Chapter 33: Patient Assessment - Nervous System

(Pg. 723-743)

‫רקע היסטורי‬

1
 ‫בדיקה פיזיקלית‬
‫אומדן נוירולוגי מקיף במטופלים מורכבים כולל אומדן של מצב מנטלי‪ ,‬תפקוד מוטורי‪ ,‬תגובת אישונים‪ ,‬תפקוד עצבים קרניאליים‪ ,‬רפלקסים‬
‫ותחושה‪ .‬ממצאים אלו מושווים לסימנים החיוניים של המטופל‪.‬‬
‫מצב מנטלי‬
‫בדיקת המצב המנטלי כולל בדיקות להערכת רמת ההכרה והעוררות‪ ,‬אוריינטציה לסביבה ותוכן חשיבה‪ .‬איכות רמת ההכרה של המטופל הינו‬
‫הפרמטר הקריטי באומדן‪ .‬רמת ההכרה בודקת את התפקוד של ההמיספרות המוחיות וכמו כן את ה‪ RAS-‬אשר אחראי על העוררות‪ .‬רמת ההערות‬
‫של המטופל‪ ,‬תגובה ואינטרקציה לסביבה הינם האינדיקטורים הרגישים ביותר של תפקוד מערכת העצבים‪ .‬תגובתיות יכולה להיות מסווגת לפי‬
‫רמת העוררות של המטופל לגירוי חיצוני ותגובה הדרגתית כמו לטרגיה‪ ,‬סטופור ותרדמת למחצה‪.‬‬
‫אוריינטציה לסביבה כוללת אומדן של היכולת להגיב והתוכן של התגובה‪ .‬האומדן כולל שאילת המטופל שאלות כמו "מה שמך?"‪" ,‬איפה אתה נמצא‬
‫כעת?"‪" ,‬מה התאריך היום?"‪ .‬עלייה בכמות התשובות השגויות מצביעיה על בלבול גובר והתדרדרות אפשרית במצב הנוירולוגי‪ .‬כמו כן‪ ,‬עלייה‬
‫בכמות התשובות הנכונות מצביע על שיפור נוירולוגי‪.‬‬
‫במקרים בהם יש חשד לפגיע ה מוחית‪ ,‬כלי אמין לאומדן עוררות ורמת ההכרה הינו סולם )‪ .Glasgow Coma Scale (GCS‬הסולם מאפשר לבחון‬
‫באופן אובייקטיבי את תגובת המטופל לסביבה ב‪ 3-‬פרמטרים עיקריים‪ :‬פתיחת עיניים‪ ,‬דיבור ותנועה‪ .‬ציון כללי מתחת ל‪ 8-‬נלווים ל‪ .Coma-‬אם‬
‫נמשך לאורן זמן ממושך‪ ,‬ציון נמוך מנבא התאוששות תפקודית חלשה מאוד‪.‬‬
‫בדיקות יותר מורכבות לזהות בעיות תפקודיות של מערכת העצבים יכולים להיאסף על ידי )‪( Mini Mental State Examination (MMSE‬כלי אומדן‬
‫קוגנטיבי מהיר ופשוט‪ ,‬בד" כ בשימוש במטופלים עם התדרדרות במצב הקוגנטיבי שלהם כמו דמנציה)‪ .‬כלי זה מורכב משאלות הקשורות‬
‫לאוריינטציה‪ ,‬זיכרון‪ ,‬תשומת לב‪ ,‬חישוב‪ ,‬שפה‪ ,‬תובנה מרחבית‪ .‬ציון מקסימלי הינו ‪ .30‬ציון מתחת ל‪ 20-‬מצביע על בעיה נוירולוגית‪.‬‬
‫אומדן של יכולת המטופל לתקשר הינו חשוב ביותר‪ .‬שימוש בשפה מצריכה הבנה‬
‫של סימבולים וורבליים ולא וורבליים והיכולת להשתמש בסימבולים אלו‬
‫לתקשר עם אחרים‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫תפקוד מוטורי‬
‫אומדן של תפקוד מוטורי כולל אומדן של תגובה מוטורית לגירוי‪ ,‬כמו כן חוזק וקוארדינציה‪ .‬אומדן של תגובה מוטורית כוללת הערכה של סוג‬
‫הגירוי הדרוש על מנת להשיג תגובה מוטורית‪ .‬מידע זה נותן לצוות הרפואי אחר רמת העירנות הדרושה להשיג תגובה מוטורית וכמו כן היכולת של‬
‫המטופל להגיב לפקודות‪ .‬הערכה של חוזק מוטורי וקוארדינציה מעריכה דרכי הנוירונים דרך המח‪.‬‬
‫תגובה מוטורית לגירוי‬
‫האחות מנסה קודם כל להשיג תגובה מוטורית על ידי שאילת המטופל להרים את הגפה כנגד כוח הכבידה‪ .‬אם אין תגובה‪ ,‬המטופל לא יוכל כנראה‬
‫להבין או להגיב לדרישה וורבלית‪ .‬במצב כזה‪ ,‬גירוי מזיק צריך להיות מבוצע בניסיון להשיג תגובה מוטורית (גירוי מרכזי על ידי צביטה של שריר‬
‫הטרפזיוס‪ ,‬לחץ על ה‪ Supra Orbital Range-‬או כל כלוב הצלעות‪ ,‬גירוי פריפרי מושג על ידי לחיצה על הציפורניים)‪.‬‬
‫כוח מוטורי וקוארדינציה‬
‫המרכיב השני של אומדן מוטורי מתייחס לכוח וקוארדינציה‪ .‬חולשת שרירים הינה‬
‫סימן קריטי של חוסר תפקוד בהפרעות נוירולוגיות רבות‪ .‬האחות צריכה לבדוק‬
‫כוח גפיים על ידי מתן תנגודת לקבוצת שרירים‪ .‬כמבחן מהיר לזהות חולשה של‬
‫גפיים עליונות‪ ,‬המטופל צריך להחזיק ידיים ישר עם כפות הידיים פתוחות כלפי‬
‫מעלה והעיניים סגורים תוך מעקב אם יש נפילה של יד אחת והפיכה של כף היד‪.‬‬
‫מבחן דומה לבדיקת גפיים תחתונות דורש מהמטופל לשכב על המיטה ולהרים‬
‫רגליים כל אחת בנפרד כנגד כוח הכבידה‪ .‬חולשה תירשם כאשר אחד מהמבחנים‬

