पॉिलसी अनुसूची/ Policy Schedule- National Mediclaim Policy

पॉिलसी संखया / Policy Number:

154400501910003117
जारीकतार कायारलय/Issuing Office
कायारलय कोड /Office Code: 154400
कायारलय पता /Office Address: KOLKATA
DIVISION XXII National Insurance Building
(Gr. Floor),8 India Exchange Place, -
700001.
राजय कोड/State Code: 19 , West Bengal
जीएसटीआइन/GSTIN: 19AAACN9967E1Z0
संपकर संखया/Contact Number: 33 22257129
मोबाइल नंबर/Mobile Number:
ववसाय सोत/Business Source: 154400
िवकय चैनल िववरण/Sales Channel Code:
9000145059
नाम /Name: Mr Kumarish Chandra Pan संपकर
संखया/Contact Number: 9433281277
Customer Care Toll Free Number:
1800 345 0330
email:customer.support@nic.co.in

गाहक आईडी /Customer ID:

गाहक का नाम /Customer Name: MR ARIJIT PAUL पैन /PAN: BGLPP0508A
9539560677
पता/ Address: 219A , AJAYNAGAR, SANTOSHPUR, शहर/City: आधार /AADHAR:
KOLKATA, िजला/District: KOLKATA, राजय/State: WEST BENGAL, िपन/ फोन /Phone:
PIN: 700075.
सेल/Cell: 8961037600 ई-मेल /E-Mail:

पॉिलसी पभावी होने का समय घंटे को Policy Effective from 00:00 hours, on 29/08/2019 की मधय राित तक पभावी/to midnight of
28/08/2020
` 11,245.00 कवर नोट संखया और ितिथ / Cover
पीिमयम/ Premium NA
` Note Number and Date
सीजीएसटी/CGST ` 1,012.00
एसजीएसटी/SGST/UTGST ` 1,012.00
आईजीएसटी/IGST ` 0.00 पसताव संखया और ितिथ/ Proposal
8800180829205999 िदनांक/Dt. 29/06/2019
के रला बाढ उपकर/Kerala Number and Date
` 0.00
Flood Cess
कम:जीएसटी_टीडीएस /
` 0.00
Less:GST_TDS
वसूली योगय योगय सटामप डूटी रसीद संखया और ितिथ/ Receipt
` 0.00 154400811910006027 िदनांक/Dt. 22/08/2019
/Recoverable Stamp Duty Number and Date
िपछली पॉिलसी संखया और समािपत ितिथ
/ 154400501810003343िदनांक/Dt.28/08/2019
कु ल रािश /Total Amount ` 13,269.00
Previous Policy Number and
Expiry Date
(रपए/Rupees Thirteen Thousand Two Hundred Sixty Nine के वल/Only.)
*सरकारी सिबसडी Government
` 0.00
Subsidy:
बीिमत विक का िववरण/ Details of Insured Persons

संबंध बीमा रािश (र.)

जनम-ितिथ/ आयु / िलंग/
पेशा/ सीबीरािश/ Sum
क.सं./ S.No
बीिमत विक का नाम/ Name of the Insured Person Date of Birth Gen
RelationOccu Insured(`) CB
Age der
pation Amount(`)
10/01/1992 Self
2,00,000.00
1 ARIJIT PAUL Company M
27 10,000.00
Employee
26/07/1956 Father 2,00,000.00
2 AMAL KRISHNA PAUL M
63 Retired 10,000.00
नामांिकत िववरण /Nominee Details
नामांिकत विक का नाम/ Name of the Nominee बीिमत विक के साथ संबंध/ Relationship with Insured
AMAL KRISHNA PAUL Father
एफ1/
टीपीए का िववरण/ TPA Details:HEALTH INSURANCE TPA OF INDIA LTD - KOLKATA, 3rd Floor, National Insurance Building, 8, India
Exchange Place, Kolkata 700001. Toll free number 18001023600 and 18001803600 - 700001 Fax : 011 - 49043399 Email :
customerservice@hitpa.co.in.
िटपपिणयां/ Remarks: DATE OF INCEPTION : 29/08/2018

िदनांक को मुिदत/Printed on 22/08/2019 आईडी दारा/by ID: 72618 पृष सं.Page no: 1
पमाण-पत /Certificate- National Mediclaim Policy
पॉिलसी संखया/Policy Number:
ववसाय सोत /Business Source: 154400
154400501910003117
जारीकतार कायारलय/Issuing Office िवकय चैनल िववरण/ Sales Channel Details
कायारलय कोड /Office Code: 154400 िवकय चैनल िववरण/ Sales Channel Code:
9000145059
कायारलय पता /Office Address: KOLKATA
नाम/ Name: Mr Kumarish Chandra Pan
DIVISION XXII National Insurance Building
(Gr. Floor),8 India Exchange Place, - संपकर संखयाContact Number: 9433281277
700001. Customer Care Toll Free Number:
राजय कोड/State Code: 19 , West Bengal 1800 345 0330
जीएसटीआएन/GSTIN: 19AAACN9967E1Z0
email:customer.support@nic.co.in
संपकर संखयाContact Number: 33 22257129
मोबाइल नंबर/Mobile Number:

िजसकी गवाही मे िदन/ माह /वषर को उपरोक उिललिखत कायारलय पते पर अधोहसताकरी को िविधवत अिधकृ त िकया जा रहा है उसके हाथ िनधारिरत िकए जाएं। यह

अनुसूची, संलगन पॉिलसी, खणड, पृषांकन और पॉिलसी शबदो, जो कं पनी वेबसाईट https://nationalinsurance.nic.co.in पर उपलबध है, को एक अनुबंध के रप मे
एक साथ पढा जाए तथा कोई भी शबद या अिभविक िजसके िलए यह िविशष अथर पॉिलसी या अनुसूची के िकसी भी िहससे मे संलगन िकया गया हो, एक ही अथर वहन

करेगा चाहे जहॉ भी उिललिखत हो। यह आशासन िदया जाता है िक पीिमयम चेक की असवीकृ ित के मामले मे, यह दसतावेज सवतः आरंभ से ही िनरसत मानी जाएगी । /IN
WITNESS WHEREOF, the undersigned being duly authorized hereunto set his/ her hand at the office address mentioned above, this
22/August/2019.This schedule, the attached policy, the clauses, the endorsements and policy wordings as available in the website
https://nationalinsurance.nic.co.in shall be read together as one contract and any word or expression to which the specific meaning has
been attached in any part of this policy or of the schedule shall bear the same meaning wherever it may appear. It is warranted that IN CASE
OF DISHONOUR OF THE PREMIUM CHEQUE, THIS DOCUMENT STANDS AUTOMATICALLY CANCELLED 'AB-INITIO'

इंशयोरेनसइंिडयािलिमटे ड ओमबडसमैन का िववरण/Ombudsman Details: Office of the Insurance सटांप डूटी

कृ ते नेशनल इनशयोरेनस कं पनी िलिमटे ड/
OmbudsmanHindustan Building Annexe4th floor4CR AvenueKolkata - 700 072. Stamp
For and on behalf of National
Tel.:- 033-22124339 / 22124340 Duty:
Fax:- 033-22124341 Insurance Company Limited
(` 0.25 )
Email:- bimalokpal.kolkata@gbic.co.in,033-22124339/340. अिधकृ त हसतातकरकतार/ Authorized Signatory

िदनांक को मुिदत/Printed on 22/08/2019 आईडी दारा/by ID: 72618 पृष सं.Page no: 2
 पमाण-पत /Certificate- National Mediclaim Policy
पॉिलसी संखया/Policy Number:
ववसाय सोत /Business Source: 154400
154400501910003117
जारीकतार कायारलय/Issuing Office िवकय चैनल िववरण/ Sales Channel Details
कायारलय कोड /Office Code: 154400 िवकय चैनल िववरण/ Sales Channel Code:
9000145059
कायारलय पता /Office Address: KOLKATA
नाम/ Name: Mr Kumarish Chandra Pan
DIVISION XXII National Insurance Building
(Gr. Floor),8 India Exchange Place, - संपकर संखयाContact Number: 9433281277
700001. Customer Care Toll Free Number:
राजय कोड/State Code: 19 , West Bengal 1800 345 0330
जीएसटीआएन/GSTIN: 19AAACN9967E1Z0
email:customer.support@nic.co.in
संपकर संखयाContact Number: 33 22257129
मोबाइल नंबर/Mobile Number:
गाहक आईडी/Customer ID:
गाहक का नाम/Customer Name:MRARIJIT PAUL पैन/PAN:BGLPP0508A
9539560677
पता/Address:219A , AJAYNAGAR, SANTOSHPUR, शहर फोन/Phone:
/City:KOLKATA, िजला/District:,राजय/State:WEST BENGAL, िपन
ई-मेल/ E-Mail:
/PIN:700075सेल/Cell:8961037600

पॉिलसी: 00:00hours, onसे 29/08/201928/08/2020की मधय राित तक पभावी

पीिमयम पमाण-पत/ Premium Certificate

(आयकर (संशोधन) अिधिनयम, 1986 के तहत 80 डी के कटौती के पयोजन के िलए)/

(For the purpose of deduction u/s 80 d of Income Tax (amendment) Act, 1986)

This is to certify that MR.ARIJIT PAUL has paid `.13,269.00 Rupees.Thirteen Thousand Two Hundred Sixty Nine Only towards premium for
Hospitalisation Insurance vide Policy no.154400501910003117 for the period from 29/08/2019 to 28/08/2020 by Instrument number 000001 dated
20/08/2019. Premium`.11,245.00. CGST`.1,012.00. SGST`.1,012.00. IGST `.0.00. Payment received vide receipt no.154400811910006027 dated
22/08/2019.

