OBSTETRIKA PRAKTIKE I

OPERACIONET OBSTETRIKE

W. PSCHYREMBEL

në bashkëpunim me

J. BRETSCHER

dhe

D. HOFMANN

Diagnostika dhe ekzaminimi në shtatzaninë e hershme (muaji 1-4)

Diagnostika e shtatzanisë së hershme

Shenjat më të rëndësishme të diagnozës së hershme shihen në vagjinë dhe në mitër.

I. Katër shenja në vagjinë

Ndryshimet e ndryshme shumë karakteristike nuk shfrytëzohen çdoherë mjaftueshëm për

vendosjen e diagnozës së shtatzanisë. Unë dalloj 4 shenja në vagjinë.
Shenja e 1 vaginale: fluiditeti i hyrjes së vagjinës. Me hyrje të vagjinës (portës ose gojës
së vagjinës) nënkuptojmë dyshemenë e hapur të vestibulumit (parahyrjes), e cila paraqitet me
çarje të himenit. Ndryshimet e ngjyrës së hyrjes në të kaltër të mbyllët vjollcë, fluide, qartë
shihet pasiqë shtrihen buzët e vogla. Kjo paraqitet nganjëherë veçanërisht dukshëm ndërmjet
klitorisit dhe hyrjes së uretrës si edhe menjëherë nën hapjen e uretrës në të ashtuquajturin
palën e uretrës (= shenja e Labhardtit). "Pala e uretrës" është pjesa e përparme e kolonës
rugarum anterior (ventralis), ajo në shtatzani veçanërisht shumë hipertrofon. Fluiditeti i
hyrjes është njëri nga paralajmërimet e para të rëndësishme të shtatzanisë. Veçanërisht duhet
patur kujdes:

A është hyrja e vagjinës e lëngshme ose jo, më së miri mund të vlerësohet gjatë dritës së
ditës.

1
 Shenja e 2 vaginale: fluiditeti i tërë vagjinës. Me ngjyrë të lëngshme është e tërë mukoza
e vagjinës, duke përfshirë pjesën vaginale të grykës së mitrës, e jo vetëm të hyrjes. Kjo është
pasojë e vaskularizimit të shtuar në shtatzani; e tërë mukoza e vagjinës aq është e përshkuar
me rrjetë të dendur të venave (Stieve) ashtu që vagjina bëhet tub i fryrë i indit. Që
lëngshmëria të mund të vlerësohet drejtë, duhet që vagjina të hapet me spekulum dhe të
ekzaminohet sipas mundësisë gjatë dritës së ditës.
Shenja e 3 vaginale: sipërfaqja e vrazhdë e kadifenjtë. Sipërfaqja e vagjinës në shtatzani
është e ndryshuar në mënyrë tipike, së cilës shumë pak i kushtohet vëmendje. Muri i vagjinës
tek femrat që nuk janë shtatzanë në prekje është i lëmuar ndërsa tek shtatzanat është e
vrazhdë si kadife. Shkaku i kësaj është shprishja e kushtëzuar nga shtatzania, para së gjithash
dalja dukshëm e madhe e papilave, pastaj trashja e shtresës epiteliale, veçanërisht zgjerimi
dhe trashja e palave tërthore dhe gjatësore. Papilat shpesh dalin ashtu që mund individualisht
të preken me gisht (si tek kolpitis granularis).

 Ky ndryshim i sipërfaqes së vagjinës është aq i theksuar ashtu që ekzaminuesi me

përvojë, qysh gjatë futjes së parë të gishtit në vagjinë, mund të thotë për dyshimin në
shtatzani.

Shenja e 4 vaginale: vagjina është më e gjerë dhe më elastike. Hormonet steroide të

vezores, estrogjenet dhe progesteroni, nxisin rritjen dhe shkriftësinë e indit, që e bën vagjinën
në shtatzani më të gjerë, e përveq kësaj më elastike sesa që është jashtë shtatzanisë " Më e
gjerë " dhe "më elastike" janë terme relative me të cilat të papërvojët nuk munden shumë të
ndihmohen. Dora me përvojë ledhaton me dy gishta murin e vagjinës nga mbrapa kah
përpara, shkurtimisht i zgjeron dy gishta në vagjinë dhe diagnoza e shtatzanisë ka një pikë
pozitive ose nëgative më tepër. Në shtatzani përndryshe vagjina është më e gjatë sesa jashtë
shtatzanisë.
Kuptimi i katër shenjave vaginale është i kufizuar me atë që ato janë të theksuara edhe 1-2
ditë para menstruacionit të pritur, por ato nuk janë aq të theksuara si në fillim të shtatëzanisë.

II. Shenjat në mitër

Për qëllime praktike në mitër dallojmë shenjat e tilla të cilat vërehen në vetë trupin,
gjegjësisht më parë në trup, prej atyre që vijnë në shprehje në segmentin e poshtëm të
mitrës dhe cerviks, gjegjësisht porcion.

A. Shenjat në trup (korpus)

1. Rritja e trupit dhe e tërë mitrës është më alarmante prandaj edhe ndryshimi më i
rëndësishëm në shtatzani. Fillestarit duhet t'i tregohet në mënyrë të theksuar në këto dy fakte
të rëndësishme, së pari në këtë:

Në fund të muajit të 1. të shtatzanisë mitra gati nuk është fare e rritur ose është
menzi e rritur;

2
pastaj në atë që madhësia e mitrës shtatzanë, e vërtetuar me palpacion bimanual, kurrë nuk
mundëson vlerësimin e saktë të moshës së shtatzanisë (muajit të shtatzanisë), por kjo mund të
vlerësohet vetëm përafërsisht.
Madhësia e mitrës në fund të muajit të 1, 2, 3, 4 është e ndryshme për këtë:
1. sepse ekzistojnë mitra të mëdha dhe të vogla;
2. sepse mitra e gruas që ka shumë lindje në moshë të njejtë të shtatzanisë është shumë më
e madhe sesa tek ato që kanë lindjen e parë. Mitra jo shtatzanë e gruas e cila ka lindur tre herë
përafërsisht është njejtë e madhe si mitra shtatzanë e grave me lindje të parë në muajin e 2;
3. sepse rritja e mitrës është individualisht e ndryshme;
4. sepse madhësia dhe forma e mitrës shtatzanë ndryshojnë në mënyrë të përhershme
për shkak të ndryshimit ritmik të gjendjes së saj të kontraksionit – që është fakt me rëndësi;
5. sepse sasia e ujit të frytit është e ndryshme.
Duke marrë në konsideratë këto rrethana, në përgjithësi mund të thuhet për

rritjen e madhësisë së trupit të mitrës në katër muajt e parë të shtatzanisë:

në fund të muajit 1.: rritja nuk preket ose është e vogël,
në fund të muajit 2.: dukshëm e rritur, përafërsisht sa e vezës së patës,
në fund të muajit 3.: përafërsisht si dora e mashkullit (fig. 1),
në fund të muajit 4.: përafërsisht e madhe sa koka e të porsalindurit (fig. 2).

Fig. 1. Në fund të muajit të 3. të shtatzanisë mitra është akoma e vendosur në tërësi në

komblikun e vogël. Pika më e lartë e fundusit përafërsisht është në rrafshin e hyrjes së
komblikut.
Fig. 2. Në fund të muajit të 4 të shtatzanisë preket pika më e madhe e fundusit rreth 2-3 gishta
në mënyrë tërthore mbi simfizë.

Deri në mesin e muajit të 3. mitra në tërësi është e vendosur në komblikun e vogël (fig. 1).
Trupi i mitrës, i madh sa grushti, arrin ndërmjet mesit dhe fundit të muajit të 3. me fundusin e
saj buzën e sipërme të simfizës. Në disa raste në fund të muajit të 3 fundusi del vetëm pak
mbi buzën e simfizës. Në fund të muajit të 4. fundusi është i vendosur 2-3 gishta tërthorë mbi
simfizë (fig. 2), ai, dmth, vetëm jashtë qartë preket.
2. Konsistenca e ndryshuar = zbutje. Si pasojë e fryerjes dhe shtendosjes
së muskulaturës së korpusit në shtatzani korpusi humb konsistencën e tij të fortë: ai mund të
shtyhet, e tek prekja është i butë si brum, nganjëherë jashtëzakonisht i butë (i qullët). Butësia
si brum mund më së miri të krahasohet me konsistencën e fikut.
Konstatimi i konsistencës së butë si brum të muskujve të trupit,
krahas zmadhimit të mitrës, është shenja më e rëndësishme e shtatzanisë.

Ky tonus i ulur i muskulaturës në të butë si brum, është përndryshe, tonus i shtatzanisë i

murit të korpusit, por ai nuk qëndron gjithmonë, por ndryshon, që diagnostikisht është
shumë me rëndësi:

3
 3. Ndryshimi i konsistencës së muskulaturës së trupit. Gjendja e kontraktimit të mitrës
shtatzanë ndryshon për kohë të përhershme dhe në masë të madhe. Këto kontraktime, të cilat
në kohën e tërë kohëzgjatjes së shtatzanisë paraqiten në mënyrë ritmike (Knaus i ka dëshmuar
në eksperimentë në kafshë), shkaktojnë ndryshim të pandërprerë si të konsistencës, ashtu
edhe të madhësisë dhe formës së korpusit. Ekziston, më tutje, prirja kah kontraksionet,
që në masë të madhe manifestohet gjatë ekzaminimit bimanual: psh nëse ekzaminohet
shtatzana në muajin e 3, në herën e parë trupi ndoshta fare nuk preket, ai është aq i butë dhe i
qullët që gati plotësisht i shmanget prekjes. Disa momente më vonë ndihet se si trupi tkurret,
se si bëhet më i vogël dhe i fortë. Do të thotë, për vendosje të diagnozës së shtatzanisë
fillestare me rëndësi është:

Në shtatzaninë fillestare trupi i mitrës i nënshtrohet ndryshimeve të kontraksionit, të cilat

janë pasojë e ndryshimit të konsistencës, madhësisë dhe formës së mitrës; e butë, e madhe
dhe i lëshuar, ndryshon në të fortë, të vogël dhe sferike. palpimi bimanual shkakton edhe
kontraksione lokale, të kufizuara.

Veçanërisht është me rëndësi që gjendja e kontraksionit të murit të trupit në mënyrë të

vrullshme ndryshon shpejtë gjatë ekzaminimit, më tutje gjatë kësaj në zonën e trupit në të
njejtën kohë mund të preken vende të ndryshme në konsistencë plotësisht të kundërt; ndërsa
një kënd dhe buza e fundusit preket si e ngurtë deri e fortë, tjetri mbetet dukshëm i butë si
brum, ose anasjelltas. Të gjitha këto janë gjetje plotësisht normale në mitrën shtatzanë, të
cilat për shkak të arsyeve diagnostike duhet saktësisht të njihen.
4. Shenja e Holzapfelit (perimetria): në gjendjen jo gravide seroza e trupit është e lëmuar,
në shtatzani qysh në muajin e 1. të shtatzanisë bëhet e vrazhdë. – Kapja themelore për
konstatim të shenjës së Holzapfelit është paraqitur në fig. 3.
Fig. 3. Shenja e Holzapfelit. Veçanërisht është i përshtatshëm në shtatzaninë krejtësisht
fillestare. Në rastin e paraqitur ekziston vrazhdësia e perimetrit dhe trupi lehtësisht rrëshqet
ndërmjet gishtave (modifikuar sipas v. Mikulicz-Radecki).
Kryhet në atë mënyrë që trupi, i cili mbahet me maje të gishtërinjve, lihet të kërcejë në
drejtimin e shigjetës. Nëse ka sukses kjo, atëherë bëhet fjalë për mitrën jo shtatzanë; nëse
ekziston shtatzania, dhe vrahzdësia e kushtëzuar e perimetrit nga kjo, atëherë mitra vetëm
ngadalë do të rrëshqet ndërmjet gishtave.
5. Shenja e Piskaçekut: dalja (= e dalur e zbutur) e asaj pjese të murit të trupit në të cilin
është vendour veza si strofull, që mund të jetë qoftë përpara, prapa ose, më rrallë, anash
(kënde tubare). Kjo shenjë bëhet veçanërisht e prekshme kur veza inserohet në pjesët anësore
të trupit. Kontraksionet e kufizuara të murit të mitrës në mënyrë palpatore munden njejtë të
lënë përshtypje si shenjë e vërtetë e Piskaçekut.
Shenja e Piskaçekut mundet sipas H. Rungeut, të shpjegohet me atë që rritja dhe dobësimi i
tonusit janë veçanërisht të fuqishme në ato pjesë të muskulaturës të cilat janë të vendosura
rreth vezës në rritje. Ato pjesë të murit të cilat marrin hormone korionike poashtu dhe nga
rrugët limfatike – dmth, me sjellje direkte – përmbajnë këto hormone në përqendrim dukshëm
të lartë. Shenja e Piskaçekut bazohet, dmth, në veprimin lokal të hormoneve të placentës (fig.
4)

4
Fig. 4. Shenja e Piskaçekut e shtatzanisë
6. Shenja e Nobleut = dalja e trupit nga anash. Kur gishtat që janë në vagjinë, gjatë
ekzaminimit bimanual të mitrës jo shtatzanë, shtyhen kah forniksi anësor (fig. 5), nuk hasin
në rezistencë.
Fig. 5. Shenja e Nobleut negative.
Kjo vlen edhe për muajin e 1. dhe të 2. të shtatzanisë. Në fund të muajit të 3. deri në fillim të
muajit të 4. të shtatzanisë mitra fillon të kalojë prej formës së ngjajshme me dardhën në
formë sferike. Nëse ekzaminohet atëherë në mënyrë të përmendur përmes kupave anësore të
vagjinës, qartë haset në rezistencë të fortë, në daljen anësore të trupit sferik (fig. 6).
Fig. 6. Shenja e Nobleut pozitive.
7. Shenja e Lonneut me kateter. Nëse trupi jo shtatzanë është në antefleksion, në shtatzani
antefleksioni më së shpeshti do të rritet dukshëm. Për këtë, e veçanërisht për shkak të rritjes
së saj, trupi me murin e tij të përparëm del kah fshikëza urinare. Kateteri i cili futet thellë në
fshikëz, duke filluar prej muajit të 2-3, godet në murin e pasëm të fshikëzës, përkundër murit
të përparëm të mitrës shtatzanë (fig.12).
Fig. 12. Skema për diagnostikim të fillimit të shtatzanisë fillestare = shenjat objektive të
mundshme të shtatzanisë
= Shenjat në segmentin e poshtëm të mitrës, cerviksit dhe porcionit
O = Shenjat në trup

B. Shenjat në segmentin e poshtëm të mitrës, në cerviks dhe në porcion

1. Shenja e parë e Hegarit e shtatzanisë: mundësia veçanërisht e lehtë e shtypjes së

segmentit të poshtëm të mitrës (fig. 7).
Fig. 7. Shenja e Hegarit e shtatzanisë (origjinal).
Në shtatzaninë fillestare nuk zbuten në masë të njejtë tri pjesë të mitrës: trupi, segmenti i
poshtëm dhe cerviksi. Segmenti i hollë i poshtëm i mitrës (= pjesa më e sipërme e cerviksit)
më së herti zbutet; cerviksi mbetet më së gjati i ngurtë. Ndryshueshmëria e konsistencës së
tri pjesëve të mitrës (trupit, segmentit të poshtëm dhe cerviksit), para së gjithash fleksibiliteti
dhe me të i kushtëzuar kompresibiliteti i segmentit të poshtëm të mitrës, përbëjnë bazën për
shenjën e rëndësishme të I të Hegarit të shtatzanisë. Kjo më së qarti dëshmohet në muajin e
3 dhe të 4 të shtatzanisë. Nëse atëherë ekzaminohet me të dy duart, siç është paraqitur në fig.
7, ekzaminuesi në rastin e shtatzanisë ka përshtypje që gati preken gishtat e të dy duarve.
trupi dhe cerviksi duken si të jenë dy, pjesë plotësisht të ndara njëri nga tjetri.
Mundësia e vendosjes së diagnozës së gabueshme. Nganjëherë kjo gjetje sjell deri te
diagnoza e gabueshme, së cilës duhet ti frikësohemi: cerviksi i zgjatur konsiderohet që është
mitra e vogël, trupi i mitrës shtatzanë që është tumor i vezoreve, miom ose shtatzani jashtë
mitrës. Ekziston mënyrë e thjeshtë që të sqarohet diagnoza: pritet disa çaste deri sa trupi të
shtrëngohet edhe ajo e sqaron gjendjen e vërtetë.
2. Shenja e dytë e Hegarit = mundësia e rrudhosjes së murit të përparëm të trupit.
Kryerjen ta shihni në fig. 8.
Fig. 8. Shenja e II e Hegarit e shtatzanisë (origjinal).
3. Porcioni i lëkundshëm (sipas Gaussit) fillon në bazën e njejtë si edhe shenja e Hegarit e
shtatzanisë. Butësia veçanërisht e theksuar e segmentit të poshtëm të mitrës bën që cerviksi

5
kah trupi është shumë lehtë i lëvizshëm. Gjatë ekzaminimit bimanual, me ndihmën e dy
gishtave të dorës së brendshme të cilat e kapin porcionin mundet që cerviksi në të gjitha anët
të lëviz andej-këndej, e gjatë kësaj trupi nuk i ndjek këto lëvizje = porcion i lëkundshëm
(fig. 9).
Fig. 9. Skema për vërtetimin e porcionit të lëkundshëm të Gaussit.
4. Shenja “shkop-leckë” (autor). Nëse në muajin e 2, 3. dhe të 4. të shtatzanisë portio
vaginalis kapet ndërmjet dy gishtave me të cilët ekzaminohet, dhe nëse në të nga të dy anët
shtypet fort, qartë ndjehet që cilindri i indit të porcionit (dmth. cerviksi) nuk ka konsistencë të
qullët të njejtë. Shumë herë preket bërthama e fortë e cila është e mbështjellur me ind të
butë, mjaft të trashë të mbështjellësit të pëlhurës ose të kadifenjtë (fig. 10).
Fig. 10. Skema për shenjë “shkop-leckë".
Pasi ky fenomen mundet më së miri të krahsaohet me shkopin i cili është i mbështjellur me
leckë (fashë) të butë, e quajti vetë këtë shenjë “shenjën e shkopit të mbështjellur me leckë “.
5. Shenja arteriale e Osianderit. Pulsacionet e degëve ngjitëse dhe zbritëse të arterieve
uterine tek mitra joshtatzanë ndjehet vetëm në raste të rralla. Nëse në shtatzani preken
e cerviksit (në muajin e 1. dhe të 2.), ky pulsacion ndjehet aq qartë që pulsi mund të
numërohet (fig. 12).
6. Shenja e Pinardit (fig. 11).
Fig. 11. Shenja e Pinardit (pozitive prej fillimit të javës së 16).
Gjatë ekzaminimit bimanual, me gishta të futur në kupën e përparme të vagjinës i jepet një
goditje e lehtë trupit të frytit përmes murit të segmentit të poshtëm të mitrës. Ndjehet se si të
shtyhet një pjesë e frytit deri diku kërcen dhe se menjëherë kthehet pas dhe gjatë kësaj godet
në gishta të cilët e presin. Fëmija, dmth, është lëvizur pasivisht dhe gjatë kësaj kryen një lloj
të balotmanit. Shenja e Pinardit nuk mund të dëshmohet para javës së 16, dmth jo para
fundit të muajit të 4., sepse qysh nga atëherë është arrirë raporti ndërmjet sasisë së ujit të
frytit dhe madhësisë së fetusit i cili nevojitet për shkaktimin e kësaj shenje.
Shenja e cila përfshin tërë mitrën është shenjë e lëvizshmërisë, përkuljes. Kjo bazohet në
squlljen dhe largimin e sistemit për përforcim të mitrës (lidhëset, aparati përforcues dhe
mbajtës, shih faqen 95). Çdo mitër e shëndoshë, e vendosur normalisht aparati përforcues i së
cilës nuk tregon gjetje patologjike mundet në mënyrë të kufizuar të lëviz lirshëm. Në
shtatzani kjo mundësi e përkulshmërisë është dukshëm e rritur. Qysh në javën e 4-6.
mitra mundet shumë më lirshëm të lëviz në të gjitha drejtimet; në këtë kohë veçanërisht është
e mundshme lëvizja për disa centimetra në drejtim të kërthizës.
Të gjitha shenjat e përmendura deri tani të shtatzanisë janë sipas të gjitha gjasave shenja të
shtatzanisë. Për rëndësinë dhe vlerën e tyre praktike do të bëhet fjalë në kapitujt vijues. Këtu
edhe njëherë në mënyrë të pasqyruar janë të numëruar njëri pranë tjetrit:

Shenjat në mitër

6
Shenjat në segmentin e poshtëm të
mitrës, në cerviks dhe në porcion Shenjat në trup

1. Shenja e Hegarit (I) 1. Zmadhimi i trupit

2. Shenja e Hegarit (II) 2. Konsistenca e ndryshuar
3. Porcioni i lëkundshëm i Gaussit 3. Ndryshimi i konsistencës
4. Shenja “shkop-leckë “ 4. Shenja e Holzapfelit
5. Shenja e Osianderit 5. Shenja e Piskaçekut
6. Shenja e Pinardit 6. Shenja e Nobleut
7. Shenja e Lonneut
Shenja e cila përfshin mitrën në tërësi: simptomi i përkulshmërisë (lakueshmërisë).

Shenjat në vagjinë:

1. Lividiteti (lëngshmëria) e introitusit 3. Vrazhdësia e sipërfaqes së vagjinës

2. Lividiteti i vagjinës 4. Vagjina është më e gjerë dhe më elastike

Ekzaminimi në shtatzaninë e hershme

Para çdo ekzaminimi duhet marrur anamnezën e saktë. Për këtë me çdo grua ulet në
tavolinë.
 Kurrë mos bisedoni me shtatzanën dhe lehonën duke qëndruar në këmbë. Duhet
të uleni!
Marrja e anamnezës ulur nuk merr kurrfarë kohe më tepër sesa kur kjo bëhet në këmbë; por
ulur shumë më mirë vendoset kontakti personal me gruan. Dhe prej kësaj shumë varet
suksesi. Përveq kësaj, obstetri kurrë nuk guxon të lë përshtypje që po i ngutet (poashtu edhe
kur i ngutet gjithsesi).
 Nxitimi dhe obstetrika nuk pajtohen!
Krahas kësaj, duhet ta kemi të qartë që marrja e anamnezës nuk shërben vetëm që të
vërtetohet gjendja e vërtetë e rëndësishme për obstetrin. Mënyra e shtrimit të pyetjeve është
jashtëzakonisht e rëndësishme që prej momentit të parë të fitohet besimi i gruas e cila është e
vullnetshme që jetën e saj dhe je fëmisë së saj t’ia besoj duarve të atij mjeku. Se si bëhet kjo,
nuk mund të përshkruhet me fjalë. Mjeku i vjetër do ta dijë më mirë se i riu; përvoja jetësore,
mundësia e përshtatjes dhe konstitucioni vet psiçik gjatë kësaj luajnë rol të theksuar. Para së
gjithash, në çdo situatë duhet ruajtur qetësinë – dhe të rrezatojë me qetësi!
Për marrjen e anamnezës mjeku i ri mund t’ia ngulit vetës në mendje, e që të mos i
përshkruhet ndonjë skemë, që janë themelore katër pika kryesore:

A. emri, mosha, pariteti,

B. anamneza e lindjes,
C. anamneza e shtatzanisë,
D. anamneza e sëmundjes.

7
 A. Emri, mosha, pariteti

Në përgjithësi vlen parimi që gratë më të reja lindin më lehtë sesa të moshuarat. Gruaja në
moshën prej 19 dhe 22 vjeç është veçanërisht në moshë të favorshme për lindje të parë.

Gratë në lindjen e parë më të vjetra se 28 deri 30 vjeç janë gra të moshuara

për lindje të parë.

Megjithatë, përvoja tregon që lindja e parë e grave në moshën ndërmjet 40 dhe 45 vjeç
poashtu mund të kalojë plotësisht lehtë dhe pa kurrfarë komplikime të caktuara.
Dallojmë gratë e lindjes së parë, me më tepër lindje dhe me shumë lindje:
me lindje të parë = primipara,
me më tepër lindje = pluripara = 2-5 fëmijë,
me shumë lindje = multipara = 6 e më tepër fëmijë.
Gjatë kohës së shtatzanisë flasim për primigravide, plurigravide dhe multigravide.

B. Anamneza e lindjes

Numri dhe ecuria e shtatzanive të mëparshme, aborteve, lindjeve dhe lehonive? Veçanërisht
duhet pyetur për mundimet e dobëta, ndërhyrjet e lindjes, gjakderdhjet, veçanërisht në
përiudhen e tretë të shtatzanisë. Sa fëmijë janë të gjallë?
Nëse në anamnezë ka të lindur të vdekur ose fëmijët kanë vdekur në ditët e para pas
lindjes, kjo është vërejtje urgjente për mospajtim të grupeve të gjakut, gjegjësisht të
faktorëve (veçanërisht në sistemet Rh ose AB0), shih fq. 70 dhe 741. Njejtë vlen për fëmijët
të cilët kanë qenë të lindur me verdhëz ose janë bërë në mënyrë të theksuar të verdhë në
ditët e para të jetës.
Tek abortet, keqformimet, lindjet e parakohshme dhe të porsalindurve të vdekur duhet
menduar për toksoplazmozë (fq. 41 dhe 740) dhe listeriozë (fq. 740).
Në diabet melit (fq. 72, 730-752) orientojnë: ngarkesa familjare, obeziteti, përsëritja e
shtatzanisë së pasuksesshme, paraqitja e hidramnionit, fëmijët gjigantë, fëmijët me peshë të
tepërt, keqformimet, lindjet e parakohshme, gestozat e shpeshta!

C. Anamneza e shtatzanisë

Pyetja e parë dhe më e shpeshtë: a ka munguar dhe kur menstruacioni.

Sapo t'i mungojë menstruacioni ndonjë gruaje të shëndoshë, seksualisht të pjekur,

menstruacionet e së cilës gjithmonë janë të rregullta, duhet aq gjatë të pranojë
supozimin që bëhet fjalë për shtatzani deri sa të mos hedhet poshtë me të gjitha
mjetet në dispozicion.

8
 Në shtatzani mungojnë gjakderdhjet menstruale për shkak se estrogjenet dhe gestagjenet, të
cilët formohen në korpus luteum dhe më vonë në placentë, me anë të lobit të përparëm të
hipifizës frenojnë ovulimin e me këtë edhe ngjarjet ciklike.
 Gjakderdhjet me kohëzgjatje të shkurtër në gjysmën e parë të shtatzanisë jo rrallë
vërehen.
Diagnoza diferenciale:
Abortus imminens (fq. 451) Polipi i cerviksit
Ektopia e porcionit
Shtatzania jashtëmitrës Gjakderdhjet prej variçeve të vagjinës ose
(fq. 468) klitorisit (fq. 488)
Karcinoma e cerviksit Lëndimi i vagjinës

Tek çdo gjakderdhje gjatë kohës së shtatzanisë duhet, me ekzaminim të porcionit

dhe vagjinës me ndihmën e spekulumeve sterile të cilët futen në vagjinë, të
përjashtohet kanceri ose ndonjë proces tjetër patologjik.

Kohëzgjatja e shtatzanisë

sipas kohës është e ndryshme sipas asaj se a llogaritet prej ditës së fekondimit ose prej ditës
së parë të menstruacionit të fundit.
a) Kohëzgjatja e shtatzanisë post conceptionem
= kohëzgjatja e vërtetuar ose e vërtetë e shtatzanisë
= koha prej ditës së fekondimit deri në ditën e lindjes
= 263 deri 273 = mesatarisht 268 ditë
= 38 javë = 9½ të muajve lunarë (muaji prej 28 ditësh)
b) Kohëzgjatja e shtatzanisë post menstruationem
= koha prej ditës së parë të menstruacionit të fundit deri në ditën e lindjes
= rreth 280 ditë
= 40 javë = 10 muaj lunarë

Terminet e lindjes përcaktohen

1. prej ditës së parë të menstruacionit të fundit = llogaritja sipas rregullit të

Naegelit (shih më poshtë)
2. prej ditës së koncepcionit (fq. 18)
3. prej lëvizjes së parë të foshnjës (fq. 42)
4. prej lartësisë së fundusit të mitrës (fq. 46)
Për
caktimi i terminit të lindjes sipas rregullës së Naegeleut

Rregulla e Naegeleut, e cila na e kursen llogaritjen 280 ditë sipas kalendarit, thotë:

Ditët e mundshme të terminit të lindjes llogariten ashtu që prej ditës së parë

të menstruacionit të fundit i heqen 3 muaj dhe i shtohen 7 ditë.

9
Skema për llogaritje:
Dita e parë e menstruacionit të fundit − 3 muaj + 7 ditë = termini i lindjes.
Shembull:
10.10. 1966. − 3 muaj + 7 ditë = 17. 7. 1967.
Nëse cikli është më i shkurtër ose më i gjatë se 28 ditor, kjo duhet marrë në konsideratë
sipas skemës vijuese:
Dita e 1 e menstruacionit − 3 muaj + 7 ditë ± x ditë, ku x është numri i ditëve për të cilat
cikli devijon prej ciklit 28 ditor.

Llogaritja e terminit të lindjes sipas ditës së koncepcionit

Nganjëherë shtatzanat mund të përmendin ditën e konceptimit. Atëherë llogaritja e termini

të lindjes është akom më thjeshtë. Duke u nisur prej kohëzgjatjes së shtatzanisë prej 270
ditësh (= 9 muaj kalendarik) post conceptionem, duhet vetëm ditës së parë të koncepcionit t'i
mirren 3 muaj kalendarik, që përafërsisht do të vijë deri tek termini i lindjes:
Data e konceptimit − 3 muaj kalendarik = termini i lindjes
Shembull: 18. 5. 1966. − 3 muaj kalendarik = 18. 2. 1967.
Megjithatë, është parim që të mos vërtetohet termini i lindjes para ekzaminimit të gruas. Së
pari duhet ardhur deri te gjetja objektive dhe ta krahasojmë me deklaratën e gruas.
Edhe në diçka duhet veçanërisht të tërhiqet vëmendja:

 Llogaritja e terminit të lindjes sipas rregullave të lartëpërmendura, ashtu siç tregon

përvoja e përditshme, çon në rastin e caktuar deri tek rezultati goxha i pasigurtë.
Llogaritjet në numër të madh të shtatzanave në klinika të mëdha tregon që as 5% të
fëmijëve nuk lind në terminin e llogaritur të lindjes (psh sipas rregullës së Naegeleut).
Nga ana tjetër, nuk ka mënyrë që në mënyrë të saktë të llogaritet termini i lindjes në
bazë të thënieve të gruas. Dmth, duhet vërejtur pa kushte krahas termineve të
lartëpërmendura: shumë lehtë është e mundur që termini i lindjes të ndodhë (8-10)
ditë me herët ose pak (8-10) më vonë. Statistikat
tregojnë që ⅔ e të gjithë fëmijëve lindin tre javë rreth këtij termini.

Gjatë kësaj pasaktësie të rezultatit është pyetje se në çfarë mënyre mundet me siguri të
vërtetohet termini i lindjes. Për këtë mundet të jepet vetëm një përgjigje, edhe atë shumë e
thjeshtë:

 Procedurë e sigurtë për përcaktimin e terminit të lindjes janë ekzaminimet e

rregullta të shtatzanave (fq. 1), gjatë së cilës në bazë të gjetjes gjegjëse vërtetohet
koha e kaluar e shtatzanisë e me këtë edhe termini i lindjes dhe kjo vendoset në
kartelën e shtatzanës në këshillimore.

Për ecurinë e deritanishme të

10
 shtatzanisë së (hershme)

informohemi derisa pyesim për shenjat e pasigurta të shtatzanisë. Tash këtu janë të listuara në
mënyrë koncize dhe të pasqyruara të ashtuquajturat

Shenjat e shtatzanisë

1. Shenjat e pasigurta të shtatzanisë

Neveria, të përzierat, veçanërisht në mëngjes

Vjellja e mëngjesit (fq. 621)
Pengesat në oreks (dëshirat abnormale) Pengesa të
Marramendja, dobësia ndjenjës së
Urinimi i shpeshtë = polakisuria përgjithshme
(në shtatzaninë e hershme)
Obstipacioni
Duhanpirëset nuk kujdesen për pirje

2. Shenjat e mundshme të shtatzanisë

Mungesa e menstruacionit
Zmadhimi i mitrës (fq. 5)
Zbutja e mitrës (fq. 5)
1. Shenja e Hegarit (fq. 10) Ndryshime në
Ndryshimi i konsistencës (fq. 7) organet
(shenjat tjera fq. 3-14) gjenitale
Zmadhimi i gjinjve, gjinjtë janë të plota,
të mbushura dhe prandaj të tendosura
Lëngshmëria e mukozës së vagjinës dhe
hyrjes në vagjinë (fq. 3)
Tendosjet e freskëta (të kuqërremta-blu të kuqërremta)
të lëkurës së shtatzanave (striae), më të forta në
bark, në ije, në anën e jashtme të kofshës

Pigmentimi i vijës së mesme të barkut (linea fusca,

vija e kaftë) dhe i thithave të gjinjve

3. Shenjat e sigurta të shtatzanisë

Dëgjohen të rrahurat e zemrës së foshnjes Shenja të sigurta të

Dëgjohen, shihen dhe preken lëvizjet e foshnjes shtatzanisë ka vetëm
Preken pjesë të foshnjes në gjysmën e dytë
të shtatzanisë

Akoma për
shenjat e pasigurta të shtatzanisë

11
Në ndjenjën e të përzierave, gjegjësisht vjelljen (emesis) e mëngjesit dhe rrjedhjen e
pështymës, ankohen rreth 60% të shtatzanave (fq. 621).
Nxitja për urinim të shpeshtë (pollakisuria) në javët e para të shtatzanisë (pa arsye për
supozimin që bëhet fjalë për cistitin) shpesh vërehet tek shtatzanat.
Kjo polakisuri karakteristike paraqitet prej tri arsyeve:
1. shtyerja e fshikëzës së urinës nga prapa dhe lartë prej mitrës shtatzanë, e cila në fillim të
shtatzanisë akoma është e vendosur në komblikun e vogël,
2. hiperemia e fshikëzës e shkaktuar nga shtatzania dhe
3. tonusi i ndryshuar i sistemit nervor vegjetativ.

D. Anamneza e sëmundjes

Me kujdes të veçantë të pyetet

1. për "sëmundjet preekzistuese". Nën këtë nënkuptohet grupi i sëmundjeve në të cilat në
muajt e fundit të shtatzanisë lehtësisht "shartohen" të ashtuquajturat gestozat e vonshme (fq.
635), dmth preeklampsia dhe eklampsia (fq. 632) (gestozat e shartuara).
Sëmundjet preekzistuese janë:
1) Sëmundjet kardiovaskulare (hipertensioni esencial).
2) Sëmundjet e veshkës: pieliti gjegjësisht pielonefriti, mbetja e nefritit pas sharlahut
dhe anginës.
3) Sëmundjet e mëlqisë: hepatiti dhe pasojat e tij.
4) Diabetus mellitus (fq. 72, 730 dhe 752).

 Shtatzanat që ngelin shtatzanë me ndonjë sëmundje preekzistuese janë

kandidate për preeklampsi dhe eklampsi. Këto shtatzana gjatë kohës së tërë
shtatzanisë kërkojnë mbikqyrje dhe procedurë të posaçme mjekësore.

Në këtë vend poashtu duhet theksuar që qëllimi kryesor i kujdesit prenatal është pengimi
i paraqitjes së gestozës së vonshme. Ky rrezik për nënën dhe fëminë mund të parashikohet,
para së gjithash për atë që çdo shtatzanë me sëmundje preekzistuese përkujdeset dhe përherë
mbikqyret me kujdes, e së dyti, me atë që çdo shtatzane rregullisht dhe mjaft shpesh i matet
shtypja e gjakut. Dmth, në 80% të rasteve shtypja e lartë e gjakut është vërejtje që fillon
gestoza.
2. për sëmundjet e zemrës dhe qarkullimit të gjakut, veçanërisht për veset e zemrës dhe
pasojave të tyre (fq. 650).
3. për tuberkulozin e mushkërive (fq. 651).
4. për sëmundjet venerike: luesi (fq. 735), gonoreja. Çdo shtatzaneje duhet bërë reaksioni i
Wassermannit dhe dy reaksione anësore (fq. 41). Kjo kurrë nuk duhet të lihet! Poashtu edhe
ato shtatzana të cilat më herët kanë qenë të mjekuara, edhe pse tashseroreaksionet i janë
negative, duhet t'iu nënshtrohen terapisë së re të mjekimit, sipas mundësisë në fillim të
shtatzanisë (fq. 738).
5. për rakitin: kur ka ecur? Nëse gruaja ka ecur pas vitit të parë (deri në të dytin), e pastaj
nëse ka harruar të ec, nëse më herët ka mësuar, kjo flet për rakitin në fëmijëri.

12
 6. për operacionet e mëparshme: para së gjithash janë të rëndësishme operacionet në mitër
(prerja cezariane, operacionet e miomeve, operacionet fiksuese) dhe në vagjinë (operacionet e
rënies).

Shtatzanës së cilës më herët lindja iu është kryer me prerje cezariane duhet në

mënyrë të bindshme t'i sqarohet që duhet të lind vetëm në spital, e në asnjë
rast në shtëpi! (Rreziku prej rupturës së mitrës: në përafërsisht 2 prej 100 gra
të cilat kanë pasur prerje cezariane në shtatzanitë pasuese vie deri te çarja e cikatriksit
operator!)
Atëherë pason para së gjithash

Ekzaminimi i përgjithshëm

Kurrë nuk guxon të lejohet që shtatzana të ekzaminohet e zhveshur në tërësi. Për ata me
përvojë mjafton një shikim. Duart dhe këmbët e shkurtëra, gjatësia e ulët (nën 155 cm)
tërheqin vëmendjen për komblikun e përgjithshëm të ngushtë ("Kur i shoh këto duar", tha
Bummi). Gjoksi i pulës (= gjoksi si sqep), këmbët-O dhe këmëbt-X, kurora rakitike, dëmtimi
i skajeve të dhëmbëve lënë supozimin që bëhet fjalë për komblikun kifotik. Jo vetëm të
dyshimi për komblik të ngushtë por çdo shtatzanë duhet rrotulluar anash dhe t'i shikohet

rombi i Michaelisit

Rombi i Michaelisit - katërkëndësh barabrinjësh i vendosur në majë të shpinës së gruas në

zonën e ashtit sakral (kërbishti) (fig.13).
Fig. 13. Rombi i Michaelisit = katrori i drejtuar kah maja
Ai merr pamje të rombit ndaj katër gropëzave zakonisht të dukshme. Pika e sipërme është
gropëza nën zgjatimin e thepisur të unazës së 3 ose të 4 lumbale (Kirchnoff). Pika e poshtme
= pika më e sipërme e hullisë anale, e kushtëzuar nga vijat e pjerrëta të ngjitjeve të
muskulaturës gluteale. Pikat anësore janë spinae iliacae posteriores superiores (spina iliacae
dorsales craniales); ato duken si dy, zakonisht gropëza mirë të dukshme. Rombi i Michaelisit
veçanërisht mirë vie në shprehje kur shtatzana, e cila shtrihet anash, sforcon dhe fut brenda
prapanicën.
Kombliku normal: rombi është gati katror (fig. 13 dhe 14). Nëse e tregon rombi këtë
formë, me mjaft siguri mund të përjashtohen anomalitë e komblikut.
Fig. 14. Rombi normal i Michaelisit = formë e katrorit.
Kombliku i rrafshtë rakitik (fq. 554): rombi ka formë të xhitës nga letra (fig. 15), ai është
i rrafshtë, gati trekëndësh, në raste të rënda plotësisht trekëndësh. Dmth.: shkurtimi i boshtit
gjatësor, këndi sipërm i topitur!
Fig. 15. Rombi tek kombliku i rrafshtë-rakitik = në formë të xhitës së letrës ose trekëndshit
(këndi i sipërm plotësisht i rrafshtë).
Kombliku përgjithësisht i ngushtë (fq. 551): rombi i ngushtë lartë dhe poshtë kënd të
thepisur, dukshm më i lartë sesa është i gjerë (fig. 16).
Fig. 16. Rombi tek kombliku i ngushtë proporcional = me formë të zgjatur, të ngushtë, të
dalur kah lartë dhe poshtë.

13
 Kombliku i pjerrët i ngushtë: formë asimetrike (fig. 17), rombi i pjerrët.

Kombliku i i rregulltë = rombi katror! Tek çdo shmangie prej formës katrore
duhet menduar për komblikun e ngushtë! Gratë me komblik të ngushtë i
përkasin pa përjashtim spitalit!

Kombliku i gjatë (shih fq. 580): sipas Kirchhoff-it forma e xhitës mund (= deformim
vertikal) të jetë e kushtëzuar me pozicion të lartë të pikave anësore (= zgjatja e gjysmës së
poshtme të rombit) ose me vendosjen e ulët të këndit të sipërm (= rrafshimi i gjysmës së
sipërme të rombit), shih fig. 18.
Fig. 18. Rombi i Michaelisit tek "kombliku i gjatë" (me vija të ndërprera) dhe tek kombliku
rakitik (vija e plotë) (sipas Kirchhofit).
Së pari gjendet shpesh, por jo pa përjashtim, tek kombliku i gjatë, më tutje tek kombliku
mashkullor (Kirchhoff). - Kombliku i rrafshtë rakititk ka formë të xhitës, që më së shpeshti
paraqitet me rrafshim të gjysmës së sipërme të rombit.
Poashtu është me rëndësi që gjatë kësaj të vështrohet pamja e përgjithshme e shtatzanës dhe
konstitucioni i saj.

Shtatzanat astenike dhe infantile, dhe nënpeshë dhe ato me hipertireozë,

e nga ana tjetër edhe gratë obeze anojnë kah mundimet e dobëta!

Tash pason
I. Ekzaminimi i jashtëm i komblikut

Përcaktimi i masave të komblikut

1. Distantia spinarum (Fig. 21)........................................ = 25-26 cm

2. Distantia cristarum (fig. 22)......................................... = 28-29 cm
3. Distantia trochanterica (fig. 23)................................... = 31-32 cm
4. Conjugata externa (fig. 24)........................................... = 20 cm
(diametri Baudelocqui)

Për kryerjen e ekzaminimit të jashtëm të komblikut nuk merret menjëherë kompasi për
komblik! Unë rekomandoj që para kësaj të kryhet kapja (masa) e pëllëmbës së shtrirë (fig.
19) dhe kapja e Baummovit (fig. 20).
Fig. 19. Kapja e pëllëmbës së shtrirë: nëse gishti i vogël nuk arrin spinën e anës së kundërt
distantia spinarum nuk është e shkurtuar.
Kapja me dorë të shtrirë (pëllëmbë): ajo lejon që menjëherë të njihet a është largësia e
kreshtave të ashtit iliak normale ose e shkurtuar (fig. 19): gishti i madh i pëllëmbës të shtrirë
fort vendoset në njërën spina iliaka ventralis dhe atëherë tentohet me gisht të vogël të arrihet
spina e kundërtë. Nëse kjo ka sukses, distantia spinarum është e shkurtuar. Gjatë kësaj është

14
me rëndësi si në vijim: kapja me pëllëmbë përdoret vetëm në shtatzani deri afërsisht rreth
7 muaj. Në muajt e mëvonshëm kryerjen e saj e pengon dalja e barkut.
Supozohet madhësia e mesatare e dorës. Dora mesatarisht e madhe, dora maksimalisht e
shtrirë e mashkullit matet ndërmjet gishtit të madh të mbështetur dhe gishtit të vogël rreth 23-
24 cm. Për çdo obstetër është mirë të matet largësia e majës së gishtit të madh dhe të vogël të
dorës së vet të dorës shumë të shtrirë dhe që kjo të mbahet në mend mirë.
Kapja e Baummovit: shtatzana shtrihet në otoman për ekzaminime. Ekzaminuesi i vendos
mollëzat e të dy gishtave të mëdhenj të vet në spinae ilicae ventrales (fig. 20), ndwrsa gishtat
tregues dhe tw meswm nga çdo anë nw të dy anwt nw tw dy kreshtat e ashtit iliak (fig. 20).
Gishti tregues dhe i mesëm, duke shtypur në kreshta, lehtësisht lëvizin andej-këndej. Gjatë
kësaj gishtat vendosen fort në lëkurë e pastaj at kalojnë bashkë me lëkurë përmes kreshtës
kockore njëtrajtshëm andej-këndej gjithë deri sa janë të larguar më së largu njëri me tjetrin.
Në këtë mënyrë fitohet pamja plastike e dalshmërisë së kreshtës së ashtit iliak:

Tek kombliku normal spinat janë të vendosura dukshëm më afër rrafshit medial sesa
ato pjesë të kreshtës së ashtit iliak të cilat qëndrojnë më së largu njëra nga tjetra.

Nëse raporti spina-krista është i tillë që pjesë të kreshtës të cilat janë më të larguarat njëra
nga tjetra shtrihen gati njejtë ose plotësisht njejtë të larguara prej rrafshit medial si edhe
spinës, ose madje raporti është i anasjelltë, dmth. nëse ndërmjet vete pjesët më të largëta të
kreshtës janë më të afërta rrafshit medial sesa spinës, kjo në çdo rast qartë tërheq vërejtjen për
komblikun e rrafshtë (fq. 550). Kombliku i ngushtuar në përgjithësi poashtu menjëherë
vërehet me kapjen e Baummovit në largësitë njejtë të zvogëluara të eshtrave (fq. 548). Dmth.,
me këtë kapje, pa kompas për komblik, me një potez vërehet veçantia e çdo kombliku dhe
deri diku të parashikohet brendësia e komblikut.

Përcaktimi i masës së komblikut me kompasin për komblik

Merren këto masa:

1. Distantia spinarum (fig. 21) është largësia ndërmjet të dy spinae iliacae antt. supp. (=
sp. iliacae ventrales). Ajo në komblikun normal është 25-26 cm. Topthat në krahët e kompasit
të komblikut kapen si pendë e shkrimit dhe vendosen në buzën e jashtme të çdo spine. Masa
lexohet në harkun matës të kompsit.
Fig. 21. Distantia spinarum.
2. Distantia cristarum (fig. 22): me kokëzën e kompasit të komblikut preken crista iliaca
kur gjenden pikat më të larguara ndërmjet tyre. Masa normale është rreth 28-29 cm.
Fig. 22. Distantia cristarum
3. Distantia trochanterica (fig. 23) është më pak e rëndësishme. Preken vendet më të
largëta ndërmjet vete të trochanterit. Masa normale është rreth 31-32 cm. - Që të gjenden më
lehtë trohanterët , unë rekomandoj që gruaja të rrotullojë këmbën kah jashtë pastaj kah
brenda.
Fig. 23. Distantia trochanterica.

15
 4. Conugata externa (fig. 24). Më së miri matet derisa gruaja qëndron ose shtrihet anash.
Njëra kokëz e kompasit për komblik vendoset në gropëzën ndërmjet unazës së ashtit sakral, e
cila zakonisht mirë preket (= pika e sipërme e rombit të Michaelisit), kokëza tjetër vendoset
në mesin e buzës së sipërme të simfizës. Vazhdimisht në mënyrë të përsëritur vërehet që
fillestarit i përbën vështirësi

kërkimi i gropëzës nën vazhdimin e thepisur të

unazës së 3 ose të 4 lumbale

Ekzistojnë dy mënyra të sigurta që qojnë aty:

1. Tërheqet me gisht ose me laps të yndyrshëm pikëtakimi i të dy pikave më të larta të

kreshtave të ashtit iliak; 1 1/2 e gishtit tërhor nën pikën e mesme të asaj vije gjendet gropëza
e kërkuar.
2. Në ashtin iliak kërkohet crista sacralis media (në vijën mediana), që lehtë gjendet, dhe
nëpër të kalohet me gisht në drejtim të kokës gjithë deri sa mbi unazës së parë sakrale nuk
"bie" pikërisht në gropëz.
Të gjitha masat e komblikut të cilat përcaktohen me matjen e jashtme janë masa të
komblikut të madh. Megjithatë, nga ana obstetrike na intereson vetëm kombliku i vogël
(pjesa kockore e komblikut), e cila është pjesë kockore e kanalit të lindjes (shih fq. 81). Kur
flasim për komblikun normalisht të gjerë ose për komblikun e ngushtë, në vend se të themi
komblik i vogël, në mënyrë obstetrike keq shprehemi "kombliku".
Me matje të jashtme nuk është e mundur të vijë deri te madhësia e komblikut të vogël
(përveq se me pamje të rentgenit). Prandaj është jashtëzakonisht e rëndësishme që ekziston
lidhje anatomike ndërmjet komblikut të madh, i cili nga jashtë lehtë ekzaminohet, dhe
komblikut të vogël, i cili nga jashtë është gati i paarritshëm. Dmth, shmangia nga vlerat
normale të masës së komblikut të madh tërheqin vërejtjen në anomalitë e komblikut të vogël.

Për këtë akoma shkurtimisht:

Tek të dy masat e rëndësishme tërthore, dist. spin. dhe dist. crist., janë më pak të
rëndësishme vlerat absolute të tyre të rëndësishme nga dallimet e tyre. Nëse është dallimi
rreth 3cm, si psh.,

Dist. spin. = 25 cm, e dist. crist. = 28 cm } prandaj,

ose " " = 26 cm, e " " = 29 cm } dallimi = 3 cm!

atëherë normalisht është i ndërtuar kombliku i madh, e me këtë me shumë gjasa është
normal edhe kombliku i vogël.
Përkundër kësaj:
Nëse është dallimi rreth 1-1½ cm atëherë duhet supozuar ngushtimin e rrafshtë
të komblikut
ose vlerat janë të njejta = kombliku i ngushtuar në diametrin gjatësor
ose dist. crist. është madje më pak të hyrjes në komblik (fq. 554)
sesa dist. spin.

16
 Tek kombliku i ngushtuar në përgjithësi, të formës poashtu të rëndësishme të komblikut
të ngushtë (fq. 551), të gjitha masat e jashtme, si edhe të brendshme, janë më të vogla sesa
masat normale; kjo është formë thjeshtë e zvogëluar e komblikut normal, kombliku
miniatural (Bumm).
Conj. vera e rëndësishme, diametri gjatësor i hyrjes së komblikut mundet përafërsisht të
llogaritet me marrjen e 8-9 cm prej conj. externae. Por është treguar që ky vlerësim është
sipërfaqësor, prandaj menzi aplikohet akoma. Përkundër kësaj, me rëndësi është që mund të
supozohet me shumë gjasa:

Conj. externa Conj. vera

përtej 20 cm normalisht e gjatë deri në pak e shkurtuar

20-19 cm
18 cm dhe me siguri e shkurtuar
më pak

Të gjitha shtatzanat conjugata externa e të cilave është 18 cm e më pak duhet

pa kushtëzime të udhëzohen në spital!

Duhet ta kemi të qartë që masat e jashtme të komblikut japin vetëm pamje të përafërt të
formës dhe madhësisë së komblikut. Megjithatë unë i jap vlerë më të madhe matjes së
ndërgjegjshme të jashtme të matjes së komblikut, sepse kjo e mpreh pamjen për anomali të
komblikut.

II. Ekzaminimi vaginal

Në katër muajt e parë të shtatzanisë ekzaminimi i shtatzanisë përbëhet kryesisht nga

ekzaminimi vaginal. Ai kryhet në tavolinën gjinekologjike. Prej muajit 5 e tutje ekzaminimi
kryhet, përveq në raste përjashtuese, vetëm në otomanin për ekzaminim.

 Parakushti më i rëndësishëm për ekzaminm vaginal: fshikëza e urinës duhet të

jetë e zbrazur.

Ekzaminimi vaginal konsiston prej këtyre pjesëve:

1. vëzhgimi i introitusit, vulvës dhe perineumit,
2. ekzaminimi në spekulum me marrjen e strishos për ekzaminim citologjik dhe kolposkopi,
3. bërja dush,
4. ekzaminimi bimanual,
5. palpacioni i komblikut.
Në fund të ekzaminimit vaginal ekzaminohet
6. forma e harkut pubik.

17
 Në pyetjen se me cilën dorë duhet futur në vagjinë mund të përgjigjet vetëm: në mënyrë
alternative me njërën dhe dorën tjetër. Çdo obstetër dhe gjinekolog duhet (do të duhej!) të
dijë që njësoj mirë të ekzaminojë me dorë të djathtë dhe të majtë. Obstetrit e vjetër (Hegar,
Leopold) kërkonin që secila grua të ekzaminohet së pari vaginalisht me dorë të majtë, pastaj
me të djathtë, e pastaj rektalisht.

 Parimi më kryesor: ekzaminimi vaginal nuk guxon në asnjë rast të shkaktojë

dhimbje, ai duhet të kryhet sa të jetë e mundur butë dhe më kujdes.

Kjo nevojitet si në interes të gruas e cila ekzaminohet, poashtu njejtë edhe në interes të
vezës së re, nidacioni i së cilës në mitër në javët e para të shtatzanisë nuk është çdoherë i
fuqishëm.
Unë së pari ekzaminoj me një gisht. nëse vagjina është mjaft e gjerë, e fus edhe gishtin
tjetër.

Ekzaminimi vaginal i shtatzanave gjithmonë kryhet me dorza sterile të gomës.

1. Inspeksioni i introitusit, vulvës dhe perineumit

Hapen buzët e vogla të vulvës dhe kërkohet (gjatë dritës së ditës) nësë introitusi është i
lëngshëm (shenja e 1 e vagjinës, fq. 3), si edhe mjedisi i daljes së uretrës – se a ekziston
shenja e Labhardtit (fq. 3). Njëkohësisht ekzaminohet vulva, se a ka ulçerë ose kondilomë.
Inspeksioni i perineumit (i lartë, i ulët, cikatriksal). Pastaj gjithmonë pason

2. Ekzaminimi në spekulum

Ai është i nevojshëm në çdo rast gjatë ekzaminimit në shtatzaninë e hershme. Para së

gjithash, në këtë mënyrë më së miri paraqitet shenja tjetër e vagjinës, lëngshmëria e tërë tubit
të vagjinës – duke përfshirë porcionin, edhe atë që spekulumi i futur në vagjinë lehtësisht
lëviz andej-këndej dhe paraqitet murin e përparëm e pastaj të pasëm (gjatë dritës së ditës!).
Nga ana tjetër, ekzaminimi i porcionit në spekulum është kërkesë e pakusht për diagnozë të
hershme të kancerit të qafës së mitrës. Vetvetiu kuptohet që gjatë ekzaminimit të
shtatzanës duhet marrë strishon për ekzaminim citologjik. Gjatë kësaj për shkak të kujdesit
të posaçëm ndaj shtatzanisë së hershme shmanget strishoja intra-cervikale. Në fund porcioni
ekzaminohet me kolposkop (kryerjen e kësaj metode shihe në: Gjinekologjia praktike,
kapitulli 3)

Prej njëqind grave me karcinomë të cerviksit 25 prej tyre akoma nuk i ka 40 vjet.

Më tutje, me rëndësi është të vërtetohet se porcioni i jashtëm i mitrës a është i rrumbullakët

(= te ato të lindjes së parë) ose i laceruar në mënyrë tërthore (= me shumëlindje) – shih fq.
75.

18
3. Bërja dush

= prekja e vagjinës me një ose me dy gishta. Ekzaminimi i shenjës së 3 të vagjinës:

vrahzdësia e kadifenjtë e sipërfaqes së vagjinës (fq. 3), shenjës së 4 të vagjinës: vagjina është
më e gjerë dhe më elastike (fq. 4), si edhe formës dhe vetive të porcionit; ekzaminimi i
shenjës së “shkopit në leckë” (fq. 11). Bërja dush duhet kryer shumë lehtë, gjithë butësisht
me dorë, si edhe të gjitha ekzaminimet tjera. Kurrë sështë e tepërt të tërheqet vërejtja për
këtë.

 Kurrë mos të preket zona shumë e ndjeshme e klitorisit dhe hyrjes së uretrës!

Gjatë futjes së gishtave në vagjinë ata fare nuk guxojnë ta prekin buzën e përparme të
introitusit. Kjo lehtësisht arrihet nëse qysh gjatë orës së parë, prej futjes së gishtave, shtyp
murin e pasëm të vagjinës kah perineumi.

4. Ekzaminimi bimanual

Çdo shtatzanë, si atë me lindje të parë ashtu edhe atë me shumë lindje, duhet ta
ekzaminojmë vaginalisht me dy duar njëherë gjatë kohës së shtatzanisë. Ky ekzaminim duhet
kryer sipas mundësisë në tre muajt e parë.
Ai shërben:
1. që të vërtetohet shtatzania intrauterine,
2. për kontrollë se a gjendet mitra në anteversionin-fleksionin normal, dmth edhe për
përjashtimin e retrofleksionit së mitrës shtatzanë (fq. 34),
3. për prekje të komblikut (fq. 37).
Nëse vërtetohet shtatzania në mitrën e vendosur normalisht, atëherë së pari duhet të
vërtetohet madhësia e mitrës (tab. në fq. 5) dhe ato ti krahasojmë me të dhënat të cilat i ka
dhënë gruaja.
Vërejtjet e diagnozës diferenciale gjatë dallimit (jo kompatibilitetit) ndërmjet gjetjes dhe
anamnezës së menstruacionit:
Mitra më e vogël, me gjakderdhje: abortus (imm., incip., incompl, compl.)
shtatzania jashtëmitrës (fq. 468)
pa gjakderdhje: missed abortion (fq. 455)
Mitra më e madhe……………….. mola hidatiforme, hidramnioni, binjakë?
Në fund inspektohet zbutja, ndryshueshmëria e konsistencës (fq. 6).

Prej shenjave të mundshme të shtatzanisë në mitër

më të besueshmet janë
këto tri: zmadhimi i mitrës,
zbutja e saj
dhe ndryshueshmëria e konsistencës.

19
 Pastaj, sa i përket besueshmërisë, shenjat e shtatzanisë i vlerëojmë me këtë rend: shenja e
Holzapfelit, shenja e Hegarit, Piskaçekut, Gaussit dhe “shkopit në leckë” (shih fq. 8-11).
Shenjat: shenja plotësuese janë të Nobleut, Lonneovit dhe Osianderit (fq. 8, 9, 11) (shih
skemën pasqyrore në fq. 13). Shenja e Pinardit është shenjë e vonshme në shtatzaninë e
hershme, ajo është më e besueshme prej fundit të muajit të 4 (shih fq. 12).
Nëse diagnoza është e dyshimtë, kjo duhet thënë qartë gruas, dhe gruan ta ekzaminojmë
përsëri pas katër javësh ose të bëhet njëri prej testeve për njohjen e shtatzanisë së hershme.

Testet për shtatzani

Dallojmë
1. provat në kafshë
2. testi imunologjik në shtatzani
3. testi hormonal
4. testi i temperaturës

1. Prova në kafshë

Me këto procedura gonadotropina korionike (njëri nga hormonet e placentës) vërtetohet

në urinë ose serum të gjakut. – Në vend të reaksionit sipas Ascheimit dhe Zondekut (1928),
sot shpesh kryhet testi në bretkosë, siguria e së cilit në dhënien e rezultatit të drejtë gati
njejtë (99%). Reaksioni bëhet pozitiv rreth ditës së 8-11 pas mungesës së menstruacionit të
pritur. Vetitë gjegjëse teknike të shihen në doracakë. – Rezultati pozitiv i këtij reaksioni
tregon, gjithsesi, vetë matë që gruaja është shtatzanë. Mbetet pyetja e hapur se a bëhet fjalë
për shtatzaninë në mitër ose ndoshta në tub të mitrës (forma më e shpeshtë e shtatzanisë
ekstrauterine). Kjo pyetje mund të sqarohet vetëm me ekzaminim klinik, edhe atë shpesh
qysh pas disa javësh (fq. 468).
Përkundër provave në kafshë, sot gjithnjë e më tepër kryhen

2. Testet imunologjike në shtatzani

të cilat bazohen në vërtetimin e gonadotropinës korionike në urinën e shtatzanës.

Sot këto teste kryhen me ndihmën e rekasionit antigjen-antitrup (Wide dhe Gemzell, 1960).
Testet imunologjike kanë përparësi të madhe, e praktikisht siguri të njejtë të rezultatit,
madje sensitivitet më të madh nga provat në kafshë. Prandaj provat e shtrenjta dhe afatgjata
mund të lihen. Përmendet që besueshmëria e tyre është 95% e më tepër. Rezultat pozitiv
mund të pritet rreth 35-40 ditë pas menstruacionit të fundit. Për ekzaminim mund të
përdoret urina e mëngjesit e poashtu edhe ditore (Baumgarten). Këtu duhet të tërheqim
vëmendjen për vetëm dy teste të cilat munden thjeshtë të kryhen edhe në praktikën
ambulantore:
a) Testi i Pregnosticon-it
b) Testi i shpejtë i Gravindex-it (metodë në qelqin objektiv).
a) Pregnosticon-testi = testi i frenimit të hemaglutinimit (fig. 26 a)
Fig. 26a. - Paraqitja skematike e Pregnosticon-testit
Kohëzgjatja: 2-3 orë

20
 Nevojiten dy reagjentë: 1. antiserumi i fituar nga sensibilizimi i lepur në gonadotropinën
korionike humane (HCG), e cila vepron si antigjen (=serumi anti-HCG). 2. Eritrociti i dashit i
mbështjellur me HCG.
Parimi: Nëse përzihet urina e shtatzanës (e cila përmban HCG) me serumin anti-HCG-
serumin, serumi do të lidhet për HCG. Tash kësaj i shtohen eritrocitet e dashit të mbështjellur
me HCG. Pasi që anti-HCG-serumi veq është i lidhur, eritrocitet e dashit nuk munden me të
të reagojnë: ato biejnë në fund, dhe formojnë unazë të errët ashpër të kufizuar, qartë të
dukshme = rezultati është pozitiv (fig. 26 a).
Nëse urina nuk përmban HCG, eritrocitet e dashit të mbështjellur me HCG reagojnë me
anti-HCG-serumin (aglutinimi). Prandaj eritrocitet e dashit mbeten në suspension, dmth nuk
fundërrohen në fund, nuk paraqitet unaza = rezultati është negativ (fig. 26 a).
b) Gravindex-testi = testi i frenimit të aglutinimit të grimcave të Latexit (fig. 26 b),
testi në qelqin objektiv
Fig. 26b. - Paraqitja skematike e Gravindex-testit
Kohëzgjatja: 3 minuta
Testi bazohet në parimin e njejtë si edhe Pregnosticon-testi, vetëm në vend të eritrocitit të
dashit përdoren grimcat e Latexit, të madhësisë 0,8μ, janë të mbështjellura me HCG. Dallimi
i mëtejshëm ekziston në manifestimin e testeve:
Nëse gruaja është shtatzanë, atëherë antitrupat e anti-HCG-serumit do të lidhen për HCG
nga urina. Prandaj Latex-grimcat të veshura me HCG, të cilat iu shtohen atyre, nuk mund të
reagojnë me antiserum. Tretësira e Latexit mbetet e turbullt si qumësht = rezultati është
pozitiv (fig. 26 b). Nëse gruaja nuk është shtatzanë, urina nuk përmban HCG, prandaj
antiserumi reagon me grimcat e Latexit të cilat janë të veshura me HCG. Paraqitet aglutinimi,
i cili është i dukshëm si precipitat kokrrizor në qelqin objektiv = rezultati është negativ (fig.
26 b).
Meqenëse ndjeshmëria e testit të shpejtë të Gravindexit nuk është aq i madh si
Pregnostikon-testi, rekomandohet, në raste të dyshimta me test negativ të gravindex-testit, të
bëhet edhe Pregnostikon-testi. Pregnostikon-testi, për dallim prej Gravindex-testit, lejon edhe
përcaktimin kuantitativ të HCG-së.
Kryerja teknike e testeve imunologjike është shumë e thjeshtë kur saktë i përmbahemi
udhëzimeve të cilat janë të paraqitura në paketimin origjinal.
3. Testi hormonal në shtatzani
Grave të cilave për kohë të shkurtër iu ka munguar menstruacioni marrin ndonjë preparat
estrogjeniko-progesteronik, psh një ampullë Duogynon simplex i.m. ose nga një tabletë të
veshur të Duogynona në dy ditë të pandërprera. Në rast se pas 3-6 ditëve, më së voni pas 10,
nuk paraqitet gjakderdhja, duhet llogaritur në shtatzani. Diagnoza vërtetohet me ekzaminime
të mëvonshme. Testi nuk e kërcënon shtatzaninë.
Preparatet paralele: 2 amp. Di-Pro-oleosuma, 2 tbl. Amenyla ose 2 tab. Gynäkosid (1
paketim origjinal).
4. Testi i temperaturës = matja e temperaturës bazale
Temperatura bazale = temperatura trupore, e matur në rektum, herët në mëngjes gjatë zgjimit
(fig. 27 dhe 28).
Kur temperatura bazale mbetet e ngritur më tepër se 16 ditë, duhet llogaritur që është në
pyetje shtatzania (sipas Uferit).

21
 Lakorja e temperaturës bazale e gruas së shëndetshme, të pjekur seksualisht në fazën
proliferative për 5/10° më e ulët (zakonisht nën 37°) sesa në fazën sekretore (zakonisht
mbi 37°). Në ciklin 28-ditor ngritja e temperaturës për 5/10° pason në ditën e 15-16. Para
fillimit të gjakderdhjes menstruale temperatura bie përsëri. Ngritja është efekt i veprimit të
hormonit të trupit të verdhë. Nëse ekziston shtatzania, atëherë persiston faza e trupit të
verdhë, prandaj temperatura bazale mbetet të paktën në lartësinë e njejtë (mbi 37°),
por shpesh rritet edhe për një deri dy të qindtat e shkallës.
Kryerja: temperatura e trupit matet rektalisht (jo në gojë) në mëngjes para zgjimit, dmth
akoma në shtrat, për 5 minuta. Rezutatet janë të besueshme vetëm atëherë kur nuk ka
sëmundje e cila mund të shkatojë ngritje të temperaturës.
Tek dyshimi në shtatzani (psh nëse mungon menstruacioni) duhet matur temperaturën
bazale më së paku tre ditë pandërprerë. Temperatura nën 37° flet kundër, e mbi 37° për
shtatzani. Meqenëse gjatë kësaj mund të bëhet fjalë edhe për fazën e zgjatur prmenstruale,
duhet përsëritur matjen pas 8-10 ditëve.

Nëse temperatura edhe pas këtyre 8 ditëve akoma është e lartë, atëherë sipas të
gjitha gjasave bëhet fjalë për shtatzani; nëse temperatura është akoma e lartë
edhe pas 14 ditëve, shtatzania është gati e sigurtë.

Retroflexio uteri gravidi

Veçanërisht është vështirë, ashtu siç tregon përvoja, të vërtetohet shtatzania fillestare në
mitër e cila është në retrofleksion. Me lëvizjen e trupit të mitrës kah prapa, më përkulje të
njëkohshme kah qafa, ky organ i shmanget palpacionit bimanual.
Dora e brendshme prek, megjithatë, përmes kupës së pasme të vagjinës qartë murin e
pasëm të trupit të mitrës. Megjithatë, dora e jashtme, përafërsisht në mesin e muajit të 2,
menzi arrin ose kurrsesi nuk arrin deri tek muri i përparëm i mitrës. Përcaktimi i madhësisë së
mitrës në rastin e përkuljes në shkallë më të madhe është aq i vështirë sa që shpesh kjo
kurrsesi nuk mund të përcaktohet me siguri, prandaj më së miri është që ta ekzaminojmë
gruan përsëri pas 4 javësh. Në shtatzani, natyrisht, tërheqin vëmendjen gjerësia dhe
ndryshimi i konsistencës së murit të pasmë të mitrës gjatë palpacionit me dorë të brendshme.
Nëse është vendosur diagnoza e retrofleksionit të mitrës shtatzanë, duhet shtatzanën ta
paralajmërojmë për këtë gjetje dhe rreziqet që ai bart (shih më poshtë). Fillimisht duhet dhënë
udhëzime të qarta sesi duhet të sjellet.

 Në gati të gjitha rastet e retroversionit të mitrës shtatzanë mitra vetë drejtohet

dhe spontanisht del nga kombliku i vogël.

Nëse mitra nuk është larguar tepër prapa dhe nëse nuk është e fiksuar, në fillim nuk
nevojitet kurrfarë mjekimi. Që të fitohet pamje më e qartë për lëvizjen e mitrës, lejohet dhe
është e përshtatshme që me kujdes të plotë me një gisht përmes kupës së pasme të vagjinës
tentohet të ngritet mitra.
Veçanërisht është me rëndësi kontrolli prej mesit të muajit të 3 e tutje.

22
 Në rastin e retrofleksionit të mitrës shtatzanë nevojiten ekzaminimet kontrolluese
njëherë në javë prej mesit të muajit 3 e tutje.
Nëse atëherë drejtohet mitra spontanisht nevojitet që shtatzanën shpesh ta kontrollojmë gjithë
deri te mesi i muajit të 5. Nëse është e qartë që mitra është ngritur mbi vijën terminale nuk ka
më rrezik që përsëri të lëshohet në komblik. Kjo ndodh ndërmjet javës së 16 dhe 18 të
shtatzanisë.
Nëse trupi i mitrës nuk tregon tendencë që spontanisht të drejtohet afër fundit të muajit të 3,
dmth rreth 11-12 javë, atëherë duhet reponuar. Në muajin e 4 mitra mbush komblikun dhe
atëherë duhet marrur parasysh që çdo ditë mund të kapet (shih poshtë). Procedura:
1. prova e drejtimit në pozicion të gruas në bërryla dhe gjunj pa narkozë. Të zbrazet
fshikëza! Pesari i Hodgeut steril (fig. 29) duhet të jetë i gatshëm. Shtatzana merr pozicion
bërryl-gjunjë. Gishti tregues dhe gishti i mesëm, që futet në vagjinë, e shtyejnë korpusin
jashtë hapësirës së Douglasit butësisht, por prapë me shtypje të caktuar; dora e jashtme
vendoset përkundër të brendshmes, që ta kap trupin. Duhet vepruar vetëm me duar, përdorimi
i darëve është i ndaluar për shkak të lëndueshmërisë së së indeve. Në fund vendoset pesari i
Hodgeut. Për shkak të sigurisë caktohen 8 ditë qetësi në shtrat dhe opiate. Pastaj pason
ekzaminimi kontrollues - a është vendosur pesari drejtë dhe nëse trupi i mitrës akoma gjendet
prapa simfizës. Pesari nuk guxon të largohet para mesit të muajit të 5 (= 18 javë të
shtatzanisë).

Mitra e drejtuar pas 18 javëve të shtatzanisë nuk mund përsëri të bie prapa në
hapësirën e Douglasit.

2. Drejtimi në narkozë. Nëse ky tentim i parë nuk shkon përdore, në shumicën e rasteve
mundet në narkozë të thellë të drejtohet mitra e retroflektuar. Kjo kryhet në tavolinën
gjinekologjike në pozicionin e zakonshëm. Përndryshe procedura është e njëjtë siç është
përshkruar në tekstin e mëhershëm. - Nëse drejtimi nuk mund të bëhet as me narkozë
(retrofleksioni i fiksuar), atëherë mbetet vetëm:
3. Laparatomia (antefiksimi), sepse përndryshe është e pashmangshme paraqitja e abortit
ose mbërthimi në komblikun e vogël (retroflexio uteri gravidi incarcerati). Duhet ditur:

Simptomet e mbërthimit (= inkarcerimet)

në rradhë të parë janë pengesa nga ana e fshikëzës së urinës për shkak të zbrazjes së penguar
dhe gati plotësisht të pamundshme të fshikëzës.

Kur shtatzana ankohet që urina i mbetet ose që ka vështirësi me zbrazje të urinës,

duhet menjëherë menduar në inkarcerim të mitrës së retroflektuar shtatzanë.

Për shkak se porcioni tërheqet kah sipër (fig. 30) paraqitet mbërthimi i uretrës dhe me këtë
mbajtja e urinës = ishuria

23
pasojë e së cilës është stagnimi dhe infeksioni i urinës. Pasojë tjetër është tendosja e tepërt e
fshikëzës, që shkakton isheminë dhe nekrozën e murit të saj. Sipas Stoeckelit, i cili
posaçërisht është marrë me këtë dukuri, janë të mundshme tre përfundime:

1. Infeksioni zbritës i rrugëve urinare.

2. Rrjedhja e urinës nga fshikëza e stërmbushur, edhe përkundër kompresionit të
uretrës. Urina vazhdimisht pikon - kjo është gjendje e cila, për shkak të mbërthimit të
njëkohshëm të urtrës, quhet ishuria paradoxa. Pasoja të kësaj janë: infeksioni ascendent,
gangrena, sepsa.
3. Ruptura e fshikëzës me rrjedhje të urinës në zgavrën e barkut, që më së shpeshti do të
thotë njejtë si edhe vdekja e gruas.

Retroflexio uteri gravidi incarcerati është gjendje veçanërisht e rrezikshme për jetë.

Nëse paraqiten edhe shenjat më të vogla të këtij inkarcerimi të rrezikshëm për jetë, duhet
menjëherë të intervenohet.
Ekzaminimi jep gjetje karakteristike dhe të befasishme të dy tumorëve, të cilët janë
vendosur njëri mbi tjetrin. Një tumor në mënyrë të tendosur mbush hapësirën e Douglasit
(mitra e mbërthyer shtatzanë), tjetri është i vendosur mbi të parin (fshikëza e stërmbushur!).

Nëse preken në pjesën e poshtme të barkut të shtatzanës dy tumorë të tendosur

të cilët shtrihen njëri mbi tjetrin, prej të cilëve njëri është në hapësirën e Douglasit e
tjetri mbi atë, ndërmjet simfizës dhe kërthizës, duhet parasëgjithash
të mendohet në mitrën e inkarceruar shtatzane dhe krahas kësaj fshikëza e uri-
nës e stërmbushur.

Më e rëndësishmja është të zbrazet fshikëza, edhe atë me kateter (me kateter të gjatë,
mesatarisht të fortë "mashkullor" ose me kateter metalik), të cilin duhet futur plotësisht butë.
Kujdes, rrezik nga rruga e gabuar! Kateteri duhet drejtuar me ndihmën e dy gishtave të futur
në vagjinë. Të lëshohet urina ngadalë të rrjedhë! Përndryshe gjatë zbrazjes së shpejtë do të
paraqitet gjakderdhja prej vendeve gangrenoze. - Ose, nëse nuk ka sukses kateterizimi,
fshikëzën duhet zbrazur me punksion mbi simfizë.
Pastaj pason drejtimi i mitrës në narkozë dhe vendosja e pesarit. Nëse kjo nuk ka sukses,
duhet të rekomandohet operacioni, dmth laparatomia. Nëse gruas i arsyetohet në mënyrë
energjike që operacioni është i nevojshëm, ajo do të lejon që të operohet. Nëse ekziston
kundërindikacioni për operacion, nuk mbetet asgjë tjetër veq të zvogëlohet përmbajtja e
mitrës, edhe atë ashtu që me kanilë të hollë, të gjatë përmes kupës së pasme të vagjinës
punktohet përmes murit të pasëm të forniksit dhe lëshohet uji i frytit. Këtë ndërhyrje çdo mjek
i rregulltë, nëse është e mundur në ndonjë mënyrë, ta kryejë në spital, që ta shmang
dyshimin se ka kryer ndërhyrje të gabuar.
Me këtë është përfunduar ekzaminimi vaginal në kuptimin e ngushtë të fjalës. Gruaja, së
cilës pikërisht iu është vërtetuar shtatzania fillestare, akoma shtrihet në tavolinën

24
gjinekologjike. Shërbehemi me këtë rrethanë që me disa ndërhyrje të shpejta prekim anën e
brendshme të komblikut të vogël, do të thotë që kryejmë

5. palpacionin e komblikut

1. Së pari pyetja më e rëndësishme: a arrihet ose nuk arrihet promontoriumi me gishtin

e mesëm kur gishti tregues dhe gishti i mesëm janë të futur në vagjinë? Nëse nuk arrihet,
bie çdo dyshim në shkurtim të konjugata verës - shih fig. 31 dhe 32 (1).
Fig. 31. Palpacioni i komblikut: gishti i mesëm nuk arrin promontoriumin! Kombliku nuk
është i ngushtuar në hyrje.
Fig. 32. Skema për palpacionin e komblikut

Në komblikun normalisht të ndërtuar nuk mund të arrihet promontoriumi me

gishtin e mesëm të futur në vagjinë.

N
ëse arrihet promontoriumi, sigurisht bëhet fjalë për shkurtimin e konjugata verës. Nëse kjo
vëretohet, kjo në vetvete është e mjaftueshme që qartë të thuhet sesi në këtë rast nuk vjen në
shprehje lindja në shtëpi, por është e nevojshme në mënyrë të pakushtëzuar që lindja të
kryhet në spital.

Të gjitha gratë tek të cilat promontoriumi arrihet me gisht të mesëm duhet që

pa përjashtim të lindin në shtëpi.

Sigurisht, që kjo vlen akoma më tepër nëse me gisht tregues arrihet promontoriumi.
Me këtë është sqaruar pyetja kryesore dhe palpacioni i komblikut për mjekun praktik është
sqaruar. Specialisti me kapje të njejtë do ta masë conj. diagonalis dhe me këtë të vlerësohet
konjugata vera (kryerjen ta shihni në fq. 39). Parakusht për këtë është, natyrisht, që me gisht
të arrihet promontoriumi, që është e mundur vetëm tek kombliku i ngushtuar.

 Në praktikën shtëpiake sipas mundësisë duhet shmangur ekzaminimet vaginale

gjatë kohës së 4 javëve të fundit të shtatzanisë për shkak të rrezikut nga
infeksioni.

Më tutje, duhet përgjigjur në pyetjet vijuese (fig. 32):

Fig. 32. Skema për palpimin e komblikut
2. Rrafshi i përparëm i sakrumit: a është i zvogëluar ose i rrafshuar? Nëse gjenden
ekzostozat, tumorët ose daljet tërthore në faqen e përparme?

3. Ashti i bishtit (kokcigeal): mirë i lëvizshëm: Del përpara? I vendosur në kënd të drejtë
ndaj sakrumit? I palëvizshëm?

25
4. Muri i pasëm i simfizës: a duket simfiza veçanërisht e trashë? A gjenden të dalura
kockore, psh krista e simfizës e cila del kah brenda? Ekzostozat këtu nuk janë të rralla!
5. Linea terminalis: a arrihet? Në komblikun normal nuk arrihen pjesët anësore dhe të pasme
të linea terminalis. A është në të dy anët njejtë e rrumbullakosur? Në njërën anë e sheshtë?
6. Spinae ossis ischii: e prekshme lehtë ose vështirë? A del jashtë, dmth. a është distanca e
ndërmjetme normale ose e zvogëluar? Kjo e fundit do të orientonte në ngushtimin tërthorë i
ashtuquajturi kombliku i ngushtë, dmth në komblikun si bri (që është shumë i rrallë).
7. Palpacioni i pjesëve të buta (fundi i komblikut, aparatit lidhës): elastik ose rigjid?
Infiltrime? Cikatrikse?
Në të gjitha këto pyetje përgjigjet ashtu që me dy gishta lehtë kalohet përmes mureve të
komblikut. Palpacioni i komblikut nuk mund të mësohet nga librat. Mësuesi duhet të jetë afër
nxënësit, duhet t'ia marrë dorën dhe ashtu ta mësojë dallimin e normales nga jonormalja.

Përcaktimi i konjugata verës

Në shtatzani, gjegjësisht në fillim të lindjes, derisa koka akoma nuk ka hyrë, në rrethana të
caktuara ekzaminohet vaginalisht për të përcaktuar conj. vera. Pas përgatitjes së zakonshme
(fq. 209) futen gishti tregues dhe gishti i mesëm i dorës së majtë përmes vagjinës në drejtim
të promotoriumit, i cili arrihet me gishtin e mesëm nëse është i ngushtuar kanali kockor i
lindjes (fig. 33).
Fig. 33. Përcaktimi i konjugata verës me matjen e konjugata diagonalis
Me thonin e gishtit tregues të djathtë me të cilin ekzaminohet vendi në të cilin është shtrirë
buza e poshtme e simfizës. Nxjerret gishti tregues krahas pozitës së pandryshueshme të të dy
duarve. Me kompasin për komblik matet distanca prej shenjës deri të maja e gishtit të mesëm.
Kjo masë i përgjigjet gjatësisë së conj. diagonalis (fig. 34). Nëse prej saj i heqim 1,5-2 cm,
fitohet conj. vera, dmth

conjugata vera = conjugata diagonalis - 1,5 (2) cm

Fig. 34. Dy diametra më të rëndësishëm tërthorë të hyrjes së vagjinës: conj. vera (obstetricia)
= bashkimi ndërmjet mesit të promontoriumit dhe pjesës më të dalur të murit të pasëm të
simfizës = normalisht 11 cm; conj. diagonalis = bashkimi ndërmjet mesit të promontoriumit
dhe buzës së poshtme të simfizës = 12,5-13 cm

Edhe diçka shumë me rëndësi:

Ekzaminimin vaginal, përcaktimin e konjugata verës dhe palpacionin e komblikut

për shkak të rrezikut nga infeksioni, nuk duhet kryer jashtë spitalit në 4 javët e
fundit para lindjes!
Duke u ndërlidhur me palpacionin e komblikut, derisa gruaja akoma është e shtrirë në
tavolinën gjinekologjike, vërtetohet

26
 6. forma e këndit të harkut pubik,

që është paraqitur në fig. 35. Fig. 35. Paraqitja e harkut pubik

Kombliku normal ka hark me kënd të drejtë (fig. 427a), kombliku i sheshtë-rakitik kënd të
gjerë të topitur (fig. 427b), ndërsa i ngushtuar në përgjithësi kënd të ngushtë të thepisur të
harkut pubik (fig. 427c).

Cilat ekzaminime të përgjithshme

(dmth. përveq ekzaminimit obstetrik)

duhet pa kushtëzime të kryhen tek çdo ekzaminim

i parë në shtatzani?

1. Përcaktimi i shtypjes së gjakut. Kuptimin ta shihni në fq. 2, 68 dhe 628.

Kufiri i sipërm = 135/85 mm Hg.
2. Ekzaminimi i urinës (kryerjen ta shihni në fq. 69 dhe 74)
a) për proteina. Kuptimin ta shihni në fq. 69.
b) për sheqer. Kuptimin ta shihni në fq. 69 dhe 74.
3. Përcaktimi i peshës trupore. Kuptimin ta shihni në fq. 70 dhe 629.
4. Përcaktimi i grupit të gjakut dhe Rhesus faktorit (kuptimin ta shihni në fq. 70
dhe 741). Kërkimi i antitrupave të çrregullt. Përcaktimi i hemoglobinës.
5. Kërkimi i edemës.
Shtimi i peshës në javët e fundit të shtatzanisë:
rreth 400-500 g në ditë.
Shtimi më i madh i peshës = formimi i edemës = rreziku nga gestoza
e vonshme!
Rritja normale e peshës gjatë kohës së shtatzanisë = 10-11 kg.
6. Ekzainimet në sifilis: reaksioni i wassermmanit (Rvk) dhe dy reaksione,
psh. reaksioni i kthjellimit II sipas Meinickeut dhe reaksioni i flokulimit
me kardiolipinë (kuptimin ta shihni në fq. 735 dhe 738).

Cilat ekzaminime të përgjithshme

(dmth. përveq ekzaminimit obstetrik)

Duhet kryer pakushtëzime tek çdo ekzaminimi

të mëtejshëm në shtatzani?

1. Përcaktimi i shtypjes së gjakut

2. Ekzaminimi i urinës - a përmban albumine dhe sheqer
3. Kontrolli i peshës trupore
4. Nëse tek gratë janë gjetur antitrupat, çdo 4 javë duhet përcaktuar titri
i antitrupave (fq. 71). Përcaktimi i hemoglobinës duhet gjatë shtatzanisë
të përsëritet edhe 1-2 herë.
5. Kërkimi i edemës.

27
Diagnostika dhe ekzaminimi i shtatzanisë prej muajit të 5 deri 10

Krahas anamnezës:
Gjatë marrjes së anamnezës (shih fq. 15) vie një pyetje e re, domethënë për
lëvizjet e para të frytit.

I. II. IV. V. Muaji i shtatzanisë

4 8 12 16 20 java

Fekondimi Lëvizja e parë

e frytit tek pri-
Menstruacioni i fundit mipara
i rregulltë Fundi i javës 20

Lëvizja e parë e frytit

tek pluripara
Java 16-18

Fig. 36. Skema pasqyrore për lëvizjen e parë të frytit tek primiparat dhe pluriparat

Vërejtje: Lëvizjen e parë të frytit e ndien

primipara rreth fundit të javës së 20
= në fund të muajit të 5,
pluripara rreth fundit të javës së 18
= në mes ndërmjet muajit të 4 dhe 5.

Pluriparat këtë e përmendin qysh në fund të javës së 17, madje 16.

Pasi shtatzania zgjat (duke llogaritur prej ditës së 1 të menstruacionit të fundit të rregullt,
shih fq. 17) rreth 40 javë (=280 ditë = 10 muaj lunar nga 28 ditë), kjo i mbetet

Primiparës edhe 20 javë = 4½ muaj kalendarik, ndërsa

Pluriparës edhe 22 javë = 5 muaj kalendarik

deri në terminin e lindjes. Dmth prej kësaj del mundësia e tretë e llogaritjes së terminit të
lindjes (shih fq. 17 dhe 46).
Megjithatë, duhet theksuar që obstetri me përvojë nuk i kushtohet tepër llogaritjes së
lindjes sipas paraqitjes së lindjes së parë të frytit, për shkak të arsyes së thjeshtë se thëniet e
shtatzanave për këtë shpesh janë jo të besueshme (plogështia, ngatërrimi me peristaltikën e
zorrëve etj.). Krahas kësaj shumë shtatzana (veçanërisht të shtatzanisë së parë) fare nuk
munden të japin kurrfarë të dhënash për lëvizjen e parë të frytit. - Praktikisht veprohet kështu:
termini i lindjes vërtetohet sipas të dhënave për menstruacionin e parë (fq. 17) dhe para së
gjithash sipas gjetjes së vërtetuar objektivisht. Nëse përshtatet thënia e lëvizjes së parë të

28
frytit me ato të dhëna, marrim siguri më të madhe për terminin më herët të vërtetuar të
lindjes. Nëse kjo nuk përputhet, nuk merret parasysh e dhëna për lëvizjen e frytit.
Ndërprerja e papritur e lëvizjes flet për vdekjen e frytit.

Në gjysmën e dytë të shtatzanisë veçanërisht është me rëndësi

ekzaminimi për dukuritë subjektive

të cilat tregojnë për eklampsinë: kokëdhimbjet afatgjata, dridhjet para syve, paraqitja e
pamjeve të dyfishta, ënjtja (veçanërisht e fytyrës dhe kërcirit), dhimbje me ngërç në pjesën e
lukthit, presion në stomak, neveri, iritabiliteti i theksuar, pagjumësia.
Çdo herë duhet pyetur për gjakderdhjen e mundshme, madje edhe në sasi më të pakta
(dyshimi në abortin kërcënues ose lindjen e parakohshme, në placenta previa, shih fq. 428).

Inspektimi i përgjithshëm

Gjatë
inspektimit të barkut

derisa gruaja qëndron, duhet patur kujdes a ka bark të thepisur (primipara), ose bark të
varur (pluripara); edhe njëra edhe tjetra tregojnë për komblikun e ngushtë.

Tek kombliku i ngushtë duhet menduar tek primiparat me bark të thepisur (fig. 37)
dhe tek pluiriparat me bark të varur (fig. 38).

Fig. 37. Barku i thepisur i primiparës (kombliku i ngushtë!)

Fig. 38. Barku i varur i pluriparës (kombliku i ngushtë!)

Poashtu duhet patur kujdes në formën e reduktimit të barkut, edhe atë më së miri derisa
shtatzana është e shtrirë:
barku përgjatësor oval (vezor) = pozita gjatësore,
barku tërthorë oval, dmth përhapja e theksuar anash = pozita tërhore,
barku i pjerrët oval = pozita e pjerrët.

Perimetri i barkut jashtëzakonisht i madh = fryti i madh, binjakët, hidramnioni

në termin jashtëzakonisht i vogël = fryti dobët i zhvilluar, fryti i vdekur matja
gabimi në llogaritjen e kohëzgjatjes shih
Perimetri normal i barkut në kohë së shtatzanisë fq.67
të terminit është rreth 100 cm

Në lëkurë në kohë të fundit paraqiten tre ndryshime të dukshme:

1. tërheqjet e lëkurës tek shtatzana

29
 2. pigmentimi tek shtatzanat
3. edemat dhe variçet.

1. tërheqjet e lëkurës tek shtatzanat = striae gravidarum

striae cutis distensae

paraqiten në tre muajt e fundit të shtatzanisë në rreth 90% të shtatzanave dhe veçanërisht
janë të dukshme në pjesën e poshtme të barkut, në ije dhe në gjinj. Piknikueset? kanë më
tepër prirje. Striat e freskëta janë të kuqevjollcë-rozë dhe mirë dallohen nga cikatrikset e
vjetra në lëkurë të pluriparave, të cilat janë të zbehta, të rrudhosura dhe shpesh të
pigmentuara.
Striae gravidarum sot kuptohen si dukuri e lëvizjes së murit të barkut e kushtëzuar në
mënyrë hormonale; shtrirja (tendosja) luan rol vartës. Efekti i tonit të kuqvjollcë realizohet
me atë që fijet elastike të lëkurës transformohen në mënyrë regresive, gjatë së cilës largohen e
pjesërisht edhe shkëputen. Përmes epidermës së holluar e cila shtrihet mbi ato shihet sesi, në
zonën e çarjeve në lëkurë, shkëlqen nënlëkura e furnizuar më gjak.
Strakosch pastaj ka dëshmuar që paraqitja e striave tek shtatzanat mund të pengohet me
masazhë. Përshkrimi i thjeshtë i tij thotë:
Në mëngjes dhe në mbrëmje gruaja e zhveshur, e shtrirë në krevat, majat e gishtave të të dy
pëllëmbëve të shtrira i shtrin njëra pranë tjetrës, dhe i tërheq me presion mesatar prej
simfizës kah harku i brinjëve. Në pjesët anësore të trupit lëvizjet kryhen në mënyrë gjysmë
rrethore ose harkore, në mënyrë konvekse kah jashtë, çdo herë në drejtim të rrudhës së
lëkurës. Më tutje, duhet patur kujdes që mos të lihet asnjë vend në lëkurë. Pastaj
masazhohet ana e brendshme e përparme dhe ana e jashtme e mbigjurit, njejtë poashtu ijet
dhe të ndenjurat, gjithmonë në drejtim nga poshtë kah lartë. Para kësaj lëkura pluhuroset
me talk ose lëhtësisht vajoset. Gjatë masazhës lëkura nuk guxon të rrudhet dhe të ndrydhet -
sipas përvojës, është e mjaftueshme të masazhohet me lëvizje të gishtave me shtypje të drejtë.
Në vend të gishtave masazhimi mund të kryhet në mënyrë të drejtë me brushë të butë, por
duket se është më praktike presioni i lehtë me dorë, i cili mund të rregullohet. Gjinjët në
mënyrë të njejtë masazhohen me lëvizje rrethore nga baza kah thithat, por gjithsesi është i
nevojshëm kujdesi i veçantë për shkak të ndjeshmërisë së këtij organi.

2. Pigmentimi tek shtatzanat

gjendet në thithat e gjinjëve, në areola mammae dhe rreth areolës (= areola sekondare), më
tutje në vulvë, anus dhe fytyrë (chloasma uterinum). Linea alba bëhet linea fusca s. nigra.
Cikatrikset nga operacioni ngjyrosen në të kaftë të errët. Tek gratë me flokë të zeza kjo është
më tëpër e theksuar sesa tek bjondinat. Pigmenti i lëkurës i takon melaninave dhe nuk
përmban hekur. Paralajmërimi i pigmentimit paraqitet nganjëherë qysh në muajt e hershëm.
Chloasma uterinum duhet të heqet me dhënien parenterale të dozave të mëdha të vitaminës
C [4 herë në javë nga 500 mg Redoxon forte (5 ml) i.v. ose i.m. disa javë].
Në muajt e fundit veçanërisht duhet patur kujdes në paraqitjen e

3. Edemës dhe variçeve

30
 Normalisht ekzistojnë në çdo grua shtatzanë, veçanërisht në gjysmën e dytë të shtatzanisë,
"lëngshmëria dhe prirja e matur kah edemat" (Seitz). Këto edema prapësëprapë mbeten të
vogla. Kur ato të arrijnë përmasa më të mëdha, e gjatë kësaj nuk ka dëmtime të veshkave
(proteina, cilindra në urinë) mund të thuhet se kjo është "hydrops gravidarum i pastërt".
Megjithatë, kur kjo persiston më gjatë prapëseprapë bëhet fjalë edhe për dëmtimin e
veshkave. Prandaj në këtë duhet patur kujdes. Edemat në rradhë të parë paraqiten në këmbë,
vulvë dhe murin e barkut, më vonë fytyrë dhe në duar. Në edema tek shtatzanat favorshëm
ndikon Venostasin retard kapsula 2 x në ditë.
Variçet mund të paraqiten në tërë zonën e venae ilicae externae dhe v. hypogastricae (v.
iliacae internae), dmth në kmbë, në vulvë, në vagjinë dhe në rektum (hemoroidet).

Tash pason

I. Ekzaminimi i jashtëm

Prej muajit të 5 e mëtutje shtatzana nuk ekzaminohet më në karrikën gjinekologjike, por në

otoman për ekzaminime.
Ekzaminim i jashtëm ndahet në
1. palpacion (fq. 52),
2. auskultim (fq. 63),
3. (nëse nuk është kryer më parë) ekzaminimi i jashtëm i komblikut (fq. 23),
4. matja e perimetrit të barkut (fq. 67)
5. në raste përjashtuese: ekzaminimi rendgenologjik (fq. 67).
Para se të fillojmë me ekzaminim duhet të sqarojmë deri ku
arrin fundusi në muajt e caktuar.
Fundusi i mitrës arrin (fig. 39)
Fig. 39. Lartësia e fundusit të mitrës në fund të muajve të caktuar lunar (sips Beck-
Rosenthalit)

 në fund të muajit të 4: 1-2 gishta tërthorë mbi simfizë,

në fund të muajit të 5: 2-3 gishta tërthorë mbi kërthizë,

në fund të muajit të 6: saktë në lartësi të kërthizës.

Gjetje: "fundusi në lartësi të kërthizës" për këtë arsye është veçanërisht

i rëndësishëm, sepse fundusi në mënyrë të saktë atakuese pas kalimit të 6 muajve
lunar arrin këtë lartësi. Përkundër shtatzanisë së hershme, prej muajit të 6 e më
tutje mundet relativisht saktë të llogaritet mosha e shtatzanisë sipas lartësisë së
fundusit të mitrës,

 në fund të muajit të 7: 2-3 gishta tërthorë mbi kërthizë,

31
 në fund të muajit 8: afërsisht saktë në qendër ndërmjet kërthizës
dhe processus xyphoideus;

 në fund të muajit të 9: fortë në harkun brinjor = lartësia më e madhe e fundusit,

në fund të muajit 10: 1-2 (deri 3) gishta tërthorë nën harkun e djathtë
brinjor, dmth gati në lartësinë e njejtë si në fund të muajit 8.

Në ditët e para të muajit 10 mitra lëshohet deri në lartësinë në të cilën ishte

në fund të muajit të 8. Prej lëshimit të barkut llogaritet që deri te lindja do
të kalojnë edhe 3-4 javë. (Tek primipara më së shpeshti 4, tek pluripara më
së shpeshti 3 javë).
Me rëndësi është pyetja: muaji i 8 ose i 10?

Gjatë lartësisë së fundusit në qendër ndërmjet kërthizës dhe zgjatimit ksifoid parashtrohet
pyetje shumë e rëndësishme praktike (veçanërisht atëherë kur është anamneza jo e besueshme
e menstruacionit) a bëhet fjalë për shtatzaninë në muajin e 8 ose në 10; me fjalë tjera, pyetja
është: ngritet akoma fundusi ose veq është lëshuar? Ai i cili ka ekzaminuar shumë
shtatzana zakonisht gjatë ndërhyrjes së parë është e qartë se në cilin muaj të shtatzanisë bëhet
fjalë. Atyre me më pak përvojë i rekomandohet që të veprojnë sipas skemës vijuese.
Fig. 40. Muaji i 8 ose i 10?

 Dallimi ndërmjet muajit të 8 ose 10 të shtatzanisë

I. Ekzaminimi i qartë për shenjat subjektive:

1. A ka qenë barku i vendosur edhe më shumë? Kur është lëshuar?
2. Ju e vini re qe një kohë se nuk mund t'a mbërtheni rripin e fundit, që frymë-

marrja juaj është vështirësuar, veçanërisht gjatë ngjitjes nëpër shkallë, që

paraqitet shtypja në stomak, veçanërisht pas ushqimit.

munndet përsëri ta mbërthejë pallton?

Prej kur frymëmarrja është bërë përsëri më e lirë?
është zhdukur shtypja në stomak?

3. Prej kur e ndjeni shtypjen në fshikëz? Presioni në fshikëz zakonisht zhduket

gjatë lëshimit të barkut dhe persiston në 3-4 javët e fundit deri në lindje. Për
raportin hapesinor ndërmjet kokës dhe fshikëzës shih fq. 99.

II. Shenjat objektive:

32
 1. Shenja më e rëndësishme e njohjes a bëhet fjalë për muajin e 8 ose të 10 del
nga
raporti ndërmjet kokës dhe komblikut

Tek primipara koka në muajin e 8 akoma fare nuk ka kurrfarë prekje me komb-
lik, ajo është e lirë e përkulshme mbi hyrjen e komblikut;
në muajin e 10 ajo është futur në komblik dhe qëndron pak a shumë the-
llë në komblik;
Tek pluripara koka në muajin e 8 poashtu nuk ka gati kurrfarë kontakti me ko-
mblik, përkundrazi, deri sa është në muajin e 10, "është ulur" në komblik,
ajo gjithsesi nuk është më lirë e lëvizshme mbi hyrjen e komblikut, por të
paktën vetëm pak e prek hyrjen e koblikut.
2. Poashtu orientues i mirë është edhe madhësia e kokës. Madje edhe fillestari
mund të ketë ndjenjë se a është koka e madhe normalisht (fundi i muajit të
10) ose është ndjeshëm më e vogël (fundi i muajit 8).
3. Madhësia e frytit: në fund të muajit të 8 fryti në tërësi duket më i vogël.
Shihet dhe ndjehet, për këtë nuk nevojitet përvojë e veçantë, që ky nuk
është fryt i pjekur në fund të muajit të 10.
4. Perimetri i barkut është (fq. 67)
në fund të muajit të 8 rreth 94 cm,
në fund të muajit të 10 rreth 100-105.
5. Forma e fundusit: në fund të muajit të 10 fundusi është veçanërisht më i
gjerë dhe më i plotë sesa në fund të muajit të 8.
6. Kërthiza është
në fund të muajit të 8 akoma në formë të gropëzës,
në fund të muajit të 10 e tërhequr, eventualisht madje e dalur,
Shenja e kërthizës nuk është e besueshme. Jo rrallë kërthiza edhe në fillim
të lindjes është akoma është në formë të gropëzës.
7. Siluetat, dmth. konturat e barkut të shtatzanës e cila qëndron, dhe e cila shiko-
nga anash, tregojnë dallim të dukshëm (shih fig. 41). Pas lëshimit (fig. 42)
barku del kah poshtë e prandaj është më fortë i theksuar.
Fig. 41/42. Siluetat e shtatzanës para dhe pas lëshimit të barkut

Lëshimin e barkut në fillim të muajit të 10

e përcaktojnë
katër faktorë shkaktues:

1. Muri i barkut bëhet i butë në fillim të 3-4 javëve të fundit sepse indi i tij në atë
kohë, për shkak të ndikimit hormonal, akoma është më i shkrifët sesa që ka qenë
më herët.
2. Fryti tek pozicioni me kokë në tërësi lëshohet më thellë, sepse koka tek primipara
shtypet më shumë ose më pak thellë në komblik sepse në atë kohë rriten mundimet
në shtatzani, të ashtuquajturat mundimet e lëshimit (fq. 98). Tek pluripara koka lësho-
het dukshëm më pak, ajo, në të vërtetë, vie në kontakt me komblik, por gati kurrë

33
 nuk vie në komblik, por vendoset në të.
3. Mitra në tërësi lëshohet kah poshtë. Kjo njohuri të vjetër W. Wolf e ka sqaruar në
mënyrën vijuese: lëshimi i përmendur i mitrës në komblik është i shkaktuar nga ndr-
yshimet e raporteve ndërmjet lidhëseve të istmusit dhe cerviksit. Këto lidhëse nuk kal-
jnë vetëm prej murit të komblikut në segmentin e poshtëm të mitrës dhe në cerviks
(kuptimi i vjetër, fig 43) por fijet e tyre degëzohen në murin e këtyre pjesëve të mitrës
dhe e ngjeshin lumenin (fig. 44).
Fig. 43. Rrjedha e fijeve të indit lidhor në zonën e segmentit të poshtëm të mitrës si-
pas kuptimit të mëhershëm
Fig. 44. Rrjedha e fijeve lidhore të parametriumit në zonën e segmentit të poshtëm të
mitrës, e paraqitur në një anë në mënyrë skematike (sipas Goerttlerit)
B = muri i komblikut
Koka, e cila futet më thellë në komblik, në mënyrtë detyrueshme zgjeron segmentin
e poshtëm të mitrës. Zgjerimi realizohet me atë që pjesët e fijeve të aparatit lidhor,
të cilat para kësaj ishin të vendosur jashtë murit të segmentit të poshtëm të mitrës,
atëherë futen në mur. Me këtë shkurtohen ato pjesë të fijeve që kanë kaluar nëpër
parametrium prej murit të komblikut deri tek segmenti i poshtëm i mitrës (mekanizmi i
qesës së duhanit). Për këtë mitra bëhet detyrimisht e futur në komblik - dmth, fundu-
si duhet të lëshohet (fig. 45).
Fig. 45. Paraqitja skematike e mekanizmit të qesës së duhanit sipas W. Wolfit për de-
monstrim të mbylljes dhe hapjes së qafës së mitrës, modifikuar sipas Langrederit,
Arch. Gynäk. 177 (1950)
4. Mitra në tërësi bëhet pak më e vogël. Kjo është si pasojë e rritjes së tonusit, që
fillon në këtë kohë, e shkaku i së cilës është zvogëlimi i progesteronit nga placenta
në katër javët e fundit.
Tek pluriparat, e veçanërisht tek multiparat, lëshimi i barkut në fillim të muajit të 10 nuk
është çdo herë aq i dukshëm. Kjo njëherë është për shkak se koka në atë kohë akoma nuk
është futurur në komblik, por vetëm është ulur, dhe më tutje, pasi që muri i barkut tek ato
qysh më parë është shumë i butë që menzi mund të bëhet edhe më i butë (i qullët).
Meqenëse lindja zakonisht pason shumë shpejt 3-4 javë pas lëshimit të barkut, me këtë
fitohet një pikë nisëse relativisht e përshtatshme për llogaritje të terminit të lindjes. Ne
njohim, dmth,

4 mundësi të llogaritjes së terminit të lindjes: Ë

s ht
ë duke u nisur prej 1. prej ditës së të menstruacionit të rregullt të fundit (fq. 17),
2. prej ditës së marrëdhënies seksuale e cila ka sjellur
deri te kjo shtatzani (fq. 18),
3. prej kohës së lëvizjes së parë të frytit (fq. 42),
4. prej lartësisë së fundusit (fq. 46).
shumë me rëndësi t'i paralmërojmë shtatzanat në kohë (më së voni në muajin e 9) për
lëshimin e pritur të barkut dhe tia fusim në kokë që këtë datë ta mbajnë në mend dhe ta

34
shenojnë (lëshimi nganjëherë ndodh menjëherë, por më së shpeshti gradualisht gjatë 1-2-3
ditëve.
Tash pason së pari

1. Palpacioni

Pesë kapjet e Leopoldit

Gjatë kryerjes së këtyre kapjeve shtatzana qëndron e shtrirë në otomanin për ekzaminim.
Gjatë kryerjes së kapjeve 1-3 ekzaminuesi qëndron gjatë buzës së otomanit për ekzaminim
me fytyrë të kthyer kah fytyra e shtatzanës, nga ana e saj e majtë ose e djathtë; gjatë kryerjes
së kapjes së 4 ulet krahas shtatzanës së shtrirë e kthyer me shpinë nga ajo.

Kapja 1: siç tregon fig. 46, të dy duart e ekzaminuesit vendosen me buzën ulnare në
murin abdominal shtu që gjatë kësaj plotësisht e kapin fundusin. Të dy duart
gati e preken me majat e gishtave, të cilat, sipas rrethanave, janë më shumë ose më pak të
larguara njëra nga tjetra. Me kapjen e parë përgjigjet në këto dy pyetje:

1. Ku (= në ciliën lartësi) gjendet fundusi i mitrës = përcaktimi i moshës

së shtatzanisë. (Për lartësinë e fundusit në vende të caktuara të shtatzanisë shih
fq. 96).
2. Cila pjesë e frytit gjendet në fundus?

Në 99% të rasteve preket në fundus një pjesë e madhe, edhe atë

ose (në rreth 96% të rasteve) të ndenjat (pjesa më pak e vogël, jo e rrafshtë, ose porcione
të ndryshueshme të forta dhe të buta, nuk ka balotman, shih fq. 55),
ose (në rreth 96% të rasteve) koka (pjesë e madhe, njejtë e rrumbullakët dhe e fortë,
balotman. shih fq. 54),
ose (në rreth 1% të rasteve) ndonjë pjesë e trupit: të shihet pozicioni tërthorë (fq. 361).
Dallohen pjesët e mëdha dhe të vogla të frytit. Pjesëët e mëdha janë koka , barku dhe
shpina; pjesët e vogla janë këmbët dhe duart. Duart nuk preken shpesh.

Kapja 2: Te dy pëllëmbët rrëshqasin anash barkut prej fundusit kah poshtë dhe
vendosen (fig. 47) paralelisht njëra kah tjetra rreth lartësisë së kërthizës në
murin e abdomenit. Në këtë mënyrë janë të vendosura anash mitrës.
Shpina preket si pjesë e gjatë njejtë e lëmuar cilindrike: pjesët e vogla njihen së paku si jo
rrafshina, në numër më të madh të rasteve si një pjesë të thepisura, një pjesë të dalura të
topitura, ose si pjesë lëvizëse të cilat mund të lëvizin, pozita e të cilave gjatë prekjes lehtë
ndryshon. Është karakteristike për anën e barkut (=anët e pjesëve të vogla) që jo rrallë mund
të preket gropë e thellë ndërmjet barkut dhe kokës (fig. 50).
Fig. 50. Gropa karakteristike ndërmjet kokës dhe barkut në anën e barkut
Tek pozicioni tërthorë (shih fq. 366) ndjehet në të dy anët nga një pjesë e madhe: koka dhe
të ndenjurat.

35
 Është praktike të veprohet ashtu që në mënyrë alternative ekzaminohet me gishta lehtësisht
të shtrënguara me njërën e pastaj dorën tjetër. Me duart që palpohet janë të shtrira në mënyrë
të rrafshtë dhe derisa me një dorë preket, tjetra mbahet e palëvizshme dhe me të kryhet
kundër presion i lehtë.
Parakusht për aplikimin e tij: pjesaudhëheqëse duhet të jetë akoma në tërësi ose pjesërisht
mbi hyrjen e komblikut, dmth më shumë ose më pak e përkulshme, që të preket. Pjesa e
shtrirë, e cila është akoma lartë, kapet ndërmjet gishtit të madh dhe gishtave të 2 dhe 3 fort të
larguar, si dara (por shumë butë, se përndryshe shtatzana do të tendoset) dhe së pari preket.
Që t'i qaset pjesës së paraqitur, gishtat duhet të depërtojnë sa më thellë që është e mundur në
pjesën menjëherë mbi simfizë (shih fq. 48). Nëse kapet pjesa e paraqitur, atëherë tentohet të
bëhet që ai të balotojë.
Kryerja e balotimit: "të bëhet që të balotojë" pjesa e paraqitur, shenon lëvizje të shpejta
andej-këndej gati lëkundje.
Që me kapjen e 3 të Leopoldit të vërtetohet a mund të kryhet balotimi i pjesës së paraqitur,
së pari duhet pak të hapen "darat": kjo dmth me gishta të kapet pjesa e paraqitur pak më
lirshëm, t'i lihet pak hapësirë e lirë. Pas kësaj fillohet pjesa e paraqitur fuqishëm me goditje të
shkurtëra të lëkundet andej-këndej. Koka me lidhjen e saj të lehtë lëvizëse me qafën lëviz
lehtë andej-këndej kah trupi, ajo deri diku varet andej-këndej, gjatë së cilës dukshëm godet në
gishta të cilët e përfshijnë. Ka përshtypje që shpejtë tundet një sferë e fortë e madhe.Të
ndenjurat, përkundër kësaj, mund të shenohen si "e ngadalta"; qysh gjatë tentimit të
lëkundjes ai "frenon", sepse është i palëvizshëm në raport me pjesën tjetër të trupit.

Koka mund të balotojë, të ndenjurat jo!

Me kapjen e tretë mundet çdoherë t'i përgjigjet në 3 pyetje:

1. A preket fare pjesa udhëheqëse?

Nëse nuk preket pjesa udhëheqëse mbi hyrjen e komblikut, ekzistojnë dy mundësi:
a) koka është tash aq thellë në komblik që nga lartë nuk mund më të preket
(ekzaminimi rektal!);
b) bëhet fjalë për pozicionin tërthorë ose të pjerrët.

2. Cila është pjesa udhëheqëse?

Shenjat për njohjen e kokës: ajo është e madhe e fortë dhe e rrumbullakët.
Nëse qëndron akoma e lëvisshme mbi hyrjen e komblikut, mund të shkaktohet
balotimi i saj (shih lartë).
Shenjat e njohjes së të ndenjurave: pjesa udhëheqëse
nuk është aq e madhe, Mungon
nuk është aq e fortë, ndjenja e vërtetë
nuk është njejtë e rrumbullakët si koka e prekjes së kokës!

Gjatë kapjes së pjesës udhëheqës preket disa herë

36
pjesa më pak e madhe,
me fortësi pak më të vogël,
pjesë të forta dhe të buta në
mënyrë alternative.
me formë të çrregulltë,
mungesa e balotimit,

3. Lartësia e kokës nga jashtë?

Ku është koka (fq. 12)

Sa kokë akoma preket?
Si qëndron koka kah hyrja e komblikut?
A hyn koka në komblik ose jo?

Në këto pyetje më së pari përgjigjet mekryerjen e kapjes së 3. Pastaj kryhet kapja e 4, me të

cilën të pasohet koka më thellë në komblik.

Kapja 4: Parakusht për kryerjen e saj: pjesa udhëheqëse duhet që pak a shumë veq të
hyjë në thellë në komblik. Ekzaminuesi ulet ose qëndron anash së shtatzanës,
me shpinë të kthyer nga fytyra e saj. - Të dy duart janë të vendosura ashtu siç është paraqitur
në fig. 49, dmth ato janë plotësisht anash të vendosura prej pjesës së poshtme të barkut kah
brendësia e komblikut. Majat e gishtave gjatë kësaj drejtohen njëri kah tjetri. Me të dy duart
depërtohet në hapësirën e hyrjes së komblikut në dy nëndarje:

Nëndarja I = "përshtatja": shumë lehtë, me kujdes dhe plotësisht me shtypje të lehtë të dy

duart lehtësisht shtypen nga pozicioni fillestar në thellësi (fig. 49). Gjatë kësaj ndjehet
rezistencë e qartë me të cilin shtatzana reziston depërtimit të duarve me tendosjen e
muskujve.

Nëndarja II = "shtypja": sapo të lëshojë tendosja e muskujve, me lëvizje të shkurtëra

"goditëse" me të dy duart gishtat në mënyrë alternative shtypen në thellësi. Kështu, pak a
shumë qartë, arrihet pjesa udhëheqëse në thellësi të komblikut varësisht nga angazhimi i saj.
Shih fq. 123.

Pyetja për kapjen e 4 është gati e njejtë si për kapjen e 3 (shih më lartë, edhe njëherë të
lexohet përsëri!).
Fillestarëtshpesh bëjnë pyetje për

dallimin ndërmjet kapjes së 3 dhe të 4

gjegjësisht për rëndësinë e kapjes së 4, për të cilin mund të përgjigjet kështu:

37
 Të dy kapjet kanë kufinjtë e ndryshëm të aplikimit; derisa pjesa udhëheqëse edhe në tërësi
ose me pjesën më të madhe është mbi komblik e derisa pak a shumë është mirë e
përkulshme, ekzaminohet me kapjen e tretë. Nëse ajo veq është futur thellë në komblik,
atëherë atë është e mundur ta kapim vetëm me kapjen e katërtë që të fitohet konkluzioni i
saktë për atë se sa nga pjesa qëndruese akoma është mbi komblik dhe sa nga ajo veq është
futur në komblik. Shkurtimisht poashtu mund të thuhet: aq sa koka në kuptimin mekanik hyn
në komblikun (e vogël), sa është futur e sa thellë është futur, aq, në masë të njejtë, bie
përdorimi i kapjes së 3 të Leopoldit e rritet përdorimi i kapjes së 4. Kapja e katërtë e
Leopoldit është kapja e vetme e jashtme me të cilën mund të pasohet lëshimi gradual i
kokës në komblik. Nga ajo del që rëndësia e kapjes së katërtë për obstetrikë praktike është
shumë më e madhe se sa e tretës. Kjo tregohet para së gjithash gjatë diagnostikës së
komblikut të vogël (shih fq. 548).

Kapja e katërtë në lindje është kapja më e rëndësishme nga të gjitha kapjet

e jashtme, sepse me të më së miri mund të përcjellet futja dhe shtypja e pjesës
qëndruese pa ekzaminim të brendshëm - dmth, mundet më së miri të vërtetohet
përparimi i lindjes.
Nëse koka nuk hyn gjatë kohës së lindjes në komblik përkundër shtrëngimeve, duhet
menduar për disproporcionin ndërmjet kokës dhe komblikut. Për sqarim shërben

Kapja e 5, e quajtur edhe e Zangenmeisterit ose kapja shtesë. Hollësitë ti shihni në fq.
548.

Mënyrat ndihmëse për njohjen e shpinës

1. Dëgjimi i rrahjes së zemrës së foshnjes: të rrahurat e zemrës së foshnjës gjenden

normale më së qarti në anën e shpinës, edhe atë tek qëndrimi normal me kokë majt-
as gjegjësisht nën kërthizë. Hollësitë ti shihni në fq. 65.
Dy përjashtime të rëndësishme: tek pozicioni me fytyrë dhe ballë (shihni kapitullin
gjegjës) të rrahurat e zemrës së foshnjës më me zë dëgjohen në anën e pjesëve
të vogla (shih fq. 66).
2. Të preket balli! Mënyrat e rëndësishme diagnostike ndihmëse. Balli preket me kap-
jen e katërtë edhe pasi që zverku (pjesa e pasme e kokës) veq është futur në komb-
lik edhe atë
tek vendosja e I në anën e djathtë,
tek vendosja e II në anën e majtë.
Poashtu nëse zverku është në anën tjetër gati plotësisht ose plotësisht është
zhdukur në thellësi, balli mundet akoma qartë të preket. Me pak stërvitje prekja e ba-
llit është mënyra më e thjeshtë dhe më e sigurtë që të vërtetohet vendosja e foshnj-
ës tek pozicioni me kokë.
3. Të shtypet fortë më njërën dorë në të ndenjura që janë në fundus! Me këtë
përforcohet vendosja e shpinës, prandaj shpina mundet lehtë të preket me dorën
tjetër.

38
 4. Palpacioni i ndryshueshëm i rrafsheve anësore të mitrës me të dy duart që të për-
caktohet ku është rezistenca më e madhe, që ai atëherë tregon në pozicionin e
shpinës (fig. 51 dhe 52).
Fig. 51 dhe 52. Palpacioni i ndryshueshëm me të dy duart për vërtetimin e pjesës më të
madhe = shpina
5. Kapja e Hochenbichlerit. Dora e kap kokën sikur tek kapja e 3 e Leopoldit. Me gisht
të mesit të dorës së djathtë, në pjesën anësore të mitrës, nën fundus, i jepet një
varg të goditjeve të lehta, të shkurtëra. Nëse orientohen në shpinë ose të ndenjura
atëherë goditjet barten më qartë në dorën tjetër, e cila është e vendosur në kokën
e foshnjës. Nëse orientohet në pjesët e vogla, gjegjësisht në ujin e frytit, kjo bartje
është shumë më pak e dukshme.

Mënyrat ndihmëse për përcaktimin e kokës

Shenja e tundje së kokës sipas Knebelit: njëra dorë e kap fundusin (fig. 53) dhe e shtyp
"me kujdes" kah kombliku.
Fig. 53. Kapja e përkuljes së kokës sipas Knebelit
Me njërin gisht të dorës tjetër hyhet në rektum sipas pjesës së paraqitur dhe preket një e dalur
rrethore (shihni shigjetën në fig.). Nëse gjendet ai gisht në pjesën e ballit, koka lëshohet dhe
përkulet kah ana e barkut të frytit. Nëse bëhet fjalë për të ndenjurat, përkulja, natyrisht,
mungon. Prandaj, parakusht pr kryerjen e kësaj kapje është koka që qëndron dhe e cila është
plotësisht e përkulshme. Poashtu, nëse koka nuk është lëshuar më fort, kryhet
kapja e hullisë së qafës: ekzaminuesi ulet krahas shtatzanës, me fytyrë kah fytyra, në buzë
të otomanit për ekzaminime. Me të dy duart, të cilat mbahen njëra me tjetrën (shih fig. 54),
preket pjesa e poshtme e barkut ndërmjet kërthizës dhe simfizës duke filluar ngadalë nga lartë
poshtë. Tek pozicioni me kokë dhe nëse muri i barkut nuk është i tendosur, haset në një lug i
cila ka më së shpeshti një rrjedhë të pjerrët, dhe i cili i përgjigjet hullisë së qafës (shih edhe
fig. 56).
Fig. 54. Kapja e hullisë së qafës
Fig. 55. I a = pozicioni i majtë i përparëm i kokës
Fig. 56. Gjetja gjegjëse palpatore
Me ekzaminim të jashtëm nuk është vështirë të vërtetohen vetëm shpina dhe pozicioni
udhëheqës. Pyetje dukshëm më e rëndësishme, a futet koka në komblik ose nuk futet,
fillestarit i shkakton vështirësi edhe më të mëdha. Kjo pyetje në të vërtetë është më e
rëndësishmja gjatë tërë ekzaminimit të jashtëm (fq. 547).

Në obstetrikë çdoherë është me rëndësi raporti ndërmjet madhësisë së kokës dhe

gjerësisë së komblikut.

Mënyrat për njohjen e komblikut të vogël gjatë kohës së lindjes para së gjithash janë kapja
e 3 dhe e 4 e Leopoldit, si edhe kapja e 5 e Leopoldit ose kapja e Zangenmeisterit, për të cilin
deri tash nuk është debatuar (fq. 548). Ato kryhen në bazë të dy parimeve sa të rëndësishme
aq edhe shumë të thjeshta, të cilët, për fat të keq, janë shumë pak të njohura dhe për të cilat

39
shumë pak kujdeset. Për to do të diskutohet në kapitullin për komblikun e ngushtë (shih fq.
546).

Katër terme themelore:

Pozita, vendosja, mbajtja, qëndrimi

Kemi ekzaminuar një grua me mundime dhe kemi ardhur, psh., deri tek kjo gjetje për shkak
të pozicionit të foshnjës (fig. 57): pozicioni gjatësor, shpina djathtas, koka i paraprinë. Prej
zverkut preket vetëm edhe pak (mbi anën e djathtë të ashtit pubik). Mbi degën e majtë të
ashtit pubik qartë preket balli. Prandaj, koka veq relativisht thellë është në komblik (që
gjithsesi nuk mund të njihet në fig. 57), ajo mbahet thellë e përkulur, ndërsa zverku
(fontanela e vogël) paraprin, e thuhet: udhëheq zverkun, ajo është pjesa udhëheqëse ose
paraqitëse.
Fig. 57. Katër termet themelore: pozita, vendosja, mbajtja , qëndrimi
Me këto shenja:
pozicioni gjatësor,
shpina djathtas,
koka e përkulur në gjoks,
udhëheq zverkun,
është përshkruar vendosja e frytit shkurt dhe plotësisht. Me këtë njëkohësisht kemi shprehur
katër terme themelore të obstetrikës, dmth termet
pozita, vendosja, mbajtja dhe qëndrimi.

Kuptim i këtyre katër termeve shpesh ngatërrohet. Veçanërisht fillestarit definicionet e tyre
i krijojnë vështirësi. Megjithatë, nëse duam të mërrëmi me obstetrikë me kuptim të vërtetë,
duhet që mu më për këto terme themelore të fitojmë nocione të qarta. Më së thjeshti është të
fillojmë nga gjetja e shtatzanës që sapo e përshkruam. Ne gjejmë

Pozicioni gjatësor Shpina djathtas Koka e përkulur Pjesa udhëheqëse

thellë në gjoks zverku

= pozicioni! = vendosja = mbajtja = qëndrimi!

