Access 

Provided by:

Zollinger’s Atlas of Surgical Operations, 11e

Chapter 41: Roux­en­Y Gastric Bypass, Laparoscopic

INDICATIONS
Selection of patients for bariatric procedures is based on evidence­based guidelines. Patients must have failed dietary therapy and have a body mass
index (BMI) greater than 35 kg/m2 with associated medical condition(s) or a BMI greater than 40 kg/m2 regardless of associated medical conditions. In
addition, practical considerations for the patient to be a candidate for the procedure include psychiatric stability, a motivated attitude, and
comprehension of the nature of the procedure and the changes in eating that will follow the procedure.

PREOPERATIVE PREPARATION
A team approach is necessary for optimal care of patients with morbid obesity. Prior to the initial clinic visit, patients must provide evidence of a
medically supervised diet, counseling and referral from a primary care physician, and attendance at a seminar that includes a comprehensive review of
bariatric surgery, including the types of procedures, expected results, and possible complications. Preoperatively, patients undergo a medical and
dietary evaluation and must attend nutrition classes to learn about the dietary changes necessary both pre­ and postoperatively for long­term success.
Additional testing may include a full psychological evaluation, upper endoscopy, a sleep study, and specialty medical evaluation, including cardiac
and/or pulmonary assessment. Finally, preoperative assessment by anesthesiology is warranted.

ANESTHESIA
General endotracheal tube anesthesia is required for the procedure. The anesthesiologist should be prepared for the potential of a difficult
intubation, including the availability of flexible bronchoscopy to assist placement of the endotracheal tube.

POSITION
The patient is transferred to the operating room table with a lateral transfer device. The patient is placed in the supine position and secured to the
operating room table with Velcro leg straps and a spindle sheet for the pelvis. The arms are placed on arm boards, and sometimes the left arm is
tucked at the side. Additional securing of the patient to the table with tape may be appropriate. FIGURE 1A shows the room setup.

OPERATIVE PREPARATION
Preoperative antibiotics are administered, venous thromboembolism prophylaxis is employed, and an orogastric tube is positioned. Additionally, hair
on the abdominal wall may be removed with a clipper, and a Foley catheter may be placed depending on the practice. Then a time­out is performed.

INCISION AND DETAILS OF THE OPERATION
The abdomen is prepared and draped in standard surgical fashion. A small transverse skin incision is made in the left upper quadrant, through which a
Veress needle is inserted and pneumoperitoneum is established to a maximum pressure of 15 mm Hg. The Veress needle is withdrawn, and a 12­mm
port is placed. A 10­mm 30­degree laparoscope is inserted into the abdominal cavity, and the peritoneal cavity and viscera are inspected to ensure that
there is no evidence of port insertion injury. Next, a supraumbilical 10­mm port, a right upper quadrant 15­mm port, and right and left upper quadrant
5­mm ports are placed under direct visualization (FIGURE 1B). The greater omentum is elevated, exposing the transverse colon and ligament of Treitz
(FIGURE 2A).

In some centers, staple lines are reinforced with absorbable material such as polyglycolic/trimethylene carbonate copolymer fiber. The staple lines
that may benefit from reinforcement are so indicated. The jejunum is divided approximately 60–80 cm from the ligament of Treitz with an endoscopic
Downloaded 2022­8­2 2:0 A  Your IP is 193.227.175.69
stapler (FIGURE 2A, #1). The small bowel mesentery is then divided with an endoscopic linear stapler with reinforcement to provide extra length to the
Chapter 41: Roux­en­Y Gastric Bypass, Laparoscopic, Page 1 / 4
Roux limb. The proximal portion of the Roux loop may be marked with a blue Penrose drain in order to avoid confusing the divided ends of the
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
jejunum. This will later be anastomosed to the gastric pouch. The efferent Roux limb is then measured 150 cm from the division of the bowel (FIGURE
2B, ARROW 1), at which point a side­to­side jejunojejunostomy is performed between the distal Roux limb and the biliopancreatic limb (FIGURE 3A, B).
there is no evidence of port insertion injury. Next, a supraumbilical 10­mm port, a right upper quadrant 15­mm port, and right and left upper quadrant
5­mm ports are placed under direct visualization (FIGURE 1B). The greater omentum is elevated, exposing the transverse colon and ligament of Treitz
(FIGURE 2A).
Access Provided by:

In some centers, staple lines are reinforced with absorbable material such as polyglycolic/trimethylene carbonate copolymer fiber. The staple lines
that may benefit from reinforcement are so indicated. The jejunum is divided approximately 60–80 cm from the ligament of Treitz with an endoscopic
stapler (FIGURE 2A, #1). The small bowel mesentery is then divided with an endoscopic linear stapler with reinforcement to provide extra length to the
Roux limb. The proximal portion of the Roux loop may be marked with a blue Penrose drain in order to avoid confusing the divided ends of the
jejunum. This will later be anastomosed to the gastric pouch. The efferent Roux limb is then measured 150 cm from the division of the bowel (FIGURE
2B, ARROW 1), at which point a side­to­side jejunojejunostomy is performed between the distal Roux limb and the biliopancreatic limb (FIGURE 3A, B).
Specifically, the two small bowel segments are aligned along their antimesenteric surface with a 2­0 absorbable suture. Two small enterotomies are
made on the antimesenteric surface with an ultrasonic device, and a side­to­side jejunojejunostomy is performed with an endoscopic linear stapler
(FIGURE 3A). The enterotomy is closed transversely with an endoscopic linear stapler (FIGURE 3B). The mesenteric defect is then closed by placing a 2­0
nonabsorbable suture to approximate the bowel ends and then running a second suture from the apex of the mesenteric defect toward the bowel
ends and tying it to the first suture The Roux limb is then traced back proximally to verify appropriate orientation. The greater omentum is divided with
the ultrasonic device moving from the midtransverse colon distally to the edge of the omentum, taking care to avoid injury to the underlying transverse
colon (FIGURE 2A). This provides space for passage of the Roux limb in an antecolic fashion to the gastric pouch.

INCISION AND DETAILS OF THE OPERATION
The patient is then placed in the reverse Trendelenburg position, and the orogastric tube is removed. A liver retractor is inserted through an additional
port placed laterally or in the subxiphoid region (FIGURE 1B), and the left lateral segment of the liver is retracted anteriorly, exposing the
gastroesophageal junction. The pars flaccida is divided bluntly, providing exposure to the lesser sac. The lesser omentum is divided with an
endoscopic linear stapler with reinforcement to the lesser curvature approximately 4 cm from the gastroesophageal junction. Once completed, a distal
gastrotomy is made with the ultrasonic device, and the anvil of a circular stapler is passed through using a Maryland dissector (FIGURE 4). Specifically, a
25­mm circular stapler is usually employed for the gastrojejunostomy, which may be reinforced. A suture, passed through the eye of the anvil, is
Downloaded 2022­8­2 2:0 A  Your IP is 193.227.175.69
grasped by a Maryland dissector and inserted into the stomach through the distal gastrotomy (FIGURE 4). A second small gastrotomy is made along the
Chapter 41: Roux­en­Y Gastric Bypass, Laparoscopic, Page 2 / 4
lesser curvature approximately 4 cm distal to the gastroesophageal junction using an articulating dissector and an ultrasonic device (FIGURE 5). The tip
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
of the anvil is delivered through the proximal gastrotomy (FIGURE 6), and the distal gastrotomy is then closed with an endoscopic stapler.
The patient is then placed in the reverse Trendelenburg position, and the orogastric tube is removed. A liver retractor is inserted through an additional
port placed laterally or in the subxiphoid region (FIGURE 1B), and the left lateral segment of the liver is retracted anteriorly, exposing the
gastroesophageal junction. The pars flaccida is divided bluntly, providing exposure to the lesser sac. The lesser omentum is divided with an
Access Provided by:
endoscopic linear stapler with reinforcement to the lesser curvature approximately 4 cm from the gastroesophageal junction. Once completed, a distal
gastrotomy is made with the ultrasonic device, and the anvil of a circular stapler is passed through using a Maryland dissector (FIGURE 4). Specifically, a
25­mm circular stapler is usually employed for the gastrojejunostomy, which may be reinforced. A suture, passed through the eye of the anvil, is
grasped by a Maryland dissector and inserted into the stomach through the distal gastrotomy (FIGURE 4). A second small gastrotomy is made along the
lesser curvature approximately 4 cm distal to the gastroesophageal junction using an articulating dissector and an ultrasonic device (FIGURE 5). The tip
of the anvil is delivered through the proximal gastrotomy (FIGURE 6), and the distal gastrotomy is then closed with an endoscopic stapler.

