Select 

Topics in Prevention and Supportive Care in 
Critical Care Patients 
Core Therapeutic Module Series 

Planned by the ASHP Section of Clinical Specialists and Scientists. 

2017 American Society of Health‐System Pharmacists, Inc. All rights reserved. 

No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or 
mechanical, including photocopying, microfilming, and recording, or by any information storage and retrieval 
system, without written permission from the American Society of Health‐System Pharmacists. 

 
The information presented herein reflects the opinions of the faculty. Instructors prepared these materials for use by 
pharmacy practitioners who are seeking to update their knowledge and skills commensurate with a Board of 
 
Pharmacy Specialties (BPS) Certification Examination. They are not intended as a comprehensive source of drug 
 
 
information on this topic. The contents of the course material have not been reviewed by the ASHP publication 
process, and should not be interpreted as official policy of ASHP or an endorsement of any products(s), nor should 
they be considered as a substitute for the professional judgment of the pharmacist. 
Select Topics in Prevention and Supportive Care in Critical Care Patients 

ACTIVITY FACULTY 

Neal J. Benedict, Pharm.D. 
Associate Professor 
University of Pittsburgh School of Pharmacy  
Pittsburgh, Pennsylvania 
 
Neal J. Benedict, Pharm.D., is Associate Professor within the Department of Pharmacy and Therapeutics 
at the University of Pittsburgh School of Pharmacy and a Critical Care Clinical Pharmacist at UPMC‐
Presbyterian Hospital in Pittsburgh, Pennsylvania. At the School of Pharmacy, Dr. Benedict is the primary 
course coordinator for a required advanced therapeutics course. In 2009 and 2014, Dr. Benedict 
received the “Cohen Teacher of the Year Award” for exceptional dedication, knowledge, and teaching 
skills. In 2011, Dr. Benedict received the Rho Chi “Innovations in Teaching Award” which recognizes 
those professors who utilize their ability to implement new and creative methods in order to optimally 
teach the challenging pharmacy curriculum. In 2014, Dr. Benedict received the American Association of 
Colleges of Pharmacy (AACP) “Innovations in Teaching Award” and in 2016 received the University of 
Pittsburgh Chancellor’s Distinguished Teaching Award.    
 
At UPMC, Dr. Benedict’s clinical practice sites are the Surgical/Trauma and Medical Intensive Care Units. 
His primary role in this capacity is to coordinate with interdisciplinary healthcare teams to provide 
optimal pharmaceutical care to critically ill patients. Responsibilities to the hospital include participation 
in daily work rounds in the ICU, and developing evidence‐based practice guidelines/protocols related to 
drug therapy and disease management in the ICU patient population. In addition, Dr. Benedict serves as 
a faculty preceptor for Doctor of Pharmacy students in introductory and advanced professional 
experiential rotations. In 2012, Dr. Benedict was honored with University of Pittsburgh “Faculty 
Preceptor of the Year” for his work and dedication to training the next generation of clinical 
pharmacists. Dr. Benedict also precepts both 1st and 2nd year residents enrolled in the ASHP‐accredited 
University of Pittsburgh School of Pharmacy Residency Program.  
 
Dr. Benedict holds publications in Clinical Therapeutics, Journal of Critical Care, American Journal of 
Health‐System Pharmacy, and American Journal of Pharmaceutical Education. His current educational 
research focuses on the effective use of educational technologies. Dr. Benedict is specifically working 
with incorporating virtual patients into the doctorate of pharmacy curriculum at the University of 
Pittsburgh.  His clinical research focus involves the management of patient‐reported sedation outcomes, 
as well as the management of resistant alcohol withdrawal syndromes. 
 
 
 
 
   

Page 2 of 17
Select Topics in Prevention and Supportive Care in Critical Care Patients 

DISCLOSURE STATEMENT 

In accordance with the Accreditation Council for Continuing Medical Education’s Standards for 
Commercial Support and the Accreditation Council for Pharmacy Education’s Standards for Commercial 
Support, ASHP requires that all individuals involved in the development of activity content disclose their 
relevant financial relationships. A person has a relevant financial relationship if the individual of his or 
her spouse/partner has a financial relationship (e.g. employee, consultant, research grant recipient, 
speakers bureau, or stockholder) in any amount occurring the in the last 12 months with a commercial 
interest whose products or series may be discussed in the educational activity content over which the 
individual has control. The existence of these relationships is provided for the information of 
participants and should not be assumed to have an adverse impact on the content. 
 
