Dr. H.

Sefa KILIÇKAP
• •
DAHi IV
KONU KÎTABI

tipakademisi.com

bilgibilekbuker
bilgibilekbuker

C, bilgibilekbuker

- -- - - -- ----------e--- -os~si.--+--2~s1±4--11----"5-2~ - - - -- - - - -~

tipakademisi.com

FMis·
EGiTiM SAGLIK HiZMETLERi LTD. ~Ti.
Sertifika No: 47694

tipakademisi.com

ISBN: 978-605-06704-0-0
Bask1 Tari hi:

Kapak Tasanm: M. Serhat ~AHiN

Dizgi, Mizanpaj : Dr. H. Sefa KILIÇKAP

Bask1: ÔZYURT MATBAACILIK

Sertifika No: 16609

tipakademisi.com

© Copyright 2022, tipakademisi.com.

Bu kitabm haklan TIPAKADEMiSi 'ne aittir. Tüm haklan saklld1r.
Kaynak gosterilmeden kitaptan almt1 yapilamaz.
TIPAKADEMiSi'nin yaz1II izni olmadan fotokopi ya da herhangi bir yontemle çogaltllamaz, yaymlanamaz,
dag1t1lamaz ve her ne surette olursa olsun sosyal ortamda payla~llamaz
Bana kalem tutmay1 ogreten merhum babam
Mahmut Fehmi KILIÇKAP'a ithafen ...
Degerli meslekta~lanm,

Sizlerle sosyal medya arac1hg1yla dahiliye konu~maya ba~layah 5 y1I oldu.

Bu süreçte sizlerin destegi, ilgisi, olumlu geri dônü~leri bu kitabm yaz1lmasmda ilk basamag1
o tu~tu rdu~··trrryüzcterr·Uent~abrrta yazmaya ttm~1asa ba~,, 1daki saatterimtkotav~an
sizlere çok te~ekkür ederim.

Bildiginiz üzere dahiliye TUS'un en temel derslerindendir ve teorik bilginin yorumlanmas,

dahiliyede net arbrmanm en ônemli yoludur. Bu amaçla kitapta anla~11tr ve sade bir dil,
6ûû'den fazla ôzgün ~ekii iie konulann anla~1labilirligi ve kahc1gmm artmlmas1 amaçlandi.
Tani ve tedaviler algoritmalar haline getirilerek düz metnin s1k1c1hgmdan kurtanld1. Metin
içeriginde okumay1 kolayla~brmak ve tekrar ederken verimi artJrmak için soru degeri
olmayan ifadelere yer verilmedi.

Bu süreçte her an yarnmda destegini ve güleryüzünü yani ba~1mdan eksik etmeyen degerli
e~im Dr Aylin KILIÇKAP'a ve kitabm tüm a~amalannda bana yol gôsteren, rehberim olan
Dr Yavuz ~AHÎN'e ve gerek kitabm yaz1m a~amasmda gerekse videolarm çekimi a~amasmda
her an her dakika gayretini, zamanm1 esirgemeyen dostum Dr Mehmet Sefa ÔZDEMÏR'e
te~ekkürlerimi sunuyorum.

Elinizdeki dahiliye kitab1yla sadece TUS sürecinde degil hekimlik pratiginde de size yard1mc1
olabilmeyi umuyorum. Dü~lediginiz uzmanhk daim, kazanmada sizi bir ad1m ileriye
ta~1yabilirsem ne mutlu bana.

Her zaman dedigim gibi bir!ikte ogreniyoruz ve bir!ikte konu~acak daha çoook konumuz var.

Dr Hanefi Sefa KILIÇKAP

izmir, 2022
 • • •
I · INt>EKILER.
1- G°'s~roe."'~e.rolojt . 1 - 40

2- He.pCAfobtlte.r Sts~e.n,, 41 -·~~

3- Nef rolojt ~c, - 145

4- E~clok·rt"'olojt 146 - 200

5- He.M°'~olojt 201 - 260

6- O~k·olojt 261 - 27~

7- KCA.rclt~olojt 27', - 32',

~- Go9ü.s H<As~°'Ltkl°'rr 330 - 3~2

';- Ro""°'~olojt 3~3 - 434

10- Ge.rt<A~rt 435 - 447

 instagram.com/bilgibilekbuker

youtube.com/bilgibilekbuker
/ tipakademisi.com
)
(Kitapla Korele Ders Videolan)

SOlü.M 1
G-°'s~roe.~~e.rolojt

A. Gastrointestinal Semptomlar

B. Ôzefagus Hastahklan

C. Mide Hastahklan

D. intestinal Sistem Hastahklan

E. Anal Bëlge Hastahklan

 GASTROÎNTESTÎNAL HASTALIKLARDA SEMPTOMLAR
1
Disfaji: Besinin farenskten mideye ula~incaya kadar herhangi bir lokalizasyonda ta kil ma hissi
Ôzefagus lümen çap1 13 mm'in altina indiginde disfaji ba~lar
Organik patoloji olmaks1z1n disfaji C) Globus histericus (globus faringeus)
Disfaji + Ses k1s1kl191 C> Laringeal sinir tutu lu mu
+ Ôksürük C> Trakea-ozefagial fistül
+ Boyunda kitle C) Zenker's divertikülü
Disfaji varl191nda ilk yapilmas1 gereken C> Baryumlu grafi
Disfajiyi degerlendirmede en yararl1 test C> Endoskopi

Besln OZefagusageçtlkten
Üst ëze fagu s Ürt ôzefagussfinkte ri Eplglotlare nsk!n sonraÜÔS tekra r kapani r.
sfink t erl ~ua n
aç1l1r ve besin giri~inl kapatir Ora l, naza l kaviteve
kapah ôzefagusageçe r larenks giri~I yenlde n aç1l1r

Orofaringeal disfaji: Esas patoloji yutmanin ba~lamamas1d1r

(Transfer disfajisi) En s1k norolojik sebeplere bagli geli~ir (En s,k SVOya bag/J)
Yutma disfonksiyonu C> Enfeksiyon / Aspirasyon C> Pnomoni
Ôzefagial disfaji: Ba~lam1~ olan yutmanin devam1nda kusur vard1r
Ôzefagus hastal1klan zemininde geli~ir
Disfaji

Orofaringeal disfaji Ôzefagial disfaji

Ya pisa l Nërolojik Miyojenik Yapisal Progres if Odin ofaji

• Ze nke r diverti külü • svo Ara hkh Malignite H ap ëzefaj iti

• Myastenia Graves
• Servi kal web • Parki nson • Schatzki halkas, Sklerode rm a En feksiyëz ëzefajit
• Po limiyozit
• Krikofa ringea l anoma li • ALS • Ozefagial we b DOS Sk leroterapi
• Okülofa ringeaf distrofi
• Osteofitler • Guillain Bare send. Aka lazya Crohn / Beh çet / Li ken
• M iyotonik distrofi Degiiken
• Boyu n / kra ni al ce rrah i • Huntington's ko rea Büllëz pem figoi d
• Sarkoidoz • Eozinofili k ôzefajit
• KT'ye bagh mukozl t • M ultip le skleroz Kosti kya n, k
• Peptik st riktür
• Ekstrinsik bas,
• Ôzefagus ste nozu
• Radyasyon ôzefajiti
• Ring ëzefag us

Odinofaji: Agnl1 yutma güçlügü demektir C> Emosyonel stresin rolü yoktur
2 temel nedeni vard1r C> Hap 6zefajiti / Enfeksiyoz 6zefajit
Reflüyle takipli hastada odinafaji C> Eroziv 6zefajit veya ülser geli~imi
ilk yapilmas1 gereken C> Endoskopi

Retrosternal yanma: Mide içeriginin 6zefagusa reflüsü sonucunda retrosternal yanma hissi
(Pirozis) GÔR hastal1ginin ve reflü 6zefajitin en spesifik ve en s1k bulgusudur
Kilo kayb1 ve disfaji gibi alarm semptomlan e~lik etmiyorsa C> Ampirik PP/ tedavisi
• Alarm semptomlan e~lik ediyorsa C> Endoskopi

GogüsAgr151: Non-kardiyak gogüs agns1nin en sik nedeni C> Reflü

Ôzefagus kaynakl1 gogüs agns1n1n egzersizle ili~kisi yoktur

Regürjitasyon: G1da maddelerinin spontan ag1za gelmesi C> Reflü dü~ündürür

Regürjite olan içerik sonucu aspirasyon pnomonisi riski î

tipakademisi.com
 GASTROÎNTESTÎNAL HASTALIKLARDA SEMPTOMLAR
1
Karm agns1: Saniyel er, dakikalar içinde geli~en kann agns1C> Akut kann agr1s1
6 aydan uzun süredir olan kann agns1 C> Kron1l kann agr1s1

Akut karm agrisma yakla~1m Kronik karm agrisma yakla~1m

ilk degerlendirrne: ilk degerlendirrne:
Ôykü, fiz ik rn uayene Ôykü, fiz ik rnuayene
Tarn kan say1rn1, geni~ biyokirnya idrar analizi, Tarn kan say1m1, geni~ biyokirnya idrar
transarninaz, arnilaz, lipaz düzeyi analizi, transaminaz, arnilaz, lipaz düzeyi

1 1
Peritonitle uyurnlu
akut bat1n

1
- Cerrahi
Bili nen altta yatan
hasta l1 k - Tedavi et

Hay,r
1 Yok

Ba rsak d1~1
nedenler

1
- Sebep bulunursa rned ika l ya
da cerrahi tedavi
Kilo kayb 1, ate~,
sisternik semptornlar

Yok
1 Var

Abdornino-pelvik
-
-------------t-<-+------------ee-fFal-lHeEl-a-•m

1
Sebep bulu nursa rned ika l ya
✓ i------
> 40 ya~ veya I BS
k-r-ite-r~e-rint-kâ~o r - Etiyoloj i bu lunursa
tedav.i--e:

Normal
1 Normal

Abdorn in o-pe lvik

USG

1 Normal
- Akut ko les istit ta n1 s1al1 rsa
cerrahi
BT gorüntülerne

1 Normal
- Etiyoloji bulunursa
tedavi et

i
ÔGD, Kolonoskopi
+/- ince barsak
gorüntülerne - Sebep bulunursa rnedikal ya
da cerrahi te davi
ÔGD, Ko lonoskopi
ince barsak
gorüntülerne
+/-
- Etiyoloji bulunursa
tedavi et

1 No rmal 1 Norm al

Takip, agn yonetirni, USG, rnide bo~a lrna zarnan1,

Takip, agn yonetirni, angiografi, EEG, porfiri için idrar
ERCP, EUS, angiografi, jinekolojik / cerrahi /
testi, jineko lojik / cerrahi / psikiyatrik kon sultasyon
psikiyatrik konsu ltasyon, asit var ise parasentez

Kusma: Kusma

!
Gebeligi d1~la

l Akut Kronik 1
~iddetli akut kann agns1 Ara l1 kll veya te krarlay1c1kann agns1

Evet Evet
Cerra hi hasta llkl an dü~ün: Parsiyel obstrü ksiyon yapan nede nl eri dü~ün :
* intestin al obstrüksiyon * Gastrik ç1k1~ obstrüksiyonu :
* Organ perforasyonu Peptik ülser, mide ca, pankreas ca
* Bilier hastallk * ince barsak obstrüksiyonu :
* Pankreatit Crohn, radyasyon koliti, neoplazi
* Mezenter iskemi
* Akut kardiyak iskerni
Cerrahi d1~1 hastallklan dü~ün : Cerrahi d1~1 hastallklan dü~ün :
* Enfeksiyonlar: Besin intoksu * KBY, hipotiroidi
* Hiperglisemi, OKA, ABH * Diabetik gastroparezi, NM hastal1k, vertigo
Hay, r * Adren al yetmezlik, Hay, r * Subdural hemat om, t ümër, hidrosefa li
* Hipotiroidi * Vern e bozuklukl an
* Travma, me nenjit * Ps ikiyatrik bozu klukl ar
* Post-operatif ileus * Fonksiyone l bozukluklar

tipakademisi .com
 GASTROÎNTESTÎNAL HASTALIKLARDA SEMPTOMLAR
1
Dispepsi: Kotü sindirim demektir
Kannda rahats1zlik -Agn / Haz1ms1zl1k / $i~kinlik / Erken doyma / Bulant1-kusma / Gaz
Organik bir patolojiye bagl1 C) Organik dispepsi C) En s1k nedeni peptik ülserdir
Organik patoloji yok c, Fonksiyonel dispepsi (en s,k tip)
• Bir d1~lama tanis1 d1r C> Yap1sal 6zefagus hastal191 olmamal1
• En az 6 ay once ba~layan ve en az 3 ayd1r devam eden Gis semptomlan
• $i~kinlik / Erken doyma / Epigastrik agn veya yanma semptomlanndan en az biri olmas1
Dispepsi hastalan uzun süren, donem donem artan sindirim yakinmas1yla ba~vurur
Dispepsiye e~lik eden alarm semptomlan nin varl1ginda ilk yapilmas1 gereken C) Endoskopi
• 55 ya~1ndan sonra yeni ba~lang1çl1 dispepsi
• Aç1klanamayan kilo kayb1 / Disfaji
• Hematemez veya melena ~eklinde Gis kana ma
• Persistan kusma / Bulant1
• Abdominal palpabl kitle / Organomegali / Lenfadenopati varl191
• Demir eksikligi anemisi
• Ailede gastrik veya ozefageal kanser varl191
Trisiklik antidepresan lar tek ba~ina ya da SSRI / SNRI ile kombine verilebilir
PPi ve TAD 'a yanits1z fonksiyonel dispepside metoklopramid verilir

• >SS ya~
• Ki lo kayb1 (+)
Dispepsi - • Kusma Endoskopi iyile~me yoksa 4-8 hf
• Anemi (+)
PPi -+l~e yarama zsa
• Ai lede ka nser êiyküsü HP eradi kasyonu PPI kesilir 8-12 hf TAD
uygulanir ba~lanir
l,-1
ilaç ku llan1 m1 veya (-) H.Pylori için non-
diyet düzensizligi invaziv test yap 1hr

Uygun tedavi

(·) 4-8 hf PPi-+ i~e

yaramazsa PPI kesilir iyile~me yo ksa 4 hafta
8-12 hfTAD ba~lanir pro ki netik et kili
met oklop ra mid
ba~lanir

istemsiz kilo kayb1: Ôykü, fizik muayene

Evet
Alarm semptomlan Alarm semptom lanna yône li k degerlendirme

! Hay,r
istemli nedenlerin d1~lanmas1: Evet Konsültasyon, ilaç degi~ikligi ve 1-3 ay sonra
* Diyet / ilaç / A~m egzersiz
kontrol
• Verne bozuklugu

! Hay,r
DM, hipertiroidi, HiV ➔ Tedavi et
Tarn kan, Elektrolit, BFT, KCFT,
TFT, CRP, sedim, albumin,
Evet Demir eksikligi anemisi ➔ ÔGD / Kolonoskopi
kalsiyum, ferritin, glikoz, HIV Hiperkalsemi ➔ PTH düzeyi / Malignite taramas,
testi, akciger grafisi Anormal akciger grafisi ➔ ileri gôrüntü leme

l Hay1r Kanser ➔ Toraks, batin BT / ÔGD / Kolonoskopi

i~tahta aza lma

- Evet Madde ku llan1m1 ➔ Alkol, opiat, amfetamin, kokain
Kronik hastahk ➔ KOAH / Kalp yetmezligi

l Hay1r

Evet
Psikiyatrik hastahk ➔ Depresyon / Erken demans

Disfaji ➔ Aka lazya / Ôzefagus kanseri

Kusma ➔ Mide ç1k1~ obstrüksiyonu / Gastroparezi
i~tah norma l ancak yetersiz ahm
Postprandial agn ➔ Crohn / Kronik pankreatit / Kron ik mezenter iskemi

l Hay1r
Konstipa syon ➔ Kolon kanseri

Çôlyak hastahg1 ➔ Anti-transglutaminaz

Evet Kronik pankreatit ➔ Feka l yag, batin BT, EUS
Normal - Artm 1~ ishal veya
Bakteriyel a~m çogalma ➔ Fekal yag, hidrojen nefes testi
malabsorbsiyon
Feokromasitoma ➔ idrar metanefrin düzeyi
Hipertiroidi ➔ Tiroid fonksiyon testi

tipakademisi.com
 ÔZEFAGUSUN M0TÎLÎTE B0ZUKLUKLARI

Akalazya: Myenterik noronal fibrozis o AÔS'nde yetersiz gev~eme ve tonus art1~1 (Esas patoloji)
Ôzefagus distalinde apersitaltizm o Besin mideye geçemez o Regürjitasyon o Aspirasyon riski r
Akalazyada en s1k olüm nedeni a P"dJY 1 pnom ,11c;1 dir

Geni~lemi~ -
êizefagus

Alt
ëzefagus
sfinkteri

Normal ëzefagus ve mide

Akalazya
anatom isi

T.cruzi o Myenterik pleksus tutulumu o Chagas hastal1g1 (mega-ozefagus)

En s1k semptom hem kat1 hem de s1v1 g1dalara kar~1 disfajidir o Kilo kayb1 on planda degil
Kadin ve erkekleri e~it s1kl1kta etkiler
Kronik iri~l1ücrettkanser riski 1
Tam: ilk yapilmas1 gereken 1.) 'I 1 L ni dir o Ku~ gagas1 6zefagus
AÔS bas1nc1 o Mideye hava geçisi l o Gastrik hava odac1g1 kayb1
Aperistaltizm o Mide bo~alma zaman1 1
Geni~lemi~ 6zefagus ve çift kontur bulgusu
Kesin tan1 O 1 or 1 t 1
Distal ozefagusta persitaltizm kayb1 (Tedaviyle düzelmeyen tek bulgu)
Alt 6zefagus sfinkterinde yetersiz gev~eme ve tonus art1~
Düz kas kontraksiyonlann1n amplitudünde azalma
Maligniteye bagl1 sekonder akalazya O rr do ko JI (mutlaka yaptlma/J)
En s1k distal 6zefagus ve mide kanserine sekonder geli~ir
Tedavi: Esas amaçAÔS basinc1n1 azaltmak
Kalsiyum KB / Nitratlar O Hafif vakalarda verilir ancak uzun vadede etkisiz
En s1k tedavi o Balon dilatasyon (cerrahi dt}t en efektif yontem)
Botulismus enjeksiyonu o Asetil kolin sal1nim1 l o AÔS kaslannda paralizi
rM o Submukozal ilerleyerek sirküler kaslar kesilir o AÔS bas1nc1 1
Medikal ve endoskopik tedaviye yanits1z O Hel Ier ,n1yotomi + N1ssen funduplikasyonu

Diffüz Ôzefagus Ôzefagusta irregüler, uzun süreli, tekrarlay1c1 kontraksiyonlarla karakterize

Spazm1: Hem kat1 hem de s1v1 g1dalara kar~1 disfaji + Retrosternal agn (akalazyaya gore daha belirgin)
Agn uzun sürer, emosyonel durumlarla yakinda ili~kilidir O En s1k AL<; hastalannda gozlenir
Tam: Ba'lu grafide tirbu~on gorünümü tipiktir
Kesin tani o 11
Koordine olmayan, uzun süreli, düzensiz, prematür kontraksiyonlar
AÔS / ÜÔS bas1nc1 normal izlenir
Tedavi: Kalsiyum KB / Nitratlar o Atak doneminde verilebilir o Yan1ts1z ise miyotomi

Fmd1kk1ran Primer ozefagus motilite bozukluklan içinde en s·k gërüle'l dir (Sleisenger'e gore GÔRH)
Ôzefagus: Peristaltizm normal o Sadece kontraksiyonlann ~iddeti çok artm1~t1r (> 180 mmHg)
Kontraksiyonlann ~iddeti artm1~ ve bas1nç < 180 mmHg O Hipertansif AÔS'1 denir
AÔS bas1nc1 artm1~ ancak 1 ~se. yvnu normaldir

Skleroderma: Sklerodermada en s1k tutulan iç organ ozefagustur

Düz kas tutulumu o Ôzefagus ait 2/3 tutu lu mu O Aperistaltizm

tipakademisi.com
 GASTROÔZEFAGEAL REFLÜ HASTALIGI
1
Klinik: Ôzefagusun en s1k hastal191 ve non kardiyak gogüs agnsin1n en s1k sebebidir
Ôzefagus '-.

Yutkunmadan
bag1ms1z AÔS ~
gev~emesi

Normal éizefagus Reflü hastahgt

Yutkunmayla fizyolojik olarak AÔS gev~er C> Yutkunmadan bag1ms1z gev~eme O Reflü
Asit / pepsin / safran in ozefagusa geri kaç1§1 o Ôzefagus mukoza harabiyeti
Patolojiden en s1k suçlanan ve en onemli neden geçici AÔS gev§emesi dir
Ôzefagus-mide aras1nda "his aç1s1" O Reflüden koruyucu anatomik ve fonksiyonel bariyer
• Hiatus hernisi O His aç1s1 bozulur ve reflü geli~ir
Gebelik o intraabdominal bas1nç art1~1na bagl1 reflü geli§ir
O Ôstrojen ve Progesteron î O AÔS basinc1 t O Reflü
Sekretin / Kolesistokinin / ViP / Somatostatin o AÔS basinc1 t o Refl ü
Ka/siyum KB / Meperidin / Morfin / Dopamin / Seratonin o AÔS bas1nc1 t
Sigara O Teofilin î o AÔS basinc1 t O Reflü
Prostog/andin E2 ve 12 O AÔS bas1nc1 t o Reflü (Pg F2A AÔS bas,no î )
Alfa antagonist / Beta agonist / Antikolinerjik ilaçlar c, AÔS bas1 nc1 t
En s1k ve en onemli semptom retrosternal yanma d1r
• Yemeklerden 30-60 dk sonra ba§lar ve s1rt üstü uzand191nda artar

Tam: iyi alinm1~ bir oykü tani için yeterli

Alarm semptomu yok O Ampirik PPi O Semptomlar t C> Reflü
• Alarm semptomlan e§lik ediyorsa C) Endoskopi
Tan1da en degerli ve en duyarl1 yontem o pH metre

Komplikasyon: En s1k komplikasyon reflü ozefajittir (Ôzefajitin de en s,k sebebi reflüdür)

Ôzefagus peristaltizmi ve klirensi t C> Asit içerigin ozefagusla temas1 î o Reflü ozefajit
Tükrük sek. t C) HC0 3 salg1s1 t O Asit tamponizasyonu t O Mukozal harabiyet O Ôzefajit
Reflü ozefajit C> Ülser geli§imi o Kanama C) Demir eksikligi anemisi
C) Striktür geli§imi O Disfaji
Reflü ozefajitin kesin tan1s1 C> Endoskopik biyopsi (Los Angeles stntflamas,)

Reflü ôzefajit

Grade A ôzefajit Grade B ôzefajit Grade C ôzefajit Grade D ôzefajit

Bir veya 5 Bir veya 5 Tepeleri

mm'den küçük mm'den büyük birle~en ancak Lümen çapinin
iki adet iki adet lümen çapinin %75'ten
tepeleri tepeleri %75'ten az1nr fazlas1rn tutan
birie~meyen birle~meyen tutan mukozal mukozal lezyon
mukozal lezyon mukozai lezyon lezyon

PPI tedavisiyle klinik taklp yeterlidir PPI tedavisi + H.pylori eradikasyonu

tipakademisi.com
 GASTROÔZEFAGEAL REFLÜ HASTALIGI

Barrett's Ôzefagus:
Ôzefagus yass1 epitelinin intestinal epitele metaplazisi + Gabiet hücresi
Adenokanser geli~imi için prekanseroz lezyon
• Tan1s1 endoskopi ile konur

Barrett Ôzefagus Yônetimi

Barrett's yoksa klinik takip yeterlidir

l l 1
Barrett's var
Dü~ü k grade displa zi Yüksek grade displazi
ancak displazi yok

6-12 ayda bir Endoskopik mukozal

3 y1lda bir endoskopi ya da rezeksiyon yap1hr; yanit
endoskop11<tak1p Raâyofrekans ahnamazsa ~ - -- - - ---~
ablasyon ôzefajektomi yapil1r

Kronik reflü o Eroziv reflü o Barrett's o Dü~ük grade displazi o Yüksek grade displazi o Adenokanser

l davi: va,am tam degifikligi: Yatak ba~1yükseltme

Çay, ka hve, çiko lata, yag l1g1da lardan kaç1nmak
Protein k1s1tlamasina gerek yoktur
Ône dogru egilmek semptomlari art1m
Proton pompa inhibitorü: En etkil1 / llv +ar, ~ ed il ecek ilaç grubudur
H+ / K+ ATPaz pompas, irreversible inhibe o Asit salg1s1 l
ideal tedavi süresi 8-12 haftad1r
Aç karn,na al1n1r
H2 reseptor blokeri: Besin al1m1n1 takiben olu~an asit salg1s1 1
Açl1k asidi baskilanmaz
Esasen bazal asit salg1s1na üzerine etkili
Metoklopramid: Mide motilitesi artar o Ôzefagusa geri kaç1~ l
Domperidon Rerrakter v lralarda kullanilir
AÔS bas1nc1 1
Cerrahi Tedavi: Laparoskopik funduplikasyon en yaygin invaziv yëntem

tipakademisi.com
 Gerçek divertikül Psodo divertikül

( Tüm 6,efagos katmaolannm IOmee ( Sadm m,ko,a " sobm,ko,amn lümec

d1~1na ç1kmas1+ Gerçek divertikül d1~1na ç1kmas1 + Pseudo-divertikül
* Epibron~ial divertikülü * Epifrenik divertikül
* Zenker divertikül
* Merkel divertikülü

Faringo-Ôzefagial Divertikül: En s1k izlenen divertiküldür

(Zenker's Divertikül) Pulsiyon tipi (itme) divertiküldür C) Tipik olarak sol tarafta yerle~iktir
Krikofaringeal kasta prematür kasilma o Killiani" bo/gesinden herniasyon
11

Ôzefagus herniasyonu o Kese olu~umu o Sindirilmemi~ besin birikimi

• Regürjitason, halitozis, disfaji
• Boyuna basinca ag1za sindirilmemi~ g1da gelmesi
• Bakteri kolonizasyonu î C) Enfeksiyon
• Aspirasyon pnomonisi riski î 1
• Bronko-pulmoner fistül o Pnomoni
• Skuamoz hücreli ozefagus kanseri riski î
Tam: Baryumlu ozefagus grafisi ile konur
En iyi gorüntü o Baryumlu grafi + Dinamik floroskopi
Endoskopi o Perforasyon riski nedeniyle riskli
Tedavi: Krikofaringeal myotomi + Kese rezeksiyonu

Epibron~ial Divertükül: Traksiyon tipi divertiküldür o Genellikle asemptomatiktir

Ôzefagus çevresinde fibrozise sekonder geli~ir o En s1k sebep tüberküloz
inflame / granülomatoz lenf nodunun ozefagusu d1~ardan çekmesi sonucu geli~ir
Tipik olarak saga yerle~ik o En s1k orta - karina bolgesinde (bifurkasyon) izlenir
Tam: Baryumlu ozefagus grafisi ile konur
Asemptomatik ise tedavi gerekmez
Tedavi: 2 cm'den büyük / Semptomatik o Cerrahi (Divertikülopeksi)

Epifrenik Divertükül: En nadir divertikül tipidir o Pulsiyon tipi divertiküldür

Distal 1/3 ozefagusta gozlenir ve tipik olarak sag tarafta yerle~iktir
Ôzefagus motilite bozukluklannda s1kl191 î O En fazla akalazya varl191nda
Reflü, hiatal herni, diffüz spazm varl191na sekonder epifrenik divertikül riski î
Skuamoz hücreli ozefagus kanseri riski î
Tam: Baryumlu ozefagus grafisi ile konur
Tedavi: Asemptomatik ise tedavi gerekmez

Diffüz intramural Submukozal glandlarin anormal dilatasyonu

pseudodivertikül: En s1k endoskopi bulgusu o Striktür
En s1k neden kronik ozefagus inflamasyonudur

tipakadem isi.com
 ÔZEFAJÎTLER

Kandida Ôzefajiti: immün sistemi saglam ki~ilerde en s1k enfeksiyëz ëzefajit etkenidir
En s,k semptom r f J dir o Tipik olarak ate~ beklenmez
immünsupresiflerde risk 1 o (HIV'de en s,k ozefajit etkeni CMV)
Kandida ëzefajit ~üphesi o ilk yaprlmas, gereken endoskopi
• Hiperemik mukozada ~ , ,1 1
• Kesin tan, alinan sürüntüde blastospor ve psëdëhif gërülerek konur
Tedavi: itrakonazol / Flukonazol o Refrakter va ka larda vorikonazol / posakonazol
Oral alamayan ve digertedavilere yanits,z o intravenëz kaspafungin

Viral Ôzefajit: En s,k viral sebep ~,.. 1'dir (Ôzefajitin 2.en s,k nedeni)
En s1k semptom odinofajidir o immünsupresiflerde risk 1
Ôzefagusta yayg,n multiple vesiküler ve delinmi~, küçük ülser o HSV
Biyopside O __ .. uk, eozinofilik inklüzyon cismi O ,SJ O Asiklovir
o intranükle",,.,,,vt-',J,_,,, inklüzyon cismi o CM\ o Gansiklovir

i aç Îli~kili Ôzefajit: En s1k -~• grubundan doksisikline bagl, geli~ir

~Il/ Ki11idir1 / Fe11itoir1 / Putasyu111 / Demir tedavisi / Bisfosfonatlar
En s,k lU ëzefagus tutulur o Derin soliter ülser
,/

Eozi ofilik Ôzefajit: Duyarl1 ki~ilerde g1da al1m1n1n uyard191 antijenik yanrta bagl1 geli~ir
PPI tedavisine yanits,z retrosternal yanma karakteristiktir
Atopik bireylerde s1kl191 1
Tanidan ~üphelenildiginde o ilk yaprlmas, gereken endoskopi
♦ Sirküler halkalar /Lineer çizgilenmeler C) r uKuu L vZ.., agus
lll-\,11

• Biyopside > 15 eozinofil

En iyi tedavi ,., , , , ui<azon O Dirençli vakalarda sistemik steroid verilir

Radyasyon Ôz fajiti: En s,k n ,,., "'krin r li-.in5 ine bagl1 radyoterapi alrm, sonras, geli~ir
Doksorubisin / bleomisin / sisplatin / siklofosfamid kullan1minda risk î
Ôzefajitin derecesi radyasyon dozuyla dogru orantrl1
Haftalar, aylar süren odinofaji ve disfaji gëzlenir o Zamanla submukozal fibrozis
5000 cGy üzeri radyasyon maruziyeti o Striktür geli~imi o Balan dilatasyon
Temal tedavi destek tedavisidir

Plumm r-Vinson send: Demir eksikligi anemisi + Post-krikoidal membran + Disfaji

Demir eksikligi tedavi edilince membran geriler
• Tedaviye yan1ts1z durum o Mekanik dilatasyon
Ôzefagus / Farinkste yass1 hücreli kanser riski T
Çëlyak ve romatoid artrit zemininde PVS geli~me riski î
Tam: 1 l ,al Ld,yu1111u 9,m1

Schatzki Halkas1: Yass1 - kolumnar epitel bile~kede submukozal fibrozis

ince membran geli~imi o Reflüye kar~, koruyucu
Aral1kl1 kat, g1da disfajinin en s1k nedenidir
• Ôzefagus lümeni < 1r C) Disfaji
• Disfaji g1da halkadan geçene kadard,r
Y I wu 111 1 ~ ~, geli~mi~ disfaji vard1r
Genellikle konjenitaldir ancak 40 ya~1ndan sonra tan, al,r

tipakademisi.com
 KOROZÎV ÔZEFAGUS HASARI

Klinik: Korozif ve kostik maddelerin al1m1na bagl1 ozefagus hasan

En s1k çocuklarda gozlenir o Ôzellikle 4 ya§ altinda
En s1k faringo-ozefageal k1s1m etkilenir; mide de ise en s1k antrum tutulur
Asitahm1:
• Koagülasyon nekrozu O Skar olu§umu
• Derin tabakalara ula§1m s1n1rlanir
• Perforasyon ve mediastinit riski daha dü§ük
Alkali ahm1:
• Likefaksiyon nekrozu
• Mide asidiyle notralize edilmeye çal1§il1r o Hasar azaltil1r
• Kolayca derin tabakalara invazyon c, Perforasyon, Mediastinit riski î
$iddetli retrosternal ve s1rta vuran agn o Ôzefagus perforasyonu
• ilk yap1lmas1 gereken gogüs ve batin grafisi çekmek
$iddetli kann agns1, kannda hassasiyet, akut bat1n tablosu o Gastrik perforasyon
Perforasyon olmad191 gosterildikten sonra hasann derecesi için O Endoskopi
Kostik madde temas1

Gêigüs ve batm grafisi

çekmek

Perforasyon yoksa
endoskopi yap1hr

l
Normal
!
Mukozal êidem
!
Yüzeyel ülserler,
!
Derin fokal veya
!
M ultiple derin ülserler
1
Yaygm
Mukoza hiperemi kanama, eksuda dalresel ülserler ve fokal küçük nekroz Nekroz

(Grade 0) (Grade 1) (Grade 2A) (Grade 28} (Grade 3A) (Grade38}

Perforasyon riskinden dolay1 hastane

Agn kontrolü vedestekleyicl bak1m
yat1~1 yap1hr. Perforasyon geli~irse
yeterlidir
cerrahl uygulanir

Kostik madde alimmdan 10 y1I sonra 2-3

y1lda blr üst GIS endoskopislyle êizefagus
kanser taramas, yap1hr

Tedavi: Eskiden notrolizan ajanlar onerilirdi o Art1k onerilmemekte

Nazogatrik sonda perforasyon riski nedeniyle takilmamal1
Emetikler kontrendike o Kusma ile kostik maddedin ozefagusa temas1 artar
Geni§ spektrumlu antibiyotik ba§lan1r o Rutin kortikosteroid tedavisinin yeri yoktur
ilk 24 saatte endoskopi yapilmal1 o Perforasyon olmad191 gosterilmelidir
48.saatten sonra hasta tükrügünü yutabiliyorsa s1vilarla oral açil1r

Kom pli kasyon: En onemli komplikasyon o Striktür o 2.ayda belirgin O Tedavide dilatasyon uygulanir
Fistül olu§umu o S1v1 al1m1n1 takiben oksürük / tekrarlayan pulmoner enfeksiyonlar
Skuamoz hücreli kanser riski î

tipakademisi.com
 ÔZEFAGUS PERFORASYONLARI

Perforasyorida en onemli semptom ~iddetli agnd1r

En s1k nedeni iyatrojeniktir O 2. s,k!tkta O Boerhaave
Perforasyon en s1k knkofaringeal bôlgeden olur (en zaylf bolge)
Mallory-Weis Sendromu: ~iddetli kusma o Gastro-ozefagial bile~kede lineer mukoza y1rt191
En s1k alkoliklerde ve gebelerde gozlenir
Tant endoskopiyle konur
Yapilmas1 gereken kaynak kontrolü dür
• Masif kanama olursa endoskopik adrenalin enjeksiyonu
• Sengs-Taken bleakemore faydas1z o Çünkü arteryel kanamad1r

Boerhaave Sendromu: Ôzefagus basmcmda ani artI~ o Ôzefagus katmanlannda tam kat y1rt1k
Genellikle alkol al1m1nt takiben veya ~iddetli kusmaya bagl1 geli~ir
En s1k lokalizasyon gastro-ozefagial bile~kenin sol taraf'1 d1r o Sol omza vuran agn
Boyunda subkutan amfizem ve ~ repi'asyon (Var!,gmda tamy, kesinle~tiren FM bulgusu)
ilk yapilmas1 gereken o Akciger grafisi o Med1astende hava o Tarn kat perforasyon
• Suda çozünen opak maddeyle çekilen oral grafi o Kesin tant koydurur
Mediastende havay1 gostermek için en sensitif yontem o BT
Boer aave ~üp esin e en os op1 ontren i e ir o e orasyon oyutunu artmr
Acil cerrahi uygulantr

Ôzefagus Hernileri

Sliding Herni: Gastroozefagial bile~kenin ve gdstrik kardiyanin mediastene kaymas1 d1r

En s1k gorülen hiatal hernidir o Hastalann büyük bir k1sm1 asemptomatiktir
Proksimal gastrik bolgede ülser geli~imi o Cameron Jlseri
His açI~I bozulur o Reflü s1kltg1 î 1

Paraozefagial Herni: Gastrik kardiya bolümü hariç iç organlann (en s,k fundus) mediastene hernisi
Kadmlarda daha s1k izlenir
En onemli 2 komplikasyonu kana ma ve obstrüksiyondur o Strangülasyon riski î
Reflü ve gogüs agns, sliding herni kadar belirgin degildir; nadirdir
Garfide kalp golgesi arkasmda serbest hava gormek tant koydurucudur
Asemptomatik küçük herniler için takip yeterliyken digerleri için cerrahi yap1lmah

tipakademisi.com
 ÔZEFAGUSUN BENÏGN ve MALÏGN TÜMÔRLERÏ

Skuamoz Hüc. Kanser: Ôzefagus kanseri s1k ozefagusun ait 1/3 k1sm in da o Polipoid lümene uzanan formda izlenir
Adenokanser: En s1k semptom progresif disfajidir o 2.s1kl1kta kilo kayb1 izlenir
• Ônce kat1 g1dalara zamanla s1v1 al1m1na kar~1 o ilerlemi~ hastal1k gostergesi
Skuamoz hücreli kanser Adenokanser
En s1k histolojik tip squamoz hücreli kanser (Orta 1/3) Barrett zemininde en s1k geli~ir (Distal 1/3 ozefagus)
• S1cak içecekler / Kostik yan1klar / Kronik iritasyon • Kronik reflü / Barret's ozefagus / Safra reflüsü
• Nitratlar / Fungal toksinler / HPV / Sigara / Alkol • Sigara / Obezite / Erkek cinsiyet
• Plumm_er-Vinson sendromu / Mediastene radyoterapi • Distal ozefagusun displastik kolumnar epitelinden geli~ir
• Zenker's / Epifrenik divertikülü / Akalazya • Displastik epitelde p53 mutasyonu ve anoploidi
• Selenyum, çinko, A vitamini, molibden eksikligi • H.pylori enfeksiyonuyla ili~kili degildir
• Tylozis (Ôzefagus kanser riski en yüksek hasta/Jk) • HER-2/neu gen ekspresyonu î
• Fanconi anemisi
Tam: Endoskopi + Biyopsi o Kesin tan,
Endoskopide ülsere-frajil kitle
Evreleme için en iyi ve en duyarl1 yontem EUS'tur (Tve Nyi gosterir)
Uzak organ metastaz1n1 gostermede en iyi yontem BT'dir (Myi gosterir)
Tis (yüksek grade displazi)
Tla
Ôzefagus kanserinde
Ep1tel
Bazal membran hiperkalseminin nedeni
Lamina oroorra
Muskulans mukoza parathormon-rP salg1s1d1r
7 Submukoza
· ,,- Muskularis propria

Adventisia

Ôzefagusa en s1k metastaz

yapan tümor melanomdur;
2.en s1k metastaz yapan
tü mor meme kanseridir

Ôzefagus Kanser Evrelemesi

Tis : Yüksek grade displazi • NO: Lenf nodu tutu lu mu yok
• T1 a: Muskularis mukozaya invaze tümor • N1: 1-2 lenf nodu tutulumu
• T1 b: Submukozaya invaze tümor • N2: 3-6 lenf nodu tutulumu
• T2: Muskularis propriaya invaze tümor • N3: ~ 7 lenf nodu tutulumu
• T3: Tunika adventisyaya invaze tümor
• T4a: Çevre dokulara invaze ve rezekte edilebilir tümor • MO: Uzak organ metastaz1 yok
• T4b: Unrezektable tümor (inopperable) M1: Uzak organ metastaz1 var
Tedavi: Ôzefagusu a~an tümor o inoperable
Ôzefagusa s1n1rl1 tümor
0 T1 a: Endoskopik mukozal rezeksiyon
0 T1 b: Ôzefajektomi
0 T2 /T3: Ôzefajektomi + Kemoterapi
0 T4: Palyatif tedavi (Cerrahi uygulanmaz)

Ôzefageal Ôzefagusun en s1k benign tümorü o En s1k orta 1/3 ozefagusta o Erkeklerde 2 kat daha s1k
Leiyomyom: Submukozal yerle~imli O Muscularis propia'dan kaynaklan1r
En iyi tan1 yontemi EUS (Mukoza normal o/dugu için biyopsi normal)
Tedavisi enükleasyon + torakotomi

tipakademisi.com
 GASTRÎT ve GASTROPATÎ
1
Mide mukozasinda diffüz hasara yol açan;
o inflamatuvar patoloji o Gastrit
o inflamasyonsuz mukozal harabiyet o Gastropati
Hastalann büyük bir k1sm1 asemptomatiktir
NORMAL GASTRIT/ GASTROMTI PEPTIK ÜLSER
H.Pylori
NSAli / Aspirin
Tutün ve alkol
Gastrikasiditereflü

Mukus

Mukoza

Ne krotikdebris
Muskularis
mukoza
Akut inflamatuvar
Muko.zal kan ak1m1 hücreler

Epite! rejenerasyon Gran □ l asyo n

Submu koza
yeteneëi dokusu
$ok,
Gecikmi~ gastrik bo~alma 1 Fibroz.is
Prostoglandin sentezi

Akut gastrit: Ani ba~lang1çl1 kann agns1, bulant1 ve kusmayla seyreder

NOtrofil hakimiyetinde inflamasyon vard1r
En s1k enfeksiyOz etken dir o Nodüler gastrit (Parke ta}t gorünümü)
1 te mukozal hasann yani s1ra yüzeyel dokuda kay1p vard1r
• Esas patoloji gastrik mukozal kan ak1m1nin azalmas1d1r
• En s1k neden ~ 1 d1r
Va~/ Kadin cinsiyet
Uzun süreli veya yüksek doz veya steroidle birlikte kullaniminda risk î
• Strese ba gl1 akut gastrit en s1k mide korpus ve fundusunda izlenir
Yanik stresine bagl1 o . . "" ülseri
Cerrahi strese bagl1 o CushL ülseri

Kronik gastrit: Mide mukozasinda lenfosit, makrofaj gibi mononükleer hücre infiltrasyonu mevcut
En s1k sebep H.pylori'dir
Tip A Kronik Gastrit Tip BKronik Gastrit
Karpus tutulumu On planda Antrum tutulumu On planda
Otoimmün (pernisiyoz anemi) H.pylori s1kl191
Derin bir inflamasyon vard1r Yüzeyel bir inflamasyon vard1r
Asit o Gastrik kanser riski Asit o Duedonal ülser riski
Gastrin O NOroendokrin tümOr riski Gastrin

Atrofik gastrit: Fundus ve korpusta derin inflamasyon / Epitel hasan o Dr ~ r bir lezyondur C'

Atrofik gastrit O Multifokal atrofik gastrit o intestinal metaplazi o Displazi o Kanser

Endokrin hücre hiperplazisi
Paryetal hücre kayb1 ve buna bagl1 asit sal1nim1 ve iF

Eozinofilik gastrit: Kanda eozinofil art1~1 ve antrumda eozinofil infiltrasyonu o Tedavide steroid kullanil1r

Granülomatoz gastrit: GranülomatOz inflamasyonla o Sarkoidoz / Chron /Tüberküloz / Histoplazma

Lenfositik gastrit: Gastrik epitelde lenfosit infilt. O ÇOlyak varl1ginda gOrülme s1kl191 (Variliform gastrit)

Ménétrier's Hastahg1: Midede dev gastrik k1vnmlar + Aklorhidri + Protein kayb1

A~1n r vard1r (seboreik keratozda da TGF-a sa/1ntm1 izlenir)
Faveoler hiperplazi ve glandüler atrofi O Gastrinoma / Lenfoma / Amiloidozda da gOzlenir
Mide adenokanser riski o Tedavide ilk seçenek o J111 ,J"' lU•

tipakademisi.com
 PEPTÎK ÜLSER

Klinik / Patogenez: Muscularis mukozay1 a§an 5 mm'den geni§ doku defekti C> Peptik ülser
Koruyucu faktorler Predispozan faktorler
• Mukoza kan ak1m1 • H.pylori (en s,k duedonal ülserle ili}kili)
• Mukus tabakas1 / HC0 3 salg1s1 • NSAii / Aspirin (en s,k midede)
• Endojen PG'ler / Nitrik oksit • A§in asit salg1s1 / Sigara /Stres

NSAii ilaç C> PG sentezi t, Mukozal kan ak1m1 t, HC0 3 ve mukus sekresyonu t
NSAii ili§kili hasan en aza indirmek için en iyi kombinasyon C> PPI + COX-2 inhibitorü
Kanama riskini art1ran durumlar
• Komplike ülser oyküsü C> Kanama / Perforasyon (Riskin en fazla artt1g1 durum)
• > 70ya§
• Geçirilmi§ ülser kanamas1
• Yüksek / Multiple NSAii'lann uzun süre kullanim1
• Glukokortikoidler veya anti-koagülan ilaçlarla birlikte kullanim
Hiatal herni varl191nda proksimal gastrik ülser varl191 C> Cameron ülseri
• S1kl1kla asemptomatiktir C> Kana ma C> Demir eksikligi anemisi
Sistemik mastositoz / KML C> Histamin salg1s1 î C> Hiperasidite C> Ülser geli§imi

Tam: Tanida en degerli ve ilk tercih C> Endoskopi

Duedonal ülser
En s1k izlenen ülser tipi ( en s,k bulbusta)
Hiperasidite o Bazal ve uyanlm1§ asit salg1s1
Yemeklerden birkaç saat sonra ba§layan agn
Gece uykudan uyand1ran agn
Biyopsi ve izlem gerektirmez
Gastrik ülser
En s1k küçük kurvatur çevresinde izlenir
î Mide mukozal bariyer hasan
Yemeyi takiben ba§layan epigastrik agn
Malignite ekarte edilmeli
Mutlaka biyopsi alinmal1