1. Pozicioni = raporti i boshtit gjatësor të fëmisë ndaj boshtit gjatësor të mitrës

(pozicioni gjatësor ose vertikal, tërthorë dhe i pjerrët).
2. Vendosja = raporti i shpinës së fëmisë ndaj murit të brendshëm të mitrës
(shpina majtas anash, majtas përpara, majtas prapa etj.).
Shprehjet "pozicioni" dhe "vendosja" në praktikë bashkohen. Nuk thuhet pozicion gjatësor,
vendosje: shpina majtas; por thjeshtë thuhet: "pozicioni i majtë gjatësor" ose (tek pozicionet
gjatësore) në të shumtën thuhet edhe më shkurt: "pozicioni i majtë". Vendosja e majtw
shenohet si e para, e djathta si e dyta.

Tek pozicioni me kokë vendosja e parë është dyfish më e shpeshtë se sa tjerat.

40
 Tek pozici onet gjatwsore dallohen (krah. fig. 58-61)
Fig. 58. Qëndrimi i I ose i majtë i përparëm zverkor
Fig. 59. Qëndrimi i II ose i djathtë i përparëm zverkor
Fig. 60. Qëndrimi i I ose i majtë i pasëm zverkor
Fig. 61. Qëndrimi i II ose i djathtë i pasëm zverkor

anash = vendosja e I ose e majtë

Shpina majtas përpara = vendosja Ia (= dorzoanteriore)
prapa = vendosja Ib (= dorzoposteriore)

anash = vendosja e II ose e djathtë

Shpina djathtas përpara = vendosja e IIa (= dorzoanteriore)
prapa = vendosja e IIb (= dorzoposteriore).

Termi "vendosje" nuk aplikohet vetëm në raport me shpinën por poashtu edhe në pjesën
shtrirëse - dmth, kokën ose të ndenjurat. Kur psh., thuhet: koka, gjegjësisht sutura sagitalis e
saj, qëndron tërthorë ose pjerrët në hyrjen e komblikut, kjo është shprehje për vendosje të
pjesës shtrirëse në kanalin e lindjes.

3. Mbajtja = raporti ndërmjet vete i pjesëve të caktuara të foshnjes.

Mbajtja tregon "se si rri foshnja" (Bumm). Kjo përfshin mbajtjen e kokës, këmbëve dhe
duarve. Më e rëndësishmja është përdorimi i këtij termi për raportin ndërmjet kokës dhe
trupit gjatë kalimit përmes kanalit të lindjes. Mbajtja normale ose e vetme e rregulltë është
vetëm ajo mbajtje gjatë së cilës koka thellë e përkulur - dmth. me mjekërr në gjoks - kalon
porcionin e sipërm të kanalit të lindjes. Çdo shmangie nga ky qëndrim i kokës, çdo
shtrirje ose defleksion (shih pozicionin defleksiv, fq. 267) është abnormale.

4. Qëndrimi = raporti i pjesës udhëheqëse ndaj kanalit të lindjes.

"E Vendosur" është ajo pjesë e pjesës udhëheqëse në të cilën godet gishti gjatë
ekzaminimt rektal ose vaginal, i cili preket si "i shtrirë" gjatë ekzaminimit të brendshëm."E
vendosur" dmth është ajo pjesë e pjesës shtrirëse e cila udhëheq. Qëndrimi i kokës është
rezultat i qëndrimit të saj dhe i vendosjes së saj. Sipas qëndrimit (= qëndrimi i përkulur ose
drejtuar) tek pozicioni me kokë mundet të "vendoset": zverku (= fontanela e vogël), maja e
kokës (= fontanela e madhe), balli ose fytyra; e ky zverk, maje e kokës etj. mund të vendosen
(= qëndrimi) qoftë nga prapa ose nga përpara ose anash.
Gjatë pozicionit me të ndenjura mund të vendosen: vetë të ndenjurat, të ndenjurat dhe
këmbët, të ndenjurat dhe njëra këmbë, të dy këmbët, njëra këmëbë, një gju ose të dy gjunjët.
Gjatë pozicionit të tërthortë mund të vendoset supi (dora).
Mundësitë e ndryshme të pozicionit, vendosjes, mbajtjes dhe qëndrimit numerikisht
paraqiten kështu: në 100 shtatzana ose gra në lindje të cilat ekzaminohen foshnja gjendet 99
herë në pozicionin gjatësor, një herë në pozicionin e tërthortë: 99

100 <
1

41
Tek 99 pozicione gjatësore koka udhëheq 96 herë, ndërsa të ndenjurat 96 herë. Prej 99
lindjeve, dmth., 96 pozicione janë me kokë ose me kafkë, dhe 3 pozicione janë me të
ndenjura. Pozicionet me të ndenjura numërohen në pozicione të çrregullta. Dmth:
96
99 <3
100 <
1
Tek 96 pozicione me kokë në lindje, 94 herë udhëheq zverku, i cili është përpara. Për shkak
të shpeshtësisë së këtij pozicioni në ecurinë e lindjes natyrale, spontane, ai quhet qëndrim i
rregulltë ose normal me zverk. Prej 96 rasteve dy herë vendoset një pjesë tjetër e kokës
(maja e kokës, balli, fytyra) ose zverku vendoset nga prapa, me të cilin këto qëndrime me
kokë bëhen qëndrime të çrregullta:

94
96 <
2
99 <
3
100 <
1
Kjo skemë, dmth:
94 qëndrime normale me zverk
96 pozicione me kokë <
2 qëndrime të çrregullta me kokë
99 pozicione gjatësore <
3 pozicione me të ndenjura
100<
1 pozicion tërthorë

Tek 100 lindje gjenden dmth, 94 qëndrime të rregullta (= të përparme) me zverk. Të gjitha
pozicionet tjera (1 pozicion i tërthortë, 3 pozicione me të ndenjura dhe 2 qëndrime të rregullta
me kokë në 100 të ekzaminuar) janë pozicione abnormale, edhe atë sepse çdo shmangie
nga qëndrimi normal me zverk dmth rrezik i shtuar për nënën dhe fëminë.
Ekziston, dmth, vetëm një pozicion i rregulltë ose normal, gjatë së cilit në lindje zverku
vendoset përpara si pjesë udhëheqëse, kjo dmth është i vendosur përpara, ose, me fjalë tjera:
pozicioni tek i cili shpina është i kthyer përpara. - Qëndrimi i rregulltë ose normal me zverk
është qëndrimi i përparëm me zverk, përkundër qëndrimit abnormal të pasëm me zverk, për
të cilin do të debatohet më vonë (shih fig. 250 dhe 251 në fq. 292).

42
 2. Auskultimi = dëgjimi i të rrahurave të zemrës së foshnjes (RRZF)

Gjatë dëgjimit të barkut të shtatzanës mund të dallohen gjithsejt 6 dukuri të ndryshme

zanore; tre vijnë nga foshnja, tre nga nëna:
nga foshnja: nga nëna:
frekuenca/min. frekuenca/min.
1. të rrahurat e zemrës së foshnjes 120-160 4. pulsacioni i aortës
(= pulsi i nënës) rreth 70
2. zhurma e kërthizës 120-160 5. zhurma e arterieve uterine rreth 70
3. lëvizja e foshnjes - 6. zhurma e zorrëve -

Ad. 1. Të rrahurat e zemrës së foshnjes: me rëndësi para së gjithash është që tia ngulisim
vetës në kokë frekuencën normale të të rrahurave të zemrës së foshnjes.

Të rrahurat normale të zemrës së foshnjes = 120 - 160/ min

Më së shpeshti numërohen rreth 120-140 të rrahura në minut.

Të rrahurat normale të zemrës së foshnjes janë të rregullta, të fuqishme, të rrahura të
dyfishta me akcent në tonin e parë. Mund t,i krahasojmë me të rrahurat "tik-tak" të zemrës
(Seitz), vetëm se numri i të rrahurave të zemrës së foshnjes është shumë më i madh. E rrahura
e dyfishtë ("tik-tak") gjatë numërimit llogaritet si një e rrahur.
Instrumenti: më së miri përdoret dëgjuesja nga metali sipas Pinardit (fig. 62).
Fig. 62. Dëgjuesja për të rrahura të zemrës sipas Pinardit
Ad. 2. Zhurma e kërthizës është zhurmë e ngulfatur ose gërryese e cila dëgjohet në
mënyrë të sinkronizuar me të rrahurat e zemrës së foshnjes. Ai nuk duhet të lind në
kërthizë, por edhe në foramen ovale ose në ductus Botalli, dmth tek foshnja. Zhurma e
kërthizës lind çdo herë kur kërthiza është lehtësisht e shtypur ose lehtë e shtrënguar mbi
foshnjën, që psh është rasti kur kërthiza mbështillet rreth një pjese të foshnjes ose është zënë
në nyje të vërtetë.

Zhurma e kërthizës dmth që kërthiza i është ekspozuar shtypjes së lehtë ose

tërheqjes së lehtë.

Zhurma e kërthizës, që përndryshe rrallë dëgjohet, në obstetrikë npraktike ka domethënie të

parashenjës së të rrahurave të këqija të zemrës së foshnjes. Prandaj nuk duhet lëshuar asnjë
rast që të mësohen të dëgjohen.
Ad. 3. Lëvizja e foshnjes: zhurmat si gërryerja, fërkimi, e shkurtëra dhe duke u dridhur,
dëgjohen veçanërisht në rrethinë të këmbëve (me stetoskop), nganjëherë si goditje të qeta të
daulleve.
Ad. 4. Pulsi i aortës: trokitje e zëshme, frekuenca si e pulsit të nënës; nuk mund të
ngatërrohet me trokitjet e zemrës së foshnjes.
Ad. 5. Zhurma e enëve të gjakut të mitrës: zhurma si ushtimë, paraqitet në enët e gjera të
gjakut të mitrës; frekuenca është si e pulsit të nënës, dëgjohet lehtë dhe shpesh. Më së qarti
dëgjohet mbi buzët anësore të mitrës. Zhurma e mitrës, që mund të dëgjohet edhe tek miomet
e mëdha, praktikisht nuk ka kurrfarë rëndësie.

43
 Ad. 6. Zhurma e zorrëve paraqitet për shkak të lëvizjes së zorrëve, veçanërisht pas
ushqimit; shpesh këto janë zhurma shumë të zëshme dhe të llojllojshme (si fërkime,
kumbuese, gugurima, fishkëlluese).
Dëgjimi i të rrahurave të zemrës së foshnjes: kontrolli i përhershëm i të rrahurave të
zemrës së foshnjes në pozicion normal në asnjë mënyrë nuk është vetëm punë e mamisë.
Edhe mjeku i cili e udhëheq lindjen duhet në çdo rrethanë kohë pas kohe edhe vetë të dëgjojë
të rrahurat e zemrës. Duhet gjithmonë të merret kohë e mjaftueshme që më gjatë të dëgjohet
me kujdes e rrahura e zemrës së foshnjes dhe me orë në dorë të numërohen saktë. Përndryshe
nuk mund të vie deri te vlerësimi i besueshëm. Kjo vlen sidomos për të rrahurat e këqija të
zemrës (shih fq. 174).
Veçanërisht duhet tërhequr vëmendjen në atë që të rrahurat e zemrës së foshnjes duhet
dëgjuar menjëherë para dhe menjëherë pas mundimeve çdo herë kur të dyshohet në
përkeqësim të të rrahurave. Më tutje duhet mbajtur në mend:

 Kurrë mos dëgjoni të rrahura të zemrës së foshnjes, e që njëkohësisht mos të

prekni pulsin e nënës në zonën e arteries radialis!

Vetëm në këtë mënyrë sigurisht dallohet e rrahura e zemrës së foshnjes prej pulsimeve të
nënës. Kjo vlen çdoherë përveq në raste të rralla, kur frekuenca e pulsit të nënës dhe
frekuenca e të rrahurës së zemrës së foshnjes është e njejtë. Arsyet: qoftë shpejtimi i pulsit të
nënës (temperatura e ngritur trupore) ose ngadalësimi i të rrahurave të zemrës së foshnjes (të
rrrahurat e kqija të zemrës së foshnjes ose edhe njëra edhe tjetra).

Parimet themelore për kontrollin e të rrahurave të zemrës së foshnjes

Të rrahurat e zemrës së foshnjes duhet të dëgjohen:

1. në kohën e hapjes
(kur ekziston amnioni): më së paku çdo 10 deri 15 minuta!
2. tek shtrëngimet e forta dhe të shpeshta: pas çdo shtrëngimi!
3. pas pëlcitjes së amnionit: menjëherë të dëgjohet disa herë pandërprerë!
4. në kohën e nxjerrjes: pas çdo shtrëngimi!

Kur mundet për herë të parë të dëgjohet e rrahura e zemrës së foshnjes?

Kjo varet prejpërvojës dhe rrethanave (vendosjes së shpinës, largësisë prej zemrës së
foshnjes deri te muri i barkut, trashësia e murit të barkut, sasisë së ujit të frytit etj.). Fillestari
mirë i mësuar, i cili edhe vetë ka ushtruar, mundet në mënyrë shembullore të dëgjojë të
rrahurat e zemrës së foshnjes qysh në muajin e 5-6 të shtatzanisë.
Ku dëgjohen të rrahurat e zemrës së foshnjes më së qarti?

Në muajin e 6 dhe 7 RRZF më së zëshmi dëgjohen në vijën e mesme menjëherë mbi

simfizë ose mbi të dalurën më të madhe të murit të barkut. Prej muajit të 8 e më tutje
pikërisht sipas pozitës së shpinës së foshnjes. RRZF gjithmonë më së miri dëgjohen në
vendin në të cilin shpina e foshnjes shtrihet në murin e mitrës. Krahas kësaj:

44
 Pozicioni i rregulltë me kokë: RRZF më së zëshmi dëgjohen në anën e shpinës së
foshnjes, dmth gjatë vendosjes së I majtas, e gjatë vendosjes së II djathtas, edhe atë në afërsi
të kokës. Kjo dmth
kur koka është lartë në lartësi të kërthizës në afërsi të
kur koka është poshtë nën kërthizë vijës së mesme

 Dhe anasjelltas, vendi ku më së qarti dëgjohen RRZF tërhëq vërejtjen për vendosjen e
shpinës.
Me përparimin e lindjes "udhëtojnë" RRZF. - Gjatë pozicionit të rregulltë me kokë ato
dëgjohen (fig. 63)
në fillim të kohës së hapjes në anën e shpinës (shih më lartë),
gjatë kohës së hapjes: udhëtojnë në drejtim të formës së harkut kah simfiza (fig. 63),
në kohën e nxjerrjes (ekspulsionit) menjëherë mbi simfizë.
Edhe anasjelltas, me udhëtimin e RRZF mund të përcillet përparimi i lindjes (fig. 63).
Fig. 63. Lëvizja e të rrahurave të zemrës së foshnjes tek qendrimi I i zverkut. O RRZF në
kohën e hapjes së hyrjes; O = RRZF në fillim të kohës së nxjerrjes; O = RRZF menjëherë
para lindjes
Zmadhimi i fuqisë së tingullit: shpesh RRZF dëgjohen plotësisht qetë. Që të bëhen më të
zëshëm, duhet që shpina e foshnjes të tërheqet afër murit të mitrës. Kjo arrihet me shtypjen e
pëllëmbës në atë anë të mitrës në të cilën janë pjesët e vogla.
Qëndrimi i pasëm i zverkut dhe qëndrimi me majë të kokës: nëse shpina nuk është e
vendosur anash ose anash-përpara, por anash-prapa (=qëndrimet dorzoposteriore), atëherë
aty më së qarti dëgjohen RRZF, dmth. para kërdhokullave. Kjo vlen për qëndrimin e pasëm
me zverk dhe për qëndrimin me majë të kokës (fq. 255 dhe 269).

Nëse majtas ose djathtas nën kërthizë RRZF nuk dëgjohen ose dëgjohen vetëm
qetë, atëherë ndoshta më mirë dëgjohen para ijeve!
Vërejtje: Të rrahurat e zemrës së foshnjes mbi njërën kërdhokull = qëndrimi
dorzoposterior (me zverk ose maje të kokës).
Qëndrimi me fytyrë: në anën e pjesëve të vogla çdoherë më qartë dëgjohen sesa
në anën e shpinës (fq. 282), dmth
në vendosjen e I: djathtas nën kërthizë,
në vendsojen e II: majtas nën kërthizë.
Qëndrimi me ballë: në përgjithësi vështirë dëgjohen, më së shpeshti dëgjohen më
qartë në anën e pjesëve të vogla (fq. 278).
Vërejtje: Nëse dëgjohet RRZF veçanërisht në anën e pjesëve të vogla, duhet menduar
për qëndrimin me fytyrë ose me ballë.
Pozicioni me të ndenjura: në anën e shpinës mbi kërthizë ose në lartësinë e tij (fq. 297).
Vërejtje: RRZF mbi kërthizë = dyshim në pozicion me të ndenjura.

Pozicioni tërthorë: në rrethinë të kërthizës mbitërë barkun (fq. 366).

Më hollësisht të shihet tek pozicionet e caktuara.

45
 Nëse RRZF dëgjohen, kjo dmth që fryti është gjallë. Nëse nuk dëgjohen mund të
pritet vdekja e frytit, megjithatë, kjo nuk është dëshmi e sigurtë e vdekjes së frytit.
sepse në rrethana të caktuara (shih lartë) RRZF munden shumë vështirë të dëgjohen ose gati
fare nuk dëgjohen.

3. Ekzaminimi i jashtëm i komblikut

Nëse kjo nuk është kryer më parë, mund të kryhet tani (shih fq. 23).

4. Matja e perimetrit të barkut

prej tash e tutje kryhet gjatë çdo ekzaminimi në shtatzani. Nëse konstatohet gjatë ekzaminimit
të më vonshëm përputhja ndërmjet të dhënave anamnestike dhe të dhënave objektive,
gjithsesi që dy ose më shumë matje të perimetrit të barkut do të jenë mbështetje e
rëndësishme shtesë për përcaktimin objektiv të moshës së shtatzanisë (psh tek dyshimi në
mbibartje (postmaturitet)).
Të dhënat tabelare për madhësinë e perimetrit të barkut nuk kanë kurrfrë vlere më të
madhe. Çështja ështëvetëm në atë që t'i spjegohet fillestarit sesi matjet e përsëritura të
perimetrit të barkut kanë rëndësi të madhe për vlerësimin e rasteve të caktuara. Matet në
lartësi të kërthizës (fig. 64). Perimetri i barkut në termin është 100-105 cm nëse fëmija
është normalisht i madh, nëse sasia e ujit të frytit normale, e muri i barkut është normalisht i
trashë.
Fig. 64. Matja e perimetrit të barkut në fund të shtatzanisë

Ekzaminimi i shtypjes së gjakut, urinës dhe peshës trupore

Këto ekzaminime shërbejnë në rradhë të parë për diagnostikimin e hershëm të gestozave

të mëvonshme (fq. 627).

Matja e shtypjes së gjakut

Të gjithë gjinekologët me përvojë pajtohen në atë që matja e rregulltë e shtypjes së

gjakut është njëri nga ekzaminimet më të rëndësishme gjatë ekzaminimit të shtatzanës, i cili
duhet të kryhet gjatë çdo ekzaminimi. Duhet që vetes tia ngulim në kokë:

Kufiri i sipërm i shtypjes normale të gjakut = 135/85 mmHg

gjatë shtatzanisë normale në 8 muajt e parë nuk ndryshon as vlera e sipërme e as e

poshtme e shtypjes së gjakut. Në dy muajt e fundit shpesh mund të vertëtohet ngritja e lehtë
e të dy vlerave edhe gjatë ecurisë normale të shtatzanisë.
Përveq kësaj është e nevojshme që të matet më kujdes shtypja e gjakut sa më herët që është
e mundshme në shtatzani, para së gjithash që të vërtetohen vlerat fillestare për krahasim të
mëvonshëm.

46
 Çdo ngritje shtypjes së gjakut tërheq vërejtjen për sëmundjen më të rrezikshme në
shtatzani, në gestozën e vonshme (fq. 627), e cila paraqitet tek në muajt e fundit të shtatzanisë
dhe e cila në masë të njejtë është shumë e rrezikshme për nënën dhe fëminë.
 Në rreth 80% të të gjitha gestozave të vonshme ngritja e shtypjes së gjakut i
paraprin, shpesh një kohë dukshëm të gjatë, të gjitha simptomeve tjera.

Rreziku prej gestozave të vonshme për nënën dhe fëminë mundet, dmth të parashikohet
nëse shtypja e gjakut matet rregullisht dhe mjaft shpesh,
me fjalë tjera
në 7 muajt e parë të shtatzanisë: një herë në muaj,
pastaj: dy herë në muaj.
Me këtë aparati për matjen e shtypjes së gjakut bëhet instrumenti më i rëndësishëm në
mbrojtjen e shtatzanave.

Duhet mbajtur në mend që vlerat prej 140/90 ose 140/100 mmHg në mënyrë të
pakushtëzuar kuptohet si rritje patologjike e shtypjes së gjakut dhe që shtatzanat me
këto vlera në mnëyrë të pakushtëzuar duhet të mjekohen! (fq. 635).

Gjatë kësaj veçanërisht duhet patur kujdes në vlerën diastolike. Rritja e presionit diastolik
në 100 mmHg e më tepër është shenjë për spazëm të arteriolave. Spazme të këtilla janë
simptom karakteristik të gestozave të vonshme (fq. 632).
Gjatë kësaj edhe një vërejtje për praktikë: aparatet për matjen e shtypjes së gjkaut duhet
kohë pas kohe të kalibrohen. Nëse përdoren dy aparate, lehtë mund të konstatohet që vlerat e
matura me ndihmën e tyre dukshëm dallohen njëra nga tjetra. Ky devijim mund të jetë 5 dhe
10 mm Hg, por edhe më tepër. Kalibrimin mund ta sigurojë çdo tregti profesionale.
Duke tërhequr vëmendjen në hipertoni, nuk duhet nënvlerësuar
hipotoninë.
Kur shtatzanës i matet presioni sistolik prej 110 mm Hg dhe kur shtatzana gjatë kësaj ndjehet
mirë, atëherë nuk duhet mjekuar. Megjithatë, kur shtatzana me hipotoni ankohet në pengesa
të qarkullimit, duhet diçka të ndërmerret në kuptimin terapeutik, edhe atë jo vetëm në
interesin e gruas por veçanërisht në interesin e foshnjes. Sot dijmë që furnizimi me gjak i
placentës është me rëndësi vendimtare për përparim të fetusit. Kur shtatzana ka hipotoni,
duhet të llogaritet në atë që i është përkeqësuar furnizimi me gjak i placentës.

 Prandaj është i nevojshëm mjekimi për të gjithë ato shtatzana me hipotoni të cilat
1. kanë vështirësi subjektive, dmth. pengesa të qarkullimit, dhe
2. atyre që presioni sistolik i është 100 mmHg ose më pak.
Ka mjaft preparate për normalizim të shtypjes së gjakut. Përmendim Effortil, Novadral dhe
Amphodyn.

Ekzaminimi i urinës

47
 Çdo shtatzane duhet që vazhdimisht t'i ekzaminohet urina për albumine dhe sheqer dhe kjo
duhet të përsëritet tek çdo ekzaminimi. Vetvetiu kuptohet që këtë duhet bërë kur anamneza
nuk është e dyshimtë. Ekzaminimi për albumine është pjesë e diagnostikës së hershme të të
gestozave të vonshme. Nëse gjetja e sheqerit është pozitive, ky është dyahimi i parë në
diabetes mellitus (fq. 72).
Shtatzana e mërr gotën për urinë në të cilën spontanisht urinon. Në parim në rradhë të parë
nuk kateterizohet. Analizat kualitative dhe kuantitative të proteinave dhe sheqerit (fq. 74)
në mënyrë të thjeshtë kryhen me
metodat e indikatorëve të letrës.

Veçanërisht rekomandohet Combur-testi, me të cilin në urinë mund të hulumtohen si

proteinat ashtu edhe sheqeri (glukoza). Përdoret vetëm një shirit-test i ngushtë i cili zhytet 5
sekonda në urinë, e shihet a përmban urina sheqer (glukozë) dhe proteina dhe përafërsisht në
çfarë sasie. Kjo procedurë nuk është vetëm e thjeshtë por përveq kësaj edhe më e besueshme
sesa ekzaminimet të cilat deri tani janë kryer.
Sapo të dëshmohen sai të konsiderueshme të proteinave në urinë duhet të kryhet sedimenti
(kërkimi i cilindrave të granuluara, epitelit, leukocitet, eritrocitet), edhe atë prej urinës së
marrë me kateter.
Veçanërisht në kohë afër lindjes, nganjëherë edhe një muaj më herët, paraqitet proteina në
rrethana normale në urinë të shumë shtatzanave, ashtu që flitet për "albuminurinë
fiziologjike të shtatzanisë" (Seitz) kur sasia e proteinave nuk kalon 0,5 g/lit., bëhet fjalë për
lëshueshmërinë e ngritur të kapilarëve, simptomin e rëndësishëm të gestozës së vonshme (fq.
628).
Për paraqitjen e sheqerit të qumështit në urinë shih fq. 74.

Kontrolli i peshës trupore

Në gjysmën e parë të shtatzanisë e kontrollojmë peshën trupore që me kohë të vërejmë

rënien e madhe të saj (shkaqet: pengesat në apetit, neveria, vjellja e mëngjesit). Kontrollimi
në vijim i peshës trupore në gjysmën e dytë të shtatzanisë është i nevojshëm në mënyrë të
pakushtëzuar që të zbulohen "edemat okulte" në paraqitjen e tyre.
Ngritja normale e peshës trupore, e cila fillon më së voni në muajin e 5, në mënyrë të
theksuar uniforme vazhdon duke filluar nga një kohë e caktuar. Kërcimi, dmth. ngritja e
madhe e menjëhershme, çdo herë është sinjal i cili shenon retencen patologjike të ujit
(hydrops gravidarum, gestoza e vonshme).

Ngritja javore e peshës trupore në javët e fundit të

shtatzanisë: rreth 400 g në javë
Ngritja më e madhe e peshës = formimi i edemës
= rreziku nga eklampsia
Ngritja e përgjithshme e peshës trupore në shtatzani = 10-11 kg

48
 Në disa raste disa ditë para lindjes pesha trupore bie. Shkak i kësaj është sekretimi i
urinës, që relativisht shpejtë paraqitet dhe që është shenjë që është afër fillimi i lindjes.
Pesha trupore gjatë kësaj bie për rreth 1/2-1 kg.

Përcaktim i grupit të gjakut, faktorëve të gjakut dhe antitrupave

Çdo shtatzane duhet t'i përcaktohet, sipas mundësive deri ë muajin e 5 të shtatzanisë (17-
20 javë),
1. grupi i gjakut dhe Rh-faktori (faktori D) dhe
2. ndonjë reaksion i kërkimit të antitrupave, më së paku të atyre kundër antigjeneve D,
C, c, E, e dhe faktorit të Kellit.
Nëse në ndonjë shtatzani të më hershme janë vërtetuar antitrupat ose anamneza jep
dyshimin se ekziston sensibilizimi për shkak të jokompatibilitetit të grupeve të gjakut, duhet
qysh në muajin e tretë (në javën 9-12) të përcaktohet se a ka antitrupa.
Nëse gjenden antitrupat e çrregulltë, ekziston mundësia e dëmtimit intrautrin të fëmisë
(morbus haemolyticus neonatorum, fq. 741) për shkak të kalimt të antitrupave në fëmijë.
Njohja e hershme, veçanërisht i Rh-jokompatibilitetit ndërmjet nënës dhe fëmisë është që të
mund me kohë të merren masat për mbajtjen e jetës së fëmisë (fq. 747). Përveq kësaj, me
rëndësi është të dijmë grupin e gjakut dhe faktorët që gjatë gjakderdhjeve të cilat
kërcënojnë jetën të mund menjëherë të jepet transfuzioni i gjakut i grupit të njejtë.

Parime të përgjithshme

Antitrupa të rëndësishme praktike janë ato të sistemit Rhesus- dhe AB0.

1. Nëse nëna është e grupit 0, duhet patur kujdes nëse ka në serum hemolizinë - që në
mënyrë të detyrueshme kontrollohet në kuadër të ekzaminimeve tek sistemi-AB0.
Ekzaminimet e mëtejshme për njohjen e AB0-jokompatibilitetit janë paraqitur në fq.
741.
2. Nëse gruaja është Rh-negative (kjo dmth që në mësin e gjeneve të grupeve të gjakut
nuk gjendet faktori D), atëherë duhet kontrolluar burrin. Nëse edhe burri është Rh-
negativ (kjo dmth se edhe tek ai mungon faktori D), atëherë ekziston rreziku shumë i
vogël që fëmiu të sëmuret nga morbus hemolitycum neonatarum, sepse 96% i të gjitha
këtyre sëmundjeve është e shkaktuar nga faktori D.
3. Nëse gruaja është Rh-negative ndërsa burri Rh-pozitiv, duhet llogaritur mundësi-
në e sensibilizimit. Në këtë rast duhet përcaktuar se a është burri homozigot
gjegjësisht heterozigot. Kjo mund të kryhet: a) me përcaktimin e Rh-nëngrupit Cc të
burrit, b) me përcaktimin e Rh-faktorit të prindërve, vëllezërve, motrave, burrit dhe
fëmijëve të tyre. Nëse është Rh-negativ cilido nga prindërit, qoftë ndonjë fëmijë
i gjallë nga kjo martesë, atëherë burri me siguri është heterozigot. Nëse burri është
heterozigot, atëherë 50% e fëmijëve është Rh-negativ dhe nuk janë të kërcënuar
nga antitrupat.
4. Tek çdo shtatzana të cilave gjatë ekzaminimit të parë nuk iu janë dëshmuar kurrfarë
antitrupa në parim duhet më vonë të kryhet ndonjë ekzaminim me të cilin
kërkohen antitrupat - sipas mundësisë në muajin e 9 të shtatzanisë (në javën e 36).

49
5. Nëse qysh gjatë ekzaminimit të parë janë të dëshmuara antitrupat, atëherë duhet
përcaktuar lartësinë e titrit edhe atë të kontrollohet çdo dy javë. Lartësia e titrit
gjithsesi nuk është masë e besueshme që të pritet sëmurja e fëmisë. Tek gruaja që
një herë më parë ka qenë e sensibilizuar, dmth e cila ka pasur antitrupa qysh para
kësaj shtatzanie (shkaqet e mundshme: shtatzania, transfuzioni), ngacmimi jospecifik i
shtatzanisë mund të ngrisë titrin e antitrupave madje edhe atëherë kur fëmiu është
Rh-negativ, dmth kur fare nuk ka rreziqe. Diagnozën e sigurtë për gjendjen e
fëmisë lejon vetëm ekzaminimi spektrofotometrik i ujit të frytit. Për këtë qëllim
gjatë rritjes së titrit të antitrupave në 1:32 dhe mbi këtë kryhet amniocenteza prej
26-28 javë e mëtutje (hollësitë në fq. 818).
6. Paraqitja e deritashme vlen për anamnezën e pangarkuar. Anamneza është e ngarku-
ar kur fëmiu në shtatzanitë e më parshme për shkak të Rh-padurueshmërisë para,
gjatë kohës ose pas lindjes ka vdekur ose është sëmurë rëndë (hidrops, icterus gravis,
është kryer transfuzioni i nxjerjes së gjakut).
Nëse anamneza është e ngarkuar, e nuk janë gjetur antitrupat, atëherë duhet që
ekzaminimi për antitrupa të përsëritet çdo 4 javë.

 Nëse tek anamneza e ngarkuar gjenden antitrupat, atëherë duke filluar nga java
e 26-28, pavarësisht prej titrit të antitrupave, duhet kryer amniocentezën për
shkak të ekzaminimit spektrofotometrik të ujit të frytit (hollësitë në fq. 818).

Metoda më e sigurtë për vërtetimin e shkallës sa është e rëndë morbus haemolitycus

neonatorum (MHN) është ekzaminimi spektrofotometrik i ujit të frytit në derivatet e
bilirubinës (bilrubinoidet). Tek çdo sëmundje të rëndë të MHN të fetusit në ujin e frytit
kalojnë qysh herët derivatet e bilirubinës, të cilat mund të dëshmohen në mënyrë
spektrofotometrike qysh edhe në përqëndrime të vogla (fq. 818). Uji i frytit e cila nevojitet
për këtë merret me punksionin përmes murit të përparëm të barkut (= amniocenteza
transabdominale). Hollësitë në fq. 818.
7. Tek i porsalinduri i nënës me gjetje pozitive të antitrupave në shtatzani duhet
menjëherë pas lindjes të kryhet testi direkt i Coombsit. Kur shpesh antitrupat e parë
paraqiten tek në lindje ose pas saj, tek të gjithë fëmijët e nënave Rh-negative duhet bërë testi
direkt i Coombsit.
Me testin direkt të Coombsit vërtetohet se a ka Rh-antitrupa të lidhur për eritrocitet e
fëmisë.

Gratë me Rh-antitrupa dihet të lindin në spital në të cilin janë të siguruara

serodiagnostika dhe terapia e shpejtë e fëmisë (fq. 747).
Ekzaminimet e shtatzanave diabetike

Të gjithë që kanë përvojë në trajtimin e shtatzanave diabetike e dijnë që shëndeti dhe jeta e
nënës para së gjithash varen nga mbikqyrja intenzive, gjithëpërfshirëse e shtatzanës. Gjatë
kësaj tre momente kanë kuptim themelor. Secili që punon në kujdesin antenatal duhet ti dijë
saktë.

50
 1. Në shimcën e rasteve shtatzanat diabetike janë të udhëzuara nga ndonjë Qendër për
diabet ose nga internisti. Dmth., veq është vërtetuar diagnoza diabetes mellitus. Në këto raste
gjithë varet vetëm nga ajo që asaj gruaje i kryhet kujdesi antenatal sa më shumë
intensivizht.
2. Mundësia e dytë është që gruaja për herë të parë të sëmuret nga diabeti gjatë kohës së
shtatzanisë. Krahas kësaj duhet ditur që shtatzania përshpejton manifestimet e diabetit
(Katsch). Kjo dmth: tek gratë tek të cilat ekziston predispozita diabetike metabolike
(prediabetes) mundet që diabeti të manifestohet për herë të parë tek kur ato gra të ngelin
shtatzanë.

Në çdo 5-7 diabetike për herë të parë diabeti manifestohet në shtatzani ose ndërlidhet me
të.

Këto fakte të rëndësishme na obligojnë që në kujdesin prenatal pa përjashtim të

ekzaminojmë në çdo shtatzanë se a ka sheqer në urinë
(për këtë të shihen hollësitë e rëndësishme në fq. 74), dhe se këtë ekzaminim ta përsërisim
gjatë çdo ekzaminimi të mëtejshëm në shtatzani! Mos vërejtja e diabetit i cili manifestohet
në shtatzani (ose, më mirë të themi, për shkak të shtatzanisë) ka psoja të rënda si për nënën,
ashtu edhe vanërisht me rëndësi të pyesim veçanërisht për fëminë (vdekja intrauterine e
foshnjes, fq. 755). Për këtë shkak është veçanërisht e rëndësishme të pyesim çdo shtatzanë
edhe për simptomet më të rëndësishme subjektive të diabetit: etja e shtuar (polidipsia)? uria e
shtuar (polifagia)? tajimi i shtuar i urinës (poliuria)? kruarja e organit të jashtëm gjenital
(pruritus i vulvës)?
3. Nuk guxon që asnjëherë gjatë arrjes së anamnezës të lëshohet që të pyetet për
ngarkesën e diabetit në familje dhe, para së gjithash, për lindjen e mëhershme të fëmisë
tepër të rëndë (i porsalinduri gjigant, fq. 754), për të porsalindurin e vdekur (fq. 755)
ose për foshnjën monstër (fq. 730).

 Me fjalë tjera disa gra që janë akoma në fazën prediabetike sjellin në jetë fëmi
gjigant, të vdekur ose monstër. tek këto gra në shtatzani diabeti akoma nuk është
manifestuar.

Këto gra duken, dmth, plotësisht të shëndosha. Ne dijmë që faza prediabetike me muaj dhe
vite i paraprin diabetit të manifestuar. Tek ngarkimi i dyfishtë me diabet, i kyrer në bazë të
vërjetjes anamnestike, zbulon predispozitën diabetike metabolike dhe me këtë rrezikun për
fëminë.
Teknika e ekzaminimit të urinës për sheqer

Si të vlerësohet rezultati pozitiv i provës së reduktimit (Fehling, Nylander etj.) në

shtatzani?
Mund të bëhet fjalë
1. për sheqerin e qumështit (laktozën). Sekretimi i sheqerit të qumështit në shtatzani
është fiziologjik. Veçanërisht në javët e fundit gati rregullisht vërtetohet laktoza në

51
 urinë. Që nuk ka të bëjë me tajimin e sheqerit të rrushit, mundet që lehtë dhe sigurisht
të vërtetohet me zhytjen e shiritit të "glukotestit" ose shiritit-Combur në urinë. Sot
përgjithësisht rekomandohet që provat e reduktimit ("provat me zierje") të zëvendëso-
hen me metodat me letër. Metodat me letër kanë përparësi para provave të reduktimit
për shkak se ato tregojnë vetëm sheqer të rrushit dhe sepse janë më të thjeshta për
kryerje.
2. për të ashtuquajturën glikozuri të shtatzanisë. Gati 60% të shtatzanave nganjëherë
sekreton me urinë sheqerin e rrushit, e që nuk duhet të bëjë fjalë për diabetin melit.
Glikozuria e shtatzanisë në formën e saj të parrezikshme bazohet sipas të gjitha gjasave
në uljen e kushtëzuar hormonale të pragut të lëshueshmërisë së veshkës, kjo dmth
në lësshueshmërinë e rritur për sheqerin e rrushit ("glikozuria renale").

 Për çdo glikozuri në shtatzani duhet të supozohet që kjo është faza prediabetike
ose diabeti i manifestuar gjithë derisa mos të dëshmohet e kundërta (shih më
poshtë).

Veçanërisht Dieteli ka dëshmuar që mu tek glikozuria e pakomplikuar duhet të jemi

në kujdes për shkak të dyshimit në fazën prediabetike.
3. për simptomet e diabetit melit. Nëse në urinë të shtatzanes tajohet sheqeri, e nëse ky
nuk është sheqeri i qumështit (shih lartë) por i rrushit, në mënyrë të pakushtëzuar
duhet menjëherë të sqarohet se a bëhet fjalë për glikozurinë e shtatzanisë, për
diabetin melit ose prediabetin. Kjo sqarohet me përcaktimin e sheqerit të gjakut esëll.

Diagnoza e diabetit melit mund sigurisht të vendoset vetëm në bazë të vlerave të

sheqerit në gjak.
Nëse ky ekzaminim nuk vërteton këtë diagnozë, duhet kryer testet e mbingarkesës: testi i
tolerancës së sheqerit, ngarkesa e dyfishtë sipas Staub-Traugottit ose ngarkesa me Rastinon.

Udhëzimet për kujdesin antenatal të diabetikeve shih fq.756.

Dallimet ndërmjet primiparave dhe pluriparave

Primiparat Pluriparat

Vulva e mbyllur, poashtu edhe kur këmbët e hapur, edhe kur këmbët janë
janë të hapura pak të hapura

Himeni Çarje gjithë deri në bazë Mungon. Menzi të shenuara ose

mbetje të pakta = carunculae (hy-
menales) myrtiformes.

52
Perineumi I lartë. Komisura e pasme është e
e paprekshme (= vendi ku preken
buzët e mëdha të vulvës), frenulumi
është i paparekur (=bashkimi i buzë-
ve të vogla).
I ulët, cikatricial. Cikatrikse pas
epiziotomisë ose pas çarjes së
perineumit

Vagjina Gjatë prekjes, e ngushtë, gjatë ekza- Introitusi i gjerë, i hapur. Kur
minimit e rrudhosur; kur të ndahet, Kur gruaja të sforcohet, muri i
i shihet vetëm një pjesë e vogël. përparëm dhe i pasëm pak a
shumë dalin.

Porcioni I ngushtë, konik ose cilindrik I ngjeshur, i rëndë

Hyrja e jasht- Sikur gropëz E çarë në mënyrë tërthore

me e mitrës

Muri i barkut I fortë, me stria të freskëta të kuqe- I butë, me stria të vjetra të

të kaltra bardha, krahas të rejave even-
tuale, të kuqe të kaltra

Gjinjët Të forta, thithat konike Të buta, thithat të ngjeshura

Faktorët e lindjes

Objekti i lindjes - rruga e lindjes - forcat e lindjes

1. Objekti i lindjes - fëmia

Fëmia i pjekur është i gjatë 49-52 cm, e i rëndë 3.000 - 3.500 g. Në të dallohen pjesët e
vogla dhe të mëdha. Pjesët e mëdha janë koka, shpina dhe të ndenjurat. Pjesët e vogla janë
këmbët dhe duart (gjymtyrët ose ekstremitetet). Për mekanizmin e lindjes më e
rëndësishmja është koka. Koka është pjesa më e madhe dhe më e forta e foshnjes dhe në 96
prej 100 lindjeve ajo udhëheq (fq. 63). Raporti ndërmjet mdhësisë së saj dhe komblikut është
vendimtar për mekanizmin e lindjes në ecurinë e lindjes. Qysh në raportet normale të
madhësive, koka gati plotësisht e mbush komblikun. Madhësinë e diametrit, rrafshit dhe
perimetrit të kokës duhet mirë të mbahët në mend për shkak të arsyeve të ndryshme. Së pari,
ato janë shenja të rëndësishme të pjekurisë së foshnjes (shih fq. 155) dhe për këtë shkak
edhe mamia poashtu duhet ti masë dhe ti shkruajë. Më tutje, ato kanë rëndësi më të madhe
për mekanizmin e lindjes. Në fund, njohja e këtyre madhësive është parakusht për kuptimin
e ecurisë së lindjes gjatë prezentimit të rregulltë dhe të çrregulltë të kokës.
Fig. 66. Tre diametra gjatësorë të kokës (të matura me kompas për komblik): diametri i
vogël i pjerrët = diameter suboccipitobregmaticus (9,5 cm), diametri i madh i pjerrët =
diameter mentooccipitalis (13,5 cm)
Fig. 67. Circumferentia suboccipitobregmatica = 32 cm
Fig. 68. Circumferentia frontooccipitalis = 34 cm
Fig. 69. Circumferentia mentooccipitalis = 35 cm

53
 Diametrat gjatësorë, rrafshet dhe perimetrat

Diametri cm Planum Perimetri

(rrafshet gjegjëse)

suboccipitobregmaticus 9,5 suboccipitobregmaticum 32

= diametri i vogël i pjerrët (fq. 67)
(fig. 66) (nga qafa deri te mesi
i fontanelës së madhe)

frontooccipitalis = diametri 12 frontooccipitale 34

gjatësor (fig. 66) (prej glabelës (fig. 68)
deri te pika më e largët e
zverkut)

Mentooccipitalis = diametri i 13,5 mentooccipitale 35

i madh i pjerrët (fig. 66) (prej
mjekrrës deri te pika më e la-
rgët e zverkut)

Dy diametra tërthorë

Diam. biparietalis = Diam. bitemporalis =

diametri i madh i tërthorët = diametri i vogël i tërthorët,
largësia më e madhe e ndërmje- 9,5 largësia më e madhe ndërmje- 8
tme e eshtrave parietal (fig. 70) cm tme e degëve të suturës koro- cm
nare (fig. 70)

Fig 70. Të dy diametrat tërthorë të kokës, diametri i madh tërthorë (diameter biparietalis) =
9,5 cm dhe diametri i vogël i tërthorët (diameter bitemporalis) = 8 cm
Megjithatë, nuk ka kurrfarë kuptimi të mundohemi që këto masa ti mësojmë përmendësh.
Ato imponohen vetvetiu gjatë spjegimit të lindjeve të caktuara.
Shenjat sipas të cilave njihet koka gjatë ekzaminimit të jashtëm:
1. madhësia,
2. fortësia uniforme,
3. rrumbullakësia uniforme,
4. balotmani (nëse koka është e lëvizshme).
Shenjat sipas të cilave njihet koka gjatë ekzaminimit të brendshëm:
1. madhësia,
2. fortësia,
3. suturat,
4. fontanelat.
Në kokë dallohen këto sutura (fig. 71):

54
 1. sutura sagitalis (qepja shigjetore), ndërmjet ashtit okcipital,
2. sutura lambdoidea (qepja-llambda), ndërmjet kockës së zverkut dhe okcipitale,
3. sutura koronaria (qepja e kurorës), ndërmjet kockave frontale dhe okcipitale,
4. sutura frontalis (qepja ballore), ndërmjet të dy kockave frontale.
Dy fontanelat (fig. 71):
fontanela e vogël = fontanela e zverkut: trekëndore, në të takohen tri sutura (sagitale dhe të
dy degët e lambdoides),
fontanela e madhe = fontanela frontale: katërkëndore, në të takohen katër sutura (sagitale,
frontale dhe të dy degët e koronares), shih fig. 71.
Fig. 71. Suturat e kafkës, fontanela e vogël dhe e madhe

Dallimi i fontanelës së vogël dhe të madhe

Kur hyrja e mitrës është pak e hapur, së pari duhet të kënaqemi me atë që të prekim vetëm
një fontanelë. Që të mund të përgjigjemi në pyetje se cila fontanelë paraqitet, duhet të dijmë
dallimin ndërmjet të dy fontanelave. Për shkaqe pedagogjike do të spjegojmë së pari
diagnozën e fontanelës së madhe, atë që më rrallë preket.
Në fontanelën e madhe arrijnë 4 sutura. Fillestari mendon që me këtë arrihet shënjq e
pagabueshme me të cilën mund shpejt dhe sigurtë të të gjendet fontanela e madhe, gjegjësisht
të dallohet nga fontanela e vogël. Që kjo nuk është kështu, do t'i bëhet e qartë, më së shpeshti
krahas habisë, qysh pas ekzaminimeve të para të brendshme të tij. Prandaj unë gjithmonë e
kuptoj "shenjën e katër suturave" si shenjë sekondare dhe tentoj me rrugë tjera të vij deri të
diagnoza e fontanelës së madhe. Së pari kërkohet sutura sagitalis (fig. 72, I), pastaj atë e
pason gjithë deri sa të mos vijë deri te një fontanelë. Nëse atëherë kalohet me gisht
përmes fontanelës më tutje në drejtim të njejtë (në vazhdim të sutura sagitalis, fig 72,
II), dhe nëse përsëri haset në një suturë, kjo mund të jetë vetëm sutura frontale, ndërsa
fontanela që është prekur mund të jetë vetëm fontanela e madhe. Nëse në vazhdim të
sutura sagitalis përmes fontanelës nuk haset në suturë (fig. 73, II), atëherë bëhet fjalë
për fontanelën e vogël.
Fig. 72. Kështu preket fontanela e madhe; kur me gisht kalohet në drejtim të sutura sagitalis
përmes fontanelës, përsëri arrihet në suturë, në suturën frontale
Fig. 73. Fontanela e cila preket mund të jetë vetëm fontanela e vogël, sepse në vazhdim të
suturës sagitale, përmes fontanelës e mëtutje, nuk haset në asnjë suturë
Masa të rëndësishme të trupit të fëmisë

Gjerësia e supeve (diametri më i madh tërthorë i supeve) = 12 cm.

Perimetri i supeve = 35 cm.
Gjerësia e kërdhokullave) diametri më i madh i kërdhokullave) = 10-11 cm.
Perimetri i kërdhokullave = 27 cm.

2. Rruga e lindjes = kanali i lindjes

është kanal i pjesëve kockore dhe të buta. Dy pjesët e tij janë:

1. kanali kockor = kombliku kockor = muret kockore të komblikut të vogël,

55
 2. pjesa e butë e kanalit = gypi zgjatës ose kalimtar, i cili përbëhet prej segmentit të
poshtëm uterin, cerviksit, vagjinës, vulvës dhe muskulaturës
së fundit të komblikut.

1. Kanali kockor = muri kockor i komblikut të vogël

Kjo është baza ose kuadër i kanalit të lindjes. Kanali kockor i komblikut të vogël përcakton
formën, gjerësinë dhe drejtimin e rrugës së lindjes dhe shërben për përforcimm të pjesës së
butë të gypit. Në sipërfaqen e pjesës më të sipërme të kanalit kockor, dmth në hyrje në
komblikun e vogël, gjenden një varg i pikave dhe vijave të cilat janë shumë të rëndësishme
në lindje: promontoriumi, e pika e simfizës, e cila është më e dalura ka brenda; pastaj
diametrat tërthorë dhe gjatësorë dhe diametrat e pjerrët të kësaj pjese më të sipërme të
komblikut të vogël. Këto pika dhe vija nuk shtrihen në një, por në rrafshe të ndryshme,
prandaj më së miri është të flitet 9sipas Sellheimit) për

hapësirën e hyrjes së komblikut (fig. 74, I)

Kjo hapësirë e hyrjes në vagjinë është e kufizuar me dy rrafshe paralele - të sipërm i cila
kalon përmes tubercula pubica dhe përmes promontoriumit (= rrafshi i sipërm i hyrjes së
komblikut) dhe i poshtëm, e cila kalon përmes linea terminalis (=rrafshi terminal = rrrafshi i
poshtëm i hyrjes në komblik) (fig. 74). Disa herë rrafshi paralel i cili kalon përmes pikës së
simfizës e cila është më e dalura kah brenda kuptohet si rrafshi i poshtëm i hyrjes së
komblikut. Hapësira e hyrjes së komblikut është tërthoro ovale (fig. 75): diametri gjatësor i
rrafshit të sipërm të hyrjes së komblikut (= conjugata natomica) është rreth 11 cm, ndërsa
diametri tërthorë (në rrafshin terminal) është rreth 13 cm. Të dy diametrat e pjerrët janë të
gjatë rreth 12 m. Më i madhi, dmth, është diametri tërthorë.
Fig. 74. Tri etazhat e komblikut: I = hapësira e hyrjes së komblikut, II = kombliku, III =
hapësira e daljes së komblikut
Fig. 75. Hapësira tërthorë ovale e hyrjes së komblikut
Me rëndësi praktike më të madhe ka hapësira diagonale e hyrjes së komblikut, dmth., vija e
cila bashkon promontoriumin me pikën e simfizës e cila është me dalura kah brenda (fq. 40,
fig. 34), dmth vijën që e quajmë

conjugata vera obstetricia = 11 cm.

Tek të dy diametrat e pjerrët dallojmë diametrin e I dhe të II. Ky dallim shumë i

rëndësishëm mund të sqarohet me vështrimin e komblikut nga poshtë, që i përgjigjet drejtimit
të shikimit gjatë ekzaminimit të brendshëm. Për shkak të kuptimit më të mirë theksojmë më
parë edhe disa vërejtje për

shenjat obstetrike të drejtimit

56
Fillestarët rregullisht gabojnë në shenimin e drejtimit tek gruaja e cila shtrihet në shpinë
dmth tek pozicioni i gruas e cila ekzaminohet gjegjësisht e cila lind - kjo dmth në qëndrimin e
shtrirë, e jo në qëndrimin qëndrues të femrës. Ata i ngatërrojnë të përparmet me të sipërmet
dhe të pasmet me të poshtme. Njëherë e përgjithmonë duhet mbajtur në mend si në vijim
(fig. 76): Fig. 76 Drejtimet obstetrike të drejtmit

Kah simfiza = drejtimi kah simfiza shenohet nga

përpara

e jo lartë,
kah ashti iliak = drejtimi kah ashti i liak shenohet nga

prapa,
e jo nga poshtë.

Dmth:
nga përpara = kah simfiza, kah këndi ose kah simfiza,
nga prapa = kah ashti iliak ose kah promontoriumi,
djathtas
= djathtas ose majtas sesi në vete e shenon gruaja në lindje.
majtas

lartë = në drejtim të kokës - kranialisht

poshtë = në drejtim të këmbëve - kaudalisht.

Sipas kësaj, për kahje të të dy diametrave të pjerrët, të cilët dallohen si edhe I dhe II, duhet
të mbahet mend mirë si në vijim:

Diametri I i pjerrët shkon nga majtas përpara kah djathtas prapa, ndërsa diametri
i II i pjerrët shkon djathtas prapa kah majtas prapa (fig. 77).

Fig. 77. Diametrat e pjerrët të komblikut (shikuar nga poshtë)

Diametri i pjerrët i cili shkon majtas përpara kah djathtas prapa prandaj quhet i pari sepse
koka tek vendosja më e shpeshtë, qëndrimit të I (normal) me zverk, duhet të rrotullohet
përmes tij.
Që të shmangen gabimet, gjithsesi rekomandoj që të dy diametrat e pjerrët çdo herë të
shenohen vetëm me numra - dmth, duhet çdoherë të flasim për diametrin e I dhe II të pjerrët,
e kurrë nuk guxojnë të përmenden shenjat e anës: diametri i majtë ose i djathtë. Sot në të
vërtetë këto shenja të pasme edhe nuk përdoren të vetme. Obstetrit e vjetër diametrin e I të
pjerrët e quajnë të djathtë, ndërsa diametrin e II të pjerrët të majtë. Në kohën më të re tentohet
të futen shenjat e kundërta.

57
 Pasi që pjesa udhëheqëse ka kaluar hapësirën e hyrjes së komblikut ajo arrin në
komblik (= zgavra e komblikut) (fig. 74),

që përbën hapësirën kryesore të përfshirë me mure kockore të komblikut të vogël. Ajo ka

formë të gotës së madhe ose tenxheres së rrumbullakët (Martius). Sipas të ashtuquajturit
sistem klasik të rrafsheve (fig. 78), zgavra e komblikut është e ndarë në këto rrafshe:
mesi i komblikut,
ngushtica e komblikut,
dalja e komblikut.

(Hyrja e komblikut nuk i takon zgavrës së komblikut, shih fq. 81, fig. 74)
Mesi i komblikut (= gjerësia e komblikut) është rrafsh i kufizuar përpara me mesin e
sheshit të pasëm të simfizës, prapa me mesin e unazës së 3 sakrale (vendi më i ulët i thellimit
të ashtit iliak), e nga anash nga sheshi i acetabulumit. Në zonën e këtij rrafshi kombliku gati
është i rrumbullakët, e diametri gjatësor dhe tërthorë janë për 12 cm.
Ngushtica e komblikut është rrafsh i kufizuar përpara nga buza e poshtme e simfizës,
prapa me majën e ashtit iliak (articulus sacrococcygeus), e e cila nga anash shkon përmes
spinae ischiadicae. Diametri gjatësor është 11 cm, diametri tërthorë është rreth 10 1/2 cm
(distanca e të dy spinave të ashtit iliak).
Fig. 78. Prerja mediale sagitale përmes komblikut me sistem klasik të rrafsheve. Katër
diametra gjatësorë: 1 = hyrja e komblikut, 2 = gjerësia e komblikut (ose mesi i komblikut), 3
= ngushtica (gryka) e komblikut, 4 = dalja e komblikut
Dalja e komblikut përbëhet prej dy rrafsheve gati ndërnjet vete gati vertikalë të cilat të dy
kanë formë të trekëndëshit (fig. 79). Trekëndëshi i përparëm është i kufizuar nga vija lidhëse
të të dy tuber ossium ischium, harkun pubik dhe majën e harkut pubik. Trekëndëshi i pasëm
ka bazë të njejtë - dmth, vijën lidhëse të të dy tuber ossium ischium; ai nga anash është i
kufizuar me ligg. sacrotuberosa dhe nga prapa me majën e e ashtit kokcigeal. Diametri
gjatësorë (distanca nga maja e ashtit kokcigeal deri te harku pubik) është 9-10 cm. Me qenëse
ashti kokcigeal mund të përkulet nga prapa në raport me ashtin iliak, ky diametër mund të
zgjatet për rreth 2 cm. Diametri tërthorë (distanca e të dy tubera ossium ischium) = 11 cm.
Fig. 79. Dalja e komblikut me të dy diametrat
Me qenëse as pikat kufitare të "daljes së komblikut" nuk shtrihen në një rrafsh, më e drejtë
është të flitet (sipas Selhemit) për
hapësirën e daljes së kombliku.
dallojmë, dmth, tre kate të kanalit kockor të lindjes:

1. hapësira e hyrjes së komblikut,

2. zgavra e komblikut
3. hapësira e daljes së komblikut,
por në praktikë flasim për hyrjen e komblikut (HK), mesin e komblikut (MK) dhe daljen e
komblikut (DK), gjatë së cilës mesi i komblikut i përgjigjet pjesës qendrore të zgavrës së
komblikut (definicionin e saktë shihe lartë).

Diametri gjatësorë Diametri tërthorë Diametri i pjerrët

58
Hyrja e komblikut . . . . . . . . . 11 cm 13 cm 12 cm
Mesi i komblikut (gjerësia). . . 12 cm 12 cm --*)
Gryka e komblikut . . . . . . . . . 11 cm 10, 5 cm --*)
Dalja e komblikut . . . . . . . . . . 11-12 cm 11 cm --*)

*) Diametrat e pjerrët mund të maten vetëm në hyrjen e komblikut.

Sipas të paraqiturës më lartë, si edhe nga tabela, del se

hyrja e komblikut ovale tërthore (fig. 80),

mesi i komblikut i rrumbullakët (fig, 81),
dalja e komblikut ovale gjatësore (fig. 82).

Fig. 80. Hyrja e komblikut është tërthore ovale.

Fig. 81. Mesi i komblikut është i rrumbullakët.
Fig. 82. Dalja e komblikut është ovale gjatësore

Me muskulaturën e levatorit, të mbledhur në kuadër të daljes së komblikut, mbyllet dalja e

komblikut, me atë që mbetet çarja gjatësore e pjesëve të buta (shih fig. 90).
E rëndësisë shumë të madhe është

vija udhëheqëse e komblikut = boshti i komblikut (fig. 78),

vija lidhëse e pikave të mesme të rrafsheve klasike të përmendura. Ky "bosht" ose "vija
udhëheqëse" e rrugës së lindjes kalon prej hyrjes së komblikut në vijën e rrafshët deri mbi
mesin e komblikut dhe në ecurinë e mëtutjeshme kthehet rreth simfizës në harkun e hapur
kah përpara (gjuri i kanalit të lindjes).
Sistemi tjetër i ndarjes së kanalit të lindjes i cili kalon prej vendeve në kocka, të cilat lehtë
gjenden (fig. 83), është

sistemi i rrafsheve paralele (sipas Hodgeut).

Ky sistem nuk është assesi në kundërshtim me ndarjen klasike të përshkruar, por është
shumë i përdorshëm dhe praktikisht plotëson. Veçanërisht rëndësi të madhe për vlerësimin e
lartësisë së pjesës udhëheqëse ka rrafshi interspinal të cilin do ta përmendim tash (shih fq.
127).
Fig. 83. Rrafshet paralele sipas (sipas Hodgeut)
Rrafshi I = rrafshi i buzës së sipërme të simfizës
Rrafshi II = rrafshi i buzës së poshtme të simfizës
Rrafshi III = rrafshi interspinal
Rrafshi IV = rrfash i daljes së komblikut

Sipas këtij sistemi, komblikun e vogël e prejnë katër rrafshe paralele (fig. 83):
1. rrafshi i sipërm i simfizës = rrafshi terminal,
2. rrafshi i poshtëm i simfizës = rrafshi terminal përmes buzës së poshtme
të simfizës,

59
 3. rrafshi interspinal ose spinal
4. rrafshi i daljes së komblikut ose
rrafshi i fundit të komblikut
= rrafshi paralel përmes spinae ossium
ischium,
= rrafshi paralel përmes ashtit kokcigeal (jo
të kërrusur), i ashtuquajturi fundi i kombli-
kut

2. Pjesa e butë e kanalit = kanali i butë i lindjes

= gypi i pjesës së butë
= gypi kalues
= gypi tërheqës

konsiston prej dy gypave të hedhur njëri përmes tjetrit,

gypat e gjatë të brendshëm dhe
gypat e shkurtyër të jashtëm.

a) Gypi i brendshëm

të përbëra prej segementit të poshtëm uterin, cerviksit dhe të ashtuquajturve gypa shtesë të
pjesës së butë (vagjinës dhe vulvës).
Figura 84 jep paraqitje të pjesës së brendshme të kanalit të butë pas hapjes së plotë të
kanalit të cerviksit dhe hyrjes së brendshme të mitrës dhe pas zgjerimit të vagjinës dhe
vulvës, që ndodh tek në fundin e kohës së ekspulsionit.
I = segmenti i poshtëm uterin
II = kanali i cerviksit
III = gypi shtesë i pjesës së butë (vagjina dhe vulva).

Fig. 84. Gypi i brendshëm plotësisht i shtrirë i pjesëve të buta në fund të moshës së
ekspulsionit, e shikuar nga brenda

b) Gypi i jashtëm
përbëhet prej muskulaturës së fundit të komblikut. Jashtë lindjes ky është sistem i trashë 4
cm i muskujve dhe fascisë, të cilët janë sikur zorrët të hedhura njëri përmes tjetrit. Në lindje
në kohën e ekspulsionit, ky gyp zgjatet për 15 cm.
Muskulatura e fundit të komblikut (fig. 85) prej brenda kaj jashtë përbëhet prej pjesëve
vijuese:
Fig. 85. Muskujt e fundit të komblikut (jashtë lindjes). Gjatë kohës së lindjes hapet në gypin e
jashtëm; të krahasohet fig. 86-88

I. diaphragma pelvis
përbëhet kryesisht prej m. levator ani (pars pubica dhe pars ilica). Muskulatura e lev-
atorit është e rradhitur në formë të pllakës shumë të rrëpirë, në formë hinke të
pjerrët (hinka e levatorit), për rëndësinë e të cilit për rrotullimin e kokës akoma
do të flasim (fig. 116). Të dy degët e mesme të levatorit në drejtim të daljes së ko-
mblikut lënë kalim të lirë, çarjen e levatorit = hiatus genitalis, çarjen gjatësore

60
 të pjesës së butë, pjesa e përparme e të cilit ngushtohet nga shtresa e dytë e musk-
ujve të komblikut, e kjo është
II. diaphragma urogenitale.
Këtë e formon m. transversus perinei profundus, i cili kryesisht është i futur në
pjesën e përparme të harkut pubik, e në të është hapësira për ureterin dhe vagjin-
ën.
III. Shtresa e jashtme
përbëhet kryesisht nga dy muskuj, dmth. m. bulbocavernosus, hapjes dalëse të gy-
pit të jashtëm, dhe m. sphincter ani.
Kësaj iu shtohen edhe dy muskuj të dobët:

m. transversus perinei superficialis dhe m. ischiocavernosus.

Kjo pllakë e sheshtë e muskujve të fundit të komblikut hapet në kohë të ekspulsionit
me veprimin e kokës e cila depërton dhe kështu hapet që pllakat muskulare, të cilat më
herët janë shtrirë njëra përmbi tjetrën sikur tjegullat, në fundin e kohës së ekspulsion-
it qëndrojnë buzë në buzë. Gjatë kësaj sphincter ani shumë tërheqet ashtu që anusi
hapet kur koka e fëmisë kalon përmes seksionit të fundit të pjesës së butë të gypit.
Figura 86 paraqet gypin e jashtëm të rrugës së butë të lindjes pas zgjerimit të plotë,
shikuar nga ana e jashtme, ndërs fig. 87 gypin e njejtë shikuar nga brenda.
Fig. 86. Gypi i jashtëm i kanalit të butë të lindjes plotësisht e zgjeruar, shikuar nga
jashtë (sipas Sellheimit)
Fig. 87. Gypi i jashtëm i kanalit të butë të jashtëm plotësisht i zgjeruar, shikuar nga
brenda (sipas Sellheimit)
Në bazë të këtyre figurave (86 dhe 87) duhet të na bëhet e qartë që pjesa e butë e
gypit të jashtëm përfshin vetëm pjesën e pasme të tubit të brendshëm, dmth. vagjinën,
sepse gypi ijashtëm fillon qysh në fundin e komblikut. Sa i përket gjatësisë së tij, Sellh-
eimi me matje ka dëshmuar që muri i përparëm tek zgjerimi zgjatet prej 3 në 5 cm, e muri
ipasëm prej 4 në 15 cm.
Figura 88 na jep parafytyrim të mirë për atë sesi gypi i jashtëm është i shtypur përmes
seksionit më të poshtëm të gypit të brendshëm.
Fig. 88. Pjesa e fundme e pjesëve të buta plotësisht të hapura të kanalit. Qartë shikohen të dy
gypat e pjesëve të buta të hedhura njëra mbi tjetrën (sipas v. Jaschkeut)

3. Forcat e lindjes = forcat e ekspulsionit ose shtërzimit

Aftësinë e formimit të forcave të ekspulsionit ose të shtërzimeve (dhimbjeve të lindjes)

kryesisht ka trupi i mitrës (shih më poshtë) prandaj korpusi shenohet edhe si motor i lindjes.
Mundimet hulumtohen me vendosjen e dorës në barkun e shtatzanës. Me fuqizimin e
fortësisë së mitrës ndjehen fillimi dhe ngritja e fuqisë së shtërzimeve (stadium incrementi),
kulminacioni i shtërzimeve (akme = "maja") dhe lëshim i lehtë (stadium decrementi). Me
fillimin e çdo shtërzimi mitra pak drejtohet dhe me këtë e sjell veten dhe përmbajtjen e saj në
vijën udhëheqëse të rrugës së lindjes. Duhet dalluar terminet vijuese (fig. 89): Fig. 89.
Cilësitë e shtërzimeve
fuqinë e shtërzimeve,

61
 kohëzgjatjen e shtërzimeve,
pushimin ndërmjet shtërzimeve dhe
shpeshtësinë e shtërzimeve.
Fuqia e shtërzimeve, e cila në shtratin e lindjes, siç është thënë, vlerësohet me vendosjen e
dorës në bark, paraqitet grafikisht si vijë vertikale e cila shenon fuqinë më të madhe të
shtërzimit (fig. 89). Kohëzgjatja e shtërzimit dhe pushimi ekzaminohet me orë në dorë.
Kohëzgjatja e shtërzimeve variron ndërmjet 20-30-45-60 dhe më tepër sekonda. Shtërzimet
nën 20 sekonda janë "të shkurtëra" e shtërzimet përtej 45 sekonda janë "të gjatë". Njejtë
poashtu kohëzgjatja është shumë e paqëndrueshme. Psh. në kohën e hapjes pushimet zgjasin
rreth 10 minuta e më tepër, pastaj shkurtohen gradualisht në 6 dhe 5 minuta, e nganjëherë
madje në 3 minuta. Shpeshtësia e shtërzimeve është numri i shtërzimeve brenda kohës së
caktuar, psh. brenda një ore; ajo shprehet indirekt, me futjen e pushimeve ndërmjet
shtërzimeve.
Llojet e shtërzimeve të rradhitura sipas rradhitjes kohore janë:
1. Shtërzimet në shtatzani: të dukshme, plotësisht të çrregullta për tërë kohën e
shtatzanisë, janë më të forta tek shtërzimet të cilat paraqiten gjatë fundit të shtatzanisë. Në të
shumtën janë të padhimbshme. Mitra trajnohet.
2. Shtërzimet e lëshimit: shtërzimet në shtatzani, të cilat paraqiten pak a shumë dukshëm
tek lëshimi i barkut (fig. 47), 3-4 javë para afatit të lindjes.
3. Parashtërzimet: shtërzimet e çrregullta në javët e fundit të shtatzanisë, paraqiten më
shpesh në ditët e fundit para lindjes. Parashtërzimet kanë efekt madje edhe si të ashtuquajturit
shtërzimet e vendosjes me atë që tek pluriparat vendosin fortë kokës në hyrjen e komblikut.
4. Shtërzimet e hapjes: shtërzimet e rregullta me qëllim të hapjes së hyrjes së mitrës.
Shenjat: përmbi 2-3 shtërzime në ghysmë ore, gjatë së cilës zgjatet ritmi dhe duhet të vërehet
zgjerimi i cerviksit (shih fq. 131).
5. Tensionet: shtërzimet e kohës së ekspulsionit (shih fq. 139).
6. Shtërzimet e periudhës së tretë: tkurrja e mitrës me qëllim të shkolitjes dhe nxjerrjes së
placentës.
7. Shtërzimet e lehonisë: tkurrjet e mitrës gjatë kohës së lehonisë me qëllim të nxitjes së
involuimit (pështjellimit) të mitrës.
Sjellja funksionale e mitrës në lindje

Me fillimin e lindjes mitra në pikëpamje funskionale është e ndarë në dy pjesë: në të

sipërme, segmenti aktiv dhe i poshtmi, pasiv. Segmenti i sipërm aktiv është korpus uteri.
Në këtë muskul të fuqishëm të zgavërt formohen shtërzimet. Pjesa e poshtme, pasive,
segmenti i poshtëm uterin dhe cerviksi (pjesët e gypit kalues), zgjaten (fig. 90). Në këto
pjesë nuk paraqiten shtërzimet. Me transformimin e indit të saj (transformimin kavernoz, me
shumimin e fijeve elastike, me fryerje etj.) ato bëhen të përshtatshme që të lëshohen tek çdo
kontraksion të segmentit të sipërm (korpusit), mund të tërheqen, të zgjerohen dhe nën presion
të pranojnë në vete përmbajtjen nga korpusi dhe ta lëshojnë më tutje.
Fig. 90. Ndarja funksionale e mitrës në dy pjesë gjatë kohës së lindjes: në segmentin e sipërm
aktiv dhe segmentin e poshtëm pasiv
Kufiri ndërmjet segmentit të sipërm dhe të poshtëm është
unaza kontraktuese

62
 [= hullia kufitare (hullia e Bandlit) ndërmjet gypit tërheqës (të segmentit të poshtëm uterin
+cerviksit) dhe trupit të mitrës].
Për hollësitë e paraqitjes së shtërzimeve duhet thënë këtë fig. 90):
Muskulatura masive e trupit të mitrës tkurret = kontraksioni
muri muskular bëhet më i trashë, shkurtimi
sipërfaqja e më e vogël ose retraksioni (tërheqja).
Me këtë shtrihet segmenti i poshtëm i hollë i mitrës (e poashtu njejtë edhe cerviksi), ai
shtrihet dhe tërheqet = distraksioni.
Ky kontraktim dhe retraktim i trupit të mitrës dhe si pasojë e domosdoshme e kësaj.
distraksioni i segmentit të poshtëm të mitrës, kanë dy veprime:
1. kanali cervikal hapet me tërheqjen kah sipër (mekanizmi i I i veprimit të kanalit të
lindjes).
2. përmbajtja uterine - dmth, uji i frytitit, fryti dhe placenta - shtyren me shtypjen te poshtë.
Kontraksioni dhe retraksioni i muskulaturës së trupit të mitrës shkaktojnë zvogëlim të
hapësirës së rrethuar me trup, që është njejtë siç është ngritja e shtypjes brenda hapësirës në
të cilën është fryti, të ashtuquajturin presioni intrauterin.
Kur trupi i mitrës do të ishte lirisht i lëvizshëm, atëherë tek çdo kontraksion dhe retraksion -
dmth. tek çdo ngritje e presionit intrauterin - do duhej të tërheqet nga pas përmes përmbajtjes
(fëmisë), e që objekti i lindjes të mos lëshohet më poshtë. Në të vërtetë trupi i mitrës është i
përforcuar me aparatin lidhor, ai nuk mund të tërheqet kah sipër. Ngritja e presionit
intrauterin vepron në fryt si presion kah poshtë - dmth. si forcë nxjerrëse e frytit, edhe atë
në drejtim në "vendin e rezistencës më të vogël" (Sellheim), në hyrjen e brendshme të kanalit
të qafës së mitrës.

Sistemi i përforcimit
të mitrës, i cili pamundëson tërheqjen e trupit të mitrës kah lartë përmes frytit, përbëhet prej
tre pjesëve vijuese:
1. Sistemi i lidhjeve: chordae uteroinguinales (= ligg. rotunda),
chordae uteroovaricae (=ligg. ovarii propria),
chordae suspensoriae ovarii (= ligg. infund. pelvica).
2. Aparati përforcues = retinaculum uteri, aparati lidhës i parametriumit, përbëhet
(E. Martin) kryesisht nga lig. cardinale, ind i cili përmban fije kolagjeni dhe
elastike-muskulare. Ligamentet e holla sacrouterine nuk luajnë
kurrfarë roli.
3. Aparati mbështetës = fundi i komblikut; përbëhet prej pllakave muskulare të diaf-
ragmës së pelvikut (musculus levator ani, pars pubica dhe pars
ilica) dhe prej diafragmës urogjenitale (kryesisht: musculus
transversus perinei profundus), shih fq. 89-90.
Pjesa e parë e cila paraqitet tek lindja është amnioni me ujin e përparëm (ujori). Me
nxjerrjen e përmbajtjes së mitrës së pari në kanalin cervikal shtyhet ujori, e pastaj (pas
pëlcitjes së ujorit) foshnja me pjesën e përprme. Kanali cervikal afër kësaj hapet sipas
mekanizmit I (tërheqja kah lartë).
Depërtimi i ujorit, gjegjësisht pjesët udhëheqëse të foshnjes, domosdo shkakton tërheqje të
kanalit cervikal brenda kah jashtë. Me këtë kanali cervikal zgjerohet në mënyrë rrezore

63
(mekanizmi II i hapjes së kanalit cervikal) deri tek gjerësia e cila mundëson kalimin e kokës,
me të cilin në mënyrë efikase reziston mekanizmi I i hapjes.
Sot është dëshmuar që ujori ka forcë të panjohur të zgjerimit. Nëse pas pëlcitjes së
parakohshme ose të hershme të ujorit koka ose të ndenjurat marrin funksionin e shtrirjes së
qafës së mitrës, tregon që ato dukshëm më fort tërheqin cerviksin sesa që atë e bën ujori.
Veprim më të madh tërheqës ka koka si pjesë udhëheqëse.
Sistemi i përforcimit (shih më lartë) pengon që trupi i mitrës të tërheqet kah lartë. Një pjesë
e këtij sistemi të përforcimit, dmth. parametriumet (shih lartë), ashtu është rregulluar që për
kohën e hapjes së kanalit të qafës së mitrës të mundësojë lëshimin e mitrës kah poshtë, e
njëkohësisht e tërheq në komblik. Fijet muskulare të parametriumit nuk janë vendosur vetëm
në cerviks por ato përfshijnë tërë murin e cerviksit të mitrës me të dy anët me atë që e
rrethojnë në mënyrë spirale kanalin cervikal (Ë. Ëolf, Langreder), shih fq. 50.

Pasqyra e sëmundjes së nënës në shtatzani

1. Gestozat
= sëmundjet specifike në shtatzani, dmth sëmundjet që në mënyrë shkakore janë në lidhje të
drejtëpërdrejtë me shtatzani.
Gestozat e hershme: Gestozat e vonshme:
hyperemesis gravidarum, fq. 621 preeklampsia, fq. 627
ptyalismus gravidarum, fq. 627 eklampsia, fq. 629

2. Sëmundjet tjera në shtatzani

Pyelitis gravidarum, më mirë: pyelonephritis gravidarum, fq. 653.

Sëmundjet e zemrës, fq. 650 Listerioza, fq. 740
Tuberkuloza e mushkërive, fq. 651 Sifilis, fq. 735
Diabetes mellitus, fq. 72. 730, 752 Rubeola, fq. 727
Toksoplazmoza, fq. 726, 730 Sëmundjet tjera ngjitëse fq. 728

Lindja

Për shkaqet e fillimit të lindjes akoma relativisht pak dihet. Sot dijmë që ardhja e
shtërzimeve nuk varet nga një faktor i vetëm, por shumë më tepër nga loja e përbashkët
harmonike e një vargu të tërë të faktorëve (fig. 90a). Këtu bëjnë pjesë:
1. pjekja intrauterine e fëmisë,
2. faktorët hormonal,
3. faktorët mekaniko-nervor.
ad 2) Faktorët hormonal. Në lidhje të ngushtë me fillim të shtërzimeve sigurisht është
hormoni i lobit të pasëm të hipofizës, oksitocina. dihet që oksitocina gjatë kohës së tërë
kohëzgjatjes së shtatzanisë ngacmon muskujt e mitrës dhe që ndjeshmëria e mitrës në këto
ngacmime në javët e fundit përherë përforcohet. Rëndësi të madhe për paraqitjen e
shtërzimeve ka raporti ndërmjet oksitocinës dhe enzimit që zbërthen oksitocinën -

64
oksitocinazat e serumit. Oksitocinaza sipas rastit formohet në trofoblastin sincicial të
placentës (Sem dhe Waidl). Përqendrimi i oksitocinazës rritet deri në javën e 36-të të
shtatzanisë, e prej atëherë e tutje deri në afatin e lindjes vetëm edhe pak rritet (Semm).
Qëndrimi është se oksitocinaza duhet ta mbrojë muskulin e mitrës prej oksitocinës e cila
poashtu formohet gjatë kohës së tërë shtatzanisë, dhe që ndërmjet hormoneve të shtërzimeve
të oksitocinës dhe fermentit mbrojtës të oksitocinazës serumike ekziston një baraspeshë e
caktuar. Kjo baraspeshë pengon që mitra shtatzanë të ngacmohet me sasi tepër të mëdha të
oksitocinës (Semm). Edhe vetë ardhja e shtërzimeve në fillim të lindjes varet nga raporti i
oksitocinës dhe oksitocinazës. Por edhe ndryshimet ritmike të shtërzimeve dhe pauzës
ndërmjet shtërzimeve tek ecuria normale e lindjes duket se është përgjegjëse ndryshimi i
raportit të ndërsjelltë të oksitocinës dhe oksitocinazës (Hashimota).
Më tutje, konsiderohet që gestagjenet (progesteroni) në mënyrë vendimtare vepron në atë
që mitra pushon gjatë kohës së shtatzanisë. Estrogjenet, përkundër kësaj, kanë efekt
simulues në mitër.
ad 3) Faktorët mekaniko-nervorë. Kaherë dihet se situatat stresuese, psh. frika, mund të
shkaktojë shtërzime, edhe atë sipas të gjitha gjasave me rrugë neurohormonale. Poashtu njejtë
kaherë dihet se ngacmimi i mbaresave nervore sensitive në lartësi të hyrjes së brendshme të
mitrës (Keiffer) shkakton shtërzime gjegjësisht që mund t'i përforcojë. Këto mbaresa nervore
qojnë kah pleksusi i Frankenhäuserit. Ne çdo ditë nga fillimi shohim në lindtore që shtërzimet
në të vërtetë "hyjnë brenda" tek kur, pas pëlcitjes së ujorit, koka e fëmisë shtyp në hyrjen e
brendshme të mitrës.

Parashenjat e lindjes

Shenja më e hershme e lindjes e cila afrohet është

1. Lëshimi i barkut: në ditët e para të muajit të 10 (për të cilën veq këemi folur në fq. 47),
dmth rreth 3-4 javë para fillimit të lindjes, lëshohet fundusi, i cili afër fundit të muajit të 9 të
shtatzanisë ka arritur deri tek harku brinjor dukshëm më ulët, dmth në lartësi në të cilën ishte
gjatë fundit të muajit të 8 të shtatzanisë. Këtë shtatzanat në shumicë qartë e ndjejnë ("më
është lëshuar presioni në bark", "frymëmarrja më është më e lehtë dhe më e lirshme", "më
është dukur sikur tërë barku më ka rrëshqitur teposhtë").

Lëshimi i fundusit = fillimi i muajit të fundit (10) të shtatzanisë

munden
shumë femra relativisht saktë të tregohet. Të krahasohet kjo me fig. 91 dhe 92. Lëshim i
fundusit shkon më shpesh së bashku me shtërzime të lehta (shtërzimet e lëshimit).
Fig. 91 dhe 92. Siluetat e shtatzanës para dhe pas lëshimit të barkut (sipas De Leeut)
2. Hyrja e kokës tek primipara: në tre deri katër javët e fundit tek primiparat koka e
lëshon qëndrimin e saj të plogësht, kalon në qëndrimin shumë të përkulshëm (të
ashtuquajturat lëvizje të para) dhe gjatë kësaj, me zverkun përpara, lëshohet pak a shumë
thellë në komblik. Jo rrallë, qysh para paraqitjes së vërtetë të shtërzimeve pikën udhëheqëse e
prekim qysh në rrafshin interspinal ose pak më lartë se kjo - koka dmth, është thellë dhe
fortë në hyrje të komblikut. Me rëndësi të madhe prognostike është:

Nëse koka tek primiparat në 3-4 javët e fundit para fillimit të lindjes akoma nuk
është futur në komblik, duhet supozuar që kombliku është i ngushtë. 65
Të krahasohet me këtë parimin e parë kryesor në fq. 547.
Megjithatë, tek një e treta e të gjitha primiparave në javët e fundit koka nuk hyn në komblik
edhe kur nuk bëhet fjalë për komblikun e ngushtë.
3. Parashtërzimet. Në ditët e fundit para lindjes mitra forcohet plotësisht në mënyrë të
çrregulltë; kjo në shumicën e rasteve nuk është e dhimbshme.
Për fillim të afërt të lindjes flet
4. Ndryshimi i pozitës së boshtit gjatësorë të cerviksit në drejtim të vijës udhëheqëse.
5. Pjekja e cerviksit. Cerviksi bëhet më i butë qysh në javët e fundit të shtatzanisë, më i
lëshueshëm dhe më i zgjatshëm, ai bëhet "i pjekur". Përvoja tregon që mitra është e
përgatitur për shtërzime kur gjatë ekzaminimit rektal ose vaginal gjendet që porcioni është
zhdukur pjesërisht ose plotësisht dhe hyrja e mitrës, gjegjësisht cerviksi lehtë i kalueshëm
tek primiparat për një gisht.
tek pluriparat për dy gishta.
Këto shenja, dmth, tregojnë në fillimin e afërt të lindjes ((Husslein, Baumgarten dhe
Hofhansl, si edhe Hüter).
6. Si përgjigje në pyetjen se a është shtatzania para fundit mund të përdorim edhe testin e
sensibilitetit të oksitocinës (C. N. Smyth).
Ai shërben për ekzaminimin e sensibilitetit të mitrës dhe aplikohet para së gjithash tek
dyshimi në pjekje të tepërt. Në çdo minutë jepet oksitocinë 0, 001 i.u. intravenoz deri sa të
mos shkaktohet shtërzimi. Gatishmëria e miometrit në shtërzime tregohet nga lartësia e dozës
me të cilën mund të shkaktohen kontraksionet. - Testin e kanë hulumtuar Husslein,
Baumgarten dhe Hofhansl e Hauser dhe Aufdermauer.
7. "Gjaku i parë me qelb": paraqitja e mukusit me gjak nga vagjina = hudhja e ventilit të
mukusit cervikal (= ventilit mbyllës); gjaku i përzier rrjedh prej enëve deciduale të gjakut të
cilat hapen gjatë tërheqjes së segmentit të poshtëm të mitrës dhe gjatë shkolitjes së
mbështjellësve të frytit të cilët shtrihen në segmentin e poshtëm. Jo rrallë mund të vërejmë që
ventili tek hudhja akoma ka formë të plotë të kanalit të cerviksit (pamja e ngjajshme me
cigaren).
8. "Presioni në fshikëzën urinare". Në javët e fundit dhe ditët e shtatzanisë (si edhe në
lindje) spjegohet me raportin e ngushtë ndërmjet kokës, e cila atëherë është maksimalisht e
përkulshme dhe thellë e vendosur dhe të fshikëzës së urinës.
Për raportin ndërmjet kokës dhe fshikëzës së urinës duhet mbajtur në mend këtë:
Koka akoma mbi hyrjen e komblikut Fshikëza në komblikun e vogël
Koka plotësisht lëviz më thellë Fshikëza ngritet
Koka është plotësisht thellë në Fshikëza plotësisht është lartë mbi komblik.
komblikun e vogël

Parashenjat e lindjes e cila gati vjen

Dukuritë e përgjithshme: palpitacione të kohë pas kohshme të zemrës, kokëdhimbje,

shqetësim i përgjithshëm, nxitim i gjakut në kokë, ndjenja e të nxehtit, dhimbje për shkak
të shtypjeve në nerva (më së shpeshti në zonën e n. ishijadik, por edhe në komblikun e

66
vogël). Paraqitja e përsëritur e dhimbjeve në kryqe; rënia e peshës trupore në ditët e fundit
para lindjes (shih fq. 70).
Kanali luktho-zorrorë: vjellja, diarrea, humbja e oreksit, fryerja afër fillimit të lindjes;
shtypja në pjesën e fundit të zorrës së trashë.
Organet gjenitale: kullimi i shtuar nga vagjina, ndjenja e plotësisë në zonën e vulvës.
lëvizjet e vulvës në të shumtën pak zvogëlohen para vetë fillimit të lindjes, që shtatzanat
qartë e ndjejnë dhe në pyetje e pohojnë.
Të gjithë këta lajmëtarë nuk janë të besueshëm. Më i besueshmi është lëshimi i barkut.
Prandaj çdo mjek me përvojë mbështetet në atë që e ndjen, e sheh dhe e dëgjon - dmth, në
gjetje, pastaj në kohën e lëshimit të barkut dhe pastaj në përcaktimin e terminit sipas
menstruacionit të fundit të rregulltë (fq. 18). Në ndihmë të madhe është kur mund të
krahasohen shënimet e ekzaminimeve të shumëfishta gjatë kohës së shtatzanisë.
Pyetje tjetër, në të cilën nuk mund të përgjigjet përherë lehtë, është: kur në të vërtetë mund
të flitet për
fillimin e lindjes.

Duhet mbajtur në mend:

Lindja ka filluar kur mund të dëshmohen shenjat të cilat këtë e vërtetojnë, dmth:
1. kur shtërzimet paraqiten rregullisht çdo 10 minuta dhe kjo gjendje mbahet përtej
gjysmë ore.
[Nëse karakteri i shtërzimeve nuk është i qartë, atëherë pa frikë mund të japim një herë
preparatin për shkaktimin e shtërzimeve (1 V.j. i. m.)].
Nganjëherë as ata me përvojë nuk mund të japin menjëherë vlerësimin e vërtetë; duhet të
dijmë:

Parashtërzimet paraqiten nganjëherë aq fort dhe qëndrueshëm që shkaktojnë

ndjenjën e shtërzimeve të hapjes, pastaj lëshohen, që të paraqiten pas disa ditëve
përsëri më fortë dhe tek atëherë kalojnë në shtërzimet e vërteta të hapjes!

Vendosëse gjithmonë është (psh. edhe pas shtërzimeve të cilat gjoja se ishin) ekzaminimi i
brendshëm (rektal ose vaginal), gjatë së cilit duhet të vërtetohen ndryshimet anatomike në
porcion dhe në hyrje të mitrës. Nëse për një kohë kanë ekzistuar shtërzimet e para të hapjes,
gjenden:
a) tek primiparat:
që porcioni pjesërisht ose plotësisht është zhdukur e hyrja e mitrës është e kalu-
eshme së paku për majë të gishtit (hyrja e mitrës në të shumtën e rasteve vetëm
pak më tepër është e hapur kur porcioni është zhdukur), e
b) tek pluriparat:
që porcioni pjesërisht është zhdukur e hyrja e mitrës është e kalueshme për dy
gishta;
2. kur të pëlcet ujori - dmth, kur të rrjedh uji amniotik. Ndodhë që, megjithatë, nga-
njëherë që ujori të pëlcet, e që në shtërzimet e rregullta pritet më ditë, madje me
javë. Për praktikë vlen:

67
 Kur ujori pëlcet, gruaja është në lindje, ka apo ska shtërzime ajo!
3. Kur të
paraqitet gjaku me qelb (= gjaku me qelb i parë, fq. 99).
Shembull: 21 vjeç. I-ra. Jep prova të qarta për menstruacionin e saj të fundit. Llogaria
sipas rregullës së Naegelit (fq. 18) tregon që sot ka kaluar termini. Barku është lëshuar para
gati 4 javësh. Gjatë tërë natës janë paraqitur kontraksione të lehta në distanca jo të rregullta.
Akoma nuk është paraqitur gjaku me qelb. Mbështjellësi amniotik ekziston.
Ekzaminimi i jashtëm: fundi i mitrës rreth 2 gishta tërthorë nën harkun e majtë
brinjor, shpina majtas, pjesët e vogla në të djathtë. Koka udhëheq. Zverku preket
vetëm pak në anën e majtë. Në anën e djathtë prekim ballin mbi anën e djathtë të
ashtit pubik. Të rrahurat e zemrës së foshnjës 126/m., të rregullta, të forta.
Ekzaminimi rektal: porcioni akoma është mbajtur plotësisht, hyrja e mitrës është e
mbyllur. Spinat mundemi akoma t'i prekim në të dy anët, pika udhëheqëse e kokës
qëndron pak përmbi rrafshin interspinal.
Rezultati: koka është gati fortë dhe thellë në hyrje të komblikut.
Vlerësimi: primipara e re është, megjithëse në mbarim të terminit, por lindja akoma
nuk ka filluar dhe ajo akoma nuk është grua në lindje.
Arsyetim: nuk mund të dëshmohen kurrfarë parashenja të lindjes. Dhimbjet të ngjajsh-
me shtërzime nuk janë shtërzime të vërteta të hapjes por parashtërzime, ujori akoma
ekziston, akoma nuk ka gjakderdhje, porcioni akoma është plotësisht i ruajtur, mitra e
mbyllur.
Në spital shtatzanën e tillë e dërgojmë përsëri në shpi me rekomandim që të kthehet,
gjegjësisht të thret maminë
kur shtërzimet të jenë përsëritur rregullisht çdo 10 minuta
dhe kur kjo gjendje zgjat më tepër se 1/2 ore
ose
kur pëlcet ujori,
ose
kur fillon të rrjedh gjaku (dhe mukusi),
ose
kur paraqitet çka do qoftë që do ta shqetësonte (kokëdhimbja! kapsallitje para syve, fq.
631).
Mbajmë në mend mirë këto katër rekomandime. Nuk duhet ta lëshojmë asnjë shtatzanë pas
ekzaminimit nëse më parë nuk i japim këshillë. Edhe më tepër: më së miri është nëse
kërkojmë nga vetë gruaja që ajo të na i përsërisë ngadalë këto këshilla. Përvojat e kqija më
kanë mësuar që me shtatzanat nuk mundet kurrë të flitet mjaft bindshëm dhe thjeshtë.
Kështu nuk guxojmë kurrë të harrojmë rekomandimin , psh., "kur të pëlcet ujori", por duhet
akoma të shtojmë:
 Kur të fillon të rrjedhë uji i frytit, duhet menjëherë të vini në spital (ose të thirrni
maminë), edhe atëherë kur akoma nuk ka shtërzime!
Natyrisht që primiparës duhet t'i spjegojmë qartë çka nënkuptojmë nën ndikimin e ujit të
frytit.

68
 Përgatitja e lehonës për lindje

Përgatitja e lehonës është çështje e mamisë. Mjeku duhet të jetë i njohur me të gjitha
hollësitë.
1. Gruaja duhet të urinojë. Ekzaminimi i urinës për proteina.
Fshikëza e plotë e urinës në mënyrë reflektore i frenon shtërzimet!
2. Pastrimi i themeltë me klizmë me 1/2 litre shkumë sapuni të dobët.
Klizmë e lartë. Jo në tualet por në vaskë! (enë).
Qëllimi: a) zbrazja e zorrëve: përndryshe më vonë tek presioni jashtëqitja çdo herë do
të zbrazej në perineum,
b) fshikëza e plotë dhe zorra e trashë e plotë e vështirësojnë hyrjen e kokës,
c) stimulimi me shtërzime.

Klizma shpesh është mjeti më i mirë për shkaktim të shtërzimeve!

(Ernst Bumm)

Nëse gruaja para pak çasteve ka pasur jashtëqitje ose madje diarre, kjo kurrë nuk është arsye
që të mos i jepet klizma. Përkundër kësaj, nuk ka qëllim të jepet klizma pluriparës e cila ka
shtërzime të mira dhe te e cila hyrja e mitrës është veq kaluese për 2-3 gishta. Atëherë
do të del jashtë njëkohësisht kur edhe fëmiu.
3. Pastrimi i tërë trupit: të pastrohet lehona me sapun derisa qëndron në vaskë (=larja në
këmbë). Nëse për larje duke qëndruar nuk mjaft kohë, atëherë duhet pastruar me sapun, në
shtratin e lindjes bile këmbët, shputat duart dhe pëllëmbët. Nëse ujori akoma nuk ka pëlcitur
gruaja mundet që të pastrohet me sapun dhe larje normale në vaskë. Për shkak të mundësisë
së infeksionit të gjinjve unë rekomandoj pastrimin në këmbë.
4. Dezinfektim i organit të jashtëm gjenital. Më së pari të shkurtohen qimet pubike me
gërshërë të lakuara (ose të rruhen). Kjo është shumë me rëndësi sepse

qimet në vulvë = bartësit më të rrezikshëm të baktereve!

Pastaj të pastrohet me sapun dhe të shplahet me ujë organi i jashtëm gjenital dhe anët e
brendshme të kofshëve (që shpesh harrohet). Çdo lëvizje të bëhet çdoherë vetëm prej përpara
kah prapa (shih fq. 211, fig. 172). Prapanicën çdo herë ta pastrojmë në fund! Menjëherë
pastaj shplarje e themeltë me tretësirën 1/2 % të sagrotanit.
Të veshen rroba të pastërta.

Ekzaminimi i lehonës

Marrja e anamnezës dhe ekzaminimi i lehonës në praktikë duhet të kryhet ashtu që sa më

parë të jetë e mundur të sqarohet si është gjendja e lindjes.

69
 A. Anamneza në shtratin e lindjes

Të gjitha pyetjet të bëhen shkurtë dhe qartë!

Kurrfarë hulumtime të përgjithshme sipas modelit internistik.

 Nëse anamneza merret si dëgjim i hollësishëm, ajo për lehonën është mundim i
vërtetë (Stoeckel).

Mamia mbikqyr ecurinë e lindjes deri sa ajo është e rregulltë. Sapo të paraqitet ndonjë
komplikim, mamia duhet menjëherë të thirret mjeku. Mamia duhet të jetë, poashtu, saktë e
informuar për të gjitha hollësitë e ecurisë së lindjes, si edhe të gjendjes momentale të lindjes.
Nëse pohimet janë nga mamia e duhur dhe e përgjegjshme, fillestari nuk guxon të
nënvlerësojë vlerën e tyre. Mamitë shpesh janë mjaft të afta që të udhëzojnë mjekun në
situatën e lindjes.
Deri sa mamia përgjigjet, veq fillohet me ekzaminim të jashtëm. Si e para duhet të vendoset
termometri nën sqetull.

Matja e temperaturës duhet të jetë veprimi i parë i obstetrit!

Më vonë mamia duhet ta mat temperaturën çdo 2 orë gjatë kohës së lindjes.
Pyetja e I kryesore: emri, mosha, për të cilën herë lind (sh. fq. 15).
Jo rrallë, veçanërisht kur të ftoheni nga kolegët e rinj si këshillues, ata dijnë përgjigjet për të
gjitha të mundshmet vetëm jo në këtë pyetje të parë. Si mund të vlerësohet drejtë lindja dhe të
udhëheqet ajo kur nuk dihet as sa vjet i ka lehona as, veçanërisht, për cilën herë lind!
Pyetja e II kryesore: ecuria e deritashme e lindjes?
1. Dita e parë e menstruacionit të fundit të rregulltë (shih fq. 17)
2. Ujori! A ekziston akoma ujori? A rrjedh uji në "në çurga" Sa? A është ena plotë? Më
tepër?
Tek ujori i pëlcitur: Kur (saktë) ka pëlcitur ujori? Si kanë kaluar, dmth...orët nga pëlcitja e
ujorit. Nëse nuk është e qartë a ka pëlcitur fshikëza ose jo, vendoset pranë vulvës tamponi
steril dhe pritet se a do të laget pas 1-2 orëve.

Në lidhje me ecurinë e lindjes vlen

RREGULLA E ARTË (Pinard)
e obstetrëve:
Njëra nga të parat ndërnjet të gjitha pyetjeve pranë shtratit të lehonës duhet të jetë
çdo herë për atë se a ekziston apo ka pëlcitur ujori.

Deri sa të ekziston ujori nuk mund t'i ndodhë asgjë e keqe as nënës, as fëmisë për shkak të
mekanizmit të lindjes. Rreziqet e lindjes-mekanike fillojnë atëherë kur pëlcet ujori dhe pas
saj, atëherë fillon edhe
rreziqet nga infeksioni!

70
Sa më gjatë mitra të jetë e hapur aq më i madh është rreziku nga infeksioni. Me pëlcitjen e
ujorit është ngritur barriera ndërmjet pjesës bartëse të baktereve të vagjinës dhe
zgavrës së mitrës, e cila është pa baktere! Bakteret, të cilat gjithmonë janë të pranishme në
vagjinë, atëherë ngjiten.
3. A është lehona në termin të lindjes?
Katër pika nismëtare për llogaritje janë:
1. dita e parë e menstruacionit të fundit të rregulltë (sh. fq. 17)
2. dita e fekondimit (sh. fq. 18),
3. koha e lëvizjes së parë të fëmisë (sh. fq. 42),
4. koha e lëshimit të barkut (sh. fq. 47).
4. Shtërzimet
Fillimi i shtërzimeve të rregullta? Dmth, kohëzgjatja e lindjes deri tani është...orë. Për
kohëzgjatjen e lindjes shih fq. 172. Të mbahet mend qysh tani:

Krahas pëlcitjes së parakohshme të fshikëzës, lindja e cila vonohet është shkaku

kryesor për temperaturën e ngritur trupore intra partum. Më
tutje duhet pyetur: a kanë qenë shtërzimet të dobëta? Sa shpesh tash vijnë shtërzimet? A janë
mjaft të forta? A zgjasin mjaft gjatë? Gjatësia e pauzës ndërmjet shtërzimeve?
5. Ku është (= në cilën lartësi) koka (të ndenjurat)?
6. Gjerësia e hyrjes së mitrës?
7. Si janë të rrahurat e zemrës së fëmisë?
Pyetja e III kryesore: ecuria e shtatzanisë në javët e fundit para lindjes?
Gjakderdhje? Kokëdhimbje Pengesa në shikim (përpëlitje para syve, shikim i dobët)?
Këmbët e trasha (të enjtura)? A është matur shtypja e gjakut? A është ekzaminuar nga
dikush? Nga kush? Si? A është ekzaminuar edhe vaginalisht? Shpesh nuk është aspak lehtë
të dijmë nga gratë se a e ka ekzaminuar lehonën më parë dikush tjetër edhe vaginalisht ose
vetëm rektalisht. Shpesh dijmë më tepër nëse ekzaminimin vaginal e shenojmë nga "përpara"
e rektal nga "prapa".
Pyetja e III kryesore: lindjet e mëparshme!

71
 Pluriparat duhet menjëherë ti pyesim:
Numri i fëmive? Mosha e tyre? Të lindur të gjallë ose të vdekur? Numri i aborteve dhe
lindjeve të parakohshme?
Mënyra e lindjes: spontanisht ose operativisht?
Nëse operativisht, si? (dara? prerje cezariane? rrotullim? embriotomia?)
Kohëzgjatja e lindjeve të mëparshme? A janë paraqitur shtërzimet vetëm?
A keni marrë "injeksionin për shtërzime"?
Ecuria e periudhës së IV të lindjes? Gjakderdhje? A është bërë eksplorimi i mitrës?
Pesha fëmisë?
Kur ka qenë lindja e fundit?
A janë fëmitë të gjallë?

Këto janë të gjitha pyetje shumë të rëndësishme, domethënien e të cilëve lehtë e

nënvlerësojnë Të mbahet në mend:

 Ecuria e rregulltë e lindjeve të mëparshme parashikon përfundim të njejtë edhe

për lindjen në ecuri. Nëse në lindjet e më hershme ka pasur parregullsi dhe
gjendje patologjike, është e mundshme ose sipas të gjitha gjasave kjo do të
paraqitet sërish.

Pyetja e V kryesore: sëmundjet e mëhershme (hollësitë sh. fq. 20).

Në ndërkohë mjeku qysh më parë ka filluar me ekzaminim.

B. Ekzaminimi i lehonës

Duart dhe parallërat duhet gjithmonë paraprakisht të pastrohen me sapun dhe brushë 1-2
minuta.
Ekzaminimi fillon çdo herë gjatë kohës së pauzës ndërmjet shtërzimeve!
Kjo vlen si për ekzaminimin e jashtëm ashtu edhe të brendshëm. Ekzaminimi i jashtëm
mund të kryhet vetëm gjatë kohës së pauzës ndërmjet shtërzimeve. Përkundër kësaj, për
ekzaminimin e brendshëm është me rëndësi që ai të zgjatet edhe gjatë kohës së shtërzimeve;
gjatë kohës së shtërzimeve prekim më qartë se a ekziston ujori apo veq ka pëlcitur dhe sa
thellë gjatë kohës së shtërzimeve lëshohet pjesa udhëheqëse.
Ekzaminimi i lehonës fillon çdo herë me inspeksion (shih fq. 21 dhe 43), në të cilin
inkuadrohet ekzaminimi i jashtëm dhe rektal (gjegjësisht vaginal) (sh. fq. 46 dhe 108).
Gjatë kësaj duhet patur kujdes në vijim. Nëse jeni ftuar pranë shtratit të ndonjë lehone, pyetja
e parë të cilën duhet sqaruar para së gjithash është kjo: për çka bëhet fjalë në këtë rast? A
bëhet fjal për lindjen normale ose ekziston cila do qoftë parregullësi ose madje ndonjë gjetje
patologjike?
Që të vijë sa më parë të jetë e mundur deri te vlerësimi i qartë i ndonjë rasti, veçanërisht
rekomandoj që të mbahet në mend shumë mirë një
rregull themelore e vjetër obstetrike,

72
me fjalë tjera vetëm kjo: tek çdo lindje në të cilën jeni thirrur, në çdo lehonë të cilën keni për
ta ekzaminuar - në përgjithësi, në çdo situatë të lindjes në të cilën duhet sjellur vendimin, çdo
herë duhet me ndërgjegje, sipas rradhitjes së përmendur, njëri pas tjetrit të ekzaminohen

katër faktorë të rëndësishëm të lindjes:

fëmiu
kombliku
shtërzimet
dhe hyrja e mitrës

Kurrë mos
 të thoni diagnozën, kur mos të sjellni vlerësimin, kurrë mos të filloni terapinë, mbi të
gjitha kurrë mos kryeni ndonjë ndërhyrje, e që në mënyrë më precize nos të vlerësohet
secili prej këtyre katër faktorëve të cilët në çdo lindje luajnë rol kryesor.
Në lindje është akoma dukshëm më i rëndësishëm vlerësimi i raporteve të ndërsjellta të
këtyre faktorëve (kokës së fëmisë - komblikut - shtërzimeve - zgjerimet e hyrjes së
mitrës), sesa marrja parasysh e e secilit faktorë të caktuar. Në këtë mënyrë, siç do ta shohim
më vonë, tek kombliku i ngushtë do të ekzaminohet shkalla e jo proporcionit ndërmjet kokës

dhe komblikut, e me këtë edhe mundësisë së lindjes spontane (të krahasohet fq. 548).
Ecuria e lindjes varet nga ajo se në cilën shkallë këta katër faktorë kryesorë,
fëmiu, kombliku,
Më tutje, rol tështërzimet dhe zgjerimi
konsiderueshëm luan i edhe
hyrjesçështja
së mitrës, shmangen
e aftësisë së nga normalja.
ndryshimit, dmth.
përmirësimi i secilit prej këtyre faktorëve:
Faktori 1 kryesor = fëmiu - përfshin gjithë atë që është karakteristike për fëminë në
kuptimin obstetrik, dmth:
përcaktimi i
lartësisë së fundusit (sh. fq. 46)
pozicionit të fëmisë (sh. fq. 53),
madhësisë së fëmisë,
pjesës udhëheqëse (sh. fq. 55),
madhësisë së saj,
Fëmiu mbajtjes (sh. fq. 59),
qëndrimit (sh. fq. 59),
lartësisë (sh. fq. 213) dhe
konfigurabilitetit të saj (sh. poshtë),
të rrahurave të zemrës së foshnjës dhe ngjyrës së ujit të foshnjes

73
 (sh. fq. 135, 197, 641).

Kafkat e gjera dhe të forta mund të konfigurohen dobët. Njejtë vlen për kafkën kockat e
majës së të cilës janë fortë të puthitura, ashtu që sutura sagitalis gati nuk mund të preket.
Këto kocka të majës së kokës nuk mund të lëvizin njëra përtej tjetrës, që me këtë të
lehtësojnë hyrjen e kokës në komblik. Kockat e buta të kokës dhe koka e ngushtë i
përshtaten formës së komblikut dukshëm më lehtë, duke supozur që shtërzimet janë mjaft të
forta (= faktori i 3 kryesor) që të modelojnë kokën.
Në faktorin 1 kryesor (= fëmiu) mundemi dmth, të ndikojmë vetëm relativisht pak,
veçanërisht madhësia e fëmisë së gjallë është faktor i pandryshuar. Mbajtja dhe qëndrimi i
çrregullt i kokës munden shpesh të përmirësohen me vendosjen adekuate të lehonës.
Në faktorin e 2 kryesor (= komblikun) mund të ndikojmë poashtu vetëm pak.
Operacioni i zgjerimit të kanalit kockor të lindjes, psh. simfiziotomia (= prerja e simfizës)
gati më nuk bëhet. Faktori i komblikut mund të shmanget me lindje operative abdomin-
ale (sectio cesarea abdominalis).
Prekja e shpejtë, por e vëmendshme e komblikut me kapjen e Baummit
(sh. fq. 24). Vëzhgimi i kujdesshëm i rombit të Michaelisit (fq. 21).
Kombliku Nëse dyshojmë në komblikun e ngushtë, i përcaktojmë masat e
komblikut (gjatë së cilës conj. ext. eshtë veçanërisht e rëndësishme)
dhe ekzaminojmë vaginalisht ose rektalisht - a mundemi ta arrijmë pro-
montoriumin (fq. 37).
Gati rol njësoj të rëndësishëm si kanali kockor i lindjes ("kombliku") luan edhe pjesa e butë
e kanalit, veçanërisht mundësia e tij që të hapet kur të kalon koka.
Në faktorin e 3 kryesor - shtërzimet - mund të ndikohet në mënyrë të volitshme në
shumicën e rasteve. Në shumicën vijmë në atë që:
a) i forcojmë shtërzimet: për këtë ka mjete fizikale dhe medikamentoze (fq. 186) dhe
b) rregullojmë drejtimin e shtërzimeve: këtë e arrijmë kryesisht me vendosjen e për-
shtatshme të lehonës (fq. 134), me të cilën presionin e shtërzimeve e orientojmë në
pjesën e foshnjes të cilën duhet ta lëshojmë më thellë dhe të bëhet pikë udhëheqëse.
Forca e shtërzimeve ekzaminohet me vendosjen e dorës në barkun e
Shtërzimet lehonës. Kohëzgjatja e shtërzimeve dhe pauzat ndërmjet shtërzime-
ve i kontrollojmë me orë.
Faktori i 4 kryesor = hyrja e mitrës. Gjatë zgjerimit të cerviksit dhe hyrjes së mitrës
shpesh paraqiten vështirësi, sepse ky ind është tepër spastik ose tepër rigjid. Atëherë
nuk janë të susksesshme mjetet për shkaktimin e shtërzimeve vetëm spazmolitikët (fq.
Çdoherë së pari tentohet që lindja të jetë spontane. Kur lindja përparon nga vetvetja, kjo
është më e mira! Që lindja të kaloi spontanisht, duhet të përmbushen kushtet vijuese:
Gjashtë kushte për abort spontan:
1-3. koka nuk guxon të jetë tepër e madhe, duhet të jetë konfigurabile dhe mirë
e vendosur,
4. kombliku nuk guxon të jetë tepër i ngushtë,
5. shtërzimet duhet të jenë të mirë dhe
6. hyrja e mitrës duhet lehtë të hapet.

74
 Ekzaminimi i brendshëm

Duhet në përgjithësi të thuhet që në ekzaminimin e brendshëm bazohet diagnostika e

rafinuar obstetrike. Me ekzaminim të jashtëm nuk mund me siguri të vërtetojmë as gjerësinë
e hyrjes së mitrës, as pikën udhëheqëse të foshnjes. Dallojmë dy lloje të ekzaminimit të
brendshëm, rektal dhe vaginal. Në parim, ekzaminimi rektal mjafton që të vërtetohet gjetja e
brendshme.
Kryerja e ekzaminimit rektal. Më së miri është të vehet e tërë dorza e gomës. Më parë
duhet ekzaminuar dorzat. Dorzat gishtat e të cilave janë të arnuara ose kanë vrima nuk
guxojnë, natyrisht, në asnjë rast të përdoren. Lehona shtrihet në shpinë. Kofshët janë të
përkulura kah barku dhe të ndara, shputat janë të mgulitura për bazë. - Përtej gishtit tregues
(në dorë është dorëza) veshet gishti mirë i vajosur i gomës. Shumë lehtë dhe butësisht, me
bërryla të lëshuar, futet në rektum, gjatë së cilës gruaja sforcohet si në rastin e kryerjes së
nevojës dhe me këtë hapet rektumi (anusi). Dora e lirë e mbulon vulvën me tampon steril,
ashtu që mund të shihet vetëm rektumi. Prapanica e gruas duhet të jetë pak e ngritur; në
jastuk, në enën e rrotulluar për jashtëqitje ose në duar të shtrënguara. Nëse pjesa e paraqitur
është akoma lartë, shtypet me dorë të jashtme kah poshtë. Në përgjithësi duhet të
rekomandoj shumë që koka me dorë të jashtme të kapet gjithmonë nga lartë = ekzaminimi i
kombinuar. Gjetja menjëherë do të jetë e më e qartë.
Ekzaminimi rektal nuk mundet kurrë në tërësi ta zëvendësojë atë vaginal, as tek stërvitja
dhe përvoja më e madhe, por ai është mënyrë e besueshme që të vërtetohet gjetja e qartë për
pjesën udhëheqëse, hyrjen e mitrës dhe për ujorin.
Përparësitë e ekzaminimit rektal janë: rreziku i vogël për lehonën dhe shmangia e
dezinfektimit afatgjatë të vetes (përparësi e madhe në praktikën e jashtme).
Ekzaminuesi i papërvojë duhet të jetë i udhëzuar në kufinjtë e mundësisë së ekzaminimit
rektal. Përme rektumit nuk mund çdo herë me siguri të njihen placenta previa, lëshimi ose
rënia e kërthizës dhe këmba dhe dora. Diagnozat e gabueshme për pjesën udhëheqëse (koka
ose të ndenjurat) dhe për gjerësinë e hyrjes së mitrës ndodhin për shkak të praktikës jo të
mjaftueshme. Dallimi i këmbëve nga duart përbën nganjëherë vështirësi edhe për ata me
përvojë. Përmes rektumit nuk mund të vlerësohet gjerësia dhe zgjatshmëria e vagjinës.
Skema për ekzaminimin e brendshëm, sh. fq. 111.

Ekzaminimi vaginal

Kryerja: ekzaminimi vaginal kryhet ose në shtrat për lindje ose në karriken gjinekologjike.
Për përgatitjen e lehonës shih në fq. 210. Për ekzaminimin vaginal ekzaminuesi nuk duhet të
dezinfektojë kirurgjikisht duart e tij. Është e mjaftueshme të pastrohen duart 3 minuta me ujë
të nxehtë të rrjedhshëm, sapun dhe brushë (të pastrohen thonjët!). Pas kësaj vehen dorzat
sterile. - Me një dorë hapen fortë buzët e vogla dhe vagjina sa më thellë të jetë e mundshme,
ashtu që gishti tregues dhe i mesëm i dorës tjetër, gjatë futjes në vagjinë, sipas mundësisë
mos të preket pjesa e poshtme e vagjinës. Tek pluriparat mundet shpesh të futet edhe tërë

75
grushti. Përmes hyrjes së mitrës kalojmë me gishta vetëm atëherë kur në mënyrë tjetër nuk
mund të vijmë deri te gjetja e qartë.
Argumente mjaft të qarta kundër ekzaminimit vaginal në masë të madhe janë të njohur.
Ekziston rreziku që bakteret të cilat gjenden në vulvë dhe në vagjinë të shtyhen kah lartë, në
pjesën e pandotur të kanalit të lindjes. Më tutje, munden edhe nga jashtë të futen bakteret në
kanalin e lindjes. Në praktikë këta faktorë, siç dijmë sot në mënyrë empirike, luajnë rol të
caktuar, me supozimin qëtë merren parasysh kushtet aseptike.
Nga frika prej infeksionit, në Gjermani ekzaminimi vaginal ishte në masë të madhe e
mënjanuar nga rektalja. Studimet më të reja prapëseprapë tregojnë që kjo është shumë akuzë
e rëndë ndaj ekzaminimit vaginal. Në shumë vende në të cilat ekzaminohet gati kryesisht
vaginalisht morbiditeti nuk është më i lartë se ai në Gjermani. Në kohë të re, e këtë e ka
provuar edhe amnioskopia, mund të vendoset indikacioni dukshëm më gjerë për ekzaminim
vaginal.

Gjith Prandaj nuk ka frikë të tepruar nga ekzaminimi vaginal në spital! sesi
mjeku në praktikën shtëpiake duhet të ekzaminohet vaginalisht sipas mundësisë vetëm tek
indikacionet e caktuara urgjente.
Indikacionet për ekzaminim vaginal gjatë lindjes në shtëpi të lehonës
1. Tek ekzaminimi para ndërhyrjeve operative të cilat mjeku i praksës guxon dhe duhet
kryer: forcepsi nga fundi dhe nga dalja e komblikut, ndihma me dorë dhe nxjerrja me dorë,
rrotullimi, perforimi etj.
2. Në rastin që me ekzaminim të jashtëm dhe rektal nuk mund të sqarohet ose nuk
mund mjaftueshëm të sqarohet situata urgjente obstetrike, e krahas kësaj nga cilado
qoftë arsye nuk mund lehonën ta udhëzojnë në spital; psh. tek qëndrimi me të ndenjura
(sh. fq. 300), tek rënia e kërthizës ose dyshimi në të, tek binjakët, kur binjaku tjetër nuk
lind së shpejti pas lindjes së të parit (sh. fq. 418) etj.
3. Nëse nëna ose fëmiu ose të dytë janë njejtë të kërcënuar, e nuk ka më kohë për
transport në spital ose transporti do ta rriste rrezikun, obstetri është i obliguar që menjëherë
të veprojë vetë për të shpëtuar jetën e nënës dhe fëmisë ose të të dyve. Shembulli më i mirë
për këtë është ruptura kërcënuese e mitrës tek fëmiu i vdekur (sh. fq. 605). Mjeku i praksës
duhet në këtë rast menjëherë të kryhet perforimi me qëllim të shpëtimit të jetës së nënës.
Rast tjetër është gjakderdhja tek insertio velamentosa.
Kur mjeku në praktikën shtëpiake nuk guxon të ekzaminojë vaginalisht?
Mjeku në praktikën shtëpiake nuk guxon të ekzaminojë vaginalisht në të gjitha ato raste
të cilat bëjnë pjesë në spital dhe në të cilat është në pyetje kryerja e lindjes me prerje
cezariane. Ekzaminimi vaginal në praktikën shtëpiake e përkeqëson prognozën nëse
paraqitet nevoja për prerje cezariane. Në këto raste bëjnë pjesë:
1. Çdo gjakderdhje pranë fundit të shtatzanisë dhe në lindje para pëlcitjes së ujorit.
2. Kombliku i ngushtë. Çdo disproporcion ndërmjet kokës dhe komblikut bën pjesë në rast
spitalor (sh. fq. 550).
3. Tek preeklampsia dhe eklampsia, deri sa koka është lartë, duhet lënë ekzaminimin
vaginal, sepse sepse edhe këtu në përqindje të lartë lindjen duhet kryer me prerje cezariane.
Rregullat për udhëzim në spital janë përmendur në fq. 649!

76
 4. Pozicioni i tërthortë. Çdo pozicion i tërthortë bën pjesë në rast spitalor (sh. fq. 362 dhe
376).
Tek çdo ekzaminim rektal dhe vaginal, të cilin duhet filluar gjatë kohës së pauzës ndërmjet
shtërzimeve, duhet vepruar sipas rradhitjes së caktuar:

Skema për ekzaminimin rektal dhe vaginal:

Preken me rradhë:
1. Hyrja e mitrës: Gjerësia? Kualiteti? (a është buza e trashë, e hollë ose e ashpër, e
butë ose rigjide). Cerviksi: akoma plotësisht ose pjesërisht i mbajtur? Nëse është i
mbajtur, sa është gjatësia, forma dhe konsistenca? Pozicioni i porcionit - përpara, në
mes, prapa?
 Ndërhyrja ndihmëse diagnostike: presioni në buzën e hyrjes së mitrës është i
dhimbshëm, presioni në pjesën paraqitëse nuk është i dhimbshëm.
2. Ujori: A ekziston? A ka pëlcitur? Të pritet shtërzimi! Gjatë kohës së shtërzimit
ujori del dhe e prekim shumë më mirë nëse ekziston.
 Shenja ndihmëse diagnostike: dëshmia për ujorin e pëlcitur janë caput
succedaneum dhe konfigurimi i kockave të kafkës. - Gjatë ngritjes së pjesës
udhëheqëse gjatë kohës së shtërzimit në rastin e ujorit të pëlcitur del pak ujë i frytit.
3. Pjesa udhëheqëse: 4 pyetje: Çka? Ku? Si? Tendencë për rrotullim?
a) Çka udhëheq? (koka, të ndenjurat, këmbët, supet, dora, grushti?
b) Ku është pjesa udhëheqëse?
Lartësia: fortë në hyrje të komblikut, në qendër të komblikut, në fund të kom-
blikut etj.; raporti i pjesës udhëheqëse kah vija interspinale (sh. fq. 128). Të vle-
rësohet madhësia e edemës së lindjes (fq. 130)! Pyetja kryesore: a e ka kaluar
koka me diametrin e saj më të madh vijën terminale ose jo? (sh. fq. 128).
c) Si ajo qëndron? Drejtimi i suturës sagitalis (vija e fytyrës, sutura frontale, gjerë-
sia e kërdhokullave), pozita e fontanelës së vogël dhe të madhe? Dmth, si është
qëndrimi, mbajtja?
d) Tendenca e rrotullimit, dmth. kah, në cilin drejtim do të rrotullohet koka? Shpesh
mund të vërtetohet gjatë kohës së shtërzimeve.
4. Kombliku: a është zgavra e ashtit sakral akoma e zbrazët ose vetëm e plotë? Karak-
teristikat eventuale të komblikut: a mund të arrihet promontoriumi? Ashti kokcigeal i
dalur? Spinat të dalura. Ekzostozat (sh. fq. 38). Aparati lidhës shumë rigjid? Pjesët e
buta të pa zgjatshme?

Kurrë nuk duhet të nxirret gishti nga rektumi gjegjësisht vagjina para se të gjitha këto
vende t'i kontrollojmë dhe ti sqarojmë me sukses!

Paraqitja koncize e gjetjeve palpatore

Gjetja e porcionit:
porcioni akoma (gati) plotësisht i ruajtur,
porcioni veq pjesërisht i zhdukur(= i shkurtuar),

77
 porcioni plotësisht i zhdukur (= plotësisht i rrafshuar).
Gjetjet e hyrjes së jashtme të mitrës:
hyrja e mitrës e mbyllur,
hyrja e mitrës e depërtueshme për majë të gishtit, buz e hyrjes së mitrës e trashë,
hyrja e mitrës e kalueshme për gisht,
hyrja e mitrës e madhësisë së monedhës mesatare metalike (= me diametër 2 cm),
hyrja e mitrës e madhësisë së monedhës së madhe metalike (= me diametër 3 cm),
hyrja e mitrës e madhësisë së pëllëmbës së vogël (= me diametër 6 cm),
hyrja e mitrës e madhësisë së pëllëmbës (= me diametër 8 cm),
hyrja e mitrës preket akoma si buzë,
hyrja e mitrës nuk mundet më të preket, plotësisht e hapur (= me diametër 10-12 cm).
Kjo është rradhitja e e gjetjes me të cilën prekim hyrjen e mitrës tek primiparat gjatë kohës
së hapjes. Tek pluriparaat hapet hyrja e jashtme e mitrës qysh në fillim të lindjes. Hyrja e
jashtme plotësisht e hapur e mitrës palpohet
tek primiparat hollë, me buzë të mprehtë dhe të rrumbullakët,
tek pluriparat trashë, me rrudha dhe shpesh e formësuar në mënyrë të çrregulltë.
Rregull e rëndësishme për praktikë thotë:

Tek pluripara
hyrja e mitrës është praktikisht plotësisht e hapur kur krahas zgjerimit
maksimal të gishtit tregues dhe të mesëm më nuk ndjehet kurrfarë rezistence!