All faculty and planners for ASHP education activities are qualified and selected by ASHP and required to 
disclose any relevant financial relationships with commercial interests. ASHP identifies and resolves 
conflicts of interest prior to an individual’s participation in development of content for an educational 
activity. Anyone who refuses to disclose relevant financial relationships must be disqualified from any 
involvement with a continuing pharmacy education activity. 
 
The faculty and planners report the following relationships: 
 
 
 All faculty and planners report no financial relationships relevant to this activity. 
   

Page 3 of 17
Select Topics in Prevention and Supportive Care in Critical Care Patients 

RECERTIFICATION CREDIT 

To earn recertification credit, board certified pharmacists must review content for all activities and 
successfully complete the online assessment by the deadline. Only completed assessments will be 
eligible for credit; no partial or incomplete assessments will be processed. You are allowed only one 
attempt to successfully complete this assessment. 

Learners who pass the assessments will be eligible for recertification credit in the year in which the 
assessment was completed. 

CONTINUING EDUCATION ACCREDITATION 

The American Society of Health‐System Pharmacists is accredited by the Accreditation 
Council for Pharmacy Education as a provider of continuing pharmacy education. This 
activity provides 1.0 hour (0.1 CEU) of continuing pharmacy education credit (ACPE activity 
#0204‐0000‐17‐939‐H01‐P).  
 
METHODS AND FORMAT 

This activity is one module in a series and can be completed consecutively or individually in any order. 
This online activity consists of audio and slides for one presentation and an activity evaluation. 
Participants must view the entire presentation and course evaluation to receive continuing pharmacy 
education credit. Participants may print their official statements of continuing pharmacy education 
credit immediately. The estimated time to complete this activity is 1 hour. 
 
 
TARGET AUDIENCE 

This activity is intended for pharmacy practitioners who are seeking to update their knowledge and skills 
commensurate with a board certification examination. 
 
   

Page 4 of 17
Select Topics in Prevention and Supportive Care in Critical Care Patients 

ACTIVITY OVERVIEW 

The purpose of this activity is to help participants prepare for a Board of Pharmacy Specialty (BPS) 
examination by providing a review of pertinent topics, practice of required skills, and references to 
helpful study resources. Faculty will discuss therapeutic management of issues and provide resources on 
the disease state. The activity will assist the participant identify areas needed for in‐depth review. 
 
LEARNING OBJECTIVES  

For the following specific critical care topics ‐ stress ulcer prophylaxis (SUP), venous thromboembolism 
(VTE) prophylaxis, bowel regimens, and ventilator associated pneumonia (VAP) prevention: 
 
 Assess benefits and risks of drug therapy considering patient‐specific factors.  
 Determine the most appropriate treatment and monitoring based on patient‐specific 
information and the most current guidelines.  
 Assess available information to identify drug‐related problems and response to therapy.  
 Identify appropriate modifications of patient‐specific treatment plans based on follow‐up 
assessment.  
 
   

Page 5 of 17
 Select Topics in Prevention Disclosure
and Supportive Care in Critical
• I have nothing to disclose related to the 
Care Patients content of this presentation.
Core Therapeutic Module Series

Neal Benedict, Pharm.D.
Associate Professor, Department of Pharmacy & Therapeutics
University of Pittsburgh School of Pharmacy
Critical Care Pharmacist
UPMC‐Presbyterian Hospital
Pittsburgh, Pennsylvania

Learning Objectives Patient Case
• For the following specific critical care topics ‐ Stress  • 68 year old Caucasian female admitted surgical/trauma ICU 
ulcer prophylaxis (SUP), venous thromboembolism  – Intubated during total knee replacement (TKR) surgery 3 days 
(VTE) prophylaxis, bowel regimens, and ventilator  ago
associated pneumonia (VAP) prevention:  • Allergies
– Assess benefits and risks of drug therapy considering  – Penicillin/Cephalosporin (face swelling)
patient‐specific factors. • PMH:
– Determine the most appropriate treatment and  – Coronary artery disease s/p myocardial infarction (MI)
monitoring based on patient‐specific information and the  — PCI (5 yr)
most current guidelines. – Osteoarthritis (15 yr)
– Assess available information to identify drug‐related  – Gastrointestinal bleed (5 yr)
problems and response to therapy. – Clostridium difficile (4 yr) 
– Identify appropriate modifications of patient‐specific  – Hypertension (13 yr)
treatment plans based on follow‐up assessment.  – Hyperlipidemia (13 yr)