Komplikasyonlar: Kanama C> En s1k gorülen komplikasyondur

• Ost Gis kanamasin1n en s1k sebebi peptik ülserdir
• En s1k bulbus arka duvar ülserlerinden kanar
• Endoskopide arter kanamas1 rekürren kanama riskinin en fazla artt191 durumdur
• Temiz tabanl1 ülser varl191nda rekürren kanama riski en dü§üktür
~iddetli ve generalize agn C> Perforasyon
• En s1k acil cerrahi endikasyondur C> Cerrahinin gecikmesi en kotü prognoz halidir
• En s1k duedonum on duvar ülserleri perfore olur
• Ayakta direkt bat1n grafide diyafram alt1nda serbest hava patognomoniktir
Yemek ve anti-asitlere yan1ts1z s1rta yayilan agn C> Penetrasyon
• Duedoneal ülserler C> Pankreasa
• Gastrik ülserler C> Karaciger sol loba penetre olur
Yemeklerle artan bulant1 / kusma C> Obstrüksiyon
• En s1k pilor kanal1 ve/veya duodenal ülserlerde olur C> En nadir komplikasyondur
• ilk yapilmas1 gereken NG takarak mideyi y1kamak ve ard1ndan endoskopi
• Oral stoplanir; intravenoz PPI verilir C> Yanit alinamazsa C> Ba Ion dilatasyon
Fistül C> Duedonal ülser C> Safra yoluna
• Gastrik ülser C> Kolona fistülize olur C> Fekaloid kusma

Tedavi: En 6nemli basamak h.pylori eradikasyonudur

H.pylori negatif C> NSAii kullanim1 varsa kesilir ve 4-6 hafta PPI veya H2 reseptor blok verilir
Sukralfat ülser üzerinden tabaka olu§turarak PG sentezini î
• Anti-asitlerle birlikte kullanilmaz; en s1k yan etkisi konstipasyondur

tipakademisi.com
 HELÎCOBAKTER PYLORÎ ENFEKSÎYONU
1
Klinik Gram negatif, spiralli ve hareketli bakteridir o Fekal-oral yolla bula~1r
Patogenez: Sadece gastrik mukozada kolonize olabilir O invazyon yapmad1g1 için bakteriyemi yapmaz
Üreaz o Amonyum olu~umu o Mide asit salg1s1 notrlenir o Bakteri kolonizasyonu î
Cag A/ Vag Ao Adenokanser / Ülser
H.pylori en s1k kronik gastnt yapar o %15 oraninda ülser yapar
• Duedonal ülserlerin %90'nindan; gastrik ülserlerin %50'sinden sorumlu
• H.pylori pozitifliginde iTP gorülme riski î
• Refl ü etiyo lojisinde yeri yoktur
En 1 ,r ola ra k izlen ir o Ba~ka il i~ki li oldugu durum lar:
"C

• Kronik antral gastrit (en s,k ili~ki)

• Duedonal ülser (2.s1k/1kta ili~ki)
• Gastrik ülser
• Maltoma / Gastrik adenokanser
• Fonksiyonel dispepsi

Tam: invaziv ve non-invaziv testlerle tan1 konur

# Non-invaziv testler:
Ore nefes testi: C13 ve C14 i~aretli üre solü syonu içerilir o Üreazo C0 2 / Amonyu m î
Erad1kasyon kontrolü için en uygun testtir
Tüm testler içinde dogruluk orani en yüksek test
Seroloji: H.pylo ri'ye kar~1 geli~en lg Gve lg Aantikorlanna baki11 r
Bakteri eradike olsa bile pozitif kal1r Eradikasyondd yeri yok
Toplum taramalannda kullanil1r
Aktif enfeksiyonu gostermez
Antijen testi: Gayta ya da idrarda h.pylori antijeni bakil1r Eradikasyonda yeri var

# invaziv testler:
Kültür: H.pylori tan1s1nda en spesifik testtir ancak sensitif degildi r
Antibiyotik direncinin gosterilmesinde kullanil1r
H1zh üreaz: Mide biyopsisinden al1nan parçada üreaz aktivitesi bakil1 r
Histoloji: H.pylori sonucu geli~en kronik gastrit / atrofik gastriti gostermede
H.pylori tans1nda gold standart testtir

Tedavi: H.pylori eradikac;yon endikasyonlan

o Duedonal ülser / Gastrik ülser (mutlak eradikasyon)
o MALToma (mutlak eradikasyon)
O Atrofik gastrit /
o Ailede mide kanser oyküsü
O Hasta istegi
O NSAii ilaç ba~lanacak hastalar
o Grade Cve Grade D ozefajit
Asemptomatik kronik gastrit eradikasyon endikasyonu degildir

Medikal tedavi seçenekleri

1. rejim tedavi PPI + Bizmut subsalisilat + Metronidazol + Tetrasiklin (14 gün)
2.rejim tedavi PPI + Klaritromisin + Metronidazol + Amoksisilin(14 gün)
3.. rejim tedavi 5 gün PPI + Amoksisilin O 5 gün PPI + Klaritromisin + Metronidazol

Eradikasyon testi tedaviden en az 4 hafta sonra yapilmal1d1r

tipakademisi.com
 MÎDENÏN BENÏGN ve MALÏGN TÜMÔRLERÏ

Hiperplastik polip: Midenin en s1k benign tümorüdür (2.sik/,kta leimiyom izlenir)

En s1k antrumda gozlenir

Fundik gland polibi: APC veya MUTYH gen mutasyonu / PPI kullanim,yla risk î
Oksintrik bez hiperplazisi ve gastrin sekresyonu î

Gastrik Adenokanser: Midenin en s1k malign tümorü adenokanser C> Ayrn zamanda midenin en s1k tümorü
Erkeklerde kadmlardan daha s1kt1r
En onemli risk faktorü beslenme C> Tütsülenmi~ besinlerle risk î
En s1k semptom kann agns1 C> ilerleyen vakalarda kilo kayb1, i~tahs1zl1k
Gastrik ülser kansere donmez ancak gorünümü kanserle kan~abilir
Müsinoz adenokanser C> DIC riski î î
Erken ve ileri evre mide kanseri diye 2 gruba aynl1r
• Mukoza ve submukozaya sm1rh C> Erken evre
Linitis P/astica
• Muscularis propria tutulumu C> ileri evre (LN tutulumuna bakJ/maksllln)
Lauren sin1flamasma gore intestinal ve diffüz tip olarak 2 genel gruba aynl1r
intestinal Tip Diffüz Tip
%80-90 s1khkta izlenir %10-20 s1kl1kta izleni r
ileri ya~ta ve erkeklerde s1kl1g1 î Genç ya~ta / kadm-erkek e~it
Mide distalinde ve antrumda ülsere kitle Proksimal midede diffüz infiltrasyon
iyi diferansiye / iyi prognozlu Kotü diferansiye / Kotü prognozlu
S1khkla H.pylori (+) E-kadherin (CDH1) ekspresyon kayb1
Mide tümorleri en s1k hematojen yolla karacigere metastaz yapar
Sol klavikular lenf nodu tutulumu C> Wirchow nodülü
Peritona yay1hm C> Peritonitis karsinomatoza C> Malign asit
Periumblikal bolge C> Sister Mary Joseph nodülü
Overe metastaz C> Krukenberg
Rektum duvanna metastaz C> Blum mer Shelf
Sol aksiller lenf nodu tutulumu C> irish nodülü
Tekrarlayan tromboflebit C> Trousseu fenomeni
Tam: Kesin tarn Endoskopi + Biyopsi
Evreleme ve lokal yayil1m1 gostermede C> EUS
Uzak metastazlan gostermede C> BT
Tedavi: Erken evre mide kanserinde rezeksiyon ile kür ~ans, yüksek

Gastrik Lenfoma: 2.s,khkta gorülen mide tümorü e> Adenokanserle kan~1r

MALT'tan koken ahr C> Dü~ük dereceli ve tedaviye iyi yarnt verir
En s1k non-hodgkin lenfoma izlenir C> En s1k B lenfosit kaynakhd1r
En s1k semptom palpable kitle ve kann agns1d1r
Maltoma da CD 20 (+),CD 5 ve CD 10 (-) izlenir
Kesin tani Endoskopi + Biyopsi
Tedavi H.pylori eradikasyonudur

Gastroi ntesti na 1 GÏS'in en s1k mezenkimal tümorü / En s1k non-epitelyal tümor

Stromal Tümor: En s1k yerle~im yeri mide C> Submukozal yerle~im (en s1k fusiform tip}
c-kit mutasyonu (+)/ CD 117 (+) / CD 34 (+) / PDG FR-a
Tarnda EUS çok degerli C> Mitoz, tümor boyutu ve yerle~im yeri prognozu belirler
Tüm GiST'lerin malign potansiyeli vard1r
Genç hastada GiST C> NF-1 veya Carney triad,m akla getirmeli
Tedavisinde ilk tercih C> imatinib C> Dirençli vakalar C> Sunitinib / Regorafenib
• Ekson 11 mutasyonu C> imatinibe iyi yarnt
• CD 117 negatifse C> imatinib faydas1z
tipakademisi.com
 ÏNTESTÏNAL HASTALIKLARDA SEMPTOMLAR

Diyare: En s1k gastrointestinal semptom o Günlük gayta miktann1n 200 gr'1n üzerinde olmas1d1r
Karbonhidrat malabsorbsiyonu o Barsak lümeninde osmolarite I o Osmotik diyare
K.hidrat alim1 engellenirse O Açl1kta diyare düzelir
D1~k1 )~ c1 Hir
Barsak lümenine s1v1 ve elektrolit sekresyonu I o Sekretuvar diyare
Açlik / tokluktan etkilenmez
Osmotik ve sekretuvar diyare aynminda ,,.,i 1n.,nn•k g kullanil1r
290 -2x (Fekal Na++ Fekal K+)
> 100 müsm/kg o Osmotik diyare
< 50 müsm/kg O Sekretuvar diyare
ince barsak tipi diyare:
D1~k1 miktan fazla / D1~kilama say1s1 az
D1~kilama agns1z ve genellikle kans1zdir
Ki~i tuvaletten rahatlam1~ olarak ç1kar

Kahn barsak diyaresi:

D1~k1 miktan az / D1~kilama say1s1 fazla
D1~kilama agnl1 ve genellikle de kanl1d1r
Ki~i tuvaletten rahatlam1~ olarak ç1kmaz (Tenezm)

Akut diyare:
4 haftadan k1sa süren diyaredir
ince ya da ka lin barsak tipi diyare klinigi gozlenir
En s1k sebebi d1r
• Hem eri~kin hem de çocuklarda en s1k etken , 'I r lerdir
• Enfeksiyoz diyarede ilk yapilmas1 gereken " dir
• Bol PML + Eritrosit o Sh igella / non-tifoidal Sa lmon ella
O Sadece eritrosit o E.h istolytica / EHEC / Yersinia / C.jejuni
O Amip ve giardia C) E.histol iti ca + Giardia (gaytada L o/rr )
• Kesin tani , dür
Enfeksiyon d1~1 diayarenin en s1k sebebi I r 1111 11" • d1r
Tedavide ilk yapilmas1 gereken ringer laktat yada s1v1 elektrolit replasman1d1r
• Viral ve besin ili~kili toksine bagl1 c, Semptomatik tedavi
• ""'t-'' 1 1 ba~lanmas1 gereken durumlar:
O immün yetmezlik
O Günde 8'den fazla defekasyonu olanlar
o Mekanik kapak / vasküler grefti / protezi olanlar
o Ate~, gaytada lokosit ve kan li diyaresi olanlar
O Derin hipovolemiyle gidenler
O Genç veya çok ya~l1 popülasyon
o Konjenital hemolitik anemi
o ilk tercih antibiyotik ,Jlvn c, Ciprofloksasin / Levofloksasin

Kronik diyare:
ti har -3da .. rr 1 diyaredir
Genellikle enfeksiyon d1~1 nedenlere bagl1d1r
iBH / Malabsorbsiyon / Divertikülit / irritable barsak sendromu
Etiyoloji fizik muayene ve oyküye gore spesifik testlerle belirlenir
~iddetli ve 1 yildan uzun süren diyare c, r),ulln.,I j,yurvSI c, Kolestiramin verilir
J

Esas tedavi altta yatan nedene bagl1d1r

tioroneK bir glikoproteindir ve beslenme sonras1 sonuçlan degerlendirmek için kullanil1r

tipakademisi.com
 MALABSORBSÎYON
1
K.hidrat Major emilim yeri proksimal ve orta ince barsakt1r
Absorbsiyonu: Karbonhidratlar daima monosakkarit olarak emilir C> Dissakarit halinde emili m gerçekle~mez
Karbonhidrat emilim bozuklugunda kalori eksikligi C> Ka~eksi / Kilo kayb1 on planda
Hastalar çok s1k gaz ve ~i~kinlik hissi ta rifler
# H2 solunum testi:
• En s1k laktoz intoleransin degerlendirmek için kullanil1r
• Laktaz eksikligi (en s1k) C> Laktoz; glukoz ve galaktoza aynlamaz
• Disakkarit halinde kal1r C> Emilemez C> Kolona geçer
• Kolonda fermente olur C> H2 olu~ur C> Solunum havasinda H2 î
# D-Xyloz testi:
• Karbonhidrat malabsorbsiyonunda tarama testi olarak kullanil1r
• ince barsak mukozal bütünlügünü gosterir C> %100 ince barsaktan emilir
• 25 gram D-Xyloz oral al1nir C> 5 saat sonra idrarda 5 gr'dan fazla D-Xyloz beklenir
• < 5 grise ince barsak malabsorbsiyonu dü~ünülür
• Yag hem pankreastan hem de ince barsaktan emilir
• Yag malabsorbsiyonunda D-Xyloz normal C> Kusur pankreasta
D-Xyloz testi bozuk C> Kusur ince barsakta
# Karoten:
• Karoten ince barsaktan emilir C> ince barsak emilim bozuklugunu yans1t1r
• Malabsorbsiyon tarama testi dir

Yag Esas emilim yeri ince barsak

Absorbsiyonu: Uzun zincirli YA pankreatik lipazla parçalanir C> Safra asidiyle birle~ir C> Miçel olu~ur
Trigliseritlerle esterle~ir C> ~ilomikron olu~ur C> Lenfatik yolla karacigere gelir
• Bu kaskadin herhangi bir a~amasinda bozukluk C> Steatore /Yag malabsorbsiyonu
ADEK emilimi t
• Kvitam in eksikligi C> F2,7, 9, 10 t C> INR / PTZ uzar
• Dvitam in eksikligi C> Osteomalazi ve Osteoporoz / Ca geri emilimi t C> Parestezi /Tetani
• Avitamin eksikligi C> Gece korlügü
# Kalitatif Yag Tayini:
• En pratik testtir C> Ayni zamanda malabsorbsiyon tarama testidir
• Gayta ornegi Sudan lll'le muamele edilir C> Yag damlac1klanna bakil1r
# Kantitatif Vag Tayini:
• Yag malabsorbsiyonunu gostermede en iyi testtir
• Serbest yag diyeti alt1nda 3 gün gayta toplanir
• Ortalama yag miktan < 7 gr/gün olmal1
• > 7 gr C> Yag malabsorbsiyonu

Protein Mideden salinan pepsin ve pankreastan sal1nan tripsin protein sindirimini saglar
Absorbsiyonu: Pankreatik yetmezlik ve gastrik patolojilerde C> Protein malabsorbsiyonu

Pankreatik Protein ve yag emiliminde kilit roi aynar

Yetmezlik: En s1k sebebi alkole bagl1 kronik pankreatittir / Çocukta en s1k sebep kistik fibrozistir
# Sekretin Testi:
• Pankreasin ekzokrin fonksiyonunu yans1tan en duyarl1 test
• Kronik pankreas yetmezligi tanisinda en sensitif test
# Bentiromid Testi:
• Pankreas yetmezligi için yapilan en kolay ve en spesifik test C> PABA + Peptit = Bentiromid
• PABA ve peptit aras1 bag pankreastan salinan kimotrpsin ile y1kil1r
• Oral bentiromid C> idrarda PABA t C> Ekzokrin pankreatik yetmezlik

tipakademisi.com
 MALABSORBSÏYON
•
1
Çolyak Hastahg1
linik: Gluten metabolizmas1 sonucu gliadire kars1 immünolojik reaksiyon olu§mas1
Gluten çavdar, arpa, bugday ve arpada var; m1s1r ve pirinçte yoktur
Vakalar genellikle asemptomatiktir o Semptom lar en s1k infantil donemde
Bol kopüklü, yagl1, kokulu diyare en onemli klinik bulgu
En s1k tutulum duedonum dur c, Jejenum ve ileum da tutulabilir
De mir emilimi bozulur o Demir eksikligi anemisi (bazen ilk ve tek bulgudur)
Karacigere lenfosit infiltrasyonu o AST / ALTyüksekligi
A.. u .l r,u, nin trofoblasta baglanmas1 infertilite O Diyet o Fertilite ihtimali
Dermatitis her en s1k gorülen cilt bulgusu o Tip 3 (ep,dermal) tTG antikor (+ )'liginde riski î
• S1rt, kalça ve dirseklerde eritemli simetrik papüller, subepidermal büller
Tip 1 diyabet, otoimmün tiroidit varl191nda gorülme s1kl191 T
Tip 1 diyabete en s1k e§lik eden otoimmün hastal1k çolyakt1r
Genetik hastaliklardan down ve turner sendromunda gorülme s1klig1 T
Çocuk ya§ grubunda h1po~plenizm izlenir o Glutenin diyetten ç1kanlmas1yla düzelir
Uzu n donemde Thücreli lenfoma ve duodenal adenokanser ri ski î
Çolyak enterokinaz enzim aktivitesi bozulmayan tek malabsorbsiyon hastal191d1r

Tam: Tan1 "seroloji + laboratuvar + klinik" ile konur

Semptom Histoloji Seroloji / HLA
Klasik çolyak + + +
Atipik çolyak + (atipik) + +
Sessiz çolyak + +
Latent çolyak +
Anti-endomisyum lg Ave anti-doku transglutaminaz lg Aantikorlan sensitif ve spesifik testtir
• Ami do~u i ansglutarrnnaz lg Ayüksek riskli ki§ilerde tarama testi olarak kullanil1r
• Anti ercomisyum lg A spesifitesi %97-100; sensitivitesi ise %85-98 kadard1r
• tTG lg A EMA'lann birlikte yüksekligi "s oloJ1lr 1larak" tan1y1 koydurur
• Anti deamine gliadin lg Ave lq G tTG lg Akadar sensitif ve spesifiktir
HLA DO 2 / 8'in çolyak tan1s1nda sensitivitesi %100'dür o Negatif ise çolyak di§lanir
ince barsak biyopsi si spesifik degil ama hastal1kta daima patolojik o Tan1da en degerli yontem
• Villüslerde atrofi
• Kriptlerde hiperplazi
• intraepitelyal lenfosit art1§1

Tedavi: Diyetten gluten içeren tüm g1dalar ç1kanl1r o Tedavide en temel '.:>asamak
Tedaviye yanits1z vakalarda ilk olarak diyet uyumsuzlugu dü§ünülür
• Diyet uyumundan eminsek
O Thûcrel1 lenfoma
O Laktaz eksikligi O Süt diyetten ç1kartil1r
o Refrakter / Kollajenoz sprue
Peptidaz son donemde tedaviye girmi§ güncel bir ilaçt1r
o Gliadini midede inaktif hale çevirir
o Diyetten gluteni ç1karmak gerekmez

tipakademisi.com
:. MALABSORBSÎYON

Pseudomembranoz: Antibiyotik kullanim1 sonrasinda c.difficile'ye bagl1 geli~en kolit tablusudur

Enterokolit • C.difficile saglik bak1m1 ili~kili enfeksiyoz ishal in en s1k sebebidir
• Semptomlar ilk dozdan itibaren gorülebilecegi gibi 8 hafta sonra bile gorülebilir
• Sefotaksim, seftriakson, sefuroksim ve seftazidim, florokinolonlar
Kotü kokulu sulu veya mukoid k1vaml1 diyare ve kramp ~eklinde kann agns1 tipik kliniktir
• En s1k ishalle prezente olur
• Neredeyse hiçbir zaman kan li ishal gorülmez
• Klinikte ate~ ve klinikte lokositoz beklenir
• Tedaviden sonra nüksten sorumlu olan hipervirülan C.difficile su~u dur (NAP1/Bl/027)
Kadin ve 65 ya~ üzerinde daha s1k izlenir
En sensitif test C. difficile için d1~k1 kültürü nde toksin Ave B bakilmas1d1r
D1~k1da glutamat dehidrogenaz h1zl1 tarama testi olarak kullanil1r
Antibiyotik kesilir C> Metronidazol C> Yan1t alinamazsa oral vankom isin (i.v vankomisin etkisiz)
,,..
· 10

Giardiazis: Giardia lamblia1nin duodenum ve proksimal ince barsaga yerle~erek yapt191 enflamasyon
Hem akut hem de kronik diyare yapabilir
Trofozoidler barsak epiteline yap1~1r e> Ancak invazyon ve destrüksiyon gozlenmez
Kronik vakalarda biyopside çolyaga benzer ~ekilde villüslar düzle~mi~tir
S1kl1kla asemptomatik izlenir C> Semptomatik vakalarda kann agns1, ~i~lik, bulant1 izlenir
Kesin tani gaytada kist ve trofozoidlerin gorülmesi ile konur
Tedavide ilk tercih metronidazol dür

Protein kaybettiren intestinal protein kayb1yla karakterize patolojiler için kullanilan terimdir
enteropati: Karaciger ve bobrek patolojisi yokken al bu min dü~üklügü ve periferik odem
Hem albumin hem de globulin dü~üktür e> Siroz / Nefrotik sendrom / Myelomdan aynl1r
Whipple, lenfanjektazi, non-tropikal sprue, lenfoma, kalp yetmezligi, menetrierde s1kl191 î
Tanida gaytada alfa-1 antitripsin klirensi bakilarak konur

Tropikal Sprue: Tropikal bolgede kronik diyare, steatore, kilo kayb1 ve B12 ve folat ekslikligiyle seyreder
Kesin nedeni net degil C> En az 3 kez gayta testi yapilmal1, ~unlann olmad191 gosterilmeli
• Giardia, Y.enterocolitica, C.difficile, Cryptosporodium parvum, Cyclospora
Biyopsi çolyak hastal1gina benzer ancak glutenin diyetten ç1kanlmas1yla ~ikayetler gerilemez
Anamnezde yurt d1~1 seyahati çok 6nemlidir
B12 ve folat eksikligi on plandad1r C) Makrositer anemi
D vitamin eksikligi C) Osteomalazi ve Osteoporoz / Ca geri emilimi J C> Parestezi /Tetani
Tedavide tetrasiklin veya doksisiklin verilir C> B12 ve folat replasman1 yapil1r

Konjenital Enteropeptidaz Enterokinaz eksikligi olarak da bilinir

Eksikligi: Enteropeptidaz tripsinojeni tri psi ne çevirir C) Pankreatik enzimleri aktif hale geli r
Eksikliginde tripsin olu~amad191 için pankreatik enzimler inaktif kalir C) Protein malabsorb.

tipakademisi.com
 MALABSORBSÏYON

Bakteriel a~m çogalma: Fizyolojik olarak distal ince barsak v~ kolonda çok fazla bakteri kolonozisyonu vard1r
Ya~lilarda malabsorbsiyonun .)1 :,1~ se et 1dir O En s1k çogalan bakteri O Ecol1 'dir
Anatomik ve fonksiyonel nedenlerle bakterilerin proksimal ince barsakta lokalizasyonu
Duodenal veya jejunal divertiküller
Crohn hastal1gma bagl1 darl1klar veya fistüller / Jejunoileal by-pass
Gastrektomi / Gastrojejunostomi o Afferent loop sendromu
Skleroderma o Barsak motilitesinde azalma risk faktorleridir
Bakteri kolonizasyonu
o Safra asitleri dekonjuge olur o Yag emilimi l o Statore
o B12 tükenir o B12 eksikligi o Makrositer anemi (folat yüksektir)
Tan1 için I+ n rt;rnrla i test JeJ .rn1I 1~p1ri a 105 ve üzeri bakteri üremesi gormektir
Esas tedavi altta yatan nedenin düzeltilmesidir o Tetrasiklin + Rifaksimin / Metronidazol

Abetalipoproteinemi: Cilnr,i~mn olu5um d fek .1 vard1r C) Serum LDL kolesterol ve trigliserit düzeyi dü~üktür
Ataksi, retinitis pigmentosa, akantosit, spi no-dorsal dejenerasyon
Kesin tam ince barsak biyopsisi ile konur o intestinal hücreler yagla doludur

Akantosit Epite/de lipit birikimi

Whip le Hastah-1: Gram pozitifT.whipple'nin neden oldugu kronik bakteriyel enfeksiyondur

Ar , ate~, ishal, kilo kayb1, periferik LAP, endokardit, gaz ve norolojik bulgularla gider
• En s1k semptom artrittir
• Demans geli~mi~ olmas1 kotü prognoz gostergesidir
Biyopside \) 1 ile- vTc. Tlltrd, 1 t n ve çomak ~eklinde basiller gozlenir
• Makrofaj d1~mda basil tedavi direnci, erken nüks ve aktif hastal1k anlamma gelir
En degerli tam yontemi basilin PC ile gosterilmesidir
Tedavide 2 hafta seftriakson / meropenem ardmdan 1 yil trimetoprim-sulfametaksazol

Lpropria'da kopüksi infilt.

Lenfanjektazi: intestinal lenf kanallarmm primer veya sekonder nedenlerle dilatasyonu

Tam biyopside bu kanallann geni~lediginin gosterilmesiyle konur
Lenfatik içerik intestinal lümene s1zar o H pc ~ roteinemi o Ôdem
• Protein kaybettiren enteropati sebebidir
Yag malabsorbsiyonu izlenir O Ste 1tore
Hipoproteinemi / Hipokolesterolemi / Lenfopeni / Hipokalsemi

Geni~lemi~ /enf kanal/ar, intestinal lenfanjektazi

tipakademisi.com
 MALABSORBSÎYON

Mikroskopik Kolit: Kronik sulu diyareyle seyreden ve kolon mukozas,rnn normal oldugu hastal1kt1r
Biyopside yogun lenfosit infiltrasyonu izlenir
NSAii / PPi / SSRI / Statin kullarnm, ve çëlyakla yak,ndan ili~kili
Beraberinde otoimmün hastal,k gërülme riski artm,~t,r
Kesin tarn biyopsi ile konur C) En etkin tedavisi budesonid C) Tolere edemezse bizmut
Refrakter hastal,kta glukokortikoid / Anti TNF / Azatiopürin / Mesalamin (i/k tercih)
, Lenfositik kolit: Erkek ve kad,nlarda e~it s1kl1kta izlenir
Çëlyak, romatoid artrit, graves hastal191yla yakindan ili~kilidir
Her 100 yüzey epitel ba~ina 20 lenfosit varl191 ile karakterizdir
Kriptlerin yap1s1 korunmu~tur

, Kollajenoz kolit: Orta ya~ ve ileri ya~ta kadinlarda daha s1k izlenir
Lenfosit infiltrasyonuna ek olarak subepitelyal kollajen band,
Myeloperoksidaz /Triptaz ve Eozinofilik protein Xdüzeyi t

:.· . -· . ~;>'1
Kol/ajenoz kolit Lenfositik kolit Mikroskopik kolit

Amebik Kolit: Entemoeba histolitica tarafindan kolonda olu~turulan inflamatuvar hastal1kt1r

• Dokuya invazyon C) Ülserasyon C) Ülser erozyonu C) Kanl, diyare
• Dokuya invaze olan trofozoid formudur o Aktif hastal,ktan sorumlu
Hastal191n seyri ki~inin immünitesine bagl1d1r
• 4-10 kez kanl, d1~kilama
• Kann agns, / Bulant,-kusma
• Ate~ / Kilo kayb,
Tan1da ilk yapilacak o Gayta mikroskopisinde amip trofozoidini gëstermektir
• Eritrosit fagosite etmi~ amip trofozoid gërmek kesin tarn koydurur
Tedavi hedefi bula~t1ncil1k / ta~1y1cil1ktan sorumlu kistleri tedavi etmektir
• Trofozoidler için C> Metronidazol C) Metronidazol yan1ts1z C) Emetin
• Kist formu o Diloksanit furoat/ iyodokinol / Paramomisin /Tetrasiklin

Laktaz Eksikligi: Kazanilm,~ laktaz eksikligi selektif karbonhidrat malabsorbsiyonun en s1k sebebi dir
Tipik klinik süt ve süt ürünü al1m1n1 takiben gaz, ~i~kinlik ve diyare geli~mesidir
Tedavide laktoz diyetten ç1kartil1r o Ayrn zamanda tarny, da dogrular
Tarn hidrojen nefes testinde H2 art1~1nin gësterilmesiyle konur

K1sa Barsak Sendromu: ince barsak rezeksiyonu veya cerrahi by-pass nedeniyle olu~an malabsorbsiyona denir
Malabsorbsiyonun ~iddeti reeksiyon bëlgesi, miktan ve rezidüel barsak fonksiyonuna bagl1d1r
En iyi prognozlu ve tolere edilebilirtipi jejenum rezeksiyonu nu takiben geli~endir
Uzun dënemde kemik hastal191, kolelitiyazis, bakteriyel a~in çogalma, ADEK eksikligi riski t
Kolon korunmu~sa oksalat ta~, ; jejunostomide ise ürat ta~, geli~me riski t
Teduglutid rezeksiyonu sonras, kalan barsakta adaptif hiperplaziyi art,nr; TPN ihtiyac, J

tipakademisi.com
 ÏNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARI

Ülseratif kolit ve Crohn olmak üzere 2'ye aynl1r C) Etiyolojileri net degildir
• Dai ma birbirlerinden net olarak aynlamazlar C) ind_tcri111ne I olit

Ülseratif Kolit Crohn Hastahg1

Anatomik ozellikler rad rako'' 1 tutulumu vard1r Tüm G ½tutulumu (en s1k terminal ileum)i
Çekum tutulumu C> Backwash ileit Segmenter ve tam kat tutulum tipiktir
D1ffûz ve atlamas1z tutulum karakteristiktir Perianal bolge tutulumu da s1kt1r

Patolojik ozellikler Mukoza ve submukozada inflamasyon, yüzeyel En erken bulgu 1 ~0 Cl<ï r~cyo lard1r. zamanla
7 1 0

ülserler, kript apsesi ve apsele~me, pseudopolip ülserler derinle~ir. Transmural ve lenfosit ag 1rl1kl1
infiltrasyon, non-kazeifiye granülom, barsak
duvannda kalinla~ma

Agarhkh semptomlar Kanl1 diyare, demir eksikligi anemisi, tenezm Kans1z diyare, kan agns1, malabsorbsiyon
ve sigara al1min1 takiben semptomlar aza l1r Sigara ku llan1m1 semptom lan ve nüksü art1nr

Seroloji p ANCA ( ) / ASCA ( ) izlenir p-ANCA ( ) / ASCA (--1) izlenir

Endoskopi Diffüz vaskülarite kayb1, mukozal odem, Aftoz ülserler, lineer derin ülserlerin etrafinda
hiperemi, hemoraji, yüzeyel erozyon ve normal gorünümlü mukoza (c:1d mal, wcL lum),
ülserler; kronik donemde mukozal yama tarz1 inflamasyon, kald1nm ta~1 manzaras1,
· atrofi ve pseudopolip lümende striktür

Baryumlu radyoloji Küçük ülserasyonlar, pseudopolipler, kronik Segmenter degi~iklikler, ülser, fistülle~me, daral-
donemde haustra kaybina bagli kur~un boru ma (ip bel,. is,), kaldinm ta~1 gorünümü
gorünümü, kolonda k1salma

Ekstraintestinal bulgular Goz, cilt, eklem tutulumu ve sklerozan, kolanjit Goz, cilt, eklem tutulumu, safra ta~1, osteomalazi,

Komplikasyonlar Toksik megakolon ve uzun donemde artm1~ Obstrüksiyon, fistülizasyon, apsele~me, striktür,
kolon kanseri riski, Apendektomi koruyucudur perianal hastal1k, nutrisyonel bozukluk, kanser
ri ski (ÜK ile benzer s1kl1kta)

Laboratuvar CRP, laktoferrin ve fekal kalprotektin î CRP, laktoferrin ve fekal kalprotektin T

0/11ratlJKollt Saghkh barsak Crohn's hastahg1 Ülseratif Kolit

Kas
hipertrofisi Mukozada
Parke ta~ 1
ülserasyon
gii rünümü

tipakademisi.com
 CROHN HASTALIGI
1
Klinik: Ag1zdan anüse kadar GiS'i herhangi bir lokalizasyonda transmural / segmental tutan granülomatoz enf.
Barsakta a~in immünolojik yanit soz konusudur
• En onemlisi NOD2 (CARD15) gen mutasyonudur o (Anti-flagellin ah Th 1 ve Th 17)
En s1k tutulum ~ekli ileokoli ir O Distal ileum + proksimal kolon
Uzun süre asemptomatik kalabilir o Tutulan bolgeye gore klinik geli~ir o En s1k karin agris1
Aktif hastal1kta en tipik klinik kans1z diyaredir o Kolonu tutan vakalarda kanl1 diyare de gorülebilir
Crohn's hastalt01

En erken bulgu aftoz ülserler ve fokal kript apseleri di r

• Ülserler segmenter ilerler c, Saglam ve ülsere mukozalar bir arada o Kaldinm ta~1 gorünümü
• Ülsere dokuya notrofil infitrasyonu o Kript apseleri
Tutulum tam katt1r yani transmural dir Sadece Crohn'da izlenenler
• Derin fissürler olu~ur o Fistül olu~umu / Safra ta~1
• Serozal tutulum s1kl1g1 î o Serozit o Karin agns1 / Osteomalazi
• Fibrozisle iyile~me o Striktür / Obstrüksiyon geli~imi / Kalsiyum-oksalat ta~1
Kilo kayb1 ülseratif kolite gore daha s1k izlenir / Obstrüktif üropati
Remisyon ve relaplarla seyreder

Periferik artrit En s1k izlenen ekstraintestinal semptomdur

1
• Crohn da ülseratif kolitten daha s1k izlenir
• iBH aktivitesiyle ili~kili o Tedavi iBH tedavisidir o ÜK'de kolektomi artritte klinik iyile~me saglar
• Ost ve ait ekstremitenin büyük eklemlerini asimetrik, gezici, poliartiküler ve non-eroziv tutar

1
Eritema nodosum Crohn da ülseratif kolitten daha s1k izlenir
• S1cak k1rm1z1 1-5 cm çap1nda hassas nodüllerdir
• iBH aktivitesiyle ili~kilidir
• Lezyonlar barsak hastal1gindan sonra ortaya ç1kar ve genellikle e~lik eden periferik artrit vard1r
• Tedavisi altta yatan hastal1gin tedavisidir

1
Ankilozan spondilit Crohn da ülseratif kolitten daha s1k izlenir
1 1
• AS li hastalann 2/3 ünde HLA B27 (+)
• iBH aktivitesiyle ili~kisi yoktur ve glukokortikoid ve kolektomiyle düzelmez
• Progresi_f seyreder o Kal1c1 hasar ve deformiteye yol açar
• Anti-TNF tedavi spinal inflamasyonu azaltir, fonksiyonlan ve ya~am kalitesini artt1nr

1
Goz tutulumu hem ülseratif kolitte hem de Crohn da izlenir
• En s1k konjonktivit, anterior üveit, episklerit ve iritis ~eklinde tutulum yapar
• Hastal1k remisyondayken de izlenebilir ve bazen kolektomiyi, takiben geli~ir
1
• Episklerit Crohn da daha s1kt1r ve topikal glukokortikoidlerle tedavi edilir

1
Hepatobiliertutulum hem Crohn hem de ÜK de izlenir
• Hepatomegali ve hepatosteatoz s1kt1r
1
• Safra ta~1 sadece Crohn da izlenir ve ileit veya ileal rezeksiyon geçirenlerde gorülme riski

Amiloidoz Crohn hastal1g1nda ÜK'den daha s1k izlenir o En s1k sekonder (reaktif) amiloidoz izlenir

tipakademisi.com
 CROHN HASTALIGI

Ürolojik tutulum Crohn hasta l1 91nda daha s1k izlenir

Nefrolitiyazis ince barsak rezeksiyonu yapilm1~ Crohn hastalannda daha s1k izlenir
Normalde diyetle al1nan kalsiyum oksalatla birle~ir o D1~k1yla atil1r
• ileal disfonksiyon O Yag asitleri emilemez o Ca+ 21 yi baglar o Oksalat serbest kal1r
• Kolayca absorbe olur o Jk.lalat ta~lari geli~ir

Kanseri riski artm1~tir o GiS'in herhangi bir lokalizasyonda gorülebilir

ince barsakta 1 i n L,1 <;er riski î o Tarama program1 ÜK için olan ile aynid1r
Takipte yüksek grade displazi saptanirsa kolektomi ya da segmenter rezeksiyon yapil1r
1
Crohn da non-hodgkin lenfoma, myelodisplazi, losemi riski 1
Periana l hasta l1 k o Dista l rektum ve anal kana! squamoz hücreli kanser riski r
1 1
Metabolik kemik hastal191 hem ÜK de hem de Crohn da gozlenir
Kem ik minera i dansitesi her iki hastal 1kta da azalir o ÜK de daha fazla azal1r
1

Kalça, vertebra, bi lek kosta kmg 1riski î O En s1k vertebra kmg1 izlenir
Osteosit ve adipositlerin olümü sonucu kemik y1k1m1 o Osteonekroz ( en s,k ka/ça ekleminde)

Tam: Klinik + Laboratuvar + Endoskopi ile konur

ERP t o Hastattk-aktivasyo1 1u1 1u ya11s1t11
Fekal ka lprotektin ve laktoferrin hem tanida yard1mc1d1r hem de tedavi izleminde kullanil1r
ince barsak tutu lumu o B12, Fo lat, Demir eksikligi anemisi
Yagda em ilen vitamin lerin emi limi I o A- D- E- Kvitamini eksikligi
o Avitamin eksikligi o Gece korlügü
0 Dvitam in eksikligi
• Osteomalazi / Osteoporoz
• Ca+ 2 emilimi 1 o Parestezi /Tetani
• Ca+ 2 oksalat ile birle~ir o Ca+ 2-oksalat ta~1
0 Kvitam in eksikligi O F 2,7,9,10 l O INR / PTZ uzar O Kanama riski T
Crohn ~üphesinde mutlaka kolonoskopi yapilmal1d1r
Tutu lumun oldugu yerlerde hiperemik odemli mukoza o Tutulum diffüz degildir
Biyopside lenfoid agregatlann tutu lumu o Non-kat'.e1f1ye granuk,mlar izlenir

T davi: Kortikosteroid: idamede ku llanilmazlar sadece remisyonda kullanil1r

ileum tutan olguda yan etkisi minima l oldugu için bud~son1d tercih edi lir
Ko lon tutu lumunda ise en uygun tedavi predni )londur
TNF-alfa antagonisti: Hem remisyon hem de idamede o Orta-~iddeli va ka larda ilk tercih
Fistül geli~en vaka larda TNF-a lfa antagon isti veri lir
Ku ll anim1 oncesinden mutlaka PPD testi ile aktif tüberküloz d1~ lanmal1d1r
Monoklonal antikor: Bu anl amd a natalizumab, ustekinumab ve vedol1zumab kullanil1r
5-ASA: Hem rem1syon hem de idamede
il ea l hasta l1kta etki nlikl eri s1n1rl1 d1r o Kolon tutu lumu nda etkili
Azotiopurin / 6-MKP: Sadece re misyonun idamesinde kull anil1 rlar o Fistül tedavisinde de etkil i
Antibiyotikler: Aktif infl amasyonu baskil amada, periana l hasta l1 kta ve fistül izan vaka larda
En s1k te rcih ed ilen metronidazol ve s1profloksasindir
Cerrahi: Komp likasyon geli~en vaka lara o En s1k endikasyon obstrüksiyon

tipakademisi.com
 ÜLSERATÏF KOLÏT

Klinik: Kolon mukozas1ni rektumdan ba§layarak proksimale dogru tutan kronik mukozal inflamasyondur
En s1k ve tipik klinik kanl1 ishal §ikayetidir
Genetik zemin o HNF-a mut, IL-13 sekresyonunda î , HLA B27 (+},Th 2 ve Th 17, IL-23 polimorfizmi
~iddetin belir~enmesi (Truelove ve Witts klasifikasyonu)
Hafif: Defekasyon < 4 ve kan az/yok, sistemik semptom yak, sedim normal
Orta: Defekasyon > 4 ve kan var/yak, minimal sistemik semptom yak
~iddetli : Defekasyon > 6 ve kan var, tipik sistemik semptom, ate§ ve ta§ikardi, sedim î, anemi
Fulminant: Defekasyon > 10, tipik sistemik semptom + Batin bulgulari + Ate§, sedim yüksek
Refrakter: Mesalamin lavman + Oral 5-ASA + Oral steroide dirençli vaka
Lokalizasyonun belirlenmesi
Proktit: Sadece rektum (en s1k) Distal kolit: Rektosigmoid veya 60 cm ye kadar
1

Sol kolit: Splenik fleksuraya s1n1rl1 Vaygm kolit: Transvers kolona uzanim
Pankolit: Çekum dahil tüm kolon

GÎS'te en s1k kolonu tutar o 2-3 cm terminal ileum tutulabilir o Backwash il eit
GÎS'te yüzeyel tutulum o Transmural degil o Seroza tutulmaz O Karin agns1 beklenmez
Crohn gibi atlamal1 degil; diffüz tutulum yapar
Ülsere dokuya nëtrofil infitrasyonu O Kript apseleri
Ülsere doku iyile§ince goblet hücre kayb1 o Pseudopolip gërünümü (malignleJmez)
Haustra kayb1 o Kur§un boru manzaras1
Kolon kanseri riski î O Hastal191n süresi ve tutulum yayg1nl191 ile ili§kilidir
• Kanser riski en fazla pankolittedir
• 8-10 yil üzeri pankolit / 12-15 yil üzeri proktosigmoidit o 1-2 yilda bir biyopsi
• Kanser geli§me riskini art1ran durumlar
• Uzun ve/veya ilerlemi§ hastal1k süresi / Ailede kolon kanser ëyküsü
• PSK varl191nda kolorektal kanser riski î o Yill1k kolonoskopik biyopsi yle takip
• Kolonun herhangi bir segmentinde striktür geli§mesi ·
• Kolanjiosellüler kanser riski î O Bu a§amadan sonra nakil yapilmaz

Sklerozan kolanj it
• SK olan hastalann %60'1nda ülseratif kolit vard1r o Altin standart tani ERCP
• Aktivite kriteri degildir O Kolektomi sonras1nda dahi geli§ebilir
• SK tan1s1 alan her hasta inflamatuvar hastal1k varl191 aç1s1ndan taranmal1
• UDKA o AST / ALT ve ALP düzeyini azalt1r o Kolorektal displazi ve kanser ri ski J
• PSK varl191nda geli§en safra kesesi polibi prekanserëzdür o Kolesistektomi ënerilir
• Safra kesesi bu nedenle yilll1k USG ile takip edilir

Sakro ileit
• Ülseratif kolit ve crohn da e§it s1kl1kta izlenir
1

• S1kl1kla asemptomatiktir ve simetrik tutulum yapar

1
• Barsak hastal191nin aktivitesiyle ili§kisizdir ve AS ye ilerlemesi beklenmez

Pyoderma gangrenosum
• ÜK da daha s1k o ~iddetli hastal1k varl191nin gëstergesi
1

• S1kl1kla ayak ve bacaklann dorsal yüzünde merkezi nekrotik yara §eklindedir

• Püstül O Eritem O Menek§e renkli s1n1rla çevrili ülser
• Tedavide i.v antibiyotik / glukokortikoid, infliksimab, adalimumab, dapson

Üveit

Periferik artrit

tipakademisi.com
 ÜLSERATÎF KOLÎT

izlemde timpanizm, batin distansiyonu, ate~, ta~ikardi geli~mesi toksik megako lon u dü~ündürür
• En mortal kompl1kasyon dur ve en s1k uansvers kolon da gëzlenir
Direkt grafide transvers kolon çapinda 6 cm'den fazla geni~leme gormek tani koydurur
• Baryumlu grafi ve kolonoskopi kontendikedir

Fulminan kol1t gidi~ gosterebilir

Oral beslenme kesilir / parenteral beslenmeye geçilir ve paranteral steroid ba~lanrr
• Toksik megakolon riski O Geni~ spektrumlu antibiyotikler ba~lanarak takip edilir

Tam: En s1k laboratuvar bulgusu demir eksikligi anemisidir

1 A CA pozitifligi izlenir
Kolonoskopide kanayan, odemli, frajil granüler mukoza tipiktir

Tedavi: 5-amino-salisilik asit: Topikal (rektal) veya oral yolla kullanil1rlar

Sulfasalaz1n sülfapiridin ve 5-ASA içerir
Mesalamin ise 5-ASA içerir
Hafif-orta ~iddetli vakalarda en uygun ve ilk tercih ilaçt1r
Distal ve rektum tutulumu O Rektal uygulama
Hem idame hem de remisyonda kullanil1r
Kortikosteroidler: 5-ASA tedavisine yanrts1z orta-~iddetli ve fulminan vakalarda oral kullanil1r
ldamede rullanilmaz; yalnizca remisyonda kullanrlir
Distal kolit O Rektal budesonid uygulama
Azotiopurin / 6-MKP: S1k nüks eden ~iddetli ve yaygin kolitlerde steroid bag1mlil191ni azaltmada
Sadece remisyonun idamesinde kullanil1rlar
Etkileri 2 ayda ba~lar ve ciddi myelosupresyon yap1c1 etkileri vard1r
Siklosporin: Hem idame hem de remisyonda kullanrl1r
SteroiJe yanits1z ~1ddetl1 ~olit ve fulminant kolitte verilir
Anti-TNF: Steroid dirençli veya bag1ml1 ciddi kolit durumunda verilir
Vedolizumab: Anti-TNF dirençli vakalarda verilir
alfa-4 integrin e kar~1 geli~mi~ dirençli vakalarda kullanrhr
Cerrahi: Toksik megakolon, perforasyon, durdurulamayan Gis kanama, displazi
Medikal tedaviye yanrts1zhk durumunda proktokolektomi uygulanrr
PSK ve ankilozan spondilit cerrahiye ragmen gerilemez

tipakademisi.com
 DÏVERTÏKÜLOZÏS
1
Kolon için bas1nç art1~1na bagl1 barsak mukozas1n1n d1~an ç1kmas1d1r
• Perforan arter giri~ yerlerinde olur C> Vasküler yapilarla yakin kom~uluk C> Gis kana ma riski î

