LOGO PEMDA LOGO

PUSKESMAS......... PUSKESMA
ALAMAT......NO TLP.......EMAIL..... S

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR/ UMUR :

ALAMAT :

NO KELENGKAPAN CEKLIS
RUJUKAN ADA TIDAK ADA
1 Transportasi Rujukan
sebutkan……………………………..
2 Petugas yang mendampingi
berkompeten
Sebutkan …………………………
3 Keluarga yg mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form Rujukan + resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan/asuransi kesehatan
Sebutkan ………………………..
8 Keluarga yang mendampingi
9 Obat-obatan :
I.V line ……………………………
O2…………………………………..
Lain2 ……………………………..

Xyz,....................................................

Ttd Petugas

(…………………………………………)