Është përvojë e vjetër që edhe deri diku mjeku i trajnuar gjatë ekzaminimit rektal ndonjëherë
mund të mashtrohet në vlerësimin e gjerësisë së hyrjes së mitrës për shkak të asaj që rrudhat e
vagjinës ose rektumit i konsideron për buzë të hyrjes së mitrës. Në atë duhet menduar çdo
herë kur preket në rektum hyrja e mitrës dhe të kemi në mend rregullën e vjetër të cilën
obstetri në lindtore prej ditës në ditë ia përsërit nxënësve të tij:

Rektalisht buza e prekur mund të pranohet si buzë e hyrjes së mitrës vetëm kur
mund të preket dukshëm më shumë se gjysma e perimetrit të saj.
Ekzaminimi rektal (si edhe vaginal) nuk mund të mësohet nga librat. Vetëm një rrugë qon
kah qëllimi: duhet shumë dhe më kujdes të ekzaminohet dhe gjetjet t'i kontrollojë një mjek
me përvojë.
Shenjat e njohjes së kokës tek ekzaminimi i brendshëm dhe dallimi i sigurtë i fontanelës së
madhe dhe të vogël janë përshkruar në fq. 78-80 dhe duhet lexuar përsëri.

Sjellja e kokës gjatë kalimit nëpër kanalin e lindjes

I. Hyrja në kanal të komblikut = mekanizmi hyrës

 Në hyrje të komblikut koka vendoset ashtu që sutura sagitalis shkon tërthorë ose pak
më pjerrët (fig. 93-95).

78
 Arsyetim: koka vendoset në çdo kat të komblikut ashtu siç e ka më përshtatshëm = ligji i
rezistencës më të vogël sipas C. F. Gaussit. Hyrja e komblikut është (tërthore) ovale e njejtë
poashtu është edhe koka ovale në diametrin e tërhorët. Trupi oval më së lehti vendoset në
hyrjen ovale kur të dy diametrat e gjatë dhe të dy diametrat e shkurtër mbulohen (= ligji i
përputhshmërisë së formës, si formë shprehëse e rezistencës më të vogël). Hyrja kockore
ovale e komblikut imponohet, dmth., me formën e saj qëndrimin tërthorë të kokës. Mbajtja
e kokës, përkundër kësaj në hyrje të komblikut nuk i nënshtrohet kurrfarë rezistenceje, ajo
është "rastësisht" gjatë asaj koka as nuk është e përkulur, as e dukshëm e hedhur (fig. 94).
Gjatë kësaj sutura sagitalis është e vendosur në mënyrë tërthore dhe në të shumtën është në
vijën udhëheqëse të komblikut = në mënyrë sinklitike (fig. 92a). Nuk është e rrallë që koka
e vendosur ashtu që sutura përputhet me vijën udhëheqëse por shkon jashtë saj në mnëyrë
asinklitike, edhe atë që në të shumtën i afrohet ashtit sakral (fig. 92b). Këtë qëndrim e
shenojmë si:
= asinklitizëm i përparëm fiziologjik
= oblikuiteti i Naegelit,
sepse gjatë kësaj kocka e majës së kokës së foshnjes, e cila është përpara bëhet pikë
udhëheqëse (fig. 92b).
Fig. 92a. Qëndrimi sinklitik = vendosja e kokës në hyrje të komblikut në drejtim të boshtit
Fig. 92b. Asinklinizmi i përparëm fiziologjik = oblikuiteti i Naegelit
F = vija udhëheqëse e komblikut
Gjithsesi me rëndësi është që në hyrje të vagjinës akoma nuk paraqitet zverku ashtu që deri
tani akoma nuk guxojmë të flasim për qëndrimin me zverk por vetëm në përgjithësi për
qëndrimin me kokë ose qëndrimin me kafkë.
Vendosja e përshkruar në hyrjen e komblikut me suturën sagitalis tërthore të shtrirëkoka
merr
tek primiparat në javët e fundit të shtatzanisë,
tek pluriparat me fillim të shtërzimeve.
Definicionet për vendosje, mbajtje dhe qëndrim shih fq. 59.

II. Kalimi nëpër komblik

= mekanizmi kalues (fig. 96-98)

Zgavra e komblikut (fq. 84) është hapësirë në formë të kazanit. Fundi i kazanit është
dyshemeja muskulare e komblikut = qëllimi dhe përfundimi i lëvizjes kaluese të kokës.
Lartësia e kazanit (hyrja e komblikut - fundi i komblikut) është rreth 8 cm; kjo është rrugë të
cilën koka duhet mposhtur me mekanizmin kalues.
Që koka të mund të mposhtë distancën gjatësore ndërmjet hyrjes së komblikut dhe fundit të
komblikut, ajo duhet të lëshohet. Që të mund më mirë t'i përshtatet zgavrës së rrumbullakët
të komblikut, ajo përkulet. Që të mund të arrijë në fundin e komblikut në qëndrimin i cili më
së miri i përgjigjet daljes, për mposhtje të katit vijues të hapjes gjatësore të daljes së
komblikut, koka duhet të rrotullohet (për 90°), gjatë së cilës zverku rrotullohet nga përpara
(= në drejtim të simfizës).

Koka, dmth, tek kalimi nëpër komblik bën 3 lëvizje:

1. lëshohet (lëvizje progresive) = ndryshimi i lartësisë
2. përkulet (fleksioni) = ndryshimi i qëndrimit 79
3. rrotullohet (rotacioni) = ndryshimi i vendosjes
 Këto tre rrotullime nuk pasojnë njëra pas tjetrës, por lëshimi shkon në të njejtën kohë me
përkuljen dhe rrotullimin, prandaj koka në komblik rrotullohet sikur vidë.
Gjatë përkuljes udhëheqjen e merr zverku, "udhëheq" fontanela e vogël e cila qendrohet në
boshtin e komblikut (fq. 87), ajo bëhet pika më e thellë e pjesës udhëheqëse në vijën
udhëheqëse, dmth, ajo është "pika udhëheqëse". Me këtë tash është paraqitur "qëndrimi
me zverk". Rrafshi me të cilën tash është futur në funksion (rrafshi kalues i kokës) është
planum suboccipitobregmaticum me diametër prej 32 cm. Ky është rrafshi më i vogël i
kokës dhe prandaj është më i volitshëmi (ai është gati në formë rrethore). Rotacioni i zverkut
kah përpara dmth njëkohësisht rrotullimi i sutura sagitalis nga diametrit tërthorë pëmes të
pjerrtit në gjatësor, edhe atë
 tek qëndrimi I me zverk - oksipital (sh. fq. 95, 98, 101)
nga diametri tërthorë përmes së I të pjerrtit në gjatësor,
tek qëndrimi II me zverk - oksipital
nga diametri tërthorë përmes së II të pjerrëtit në gjatësor.
Arsyetimi për këto lëvizje: prerja e komblikut të formësuar si kazan ështënë formë
rrethore. Sipas ligjit të rezistencës më të vogël koka normalisht çdo herë vendoset me atë
prerje që sipas formës së kanalit të lindjes më së miri i përgjigjet. Koka duhet të vendoset në
zgavrën e rrumbullakët të komblikut me prerje të rrumbullakët. Këtë ajo e arrin me atë që
përkulet aq shumë që boshti gjatësor i kokës përputhet me boshtin e lartë të zgavrës së
komblikut. Me përkuljen e kokës zverku bëhet pjesë udhëheqëse dhe rrafshi subbocc.-bregm.
me circumferencë subocc.-bregm. prej 32 cm kalon në "rrafshin kalimtar" (pl. sub.-br. është
rrafshi i vetëm i rrumbullakët i kokës, dhe njëkohësisht ka perimetër më të vogël dhe me këtë
më i volitshmi). Fleksioni i përmendur mekanikisht është i shkaktuar me veprimin e levës
ndërmjet kokës dhe unazës së komblikut.
Rrotullimi i zverkut kah përpara: i përgjigjet ashtu njejtë ligjit të përshtatshmërisë më të
lehtë nga dy arsye:
1. Zbrazëtira e pjesëve të buta, të cilën koka duhet kaluar me lëvizjen e mëtutjeshme dalëse,
është e vendosur për së gjati. Atë mundet më së lehti ta kapërcejë koka diametri i së cilës
përputhet me diametrin gjatësor të hapjes së pjesëve të buta.
2. Gjuri i kanalit të lindjes e detyron kokën (gjatë lëvizjes dalëse, për të cilën akoma do të
flasim) që të lëviz në hark rreth simfizës, dhe të deflektohet që të mund të del. Në cilin
drejtim në përgjithësi është më e përkulshme lidhja ndërmjet kokës dhe qafës, e sqarojnë
termet e Selheimit për facilimumin e lakueshmërisë (= drejtimi i lakueshmërisë më të lehtë)
dhe dificilimumit të lakueshmërisë (= drejtimi i lakueshmërisë më të rëndë). Unaza e qafës,
për të cilën këtu bëhet fjalë, ka dificilimumin e saj të lakueshmërisë kah përpara dhe
facilimumin e saj të lakueshmërisë kah prapa, dmth. qafa mund më vështirë të lakohet nga
përpara sesa nga prapa, përkulja është "më e rëndë" sesa hedhja (sepse indi atëherë është më
fort i tendosur). Kjo, dmth., është lëvizja të cilën e shkakton zverku kur të godet në qafë - për
të cilën lehtë mund të vërtetohemi në kokën e të porsalindurit, si edhe në kokën tonë.

80
 Nëse qafa gjatë kalimit përmes komblikut rrotullohet nga përpara, koka merr qëndrim të
vetëm të mundshëm dalës me të cilin ajo mund të mposhtë lëvizjen në gjurin e komblikut,
dmth. që të hedhet kah prapa - dmth, në kuptimin e facilimumit të saj të lakueshmërisë.
Mekanizmi i rotacionit: pjerrtësia e tufës së levatorit që e formojnë plasën gjatësore të
pjesës së butë, të drejtuar kah poshtë, detyron kokën (e cila ishte tërthore) që të rrotullohet në
diametrin gjatësor.

III. Dalja nga kanali i lindjes = mekanizmi dalës (fig. 99-104)

Në tërë rrugën e saj nëpër komblik prej hyrjes në komblik dri në fundin e komblikut koka
është e flektuar. Ajo është, me mjekërr në gjoks, në fund të komblikut, sutura sagitalis shkon
në diametrin gjatësor, e qon zverkun me fontanelë të vogël. Që të mund të del nga kanali i
lindjes, koka duhet të kapërcejë gjurin e kanalit të lindjes. Që të kapërcejë gjurin, duhet të
lëvizë në harkun rreth simfizës. Kjo atë e bën me atë që nga fleksioni i fortë kalon në
defleksion (= lënia, defleksioni).

lëvizja dalëse = lëvizja e zakonshme e hedhjes = defleksioni

Koka, dmth, ndryshon vetëm qëndrimin e saj që të mund të del nga kanali i lindjes.
Lëvizja dalëse kështu është vetëm ndërrim i zakonshëm i qëndrimit. Gjatë kësaj rrethina
e kufirit të flokëve në zverk, si pikë e rezistencës (= hypomochlion), lëviz deri te buza e
poshtme e simfizës (fig. 99) rreth së cilës rrotullohet. Përmes perineumit lindin njëri pas
tjetrit zverku, maja e kokës, balli, fytyra dhe në fund, mjekrra (fig. 102-104).

IV. Lëvizja e jashtme e kokës = lëvizja kthyese (fig. 105-110)

Koka ka dalur nga pjesa e butë e gypit dalës. Ajo varet nga vulva me fytyrë kah shtrati i
lehonës (fig. 104), shpesh me pjerrtësi të lehtë në diametër të pjerrët (tek vendosja I në I, tek
vendosja II në II). Pas një kohe të shkurtër koka e bën edhe një lëvizje të dukshme dhe të
fundit, rotacionin e jashtëm. Gjatë kësaj fytyra rrotullohet

 tek vendosja I kah kofsha e djathtë e nënës (fig. 105-110),

tek vendosja II kah kofsha e majtë e nënës.

Kur koka fillon të del, supet hyjnë me gjerësinë e tyre tërthorazi në hyrjen e komblikut
(fig. 99). Gjatë kohës së daljes së mëtutjeshme të kokës rrotullohen supet në zgavrën e
komblikut [tek vendosja I përmes diametrit të II të pjerrët (fig. 100), e tek vendosja e II
përmes diametrit I të pjerrët] në diametrin gjatësor të komblikut (me këtë i përshtatet plasës
gjatësore të daljes së komblikut) (fig. 108, 109). Gjatë pjesës së fundit të këtij rotacioni supet
rrotullohen dhe koka, e cila në ndërkohë plotësisht ka dalur, dhe bën rotacionin e jashtëm.
Tek lindja e supeve së pari lind i përparmi, e pastaj supi i pasëm (sh. fq. 152).

81
 Nëse duam vetes t'ia paraqesim në mënyrë të thjeshtë tek mekanizmin e përshkruar të
lindjes në qëndrimin me zverk, ndryshimet e përshkruara të qëndrimit, vendosjes dhe
gjendjes së lartësisë shkurt mundemi ti shenojmë si "lëvizje".
Janë konstatuar katër lëvizje:

 Lëvizja 1 = fleksioni mekanizmi hyrës dhe kalues përmes

Lëvizja 2 = rotacioni zgavrës së komblikut
Lëvizja 3 = defleksioni = mekanizmi dalës
Lëvizja 4 = rotacioni = rotacion i jashtëm.

Nëse kuptojmë lëshimin e kokës si rrotullim progresiv, atëherë tërë mekanizmin e lindjes
mund ta shprehim me 5 terme vijuese:

Lëvizja progresive - fleksioni - rotacioni - defleksioni - rotacioni

Rrotullimi i sutura sagitalis

Nëse koka rrotullohet, natyrisht me të rrotullohet edhe sutura sagitalis. Praktikisht është
shumë me rëndësi të jemi plotësisht në të pastërt për rrotullimin e sutura sagitalis tek
rrotullimi i 2 i kokës, dmth. rotacionit, lëvisjes së kokës me zverk, nga anash kah përpara
(=90°). Koka rrotullohet prej diametrit tërthorë përmes diametrit të pjerrët në
diametrin gjatësor të komblikut. në mënyrë të njejtë duhet të rrotullohet edhe sutura
sagitalis.
Me këtë rast do të doja të tërheq vërejtjen në atë që fillestari, kur përgjigjet në pyetje për
ecurinë e sutura sagitalis, shpesh shprehet gabimisht kur thotë: ajo shkon nga majtas (e
djathta) lartë në të djathtë (majtas) poshtë. Ekzaminuesi mendon drejtë, por gabim shprehet.
Nuk duhet të thuhet majtas (djathtë) lartë djathtas (majtas) poshtë, por: majtas (djathta)
përpara në të djathtë (majtas) prapa! Ekzaminuesi kështu bën gabimin tipik të të gjithë
fillestarëve në obstetrikë me atë që ai nga përpara e ndërron me lartë, e prapa me poshtë.
Për shenjat e drejtimeve në obstetrikë sh. fq. 83.
Mekanizmi i lindjes tek qëndrimi I me zverk Fig. 93-95

Mekanizmi hyrës = koka hyn në hyrje të komblikut

Në hapësirën e hyrjes së komblikut koka hyn e vendosur në mënyrë të tërthortë ose pak më
pjerrët. Sutura sagitalis kalon njejtë ashtu tërthortë ose pjerrët kah diametri i parë i pjerrët.
Mbajtja e kokës është akoma e rastësishme. Në këtë lartësi, mbajtje dhe qëndrim gjendet
koka tek shumica e primiparave qysh në javët e fundit të shtatzanisë. Figura 93 e shikuar nga
anash, fig. 94 e shikuar nga përpara, fig. 95 e shikuar nga poshtë.
Fig. 96-98
Mekanizmi kalues = kalimi i kokës përmes komblikut
Koka ka kaluar me vëllimin e saj më të madh rrafshin terminal, ajo qëndron "thellë dhe fortë"
në hyrjen e komblikut. Tri lëvizje të cilat koka njëkohësisht i kryen me rastin e kalimit
përmes komblikut (lëvizja e vidës) munden qartë të shihen në figura: 1. ndryshimi i
lartësisë, 2. lakimi (fleksioni, ndryshimi i qëndrimit, mjekrra artë iu ka afruar gjoksit), 3.
rrotullimi (rotacioni, ndryshimi i vendosjes, më së qarti mund të shihet në rrotullimin e

82
sutura sagitalis në diametrin e I të pjerrët). Fontanela e vogël vie në vijën udhëheqëse dhe
bëhet pika udhëheqëse. - Figura 96 e shikuar nga anash, fig. 97 e shikuar nga përpara, fig.98
e shikuar nga poshtë.
Fig. 99-101
Mekanizmi dalës = koka del nga kanali i lindjes
Fillimi i lëvizjes dalëse. Që koka të mund të del nga kanali i lindjes, duhet ta kapërcejë
gjurin e tij. Gjatë kësaj duhet të lëvizë në hark rreth simfizës. Këtë ajo e bën ashtu që nga
përkulja e thellë hedhët kah prapa (= lëvizja e drejtimit, lëvizja e defleksionit). Lëvizja dalëse
dmth është ndryshim i pastërtë i qëndrimit. Gjatë kësaj lëviz, nën udhëheqjen e fontanelës
së vogël, kufiri i flokëve në zverk si pikë kërcyese e lakimit (= hypomochlion) kah buza e
poshtme e simfizës, rreth së cilës pason rrotullimi. Sutura sagitalis kalon në diametër gjatësor.
Supet hyjnë në hapësirën e hyrjes së komblikut ashtu që me gjerësinë e vet janë të vendosura
në mënyrë tërthore ose pak pjerrët. Figura 99 e shikuar nga anash, fig. 100 e shikuar nga
përpara, fig. 101 e shikuar nga poshtë.
Fig. 102-104
Mbarimi i lëvizjes dalëse, lindja e kokës
Koka tash veq ka dalur plotësisht nga gypi i pjesës së butë. Njëri pas tjetrit kanë kaluar
përmes perineumit zverku, maja e kokës, balli dhe fytyra. Ka përfunduar lëvizja e daljes së
kokës rreth simfizës nën udhëheqjen e fontanelës së vogël. Fytyra është drejtuar ndaj shtratit
të lindjes, shpesh me përkulje të lehtë në një diametër tërthorë. - Figura 102 shikuar nga
anash, fig. 103 shikuar nga përpara, fig. 104 shikuar nga poshtë.
Fig. 105-107
Fillimi i rrotullimit të jashtëm të kokës
Gjatë kohës së daljes së kokës supet kanë hyrë në komblik dhe janë kthyer me gjerësinë e vet
përmes diametrit tërthorë në diametrin gjatësor të daljes së komblikut (përshtatja plasës
gjatësore të daljes së komblikut). Pjesa e pasme e kësaj lëvizje të supeve pason koka, e cila
në ndërkohë ka lindur plotësisht dhe bën "lëvizjen e jashtme". Supi i përparëm, dmth ai i
cili është më afër simfizës, fillon të lind. Ajo lëshohet në hapësirë të harkut pubik. - Figura
105 shikuar nga anash, fig. 106 shikuar nga përpara, fig. 107 shikuar nga poshtë.
Fig. 108-110
Rrotullimi i jashtëm i kokës ka përfunduar
Tek vendosja e majtë fytyra e fëmisë shikon kah kofsha djathtë e nënës. Supi i pasëm tash
ka lindur përmes perineumit. Figura 108 shikuar nga anash, fig. 109 shikuar nga përpara, fig.
110 shikuar nga poshtë.
Në vend që të thuhet:
sutura sagitalis kalon mund të themi poashtu që kalon

majtas përpara djathtas prapa në diametrin e I të pjerrët;

djathtas përpara majtas prapa në diametrin e II të pjerrët;

Krahasoni me këtë fq. 83 dhe 84.

Tek kalimi i kokës përmes komblikut e prekim suturën sagitalis në shumicën e rasteve (por
assesi çdoherë) siç pason:

83
 Sutura sagitalis rrjedh tek
vendosja e I vendosja e II
përpara përpara
përmes djathtas majtas djathtas majtas
hyrjes në prapa prapa
komblik në diametrin tërthorë në diametrin tërthorë

përpara përpara
përmes djathtas majtas djathtas majtas
mesit të
komblikut prapa prapa
në diametrin e I të pjerrët në diametrin e II të pjerrët

përpara përpara
përmes
fundit të djathtas majtas djathtas majtas
komblikut prapa prapa
në diametrin gjatësor në diametrin gjatësor

(Kjo paraqitje skematike është e pasaktë për aq sa fontanela e vogël nuk është paraqitur e
përqendruar në vijën udhëheqëse, në mes dhe në fundin e komblikut.)
Shenjat më të rëndësishme të njohjes së mekanizmit të lindjes tek qëndrim i rregulltë me
zverk mund ti përmbledhim qartë siç vijon:

Qëndrimi i rregulltë (i përparëm) me zverk

Pika udhëheqëse = fontanela e vogël
hipomohlion = kufiri i flokëve në zverk
lëvizja e daljes së kokës = vetëm hedhja e kokës
rrafshi më i madh kalues = pl. suboccipitobregmaticum,
diametri 32 cm

Lartësia e kokës në komblik dhe përcaktimi i saj

(diagnoza e lartësisë)

Për ekzaminim dhe përcaktim të lartësisë së kokës ekzistojnë dy procedura:

ekzaminimi i jashtëm dhe i brendshëm (=rektal ose vaginal).

A. Përcaktimi me ekzaminim të jashtëm

Ekzaminimi i jashtëm në shumë raste është i mjaftueshëm për diagnozën e lartësisë së

kokës, por ajo është e përshtatshme edhe për përcaktimin se deri ku ka arritur koka e cila pak
a shumë thellë është futur në komblik.

84
 1. Koka është lirisht e lëvizshme mbi hyrjen e komblikut (fig. 111)

Koka preket qysh në tërësi mbi komblikun dhe lehtësisht lëviz. Gjatë kapjes së tretë të
Leopoldit kokën mund ta përkulmi andej-këndej (të balotohet). Tek kryerja e kapjes së 4 të
Leopoldit munden majat e gishtërinjve të futen në thellësi ndërmjet kokës dhe murit të
komblikut.

2. Koka është e vendosur në komblik (fig. 111a)

Koka është futur me "segmentin" më të vogël në komblik: ka filluar të "angazhohet".

Lëvizshmëria e saj është e dobët, ajo kalon prej "lëvizshmëria e lirshme mbi hyrjen e
komblikut" në "lëvizshmëri të vështirë në hyrje të komblikut" (= niveli 3, fq. 124). Pjesa
më e madhe e kokës nga jashtë akoma mirë preket.

3. Koka është vështirë e përkulshme në hyrje të komblikut (fig. 111b)

Segmenti i kokës i cili në ndërkohë është futur në hyrjen e komblikut është më i madh
sesa tek niveli 2. [Nga brenda: pika udhëheqëse (= pika më thellë) e kokës është ndërmjet
rrafshit të I dhe II të Hodgeovit, sh. fq. 88]. Akoma koka preket mirë nga jashtë. - Tek kjo
lartësi mundemi tek pluriparat ta shtyjmë kokën nga kombliku relativisht lehtë me rrugë
vaginale ose rektale; tek pluriparat kjo kryesisht nuk ka sukses.

4. Koka është fort në hyrje të komblikut (fig. 112)

Pjesa më e madhe e kokës është futur në komblik, por pjesa e kokës akoma qartë mund të
preket nga jashtë. [Nga brenda preket më së thelli vendi më i thellë i kokës (pika udhëheqëse)
ka kaluar në rrafshin e II, por akoma nuk ka arritur rrafshin III. Pika udhëheqëse gjendet,
dmth, ndërmjet rrafshit II dhe III]. Koka është e palëvizshme fortë në hyrje të komblikut,
por jo "thellë dhe fortë" në hyrje të komblikut, që është diçka krejt tjetër (sh. lartësinë 5). Tek
lartësia 5 koka me perimetrin e saj më të madh ka kaluar rrafshin terminal, e tek lartësia 4
akoma jo.

5. Koka thellë dhe fortë në hyrje të komblikut = koka ka kaluar rrafshin terminal me
perimetrin e saj më të madh (fig. 113)

Nga jashtë mund të preket koka pak ose nuk preket fare. Gjatë fleksionit të fortë të kokës
me kapjen e katërtë të Leopoldit nganjëherë mund të prekim akoma pak ballë. Zverku më nuk
mund të preket. Nga brenda: pika udhëheqëse e kokës ka arritur në këtë nivel rrafshin III (fq.
128).

Koka është Skema e Me cilën kapje të jashtme

(rrafshit të Hodgeut) përcaktohet?

85
4. Fort në kapja e 3. dhe 4. e Leopoldit
hyrje të (fq. 54-55)
komblikut Fig. 112

5. Thellë dhe
fort në hyrje kapja e 4. e Leopoldit
të komblikut Fig. 113

6. Në qendër Lartësia në qendër të kombli-

kut është e vetmja që nuk mund
të përcaktohet me kapje të jasht-
me, por vetëm me ekzaminim re-
Fig. 114 ktal ose vaginal (sh. fq. 127)

7. Në fund të
komblikut Kapja e Schwarzenbachut,
Fig. 115 kapja e De Leejut

Tek ekzaminimi i jashtëm mund të themi që koka është thellë dhe fort në hyrje
të komblikut tek kur prej saj nuk mund të prekim asgjë ose gati asgjë me kapjen
e katërtë të Leopoldit.
Në qoftë se mund të preket bile pak kokë, dmth që koka akoma nuk është "thellë dhe fort" në
hyrje të komblikut, sesa më pak ose më shumë mbi këtë.

6. Koka në qendër të komblikut (fig. 114)

Kjo lartësi nuk mund, për fat të keq, të përcaktohet me kapje të jashtme por vetëm me
ekzaminim rektal gjegjësisht vaginal (fig. 128), sepse nga jashtë nuk mund të arrihet deri te
koka as nga lartë as nga poshtë.

7. Koka në fund të komblikut (fig. 115)

Koka tash mbush tërë komblikun dhe shtrihet fort në muskulaturën e fundit të komblikut.
Përcaktimi: koka është në fund të komblikut kur atë mund ta prekim nga jashtë
poshtë. Për këtë qëllim shërbejnë dy kapje:
1. Kapja e Schwarzenbachut (fig. 116): nëse fusim majat e katër gishtave të një dore nga
ashti sakral kah zona ndërmjet majës së ashtit kokcigeal dhe rektumit, në "perineumin e
pasëm", qartë e ndjejmë kokën, e cila tash është në fund të komblikut, si si pjesë e fortë dhe e
gjerë.

86
 2. Kapja e De Leejut (fig. 117): nëse shtypim, siç tregon fig. 117, dy gishta nga anash
buzës së madhe të vulvës në thellësi, e ndjejmë që aty është koka e madhe e fortë, nëse ajo ka
ardhur në fund të komblikut.
Fig. 116. Kapja e Schwarcenbachut, kapja ndërmjet ashtit kokcigeal dhe rektumit, që nga
jashtë të preket koka e cila është në fund të komblikut.
Fig. 117. Kapja sipas De Leejut, me të cilin mundet nga jashtë të preket koka në fundin e
komblikut.

8. Koka në dalje të komblikut

Koka është në dalje të komblikut kur është e dukshme në vulvë, gjegjësisht "në thellësi" të
vagjinës.

B. Përcaktimi i lartësisë së kokës me ekzaminimin e brendshëm (rektal ose

vaginal)

Me ekzaminimin e brendshëm mundemi centimetër për centimetër të përcjellim lëshimin e

kokës në kanalin e lindjes. Tre lartësitë veçanërisht të rëndësishme përmes të cilave kalon
koka brenda komblikut janë:
Koka thellë dhe fort në hyrje të komblikut
= koka me perimetrin e saj më të madh ka kaluar rrafshin terminal.
Koka është në qendër të komblikut
= koka me perimetrin e saj më të madh është në rrafshin e mesit të komblikut (mesi i
murit të pasëm të simfizës, mesi i unazës së 3).
Koka është në fund të komblikut
= koka është fort në muskulaturën e fundit të komblikut.
Me rëndësi është të vërtetohet që të dy lartësitë e së pari emërtuara vërtetë janë definuar nga
gjendja e perimetrit më të madh të kokës, por që nuk është e mundur me gisht të vijë
drejtëpërdrejtë deri tek ky perimetër më i madh i kërkuar i kokës. Me gisht me të cilin
preket praktikisht nuk mund të kalohet përmes pjesëve të poshtme të kokës. Mund të
përcaktojmë vetëm në cilën lartësi është
pika udhëheqëse = pika më e ulët e pjesës udhëheqëse
(në vijën udhëheqëse = boshtit të komblikut)
Nga lartësia e kësaj pike udhëheqëse përcaktohet pastaj në mënyrë indirekte, në bazë të
raporteve të njohura, në cilën lartësi është perimetri i kokës, dmth. lartësia e kërkuar e kokës.
Vlerësohet, dmth, lartësia e perimetrit më të madh të kokës i cili nuk mund të preket sipas
lartësisë të pjesës së kokës që mund të preket me gisht, dmth. sipas pikës udhëheqëse. Dy
çështje më të rëndësishme tek ekzaminimi i brendshëm dmth janë:
1. Ku është pika udhëheqëse?
2. Ku është, sipas kësaj, koka (dmth koka me perimetrin e saj më të madh)?
Që të përcaktojmë lartësinë e pikës udhëheqëse, duhet në çdo moment të përcaktojmë
pozitën e saj në kanalin e lindjes në raport me ndonjë pikë të fortë në kocka. Për këtë qëllim

87
shërbehemi me spinae ossis ischii (vazhdimin gjembor të ashtit iliak) gjegjësisht vijën e
imagjinuar bashkuese të të dy spinave, të ashtuquajturën
vijën interspinale (fig. 118).
Praktikisht shumë thjeshtë përcaktohet gjendja e pikës udhëheqëse në raport me vijën
interspinale. Pastaj sipas këtij raporti lehtë përcaktohet lartësia e kokës (dmth. perimetrit më
të madh të tij) në bazë të parimeve vijuese:

Lartësia e kokës tek ekzaminimi i brendshëm

Koka është"thellë dhe fort" në hyrje të komblikut kur preket pika

Hyrja në udhëheqëse e kokës në vijën interspinale ose vetëm pak (më së
komblik shumti rreth 1/2 cm) mbi vijën interspinale (fig. 119). Tek kjo lartësi
koka ka kaluar me perimetrin e saj më të madh rrafshin terminal!

Mesi i Koka është në mes të komblikut kur fare nuk preken spinat ose ve-
komblikut tëm me mund vie deri te ato (fig. 119).

Fundi i Koka është në fundin e komblikut kur gishti nuk mund se gati më
komblikut nuk mund të futet ndërmjet kokës dhe fundit të komblikut. Deri
tek spinat atëherë veq kaherë nuk kemi mundur të vijmë.

Dalja e Koka është në dalje të komblikut kur mund të shihet në thellësi.

komblikut
Fig. 118. Vija interspinale, vija bashkuese e të dy spinae ossium ischium
Fig. 119. Diagnostikimi i lartësisë së kokës gjatë ekzaminimit rektal (vaginal) me ndihmën e
raportit të përcaktuar me palpacion: pika udhëheqëse - vija interspinale

E rëndësisë më të madhe praktike është që të jemi plotësisht të sigurtë në diagnozën e e

këtyre lartësive, përndryshe mund të paraqiten pasoja shumë të rënda për nënën dhe fëminë.
Një nga shembujt: obstetri fillestar duhet dhe mund të kryejë lindjen me dara nga dalja e dhe

88
fundi i komblikut pa vështirësi. Por, nëse ai për kokën e cila është në mesin e komblikut (ose
madje në hyrje të komblikut) mendon se "është gati në fund të komblikut" (gabimi tipik i
fillestarit, që mund të ketë pasoja të rënda), do t'i hyjë lindjes me dara, që në praktikën
shtëpiake mund t'i pranojë vetëm mjeku i trajnuar dhe me përvojë. Fillestari lindjen e tillë
nuk mund ta kryejë me sukses dhe kjo do të përfundojë me lëndime të rënda për nënën dhe
fëminë. Përcaktimi i saktë i lartësisë pikërisht në bazë të parimeve të paraqitura (fq. 128)
është mjaft thjeshtë. Në pyetjet: a gjendet koka thellë dhe fort në hyrje të komblikut ose është
akoma mbi të, qëndron në mes të komblikut ose veq më poshtë, të cilat janë shpesh
vendimtare për vlerësim pranë shtratit të gruas në lindje, me ekzaminim të brendshëm mund
të përgjigjet lehtë me përcaktimin e lartësisë së pikës udhëheqëse në raport me spinën
gjegjësisht vijën interspinale. Me një fjalë: për orientim të lartësisë së pjesës udhëheqëse
në komblik, gjatë ekzaminimit të brendshëm, gjithë reduktohet në prekje të spinave. Aq
gjatë deri sa mjeku të mos mund me siguri të përcaktojë lartësinë e pjesës shtrirëse ai nuk
mund të jetë obstetër. Fillestari duhet pa pushim gjithmonë të ekzaminojë rektalisht dhe
vaginalisht deri sa ta arrijë sigurinë për pozitën dhe gjetjen palpatore tek palpimi i spinave.
Është e pakuptimtë të sjellet çfarëdo qoftë përfundimi i mëtutjeshëm për udhëhëqje të lindjes
nëse nuk i njohim plotësisht me siguri spinat.
Tek përcaktimi i lartësisë së kokës duhet pasur kujdes veçanërisht në tri gjëra:
1. Mjeku i papërvojë sipas parimit vlerëson laartësinë e kokës tepër thellë. Kjo del
nganjëherë prej asaj që parimet e rëndësishme të lartëpërmendura të thjeshta nuk njihen ose
ose nuk janë respektuar. Ose kjo ka ndonjë arsye tjetër:
 Lartësia e kokës mund të vlerësohet drejtë vetëm atëherë kur gishti me të cilin preket
hulumton saktë në vijën udhëheqëse.
Kjo shpesh nuk ndodh dhe mjeku me më pak përvojë i cili palpon jashtë vijës udhëheqëse, në
të shumtën tepër larg përpara, me këtë vie më lehtë deri te koka dhe e vlerëson tepër thellë.
Ky gabim në të vërtetë mund të bëhet vetëm tek ekzaminimi vaginal sepse tek ai rektal nuk
mund me gisht të arrihet tepër përpara.
2. Kur flasim për pikën udhëheqëse të kokës, mendojmë në pikën udhëheqëse kockore.
Nëse ekziston edema e lindjes në kokë, këtë duhet refuzuar (fig. 120 dhe 121). Tek lindja
e cila pas pëlcitjes së ujorit zgjat akoma shumë gjatë edema e kokës në të shumtën është
shumë e madhe.

 Për shembull, tek kombliku i ngushtë vërejmë edema të mëdha jashtëzakonisht

ekstreme: "koka", dmth. caput succedaneum, mund të jetë e dukshme në thellësi të
vulvës, e që koka me diametrin e saj më të madh vërtetë akoma nuk është futur në
komblik.

Fig. 120. Koka nuk ka edemë të lindjes. Pika e saj udhëheqëse ka arritur vijën interspinale,
perimetri më i madh i kokës ka kaluar vijën terminale. Koka, dmth. është thellë dhe fort në
hyrje të komblikut.
Fig. 121. - Pika udhëheqëse e kokës nuk e ka arritur vijën interspinale, por e ka arritur edema
e lindjes. Koka me perimetrin e saj më të madh akoma nuk e ka kaluar rrafshin terminal
(sipas Beckut).

89
 3. Parimet e paraqitura më parë për lartësinë e kokës vlejnë vetëm për qëndrimet fleksive,
por jo edhe për defleksive (fq. 267). Për këto të fundit koka qëndron njejtë atëherë fort dhe
thellë në hyrje të komblikut kur vija udhëheqëse kockore është dy gishta tërthorazi nën
vijën interspinale. Krahasoni me këtë fig. 122 dhe 123.
Fig 122 dhe 123. Kur gjatë qëndrimit fleksiv (qëndrimit normal me zverk) pika më e thellë e
kokës arrin vijë ninterspinale (fig. 122), atëherë koka është thellë dhe fort në hyrje të
komblikut. Kur tek qëndrimi defleksiv (qëndrimi me fytyrë, fig.123) pika më e thellë e kokës
arrin vijën interspinale, koka me diametrin e saj më të madh është akoma mbi komblik (sipas
Leejit).

Kapja për gjetje të shpejtë të spinës ossis ischii (autorit)

Kur psh. me gishtin e majtë tregues kërkojmë në retakisht ose vaginalisht, me dorën e lirë të
djathtë kërkojmë spina iliaka anterior superior të majtë (spina ilica ventralis) dhe në të fort
vendosim gishtin e djathtë tregues dhe të mesëm. Nëse atëherë e drejtojmë gishtin tregues, i
cili gjendet në zorrën e trashë (gjegjësisht në vagjinë), në spina iliaca anterior superior të
fiksuar dhe gjatë kësaj kërkojmë pikën kockore, e cila ndjehet si maja e topitur e stilolapsit,
vijmë menjëherë pa mund dhe sigurisht në spina ossis ischii të majtë të kërkuar.
Gjithë çka është thënë këtu për përcaktimin e lartësisë së kokës me ekzaminim të
brendshëm vlen njësoj për ekzaminimin rektal dhe vaginal. Gjatë kryerjes së ekzaminimit
tregohen gjithsesi dallime. Ekzaminimi vaginal në krahasim me atë rektal është gjithsesi
ekzaminim në katin e sipërm; tek ekzaminimi vaginal hasim në rradhë të parë në kokën, tek
ai rektal vijmë më parë deri te ashti kokcigeal, thellimi i sakrumit dhe spina e ashtit iliak.

Udhëheqja e lindjes

1. Udhëheqja e kohës së hapjes (kohës së I të lindjes)

Koha e lindjes fillon me shtërzimet e para të rregullta, shtërzimet e hapjes ose me

shtërzimet e lindjes, e përfundon kur plotësisht hapet hyrja e jashtme e mitrës.
Shenjat e shtërzimeve të hapjes:
1. shpeshtësia është 2-3 shtërzime në gjysmë ore;
2. ky ritëm duhet të zgjasë;
3. zgjerimi i kanalit të cerviksit duhet të jetë i dukshëm;
4. shtërzimet janë (veçanërisht tek primiparat) në të shumtën shumë të dhimbshme.
Dhimbja e shtërzimeve të hapjes është, sipas kuptimit të mëhershëm, dhimbje për
shkak të zgjerimit të hyrjes së mitrës, e sipas kuptimit të ri (Anselmino) kjo dhimbje
rrjedh nga trupi i mitrës.
Veprimi i shtërzimeve të hapjes:
1. ato hapin kanalin cervikal gjithë deri sa koka të mund të kalojë përmes tij,
2. ato e detyrojnë kokën e primiparave gjithmonë, e tek pluriparat sipas parimit deri në
fund të komblikut.

90
 Mënyra e hapjes së cerviksit shumë dallohet tek primiparat prej atyre të pluriparave. Tek
primiparat (fig. 124-127) hapja fillon në hyrjën e brendshme të mitrës e pastaj përhapet
gradualisht më tutje në drejtim të hyrjes së jashtme të mitrës, e cila mbetet e mbyllur për tërë
kohën e hapjes së cerviksit. Njejtë atëherë kur i tërë kanali i qafës së mitrës është plotësisht i
hapur buza e hyrjes së jashtme të mitrës lejon forcën e tërheqjes së murit cervikal dhe hapet
përmes spjesës udhëheqëse të foshnjës. Krejtësisht ndryshe është tek pluriparat (fig. 128-
131). Tek ato hyrja e jashtme e mitrës është normale qysh në javët e fundit të shtatzanisë
kaluese për një gisht ose madje për dy gishta. Nëse tash nën ndikim të shtërzimeve të hapjeve
fillon të zhduket kanali cervikal nga hyrja e brendshme kah jashtë, me këtë njëkohësisht
zgjeron buzën e hyrjes së jashtme të mitrës, e cila veq më parë është hapur. Tek pluriparat
hapet, dmth, cerviksi në të gjitha pjesët njëkohësisht. Nëse tek pluriparat hyrja e brendshme e
mitrës është plotësisht e hapur, atëherë poashtu edhe hyrja e jashtme e mitrës është plotësisht
e hapur ose prej saj mbetet tek buza e holla.
Fig. 124-127. Hapja e kanalit të cerviksit tek pluriparat. Hapja fillon nga hyrja e brendshme
e mitrës (h. b. m) dhe përparon pak nga pak kah hyrja e jashtme e mitrës (h. j. m).
Fig. 128-131. Hapja e kanalit të cerviksit tek pluriparat. Kanali zgjerohet në të gjitha pjesët
njëkohësisht

Vendosja e lehonës:
Lehonën nuk e vendosim në shtrat tepër herët, por e lëmë që të lëviz - gjithsesi, vetëm nën
supozimet e caktuara:

Në fillim të lindjes guxojmë

ta lëmë lehonën që të ec rreth e rrotull vetëm
kur ujori akoma është i tërë,
kur koka me segmentin më të madh është fort në hyrje të komblikut -
dmth, kur mund të supozohet që nuk ka disproporcion ndërmjet kokës dhe
komblikut dhe kur nuk ka çfarë do qoftë parregullësi (psh. kur nuk bëhet
fjalë për qëndrimin me të ndenjura).
Kjo "ecje përreth" është mënyrë e shkëlqyeshme që lindja të përgjohet. Por ajo ka sukses
vetëm kur femrat mbajnë "tempo" të caktuar gjatë ecjes dhe gjatë ngjitjes në shkallë. Të
ndaluarit orë e ças, mbështetja, "afrimi dal nga dal" etj. nuk i sjell shtërzimet në
ecurinë normale.
Forca e shtërzimit hulumtohet me vendosjen e dorës në bark, e kohëzgjatja e
shtërzimit me orë. Fillestarit për këtë duhet thënë si në vijim: Mjeku me përvojë përdor
shtërzimin e parë i cili haset që ta kontrollojë; përkundër kësaj, mjeku i ri qëndron pranë
lehonës dhe prit padurim në fundin e shtërzimit që atëherë të mund të fillojë me ekzaminim të
jashtëm. A është kjo e parëndësishme? Jo plotësisht: mamia, veçanërisht me përvojë, sheh në
shikim të parë se kë ka para vetes.
Nëse shtërzimet përforcohen, lehona kryesisht ndjen nevojën që të kërkojë shtratin. Disa
gra duan të qëndrojnë në këmbë, që nuk mund të akuzohen për të nëse koka me segmentin më
të madh është fort në komblik. Në pauza të shtërzimeve ato shkojnë përreth, e gjatë kohës së

91
shtërzimeve kërkojnë kudo qoftë ndonjë mbështetje dhe të përkulura presin që të kalojë
shtërzimi.

Në çastin kur pëlcet ujori, gruaja në mënyrë të pakushtëzuar duhet të shkojë

në shtrat pa marrë parasysh a ka shtërzime ose jo!

Këtë fjali duhet ta mbajë në mend me shumë ndërgjegje çdo mjek i cili merret me lindje. Kush
nuk vepron sipas kësaj, do ta përjeton rënien e kërthizës, asfiksinë intrauterine dhe
infeksionin ascendent.
Pozicioni normal i lehonës në kohën e hapjes është shtrirja në shpinë. Megjithatë,
mundemi pa dëm të pranojmë edhe që gruaja të shtrihet anash. Tek rotacioni i ngadaltë i
kokës e vendosim lehonën sipas këtyre rregullave të përgjithshme:

Rregulla e I e përgjithshme e vendosjes së lehonës

 Lehonën e vendosim që të shtrihet anash, edhe atë gjithmonë në atë anë në të

cilën është ajo pjesë e kokës e cila duhet ta mërr udhëheqjen dhe e cila duhet të
lëshohet më thellë dhe të rrotullohet kah përpara.

Rregulla e II e përgjithshme e vendosjes së lehonës

Gruan e shtrijmë gjithmonë në atë anë ku është ai vendi në kokën e foshnjes e
cila duhet të bëhet pika udhëheqëse!

Shembuj: Vendosja
Qëndrimi i I me zverk (fontanela e vogël majtas përpara): në anën e majtë
Qëndrimi i II me zverk (fontanela e vogël djathtas përpara): në anën e djathtë
Koka është e larguar në ashtin e majtë iliak: në anën e majtë etj.
Për mekanizmin e veprimit të shtrirjes anash sh. fq. 249.

Pëlcitja e ujorit
Tek lindja e rregulltë ujori pëlcet në fund të kohës së hapjes, kur hyrja e mitrës është e
hapur plotësisht = pëlcitja në kohë të duhur e ujorit.

Llojet e pëlcitjes së ujorit

1. pëlcitja e parakohshme e ujorit: Pëlcitja para fillimit të kohës së hapjes, veçanërisht
është e shpeshtë tek kombliku i ngushtë.
Mbaj në mend: Nëse tek pëlcitja e parakohshme e ujorit së shpejti
nuk paraqiten shtërzimet, nevojitet që lehonën ta
udhëzojmë në spital! Rreziku nga pëlcitja e para-
kohshme e ujorit konsiston në infeksionin ascendent
me ethe në lindje ose në lehoni (depërtimi i baktere-
ve).

92
2. Pëlcitja e hershme e ujorit: Pëlcitja e ujorit në kohën e hapjes.
Mbaj në mend: Tek pozicionet gjatësore pëlcitja e hershme e ujorit
nuk ka rëndësi të veçantë nëse nuk ekzistojnë ndo-
një parregullësi tjetër.
3. Pëlcitja me kohë e ujorit: Pëlcitja tek hapja e plotë e mitrës.
4. Pëlcitja e vonuar e ujorit: Pëlcitja e ujorit një kohë pas hapjes së plotë të
hyrjes së mitrës.
5. Pëlcitja e lartë e ujorit: Ujori pëlcet mbi zonën e hyrjes së mitrës, gjatë së
cilës poli i poshtëm i ujorit mbetet i ruajtur.
6. Pëlcitja e dyfishtë e ujorit: = pëlcitja e dykohshme e ujorit: pasi që së pari ka
pasuar pëlcitja e lartë e fshikzës, ujori pastj pëlcet
edhe një herë tjetër në zonën e hyrjes së mitrës.
7. Pëlcitja e rrejshme e ujorit: Rrjedhja e lëngut i cili është grumbulluar ndërmjet
amnionit dhe korionit ose ndërmjet korionit dhe deci-
due (kurrë më shumë se prej 1-2 lugë të mëdha).
Nëse ujori shihet në vulvë, pëlcitet me kapëse sterile për porcion ose me pincetë kirurgjike.
Edhe mamia mundet në këto kushte ta pëlcasë ujorin.

Pasi që ka pëlcitur ujori gruaja duhet në mënyrë të pakushtëzuar të shtrihet

dhe më nuk guxon të ngrihet. Duhet menjëherë të kontrollohen RRZF! Rrezik nga
rënia e kërthizës!

Veçanërisht duhet patur kujdes në sasinë dhe ngjyrën e ujit të frytit i cili rrjedh.
Uji i gjelbërt i frytit (= mekoniumi i lëshuar) dmth që fëmiu veq një kohë të gjatë (sipas të
gjitha gjasave para më shumë se një ditë) ka qenë keq. Nevojitet një kujdes i ashpër, sepse
situata e cila kërcënon foshnjen mund të përsëritet (kompresioni i kërthizës, pengesat në
qarkullim në placentë) (fig. 175 dhe 196).
Koagulat dhe thërrimat e mekoniumit në ujin e frytit = vëmëndje! Vuajtja e fëmisë
mund të jetë që ka kaluar pikërisht tash ose para disa orëve (mungesa e oksigjenit - teprica e
acidit laktik dhe karbonik  acidoza  peristaltika e parakohshme e zorrëve. të krahasohet
fq. 750.

Paraqitja e mekoniumit = paralajmërim!

RRZF të këqija = shenjë e alarmit!

Prandaj: Vetë paraqitja e mekoniumit ose ujit të gjelbërt të frytit (= mekoniumi i tretur) nuk
është indikacion për kryerjen e lindjes. Tek kur krahas kësaj fillojnë të ndryshohen të rrahurat
e zemrës së fëmisë (sh. fq. 174), kjo indikon ndërhyrjen operative. Në këto raste sot - në të
kundërt se më herët - vendoset indikacion fisnik për ndërhyrje operative të lindjes. Natyrisht,
paraqitja e mekoniumit ka kuptim të paralajmërimit vetëm tek pozicioni me kokë.
Tek pëlcitja e ujorit duhet çdo herë të mendohet në mundësinë e rënies së kërthizës (sh.
fq. 425), veçanërisht kur atëherë menjëherë pas pëlcitjes ujori ose një kohë pas kësaj të

93
rrahurat e zemrës së foshnjes bëhen të këqija. Tek dyshimi i shtuar në rënie të kërthizës
duhet menjëherë të ekzaminohet vaginalisht, nëse nuk është i mundur transporti i shpejtë në
spital. për mjekimin e rënies së kërthizës të shihet në fq. 426.
Mamia duhet veçanërisht të ketë kujdes edhe në fshikëzën urinare. Lehonës duhet në
intervale të shkurtëra t'i ofrohet ena për urinë dhe ti thuhet që të urinojë, sepse: fshikëza e
plotë = frenuese e shtërzimeve
Në fund të fundit, detyra kryesore e mjekut, të cilin e ftojnë gjatë kohës së hapjes, konsiston
në atë që ai kontrollon:
1. të rrahurat e zemrës së foshnjes (sh. fq. 65),
2. gjerësinë e hyrjes së mitrës (sh. fq. 113),
3. lartësinë e kokës (të ndenjurave) në kanalin e lindjes (sh. fq.123),
qëndrimin,mbajtjen dhe lëshimin e saj,
4. shtërzimet (sh. fq. 92),
5. ujin e frytit (sh. fq. 175 dhe 196).

 Parim themelor për dëgjim të të rrahurave të zemrës së foshnjes në kohën e

hapjes: të rrahurat duhet në kohën e hapjes të dëgjohen së paku çdo 10-15
minuta, e menjëherë pas pëlcitjes së ujorit dhe tek veçanërisht shtërzimet e forta
dhe të shpeshta pas çdo shtërzimi.

Ndalimi i dhimbjeve të lindjes

Dhimbja e lindjes ka rëndësi pasi ajo e lajmëron gruan për fillimin e lindjes dhe e nxit që të
përgatisë çka është e nevojshme për të porsalindurin. Jashtë kësaj dhimbja nuk ka kurrfarë
rëndësie sipas të cilës do të kishim orientuar, përveq ndoshta në kohën e ekspulsionit, kur ajo
tejkalon nxjerrjen e shpejtë të fëmisë dhe me këtë zvogëlon rrezikun nga shpërthimi i
perineumit. Megjithatë veprimi i kujdesshëm i mjekut dhe i mamisë e bën të tepërt këtë
mekanizëm rregullues tek kalimi i kokës. Kryesisht mund të themi se zvogëlimi i dhimbjes së
lindjes nuk mund të bëjë dëm gjatë lindjes. Prandaj detyrë e njohur e çdo obstetri është që jo
vetëm të zbusë frikën nga lindja ("frika e pritjes") dhe ngërçit (shihni I. Psikoprofilaksa), por
poashtu edhe që dukshëm të zvogëlojë dhimbjet e lindjes (të shihni II. Zbutja e dhimbjes).
Kufinjtë e zbutjes së dhimbjes shtrihen atje ku ata bashkohen me rrezikun për nënën dhe
fëminë.

I. Psikoprofilaksa

Në kuptimin e lëshimit ka treguar në kohë më të re G. D. Read (1933). Sipas Readit, lehona

ndjen dhimbje veçanërisht fort për shkak se në bazë të paramendimit të rrejshëm ka frikë nga
pasojat e lindjes. Frika shkakton spazma, e spazmat prodhojnë dhimbje. Çështja është në
atë që të pengohet paraqitja e këtij sindromi "frikë-spazëm-dhimbje". Ky qëllim do të arrihet
pak a shumë me sukses
përgatitjen sistematike të shtatzanës,
e cila konsiston në kombinim të sqarimit, gjimnastikës, ushtrimeve të relaksimit dhe
teknikave të frymëmarrjes.

94
1. Sqarimet. Një deri dy leksione për lindjen normale dhe qëllimin e profilaksës. Paraqitja e
filmave. paraqitja e grave që kanë lindur, e të cilat mund të raportojnë për përvoja të mira.
Biseda me shtatzana dhe përgjigja në pyetje.

 Duhet ikur premtimeve të tepërta për veprimin e metodës psikoprofilaktike.

Qëllimi:
1. të çlirohet gruaja nga frika dhe 2. t'i sqarohet që mund t'i ndihmojë vetes dhe ti
tregohet si mund të arrihet kjo (interpretimi i drejtë i shtërzimeve).
2. Gjimnastika e shtatzanave, veçanërisht ushtrimet e relaksimit. Qëllimi: përmirësimi i
kontrollit të muskujve, që gruaja të mund lehtë të relaksohet. Kjo duhet ushtruar gjatë tërë
kohës së shtatzanisë.

Kundërindikacionet: gratë e prirura për aborte dhe lindje të hershme!

Më tutje, duhet pasur kujdes që gratë në shtatzani të vonshme në asnjë mënyrë të mos
ushtrojnë me mundim.

3. Ushtrimet e relaksimit në bazë të treningut autogjen (I. H. Schultz) me metodikë të

orientuar në lindje.
4. Teknika e frymëmarrjes: a) Në kohë të hapjes, deri sa hyrja e mitrës është e hapur
derinë 4 cm: frymëmarrje të dobët, të thellë, ndërsa frymëmarrja abdominale në pauzë
ndërmjet shtërzimeve. Kur hyrja e mitrës është e hapur për 5-10 cm: 4 sekonda inspirim, 12-
15 sekonda ekspirim të lehtë. Gjatë kohës së shtërzimeve relaksim i plotë, ashtu që gruaja
më herët është trajnuar, me përqëndrim të caktuar në teknikën e frymëmarrjes.
b) Në kohë të ekspulsionit. Shtypja, duke u shtrirë në shpinë ose anash, vetëm tregohet,
por shtatzanat nuk e ushtrojnë. Megjithatë, mund që gruaja, duke u shtrirë në shpinë me
këmbë lehtësisht të tërhequra (duart nën gjunj), të mësohet që të mer frymë thellë dhe ta
mbajë frymën sa më gjatë që është e mundshme. Ushtrimet e frymëmarrjes sikur gulçimet për
kalim të kokës.
Tërë përgatitja e shtatzanës nuk ka, ndërkaq, kurrfarë kuptimi nëse vendi i ngjarjes, dmth.
lindtorja, nuk është përgatitur me arsye. Mamitë që bërtasin dhe mjekët që shajnë munden që
për disa minuta të shkatërrojnë gjithë atë që me muaj me mund është ndërtuar. Mamia tepër e
tendosur, nervoze e cila lehonën e re që hyn në lindtore e pret me fjalët: "Vetëm ju më keni
munguar", do ta prish tërë përgatitjen.

Sa më e suksesshme është përgatitja psikoprofilaktike, ky është hargjim më i

pakët i qetësuesve.

II. Zbutja e dhimbjeve

1. Zbutja medikamentoze e dhimbjeve: spazmolitikët dhe analgjetikët.

Mjetet spazmolitike zvogëlojnë rezistencën të cilën e ofrojnë pjesët e buta, veçanërisht
cerviksi i mitrës, hapjes së kanalit të lindjes dhe me këtë të vështirësojnë kalimin e fëmive

95
("udhëheqja antispazmodike e lindjes" = udhëheqja e lindjes me mjete të cilat zbusin gërçet.
Në vend të parë është: Dolantin special (është Dolantin + Levallorphan, me të cilën zbutet
efekti i Dolantinës në frymëmarrje); fillon që të jepet kur janë shtërzimet stabile, kur hyrja e
mitrës është e hapur rreth 3 cm. Më e besueshmja është në kombinime:
1. 100 mg Dolantin special (= 1 amp.) + 25 mg Megaphen (= 1 amp.) i.m. ose
2. 100 mg Dolantin special + 2 amp. Polamidon C.
Tek dhimbjet jashtëzakonisht të mëdha në fillim të hapjes (hyrja e mitrës më pak se 3 cm)
rekomandohet 1-2 amp. Dilaudid (1 amp. = 0,002) subkutan. Paraqitet "ëndrra dilaudide",
tek e cila dhimbjet menjëherë zhduken e shtërzimet pa pengim ecin tutje.
Pastaj Monzal (1 supp. ose 1 amp. i.m. tek hyrja e hapur për 1-3 cm); në kohë të fundit
veçanërisht Meprobamat (Anselmino): në fillim të shtërzimeve 2-3 tableta Miltaun (nga 400
mg) ose 4-6 tableta Cyrpon (nga 200 mg). Nëse nevojitet, pas 4 orëve dhënia e tabletave
përsëritet.
Rreth 20-30 minuta pas marrjes së Meprobamatit lehonat ndjejnë qetsim të këndshëm dhe
rënie të shqetësimit motorik dhe psiçik gjithë deri tek zhdukja e tij e plotë. Sipas Anselminos,
me Meprobamat arrihet ajo që Read nxit me metodën e tij psiçike - me fjalë tjera, ndërprerja
e rrethit frikë-tensionim-dhimbje. - Efekte të dëmshme anësore për nënën dhe fëminë muk
janë treguar. Tek gratë veçanërisht të shqetësuara është treguar
i sigurtë kombinimi prej 2,5-5 mg Haloperidol me 100 mg Dolantin (L. Beck).

2. Anestezioni-pudendus
Fig. 131a. Anestezioni-pudendus vaginal. Përmes vagjinës me një kanilë të gjatë në të dy anët
injektohet Perkain 10 ml 1% në indin e butë 1 cm kaudalisht (kah vulva) prej spinae ossis
ischii, dmth. menjëherë nën gishtin me të cilin preket spina. Pas injektimit 5 ml duhet
kontrolluar se a është mirë e vendosur kanila. Para çdo injektimi duhet të aspirohet, që të
përjashtohet injeksioni intravazal.Është metodë shumë e përshtatshme për lindje spontane, si
edhe me lindje me dara dhe vakuum-ekstraktor, për epiziotomi dhe qepje të perineumit.

2. Udhëheqja e kohës së ekspulsionit (kohës së II të lindjes)

Koha e ekspulsionit fillon me hapjen e plotë të hyrjes së jashtme të mitrës dhe përfundon
me lindjen e fëmisë. Koha e ekspulsionit është e shenuar me atë që lindja prej tash e tutje
përpara nuk zhvillohet vetëm me shtërzime të mitrës (muskulatura e lëmuar e trupit të
mitrës) por edhe me ndihmën e presionit të barkut ("motori ndihmës"), dmth. muskulaturat
tërthorovijore të trupit, muskulaturës defekuese (= tensionet, shtërzimet e ekspulsionit).
Në fund të kohës së hapjes pjesa udhëheqëse (koka, të ndenjurat) veq është në pjesët e
buta të kanalit të lindjes, dmth. në segmentin e poshtëm uterin dhe në kanalin cervikal. Në
kohë të ekspulsionit pjesa udhëheqëse shtyhet nga pjesët e sipërme të gypit të butë (vagjina,
fundi i komblikut, perineumi, vulva = gypi shtesë i pjesës së butë) dhe se përmes tyre shtyhet,
gjatë së cilës këto pjesë zgjerohen në mënyrë adekuate.

Veprimi i tensionit:

96
 1. shtyerja e kokës e cila është në fund të komblikut, në harkun rreth simfizës (fig. 99-104).
Gjatë kësaj dhe me këtë
2. zgjerohet gypi shtesë i pjesës së butë (sh. përpara) aq sa koka mund të kalojë.
Shkaktimi i tensionit: tensionet munden qëllimisht të shkaktohen nëse koka akoma nuk
është në fund të komblikut. Kur koka është më poshtë, ato paraqiten në mënyrë refleksive
përmes rrugëve spinale nervore - dmth, paraqiten kundër vullnetit të lehonës. Instinkti për
shtypje bëhet një lloj i shtrëngimit të papërmbajtshëm. Tendosjet bëhen pak nga pak gjithnjë
e më të fuqishme dhe në fund shtatzana shtyn me fuqinë më të madhe të mundshme, krahas
pjesëmarrjes së tërë muskulaturës trupore, ashtu që tërë kohën dridhet (shtërzimet dridhëse -
dolores conquasantes).
Mos lejoni shtypje të parakohshme. Mos lejoni shtypje para se të mos paraqitet nxitja
spontane për to. Pyetja e mamisë: a keni ndjenjë të presionit në zorrë?

Parakushte të rëndësishme për shtypje:

 1. hyrja e mitrës duhet të jetë plotësisht e hapur,
2. ujori i pëlcitur,
3. koka duhet të jetë sipas mundësive thellë, më së miri në fund të komblikut
(kapjet, fq. 126),
4. sutura sagitalis duhet të qëndrojë sipas mundësisë në diametrin gjatësorë.
Veçanërisht pluriparat me qejf duan të shtyjnë më herët. Duhet në mënyrë
më të rreptë të ndalohet shtyerja e parakohshme.

Pasojat e dëmshme të shtypjes së parakohshme:

pengohet rotacioni i kokës (ngadalësimi i lindjes, mund të paraqitet qëndrimi i
thellë tërthorë!),
lehona lodhet pa nevojë,
ujori mund të pëlcasë para kohës (sh. fq. 135),
shqyerja "spontane" e cerviksit (shumë rrallë),
mbërthimi i buzës së hyrjes së mitrës.
Posa të paraqiten tendosjet, lehona e ndërron padashje pozicionin e saj; gjunjtë mblidhen,
këmbët tërheqen dhe shtrëngohen në shtrat.
Çdo obstetër me përvojë di:
 Mënyra e veprimit të tendosjes varet në masë të madhe nga udhëzimi i drejtë i
lehonës dhe nga bashkëpunimi aktiv i lehonës. Maminë e mirë e njohim nga mënyra
se si e udhëzon lehonën në shtypje dhe si i ndihmon asaj në këtë.
Për shfrytëzim të drejtë dhe të plotë të tendosjes janë të rëndësishme 3 gjëra:
1. Vendosja e drejtë e lehonës për shtypje,
2. Fillimi i drejtë i shtypjes dhe
3. Shfrytëzimi i drejtë i tendosjes.

1. Vendosja e drejtë e lehonës

Mekanizmi dalës zhvillohet më lehtë sa më pak që është e lakuar vija nismëtare, e aq më

vështirë sa më tepër që është e mbështjellur sa që është fiziologjikisht, për shkak të vendosjes

97
së padrejtë të lehonës. Që të arrihet vija kalimtare sa më e rrafshtë që është e mundshme,
duhet të kujdesemi për atë që gjatë tërë kohës së ekspulsionit regjioni sakral i lehonës të jetë
sa më rrafsh dhe i shtrirë që është e mundshme në shtratin e lindjes, që të mos ketë
zbrazëti nën kryqe. Këmbët nuk guxojnë të jenë tepër të ndara as tepër të tërhequra.
Nëse koka është në fund të komblikut dhe sutura sagitalis është vetëm pak më pjerrët dhe
nëse ekziston instinkti për shtrëngim, shpesh mundemi me sukses të mirë të lejojmë shtypjen
derisa lehona shtrihet anash (fq. 134).

2. Fillimi i drejtë i tensionit

Forca e cila arrihet me tensione (tendosje) dukshëm varet nga ora që ajo i shtohet
kontraksionit të mitrës si forcë efikase plotësuese. Më së volitshmi është të pritet së pari
kulminacioni (akme, sh. fq. 92) i shtërzimit, që atëherë të fillohet me shtypje (shigjeta në fig.
132). Shumica e lehonave në mënyrë të pavetëdijshme këtë e bën, prandaj thuhet që ato
shtërzimin e përdorin drejtë. Të tjerat shtyjnë para kohës dhe duhet në mënrë adekuate t'i
mësojmë.

Të shfrytëzohet shtërzimi do të thotë: mos të lejohet shtypja para se kontraksioni

i mitrës, pas kohëzgjatjes së shkurtër, të mos arrij kulminacionin e saj.
Fig. 132. Fillimi i vërtetë i tensionit. Shigjeta () do të thotë: tek tash të lejohet shtypja

3. Shfrytëzimi i drejtë i tensionit

Posa të fillojnë tensionet, lehona, e shtrirë në shpinë, pa qëllim e ndryshon mbajtjen e

këmbëve të saj; gjunjtë përkulen, këmbët tërheqen dhe fortë shtrëngohen në shtrat. Lehona ka
ndjenjë të vërtetë që në atë pozitë do të mund më mirë të shtyjë. - Shtypja është e lëhtësuar
kur gruas i jepet të tërheqë diçka (litari për tërheqje, të cilin mund ta zëvendësojë litari për
tesha ose peshqirët të lidhur njëri me tjetrin, të cilët lidhen për anën e poshtme të shtratit).
Nëse rezistenca e pjesëve të buta të daljes së komblikut është e madhe ose nëse ekziston
ndonjë mospërputhje në dalje të komblikut, veçanërisht e rekomandoj metodën e shtypjes, të
paraqitur në fig. 133-135.
Është jashtëzakonisht e rëndësishme teknika e drejtë e frymëmarrjes: në fillim të
shtërzimeve në fillim të merret frymë thellë, pastaj në kulminacion të shtërzimit të mbahet
fryma, të mbyllet goja dhe, në vend që të ekspirohet, me kokë thellë të përkulur (me mjekërr
në gjoks!) të tendoset me të gjithë forcën (si tek "defekimi i vështirë").
Fig. 133. Shtypja pa ndihmës Fig. 133. Shtypja me një ndihmës
Fig. 135. Shtypja me dy ndihmësa
Këto masa kanë pqr qëllim që të zvogëlojnë hapësirën e barkut dhe gruas ti japin rezistencë
të fortë kundër së cilës mund të veprojë. Me rëndësi është mësimi i drejtë! Është çështje e
mamisë (së mirë) që gruan ta sjell në shtypje të drejtë, që të mos i lejohet të bërtasë dhe të
mos mundohet e që më parë të mos e përkulë kokën. Mamia duhet mësuar lehonën që mirë ta
shfrytëzojë mundimin dhe të mos shyjë para se kontraksioni i mitrës ka arritur kulminacionin
e saj (sh. fq. 141).

98
 Fëmia tash është në rrezik shumë më të madh sesa në kohën e hapjes. Uji i frytit,
amortizuesi i shtërzimeve, më nuk ka. Fëmiu tash i është nënshtruar veprimit të
drejtëpërdrejtë të presionit të forcave të shtërzimit.
Rregulli për dëgjim të toneve të zemrës:

Në kohën e ekspulsionit duhet të dëgjohen të rrahurat e zemrës së fëmisë pas

çdo shtërzimi, gjithë deri sa koka plotësisht nuk del.

Edhe për nënën koha e ekspulsionit është ajo fazë e lindjes në të cilën e kërcënojnë rreziqe të
caktuara; sidomo mundet tash pas pëlcitjes së ujorit të vërehet zhvillimi i infeksionit
ascendent. Prandaj:

Në kohën e ekspulsionit duhet të kontrollohet temperatura!

Nëse koah e ekspulsionit është e ngadalësuar, duhet të matet së paku çdo orë. Temperaturat
prej 37,3°-37,5°-37,7° (nën sqetull) janë fiziologjike. (Kjo është temperatura e resorbimit:
shpërbërja e ujit të frytit pas pëlcitjes së ujorit për shkak të ngjitjes së baktereve nga vagjina).
Të mbahet në mend:

Temperaturat prej 38° dhe përtej kësaj pa përjashtim janë patologjike!

E rëndësisë praktike në kohën e ekspulsionit është vëzhgimi i edemës së lindjes. Deri te

paraqitja e saj vie gati çdo herë tek pas pëlcitjes së ujorit. Në kokë ajo shenohet si

edema e lindjes së kokës (caput succedaneum)

Mungesa e ujorit sjell deri te ajo që koka të jetë e shtrënguar nga pjesët e buta të kanalit të
lindjes. Gjatë kësaj veprojnë forca shumë të konsiderueshme, të cilat ndërmjet vete janë me
veprim të kundërt. Koka duhet të jetë e shtyrë kah vulva, buza e hyrjes së mitrës, e cila
shtrëngon kokën, vepron kundër kësaj, frenon kokën - dmth, parandalon lëshimin e saj.
Meqenë se koka ka - thjeshtë thënë - formë vezore, është e mbështjellur me pjesë të buta, të
cilat tash janë në formë rripit, të gjerë rreth 1-1½ të gishtit tërthorë, të ashtuquajturit rrethi
prekës. Duke marrë parasysh veprimin e tij, këtë rreth shtrëngues të pjesëve të buta e quajmë

rrethi cirkular shtrëngues.

Me këtë rreth koka është fortë e shtrënguar në tërë rrumbullakësinë e saj, që ka tre pasoja:
1. Kockat e majës së kokës, të cilat deri tash janë shtrirë njëra pranë tjetrës, tash janë të
larguara njëra përtej tjetrës, edhe atë
tek qëndrimi I me zverk kocka e majtë e majës së kokës nën të djathtën (fig. 136) e
tek qëndrimi II me zverk kocka e djathtë e majës së kokës nën të majtën (fig. 137)

99
 ("dyshemeja" çdo herë të shikuar nga ana e fëmisë!).
Fig. 136. Konfigurimi i kokës dhe formimi i edemës së lindjes
Qëndrimi i I me kokë: ulja e kockës së majtë të majës së kokës nën të djathtën
Fig. 137. Konfigurimi i kokës dhe formimi e edemës së lindjes
Qëndrimi i II me kokë: ulja e kockës së djathtë të majës së kokës nën të majtën

Meqenëse tek qëndrimi i I me zverk maja e djathtë e kockës së majës, e tek qëndrimi i II
me zverk kocka e majtë e majës së kokës qëndrojnë përpara dhe si pasojë pak më ulët -
dmth, ato qojnë - mund në përgjithësi të themi që kocka e majës së kokës e cila është prapa
dhe më pak e thellë është e ulur nën kockën e majës së kokës e cila është përpara dhe
më thellë, ose që aajo që një herë ka qenë përpara (dhe ka udhëhequr) edhe mbetet përpara
(dhe udhëheq).
Pjesa e kokës e cila është nën rrethin shtrëngues të pjesës së butë qëndrojnë nën presionin
dukshëm më të vogël sesa pjesa tjetër e kokës e cila është mbi rrethin shtrëngues. Në zonën e
presionit më të ulët - dmth, në rrasën e kokës, e cila ka zbritur në vagjinë, vie deri tek dy
ndryshime incidentore, deri tek pasoja e 2 dhe 3 e shtrëngimmit cirkulator.
2. Rrudhosja e lëkurës. Lëkura rrudhoset nën unazën kontraktuese dhe formon rrudha.
3. Paraqitja e edemës së lindjes. Nën unazën kontraktuese në zonën e bregut të vogël vie
deri te këputja e venave, e gjatë kësaj kohe presioni i unazës kontraktuese nuk ka sukses që
plotësisht të komprimojë arteriet. Pasojë e kësaj është ndalimi venoz - dmth, hiperemia
venoze, me rrjedhje të mëvonshme seroze në pjesën e bregut të butë i cili lirisht zgjatët në
vagjinë nën unazën kontrakatuese. Kjo është njëkohësisht pozicioni më i thellë i pjesës
udhëheqëse - dmth, pika udhëheqëse. Dalja e serumit në inde, që tek lindjet e zgjatura është
së bashku edhe me dëmtimin e indeve - dmth, gjakderdhjeve në ind, shkakton edemën e
kokës ngjajshëm me kapelën, edemën e lindjes.
Edema e lindjes = edema e pjesës udhëheqëse në formë të kapelës si pasojë e
depërtimit seroz (dhe të gjakosur) të indit të shkrifët ndërmjet galesë dhe periostit =
edema supraperiostale gjegjësisht serohematoma.
 Edema e lindjes gjendet çdoherë në venndin e pjesës udhëheqëse, e cila është
përpara dhe me këtë pak më poshtë, dmth
tek vendosja e I e kokës në rrethinë të fontanelës së vogël dhe në kockën e
djathtë parietale,
tek vendosja e II e kokës në rrethinë të fontanelës së vogël dhe në kockën e
majtë parietale.
Madhësia e edemës së lindjes varet nga dy faktorë:
nga kohëzgjatja e lindjes pas pëlcitjes së ujorit dhe
nga forca e dhe kohëzgjatja e shtërzimeve.
Edema e lindjes, dmth, njejtë e madhe
kur lindja zgjat gjatë, e shtërzimet janë të dobëta
dhe kur lindja zgjat shkurt, e shtërzimet janë të forta.
Kohëzgjatja e gjatë e lindjes dhe shtërzimet e forta sjellin deri te edemat veçanërisht të
mëdha të lindjes të cilat shpejt rriten. Lindja e cila shkon ngadalë, përkundër shtërzimeve
të forta, vepron, siç është thënë, dëmshëm për fëminë. Kjo dmth:

100
 Edema e lindjes është orë për obstetrin. Edema e madhe e lindjes tregon që duhet
pasur kujdes për gjendjen e fëmisë.
Dallimi në presion ndërmjet pjesëve të kokës nën unazën kontraktuese dhe atyre mbi të
shumë rrallë (në 0,5% të rasteve) shkakton ndarjen e periostit nga kockat. Gjatë kësaj çdo
herë pëlcasin enët më të vogla të gjakut ose njëra nga dy enët më të mëdha. Kështu paraqitet
gjakderdhja me formim të hematomës dhe kjo kontribuon ngritjes së periostit. Formohet
hematoma subperiostale mbi kafkë, të cilën e shenojmë si

edemën e gjakut të kokës ose kefalhematomë.

Pasi periosti në suturat e kafkës fortë i ngjitur me kockë, kefalhematoma mbetet, si pasojë e
këtyrë arsyeve anatomike, çdo herë e kufizuar në një kockë.

Dallimi diagnostik ndërmjet

edemës së lindjes dhe edemës së gjakut të kokës

(caput succedenaum) (kephalhaemathoma)
= edema supraperiostale = hematoma subperiostale
gjegjësisht serohematoma
Fig. 138 Fig. 139

Zgjerimi: i përhapur në mënyrë difuze Nuk kalon kurrë vijën e sutu-

përmes suturave (edema e li- rave (të kushtëzuar anatomiki-
ndjes është e kushtëzuar vetëm sht, sh. lartë)
me mekanzima të lindjes, sh. lartë)
Konsistenca: e butë, edematoze fluktuon, cistike
Madhësia në momentin e lindjes më e madhe, zhvillohet tek në ditën e parë
zhduket në të shumtën gjatë një të jetës deri në madhësinë e
dite plotë dhe pastaj mbetet e pand-
ryshuar tërë 8-16 javë
Mjekimi nuk nevojitet Nuk nevojitet mjekim i veçantë
Tek lëndimet e lëkurës mbë-
shtjellësi steril mbrojtës. Vita-
minë K që të ngritet niveli i
protrombinës në gjak = ndalja
e gjakderdhjes

Fig. 138. Edema e lindjes. Caput succedaneum

Fig. 139. Edema e lindjes me rrjedhje të gjakut. Kefalhematoma

As edema e lindjes e edhe më pak kefalhematoma nuk guxon të punktohet. Gjithsesi

punktimi do të thotë rrezik nga formimi i abscesit = rrezik jetësor për foshnjen.

101
 Mbrojtja e perineumit

Mbrojtja e perineumit ka për qëllim që të pengojë dëmtimin më të thellë të muskujve të

perineumit.
Nuk duhet të fillohet para kohës me mbrojtje të perineumit, sepse me këtë panevjë do të
vështirësohej mekanizmi i daljes së kokës!
Të mabhet në mend: për mbrojtje të përineumit duhet të jemi të përgatitur
tek pluriparat - kur koka për herën e parë"shfaqet", dmth. kur
bëhet e dukshme ndërmjet buzëve në thellësi të vagjinës, por
deri sa akoma gjatë kohës së pauzës së shtërzimeve tërheqet;
tek pluriparat - kur pëlcet ujori.
Me mbrojtjen e perineumit guxon të fillohet tek kur koka depërton, kjo dmth kur koka
më nuk tërheqet as në kohë të pauzës së shtërzimeve por ndalet
në vulvë.
Përgatitja: dezinfektimi i rregulltë i duarve dhe parakrahëve (fq. 209, dorzat sterile të
gomës.
1. Koka duhet që vetë të depërtojë ngadalë gjatë kohës së më shumë shtërzimeve që indit
të perineumit t'i lihet mjaft kohë të tëreqet.

Detyrë kryesore e mbrojtjes së perineumit:

ngadalësimi i kalimit të kokës.
Mbrojtja e perineumit = frenimi i kokës!

2. Koka duhet të kalojë përmes perineumit me perimetrin më të vogël të mundshëm,

dmth në rrafshin më të volitshëm; qëndrimi normal me zverk kjo është planum
suboccipitobregmaticum = 32 cm perimetri.
Tek të gjitha qëndrimet tjera kalimi përmes perineumit është shumë më i papërshtatshëm:
tek të gjitha qëndrimet dorzoposteriore zverku i gjerë dhe i fortë duhet të kaloj përmes
perineumit. Tek qëndrimet defleksive, përveq kësaj, rrafshi kalimtar është më i madh sesa tek
qëndrimi me zverk. Qëndrimi më i pavolitshëm është qëndrimi me ballë me planum
maxilloparietale = 35,5 cm perimetër (fq. 278).
Praktikisht është e mundur vetëm në masë të pakët të ndikojë në rrafshin kalimtar me kapjet
që shërbejnë për mbrojtjen e perineumit.
3. Sipas rregullave, mamia duhet të shkarkojë perineumin ashtu që të tërheq indin anësor.
Kjo praktikisht gati kurrë nuk është e mundshme.
Teknika e mbrojtjes së perineumit: më së miri kryhet në pozicion në shpinë (përparësi
para shtrirjes anash: të rrahurat e zemrës së foshnjes munden përherë dhe në mënyrë komode
të kontrollohen). Vendosemi në anën e djathtë të lehonës. Këmbët e lehonës duhet të hapen
fort dhe të tërheqen. Prapanica ngritet me jastuk të fortë ose me enë për pastrim të kthyer
mbrapsht. Unë e vendosi këmbën e djathtë të lehonës në shpinën time. Me këtë i vihet më
afër perineumit dhe më mirë kontrollohet lehona (por gjithsesi ngritet tensioni i perineumit).
Procedura e mëtejme është që koka kapet me të dy duart, që të mundemi plotësisht ta
mposhtim tempon e kalimit dhe daljes së saj.

102
Fig. 140. Mbrojtja e perineumit (kompresa është e hequr)
Dora e majtë është e vendosur në pjesën e kokës e cila veq ka dalur dhe dirigjon (së
bashku me dorën e djathtë) tempon e kalimit. Njëkohësisht është qëllimi që të kujdeset për
atë që koka të lind me sa më pak rrafsh të mundur. Me maja të gishtave mbahet balli ose, që
në të vërtetë është njejtë, tërheqet zverku nën simfizë në drejtim të perineumit. Kjo bëhet aq
gjatë deri sa zverku nën simfizë nuk ka lindur plotësisht (pengimi i defleksionit të
parakohshëm) dhe deri sa kufiri i flokëve në qafë nuk mund t'i rezistojë simfizës.
Dora e djathtë: gishti i madh, dhe gishti i dytë dhe i tretë vendosen të hapur në perineum,
edhe atë në vendin i cili e nxjerr ballin e kokës së fëmisë, që mund të preket përmes
perineumit të tndosur. Perineumi nuk kapet në mënyrë direkte por me ndihmë ne kompreses
sterile, edhe atë ashtu që buza e perineumit kurrë nuk është e mbuluar plotësisht, por
mbetet e lirë më së paku në gjerësi prej 1 cm.
Dora e djathtë i ndihmon të majtës në frenimin e tempos së kalimit me atë që gishtat, të
cilët janë të shtrirë në të dalurat e ballit, në çdo shtërzim kryejnë kundërshtypje të fortë në
ballë. Kjo është me rëndësi për shkak se balli në çdo rast mbetet i mbuluar me kapelë të
perineumit derisa zverku në perimetrin e plotë nuk del nën harkun pubik. Zverku nuk
duhet më të mbahet derisa të lind ai në tërësi. tashm undet ëë qafa (kufiri i flokëve në zverk)
vendoset si hipomohlion nën buzën e poshtme të simfizës; koka tash mund të depërtojë me
rrafsh më të përshtatshëm, me planum suboccipitobregmaticum = 32 cm perimetër.
Kapjet gjatë mbrojtjes së perineumit shërbejnë, dmth, kryesisht që të ngadalësojnë tempon
e kalimit të kokës e cila depërton, që kokën, e cila duhet të jetë shumë e përkulur, shumë
lehtësisht, milimetër për milimetër, sjellin në fundin e rrafshit të jashtëm të gypit të pjesës së
butë dhe që pastaj t'i lihet të bëjë lëvizjen e vet të vërtetë dalëse (defleksionin e thjeshtë tek
pozicioni me zverk).
Gjithsesi nuk duhet të dëbohet asnjë kult i mbrojtjes së perineumit! Nëse gjerësia e gypit
të butë muskular e papërshtatshme e zgjerimi i dobët (perineumi shumë i lartë ose i trashë ose
më rigjid, hapja e ngushtë ndërmjet levatorëve, këndi i ngushtë i harkut pubik - veçanërisht
tek primiparat e moshuara0, duhet që me kohë të bëhet epiziotomia (fq. 212); kjo
rekomandohet në çdo rast kur koka lind me rrafsh të papërshtatshëm.

Zbehja e perineumit paraqitet pak para pëlcitjes së tij!

Ai i cili disponon me teknikë të mirë të mbrojtjes së perineumit sigurisht është në gjendje të

mbajë perineumin e lartë rigjid të pluriparës së moshuar. Megjithatë, me këtë nuk i ka bërë
asgjë të mirë gruas, sepse më pak bëhet fjalë për perineumin e më tepër për fundin e
komblikut. Si pasojë e tendosjes tepër të gjatë të muskujve dhe fascive të fundit të
komblikut, e cila është tepër mbi kufirin e lejuar, pa vërejtur vie (edhe pse perineumi mbetet
i ruajtur) deri te çarjet subkutane, jo rrallë deri te çarjet e mëdha të vagjinës ose, në më së
paku, deri te tërheqja shumë e fortë e lakut bulbokavernoz, të m. transversus perinei
profundus dhe, veçanërisht, pjesëve të përparme të levator ani, i cili në kapjen e vet në harkun
pubik mund të çahet madje edhe të shkulet.

Tendosjet e tepërta mund të përmirësohen vetëm me operacion sepse pasoja e tyre pak
a shumë është prolapsi i theksuar.

103
 Pasojë momentale është hematoma e vagjinës e madhësisë përtej grushtit të njeriut të
vendosur në parakolpus. Mjekimi: tek hematoma e cila rritet ngadalë mund të tentojmë
kompresionin me fasha. Nëse hematoma rritet shpejt, duhet të hapet muri i vagjinës dhe pas
largimit të gjakut të kërkohet tufa e këputur e levatorit dhe në mënyrë ekzakte të ndalet
gjakderdhja.

Çdo mbrojtje e tepruar e perineumit sjell deri te prolapsi dhe për këtë është e
gabueshme! Por edhe fëmiu vie në rrezik me mbrojtjen afatgjatë të perineumit!

Dy kapje për përshpejtimin e kalimit të kokës

Jo rrallë ngadalësohet lindja e kokës. Faza dalëse zgjatet atëherë jashtëzakonisht shumë, që
është rrezik serioz për fëmiun. Shkaku qëndron në të shumtën që tendosjet dështojnë në
momentin e fundit. Ndoshta është edhe narkoza e filluar parakohës me kloretil. Në rastin e
parë kërkojmë nga gruaja që të shtyjë edhe pa shtërzime. Nëse kjo nuk sjell deri tek
qëllimi, aplikojmë një nga dy kapjet vijuese, për të cilat, deri sa koka kalon, ka indikacione
tjera të rëndësishme (psh. paraqitja e sulmit eklamptik në momëntin e fundit).
1. Kapja e Ritgenit = kapja në perineumin e pasëm (perineumi i pasëm = zona ndërmjet
majës së kockës kokcigeale dhe rektumit): njëra dorë shtrihet, si edhe tek mbrojtja e
perineumit, në pjesën veq të duskhme të kokës, e tjetra vendoset në perineumin e pasëm dhe
këtu kërkon në të shumtën mjekrrën mirë të prekshme. Më parë duhet vendosur një rrottull të
pambuktë ose fashë në rektum! Me shypje të fortë kah mjekrra ngadalë zhvendoset koka nga
gypi i pjesës së butë (fq. 141). Këtë së bashku, nëse është e mundur, e kryen dikush nga
personeli ndihmës.
Fig. 141. Kapja e Ritgenit prapa rektumit
2. Kapja e Kristellerit (shprehja e fëmisë, fig. 142): ndihmësi vendoset në një anë të
lehonës (nëse shtrati është i lartë, më së miri në një karrikë), prit në shtërzim ose me
masazhim të kujdesshëm të fundit të mitrës provokon shtërzimin. Pastaj me një ose me të dy
duart kapet fundusi dhe shtypet ngadalë gjithnjë e më fort në drejtim të boshtit të komblikut.
Nëse kështu nuk vijmë tek qëllimi, menjëherë kryhet epiziotomia e bollshme. Nëse edhe me
këtë akoma nuk e sjellim kokën në perineum ose përmes saj, atëherë vijnë në shprehje dy
procedura të mëtutjeshme: lindja në spekulum (fq. 782) dhe vakuum-ekstraksion. Të dy
metodat, veçanërisht lindja në spekulum, nëse kryhen me kujdes dhe me shkathtësi, më pak i
bëjnë dëm nënës dhe fëmisë sesa kapjet e përmendura dukshëm më të ashpra. Nuk
rekomandoj injeksionin intravenoz të mjeteve për përforcim të shtërzimeve që të
përshpejtohet kalimi kur ai orvatet.
Kur lind tërë koka, aplikohen tri gaza sterile të përgatitura më parë nga materiali i hollë i
pambuktë.
Gaza I: shërben që të fshihet pështyma nga goja gjatë frymëmarrjes së parë.
Gaza II: me të një herë kalohet fortë nëpër qepallat e syve, edhe atë prej këndit të jashtëm
të syrit kah i brendshmi, deri sa kapakët janë akoma të mbyllur. Me këtë largojmë shumë
gonokokë - nëse ka.
Gaza III: shërben për syrin e dytë.

104
 Lindja e supeve

Me lindjen e kokës asesi nuk është kryer mbrojtja e perineumit. Tash duhet të lindin supet, e
ky është rrezik i madh për perineum nëse procedura nuk kryhet drejtë krahas përmbajtjes së
rreptë të rregullave.
Nuk duhet menjëherë të lindin supet në vazhdim të lindjes së kokës. Para së gjithash, mund
akoma të presim, nëse fëmia është mirë. Dalja e trupit duhet të pasojë spontanisht me njërin
nga shtërzimet vijuese. Nëse fëmiu është asfiktik ose nëse pauza ndërmjet shtërzimeve zgjat
tepër gjatë, duhet menjëherë të lindin supet.

Lindja e supeve në 2 nëndarje

Situata në dalje: koka e ka kryer lëvizjen e saj të 4 ose të jashtme, dmth ajo është kthyer me
fytyrë - tek qëndrimi i I me zverk kah kofsha e djathtë, e tek i II kah i majti.
Nëndarja e I e lindjes së supeve është lindja e supit të përparëm.
Duke iu përgjigjur mekanizmit natyral të lindjes, supi i përparëm çdoherë lind i pari (Fig.
143a). Akti i parë i lindjes së supeve
Koka kapet rrafsh me të dy duart në kockat parietale dhe fytyrë ashtu që gishtat e mëdhenj
janë të vendosur paralelisht kah zverku ose maja e kokës. Koka atëherë shtypet kah
perineumi, dmth. lëshohet gjithë deri sa supi i përparëm nuk vjen nën simfizë (fig. 143a).
Nuk guxon të tërheqet por vetëm të lëshohet!
Që koka të mund mjaftueshëm të lëshohet prapanica duhet të vendoset në mënyrë adekuate,
mjaftueshëm lartë (jastëk, ena e përmbysur).
Nëse supi i përparëm nuk paraqitet nën simfizë, atëherë mamia shtyp fundusin me forcë të
caktuar (Kapja e Kristellerit, fq. 150).
Nënndarja e 2. e lindjes së supeve është lindja e supeve të pasme (fig. 143b)
Fig. 143b. Akti i dytë i lindjes së supeve
Duke mbajtur duart në pozicion në të cilin veq kanë qenë, koka ngritet me kujdes ka
simfiza deri sa supi i pasëm nuk lind përmes perineumit. Të gjitha lëvizjet duhet kryer
ngadalë, butësisht, me dorë të lehtë, pa "dridhje", sepse ekziston rreziku i madh që të pëlcet
perineumi.

Lindja e trupit

Tash me forcë të matur tërheqet në drejtim të boshtit të zgjatur të komblikut. Stoeckel

rekomandon që pas çlirimit të supit të përparëm, me gisht tregues nga pas kah përpara kapet
nënsqetulla, dhe që njejtë bëhet pas lindjes së supit të pasëm që të mund sa më mirë fëmiu të
mbahet në duar.

Lindja e kërdhokullave dhe ekstremiteteve të pasme

Së pari lind kërdhokulla e përparme nën simfizë, edhe atë me lëshim të trupit. Pastaj
kërdhokulla e pasme kalon përmes perineumit me atë që ngrisim trupin (kujdes perineumi!)

105
 Zbutja e dhimbjeve në kohën e ekspulsionit

Nevoja për zbutjen e dhimbjeve në moshën e ekspulsionit paraqitet veçanërisht në fazën më

të fundit, dmth kur koka kalon përmes lakut bulbokavernoz i cili deri në fund është i tendosur
(dhimbjet e kalimit). Më së miri është të kryhet narkoza me kloretil (narcose à la reine, që e
ka përdorur i pari J. Simpson gjatë lindjes së mbretëreshës angleze Viktoria më 1853), me të
cilën guxojmë të fillojmë tek atëherë kur ai që e mbron perineumin e mban kokën "plotësisht
në dorë". (Kloretili për narkozë nuk guxon kurrë të injektohet por të jepet pikë për pikë!)

Lidhja e kërthizës

Koha: të porsalindurit mund t'i prehet kërthiza menjëherë, më herët ose më vonë.
Prerja e kërthizës menjëherë pas lindjes = shtypja e kërthizës posa të mund ta kapim -
dmth., menjëherë pas daljes së fëmisë. Ajo duhet të bëhet tek të gjitha rastet e dyshimta në
eritroblastozë, që edhe më shumë antitrupa mos të kalojnë në qarkullim të gjakut të fëmisë
nga gjaku i placentës. (sasia e gjakut fetal në enët e gjakut të placentës dhe kërthizës. Këtë
sasi fëmiu nuk e pranon nëse kërthiza menjëherë prehet).
Prerja e hershme e placentës = lidhja e kërthizës pas furnizimit të parë të të porsalindurit
(pastrimi i përsëritur i themeltë i zgavrës së gojës, pastrimi i sërishëm i kapakëve të syrit,
aspirimi i mukusit nga zgavra e gojës dhe e fytit) rreth 1-1½ minuta pas lindjes së fëmisë.
Prerja e vonshme e kërthizës = lidhja e kërthizës pas kalimit të gjakut nga placenta.
Kjo është lidhja e kërthizës
a) pas ndalimit të pulsacionit të kërthizës, deri rreth 5 minuta post partum, metodat e
b) pasi që shtyhet gjaku në mënyrë të themeltë nga kërthiza, vjetra
c) 1½ - 2 minuta të vendosjes së kapëseve në arterie të kërthizës (fq.155) metoda e re
Prerja e vonshme e kërthizës si pasojë e rrjedhjes së gjakut nga placenta rrit sasinë e
tërësishme të gjakut të të porsalindurit për një të katërtën deri një të tretën!
Deri dikur nuk kemi parë që prerja e vonshme e kërthiës ka disa mangësi, por poashtu as
kurrfarë përparësie. Prandaj kërthiza ishte prerë në të shumtën herët. Sipas pikëpamjeve të
reja (Saling), prerja e vonshe e kërthizës, në lidhje me metabolizmin e hekurit, merr gjithnjë
e më tepër ithtarë.
I porsalinduri merr tepricën e hemoglobinës, e cila zbërthen në javët e para të jetës.

 Hekuri i cili është i liruar gjatë zbërthimit të hemogobinës nuk ekskretohet, por
deponohet.

Ai më vonë i është në dispozicion të porsalindurit për ndërtim të hemoglobinës.

Lidhja e vonshme e kërthizës dukshëm i ngrit rezervat e hekurit.

Ajo është veçanërisht me rëndësi për fëmijët që kanë prirje ndaj anemisë, dmth fëmitë e
nënave anemike, tek lindjet e hershme, binjakët dhe tek fëmitë të cilat ushqehen

106
artificialisht. Meqenëse paraprakisht nuk dijmë se cilët fëmijë do të ushqehen artificialisht,
do të duhej te çdo lindje ta prejmë vonë kërthizën.

 Tek fëmitë e rëndë asfiktik lidhja e vonshme e kërthizës përveq kësaj është edhe
antishok-terapi efikase.

Të metat nuk dihen. Frika që do të rritet icterus neonatorum nuk është vërtetuar. Kjo
interpretohet me atë që icterus neonatorum nuk paraqitet për shkak të zbërthimit të shtuar të
eritrociteve, siç është menduar më parë, por në mënyrë hepatogjene (Yllpoe), për shkak të
tajimit të pamjaftueshëm të bilirubinës nga mëlqia në zorrë. Deri në lindje bilirubina i ka
kaluar nënës përmes placentës!
Saling ka zhvilluar teknikën e re të lidhjes së vonshme të kërthizës. Menjëherë pas lindjes
ndahen dhe shtypen të dy arteriet e kërthizës në mënyrë të veçantë me kapëse të topitur (fig.
144).
Fig. 144. Kapja e ndarë e të dy arterieve të kërthizës
Arteria mundet në mënyrë të sigurtë nga vena sipas kalibrit më të vogël. Kontrolli më i
sigurtë se a janë vendosur kapëset në mënyrë të drejtë në arterie është mungesa e pulsit në
kërthizë poshtë vendit ku janë vendosur kapëset. Madje edhe kur nuk është qarkullimi i
gjakut në kërthizë (psh kërthiza edematoze), hasim në zonën e dukshme të kërthizës, kudo
qoftë, ndonjë vend të volitshëm për vendosje të kapëses. Kur fort i lidhni kërthizat enët e
gjakut munden mirë të drejtohen me kundër rrotullim.
Me vendosjen e kapëses në arterie gjaku më nuk shkon prej fëmiut kah placenta.
Kalimi i gjakut nga placenta është i mbyllur qysh pas 1½ - 2 minuta. Kalimi shfaqet kryesisht
sipas ligjit të gravitacionit. I porsalinduri prandaj duhet të vendoset më poshtë se
kombliku i nënës. Për këtë është e mjaftueshme që nëna të shtrihet me jastëk nën prapanicë.
Përparësitë në krahasim me "mjeljen" e kërthizës
1. Rrjedhja pasive, e ngadaltë e gjakut, prandaj nuk ka mbingarkesë të enëve prekardiale
të zemrës së djathtë dhe qarkullimit të vogël.
2. Gjaku kalon vetvetiu prandaj mamia është e lirë dhe mund të kryejë furnizimin e
parë të fëmisë.
Përkundër pritjes derisa të ndërprehet pulsi i kërthizës, shtypja e arterieve të kërthizës me
kapëse ka atë përparësi që nuk duhet pritur gjatë. Pritja e stërgjatë sjell deri te ftohja e fëmisë
dhe pamundëson vëmendjen dhe kujdesin për nënën gjat kohës së kohës së III të lindjes.

Shenjat e pjekurisë

I porsalinduri i pjekur ka këto karakteristika të jashtme:

Gjatësia: 49-52 cm (gjatësia nga maja e kokës deri në shputa. Që ta masim fëminë, e
kapim mbi nyjën e këmbës dhe e lëmë të varet me kokë teposhtë). Gjatësia është
shenja më e rëndësishme e pjekurisë.
Pesha: 3.000-3500 g.
Thonjtë kalojnë përtej mollëzave të gishtave.

107
Qimet-lanugo gjenden akoma në supe, në anën e jashtme të parakrahut dhe në pjesën e
sipërme të shpinës.
Kufiri i flokëve në ballë është i mprehtë.
Lëkura është e zbehtë rozë (lëkura e të lindurit para kohës, është përkundër kësaj, si
pasojë e mungesës së indit dhjamor nënlëkuror, e kuqe si gaforre, "erythema
neonatorum")
Kërthiza është në mes ndërmjet simfizës dhe procesus xyphoiddeus.
Tek djemtë testisët janë në skrotum, descsensus testiculorum, dmth është kryer
Tek vajzat buzët e mëdha të vulvës mbyllin vulvën, ashtu që janë plotësisht të
mbuluara buzët e vogla të vulvës dhe klitorisi
I porsalinduri i pjekur duket ngjyrë rozë, menjëherë qan fort, lëviz me gjallëri dhe
mund të thith fuqishëm
Diametrat dhe perimetrat e fëmisë së pjekur, janë shenuar në fq. 76, janë dëshmi
kryesore për pjekurinë e tij dhe duhet të vlerësohen si shenja të dukshme të pjekurisë.

3. Periudha e placentës = periudha pas lindjes së fëmisë = periudha e III e

lindjes

Periudha e tretë e lindjes është ajo periudhë e lindjes në të cilën placenta shkolitet nga vendi
i insertimit të saj dhe hudhet nga mitra.
Në këtë fazë të lindjes dhe në orët që vijojnë (periudha postplacentare, fq. 166) duhet
veçanërisht të mbikqyret me kujdes nëna për shkak të rrezikut nga gjakderdhjet
patologjike (fq. 517).

Mekanizmi i shkolitjes së placentës

fillon në kontraksionin dhe retraksionin e mitrës - thënë ndryshe, në zvogëlimin e rrafshit

të brendshëm të mitrës. Kjo fillon veq në fund të kohës së ekspulsionit nën ndikimin e
tendosjes. Pamjet e rendgenit tregojnë që shkolitja e placentës në disa lehona fillon qysh gjatë
fundit të kohës së ekspulsionit. Megjithatë, në të shumtën shkolitja e placentës fillon tek pas
lindjes së fëmisë me fillim të shtërzimeve të periudhës së tretë të lindjes. Pas kalimit të
shtërzimit të parë ose të dytë në periudhën e III të lindjes placenta në raste normale plotësisht
e shkolitur. Me çdo shtërzim sipërfaqja e shkolitur e placentës, me të ciliën ajo insertohet në
murin e mitrës, bëhet më e vogël. Placenta, e cila nuk mund të kontraktohet, e kështu as të
zvogëlohet, bëhet me këtë në ndonjë mënyrë tepër e madhe: ajo ngritet nga muri i mitrës.

Shkolitja, dmth, bazohet në lëvizjen e rrafshit (pllakës), pasojës së kontraksionit

dhe retraksionit të mitrës.
Shtresa brenda së cilës placenta shkolitet është decidua basalis.
Shkolitja paraqitet, dmth, në pjesën e placentës së nënës, edhe atë në zonën e decidua
basalis, në të cilën ajo është e ndërtuar më së lirshmi dhe ofronrezistencë më të vogël ndaj
shkolitjes - dmth, në decidua spongiosa. Gjatë kësaj një pjesë e decidua basalis mbetet si
shtrës e përhimët e jashtme në sipërfaqen e mitrës të placentës së shkolitur. Gjatë

108
ekzaminimit të pllakës së mitrës së placentës kjo shtresë përbën shtresën më sipërfaqësore të
indit të placentës.
Gjatë ndarjes së placentës në decidua spongiosa tërheqn dhe këputen enët e gjakut të cilat
kalojnë këtu. Paraqitet gjakderdhja në hapësirën e lirë ndërmjet murit të mitrës dhe pllakës së
placentës e cila është e ngritur nga mitra. Formohet hematoma retroplacentare, e cila me
ardhjen e gjakut bëhet më e madhe dhe e favorizon shkolitjen e placentës nga baza e saj. Një
pjesë e gjakut rrjedh nga vagjina gjatë kohës së shkolitjes së placentës ose pas shkolitjes së
saj, e mbetja në formë të koaguleve mvesh anën e mitrës së placentës.
Kjo gjakderdhje fiziologjike e shkolitjes është rreth 200-300-400 ml. Nëse (pa përdorim të
uterotonikëve për përshpejtim të shkolitjes) në periudhën e III të lindjes humb më tepër gjak,
flasim për gjkaderdhjen e shtuar të shkolitjes.

Mënyra e shkolitjes

varet nga lloji i insertimit të placentës:

Mënyra e Schultzit
(B. S. obstetër në Jenë, 1827-1919)
Shkolitja fillon në qendër (shkolitja qend-
rore); larg lloji më i shpeshtë i shkolitjes
(80%) (fig. 145)
Qendra e placentës së pari ngritet,
qendra e placentes udhëheq dhe
qendra së pari paraqitet në vulvë (Fig.146)
Mënyra e Duncanit
(J. M., obstetër në Edinburg, 1826-1890)
Shkolitja fillon në buzën e poshtme
(shkolitja laterale ose ekscentrike, fig.147)
Shkolitja fillon nga poshtë kah lartë. Lloj
i rrallë i shkolitjes (20%).
Placenta del së pari me buzë të po-
shtme (fig. 148).

Fig. 145/146. Shkolitja qendrore e placentës, mënyra sipas B.S. Schultzit

Fig. 147/148. Shkolitja laterale e placentës, mënyra sipas Duncanit
Tek mënyra e Duncanit gjakderdhja zgjat gjatë tërë ecurisë së shkolitjes. Si pasojë e kësaj
është edhe humbja e gjakut pak më shumë se tek shkolitja e placentës sipas Schultzit.
Pas shkolitjes placenta shtrihet në kavum uteri dhe nxirret në kanalin e lindjes, tek ecuria
spontane e periudhës së III të lindjes, me shtërzimet e mëtejme.
Shkolitja dhe hudhja e placentës zgjat, nëse nuk aplikohet profilaksa medikamentoze, 10-
15-20 minuta.

Ndalimi i gjakderdhjes në vendin e insertimit

pas nxjerrjes së placentës arrihet me dy faktorë të njejtë të vlefshëm sipas rëndësisë:

1. me kontraktimin e muskulaturës së mitrës, gjatë së cilës paraqitet ligatura muskula-
re e enëve të gjakut,
2. me formimin e trombit në lumenet e hapura të enëve të gjakut në zonën e insertimit
të placentës.
Kur nuk funksionon njëri nga këta dy mekanizma, gjakderdhja është më e fortë dhe më e
gjatë se normalja.

109
 ad1. Me kontraktimin e mitrës (shtërzimet në periudhën e III të lindjes) shkurtohen
fijet muskulare të cilat i mbështjellin enët e gjakut = shtypja e enëve të gjakut me ligaturë
të muskujve.
Pasi, që, mitra në periudhën e placentës nuk është e kontraktuar përherë por kontraksioni
dhe lirimi ndërrohen, kjo është
ad 2. për ndaljen e gjakderdhjes, përveq kësaj, nevojitet trombozimi, dmth. formimi i
koaguleve të gjakut brenda enëve të hapura të gjakut në vendin e insertimit të placentës.
Këtij trombozimi të enëve të gjakut i takon rëndësia më e madhe sesa që kemi munduar më
parë. Në raste të rralla kur gjaku për shkak të mungesës së fibrinogjenit nuk koagulohet
(hipofibrinogenemia gjegjësisht afibrinogenemia, fq. 536) gjakderdhja nuk ndalet as kur
mitra është mirë e kontraktuar. Poashtu as ligatura muskulare e enëve të gjakut nuk mund
ta ndërprejë gjakderdhjen nëse gjaku nuk mund të koagulohet.

Katër lartësitë e fundusit të mitrës gjatë kohës së periudhës placentare dhe në ditën e
parë të lehonisë (fig. 149-152):

Fig. 149 = lartësia e I e mitrës në periudhën placentare. Pas lindjes së foshnjes buza e
sipërme e fundusit është në lartësi të kërthizës ose disa centimetra mbi ose nën të. Mitra
është gjysëmsferike dhe e vendosur në vijën mediane
Fig. 150 = lartësia e II e mitrës në periudhën placentare. Placenta shtrihet plotësisht e
shkolitur në segmentin e poshtëm të mitrës. Mitra është e ngritur mbi placentë, kah sipër
djathtas, 2-3 gishta tërthorë deri në gjerësinë e grushtit mbi kërthizë. Ajo është e
ngushtë, e fortë dhe e mprehtë.
Fig. 151 = lartësia e III e mitrës në periudhën placentare. Placenta është e lindur. Mitra
përsëri shtrihet në vijën mediale. Buza e sipërme e fundusit përafërsisht është në qendër
ndërmjet kërthizës dhe simfizës.
Fig. 152 = lartësia e IV e mitrës. Në 24 orët e para, dmth gjatë ditës së parë të lehonisë,
mitra përsëri ngjitet pak më lartë. Buza e sipërme e fundusit është rreth 2 gishta tërthorë
nën kërthizë.

Udhëheqja e periudhës së III të lindjes

 Qëllimi kryesor i udhëheqjes së periudhës placentare konsiston, sipas

njohurive të sotshme, para së gjithash në atë që ruhet gjaku, dmth. që të
pengohet çdo humbje e panevojshme e gjakut tek shkolitja e placentës dhe
zbrazja e mitrës. Ky qëllim arrihet me udhëheqjen aktive të periudhës së III të
lindjes. Gjatë kësaj së pari tentojmë ta shkurtojmë, sepse sa më herët mitra zbrazet,
aq më herët do të përfundojë periudha e III e lindjes. Metodë e zgjedhjes sot është

profilaksia medikamentoze dhe largimi i placentës me tërheqjen për kërthizë.

a) Profilaksia medikamentoze e gjakderdhjes

japim
tek qëndrimet me kokë, menjëherë pas lindjes 3-5 i.u. Syntocinon i.v. ose

110
së fëmisë ose qysh pas daljes së kokës, deri sa ½ -1 ml(= 0,1-0,2 mg)Methergin i.v.
të lindin supet ose

tek qëndrimi me të ndenjura Syntometrin (= 5 i.u. Syntocinon +

çdo herë tek pas kalimit të kokës 0,5 mg Methergin) i. m.

Nëse tek qëndrimi me kokë japim mjete për përforcim të shtërzimeve afër daljes së supeve,
arrijmë veçanërisht profilaksë të suksesshme të gjakderdhjes. Për shkak të sigurisë
rekomandohet megjithatë të jepet profilaksa medikamentoze tek pas lindjes së plotë të
fëmisë, që të përjashtohet binjaku i dytë. Kontraksioni më i shkurtër i mitrës pas oksitocinës,
si edhe më i gjatë pas sekale-alkaloidit, do të kërcënonte seriozisht binjakun e dytë të cilin më
herët nuk kemi mundur ta njohim.
Mendimet ndahen në aspekt të asaj se a të aplikohet profilaksa medikamentoze në çdo rast
ose vetëm në rastet veçanërisht të indikuara (fq. 519). Sigurisht kjo profilaksë nuk nevojitet
në çdo rast, psh. veçanërisht jo atëherë kur lehona pranon infuzionin intravenoz të oksitocinës
pikë për pikë.
b) Tërheqja për kërthizë. Posa të paraqitet kontraksioni i parë i dukshëm i mitrës,
largohet placenta me tërheqjen për kërthizë.

Teknika e tërheqjes për kërthizë

a) Gruaja mbetet në pozitën e njejtë si ka qenë para lindjes. Menjëherë pas lindjes së
fëmisë mjeku ose mamia vendosin dorën e majtë në mënyrë të rrafshtë dhe pa presion në
fundus dhe kontrollojnë gjendjen e kontraksionit të mitrës.
b) Tek kontraksioni i parë qartë i dukshëm (duke mos pritur shenjat klasike të shkolitjes)
dora e cila në bark shtyp murin e barkut mbi simfizë dhe gjatë kësaj shtyp mitrën kah
prapa dhe lartë (barazimi i mbështjelljes së vijës së lindjes).
c) Njëkohësisht tërheqim me dorë të djathtë kërthizën, të cilën 2-3 herë e kemi
mbështjellur rreth asaj dore, lehtë dhe barabartë në drejtim të vijës udhëheqse, me t cilën
përshpejtohet dalja e placentës. Placenta më së shpeshti del menjëherë gjatë tërheqjes së
kërthizës, kur tërheqet në kohë të duhur. Në kohë të duhur dmth që fillohet me tërheqje
posa dora, e cila është e vendosur në murin e barkut, qartë ndjen kontraksionin e parë
të mitrës. Përndryshe kërcënohet rrezik që placenta të mbetet në mitër për shkak të spazmave
të hyrjes së brendshme të mitrës, e cila mundet në ndërkohë të paraqiten. - Ndrmjet lindjes së
fëmisë dhe shtërzimit të parë në periudhën e III të lindjes kalon (në rast të profilaksës
medikamentoze) rreth 2-4 minuta.
Tërheqja për kërthizë kërkon stërvitje të caktuar. Megjithatë, shumë lehtë fitohet ndjenja se
a do të mund të nxjerret placenta pa vështirësi ose kjo nuk do të ka sukses.

Komplikimet

1. placenta nuk e pason tërheqjen,

2. kërthiza këputet (fq. 164),
3. gjakderdhje madhe (fq. 523),

111
 4. inversio uteri (fq. 164).

1. Placenta nuk e pason tërheqjen

Së pari presim shtërzimin e dytë dhe të tretë dhe e përsërisim tërheqjen e kërthizës. Nëse as
atëherë placenta nuk mund të nxjerret, atëherë ajo
ose nuk është shkolitur fare ose plotësisht (normalisht placenta shkolitet me shtërzimin e
parë ose të dytë në periudhën e III të lindjes),
ose placenta është e shkolitur, por është mbajtur me spazmë të cerviksit.
Procedura: nëse nuk ka shenja klasike të shkolitjes pritet dhe pastaj përsëritet tërheqja.

 Nëse për 30 minuta nuk paraqitet asnjë shenjë e shkolitjes bëhet fjalë për
"shkolitjen e vonuar".

Procedura tek shkolitja e vonuar

a) 3-5 i.u. Syntocinon i. m., nëse mitra është atonike.

b) Të kryhet me kujdes kapja sipas Credéut (sh. më poshtë).
Nëse me këtë nuk arrihet sukses, duhet kryer
c) shkolitjen manuale (fq. 525).

ad b) Kapja e Credéut (fig. 153): zbrazet fshikëza e urinës, mitra sjellet në mes, me
fërkim të lehtë provokohet sshtërzimi, prandaj mitra kapet me një dorë (fig. 153) dhe lëviz në
vijën udhëheqëse kah kombliku, pas së cilës placenta mund të shypet.
Nëse paraqitet gjakderdhja e sforcuar , veprohet sipas skemës në fq. 523.
Fig. 153. Kapja e Credéut (Leipzig, 1853)
Procedura tek spazma e cerviksit sh. fq. 528.

Shenjat e shkolitjes së placentës

1. Shenja e mitrës = shenja e C. Schröderit

= shenja e mitrës së mprehtë (fig. 150)
2. Shenjat e kërthizës
a) Shenja e Küstnerit
b) Shenja e Ahlfeldi

1. Shenja e mitrës = e C. Schröderit = shenja e mitrës së mprehtë = ngjitja e fundusit

të mitrës dhe zvogëlimi i diametrit tërthorë të saj. Nëse placenta është e shkolitur dhe e
nxjerrur në kanalin e lindjes, fundusi i mitrës është rreth dy deri tre gishta tërthorë mbi
kërthizë (në të shumtën djathtas). Diametri i saj tërthorë gjatë kësaj bëhet dukshëm më i
vogël, që do të thotë se mitra është bërë më e ngushtë, e mprehtë dhe njëkohësisht e fortë
(fig. 150).

112
 Gjithsesi që mitra mund të ngritet mbi kërthizë, e që placenta akoma nuk është shkolitur -
dmth atëherë kur gjakderdh në kavum uteri derisa placenta akoma nuk është shkolitur
plotësisht ose fare. Megjithatë, atëherë nuk zvogëlohet diametri i saj tërthorë, e as nuk është
mitra e fortë, e ngushtë dhe e mprehtë; përkundrazi, ajo është më e trashë, më e madhe dhe
më e tendosur sesa ishte më parë; para së gjithash nuk i dallohen buzët!
2. Shenjat e kërthizës:
a) Shenja e Küstnerit: fig. 154
b) Shenja e Ahlfeldit: fig. 155 dhe 156
Fig. 154. Shenja e Küstnerit ndërmjet mitrës dhe simfizës, dora depërton në drejtim të
promontoriumit dhe lëviz mitrën kah lartë. Nëse gjatë kësaj kërthiza tërheqet, placenta
akoma nuk është shkolitur. - Shenjë shumë e besueshme! Veçanërisht i rekomandueshëm
për fillestarin, sepse njëkohësisht është jashtëzakonisht e thjeshtë.
Fig. 155/156. Shenja e Ahlfeldit e shkolitjes së placentës: menjëherë pas lindjes së fëmisë
lidhet shiriti në kërthizë deri pranë vulvës (fig. 155). Duke përparuar shkolitja e placentës,
shiriti lëshohet. Placenta është e shkolitur nëse largësia ndërmjet vulvës dhe shiritit të lidhur
është rreth 10 cm (fig. 156)

Shenjat e shkolitjes nuk janë përherë të shprehura njëkohësisht. Asnjëra nga këto shenja
nuk është plotësisht e sigurtë. Hulumtimet rendgenologjike kanë treguar që shkolitja e
placentës paraqitet para se të mund të vëzhgohen shenjat klinike të shkolitjes.

2. Kërthiza këputet:

Nëse placenta nuk vijon tërheqjen e kërthizës, nuk ka kuptim të tërheqet me forcë të madhe.
Kërthiza atëherë mund të griset dhe të këputet. Këputja e kërthizës manifestohet me atë që ajo
bëhet e zbehtë që bie në sy. Nëse kërthiza nganjëherë në të vërtetë këputet, atëherë
rekomandohet si në vijim:

Procedura tek këputja e kërthizës

a) të priten shenjat e shkolitjes (fig. 162)

b) Kapja e Credéut (fq. 162); nëse nuk arrihet sukses, atëherë
c) shkolitja manuale (fq. 525)

3. Gjakderdhja e madhe (sh. fq. 523)

4. Inversio uteri = përmbysja e mitrës

Inversio uteri ndodh shumë rrallë gjatë tërheqjes së kërthizës, akoma më rrallë se tek kapja
e sforcuar e Credéut. Inverisoni i mitrës, i cili paraqitet në periudhën e III të lindjes, shenohet
si inversioni akut.

Procedura

113
 1. masa e parë dhe më e rëndësishme është eliminimi i shokut peritoneal. Narkozë e
thellë! Plotësimi i vëllimit të gjakut (500 ml Rheomacrodex, Periston ose Haemaccel -
infuzion i. v.), me 500 ml tretësirë glukoze (infuzion i. v.); Prednisolon 0,025-0,050 g në
infuzion ose i.v. Tek gjakderdhja e njëkohshme humbja e gjakut duhet të zëvendësohet me
gjak.
2. Repozicioni me dorë bëhet në narkozë të thellë (sipas Johnsonit): "Tërë dora futet në
vagjinë, majat e gishtave vendosen rreth unazës së inversionit (fig. 157) ashtu mitra e
përmbysur shtrihet në dorë. E tërë mitra shtyhet fuqishëm në drejtim të kërthizës".
Repozicionimi i mitrës mbështetet nga tufa e aparatit lidhor të parametriumit dhe ligg.
rotunda, të cilët tek shtypja e mitrës shtypen. Nëse inversioni dallohet menjëherë posa ai të
paraqitet, atëherë repozicioni në të shumtën është relativisht i lehtë.
Fig. 157. Repozicioni me dorë. Repozicioni i mitrës së invertuar sipas Johnsonit
Nëse placenta është e aderuar në murin e mitrës, nuk guxon të shkolitet para repozicionit.
Mund të vie deri te gjakderdhja e madhe, sepse mitra e invertuar nuk mund të kontraktohet.
Nëse repozicioni është i vështirësuar rekomandohet që më parë të shkolitet placenta. Gjatë
kësaj, gjithsesi, duhet të llogaritet në gjakderdhje. Menjëherë pas repozicionit nevojitet
infuzioni intravenoz i oxytocinës, pikë për pië. Dora "e brendshme" duhet që mitrën e
reponuar ta mbajë lartë aq gjatë deri sa ajo të mos fillojë të kontrahohet.
Nëse repozicioni nuk ka sukses as pas shkolitjes së placentës, atëherë indikohet tendosja e
unazës inversive prapa në ora 6, sipas treguesit të orës(të kihet kujdes në zorrë!) ose përpara
në ora 12 (të kihet kujdes në fshikëzën e urinës!)
Nëse është paraqitur çarja e mitrës, indikohet histerektomia vaginale ose abdominale

Periudha postplacentare - periudha e IV e lindjes

Ajo përfshin dy orët e para, e në kuptim të gjerë dita e parë pas lindjes së placentës. Në
orët e para pas lindjes gruan duhet mbikëqyrur rreptësisht për shkak të rrezikut nga
gjakderdhja.
1. Revizioni i rrugës së lindjes. Me ndihmën e rrotullave sterile të gazës ndahet zona e
vagjinës dhe perineumit dhe ekzaminohet se a ka ndonjë çarje. Çdo lëndim i cili kalon
madhësinë e gërvishtjes duhet trajtuar kirurgjikisht. Pas të gjitha lindjeve operative dhe
ekstremisht të shpejta duhet që cerviksi të ekzaminohet në spekulum. Çdo lacerim më i madh
i cerviksit, madje edhe atëherë kur nuk gjakos më shumë, duhet trajtuar kirurgjikisht.
2. Kontrolli se a gjakderdh nga jashtë. Nuk janë të rrezikshme vetëm gjakderdhjet e
mëdha por duhet patur kujdes në çdo gjakderdhje të lehta të vazhdueshme, sepse shpesh
ndonjë çrregullim i koagulimit fillon si gjakderdhje e dobëte pakët pikë për pikë. Që të mund
të vështrohet mirë rrjedhja e gjakut kah jashtë, gruaja vendoset sipas Fritschut (fig. 158a dhe
b) në bazë të pastërt, prapanica lëshohet ndërsa këmbët kryqëzohen. Para vulvës shtrijmë
taponin steril. Gjaku që rrjedh nga vagjina mundet kështu të grumbullohet në enë të vogla
prej 500 ml (½ litrës) ndërmjet vulvës dhe kofshëve.
3. Mbikqyrja e mitrës - dmth, a është mirë e kontrahuar, gjatë së cilës ndryshon
konsistenca e saj si pasojë e shtërzimeve në periudhën e IV të lindjes - a është ndërmjet
kërthizës dhe simfizës (fq. 159). Nëse mitra është dobët e kontrahuar, aplikohen uterotonikët

114
(fq. 532). Nëse ka qenë e aplikuar profilaksa medikamentoze në periudhën e III të lindjes,
gati kurrë nuk nevojiten uterotonikët.
Fig. 158 a dhe b. Vendosja e gruas sipas Fritschit: këmbët e shtrira në kërdhokulla të hedhura
njëra mbi tjetrën.
4. Vështrimi i ngjyrës së fytyrës, pulsit (i ngadaltë, i plotë), frymëmarrjes (veçanërisht
me rëndësi pas narkozës) dhe temperatura.
5. Të ekzaminohet se a është fshikëza e urinës e zbrazët - fshikëza e plotë frenon edhe
shtërzimet në puerperium. Lehona shpesh nuk ndjen instinktin për urinim megjithëse me
ardhjen e diurezës shpejt mbushet. Nëse grua nuk ka sukses që spontanisht të zbrazë
fshikëzën edhe pas tentimeve të përsëritura, duhet të kateterizohet.
Pas kujdesit të zakonshëm të trupit, nëse lindja nuk ka qenë e komplikuar, lehona vendoset
në pavijonin për lehona pas kalimit të 2 orëve prej daljes së placentës.

Inspektimi i placentës, mbështjellësve të frytit dhe kërthizës

Placenta zakonisht është pllakë e rrumbullakët, e trashë 2-3 cm (1,5-2 cm), me diametër 16-
20 cm dhe peshë 500-700 g. Madhësia e saj është proporcionale me madhësinë fëmisë, por
prapë ky relacion luhatet në kufinj të gjerë.
Placentat e peshës së tepërt gjenden kur ekziston diabetes mellitus, morbus haemolyticus
neonatorum dhe luesi, e ato nën peshë normale tek insuficienca kronike e placentës. Më e
rrallë është shumë e holla placenta membranacea, e cila mund të jetë shkak indaljes së
rritjes së fetusit.
Placenta bipartita ose bilobata = placenta lobare paraqitet ashtu që veza e fekonduar
implantohet në sipërfaqen e bozës së mitrës prandaj placenta rritet nga muri i përparëm dhe i
pasëm dhe kështu paraqiten dy (ose më tepër) lobe të lidhura.
Placenta anularis = placenta unazore, paraqitet ashtu që zhduket indi i pjesës së saj
qendrore.
Placenta extrachorialis: mbështellësit e frytit nuk shkojnë prej buzës së placentës, por e
lënë placentën para buzës dhe kështu sipërfaqja e madhe ose e vogël e saj në tërë perimetrin
ose pjesërisht mbetet e lirë. Në buzën e pllakës korionike njihet atëherë shiriti i hollë fibrinoz
(placenta marginata). Buza shpesh është e ngritur (placenta circumvallata). Shkaku nuk
është i njohur. Në zonën e rezhdave të placentës, të cilat gjenden në ato vende, mund të
paraqitet shkolitja me dorë e placentës dhe gjakderdhja recidivuese gjatë kohës së shtatzanisë
dhe lindjes. Vdekshmëria fetale është përafërsisht dyfish më e madhe se normalja.