‫‪3‬‬
 ‫הללו יצביע על נזק לדרכי הנוירונים המוטורים של המערכת הפירמידלית‪ .‬אשר מעבירה פקודות לתנועות רצוניות‪.‬‬
‫קבוצות שרירים מוערכות בנפרד‪ ,‬בהתחלה ללא התנגדות ולאחר מכן עם התנגדות על מנת להשיג הערכה מקיפה‪ .‬גפיים עליונות מוערכות על ידי‬
‫בקשה מהמטופל למשוך את הכתפיים‪ ,‬הרמת הידיים ולהרחיק את הזרועות‪ .‬גפיים תחתונות נאמדות על ידי בקשה מהמטופל להרים את הרגליים‪,‬‬
‫להרחיק את הברכיים‪ ,‬לכופף את הברכיים וכפות הרגליים‪.‬‬
‫האחות צריכה לאמוד את הגפיים אחר גודל‪ ,‬טונוס שרירים ותנועה פאסיבית‪ .‬תגובות אבנורמלית יכולה להצביע על בעיות ב‪ .Basal Ganglia-‬דרכים‬
‫אלו באופן נורמלי מדכאים תנועות לא רצוניות דרך שליטה על עיכוב‪.‬‬

‫‪Romberg Test‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Finger to Nose Test‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Rapidly Alternating Movement (RAM) Test‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Heel to Shin Test‬‬ ‫‪‬‬

‫שינויים באישונים‬
‫אומדן של תגובת אישונים הינה מרכיב חשוב בבדיקה נוירולוגית‪ .‬אישונים נבדקים אחר גודל וצורה‪ .‬המטופל מתמקד בנקודה רחוקה בחדר כל פעם‬
‫עם עין אחרת‪ .‬אור בהיר מכוון לתוך העין ומחפשים אחר כיווץ העישון‪ .‬מצב של ‪ Anisocoria‬הינו נורמלי באחוז קטן מהאוכלוסייה אך יכול להצביע‬
‫על חוסר תפקוד נוירולוגי‪ .‬עם המצב תקין‪ ,‬ההפרש בין גודל האישונים צריך להיות פחות מ‪.1 mm-‬‬

‫תגובת האישונים נבדקת גם אחר הסתגלות‪ .‬על מנת לבדוק הסתגלות‪ ,‬מחזיקים אובייקט כלשהו במרחק של ‪ 8-12 inch‬מהפנים של המטופל‪.‬‬
‫המטופל מתמקד באובייקט אשר נע לכיוון פנים המטופל‪ .‬האישונים צריכים להתכווץ כאשר האובייקט מתקרב לפנים‪ .‬התגובה הנורמלית צריכה‬
‫להיות מתועדת כ‪( PERRLA-‬אישונים‪ ,‬שווים‪ ,‬עגולים‪ ,‬מגיבים לאור ומסתגלים)‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫תפקוד עצבים קרניאליים‬
‫)‪Cranial Nerve I (Olfactory Nerve‬‬

‫בדיקת עצב קרניאלי ‪ 1‬נדחה עד אשר המטופל מתלונן על חוסר יכולת להריח‪ .‬האחות בודקת‬
‫את המטופל כאשר העיניים עצומות על ידי מיקום תכשירים בעלי ריח ליד האף על מנת לזהות‬
‫את העצם‪ .‬תכשירים שניתנים לשימוש הינם מרק‪ ,‬קפה‪ ,‬קינמון‪ .‬אמוניה לדוגמא אסורה‬
‫לשימוש משום שהמטופל יגיב לגירוי של המוקוזה האפית ולא לריח‪ .‬כל נחיר נבדק בנפרד‪.‬‬
‫איבוד חוש הריח יכול להיגרם על ידי שבר של ה‪ Cribriform Plate-‬או שבר ב‪.Esthmoid Area-‬‬
‫איבוד חוש הריח יכול להיגרם גם עקב קרע של ה‪ Olfactory Bulb-‬לאחר שבר בבסיס הגולגולת‬
‫או מדליפה של נוזל ה‪.CSF-‬‬

‫)‪Cranial Nerve II (Optic Nerve‬‬

‫אומדן של עצב הראייה כוללת הערכה של חדות ראייה ושדות ראיה‪ .‬חדות ראיה נבדקת על ידי‬
‫קריאת עיתון תוך בדיקה האם המטופל השתמש באמצעי עזר לפני הפגיעה‪ .‬שדות ראיה‬
‫נבדקות על ידי כך שהמטופל מתבונן ישר עם עין אחת עצומה‪ .‬הבוחן מזיז את האצבע‬
‫מהפריפריה לכל רבע של שדה הראיה לכיוון מרכז הראיה‪ .‬המטופל צריך לציין מתי הוא רואה‬
‫את האצבע‪ .‬הבדיקה מבוצעת בשתי העיניים‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫)‪Cranial Nerve III (Oculomotor Nerve), IV (Trochlear Nerve), VI (Abducens Nerve‬‬

‫עצבים אלו מקושרים יחד משום שהם אחראים על תנועת העיניים‪ .‬הסיבים הפארא‪-‬סימפטטים של עצב ‪ 3‬אחראים על התמקדות העדשה ועל גודל‬
‫האישון דרך שליטה על ‪ .Ciliary Muscles‬כאשר האחות בודקת תגובת אישונים זהו העצב הנבדק‪ .‬הסיבים המוטוריים של העצב מעצבבים את‬
‫השרירים האחראים להרמת העפעפיים ואת השרירים שמרימים את העין כלפי מעלה‪ ,‬מטה ולאמצע (‪Inferior ,Inferior Oblique ,Superior Rectus‬‬
‫‪ Rectus‬וה‪ .)Medial Rectus-‬עצב ‪ 4‬מעצבב את שריר ה‪ Superior Oblique-‬להניע את העין כלפי מטה ופנימה‪ .‬עצב ‪ 6‬מעצבב את שריר ה‪Lateral -‬‬
‫‪ Rectus‬וגורם לעין לנוע לכיוון לטרלי‪ .‬הפרעות כמו ‪ Nystagmus ,Diplopia‬ו‪ Conjugate Deviation-‬ו‪ Ptosis-‬מצביעים על חוסר תפקוד של עצבים‬
‫אלו‪.‬‬
‫במטופלים מחוסרי הכרה אשר אינם יכולים להשתתף בבדיקה על ידי תנועות רצוניות של העין‪ ,‬הבודק יכול לבדוק את העיניים על ידי אומדן של‬
‫‪ Oculocephalic (Doll's Eyes Test) Reflex‬ו‪.Oculovestibular (Caloric Ice Water Test) Reflex-‬‬

‫‪6‬‬
 ‫)‪Cranial Nerve V (Trigeminal Nerve‬‬

‫העצב הקרניאלי ה‪ 5-‬בעל שלושה חלוקות‪ Mandibular ,Ophthalmic :‬ו‪ .Maxillary-‬החלק הסנסורי של העצבים הללו שולטים בתחושה של הפנים‬
‫והקרנית‪ .‬החלק המוטורי שולט בשרירי הלעיסה‪ .‬העצב הזה נבדק חלקית על ידי בדיקת ‪ .Corneal Reflex‬אם הקרנית תקינה‪ ,‬המטופל צריך למצמץ‬
‫כאשר נוגעים בקרנית‪ .‬תחושת הפנים צריכה להיבדק על ידי השוואה מגע אור ודקירת סיכה באופן סימטרי בפנים‪ .‬היכולת ללעוס גם כן נבדקת‪.‬‬
‫)‪Cranial Nerve VII (Facial Nerve‬‬

‫החלק הסנסורי של העצב אחראי על הטעם בחלק הקדמי של ‪ 2/3‬מהלשון‪ .‬החלק המוטורי אחראי על הבעות הפנים‪.‬‬

‫)‪Cranial Nerve VIII (Acoustic Nerve‬‬

‫נבדק על ידי ‪ 2‬בדיקות‪( Weber Test :‬מיקום האמצעי על המצח‪ ,‬תגובה נורמלית צריכה להיות שמיעה דו צדדית שווה‪ ,‬המטופל יכול להתלונן על‬
‫טינטונים או ירידה בשמיעה אם העצב ניזוק) ו‪( Rinne Test-‬אמצעי רוטט ממוקם על ה‪ ,Mastoid-‬המטופל מתבקש להאזין לקולות ולדווח מתי‬
‫הצלילים נעלמים‪ .‬לאחר מכן האמצעי ממוקם קדמית לאוזן ובדיקה תקינה מופיעה כאשר המטופל עדיין יכול לשמוע קולות שמועברים דרך‬
‫האוויר)‪.‬‬
‫)‪Cranial Nerve IX (Glossopharyngeal Nerve), X (Vagus Nerve‬‬

‫עצבים קרניאליים ‪ 9‬ו‪ 10-‬נבדקים יחד‪ .‬העצב ה‪ 9-‬מעצבב מבחינה סנסורית את ה‪ 1/3-‬האחורי של הלשון‪ ,‬הענבל והחך הרך‪ .‬עצב הוואגוס מעצבב‬
‫את הלוע‪ ,‬מיתרי הקול‪ ,‬החך הרך ותגובת ההובלה האוטונומית ללב‪ ,‬לקיבה‪ ,‬ריאות והמעי הדק‪ .‬עצבים אלו יכולים להיבדק על ידי השגת ‪Gag‬‬
‫‪ ,Reflex‬מעקב אח ר הענבל אחר תנועה סימטרית כאשר המטופל אומר "‪ "Ah‬או מעקב אחר עליה אמצעית של הענבל כאשר שני הצדדים נפגעו‪ .‬חוסר‬
‫יכולת להשתעל‪ ,‬קושי בבליעה ונחירות יכולות להיות סימן לחוסר תפקוד של העצב‪ .‬תפקודים וואגלים אוטונומיים בד"כ לא נבדקים משום שהם‬
‫נבדקים במהלך בדיקה פיזיקלית כללית‪.‬‬
‫)‪Cranial Nerve XI (Spinal Accessory Nerve‬‬

