...........................................

(miejscowość, data)

……………………………

……………………………

……………………………
(dane urzędu, wydział)

WNIOSEK

 o wydanie karty wędkarskiej do amatorskiego połowu ryb*

 o wydanie karty łowiectwa podwodnego do amatorskiego połowu ryb*

Nazwisko ......................................................................................................................................

Imię .............................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................

Miejsce zamieszkania i adres .......................................................................................................

......................................................................................................................................................

Kartę wędkarską nr (wypełnia urząd) ..........................................................................................

Kartę łowiectwa podwodnego nr (wypełnia urząd) .....................................................................

otrzymałem dnia ...........................................................................................................................

……………………………..
(Podpis wnioskującego)

* właściwe zaznaczyć

Załącznik:
1) Protokół z egzaminu na kartę wędkarską lub kartę łowiectwa podwodnego,
2) Opłata 10,00 zł zgodnie z § 5 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia
12 listopada 2001 r. w sprawie połowu ryb oraz warunków chowu, hodowli i połowu innych organizmów
żyjących w wodzie.