Patient Case Patient Case
• Home medications • SHX
– ASA 81mg po daily – Tobacco: 1 ppd x 25 years (quit 4‐6 months ago)
– Lisinopril 10mg po daily 
– Alcohol:  3 gin‐based drinks per day (EtOh use >20 
– Atorvastatin 40 mg po daily
yrs)
– Metoprolol 50mg po twice daily
– Hydrocodone/acetaminophen 10/650mg po every 6 hours
– Widowed; lives with son, daughter‐in‐law and 2 
grandchildren
– Ibuprofen 800mg po every 8 hours PRN osteoarthritis
– Sucralfate 1g PO twice daily • FHX
– Father deceased at 44 (MI), EtOh abuse; Mother 
unknown

Page 6 of 17
 Patient Case Patient Case
Current laboratory data
• Current vitals
– Temp 38.0o C, HR 122, BP 140/90, RR 15 • Na 141 • WBC  12.8
– Ht 5'3"; Wt 90kg (BMI 36 kg/m2) • K 3.9 • Hgb  13.2
• Imaging/Scans • Cl 105 • Hct  39.4
– EKG: Normal sinus rhythm (NSR) • CO2 24 • Plt  254
– TTE: Poor quality, grossly normal EF (40 ‐ 50%) • PT  13
• BUN  12
– CXR:  • INR  1.2
• Scr  0.9
— Moderate interstitial pulmonary edema compatible with a volume  • aPTT  24
overloaded state • Glu  102 • AST  10
— Moderate subcutaneous emphysema in the right chest wall  • Ca 7.7 • ALT  26
extending into the right side of the neck of uncertain etiology.  • Trop  neg
— No pneumothorax or pneumomediastinum.
• CKMB  neg

Patient Case Question 1:  Stress Ulcer Risk Factors
• Current medications Given the information presented in the case, 
– Scheduled
— Folic acid 1mg IV q 24hr how many risk factor(s) does the patient have 
— Heparin 5000 units subcut q 12hr
— Metoprolol 7.5mg IV q 6hr  for stress ulcer development?
— Pantoprazole 40 mg IV q 24hr
— Thiamine 50mg IV q 24hr
– As Needed a) 0
— Acetaminophen 650mg PR q 6hr PRN pain
— Albuterol‐ipratropium (2.5mg/0.5mg) 3ml aerosol q 2hr PRN dyspnea b) 1
— Diazepam 5mg IV q 2hr PRN agitation
– Infusions c) 2
— Fentanyl 150 mcg/hr IV
— Propofol 30 mcg/kg/min IV
d) 3

Stress Ulcer Risk Factors Question 2:  SUP
• ONE major independent risk  • TWO minor risk factors:  Which prophylaxis recommendation is most 
factor:  – Renal failure3 appropriate for this patient?
– Respiratory failure 1 — serum creatinine > 2.8 mg/dL
— mechanical ventilation>48 hrs — urine output < 500 ml/day
Coagulopathy 1 — creatinine clearance < 30 
–
ml/min  a) Discontinue pantoprazole and start famotidine 20 
— platelet count < 50,000 /mm3 mg IV q 12 hr
— INR > 1.5 or PTT > 2 X control
– Septic shock / severe sepsis 4
– Thermal injury 2 – High dose corticosteroids5 b) Discontinue pantoprazole and restart home regimen 
— > 30% body surface area — > 250 mg/day hydrocortisone of sucralfate 1 g PO twice daily
– Spinal cord injury/head  – History of GI bleed or  c) Increase pantoprazole regimen to pantoprazole 
trauma2 perforation within past year5
40mg IV q 12hr 
1. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH et al. N Eng J Med. 1994; 330:377-81.
2. Simons RK, Hoyt DB, Winchell RJ et al. J Trauma. 1995; 39(2):289-94. d) Continue pantoprazole 40 mg IV q 24hr
3. Cook D, Heyland D, Griffith L et al. Crit Care Med. 1999; 27(12):2812-7.
4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al. Crit Care Med. 2017; 45(3):486-552.
5. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. ASHP Commission on Therapeutics and approved
by the ASHP Board of Directors on November 14, 1998. Am J Health Syst Pharm. 1999; 56(4):347-79.

