabłonka. C ałkow ite usunięcie m ożna w ykonać łatw iej
C hory może mieć objaw kuli i m oże uskarżać się na nieestetyczny wygląd. W przy
operując w lupie obu o czn ej lu b m ikroskopie, p o p o d a n iu do światła p rze to k i
barwnika. padku w ystępowania przetoki ujście zewnętrzne jest często w stanie zapalnym.
Patogeneza: torbiele tarczow o-językow e są pozostałością przewodu tarczowo-języ-
Uwaga: Chirurg m usi m ieć na u w adze różny przebieg przetok bocznych szyi. Zazwyczaj
przetoki w yw odzące się z d ru g ieg o łuku skrzelow ego bieg n ą w rozw idleniu tętnicy szyj kowego.
nej, tzw. przew ód m igdałkow o-gardłow y, p o d czas gdy przetoki p o ło żo n e niżej b ieg n ą ku P rzetoki środkow e szyi m ogą powstawać w wyniku sam oistnego przebicia się prze
górze, za tętn icą szyją w sp ó ln ą, tzw. przew ód grasiczo-gardłow y. wodu tarczowo-językowego przez skórę, w przebiegu zakażenia lub po zabiegu chi
rurgicznym.
T o rb ie le s z y i b o c z n e
Rozpoznanie: typowe umiejscowienie zmiany. Torbiel lub przetoka podczas p o ty
Objawy. Torbiele, m im o że ich zawiązek jest wrodzony, są zazwyczaj stwierdzane kania przem ieszcza się ku górze i k u dołowi. Do przetoki m ożna wprowadzić zgłęb
w dzieciństwie i we wczesnym wieku dorosłym . M ogą być twarde, elastyczne i cheł- nik dochodząc nim do trzonu kości gnykowej. Zm ianę można dokładnie określić za
boczące, ale m ogą także być unieruchom ione w następstwie zakażenia. Zazwyczaj pom ocą badania USG.
są kształtu owalnego, o średnicy około 5 cm. W biegiem czasu m ogą po latach po R ozpoznanie różnicowe: guzy piata piram idowego tarczycy, tkanka tarczycowa ek-
wstawać duże zm iany torbielow ate, zwłaszcza u chorych, którzy nie db ają o stan topow a, powiększenie węzłów chłonnych zapalne lub nowotworowe, torbiel skórza-
swojego zdrowia. Torbiele skrzelopochodne zew nątrzopluenow e i środpiersiowe,
sta podbródka.
rozwijające się z piątego luku skrzelowego, są rzadko stwierdzane. W tórne zakaże
Leczenie: torbiel lub przetokę usuwa się. W celu zapobieżenia naw rotom p o chodzą
nia mogą powodować silne bóle z zapaleniem skóry pokryw ającej torbiel. O bu
cym z resztek nabłonka istotne jest usunięcie trzonu kości gnykow ej. Duże znacze
stronne torbiele skrzelopochodne są bardzo rzadkie.
nie m a dokładna liem ostaza i drenaż, gdyż powolne sączenie się. krwi i występowa
Patogeneza. Przypuszczenie, że torbiele wywodzą się z resztek tuków skrzclow ych, je st wciąż nie obrzęku w okresie po zabiegu operacyjnym może prowadzić do ostrej duszno
aktualne, choć pochodzenie z węzłów chłonnych jest rów nież dyskutow ane (stru k tu ry torb ie
ści krtaniowej i do uduszenia.
low ate utw orzone z resztek pochodzenia nabłonkowego).
P ooperacyjne ubytki neurologiczne w ystępują w 50% i więcej przypadków , jeżeli tętnica szyj
na w spólna lub wewnętrzna m usiała być wycięta lub gdy doszło do icłi uszkodzenia w czasie
zabiegu. Podczas zabiegu zawsze m uszą być w pogotow iu protezy naczyniowe o raz krew do
przetoczenia. Postępy w chirurgii naczyniowej zmniejszyły liczbę ubytków neurologicznych
i zgonów. Em bolizacja znacząco zm niejszyła krwawienie podczas zabiegu operacyjnego i jest
d o rad zan a przed leczeniem chirurgicznym jak o zabieg rutynowy.
N o w o tw o ry p o c h o d ze n ia n e u ro g e n n e g o
Ryc. 6 .1 7 Guz kłębka tętnicy szyjnej i je g o sto Guzy pochodzenia neurogennego występują na szyi stosunkow o często. Rozwijają
sunki anato m iczn e. 1 - guz kłębka tętnicy szyj się zarów no z nerwów układu wspólczuinego, ja k i z osłonek nerwów obwodowych.
nej; 2 - tętnica szyjna w sp ó ln a; 3 - tętn ica N erw iakow lókniaki i nerw iaki oslonkow e rozwijają się z kom órek Schwanna ner
szyjna zew nętrzna; 4 - tę tn ic a szyjna w e
w n ętrzn a, uciśn ięta przez guz; 5 - tętnica tar
wów obwodowych.
czow a górna; 6 - tętn ica językowa; 7 - żyła C horoba von R eeklinghausena jest ogólną ncrw iakow lókniakow atością. Sam otne guzy są
szyjna w ew nętrzna; 8 - n erw błędny; 9 - n erw niezwykle. 25% wszystkich nerw iaków osłonkowych występuje na giowie, w nerwie słucho
podjęzykowy. wym i n a szyi. Zm iany na szyi pochodzą z osłonki nerw u językow o-gardlow ego, nerwu d o
datkow ego i nerwu podjęzykowego. N ajczęstszym miejscem pochodzenia guza je st nerw
Rozpoznanie: o wiele za często guz jest rozpoznawany podczas operacji, ponieważ b łęd n y i zm iany te są określane jak o nerw iaki oslonkowe przygardlowe.
nie jest brany pod uwagę w przedoperacyjnym rozpoznaniu różnicowym. G uz jest N erw iak i osłonkow e są tw arde i bardzo bolesne podczas badania. W ym iary średnicy w aha
podatny na ucisk, ale m ożna g o tylko przesuwać na boki. Nie przemieszcza się pod ją się ocl kilku m ilim etrów d o 20 cm . S ą g u za m i odosobnionym i, ru ch o m ym i ty lk o w płasz
czas połykania. W badaniu osluchowym szyi słychać niekiedy szmer naczyniowy. czyźn ie p o zio m ej, w p rzy p a d k u g d y rozwijają się z. nerw u błędnego. R ozrastają się powoli
Należy zawsze zbadać boczną ścianę gardła, ponieważ w tym miejscu można i tylko w rzadkich przypadkach pow odują ubytki neurologiczne.
stwierdzić pod niezm ienioną błoną śluzową tętniący guz. Angiografia tętnicy szyj O stateczne rozpoznanie ustala się na podstaw ie badania histologicznego tkanki usuniętej
nej jest badaniem rozstrzygającym , obrazy uzyskane techniką subtrakcji są szcze podczas operacji, jeżeli ta była konieczna. W rozpoznaniu różnicow ym należy wziąć pod
gólnie pom ocne, poniew aż pozw alają na ustalenie sposobu postępow ania chiruru- uwagę przyzw ojaka, chloniaka i przerzuty.
gicznego. Przemieszczenie tętnic szyjnych wewnętrznej i zewnętrznej spowodowane R zadkie g u z y złośliw e pochodzenia neurogennego, takie jak nerw iakom ięsak i nerw iak za
przez dobrze unaczyniony guz, przedstawia charakterystyczny obraz jajowatego rodkowy, dają objawy z narządów sąsiadujących, takie jak otalgia, dysfagia lub zespól H o r
skośnego przekroju rozwidlenia tętnicy szyjnej. G ranice guza m ożna określić za po nera.
mocą ultrasonografii, T K i RM .
U w aga: U sunięcie nerw iaka m usi być w ykonane tak, aby nie d o p u ścić do pozostaw ie
Uwaga: B adanie biopsyjne w przypadku tętniaków je st przeciw w skazane z pow odu nie- nia resztek lub dó naw rotu guza na brzegach o p ero w an eg o pola.
b ezp ieczeń sta ciężkiego krw aw ienia.
nego. W ro d zo n e wady kostne o d c in k a szyjnego k rę g o słu p a m ogą rów nież być p rzy czy n ą k rę
czu szyi.
T łu s z c z a k szyi
O b j a w y : p r o s t e , p o j e d y n c z e l u b m n o g ie iSuszczuki m o g ą p o ja w ia ć s ię n a w s z y s tk ic h
R o z p o z n a n ie : w p rz y p a d k u k ręczu szyi p o c h o d z e n ia m ięśniow ego m ięsień m o slk o w o -o b o j-
c z ę ś c ia c h s z y i. Z n a j d u j ą się p o d s k ó r n i e , r o s n ą w o ln o , s ą n ie z ło ś liw e p o d w z g lę d e m
czykow o-sutkow y je s t p o g ru b iały , zazw ycza j w je g o je d n e j trzeciej części d o ln ej, tw a rd y i tk li k l in i c z n y m i h i s to lo g ic z n y m i w y w o łu ją n ie lic z n e o b ja w y . C z ę s to s ą u s u w a n e z e
wy, W p a rę d n i lu b ty g o d n i p o u ro d z e n iu , z o staje zauw ażony, ja k o c o ra z b ard ziej oczyw iste
niepraw idłow e ustaw ienie głowy. w z g lę d ó w e s te ty c z n y c h .
B iałaczka w ło ch ato k o m ó rk o w a
Z iam iniak grzybiasty i z e sp ó ł Komórki ty p u T, ziam in iak
S ezary'ego grzybiasty i z e sp ó ł S e z ary 'e g o
C hłoniak strefy T Komórki ty p u T, m ię sa k im m u-
n o b lasty czn y z k o m ó rek ty p u T
L im foplazm ocytow o-cytoidalny Komórki typu B, lim focyt Lim focytow y z d y sp ro te in e m ią
(LP ¡m m unocytom a) p lazm o cy to w y
P lazm ocytow e
Limfocytowy, dobrze
zróżnicowany guzkow y
Centrocftowy
Limfocytowy, słabo
lub
zróżnicowany rozlany
mały wcięty
Centroblastyczno- duży wcięty M ieszany •
(lim focytowo-histiocytowy)
centrocytow e guzkowe j.
Histiocytowy
rozlane
rozlane ± ze stwardnieniem
stopniu złośliwości
Chłoniaki złośliwe o wysokim Limfocytowy, guzkowy lub roz' a" y
Niezróżnicowany, guzkowy lub rozla y
duży nie w c ięty
Centroblastyczne
Niezróżnicowany. rozlany rozlany
l Lim focytowy, sła b o zrozmcowany,
Limfoblastyczne ,
i cn
i
518 6 . Szyja Kliniczne aspekty 519
Bardziej szczegółowy podział jest zaznaczany literą „a “, która wskazuje, że klinicznie nie po
dejrzewa się przerzutów lub też. literą „b", która wskazuje, że istnieje podejrzenie przerzutów.
Badania histologiczne uzupełniają status kliniczny przez dodanie symbolu wskazującego na
nieobecność przerzutu lub symbolu „+“, wskazującego na histologiczne potwierdzenie przerzutu. ^ /V - ■' <V
Całkowita klasyfikacji TM N nowtworu pozwala na podział na stopnie od I do IV. (ryc. 6.IB).
\ /■VI ,A" '
Węzły chłonne są umiejscowione w obszarze spływu chlonki nowotworu, aby działać jako
Mir mechaniczny i bariera immunologiczna. Istotne parametry częstości występowania prze
rzutów do węzłów chłonnych znajdują się w charakterystyce histologicznej guza, w bogac m
twie sieci naczyń chłonnych włosowatych w obszarze położenia nowotworu, zwłoce w rozpo
i u j.<<
znaniu, w rozmiarach guza, ogólnej odporności immunologicznej chorego, ruchomości za ję
tego narządu, np. w gardle środkowym łub gardle dolnym oraz stabilności okolicy guza. Ryc. 6 .19a-h a. Typowe um iejscow nienie przerzutów do regionalnych w ęzłów chłonnych.
Węzły chłonne szyjne mogą być zaatakowane przez przerzuty z każdego pierwotnego 1 - w ęzły chłonne pobródkow e; 2 - w ęzły chłonne podżuchw ow e; 3 - w ęzły chłonne
przyuszne i przecłmatżowinowe; 4 - w ęzty chłonne zam ałżow inow e; 5 - w ęzły chłonne
guza głowy i szyi. Najczęściej występują początkowe przerzuty do odpowiedniej grupy
kąta żylnego szyjno-tw arzow ego; 6 - w ęzły chłonne szyjne głębokie; 7 - w ęzły chłonne
pierwszych regionalnych węzłów chłonnych. W rakach głowy i szyi przerzuty po stro
kąta żylnego szyjno-obojczykowego: w ęzły chłonne szyjne głębokie dolne i nadobojczyko-
nie przeciwnej są obecne w około 20% przypadków w chwili rozpoznawania (tab. 6.6).
we; 8 - w ęzły chłonne przedtchaw icze i przytchawicze; 9 - w ęzły chłonne przedkrtanio-
w e. b. Rak krtani, (patrz ryc, 4 ,4 - str. 391); c. Rak różnych części języka; skłonność do
Tabela 6 .6 C zę sto ść w y s tę p o w a n ia klin iczn ie p o w ię k s z o n y c h w ę z łó w c h ło n n y c h
(N 1 -3 ) w n o w o tw o ra c h g ło w y i szyi w c h w ili ustalania rozpoznania przerzutów po stronie przeciw nej, d. Rak m igdałka podniebiennego; e. Rak wargi dolnej;
f. Rak przew odu słuchow ego zew nętrznego: segm en tow e odpływ y chłonki z małżowiny
Narząd
usznej, g. Rak ślinianki przyusznej: przerzuty do w ęzłów chłonnych leżących w e w nętrzu
Gardło dolne gruczołu; h. Rak ślinianki podżuchw ow ej.
