Guru Besar,

Sekolah Kebangsaan Lukut,

KM11, Jalan Seremban,
71010 Lukut.

Tuan, Tarikh:

PENGESAHAN PENGAMBILAN KEMBALI TELEFON BIMBIT DAN AKU JANJI

Setelah membaca dan memahami syarat-syarat, saya ………………………………………………….

Ibu bapa/penjaga kepada ………………………………………………………………………………..
Dari tahun …………………………… mengesahkan bahawa saya telah mengambil kembali telefon
bimbit milik anak/jagaan saya yang telah dirampas oleh pihak sekolah dalam keadaan baik dan
bersetuju untuk mematuhi syarat-syarat berikut berpandukan Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 2/2009:
i. Memastikan anak/jagaan saya tidak akan membawa telefon bimbit ke sekolah.
ii. Sekiranya anak/jagaan saya didapati melanggar peraturan ini untuk kali kedua, pihak
sekolah dibenarkan untuk menyimpan telefon bimbit tersebut dan hanya akan dipulangkan
pada hari terakhir sesi persekolahan pada tahun ini.

Yang Benar,

……………………………………
Nama :
No. K/P :
No. Telefon :

Disaksikan oleh,

……………………………………..
Nama :
Jawatan :

*potong mana yang tidak berkenaan