Procedura gjatë ekzaminimit të placentës

Pas çdo lindje placentën duhet në mënyrë të themeltë ta ekzaminojmë makroskopikisht, ta

masim dhe ta peshojmë. Tek dyshimi në sëmundje të të porsalindurve duhet që placentën ta
ekzaminojmë histologjikisht edhe kur ajo makroskopikisht nuk është e dyshimtë sepse disa
dëmtime mund të vërtetohen vetëm histologjikisht.
1. Ekzaminimi i anës mitrore (=deciduale) të placentës
a) A është placenta e tërë?
Placenta për këtë qëllim përhapet në enën e madhe të cekët me anën mitrore kah

115
 lartë. Koagulet e vjetra të gjakut, në të shumtën janë fortë të puthitura janë shenjë
e parakohshme të shkolitjes ose - tek vendosja në buzë - gjakderdhja nga "sinusi mar-
gjinal" i hapur. Koagulet pastrohen me kujdes me ujë të rrjedhshëm.
Parashtrohet pyetja:
A janë të mbuluara sipërfaqet e të gjithë lobeve (komplekset rezhde = kotiledone)
me shtresë të hollë të përhimët (shtresa deciduale)?
A mungon ndonjë pjesë e indit të placentës? (fig. 159, 1)
A përputhen lobet e caktuara pa sforcim njëri me tjetrin?
A paraqitet gjatë kësaj ndonjë zbrazëtirë?

Nëse në indin e placentës mungon copa më e madhe se kokrra e bizeles, duhet në

mënyrë të pakushtëzuar menjëherë të eksplorohet mitra, pa marrë parasysh
në atë a gjakos apo jo, a është e kontrahuar mitra apo jo, a ka gruaja ethe apo jo!
Cilat janë katër rreziqet e mëdha nëse në mitër mbetet një copë e placentës?
1. Gjakderdhja atonike menjëherë post partum.
2. Gjakderdhja në lehoni (e ashtuquajtur gjakderdhja e vonshme).
3. Infeksioni (sepsis) i rrezikshëm puerperal.
4. Alternim i mbetjes në chorionepithelioma = chorioncarcinoma (fq. 456)

 A duhet të eksplorojmë mitrën ose jo, varet në rradhë të parë prej asaj se, gjatë
ekzaminimit të ndërgjegjshëm dhe të themeltë, placenta ishte e tërë ose jo.
Duhet të kryhet ekplorimi edhe gjatë dyshimit më të vogël që placenta nuk
është e tërë, edhe atëherë kur nuk ka gjakderdhje! Çdo pjesë e mbetur për
gruan do të thotë rrezik të theksuar për jetë!

Indikacioni për eksplorim mund të vendoset kur të paraqitet gjakderdhja postpartale, edhe pse
gjatë ekzaminimit me kujdes gjejmë që placenta është "e tërë".
b) A ka infarkt? Këto janë cikatrikse të bardha të cilat më shpesh paraqiten tek gestozat e
vonshme. Nuk bëhet fjalë për infarkte të vërteta por këto janë mbyllje të hapësirave
interviloze të gjakut me trombe të fibrinës, si pasojë e të cilës vie deri te nekroza e rezhdeve
me enët e tyre fetale të gjakut. Nëse infarktet janë shumë të përhapura, është e ngadalësuar
rritja e fëmisë, fëmiu është "i zhvilluar pamjaftueshëm" dhe mund madje të vdes
(insuficienca placentare kronike, "pamjaftueshmëria").
Shkak i dytë për ndaljen intrauterine të rritjes mund të jetë
c) chorioangioma = hiperplazioni i kufizuar i enëve korionike të gjakut, ngjajshëm me
tumore (të ashtuquajturit hamartomet). Paraqitet në rreth 1% të të gjitha placentave.
Korioangioma mund të shoqërohet me hidramnion dhe të shkaktojë hipertrofinë e zemrës së
fëmisë. Tumorët tjerë të placentës janë të rrallë.
2. Ekzaminimi i membranave të frytit
Kapet placenta me një dorë për kërthizë dhe ngritet, ashtu që membranat e përmbysura
varen si thes.
Parashtrohet pyetja:

116
 A janë membranat e frytit të tëra apo janë të këputura kudo qoftë në buzën e
placentës? Nëse membranat nuk janë të tëra, nuk nevojitet eksplorimi i mitrës. Membranat e
mbetura të frytit nxjerren nga mitra spontanisht në ditët e para të lehonisë. Megjithatë, duhet
të dijmë a kanë mbetur membranat e frytit apo jo dhe këtë e shenojmë në skedën e
temperaturës. Membranat e mbetura shkaktojnë temperaturë të ngritur! Në lehoni atëherë
duhet të jepen uterotonikët!

 Kur membranat e frytit janë të shkëputura, duhet pasur kujdes në hapjet më të

mëdha të enëve të cilat hapen në buzë të placentës ose në buzë të membranës.
Kjo është vërejtje me rëndësi në placentën plotësuese, të mbetur në mitër!

Pyetja kryesore gjatë ekzaminimit të membranave të frytit:

A përfundojnë enët e gjakut të këputura kudo qoftë në buzën e lirë të placentës (fig.
159, 2) ose të membranave të frytit (fig. 159, 3)? Kjo mund më së miri të vlerësohet kur të
shikohet kah drita pasi të shkëputet qeska të cilën e formojnë membranat e frytit.
Fig. 159. Inspektimi a është placenta e tërë (të shikohet teksti)
Çdo enë e këputur në buzën e lirë nuk do të thotë që ka mbetur ndonjë placentë ndihmëse
(plotësuese). Ky dyshim bie kur bëhet fjalë për të ashtuquajturat enë të humbura (vasa
aberrantia). Këto janë enë të cilat prej kapjes së kërthizës rrjedhin përmes një pjese të
placentës në membranat e frytit dhe prej atje përsëri prapa në sipërfaqe të placentës. Ato janë
pa rëndësi. Por përndryshe vlen:

Kur hapje të çelura të enëve të gjakut në buzën e placentës ose në buzën e

membranave të frytit, mitra në mënyrë të pakushtëzuar menjëherë duhet të
eksplorohet që të nxjerret placentën ndihmëse të mbetur. Gjatë kësaj është Si
e njejtë a gjakos apo jo, a është mitra e kontrahuar ose jo, dhe a ka gruaja ethe apo jo.
është e inseruar kërthiza? Këtu e rëndësisë praktike është vetëm insertimi në membrana,
insertio velamentosa, që nuk është aq e rrallë, veçanërisht tek binjakët (sh. fq. 411). Gjatë
kësaj më shpesh vërehen keqformime të fëmisë.

Llojet e insertimit të kërthizës

A është amnioni i ngjyrosur?

Ngjyra e verdhë e gjelbërt gjendet tek praqitja e mekoniumit dhe tek hiperbilirubinemia
(morbus haemoliticus neonatorum). Më tutje, duhet pasur kujdes se a janë membranat e
frytit të kthjellët dhe të tejdukshëm ose të si qumësht të turbulltë. Nëse pas pëlcitjes së
parakohshme të ujorit nuk pason menjëherë lindja ose nëse tek lindja e zgjatur vie deri te
infeksioni ascendent bakterial, leukocitet migrojnë nga kërthiza dhe nga enët e placentës. Me
atë vie deri te turbullimi qumështor i amnionit, e nganjëherë edhe deri te era e keqe fetide
(sindromi i infeksionit të amnionit). Tek nëna infeksioni intrauterin manifestohet me
rrjedhje kundërmuese, shpesh qelbëzuese, ethe, puls të shpejtuar dhe leukocitozë me devijim
në të majtë. Nganjëherë paraqitet edhe ethja puerperale. Tek fëmija infeksioni

117
intrauterinshkakton para së gjithash bronkopneumoninë për shkak të aspirimit të eksudatit
qelbëzues, pastaj septiceminë; më i rrallë është otitis media, në të cilin mund të inkuadrohet
meningjiti nëse qelbi përmes tubit të Eustahut arin në veshin e mesëm.
Fig. 160a. Insertimi qendror Fig. 160b. Insertimi lateral Fig. 160c. Insertimi margjinal
Fig. 160d. Insertimi velamentoz
3. Ekzaminimi i kërthizës
Në mënyrë të obligueshme ekzaminohet:
a) Gjatësia: kërthiza mesatarisht është e gjatë 50 cm. Gjatësia mund të luhatet ndërmjet 20
deri 150 cm. Kërthiza shumë e shkurtër dhe shumë e gjatë mund të shkaktojnë komplikacione
të lindjes.
b) Trashësia: diametri i kërthizës është 1-1, 25 cm.
c) Enët e kërthizës (fig. 161): përmes kërthizës rrjedhin tre enë, dy arterie dhe një venë.
Vena mund lehtë të njihet sipas lumenit të saj të gjerë. Njëra nga arteriet mund të jetë e
rudimentuar ose të mungojë (fig. 162), që mund të sjell deri te keqformimet. Prandaj duhet
prerë kërthizën që të vërehen anomalitë eventuale të enëve të gjakut.
d) Mëtutje duhet ekzaminuar se a ka nyje në kërthizë (fig. 163 dhe 164).
Fig. 161. Tre enët e kërthizës: dy arterie me muri të trashë, një venë e gjerë me muri të hollë
Fig. 162. Anomalia më e shpeshtë: mungon njëra nga dy arteriet
Fig. 163. Nyja e vërtetë e kërthizës
Fig. 164. Nyja e rrejshme e kërthizës (= lakimi i enëve)

Kohëzgjatja e lindjes

Kohëzgjatja normale e lindjes: tek primiparat: 12 - 18 orë

tek pluriparat: 8 - 12 orë.
Sipas hulumtimeve të reja të Stollit dhe Tägerit, lindja normale zgjat deri në 18 orë tek
primiparat, e 12 tek pluriparat.
Koha e hapjes Koha e ekspulsionit
Primiparat 9 - 15 orë 2 - 3 orë
Pluriparat 7 - 11 orë ½ - 1 orë

Kohëzgjatja më e gjatë e lejueshme e lindjes

Është vështirë që në mënyrë kategorike të thuhet ndonjë kohë e caktuar. Në përgjithësi sot
konsiderohet që lindja nuk guxon të zgjasë më tepër se 24 orë.
Në raste të veçanta mund të tejkalohet kjo kohë. Supozimi për këtë është që nëns nuk i
kërcënohen pasoja të kqija, dhe që fëmija nuk është i rrezikuar drejtëpërdrejtë. Me mundësi të
cilat sot na ofrohen (mikroanalizat e gjakut, fq. 767) na mundësojnë që mirë ta mbikqyrim
kërcënimin e fëmisë.

Rreziqet nga lindja afatgjatë:

I. Për nënën II. Për fëminë
1. Rreziku i shtuar nga infeksioni Lindja afatgjatë e kërcënon fëminë

118
 (pas pëlcitjes së ujorit), rritja e në rradhë të parë atëherë kur së bash-
temperaturës, ethet ku vijnë dëmtime të ndryshme të cilat
2. Simptomet e presionit shkaktojnë insuficiencën e placentës
Edema e një buze të hyrjes së (fig. 760), psh. gestozat dhe diabeti i
mitrës ( nekroza), urina e gja- nënës ose postmaturiteti dhe Rh-jotole-
kosur, edema e vulvës, fistula ve- ranca. Në këto rrethana vie deri te acid-
sicocervicalis, fistula vesicovagin- oza e fetusit (fq. 760), e cila nuk mundet
alis, fistula rectovaginalis; përherë të vërehet me ndryshimin e të
3. Rraskapitje e madhe. rrahurave të zemrës së foshnjes.
Veçanërisht tek koha e ngadalësuar e
ekspulsionit fëmija vdes më shpejt sesa
që mund të supozohet! Prandaj kontrolli i
shpeshtë dhe i kujdesshëm i të rrahurave të
zemrës së foshnjes është veçanërisht e rë-
ndësishme tek ekspulsioni i ngadalësuar.

Kohëzgjatja e lindjes së primiparave të moshuara (përmbi 30 vjeçare) shpesh dukshëm

zgjatet (rezistenca më e madhe e pjesëve të buta, dobësia primare ose sekondare e
shtërzimeve). Vetë mosha jetësore nuk është indikacion për lindje me prerje cezariane.
Përvoja e përditshme thotë që lindja e parë tek gratë ndërmjet 40 dhe 45 vjeçare mund të
kalojë plotësisht lehtë dhe pas pasoja të caktuara.

Lindja e nxituar dhe lindja me rënie të foshnjes

Lindja e nxituar (partus praecipitatus) është, siç tregon edhe vetë emërtimi,
jashtëzakonisht e befasishme, tek e cila fëmiu lind, psh., pas një tendosje të vetme. Kjo
lindje kryesisht vërehet tek pluriparat me shtërzime shumë të forta dhe me pjesë të buta
veçanërisht elastike.
Për lindje me rënie të foshnjes vendimtare është që fëmiu të bie nga kanali i lindjes në
dysheme ose, psh., në toalet ("lindja në toalet"). Gjatë kësaj kërthiza shpesh këputet. Lindja
me rënie nuk duhet në mënyrë të pakushtëzuar të shkojë shpejtë. Ai është i rëndësishëm
për mjekësinë ligjore.

Të rrahurat e çrregullta të zemrës së foshnjes

Për të rrahurat e çrregullta të zemrës së foshnjes, dëgjimin e tyre etj. sh. fq. 63. Edhe
njëherë, është shumë me rëndësi:

Të rrahurat normale të zemrës së foshnjes = 120 - 160/ min.

Çka në përgjithësi do të thonë të rrahurat e çrregullta të zemrës së foshnjes?

119
 Të rrahurat e çrregullta të zemrës së foshnjes janë: kur në tri pauza të
njëpasnjëshme frekuenca është më e vogël se 100/min., e që mos të për-
mirësohen!
Të rrahurat e çrregullta të zemrës së foshnjes donë të thonë: dyshim serioz
në rrezikun akut të foshnjes!

Definicioni i përmendur i të rrahurave të zemrës së foshnjes është fenomen i vjetër klasik i

këtij fenomeni. Mbikqyrja e foshnjes me ndihmë të mikroanalizës së gjakut ka treguar që tek
një e treta e fëmive me të rrahura të ngadalta të zemrës së foshnjes është në rrezik prej
asfiksisë intrauterine (fq. 801). Megjithë se, auskultimi i rregulltë me stetoskop paraqet edhe
sot "obligim të nevojshëm" të udhëheqjes së çdo lindje (fq. 805). Dallimi ekzakt i
fenomeneve nga ana e të rrahurave të zemrës së foshnjes të cilat paraqesin rrezik për fetus
është i mundur vetëm me mbikëqyrjen e vazhdueshme me ndihmën e aparateve për
regjistrimin e të rrahurave të zemrës së foshnjes (fq. 805) në kombinim me mikroanaliza të
gjakut. Për ata obstetër të cilët me këto metoda nuk mund të shërbehen mbetet rregulla:

Të rrahurat e çrregullta të zemrës së foshnjes lindjen menjëherë ta kryeni në

mënyrë operative!

Të rrahurave të çrregullta të zemrës së foshnjes i paraprijnë çdoherë

sinjalet kërcënuese!
1. Të rrahurat e shpeshta të zemrës së foshnjes përtej 160/min.
2. Luhatja e të rrahurave të zemrës së foshnjes më tepër se 40 të rrahura në
min.
3. Zhurma e kërthizës (fq. 64)!
4. Dalja e mekoniumit (tek pozicioni me kokë) (fq. 136)!

Pas paraqitjes së mekoniumit rekomandohet për shkak të rrezikut të shtuar të kryhet llindja
nëse të rrahurat e zemrës së foshnjes janë të ngadalësuara nën 120/min. (në tri pauza të
njëpasnjëshme).
Përshpejtimi i të rrahurave të zemrës =të rrahurat e zemrës
përtej 160/min. = parasinjal.

Përshpejtimi i përhershëm, theksimi, veçanërisht tregon në rrezikun i cili

ndryshimi i madh i të rrahurave të zemrës jashtë afrohet: fëmiu është në
kufinjve fiziologjik (120-160), shpesh krahas aritmisë rrezik! Është e dëshirue-
së njëkohshme, por edhe tek mungesa afatgjatë e të shme të kryhet lindja!
rrahurave të zemrës tek frekuenca pak mbi 100

120
 Përkundër kësaj: të rrahurat e ngadalësuara të zemrës tek hyrja e kokës në komblik (efekti i
Gaussit i hyrjes së kokës) nuk paraqet rezik të veçantë, vetëm kërkojnë kujdes të posaçëm
dhe kontrollë.

Asfiksia e të porsalindurit

Asfiksia (greqisht = puls) shenon gjendjen pa puls. Ky definicion pa dyshim është i

gabueshëm. Tentimet që të jepet emërtimi i saktë deri tani kanë qenë të pasuksesshme.
Emërtimet e reja të propozuara poashtu nuk kanë qenë ekzakte.
Nën asfiksi nënkuptojmë frymëzënien e frytit. Asfiksia paraqitet
në mënyrë intrauterine,
kur gjatë kohës së lindjes është çrregulluar shkëmbimi i gazrave ndërmjet nënës dhe fëmisë si
pasojë e ngjarjeve të caktuara (fig. 165) ose
postnatale
(më rrallë) si pasojë e ventilimit të çrregulluar të mushkërive.
Shkaqet më të rëndësishme intrauterine të asfiksisë janë:
1. insuficienca e placentës: dështimi i funksionit të placentës tek gestozat e vonshme dhe
postmaturiteti. Pasoja: hipoksemia e foshnjes  asfiksia intrauterine,
2. komplikimi nga ana e kërthizës = pengesat në qarkullim ndërmjet foshnjes dhe
placentës,
3. aplikimi jo adekuat i uterotonikëve, psh. shkaktimi i llojit të keq të shtërzimeve!
Ngritja e tonusit themelor të mitrës,
4. lindja afatgjatë, veçanërisht koha e zgjatur e ekspulsionit = kompresioni i stërzgjatur i
trurit,
5. placenta previa = sjellja e pamjaftueshme e oksigjenit e shkaktuar me aneminë e nënës,
6. shkolitja e parakohshme e placentës = anemia e nënës, zvogëlimi i sipërfaqes së
placentës për shkak të shkolitjes, kontraksionet e përhershme për shkak gjakderdhjes në
mitër,
7. operacionet e lindjes = shoku i fëmisë për shkak të veprimit të forcës, psh. tek forcepsi i
rëndë,

 Asfiksia e foshnjes e cila ka filluar në mnëyrë intrauterine në masë më të madhe

ështëe shprehur gjatë lindjes. Shpesh në asfiksinë intrauterine ndërlidhen faktorët
postnatal.

Fig. 165. Shembulli i pengesës së shkurtër intrauterine (asfiksisë)

Në fillim të këtij çrregullimi vie deri tek hipoksemia (mungesa e oksigjenit tek fetusi, vija e
pandërprerë) dhe hiperkapnia (rritja e sasisë së acidit karbonik, vija e pikëzuar). Tek shkalla
e caktuar e hipoksemisë paraqitet glikoliza anaerobe (fq. 759) e cila sjell deri rritja e acidit
laktik (vija e vijëzuar me pika). Me këtë ndryshon karakteri i acidozës. Prej acidozës
fillestare respiratore tash vie më tepër në shprehje acidoza metabolike (rritja e sasisë së acidit
laktik). Nga figura shihet që vlerat e pH-së me të sigurtë tregojnë në gjendjen e fetusit. pH

121
aktual në fillim bie për shkak të grumbullimit të acidit karbonik. Vlera e pH-së pas
ekuilibrimit (pH qu 40, fq. 780) bie për shkak të grumbullimit të acidit laktik.
- Tek çrregullimi i përparuar tek fetusi është e mundur rritja e sërishme e saturimit (fq. 780)
për shkak të rishpërndarjes së hargjimit të oksigjenit në fetus.

Shkaqet postnatale
1. Depresioni i frymëmarrjes për shkak të aplikimit të tepërtë të narkotikëve,
spazmolitikëve dhe analgjetikëve. Narkotikët etj. të cilët kalojnë në mënyrë intrauterine tek
fëmiu veprojnë tek pas lindjes në kuptimin e çrregullimit të funskionit të mushkërive
(hipoventilimi alveolar gjithë deri në apne).
2. Pengesat e zgjerimit të mushkërive, atelektazat totale ose më të mëdha parciale të
fetusit.
3. Dështime më të mëdha të sipërfaqes respirstore për shkak të aspirimit të ujit të frytit.
4. Dështimi ose pengesat e funksionit të qendrës për frymëmarrje tek gjakderdhja
cerebrale ose mos pjekjes së fetusit tek lindja e parakohshme (apnea e kushtëzuar qendrore
ose dispnea).
5. Pengesa e shkëmbimit të gazrave për shkak të formimit të membranave hialine.

Membranat hialine janë shtrësë e proteinave të koaguluara dhe komplekseve të

karbohidrateve në bronket terminale dhe alveolat (më rrallë tek fëmijët e lindur me kohë, e
më shpesh tek jo të lindurit me kohë).

Diagnostika e gjendjes së fëmisë menjëherë pas lindjes

Për vlerësimin e kërcënimit të të porsalindurit shërbejnë skema të shumta (Apgar, Saling,

Ëulf). Skema më e njohur është sipas Apgarit:

0 1 2

Frekuenca e zemrës nuk ka e ngadalësuar (nën 100) përtej 100

Lëvizjet e frymëmarrjes nuk ka sipërfaqësore (të çrregullta) të mira, qarje
Tonusi muskular i butë lëvizje të dobëta të ekstremitet. lëvizje aktive
Reflekset në ngacmim pa reaksion qarje qarje e gjallë
Ngjyra e lëkurës e kaltër, trupi rozë, ektremitetet e kaltra plotësisht rozë
e zbehtë

Vlerësohet në minutën e parë, të pestë dhe të dhjetë pas lindjes. Për përcaktimin e gjendjes
së fëmisë pas lindjes në lidhje me parametrin "frekuneca e zemrës në minutën e parë pas
lindjes" është pranuar sot në praktikën e përditshme për shkak të arsyeve organizative si
metodë më e mirë e vlerësimit sipas Salingut, i ashtuquajturi "statusi i numerik".
Gjendja e fëmisë mund të klasifikohet drejtëpërdrejtë pas lindjes në bazë të numrit të
përgjithshëm të Apgar-skemës në këtë mënyrë:

122
APGAR Shenja e gjendjes klinike
9-10 gjallëri optimale
7-8 akoma gjallëri
5-6 depresion i lehtë = asfiksi e lehtë
3-4 depresion i përparuar = asfiksi e përparuar
0-2 depresion i rëndë = asfiksi e rëndë

Njëra nga gjetjet më të rëndësishme për vlerësimin e gjendjes së të porsalindurit është

përcaktimi i acidozës në gjakun arterial të kërthizës (Saling). Vetëm vlerësimi klinik sipas
mu,rave nuk ofron diagnozë mjaft të besueshme të gjendjes së hipoksisë. Vlerat e pH-së
mundësojnë diferencim shumë të mirë të gjendjes depresive.

Reanimimi - procedura tek asfiksia

Çlirimi i themeltë i rrugëve të frymëmarrjes prej mukusit, gjakut, ujit të frytit me

mekonium ose verniks është parakusht i domosdoshëm për çdo procedurë të mëtutjeshme.
Zgavra e gojës dhe e hundës, fyti, trakea dhe të dy bronket kryesore duhet të aspirohen me
pajisje të thjeshtë (sh. fig. 166a). Kateteri për aspirim është i vendosur në gypin e hollë
metalik. Kjo mundëson dukshmërinë e mirë tek futja dhe futjen e mirë tek kateteri. Futja e
kateterit ka sukses më me siguri me ndihmën e laringoskopit (sh. fig. 166b).
Fig. 166a. Aspiratori
Fig. 166b. Aspirimi i rrugëve të sipërme të frymëmarrjes nën kontrollë të syrit
Sot në përgjithësi është i pranuar kateterizimi i trakesë nën kontrollë të syrit
përkundër futjes në të verbër digjitale të kateterit.
Përparësitë kryesore të kateterizimit trakeal janë: 1) lehtë mësohet, 2) siguria e madhe tek
futja në laring dhe 3) ruajtja e mukozës. Tek futja digjitale lezionet janë të shpeshta!
Dieteli në bazë të gjetjeve rendgenologjike, e Saling në bazë të ekzaminimeve
laringoskopike kontrolluese ka ardhur deri tek njohja që siguria e procedurës së verbër
digjitale është plotësisht e pamjaftueshme. Në shumicën e rasteve kateteri nuk arrin në
trake por në ezofag, e vetëm obstetrit e caktuar, të specializuar për të munden me siguri të
mjaftueshme ta përvetësojnë këtë metodë.

 Çdo obstetër dhe çdo mami duhet shpejtë dhe me siguri ta gjejnë trakenë! Çdo
obstetër duhet të dijë tek i porsalinduri të përdorë laringoskopin, e kjo në të ardhmen
do të kërkohet edhe prej mamisë.

Kateterët e rinj me mbështjellës rigjid me futje digjitale të verbër më lehtë futen në trake,
por shpesh shaktojnë lëndimin e mukusit trakeal me gjakderdhje, edhe atë veçanërisht tek
prematurët. Kjo ndodh për shkak të asaj që trakea është gyp i rrafshtë, e kateteri rigjid i
lakuar duhet në të drejtohet. Kjo sjell deri tek fërkimi i madh!
Teknika e kateterizimit të trakesë me ndihmën e laringoskopit

123
 Fëmia shtrihet në shpinë me kokë të kthyer kah obstetri. Koka duhet të deflektohet që të
fitohet pamje direkte deri në hyrje të laringut (fig. 166b). Nën supet e fëmisë më së miri është
të vendoset një filxhan veshkor ose kompresë të paluar. Sipas nevojës supet e fëmisë mund të
ngriten me dorë të djathtë. Laringoskopi futet me kujdes në zgavrën e gojës me dorë të
majtë. Gjatë kësaj dorza mbahet paralelisht me trupin e fëmisë (fig. 166c). Laringoskopi
duhet të rrëshqasë përgjatë gjuhës deri tek pika më e thellë e rrënjës së gjuhës - dmth,
ndërmjet rrënjës së gjuhës dhe epiglotisit (166d). Tek kjo dorza e laringoskopit duhet të
sjellet prej pozitës horizontale në gati vertikale. Vendi i drejtë i laringoskopit gjendet me
tentime të përsëritura. Tek kjo mbështetet laringoskopi në qiellzën e sipërme, ndërsa
mbajtësi lehtë lëvizet deri sa të vijë deri te pika më e thellë e rrënjës së gjuhës. Për shkak të
kësaj tendosje të indeve epiglotisi ngritet, e hyrja në laring bëhet e dukshme. Nëse rima
glotidis nuk është e shfaqur mjaftueshëm, atëherë duhet të gjejë vend më të mirë të
laringoskopit me lëvizje disaherë të përsëritura të shkurtëra të laringoskopit. Në raste të
caktuara rekomandohet shtypja nga jashtë me gisht të vogël të dorës së majtë në mollëzën e
Adamit (fig. 166b). Kur hyrja në laring është e dukshme, kordat vokale tek fëmijët rëndë të
asfiktuar duken si të jenë të paralizuara (si në kufomë). Ndërmjet telave të butë lehtësisht
shtyhet kateteri. Tek kjo nganjëherë pengon buza e sipërme e fëmisë, e cila mund të mbahet
me gishtin e tretë ose të katërtë të dorës së djathtë.
Fig. 166c. Mbajtja e drejtë e laringoskopit para futjes
Fig. 166d. Pozita e drejtë e laringoskopit

Nëse reflekset janë të pranishme, nuk duhet të përdoret forca!

Kordat vokale duhet të zgjerohen me kujdes me fundin pykor të kateterit. Nëse ekziston
frymëmarrja spontane, atëherë kateteri guxon të futet vetëm tek hapja e rimës gjatë
inspirimit.
Me ndihmën e aspiratorit të paraqitur (fig. 166a) te i porsalinduri i pjekur mund të futet
kateteri në dy bronke kryesore dhe atje të aspirojë. Tek ajo konkaviteti i kateterit të lakuar
tek depërtimi më i thellë drejtohet njëherë në të majtë, e herën tjetër në të djathtë.
Nëse është e nevojshme frymëmarrja artificiale, kateteri për aspirim nxjerret e që mos të
ndryshohet pozicioni i laringoskpit, e futet kateteri për frymëmarrje artificiale.
Laringoskopi duhet të nxjerret me kujdes, e kateteri për frymëmarrje artificiale duhet përherë
dhe lehtësisht të jetë i shtypur në hyrje të laringut. Puthitje e mirë! Mos lejoni që të
nxjerret!

Procedura tek fëmijët lehtë të asfiksuar

Pas aspirimit të themeltë tentohet me rrugë të ngacmimeve periferike të buta (psh.

fërkimi në shpinë ose goditja e lehtë me shuplakë në kafazin e kraharorit ose dush i shkurtër
me ujë të nxehtë prej 42° (1-2 min.) të përmirësohet frymëmarrja. Dushi i nxehtë nuk është
vetëm ngacmim periferik por ai përshpejton edhe reaktivitetin e qendrës për frymëmarrje.

 Tek i porsalinduri duhet larguar barnat të cilat stimulojnë frymëmarrjen.

124
 Këto mjete sjellin, në të vërtetë, deri te aktivizimi i ekskursioneve torakale, por në të njejtën
kohë zvogëlojnë furnizimin me gjak të mushkërive (Saling, 1961). Qarkullimi kthehet në
gjendje fetale dhe paraqitet hiposaturimi i gjakut me oksigjen. Në këtë mënyrë mund të
përkeqësohet gjendja e fëmisë asfiktik ose prej arsyeve tjera hipopnoik (psh. veprim i
narkozës).

Procedura tek asfiksia e përparuar dhe e fortë

Tek ajo pas aspirimit endotraheal duhet në mënyrë të pakushtëzuar të fillohet me inhalimin
e oksigjenit.
I porsalinduri mundet mungesën e oksigjenit ta durojë më gjatë sesa të rriturit. Megjithatë,
për shkak të kësaj nuk guxon të lihet fëmija asfiktik, sepse përgjithësisht dihet që fëmijët të
cilët kanë qenë asfiktik kanë dëmtime të përhershme, veçanërisht dëmtime të trurit
(Eastman, Peters, Helström dhe Jonssen, d' Avignon dhe Keilson)!
Pasi që nuk dihet sa gjatë ka qenë mungesa e oksigjenit te fëmijët e asfiksuar (ndryshim i
toneve të zemrës nuk është shenjë e sigurtë!), duhet sa më parë të kompenzohet mungesa e
oksigjenit. Tek fëmijët që nuk marrin frymë saturimi i gjakut me oksigjen bie në disa minuta
në zero.
Mungesa akute e oksigjenit ekziston edhe tek fëmijët e narkotizuar përmes nënës e cila
nuk merr frymë!

Procedura më efikase është frymëmarrja endotraheale artificiale me oksigjen të

pastërt me presion të ndryshueshëm. Kjo procedurë është bërë pjesë e
rëndësishme përbërëse e obstetrikës moderne.
Pse endotrakealisht? Frymëmarrja artificiale endotrakeale ka përparësi para frymëmarrjes
nën maskë prej këtyre arsyeve:
1. Hapësira e vdekur është e reduktuar në minimum (fig. 166f 1 dhe 2).
Në ekspirium mbushen rrugët e sipërme të frymëmarrjes me ajër të ekspiruar. Tek inspirimi
tjetër ky ajër i hargjuar arrin në mushkëri e tek pastaj i freskët. Dmth., sa më e madhe
është hapësira e vdekur, kjo është kufizim i sjelljes së ajrit të freskët dhe nxjerrje të gazit
të hargjuar të frymëmarrjes.
Fig. 166e. Frymëmarrja artificiale me ndihmën e aparatit kryhet për shkak të lidhjes së
vonshme të kërthizës, në shtrat të nënës
Fig. 166f 1-2. Përparësitë e kateterit endotraheal në raport me maskën
Fig. 166f 3-4. Mangësitë e aplikimit të kateterit për aspirim për qëllim të frymëmarrjes
artificiale
2. Gazi respirator arrin sigurisht dhe kryesisht në mushkëri.
Tek aplikimi i maskës për frymëmarrje mundet që gazi respirator të arrijë në traktin
intestinal. Ai e fryen, rritet vëllimi në abdomen dhe e kufizon diafragmën në ekskursionet e
saj. Përveq kësaj mundet që rrënja e gjuhës me lëvizje nga prapa të mbyll qasjen në trake.

125
 Kush di të aspirojë endotrakealisht, ai di të kryejë edhe frymëmarrjen artificiale
endotrakeale!
Për frymëmarrje artificiale duhet të përdorim kateterë specialë (psh. Cole-tubus). Ata duhet
në laring mirë të puthiten dhe nuk guxojnë të futen tepër thellë.
Kateteri për aspirim nuk guxon të përdoret edhe për frymëmarrje artificiale (fig. 166f
3-4):
1. Kateteri për aspirim është relativisht i ngushtë, prandaj nuk puthitet ngushtë përgjatë
murit të trakesë (fig. 166f 3):
2. Tek pozicioni tepër i thellë i kateterit ventilohet vetëm një anë e mushkërive (fig. 166f 4).
Pse frymëmarrja artificiale aplikohet me shkëmbim të presionit? Tek aplikimi i
presionit alternues pozitiv dhe negativ gjatë presionit relativisht të ulët pozitiv vie deri te
ventilimi efikas e i padëmshëm i mushkërive. Gjatë kësaj O 2 në mënyrë optimale hyn në
mushkëri, ndërsa CO2 eleminohet.
Nxjerrja e shpejtë e CO2 = largon acidozën dhe me këtë pengohet dëmtimi i qendrës
për frymëmarrje.

Pse tek frymëmarrja artificiale duhet të aplikohet O2? Frymëmarrja artificiale me

O2 = presioni më i lartë i oksigjenit në alveole = difuzioni i përshpejtuar në gjak =
formimi më i shpejtë i oksihemoglobinës (fig. 166g).

Fig. 166g. Difuzioni i oksigjenit në mushkëritë e fëmisë së asfiksuar tek inspirimi i ajrit
atmosferik dhe oksigjenit. Raportet shkurt pas aplikimit të procedurave (sipas Salingut)
Aparati për frymëmarrje artificiale me presion të alternuar të O 2 janë përdorur deri
tash për shkak të madhësisë së saj vetëm në institucione stacionare. Saling ka
konstruktuar aparat të ri (3,5 kg) i cili lehtë bartet dhe i cili ka gjetur aplikim njetjë të mirë
si në klinikë edhe në praktikë. Me ndihmën e ventilit parapresiv mushkëritë janë të
mbrojtura nga fryerja. Si tek fëmijët jo të pjekur, ashtu edhe tek fëmijët e pjekur,
frymëmarrja artificiale kryhet me presion prej 20 cm H2O. Bombulën e vogël të
oksigjenit në aparat mund ta mbush secili vetë me ndihmën e një vazhdimi në mënyrë më të
thjeshtë. Kështu bombula e mbushur freskët është e mjaftueshme për frymëmarrje të
pandërprerë artificiale me oksigjen në kohëzgjatje prej 45 minutash.
Frymëmarrja artificiale me oksigjen nevojitet vetëm të paraqitet skuqja e lëkurës (në
të shumtën vetëm disa minuta), sepse fëmiu në atë moment veq është furnizuar me bollëk
me oksigjen. Pas paraqitjes së skuqjes së lëkurës vazhdohet me frymëmarrje artificiale
me ajër të dhomës! Rënia e presionit parcial të oksigjenit në gjak përshpejton paraqitjen e
frymëmarrjes artificiale.
Analizat e gazrave në gjak gjatë kohës së trajtimit të fëmive asfiktikë (Saling) kanë
treguar se tek aplikimi endotrakeal i oksigjenit me presione të alternuar vie pjesërisht deri tek
saturimi i shpejtë me oksigjen sesa që është rasti tek fëmijët normalë pas paraqitjes së
frymëmarrjes spontane. Ky fakt është shumë me rëndësi.

Fëmijët me asfiksi të shkallës mesatare pas inspirimit të oksigjenit me rrugë

endotrakeale janë jashtë jashtë rrezikut!

126
Tek fëmijët rëndë të asfiksuar duhet përveq kësaj të aplikohet terapia me infuzion (fq. 184).
Fëmijët rëndë të afiksuar nuk trajtohen vetëm deri te momenti i ringjalljes në shtratin e
nënës por kjo vazhdon pas lidhjes së kërthizës në vendin i cili është i furnizuar me burim
termik. Në praktikën shtëpiake mundet fëmiu të shtrihet në termofor.
Tek aplikimi i procedurave të vjetra të njohura (metoda e Silvesterit dhe frymëmarrja
artificiale gojë në gojë etj.) vlerat e oksigjenit në gjak të fëmisë kanë qenë befasisht të ulëta
(anoksemia tek gjysma e fëmijëve të hulumtuar!). Përveq kësaj, tek aplikimi intenziv i
këtyre metodave ekziston edhe rreziku akut nga dëmtimi i fëmisë. Kjo vlen për të gjitha
metodat e trajtimit të asfiksisë të cilat nuk janë aplikuar me rrugë endotrakeale (ventilimi i
pamjaftueshëm i mushkërive).
Metodat e vjetra mund të jenë vetëm në rast të nevojës!
Sepse:

Frymëmarrja artificiale gojë me gojë në raport me zgjerimin e mushkërive dhe

madhësinë e ventilimit akoma është njëra nga metodat e vjetra më efikase. Reanimatori duhet
para çdo fryerje të marrë frymë thellë, sepse me këtë i mbush rrugët e sipërme të
frymëmarrjes (goja dhe fyti) me ajër atmosferik (21% O2).

 Për të gjithë që merren me obstetrikë, e nuk e dijnë reanimimin endotrakeal dhe

duhet ta aplikojnë ndonjërën nga metodat e vjetra rekomandohet përdorimi i
tubusit të vogël të fytit (fig. 166h). Nëse aplikohet kapja e paraqitur në figurë, tubusi
duhet të puthitur mirë në gojë. Hunda mbyllet me presion të dy gishtave të mëdhenj
në anët e hundës (fig. 166i).

Kujdes nga fryerja e tepërtë! Frymëmarrja artificiale të kryhet vetëm me presion të dobët!
Fig. 166h dhe i. Tubusi trakeal për frymëmarrje artificiale "gojë me gojë"

Terapia me tretësira puferike

Rekomandohet (Saling, Adamsons, Bretscher, Wulf) tek fëmijët rëndë të asfiksuar, tek të
cilët çdoherë ekziston acidoza e përparuar metabolike, (fq. 759) të injektohet në venën e
kërthizës përzierjen e puferit dhe glukozës. Më e mira është tretësira Tris-puferike 4%
(angl. Tham-Puffer me glukozë 10%; 10 ml në 1kg të peshës trupore ngadalë me infuzion
(rreth 5 ml/min).
Krahas korrigjimit të tillë të acidozës më parë fillon frymëmarrja spontane, vendoset
qarkullimi më i mirë dhe metabolizmi qelizor.

Shtërzimet e dobëta

127
 Shtërzimet e dobëta janë njëra nga parregullsitë më të pavolitshme të cilat ekzistojnë në
obstetrikë. Para së gjithash disa të dhëna:

Shtërzimet normale:
Shtërzimet paraqiten në
kohën e hapjes:
në fillim: çdo 10-15 min. me kontraksione të rregullta,
më vonë: çdo 5 min., kohëzgjatja rreth ½ min. ose pak më gjatë,
në kohën e ekspulsionit:
në filllim çdo 3-4 min., më vonë përafërsisht çdo 2 min.

Nën shtërzimet e dobëta nënkuptojmë anomalinë e fuqisë motorike. Për shtërzimet e dobëta
flasim
kur shtërzimet janë tepër të dobëta,
tepër të shkurtëra
ose tepër të rralla
që lindja të mund të përparojë. Megjithatë, çdo lehtësim i shtërzimeve nuk është identik me
dobësinë e shtërzimeve. Kështu psh., pas çdo pëlcitje të ujorit paraqitet pauza fiziologjike e
shkurtër. Për vlerësim të dobësive të shtërzimeve me rëndësi është se a ekziston akoma ujori
ose veq ka pëlcitur. Tek ujori ekzistues dobësia e shtërzimeve është e rëndësisë së rendit
të dytë!
Tek të gjitha shtërzimet e dobëta dallojmë, sipas tonusit themelor të mitrës në pauzë, dy
forma: forma hipotonike dhe hipertonike.
Tendosjen e murit të mitrës në pauzë të shtërzimeve e shenojmë si tonus në qetësi,
sinonim: fortësia në qetësi (W. Wolf), tonusi themelor, tendosja themelore.
Tonusi themelor ekzaminohet me shtypjen e barkut në murin e barkut. Sipas asaj se mitra
në pauzë ndërmjet shtërzimeve palpohet butë, normalisht ose tepër tendosës, flitet për
hipotonusin, normotonusin ose hipertonusin e murit të mitrës. Varësisht prej asaj se tek
shtërzimet e dobëta a është e pranishme hipotonia ose hipertonia e tonusit themelor, flitet për
formën hipotonike ose hipertonike të shtërzimeve të dobëta. Forma hipertonike e
shtërzimeve të dobëta, e cila ështëshumë më e shpeshtë sesa forma hipotonike, shenohet edhe
si distocia spastike (shtërzimet spastike të dobëta).
Dallimi ndërmjet shtërzimeve të dobëta hipotonike dhe hipertonike praktikisht është e
rëndësisë vendimtare, sepse vetëm tek shtërzimet e dobëta hipotonike guxojnë të ordinohen
mjetet për përshpejtim të shtërzimeve, shih më poshtë nën: Parime themelore për
përcaktim të mjeteve për shtërzime, fq. 187.
Më tutje dallojmë shtërzimet e dobëta primare dhe sekondare.
Shtërzimet e dobëta primare: aktiviteti i mangët i shtërzimeve është i pranishëm prej
vetë fillimit të lindjes, gjatë së cilës shtërzimet janë tepër të rralla, tepër të dobëta
dhe tepër të shkurtëra. Lindja në të vërtetë as që përgjohet. -
Shtërzimet e dobëta sekondare: shtërzimet në fillim një kohë të gjatë kanë qenë të
mira, por gjatë lindjes dobësohen. Shtërzimet bëhen gradualisht më të shkurtër dhe
më të dobët, pauzat ndërmjet shtërzimeve bëhen gjithnjë e më të gjata.

128
 Shkaku kryesor i shtërzimeve të dobëta sekondare është lodhja e mitrës dhe e
muskulaturës së barkut (presioni i barkut) për shkak të veprimtarive veq të kaluara të lindjes,
prandaj sipas kësaj

shtërzimet e dobëta sekondare = shtërzimet e dobëta për shkak të rraskapitjes.

Ato mund të jenë funksionale dhe të kushtëzuara me pengesa të tejkalueshme ose të
patejkalueshme të lindjes: kombliku i ngushtë, parregullësia e qëndrimit ose mbajtja e kokës
(më hollësisht të shihet nën qëndrimin me majë të kokës, ballë dhe fytyrë, qëndrimi oksipital
dorzoposterior dhe qëndrim i thellë tërthorë), rigjiditeti i pjesëve të buta, cikatrikset dhe
stenozat e cerviksit, harku i thepisur pubik, ashti depërtues kokcigeal, spinae ossium ischium
të dalura. Këto janë pengesa në të cilat shterren fuqitë e shtërzimeve.
Edhe diçka shumë me rëndësi: tek të gjitha shtërzimet e dobëta nevojitet të kontrollohet se
a është fshikëza e urinës e zbrazët; fshikëza e mbushur e urinës në mnëyrë reflektore i
ndalon shtërzimet:

Fshikëza e mbushur urinare = frenuese e shtërzimeve

Fig. 167. Fshikëza e mbushur = frenuese e shtërzimeve!

Procedura tek shtërzimet e dobëta

Çdo përforcim i shtërzimeve duhet filluar me mjete fizikale!

Këto janë:
1. Të zbrazet e fshikëza e urinës dhe rektumi, edhe atë në mënyrë të themeltë: Klizmë
lartë e nxehtë!

Klizma shpesh është mjeti më i mirë për përshpejtim të shtërzimeve!

(Ernst Bumm) 2
.
Pastrimi i nxehtë ose dushi i nxehtë! Larjet e nxehta udhëzohen në të shumtën vetëm
atëherë kur ujori akoma qëndron. Tek ujori i pëlcitur (rreziku nga infeksioni) udhëzohet
vetëm bërja dush.
3. Kompresa të nxehta në bark! Peshqirë të nxehtë, jastëk! Rekomandohet shiriti i
nxehtë sipas Dolffit.
Nëse shtërzimet në këtë mënyrë nuk përforcohen, atëherë kalohet në procedurën
medikamentoze.
Preparatet për shtërzime
Dales dhe E. Kehrer kanë zbuluar eksperimentalisht më 1906 që ekstraktet e lobit të pasëm
të hipofizës veprojnë në mënyrë stimuluese në muskulaturën e mitrës në kuptim të shkaktimit
të shtërzimeve. Ndarja e ekstraktit të lobit të pasëm të hipofizës në oksitocinën vepruese në
mitër dhe në vazopresinën e cila vepron në rritjen e shtypjes së gjakut dhe ngushtimin e
enëve të gjakut ka pasur sukses më 1920. Në fillim të gjithë preparatet e lobit të pasëm të

129
hipofizës janë prodhuar në fabrikë nga lobi i pasëm e hipofizës së bagëtive. Shumë nga këto
mjete për përshpejtim të shtërzimeve përmbajnë si oksitocinë ashtu edhe vazopresinë (psh.
Hypophysin), disa janë, përkundrazi, mirë të pastruara nga komponentet vazopresore
(Orasthin).
Më 1953-1955 është arritur që në mënyrë sintetike të prodhohet oksitocina. Preparati quhet
Syntocinon (Sandoz). Me këtë vijmë deri si në vjim

Ndarja e preparateve për përshpejtim të shtërzimeve

1. I prodhuar plotësisht në mënyrë sintetike, oksitocinë e pastër kimike =
Syntocinon.
2. Preparatet për përshpejtim të shtërzimeve nga ekstrakti i lobit të pasëm të
hipofizës së bagëtive
a) preparatet të cilat përmbajnë vetëm oksitocinë dhe vazopresinë, psh. Hypophysin,
b) preparatet të cilat përmbajnë vetëm oksitocinë, psh. Orasthin.
Oksitocina sintetike, Syntocinoni, dhe jo plotësisht sintetike, por oksitocina e pas-
truar nga vazopresina, psh. Orasthin, nuk tregon ndryshime në aspektin e veprimit
të tyre në muskulaturën e mitrës.
Shumica posaçërisht rekomandojnë
3. preparatet e kombinuara, psh. Tokofinali, i cili përveq oksitocinës përmban edhe
spartein (Besenginster) dhe benzilimidazolin.
Tek presioni patologjik i gjakut (RR prej 140/90 mmHg e më tepër) guxojnë të
aplikohen vetëm preparatet në të cilat nuk ka vazopresinë (Orasthin, Tokofinal dhe
Syntocinon).
Të gjitha mjetet janë të matura në të ashtuquajturat njësi të Voegtlinit (V. j), të njohur
ndërkombëtarisht, ose edhe në njësi internacionale (i.j.). Përshkrimi duhet të jetë i përcaktuar
ose në V. j. ose në i.j. 1 Vj. = 1 i. j.
Parimet themelore për përshkrim të mjeteve për përshpejtim të shtërzimeve
1. Mjetet për përshpejtim të shtërzimeve mund të aplikohen vetëm atëherë kur për to
ekzsitojnë indikacionet. Indikacioni i vetëm i cili ekziston është dobësia e shtërzimeve.
Mungesa e kohës së lirë të mjekut nuk guxon në kurrfarë kushtesh të paraqesë indikacion.
Aplikimi i mjeteve për përshpejtim të shtërzimeve vetëm për shkak të asaj që lindja të kryhet
sa më parë paraqet vitium artis të theksuar.
2. Nga ana tjetër, nuk është çdo dobësi e shtërzimeve indikacion për aplikim të
mjeteve për përshpejtim të shtërzimeve. Duhet vërtetuar që mjetet për përshpejtim të
shtërzimeve janë të indikuara vetëm në kohën e hapjes tek shtërzimet e dobëta hipotonike -
dmth, vetëm atëherë kur përcjellja e kontraksionit të mitrës në pauza tregon tonusin e
zvogëluar themelor, e kjo do të thotë që mitra tek palpacioni i murit të barkut është relativisht
e butë dhe që nuk është e tendosur.
Në kohë të ekspulsionit janë të indikuara mjetet për përshpejtim të shtërzimeve tek
shtërzimet e dobëta të shkaktuara nga rraskapitja.
Në qoftë se në kohë të hapjes paraqiten shtërzimet e dobëta sekondare dmth, si pasojë e
rraskapitjes, atëherë nuk vie në shprehje aplikimi i mjeteve për përshpejtim të shtërzimeve
(shih më poshtë).

130
 Tek lehona e rraskapitur, mitra e së cilës është tepër e lodhur, mjetet për përshpejtim të
shtërzimeve janë pa efekt. Në këtë rast mund të ketë sukses vetëm nëse lehonës për disa orë i
mundësohet qetësia e plotë. Të shihni poshtë: mjetet kundër rraskapitjes. Supozohet që edhe
nëna edhe fëmijët në gjenjde të mirë.
3. Mjetet për përshpejtim të shtërzimeve në parim janë të kundërindikuara atëherë
kur ekziston dobësia hipertonike e shtërzimeve tek pak a shumë tonusit themelor të rritur
të mitrës. Për fat të keq shpesh gabohet kundër kësaj rregulle kryesore dhe bazë. Çrregullimet
gjatë lindjes nuk mund të largohen në atë mënyrë që forcat e lindjes përforcohen tek mitra
tendosja bazë e së cilës është rrritur qysh në pauzë të shtërzimeve. Shkak i shtërzimeve të
dobëta tek mitra hipertonike, dmth spastike qëndron në atë se zgjerimi i kanalit cervikal
dhe hyrjes së mitrës është i vështirësuar, sepse indi është shumë spastik ose shumë
rigjid. Tek mitra spastike në cak qojnë vetëm spazmolitikët, e jo mjetet për përshpejtim të
shtërzimeve! Nga këto mendime imponohet përfundimi:
4. Në asnjë mënyrë nuk guxohet të aplikohen mjetet për përshpejtim të shtërzimeve
para se lehona kontrollohet në mënyrë themelore nga jashtë, vaginalisht ose rektalisht.
Me ekzaminim të jashtëm me palpacion të murit të mitrës përmes murit të barkut vërtetohet
se a është mitra në pauza të shtërzimeve relativisht e butë (hipotonike) ose e tendosur
(hipertonike). Ekzaminimi i brendshëm, rektal ose vaginal, do të na tregojë tek mitra
hipertonike - dmth, spastike - njejtë ashtu spastike ose rigjide hyrja e mitrës.
Para aplikimit të mjeteve për përshpejtim të shtërzimeve nevojitet të kryhet ekzaminimi i
jashtëm dhe i brendshëm që të sqarohen shkaqet e shtërzimeve të dobëta për shkak të
rraskapitjes. Shtërzimet e dobëta përgjatë rraskapitjes shpesh nuk janë të shkaktuara nga
rraskapitja uteromuskulare ose e përgjithshme, tek përndryshe kushtet normale mekanike të
lindjes, por jo rrallë janë pasojë e pengesave mekanikisht të kushtëzuara në lindje. Në
mënyrë të theksuar është rrezik për jetë nëse tek disproporcionet më të mëdha kefalopelvine
("kombliku i ngushtë", hidrocefalusi) ose tek pozita e foshnjes gjatë së cilës lindja nuk mund
të përparojë (pozicioni tërthorë, pozicioni i pjerrët, qëndrimi i pasëm parietal dhe qëndrimi
me fytyrë) ta detyrojmë trupin e mitrës me mjete për përshpejtim të shtërzimeve. Njejtë vlen
edhe tek pengesat vështirë të kalueshme ose të pakalueshme në fund të komblikut - dmth,
ashti kokcigeal shumë i dalur, qëndrimi i thellë tërthorë, nëse kjo tek vendosja e gruas
nuk ndryshohet.
Dhënia e mjeteve për përshpejtim të shtërzimeve nën këto kushte paraqet rrezik për nënën
dhe fëminë: nën këto rrethana janë përshkruar ruptura të mitrës si pasojë e dhënies së
dozave të nëdha të mjeteve për përshpejtim të shtërzimeve tek kombliku i ngushtë.
5. Nuk guxojnë të jepen mjetet për përshpejtim të shtërzimeve kur të rrahurat e
zemrës së foshnjes janë të kqija (fq. 174) ose kur paraqiten shenjat të cilat tregojnë
rrezik për fëminë (sh. hollësitë në fq. 779).
Çka duhet të bëjmë ë këto raste? Nëse dyshohet për komplikim në lidhje me kërthizën
(zhurma e kërthizës, kërthia e rënë), duhet menjëherë të rekomandohet pozicioni i lartë i
komblikut. Në rsate tjera nënës duhet t'i jipet krahas oksigjenit njëkohësisht edhe Perphyllon
(fq. 177 dhe 777). Nëse ekzistojnë indikacione tjera për kryerjen perative të lindjes në interes
të fëmisë, psh. primipara e moshuar, gestozat e vonshme, diabeti, pjesët e buta rigjide, Rh-
jokompatibiliteti, ecuria dukshëm e zgjatur e lindjes, atëherë rekomandohet në mënyrë
operative të kryhet lindja qysh tek të rrahurat mesatarisht të çrregullta të zemrës së foshnjës

131
(fq. 174). Nëse shihet vetëm përshpejtimi i të rrahurave të zemrës së foshnjes, atëherë në
hovin e parë nuk jepen mjete për përshpejtimin e të rrahurave të zemrës së foshnjes, por
pritet që ndryshimet e të rrahurave të zemrës së foshnjes të zhduken pas aplikimit të
oksigjenit.
Gjatë ndryshimit të të rrahurave të zemrës së foshnjes duhet lënë aplikimi i mjeteve për
përshpejtim të shtërzimeve dhe nëse me ndihmë të ekzaminimeve të enëve të vogla të gjakut
(fq. 775) përjashtohet motivi për ndryshim të të rrahurave të zemrës së foshnjes.

Kur duhet aplikuar mjetet për përshpejtim të të rrhurave të zemrës

Në rastet kur shtërzimet e dobëta indikacioni i vetëm e që gjatë kësaj nuk mendohet në
përshpejtim të ecurisë dhe përparimit të lindjes nuk do të duhej shumë herët të jepen mjetet
për përshpejtim të shtërzimeve. Më së miri është të fillohet me tek atëherë kur cerviksi është
zhdukur, e hyrja e hapur më së paku për dy gishta.
Megjithatë, nëse lindjën duhet shpejt ta fillojmë, si psh tek indukcioni i indikuar i
lindjes (fq. 198), nëse uji i frytit është i pakët etj., atëherë jepen mjete për përshpejtim të
shtërzimeve menjëherë, pa marrë parasysh në gjetjen e cerviksit. Gjatë kësaj duhet të jetë e
artë që induksioni i lindjes tek "cerviksi i papjekur" paraqet vetëm tentim suksesi i të
cilit duhet të mungojë në përqindjen e caktuar të rasteve. Nëse shtërzimet nuk paraqiten, nuk
mbetet nën këto kushte asgjë tjetër veq lindjen ta kryejmë në mënyrë operative.

Aplikimi dhe dozimi i mjeteve për përshpejtim të shtërzimeve

në kohë të hapjes dhe ekspulsionit
 Mjetet për përshpejtim të shtërzimeve mund të aplikohen
1. intramuskular,
2. intravenoz në formë të infuzionit të përhershëm të oksitocinës pikë për pikë,
3. intranazal,
4. sublingual ose trnasbukal.
1. Dhënia e mjeteve për përshpejtim të shtërzimeve në mënyrë intramuskulare
Deri para disa viteve mjetet për përshpejtim të shtërzimeve janë aplikuar deri te lindja e
fëmisë, kryesisht në mënyrë intramuskulare. Sot në spital i jepet përparësi infuzionit të
pandërprerë intravenoz. Aplikimi intramuskular aplikohet në spitale më të vogla të cilat nuk
disponojnë me numër të mjaftueshëm të personelit për mbikqyrje mbi mbikqyrjen
intravenoze të infuzionit "pikë për pikë", si dhe në praktikën shtëpiake. Është me rëndësi
vendimtare dozimi i drejtë:
Në mënyrë përshpejtuese për shtërzime, gjithë deri në lindje të fëmijëve, veprojnë
vetëm dozat e vogla dhe më të vogla. Gjatë kësaj duhet përdorur ampulat të cilat përmbajnë
në 1 ml 3 V. j. Tek shtërzimet e dobëta primare aplikohet terapia në kohë të hapjes në mënyrë
vijuese:
Jepet në interval ½-1 orë
së pari 2 herë 0,2 ml Orasthinë i. m.,
pastaj 3 herë 0,3 ml Orasthinë i.
Është me efikase, por edhe më shtrenjtë, nëse preparati kohë pas kohe ndryshon.

132
 Doza më e madhe e vetme në kohë të hapjes është 1 V. j. oksitocinë.

Nëse nuk kanë filluar akoma shtërzimet e rregullta të fuqishme, jepet me përjashtim si mjet
i njohur efikas Thymophysina, preparati i timusit dhe hipofizës, i cili duhet të mbetet i
rezervuar për raste të rënda. Thymophysina jepet në doza më të mëdha: injektohet në dozë
fillestare 2-5 V. j.
Në kohë të ekspulsionit mund të jepen doza më të mëdha sesa në kohë të hapjes. Jepet
sipas rasteve 2-3-4 V. j., gjatë së cilës duhet, por më shpesh se herave tjera, të kontrollohen të
rrahurat e zemrës së foshnjes, e në gatishmëri duhet të kemi dara!
2. Infuzioni intravenoz i pandërprerë i oksitocinës pikë për pikë
Kjo metodë, e cila është veçanërisht e përhapur në vende angloamerikane, ka depërtuar në
kohë të fundit edhe në Gjermani. Infuzioni intravenoz pikë për pikë si mjet për përshpejtim të
shtërzimeve është shumë më i sigurtë dhe më efikas sesa injeksioni intramuskular. Kjo
veçanërisht vlen për induksion të lindjes (fq. 198), i cili në klinikë kryhet vetëm në infuzione
intravenoze pikë për pikë. Përveq kësaj tek infuzioni intravenoz pikë për pikë mundet me më
efikasitet të drejtohet. Me ndryshimin e numrit të pikave në minut mundet brenda disa
minutave të ndikohet në fuqinë e shtërzimeve.

Infuzioni intravenoz i pandërprerë i oksitocinës pikë për pikë

Dozimi: 1 V. j. oksitocinë (Syntocinon, Orasthin) në 100 ml glukozë 5%
Më së miri është të përgatitet 500 ml tretësirë glukoze 5% me 5 V. j. Syntocinon ose
Orasthin.
Shpejtësia e infuzionit: për fillim 8 pika në minut, më vonë veq sipas fuqisë së
shtërzimeve, 15-25 pika në minut. Për shkak të rrezikut për nënën dhe fëminë prej
shtërzimeve tepër të forta nuk duhet të tejkalohet doza prej 30 pikave në minutë.

Tek harmonizimi i numrit të pikave nevojitet mbikqyrje shumë e ndërgjegjshme,

veçanërisht në fillim të infuzionit. Parakusht kryesor për sukses është përvoja.
Aplikimi intravenoz i mjeteve për përshpejtim të shtërzimeve në formë të koncentruar
sjell deri te ngërçet dhe kontraksionet e përhershme të muskulaturës së korpusit me rreziqe
të cilat i frikësohemi:

 Janë tre rreziqe të mëdha tek aplikimi intravenoz i mjeteve të përqendruara për
përshpejtim të shtërzimeve para lindjes së fëmisë: 1) ruptura e mitrës, 2) asfiksia
intrauterine, 3) gjakderdhjet e rënda atonike në periudhën e tretë të lindjes.
3. Aplikimi i mjeteve për përshpejtim të shtërzimeve në mënyrë intranazale
Baumgarten dhe Hofhansl kohët e fundit kanë dëshmuar që shtërzimet mund të provokohen
në kohë të hapjes, ekspulsionit dhe në përiudhë të tretë nëse oksitocina vendoset në mukus të
hundës. Kompania Sandoz për këtë qëllim ka prodhuar Syntocinon-sprej për hundë.
Kjo metodë aplikohet nën supozimin që më herët është bërë testi nazal i ndjeshmërisë në
oksitocinë i cili vërteton reaksionin e muskulaturë së mitrës në mjetin e aplikuar.

133
 Procedura është adekuate nëse në afat prej 5 mintash pas aplikimit të sprejit paraqiten
shtërzimet e ndjeshme.
4. Aplikimi sublingual dhe transbukal i mjeteve për shkaktim të shtërzimeve
Aplikimi i oksitocinës në formë të tabletave sublinguinale është pranuar vetëm si testim i
sensibilizimit për shtërzimeve, e jo si mënyrë për shkaktimin e shtërzimeve (Baumgarten) për
shkak të asaj që resorbimi afatgjatë mund të shkaktojë shtërzime shumë të forta.
Kohë më parë Berger dhe Ganz kanë raportuar për shkaktim të shtërzimeve me tableta
bukale të Syntocinonit (SYT-bukul 200 njësi), të cilat vendosen në palën e sipërme të faqes.
Efekti në aspektin e shkaktimit të shtërzimeve verifikohet me tokografi intraamnionike.
Autorët kanë pasur rezultate pozitive tek induksioni i lindjes në 77% të rasteve, e tek mjekimi
i shtërzimeve të dobëta në 91%. Përparësitë në raport me infuzionin e përhershëm intravenoz:
lëvizja e lirë e lehonës. Mungesa: mundësia e pasaktë e dozimit. Tek aplikimi transnazal, si
edhe tek infuzioni i përhershëm i oksitocinës, është e obligueshme mbikqyrja e përhershme.
Preparatet e lobit të pasmë të hipofizës pas lindjes së fëmisë, dmth në periudhën e tretë të
lindjes, në të kundërtën e kohës së hapjes dhe të ekspulsionit, aplikohen më së miri vetëm
intravenoz. Injeksioni intramuskular i preparateve të oksitocinës në këtë periudhë të lindjes
është dobët efikas.
Për pengimin e zgjatjes së kohës së ekspulsionit Salingu kohë më parë ka rekomanduar
rripin ekspresiv (fig. 167a). Aplikohet tek fuqia e pamjaftueshme për shtypje dhe si
ndihmesë tek vakuum-ekstraksioni.
Fig. 167a. Pozita e rregulltë e lehonës dhe rripi ekspresiv i vendosur në mënyrë të drejtë

Uterotonikët

Uterotonikët nuk shkaktojnë shtërzime por veprojnë në kuptim të kontraksionit të

përhershëm - dmth, formojnë ngërç të muskulaturës së mitrës. Këtu bëjnë pjesë preparatet
Secale cornutum, Gynergen, Neogynergen, Methergin, Secacornin, Ergotin etj., aplikohen në
periudhën e tretë të lindjes në të vërtetë ndalimi i gjakderdhjeve pas lindjes së fëmisë
dhe placentës (fq. 529).

Spazmolitikët

janë, përkundër uterotonikëve, të cilët veprojnë në korpus, preparate të cilët veprojnë në

kolum uteri në kuptim të spazmolizës. Veprimi i tyre kryesor konsiston në lehtësimin e
zgjerimit të hyrjes. Nëse tek shtërzimet e mira në kohë të hapjes vërehet që hyrja lehtësisht në
mënyrë sulmuese zgjerohet (hyrja rigjide), atëherë ordinohet Dolantinë, Monzal, Lorusil,
Buscopan ose Morphin, Pantopon ose Dilaudid (sh. fq. 138). Poashtu shpejtë
përshpejtohen hapjet e hyrjes injektimet e hijaluronidazaës.
Mjetet kundër rraskapitjes

Nëse ekzistojnë shtërzime të dobëta për shkak të rraskapitjes, atëherë preparatet e hipofizës
nuk veprojnë. Lehonës së rraskapitur në rradhë të parë duhet t'i sigurohet qetësia dhe gjumi
për disa orë që të pushojë. Është përvojë e vjetër që pas kësaj shtërzimet bëhen më të forta, e
lindja në të shumtën e rasteve shpejtë kryhet. Mjete të veçanta në këtë rast janë injeksionet

134
subkutane 0,02 g Morfinë, Promazinë (25 mg i. v., eventualisht 2 deri 3 herë), Meprobamat
(2 ml lehtësisht i. v.) ose Dolantin-Atosil-Monzal si koktel i. m. (veçanërisht efikas)
Tek gratë e shqetësuara është treguar shumë efikas kombinimi prej 2,5-5 mg Haloperidol
në kombinim me 100 mg Dolantin i. m.
Mjet i rëndësishëm për mposhtjen e shtërzimeve të dobëta sot paraqet

lindja me ndihmën e vakuum-ekstraktorit (VE)

VE është mjet i cili ndihmon të lindet koka e fëmisë (Malmström, 1954). Evelbauer
(Braunschweig) është meritor që kjo metodë është e futur në Gjermani.
Instrumentariumi: pjesa kryesore përbërëse është këmbana, e cila prodhohet në tri
madhësi (diametri 33, 42 dhe 49 mm). Këmbana vendoset në kokë të fëmisë. Me ndihmën e
sistemit të gypave, të një vakuum-bombule dhe pompës së dorës ajri lehtësisht pompohet, nga
këmbana, pas së cilës këmbana për 2-3 minuta fortë mbështetet për kokë të fëmisë. Presioni
negativ mund të manifestohet dhe të rregullohet në manometër. Nën këmbanë paraqitet si
pasojë e presionit negativ edema e kokës, madhësia e së cilës i përgjigjet madhësisë së
këmbanës.
Tek nxjerrja e kokës e tërheqim për gyp të gomës i cili është i përforcuar me zinxhir
metalik. Pas lindjes së kokës me ndihmën e ventilit e ndërprejmë vakuumin dhe këmbana
largohet. - Këmbana, gypi i gomës dhe zinxhiri mund të sterilizohen.
Teknika e VE. Gruaja shtrihet për së gjeri në shtrat ose në tavolinën operative në
pozicionin e zakonshëm për epiziotomi. Obstetri ulet para lehonës.
Njohja e mirë e teknikës së forcepsit paraqet përparësi në edukimin e aplikimit të VE.
Futja e këmbanës dhe vendosja e saj në kokë të fëmisë kryesisht nuk shkaktojnë vështirësi.
Kryhet pa narkozë (tek vështirësitë narkozë e shkurtër).
Këmbana duhet sipas mundësisë të vendoset në kokë të fëmisë ashtu që shenja e vogël
metalike në këmbanë i përgjigjet pikës udhëheqëse. Këmbana atëherë lehtësisht shtypet në
kokë, e krahas kësaj duhet të vërtetojmë që nuk janë të përfshira buzët e hyrjes dhe indi i
vagjinës. Tash vakuum-pompa vehet në veprim dhe sipas mundësisë lehtësisht formohet
edema artificiale e lindjes. Ajo duhet në fund plotësisht të mbushë këmbanën. Së pari arrihet
vakuumi prej 0,1 -0,2 (kg/cm2), pastaj pas 2-3 minutash prej 0,3-0,4, dhe atëherrë, pas
pauzës së përsëritur prej 2-3 minutash dhe kontrolli që nuk e kemi kapur hyrjen dhe indin e
vagjinës, prej 0,6-0,8-0,9 kg/cm2.
Tërheqet vetëm në shtërzim, edhe atë në mënyrë të sinkronizuar me shtërzimin, me forcë
të shtuar në fillim pastaj të ngadalësuar. Drejtimi i tërheqjes duhet t'i përgjigjet boshtit të
komblikut. Lindja me ndihmën e VE shumë ngjan me lindjen normale dhe gruaja si të tillë e
pranon. Në pauzë të shtërzimit intrumenti pushon, kontaktohet me lehonën dhe me këtë
psiçikisht volitshëm ndikon në të.
Nëse bëhet fjalë për shtërzime shumë të dobëta, gjegjësisht kur shtërzimet fare nuk
ekzistojnë, atëherë me VE disa herë tërheqet edhe pa shtërzime. Si pasojë e shtypjes në
ganglionet cervikale dhe refleksit nga ana e hyrjes shumë shpejt vendosen shtërzimet. Është
përvojë e përgjithshme që me tërheqjen e kokës shtërzimet bëhen më të fortë gjegjësisht që
paraqiten.

Gabimi më i shpeshtë i fillestarit qëndron në atë se për shkak të tërheqjes së

tepërtë të VE shkëputet këmbana.

135
Lindja e ngadaltë e kokës me forcë maksimalisht të lejuar arrihet me përvojë. Nëse ndjehet
që këmbana lëshon, atëherë menjëherë duhet zvogëluar forca e tërheqjes, prandaj
këmbana përsëri puthitet me kokë. - Nëse tërheqet në drejtim të gabuar, dmth jo në drejtim
të vijës udhëheqëse, këmbana poashtu do të lëshohet.
Nëse këmbana rrëshqet, duhet përsëri të vendoset. Kjo, dmth, nuk formon vështirësi, por
sjell rrezik, sepse vie deri tek ndryshimet e befasishme intrakraniale të presionit (Brehm);
përveq kësaj, lehtë paraqiten lëndimet e lëkurës në kokë të fëmisë.

Këmbana në kokë të fëmisë kurrë nuk guxon të mbahet më gjatë se 30-35 min.

Tërheqjen e pandërprerë e refuzon shumica e autorëve me përvojë si jofiziologjik.

Nëse lindja me ndihmën e VE nuk vazhdon përtej 30-35minuta, atëherë edema e paraqitur e
lindjes, e cila në fillim duket frikësuese, tërheqet për 12-24 orë pa pasoja më të mëdha. Deri
tek lëndimet e vështira të përshkruara të lëkurës në kokë të fëmisë vie vetëm kur tejkalohet
koha e përshkruar maksimale e lejueshme, veçanërisht tek tërheqja e përhershme e VE.
Hyrja plotësisht e hapur e mitrës nuk është e domosdoshme për lindje me VE, siç është rasti
tek forcepsi. Për shkak të asaj se ekzistojnë këmbana të madhësive të ndryshme, ajo mund të
vendoset edhe tek hyrja e cila akoma nuk është hapur plotësisht, sepse këmbana mund të
vendoset brenda buzës së hyrjes. Atëherë duhet me shumë kujdes dhe me sasi të tërheqet.
Duhet me shumë ndjeshmëri në gishta të vijohen kohëzgjatjet e shtërzimit dhe përherë do të
paraqiten befasi, sepse buza e hyrjes mundet gradualisht të retrahohet dhe përfundimisht
plotësisht të zhduket. Kush është i trajnuar njëherë dhe vepron plotësisht ngadalë, mund t'i
shmangë çarjet e cerviksit në të gjitha rrethanat.

Postmaturiteti

Definicioni: postmaturitet konsiderojmë nëse termini i lindjes është kaluar për 14 ose
më tepër ditë, e që lindja nuk ka filluar. Tek kjo supozohetqë termini i lindjes është i
përcatuar në bazë të anamnezës së saktë dhe disa ekzminimeve të kryera.
Postmaturiteti i vërtetë është i rrallë. Tek shumica e "postmaturitetit" bëhet fjalë për gabime
në llogaritje, ngatërrimit ose mashtrime të ndërgjegjshme. Deri tani akoma nuk është zbuluar
mënyra e vërtetë e vërtetimit të postmaturitetit. Për vlerësim të dyshimit bazë që bëhet fjalë
për postmaturitet vendimtare është përvoja e obstetrit, në bazë të anamnezës më të saktë dhe
ekzaminimit më të kujdesshëm. Gjetjet të cilat flasin për postmaturitet janë, sipas Rungeut,
zvogëlimi i perimetrit të barkut dhe rënia e peshës trupore për shkak të absorbimit të ujit të
frytit, e sipas Dolffit mungesa e dhimbjeve në mitër tek shtrirja në bark.
Shkaqet e postmaturitetit: si shkak më i rëndësishëm supozohet ndjeshmëria e
pamjaftueshme e muskulaturës së mitrës. Hosmann ka dëshmuar që tek nënat të cilat veq
kanë lindur fëmijë të postmaturë ekziston predispozicioni për postmaturitet të sërishëm.
Rreziqet nga postmaturiteti: tek postmaturiteti i vërtetë fëmijët janë seriozisht të
kërcënuar. Vdekshmëria perinatale rritet dukshëm me tejkalim të terminit të lindjes
(Bickenbach). Puppel raporton se prej 328 fëmijë të lindur të vdekur në 63 raste (=18%) është
bërë fjalë për postmaturitet të dëshmuar.

136
 Hulumtimet më të reja kanë treguar që këmbimi i materieve ndërmjet nënës dhe fëmisë bie
gjatë kohës së javëve të fundit para lindjes. Shkak i kësaj është insuficienca e funksionit
placentar, dmth. insuficienca placentare: gjatë kohës së javëve të fundit të shtatzanisë
papritur bie saturimi me oksigjen tek fetusi, pasi që ka arritur maksimumin e tij (Walker),
pastaj difuzioni i ujit ndërmjet nënës dhe fëmisë në 10 javët e fundit të shtatzanisë është
dukshëm i zvogëluar (Hellman dhe bashkëp.). Në kohë të terminit të lindjes metabolizmi
është në minimum. Nëse tani mungon lindja, mbetet kjo fazë e metabolizmit minimal për 1-
2 javë ose më gjatë, dmth. në këtë kohë ekziston acidoza e lehtë latente (fq. 775), e cila
përfundimisht duhet të sjell deri te dëmtimi i fëmisë.
Në bazë të këtyre njohurive sot nga ana e shumicës së obstetrëve prej 0 deri 14 ditë pas
llogaritjes së terminit indukohet lindja nëqoftë se janë plotësuar kushtet të cilat i ka
vendosur H. Martius, të dhënat e menstruacionit të fundit dhe lëvizjes së parë të frytit duhet
të përputhen me rezultatet e ekzaminimit në shtatzani. Menstruacionet duhet që të jënë të
rregullta, në cikle prej 28 ditëve. Fëmija duhet të shtrihet në mënyrë të drejtë, koka e tyre
duhet të vendoset bile në hyrje të komblikut. Mitra do të duhej të ishte e përgatitur për
shtërzime, që megjithatë nuk jep të vërtetohet me siguri. Hisslein dhe bashkëp. rekomandojnë
testin e ndjeshmërisë së oksitocinës sipas N. C. Smithit.
Lindja guxon të indukohet vetëm në spital.

Procedura praktike

1. Ujorin e pëlcitur dhe hyrjen e mitrës ta zgjeroni me gishta (fq. 200),

2. Infuzioni i përhershëm intravenoz pikë për pikë i oksitocinës (fq. 199).
Secili me përvojë e di që postmaturiteti nuk mund me siguri të vërtetohet. Prandaj shpesh
lindja indukohet me procedura të përshkruara dhe tek shtatzanat të cilat në të vërtetë nuk janë
në termin të lindjes. Si pasojë e kësaj vie deri tek ecuria e çrregulluar e lindjes (pjesët e buta
rigjide, shtërzime të dobëta, periudha e tretë e lindjes e çrregulluar). Këto komplikime, të
paraqitura për shkak të indukimit të panevojshëm, sjellin nga ana e vet deri tek rritja e
morbiditetit dhe vdekshmërië së fëmijëve.
Duket se pas futjes së
amnioskopisë

(Saling, 1962), sipas përvojave tona, këto vështirësi në masë të madhe janë larguar (sh. fq.
789-795).
Parimi i amnioskopisë: tek dyshimi në rrezik për fëminë përmes kanalit cervikal me
endoskop i ngjajshëm me rektoskopin vështrohet poli i poshtëm i vezës (ujori) (teknika dhe të
dhënat e mëtutjeshme sh. fq. 640). Më e rëndësishmja në gjetje është ngjyra e ujit të frytit.
Shtresa e ujit të frytit ndërmjet lëkurës së ndritshme të pjesës udhëheqëse dhe mbështjellësit
është e përshtashme për vlerësim.

Rreziku fillestar për fëminë in utero shprehet me daljen e mekoniumit dhe me ujë
të frytit të gjelbërt.
Kjo ngjyrë e gjelbërt qëndron një kohë të gjatë. Prandaj edhe shumë më vonë mund të

137
konstatohet që situata më herët ka qenë kritike. Më tutje duhet ditur që tek postmaturiteti
rreziku për fëmijë në të shumtën nuk paraqitet në mënyrë akute por graduale. Përveq ngjyrës,
vlerësohet edhe sasia e ujit të frytit. Sipas përvojave të Rungeut del se kërcënimi për jetën,
gjegjësisht vdekja e fëmisë, çdo herë përputhet me resorbimin në sasi shumë të kufizuar të
ujit të frytit të ngjyrosur kaftë me mekonium.

Detyra e amnioskopisë

 Me ndihmë të amnioskopisë në shtatzani të vonshme duhet mbikqyrur fëminë

ashtu që ai të fytet në lindje në gjendje jo të çrregulluar.

Udhëzimet për amnioskopi

1. Tek dyshimi në postmaturitet duhet të bëhet amnioskopia çdo të dytën ditë,
duke filluar prej ditës së 10 prej terminit të llogaritur të lindjes.
Rekomandohet të fillohet me ekzaminime prej ditës së 10 për shkak se pikërisht në
atë kohë tek shumë postmaturitete është gjetur mekoniumi në ujin e frytit.
2. Nëqoftë se amnioskopikisht është konstatuar uji i gjelbërt i frytit - dmth,
dalja e mekoniumit, ose edhe që mungon uji i frytit, menjëherë duhet indukuar
lindja (sh. indukimi i lindjes, fq. 199). Në çdo rast kujdes të veçantë duhet kushtuar
të rrahurave të zemrës së foshnjes!
3. Nëse përveq gjetjes amnioskopike të mekoniumit në ujin e frytit ekzistojnë
edhe ndryshime në të rrahura të zemrës së foshnjes, së paku të jenë edhe të
matura (në 3 pauza të pandërprera të rrahurat nën 120 ose përtej 160 min.), lind-
jen duhet kryer sa më parë me operacion.

Indikacionet për kryerje operative të lindjes nga ana e fëmisë sot vendosen shumë gjerë ( G.
Martius).
Kur ujori ka pëlcitur ose është grisur, atëherë sot fëmiu in utero mundet me siguri shumë
më të madhe të mbikëqyret, sepse krahas kontrollit të të rrahurave të zemrës së foshnjes
mund të kryhen mikroanalizat e gjakut (Saling, 1961) (sh. fq. 795).
Përparësitë e mbikqyrjes amnioskopike:
Në bazë të shenjave konkrete të kërcënimit nga materiali relativisht i madh i dyshimtë
zgjedhen rastet më të kërcënuara.

Lindja duhet të indukohet vetëm tek dalja e mekoniumit ose mungesës së ujit të
frytit (rrallë) e konstatuar me amnioskopi! Me
këtë mund të shmanget numri i madh i indukcioneve të lindjes të pabazuara. Siç vërtetojnë
përvojat klinike, me këtë procedurë dukshëm është zvogëluar vdekshmëria e fëmijëve.

Shenjat objektive të postmaturitetit = shenjat e Rungeut:

 1. lëkura e trupit, mbështjellësit ose kërthizës e ngjyrosur me të verdhë,

2. duart si të rrobalarëses,

138
 3. shkolitja e epidermës,
4. skuqja e buzëve, gjegjësisht strotumit,
5. mungesa e vernix caseosa.
Induksioni i lindjes

Induksioni: çdo kërcënim i fëmisë para fillimit të shtërzimeve paraqet indikacion për
induktim të lindjes (fq. 791).
Rreziku i tillë për fëminë ekziston, psh., tek
1. postmaturiteti (fq. 195),
2. dyshimi në dëmtim të fëmisë për shkak të Rh-jokompatibilitetit (fq. 70 dhe
741),
3. gestozave të vonshme (fq. 627),
4. diabetit të nënës (fq. 72 dhe 752),
5. pëlcitjes së parakohshme të ujorit në fund të shtatzanisë,
a) nëse përafërsisht pas 24 orëve nuk janë paraqitur shtërzimet ose
b) kur janë paraqitur komplikimet (ngritja e temperaturës, koka e shtyrë etj.).

Rreziqet nga pëlcitja e parakohshme e ujorit më herët ishin të mbivlerësuara. Është e sigurtë
që ujori i pëlcitur parakohe tek kombliku i ngushtë, pozicioni tërthorë ose tek qëndrimi me të
ndenjura akoma më shumë i përkeqëson gjasat për lindje të suksesshme. Pa marrë parasysh
në atë mund të pranohet që ujori i pëlcitur tepër herët, kur parregullsia e vetme, nuk
konsiderohet veçanërisht shenjë e volitshme, por vetëm "variantë fiziologjike e lindjes
normale". Madje, ajo mund të tregohet në mënyrë të theksuar e volitshme, dmth. që
përshpejton lindjen, nëse njëkohësisht nuk ekzistojnë parregullsi tjera të cilat pengojnë
lindjen.

Teknika e induksionit të lindjes

1. Grisja e ujorit (hollësitë sh. poshtë). Të pritet dy orë. Nëse nuk paraqiten
shtërzimet, atëherë
2. Skema për shtërzime:
Në intervale prej gjysmë ore
së pari 2 herë 0,2 ml Orasthinë i. m.,
pastaj 5 herë 0,3 ml Orasthinë i. m.
Nëse tregohet kjo efikase, atëherë vazhdohet. Nëse shtërzimet nuk paraqiten, atëherë pas
pauzës prej 4-6 orë fillon
3. infuzioni i pandërprerë intravenoz pikë për pikë:

Infuzioni i pandërpreë intravenoz i oksitocinës pikë për pikë

(1 V. j. Syntocinon ose Orasthin në 100 ml tretësirë të glukozës 5%)
Më së miri është që 500 ml tretësirë glukoze 5% përgatitet me 5 V. j. Syntocinon
gjegjësisht Orasthin.
Shpejtësia e infuzionit: në fillim 8 pika/min. Me ndryshimin e numrit të pikave për
disa minuta mund të ndikohet në efikasitetin e shtërzimeve. Për shkak të rrezikut për
nënën dhe fëminë si pasojë e shtërzimeve tepër të forta kurrë nuk duhet të jepen 139
më tepër se 30 pika/min.
Doza normale sillet rreth 20 pika/min.
Në spital sot veprohet në bazë në këtë mënyrë: grisja e ujorit, 2 orë pritje. Nëse nuk paraqiten
shtërzimet menjëherë inkuadrohet infuzioni i pandërprerë intravenoz (pika 3). Për shkak të
pasigurisë së veprimit në mënyrë intramuskulare të mjeteve të aplikuara për përshpejtim të
shtërzimeve sot në spital më nuk përdoret skema e lartëpërmendur nën pikën 2 për induksion
të lindjes. Kjo skemë përdoret vetëm në praktikën shtëpiake dhe spitale të vogla të cialt nuk
kanë mjaft personel të cilët do të mbikqyrnin infuzionin e pandërprerë intravenoz.
Gjatë kohës së tërë ecurisë së kohëzgjatjes së infuzionit nevojitet kontrolli më i rreptë
i të rrahurave të zemrës së foshnjes! Posa të rrahurat tregojnë edhe shmangien më të
vogël nga normalja (nën 120 ose përtej 160/min., të rrahurat e çrregullta të zemrës së
foshnjes dhe të ngjajshme), lindjen duhet kryer menjëherë me operacion.
Nëse edhe pasi që është kryer tërë infuzioni nuk paraqiten shtërzimet, atëherë për shkak të
rrezikut për fetusin nuk guxon më (asgjë) të rrezikohet, por
4. të kryhet prerja cezariane.
Në këto rrethana nuk guxon të lejohet që gruaja të flejë dhe pas 6-8 orëve përsëri vendoset
infuzioni i ardhshëm i pandërprerë. Kjo është e lejueshme vetëm në spital, ku mundet me
siguri të vërtetohet shkalla e kërcënimit të fetusit me ndihmën e mikroanalizave të gjakut
(fq. 795). Nëse me këto mundësi nuk disponojmë, (sot) ekziston vetëm një qëndrim:
Nëse induksioni i lindjes me ndihmën e infuzionit të pandërprerë të Syntocinonit
tek fetusi seriozisht i kërcënuar nuk shkakaton shtërzime, atëherë nuk guxon më
tepër të rrezikohet, por lindja duhet menjëherë të kryhet me prerje cezariane.
Është pyetje më e vështirë çka duhet të bëjmë nëse infuzioni ka shkaktuar shtërzime të
moderuara - dmth., nëse është arritur përparimi i caktuar, por jo i kënaqshëm i lindjes. A do
të lejohet pauza për lehonën dhe atëherë pas 6-8 orëve të vendoset infuzioni i dytë, varet para
së gjithash për gjendjen e fetusit. Në çdo rast, procedura e tillë tek fetusi i rrezikuar kurrë
nuk është pa rrezik, veçanërisht nëse uji i frytit është i gjelbërt.

Teknika e grisjes së ujorit

Grisja e ujorit përmes vagjinës është oparcion obstetrik si çdo tjetër. Përgatitjen e operatorit
dhe lehonës duhet kryer saktë sipas udhëzimeve të përmendura në fq. 209. Është themelore
që ujori të griset çdo herë me instrument, e kurrë me shtypjen e gishtave. Për këtë përdoren
kapëset për cerviks, gjatë e Kocherit ose ndonjë kapëse tjetër (kjo vlen - këtu veq shkarazi e
përmendim - veçanërisht për grisje të ujorit tek placenta previa, ku për shkak të manipulimit
të gishtave sigurisht shkoliten pjesët e placentës. Përveq kësaj, mbështjellësit e ujorit janë
veçanërisht të fortë në afërsi të placentës.).
Kryerja: të përgatiten kapëset sterile për porcion. Të futet gishti tregues dhe i mesëm i
dorës së majtë në vagjinë dhe të kërkohet vendi në të cilin janë të lirë mbështjellësit e ujorit.
Mitra duhet të jetë nga jashtë e shtypur kah poshtë. Kapëset e mbyllura për porcion futen
përgjatë gishtave të brendshëm deri në ujor. Të kapet dhe të griset, më së miri është gjatë
kohës së shtërzimit (fig. 169). Kapëset për porcion të nxjerren. Kokën nga jashtë ta shtypni
në komblik. Gishtat akoma mbesin në vagjinë për shkak të kontrollit. Kontrollohet lëshimi i
kokës nëse bie ndonjë pjesë e vogël ose kërthiza. Mjetet për përshpejtimin e shtërzimeve,
kur shtërzimet janë të dobëta.

140
Fig. 169. Grisja e ujorit (sipas Willsonit)

Tek grisja e ujorit duhet sipas mundësisë të tentohet që të kryhet hapje e vogël
ashtu që uji i frytit të rrjedhë ngadalë!

Kërthiza ose mbajtësja biejnë shumë më shpesh sesa që mendohet. Nganjëherë gjatë kohës së
grisjes së ujorit rënia fillon prandaj në moment të parë nuk shihet. Nëse në një kohë pas kësaj
përsëri ekzaminohet, gjendet kërthiza e rënë ose mbajtësja.

Induksioni me ndihmën e amnioskopit

Amnioskopia është mjet më i thjeshtë që të konstatohet se tek kërcënimi i foshnjes ekziston

indikacioni për induktim të lindjes (fq. 196, 789).

Indikacion i rreptë për induksion urgjent të lindjes ekziston në parim atëherë kur
ekzaminimi amnioskopik tregon mungesë të ujit të frytit ose nëse uji i frytit është i
ngjyrosur me të gjelbërt.

Procedura me ndihmën e amnioskopit

1. Çlirimi i pjesës së poshtme të vezës. Nëse amnioskopikisht uji i frytit është i gjelbërt,
nuk griset ujori menjëherë, por çlirohet pjesa më e madhe e polit të poshtëm të vezës. Pas
kësaj kryhet ekzaminimi vaginal. Çlirimi i polit të poshtëm të vezës kur ekziston ujori ka ka
mundësi që të shkaktohen shtërzime. Nëse nuk paraqiten shtërzimet për dy orë, atëherë pason
2. Grisja e ujorit, edhe atë nën kontrollë të amnioskopit.
Kjo mënyrë e grisjes së ujorit është metodë më e butë, më e sigurtë dhe në të njejtën kohë
më e thjeshtë. Gjilpëra e madhësisë së dwshirueshme futet përmes gypit të amnioskopit deri
në ujor. Fshikëza punktohet dhe uji i frytit rrjedh nën kontrollë të syrit. Madhësia e hapjes
mund të bëhet sipas dëshirës. Hapja mund të jetë aq e vogël ashtu që uji i frytit rrjedh
plotësisht lehtë 10 -15 minuta. Në këtë mënyrë mund të pengohet rënia e kërthizës kur koka
është akoma lartë. Pas grisjes së ujorit hyrja e mitrës zgjerohet me gishta.
Në spital, ku veq kryhen mikroanalizat e gjakut (fq. 775), paraqitet pjesa udhëheqëse e
fëmisë dhe se përmes lëkurës merren disa pika gjak për shkak të ekzaminimit.
Nëse nuk paraqiten shtërzimet për 2 orë pas grisjes së ujorit, atëherë veprohet siç është
përshkruar më lartë (fq. 199). Infuzioni i pandërprerë intravenoz me Syntocinon pikë për
pikë, e nëse kjo nuk sjell deri në cak, sectio caesarea.

Bllokimi i lindjes

I. Bllokimi i lindjes mbi hyrjen e komblikut ose në hyrje të komblikut do të thotë që

përkundër shtërzimeve të mira ekzsiton ndonjë pengesë në lindje. Tek ajo mund të bëhet
fjalë për

141
1. pozicionin në të cilin lindja nuk është e mundur: pozicioni i tërthortë, pozicioni i
pjerrët, qëndrimi i pasëm parietal, qëndrimi mentoposterior me fytyrë, qëndrimi nazo-
posterior me ballë.
2. Qëndrimet ose mbajtjet tjera të çrregullta: qëndrimi i lartë gjatësor, qëndrimi me
majë të kokës.
Shkak i shpeshtë i të gjitha parregullsive të lartëpërmendura nën 1 dhe 2 është
kombliku i ngushtë. Nëse me matjet e jashtme të komblikut nuk mund të njihet komb-
liku i ngushtë, duhet menjëherë të mendohet për komblikun e gjatë (Kirchhoff) si
shkak i bllokimit të lindjes. Veçanërisht qëndrimi i lartë gjatësor dhe qëndrimi i
pasëm parietal shpesh vërehen tek kombliku i gjatë (fq. 588).
3. Hydrocephalusi.
4. Pengesat e rralla në lindje: mbajtësja e rënë, tumorët në komblik, ngushtimi i pjesë-
ve të buta të shkallës së madhe (cikatrikset, rigjiditeti i hyrjes për shkak të karcinomës
së cerviksit, conglutinatio orificii externi).
Çdo pengesë e patejkalueshme në lindje - në qoftë se shpejt nuk ofrohet ndihma - sjell deri
tek vdekja e nënës (ruptura e mitrës ose sepsa) dhe fëmisë.
Procedura: të shihet në kapitujt për parregullsitë e përmendura dhe gjendjet patologjike.

II. Bllokimi i lindjes në mes të komblikut

ndodh më së shpeshti tek kombliku tunelor (fq. 584).

Tek çdo bllokim i lindjes në hyrje të komblikut ose në mes të komblikut duhet të
ekzaminohet vaginalisht.
III. Bllokimi i lindjes në fund të komblikut

Shembull: Primipara 40 vjeçare, koka qysh dy orë në fund të komblikut, tendosjet, që kanë
qenë të rregullta dhe të fuqishme gati dy orë, tash plotësisht janë ndërprerë. Të rrahurat e
zemrës së foshnjes janë të mira, ujori ka pëlcitur, hyrja plotësisht e hapur. Diagnoza: bllokim
i lindjes në fund të komblukut, shtërzime të dobëta sekondare.
Është e sigurtë se në shumë raste të tilla lindja nuk përparon për shkak të shtërzimeve të
dobëta sekondare. Megjithatë, duhet menduar edhe në atë që shkaku i vërtetë i bllokimit të
lindjes mund të jetë shpesh edhe një deri atëherë parregullsi e qëndrimit ose mbajtjes së
kokës, siç është veçanërisht, psh.: qëndrimi i thellë tërthorë, mëtutje edhe pengesat në pjesët
e buta ose pengesat e pjesëve kockore. Shtërzimet e dobëta paraqiten atëherë si pasojë e
parregullsive përkatëse, kundër së cilave forcat e lindjes kot harxhohen. Nga ana tjetër, këto
parregullsi shpesh shkaktojnë bllokim të plotë të lindje në kurrfarë rasti nuk guxon të
lejohet që lehona me orë të shtyjë por gjatë kësaj duhet menduar që këtu sigurisht diçka
nuk është në rregull prandaj nevojitet në çdo rast të ekzaminohet nga brenda.

Nëse vie deri tek bllokimi i lindjes në kohë të ekspulsionit, nevojitet ekzaminimi
vaginal, pa marrë parasysh në se a ekzistojnë shtërzimet e dobëta ose jo!

142
Çka duhet ditur fillimisht: nëse lindja në kohë të ekspulsionit përparon shumë ngadalë ose vie
deri tek bllokimi, më së shpeshti bëhet fjalë për:

 shtërzime të dobëta = shtërzime të dobëta sekondare

= shtërzime të dobëta si pasojë e rraskapitjes
ose për parregullsi të më së shpeshti paraqitet:
qëndrimit ose mbajtjes qëndrimi i thellë i tërthortë,
së kokës qëndrimi dorzoposterior okcipital,
qëndrime defleksive (veçanërisht qëndrimi me
majë të kokës ose qëndrimi me fytyrë)
ose për rezistencën e pjesëve të buta të kanalit të lindjes (perineumi tepër i
lartë, tepër muskuloz ose tepër rigjid, aparati lidhor tepër i fortë etj.)
ose për pengesën e pjesës kockore të komblikut (ashti kokcigeal i ashpër, dalja e
komblikut e ngushtë ose këndi i ashpër i simfizës).

Të gjitha këto mundësi obstetri duhet pasur në mendje kur është i thirrur tek bllokimi i
lindjes në kohë ne ekspulsionit.
Është jashtëzakonisht me rëndësi të vërehet që koha e zgjatur e ekspulsionit qon në

kërcënimin akut të foshnjes.

Observimet më të reja krahas aplikimit të mikroanalizave të gjakut të fetusit në mitër kanë

treguar që acidoza në kohë të ekspulsionit mundet shumë shpejtë të përparojë (fq. 775),
(Saling, Hickl).
Ekzaminimi i brendshëm tregon në rastin tonë që sutura sagitalis është në dalje të
komblikut në diametër gjatësor, që fontanela e vogël është përpara dhe që hapja është
plotësisht e hapur. Nuk ka parregullsi të qëndrimit dhe mbajtjes së kokës as pengesa të
pjesëve kockore. Vagjina është jashtëzakonisht rigjide. Këtu, sipas kësaj, bëhet fjalë për
shtërzime të dobëta tek primipara e moshuar (40-vjeçare!). Forca e shtërzimeve kryesisht
është shterur qysh në fund të kohës së hapjes. Tek shtyrja dy orëshe lehona është lodhur.
Pjesët e buta rigjide të vagjinës dhe perineumit kanë penguar daljen e lirë të kokës dhe kanë
shterur forcat e lindjes. Lindja është bllokuar në fund të komblikut.
Tek kjo primiparë 40-vjeçare e cila dëshiron fëmijë të gjalllë nuk guxon kurrsesi t
rekomandohet që lindja spontane të detyrohet me mjete për shtërzime. Veq edhe pauza e
mëparshmee pakushtëzuar e qetësisë (pas 0,02 g Morphinë) do të ishte jashtëzakonisht e
rrezikshme për jetën e fëmisë, koka dhe qafa e të cilit janë të futura në kanalin e butë të
lindjes. Në këtë rast nuk duhet ngurruar që lindja të kryhet me vakuum-ekstraktor ose me
forceps me epiziotomi. Rreziku nga pritja e mëtutjeshme do të ishte këtu për nënën (ethe)
dhe fëminë (acidoza fq. 759) më e madhe sesa rreziku nga ndërhyrja operative, veçanërisht
nëse e kryen dora me përvojë dhe e butë.

Lindjen duhet kryer me operacion vaginal nëse

koka qëndron
më gjatë se një orë 143
në dalje të komblikut dhe
a) nëse përkundër shtërzimeve të fuqishme nuk lëshohet ose
 Indikacionet për kryerjen operative të lindjes

Nëse tek lindja në situatën e cila kërkon intervenimin flet që ekziston "indikacioni i rreptë",
atëherë me këtë është thënë që në këtë rast ekziston indikacioni urgjent për kryerje të lindjes
në mënyrë artificiale, dmth operative (sh. fq. 791, 798, 799, 808).
Indikacioni: e para që duhet sqaruar.
Në vendin e dytë është pyetja cilën ndërhyrje operative duhet aplikuar që të kryhet lindja në
mënyrë artificiale.
Çdo ndërhyrje operative e lindjes i ka kushtet e saj plotësisht të caktuara. ndërhyrja e
caktuar operative mund të bëhet vetëm atëherë nëse janë plotësuar kushtet.
Pyetja e ndërhyrjes operative varet prej dy momenteve me rëndësi: nga indikacioni dhe
kushtet e përmbushura:
 Indikacioni jep bazën dhe vendimin për ndërhyrje operative, ndërsa kushtet e
përmbushura në situatën e caktuar të lindjes përcaktojnë llojin e ndërhyrjes
operative.

Se si do të veprohet gjatë indikacionit të dhënë (psh. gjatë eklampsisë), vendos gjendja

momentale e lindjes: dmth, gjetja e fundit e vërtetuar. Në një rast (koka e dukshme në
thellësi) mund që lindja të kryhet me epiziotomi ose Kristeller, në rastin tjetër (koka në fund
të komblikut, hyrja plotësisht e hapur) do të kryhet me vakuum-ekstraktor ose me dara, në të
tretin (koka lartë, gjenitalet e painfektuara) do të vinte në shprehje prerja cezariane
abdominale, në rastin e katërtë (koka lartë, pluripara) rrotullimi me esktraksion,
eventualisht pas histerotomisë së përparme. Dmth, një indikacion për kryerjen e lindjes,
eklampsia, e katër mundësi të ndryshme të procedurave, veq sipas gjetjes obstetrike dhe
kushteve të përmbushura.
Në themel, në obstetrikë nuk ekzistojnë shumë indikacione, në të vërtetë ekzistojnë vetëm
dy;

Në obstetrikë ekzsitojnë vetëm dy

indikacione:
1. Rreziku për nënën! 2. Rreziku për fëminë!

Indikacionin për ndërhyrje gjatë ecurisë së lindjes e imponon komplikimi gjatë kohës së
shtatzanisë, gjatë kohës së lindjes ose në kohën e daljes së placentës. Gjatë kësaj rreziku
godet ose vetëm fëminë (psh. insuficienca placentare, kërthiza e rënë), ose nënën dhe fëminë

144
(psh. tek gestozat), ose vetëm nënën (psh. gjakderdhja e shtuar në kohën e placentës). Sot
kërcënimi për fëminë qëndron në plan të parë (të shihen rastet e rrezikshme fq. 826, 830).
Rreziku për nënën sot luan, në bazë të njohurive dhe përvojave nga dekadat e fundit, rol më
të vogël të rëndësishëm.

 Me ndërgjegjen më të madhe obstetri i ri do të duhej para sjelljes së vendimit

për ndërhyrje të përgjigjet në pyetjet vijuese:
A duhet të operoj? (pika 1-3)
A guxoj të operoj? (pika 4-6)
A di të operoj? (pika 7)

1. A është komplikimi i vërtetuar deri në atë masë i rrezikshëm që pakushte

kërkon ndërhyrje? Në obstetrikë duhet ditur shumë që të punohet pak.
2. A do ta kryeje ndërhyrjen atëherë kur lehina është gruaja jote?
3. A duhet ndërhyrja, nëse është e indikuar, të kryhet menjëherë? Nëse jo, reko-
mandohet shpesh të pritet duke pasur besim në forca natyrore. Virtyti më i madh i
obstetrit është durimi. Durimi megjithatë nuk duhet, të shkojë tepër larg: nuk
duhet asgjë të "rrezikohet".
4. A janë përmbushur kushtet për operacion të paraparë vërtetë në tërësi?
5. A është në të gjithë katër faktorët e lindjes:
fëmija, kombliku, shtërzimet dhe zgjerimi i hyrjes
pasur kujdes të mjaftueshëm dhe a është vlerësuar kjo mjaftueshëm e a është
vlerësuar drejtë gjendja e përgjithshme e lehonës?
6. A është operatori mjaft i trajnuar dhe me përvojë që ndërhyrjen e paraparë
ta kryejë me sukses duke marrë në konsiderim nënën dhe fëminë? Përveq
lëndimeve, asepsës dhe antisepsës

më së keqi është:
ti qasemi operacionit të cilin nuk e zotërojmë në tërësi!

Kjo është mendjelehtësi, e menjdelëhtësia është gabim i pafalshëm në obstetrikë.

Prej numrit të madh të gjendjeve patologjike të cilat mund të paraqesin indikacion këtu
shkurtimisht do të përmenden vetëm si në vijim:

Grupi i I indikacioneve: rreziku për nënën

1. Gjakderdhjet e mëdha. Shkaqet më të shpeshta:

Gjakderdhjete shtuara në kohën e placentës (fq. 517),
Placenta praevia (fq. 482),
Abrupsioni i placentës (fq. 501),
Ruptura e mitrës (fq. 598).
2. Sëmundjet e nënës:

145
 Gestozat e vonshme (fq. 627), gabimet e valvulave të zemrës (stenoza mitrale!), dobësia e
miokardit (dekompenzimi?), diabetes mellitus, pielonefriti, nefroza, sëmundjet infektive
(pezmatimi i mushkërive, gripi febril, tuberkulozi etj.).
3. Infeksioni fillestar. Simptomet: temperatura mbi 38,5°C, shpejtimi i pulsit.
4. Ndrydhja e pjesëve të buta të nënës (joproporcioni ndërmjet kokës dhe kombli-
kut). Simptomet:
Edema e pjesëve të jashtme të organit gjenital (edema e vulvës),
Edema e buzës së përparme të hyrjes së mitrës,
Urina e gjakosur; shkaku: shtypja në zorrë të trashë (rralllë),
Distraksioni tepër i fortë i segmentit të poshtëm uterin.
5. Kohëzgjatja tepër e gjatë e lindjes.
Kohëzgjatja normale e lindjes: sh. fq. 172.
Kohëzgjatja më e gjatë e lejueshme e lindjes: hollësitë sh. fq. 173.
Masë e caktuar për kohëzgjatje të lindjes pas pëlcitjes së ujorit është madhësia e edemës së
lindjes (sh. fq. 145). Sa më shumë që lindja pas pëlcitjes së ujorit të zgjat, aq më e madhe
është edema e lindjes. Edema e lindjes përfaqëson deri diku orë për obstetrin.
Nëse shtërzimet e dobëta janë shkak i lindjes afatgjatë, atëherë duhet trajtuar sipas masave
të përshkruara më herët (fq. 187).
Vlen rregulla:

Nëse koka në thellësi është e dukshme prej dy orëve, e lehona nuk ka forcë që ta
shtyjë, atëherë lindja duhet kryer me operacion!
Grupi i II i indikacioneve: rreziku për nënën

1. Të rrahurat e parregullta të zemrës së foshnjes: sh. fq. 174 dhe 808.

2. Uji i frytit i ngjyrosur me të gjelbërt tek ekzaminimi amnioskopik (fq. 790-792).
3. Insuficienca e placentës, psh. tek gestozat e vonshme, postmaturiteti dhe diabeti i nënës.
4. Rh-jokompatibiliteti: sh. fq. 70, 741, 818.
5. Kohëzgjatja e tepërt e lindjes: sh. fq. 173, 799, 808.
6. Kërthiza e rënë (tek fëmija i gjallë): sh. fq. 423.
7. Gjakderdhja tek insertimi velamentoz: sh. fq. 543.
Nevojitet që të spjegohet termi i indikacionit apsolut dhe relativ.
Indikacioni absolut do të thotë që është e domosdoshme të kryhet menjëherë lindja. Për
mjekun praktik janë veçanërisht të rëndësishme indikacionet absolute në kohë të
ekspulsionit.
Nga ana e nënës:
sulmi eklamptik, febriliteti, sëmundja e zemrës, sëmundjet e mushkërive, kolapsi. (Tek tri
gjendjet e fundit gruan duhet ta kursejmë prej shtypjes).
Nga ana e fëmisë:
Kur të rrahurat e zemrës së foshnjes në tri pauza të pandërprera mbesin nën 120/min. ose
përtej 160/min., paralajmëron rrezik të qartë për jetë. Të krahasohen: amnioskopia, fq. 196.
Duhet marrë në konsideratë edhe ndryshimet e përmendura të të rrahurave të zemrës në fq.
779.

146
 Indikacionet relative janë ato tek të cilat ndërhyrja në të vërtetë nuk nevojitet në atë
moment, por te të cilat në bazë të përvojës obstetrike - nëse vazhdon me pritje - mund të
pritet përkeqësim i situatës. Shembulli për indikacion relativ është përshkruar në fq. 203 (rasti
me primiparën e vjetër).
Përveq kësaj ekzsitojnë edhe indikacionet e rrejshme: mungesa e kohës së mjekut ose
mamisë, detyrimi nga ana e të pranishmëve ose shkaqe tjerë paramjekësorë. Këto nuk janë
kurrë indikacione për kryerje të lindjes.

Përgatitja për operacionet obstetrike

Përgatitja më e rëndësishme është zotërimi i drejtë i obstetrit në praktikën e tij të

përditshme, dmth., respektimi i ndërgjegjshëm dhe i pandërprerë i rregullave themelore të
sterilitetit:
plagët qelbëzuese,
sekrecionet e plagës,
proceset infeksioze,
instrumentet e infektuara, kurrë mos prekni pa dorëza!!
furunkulet më të vegjël,
pustulat më të vogla qelbëzuese,
plagët më të vogla qelbëzuese,

Edhe tek angina dhe ftohja "më e padëmshme" heqet dorë nga çdo veprimtari
obstetrike: është i ndaluar, natyrisht, edhe çdo ekzaminim i jashtëm i lehonës dhe shtatzanës.

Moto: Rreziku vjen nga jashtë".

Ernst Bumm

Operatori

Unazat, bylyzykët dhe të ngjajshme duhet të heqen para dezinfektimit. Mjeku i cili
çdoherë merret me obstetrikë nuk guxon fare të mbajë unaza dhe gjëra të ngjajshme.
Dezinfektimi personal:
1. Pesë minuta sapunim i duarve dhe i parallërëve nën ujë të nxehtë rrjedhës. Këmishat
me mëngë duhet ngritur sa më lartë që është e mundshme! Duart duhet së paku për dy gishta
tërthorë përtej bërrylave ti bëjmë me sapun në mënyrë të themeltë. Thonjtë, gishtat dhe
sipërfaqja e duarve duhet në mënyrë sistematike, dmth. njëri pas tjetrit ti pastrojmë me një
brushë sterile.
Jashtë spitalit shpesh nuk ka ujë të ngrohtë të rrjedhshëm. Në atë rast është i mjaftueshëm
uji i nxehtë i vluar në enën të cilën çdo mami me përvojë gjithmonë e mban në
gatishmëri.Ujinduhet ndrruar shpesh!
2. Pastrimi i thonjve,
3. Edhe një herë sapunim dhe brushim 5 minuta siç është përshkruar më lartë.

147
 4. Pesë minuta të pastrohet me gazë sterile duart dhe parallërat deri në dy gishta tërthorë
nën bërryl në Zephirol 1/2% ose tretësirë Sagrotan 1/2%. Të thahet me kompresë sterile. Të
veshet mantili steril dhe dorëzat sterile.

Lehona

1. Pozita: për ekzaminim vaginal dhe për epiziotomi lehona mund të mbesë në pozicion të
shtrirë. Për të gjitha ndërhyrjet tjera nevojitet pozicioni i tërthortë në shtrat. Në shtëpi këmbët
mund të vendosen në dy karrike, të mbështetur në shtrat. Tek shtrati i cili është tepër i ulët
ose i cili lëviz nën lehonën vendoset ndonjë tampon ose lehona shtrihet në tavolinë të
kuzhinës. Prapanica duhet të kalojë buzën e shtratit ose tavolinës. Për mbajtjen e këmbëve tek
pozicioni në tavolinë janë treguar më të përshtatshëm mbajtësit sipas Mikulicz-Radeckit (fig.
170). Si zëvendësim për të mund të shërbejë çarshavi i mbështjellur, i cili hudhet përtej
supeve, e fundet lidhen fort nën gjunj.
Fig. 170. Mbajtësi për këmbë sipas Mikulics-Radeckit
2. Zbutja e dhimbjeve: për ekzaminim vaginal është e mjaftueshme narkoza me
Chlorethyl, poashtu edhe për epiziotomi. Çdo ndërhyrje tjetër duhet të kryhet në anestezion
të përgjithshëm. Unë kurrë nuk do të bëja pa anestezion darat "e thjeshta" nga dalja ose
fundi i komblikut.
Qepja e vagjinës dhe e perineumit mund të kryhet edhe me anestezion lokal me tretësirë të
novokainës 1/2%.
3. Dezinfektimi i organit të jashtëm: a) qimet pubike: nëse ekzaminohet vetëm
vaginalisht, atëherë është e mjaftueshme që qimet pubike në rrethinë të vulvës vetëm të
shkurtohen me gërshërë sterile. Para operacionit duhet sipas mundësisë qimet pubike të
rruhen (kurrë para sapunimit të mëhershëm!). Çdo herë duhet të rruhet prej përpara kah
prapa, kurrë e anasjelltas (sh. fig. 171).
Fig. 171. Rruajtja e qimeve pubike
b) Të pastrohen në mënyrë të themeltë gjenitalet e jashtme prej përpara kah prapa me ujë
të ngrohtë dhe sapun. Të shikohet shigjeta në fig. 172! Anusin ta pastroni çdo herë në fund,
dhe plotësisht ndarazi.
Fig. 172. Pastrimi i organit të jashtëm gjenital. Mos të preket anusi! Anusi pastrohet
posaçërisht në fund!
c) të shpërlahet me tretësirë të Sagrotanit 1/2%
ose me tretësirë të Zephirolit 1/2%
ose me tretësirë të Oxycyanatit 1/2%
(Hydrargyrum oxycyanatum 1/2:1000).

 Është me rëndësi të theksohet: edhe në rastet më urgjente, psh tek të rrahurat

shumë të kqija të zemrës së foshnjes ose tek prolapsi i kërthizës, duhet të bëhet madje
edhe dezinfektimi plotësisht i shkurtër i gjenitaleve të jashtme. Kurrë nuk është aq
urgjent, e që të mos mund të sapunohen dhe të pastrohen gjenitalet e jashtme.

148
 4. Zbrazja e fshikëzës: duhet kryer nën çfarëdo rrethanash para çdo ndërhyrje kirurgjike,
edhe atë me kateter. Kryerja e operacionit obstetrik tek fshikëza e plotë e urinës në të vërtetë
është vitium artis. Kjo vlen veçanërisht për forceps.

Tek çdo forceps nevojiten gjithmonë dy

instrumente:
1. kateteri dhe
2. darat!

Kateterizimi shpesh kryhet në mënyrë të parregulltë, shpesh në dëm të lehonës. Kryerja e

drejtë: dorëzat sterile, tuferi steril ose tamponi, kateteri steril. Përdoret kateteri metalik ose i
gomës (kateteri-Nélaton). Kateterët e qelqit janë të ndaluar rreptësisht! Me dorë të majtë
hapen buzët e vogla, edhe atë aq gjerë sa që mund të shihet hyrja e jashtme e uretrës.
Fillestarëve iu është vështirë të gjendet uretra; ata zakonisht kërkojnë tepër lartë, në zonën e
prepuciumit ose të glans klitorisit! Hyrja e jashtme e uretrës shtrihet dukshëm më thellë,
drejtëpërdrejtë mbi hyrjen në vagjinë. - Me dorë të djathtë zhytet tuferi në një tretësirë
dezinfektuese (sh. lartë) dhe lehtë shtypet në hryjen e jashtme të uretrës. Kurrë me tufer
ashpër të fshihet ose të fërkohet! Vetëm butësisht të shtypet. Pastaj të kapet kateteri me
dorë të djathtë si sonda dhe butësisht, aq sa është kjo e mundshme, në pozicion horizontal
lehtësisht të futet në drejtim kah lartë. Kateterizimi me kateter metalik shpesh është i
vështirësuar. Atëherë zakonisht ka sukses me kateter të gomës. Ai kapet me dy gishta nën
majë, futet dhe më shtypje të lehtë centimetër për centimetër shtyhet kah lartë. Pas daljes së
urinës kateteri mbyllet me gisht dhe atëherë plotësisht lehtë dhe butë nxjerret nga uretra.
Për vështirësitë tek kateterizimi sh. fq. 568.

Epiziotomia

Definicioni: episeion (greq.) = turp, témno (greq.) = prej. Prerja vaginoperineale; prerje e
mprehtë e cila e zgjeron hyrjen e vagjinës në të shumtën kryhet në mënyrë preventive me
qëllim të lehtësimit të gjendjes që të pëengohen çarjet dhe tendosjet e tepërta të perineumit
dhe vagjinës dhe, veçanërisht, të aparatit muskulofascial të fundit të komblikut. Prandaj:

Epiziotomia = mbrojtja e fundit të komblikut

Aplikimi: më herët kryesisht është aplikuar që të pengohet çarja kërcënuese e perineumit

dhe çarjet e perineumit të shkallës së III. Sot ekzsitojnë indikacione shumë më të gjera:
qëllimi është mbrojtja e fundit të komblikut - kjo dmth pengimi i tendosjes së tepërtë dhe
këputjes së muskujve të thellë të fundit të komblikut, veçanërisht muskujve levatorë:

Masa më e mirë dhe më e sigurtë mbrojtëse nga prolapsi është epiziotomia e

kryer herët, mirë dhe e prerë gjatë, dhe përveq kësaj mirë e qepur.

149
 Qysh para 30 viteve (1928) Jaschke ka rekomanduar epiziotominë në të gjitha rastet në të
cilat mund të parashikohet që për shkak të formës së pavolitshme të harkut pubik, kokës së
madhe abnormale etj. ekziston rreziku që të paraqiten dëmtime të papërmirësueshme të
levatorit me pasoja gati të sigurta - rënie të më vonshme dhe prolaps. Epiziotomia, dmth,
kryhet nëse është e kërcënuar muskulatura e thellë e fundit të komblikut dhe perineumit,
veçanërisht tek ndërhyrjet operative: tek forcepsi (por megjithatë jo çdo herë),
ekstraksionit, ndihmës manuale, veçanërisht tek primiparat, poashtu edhe si operacion i
veçantë tek lindja e cila deri atëherë është zhvilluar si lindje spontane:
tek pjesët e buta shumë të forta (sportistet, primiparat e vjetra),
kur koka kalon me diametër të pavolitshëm (qëndrimet defleksive),
harku i thepisur i simfizës (koka e vendosur jo përshtatshëm, lëvizje të pavolitshme tek
dalja),
koka tepër e madhe: që perineumi së shpejti do të pëlcet, tregohet sipas asaj që është
zverdhur për shkak të tërheqjes shumë të fortë,
për përshpejtim të lindjes kur koka kalon nëpër perineum tek kapja e Kristellerit dhe
Ritgenit (fq. 150). Nga përvoja varet se a duhet kryer epiziotominë në rastet kur
koka depërton perineumin. Ndjenja se a është koka mirë e vendosur në harkun e
simfizës apo jo e atëherë tepër shumë e ngarkon perineumin te fillestari arrihet tek
atëherë kur e ka mbrojtur perineumin më së paku disa qindra herë.
Kur të epiziotomohet: tek operacionet, para ose gjatë kohës së ndërhyrjes, tek lindja
spontane kur koka depërton perineumin, çdo herë në kulm të shtërzimit.
Küstner rekomandon që epiziotomia të kryhet sipas mundësisë sa më vonë, në
të vërtetë atëherë kur sipas gjakderdhjes kuptohet pëlcitja e vagjinës.
Zbutja e dhimbjes: anestezion i shkurtër, nëse nuk kërkohet anestezion më i thellë për
shkak të ndërhyrjes operative.
Dy lloje të epiziotomisë: epiziotomia laterale dhe mediane.
1. Epiziotomia laterale. Në mënyrë të zakonshme prehet me gërshërë të mëdha, pak rreth 1
cm larg prej vijës mediane në komisurën e pasëm (frenulum, fig. 173) në drejtim të tuber
ossis ischii. Është treguar që proceset e shërimit të janë më të mira kur gërshërët vendosen
direkt në komisurën e pasme - dmth, në vijën qendrore, dhe prehet ashtu që tuber ossis
ischii mbetet pak mbi zgjatimin e prerjes së menduar. Nëse qëndrohet nga ana e djathtë e
lehonës (mbrojtja e perineumit), atëherë prehet nga majtas, por, nëse qëndrohet ndërmjet
këmbëve të gruas (ndërhyrja operative) ose nga ana e majtë, atëherë prehet kah djathtas.
Gjatësia e prerjes duhet ti përshatatet nevojës; prerja më e shkurtër se 3-4 cm nuk ka
kuptim. Nëse prerja është tepër e shkurtër, ajo pëlcet mëtutje dhe vazhdon çarja në vendin
tjetër. Nës shihet që prerja e parë nuk është e mjaftueshme, duhet ta vazhdojmë.
Është me rëndësi mbajtja e gërshërëve: tehu i gërshërëve duhet çdo herë të mbahet
vertikalisht në ind (fig. 173). Në rast të kundërt indi do të prehej pjerrët, që është njejtë e
papërshtstshme si për qepje, ashtu edhe për shërim të plagës.
Fig. 173. Epiziotomia laterale

Janë dy momente të rëndësishme tek epiziotomia laterale:

drejtimi: kah tuber ossis ischii,
mbajtja e gërshërëve: vertikalisht në ind! 150
 Anatomia: tek epiziotomia laterale prehet tërthortë m. bulbocavernosus (sh. fig në fq. 90).
2. Epiziotomia mediane. Prerja kryhet saktë prej komisurës së pasme në vijën e mesme në
drejtim të anusit. Prerja mediane më së larti duhet të shkojë 1½-2 cm para hapjes së anusit
(fig. 174). Fig. 174. Epiziotomia mediane
Përparësia: teknikë më e thjeshtë e qepjes, shërim më i mirë (për shkak të furnizimit më të
mirë me enë të gjakut), pengesa të vogla gjatë lindjes.
Mangësitë: rrezik i madh nga çarja gjithë deri te çarja e perineumit e shkallës III.
Prandaj fillestarët duhet ta kryejnë vetëm epiziotominë laterale, sepse nën çfarëdo kushtesh
nuk guxojnë t'i ekspozohen rrezikut nga kjo çarje e perinemuit.

Cilit lloj të epiziotomisë i jepet përparësi?

 Rekomandoj:
tek lindjet spontane medianën,
tek ndërhyrjet operative epiziotominë laterale.
Fillestarët le ta kryejnë vetëm epiziotominë laterale!

Anatomia. Tek epiziotomia mediane prehen poashtu fijet e m. bulbocavernosus, por jo

tërthorët, si tek epiziotomia laterale, por më tepër pjerrët. Prerja shtrihet gati në rrjedhë të
fijeve muskulare të cilat e nxjerrin centrum tendineum (të krahasoni fig. 179, fq. 220).

Qepja e epiziotomisë

Epiziotomia menjëherë qepet në anestezion të përgjithshëm me eter, gjegjësisht me

Evipan. Dezinfektim personal! Asepsë më rigoroze! Pastrimi energjik i perineumit ½-1%
tretësirë Oxyzyanat.
Siç tregon fig. 176, epiziotoma e hershme - pasi që të tërheqet - merr pamje të rombit.
1. Të mbulohet anusi: me ndihmën e kapësëve të Backhausit me kompresë sterile duhet
mbuluar anusin. Kapësja e mesme vendoset 1 cm mbi anus në vijën e mesme. Mbulimi i
anusit është veçanërisht i rëndësishëm nëse dëshirohet të arrihet shërim i mirë. Në praktikën
shtëpiake shpesh kjo nuk bëhet. Në ato rrethana duhet të jemi çdo herë të ndërgjegjshëm për
rrezikun, dmth. te çka mund të sjell prekja e qepjes me anus gjegjësisht rrethinën e saj.
Atëherë qepja duhet çdo herë të mbahet dhe të vendoset që në asnjë rast të mos e prek anusin
ose rrethinën e tij.
2. Sipërfaqen e plagës ta bëjmë lehtë të qasur.
Dukshmëria është më kryesorja nga të gjitha! Më së miri është thellë në vagjinë të futet
tamponi steril në formë të qesës së lidhur, në të cilën gjenden disa tuferë (vagjina zgjerohet;
nuk pengon gjaku që vjen nga mitra). Rekomandohet që çdo obstetër gjatë kryerje së
praktikës shtëpiake në çantën e tij instrumentin për zgjerimin e vulvës sipas Richterit; në
këtë mënyrë më lehtë dhe më shpejtë qepet epiziotomia.