Attention is then turned toward creation of a 30­mL gastric pouch (FIGURE 6). The first staple line is made transversely, closely approximating the anvil,
with a 60­mm linear stapler. The next several staple lines are made longitudinally toward the angle of His with a reinforced endoscopic linear stapler.
Complete division of the stomach is verified by laparoscopic visualization. Next, the proximal efferent Roux limb is brought in an antecolic fashion to
the gastric pouch. If placed, the blue Penrose drain is removed, and the proximal 3 cm of the mesentery is divided with a reinforced endoscopic linear
stapler or ultrasonic device. The jejunal staple line is opened with the ultrasonic device, and the 25­mm circular stapler is inserted into the enterotomy
of the Roux limb (FIGURE 7). The spike of the circular stapler is advanced through the antimesenteric surface of the jejunum, the anvil of the gastric
pouch is connected to the stapler, and a stapled gastrojejunostomy is performed (FIGURE 7). The remaining jejunal enterotomy is closed with an
endoscopic linear stapler, resecting the distal segment of the Roux limb, and passed from the field. The final configuration of the gastrojejunal
anastomosis is shown in FIGURE 8. A 2­0 absorbable antitension suture is placed at the gastrojejunal anastomosis (FIGURE 9).

Next, an intraoperative upper endoscopy is performed to determine patency of the gastrojejunal anastomosis, the presence of intraluminal bleeding,
or the presence of a leak. The gastric pouch is insufflated under saline. No bubbles should be identified, indicating an absence of an anastomotic leak.
If bubbles are seen, the staple line should be oversewn. If bleeding is encountered, it may be controlled with a reinforcing suture.

CLOSURE
Downloaded 2022­8­2 2:0 A  Your IP is 193.227.175.69
The liver retractor is removed. The fascia of the 15­mm port site is closed with two interrupted 0 absorbable sutures. It may be helpful to use a Carter–
Chapter 41: Roux­en­Y Gastric Bypass, Laparoscopic, Page 3 / 4
Thomason port closure device for this purpose. The remaining ports are withdrawn under direct visualization and inspected for evidence of bleeding.
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
The camera is withdrawn, and the abdomen is deflated. The subcutaneous tissues of the 15­mm port site are irrigated with saline solution, and all skin
incisions are closed with 4­0 absorbable subcuticular sutures. The skin is cleaned and dried, and dressings are applied.
Next, an intraoperative upper endoscopy is performed to determine patency of the gastrojejunal anastomosis, the presence of intraluminal bleeding,
or the presence of a leak. The gastric pouch is insufflated under saline. No bubbles should be identified, indicating an absence of an anastomotic leak.
If bubbles are seen, the staple line should be oversewn. If bleeding is encountered, it may be controlled with a reinforcing suture.
Access Provided by:

CLOSURE
The liver retractor is removed. The fascia of the 15­mm port site is closed with two interrupted 0 absorbable sutures. It may be helpful to use a Carter–
Thomason port closure device for this purpose. The remaining ports are withdrawn under direct visualization and inspected for evidence of bleeding.
The camera is withdrawn, and the abdomen is deflated. The subcutaneous tissues of the 15­mm port site are irrigated with saline solution, and all skin
incisions are closed with 4­0 absorbable subcuticular sutures. The skin is cleaned and dried, and dressings are applied.

POSTOPERATIVE CARE
Appropriate fluid resuscitation is required, and urine output should be monitored for the first 24 hours. A nasogastric tube is not necessary. Patients
are typically allowed to have fluids the same day as surgery, and discharge is predicated on stable vital signs, adequate fluid intake, control of pain and
nausea, appropriate oxygenation, and ability to ambulate. The timing of discharge is usually 1–2 days but may be influenced by many factors. The
patient is seen within 14 days to assess oral intake and wound healing. Patients with diabetes may experience decreasing insulin requirements and
even hypoglycemic episodes that precede significant weight loss. Long­term follow­up is required for all patients.

Downloaded 2022­8­2 2:0 A  Your IP is 193.227.175.69
Chapter 41: Roux­en­Y Gastric Bypass, Laparoscopic, Page 4 / 4
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility