Źródła:

• Franciszek Kokot (red.): Choroby wewnętrzne, Podręcznik akademicki, tom 1-2,

Warszawa 2004, wydanie VIII (dodruk 2006), Wydawnictwo Lekarskie PZWL
• Andrzej Szczeklik (red.) Choroby wewnętrzne 2021, Kraków 2021, Medycyna
Praktyczna
• on line: mp.pl
Diagnostyka hematologiczna
Diagnostyka hematologiczna
• ferrytyna – białko wiążące w kompleksy jony żelaza Fe3+ i
przechowujące je w wątrobie
• ↑ hemochromatoza, hemosyderoza, czynnościowy niedobór żelaza
(niedokrwistości chorób przewlekłych), reakcja ostrej fazy (zapalenia,
zakażenia), choroby wątroby, przewlekła choroba
nerek, zespół hemofagocytowy
• ↓ niedobór żelaza
Diagnostyka hematologiczna

• TIBC – całkowita zdolność wiążania żelaza – maksymalna ilość żelaza potrzebna do

całkowitego wysycenia białka transferryny, która jest podstawowym nośnikiem
żelaza w osoczu
• ↑ niedobór żelaza
• ↓ hemochromatoza, hemosyderoza
Diagnostyka hematologiczna
• UIBC – utajona zdolność wiążania żelaza – oblicza się odejmując bieżące stężenie
żelaza w osoczu od TIBC – odzwierciedlenie pojemności dla żelaza wolnych miejsc
je wiążących w transferrynie
• ↑ niedobór żelaza
• ↓ hemochromatoza, hemosyderoza
Diagnostyka
hematologiczna

APTT PT (INR)
Niedokrwistości
Niedokrwistości
• łagodna
• Hb 10–12,0 g/dl u kobiet
• Hb 13,5 g/dl u mężczyzn
• umiarkowana – Hb 8–9,9 g/dl
• ciężka – Hb 6,5–7,9 g/dl
• zagrażająca życiu – Hb <6,5 g/dl
Niedokrwistości
• przyczyny
• utrata erytrocytów w wyniku krwawienia (ostrego lub przewlekłego)
• utrata erytrocytów w wyniku hemolizy
• zmniejszenie lub zaburzenie erytropoezy
• niedokrwistości
Niedokrwistości
• objawy ogólne – niezależne od przyczyny
• osłabienie i łatwa męczliwość
• upośledzenie koncentracji i uwagi
• ból i zawroty głowy
• tachykardia
• duszność (w ciężkiej postaci)
• bladość skóry i błon śluzowych (zażółcenie w niedokrwistości hemolitycznej)
Niedokrwstość
pokrwotoczna
normocytowa
normochromiczna
Niedokrwistość pokrwotoczna
• następstwo ostrej lub przewlekłej utraty krwi
• ostra utrata krwi
• krwotok pourazowy
• masywne krwawienia do światła przewodu pokarmowego
• masywne krwawienie z układu moczowego lub dróg rodnych

Osoba dorosła może utracić do 20% objętości krwi bez objawów niedokrwistości i zmian
w układzie krążenia!
Nagła utrata 1,5–2,0 l prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego!
• przewlekła utrata krwi
• prowadzi do niedokrwistości z niedoboru żelaza
Niedokrwistość pokrwotoczna
• objawy zależą od
• szybkości utraty i objętości utraconej krwi
• od wieku chorego
• od chorób współistniejących
Niedokrwistość z niedoboru
żelaza
mikrocytowa
hipochromiczna
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
• najczęstsza (80%) postać niedokrwistości
• spowodowana upośledzeniem syntezy hemu w wyniku niedoboru
żelaza w ustroju
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
• przyczyny nidoboru żelaza
• utrata krwi (główna przyczyna)
• krwawienia z
• przewodu pokarmowego (w tym spowodowane przez stosowanie ASA i innych
NSLPZ, raka jelita grubego, raka żołądka, chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy,
angiodysplazję)
• dróg rodnych
• dróg moczowych (krwiomocz)
• układu oddechowego (rozlane krwawienie pęcherzykowe)
• urazy (w tym zabiegi chirurgiczne)
• u wielokrotnych dawców krwi
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
• przyczyny niedoboru żelaza
• zwiększone zapotrzebowanie przy niedostatecznej podaży
• okres dojrzewania
• ciąża (II i III trymestr) i laktacja
• nasilenie erytropoezy w trakcie leczenia niedoboru witaminy B12
• upośledzone wchłanianie z przewodu pokarmowego
• stan po gastrektomii
• stan po operacji bariatrycznej
• zapalenie żołądka wywołane przez H. pylori
• autoimmunologiczne zapalenie żołądka (~20 lat przed rozwojem niedoboru witaminy B12)
• celiakia
• stan po resekcji jelita
• dieta ubogobiałkowa, bogata w substancje upośledzające wchłanianie żelaza (fosforany,
szczawiany, fityniany, tanina)
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
• przyczyny niedoboru żelaza
• niedobór w diecie
• wyniszczenie
• dieta wegetariańska
• dieta wegańska
• niedokrwistość z niedoboru żelaza oporna na leczenie żelazem
• dziedziczona autosomalnie recesywnie
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
• objawy długotrwałego niedoboru żelaza
• spaczone łaknienie (glina, kreda, krochmal)
• ból, pieczenie i wygładzenie powierzchni języka
• suchość skóry
• bolesne pęknięcia kącików ust
• zmiany paznokci (blade, kruche, z podłużnymi rowkami)
• zmiany włosów (cienkie, łamliwe, o rozdwojonych końcach, łatwo
wypadające)
Niedokrwistość z niedobou żelaza
• leczenie
• doustny preparat żelaza
• na czczo
• bez równoczasowego stosowania IPP
• o skuteczności leczenia świadczy
• wzrost liczby retikulocytów po 7 dniach
• wzrost stężenia Hb o ~2 g/dl po 1–2 tyg. od rozpoczęcia leczenia
• leczenie kontynuuj jeszcze przez 3 mies. po uzyskaniu normalizacji stężenia
Hb i ferrytyny (w celu uzupełnienia ustrojowych zapasów żelaza)
Niedokrwistość z niedobou żelaza
• leczenie
• dożylny preparat żelaza
• nietolerancja lub nieskuteczność doustnych preparatów żelaza
• duża utrata żelaza (np. wskutek krwawienia z przewodu pokarmowego)
• konieczność szybkiego zgromadzenia zapasów żelaza w ustroju (np. u chorych
hemodializowanych lub w trakcie chemioterapii leczonych lekami stymulującymi erytropoezę)
• chorzy
• z zespołem upośledzonego wchłaniania
• nieswoistym zapaleniem jelit
• przewlekłą chorobą zapalną
• przewlekłą chorobą nerek
Niedokrwistość z niedoboru
witaminy B12
megaloblastyczna
makrocytowa
normochromiczna
Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12

• spowodowana niedoborem witaminy B12, prowadzącym do

• upośledzenia wytwarzania erytroblastów
• ich przedwczesnego niszczenia w szpiku (nieefektywna erytropoeza)
• skrócenia czasu przeżycia nieprawidłowych erytrocytów we krwi
Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12
• przyczyny niedoboru witaminy B12
• niedostateczna podaż witaminy B12 w diecie
• wegetarianizm
• weganizm
• alkoholizm
• zaburzenia wchłaniania witaminy B12 w przewodzie pokarmowym
• choroba Addisona i Biermera
• wrodzony niedobór lub nieprawidłowy IF
• stan po gastrektomii i operacjach bariatrycznych
• zakażenie H. pylori
• stan po resekcji jelita krętego
• choroba Leśniowskiego i Crohna
• zespół rozrostu bakteryjnego
• przewlekłe zapalenie trzustki
Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12

• przyczyny niedoboru witaminy B12

• niedobór transkobalaminy II
• najczęstsza przyczyna – choroba Addisona i Biermera (niedokrwistość złośliwa) –
obecność autoprzeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym błony śluzowej żołądka
oraz IF
Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12
• objawy niedoboru witaminy B12
• ze strony przewodu pokarmowego
• utrata smaku
• chudnięcie
• pieczenie języka, który jest powiększony, wygładzony
i ciemnoczerwony
• nudności
• zaparcie lub biegunka
Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12
• objawy niedoboru witaminy B12
• ze strony układu nerwowego
• parestezje rąk i stóp (zwykle pierwszy objaw to kłucie w opuszkach palców stóp)
• uczucie „przechodzenia prądu” wzdłuż kręgosłupa przy pochyleniu głowy do przodu – objaw
Lhermitte’a
• drętwienie kończyn
• zaburzenia chodu
• zaburzenia mikcji
• objawy zwyrodnienia sznurów tylnobocznych rdzenia kręgowego – utrata czucia położenia
drugiego palca stopy oraz czucia wibracji
• nieprawidłowe odruchy ścięgniste i pozapiramidowe (wzmożone lub osłabione)
• zmniejszenie napięcia mięśniowego
• zaburzenia widzenia (zanik nerwu wzrokowego)
• zaburzenia słuchu
Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12
• objawy niedoboru witaminy B12
• psychiatryczne
• zaburzenia funkcji poznawczych
• depresja
• mania
• zmienność nastroju
• urojenia
• u osób starszych wiodącym objawem może być zespół otępienny
Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12

• objawy niedoboru witaminy B12

• zmiany skórne
• skóra nieznaczne zażółcona (cytrynowa)
• włosy przedwcześnie posiwiałe
• nabyte bielactwo
Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12

• leczenie
• witamina B12
• i.m.
• głęboko s.c.
Niedokrwistość z niedoboru
kwasu foliowego
megaloblastyczna
makrocytowa
normochromiczna
Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego

• spowodowana upośledzeniem erytropoezy w następstwie zaburzeń syntezy DNA

erytroblastów wskutek niedoboru kwasu foliowego
Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego
• przyczyny niedoboru kwasu foliowego
• niedostateczna podaż w diecie
• zmniejszone wchłanianie
• choroba Leśniowskiego i Crohna
• przewlekłe choroby wątroby
• marskość
• leki
• fenytoina
• sulfasalazyna
• antagoniści kwasu foliowego
• metotreksat
• trimetoprim
Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego
• przyczyny niedoboru kwasu foliowego
• alkoholizm
• niedobór cynku
• zwiększone zapotrzebowanie
• ciąża
• laktacja
• choroby zapalne i nowotworowe
• zwiększona utrata
• dializa otrzewnowa
• hemodializa
• przewlekłe niedokrwistości hemolityczne
Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego

• leczenie
• podaż p.p. kwasu foliowego
• zwiększona podaż w diecie
• suplementy farmaceutyczne
Niedokrwistość chorób
przewlekłych
normocytowa
hipo/normochromiczna
Niedokrwistość chorób przewlekłych

• skutek zmniejszenia produkcji erytrocytów na skutek pobudzenia

odporności komórkowej oraz zwiększonej produkcji cytokin
prozapalnych i hepcydyny
Niedokrwistość chorób przewlekłych
• przyczyny
• zakażenia bakteryjne
• zakażenia pasożytnicze
• zakażenia grzybicze
• nowotwory złośliwe
• choroby autoimmunologiczne (najczęściej RZS, SLE, układowe zapalenia
naczyń)
Niedokrwistość chorób przewlekłych

• leczenie
• leczenie choroby podstawowej
• uzupełnianie niedoborów Fe, wit. B12, kwasu foliowego
• erytropoetyna
• toczenie KKCz.
Inne niedokrwistości
• hemolityczne
• aplastyczne
• syderoblastyczne
Szpiczak plazmocytowy (szpiczak
mnogi, MM)
Szpiczak plazmocytowy
• choroba nowotworowa charakteryzująca się proliferacją i gromadzeniem
monoklonalnych plazmocytów, wytwarzających monoklonalną immunoglobulinę
lub same monoklonalne łańcuchy lekkie immunoglobulin (tzw. białko M)
• etiologia nieznana
• mediana wieku zachorowań – 70 lat
Szpiczak plazmocytowy – objawy
• ogólne
• osłabienie
• utrata masy ciała
• ból kostny
• najczęstszy objaw
• w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, miednicy, żebrach, czaszce i kościach
długich
• wywołany przez zmiany osteolityczne i patologiczne złamania kości
Szpiczak plazmocytowy – objawy
• objawy neurologiczne
• skutek ucisku lub uszkodzenia rdzenia kręgowego, korzeni nerwów rdzeniowych lub
nerwów czaszkowych przez złamania patologiczne
• najczęściej radikulopatia
• objawy niedokrwistości
• objawy hiperkalcemii i jej następstw
• zaburzenia czynności nerek (wielomocz, hiperkalciuria, wapnica i kamica nerek)
• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (brak apetytu, nudności, wymioty,
zaparcie, choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, zapalenie trzustki, kamica
dróg żółciowych)
• zaburzenia sercowo-naczyniowe (nadciśnienie tętnicze, tachykardia, niemiarowość,
nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy)
• objawy nerwowo-mięśniowe (osłabienie siły mięśniowej, osłabienie odruchów
ścięgnistych, przemijające porażenie mięśni twarzy)
Szpiczak plazmocytowy – objawy
• nawracające zakażenia bakteryjne układu oddechowego i moczowego oraz wirusowe (grypa,
półpasiec)
• objawy niewydolności nerek
• ~30% chorych w chwili rozpoznania MM
• tzw. nefropatia wałeczkowa (cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek spowodowane
wewnątrzcewkowymi wałeczkami powstałymi z łańcuchów lekkich w moczu)
• objawy zespołu nadmiernej lepkości
• <10% chorych
• pogorszenie ostrości wzroku
• objawy ze strony OUN (bóle głowy, nagła głuchota, zawroty głowy, ataksja, oczopląs,
zaburzenia świadomości)
• zaostrzenie niewydolności serca
Badania pomocnicze
• morfologia krwi obwodowej
• niedokrwistość normocytowa, normochromiczna
• biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja szpiku
• zwiększony odsetek plazmocytów monoklonalnych
• inne badania laboratoryjne
• przyśpieszony OB (często trzycyfrowy)
• hiperproteinemia
• hipergammaglobulinemia monoklonalna
• obecność białka M w elektroforezie
• białko Bence’a Jonesa w moczu
• hiperkalcemia
• zwiększone stężenia kwasu moczowego
• kreatyniny
• zwiększona aktywność LDH w surowicy
Badania pomocnicze
• badania obrazowe kości (RTG, TK i/lub MR lub PET-TK)
• ogniska osteolityczne, głównie w kościach płaskich i długich
• osteopenia i osteoporoza
• złamania patologiczne
• radiogramy powinny obejmować
• czaszkę
• kości ramienne
• kości udowe
• miednicę
• kręgosłup
• okolice bolesne
Szpiczak plazmocytowy
• leczenie
• zależne od postaci oraz zaawansowania choroby
• obserwacja
• ChTH
• przeszczep autologicznych komórek krwiotwórczych krwi obwodowej (auto-
PBSCT)
• leczenie powikłań
Szpiczak plazmocytowy

• leczenie umożliwia uzyskanie remisji i wydłużenie przeżycia

• wyniki leczenia każdego kolejnego nawrotu są gorsze
• najczęstszą przyczyną zgonu są zakażenia
• odsetek 5-letnich przeżyć całkowitych w zależności od grupy ryzyka wynosi 40–
80%
Chłoniak Hodgkina (HL,
ziarnica złośliwa)
Chłoniak Hodgkina
• klonalny rozrost tzw. komórek Reed i Sternberga oraz komórek Hodgkina,
wywodzących się z linii komórek B, otoczonych komórkami odczynowymi, głównie
w obrębie węzłów chłonnych
• etiologia nieznana
• może występować rodzinnie
• sczyty zachorowań w wieku
• 20–40 lat
• ≥50 lat
Chłoniak Hodgkina
Chłoniak Hodgkina
• powiększenie węzłów chłonnych
• węzły są niebolesne
• najczęściej zajęte są węzły powyżej przepony
• szyjne i śródpiersia (60–80%)
• pachowe (20–40%)
• rzadziej poniżej przepony (10%)
• pachwinowe i zaotrzewnowe
• przy zajętych węzłach chłonnych szyjnych i nadobojczykowych po stronie
lewej lub obustronnie – w 50% przypadków zajęte są też węzły poniżej
przepony
Badania dodatkowe
• morfologia krwi obwodowej
• nieprawidłowości u 10–15% chorych
• możliwa neutrofilia, eozynofilia, limfocytopenia, małopłytkowość, niedokrwistość
normocytowa
• biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja szpiku
• komórki chłoniakowe u ~6% chorych
• badanie histologiczne i immunohistochemiczne węzła chłonnego
• pobranie całego węzła lub innej zajętej tkanki
• inne badania laboratoryjne
• możliwy wzrost aktywności LDH
• wzrost fosfatazy zasadowej w surowicy
• przyspieszony OB
• hipergammaglobulinemia
Badania dodatkowe
• badania obrazowe
• PET-TK
• TK z kontrastem
• RTG klatki piersiowej
Chłoniak Hodgkina – leczenie

• ChTH
• ABVD [doksorubicyna, bleomycyna, winblastyna, dakarbazyna]
• RTH
Chłoniak Hodgkina – rokowanie
• przy stosowaniu współczesnych strategii leczenia 80–90% chorych na HL zostaje
trwale wyleczonych
• wieloletnie przeżycia całkowite w grupie chorych po auto-HCT wynoszą ~50%
 Rozsiane krzepnięcie
wewnątrznaczyniowe (DIC)
DIC

• zespół wtórny do wielu stanów klinicznych

• polega na uogólnionej aktywacji procesu krzepnięcia krwi, połączonej z aktywacją
lub zahamowaniem fibrynolizy
DIC
• przyczyny
• ostre DIC
• sepsa
• ciężkie zakażenie
• urazy (zwłaszcza rozległe, wielonarządowe lub z zatorami tłuszczowymi)
• uszkodzenie narządu (np. ostre zapalenie trzustki, ciężka niewydolność wątroby),
• powikłania położnicze (przedwczesne oddzielenie łożyska, zatorowość płynem
owodniowym, stan przedrzucawkowy)
• ostry odczyn hemolityczny poprzetoczeniowy
• reakcja odrzucania przeszczepionego narządu
• ukąszenia przez jadowite węże
• niekiedy nowotwory złośliwe (ostra białaczka promielocytowa)
DIC
• przyczyny
• przewlekłe DIC
• nowotwory złośliwe (najczęściej)
• olbrzymie naczyniaki (zespół Kasabacha i Merritt)
• duże tętniaki aorty
DIC
• następstwa uogólnionej aktywacji krzepnięcia

• mnogie zakrzepy w mikrokrążeniu i (rzadziej) w dużych naczyniach →

niedokrwienne uszkodzenie wielu narządów

• zużycie płytek krwi, fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia → ich

niedobór → skaza krwotoczna (płytkowo-osoczowa)
DIC
• ostre DIC
• przebiega gwałtownie z silnymi krwawieniami (m.in. z ran
operacyjnych, błon śluzowych nosa, jamy ustnej, dróg rodnych, miejsc
wkłuć donaczyniowych)
• niedokrwiennymi uszkodzeniami narządów (niewydolność nerek,
wątroby, oddechowa)
• przewlekłe DIC
• przebiega stosunkowo łagodnie z niewielkimi objawami skazy
krwotocznej (np. nawracające krwawienia z nosa, łatwe siniaczenia,
wybroczyny na skórze i błonach śluzowych)
DIC
• rozpoznanie ustala się na podstawie seryjnych (nie jednorazowych) oznaczeń
parametrów hemostazy!!!
• nie ma jednego rozstrzygającego testu laboratoryjnego!!!
• konieczne jest wykrycie choroby podstawowej!!!
DIC
• ostre DIC
• małopłytkowość (zwykle 50 000–100 000/µl, zazwyczaj pierwszy objaw),
• przedłużony PT
• przedłużony APTT i czas trombinowy
• zmniejszone stężenie fibrynogenu (w sepsie może nie występować lub
wystąpić późno, ponieważ fibrynogen jest białkiem ostrej fazy i jego stężenie
bywa wyjściowo zwiększone)
• zwiększone stężenie dimeru D.
DIC
• przewlekłe DIC
• wyniki badań zwykle są prawidłowe (stężenie fibrynogenu może być
zwiększone)
DIC
• leczenie
• KKCz.
• FFP
• KKP
• heparyny
• kwas traneksamowy
Małopłytkowość wywołana
przez heparynę (HIT)
HIT
• nieimmunologiczny (HIT typu I)
• zwykle niewielkie zmniejszenie liczby płytek (na ogół do >100 000/μl), w ciągu pierwszych 2–
4 dni stosowania HNF
• stwierdzany u 10–20% leczonych
• nie ma klinicznych następstw, a liczba płytek wraca do normy pomimo kontynuowania
leczenia heparyną
• immunologiczny (HIT typu II albo krótko HIT)
• zmniejszenie liczby płytek o >50% (zwykle do 30 000–50 000/μl) po 4–10 dniach stosowania
HNF/HDCz
• stwierdzany u 0,1–3% leczonych HNF (u <0,1% leczonych HDCz)
• wiąże się z 20–40-krotnym zwiększeniem ryzyka zakrzepicy żylnej lub tętniczej (a nie
krwawień!), która występuje u 30–75% chorych z HIT
Białaczki i skazy krwotoczne

Maria Łukasiewicz
Białaczki
Białaczki – podział

Białaczki

Szpikowe Limfoblastyczne/limfocytowe
Białaczki – podział

Białaczki

Ostre Przewlekłe
Ostre białaczki szpikowe (AML)

• nowotwory złośliwe układu białokrwinkowego powstające wskutek proliferacji

klonu stransformowanych komórek, wywodzących się z wczesnych stadiów
mielopoezy
Ostre białaczki szpikowe (AML)
• czynniki ryzyka
• promieniowanie jonizujące
• benzen
• wcześniejsza chemioterapia (leki alkilujące, inhibitory topoizomerazy)
• niektóre choroby wrodzone (np. zespół Downa)
• inne klonalne choroby układu krwiotwórczego (np. MDS)
• obecność predysponujących mutacji
Ostre białaczki szpikowe (AML)

• u dorosłych stanowią ~80% białaczek ostrych

• mediana wieku w chwili rozpoznania wynosi ~65 lat
Ostre białaczki szpikowe (AML)
• objawy ogólne
• gorączka
• osłabienie
• objawy związane z niedokrwistością – RBC
• objawy związane z upośledzeniem odporności – WBC
• zmiany w jamie ustnej (bolesne afty lub owrzodzenia, uaktywnienie opryszczki, ciężka angina,
zmiany okołozębowe)
• zwiększona podatność na zakażenia, w tym grzybicze – zakażenia oportunistyczne
• objawy skazy krwotocznej – PLT
• krwawienia z dziąseł i nosa
• plamica na skórze i błonach śluzowych
• krwawienia z dróg rodnych i przewodu pokarmowego
Ostre białaczki szpikowe (AML)
• objawy leukostazy!!!
• u ~5% chorych zaburzenia przepływu krwi w mikrokrążeniu, związane z leukocytozą >100
000/µl
• zaburzenia czynności OUN (ból i zawroty głowy, szumy uszne, zaburzenia widzenia,
objawy ogniskowe, zaburzenia świadomości)
• duszność
• niewydolność oddechowa
• DIC
• priapizm
• niedokrwienie mięśnia sercowego/kończyny
Ostre białaczki szpikowe (AML)
• objawy nacieczenia narządów przez komórki białaczkowe
• płaskie wykwity lub guzki w skórze
• nacieki przypominające przerost dziąseł
• powiększenie śledziony lub wątroby (u ~30% chorych)
• powiększenie węzłów chłonnych
• pogorszenie ostrości wzroku
• objawy zapalenia ucha zewnętrznego i wewnętrznego
• objawy zajęcia układu oddechowego i krążenia
• objawy zajęcia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego.
Ostre białaczki szpikowe (AML)
• przebieg kliniczny
• ciężki
• w razie niezastosowania właściwego leczenia chory umiera w ciągu kilku
tygodni z powodu powikłań
• infekcyjnych
• krwotocznych
Ostre białaczki szpikowe (AML)
• morfologia krwi obwodowej
• leukocytoza
• umiarkowana, >100 000/µl u ~5–20% chorych
• rzadziej leukopenia, neutropenia
• niedokrwistość
• małopłytkowość
• obecność komórek blastycznych w rozmazie
• znamienna tzw. ”przerwa białaczkowa” – oprócz dominujących komórek
blastycznych występują nieliczne dojrzałe granulocyty
Ostre białaczki szpikowe (AML)
• biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja szpiku
• badania morfologiczne
• badania immunofenotypu
• badania cytogenetyczne
• badania molekularne
Ostre białaczki szpikowe (AML)
• inne badania laboratoryjne
• zwiększenie aktywności LDH
• hiperurykemia
• hiperkaliemia
• „zespół lizy guza”
• badania obrazowe
• w celu oceny zajecia narządowego
Ostre białaczki szpikowe (AML)
• rozpoznanie
• odsetek blastów (mieloblastów i ich ekwiwalentów: monoblastów,
promonocytów i megakarioblastów) w badaniu cytologicznym
i immunofenotypowym szpiku lub krwi obwodowej ≥20%
• przy wartościach 6–19% rozpoznaje się zespół mielodysplastyczny [MDS]
Ostre białaczki szpikowe (AML)
• leczenie
• indukcja remisji
• polichemioterapia mająca na celu zredukowanie masy komórek
białaczkowych do ilości niewykrywalnej za pomocą standardowych metod
hematologicznych i przywrócenie normalnej hematopoezy
• konsolidacja remisji
• faza leczenia po uzyskaniu całkowitej remisji, mająca na celu usunięcie
minimalnej choroby resztkowej (MRD), czyli obecność komórek
białaczkowych, które przetrwały w liczbie niewykrywalnej za pomocą
podstawowych badań, a dającej się ujawnić za pomocą cytometrii
przepływowej lub metod molekularnych
Ostre białaczki limfoblastyczne (ALL)
• ostre białaczki/chłoniaki limfoblastyczne są nowotworami wywodzącymi się
z prekursorów (limfoblastów) linii limfocytów B lub T
• zasiedlają głównie szpik i krew (ostre białaczki limfoblastyczne z linii B lub T [B/T-
ALL])
• zasiedlają głównie węzły i tkanki pozawęzłowe (chłoniaki limfoblastyczne z linii B
lub T [B/T-LBL])
Ostre białaczki limfoblastyczne (ALL)
• ~75% wszystkich ostrych białaczek u dzieci
• ~20% wszystkich ostrych białaczek u dorosłych
Ostre białaczki limfoblastyczne (ALL)
• objawy podmiotowe i przedmiotowe
• podobne jak w AML
• powiększenie węzłów chłonnych lub śledziony występuje w 50% przypadków
Ostre białaczki limfoblastyczne (ALL)
• morfologia krwi obwodowej
• leukocytoza
• T-ALL – często bardzo duża i szybko narastająca
• pro-B u ~25% chorych leukocytoza >100 000/µl
• w niektórych postaciach (szczególnie we wczesnej fazie) leukopenia
• niedokrwistość
• neutropenia
• małopłytkowość
• obecność limfoblastów w rozmazie krwi obwodowej
• eozynofilia (w ALL z linii T)
Ostre białaczki limfoblastyczne (ALL)
• leczenie wstępne (tzw. przedleczenie)
• zmniejszenie masy nowotworu, by zmniejszyć ryzyko wystąpienia zespołu
rozpadu nowotworu – GKS
• indukcja remisji
• uzyskanie CR
• konsolidacja remisji
• utrwalenie CR
• leczenie pokonsolidacyjne
• zmniejszenie ryzyka nawrotu
Przewlekła białaczka szpikowa (CML)
• nowotwór mieloproliferacyjny, którego istotą jest klonalny rozrost nowotworowo
zmienionej wielopotencjalnej komórki macierzystej szpiku
• jedynym poznanym czynnikiem etiologicznym jest ekspozycja na promieniowanie
jonizujące
Przewlekła białaczka szpikowa (CML)

• w wyniku wzajemnej translokacji ramion długich chromosomów 9 i 22 powstaje

chromosom Philadelphia (Ph) → dochodzi do połączenia genów BCR i ABL1
i powstania genu fuzyjnego BCR-ABL1
• jego produktem jest białko bcr-abl wykazujące stałą aktywność kinazy
tyrozynowej, która wywołuje wzmożoną proliferację klonu macierzystych
komórek szpikowych, zahamowanie apoptozy oraz upośledzenie przylegania
komórek białaczkowych do podścieliska szpiku
Przewlekła białaczka szpikowa (CML)
• objawy
• związane z dużą leukocytozą
• >200 000–300 000/µl u 10% chorych
• utrata masy ciała
• objawy leukostazy
• powiększenie śledziony i wątroby
• u ~40% chorych CML rozpoznaje się przypadkowo podczas badania morfologii
krwi
Przewlekła białaczka szpikowa (CML)
• progresja z fazy przewlekłej (CP) zazwyczaj przebiega stopniowo poprzez fazę
akceleracji (AP, przebieg 3-fazowy) lub rzadziej bezpośrednio do przełomu
blastycznego (BC, przebieg 2-fazowy)
• BC przypomina ostrą białaczkę (w 70–80% mieloblastyczną, w 20–30% –
limfoblastyczną)
Przewlekła białaczka szpikowa (CML)
• morfologia krwi obwodowej
• leukocytoza (średnia w chwili rozpoznania – 100 000/µl)
• w rozmazie przesunięcie w lewo obrazu odsetkowego granulocytów (mogące
sięgać do blastów i obejmujące promielocyty, mielocyty, metamielocyty)
• bazofilia
• nadpłytkowość (u 1/3 chorych)
• w chwili rozpoznania stężenie hemoglobiny zwykle prawidłowe
Przewlekła białaczka szpikowa (CML)
• kryteria AP wg WHO (obecność ≥1)
1) przetrwała lub zwiększająca się leukocytoza >10 000/μl, nieodpowiadająca na leczenie
2) przetrwała lub zwiększająca się splenomegalia, nieodpowiadająca na leczenie
3) przetrwała nadpłytkowość >1 mln/μl, nieodpowiadająca na leczenie
4) przetrwała małopłytkowość <100 000/µl (niezwiązana z leczeniem)
5) bazofilia ≥20%
6) odsetek blastów we krwi obwodowej lub szpiku 10–19%
7) dodatkowe zmiany cytogenetyczne w komórkach Ph+ przy rozpoznaniu (trisomia 8, trisomia Ph,
izochromosom 17q, trisomia 19, kariotyp złożony, nieprawidłowości 3q26.2)
8) dodatkowa klonalna aberracja chromosomowa w komórkach Ph+ w trakcie leczenia.
Przewlekła białaczka szpikowa (CML)
• kryteria BC wg WHO (obecność ≥1)
1) blasty we krwi obwodowej lub w szpiku ≥20%
2) pozaszpikowe nacieki białaczkowe (poza śledzioną)
Przewlekła białaczka szpikowa (CML)
• leczenie
• inhibitory kinaz tyrozynowych (TKI) przewlekle
• allo-HCT
• interferon α
• hydroksymocznik
Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL)

• choroba nowotworowa morfologicznie dojrzałych limfocytów B występujących

we krwi, szpiku kostnym, tkance limfatycznej i w innych narządach
• najczęstsza postać białaczki u dorosłych w Europie i Ameryce Północnej
• mediana wieku zachorowania 72 lata
Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL)
• u ponad połowy chorych w chwili rozpoznania nie występują objawy kliniczne (stwierdza się tylko
limfocytozę w rutynowym badaniu morfologii krwi)!!!
• objawy podmiotowe
• nieswoiste (ogólne, 3 pierwsze to tzw. objawy B, u 5–10% chorych)
• utrata masy ciała o ≥10% w ciągu ostatnich 6 mies.
• gorączka (>38°C) utrzymująca się ≥2 tyg. (bez współistnienia zakażenia)
• wzmożona potliwość zwłaszcza w nocy bez współistnienia zakażenia utrzymująca się
przez >2 tyg.
• znaczne osłabienie
• nadmierna męczliwość
• uczucie pełności w jamie brzusznej i ból brzucha (objawy związane z powiększeniem
śledziony)
Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL)
• u ponad połowy chorych w chwili rozpoznania nie występują objawy kliniczne
(stwierdza się tylko limfocytozę w rutynowym badaniu morfologii krwi)!!!
• objawy przedmiotowe
• powiększenie węzłów chłonnych (u 50–90%)
• powiększenie śledziony (u 25–55%)
• powiększenie wątroby (u 15–25%)
• powiększenie innych narządów limfatycznych (pierścienia Waldeyera,
migdałków)
• zajęcie narządów pozalimfatycznych (najczęściej skóry, u <5%)
Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL)

• morfologia krwi obwodowej

• limfocytoza (>5000/µl, przeciętnie ~30 000/µl)
• z przeważającymi małymi, dojrzałymi morfologicznie limfocytami
i charakterystycznymi jądrami uszkodzonych limfocytów – tzw. cienie
Gumprechta
• niedokrwistość i małopłytkowość (w postaciach zaawansowanych)
Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL)
• leczenie w wybranych przypadkach
• analogi puryn
Skazy krwotoczne
Skazy krwotoczne
naczyniowe
Skazy krwotoczne naczyniowe
• pojawianie się płaskich lub grudkowych wykwitów na skórze lub błonach
śluzowych z powodu wady lub uszkodzenia naczyń krwionośnych
Skazy krwotoczne naczyniowe

• skazy krwotoczne naczyniowe wrodzone

• wrodzona naczyniakowatość krwotoczna – choroba Rendu, Oslera i Webera
• plamice we wrodzonych chorobach tkanki łącznej – zespół Ehlersa i Danlosa,
zespół Marfana, wrodzona łamliwość kości
Skazy krwotoczne naczyniowe
• skazy krwotoczne naczyniowe nabyte
• zapalenie naczyń związane z przeciwciałami IgA (d. plamica Henocha
i Schönleina)
• plamice związane ze zwiększeniem ciśnienia żylnego – drobne, punkcikowate
wybroczyny na twarzy i górnej części tułowia powstające w wyniku kaszlu,
wymiotów, dźwigania ciężarów, u kobiet po porodzie lub na kończynach
dolnych w wyniku zastoju żylnego
• plamica starcza
• plamica związana z nadmiarem GKS – w wyniku przewlekłego stosowania
GKS, w chorobie lub zespole Cushinga
Skazy krwotoczne naczyniowe
• skazy krwotoczne naczyniowe nabyte
• plamica związana z awitaminozą C
• plamica w dysproteinemiach (krioglobulinemii, makroglobulinemii
Waldenströma) i w amyloidozie
• plamica zwykła – łagodna skaza krwotoczna u młodych kobiet, nasilająca się
w czasie miesiączek, prawdopodobnie pod wpływem hormonów żeńskich
• plamice związane z urazami i oparzeniami słonecznymi
• plamice w przebiegu zakażeń
Skazy krwotoczne naczyniowe
• skazy krwotoczne naczyniowe nabyte
• plamice związane ze zmianami zakrzepowo-zatorowymi
• plamice polekowe
• plamice o podłożu psychicznym – występuje prawie wyłącznie u kobiet
ze skłonnością do histerii, masochizmu, depresji. Typowe objawy to bolesne
wybroczyny ulegające obrzękowi i zmiany rumieniowate na kończynach
górnych i udach, których pojawienie się poprzedza uczucie swędzenia, palenia
lub bólu. Najczęściej przebiega łagodnie, z okresami remisji i nawrotów. Nie
ma skutecznego leczenia, niekiedy poprawa po psychoterapii!
Skazy krwotoczne płytkowe
Skazy krwotoczne płytkowe
• mogą być spowodowane
• nieprawidłową liczbą płytek krwi (małopłytkowością, rzadko
nadpłytkowością)
• zaburzeniem ich czynności
Skazy krwotoczne płytkowe
• małopłytkowości – liczba płytek krwi we krwi obwodowej <150 000/µl
• „centralne” – spowodowane zmniejszonym wytwarzaniem płytek krwi
• wrodzone – rzadkie, niekiedy rodzinne, ujawniają się w dzieciństwie, np. w niedokrwistości
Fanconiego, zespole Alporta
• nabyte – częstsze
• w przebiegu działania leków (mielosupresyjnych, diuretyków tiazydowych, estrogenów,
interferonu)
• przewlekłego alkoholizmu
• zakażeń wirusowych
• niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego
• nacieczenia szpiku
• włóknienia szpiku
Skazy krwotoczne płytkowe
• małopłytkowości – liczba płytek krwi we krwi obwodowej <150 000/µl
• „mieszane” – spowodowana nadmiernym usuwaniem płytek krwi z krążenia
i zmniejszonym wytwarzaniem płytek – pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP)
• „obwodowe” – spowodowane nadmiernym usuwaniem płytek krwi z krążenia
• immunologiczne – małopłytkowość poprzetoczeniowa, polekowa (najczęściej
po heparynie [HIT]) w przebiegu zakażeń, chorób autoimmunologicznych
(np. w toczniu rumieniowatym układowym, zespole antyfosfolipidowym), chłoniaków
nie-Hodgkina, małopłytkowość ciężarnych (zwykle >70 000/µl w późnym okresie ciąży,
nie wymaga leczenia, ustępuje samoistnie po porodzie), po alogenicznym
przeszczepieniu szpiku
• nieimmunologiczne
Skazy krwotoczne płytkowe
• małopłytkowości – liczba płytek krwi we krwi obwodowej <150 000/µl
• związane z sekwestracją płytek krwi – hipersplenizm
• z rozcieńczenia – po przetoczeniu w ciągu doby >15–20 j. KKCz bez KKP
Skazy krwotoczne płytkowe
• małopłytkowość rzekoma – artefakt laboratoryjny spowodowany aglutynacją płytek
in vitro we krwi pobranej do probówki z EDTA
• liczba płytek oznaczona w analizatorze hematologicznym jest znacznie zaniżona, nawet
do 0
• aglutynacja zachodzi pod wpływem przeciwciał występujących u ~0,2% osób zdrowych,
gdy spada stężenie jonów wapniowych wiązanych przez EDTA
• w badaniu krwi pobranej do probówki z heparyną lub cytrynianem liczba płytek jest
prawidłowa i stwierdza się płytki w rozmazie krwi obwodowej
Skazy krwotoczne płytkowe
• zaburzenia czynności płytek krwi (trombocytopatie)
• wrodzone – bardzo rzadkie zaburzenia receptorów powierzchniowych błony
płytkowej, defekty aktywności prokoagulacyjnej płytek, zaburzenia ziarnistości
płytkowych, defekty struktury lub cytoszkieletu białek płytkowych
• nabyte
• głównie polekowe (ASA, tiklopidyna i klopidogrel, antagoniści GPIIb/IIIa, leki
fibrynolityczne)
• w przebiegu mocznicy, chorób wątroby, nowotworów mieloproliferacyjnych,
ostrych białaczek, gammapatii monoklonalnych
Skazy krwotoczne płytkowe
• obraz kliniczny
• krwawienia skórno-śluzówkowe
• drobne wybroczyny w skórze kończyn, tułowia (rzadko twarzy) i w błonie śluzowej jamy
ustnej
• krwawienia z dziąseł, nosa, dróg moczowych i dróg rodnych
• może wystąpić zagrażające życiu krwawienie z przewodu pokarmowego lub krwawienie
wewnątrzczaszkowe
• nadmierne krwawienia po uszkodzeniu tkanek

W małopłytkowości objawy skazy krwotocznej pojawiają się zwykle przy liczbie

płytek <20–30 000/µl!!!
Skazy krwotoczne osoczowe
• wrodzone
• choroba von Willebranda
• hemofilia A i B
• nabyte
• zaburzenia krzepnięcia w chorobach wątroby
• rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC)
• nabyta hemofilia A (AHA)
Choroba von Willebranda
• najczęstsza wrodzona skaza krwotoczna
• spowodowana niedoborem lub zaburzeniem funkcji czynnika von Willebranda
(vWF)
• chorobę rozpoznaje się częściej u kobiet z powodu obfitych krwawień
miesiączkowych
• dziedziczenie autosomalne dominujące ze zmienną ekspresją i penetracją
• zaburzeniu ulega hemostaza pierwotna i wtórna (vWF pośredniczy w adhezji
płytek krwi do uszkodzonej ściany naczyniowej i chroni cz. VIII przed inaktywacją)
Choroba von Willebranda
• Objawy:
• krwawienia skórno-śluzówkowe – uporczywe krwawienia z nosa i dziąseł
• łatwe powstawanie podbiegnięć krwawych w skórze
• nadmierne i przedłużone krwawienia miesiączkowe
• krwotoki po ekstrakcjach zębów i po zabiegach chirurgicznych
• krwawienia z przewodu pokarmowego
Choroba von Willebranda

• badania przesiewowe hemostazy

• PT, czas trombinowy (TT) i stężenie fibrynogenu – prawidłowe
• APTT – może być przedłużony
• badania potwierdzające
• zmniejszone stężenie i aktywność vWF
• zmniejszona lub prawidłowa aktywność cz. VIII
Choroba von Willebranda
• leczenie
• zalecenia ogólne
• nie stosuj leków upośledzających czynność płytek krwi, zwłaszcza kwasu
acetylosalicylowego
• unikaj wstrzyknięć i.m.
• duże zabiegi operacyjne oraz leczenie poważnych krwawień należy
prowadzić, jeżeli to możliwe, w szpitalu posiadającym możliwość
oznaczania aktywności vWF i cz. VIII przez całą dobę
• w razie krwawienia jak najszybsze podanie desmopresyny lub koncentratu
cz. VIII zawierającego vWF
Skazy krwotoczne osoczowe
• wrodzone
• choroba von Willebranda
• hemofilia A i B
• nabyte
• zaburzenia krzepnięcia w chorobach wątroby
• rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC)
• nabyta hemofilia A (AHA)
Hemofilia A i hemofilia B (choroba Christmasa)

• hemofilia A – wrodzona skaza krwotoczna spowodowana zmniejszeniem

aktywności cz. VIII
• hemofilia B – wrodzona skaza krwotoczna spowodowana zmniejszeniem
aktywności cz. IX
• wynikiem mutacji genu cz. VIII lub cz. IX na chromosomie X może być
• zmniejszenie syntezy białka
• brak syntezy białka
• synteza nieprawidłowego białka
Hemofilia A i hemofilia B (choroba Christmasa)

• występują głównie u mężczyzn

• kobiety są nosicielkami (chorują bardzo rzadko)
• u 30–50% chorych mutacja występuje spontanicznie, a wywiad rodzinny jest
ujemny
• hemofilia B jest 6–7 razy rzadsza od hemofilii A
Hemofilia A i hemofilia B (choroba Christmasa)
• objawy skazy krwotocznej ujawniają się zwykle na przełomie 1. i 2. rż.
• w ciężkiej hemofilii dominują
• samoistne krwawienia do stawów (najczęściej do stawów kolanowych, łokciowych
i skokowych; prowadzą do zniszczenia stawu, jego zniekształcenia i wtórnych zaników
mięśniowych – tzw. artropatii hemofilowej)
• inne objawy
• krwawienia do mięśni
• krwiomocz
• krwawienia z przewodu pokarmowego
• krwawienia wewnątrzczaszkowe (częsta przyczyna zgonu)
• uporczywe krwawienia z ran operacyjnych i po usunięciu zębów
Hemofilia A i hemofilia B (choroba Christmasa)
• badania przesiewowe hemostazy
• przedłużenie APTT
• prawidłowe: PT, TT, stężenie fibrynogenu, liczba płytek krwi
• badania potwierdzające
• zmniejszenie aktywności prokoagulacyjnej cz. VIII/cz. IX w osoczu
• badania genetyczne
Hemofilia A i hemofilia B (choroba Christmasa)

• chory na hemofilię powinien być zaopatrzony w

• informacje na temat rozpoznania
• postępowania w sytuacjach nagłych
• dane kontaktowe lekarza prowadzącego
• chorzy powinni podejmować aktywność fizyczną, ale unikać urazów
Hemofilia A i hemofilia B (choroba Christmasa)
• przeciwwskazane jest stosowanie leków upośledzających czynność płytek krwi
• unikanie wstrzyknięć domięśniowych
• przed powikłaniami choroby chroni leczenie profilaktyczne, zalecane u każdego
chorego na ciężką hemofilię
• leczenie większości krwawień i profilaktykę przeszkolony chory może prowadzić
samodzielnie w warunkach domowych
• zabiegi chirurgiczne i leczenie krwawień zagrażających życiu należy prowadzić
wyłącznie w ośrodkach dysponujących możliwością codziennego laboratoryjnego
monitorowania leczenia (oznaczania aktywności cz. VIII lub cz. IX i miana
inhibitora cz. VIII lub cz. IX)
Skazy krwotoczne osoczowe
• wrodzone
• choroba von Willebranda
• hemofilia A i B
• nabyte
• zaburzenia krzepnięcia w chorobach wątroby
• rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC)
• nabyta hemofilia A (AHA)
Zaburzenia krzepnięcia w chorobach wątroby
• postępująca utrata miąższu wątroby wiąże się ze zmniejszeniem zawartości
w osoczu wszystkich czynników krzepnięcia z wyjątkiem
• fibrynogenu (jego stężenie zmniejsza się dopiero w zaawansowanej marskości
wrotnej)
• vWF (wytwarzany w komórkach śródbłonka i megakariocytach)
• cz. VIII, którego aktywność może nawet wzrastać (również wytwarzany
w komórkach śródbłonka)
Zaburzenia krzepnięcia w chorobach wątroby
• hipersplenizm – może prowadzić do małopłytkowości
• w chorobach wątroby współistnieją zaburzenia hemostazy o charakterze
prozakrzepowym i prokrwotocznym
• zwiększeniu ryzyka zakrzepicy sprzyjają zwiększona aktywność vWF i cz. VIII
oraz zmniejszenie aktywności antytrombiny, białka C i białka S
• zwiększenie aktywności t-PA i PAI oraz zmniejszenie aktywności inhibitorów
plazminy i plazminogenu prowadzi do nadmiernej fibrynolizy
Skazy krwotoczne osoczowe
• wrodzone
• choroba von Willebranda
• hemofilia A i B
• nabyte
• zaburzenia krzepnięcia w chorobach wątroby
• rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC)
• nabyta hemofilia A (AHA)
Nabyta hemofilia A (AHA)
• choroba autoimmunologiczna wywołana przez przeciwciała przeciwko cz. VIII
(inhibitor cz. VIII)
• bardzo rzadka
• dotyczy obu płci
• inhibitor cz. VIII występuje u ~20% osób zdrowych, ale nie prowadzi do objawów
skazy krwotoczne!
Nabyta hemofilia A (AHA)
• nagła ciężka skaza krwotoczna
• rozległe wylewy krwi pod skórą
• krwawienia śluzówkowe (do przewodu pokarmowego, dróg moczowych
i rodnych)
• z ran po operacjach chirurgicznych i ekstrakcji zębów
• samoistna remisja w ciągu kilku lub kilkunastu miesięcy u ~30% chorych
• nawroty u ~20% chorych, którzy osiągnęli remisję po pierwszym leczeniu
immunosupresyjnym
Nabyta hemofilia A (AHA)
• badania przesiewowe hemostazy
• przedłużony APTT (zwykle 2–3-krotnie)
• prawidłowe PT, TT, liczba płytek krwi, stężenie fibrynogenu
• badania potwierdzające
• przedłużony APTT mieszaniny równych objętości osocza badanego i osocza
prawidłowego (test korekcji APTT)
• zmniejszona aktywność cz. VIII
• miano inhibitora cz. VIII