151
 3. Të kërkohet këndi i brendshëm, dmth. i sipërm i plagës!
4. Enët e gjakut që gjakosin (rrallë!) duhet të kapen me kapëse dhe të lidhen. Shërimi i
mirë mund të pritet atëherë kur sipërfaqja e plagës nuk gjakos. Plaga e epiziotomisë gjakos
nganjëherë, çarjet e perineumit rrallë.
5. Qepja e parë të vendoset në këndin e sipërm të plagës!
Me çka qepet?
Qepet me mbajtësin e gjilpërës së Hegarit, me gjilpërë të rrumbullakët, përveq lëkurës,
edhe atë:
qepja e vagjinës me ketgut nr. 1-2,
qepja e thellë e perineumit me ketgut nr. 2,
qepja e lëkurës nr. 00-0
ose me grremça të Michelit.
Najloni dhe mëndafshi nuk resorbohen dhe duhet, si edhe grremçat, të heqen për 6-7 ditë. Sa
i përket gjilpërës, rekomandohet gjilpëra me veshëz në pendë sepse në të më lehtë futet peri, e
jo ajo vetëm me vrimëz.
Si qepet?

Më e rëndësishme është që të mos formohen xhepat. Kur me gjilpërë kalohet në mënyrën e

paraqitur në fig. 175/2, atëherë gati sigurisht formohen xhepat më të vogël ose më të mëdhenj
në të cilay grumbullohet gjaku, sekrecioni i plagës dhe, më vonë, i lokies.
Fig. 175. Vendosja e qpjes. 1 = drejtë, 2 = jodrejtë
Fija e përshkuar e mban infeksionin. Gjilpëra duhet të shkon ashtu që përfshin tërë
thellësinë e plagës (sh. fig. 175/1).

Skema e qepjes
1. Qepja e vagjinës (fig. 176)

Hyrja dhe dalja shihen në fig. 176. Duhet kërkuar këndi më i sipërm i plagës në vagjinë dhe
qepjen e parë të vendoset në këtë kënd. Qepjet e mëtejme individuale në distanca prej 3/4 cm
deri në frenulum. Çdo herë të fshihet mirë ashtu që sipërfaqja e plagës të jetë e thatë.
Fig. 176. Qepja e epiziotomisë I: qepja e vagjinës
Gjatë qepjes së vagjinës mbajtësi i gjilpërës duhet çdo herë të mbahet gati paralelisht me
murin e vagjinës.

Qepja e vagjinës:
Mbajtësi i gjilpërës të mbahet horizontalisht!

2. Qepja e thellë e perineumit (fig. 177)

Dy deri tre qepje me ketgut përmes muskulaturës. Në fillim të qepjes të ngritet me pincetë
buza e majtë e plagës dhe të shpohet nën të me gjilpërë të madhësisë së mesme. Pastaj të

152
kapet thellësia dhe në anën tjetër (edhe këtu të ngritet buza e plagës) të dilet nën buzën e
plagës. Sa më afër ti afrohen buzët e plagës, sipërfaqet e plagës më mirë puthiten. Tek qepjet
e thella kurrë nuk guxojnë të kapen vetëm buzët e plagës ose lëkura. Edhe këtu duhet
qepur ashtu që të mos formohen xhepat. Gjilpëra duhet të jetë e përshkuar çdo herë përmes
vendit më të thellë në plagë. Gjatë kësaj në asnjë rast nuk guxon të kapet rektumi. Këtu
mbajtësi i gjilpërës duhet të mbahet çdo herë vertikalisht, e jo si te qepja e vagjinës.
Fig. 177. Qepja e epiziotomisë II: qepja e thellë e perineumit

Qepja e perineumit:
Mbajtësi për gjilpërë të mbahet çdo herë vertikalisht!

Qepjet e thella lidhen kirurgjikisht, pastaj bëhet edhe një nyje. Plotësisht shkurt të prehen,
që për shërim tek qepjet e thella është veçanërisht me rëndësi.
Nëse frikësohemi që te qepja - kjo veçanërisht vlen për qepjet e thella të perineumit -
shpërthehet zorra e trashë, atëherë rekomandoj si në vijim: përgatiten 2-3 gjilpëra, pastaj me
gishtin tregues të dorës së majtë me gisht të lagur të gomës futet ne rektum. Me mbajtësin
e gjilpërës në dorën e djathtë vendosen 2-3 qepje përmes gishtit tregues të dorës së majtë,
gjithë deri sa të mos dal nga "zona e rrezikshme". Të ndërrohen dorëzat! Tek atëherë të
lidhet.

3. Qepja e lëkurës (fig. 178)

Të qepet nga lartë kah poshtë. Edhe këtu mbajtësi për gjilpërë të mbahet vertikalisht!
Fig. 178. Qepja e epiziotomisë III: qepja e lëkurës
4. Në fund mos të harroni ta nxjerrni tuferin nga vagjina.

Me qepje të epiziotomisë duhet pritur deri sa të lind placenta. Nëse gruaja është në
anestezion të thellë, psh. pas forcepsit, qepet menjëherë pas lindjes së fëmisë që të fitohet në
kohë dhe që gruaja të kursehet nga narkoza tjetër. Më së shpeshti placenta shkoqitet deri sa
qepim. Tash, pasi që jemi vërtetuar që placenta është shkoqur, e shtyjmë me kapjen e
Credéout.

Çarjet e perineumit = çarjet vaginoperineale

(Të krahasohen gjakderdhjet nga çarjet, fq. 538)
Definicioni. Nën çarje të perineumit nënkuptohet tek lindja spontane ose e kryer me
operacion çarja pak a shumë e thellë dhe gjatë e murit të vagjinës, lëkurës dhe muskujve të
perineumit dhe fuundit të komblikut.
Shpeshtësia. Vie në 20-25% të të gjitha lindjeve (Stoeckel, Eisenreich), tek primiparat
natyrisht shumë më tepër se tek pluriparat.
Ndarja. Dallohet:
Çarja e perineumit e shkallës I: çarja e shkurtër e murit të vagjinës, çarje sipërfaqësore
më së shumti deri në mesin e perineumit.

153
 Çarja e perineumit e shkallës II: çarja shtrihet deri në m. sphincter ani externus,
muskulatura e perineumit poashtu është e përfshirë. M. sphincter ani externus është i
paprekur.
Çarja e perineumit e shkallës III = çarja komplete ose totale: janë të çara e fijet rrethore
të m. sphincter ani externus, e mund të përfshihet edhen jë pjesë e rektumit. Çarja e shkallës
III është lëndimi më i pakëndshëm i perineumit.

Në përgjithësi për qepjen e perineumit

Çdo çarje e perineumit duhet të jetë e qepur. Unë jam kundërshtar i vendosjes së grremçave
tek çarjet e perineumit. Edhe tek çarjet e shkallës I, përveq nëse bëhet fjalë vetëm për çarjen e
frenulumit, mbaj qëndrim që më mirë është të qepet sesa të vendosen grremçat. Edhe tek
çarja më e vogël e perineumit bëhet fjalë për çarjen e perineumit. Nëse vendosim grremçat në
perineum, çarja e vagjinës nbetet e pafurnizuar. Në çarjen e vagjinës grumbullohet gjaku dhe
sekreti lokial, prandaj plaga infektohet. Më vonë aty formohet thellimi i përhershëm
cikatricial.
Tek qepja e perineumit duhet pasur kujdes kryesisht në atë që pjesët e çara të përshtaten
mirë me plagë.
Përgatitja:
1. Koha: tek lindjet spontane duhet pritur aq gjatë deri sa të lind placenta. Nëse gruaja
është akoma nën anestezion nga ndërhyrja e mëhershme, do të shfrytëzohet narkoza
dhe menjëherë tq qepet. Nëse menjëherë pas lindjes nuk mund ta qepim perineumin,
mundet pa rrezik të pritet pak. Megjithatë, nëse është disi e mundur, nuk duhet pritur
më gjatë se ½-1 orë.
2. Zbutja e dhimbjeve: ndërhyrjen ta kryejmë çdo herë në anestezion, më së thjeshti në
të shkurtër intravenoz. Sipërfaqja e plagës mundet, duke filluar nga buzët e plagës,
të infiltrohet tretësirë novokaine 1% (20-30 ccm). Për çarje shumë të vogla të perineumit
mjafton narkoza me Chloretyl.
3. Të mbulohet anusi.
4. Sipërfaqen e plagës ta bëni mirë të qasur (fq. 216). Më rëndësi është dukshmë-
ria e mirë!
5. Me çka qepet? (sh. f. 216). Duhet të qepet me ketgut (sh. fq. 216). Nuk e këshilloj për-
dorimin e mëndafshit, sepse penjtë shumë shpejtë qelbëzohen. Mëndafshi e absorbon
sekretin e plagës dhe lokien dhe vepron si trup i huaj i infektuar.

Qepja e çarjes së perineumit e shkallës I

konsiston nga qepjet e murit të vagjinës dhe qepjet e perineumit.

1. Qepja e vagjinës: të shihni qepjen e vagjinës pas epiziotomisë, fq. 217. Nëse columna
rugarum është e shkëputur në të dy anët, duhet të qepet me disa qepje të veçanta.
2. Qepja e perineumit: tek çarja e perineumit e shkallës I nevojiten vetëm dy deri tre qepje
të lëkurës dhe indit nënlëkuror. Shpohet në lëkurë disa milimetra më tutje nga buza, duke
kapur gjerë në thellësi dhe prapë dilet në vendin gjegjës të lëkurës. Të kihet kujdes në
mbajtjen e drejtë të gjilpërëmabjatësit: gjilpërmbajtësi tek qepja e perineumit të mbahet
vertikalisht!

154
 Qepja e çarjes së perineumit të shkallës II

Tri pjesë: 1) qepja e vagjinës, 2) qepja e thellë e perineumit, 3) qepja e lëkurës.

1. Qepja e vagjinës: si tek epiziotomia, fq. 217.
2. Qepja e thellë e perineumit: si tek epiziotomia, fq. 217. Fillestarit i rekomandohet që
tek vendosja e qepjeve ë thella të mbrohet rektumi dhe të veprohet siç është përshkruar në fq.
218.
3. Qepja e lëkurës në perineumit: disa qepje sipërfaqësore me ketgut që të mbyllet plaga
dhe të adaptohet lëkura.
Anatomia: tek çarjet e perineumit të shkallës II shfaqet sipas gjatësisë së muskujve që i
takon m. bulbocavernosus të fuqishëm, e nën të gjendet muskulatura tërthore e m.
transversus perinei profundus (fig. 179). Anash shtrihen çarjet të cilat hyjnë në m.
trnasversus perinei superficialis të butë. Shumë më të rrallë janë çarjet e pjesëve të
përparme të levatorit (vijnë, psh., tek qëndrimi dorzoposterior okcipital, qëndrimit me majë
të kokës, ballë, fytyrë dhe tek kombliku qëndrueshmëm i ngushtuar. si pasojë e harkut pubik
të thepisur.
Fig. 179. Anatomia e muskulaturës së fundit të komblikut

Qepja e çarjes së perineumit të shkallës III

Sipas mundësisë kurrë mos të qepni jashtë spitalit! Rezultatet në bazë të përvojave janë të
këqija.

Çarja e perineumit e shkallës III qepet në sptal!

Procedura: 1. Të kërkohen skajet e sfinkterit.

2. Qepja e zorrëve.
Ndërrimi i dorëzave! Ndërrimi i instrumenteve!
3. Qepja e sfinkterit.
4. Qepja e muskujve të fundit të komblikut.
5. Qepja e vagjinës dhe perineumit si tek çarja e shkallës së II.
1. Të kërkohen skajet e sfinkterit. Skajet e sfinkterit të çarë në të shumtën tërheqen,
retrahohen fortë. Fillestari vështirë i gjen. Duhet ruajtur që të mos qepet diçka që është pak a
shumë nuk ngjan me sfinkter. Duhet saktë të mbahet në mend ku duhet kërkuar skajet e
sfinkterit, prandaj edhe fillestari do ti gjej:

Skajet e sfinkterit duhet kërkuar afër nën lëkurë edhe atë aty (Stoeckel) ku lëkura e
rrudhosur në mënyrë radiale e rrethinës së anusit vie deri tek buzët e plagës.

Çdo skaj i sfinkterit kapet butë me pean dhe nxjerret.

155
 2. Qepja e zorrës së trashë: nëse edhe zorra është e lënduar, atëherë duhet së pari të qepet.
Tërheqen të dy peanat - dmth., skajet e sfinkterit, afrohen buzët e plagës së zorrës së trashë:
plaga atëherë është në formë të hapjes së ngushtë. tahsn uk është vështirë të mbyllet zorra e
trashë me qepje individuale të ketgutit. Qepjet ti vendosni mjaft dendur. Mukoza nuk guxon
të kapet. Kjo arrihet nëse indi lidhor perirektal qepet "dos à dos". (kthehet prapa). sh. fig.
180 dhe 181.
Fig. 180 dhe 181. Qepja e zorrës së trashë (sipas Martiusit). Mukozën mos ta kapni!
3. Qepja e sfinkterit: të nërrohen dorëzat, të ndërrohen instrumentet! Të zbulohet
hapja e zorrëve, të nxjerren të dy skajet e sfinkterit në peanë dhe të lidhen me dy qepje-ketgut
të forta.
4. Qepja e muskujve të fundit të komblikut: sipër rradhëve të qepjeve të zorrës së trashë
vendoset tash rradha e qepjeve të veçanta në muskujt e fundit të komblikut. Kështu nga çarja
e perineumit e shkallës së III është bërë çarja e perineumit e shkallës II.
5. Qepjet e vagjinës dhe perineumit si tek çarja e perineumit e shkallës II.
Anatomia: si tek çarja e shkallës së II, vetëm se këtu është grisur çdoherë edhe sphincter
ani externus, nganjëherë edhe muri i përparëm i rektumit.

Kujdesi i çarjeve të operuara të perineumit

Tek çarja e perineumit e shkallës I dhe II nuk nevojitet kujdes i posaçëm. Se a do të

shërohet mirë apo jo, varet
1. nga qepja e perineumit. Tek kjo nuk është aq me rëndësi vetëm si është i qepur
perineumi ("teknika" e qepjeve) por edhe ajo kush e ka qepur perineumin!
2. nga kullimi lokial. Bllokimi i lokies duhet penguar. Çdo herë duhet pasur kujdes që
tajimi i lokies të jetë i mjaftueshëm dhe që sekreti lokial mos të kundërmon.
3. nga pritja e durueshme. Kush kërkon çdo mëngjes në vizitë që lehona ti hapë këmbët
gjerë që të shohë se "a po shërohet mirë plaga" menzi që të mund të presë rezultate të mira të
shërimit. Mamitë me qepje vaginaloperineale duhet sipas mundësisë të shtrihen qetë me
këmbë të mbledhura. Përveq kësaj, në shtrat kurrë nuk mundemi drejtë të vlerësojmë se si
shërohet plaga vaginalo-perineale. Ndalohet çdo gjimnastikë e lehonës me lëvizje të këmbëve
5-6 ditë të para në qoftë se këmi çarje të perineumit.
Plagën duhet shikuar herën e parë ditën e 7 ose 8, edhe atë më së miri në tavolinën për
ekzaminime. Në praktikën e jashtme do të vendosim pranë krevatit një karrige në të cilën
lehona, duke u shtrirë pjerrët në shtrat, me këmbë të tërhequra dhe të hapura drejton njërën
këmbë. Tek shërimi sekondar do të largohen të gjitha qepjet e dukshme.

Procedura tek çarja e shkallës III

Prej 1 deri 5 ditë në parim ushqim i lëngshëm dhe pijet e zakonshme, supa të rralla, supë
me vezë, birrë e ndritshme ose e errët. Pas kësaj ushqim i butë gjithë deri në kryerjen e parë
të nevojës.
Prej 1 deri 6 ditë opium, edhe atë: dita 1 3x10 pika, pas kësaj çdo ditë të mëtejme 3x1 pikë
më pak, dmth 3x9, 3x8 pika Tinct. opii simpl., etj.

156
 Dita 7: pastrimi me vaj ricini peroral (në mëngjes herët esëll 1-2 lugë vaj ricini). Shumë
obstetër tek çarjet e perineumit të shkallës së III janë kundër klizmës. Unë sipas përvojës
sime mundem vetëm ta rekomandoj. Klizma bëhet ditën e 7, pritet aq gjatë deri sa nuk
paraqitet presioni për kryerje të nevojës. Klizma e kryer me kujdes i sjell të sëmurit lehtësim
të madh edhe për shkak se duhet që të përdorë dukshëm më pak forcë që të shtyejë nevojën.
Kjo për cikatriksin e freskët është vetëm e dobishme.

Tek shërimi sekondar gruas nuk guxon t'i bëhet plastika para se të mos kalojnë
3-4 muaj.
Çarjet e klitorisit dhe buzëve

Çarjet e klitorisit gjakosin çdo herë shumë (çarjet e cruris clitoridis). Para së gjithash,
gjakderdhja nuk ndalet nga vetvetja. Vendet nga të cilat gjakos duhet kapur me kapëse.
Kujdes për shkak të uretrës! Qepjet e thella nën dhe mbi pean.
Çarjet e buzëve dhe gërvishtjet sipërfaqësore nuk kanë rëndësi të veçantë. Kjo do të qepet
me qepje të veçanta (ketgut).

Operacioni me dara I

(Koka në fund të komblikut ose në dalje të komblikut, sutura sagitalis gjatësore)

Instrumenti: darat që përdoren më së shumti në praktikë janë darat gjermane sipas

Naegeleut. Ndërtimi i darave shihet në fig. 182-186.
Fig. 182. Darat e Naegeleut (nga lartë) Fig. 183. Darat e Naegeleut (anash)
Fig. 184. Luga e majtë dhe pjesët e saj
Fig. 185. Brava në dara përbëhet nga kunji me kokëz të lugës së majtë dhe prerje në lugën e
djathtë. Fig. 186. Pjesë e bravës në lugën e majtë
Detyra e darave: darat janë instrument vetëm për tërheqje. Shtypja e caktuar në kokë nuk
mund të shmanget as tek darat e vendosura drejtë dhe nganjëherë sjell deri te dëmtimi i
fëmisë.
 Darat kurrë nuk guxojnë të përdoren me qëllim të kompresionit të kokës: është
gabim i madh kur koka, e cila me perimetrin e saj më të madh qëndron akoma mbi
hyrjen në komblik - dmth, akoma e pakonfiguruar - së pari komprimon me dara dhe
tek atëherë tërheqet në komblik. Shihni kushtin 4!

Dy pyetje: eksperti i vjetër Albert Döderlein ka dhënë këshillë të mirë që të bëhen dy

pyetje para çdo operacioni me dara:
1. A janë darat të nevojshme? Kjo është pyetje për indikacionin për ndërhyrje. Ajo duhet
të ekzaminohet mirë dhe të përgjigjet qartë. Shihni: Indikacioni për kryerje operative të
lindjes, fq. 205.
2. A është i mundur përdorimi i darave? Kjo është pyetje për kushtet të cilat duhet të
plotësohen nëse lindja duhet të kryhet me dara.

157
 Gjashtë kushte për aplikim të darave

3 nga ana e nëns 1. Hyrja e mitrës duhet të jetë plotësisht e hapur.

2. Dalja e komblikut nuk guxon të jetë tepër e ngushtë.
3. Ujori duhet të jetë i pëlcitur.
3 nga ana e fëmisë 4. Koka duhet të qëndrojë përshtatshëm për dara.
5. Koka nuk guxon të jetë as tepër e madhe as tepër e vogël.
6. Fëmija duhet të jetë i gjallë.
Çdo mjek duhet t'i përmbahet saktë këtyre kushteve për këtë operacion më të rëndësishëm
obstetrik. Të trajnuarit dhe me përvojë kjo nuk i jep vështirësi ai ka ndjenjë për to. Fillestari
duhet ti ngulis në kokë. Aq gjatë sa fëmiaj jeton këto kushte në kohën e ekspulsionit janë të
përmbushura plotësisht ose mund të përmbushen.

ad 1: hyrja e mitrës duhet të jetë plotësisht e hapur

Përmes hyrjes jo plotësisht të hapur të vendosen darat dhe pa kujdes mund të tërheq vetëm
ai që është plotësisht i papërvojë ose i pandërgjegjshëm. Çarjet e thella të cerviksit me
gjakderdhje të rrezikshme për jetën, çarjet në parametrium, çarjet e enëve të gjakut të mitrës,
me një fjalë, në praktikën e jashtme vdekja e gruas - këto janë pasojat e sigurta. Nëse hyrja
nuk është e hapur plotësisht, duhet pritur deri sa të hapet plotësisht. Nëse ndërhyrja është
urgjente, duhet kryer incizionet që hyrja të jetë plotësisht e hapur. Nëse preket vetëm buza e
hollë e hyrjes, shpesh kjo buzë ka sukses të shtyhet me dorë përtej kokës.

Nuk guxon kurrë të lejohet që të vendosen darat tek hyrja jo plotësisht e hapur
e vagjinës. Hyrja plotësisht e hapur e mitrës është kushti i parë dhe më i
rëndësishëm për aplikimin e darave!

ad 2: dalja e komblikut nuk guxon të jetë e ngushtuar.

Kryesisht, tek kjo mendohet në daljen e ngushtuar të komblikut tek kombliku i ngushtuar në
mënyrë uniforme (= këndi i thepisur i harkut pubik), më tutje në komblikun e rrallë si
hinkë me daljen e tij tipike të ngushtuar.
ad 3. ujori duhet më parë të pëlcet.
Nëse të gjitha kushtet tjera janë të plotësuara, e vetëm ujori nuk ka pëlcitur, atëherë ai duhet
të griset me kapësen për cerviks gjatë kohës së shtërzimit kurtë shpohet. Kur ujori nuk do të
ishte i pëlcitur, tek tërheqja me dara do të mund të shkolitet placenta (= shkolitja mekanike e
parakohshme, gjakderdhje e madhe!).
ad 4: koka duhet të jetë "e përshtatshme për dara".
"Të qëndrojë siç duhet për dara" në kuptimin më të gjerë të fjalës do të thotë: koka duhet të
jetë aq thellë në komblik që me perimetrin e saj më të madh të kalojë vijën terminale. Ky
është rasti kur pjesa udhëheqëse ka ardhur deri te vija interspinale ose vetëm pak mbi të.
(të shihni diagnozën e lartësisë s kokës, fq. 123). Koka atëherë qëndron "thellë dhe fort në
hyrje të komblikut". Vendosjen e darave në kokën e tillë e shenojmë si dara të larta. Mjeku

158
praktik në praktikën e jashtme nuk guxon darat e tilla t'i vendosë kurrë dhe nën çfarëdo
rrethana! Për të koka është e përshtatshme për dara tek atëherë kur me ekzaminim rektal
spinat më nuk mund të arrihen ose akoma menzi arrihen, e kjo është nëse koka gjendet më
së paku në qendër të komblikut. Tek kjo duhet veçanërisht të kihet kujdes në edemën e
lindjes. Dmth, mund të na duket se është koka në dalje! Edema e lindjes tek përcaktimi i
lartësisë së kokës duhet të mos llogaritet.

Prandaj edhe një herë: për mjekun praktik jashtë spitalit koka është tek atëhe-
rë e përshtatshme për dara nëse spinat nuk munden më të arrihen ose menzi i
arrijmë. Nëse koka qëndron më lartë, atëherë jashtë spitalit nuk guxojnë të
vendosen darat!
Vetëm në spital në raste të veçanta guxojnë të vendosen darat tek atëherë nëse pika
udhëheqëse gjendet në rrafshin interspinal ose pak mbi të (= darat e larta).

 Darat kurrë nuk guxojnë të përdoren për atë që koka e cila është mbi komblik
tërheqet në komblik; darat kanë të vetmen detyrë që koka e cila gjendet në komblik të
tërheqet nga ai.

ad 5: koka nuk guxon të jetë tepër e madhe as tepër e vogël.

Kush gjendet në pozitë ndonjëherë që tek lindja e parakohshme dhe nga cilido qoftë
indikacion duhet të vendosë darat, ai për befasinë e tij do të përjetojë që ato lehtë rrëshqasin
nga koka tepër e vogël, sepse lakesa për kokë në dara është e ndërtuar për
kokën normale të madhe. Kjo do të jetë edhe më e shprehur tek anencefalusit: n këtë rast
koka tek darat e mbyllura nuk mund të jetë e fiksuar. Edhe në kokë tepër të madhe
(hidrocefalus) nuk mund të vendosen darat.
ad 6: fëmija duhet të jetë i gjallë.
Çdo lindje me dara paraqet rrezik për nënën (sh. fq. 244). Nëse fëmija është i vdekur, e
ekziston indikacioni për kryerje të lindjes, do të zgjedhim për nënën operacionin shumë më
pak të rrezikshëm, perforimin me kraniotoraks (fq. 610).

Parimet themelore për vendosjen e darave

Parimi 1: pranimi dhe aplikimi i lugës

Shenja e njohjes së lugës së majtë: në të gjendet kunji me kokëzën e bravës (fig.
184-186).
Shenja e njohjes së lugës së djathtë: ajo ka prerjen e bravës (fig. 185).

Luga e majtë kapet Luga e djathtë kapet

me dorën e majtë me dorën e djathtë
dhe futet në anën e majtë të nënës dhe futet në anën e djathtë të nënës.

Parimi 2: çdo herë më së pari futet luga e majtë

Luga e djathtë çdo herë futet si e dyta dhe mbi të majtën, sepse në rastin e kundërt darat

159
 nuk mund të mbyllen.
Parimi 3: vendosja e darave në kokë
Darat çdo herë vendosen terthorazi në kokë (fig. 187-188); kjo do të thotë që diametri i
tërthorët i lugës (fig. 190, shigjeta vija vija) mund të qëndrojë vertikalisht në diametrin
gjatësor të kokës (fig. 190, sutura sagitalis).
Fig. 187. Darat çdo herë vendosen tërthortë në kokë (përveq një përjashtimi, sh. fq. 250)
Fig. 188. Darat e vendosura tërthorazi shikuar nga anash
Fig. 189. Diametri i tërthortë () i darave
Fig. 190. Diametri i tërthortë i darave (vija e ndërprerë) duhet çdo herë të qëndrojë
vertikalisht në diametrin gjatësor të kokës (sutura sagitalis)
Që këto parime të zbatohen në praktikë, duhet ditur se cili diametër në pozicione të
caktuara është diametri gjatësor i kokëzës. Ne do të flasim për këtë më hollësisht më vonë.
Për ata që janë të orientuar në qëndrimet e çrregullta këtu vetëm kaq: diametri gjatësor i
kokës paraqitet me suturën sagitalis tek qëndrimi me zverk dhe qëndrimi me majë të kokës,
me suturën frontalis tek qëndrimi me ballë dhe me vijën e fytyrës tek qëndrimi me fytyrë.

Diametri tërthorë i lugës duhet të rrijë (në praktikë shkurt thuhet "dara qëndron")

tek qëndrimi normal me zverk vertikalisht në sutura sagitalis,

tek qëndrimi dorzoposterior okcipital vertikalisht në sutura sagitalis,
tek qëndrimi me majë të kokës vertikalisht në sutura sagitalis,
(tek qëndrimi me ballë*) (vertikalisht në sutura frontalis),
tek qëndrimi me fytyrë vertikakisht në vijën e fytyrës.

* Tek praktikuesi darat nuk luajnë kurrfarë roli tek qëndrimi me ballë, në rradhë të parë
sepse ky qëndrim është shumë i rrallë dhe në praktikën shtëpiake tek këto pozicione nuk do të
duhej kurrë të aplikohen darat.

Prej këtij parimi për praktikuesin ekziston vetëm një përjashtim, por shumë i rëndësishëm:
vetëm në një rast të vetëm - tek pozicioni i thellë tërthorë (shih fig. 250) darat vendosen në
kokë pjerrët.
Parimi 4: rrafshi i darave (fig. 191) Fig. 191. Rrafshi i vendosjes së darave
Para se të vendosen darat mbahen të mbyllura para gruas që shtrihet (fig. 191). Darat
mbahen ashtu siç do të qëndrojnë më vonë në kokë.
Gjatë kësaj
dora e majtë mban mbajtësin e majtë,
dora e djathtë mbajtësin e djathtë,
ndërsa maja e darave duhet çdo herë të jetë e orientuar kah pika udhëheqëse (pjesa
udhëheqëse). Prej kësaj rregulle nuk ka kurrfarë përjashtimi.
Nëse kjo rregull dëshirohet të aplikohet praktikisht, duhet , natyrisht, ditur cila pjesë në
kokë tek qëndrimet e caktuara është pikë udhëheqëse. Për këtë do të flasim më vonë më
hollësisht. Këtu vetëm këtë: pika udhëheqëse tek qëndrimi me zverk është fontanela e vogël,

160
tek qëndrimi me majë të kokës është fontanela e madhe, tek qëndrimi me ballë është rrënja e
hundës ose, shkurtimisht, balli, e tek qëndrimi me fytyrë mjekrra.

Maja e darave duhet, dmth, të jetë e orientur:

tek qëndrimi normal dorzoanterior me zverk kah fontanela e vogël,

tek qëndrimi dorzoposterior okcipital kah fontanela e vogël deri në zonën
parietale,
tek qëndrimi me majë të kokës kah fontanela e madhe,
tek qëndrimi me ballë kah rrënja e hundës ose ballit,
tek qëndrimi me fytyrë kah mjekrra.
Lakesa e darave kah kombliku duhet t'i përgjigjet lakesës së komblikut - dmth, të jetë e
kthyer me konkavitet kah lartë (fig. 191).
Rëndësi më të madhe të mundshme ka rrafshi i drejtë i darave para vendosjes. Cila është
përparësia nëse dora e majtë shtrihet në mbajtësin e majtë, ndërsa e djathta në të djathtën, do
të tregohet tek më vonë nëse kokëza nuk është e rrotulluar.
Parimi 5: mbrojtja e pjesëve të buta
Që të ruhen nga lëndimet pjesët e buta të nënës, në vagjinë para vendosjes së darave futen
së paku dy gishta, e më mirë katër (2-5 gishta = gjysmë dore). Gishtat sipas mundësisë futen
thellë ndërmjet kokës dhe vagjinës. Gishti i madh mbetet jashtë dhe mbahet i abdukuar nën
këndin e drejtë (fig. 192).
Fig. 192. Futja e lugës së parë = të majtë
Tek futja e lugës së majtë me qëllim të mbrojtjes së vagjinës futen gishtat e dorës së
djathtë, e tek futja e lugës së majtë futen gishtat e dorës së majtë. Dora e cila mbron nuk
guxon në asnjë rast të lëshojë vagjinën gjithë deri sa luga rrëshqet! Ajo guxon të nxjerret
tek atëherë kur lugs përfundimidht dhe drejtë shtrihet në vendin e vet.
Parimi 6: futja e lugës së parë = të majtë (fig. 192)
Luga e cila futet e para kapet me gishtin e madh dhe gishtin tregues të dorës së majtë në
fund të mbajtësit "si kur do të dëshironim ta lëshojmë që të bie" dhe atëherë mbahet
vertikalisht duke u lëkundur para vulvës. Gishti i madh i abdukuar i dorës së djathtë vendoset
në brinjën e pasme të lugës (fig. 192), e cila lëshohet që pa përdorim të forcës, vetëm me
shtypje në brinjë, rrëshqet në vagjinë ndërmjet kokëzës dhe pëllëmbës së dorës. Dora e majtë
në mbajtës duhet vetëm butë që të udhëheq lugën, edhe atë që ajo hyn në komblik me drejtim
të vijës kalimtare. Kjo arrihet në atë mënyrë që mbajtësi lehtësisht lëshohet (nuk shtyhet) dhe
njëkohësisht lëviz në drejtim të kofshës së djathtë të nënës.
Gjatë futjes së lugës nuk guxon të aplikohet forca nën asnjë kusht. Luga duhet të rrëshqas
butësisht sikur sondë! Kurrë mos e shtyni lugën në vagjinë! Tek futja e drejtë e luga duhet të
rrëshqas në vagjinë vetë.
Parimi 7: futja e lugës së dytë = të djathtë (fig. 194)
Tash luga e djathtë futet në mënyrë të njejtë mbi lugën e majtë. Lëshimi i mbajtësit dhe
drejtimi kah kofsha e majtë e nënës.
Parimi 8: mbyllja e darave dhe vërtetimi me prekje (fig. 195)

161
 Të dy lugët e kryqëzuara të cilat shtrihen njëra mbi tjetrën, të lëshuar deri në perineum,
mbyllen me lëvizje dhe shtypje të lehtë. Darat mund të mbyllen vetëm nëse luga e djathtë
shtrihet mbi kokë.
Fig. 193. Luga e majtë është vendosur në mënyrë të drejtë
Fig. 194. Futja e lugës së dytë = të djathtë
Fig. 195. Mbyllja e darave

Vështirësitë tek mbyllja e darave

1. Lugët hedhen njëra mbi tjetrën, që do të thotë se ato nuk qëndrojnë në rrafshin e
njejtë, por pjerrët nëra kah tjetra. Ndihmë: duart përfshijnë mbajtëset dhe kryejnë lëvizjen
"ndarja e bukës".
2. Kunji nuk mund të futet në hapje, edhe atë për shkak të asaj që njëra lugë qëndron
dukshëm më lartë se tjetra. Ndihmë: nën mbrojtjen e dorës së brendshme në vagjinë duhet
me kujdes të shtyhet kah lartë lugën e cila qëndron tepër ulët. Nëse kjo nuk ka sukses, atëherë
lugën ose të dy lugët duhet nxjerrur dhe ti vendosim përsëri.
3. Darat nuk mund të mbyllen sepse së pari ështëe futur luga e djathtë. Ndihmë:
nxjerrja e lugës së djathtë dhe futja e sërishme mbi lugën e majtë.
Pas mbylljes së darave duhet menjëherë të kontrollojmë me prekje!
Njëra dorë mban darat, tjetra futet në vagjinë dhe vërteton,
1. se a mbështeten drejtë të dy lugët e darave në kokë dhe
2. se nuk janë pjesët e buta, veçanërisht cerviksi ose vagjina, ose organet e jashtme gjeni-
tale të përfshira me dara.
Shkolla e Stoeckelit heq dorë nga e ashtuquajtura tërheqja provuese.

Parimet themelore për ekstraksion

Parimi 1. mbajtja e darave tek ekstraksioni (fig. 197)

Dora e majtë e kap mbajtësin nga ana e sipërme,
dora e djathtë shtrihet me gishtin 2 dhe 3 përmes kapjeve të Buschit.
Gishti tregues i dorës së majtë vendoset ndërmjet mbajtësit të darave që të shmanget
shtypja në kokë (shih fq. 235, 2, b).
Tek qëndrimi me fytyrë kapen ndryshe (fq. 288).
Parimi 2: drejtimi i tërheqjes tek ekstraksioni
Me dara duhet çdoherë imituar mekanizmin natyral të lindjes. Kushti më i rëndësishëm për
përdorim të drejtë me dara është njohja e saktë e mekanizmit të lindjes, veçanërisht
mekanizmit e daljes tek qëndrimet e caktuara të kokës.
1. Së pari tërheqet në drejtim të mbajtësit! (fig. 196-197)
Fig. 196. Darat e vendosura drejtë, darat e mbyllura. Mbajtësi tregon drejtimin në të cilin
duhet tërhequr.
Fig. 197. Kapja e darave: dora e majtë përfshin nga lartë mbajtësin, dora e djathtë vendoset
përmbi të majtën dhe kapet me gishtin 2 dhe 3 përmes kapjeve të Buschit.
Në fig. 197. operatori harron që të vendosë gishtin tregues ndërmjet mbajtësëve.

162
 vendosjes së drejtë të darave, edhe atë aq gjatë derisa pika udhëheqëse (= pika
udhëheqëse) mos të duket e dukshme në vulvë,

kjo do të thotë deri sa në vulvë mos të paraqitet

tek qëndrimi normal me zverk fontanela e vogël
tek qëndrimi dorzoposterior okcipital fontanela e vogël deri tek zona parietale
tek qëndrimi parietal (majë) fontanela e madhe
tek qëndrimi me ballë balli
tek qëndrimi me fytyrë mjekrra

2. Tash ndryshimi i anës dhe ndryshimi i dorës:

a) Ndërrimi i anës - të kthehet në të majtë*) dhe të qëndrojë anash (fig. 198),
Fig. 198. Ndërrimi i pozitës së operatorit (= majtas) dhe ndryshimi i dorës (= dora e djathtë
mbetet e vetme në dara, ndërsa e majta në perineum) Të ngriten mbajtësit! Mos tërhiqni më!
*) Parimi shkollor thotë: operatori qëndron tash në atë anë të gruas në të cilën shikon fytyra
tek lëvizja e 4, kjo do të thotë tek vendosja e parë në anën e djathtë të gruas, e tek vendosja e
e dytë në të majtë. Pasi në të shumtën e rasteve praktikisht është njejtë në cilën anë të gruas
qëndrohet, lejoj për shkak të thjeshtësisë që gjithmonë "të kthehet në të majtë". Që gjatë kësaj
mos të pengojë tavolina me instrumente, ajo duhet çdo herë të qëndrojë nga ana e djathtë e
gruas.

b) Ndërrimi i dorës: Tash darat i lihen vetëm dorës së djathtë, dora e majtë duhet të jetë
e lirë, ajo vendoset në perineum që ta mbrojë. Me dorë të djathtë tash darat kapen ndryshe -
dmth, tërthorët përmes bravës (fig. 198), edhe atë që gishti tregues dhe gishti i madh
shtrihen mbi ndërsa gisti 3-5 nën grremçin për tërheqje. Arsyeja: krahu më i vogël i levës -
më pak veprim i forcës. Nryshimi i dorës tash është i nevosjhëm, sepse në momentin kur
pjesa udhëheqëse paraqitet në vulvë (shih lartë), ndërsa hipomohlioni i qëndrimit të caktuar të
kokës deri tek buza e poshtme e simfizës, duhet të fillojë rotacioni rreth simfizës dhe me këtë
ruajtja e perineumit

Këto janë pikat e hipomohlionit:

tek qëndrimi me zverk: kufiri ndërmjet qafës dhe flokëve
tek qëndrimi dorzoposterior okcipital: fontanela e madhe - kufiri në mes të
ballit dhe flokëve,
tek qëndrimi me majë të kokës: kufiri ndërmjet ballit dhe flokëve (dhe
pak më poshtë),
tek qëndrimi me ballë: në të shumtën nofull e sipërme,
tek qëndrimi me fytyrë: ashti i gjuhës,
Deri tani është diskutuar për hipomohlionin tek qëndrimi normal me kokë. Në hipomohlionat
tjerë, të cilat janë paraqitur këtu vetëm për shkak të pasqyrimit, do të kthehemi më vonë më
hollësisht tek qëndrimet e caktuara.

163
 Pas ndërrimit të anës dhe ndërrimit të dorës nuk tërheqet fare për dara, pos ato ngriten:
dora e djathtë tash ngrit mbajtësin e darave dhe i lëviz plotësisht lehtë dhe me shumë
kujdes në hark deri te pozita vertikale, dhe përmbi të në drejtim të barkut të nënës (fig. 198).
Në këtë mënyrë koka lind në harkun rreth simfizës, me të cilën është kapërcyer gjuri i kanalit
të lindjes. Prandaj lëvizja duhet të jetë e kryer lehtë dhe me kujdes, sepse në atë rast
perineumi duhet të mbajë tendosjen e vet më të madhe.
Ato janë, dmth, dy lëvizje kryesore tek çdo operacion me dara:
1. Të tërheqet në drejtim të mbajtësit derisa hipomohlioni nuk arrin në buzën e
poshtme të simfizës. Shenja: pjesa udhëheqëse në vulvë.
2. Ngritja e mbajtësit që të mundësojmë rrotullimin e kokës rreth simfizës.
Kur koka është plotësisht e lindur, heqen lugët e darave (fig. 199).
Fig. 199. Largimi i darave
Pastaj fëmija lind si tek lindja spontane (fq. 152).

Ndërhyrja operative me dara II

(Darat tek qëndrimi i pjerrët i kokës)

Në diametrin e pjerrët e gjejmë kokën në qendër të komblikut ose (jo rrallë) në fund të
komblikut. Koka qëndron ose në diametrin e I të pjerrët (sutura sagitalis shkon nga majtas
përpara kah djathtas prapa, fig. 200) ose në diametrin e II të pjerët (sutura sagitalis shkon prej
djathtas përpara kah majtas prapa, fig. 202).
Edhe në këtë rast darat vendosen si edhe gjithmonë tërthorët në kokë (ekziston një
përjashtim: sh. poshtë). Luga (më saktë: diametri i saj i tërthortë) për këtë shtrihet në një
diametër të pjerrët të komblikës, edhe atë në diametrin e pjerrët të kundërtë me sutura
sagitalis. Prandaj është nevojshme që tek futja njëra vendoset përpara anash, e tjetra
përkundër të parës në thellësi të sakrumit. Këtu poashtu përherë futet së pari luga e majtë.

Rasti 1: sutura sagitalis

në diametrin e I të pjerrët, fontanela e vogël majtas përpara (fig. 200)

Plani i darave: maja është e drejtuar majtas përpara kah fontanela e vogël. Nëse darat
mbahen ashtu që më vonë do duhej të shtrihen në kokë, atëherë shihet që njërën lugë duhet
vendosur kah majtas prapa, e tjetrën djathtas përpara. Se cila lugë do të zë njërën ose
pozitën tjetër, mund të shihet nëse mbajtësit e darave kapen drejtë (fq. 230): luga e cila do të
vijë majtas prapa kapet me dorë të majtë, edhe kjo është luga e majtë. Duke iu përgjigjur
kësaj, luga e cila do të shtrihet djathtas përpara është luga e djathtë. Ky konsiderim praktikisht
është shumë me rëndësi! Madje edhe obstetri me përvojë këtë kurrë nuk e shmang.
Luga e cila shtrihet prapa - në këtë rast luga e majtë është ajo që vie majtas prapa - futet në
vagjinë si edhe përherë pa vështirësi.

 Duhet pasur kujdes në futjen e lugës së përparme, në këtë rast lugës së djathtë, e cila
vie djathtas përpara (fig. 200). Veçanti është në atë që kjo lugë nuk mund të futet

164
 direkt aty ku ajo bie dmth, kah përpara. Luga e cila vie pjerrët kah përpara nuk mund
të futet në vendin e vet sepse mungon për këtë hapësira e nevojshme për këtë. Kjo
vlen njejtë si për anën e djathtë, ashtu edhe për anën e majtë: në të dy rastet krahu
zbritës i ashtit pubik, pamundëson që luga të vendoset direkt përpara. Në çdo rast luga
e cila shtrihet përpara duhet të futet në vagjinë së pari nga prapa dhe sipas
teknikës së zakonshme - dmth, në drejtim të thellimit të sakrumit, e pastaj
orientohet kah përpara. Këtë "udhëheqje" të lugës kah përpara e quajmë " udhëtimi
i lugës".
Fig. 200. Sutura sagitalis në diametrin e I të pjerrët, darat vendosen në diametrin e II të
pjerrët.

Të udhëtojë duhet gjithmonë ajo lugë e cila do të arrijë përpara!

 Në rastin tonë duhet udhëtuar lug e djathtë. Prandaj ajo futet si edhe gjithmonë së pari
prapa në thellësi të sakrumit. Posa ajo të vendoset drejtë prapa në kanal të pjesëve të
buta krahas kokës, braktiset mënyra e deritanishme e mbajtjes së mbajtësit (sikur
mbajtja e stilografit). Mbajtësi prej tash mbahet fortë, me dorë të plotë, "si
pendrek". Tash fillon udhëtimi (fig. 201), gjatë së cilës në masë të njejtë marrin
pjesë të dy duart. Dora e jashtme, në këtë rast e djathta, lëshon mbajtësin dhe në këtë
mënyrë e drejton njëkohësisht lugën në mënyrë rrethore, ashtu që luga shtypet
drejtëpërdrejtë në kokë prej djathtas prapa kah djathtas përpara (fig. 201). Tek kjo
është shumë me rëndësi që dora e brendshme, në këtë rast e majta, bashkëpunon
përherë. Kjo dorë jo vetëm që pandërprerë e mbulon fletën e lugës (që të mos
paraqiten lëndimet e rënda të pjesëve të buta) por ka detyrë që aktivisht në hark pranë
kokës këtë lugë ta sjellë kah përpara. Me këtë në mënyrë thelbësore mbështetet
veprimi i dorës së jashtme.

Kush nuk vepron me dorën e brendshme në mënyrë aktive, pa nevojë e

vështirëson "udhëtimin" e lugës.

Nëse luga e përparme shtrihet drejtë, lugët mbyllen. Tash bëhet kontrolli i themeltë a
vendosen darat në mënyrë të drejtë dhe fillohet me ekstraksionin. Tërheqet në drejtim, siç
është zakonisht, në të cilin tregojnë mbajtësit! Tek qëndrimi i pjerrët i kokës nuk duhet vetëm
të tërheqet por edhe njëkohësisht edhe të rotullohet! Mbaj në mend: njëkohësisht!

Kurrë mos të rrotullohet me dara, e në të njetën kohë mos të tërheqet!

Të rrotullohet duhet në çdo rast ashtu që fontanela e vogël e cila anash vie nga përpara, në
rastin tonë (fig. 201) në drejtim të kundërtë me akrepat në orë. Atëherë vazhdon me teknikë
të zakonshme.
Fig. 201. Udhëtimi i lugës së djathtë

165
  Të dy lëvizjeve kryesore , të cilat i kemi mësuar deri tani tek ndërhyrja operative me
dara (fq. 236), tërheqja në drejtim të mbajtësit dhe ngritja e mbajtësit, i shoqërohet,
dmth, edhe lëvizja e tretë: tërheqja me rrotullim të njëkohshëm.

Rasti 2: sutura sagitalis

në diametrin e II të pjerrët, fontanela e vogël djathtas përpara (fig. 202)

Vendosja e darave në diametrin e I të pjerrët (fig. 202): luga e majtë vie majtas nga përpara,
ndërsa luga e djathtë djathtas prapa. Të udhëtojë duhet dmth, luga e majtë (fig. 203). Luga e
majtë si përherë edhe këtu vendoset e para. Gjatë tërheqjes në të njejtën kohë duhet të
rrotullohet në drejtim të treguesit në orë.
Fig. 202. Sutura sagitalis në diametrin e II të pjerrët, darat vendosen në diametrin e I të
pjerrët.
Fig. 203. Udhëtimi i lugës së majtë

Rreziqet dhe prognoza e ndërhyrjes operative me dara

Me këtë mendohet në rregulla krejtësisht të ashpëra teknike të shkashtësisë së përdorimit të

darave. Për këtë është e mjaftueshme disa orë ushtrime në fantom. Plotësisht ndryshe është
me ndërhyrje operative me dara në praktikë. Mund të thuhet se tërë një jetë nuk do të ishte
e mjaftueshme që të depërtohet në të gjitha finesat e mekanizmit të lindjes në këtë lojë
të forcave të ndryshmeqë ato të shfrytëzohen për të mirën e nëns dhe fëmisë.
As operatori më me përvojë nuk mundet tek ndërhyrja operative me dara ti shmanget çdo
herë lëndimeve. Tek ndërhyrja me dara munden, dmth, shpesh edhe gjatë përdorimit të forcës
minimale të paraqiten lëndimet. Askush nuk mundet tek ndërhyrja me dara me aq kujdes t'i
shmang pengesat si vetë natyra tek ecuria normale e lindjes, madje as atëherë nëse punohet
veçanërisht me kujdes dhe me aftësi.

Janë dy rreziqe tek ndërhyrja me dara, si edhe tek çdo operacion - lëndimet dhe
infeksioni.
Lëndimi, si derë hyrëse për baktere patogjene, krijon rrezik të madh nga infeksioni.
Gjatë ndërhyrjes me dara, nënës, si edhe fëmisë, i kërcënohen dëmtime dhe lëndime të
konsiderueshme (fq. 244).
Lëndimi, e me këtë edhe rreziku nga infeksionet, do të jetë më i madh sa më e paushtruar të
jetë dora e operatorit dhe sa më të rënd të jenë darat. Prognoza për nënën dhe fëminë tek
ndërhyrjet me dara varet para së gjithash prej përvojës së operatorit, prej aftësisë së tij
dhe teknikës së tij, dhe veçanërisht prej aftësisë së tij diagnostifikuese në raport me
lartësinë e kokës,
qëndrimin dhe vendosjen e saj,
hapjen e hyrjes së mitrës,
gjendjen e pjesëve të buta, e veçanërisht
gjendjen e nënës dhe fëmisë.

166
 Për fat të keq, me fjalë nuk mund të kalohet humnera ndërmjet operatorit me përvojë, të
shkathët, i cili me shathtësitë e tij teknike, me dhuntinë e tij të vështrimit të mprehtë,
kriticitetit të shprehur mbizotëron çdo situatë dhe fillestarët në obstetrikë, të
cilëve gjithë kjo iu mungon.
Përkundër kësaj këtu mund të jepen disa udhëzime praktike. Kërkesa e parë e rëndësishme
është si në vijim:

Pa ekzaminim ekzakt vaginal nuk ka ndërhyrje operative me dara.

Këtu shumë gabohet. Nëse palpacioni i sutura sagitalis dhe fontaneleve është i vështirësuar
për shkak të edemës së lindjes, atëherë më me qejf heqet dorë nga vendosja e diagnozës së
saktë, e darat vendosen "në fat"!
Ose: kur në rastin e paqartë diskutohet për aplikimin e darave ose lehona refuzon
ekzaminimin. Atëherë heqet dorë nga ekzaminimi për shkak të dhembshurisë së rrejshme në
vend se të kryhet ekzaminimi në narkozë. Edhe një herë: nëse darat janë të indikuara, për
vendosjen mund të vendoset tek pas marrjes më të saktë për lartësinë e kokës, mbajtjes
dhe qëndrimit të kokës, si edhe të hapjes së hyrjes së mitrës. Pa këtë ndërhyrja
operative me dara është i pamundur:

Diagnoza duhet para kësaj të jetë plotësisht e qartë!

Aplikimi i ndërhyrjeve me dara do të thotë imitimi i mekanizmit natyral të lindjes. Kjo nuk
mundet nëse nuk na është e qartë cila është pjesa paraqitëse: qëndrimi normal me zverk,
qëndrimi dorzoposterior okcipital, qëndrimi me majë të kokës ose diçka tjetër. Nga kjo më
tutje rrjedh që askush nuk duhet të guxojë të kryejë ndërhyrjen me dara i cili nuk është deri
në imtësi i njohur me mekanizmin e lindjes, (së paku me lëvizjet dalëe) të të gjitha
qëndrimeve të mundshme të kokës (sh. edhe fq. 292). Kush do të, psh., do të donte të veprojë
me majë të kokës si edhe me pozicionin normal me zverk do të ketë vështirësi më të mëdha
gjatë lindjes me dara, e përveq kësaj do të shkaktojë dëmin më të madh.
Prognoza e ndërhyrjes operative me dara të cilën e kryen fillestari përkeqësohet edhe me
atë që fillestari tek ekzaminimi vaginal për shkak të mungesës së përvojës mbetet me dorë në
vagjinë më gjatë sesa ai me përvojë, e kryesisht për shkak se me dorë duhet të hyhet disa herë
ne vagjinë që të mund ti vendosë drejtë darat.
Shpesh gabohet gjatë tërheqjes, sepse e dora e majtë, e cila mban të mbyllur mbajtësit e
darave, tepër shumë i shtrëngon darat, prandaj mundet të lëndohet rëndë koka e ndjeshme e
fëmisë. Shtypja është e pashmangshme se përndryshe nuk do të mund koka të pasojë. Shtypja
duhet mbajtur aq sa është e mundur e që gjatë kësaj darat të mos rrëshqasin. Çdo presion i
rritur është i rrezikshëm për jetën e fëmisë (ruptura e tentoriumeve, gjakderdhja intrakraniale,
fraktura e kafkës). Pas mbylljes së darave tek koka normalisht e madhe dhe lugëve të
vendosura drejtë zbraztësira ndërmjet mbajtësit është një pak ose shumë boshllëk i cili
tek tërheqja duhet mbajtur e hapur me ndihmën e gishtit të futur ose kompresës së
vendosur.
Operatorin e ri më tutje e karakterizon ngutia e caktuar dhe pasiguria në të gjitha lëvizjet e
tij, derisa ai me përvojë operon në qetësinë më të madhe dhe me gjakftohtësi të

167
arsyeshme. Natyrisht që tek kjo luan rol edhe vetëkontrolli me njohje të teknikës dhe
mekanizmit të lindjes. Gjatë tërheqjes me dara vlen:

Butësia më e madhe duhet të shoqërohet me forcë të frenuar! Çdo tërheqje me

dara duhet të imitojë një shtërzim!

I papërvoji do të duhej në kohë të parë t'i përdorë darat vetëm në dalje dhe në fund të
komblikut.
Rregullat në cilin drejtim duhet tërhequr janë shumë të forta (sh. lartë). Megjithatë, është
çështje e ndjenjës që të gjendet drejtimi i rezistencës më të vogël në të cilën duhet sjellur
mbajtësit. Perimetri i çarjeve të pjesëve të buta të nënës dukshëm varet nga mënyra e
tërheqjes.

 Çdo tërheqje duhet kryer lehtë, me qetësinë më të madhe! Para së gjithash: pas
çdo tërheqje të vetme duhet bërë pushim!

Rrallë respektohet rregulla e vjetër: deri sa nuk ka gjendje për nxitim të veçantë (të rrahurat
e kqija të zemrës së foshnjes), tërheqet menjëherë me shtërzime! Gjatë kësaj pauzat janë
veçanërisht të dëshirueshme - së pari, që të mundësohet tërheqja më natyrale e pjesëve të
buta, dhe së dyti, që të zbutet shtypja e darave në kokë të fëmisë. Prandaj në pauzë duhet
poashtu të lirohet shtypja e lugëve.

Aplikimi më i ngadaltë i darave është më i miri!

Deri sa të rrahurat e zemrës së foshnjes janë të mira, nën çdo kushte mbahet tempoja e
ngadaltë. Të rrahurat e zemrës së foshnjes gjatë ndërhyrjes operative duhet përherë të
kontrollohen!
Posaçërisht lehtë dhe me kujdes koka duhet të drejtohet gjatë rrotullimit rreth
simfizës, dmth., tek dalja me kokë (fig. 198). Nëse të rrahurat e zemrës së foshnjes janë të
rregullta, lindja përmes perineumit duhet të zgjasë disa minuta. Me këtë mbrojtja e
perineumit dukshëm lehtësohet.
Kush nuk fut mjaft ndjenjë në meanizmin e kësaj lëvizje gjatë daljes, lehtë do të gabojë.
Shpesh darat ngriten tepër fortë . Për këtë del maja e kokës nga drejtimi i saj kështu që
dukshëm e ngarkon perineumin prandaj paraqiten çarjet e perineumit. Me ngritjen e
parakohshme të darave tek rrotullimi rreth simfizës lehtë paraqiten çarjet e klitorisit të cilat
gjakderdhin shumë, veçanërisht nëse lugët e darave mbështeten për buzën e harkut të ashtit
pubik.
Do të doja para së gjithash të tërheq vërejtjen në rreziqet të cilat kërcënohen nga të
ashtuquajturave lëvizje lëkundëse horizontale në të majtë dhe në të djathtë. Në raste të
caktuara lëvizjet e tilla mund ti kryejë vetëm obstetri me përvojë që tek darat e rënda të
dobësojë dridhjen ndërmjet kokës dhe kanalit të lindjes. Tek fillestari, megjithatë, procedura

168
e tillë sjell deri tek çarjet e gjera të indeve, sidomos nëse ata veq janë të dëmtuar me
shtypjen afatgjatë.

 Ekzekutimi i darave në të shumtën është çështje e ndjenjave. Duhet të ndjehet kah

tenton koka. Ndërhyrja operative me dara do të jetë vetëm atëherë e sukssesshme nëse
në çdo aspekt orientohemi sipas kokës, gjegjësisht nëse më në fund e lëmë mendimin
që lëvizjen e kokës duhet t'ia nënshtrojmë vullnetit tonë vetiak.

Lëndimet më kryesore të nënës janë lëndimet e pjesëve të buta: çarjet e perineumit, çarjet
gjatësore të vagjinës (veçanërisht tek rrotullimi i kokës), çarjet e klitorisit, çarjet e
cerviksit (të cilat në të shumtën rrjedhin prej buzës së lirë), më tutje çarjet ose shkëputjet e
njërit krah të levatorit (dhe tek muri i padëmtuar i vagjinës). Prandaj:

Pas çdo ndërhyrje operative me dara vagjinën duhet ekzaminuar me spekulum të

madh, e hyrjen e jashtme të mitrës ta kapim me kapëse për porcion dhe ti kërko- jmë
çarjet eventuale!

Çarjet e vogla të hyrjes (deri në 1 cm) nuk duhet të qepen.

Pas darave të mëdha duhet mitrën ta palpojmë nëse nuk duam të parashikojmë çarjen e lartë
ngjitëse të cerviksit ose madje rupturën e mitrës. të krahasohen parime themelore për
palpacion të zgavrës s mitrës në fq. 608.
Janë më të rralla lëndimet e fshikëzës (fistulat vezikovaginale) dhe zorrës së trashë (fistulat
rektovaginale).
Lëndimet më të shpeshta të fëmisë me dara janë gërvishtjet e lëkurës, kontuzionet,
hematomet, paralizat e nervave (veçanërisht të n. facialis - prognoza e mirë), më tutje
frakturat e kafkës, të cilat shpesh janë të përcjellura me pëlcitjen e sinusit venoz. Çarjet e
tentoriumit i takojnë lëndimeve më të shpeshta, gjatë së cilave për shkak të çarjeve të venave
(veçanërisht të v. cerebri) ose sinusit (sinus transversus, sinus petrosus sup.) paraqiten
gjakerdhjet në gropën e pasme të kafkës (vdekja për shkak të kompresionit të medula
oblongata).
Edhe një këshillë me rëndësi në të cilën zakonisht nuk i kushtohet vëmendje:
Procedura kur darat nuk mund të aplikohen në praktikën shtëpiake
Kur kryerja e lindjes me dara veq është në rrjedhë, atëherë ajo lindje duhet në çdo rast të
kryhet me operacion, edhe atë në anestezionin e njejtë.
Nëse është filluar ndërhyrja e indikuar me dara dhe gjatë kësaj konstatohet që ndërhyrja për
çfarë do arsye nuk mund të kryhet, duhet që në vazhdim nëse është fëmija i vdekur koka të
perforohet, nën supozimin që ndërhyrja ishte teknikisht i kryeshëm. Nëse fëmija është i
gjallë, veprohet njejtë si të bëhet fjalë për indikacionin për ndërhyrje nga ana e nënës. tek
indikacioni nga ana e fëmisë mundet, përkundrazi akoma të pritet.

 Të gjitha tentimet e kryerjes së lindjes, veçanërisht nëse një kohë të gjatë përsëriten,
përfaqësojnë rrezik të madh për infeksion. Prandaj vlen: pas tentimit të kotë të

169
 kryerjes së lindjes me dara në praktikën shtëpiake në vazhdim duhet kokën menjëherë
ta perforojmë!
Qëndrimet e çrregullta të kokës
1. Qëndrimi i thellë i tërthorët i kokës

 Definicioni:
Të çrregulltë: qëndrimi i thellë ië tërthorët i kokës është nëse sutura sagitalis
është në fund të komblikut në mënyrë tërthore.
Të rrregullt: si më lartë, por me shtesë:..., edhe kur kjo gjendje zgjat një kohë
të gjatë, ashtu që për këtë shkak lindja është e zgjatur.

Tek qëndrimi i thellë i tërthorët i kokës rotacioni i sutura sagitalis ka munguar për çfarë do
qoftë arsye prej diametrit tërthorë përmes njërit nga diametrat e pjerrët. Në fund të komblikut,
ku koka në të shumtën veq ka përfunduar rotacionin e saj të brendshëm - prandaj, kur ajo
qëndron në diametrin gjatësor - gjejmë suturën sagitalis saktë në diametrin e tërthorët, dmth.
në të njejtinsi në hyrje të komblikut. Gjatë kësaj duhet përmendur që tek ecuria plotësisht
normale koka jo rrallë vie deri në fundin e komblikut me sutura sagitalis në diametrin e
tërthorët dhe tek tash - në dalje të komblikut - ajo rrotullohet në diametrin gjatësor.
Qëndrim i çrregulltë nën termin "qëndrimi i thellë i tërthorët" vetëm atëherë është plotësisht
i shprehur nëse në definicion fusim zvarritjen e lindjes të shkaktuar nga qëndrimi i
tërthorët.
Ndarja: dallojmë
Qëndrimi i I ose i majtë i thellë i tërthorët (fig. 204) dhe
Qëndrimi i II ose i djathtë i thellë i tërthorët (fig. 205).
Qëndrimi i I ose i majtë i thellë i tërthorët = fontanela e vogël (e me këtë shpina)
majtas,
Qëndrimi i II ose i djathtë i thellë i tërthorët = fontanela e vogël (e me këtë
shpina) djathtas.
Fig. 204. Qëndrimi i I ose i II i majtë i thellë i tërthorët
Fig. 205. Qëmdrimi i II ose i djathtë i tërthorët
Shpeshtësia: 1,5-1,9% e të gjitha qëndrimeve me kokë (Küstner, Jascheke, Martius).
Pasojë e qëndrimit të thellë të tërthorët: bllokimi i lindjes në fund të komblikut. Tek
bllokimi i lindjes në fund të komblikut duhet çdo herë të kryhet ekzaminimi rektal ose
vaginal.

Nëse në kohë të ekspulsionit vie deri te

bllokimi i lindjes,
duhet të ekzaminohet rektalisht ose vaginalisht, pa marrë parasysh në atë se a janë
shtërzimet e mira ose të këqija!
Gjetja: hyrja e mitrës është plotësisht e hapur spinat nuk palphen më. Me gisht më nuk mund
të futemi ndërmjet kokës dhe fundit të komblikut: prandaj, koka është në fund të komblikut;
sutura sagitalis është tërthorët, fontanela e vogël majtas, fontanela e madhe djathtas, gati në
lartësi të njejtë (fig. 204). Diagnoza: Qëndrimi i I (ose i majtë) i thellë i tërthorët.

170
 Vërejmë: tek qëndrimi i thellë i tërthorët duhet të palpohet fontanela e vogël si edhe e
madhe. Nga kjo qartë del që jo vetëm sutura sagitalis e tërthorët por që koka është e
deflektuar lehtë: mungon, si në rastin normal, fleksioni i kokës! Kjo është gjetje
karakteristike tek qëndrim i thellë i tërthorët. Nuk është i pranishëm vetëm parregullësia e
qëndrimit (sutura sagitalis tërthorët) por edhe parregullsia në mbajtjen e kokës (defleksioni
plotësisht i lehtë në vend të fleksionit të rregulltë të kokës). Pikërisht mungesa e fleksionit
sigurisht është shkak kryesor që ajo nuk mund të rrotullohet. Koka nuk rrotullohet sepse nuk
është e flektuar (Martius). të krahasohet etiologjia.

Për nga ana diagnostike me rëndësi është

për të rrahurat e zemrës së foshnjes tek qëndrimi i thellë i tërthorët

të mbahet në mend si në vijim: nëse koka është në mbajtjen dhe qëndrimin normal në fund të
komblikut dëgjohen të rrahurat e zemrës së foshnjes më zëshëm direkt në qendër mbi simfizë.
Ndryshe është tek qëndrim i thellë i tërthorët:

 Tek qëndrimi i thellë i tërthorët të rrahurat e zemrës së foshnjes dëgjohen nga anash
majtas ose djathtas, sepse shpina e fëmisë akoma është anash, e jo krahas murit të
përparëm të mitrës.

Kuptimi i qëndrimit të thellë të tërthorët:

Qëndrimi i thellë i tërthorët = pamundësia e lindjes!

Lindja spontane është e pamundur derisa ekziston qëndrim i thellë i tërthorët. Deri te lindja
spontane mund të vie tek atëherë kur koka rrotullohet në diametrin gjatësor. Përjashtimet e
rralla e vërtetojnë këtë rregull.
Lindja spontane nuk është e mundur për shkak se koka shtrihet tërthorët në zbraztësirën
gjatësore të pjesëve të buta të daljes së komblikut (fig. 206). Efekti i shtërzimeve është vetëm
në atë që koka shtyp ndërmjet harqeve të ashtit pubik dhe muskujve bulbokavernozë të
vendosur për së gjati.
Fig. 206. Qëndrimi i thellë i tërthorët = lindja është e pamundur! Koka qëndron tërthorët në
zbrazëtirën gjatësore të pjesës së butë të kanalit të lindjes.
Etiologjia: mungesa e rotacionit të brendshëm vie shpesh tek kokat e vogla dhe të
rrumbullaktëta, veçanërisht atëherë kur pjesët e buta të fundit të komblikut janë të buta dhe
kur koka tek lëshimi merr vetëm "pak kundërpresion" (Bumm). Përkundër kësaj mund të
mungojë rotacioni i brendshëm edhe tek koka e madhe ku ekziston kundërpresioni tepër i
fortë (dridhja tepër e fortë) nga ana e pjesëve të buta dhe kockore të komblikut.
Shkaku kryesor i qëndrimit të thellë të tërthorët të kokës sigurisht janë shtërzimet
sekondare të dobëta = shtërzimet e dobëta si shkak i rraskapites. Kokën deri tek fundi i
komblikut e ka shtyrë ndoshta vetëm muskulatura dobët e zhvilluar e mitrës.Tash, kur do të
duhej të vijnë shtërzimet e fuqishme të ekspulsionit, të cilat ndoshta kokën do ta rrotullonin,

171
dështon lehona, e cila në kohë të hapjes është rraskapitur: rrotullimi i zverkut mungon, sutura
sagitalis mbetet në mënyrë gjatësore në fund të komblikut.
Rëndësi të veçantë etiologjike ka forma e komblikut. Shpesh vie deri tek qëndrimi i thellë
i tërthorët i kokës tek kombliku rakitik. Që koka në këtë rast më lehtë të kalojë ngushtimin
gjatësor të hyrjes së komblikut, ajo, e vendosur në mënyrë tërthore në hyrje të komblikut, nuk
flektohet si zakonisht por pjesa e ngushtë e kokës me fontanelë të madhe lëshohet në pjesën e
ngushtë të hyrjes së vagjinës (fq. 558). Kjo dmth, koka e vendosur tërthorët deflektohet.
Nëse koka kalon hyrjen e komblikut - e vetëm këtu kombliku rakitik është i ngushtuar -
atëherë koka në mënyrë të caktuar "bie" përmes përndryshe komblikut shumë të gjerë, edhe
atë aq shpejtë që mban qëndrimin e pandryshuar defleksiv dhe vie në fund të komblikut në
atë qëndrim në të cilin ka kaluar hyrjen në komblik. - Të mbahet në mend:

Nëse paraqitet tek kombliku rakitik zvarritja ose bllokimi i lindjes, duhet
menjëherë të mendohet në qëndrimin e thellë të tërthorët!

Tek kombliku si hinkë (kombliku mashkullor) i cili nuk takohet shpesh, ngushtimi
karakteristik tërthorë i daljes vështirëson rotacionin e kokës në fund të komblikut.

Procedura tek qëndrimi i thellë i tërthorët

Për fat të keq, këtu vlen rregulla: tek qëndrimi i thellë i tërthorët ndërhyret tepër
shpesh, e përveq kësaj edhe tepër herët. Metoda e zgjedhjes është procedura ekspektative,
natyrisht me supozimin që gjendja e nënës dhe fëmisë është e mirë.

 Qëndrimi i thellë i tërthorët si i tillë nuk është kurrfarë indikacioni për kryerjen
operative të lindjes. (Indikacionet për kryerje operative të lindjes sh. fq. 799.)

1. Procedura konservative:

Pozicionimi terapeutik i lehonës!

Madje kur koka shtrihet në fund të komblikut - si tek qëndrim i thellë i tërthorët - mundet
që me pozicionim, lëvizjen e boshtit të frytit edhe më me efikasitet të ndikohet në qëndrimin
e kokës. Edhe këtu vlen

Rregulli i përgjithshëm për pozicionim të lehonës:

Lehona vendoset në anën në të cilën shtrihet ajo pjesë e kokës e cila do të duhej të
marrë udhëheqjen - pra, ajo pjesë e cila do të duhej që të lëshohet dhe
rrotullohet kah përpara.

Këtu do të duhej të lëshohet zverku me fontanelë të vogël; sipas kësaj duhet shtrirë lehonën
tek qëndrim i I ose i majtë i thellë i tërthorët: në anën e majtë,

172
 tek qëndrimi i II ose i djathtë i thellë i tërthorët: në anën e djathtë.
Ose shkurtimisht:

Tek qëndrimi i thellë i tërthorët lehonën duhet menjëherë ta shtrijmë në anën e

zverkut!

Si vepron pozicionimi i gruas? Psh, qëndrimi i majtë i thellë i tërthorët, lehona shtrihet në
anën e majtë. Mitra me fundus bie për shkak të rëndesës në anën e majtë. Shtypja e boshtit të
frytit vepron atëherë prej së larti majtas pjerrët kah poshtë djathtas. Me këtë koka është e
shtyrë me pjesë të përparme kah ana e djathtë e komblikut, që do të thotë se zverku me
fontanelë të vogël pak më i largët se muri i majtë i komblikut, çlirohet, bëhet i përkulshëm,
mundet, pra, ta vijojë presionin dhe të lëshohet. (Më së thjeshti është të mbahet në mend:
koka pason çdo herë lëvizjen e të ndenjurave në kuptimin e anasjelltë, gjatë së cilës duhet
supozuar që pika e rrotullimit është në zonën e qafës). Koka tek lëshimi flektohet dhe tash
mundet krahas shtërzimeve të fusqishme të kryejë rrotullimin e brendshëm (sh. etiologjia).
Tek shtërzimet e shpeshta të dobëta duhet vepruar sipas rregullave të caktuara (sh. fq.
187). në përgjithësi është e pranuar kjo rregull:

Nëse pas pozicionimit të lehonës anash edhe gjatë shtërzimeve të mira kanë
kaluar gjysmë ore, e që koka nuk është rrotulluar, nevojitet që lindjen ta kryejmë me
dara.

2. Procedura operative: darat ose vakuum-ekstraktori

a) Lindja me dara
Vendosja e darave tek qëndrimi i thellë i tërthorët i kokës fillestarit i shkakton vështirësi
nga shkaqe të ndryshme. Në mënyrë biparietale darat nuk mund të vendosen sepse kjo, së
pari, nuk mundet teknikisht të kryhet (nuk mundet me lugë të përparme "të udhëtohet" nën
simfizë), dyta, sepe atëherë lakesa e komblikut e darave do të shtrihej në kënd të drejtë ndaj
lakesës së boshtit të komblikut. (Gjithë kjo vlen vetëm për darat e Naegeleit). Njejtë poashtu
është e pamundur të vendosen darat ashtu që ato duhej të shtrihen në komblik - pra, në
diametrin e tërthorët - sepse në atë rast do të shtrihen përmes fytyrës dhe zverkut.
Që koka tek qëndrim i thellë i tërthorët të përfshihet, darat munden të vendosen vetëm
pjerrët në kokë dhe pjerrët në komblik. Më së miri tek kjo veprohet sipas rregullit të
Stoeckelit:
Tek qëndrimi i I i thellë i tërthorët merret si të jetë sutura sagitalis veq në
diametrin e I të pjerrët (që në fakt nuk është e saktë) dhe darat vendosen në
diametrin e II të pjerrët (fig. 207)
Tek qëndrimi i thellë i tërthorët i kokës merret si të jetë sutura sagitalis veq në
diametrin e II të pjerrët dhe darat vendosen në
diametrin e I të pjerrët (fig. 208).
Fig. 207. Vendosja e darave tek qëndrimi i I i (= i majtë) i thellë i tërthorët,
darat vijnë në diametrin e II të pjerrët

173
Fig. 208. Vendosja e darave tek qëndrimi i II (= i djathtë) i thellë i tërthorët,
darat vijnë në diametrin e I të pjerrë

Ekzekutimi me dara
Qëndrimi i I i thellë i tërthorët: hyrja plotësisht e hapur, koka në fund të komblikut,
sutura sagitalis në diametrin e tërthorët, fontanela e vogël majtas, e madhja djathtas (fig.
207).
Koka duhet të rrotullohet në drejtim të kundërt prej treguesve të orës ashtu që fontanela e
vogël vjen përpara. Darat kështu vendosen si të ketë qëndruar sutura sagitalis në diametrin e
parë të pjerrët, vendosen, pra, në diametrin e II të pjerrët (fig. 207). Luga e majtë çdo herë
futet e para, edhe atë kah majtas prapa. Luga e djathtë, e cila vie djathtas përpara, duhet
të udhëtojë; së pari futet djathtas prapa dhe atëherë shkon rreth anash kah përpara. të
mbyllen darat dhe të kontrolloni me palpacion. Tërheqja në drejtim të mbajtësit dhe
njëkohësisht rrotullimi në drejtim të kundërt të lëvizjes së treguesve në orë, derisa sutura
sagitalis nuk vie në diametrin gjatësor. Atëherë më tej të aplikoni teknikën e zakonshme. Tek
qëndrimi i thellë i tërthorët koka përjashtimisht nuk kapet në mënyrë biparietale, por pak
më pjerrët. Shpesh situata ndryshon qysh gjatë mbylljes së darave, gjatë së cilës koka brenda
lugëve veq rrotullohet në diametrin e I të pjerrët, ashtu që gjatë kësaj darat veq shtrihen në
mënyrë biparietale para se të fillon ekstraksioni.
Ndërhyrja me dara tek qëndrimi i thellë i tërthorët paraqet në aspektin teknik variantë të
darave tek koka e rrotulluar jo plotësisht (sh. darat II, fq. 237). Tek qëndrimi i thellë i
tërthorët, megjithatë, rekomandohet: lugën e përparme ta fusni sipas mundësisë sa më shumë
kah përpara, ndërsa të pasmen sa më shumë prapa (Stoeckel), ashtu që darat shtrihen
ndërmjet diametrit të pjerrët dhe gjatësor.
Qëndrimi i II i pjerrët i tërthorët: gjetja si më lartë, me atë dallim që këtu fontanela e
vogël është djathtas, ndërsa e madhja majtas (fig. 208).
Që fontanela e vogël të vijë kah përpara, në këtë rast duhet që koka të rrotullohet në drejtim
të lëvizjes së akrepave të orës. Darat vendosen sikur sutura sagitalis të jetë veq në diametrin e
II të pjerrët, ato pra, vendosen në diametrin e I të pjerrët (fig. 208 dhe 209). Fig. 209.
Vendosja e darave tek qëndrimi i II (= i djathtë) i thellë i tërthorët (sipas Mikulics-Radeckit)
Luga e majtë, e cila vie majtas përpara dhe e cila duhet të udhëtojë, së pari (majtas prapa)
vendoset dhe duhet të sjellet sa më tepër (majtas) përpara. Pas kësaj vendoset luga e djathtë
sa më shumë që është e mundur kah djathtas prapa. Mbyllja e darave, tërheqja dhe
njëkohësisht rrotullimi në drejtim të lëvizjes së akrepave të orës.
Prakticientët e vjetër në kundërshtim me rrëgullat shkollore shpesh fusin tek qëndrimi i
djathtë i thellë i tërthorët së pari lugën e djathtë, e jo të mjatën. Në këtë mënyrë arrihet ajo
përparësi që koka qysh gjatë hyrjes së lugës të lëvizet pak në diametrin e II të pjerrët. Ana
negative: vështirësitë tek futja dhe udhëtimi i lugës së majtë dhe tek mbyllja e darave.
b) Lindja me vakuum-ekstraktor
Qartë rekomandohet, sepse koka tek tërheqja me vakuum-ekstraktor e kryen në të vërtetë
vet rotacionin (Evelbauer, P. Burger).

2. Qëndrimi i lartë gjatësor i kokës

174
  Definicioni: parregullsia gjatë së cilës koka preket mbi hyrje të komblikut ose në
hyrje të komblikut me sutura sagitalis në diametrin gjatësor (ose diametrin
përafërsisht gjatësor) në vend të atij të tërthorët ose të pjerrët. Qëndrimi i lartë,
shikuar mekanikisht, është i njëllojtë me qëndrimin e thellë të tërthorët.

Përkundër qëndrimit të lartë gjatësor, i cili është i çrregulltë, qëndrimi i thellë gjatësor, kjo
do të thotë qëndrimi gjatësor në fund të komblikut, është fiziologjik; ai paraqet një fazë të
lindjes normale.
Ndarja: dallojmë 2 forma:
positio occipitalis anterior (= pubica) = zverku është i orientuar kah përpara (kah ashti
pubik) (fig. 210) = qëndrimi i përparëm i lartë
gjatësor,
positio occipitalis posterior (= sacralis) = zverku është i orientuar kah prapa (kah sakrumi)
(kah sakrumi) (fig. 211) = qëndrimi i lartë gja-
tësor (i rrallë).
Fig. 210. Qëndrimi i përparëm i lartë gjatësor = positio occipitalis anterior (= pubica) (gjetja
palpatore)
Shpeshtësia është më e shpeshtë sesa deri tash është supozuar. Sipas Kirchhoffit ajo është
0,7% sipas sipas Dörrit dhe Ocañi 1,6% të të gjitha lindjeve.
Qëndrim i përparëm il artë gjatësor (qëndrimi anterior me zverk) është më i shpeshtë (2:1
deri 3:1). Shkak duhet të jetë shpina e nënës e cila nuk lejon që shpina e nënës që të vendoset
prapa dhe e detyron kokën që të rrotullohet kah përpara. Kirchhoff konsideron që zverku tek
qëndrimi i pasëm i lartë gjatësor edhe mbetet prapa. Tek ai qëndrim i pasëm i zverkut (fig.
211) shpina detyrohet që për shkak të përdredhjes së shpinës të vendoset pak a shumë anash
majtas ose djathtas prapa. Sipas Kirchhoffit prandaj qëndrimi i pasëm i lartë gjatësor nuk
është asgjë tjetër por qëndrimi i lartë i pasëm me zverk.
Fig. 211. Qëndrimi i pasëm i lartë gjatësor = positio occipitalis posterior
(= sacralis) (gjetja palpatore)
Shkaqet: para së gjithash "kombliku i gjatë", sipas Möbiusit në 1/2, sipas Kirchhoffit në
1/3 e rasteve; më tutje edhe kombliku në përgjithësi i ngushtuar (forma rrethore e hyrjes së
komblikut), por edhe kombliku rakitik.
Shkaqet e rralla: placenta praevia, deformitetet e mitrës, miomi, pjesa e vogël e lëshuar,
keqformimet, çrregullimet funksionale (Burger) e tjera.
Diagnoza: vendoset qysh me ekzaminim të jashtëm të kujdesshëm. Sipas Kirchhoffit
duhet menduar në qëndrim të lartë gjatësor kur tek koka e cila del përtej simfizës dëgjohen të
rrahurat e zemrës së foshnjes dëgjohen më së qarti mbi vijën qendrore
(positio anterior) ose anash thellë krahas ijeve (positio posterior).
Më tutje: tek qëndrimi i lartë gjatësor me kapjen e 3 të Leopoldit preket koka e ngushtë
që bie në sy, sepse me gishta nuk përfshijmë, si përndryshe, diametri frontookcipital (12 cm)
sesa tek positio anterior gishtat përshijnë diametrin biparietal (9½), sh. fig. 211 a dhe b, e tek
positio posterior diametri bitemporal (8 cm). - Veçanërisht tek qëndrimi i pasëm i lartë
gjatësor preken përveq kësaj më shumë pjesë të vogla (diagnoza diferenciale: binjakë!).

175
Fig. 211a. Gjetja normale palpatore
Fig. 211b. Tek qëndrimi i lartë gjatësor palpohet koka, dukshëm e ngushtë.

 Tek dyshimi në qëndrimin e lartë të gjatësor duhet çdo herë të ekzaminohet

vaginalisht që të sqarohet diagnoza.

Gjetja palpatore tek ekzaminimi vaginal rrjedh nga fig. 210 dhe 211. Nëse gjetja është e
paqartë nevojitet fotografia anësore e rendgenit.
Vdekshmëria (sipas Möbiusit): e fëmive 8,2% (!), e nënave 1,5% (!).
Ecuria dhe prognoza: qëndrimi i lartë gjatësor është parregullsia e qëndrimit të kokës e
cila paraqet pamundësi të lindjes nëse spontanisht nuk ndryshon ose me ndërhyrje nuk
ndryshon. Tek rastet e mia të vëzhguara në gjysmën e tyre erdhi deri tek lindjet spontane,
gjatë së cilës sutura sagitalis gjatë kohës së kohëzgjatjs së tërë të lindjes vetëm me lëvizje-
cikcak të lehta rreth promontoriumit - praktikisht, pra, ka kaluar të gjitha etapat e kanalit të
lindjes gati në diametrin gjatësor. - Kohëzgjatja e lindjes çdo herë është e zgjatur sepse vie
deri tek konfigurimi irëndësishëm i kafkës.
Nëse qëndrimi i lartë gjatësor është i kushtëzuar me komblik të ngushtë ose të gjatë, lindja
spontane është pak e besueshme. Në numrin më të madh të rasteve vie deri te bllokimi i
lindjes me rrezik prej rupturës së mitrës, nëqoftë se nuk intervenohet me kohë, dmth. nëse
lindja nuk kryhet me prerje cezariane.

Procedura tek qëndrimi i lartë gjatësor

Prakticienti duhet çdo qëndrim të lartë gjatësor ta udhëzojë në spital!

Nëse ekziston kombliku i ngushtë ose i gjatë, sot tek qëndrimi i lartë gjatësor bëhet
prerja cezariane e hershme. Në raste tjera së pari pritet dhe tentohet me vendosjen e
lehonës anash të arrihet futja spontane dhe kalimi i kokës. Tek hyrja plotësisht e hapur e
mitrës mund të tentohet korrigjimi manual (= "kapja sferike me dorë" e Liepmannit): me
tërë dorën të futet në vagjinë, sa të jetë e mundur të kapet koka dhe të kthehet në të majtë ose
në të djathtë në atë diametër të pjerrët në të cilin më së lehti mund të kthehet. Nëse koka është
e vendosur në diametrin e tërthorët ose përafërsisht të tërthorët, atëherë ajo nga jashtë shtypet
në komblik.

 Për shkak të vdekshmërisë së lartë të fëmijëve dhe të nënës sot merret qëndrim
refuzues ndaj ndërhyrjes vaginale operative tek qëndrimi i lartë gjatësor. Nëse
nuk ka sukses në kohë të ardhshme me metodë konservative të arrihet futja
spontane e kokës, atëherë prerja cezariane është metodë e zgjedhjes.

3. Qëndrimi dorzoposterior okcipital

 Definicioni: qëndrimi i pasëm ose dorzoposterior okcipital është atëherë kur shpina e
fëmisë është prapa (vendosja Ib dhe IIb), e koka gjendet në qëndrimin normal me

176
 zverk (pra, e flektuar). Tek qëndrimi dorzoposterior okcipital i kokës si tek qëndrimi i
drejtë me zverk udhëheq zverku (= pika më e poshtme e kokës), i cili është i kthyer
prapa, kah sakrumi, derisa balli është i kthyer kah simfiza. - Qëndrimi dorzoposterior
okcipital është, pra, ekskluzivisht anomali e vendosjes.

Shpeshtësia: përafërsisht 0,5-1% të të gjitha qëndrimeve me kokë.

Gjetja tek ekzaminimi, diagnoza: motiv për ekzaminim të brendshëm (rektal ose vaginal)
në shumicë është bllokimi i lindjes ku koka është në fund të komblikut (fq. 202), nganjëherë,
megjithatë, edhe kur koka është në qendër të komblikut. Me gisht kërkohet së pari sutura
sagitalis, e cila është në diametrin e pjerrët ose gjatësor. Prekim tash përgjatë sutura sagitalis
kah përpara që atëherë do të gjejmë fontanelën e vogël; aty do të preket - shpesh, në befasi
të ekzaminuesit në vend të fontanelës së vogël e madhja, edhe atë përpara majtas ose
përpara djathtas, ose në mes nën simfizë. Fontanela e vogël gjendet prapa (kah sakrumi,
fig. 212 dhe 213), edhe atë
prapa majtas (fig. 212),
prapa djathtas (fig. 212)
ose prapa në qendër.
Fig. 212. Qëndrimi i parë ose i majtë dorzoposterior okcipital (gjetja palpatore)
Pika udhëheqëse është ndërmjet fontanelës së vogël dhe zonës parietale
Fig. 213. Qëndrimi idytë, gjegjësisht i djathtë dorzoposterior okcipital (gjetja palpatore)
Kur fontanela e vogël është prapa, në të shumtën preket vështirë, sepse këtu në zonë ne
zverkut është paraqitur edema e lindjes. Gjetja e qëndrimit dorzoposterior okcipital të
kokës nuk është çdo herë i lehtë; veçanërisht tek ekzaminimi sipërfaqësor mundemi lehtë të
mashtrohemi. Ekzaminuesi, psh., e gjen suturën sagitalis në diametrin e I të pjerrët dhe së
pari mendon për pozicionin e rregulltë të majtë me zverk. Duke shkuar përgjatë suturës
sagitalis kah përpara haset në degëzim në formë të shkronjës V, për të cilën mund të
mendon që është fontanela e vogël. Nëse preket më saktë, atëherë nuk ndehet në "V" asnjë
rrafsh kockor i fortë, ashtu siç do të pritej kjo te fontanela e vogël, thellim me fund të butë.
Dmth, bëhet fjalë, sipas të gjitha gjasave, për këndin e pasëm të fontanelës së madhe
romboide.

 Metoda më e sigurtë dhe më e shpejtë e cila qon në cak për njohjen dhe dallimin
e të dy fontanelave është e përshkruar në fq. 79 dhe aty duhet të lexohet!

Shpesh tek qëndrimi dorzoposterior okcipital koka është aq shumë e flektuar që fontanela e
madhe fare nuk mund të arrihet me gisht.
Në vijën udhëheqëse shtrihet si pikë udhëheqëse ose fontanela e vogël ose zona ndërmjet
fontanelës së madhe dhe të vogël, maja e kokës.
Në bazë të përvojës qëndrimi i I (ose i majtë) dorzoposterior okcipital është dukshëm më i
shpeshtë se qëndrimi i II (ose i djathtë) dorzoposterior.
Të kihet kujdes veçanërisht:
Qëndrimi dorzoposterior okcipital me sutura sagitalis në diametrin e I
të pjerrët = qëndrimi i II dorzoposterior
okcipital (fig. 213)

177
 Qëndrimi dorzoposterior okcipital me sutura sagitalis në diametrin e II
të pjerrët = qëndrimi i I dorzoposterior
okcipital (fig. 212)
Sqarimi: si tek të gjitha qëndrimet dorzoposteriore, ashtu edhe tek qëndrimi dorzoposterior
okcipital gjendet fontanela e vogël ose majtas ose djathtas prapa nëse sutura sagitalis është e
pjërrët. Fontanela e vogël është çdo herë në anën e shpinës. Psh.: qëndrimi dorzoposterior
okcipital me sutura sagitalis në diametrin e I të pjerrët (= nga majtas përpara kah djathtas
prapa): atëherë fontanela e vogël e me të edhe shpina duhet të jenë djathtas prapa. Sipas
kësaj, bëhet fjalë pra, tek sutura sagitalis në diametrin e I të pjerrët për qëndrimin e II
dorzoposterior okcipital.

Për ecurinë e lindjes

ekzistojnë dy mundësi: gjatë lindjes zverku rrotullohet prej prapa kah përpara, qëndrimi
dorzoposterior okcipital shndërrohet me të në qëndrim normal (të përparëm) me zverk. Ose
zverku rrotullohet plotësisht kah prapa, qëndrimi dorzoposterior okcipital mbetet si i tillë dhe
si i tillë lind.

Mundësia e 1.: zverku rrotullohet kah përpara

Në fund të komblikut sutura sagitalis rrotullohet në këtë rast prej diametrit të pjerrët me
fontanelë të vogël kah prapa në diametrin gjatësor; rruga këtu është vetëm 45° (fig. 214).
Fig. 214. Të dy mundësitë e ecurisë së lindjes tek qëndrimi dorzoposterior okcipital
(Mundësia e parë: rrotullimi për 135° kah përpara, Mundësia e dytë: rrotullimi për 45° kah
prapa)
Në fillim të lindjes koka është e flektuar me sutura sagitalis plotësisht ose gati plotësisht në
diametrin gjatësor, fontanela e vogël prapa, fontanela e madhe përpara. Nëse koka nga ky
qëndrim (fleksion!) dhe vendosje (me zverk prapa!) duhet të kryejë lëvizjen kryesore që në
hark lëviz deri në simfizë, kjo mund të arrihet vetëm ashtu që boshtin e saj kokë-qafë sa më
tepër t'ia përshtasë gjurit të komblikut, dmth. duhet të përforcojë fleksionin ekzsitues (fig.
215), tek i cili mjekrra do të shtyhet fortë në zonën e sternumit. Forma e kanalit të lindjes e
detyron kokën në mbajtje veçanërisht të sforcuar. Forca e përdorur për arritjen e këtij
qëndrimit të detyruar manifestohet si lëkundje dukshëm e përforcuar ndërmjet murit të
butë të kanalit të lindjes dhe kokës. rezistenca e shtuar e lëkundjes ndërmjet kokës dhe kanalit
të butë dukshëm zgjat kohën e ekspulsionit, e me këtë veçanërisht është i kërcënuar fëmija
(të krahasohet fq. 203).
Termet e Sellheimit e dificilimumit fleksiv (= drejtimi në të cilin fleksioni është më së
shumti i vështirësuar = drejtimi në të cilin indi më së shumti tërheqet) dhe facilimumit
fleksiv (= drejtimi në të cilin fleksioni mund të kryhet më së lehti = drejtimi në të cilin indi
tërheqet më së pakti) më së thjeshti spjegojnë pse është koka në mbajtje të detyrueshme kur
me fleksion të shtuar mposht gjurin e kanalit të lindjes. Pjesa cervikale e shtyllës kurrizore,
për të cilën bëhet fjalë këtu, e ka deficilimumin e saj të përkulshmërisë kah përpara dhe
facilimumin e saj kah prapa, që do të thotë se qafa mund të përkulet më vështirë kah prapa,
(për këtë mundemi lehtë të dëshmojmë në kokën tonë nëse e përkulim dhe e shtrijmë). Sa më

178
shumë duhet që kokën ta drejtojmë në drejtim të dificilimumit të përkuljes, aq forcë më e
madhe nevojitet, por, nga ana tjetër, edhe kundërforcë me të cilën koka prej qëndrimit të saj
të sforcuar tenton të kthehet përsëri në qëndrim të pasforcuar.

Përkulja e kokës në drejtim të "deficilimumit të përkuljes" është në drejtim të

përkuljes në drejtim të kundërt të tendosjes së madhe!
Me këtë nga ana e kokës prodhohet kundërforca, e cila në kanalin e lindjes
manifestohet si lëkundje e shtuar.

Dalja e kokës (fig. 216) mund, pra, të pasojë vetëm ashtu që shumë më tepër flektohet sesa
që është veq e flektuar (shigjeta 1 në fig. 216). Gjatë këtij qëndrimi së pari do të lind zverku
përmes perineumit.
Fig. 216. Lëvizja gjatë daljes së kokës tek qëndrimi dorzoposterior okcipital
(2 mundësi) 1 = fleksioni maksimal 2 = defleksioni i lehtë
Hipomohlioni tek kjo është në sipërfaqen e fontanelës së vogël, e cila has në rezistencë për
buzën e poshtme të simfizës. Kur zverku është i lindur deri në qafë, plotësisht ndërprehet
fleksioni i sfrocuar i kokës; koka kalon prej fleksionit në defleksion të lehtë (shigjeta 2 në
fig. 216) dhe kështu tash lindin maja e kokës, balli dhe fytyra nën simfizë (fytyra, pra, është
përpara nën simfizë).
Fëmija lind saktë me perimetrin e njejtë si tek qëndrimi i drejtë dorzoposterior - dmth,
planum suboccipitobregmaticum = perimetër 32 cm.
Kur zverku është plotësisht prapa (mundësia 2), koka lind me dy lëvizje të ndryshme dhe të
kundërta (fig. 216):
1. me fleksion (= përforcim i dukshëm i qëndrimit përkulës ekzistues) dhe
2. me defleksion.

Përmbledhje për mundësinë e dytë të lindjes së kokës

Qëndrimi dorzoposterior okcipital

Udhëheq: fontanela e vogël deri në sipërfaqen e majës së kokës
Hipomohlioni: zona e fontanelës së madhe deri në kufirin e flokëve në ballë
Dalja e kokës: së pari fleksioni maksimal, pastaj defleksioni i lehtë
Rrafshi më i madh i kalimit: planum suboccipitobregmaticum, perimetri = 32 cm

Karakteristikat: edhe pse rrafshi i kalimit tek qëndrimi dorzoposterior okcipital është
plotësisht i njejtë me rrafshin tek qëndrimi dorzoanterior okcipital (32), çdo kush me përvojë
e di:
Koha e ekspulsionit tek qëndrimi dorzoposterior okcipital çdo herë është dukshëm e
zgjatur nëse bëhet fjalë për fëminë normalisht të madh.
Për këtë ekzsitojnë tri arsye:
1. Arsye kryesore është fleksioni sforcues maksimal, në të cilin duhet të jetë koka që
të mposht gjurin e kanalit të lindjes, ashtu që mund të lind fare. Ky qëndrim sforcues

179
 manifestohet si fërkim i përforcuar ndërmjet kokës dhe pjesës së butë të kanalit
të lindjes dhe pikërisht ky fërkim i fortë në rradhë të parë është fajtor për shkak
se koha e ekspulsionit është vështirësuar shumë.
2. Përmes perineumit nuk lind pjesa e ngushtë e përparme e kokës si tek qëndrimi i
drejtëpërdrejtë dorzoanterior, veq lind pjesa e gjerë, zverkore e kokës. Prandaj
perineumi më fort sforcohet dhe hapet në drejtim tërthorë = tendosja e fortë e
tërthorët e perineumit.
3. Në harkun e ngushtë pubik si hipomohlion nuk vendoset qafa e ngushtë, e cila aty
mirë mbështetet (si tek qëndrimi i drejtë dorzoanterior), por pjesa dukshëm e gjerë
parietale e kokës. Tek kjo gjerësia e harkut pubik nuk është shfrytëzuar plotësisht
dhe koka bën presion në tërësi në perineum, ashtu që perineumi edhe në drejtimin
sagital do të jetë shumë më tepër i tendosur - kjo është arsye e mëtejme për
rezistencë dhe fërkim të shtuar, e me këtë ngadalësohet lindja në kohën e
ekspulsionit.
Për shkak të këtyre arsyeve nevojitet veçanërisht të kihet kujdes:

Tek qëndrimi dorzoposterior okcipital perineumi dhe levatorët janë çdo herë
dukshëm më tepër janë të kërcënuar sesa tek qëndrimi i drejtë dorzoanterior
okcipital. Rreziku nga çarjet e thella të perineumit dhe çarjet e levatorit!

Tek dalja e madhe e perineumit, ashtu siç ndoshdh tek qëndrimi dorzoposterior okcipital
dhe fëmitë e pjekur, duhet kryer epiziotomia e bollshme.
Në këtë përputhen lindjet tek qëndrimi dorzoposterior okcipital dhe qëndrimi me majë
të kokës (sh. qëndrimi me majës të kokës, fq. 272):
koha dukshëm e zgjatur e ekspulsionit,
tendosje shumë më e madhe dhe me këtë kërcënimi më i madh i perineumit sesa tek
qëndrimi i drejtë okcipital.
Diagnoza diferenciale: në praktikë shpesh zëvendësohet qëndrimi dorzoposterior okcipital
me qëndrim me majë të kokës. Për dallim të shihet nën "qëndrimi me majë të kokës", fq. 273.
Themelore që duhet të dijmë:

 Nëse periudha e dytë e lindjes është e zgjatur dukshëm ose nëse vie deri te
bllokimi, çdo herë duhet menduar në qëndrimin e çrregulltë të kokës, psh. në
qëndrimin dorzoposterior okcipital (të krahasohet fq. 272).

Duhet menduar që në periudhën e II të lindjes lehtë paraqitet

asfiksia e fëmisë.
Pjesa e butë e kanalit të lindjes, e kësaj i takon edhe muskulatura e fundit të komblikut,
përfshin dhe shtrëngon kokën e fëmisë; kjo në kohën e ekspulsionit gjithë deri në lindje të
zverkut e detyron kokën në fleksionin maksimal. Lehtë mundemi të supozojmë që karotidet
tek kohëzgjatja më e gjatë e ekspulsionit do të jenë të shtypura dhe për shkak të kësaj mund të
paraqiten pengesat lokale në qarkullim të brendësisë së kokës (truri).

180
 Paraqitja dhe etiologjia: qëndrimi dorzoposterior okcipital paraqitet tek ato lindje në të
cilat shpina qysh në fillim është e vendosur prapa - pra, tek b-vendosjet ose
dorzoposteriore, e prapa edhe mbeten. Në qëndrimin dorzoposterior okcipital vendosen
fëmijët e mëdhenj normal gati vetëm tek pluriparat me pjesë të buta të qullta. Këtë anomali
të qëndrimit e gjejmë përndryshe tek fëmijët e vegjël dhe tek lindjet e parakohshme dhe
fëmijët e vdekur.

Procedura tek qëndrimi dorzoposterior okcipital

 Qëndrimi dorzoposterior okcipital nuk paraqet në vet vete indikacion për

ndërhyrje operative! Përkundrazi, qëndrimi dorzoposterior okcipital kërkon
procedurë sa më të gjatë pritëse.

Prej 114 lindjeve në qëndrimin dorzoposterior okcipital kanë përfunduar spontanisht 91, prej
tyre 41 pa asnjë komplikacion (Hanke).

1. Procedura konservative

Në çdo rast duhet bile së paku të tentohet që lehoën ta vendosim anash. Të krahasohet
parimi i përgjithshëm për pozitë e lehonës (fq. 134).

Tek qëndrimi dorzoposterior okcipital çdo herë gruan duhet shtrirë në anën e
zverkut!

Shembull: qëndrimi i djathtë dorzoposterior okcipital (fig. 213), fontanela e vogël djathtas
prapa, sutura sagitalis në diametrin e I të pjerrët. Nëse e shtrijmë lehonën në anën e djathtë
(zverku djathtas!), fundi i mitrës bie me të ndenjura si pasojë e peshës në të djathtë.
Meqenëse koka çdo herë kryen lëvizjen e kundërtë nga të ndenjurat, zverku bëhet më i
përkulshëm në anën e djathtë të komblikut. Veprimi i shtërzimeve duhet kryesisht të
manifestohet në zverk, i cili tash është bërë i përkulshëm, ashtu që mund të rrotullohet kah
përpara ose prapa.
Duhet sa më tepër të shmanget ndërhyrja e rëndë operative! Nëse gruaja është e
rraskapitur, e fëmija është mirë, nënës i lejohen disa orë qetësi dhe fjetje. rekomandojmë
injeksionin Dilaudid me Pantopon ose Morphin me Atropin. Kjo shpesh bën çudira. Nëse
është e mundur, gruaja gjatë kohës së pushimit të shtrihet anash. Pas kësaj japim përsëri
preparate për përshpejtim të shtërzimeve. Edhe atëherë, në pozicion të lehonës anash,
nganjëherë ka sukses që zverku të rrotullohet kah përpara.

2. Procedura operative: darat ose vakuum-ekstraktori

181
 Nëse zverku kurrsesi nuk rrotullohet ose nëse paraqitet indikacioni si pasojë e qëndrimit
afatgjatë të sutura sagitalis në diametrin gjatësor, atëherë prapëseprapë lindjen duhet kryer me
operacion, qoftë me dara, qoftë me vakuum-ekstraktor. Duhet theksuar përsëri

 Ekzistojnë vetëm dy indikacione:

1. rreziku për nënën!
2. rreziku për fëminë!
Në rastin tonë vijnë në shprehje
Rreziqet për nënën: veçanërisht
lindja afatgjatë,
shtërzimet refraktare sekondare të dobëta,
lodhja e tepërt e nënës,
temperatura e ngritur e nënës.
Rreziqet për nënën: veprimi afatgjatë i presionit në kokë, të rrahurat e këqija të zemrës së
foshnjes.
Edhe një herë duhet theksuar: tek ky qëndrim i pavolitshëm i kokës duhet të jemi shumë të
durueshëm me dara. Çdo kush me përvojë di:

Lindja me dara tek qëndrimi dorzoposterior okcipital është çdo herë i rëndë,
shkakton çarje të mëdha të indeve dhe kërkon forcë shumë të madhe dhe shumë
shkathtësi!

Tek qëndrimi dorzoposterior okcipital aplikimi i darave jo vetëm që është i rëndë por është
i lidhur edhe me tre rreziqe të mëdha për nënën:
1. çarje të thella të perineumit dhe vagjinës,
2. çarja e tufës së levatorit,
3. rreziku nga atonia si pasojë e narkozës afatgjatë.
Fëmija poashtu është shumë i rrezikuar, sepse operatori duhet të tërheqë me forcë të
madhe, ndërsa e rrezikon edhe ekstraksioni i afatgjatë.

Lindjen me dara tek qëndrimi dorzoposterior okcipital ta aplikoni sipas mundësisë

vetëm atëherë kur koka është veq në fund të komblikut!

Ekzekutimi me dara tek qëndrimi dorzoposterior okcipital

Çdo herë së pari të epiziotomohet bollshëm. Tek qëndrimi dorzoposterior okcipital darat
vendosen si edhe tek qëndrimi dorzoposterior okcipital i drejtë, dmth. koka përfshihet në
nëyrë tërthore. Tek rrafshi i darave maja duhet të jetë e drejtuar kah pika udhëheqëse,
këtu, pra, kah fontanela e vogël, gjegjësisht majës së kokës.
Vendosja e darave
Rasti 1. sutura sagitalis në diametrin gjatësor, fontanela e vogël prapa në qendër.
Lugët futen në anash dhe vendosen në mënyrë biparietale.

182
Rasti 2. = fig. 217: sutura sagitalis në diametrin e II të pjerrët, fontanela e vogël
majtas prapa = qëndrimi i I (i majtë) dorzoposterior okcipital.
Darat vendosen në diametrin e I të pjerrët.
Luga e majtë së pari futet majtas prapa e pastaj udhëton kah përpara, ashtu
që vie majtas përpara. Luga e djathtë kah djathtas prapa.
Fig. 217. Vendosja e darave tek qëndrimi i I dorzoposterior okcipital
Rasti 3. = fig. 218: sutura sagitalis në diametrin e I të pjerrët, fontanela e vogël
djathtas prapa = qëndrimi i II (i djathtë) dorzoposterior okcipital.
Darat vendosen në diametrin e II të pjerrët. Luga e majtë kah majtas prapa
futet së pari. Luga e djathtë futet djathtas prapa e pastaj udhëton kah
përpara ashtu që vie djathtas përpara.
Fig. 218. Vendosja e darave tek qëndrimi i II dorzoposterior okcipital

Teknika e ekstraksionit
tek qëndrimi dorzoposterior okcipital i kokës ndryshimi është sipas asaj që te kjo a mund të
rrotullohet kah përpara (= mundësia e 1) ose kah prapa (= mundësia e 2), pra, a
dëshirojmë të pasojmë mundësinë e 1. ose të 2. Kjo vlen për rastin e 2 dhe 3. A qëndron koka
si në rastin e tek qëndrimi dorzoposterior okcipital qysh në fund të komblikut me sutura
sagitalis për së gjati, atëherë koka duhet - siç i përgjigjet mekanizmit të daljes tek mundësia e
2 së pari të flektohet fortë, e pas kësaj lehtësisht të deflektohet. Me dara kryhen

tre nëndarje:
1. Tërheqja në drejtim të mbajtësit deri sa pika udhëheqëse të mos paraqitet në
vulvë (fig. 219).
Pas mbylljes së darave dhe kontrollit së pari me të dy duart tërheqet horizontalisht dhe pak
kah lartë, dmth. - thjeshtë thënë - në drejtim të mbajtësit të darave (fig. 219).
Fig. 219. Darat tek qëndrimi dorzoposterior okcipital (1) Së pari tërheqja në drejtim të
mbajtësit!
Në këtë drejtim do të tërheqet aq gjatë dri sa fontanela e vogël, gjegjësisht maja e kokës
(= pika udhëheqëse) të mos paraqitet në vulvë. Me këtë njëkohësisht është paraqitur nën
buzën e simfizës pika e rrotullimit, zona e fontanelës së madhe (deri në buzën e flokëve në
ballë) (fig. 220).
Fig. 220. Darat nën qëndrimin dorzoposterior okcipital (2) Ngritja e mbajtësit!
Kjo pjesë tah shërben si hipomohlion. Nëse sutura sagitalis ka qëndruar pjerrët (rasti i 2 dhe i
3), atëherë darat duhen - nëse duam të imitojmë mundësinë e 2 të rotacionit (fq. 257, fig.
214) - krahas tërheqjes së njëkohshme (me kujdes dhe gradualisht) të rrotullohet, edhe atë
që fontanela e madhe vjen përpara, dmth. rrotullimi i njëkohshëm
tek qëndrimi i I dorzoposterior okcipital (fig. 217) në drejtim të treguesit në orë,
tek qëndrimi dorzoposterior okcipital (fig. 217) në drejtim të kundërt me treguesin në orë.
2. Ngritja e mbajtësit të darave që të lind zverku (fig. 220) dhe mbajtja e perineumit:
Tash ndryshimi i vendeve dhe duarve!
Ndryshimi i vendeve "në të majtë", të qëndrohet në anën e majtë të lehonës!
Ndryshimi i duarve: vetëm dora e djathtë mbetet në dara, ndërsa dora e majtë vie
në perineum!

183
Të kihet kujdes: dora e djathtë e përfshin bravën (fig. 198 në fq. 235), e jo mbajtësin (krahu
teër i madh i levës!). Prej atij momenti kurrsesi më nuk guxon të tërheqet me dara, por vetë
mtë ngritet mbajtësi (fig. 220), edhe atë së pari me kujdesdhe lehtë gjithë deri te vertikalja
dhe përtej saj në drejtim të barkut të nënës. Sa më lehtë, milimetër për milimetër, do të lind
zverku i gjerë përmes perineumit (rreziku më i madh nga çarja e perineumit!). Duhet
shmangur lëvizjeve të ashpra dhe tepër të shpejta, sepse përndryshe pashmangshëm vie deri
tek çarja e perineumit ose deri tek dëmtimi, gjegjësisht te shkëputja e levatorit. Dora e majtë
duhet pandërprerë të mbajë perineumin dhe ta mbrojë atë (fq. 247), që kurrë nuk duhet të
lëshohet pë shkak të tërheqjes jashtëzakonisht të madhe të perineumit. Darat tek qëndrimi
dorzoposterior okcipital pikërisht sikur tek pozicioni me majë të kokës janë rrezik i madh për
çarje të perineumit të shkallës së III (= çarja totale e perineumit).
3. Lëshimi i mbajtësit të darave = "lëvizja kthyese" për lindje të ballit dhe të fytyrës
(fig. 221).
Edhe ky lëshim i mbajtësit kah perineumi, që nën harkun pubik lehtë lindin maja e kokës,
balli dhe fytyra, duhet çdo herë të kryhet vetëm me një dorë (të djathtë). Dora e majtë mbetet
pandërprerë në perineum që ta mbrojë.

Darat sipas Scanzonit = vendosja e dyhershme e darave

Nganjëherë teknikisht është më e lehtë mundësia e 1 e rrotullimit (fq. 257, fig. 214),
dmth. që fontanela e vogël tek tërheqja graduale rrotullohet për 135° kah përpara. Prandaj
nevojitet teknika e darave, vedosja e dyhershme sipas Scanzonit, e cila të papërvojëve nuk i
rekomandohet. Me teknikën e Scanzoniit të darave do të shndërrohet qëndrimi dorzoposterior
okcipital në qëndrimin e drejtë dorzoanterior okcipital, edhe atë ashtu që së pari artificialisht
të vendoset qëndrimi i thellë i tërthorët, e pas kësaj koka lind me teknikën e zakonshme.

 Tek procedura e Scanzonit - lindja e kokës në qëndrimin dorzoanterior okcipital -

shumë më pak rrezikohet fundi i komblikut sesa në qëndrimin dorzoposterior
okcipital.

Operacionin e Scanzonit e paraqesin këto 4 skica (fig. 222-225).

Fig. 222. Qëndrimi i majtë dorzoposterior okcipital. Darat vendosen çdo herë në mënyrë të
njejtë, në diametrin e I të pjerrët, qoftë nëse dëshirohet të rrotullohet fontanela e vogël kah
prapa ose, sikur tek darat e Scanzonit, për 135° kah përpara. Tërheqja dhe njëkohësisht
rrotullimi në drejtim të kundërt prej treguesve në orë.

Fig. 223. Fontanela e vogël tek tërheqja e njëkohshme gradualisht rrotullohet për 45°, ashtu
që tash koka sjellet në qëndrimin e majtë të thellë tërthorë. Largimi i darave

Fig. 224. Vendosja e sërishme e darave në diametrin e II të pjerrët. Më tutje tërheqet dhe
gradualisht të rrotullohet në drejtim të kundërt me trguesit në orë, deri sa sutura sagitalis të
vjen në diametrin gjatësor, ndërsa fontanela e vogël përpara nën harkun pubik.

184
Fig. 225. Fontanela e vogël nën harkun pubik. Tash koka do të lind me sutura sagitalis në
diametrin gjatësor. Pozita e darave gjatë kësaj nuk ndryshon.

Darat sipas Scanzonit konsiderohen veçanërisht të rënda. Megjithatë ato nuk paraqesin
vështirësi nëse veprohet kështu: vendosje e zakonshme e darave. Së pari çdo herë duhet të
tentohet tek tërheqja e njëkohshme zverku të rrotullohet kah prapa. Nëse koka pason tërheqjet
e para, atëherë në këtë mënyrë do të lind (fq. 264). Nëse tërheqja me rrotullim kah prapa
pengohet (ekziston përshtypja sikur natyra e pengon rrugën e tillë), atëherë menjëherë do të
zgjedhet rruga e anasjelltë: tërheqja me rrotullim kah përpara (së pari deri në diametrin
tërthorë), e kjo në të shumtën ka sukses shumë më lehtë.
Sipas C. Rugeut duhet (me dara të Kjellandovit) çdo herë së pari të tentohet të rrotulllohet
zverku kah përpara, që kah ajo më mirë ka sukses zakonisht më lehtë sesa të nxjerr kokën me
zverk prapa.
Veq e këmi përmendur njëherë: ekzekutimi me dara në pjesë të mirë është çështje e
ndjenjave. Duhet të kemi ndjesi të hollë "kah tenton koka". "Dara të mira" do të
kryhen vetëm atëherë kur në çdo aspekt orientohemi plotësisht kah koka dhe kur më në
fund e lëmë mendimin që koka duhet ti nënshtrohet vullnetit tonë.

4. Qëndrimet defleksive

Para futjes së kokës në komblik e gjejmë atë në pozicion neutral, dmth ajo është mbi hyrjen
e komblikut në qëndrimin ndërmjet fleksionit dhe defleksionit të shprehur (fig. 226). Atëherë
tek "qëndrimet normale" ose të "drejta" të kokës në fillim të lindjes mjekrra shtrihet në gjoks
dhe koka në këtë qëndrim përkulës ose të flektuar (fig. 227) shtyhet në kanalin e lindjes deri
në fund të komblikut. Shpina gjatë kësaj përherë është majtas ose djathtas përpara. Rreth 94%
të të gjitha lindjeve kalojnë në këtë mbajtje dhe qëndrim.
Fig. 226. Mbajtja e lirë e kokës para hyrjes së saj në komblik
Fig. 227. Mbajtja e kokës në mënyrë të drejtë ose të flektuar tek hyrja në komblik

Në numër të madh të qëndrimeve me kokë mungon kjo lëvizje e fleksionit, prandaj koka
merr shkallë të ndryshme të defleksionit, gjatë së cilës mjekrra pak a shumë largohet nga
gjoksi. Këto qëndrime i shenojmë si

Qëndrimet defleksive (fig. 229-231)

Të gjitha qëndrimet defleksive kanë Që

n 2 karaktersitika: dri
m 1. Koka është në defleksion më të madh ose më të vogël (= anomalia e et
mbajtjes).
2. Tek të gjitha qëndrimet defleksive shpina është prapa (= anomalia e
vendosjes).
defleksive janë, pra, qëndrimet dorzoposteriore: tek lindja e kokës fytyra është e kthyer kah
përpara. Çdo qëndrim dorzoposterior nuk është njëkohësisht edhe defleksiv. Qëndrimet

185
dorzoposteriore okcipitale në asnjë rast nuk janë qëndrime defleksive; qëndrimet
dorzoposteriore okcipitale kanë vetëm anomalinë dorzoposteriore të vendosjes, por nuk kanë
defleksion, anomali të qëndrimit karakteristike për qëndrime defleksive; përkundrazi, koka
tek qëndrimi dorzoposterior okcipital është shumë e flektuar.
Qëndrimet dorzoanteriore defleksive janë shumë të rrallë.
Sipas shkallës së defleksionit të kokës pjesa udhëheqëse (= pika udhëheqëse) bëhet:
fontanela e vogël,
balli ose
fytyra.
Sipas kësaj qëndrimet defleksive ndahen në:
1. qëndrimi me majë të kokës (fig. 229),
2. qëndrimi me ballë (fig. 230) dhe
3. qëndrimi me fytyrë (fig. 231).
Fig. 228. Mbajtja e flektuar tek qëndrimi normal me zverk
Fig. 229. Qëndrimi me majë të kokës
Fig. 230. Qëndrimi me ballë
Fig. 231. Qëndrimi me fytyrë

Në përgjithësi për
procedurën tek qëndrimet defleksive

Edhe tek qëndrimet defleksive nevojitet të veprohet rreptësisht ekspektative. Qëndrimet

defleksive në vetvete nuk janë kurrfarë indikacioni për lindje me dara; ato, përkundrazi,
ngjallin respekt të theksuar ndaj darave.

Qëndrimi defleksiv nr. 1 = qëndrimi me majë të kokës

 Definicioni: qëndrimi me majë të kokës (parietal) paraqet shkallën më të vogël të

defleksionit të kokës, e lindja në parim çdo herë zhvillohet ashtu që shpina është
prapa. Udhëheq maja e kokës, më saktë fontanela e madhe. Koka e kalon komblikun
me perimetër prej 34 cm, në të kundërtën e asaj tek qëndrimi i drejtë me zverk, i cili
është vetëm 32 cm. Karakteristik për lindje tek qëndrimi me majë të kokës janë ecuria
e ngadaltë dhe rreziku i madh i perineumit, posaçërisht tek fëmijët e lindur me kohë.

Qëndrimi dorzoanterior me majë të kokës, tek i cili maja e kokës është e rrotulluar kah
prapa (= qëndrimi i pasëm me majë të kokës) është përshkruar, siç më është e njohur, deri
tash plotësisht 12 herë (Emmrich, Nordmeyer, Jenö, Neuëeiler, Rossenbeck).
Gjetja tek ekzaminimi, diagnoza: gishti i cili ekzaminon vie (rektalisht ose vaginalisht)
në vijën udhëheqëse në fontanelën e madhe, vendin udhëheqës të lindjes tek qëndrimi me
majë të kokës. Fontanela e vogël nuk mund asesi të arrihet ose vetëm shumë vështirë.
Nëse vie deri te fontanela e vogël, këtë e prekim
majtas prapa,
djathtas prapa ose

186
 në qendër prapa:
në çdo rast ajio është në komblik në vend më të lartë sesa pika udhëheqëse, fontanela e
madhe.
Sutura sagitalis së pari preket në një diametër të pjerrët, e më rrallë në të tërthorët; më
vonë (në gjurin e kanalit të lindjes) kthehet në diametër gjatësor.
Veçanërisht të kihet kujdes:
Sutura sagitalis në diametrin e I të pjerrët = qëndrimi i II me majë të kokës.
Sutura sagitalis në diametrin e II të pjerrët = qëndrimi i I me majë të kokës (fig. 232).
Arsyetimin ta shihni tek qëndrimi dorzoposterior okcipital (fq. 257).
Fig. 232. Qëndrimi i I ose i majtë me majë të kokës
Është me rëndësi të njihet sigurisht dhe shpejtë fontanela e vogël (fq. 80).
Edema e lindjes preket tek qëndrimi me majë të kokës në zonën e fontanelës së madhe.
Etiologjia: qëndrimet me majë të kokës gjenden më së shpeshti tek lindjet e parakohshme
dhe fëmijët e vdekur (shkaku sipas Sellheimit: nuk ka ndonjë tendosje të caktuar të mbajtjes
si pasojë e pjekjes së panjohur të skeletit, gjegjësisht për shkak të humbjes së turgorit vital);
tek fëmitë e shëndoshë sipas Müllerit, veçanërisht tek brahikefalia e lindur (koka e
shkurtër, që pashmangshëm mund të qojë deri te ajo që fontanela e madhe të jetë pikë
udhëheqëse); sipas Kermanuerit, tek ndryshimi në artikulacionin atlantookcipital, më tutje
tek kombliku i ngushtë, edhe atë tek kombliku i sheshtë-rakitik: mekanizmi i "vrimëzës
për pullë" tek hyrja e kokës në komblikun e sheshtë (sh. fq. 560); që mund të kalojë në
diametrin gjatësor të komblikut të ngushtë, lëshohet maja e kokës pak më pak e gjerë në
ngushticë, dmth fontanela e madhe lëshohet më thellë, ajo është pjesa më e thellë në vijën
nismëtare, pra pjesa udhëheqëse. Edhe disa rrethana të posaçme mund të sjellin deri te
pozicioni me majë të kokës: dorëza e lëshuar, vendosja e ulët e placentës, tumorët në
zonën e cerviksit etj. - Në shumë raste nuk mund të gjendet spjegimi për mbajtje të çrregullt
të kokës; kjo, përveq tjerash, vlen poashtu për qëndrimet tjera defleksive. Kneer nuk ka
mundur të gjejë shkakun për të gjitha këto anomali të qëndrimeve të kokës në përmbi
gjysmën e 129 qëndrimeve defleksive.
Ecuria e lindjes: me futjen e kokës në komblikun e vogël udhëheqjen e merr fontanela e
madhe. Shpina duke iu përgjigjur b-vendosjeve (= shpina prapa) - janë të kthyera kah prapa,
sutura sagitalis kalon në një diametër të pjerrët. Në gjurin e kanalit të lindjes fytyra do të jetë
e kthyer kah simfiza, ndërsa sutura sagitalis në diametrin gjatësor me fontanelë të vogël kah
prapa. Rëndësi më të madhe praktike ka
Mekanizmi i daljes: ky përbëhet, si edhe tek qëndrimi dorzoposterior okcipital, prej
1. fleksionit (fig. 233, shigjeta 1) dhe
2. defleksionit (fig. 233, shigjeta 2).
Me fleksion lindin përmes perineumit maja e kokës dhe zverku - pra vetëm një pjesë e
kokës. Si hipomohlion (pika kthyese) pengohet për harkun pubik tek kjo zona pak nën
kufirin e kokës në ballë. Rrafshi më i madh me të cilën kalon është planum
frontooccipitale = perimetri prej 34 cm, pra rrafshi dukshëm më i madh sesa tek qëndrimi
normal dorsoposterior (pl. suboccipitobregmaticum = perimetri prej 32 cm.
Menjëherë pas kësaj pason defleksioni i lehtë, dhe në këtë mënyrë balli dhe fytyra, të cilat
deri tash kanë qenë prapa simfizës, lindin nën simfizë.
Përmbledhje

187
 QËNDRIMI ME MAJË TË KOKËS
Pika udhëheqëse: fontanela e madhe
Pika e rrotullimit: zona pak nën kufirin e flokëve në ballë
Dalja e kokës: së pari fleksioni, pas kësaj defleksioni
Rrafshi më i madh i daljes: planum frontooccipitale diametër = 34 cm.