Az posai, diyet geli~mesi için en iyi bilinen risk faktorüdür

Herhangi bir barsak ansinda olabilir C> En s1k inen kolon ve sigmoid kolonda gorülür
Sag kolon divertikülleri kanamaya; sol kolon divertikülleri obstrükte olmaya meyillidir
Tanida en uygun metot baryumlu kolon grafisidir
Konjenital olabilirler C> Meckel divertikülü
Akkiz olabilirler C> 50 ya~ üzeri erkeklerde risk î
• S1kl1kla sol ait kadranda sigmoid kolonda yerle~im gosterirler
# Barsak mukozas1nin d1~an ç1kmas1 C> Po~un içi bakteriyel üreme C> Enflamasyon C> Divertikülit
• Divertikülün en s1k komplikasyonudur
• Ate~, sol ait kadranda kann agns1 ~ikayeti, obstipasyon ve hemogramda lokositoz
• En iyi gorüntüleme yontemi BT'dir
• En s1k komplikasyonu intraabdominal apsedir (Perforasyon / Striktür / Fistül)
• Çevre dokular arasinda fistül geli~me riski î C> En s1k kolovezikal fistül geli~ir
o Pnomatüri / Fekalüri / Rekürren idrar yolu enfeksiyonu
• Tedavide i.v s1v1 + 3.ku~ak sefalosporin veya ciprofloksasin + Metronidazol
• Komplike divertiküler hastal1g1 olan hastalarda cerrahi tedavi endikedir
0 immünsuprese hasta C> ilk divertikülit atag1nda kolektomi yapil1r
• Divertikülit ~iddetini belirlemek için Hinchey sin1flamas1 kullanil1r
0 Hinchey 1:Perikolik / Mezenterik apse
0 Hinchey 2: Pelvik / Retroperitoneal apseler
• Hinchey 1 ve 2 C> Drenaj + Antibiyotik
0 Hinchey 3:Yayg,n pürülan peritonit (barsak lümeniyle iliiisiz)
0 Hinchey 4:Yayg,n fekal peritonit (barsak lümeniyle ili}kili)
• Hinchey 3 ve 4 C> Cerrahi C> Hartmann prosedürü

# Divertikül boynundaki arterlerin erozyonu o Divertikül kanamas1

• Ani, agns1z, masif arteryel kanama klinigi tipiktir
0 Damlama ~eklinde kanama divertiküler kanama degildir
0 S1kl1kla spontan durur
• 60 ya~ üzerinde hematokezyan1n en s1k sebebidir
• Orta ~iddette kanama C> Kolonoskopi (te}his ve tedavisinde en iyi yontem)
• Hemodinamisi stabil hasta için kanama kontrolünde en iyi yontem angiografidir .
o Anjiografik vasopressin ile selektif embolizasyon en çok tercih edilen yontem

Angiodisplazi: Tekrarlayan kolonik kontraksiyonlar sonucu submukozal venlerin dilastasyonu

Konjenital degildir C> Kesin tan1s1 kolonoskopi ve angiografi ile konur
• Anjiografide geni~ ve yava~ bo~alan damarlar izlenir
Zamanla dilate olan damar duvan zay1flar C> Venoz kana ma
• En s1k çekumda, 2.s1kl1kta ç1kan kolonda izlenir
GiS'in en s1k gorülen vasküler anomalisi o 70 ya~ üstünde ait Gis kanamas1nin en s1k sebebi
%85 minor / %15 masif kanama gozlenir o S1kl1kla kanama spontan durur

tipakademisi.com
 BARSAGIN VASKÜLER HASTALIKLARI

iskemik kolit: Ya~lilarda dola~,m yetmezligi, hipovolemi, dehidratasyona bagl1 kolon iskemisidir
En s1k lm· flek urd ve 1gmo1 j bolgede bulunur
Tipik klinik ani Sol ait kadran agr1s1 + Alt Gis kanamas1 + Tenezm
Tanis, kolonoskopide kolonda renk degi~imi ve nekroz gërülerek konur
Esas tedavi dola~,m yetmezligini düzeltmektir o Perforasyon varl1ginda O Cerrahi

Akut mezenter En s1k superior mezenter arter embolisine bagl1 geli~en akut iskemisidir
is i: Aritmi, kontrolsüz ve takipsiz kalp yetmezligi, hipertansiyonu olan hastada li golicon ~hrlnmil'\~ 1,nr•
Fizik muayenede rebound / defans izlenmez o 1\11 ) 1 en ënemli ipucudur
Tan, me em r anJ1ografi (gold standart) ile konur ancak ilk yapilmas1 gereken d1r kt brnn grJn 1dir
11 11
Direkt grafide parmak 1z1 gërünümü erken dënem barsak duvan odemini yans1t1r
Eger iskemi ilerlerse l arsa~ duvannda ve portal vende hava gërülür

# Akut arteriyel emboli

En s1k sebeptir En s1k atrial fibrilasyona sonucu geli~en trombüse bagl1
Tan, konulur konulmaz mutlaka antikoagülan tedavi ba~lanmal,
Tedavide arteryel kateterle trombolitik tedavi veya papaverin verilebilir
Peritonit geli~imi L1-'u,v VIIII

, Akut arteriyel tromboz

Hastalann büyük k1sminda kronik mezenter iskemi ëyküsü vard1r
En yaygin tedavi ~ekli cerrahi trombektomi ve by-pass greftlemedir

, Venoz tromboz
Hiperkoagülopati durumunda gozlenir Tedavide heparin / DMAH kullanil,r
Ani ba~lang1çl1 kann agns1 + Bulant1-kusma ën plandad,r
Tan, oral ve i.v kontrastl1 BT ile konur Barsak duvannda kal1nla~ma, asit, SMV'de p1ht1
Prognozu arteryal mezenter patolojilerden daha iyidir
, Non-okluziv mezenter iskemi
Aterosklerotik zeminde arteryel / venoz obstrüksiyon olmaks1z1n mezenter kan ak1m1 1
Jeneralize abdominal agn / distansiyon + anoreksia + kanl, d1~kilama
Selektif anjiografide aç1k bir SMA vard,r Segmenter dallarda daralma Sosis bulgusu
Hastalann anamnezinde L vard,r
Hipovolemi mezenter vazokonstrüksiyonunu art1m Tedavide I basamak s1v1 replasman,
SMA'ya anjiografi yoluyla •puv\,, enjeksiyonu uygulan1r
, Fokal mezenter iskemi
Nekroz boyutu sin1rl1d1r bu nedenle prognozu akut mezenterik iskemilerden daha iyidir
Emboli, vaskülit, strangüle herni, radyasyon ve oral kontraseptif kullanim1yla ili~kilidir
Crohn hastal1g1n1 taklit edecek ~ekilde striktürler Kronik enterit

Kronik mez nter: Barsag1 besleyen damarlann aterosklerozuna bagl1 kan ak1m1 1o Yemeklerden sonra kann agns1
iskemi • Yemeklerden 12-3 0 dk sonra ba~lay1p 1-2 saat süren kramp tarzinda agn
• Hastalar agndan korkup yemek yemezler o Kilo kayb1 (Mutlaka olma/1)
• Diger arterlerde de ateroskleroz izlenir
Tan1da ilk yapilmas1 gereken d1,ekt bat1n ~arafisidir o Tanida altin standart selektif anjiograf1dir
tipakademisi. com
 ÜST GÏS KANAMALARI

Klinik: Treizt ligamaninin üzerinde olan kanamalard1r C) En s1k sebebi peptik ülserdi r
Masif üst Gis kanamanin en s1k sebebi ozefagus varisleridir
Ost Gis kananama hematemez, hematokezya ve melena ~ekliden prezente olabilirler
• Hematemez:
• Mide asidiyle birlikte kahve telvesi ~eklinde kan kusmaya verilen isim
• Aktif kanama olursa taze kanama ~eklinde de gelebilir
• Kaynak daima treizt ligamaninin üzerindedir
• Treizt ligamani üzerinde olmasina ragmen bulbus ve pilordan kana ma C> Melena

• · Hematokezya:
• Taze kanin rektal yolla atilmas1d1r
• Kaynak kolon distalinden uzakla~t1kça kanin rengi vi~ne çürügü hal al1r
• Temelde ait Gis kana ma bulgusudur o Masif üst Gis kanamada da gorülebilir

• Melena:
• Siyah, c1v1k, yap1~kan ve pis kokulu rektal kanamad1r
• Ost GiS'ten kolon proksimaline kadar olan kanamalarda gorülebilir
• Transvers kolon ve distal kolon kanamas1nda melena beklenmez
• Melena gorülebilmesi için en az 50 cc kanin en az 6 saat barsakta beklemesi gerekir
• Kanama dursa bile melena 3-5 gün devam edebilir
• C1v1k ve s1k melana ~eklinde d1~kilama devam eden kanama demektir

Tana: ilk yapilmas1 gereken iyi bir anamnez ve ait/ üst Gis aras in da aynm yapmakt1 r
Ost Gis kanamada nazogastrik sonda takmak rutin olarak onerilmez C> Ancak baz1 faydalan vardir
• Aspiratta kan veya p1ht1 gormek kesin olarak üst Gis kanamasin1 gosterir
• Aspitatta kan ve p1ht1 olmamas1 üst Gis kanama ihtimalini d1~latmaz
• Kesin tani endoskopi ile konur
• Endoskopi / Kolonoskopiye ragmen odak belirlenemezse C> Odag1 belirsiz kanama
O En s1k odak bu durumda ince barsaklard1r
O Aktif kana ma devam ediyorsa C> Anjiografi
o Kanama devam etmiyorsa C> Kapsül endoskopi

Tedavi: Ost GIS kanamasma yakla~1m

Peptik ülser Mallory-Weis

Aktif kana ma S1zmt1 ~eklinde Düz nokt alanm a veya t emiz

Akt if kana ma Aktif kana ma
veya gôrünür kanama tabanh ülser, erozyon
gozl enmezse veya géirünür
dam arveya
damar veya
p1ht1 varhg1
p1ht 1varhg1
Hemoklips Günde 1 kez
Bulant1 varsa anti-
veya t ermal oral PPI
emetik tedavi
koagülasyonla
Endoskopi k veril ir
hemostaz Endos kopi k
tedavi
t edavi
Kontrol endoskopi
sonra smd a taburcu
Günd e 2 kez
Bolus PPI ve Bulant1 varsa anti-
ora l PPI
sonras mda 3 gün emetik tedavi
infü zyon ~eklind e PPI veri lir

ilk yapilmas1 gereken vital bulgulan belirlemek ve stabilizasyonunu saglamakt1r

Kanamanin ~iddeti ni anlamak için acil degerlendirme yapilmal1 :
• Aktif hematemez veya hematokezya varl1g1 / NG y1kamaya ragmen kan1 n renginde açilmama
• Hipotansiyon (sistolik kan bas,nc, < 100 mmHg)
• Ta~ikardi / Postural hipotansiyon
• Artm1~ barsak sesleri / Melena s1kl1g1nin artmas1

tipakademisi.com
 ÜST GÎS KANAMALARI
1
Kanama ~iddetli olarak degerlendirilirse;
intravenoz s1vilarla uygun hidrasyon + Paranteral PPI
• Nazal oksijen destegi / N/G ile s1k y1kama
Hg< 7 gr/dl veya semptomatik anemi varsa transfüzyon
Ost Gis kanamada her hastaya mutlaka endoskopi
• Genel olarak ilk 24 saat içinde
• $iddetli kana ma/ tekrar kana ma için en yüksek risk ilk 12 saat içindedir
• Kanama odag1 F 1 'I r' na gore degerlendirilir
• Bu s1n1fland1rma tekrar kanama riskini ve tedavi yonetimi belirler

Ost Gis Kanama

Forest la Forest lb Forest 2a Forest 2b Forest 2c Forest 3

! !
Aktif kanama
Aktif kanama Aktif kanama
F1~k1nr tarzda S1zmt1 ~eklinde yok, ülser Ta barn fibrinle
yok, gorünen yok, yap,~kan
aktif kana ma aktif kana ma tabanmda kapli ülser
damar var taze p1ht1 var
hematin var

Forest la/ lb/ 2a ve 2b endoskopik tedavi edilir Forest 2c ve 3 için izlem yeterlidir

tipakademisi. com
 ÜST GÎS KANAMASININ SPESÎFÎK SEBEPLERÎ

Peptik ülser: Ost Gis kanarnasin1n en s1k sebebidir ve rnukozanin asitle erozyonu sonucu olu~ur
En s1k bulbus arka duvar ülserlerinden kanar
• Ülserin gastroduodenal arter veye sol gastrik artere penetrasyonu C> Masif kanarna
• Peptik ülserde en s1k cerrahi endikasyon C> Kanarna
• Peptik ülserde rnortalitenin en s1k nedeni C> Kanarna

Stres gastriti: Türn rnidede ozellikle de korpus k1srn1nda çok say1da yüzeyel erozyon varl191d1r
Terne! patoloji hipoperfüzyona bagl1 iskerni C> Asit ve pepsin î
Terne! tedavi PPI veya H2RA ile asit supresyonudur

Dieulafoy lezyonu: En s1k rnidenin küçük kurvaturunda gorülen subrnukozal yerle~imli darnarlard1r
GiS'in ba~ka biryerinde de lokalize olabilirler
Genellikle rninor kanarnad1r ancak lezyonlann çap1 büyükse nadiren rnasifte olabilir

Gastrik antral Midede antrurnda birle~rne egilirninde lineer vasküler geni~leineler

vasküler ektazi: Gorünürn karpuza benzedigi için karpuz rnide olarak da bilinir
Genellikle rninor kanarnalar izlenir ve inatç1 dernir eksikligi vard1r
Endoskopik yakla~1k tedavi için yeterli C> Ba~ans1z olursa antrektorni .

Hemobili: Tarns1rn koyrnak zordur

Etyolojide safra yollannin giri~irnsel yolla travrnatize olrnas1 vard1r
Kanarna + Sag üst kadran agns1 + Sanl1k en tipik kliniktir
Endoskopide arnpullada kan gorrnek ~üpheyi kuvvetlendirir
Kesin tarn ve tedavisi angiografi ile konur C> Ernbolizasyon uygulan1r

Aorta-enterik fistül: Aorta yonelik cerrahi giri~irn geçiren ki~ilerde gorülür (aortik greft)
Aortun barsaga rüptürü C> Masif kanarna
Aort anevrizrnas1 cerrahisi geçiren ki~ide Gis kanarnas1 varl1ginda akla gelrneli
• Ba~lang1çta rninor bir kanarna C> Masif kanarnan1n habercisi
• Acil üst Gis endoskopi endikasyonudur
• Distal duodenurnda kanarna odag1 gorrnek tarnsald1r
• BT'de greft etraf1nda hava ve duodenurnda kontrast madde gorülür

Hemosuccus pankreaticus: Pankreatik kana! kaynakl1 kanarnad1r

Pankreatit C> Psodokist C> Splenik arterin erozyonu C> Hernatokezya
Ôyküde geçirilrni~ pankreatit oyküsü vard1r
Kesin tarn ve tedavisi angiografi ile konur C> Ernbolizasyon uygulan1r
Kesin tedavi distal pankreatektornidir

iyatrojenik kanama: Giri~irnsel i~lernler sonucu geli~ebilen kanarna (ornegin hemobili)

Endoskopik sfinkterotorni iyatrojenik kanarnarnn yaygin bir nedenidir
i~lerni takiben ortalarna 48 saat içinde kanarna ba~lar
Endoskopiyle epinefrin enjeksiyonu tedavi için yeterlidir

tipakademisi.com
 ALT GÎS KANAMALARI

Klini Treizt ligaman1nin altindan olan kanamalard1r

En s1k sebep t ( 1 () ve 1 11 .) dür o Masif ait Gis kanamasinin en s1k sebebi vetikül kanama
> 70 ya~ üzeri en s1k masif ait GÎS kanama nedeni i ,J,vJ1st-'I dir
Melena genellikle üst Gis kana ma bulgusudur
Kolonon proksimalini tutan yava~ kanama da melena ile gelir
Alt Gis kanamas1nin en onemli bulgusu h~rnd oh. yo d1r
Kaynak kolon distalinden uzakla~t1kça kanin rengi vi~ne çürügü hal al1r

Alt Gis kanamasina yakla~1m

1 l
Hemodinamik stabilite Hemodinamik instabilite

< 40ya~ ~ 40ya~

Üst Gis endoskopisi
Haz,rl,k
yap1/am,yarsa
l
Eger minimal kanama Ciddi kanama, demir Kolonoskopi BT angiografi
varsa fleksible eksikligi, ailede kanser
sigmoidoskopi èiyküsü varsa kolonoskopi

Kolonoskopi

Tant: Ost Gis kanama ihtimali varsa ilk yapilmas1 gereken endoskopidir
Alt Gis kanamasinda ilk ve en onemli yapilmas1 gereken kolonoskopidir
Aktif masif kanama C) Anjiografi / Sintigrafi
Anjiografi hem tan1 hem de tedavi saglar
Anjiografi ile kontrol alt1na al1nmazsa o Cerrahi

Tedavi: Alt Gis kanamalan genelde masif degildir / Genellikle ( 1 1 •{) l 1- --17 l,')lnnl'\t'l<n yapil1r
Endoskopi / Kolonoskopiye ragmen odak belirlenemezse o Odag1 belirsiz kana ma
En s1k odak bu durumda 1c. 1 ..,, lard1r
Aktif kanama devam ediyorsa o Anjiografi
Kanama devam etmiyorsa o Kapsül endoskopi
Yine odak bulunamad1 o intraoperatif endoskopi

Odag1 Belirsiz Kanama

Odag1 belirsiz Gis kana ma

Gizli

Kolonoskopi

Odak belirlenirse Odak belirlenmezse

tedavi edilir Push enteroskopi

Odak belirlenmezse Odak belirlenirse

kapsül endoskopi tedavi edilir

Odak belirlenmezse Odak belirlenirse

destek tedavisi verilir balon enteroskopi

tipakademisi.com
 ÎNCE BARSAGIN BENÎGN ve MALÎGN TÜMÔRLERÎ
1
Adenom: ince barsagin en s1k benign tümorüdür
Asemptomatiktir C> Semptomatik olanlarda en s1k semptom kanama / obstrüksiyondur
Gerçek / Villaz ve Brunner bezi adenomlan olmak üzere 3 tiptir
• Gerçek adenomlar en fazla ileumda gorülürler (Schwartz'a gore duodenumda)
• Brunner bezinden koken alan adenomlar en s1k duodenum da izlenir
• Malignite potansiyeli yoktur C> Basit eksizyon yeterlidir
• Villaz adenom en s1k duodenumda izlenir
• Kontrast grafide sabun kopügü gorünümü verir C> Malignite riski î
• Mukus salgilarlar C> Diyare C> Potasyum kayb1 C> Hipokalemi
Cerrahi ya da endoskopik olarak ç1kartilmal1d1rlar.

GÎST: ince barsag1n en s1k semptomatik benign tümorüdür

Kadin ve erkeklerde e~it oranda izlenir
GÎST'ler gastrointestinal sistemde en s1k midede izlenir
En s1k fusiform tipte izlenir
Makroskopik olarak sert ve gri-beyaz gorünüm e sahiptir
Mikroskopide iyi diferansiye düz kas hücreleri halinde gozlenir
Tedavi sonras1 nükste en degerli parametre mitoz say1s1 d1r C> > 2 nü ks ri ski î
En s,k komplikasyonu ve en s,k cerrahi endikasyonu kanama d1r
Cajal hücrelerinden koken al1rlar C> CD 117 (+)

Lipom: Stromal tümor kategorisinde incelenir

En s,k distal ileum ve ilioçekal valvde gozlenir
Erkeklerde kadinlara gore daha s1kt1r
Submukozal yerle~imli ve soliter lezyon olarak izlenir
Malignite riski yoktur C> Lokal eksizyon yeterli
En s1k semptom obstrüksiyon ve kanamad,r

Leiomiyom: Barsak düz kasindan koken alan tümorlerdir

En s1k jejenum dan koken al1r
En s,k semptom aral1kl1 kann agns, ve abdominal kramplard1r
Malign potansiyeli yoktur C> Eksize edilir
Genellikle intramuraldir ve mukozanin üzerinde bulunur
Mukozada ülsere yol açarsa Gis kanamasina sebebi olabilir

Leiom iyosa rkom: Genellikle 5 cm'den büyük ve muayenede palpe edilirler

Kanama, obstrüksiyon ve perforasyona riski vard,r
Mutlaka c-KiT (+ )'ligi aç,sindan tetkik edilmeli
• c-KiT (+) C> imatinib mesilat / Sunitinib / Regorafenib

Adenokanser: En s1k izlenen ince barsak malignitesidir

En s,k duodenumda izlenir C> 2.s1kl1kta pro ksi mal jejenum
Gardner/ FAP / Gluten enteropatisi / Crohn varl1ginda risk î
• Crohn zemininde geli~en adenokanser en s1k ileum yerle~imlidir
En s1k semptom kann agns1 d1r
• Duodenal tümorlerin jejnum ve ileuma gore t1kanma sanl1g1 yapma riski î
• Erken semptom verir C> Erken tan, C> Prognoz daha iyi
En onemli prognostik faktor lenf nodu invazyonu dur

tipakademisi.com
 ÎNCE BARSAGIN BENÎGN ve MALÎGN TÜMRÔLERÎ

Lenfoma: En s1k ileum yerle~imlidir

10 ya~1ndan küçük çocuklarda en s1k intestinal malignitedir
ince barsakta lenfoma geli~me riskini art1ran durumlar:
• Çolyak hastal1g1
• Crohn hastal1g1
• Konjenital immün yetmezlik sendromlan
• Otoimmün hastal1klar
• Organ nakli ve AiDS gibi immünsüpresyon hali
Periumblikal agn, kilo kayb1, kusma, nadiren barsak obstrüksiyonuna yol açar
Primer ve sekonder lenfomalar olarak 2'ye aynl1r
Primer olanlar en s1k Thücreli non-hodglin lenfoma d1r
Klinige obtrüksiyon bulgulan hakimdir
ince barsag1 diffüz tutan ozel lenfoma tipi o IPSÎD
• Akdeniz lenfomas1 ya da alfa agir zincir hastal1g1 olarak da bilinir
• B hücre fenotipinde lenfomad1r
• Anormal lg Asekresyonu vard1r
• Klinik seyir alevlenmeler ve remisyonlarlar ~eklindedir
- - - - - - - - - - - - -"'-----+Y--1-'0-cta!Ltesehe-pleri O Yeters~lenme,ag-~ifLrnL-·-1------------~
• Hastal1g1n erken doneminde trnas1kl1n verilir

Enterokromaffin hücrelerden koken al,r o GiS'in en 'ïk endokrin tümorüdür

GiS'de en s,k ileumu tutar o 2.s1kl1kta appendikse
Kolon ve ince barsak karsinoidlerinde metastaz riski daha fazlad1r
Genellikle benigndirler ancak baz1 durumlarda l1gn pot;.ir,.,11 lleri artar
Prognozda en onemli belirteç lokdl.Lasyo1 ve ç r t,r
Seratonin salg1s1 ~ 1r 1r1 1d s ndrom a yol açar (en s,k ileum karsinoidlerinde gorülür)
• Bu sendromun geli~mesinden vazoaktif peptitlerin ilk geçi~ metabolizmas, sorumludur
Kromogranin (+) Sistemik dola~1mla kalbe gider o Kalpte fibroziz
• En s1k triküsp1d yetmezl,k gorülür
• 2.s1kl1kta triküspid darl1g1 o 3.s1kl1kta pulmoner yetmezlik
• Sol kalp tutulmaz O Tutuluyorsa bron~ karsinoidi dü~ünülür
Karsinoid sendrom için karaciger metastaz1 ya da ekstraabdominal tutulum gereklidir
• Over ve retropentoneal tümorler için KC metastaz1 ~art degildir
• Rektum karsinoid salg1 yapmaz o Karsinoid sendrom riski yoktur
Semptomlardan sorumlu serotonin / histamin / dopamin / susbtans P/ Noropeptit K'd1r
Tipik semptomlar Flushing/ Eritemazoz doküntü / Çarp1nt1 / Diyare / Hipotansiyon
• En s1k flushing o 2.s1kl1kta ise diyare
• Seratonin antagonisti metiserjit o Diyare geriler
Tam: 24 saat idrar 5-HIAA düzeyi (en s1k) ve kromogranin A kullanil,r
En spesifik olan homogranin A'd1r o Seviyesi tümor kitlesiyle koreledir
Cerrahi sonras1 takipte kromogranin A kullanil,r
Primeri bilinmeyen noroendeokrin metastaz o 68 GA68 -DOTA- PET
Tedavi: Tümor lokalizasyonu sonras1 cerrahi dir o Medikal tedavide ilk tercih ocreotittir

Barsak Anjiomlar1: Gerçek neoplastik lezyonlar degil o Kanama riski sebebiyle onemli
En s1k jeJunum da telenjektazi veya hemanjiom ~eklinde gorülür
Multiple barsak telenjektazisi o Osier Rendu Weber sendromu
Kana maya yol açm1~ anjiomlarda en iyi tetkik O Anjiografi

tipakademisi.com
 KOLON POLÏPLERÏ ve AÏLESEL POLÏPOZÏS SENDROMLARI

Kolon polipleri: Histolojik yapilanna ve malign potansiyellerine gore s1nifland1r1l1r

Adenomun malignite potansiyelini belirleyenler:
Histoloji o Villaz> Tübülovilloz > Tübüler
Morfoloji o Sesil > Sapl1
Boyut o > 2,5 cm o Risk > %10
Say, O Say, art1kça risk î
Juvenil Polip Displazi O Dü~ük grade %6 /Yüksek grade %35
# ' Non-neoplastik polipler:
• Hamartamatoz / inflamatuvar / Hiperplastik
• En s1k hiperplastik polip izlenir
• Malign potansiyelleri yoktur
• Hamartamatoz polipler multiple olursa malignite riski î
• Juvenil polip: Lamina proprian,n hamartomatoz proliferasyonu
En s1k rektuma yerle~iktirler
En s1k çocukluk çag1nda izlenir
Kana ma ve agni, enfarktüs O Otoamputasyon
• Peutz-Jeghers: Lamina propriada düz kas hücreleri (+)
Multiple olursa malignite potansiyeli artar
• inflamatuvar polip soliter rektal ülserin bir komponentidir
# Neoplastik:
• Tübüler /Villaz /Tübülovilloz
• Villaz komponent artt1kça malignite riski î
• En onemli malignite gostergesi çap (> 2cm) ve displazi derecesidir
# Serrated Polip:
• Kolonda epiteli t1rt1kl1 yap1da olan poliplere verilen isimdir
• 3 tipi vard1r O Hiperplastik polip
• Malignite riski yok
• Sesil serrated lezyon O Malignite riski î
• Serrated adenom O Malignite riski dü~ükt.ür

Ailevi adenomatoz En s1k gorülen polipozis sendromudur

Polipozis Koli (FAP): APC gen mutasyonu vard1r
00 geçer o Kolonda 100 den fazla polip + Aile oyküsü
1

Polipler en s1k tübüler tarzdad1r

1
Etkilenen ki~ilerin çocuklannda hastal1g1n gorülme riski %50 dir
• 35 ya~1na kadar yill1k fleksible sigmoidoskopiyle tarama yapil1r
• Gaytada gizli kan tarama aç1s1ndan yetersizdir
• APC gen mutasyonu varsa polip geli~meden tani konulmu~ olur
Malignite ihtimali %100 O Tan, aninda kolektomi yapilmal1
• Kolektomi sonras1 en s1k malignite periampüller bolge den ç1kar (pankreas/duaedonum/ko/edok)
Kolon kanseri d1~1 en s1k olüm nedeni intraabdominal desmoid tümërdür
FAP 1n kolonda 100 den az poli pie karakterize 50 li ya~larda kanser geli~imi o Attenuated FAP
1 1 1

1
• Klasik FAP tan farkl1 olarak sag kolonda lokalizedir
• MYH (MUT4H) gen mutasyonu O 25-30 ya~1nda itibaren yillik yada 2 yilda bir kolonoskopi

Gardner Sendromu: 1
APC gen mutasyonu vard1r ve FAP in bir varyant1d1r
Mandibular osteoma / yumu~ak doku tümorleri izlenir
Kolonda polip / periampuller tm / desmoid tm riski î
ince barsakta da polip gorme riski î o Kolon kanser riski î
Gozde retina pigment epitelinin konjenital hipertrofisi gozlenir

tipakademisi.com
 KOLON POLÏPLERÏ ve AÏLESEL POLÏPOZÏS SENDROMLARI

Peutz-Jeghers Otozomal dominant geçi~lidir

Sendromu: 19. kromozomda serin treonin kinaz aktivitesi gosteren gende (~fK 11/LKB1) mutasyon vard1r
Melanotik mukozal ve kutanoz pigmentasyon + GiS te multiple hamartamatoz polip
1

Poliplerin en çok yerle~tigi yer 1nce barsakt1r

Bu poliplerin lamina proprialannda düz kas hücresi bulunur
intestinal ve ekstraintestinal malignite riski î
S1kl191 en fazla artan malignite meme dir o 2.s1kl1kta kolon kanseri gorülür
1

Pankreas kanser riskinin en fazla artt191 hastal1k

Turcot Sendromu: Kolonda multiple adenomatoz polip + Santral sinir sistemi tümorü ile seyreder

Cowden Sendromu: Kolonda multiple hamartamatoz polip + el ayaklarda keratoz / fasiyal trikilemmoma
Bu sendromuda Gis kanser riskinden ziyade meme, tiroid ve endometrium kanser riski T
Tümor supresor gen olan PTEN geninde kal1tsal mutasyon vard1r
Büyüme ve geli~me geriligi il e seyreden tipi O Bo, na, 3,1 Ruvakaba Riley sendromu

Her diter Lynch sendromu olarak da bilinir O Otozomal dominant geçi~li

Non-polipozis Benzer ya~larda gorülen sporadik tümorlerden daha iyi prognoza sahiptir
Kolon kanseri: En s1k herediter kolon kanser nedenidir o Amst&rdam kriterlerine gore tani konur
• En az 3 akrabada kolon kanseri
En az bir vakanin 50 ya~ altinda olmas1
En az 2 ard1~1k ku~akta gorülmesi
Kanser genellikle 50 ya~ alt1nda izlenir ve s1kl1kla proksimal kolondad1r
Kadinlarda over ve endometrium kanseri riski î o En s1k ekstra-kolonik tümorler
• Ailenin kad1n bireylerine belli araliklarla pelvik USG ve endometrial biyopsi yapilmal1
Gastrik, ince barsak, genitoüriner, pankreatobilier, sebase cilt tümorleri s1kl191 î
2.kromozomda MSH, 3.kromozomda MLH gen mutasyonu vard1r
• Bu mutasyon varl191nda 25 ya~indan itibaren yill1k veya 2 yilda bir kolonoskopi ile taranmal1

Cronkite-Kanana: Kolonda multiple hamartamatoz polipler izlenir O Ailesel geçi~li degildir

Alopesi / t1rnak distrofis1 / pigmentasyon art1~1

tipakademisi.com
 KOLOREKTAL KANSER

Kolorektal kanser: En s1k gërülen tip adenokanserdir C> En s1k çekum + proksimal kolon kaynakl1
Kolon kanseri olu~madan ënce moleküler degi~ikl'kler meydana gelir
Dlsplazl Adenom Kolorektal Kanser lnvazlv Kolon Kanseri

NRAS
APC KRAS ISMAD4 TP53

Artrnr~ Hücreler aras1 slnyal ! Kanser

prollferasyon lletlml bozulur i olu~umu

Kolon kanseri nskini art1ran nedenler Kolon kanseri aç1sindan koruyucu durumlar
• Ya~ > 45 ve aile ëyküsü • Uzun süreli NSAii ve aspirin kullanim1
• Diyet C) Hayvansal g1dalardan zengin • Düzenli fiziksel aktivite
C> Liften fakir beslenmek • Postmenapozal hormon replasman tedavisi
• Pelvise radyoterapi ëyküsü • Sebze, meyve, posadan zengin beslenme
• Adenom / Herediter sendrom varl191 • Kalsiyum ve folat takviyesi
• Sigara / Alkol / Obezite • Metiyoninden zengin beslenme
• inflamatuvar barsak hastal191 varl191
• S.bovis bakteriyemisi
• Üreterosigmoidoskopi

Sag kolon kanseri C> Gizli kanamaya bagl1 anemi / Kilo kayb1
Sol kolon kanseri C> Obstrüksiyon / D1~k1 al1~kanl1ginda degi~iklik
Kolorektal Kanser Evrelemesi
Il Ill IV
Evre
Tl T2 T3 Nl N2 M
Submukozay, Muskülarisi Muskülarisi 1-3 lenf nodu ~ 4 lenf nodu Uzak organ
Tümër yay1hm1
a~mam1~ tümor a~mam,~ a~m1~ tutulumu tutulumu metastaz,

M ukoza

Muskularis
m ukoza

Submukoza

Muskülaris
propria

Seroza
Yag
Lenf nodu - -+-E~

Rektal tümërlerde lokal evrelemede en degerli C> Rektal endosonografi

Uzak metastazlan belirlemede ise en iyi C> BT
En s1k metastazlar bëlgesel lenf nodu ve karacigere olur
Tam: Kesin tani kolonoskopik + Biyopsi C> CEA ve CA 19-9 izlemde kullanil1r
En ënemli prognostik faktër tutulan lenf nodu say1s 1d1r

tipakademisi.com
 ÏRRÏTABLE BARSAK SENDROMU

Klinik: En s1k gorülen Gis hastal1klanndan biridir

Santral slnlr
--- slsteml

Genetik
yatkmhk Mikrobiyota

Psikolojik
lnflamasyon
.
1

,,
Il
,,
faktôrler 1' Beyln - Barsak aks1
1.

'' .
'

Anormal GIS
Aile ortam1 ,
motilitesi
I

Viserai
hipersensitivite

Barsak al1§kanl1ginda degi§iklik, kann agns1 ve §i§kinlik hissiyle karakterize hastal1kt1r

Diyare §eklinde ya da kab1zl1k §eklinde prezente olabilir (kan /1d,~k,/ama beklenmez)
• Zaman zaman diyare zaman zaman kab1zl1k da gorülebilir
• Kad1nlarda konstipasyon / Erkeklerde diyare daha s1kt1r
• Kann agris1 yemeklerle artar, defekasyonla azal1r ve s1kl1kla epizodik ve kramp §eklindedir
• Kann agns1 gece uykudan uyand1nr ve olmazsa olmaz bulgudur
30-50 ya§ aras1ndaki kad1nlarda gërülme s1kl191 T
Anal fissür ve hemoroid s1kl191 T
Hastalann yans1nda üst GiS'e ait yak1nm alar e§lik eder

Tam: Diger J niy n ~

nlerin ekarte edilmesi §:1 Ir
Kolon kanseri
Paraziter hastal1klar
inflamatuvar barsak hastal191
Laktoz intolerans1
Divertiküler hastal1k d1§lanmal1d1r
Kilo kayb1, anemi, kanl1 diyare, uykuda kann agns1 o Organik patoloji dü§ün
Tan1 Rom11\ merl rine gore konur A§ag1dakilerden en az 2'sinin varl191
En az 6 ayd1r var olan kann agns1
Alarm sepmtomlann1n olmamas1
Defekasyon say1sindan ve k1vam1nda günden güne degi§iklik

Tedavi: Hastalan organik bir patoloji olmad1gina inand1rmak çok güçtür

• Kanser §Üphesi o Doktor doktor dola§ma O Multiple tetkikler o Komplikasyon riski T
Son yillarda FODMAP fai I d1yet ozellikle ishali olan vakalarda tercih edilmektedir
E§lik eden konstipasyon varsa posal1 içerikten zengin diyet ve kepekli ekmek ënerilir
• Karin agns1 varl191nda s1k tercih edilen ajan anti-spazmolitik \.ulv\, ndir
• Meberin yan1ts1z vakalara muskulotrop etkili tnrnebut1n maleate / pinaverium bromid
• Muskulotrop ajanlara yanits1z o Laksatif onerilir
Diyare ag1rl1kl1 va ka larda posal1 diyet ve kepekli ekmek ënerilmez o Difenoksildt ve operamid
Mevcut anksiyeteyi k1rmak için arn1 r1pt1 1n verilebilir

tipakademisi.com
 ANAL BÔLGE HASTALIKLARI

Anal Fissür: Pektinal hatt1n distalinde anal kanaldan a~ag1 uzanan y1rt1k o En s1k posterior duvarda
Anal kanal1n istirahat bas1nc1nin artmas1 ve vasküler ak1m1 yetersizligine bagl1 geli~ir
Fissürün iyile~mesi s1rasinda proksimalinde hipertropik papilla ve distalde deri ç1kint1s1 izlenir
• Hipertrofik papilla ve deri ç1k1nt1s1 kronik bulgulard1r
En onemli semptom defekasyon s1rasinda agn ve gaytaya çizgi ~eklinde kan bula~1 d1r
Anamnez tan1 koymak için yeterlidir o Kesin tant anoskopi ile konur
Temel tedavi kab1zl1gtn giderilmesidir
Cerrahi gerekirse en uygun tetkik o Lateral internai sfikterotomi

Anorektal Apse: Anal glandlartn enflamasyonu o En s1k etkeni E.coli'dir

En s1k semptom ~iddetli anal agnd1r
Risk faktorleri o immün suprese hasta / Diyabet / S1k ab kullan1m1
Anorektal apseler 4 ~ekilde gorülebilir
o Perianal (en s1k)
e Îskiorektal
• En s1k nüks eden apsedir
• At nal1 apse olu~umu bu tipte gozlenir
e Supralevator (en nadir)
o i nersfinkterik
Temel tedavisi apse drenaj1d1r

Hemoroidler: Hemoroid venlerin venoz dilastayonudur

~~· , • Sert gayta / Uzun süreli 1k1nma / Artm1~ intraabdominal bas1nç / Kab1zl1k / Kronik diyare
,.,-- < ~
Alt Gis kanamas1nin s1k sebebi o Defekasyon esnas1nda agns1z kanama
~ ..~ .
").ii!i.." ' . .. '
Süperior hemoroidal pleksus inferior hemoroidal plexus
··}f --~:-~
,-:~~-'.- • internai dilatasyon • External hemoroid
,;,.- '
;---
• Dentat çizginin proksimali nde bulunur • Dentat çizginin distalinde bulunur
• Agns1zd1r o Bu yüzden geç farkedilir • Tromboze olursa çok agn yapar
Tant anoskopi ile konur ve hastaltk 4 evrede incelenir:
• Evre 1 o Geni~lemi~ hemoroid pakeleri; prolapsus yok
• Evre 2 o Prolabe olan ve spontan redükte olan pakeler
• Evre 3 o Grolebe olan ancak elle redükte edilen hemoroid pakeleri
• Evre 4 o Elle bile redükte edilemeyen hemoroid pakeleri
Temel tedavi kab1zl191n giderilmesidir
• Cerrahi gerekirse internai/ eksternal hemoroidler eksize edilir
• En s1k stapler hemoroidektomi yontemi uygulan1r
• En s1k cerrahi komplikasyon üriner retansiyondur

Soliter Rektal Ülser: Genellikle internai intussusesiyon ile birliktedir

En s1k distal rektumun on duvannda izlenir
Anorektal manometri, defakografi, baryumlu enema tan1y1 ekarte etmek için kullanil1r
Maligniteye benzer gorünümü oldugu için kesinlikle dokudan biyopsi yaptlmal1 d1r

Perianal Fistüller: Rektum ile perianal bolge aras1nda olu~an granülasyon dokusudur
Anorektal apsenin tam iyile~memesi fistüle neden olur
En s1k intersfinkterikl fistül o En nadir olan ekstrasfinkterik fistül
Tedavi fistülotomidir
Transsfinkterik tip eksternal sfinkteri çaprazlar, iskiorektal fossaya ve perianal bolgeye ula~1r

Rektal Prolapsus: Rektumun bir k1smin1n veya tamam1n1n tam kat olarak anüsten d1~an ç1kmas1d1r
Anorektal agn, kanama, inkontinans en tipik kliniktir
Risk faktorleri: Kab1zl1k, laksatif kullan1m1, geçirilmi~ anorektal cerrahi

tipakademisi.com
 instagram.com/bilgibilekbuker

youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com
!