65
Gardło środkowe
Gardło górne 60
Jam a ustna 60
Gruczoły ślinowe 40 Przerzutów obustronnych do węzłów chłonnych szyjnych należy oczekiwać w nowo
25
Krtań, w zależności od umiejscowienia tworach zajmujących linię pośrodkową ciała, np. wychodzących z nosogardła, podsta
Skóra 0 -6 0
15 wy języka, podniebienia, okolicy zapierściennej i w nowotworach zaawansowanych.
Nos i zatoki przynosowe
10
Typowe umiejscowienie przerzutów przedstawiono na rycinie 6.19a-h.
K liniczne a sp ekty 521
b20 6 . Szyja
Badanie palpacyjne węzła chłonnego nie daje całkow itej pew ności zajęcia ich przez
przerzuty. Badania histologiczne wykazały, że około 30% powiększonych węzłów
chłonnych jest wolnych od zmian nowotworowych, natom iast u 50% chorych, kli
nicznie niewyczuwalne węzły, były zajete przez raka. N ieruchom e węzły chłonne
niemal zawsze są zajęte przez nowotwór.
Uwaga: O becność przerzutów w w ęzłach chłonnych zm niejsza w znacznym stopniu
w spółczynnik 5-letniego przeżycia, a o b e cn o ść nieruchom ych w ęzłów przerzutow ych
zm niejsza znacząco sz an sę przeżycia.
Węzeł chłonny Virchowa, może być widoczny lub wyczuwalny w lewym dole nad-
obojczykowym, w miejscu wejścia przewodu piersiowego do kąta między żyłą szyj
ną wewnętrzną a żyłą pod obojczykową. Przerzuty do nadobojczykowych węzłów
chłonnych mięśni pochyłych są przeciwwskazaniem do leczenia chirurgicznego
zntian złośliwych w obrębie jam y brzusznej, narządu rodnego i klatki piersiowej.
Chlonka z szyi, zanim osiągnie układ żylny, zazwyczaj przepływa przez trzy stacje
w węzłach chłonnych.
Chirurgiczne metody leczenia przerzutów do węzłów chłonnych odgrywają główną rolę
ii' chirurgii tego obszaru. Ryc. 6.20a i b Biopsja w ęzła ch ło n n eg o leżącego przed m ięśniam i pochyłym i, operacja
Danielsa. a. Cięcie i granice preparow ania: brzeg obojczyka, m ięsień lopatkowo-gnykowy,
Zasady leczenia chirurgicznego kąt żylny szyjno-podobojczykowy pokryty m ięśniem mostkow o-obojczykow o-sutkow ym .
b. W idok śródoperacyjny. 1 - m ięsień mostkow o-obojczykow o-sutkow y; 2 - brzusiec dol
B io p s ja jw ę z łó w c h ło n n y c h m ię ś n ip o c h y ły c h ny m ięśnia łopatkow o-gnykow ego;„3 - obojczyk; 4 - żyła szyjna w ew nętrzna; 5 - żyła
podobojczykow a; 6 - kąt żylny szyjno-podobojczykowy; 7 - tętnica poprzeczna szyi, prze
Węzły chłonne leżące w tkance tłuszczowej mięśni pochyłych, z przodu od mięśnia cięta; 8 - splot barkowy; 9 - nerw przeponow y; 10 - m ięśnie pochyłe; 11 - poduszeczka
pochyłego przedniego oraz, w Jjm ikade łopatkowo-oboiczykowym, są bardzo istot tłuszczow a z w ęzłam i chłonnym i okolicy przed m ięśniam i pochyłym i.
ne z punktu widzenia klinicznego i diagnostycznego, naw et jeśli tiie są dostępne
w badaniu palpacyjnym . Z powodu centralnego położenia tycli węzłów w całym Tpkanka tłuszczowa położona przed mięśniami pochyłymi zostaje usunięta przy zachowaniu
układzie chłonnym , badanie histologiczne pozwala na wczesne uzyskanie inform a nerwu przeponowego i zawartości pochewki tętnicy szyjnej i 8-15 węzłów chłonnych zostaje
cji dotyczących szerzenia się chorób złośliwych i zapalnych. Największą liczbę wy wyciętych, co upraszcza badanie histologiczne węzłów.
ników dodatnich, około 80%,. uzyskuje.się w,. biopsjLtych- węzló.w.„W_.sai'koi.clozie,...
M e d ia s tin o s k o p ia
Przypadek stw ierdzenia w m ięśniach pochyłych nabonkow alych kom órek sarkoido-
zy, pozwala na odróżnienie zmiany od gruźlicy. M ediastinoskopia, szczególnie w połączeniu z biopsją węzłów chłonnych mięśni po
chyłych, jest ważnym badaniem dodatkowym w spomagającym nowoczesne techni
W około 60% uzyskuje sig wyniki pozytywne w ziarnicy złośliwej i chtoniaku nie- ki obrazow ania, w celu rozpoznania powiększenia węzłów chłonnych wewnątrz
ziarniczym, w 10-40% przypadków stwierdzane sa jprzęrżuty w ra k u oskrzela, ja m y klatki piersiowej, szczególnie w śródpiersiu. Możliwe jest zbadanie całej górnej
brzusznej o raz narządów rodnych. i przylchawiczej części śródpiersia górnego, aż do odejścia oskrzeli piatów górnych.
Technika (ryc. 6.20a i b). Zabieg operacyjny można wykonać w znieczuleniu miejscowym. Czasam i może być uwidocznione, leżące za rozwidleniem tchawicy osierdzie,
Wykonuje się cięcie poziome powyżej obojczyka, o długości od 3 do 4 cm. Po przecięciu mię zwłaszcza przy poszukiwaniu torbieli, grasiczaka, potw orniaka, wola wewnątrz-
śnia szerokiego szyi, tylny brzeg mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego odciąga się ku piersowego lub pylicy płuc. Szczególną w artość ma jednak możliwość w ykonania
środkowi, a brzusiec prz.cdni mięśnia iopalkowo-gnykowego do boku i ku górze. Polem ope biopsji węzłów chłonnych przytchawiczych, tchawiczo-oskrzelowych i oskrzelowo-
racyjnym, ponad mięśniami pochyłymi, jest t ró jkąt ło patko wo-o bojęzykowy leżący między
płucnych.
żyłą szyjną wewnętrzną, żyłą podobojczyko.wą i •nMęśaiemJopatk<?wo-gnykowym.~ ~"
522 6 . Szyja Kliniczne aspekty 523
O p e ra c ja r a d y k a ln a w ę z łó w c h ło n n y c h s z y jn y c h
( „ n e c k d is s e e tio n " )
Ryc. 6.21 M ediastinosko-
Zabieg ten jest klasyczną radykalną operacją leczniczą przy potwierdzonych, rozle
pia, technika Carlensa, wy
konyw ana w znieczuleniu
głych przerzutach do węzłów chłonnych.
intubacyjnym . N acięcie Pole operacyjne sięga u góry podstawy czaszki, a u dołu poziomu obojczyka i obejmuje gru
skóry. M ed iastin o sk o p pę węzłów mięśni pochyłych w kącie między żyłą szyjną wewnętrzną a żyłą pod obojczykową.
w raz z kleszczykami biop Usuwa się mięsień mostkowo-obojezykowo-sutkowy, żyłę szyjną wewnętrzną i, jeśli jest to
syjnymi. konieczne, tętnicę szyjną zewnętrzna.
1
524 6 . Szyja
Tętnica szyjna wspólna i tętnica szyjna wewnętrzna są zachowane, chociaż coraz wieksze do K liniczne a sp ekty 525
świadczenie w chirurgii naczyniowej pozwala na zastąpienie ich przeszczepem. W razie obu
stronnych przerzutów na szyi możliwe jest usunięcie zmian po stronie mniej zaatakowanej larczow alą. W łókniste połączenia gruczołu z chrząstką pierścicniowalą i chrząstką
jednoczasowo lub odroczone o 4-6 tygodni, jeżeli zmuszają do tego okoliczności. Po usunię tarczow ą oraz z górnymi chrząstkam i tchawicy wyjaśniają ruchom ość gruczołu tar
ciu jednostronnym lub obustronnym żyły szyjnej wewnętrznej, splot żylny kręgowy (ryc. 6 7) czowego tow arzyszącą wszystkim ruchom krtani, zwłaszcza podczas połykania.
jest w stanie zapewnić oboczne krążenie żylne. G ruczoł tarczowy o prawidłowej wielkości nie jest widoczny od zewnątrz.
W przypadkach małych zmian z zajęciem wargi lub wierzchołka języka możliwe jest wyko W yrostek piramidowy występuje często, jako pozostałość przewodu larczowo-języ-
nanie odmian tej operacji, w których usuwane są węzły chłonne tylko okolicy podbródkowej, kowego, który to przewód prowadzi od węziny tarczycy do kości gnykowej. O kre
podżuchwowej lub szyjno-dwubrzuśćcowej. Określa się to jako nadgnykowe usunięcie wę ślenia tracheotom ia górna, środkowa czy dolna wywodzi się od stosunku węziny
złów chłonnych szyjnych.
gruczołu tarczowego do otworu tracheotom ijnego (ryc. 4.36a).
Celem radykalnej operacji węzłów chłonnych szyjnych jest całkowite ich usunięcie wraz z na
czyniami chłonnymi z okolicy pomiędzy powięziami szyi powierzchowną i głęboką. W zależ Uwaga: Objawom ze strony ucha, nosa i gardła, spowodowanym chorobami gruczołu
ności od umiejscowienia guza pierwotnego, węzły chłonne podbródkowe, podżuchwowe, tarczowego, może ewentualnie towarzyszyć widoczne powiększenie gruczołu. Badanie
przedmałżowinowe i zamałżowinowe, okolicy ślinianki przyusznej, okolicy żyły szyjnej, nad- makroskopowe nie jest odzwierciedleniem czynności gruczołu tarczowego, chociaż za
obojczykowe oraz łańcuch węzłów chłonnych nerwu dodatkowego, usuwa się w jednym blo burzenia czynności towarzyszą często powstawaniu wola.
ku z tkankami Puszczową i łączną, gdzie znajdują się węzły i naczynia chłonne. Pole opera
cyjne zostaje szeroko odsłonięte przez odpowiednie cięcie skórne w kształcie litery II lub Y. Tętnica tarczowa górna odchodzi od tętnicy szyjnej zewnętrznej i zakręca ku doło
Cięcie skórne musi być wykonane z oszczędzeniem zaopatrzenia piata w krew, żeby nie ulegt wi, wnikając do górnego bieguna gruczołu. K rótko po odejściu od tętnicy szyjnej
martwicy, tak aby chronił tętnice szyjne. zewnętrznej tętnica tarczowa górna ieży w odcinku łukowatym dość blisko ze
Zmodyfikowana operacja węzłów chłonnych szyjnych, pozwala na zachowanie mięśnia wnętrznej gałęzi nerwu krtaniow ego górnego.
mostkowo-obojczykowo-sutkowego, żyły szyjnej wewnętrznej, nerwu dodatkowego oraz in Tętnice tarczowe dolne odchodzą od pnia tarezowo-szyjnego, na poziom ie szóstego
nych, istotnych dla czynności szyi, struktur tkanek miękkich. Decyzja, co do wykonania te kręgu szyjnego zakręcają ku środkowi i po podziale na dwie lub niekiedy więcej ga
go typu zabiegu operacyjnego wymaga rozwagi. W zależności od stanu onkologicznego ogni
łęzi, osiągają dolny biegun gruczołu tarczowego. Nerwy krtaniowe wsteczne biegną
ska pierwotnego, może być wskazane wybiórcze usunięcie grup węzłów chłonnych.
po obu stronach blisko tętnicy tarczowej dolnej lub jej odgałęzień w okolicy dolne
W arunkam i w stępnym i dla wszystkich rodzajów' usuwania węzłów chłonnych szyj go bieguna gruczołu tarczowego. O pisano ponad 25 różnych stosunków anatom icz
nych są: nych między nerwem i tętnicą. Jednak w 25% przypadków nerw wsteczny biegnie
• Nieobecność odległych przerzutów, ku przodow i od tętnicy, w 35% przypadków k u tyłow i od tętnicy, a w 35% przypad
• U przednie lub jednoczesne całkow ite usunięcie guza pierwotnego, ków między gałęziami tętnicy.
• D obry stan ogólny chorego.
W celu uniknięcia jednostronnego lub obustronnego porażenia struny głosowej,
Uwaga: Odosobnione usuwanie pojedynczych przerzutowych węztów chłonnych jest w czasie wykonywania zabiegów operacyjnych na gruczole tarczowym, znajom ość
przeciwwskazane, ponieważ nie obejmuje dróg szerzenia się przerzutów, przez co pro relacji m iędzy przebiegiem tętnicy a nerwem jest bezwzględnie konieczna.
wadzi do wzrostu niebezpieczeństwa powstania przerzutów wstecznych, nieregularnych
i po przeciwnej stronie.’ Po pierwszym leczeniu operacyjnym gruczołu tarczowego, jednostronne, nagle porażenie
struny głosowej stwierdza się średnio u 3% chorych. Ten sam odsetek powrotów samoistnych
do stanu prawidłowego występuje pod warunkiem, żc nerw nie został przecięty. Obustronne
G ruczoł ta rc zo w y a otorynotaryngologia porażenie nerwów wstecznych występuje podczas pierwszej operacji rzadko, Jecz jest częstsze
Anatomia topograficzna podczas wykonywania drugiej operacji. Występowanie porażenia struny głosowej w później
szym okresie wynosi od 7 do 10%.