Karakteristikat: tek fëmijët e pjekur lindja me majë të kokës është dukshëm më e lëhtë
sesa lindja nën rrethanat normale tek qëndrimi i drejtë me zverk. Kohëzgjatja normale e
lindjes (tek primiparat 12-18 orë, tek pluriparat 8-12 orë) në parim çdoherë tejkalohet.
Shkaku në rradhë të parë është rrafshi më i madh që kalon, planum frontooccipitale me
diametër prej 34 cm, me të cilën koka duhet me mundim të shtyhet përmes kanalit të lindjes.
Ky rrafsh në kanalin e lindjes shkakton rezistencë shumë më të madhe si pasojë e fërkimit
sesa rrafshi me të cilin kalon qëndrimi dorzoanterior normal me zverk, perimetri i të cilit
është 32 cm.
Në kohë të ekspulsionit është karakteristike veçanërisht ecuria e lehtë e lindjes tek
qëndrimi me majë të kokës. Edhe tek shtërzimet e mira, në lehona të reja të forta koka tek
qëndrimi me majë të kokës shpesh është gjatë e dukshme në thellësi, lehona nuk mund ta
shtyejë me forcë të vet. Shkaku është tendosja shumë më e madhe e pjesës së butë të kanalit
të lindjes, veçanërisht perineumit
1. në të gjitha drejtimet: si pasojë e perimetrit më të madh të kokës (fig. 234),
Fig. 234. Tendosja dukshëm e shtuar e perineumit tek qëndrimi me majë të kokës
2. në drejtimin tërthorë: tek qëndrimi me majë të kokës në perineum është shumë i gjerë
zverku, plotësisht ngjajshëm si tek qëndrimi dorzoposterior okcipital, e jo pjesa e përparme e
kokës (sikur tek qëndrimi normal me zverk). Zverku do të kapërcej perineumin vetëm ashtu
që shumë e hap në gjerësi: "tendosja tërthore" shumë e rritur e perineumit,
3. në drejtimin sagital: në vend të qafës së ngushtë tek qëndrimi dorzoanterior me zverk, i
cili mirë përputhet për harkun pubik, duhet tek qëndrimi me majë të kokës për harkun pubik
si hipomohlion të drejtojë ballin shumë të gjerë. Me këtë tërë koka thellohet prapa në
perineum: tendosja shumë e madhe e perineumit edhe në drejtimin sagital.
Tek qëndrimi me majë të kokës përineumi është më tepër i kërcënuar sesa tek
qëndrimi i drejtë me zverk.
Si pasojë e ekspulsionit të zgjatur edhe fëmija është shumë më tepër i rrezikuar tek
qëndrimi me majë të kokës sesa tek qëndrimi normal me zverk (fq. 203 dhe 261). Tek
qëndrimi me majë të kokës, pra, duhet në kohën e ekspulsionit t'i kushtohet vëmendje e
veçantë të rrahurave të zemrës së fohnjës!
Përkundër kësaj, çdo obstetër e di që qëndrimi me majë të kokës
jashtëzakonisht shpejtë
mund të përfundojë - dmth, atëherë kur bëhet fjalë për fëminë e papjekur me kokë
disproporcionalisht të vogël, e cila shpesh vendoset në qëndrimin me majë të kokës.
Diagnoza diferenciale: qëndrimi me majë mund të ngatërrohet në të vërtetë vetëm me
qëndrimin dorzoposterior okcipital, që në praktikë shpesh ndodh.

188
  Për të dy qëndrimet e përbashkët është vendosja: në këto raste shpina ështëprapa, të
dy janë, pra, dorzoposteriore, fontanela e vogël preket prapa, ndërsa e madhja
përpara. Në një prapëseprapë dallohen në thelb shumë, dmth në qëndrim: qëndrimi
dorzoposterior okcipital është shumë i shprehur qëndrimi fleksiv, koka është e
flektuar. Dallim shumë i madh ekziston ndërmjet dorzoposterior okcipital dhe
qëndrimit me majë të kokës, sepse koka kalon me rrafshë të ndryshme të kalimit:
perimetri i këtij rrafshi është 32 cm tek qëndrimi dorzoposterior okcipital, tek
qëndrimi me majë të kokës, përkundrazi është 34 cm! (Të krahasoni tabelën e
rëndësishme në fq. 292). Për të dy qëndrimet e përbashkët është që tek fëmijët e
pjekur është e zgjatur ecuria e lindjes.
Vetëm ekzaminimi i saktë i pikës udhëheqëse mundëson dallimin ndërmjet qëndrimit
parietal dhe dorzoposterior okcipital. Nëse udhëheq fontanela e madhe, atëherë bëhet fjalë për
qëndrimin me majë të kokës (parietal); nëse udhëheq fontanela e vogël ose (shpesh) zona
ndërmjet fontanelës së madhe dhe të vogël, atëherë bëhët fjalë për qëndrimin dorzoposterior
okcipital. Praktikisht shpesh është që edema udhëheqëse e lindjes pengon vendosjen e
diagnozës së saktë dhe që mbajtjen do ta njohim dhe ta konstatojmë tek pas lindjes sipas
vendit të edemës së lindjes. Qëndrimi me majë të kokës: fontanela e madhe, qëndrimi
dorzoposterior okcipital: zona e fontanelës së vogël - maja e kokës.

Procedura tek qëndrimi me majë të kokës

 Qëndrimi me majë të kokës në vet vete nuk është indikacion për kryerje
operative të lindjes. Tek çdo qëndrim me majë të kokës duhet sa më shumë që
është e mundshme - dmth. kur nëna dhe fëmija janë në gjendje të mirë - të
veprohet në mënyrë konservative! Për qëndrim me majë veçanërisht vlen që me
çdo ndërhyrje të panevojshme dhe të parakohshme prognoza në masë të madhe
përkeqësohet.

1. Procedura konservative

Udhëheqja konservative e lindjes, deri sa të jetë e mundshme, është metodë e zgjedhjes.

Menjëherë sapo të njihet qëndrimi me majë të kokës, duhet gruan ta shtrijmë në mënyrë të
drejtë. Rregulli për pozicion: lehona vendoset anash, edhe atë në atë anë në të cilin
shtrihet pjesa e kokës e cila duhet që të lëshohet dhe të rrotullohet kah përpara.
Nëse sutura sagitalis është e pjerrët, do të tentojmë së pari qëndrimin me majë të kokës ta
shndërrojmë në qëndrim normal me zverk, lehona do të jetë, pra, e shtrirë në anë të
fontanelës së vogël, pra zverkut.

Tek qëndrimi me majë të kokës çdo herë së pari duhet tentuar procedurën
konservative = të shtrihet gruaja në anë të zverkut (= fontanelës së vogël).

Nëse tregohet që pas një kohe (tek shtërzimet e mira) që zverku nuk tregon prirje që të
rrotullohet kah përpara, atëherë lëmë këtë tentim dhe e vendosim lehonën

189
 në anën e kundërtë prej fontanelës së vogël

Kjo njejtë vlen për raste të shpeshta praktike kur përkundër shtërzimeve më të mira nuk
mund të shtyhet koka e cila veq është e dukshme në thellësi: të vendoset gruaja në anën e
kundërtë me fontanelën e vogël. Atëherë sutura sagitalis do të rrotullohet shumë shpejt në
diametrin gjatësor dhe koka do të lind më pasataj.
Nëse shtërzimet janë të kqija, atëherë do të veprohet sipas rregullave të përmendura në
seksionin "Shtërzimet e dobëta" (fq. 187).
2. Lindja operaitive: darat ose vakuum-ekstraktori
a) Lindja me dara. Lindjen me dara tek qëndrimi me majë të kokës duhet, nëse është e
mundur disi, ta shmangim.

Nëse duhet t'i vendosim darat (të rrahurrat e çrregullta të zemrës së foshnjes),
atëherë - nëse disi është e mundshme - të presë aq gjatë deri sa koka nuk vjen
në fund të komblikut.
 Kurrsesi prakticientit nuk i rekomandohen darat nga qendra e komblikut tek qëndrimi
me majë, sepse si pasojë e rezistencës shumë të madhe të fërkimit ndërmjet kokës dhe
kanalit të lindjes jashtëzakonisht "rëndë do të shkojë"! Poashtu rekomandoj ëë, kur
sutura sagitalis është e pjerrët, nëse është e mundur, me dara aq gjatë të pritet deri sa
koka të mos rrotullohet në diametrin gjatësor. Rreziku nga çarjet e thella të pjesëve
të buta tek tërheqja dhe rrotullimi i njëkohshëm i kokës!

Për shkak të tërheqjes tepër të fortë, e me këtë edhe për shkak të rrezikut të madh të
perineumit (çarja e shkallës së III), tek qëndrimi me kokë rekomandoj ngrohtësisht çdo herë
vendosjen e darave me epiziotomi të bollshme.

Ekzekutimi me dara tek qëndrimi me majë të kokës

Tek qëndrimi me majë të kokës darat në parim vendosen njejtë si tek qëndrimi normal me
zverk. Maja e darave duhet çdo herë të orientohet kah pika udhëheqëse - në këtë rast, pra, kah
fontanela e madhe. Koka përfshihet në mënyrë tërthore.
Meqenëse tek sutura sagitalis e vendosur tërthorët darat tek qëndrimi me majë të kokës nuk
kryhen, mbesin vetëm këto tri mundësi:
Rasti 1: sutura sagitalis në diametrin gjatësor, fontanela e madhe përpara.
Vendosja: lugët futen saktë anash dhe në nëyrë biparietale.
Rasti 2: = fig. 235: sutura sagitalis në diametrin e II të pjerrët, fontanela e madhe
djathtas përpara*) = qëndrimi i I me majë të kokës.
Vendosja: darat vijnë në diametrin e i të pjerrët, ato vendosen në mënyrë
biparietale në kokë; luga e majtë, e cila çdo herë së pari futet, vie majtas
përpara. Ato duhet, pra, të jenë të futur majtas prapa dhe të udhëtojnë kah
majtas përpara; luga e djathtë vie djathtas prapa.
Fig. 235. Vendosja e darave tek qëndrimi i I me majë të kokës

190
 *) Tek qëndrimi me majë të kokës fontanela e madhe nu duhet çdo herë të qëndrojë saktë
në vijën udhëheqëse. Kjo rrjedh pre aty që zona e majës së kokës shikohet në tërësi si pjesë
udhëheqëse.
Rasti 3: sutura sagitalis në diametrin e I të pjerrët, fontanela e madhe majtas
përpara*) = qëndrimi i II me majë të kokës.
Vendosja: darat vijnë nëdiametrin e II të pjerët, ato përfshijnë kokën në
mënyrë biparietale: luga e majtë futet e para, vie majtas prapa; luga e djathtë
vie djathtas përpara - ato, pra duhet futur djathtas prapa dhe duhet të udhëtojnë
kah djathtas përpara.

Ekstraksioni

tek qëndrimi me majë të kokës kryhet prej fundit të komblikut (rasti 1), ndryshe nga
procedura tek qëndrimi normal okcipital, sepse koka - të shihet ecuria e lindjes - duhet të jetë
së pari në qëndrimin fleksiv e pastaj në atë defleksiv. Kryhet ekstraksioni prej fundit të
komblikut në

tri nënndarje:

1. Tërheqja në drejtim të mbajtësit që të lind maja e kokës (fig. 236). Pas mbylljes së
darave dhe kontrollit së pari do të nxjerret me të dy duart horizontalisht dhe pak kah lartë, që
thjeshtë do të thotë në drejtimin që na tregon mbajtësi i darave. Në këtë drejtim do të
tërheqet aq gjatë deri sa në vulvë mos të paraqitet fontanela e madhe (= pika
udhëheqëse). Me këtë tash nën harkun pubik erdhi zona pak nën kufi të flokëve në ballë -
hipomohlioni, i cili shërben që rreth simfizës lind maja e kokës dhe zverku.
Fig. 236. darat tek qëndrimi me majë të kokës (1): së pari tërheqja në drejtim të mbajtësit
Tek rasti 2 dhe 3 (sh. lartë) duhet që darat gjatë kohës së tërheqjes njëkohësisht të
rrotullohen, edhe atë çdo herë ashtu që fontanela e madhe vjen kah përpara, dmth do të
rrotullohet
tek qëndrimi i I me majë të kokës në drejtim ë akrepave të orës,
tek qëndrim i II me majë të kokës në drejtim të kundërtë me akrepat e orës.
2. Ngritja e mbajtësit të darave për lindje me majë të kokës dhe zverk (fig. 237)
Fig 237. Darat tek qëndrim me majë të kokës 2: Ngritja e mbajtësit

Tash ndryshimi i vendit dhe ndryshimi i dorës! Mbrojtja e perineumit!

Ndryshimi i vendit: "majtas!" Vendosuni në anën e majtë të gruas.

Ndryshimi i duarve: dora e majtë vendoset në perineum. Lehtësisht të ngriten mbajtësit e
darave vetëm me dorën e djathtë. Të kihet kujdes: dora e djathtë kap bravën (fig. 237), jo
mbajtësit (krahu tepër i madh i levës!) dhe lind sa më lehtë përmes perineumit, milimetër për
milimetër, pjesa parietale e kokës, e pastaj zverku i gjerë (rreziku më i madh nga çarja e
perineumit!). Duhet shmangur çdo lëvizje të menjëhershme ose tepër të shpejtë të darave,
sepse përndryshe detyrimisht vie deri tek çarja e perineumit. Dora e majtë duhet përherë të
jetë në perineum dhe duhet ta mbrojë. Mbrojtjen e perineumit kurrë mos ta lëni për shkak të

191
elasticitetit të jashtëzakonshëm të muskujve të perineumit. Tek qëndrimi me majë të kokës
darat janë rrezik shumë i madh sepse mund të shkaktojnë çarje të perineumit të shkallës së III
(= çarja totale e perineumit).
Fig. 237. Darat tek qëndrimi me majë të kokës (2): Ngritja e mbajtësit

3. Lëshimi i mbajtësit të darave = "lëvizja kthyese" për lindje të ballit dhe fytyrës (fig.
238).
Edhe ky lëshim i mbajtësit (sh. fig. 238) kryhet çdo herë vetëm me një dorë (të djathtë).
Dora e majtë mbetet në perineum që ta mbrojë. Darat e Scanzonit nuk vjnë në shprehje tek
qëndrimi me majë të kokës. Këtu mungon supozimi më i rëndësishëm: fleksioni i kokës, sepse
darat sipas Scanzonit kanë qëllim që të shkaktojnë qëndrim normal me zverk me përparësi të
tyre, e kjo me këtë procedurë nuk mund të arrihet.
Fig. 238. Darat tek qëndrimi me majë të kokës (3): lëshimi i mbajtësit = lëvizja kthyese. Dora
e majtë, e cila nuk është paraqitur, mbron perineumin.
b) Ekstaksioni me vakuum-ekstraktor në kohë të fundit tek qëndrimi me majë të kokës
rekomandohet shumë nën supozimin që ekzsiton indikacioni urgjent.

Qëndrimi defleksiv nr. 2 = qëndrimi me ballë

Definicioni: pas qëndrimit me majë kjo është shkalla tjetër më e fortë e defleksionit tek e
cila udhëheq balli. Koka kalon me perimetrin e saj më të madh prej 35-36 cm, në
kundërshtim me qëndrimin normal me zverk, i cili kalon me perimetrin prej 32 cm.
Shpeshtësia: shumë e rrallë; në 2000-3000 lindje llogaritet një qëndrim me ballë.
Cholmogoroff (1910) përmend 0,08%, Eisenberg (1924), 0,15%. Sipas Franqué (në
kundërshtim me Ahlfeldin, Heckerin, Spielbergun dhe Stumpfin), fëmijët e pjekur të cilët
arrijnë deri në fund të komblikut më shpesh janë të vendosur me qëndrimin me ballë sesa të
papjekurit (prematurët).

 Rëndësia: për shkak të perimetrit më të madh të mundshëm të rrafshit në të cilin

kalon (35-36 cm) dhe konfiguracionin shumë pak të përshtatshëm të pjesës së kokës,
qëndrimi me ballë është më i pavolitshmi dhe më i rrezikshmi prej të gjithë
qëndrimeve me kokë të aftë për lindje, nëse lindja dëshiron të kryhet me rrugë
vaginale.

Në literaturë përmendet:
vdekshmëria e nënës: 5-10%,
vdekshmëria e fëmijëve: 20-50%.
Etiologjia: duket se shkaku kryesor është kombliku i ngushtë. Ky është rezultat i punës së
Khreninger-Guggenbergerit i 69 (!) rasteve të tyre me qëndrim me ballë: tek 30 raste ka
gjetur ngushtimin e komblikut, edhe atë 16 herë ngushtim të komblikut të shkallës së I,
ndërsa 14 herë të shkallës së II. - E. Kehrer përmend si shkak formën oksicefale të kokës (=
koka e mprehtë), Stiglbauer shtërzimet ngërçuese dhe keqformimet e frytit, Kermauner
stenozat cikatriksiale të hyrjes së mitrës.

192
Gjetja gjatë ekzaminimit

Ekzaminimi i jashtëm: gjetja është plotësisht e njejtë me atë tek qëndrimi me fytyrë (sh. fig.
240, fq. 282). Edhe të rrahurat e zemrës së foshnjes dëgjohen sikur tek qëndrimi me fytyrë
në anë të pjesëve të vogla sepse edhe tek qëndrimi me ballë gjoksi shtrihet më afër sesa
shpina me murin e mitrës.

Tek çdo dyshim në qëndrimin me ballë duhet të ekzaminohet vaginalisht.

Ekzaminimi i brendshëm: në një anë preket fontanela e madhe, në tjetrën harqet orbitale dhe
rrënja e hundës - pra, fytyra (fig. 239). Vaginalisht mund të arrihet goja, por nuk mund të vijë
deri te mjekrra. Nëse arrihet mjekrra, kjo sigurisht nuk paraqet qëndrimin me ballë por
vetëm qëndrimin me fytyrë. Sutura, e cila shkon prej fontanelës së madhe në drejtim të
hundës, është sutura frontalis. Ajo gjendet në të shumtën në diametrin tërthorë, më rrallë në
një të pjerrët.
Fig. 239. Qëndrimi i majtë me ballë
Mbajtja me ballë dhe qëndrimi me ballë: nëse hasim në gjetje të tillë kur koka është
e përkulshme në hyrje ose edhe më tepër, më së pari flitet për qëndrimin me ballë i
cili është kalues kah qëndrimi me fytyrë (pjesa më e madhe e të gjitha lindjeve në
qëndrimin me fytyrë fillon si mbajtje me ballë). Për qëndrimin me ballë guxon të
flitet tek atëherë kur koka tek lëshimi dhe pas pëlcitjes së ujorit mban qëndrim të
tillë.
Mekanizmi i lindjes: tek qëndrimi me ballë pjesa udhëheqëse sipas rastit është mesi i
sutura frontalis ose pak më thellë, glabela. Deri tek gjuri i kanalit të lindjes - pra, deri në fund
të komblikut - preket sutura frontalis në diametrin e tërthorët (fig. 239), ose të tërthorët me
tendencë kah diametri i pjerrët. Në fund të komblikut paraqitet rrotullimi përtej diametrit të
pjerrët në (përafërsisht) gjatësor (zverku prapa!). Nën buzën e poshtme të simfizës si
hipomohlion vendoset ashti zigomatik ose mesi i maksilës. Koka lind ngjajshëm si tek
qëndrimi dorzoposterior okcipital ose qëndrimit me majë të kokës me ndihmën e dy lëvizjeve
të kundërta (të krahasohet tabela në fq. 293): fleksionit, me të cilin lind fytyra nën harkun
pubik. Perimetri më i madh me të cilin lind është planum maxillo- gjegjësisht
zygomaticoparietale = 35-36 cm (!). - Ndodh që balli në vend të kthimit përpara kthehet kah
prapa. Ky qëndrim dorzoposterior, nazoposterior me ballë, njejtë sikur qëndrimi
mentoposterior me fytyrë (fq. 286), e pamundëson lindjen.
Fig. 239. Qëndrimi i majtë me ballë

Përmbledhje

Qëndrimi me ballë:
Pika udhëheqëse: balli (glabella)
Hipomohlioni: nofulla e sipërme ose ashti zigomatik
Dalja e kokës: së pari fleksioni, pastaj defleksioni
Rrafshi më i madh i kalimit: planum maxilloparietale (ose planum
zygomatico-parietale)
193
Perimetri = 35-36 (!)
 Procedura tek qëndrimi me ballë

Çdo qëndrim me ballë i përket spitalit.

Lindja spontane tek qëndrimi me ballë është i mundur vetëm tek kokat e vogla ose tek
placenta shumë anash (C. Meyer).
Spontanisht lind sipas Stiglbauerit (61 raste) në 37,7%, sipas Neumannit (16 raste) në 31,
2%, sipas Eymerit (13 raste) në 48%. Lindja spontane tek qëndrimi me ballë pra, mund të
pritet në rreth 40% të të gjitha rasteve.
Në literaturën më të re (Morris) përmenden pjesërisht përqindje më të vogla (13%).
Tek lindja spontane vdekshmëria e fëmijëve është 20% (Khreninger-Guggenberger), e
tek ekstraksioni me dara madje 40-50%!

Tek qëndrimi me ballë darat janë instrument shumë i rrezikshëm!

Tek qëndrimi me ballë darat kanë prognozë më të keqe. Vdekshmëria e fëmijëve është
tmerrësisht e madhe, edhe rreziqet për nënën tek qëndrimi me ballë nuk janë të panjohura.
Sot në përgjithësi vlen mendimi:
Lindja me dara tek qëndrimi me ballë sot nuk ka më arsyetime.
Shumë autorë, megjithatë rekomandojnë tentimin e aplikimit të vakuum-ekstraktorit.
Martiusi tregon në atë që në kokën e cila gjendet në dalje të komblikut mundet të vendoset
vakuum-ekstraktori, me të të kryhet fleksioni dhe pas kësaj të nxjerret në qëndrimin
dorzoposterior okcipital.
Si edhe shumica e obstetrëve (Bickenbach, Husslein), qëndroj në pikëpamjen që për shkak
të rreziqeve të mëdha për fëminë dhe nënën tek qëndrimi me ballë duhet dhënë përparësi
prerjes abdominale cezariane.
Martiusi rekomandon
"prerje profilaktike cezariane"= primare,
dmth. të kryhet prerja cezariane posa të merr udhëheqjen balli ndërsa koka është e
përkulshme mbi komblik.

 Të gjitha darat tek qëndrimi me ballë janë të rrezikshme. Ato mund të aplikohen
vetëm tek indikacionet urgjente dhe kur prerja cezariane për çfarëdo qoftë arsye
nuk mund të kryhet, ndërsa vakuum-ektraksioni nuk ka pasur sukses.

Për spitalin është rregulli:

Pozicioni i maksilës: Darat:
përpara e lejueshme
përpara anash e lejueshme
anash shumë rëndë
përpara të pamundura
prapa anash të palejueshme

194
 Nëse maksila (hipomoklioni) gjegjësisht glabela ose hunda prapa në vend se përpara (=
qëndrimi nazoposterior me ballë), koka e fëmijëve me dara nuk mund të lind: që të kryhet
mekanizmi dalës, do të ishte i nevojshëm defleksioni i mëtejshëm, e këtë objekti i lindjes nuk
mund ta realizojë. Qëndrimi nazoposterior me ballë është qëndrim në të cilin lindja është
e pamundshme.
Tek lindja me ballë kurrë nuk vendosen darat, e të mos bëhet prerja vaginoperineale (fq.
212).
Ndihma me dara në spital është vetëm tentim. Ekzekutimi teknik i darave tek qëndrimi me
ballë i përgjigjet në parim darave tek qëndrimi me majë.

Qëndrimi defleksiv nr. 3 - qëndrimi me fytyrë

 Definicioni: qëndrimi me fytyrë është shkalla më e fuqishme e defleksioni të kokës.

Lindja zhvillohet gati çdo herë në qëndrimin dorzoposterior (= mentoanterior), e gati
kurrë në qëndrimin dorzoanterior (= mentoposterior). Pjesa paraqitëse është fytyra,
pika udhëheëse është mjekrra. Perimetri i rrafshit i cili lind është 34 cm. Me
qëndrimin mentoposterior të fytyrës (shpina është përpara!) lindja nuk është e
mundshme (arsyetimi vijon).

Shpeshtësia: në 200-300 lindje vie 1 qëndrim me fytyrë.

Gjetja e ekzaminimit, diagnoza:
I. Ekzaminimi i jashtëm

Tri shenja karakteristike (fig. 240),

deri sa koka nuk është futur thellë në komblik:

1. Zverku i dalur në mënyrë atakuese!

Mbi simfizë në një anë preket pjesa e madhe, e fortë, e rrumbullakët - zverku i tillë që
përndryshe kurrë nuk palpohet (fig. 240, pamja e rendgenit, shigjeta 1).
Fig. 240. Tri karakteristika të rëndësishme të qëndrimit me fytyrë tek ekzaminimi i jashtëm:
1. zverku është i dalur në mënyrë atakuese, 2) hullia karakteristike ndërmjet kokës dhe
shpinës, 3) të rrahurat e zemrës janë në anë të pjesëve të vogla.

II. Ekzaminimi i brendshëm

Parimi themelor: nëse tek ekzaminimi i jashtëm ose rektal dyshojmë në qëndrimin me
fytyrë, në spital duhet të ekzaminojmë në mënyrë vaginale.
Dëshmia e mjekrrës, gojës, hundës, zonës së orbitës (fig. 241).
Fig. 241. Gjetja e ekzaminimit të brendshëm tek qëndrimi i I iqëndrimit me fytyrë
Diagnoza diferenciale: Nëse ekzaminimi vaginal kryhet në mënyrë të ndërgjegjshme nuk
do të duhej të vijë deri tek ndërrimi i qëndrimit me fytyrë dhe të ndonjë qëndrimi tjetër. Të
papërvojët zëvendësojnë gojën me hapjen e anusit dhe mendojnë se bëhet fjalë për

195
qëndrimin me të ndenjura. Nëse ekziston edema e madhe e lindjes, vështirë dallohet fytyra
nga të ndenjurat.

Dallimi në mes të gojës dhe anusit

Karakteristikat e gojës: gishti mundet lehtë te futet, ndjehet buza e fortë e

gingivave, gjuha, e nganjëherë edhe thithja. Tek futja në gojë fëmijët jo rrallë bëjnë
lëvizje të dukshme.
Karakteristikat e anusit: tek fëmija i gjallë nuk mundet me gisht të hyhet në anus,
gjegjësisht mundet të hyhet vetëm me ndihmën e lëvizjeve rrotulluese. Nëse kjo ka sukses,
gishti përlyhet nga mekoniumi.

Mekanizmi i lindjes: në fillim të lindjes vendoset zakonisht së pari balli mbi hyrjen e
komblikut, ai është pjesë udhëheqëse kalimtare = mbajtja me ballë tek qëndrimi me fytyrë
në hyrje të komblikut (fig. 242). Tek kjo fytyra është e kthyer anën e djathtë ose të majtë:
fytyra  majtas = shpina djathtas = qëndrimi i djathtë ose i II me fytyrë,
fytyra djathtas = shpina majtas = qëndrimi i majtë ose i I me fytyrë
Fig. 242. Qëndrimi kalues me ballë tek qëndrimi me fytyrë
Vija e fytyrës (= vija e cila kalon në suturën frontale përmes rrënjës së hundës, shpinës së
hundës dhe vazhdon deri në mjekërr), e cila i përgjigjet sutura sagitalis, tek qëndrimi normal
me zverk, në fillim është përafërsisht në diametrin tërthorë të komblikut, mjekrra tërësisht
anash majtas ose djathtas. Pas shtërzimeve të para të forta rritet defleksioni dhe koka hyn në
komblik. Tek kjo zverku bëhet gjithnjë e më i shtyrë kah shpina, njëkohësisht ndalon të
udhëheq ballin dhe fytyra me mjekërr hyn në komblik dhe e mërr udhëheqjen.
Ky defleksion maksimal me vijë të fytyrës në diametrin tërthorë të komblikut mbetet deri
në fund të komblikut.
Mekanizmi i daljes nga kombliku: tek në fund të komblikut ndryshon:
1. drejtimi i vijës s fytyrës,
2. defleksioni ekstrem i kokës.
ad 1) Mjekrra rrotullohet në fund të komblikut kah simfiza,
vija e fytyrës rrotullohet në diametrin gjatësor, pra
tek qëndrimi I me fytyrë përmes diametrit të II të pjerrët (fig. 241),
tek qëndrimi i II me fytyrë përmes diametrit të I të pjerrët.
ad 2) Që koka ta kapërcejë gjurin e kanalit të lindjes, prej defleksionit maksimal duhet të
flektohet. Natyrisht që në fillim akoma ekziston defleksioni gjithë deri sa nuk janë të lindur
mjekrra, goja, hunda, sytë (fig. 243). Atëherë reziston hipomohlioni tek qëndrimi me fytyrë,
os hyoides, për buzën e poshtme të simfizës dhe koka fillon në hark të flektohet rreth
simfizës që ta kapërcejë kanalin e lindjes i cili kalon rreth simfizës; tash përmes perineumit
lehtësisht lind maja e kokës, e pastaj zverku (fig. 244).
Fig. 243. Lëvizja në dalje të komblikut tek qëndrimi me fytyrë: fillimi i fleksionit
Fig. 244. Tek qëndrimi me fytyrë koka kalon përmes gjurit të komblikut vetëm me fleksion =
lëvizja dalëse.

196
 Rrafshi me të cilin lind është planum hyo ose tracheoparietale, perimetri = 34 cm. Është e
rëndësishme që hipomohlioni tek qëndrimi me fytyrë është jashtë kokës, në os hyoides.

Përmbledhje

Qëndrimi me fytyrë:
Pika udhëheqëse: mjekrra
Hipomohlioni: os hyoides
Dalja e kokës: vetëm fleksioni
Rrafshi më i madh në të cilin lind: planum hyoparietale
Perimetri = 34 cm.

Edema e lindjes tek qëndrimi me fytyrë është në fytyrë, edhe atë kryesisht në faqe dhe
rrethinën e saj:
tek qëndrimi i majtë me fytyrë në faqen e djathtë,
tek qëndrimi i djathtë me fytyrë në faqen e majtë.
Si pasojë e kësaj fytyraa është e shtrembëruar, edhe aji kalon në gojë dhe në sy, kështu që
fëmija disa ditë duket i shëmtuar. Përveq kësaj mbetet edhe qëndrimi defleksiv i kokës kah
prapa edhe disa ditë. Në qafë duken pak a shumë shenja të qarta të lëkurës së tërhequr
(Kaltenbach).
Mekanizmi i lindjes tek qëndrimi me fytyrë është pikërisht i kundërtë me atë tek qëndrimi
me zverk. Ky fakt është shumë i përshtatshëm për kuptim të ecurisë së lindjes tek qëndrimi
me fytyrë.

Kundërshtitë ndërmjet qëndrimit normal me zverk dhe qëndrimit me fytyrë

Qëndrimi normal me zverk Qëndrimi me fytyrë

tek hyrja në komblik fleksioni maksimal defleksioni maksimal

tek dalja vetëm defleksioni vetëm fleksioni

në të dy rastet jashtë kokës:
kufiri i flokëve
hipomohlioni: në zverk os hyoides
("prapa në derë") ("përpara në derë")

zverku mjekrra
maja e kokës goja
përmes perineumit kalojnë balli hunda
me rradhë sytë sytë
hunda balli
goja maja e kokës

197
 mjekrra zverku

 Veçoritë e ecurisë së lindjes: lindja tek qëndrimi me fytyrë shpesh zgjat me gjatë
sesa tek qëndrimi i drejtë me zverk. Për këtë ekzistojnë 3 arsye:
1. perimetri më i madh i rrafshit me të cilën kalon = planum hyoparietale me peri-
metër 34 cm në vend të 32 cm,
2. fytyra si pjesë që paraqitet është më pak e përshtatshme që të zgjerojë pjesët
e buta,
3. tendosje e madhe e indeve si pasojë e defleksionit.
Më së miri që mund ta paraqesim se sa është forca që nevojitet të mbahet ky që-
ndrim detyrues nëse e shtrijmë të porsalindurin në tavolinë dhe të tentojmë mak-
simalisht të deflektojmë kokën e tij. Me qëndrimin e tillë lind koka përmes kom-
blikut, e kjo forcë e cila duhet që të mbahet koka e hedhur prapa vepron edhe në
kanalin elastik të lindjes, si pasojë e së cilës vië deri tek rritja e shprehur e reziste-
ncës së fërkimit.
4. Krahas kësaj edhe muskulatura e fundit të komblikut tërthorët është shumë e
tendosur prej pjesës zverkore të kokës e cila lind përmes perineumit, ashtu që
nevojitet, mbrojtje energjike e perineumit.

Në shumë raste lindja me fytyrë nuk zgjat më gjatë sesa tek qëndrimi i drejtë me zverk.
Prognoza: shumica e lindjeve me fytyrë me mjekërr të rrotulluar përpara lind spontanisht
dhe nuk duhet kurrfarë ndihme. Veçanërisht tërheqet vërejtja për rrezikun prej çarjes së
perineumit.

 Shumica e qëndrimeve me fytyrë kalon plotësisht normalisht. Shumica e

obstetrëve me përvojë nuk kanë pasur nevojë në disa dekada të kryejnë kurrfarë
ndërhyrje tek qëndrimi me fytyrë!

Nëse nuk rrotullohet mjekrra në fund të komblikut përpara (qëndrimi mentoanterior me

fytyrë) por kah prapa (qëndrimi mentoposterior me fytyrë, fig. 245), atëherë paraqitet
bllokimi i lindjes.
Fig. 245. Qëndrimi mentoposterior me fytyrë = lindja është e pamundur

Në qëndrimin mentoposterior me fytyrë lindja është e pamundur!

Ky është, pra qëndrim absolut i pavolitshëm.

(Lehtë është të interpretohet pse në këto rrethana lindja nuk është e mundshme: koka në
fundin e komblikut gjendet në defleksionin malsimal me mjekërr kah prapa. Që të kapërcejë
gjuri i kanalit të lindjes, dmth., që koka lind në harkun rreth simfizës, do duhej të deflektohet,
dmth. të hiperdeflektohet. Hiperdefleksioni i tillë kah prapa për arsye natyrale kurrsesi nuk
është i mundshëm, sepse zverku tashmë është maksimalisht i shtyrë në qafë gjegjësisht shpinë
(fig. 245), defleksioni maksimal veq është arritur.

198
 Është shumë me rëndësi të theksohet që qëndrimi mentoposterior me fytyrë tek fëmija i
gjallë i pjekur bën pjesë në raritetet më të mëdhaja. Të gjithë obstetrit me përvojë do të
vërtetojë që ndërmjet mijëra dhe dhjetëra mijëra lindjeve kanë parë një sërë qëndrimeve
mentoanteriore me fytyrë, por gati kurrë nuk kanë pasur rast të shohin qëndrimin
mentoposterior me fytyrë tek fëmija i gjallë i pjekur.
Etiologjia: sipas Heckerit qëndrimi me fytyrë vie më së shpeshti kur koka ka formë
dolikocefale të zgjatur), e njëkohësisht ekziston kombliku i ngushtuar. - Tumorët në anën
e përparne të qafës (struma, higromet etj) shkaktojnë qëndrimin primar me fytyrë. Kneer ka
treguar në atë që kontraksioni i përhershëm i muskujve të qafës luan rol të veçantë; ai
paraqitet tek defektet qendrore të trurit, por edhe tek fëmijët normalë. Prej tumorëve në
zonën e kanalit të lindjes veçanërisht miomët cervikalë munden të shkaktojnë qëndrimin
defleksiv me fytyrë.

Procedura tek qëndrimi mentoanterior me fytyrë

1. Procedura konservative: si edhe tek të gjitha qëndrimet defleksive (me përjashtim të

qëndrimit me ballë) ashtu edhe qëndrimi me fytyrë duhet udhëhequr rreptësisht në mënyrë
ekspektative.

Shumë rrallë aplikohen darat tek qëndrimi me fytyrë; ky është raritet edhe për
spitalin e madh!
Që nga qëndrimi ekzistues me ballë në fillim të lindjes të mos paraqitet qëndrimi shumë më i
pavolitshëm me ballë, mund të ndërmarrim - sipas rregullit të përgjithshëm
rrotullimit të kokës në anën e pjesës udhëheqëse: gruan duhet vendosur në anën e
mjekrrës, për shkak se tek rrethanat e volitshme mjekrra çlirohet dhe futet në komblik.

 2. Procedura operative: paraqet në çdo rast përjashtim të madh. Duhet të tentohen

të gjitha që të shmangen darat! Nëse paraqitet indikacioni strikt, jemi të detyruar
ta kryejmë lindjen në nëyrë operative. Të rrahurat e këqija të zemrës së foshnjes, janë
sipas përvojës, indikacioni më i shpeshtë.

Nëse paraqitet në fillim të lindjes tek koka e përkulshme indikacioni për kryerje të lindjes,
metodë e zgjedhjes është prerja cezariane. Në praktikën shtëpiake: rrotulimi në këmbë dhe
ekstraksioni tek hyrja plotësisht e hapur.
Nëse paraqitet indikacioni për ndërhyrja operative të lindjes, e koka është në qendër të
komblikut, poashtu duhet kryer prerja cezariane, sepse darat kurrë nuk guxojnë të aplikohen
deri sa vija e fytyrës është në diametrin tërthorë ose afër tërthorë. Aplikimi i darave në kokën
e cila gjendet me rrafsh të papërshtatshëm në kanalin e lindjes (qëndrimi me majë të kokës,
fytyrë, ballë) fare nuk vie në shprehje. Perimetri i kokës, në vetvete i pavolitshëm, do të jetë
akoma i rritur me aplikimin e darave. Veçanërisht janë të rënda, e jo më pak të rrezikshme
tek qëndrimi me fytyrë tërheqjet rrotulluese (çarjet e thella të kanalit të butë të lindjes).
Nëse tek qëndrimi me fytyrë duhet ti përdorim darat, atëherë duhet së paku aq gjatë të

199
presim deri sa vija e fytyrës të mos jetë në diametrin gjatësor ose së paku afërsisht në
diametrin gjatësor të daljes së komblikut. Tek kjo duhet jashtëzakonisht me ndërgjegje të
ekzaminohet se a është mjekrra në të vërtetë përpara; nëse është prapa, atëherë nxjerrja e
kokës së fëmijëve me dara është e pamundshme.

Të gjitha darat tek qëndrimi me fytyrë janë shumë të vështira. Ato bëhen si
për nënën edhe për fëmijën jashtëzakonisht ndërhyrje të rrezikshme nëse
koka nuk është në fund të komblikut ose në dalje të komblikut, e vija e fytyrës
nuk është në diametrin gjatësor.
Ekstraksioni me dara tek qëndrimi me fytyrë

Rasti 1: koka në fund të komblikut, vija e fytyrës në diametrin gjatësor, mjekrra

përpara nën simfizë. Maja e darave çdo herë është e orientuar kah mjekrra. Të dy lugët
duhet futur saktësisht anash si tek qëndrimi normal me zverk kur sutura sagitalis është në
diametrin gjatësor (fig. 246) (sh. parimet e përgjithshme në fq. 232).
Fig. 246. Darat tek qëndrimi me fytyrë: të vendosen darat kur vija e fytyrës është gjatësore

 Darat mos të mbyllen menjëherë, por mbajtësit e darave pak të ndahen dhe të
ngriten lartë (fig. 247), dhe tek atëherë të mbyllen. Nëse darat do ti mbyllnim
menjëherë pas vendosjes, atëherë nuk do ta kapnim me majë zverkun, por vetëm
fytyrën dhe dhe qafën e fëmisë dhe kështu do ti shkaktonim lëndime. Zverku në të
cilin duam ti vendosim darat shtrihet thellë prapa në thellimin sakral. Që darat të
vendosen në mënyrë të drejtë, duhet lënë mbajtësit dhe ti ngrisim lartë para mbylljes.
Fig. 247. Pas vendosje së darave (1) nuk duhet menjëherë t'i mbyllim mbajtësit, por duhet
pak ti lirojmë dhe ti ngrisim lartë (2) dhe tak atëherë t'i mbyllim (3).
(Pamje e modifikuar e Martiusit)

Ekstraksioni në dy nën ndarje

1. të tërhiqet në drejtim të mbajtësve të darave (fig. 247) deri sa të mos lind mjekrra.
Nëse drejtimi i tërheqjes nuk është plotësisht i qartë, nevojitet vetëm një moment të
lirohen mbajtësit: tek darat e vendosura në mënyrë të drejtë mbajtësi përherë do të na
tregojë drejtimin në të cilin duhet të tërheqim. Veçanërisht duhet patur kujdes se si duhet
ti kapim dhe ti mbajmë darat tek qëndrimi me fytyrë që ti shmangemi rrëshqitjeve të
darave: me të dy duart kapim mbajtësit e darave tërthorët (sh. mbajtjen e duarve në fig.
249), gjatë së cilës dora e cila është më afër lugës (e djathta) e kap dorëzen e Buschit
ndërmjet gishtit tregues dhe të mesëm.
2. Kur të paraqitet mjekrra, hipomohlioni, os hyoides shtrihet në buzën e poshtme të
simfizës. Tash pason: ndërrimi i vendit dhe ndërrimi i duarve (fig. 248) "në të majtë"
dhe duhet qëndruar anash. Tash darat ti kapim me dorë të djathtë, edhe atë tërthorët
përmes bravës. Dorën e djathtë ta vendosim në perineum: mbrojtja energjike e
perineumit, e cila tash është në rrezik të madh. Me dorë të djathtë në dara duhet tash ta
kryejmë fleksionin e kokës, që ta nxjerrim në harkun rreth simfizës. Prandaj darat duhet ti

200
 tërheqim me dorë të djathtë plotësisht lehtë dhe me kujdes në drejtim të barkut të nënës.
Gjatë kësaj çdo herë kujdesin kryesor duhet orientuar në perineum!
Fig. 248. Nxjerrja tek qëndrimi me fytyrë, rasti 1: kur mjekrra ka lindur, atëherë darat i
kapim vetëm me dorë të djathtë, edhe atë tërthorët përmes dorëzës.
Dora e djathtë në perineum! (fig. sipas Stoeckelit)
Kurrë darat tek qëndrimi me fytyrë pa epiziotomi të bollshme!

Për dara tek qëndrimi me fytyrë duhet veçanërisht duhet mbajtur në mend:
1. pas vendosjes së darave mbajtësit pak i hapim, i ngisim lartë dhe tek atëherë
i mbyllim (fig. 247),
2. në nënndarjen e parë të nxjerrjes së darave me të dy duart të kapet tërth-
orët (të krahasohet fig. 249),
3. koka mund të lind vetëm me fleksion (fig. 248). Defleksion edhe më të madh
tek qëndrimi me fytyrë nuk mundemi kurrsesi të kryejmë me dara. Lëvizja
"kthyese" i takon teknikës së darave, qëndrimit me majë të kokës dhe tek
qëndrimi me ballë.

Rasti 2: koka gati në fund të komblikut, mjekrra majtas përpara, rrënja e gjuhës
djathtas prapa (fig. 249); vija e fytyrës, pra, është në diametrin e I të pjerrët (=
qëndrimi i II me fytyrë).
Darat në rastin e 2 dhe 3 mund të aplikohen vetëm përjashtimisht dhe vetëm në raste
jashtëzakonisht urgjente si dara provuese.
Darat vendosen në diametrin e II të pjerrët (fig. 249):
së pari të futet luga e majtë, e cila vie majtas prapa, ndërsa luga e djathtë duhet të
vijë djathtas përpara,
të udhëtojë duhet, pra, luga e djathtë,
lugën e djathtë duhet futur djathtas prapa.
Fig. 249. Ekstraksioni tek qëndrimi me fytyrë, rasti 2: vija e fytyrës në diametrin e I të
pjerrët, darat ti vendosim në diametrin e II të pjerrët. Të dy duart i kapin darat tërthorët
(fig. sipas Stoeckelit)
Pas vendosjes së darave mbajtësit duhet lëshuar, ngritur lartë dhe tek pastaj të mbyllen
darat. Tërheqja në drejtim të mbajtësve, njëkohësisht të rrotullohetnë drejtim të kundërtë me
akrepat ne orë, që mjekrra të vijë nën simfizë.
Pastaj mbajtësit e darave më tutje duhet tërhequr në drejtim të murit të barkut si në rastin e
1.
Edhe një herë të mbahet në mend mirë:

201
 Darat tek qëndrimi me fytyrë me vijë pjerrët të paraqitur të fytyrës nuk guxojnë në
praktikën shtëpiake as të tentohet të aplikohen. Rrezik prej lëndimeve të rënda të
pjesës së butë të kanalit të lindjes!
Rasti 3: koka gati në fund të komblikut, mjekrra djathtas përpara, rrënja e hundës
majtas prapa, vija e fytyrës, pra, në diametrin e II të pjerrët (= qëndrimi i I me fytyrë).
Darat vendosen në diametrin e I të pjerrët:
luga e majtë së pari futet majtas prapa
dhe udhëton kah majtas përpara,
lugën e djathtë ta vendosim djathtas prapa
etj., si tek rasti 2, me dallim që tek tërheqja kryejmë rrotullim në kuptim të treguesve
të orës.

Tek qëndrimi me fytyrë kurrë mos të vendosen darat nëse vija e fytyrës është
në diametrin tërthorë të komblikut ose nëse është mjekrra prapa!

Procedura tek qëndrimi mento posterior me fytyrë

Nëse konstatojmë me ekzaminim që mjekrra është në hyrje të komblikut ose në mesin e tij
lateralisht dhe prapa, atëherë duhet me
shtrirje anash
të tentojmë ta sjellim mjekrrën prapa:
 Tek qëndrimi me fytyrë në hyrje ose në qendër të komblikut, e mjekrra gjendet
anash dhe prapa, lehonën e shtrijmë në anën në të cilën është mjekrra!

Nëse qëndrimi anash mbetet pa sukses, ndërsa koka është lartë (hyrja - mesi i komblikut),
atëherë ky është indikacion për prerje cezariane.
Nëse në fund të komblikut e prekim kokën, e mjekrra është e orientuar plotësisht kah
prapa, atëherë nuk ekziston më as gjasa më e vogël që mjekrra të lëviz përpara. Gjetje e tillë
bën pjesë në obstetrikë në mësin e rariteteve më të mëdha. Nga kjo situatë mjekrra nuk
mundet spontanisht të lëviz përpara as nuk mund me dara të sjellet përpara. Kokën e fëmisë
me mjekërr të kthyer prapa është e pamundur ta lindim, sepse koka do të duhej edhe më
fortë të deflektohet që të mund të lind. Kjo është e pamundur (fig. 286). Pra, lindja është e
pamundur. Çdo përdorim i darave ndalohet rreptësisht, sepse kurrë nuk mund të sjell
deri tek suksesi, e sigurisht do të shkaktonte çarje të rënda të vagjinës.

Tabela e qëndrimeve të rregullta dhe të çrregullta me kokë

Skema Diagnoza Pika Hipomo- Dalja e Rrafshi më Perime-

udhë- hlioni kokës i madh i ka- tri

202
 heqëse limit (Pl =
= planum)

Qëndrimi Fontan- Buza e Me defle- Planum sub-

normal me la e vo- flokëve ksion occipito breg- 32 cm
Fig. 250 zverk gël në zverk maticum

Qëndrimi Fontan- Fontane- Më së Planum subo-

dorzopost- ela e la e ma- pari fleks- ccipitobregma- 32 cm
erior okci- madhe dhe deri ioni më i ticum
pital deri në në buzën madh pas-
zonën e flokëve taj defle-
e majës në ballë ksioni
së kok-
Fig. 251 ës

Qëndrimi Fontan- Kufiri i Më së Planum fronto

me majë ela e flokëve pari flek- occipitale 34 cm
të kokës madhe në ballë sioni, pa-
deri në staj defle-
rrënjë ksioni
Fig. 252 të hundës
Tabela e qëndrimeve të rregullta dhe të çrregullta me kokë (vazhdim)

Skema Diagnoza Pika Hipomo- Dalja e Rrafshi më i Perime-

udhëh. hlioni kokës madh i kalimit tri

Qëndrimi Balli Maksila Më së Planum maxi-

me ballë (më së pari flek- loparietale, 35 deri
shpeshti) sioni, pas- planum zygo- 36 cm
ose os zy- taj defle- matico-pariet-
gomati- ksioni ale
Fig. 253 cum

Qëndrimi Mjek- Os hyo- Vetëm Planum hyopa-

me fytyrë rra ides fleksioni rietale ose pla- 34 cm
num tracheo-
Fig. 254 parietale

Skema Diagnoza Gjetja

203
 Qëndrimi i thellë Koka gjendet në fund të komblikut, sutura sagi-
i tërthorët talis në diametrin gjatësor, fontanela e vogël
majtas (ose djathtas) anash, fontanela e vogël
Fig. 255 djathtas (ose majtas) anash

Qëndrimi i lartë Koka në hyrje të komblikut, sutura sagitalis në

gjatësor diametrin gjatësor, fontanela e vogël në simfizë
(ose në promontorium), fontanela e madhe në
Fig. 256 promontorium (ose në simfizë)

Pritja e mëtejshme tash është plotësisht pa kuptim - përkundrazi, duhet menjëherë të

ndërmerren masa të nevojshme sepse nëna dhe fëmija janë në rrezikun më të madh. Tek
shtërzimet e forta nënës i kërcënon
ruptura e mitrës.
Nëse ajo nuk ndalet, pritja e mëtutjeshme sigurisht do të shkaktojë pasoja shumë të rënda për
nënën:
temperaturë të ngritur gjatë lindjes, sepsë
tympania uteri (fq. 375), fistulë vezikovaginale.
Prandaj lindja nën këto rrethana duhet menjëherë të kryhet, edhe atë tek fëmija i gjallë me
prerje cezariane. Në shtëpi: perforimi i kokës dhe ekstraksioni i fëmisë me kranioklast (sh.
fq. 610). Tek qëndrimi me fytyrë më së miri është të perforohet përmes gojës ose ashtin
ballor (sutura frontalis).
Qëndrimi me të ndenjura

Definicioni: qëndrimi me të ndenjura është pozicion gjatësor tek i cili udhëheqin të

ndenjurat.
Shpeshtësia: rreth 3%. Më tepër se gjysma e të gjithë qëndrimeve me të ndenjura shihet te
primiparat (Kraussold dhe statistika vetiake).
Ndarja: sipas mbajtjes së ndryshme të ekstremiteteve të poshtme dallojmë zakonisht
nënlloje vijuese:
qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura (i ashtuquajturi qëndrim i pastërtë me të ndenjura)
(Stoeckel, Philipp),
qëndrimi me të ndenjura dhe me këmbë,
qëndrimi me këmbë dhe
qëndrimi me gjunj (shumë rrallë).

Nëse prekim si pjesë që udhëheq atëherë shenojmë qëndrimin me të ndenjura si

vetëm të ndenjurat qëndrim i thjeshtë me të ndenjura (fig. 257).

me të ndenjura të dy këmbët
me të ndenjura vetëm një këmbë
Tek qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura të dy
këmbët në anën e barkut të fëmisë janë të
shtrirë kah lartë;
qëndrim i plotë me të ndenjura (fig. 258);
qëndrimi jo i plotë me këmbë (fig. 260);

204
vetëm dy gjunj qëndrimi i plotë me gjunj shumë
vetëm një gju qëndrimi jo i plotë me gjunj rrallë.

Fig. 257. Qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura (= këmbët e shtrira)

Fig. 258. Qëndrimi i plotë me të ndenjura
Fig. 259. Qëndrimi i plotë me këmbë
Fig. 260. Qëndrimi jo i plotë me këmbë

Gjetja e ekzaminimit, diagnoza: të kihet kujdes në anamnezë! Çdo herë të hulumtohet në

cilin vend ndjehet lëvizjae foshnjës! Lëvizjen e fëmisë tek qëndrimi me të ndenjura
shtatzanat e ndjejnë si të dhimbshme! (Goditja e ekstremiteteve të poshtme në segmentin
shumë të zgjeruar e për këtë shumë të ndieshëm të poshtëm të mitrës dhe lidhëses shumë të
tendosur të rrumbullakët të mitrës). Përveq tjerash, shtatzanat vetë e lokalizojnë lëvizjen e
foshnjes tek qëndrimi me të ndenjura menjëherë mbi komblik, nën kërthizë. Kjo vlen qysh në
mesin e shtatzanisë. Për 2 muajt e fundit të shtatzanisë praktikisht është shumë me rëndësi:

Tek dyshimi me qëndrimin me të ndenjura (në muajin e 9 dhe të 10) çdo herë të
pyetet se a ndjen shtatzana tek përkulja diçka e fortë, e trashë (= kokën) nën harkun
brinjor.

Ekzaminimi i jashtëm

Shpina është në një anë, ndërsa pjesët e vogla në tjetrën. Shpina në të shumtën është majtas
ose djathtas përpara. Koka në fundus. Tek muri i barkut i cili nuk është tepër i trashë shpesh
mundemi ta kapim kokën ndërmjet gishtit të madh dhe dy gishtërinjve dhe ta lëvizim andej-
këndej (fig. 261), dmth. të lihet të balotohet. Kokën e ndjejmë në fundus nën gishta si sferë të
fortë, të rrumbullakët, lëvizëse. Balotimi jep ndjenjë sikur copa e akullit noton në enën e
mbushur me ujë. Të ndenjurat i prekim mbi komblik ose në komblik. Me kapje të 3 dhe të 4
të Leopoldit (= kapja për kokë) dëshmojmë që pjesën që e prekim mbi komblik nuk është
kokë:
Tek qëndrimi me të ndenjura pjesa që udhëheq:

 1. nuk është aq e madhe,

2. nuk është njësoj e fortë, 4 shenja negative
3. nuk është njësoj e rrumbullakët, tek ekzaminimi i jashtëm
4. nuk mund të balotohet
si koka: nuk ka ndjenjë të vërtetë të "kokës"!
Kur kapim pjesën e cila udhëheq, shpesh prekim

 1. njërën më të vogël nga pjesët e mëdha,

2. fortësi të panjohur,
3. pjesë të ndryshueshne të forta dhe të buta, 4 shenja pozitive

205
 4. forma jo e rregulltë. tek ekzaminimi i jashtëm

Fig. 261. Prova e balotimit të kokës

Qëndrimi me kokë praktikisht njihet kështu: me kapjen e 1 të Leopoldit të kryer në
mënyrë rutinore së pari nuk kapim asgje të veçantë. Kjo është për shkak se këtë kapje e
përdorim vetëm të vërtetojmë pjesën e foshnjes, thjeshtë për shkak se prej 100 rasteve tek 96
prej tyre në fundus gjenden të ndenjurat, e jo koka. Tek kur me kapjen e 3 dhe të 4 të
Leopoldit vërejmë që mbi komblik nuk preket qartë koka, gjegjësisht shenjat që janë
përmendur më lartë, tek kur ta ndjejmë që në këtë rast udhëheqin të ndenjurat e jo koka,
atëherë shkojmë me duar përsëri prapë në fundus që të përekim në mënyrë të themeltë me
kapjen e 1 të Leopoldit dhe kështu të marim vërtetimin e mëtejëm dhe sigurinë për diagnozë
të drejtë. Atëherë prekim në fundus atë që do të duhej të prekim dhe ta ndjejmë tek teknika e
drejtë e ekzaminimit menjëherë në fillim: pjesën e madhe, njësoj të fortë dhe njësoj të
rrumbullakët me të cilën mundemi të kryejmë balotimin - dmth., kokën.
Është me rëndësi të vërjemë që tek qëndrimi me të ndenjura tek primiparat pjesa e cila
udhëheq në fillim të lindjes akoma nuk është futur thellë në komblik, siç është kjo e
zakonshme tek qëndrimi me kokë tek pimiparat (qëndrimi i lartë me kokë vërehet jo rrallë
edhe tek primiparat).
Me rëndësi është edhe vendi i të rrahurave të zemrës së foshnjes: nuk dëgjohen, si
zakonisht, më së qarti nën kërthizë por pak mbi kërthizë ose në lartësi të kërthizës.
Meqenëse shpina gati është gjithmonë e kthyer përpara, udhëtojnë gjatë lindjes të rrahurat e
zemrës së foshnjes kah përpara dhe më tepër kah kërthiza.
Në shumicën e rasteve e njohim qëndrimin me të ndenjura veq me ekzaminim të jashtëm;
tek përndryshe raporteve normale mundemi qysh me ekzaminim të jashtëm së paku të
dyshojmë në qëndrimin me të ndenjura. Për vendosje të diagnzoës vendosëse janë: "ndjenja e
kokës" dhe balotimi. Nëse mbi hyrjen e komblikut mund të kryejmë balotimin e një pjese
të madhe, ky kurrë nuk është qëndrim me të ndenjura. Të rrahurat e zemrës, sipas
mendimit tim, kanë pak rëndësi. Shpesh dëgjojmë të rrahurat në lartësi të kërthizës ose mbi
të, gati poashtu njejtë me zë sikur edhe nën kërthizë, e paraqitet qëndrimi me kokë.
Ekzaminimi i jashtëm është shumë i rëndë tek gratë adipoze, tek muri i fortë i barkut, e
veçanërisht tek hidramnioni. Siguri jep

ekzaminimi i brendshëm
(rektal ose vaginal). Posa pjesa udheheqëse është futur në komblik dhe mund ta arrijmë, e
prekim si më atakuesja një pjesë të çrregulltë dhe kryesisht të butë të fëmisë, ndjejmë të
dalurat kockore ose buzët e kockave. Shenjat më të rëndësishme të të ndenjurave kah koka
janë në rradhë të parë negativë, dmth:

 nuk ka fortësi të njëllojtë,

nuk ka sutura,
nuk ka fontanela.

206
 Nëse hyrja është plotësisht e hapur dhe nëse pjesa udhëheqëse është e thellë, atëherë
mundemi qartë të prekim të dy gungat e të ndenjurit, maja e ashtit kokcigeal, sakrumit dhe
iliak. Shenja kryesore e qëndrimit me të ndenjura është

crista sacralis media,

buza e mesme e ashtit kokcigeal, i cili preket tek qëndrimi i I majtas, e tek qëndrimi i II
djathtas. Këtë buzë markante kockore në të vertetë nuk mundemi gabimisht ta vlerësojmë.
Nganjëherë në thellësi gjatësore ndërmjet gluteuseve preket hapaj e zorrës së trashë (Kujdes!
Ekziston rreziku nga dëmtimi i sfinkterit tek futja e vrazhdë!), jo rrallë edhe skrotumi. (Kurrë
nuk duhet të lëshohemi në parashikimin e gjinisë: skrotumi i përmendur më vonë shpesh del
si edemë e lindjes).
Nëse të ndenjurat janë akoma lartë, atëherë ngrohtësisht rekomandohet që tek ekzaminimi i
brendshëm dikush të ndenjurat nga jashtë ta shtyjë thellë në komblik.
Diagnoza e qëndrimit me këmbë: tek ekzaminimi i brendshëm gjejmë këmbën e cila
udhëheq. Duhet të kemi kujdes që mos të ngatërrojmë këmbën me dorë. Kjo praktikisht do
të thotë zëvendësimin e qëndrimit me të ndenjura me pozicion të tërthorët, i cili është i
rrezikshëm për jetë për nënën dhe fëminë. (Tek qëndrimi me kokë dora e rënë është shumë e
rrallë). Çdo obstetër duhet në mënyrë të themeltë ti zotërojë shenjat sipas të cilave mund të
dallojmë këmbën nga duart. Mbani mend:

Dallimet ndërmjet këmbës dhe dorës

1. Shenjat e thembrës: shenja më e rëndësishme e shputës është thembra (calcaneus, fig.

262a). Tek kalimi i kërcirit në shputë preket thembra si majë, kalimi ndodh nën kënd të
caktuar! Kalimi prej parallërës në dorë është i rrafshtë, dora është zgjatim direkt i parallërës.
2. Shenjat e gishtave:
a) gishtat e këmbës janë më të shkurtër sesa në dorë,
b) gishtat e këmbës përafërsisht janë njejtë të gjatë, ndërsa në dorë nuk janë (gishti i
madh!). Prandaj vija e gishtave në këmbë është e drejtë, e në dorë është e lakuar (fig.
262b).
3. Shenja e gishtit të madh: gishti i madh në dorë mundet të largohet, e gishti i madh në
këmbë nuk mundet (fig. 262c).
Fig. 262. Dallimi ndërmjet dorës dhe shputës
Diagnoza e qëndrimit me gju: nënlloj shumë i rrallë i qëndrimit me të ndenjura. Patellën
lëvizëse mundemi çdo herë mirë ta dallojmë prej olekranonit të fortë. Nëse diçka nuk na është
e qartë, atëherë do të prekim me gisht përgjatë pjesës së hollë t ekstremiteteve deri në fund e
do ta ndjejmë se a është kjo dorë ose këmbë.
Diagnoza diferenciale: qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura mund ta ngatërrojmë vetëm me
qëndrim me fytyrë. Nganjëherë vie deri tek zëvendësimi me pozicion të tërthorët (supi!)
dhe hidrocefalus, por vetëm tek hyrja jo plotësisht e hapur (fq. 595). Që të mundemi me
siguri të vërtetojmë dallimin, nevojitet të ekzaminojmë vaginalisht (sh. fq. 301).
Sa i përket
 dalllimit ndërmjet gojës dhe anusit: sh. fq. 283.

207
 Është vështirë të dallohet goja nga anusi nëse ekziston edema e madhe e lindjes. Çdo herë
duhet të mbajmë shenjën kryesore tek qëndrimi me të ndenjura, crista sacralis media (të
shihni gjetjen e ekzaminimit në fq. 298).
Fig. 263. Skema e ekzaminimit tek qëndrimi me të ndenjura

Përmbledhje
Shenjat kryesore diagnostike tek qëndrimi me të ndenjura (fig. 263)
1. Me kapjen e parë të Leopoldit: balotimi i pjesës së madhe, të rrumbullakët,
të fortë në fundus (fig. 261)!
2. Me kapje të tretë dhe të katërtë të Leopoldit: nuk ka ndjenjë të vërtetë
të kokës (fq. 297)!
3. Të rrahurat e zemrës së foshnjes pak mbi kërthizë!
4. (rektalisht ose vaginalisht): e formësuar në mënyrë të çrregulltë, kryesisht pjesa
e butë me dalje kockore dhe kreshta; crista sacralis media, këmba (këmbët),
shputa (shputat), ose, rrallë, gjuri (gjunjët)!
Për domosdoshmërinë e ekzaminimit vaginal tek qëndrimi me të ndenjura

Mjeku me më pak përvojë, kur nuk është i sigurtë në diagnozën e të ndenjurave, është i
prirur të presë që situata në mënyrë të ckatuar vetë të sqarohet kur të ndenjurat paraqiten në
thellësi. Procedurën e tillë duhet në mënyrë energjike ta kundërshtojmë dhe ta paraqesim
parimin e vjetër që diagnoza e qëndrimit me kokë ose të ndenjura duhet padyshim të vendoset
herët, dmth., në kohën e hapjes. Sigurisht nuk është çdo herë lehtë të dallohet qëndrimi me
kokë nga qëndrimi me të ndenjura, veçanërisht nëse ekzaminimi i jashtëm është i vështirësuar
për shkak të murit të trashë të barkut, si edhe rektal si pasojë e qëndrimit të lartë të pjesës
paraqitëse në komblik ose hyrjes akoma jo mjaft të hapura. Duhet të jetë vendosur diagnoza e
qartë, edhe atë më së voni në përfundim të kohës së hapjes. Fillestari prandaj të mbjë në
mend këtë rrregull shumë të rëndësishme:

Në çdo rast kur nuk është e qartë se a ekziston qëndrimi me të ndenjura vlen
parimi: nëse hyrja është e hapur për 8-10 cm, e deri atëherë diagnoza me ekza-
minim të jashtëm dhe rektal nuk është vendosur plotësisht qartë situata duhet
përfundimisht të sqarohet me ekzaminim vaginal.
Hyrja e hapur 8-10 cm njëherit është më e volithsme për ekzaminim rektal me ndihmën e të
cilit gjithsesi do të tentojmë të vijmë deri te diagnoza e qartë para ekzaminimit vaginal. Tek
primiparat me pëlcitjen shumë të hershme të ujorit dhe dyshimin në qëndrim me të ndenjura
do të rekomandoj gjithsesi që aq gjatë mos të pritet, por të udhëzohet në spital veq në bazë të
vetë dyshimit pa ekzaminim vaginal.
Arsyetimi për nevojën e pakushtëzuar që të vendoset diagnoza e qartë është kjo:
1. Nëse paraqitet qëndrimi me të ndenjura, mjeku duhet të ketë në dispozicion kohën që të
jetë të gjithë e përgatitur që të kryhet ndihma me dorë. Mamia mundet në qetësi të përgatit
për ndërhyrje gjithë çka është e nevojshme.
2. Mjeku mundet në ekzaminim vaginal me diagnozë diferenciale të vendosë se a bëhet
fjalë për qëndrimin me fytyrë, pozicionit të tërthorët ose hidrocefalusit, e kjo në çdo rast

208
është shumë me rëndësi. Nëse mjeku tek ekzaminimi i shpëton pa u vërejtur pozicioni i
tërthorët ose hidrocefalusi, lehona mund të vdesë.

 Mjekut par ekzaminimit vaginal (sipas mundësisë qysh tek marrja e lindjes) tek
udhëheqja e lindjes në shtëpi duhet ti jetë e qartë se rasti i caktuar bën pjesë në
atë grupin e qëndrimeve me të ndenjura tek i cili sipas përvojës së deritashme
duhet lindjen ta kryejmë me prerje cezariane: të shihni listën e indikacioneve në
fq. 317. Tek dyshimi që ekziston qëndrimi me të ndenjura, e me të indikacioni
për prerje cezariane, duhet plotësisht të shmanget ekzaminimi vaginal në shtëpi
dhe lehonën duhet sa më parë ta udhëzojmë për spital.

Mekanizmi i lindjes tek qëndrimi me të ndenjura (fig. 264-287)

Pa njohurinë më të saktë të mekanizmit të lindjes nuk mund të kuptohet udhëheqja e

lindjes as rregullat e ndërhyrjes operative. Më së miri është të ndahet mekanizmi tek
qëndrimi me të ndenjura në 5 pjesë vijuese.
1. Hyrja me të ndenjura dhe përparimi deri në fund të komblikut: të ndenjurat si pjesë
udhëheqëse futet më së shpeshti në komblik ashtu që gjerësia e kërdhokullave vendoset në
një diametër të pjerrët të komblikut (fig. 264-266).
Gjerësia e kërdhokullave = diametri më i madh i të ndenjurave.
Shpina gati çdo herë është e vendosur kah përpara - pra, sipas kësaj,
Shpina majats përpara = qëndrimi i I me të ndenjura = gjerësia e kërdhokullave në
diametrin e II të pjerrët.
Shpina djathtas përpara = qëndrimi i II me të ndenjura = gjerësia e kërdhokullave në
diametrin e I të pjerrët (fig. 266).
(Fillestari mund të sqarojë këtë në fantom!)
Rrallë gjerësia e kërdhokullave vendoset në diametrin tërthorë ose gjatësor të komblikut.
Me këtë qëndrim nismëtar të ndenjurat përparojnë deri në fund të komblikut.
2. Kalimi i të ndenjurave përmes gjurit të kanalit të lindjes dhe lindjes së të
ndenjurave: duke u lëshuar deri në fund të komblikut (fig. 267-269), të ndenjurat tash
gjenden në gjurin e kanalit të lindjes. (Fundi i komblikut dhe gjuri i komblikut janë dy
shprehje të ndryshme për gjënë e njejtë.) Që të munden të përparojnë më tutje të ndenjurat,
duhet tash të lindin në harkun rreth simfizës. Fryti, gjegjësisht të ndenjurat, vendosen në
"buzë", dmth me gjerësi të kërdhokullave në dametrin e gjatësor të fundit të komblikut, që të
mund pas kësaj të përkulet (= "përmes buzëve" = fleksioni lateral).
Me dy lëvizje të ndenjurat e kalojnë gjurin:
a) Të ndenjurat me gjerësi të kërdhokullave rrotullohet prej diametrit të pjerrët në
gjatësor = "vendoset në buzë" . Është e qartë që gjerësia e kërdhokullave mundet më së lehti
të kalojë përmes hapjes gjatësore të pjesëve të buta nëse ajo është në diametrin gjatësor.
Kërdhokulla e përparme,
tek qëndrimi i I me të ndenjura i majtë,
tek qëndrimi i II me të ndenjura i djathtë (fig. 266),
vendoset nën simfizë, e shpina gjatë kësaj qëndrojnë plotësisht anash (fig. 267-269).

209
 b) Fleksioni lateral (fig. 270-275). Si pasojë e rotacionit të të ndenjurave në diametrin
gjatësor fryti në masë të caktuar është i detyruar që në tërësi të përkulet anash (=
laterofleksioni) kështu që të përshtatet përkuljes së kanalit të lindjes; për frytin ekziston dmth.
"përkulja e detyrueshme".
Të dy këto lëvizje, rrotullimi në diametrin gjatësor të komblikut dhe laterofleksioni,
paraqesin procesin e përbashkët të përshtatjes. Sipas hulumtimeve të Sellheimit, fryti
gjithmonë rrotullohet ashtu që drejtimi i përkuljes më të lehtë (facilimumi fleksiv) të pjesës së
trupit i cili vie në shprehje (këtu unazat lumbale) përputhet me drejtimin e kanalit të lindjes
(të krahasohet fq. 116).
Aq gjatë deri sa këmbët, veçanërisht kofshët, të shtrira përmes barkut, mundet që shpina më
së lehti të lakohet anash. Përshtatja gjurit të komblikut me qëllim të përgatitjes për lindje të të
ndenjurave mund të pason së paro rrotullimi i gjerësisë së kërdhokullave në diametrin
gjatësor të komblikut me laterofleksion, dmth përkuljes anash (fig. 270-275). Kërdhokulla e
përparme pengohet për buzën e poshtme të simfizës si hipomohlion dhe rreth tij me
rrotullim lind kërdhokulla e pasme (fig. 270-272). Së pari në hapje paraqitet kërdhokulla e
sipërme dhe ashtu mbetet; atëherë paraqitet kërdhokulla e pasme. Së pari përmes perineumit
lind kërdhokulla e pasme dhe pasi që më në fund është e lindur edhe pjesa tjetër e të
ndenjurave, nën simfizë lind kërdhokulla e përparme; kështu janë lindur tërë të ndenjurat.
3. Lindja e trupit: pas lindjes së të ndenjurave lind trupi në laterofleksion të fortë të pjesës
torakale dhe lumbale të kurrizit (fig. 273-275). Posa të lindin këmbët, shpina kthehet kah
përpara (sipas simfizës) (fig. 276-278). Të ndenjurat dhe pjesa tash e lindur e trupit janë të
drejtuara në zgjatimin e vijës udhëheqëse pingul kah sipër (fig. 276-278):
Pse tash shpina rrotullohet kah përpara (kah simfiza)?
Arsyeja e 1. = supet hyjnë në komblik. Supet, megjithatë, pak janë lëshuar në hyrje të
komblikut dhe munden me gjerësinë e vet (diametri më i madh i supeve) të kalojnë përmes
hyrjes së tërthorët ovale vetëm atëherë nëse gjerësia e supeve vendoset në diametrin e
tërthorët ose pak të pjerrët. Si pasojë e kësaj shpina është e detyruar të rrotullohet kah
përpara.
Arsyeja e 2. = është i larguar facilimumi i fleksionit = mundësia e shfrytëzimit të
përkuljes më të lehtë: facilimumi i përkuljes së pjesës torakale të shtyllës kurrizore, dmth
përkulja më e lehtë e saj, varet prej asaj që a janë këmbët të shtrira krahas trupit apo jo.
Këmbët e shtrira kah lartë veprojnë si splint (material imobilizues) në kafazin e kraharorit:
pjesa torakale e shtyllës kurrizore mundet më lehtë dhe më tepër të flektohet anash sesa kah
prapa. Pasi që janë lindur këmbët (= nuk ka më splint) pjesa torakale e shtyllës kurrizore
mundet të lakohet më lehtë kah prapa. Prandaj shpina pas lindjes së këmbëve rrotullohet
ashtu që mund të lakohen kah përpara, dmth. - shikuar nga kanali i lindjes - përpara kah
simfiza.
3. Lindja e supeve: supet në ndërkohë kanë ardhur në fund të komblikut: që të mund të
kalojë përmes hapjes gjatësore të pjesëve të buta të daljes së komblikut, gjerësia e supeve
vendoset në diametrin gjatësor. Me këtë shpina prapë kthehet në anën e saj të mëparshme.
(fig. 279-281).
Lindja tash zhvillohet spontanisht, që tek pluriparat nuk është aq e rrallë; së pari tash lind
supi i përparëm i cili është nën simfizë, e pas kësaj i pasmi, i cili është në perineum.

210
 Gjerësia e supeve është, pra, në hyrje të komblikut në diametrin e tërthorët ose të pjerrët, në
mes të komblikut në diametrin e pjerrët, e në dalje të komblikut në atë gjatësor. Gjerësia e
supeve sipas kësaj lind përmes diametrave të njejtë siç është lindur gjerësia e kërdhokullave.
4. Lindja e kokës: koka futet në komblik kur është lindur trupi deri në buzën e
poshtme të shpatullës së përparme. Sutura sagitalis gjendet normalisht në diametrin e
tërthorët të hyrjes së komblikut, në qendër të komblikut është në diametrin e pjerrët, e në
dalje në diametrin gjatësor të komblikut (fig. 282-284).
Në dalje të komblikut rrotullohet zverku kah përpara (drejtimi më i lehtë i përkuljes në
pjesën cervikale të shtyllës kurrizore kah prapa; pra: tash koka do të rrotullohet ashtu që
përputhet drejtimi i përkuljes më të lehtë me drejtimin e kanalit të lindjes). Hipomohlioni
ëshët, si edhe tek qëndrimi i drejtë me zverk, buza e flokëve në zverk (fig. 282 dhe 285).
Përmes perineumit lindin mjekrra, goja, hunda, balli, maja e kokës dhe, në fund, zverku (fig.
284 dhe 287). Rrafshi më i volitshëm për lindje të kokës është planum suboccipitofrontale
= 32 cm.
Fig. 264-287. Figurat të vendosura në rradhën e njejtë vertikale paraqesin situatën e njejtë të
shikuar anash, përpara dhe nga lartë.

Mekanizmi i lindjes tek qëndrimi me të ndenjura (qëndrimi i II i thjeshtë me të

ndenjura) (fig. 264-287)

Hyrja e të ndenjurave në hyrje të komblikut (fig. 264-266)

Të ndenjurat si pjesë udhëheqëse hyn rregullisht në komblik ashtu që gjerësia e kërdhokulla
në një diametër të pjerrët të komblikut. Tek qëndrimi i II me të ndenjura gjerësia e
kërdhokullave është në diametrin e I të pjerrët. - Figura 264 nga anash, fig. 265 nga përpara,
fig. 266 njejtë poashtu, vetëm shikuar nga poshtë.

Të ndenjurat janë lëshuar deri në fundin e komblikut (fig. 267-269)

Në fund të komblikut, dmth. në gjurin e kanalit të lindjes, të ndenjurat rrotullohen me
gjerësi të kërdhokullave prej diametrit të pjerrët në gjatësor. - Figura 267 nga anash, fig. 268
njejtë por nga përpara, fig. 269 njejtë, vetëm shikuar nga lartë.

Mekanizmi i daljes së të ndenjurave (fig. 270-272)

Pasi që gjerësia e kërdhokullave është rrotulluar në drejtimin gjatësor, shtylla kurrizore në
pjesën lumbale duhet lateralisht të flektohet që të kapërcejë gjurin e kanalit të lindjes.
Kërdhokulla e përparme i kundërvihet tek kjo simfizës, dhe bëhet hipomohlion. - Figura 270
anash, fig. 271 njejtë nga përpara dhe fig. 272 njejtë vetëm shikuar nga poshtë.

Lindja e trupit (fig. 273-278)

Pas lindjes së të ndenjurave trupi do të lind në laterofleksion të fortë të pjesës lumbale dhe
torakale të shtyllës kurrizore (fig. 273-275). Pasi që kanë lindur këmbët, shpina është
rrotulluar përpara (fig. 276-278) që gjerësia e supeve mund të futet në diametrin e tërthorët të
hyrjes së komblikut. Të ndenjurat dhe pjesa veq e lindur e trupit janë drejtuar pingul kah sipër
në vijën e zgjatur të udhëheqjes. - Figura 273 dhe 276 anash, fig. 274 dhe 277 nga përpara, e
fig. 275 dhe 278 janë të shikuara nga poshtë.

211
 Lindja e supeve (fig. 279-281)
Në fund të komblikut vendosen supet në diametrin gjatësor që të mund të kalojë përmes
hapjes së gjerë të shtrirë të pjesëve të buta të daljes së komblikut. Së pari nën simfizë
paraqitet supi i përparëm dhe lind; pak më vonë përmes perineumit lind edhe supi i pasëm. -
Figura 279 anash, fig. 280 njejtë, por nga përpara, fig. 281 njejtë, shikuar nga poshtë.
Lindja e kokës (fig. 282-287)
Në fund të kokës rrotullohet zverku përpara, sutura sagitalis është, pra, në diametrin
gjatësor, hipomohlioni është, si edhe tek pozicioni normal me zverk, kufiri i kokës në qafë
(fig. 282 dhe 285). - Figura 282 dhe 285 shikuar nga anash, fig. 283 dhe 286 nga përpara, fig.
284 dhe 287 nga poshtë.

Vendosja e shpinës dhe gjerësia e kërdhokullave tek fëmija në qëndrimin me të

ndenjura

Fig. 288. Hyrja në komblik: në hyrje të komblikut shpina është anash përpara,
kërdhokullat në një diametër të pjerrët, këtu tek qëndrimi i II me të ndenjura në diametrin e I
të pjerrët. Fig. 289. Të ndenjurat dhe trupi në dalje: në fund të komblikut rrotullohet
shpina plotësisht anash, ashtu që kërdhokullat kalojnë në diametrin e pjerrët. Kjo është
vendosja fillestare për laterofleksion, me të cilën lindin të ndenjurat dhe një pjesë e trupit.
Në fillim të laterofleksionitshpina qëndron herën e parë plotësisht anash. Fig. 290. Futja e
supeve: pas lindjes së të ndenjurave supet duhet të futen në komblik. Kjo ka sukses vetëm
atëherë nëse gjerësia e supeve kalon përmes hyrjes së komblikut në diametrin tërthorë ose
pak të pjerrët. Shpina, pra, duhet të rrotullohen plotësisht përpara. Duke iu përgjigjur asaj
rrotullohet gjerësia e kërdhokullave prej diametrit gjatësor (fig. 289) në tërthorë (fig. 290)
duke kaluar edhe një herë përmes diametrit të pjerrët (fig. 288). Tek futja e supeve shpina
është për herë të parë plotësisht përpara. Fig. 291. Supet dalin, koka futet: supet të cilat janë
lindur deri në fund të komblikut mund të kalojnë përmes hapjes gjatësore të vendosur të
pjesëve të buta të daljes së komblikut vetëm nëse rrotullohet në diametrin gjatësor. Shpina në
ndërkohë veq është lindur dhe duhet të rrotullohen anash, e këtë vendosje veq e ka pasur kur
janë lindur të ndenjurat dhe trupi (fig. 289). Ashtu shpina është kthyer për herë të dytë anash.
Në fig. 291 janë paraqitur vendosja e shpinës dhe gjerësia e kërdhokullave në të cilën koka
hyn në komblik me suturën sagitalis në diametrin tërthorë ose pak të pjerrët. Fig. 292. Lindja
e kokës. Kur koka ka ardhur deri tek fundi i komblikut, atëherë sutura sagitalis rrotullohet në
diametrin gjatësor që të mund të lind përmes hapjes së shtrirë gjerësisht të pjesëve të buta të
fundit të komblikut. Kështu shpina rrotullohet për herë të dytë plotësisht kah përpara.

Gjatë lindjes tek qëndrimi me të ndenjura shpina serotohet, pra, dy herë anash
(fig. 289 dhe 291):
fig. 289: që të mund të lindin të ndenjurat dhe trupi,
fig. 291: që të lindin supet e të futet koka dhe dy herë plotësisht kah përpara
(fig. 290 dhe 292):
fig. 290: që të futen supet,
fig. 292. që të lind koka.
212
Mekanizmi i lindjes tek qëndrimi i plotë me këmbë: si edhe tek qëndrimi me ë ndenjura,
vetëm në këtë rast së pari lindin shputat dhe këmbët.
Mekanizmi i lindjes tek qëndrimi jo i plotë me këmbë:
a) nëse së pari lind këmba e përparme, atëherë lindja zhvillohet si edhe tek qëndrimi i
thjeshtë me të ndenjura,
b) nëse së pari lind këmba e pasme, atëherë trupi i foshnjes rrotullohet gati gjithmonë për
180° prandaj këmba e pasme bëhet e përparme dhe lindja zhvillohet si nën a).

Paraqitja dhe etiologjia e qëndrimit me të ndenjura

Në muajin e 5 deri 6 të shtatzanisë frytin e gjejmë shumë më shpesh në qëndrimin me të

ndenjura sesa me kokë (Kehrer, Saenger, H.Baumm etj.). Në fund të muajit të 10 fryti është
në 96% të rasteve në qëndrimin me kokë. Fryti rrotullohet në qëndrimin me kokë në
shumicën e rasteve gjatë 7 muajve (rrotullimi fiziologjik spontan), e jo rrallë edhe më vonë.
Pse në një përqindje të vogël lëvizja mungon, nuk mundet me siguri të vërtetohet. Duhet të
themi se etiologjia e qëndrimit me të ndenjura në 80% të rasteve është e paqartë.
Çka e favorizon paraqitjen e qëndrimit me të ndenjura:
1. Lindja e parakohshme: meqenëse lëvizja spontane fiziologjike (sh. lartë) pason tek në
muajin e 7 edhe më vonë, do të gjejmë frytin në qëndrimin me të ndenjura më shpesh atëherë
kur lindja pason para terminit. Prej rasteve në klinikën time rreth ⅓ e të gjitha lindjeve me të
ndenjura kishin qenë lindje të parakohshme.
2. Devijimet nga ndërtimi normal i frytit: hydrocephalus, anencephalus, fetuset me
tumorë në pjesën kaudale të trupit. Si pasojë e formacioneve keqformuese të përmendura ose
ësht e mundur që koka e frytit të fiksohet në hyrje të komblikut ose është ndryshuar raporti i
peshës së kokës dhe trupit, dhe fundi më i lehtë, e ky është kranial, mbetet në fundus.
3. Devijimi nga ndërtimi normal i mitrës: mitra e butë e pluriparave, uterus unicornis,
bicornis ose subseptus, me të cilin është i vështirësuar rrotullimi spontan: më tutje
hidramnioni: e shton lëvizjen e frytit (pozicioni i kokës nuk mund të fiksohet në mitër);
oligohidramnioni: për shkak të zvogëlimit të sasisë së ujit të frytit nuk ka lëvizje spontane.
4. Kombliku i ngushtë. Pasoja: lëvizshmëria e zvogëluar e frytit.

 Tek qëndrimi me të ndenjura (veçanërisht tek primiparat) duhet çdo herë të

mendohet në komblikun e ngushtë! Më shumë së gjysma e qëndrimeve me të
ndenjura paraqiten tek primiparat.

Lëvizshmëria e zvogëluar nga shkaqe të ndryshme (binjakë, tumorë të cerviksit) munden

njejtë poashtu ta favorizojnë qëndrimin me të ndenjura.
Nga kjo del se të gjitha qëndrimet me të ndenjura nuk janë të njejtë. Qëndrimi me të
ndenjura tek primiparat gati çdo herë do të thotë komblik i vogël, dhe kjo është situatë
serioze për të cilën duhet të mendohet mirë. Prognoza e qëndrimit me të ndenjura tek
pluriparat, psh. me hidramnion, është shumë më e volitshme.

Rreziku tek qëndrimi me të ndenjura

213
 Vdekshmëria e fëmijëve tek qëndrimi me të ndenjura është jashtëzakonisht e madhe.
Ajo është për fëmijët e pjekur 10-15% e më tepër!

Çdo kush me përvojë e di se tek qëndrimi me të ndenjura vdekshmëria e fëmijëve

prematurë (nën 2500 g) dhe veçanërisht fëmijëve të mëdhenj dukshëm më e madhe sesa
tek fëmijët normalisht të mëdhenj.

Pesë rreziqe për fëmijë tek qëndrimi me të ndenjura:

1. mungesa e oksigjenit = rreziku prej ngulfatjes sapo të ndenurat janë lindur
2. gjakderdhja intrakraniale tek çarja e tentoriumit si pasojë e traumës së lindjes
3. vështirësitë nga ana e pjesëve të buta
4. pëlcitja e parakohshme e ujorit
5. kërthiza e rënë
Ad 1. Mungesa e oksigjenit = rreziku nga ngulfatja. Ky është njëri nga rreziqet kryesore
për fëmijë tek qëndrimi me të ndenjura. Mungesa e oksigjenit ekziston kohë të shkurtër
para lindjes dhe gjatë lindjes së supeve dhe kokës. Shkurt thënë:

 Rreziku për jetën e fëmijëve tek qëndrimi me të ndenjura fillon në momentin

kur të ndenjurat janë lindur.

Kjo mungesë e oksigjenit ka

dy shkaqe të ndryshme,
veprimi i të cilave në kohë paraqitet njëri pas tjetrit (fig. 293).
Shkaku 1: kur gjatë kohës së lindjes janë lindur të ndenjurat dhe pjesa e trupit, mitra në të
shumtën është e zbrazur. Ajo sipas kësaj edhe zvogëlohet dhe shtrëngohet nëpër kokë e cila
gjendet në segmentin e poshtëm të mitrës dhe në vagjinë. Ndërmjet kokës dhe murit të mitrës
tash nuk ekziston kurrfarë zbrazëtie (fig. 293). Me këtë zvogëlim të mitrës njëkohësisht është
i zvogëluar sipërfaqja e insertuar e placentës. Ky është shkaku kohor i parë i mungesës së
oksigjenit për fëminë kur të lindin të ndenjurat.
Fig. 293. Prej momentit kur të ndenjurat janë të lindura, fëmisë i kërcënohet vdekja nga
ngulfatja. Dy shkaqe (sh. fq. 311)
Shkaku 2 i mungesës së oksigjenit është kërthiza e komprimuar. Prej atij momenti kur
koka është futur në komblik (= shihet buza e poshtme e shpatullës së përparme) me të gjendet
edhe kërthiza, e cila është aq e shtypur ndërmjet kockave të kokës dhe komblikut (fig. 293)
ashtu që qarkullimi i gjakut në kërthizë nuk është mëi mundur dhe me këtë ndërprehet çdo
sjellje e oksigjenit fëmisë. Mungesa e sjelljes së oksigjenit fillon me futjen e kokës në
komblik, ai zgjat për tërë kohën e kalimit të kokës përmes komblikut, e ndërprehet momentin
e njejtë kur të lind goja. Fëmija do të ngulfatet nëse koka nuk kalon përmes kanalit të lindjes
dhe nuk lind brenda 3 deri 5 minutave.

Ndërmjet paraqitjes së buzës së poshtme të shpatullës së përparme dhe lindjes

së kokës mund të kalojnë më së tepërmi 3-5 minuta. Përndryshe fëmija vdes!

214
Ad 2. Gjakderdhja intrakraniale tek çarja e tentoriumit si pasojë e traumës së lindjes.
Çarja e tentoriumit paraqitet tek qëndrimi me të ndenjura në të shumtën si pasojë e veprimit
të ashpër tek asistimi i dorës ose ekztraksioni manual. Shumë pak mendohet në atë që
gjakderdhja intrakraniale tek qëndrimi me të ndenjura është shkaku i dytë sipas rradhës i
rrezikut. Gjakderdhja intrakraniale si shkak i vdekjes tek fëmijët në qëndrimin me të
ndenjura është së paku njejtë aq i shpeshtë si edhe ngulfatja. (Sipas Philippit, ky është
shkaku më i shpeshtë i vdekjes tek fëmijët në qëndrimin me të ndenjura).
3. Vështirësitë nga ana e pjesëve të buta = zgjerimi i pamjaftueshëm i pjesëve të buta.
a) të ndenjurat janë më të buta dhe prandaj më lehtë i zgjeronpjesët e buta sesa koka e fortë,
b) të ndenjurat nuk janë aq të mëdha si koka dhe prandaj pjesët e buta, e veçanërisht hyrja e
mitrës nuk do të jetë mjaft e zgjeruar. Meqenëse tek qëndrimi me të ndenjura koka më e
madhe shkon e fundit, kalimin e saj do ta vështirësoj hyrja jo e mjaft e zgjeruar e mitrës. Kjo
nuk vlen për qëndrimin e plotë me të ndenjura sepse perimetri i saj më i madh është në pjesën
e të ndenjurave përafërsisht aq i gjatë si edhe perimetri i kokës kur kalon me qëndrimin
normal me zverk, dmth. rreth 32 cm. Më e mira është tërë e përgatitur për kokën kur lind pas
qëndrimit të plotë me të ndenjura, e më e keqja për kokën e cila lind tek qëndrimi i plotë me
këmbë.
Të mbahet në mend: Perimetri i pjesëve të cilat udhëheqin:
Koka tek qëndrimi normal me zverk = rreth 32 cm
Koka tek qëndrimi i plotë me të ndenjura = rreth 32 cm
tek qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura = rreth 25½ cm
tek qëndrimi jo i plotë me këmbë = rreth 24 cm
tek qëndrimi i plotë me këmbë = rreth 27 cm
Tek qëndrimi jo i plotë me këmbë me perimetër më të vogël se 24 cm kalimi i kokës
përmes komblikut dukshëm është i ngadalësuar e me këtë edhe kohëzgjatja e
kompresionit të pashmangshëm të kërthizës është dukshëm i zgjatur. Rreziku prej
ngulfatjes së fëmisë këtu është edhe më i madh sesa tek qëndrimi i thjeshtë me të
ndenjura ose tek qëdnrimi jo i plotë me të ndenjura.
Dmth., duhet mbajtur në mend:

Qëndrimi me këmbë, veçanërisht qëndrimi jo plotë me këmbë, për fëmijën

është lloji më i rrezikshëm i qëndrimit me të ndenjura!

Rreziku veçanërisht është i madh tek primiparat (pjesët e buta të papërgatitura, rigjide),
sidomos tek primiparat e vjetra (pjesët e buta rigjide), më tutje tek kombliku i ngushtuar, si
edhe tek koka e madhe.
4. Pëlcitja e parakohshme e ujorit: veçanërisht tek qëndrimi me këmbë, sepse tek ky
qëndrim më së keqi është i mbrojtur poli i poshtëm i ujorit. Çdokujt me përvojë i është e
njohur se sa është me rëndësi ruajtja e ujorit tek qëndrimi me të ndenjura. Pëlcitja e
parakohshme dhe tepër e hershme e ujorit kërkojnë vendim të hershëm për procedurën
terapeutike.

215
 Tek të gjitha qëndrimet me të ndenjura më e rëndësishmja është kërkesa, që të ruhet
ujori deri sa hyrja e mitrës mos të jetë plotësisht e hapur!
5. Kërthiza e rënë: më së shpeshti tek qëndrimi me këmbë. Kërthiza e rënë tek qëndrimi
me këmbë nuk është shenjë posaçërisht alarmante. Deri sa në kanalin e lindjes gjenden vetëm
këmbët dhe të ndenjurat nuk vjen akoma deri tek shtypja e kërthizës. Përkundër saj,
prapëseprapë rekomandohet që menjëherë të ndërmerren masat, edhe pse të rrahurat e zemrës
së foshnjes janë të mira (fq. 429). Situata bëhet kritike tek hyrja e trupit në hyrje të
komblikut: të rrahurat e zemrës së foshnjes në të shumtën menjëherë përkeqësohen, ashtu që
tash ndërhyrja bëhet e domosdoshme.

Rreziqet për nënën

Ndërhyrjet operative të cilat kryhen në interes të fëmisë tek qëndrimi me të ndenjura janë
shkaqe të gati të gjitha rreziqeve për nënën:
rreziqet për nënën,
lëndimet e pjesëve të buta [veçanërisht çarjet e vagjinës dhe perineumit (të shkallës së III)
tek kalimi i kokës ose ekstraksioni i plotë],
çarja e cerviksit paraqitet tek lindja me kokë tek qëndrimi me kokë. Rrezik akut për jetë.
Veçanërisht shpesh pëlcitja e parakohshme e ujorit tek qëndrimi me këmbë shkakton
shpesh infeksion ngjitës për shkak të vetë qëndrimit me të ndenjura. Kur tek qëndrimi me të
ndenjura do të mund të shmangen ndërhyrjet operative, atëherë qëndrimi me të ndenjura do
të ishte njejtë poashtu i parrezikshëm sikur qëndrimi me zverk.
Rrotullimi profilaktike: Me rrotullim të jashtëm tek qëndrimi me të ndenjura mund të
arrihet qëndrimi me kokë dhe në këtë mënyrë të ulet mortaliteti i lartë në atë përqindje sikur
tek qëndrimi primar me kokë. Ky rrotullim mundet shpesh të kryhet me sukses. Ne@elli ka
pasur sukses tek 1.161 rrotullime të jashtme në 72% të rasteve të arrijë lindjen me kokë (të
krahasohet edhe Reifferscheid dhe Siegel dhe McNally). Më së miri është rrotullimin ta
kryejmë në fund të muajit të 8 (Chatillon). edhe atë lehtë dhe pa narkozë. Rrotullimi i jashtëm
nën kushte të caktuara mund të kryhet me ndihmë të dy gishtave në vagjinë (Pinard). Mirë
është të fiksohet me rrip ose me fashë. Edhe De Lee është ithtar i rrotullimit të jashtëm tek
qëndrimi me të ndenjura, njejtë poashtu edhe Gaddy, i cili këtë e kryen në pozicionin e gruas
"gjunjët-bërrylat".

Udhëheqja e lindjes tek qëndrimi me të ndenjura

A. Metoda e zgjedhjes: procedura konservative

 Tek qëndrimi me të ndenjura, në të kundërtën e atij tek qëndrimi me kokë, çdo herë
nevojitet ndihma e mjekut, nëse duam që fëmija të lind i gjallë. Tek udhëheqja e
lindjes me të ndenjura duhet rreptësisht të dallojmë dy faza të ndryshme në të cilat
obstetri duhet të sjellet jashtëzakonisht në të kundërt: faza afatgjatë e parë e pritjes së
qetë, në të cilën lindja duhet sipas mundësisë ti lihet forcave natyrore të lindjes, dhe
tjetra, faza shumë e shkurtër e ndërhyrjes së shpejtë.

216
 Faza e I: Koha e pritjes më të ashpër = koha deri në lindje të të ndenjurave, saktë:
deri sa të mos shihet buza e poshtme e shpatullës.
Është njejtë a bëhet fjalë për qëndrimin me të ndenjura, për qëndrimin me këmbë ose për
qëndrimin e rrallë me gjunj - në çdo rast të qëndrimit me të ndenjura prej vetë fillimit dhe në
tërë ecurinë e vet veprohet
rreptësisht në mënyrë ekspektative
deri sa të mos paraqitet buza e poshtme e shpatullës së përparme!
Këtu vlen si rregull supreme aq gjatë deri sa gjithë është në rregull me nënën dhe fëmijën:
Të pritet! Edhe një herë të pritet!
Aq gjatë sa të jetë e mundur: të pritet!
Vetëm nevoja e jashtëzakonshme - pra, indikacion i rreptë (psh. të rrahurat e këqija të
zemrës së foshnjes) - obstetri mund të nxitet që gjatë kësaj faze më mos të pritet dhe të
veprojë më aktivisht. Në këtë rast do të përdor ndihmën e dorës për të nxjerrur fëmijën në
qëndrim me të ndenjura para se të ndenjurat të lindin, dhe të e shenojmë si nxjerrje
manuale. Hollësitë e këtij operacioni janë përshkruar në fq. 333.
Më e rëndësishme është që obstetri në fazën e I të lindjes tek qëndrimi me të ndenjura ka
mjaft durim dhe të presë! Mungesa e durimit është njëra nga arsyet kryesore të vdekjes së
foshnjeve në qëndrim me të ndenjura. Obstetri nën kurrfarë rrethanash nuk guxon të
mashtrohet që në këtë fazë tepër herët të tërheqet për shputa, këmbë, të ndenjurat ose
trupi (ti shihni rregullat më poshtë!) dhe me këtë dëshiron të "përshpejtojë" lindjen!
Sigurisht do të arrijë të kundërtën - dmth., lindja do të ngadalësohet dukshëm, gjatë së cilës
foshnjës gjithmonë i kërcënohet rreziku për jetë. Duart, të cilat normalisht shtrihen në gjoks,
do të jenë të shtrira kah lartë, e me këtë dukshëm do të vështirësohet çlirimi i duarve. Përveq
kësaj, koka deflektohet. Në fazën tjetër foshnja është gjithmonë në rrezik për jetë, e në
atë, fazën e II duhet të çlirohen dorëzat e hedhura përtej kokës, që nuk është lehtë të
kryhet e këtë fillestari shpesh nuk mundet vetë ta kryejë. E pasoja më e keqe e tërheqjes
së parakohshme në fazën e I do të mund të jetë: shpina mund të rrotullohet kah prapa.
Në fazën e II ka më së shumti kohë 3-5 minuta për çlirimin e duarve, supeve dhe kokës. Këto
minuta të vlefshme kalojnë shumë shpesh. Kur në fund ka pasur sukses të çlirohen dorëzat e
lëna, foshnja në ndërkohë ka vdekur! Lindjen tek qëndrimi me të ndenjura me shpinë të
kthyer fillestari nuk do të mund ta kryejë vetë, sidomos nëse bëhet fjalë për primiparën, e nuk
bën epiziotomi të rëndësishme të bollshme.
Tek çdo qëndrim me të ndenjura duhet të pritet aq gjatë sa të jetë e mundur!
Nëse pa indikacion nxjerret psh., një këmbë, atëherë perimetri i pjesës e cila udhëheq do
të jetë edhe më e vogël se sa është normale. Kalimi i kokës me atë procedurë do të jetë i
vështirësuar edhe më tepër!

 Edhe një herë: vetëm ata shumë të papërvojë do të vijnë në sfidë që në fazën e I
të qëndrimit me të ndenjura të tërheqë kudo qoftë për të ndenjura!

Udhëheqja e lindjes në fazën e I tek qëndrimi me të ndenjura = aftësi e pritjes!

Faza e II: koha e ndërhyrjes më të shpejtë!

217
 Në momentin kur të ndenjurat janë lindur dhe kur buza e poshtme e shpatullës së përparme
bëhet e dukshme (= fillimi i fazës së II) menjëherë ndryshon qëndrimin e obstetrit. Tash
duhet të veprohet, e kurrsesi më herët! Foshnja në atë moment në qëndrimin me të ndenjura
merr gjithnjë e më pak oksigjen, e sjellja e oksigjenit plotësisht ndërprehet (dy shkaqe, fq.
311) dhe paraqitet rreziku akut nga ngulfatja. Paraqitja e buzës së poshtme të shpatullës është
shenjë që duhet sa më parë të veprojmë. Prej tash foshnja është në rrezikun akut për jetë.
Për punë kemi më së shumti 3-5 minuta kohë! Me kapje të posaçme, të cilat i shenojmë si

ndihmë e dorës tek qëndrimi me të ndenjura (fq. 319)

duhet ti çlirojmë duart, të nxjerrim supet dhe kokën. Këto ndërhyrje duhet ti bëjmë shpejtë,
lehtë, ndjeshëm dhe me kujdes; ato duhet qindra herë të ushtrohen në fantom dhe tek atëherë
mund të aplikohen në lehonën e gjallë, edhe atë më së pari nën udhëheqjen e mësuesit, e tek
më vonë vetë.
Tek primiparat ndihma e dorës në parim duhet të bëhet çdo herë tek qëndrimi me të
ndenjura (nëse fëmija është i gjallë). Tek pluriparat mundet në kushte të caktuara akoma të
pritet që ndoshta me shtërzim të ardhshëm të lindin duart dhe supet, e ndoshta spontanisht
edhe koka.

B. Prerja cezariane tek qëndrimi me të ndenjura

Qëndrimi me të ndenjura është njëri nga qëndrimet e çrregullta të cilat gjatë hyrjes në
lindëtore edhe tek ata me më shumë përvojë shkakton çdo herë brengë të caktuar. Është
posaçërisht e theksuar që në udhëheqjen e lindjes tek qëndrimi me të ndenjura duhet sa më
gjatë të presim me durim, që durimi dhe koha janë më të rëndësishmet në shkathtësinë e
udhëheqjes së lindjes tek qëndrimi me të ndenjura. Kjo vlen kur të ndenjurat shpejtë hyjnë në
komblik dhe kur tek shtërzimet e mira lëshohet gjithnjë e më tepër në komblik. Kjo vlen edhe
atëherë kur lindja për shkak të shtërzimeve të dobëta nuk përparon, e tash mjetet e dhëna për
përforcim të shterzimeve veprojnë. Edhe kur as pas kësaj lindja nuk përparon, vie në shprehje
prerja cezariane.

 Sa e kemi theksuar udhëheqjen konservative të lindjes, njejtë poashtu duhet të

theksojmë atë që përvoja qartë ka treguar për dhjetëra vite: që, dmth., tek qëndrimet
plotësisht të caktuara me të ndenjura, me komplikime qartë të caktuara, në interes
të jetës së fëmisë më mirë menjëherë në fillim të heqim dorë nga pritja dhe shpejtë të
vendosim në përfundim të lindjes me prerje cezariane. Sot konsiderohet që

218
 Indikacionet për prerje cezariane tek qëndrimi me të ndenjura

1. Kombliku i ngushtuar
(të paktën të ëshkallës së panjohur)
2. Kërthiza e rënë
tek hyrja jo mjaft e hapur
3. Placenta praevia abso-
4. Gestozat e vonshme1) lute
5. Primiparat e vjetra
me pjesë të buta rigjide INDIKA-
6. Fëmija i madh, veçanërisht tek CIONET
primiparat PËR
Qëndrimi 1. Të rrahurat e këqija të zemrës së PRERJE
me të foshnjes, e dëshiron fëminë e gjallë CEZARI-
ndenjura 2. Primipara, e dëshiron fëminë e gjallë ANE

219
 dhe 3. Shtërzimet e dobëta të pamposhtura
primare dhe sekondare rela-
4. Lindja e mëhershme e fëmisë së vdekur tive
5. Postmaturiteti, veçanërisht tek primiparat
6. Pëlcitja e parakohshme e ujorit,
veçanërisht tek qëndrimi i thjeshtë me të
ndenjura dhe tek primiparat

1
) Duke përjashtuar pluriparat me hyrje plotësisht të hapur dhe primiparat me të ndenjura të
dukshme e me komblik normal.
Për dallimet ndërmjet indikacioneve absolute dhe relative sh. fq. 208.
Për këto indikacione duhet thënë që janë përgjithësisht të pranueshme dhe që në përgjithësi
vlejnë.

 Fillestari i papërvojë duhet me ndërgjegje të mbajë në mend këtë listë të

indikacioneve për prerje cezariane dhe komplikacione të rëndësishme tek qëndrimi
me të ndenjura. Duhet nganjëherë përsëri që ta merrë në dorë që mund, nëse është i
ftuar në lindje me të ndenjura me komplikacione, menjëherë dhe pa humbje të kohës
të veprojë në mënyrë të drejtë, dmth. sipas përvojës.
Tek çdo qëndrim me të ndenjura duhet të pyetet a mos pret njëri nga komp-
likimet e lartë përmendura. Nëse paraqiten komplikimet, duhet hequr dorë nga
çfarëdo tentimi të veprimit konservativ dhe lindjen duhet sa më parë ta kryejmë me
prerje cezariane. Përndryshe procedura konservative është metodë e zgjedhjes.
Në këtë sot konsiston shkathtësia e trajtimit të qëndrimit me të ndenjura
tek komplikimet (kërcënuese). Para lindjes ose në fillimin e tij, tek akoma të
ndenjurat e larta lëvizëse, duke marrë parasysh të gjitha rrethanat e rastit
të caktuar (primipara ose pluripara, kombliku i ngushtë, fëmija i madh, gjakderdh-
jet, preeklmapsia, pëlcitja e parakohshme e ujorit etj., sh. lartë) duhet të jemi të
qartë a mund t'i lihet lindjarrjedhës spontane ose është më e drejtë që sipas
përvojës së atyre me më përvojë (shih listën e sipërme të indikacioneve),
menjëherë në fillim të kryhet prerja cezariane.

C. Tërheqja profilaktike e njërës këmbë

tek qëndrimi me të ndenjura edhe një mundësi e veprimit terapeutik kur ekziston indikacioni
për prerje cezariane, e nuk janë përmbushur kushtet (fq. 578) ose nuk munden të
përmbushen. Psh., tek eklampsia kërcënuese dhe njëkohësisht ekzemës së murit abdominal
(fusha e infektuar operative, parakushtet nuk janë të përmbushura) është mirë që këmbën e
përparme ta tërheqim teposhtë deri sa të ndenjurat janë të përkulshme dhe gjenden mbi hyrjen
e komblikut (për hollësi shih fq. 341). Nxjerrjen e këmbës duhet kryer me kujdes si masë
profilaktike. Ekstraksioni në fillim akoma nuk vie në shprehje. Nëse vie deri te sulmi, atëherë
kemi në çdo kohë kapje të përshtatshme që të tërheqim për këmbën e nxjerrur pa marrë

220
parasysh në atë në cilën lartësi janë të ndenjurat. Supozimi është, natyrisht, hapja e plotë e
hyrjes së mitrës.
Kjo procedurë ka një përparësi të mëtejshme: në hyrje të mitrës këmba përmirëson
shtërzimet si pasojë e presionit në pleksusin e Frankenhäuserit e me këtë ndihmohet zgjerimi i
hyrjes së mitrës.

Ndihma me dorë tek qëndrimi me të ndenjura

(Në përgjithësi)

Qëllimi: procedura tek qëndrimi me të ndenjura që të çlirohen duart, supet dhe koka pasi
që janë lindur të ndenjurat. Qëllimi i ndihmës me dorë tek qëndrimi me të ndenjura që të
largojë rrezikun nga ngulfatja të fëmisë e cila i kërcënohet. Meqenëse rreziku nga ngulfatja i
kërcënohet çdo fëmije në qëndrim me të ndenjura, ndihmën me dorë duhet parimisht ta
përdorim tek çlirimi i supeve, duarve dhe kokës. Tek pluriparat kalojnë lindjet në qëndrimin
me të ndenjura nganjëherë plotësisht spontanisht. Nëse fëmija pas paraqitjes së buzës
sëshpatullës së përparme spontanisht nuk lind me shtërzimin vijues, nevojitet që edhe këtu
lindjen ta kryejmë me ndihmë të duarbe.

Metodat e ndihmës me duar

Ekzistojnë katër metoda:

1. Kapja e Brachtit
2. çlirimi i duarve sipas Müllerit + kapja e Veit-Smellit për lindje të kokës1)
3. çlirimi i duarve sipas Lövsetit
4. çlirimi klasik i duarve
1
) Më drejtë: kapja e Mauriceau-Levretit.
Kushtet: ekziston vetëm një kusht: trupi duhet të jetë i lindur deri në buzën e poshtme të
shpatullës së përparme!

Vërejtje më rigoroze: kurrë mos të filloni ndihmën e dorës e të mos jetë e

dukshme buza e poshtme e shpatullës së përparme.

Përjashtim: me kapjen e Brachtit fillohet kur fëmija ka lindur deri në kërthizë.

Për ndihmë të dorës gruaja çdo herë duhet të shtrihet tërthorët në shtrat.
Për sukses të çdo ndihme të dorës, pa marrë parasysh në atë cila metodë është përdorur,
vendimtare është që personi ndihmës fortë shtyp në komblik me të dy duart kokën, e cila
është akoma në hyrje të komblikut. Shumë, pra, varet me ndihmën e mamisë.

Shtypja nga lartë!

221
 Tek presioni i pamjaftueshëm nga lartë, e ndihma e dorës e kryer saktësisht suksesi
do të vie në pikëpyetje. Tek pluriparat shpesh fëmija lind spontanisht vetëm me këtë presion,
e ndihmën e dorës fare nuk duhet ta përdorim.
Presioni në kokë duhet filluar kur të paraqiten të ndenjurat.

 Më e rëndësishmja për suksesin e drejtë dhe të shpejtë të ndihmës së dorës është

që koka do të shtypet fuqishëm në komblik përmes murit të barkut!

Pse shtypja e kokës është aq me rëndësi?

1. Duart nuk do të jenë të hedhura kah sipër! Kjo është arsye kryesore.
2. Koka përmban fleksionin e vet të drejtë dhe nuk do të jetë e deflektuar.
3. Çdo metodë e ndihmës së dorës mund të kryhet shumë shpejtë dhe shpejtë.
Përgatitja e mjekut: mjeku fillon me pastrim (fq. 209)
tek primiparat: tek paraqitja e të ndenjurave,
tek pluriparat: tek pëlcitja e ujorit.
Narkoza: narkozë e shkurtër! Nëse kjo nuk është e mjaftueshme, atëherë narkozë e
përgjithshme - duhet filluar pas lindjes së kërthizës.

Tek primiparat çdo ndihmë të dorës duhet filluar me epiziotomi. Kush nuk i
përmbahet si fillestar këtij rregulli, do të ketë me siguri ose fëminë e vdekur ose
çarjen e vagjinës së shkallës së III ose mund të pritet edhe njëra edhe tjetra!
Nga ky rregull (për fillestarin) nuk ka përjashtim. Epiziotominë duhet bërë pas paraqitjes
së buzës së shpatullës së përparme dhe menjëherë në të duhet ndërlidhur ndihmën e dorës.
Këtij parimi duhet mbajtur detyrimisht. Epiziotomia tek primiparat është e rëndësishme që të
zvogëlohet vdekshmëria e fëmijëve në qëndrimin me të ndenjura dhe me këtë ta kursej
vetvetën nga shumë brenga. Tek pluriparat në shumicën e rasteve epiziotomia nuk nevojitet.
Tek fëmijët e mëdhenj mund të vie deri tek çarjet e perineumit tek kalimi i gjerësisë së
kërdhokullave!

Kryerja e ndihmës së dorës

Metoda e 1: çlirimi i duarve dhe kokës sipas Brachtit

Kapja e Brachtit fillon pak më parë se të gjitha metodat tjera dmth, menjëherë pasi që ka
lindur kërthiza.
Narkozë e shkurtër! Epiziotomia tek primiparat! Presioni nga lartë!
Në kundërshtim me të gjitha metodat tjera, tek kapja e Brachtit çlirohen duart supet dhe
koka me një lëvizje të vetme.
Kryerja: të ndenjurat të kapen me të dy duart "sikur rrip" ashtu që kofshët me gishtin e
madh të obstetrit shtypen në barkun e fëmisë (fig. 294-296). Gishtat tjerë shtrihen në zonën
lumbosakrale të fëmisë. Gjatë këtij qëndrimi të duarve
tash lehtësisht të ngriten, por jo të tërheqen!

222
 Të ndenjurat të lëvizin plotësisht lehtë në një hark rrethor rreth simfizës kah barku i nënës
(= "rrotullimi" rreth simfizës). Gjatë kësaj foshnja duhet përherë të mbahet njejtë dhe ta
lëvizim ashtu që
shpina të jetë e kthyer kah përpara (fig. 296).
Nga lartë të shtypet çdo herë me shtypje të përshtatshme, por jo me tepër të fortë.
Me këtë rotacion rreth simfizës, të cilin duhet kryer plotësisht lehtë dhe me të njejtën masë,
dhe me presion të fortë të të ndenjurave kah barku i poshtëm i nënës (fig. 296), plotësisht
spontanisht lindin duart dhe supet.
Fig. 294. Kapja e Brachtit (I): të kapen të ndenjurat sikur rripi me të dy duart. - Fig. 295.
Kapja e II e Brachtit: lehtë të ngritet, jo të tërheqet!
Fig. 296. Kapja e (III) e Brachtit: rrotullimi plotësisht i lehtë rreth simfizës. Presioni i fortë i
të ndenjurave në barkun e poshtëm të nënës. Presioni nga lartë!
Edhe një herë: operatori nuk duhet të bëjë asgjë tjetër por vetëm ta mbajë fëminë dhe
ta caktojë drejtimin. Punën kryesore e kryen mamia nga lartë! Kurrë nuk guxon të
tërheqet! Përndryshe është e rrezikuar pjes cervikale e shtyllës kurrizore.
Me presionin e mëtejshëm të fuqishëm të të ndenjurave kah barku i nënës do të lind
spontanisht edhe koka.
Prej fillimit dhe deri tek lindja e plotë e kokës duhet të shtypet nga lartë me forcë të
moderuar, të cilën e përcakton obstetri. Pikërisht për shtypjen e tillë (ndihma e "dorës së
tretë") fillestari nuk i kushton shumë rëndësi, e ky është shkaku kryesor i mossuksesit tek
kryerja e kapjes së Brachtit.
Presioni nga lartë është ai që e shtyen kokën në komblik, ajo që e shtyen deri në fund
të komblikut dhe që më në fund e lind përmes perineumit!
Metoda e Brachtit ka pasuruar procedurat tona për kryerje të lindjes tek qëndrimi me të
ndenjura tek qëndrimi me të ndenjura, sepse me këtë kapje mund ti çlirojmë duart, supet dhe
kokën, e të mos hyjmë në lindëtore (zvogëlimi i mundësisë së infeksionit!). Tek kapjet sipas
Müllerit (fq. 322) dhe Lövsetit (fq. 323) çlirohen duart dhe supet - megjithëse, vetëm me
kapje të jashtme, por lindja e kokës kërkon futjen me dorë në vagjinë (sh. poshtë).
 Nëse nuk ka sukses kapja e Brachtit, e tek kjo paraqiten edhe komplikimet më të
vogla, kjo procedurë duhet menjëherë të ndërprehet dhe të kalohet në metodë
tjetër!

Metoda e 2: çlirimi i duarve sipas A. Müllerit

Kjo metodë fillon të aplikohet kur të paraqitet buza e poshtme e shpatullës së përparme.
Kurrë nuk duhet harruar: narkozë e shkurtër! Shtypje nga lartë! Tek primipara çdoherë
epiziotomi!
Tek kjo metodë çdo herë çlirohet së pari dora e përparme.

Dy akte:

Akti 1: çlirimi i dorës së përparme: fëminë ta kapim fortë për të ndenjura (fig. 297a),
edhe atë:

223
  Gishtat e mëdhenj shtrihen paralelisht në sakrum,
gishtat tjerë të të dy duarve plotësisht kapin kofshët.

Tash me përdorimin e forcës së caktuar, lehtësisht, në masë të njejtë dhe pa ndërprerje

të tërheqet rrëpinjët kah poshtë
derisa të paraqitet supi i përparëm dhe dora.
Nëse gjerësia e supeve nuk është akoma plotësisht në diametrin gjatësor të komblikut,
atëherë duhet aq gjatë të tërheqet kah poshtë deri sa të mos vendosen në diaetrin gjatësor.

Akti i 2: çlirimi i dorës së pasme:

Tash duhet ngritur trupin në drejtimin e kundërtë - dmth, pjerrët kah sipër - dhe ta shtyp
fortë kah barku i nënës deri sa të mos bie dora e pasme dhe deri sa të mos paraqitet supi i
pasëm (fig. 297b).
Fig. 297a. Çlirimi i duarve sipas A. Müllerit (I)
Fig. 297b. Çlirimi i duarve sipas A. Müllerit (II)
Shpesh njëra ose dora tjetër nuk bien plotësisht spontanisht por ngecin në vulvë. Atëherë
shkohet me kujdes në vagjinë me dy gishta dhe lehtësisht nxirren. Pas kësaj pason koka dhe
duhet menjëherë të lindet me

kapje të Veit- Smellit (fq. 329)

nëse - që është përjashtim - nuk lind spontanisht me presion nga lartë.

Metoda e 3: çlirimi i duarve sipas Lövsetit

Fillon me paraqitje ne buzës së poshtme të shpatullë së përparme. Kurrë mos të harrohet:

narkozë e shkurtër! Presion nga lartë! Tek primiparat çdo herë epiziotomi!
Tek kjo metodë së pari çlirohet dora e pasme.
Operatori kap të ndenjurat pikërisht ashtu si tek kapja e Müllerit (fig. 298a: gishtat e
mëdhenj shtrihen në sakrum, gishtat tjerë kapin kofshën). Me këtë kapje do të rrotullohet
trupi i fëmisë sikur rrotullimi rreth boshtit të tij longitudinal.

Dy akte:

Akti 1: çlirimi i dorës së pasme: me këtë kapje për të ndenjura

a) tërheqet fëmija kah poshtë dhe tek kjo njëkohësisht
b) rrotullohet për 180°, edhe atë
tek qëndrimi i I me të ndenjura në të kundërtë me treguesit e orës,
tek qëndrimi i II me të ndenjura (fig. 298a) në drejtim të treguesve të orës.
Me këtë vie supi i cili ka qenë prapa në konkavitet të sakrumit [tek qëndrimi i I me të
ndenjura djathtas, tek qëndrimi i dytë me të ndenjura (fig. 298a) majtas] kah përpara dhe

224
njëkohësisht jashtë dhe para simfizës (fig. 298a), dora që i përket në të shumtën e rasteve vetë
bie. Nëse kjo nuk ndodh, dora lehtë mund të nxjerret me dy gishta.
Fig. 298a. Çlirimi i dorës sipas Lövsetit, akti 1. Të kapet fëmija për të ndenjura, të tërheqet
kah poshtë dhe tek kjo njëkohësisht të rrotullohet për 180° "kah përpara".
Fig. 298b. Çlirimi i dorës sipas Lövsetit, akti 1. Pozicioni final pas kryerjes së aktit 1 =
pozicioni fillestar për aktin 2.
Akti 2: çlirimi i dorës e cila është e sjellur prapa. Fëmija me kapje të njejtë për 180°
përsëri rrotullohet prapa. dmth. supi i cili ka qenë i rrotulluar në aktin 1 kah përpara tash
rrotullohet saktë me rrugë të njejtë kah prapa. Tek kjo shpina përsëri është e drejtuar kah
simfiza.
Me rëndësi është: çdo rrotullim i shpinës tek kapja e Lövsetit pason çdo herë "kah
përpara", dmth shpina e fëmijëve çdo herë rrotullohet kah simfiza.
Menjëherë pas kësaj kokën duhet lindur me kapjen e Veit-Smellievit (fq. 329).
Si të gjitha operacionet obstetrike, ashtu edhe ky duhet të kryhet me kujdes dhe lehtë: tek
kombliku i ngushtë nuk guxon të aplikohet kapja e Lövsetit. Tek kjo Mikulicz-Radecki ka
përjetuar thyerje të pjesës cervikale të shtyllës kurrizore si pasojë e torsionit të tepërt të qafës
tek koka fortë e mbërthyer.
Sipas kësaj: nëse nuk ka sukses kapja e Brachtit, aplikohet pa hezitim të madh e Müllerit
(fq. 322) ose e Lovsetit (fq. 323). Nëse edhe me këtë kapje nuk vijmë tek caku, atëherë duart
duhet të çlirohen në mënyrë klasike.

Metoda e 4: çlirimi klasik i duarve

Fillimi: pas lindjes së të ndenjurave dhe kur paraqitet buza e poshtme e shpatullës së
përparme! Mos të harrohet: narkozë e shkurtër! Presion nga lartë! Tek primiparat
epiziotomi.
Në kundërshtim me metodat 1-3 çlirohen duart e fëmisë tek çlirimi klasik me duar të
obstetrit. Çlirimi i duarve duhet të kryhet në mënyrë të pakushtëzuar me dorë të obstetrit
brenda konkavitetit të gjerë sakral sepse vetëm aty ka hapësirë të mjaftueshme për duar të
operatorit. Dora e cila shtrihet në zgavrën sakrale - pra, dora e prapame, së pari duhet të
çlirohet, e ajo lehtë mund të kapet, derisa te dora e përparme nuk mund të arrihet. Prandaj
vlen rregulli themelor:

Tek çlirimi klasik i duarve çdo herë më së pari të çlirohet dora e pasme = ajo në
konkavitetin sakral!

Punohet me të dy duart: me një dorë kapen këmbët, me të trupi ngritet lartë, dora tjetër "e
brendshmja" futet në vagjinë që në të vërtetë të çlirojë dorën.
Këmbët i kap çdo herë ajo dorë e cila i përgjigjet anës së barkut të fëmisë (fig. 299), dmth.
tek vendosja e majtë me të ndenjura dora e majtë,
tek vendosja e djathtë me të ndenjura dora e djathtë.
Në vagjinë futet dora tjetër edhe atë ajo që është me emër të njejtë me dorën që

225
 duhet çliruar (fig. 300). Duhet, pra, të jemi në të pastër:
për çlirim të dorës së djathtë e cila shtrihet prapa (qëndrimi i I me të ndenjura) futet
dora e djathtë,
për çlirim të dorës së majtë e cila shtrihet prapa (qëndrimi i II me të ndenjura) në
vagjinë futet dora e majtë.
Fig. 299. Kapja e këmbës për artikulacionin talokrural dhe tërheqja e fuqishme e foshnjes kah
dyshemeja
Fig. 300. Tërheqja e fuqishme e këmbëve në drejtim të kundërtë me ijet e nënës. Me së paku
dy gishta të dorës së brendshme shkon përmes supeve deri në krah të cilin duhet çliruar.

Procedura tek qëndrimi i I me të ndenjura

Tre akte
Akti 1: çlirimi i dorës së pasme në konkavitetin sakral. Çdo herë fillohet me kapje të
këmbëve. Dora e majtë e kap fortë me gishtin e madh, me gishtin e dytë dhe të tretë këmbët
prapa në zonën e nyjës së këmbës (fig. 299). Shkolla e Stoeckelit rekomandon që fëmija së
pari fortë shtrihet duke tërhequr këmbët kah dyshemeja: në këtë mënyrë supet dhe duart
lëshohen më poshtë dhe është më lehtë të çlirohen. - Pastaj trupi i fëmisë ngritet fortë (fig.
300) dhe tërheqet pak anash dhe kah vehtet e nënës.
Në këtë mënyrë çlirohet hyrja e vagjinës për dorën e cila do të çlirojë dorën e pasme të
foshnjes. Jo rrallë dora e pasme e foshnjes vetë bie jashtë. Në të kundërtën:
futen më së paku dy gishtatë dorës së djathtë majtas prapa në vagjinë (fig. 300). Gishtat
duhet më parë të lëvizin gjithë deri tek supet e foshnjes. Sa më tepër gishta të futen në vagjinë
aq më lehtë dhe me më pak rrezik mund të çlirohet dora e fëmisë. Tek pluripara duhet
menjëherë të futet me tërë dorën në vagjinë.
Tash duhet vazhduar tërheqjen për shputa (fig. 300 dhe 301) pjerrët kah përpara trupin e
tërhequr të fëmisë
sa më fort që është e mundur ta shtyjë në vehten e djathtë të nënës!