(Kitapla Korele Ders Videolan)

BOlü.M 2
He.p°'~obtlt~e.r Sts~e.M

A. Karaciger Hastahklan

B. Safra Kesesi Hastahklan

C. Safra Vallan Hastahklan

D. Pankreas Hastahklan
 BÔLÜM 2
42 Hepatoloji KARACÎGER FONKSÎVON TESTLERÎNE VAKLA$1M

ALT/ AST: Fizyolojik olarak hepatositlerden salgilanir o Hepatosit hasan o AST / ALT î
Normal serum degeri 10-40 IU/L
AST: Hem sitozolde hem de mitokondride bulunan bir enzimdir
Mitokondriyal enzim indüksiyonu yapan ilaç kullanim1 AST î
• Alkol al1m1 o Enzim indüksiyonu o AST /ALT> 2
Karaciger / Kalp /Kas/ Bobrek / Beyin / Pankreas / Akciger / Lokosit / Eritrosit
ALT: Sadece sitozolde bulunur
Esasen karacigerden kaynakl1d1r o Çok az miktarda kaslardan da salgilanir

CK ve aldolaz Ôykü, fizik muayene, ilaç Pot ansiyel t oksinler

baklla rak kas kaynakll +-- kullanim1, madde suist imali, - kesili r ve transaminaz
etiyolojiler d1~lan1r alkol al1m1 düzeyi t akip edilir

Hbe Ag, Anti Hbe, HbsAg (+) j Ôyl<ü

yetenil Anti HCV (+) HCV RNA
HBV DNA HCV genotipi
HbsAg, Anti-HBs, Anti-
HBc, Anti HCV, HAV lg M
ANA/SMA veyo Demir, TDBK, TDBIC 1'
LICM-l (+) Tran$ferln sot. 1' Ferritin
Transferin saturasyonu
Karaciger biyopsisi HFE gen anali zi
ANA, SMA, LKM -1
Karaciger biyopsisi
Serum elektroforezi,
Serüloplazmin
SerUloplaimln -"
Batin USG Hepatosteatœ Kilo verme
Karaciger biyopsisi Egzersiz

! DIOer
sebepler

a-1 AT fenotipi Etlyolojl belinlz Normalin 2 kat1

TSH, T3, T4
yükseklik varsa biyopsi
TTGlgA

AST - ALT< 500 IU/L AST - ALT > 500 IU/L

• Steatohepatit O En s1k neden • Akut viral hepatit
• Kronik hepatitler • Toksik / iskemik hepatit
• Metabolik karaciger hastal191 • Akut sag kalp yetmezligi
• Sistemik hastal1klar • Akut karaciger yetmezligi
• ilaç ili~kili hepatit • Akut biliyer obstrüksiyon

Karaciger parankim hasannda ALT; AST'den daha fazla yükselir. Ama baz1 durumlarda AST > ALT olur:
• Alkolik hepatit
• Toksik / iskemik hepatit
• Wilson hastal191
Toplumda transaminaz yüksekliginin en s1k sebebi hepatosteatoz o USG istenir
• Hem hipotiroidi hem de hipertiroidi o TSH bakil1r
• Çolyak o Anti-tissue-transglutaminaz lg A istenir
• Addison hastal191
• Heparin kullan1m1
• ilaç kullanim1
AST / ALT yüksekligi prognozu yans1tmaz o Tedaviye cevab1 izlem için kullanil1r

Laktat Sitozolik bir enzimdir ve 5 ait tip i vard1r

Dehidrogenaz: LDH 1: Kalp kas1 O Myokard enfarktüsünde î O LDH 1 / LDH 2 oran1 î
LDH 2: Eritrosit o Pernisiyoz anemide î
Eritrosit sitozolü çok fazla LDH içerir o Hemolizde en erken yükselen parametredir
Plazmada en fazla bulunan, eritrosit kaynakl1 izoform LDH 2'dir
LDH 4: iskelet kas1 o Myozit î
LDH 5: Karaciger O Viral hepatit / Siroz î

tipakademisi.com
 BOLUM 2 ~
KARACÎGER FONKSÎYON TESTLERÎNE YAKLA$1M ..
H epato 1OJI
4~:;
Alkalen Fosfataz: Kolestaz enzimidir
Toklukta 2 kata kadar artar o Mutlaka açken bakilmali
Normal serum degeri 30-140 IU/L
Kemik kaynakl1 ALP yüksekliginin en s1k nedeni Paget'tir
ince barsaktan salgilanir o Mezenter iskemide î
Plasentadan salgilanir o Gebelikte î
Büyüme çagmda fizyolojik olarak artar o Çocuklarda yeti~kine gore ALP T (osteoblastik aktivite)
Malignitelerde ektopik ALP T Regan izoenzim Hepatosell üler kanser ve akciger ka nseri
Bëbrekte proksima l tü bülden sekrete ed ili r o KBY'de ALP T
• Fanconi sendromu O Proksimal tübül tutulumu O ALP T
Karacigerden de salgilanir:
Parankim hasannda AST ve ALT ile birlikte ALP î
KML, Wilson hastal191 ve PNH'de ALP düzeyi t
ALP yükseldltl
(Gebelik, postprandial dëinem d,~lanmah)

E~lik eden GGT veya

S' nükleotidaz yüksekligi var m1

Evet Hay1r

~lik eden ALP yüksekligi ~lik eden ALP yüksekligi

varsa hepatobiliyer etiyoloji varsa kemik kaynakh
dü~ünülür patolojiler dü~ünülür

Ultrasonografi
AMA (+) / USG normal -+ KC bx
AMA (-) / USG'de anorma l parankim-+ KC bx

Dilate safra yollan Safra yollan normalse

varsa MRCP ya da ERCP AMA bak1hr
[
AMA (-) / USG' normal -+ Takip
Ta kipte %50'den az art1~ / Regresyon -+ Takip
Taki pte %50'den fazla art1~-+ M RCP, ERCP, Bx

Gama Glutamil Kolestazm en sensitif gëstergesidir

Transferaz: Normal serum degeri 0-45 IU/L o Çogunlukla karaciger kaynakl1d1r
ALP normal; GGT î O Alkol ahm1
ALP/ GGT î O Kolestaz
Kolestazda GGT artar o 2 istisna var:
• Gebeligin intrahepatik kolestaz1
• Benign rekürren intrahepatik kolestaz
Kronik hepatitin inaktif a~amasmda yüksek olabilen tek enzim o GGT

5' Nükleotidaz Kolestazm en spesifik gëstergesidir

/ Losin Peptitaz: Gebelikte fizyolojik olarak artar o Gebelik kolestazmda yeri yok
Pratikte pek kullanilmayan enzimlerdir

Albumin: Karacigerin sentez kapasitesini gësterir O Yan ëmrü 21 gün

• Akut hepatik yetmezlikte kullanilmaz
• Kronik yetmezlikte azal1r; globulin artar o Poliklonal gammopati
Kronik yetmezlikte prognostik gëstergedir
Negatif akut faz reaktanid1r O Enflamasyon / Enfeksiyon durumunda t
Hipoalbuminemi sekonder hiperaldosteronizm nedenidir O Hipertansiyon
Serum albumin düzeyinin artt191 tek durum dehidratasyon dur

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2
44 Hepatoloji KARACÏGER FONKSÏYON TESTLERÏNE YAKLA$1M

Protrombin zamam / INR: Karacigerin sentez kapasitesini gosterir

Normal süresi 12-15 saniyedir
Hasta PTZ / standart PTZ = INR
Akut karaciger hasan c, F2,7,9, 10 sentez edilemez c, En k1sa yan omürlü F7
• Düzeyi en erken azalan faktor 7 C> En degerli prognostik gosterge
• Kronik karaciger hasannda da prognostik gostergedir
Kolestaz C> Kvitamini emilimi l C> F2,7,9, 10 sentezi l

Karaciger Biyopsisi: Tarn/ tedavi degerlendirme / evreleme amac1yla yapil1r

Kronik karaciger hastal191 tanis1 ve ~iddetinin degerlendirilmesinde en güvenilir yontem
En onemli endikasyon kronik hepatit C> Knodell veya lshak skoruyla fibrozis hesaplanir
KC Biyopsi Endikasyonlar1 KC Biyopsi Kontrendikasyonlar1
Kronik hepatit Masif asit
Nedeni bilinmeyen hepatosellüler hasar Protrombin zamaninin > 18 sn
Aç1klanamayan hepato / splenomegali INR > 1.5 olmas1
Radyolojide tanimlanamayan lezyonlar Hemanjiom varl191
Nedeni bilinmeyen ate~ Biyopsi bolgesinde aktif enfeksiyon
Lenfoma evrelemesi Trombositopeni
Uzam1~ hepatit Uyumsuz hasta
En s1k komplikasyon kanamad1r

Fibrozis testleri: Karacigerfibrozisini degerlendirmede en degerli yontem biyopsidir

• invaziv testtir ve komplikasyon riski yüksektir
Non-invaziv testlerden en çok kabul goren fibrotest ve elastografidir:
Yontem Parametreler Siroz ileri Fibrozis
Fibro test Haptoglobulin, a2 makoglobulin, > 1.45 > 3.25
apolipoprotein A1, GGT, total bilirubin
Elastografi KC sertligini olçen yontem > 7.3 kPa > 12kPa

immünglobulinler: Kronik karaciger hastal1ginda al bu min l C> Kompansatuar globulin î

• lg G C> Otoimmün hepatit
• lg M c, Primer bilier kolanjit
• lg A C> Alkolik karaciger hastal191

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2 S
BÏLÏRUBÏN METABOLÏZMASI Hepatoloji 4
Bilirubin: Günlük yakla~1k 4 mg/kg bilirubin üretilir
M tabolizmas1 %85'i eritrosit y1k1mindan / %15'i hemoproteinlerden kaynaklani r
Total bilirubin = Direkt bilirubin + indirekt bilirubin
Total bilirubin > 1,5 mg/dl o Hiperbilirubinemi
> 2,5 mg/dl o Skl era larda ikter izlenir
> 3 mg/dl o Ciltte pigmentasyon

Mononüklee r fagositik hü cre

Hem
oksij enaz

Biliverdin
Ya~lanm1~
redüktaz
eritrositler
UDP Glukronil transferaz
yoklugu ~ Crigler-Najjar tip 1
indirekt Bil irubin + Album in
UDP Glukronil
UDP Glukronil transferaz +- transferoz
kompleksi '-._ Karacigerde indirekt
düzeyinin cidd i azalmas1 ~
Crigler-Najjar tip 2
/
Jt"
r-
Dlrekt
/ndl
bilirubin a/büminden ayr,J,r

b/1/ Bilirubinin sa/raya sekresyonu

U OP Glukronil transferaz
yoktur ve koraciger makroskopik
düzeyinin minimal azalma ~
olarak siyah-koyu ye~il
Gilbert sendromu
gorünümde -:J Dubin Johnson

Bilirubinin safraya
at1hmmda defekt:
Dubin-Johnson / Rotor

Bilirubinin sa/raya sekresyon

minimal ve karaciger makroskopik
Direkt bilirubin albumine
olarak normaldir -:J Rotor sendromu
baglanirsa buna delta
biluribin denir. Delta
bili rubin idrarla at1lmaz
vc sofrayo sekrcte olmoz.
Serumda uzun süre
.........-------. Enterohepatik sirkülasyona
ugrar ve idrar geçer
yüksek ka ld1g1içi n uzam1~
sanhk sebebidir Ürobilinojen

(
Ste rkobilinoj en
D.biluribin , Ürabilinojen
«Sa/ra yolu obstrüksiyonu»

Gaytaya rengini verir. T1kanma

sanhgmda sterkobilinojen
D.biluribin , Ürobilinojen
«Hemolitik anemi»

olu~amaz ve akolik gayta olu~ur

Hemoglobin o HEM+ Globin +CO+ Biliverdin (hemoksijenazla)

Biliverdin o o ind1re~ )1 1ubin (biliverdin redüktazla)
Suda erimez / idrarla atilmaz / Normal serum degeri 0,3 - 0,7 mg/dL'dir
Albumine baglanarak karacigere ta~1nir
Prehepatik olaylarda yükselir
indirek bilirubun î + Retikülositoz = Hemolitik anemi
Konjugasyon azalmas1 o Gilbert/ Crigler-Najjar
izole indirekt hiperbilirubinemide ilk yapilacak olan hemoliz testlerine bakmakt1r
• Retikülosit î, Haptoglobulin J, LDH î, Hemopeksin l = Hemolitik anemi
• Hemoliz testleri negatif o Herediter indirekt hiperbilirubinemi
Karacigerde indirekt bilirubin albuminden aynl1r o Ligandin Y'ye baglani ro ER'ye ta~in1r
UDP glukronil transferazla dirch bilurubin e dënü~ür
idrara geçer o idrar bilirubini direkt bilirubini yans1t1r
Karacigerden safraya atil1r o Barsaklara gelir
Barsakta once üro~ ilino1en e dëner sonra c;~erkobilinoje11 e dëner
• Ürobilinojen EHS'a ugrar ve id ra ria atil1r
• Sterkobilinojen gaytayla atil1r o Gaytaya rengini verir
Direkt bilirubin yüksekliginde ilk yapilmas1 gereken abdominal USG'dir
• Sanl1k, ka~int1, akolik gayta, ALP/ GGT î o Kolestaz
• Kolestaz enzimleri normal KCFT normal o Dubin-Johnson / Roto r

tipakademisi. com
 BOLUM 2
46 Hepatoloji ÏNDÏREKT HÏPERBÏLÏRUBÏNEMÏLER

Sanltk

izole indirekt izole direkt

hiperbilirübinemi hiperbilirübinemi

Hemoliz bulgulan varsa Hemoliz bulgulan yoksa KCFT ve USG normal ise
hemolitik anemi herediter hiperbilirübinemi Dubin Johnson ve Rotor AST /ALT/ ALP / GGT 1'
dü~ünülmelidir akla gelmeli sendromu akla gelmeli

7
Bilirubin 1-5 Bilirubin 6-20 Bilirubin > 20 USG normal ise USG'de iHSY ve EHSY dilate,
mg/dl -+ Gilbert mg/dl -+ CN tip 2 mg/dl -+ CN tip 1 intrahepatik kolestaz koledok geni~ ise ektrahepati k
dü~ünülür kolestaz dü~ünülmeli

j
Direkt + indirekt Viral hepatit, alkolik Koledokolitiyazis,
hiperbilirübinemi hepatit, ilaçlar, PBS, PSK, koledok tümorü, PSK,
sistemi k hastalt klar pankrea s kanse ri

AST / ALT/ ALP / GGT 1' AST / ALT/ ALP / GGT 1'
USG normalse parankimal USG'de safra yolu dilateyse
hastaltk dü~ünülür uzam1~ kolestaz dü~ünülür

Gilbert Hastahg1: En s1k gorülen metabolik genetik bozukluktur

UGT1 A1 gen mutasyonu C> UDP glukronil transferaz enziminde parsiyel eksiklik
• indirekt bilirubinin direkt bilirubine geçi~ h1z1 yava~lar (yetersiz konjugasyon)
• indirekt bilirubin î C) Maksimum 6 mg/dl'a kadar artar
• Stres, açl1k, yorgunluk durumunda skleralarda ba~layan sanl1k gozlenir
• Karaciger fonksiyon testleri normal/ Biyopsi normal
Tanida açl,k testi kullanil,r C) 2-3 gün 400 ka lori diyet C) indirekt bil x2 kat C) Gilbert
Fenobarbital UDP glukronil transferaz enzimini indükler C) Sanl1k geriler

Crigler-Najjar Tip 1: Otozomal resesif geçer

UDP glukronil transferaz enzimi yoktur C> Fenobarbitale yan,t yok
indirekt bilirubin direkt bilirubine donemez C> indirekt bil > 20 mg/dl
• Çocukluk çag, hastal1g1d1r C> Kernikterus / Sag1rl1k / Agir norolojik hasar
• Tek tedavi seçenegi karaciger naklidir

Crigler-Najjar Tip 2: Otozomal dominant geçi~lidir

UDP glukronil transferaz enzimi ciddi anlamda azalm,~tir C) Fenobarbitale yan,t var
indirekt bilirubinin direkt bilirubine donü~ü çok yava~t,r C) indirekt bilirubin 6 - 20 mg/dl
Tek bulgusu indirekt hiperbilirubinemiye bagl, sanl1kt1r

Ôzellikler C. Najjar tip 2 Gilbert Send. C. Najjar tip 1

Konjugasyonda azalma Orta Hafif Konjugasyon yok
Genetik geçi~i 0D OR/0D OR
Serum bilirubin 6- 20 mg/dl 1-6mg/dl > 20 mg/dl
Fenobarbitale yan,t Evet Evet Yok
Kernikterus Çoknadir Hay,r Çok nadir
Prognoz Normal Normal Normal
3 hastal,kta da KCFT normal/ Karaciger biyopsisi normal/ Oral kolesistografi normaldir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2 ,
DÎREKT HÎPERBÎLÎRUBÎNEMÎLER Hepatoloji 47
Du bi n-Joh nson: Otozomal resesif geçer
Sendromu ABCC2 gen mutasyonu vard1r
Konjuge olmu~ bilirubinin ATP bagl1 sekresyonunda komplet defekt vard1r
Genelde asemptomatiktir o Sag üst kadran agrrs1 / Bulant1 / Kusma
Direkt bilirubin î / Karaciger fonksiyon testi normal
Safraya sekresyon yok o Oral kolesistografide kese gorülmez
• Bromsulfoftalein testi bozuktur Rotor/a ay,nc1 tan,da kul/an,/,r
Îdrarda total koptoporfirin atil1m1 normaldir Ancak Jl JOr,,1111 izomer artmr~trr
Karaciger makroskopik olarak siyah-koyu ye~il gorünümde
• Ôstrojen kullan1m1nda sanl1k ~iddetlenir o (Oral kontraseptifler)
• ' C

Rotor Sedromu: Otozomal resesif geçer O OATP1 b 1 ve OATP1 b gen mutasyonu vardrr
Konjuge olmu~ bilirubinin ATP bagl1 sekresyonunda k1smi defekt vardrr
• Genelde asemptomatiktir o Sag üst kadran agrrsr / Bulant1 / Kusma
Direkt bilirubin î / Karaciger fonksiyon testi normal
Safraya sekresyon minimal o Oral kolesistografide kese gôrülür
Bromsulfoftalein testi normaldir o Dubin Johnson ile ay,nc1 tan,da kul/an,/,r
Karaciger makroskopik ve mikroskopik olarak normaldir
Ôzellikler Dubin Johnson Send Rotor Sendromu
Genetik geçi~ OR OR
KCFT düzeyi ve safra asitleri Normal Normal
Karaciger makroskopisi Siyah -ye~il Normal
Karaciger mikroskopisi Pigment art1~1 Normal
Oral kolesistografide kese Gorüntülenemez Gôrüntülenir
Bromsulfoftaleim testi Bozuktur Normal
idrar koptoporfirin düzeyi Koptoporfirin izomer 1 t Artm1~t1r
Tedavi Etki n tedavisi yok Etkin tedavisi yok
Prognoz Normal Normal

Familyal intrahepatik Kolestaz

Safra asitlerinin sekresyon bozukluguna bagl1 genetik geçi~li kolestaz halidir

PFÎK 1 Aminofosfoli pitler ATP8B1 (FIC1) Progresif kolestaz, i~itme kayb1, safra asit art1~1, GGT normal

PFÎK2 Safra asitleri ABCB11 (BSEP) Progresif kolestaz, sanl1k, hepatik fibrôz, GGT normal

PFÎK3 Fosfatid iIkol in ABCB4 (MDR3) Kolestaz, safra kanallannda proliferasyon GGTyüksek

BRÎK 1 Aminofosfolipitler ATP8B1 (FIC1) Tekrarlayan kolestaz ataklan

BRÎK2 Safra asitleri ABCB11 (BSEP) Tekrarlayan kolestaz ataklarr, kolelitiyazis, HSM, GGT normal

tipakademisi. com
 . BÔLÜM 2
4~ Hepatoloji NON-ALKOLÎK YAGLI KARACÎGER HASTALIGI

Klinik: Hepatositlerde trigliseridin %5'ten fazla olmas1 karaciger yaglanmasina yol açar (en çok zone-3'te)
• Hepatosteatozun en s1k nedeni alkol kullan1m1dir
• Alkol d1~inda en s1k hepatosteatoz sebebi insülin direncidir
S1kl1kla metabolik sendromla birliktedir
insülin direnci C> Karaciger yag asidi î C> Karaciger yaglanir (1. vuru~)
Oksidatif stres C> Karacigerde inflamasyon ve hasar (2.vuru~)
TGF-beta aracil1 fibrozis C> Siroz geli~imi (3.vuru~)
Hepatositlerde yaglanma (+) inflamasyon (-) C> Hepatosteatoz
Hepatositlerde yaglanma (+) inflamasyon (+) C> Steatohepatit
Hepatosellüler
Sagl1kh karaciger NASH Siroz
kanser

Steatohepatit Siroz a~amas1; Ta kipte AFP yüksekligi,

inflamasyon Vari s geli~mesi, KC'de yeni geli~en
Fibrozis sanhk, asit nodüller
Balonla~ma olu~umu beklenir

Solhth katadO-, Fllumls Slroz

En s1k makroveziküler yaglanma C> Kronik hepatit C> Siroz C> HCC
• En s1k nedeni alkoldür
Mikroveziküler yaglanma:
• Gebeligin akut yagl1 karaciger hastal1g1
• Reye sendromu
• Tetrasiklin / Valproat / Salisilat kullanim1
Genellikle asemptomatiktir C> Hematomegali e~lik ediyorsa sag üst kadran agns1 gorülebilir

Tam: AST / ALT düzeyi hafif-orta düzeyde yükselir

USG'de karaciger ekojenitesinde art1~ / hepatomegali izlenir
• inflamasyonu gostermez C> Hepatosteatoz / Steatohepatit aynm1 USG'yle yapilamaz
Kesin tani karaciger biyopsisi ile konur

Steatohepatit Non-alkolik yaglt KC hastaltg,

Tedavi: Esas tedavi kilo vermedir

E~lik eden dislipidemi varliginda statinler uygulanir
Evitamini KV riski art1rmasina ragmen birinci basamak tedavide verilebilir
Patogenezde insülin direnci olmasina ragmen metformin tedavide kullanilmaz

tipakademisi.com
 BOLUM 2 ~
ALKOLÎK KARACÎGER HASTALIGI Hepatoloji 4
Klinik: Alkol mikrozomal enzimlerle asetaldehite dënü~türülür
Asetal J hn karacigerde birikir o Hepatosit hasan / Mitokondriyel hasar / Hepatosit nekrozu
Alkolik yagl1 karaciger hastal1ginda hasann esas belirleyicisi alinan allol m1kluri Vt su, 1dir
l

Klinik asemptomatik formadan HCC'ye kadar uzanan geni~ bir yelpazedir

• Hepatosteatoz
• Akut alkolik hepatit
• Kronik karaciger hastal191
• Hepatit Bve Caktivasyonu
• Hepatosellüler kanser
• ilaçlann toksik etkilerinde art1~
Siroz geli~meden portal hipertansiyon / asit / va ris kanamas1 gërülebilir

Tam: MCVyüksekligi tipiktir ve bunun da en s1k sebebi 1lkol kullanir11 d1r

Alkol folat1 tüketir o Folat eksikligi anemisi
En ënemli laboratuvar bulgusu O AST /ALT> 2
ALP normal; GGT î o Alkol al1mintn dü~ündürür
ALT ve ASTkofaktërü B6 vitaminidir O Alkol al1m1nda B6 J
Pro nozu belirlemede en de Verli test karac, Ver b1 o s1s1 dir
• Zo 1e / te belirgin yaglanma
• Vagi, hepatit/ inflamasyon o Mallory cisimcigi
• Këprüle~me nekrozlan / Perisellülerve perivenülerfibrozis

Mallory cisimcigi Alkolik KC hastallgt

Tedavi: En ënemli prognostik gësterge ve tedavi hastanin c. lkolü içmeyi b1rak1p b1rakmam1 .) d1r
Glukokortikoid tedavisi :
o MELO> 21 (INR, bilirubin ve kreatinin)
o Maddrey skoru > 32 (Protrombin zamam ve bilirubin)
o Hepatik ensefalopati
GK tedavisi gastrointest1nal kanama , pankrea1 ve bôbrek yetmezl1 1nde verilmez

tipakademisi.com
 O BÔLÜM 2
5 Hepatoloji AKUTve KRONÎK HEPATÎT

Akut Hepatit ~üphesi {6 aydan k1sa süren KC inflamasyonu) (> 6 ay kronik hepatit)
1 ,,,... f~ Oneml, prognast,k
> 500 IU/L ♦ gosterge
\ t' ,,... -· - . - .'·1 . · . . . . (.- ·,. .,--: . - . - .., ~ Hepatitlerde kesin tani biyopsiyle kanur.
"---- , AST / ALT./ D1rekt Ve lndirekt b1hrub1n / JNR.1/(!31yopSJ,; Biyopside Knodellve lshokskorlomoslsteml
·--.. . _ __ __ _.,., ..._ _,..... -- - --· ku/fan,f,r

HbsAg / Anti HCV

l l l l l 1
Ensefalopati,
Anti Hbc lg M (+) Anti HCV (+)
koagülopati geli~mesi Anti HAV lg M (+) Anti HDV lg M (+) Anti HEV lg M (+)
HbsAg (+) HCV RNA 1' 1'
hipoglisemi varhg1

l l l l l l
Akut hepatik yetmezlik Akut A hepatiti B hepatiti Akut / Kronik C hepatiti Akut D hepatiti Akut E hepatiti

t t

l
AST / ALT normal AST / ALT 1' 1'
l l
AST / ALT normal Hbs Ag(+) Hbs Ag(+)
HBV DNA 1' HBV DNA 1' HBV DNA (-) Anti Hbc lg M (+) Anti Hbc lg G (+)

l l l l l
immün toleran faz immün aktif hepatit inaktif ta~1y1c1 Delta koenfeksiyon Delta süperenfeksiyon

HepatitA Hepatit B Hepatit C Hepatit D Hepatit E

Genom RNA DNA RNA RNA RNA

Familya Heparnavirüs Hepadnavirüs Flavivirüs Deltavirüs Hepervirüs

Bailang1ç iekli Akut Akut / Kronik Akut / Kronik Akut Akut

Bulaiyolu Fekal / Oral Cinsel / Parenteral Parenteral / Cinsel Parenteral / Cinsel Fekal/ Oral

inkübasyon sür. 2-6 hafta 2-6 ay 1-6 ay 1-2 ay 2-6 hafta

Kronikleime Beklenmez Beklenir Beklenir Beklenir immünsupresifte

Fulminana gidii Dü~ü k risk Dü~ük risk Son derece nadir Yüksek Gebelerde

Pasif bag1i1khk Standart lg Hiper lg Yok Yok Yok

Ai1 Cans1z a~1 Rekombinant Yok Yok Rekombinant a~1

Onkogenezis Yok Var Var ?? Yok

Mortalite < %0,5 % 1-2 %4 Yüksek Gebelerde yüksek

Tam Anti HAV lg M Anti Hbc lg M, HbsAg Anti HCV / HCV RNA Hbs Ag/ Delta antijeni Anti HEV lg M

Tedavi Destek tedavisi Lamivudin /Tenofovir Ribavirin, Sofosbuvir Yüksek doz interferon Yok

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2 ..
HEPATÎT A ENFEKSÎYONU Hepatoloji :5 1

Klinik: Fekal oral yolla bula~1r

Ortalama inkübasyon süresi 15-50 gündür (ortalama 30)
En s1k asemptomatik o ikterik / Kolestatik /Fulminant/ Rekürrens
• Çocukluk çag1nda asemptomatik geçirilir ancak eri~kinde fulminan riski î
En s1k kolestat1k hepatit etkeni HAV O AST / ALTyüksekligine ek olarak ALP ve GGTyüksekligi
• Nadiren rekürrens gosterir o Klinik ve biyokimyasal iyile~meden sonra yeniden AST / ALT î
• En s1k ekstrahepatik bulgusu doküntü ve artraljidir
Semptom lann ortaya ç1k1~1yla bu la~t1ncil1 k biter o Kron ikle~mez
HAV RNA bul gular ortaya ç1kmadan 1 hafta once d1~k1 da (+ )

Tam: Kanda ilk izlenen antikor anti-HAV lg M dir 1

• Semptomlardan 2-3 gün sonra pozitif olur ve 2-3 hafta içinde pik degerine ula~1r
• 3 ay sonra anti-HAV lg M izlenmez o anti-HAV lg G(+) olur (geçirilmiJ enfeksiyonu gosterir)
Klin ik hasta l1 k

•••• ALT
...... ···...
/,... ~.-... lgM

Viremi
// \ '
....
--
•··.............................................. ..
Hafta

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Tedavi: Deste k tedavi sidir

in aktif a~1 2 kez 6 ay arayl a yapil1 r
• Koruyu culugu 15 gün sonra ba~lar ve 20 yil sürer
Temastan hemen sonra riskli durum yoksa tek ba~ina a~1yeterlidir
IVIG temastan sonraki 2 hafta içinde yapilabilir o Koruyuculugu 4 ayd1r
< 2 ya~
> 40 ya~
immü nsupresif
• Kronik karaciger hastas1

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2
52 Hepatoloji HEPATÎT B ENFEKSÎVONU

Klinik: DNA virüsüdür / En s1k genotip D izlenir

C geni Hbe Ag ve
intrasellüler core
proteini olan HBc Ag
proteinini kodlar.
P53'e baglanarak
/ karsinogenezde roi al1r

~
Ortalama inkübasyon süresi 80 gündür
Virüs ne kadar erken al1nirsa kronikle~me riski o kadar artar
• Yenidogan doneminde o %95 (kronikleJme riski en yüksek durum)
• HDV süperenfeksiyonu O %90 (yetiJkinde kronikleJme riski en yüksek durum)
• HBV enfeksiyonu O % 10
• HDV koenfeksiyonu o %5
Eri~kinde en s1k bula~ yolu cinsel ili~ki ve intravenoz ilaç bag1mlil191d1r
Deri ve mükoz membranlardaki çatlaklar yoluyla bula~1 mümkündür
Hücre d1~inda uzun süre canl1 kalabilir O Di~ f1rças1, jilet gibi ev e~yalanyla bula~abilir
Transfüzyon ile de bula~t1ncil1k mümkün ancak günümüzde çok nadir
Subklinik seyirden fulminan yetmezlige uzanabilen bir seyri vard1r
inkübasyon periyodu 1-6 aydir O Prodromal evrede serum hastal191 benzeri tabla vard1r
• Artrit, artralji, ate~, cilt doküntüsü
En iyi prognostik gosterge PTZ / INR'dir
AST / ALT'nin normale donmesi 1-4 ay sürebilir
• 6 aydan uzun süre ALT ve bilirubin yüksekligi kronik hepatiti lehinedir
%95-99 oraninda tam olarak iyile~ir o HbsAg kaybolur o Anti-Hbs pozitifle~ir
%1-5 oran1nda kronik enfeksiyon geli~ir o 3 faza aynlir:
immüntoleran faz immünaktif faz inaktif ta~1y1e1
Virüs aktiftir O HbsAg (+) Virüs var o HbsAg (+) Sagl1kl1 ta~1y1c1 olarak da bilinir
Replikasyon devam eder Replikasyon devam eder Virüs var o HbsAg (+)
HBV DNA (+) ve HbeAg (+) HBV DNA (+) ve HbeAg (+) Aktivasyon bulgusu yok
Virüse kar~1 immün yanit yoktur Virüse kar~1 immün yanit vard1r HBV DNA (-) ve HbeAg (-)
Karaciger bx normal Karaciger hasan var Kronikle~me riski vard1r
AST ve ALT normaldir ASTve ALTyüksektir HCC geli~ebilir
Tedavi endikasyonu yoktur Tedavi endikasyonu vard1r Tedavi endikasyonu yoktur
%0.1-1 oran1nda fulminan hepatit izlenir O Mortalitesi çok yüksektir
HBV enfeksiyonunda ekstrahepatik bulgu lar gozlenebilir
• Membranoz glomerüonefrit o HBV tedavisinden fayda gormez
• Poliarteritis nodosa o HBV tedavisinden fayda gorür
• Gianotti Crosty sendromu (en s,k nedeni EBV'dir)
• Simetrik, bilateral papüler erüpsiyon
• Papüler akrodermatit
• Spontan remisyona ugrar
• Artrit / Kriyoglobulinemi / Aplastik anemi

tipakademisi.com
 HEPATÎT B ENFEKSÎYONU
BOLUM 2
..
H epato 1OJI
Sa:,~
Tam: Sanl1k

tALTl.___ ____,
HBeAg _ _ _ _ _A_n_ti-_H_Be_ _ _ 11=:J tJ
lgG Anti-HBc
HBsAg

I
/ /
-----L
----
,~
/ lgM Anti-HBc
I
Haftalar
-,--1--1- ....
1 --1--1-.....1--1--1--1- 11--1-11---1-
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

HbsAg: ilk pozitif olan serolojik testtir

iyile~en hastada 4-6 ay içinde negatifle~ir O Anti-Hbs (+) O Ômür boyu bag1~1kl1k
r - - - - - - - - - - - - - - -_____..,'---U---Y-'........,_,_--U-L.-'-,_,___,__,_..._.··__._._,pnzitiLkalmasJ kranik eofeksiyaou gasterir

ALTyüksekliginden once gozlenir

HbsAg viral aktiviteyi ve replikasyonu yans1t1r
HbeAg: Viral replikasyon ve enfektivitenin gostergesidir
HbeAg'ye kar~1 geli~en Ar I J enfektiviteyi ve replikasyonu baskilar
Prekor proteinden kaynaklanir
Prekor mutasyonu HbeAg sentezlenemez o P '.)kor mL rnt vï üs
Replikasyona devem eder o HBV DNA (+) / HbeAg negatif gelir
HbcAg: Yalniz enfekte hepatosit içinde bulunur O Kandaki kar~il191 HbeAg'dir
Anti-Hbc lg M akut hepatitin 1 dir
HbsAg'nin kaybolup Anti-Hbs olu~ana kadar geçen donemde pozitif olan tek belirteç
HBVDNA: Viral replikasyonun ve viral yükün en iyi gostergesidir
Tedavi karan ve tedavi cevab1n1 yans1tan en onemli serolojik belirteçtir
HbsAg Anti-Hbs Anti-Hbc lgM Anti-Hbc lgG HbeAg Anti-Hbe ALT HBVDNA
Akut enfeksiyon + + ~+ + tt tt
Pencere donemi + -/+ + t •lt

Saghkh ta11y1e1 + + + N •lt

Kronik aktif hepatit + + + tt ttt

Kronik aktif hepatit
precor mutand
+ + + tt ttt
Dogal bag111khk + + + N

+ N

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2
54 Hepatoloji HEPATÎT B ENFEKSÎYONU

0.1. ve 6.ayda deltoid kastan intramuskuler uygulanir

Gebeler için güvenlidir
Yenidogan ve risk alt1ndaki tüm eri~kinlere uygulanmal1d1r
• %90 immünite saglar
• 1-2 ay sonra anti-Hbs titresi > 10 mlU/ml ise koruyuculuk için yeterlidir
• Bu a~amada etkenle kar~ila~il1rsa bir~ey yapmaya gerek yoktur
• immün supresifler hariç bag1~1k birinde anti-Hbs < 10 mlU/ml gelirse rapel gerekmez
• A~1 sonras1 anti-Hbs < 10 mlU/ml gelirse cevaps1z olarak degerlendirilir c, 2.defa a~1 uygulanabilir
• Bu esnada bir akut maruziyet olursa immünglobulin gerekir
Kaynak Hbs Ag (+) Kaynak Hbs Ag(-) Kaynak belirsiz
A,1s1z HBIG + A~1 A~I A~I
Bag1,1k
A,1ya cevaps1z HBIG + A~1 A~I
Bilinmiyor Anti-Hbs Ag < 10 c, HBIG + A~1 Anti-Hbs Ag < 10 c, A~1

Hepatit B lg: A~1s1z veya a~1ya cevaps1z bir yeti~kinde riskli temas durumunda ilk 24 saat içinde
Cinsel ili~kiyle olu~abilecek bula~ ~üphesinde 14 gün içinde Hepatit B immünglobulin uygulanmal1

Profila ksi: Daha once hepatit Bile kar~ila~an birisinde immünsupresan alt1nda virüs aktivasyonu olabilir
En onemli risk c, HbsAg (+) ta~1y1cilardad1 r
Anti Hbc (+) vakada kemik iligi / stem cell nakli ve B hücre inaktivasyonu yapan ilaç C) Antiviral profilaksi

Tedavi: · Akut HBV hepatitinde genelde destek tedavisi yeterlidir

Kombine ilaç tedavisi uygulanmaz
Farmakolojik tedavi endikasyonlan:
• HBeAg (+ ), AST/ALT î , HBV DNA > 20.000 IU/L
• HBeAg (-), AST/ALT î , HBV DNA > 2.000 IU/L
• AST / ALT normal iken KC biyopsisinde orta-ag1r enflamasyon veya siroz hastas1 olmak
# immünmodülator ilaçlar
Peg-lNF: Haftada 1 kez subcutan 1 yil boyunca kullanilir
Precor mutant su~larda ve genotip Dvirüsler üzerine etkisi zay1ftir
Ülkemizde genotip Dve prekor su~ var c, Kullanim1 çok nadir
Siroz geli~en hastalarda kullanilmaz
# Anti-viral ilaçlar
Tenofovir: Nükleotid yapil1 revers transkriptaz inhibitorüdür
Renal yetmezlik ve osteoporoz yan etkisi vard1r
Entekavir: intraselüler fosforilasyonla aktifle~erek hepatit BDNA polimeraz1 inhibe eder
Nükeozid analogudur

Lamivudin, adefovir ve telbivudine direnç geli~imi oldugu için tercih edilmezler

• En fazla direnç lamivudine kar~1 geli~mi~tir
• En az direnç ise tenofovire kar~1d1r (neredeyse stf")
Tedaviye yanit O HBV DNA'nin negatifle~mesi
O Hbe-Ag'nin negatifle~ip anti-Hbe'nin pozitifle~mesi
Kronik hepatit Bc, Akut HBV reaktivasyonu
• immünsupresif tedavi
• Delta süperenfeksiyonu / Hepatit Ave Cenfeksiyonu
• Prekor mutant su~la enfeksiyon c, Tedavi omür boyudur
• Hbe Ag'nin anti-Hbe'ye serokonversiyonu

tipakademisi. com
 HEPATÎT C ENFEKSÎYONU Hepatoloji $S

Klinik: Siroz, hepatosellüler kanser ve kronik hepatitin en s1k sebebidir

inkübasyon süresi ortalama 50 gündür
En s1k geçi~ yolu paranteraldir o intravenëz ilaç kullanim1 HCV için en ënemli risk faktorüdür
Klinik s1kl1kla asemptomatiktir o Nadiren akut yetmezlik yapar
En s1k gërülen semptom yorgunluktur
En s1k genotip 1b izlenir (HCVtanlSlnda genotip bak1/ma /1d1r)
%85 oraninda pozitifle~ir
ilk serolojik pozitiflik HCV RNA'd1r
Akut / Kronik aktif hepatiti gësterir
ALTyüksekligi O Ard1ndan Anti-HCV pozitifligi izlenir
• Sadece virüse maruziyeti gësterir
Viral replikasyonu veya virüse bag1~1k olup olmad191n1 gëstermez
Ekstraintestinal bulgular
• MPGN tip 1
• Esansiyel mix kriyoglobulinemi
• Liken planus
Porfiria kutenea tarda

Hepatit C enfeksiyonu

Erken evrè akut Geçirilmi~

Akut C hepatiti Kronik C hepatiti
enfeksiyon enfeksiyon

! ! ! !
AST / ALT Î Î' AST / ALT T AST / ALT T AST / ALT )
Anti HCV: (-) Anti HCV: (+) Anti HCV (+) Anti HCV: (+)
HCV RNA(+) HCV RNA(+) HCV RNA(+) HCV RNA(-)

Tedavi: HCV RNA pozitif olan tüm vakalann tedavi endikasyonu vard1r
Temel tedavi o Pegile INF + Ribavirin
o Pegile IFN + Ribavirin + Proteaz inhibitorü
Proteaz lnhlbltorlerl
{NS3 ve NS4Al
- Te leprevir Bose.P!filill
- Simeprevir Glesa.P!filill
Protein ~ Gr~~~-llü - Parlta previr Grazo.P!filill

0 G ►
Sentezi HCV pollproteinlerin GER'de
,W ..................... llllfl/la olgunla~masin1 saglayan • J

HCV
X • ai .l!!Q_te_M enzimlerini kodlar 7 NSSA lnhlbltorlerl
GER membran balonlasmasin1 --1 - Ledip~ OmbitAsvir
saglayan protelnlerl kodlar 1
- Daklat~ ElbAsvlr
RNA Bai1mh
RNA Polimeraz
-1 - Velp at~ PibrentAsvir

NSs 8 lnhlbltorlerl
- Sofos Buvir (nükleozid)
HCV - Dasa Buvlr (non-nükleozid)

Telaprevir: Serin proteaz enzimini (NS3/4A) inhibe eder

Bosepravir: CYP3A4 enzimleri taraf1ndan metabolize edilir
Simeprevir: Gebelerde ve gebe kad1nlann e~lerinde kullanilmazlar
Sofosbuvir: Nükleozid yap1dad1r
Hepatit Cvirüs NS5B RNA-bag 1ml1 RNA polimeraz1 inhibe eder
Hepatit CNS5A inhibitorü ledipasvir (NSSA inh.) ile kombine edilir
• Bu kombinasyon genotip 1b için en uygun kombinasyondur
• Kronik HCV tedavisinde en yaygin kombinasyon o Sofosbuvir- Lepidpasvir
Bëbrek yetmezliginde kullanilmaz

tipakademisi.com
,. BÔLÜM 2
~6 Hepatoloji HEPATÎT D ve EENFEKSÎVONU

Hepatit D Enfeksiyonu

Klinik: Defektif RNA virüsüdür o HBV olmadan etki edemez

HBV HDV

antijeni Polimeraz

En onemli bula~ yolu parenteraldir

inkübasyon süresi 15-80 gündür
Delta koenfeksiyonu O Akut HBV ve akut HDV enfeksiyonudur
Ônce HBV'ye daha sonra da HDV'ye bagl1 2 kez transaminaz piki gorülür

Hbs Ag(+)
Anti HBc lg M (+)
Anti HBc lg G(-)
Anti-HDV lg M (+)

Delta superenfeksiyonu o HBsAg pozitif bireyde akut delta virüs enfeksiyonu

%95 oran1nda kronikle~ir
Yeti~kinlerde fulminan hepatit ve kronikle~me riski en yüksek durumdur
Tek bir transaminaz piki vard1r o Kronik HBV ve akut HDV enfeksiyonudur
HbsAg(+)
Anti HBc lg M (-)
Anti HBc lg G(+)
Anti-HDV lg M (+)

Anti-HDV lg M: Akut enfeksiyonun gostergesidir

Anti-HDV lg G: HDV ile kar~ila~ild1g1n1 gosterir
HDV RNA: Replikasyonu yans1t1r. 6 aydan uzun süre pozitif olmas1 kronik HDV enfe. dü~ündürür

Tedavi: Tüm hastalar tedavi edilmelidir

Yüksek doz pegile IFN tedavisi tek tedavi seçenegidir

Hepatit EEnfeksiyonu

Klinik: Fekal oral yolla bula~1r

inkübasyon süresi 15-60 gündür
Gebelerde fulminan hepatitin en s1k sebebidir
Anti-HEV lg M aktif enfeksiyonu; lg Gise virüsle kar~ila~ild1g1n1 gosterir
Transplant hastalarinda, sitotoksik kemoterapi alanlarda, ve HIV gibi immün supresif grupta kronikle~ir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2 S'7
AKUT HEPATÎK YETMEZLÎK Hepatoloji

Klinik: Hepatosellüler disfonksiyona sekonder 26 hafta içinde geli~en ensefalopati ve koagülopati durumu

_ _ _ Hiperamonyemiye
bagl1 fotor hepaticus

Pnëmoni / ARDS

~ - Palmar eritem / Spider anjioma

Hipogonadizm

- - Pete~i / Purpura

En s1k sebep p met" ol (asetaminofen) kullanim1d1r C> Ülkemizde en s1k sebep HBV
En s1k izlenen biyopsi bulgusu p n1r111~I nrkro1dur
Hepatik ensefalopati geli~mesi akut yetmezligin ana belirtisidir
Flupp1 Jt ·emc HES geli~tigin_in en güvenilir bulgusudur
Beyin oder I e~lik eden onemli bir klinik durumdur
Asetaminofen intoksikasyonunda daha belirgin olmak üzere hipofosfatemi s1k izlenir

Tam: PT?/ IN h1zla uzar C> En iyi prognostik gosterge

Hepatik rezerv tükenir C> Glukoneogenez 1 C> Hipoglisemi
Karaciger parankim hasan AST/ ALT r
Albuminin yan bmrü uzun oldugu için akut yetmezlikte normaldir
Serum amonyak düzeyinin prognozla ili~kisi yoktur
Prognozu belirlemek ve transplant endikasyonlan belirlemek için o King's College kriterleri
A 1·" 1 il akut karaciger yetmezligi
1

Ensefalopatiden bag1ms1z arteriyel pH < 7.3 veya a~ag1dakilerin varl191

• PTZ > 100 sn (INR > 6,5)
• Kreatinin > 3,4 mg/dl
• Evre 3 veya 4 ensefalopati

Aset ·1 ' :,+· akut karaciger yetmezligi

1
Ensefalopatiden bag1ms1z INR > 6,5 (PTZ > 100 sn) veya a~ag1dakilerin 3 ünün varl191
• Ya~ < 10 veya > 40
• INR > 3,5 (PTZ > 50 sn)
• Serum bilirubin > 17,5
• Sanl1k ile ensefalopati arasinda 7 günden fazla süre olmas1
• Non-A/ B/ Chepatiti ilaç ili~kili ya da kriptojenik nedenler

T davi: S1v1 elektrolit replasman1, hipoglisemi tedavisi, geni~ spektrumlu antibiyotik

Spesifik etken bulunursa etkene yonelik tedavi esast1r
Akut Bveya Chepatiti C> Antiviral tedavi
Akut A hepatiti C> Destek tedavi
N ase11I s 5ie1n glutamar rezervi saglayarak antioksidan etki gosterir
Akut hepatik yetmezlikte beyin odemi geli~tigi için monitbmasyon unun saglanmal1d1r.
En etkin tedavi karaciger naklidir

tipakademisi.com
.. BÔLÜM 2
t5 ~ Hepatoloji HEMOKROMATOZÏS

Klinik: Besinlerle alinan demirin yakla~,k %10'u barsaklardan emilir

HFE gen mutasyonu C> Barsaklardan demir emilimi î C> Hemokromatozis
• 2 yayg1n HFE gen mutasyonu vard,r: En s1k C282Y homozigot mutasyonu izlenir

Pi~memi~ deniz ürünü

yemekle artar v.vulnificus
sepsisi riski

KKY -+ Restriktif -+ Dilate KMP

Pankreasta demir
birikimine bagl1 diyabet

2. ve 3.
metakarpallerde artrit
Karacigerde demir birikimine
( . • bagh siroz ~ HCC
Ciltte demir birikimine

Karacigerde birikir
0 ilk ve en çok tutulan organd,r
0 Kronik hepatit C> Siroz C> HCC
0 Birikim erkeklerde daha s1k (kadm/ar mensle demir kaybeder)
Pankreasta birikim o Glukoz intolerans, o Diyabet C) Ailede diyabet oyküsü varl,ginda risk î
Ciltte birikim C> Pigmentasyon (Melanin miktan da artm1}t1r)
Eklemlerde birikim o 2. ve 3. metakarpofalangeal eklem tutulumu
Gonadlarda birikim o Hipogonadizm (Hipotalamo-hipofizer aks bozulur)
Kalpte birikim c, En s1k KKY yapar / Restriktif KMP o Ardindan da dilate KMP geli~ir
Pi~memi~ deniz ürünlerini yemekle v. vulnificus sepsisi riski î
Y.enterocolitica demir kullanir C> Hemokromatozis varl,ginda sepsis riski î
Oral veya parenteral yolla demir al1m1na bagl, hemokromatozis C> Sekonder hemokromatozis
• En s1k talasemi hastalannda gorülür
Hemokromatoziste mortalitenin en ënemli nedeni siroz ve buna bagl, HCC geli~imidir

Tam: Kesin tani genetik inceleme ile konur

• C282Y homozigot veya C287Y/H63D birle~ik heterozigot mutasyon
Hastal,k varken biyopsi negatif gelebilir C) Kesin tani biyopsi ile konulmaz
• Peri-portal alandan peri-santral alana dogru artan konsantrasyonlarda demir birikimi
• Kuppfer hücrelerinde hastal191n ilerleyen a~amalannda birikim olabilir
• Hepatik demir indeksi î C> Fibrozis geli~iminin gostergesi
Taramada transferrin saturasyonu kullanil1r C) (Demir / Demir baglama kapasitesi) î
• Tani alan bireylerin 1. ve 2. derece akrabalan da taranmal1d1r
Ferritin düzeyi > 1000

Tedavi: En iyi tedavi yontemi flebotomi dir

• Flebotomi s1klig1 serum ferritin düzeyine gore belirlenir C) Hedef ferritin düzeyi 100 µg / L
• Sekonder hemokromatoziste flebotominin yeri yoktur o Demir baglayan ~elatërler verilir
• Artopati ve hipogonadizm flebotomiye cevap vermez
• Siroz geli~tikten sonra flebotomi HCC riskini azaltmaz
Son dënem karaciger yetmezligi geli~en va ka larda O Karaciger nakli

tipakadem isi.com
 BÔLÜM 2 Co}
WÏLSON HASTALIGI Hepatoloji S
Klinik: Bak1r ince barsak ve mideden em lir O Karacigerde depolanir o Serü loplazm ine bag lanip kana verilir
• 13 kromozmda ATP 7B gen mutasyonu O Bakinn safraya atil1m1 t o Karacigerde birikir
_ Baza l ganglion larda
Kayser Fleischer ha lkas1 bak1r birikimi
\ Ayç;çeg; katarnkt

Aritmi, kalp yetmezl igi

Proksimal RTA /
Fankon i sendromu

Karacigerde bak1r iri

bagl1 tekrarlayan hepatit
ataklan, siroz, HCC Hemolitik anemi

Karacigerde birikir
o Tekrarlayan akut hepatit ataklan
0 Kronik persistan hepatit / Kronik aktif hepatit / portal HT/ Siroz / HCC
Beyne çoker O Bazal gangl1onlarda birikim O Tremor / Koreatetoz / Distoni / Disfaji / Dizartri
• En s1k gorülen norolojik semptom dizartri dir
Goze çoker o 11 f ri · ~ 11 U
• Kornea limbusunda desement membranda birikim
• Norolojik veya psikiyatrik semptomlar varsa goz tutulum riski %99
• Patognomonik degildir; tanida yard1mc1d1 r o Tedaviyle geriler
Eritrositler etrafmda birikir o Hemolitik anemi (Coombs negatif)
Proksimal tübülde birikim o Fanconi sendromu / Proksimal RTA
Kalpte birikim o Aritmi / Kalp yetmezligi / EKG degi~iklikleri

Tam: Kesin tarn karaciger biyopsisi ile konur o KC'de kuru bak1r ag1rl191 î
AST; ALT'ye gore fazla yükselir o AST /ALT > 2 ve id ra ria bak1r atil1m1 î
Serum serüloplazmin t o Serüloplazmine bagl1 bak1r t o Serbest bak1r î
• Serum serüloplazmin düzeyi tarama amaçl1 kullarnhr
Karde~lerin taranmasmda ATP 7B mutasyon analizi yapil1r

Tedavi: Tek küratif tedavi karaciger naklidir

Çinko: Hepatit veya kompanse siroz varl1ginda ilk terc1htir
Asemptomatik vakalarda, pediatrik vakalarda ve gebelerde de yine ilk tercihtir
Bak1r emilimini azalt1r O Îdame tedavide uygularnr
Trientin: Dekompanse karaciger hastaliginda ilk tercihtir
Çinko ile kombine verilebilir ancak iki ilaç arasmda en az 1 saat zaman olmah
Bakmn atil1mm1 artmr O Gebelikte kullarnm1 uygundur
Penisilamin: Bakin baglayarak atil1m1rn artmr
Trientin ve penisi lamin kullarnm1 O Proteinüri, kemik iligi supresyonu
Tetramolibden: Norolojik tutulum da çinkoyla bilirkte ilk tercih
Trientin ve penisilamin asla verilmez O Norolojik semptomlan kôtüle~tirir
Norolojik fonksiyonlan korumak için verilir
Medikal tedavi hastal1gm ilerlemesini engeller ancak siroz geli~ti ise geri ·donmez
Tedaviye erken ba~land191 takdi rde siroz geli~imi / HCC geli~imi engelenir

tipakademisi.com
 O BÔLÜM 2
6 Hepatoloji OTOÎMMÜN HEPATÎT

Klinik: Karacigerde hepatositlerin membranina kar~1 antikor geli~mesi sonucu olu~an parankim hasan
En s1k genç-orta ya~ kad1nlan etkiler ve diger otoimmün hastal1klarla birlikteligi vard1r
• En s1k otoimmün tiroiditle birliktelik gosterir
Hipergamaglobulinemi + Otoantikor (+ )'ligi + Extrahepatik bulgu (Akne / Stria I Spider nevus / Hir}ut)

Saghkh karaclger
OBBG
Bakteri, virUs ve tokslnlere
baglt otoimmün tetiklenme

Otoimmün hepatlt

Genellikle kronik hepatit gibi semptomatik seyredebilecegi gibi bazen akut yetmezlikle de gelebilir
Tip1 Tip2
En s1k izlenen tiptir c, Genç kad1n Genellikle çocuklarda izlenir
anti-SMA /ANA/ p-ANCA (+) anti-SMA/ ANA/ p-ANCA(-)
HLA DR 3 / 4 ile ili~kili HLA DR B1 / DOB1 ile ili~kili
Aktine ka~1 antikor geli~imi (+ ) anti-LKM 1 / anti-HCV (+)
anti-LKM 1 / anti-HCV (-) Anti -LC siklodeaminaz (+)
Globulin î Globulin normal

Tam: Hafif-orta AST / ALTyüksekligi / Poliklonal hipergamaglobulin

Viral seroloji negatif (yalanc, anti-HCV pozitifligi gozlenebilir)
Otoantikorlardan en s1kANA pozitifligi izlenir c, Homojen boyanma gosterir
Tanida en onemli antikor anti düz kas antikoru (ASMA)'d1r
• Anti-aktin antikorl an ASMA'dan daha sensitif ve daha spesifiktir
Biyopside plazma hücre art1~1 gorülmesi tanisald1r

Tedavi: Tedavide ilk tercih kortikosteroid + Azatiopürindir

Azatiropürin yants1zl1ginda bunun yerine mikofenolat mofetil verilir
Medikal tedavi yanits1zl191 veya siroz geli~iminde karaciger nakli yapil1r
Remisyon süresi 3 yil ve üzeri olanlarda tedavi kesilebilir
anti-SLA ve ASGPR antikor pozitifligi tedavi yan1ts1zl191 ve relapsla ili~kilidir

tipakademisi. com
 BÔLÜM 2 fll
ALFA 1 ANTÎ-TRÎPSÎN EKSÎKLÎGÎ Hepatoloji

Klinik: Alfa-1 anti-tripsin karacigerde sentez edilir c, Proteolitik enzimleri inhibe eder
~ 1L1... r... .. on1-1, C) Sentezi tamamlanmam,~ a-1 AT c, Endoplazmik retikulumda birikir

Büyüme
- geli~me geriligi

Panasiner
Kolestatik amfizem
hepatit
Ast1m
Bron~it
Pnëmoni
Hepatit Bron~ektazi
Fibrozis
Siroz / HCC
Karaciger yet.