Page 7 of 17
 Histamine‐2 Receptor Antagonists  H2RAs vs. Proton Pump Inhibitors 
(H2RAs) vs. Antacids and Sucralfate   (PPIs)
• Superiority of PPIs
• Superiority of H2RAs – 1587 patient meta‐analysis demonstrates significantly decreased 
incidence  GI bleeding [OR 0.30 (95% CI: 0.17‐0.54)]1
– Meta‐analysis demonstrates significantly lower rate of overt GI  – 1720 patient meta‐analysis demonstrates greater effectiveness 
bleeding compared to antacids [OR 0.56 (95% CI: 0.33‐0.97)] 1 reducing clinically important  upper GI bleeding (RR 0.36; 95% CI: 0.19‐
– Randomized, blinded, placebo‐controlled trial demonstrates  0.68; p = 0.002; I = 0%) and overt upper GI bleeding (RR 0.35; 95% CI: 
significantly less clinically important GI bleeding compared to  0.21‐0.59; p < 0.0001; I = 15%) 2
sucralfate [RR 0.44 (95% CI: 0.21‐0.92) p = 0.02] 2
• Lack of superiority of PPIs 
• Sucralfate and antacids further limited by:  – Retrospective cohort  686 sepsis/septic shock patients  demonstrates 
incidence of GI bleeding  2.3% vs 10% with PPIs (p = 0.111)3
– Adverse effects (electrolyte disturbances, feeding tube occlusions,  – Retrospective cohort 35,312 mechanically ventilated patients 
aluminum toxicity with renal dysfunction) demonstrates odds ratio GI hemorrhage (2.24; 95% CI: 1.81‐2.76), 
pneumonia (1.2; 95% CI: 1.03‐1.41), and Clostridium difficile infection 
– Drug interactions (fluoroquinolones) (1.29; 95% CI: 1.04‐1.64) greater with PPIs4
– Frequency of administration
1. Barkun AN, Bardou M, Pham CQ, Martel M. Am J Gastroenterol. 2012; 107(4):507-20.
2. Alhazzani W, Alenezi F, Jaeschke RZ et al. Crit Care Med. 2013; 41(3):693-705.
1. Cook D, Heyland D, Griffith L et al. Crit Care Med. 1999; 27(12):2812‐7. 3. Barletta JF. Ann Pharmacother. 2014; 060028014540513.
2. Cook DJ, Guyatt G, Marshall J et al. N Engl J Med. 1998;338(12):791‐7 4. MacLaren R, Reynolds PM, Allen RR. JAMA Intern Med. 2014; 174(4):564-74.

Role of PPIs Question 3: VTE Risk Factors
• Most PPIs are not indicated for SUP Given the information presented in the case, 
• Constant gastric alkalization may increase  how many risk factor(s) does the patient have 
incidence of bacterial colonization, Clostridium 
difficile, and nosocomial pneumonia1‐3 for VTE development?
– Decision analytic modeling estimates reduction in 
costs and complications with H2RAs4 a) 1
• Best reserved for patients who: b) 2
– Have failed therapy with H2RAs 
c) 3
– Require PPI for other indications (e.g., active GERD)
– Cannot tolerate H2RAs d) 4
1. Buendgens L, Bruensing J, Matthes M, Duckers H et al. J Crit Care. 2014; 29(4):696e11‐696e15.
2. FDA Drug Safety Communication: Clostridium difficile‐associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors (PPIs). 
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm290510.htm (accessed 2017 Mar 6).
3. Herzig SJ, Howell MD, Ngo LH, Marcantonio ER. JAMA. 2009; 301(20):2120‐8.
4. Hammond D, Kathe N, Shah A, Martin BC. Pharmacotherapy. 2017;37(1):43‐53.