Prawidłowy gruczoł tarczowy pokrywa obustronnie część dolną chrząstki tarczo-
watej. Węzina leży na chrząstce pierścienio;watej i na górnych chrząstkach tchawicy. Czynność. Gruczoł tarczowy wytwarza dwa hormony, (yroksynę i trijodotyroninę T,.
Płaty tarczycy obejm ują w różnym stopniij górną część szyjną tchawicy i chrząstkę w których jod jest wiązany z aminokwasem tyrozyną. Zazwyczaj hormon jest wiązany przez
koloid pęcherzykowy i jest magazynowany jako tyreoglobulina. Rezerwy hormonu są wy
starczające na około 2 miesiące. To wyrównuje zmienność w pobieraniu jodu i biologiczne
526 6 . Szyja K liniczne aspekty 527
zapotrzebowanie. W ydzielanie horm onu jest uezyniane przez enzymy proteolityczne układu o glądania szyi, w stopniu / / gruczoł jest wyczuwalny w badaniu palpacyjnym i jest widocz
TSI-I (thyroid-stim ulaling horm one) o ra z T R H (thyrotropin-releasing horm one). ny przy oglądaniu szyi, w stopniu III gruczoł na szyi, pozbawionej ubioru, jest wyraźnie wi
Głów ne czynności gruczołu tarczowego to regulacja przem iany materii, kontrola spożycia doczny ze znacznej odległości. Te trzy stopnie m ożna podzielić na a) gruczolakowate lub b)
tlenu przez organizm , regulacja ciepłoty ciała, kontrola wzrostu ciała i rozwoju umysłowego. rozlane.
Przegląd m etod diagnostycznych zaburzeń gruczołu tarczowego Tkankii tarczycowa elclopowa występuje często na podstawie języka w okolicy
W ywiad i badanie ogólne. Pytania kierowane do chorego dotyczą w szczególności objawów
otw oru ślepego, jako tarczyca językowa oraz rzadziej na szyi i w śródpiersiu.
n a d c z y n n o ś c i, takich jak np. nerwowość, brak snu, potliwość, spadek masy ciała i kołatanie W okresie em brionalnym tkanka tarczycowa może wrastać do tchawicy lub krtani
serca oraz w przypadku objawów niedoczynności takich, jak np. otępienie, wrażliwość na i powodować duszność w okresie pourodzeniowym lub w późniejszym życiu. U ko
zimno, senność i y/zrost masy ciała. biet podczas miesiączki może występować duszność jako objaw wola wewnątrzt-
B a d a n ie fizykalne: badanie palpacyjne, oglądanie, mierzenie obw odu szyi, osluchiwanie, ba cluiwiczego.
danie radiologiczne z papką barytow a i specjalne projekcje wejścia do klatki piersiowej, aby
uwidocznić ucisk lub przesunięcie przełyku lub tchawicy. Stosowane są również badania izo N ied o czyn n o ść g ru czo łu ta rc zo w e g o
topowe przy użyciu Teehnetium 99 lub innego izotopu. N iedoczynność gruczołu tarczowego może być pierwotna lub wtórna.
K rtań bada się w laryngoskopii pośredniej, aby stwierdzić porażenie nerwu wstecznego. M o Pierwotna niedoczynność gruczołu tarczowego jest sam oistna i występuje po wypadnięciu
że okazać się niezbędne w ykonanie laryngoskopii bezpośredniej lub Iracheoskopii, jeśli jest czynności w wyniku całkowitego lub prawie całkowitego usunięcia bez leczenia .substytucyj
podejrzewany nowotwór. W skazane jest również badanie T K i RM. nego, w rodzonej hipoplazji lub aplazji gruczołu, położenia ektopowego, zwlaszca u dzieci
R ozpoznanie czynnościowe: głównymi próbam i przesiewowymi są obecnie oznaczenia T,t, lub zaburzeniem syntezy horm onu tarczycy.
indeksu wolnego T.,, T , oraz odpow iedzi TSH na podanie T R II. Próba z użyciem T R U jest
W tórna niedoczynność gruczołu tarczowego spowodowana jest brakiem pobudza
szczególnie przydatna w powierdzeniti lub wykluczeniu zaburzeń czynnościowych. W wielu
nia TSH przez przysadkę.
przypadkach próba z zastosow aniem izotopów jo d u zdaje się być niezastąpiona w pewnych
wskazaniach, bynajm niej nie tylko w określaniu ektopowej tkanki tarczycowej. O bjawy ogólne: brak aktywności umysłowej, zwiększona potrzeba snu, sucha, łusz
Próby serologiczne na przeciwciała przeciwko tyreoglobuiinie lub m ikrosom om są w arto cząca się skóra oraz obrzęk śluzakowaty.
ściowe, szczególnie w zapaleniu gruczołu tarczowego. Szczególne objawy w obrębie ucha, nosa i gardła to szorstki gios, chrypka, głębo
W wielu przypadkach muszą być wykonane badania histologiczne lub cytologicz ko m onotonny glos oraz spowolnienie mowy i mowa nosowa. Inne objawy, to trud
ne, szczególnie w rozpoznanw aniu guzków zimnych lub gorących. ności w połykaniu oraz objaw kuli, szczególnie w obecności wola. G łuchota i za
wroty głowy mogą pojawić się w długotrwałej niedoczynności gruczołu tarczowego.
W o le
Niedoczynność gruczołu tarczowego jest najczęstszą, po cukrzycy, chorobą endo
Termin wole jest związany od wielu lat ze stanem chorobowym gruczołu tarczowe
krynologiczną u dzieci. W uzupełnieniu aplazji i ektopii należy wspomnieć o zespo
go występującym endemicznie na obszarach ubogich w jod. Powiększenie gruczołu
le Pendreda. W obrazie choroby występuje głuchota czuciowo-nerwowa w skoja
tarczowego może być rozlane lub guzkowe. Powstaje ono w wyniku zwiększenia się
rzeniu z zaburzeniami przemiany jodu prowadzącymi do powstania wola.
masy tkanki w powodu wzrostu liczby lyrocytów, rozwoju gruczolaka lub zmian
zwyrodnieniowych z powstawaniem torbieli. Innymi przyczynami wola są złośliwe Patogeneza: vide piśmiennictwo specjalistyczne.
zmiany nowotworowe i zakażenia. Rozpoznanie: vide piśmiennictwo medycyny jądrowej. Diagnostyka otologiczna
Duże wola zam ostkowe m ogą powodować znaczny ucisk i przemieszczenie tchawi obejmuje pedoaudiologię, audiom etrię odpowiedzi elektrycznych (ERA) (patrz
cy lub przełyku i w ten sposób wpływają na oddychanie i połykanie. Ucisk nerwu str. 57) oraz próby przedsionkowe.
krtaniowego wstecznego może wpływać na czynność strun głosowych. Leczenie: podawanie horm onu substytucyjnego we współpracy z pediatrą, endo
Stosowana jest następująca klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrow ia (W H O ). W wolu krynologiem oraz specjalistą z zakresu medycyny jądrowej. Leczenie głuchoty po
stopnia l gruczoł jest wyczuwalny w badaniu palpacyjnym, ale nie jest widoczny podczas dano na stronie 156 i dalszych.
528 6 . Szyja K liniczne aspekty 529
Endokrynologiczne schorzenie oczodołu z wytrzeszczem gałek ocznych, zapale 1. Rak p ęch erzy k o w y
niem spojówek, obrzm ieniem powiek, obrzękiem spojówek, obrzękiem okologałko- 2. Rak b ro d a w c z a k o w a ty
3. Rak p ła sk o n a b to n k o w y
wym oraz porażenie mięśni okoruchowych może występować jednostronnie lub
4. Rak n iezró żn ico w an y (kom órki w rz e c io n o w a te , kom órki olbrzym ie lub
obustronnie i najczęściej towarzyszy jej tyreotoksykoza. Wytrzeszcz gałki ocznej kom órki m ałe)
może jednak występować również bez dowodów nieprawidłowej czynności gruczo 5. Rak rd zen iasty
łu tarczowego. II. N o w o tw o ry n ienabło nkow e
Uwaga: M uszą być w ykluczone zakażenia lub now otw ory nosa i zatok przynosow ych, za A. N iezłośliw e
pom ocą ściśle określonych badań. Ropowica oczodołu, torbiel śluzowo-ropna oraz zmia B. Złośliw e
ny złośliwe na podstaw ie czaszki np. m ogą pow odow ać o p ad an ie powieki górnej.
1. W lókniakom ięsak
Patogeneza. Endokrynologiczne schorzenie oczodołu jest spowodowane zwiększeniem obję 2. Inne
tości tkanek pozagalkowych, prawdopodobnie pobudzanym procesami immunologicznymi III. N o w o tw o ry różne
lub nieprawidłowymi poziomami hormonu tyreotropowego. A. M ięsakoraki
Rozpoznanie: badanie palpacyjne wola rozlanego lub guzkowego, scyntygraficzne, radioizo B. Z łośliw a h e m a n g io e n d o th e lio m a
topowe, oznaczenie hormonu w surowicy krwi oraz próba TRH. Schorzenie oczodołu bada
się TK. C. C hloniaki złośliw e ,■
Rozpoznanie różnicowe: z chorobą Basedowa przez wykonanie próby na uutoprzeeiweiuło D. P olw orniaki
receptora ISI1 (1RMA). IV. Przerzuty n o w o tw o ro w e '
Leczenie: po leczeniu farmakologicznym lub radioaktywnymi preparatami jodu wykonuje się V. Guzy n ie sk asy fik o w a n e
strumektomię. Złośliwy wytrzeszcz gaiki ocznej może przy braku leczenia prowadzić do śle
VI. Pseudoguzy
poty. Po swoistym leczeniu tarczycy, i leczeniu internistycznym kortizonem wytrzeszczu, mo
że okazać się konieczne odbarczcnic oczodołu przez zatokę szczęków:/. Ź ró d ło : Ś w ia to w a O rganizacja Z d ro w ia , 1 9 7 4 r.
Z a k a ż e n ia g ru c zo łu ta rc zo w e g o
ną do przodu. Występuje ból przy połykaniu promieniujący do ucha. gorączka, duszność
1. Zakażenia podostre i ostre można podzielić na postacie ropną i nieropną.
oraz objaw chelbotania tv przypadku utworzenia się ropnia.
2. Przewlekle zapalenie gruczołu tarczowego przybiera postać zapalenia limfocyto
wego (choroba H ashim oto) lub zapalenia inwazyjnego około tarczycowego (za W podostrym nicropnvm ziarninowatym zapaleniu gruczołu tarczowego de Qucrvaina, ból
palenie tarczycy Ricdla). usiskowy często jest niewyraźny. Choroba w początkowym okresie zwykle atakuje tylko je
den piat gruczołu tarczowego, w związku z tym pojawienie się miejscowego zgrubienia wto- i
1. Postać podostra i ostra pionego w otaczające tkanki może prowadzić do błędnego rozpoznania nowotworu. Charak
Objawy: obrzmienie i ból w obrębie gruczołu, pojawiające się nagle, zaczerwienienie skóry terystycznie w tej postaci zapalenia gruczołu tarczowego, po czasie kilku tygodni, proces za
pokrywającej oraz osłabienie. W postaci ostrej chory często siedzi w łóżku z głową zwieszo- palny przechodzi z. jednego piata na drugi. Podostre ziarninowe zapalenie gruczołu tarczo- ;
530 6 . Szyja 532 6 . Szyja
wego spotyka się znacznie częściej w tych okolicach, gdzie poprzednio występc Leczenie: polega na usunięciu gruczołu tarczowego z zachowaniem nerwu wstecz
padki wola endemicznego. nego i przynajmniej jednej przytarczycy. Jednostronni! lub obustronna operacja
Patogeneza. Choroba ta jest wywołana zakażeniem wirusowym (np. wirusem gryp węzłów chłonnych szyjnych jest wskazana w zależności od ogniska pierwotnego,
rzutem zakaźnym (dur, dur rzekomy) lub przejściem zakażenia (z gardłu środkowej a szczególnie w przypadkach raka brodawcznkowalego. W przypadkach raka pę
istego i nieswoistego zapalenia węzłów chłonnych szyjnych oraz głębokich ropni szyb cherzykowego w okresie pooperacyjnym stosowany jest jo d radioaktyw ny i muszą
Rozpoznanie: w podostrym i ostrym zapaleniu gruczołu tarczowego w początkowym być podawane horm ony tarczycy. M oże być ztilecana radioterapia przezskórna.
sie stwierdza się często prawidłowe wartości hormonów we krwi obwodowej. Zależni Współpraca między specjalistą medycyny jądrowej, radioterapeutą i chirurgiem jest nie
rozległości zakażenia, wychwytywanie technetu czy jodu przez tkankę gruczołu tarczÄv odzowna.
może w okresie choroby ulec zmniejszeniu. W ograniczonych uszkodzeniach, w badai
scyntygraficznym, mogą być znalezione pola zimne..W celu potwierdzenia zapalenia linii,
cylowego wykonuje się badania serologiczne przeciwciał tarczycowych. Jeżeli rozpoznani
guza lub krwiaka nie jest pewne, to musi być wykonana biopsja cienkoigłowa lub otwarta.
Leczenie: steroidy, hormony gruczołu tarczowego, środki przeciwzapalne. Rzadko występu
jąca postać ropna leczy się antybiotykami i nacięciem w przypadku ropnia.
2. Postać przewlekła
Choroba Hashimoto
Objawy: powiększony gruczoł tarczowy jest dość twardy i często daje względnie mało objawów.
Przebieg jest niebołesny, ale może też. prowadzić do obrzęku śluzakowatego po wielu latach.
Patogeneza: omawiana postać zapalenia tarczycy jest obecnie uważana za chorobę z aulo-
agresji. Częstość występowania rodzinnego wskazuje na czynniki genetyczne.