Është shumë me rëndësi:

Sa në mënyrë energjike të vendosen këmbët e frytit në vehte të gruas, sa më
fuqishëm për to të tërheqet, aq më ulët lëshohet supi i foshnjes i cili është
i vendosur prapa dhe dora që duhet çliruar, aq më lehtë do të jetë çlirimi i
dorës. Nëse trupi i fëmisë ngritet në gjysmë, pa tërheqje të mjaftueshme të këmb-
ëve në vehte, çlirimi i dorës vështirësohet panevojë.
Gjatë kohës së ngritjesdhe tërheqjes së trupit me dorë të jashtme së paku dy gishta të dorës
së brendshme, të cilat janë veq në supe, tash

përparojnë më tutje përmes-supeve (fig. 300)

gjithë deri tek krahu paralelisht; gishtat e shtrirë vendosen në të, sikur të jenë splint. Nëse
mundet, duhet kapur edhe krahun e foshnjes dhe me "lëvizje të larjes" të nxjerret përmes

226
gishtave jashtë, gjithë deri para vulvës (fig. 301). Me këtë dora e pasme është e çliruar.
Vëmendje! Kujdes! Gishtat e operatorëve kurrsesi nuk guxojnë të vendosen nën kënd të
drejtë kah dora e fëmisë, veçanërisht është e ndaluar të kapet krahu me gishta sikur
grremç. Thyerja e dorës do të ishte e pashmangshme. Për arsyet e njejta kapja e krahut me
vetëm një gisht në tërësi është e ndaluar.
Fig. 301. Krahu kapet me së paku dy gishta dhe me lëvizje të larjes së fytyrës nxjerren
përmes gjoksit
Seksioni 2: rrotullimi i foshnjes për 180° me ndalim të shpeshtë. Që të çlirohet dora e
përparme, së pari duhet të sjellet në pozicion të pasëm (fq. 325). Për këtë qëllim duhet
rrotulluar tërë fëminë për 180° që shpina, e cila pas çlirimit të dorës së pasme shikojnë anash,

nën dhe rreth simfizës = "përmes përpara"

të vijnë në anë tjetër. Trupin duhet pranuar ashtu siç është paraqitur në fig. 302: të dy duart
me gishta të shtrirë shtrihen sikur splint në mnëyrë të sheshtë në anët e trupit. Dora e çliruar
shtypet në trup.
Fig. 302. Rrotullimi me ndalim të shpeshtë me të cilin dora e përparme sjellet prapa në
zgavrën sakrale
Me të dy duart mund të kapet kafazi i kraharorit (të kihet kujdes: kafazi i kraharorit, e jo
barku ruptura e mëlqisë exitus): gishtat e mëdhenj vendosen në shpatulla, e nga katër
gishta në të dy anët e gjoksit.
Rrotullimi kryhet me të ashtuquajturat lëvizje "me ndalim të shpeshtë", dmth., nuk duhet
të rrotullohet fëmija me një rrotullim të vetëm për 180° (që as nuk është e mundshme) por me
një varg të lëvizjeve të shkurtëra rrotulluese, gjatë së cilave çdo herë trupi pak shtyhet kah
sakrumi dhe pastaj prapë kthehet prapa.
Seksioni 3: çlirimi i dorës (tjetër) të sjellur në zgavrën sakrale: teknika e njejtë sikur tek
çlirimi i dorës së parë, por me role të ndërruara:
dora e djathtë në shputa!
dora e majtë në vagjinë që ta çlirojë dorën e majtë (me emër të njejtë!)! Pas çlirimit të
dorës menjëherë duhet lindur kokën. Për këtë qëllim kryhet

Kapja sipas Veit-Smellieut =

= çlirimi i kokës e cila pason (fig. 303 dhe 305).

Pas çlirimit të dorës shpina është pjerrët anash, e edhe koka duke iu përgjigjur kësaj,
pjerrët në komblik.
Në vagjinë hyhet me atë dorë (dora e "brendshme") kah e cila sheh fytyra, gjegjësisht -
ashtu që zakonisht thuhet - dora e cila i përgjigjet anës së barkut të foshnjes. (Meqenëse
koka dhe trupi janë të vendosur pjerrët, të dy shohin në dorën e njejtë).
Dora e jashtme është dora e cila i përgjigjet shpinës së foshnjes. Ajo sikur tërfurk kap
supet e e fëmisë (fig. 303).
Fig. 303. Kapja e Veit-Smelliet (I): tërheqet kah poshtë deri sa të mos shihet kufiri i flokëve në
zverk.

227
 Me dorën që i përgjigjet anës së barkut të fëmijës futet ndërmjet këmbëve të fëmisë ashtu
që fëmija "kaluron" në parakrah të operatorit (fig. 303). Me dorë hyhet në vagjinë, me gisht
tregues kërkohet goja e fëmisë, e cila zakonisht është djathtas ose majtas prapa dhe me gisht
tregues hyhet në gojë. Nuk guxon të hyhet në sy. Nuk guxon tepër thellë të futet në gojë
(rrezik nga lëndimi!). - Me gisht i cili gjendet në gojë të fëmisë drejtohet me kokë të fëmisë,
duke i dhënë qëndrim dhe mbajtje të dëshirueshme.

Cilat dy detyra ka dora e brendshme?

1. Ajo rrotullon kokën në diametrin gjatësor të komblikut!
Koka zakonisht gjendet në njërin prej diametrave të pjerrët të komblikut. Meqenëse koka
nuk guxon të lind tërthorët përmes perineumit (rreziku më i madh nga lëndim i perineumit!),
duhet më parë të kthehet në diametrin gjatësor të komblikut (por me gojë të kthyer kah
prapa!). Sutura sagitalis gjendet në diametrin gjatësor të daljes së komblikut kur goja e
foshnjes është saktë prapa.
2. Ajo tërheq mjekrrën kah gjoksi, dmth., e flekton kokën gjithë deri sa mjekrra nuk
mbështetet në gjoks dhe në këtë pozitë mban kokën kohë të gjatë gjatë çlirimit (fq. 331)
e cila pastaj pason, aq gjatë deri sa koka të mos çlirohet plotësisht.
Dmth, nëse duam kokën ta lindim përmes perineumit me

perimetrin subokcipitofrontal = 32 cm

më të vogël i cili është mëi volitshmi, duhet që kokën ta flektojmë maksimalisht dhe ashtu të
flektuar ta lindim (mekanizmi i lindjes).
Ekziston një kapje shumë e vlefshme e cila foshnjes i mundëson frymëmarrjen qysh gjatë
kohës së kryerjes së kapjes së Veit-Smelliet. Kjo është kapja me spekulum e De Leeut (fig.
304). Pasi që operatori është futur me gisht tregues në gojë të foshnjes ndihmësi fut prapa në
vagjinë pasqyrë të gjerë të lindjes dhe, fuqishëm duke e shtyrë prapa, e largon murin e
pasëm të vagjinës dhe perineumit prej hundës dhe gojës së foshnjes. Nëse vagjina është
mjaft e gjerë, qëllimi i njejtë mund të arrihet me futjen e dy deri tre gishtave në vend të
pasqyrës, që bën ndihmësi dhe shtyp murin e pasëm të vagjinës kah prapa.
Fig. 304. Kapja e lindjes në pasqyrë e De Leeut

 Tek lindja e rëndë e kokës kapja e De Leeut është ajo që shpëton jetë.
Veçanërisht çdo obstetër fillestar nga fig. 304 të vërtetohet për dobinë e kapjes
dhe le ta mbajë me vete gjithmonë një pasqyrë të gjerë. Shumë shumë të
porsalindur që kanë lindur me qëndrim me të ndenjura kanë vdekur për shkak
të lindjes tepër të gjatë të kokës! Pas futjes së pasqyrës së pasme fitohet në kohë
prandaj mund të kryhen kapjet e nevojshme pa nxitim.

Në ndërkohë dora e lirë e operatorit me gishtin e dytë dhe të tretë si me tërfurk ka kapur
supet (fig. 303). Dora shtrihet në qafën e fëmisë. Gishtat nuk guxojnë të jenë të flektuar
"sikur grremç", sepse përndryshe do të mund të vjen deri tek paraliza e pleksusit brahial.
Tash duhet me këtë dorë të jashtme
të tërheqet shpejtë dhe thellë kah poshtë

228
derisa tek simfiza nuk paraqitet kufiri i flokëve në zverk (mekanizmi i lindjes!). Atëherë,
duke mos lëshuar tërheqjen me dorë të jashtme, kufiri i flokëve dhe qafës duhet të jetë
gjithmonë i dukshëm, operatori dorën e brendshme (në të cilën "kaluron" fëmija)
ngadalë e ngrit kah simfiza (fig. 305).
Fig. 305. Kapja e Veit-Smellit (II): prej tash: veçanërisht ngadalë!

Megjithatë, nuk guxon në asnjë rast as të tentohet ngritja para se të shihet qartë
kufiri i flokëve në zverk!
 Shumë suksese tek lindja e kokës rrjedhin nga dy gabime tipike fillestare:
a) me ngritjen e dorës në të cilën "kaluron" fëmija para kohës, para se kufiri i
flokëve në zverk bëhet vërtetë i dukshëm.
b) Operatori arrin dukshmërinë e kufirit në zverk, por pastaj lejon që të kthehet
nën simfizë. Veçanërisht të kihet kujdes: gjatë tërë kohës së lindjes së kokës
duhet matur tërheqjen e kokës ashtu që kufiri i flokëve dhe qafës të jetë përh-
erë i dukshëm!
????????????????????????????????????????????mungojnë faqet e librit 331-332

ekstraksioni manual pa dëshirë bëhet për shkak të pjesëve të buta dobët elastike dhe të
papërgatitura. Nëse nuk mundet t'i shmanget, fillohet me epiziotomi të bollshme, me të cilën
përjashtohet dukshëm rezistenca e fundit të komblikut.
Për shkak të kohëzgjatjes së ndërhyrjes dhe forcës relativisht të madhe të tërheqjes të cilën
duhet përdorur numërohet

ekstraksioni manual për fëmijë në operacionet më të rrezikshme obstetrike!

(Të mbahet në mend: veprimi më i rrezikshëm vaginal obstetrik për gruan është kthimi.)
Teknika e operacionit është e ndryshme varësisht prej llojit të qëndrimit me të ndenjura.
Nga arsyet didaktike përshkruhen më së miri me rradhën vijuese:
1. qëndrimi jo i plotë me këmbë, paraqitet këmba e përparme
2. qëndrimi jo i plotë me këmbë, paraqitet këmba e pasme
3. qëndrimi i plotë me këmbë,
4. qëndrimi i plotë me të ndenjura,
5. qëndrimi me gjunj (rrallë),
6. qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura.
Ekstraksioni manual gjithmonë kryhet në anestezi të plotë. Tek ekstraksioni manual
kërkes kryesore është që tërheqja kah poshtë të jetë e ndihmuar me shtypje nga lartë: prej
fillimit asistenti duhet fuqishëm me të dy duart nga lartë të shtyp në fundus të mitrës (presioni
shtyrës sipas Kristallerit = "kristelerimi"). Nëse ashtu kryhet, ekstraksioni manual është
dukshëm i lehtësuar, duart nuk mund të mbesin.

Shembulli 1: qëndrimi jo i plotë me këmbë, udhëheq këmba e përparme

229
 Gishti i mesëm dhe gishti tregues i njërës dorë kapin këmbën mbi artikulacionin talokrural
dhe e tërheqin para vulvës.
Figura 307: duhet tërhequr për këmëbn e përparme udhëheqëse gjegjësisht shputën. Kurrë
nuk duhet para kohës të tërheqet shputa tjetër (shih fq. 342).
Figura 308: posa të lind kërciri kapet me tërë dorën: gishti i madh vie çdo herë në pulpë të
këmbës (anën e pasme, muskujt përkulës).
Fig. 307. Ekstraksioni manual (I): kapja e këmbës së paraqitur dhe tërheqja para vulvës
Fig. 308. Ekstraksioni manual (II): kapja e kofshës me tërë dorën
Tërheqet vertikalisht kah poshtë!

 Nga rëndësia më e madhe dhe në të duhet të mendohet në fillim që pulpa e këmbës të

shikojë kah përpara ose që ta kthejë përpara, sepse kështu mund të shmanget
rrotullimi i padëshirueshëm i shpinës kah prapa.

Gishtat tjerë kapin fuqishëm dhe plotësisht tërë kërcirin. Më i rëndësishmi është drjetimi i
drejtë i tërheqjes:

 Drejtimi i tërheqjes është pjerrët kah poshtë! Të tërheqet vertikalisht poshtë kah
dyshemeja!

Fig 309: tash duhet "ngjitur" nëpër këmbë, dmth në mënyrë të ndërrueshme me njërën e
dorën tjetër ti afrohet vulvës dhe kështu "të ngjitet" prej kërcirit në kofshë, gjatë së cilës
gishtat e mëdhenj përherë duhet të jenë prapa në anën përkulëse të këmbës.
Fig. 309. Ekstraksioni manual (III): kapja plotësuese! Më e lartë në kofshë është dora me
emër të njejtë. Tërheqet vertikalisht kah poshtë deri sa të mos lind e tërë kërdhokulla e
përparme.
Gjatë kësaj duhet menduar në atë që përherë të kapen këmbët sa më tepër që është e
mundur dhe dora që e pranon pjesën më të madhe të këmbës të jetë dora me emërtim të
njejtë si edhe këmba e foshnjes (fig. 309: dora majtë në kërcirin e majtë). Respektimi i kësaj
rregulle është vendimtare për zhvillim të mëtutjeshëm të lehtë të ekstraksionit.

Në kërcir çdo herë duhet të shtrihet dora me emër të njejtë!

Gishti i madh i kësaj dore vehet në të ndenjura skaj sakrumit, gishtat tjerë kapin plotësisht
dhe fuqishëm tërë kërcirin.
Drejtimi i tërheqjes gjatë kësaj është çdo herë pjerrët kah poshtë, aq gjatë tërheqet kah
dyshemeja deri sa të mos lind kërdhokulla e përparme (fig. 309). Lëkura e fëmisë për
shkak të masës si djath është shumë e rrëshqitshme. Që të mund në mirë të mbajë këmbën,
çdo herë e marr kompresën sterile.
Figura 310: pas lindjes së kërdhokullës së përparme menjëherë ndryshon drejtimi i
tërheqjes: tash këmba duhet në drejtim të kundërtë, dmth në drejtim të vijës kalimtare,

të tërheqet kah lartë,

230
ashtu që kërdhokulla e pasme të lind përmes perineumit. Posa të paraqitet kërdhokulla e
pasme (fig. 310), gishti tregues i dorës së lirë kapet për vehten e pasme. (Në shembullin
tonë, fig. 310, dora e djathtë është e lirë, dora e majtë përherë mbetet në kofshë. Kurrë nuk
guxon me dy gishta të futet në vehte, se përndryshe kofsha mund të thyhet! Gishti tregues
vie në pjesën e pasme të të ndenjurave, ashtu që gishtat tregues shtrihen paralelisht në sakrum
(fig. 310). Duke kapur fuqishëm me të dy duart tërheqet akoma me mbajtje të njejtë
pjerrët kah lartë, ashtu që të lind këmba e pasme. Tash me të dy duart kapen kofshët dhe më
tutje tërheqet në drejtim të njejtë gjithë deri sa mos të mos mund të preket buza e poshtme e
shpatullës së përparme (fig. 311).
Fig. 311. Ekstraksioni manual (V): me të dy duart tërheqet vertikalisht kah lartë deri sa të
mos paraqitet buza e poshtme shpatullës së përparme.

Në vehten e pasme guxon të hyhet me vetëm një gisht!

(Dora çdo herë çlirohet me së paku dy gishta!)

Në vehten e pasme shkohet, pra,

tek vendosja e majtë me të ndenjura me gisht tregues të djathtë,
tek vendosja e djathtë me të ndenjura me gisht tregues të majtë,
poashtu njejtë mund të thuhet:
në vehten e djathtë vie gishti tregues i djathtë,
në vehten e majtë vie gishti tregues i majtë!
Gishtat e mëdhenj vijnë çdo herë në gjysmën e të ndenjurave me emër të njejtë.
Këtë duhet vetvetës t'ia sqarojmë saktë, por nuk mund të mësohet kurrë përmendësh!

 Procedura zhvillohet drejtë nëse mendohet në atë që tek lindja e këmbës paraqitëse
atë ta kapim me dorën e njejtë.

Këshillë e dobishme: kur të paraqitet buza e poshtme e shpatullës së përparme, ndërsa

këmba e pasme nuk ka rënë, por ka mbetur në vagjinë, kur nuk duhet ta nxjerrim. Mund të
lindet me kapje të thjeshtë: duhet shtyrë trupin e fëmisë anash, edhe atë në anën e kofshës
së nënës kah e cila shikon shpina e fëmisë.
Përmbledhje e shkurtër
Tek ekstraksioni manual ekzistojnë vetëm dy drejtime të tërheqjes:
Duhet pranuar këmbën e paraqitur dhe përherë nëpër të të "ngjitet"

pingul gjithë deri sa kërdhokulla e

kah përparme nuk lind!
poshtë (fig. 307-309).

të tërheqet,
Atëherë -
por jo më herët -
përkundër kësaj

231
 pingul deri sa mos të paraqitet buza e poshtme e shpatullës së përparme!
kah Posa të mund të kapet kërdhokulla e pasme mbahet me gishtin tregues
lartë të dorës së lirë (fig. 310 dhe 311).

të tërheqet,
Pastaj vjen
çlirimi klasik i duarve shih ndihmën me dorë
dhe lindja e kokës sipas Veit-Smellit (fq. 318).
Gabimet më të shpeshta:
1. Në fillim nuk tërheqet mjaft pingul kah lartë. Ekzistojnë vetëm këto dy drejtime të
tërheqjes!
2. Ekstraksioni manual është i vështirësuar nëse kofsha kapet me dorë të gabuar:
Kofsha duhet përherë të kapet me dorën me emër të njejtë!
Nëse kofsha duhet përherë të kapet me dorën me emër të njejtë, me dorën tjetër kurrë nuk
mund të arrihet në mënyrë të drejtë deri tek vehtja e pasme; duart i pengojnë njëra tjetrës.
3. Që të "mund më mirë të tërheq", fillestari me më dëshirë tek qëndrimi jo i plotë me
këmbë kap këmbën tjetër (të mbetur lartë) para këmbës: gabimi madh! Pjesa e poshtme e
trupit ka tek qëndrimi jo i plotë me këmbë perimetër 25,5 cm, e tek qëndrimi i plotë me
këmbë vetëm 24 cm (sh. fig. 312). Pjesët e buta të kanalit të lindjes do të jenë, pra, tek
qëndrimi i plotë me këmbë më pak të tendosur me pjesën paraqitëse sesa tek qëndrimi jo i
plotë me këmbë. Me këtë kalimi i kokës i cili pason bëhet më i rëndë sesa përndryshe është.
Pra:

Tek qëndrimi jo i plotë me këmbë kurrë nuk duhet këmbën tjetër ta tërheqim
para kohës!
4. Në vehten e fëmisë hyhet vetëm me gisht tregues, kurrë me dy gishta, sepse mund të
paraqitet thyerja e kofshës ose luksacioni i kërdhokullës.
5. Shpesh para kohës fillojnë të çlirohen duart! Kjo duhet filluar tek atëherë kur paraqitet
buza e poshtme e shpatullës së përparme, kurrë më herët!
6. Fillestari shpesh harron ti urdhërojë mamisë që me të dy duart të shtypet fundi i mitrës
kah poshtë. Kur njëherë të ketë eksperiencë sa ky presion ndihmon kryerjes së operacionit,
këtë kurrë më nuk do ta harrojë. Me këtë pengohet mbetja e duarve.
7. As tek njëra kapje nuk guxon të kapet barku i fëmisë.

Shembulli i 2: qëndrimi jo i plotë me këmbë, këmba e pasme paraqitet

Tërheqet për këmbë të pasme të paraqitur. Kurrë nuk duhet të tërheqet para kohës për
këmbën tjetër! Të shihet fq. 338: gabimi shpesh i kryer, pika 3!
Kryerja e kapjes si në shembullin 1, por, natyrisht, duhet së pari të lind kërdhokulla e
përparme. Gjatë kësaj duhet që tërheqja aq gjatë të jetë e drejtuar pingul kah poshtë deri

232
sa të lind edhe kërdhokulla e përparme. Pas kësaj veprohet sikur tek qëndrimi jo plotë me
këmbë me këmbë të përparme të paraqitur.

Përmbledhje e shkurtër

Kapet këmba paraqitëse (e pasme) dhe

përherë
deri sa 1. kërdhokulla e pasme dhe
pingul 2. poashtu kërdhokulla e përparme lind dhe
kah 3. të kapet me gisht tregues të dorës së lirë për
poshtë vehten e përparme!

tërheq,
pastaj - por jo më herët -

pingul derisa të mos paraqitet shpatulla e përparme me buzën e saj

kah të poshtme.
lartë

tërheq,
Nëse më herët tërheqet kah lartë, kërdhokulla e përparmë do të mbëtet prapa ashtit pubik
(= " duke kaluruar").
Vazhdohet
me çlirimin klasik të duarve shih ndihmën e dorës
dhe lindjen e kokës sipas Veit-Smelliet (fq. 320).
Edhe njëherë, por jashtëzakonisht me rëndësi:
Në aspektin e zgjedhjes së dorës tek të dy shembujt të qëndrimit jo të plotë me këmbë vlen
rregulli i njejtë me aludimin: "me emër të njejtë"!
Çdo herë duhet dora me emër të njejtë të marrë kofshën!
Çdo herë duhet gishti tregues me emër të njejtë të kap vehen e pasme!
Kjo do të thotë: nëse udhëheq
kofsha e majtë, kapet me dorë të majtë,
kofsha e djathtë, kapet me dorë të djathtë.
Nëse vehtja e pasme është
vehtja e majtë, kapet me gishtin tregues të majtë,
vehtja e djathtë, kapet me gishtin tregues të djathtë.

Shembulli i 3: qëndrimi i plotë me këmbë

Tërheqet për të dy këmbët!

Duart kapin këmbët me dorë të njejtë. Kërcinjtë dhe kofshët duhet kapur drejtë: gishtat e
mëdhenj vijnë në anën përkulëse, ndërsa gishtat plotësisht kapin këmbët!

Së pari të dy këmbët tërheqen vertikalisht kah poshtë

233
dhe gjatë kësaj me duar sa të jetë e mundur më tepër "ngjitet", në mënyrë alternative me
dorë të djathtë pastaj me dorë të majtë, gjithë deri sa të lindin të dy kërdhokullat. Tash të dy
gishtat e mëdhenj shtrihen paralelisht në sakrum, gishtat tjerë plotësisht kapin kofshët. Edhe
më tutje duke e mbajtur fëminë kështu, tërheqet tash vertikalisht kah lartë gjithë deri sa mos
të paraqitet buza e poshtme e shpatullës së përparme.
Pastaj
çlirimi klasik i dorës shih ndihmën e dorës
lindja e kokës sipas Veit-Smelliet (fq. 320).

Shembulli i 4: qëndrimi i plotë me të ndenjura

Nëse të ndenjurat janë të lëvizshme, shtypen kah lartë, nxjerret njëra këmbë dhe me të
ekstrahohet. Tek qëndrimi i plotë me të ndenjura nxjerret njëra këmbë, edhe atë e
përparmja, dhe me këtë ekstrahohet foshnja. Tek qëndrimi jo i plotë me të ndenjura
nxjerret këmba e cila paraqitet dhe me të ekstrahohet.
Arsyeja për nxjerrje të këmbës së përparme është e njejtë si tek qëndrimi i plotë me të
ndenjura si edhe tek qëndrim i thjeshtë me të ndenjura. Arsyetimi është dhënë në fq. 342.
Nëse të ndenjurat nuk munden të shtyhen kah lartë, duhet bërë ekstraksionin për vehte.

Shembulli i 5: qëndrimi me gjunj

Nëse është i plotësuar parakushti që të ndenjurat janë të lëvizshme, tek qëndrimi i plotë me
gjunj nxjerren të dy këmbët, e tek qëndrimi jo i plotë me gjunj njëra, këmba paraqitëse. Nëse
të ndenjurat nuk janë të lëvizshme, ekstrahohet për vehte (fq. 345)

Shembulli i 6: qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura

Kryerja e ekstraksionit manual tek qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura është i ndryshëm dhe
varet nga thellësia deri tek e cila janë futur të ndenjurat në komblik. Dallojmë katër mundësi:

6/1. Qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura: të ndenjurat akoma janë mbi hyrjen në

komblik (të ndenjurat e larta, të lëvizshme)

Nëse në këto raste është e indikuar kryerja urgjente e lindjes, e janë të plotësuara të gjitha
kushtet për ekstraksion manual (fq. 333), metodë e zgjedhjes është
nxjerrja e këmbës së përparme,
dmth., ndryshohet qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura në qëndrim jo të plotë me të ndenjura
me këmbë të përparme të paraqitur; me këtë fitohet kapje e shkëlqyeshme për zbatim të
ekstraksionit manual. Asnjë obstetër me përvojë tek të ndenjurat mbi hyrje të komblikut nuk
do t'i shkojë mendja të ekstrahojë për vetë të ndenjurat, sepse vetë të ndenjurat, dmth.,
kërdhokulla e përparme ofron kapje të dobët për tërheqje. Nëse disi është e mundshme, duhet
shmangur këtë me nxjerrjen e këmbës së përparme. Me këtë, me nxjerrjen e mëparshme të
këmbës, fitojmë vërtetë kapje të përshtatshme për tërheqje. Vështirësia kryesore tek
ekstraksioni manual është tejkaluar.

234
 Procedura: anestezion i thellë. Në vagjinë hyhet me tërë dorën, asaj që i përgjigjet anës së
barkut, gjegjësisht pjesëve të vogla të foshnjes. Nga të ndenjurat vie deri tek kofsha e cila
është e vendosur përpara dhe pastaj më tutje deri tek shputat gjegjëse. Këmba kapet me
gishtin e mesëm dhe më gisht tregues (fig. 312), flektohet në gjunj dhe tërheqet gjithë deri sa
shputa të mos shihet në vulvë.
Fig. 312. Nxjerrja e këmbës së përparme
Ekstraksioni, e cila menjëherë ndërlidhet, kryhet si në shembullin e 1 në fq. 334. Parakusht
janë, natyrisht, të plotësuar kushtet për ekstraksion (fq. 333): hyrja plotësisht e hapur! Që
lëkura e rrëshqitshme (masa si djath) të kapet më mirë, ndihmohet me (pas nxjerrjes së
këmbës) gazë sterile.

Edhe një herë duhet hequr dorë nga ekstraksioni para se hyrja e mitrës të jetë
plotësisht e hapur. Nëna (ruptura e cerviksit) dhe fëmija (ruptura e tentoriumit,
asfiksia e rëndë ) janë në rrezik jetësor direkt!
Nëse është e indikuar dhe nëse kërcënohen komplikimet, më mirë është që me procedurën
preventive të nxjerret këmba (natyrisht, pa ekstraksion), si

tërheqje profilaktike e këmbës së përparme (sh. fq. 318).

Meqenëse në këtë rast nuk ndërlidhet ekstraksioni, hyrja e mitrës nuk duhet të jetë
plotësisht e hapur, por është e mjaftueshme nëse është e hapur për pëllëmbë të vogël.
Të mbahet në mend rregulla shkollore:

Tek tërheqja e këmbës duhet menduar çdo herë njërën këmbë, edhe atë pa
T
përjashtim të parën!
Arsyetimi:

 Kapet njëra këmbë, sepse me tërheqjen edhe të këmbës tjetërpa arsye zvogëlohet
perimetri i pjesës paraqitëse, e njëra këmbë njejtë mirë mund të mbahet dhe të
tërheqet për të si edhe për të dyja. Perimetri i të ndenjurave, si pjesë që shtron
rrugën për pjesën më të madhe të foshnjes, kokën e cila pason, zvogëlohet me
tërheqjen edhe të këmbës tjetër për 1,5 - 2 cm.

Kapet këmba e përparme

1. sepse me ekstraksionin për këmbën e përparme shpina e cila ka qenë përpara
mbetet përpara, që është vendimtare për lindje të mëvonshme të kokës -
Nëse shpina gjendet prapa, me tërheqjen për këmbë të përparme shpina ktheh-
et kah përpara;
2. sepse me ekstraksion për këmbën e pasme kërdhokulla e përparme lehtë peng-
ohet për simfizë = kërdhokulla e përparme kalurohet. Njejtë poashtu mund
që shpina të kthehet kah prapa e mjekrra pengohet për simfizë, që në të
vërtetë rrallë ndodh tek procedura e drejtë;
3. sepse këmba e përparme më lehtë gjendet, si edhe ekstraksioni për këmbën e

235
 përparme është më i lehtë sesa për të pasme;
4. sipas mekanizmit të lindjes pjesa e cila është përpara çdo herë bëhet
udhëheqëse dhe lind e para.

Vështirësitë tek nxjerrja e njërës këmbë:

Kapja e Pinardit

Me nxjerrjen e këmbës tek qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura nuk është përherë i thjeshtë.
Nganjëherë pengon kërthiza ose kërcënon rënia e saj. Nëse kërthiza është e gjatë, duhet patur
kujdes që ajo mos të sjellet ndërmjet këmbëve. Edhe kapja e këmbëve mund të jetë e rëndë,
posaçërisht nëse këmba e përparme është veçanërisht lartë në fundus para fytyrës së foshnjes.
Sipas Pinardit kapja e këmbëve është e lhtësuar me atë që gishti tregues i dorës së futur
vendoset në fosa poplitea të këmbës së përparme (fig. 313) dhe kofsha fuqishëm shtypet kah
barku i foshnjes. Me këtë flektohet ekstremiteti i poshtëm në gju dhe këmba me shputë
bëhet më e lëvizshme, lëshohet më poshtë, prandaj mund të kapet më lehtë (fig. 314).
Fig. 314 dhe 315. Kapja e Pinardit

6/2. Qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura: të ndenjurat pak a shumë janë futur në

komblik (hyrja, mesi, fundi i komblikut)

Asnjë obstetër me përvojë tek njëri nga këto tre qëndrime me të ndenjura, dmth. në hyrje,
në mes dhe në fund të komblikut, nuk do të ndërmerr menjëherë ekstraksionin, sepse e di
që ai nuk është i realizueshëm. Kur të ndenjurat janë futur në komblik, në të nuk ka vende
kapëse për të cilat mund të kapet dhe të tërheqet. Metodë e zgjedhjes tek qëndrimi me të
ndenjura, i cili është relativisht i lartë, poashtu është ekstraksion për këmbën e parë. Që të
mund kjo të kryhet, duhet që këmbën ta nxjerrim. Kjo ishte lehtë derisa të ndenjurat në
shembullin 6/1 gjendeshin mbi hyrje të komblikut, ishin të lëvizshme. Që tek të ndenjurat të
futura në komblik të bëhej njejtë - pa marrë parasysh në atë se a ka kaluar pika udhëheqëse
përmes hyrjes, a gjendet në qendër ose në fund të komblikut - duhet që të ndenjurat plotësisht
të shtyhen nga kombliku, kah sipër. Dmth, vetëm tek të ndenjurat lirisht të lëvizshme, të cilat,
pra, gjenden në pikën më të ulët mbi hyrje në komblik, mundet dhe guxon të kryhet operacioni
përgatitës i tërheqjes së këmbës, që në të kundërtën nuk është më i mundur.

Nëse tek qëdnrimi me të ndenjura i cili pak a shumë thellë është futur në komblik
tentohet të nxjerret këmba para se të ndenjurat të shtyhen nga kombliku, me siguri
do të thyhet kofsha.

Shtyrja e të ndenjurave nga kombliku është më e lehtë sa më tepër që ato janë të lëvizshme,
gjegjësisht, sa më pak të jenë futur në komblik. Më lehtë është të shtyhen të ndenjurat nga
hyrja në komblik sesa nga fund i ikomblikut. Kur të ndenjurat janë në hyrje të komblikut,
preket me akoma të lëvizshme, kur pika udhëheqëse është në fund të komblikut, ato janë
plotësish të shtyra dhe të palëvizshme.

236
  Është me rëndësi të tentohet të bëhen të ndenjurat më të lëvizshme në të gjitha
shembujt kur ato janë ndërmjet hyrjes dhe fundit të komblikut, kur duken të
palëvizshme. Kjo mund të bëhet me anestezion të përgjithshëm. Anestezioni i
përgjithshëm i thellë është parakusht i rëndësishëm për çdo lloj të ekstraksionit të
plotë.

6/3. Qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura: të ndenjurat janë në dalje të komblikut,

shihet në thellësi të vulvës

Në këtë shembull të ndenjurat më nuk mund të bëhen të lëvizshme. Të ndenjurat, të cilat

janë të dukshme përmes vulvës, aq është e angazhuar në kanalin e butë të lindjes që tentimi i
shtyrjes dështon edhe në anestezion të përgjithshëm. Duhet të heqet dorë nga ekstraksioni
komod për këmbën e parë. Nuk mbetet tjetër por që foshnja të ekstrahohet direkt për të
ndenjura. Ky ekstraksion bëhet si
ekstraksioni për kërdhokull të përparme.
Ai është shumë i vështirë, për operatorin shumë i lodhshëm, e për foshnjen operacion
jashtëzakonsiht i rrezikshëm.
Procedura: anestezion i thellë. Tek ky ekstraksion më me rëndësi është të kryhet
epiziotomia e bollshme, e tek primipara prerja e Dühressen-Schuchardtit e perinemuit (fq.
358). Me një potez eliminohen pengesat nga ana e pjesëve të buta.
Me gishtin tregues të dorës me emër të njejtë hyhet në vehten e përparme të foshnjes (plasa
ndërmjet trupit dhe kofshës së mbështetur krahas tij), me gisht tregues i cili i përgjigjet
kërdhokullës së përparme; pra

tek vendosja e djathtë (fig. 315)

futet me gishtin tregues të djathtë në
vehten e djathtë (= të përparme) (fig. 315),
tek vendosja e majtë
hyhet me gisht tregues të majtë në
vehten e majtë (= të përparme).

Dora e kundërt kap dorën e cila tërheq fortë mbi nyjën e dorës (fig. 315). Në rradhë të parë
duhet gjithmonë dhe fortë nga lartë në fundus. Kjo është veçanërisht me rëndësi në këtë
shembullin e ekstraksionit të mundimshëm tek i cili forca e të dy duarve bartet vetëm në një
gisht. Tahs në pozicionin e përmendur të duarve
tërheqet pjerrët kah poshtë,
edhe atë aq gjatë derisa kërdhokulla e përparme nuk lind nën simfizë. Atëherë gishti i madh i
dorës e cila tërheq vendoset në prapanicën e të ndenjurave të lindura. Pas kësaj
tërheqet pjerrët kah lartë
derisa të lind kërdhokulla e pasme aq që mund të kapet. Kërdhokulla e pasme kapet me gisht
tregues të dorës tjetër duke u futur ne vehte, dhe e çon kah perineumi. Gishti i madh i dorës
tjetër gjendet prapa në prapanicë paralelisht me gishtin e madh të dorës së parë. Pasi që

237
vazhdon tërheqja pjerrët kah lartë, së shpejti bien të dy këmbët. (Nëse këmba tjetër mbetet në
vagjinë, është e mjaftueshme që trupin e foshnjes lehtësisht ta flektojmë anash dhe këmba
bie). Gishti i madh i dorës tjetër gjendet prapa në prapanicë paralelisht me gishtin e madh të
dorës së parë. Pasi që vazhdon tërheqja pjerrët kah lartë, së shpejti bien të dy këmbët. (Nëse
këmba tjetër mbetet në vagjinë, është e mjaftueshme që trupi i foshnjes të flektohet lehtë
anash dhe këmba bie). Gishtat e mëdhenj të të dy duarve mbesin prapa në sakrum, ndërsa
gishtat kapin kofshën e foshnjes; vazhdohet me tërheqjen kah lartë, në drejtimin e njejtë,
gjithë deri sa të mos paraqitet buza e poshtme e shpatullës së përparme. Vazhdohet me
çlirimin klasik të duarve dhe kokës sipas Veit-Smelliet.
Fig. 315. Ekstraksioni për vehten e përparme. Me gishtin tregues të dorës me emër të njejtë
sikur grremç kapet për vehten e përparme.

6/4. Qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura: të ndenjurat akoma nuk janë në dakjen e

komblikut, por janë aq thellë sa që as në anestezionin më të thellë nuk mund të shtyhen

Në shembullin 6/3 kemi parë: nëse të ndenjurat janë të fiksuara në dalje të komblikut dhe
nuk mund të shtyhen kah lartë, me njërin gisht duhet të ekstrahohet për vehten e përparme.
Në raste të rralla nuk ka sukses të shtyhen dhe të lëvizin të ndenjurat as atëherë kur nuk janë
të fiksuara fortë për daljen e komblikut por është pak më lartë, ndërmjet fundit dhe daljes së
komblikut, kur pra, kanë kaluar me pikën udhëheqëse gjurin e kanalit të lindjes, e nuk kanë
ardhur deri tek dalja.
Në shembullin e këtillë ekstraksioni me gisht për vehten e përparme megjithatë është i
mundshëm, por jashtëzakonisht i rëndë, sepse kërdhokullat janë tepër lartë për gisht. Metodë
e zgjedhjes në shembullin e këtillë janë
darat në të ndenjura (Levret).
Metodën e kanë rekomanduar qysh moti obstetrit me përvojë (A. Döderlein, Jaschke,
Brandt, Vaso, etj). Darat duhet vendosur në mënyrë biiliakale tërthorët ose pjerrët në të
ndenjura (fig. 316). Kurrë nuk guxon që luga të arrijë në barkun e fëmisë. Darat e
Naegelit munden të vendosen mirë në të ndenjurat thellë të angazhuara, por darat e Kjellandit
janë treguar si dara më të mira për të ndenjura. Megjithatë, darat duhet të vendosen në të
ndenjura saktë, sepse lehtë rrëshqasin. Me dara tërheqet deri sa të mos lindin të dy
kërdhokullat. Atëherë darat heqen dhe ekstrahohet me gishta në kërdhokulla (sh. fq. 345).
Shtypja nga lartë!
Fig. 316. Darat në të ndenjura

Mjetet ndihmëse tek ekstraksioni i drejtëpërdrejtë për të ndenjura

Ekstraksioni për të ndenjura, i cili në rastin e caktuar (6/3) nuk mund të shmanget, është i
vështirë dhe i mundimshëm. Janë shpikur shumë mjete të cilat mund të ndihmojnë ose të
zëvendësojnë gishtin e lodhur. Darat veq janë përmendur. Më tutje dy mjete janë grremçi për
të ndenjura dhe laku për rrotullim. Të dy këto mjete guxojnë të përdoren vetëm tek foshnja e
vdekur, sepse çdoherë shkaktojnë lëndime të rënda.
Grremçi për të ndenjura

238
 Grremçi për të ndenjura (fig. 317, sipas Küstnerit) futet sikur gishti tregues në vehten e
përparme. Grremçi nuk shërben si zëvendësim për gishtin tregues, por grremçi dhe gishti
tregues duhet së bashku të tërheqet për kërdhokullën e përparme.
Para futjes së grremçit hyhet me tërë dorën në vagjinë dhe ajo e shtrirë vendoset ndërmjet
pjesëve të buta dhe shpinës së fëmijëve. Hyhet me dorë e cila i përgjigjet shpinës së fëmijëve.
Atëherë futet grremçi ndërmjet dorës dhe shpinës së foshnjes, skaji i gjatë i grremçit është
prapa, ndërsa skaji i shkurtër shikon kah barku. Pas kësaj udhëtohet me grremç përmes
kërdhokullës së përparme në vehten e përparme. Para fillimit të ekstraksionit duhet
kontrolluar a shtrihet grremçi në mënyrë të drejtë. - Për shkak të lëndimeve të cilat grremçi
mund t'i shkaktojë guxon të aplikohet vetëm tek foshnja e vdekur.
Fig. 317. Grremçi për të ndenjura sipas Küstnerit

Laku për rrotullim (Hecker)

Boshti i shiritit nga pëlhura e lirit futet nga përpara në vehte. Lëkundet andej-këndej deri sa
të mos kalojë përmes këmbëve dhe të bie jashtë. Duhet të kihet kujdes që shiriti mos të vie
tepër largë në kofshë., por duhet të jetë në vehte (thyerja e kofshës!). Kurrë nuk guxon të
tërheqet vetëm me lak, por me gisht tregues poashtu kapet në vehte dhe së bashku tërheqet.

Përmbledhje e rregullave të kryerjes së ekstraksionit tek qëndrimi i thjeshtë

me të ndenjura

Lartësia e të ndenjurave: Procedura:

(çdo herë në anestezion të thellë)

1. mbi hyrjen në komblik Nxjerrja e këmbës së përparme dhe

ekstraksioni manual për këmbë (sh. fq. 341)

Të ndenjurat janë akoma të lëvizshme (hyrja)

ose më nuk janë të lëvizshme (mesi, fundi i
komblikut). Në anestezionin e thellë arrihet lë-
në hyrje vizshmëri e mirë prandaj të ndenjurat mund të
2. në komblik në qendër shtyhen kah lartë.
në fund Të shtyhen të ndenjurat nga kombliku i vo-
gël në të madhin.
Të nxjerret këmba e përparme dhe ekstra-
ksioni manual për këmbë, sh. fq. 344.

239

3. ndërmjet fundit dhe daljes së
komblikut = akoma nuk është,
plotësisht në dalje, dmth.
të ndenjurat veq pjesërisht kanë
kaluar gjurin e kanalit të lindjes
Nganjëherë, edhe tek ky raport, ka sukses të
lëvizen e të shtyhen të ndenjurat. Përndryshe:
Darat në të ndenjura, ekstraksioni deri sa
të ndenjurat mos të paraqiten në vulvë
(sh. fq. 346),
atëherë ekstraksioni për vehten e përpar-
me (si tek 4)

Nuk mund të arrihet lëvizshmëria e të ndenj-

urave as në anestezionin e thellë.
4. fortë në dalje të komblikut Shembulli i vetëm kur duhet të kryhet
= të dukshme në thellësi të ekstraksioni me gisht për vehten e përpa-
vulvës rme, sh. fq. 345.

Procedura tek foshnja sigurisht e vdekur

Nëse foshnja është e vdekur sigurisht, ekstrahohet me grremç sipas Küstnerit nëse është
në qëndrimin e thjeshtë me të ndenjura (sh. fq. 347). Nëse koka është e madhe dhe nëse
ekziston rreziku nga lëndimet e pjesëve të buta të lindjes, duhet perforuar kokën e cila vijon.
Tek qëndrimi i plotë me të ndenjura dhe qëndrimi me këmbë vendoset laku rreth këmbës
dhe varet pesha. Ekstraksioni manual është vërtetë i rrezikshmë për foshnjen, por në masë të
madhe është i rrezikshëm edhe për nënën. Rreziku më i madh është nga çarja e cerviksit, por
janë përshkruar edhe rupturat e mitrës. Prandaj:

 Pas çdo ekstraksioni manual duhet manualisht të eksplorohet mitra dhe të

ekzaminohet cerviksi me pasqyrë të lindjes!

Vështirësitë tek ekstraksioni manual

A. Vështirësitë tek çlirimi i dorës

I. Foshnja është e lindur deri në gjysmë, njëra ose të dy duart kanë mbetur lartë ose
kanë mbetur për qafë. Për duarve të mbetura nuk munden të lindin supet. Duart e mbetura
janë përherë komplikim i padëshirueshëm së pari për shkak të asaj se procedura e
mëtutjeshme shpesh shumë e zgjat kohën e ekstraksionit. Për çlirimin e suksesshëm dhe të
shpejtë të duarve nevojitet shumë përvojë dhe aftësi për vendim të shpejtë.
Procedura: tek fëmijët që nuk është shumë shpesh arrihet caku me çlirimin e tërë dorës.
Nëse ka mbetur dora e përparme, duhet që me rrotullimin e foshnjes të sillet në zgavrën e
sakrumit (fq. 328) prapa, sepse mu aty mund të çlirohet duke hyrë me tërë dorën. Nëse kjo ka
sukses, hyhet me tërë dorën me emër të njejtë përgjatë shpinës thellë në zgavër të sakrumit
(fig. 318), merret parallëra, ose - nëse mundet - parallëra dhe krahu dhe dora lëvizet anash

240
nga koka kah përpara dhe poshtë (fig. 318). - Çlirimi i duarve mundet në atë mënyrë të
lehtësohet që fëmija të ngritet lartë për këmbë, ose lihet që dikush tjetër këtë ta bëjë. Me
këtë supi i pasëm lëshohet dhe se më lehtë vie me dorë deri tek dora e mbetur.
Fig. 318. Çlirimi i dorës lartë të mbetur me tërë dorën (modifikuar sipas Winterit)

Mënyra më e thjeshtë e çlirimit të dorës së mbetur është çlirimi me tërë dorën.

Nëse procedura e përmendur nuk ka sukses, menjëherë duhet aplikuar
metodën sipas Sellheimit
me të cilën me rrotullimin e fëmisë rreth boshtit gjatësor mund të arrihet që dora e
mbetur rrëshqet kah poshtë.
Mundësia 1: dora e përparme ka mbetur dhe shtrihet prapa derës. Procedura: së pari
duhet çliruar dorën e pasme në mënyrë të zakonshme, e pastaj foshnja me lëvizje të shpejta
dhe të ndërprera, duke u ndalur, rrotullohet rreth boshtit gjatësor.

në drejtimin të cilin e tregon dora e mbetur!

Fig. 319. Qëndrimi me të ndenjura, vendosja I (e majtë), dora e përparme ( e majtë) ka
mbetur rreth qafës. Pas çlirimit të dorës së pasme në mënyrë të ndërpreë rrotullohet foshnja
në drejtimin që e tregon dora, duke shikuar nga perspektiva e operatorit (nga poshtë, në
drejtimin e treguesve në orë). Rrotullimi këtu kryhet në drejtim të kundërt me rregullin e
zakonshëm, sepse barku rrotullohet kah simfiza. - Me rrotullimin ndalet kur dora vir në zonën
e fytyrës së foshnjes. Dora çlirohet në mënyrë tipike nga zgavra e sakrumit.

Për çlirimin e dorës së mbetur fëmija duhet çdo herë të rrotullohet në drejtim
kah tregon dora e mbetur! F
ig.
320. Qëndrimi me të ndenjura, vendosja II (e djathtë). Dora e përparme ( e djathtë) ka mbetur
rreth qafës. Dora e pasme veq është e çliruar. Foshnja rrotullohet në drejtim të cilin e tregon
dora e mbetur, në drejtimin e shigjetës (në të kundërtën e treguesve të orës). Edhe këtu barku
rrotullohet kah përpara. Me rrotullim ndalet kur dora të jetë skaj fytyrës së foshnjes. Çlirohet
nga zgavra e sakrumit.
Fig. 319. Qëndrimi i I me të ndenjura, dora e përparme e hedhur rreth qafës
Fig. 320. Qëndrimi i II me të ndenjura, dora e përparme e hedhur rreth qafës
Procedurë tjetër rekomandon tek dora e përprme e mbetur Brindeau (fig. 321): kapet dora e
çliruar e pasme dhe fuqishëm tërheqet në mnëyrën e paraqitur ne fig. 321. Me këtë rrotullohet
shpina dhe koka e foshnjes, e njëkohësisht dora e mbetur vie prapa dhe pak a shumë lëshohet
në thelimin e sakrumit, nga i cili lehtë mund të çlirohet.
Fig. 321. Çlirimi i dorës lartë të hedhur sipas Brindeaut
Mundësia e 2: dora e pasme e mbetur rreth qafës. Procedura: së pari mund të sjellet dora
e përparme prapa dhe të çlirohet në mënyrë të zakonshme. Pastaj më tutje rrotullohet në
drejtim të njejtë, dora gjithnjë e më tepër mbetet prapa dhe përfundimisht vie në zonën e
fytyrës së foshnjes. Atëherë çlirohet në mënyrë tipike.
Fig. 322. Qëndrimi me të ndenjura, vendosja I (e majtë). Dora e përparme (e djathtë) është
e lakuar rreth qafës: rrotullohet në drejtimin të cilin e tregon dora, në kuptimin e shigjetës (në

241
të kundërtën e treguesit në orë). Shpina rrotullohet nga përpara. Ndalohet me rrotullim kur
dorza vie në zonën e fytyrës së foshnjes. Çlirim tipik i dorës.
Fig. 322. Qëndrimi i I me të ndenjura, dora e pasme e hedhur rreth qafës
Fig. 323. Qëndrimi me të ndenjura, vendosja e II (e djathtë). Dora e përparme ishte e
çliruar. Dora e pasme (e majtë) është e hedhur për qafe. Rrotullohet në drejtimin që e tregon
dora (drejtimi i treguesit në orë) . Shpina vjen përpara. Ndalet me rrotullim kur dora vie në
zonën e fytyrës, etj.
Fig. 323. Qëndrimi i II me të ndenjura, dorae pasme e hedhur rreth qafës
Mundësia e 3: të dy duart të mbetura: rrallë! Rasti më i rëndë! Procedura: së pari, me
rrotullimin dhe sjelljen prapa, çlirohet dora e përparme. Pas kësaj dora tjetër me rrotullimin
në drejtim të kundërt sjellet paralel me fytyrën dhe prapa çlirohet (Nürenberger).

II. Foshnja është e lindur deri në gjysmë, e vështirësuar me çlirimin e duarve sepse
fytyrat dhe barku janë të rrotulluara përpara (shpina prapa).
Rrallë! Rast shumë i pavolitshëm! Duart në të shumtën e rasteve janë të hedhura lartë. Edhe
në këtë rast foshnja rrotullohet rreth boshtit gjatësor deris shpina nuk vie anash dhe një dorë
prapa. Atëherë tentohet të çlirohet dora e pasme me dorë të kundërt (me emër të ndryshëm)
nga përpara, nga anash barkut të foshnjes.
Kjo metodë quhet
Çlirimi me dorën e kundërt (= me emër të ndryshëm)
Në vagjinë hyhet me tërë dorën dhe ajo lëviz deri në fytyrë (dora e cila duhet të çlirohet në
të shumtën e rasteve është në zonën e fytyrës). Me kujdes lëvizet kah brenda dhe kah jashtë. -
Nëse dora nuk gjendet në zonën e fytyrës, hyhet me dorën e cila është në anën e shpinës së
foshnjes, dmth. me dorë me emër të njejtë kah prapa, dhe aty çlirohet dora.
Edhe për obstetrin me përvojë çlirimi i dorës e cila është e mbëtur lartë nuk është e lehtë.
Mu këtu tregohet se a është dikush obstetër i lindur apo jo. Në këto raste nuk është e
mjaftueshme të veprohet sipas parimeve. Shpesh është pyetje e ndjesisë obstetrike sesi të dilet
nga kjo situatë aq e rrezikshme. Kur pakësohen të gjitha tentimet për çlirimin e duarve,
mbeten edhe
dy dalje:
1. Braktiset çlirimi i duarve dhe tentohet të kryhet kapja e Veit-Smelliet pa çlirimin e
mëparshëm të duarve (Bumm), dmth të lindet koka së bashku me duart e mbetura.
2. Nëse as ashtu nuk ka sukses, mbetet e fundit - vendimi i shpejtë që të thyhet në mes
krahu i foshnjes duke e kapur me gisht sikur grremç ose duke e shtypur (Bumm, G, Winter,
Guggisberg etj.). Pas kësaj dora mundet lehtë të nxjerret. - Të gjithëve i është e qartë që kjo
procedurë heroike guxon të aplikohet vetëm si mjet i fundit i nevojshëm tek çlirimi i
vështirë i duarve, kur janë të konsumuara të gjitha mundësitë tjera. Por:

Fëmija i gjallë me dorë të thyer është zgjidhje larg më e mirë sesa fëmija i
vdekur me dorë të palënduar.

B. Vështirësitë tek çlirimi i kokës

242
 I. Fëmija i lindur deri në gjysmë. Shpina shikon prapa, duart të çliruara, koka në
komblik, fytyra shtrihet përpara, mjekrra është nën simfizë.
Nëse pas çlirimit të duarve gjendet kjo gjetje, duhet bërë (fig. 324)

kapja e kundërt e Veit-Smelliet

Me dorën e jashtme shkohet nën shpinë të fëmijës deri në qafën dhe të kapet me gisht
tregues dhe të mesëm si me pirun. Fëmija kaluron me shpinë në parallërën e dorës së
brendshme.
Fig. 324. Kapja e kundërt e Veit-Smelliet
Me dorë të brendshme me gisht tregues hyhet në gojë të fëmisë, e cila është nën simfizë,
rrotullohet koka në diametrin gjatësor të komblikut dhe koka flektohet me mjekërr në gjoks.
Tërheqet kah poshtë deri sa nuk paraqitet kufiti i flokëve në ballë, e pastaj lehtësisht ngritet
foshnja rreth hipomohlionit (kufiri i flokëve në ballë) dhe kështu lind zverku pastaj maja e
kokës.

II. Fëmija është i lindur deri në gjysmë, koka nuk hyn në komblik, shpina është
përpara ose pjerrët përpara.
Ngjarja që nuk është përjashtim tek kombliku i ngushtë - pra, tek disproporcioni
kefalopelvin. Në të shumtë ne rasteve bëhet fjalë për komblikun e ngushtë të panjohur më
parë.
Shembull tipik: primipara 25 vjeçare, qëndrimi jo iplotë me këmbë, vendosja e II, të
rrahurat e çrregullta të zemrës së foshnjes, ekstraksioni me epiziotomi. Duart janë të çliruara,
ndërsa me kapjen e Veit-Smelliet nuk ka sukses të lind koka: nuk mundet as qafa të kapet dhe
të merret me gishta sikur me pirun, sepse është tepër lartë prapa simfizës.
Në situatën e tillë nuk guxon të humbet kohë në tentimet dhe manipulimet. Menjëherë
duhet menduar në të vetmen të mundshme: në komblikun e ngushtë! Koka e foshnjes
nuk është në komblik, por është akoma mbi komblik, mbi hyrjen e komblikut. Një kapje e
vetme vërteton diagnozën: kapet me dorë barku mbi simfizë dhe preket koka e foshnjes në
tërë madhësinë dhe gjerësinë (barku duhet të jetë tek çdo operacion obstetrik i mbuluar me
gazë sterile).

Nëse pasi që janë çliruar duart është vështirësuar kapja sipas Veit-Smelliet,
menjëherë duhet menduar në komblikun e ngushtë! Të preket barku me dorë
menjëherë mbi simfizë! Koka është akoma mbi komblik!
Në ndihmë mund të jetë në raste të shumta

Kapja sipas Wiegand-Martin-Winckelit, ose "kapja me tre duar"

Në vagjinë hyhet, si edhe tek kapja e Veit-Smelliet, me dorë kah e cila shikon fytyra e
foshnjes.

243
 Dora e përmendur - sipas mundësisë tërë dora - përparon nga ana e përparme përmes barkut
dhe gjoksit të foshnjes përgjatë qafës lartë deri në mjekërr dhe gojë të fëmisë (fig. 325).
Fëmija kaluron në parallërë.
Fig. 325. Kapja e Wigand-Martin-Winckelit
Gishti i mesëm futen në gojë,
ndërsa gishti i dytë dhe i katërtë nga jashtë vijnë në fossae caninae (të kihet kujdes që të mos
shkaktohet lëndimi i syrit!).
Gishti i madh vendoset nga ana e poshtme e nofullës së poshtme dhe duke u mbajtur
kështu bëhen dy lëvizje:
1. Koka rrotullohet në diametrin tërthorë, dmth., ashtu që sutura sagitalis vie në
diametrin tërthorë të hyrjes së komblikut, ashtu si qëndron në raste fiziologjike.
2. Koka deflektohet, ashtu që në pjesën më të ngushtë, dmth., conjugata verae, të vijë me
diametër më të vogël tërthorë - bitemporal (= 8 cm), e jo më të madh - biparietal (= 9,5 cm).
Nëse koka flektohet, ashtu që mjekrra vie në gjoks, ajo në diametrin gjatësor të komblikut do
të vendoset me diametër më të madh (biparietal) (fig. 326).
Fig. 326. Të dy diametrat tërthorë të kokës
Në përgjithësi kjo procedurë vlen tek kombliku i sheshtë, i ngushtë gjatësor dhe tek
kombliku normal me kokë tepër të madhe. Tek kombliku i ngushtuar njësoj kokën duhet
flektuar sa më tepër. Vendimi për atë që kokën e fëmisë ta flektojmë mesatarisht ose shumë,
ashtu që do të mund të hyj në komblik, sjellet gjatë kapjes së Wiegand-Martin-Winckelit në
bazë të ndjenjës.
Është shumë me rëndësi që koka e vendosur neë mënyrë tërthore jo vetëm që futet brenda
në komblik por poashtu nga jashtë shyhet në komblik. Që futja dhe shtyrja e kokës të jetë
në mënyrë sinkrone, më së miri është që shtyrjen ta kryejë dora e lirë e operatorit, e jo dora
e ndihmësit. Kur koka lëshohet me pikën udhëheqëse deri në fund të komblikut, ajo lind me
kapjen e Veit-Smelliet. Posa të jetë kjo e mundshme, dora e jashtme kap supet si me tërfurk.

Janë dy mangësi të kësaj kapje:

1. humbet koha e vlefshme; duhet patur në mendje që foshnja në këtë pjesë të lindjes vdes
sigurisht nëse ndërhyrja zgjat më gjatë se 4-5 minuta;
2. koka në shumicën e rasteve nuk mund të hyjë në komblik pa përdorim të forcës së
caktuar. Është pasojë jo e rrallë lëndimi i kafkës së fëmisë, prej së cilës ajo vdes. Dhe
lëndimet e nënës janë të njohura. - Për këtë vlen parimi:

 Tek qëndrimi me të ndenjura duhet më së voni në fillim të lindjes duhet të jemi të

sigurt si është kombliku. Nëse kombliku është i ngushtuar lindja duhet të kryhet me
prerje cezariane. Të krahasohet lista e indikacioneve në fq. 317.

Kapja sipas Wiegand-Martin-Winckelit si edhe ai sipas Veit-Smelliet pjesërisht janë të

ngjajshëm. Ndërmjet vete dallohen për shkak si në vijim:

Kapja e Wiegand-Martin-Winckelit:
Qëllimi: koka e cila është mbi hyrjen e komblikut, ndërsa akoma nuk është në komblik
(kombliku i ngushtuar!) duhet të jetë e futur në komblik.

244
 Ekzekutimi: koka e cila është në diametrin gjatësor ose të pjerrët duhet së pari të
rrotullohet në diametrin e tërthorët të hyrjes së komblikut dhe pastaj (tek kombliku i rrafshtë)
diametri më i vogël bitemporal i kokës ta orientojë në ngushtimin e konjugata verës.

Kapja e Veit-Smelliet:
Qëllimi: kokën e cila është në komblik, në të vërtetë vëq në fund të komblikut, duhet
nxjerrë nga kombliku. Është pjesë e ndihmës manuale.
Ekzekutimi: koka, e cila në shumicën e rasteve është në një diametër të pjerrët, rrotullohet
në diametrin gjatësor dhe njëkohësisht flektohet (duke iu përgjigjur mekanizmit normal të
lindjes!) etj., sh. fq. 114.

III. Fëmija është i lindur deri në gjysmë, koka nuk futet në komblik, shpina është
prapa, mjekrra përpara, e zënë për simfizë ose për krahun horizontal të ashtit pubik.
Tek ky kombinim i rrallë i dy komplikimeve të padëshirueshme të qëndrimit me të
ndenjura: koka mbi hyrje të komblikut, e shpina prapa, fëmija në parim është i humbur. Mund
të tentohen
dy metoda: darat në kokën që pason ose kapja e kundërt

Metoda 1. darat në kokën që pason. Kryerjen ta shihni në fq. 331.

Meqenëse koka është mbi hyrje të komblikut, bëhet fjalë për tentimin e forcepsit të lartë, i
cli nuk guxon, kuptohet, kurrë të bëhet jashtë spitalit.
Metoda 2: kapja e kundërt e Pragës
Meqenëse në këtë situatë nuk mund të arrihet goja e fëmisë, të dy duart duhet ta kapin
fetusin jashtë kokës. Me dorën që i përgjigjet shpinës së foshnjes shkohet prapa dhe kapen
supet me gisht tregues dhe të mesëm si me tërfurk, sikur kapja e kundërt e Veit-Smelliet. Dora
tjetër kap këmbët për nyjen talokrurale. Fëmija së pari tërheqet fortë për këmbë dhe supe kah
përpara deri sa mos të paraqitet kufiri i flokëve në zverk. Atëherë këmbët kapen me të dy
duart, përforcon tërheqjen kah poshtë (fig. 327) dhe pastaj me lëvizje të menjëhershme në
hark i tërë trupi i foshnjes mbahet kah barku i nënës (fig. 328); me këtë mënyrë heqet dhe
çlirohet mjekrra e foshnjes prej simfizës dhe koka papritmas del nga vulva. Nëse nuk bëhet
prerja perineovaginale, në të shumtën paraqitet çarja e perineumit e shkallës së tretë. Prandaj
rekomandoj: para se të bëhet kapja e
më lëvizje të menjëhershme të foshnjes duhet tentuar a mund të lind mjekrra nën simfizë me
tërheqjëe të fuqishme të përhershme kah poshtë me shtypje të njëkohshme nga lartë sipas
Kristelerit. - Kapja e kundërt e Pragës nuk bën pjesë në obstetrikën tonë bashkëkohore. Ai
mund të aplikohet vetëm në raste përjashtimisht të rralla si tentim i fundit.
Përmbajtja e tabelës vijuese është shumë e rëndësishme e që duhet mbajtur saktë në mend:

Procedura tek vështirësitë gjatë çlirimit të kokës e cila pason

 Shpina përpara Shpina prapa

Koka në komblik Kapja e Veit-Smelliet Kapja e kundërt e Veit-Smelliet

Koka jashtë kom- Kapja e Wiegand- Darat në kokën e cila pason ose

245
 blikut Martin-Winckelit kapja e kundërt e Pragës

Pas çdo ekstraksioni tek i cili ishte i vështirësuar hyrja e kokës në komblik duhet
eksploruar mitrën.

Prerja e bollshme e vagjinës dhe perineumit

= prerja e vagjinës, perineumit dhe fundit të komblikut
= prerja e Dührssen-Schuchardit

Definicioni: prerja anësore e vendosur përmes vagjinës, rrethi i vulvës dhe perineumit, i cili
shtrihet aq thellë deri sa mos të prehet edhe muskulatura e fundit të komblikut. Prerja
ndihmëse tek ndërhyrjet e mëdha obstetrike që të eliminohet rezistenca e fundit të komblikut.
Rëndësia:
shkurtohet kanali i lindjes në gjysmë,
shmanget kthesa (gjuri) ikanalit të lindjes,
vagjina zgjerohet dyfish.
Çdo kush që merret me obstetrikë do të duhej të dinte përparësitë e prerjes aq të thjeshtë me
të cilën kanali i lindjes shkurtohet, drejtohet dhe zgjerohet, ashtu që në momentin e dhënë
të mendojë dhe ta aplikojë.
Aplikimi: çdo herë kur duhet të kapërcehet rezistenca e pjesëve të buta të kanalit të
lindjes, kryesisht tek primiparat, veçanërisht tek primiparat e vjetra dhe kur nuk mund të
shmanget shpesh kalimi i përshpejtuar i pjesëve fetale të cilat gjenden lartë. Prerja e bollshme
e perineumit dhe vagjinës nevojitet për
tek rrotullimi dhe ekstraksioni prej pozicionit tërthorë ose nga qëndrimi me kokë tek
primiparat,
tek ekstraksioni manual tek qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura, veçanërisht tek
primiparat (sh. më poshtë); më tutje prerja rekomandohet
tek ekstraksionet e rënda me dara, veçanërisht tek ato që duhet nëse është e mundur të
shmangen: darat e larta, darat nga mesi komblikut tek qëndrimi i papërshtatshëm me kokë:
tek qëndrimi dorzoposterior okcipital, qëndrimi me majë të kokës, fytyrë, ballë (!); tek
embriotomia; tek hysterotomia anterior (prerja vaginale cezariane), veçanërisht tek
primiparat, operacion të cilin duhet sipas mundësisë ta shmangim tek primiparat për shkak
të pjesëve të buta të lindjes të papërgatitura.
Tek qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura ekstraksioni manual edhe tek pluriparat është
njëri nga operacionet veçanërisht të rënda nëse të ndenjurat më nuk mund të shtyhet nga
kombliku që të kapet këmba (sh. fq. 345, shembulli 6/3 dhe 6/4). Vetëm edhe qasja ndaj
kërdhokullës së përparme, për të cilin duhet ekstrahuar me gisht të lakuar, në vet vete është
vështirësi. Ekstraksioni do të bëhet vërtetë i pakëndshëm nëse mbeten edhe duart.

 Të gjitha vështirësitë paraqiten për shkak të rezistencës së pjesëve të buta. Ato

paraqiten nëse në fillim të ndërhyrjes bëhet prerje e bollshme e vagjinës dhe
perineumit.

246
 Sipas gjykimit tim prerja e vagjinës dhe perineumit përdoret shumë pak.
Ekzekutimi: prerja kryhet gjithmonë në të majtë. Së pari me rëndësi është të tendosen
pjesët anësore të majta të vagjinës dhe perineumit. Nëse nuk ka ndihmës, operatori mundet
vetë ta tërheq indin me gisht tregues dhe të mesëm të dorës së majtë. Nëse është asistenti,
operatori atëherë kap me gishtin tregues të dorës së majtë në zonën e komisurës së pasme të
vagjinës, ndërsa asistenti me gishtin tregues të djathtë të tij kap vagjinën nga anash dhe e
tërheq nga jashtë (fig. 329).
Fig. 329. Prerja Dührssen-Schuchardtit. Vija e prerjes: ----------
Tash prehen me thikë të mprehtë dhe jo të vogël me rradhë vagjina, perineumi dhe fundi i
komblikut në 3-4 prerje të gjata duke tërhequr prej brenda kah jashtë. Fillohet në një të tretën
e mesme të vagjinës majtas anash prej kolumna rugarum - të shihet ecuria e prerjes në fig.
329 - atëherë prehet unaza e vulvës rreth 2-3 cm majtas nga komisura e pasme dhe më tutje
prehet drejtë në drejtimin ndërmjet tuber ossis icshii dhe anusit ose me prerje harkore të
lehtë dy gishta tërthorë rreth anusit. Rezultatin e tregon fig. 330.
Fig. 330. Prerja e kryer e Dührssen-Schuchardtit
Gjatë kryerjes së kësaj prerje të thellë dhe të gjatë ekziston rreziku nga lëndimi i pjesës së
fundit të zorrës së trashë. Ky rrezik mund të shmanget nëse operatori me gishtin e vet
tregues në vagjinë largohet energjikisht zorra përfundimtare e trashë nga vija e prerjes. Atyre
me më pak përvojë i rekomandoj që së pari të kryhet prerja e drejtë.
Anatomia: prerja kalon përmes mukozës dhe lëkurës pastaj muskujve: bulbokavernoz,
transversus perinei profundus dhe pjesa më e madhe ose më e vogël e levatorit.
Qepja: gjatë qepjes është praktike të hapen buzët e plagës së madhe me dy kapje për
porcion. Gjakderdhja në të shumtë ne rasteve nuk është shumë e madhe. Enët e caktuara të
cilat gjakderdhin kapen dhe lidhen pas lindjes së fëmisë. Qepja është e thjeshtë. Në thellësi
vendoset me gjilpërë të madhe në varg të qepjeve me ketgut të veçanta vertikale. Pas kësaj
veprohet si tek epiziotomia e zakonshme. Githsesi duhet patur kujdes në atë se gjatë
vendosjes së qepjeve të thella vertikale mos të kapet dhe të lëndohet pjesa përfundimtare
e zorrës së trashë. Indi i cili shtrihet në zorrë duhet të kapet plotësisht në mënyrë
siprfaqësore dhe tangjenciale. Në fund kontrollohet zorra e trashë me futjen e gishtit tregues
përmes anusit.

Pikërisht tek këto plagë të mëdha duhet veçanërisht të kihet kujdes në atë që
gjatë vendosjes së qepjeve të thella të mos mbeten në fund xhepat. Të krahasohet
qepja e perineumit! (fq. 216). Çdo herë duhet në këndin e poshtëm të plagës të
vendoset dreni.

Pozicioni i tërthorët

 Definicioni: pozicioni i tërthorët = çdo pozicion i foshnjes gjatë së cilit boshti

gjatësor i foshnjes e pren boshtin e nënës në këndin e ashpër ose të drejtë (= pozicioni
i tërthorët, pozicioni i pjerrët, shkalla më e lehtë e pozicionit të pjerrët është koka e
larguar e foshnjes.

247
 Klasifikimi: dallohet
sipas vendosjes së kokës:
koka majtas = pozicioni i I i tërthorët
koka djathtas = pozicioni i II i tërthorët
sipas vendosjes së shpinës:
shpina përpara = pozicioni dorzoanterior i tërthorët (më i shpeshti)
shpina kah prapa = pozicioni dorzoposterior i tërthorët
shpina kah fundusi = pozicioni dorzosuperior i tërthorët
shpina kah kombliku = pozicioni dorzoinferior i tërthorët
Shumë të shpeshta janë format kalimtare (Brakemann) ndërmjet këtyre pozicioneve
kryesore.
Shpeshtësia: pozicionin e tërthorët e përbëjnë rreth 1% të të gjitha lindjeve.
Paraqitja: rreth 75% tek pluriparat,
rreth 25% tek primiparat (Gaethgens).
Etiologjia: pozicioni i tërthorët haset
1. tek lëvizshmëria (abnormale) e madhe e foshnjes.
Pluriparat dhe multiparat (muri i mitrës dhe i barkut është i qullët dhe i butë, 40% i të të
gjitha shkaqeve), lindjet e parakohshme (fryti i vogël gjatë sasisë relativisht të madhe të ujit
të frytit), hidramnioni, foshnaj e vdekur, binjaku i dytë.
2. tek pengesa për vendosje normale të kokës në hyrje të komblikut:
a) kombliku i ngushtë. Tek çdo pozicion i tërthorët, veçanërisht tek primiparat, duhet
menduar në komblikun e ngushtë!
b) placenta praeviae,
c) binjakët,
d) anomalitë e mitrës (psh. uterus arcuatus, myoma uteri).
Prognoza: duhet menduar në dy gjëra me rastin e marrjes së çdo pozicioni të tërthorët.

 1. Çdo pozicion i tërthorët është plotësisht i papërshtatshëm, i cili nuk mund

të rezultojë me lindjen e fëmisë, sepse foshnja mund të lind spontanisht
vetëm tek pozicioni gjatësor. Prandaj: çdo pozicion i tërthorët duhet të
hospitalizohet!
2. Çdo lehonë e cila nuk mund të lind foshnjen e saj do të vdes nëse nuk i ndihmo-
het. Prandaj pozicioni i panjohur ose i lëshuar vetë tërthorë do të thotë vde-
kje të sigurtë për nënën dhe foshnjen. Nëse nuk ndihmohet me kohë të cak-
tuar dhe në mënyrë të drejtë, nëna dhe foshnja e saj do të vdesin nga ruptura e
mitrës ose sepsës. Foshnja është e rrezikuar tek pozicioni i tërthorë me
vetë pozicionin e gabuar por edhe me javët e fundit të shtatzanisë (sh. më
poshtë).

Duhet t'i bëhet të gjithëve e qartë: nëse edhe nuk ekziston rreziku akut momental i nënës
dhe foshnjes, tek çdo pozicion i tërthorët duhet njëherë aktivisht të veprohet sipas rregullave
të rrënjosura obstetrike dmth., ose të shndërrohet me rrotullim pozicioni i tërthorët në atë
gjatësor ose të bëhet prerja cezariane.
Vdekshmëria

248
 e nënës: 1 - 3%,
e foshnjes: varet rëndësishëm nga mënyra e aplikuar e lindjes. Tek mënyrat e vjetra
klasike (rrotullimi dhe ekstraksioni) vdekshmëria e foshnjes është e madhe që të shtang, 40-
50%. Prandaj sot tek indikacionet e caktuara i jepet përparësi prerjes cezariane (fq. 378), me
të cilën vdekshmëria e foshnjes mund të zvogëlohet në 5-7% (fq. 377).

 Çdo pozicion i tërthorët në vetvete është - herët ose vonë - indikacioni për një
veprim. Lindja tek pozicioni i tërthorët nuk është e mundshme pa ndihmë
artificiale.

Prej kësaj rregulle ekzistojnë dy përjashtime të rralla:

1. rrotullimi spontan
2. lindja spontane (evolutio spontanea).
Të dyja aq rrallë ndodhin që në praktikë kurrë nuk guxohet të llogaritet në to. Tek 2
dallohen
tre lloje të lindjes spontane:

a) sipas Douglasit (1819): koka mbetet mbi simfizë, qafa (= hipomohlioni) është prapa
simfizës, e një sup me forcën e shtërzimeve të shtyrë nën simfizë (fig. 331). Trupi i mbetur -
pra, trupi dhe këmbët - shtyhet nga kombliku afër supeve të cilat janë nën simfizë. Në fund
dalin supet dhe koka.Është karakteristike që përkulshmëria e shtyllës kurrizore tek mënyra e
Douglasit në pjesën e sipërme.
b) sipas Denmanit (1785): një sup është i shtyrë kah kocka iliake, nuk është nën por prapa
simfizës. Koka është anash dhe më lartë. Dallimi është sipas mënyrës së Douglasit së pari në
atë që me metodën e Douglasit shtylla kurrizore përkulet në pjesën e sipërme, ndrsa me
mënyrën e Denmanit në të poshtëm, në të shumtën në pjesën lumbale. Të ndenjurat dhe
këmbët shtyhen nën pjesën e sipërme ë trupit, ndërsa supet mbesin lartë.
c) Lindja con duplicato corpore, lindja me trup të dyfishuar (J. G. Röderer, 1756):
foshnja është e mbuluar sikur thika e xhepit dhe kështu e mbuluar (thikë e mbyllur e xhepit)
shtyhet. Përkulja më e madhe është në pjesën torakale të shtyllës kurrizore. Koka e
foshnjes është thellë e shtyrë në barkun e vet të foshnjes (fig. 332).
Lindje e tillë spontane tek lindja e tërthorët paraqet, siç është thënë më herët, përjashtim.
Ndodh vetëm tek foshnja shumë e vogël (binjak, lindja e parakohshme) ose frytit të tretur, e
prakusht janë shtërzimet shumë të mira dhe kombliku i gjerë.
Fig. 331. Lindja spontane sipas Douglasit
Fig. 332. Lindja conduplicato corpore (sipas Stoeckelit)

Ecuria e lindjes në pozicionin e tërthorët në tre faza

Ecurinë e lindjes tek pozicioni i tërthorët i foshnjes sipas arsyeve praktike dhe pedagogjike
e ndaj në tre faza të ndryshme, të cilat ndërmjet vete dallohen me rreziqe shumë të ndryshme
për nënën dhe fëminë. Që të shmangen gabime të rënda, duhet që këto faza të njihen saktë.

249
 Faza e I = koha derisa ekziston ujori
Pse nëna nuk është e rrezikuar në fazën e I?

Sepse rreziku më i madh, pykëzimi i supeve mund të fillojë tek pas pëlcitjes së ujorit. Tek
atëherë pjesa e paraqitur, supi, mund të hyjë në komblik, të lëshohet ulët dhe në fund, nëse
me kohë të duhur dhe sipas rregullave të shkathtësisë nuk ndihmon, me shtërzime të
përforcuara refleksive aq fortë shtyhet dhe pykëzohet në komblik që nuk mund prapa të
shtyhet. Atëherë fillon gjendja e cila quhet pozicioni i neglizhuar i tërthorët, gjendje nga e
cila në çdo moment mund të paraqitet katastrofa, ruptura e mitrës (= shpesh e njejtësuar me
vdekjen e nënës). Të pengohet hyrja e supeve në komblik do të thotë të pengohet
rreziku kryesor tek pozicioni i tërthorët.

Faza pa rrezik për nënën

Faza I = koha e ujorit ekzistues Faza e rrezikut të foshnjes

Faza II = fillimi me pëlcitje të ujorit Faza e rrezikut të nënës dhe foshnjes

Faza III = fillimi në momentin kur Faza e katastrofës për nënën dhe foshnjen
Aq gjatë sa të
hyrja
ekzistojë
e mitrës
ujoriështë
tek pozicioni i tërthorët për nënën nuk ka rrezik të
plotësisht e hapur
drejtëpërdrejtë!

 Aq gjatë sa ekziston ujori supi "rri pezull" mbi hyrje të komblikut (fig. 333). Ujori
ekzistues, pra, pengon supin të hyjë në komblik. Sipas kësaj, në këtë fazë pozicioni i
tërthorët nuk mund të bëhet e lënë pas dore. Pra:

Prandaj pyetja e parë për sqarimin e situatës tek pozicioni i tërthorët është: a ekziston ujori
apo tashmë ka pëlcitur?

Sa është e rrezikuar foshnja qysh në fazën e I?

Është përvojë klinike e vlefshme që foshnja e vendosur tëthorët është e rezikuar qysh në
fazën e parë. Ajo mund të vdes akoma derisa ekziston ujori ose, madje, para fillimit të
shtërzimeve.

 Sigurisht nxjerrja tërthore e mitrës dhe me të lidhur thyeshmëria e placentës

(pasoja: furnizimi i pavolitshëm me gjak) e mjaftueshme që ta dëmtojë foshnjen.
Foshnja në pozicionin tërthorë është, pra, e rrezikuar para lindjes!

Mbikëqyrja e foshnjes së rrezikuar: sh. fq. 377.

Fig. 333. Pozicioni i I dorzoanterior i tërthorët derisa ekziston ujori (sipas Bummit)

Ekzaminimi në fazën e I

250
 Tek ekzaminimi, e përndryshe në fazën e I në çdo rast duhët shmangur gjithçka që mund
të sjellë deri te pëlcitja e ujorit. Posa të ekziston ujori, aq më gjatë është lehona me pozicion
të tërthorët jashtë rrezikut. Me pëlcitjen e ujorit menjëherë fillon faza e rrezikut. Prandaj
duhet në fazën e I - nëse është disi e mundur - të shmanget edhe ekzaminimi rektal
(ekzaminimi vaginal në këtë fazë fare nuk vie në shprehje) dhe diagnozën e pozicionit të
tërthorët ta vendosim vetëm me kapje të jashtme. Dmth, ekzaminimi rektal, sa me kujdes dhe
lehtë të kryhet, mund të shkaktojë pëlcitjen e ujorit. Prandaj duhet të kufizohemi në
ekzaminimin e jashtëm me

5 shenja të pozicionit të tërthorët (fig. 334):

1. Mos ekzistimi i pjesës paraqitëse.

Nëse tentohet mbi simfizë me një dorë të kapet (= kapja e 3 e Leopoldit) pjesa paraqitëse,
menjëherë vihet re që mungon "ndjenja e kokës", nuk preket fare kurrfarë pjese paraqitëse.
Njejtë vlen edhe për kapjen e 4 të Leopoldit: nëse futet me maja të gishtave, të cilat janë të
vendosura në mënyrë të rrafshtë, lehtë në thellësi, nuk mund të preket as koka as të ndenjurat.

Simptomi udhëheqës i pozicionit të tërthorët është hyrja e zbrazët e komblikut!

2. Barku është më tepër oval tërthorët sesa për së gjati.

3. Fundusi i mitrës është jashtëzakonisht i ulët, nganjëherë vetëm pak mbi kërthizë.
Largësia e fundusit prej harkut të djathtë brinjor është dukshëm më e madhe sesa mund të
pritet për kohëzgjatjen gjegjëse të shtatzanisë.
4. Në të dy anët e mitrës së tërthorët ovale preken pjesët e mëdha, në njërën koka, në tjetrën
të ndenjurat.
5. Të rrahurat e zemrës së foshnjes: në të shumtë njanë më të dëgjueshme në rrethinën e
menjëhershme të kërthizës, nganjëherë pak më poshtë ise më lartë. Jo rrallë të rrahurat e
zemrës së foshnjes tek pozicioni i tërthorët fare nuk dëgjohen ose dëgjohen të dobësuara, e që
foshnja nuk është e dëmtuar.
Fig. 334. Shenjat e njohjes së pozicionit të tërthorët me ekzaminim të jashtëm

Të mbahet në mend: nëse të rrahurat e zemrës së foshnjes nuk dëgjohen, nuk dmth që
fëmia sigurisht nuk është gjallë!

Në çdo raste është i mjaftueshëm inspektimi dhe palpacioni i barkut që të konstatohet

pozicioni i tërthorët. Megjithatë, kurrë nuk është e mjaftueshme për vendosje të diagnozës së
pozicionit të tërthorët ekzistimi i njërit nga tri shenjat e përmendura, madje sa ekzistimi i
shenjës së parë: mungesa e pjesës paraqitëse.
Vetëm përjashtimisht, nëse me ekzaminim të jashtëm nuk mund me siguri të sqarojnë
pozicionin e foshnjes, duhet të ekzaminohet rektalisht. Është e kuptueshme që jashtë spitalit
në fazën e I kurrë nuk guxojnë të ekzaminohen vaginalisht. (Ujori! Infeksioni!).

251
 Tek pozicioni i tërthorët në praktikën jashtëspitalore, derisa ekziston ujori, guxon
të ekzaminohet vetëm nga jashtë,
vaginalisht: kurrë,
rektalisht: vetëm në raste të paqarta.
Në raste të paqarta duhet rektalisht të konstatohet:
1. a është kombliku i zbrazët,
2. sa është e hapur hyrja e mitrës,
3. Amund me gishta të arrihet promontoriumi (= kombliku i ngushtë).
Gjatë kësaj me rëndësi është të përgjigjemi në pyetjen: a është koka, e cila për çfarëdo arsye
(muri i trashë i barkut) nga jashtë me siguri nuk preket mbi hyrjen e komblikut ose anash,
ndoshta veq thellë në komblik, ashtu që nga jashtë nuk mund të arrihet? Nëse atëherë koka
nuk preket rektalisht në komblik, diagnoza e pozicionit të tërthorët ose të pjerrët të foshnjes
është e sigurtë. Prapëseprap çdo herë duhet në mënyrë të themeltë të tentohet të vendoset
diagnoza e pozicionit të tërthorët pa ekzaminim rektal.

Faza e II = faza e rrezikut:

fillimi në momentin e pëlcitjes së ujorit

Tek pozicioni i tërthorët me pëlcitjen e ujorit në një potez janë të mundura këto
komplikacione:
1. Rreziku kryesor: pykëzimi i supeve. Aq gjatë derisa ekziston ujori supi nuk mund të
hyjë në komblik: pika më e ulët e supit gjendet mbi hyrjen në komblik (fig. 333). Me
pëlcitjen e ujorit rrjedh uji i frytit dhe supi, i cili është më afër hyrjes së komblikut, i afrohet
hyrjes së komblikut dhe në fund, nëse kjo nuk pengohet me asgjë, shtyhet në komblik (fig.
335, shigjeta!). Pëlcitja e ujorit është, pra, moment nga i cili zhvillohet gjendja e skajshme të
cilës i frikësohemi, rezultati katastrofal i supit të pykëzuar (shembur) (fig. 346), pozicioni i
neglizhuar i tërthorët.
Fig. 335. Pozicioni i I i tërthorët, ujori ka pëlcitur parakohës. rreziku kryesor: një sup
lëshohet në komblik (shigjeta!)
2. Të rrahurat e çrregullta të zemrës së foshnjes: veq është përmendur që foshnjat e
vendosura tërthorët, për shkak të thyeshmërisë së placentës, janë të rrezikuara. Është e
dukshme që placenta pas pëlcitjes s ujorit edhe më shumë do të copëtohet, me të cilën
mund të sqarohet vdekja jo e rrallë e frytit në këto kushte të pozicionit të tëthorët.
3. Dora e rënë (fig. 336): Fig. 336 Dora e rënë tek qëndrimi i I tërthortë
tek pozicioni i tërthorët shumë shpesh ndodh që pas pëlcitjes së ujorit lihet të bie dora e
përparme (20-30%), së cilës në fillim nuk duhet ti përshkruhet rëndësi e veçantë. Dora e rënë
paraqet çdo herë rrezik të caktuar, edhe atë në kuptimin e dyfishtë: nga njëra anë, për shkak
se supi të cilin e udhëheq dora më shpejtë do të përqendrohet në kanalin e lindjes; pykëzimi i
supit në komblik mundet me dorë të rënë të jetë e përgatitur dhe shpejtuar. Nga ana tjetër,
fëmia bëhet direkt i rrezikuar kur
4. skaj dorës bie kërthiza: rënia vetëm e kërthizës tek pozicioni i tërthorët, është i njejtë si
edh erënia e dorës, pak më shpesh, paraqitet në 10-20% të rasteve. Tek pozicioni i tërthorët,
megjithatë, kërthiza e rënë nuk është aq ngjarje alarmante si te kqëndrimi me kokë, sepse

252
kërthiza e rënë gati kurrë nuk shtypet. Nëse, megjithatë, krahas kërthizës bie edhe dora ose
supi shtypet në hyrje të komblikut, paraqitet presioni në kërthizë dhe rreziku akut jetësor për
foshnjen.
5. Përkeqësimi i kushteve për rrotullim.
6. Infeksioni ascendent, i cili zhvillohet tek çdo pëlcitje e parakohshme dhe e hershme e
ujorit nëse lindja zgjat më gjatë, është vendosur këtu në vendin e fundit, sepse tek pozicioni i
tërthorët komplikimet mekanike janë në rradhë të parë.

Ekzaminimi në fazën e I (në spital)

 Tek pëlcitja e ujorit nuk mjafton ekzaminimi i jashtëm as rektal. Vetëm ekzaminimi
vaginal sjell deri në cak. Vërtetë duhet ekzaminuar vagnalisht, sepse duhet sigurisht
dhe pa dyshim të konstatohet gjerësia e hyrjes së mitrës; përgjigja a është ajo
plotësisht e hapur ose jo ka kuptim të vendosës (sh. fq. 373). Posa të pëlcet ujori
duhet të konstatohet vaginalisht:

1. gjerësia hyrjes,
2. vendosja e kokës,
3. vendosja e shpinës,
4. a ekziston mundësia e rënies së dorës ose të këmbës,
5. a preket kërthiza, a duhet llogaritur me mundësinë e rëniess së kërthizës,
6. cili është shkaku i pozicionit të tërthorët.

Diagnoza më e saktë tash është me rëndësi vendimtare!

Nëse në fazën e dytë, tek ujori i pëlcitur, parashikohet hyrja plotësisht e hapur, por vetëm
disa minuta më vonë, ashtu që do të shohim më pastaj, mund të vijë deri te pykëzimi i supit.
në këtë moment vendimtar as ata me përvojë të madhe nuk guxojnë të mbështeten në
rezultatin e ekzaminimit rektal të gjerësisë së hyrjes. Në asnjë rast, megjithëse lehona reziston
ose nëse shtyn, nuk guxon të heq dorë nga ekzaminimi vaginal. Kjo për lehonën do të ishte
dhembshuri e papërshtatshme dhe e rrezikshme. Duhet të jemi në të pastërt prandaj
atëherë duhet të ekzaminohet vaginalisht - nëse jo ndryshe, atëherë narkozë me kloretilen.

Në spital së pari duhet të konstatohet se a ka pëlcitur ujori dhe sa është e hapur

hyrja e mitrës.
Pëlcitja e ujorit tek hyrja jo plotësisht e hapur sot është indikacion për prerje
cezariane (sh. fq. 378).
Veçoritë tek ekzaminimi vaginal

A. Pozicioni i tërthorët pa dorë të rënë

Tek pozicioni i tërthorët pa dorë të rënë përcaktohet vendosja e saktë e foshnjes nga
vendosja e kokës dhe shpinës.

253
 1. Përcaktimi i vendosjes së kokës: arrihet me prekjen sqetullave (fig. 337): nënsqetulla
përfundon në mënyrë të verbër kah ana në të cilën gjendet koka, pra
sqetulla përfundon nga majtas (fig. 338 dhe 340) = pozicioni i I i tërthorët,
sqetulla përfundon nga djathtas (fig. 339 dhe 341) = pozicioni i II i tërthorët.
2. Përcaktimi i vendosjes së shpinës: arrihet me prekjen e trupit para sqetullës dhe prapa
saj:
tek vendosja dorzoanteriore (fig. 338 dhe 341)
përpara preken skapula dhe vazhdimet gjembore të shtyllës kurrizore,
tek vendosja dorzoposteriore (fig. 340 dhe 341)
përpara preken harku brinjor, klavikula, muri i barkut dhe lidhësja e kërthizës.
Vërtetë duket fillestare, por prapëseprapë duhet rekomanduar që ta përfaqësojmë vetveten
në mitër. Me këtë paraqitje bëhen më qartë pamjet vijues me të cilat kemi dëshmuar jo vetëm
në kursin në fantom por edhe në praktikë.
Fig. 337. Përcaktimi i vendosjes së kokës me prekjen e sqetullave: sqetulla përfundon në
mënyrë të verbër kah ana në të cilën është koka.
Fig. 338. Sqetulla përfundon nga majtas, shpina përpara. Diagnoza:
pozicioni i I dorzoanterior i tërthorët
Fig. 339. Sqetulla përfundon nga djathtas, shpina përpara. Diagnoza:
pozicioni i II dorzoanterior i tërthorët
Fig. 340. Sqetulla përfundon nga majtas, shpina prapa. Diagnoza:
pozicioni i I dorzoposterior i tërthorët
Fig. 341. Sqetulla përfundon nga djathtas, shpina prapa. Diagnoza:
pozicioni i II dorzoposterior i tërthorët

Skema A. Pozicionet e tërthorët pa dorë të rënë

Sqetulla përfu- Preket nga përpara Figura Diagnoza
ndon kah

majtas skapula 338 vendosja e I dorzoanteriore

djathtas vazhdimet gjembore 339 vendosja e II dorzoanteriore

majtas klavikula, brinjët, 340 vendosja e I dorzoposteriore

djathtas muri i barkut, kapja e 341 vendosja e II dorzoposteriore
e kërthizës

B. Pozicioni i tërthorët me dorë të rënë

Nëse tek pozicioni i tërthorët bie dora, përcaktimi i vendosjes është dukshëm i lehtë.
Kujdes: kurrë nuk duhet të tentohet të reponohet dora! Menjëherë duhet të lidhet dora!
tek dora e rënë arrihet përcaktimi i saktë i vendosjes me përcaktimin e anës së cilës dora i
përket dhe me përcaktimin e vendosjes së kokës.
Përcaktimi i anës së dorës së rënë (përveq në rastet përjashtuese çdo herë bie dora e cila
fillon nga supet që janë futur në komblik): me trajtimin e ekzaminuesit me dorën e rënë mund

254
të konststohet dora me emër të njejtë. Më e mirë është rregulla vijuese: rrotullohet dora e
rënë me shuplakë kah përpara; nëse atëherë gishti i madh i dorës tregon kah ana e djathtë e
nënës, dora e rënë është e djathtë, dhe anasjelltas (sh. fig. 342).
Njohim katër mundësi praktike të pozicionit tërthorë, dmth:
I dorzoanterior dhe I dorzoposterior,
II dorzoanterior dhe II dorzoposterior.
Kur përcaktohet dora e rënë, prej katër mundësive praktike mbesin edhe dy të tjera (kjo
shumë qartë shihet në bazë të fig. 342-345), dmth
dora e djathtë mund të bie vetëm
tek vendosja e I dorzoanteriore (fig. 342)
dhe tek vendosja e II dorzoposteriore (fig. 343),
dora e majtë mund të bie vetëm
tek vendosja e I dorzoposteriore (fig. 344)
dhe tek vendosja e II dorzoposteriore (fig. 345).
Fig. 342-345. Përcaktimi i vendosjes tek pozicioni i tërthorët me njohjen e dorës së rënë dhe
përcaktimin e vendosjes së kokës
 Për cilën prej dy mundësive tek dora e rënë bëhet fjalë dihet me përcaktimin e
vendosjes së kokës me vërtetimin vaginal të drejtimit kah i cili sqetulla përfundon në
mënyrë të verbër

Skema B. Pozicionet e tërthorta me dorën e rënë

E rënë Sqetulla përfundon në Figura Diagnoza

mënyrë të verbër

nga majtas 342 vendosja e I dorzoanteriore

dora e djathtë nga djathtas 343 vendosja e II dorzoposteriore

nga majtas 344 vendosja e I dorzoposteriore

dora e majtë nga djathtas 345 vendosja e II dorzoanteriore

Faza e III = faza e katastrofës, faza-SOS:

fillon në momentin kur hyrja e mitrës është plotësisht e hapur

Në përgjithësi është e njohur se pëlcitja e ujorit tek pozicioni i tërthorët është moment
vendimtar (fillimi i fazës së rrezikut). Për fat të keq është më pak e njohur që moment njejtë
i rëndësishëm tek pozicioni i tërthorët është ai kur hyrja është plotësisht e hapur. Hapja
e plotë e hyrjes do të thotë kalimi prej kohës së hapjes në periudhën e ekspulsionit, por
njëkohësisht poashtu - që duhet veçanërisht të theksohet - kalimi i fazës së rrezikut në fazën
e katastrofës. Edhe në kohën e hapjes mund të fillohet me formimin e pozicionit të tërthorët
të neglizhuar, por në atë kohë pozicioni i neglizhuar i tërthorët kurrë nuk është plotësisht it
shprehur. Pykëzimi përfundimtar i supit dhe neglizhenca e pozicionit të tërthorë paraqitet tek
në kohën e ekspulsionit, dmth., pas hyrjes plotësisht të hapur. Edhe më me rëndësi: pas

255
hapjes së plotë të hyrjes neglizhenca përparon me hapa të mëdhenj. Sipas përvojës sime
vetiake gjendja përfundimtare e pozicionit të tërthorët të paraqitet në afat prej disa minutash
pasi që hyrja hapet plotësisht.
Duhet, megjithatë, poashtu të pranohet që nganjëherë kalojnë shumë orë prej momentit të
hapjes së plotë të hyrjes deri tek pykëzimi përfundimtar i supeve - pra, paraqitjes së
pozicionit të tërthorët të neglizhuar. Baza për të është në atë që shtërzimet që pykëzojnë
supin, të cilët sjellin deri tek pozicioni i neglizhuar e të cilët janë të domosdoshëm, akoma
nuk kanë filluar.

 A do të kalojnë disa minuta ose shumë orë prej momentit kur hyrja është
plotësisht e hapur deri në paraqitjen e pozicionit të tërthorët të neglizhuar, varet
nga koha e fillimit të shtërzimeve të cilat janë të nevojshme që ta pykëzojnë
supin, që kurrë nuk mund të parashikohet.

Me çdo shtërzim mitra mbështetet gjithnjë e më ngushtë hde më fortë përgjatë fëmisë. Tufat
muskulare ndërmjet vete lëvizin, rritet trashësia e murit të fundusit (fig. 346, shigjeta 1) dhe
hollohet muri i segmentit të poshtëm të mitrës (fig. 346, shigjeta 2). Foshnja, e cila me pjesën
e saj më të madhe në këtë tubin e tërhequr të ekspulsionit (shigjeta 2!), jo vetëm që mbetet në
atë pozicion të detyruar, në të cilën janë të ndenjurat dhe koka në krahët e kockave iliake, me
çdo shtërzim fëmia gjithnjë e më teppër thyhet, edhe atë në të shumtën në pjesën më
fleksibile, në pjesën cervikale të shtyllës kurrizore. Lëshimi i supeve në mënyrë refleksive rrit
shtërzimet, ato bëhen gjithnjë e më të fuqishme, gradualisht fillojnë shtërzimet ngërçuese
gati pa ndërprerje dhe në fund paraqitet tetania e mitrës (pa pushim, kontraksion më i
fuqishëm i përhershëm). Shtërzimet ngërçuese e pykëzojnë supin paraqitës aq thellë në
komblikun e vogël që në asnjë mënyrë nuk munden ta shtyjnë prapa.
Në atë mënyrë zhvillohet përfundimisht gjendja e çdo pozicioni tërthorë të pashëruar ose të
mjekuara keq, paraqitet
pozicioni i neglizhuar tërthor (fig. 346)
Fig. 346. Pozicioni i neglizhuar i tërthorët në vendosjen e parë me dorën e djathtë të rënë.
Segmenti i poshtëm uterin është i tendosur në mënyrë rrethore dhe gjatësore maksimalisht (2)
dhe direkt para pëlcitjes. Muskulatura e trupit është maksimalisht e kontraktuar (1) dhe është
tërhequr lartë përmes trupit të foshnjes.

 Me pozicionin e tërthorët të neglizhuar kuptojmë gjendjen përfundimtare të

rrezikshme për jetë të pozicionit tërthorë të mjekuar keq ose të pamjekuar në të
cilin foshnja është rrethuar aq ngushtë me tufa muskulare tepër të tendosura
gjatësore dhe tërthore të segmentit të poshtëm të mitrës që edhe tentimi më i
butë i dorës së operatorit që ta lëviz fëminë duhet të sjellë deri tek ruptura e
mitrës (sh. fig. 346).

Ekzaminimi në fazën e tretë

256
 Në disa raste nuk është lehtë të tregohet a ka filluar procesi i neglizhencës së pozicionit të
tërthorët pak më herët, dmth., a pret mitra akoma në shtërzime për pykëzim të foshnjes, ose
veq mund të flitet për pozicionin e theksuar tërthorë të neglizhuar.
Është pyetje vendimtare a ekzistojnë shenjat e rupturës kërcënuese të mitrës ose nuk
ekzsitojnë. Nëse shenjat ekzistojnë, situata është e qartë. Një shembull i tillë:
Gjetja: primiparë 35 vjeçare, nga vagjina varet krahu i kaltërtë i kuq (i majtë). Lehona
është shumë e shqetësuar, ajo është e zbehtë dhe e frikësuar. Shtërzimet, të cilat janë shumë
të fuqishme pasojnë njëri tjetrin, janë shumë të dhimbshme. Gjendja e përgjithshme është e
keqe. Temp. 38,9, pulsi 120, dobët i mbushur, i çrregullt. Nga vagjina del uji i frytit i ndotur i
cili kundërmon.
Ekzaminimi i jashtëm: mitra është aq fort e kontraktuar që nuk mund të preken pjesët e
foshnjes. Çdo prekje e barkut është në mënyrë të theksuar e dhimbshme. Më e ndieshmja
është zona ndërmjet kërthizës dhe simfizës (= segmenti i poshtëm i mitrës); qysh edhe gjatë
prekjes më të lehtë lehona bërtet. Kombliku duket sikur ai i ngushtë i rrafshtë.
Më e dukshmja është hullia në pjesën e poshtme të barkut, e cila është e shtrirë pjerrët prej
majtas poshtë kah djathtas lartë (= unaza kontraktive = kufiri i sipërm i segmentit të
poshtëm të mitrës). Ligg. rotunda janë të nxjerrura në të dy anët, preken si litarë të tendosur
fortë, i djathti më qartë i thkesuar se i majti; të rrahurat e zemrës së foshnjes nuk dëgjohen.
Në pjesën e fundusit është tingulli perkutor timpanik = timpania e mitrës: grumbullimi i
gasit në fundus të mitrës tek lindjet afatgjata të infektuara, të prodhuara nga bakteret e
shkatërrimit nga uji i frytit.
Ekzaminimi vaginal: vagjina e hapur mesatarisht, elastike. Promontoriumi i dalur.
Conjugata diagonalis rreth 9,5 cm, conjugata vera 7,5 cm (kombliku i rrafshtë rakitik!). Duke
pasuar dorën, e cila është në vagjinë, haset në supin i cili është thellë i futur në komblik.
Sqetulla përfundon në mënyrë të verbër nga djathtas, e përpara preken skapula dhe vazhdimet
gjembore të shtyllës kurrizore cervikale dhe pjesës së sipërme torakale. Në anën e djathtë
preket qafa e thyer ashpër, e cila mund të kapet me një gisht. Me rastin e tentimit të
kujdesshëm dhe të butë që të shtyhet supi kah lartë ndjehet se me çfarë force supi është i futur
në hyrje të komblikut.

Nuk ka dyshim që bëhet fjalë për

supin e pykëzuar = pozicioni i tërthorët i neglizhuar

Lehona tregon të gjitha shenjat e rupturës kërcënuese të mitrës (fq. 513), ajo është në
rrezik akut jetësor. Në çdo moment mund të paraqitet ruptura vdekjeprurëse.
Nëse pykëzimi i supit nuk është aq i shprehur, të gjitha shenjat e lartëpërmenduar mund të
mungojnë. Por edhe atëherë mund të jetë situatë e tillë që duhet të kuptohet si pozicion i
neglizhuar i tërthorët. Vetëm ekzaminimi vaginal në anestezion të thellë jep të dhëna të
drejta. Megjithatë, duhet ekzaminuar me kujdesin dhe butësinë më të madhe. Ekzaminimi
impulsiv dhe i ashpër në atë rast mund të shkaktojë rupturën e mitrës. Shumë butësisht duhet
tentuar të shtyhet supi kah sipër. Atëherë mund të konstatohet a mund të lëviz supi kah lartë
ose ai është në tërësi i shtyrë në hyrje të komblikut - pra, a bëhet fjalë për përshtatjen e lehtë
të mitrës ose pozicioni i tërthorët më në fund është i neglizhuar.

257
 Shenjat e pozicionit të tërthorët të neglizhuar gjatë ekzaminimit vaginal: për
pozicionin e tërthorët të neglizhuar bëhet fjalë kur supi është i shtyrë në
hyrje të komblikut dhe jep ndjenjë të spirales, dhe kur as në anestezionin e
thellë nuk mund të shtyhet prapa.

Duke prekur kërthizën duhet vërtetuar se a pulson akoma. Tek pozicioni tërthorë i
neglizhuar foshnja është e rrezikuar rëndë ose, në shumicën e rasteve , veq ka vdekur.

Terapia e pozicionit të tërthorët

Në përgjithësi

Me vendosjen e diagnozës së pozicionit të tërthorët është bërë e gjithë ajo që mjeku në

praktikën shtëpiake të jashtme guxon të kreyejë. Për të vlen rregulli:

Mos të preket pozicioni i tërthorët!

Në dorë tjetër, kurrë nuk guxon që pozicioni i tërthorët t'i lihet vetë vetës! Kjo do të thoshte
vdekje e nëns dhe foshnjes. Prandaj:

Çdo pozicion i tërthorët bën pjesë në spital! Kurrë nuk guxon të kryhet në
praktikën shtëpiake! Duhet menjëherë ta dërgojmë në sptal, sipas mundësisë
2-3 javë para terminit të lindjes.
Bazë për qëndrim të tillë është vdekshmëria e madhe perinatale e të porsalindurve, rreth
40-50%, por poashtu edhe vdekshmëria e madhe e nënës (tri herë më e madhe se
vdekshmëria e përgjithshme, Noack) tek procedura deri tash e përshkruar.
Rreziku i foshnjes është i madh, në rradhe të parë për shkak të asaj se pozicioni i
tërthorëtshpesh është i shoqëruar me insuficiencë placentare kronike. Shkaku është në
hemodinamikën e çrregulluar për shkak të shtrirjes së foshnjes dhe placentës. Veçanërisht në
fillim të shtërzimeve, por edhe me përkuljen e placentës pas pëlcitjes së ujorit, që tek
pozicioni i tërthorët ndodh shpesh para kohës, në mënyrë akute zvogëlohet aftësia e
pamajftueshme e shkëmbimit placentar dhe kjo sjell deri tek vdekja intrauterine e foshnjes.
Rezultatet mund të përmirësohen vetëm me
1. mbikëqyrjen e kujdesshme të frytit në javët e fundit të shtatzanisë, dhe
2. indikacionin e zgjeruar për prerje cezariane.
Në këtë është kuptimi i udhëzimit të hershëm të detyrueshëm të të gjitha pozicioneve të
tërthorta në spital: garantimi i mbikqyrjes së pozicionit të tërthorët të javëve të fundit të
shtatzanisë dhe në kohë të lindjes sepse mund të lihet rruga vaginale e udhëheqjes së lindjes
dhe në kushte të volitshme të kryhet prerja cezariane nëse vie deri tek komplikimet

258
(parregullsia e të rrahurave të zemrës së foshnjes, pëlcitja e hershme dhe e parakohshme e
ujorit).
Sipas kësaj,

 Pozicioni i tërthorët
duhet të njihet me kohë, ashtu që me kohë të dërgohet në spital, dmth 2-3
javë para terminit të lindjes dhe me ujor ekzistues.

Kujdes: në spital duhet dërguar shtatzanën në të cilën ekziston edhe dyshimi në pozicion të
tërthorët.
Në aspektin e transportit të lehonës këshilloj: vetëm me automjet të ndihmës së shpejtë!
Komblikun duhet nfritur më lartë që të pengohet pëlcitja e ujorit dhe rënia e kërthizës ose
dorës. Nëse ekzistojnë shtërzimet, duhet dhënë 1 ampulë Dolantin (100 mg) dhe 1 ampulë
Megaphen (= klor-promazin, 50 mg) me qëllim të ndërprerjes së shtërzimeve. Mjeku, ose
së paku mamia, duhet që lehonën ta përcjellin deri në spital. Kurrë nuk duhet harruar që
pozicioni i tërthorët është lloji më i rrezikshëm i anomalive të pozicionit të foshnjes.

A. Terapia e pozicionit të tërthorët në spital

1. Terapia para fillimit të shtërzimeve: mbikqyrja e foshnjes

Në shtatzanën e cila është 2-3 javë para terminit të pranimit në spital mamia me përvojë
duhet 2-3 herë në ditë dhe mjeku së paku njëherë në ditë të dëgjojë të rrahurat e zemrës së
foshnjes. E përshtatshme është edhe amnioskopia (fq. 789).
Amnioskopinë duhet kryer së paku çdo të dytën ditë. Ekzaminimin duhet kryer me kujdes,
sepse lehtë mund të pëlcas ujori për shkak të aderencave të polit të poshtëm të mbështjellësit.
Nëse gjendet uji i gjelbërt i frytit, menjëherë duhet kryer prerjen primare cezariane.
Nëse konstatohen të rrahurat e çrregullta të zemrës së foshnjes edhe tek uji i pastërt i
frytit, duhet menduar në prerjen cezariane. Nëse nuk duhet të humb fishnja para fillimit të
lindjes, duhet kryer prejen cezariane tek të rrahurrat e përsëritura të çregullta të zemrës së
foshnjes.
2. Terapia tek lindja e filluar
Nëse fëmiu është lehtë i lëvizshëm, mund të tentohet të kryhet rrotullimi i jashtëm (fq.
391). Nëse kjo nuk ka sukses, mbesin dy metoda:
a) prerja cezariane (abdominale),
b) lindja vaginale = rrotullim dhe ekstraksion.
Se cila mënyrë e lindjes do të zgjedhet, varet nga gjetja dhe ecuria e lindjes në çdo rast të
veçantë.

a) Procedura gjatë prerjes cezariane abdominale

Viteve të fundit njihet që me prerje cezariane vdekshmëria e foshnjes dhe e nënës tek
pozicioni i tërthorët mund të ulet në minimum. Prandaj duhet me rastin e pranimit në spital

259
të çdo pozicioni të tërthorët së pari të bëhet pyetje se a është e indikuar prerja cezariane apo
jo.

 Prerja cezariane sot është e indikuar në ato raste të pozicionit të tërthorët tek të
cilët rruga vaginale (rrotullimi dhe ekstraksioni) rrit rrezikun për nënën dhe
foshnjen.

Në parim vlen si në vijim

Indikacionet për prerje cezariane primare tek pozicioni i tërthorët

1. Qysh parregullsitë më të vogla të frekuencës dhe ritmit të rrahurave të zemrës

së foshnjes para fillimit të shtërzimeve ose në kohën e lindjes.
2. Shenjat e insuficiencës placentare.
3. Pëlcitja e parakohshme dhe e hershme e ujorit (tek hyrja jo mjaftueshëm e hapur).
4. Kërthiza ose dora e rënë.
5. Primipara.
6. Komplikimet shtesë.
a) placenta praevia
b) kombliku i ngushtë
c) ecuria e pavolitshme e lindjeve të mëparshme, gjegjësisht prerja cezariane e kryer
më herët
d) postmaturiteti
e) dëshira e veçantë për fëmijë të gjallë
f) ruptura kërcënuese e mitrës etj.

b) Procedura tek pozicioni i tërthorët me rrugë vaginale

Prerja cezariane tek pozicioni i tërthorët nuk bëhet, por lind në spital me rrugë vaginale,

1. kur në pluripara ekziston ujori, por ka gjasa që ta mbajë

gjithnjë deri sa hyrja mos të jetë plotësisht e hapur, të rrahu- nën supozimin që nuk
rat e zemrës së foshnjes janë pandërprerë të rregullta, ekzsitojnë indikacione
2. tek foshnja e vdekur, shtesë për prerje cez-
3. tek lindja e parakohshme kur nuk është e sigurtë që fëm- ariane (të shihen indi-
mia është i aftë për jetë; kur gruas i propozojmë prerjen kacionet e mëhershme,
cezariane në interesin e fëmisë (vdekshmëria e nënës më pika 6) ose nuk paraqi-
pak se 1%) foshnja duhet të jetë sigurisht e aftë për jetë, ten gjatë të lindjes.
4. tek binjakët.

Tek këto shembuj më parë të përmendur të pozicionit të tërthorët lindet edhe në spital me
rrugë vaginale, dmth,, me rrotullim dhe ekstraksion.

260
 Udhëheqja e lindjes tek lindja vaginale e pozicionit të tërthorët në spital

Faza e I (= derisa ekziston ujori): ndërmerret gjithë çka është e mundshme që sa më vonë
të shtyhet pëlcitja e ujorit, nëse është e mundshme vërtet aq gjatë derisa hyrja e mitrës mos të
jetë plotësisht e hapur.
Arsyetimi:

 Ujori ekzistues pengon lëshimin e supeve. Më tutje: ujori që ekziston deri sa hyrja
plotësisht nuk hapet është gjendje më e përshtatshme për rrotullim. Pëlcitja e hershme
e ujorit përkeqëson gjasat për rrotullim (sh. më poshtë).

Aq gjatë derisa ekziston ujori dhe deri sa hyrja e mitrës nuk është plotësisht
e hapur nuk intervenohet tek pozicioni i tërthorët, por pritet!
Procedurat për pengimin e pëlcitjes së parakohshme të ujorit

Pushim i plotë në shtrat me komblik të ngritur. Të ndaloher ecja plotësisht. Të bindet gruaja
që të rri në shtrat. Së pari nuk guxon të lejohet shtypja në shtërzim. Nëse shtërzimet janë të
fuqishme, praktikohet që gruan ta shtrijmë anash, që mund të kryhet pa lëshimin e pozicionit
me komblik të ngritur. Nëse shtërzimet janë të dobët ose nëse nuk ka shtërzime, kujdesi më i
madh dhe përmbajtja nga mjetet për përshpejtim të shtërzimeve. Meqenëse tek pozicioni i
tërthorët nuk ka pjesë paraqitëse, presioni i plotë i shtërzimeve vepron në mënyrë të
papakësuar në polin e poshtëm të vezësës e qysh tek shtërzimet e forcës së mesme, shumë më
parë sesa që hyrja është plotësisht e hapur, mund të pëlcas ujori, së cilës aq i frikësohemi.

Tek pozicioni i tërthorët, nëse është e mundur, fare mos të jepen mjete medikame-
ntoze për përshpejtim të shtërzimeve.
Së pari tentohet që në çdo rast të dilet në fund pa përdorim të preparatit të lobit të pasëm të
hipofizës. Nëse dëshirohet të përforcohen shtërzimet e dobëta, në bark vendosen peshqirë të
ngrohtë ose jastëk të ngrohtë. Nëse nuk ka sukses pa mjete medikamentoze për përforcim të
shtërzimeve, guxohet të "të përvidhet" me dozën më të vogël të mundshme: më së shpeshti
jipet 1/10 deri 2/10 ml të tretësirës prej 3 i.j. të preparatit të lobit të pasëm të hipofizës. Gjatë
tërë kësaj vlen "ndjenja në majë të gishtave". Nëse paraqiten shtërzimet e rregullta, e hyrja e
mitrës është e hapur së paku 3 cm, rekomandohet të jepet 1 ampulë Dolantin (= 2 ml = 100
mg) intramuskular, që hyrja sa më shpejt të hapet.
Disa rekomandojnë që së paku njëherë të tentohet të kryhet rrotullimi i jashtëm,
megjithëse me këtë (përkundër kushteve më të mira: lëvizshmëria e lehtë e foshnjës) në të
shumtën nuk vie deri te caku, edhe atë që me të nuk largohet shkaku i vërtetë i pozicionit të
tërthorët. Duhet ditur që në raste të përshtatshme aty-këtu arrihet sukses. Kjo vlen në rradhë
të parë për pluripara me mitër të butë. Çdo herë është, megjithatë, "punë e mundimshme"
(Stoeckel) pas rrotullimit të kryer me dorë të jashtme të mbahet koka përherë në hyrje të
komblikut deri sa mos të merr qëndrim të përhershëm.

261
  Në tërë fazën e I mbizotëron, pra, procedurë e plotë konservative. Çdo herë dhe në
mënyrë të përsëritur ndodh që gjatë ujorit ekzistues të ekzaminohet vaginalisht (!) ose
griset ujori para se të hapet hyrja e mitrës plotësisht. Të gjitha këto janë gabime të
vrazhda të cilat nuk do të guxonin të ndodhnin.

Qëllimi është që hyrja e mitrës të hapet plotësisht, e që ujori të mos pëlcet. Nëse hyrja është
plotësisht e hapur ose (tek pluriparat) gati plotësisht e hapur, ujori pëlcet dhe menjëherë
ndërlidh rrotullimin (fq. 390) dhe ekstraksioni (fq. 333). Çdo herë ndërlidhet shkolitja
manuale e placentës, sepse në çdo rast të rrotullimit dhe ekstraksionit duhet në mënyrë të
themeltë të preket mitra, e veçanërisht segementi i poshtëm i mitrës në ekzistimin e çarjes.
Faza e II (=ujori i pëlcitur): pëlcitja e ujorit menjëherë kërkon ekzaminim vaginal (fq.
368). Nëse hyrja është pak e hapur, ekziston indikacioni strikt për prerje cezariane (fq. 378).
Nëse hyrja është plotësisht e hapur, kryhet rrotullimi dhe atëherë - pas ndërprejes -
ekstraksioni.

Faza e III (= pozicioni i tërthorët i neglizhuar): nëse është e padyshimtë që pozicioni i

tërthorët është i neglizhuar, duhet menjëherë dhe sa më konservatorisht të lindet në
narkoza të thellë.

Çdo tentim i rrotullimit gjatë pozicionit të tërthorët të neglizhuar është gabim i

rëndë i shkathtësisë!
Zbatimi:
1. Tek foshnja e gjallë dhe akoma e padëmtuar (rrallë!) kryhet prerja cezariane, nëse
parakushtet janë të përmbushura.
2. Tek foshnja e vdekur ose e dëmtuar veprohet në spital njejtë si edhe tek lindja në shtëpi
- dmth, veprohet, sipas gjendjes së lindjes, dekapitimi ose embriotomia (sh. poshtë).
Para gjitha tjerave, nëse kjo nuk është shkaktuar qysh para ekzaminimit, fillohet me
narkozë. Narkoza, në të vërtetë narkoza inhalatore e thellë, është më erëndësishmja nga të
gjitha tek ruptura kërcënuese e mitrës. Kurrë nuk duhet tentuar anestezionin me Evipan ose
Eunarkon. Poashtu kurrë nuk guxon që gruaja të rregullohet para narkozës.

Së pari narkoza e thellë,

tek pastaj të përgatitet gruaja për operacion!

Rastësisht është mundur të vërehet paraqitja e rupturës në momentin në të cilin mamia

padëshirë, psh., gruan e rëndë e ka kthyer anash.

Pas çdo ndërhyrje tek pozicioni i tërthorët eksplorohet mitra!

B. Terapia e pozicionit të tërthorët në praktikën shtëpiake

262
 Shumë herët është theksuar që sot nuk guxon më në praktikën shtëpiake të mjekohet
pozicioni i tërthorët. Në praktikë prapë mund të paraqiten nganjëherë rrethana që mjekun e
detyrojnë që përjashtimisht në praktikën shtëpiake të ndërmerr procedurën tek pozicioni i
tërthorët (psh. të rrahurrat e kqija të zemrës së foshnjes pas kërthizës ose dorës së rënë,
refuzimi i lehonës të shkojë në spital). Në atë rast në fillim, dmth në fazën e I, veprohet siç
është nën A. 2b "Procedura tek pozicioni i tërthorët me rrugë vaginale" në spital është
përshkruar.
Nëse pëlcet parakohës ose tepër herët ujori dhe nëse nuk mund vërtetë lehona të
bartet në spital, atëherë duhet vaginalisht të ekzaminohet sipas të gjitha rregullave
shkollore (hollësitë në fq. 368).
Posa të pëlcet ujori duhet komblikun ta ngrisim lartë, nëse kjo nuk është kryer më herët. Më
tutje veprohet varësisht prej rezultatit të ekzaminimit vaginal (fq. 369). ekzistojnë dy
mundësi:
1. Hyrja e mitrës është plotësisht e hapur
2. Hyrja e mitrës nuk është plotësisht e hapur (fig. 347).
Fig. 347. Pozicioni i tërthorët dorzoanterior I; ujori ka pëlcitur.
Praktikisht mundësia e parë është e rrallë. Megjithatë së pari do të flasim për të, sepse pas
kësaj të gjitha situatat tjera do të jenë më të kuptueshme.
1. Ujori ka pëlcitur, hyrja është plotësisht e hapur. Në këtë shembull duhet menjëherë të
kryhet rrotullimi dhe të vazhdohet - pas ndërprerjes së shkurtër - me ekstraksion të foshnjes
(sh. fq. 404). Nëse foshnja menjëherë nuk rrotullohet por edhe më tutje pritet, me këtë lëshim
lehona me pozicion të tërthorët do të sjellet në rrezik për jetë. Duhet ditur, që është, për fat të
keq, tepër pak e njohur, që - pas pëlcitjes së ujorit tek hyrja plotësisht e hapur - supi i cili më
herët ka qenë i lartë, shpejtë dhe nganjëherë papritur shpejtë mund të lëshohet më poshtë dhe
të pykëzohet - pra, që pas hapjes së plotë të hyrjes nën rrethana të caktuara pozicioni i
tërthorët mund të bëhet pozicion i tërthorët i neglizhuar. Kjo është arsye vendimtare për
shkak të së cilës pas pëlcitjes së ujorit duhet të jemi plotësisht të sigurtë për gjerësinë e
hyrjes, dhe në mënyrë të pakushtëzuar duhet ekzaminuar vaginalisht.
2. Ujori ka pëlcitur, hyrja nuk është plotësisht e hapur. Në këtë shembull gruaja
ekzaminohet dhe pas kësaj nuk kryen rrotullim, vetëm nxjerret dora nga vagjina.
Tek hyrja jo plotësisht e hapur, pra, akoma nuk kryhet rrotullimi. Përvoja ka treguar që tek
pozicioni i tërthorët në interes të nënës dhe fëmisë më së miri është të pritet deri sa hyrja e
mitrës plotësisht nuk hapet.

Fëmija pas rrotullimit ka vetëm atëherë gjasa të mira për jetë nëse mënjëherë
mund të vazhdojë me ekstraksion. Kjo, megjithatë, mund të arrihet vetëm kur me
rrotullim pritet deri sa hyrja plotësisht nuk hapet.

Përvoja, megjithatë, poashtu ka treguar që ai moment kurrsesi nuk guxon të lëshohet (sh.
lartë). Kjo është, megjithatë, më lehtë të thuhet sesa të bëhet, sepse mu tek pozicioni i
tërthorët me vëzhgimin e lehonës nga jashtë nuk mund mjaft me siguri të vërehet kalimi i
periudhës së hapjes në periudhen e ekspulsionit. Ka një mënyrë të sigurtë: pasi që lehona
është kontrolluar vaginalisht dhe janë konstatuar saktë të gjitha veçoritë e pozicionit të

263
tëthorët të caktuar, me ekzaminime rektale përherë përcjellet hapja e hyrjes gjith deri sa ajo të
mos hapet plotësisht. Posa kjo të ndodh, menjëherë mund të bëhet rrotullimi dhe - pas ndaljes
- të ekstrahohet fëmija.
Nga kjo rregull themelore në raste të rralla do të mund nganjëherë të devijohet, psh. kur tek
ujori i pëlcitur dhe tek hyrja jo plotësisht e hapur mjeku përjashtimisht, për shkak të ndonjë
rasti tjetër urgjent, nuk mund përherë të mbetet me lehonën. Këtu kërcënohet me gisht në
mënyrë këshilluese: ai që nuk ka kohë mos të merret me obstetrikë. Gjërat në praktikë nuk
janë çdo herë aq të thjeshta. Që gjendja të vlerësohet drejtë, duhet të kemi parasysh punën e
mjekut shumë të zënë të terrenit. Përkundër prirjeve më të mëdha të mjekut të tillë për punë
obstetrike, rrethanat megjithatë munden nganjëherë ta detyrojnë që duhet ta lërë lehonën qysh
pas kohës së shkurtër. Ai natyrisht, nuk guxon në atë rast përjashtues që thjeshtë ta lërë
lehonën shtrirë: nëna duhet të sjellet në gjendje jashtë rrezikut. Në këto raste të
jashtëzakonshme këshillohet që menjëherë të ballafaqohet, dmth, të kryhet rrotullimi tek
hyrja jo plotësisht e hapur. Tek hyrja jo plotësisht e hapur rrotullimi duhet të kryhet si
rrotullim me dy gishta sipas Braxton-Hicksit (fq. 511). Këmba e nxjerrë lidhet dhe
ngarkohet me ¼ deri ½ e kg. Është e kuptueshme në vetvete që tek kjo gjendje e hyrjes kurrë
nuk ekstrahohet foshnja.
Është përparësi e madhe që jeta e nënës është e siguruar edhe në këtë rast ekstrem. Nuk
mundet më të zhvillohet pozicioni i tërthorët i neglizhuar. Përndryshe vlen të përmendet që
foshnja në procedurën e tillë në shumicën e rasteve vdes. Kjo është sigurisht shumë e
dhembshme; tek kjo situatë e rrezikshme, megjithatë, është vendimtare që mjeku me siguri
ta ruajë jetën e nënës nga rreziku i rupturës së mitrës.
Rrjedhin si në vijim

Udhëzimet për procedurën tek pozicioni i tërthorët gjatë lindjes në shtëpi

(përjashtimi!)