VTE Risk Factors Question 4:  VTE Prophylaxis
• Venous stasis • Hypercoagulable state Which prophylaxis recommendation(s) is most 
– Age (>60 yr) – Protein C or S deficiency appropriate for this patient?
– Obesity (BMI>25 kg/m2) – Prior VTE
– Prolonged  – Malignancy a) Increase heparin regimen to heparin 5000 units 
immobility/paralysis – Antiphospholipid  subcut Q 8 hr
• Injury antibodies (APLA) b) Continue heparin 5000 units subcut Q 12 hr
– Surgery – Hormonal treatment  c) Discontinue heparin and start enoxaparin 30 mg Q 
— Abdominal 12 hr
– Trauma d) Discontinue heparin and start enoxaparin 40 mg Q 
— Spine, knee, hip 24 hr
Kahn SR, Lim W, Dunn AS et al. CHEST. 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S.
Gould MK, Garcia DA, Wren SM et al. CHEST. 2012; 141(2)(Suppl):e227S–77S. 
Falck‐Ytter Y, Francis CW, Johanson NA  et al. CHEST. 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S.

Page 8 of 17
 VTE Risk Assessment Model Dosing
• Medical /Surgical
– Heparin 5000 units subcut q 8 or 12hr 1
– Enoxaparin 30 subcut q12 hr or enoxaparin 40 mg
subcut q 24hr 2
• Surgical/Trauma
– Enoxaparin 30 mg subcut bid (TKA, THA, HFS) or 
alternatively 40 mg subcut daily (THA) 2‐4
– Heparin 5000 units subcut q 8hr > q 12hr 4
1. Kahn SR, Lim W, Dunn AS et al. CHEST. 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S.
Kahn SR, Lim W, Dunn AS et al. CHEST. 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S. 2. Lovenox® product information. Bridgewater, NJ: Sanofi‐Aventis; 2013.
Gould MK, Garcia DA, Wren SM et al. CHEST. 2012; 141(2)(Suppl):e227S–77S.  3. Gould MK, Garcia DA, Wren SM et al. CHEST. 2012; 141(2)(Suppl):e227S–77S.
Falck‐Ytter Y, Francis CW, Johanson NA  et al. CHEST. 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S. Falck‐Ytter Y, Francis CW, Johanson NA  et al. CHEST. 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S.

Bleeding Risk Bleeding Risk
• Medical patients • Surgical/Trauma
– Strongest association – Strongest association
1. Active gastroduodenal ulcer —Active bleeding or recent major bleed
—Severe renal/liver failure
2. Bleeding in 3 months before admission
—Thrombocytopenia
3. Platelet count < 50 cells/µL
—Coagulopathy
– Other —Acute stroke
—Age > 85 years, hepatic failure, severe renal failure,  —Uncontrolled hypertension
critical care unit admission —Concomitant antiplatelet, anticoagulant, thrombolytic 
therapy
Kahn SR, Lim W, Dunn AS et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th  Gould MK, Garcia DA, Wren SM et al. CHEST. 2012; 141(2)(Suppl):e227S–77S. 
ed: American College of Chest Physicians Evidence‐Based Clinical Practice Guidelines. CHEST. 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S.
Falck‐Ytter Y, Francis CW, Johanson NA  et al. CHEST. 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S.

Question 5: Opioid‐induced 
Opioid‐induced Constipation
Constipation Risk Factors
1. Linkage of opioid receptors in gut and central
Which of the following would lower the patient’s  nervous system
risk of developing opioid‐induced constipation? 2. Longer GI transit time dehydrates stool
3. Concurrent risk factors for constipation
a) Addition of a high fiber diet – Immobility
b) Decrease fluid intake
– Low fiber diet
c) Addition of calcium chloride to correct low calcium 
levels  – Low fluid intake
d) Increasing propofol to prevent further mobilization – Use of drugs that exacerbate constipation
of surgically repaired knee —Anticholinergics, verapamil, lithium, calcium salts
Clemens KE, Klaschik E. Management of constipation in palliative care patients.Curr Opin 
Support Palliat Care. 2008; 2(1):22.

Page 9 of 17
 Question 6:  Bowel Regimens Bowel Regimens
Medication Onset Starting Dose Site and Mechanism of Action
Which initial bowel regimen would be most  Surface laxatives
Docusate 24‐72 hr 100 mg q 12 hr Small/large bowel; softens feces
appropriate for this patient? Stimulant laxatives
Senna 6‐10 hr 2 tabs q hs Colon; stimulates myenteric plexus
Bisacodyl (PR) 30 min 10 mg as needed Colon; stimulates peristalsis
Osmotic laxatives
a) Naloxone 4mg PO q 8hr Lactulose 24‐48 hr 15‐30 ml q 12‐24 hr Colon; osmotic effect
Polyethylene Glycol 48‐96 hr 17 g (1 tbsp) q 24 hr GI tract; osmotic effect
b) Docusate 100mg PO q 12 hr Soribitol 24‐ 8 hr 15‐30 ml q 12‐24 hr  Colon; osmotic effect
Saline Laxatives*
c) Bisacodyl 10mg PR q 12 hr Magnesium Citrate 30 min 120‐240 ml as needed Small/large bowel; retains water in lumen
Magnesium hydroxide 30 min 30 ml q 12‐24 hr Colon; osmotic effect and increased 
d) Lactulose 15ml PO q 12 hr (MOM) peristalsis