Pannikülit

alfa-1 anti-tripsin eksikligi

O A cigerde Panasiner am izern
o Karacigerde ER'de birikim o Hepatosit hasan c, Siroz riski I c, HCC
• Birikim en çok r 'de gozlenir
%10 hastada yenidogan kolestaz1 gozlenir o Neonatal hepatit (en s1k) o Çocukluk çag1 sirozu
alfa-1 anti-tripsin düzeyi + Biyopsi bulgusuyla tani konur
o ~ /\ > ( t l, d11 t 1 11 n eozinofilik inklüzyon cismi
Kesin tan1 Hücrelerde biriken ,lt 1 a,ni t, 11-1 ' " ' " 1111111 •· nhistokimyasal gosterimi

Tedavi: Gen tedavisi veya enzirn replasman tedavisi uygulanir c, Panasiner amfizem düzelir
Siroz geli~irni c, Karacaiger nakli

tipakademisi.co m
 BëLÜM 2
62 Hepatoloji ÎLAÇ ÎLÎ$KÎLÎ KARACÎGER HASARI

Klinik: ilaç ili~kili karaciger zedelenmesi ve enzim yüksekliginin en s1k nedeni antibiyotiktir
• En s1k amoksisilin / klavulanat O ikinci s1kl1kta trimetroprim / sulfametaksazol
Akut hepatik yetmezligin bat1da en s1k nedeni asetaminofen kullanim1dir
• Sentrilobüler nekroz yapar
• Hasardan metaboliti N-asetil-benzokinon-imin sorumlu O Glutatyon bu metaboliti konjuge eder
ilaç al1mina bagl1 risk faktorleri varsa toksik hepatit gorülme oran1 î
• Kad1n cinsiyet / ileri ya~
• Ailesel yatkinl1k / Alkol al1m1 / Obezite
• Bobrek yetmezligi
• Daha once ilaç ili~kili reaksiyon oyküsü
ilaç ili~kili hepatik hasar doz bag1ml1 veya idiyosenkratiktir
Doz bag1mh Îdiyosenkratik
Tahmin edilebilmesi mümkün Tahmin edilebilmesi zor
Tan1s1 kolay konulur Tan1s1 zor konulur
ilaç sistemik zehirdir veya karacigerde toksik hale geçer K1sa yada uzun latent periyottan sonra geli~ir
K1sa bir latent periyottan sonra geli~ir Artralji, ate~, dëküntü, lokositoz, eozinofili beklenir
Artralji, ate~, dëküntü beklenmez Halotan / izoniazid / Fenitoin / Klorpromazin /
Parasetamol / CCl 4 /Trikloretilen / San fosfor Valproat
Nitrofurantoin / Amoksisilin-klavulanat / Statinler
NSAii ve amiodaron hem toksik hem de idiyosenkratik toksisite yapar

· Spesifik Etkiler: ilaç ili~kili karaciger hasan

Kronik hepatit Fibrozisle Kolestatik hepatit

Granülom yapanlar
yapanlar seyredenler yapanlar

Allopürinol
Metil dopa Kontraseptifler
Kinidin
izoniazid Metotreksat Eritromisin
Diltiazem
Fenitoin A vitamini Statinler
Fenitoin
Ketokonazol Arsenik Anabolik steroidler
Karbamazepin
Sülfonamid TPN uygulama
Sülfonamid

izoniazid: idiyosenkratik yolla hepatik hasar yapar

CC1 4 / Trikloretilen:
Amanita phalloïdes:
Valproat:
Oral konstraseptif:
Anabolik steroidler:
Vinil Klorid:
Androjen / ôstrojen:
Viral hepatit veya këprüle~me nekrozu
Sentrilobüler zonal nekroz
Masif hepatosellüler nekroz
Sentrilobüler zonal nekroz
Mikroveziküler yaglanma
Mitokondriyel enzim eksikliginde risk î
DNA polimeraz 1 gamma mutasyonunda risk î
Hepatik ven trombozu / Adenom /Kolestaz
Peliozis hepatit / Kolestaz
Anjiosarkom
Karsinom

Tam / Tedavi: iyi bir fizik muayene ve anamnez ile ëykü koymak mümkün
Mutlak bitkisel ilaç ve madde kullanim1 sorgulanmal1
Asetaminofen toksisitesi varsa O N-asetilsistein uygulanir
Anti-LKM 2 ilaç ili~kili hepatitte (+) gelir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2 ()~
KARACÎGER TRANSPLANTASVONU Hepatoloji li:,

Kronik karaciger hastal1klan ve tüm komplikasyonlannin kesin tedavi ~ekli nakildir

Donor Reclplent

Tüm Child Bve Chastalan nakil için degerlendirilir

Na kil için ABO kan grubu uyumu aran1r ancak ~art degildir
En s1k endikasyon alkolik siroz ve HCV'dir (ülkemizden en s,k endikasyon HBV sirozu / çocuklarda bilier atrezi)
• En s1k metabolik endikasyon nedeni alfa-1 antitripsin eksikl1gi dir
Wilson ve alfa 1 antitripsin eksikligi ne bagl1 nakillerde nüks beklenmez
Kve sekonder bil1yer s1rozda ba~an %90'1n uzennded1r
Nakil sonras1nda s1kl191 artan cilt malignitesi squamoz cilt kanseridir
En s1k komplikasyon bilier komplikasyondur O Safra kaçaklan / Striktürl er
En s1k vasküler komplikasyon hepat1k ven uombozu dur
Portal ven trombozu nakil için rolatif kontrendikasyondur
Karaciger naklind e on ce lik s1ras1MELD cJoru na go re yapil, r
Bilirubin / Kreatinin / INR'ye bakil,r O Ne kadar yüksekse na kilo kadar acildir
Na kil son ras, geli~en hipertansiyon için ilk tercih amlod1pin / n1fed1pin gibi dihidro piridin türevi KKB'dir
Endikasyonlar Mutlak kontrendikasyonlar
MELOsko ru > 15 Ekstra hepatobilier enfeksiyon
Dekompanse siroz bulgusu Ya~am1 tehdit eden konjenital anomali
Chi Id Cveya seçilmi~ Chi Id Bvakalan Madde / Alkol kullan1m1 (en s,k neden)
Medikal tedaviye yan1ts1z kronik karaciger hastal191 ileri evre ka rdiyopulmoner hastal1 k
Karacigere s1n1rl1 kriterlere uygun hepatosellüler kanser Melanom d1~1nda ma lignite varl191
Akut karaciger hasan Karacigere metastaz yapm1~ tm va rl191
Medikal tedaviye yan1ts1z Budd Chiari Kolanjiosarkom / AIDS
Hayat1 tehdit eden sistemik hastal1k varl191
Na kil sonras1 en s,k verilen immunsupresif ilaçlar O Siklosporin, Takrolimus ve Mikofenolat mofetil
• Siklosporin ve takrolimus hem Them de B hücre fonksiyonlann1 engeller
• Siklosporin ve takrolimus nefrotoksiktir O Birlikte verilmez
• Mikofenolat mofetilin en s1k yan etkisi kemik iligi supresyonudur
Siklosporin O Tremoz, glukoz intolerans1, hiperkalemi, hipertansiyon, hiriutizm, gingiva hiperplazisi
• Takrolimus o Norotoksik yan etkisi vard1r ancak siklosporinden daha patent etkilidir
Akut rejeksiyon o Nakilden 1-2 hafta sonra gorülen rejeksiyondur
• Ate~, safra volümünde azalma, sag üst kadran agsns1 varl191nda akla gelmeli
• Serum bilirubin ve AST / ALTyüksekligi en onemli laboratuvar gostergedir
• Tani için biyopsi O Tedavide i.v bolus metilprednizolon verilir
Kronik rejeksiyon o Nakilden 6 hafta ile 6 ay arasinda gorülen rejeksiyondur
• Hasta asemptomatikken ALP ve GGT en güvenilir laboratuvar gostergesidir
Nakil sonras1nda ilk 3 ayda greft yetmezliginin en s1k sebebi cerrahi komplikasyon ve postop enfeksiyon, kanama
3 aydan sonra greft yetmezliginin en s,k sebebi enfeksiyon ve primer hastalik nüksü dür

tipakademisi .com
 BÔLÜM 2
64 Hepatoloji KARACÏGER SÎROZU

Klinik: Karacigerde parankim hasan C) Diffüz fibrozis C) Rejenerasyon nodülleriyle karakterize

En s1k sebebi HCV1dir C) Ülkemizde ise en s1k HBV1dir
/
' Hepatosellüler
Saghldt karaciger NAFL NASH
/
Slroz '
/
' kanser
I
'
I
' '\ 7 %
" " " 15-30%
____...
15-25%

I
I

~
1
~ i \_
i 1
; i
Hepatositlerdeki yag
Hepatositlerdeki Steatohepatit ; Siroz a~amas1; i Takipte AFP yü ksek li gi,
yag oran1 %5' in inflamasyon i Varis geli~mesi, KC'de yeni geli~en
oran1 %5'in altmdad1r
üzerindedir Fibrozis saril 1k, as it nodüller
Balonla~ma olu~umu beklenir

1
i
i
i
;
j
i
i
'\ /
i

Sa4bkh lauadOU Hepatomatoi Flbtol/s Hepatose/JQ/e,

kanser

Kronik inflamasyon C) Perisinuzoidal hücreler (iTO hücreleri) miyofibroblastlara doner C)

Disse aral1g1nda tip 1 ve 3 kollojen sentezi olur C) Fibrozis geli~ir C)
Parankim fibroz yapilarla septalara aynlir C) Nodül olu~ur C)
Makronodüler siroz (> 3 mm nodül) Mikronodüler siroz (< 3 mm nodül)
• Viral hepatit • Alkolik siroz
• 0toimmün hepatit • Hemokromatozis
• Non-alkolik yagl1 karaciger • Kardiyak siroz (PBK)

Karaciger parankimi heterojen bir hal al1r ve morfolojisi bozulur C) Zama nia karaciger küçülür C)
Parankim hasan C) Sentez ve metabolizma fonksiyonlan L
Fibrozis ve geli~en nodüller portal ak1ma direnç olu~turur O Portal hipertansiyon
# Periferik Bulgular: Ôstrojen metabolizmas1 L C) Spider angioma / Jinekomasti
Serum bilirubin î C) Cilt ve mukozalar saram
Hipogonadizm C) Testiküler atrofi C) impotans / Amenore
Palmar eritem /Tenar ve hipotenar atrofi / Batinda strialar
Palmar fasya fibrozis C) Digital fleksiyon kontraktürü (dupuytren)
Bag dokusunda zay1flik C) Herni geli~me s1kl1g1 î
Sentez bozuklugu
O Hipoalbuminemi o ôdem
O F 2,7,9, 10 L C) INR uzar O Kanama riski î

# Portal HT Bulgular1: Hipersplenizm C) Splenomegali C) PLT L C) Pete~i / Ekimoz

Portal ven bas1nc1 > 12 mmHg C) Asit C) SBP
Portal bas1nç î C) Alt oz venoz geni~leme C) Ôzefagus varisi
Porto-cavai anastomoz açil1r C) Kan KC'i by-pass eder C) HES

Spider nevüs Makronodüler siroz Mikronodüler siroz

Sirozda portal hipertansiyona bagl1 portal ve kaval sistem aras1 dort onemli kollateral açil1r
e Ôzefagus ait ucunda O Ôzefagus va ris olu~umu
e Umblikal bolge C) Ca put medusa gorünümü
e Retroperitoneal bolge C> Bat1n için varis olu~umu
O Rektal bolge C) Hemoroid olu~umu ve buna bagl1 koplikasyonlar

tipakademisi.com
 KARACÏGER SÏROZU Hepatoloji
66

Tam: Kesin tan1 karaciger biyopsisi ile konur ancak çogu zaman gerekmez
Laboratuva r ve klinik bulgular çogu za man yeterli
AST/ ALT oran1nin ASTlehine degi~mesi ve trombositopeni çok onemli ipu cudur
USG'de parankim heterojenitesi / Nodüller / Kenar düzensizlikleri
Fibrozisi gosteren en degerli non-invaziv test olan elastogri1 'dir

Sirozun kompanse halden dekompanse hale geldigini gosteren bulgular geli~ir

o Va ris kanamas1
o Sanl1k
o Asit
o Hepatik ensefalopati
Bu algoritmada kompan se / dekompanse siroza yakla~1min temeli yer almakta :
Slroz

Kompanse si roz Dekomp anse siroz

1 1
6 ayda bir US, AFP lie INR, albumln ve
Varis takibl
HCC aç1smdan taklp bilirubin takibi

l l 1
Varis yoksa 3 yilda bir Küçük va ris varsa 2 Büyük variste b- bloker
endoskopiyle takip y1lda bir endoskopi ve band ligasyon

1 l 1
Varls kanamas1 Asit gell~iml Hepatik ensefalopati

Erken vazokonstruksiyon Tuz k1s1tlanir ve diüretik ba~lanir Presipite eden faktôr tedavi edllir
Masif tranfüzyondan kaçm1hr NSAll'lardan kaç1mhr Laktuloz ba~lanir
Profilaktik antibiyotlk Na < 130 olmad1kça s1v1 k1s1t lanmaz Laktuloz lntoleransmda rifaksimin
Propranolol ve band ligasyon Renal yetmezlik halinde albumin Uzun süre proteln k1s1tlanmaz

Prognoz: Surviyi belirlemede Child-Pugh klasifikasyonu kullanil1r

Parametre / Evre A(Minimal) 1 puan B(Orta)t puan C(~iddetli) 3 puan
Serum bilirubin <2 2-3 >3
Albumin > 3,5 2,8- 3,5 < 2,8
Asit Yok Kontroll ü Kontrolsüz
Ensefalopati Yok Minimal ile ri
Protrombin uzamas1 1-3 sn( < 1,7) 4-6 sn (1,7-2.2 ) > 6 sn (> 2.2 )
• 5-6 puan O Evre A o Kompanse siroz c, Takip c, Uzun yillar sorunsuz ya~am
• 7-9 puan O Evre B
• 10-15 pu an o Evre Co Dekompanse siroz
Karacigertransplantasyon onceligini belirlemek için MELO skoru kullanil1r
• Bilirubin / Kreatinin / Diyaliz ihtiyac1 / INR'ye bakil1r
• Ne kadar yüksekse na kilo kadar acildir

Tedavi: Altta yatan etiyolojiye gore spesifik tedavi yapil1r

Takipler ozefagus varis kanamas1ni ve hepatosellüler kanseri onleme üzerinedir
• AFP t USG hepatosellüler kanser için tarama ~eklidir
• Varis yoksa 3 yilda bir; küçük varis varsa 2 yilda bir; büyük varis varsa beta bloker / band ligasyon
Kesin tedavi ortotropik ka ra ciger transplantasyonu dur
tipakademisi_com
 BÔLÜM 2
66 Hepatoloji PORTAL HÎPERTANSÎYON

Klinik: Normal portal ven basrnc18-10 mm Hg C> > 12-15 olmas1 C> Portal hipertansiyon
Karaciger fibrozisi O Portal kan ak1mrna direnç C> Normalde kapali olan anastomozlar açil1r o
Portal kan direkt sistemik dola~1ma verilir
En s1k sebebi sirozdur
Tanida en çok hepatik venoz basrnç gradiyenti kullanilmakta (hepatik kama basmc, -hepatik ven basmc,)

Postsinuzoidal portal HT
* Budd Chiari sendromu
* Veno-okluziv hastahk
* Konstrüktif perikardit
* Ciddi triküspid yetmezlik
* Sag kalp yetmezligi
Presinuzoidal portal HT
Ekstra hepatik
* Portal ven trombozu
intrahepatik portal HT
* Splenik ven trombozu
* Siroz intrahepatik hepatik
* Alkolik hepatit
* Sarkoidoz
* ~istozomiazis

Venu hepatica
;
1
Presinüzoidal portal HT:
Portal ak1ma direnç portal ven ve dallanndad1r
HVBG normal O Sanl1k ve ensefalopati beklenmez
Karaciger içi portal dallarda direnç C) intrahepatik portal HT
Sa/ra kanall
• Sarkoidoz / ~istozomiyazis / Konj. hepatik fibroz
Portal/ Splenik vende direnç C) Ekstrahepatik portal HT Hepatik arter

• Portal ven trombozu / Splenik ven trombozu / Splenomegali

Vena hepatica

~ ) Sinüzoidal portal HT:

Etyolojisi ne olursa olsun siroz bu grupta yer al1r
Hepatosellüler yetmezlik bulgulan on plandad1r Sa/ra kanah

Hepatik kama basrnc1 î , Hepatik ven bas1nc1 ~ , HVBG î

~ ' Postsinüzoidal Portal HT:

Santral vende direnç artI~Ina bagl1 geli~en portal HT
Konjestif hepatomegali izlenir
Hepatik kama bas1nc1 î , Hepatik ven bas1nc1• î , HVBG ~ .
Hepat,k arter
Karaciger içi santral ven dallarda direnç C> lntrahepatik portal HT
V.hepatica /VCi direncine bagl1 C> Ekstrahepatik portal HT

tipakademisi.com
 BOLUM 2 fJ
PORTAL HÏPERTANSÏYON Hepatoloji 7
inferior vena kava

Hepatik ven

BuddChlarl
sendromu
' Veno-olclOzlv
hastal,lc

Abdominal aorta

Hepatik arter

Budd Chiari Sendromu

Hepatik ven obstrüksiyonudur
En s1k sebebi polisitemia vera'd1r
I - - - - - - - - -___J_{ll.l-\..t..ll-JULUL.UO--agn.s1-± A~i.ULaI.=v-1--1-------- - - - - - - ~
ilk yapilmas1 gereken doppler USG'dir
Dopplerde hepatik vende ak1m gozlenmez
Kaudat lob hipertrofisi izlenir
Kesin tan1 s1hepatik venografi il e konu r
Karaciger konjesyone ve hindistan cevizi gibidir
Tedavide antikoagülasyon / Dekompanzasyon Nakil

Venooklüzif hastahk
Hepatik venüllerin non-trombot1k okluzyon u
Hepatik ve porta l kan ak1m1 norma ldir
Allogenik kemik iligi naklinde risk t
Na kil sonrasinda kilo art1~1 onemli bir ipucudur
H1zl1 geli~en hepatomegali + Asit + KCFT / Biluribin t
H1zla son donem karaciger yetmezligi geli~ir
Zon 3'te nekroz + Santral ven t1kanikl1g1 tani koydurur
Geli~imini engellemek için defibrotid kullanil1r
CMV enfeksiyonunda hastal1k gorülme riski t
Hipersplenizm O Splenomegali o Trombositopeni o Pete~i / Ekimoz
Portal ven bas1nc1 > 12 mm Hg o Asit geli~imi o Spontan bakreriyel peritonit riski t
Portal bas1nç î
o Alt ozefagusta venoz dilatasyon o Ôzefagus varisleri
O Rektal venlerde dilatasyon O Hemoroid
O Umblical venlerde dilatasyon o Caput medusa (üfürüm o Cruvei/hier Baumgarten)
Porto-cavai anastomoz açil1r O Kan karaciger by-pass eder O HES
.... .. ..... .... ..... .... .... .... .. ........ ........ ................. :.. ~ ........................ ........................ .

Tan1: Portal HT varl191 ~üphesinden ilk yapilmas1 gereken doppler USG'dir

Portal ven basinc1n1 en iyi indirekt olarak hepatik ven kateterizasyonu ile olçülür

Tedavi: Esas tedavi karaciger naklidir

Portal ven trombozu veya cerrahi yapilamayan vakalarda ~ant ile basinç dü~ürülür
• Splenektomi + Splenorenal ~ant en çok tercih edilen ~antt1r (HES riski t )

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2
6 %' Hepatoloji ABDOMÎNAL ASÎT ve AYIRICI TANISI

Klinik: Periton bo~lugunda s1v1 birikmesinin ad1d1r

Asitin en s1k sebebi sirozdur
Asit Etiyolojisi

Hipotiroidi Pankreatit Tümôrler Romatolojik

ADH duyarl1ltg1 Sitokin de~arjina Over, kolorektal, Romatoid artrit

artar, su tutulur ve baglt vasküler mide, meme, SlE, ailevi akdeniz
asit geli~ir geçirgenlik artar pankreas ate~i

Nefrotik sendrom ~ilôz asit Enfeksiyon

!
Albumin kayb1na Trigliserid düzeyi Tüberküloz, HiV,
baglt onkotik > 200 mg/dl Fitz-curtis
bas1nç azaltr oldugunda izlenir sendromu

Asit olu~umundaki temel patogenez splanknik vazodilatasyon dur

• Splanknik basinç t o Asit geli~imi
• Yetersiz arteryel volüm O Vazokonstrüksiyon ve anti-ANP salg1s1 î O Na+ retansiyonu O Asit
• Portal ven basinc, > 12 mm Hg o Asit (Portal HTo/madan asit geli~mesi mümkün degil)

Tam: En belirgin bulgu abdominal distansiyon dur

Fizik muayenede perküsyonla aç1kl191 yukan bakan matite izlenir
Asit ~üphesinden ilk yapilmas, gereken O Abdominal USG
Etiyoloji için ilk yapilmas, gereken ornekleyici parasentez
Album in /Total protein / Hücre say1m1 yapil,r ve serum asit / albumin gradiyenti hesaplanir
Asit Aymc1Ta ms1

Serum asit-albumin gradiyenti > 1.1 Serum asit-albumin gradiyenti < 1.1
(Po r tal hipertansiyona bagl1 geli~en asit) (Portal hipertansiyona d1~1 geli~en asit)

Asit total proteini

> 2,5 mg/dl
Asit total proteini
< 2,5 mg/dl
l
* Peritonitis karsinomatoza
! ! * Tüberküloz
* Pankreatit
* Kalp yetmezligi * Vaskülit
* Konstrüktif perikardit
* Siroz * Bilier kaynaklt asit
* Budd-Chiari geç evre * Barsak enfarktüsü
* Budd-Chiari erken evre
* Metastatik karaciger ca * Nefrotik sendrom
* VCI obstrüksiyonu

Biyokimya sonucuna gore asit s1v1smdan aymc1 tam yapllabilir

• Notrofil hakimiyeti o Bakteriyel enfeksiyon • Lenfosit hakimiyeti o Tbc
• Eritrosit hakimiyeti O Hepatoma /Tüberküloz / Parasentez • Amilaz art,~, O Pankreatit
• Adenozin deaminaz art,~, O Tüberküloz / Mezotelyoma • Trigliserit yüksekligi O $iloz

Tedavi: Tedavi rejiminde ilk yapilmas, gereken tuz k1s1tlamas1 d1r (su k1s1tlamas1 yapilmaz)
Spironolakton: Diüretik olarak ilk tercih edilmesi gereken ilaç O Sekonder hiperaldosteronizmi engeller
100 mg'la ba~lanir o Maksimum 400-600 mg'a ç1kil1r
Furosemid: Spironolaktona yeterli yanit alinamazsa veya odem varsa eklenir
40 mg'la ba~lanir o Maksimum 160 mg'a ç1kil1r
400 mg spironolakton + 160 mg furosemide ragmen yan,t yok o Refrakter asit
• Albumin e~liginde terapotik parasentez yapil,r
• Tuz k1s1tlamas1 art,rilir (s1v1 k1s1tlamas1 yap!lmaz)
• Yan,t al,namazsa TIPS / Peritonovenoz ~ant / Karaciger nakli

tipakademisi.com
 BOLUM 2 ()',
SBP / HEPATOPULMONER SENDROM Hepatoloji

Spontan Bakteriyel Asit s1v1s1nda geli~en enfeksiyon O Spontan bakteriyel peritonit

Peritonit En s1k etken Ecol 1dir O Birden fazla organizma ürüyorsa O intraabdominal enfeksiyon dü~ünülür
Asitli hastada ate~ + Karin agns1 + Genel durum bozuklugu O ilk akla gelmesi gereken SBP
Asit s1v1s1n1n enfeksiyonu asemptomatik olabilir O Hepatik ensefalopati / Hepatorenal sendrom riski î
Kesin tan1 asit s1v1s1nda t MN degerinin LJO mm' 1ten fazla olmas1yla konur
Tani için mikroorganizmay1 üretmek ~art degildir O Ancak üretilirse en degerli bulgu olur
Tani konulan bütün hastalara tedavi ba~lanmal1d1r
ilk tercih O 3.ku~ak sefalosporin (sefotaksim)
Antibiyoterapi süresi 7-10 gündür
%70 oraninda 1 yil içinde yeniden SBP geli~ir
Baz1 durumlarda ëmrü boyu veya naklie kadar p ofilaktik antibiyotik tedav1s1 yapilmal1
Asit s1v1s1nda total proteinin < 1,5 mg/dl ve birlikte renal yetmezligin olmas1
ileri karaciger yetmezligi (Chi Id> 9 ve bilirubin > 3 mg/dl)
Profilakside verilmesi gereken antibiyotik nofloksa. indir (alternatifi TMP-SMT)

epa opu mon r

Sendrom Akciger kapasitesi l O Dispne / Hipoksi / Siyanoz / Platipne / Plevral efüzyon
Normal kan gaz degi~imi Hepatopulmoner Sendrom

Oksijenize
arteryel kan

Tek tedavi seçenegi karaciger naklidir

Portopulmoner Sendrom: Pulmoner arteriyel hipertansiyon ve portal hipertansiyon birlikteligi
Hepatopulmoner sendrom ~üphesinde ilk yapilmas1 gereken aJ1te Cidl n kontrast dokardiyografi dir
Ajite salin kontrast K0 1da gecikmi~ opakla~ma gërmek tanisald1r
Tan1 için sag kalp kateterizasyonu da yapilabilir
• Pulmoner arter basinc1 > 25 mmHg
• Pulmoner kapiller wedge bas1nc1 < 15 mm Hg
• Pulmoner vasküler direnç art1~1
• Sag ventrikül sistolik bas1nc1nin > 50 mmHg
Kesin tedavi ~ ·:ir1C1grr nakl1dir
Pulmoner basinc1 azaltacak ciidena il veya epoprosteno de kullanilabilir

r----
l
1
tipakademisi.com
 O BÔLÜM 2
7 Hepatoloji ÔZEFAGUS VARÏSLERÏ ve VARÏS KANAMASI

Klinik: Portal basinç î C> Alt ëzefagusta venëz dilatasyon C) Ôzefagus varisleri

Dalak

Portal ven

Sirozda hastalann yansindan fazlas1nda va ris geli~ir O Bu varislerin 1/3'ü ilk 2 yil içinde kanar
HVBG > 10 mm Hg olunca va ris geli~ir C) > 12 mm Hg olunca kanama riski î
Va ris kanamas1 PHT'nun hayat1 tehdit eden en s1k komplikasyon u o Sirozda mortalitenin en s1k sebebi
Masif üst Gis kanamas1n1n en s1k sebebi ëzefagus varisleridir o Kesin tani endoskopi ile konur
Va ris kanamas1 C> Barsaga geçen azot yükü artar C> HES geli~me riski î

Profila ksi: Siroz tan1s1 alan her hastaya varis olup olmad191n1 gërmek için endoskopi yapilmad1r
Varisin derecesi ne olursa olsun mutlaka profilaksi verilir
Primer profilaksi: Sekonder profilaksi:
Varis kanamas1 olmadan verilen tedavidir Tekrar kanamay 1onlemek için verilen tedavi
ilk tercih non-selektif beta-bloker (propronalol) Beta-bloker + Endoskopik bant ligasyon
• Akut kanamada beta bloker stoplanir

Tedavi: Ôzefagus va ris kanamas1nda ilk olarak vital bulgulan stabile~tirilmeye çal1~il1 r
Akut kanamada farmakolojik yëntemler endoskopik yëntemlerle birlikte uygulanir
Kanamada hedef hemoglobin düzeyi 8 g/dl o Masif transfüzyon o Portal basinç î C> Kana ma
Somatostatin: Hem portal kan ak1m1n1 hem de portal basinc1 dü~ürür
Terlipressin: Hem portal kan ak1min1 hem de portal basinc1 dü~ürür
Mortaliteyi azaltmada en etkili ilaç
Endoskopi: Varis kanamas1nin en etkin tedavisidir
Tüm varis kanamalannda uygulanmal1dir
Küçük varislere skleroterapi uygulan1r
En etkili endoskopik metot bant ligasyon udur
Profilakside de tercih edilir / Büyük varislere uygulanir
Balon tampon: Endoskopiye ragmen durmayan ve tekrarlayan kana ma larda uygulanir
Bu i~lem için Sengstaken-Blakemore tüpü kullanil1r
Ôzellikle de fundus varislerinde tercih edilir
Bal on mide de 250 cc; ëzefagusta 45 mm Hg bas1nç olu~tu racak kadar ~i~irilir
TIPS: Medikal tedavinin ba~ans1zl191nda cerrahiye alternatif olarak uygulanir
En s1k karaciger nakli için zaman kazanmak için uygulanir
Hepatik ven ile portal ven aras1na stend koyulmas1 i~lemidir
Kan karacigerden by-pass edilir C> Azot direkt kana verili r C> HES riski î
Cerrahi: Hala kontrol alt1na al1nam1yorsa o Porto-kaval ~ant ve distal ëzefajektomi
Antibiyotik: Tüm varis kanamalanna HES riski için profilaktik antibiyotik ba~lanmal1d1r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2 .
HEPATORENAL SEN DROM Hepatoloji
71
Klinik: Portal HT c, Splanknik vazodilatasyon c, Efektif arteryel volümü t c, GFR t c, RAA aktivasyonu
Na+ tutulur + Renal arter VK c, Asit c, Spontan bakteriyel peritonit c, Hepatorenal sendrom

Sirozun en mortal komplikasyon u tip 1 hepatorenal sendromdur

ileri evre karaciger yetmezligine bagli geli~en f ir Ir iyo· 1·t.1dl yt tme21 ~tir
Bobrekler histolojik ve anatomik olarak normaldir
rrert.1al yumul1k laboratuvar bulgulan gozlenir
• BUN/ Kreatinin 1
• Fe Na<% 1
• idrar / Plazma kreatinin 1

Tam: Asiti olan hastada oligüri ve kreatinin art1~1 c, ilk akla gelmesi gereken HRS
Hastada renal yetmezligi aç1klayacak ba~ka bir bulgu olmamal1
Tip 1: Progresif ~ekilde üre-kreatinin art1~1 ve kreatinin klirensinde ciddi azalma
Tanidan sonra 2 hafta içinde mortalite %80'dir
Tip 2: En s1k izlenen tip
Bobrek fonksiyon testlerinde yava~ bozulma ve refrakter asit
Diüretik tedavisine dirençli asitli hastalarda daha s1k izlenir
Prognozu tip 1'den daha iyidir
Tanida yard1mc1 kriterler
Siroz zemininde geli~mi~ asit olmas1
Diüretik tedavisi kesilmesine ve albumin replasmanina ragmen üre-kreatinin düzelmemesi
Bobrek yetmezligini aç1klayacak ba~ka bir patoloji olmamas1 / Renal parankim hasan olmamal1
~ok ve nefrotoksik ilaç kullanim1 olmamas1

Tedavi: Her hasta yogun bak1mda monitorize izlenmeli c, intravenoz s1v1 verilmeli
Asit-baz / Elektrolit bozuklugu varsa düzeltilmelidir
Diüretikler / NSAii / ACE inhibitorleri / Laktuloz / Nefrotoksik ilaçlar süratle kesilmelidir
Heparorenal geli~imini onlemek için onceden SBP geçirenlere profilaktik antibiyotik verilmelidir
Farmakolojik tedavinin temel amac1 renal kan ak1min1 art1rmakt1r
Bu amaçla verilebilecek en iyi kombinasyon: Terlipresin + Albumin replasman1d1r
• Terlipresin + Albumin tedavisi mortaliteyi azalt1r
Midodrin ve okreotid kombinasyonu verilebilir
Noradrenalin ve albumin kombinasyonu terlipresin + albumin kombinasyonunun alternatifidir
En iyi tedavi karaciger nakl1 dir
tipakademisi.com
, BÔLÜM 2
72 Hepatoloji HEPATÎK ENSEFALOPATÎ

Klinik: Karaciger yetmezlig inde portosistemik ~anta bag 11 geli~en reversi ble noropsi kiyatrik du ru mdu r
• Sant nedeniyle intestinal toksik maddelerin sistemik dola~1ma verilmesi
• Barsak kaynakl, toksik maddelerin hepatik klirensinde azalma
• Kan beyin bariyerinde geçirgenlik art1~1
• Artan amonyagin toksik etkisi / GABA reseptor î

En onemli klinik bulgu mental durum degi~ikligi dir

• Noromüskuler anormallikler
• Flapping tremor / Fotor hepaticus
En güvenilirfizik muayene bulgusu "flapping tremor" gozlenmesidir
Presipite edici faktërler:
• Hipokalemi
• Gis kanamas, / Konstipasyon
• Spontan bakteriyel peritonit
• Alkaloz / asidoz, hipomagnezemi, hipokalemi, hiponatremi, kusma, diyare
• A~,ri protein al1m1 / Bobrek yetmezligi (artm,~ azot yükü nedeniyle)
Evre 1: Hafif konfüzyon, konu~ma bozuklugu, uykuya meyil, hafif tremor
Evre 2: Flapping tremor, letarji, reflekslerde art,~
Evre 3: Belirgin konfüzyon, anlams1z konu~ma, babinski, rijidite
Evre 4: Bilinç kapal,, flapping tremor kaybolmu~, refleksler azalm,~

Tam: Kronik karaciger hastal191 varl191nda mental durum degi~ikligi o Hepatik ensefalopati
Tanida ve tedavi takibinde amonyak düzeyinin yeri yoktur
Klinik durum ve beklenen fizik muayene bulgulari tani için yeterlidir

Tedavi: ilk basamak altta yatan sebebin düzeltilmesidir

Asit-baz / Elektrolit bozuklugu varsa düzeltilmelidir
Paranteral s1v1 gereksinimi halinde dekstroz ve hepatamin solüsyonu uygulan,r
Laktuloz: Tedavinin terne! basamag in , olu~turur
Barsaklarda laktik as ide doner o pH t o Amonyak üreten bakteri t
Osmotik diare yapar o intestinal motilite î o Toksik madde emilimi t
Antibiyotik: Bû amaçla en çok rifaksimin kullanil,r
Rifaksimin ozellikle laktulozu tolere edemeyen hastalarda en iyi tercihtir
Neomisin / Metronidazol / Vankomisin o Kullan1m1 yaygin degil
LOLA: L-ornitin L-aspartat amonyag, glutamine çevirerek amonyak yükünü azalt,r

tipakademisi .com
 BÔLÜM 2 . ~
GEBELÎGE ÔZGÜ KARACÎGER HASTALIKLARI HepatoloJI
•• 7ll::)

Gebelerde en s1k karaciger hastal191 a~•Jt viral hepat1tlerdir

Gebelerde extrahepatik en s1k Gis d1~1 du rum 11pP 1
rm , .... vidarum Fizyolojik olarak ô.L O y-1t,)r1=
Sanl1gindan en s1k nedeni akut viral hepatitlerdir ALT, AST, GGT, Bilirubin ve Kc kan ak1m1 degi~mez

Akut Yagh Karacig r 3-0H açil CoA dehid. hem gebede hem de çocukta eksik O 3-0H açil parçalanamaz
Hastahg1: Fetüste metabolize edilmeyen 3-0H açil anneye geçer O Hepatik yetmezlik
Hepatositlerde ·1 r gëzlenir
3.tm 'da bir gebede ensefalopati + Koagülopati varl1 g1nda akl a gelmeli
Nullipar ve ikiz gebelikte daha s1k izlenir
Direkt bülirubin î o Sanl1k (> 5 mg/dl)
Parankim hasan O AST / ALT 1
,1
Hepatik yetmezlik O PTZ / INR uzar ve hipofibrinojenemi olur
Mikroveziküler yaglanma
Hastal1k aktivitesinden bag1ms1z olarak a~ikar hipoglisemi
Mümkün olan en erken zamanda dogum indüklenmeli
Dogum ~ekli -,ezery1n O Normal dogum kontrendike
Dogumdan 1-2 gün sonra hasta iyile~ir Bir sonraki gebelikte tekrarlamaz

Gebeligin intrahepati Gebelige ëzgü r'Yl karaciger hastal191d1r

Kolest z1: Mm J rr L L.:i yr n J varl191nda risk T Son tm'da gërülür
Ka~1nt1 + Kolestaz dü~ündürecek laboratuvar bulgusu (AST /ALT/ ALP 1)
1
1ir1 ilk ve en ënemli semptomdur Progresif ilerler
UDKA/ Kolestiram in / Fenobarbita l veril ebili r
Kolestaza ragmen L l norm J / iHSY-EHSY normal geni~liktedir
Direkt bülirubin c, Sanl1k (< 5 mg/dl)
Kolestaz O Kvitamini emilimi l. O F2,7,9, 10 l o PTZ/ INR o Kanama ri ski
Postpartum kanamanin en ënemli nedenidir
Serum safra asitleri yükselir o Takipte kullanil1r
Kesin tan1 karaciger 1y )~ ,1sidir ancak çogu zaman tani için gerek kalmaz
Fetüs maturasyonunu tamamlay1nca dogum ënerilir
Dogumdan 1-2 gün sonra hasta iyile~meye ba~lar o Tüm klinik düzelir
Bir sonraki gebelikte tekrarlama riski %70

HELLP Sendromu Karaciger fonskyion testinde bozukluk ve trombositopeniyle giden klinik durum
Genellikle ilk gebelikte ve 3.tm'da gërülür c, LI d lo.,L dur
Hipertansiyon, ëdem ve proteinüri gëzlenir c, Preeklampsi tablosu hakimdir
En s1k proteinüri ve HT gëzlenir
Hipertansiyon intrahepatik kolestazda gërülmez
En nadir gërülen sanl1kt1r
Hastalann yans1nda bëbrek fonksiyon testleri bozuktur
Hemolize bagl, kana ma Hemoliz o Mikroanjio. anemi o Retikülosit î, Haptoglobulin 1, LDH î, Hemopek t
EL: Karaciger enzimlerinden art1~ o AST / ALT r
LP: Dü~ük trombosit say1s1
Fetus maturasyonunu tamamlam1~ ise gebelik sonland1nl1r
Maturasyon tamamlanmam1~ ve Die yoksa betametazon verilir
Sonraki gebelikte tekrarlamas1 çok nadirdir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2
74 Hepatoloji KARACÎGERÎN BENÎGN TÜMÔRLERÎ

Karacigerin en s1k malign tümërü metastazd1r

• En s1k metastaz kolondan gelir C> Ard1ndan akciger, meme, melanom gelir
En s1k rastlanan ve en s1k benign primer tümër hemanjiom dur
En s1k primer malign tümër hepatosellüler karsinom dur
En s1k izlenen benign lezyon konjenital veya basit kistlerdir
• Genellikle asemptomatiktir
• En s1k ~ikayet sag üst kadran agns1d1r
• Semptomatik olan va ka larda ilk yapilmas1 gereken perkütan drenajd1r

Hemanjiom: En s1k ve en benign primer karaciger tümërüdür C> En s1k kavernëz tip izlenir
Çocukta en s1k ba~-boyun bëlgesinde; eri~kinde en s1k karacigerde gëzlenir
Kadinlarda daha s1k izlenir ve s1kl1kla asemptomatiktir
BT'de ortas1 hipodens periferde kontrastlanma gësteren kitle karakteristik gorünümdür
Gebelikte boyutlan büyür
Büyük hemanjiomlar trombositopeni yapar C> Kasabach-Merritt sendromu

Hepatik Adenom: En s1k 30-40 ya~ta kad1nlarda daha s1k izlenir

En s1k semptom sag üst kadran agns1 C> Oral kontraseptifler / Androjenler / Anabolik steroidler
Tanida ilk yapilmas1 gereken USG / En iyi magnetik rezonans
BT'de kenarlan düzgün portal venëz fazda homojen, arteryel fazla erken kontrastlanan lezyon
Biyopside portal alanlar gëzlenmez / Vaskülarizasyon î
Karaclger adenom t iplerl

l l 1
Beta katen ln ili~kili
lnflamatuvar adenom HNF 1-a ili~ kili adenom
adenom

En s1k izlenen ti p
MODY-3 ile ili~kili,
NASH ili~kili
Yagh infiltrasyon 1' Malign ite riski yüksek
Serum amiloid A 1'
Hücrelerden fakird ir Giutamine sentetaz (+)
Ferritin ve CRP 1'
Malignite rl ski yoktur CTNNBJ mutasyonu
JA K-STAT slnyai yoiuyla ili~ kili
LFABP mutasyonu vard1r
Mallgn ite ri ski 1'

Asemptomatik vakalar takip edilir ancak semptomatik her vaka cerrahiye gider
OKS kullan1m1na bagl1 C> ilaç kesilir ve takip edilir
Asemptomatik > 4 cm rüptür riski / malignite riski î C> Cerrahi
Gebelik dü~üncesi varliginda C> Cerrahi
Hepatik adenomatozis C> Transplantasyon endikasyonudur

Fokal Nodüler En s1k orta ya~ kad1nlarda gëzlenir / OKS kullanimda risk î
Hiperplazi: Karacigerin 2.en s1k gërülen benign tümërdür
l~insal yayil1m gësteren septa lan olan santral fibrëz skarla karakterize
Fibrolameller kanser ile kan~1r
Kesin tani karaciger biyopsisi ile konur

Nodüler Rejeneratif Diffüz benign mikronodüler yap1da tümër

Hiperplazi: Malignite potansiyeli yoktur
Sirozla ili~kili degildir
Avitamini kullanim1nda gërülme riski î

Sinüzoida / Dilatasyon

tipakademisi.com
 BëLÜM 2 .
KARACÎGERÎN MALÎGN TÜMÔRLERÎ Hepatoloji
75
Hepatosel IüIer HCC en s1k siroz zemininden geli§ir O En s1k HCV sirozunda izlenir
Kanser: Siroz oldugu bilinen bir hastada klinik kotüle§iyorsa akla HCC gelmeli
Klinikte kilo kayb1, sanl1k, masif asit, splenomegali, ate§, ka§eksi izlenir
Varl1gmdan HCC geli§me riski en yüksek hastal1k hemokromatoz1stir
En dü§ük risk o Primer bilier kolanjit / Wilson
Tümor hücreleri safra salgtlarlar, portal ven ve VCi'a invaze olabilirler
Paraneoplast1k sendrom:
• IGF sal g1s1 T Hipoglisemi
• PTH sa lg1s11 o Hiperka lsemi
• EPO î O Polisitemi
• FSH, LH î O Jinekomasti, feminizasyon
• Dermatomyozit, Laser-Trelat bulgusu
HCC taramasmda en s1k kullantlan USG'dir (risk a/t,ndakilere 6 ayda bir yaplflf)
Serum AFP düzeyi tarama için uygun degildir
USG ile birlikte o Sensitivite %90
BT'de arteryel fazda kontrastlanan, geç fazda kontrasttan temizlenen "wash out" tipik
AFP ve gorüntüleme yetersiz ise karaciger biyopsisi yaptl1r