यह पमािणत िकया जाता है िक MR.ARIJIT PAUL ने रपये `.13,269.00 के वल दसतावेज संखया Thirteen Thousand Two Hundred Sixty Nine िदनांिकत
154400501910003117 के दारा 29/08/2019 से 28/08/2020 की अविध के िलए पॉिलसी संखया 000001 के माधयम से असपताल मे भती बीमा हेतु 20/08/2019 पीिमयम
का भुगतान िकया है।
पीिमयम /Premium `.11,245.00 सीजीएसटी/CGST`.1,012.00. एसजीएसटी/SGST`.1,012.00. आईजीएसटी/IGST `.0.00. रसीद संखया के दारा भुगतान पापत /Payment
received vide receipt no.154400811910006027िदनांिकत/ dated22/08/2019.

कृ ते नेशनल इंशयोरेस कं पनी िलिमटे ड/

For National Insurance Company Limited

िविधवत रप से अिधकृ त पािधकरण/

Duly Constituted Authority

नोट : पॉिलसी को रद करने या पीिमयम को पभािवत करने वाले बीमा मे िकसी तरह के बदलाव के मामले मे नए
पमाणपत के जारी करने के िलए यह पमाण पत बीमा कं पनी को समिपंत करना चािहए।
Note: This Certificate must be surrendered to the Insurance company for issuance of fresh
certificate in case of cancellation of the policy or any alteration in the Insurance affecting
the premium

िदनांक को मुिदत/Printed on 22/08/2019 आईडी दारा/by ID: 72618 पृष सं.Page no: 3
 टैकस इनवॉयस/TAX INVOICE

इनवॉयस क.सं./Invoice Serial No: 30040H9P00003117 इनवॉयस ििितथ/Invoice Date: 22/08/2019

आपूितंकतार का िववरण/Details of Supplier:

नेशनल इनशयोरेनस कं पनी िलिमटे ड/National Insurance Company Limited.,
KOLKATA DIVISION XXII National Insurance Building (Gr. Floor),8 India Exchange Place, - 700001
राजय/State : 19 , West Bengal
जीएसटीआएन नंबर/
19AAACN9967E1Z0
GSTIN No :

पापतकतार का िववरण/Details Of Receiver : MR ARIJIT PAUL

पता/Address : 219A , AJAYNAGAR, SANTOSHPUR
शहर/City : KOLKATA,
िजला/District: KOLKATA,
राजय/State: WEST BENGAL,
िपन/PIN: 700075.

आपूितं का सथान/Place Of
West Bengal
Supply State :
राजय कोड/State Code : 19
जीएसटीआईएन नंबर/GSTIN No : NA

एसजीएसटी/यूटीजीएसटी Kerala
सीजीएसटी की रािश/
टैकस योगय/ आईजीएसटी/IGST Flood
सेवा का िववरण/ छू ट/ CGST /SGST/UTGST
सैक कोड/SAC मूलय/ Cess
कु ल/Total(`)
Code
Description of Disco दर/ रािश रािश/ रािश/
Service unt Taxable दर/ रािश/Amount( दर/
Value(`) Rat Amount( Amount( Amount(
Rate `) `) Rate `)
e `)
Accident and
997133 health insurance 11,245 0% 11,245 9% 1,012 9% 1,012 0% 0 0
services
TOTAL 11,245 11,245 1,012 1,012 0 0
कु ल इनवॉयस मूलय (अंको मे )Total Invoice Value (In figures) : ` 13,269
कु ल इनवॉयस मूलय (शबदो मे)Total Invoice Value (In words) : रपए/Rupees Thirteen Thousand Two Hundred Sixty Nine के वल/Only.
िरवसर चाजर के अधीन टैकस की रािश/ Amount of Tax Subject to Reverse Charge : No

E.&.O.E

कृ ते नेशनल इनशयोरेनस कं पनी िलिमटे ड/

For and on behalf of National Insurance
Company Limited

अिधकृ त हसतातकरकतार/ Authorized Signatory

िदनांक को मुिदत/Printed on 22/08/2019 आईडी दारा/by ID: 72618 पृष सं.Page no: 4