*Avoid use of MOM and related products (sodium phosphate enemas) in patients with 
renal dysfunction due to risk of hyperphosphatemia

Manchikanti L, Abdi S, Atluri S et al. Pain Physician. 2012; 15(3 suppl):S67‐S116.

Reuben DB, Herr KA, Pacala JT et al. Geriatrics at Your Fingertips, 11th edition. New York: The American Geriatrics Society.

Question 7:  Refractory Opioid‐induced 
Bowel Protocol
Constipation
Encourage fiber, fluids, mobility, minimize constipating meds Which recommendation is best regarding 
treatment of refractory opiod‐induced 
constipation in this patient?
Stool softener and contact laxative (docusate and sennosides)

No bowel movement by 48 hours
a) Alvimopan
Add lactulose or MOM
b) Oral naloxone
No bowel movement by 72 hours c) Methylnaltrexone
Rule out impaction.  No impaction: bisacodyl suppository, magnesium citrate  d) Naloxegol
solution, phosphate enema, sennosides syrup, soap suds enema
Clemens KE, Klaschik E. Management of constipation in palliative care patients.Curr Opin Support Palliat Care. 2008; 2(1):22.

Opioid Antagonists Question 8: VAP Surveillance
• Methylnaltrexone 
– Quaternary amine does not cross blood brain barrier 
Which patient characteristic does not represent 
– Indication VAP? 
— Opioid regimen for 2 weeks and laxative regimen for 3 days 
– Dose
— 12 mg subcut every other day (Note:  8mg if patient weight < 62kg) 
– Efficacy
a) Increased positive end expiratory pressure 
— Constipation significantly lower with methylnaltrexone (RR 0.66, 95% CI  (PEEP) from 10 to 20 cm of H20
0.54‐0.84) vs placebo 2
– Safety
b) Temperature of 38.3 ◦C
— Increased risk bowel perforation in patients with conditions that cause  c) Radiographical evidence of pneumonia on chest 
reduced structural integrity of the gastrointestinal tract  1
x‐ray
• Others
– Oral naloxone, alvimopan, naloxegol d) White blood cell count of 3,000 cells/mm3
Salix Pharmaceuticals, Inc. Methylnaltrexone Bromide Subcutaneous Injection product information; 2014.
Ford AC, Brenner DM, Schoenfeld PS. Am J Gastroenterol. 2013; 108(10):1566‐74.

Page 10 of 17
 VAP Surveillance Question 9:  VAP Prevention
Which of the following is not a reasonable 
• ↑ ven lator requirements strategy for VAP prevention?
– PEEP ≥3 cm of H2O or daily minimum FiO2 ≥ 0.20 
points
• Hyperthermia (>38◦C)/hypothermia (<36 ◦C) OR a) Daily sedation interruption 
• Leukopenia (wbc ≤ 4,000 cells/mm3/leukocytosis  b) Prone patient positioning
(wbc ≥ 12,000 cells/mm3) AND
c) Regular oral care with chlorhexidine
• New antibiotic start (x 4 days)
• Gram stain evidence of purulent secretions or  d) Daily spontaneous breathing trials
pathogenic pulmonary culture
Magill SS, Klompas M, Balk R et al. Developing a new, national approach to surveillance for ventilator‐associated events*. Crit Care 
Med. 2013; 41(11):2467–75.