Tedavi evreye, lezyon say1sma, karaciger rezervine ve hastanm durumuna gore yap1 ltr
En etkin yakla§tm karaciger transplantasyonu dur
Child A, sirotik olmayan tek loba sm1rl1 ve 5 cm'yi geçmeyen kitle o Rezeksiyon
Child Asiroz hastalannda O Sorafenib
Milan knterlen ne gore
5 cm'yi geçmeyen tek lezyon
3 cm'yi geçmeyen en fazla 3 lezyon nakil endikasyonudur
ileri evre tümorlerde klasik kemoterapi onerilmez o HCC KT'ye dirençli tümordür

Fibrolameller S1kl1kla genç eri§kinlerde kadm ve erkeklerde e§it oranda izlenir

Kanser: Siroz veya hepatitten bag1ms1zd1r
En s,k sol lobu tutar
Kanama ve buna baglt agn §ikayeti en s,k ba§vuru §eklidir
ileri evrede intrahepatik / intraperitoneal kalsifikasyon izlenir
Serum AFP normal dir
Biyopside fibroz stromada poligonal hepatositler gozlenir
Karaciger dt§tna yaytl,m beklenmez o Rezeksiyon ve nakil §ans, T
Prognozu HCC'den daha iyidir

Sekonder Malign Karacigerin en s,k malign tümorü metastazlard,r

Tümorler: • En s,k kolorektal; 2.s,kl,kta ise noroendokrin tümor metastazlan izlenir
o Kolon kanserine bagl, metastazlarda cerrahi rezeksiyon
• Metastaz en s,k portal ven yoluyla olur
• Çok ciddi agnlar olur o Palyatif arteriyel embolizasyon

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2
76 Hepatoloji KARACÎGERÎN ENFEKTÎF HASTALIKLARI

Piyojenik apseler: En s1k gorülen karaciger apsesidir o En s1k etken E.coli'dir

Enfeksiyon kaynag1 safra kesesi ve safra yolu hastal1kland1r (asendan ko/anjit)
S1kl1kla sag loba yerle~ir ve multiple olma egiliminde

Piyojenik apse Piyojenik apse

En s1k semptom ate~ C) Sag üst kadran agns1, hepatomegali, sanl1k, ka~int1
Lokositoz, hafif ALP ve bilirubin yüksekligi izlenir
Apse ~üphesinden ilk yapilmas1 gereken gërüntüleme yëntemi USG'dir (en iyi BT)
• Kesin tan1 ince igne aspirasyon biyopsisinde kültür ve gram boyamayla konur
Tedavi Geni~ spekturumlu antibiyotik + Perküten drenaj (ilk tercih edilecek yol)

Amebik apse: Entomoeba histoliticaya bagl1 geli~en enfeksiyondur

• Trofozoidler portal ven yoluyla karacigere yerle~ir
• Erkeklerde daha s1k / Amebik kolit oyküsü e~lik edebilir
• Soliterdir ve sag lobu tutma egiliminde C) En s1k semptom ate~
• En s1k laboratuvar bulgusu hafif ALP yüksekligidir
• Kesin tani indiekt hemaglutinasyon la seroloji yapilarak konur
Amebik apse ~üphesinden ilk yapilmas1 gereken o USG'dir

Amebikapse Amebikapse

En s1k komplikasyon rüptürdür O Sekonder bakteriyel enfeksiyon s1kl191 î C) Cerrahi

Tedavide metronidazol ilk tercihtir C) Gereginde cerrahi uygulan1r
• Medikal tedaviye yarnts1z
• > 5 cm veya sol yerle~imli apseler (perikarda aç,lma riskinden do/ay,)

Kist Hidatik : Ecinococcus granülosus etkendir

• En s1k karaciger, ikinci s1kl1kta akcigeri tutulur
• En s1k sag loba yerle~ir c, Portal ven yoluyla yumurtalar karacigere yerle~ir
• Kist skoleks ve proskoleks adinda milyonlarca larva içerir
• D1~ta fibrëz tabaka sert bir kapsüldür
• içte germinatif membran o Skoleks (larva) üretir
Genellikle asemptomatiktir c, En s1k ~ikayet kann agns1 d1r
En s1k komplikasyon safra yollanna rüptürdür (2.s,kl,kta sekonder enfeksiyon)
• Klinige kolestaz bulgulan hakimdir c, ALP, GGT, T.Bilirubin î
• Tedavi ERCP ile safra yollannin temizlenmesidir
Rüptür riskinden dolay1 kistten ponksiyon yapilmaz
Kist hidatik tan1s1 USG ve BT ile %90 ihtimalle konur
ELiSA hem akciger hem de ka raciger için en spesifik testtir ve tarama testi olarak kullanil1r
Casoni testi yalanc1 (+ )'ligi yüksektir. Tedaviden sonra uzun süre (+) kal1r
Weinberg kompleman fiksasyon testi: Tedaviden sonra negatifle~ir C) Takipte kullanil1r
Esas tedavi cerrahidir C) Seçilmi~ va ka larda perkütan drenaj

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2
SAFRA KESESÎ HASTALIKLARI Hepatoloji 77
Kol litiyazis Olu§umundaki esas patoloji HMG KoA redüktaz aktivitesine bagl1 ~ olestrrol <ï1lqnn1'1 artm;i 1d1r
Ôstrojen / Obezite / Klofibrat / Gemfibrozil o Kolesterol salg1s1 o Safra ta§1
Chron / ileal rezeksiyon / ileri ya§ O Safra tuzu eksikligi o Safra ta§I
%80 kolesterol ta§lanndan %20 pigment ta§lanndan olu§ur
Hemoliz / hipersplenizm O indirekt bilurubin T O S1yah pigment ta§I
Kronik staz / Enfeksiyon o t ✓P i pigment ta§1
En s1k semptom bilier kolik O Yemeklerden sonra sag skapula ve interskapular alana yayilan agn
infindibulum ya da sistik kanala yerle§en ta§ o Koledoga bas1 o T1kanma sanl191 o . Jmu
Ate§ /Titreme / Lokositoz o r + Sanl1k o

ilk yapilmas1 gereken / Kesede ta§I en iyi gosteren abdominal USG

USG'de kese gorüntülenemezse o Oral kolesistografi
Kesin tedavi yontemi laparoskopik kolesistektomidir:
• Semptomatik tüm vakalar
• > 3 cm'den büyük ta§lara
• Porselen kese varl191
• Kolanjiosellüler kanser ya da safra kesesi kanseri riski T Kesede ta~
• Orak hücre anemisi

Akut Kol sistit Sistik kanal1n ta§ ile obstrüksiyonu ve sekonder enfeksiyonu sonucu olu§ur
En s1k neden ->ar 1 ta 1d1r / En s1k etken e.coli'dir
En s1k semptom kann agns1 / Bulant1 / Kusma
Derin inspiryumda palpasyonla agn insprium kesilir Mt•rph bulgusu
Genellikle kendini 1-2 gün içinde s1n1rlar ve §ikayetler geriler
immünsupresif / Diyabetik / Agir yanik / Sepsis o Kesede i, .. + '"" 1,:isis geli§ebilir
• Dehidratasyon / Multiple transfüzyonlar / iskemi O Pigment miktan artar
• Kesede staz olu§U O Safra kesesinde mukus ve ça mur birikir O Duktus sistikus t1kanir
• Bakteri kolonizasyonu O Safra kesesi duvannda gaz C) n_mfi'- ,,.JLv .. ~ J,..,..,,.., 1.
• En s1k etken ( w I t 1'dir
• Mortalitesi yüksek; Prognozu kotüdür
ilk yapilmas1 gereken abdominal J f1
• Ta§ ve kese duvannda odem / kal1nla§ma ve inflamasyon izlenir

Akut kolesistit Akut kolesistit

Akut kolesistiti en iyi gosteren 1-, IDA sintigraf1s1 dir
• Kesenin gorüntülememesiyle tan1 konur
Kesedeki ta§1 ince barsaga yap1§arak fistüle olmas1 o Safra ta~1 ileusu
• Kesede ta§+ Kolonda hava-s1v1 seviyeleri
• En s1k terminal ileum tutulur
Oral al1m1 kesilir / intravenoz s1v1 ba§lanir o En erken zamanda cerrahi

Kronik Kolesistit Histolojide safra kesesinin kronik inflamatuar hücre infiltrasyonunu hakimdir
En s1k safra ta§1yla ili~kildir
Tekrarlayan akut kolesistit o Fibrozis o Kronik kolesistit

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2
7~ Hepatoloji SAFRA KESESÎ HASTALIKLARI

Ksantogranülomatoz Safranm safra kesesi duvanna ekstravazasyonu C> Enflamasyon

Kolesistit Makrofaj ve fibroblastlar kolesterolü fagosite eder C> Ksantom olu§umu
Kolesterol yüklü makrofajlarla karaketerize fokal kolesistittir

En s1k semptom sag üst kadran agns1d1r

USG'de safra kesesi duvannda hipoekoik nodüller izlenir
Gorünümü kanserle kan§1r

Safra Kesesi Polipleri insidental olarak saptanir

En s1k gorülen neoplastik polip C> Adenom
• En s1k gorülen safra kesesi benign tümorü
• Safra yolu epiteine benzer
En s1k izlenen non-neoplastik polip C> Kolesterolizis
• Mukozada trigliseritlerin ve kolesterol esterlerinin birikimi
• Tipik histolojik gorünümü uzun vil lus içinde lipit yüklü makrofajlann varl1g1d1r
• Makrofaj içinde lipit birikimine bagl, kopüksü gorünüm vard,r
Adenomiyomatozis muscularis mukozanin a§in büyümesine bagli geli§ir
• En s1k safra kesesi fundusunda izlenir
• Adenomatoz degi§iklik içermez

Safra Kesesi Kanseri Nadir gorülen Gis kanserlerinden biridir

Kadmlarda erkeklerden daha s1k izlenir
En s1k semptory, kann agns1d1r
Hastalann %80'inde safra kesesi ta~1 var C> Kesede ta~ C> Kanser riski î
En riskli durum porselen kese varlig1 C> Yogun fibrozis ve kalsifikasyon
10 mm'den büyük safra kesesi adenomlannda C> Kanser riski î
En s1k adenokanser gozlenir ve en s1k fundustan ba§lar
Tanida ilk yapilmas, gereken USG'dir

tipakademisi.com

Koledokolitiyazis
BÔLÜM 2
SAFRA YOLU HASTALIKLARI Hepatoloji
7',
Ductus hepaticus dexter + Ductus hepaticus sinister = Duktur hepaticus communis
Ductus hepaticus corn munis+ Ductus cysticus = Ductus choledocus
Duktus choledocus C> Duedonum 2.k1smina açil1r
Sistik kanal .

Liver
Safra Kesesi

Duktus koledokus

Akseuar ~
..
,
pankreat,k kanal - - - -

Odd1 sfinkten #Nd

__,,..........
Pankreas

Ampulla vaten ~ /

Ana pankreatik kanal

Duodenum

Safra kesesinden ta~1n koledoga dü~mesi C> Koledokolitiyazis

Parsiyel obstrüksiyon / Postkolesistektomi C> Koledokolitiyazis
• Pigment ta~land1r
~ - - - - - - - - -~ ~ ..1--1---1-p-l¼~~a-te-r-~y-i-kafW!-l'-~a-~ T+ka-Am1-r1-a-1wsaf iF11--1+ligrnv1- - -- - ~ - - -- - - - - - - -
• ALP/ GGT î
• Total Biluribin / Direkt Biluribin î C> San l1k
• Safra ak1m1 J C> Staz geli~ir C> iHSY / EHSY / Koledok çap1 î
• USG'de geni~lemi~ safra yolu ta~in indirekt gostergesidir
• Kesin tani MRCP / ERCP ile konur
• Asemptomatik olsa dahi ç1kanlmal1
• ERCP'yle sfinkterotomi yapilarak ç1kartil1r

Kolanjit Koledokolitiyazis C> Safra ak1m1 J C> Staz geli~ir C> Bakteriyel enfeksiyon C> Kolanjit
• En s1k sebep safra ta~1d1r / En s1k etken E.coli
• Sag üst kadran agns1 + Ate~ + Sanl1k(Charcottriad1)
• Safra barsaga akamaz C> Sterkobilinojen olu~amaz C> Akolik gayta
• ALP/ GGT î
• Total Biluribin / Direkt Biluribin î C> Sanl1k
• Ta~ pankreatik kanal1 t1kar C> Pankreatit C> Amilaz / Lipaz î
• Tan1da ilk gorüntüleme USG C> iHSY / EHSY / Koledok çap1 î
• Esas tedavi ERCP ile ta~1n sfinkterotomi yapilarak ç1kanlmas1d1r
• Tekrarlayan kolanjit ataklan C> Se konder bilier siroz

Kolanjiosellüler Safra yollannin primer malign tümorüdür

Kanser En s1k adenokanser ~eklindedir
T1kanma sanl191 ile gelir:
• Bilier obstrüksiyonu gostermede en iyi yontem MRCP / ERCP'dir
• ALP/ GGT î
• Total Biluribin / Direkt Biluribin î C> Sanl1k
• ÎHSY / EHSY / Koledok çap1 î

tipakademisi.com
~·o BÔLÜM 2
Hepatoloji PRÏMER BÏLÏER KOLANJÏT

Klinik: Küçük ve orta boy safra kanallanrnn lenfositik infiltrasyonuyla karakterize progresif otoimmün hastalik
• Ana safra yollan etkilenmez C> USG'de EHSY / ÎHSY normal izlenir C> PSK'dan aynl,r
• Granülomatoz non-kazeifiye yang,sal infiltrasyon izlenir
• Hasardan dolay, safra yollan yava~ yava~ yok olur C> Duktopeni (florid duct lesions)
En s1k orta ya~ kadinlan etkiler
En s1k asemptomatik olarak izlenir
Diger otoimmün hastal,klarla birliktelik gosterir C> Hashimoto, Sjogren, PSK, Çolyak
• En s,k e~lik eden hastal,k sjogren sendromudur
Safra ak1m1 bozulmasina bagl, ilk ve en 6nemli semptom ka~1nt1d1r
Yag emilimi bozulur C> ADEK eksikligi
o Avitam in eksikligi C> Gece korlügü
O Dvitamin eksikligi C> Ca++ emilimi bozulur C> Hipokalsemi
O Kvitamini eksikligi C> F2,7, 9, 10 azal,r C> INR uzar
ilerlemi~ hastal,kta siroz riski î
Hiperkolesterolemi e~lik eder C> Ksantomlar gorülür
AMA negatif + Diger otoantikorlar pozitif + Biyopsi PBS'a benzer = Otoimmün kolanjiopati

Dirsek bolgesinden ksantom Antekübital fossada ksantom Duktopeni

Tam: Safra ak1m1 bozulu r C> Kolestaz geli~ir

• ALP/ GGT î
• USG'de safra yollan normaldir C> (Ekstrahepatik kolestazdan ay,ran nokta)
• Total Biluribin / Direkt Biluribin î C> Sanl,k
• En iyi prognostik gosterge biluribin düzeyidir
En 6nemli serolojik gosterge AMA pozitifligidir

Tedavi: D vitamini / Kvitamini / Kalsiyum verilir

Ka~int,ya yonelik kolesti ramin / Rifampin / H1 reseptor antagonistleri
Diyetinde yag al1m1 k1s1tlanir C> Orta zincirli yag asitleri eklenir
Ursodeoksikolik asit C> Siroza ilerleyi~i yava~lat,r C> Ômür boyu kullarnl,r
Obetikolik asit C> Kenodeoksikolik asit türevidir C> ALP, GGT ve ALT düzeyi t

tipakademisi.com
 BOLUM 2 'gl
PRÎMER SKLEROZAN KOLANJÎT Hepatoloji

Klinik: intra ve/veya ekstrahepatik safra yollannda Progresif inflamasyon + Fibrozis + Obstrüksiyon
intrahepatik sekonder bilier sirozun en s1k sebebi
Erkeklerde daha s1k O En s1k asemptomatik olarak izlenir
En s1k e~lik eden hastal1k ulseratn kol1t 'tir
0 PSK varl1ginda mutlaka iBH aç1sindan mutlaka ara~tinl1r
0 Otoimmün pankreatit, retroperitoneal, peritoneal, mediastinal fibrozis, riedel tiroidit
Kolanjiocellüler kanser ve safra kesesi kanseri ri ski artm1~t1r o Yill1k takip edilir
lg G4 ili~kili olabilir o Her yeni tani PSK'te lg G4 düzeyine bakilmal1dir

Tana: Safra ak1m1 bozulur o Kolestaz geli~ir

ALP/ GGT t
USG'de iHSY / EHSY geni~lemi~tir
Total Biluribin / Direkt Biluribin T o Sanl1k
p-ANCA pozitif ve lg M düzeyi î
Tan1 ERCP'de mult1fokal stnktur ve ÎHSY / EHSY safra kanallannin geni~leyip daralmas1 gorülerek konur

Daralm1~ ÏHSY MRCP gorüntüsü Sogan zan gorünümü

Küçük kanallan tutan PSK o Histolojik degi~klikler (+) / Kolanjiografi normal o Îyi prognoz
Perikolanjit olarak da adland1r1l1r
Histolojik ve biyokimyasal olarak klasik PSK'ya benzer
Süreç içinde klasik PSK'ya donebilir
Prognozu klasik PSK'dan çok daha iyidir
En spesifik biyopsibulgusu küçük safra kanallannin fibroz obliterasyonu o Sogan zar gorünümü
ileri ya~, serum biluribin düzeyi, histolojik degi~iklikler ve splenomegali kotü prognoz gostergesidir

Tedavi: En etkili ilaç UDKA'd1r o lg G4 ili~kili olanlarda glukokortikoid

Bilier obstrüksiyon o Balon dilatasyon ve stend yerle~tirme

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2
%'2 Hepatoloji AKUT PANKREATÎT

Klinik: Pankreatik enzimlerin prematür aktivasyonu O Pankreasta oto sindirim O Akut pankreatit

Safra ta~,, alkol,

ilaçlar

Normal pankreas Akut pankreatit

En s1k sebep safra ta~1 o 2.s1kl1kta alkol kullanim1d1r

Safra ta~1 o Koledokolitiyazis o Pankreas kanal1 t1kanir O Pankreatik salg1 akamaz O Akut pankreatit
Alkol al1m1 o Pankreatik salg1 î , Oddi sfinkter basinc1 î O Pankreas toksisitesi O Akut pankreatit
ERCP'nin en s1k komplikasyonu pankreatittir
• Engellemek için O Rektal indometazin / Gabexate (serin proteaz inhibisyonu)
o Pankreatik kanala stent
6-merkaptopürin / Azotiopürin /Valproat/ Furosemid / Pentamidin / Sulfonamidler /Tiazid
Ascaris/ CMV / Coxackie B/ Kabakulak /Candida/ Histoplazmozis
Hipertrigliseridemi / Hiperkalsemi / Apo CIl eksikligi
Pankreatik kanal t1kanikl191 O Pankreatik salg1 akamaz O Akut pankreatit
• Tarn EUS ile konur
• Çolyak hastal191nda ve periampüller divertikülde risk î î
PRSS-1 / CFTR / SPINK-1 mutasyonlan varl1ginda O Akut pankreatit î
Tipik klinik o Ku~ak tarzinda, one egilince azalan s1rta vuran kann agns1 / Bulant1 / Kusma

,
1
Hemorajik pankreatit: Retroperitoneal bolgede hematom ve ekimozla karakterize
Lamber bolgede ekimoz o Grey Turner
Umblikal bolgede ekimoz o Cullen i~areti

# , Ôdematoz pankreatit: Pankreas ve çevre dokuda akut inflamasyon var nekroz yok
Klinik hafif ve komplikasyon nadirdir
Erken donemde s1v1 koleksiyonu / Geç donemde psodokist

# Nekrotizan pankreatit: Pankreatik / Peripankreatik nekroz vard1 r

Nekroz akut inflamasyondan en az 72 saat sonra geli~ir
Tanida en iyi yontem BT'dir
Erken donemde s1v1 koleksiyonu
Geç donemde "wall of necrosis"

Grey Turner bulgusu Cul/en i§areti

tipakademisi. com
 BÔLÜM 2 ~~
AKUT PANKREATÎT Hepatoloji fi-:,

Tam: Tipik kann agns1 + > 3 kat enzim yüksekligi + Radyolojik bulgular (2 tanesinin var/191 yeterli)
• Amilaz o Pankreatit için en s1k kullanilan testtir o ilk yükselen enzimdir
• 2 saatte yükselmeye ba~lar ve 24. saatte pik yapar
• Amilaz1n esas kaynag1 tükrük bezi ve pankreast1r
• intestinal obstrüksiyon o Barsaktan amilaz salg1s1 î
• Gis perforasyonu / Mezenter enfarkt1 o Barsaktan amilaz salg1s1 î
• Diabetik ketoasidoz o Asiner hücre hasan o Amilaz salg1s1 î
• Yanik o Pankreas asinus hasan o Ami laz sa lg1s1 î
• Bobre k yetmezli gi o Amilazin kli rens i l o Amilaz T
• Meme / Ôzefagus / Over malign tümorü o Amilaz salg1s1 î
• Poli mer formda amilaz o Amilaz bobrekten atilamaz o Makroamilazemi
o Serum amilaz1 î , idrar amilaz1 t
o Herhangi bir hastal1ga veya organa spesifik degildir
• Yüksekliginin prognozla ilgisi yoktur
• Uzun süreli amilaz yüksekligi o Psodokist geli~imi
• Lipaz düzeyi pankreatitte î
• Amilazdan daha spesifiktir
• ha uzun süre yükserntrrtn-a-ha geç normale dbner
• Lipaz1n lg A ile kompleksi o Makrolipazemi o Siroz ya da non-hodgkin
• Direkt grafi bulgulan tan1da yard1mc1d1r
• Lokalize ince barsak obstrüksiyonu o Sentine! loop
• Lokalize inen kolon obstrüksiyonu O Cut-off
• Bakteri kolonizasyonu o Gaz üretimi o Sabun kopügü gorünürnü
• Plevral efüzyon o Masif olursa pulmoner odem
• Kalsiyum çokmesi o Kals1fikasyon

Prognoz: ilk 12 saatte mortaliteyi ve mo rbiditeyi tes pit etm ede en degerli skorl ama sistemi BÎSAP skoru
BUN > 25 mg/dl
i impaired mental statu s (bozulmu} menta l durum)
S SIRSvarl191
A Age > 60
P Plevral efüzyon
ilk 48 saat içinde mortalite ve morbiditeyi tespit etm ede APACHE 2 sko ru
Akut pankreatit ~iddetini BT gorüntüsüyle skorlayan sistem BALTHAZAR kriterl eri

Komplikasyon: ilk 2 hafta içinde geli~en O Erken komp li kasyo nlar

ARDS / ATN / oie / Hipokalsemi / Hipermagnezemi / Hiperglisemi
• Gis kanama / Hipovolemi / Hipotansiyon / $ok
2 haftadan sonra geli~enler o Geç ko mp likasyon
• En s1k geç komplikasyon psodokisttir (lokazie s1v1 ko/eksiyonu)
• 6 haftaya kadar kendiliginden iyile~ir
• Gerçek bir epitel tabakas1 içermez o Tan1da en iyi yontem USG 'dir
• 2 haftadan uzun süren ate~ o Apse o Nekroz riski î
• Pankreatik rezerv tükenir O Diyabetes mellitus (Endokrin yetmezlik)
o Steatore (Egzokrin yetmezlik)

Tedavi: Tedavinin kilit basamag1 i.v hidrasyon dur O Morta lite ve morbiditeyi azaltan esas yakla~1m
Antibiyotik tedavisi o Safra kesesi ta~ina bagl1 biliyer pankreatit geli~tiyse
o Enfekte nekroz varl191 (BT'de pankreas etraftnda hava kabamg, gormek)
Agn kesici olarak morfin oddi sfinkter spazm1 yapt191 için verilmez o Meperidin verilebilir
%100 nekroz varl191 antibiyotik endikasyonu degildi r !

tipakademisi .com
 BÔLÜM 2
~4 Hepatoloji KRONÎK PANKREATÎT

Klinik: irreversible fibrozis, endokrin ve egzokrin fonksiyon kayb1 ve dilate pankreatik kanallar
Kronik kann agns1yla giden progresif inflamatuvar bir süreçtir
En s1k sebep alkoldür
En s1k rastlanan formu kronik kalsifik pankreatittir

En s1k semptom agnd1r o ilerleyen yillarda agn kaybolur

0 Steatore / Malabsorbsiyon / DM
0 Glukagon eksik O Hipoglisemi
Splenik ven trombozu nun en s1k sebebi kronik pankreatittir
• S1kl1kla gastrik varisler ve pseudoanevrizmayla birliktedir
• Gastrik varis varl191 o Gis kanama riski î
• Anevrizma C) Rüptür riski î o Tani ve tedavisi angiografi ve embolizasyon
• Karaciger fonksiyon testleri ve portal basinçlar normaldir
• En iyi tedavi seçenegi o Splenektomidir
Kronik pankreatitte pankreas kanser riski î

Tam: En sensitif test sekretin ve CCK provakasyon testi dir

Kronik pankreatit tan1s1 için ilk gorüntüleme yontemi o BT (alternatifi MRIMRCP)
Gorüntülemede pankreasta kalsifikasyon, dilate kanallar ve atrofi goülür
Yag emilimi azal1r O ADEK eksikligi

Tedavi: Alkol al1m1 yasaklanmali

En s1k semptom agn o ilk tercih NSAii
Steatore C) Yagl1 besinlerden kaç1nma
Pankreatik enzim deriveleri + PPI (duodenal pH', dü~ürmek için)

Otoimmün Pankreatit

Klinik: Agir lenfosit infiltrasyonu + Fibrozisle + Periduktal inflamasyon + Perifilebit

En s1k pankreas ba~ k1sminda C) Kanser ile kan~1r
Tip 1 OiP C) lg G4 (+) O Serum globulin î O Total protein î
Tip 2 OiP C> lg G4 (-)
Klinik kronik pankreatit ile aynid1r C) OiP de bir kronik pankreatittir
Birlikte otoimmün hastalik s1kl191 î
Alkol al1m1 / kalsifikasyon / psodokist gozlenmez
idiyopatik santral kanal pankreatit
0 Kanal duvannda granülositik infiltrasyon / lg G4 ~
0 Sistemik bulgular yok C) Pankreasa s1n1rl1 hastal1k

Tam: lg G4 yüksekligi en onemli laboratuvar bulgusudur

Lenfoplazmositik infiltrasyon, storiform fibrozis on plandad1r
Pankreas kanserini taklit eden hipoekoik diffüz ~i~lik
Ana pankreatik kanalda daralma veya geni~lemeler izlenir

Tedavi: Glukokortikoid
0 Yan1t yoksa kanser geli~imi veya kronik pankreatit geli~imi dü~ünülür
0 Kesildiginde relaps riski safra yolu striktürü varl191nda en yüksektir

tipakademisi.com
 BOLUM 2 ~
PANKREAS KANSERi Hepatoloji S
Klinik: En s1k gorü len duktal adenokanserdir
En s1k pankreas ba~1nda izlenir
En s1k semptom kilo kayb1 ve kann agris1d1r
Agns1z sanl1k + inspriumda safra kesesinin ele gelmesi C> Pankreas kanseri
Perinoral invazyon _C> ~iddetli kann agris1
R1~k taktorleri Sigara / DM / Ai le ëyküsü / Alkol / Obezite / Kronik pankreatit
Genetik: En s1k mutasyonu izlenen onkogen: RAS
En s1k mutasyonu izlenen tümor supresor gen : n 1 1-.
BRCA 1-2 mutasyonu Meme ve over kanseri riski 7
Ailevi atipik multipl melanom sendromu P16 /CDKN2A
Herediter pankreatitler PRSSI / SPINKI
Peutz-Jeghers sendromu LKB1-STK (En yüksek risk)
Lynch sendromu MLH / MSH

Tan1dan ~üphe lenildiginde ilk yapilmas1 gereken abdominal USG'dir

Tarn degeri en yüksek radyolojik yontem C> BT
En i i tetkik ift tazli kontrastl1 s irai BT'dir
Portal ven invazyonu ve lenf nodu tutulumunu gostermede en yararl1 C> Endoskopik EUS

Stage 21 Tüméir, lenf dügümlerlni içerir ve pankreas1n

Evreleme: Stage 1 1Tüméir sadece pankreasda lokallze
d1$indad1r (éirn. Ortak safra kanah)

} - - Lenf nodu
Safra
Kesesl

Stage 31 Tüméir çéilyak ekseni veya Stage 41 Kanser, pankreasin d1$1ndaki

superior mezenterik arteri içerir. organlarda (ërnegin karaclger) lzlenir.

Karaciger

Metastaz

Tedavi: Tek küratif tedavi Whiplle operasyonu

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2
~6 Hepatoloji PANKREASIN KÏSTÏK HASTALIKLARI

En s1k gorülen pankreatik kist o Non-neoplastik pseudokisttir

EUS e~liginde ince igne aspirasyon biyopsisi en iyi tani yontemidir
Pstidoklst

Seraz klstadenom

Müslntiz klst denom

Klstlk ntiroendokrln tümtir

Van kanal lntraduktal

paplller müslntiz neoplazl

Seroz Kistadenom: Pankreasta multiple mikrokistl erle karakterize durum

ileri ya~ kadinlarda izlenir
CEA t O Çok dü~ük de olsa malignite ihtimali vard1r
En s1k semptom kann agns1d1r
En s1k gorülen genetik mutasyon VHL mutasyonu dur
Biyopsi: Asellüler, Müsin negatif, viskozite dü~üktür
Takip edilirler O Gereginde rezeksiyonlan yeterlidir

Müsinoz Kistadenom: Pankreasta multiple makrokistl erle karakterize

ileri ya~ kadinlarda izlenir
CEA î O Malignite riski î
Varl1ginda adenokanser geli~me riski î
En s1k gorülen genetik mutasyon KRAS mutasyonu dur
Biyopsi: Müsin pozitif, viskozite yüksek
• Ovaryan stromaya benzer
Mutlaka cerrahi uygulanmali

intraduktal papiller
müsinoz tümor:
intraduktal kaynakl1, pankreeatik kanalla ili~kili müsin üreten kist
En s1k pankreas ba~1 nda ve erkeklerde s1k izlenir
CEA î o Malignite riski î
Varl191nda adenokanser geli~me riski î
En s1k gorülen mutasyon KRAS / GNAS /SMAD4 mutasyonu dur
Biyopsi: Müsin pozitif

Seroz Kistadenom Müsinoz Kistadenom intraduk. Papiller Müs. Neop.

Hasta profili Ya~l1 bayan Orta ya~ bayan Ya~l1 erkek

Lokalizasyon Tüm pankreasta mikrokistler Govde ve kuyrukta makrokistler Ba~ k1sminda kist

Endosonografi Multiple, kalsifiye santral skar Septal1, kanalla ili~kisiz makrokist Pankreatik kanalla ili~kili kist

Sitoloji Müsin negatif, viskozite t Müsin pozitif, viskozite î Müsi n pozitif, viskozite î

Kist aspirasyonu CEA t ,Amilaz t CEA î , KRAS (+ ), GNAAS (-) CEA î , KRAS (+), GNAAS (+)

Malignite riski Çok dü~ük Yüksek Ana pankreatik kana!: Yüksek

Tedavi Takip yeterlidir Ce rra hi Ce rra hi

tipakademisi.com
 BÔLÜM 2 ~.
PANKREASIN NÔROENDOKRÏN TÜMÔRLERÏ Hepatoloji 7

Enterokromaffin veya diger ad1yla Kulchitsky hücrelerinden koken al1rlar

• En s1k GiS'te Kad1n = Erkek • Lokalizasyonu en kolay NET o insülinoma
• En s1k insülin salgilarlar • Tanida en onemli test homogranin A'd1r

insülinoma: En s1k pankreas adac1k hücre tümorü o 2.s,k/Jkta gastrinoma

En benign pankreatik endokrin tümor
insülin t o Hipoglisemi o Glukozla düzelme o Whiple triad1
insülin î , i~tah î o Kilo art1~1
Açl1k kan ~ekeri < 40 gr/dl+ insülin >6
Normal sa/91 insülinoma
• insülin / Glukagon > 0,4
En iyi tan1 testi uzam1~ açl1k testi
Açl1k sonras1 glukoz J, Glukagon verilince insülin > 130
En iyi gorüntüleme yontemi o Endoskopik USG
En iyi tedavi o Cerrahi (Îslet karsinomu o Streptozisin)

Glukagonoma: Glukagon î o Kan ~ekeri î O Sekonderdiabet

Glukagon î O Glukoneogenez î O Kan aminoasit J
1 - - - - - - - - - - - -~n- s_1,_s_e_
m~p~o-m--+----1ro ay 1 1r
Nekrotizan migratuar eritem o Ka~1nti11 ve agnl1
Glukagon > 1000 pg/ml + Glukozla baskilanma yak
Hiperkolesterolemi o Artm1~ KV mortalite

Somatostatinoma: Pankreasin D hücrelerinden koken al1r

insülin / Glukagon l o 1 1 i J ~ 0

Kolesistokinin 1 o Safra kesesi kasilmas1 1 o Staz o Safra kesesi ta~1

Sekretin J o Safra kesesi salg1s1 o Steatore

Gastrinoma: Gastrin salgilayan noroendokrin tümor

En s1k duedonumda yerle~ir O 2.s1kl 1kta pankreasta yerle~ir
Pankreasin en s1k rnalign NET'üdür
En s1k semptom kann agns1d1r
MEN 1 sendromunda s1kl191 î O MEN 1'de en s1k pankreas tümorü
Açl1k ga)trin düzey1 taramada kullanilan en sensitif tes ir
• Aç1klanamayan diare / steatore / ailede ülser varl191
• Multiple/ Atipik yerle~imli /Tedaviye dirençli ülserler Multiple ülserler
Ülser + Hiperkalsemi / Bobrek ta~1 varl191
~iddetli ozefajit varl191 /Tedavi sonras1 nüks
Komplikasyonla giden peptik ülser
• Açl1k hipergastrinemisi
Hipergasterinemi ayinc1 tan1s1 için en sensitif ve spesifik test o Sekretin stimülasyonu
Gastrinoma d1~1nda gastrin sekresyonu aza l1 r; gastrinomada artar
Tanida en degerli gorüntüleme yontemi EUS'tur
Metastatik va ka larda o Somatostatin sint1grafisi
Tedavide yüksek doz PPI
Lokalize edilebildiginde cerrahi

ViPoma: VÎP salg1s1 o cAMP salg1s1 î o Barsak lümenine s1v1-elektrolit geçi~i î O ishal / Hipokalemi
Kemik rezorpsiyonu î O Hiperkalsemi
Glikojenoliz î O Hiperglisemi
Gastrik asit sekresyonu t O Hipoklorhidri
Vazodilatasyon î O Flusing

tipakademisi.com
 BëLÜM 2
~~ Hepatoloji DÎGER PANKREAS HASTALIKLARI

Rekürren Pankreatit 1
Akut pankreatiti geçiren hastalann %25 inde pankreatit nüks eder
En s1k neden alkol ve kolelitiyazistir
Diger sebepler O Mikrolitiyazis, hiperTG, ilaçlar, pankreas ca, pankreas divisium ve kistik fib.
Herediter pankreatit ve KF e ait gen mutasyonu C> Rekürren pankreatit riski î
1

AÎDS ve Pankreatit AiDS hastalannda pankreatit gorülmesinin 2 nedeni vard1r:

• CMV, cryptosporidyum ve m.avium komplex enfeksiyon s1kl191 art1~1
• AiDS tedavisinde kullanilan didanozin, pentamidsin, tmp-sxt, proteaz inhibitorleri
ilerleyen tedaviler nedeniye bu risk günden güne azalmaktad1r

Herediter Erken ya~larda klinik veren kronik pankreatite benzeyen nadir hastal1kt1r
Pankreatit Kromozom Tde degi~iklik C> Herediter pankreatit riski î
1
Katyonik tripsinojen geninin kodon 29 ve 122 deki mutasyonu 0D geçi~li pankreatit nedeni
Serum amilaz ve lipaz degerleri yükselebilir ancak genellikle normaldir
Pankreatik kalsifikasyon, DM ve steatore geli~mi gozlenir
En tipik klinik agnd1r C> Cerrahi duktal dekompresyon yapil1r
SPiNK 1 o Tripsinojenin erken aktivasyonunu onlemede ilk basamakt1r
• SPiNK 1 gen mutasyonu C> Erken tripsinojen aktivasyonu C> Pankreatit riski t

Anüler Pankreas Ventral ve dorsal pankreas1n duodenum etrafinda füzyona ugramas1d1r

• Barsak obstrüksiyonu, postprandial dolgunluk hissi, bulant1-kusma, epigastrik agn
• Sag anterior oblik pozisyonda agnlann artmas1 tipiktir
• Duedonum proksimalinde diffüz dilatasyon ve mukozal segmentte silinme
Pankreatit ve peptik ülser riski t
Tedavi: Retrokolik duodenojejenostomi

Anul r
Norm I pankreas
pank,

V ntr l p rç
Duod num /

Pankreas Divisium En s1k konjenital pankreas anomalisidir

Ventral ve dorsal pankreas1n yetersiz füzyonu
Pankreatik drenaj aksesuar kanal yoluyla olmakta
Pankreatit riski artm1~ kabul edilir
E~lik eden dorsal kanal dilastasyonu varsa duktal dekompresyon uygulanir
Dorsal ks suar
Ana safra kanah Aksesuar k nal Ana safra kanah
kanal

1
Minar
papllla
Ana pankr atlk kanal :
(Wlrsung)

V ntral aksesuu
kan 1(atroflk)
Normal pankreas Pankreas dlvlsum

tipakademisi.com
 instagram.com/bilgibilekbuker

youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com

(Kitapla Korele Ders Videolan)

8 0·· t··U.M,:;,
~

Ne.frolojt

A. Tarn idrar Analizi

B. Bëbrek Fonksiyon Testlerinin Degerlendirilmesi
C. Akut ve Kronik Bëbrek Yetmezliügi
D. S1v1 - Elektrolit - Asit, Baz Dengesi
E. Glomerülonefritler
F. Renal Tübül ve interstisyum Hastallklan
G. Bëbregin Bening ve Malign Tümërleri
H. Renal Kistik Hastallklar
1. Diyabetik Nefropati
i. Bëbregin Vasküler Hastahklan
J. Amiloidoz
K. Gebelik ve Bëbrek Hastahklan
L. Renal Replasman Tedavisi
M. Diger Renal Hastahklar / Nefrolitiya is
 BÔLÜM 3
90 Nefroloji TAM ÎDRAR ANALÎZÎ

1
Hematüri: Her büyütme alaninda 3 ten fazla eritrosit olmas1 (3 ornegin en az 2'sinde)
En az 3 idrar ërneginin tsinde tespit edilmi~ olmal1d1r
Hematüri varl1gin1 gëstermek için en s1k kullanilan yëntem dipstick yëntemidir
• Hem hemoglobin hem de miyoglobinle reaksiyon verir
• Dipstick (+) o idrar mikroskopisi
Toplumda hematürinin en s1k sebebi idrar yolu enfeksiyonudur
• < 20 ya~ o Glomerülonefrit
• > 60 ya~ o Erkeklerde prostat hipertrofisi
40 ya~ üzeri gross hematüri nin en s1k nedeni idrar yolu enfeksiyonudur
• Bir kez gross hematüri gërmek ileri inceleme endikasyonudur
• Rekü rren gross hematü ri o lg A nefropati
• Gross hematüri + P1ht1 o Ürolojik etiyoloji (mesane kanseri)
# Glomerü ler:
Kahverengi - çay renginde idrar izlenir
Eritrositlerin ~ekli bozulmu~ o Dismorfik / Silendir
Akantosit gërmek glomerüler hematüri için spesifiktir
E~zamanl1 proteinüri varl191 hematürinin kaynag1nin glomerül oldugunu destekler
• Her glomerüler hematüride mutlaka proteinüri ara~t1nlmal1
• > 3,5 gr/gün proteinüri O Biyopsi
• < 3,5 gr/gün proteinüri o Gereginde biyopsi
Ôrn: lg A nefropati / ince bazal membran hastal191 / Al port/ Nefritik - Nefrotik send.
• izole glomerüler hematürinin en s1k sebebi O lg A nefropatisi

# Non-glomerül :
Eritrosit morfolojisi normaldir
Glomerülden sonraki renal patolojilerde gëzlenir
idrar rengi k1rm1z1 ancak eritrosit yoksa o intravasküler hemoliz / Miyoglobinüri / Rifampin
Anilin boyas1 / Sigara / > 50 ya~ / Siklofosfamid / Mitotan maruziyeti o Mesane kanseri
rylenstrüel siklusla e~ zamanl1 hematüri ataklan O Endometriozis
A'.ristolojik asit maruziyeti o Üretelyal karsinom
RenallÔlik + Hematüri o Bobrek ta~1
Lamber kitle + Hematüri o Renal hücreli kanser
Herediter bëbrek hastal1g1 + Hematüri O ODPKBH / Alport
Non-glomerüler hem atüri

iYE (+) iYE (-)

! ! > 40 ya~ veya

yüksek ~üphe
- Sit oloji / Sist oskop i
iYE tedavisi BT
-~· .

Kitle yada Negatif

lezyon

< 40 ya~ veya

Tedavi idra r sitolojisi
dü~ük ~üphe

·. -~ -- . !.. ..,,, (+) ➔ Sistoskopi (-) ➔ Takip

-. ~ • .._!