1. Edhe tek ujori ekzistues edhe tek i pëlcitur me ndërhyrje (me qetësi më të plotë në
shtrat me komblik të ngritur) pritet aq gjatë deri sa hyrja plotësisht të hapet. Atëherë
menjëherë fillohet (nëse ujori, ekziston pëlcitet) me rrotullim dhe - pas ndërprerjes - me
ekstraksion të fëmisë. Çdo herë, pra, pavarësisht nga pëlcitja e ujorit, rrotullimi të
bëhet tek atëherë kur hyrja e mitrës është plotësisht e hapur!
2. Përjashtimi: mjeku tek ujori i pëlcitur dhe hyrja joplotësisht e hapur e
jashtëzakonshme ballafaqohet, nëse nuk mund të mbetet pranë shtratit të lehonës:
rrotullim, lidhje e këmbës dhe ngarkim me ¼ deri ½ e kg. Kjo procedurë ka këtë përparësi
të madhe që edhe në këtë rast është e siguruar jeta e nënës. Nuk mund të paraqitet
pozicioni i tërthorët i neglizhuar. Fëmija tek kjo procedurë në të shumtën e rasteve është i
humbur.

Procedura tek dora e rënë në praktikën shtëpiake

264
 Shpesh rënia e dorës tek pozicioni i tërthorët (fig. 348) është i rëndësishëm së pari për
shkak të asaj që me këtë përgatitet pozicioni gati i neglizhuar. Më rënien e dorës
përqendrohet në masë të madhe supi në hapësirë të hyrjes së komblikut.
Fig. 348. Dora e rënë tek pozicioni i tërthorët dorzoanterior I

Dorën e rënë tek pozicioni i tërthorët kurrë nuk duhet reponuar, vetëm duhet
lidhur dhe mbajtur në mënyrë të lirë! Z
batimi: tek dora e rënë duhet menjëherë të ekzaminohet vaginalisht (ujori ka pëlcitur). Nëse
hyrja është plotësisht e hapur, nuk guxon më të humbet as edhe një moment: menjëherë
kryhet rrotullimi dhe ndërlidhet ekstraksioni. Gjatë kësaj dora e lidhur mbahet lehtësisht e
tërhequr.

Pse dora e rënë kurrë nuk reponohet?

 Reponimi i dorës është

1. plotësisht i pakuptimtë, sepse ai sigurisht prapë do të bie,
2. është mangësi teknike, sepse pikërisht dora e rënë tek pozicioni i tërthorët
ofron tri përparësi:
a) është i lehtësuar kërkimi i këmbës, sepse në mitër nuk janë më katër
pjesë të vogla, por vetëm tri;
b) rrotullimi është i lehtësuar, sepse dora e rënë zvogëlon përmbajtjen e
mitrës. Çdo zvogëlim i përmbajtjes së mitrës = lehtësim i rrotullimit: koka
është më e lëvizshme, trupi më lehtë përkulet;
c) ekstraksioni është i lehtësuar, sepse dora e rënë më nuk mund të mbesë
krahas kokës dhe nuk duhet të çlirohet;
3. është rrezik nga dy arsye:
a) sepse çdo reponim paraqet infeksion të mitrës - pra, nëna është e rrezikuar,
b) sepse tek reponimi, sipas përvojës, lehtë bie kërthiza - pra, foshnja është e
rrezikuar.

Nganjëherë dëgjohetpropozimi që tek fëmija i vdekur është e dobishme të këputet dora e

rënë, sepse me këtë fitohet më tepër hapësirë. Procedura e tillë është e keqe dhe
përfundimisht e paragjykuar. Asgjë nuk e lehtëson aq kryerjen e dekapitimit ashtu siç e bën
dora e rënë, me tërheqjen e së cilës supi shtrihet në anën e kundërtë, ashtu që është shumë më
lehtë të vihet deri tek qafa. Stoeckeli me të drejtë këshillon që me dorën e rënë koka mundet
shkëlqyeshëm të fiksohet.
Pra:

Tek foshnja e vdekur kurrë nuk duhet këputur dorën e rënë!

Nëse tek dora e rënë hyrja nuk është e hapur plotësisht, pritet krahas komblikut të ngritur
dhe kontrollit të saktë të ecurisë së lindjes (rënia e kërthizës! Supi!) - deri sa hyrja e mitrës
nuk hapet plotësisht. Atëherë menjëherë rrotullimi dhe ekstraksioni.

265
 Procedura tek kërthiza e rënë në praktikën shtëpiake

Siç është thënë më parë, tek pozicioni i tërthorët dora e rënë nuk është ngjarje alarmante
gjithnjë deri sa mos të bie dora. Dora e rënë, por edhe lëshimi i supit pa rënie të dorës, në
mënyrë më akute rrezikojnë foshnjen me shtypje në kërthizë:

Njëkohësisht rënia e kërthizës dhe ekstremiteteve tek pozicioni i tërthorët e

bën kërthizën e rënë njejtë të rrezikshme për foshnjen sikur tek qëndrimi
me kokë,
natyrisht, atëherë kur hyrja nuk është plotësisht e hapur.

Pasqyra e procedurave tek kërthiza e rënë gjatë lindjes vaginale të pozicionit të

tërthorët:

Hyrja Procedura

Plotësisht e hapur Rrotullimi dhe ekstraksioni

Jo plotësisht e hapur krahas ngritjes së komblikut (pengimi i rënies së dorës!)

dhe kontrollit të saktë të të rrahurave të zemrës së
foshnjes mund të
pritet,
derisa hyrja mos të hapet plotësisht, veçanërisht nëse
ekzaminimi i përsëritur rektal udhëzon në përparim
të shpejtë të lindjes; atëherë rrotullimi dhe ekstraks-
ioni

Hyrja pak e hapur, dora e rënë të pritet, krahas ngritjes së komblikut; nëse të rrhaurat e
zemrës së foshnjes bëhen të parregullta:
rrotullimi me dy gishta sipas Braxton-Hicksit

Çdo herë neveritem nga repozicioni i kërthizës.

Në spital tek pozicioni i tërthorët me kërthizë të rënë tek primiparat bëhet prerja
cezariane, si edhe tek pluriparat, krahas rrethanave të caktuara (hyrja jo mjaft e hapur, dora e
rënë, dëshira për fëmijë), lindja kryhetme prerje cezariane.

Procedura tek pozicioni i tërthorët i neglizhuar në praktikën shtëpiake

266
 Nëse mjeku në praktikën shtëpiake është i thirrur që lehonën me pozicion të neglizhuar dhe
fëmijë të gjallë (rrallë), rekomandoj që gruan në mënyrën më të shpejtë të mundshme ta
transportojmë në spital (0,02 morfinë dhe 50 mg Megaphen), nëse kjo nuk është shumë larg.
Duhet pasur llogari për rupturën e mitrës e cila gjatë kësaj sipas të gjitha gjasave do të
paraqitet. Në shumicën e rasteve me laparatomi akoma herët do të mund të shpëtohet jeta e
nënës dhe foshnjes.
Nëse nuk mund të vendoset pë transport në spital, në banesën e lehonës veprohet njejtë si
në spital kur fëmija është i vdekur: dekapitimi ose embriotomia.

Vdekja intrauterine e foshnjes

në gjysmën e dytë të shtatzanisë

Paraqitja: në rreth 1% të të gjitha shtatzanave.

Shkaqet: shkolitja e parakohshme e placentës, toksikozat, diabeti melit, sëmundja
hemolitike e të poralindurve, postmaturiteti, keqformimet, sifilisi, nefriti kronik,
hipovitaminozat, helmimet (plumb, arsen).
Shkaku i vdekjes intrauterine të foshnjes veçanërisht tek toksikozat (fq. 639) dhe
postmaturitetit (fq. 196) është hipoksemia (insuficienca lacente).

Shumica e fryteve të vdekur (90%) lind spontanisht brenda 14 ditëve prej vdekjes
D
intrauterine.
i a
gnoza: shenjat të cilat udhëzojnë në vdekjen intrauterine të foshnjes:
subjektive: lëvizja e foshnjes më nuk ndihet, shije e idhët në gojë, ndjenjë
e rëndimit në bark, vjellje e kohëpaskohshme, depresioni i kohë
paskohshëm.
objektive: 1. nuk dëgjohen të rrahurat e zemrës së foshnjes;
2. nuk preket lëvizja e foshnjes,
3. zvogëlohet perimetri i barkut,
4. lëshohet fundusi i mitrës,
5. ndryshimet në ultrazë dhe në rendgen.
Në mitër fryti i vdekur dhe i mbajtur i nënshtrohet procesit të cilin e quajmë

maceracion.

Nën maceracion nënkuptojmë autolizën intrauterine të frytit. Ajo ndodh me fermente

nga sipërfaqja e lëkurës dhe nga sapunet e acideve biliare nga mekoniumi i lëshuar.
Maceracioni i shkallës së 1: lëkura ngritet si fluskë prej bazës dhe bie në copëza (brenda
1-3 ditësh nga vdekja).
Maceracioni i shkallës së 2: për shkak të hemolizës së paraqitur fetusi është me pamje të
njollosur të përhimët të kaftë. Nyjet e kanë humbur fortësinë, janë të butë dhe të lëvizshëm. E
kafka për shkak të lidhshmërisë së zvogëluar në mes të eshtrave është e formës së çrregulltë.

267
Lëkura është e rrudhosur, fryti në tërësi i tkurrur, pesha është dukshëm e zvogëluar (për
zhvillim të plotë të maceracionit të shkallës së dytë nevojitet retencioni intrauterin i foshnjes
në bazë të shkallës së maceracionit, sepse ajo paraqitet me shpejtësi të ndryshme (Runge).
Shenjat për maceracionin tashmë të paraqitur: uji i frytit është me ngjyrë rozë
(shkatërrimi i ngjyrës së gjakut), eshtrat e kafkës gjatë ekzaminimit vaginal
(Mikulicz-Radecki); më tutje ekzistojnë edhe shenjat vijuese të rendgenit, të cilat,
megjithatë, në thelb vetëm udhëzojnë në mundësinë e vdekjes së foshnjes:
Vdekja intrauterine e foshnjes njihet në atë mënyrë që nuk munden të konstatohen lëvizjet e
gjymtyrëve dhe aksioni i zemrës së foshnjes.

Diagnostika rendgenologjike

Parakushti: fotografitë duhet bërë deri sa të ekziston ujori dhe deri sa të mos ketë
shtërzime, sepse pas pëlcitjes së ujorit dhe shtërzimeve ekzistuese me konfiguracion të
filluar të kokës pamje e njejtë mund të konstatohet edhe tek foshnja e gjallë.
1. Simptomet e kafkës:
a) Shenja e Spaldingut: rradhitja e kockave të kafkës sikur tjegullat në kulm (fig. 349a),
b) kockat parietale sikur kolonë (shtylllë) (fig. 349b),
c) forma e kafkës sikur e arkës (fig. 349c)
d) "aureola e shenjtë" (Deuel), e njohur edhe is "efekti halo", shfaqet si hapësirë e zbra-
zët gjegjësisht hapësirë ndërmjet indit dhjamor nënlëkuror të kokës së butë dhe
kockave të kafkës të cilat janë nën të; mund të konstatohet prej muajit të 7 të
shtatëzanisë, më së hershmi 48 orë pas vdekjes së frytit. Shenja është e theksuar
edhe më qartë pasi foshnja është e vdekur një kohë të gjatë.
Fig. 349a. Shenja e Spaldingut
Fig. 349b. Kockat parietale sikur shtylla (sipas Gaussit dhe Schmiemanit)
Fig. 349c. Kafka në formë të arkës

2. Simptomet e shtyllës kurrizore (sipas Kirchhoffit = shenjat e vonshme, sepse mund të

konstatohen tek pas 12-14 ditë);
a) përkulshmëria abnormale e fortë (paraqitet rastësisht dhe gjatë foshnjës normale
të gjallë),
b) përkulja sikur gungë,
c) qafa e përkulur, sipas Schmiemannit = torzioni i pjesës cervikale të shtyllës kurriz-
ore, rastësisht mund të vërehet edhe tek foshnja e gjallë,

3. Simptomet e ekstremiteteve: "sallata kockore" (Gauss dhe Schmiemann) = vendosja e

çrregulltë e kockave të ekstremiteteve (e dyshimtë, por nuk është dëshmi e sigurtë).
4. Dëshmia e e mosekzistimit të lëvizjes së foshnjes, kur, krahas shtrirjes së palëviz-
shme të gruas në tavolinën e rendgenit fotografohet në distanca të ndryshme.
5. Ndërprerja e rritjes së foshnjes: dëshmohet me dy pamje në distanca prej 3-4 javë.

268
 Vetëm me diagnozstikë të rendgenit nuk mundet dhe nuk guxon të dëshmohet vdekja
e foshnjes. Asnjëra nga shenjat e përmendura nuk ka forcë apsolute dëshmuese.
Prapëseprapë veçanërisht shenjave të kafkës i jepet rëndësi e madhe diagnostike.
Diagnostika me ultrazë (fig. 867)

Testet e shtatzanisë (fig. 30), të cilat bazohen në dëshminë e gonadotropinës korionike

(HCG), nuk mund të na ndihmojnë në vendosjen e diagnozës, sepse ato edhe pas vdekjes së
foshnjes edhe me javë mund të mbesin pozitive. Përkundër kësaj, duhet mbajtur në mend: pas
vdekjes intrauterine të foshnjes shpejt në gjak dhe në urinë të shtatzanës zvogëlohet
përqendrimi i estrogjenit.

Komplikimet tek foshnja e vdekur

= gjakderdhja për shkak të mungesës së fibrinogjenit

Është i pasaktë mendimi që foshnja e vdekur nuk paraqet rrezik për nënën. Nga përvoja
dijmë:

 Tek frytet e vdekura mund të paraqiten gjakderdhje të rënda për shkak të

mungesës së fibrinogjenit.

Vitevë të fundit është bërë e qartë që tek këto gjakderdhje bëhet fjalë për çrregullim të
koagulimit. Indi i decidues ose placentës i pasur me tromboplastinë arrin në qarkullim të
gjakut të nënës, aktivizon sistemin koagulues dhe pak a shumë harxhon fibrinogjenin e gjakut
të nënës kështu që gjaku nuk mund të koagulohet.
Sipas përvojës së çrregullimit të përmendur paraqiten, megjithatë, vetëm kur fryti i vdekur
është i mbajtur në mitër më gjatë se 3-4 javë. Prandaj vlen:

Tek vdekja intrauterine e foshnjes nuk guxon të shtyhet induksioni i lindjes më

gjatë se 2 javë. Nëse pritet më gjatë, kërcënon rreziku i gjakderdhjes së rëndë për
shkak të mungesës së fibrinogjenit.

Pritja më e gjatë paraqet edhe për nënën ngarkesë psiçike.

Të gjitha masat për lindje të foshnjes së vdekur duhet ndërmarrë në spital.
Për profilaksën e gjakderdhjes për shkak të mungesës së fibrinogjenit sh. fq. 456, për
terapi sh. fq. 510.

Procedura praktike kur pas 2 javësh lindja nuk fillon spontanisht

Për rastet deri në muajin e 7: të shikohet Missed abortion, fq. 455. Për rastet prej 8 deri 10
muaj: induksioni i lindjes (fq. 199) skemën për shtërzime ose (më sigurtë) infuzionin i. v. me
oksitocinë të pandërprerë pikë për pikë. Nëse as pas kësaj nuk fillojnë shtërzimet dhe fëmija
nuk lind, me gishta dilatohet cerviksi dhe në këtë mënyrë stimulohet lindja.

269
 Fëminë e vdekur gjatë kohës së lindjes duhet sipas mundësisë të lind spontanisht. Kur
koka të lëshohet thellë (por jo më herët), lejon që koka të perforohet, e njejtë poashtu gjatë
qëndrimit me me komblik para se të fillohet nduhma me dorë për çlirim të kokës. Gjatë
shtërzimeve veçanërish të dobëta ekzsiton mundësia e vendosjes së vakuum-ekstraktorit ose
darave për kokë.

Rrotullimi (pasqyrë)

Definicioni: rrotullimi = rrotullimi articifial i foshnjes në mitër, kryesisht për ndryshimin e

pozicionit të pavolitshëm në të volitshëm.

Ndarja e operacioneve për rrotullim

Dallohen, sipas pozicionit prej të cilit rrotullohet:

I. Rrotullimi nga pozicioni i tërthorët
II. Rrotullimi nga qëndrimi i kokës

I. Rrotullimi nga pozicioni i tërthorët

Mund të kryhet vetëm me kapje të jashtme =

1. Rrotullimi i jashtëm nga pozicioni i tërthorët (fq. 391)

Shumë më shpesh rrotullimi nga pozicioni i tërthorët kryhet me kapje të jashtme dhe të
brendshme. Kjo mënyrë e rrotullimit, përkundër rrotullimit të jashtëm, quhet

2. Rrotullimi i kombinuar ose i brendshëm nga pozicioni i tërthorët

(fq. 394) ose më saktë: rrotullimi nga pozicioni i tërthorët
me kapje të brendshme dhe të jashtme

Çdo herë në këtë rast rrotullohet për njërën ose këmbën tjetër. Rrotullimi i kombinuar sipas
mundësisë kryhet kur hyrja e mitrës është plotësisht e hapur, ashtu që mund të ndërlidhet
ekstraksioni. Nëse në rrotullim jemi të detyruar për shkak të rrethanave të veçanta, deri sa
hyrja nuk është plotësisht e hapur, atëherë kryhet

Rrotullimi me dy gishta ipas Braxton-Hicksit (fq. 515)

= rrotullimi i kombinuar ose i brendshëm gjatë hyrjes
joplotësisht të hapur = rrotullimi i parakohshëm,

gjatë së cilit të dy gishtat e futura me ndihmën e dorës së jashtme kërkojnë këmbën dhe e
tërheqin poshtë.

II. Rrotullimi nga qëndrimi me kokë (fq. 511)

270
 Rrotullimi i tillë ndërmerret vetëm me kapje të jashtme dhe të brendshme. Prandaj ekziston
vetëm një

Rrotullimi i kombinuar ose i brendshëm nga qëndrimi me kokë, më saktë:

rrotullimi nga qëndrimi me kokë me kapje të brendshme dhe të jashtme.

Edhe gjatë këtij rrotullimi të kombinuar gjithmonë rrotullohet për një ose të dy këmbët.
Nëse gjatë qëndrimit me kokë, tek hyrja joplotësisht e hapur, të detyruar në rrotullimin e
brendshëm, kryhet krahas rrethanave të njejta sikur tek pozicioni i tërthorët

Rrotullimi me dy gishta sipas Braxton-Hicksit (fq. 516)

Shenohet vetëm këtu:

Rrotullimi për nënën është veprimi më i rrezikshëm!

Rrotullimi prej pozicionit të tërthorët dhe të pjerrët

Definicioni: rrotullimi i foshnjes vetëm me kapje të jashtme prej pozicionit të tërthorët ose
të pjerrët në gjatësor, ashtu që fëmija do të mund të lind spontanisht.
Përparësia më e madhe: për nënën metodë pak e rrezikshme, sepse brenda nuk hyn.
Parakushti: foshnja duhet të jetë lehtë e lëvizshme.
Ujori, pra, duhet sipas mundësisë të ruhet. Kur ujori ka pëlcitur tek para një kohe të
shkurtër, rrotullimi i jashtëm nganjëherë akoma mund të kryhet. Tek pluriparat me mure të
buta foshnja me kapje të jashtme shumë më lehtë lëviz sesa tek primiparat. Muri i trashë
abdominal ose hidramnioni munden që rrotullimin e jashtëm ta bëjnë të pa zbatueshëm.
Momenti më i volitshëm: në fund të shtatazanisë ose në fillim të lindjes (periudha e
hapjes) me ujorin e ruajtur.

Zbatimi

Në parim rrotullohet në kokë. Megjithatë, nëse të ndenjurat janë dukshëm afër hyrjes së
komblikut, munden edhe ato të afrohen hyrjes së komblikut.

Në kokë rrotullohet për shkak se

1. sepse qëndrimi me kokë është qëndrimi me gjasa më të volitshme për nënën dhe
foshnjen,
2. sepse tek rrotullimi i jashtëm koka mundet më lehtë të kapet dhe të lëvizet sesa të
ndenjurat.
Teknika: përmes murit të barkut nga jashtë me një dorë kapet koka, e me tjetrën të
ndenjurat dhe njëkohësisht lehtë lëvizin, koka kah hyrja e komblikut, ndërsa të ndenjurat kah
fundusi (fig. 350). Fig. 350. Rrotullimi nga jashtë

271
 Në lindje mund të rrotullohet vetëm në ndaljen e shtërzimeve. Kur paraqitet shtërzimi, koka
mbahet në pozicionin e arritur deri sa shtërzimi nuk ndalet.
Sigurimi i pozicionit gjatësor: pas rrotullimit të suksesshme duhrt që pjesën paraqitëse të
foshnjes e cila është sjellur në pozicion gjatësor ta përforcojë në qëndrimin e arritur.
Janë tri mënyra:
1. Vendosja. Gruan duhet çdo herë ta shtrijmë anash, edhe atë në atë anë në të cilën pjesa
paraqitëse gjendej para rrotullimit, dmth.

Shtrirja e gruas anash kah e cila pjesa paraqitëse ka qenë e larguar.

Shembull: koka është e larguar kah kocka e djathtë iliake. Pas rrotullimit të jashtëm të
suksesshëm duhet që gruan ta shtrirjmë në anën e djathtë. Veprimi: mitra me peshën e vet
bie me fundus në anën e djathtë. Koka me këtë lëviz kah majtas - pra, në hyrje të
komblikut.
Pluriparave iu këshilloj qysh një kohë të gjatë në motivin e Vignesit që të flejnë anash të
asaj ane kah e cila është larguar pjesa paraqitëse. Mikulicz në atë mënyrë ka pasur sukses
edhe tek primiparat.

2. Mbështjellja e barkut me rrip të gjerë. Një ose dy peshqirë mbështjellën në një rrotull;
rrotlla vendoset në njërën anë të barkut, në atë anën te e cila para rrotullimit ishtë larguar
pjesa paraqitëse. - Në lindje nuk kryhet mbështjellja e barkut, sepse nuk ka qëllim më të
madh (sh. poshtë); mamia duhet - qoftë mirë ose keq për të - koka të mbahet me dorë në
hyrje të komblikut.

3. Pëlcitja e ujorit. Fiksimi i kokës me duar zgjat aq gjatë deri sa hyrja të mos hapet
plotësisht. Në këtë stad pëlcitja e ujorit, nën rrethana të caktuara, është mjet i përshtatshëm
për fiksim më të mirë të kokës në hyrje të komblikut. Pas rrjedhjes së ujit të frytit, veçanërisht
kur shtërzimet janë të mira, koka i afrohet hyrjes së komblikut dhe në të përforcohet.

Dy këshilla të mira:

1. Pas shndërrimit të suksesshëm të pozicionit të tërthorët në atë gjatësor nuk duhet

kurrë të pëlcitet ujori para se hyrja të jetë plotësisht ose (në pluripara) gati plotësisht e
hapur. Nëse, dmth., koka nuk vendoset ashtu siç është menduar ose nëse bie kërthiza,
mundet që gjatë hyrjes plotësisht të hapur menjëherë të kryhet rrotullimi dhe të ndërlidhet
ekstraksioni. Procedura e tillë i përgjigjet rregullit të vjetër të obstetrikës: kur pëlcet ujori,
me ndihmë artificiale, në rast të komplikimeve eventuale mund të intervenohet në çast nëse
janë përmmbudhur kushtet për lindje të menjëhershme.

2. Në praktikën shtëpiake nuk guxon të lihet lehona para se koka me pikën

udhëheqëse është në vijën interspinale ose vetëm pak mbi të - pra, kur koka është thellë
dhe fortë në komblik (fq. 128)

Kuptimi i rrotullimit të jashtëm për praktikë

272
 Obstetri praktikues nuk e pranon tepër rrotullimin e jashtëm:
1. Me mbështjelljen e barkut gjatë fundit të shtatzanisë në të shumtën nuk arrihet shumë.
Çdo obstetër me përvojë e di që koka, cila ka qenë e larguar, edhe pas rrotullimit të
suksesshëm gjithmonë prapë gjendet në vendin ku ka qenë më herët.
2. Në lindje pas rrotullimit të jashtëm të sukseshëm koka duhet përherë me dorë të
mbahet në hyrje të komblikut. Kjo metodë në rastë të përshtatshme është e suksesshme, në
të cilën shpesh kam mundur të vërtetohem. Megjithatë, Stoeckel me të drejtë thotë për këtë
procedurë që është "punë shumë e mundimshme".
3. Shpesh rrotullimi i jashtëm fare nuk mund të kryhet: tek gratë obeze muri i barkut
është aq i trashë ashtu që koka dhe të ndenjurat nuk mund të preken. në këto raste (të
shpeshta) nuk ka vend për kapje të përshtatshëm për kryerjen e rrotullimit. Gratë tjera,
mandej, aq e tendosin murin e barkut që rrotullimi nga jashtë nuk mund të kryhet.
4. Shumë obstetër për shkak të kësaj janë kundër rrotullimit të jashtëm sepse mu me të
prodhohen komplikime të kërthizës (lëshimi dhe rënia), që nuk mund të kundërshtohet.
38 vjeçare pluriparë, me bark të varur dhe me pozicion të tërthorët dorzoanterior I
është pranuar me shtërzime të mira, ujor të ruajtur dhe gati me hyrje plotësisht të hapur.
Në ndërprerjen në mes të dy shtërzimeve është kryer me sukses rrotullimi i jashtëm.
Menjëherë para se koka është sjellur në hyrje të komblikut ka pëlcitur ujori, gjatë së cilit
kërthiza e rënë është në gjatësi prej rreth 20 cm. Rrotullimi i menjëhershëm i kombinuar dhe
ekstraksioni e kanë shpëtuar fëminë.

Rrotullimi i kombinuar ose i brendshëm nga pozicioni i tërthorët

Definicioni: rrotullimi i foshnjes me kapje të brendshme dhe të jashtme të dorës për shkak
të shndërrimit për lindje të pozicionit të papërshtatshëm tërthorë ose të pjerrët në atë gjatësor,
në të vërtetë në qëndrim me të ndenjura. Qëndrimi i tillë i vendosur me të ndenjura është ose
qëndrimi jo i plotë me këmbë (rrotullimi për një këmbë) ose qëndrimi i plotë me këmbë
(rrotullimi për të dy këmbët). Çdo herë, pra, rrotullohet për një ose të dy këmbët.
Indikacioni: pozicioni i tërthorët në vetvete është indikacion për rrotullim, edhe atë për
rrotullim të kombinuar, nëse rrotullimi i jashtëm nuk mund të kryhet.
Kush dëshiron të shmang gabimet duhet që ti përmbajë striktë parakushteve:

 1. Hyrja e mitrës duhet të jetë e kalueshme për së paku dy gishta.

2. Foshnja duhet të jetë mjaftueshëm e lëvizshme (Stoeckel).
3. Kombliku nuk guxon të jetë shumë e ngushtë.
Fëmia i gjallë nuk është kusht për rrotullim nga pozicioni i tërthorët, por
është për rrotullimin gjatë qëndrimit me kokë (sh. fq. 512). Edhe foshnja
e vdekur mund të lind me rrotullim (dhe ekstraksion), krahas supozimit që është
i mundur dhe që mund të kryhet me metodë të thjeshtë. Është e kuptueshme
në vetvete që tek foshnja e vdekur njejtë sikur edhe tek e gjalla guxon të kryhet
rrotullimi nëse nuk ka kundërindikacione (pozicioni i tërthorët i neglizhuar,
ethe). Në këto raste fëminë duhet lindur me embriotomi. Arsyetimin ta shihni më

273
 poshtë në fq. 396.

ad 1. Posa hyrja e mitrës është më tepër e hapur, aq më i lehtë është rrotullimi. Nëse pas
rrotullimit ndërlidhet ekstraksioni, e qëllimi është i tillë në të shumtën e rasteve, hyrja e
mitrës duhet të je të e hapur plotësisht (arsyetimi në fq. 382). Rrotullimi gjatë hyrjes
plotësisht të hapur shënohet si rrotullim në kohë të duhur.
Që të konstatohet gjatë pozicionit të tërthorët tek ujori i pëlcitur se a është hyrja plotësisht e
hapur ose jo, nevojitet teknikë e posaçme. Me prekje të zakonshme nuk mundet çdo herë këtu
të konstatohet gjerësia e hyrjes. Është përvojë e vjetër që tek pozicioni i tërthorët, pas
pëlcitjes së ujorit, hyrja shpesh bëhet dukshëm më e ngushtë sesa që ka qenë më herët. Ajo
ngushtohet për shkak të veshjes së butë të murit të mitrës, por në rradhë të parë për shkak të
asaj që mungon koka, e cila përndryshe e tendos hyrjen e jashtme të mitrës.
Me fjalë tjera: gjatë ekzaminimit vaginal të pozicionit të tërthorët me ujor të pëlcitur jo
rrallë preket cerviksi jo plotësisht i hapur sesi varet butësisht në vagjinë. Duket se hyrja e
jashtme nuk është plotësisht e hapur, për të cilën lehtë mund të vërtetohemi

me provën e shtrirjes së gishtave.

Vendoset buza e hyrjes në majat e të gjithë pesë gishtave dhe përhapen gishtat sa të
munden. Nëse ka sukses pa rezistencë të zgjerohet dhe të largohet buza e hyrjes, hyrja
praktikisht është plotësisht e hapur. Majat e gishtave të shtrirë prekin atëherë në të dy anët
murin e komblikut.

ad 2. Lëvizshmëria e foshnjes në mitër në rradhë të parë varet nga sasia e ujit të frytit.
Lëvizshmëria është më e madhe deri sa ekzsiton ujori, aq më e vogël është sa më tepër kohë
që ka kaluar prej pëlcitjes së ujorit. Tek pozicioni i tërthorët i neglizhuar foshnja fare më nuk
është e lëvizshme. Edhe tentim ii rrotullimit tek pozicioni i tërthorët i neglizhuar mund të sjell
deri tek ruptura e mitrës dhe vdekja e nënës nga gjakderdhja.

Rrotullimi është njëri nga veprimet më të rrezikshme për nënën! Tek pozicioni i ad
tërthorët i neglizhuar rrotullimi nuk guxon as të tentohet! 3.
Nëse dyshohet në ngushtimin e komblikut, shpejt përcaktohet conj. diagonalis, e cila duhet
të jetë më së paku 12,5 cm nëse dëshirohet të ekstrahohet foshnja të kokës së madhe normale.

Nëse bëhet rrotullimi dhe atëherë nuk ka sukses eksraksioni për shkak të dispro-
porcionit ndërmjet kokës dhe komblikut, mbetet vetëm edhe perforacioni i kokës e
cila pason.

Nëse kombliku kishte qenë para rrotullimit i ekzaminuar saktë, sipas të gjitha gjasave do të
vendosej indikacioni për prerje cezariane.
Natyrisht që është diçka krejtësisht tjetër kur operacioni kryhet nga nevoja dhe që më parë
heqet dorë nga ekstraksioni i fëmisë së gjallë.

274
 Për diagnozën e pozicionit të tërthorët dhe pozicionit të tërthorët të neglizhuar të shihni fq.
365 dhe 374.
Për pyetjen: fëmija i vdekur dhe rrotullimi. Tek pozicioni i tërthorët rrotullimi i thjeshtë
për nënën është veprim më pak i rrezikshëm, e për operatorin është teknikisht më lehtë i
realizueshëm sesa veprimi i copëtimit të frytit (dekapitimi, embriotomia). Tek pozicioni i
tërthorët rrotullimi është dhe mbetet - edhe tek foshnja e vdekur - procedurë më e thjeshtë me
të cilën gruaja shpëton nga rreziku për jetë. Kësaj i afrohet rrethana që çdo pozicion i
tërthorët në vet vete kërkon drejtim gjatësor të frytit. Raportet tjera janë tek foshnja e vdekur
dhe qëndrimi me kokë (sh. fq. 512).

Momenti i përshtatshëm për rrotullim: më së përshtatshmi është që rrotullimin ta kryejmë

tek hyrja plotësisht e hapur dhe ujori i ruajtur;
tek hyrja plotësisht e hapur, sepse vetëm atëherë menjëherë mund të ndërlidhet
ekstraksioni. Siç është thënë më herët, gjasat për jetë të foshnjes janë shumë më të mira
nëse në rrotullim menjëherë mund të ndërlidhet ekstraksioni;

Për rrotullim me ekstraksion të ndërlidhur është e domosdoshme hyrja plotësisht

e hapur!
tek ujori i ruajtur, sepse atëherë është lëvizshmëria më e madhe dhe me atë lëvizshmëria e
foshnjes. A është dhe sa është foshnja e lëvizshme pas pëlcitjes së ujorit, vështirë është të
vlerësohet nga jashtë; duhet tentuar.
Është përvojë e vjetër që rezultatet e rrotullimit varen nga momenti i pëlcitjes së ujorit.

Kryerja e rrotullimit të kombinuar ose të brendshëm nga pozicioni i tërthorët

Nuk ka rrotullim të brendshëm pa anestezion të thellë! Relaksimi i plotë i mitrës dhe

murit të abdomenit është i nevojshëm në mënyrë të pakushtëzuar, ai mund të arrihet vetëm
me anestezion të thellë. Nëse rrotullohet pa anestezion, gruaja do të shtyn, do të fillojnë
shtërzimet, me të cilën rrotullimi është i vështirësuar, nëse jo i pamundur. Përveq kësaj, me
këtë procedurë mund të bien dora ose kërthiza. Pra:

Gjatë Rrotullimi pa anestezion të thellë = gabim i shkathtësisë kësaj asgjë nuk

ndryshon fakti që ndonjë
obstetër shumë i shkathët dhe me përvojë rastësisht, nga cilado qoftë arsye, ka mundur të
kryejë rrotullimin njëherë pa anestezion. Kryerja e rrotullimit pa anestezion të thellë është
dhe mbetet gabim i aftësisë, sepse rrotullimi edhe për obstetrin me përvojë është jo vetëm
shumë më i vështirë por edhe shumë i rrezikshëm. Të papërvojët nuk kanë sukses pa
anestezion të thellë në shumicën e rasteve as ta kapin këmbën!
Ekzaminimi i kujdesshëm i jashtëm dhe vendosja e diagnozës janë të rëndësisë më të
madhe. Nëse nuk dihet në cilën anë janë këmbët (të ndenjurat), nuk mund të kryhet dora e
parë për kryerje të rrotullimit.

275
 Dezinfektimi i duarve dhe i parallërës (sh. fq. 209) tek rrotulllimi, për shkak të rrezikut të
madh nga infeksioni, duhet veçanërisht të kryhet me kujdes - për më tepër, duhet pasur
kujdes nëse dorëzat e gomës të përdorura më parë janë të sterilizuara pa vërejtje. Më tutje
këtu rëndësi të posaçme duhet kushtuar përgatitjes së lehonës (fq. 210) dhe këtu duhet kryer
në mënyrë energjike. Kurrë nuk duhet harruar të zbrazet fshikëza e urinës!
Pozicioni i lehonës: rrotullimi kryhet në pozicion të lehonës në shpinë, në çdo rast fillohet
në atë pozicion. Nëse gjatë kohës së ndërhyrjes konstatohet që në atë pozicion nu mund të
kapet këmba, lehona rrotullohet në pozicion anash, edhe të mu në anën në të cilën gjenden të
ndenjurat. Rrotullimin e lehonës anash e kryen mamia, ndërsa dora e operatorit gjatë kësaj
mbetet në mitër. Mamia e hedh një këmbë të lehonës përmbi kokën e operatorit.
Edhe diçka shumë me rëndësi: në barkun e lehonës vie kompresa sterile! Dora e jashtme
e operatorit nuk guxon në asnjë rast të bëhet josterile. Vërtetë jo rrallë paraqiten vështirësitë
gjatë rrotullimit të foshnjes. Atëherë dora e cila ka punuar nga jashtë duhet ti bashkangjitet
të brendshmes (kapja e Justine Siegemundin, fq. 405). Ajo nuk mund të jetë e tillë nëse para
kësaj ka prekur lëkurën josterile të barkut.
Zgjedhja e dorës së brendshme:

Në mitër futet dora e cila i përgjigjet të ndenjurave (= këmbëve) të foshnjes -

pra, dora e cila është menjëherë në anën e këmbëve,

dmth, tek pozicioni i I ose i majtë

(koka majtas, të ndenjurat djathtas dora e majtë (fig. 351),
tek pozicioni i II ose i djathtë
(koka djathtas, të ndenjurat majtas) dora e djathtë (fig. 352).
Rregullat e përmendura nuk mësohen përmendësh, por vetëm me imagjinatë praktike, të
shihet fig. 351 dhe 352, të mbahet në mend.
Fig. 351. Pozicioni i majtë i tërthorët: hyhet me dorën e majtë!
Fig. 352. Pozicioni i djathtë i tërthorët: hyhet me dorën e djathtë!

Zgjedhja e këmbës që rrotullohet:

Tek pozicioni i tërthorët dorzoanterior rrotullohet për këmbën e poshtme, e tek ai S

t dorzoposterior për të dy këmbët. o
e c
keli kësaj i shton: "Bëhet fjalë për atë që fëmija rrotullohet ashtu që shpina tek vendosja
dorzoanteriore mbetet përpara, e tek vendosja dorzoposteriore vjen përpara".
Shumë autorë të njohur rrotullojnë gjatë vendosjes dorzoposteriore në këmbën e sipërme,
që Stoeckeli e shenon si "këshillë e keqe". Wahl viteve të fundit çdo herë ka rrotulluar në
këmbën e poshtme, pavarësisht nëse është bërë fjalë për vendosjen dorzoanteriore ose
dorzoposteriore. Asnjëherë nuk ka pasur vështirësi gjatë rrotullimit.
Për praktikë është e mjaftueshme, sipas mendimit tim, ndarja në vendosjen dorzoanteriore
dhe dorzoposteriore. Më e shpeshtë është dorzoanteriore. Nëse haset ndonjëherë vendosja
dorzosuperiore, rrotullohet gjithmonë për këmbën e përparme, e tek vendosja dorzoinferiore
për të dy këmbët.

276
 Më e rëndësishme është:

Çdo rrotullim duhet kryer me lëvizje plotësisht të lehta dhe të qeta!

Gjatë kësaj muri i brendshëm i mitrës sipas mundësisë menzi preket; përndryshe mund të
paraqiten shtërzime ose mund të paraqitet unaza kontraktuese e segmentit të poshtëm, me të
cilën do të jetë shumë e kufizuar lëvizshmëria e foshnjes. Në këtë rast është këshilla më e
mirë: qetë dhe palëvizshëm të pritet!

Rrotullimi i brendshëm nga pozicioni i tërthorët kryhet në tri seksione:

seksioni i I: seksioni i II seksioni i III:
të dy duart në kokë! të dy duart në të ndenjura! dora e jashtme në kokë,
e brendshmja në këmbë!
Seksioni i I = të dy këmbët në kokë: shtyrja e kokës dhe supeve kah lartë! (fig. 354).
Fig. 354. Rrotullimi prej pozicionit të tërthorët: seksioni I - të dy duart në kokë!
Qëllimi: çlirimi i hyrjes në komblik, dmth. shtyrja e pjesës paraqitëse - pra, supet - prej
hyrjes së komblikut, ashtu që me dorë mundë të hyhet fare në mitër. Gjatë kësaj dora e
jashtme e shyn kokën nga zona e ashtit iliak kah lartë, kah fundusi. Dora e brendshme me
gishta të cilët janë të mbledhur sikur kon (fig. 353) me lëvizje rrotulluese futet në mitër dhe
shtyn supin kah lartë në drejtimin e njejtë në të cilin nga jashtë është e shtyrë koka. Supi,
dmth., është zakonisht në hyrje të komblikut, mbyll hyrjen dhe pengon përparimin në
brendësi të mitrës. Nëse shtyrja e mitrës është e lishur me vështirësi, është praktike që
lehonën ta vendosim në pozicionin me komblik të ngritur.
Edhe diçka: gjatë kësaj futje të parë të dorës në mitër madje edhe në anestezion të thellë
shkaktohet shëtrzimi. Kjo duhet ditur dhe bërë vetëm çka është e drejtë: të mbetet me dorë të
palëvizshme në mitër dhe plotësisht qetë të pritet deri sa shtërzimi të kaloj.

Seksioni i II = të dy duart në të ndenjura: pranimi i këmbës (fig. 355).

Fig. 355. Rrotullimi prej pozicionit të tërthorët: seksioni i II - të dy duart në të ndenjura!
Në këtë seksion të rrotullimit më së shpeshti vie deri tek caku, dmth. deri tek këmba e
kërkuar, nëse punohet plotësisht lehtë, me kujdes dhe me qetësi të theksuar. Gjatë kërkimit
të këmbës mund të përdoret mjaft kohë, e me këtë nuk rrezikohet foshnja ose nëna. - Së
pari dora e jashtme duhet fuqishëm të shtyjë të ndenjurat në drejtim të komblikut, kah dora e
brendshme. Tek atëherë e jo më herët, duke prekur lëviz dora e brendshme prej supit
përgjatë anës së trupit deri në të ndenjura, të cilat janë të lëshuara me shtyrjen e dorës së
jashtme. Atëherë dora e brendshme duke prekur shkon prej të ndenjurave deri tek
kofsha pastaj prej kofshës deri te kkëmba ose këmbëve. Atëherë kapet këmba, por akoma
nuk tërheqet.
Njohja vërtetë nuk është e lehtë, sepse duhet zgjedhur këmbën ndërmjet katër
ekstremiteteve të cilat janë të shtyrë në hapësirën e vogël. Të kihet kujdes:
këmbët shtrihen
gjatë vendosjes dorzoanteriore në të shumtën prapa,
gjatë vendosjes dorzoposteriore në të shumtën përpara, të kryqëzuar

277
 në bark të foshnjes.
Këmbët munden, megjithatë, të jenë të shtrira në gju prandaj atëherë duhet këruar në afërsi
të kokës. Në çdo rast para fillimi të operacionit është e rëndësishme të vendoset diagnoza e
vendosjes së kokës dhe shpinës.

Kujdes! Nuk guxon të kapet këmba! Saktë duhet prekur a është marrur dora ose
këmba!
Të
kihet kujdes: karakteristika më e rëndësishme e këmbës është thembra (calcaneus). Gjatë
kalimit prej kërcirit në shputë thembra ndihet si e dalur. Kalimi është kënddrejtë! Kalimi
prej parallërës në dorë është i drejtë, dora është vazhdim i drejtë i parallërës (fig. 357). Përveq
kësaj:

 gishtat e këmbës janë më të shkurtër se sa gishtat në dorë,

gishtat e këmbës janë njejtë të gjatë,
gishtat e dorës nuk janë (gishti i madh!),
gishti i madh i dorës mund të ndahet,
gishti i madh i këmbës jo (fig. 357c),
vija skajore e gishtave të dorës gati është gjysmë rrethore,
ajo tek gishtat e këmbës shtë gati vijë e drejtë (fig. 357b)

Fig. 357. Dallimi i dorës prej këmbës (sipas De Leeut)

Nëse ekzsiton dyshimi në atë se a e këmi kapur këmbën ose dorën, duhet orientuar me daljen
e thembrës, e cila është karakteristikë për këmbën. - Nëse i përbahemi në tërësi rregullave
për lëvizjen e dorës duke prekur prej anës së foshnjes deri tek të ndenjurat, vërtetë
kurrë nuk do të vijmë deri te kdora.

Dora e jashtme gjatë rrotullimit është saktë aq e rëndësishme si edhe e brendshmja.

Secili veprim përherë fillon me dorën e jashtme. Suksesi i rrotullimit varet nga
veprimi i drejtë i dyanshëm i të dy duarve!

Procedura e prekjes së anës anësore të foshnjes përmes të ndenjurave, kofshës dhe kërcirit
prej shputës është mënyra më e sigurtë që të vie deri te këmba dhe të shmanget dora. Për fat
të keq kjo procedurë nuk mundet përherë të aplikohet, sepse dorës në mitër mund ti mungojë
mundësia e lëvizjes së lirë, që është përherë e mundshme kohë të shkurtër pas pëlcitjes së
ujorit. Nëse ka kaluar kohë më e gjatë prej pëlcitjes së ujorit, muri i mitrës është i puthitur
ngushtë për foshnjen, nëse - që është veçanërisht me rëndësi - numri më i madh i
shtërzimeve pas pëlcitjes së ujorit ka vepruar në mitër - është e përjashtuar që në këtë
mënyrë të vijmë deri tek këmba. Atëherë e vetmja mbetet, pas vendosjes së diagnozës më të
saktë me ekzaminim të jashtëm dhe të brendshëm, të shkojmë direkt në këmbë - pra, me rrugë
më të shkurtër të prekim prej supit të paraqitur deri tek barku i foshnjes dhe atëherë të
shkojmë me dorë në drejtimin në të cilin janë këmbët, më bazë të diagnozës së vendosur më

278
herët të vendosjes. Është e sigurtë që në këtë mënyrë më lehtë se sa më parë që është
përshkruar mund të ngatërrohet dora me këmbë.

Seksioni i III = dora e jashtme është prapë në kokë! Dora e brendshme është në këmbë
(fig. 356).
Fillimi i rrotullimit të vërtetë. Prapë së pari fillon dora e jashtme: ajo kthehet në kokë, e
cila akoma gjendet anash, dhe e shtyn kah sipër (= kah fundusi). Tek pas kësaj, kur qartë
vërehet sesi koka pason shtypjen dhe shtyrjen kah sipër - por jo njëkohësisht ose madje më
herët - tërheqet dhe nxjerret këmba (ose këmbët) e kapur me dorë të brendshme, ngadalë dhe
me kujdes kah poshtë. Kurrë nuk duhet të veprohet në të kundërtën - së pari të nxjerret
këmba dhe tek atëherë të tentohet të shtyhet kok kah sipër, sese në këtë mënyrë rrotullimi
mund të mos ketë sukses.
Rrotullimi përfundon kur në fundus preket koka, ndërsa gjuri paraqitet në vulvë.

Poashtu mund të të thuhet: rrotullimi është i kryer kur gjuri paraqitet në vulvë
dhe atje mbetet!
Kur gjuri i nxjerrë deri në vulvë nuk mbetet në vulvë por vetëm me ndërprerjen e tërheqjes
kthehet prapa kah sipër, mund të jetë vetëm ajo që koka vërtet nuk është në fundus, rrotullimi
është kryer vetëm në mënyrë të rrejshme. Duhet të shkohet për atë që koka të vijë në fundus.
Në këto raste më së miri është të përdoret kapja sipas Justin Siegemundinit (sh. poshtë). - Në
çdo rast, është gabim, që shpesh dëgjohet: rrotullimi është i kryer kur gjuri paraqitet në vulvë.
Më tutje mund të thuhet: rrotullimi është kryer kur të ndenjurat e foshnjes përforcohen në
komblikun e nënës.
Në aspektin e pushimit, i cili mund të kryhet ndërmjet rrotullimit dhe ekstraksionit, sh. fq.
404.
Nëse dora ka ra: këtu vlen rregulli themelor vijues:

Dora e rënë kurrë nuk guxon të reponohet!

Dora lidhet dhe lëshohet lirshëm e lidhur!

Repozicioni do të ishte i plotësisht i pakuptimtë, e përveq kësaj edhe i rrezikshëm. Hollësitë

për këtë sh. fq. 384.
Është shumë me rëndësi që forca ndihmëse dorë ne lidhur plotësisht lirshëm e mban. Nëse
lidhja shtrëngohet, është e kuptueshme që koka nuk mund të shtyhet në fundus.
Dora e zgjedhur gabimisht: nëse vërehet pasi që dora është futur në mitër që për shkak të
diagnozës së gabuar është futur dora e gabuar, nuk guxon të nxjerr
et, veq duhet tentuar që rrotullimi të kryhet me dorën e njejtë. Ndërrimi i duarve do të thotë
rrezik të shtuar nga infeksioni. Nëse, megjithatë, nuk ka sukses, prapë se prapë do të
ndërohen duart.
Këmba e zgjehur gabimisht: për dallimin e këmbës së sipërme nga e poshtmja kryhet si
në vijim. Tek këmba e poshtme, kur ajo vetëm pjesërisht tërheqet, gishti i vogël shikon kah
hyrja, ndërsa gishti i vogël kah sakrumi; anasjelltas është tek këmba e sipërme. Të papërvojit

279
i rekomandohet që të jetë i lumtur që në përgjithësi e ka gjetur këmbën dhe me këtë
këmbë të bëjë rrotullimin. Ai me përvojë do ta kërkojë këmbën e vërtetë dhe atëherë me të
ose me të dy këmbët ta rrotullojë fëmijën. Nëse bëhet fjalë për rrotullimin e vështirë, çdo
kush do të rrotullojë me këmbën të cilën ka sukses ta kap.
Në shumicën e rasteve rrotullimi kryhet tek hyrja plotësisht e hapur që pas kësaj do të mund
të ndërlidhet ekstraksioni i foshnjes. Tek procedura e këtillë duhet gjithmonë të kihet kujdes
që të futet ndërmjet

pushimi ndërmjet rrotullimit dhe ekstraksionit

Gjatë kësaj këmba e mbajtur duhet plotësisht të lëshohet. Operatori i pastron duart me mjetin
dezinfektues, ulet (gjatë së cilës nuk guxon të bëhet josteril) i qetë në karrikë dhe pritet, deri
sa mamia dëgjon deri sa mos të përmirësohen të rrahurat e zemrës së foshnjes, të cilat gjatë
kohës së rrotullimit bëhen të parregullta.
Inkuadrimi i këtij pushimi ka rëndësi të madhe. Vetëm ata shumë të papërvojët pas
rrotullimit menjëherë vazhdojnë me ekstraksion, e që më parë nuk e ka lëshuar më parë
këmbën.

Ndërmjet rrotullimit dhe ekstraksionit në mënyrë të pakushtëzuar duhet të

futet pushimi prej 2-3 minutash!

Me lëshimin e plotë të këmbës dhe futjes së pushimit arrihen dy qëllime:

1. Duart dhe koka, të cilat me rrotullim e kanë lëshuar qëndrimin e vet normal, kanë
kohë që të kthehen në qëndrimin e vet fiziologjik. Nëse ekstrahohet pas rrotullimit
me tërheqjen e njejtë, duart lehtë mbeten dhe lindja e duarve dhe kokës bëhet e vësh-
tirësuar.
2. Foshnjës pas rrotullimit duhet ti jepet kohë që të "shërohet". Shumë pak dihet që të
rrahurat e zemrës së foshnjes në fund të çdo rrotullimi ndryshohen, madje jo rrallë
bëhen dukshëm të "çrregullt". Personalisht shfrytëzoj rastin që gjatë çdo rrotullimi
obstetërve të rinj këtë t'ia paraqesë me dëgjuese në mënyrë bindëse.

Rrotullimi nuk ka sukses! Çka tash?

Janë dy mënyra ndihmëse:

1. Nxjerrja e këmbës tjetër, nëse deri tash rrotullimi ishte tentuar me njërën këmbë. Në
pyetjen "pse?" nganjëherë përgjigjet që më mirë mund të tërheqet me të dy këmbët sesa me
njërën. Kjo nuk është e saktë. Dmth., tërheqja që nevojitet gjatë rrotullimit mundet njetë mirë
të bartet me njërën si edhe në të dy këmbët. Arsyet për të cilat rrotullimi është dukshëm i
relaksuar pas tërheqjes së këmbës 2 janë plotësisht të ndryshme:

 a) bie vëllimi i këmbës 2. Përmbajtja e mitrës bëhet më e vogël, me këtë

pjesët tjera të mbetura bëhen më të lëvizshme, rrotullimi i foshnjes, pra,
lehtësohen.

280
 b) Këmba 2 sjellet si bazë për trupin e foshnjes, veçanërisht nëse është e shtri-
rë. Nëse bie pas nxjerrjes së këmbës 2 ky efekt i bazës, trupi i foshnjes është
më lehtë dhe më mirë i përkulshëm. Kjo përkulshmëri e madhe është shumë
e rëndësishme, sepse e lehtëson rrotullimin.

Teknika e tërheqjessë këmbës 2 mund të shkaktojë vështirësi. Ptrandaj duhet patur kujdes:
lidhet këmba e parë dhe lëshohet e mbajtur lirshëm. Atëherë në për këtë këmbë ngjitet kah
lartë, edhe atë, që është jashtëzakonisht me rëndësi, kah ana e brendshme! Në këtë mënyrë
me siguri haset në gjenitale dhe me këtë lehtë vie deri te këmba e dytë. Posa të nxjerret
këmba e dytë poashtu lidhet me lakun për rrotullim.
2. Kapja e dyfishtë Justine Siegemundin ("Chur-Brandenburgische Hoff-Wehe-Mutter", e
përshkruar në "Hebammenlehrbuch" e tij, Berlin, 1690): shpesh rrotullimi nuk "shkon" sepse
dora e jashtme nuk mund kokën, e cila është anash, ta lëviz dhe ta shtyjë në fundus. Një
mendim bazik dhe me vlerë për kapje, i cili edhe sot është shumë i rëndësishëm, është: çka
nuk ka sukses nga jashtë, ka sukses nga brenda. Esenca e kapjes së Siegemundinit që dora
e jashtme (e cila nuk ka pasur sukses që nga jashtë ta shtyjë kokën në fundus) të hyjë në mitër
dhe tash nga brenda direkt ta shtyjë kokën, me të cilën ajo gati çdo herë pa vështirësi mund
të shtyhët në fundus. Zbatimi i kësaj procedure hasë në vështirësi, sepse vetëm një dorë
gjendet në mitër - dmth., dora e "vërtetë" e brendshme, e cila tërheq për këmbë, e dy duar
nuk munden, natyrisht, të njejtën kohë të jenë në mitër. Zgjidhja e problemit është në atë që
njëra dorë, ajo që e ka tërhequr këmbën, të zëvendësohet me lakun i cili lidhet në këmbë dhe
e nxjerr jashtë: për lak tash tërheq dora e mëparshme e brendshme, e cila në mënyrë të
caktuar bëhet dorë e brendshme "indirekte". Tash dora e jashtme mundet pa vështirësi të futet
në mitër dhe kokën ta shtyjë deri në fundus.
Zbatimi (fig. 358): në këmbën (ose këmbët) e cila është tërhequr deri në hyrjen në vagjinë
lidhet laku për rrotullim, për të cilin tash tërheqet dora nga jashtë e cila më herët ka tërhequr
direkt për këmbë si dorë "e brendshme". Dora e deri tanishme e jashtme përmes vagjinës futet
në mitër. Ajo fuqishëm e shtyn kokën kah fundusi. Nëse koka pason, dora e tjetër tërheq për
lak. Rrotullimi përherë ka sukses, përveq në rastet e ndonjë veçantie (keqformim).
Fig. 358. Kapja e Justine Siegemundin (1690)
Fig. 359. Përgatitja e lakut për rrotullim
Kusht për rrotullimin më parë të përshkruar nga pozicioni i tërthorët është plotësisht ose
gati plotësisht hyrja e hapur e mitrës. Nëse hyrja nuk i përgjigjet kushteve të vendosura,
dmth., nëse është e kalueshme vetëm për dy gishta, e kryerja e rrotullimit është e indikuar
urgjent, kryhet në në mënyrë teknikisht të ndryshme, si

Rrotullim me dy gishta sipas Braxton-Hicksit

= rrotullimi gjatë hyrjes jo plotësisht të hapur
= rrotullimi i parakohshëm; sh. fq. 515.

Operacionet e copëtimit I

Dekapitimi

281
 = ndarja operative e kokës nga trupi

Indikacioni: pozicioni i tërthorët i neglizhuar

Kushti: 1. hyrja mund të jetë e hapur për dorën e vogël,
2. conj. vera nuk guxon të jetë më e shkurtër se 6 cm, dmth., kombliku nuk gu-
xon të jetë aq i ngushtë që të pamundësojë lindjen kokës së ndarë.
Procedura e ashpër: 1. me gërshërë të mëdha të Sieboldit,
2. me sharrë sikur tel ose zinxhir.
Procedura e topitur: dekapitimi me grremçin e Braunit

Dekapitimi me gërshërë të mëdha të Sieboldit (fig. 360)

Instrumentet më të thjeshta njëherëit janë edhe më të mirat. Unë gjithmonë tentoj të

dekapitoj me gërshërë të Sieboldit. Gjatë kohës së tërë operacionit anestezioni i thellë ka
rëndësi më të madhe, ashtu që të shmanget ruptura e mitrës, e cila gjithmonë kërcënon tek
pozicioni i tërthorët i neglizhuar.
Fig. 360. Gërshërët e Sieboldit
Teknika:
Seksioni i I: "vrima për pullë" subkutane. Ndihmësi tërheq fortë për dorën e rënë kah
poshtë dhe në anën e kundërt të asaj që gjendet koka, ashtu që të fiksohet fëmija dhe që koka
të lëshohet sa më poshtë. Operatori futet me gisht tregues dhe të mesëm të dorës së majtë
rreth qafës dhe me këtë i mbron pjesët e buta (fshikëza!). Me dorën e djathtë tash kryhet
prerja me gjatësi 1-2 cm me dara të mëdha të Sieboldit në lëkurë të qafës, pastaj përmes
"vrimës për pullë" të paraqitur futen gërshërët.
Varësisht prej vendosjes së kokës nuk është çdo herë lehtë (nganjëherë është edhe e
pamundur) të vihet deri te qafa. Anestezioni i thellë dhe nxjerrja e fuqishme e qafës me dorë
të majtë e lëhtësojnë punën.
Seksioni i II: prerja e pjesës së qafës së shtyllës kurrizore. Gërshërët e futura pak hapen
dhe më prerje të shkurtëra ngadalë gradualisht prehen muskujt e qafës. Së shpejti haset në
pjesën e qafës së shtyllës kurrizore, gjatë së cilës duhet patur kujdes në atë që gërshërët të
mbeten nënlëkurë, lëkura e qafës nuk guxon askund të dëmtohet. përherë duhet mbrojtur
pjesët e buta me dorë të majtë! Të dy gishtat e dorës së majtë duhet mbuluar çdo, si edhe
lëvizjen më të vogël të teheve të gërshërës! Prerja e pjesës së qafës së shtyllës kurrizore nuk
është krejtësisht e lehtë, sepse me gërshërë nganjëherë prehet në trup ose hark të unazës, e që
nuk është futur në hapësirë ne ndërmjetme të të dy unazave. Me gisht më shpesh kontrollohen
thellësia dhe përparimi i prerjes.

Duhet punuar krejtësisht ngadalë dhe me qetësi të plotë! Nganjëherë kryhen

pauza të shkurtëra, sepse përndryshe dora e majtë lodhet! Se
k sio
ni i III: prerja e mëtejshme e pjesëve të buta. Kur pjesa e qafës së shtyllës kurrizore është
prerë, shumë me kujdes vazhdohet të prehet kah gishtat e përkulur sikur grremç, përmes
lëkurës dhe pjesëve të buta të cilat akoma e lidhin kokën me trup.

282
 Seksioni i III: ekstraksioni i trupit dhe kokës. Çdo herë më parë nxjerret trupi, me
tërheqje për dorën e rënë (fig. 361). Duhet patur kujdes që buzët e mprehta dhe pjesët e
këputura të eshtrave të mos lëndojnë pjesët e buta të nënës. Koka gjithmonë ekstrahohet pas
kësaj.
Me gisht tregues ose me një grremç kapet në gojë (fig. 362). Koka eventualisht lind me
kapjen sipas Ëiegand-Martin-Ëinckelit dhe pastaj me kpajen sipas Veit-Smelliet. Nëse duhet,
me dy-tri kapje të ashpra kapet trungu i qafës dhe kështu lëhtëson nxjerrjen. Nganjëherë
duhet të perforohet koka. Në çdo rast koka duhet të fiksohet nga jashtë dhe tëherë të shtyhet
në drejtim të vulvës (fig. 362).
Tek kombliku i ngushtë ose të segmentit shumë të tendosur të mitrës përherë kryhet
perforimi i kokës.
Gjatë kohës së tërë operacionit rëndësi më të madhe ka anestezioni i thellë ashtu që të
pengohet ruptura e mitrës.
Fig. 361. Pas dekapitimit gjithmonë së pari nxjerret trupi
Fig. 362. Pas kësaj nxjerret koka. Presion i fortë nga lartë!

2. Dekapitimi me sharrë si tel

Për prakticientin në shprehje vie vetëm sharra e Giglit, e cila futet përmes këllëfit të gishtit
së Blondit (fig. 363a). Këllëfi (gishtëza) vehet në gishtin e madh të dorës së brendshme dhe
me gishtin tregues kapet qafa (X) e fëmisë. Kjo nuk është gjithmonë krejte lëhtë. Poashtu
mundet kryesisht me gisht të merret këllëfi nga gishti i madh, që sharra e Giglit të hedhet
përmes qafës. Sharrimi duhet, krahas mbrojtjes më së paku të një gishti, ngadalë dhe me
kujdes të kryhet, ashtu që të shmangen lëndimet të cilat lehtë mund të paraqiten (fshikëza!).
Në spital përdoret sharra plotësisht e parrezikshme si zinxhirë sipas Ribemont-Bongut, e cila
nuk është e përshtatshme për praktikën shtëpiake.
Fig. 363a. Këllëfi (gishtëza) e Blondit Fig. 363b. Grremçi i Braunit

3. Dekapitimi me grremçin e Braunit (fig. 363b)

Dora e brendshme:
tek vendosja e I dora e djathtë,
tek vendosja e II dora e majtë.
Me dorën e futur fortë kapet qafa ë fëmisë, edhe atë me gishtin e madh (përpara) dhe me gisht
tregues (prapa), gjegjësisht, edhe më mirë, me gisht tregue dhe të mesëm (prapa). Dora e rënë
tërheqet fuqishëm (çdo herë në drejtim të të ndenjurave të foshnjes).

Grremçi futet çdo herë përpara, tërthorët e vendosur!

Mbajtësi i grremçit tek futja lëshohet! Nuk guxon të lëvizet pa mbikëqyrje të dorës së
brendshme! Koka e grremçit kthehet ka prapa dhe vihet rreth qafës së fëmisë! Kontrolli i
saktë me gishta të brendshëm se a i puthitet grremçi mirë qafës. Koka e grremçit duhet ngulur
në muskulaturën e qafës.

Me dekapitim nuk guxon të fillohet para se grremçi ti puthitet mirë qafës!

283
Dekapitimi: rrotullimi i grremçit kah të dy anët si me "çelës në bravë", duke ndryshuar
drejtimin e rrotullimit. Në këtë mënyrë copëtohen pjesët e buta dhe thyerjet e unazave. Vetëm
atëherë nxjerret trupi për dore, pastaj koka kapet me gisht të lakuar në gojë. Gjatë kësaj duhet
nga jashtë e lartë kah poshtë të shtyhet fuqishëm.
Të kihet kujdes:

Tek ruptura kërcënuese e mitrës kurrë nuk dekapitohet me grremç!

Rrotullimi me grremç duhet të kryhet me forcë të dukshme, që në masë të madhe shton

rrezikun nga ruptura e mitrës.
Çdo herë, pas çdo dekapitimi, periudha placentare kryhet me shkolitjen manuale të
placentës, sepse pas çdo veprimi të copëtimit të frytit duhet të preket mitra.

Pas çdo dekapitimi duhet eksploruar mitra në vagjinë!

Veçanërisht të kontrollohet më saktë segmenti i poshtëm i mitrës. Eventualisht vendi i

rupturës së mitrës mund të supozohet në anën e kokës, pra:
tek vendosja e I majtas,
tek vendosja e II djathtas!
Nuk guxon të harrohet
të kateterizohet!
Nëse urina është e gjakosur, duhet futur kateteri i përhershëm.

Embriotomia (= dissectio fetus)

Në raste të rralla të pozicionit të tërthorët të neglizhuar qafa është aq lartë sa që përkundër

të gjitha përpjekejeve nuk mund të kapet. Atëherë nuk mbetet tjetër nga dekapitimi
= embryotomia cervicalis
të heqet dorë dhe të bëhet
embryotomia thoracalis
= embryotomia (në kuptimin e ngushtë),
pra prerja e unazës në vendin e dytë, në të shumtën e rasteve në zonën e gjoksit.
Teknika:
Me pasqyrë të madhe paraqitet pjesa e foshnjes e cila është në hyrje të mitrës. Duhet që
fuqishëm të tërheqet dora e rënë. Preket pjesa paraqitëse. Me gërshërë të fuqishme prehet
hyrja, sipas mundësisë në afërsi të shtyllës kurrizore.
Procedura sipas Stoeckelit: buzët e hapjes kapen gjerë me kapëse të Collinit, hapen dhe
fuqishëm tërheqen kah poshtë. Duke prekur hap pas hapi prehet deri në shtyllë kurrizore.
Brendia, e cila bie pas rënies së kafazit të kraharorit ose barkut, largohet, sepse përndryshe
pengon (dissectio fetus à la morcellement sec. Stoeckel). Shtylla e kurrizit ndërprehet
ndërmjet dy unazave. Së pari ekstrahohet njëra gjysmë me të ndenjurat (me ndihmë të
kapëseve ose për një këmbë), pastaj gjysma e dytë me kokë (për dorëz). Shkolitje manuale e

284
placentës. Pas çdo veprimi të copëtimit të foshnjes duhet të eksplorohet mitra dhe
vagjina (sh. fq. 609). Nuk guxon të harrohet të vendoset kateteri!

Binjakët (= gemini, gemelli)

Shpeshtësia: një lindje e binjakëve në 80-90 lindje.

Diagnoza: binjakët në shtatzani shpesh nuk njihen. Mënyra themelore për njohje - përveq
ekzaminimit me rendgen, i cili përherë qon kah caku - është, kuptohet, palpacioni.
Megjithatë, pikërisht ai është në shumicën e rasteve aq i vështirësuar (muret e trasha ose
edematoze të barkut, hidramnioni, frytet të cilat shtrihen njëri pas tjetrit) sa që nuk mund të
preken veçantitë. Shpesh, megjithatë, është fajtor edhe mjeku, sepse ai thjeshtë nuk mendon
për binjakë ose nuk ka mjaft përvojë në ekzaminim. Ekzistojnë

5 shenja të dyshimta për binjakë: (fig. 364a dhe b)

1. Perimetri i barkut është jashtëzakonisht i madh në raport me kohëzgjatjen e shtatzanisë,

në fund të shtatzanisë është më i madh se 100 cm.
Diagnoza diferenciale: foshnja e madhe, hidramnioni. Prapë duhet vërtetuar që në numrin më
të madh të binjakëve perimetri i barkut nuk është i rritur dhe shenja e përmendur mungon
(binjakët si lindje e parakohshme).
2. Qëndrimi i lartë i fundusit do të thotë përkujtues i caktuar kur pjesa paraqitëse veq
është në hyrje të komblikut.
3. Prekja e shumë pjesëve të vogla, djathtas hde majtas, lartë dhe poshtë.
4. Lëvizja e shumëfishtë e foshnjes, në të njejtën kohë në shumë vende të barkut.
5. Prekja e tri pjesëve të mëdha, në të shumtën e rasteve dy koka dhe një të ndenjure
(fig. 364b).

3 shenja të sigurta për binjakë: (fig. 364c-)

 1. Të rrahurat e zemrës së foshnjes me frekuencë jo të njejtë, gjatë së cilës të

rrahurat e zemrës së foshnjes duhet t'i dëgjojnë dy ekzaminues me përvojë, në vende
të ndryshme, e dallimi i frekuencës duhet të jetë më së paku 10 të rrahura në minut
(fig. 364c).
2. Dëshmia e rendgenit e dy fryteve (fig. 364d): e aplikueshme prej muajit të 5-të.

3. Dëshmia elektrokardiografike.


elektrodat marrëse për përçimin e EKG fetale Elektroda për përtokëzim
Aparati elektrik për regjistrim
Fig. 364e. Përçimi fetal elektrokardiografik në shtatzanë (modifikuar sipas Langrederit)

I = binjaku i 1

285
 II = binjaku i 2
M = nëna
Fig. 364f. Amplitudat e larta (M) paraqesin punën e zemrës së nënës, ndërsa amplitudat e
ulëta punën e zemrës së fetusit. Meqenëse ekzistojnë dy foshnje (binjaku i parë dhe i dytë),
janë intervalet e ndryshme (I-I-I dhe II-II-II) = frekuenca e ndryshme e zemrës. Meqenëse
potenciali i veprimit i njërit binjak (I) është pozitiv, ndërsa i tjetrit (II) është negativ, njëra
foshnje duhet të jetë në qëndrimin me kokë dhe tjetri në qëndrimin me të ndenjura.

Pozicioni i binjakëve njëri kah tjetri shihet nga fig. 365-370 (në përqindje të
rrumbullakosura).
Diagnoza diferenciale: foshnja e madhe (tek barku i madh në gjysmën e parë të
shtatzanisë duhet menduar për molën, në gjysmën e dytë në binjakë dhe hidramnion!);
hidramnioni; fundusi i lartë për shkak të komblikut të ngushtë ose placenta previa
(totalis); dhe tek qëndrimi i lartë gjatësor me shpinë të kthyer nga përpara duhet menduar
në binjakë; së pari preket koka e vogël, sepse ajo preket tërthorët, pastaj pjesët e vogla
preken djathtas dhe majtas. Tek qëndrimi i lartë gjatësor dorzoposterior preken
veçanërisht shumë pjesë të vogla.
Shtatzania: tek shtatzanat me binjakë, për shkak të ngarkesës mekanike dhe funksionale,
shumë më shpesh dhe në masë të madhe theksohen vështirësitë e shtatzanisë (disnea për
shkak të qëndrimit të lartë të diafragmës, varikoziteti shumë i theksuar) dhe toksikozat e
shtatzanisë (hiperemeza, edema, preeklampsia, eklampsia). Për këtë ekzaminimet e shpeshta
në furnizimin prenatal janë të nevojshme pa vonesë!

Pozicioni i dyanshëm i binjakëve (fig. 365 deri 370)

Ecuria e lindjes

Në përafërsisht gjysmën e të gjitha rasteve lindjet rrjedhin spontanisht dhe normalisht.

Binjaku i I
Periudha e hapjes: zakonisht e zgjatur për shkak të shtërzimeve të dobëta = shtërzimet
për shkak të tendosjes së madhe të muskulaturës së mitrës. Terapinë ta shihni në fq. 187.
Prandaj kohëzgjatja e lindjes shpesh është e zgjatur!
Periudha ekspulsionit: në të shumtën zgjat më shkurtë sesa normalisht (fyti i vogël).
Pas lindjes së binjakut të I paraqitet
ndalja e shtërzimeve
prej 20-30 minutash, rrallë më gjatë se një orë.
binjaku II
Në të shumtën shtërzimet fillojnë 20-30 minuta pas lindjes së binjakut të parë dhe hapet
ujori i dytë. Nuk ka periudhe të re të hapjes, sespe hyrja e mitrës pas lindjes së binjakut të
parë është plotësisht e hapur. Posa të pëlcet ujori, lind me disa tendosje të fuqishme binjaku
II.

286
 Periudha e III e lindjes: lindja e placentës fillon tek pas lindjes së të dy binjakëve. Atonitë
për shkak të tendosjes së tepërt të mitrës janë të shpeshta (sh. poshtë).

Komplikimet e lindjes

Komplikimet janë të shpeshta dhe karakteristike. Kryesisht janë të shkaktuara nga dy

faktorë:
1. pozicioni abnormal dhe mbajtja e foshnjes (të krahasohen fig. 365-370),
2. tendosja e tepërt e muskulaturës së mitrës.
ad 1. Për shkak të pozicionit ose qëndrimit abnormal të njërit ose të dy fryteve,
veçanërisht për shkak të pengimit të ndërsjelltë, pjesa më e ulët e binjakut udhëheqës është
shpesh lartë mbi hyrjen e komblikut, ashtu që segmenti i poshtëm i mitrës nuk është i mbyllur
drejtë kah poshtë.
Është pasojë e
a) pëlcitja e parakohshme e ujorit,
ngjarja karakteristike për lindjen e binjakëve, e cila shumë shpesh ngjan 8-14 e edhe më
shumë ditë para terminit të vërtetë të lindjes. Me këtë pasojës së përmendur më herët i
numërohet edhe e dyta,
b) lindja e parakohshme e binjakëve.
Sipas Mikulicz-Radeckit, 35% e të gjitha lindjeve të binjakëve fillon me pëlcitjen e
parakohshme të ujorit. Gjatë pëlcitjes së parakohshme të ujorit tek koka e vogël ose të
ndenjurat të cilët dobët mbyllin segmentin e poshtëm të mitrës lehtë mund të vie deri tek
c) lindja e parakohshme e kërthizës, procedurën sh. fq. 426.
d) Kolizioni (përplasja) i binjakëve, sh. fq. 417.
ad 2. Tendosja e tepërt e mitrës
Pasojat e shpeshta: a) dobësia primare e shtërzimeve, karakteristike për tërë ecurinë e
periudhës së hapjes.
b) lindja e zgjatur shpesh vërehet. Rreziku: të rrahurat e zemrës së foshnjes, vdekja e
fryteve (asfiksia), rreziku i shtuar nga infeksioni i nënës (rritja e temperaturës, ethet),
somptomet e presionit (kompresioni i organeve të komblikut: edema e vulvës, urina e
gjakosur), rraskapitja e nënës.
c) rreziku nga shkolitja e parakohshme e placentës s binjakut të dytë pas lindjes së
binjakut të parë = rreziku nga ngulfatja e binjakut të dytë.
Pas lindjes së binjakut të parë tkurret muri tepër i tendosur i mitrës, zvogëlohet sipërfaqja e
jashtme dhe e brendshme. Me këtë zvogëlohet edhe ajo pjesë e sipërfaqes së
brendshme në të cilën është vendndodhja e placentës. Meqenëse njëkohësisht mungon
presioni i brendshëm nga binjaku i parë, jo rrallë paraqitet shkolitja e placentës së parë, gjatë
së cilës nganjëherë parakohshëm shkolitet edhe një pjesë e placentës tjetër.
d) atonia e mitrës në periudhën e III (sh. fq. 420), si pasojë e tendosjes së tepërtë te
mitrës.

Udhëheqja e lindjes
Lindja e binjakut të parë

287
 Me ekzaminim të saktë të jashtëm dhe rektal së pari vërtetohet pozicioni i binjakut të parë
dhe mbajtja e pjesës së saj paraqitëse. Nëse binjaku është në pozicionin gjatësor, vlen
rregulli:
Udhëheqja plotësisht konservative e lindjes! Të gjitha duhet t'ia lëmë fuqive natyrore.
Ecuria e lindjes duhet shikuar dhe aq gjatë të pritet qetë duke mos ndërmarrur asgjë sa
të jetë e mundur!
Kontrolli i i saktë i të rrahurave të zemrës së foshnjes. Shtërzimet e dobëta primare janë
të shpeshta, ato mjekohen në mënyrë të zakonshme (fq. 187).

Lindja e binjakëve duhet, nëse është disi e mndshme, të zhvillohet spontanisht!

Kurrë ekzistimi i binjakëve nuk është indikacion për ndërhyrje!
Nëse pozicioni i binjakut të 1, nuk mundet me ekzaminim të jashtëm dhe rektal padyshim të
sqarohet, duhet të ekzaminohet vaginalisht.
Nën rrethana të caktuara i qaset ndërhyrjes vetëm nëse ekzistojnë indikacione nga ana e
nënës ose foshnjes, por vetëm atëherë. Në një pjesë të rasteve binjaku paraqitës është në
qëndrimin me të ndenjura, e në përqindjen më të vogël në pozicionin e tërthorët. Në këto
raste udhëheqet lindja sipas rregullave për qëndrim me të ndenjura gjegjësisht për pozicionin
e tërthorët.
Nëse paraqitet indikacioni për kryerjen e lindjeve me operacion të binjakut paraqitës, vlen
rregulli vijues shumë i rëndësishëm:

Para lindjes me operacion të binjakut të parë duhet që me anestezionin e njejtë

të ndërlidhet lindja e binjakut të dytë dhe atëherë kur binjaku i dytë është në
pozicionin normal.
Ky rregull vlen posaçërisht për shkak të asaj sepse nga përvoja dihet që edhe bijaku i dytë
shpesh duhet të lind me operacion, nëse i pari është i lindur me operacion. Me këtë mënyrë
nënës i kursehet një anestezion.
Pas lindjes me operacion të binjakut të parë duhet futur një pushim i shkurtër para se të
fillohet të lind binjaku i dytë. Me këtë mitrës së tendosur fort dhe menjëherë të zbrazur i
mbetet kohë që të retrahohet dhe ti përshtatet zbrazjes. Rekomandoj që të tonizohet mitra
menjëherë pas lindjes së binjakut të parë dhe jepet i.m. 1V.j. të ndonjë preparati të lobit të
pasëm të hipofizës (kurrë i. v.!).
Të kihet kujdes:

Kërthizën e fëmisë së parë duhet mirë ta lidhim edhe në pjesën që qon në T

e mitër! k

binjakët njëvezorë ekziston komunikimi i enëve të gjakut të placentës (= qarkullimi i tretë -

qarkullimi i ndërmjet). Nëse nuk lidhet fortë kërthiza e binjakut të parë në skajin e saj të
placentës, binjaku i dytë mund të gjakderdh nëpërmes kërthizës së të parit, e paraprakisht nuk
mund të dihet se a janë binjakët njëvezorë ose dyvezorë. Përveq tjerash, rastësisht edhe tek
binjakët dyvezorë ishte konstatuar qarkullimi i ndërmjetëm (Scipiades dhe Burg).
Detyrë e mjekut është që binjaku i parë të shenohet si i tillë (e drejta e të parit).

288
 Kolizioni: në mënyra të ndryshme është e mundur që njëri fëmijë të pengojë daljen e tjetrit,
por kjo në të vërtetë ndodh shumë rrallë. Unë në materialin e madh të klinikës sonë në
periudhën 8 vjeçare vetëm njëherë kam parë

kolizionin tipik
të binjakëve në një primiparë 23 vjeçare me komblik të gjerë. Binjaku i parë ishte me
qëndrim me të ndenjura, e tjetri me qëndrim me kokë. Lindja e të ndenjurave së pari ka
përparuar spontanisht, por atëherë pasi që janë paraqitur të ndenjurat, ka ngecur. Ekzaminimi
rendgenologjik ka treguar kolizionin e kokës. Koka tjetër ka qenë në komblik dhe ka penguar
kokën e parë që të hyjë në komblik. Krahas vështirësive ka pasur sukses që të dy kokat ti
shtyjë kah lartë dhe pastaj kokën e I ta qojmë përskaj kokës së II.

Lindja e binjakut të dytë

Në kohën e fundit nga klinikat me përvojë theksohet dhe rekomandohet (Mac Donald) që
binjaku i dytë të lind më shpejtë sesa ka qenë zakon më herët, edhe atë në interes të foshnjes
(rreziku nga asfiksia) dhe nënës (rreziku nga infeksioni: lindja afatgjatë, rrugët e hapura të
lindjes).

Vdekshmëria relativisht e lartë e binjakut të dytë mund të zvogëlohet në atë

mënyrë që relativisht shpejtë të lind pas lindjes së binjakut të parë.

Çka duhet të ndërmarrim pas lindjes së binjakut të parë?

Nëse binjaku i parë është i lindur me operacion në anestezion të plotë, e binjaku tjetër
poashtu lind me operacion në anestezion të njejtë (poashtu kur është edhe në pozicionin
gjatësor). Zbatimin shikone më poshtë. Kjo vlen vetëm nëse binjaku i 1 të ishte në
anestezionin e plotë, por jo në pudend.
Nëse binjaku i 1 është i lindur spontanisht, veprohet në këtë mënyrë: kontrolli i
kujdesshëm i të rrahurave të zemrës së foshnjes! Dmth, pas lindjes së binjakut të parë
ekzistojnë për binjakun e dytë rreziqe të rëndësishme, ai nga shkolitja e parakohshme e
placentës (shenja: gjakderdhja e shtuar nga vagjina! të rrahura të çrregullta të zemrës së
foshnjes!), si edhe komplikimet nga ana e kërthizës.

A. Procedura tek pozicioni gjatësor

Nëse tregohet me ekzaminim të jashtëm që binjaku i 2 është në pozicionin gjatësor,

procedohet si në mënyrën vijuese:
Menjëherë 1-2 V. j. Syntocinon ose Orasthin i. m.: kurrfarë mjeti tjetër për përsh-
pejtim të shtërzimeve, sepse lehonat me binjakë janë të prirura për eklampsi.
Menjëherë pasi që fillon shtërzimi i parë pëlcitet ujori vaginalisht, pa marrë par-
sysh në atë se a është fryti në qëndrim me kokë ose me të ndenjura dhe në cilën
lartësi është.

289
 Natyrisht, gjatë kësaj ekzsiton rreziku nga rënia e kërthizës. Tash kontrolli i kujdesshëm i të
rrahurave të zemrës së foshnjes është veçanërisht i rëndësishëm. Rreziku nga rënia e kërthizës
mund të zvogëlohet në minimum nëse uji i frytit lëshohet të rrjedhë në çurg, sesa përmes një
ose më tepër hapje pikësore. Kjo arrihet në atë mënyrë që në spekulum ujori i paraqitur
punktohet në njërin ose vendin tjetër.
Nëse binjaku i 2 nuk lind në afat prej gjysmë ore pas pëlcitjes së ujorit, atëherë
parashtrohet pyetja a duhet akoma të pritet ose intervenohet me operacion. Nëse në këtë
rast koka ose të ndenjurat veq kanë hyrë thellë në komblik dhe nëse në themel të përparimit të
mirë të lindjes ekzistojnë gjasat që fëmija të lind me shtërzime vijuese, dmth për përafërsisht
20-30 minuta, pritet me kontrollë të kujdesshëm të të rrahurave të zemrës së foshnjes. Në të
kundërtën lindja kryhet me operacion.

Procedura tek kryerja e lindjes me operacion

Qëndrimi me kokë: kurrë dara të larta. Pa rrotullim të brendshëm! Edhe nëse rrotullimi i
binjakut të dytë të jetë veçanërisht i lehtë, prapë se prap ai mbetet intervenim i rrezikshëm për
nënën. Prandaj ose
vakuum ekstraksioni: nëse koka është lartë, së pari ta lëshoni në hyrje të
komblikut; ose
lindja në spekulum: dy pasqyre të gjata dhe të gjera sipas Bummit futen në vagjinë
përpara dhe prapa, fuqishëm shtypet me kapjen e Kristellerit dhe në kohë më të
shkurtër - pa marrë parasysh në atë se a udhëheq koka ose të ndenjurat - rrëshqet
binjaku i dytë nga vagjina. Metodë e shkëlqyeshme të cilën duhet rekomanduar.
Qëndrimi me të ndenjura: lindja në pasqyrë (sh. lartë), ose ekstraksioni manual, tek
qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura i cili është lartë për këmbën e nxjerrë, tek
qëndrimi me këmbë për këmbën ose këmbët udhëheqëse.

B. Procedura tek pozicioni i tërthorët

Nëse ekzaminimi i jashtëm pas lindjes së binjakut 1 tregon që binjaku i dytë është i
vendosur tërthorët, mbesin dy mundësi:
1. tentimi i rrotullimit të jashtëm. Ai tek binjaku i dytë shpesh dhe lehtë ka sukses
me kapje të jashtme të lehta, e ndërlidhen mjetet për shtërzime, pëlcitja e ujorit
dhe procedura e përshkruar nën A.
2. ose: nëse rrotullimi i jashtëm nuk ka sukses, menjëherë me anestezion kryhet
rrotullimi i brendshëm = i kombinuar për këmbë dhe ndërlidhet ekstraksioni
manual.

Periudha placentare

Tek binjakët duhet llogaritur jo vetëm në rreziqet dhe komplikimet në shtatzani, në

periudhën e hapjes dhe të ekspulsionit por veçanërisht edhe në periudhën placentare. Në të
vërtetë procesi i shkolitjes së placentës është i lidhur me rreziqe jo vetëm për nënën por edhe
për foshnjen.

290
 Gati gjithmonë placenta e të dy fryteve shkolitet në mënyrë të përbashkët pas lindjes
së binjakut të dytë.
Shumë e rrallë është lindja e placentës së binjakut të parë para lindjes së binjakut të dytë.
Parakusht për këtë është vendi plotësisht i ndarë dhe i larguar i të dy placentave.

 Megjithatë, vërtetë jo rrallë paraqitet pas lindjes së binjakut të parë dhe shkolitjes së
placentës së tij poashtu shkolitja e plotë e placentës së binjakut të dytë, i cili akoma
nuk ka lindur, dhe i cili me këtë bëhet më shumë i rrezikuar.

E tash për rrezikun për nënën në periudhën placentare.

Të gjitha rreziqet paraqiten për shkak të tendosjes së tepërt dhe lodhjes së tepërt të
mitrës:
Mekanizmi i shkolitjes së placentëszgjat më gjatë, shkolitja është e ngadalësuar,
gjakderdhja gjatë shkolitjes gati është e përherë e përforcuar,
retenca e placentës është më e shpeshtë,
më e rrezikshmaj është, megjithatë, gjakderdhja e rëndë atonike pas lindjes së
placentës (fq. 529).

 Prirja ndaj zbutjes së mitrës dhe me këtë rrezikut nga atonia e rëndë është
veçanërisht e madhe kur të dy foshnjet janë të lindura me operacion, pra
shpejtë.

Që të shmangen këto rreziqe, jepet, menjëherë pas lindjes së binjakut,

3 V. j. të ndonjë preparati të oksitocinës (Orasthin, Syntocinon) intravenoz ose
1 ml Methergin intravenoz,
me të cilin e kundërshtojmë atoninë e preparatit
Poashtu vlen të theksohet që defektet placentare tek lindja e binjakëve janë më të shpeshta
sesa tek lindja e një foshnje e në këtë rast vlen veçanërisht të ekzaminohen mbështjellësit dhe
placenta.

 Rreziku prej atonisë ekziston edhe më shumë orë pas largimit të plotë të
placentës gjegjësisht të placentave. Për tërë këtë kohë kontroll i kujdesshëm i
mitrës! Rreziku nga "atonia e vonshme!"

Si dallohen
binjakët njëvezorë prej atyre dyvezorë
Dallojmë binjakët njëvezorë (= të njejtë gjenetikisht) dhe dyvezorë (= gjenetikisht jo të
njejtë). Binjakët njëvezorë paraqiten kur një spermatozoid e fekondon qelizën njëvezore (e
cila atëherë ndahet në dy baza embrionale, fig. 371a). Binjakët dyvezorë paraqiten kur dy
spermatozoide fekondojnë dy qeliza vezë (fig. 371b). Binjakët njëvezorë mund të jenë vetëm
të gjinisë së njejtë, dyvezorë megjithatë të gjinisë së njejtë ose të ndryshme.
Për dallim praktik të binjakëve njëvezorë nga dyvezorë vlen si në vijim:

291
  1. Binjakët me origjinë të përbashkët (fig. 372a) dhe enë të gjakut të placentës
të bashkuara janë gjithmonë njëvezorë dhe me këtë gjenetikisht të njejtë -
natyrisht, poashtu gjithmonë të gjinisë së njejtë. Diagnostikisht nuk është me
rëndësi që dy binjakë me korion të përbashkët shtrihen në dy amnionë të
ndarë (fig. 372a) ose shtrihen të pandarë në një amnion të përbashkët. Sipas
kësaj: binjakët të cilët janë të ndarë vetëm me dy mbështjellës (2 = amnio-
në = fig. 372a) ose nuk janë fare të ndarë me mbështjellës, gjithmonë janë
njëvezorë.
2. Binjakë me dy koriona (= 4 mbështjellës përbëjnë septumin = fig. 372b) mund
të jenë njëvezorë dhe dyvezorë.

Fig. 372a = 1 korion (1 ose 2 amnione), vetëm 1 mundësi: binjakët njëvezorë (gjithmonë të
gjinisë së njejtë)
Fig. 372b = 2 korion (2 amnionë), 2 mundësi:
a) binjakët e gjinisë së ndryshme = binjakët dyvezorë
b) binjakët e gjinisë së njejtë, mund të jenë

njëvezorë ose dyvezore dallimi: pasqyra e grupeve të gjakut dhe ngjajshmëria

Në pyetjen se në rastin 2b binjakët njëvezorë ose dyvezorë mund të përgjigjet: 1. me
pasqyrën e grupeve dhe faktorëve të gjakut, 2. me konstatimin e ngjajshmërisë.
ad 1. Pasqyra të tilla nuk paraqesin sot vështirësi, sepse mund të kryhen në mënyrë rutinore
në shumë pavione të obstetrikës.
Janë të mundshme dy rezultate:
1. Grupet AB0 të gjakut dhe Rhesus-faktorët e fëmisë përputhen. Në shembullin e këtillë
rekomandohet të ekzaminohen faktorët e gjakut M, N, P, si edhe Rh-nëngrupet Cc, Cw,
Ee. Nëse konstatohen dallime, fëmijët janë qartë gjenetikisht të ndryshëm, pra dyvezorë.
Nëse megjithatë fëmijët përputhen në të gjithë faktorët e përmendur sipas të gjitha gjasave
gjenetikisht janë të njejtë, pra, njëvezorë. Në këtë shembull diagnoza përfundimtare duhet
të vendoset me vonë, në bazë të ngjajshmërive. - Ekzaminimet e përmendura lejojnë pra, që
me siguri të konstatohet dallimi gjenetik (= dyvezorshmëria) menjëherë, më tutje të pohohet
me gjasa të mëdha për ngjajshmërinë gjenetike (= një vezorshmëria).
ad 2. Diagnoza sipas ngjajshmërisë (Siemens, Verschuer) është metodë e cila relativisht
lehtë aplikohet. Megjithatë, ajo mund të aplikohet tek kur binjakët në moshë janë
përafërsisht 4 vjeç. Diagnoza bazohet në krahasimin e vetive të shumta të të dy partnerëve të
çiftit të njejtë; hulumtohen karakteristika për të cilat me përvojë në vëzhgimin e trashëgimisë
dihet që janë kryesisht trashëguese, psh. ngjyra dhe forma e flokëve, ngjyra e syve, njollat në
lëkurë, vijat prekëse në majat e gishtave etj.

Kërthiza e lëshuar

Definicioni: kërthiza e lëshuar = prekja e kërthizës deri sa ujori ekziston para ose
përgjatë pjesës paraqitëse.

292
 Rëndësia: kërthiza e lëshuar është parafazë e kërthizës së rënë e cila do të paraqitet më
herët ose më vonë dhe e cila tek qëndrimi me kokë është veçanërisht e rrezikshme. Aq gjatë
deri sa kërthiza është e lëshuar në shumicën e rasteve nuk është e shtypur. Kërthiza e lëshuar
për këtë vetëm rrallë manifestohet me shenja.
Procedura: të gjitha veprimet kanë për qëllim që të shtyjnë pëlcitjen e ujorit, me të cilin
kërthiza do të bie, edhe atë aq gjatë deri sa hyrja e mitrës të mos hapet plotësisht. Përveq
kësaj duhet tentuar që të arrihet tërheqja e kërthizës. Kjo arrihet:
1. me ngritjen e komblikut lartë (me futje të dy jastëkve si pykë për lindje), me të cilën
kërthiza e lëshuar mund të rrëshqas prapa. Akoma pozicion më i përshtatshëm i lehonës është
në bërryla dhe gjunj. Pastaj
2. Shtrirja e lehonës anash. Lehona shtrihet, me komblik të ngritur, anash në anën e
kundërt në të cilën është kërthiza. Nëse psh., kërthiza e lëshuar është majtas nga koka (fig.
373) e cila është e shmangur djathtas, lehona me komblik të ngritur shtrihet në anën e
djathtë. Me ngritjen e komblikut gjarpërimi i kërthizës përvidhet prapa, e me shtrirjen në
anën e djathtë koka lëviz kah ana e majtë dhe mbyll hyrjen (koka gjithmonë lëviz në anën e
kundërt të lëvizjes së të ndenjurave).
Fig. 373. Kërthiza e lëshuar
3. Lehonës i ndalohet rreptësisht shtypja!
4. Kontrolli i kujdesshëm i të rrahurave të zemrës së foshnjes! Nëse të rrahurat e zemrës
së foshnjes qysh tek kërthiza e lëshuar bëhen të çrregullta, veprohet sikur të ketë rënë kërthiza
(fq. 427).
Tek hyrja plotësisht e hapur përmes vagjinës pëlcitet ujori. Teknikën sh. në fq. 200.
Njëkohësisht mamia duhet fuqishëm të shtyjë kokën jashtë në komblik (fig. 376). Nëse gjatë
pëlcitjes së ujorit preket kërthiza, tentohet që koka të ngritet dhe ta shtyjë kërthizën kah lartë
përgjatë kokës. Nëse ka sukses kjo, pritet krahas kontrollit të kujdesshëm të të rrahurave të
zemrës së foshnjes.
Nëse bie kërthiza, veprohet sipas rregullave në fq. 427.

Kërthiza e rënë

Definicioni: dallohet kërthiza e rënë dhe e lëshuar.

Kërthiza e rënë: gjatë ujorit të pëlcitur kërthiza preket para ose përskaj pjesës
Kërthiza e lëshuar: gjatë ujorit të mbajtur paraqitëse.

Në faqet e tjera do të bëhet fjalë për kërthizën e rënë (fig. 374).

Fig. 374. Kërthiza e rënë
Shkaku: kërthiza mundet të bie vetëm atëherë kur ekziston zbrazëtia ndërmjet murit të
komblikut dhe pjesës paraqitëse. Posa zbrazëtia të jetë më e madhe kërthiza më lehtë do të
bie. Shkaqet nga ana e nënës: kombliku i ngushtë ose shumë i gjerë, nga na e foshnjes:
pozicioni i tërthorët, pozicioni i pjerrët, qëndrimi me të ndenjura, lindja e parakohshme,
binjakët, hidramnioni, pëlcitja e parakohshme e ujorit, kërthiza tepër e gjatë, kapja e ulët e
kërthizës, psh. tek placenta previa dhe placenta ulët e vendosur.

293
 Shpeshtësia: 3-7 herë në 1000 lindje = 0,3-0,7 % - pra, relativisht rrallë.
Paraqitja: rënia e kërthizës është
më e shpeshta është gjatë pozicionit të tërthorët,
e shpeshtë gjatë qëndrimit me këmbë,
më pak e shpeshtë gjatë qëndrimit me të ndenjura,
më e rralla gjatë qëndrimit me kokë.
Gjatë qëndrimit me këmbë kërthiza bie vetëm
tek koka e lëvizur anash,
kur koka në periudhën e hapjes është shumë lartë,
tek qëndrimet deflektive të kokës në hyrje të komblikut, më së shpejti të shkaktuara nga
kombliku i ngushtuar.

 Në të gjitha këto raste në të cilat ekzsiton zbrazëtia ndërmjet pjesës paraqitëse dhe
murit të komblikut gjatë pëlcitjes së ujorit duhet menduar në mundësinë e rënies
së kërthizës! Është i domosdoshëm kontrolli i vetëdijshëm i të rrahurave të
zemrës së foshnjes gjatë një kohe të gjatë!

Rëndësia: kërthiza e rënë është përherë ngjarje me prognozë të pavolitshme për foshnjen:
vdekshmëria e fëmijëve është rreth 50%! Në shtërzim kërthiza e rënë e shtypur ndërmjet
pjesës paraqitëse, psh kokës dhe murit të komblikut. Qarkullimi në enët e gjakut të kërthizës
me këtë së pari është i çrregulluar në mënyrë kalimtare. Pak nga pak, me lëshimin e pjesës
paraqitëse, paraqitet presioni i përhershëm i kërthizës dhe me këtë ndërprerja e plotë e
qarkullimit. Nëse presioni në kërthizë nuk largohet brenda disa minutave, fëmija do të
vdes. Rreziku për foshnjen, megjithatë, gjatë pozicioneve të ndryshme të foshnjes është
ndryshëm i madh:

më i madh gjatë qëndrimit me kokë,

më i vogël gjatë qëndrimit me të ndenjura, veçanërisht qëndrimit me këmbë
relativisht i vogël gjatë pozicionit tërthorë.

Rreziku më i madh është gjatë qëndrimit me kokë. Shtypja në hapësirën e ngushtë

ndërmjet pjesëve të forta të kokës dhe murit të komblikut paraqitet gati gjithmonë menjëherë
pas rënies së kërthizës. Përskaj të ndenjurave të buta mundet krahas rrethanave të caktuara
të kërthizës të qëndrojë shtrirë më gjatë para se të paraqitet kompresioni i plotë; kjo vlen edhe
më shumë për qëndrimin me të ndenjura. Tek pozicioni i tërthorët kërthiza e rënë është
komplikim relativisht i parrezikshëm gjithë deri sa të bie dora, derisa supi nuk lëshohet dhe
shtyp kërthizën (fq. 385).
Momenti i rënies: në shumicën e rasteve rënies së kërthizës i paraprin lëshimi i kërthizës.
Në momentin e pëlcitjes së ujorituji i frytit e shpërlanë kërthizën përmes zbrazëtisë ndërmjet
pjesës paraqitëse dhe murit të komblikut.

Në kërthizën e rënë duhet çdo herë të mendojmë kur të rrahurat e zemrës së Da

ll foshnjes bëhen të çrregullta menjëherë pas pëlcitjes së ujorit! im
i

294
ndërmjet primiparave dhe pluriparave: tek pluriparat kërthiza bie 4-6 herë më shpesh se
tek primiparat, sepse tek të parat segmenti i poshtëm uterin në fillim të lindjes është më paki
mbushur ngushtë.
Diagnoza e kërthizës së rënë: pjesërisht ata me përvojë do të vendosin diagnozën qysh
nga
parregullsitë e të rrahurave të zemrës së foshnjes pas pëlcitje së ujorit.

 Këtu është karakteristike: ngadalësimi atakues i të rrahurave të zemrës së foshnjes

gjatë kohës së çdo shtërzimi, i cili zgjat edhe pas shtërzimit. Ngadalësimi fillon
qysh me paraqitjen e shterzimit, e bëhet veçanërisht i dukshëm pas ndërprerjes së
shtërzimit.

Pas pëlcitjes së ujorit shpesh ngadalësohen të rrahurat e zemrës së foshnjes edhe pa

rënie të kërthizës: rrjedhja e menjëhershme e sasisë së madhe të ujit të frytit dukshëm e
zvogëlon vëllimin e mitrës. Muret e mitrës afrohen prandaj edhe masa placentare. Pasojë
është ngushtimi i lumenit të enëve uteroplacentare të gjakut, që, megjithatë, shpejtë prapë
përshtatet ashtu që me këtë është i kushtëzuar ngadalësimi i të rrahurave të zemrës vetëm
në mënyrë kalimtare.
Nëse ekziston dyshimi në kërthizën e rënë, duhet menjëherë të ekzaminohet vaginalisht,
me të cilën çdo herë saktë konstatohet nëse kërthiza ka rënë ose jo. Kërthiza nuk mund të
ngatërrohet me asnjë organ tjetër: preket shiriti i rrumbullakët dhe i lëmuar i trashësisë së
gishtit të vogël. Shpesh gjatë ekzaminimit vihet vetëm tek pjesa e lakesës, herën tjetër preket
njëra ose tjetra lakesë, ose madje shihet e tërë kërthiza se si varet nga vagjina. Nëse
ekzistojnë pulsacionet, qartë preken.
Në raste përjashtuese lakesat (gjarpërimet) e kërthizës janë ngatërruar me lakesat e zorrëve
të cilat kanë rënë në vagjinë përmes hapjes në kupën e pasme të vagjinës.
Profilaksa: nëse dëshirohet të pengohet rënia e kërthizës, kurrë nuk guxon të pëlcitet
ujori tek
kombliku i ngushtë dhe koka (të ndenjurat) e cila është shumë lartë,
pjesa paraqitëse e cila nuk ka hyrë në komblik,
pozicioni i tërthorët ose dyshimit nëpozicionin e tërthorët, para se të jetë hyrja plotësisht e
hapur,
pozicionit të pjerrët të foshnjes (veçanërisht duhet patur frikë pozicionit të pjerrët me të
ndenjura): ana e barkut të foshnjes është e kthyer kah hyrja e komblikut, gjatë së cilës
kërthiza i afrohet hyrjes së mitrës.Kur të konstatohet pozicioni i pjerrët i foshnjes në
qëndrimin me të ndenjura, duhet çdo herë të mendohet në këtë mundësi, megjithëse me
ekzaminim rektal nuk preket kërthiza e lëshuar.
Kurrë nuk guxon të tentohet të reponohet dora e rënë tek pozicioni i tërthorët, sepse gjatë
këtij manipulimi lehtë bie kërthiza (fq. 384).

Terapia e kërthzës së rënë

Parakushtet: ekzaminimi më i saktë i jashtëm dhe vaginal! Ekzaminimi rektal kurrë nuk
sjell deri te caku, ai është pa kuptim prandaj edhe i keq!

295
 Çdo rënie e kërthizës kërkon që sa më parë të kryhet lindja.
Më e rëndësishmja nga të gjitha është që të orientohet shpejtë dhe me themel për
gjerësinë e hyrjes së mitrës (më e rëndësishmja nga të gjithë),
të rrahurat e zemrës së foshnjes,
pozicionin e foshnjes,
lartësinë e pjesës së paraqitur,
komblikun.

Nëse i afrohemi shtratit të lehonës në momentin në të cilin të rrahurat e kërthizës veq

ndalen, por akoma më nuk janë plotësisht të ndërprera, mundet - sipas përvojës sime - të ketë
sukses edhe atëherë, krahas rrethanave të volitshme, nëse të rrahurat e kërthizës në të
vërtetë janë ndalur. Arsyetimi: nevoja e foshnjes për oksigjen është e vogël; ajo jeton edhe
rreth 10 minuta pas ndërprerjes së sjelljes së O2.
Çka duhet të bëjë mamia tek kërthiza e rënë deri sa të vijë mjeku?
Nëse koka është lartë, gruaja menjëherë vendoset në pozicion të bërrylave dhe gjunjve
ose me ndihmë të jastëkëve të shumtë pykor të arrihet pozicioni i pjerrët i komblikut lartë
dhe në tërësi ndalohet çfarëdo shtypje.
Rënia e kërthizës është shumë e rrallë kur koka është në fund të komblikut. Mamia tenton
që lehona të shtyjë me të gjithë forcën që ndoshta të arrijë lindjen e shpejtë të fëmisë.
Vetvetiu kuptohet që në çdo rast duhet më së shpejti që është e mundshme të thrrasë mjekun.

Procedura tek pozicionet e ndryshme

Kërthiza e rënë është njëra nga ngjarjet në obstetrikë të cilat paraqiten befas. Mjekimi
kërkon vendim më të shpejtë dhe procedurë praktike. Këtu obstetri i ri mund të tregojë që
në situatat më të rënda dhe më të rrezikshme të lindjes a ka mësuar të ruajë qartësinë e
nevojshme dhe drejtësinë e mendimeve dhe të tregojë fuqinë e vendosjes së shpejtë, si edhe
stërvitjen shpirtërore dhe manuale. Kërthiza e rënë është përherë ngjarje e cila paraqitet
menjëherë, si me goditje, alarm për të cilin duhet përherë të jemi të gatshëm. Me shpejtësi të
vetëtimës duhet që obstetri në mendimet e tij të shqyrtojë të gjitha mundësitë:

Qëndrimi me të ndenjura? Lartësia e kokës (të ndenjura)?

Qëndrimi me të ndenjura? Ngushtimi i komblikut?
Pozicionet tërthore? Ethe?

I. Procedura në spital

1. Qëndrimi me të ndenjura

Lloji i procedurës në rradhë të parë varet prej gjerësisë së hyrjes së mitrës - dmth, prej asaj
se a është hyrja plotësisht e hapur ose nuk është plotësisht e hapur.

a) Hyrja nuk është plotësisht e hapur: çdo herë prerje cezariane = metodë e
zgjedhjes. Kurrë mos të tentoni repozicionimin!

296
  Nuk guxon të kalojnë shumë minuta prej sjelljes së vendimit për prerje cezariane deri
në fillim të prerjes. Në ndërkohë me dorza sterile koka përmes vagjinës shtyhet
kah sipër dhe kështu e mban lartë. Gjatë kësaj mund të dëgjohen përherë të rrahurat
e zemrës së foshnjes që të vërtetohet efekti i shtyrjes së kokës.

Prej të gjitha metodave të terapisë së kërthizës së rënë prerja cezariane është metodë të cilën
e përcjellë vdekshmëria më e vogël e fëmive. Prerja cezariane është mënyra e vetme e
mjekimit të kërthizës së rënë e cila premton së paku sukses të sigurtë.
Në esencë jam për atë që prerja cezariane tek kërthiza e rënë kryhet me rrugë
abdominale. Kjo vlen pa përjashtim për primiparat dhe për pluriparat me hyrje jo plotësisht
të hapur. Tek pluriparat me hyrje të hapur për 6-7 cm ai me përvojë mund të kryejë edhe
prerje cezariane vaginale. Para se prerja cezariane të kryhet kërthiza e rënë duhet të lidhet
lirshëm me një shirit të gazës dhe të mbahet ashtu që nuk mund të kthehet në mitër.

b) Hyrja plotësisht e haur: rruga vaginale

Koka është lartë: shtypja e kokës në komblik, kapja sipas Kristellerit (në
spekulum ose rrotullimi dhe ekstraksioni.
Koka është thellë: darat.
Kurrë mos e repononi kërthizën!!

Kur koka është lartë, më së miri është të tentohet së pari (veçanërisht tek pluriparat) të
shtyhet koka me duar në komblik (sipas Hofmeierit) dhe fëmija me kapje sipas Kristellerit të
lind sipas mundësisë në kohë të shkurtër. Kapja sipas Kristellerit mund ti ndihmojë
spekulumit: në vagjinë futen ana e përprme dhe e pasme e spekulumit të gjerë sipas Bummit,
edhe atë sa të mund më tepër. Gjatë çdo shtypje me kapje të Kristellerit largohen faqet e
spekulumit njëra nga tjetra dhe me këtë, duke zgjeruar tubin e kanalit të butë të lindjes,
zvogëlohet rezistenca e pjesëve të buta (= lindja në spekulum), prandaj koka më lehtë
lëshohet.
Për rrotullimin dhe ekstraksionin: para sjelljes së vendimit për rrotullim duhet të jetë e
qartë se a është kombliku i ngushtuar ose jo, pra, a mundet pas rrotullimit fare mund të kryhet
ekstraksioni. Edhe gjatë dyshimit më të vogël duhet të vendosim për prerje cezariane.

Kush kryen rrotullim dhe në të ndërlidh ekstraksionin tek qëndrimi me kokë dhe tek
pas kësaj zbulon që ekstraksioni nuk është i mundur për shkak të ngushtimit të
komblikut, plotësisht pa nevojë e ka rrezikuar nënën. Për fëminë mbetet vetëm
perforimi.

Nëse tek primiparat me kokë e cila është lartë dhe me hyrje plotësisht të hapur nuk ka
sukses me kapjen e Hofmeierit të shtyhet koka, duhet me mënyrën më të shpejtë të kryhet
prerja cezariane. Me këmbëngulje neveritem nga rrotullimi dhe ekstraksioni tek

297
primiparat, sepse gati kurrë nuk qon në cak. Kusht për prerje cezariane është që kërthiza
akoma të rrah dhe që krejt përgatitet shpejtë, shumë shpejtë. Gjatë kohës së përgatitjes, e cila
nuk guxon të zgjasë shumë minuta, shtyhet (sh. lartë) me dorza sterile koka kah lartë
përmes vagjinës dhe kështu mbahet deri në filim të prerjes. Gjatë kësaj të rrahurat
zemrës së fohsnjes duhet dëgjuar pandërprerë nëse nuk dëshirohet që si efekt të kemi fëmijë
të vdekur e që çmimi për të të jetë sjellja e nënës në rrezik.

Për lindjen me dara: kur koka është poshtë, vetëm rallë mund të bie kërthiza, nëse fëmia
është i gjallë. Gjatë ekzekutimit me dara duhet patur kujdes që me lugë mos të kapet kërthiza.
Në përgjithësi duhet thënë që rezultatet e trapisë së kërthizës së rënë me rrotullim dhe
ekstraksion si edhe më dara nuk janë të mira.

2. Qëndrimet me të ndenjura

Gjatë qëndrimeve me të ndenjura kërthiza e rënë nuk sjell menjëherë dhe gjithmonë deri tek
presioni i dëmshëm në kërthizë. Përkundër kësaj rekomandohet menjëherë të intervenohet
edhe kur të rrahurat e zemrës së foshnjes nuk janë ndryshuar.

a) Hyrja nuk është plotësisht e hapur:

gjithmonë prerje cezariane = metoda e zgjedhjes!
b) Hyrja plotësisht e hapur: rruga vaginale.
tek qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura dhe qëndrimi më të ndenjura dhe me
këmbë:
nxjerrja e këmbës së përparme, ekstraksioni manual me çlirim klasik të duarve.
tek qëndrimi me këmbë:
ekstraksioni manual për këmbë.
3. Pozicionet e tërthorta

Tek pozicioni i tërthorët pas pëlcitjes së ujorit rënia e kërthizës është komplikacion i
shpeshtë, sepse në fillim të lindjes segementi i poshtëm uterin nuk është i mbushur me pjesën
paraqitëse. Këtu rënia e kërthizës nuk është në fillim ngjarje alarmante, si tek qëndrimi me
kokë, por vetëm aq gjatë derisa ekstremiteti i rënë nuk e shtyp kërthizën e rënë:

 Njëkohësisht kërthiza e rënë dhe dora e bëjnë rënien e kërthizës gjatë pozicionit
të tërthorët njejtë të rrezikshëm si tek qëndrimi me kokë!

Për procedurën shihni tek pozicioni i tërthorët, fq. 385.

II. Procedura në praktikën shtëpiake

1. Qëndrimet me kokë

298
 Dihet që rezultatet e terapisë së kërthizës së rënë në praktikën shtëpiake janë shumë të
këqija. Më e mira është këshilla vijuese:

Kërthiza e rënë në praktikën shtëpiake nuk mjekohet!

Por: sa më parë që është e mundur transport i shpejtë deri tek spitali më i

afërm!
Gjatë kësaj mjeku ose mamia duhet përherë nga poshtë përmes vagjinës ta
shtyejnë kokën (fq. 427), edhe atë aq gjatë derisa gruaja nuk vie në spital dhe në
tavolinën e operacionit!
100 mg Dolantin + 50 mg Megaphen i. m.
si frenues i shtërzimeve.
Është testuar praktikisht që me mënyrën e këtillë mund të shpëtohet jeta e foshnjes. Në rastet
kur hyrja nuk është plotësisht e hapur ndoshta mundet gjatë kohës së transportit të dilet në
krye vetëm me ngritjen e komblikut lartë. Është rregull i vjetër obstetrik që rreziku nga
shtypja e kërthizës është aq më i vogël sa më pak që është hyrja e hapur. Në shumicën e
rasteve lehona mund të transportohet në spital me të rrahura të zemrës së foshnjes që
dëgjohen dhe foshnja të shpëtoj me prerje cezariane.
Prej transportit në spital mund të heqet dorë tek rënia e kërthizës vetëm krahas rrethanave
vijuese: hyrja plotësisht e hapur, pluripara, mjeku me përvojë në obstetrikë dhe në kryerje të
rrotullimit.

2. Qëndrimet me të ndenjura

Qysh më parë është theksuar që me qëndrimin me të ndenjura kërthiza e rënë nuk sjell
gjithmonë deri te rrahurat e çrregullta të zemrës së foshnjes. Rreziku tek transporti në spital,
pra, tek kërthiza e rënë gjatë qëndrimit me të ndenjura është dukshëm më i madh sesa tek
qëndrimi me kokë. Përveq kësaj, mu këtu në të vërtetë vlen rregulli që rreziku prej shtypjes së
dëmshme në kërthizë është aq i vogël sa më pak që hyrja është e hapur. Pra, vlen:

Në çdo rast të kërthizës së rënë gjatë qëndrimit me të ndenjura duhet që 3.

lehonën sa më shpejtë që është e mundshme të transportohet në spital!
Transportohet me komblik të ngritur ose me të ndenjura të shtyrë nga lartë.
Para kësaj: 100 mg Dolantin + 50 mg Megaphen si frenim të shtërzimeve.
Pozicionet e tërthorta

Siç është bërë fjalë më hollësisht, çdo pozicion i tërthorët pa përjashtim bën pjesë në spital
(fq. 376). Pozicioni i tillë do të duhej, nëse mundet, qysh 3-4 javë para terminit të llogaritur të
dërgohet në spital për vëzhgim. Nëse përkundër kësaj njëherë ndodh befasia e kërthizës së
rënë gjatë pozicionit të tërthorët, duhet të thuhet si në vijim: kërthiza e rënë tek pozicioni i
tërthorët në krahasim me pozicione dhe vendosje tjera të foshnjes është më oak i rrezikshëm
(aq gjatë deri sa të mos bie kërthiza). Transporti më i shpejtë i mundur në spital këtu është
pa rrezik të madh.

299
 Përmbledhje e procedurave tek kërthiza e rënë
I. Spitali
1. Qëndrimet me kokë
a) hyrja nuk është plotësisht e hapur prerje cezariane (abdominale)
b) hyrja plotësisht e hapur koka është lartë
ose: të shtyhet koka në komblik +
kapja e Kritellerit + lindja në
spekulum
ose: rrotullimi dhe ekstraksioni
koka është thellë: darat
2. Qëndrimet me të ndenjura
a) hyrja nuk është plotësisht e hapur prerje cezariane (abdominale)
b) hyrja plotësisht e hapur qëndrimi i thjeshtë me të ndenjura
ose qëndrimi me të ndenjura dhe
këmbë:
nxjerrja e këmbës së përparme +
ekstraksioni manual
qëndrimi me këmbë: ekstraksioni ma-
nual për këmbë
3. Pozicionet e tërthorta: sh. fq. 385
II. Praktika shtëpiake
Transporti sa më i shpejtë i mundshëm në spital!
1. Qëndrimet me kokë Tek 1 dhe 2 pjesën paraqitëse ta mbani të shtyrë
2. Qëndrimet me të ndenjura lartë!
3. Pozicionet e tërthorta Si frenues të shtërzimeve: 100 mg Dolantin +
50mg Megaphen
Hidramnioni

Definimi: rritja patologjike e sasisë së ujit të frytit. Sasia normale në kohën e afatit të
lindjes është 0,5 - 1 litër.

Karakteristikat e sasisë së ujit të frytit

0,5 - 1 lit. normal

1½ - 2 lit. "i bollshëm" ose "shumë" ujë të frytit
më tepër se 2 lit. hidramnioni
më pak se 100 ml oligohidramnion

 Gjatë çdo hidramnioni duhet menduar në rradhë të parë në diabet të nënës.

Gjetja gjatë ekzaminimit tek hidramnioni

300
 1. Barku i tendosur së tepërmi, fundusi i mitrës është më i lartë sesa i përgjigjet
kohëzgjatjes së shtatzanisë. Për së gjati mitra ovale është me formë sferike. Striae
gravidarum janë të zgjeruara. Jo rrallë tek hidramnioni mbi simfizë vërehet edema, e shpesh
edhe në kofshë. Madhësia e tepërt e barkut më së miri mund të vlerësohet me matjen e
perimetrit të tij (në lartësi të kërthizës). Perimetri më i madh se 110 cm në kohën e afatit të
lindjes udhëzon në hidramnion.
2. Presioni intrauterin është i ngritur, dmth., muri i mitrës preket si i fortë deri i ngurtë,
sepse është dukshëm i tendosur, me të cilin ekzaminimi është shumë i vështirësuar.
Segmenti i poshtëm uterin gjatë ekzaminimit është veçanërisht i tendosur dhe në shumicën
e rasteve mesatarisht i ndjeshëm. Përmbajtja e mitrës nuk mundet ose mundet shumë vështirë
të palpohet. Madje edhe pjesët e mëdha të fetusit në rsate mirë të theksuara të hidramnionit
nuk preken ose mezi preken.
3. Mitra fluktuon: nëse anash vendoset dora në mënyrë të rrafshtë, me të qartë mundet të
ndjehet bartja e goditjeve nga ana e kundërtë e barkut. Nëse nuk ka sukses kjo në pozicionin e
shtrirë, mund të tentohet në pozicionin ulur. Fluktuacioni nganjëherë mundet veçanërisht të
ndehet mirë tek ekzaminimi i kombinuar abdominal-vaginal.

Nëse shtatzania është e sigurtë dhe nëse konstatohet fluktuacioni i mitrës, bëhet
fjalë për hidramnionin. 4
.
Foshnja gati përherë është e vendosur në mënyrë jo të drejtë, çdo herë është dukshëm e
lëvizshme, ajo "noton" në ujin e frytit. Qëndrimi i është çdo herë i padrejtë. Meqenëse pjesët
e vogla nuk janë të puthitura njëra me tjetrën, paraqitet qëndrimi tipik i "notarit" ose
"bretkosës" (présentation de grenouille). Pika më e ulët e pjesës paraqitëse është lartë mbi
hyrjen e komblikut.
Gjatë arsyetimit për terapinë e hidramnionit rëndësi më të madhe ka paraqitja e
shpeshtë e keqformimeve të frytit (20-40%) (anencefalusi, spina bifida, atrezioni i
ezofagut, goja e ujkut, teratoma e zgavrës së gojës etj.). Hidramnioni poashtu jo rrallë
paraqitet tek binjakët. Nëse përjashtohen binjakët, tek hidramnioni çdo herë duhet
menduar në keqformime.

Hidramnioni = të mendohet në keqformim!

 Prandaj duhet gjatë çdo hidramnioni ose dyshimi në hidramnion të bëhet

fotografia e rentgenit ashtu që të konstatohet keqformimi, nëse ekziston. Sa më
herët të zbulojmë çrregullimin e zhvillimit të papajtueshëm me jetën, aq më herët
mundet që kjo shtatzani e pa gjasë të ndërprehet.

Në kohë të fundit veçanërisht rritet shpeshtësia e anencefalusit (koka e bretkosës).

Praktikisht është me rëndësi të tërheqet vërejtja tek anencefalusi në dy shenja diagnostike: 1.
në aspektin e diagnozës së hershme: lëvizje të gjalla, ngërçuese, vibruese të cilët pasojnë njëri
pas tjetrit; 2. me ekzaminim vaginal: duke prekur sytë e zgurdulluar atakueshëm qartë ndjehen
pulsacionet.

301
 5. Të rrahurat e zemrës së foshnjes dobët dëgjohen ose fare nuk dëgjohen. Nëse të
rrahurat e zemrës së foshnjes nuk dëgjohen, nuk guxon që pa të mëtutjeshme të merret për të
kryer vdekja e foshnjes (megjithëse tek hidramnioni shpesh vdiset). Nganjëherë mund të
dëgjohen të rrahurat e zemrës së foshnjes kur gruaja shtrihet anash ose vendoset në bërryla
dhe gjunj. Me këtë mënyrë foshnja i afrohet murit të mitrës dhe barkut.
6. Ekzaminimi vaginal. Portio është çdo herë i lartë, hyrja e mitrës në shumë raste të
hidramnionit (për shkak të nxjerrjes) është gjysmë e hapur.
Diagnoza e hidramnionit në rastet mesatarisht të theksuara lehtë vendoset, deri sa në rastet e
rënda lehtë mund të gabohet, veçanërisht nëse gruaja nuk ndjen lëvizjen e foshnjes, ndërsa
ekzaminuesi nuk dëgjon të rrahurat e zemrës së foshnjes edhe nuk prek pjesët fetale. Të
krahasohet diagnoza diferenciale.
Në përmbledhje mund të thuhet që hidramnioni karakterizohet me 5 shenja tipike:

5 simpomet kryesore të hidramnionit:

1. barku është i tendosur së tepërmi dhe sferik,

2. mitra është qartë e tendosur, e fortë dhe e ngurtë,
3. mitra fluktuon,
4. fryti është dukshëm më lehtë i lëvizshëm,
5. të rrahurat e zemrës së foshnjes nuk dëgjohen ose vështirë dëgjohen.

302
1