‫עצב קרניאלי ‪ 11‬שולט על שרירי ה‪ Trapezius-‬וה‪ .Sternocleidomastoid-‬הבוחן בודק את העצב על ידי משיכץ כתפיים או סיבוב הראש מצד לצד‬
‫כנגד התנגדות‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫)‪Cranial Nerve XII (Hypoglossal Nerve‬‬

‫עצב קרניאלי ‪ 12‬שולט בתנועות הלשון‪ .‬עצב זה נבדק על ידי הבלטת הלשון‪ .‬הבודק בוחן את הלשון לסטיית הלשון מקו האמצע‪ ,‬טרמור ואטרופיה‪.‬‬
‫אם נצפתה סטייה משנית לנזק לעצב‪ ,‬הסטייה תהיה לצד הפגיעה‪.‬‬

‫רפלקסים‬
‫רפלקס מופיע כאשר גירוי תחושתי מתבטא בתגובה מוטורית‪ .‬שליטה מוחית ותודעה לא דרושים על מנת שיופיע רפלקס‪ .‬רפלקסים שטחיים‬
‫ועמוקים נבדקים באופן סימטרי בשני צדי הגוף‪.‬‬
‫רפלקסיים עוריים או שטחיים מופיעים כאשר אזורים בעור נפגעו וגורמים לכיווץ של קבוצות שרירים‪ .‬רפלקסים אלו מסווגים כתקינים‪ ,‬פתולוגיים‬
‫והיעדר רפלקסיים‪.‬‬
‫רפלקסים מתיחת שרירים הידועים גם כ‪ Deep Tendon Reflexes-‬מושגים על ידי מכה עם פטיש רפלקסים על הגיד המבוקש‪ .‬המטרה של גירוי‬
‫תחושתי זה היא מתיחת הגיד של קבוצת שרירים‪ .‬התגובה המוטורית הרצויה היא כיווץ של קבוצת השרירים המגורים‪ .‬ניתן לסווג את על פי סולם‬
‫‪:0-4‬‬
‫‪ :4+ ‬תגובה מהירה מאוד‪ ,‬עדות למחלה‪ ,‬חוסר מאזן אלקטרוליטרי או שניהם יחד‪ ,‬נלווה לכיווצים קלוניים‪.‬‬
‫‪ :3+ ‬תגובה מהירה‪ ,‬מצביע על מחלה‪.‬‬
‫‪ :2+ ‬תגובה תקינה‪.‬‬
‫‪ :1+ ‬תגובה מעט איטית‪.‬‬
‫‪ :0+ ‬אין תגובה‪ ,‬עדות למחלה או חוסר מאזן אלקטרוליטרי‪.‬‬