Rozpoznanie: opiera się na stwierdzeniu we krwi przeciwciał przeciwko lyreoglobulinie i mi-
krosomom. Biopsja cienkoigłowa ujawnia zwarte skupiska dobrze zróżnicowanych limfocy
tów z rozrzuconymi komórkami plazniatycznymi.
Leczenie: hormony gruczołu tarczowego. W dużych wolach może być konieczne podawanie
steroidów i wykonanie strumektomii.
Zapalenie gruczołu tarczowego Riedla
Objawy: twarde, często niesymetryczne obrzmienie gruczołu tarczowego, który wrasta
w tkanki otaczające, powodując porażenie nerwu zwrotnego oraz wyraźne objawy bocznego
ucisku na tchawicę i rzadziej przełyk.
Patogeneza: za przyczynę uważa się zapalenie tętnie tarczycy i tkanki okołogruczołowej. Wy
daje się, że choroba może być związana z uogólnionym zapaleniem tętnic oraz z procesami
miażdżycowymi i wlóknienia, które występują w oczodole, gruczołach Izowych oraz w śród-
piersiu.
Rozpoznanie. Biopsja wskazuje na poważny naciek zapalny, szczególnie w tkanek okologru-
czołowych.
Rozpoznanie różnicowe: nowotwory gruczołu tarczowego.
Leczenie: ce/e/n operacji jest uwolnienie tchawicy z. ucisku wywieranego przez otaczające
masy guza.
534 7. G ruczoły ślinow e
K liniczne aspekty 531
N o w o tw o ry z ło ś liw e g ru czo łu ta rc zo w e g o
W Europie .Środkowej stanow ią 0,5 % wszystkich nowotworów złośliwych i dw ukrotnie czę
ściej dotyczą kobiet niż mężczyzn. G u zki zimne, stwierdzane scyntygrafią, są potencjalnie
złośliwe. Termin guzek ciepły wskazuje na au to n o m iczn y gru czo kik z względnie lekką skłon
nością do przejścia w postać ztośliwą.
Rzadko wyróżnianymi postaciam i są raki zróżnicowany i niezróżnicowany. D o zróżnicow a
nych nowotworów tarczycy zalicza się raka .pęcherzykowatego i raka brodaw czakow atego.
Raki pęcherzykowate zmierzają d o przerw ania torebki, naciekania naczyń i przerzucania się
drogą krw ionośną.
R a k brodaw czakow aty je s t najczęstszym złośliw ym n o w otw orem tarczycy. Daje p rzerzu ty
na szyi drogą chłonną. P rzerzuty do regionalnych w ęzłów chłonnych są często pierw szym
objaw em pierw otnego guza gruczołu tarczowego, zwłaszcza jeśli je s t on mały. W okolicach,
gdzie uprzednio w ystępow ało wole endem iczne, rak pęch erzyko w y je st now otw orem prze Ryc. 7.2 M ałe gruczoły ślinow e. 1 - w argow e; 2
ważającym.
podniebienne; 3 - gardłow e.
R ak niezróżnicow any szerzy się gwałtownie do sąsiadujących narządów i da je przerzuty d ro
gami krw ionośną i chłonną.
Do rzadkich odm ian należy rak rdzeniasty. N owotwór rozwija się z kom órek typu C (kom ó T ab ela 7.1 S tru k tu ra m o rfo lo g iczn a i c z y n n o śc io w a g ru c z o łó w ślin o w y ch
rek okolopęcherzykowych, wytw arzających kalcytoninę), a nie z samych komórek gruczołu U kład c z y n n o śc io w y C z y n n o ść E lem en ty stru k tu ra ln e
tarczowego. Jedną z charakterystycznych cech histologicznych guza jest obecność am yloidu.
Raki rdzeniaste zwykle rosną powoli i nic grom adzą jodu. T w o rzen ie p ierw o tn ej śliny, S iateczk a śró d p lazm aty cz-
G rona
p ro teo en zy m y , sialo m u cy n a na, a p a ra t G olgiego, ziarna
Objawy: niezależnie od niezróżnicowanych raków tarczycy, wola złośliwe zwykle rosną po w ydzielnicze, w ak u o le
woli. Są one często jednostronne i przedstaw iają się często jako jeden lub więcej twardych śluzow e
guzków. N iekiedy guz pierwotny jest zbyt maty, aby go zauważyć przy oglądaniu szyi i pierw
sze rozpoznanie dokonyw ane jest wobec obecności przerzutów. C horoba w początkowym U kład p rz e w o d ó w R eg u lacja w odno-elektrolito- B łony k o m ó rk o w e, m ito-
ślino w y ch o b ejm u jący w a, tw o rz e n ie sk ła d n ik ó w ch o n d ria , u k ład p o m p A TP
okresie nie wpływa na czynność gruczołu tarczowego, jak to wykazuje poziom horm onu
w krwi obwodowej. Kiedy gruczoł tarczowy pęka, zmniejsza się jego ruchom ość w trakcie p rzew o d y w sta w k o w e , w ydzieliny
aktu połykania z pow odu nacieczenia otaczających tkanek. Może występować objaw kuli, p rze w o d y prążkow e,
p rz e w o d y w ydzielnicze
ból ucha lub porażenie nerwu zwrotnego.
M ez e n c h y m a S tab ilizato r stru k tu ry , tra n s- W łó k n a tkanki łącz n ej, m u-
Patogeneza: praw dopodobnie występuje skłonność rodzinna. Raki rdzeniaste m ogą być czę p o rt m ateriału , p rz e n o sz e n ie k o p o lisach ary d y , naczynia
ścią zespołu autosom alno-dom inującego. O kazuje się, że w now otw orach rozwijających się im p u lsó w , tw o rz e n ie IgA k rw io n o ś n e i c h ło n n e , w łó
z kom órek gruczołu tarczowego istnieje w spółzależność zwiększonego pobudzania TSH kna n e rw o w e , im m u n o c y ty
i niedoboru jodu. Tak więc now otw ory tarczycy często rozwijają się z długotrw ałego wola.
Skróty: ATP, adenozynotrifosforan; IgA, immunoglobulina A
Zwiększona zapadalność jest również obserwow ana w wolu naw rotow ym , po uprzednim le
czeniu chirurgicznym i w zaaw ansowanej chorobie H ashim oto.
D o d a tko w e gruczoły znajdują się przy dużych śliniankach, najczęściej przyusznych, mają
R ozpoznanie: biopsja igłowa lub otw arta w przypadku, kiedy chorobę podejrzewa się na przewody wyprowadzające oraz są czynne.
podstawie badania palpacyjnego lub badania izotopowego, szczególnie gdy stw ierdza się
Teoria, że ślinianka przyuszna składa się z dwóch piatów, położonych zew nętrznie i przy
obecność guzka zimnego. M arkery nowoloworowe m ają istotne znaczenie zarów no w d ia środkow o w stosunku d o nerw u twarzowego i. połączonych eieśnią, została odrzucona jako
gnostyce, jak i w obserwacji chorego. W przypadku raka rdzeniaslego stw ierdzany jest niesłuszna, jakkolwiek używa się jeszcze określeń parotidektom ia zew nętrzna i całkowita
wzrost stężenia kalcytoniny, natom iast wzrost stężenia tyreoglobuliny w surowicy krwi wy
(ryc. 7,8).
stępuje zarów no w przypadkach raka pęcherzykowego, ja k i raka brodawczakowatego.
A n a to m ia i fizjologia 535
534 7. G ruczoły ślin o w e
Ś lin ia n k a przyuszna
Ten największy gruczoł ślinowy jest położony w dole zażuchwowym w podskórnej kieszeni,
otoczony torebka ze zbitei tkanki łącznej. Ta rzekoma torebka jest bardzo gruba, szczegól
nie od strony bocznej i dlatego bywa przyczyną bólu z napięcia w obrzmieniach gruczołu. Od
dołu są ubytki, przez które zakażenie i guzy mogą wnikać do dołu skrzydłowo-podniebien-
nego lub przestrzeni przygardłowej.
Granice. Górna część ślinianki nrzyusznei jest ograniczona otl nrzodu gałęzią zstępującą żu
chwy, od tyłu przewodem słuchowym zewnętrznym i od góry lukiem jarzmowym. Dolna
część gruczołu zwana częścią szyjną leży między kątem żuchwy i wyrostkiem sulkowatym.
Dolną granicę tworzy przedni brzeg mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowcgo i brzusiec
tylny mięśnia dwubrzuścowego.
Ryc. 7.2 M ałe gruczoły ślinowe. 1 - wargow e; 2 ■
podniebienne; 3 - gardłowe. Znamienność kliniczna. Gruczolak wiclopostaciowy wychodzący z części szyjnej iuwzyklep-
sydrowaty guz, wnikający do gardła środkowego przy stosunkowo malej części zewnętrznej,
{ Przewód przyusznicy (Stenona) ma około 6 cm długości.jOjmszcza przedni brzeg gruczołu,
Tabela 7.1 Stru k tura m o rfo lo g ic z n a i czyn n o ścio w a g ru c z o łó w ś lin o w y c h
krzyżuje mięsień żwacz,-przechodzi przez mięsień i błonę śluzową policzka. Krawędzie jego
U kład c z y n n o ś c io w y C zyn no ść ujSm ^^ekkSTm iclone, a w stanach zapałnyclfzaczerwieńióńe ¡'obrzmiałe. Ujście leży na
E le m en ty stru ktu ra ln e
t . wysokości drugiego zęba trzonowego. Nerw twarzowy opuszcza podstawę czaszki przez
Grona T w o rze n ie p ie rw o tn e j śliny, Siateczka śród plazm atycz- otwór ryłcowo-sutkowy i wchodzi <To miąższu ślinianki przyusznej jako krótki pień długości
p ro te o e n zym y, sia lom u cyna na, a p ara t G olgiego, ziarna 0,7-1,5 cm. Dzieli się na dwie lub trzy gałęzie główne, a następnie bardziej obwodowo na ga
w ydzielnicze, w a ku o le łęzie końcowe: skroniową, czołową, jarzmową policzkową i szyjną. Gałęzie jarzmowe i po
śluzow e * liczkowe mają między sobą liczne połączenia. Zazwyczaj gałąź czołowa i gałąź brzeżna żu
U kład p rz e w o d ó w Regulacja w o d n o -e le ktro lito - B ło n y k o m ó rk o w e , m ito - chwy nie mają połączeń z gałęziami sąsiednimi (ryc. 1.77 i 1.8).
ślin o w ych o b e jm u ją c y w a, tw o rz e n ie s k ła d n ik ó w ch o n d ria , układ p o m p ATP
p rze w o d y w s ta w k o w e , w y d z ie lin y Nerw twarzowy zaopatruje cale umięśnienie mimiczne i mięsień szeroki szyi. Przyśrodkowo,
p rze w o d y prążkow e, w stosunku doj nerwu tworzącego „gęsią stopę“ większą/leżą {gałęzie tętnicy szyjnej ze
p rze w o d y w yd zie ln icze wnętrznej, poprzeczna twarzy, szczękowa i zauszna, które zaopairują śliniankę prżyuszną.
M eze nch ym a Krew żylnu jest odprowadzana przez żyłę szyjną wewnętrzną.
S ta b iliz a to r stru ktu ry, trans- W łó k n a tk a n k i łącznej, mu-
p o rt m a te ria łu , przenoszenie ko p o lisa ch a ryd y, naczynia
Uwaga: Najbezpieczniejszym punktem, pozwalającym znaleźć nerw twarzowy w operacjach
im p u ls ó w , tw o rze n ie IgA k rw io n o ś n e i c h ło n n e , w łó
zachowawczych, np. przy usuwaniu gruczolaka wielopostaciowego, jest je g p jtjeń (ryc. 7.8).
kna n e rw o w e , im m u n o c y ty
S kró ty: ATP, a d e n o z y n o trifo s fo ra n ; IgA, im m u n o g lo b u lin a A
Spływ chłonny. Jest kilka węzłów wewnątrzgruczolowyeh i okologruczotowych, z których
chłonka odpływa, przez węzły podżuchwowe lub bezpośrednio, do węzłów szyjnych głębo
Dodatkowe gruczoły znajdują się przy dużych śliniankach, najczęściej przyusznych, mają kich górnych. Pierwsza regionalna stacja węzłowa dla ślinianki przyusznej leży w samym
przewody wyprowadzające oraz są czynne.
gruczole, co ma ogromne znaczenie u chorych onkologicznych.
Teoria, że ślinianka przyuszna składa się z dwóch piatów, położonych zewnętrznie i przy Autonomiczna kontrola wydzielania śliny, l^yiókna przedzwojowezęaczymyg się w jądrze śli-
środkowo w stosunku do nerwu twarzowego i, połączonych cieśnią, została odrzucona jako ^llOWym dolnym. Biegną wraz z nerwem iezv]igw^ar31ówvm~do~ótworu żyły szyjnej, a na
niesłuszna, jakkolwiek używa się jeszcze określeń parotidektomia zewnętrzna i całkowita stępnie opuszczają go w zwoju dolnym, dołączając do nerwu bębenkowego, który tworzy
(ryc. 7.8).
A n a to m ia i fizjo log ia 537
Ś lin ia n k a p o d żu ch w o w a Z nam ienność kliniczna. Guzy gruczołów ślinowych mniejszych są często złośliwe (rak gru-
czolakow ato-torbiclow aty. guz groniaslo-kom órkow y). Rzadziej spotyka się guzy niezłośliwe
Leży w trójkącie pptlżuchw ow ym , granicząc od przodu z mięśniem dw ubrzuścow ym , od ty
(np. gruczolak wielopostaciowy).
lu z więzadlem rylcowo-sutkowym i od góry z żuchwą.
Zasadnicza część gruczołu położona jest w dól od mięśnia żuchwowo-gnykowego i pokrywa Pow staw anie i d zia ła n ie śliny
ją zew nętrzna powięź szyi. D o wydzielania śliny pobudzają czynniki fizyczne, chemiczne i psychiczne. Ilość w ytw arza
nej dziennie śliny waha się między 1000 a 1500 ml i w 99,5% zawiera ona wodę. Resztę sta
Przmikljjo d żu d m o w y (Wharlotm). o długości około 5 cni, biegnie ku przodow i pod błoną nowi m ateriał nieorganiczny, organiczny i komórkowy. Poszczególne gruczoły mają również
śluzową dnu jamy ustnej i otynera się ściśle w pobliżu wędzidełka w m ięsku pod językowym udział w ilościowej i jakościowej produkcji śliny (tab. 7.2 i 7.3).
w. dnicjamy.us.tuej.
Wydzielina gruczołów ślinowych jest wytwarzana dwuetapowo: pierwotnie wydzie
Z nam ienność kliniczna. Z akażenie m oże rozprzestrzeniać się wzdłuż ślinianki, o kształcie li lina powstaje w gronkach, następnie jest ona częściowo resorbowana i w czasie
tery U, do tylnej części dna jam y ustnej pow odując ropowicę lub ropień d n a jam y ustnej. przechodzenia przez układ przewodowy m odyfikowana w sposób podobny do tw o
Przewód krzyżuje od strony grzbictow o-bocznej nerw językowy. Jeżeli przewód pęknie na rzenia moczu w nerce.
zgłębniku, np. przy ostrej niedrożności spowodowanej kamieniem , nerw nie jest zagrożony. Fizjologiczne działanie śliny
Bardzo cienkaJbjggżnŁ gająź żuchwowa nerwu twarzowego przebiegająca.niiędzy_górnym • Ślina wpływu ochronnie na błonę śluzową jam y ustnej i górną drogę oddechową
biegunem gruczołu a żuchwą, jest za grożona podczas operacji ślinianki podżuchw owej. przez mechaniczne oczyszczanie i obronę, dzięki białkom obronnym , lizozymom
M ożna uniknąć uszkodzenia nerwu językowego lub podjęzykowego, w czasie usuw ania g ru i immunoglobulinom , zwłaszcza immunoglobulinie A (IgA).
czołu z powodu kamicy lub now otw oru niezłośliwego, przez ich uwidocznienie. • Ślina ma działanie trawienne: nawilża pokarm i rozpoczyna rozkładanie węglo
U nerwienie autonom iczne wychodzi z nerwu językowego z w łóknami przywspólezulnym i wodanów za pom ocą amylazy.
przedzwojowynii, które łączą się z nim przez strunę tebenkow a i tw orzą synapsy w śliniance • Ślina pom aga w wydalaniu substancji autogennych i obcych, szczególnie jodu
podżuchwowej, żeby oddać w łókna pozazwojowe. * czynników koagulujących, alkaloidów, oraz wirusów Epslcin-Barr, poliomyeli-
Jest najm niejsza w grupie dużych gruczołów ślinowych. Leż} pod błoną śluzową dna jam y Ślina: ilość i sk ład w w a ru n k a c h b ez stym ulacji J a k o ś ć śliny
ustnej i jej tylna część d o ty ka przedniego końca ślinianki jx dzuchwowej. Jej układ..przew p^. Ś linianka przyuszna: około 30% G łów nie su ro w icza
d o wy łączy sic zazm c z a iz jim ftm k iim a d ż u c liw o w -y in . a unciw icm cjcst Utkie ja k w ślinian
Ślinianka p o d ż u c h w o w a : 55-65% M ieszana, śluzow o-surow icza
ce podżuchwowej.
Ś linianka po djęzykow a: o k o ło 5% G łów nie ślu zo w a
Znamienność kliniczna/Żabka jest torbielą zasloinowa. Która powstaje w skutek zarośnięcia
M n iejsze g ru czo ły ślinow e: 5-8% M ieszane, g łó w n ie ślu zo w e
j ednego z m nie jszy ch jy śd Zależnie od rozmiarów sprawia trudności w połykaniu i mówie
niu, z pow odu wpływania na ruchom ość języka. Leczenie polega na usunięciu torbieli. Ilość śliny z przyusznicy w z ra sta po stym ulacji.
538 7. G ruczoły ślinow e A n a to m ia i fizjologia 539
T abela 7 .3 S kład w ydzieliny ślinianki przy u szn ej u c z ło w ie k a ' T ab ela 7 .4 Czynniki w p ły w a ją c e n a w y tw a rz a n ie śliny
WSetody badania
Choroby gruczołów ślinowych nrogą być często rozpoznawane na podstawie wy
wiadu, wieku chorego i objawów klinicznych, do których należą obrzmienie, zmia
na konsystencji, ruchom ość, szybkość powiększania się, ból oraz czynność nerwu
twarzowego.
P rzykłady zaburzeń czynności ślinianek:
• Naw rotow e napady silnego bólu wskazują na kam icę ślinową lub naw rotow e za
palenie przyusznicy,
?
• Choroba obustronna sugeruje zw yrodnienie lub nagm inne wirusowe zapalenie
Ryc. 7.3 O buręczne bad an ie palpacyjne
przyusznic, ślinianki podżuchw ow ej (1), podjęzyko-
• Pleć: zapalenie ślinianki m ięśniow o-nabionkow e oraz choroba Sjogrena wystę w ej (2) i okoiośliniankow ego w ęzła
pują prawie wyłącznic u kobiet c h ło n n eg o lub kam ienia w przew odu
• Zezlośliwienie objawia się bólem, porażeniem nerwu twarzowego, przerzutam i tuz przy śliniance (3).
do węzłów chłonnych szyjnych i owrzodzeniem
R o z p o z n a n ie ra d io lo g ic z n e
Stany zależne od wieku: Projekcje konw encjonalne dna jam y ustnej ze ślinianką podżuehwową i ślinianką
• W rodzone naczyniaki i naczyniaki chłonne występują u noworodków. przyuszną w rzucie bocznym lub stycznym tylko wtedy są przydatne, jeżeli kamień
• Świnka i nawrotowe zapalenie ślinianek przyusznych występują u dzieci w wieku ma dużą zawartość wapnia. Obecność kamieni przepuszczających promienie Rtg
szkolnym. m ożna wykazać za pom ocą sialografu, która ujawnia okrągłe zacienienie.
• G ruczolaki i zwyrodnienie występują w wieku średnim. T echnika sialografii. Do przewodu ślinianki przyusznej lub podżuchwowej wprowadza się
• Liczba zmian złośliwych zwiększa się z wiekiem. plastykowy cewnik na kaniuli. Środek kontrastowy wstrzykuje się powoli ir malej ilości.
Zdjęcie radiologiczne wykonuje się w dwóch płaszczyznach lub w TK.
W w arunkach prawidłowych m ożna rozpoznać, w trójkącie podżuehw owyin, tylko piaski za
rys ślinianki podżuchwowej pokrytej skórą. G ruczoł ślianinki przyusznej nie jest widoczny, Uwaga: Sialografia jest przeciw w skazana w czasie ostrych zakażeń.
dopóki nie powiększy się. bad an ie palpacyjne pozwala wykryć zmiany swoiste, przy czym '.'w.»
powinno ono być w ykonane oburęeznie dla porów nania obu stron zarów no od wewnątrz jak Typowe obrazy sialograliczne otrzym uje się w przewlekłym nawrotowym zapaleniu ślinian
ki. W ykazują one charakterystyczne ,,drzewo liściaste“ , tj. poszerzenie gron, oraz przew o
i od zew nątrz jamy ustnej (rye. 7.3).
dów końcowych i wydzielniczych. W now otw orach niezłośliwych widoczne są kuliste prze
Uwaga: Jednostronny lub obustronny przerost m ięśni żwaczy często jest mylnie brany za strzenie, przem ieszczające w ypełnione kontrastem przewody] N ow otwory złośliwe m ogą po-
chorobę ślianianek przyusznych. Śliniankę przyuszną m ożna odróżnić od m ięśnia, pro '<wodować rozdarcia przewodu,i nagle zmiany jego szerokości z wynaczynieniem środka kon
sząc chorego o silne zw arcie zęb ó w pow odujące w ysterczanie mięśni. trastow ego. O brazy sialograficzne w zespole Sjogrena są zmienne, początkowo obraz przy
pom ina „kw itnące drzewo“ z delikatnym i rozgałęziania)!« przewodów i z niewyraźnym zary
Należy zwrócić uwagę na wielkość zmiany w cenlym entrach, konsystencję, zewnętrzny zarys, sem na obwodzie. W zaawansowanych przypadkach obserwuje się obraz „gołego drzew a“
tkliwość i zaczerwienienie pokryw ającej skóry, jak również na zaczerwienienie i obrzm ienie z przerzedzeniem przewodów i zanikiem miąższu (ryc. 7.4a-e).
ujścia ślinianki oraz wygląd wydzielanej śliny (jasna, ldaczkowata, ropna lub krw ista). Czę T om o g rafia kom puterow a ślinianki w pow iązaniu z sialografią ma coraz, większe znaczenie.
sto w czasie badania, szczególnie w śliniance podżuchwowej, wyczuwalne są kamienie. Pozwala na ocenę rozm iarów i dokładny zasięg guza wgląb przyusznicy, szczególnie w piacie
542 7. G ruczoty ślinow e
K liniczne aspekty 543
głębokim . M etoda ta pozwala zróżnicować guzy wychodzące z sam ego gruczołu od tych,
k tó re w rastają do ślinianki z innych struktur, np. przerzuty i guzy przestrzeni przygardlowej.
Ślinianki są także dostępne badaniu ultrasonogralicznemu.
Biopsja
Kluczem do rozpoznawania chorób ślinianek jest badanie histopatologiczne. D o
starcza ono podstawowych danych dla podjęcia decyzji co do leczenia operacyjne
go czy zachowawczego, np. w zwyrodnieniu lub zespole Sjógrena.
Biopsja cicnkoiglowa jest wtedy pożyteczna, jeżeli daje pozytywne wyniki. Oceny powinien
dokonyw ać doświadczony cytolog.
Biopsja gruboiglowa, jeżeli jest konieczna, to należy ją wykonać nie w jednym , ale w kilku
kierunkach. Jest to jednak trudne w guzach torbielowatych. M ożna uniknąć uszkodzenia
nerw u twarzowego. Rozsianie kom órek guza wzdłuż kanału igty jest możliwe, ale laki przy
padek nie był nigdy udokum entowany. Nie jest łatwa biopsja zmiany wrzodziejącej. Jeżeli
skóra jest nienaruszona, to najlepiej biopsję ślinianki przyusznej wykonać ku przodowi od
skraw ka, żeby nie uszkodzić nerwu twarzowego.
WM
544 7. G ruczoły ślinow e
K liniczn e a sp ekty 545
T abela 7 .5 C horoby z a p a ln e g ru c z o łó w ślin o w y ch »dania wrażliwości Hory. W yrównuje się ubytki plynowo-elektrolitowe i podaje środ
ki pobudzające wydzielanie śliny: 0,2% krople pilokarpiny, witaminę C lub plaster
O stre:
ki cytryny do ssania, zaleca się higienę jam y ustnej. Przy ropniu wykonuje się ze
B akteryjne wnętrznie prom ieniste cięcie skórne, chroniące nerw twarzowy (ryc. 1.77). (
O stre z a p a le n ie ślinianki p rzy u sz n e j i p o d ż u c h w o w e j /? /. rV O . ' ’ ‘ v ; v Y . I, A ; ■ ' . * . / / (■ f { ' e r o • - •
Takie sam o leczenie zaleca się przy ropnym zapaleniu ślinianki' podżuchwowej.
i W iru so w e
Św inka
W tym przypadku najczęstszą przyczyną jest niedrożność spowodowana kam ie
W irus cytom egalii niem lub chorobą zębów.
Z akażen ie C oxackie
Z a k a ż e n ia w ir u s o w e
A lergiczne
R eakcje na leki, p o k arm y itd„ b a rd z o rzadkie N agm inne w irusowe zapalenie ślinianek przyusznycli (świnka)
Przew lekłe: Objawy. Obrzmienie ślinianki, zaczerwienienie i lekki obrzęk ujścia, przemieszcze
nie małżowiny usznej. Wydzielina z przewodu ślinianki nie jest ropna i w 30% przy
Przew lekłe tw a rd n ie ją c e z a p a le n ie ślinianki p o d ż u c h w o w ej, g u z K u ttn era
padków nie ma gorączki. W 75% przypadków zajęte są obie ślinianki. Obrzmienie
Przew lekle n a w ro to w e z a p a le n ie ślinianki przyusznej jednej ślinianki może nawet do 5 dni poprzedzać drugą. M ogą być także zajęte śli
Z e sp ó l S jó g ren a, m ię śn io w o -n ab lo n k o w e zap a le n ie ślinianek nianki podżuchwowa i podjęzykowa, ale same, bez przyusznicy są rzadko zajęle.
C ho ro b y zia rn in o w e Wirus neurotropowy może spowodować nieodwracalne uszkodzenie nerwu VIII,
N abło n k o w o -k o m ó rk o w e z a p a le n ie ślinianek prowadząc do jednostronnej lub obustronnej całkowitej głuchoty. Trzustka, jajniki,
(sarkoidoza, z e s p ó l H e e fo rd ta lub g o rą c zk a tę cz ó w k o w o -p rzy u szn icza)
jąd ra i ośrodkowy układ nerwowy mogą być także objęte zakażeniem. Proces choro
Gruźlica
bowy może dotyczyć jednego z tych narządów w tym samym czasie lub nieco później.
Kila
Prom ienica Patogeneza. W irus należy do grupy P a ra n m o m a . Lokalne epidemie spotyka się
w przedszkolach lub szkołach. Okres inkubacji 20 ± 10 d n i. Po przebytym zakaże
niu nabywa się praw dopodobnie stałej odporności.
Patogeneza, Zmniejszenie przepływu śliny jest zasadniczym warunkiem bakteryjne
go zakażenia wstępującego przez przewód. Często spotykane w poprzednich latach R ozpoznanie. Bezpośrednie w ykazanie wirusa możliwe jest tylko wc wczesnej fazie choroby
pooperacyjne zapalenie ślinianki przyusznej, zwłaszcza po operacjach brzusznych, o d paru godzin do kilku dni.
jest obecnie rzadkie z powodu stosowania antybiotyków, uzupełniania płynów W irus może być wyizolowany ze śliny, płynu m ózgowo-rdzeniowego lub moczu. M ożna go
i elektrolitów oraz pooperacyjnej toalety jam y ustnej. Z darzają się jednak ostre rop w ykazać w hodow lach na nerkach m ałp, na kom órkach kurzych lub świnek m orskich.
ne zakażenia u osób z nieopanow aną cukrzycą, w uszkodzeniach nerek z odwodnie P róby serologiczne obejm u j;) reakcję w iązania dopełniacza lub próby ham ow aniu hcmoglu-
niem i zaburzeniam i elektrolitowymi lub przy zębach próchniczych i braku higieny lynacji. Określa się w artość początkową, a następny odczyt przeprowadza się po 2-3 tygo
jam y ustnej. Predysponowani do tego są podopieczni dom ów opieki. dniach. C zterokrotny wzrost przeciwciał jest dow odem zakażenia wirusem świnki. N a 3-4
dzień choroby stężenie a m ylazy we krwi i w moczu osiąga wartości maksymalne.
Rozpoznanie. Wywiad ujawnia przebyte choroby lub operacje. Zwraca się uwagę
na objawy kliniczne (wygląd zewnętrzny, badanie palpacyjne, ogólna charaktery Uwaga: Jed nostronna głuchota jest często nie dostrzegalna w dzieciństwie ani przez rodzi
styka wydzielania) i można pobrać rozmazy (tabl. barw. 38b). ców, ani przez dziecko. D latego w ażne są badania audiologiczne w przebiegu choroby.
P rze w le k łe tw a rd n ie ją c e zap alen ie ś lin ian ki pod żuch w o w ej M ięś n io w o -n a b ło n ko w e zap alen ie ślinianlju (zespół S jó g re n aż\
(guz K iittn e ra ) n ie zło śliw a zm ian a ch ło n n o -n ab ło n ko w a) (ta h L jw w . 38ą j c)
Objawy: stw ardnienie i powiększenie gruczołu ślinowego często trudne do odróż Objawy. Zasadniczym objawem jest suchość jam y ustnej lubzespół suchości biony
nienia od guza. Nieznaczny ból. śluzowej górnych d róg oddechowych. Prawie zawsze stwierdza się obustronne
Patogeneza: badanie histologiczne wykazuje przewlekle zapalenie gruczołu ze zniszczeniem obrzmienie ślinianek przy usznych z zanikiem gruczołów w okresie końcowyinTTh-
surowiczych gron, z nacieczeniem limfocytowym tkanki łącznej śródmiąższowej, stw ardnie ne objawy obejm ują suche zapalenie rogówki i spojów kC p^ew lelćłe nawrotowe za-
niem okoloprzewodow ym i m arskością gruczołu ślinowego w ostatnim okresie, wskutek me- burzenia stawowe, choroba Schonleina-H enocha, guzkowe zapalenie okołotętnicze
taplazji miąższu i tkanki łącznej. C zynniki etiologiczne są nieznane, ale praw dopodobnie jest i twardzinę skóry. “ ~~------------
to choroba im m unologiczna.
548 7. G ruczoły ślinow e K liniczne aspekty 549
(. Zespół M ikuliczą Uwaga: M ożna uniknąć pow ażnych błędów np. nierozpoznania now otw oru złośliwego,
Określenie|choroba M ikuliczą, które dawniej było często stosowane, obecnie zosta tylko dzięki operacji i biopsji.
ło zarzucone, ponieważ nie ma jednolitej podstawy patologicznej.
Z ap alen ie ś lin ian ki p o p ro m ien n e
Określenie to odnosi się dozym etrycznego obrzmienia gruczołów ślinowych i lzo-
w y ch jo ra z każdego z następujących objawów: powiększenie węzłów chlonnycjp Objawy: wczesną reakcją jest zmniejszenie wydzielania śliny, a następnie zespół su
przewlekła białaczka lim falyczna, przerzuty do węzłów chłonnych z pierwotnego chości często powiązany z obniżeniem lub zanikiem smaku. W okresie końcowym
nowotworu podstawy czaszki, nosa i zatok, przerzuty_krwionośne, ziarnica złośli powstaje skrajnie dokuczliwa suchość błony śluzowej jam y ustnej (xeroslom ia), za
wa i chloniak nieziarniczy, gruźlica węzłowa. Biopsja jest konieczna dla praw idło leżna od rozległości naprom ienianego pola i dawki promieniowania.
wego rozpoznania.
Patogeneza: podczas radioterapii nowotworów złośliwych głowy i szyi daw ką po
Nablonkowo-komórkowe zapalenie ślinianek (zespół Heerfordta lub zapalenie błony naczy
wyżej 1000-1500 radów (10-15 Gy), dochodzi do uszkodzenia błony jądrowej oraz
niowej i przyusznicy)
kom órek organelli wewnątrz cytoplazm y w dużych i małych gruczołach ślinowych.
Objawy: symetryczne obrzmienie ślinianek przytisznych, czasami bolesne obrzmienie gru Prowadzi to do zwłóknienia miąższu części wydzielniczej. Przy dawkach większych
czołów tzowych i zapalenie tęczówki, porażenie nerwu twarzowego i zapalenie opon i mózgu od 4000 do 5000 radów (40-50 Gy), należy spodziewać się stałego uszkodzenia.
a także głuchota czuciowo-ncrwpwa. Wytwarzanie śliny, a także amylazy jest zmniejszone.
Częściej chorują kobiety. Rozpoznanie: naprom ieniane w wywiadzie.
Patogeneza: choroba jest pozaplucną postacią sarkoitlozy. Leczenie: objawowe. Należy próbow ać pobudzanie wydzielania śliny w sposób n a
Rozpoznanie: na podstawie obecności w miąższu ślinianki tkanki sarkoidowej, podobnie jak stępujący: 1)10 kropli na kostce cukru 1% chlorow odorku pilokarpiny 3 x dzien
w węzłach chłonnych wcwnątrzgruczolowych i okologruczolowych. Konsultacja interni nie; 2) sztuczna ślina; 3) częste popijanie małych ilości wody lub inleka.
styczna w celu wykluczenia gruźlicy.
Przebieg. W niektórych przypadkach wytwarzanie śliny i czucie sm aku może, do
Leczenie. Głównie steroidy. pewnego stopnia, powrócić po miesiącach lub latach.
550 7. Gruczoły ślinowe 552 7. Gruczoły ślinowe
Leczenie: guzy ślinianki przyusznej leczy się operacyjnie, usuwając piat zewnętrzny z zacho G ruczolakorak 10%
waniem nerw u twarzowego. W guzach ślinianki podżuchwowej wycina się gruczoł wraz Rak p ła sk o n a b ło n k o w y 10%
z otaczającą tkanką. G uzy małych gruczołów ślinowych wycina się z m arginesem zdrowej
Rak w gruczolaku w ie lo p o stacio w y m 20%
tkanki (ryc. 7.5 i 7.8).
Inne raki (rak p rzew o d u , g ru c z o łó w łojow ych, jasn o k o m ó rk o w y , 25%
Rokow anie: dobre. Z w yrodnienie złośliwe podejrzewa się w 3-5% gruczolaków wieloposta-
n iezró żn ico w an y
ciowych, jednak częstość zezlośliwienia zwiększa się przy naw rotach po nieodpow iednim le
czeniu chirurgicznym i u chorych z diugim wywiadem.
Guzy g ro n ias to k o m ó rk o w e
Objawy: nowotwór może być o niskiej złośliwości i rosnąć powoli. Natomiast nowo
twór o wysokim stopniu złośliwości rośnie bardzo szybko z bólem, porażeniem nerwu
twarzowego i przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych w 40-50% przypadków.
Odlegle przerzuty drogą krwionośną są także czestsze w drugiej z wymienionych grup.
Patogeneza. D obrze zróżnicow ane now otw ory (niski stopień złośliwości, około
75% guzów ) należy odróżnić o d niezróżnicowanych (w ysoki stopień złośliwości,
około 25%) guzów). Ryc. 7.6 Kierunki szerzenia się now otw oru ślinianki przyusznej: w zrost przez ciągłość
Stopień złośliwości określa się stosunkiem kom órek nabłonkow atych do śluzowych. Guzy (strzałki jasnoróżow e) i przerzuty drogą naczyń chłonnych (strzałki różowe) i drogą krw io
zbudow ane głównie z kom órek śluzowych lepiej rokują. Najczęściej znajdują się w śliniance no śn ą (strzałki czerw one). Przerzuty do w ęzłów chłonnych: 1 - w ew nątrz przyusznicy
przyusznej i gruczołach śluzowych mniejszych na podniebieniu. Szczyt zapadalności przypa i około przyusznicy; 2 - podżuchw ow ych i 3 - szyjnych; 4 - n erw tw arzow y; 5 - nerw
da na 40-50 lata życia, ale guz może zdarzyć się także u dziecka. podjęzykowy.
Rozpoznanie: na podstawie badania histologicznego. • W około 25% jest porażenie nerwu twarzowego.
• Przy szerzeniu się guza wzdłuż podstawy czaszki dochodzi do uszkodzenia ner
Leczenie: w guzach ślinianki przyusznej parotidektom ia niezależnie od stopnia zło
wów czaszkowych: V-VII, 1X-XII.
śliwości. Przy guzach wysoko zróżnicowanych jest. wskazane także usunięcie ukła
• W czasie wstępnego rozpoznania stwierdza się u około 15% chorych przerzuty do
du chłonnego szyi. Decyzje co do wycięcia z guzem nerwu twarzowego należy po
regionalnych węzłów chłonnych. Odlegle przerzuty krwionośne do pluć i kości są
dejmować osobno w każdym przypadku.
częste i występują u około 20% chorych.
R okow anie. Przeżycie 5-letnie w około 50% guzów o niskiej złośliwości. N atom iast w znacz
nie niniejszym odsetku w guzach o wysokiej złośliwości. Patogeneza: histologicznie guz utworzony jest z pierwotnego nabłonka przewodu
i z kom órek mięśniowo-nablonkowych, tworzących torbiele gruczołowe, gniazda
R ak g ru czo la k o to rb ie lo w aty (oblak) kom órek sitowatych a także litą strukturę beleczkową. Poprzednie określenie „ob
Objawy lak“ prowadziło do niedocenienia powagi nowotworu i z tego powodu obecnie jest
• Zazwyczaj wzrost guza jest powolny, chociaż w pewnych przypadkach może być nieużywane. W rzeczywistości, nowotwór jest uważany jako szczególnie złośliwy,
piorunujący. ? pow odu wzorca jego wzrostu z rozległym, rozlanym naciekaniem okolonaczynio-
• W ystępują ból i parestezje. wym i okotonerwowym.
558 7. G ruczoły ślinow e K liniczne aspekty 559
Rak gruczolakotorbielow aty występuje względnie często w gruczołach ślinowych Patogeneza: gruczolak wielopostaciowy, który jest od początku złośliwy jest bardzo
mniejszych, zwłaszcza na podniebieniu, a w następnej kolejności w śliniance podję- rzadki. Przypuszcza się obecnie, że złośliwe zwyrodnienie następuje po długim
zykowej, podżuchwowej i przyusznej. Przeciętny wiek chorych 55 ± 10 lat. okresie utajenia, szczególnie w tej odm ianie gruczolaka wielopostaciowego, który
ma ubogi zrąb (patrz str. 553). Od 3 do 5% wszystkich gruczolaków wielopostacio-
Rozpoznanie: nowotwór można rozpoznać z dużym praw dopodobieństw em na
wych ulega złośliwej przemianie, przy czym częstość ta wzrasta wraz z długością
podstawie obrazu klinicznego, tomografii komputerowej i wyników sialografii. Ba
wywiadu. Z tego powodu, chorzy w tej grupie są przeciętnie o 10 lat starsi niż cho
danie histologiczne potw ierdza rozpoznanie.
rzy z gruczolakiem wieloposlaciowym niezłośliwym.
Leczenie: przed operacją należy wykluczyć przerzuty drogą krw ionośną do kości
Rozpoznanie: rozpoznanie opiera się na wywiadzie, klinicznych objawach porażenia
i płuc. Jedyną szansą wyleczenia jest tylko pierwsza radykalna operacja odpow ied
nerwu twarzowego i obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, śródo-
nio dobrana do rozm iarów guza. Razem ze ślinianką przyuszną należy wyciąć nerw
peracyjnym badaniu skrawków mrożonych i ostatecznym rozpoznaniu histologicznym.
twarzowy. W artość naprom ieniania tego raka jest kontrowersyjna.
Leczenie: radykalna parotidektom ia z usunięciem układu chłonnego szyi w jednym
R ozpoznanie i przebieg (ryc. 7.6): zle 1'okowanie wynika z miejscowego naciekania,
wczesnych przerzutów regionalnych i układowych do płuc, kości, mózgowia oraz bloku.
opornością na naprom ienianie i chemioterapię. Długi przebieg choroby do ponad R okow anie. Rokowanie jest wątpliwe.