VAP Risk Factors Preventing VAP in Adults
• Prolonged intubation • Best practices
• Early enteral feeding – Noninvasive positive pressure ventilation
– Daily sedation interruption paired with 
• Witnessed aspiration spontaneous breathing trials
• Paralytic agents – Early exercise and mobilization
• Underlying illness – Intermittent and continuous drainage of subglottic 
secretions
• Extremes of age – Elevate the head of the bed to 30–45 ◦
Coffin SE, Klompas M, Classen D et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29(suppl 1):S31‐40.
– Adhere to hand‐hygiene guidelines
American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171:388‐416.
Coffin SE, Klompas M, Classen D et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29(suppl 1):S31‐40.
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M et al. Clin Infect Dis. 2016: ciw353.
Klompas M, Branson R, Eichenwald EC et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014; 35(suppl 2):S133‐54.
Klompas M, LiL, Kleinman K et al.  JAMA Intern Med. 2016; 176(9):1277‐83.

Preventing VAP in Adults
• Special Approaches
– Selective decontamination of the oropharynx
– Perform oral care with chlorhexidine
– Administer prophylactic probiotics
• Not recommended
– Prone positioning
– Stress ulcer prophylaxis 
—Without presences of major or minor risk factors 
– Early parenteral nutrition
Klompas M, Branson R, Eichenwald EC et al. Strategies to prevent ventilator‐associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 
update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014; 35(suppl 2):S133‐54.

Page 11 of 17
Select Topics in Prevention and Supportive Care in Critical Care Patients 

SELECTED REFERENCES AND RECOMMENDED READINGS 

Stress Ulcer prophylaxis 
 
1. American Society of Health‐System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer 
prophylaxis. Am J Health‐Syst Pharm. 1999;56:347‐379  
2. Making health care safer II: an updated critical analysis of the evidence for patient safety practices. 
http://www.ahrq.gov/research/findings/evidence‐based‐reports/ptsafetyuptp.html  (accessed 
1/8/17) 
3. Buendgens L, Bruensing J, Matthes M, Duckers H, Luedde T, Trautwein C, et al.  Administration of 
proton pump inhibitors in critically ill medical patients is associated with increased risk of developing 
Clostridium difficile–associated diarrhea. J Crit Care. 2014;29(4):696e11‐696e15 
 
Venous Thromboembolism Prophylaxis 
 
1. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA, et al.  Prevention of VTE in nonsurgical 
patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis: American College of Chest 
Physicians evidence‐based clinical practice guidelines. Chest.2012; 141(2 suppl):e195S‐e226S. 
2. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, and  Samama CM. Prevention of 
VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis: 
American College of Chest Physicians Evidence‐Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2 
suppl):e227S–e277S. 
3. Falck‐Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman, et al. Prevention of VTE in 
orthopedic surgery patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis: American 
College of Chest Physicians evidence‐based clinical practice guidelines. Chest. 2012; 141(2 
suppl):e278S‐e325S. 
 
Bowel Regimens 
 
1. Clemens KE and Eberhard K. Management of constipation in palliative care patients Curr Opin 
Support Palliat Care 2008;2(1):22 
2. Manchikanti L, Abdi S, Atluri S, Balog CC, Benyamin, RM, Boswell, et al.  American Society of 
Interventional Pain Physicians (ASIPP) guidelines for responsible opioid prescribing in chronic non‐
cancer pain: Part 2‐‐guidance. Pain Physician. 2012;15(3 suppl):S67‐S116 
3. Ford AC, Brenner DM, and Schoenfeld PS. Efficacy of pharmacological therapies for the treatment of 
opioid‐induced constipation: systematic review and meta‐analysis. Am J Gastroenterol  
2013;108(10):1566‐74 
 
 
 
 
 

Page 12 of 17
Select Topics in Prevention and Supportive Care in Critical Care Patients 
Ventilator Associated Pneumonia Prevention 
 
1. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, Greene LR, Howell MD, Lee G, Magill SS, et al.  Strategies to 
prevent ventilator‐associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update.  Infect Control Hosp 
Epidemiol, 2014; 35(suppl 2):S133‐54. 
2. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital‐acquired, 
ventilator‐associated, and healthcare‐associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 
2005;171:388–416 
3. Magill SS, Klompas M, Balk R, Burns SM, Deutschman CS, Diekema D, et al. Developing a new, 
national approach to surveillance for ventilator‐associated events. Am J Crit Care. 2013; 22(6):469‐
473. 
4.  Kalil AC, Metersky ML, Klompas M et al. Management of adults with hospital‐acquired and 
ventilator‐associated pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society 
of America (IDSA) and the American Thoracic Society (ATS).  Clin Infect Dis. 2016; 63: 575‐82. 
   