‫היפר‪-‬רפלקסיה נלווית להפרעה ב‪ ,Upper Motor Neuron-‬כאשר ‪ Areflexia‬נלווית ל‪ Low Motor Neuron -‬כמו ‪.Spinal Cord Lesions‬‬
‫תחושה‬
‫המרכיב האחרון של הבדיקה הנוירולוגית הינו אומדן תחושתי‪ .‬ממצאים תחושתיים נורמליים תלויה בפגיעה בחוט השדרה‪ ,‬דרכי החישה ומערכת‬
‫עצבים פריפרית‪ .‬הצורות הראשוניות של תחושה נבדקות קודם‪ ,‬כולל‪ :‬תפיסת המגע‪ ,‬כאב‪ ,‬טמפרטורה ורטט‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫סימנים חיוניים‬
‫אומדן סימנים חיוניים הכרחי לבדיקה נוירולוגית‪ .‬שינויים בטמפרטורה‪ ,‬קצב הלב ולחץ הדם נחשבים לממצאים מאוחרים בהתדרדרות נוירולוגית‪.‬‬
‫שינויים בקצב הנשימות יכול להצביע על החמרה במצב הנוירולוגי ונראה מוקדם בהתדרדרות הנוירולוגית‪.‬‬
‫נשימות‬
‫שינויים בדפוס נשימה שכיחים בפגיעות נוירולוגיות‪ .‬נשימות מהירות רדודות יכולות להצביע על בעיה עם שמירה על נתיב אוויר או הצורך לביצוע‬
‫סקשיין‪ .‬נשימות כמו נחירות או סטרידור יכולות להצביע על חסימת דרכי אוויר חלקית‪ .‬חוסר היכולת לשמור על נתיב אוויר אפקטיבי יכולה להיות‬
‫נלווית פגיעת חוט שדרה גבוהה או התקדמות של שיתוק סרעפתי או במצב של ירידה במצב ההכרה‪.‬‬
‫שינויים בדפוס הנשימה יכולים להצביע ישירות לעלייה ב‪ .ICP-‬נשימות מסוג ‪ Cheyne-Stokes‬נרשמות בהפרעה נוירולוגית‪ .‬היפו‪-‬וונטילציה לאחר‬
‫טראומה מוחית יכולה להוביל לחמצת נשימתית‪ .‬ככל שרמות ה‪ Carbon Dioxide-‬בדם עולות ורמות החמצן בדם יורדות‪ ,‬היפוקסיה מוחית ובצקת‬
‫יגרמו לפגיעת מח משנית ולכן נזק גדול יותר‪ .‬היפר‪-‬וונטילציה לאחר טראומה מוחית יוצרת בססת נשימתית עם ירידה ברמות ה‪Carbon Dioxide-‬‬
‫בדם‪ ,‬אשר גורם לכיווץ כלי דם מוחיים ותורם לירידה בזרימת דם מוחית‪.‬‬
‫טמפרטורה‬
‫וויסות תקין של טמפרטורת הגוף מבוצע בהיפותלמוס‪ .‬נזק מוחי דיפוזי יכול לגרום לשינוי טמפרטורה‪ .‬חום הנובע ממערכת העצבים המרכזית יכול‬
‫להיות גבוה מאוד ולהבדיל את עצמו מגורמים אחרים לחום על ידי עמידות לטיפול אנטי‪-‬פירטי‪ .‬היפותרמיה מופיעה יחד עם גורמים מטבוליים‪ ,‬נזק‬
‫להיפופיזה ופגיעות חוט שדרה‪.‬‬
‫קצב הלב‬
‫שינוי בקצב הלב ומקצב הלב יכולים להיות נלווים לפגיעה נוירולוגית‪ .‬עלייה ב‪ ICP-‬יכולה לגרום לאפיזודות של טאכיקרדיה ויכול לחשוף את‬
‫המטופלים לשינויים באק"ג‪ ,‬כמו הפרעות קצב חדריות או עלייתיות‪ .‬ככל שה‪ ICP-‬עולה‪ ,‬תיווצר ברדיקרדיה והשילוב של שניהם יצביע על התפתחות‬
‫‪.Herniation‬‬
‫לחץ הדם‬
