‫استشهادیه اعسار از محکوم به‬

‫بدین وسییه ا ک انییکه اا و ا و دار د اهد یب که‪ ............................. .‬فرکهد ‪ ..........................‬با شییرکاش شییبکسییبکما ‪........................‬‬
‫‪ ..................................................‬بییک شییی‪ .‬ی ‪ .......................................‬بییا هنییییکه‬ ‫صییییکداش ک ‪ .........................‬شیییرییکاش م‬
‫من ‪ .............................‬م بکشییید با د ه ودم نر ن‬ ‫‪..........................................................................................‬اا وسیییه ا مر ا و م ک‬
‫مک و هد شتن د ا ی اکف قکدا با پرد خت یک جکی مح وم با‪ ،‬با مب غ ‪ .............................................‬ایکل هر بک شا‪ .‬ذ ستدوک د اد‬
‫مر ن‪ .‬فوق ا بک ن ره فرم ذی گو ه هرکیبد‪.‬‬

‫مضکء خو هکن ونکا‬

‫گو ش ول یب ییکهیی‪................................................‬فرکهیید‪...............................‬بنیییرییکاششیییبییکسیییبییکمییا‪...................................‬صییییکداش‬
‫‪ .....................................‬با هنکه ‪..............................................................................................................‬‬ ‫ک‪ ................................‬شرکاش م‬
‫اا ک دریق ‪...................................‬و بک نوجا با یب ا با مدت‪ ...............‬مکش‪ /‬سکل بک مدیون م ک شرت د شتا م ک و ض هت م ه نت و هحوش‬
‫و مهز ن داآمد وی اا با مب غ ‪...........................‬ایکل سیییت دار اکف د ام‪ .‬هرنبهن خو هکن ونیییکا‪ ،‬فزون بر‬ ‫مر ا م ک‬ ‫قکهوه‬
‫م نتثبهکت دین ههچ مکل قکب د ستر س هد اد اا بتو هد با و سه ا آن دین خود ا بپرد کد‪ .‬بک تز م با ا ستگوی و دا هظر گرفتن خد وهد‬

‫هرکیا‪.‬‬ ‫مت کل مر ن‪ .‬فوق ا گو ه م‬

‫امضکء گو ش ول‬

‫گو ش دوم یب یکهی‪................................................‬فرکهید‪...............................‬بنیییریکاششیییبیکسیییبیکمیا‪...................................‬صییییکداش‬

‫‪ .....................................‬با هنکه ‪..............................................................................................................‬‬ ‫ک‪ ................................‬شرکاش م‬
‫اا ک دریق ‪...................................‬و بک نوجا با یب ا با مدت‪ ...............‬مکش‪ /‬سکل بک مدیون م ک شرت د شتا م ک و ض هت م ه نت و هحوش‬
‫و مهز ن داآمد وی اا با مب غ ‪...........................‬ایکل سیییت دار اکف د ام‪ .‬هرنبهن خو هکن ونیییکا‪ ،‬فزون بر‬ ‫مر ا م ک‬ ‫قکهوه‬
‫م نتثبهکت دین ههچ مکل قکب د ستر س هد اد اا بتو هد با و سه ا آن دین خود ا بپرد کد‪ .‬بک تز م با ا ستگوی و دا هظر گرفتن خد وهد‬

‫هرکیا‪.‬‬ ‫مت کل مر ن‪ .‬فوق ا گو ه م‬

‫امضکء گو ش دوم‬