Page 13 of 17
Select Topics in Prevention and Supportive Care in Critical Care Patients 

QUESTIONS IN PRESENTATION 

Stress Ulcer Prophylaxis 
 
1. Given the information presented in this case, how many risk factor(s) does the patient have for 
stress ulcer development? 
a. 0 
b. 1 
c. 2 
d. 3 
 
[Domain 1; Tasks 1.6; Knowledge 1.1f, 1.22] 
 
2. Which prophylaxis recommendation is most appropriate for this patient? 
 
a. Discontinue pantoprazole and start famotidine 20 mg IV q 12 hr 
b. Discontinue pantoprazole and restart home regimen of sucralfate 1 g PO twice daily 
c. Increase pantoprazole regimen to pantoprazole 40mg IV q 12hr  
d. Continue pantoprazole 40 mg IV q 24hr 
 
[Domain 1; Tasks 1.2, 1.6, 1.7, 1.8 ; Knowledge 1.1f, 1.17, 1.23] 
 
Venous Thromboembolism prophylaxis 
 
3.  Given the information presented in the case, how many risk factor(s) does our patient have for VTE 
development? 
 
a. 1 
b. 2 
c. 3 
d. 4 
 
[Domain 1; Tasks 1.6, 1.7; Knowledge 1.1i, 1.17, 1.22] 
 
4. Which prophylaxis recommendation is most appropriate for this patient? 
 
a. Increase heparin regimen to heparin 5000 units subcut Q 8 hr 
b. Continue heparin 5000 units subcut Q 12 hr 
c. Discontinue heparin and start enoxaparin 30 mg Q 12 hr 
d. Discontinue heparin and start enoxaparin 40 mg Q 24 hr 
 
[Domain 1; Tasks 1.6, 1.7, 1.8 ; Knowledge 1.1i, 1.17, 1.23] 

Page 14 of 17
Select Topics in Prevention and Supportive Care in Critical Care Patients 
Bowel Regimens 
 
5. Which of the following would lower the patient’s risk of developing opioid‐induced constipation? 
 
a. Addition of a high fiber diet 
b. Decrease fluid intake 
c. Addition of calcium chloride to correct low calcium levels  
d. Increasing propofol to prevent further mobilization of surgically repaired knee 
 
[Domain 1; Tasks 1.6, 1.7; Knowledge 1.1f, 1.17, 1.22] 
 
 
6. Which initial bowel regimen would be most appropriate for this patient? 
 
a. Naloxone 4mg PO q 8hr 
b. Docusate 100mg PO q 12 hr 
c. Bisacodyl 10mg PR q 12 hr 
d. Lactulose 15ml PO q 12 hr 
 
[Domain 1; Tasks 1.6, 1.7, 1.8; Knowledge 1.1f, 1.17, 1.23] 
 
 
7. Which recommendation is best regarding treatment of refractory opioid‐induced constipation in this 
patient? 
 
a. Alvimopan 
b. Oral naloxone 
c. Methylnaltrexone 
d. Naloxegol 
 
[Domain 1; Tasks 1.7, 1.8 ; Knowledge 1.1f, 1.17, 1.23] 
 
Ventilator Associated Pneumonia Prevention 
 
8. Which patient characteristic does not represent VAP?  
a. Increased positive end expiratory pressure (PEEP) from 10 to 20 cm of H2O 
b. Temperature of 38.3 ◦C 
c. Radiographic evidence of pneumonia on chest x‐ray 
d. White blood cell count of 3,000 cells/mm3 
 
        [Domain 1; Tasks 1.6, 1.7; Knowledge 1.1j, 1.17, 1.22] 
 

Page 15 of 17
Select Topics in Prevention and Supportive Care in Critical Care Patients 
9. Which of the following is not a reasonable strategy for VAP prevention? 
 
a. Daily sedation interruption 
b. Prone patient positioning 
c. Regular oral care with chlorhexidine 
d. Daily spontaneous breathing trials 
 
[Domain 1; Tasks 1.7, 1.8 ; Knowledge 1.1j, 1.17, 1.23] 
 
 
 
   

Page 16 of 17
Select Topics in Prevention and Supportive Care in Critical Care Patients 

ANSWERS 

1. B 
2. A 
3. D 
4. C 
5. A 
6. B 
7. C 
8. C 
9. B 
 

Page 17 of 17