‫לחץ הדם נשלט ברמה של המדולה‪ .‬לכן‪ ,‬נזק ספציפי לאזור זה או בצקת משנית לפגיעה יגרמו לשינויים בלחץ הדם‪ .‬תת לחץ דם לא צפוי עקב פגיעה‬
‫נוירולוגית פרט למקרה של התפתחות הרניאציה מוחית‪ .‬מצד שני‪ ,‬תת לחץ דם‬
‫צריך להימנע בשלב הפוסט‪-‬טראומתי משום שיכול להוביל לירידה בפרפוזיה‬
‫המוחית‪ ,‬היפוקסיה והתרחבות הפגיעה ההתחלתית‪.‬‬
‫יתר לחץ דם שכיח יותר‪ .‬במח תקין‪ ,‬מנגנון הוויסות העצמי של המח שומר על‬
‫זרימת דם קבועה למוח למרות שינויים רחבים בלחץ הדם הסיסטמי‪ .‬למרות זאת‪,‬‬
‫לאחר פגיעה‪ ,‬המנגנון נכשל וזרימת הדם למח משתנה באופן דרמטי עם שינויים‬
‫בלחץ הדם הסיסטמי‪ .‬ככל שלחץ הדם עולה‪ ,‬זרימת הדם המוחית עולה‪ ,‬גורמת‬
‫לעלייה ב‪.ICP-‬‬
‫סימנים של טראומה או זיהום‬
‫סימנים של טראומה או זיהום יכולים להיות עדות בבדיקה‪:‬‬
‫‪ – Battle's Sign ‬חבלות באזור ה‪ ,Mastoid-‬נצפה לראות בשברים‬
‫בבסיס הגולגולת‪.‬‬
‫‪ – Raccoon's Eyes ‬מצביע על שברים ב‪.Frontobasilar-‬‬
‫‪( Rhinorrhea ‬דליפה של ‪ CSF‬מהאף)‪.‬‬
‫‪( Otorrhea ‬דליפה של ‪ CSF‬מהאוזן)‪.‬‬
‫‪ ‬סימנים של גירוי מנינגיאלי כוללים נוקשות מפרקית (כאב ותנגודת‬
‫לכיפוף הצוואר)‪ ,‬חום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬פוטופוביה‪ Kernig's Sign ,‬חיובי‪,‬‬
‫‪ Brudzinski's Sign‬חיובי‪.‬‬
‫סימנים של עלייה ב‪ICP-‬‬
‫מניעה של עלייה ב‪ ICP-‬או יתר לחץ דם תוך‪-‬גולגולתי הינה הכרחית בטיפול עם‬
‫פגיעה נוירולוגית‪ .‬חשוב שהאחות תקבע את האומדן הנוירולוגי הבסיסי של‬
‫המטופל כך שנוכל לקבוע התדרדרות‪ .‬באופן כללי‪ ,‬עלייה ב‪ ICP-‬מתבטאת‬
‫בהתדרדרות בכל האספקטים התפקודיים הנוירולוגיים‪.‬‬
‫ירידה ברמת ההכרה תדרדר ככל ה‪ ICP-‬יעלה‪ .‬בתהחלה מהטופל יכול לחוות אי שקט‪ ,‬בלבול‪ .‬תגובת האישונים תחל לרדת עם תגובת אישונים‬
‫שבסופו של דבר נראה הרחבה של האישונים‪ .‬כאשר הפגיעה הינה חד צדדית‪ ,‬נראה הרחבה של אישון אחד כאשר השני טרם מתרחב‪.‬‬
‫התפקוד המוטורי גם כן נפגע והמטופל מתחיל להראות פעילות מוטורית לא תקינה‪ .‬לדוגמא‪ :‬המטופל בהתחלה מציג תגובת מיקום לגירוי של כאב‬
‫ולאחר מכן יכול להגיב על ידי כיווץ או הרחקה של הידיים‪ .‬שינויים בסימנים החיוניים נחשבים כסימן מאוחר‪ .‬שינויים בדפוס הנשימה מופיע עד‬
‫שבסופו של דבר נראה דום נשימה‪ .‬טריאדה על שם ‪ Cushing‬מצביעה על התקדמות הרניאציה‪ .‬הטריאדה מבוטאת על ידי עלייה בלחץ הדם‬
‫הסיסטולי (ועלייה ב‪ ,)Pulse Pressure-‬ברדידקרדיה וירידה בדפוס נשימה‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫בדיקות נוירולוגיות אבחנתיות‬

‫‪10‬‬
11
12
13