Glukozüri: Glukoz proksimal tübülden %90 SGLT-2, %10 SGLT-1 aracil191yla geri emilir
Renal glukoz e~igi O 180 mg/dl
• Kan glukozu > 180 mg/dl o idrarda glukoz (+ )(renal patoloji yoktur)
• Açl1k kan ~ekeri < 140 mg/dl iken idrarda glukoz olmas1 o Renal glukozüri
• Gebelik / Fanconi sendromu / Myelom / Cvitamini fazlal191

tipakademisi. com
 TAM ÎDRAR ANALÎZÎ Nefroloji 91
Lokositüri: Her sahada 3-S'ten fazla lokosit gormek ya da mililitrede 8-1 0'dan fazla lokosit olmas1d1r
(Piyüri) Streril piyüri Notrofil Eozinofil Lenfosit
Renal tüberküloz idrar yolu enfeksiyonu Glomerülonefrit ~ilüri
interstisyel nefrit interstisyel nefrit interstisyel nefrit Transplant rejeksiyonu
Transplant rejeksiyonu Legionella / Leptospira Radyokontrast nefropati
Klamidya enfeksiyonu Üriner tüberküloz Vaskülit Makrofaj
Ateroembolik hastalik Kronik pyelonefrit Aktif glomerülonefrit
Genital sekresyon kont. Prostatit BK vi rüs nefropatisi

Proteinüri: Normal 24 saat idrar protein orani < 150 mg, album in miktan < 30 mg'd1r
• 30-300 mg/gün O Mikroalbuminüri
• > 300 mg/gün O A~ikar proteinüri
• > 3,5 gr/gün O Nefrotik sendrom
Proteinüride ilk yapilmas1 gereken o Dipstick
• Sadece albumine duyarl1
• Mikroalbuminüri o Dipstick ile olçülmez o Diabetik nefropatide taramada dipstick kullanilmaz
150-500 mg/gün proteinüri O Dipstick ile olçülmez o Esbach /Türbidometri
• Myelomaahaf1f z1nc1r prote1nuns1 o D1pst1ck lie olçulmez o Esbacn1-I~ur-+-b-.-.
1dr- om
~ et_n_ _ _ _ __
Konsantre idrar / ph > 7 / Kan la kontamine idrar o Yalanc1 pozitif
• Dilüe idrar C) Yalanc1 negatif
# Glomerüler proteinüri:
Esas patoloji albumin filtrasyonunda artI~tIr
rn <.1k proteinüri tipi
Nefrotik sendrom > 3,5 gr/gün
Non-nefrotik < 3,5 gr/gün
# Tübüler proteinürisi:
Glomerül saglam Albumin geri emilir Diger proteinlerin geri emilimi 1
idrarda beta-2 mikroglobulin î, lg hafif zincir î
• lg hafif zincire bagliysa Poliklonald1r ve renal hasar yapmaz
Albuminüri beklenmez (Glomerül saglam)
Tübülleri tutan hastaliklarda gozlenir
• Fanconi sendromu
• Loewe sendromu
• Dent hastalig1
• Tübülointerstisyel nefrit
# Ta1ma proteinürisi:
Overfü w proteinüri olarak da bilinir
Myelom Plazma proteinleri T Tübüler geri emilim kapasitesi a~1lir
En s1k sebep myeloma bagl, hafif zincirlerin artm,~ üretimidir
• Rabdomyoliz idrar myoglobini T
• intravasküler hemoliz Serbest hemoglobin î Hemoglobinüri
# Fonksiyonel proteinüri:
Protein miktan < 2 gr/gün
Ate~ / KKY / epilepsi / egzersiz / uyku apne sendromu / obezite / ayakta durma
# Ortostatik proteinüri:
En s1k genç eri~kinlerde gorülen 1 gr'm altmda proteinüridir
Sabah al man ilk idrar orneginde proteinüri izlenmez
Glomerüler proteinüri nedenidir
Hematüri / kreatinin yüksekligi / hipertansiyon e~lik etmez
Prognoz çok iyi Biyopsi endikasyonu yoktur

tipakademisi.com
 BÔLÜM 3
92 Nefroloji
- - - - - -
TAM ÏDRAR ANALÏZÏ

Lipidüri: Lipoprotein bagl1 kolesterolün a~m filtrasyonu O Lipidüri

idrarda yag damlas1, oval yag cisimleri, yagl1 silendir veye kolesterol kristali ~eklinde izlenirler
Polarize 1~1k altinda malta haç1 gorünümü verirler
Nefrotik sendrom O Glomerüler geçirgenlik î O Lipoprotein filtrasyonu î O Lipidüri
Hemen her zaman glomerüler bir hastal1ga i~aret eder
• ODPKBH'nda hem idrarda hem de kist içinde lipit î o Lipidüri
• Fabry O Renal yetmezlik î O Glomerüler geçirgenlik î O Lipidüri

Kristalüri: idrarda gorülen kristallerin morfolojileri etiyoloji için yol gostericidir

, Ürik asit kristalleri: Sadece asidik idrarda bulunur
Polarize 1~1k alt1nda polikromazik gorülür
Fazla ürik asit kristali O Tübüllerde obstrüksiyon O Ürat nefropati
, Kalsiyum fosfat: Alkali idrarda olu~ur
Polarize 1~191 k1rar

, Strüvit kristalleri: Üreyi parçalayan bakterilere bagl1 gorülür (proteus vulgaris / klebsiella)
Al kali idrarda bulunur ve polarize 1~1kla kuvvetli reaksiyon verir
, Sistin kristalleri: Alt1gen ~eklinde, sistinüri için tanisai kristallerdir
, ilaç iliikili kristal: indinavir / Asiklovir / Felbamate / Primidone / Amoksilin / Siprofloksasin
intravenoz Cvitamini / Orlistat
Etilen glikol intoksikasyonunda kalsiyum oksalat kristalleri izlenir

Îdrar silendirleri: Tübüler ~ekilli lümende olu~an silindirik yapilard1r

Tamm-horsfal proteini distal tübül ve toplay1c1 tübülden koken alan granüler silendirdir
• Gorülmesi fizyolojiktir
• Henlenin ç1kan kalm kolu ndan sektrete edilir
• Asiditesi ve konsantrasyonu artm1~ idrarda gorülme s1kl191 î
, Hiyalen silendir: $effaf, sudan daha hafif silendirdir
Normal idrarda izlenebilir
• idrar konsantrasyonu O Hyalen silendir
0 Dehidratasyon
0 Diüretik kullan1m1
0 Pre-renal ABH
0 Kalp yetmezligi

, Granüler silendir: Dejenere olmu~ hücre doküntüsünü temsil eder

t tl.. buld l oz dü~ündürür C) Kotü prognoz gostergesi

, Mumsu silendir: Epitelin granüler silendir olduktan bir son raki a~amas1d1r
ATN o Granüler silendir T o Zamanla mumsu silendir halini al1r
ATN O Kronik bobrek yetmezl191 O Mumsu silendir

, Yag silendirleri: Lipit filtrasyonunun artt191 durumlarda izlenir

Nefrotik sendromda yag silendirleri
, Eritrosit silendiri: Glomerülonefritin gostergesidir
Bazal membran / Endotel hasan O Nefrotik / Nefritik sendrom
, Lokosit silendirleri: Akut interstisyel nefrit / Akut pyelonefrit
Pyelonefrit o Apse formasyonu o Renal pelvise drenaj o Lokositüri
, Epitelyal silendir: Epitelin üriner sistem lümenine dokülmesi demek
ATI / ATN / Nefrotik sendrom / Proliferatif GN / CMV enfeksiyonu

tipakademisi.com
 BëLÜM 3 v,
BÔBREK FONKSÎYON TESTLERÎNÎN DEGERLENDÎRÎLMESÎ Nefroloji ~' ù

Îdrar pH's1: idrar pH's1 5-9 arasmda degi~ir

pH 5 olmas1 asidifikasyonun yeterli oldugunun gostergesidir
ph > 8 o Tip 1 RTA / Vejeteryan diyet/ Proteus enfeksiyonu
pH < 5,5 C) Metabolik asidoz / RTA 2-3-4 / Proteinden zengin beslenme / Açl1k
Sabah ilk idran asidiktir C> Gün içinde üre amonyaga doner e> idrar bazikle~ir
hîN ve 1 , 11u, t,8 f nda idrar pH's1 yol gosterici ATN'da pH daha yüksektir

Îdr rd nsitesi: Normal dansite 1003 - 1035

idrar osmolaritesinin plazma osmolaritesine e~it olmas1 C) izostenürik idrar
Kronik bobrek yetmezligi
Akut parankim hasan
idrar dansitesi 1 ) C) Diabetes insipidus / Primer polidipsi
Su k1s1tlama yapild1g1nda
• idrar dansitesi o , , mer polidipsi
• idrar dansitesi C) ,....
idrar dansitesi , C,,.N C) Piyüri / Glukozüri / Proteinüri / Dehidratasyon
idrar dansitesi 1040 C) Radyokontrast nefropati / Mannitol kullanim1

Glomerüler Glomerülden maddenin bowman bo~luguna süzülmesini ifade eder

Filtrasyon: Erkekte 130, kad1nda 120 ml/dk/1.73 m2'dir
Glomerüler filtrasyon h1zin1 olçmede ·t inï, dir (saf fruktoz polimeridir)
Ancak pratikte kullanilmaz C) Kreatinin klirensi kullanil1r (cockcroft-gault formülü)
En iyi endojen test sistatin C'dir
GFR olçümünde en s1k kullanilan formül ~DRO formi dür
• Va~/ cinsiyet / 1rk / serum kreatinin
GFR < 60 ml/dk C) En dogru sonuç veren formül .KD-EPI formi dür

S rum sistatin C: Dü~ük molekül ag1rl1kl1 endojen bir maddedir

GFR hesaplanmas1nda kreatininden daha erken yükselir
Filtre olduktan sonra %99 reabsorbe olur o idrara geçmez
GRF hesaplanmas1nda , 1 1 serum sistatin Colçmektir
Serum sistatin C rvtC.. 1-'dtJlvJil r d1~1nda metabolik durumlardan etkilenmez

Üre: Protein y1k1m1 sonucu yaln1zca --•v-:i rlon sentez edilE bile~iktir
Kalan%100
Kronik karaciger hastal1g1nda üre 1
Ore filtrasyona ugrar / geri emilir ancak rt)tO o~qo -,
Sadece hem renal hem de ekstrarenal patolojilerde de artar: Kalan 50 -
30

Su geri emilimi artarsa üre de geri emilir 0,1 H,0

medulla

• Kusma / ishal / agir kalp yetmezligi / dehidratasyon lç

medulla
f

Proteinden zengin diyet

Gastrointestinal kanama
Travma / Se psis/ Yan1k gibi katabolik süreçler Kalan7'20

Sistemik kortikosteroid kullan1m1

Kreatinin: Kreatinin kas metabolizmas1 sonucu olu~an bile~iktir

Kas kitlesinin gostergesi C) Ka~eksi / Malnutrisyon / Amputasyonda kreatinin 1
Kadinlarda erkeklere gore kas kitlesi o Erkek > Kad1n
Kas kitlesinde I C) Kreatinin1

Proteinden zengin beslenme C) Kreatinin

Vejeteryan diyet C) Yetersiz protein al1m1 C) Kreatinin
Obezitede serum kreatinin düzeyi degi~mez
Filtrasyona ugrar / Sekrete edilir / J I E. n leme. idrar

tipakademisi. com
 L' BÔLÜM 3
9t Nefroloji BOBREK FONKSÏYON TESTLERÏNÏN DEGERLENDÏRÏLMESÏ

Bobrek Biyopsisi: Birçok bobrek patolojisinin kesin tan1s1 biyopsi ile konur
Endikasyonlar Kontrendikasyonlar
H1zl1 ilerleyen GN Multiple kist (basit / ODPK)
Nefrotik sendrom Soliter bobrek
> 1 gr/ gün proteinüri Akut pyelonefrit
Aç1klanamayan KBY Perinefritik apse
Ailesel bobrek hastal191 Bobrekte solid kitle
Rejeksiyon tan1s1 Kanama diyatezi
Etyolojisi belirsiz ABY Kontrolsüz HT
Sistemik hastal1k tutulumu Non-koopere hasta
izole mikroskopik hematüri Üremi / Obezite (ro/atif k.e)
APSGN rutin biyopsi yapilmaz. 8 hafta içinde düzelme yok o Biyopsi
Normalde diabetik nefropatide biyopsi yapilmaz ancak baz1 durumlarda biyopsi endikasyonu dogar:
• Glomerüler hematüri varl191 (makroskopik hematüri)
• Tan1dan 5 yil geçmeden proteinüri izlenmesi
• Atipik renal fonksiyon (ani ba}lan. proteinüri, evresiyle uyumsuz proteinüri, GFR'de h1zl, azalma)
• Mikroskopide eritrosit silendirler ve akantositler gormek
• Akut ba§lang1çli bobrek hastal191 veya immünolojik belirteçlerde anormallik
• Retinopati ve noropati olmadan bobrek yetmezligi geli§mesi
Biyopsi sonras1 en s1k komplikasyon mikroskopik hematüridir
• Biyopsi sonras1 hemoglobinde 1 gr/dlazalma olur
• ~iddetli yan agns1 geli§mesi o Perirenal hematom
• Perirenal hematoma bagl1 geli§en hipertansiyon o Page bobregi
• Kanamaya bagl1 hipotansiyon, ta§ikardi geli§mesi o Selektif anjiografi yapil1r
• A-Vfistül geli§imi o Hematüri + hipertansiyon

Bobrek ultrasonu: Normal bobregin vertikal boyutu 9-12 cm'dir

Parankim kal1nl191, ekojenite ve boyutlar hakk1nda bilgi verir
Parankim hasannda korteks ekojenitesi artar
• Renal ven trombozu ve pyelonefritte ekojenite azal1r
Obstrüksiyon varl191nda bobrek boyutlannda art1§ gozlenir o Bazi istisnalan vard1r
• Dehidratasyon
• Retroperitoneal fibrozis
• Erken donem obstrüksiyon
• Transplante bobrek

Korteks G) Prokslmal tUbUI G) Distal tUbül

NaCI
HCO,· H,O

Flltrasyon Efferent J
arterlol
·H20
• NaCI D1~ Medulla
· HCOa·
·H'
•Üre NaCI
• Glukoz
• Amlnoasltler lç Medulla
• Penlsllln

Akt lf transport
Pas if transport
..
Gerl emlllm / Sekresyon

+ ~
NaCI Urea
H, O

tipakademisi.com
 BÔLÜM 3 .-
AKUT BÔBREK HASARI Nefroloji 90
Etiyoloji: Eski ad1 o Akut bobrek yetmezligi
Bobrek fonksiyonlannin saatler veya günler içinde azalmasin1 ifade eder:
Akut bobrek hasannda kronik bobrek hastal191 riski î
KDIGO Akut Bobrek Hasara S1n1flamas1
Evre Serum kreatinin Îdrar miktara
Evre 1 Bazal degerinin 1.5 -1.9 kat1 veya ~ 0.3 mg/dl art1~ < 0.5 ml/kg/h (6-12 saat)
Evre2 Baza l degerini n 2 -2,9 kat1 < 0.5 ml/kg/h (> 12 saat)
Evre l Bazal degerinin ~ 3 kat1 veya < 0.3 ml/kg/h (24 saat)
Serum kreatinin;?; 4 mg/dl olmas1 12 saat boyunca anüri
Renal replasman tedavisi ba~lanm1~ olmas1

Rena/ arter patolojileri
Rena! arter stenozu
Büyük ve orta damar vasküliti
Pre-renal azotemi
Glomerüler pato/ojiler
Good-Pasture sendromu
Rena/ arteriol patolojileri
Lupus nefriti
Trombotik angiopati
APSGN / Enfektif endokardit
Rena! ateroembolizm
MPGN tip 1 & 2
Küçük damar vasküliti
Kriyoglobulinemi
lg A nefropati / Henoch Schonlein

Akut tübüler nekroz

Nefrot o ksi nler

Rabdomiyoliz
Radyokontrast nefropat i

Post-renal obstrüksiyon
Tümèirler Akut interstisyel ne/rit
intratubuler obstrüksiyon ilaçl ar
Nefrolitiyazis
Myelom nefropatisi Enfeksiyonlar
Papiller nekroz
ilaçl ar Sistem ik hasta hklar
Retroperitoneal fibrozis
Kristalüri
Üretral t1kan1kl1k

Akut Bëbrek Hasan

l
Prerenal Renal Post-renal

Hipovolemi
1 l
Glomerüler Tübüler Vasküler Üretra obstrüksiyonu
Azalm1~ kardiyak debi Bilateral üretelyal obstrüksiyon
Azalm1~ efektif plazma volümü
• Konjestif kalp yetmezligi
Vaskülit
• Karaciger yetmezligi Akut GN
Malign hipertansiyon
Bozulmu~ renal otoregülasyon
TTP / HÜS
* NSAii kullan1m1
* ARB / ACE inh. kullanim1
• Siklosporin
1
iskemi
1
Sepsis Nefrotoksinler:
Enfeksiyon iyotlu kontrast kullan1m1
Aminoglikozid / Sisplatin
Amfoterisin B / PPI / NSAii
Endojen sebepler:
Hemoliz / Rabdomiyoliz
Myelom / Kristalüri

Prerenal ABH: Akut bobrek hasannin en s1k sebebi

En s1k nedeni dehidratasyon dur
• Kana ma/ ishal / S1v1 al1m1nda azalma / Kusma
• Peritonit/ Pankreatit/ ileus / Yan1k c, 3.bo~luga s1v1 kaç1~1 C) Dehidratasyon
• Kalp yetmezligi / Siroz / Nefrotik sendrom C) Efektif plazma volümü t
• Anaflaksi / Sepsis o Sistemik vasküler direnç t (sepsis en s1k renal ABH yapar)
Prerenal bobrek hasan tedavi edilmezse akut tübüler nekroz geli~me riski artar

tipakademisi.com
 , BÔLÜM 3
0
,. O Nefroloji AKUT BÔBREK HASARI

Renal ABH: En s1k sebebi akut tübüler nekrozdur

Tübül epitel hücresi hasara bagl1 dëkülürve lümeni t1kar
Ultrafiltrat akamaz C> Hatta geri kaçak olur C> Oligüri / Anüri
• Ba~lang1ç: ABH'1nin 1. ve 7.günleri arasinda geli~ir / 2 hafta sürer
Tübül lümeni t1kal1 C> Oligüri / anüri C> Hipervolemik
idrar konsantre edilemez C> idra r Na miktan î
• En erken bozulan / en geç düzelen konsant rasyon yetenegi
Bu a~amada en ënemli durum hiperkalemidir
idrar mikroskopisinde tübül epiteli ve çamursu silendir gërülür

• idame evresi: 1-2 hafta süre ve renal parankim hasanyla giden evredir

• Poliürik faz: Oligürik fazla hipervolemiye bagl1 osmotik yük art1~ina bagl1
Günlük 4-10 litre idrar ç1k1~1 C> Elektrolit imbalans1
Bëbrek fonksiyonlan normale dëner
En ënemli elektrolit bozuklugu C> Hipokalemi
En s1k nedenler O iskemi / Sepsis / Nefrotoksinle r
iskemi C> Prerenal nedenlerin düzeltilmemesine bagl1 geli~ir
Sepsis C> Erken dënemde vazodilatasyon C> GFR J C> Prerenal ABH
C> Geç evrede RMS aktive C> Vazokonstrü ksiyon C> Renal ABH
Nefrotoksinler e> intrarenal vazokonstrüksiyon C> Proksimal tübül hasan
Endojen: Rabdomiyoliz / Hemoliz / lg hafif zincir
Rabdomiyoliz pigment nefropati se bebidir
Ekzojen: Aminoglikozidler / Radyokontrast ajanlar /Takrolimus
Aminoglikozid ve radyokontrast nef. non-oligürikATN
Renal vasküler hastal1k C> Renal ABH
• Mikrovasküler: HÜS /TTP / pre-eklampsi / malign hipertansiyon / skleroderma
• Makrovaksüler: Renal arter- ven trombozu / Renal arter diseksiyonu - embolisi
interstisyel tutulum C> Renal ABH
• ilaçlar (penisilin, rifampisin) / enfeksiyon (pyelonefrit, legionella) / sepsis / sjëgren
Prerena H ena BH
idrar dansitesi > 1020 < 1010
idrar osmolaritesi >500 müsm/L < 350 müsm/L
idrar sodyumu < 20 mEq/L > 40 mEq/L
idrar / plazma kreatinin >40 < 20
BUN / Kreatinin > 20 < 10
Fraksiyone sodyum < %1 > %1
Renal failure indeks < %1 > %1
Fraksiyone Üre < %35 > %35
Pre-renal / Renal ABH aynminda en degerli parametre FeNa atil1m1d1r
Ancak idrar ç1k1~1 yoksa en degerli pa rametre C> BUN/ Kreatinin

Postrenal ABH: En nadir gërülen tiptir

• Tübüler obstrüksiyonuna bagl1 gërülür
• Obstrüksiyonun erken dëneminde prerenal / geç dëneminde renal yetmezlik on planda
BPH /ta~/ p1ht1 / tümër / enfeksiyon / hematom / retroperitoneal fi brozis

tipakademisi.com
 AKUT BÔBREK HASARI Nefroloji 97
Klinik: ilk klinik o idrar mivtann~a azalma d,r
Oligürinin prognozu non-oligüriden daha kotüdür
Oligüri / Anüri o Hipervolemi o Hipertansiyon / Juguler dolgunluk o Akciger odemi / Plevral efüzyon
Hiperkalemi / Hipermagnezemi / Hiperfosfatemi / Hipokalsemi / Hiponatremi
Akut bobrek hasannda en s1k mortalite nedeni c 1L! .,If r lard,r
Güncel Belirteçler
Kidney injury molecule-1 {KIM-1) proksimal tübül hasannda
Neutrophil gelatinase associated lipucalin (NGAL) akut bobrek hasannda
insulin like growth factor binding protein 7 (IGFBP7) ve metalloproteinase-2 (TIMP-2) Kotü prognoz

Tam: Akut bobrek hasannda ilk yapilmas, gereken obstrüksyonu ekarte etmek için 1bdominal LJ< 'dir
Pre-renal / Renal aynm,nda en degerli parametre F.lNJ m, té1n d1r
> %1 o Renal yetmezlik
Kontrast nefropati / GN'lerin erken donemi / Rabdomiyoliz / Erken sepsiste O FeNa < %1
< % 1 o Pre-renal yetmezlik
Altta yatan KBH ya da diüretik kullanim1 O FeNa > %1
Diüretik kullaniminda o FeNa > %1 o FeÜre bakil1r o < %35 ise re-renal
Akut Bêibrek Hasannda idrar Sedimenti

idrarda normal eritros it veya

Anormal idrar lêikosit veya
birkaç eritrosit veya lêikosit
eritrosit say1s1
veya hyalen silendir gêirmek

Prerena l
Postrena l Eritrosit veya eritrosit Lêikosit veya lêikosit
Arteryel tromboz veya emboli Eozinofilüri Kri stalûri
silendirleri gêirmek silendirleri gêirmek
Pre-glom erül er vas külit
HÜS veya TTP
Skleroderma renal kriz
Glom erü lonefrit Glomerülonefrit
Alerjik interstisyel nefrit Akut ürik asit nefropatisi
Vaskü lit Pyelonefrit
Ate roembolik hastallk Ka lsiyum oksa lat
Malign hipertansiyon interstisyel nefrit
Sistit Asiklovir / lndin avi r
Trombotik mikroangiopati Malign rena l infiltrasyon
Glomerülonefri t Sülfadiazin / Amo ks isilin
Allogreft rejeksiyonu

Rena! tübül epiteli

Granüler silendir
Pigment silend ir

Akut tübüler nekroz

Akut tübül er nekroz
Tübülointerstisyel nefrit
Glomerülon efri t
Akut Allogreft rej eksiyon
Vaskülit
Hemoglobinüri
Tübülointerstisyel nefrit
Myoglobinüri

i
;
1

l:i---~
'1
tipakademisi.com
 BÔLÜM 3
98 Nefroloji AKUT BÔBREK HASARI
- - - -

Tedavi: Akut Bobrek Yetmezligi

Sodyum ve Potasyum Asit baz

Hiperfosfatemi
su dengesi at1hm1 -!, ilk yap1lmas1 gereken dengesi
kalsiyum glukonat

Artm1~ vasküler volüme Hiperkalemi Metabolik

Akut etki: Beta agonist, Kalsiyum karbonat,
bagh hipertansiyon ve T sivriligi asidoz
insülin, HC03, Sevelamer
Kronik etki: Kayeksalat
Kalp pH> 7,2 ve HC03 >
Ôdem Yanit almamazsa
yetmezligi 15 mEq/L olacak
Dirençli vakalarda diyaliz yap1hr
~ekilde bikarbonat
diyaliz replasmani yap1hr
Diüretik tedavisi
Üremik semptomlarm varhg1
Yanit almamazsa
diyaliz yap1hr
Diyaliz

Esas tedavi destek tedavisi ve nedenin ortadan kaldinlmas1d1r

Hipervolemi C> Tuz k1s1tlama C> Gereginde diüretik tedavi
• ilk tercih edilecek diüretik C> Furosemid
• Furosemid sonras1 2 saat içinde 200 cc'den az idrar ç1k1~1 kotü prognoz gostergesidir
Hiponatremi C> Dilusyonel gozlenir C> S1v1 k1s1tlamas1
Metabolik asidoz C> pH> 7.2 ve HC0 3 > 15 mEq/L olacak ~ekilde bikarbonat replasmani yapil1r
Hiperkalemi C> Oligüri a~amasindan en onemli elektrolit imbalans1
• ilk yapilmas1 gereken kardiyak stabilizasyon için kalsiyum glukonatt1r
• Beta agonist / insülin / HC0 3 C> Potasyumun hücre içine giri~ini art1m
• Kayeksalat C> Potasyumu baglar (akut tedavide verilmez)
• Tüm bunlara ragmen K+ > 6,5 mEq/L C> Diyaliz
Hiperfosfatemi C> Fosfor al1m1 k1s1tlanir / Kalsiyum karbonat
Rabdomiyolize bagl1 ATN C> Bol hidrasyon + idrar alkalizasyonu
Üremik komplikasyonlar C> Diyaliz
• Tedaviye dirençli hipervolemi
• Kalp yetmezligi klinigi C> S3 duymak, Perikardiyal efüzyon
• Dinlemekle akcigerde ince raller C> Akciger odemi geli~mesi
• Hipertansiyon varl191
• Tedaviye dirençli hiperkalemi
• EKG'de Tsivriliginin devam etmesi
• Tedaviye dirençli metabolik asidoz
• HC0 3 replasman1na ragmen pH < 7,2 ve HC0 3 < 15
• ilaç intoksikasyonunda ilaç diyaliz ile temizlenebiliyorsa
• Ore î , kreatinin î + Oligürik / Anürik hasta C> Komplikasyon ri ski î C> Diyaliz

Prognoz: En erken düzelen dilüsyon yetenegi en son düzelen ise konsantrasyon yetenegidir
• Düzelme s1ras1: Oligüri C> Dilüsyon C> Asidifikasyon C> Konsantrasyon
Renal ABY'nin prognozu prerenal ve postrenal ABY'den daha kotüdür

tipakadem isi.com
 BOLUM 3 q
KRONÎK BÔBREK VETMEZLÎGÎ Nefroloji 9,,
Etiyoloji: 3 aydan daha uzun süren bëbregin yap1sal ya da fonksiyonel anormalligi olarak tan1mlanir
Kronik bobrek yetmezliginin birçok sebebi vard1r:
o Tip 2 diyabetes mellitus (En s,k neden)
o Hipertansiyon (2.en s,k neden)
O Glomerülonefrit
o Otozomal dominant polikisitik bobrek hastal191
o Renal kistik hastal1klar
o Tübü lü onterstisyel nefritler
o Kronik pyelon efrit
O Obstrüktif vezikoüreteral reflü (çocuklarda en s,k sebep)

Klinik: ilk semptom noktüri dir

ilk olarak idran konsantre etme yetenegi bozulur o Poliüri geli~ir
i~tahs1zl1k, halsizlik, hayat kalitesinde dü~ü~ hemen her hastada izlenir
GFR fizyolojik olarak da ya~la azal1r o 40 ya~1ndan sonra her yil 1 birim azal1r
Kronik bobrek yetmezligi sistemik bir hastal1kt1r
Kronlk Btibrek Yetmezllgl

Sodyum ve Potasyum Asit baz

EPO Uretlmi .J, Hiperfosfatemi
su dengesi at11i m1.J, dengesl

Artm,~ vasküler volüme Hiperkalemi Meta boli k FG F 23

Anemi Osteodlstrofi
bagli hi perta nsiyon ve T sivrillgi asidoz artar

Ka lp
Ôdem D vitamlni -+ Hlpoka lseml
yetmezllgi sentezi azalir
Ürem i

-+ Yüksek dtingülü
PTH artar
kemlk hastalig1
Üremik cilt GIS Ürem ik Guanidosüksinik Libido kayb1, seksüel
semptomlan ensefalopatl asit art,~, disfonksiyon

1
Trombosit fonksiyon
bozukluguna bagli primer
hemostaz kusuru, kanama

Tam: 3 aydan uzun süre GFR'nin < 60 ml/dk olmas1 ve/veya a~ag1daki bëbrek hasar belirteçlerinin varl191
Bazal membran hasan o Albuminüri
• Albumin < 30 mg/gün o Normal (A1 kategori)
• Albumin 30-300 mg/gün o Mikroalbuminüri (A2 kategori)
• Al bu min > 300 mg/gün O A~ikar proteinüri (A3 kategori)
idrar sediment anormallikleri o Mumsu silendirler
Tübül ve interstisyum tutulumuna bagl1 elektrolit imbalans1
• Hiponatremi / Hipokalsemi / Hiperkalemi / Hiperfosfatemi / Hipermagnezemi
Gorüntülemede bobrek boyutlannda küçülme o Parankim ve korteks kal1nl1g1nda azalma
Baz1 durumlarda KBY olmas1na ragmen bëbrek boyutlan normal ya da normalden büyüktür
• Diyabet o Sorbitol birikimine bagl1
• Polikistik bëbrek hastal1g1 o Kistlere bagl1
• Amiloid o Amiloid birikimine bagl1
• Myelom O Hafif zincir birkimine bagl1
• Hidronefroz o Ultrafiltrat1n ak1~in1n engellenmesine bagl1
Renal biyopside skleroz / proliferasyon gormek
Gorüntülemede renal osteodistrofi gormek
Renal transplantasyon yapilm1~ olmas1

tipakademisi.com
 BÔLÜM 3
100 Nefroloji KRONÎK BOBREK VETMEZLÎGÎ
~ - ~ - - ~ - - - - - -- - -

Evreleme: Kronik bobrek yetmezligi 5 evrede incelenir O Evrelemede GFR ve albumin kaçag1 kullanil1r
Persistan Albuminüri
Al A2 A3
Normal veya hafif
Orta düzeyli artI~ Ciddi artI~
artmI~
GFR ve albumin degerlerine gore kronik bobrek
ye tmezliginin evrelendirilmesi < 30 mg/g 30-300 mg/g > 300 mg/g
< 3 mg/mmol 3-30 mg/mmol > 30 mg/mmol

Gl Normal ya da yüksek ~ 90

G2 Hafif düzeyde azalm1~ 60-89

;::
ra
~ G3a Hafif-orta düzeyde azalm1~ 45-59
~
ra
a::
u.
C, G3b Orta-ciddi düzeyde azalm1~ 30-44

G4 Ciddi azalm1~ 15-29

G5 Bobrek yetmezligi < 15

Grade 1 ve 2 asemptomatiktir ve bu a~amada kreatinin genellikle normal izlenir

Grade 3 ve 4 a~amasinda klinik ve laboratuvar komplikasyonlar daha belirgin hale gelir

Grade 5 GFR'nin 1S'in alt1na indigini ve son donem bobrek yetmezligi geli~tigini ifade eder

Komplikasyonlar: S1v1-elektrol it:

GFR l O idrar ç1k1~1 l O Plazma volümü O Hipertansiyon / Hiponatremi
Volüm yükünü atmak için GFR < 30 ml/dk o En iyi tercih furosemid
• Diüretige dirençli hipervolemi O Hemodiyaliz

Endokrin sistem:
KBY'de fosfat î o FGF-23 î o Kalsitriol J o Ca+ 2 ve PO 4 geri emilimi l
• Kalsiyum l O Paratiroid salg1s1 O Sekonder hiperparatiroidizm
• Hem osteoblastik hem de osteoklastik aktivite î O Renal osteodistrofi
Dvitamini sentezlenemez O Osteopeni / Osteomalazi / Ra~itzm
insülin y1k1m1 t o Plazma insülin miktan î o insülin ihtiyac1 azal1r
• Azalm1~ insülin ihtiyac1 bobrek yetmezliginin ilerledigini gosterir
• Takipte insülin ihtiyac1 î o insülin direnci geli~tigi dü~ünülür
Prolaktin atilamaz
0 GnRH L FSH L LH l O Hipogonadizm
0 FSH l , LH l O Amenore, galaktore, anovulasyon, infertilite
o impotans, libido kayb1 (erkekte)
0 GnRH L LH L Ôstrojen L Osteoporoz geli~ir
Trigliserid î , Lipoprotein (a) î , HDL l
Glukagon î , ANP î , Aldosteron î , LH î , Katekolamin düzeyi î
TSH'ya \ ve \ yan1t1 azal1r O Total\ ve T4 azalm1~t1r

Gastrointestinal sistem bulgulan:

i~tahs1zl1k, bulant1, kusma, peptik ülser, asit, peritonit î
Kronik bobrek yetmezliginde Gis kana ma s1kl191 artm1~tir
• Gastrin î o Peptik ülser O Peptik ülser kanamas1
• KBY'de anjiodisplazi s1kl191 î o Gis kanama
C.difficili s1kl1g1 ve hastal1gin ~iddeti KBY'de artm1~t1r
Üremiye bagl1 ag1zda metalik tat hissedilmesi KBY'de s1k gorülür

tipakademisi.com
 KRONÎK BÔBREK YETMEZLÎGÎ Nefroloji 101
Noromüskuler sistem:
KBY'de 4 onemli norolojik tutulum ~ekli vard1r:
Üremik ensefalopati:
• Artan üre mental ve motor bozukluklara yol açar
• Tremor / asteriks / hiperrefleksi O Stabil üremik ensefalopati
• Diyalizle büyük oranda düzelir
• Transplantasyon sonras1 tüm bulgular geriler
Periferik noropati·
• En s1k komplikasyon / En s1k etkilenen bolge L 1--+ 1 1• 1,c-tremite
T2 hiperintensivite
• Duyu kayb1, agn, paresteziler, 1s1 hassasiyetinde azalma
• Noropatik agnda o Gabapentin / Pregabalin
• Vibrasyon kayb1, pozisyon alg1sinda kusur, Romberg (+)
• Tan1 klinik ile konur o EMG ile desteklenir
• Periferik noropati varl191 / Progresyonu o Diyaliz / Nakil
Disequilibrium:
• Diyalize bagl1 beyin odemi o Ensefalopati halidir
• Diyalizde üre J o Osmolarite 1 o Beyin odemi
Aknt~lîlJa+antr/-ka s111 a / ba~gnsrf-lfunfüz
• Hemodiyaliz süresi ve ak1m h121 azaltilarak tedavi edilir
Huzursuz bacak:
• Demir eksikligi / metabolima bozuklugu sonucu geli~ir

Kardiyovasküler sistem:
KBY'de en onemli ve 1~ r o t1W 1rrlr111 KV hastal1kt1r
f"l 'l

M1kroaloum nun KV hastal1k için bag1ms1z risk faktorüdür

Diyaliz hastalannda %80 hipertansiyon O Sol ventrikül hipertrofisi
• Kotü prognoz gostergesidir
• Dilate KMP ve sol ventrikül hipertrofisi o KV moratlite ve morbidite T
• Diyabeti olanlarda hedef tansiyon O 0/ C 11 1J
• Tedavinin ilk basamag1 tuz k1s1tlanmas1 o En uygun anti-HT CE ir / RB
• Hastalar yillik EKO ile takip edilmelidir
KBY'de kardiyak nedenli olümlerin en s1k nedeni aritmilerdir
KBY'de HDL L Trigliserid î
Protein k1s1tlamasinin da prognoza olumlu katk1s1 vard1r

Dermatolojik bulgu:
Kirli, soluk renk, ka~int1, üremik cilt geli~ebilir
Ôzellikle kol ve bacaklarda cilt alti sertle~me O N°frojenik fibrozan dermopati
• MR çekiminden kullarnlan gadolinyum ili~kilidir
• Lvœ 4 ve 5 KBYvarl gmda çekilen kontrastl1 MR'da risk belirgin ~ekilde artar
• GFR > 60 ml/dk ise nefrojenik fibrozan dermopati gorülmesi beklenmez

Osteoma lazi:
Proksimal tübülde 1 a hidroksilaz aktivitesi t O Dvitam in sentezi 1 O Osteomalazi

tipakademisi.com
 n BÔLÜM 3
10L Nefroloji KRONÏK BÔBREK YETMEZLÏGÏ
-- -~~

Hematolojik sistem:
Renal anemi tipik olarak normokrom-normositerdir
• En s1k neden EPO eksikligi dir
• EPO direnci
• ilk ay1nda uygun doza ragmen Hb degerinde art,~ olmamas1
• Hb'i stabil tutmak için 2 kez %50 doz art1rma ihtiyac1 duyulmas,
• EPO direnci c, Kotü prognoz
• En s1k neden demir eksikligi anemisi O 2.en s1k Enfeksiyon / Enflamas.
• Hemoglobinopatiler içinde en s1k sebep talasemidir
• Hiperparatiroidizm / Aluminyum toksisitesi / B12 ve folat eksikligi
• Hemoliz /ACE/ ARB al1m1
• Eritrosit omründe azalma
• Kronik inflamasyon
• Demir / B12 / Folat eksikligi / Üremiye kemik iligi supresyonu
• Sekonder hiperparatiroidizme bagl1 kemik iligi fibrozu
• AT-2 hematopoezi stimüle eder o ACE inh o Anemi derinle~ir
• Renal anemi tedavisi için EPO verilir (ferritin > 100 o/ma/1)
• Kan bas1nc1 î ,Tromboembolik olaylar î
• Sol id tümorlerde boyut î , Eritroid hücre aplazisi î
Guanidosüksinit asit î C) Trombosit disfonksiyonu o Üremik kanama
• Kanama zaman, t o Ekimoz, pete~i, epistaksis, Gis kanama
• PT/ 1NRnormal beklenir
• SDBY'nda trombositopeni (80-150 bin) çok s1k izlenir
• Diyalizle üremik toksinlerin uzakla~t1nlmas1 trombosit fonksiyonlanni iyile~tirir

Diyaliz amiloidozu:
b2 mikroglobulin proteinlerinden Ab2M amiloid fibril olu~umu vard,r
• Ancak tanida b2-mikroglobulin düzeyine bakilmaz
• Karpal tünelde birikir o Karpal tünel sendromu
Asemptomatik seyreder C) Nefrotik sendrom klinigi
Diyalize ba~lama ya~, ve diyalizde kalma süresi en onemli risk faktorüdür

Osteoporoz:
GnRH t o LH t o Hipoostrojenemi t o Osteoporoz
Dü~ük ya da yüksek dongülü olabilir
Evre 1-3 postmenapozal hastalarda bisfosfanatlar, raloksifen ve teriparetid verilebilir
Denosumab tedavisi O K1nk riski t
Bisfosfonatlar C) Adinamik kemik hastal191 kotüle~ir

Diyaliz kistleri:
Uzun süreli diyaliz tedavisi goren hastalarda geli~ir
• Diyaliz süresi /Ya~ / Erkek cinsiyet / Hipokalemi varl191nda risk î
Multiple korteks ve medülla yerle~im gosterir
Aile oyküsü olmad191 için ODPKBH'nda aynl1r
En onemli komplikasyonu RCC geli~imi dir o En s1k papillertip RCC geli~ir

Renal osteodistrofi:
Osteoskleroz olarak da bilinir
Kronik bobrek yetmezliginin en kuvvetli bulgusudur

Minerai bozuklugu:
Tümor hücreleri taraf1ndan FGF 23 sentezlenir o Fosfat emilimi t o Hipofosfatemi

tipakademisi.com
 KRONÎK BÔBREK YETMEZLÎGÎ Nefroloji 103
Osteoitis fibroza sistika:
Yüksek dëngülü kemik hastal191d1r o Sekonder hiperPTH'a bagl1 geli§ir
• PTH î, Ca++ L P0 4 T
• Fosfat Ca++'a baglan1r O Kalsifikasyon O KV hastal1k riski î

Tedavide 5 basamak vard1r O Amaç kalsiyumu normalize etmek ve fosfat1 atmakt1r

e Hipokalsemi ted: Kalsiyum karbonat tedavisi
25 (OH) Dvitamini < 30 ng/mL O Replase edilir
8 Fosfor kontrolü : Sekonder hiperparatiroidizmin en temel noktas1
KBY erken dënemde PTH î, FGF 23 î O Fosfor dü§ürülür
Evre 2-3 KBY O Fosfor k1s1tla
En s1k kullanilan fosfor baglay1cilar kalsiyum içerenlerdir
e Dvitamini: PTH t o Kemik histolojisi düzelir
A§1n baskilanirsa adinamik kemik hastal191
Fosfor ve PTH bakilmadan replase edilmemeli
O Sinakalset: Sinakalset kalsiyum sensing reseptër aracil1 Ca+ 2 sens T
Hem PTH hem de Ca+ 2 düzeyini dü§ürür
e Paratiroidektomi: PTH > 1000 pg/ml oldugunda cerrahi gündeme gelir
Diyaliz hastannda hedef PTH düzeyi 150-300 aras1d1r

Kalsiflaksi:
Kalsifik üremik arteriolopati olarak da bilinir oilk bulgusu livedo retikülaris
Hiperfosfatemi sonucu fosfat1n Ca++'a baglanarak dokulara çëkmesi sonucu geli§ir
Ciltte kalsifikasyon ve üre kristallerinin birikimi o Ka§int1 o Tedavide anti-histaminik
Matriks GLA protein kalsifikasyonu t
• Warfarin matriks GLA protein düzeyini t O Kalsiflaksi
Dü§ük kalsiyumlu diyalizat ile günlük hemodiyaliz yapilmal1 ve Dvitamini kesilmeli

Adinamik kemik:
Evre 5 KBY'de PTH düzeyinin < 100 pg/mL C> Adinamik kemik hastal1g1
Kalsiyum baglay1c1 fosfor ajanlan O PTH t O Kemik volüm ve mineralizasyonu J
Serum ALP düzeyi J
Tanida alt1n standart kemik biyopsisidir o Azalm1§ kemik volümü / Dü§ük dëngü
Tedavide amaç PTH supresyonunu ortadan kald1rmaktir
• Diyalizat kalsiyumu azaltil1r / Dvitam in dozu dü§ürülür
• Kalsiyum / Aliminyum içermeyen fosfat baglay1cilar verilir

KBY'de Malnutrisyon
KBY'de albumin ve prealbumin azalir o Vücut ag1rl191 ve kol çevresinde progresif azalma
Diyalize girmeyen hastalarda 0,6 -1 g/kg protein al1m1 ve 30-35 kcal /kg enerji ënerilir
Diyalize giren hastalarda 1.1 - 1.2 g/kg protein ve 30-35 kcal /kg enerji al1m1 ënerilir
Nefrotik sendrom varliginda 1 g/kg protein al1m1 ënerilir
Fosfor k1s1tlanir O Günlük 600 mg fosfor alim1 ënerilir
Günlük < 2000 mg elementer kalsiyum al1m1 ënerilir ve tuz kullanim1 < 4 gr olmal1

tipakademisi.com
 SIVI ve ELEKTROLÎT DENGESÎ

Katyonlar Anyonlar
150

100

50

-1
~
w 0
E

C:

50 "'
iii
.,
Hücre içi SIV I §
ëii
28.0 lit re ., ~
>
100 o"' .Ë
Q.

150

Plazma osmolaritesi = 2xNa+ [ ( Glukoz /18) +(BUN/ 2.8)]

• Normal degeri 280-295 müsml/L'dir
• Hiperglisemi /Mannitol/ Glisin O Plazma osmolaritesi î O Serum Na+ t
Plazma osmolaritesi

l l 1
Hipertonik Hipotoni k izotoni k
> 295 mOsm/kg < 280 mOsm/kg 280 - 295 mOsm/kg

Hiperglisemi Hipoproteinemi Hipoproteinemi

Mannitol Hiperlipidemi Hiperlipidemi

l l 1
Hipovolemi ôvolemi Hipervolemi

idrar Na+< 20 idrar Na+> 20 idrar Na+< 20 idrar Na+> 20

Uygunsuz ADH s.
Kusma Hipotiroidi Kalp yetmezligi
Diüretik Akut renal yet.
Diyare Adrenal yetmezlik Siroz
Addison Kronik renal yet.
3.Bo~luga kaç1~ Primer polidipsi Nefrotik send .