10 lat i więcej, nawet w obecności odległych przerzutów, nie jest wyjątkowy. D o cha-
raklerycznych cech raka gruczolako-torbielow atego nie stosuje się zwyczajowej Podstawowe zasady leczenie now otw orów ślinianek
oceny 5-letniego przeżycia, ponieważ wynik jest nieuniknienie fatalny. W oparciu o szczególną biologię nowotworów ślinianek oraz o doświadczenie kli
niczne, można podać następujące zalecenia lecznicze. Zarówno w nowotworach nie
Rak g ru czo ło w y
złośliwych, jak i złośliwych, pierwsza operacja prawie zawsze decyduje o powodze
Rak brodawkowaty i wydzielający śluz wywodzi się z układu przewodów ślinowych, niu leczenia (gruczolak wielopostaciowy) lub o szansie przeżycia chorego (rak gru-
nacieka i niszczy miejscowo. Obie pici są dotknięte jednakowo. Zazwyczaj występu czolako-torbielowaty). Radiobiologia nie uzasadnia leczenia naprom ienianiem nie
je ból, porażenie nerwu twarzowego i przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych. złośliwych nowotworów nabłonkowych. Wyniki samej tylko radioterapii nabłonko
wych nowotworów złośliwych ślinianek są gorsze niż leczenie operacyjne. Leczenie
Rak p ła sk o n ą b ło n ko w y
- naprom ienianiem jest wskazane w guzach nieoperacyjnych, rakach których nie ■
Naciekający, szybko rosnący guz atakuje głównie śliniankę przyuszną i stanowi 5- m ożna usunąć w całości, a zwłaszcza w chłoniakach złośliwych.
10% wszystkich nowotworów tej ślinianki. U 1/3 chorych występują przerzuty do
Rodzaj operacji jest określony położeniem, zasięgiem nowotworu, a zwłaszcza
regionalnych węzłów chłonnych.
obecnością sąsiadujących struktur, jak nerw twarzowy, podjęzykowy i językowy,
Uwaga: przed rozpoznaniem p ierw otnego raka p łaskonabłonkow ego ślinianki, należy gardło, zawartość pochewki tętnicy szyjnej, przewód słuchowy zewnętrzny, podsta
wykluczyć m ożliw ość przerzutu do w ęzłów chłonnych w ew nątrz ślinianki, innego raka wa czaszki, kości twarzy, węzły chłonne i pokrywająca skóra.
głow y i szyi.
Techniki zachowania lub odtwarzania nerwu twarzowego autologicznym przeszcze
pem są największym postępem w chirurgii ślinianki przyusznej (patrz str. 166 i nasi.).
Rak w gru czo laku w ie lo p o stacio w ym
K om entarz, m edyczno-praw ny. Chory powinien być powiadomiony o możliwości uszkodze
Objawy: wywiad poprzedzający chorobę jest typowy. W większości przypadków nia nerwu twarzowego i jego skutkach przed wszelką operacją na śliniance przyusznej.
istniejący latam i guz powodował jedynie niekorzystne estetycznie obrzmienie śli
nianki przyusznej. N agłe pobudzenie wzrostu, połączone często z bólem prom ie Uwaga: Przerzuty do w ęzłów chłonnych z pierwotnych guzów oka, jak czerniak lub in
nych okolic spływ u chłonki z głowy, m ogą sym ulow ać pierw otnego raka dużych gruczo
niującym do ucha i z całkowitym porażeniem nerwu twarzowego lub pojedynczych
łów ślinowych, szczególnie przyusznicy, zw łaszcza jeżeli now otw ór pierwotny, np. rak
jego gałęzi, wskazuje na rozwój raka. W 25% przypadków powiększają się regional
płaskonabłonkow y skóry, był poprzednio leczony chirurgicznie lub naprom ienianiem ,
ne węzły chłonne wraz z naciekaniem skóry i zewnętrznym owrzodzeniem (tabl. a blizna pooperacyjna, czy poprom ienne zapalenie skóry, są zakryte przez włosy.
barw. 39c).
s . - c c c , .- i.;.:
560 7. G ruczoły ślinow e
K liniczne a sp ekty 56 1
Radykalne usunięcie węzłów chłonnych szyjnych jest wskazane w raku gruczoiako-
torbieiowalym, rakach śluzowo-nabionkowycli o wysokim stopniu zróżnicowania,
raku w gruczoiakacli wielopostaciowych i przerzutach do węzłów ciiionnyclt
w przyusznicy ze skóry twarzy i głowy.
Pierwszą stacją przerzutów węzłowych są węzły chłonne śródgruczofowe i okolo-
grttczolowe przyusznicy lub węziy podżttchwowe. N astępną stacją są węzły chłonne
szyjne głębokie. Względnie często m ogą występować odlegle przerzuty drogą
krwionośną, szczególnie w raku gruczolako-torbielowatym.
Uwaga: Szerzenie się przez ciągłość, zw łaszcza raka gruczolako-torbielow atego, wzdłuż
nerw ów i naczyń jest tak rozległe, że rokow anie pozostaje w ątpliw e, n aw et po rozleglej
operacji.
3. Ciulu obce
G ardła dolnego i przełyku ............................ ...............................patrz str. 368, 465
K rtani, tchawicy i oskrzeli ............................
Nosa ...................................................................
U c h a ..................................................................
4. N adżerki i oparzenia
Jamy ustnej ......................................
P rz e ły k u .............................................
Ucha ..................................................
9. Z a le c a n a lite ra tu ra
N azw iska autorów zostały opuszczone w tekście książki tak dalece, jak to jest możliwe w ce
lu zachow ania charakteru i celu kieszonkowego rozm iaru książki. Nie d ano także wyczerpu
jącego przeglądu piśmiennictwa. W celu uzyskania dalszych informacji zaleca się następują-
ce podręczniki, atlasy i m onografie:
A lberti, P. W., R. .1. Ruben: O tologic M edici N aum ann. H. IT: Differential Diagnosis in
ne and Surgery, Vol. I & II. Churchill Living O to-R hino-Laryngology. Thiem e Stuttgart
stone New York, E dinburgh, L ondon, M el and New York 1993 (wytl. polskie, PZYVL.
bo u rn e 1988 1996 przyp. wytl.)
A rnold, W. .!., J. A. Laissue, I. Friedm ann, N aum ann, H. M.: Mead and Neck Surgery,
H . H. N aum ann: Diseases o f the Mead and Vol. I-IV. Thieme, S tuttgart anti Saunders,
N eck. Thiem e S tuttgart and New York 1987 Philadelphia 1980-1984
B allantyne, J., J. Groves: Scott-Brow n's D i Paparella, M. M., D. A. Sluimrick: O tola
seases o f the Ear, Nose anti T hroat, 5th ed.. ryngology, 2nd etl.. Vol. l-ilt. Saunders. Phi
Vol. I-IV. Butterw orths, London 1987 ladelphia 1980
Becker, W., R. A. Buckingham , P. M. Steiner, Schnkneeht, 11. F.: Pathology o f the Ear.
M . P. Jatim ann: A tlas o f Ear, Nose and H arvard University Press, Cam bridge/M ass:
T h ro a t Diseases, 2nd ed. Thiem e, S tuttgart 1974
an d Saunders, Philadelphia 1984
Valvassori, G. E., G. D. Potter, W. N. 1lana-
Nager, G. T.: Pathology o f the E ar and Tem fee, B. L. C arter, R. A. Buckingham : R adio
poral Bone. W illiams & Wilkins, Baltim ore logy o f the Ear, N ose and T hroat. Thieme,
1993 Stuttgart and Saunders, Philadelphia 1982
567
Indeks
fizjologia badanie ........................................................ 393 leukoplakia krtani ................................................421 narząd o c h ro n n y .......................................... 184
narządu ró w n o w a g i b ro d a w c z a k i.................................................. 420 liszaj płaski ...........................................................332 narząd od ru ch o w y ......... ...........................185
słuchu: pozaślim akow a a n a liz a ..................23 c h rz ę s tn ia k .................................................... 421 m e toda oddychanie .................................... 182
słuchu: ucho środkow e i w e w n ę trzn e . . .20 ciała o b c e ...................................................... 412 J a n s e n a -R itte ra ............................................238 p o w o n ie n ie ...................................... 181
fo n a c ja ................................................................... ÓJZ gruźlica ...........................................................417 Killiana ...........................................................239 n o s a c iz n a .................................... 221
gardło k i ł a ................................................................... 418 osteoplastyczna .................................. ............... n o w o tw o ry
dolne, anatom ia ......................................... 431 k r u p ................................................................. 414 Riedela ................................................................. jam y ustnej ................... ; ............................ 375
anatom ia .......... 302 leukoplakia .................................................. 421 m ig d a łk i po dniebienne przełyku .......................... j ............................ 472
b a d a n ie ...........................................................313 obrzęk R e in c k e g o ....................................... 420 c z y n n o ś ć .........................................................311 tc h a w ic y ............................ : .......................... 454
głuch e dziecko .............................................. 59,156 p ę c h e rz y c a .................................................... 410 pa tofizjolog ia ................................................ 312 oblak tc h a w ic y ........................... 454
g łuch ota s ta r c z a ...................................................149 po lip s tru n y .................................................... 419 m ononu kleoza z a k a ź n a ..................................... 34 5 obrzęki Reinckego ............................................. 420
czuciow a ....................................................... 150 r a k ................................................................... 422 naczyniaki obrzm ienia tw arzy ............................................. 266
ne rw ow a ....................................................... 150 rak, operacje ................................................424 jam y u s tn e j.................................................... 374 oczopląs
prążkowa ....................................................... 150 sarkoidoza .................................................... 418 nosa ............................................................... 287 fik s a c y jn y ........................i ..............................65
ślim akow a, p rz e w o d z e n io w a .................... 150 torbiel z a s to in o w a ....................................... 421 n a czyniakow łókn iak nosogardła .................... 38 3 łagodny, napadow y ................................... 148
gruźlica jam y uraz z w dycha nia ....................................... 412 nadużycie g ło s u .................................................. 4 0 8 po ło że n io w y .................................................. 66
nosa ............................................................... 220 uraz zew nętrzny ......................................... 410 na gła głu ch o ta .....................................................147 porażenny ...................................................... 64
ustnej ............................................................. 329 zapalenie nagłośni ..................................... 415 narząd ró w n o w a g i s a m o is tn y ........................................................ 62
grypow e zapalenie u c h a ..................................... 92 zapalenie o c h rz ę s tn e j.................................419 fiz jo lo g ia ...........................................................26 s p o jr z e n io w y ..................................................64
grzybica uszu .........................................................75 zapalenie o s tr e ..............................................413 p a to fiz jo lo g ia .................................................. 30 w y w o ła n y ........................................................ 66
gustom etria ...........................................................317 zapalenie p o d g ło ś n io w e ............................ 414 neck d is s e c tio n .................................................... 523 ze zm iany położenia . . . , ............................ 67
guzow atość n o s a ................................................ 205 zapalenie p rz e w le k łe ................................... 416 ne rw ia k odm rożenie n o s a ................... ............................2 0 4
histiocytoza ........................................................... 135 zapalenie s ta w ó w ....................................... 418 n e rw u tw a rz o w e g o ......................................135 od ruch s trz e m ią c z k o w y ....................................... 50
idiopatyczny skurcz przełyku .......................... 46 9 k rw aw ie nie z n o s a ..................................... 251, 254 słu ch o w y ....................................................... 132 o lfa k to m e tria ......................................................... 194
im pla nt ś lim a k o w y .............................................. 158 k rw iak ne rw o b ó l oparzenia
inhalacje ............................................................... 223 m a łżo w iny usznej ..........................................77 błędny ...........................................................36 4 jam y ustnej ..................................................367
intubacja ............................................................... 4 4 8 przegrody n o s a ............................................259 krta n io w y górny ......................................... 407 nosa ...............................................................204
jam a ustna, an atom ia ....................................... 297 kula histeryczna .................................................. 364 ję z y k o w o -g a rd lo w y ..................................... 363 operacje zatoki c z o ło w e j................................... 239
kalendarz operacji plastycznych rozszczepów . .373 laryngektom ia neurapraksja ...........................................................70 opryszczka w a r g ......................,........................... 322
kiła jam y c a łkow ita ...................................................... 427 n e u ro tm e s is ............................................................. 71 o p to k in e z a ............................................................... 69
nosa ............................................................... 221 re h a b ilita c ja .................................................. 430 niedrożność nozdrzy ty ln y c h .............................277 oskrzela
ustnej ............................................................. 330 laryn gekto m ie częściow e .................................426 nieżyt nosa anatom ia ........................... 433
klasyfikacja laryngocele ...........................................................399 w ciąży ............ 217 fiz jo lo g ia ........................................................ 4 3 4
g łu c h o t y ......................................................... 156 la ry n g o m a la c ja .................................................... 398 a le rg ic z n y ....................................... 2 0 8 ostre porażenie p rz e d s io n k a ............................. 146
T N M gardła do ln ego ................................. 377 laryngoskopia naczynioru chow y ....................................... 210 osłre zapalenie nagłośni ................................... 415
T N M gardła ś ro d k o w e g o .......................... 376 b e z p o ś re d n ia ................................................ 396 ostry ............................................................... 207 ostry uraz a k u s ty c z n y .......................................... 126
TN M ja m y u s tn e j......................................... 376 p o ś re d n ia .......................................................394 p o le k o w y ........................................................ 217 o to s k le ro z a ............................................................. 116
T N M k r ta n i.............................. 426 teleskopow a ................................................ 394 p rz e w le k ły ...................................................... 214 ototoksyczne preparaty p r z e m y s ło w e 139
TN M n o s o g a r d ła ......................................... 377 la ry n g o to tn ia ........................................................ 4 4 8 z a n ik o w y .........................................................219 ozena ..................................................................... 219
TN M szczęki ................................................ 294 leczenie nos p a ra c e n te z a .............................................................89
TN M w arg .................................................... 376 m iejsco w e nosa ......................................... 224 d z io b a k a .........................................................260 pa tofizjologia zaburzeń
złam ań Le Forta ......................................... 264 raka n o s a ...................................................... 292 g a r b a t y ...........................................................2 8 0 narządu ró w n o w a g i ..................................... 30
kostniak zatoki .................................................... 286 raka z a to k ...................................................... 2.92 siode łkow aty ................................................281 s łu c h u ...............................................................25
krtań zachow aw cze ga rdła .................................366 skrzyw iony .................................................... 281 pe rforacja przegrody nosa .............................. 2.60
a m y lo id o z a .................................................... 418 zachow aw cze jam y u s tn e j........................366 a n a to m ia ......................................................... 171 perlak
anatom ia ...................................................... 387 zatok ............................................................ 235 b a d a n ie ........................................................... 187 at t y k i ................................................................. 99
570 Indeks
Indeks 571
kieszonki re fra k c y jn e j................................... 99 Romberga ...................................................... 6 0
rak pa tofizjologia .................................................. 25
nabyty ucha ś ro d k o w e g o .............................97 S c h irm e ra ........................................................ 70
jam y ustnej .................................................. 3 8 0 pozaślim akow a a n a liz a .................................23
u ta jo n y ............................................ 10 ° S chw abacha .................................................. 43
k r ta n i............................................................... 422 sm ak .......................... ......................................... 3 0 8
w r o d z o n y ........................................................106 SISI ................................................................... 48
krtani, o p e r a c je ............................................424 stany przedrakow e ucha ..................................... 79
pęcherzyca ........................................................... 332 śledzenia .........................................................69
m ig d a li;,a .........................................................381 strid or w d e c h o w y ............................................. 4 4 0
pierścień W aldeyera .............................................311 Toynbee ...........................................................4 0
nasady języka ..............................................381 strunlak ................................................................ 3 8 4
plastyka „ Z " ........................................................... 284 U n te rb e rg e ra .................................................. 60
nosa ............................................................... 287 stylalgia ................................................................ 362
plastyka tc h a w ic y .............................................. 4 4 3 V alsalvy ...........................................................4 0
n o s o g a r d la .................................................. 3 8 4 sym ulacja g łu ch o ty ..............................................56
piaty W ebera .............................................................44
przełyku ........................................................ 472 szczękościsk ........................................................3 5 4
obracane .......................................................284 zanikania t o n u ................................................ 50
tc h a w ic y ........................................................ 455 szyja
p r z e s u w a n e .................................................. 284 z b a c z a n ia .........................................................60
trzonu ję z y k a ................................................ 3 8 0 an atom ia ......................................................475
p ło n ic a ....................................................................343 próby
ucha ................................................................. 81 naczynia k rw io n o ś n e ................................ 4 8 0
płukanie z a to k ....................................................... 198 n a d p ro g o w e ...................................... 49
ucha środkow ego ........................................131 n e rw y .......................................................... 487
podstaw y ry n o p la s ty k i........................................279 p rz e d s io n k o w e ................................................ 67
w a r g i ............................................................... 379 p o w ię z le .......................................................478
podw iązanie naczyń w epistaxis .................... 257 próg słu c h o w y .......................................................43
zatok p rz y n o s o w y c h ................................... 291 przestrzenie p o w ię z io w e ..........................4 8 0
po lip struny g ło s o w e j..........................................419 przełyk,
rany przestrzeń ś liz g o w a ................................... 479
polipy n o s a ............................................................. 217 achalazja ......................................................4 6 9
jam y ustnej .................................................. 368 tró jką ty ..........................................................476
położenia strun głoso w ych .............................4 0 3 achalazja pierścienno-gardlow a .............470
podniebienia ................................................ 368 układ c h ło n n y ............................................ 4 8 5
porażenia n e rw u tw arzow ego .........................163 an atom ia ...................................................... 457
re habilitacja m owy, operacje .......................... 373 śluzow iaki ............................................................ 242
porażenie B e lla .....................................................163 badanie radiologiczne .............................. 4 5 8
re o b a z a ......................................................................71 tam pon ada nosa
porażenie ciała obce .................................................... 465
rogow acenie białe jam y ustnej ...................... 330 przednia ........................................................255
n e rw ó w w s te c z n y c h 401, 4 0 4 , 4 0 5 fiz jo lo g ia ....................................................... 4 5 8
ropień tylna .............................................................. 255
n e rw u k rta niow eg o górneg o ..................4 0 6 m a n o m e tria .................................................46 2
dna jam y ustnej ..........................................335 tcha w ica
n e rw u tw a rzo w e g o u r a z o w e .................... 165 oparzenia c h e m ic z n e ............................... 462
mózgu ............................................................. 112 an atom ia ......................................................43 3
ruchow e g a r d ła ............................................369 p a to fiz jo lo g ia .............................................. 4 5 8
m óżdżku ......................................................... 113 fiz jo lo g ia ....................................................... 4 3 4
pow lęzie s z y i.........................................................478 pe rforacje ....................................................4 6 6
płata s k ro n io w e g o ........................................113 operacje z w ę ż e ń ........................................ 43 9
po w ikła nia ro z s z e rza n ie .................................................4 6 4
przegrody n o s a ............................................259 r a k .................................................................. 45 5
o c z o d o ło w e .................................................. 244 u ch yłki .......................................................... 467
zagardłow y, d o r o s ły c h ...............................359 u r a z ................................................................4 5 2
u s z n o p o c h o d n e '............................................ 107 u r a z y ..............................................................4 6 6
zagardłow y, dzieci ..................................... 358 zapalenie ......................................................4 5 3
pótpaslec w ady w r o d z o n e .............................. 471
ro pnlak n a d o p o n o w y .......................................... 108 zapalenie suche .........................................4 5 3
t w a r z y ............................................................. 327 zaburzenia r u c h o w e ..................................4 6 9
ro pow ica o c z o d o łu ..............................................245 zwężenia ostre ...........................................4 3 8
u s z n y ......................................................... 74,140 zapalenia ...................................................... 4 6 8
rozstrzenie oskrzeli ............................................4 5 4 zwężenia przew lekle .................................4 3 8
prom ienica ........................................................... 34 0 zespól M a llo ry -W e is s ................................4 6 6
rozszczep w argi, szczęki, p o d n ie b ie n ia 371 tętnica
próba zwężenia ...................................................... 46 8
rozszczepy tw a r z y ................................................ 276 podstuw na i kręgow a, niew yd olność . .483
b łęd nikow a c ie p ln a ........................................67 przepuklina
ru m ień w ie lo p o s ta c io w y ................................... 332 szyjna, zaburzenia krążenia ....................4 8 3
chodu po linii p r o s te j................................... 60 o p o n o w o -m ó z g o w a ....................................277
rynoskopia tę tn ice kregow e i podstaw na,
F o w le ra ............................................................. 48 rozw oru p rz e ły k o w e g o ............................. 472
przednia .........................................................189 niew yd olność ............................................. 4 8 3
g a lw a n ic z n a ............................ •...................... 69 przerost
ty ln a ..................................................................191 toczeń nosa ........................................................ 205
G elle'go ...........................................................43 m lg d a tkó w po dnieb iennych . . . . •........... 321
sarkoldoza n o s a .................................................. 206 toksyczne uszkodzenie
L u s c h e ra ...........................................................48 w yrośli adenoidalnych .............................. 318
serotym p anum ...................................................... 84 narządu ró w n ow ag i .................................. 138
obrotow a .........................................................67 przestrzenie po w ięziow e s z y i......................... 4 8 0
skrzyw ienie przegrody n o s a .............................258 s łu c h u ............................................................138
palec-nos .........................................................60 przestrzeń ślizgow a szyi ...................................479
skurcz gardła ...................................................... 369 tonsillectom ia
po budliw ości n e r w u ..................................... 71 przetoka tchaw lczo-przełykow a ..................... 471
słuch pytania chorych ......................................... 352
Politzera ........................................................... 4 0 przetoki środkow e n o s a ....................................277
badanie a u d io m e try c z n e ............................ 43 w skazania ....................................................3 5 0
p rz e to k o w a .......................................................69 przew lekły uraz a k u s ty c z n y ............................. 127
badanie stroikam i ......................................... 41 zasady operacji ...........................................351
Rinnego h ............................................42 przyzw ojak n ie c h ro m o c h ło n n y ....................... 129
fiz jo lo g ia .......................................................... 20 torbiele skórzaste nosa .................................... 277
F
tra c h e o to m ia ........................................................ 4 4 5 w skazania do operacji w urazie zapalenie okostnej oczo dołu .......................... 244 zespól
pielęgnacja .................................................. 4 5 0 c z o ło w o -p o d s ta w n y m .................................273 zapalenie opon m ózgow o-rdzeniow ych , . . .109 E nglea ...........................................................362
w skazania .................................................... 4 4 6 w strząśnienie błędnika ..................................... 122 n o s o w o p o c h o d n e ....................................... 249 kuli ................................................................. 364
traum atologiczne ABC ..................................... 268 w szczep ś lim a k o w y ............................................ 158 zapalenie pasm b o c z n y c h .................................34 3 P a ttte rso n -B ro w n -K e lly ...............................361
trąd nosa ............................................................... 207 w yprysk zapalenie pira m idy .............................................. 114 P lum m erA /insona ................... 361
tró jką ty s z y i ...........................................................476 nosa ...............................................................203 zapalenie przedsionka n o s a .............................2 0 4 Ramsay-Hunt ............................ 140
ty m p a n o m e tr ia ...................................................... 50 ucha ................................................................. 76 zapalenie ucha środkow ego rylcow o-gnykow y ................... 362
tym panoplastyka ................................................103 w yrośle kostne, u c h a ............................................79 o stre ................................................................. 87 szczytu oczo dołu ..................... 246
ucho zabiegi o d tw ó rcze g ło w y i szyi ...................... 282 p r z e w le k łe ................................................85, 95 szyjny ............................................................. 148
anatom ia ........................................................... 1 zaburzenia u dziecka .........................................................90 szyjny pourazow y ........................................148
pneum atyzacja ................................................ 9
czynnościow e krtani .................................4 0 0 b a k te ry jn e .........................................................71
ropień m ó z g u ................................................ 112 w yrostka rylco w a te g o ...............................362
drożności trą bki s łu c h o w e j........................ 83 n ie s w o is te .........................................................71
ropień m ó ż d ż k u ............................................ 113 zatokow o-oskrzelow y ............. 242
kształtu n o s a ................................................ 278 w iru s o w e .........................................................71
ucho środkow e ziarnlniak
rów now agi, ośrodkow e ............................. 160 zapalenie ucha
zapalenia n ie s w o is te ..................................... 71 linii ś ro d k o w e j..............................................223
s m a k u ............................................................ 310 w odrze ...........................................................92
zapalenie b a k te ry jn e ..................................... 71 W egenera .................................................... 222
zakażenie od ogniskow e ................................... 349 w p ło n ic y .........................................................92
zapalenie ostre ..............................................87 ziejąca trąbka s łu c h o w a ....................................... 87
zakrzepica zew nętrznego, złośliw e ...............................75
zapalenie p rz e w le k le ............................ 85, 95 złam anie
zatok żylnych ................................................ 110 zapalenie w le lo z a to k o w e ................................... 241
zapalenie u dziecka ..................................... 9 0 kości jarzm ow ej ......................................... 268
zatoki ja m is t e j..............................................248 zapalenie w yrostka s u tk o w a le g o ...................... 92
zapalenie w o d rz e ..........................................92 kości skroniow ej ..........................................119
zapalenia sw oiste ucha ......................................116 zapalenie zatok
zapalenie w p ł o n ic y ..................................... 92 nosa ...............................................................262
zapalenie błędnika .............................................. 107 przynosow ych ..............................................226
zapalenie w iru s o w e ..................................... 71 o c z o d o łu ........................................................ 270
surow icze .......................................................141 sitow ych, ostre ............................................236
ucho zew nętrzne, zapalenia złośliw e ..............75
zapalenie błon y bę benkow ej, pęcherzow e . , .74 podłużne p ira m id y ................... 119
sitow ych, przew lekłe .................................237
uchyłek
zapalenie gardła p rz e w le k łe ............................ 360 poprzeczne p ira m id y ................................... 119
gardła do ln ego ............................................ 370 u dzieci ...........................................................241
w rzodziejąco-błoniaste ............................ 346 szczęki .......................................................... 263
Z e n k e ra ........................................................... 370 p o w ik ła n ia ........................ 243, 246, 247, 248
ostre n ie ż y to w e ............................................ 359 zapalenie zatoki ż u c h w y .......................................................... 276
układ ch ło n n y s z y i ..............................................48 5
zapalenie jam y ustnej czo ło w e j, ostre ............................................238 zm iany
układ n a błonko w o-chło nny gardła ................30 5
a le rg ic z n e .......................................................326 czo ło w e j, p r z e w le k le ................................. 238 bło n ś lu z o w y c h ............................................324
u n e rw ien ie s z y i.................................................... 487
grzybicze ...................................................... 327 klin o w e j .........................................................240 cho robo w e ję z y k a ............................ 336, 33 8
uraz ciśnien iow y z a to k ....................................... 271
uraz czołow o-podstaw ny czaszki .................... 272 m etale c ię ż k ie ..............................................326 szczękowej, ostre ....................................... 235 zranienie błon y b ę b e n k o w e j.............................123
uszkodzenia ne rw ów krtaniowych, opryszczkow e ..............................................323 szczękow ej, p r z e w le k le .............................236 zrostow e zapalenie u c h a ................................... 106