Hipervolemi: Efektif vasküler volümün art1~1 demektir o En s1k sebep iyatrojeniktir

Çogu zaman altta yatan bir hastal1ga bagl1d1r
• Bobrek yetmezligi, siroz ve konjestif kalp yetmezligine sekonder geli~ir
Tedavide ilk yapilmas1 gereken oral ya da intravenbz yollarla al1m azaltilmas1d1r
• Yeterli diürez saglanmazsa o Diüretik tedavi
• Diüretige ragmen yan1t al1nmazsa o Diyaliz
Volüm bozukluklari s1kl1kla elektrolit imbalans1yla birlikte seyreder ve
tedavide elektrolit dengesi mutlaka gbz bnünde bulundurulmal1 d1r

tipakademisi. com
 BÔLÜM 3 r-
SIVI ve ELEKTROLÏT DENGESÏ
1
Nefroloji 100
Hipovolemi: Efektif vasküler volümün azalmas1 o En s1k gbrülen s1v1 bozuklugu
S1v1 kaybin1n en s1k kaynag1 GiS'dir
Kanama yine en iyi bilinen hipovolemi nedenidir
Kanama miktanna gore o ~ol< geli~ebilir
Smlf1 Sm1f 2 Smlfl S1n1f4
Kan kayb1 < 750 cc 750 -1500 cc 1500 - 2000 cc > 2000 cc

Kan kayb1 % < %15 %15 - 30 %30-40 > %40

Nab1z < 100 at1m/dk > 100 at1m/dk > 120 at1m/dk > 140 at1m/dk

Nab1z basmc1 Normal Azalm1~ Azalm1~ Azalm1~

Kan basmc, Normal Normal Azalm1~ Azalm1~

Solunum hm 14-20 dk 20-30dk 30-40 dk > 35 dk

idrar miktart > 30 ml/dk 20 - 30 ml/dk 5-15m l/dk < 5 ml/dk

Replasman Kristaloid Kristaloid + Kan Kristaloid + Kan Kristaloid + Kan

Santral venbz basinç l o Ortostatik hipotansiyon /Ta~ikardi

Periferik vazokonstrüksiyon O Deri soguk ve nemli
• Ancak hipovolemi sepsis kaynakl1 o Periferik dilatasyon o Cilt nemli ve il1k
MSS kan ak1m1 l o Stupor / Koma
Vücut ag1rl191n1n
• %5'ine kadar olan kay1plar hafif hipovolemi
• %5-10 aras1 olan kay1plar orta derecede hipovolemi
• %10'dan daha fazla olan kay1plar da ~iddetli hipovolemi
Acil olmayan hafif ve orta dereceli hipovolemide NaCI içeren s1vilar tedavi için yeterlidir
Hiponatremi, hipokloremi ve metabolik alkaloz varl1ginda en iyi rep lasman s1v1s1d1 r
NaCI o Kan Cl- T C> HC0 3 l C> Asidoz (NaCI son ras, kan pH's1 1)

Hiperma nezemi
Etiyoloji: Hiponatremiden daha nadir ancak daha mort 11 seyreder C> Genellikle hiperosmolarite ile birliktedir
Hipernatremi (Serum Na· de~eri > 145 mEq/L/

1
Hipovolemi ôvolemi Hipervolemi

ldrar Na' > 20 ldrar Na'< 10 ldrar Na'> 20 ldrar Na'< 10 ldra r Na'> 20

Renal kay,p: Ekstrarenai kay1p: Ekstrarenal kay1p: Hipertonik NaHC03 uygulama

Renal kay,p:
Diüretik kullamm, Kusma Hissedilmeyen kay,plar NaCI tablet ku liamm,
Nefrojenik Dl
Glikozüri / Diyare • Deri Primer hiperaldosteronizm
Santral Di
Mannitol A~m terieme • Akciger Cushing hastalig1
Renai yetmezlik Respiratuvar kay,p

Tedavi Tedavi
S1v1 replasmam Diüretik ± Diyaliz
Tedavi
lzotonik solüsyon Santral Dl varliginda vasopressin
(gereginde h/potonlk solüsyon)

Klinik: En s1k sebebi y1t~oj"'l1 Hir o En s1k bulgu bilinç bulanikl191 d1r
En s1k gastrointestinal sebep d1y1r dir
Plazma osmolaritesi T C> Plazmaya su geçer o Hücre membran hasan C) Rabdomiyoliz

Tedavi: Tedavide temel amar sodyumu dïüe et1T ktir

Oral al1m1 aç1k ise musluk suyu C) Oral al1m1 yok ise O Nazogastrik sondayla musluk suyu verilir
H1zl1 düzeltme yap1lmamal1d1r o Aksi takdirde bc_;y111 od ... rr I geli~i

tipakademisi.com
 BÔLÜM 3
106 Nefroloji HÏPONATREMÏ

Etiyoloji: Hiponatremi {Serum Na • degeri < 135 mfq/ L)

Plazma osmolaritesi (llk yapdmas, gereken)

Normal Yüksek

Volüm durumunu degerlendir Hiperlipidemi Hiperglisemi

Multiple myelom Mannitol

Hipovolemi ëvolemik Hipervolemi

Ôdem ~m~ ~m
Total vücut suyu -1, Total vücut suyu 1' Total vücut suyu 1' 1'
Total vücut Na• -1, -1, Total vücut Na• ~ Total vücut Na' 1'

ldrar Na'> 20 ldrar Na'< 20 ldrar Na'> 20 ldrar Na'> 20 ldrar Na'< 20

Renal kay1p: Ekstrarenal kay1p : Ekstrarenal kay1p : Akut btibrek yetmezligi Nefrotik sendrom
Diüretik kullanim1 Kusma Glukokortikoid ekslkllgi Kronlk btibrek yetmezllgi Siroz
Diyare Hipotiroidlzm
Tuz kaybettiren nefropati Kalp yetmezligi
3.Bo~luga s1v1 kaç1~1 Stress
Serebral tuz kayb1
• Yan1klar llaçlar
Mineralokortikoid eksikligi
• Pankreatit Uygunsuz ADH sendromu
RTA ve metabollk alkalozla
• Travma
seyreden bikarbonatüri
Ketonüri / Osmotik dlürez

En s1k izlenen elektrolit bozuklugudur

Hipovolemik hiponatremi:
Volüm kayb1yla ili~kilidir o Na+; suya gore daha fazla kaybedilir o Plazma osmolaritesi t
Pre-renal nedenler:
Kusma / ishal / Yanik / Peritonit / Pankreatit / ileus
• 3.bo~luga s1v1 kaç1~1 olur o ADH salg1s1 î o Su tutulur
Bobrekler saglam oldugu için idrar Na+< 20 mEq/L'dir

Renal nedenler:
Bobrekten a~iri Na+ kayb1yla birlikte volüm kayb1 o ADH salg1s1 î O Su tutulur
Diüretik al1m1 o Na+ geri emilimi t C> Diürez / Hiponatremi
• Tiyazid türevi diüretiklerfurosemide gore daha derin hiponatremi yapar
• Furosemid C> Medüller hipertonisite t C> Konsantrasyon t C> Su klirensi î
Addi son C> Aldosteron salg1s1 t O Na+/ su tutulamaz C> Hipovolemi / Hiponatremi
Tuz kaybettiren nefropatiler o Natriürez / hipovolemi
• Fanconi / Proksimal RTA /Tip 4 RTA
• Bartter sendromu / Gitelman sendromu
• Medüller sünger bobrek / Medüller kistik bobrek / interstisyel nefrit
Mannitol/ Hiperg lisemi C> Plazma osmolaritesi î C> Damara su çekilir C> Serum Na+ t
Sere bra l tuz kayb1 C> Santral sempatik de~arj t C> BNP î C> Natriürez C> Hiponartemi
• Hiponartemi o Plazma osmolaritesi t
• Natriürez
• idrar miktan î O Ekstrasellüler volüm t
• idrar sodyum ve osmolaritesi î
Renal yolla Na+ kayb1 C> idrar Na+> 20 mEq/L'dir

tipakademisi.com
 BOLUM 3
HÎPONATREMÎ Nefroloji 107
ôvolemik hiponatremi:
Total vücut suyu ve intravasküler volümde minimal artI~ ancak hipervolemi klinigi yoktur
Minimal intravasküler volüm artI~I O ANP salg1s1 î O Natriürez
En s1k sebebi uygunsuz ADH sendromu
En s1k nedeni küçük hücreli akciger kanseridir / En s1k neden olan ilaç SSRI
• Bun un d1~mda her türlü pulmoner ve santral patolojilerde gozlenir
• ADH a~m salm1r O Su tutulur O Ekstrasellüler volüm î O ANP salg1s1 t o Natriürez
idrar sodyum ve osmolaritesi t / Kan sodyum ve osmolaritesi l
• idrar Na+> 40 mmol/L
• idrar osmolaritesi > 100 mOsml/kg
• Plazma osmolaritesi < 275 mOsml/kg
Tam: Bobrek / tiroid / adrenal / karaciger fonksiyonlar normal sm1rlarda olmal1
Hipokalemi ve asit baz bozuklugu olmamal1
Diüretik kullanim oyküsü olmamal1
FeNa > %1 / FeÜre > %55 olmas1 taniyI destekleyicidir
Ürik asit < 4 mg/dl(serebral tuz kaybmda da dü~er)
Klinikte beyin odern1 bulgulan on plandad1r
Tedavide ilk yapilmas1 gereklen sIvI k1s1tlamas1 d1r o Tolvaptan / Konivaptan / Lityum / Demoklosiklin

Hipervolemik hiponatremi:
Hem su hem de serum sodyum miktan artmI~t1r
Ancak sIv1 artI~I daha fazla oldugu için rolatif hiponatremi vard1r
Plazma osmolaritesi l
Prerenal nedenler:
Konjestif kalp yetmezligi / Siroz / Nefrotik sendrom
• Efektif plazma volümü 1 o Bobrege gelen kan l o Sekonder Aldosteron t
Sodyum ve su tutulur O Su daha fazla tutulur O Hipervolemik hiponatremi
Bobrekler saglam oldugu için 1drar Na -'- 20 rnEq/L'dir
Renal nedenler:
ABH / KBY'nde su ve tuz atilamaz o Su daha fazla tutulur O Hipervolemik hiponatremi

Klinik: En s1k bulgular bulant1 / kusma ve halsizliktir

En s1k gorülen belirtiler ise beyin odemi ne bagl1d1r
Serum Na+ l o Plazma osmolaritesi l o Su hüce içine geçer o Beyin odemi
• Konfüzyon, letarji, stupor, yürüme bozuklugu, KÎBAS, pupil odem ve koma
Genellikle semptom ve bulgular serum sodyumu 125 mEq/L'nin altma inmedikçe geli~mez
Akut hiponatremide nadiren non-kardiyojenik hiperkapnik pulmoner odem geli~ir
Kronik hiponatremi O Artm1~ osteoporoz ve kemik kmg1 riski

Tedavi: Hipervolemik / Ôvolemik asemptomatik hiponatremi O S1v1 k1s1tlamas1 / Diüretik O Yanit yoksa tolvaptan
• Su k1s1tlamas1 = (Îdrar Na+ + idrar K+) I (Plazma Na+)
• > 1 O Günlük s1v1 ahm1 < 500 mUgün
• < 1 o Günlük s1vI ahm1 < 1 lt/gün
Akut semptomatik hiponatremi o 150 ml %3 hipertonik solüsyon (norolojik bulgu/ar düzelene kadar)
Serum sodyumu ilk 24 saatte 8 mEq/L; 48 saatte ise 18 mmol'den fazla yükseltilmemeli
• H1zh yükseltilirse o Santral pontin miyelinozis geli~ir (miyelinozisin 2.gorüldügü yer cerebellumdur)
• Derin hipokalemi / Serum Na+ < 120 mEq/L / Malnutrisyon / Alkolizm / Karaciger hastaligmda risk î
• Tarn klinik ile konur o MRG bu lgu lan 4 haftaya kadar geli~meyebilir
• MR'da T1 'de hipointens / T2'de hiperintens lezyon gormek myelinozis gostergesidir
• Parestezi / Ouadriparezi / Disfaji / Dizartri / Disfoni / Diplopi

tipakademisi.com
~ BÔLÜM 3
1u8 Nefroloji HÎPOKALEMÎ

Etiyoloji: Serum potasyum düzeyinin < 3,5 mEq/L olmas1d1r

En s1k sebebi kusma ve diyaredir
Kusma C> Dehidratasyon C> Sekonder hiperaldosteronizm C> Hipokalemi
• Pilor stenozu C> Hipokalemik / hipokloremik metabolik alkaloz
Hastanede yatan hastalarda en s1k sebebi C> Diüretik kullanim1d1r
Potasyumun %98'i intrasellülerdir C> En fazla da kas dokusunda bulunur
Diyetle birlikte a~in potasyum al1m1n1 en etkili ~ekilde engelleyen transsellüler ~ifttir
Potasyum %90 oran1nda proksimal tübülde geri emilir
Ancak potasyum üzerine en etkili nefron segmenti distal tübüldür
• Esas hücreler C> ROMK kanal1 C> Potasyumu sekrete eder
• interkale hücreler C> H+/K+ degi~tiricisiyle potasyum absorbsiyonu yapar
Potasyumu kandan tübüle
atar yani sekrete eder
Potasyumu hücre içine sokanlar
Esas ~ insülin
hücreler
Beta 2 agonistler
Alkaloz
Tiroid hormonlan

Potasyumu hücre d111na atanlar

insülin eksikligi
lnterkale ----....__
hücreler ~ Beta 2 bloker / Alfa afrenerjik yanit
Esas hücreler tarafmdan tübüle at,lan I(+
lnterka/e hücreler tarafmdan kana geri Asidoz ·
em/1/r. Ka111/tgmda tübüle W attltr. Bu
ieki/de kan aslt yükünden kurtulmuj olur Kuvvetli egzersiz
id rar K' düzeyi

< 20 mmol/gün > 20 mmol/gün

Asit-Baz durumu K' sekresyonu degerlendirilir

degerlendirilir

TTKG > 4 TTKG < 2

Metabolik Metabolik
asidoz alkaloz

Asit-Baz durumu Tuz ka ybettiren

Diyare Terle K kayb1dü~ün degerlendirilir nefropati
Laksatif kullamm1 Villôz adenom

Metabolik Metabolik
asidoz alkaloz

Diabetik ketoasidoz Hipertansiyon

Proksimal RTA
Distal RTA
Amfoterisin B
Evet

Primer/ seko nder hiperaldos

Liddle's sendromu / Diüretik ldrar klor miktari

Normal Yüksek

Kusma Bartter's Loop diüretik

Diyare Gitelman Tiyazid ku llamm1

Hipomagnezemi refrakter hipokalemi nedenidir

• Mg J C> Na+/ K+ ATP'az inhibe olur
• Renal potasyum kayb1 î
L-tipi kalsiyum kanallann1n alfa-subünitine kar~1 mutasyon C) Hipokalemik periyodik paralizi
Kasta buluna tiroid hormon duyarli potasyum kanal1 C> Tirotoksik periyodik paralizi
• Sabaha kar~1 paralizi ataklan gëzlenir
• Hipomagnezemi ve hipofosfatemi e~lik eder
• Beta adrenerjik aktivite art1~1 C> Propranolol ile tüm klinik düzelir

tipakademisi.com
 HÎPOKALEMÎ
BÔLÜM 3 if""\'"
Nefroloji l/::1

Klinik: Potasyum hüce içi pozitif yüklü iyondur O Dü~üklügünde hücre içi negativite T O Hiperpolarizasyon O Paralizi
Halsizlik, yorgunluk, kas kramplan, paralizi
Solunum kaslannda paralizi O Solunum yetmezligi
Gis düz kaslarda paralizi o Konstipasyon, paralitik ileus
ileri a~amada myopati ve rabdomiyoliz izlenir
KV sistem üzerine ilk bulgusu Tdalgas,nin düzle~mesi o U dalgas,, ST çokmesi, 0T uzamas,, PR uzamas,
Digital intoksikasyon riski T
Bobrek üzerine en onemli etkisi nefrojenik Dl yapmas1d1r
Hipokalemi metabolik alkaloz sebeplerinden biridir
;JM/' c- 1 kortizolün mineralokortikoid etkisinin aldosteronunkine e~it olmas, durumudur
· ,
Kortizol bobrekte kortizona donü~ür
Tedavide spironolakton verilir
Aldosteron yüksekmi~ gibi etki gosterir o Renin l , Aldosteron l
• Hipertansiyon / Hipernatremi / Hipokalemi / Metaboik alkaloz / Hiperkalsiüri

- -fHia......n. . r~
.. - -~ 24-saaWldd~a~da-~1-5-r+m+~ k-traffiA-a-l-~&ta-syl¼m-ka-y-1--1-1---- - - - - - - - - - - - - - -
Plazma Aldosteron / Renin > 30 O Primer hiperaldosteronizm
Transtübüler potasyum gradienti = (idrar K+ x Serum osmolaritesi) / (idrar osmolaritesi x Serum K+)
< 3 o Hipokalemi
Spot idrar K+ / Kreatinin orani > 13 o Renal potasyum kayb1

Tedavi: Asemptomatik olgularda oral potasyum tablet

Semptomatik ya da K+ düzeyi < 2,5 mEq/L olanlarda paranteral K+ verilir
24 saatte maksimum 160 mEq/L
Litrede maksimum 40 mEq/L
Saatte maksimum 20 mEq/L
Daima izotonik içinde verilmeli
Dekstroz içinde verilirse O insülin salg1s1 artar O Potasyum hücre içine girer O Hipokalemi derinle~ir
Replasmana yan1ts1z hipokelemide akla hipomagnezemi gelmeli

tipakademisi.com
 BÔLÜM 3
110 Nefroloji HÎPERKALEMÎ

Etiyoloji: Serum potasyum degerinin 5 mEq/L üzeri olmas1d1r

Akut hiperkaleminin en s1k sebebi bobrek yetmezligi dir
Kronik hiperkaleminin en s,k sebebi ilaçlar ve renal tübüler patolojilerdir
Pseudohiperkalemi:
A~,n kas aktivitesi
Akut anksiyete ve resptiratuvar alkaloz
Trombositoz / Lôkositoz
Anyon exchanger mutasyonu O Herediter pseudohiperkalemi
Pseudohipoladosteronizm Tip 1:
Mineralokortikoid reseptor defekti / Aldosterona periferik yan1ts1zl1k
Aldosteron t
o Su geri emilimi t C> Poliüri / Polidipsi C> Dehidratasyon
0 Na+ emilimi t C> idrar Na+> 20 C> Tuz kaybettiren nefr.
0 K+ atil1m1 t C) Hiperkalemi C> Metabolik asidoz
O W at1lim1 t C> Metabolik asidoz
o Cl-geri emilimi t C> Hipokloremi
ENaC defekti C) Liddle sendromunun tam tersi olu~ur
Pseudohipoladosteronizm Tip 2:
Gordon sendromu olarak da bilinir
WNK-1 ve 4 mut. C) Distal tübülde tiyazid duyarli NCC kanal aktivitesi î
Otozomal dominant geçi~lidir
Gitelman sendromunun tam tersidir
• Hiperkalemi
• Hipertansiyon
• Hiperkloremik metabolik asidoz
• Hiperkalsiüri
• Aldosteron ve renin düzeyi baskilanm1~t1r (gite/manda da boyle)
.. . . . ... .. .
Metabolik durumlar:
Asidoz / Rabdomiyoliz / immobilizasyon / Akut- Kronik BY / Tip 4 RTA
Kalp yetmezligi / Hipovolemi / Kan transfüzyonu
.. ... .. . . ... ·········· ·······················
Hiperkalemik per. paralizi:
SCN4A gen mutasyonu izlenir
. . . . . ......... ············· .......... ····· ······ .... .
GFR ile uyumsuz hiperkalemi:
Amiloidoz / Obstrüktif nefropati / interstisyel nefrit / Orak hücre nefropatisi
. . . .
Îlaçlar:
ACE inh / ARB / Spironolakton / Eplerenon / Amilorid /Triamteren / Aliskiren
Süksinil kolin / Heparin / Digoksin / Beta bloker

Klinik: En onemli klinik etkisi kalp üzerinedir ve en korkulan yan etki sistolik arrest geli~mesidir
Sinüs bradikardisi Sinüs wine paterni Pdalga düzle~mesi
Ventriküler ta~ikardi Tip 1 brugada paterni ORS geni~lemesi
Ventriküler fibrilasyon Tsivriligi Sine dalgas,
Sistolik arrest PR uzamas, VF / VT

K+ hücre içinde yüksek olunca depolarizasyon kolayla~,r C) Kaslarda güçsüzlük / Asendan paralizi
Diyafragma kaslan etkilenirse solunum yetmezligi geli~ir
Renal amonyum olu~umu t C) Metabolik asidoz

tipakademisi.com
 BÔLÜM 3
HÎPERKALEMÎ Nefroloji 111
Hiperkalemi {Serum K• degeri l? 5,5 mmol/L)

K• degeri ~ 6 mmol/L ya da K• degeri 5,5-6 mmol/L

EKG degi~ikligi mevcut EKG degi~ikligi yok

1
Acil tedavi Azalm1~ idrar K+
(<40 mmol/gün)

TTKG >8 TTKG <5

1 1
Azalm1~ distal K•
Aza lm1~ tübüler ak1m
sekresyonu

Aza lm1~
GFR 5 20 ml/dk
efektif volüm 1
9a-fludrokortizon testi

TTKG < 8 TTKG ~8

1
enm uzey1

Tübülointerstisyel nefrit Yüksek

Üriner obstrüksiyon
Pseudohipoa ldosteronizm tip 1 & 2
Orak hücre anemisi
1
Primer adrenal yetmezlik Diabetes mellitus
Renal transplantasyon
izole aldosteron eksikligi Akut glomerülonefrit
Sistemik lupus eritematozus
Heparin / DMAH ku llanim1 Tübülointerstisyel nefrit
Amilorid / Spironolakton / Eplerenon
ACE inh / ARB kullan1m1 Pseudohipoaldosteronizm tip 2
Drospirenon / Pentamidin / Triamteren
Ketokonazol kullanim1 Beta bloker / NSAii kullanim1
Kalsinôrin inhibitôrleri

Tedavi: ilk yapilmas1 gereken EKG çekmek O Bulgular varsa acil tedavi endikasyonudur
• ilk yapilmas1 gereken kals1yum glukona 1r
• Potasyumun kardiyak etkilerini stabilize eder (aksiyon potansiyeli e~igi î )
• Serum potasyum düzeyini etkilemez
Potasyumun hücre içine giri~ini art1racak tedavi uygulan1r
• insülin + Glukoz solüsyonu O insülinin en h1zl1 2 etkisinden biri K'u hücre içine sokmakt1r
• Beta agonist ilaç o Potasyum hücre içine girer (beta blokerler hiperka/emi nedenidir)
• Bikarbonat O Asidozu düzeltir O Potasyum hücre içine girer
iyon degi~tiric1 reçine o GiS'de potastum ve sodyum degi~imi yap1p feçesle spotasyum atil1min1 artmr
• Etkisi en erken 24 saatte ç1kar O Akut hiperkalemide verilmez
En ënemli yan etkisi kolonda nekroz geli~mesidir
Patiromer o Oral kullanilan potasyum baglay1c1s1d1r
• Potasyumu baglar feçesle atar ve lümenden Ca++ geri emilir
Geç etki ba~lang1c1 nedeniyle akut hiperkalemide kullanilmaz
Zirkonyum O Oral kullanilan potasyum baglay1c1s1d1r
• Potasyumu baglarfeçesle atarve lümenden H+ve Na+geri emilir
Geç etki ba~lang1c1 nedeniyle akut hiperkalemi de kullanilmaz
En etki li hiperka lemi tedavisi diyalizdir

tipakademisi.com
 n BÔLÜM 3
11L Nefroloji HÏPOFOSFATEMÏ

Etiyoloji: Fosforun %85'i kemikte, %14'ü intrasellüler kompartmanda, %1'i extrasellüler alanda bulunur
Fosfor NPT2b ile ince barsaktan absorbe edilir
• NPT2b'nin esas düzenleyicisi kalsitrioldür (niasin NPT2b inhibisyonu yapar)
Esas olarak proksimal tübülden NPT2a ve NPT2c ile reabsorbe edilir
• FGF23 ve parathormon NPT2a ve c'yi inhibe ederek fosfat emilimini t o Fosfat atil1m1 î

3Na+
Unknown
basola!Dral
t\PO.- transporter

HPOt·

2Na+

lilmen Kan

Hipofosfatemi
< 0.8 mmol/L

Tran ssellüler ~ift Azalm1~ ahm

Diabet ik ket oasidoz (insülin)

Refeeding se ndromu Diyetle ahm eksikligi Malabsorbsiyon
Respiratuvar alka loz
i.V glu koz / fruktoz te davi si
Alkol ahm1 (en stk sebep) Steato re
Hipoka lemi / Hipomagnezemi
Anoreksia Al ve Mg içeren ant iasit
M eta bol ik / Resp irat uvar alkaloz
Hipermeta bolik du rum Kronik diya re
Osteoblastik kemik metast az1
inflamat uvar barsak hastahkla n
Paratiroid cerra hisi

Artm1~ at1hm Fosfat ürik ilaçlar:

Teofilin / Kortizol / imatinib
Pentamidin / Sorafenib
Foskarnet/ Nilotinib / Kortizol
Gis kaynakl1 Renal kaynakh

K1sa barsa k se ndromu Hipe rparatiroidi / PHTrP

Entrerik fist ül D vit amini eksi kligi / direnci
Hi perka lsemi Hipofosfate mi k Rikets
Hi pe rm agnezem i Onkoj eni k osteomalazi
Fanconi sendromu
Osmotik diürez
Asetazolamid / Tiyazid

Klinik: Fosfat > 2 O Asemptomatik

Fosfat < 1 O 2,3 BPG miktan t O Dokuya oksijen sunumu bozulur
o ATP sentezi yava~lar O Metabolizmadaki tüm yolaklar sekteye ugrar
ATP sentezi yava~lar o Kas aktivitesi t O Generalize kas güçsüzlügü / Rabdomiyoliz
Laboratuvarda hemolitik anemi O LDH î , Haptoglobulin t, Retikülosit î
Renal amonyum olu~umu t o Net asit atil1m1 t O Metabolik asidoz geli~ir
Spot idrar fosfat1 < 100 mg/gün'dür
Renal fosfat
NPT2a ve NPT2c --1,,
at11im1 1'

GFR - FGF-23 1' Fosfat -J,

1,25 (OHh D intest inal fosfat

vit amini --1,, emilimi

FGF 2.nn /osfat iùerindeld eti(isl

tipakademisi.com
 BOLUM 3
11 ~
HÏPERFOSFATEMi Nefroloji .,_ 0

Etiyoloji: En s1k sebebi akut ve kronik bobrek yetmezligi dir

GFR l o PTH 1, FGF 23 1 (GFR < 35 ml/dk durumunda serum fosforu progresif artar)
Hiperfosfatemi

Transsellüler ~ift Azalm1~ at1m Artm1~ geri ahm Pseudohiperfosfatemi

Rabdomiyoliz Bobrek yetmezligi

D hipervit aminozu
Tümor lizis sendrom u Hipoparatiroidi Mu ltiple myelom
A~1r1 fosfat al1 m1
Metabo lik asidoz Pseudohipoparatiroidi Hiperlipidemi
Fosfat içeren laksatif
Respiratuvar asidoz Akrom egali Hiperbili rubinemi
Fosfatl1 enema
insülin eksikligi Bifosfanat tedavisi

D hipervitaminozu O Fosfor absorbsiyonu T

Serum fosfor t o 1-a hidroksilaz aktivitesi t
o Dvitamini î o Barsaktan fosfat emilimi î
O PTH l O Fosfat1n proksimal tübülden atil1m1 l
Familyal tümoral kalsinozis:
Otozomal resesif geçi~lidir
FGF 23 ve GALNT3 mutasyonu
os mbsorbs1yonu 1 o R1pe ffos a em1
Dvitamin sentezi T o Hiperkalsemi
Metastatik kalsifikasyon (büyük eklemler çevresinde)
Kalsinozis
Serum PTH artmam1~t1 r

Klini Klinik altta yatan pïimer hastaliga bagl1d1 r

Teme l tedavi altta yatan hasta l1 91n tedavisidir

Hipermagnezemi
E iyoloji: En s1k sebep ~. njlr hnhro~ ,atrv,n-,1 1dir
Persistan hipermagnezemi hemen daima kronik bëbrek yetmezligi ile birliktedir
Pre-ekl ampsi durumunda paranteral Mg+ 2 veril mesine bag l1 geli~ebili r
Magnezyum içeren antiasitlerin fazla al1m1
Hipermagnezemi

1 1
Endojen üretim Ekzojen ahm

Bi:ibrek yet mezligi Teofilin intoksu

Diabetik ketoasidoz Mg içeren antiasit al1m1
Tümi:ir lizis sendromu Magnezyum içeren laksatif
Adrenal yetmezlik i.v magnezyum alim1
Primer hiperparatiroidizm Eklampsi / Preeklampsi

l l
Tedavi:
* Magnezyum ahm1 kesilir
* EKG degi~iklileri varsa ca-glukonat verilir yanit
almamazsa da diyaliz yap1labilir
* Ek olarak yogun salin infüzyon

Klinik: Halsizlik derin tendon reflekslerinde azalma, konfüzyon, flask paralizi, solunum kaslannda paraliz
Kardiyak arrest riski î

Tedavi: Tedavide il~ tercih ~ al~iyuri klorür dür o Kardiyak etkileri stabilize eder (en etkili tedavisi diyalizdir)
izotonik hidrasyon + Furosemid O Renal magnezyum atil1m1 î
Esas tedavisi diyalizdi r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 3
114 Nefroloji HÏPOMAGNEZEMÏ
- ~ - ~ ~--~-----

Etiyoloji: Hücre d1~1 s1v1da en az bulunan katyon magnezyumdur

Sadece %1'i hücre d1~inda bulunur
Esas olarak bobreklerden reabsorbe edilir o En fazla henlenin ç1kan kolundan reabsorbe edilir
• Bu emilim Na-Cl geri emilimi esnasinda olu~an elektriksel gradiyent sayesinde olu~ur
• Claudin 16 ve claudin 19 bu emilimde gorevli proteinlerdir

Lümen Kan

ci-

Ca2 •~~=====~
Mg2+---;;;;;;t;;;;i======:;;~

2.emilim yeri ise barsaklard1r %90 parasellüler yolla geri emilir o %20 transsellüler yolla geri emilir
• Transsellüler emilim TRPM6 ve TRPM7 kanallan ile olur
• TRPM kanallan distal tübülde de bulunur (ostrojen ve EGF tarafmdan regü/e edilir)
Tiyazid diüretigi 2 yolla hipomagnezemi yapar
• Distal tübüle ula~an sodyum miktanni artt1rarak elektriksel gradiyenti bozar
• TRPM 6 ekspresyonunu azaltir

3Na+
2K+

3Na+
Ca2+

Ca2+
TRPM6/7
• - • - • - • - . • Mg+2

lümen Kan

Alkol / Proton pompa inhibitorü kullanim1

Uzun süre aç kalan kimseler beslenmeye ba~lad1klannda hipofosfatemi olur O Refeed ing sendromu
Çolyak / Crohn / ince barsak rezeksiyonu o Yag asitleri barsakta magnezyumla sabunla~1r
Kolonik diyare o ince barsakta Mg+ 2 emilimi J
Bartter sendromu O ENa-CI geri emilimi esnas1nda olu~an elektriksel gradiyent bozulur O Hipomagnezemi
Gitelman sendromu
O Distal tübüle ula~an sodyum miktan artar
O TRPM 6 ekspresyonu azal1r
Cetuximab / Panitumumab O EGF antikorlan inhibe olur O TRPM6 kanal say1s1 azal1r C> Hipomagnezemi
Sisplatin / Karboplatin / Amfoterisin B/ Aminoglikozid / Pentamidin / Kalsinorin inhibitorü
Parathormon etkisi için magnezyuma ihtiyaç duyar ancak hiperparatiroidi hipomagnezemi sebebidir
Paratiroid cerrahisi o Hipomagnezemi

tipakademisi.com
 BÔLÜM 3 ~
HÎPOMAGNEZEMÎ Nefroloji 110
Klinik: En s1k klinik bulgu artm1~ a~1n norona l duyarlil1kt1r
• Parestezi, tetani, konvülsiyonlar
Genellikle hipokalemi ve hipokalsemi ile birliktedir
Hipomagnezemi o Parathormon sekresyonu bozulur o PTH'ya rezistans geli~ir o Hipokalsemi
• Hipomagnezerni düzelmeden hipokalsemi asla düzelmez
• Refrakter hipokalsemide akla mutlaka hipomagnezemi gelmeli
EKG'de 0T uzar o Venrtiküler ta~ikardi / Torsades de pointes/ Ventriküler fibrilasyon
• U dalgalan olu~ur
Digital toksisitesi riski T

Tant: Serum magnezyum düzeyi ile konur

Ôyküden ve klinikten etyoloji için bir yere vanlamazsa O Fraksiyone magnezyum atil1m1 hesaplanir
FeMg+2 = (idrar Mg+ 2 x Serum kreatinin) / (0,7xSerum Mg+ 2 x idrar kreatinin)
• FeMg+ 2 < %4 o Bobrek d1~1 nedenler dü~ünülmelidir
• FeMg+ 2 > %4 o Bobrekten magnezyum kayb1 dü~ünülmeli

Tedavi: Oral ya da paranteral magnezyum verilir:

l--------------------"•:____..,u,,"'-LLP1oma1LkJ1as1_(!_______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~
• Altta yatan kalp hastal191 ya da epilepsi varsa
• E~lik eden hipokalemi / hipokalsemi varl1ginda
• Serum Mg+2 düzeyi < 1,4 mg/dl

tipakademisi. com
 BÔLÜM 3
116 Nefroloji AS ÏT- BAZ BOZUKLUKLARINA YAKLA$1M

Normal kan gaz1 parametreleri:

pH: 7.35-7.45
pC02: 35 - 45
HC0 3: 22 - 26 mEq/L.
Metabolik Asidoz Metabolik Alkaloz Respiratuvar Asidoz Respiratuvar Alkaloz
ph t ph î ph t ph î
HC03 t HC03 Î HC03 î HC03 t
H+ î H+ t w î H+ î
pC02 J pC02 Î pC02 î pC0 2 t
1- ilk yapllmas1 gereken anyon GAP hesaplamakt1r:
Anyon GAP= Na+ -(Cl-+ HC0 3)
Normal aral191 C) 10-12 mEq/L
> 12 mEq/L C) Anyon GAP artm1~
• Ketoasidoz / Üremi / Salisilat intok / Metanol intok / Alkol / Laktik asidoz
10-12 mEq/L C) Anyon GAP normal
• GI kanaldan HC0 3kayb1 / Renal tübüler asidoz
< 10 mEq/L o Anyon GAP azalm1~
• Multiple myelom
Baz1 durumlarda idrarda anyon GAP hesaplamak ge rekir:
• idrar anyon GAP= Na++ K+ - Cl-

2- Kompansatuvar yamt1 degerlendir:

Metabolik asidoz / alkaloz durumunda beklenen
pC0 2= HC0 3+ 15
pC02= [(HC03X 1,5) + 8] ± 2
• Beklenen aral1kta ise kompanse edilebilmi~ demektir
• Beklenen aral191n üzerinde ise e~lik eden respiratuvar asidoz vard1r
• Beklenen aral191n alt1nda ise e~lik eden respiratuvar alkaloz vard1r
E~lik eden respiratuvar asidoz ya da alkaloz kompanse edilememi~ demektir

3- Mnyon gap ve AHC03 hesaplamr:

Sadece yüksek anyon GAP metabolik asidozda kullanil1r
Anyon GAP> 12 C) E~lik eden ba~ka bir asit-baz bozuklugu olup olmad191n1 anlamaya yarar
Amaç anyon GAP'teki art1~a ka~il1k HC0 3'teki azal1~1 yorumlamakt1r
• t::,. AG/ t::,. HC0 3= 1 C) Yüksek anyon GAP metabolik asidoz
• l::,. AG/ l::,. HC0 3= t 1 C) Hiperkloremik metabolik asidoz
• t::,. AG/ t::,. HC0 3= î 1 o Metabolik alkaloz

pC0 2ve HC03'teki degi~im zit yonlü ise mix asit baz bozuklugu vard1r

Bir ki~ide respiratuvar asidozun primer asit baz bozuklugu olmas1 için vakada pulmoner
patolojiden bahsedilmelidir. Soruda ast1m, KOAH, bron~it, gogüs travmas1 gibi ventilasyonu
engelleyen bir patoloji aranmal1d1r

tipakademisi.com
 BOLUM 3
ASÎT - BAZ BOZUKLUKLARINA YAKLA$1M Nefroloji 117
Arteryel kan gaz, incelemesi

pH<7.40 pH> 7.40

l l
Alka loz

I Hco,- <24 mEq/L PCO, > 40 mm/Hg l I HCO,~ > 24 mEq/L PCO, < 40 mm/Hg l
Metabolik Respiratuvar Metabolik Respiratuvar

l l l
asidoz asidoz alkaloz alkaloz

PCO, < 40 mm/Hg HCO,~ > 24 mEq/L

l PCO, > 40 mm/Hg HCO, - <24 mEq/L

Respiratuvar Rena! Respiratuvar Rena!

Kompanzasyon Kompanzasyon Kompanzasyon Kompanzasyon

Metabolik Asidoz: Anyon gap artm1~ ve normal metabolik asidoz olmak üzere 2'ye aynl1r:
Anyon GAP artm11 metabolik asidoz o Anyon GAP> 12 , 6 mEq/L
Ketoasidoz:
#

# Laktik asidoz:
# Üremi: Akut ve kronik bborek yetmezligi
# Salisilat Mitokondriyel oksidatif fosforilasyonda e~le~meyi baza r
intoksikasyonu: Oksijen tüketimi î , C0 2 To Kemoreseptor uyans1 î o Ventil asyon T
Anyon GAPartm 1~metabo lik asidoz + Resp iratu var alka loz
Al kali diürez / Diyaliz o Salisilat atil1m1 r
# Metanol: Formaldehit formik aside doner o MSS toksisitesi
intoksikasyonu: Eta nol ve fomepi zol verilir (a/kot dehidrogenaz inh.)
# Etanol intoksu: Asidozda n sorumlu esas metaboliti glikolik as itti r
id rarda oksalat kristalleri gorm ek en kuvvetli delildi r
Metanol ve fomepi zol verilir (a/kot dehidrogenaz inh.)
# Propilen glikol: Diazepa m, loreze pam, feno barbita l, nitrogliserin, etomidatda bu lu nur
Uzun süre bu ilaçlar al1m1 yüksek anyon GAP'li metabolik asidoz yapar
Tedavide fomepizol verilir
# Alkolik asidoz: Kronik alkoliklerde alkolün aniden kesilmesini takiben ortaya ç1kar
En fazla artan keton beta hiJroL1 bJd a 1r
# Pirog lutamik asit: Asetaminofen kullan1mina bagl1 geli~ir
Asidozdan sorumlu olan J ok..)oprol11'dir
Anyon GAP normal asidoz sasen klordaki art1~a bagl1 HC0 3 azalmasina bagl1d1r
• Renal ya da GiS'ten HC03 azaltan her durum metaboik asidoz yapar
• En onemli ornek enal büler a~idoLdur
Klinikte derin ve takipneik solunum o Kusmall solunumu
Katekolaminlere yanit t o Periferik vazodilatasyon / Hipotansiyon / Pulmoner odem
Kronik asidozda kemikteki HC0 3 harcanir o Adinamik kemik hastal191 î
Tedavide pH < 7, 1 O Bikarbonat
HC0 3 aç191 = (24 - HC0 3) x 0,5 x Vücut ag1rl191
• HC0 3 0 Fosfofruktokinaz1 aktive eder o Laktik asit î o Beyin odemi riski î
Hipokalemi varsa once hipokalemi sonra asidoz düzeltilmeli

tipakademisi. com
 ASÎT - BAZ BOZUKLUKLARINA YAKLA$1M

Metabolik Alkaloz: Bikarbonat î C> pH î C> Kompansatuvar pC0 2 î (tantda esas belir/eyici pH düzeyidir)
S1kl1kla hipokalemi, hipokloremi ve hipokalsemiyle birliktedir C> ilk olarak HC0 3 î
Hipovolemi C> Renin-Angiotensin î C> Aldosteron î C> K+ ve W atil1r C> Alkaloz
Süt al kali sendromu / Hipokalemi / Hipokloremi / Hipomagnezemi / Hipoparatiroidi
Primer/ Sekonder hiperaldosteronizm C> RAS/ Renin sekrete eden tümor / Ôstrojen
Renal nedenli en s1k kay1p klor geri emilimini azaltan diüretik kul'lanim1d1r
Primer metabolik alkaloz

Hipovolemi Hipervolemi
Sekonder hipera/dosteronizm Primer hipera/dosteronizm

Dü~ük idrar kloru Yüksek idrar kloru Yüksek renin Dü~ük renin
idrar kloru < 10 idrar kloru > 10 aktivitesi aktivitesi

!
* Kusma * Diüretik (en stk} * Renal arter steno * Adenom
* Diüretik * Bartter send. * Renin sekrete tm * Cushing
* Alrm yetersizligi * Gitelman send. * Gitelman send . * Liddle sendrom
* GRA

Klinikte ensefalopati C> Tetani / Kasilma / Konfüzyon / Nobet /

Esas tedavi altta yatan nedenin tedavisidir

Respiratuvar Asidoz: pC0 2 î C> pH t C> HC0 3 î

HC0 3 akut dënemde her 10 mm Hg pC0 2 art1~ina kar~il1k 1mEq/L
Kronik dënemde her 10 mm Hg pC0 2 art1~1na kar~il1k 4 mEq/L
pC0 2'de ani yükselme anksiyete, dispne ve konvülsiyonla ili~kilidir
Esas tedavi altta yatan nedenin tedavisidir

Hipoventilasyon ~ Hipoksi MV'de dü~ük tidal Gërmede 't-. , - - Uyu~ukluk

azalma }\ 1 Konfüzyon
volüm
MSS depresyonu . · _J - Ba~ ag1s1
Narkotik / Ana/jezik i/aç Solunum l~itme Ba~ dënmesi
kaslannda zay1fllk azl1gJ Bilinç kayb1
Dispne
* Pnômoni
'\\ * Atelektazi - A~m terleme
* KOAH Nefes
Permisif hiperkapn * Bron~it darl1g1 ...___ _ Ta~ikardi
Hiperkalemi * Amfizem Hipertansiyon
* Ast1m
Tremor
Kardiyak aritmi * Anaflaksi

Respiratuvar Alkaloz: pC0 2 t C> pH î C> HC0 3 t

En s1k sebep hiperventilasyonla C0 2 atil1m1nda art1~tir
• En s1k hiperventilasyon sebebi anksiyetedir
ilaca bagl1 respiratuvar alkalozun en s1k sebebi salisilat kullan1m1d1r
Metilksantinler / Progesteron C> Solunum say1s1 î C> Respiratuvar alkaloz
Hipoksemiye sekonder C> Pnomoni / Pulmoner emboli / Dag hastal191 / Anemi / Kalp yetmezligi
pCO/deki h1zl1 azalma C> Serebral vazokonstrüksiyon, ba~ dënmesi, konfüzyon
Serum iyonize kalsiyum t C> Parestezi / Uyu~ma /Tetani
S1kl1kla hipokalemi ile birliktedir
pC0 2 genellikle 15-30 mmHg'd1r
Alkaloza bagl1 sodyum, fosfor ve potasyum hücre içine C> Hiponatremi / Hipofosfatemi / Hipokalemi
Esas tedavi altta yatan nedenin tedavisidir
Anksiyetede torbaya solutmak faydal1d1r
A~1n adrenerjik aktivite art1~1 C> Non selektif beta bloker

tipakademisi.com
 GLOMERÜL FÏZYOLOJÏSÏ Nefroloji 119
Renal fizyoloji renal cisimle ba~lar o Bowman kapsülü ve glomerülden olu~ur
Bow an kapsülü. Îki katl1 epitel tabakas1d1r
D1~tan saran epitel O Pariyetal epitel Glomerül kapillerlerini çevreleyen epitel o Visserai epitel
• Tek katl1 yass1 epiteldir • Tek katl1 ayaks1 ç1k1ntilan bulunan yass1 epiteldir
11
• Proksimal tübül epiteli olarak devam eder • Bu ëzelle~mi~ epitele Podosit'1 denir
• Podositlerin sekonder uzantilanna pedisel denir
• Îki pedisel arasindaki yanga filtrasyon bariyeri denir
Podosit lerin
Podosit hücre ayaks1 Paryetal
gôvdesi ç1kmtilan , ep itel

Eritrosit

Proksimol Afferent arteriol

tübül hücreleri
1
Jukstraglomerüler
hücreler

Makula densa
Distal tübül
Glomerül hücreleri 1

kapiller
lümeni

~ - - - - - - - - - - - --F.-fomerrtt-"- - ----'-""1---------'l---'---,-l-------- ~ - -- - -- - -- - - - - -- - - -- -

kapi ller endoteli

Mezengial hücreler

Rena/ cisimcik Jukstraglomerüler oparat

Filtrasyon bariyeri: Glomerül endotel hücresi, bazal membran ve podositler aras1 yanktan olu~ur
Glomerüler endotel hücresi:
0
li 1 f 2 rr v-:i ~ï ler içerir
rM
7

Endotel hasannda kapillerin yap1s1 bozulur

Yeni olu~an kapillerin çap1 ëncekinden daha dar
Bowman bo~luguna filtrasyon J
GFR J o Oligüri / Anüri O Nefntik sendrom
G/omerül endoteli
Filtrasyon J GFR J o Hipertansiyon
Eritrositler yeni olu~an fibrotik porlara çarpar O Hemoliz O Hematü ri
• APSGN / lg A nefropati / Kresent glomerülonefrit / Lupus nefriti / MPGN
• Akut nefritik sendromun en s1k sebebi APSGN'dir
• Nefritik sendromun ve primer glomerülonefritlerin en s1k sebebi o lg A nefropati
Glomerüler bazal membran:
Glomerülün kesintisiz bazal membran 1vard1r
Temel olarak tip 4 kollojen, laminin, nidogen/entaktin ve heparan sü lfattan olu~ur
• Tip 4 kollojene antikor o Good pasture / Al port sendromu
• Albumin gibi negatif yükleri iter o Bariyerden geçemez
• Negatif yük dengesinin bozulmas1 O Minimal Change hastal191
Glomerülerfiltrasyonun en selektif bile~enidir
Bazal membran hasan o Seçici geçirgenlik kayb1
Proteinüri o Beraberinde su çeker o Poliüri O Nefrotik sendrom
• Proteinüri o Hipoalbuminemi o Generalize ëdem
• Anti-trombin 3 gibi anti-koagülan protein kayb1 O Hiperkoagülabilite
• Hipoalbuminemi o Onkotik bas1nc1 dengelemek için VLDL î , LDL î
Podositler aras1 yar1klar:
Bu yanklann arasinda filtrasyon gerçekle~ir o Bu yanklara filtrasyon yarig1 denir.
Podositlerin ayaks1 ç1kintilarinda silinme O Minimal degi~iklik hastal1g1
Slit diyafram ile kapl1d1rlar o Nefrin ve podosin denilen 2 major protein sentezler
• Kal1tsal nefrin gen mutasyonu o Konjenital nefrotik sendrom
• Podosin gen mutasyonu o Steroid rezistan nefrotik sendrom

tipakademisi.com
 BëLÜM 3
120 Nefroloji GLOMERÜLONEFRÏTLER
--~~---- -- - - --- -

Minimal Degi~iklik Diger ad1 lipoid nefroz / Nil hastal191

Hastahg1: Podositlerin ayaks1 uzantilannda silinmeyle karakteri hastal1k
l~1k mikroskopisi normal C> Biyopsi normal (Proksimal tübülde lipit birikimi)
• Elektron mikroskopisinde izlenir C> Tani için ~art degildir
• Bazal membranda negatif yük kayb1 C) Proteinüri

Normal glomerül Podositlerde silinme

En s1k sebebi idiyopatiktir
• NSAii / Hodgkin Lenfoma / Atopi / Lityum kullanim1 / IFN-a / Mikozis fungoides
Çocuklarda nefrotik sendromunun en s1k sebebidir
ÜSYE'yi takiben günler içinde geli~en proteinüri C) Akut nefrotik sendrom klinigi C) MDH
Klinikte temel nefrotik sendrom bulgulan izlenir
Bazal mebranda negatif yük kayb1 C> Selektif proteinüri (sadece albumin kayb, vard")
• Kompleman proteinlerinin kayb1 yok C) Enfeksiyon riski artmaz
Relaps ve remisyonlarla ilerler o Bobrek yetmezligi beklenmez
Çocukta nefrotik sendrom klinigi C) ilk olarak MDH dü~ünülür o Steroid ba~lanir
Eri~kinde nefrotik sendrom klinigi o Biyopsi O MDH o Steroid
Serolojik testler ve kompleman düzeyi normal izlenir
Tedavide ilk tercih steroid tedavisi dir
• Steroid tedavisine ragmen devam eden proteinüri C> Steroid rezistan
• FSGS olasil191 î C> Biyopsi
• Steroid dozu azaltil1nca ya da kesilince ba~layan proteinüri C) Steroid bag1ml1
• Alternatif o Siklofosfamid / Kalsinorin inhibitorü
• Tarn remisyondan 1 ay sonra proteinüri geli~mesi C) Relaps
Minimal degi~iklik hastal191nda tedavi yan1tin1n belirleyicisi proteinüridir

Membranoz immünglobulin (lg G4) ve komplemanlann subepitelyal birikim iyle karakterizedir

Nefropati: Bazal membranda diffüz kal1nla~ma vard1r ancak hücre proliferasyonu yoktur
EM'de elektron-dense subepitelyal diken kubbe ~eklinde depozitler gozlenir

Bazal membran kalmla~mas, Granüler lg Gbirikimi

ileri ya~ta en s1k nefrotik sendrom sebebi dir (patolojiye gore FSGS)
En s1k primer membranoz GN izlenir (fosfolipazA 2 +)
Solid tümorlerle birlikte gorülme ihtimali en yüksek GN'dir
• Malignite zemininde geli~ebilir
• Fosfolipaz A2 ( +) C> Primer MGN
Class 5 lupus nefriti / HBVenfeksiyonu / D-penisilamin / Altin tuzlan C> Membranoz GN î
RVT / pulmoner emboli / derin ven trombozu s1kl191 î
HLA D01 varl191nda s1kl191 artar
Anti-trombospondin tip 1 (+ )'ligi o Membranoz nefropati
Non-selektif proteinüri gozlenir o Kompleman proteinleri de kaybolur C> Enfeksiyon riski î
Serolojik testler ve kompleman düzeyi normal izlenir
Tedavide steroid + siklofosfamid kombinasyonu verilir

tipakademisi.com
 GLOM ERÜLON EFRÎTLER Nefroloji 121
Fokal Segmental Ya ln1zca baz1 glomerüllerin segmental tutulu~u il e karakterizedir
Glomerü loskleroz:

Normal glomerül
--
Tipik FSGS tutulumu Segmental Skleroz
Asil hasar goren yer podositlerdir
Kortikomedüller bile~kedeki glomerüller daha s1k tutulur o Biyopsi negatif gelebilir
Tübül tutulumu yapabi lir o Glukozüri / Aminoasitüri / Metabolik asidoz o F:rncont sendromu
En s1k sebebi id iyopatiktir o Sekonder nedenler de mevcut:
HIV/ OHA / VUR / Eroin / CMV / Siro limus / Lityum / All ograft nefropati / Kortikal nekroz
Genetik zemini çok güçlüdür
Nefrin 2 mut: Otozomal resesif FSGS nedenidir
Steroid rezistan nefrotik sendrom lu çocuklarda en s1k mutasyon
IJ&i11,1 1 finn tipi konjenital nefrotik sendromla ili~kili
H--- - - - - - - - -------ua-=~1ininA-:.-CltommaLdomLnanlESGS-nedenLdl,_____ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __
Renal yetmezlik riski en yüksek genetik mutasyon
En s1k ~ lasi~ t10 izlenir C) En iyi prognozlu tip t1p v1ryanud1r
En az bir glomerülde Jlob~ 1 kollaps + visserai epitel hipertrofi o Kollaps tip FSGS
• Pseudokresent olu~umu o RPGN ile ay1nc1 tan1ya girer
• HIV ili~kili nefropati de en sik izlenen tiptir
Klinikte temel olarak nefrotik sendom kilinigi vard1r
Non-selektif proteinüri gozlenir o Kompleman proteinleri de kaybolur o Enfeksiyon riski 1

Serolojik testler ve kompleman düzeyi normal izlenir

Bobrek nakli sonras1nda gr·rt rt d1ntn rn ~ ,eu b1dir
J

So luble ürokinaz reseptor seviyeleri artm1~t1r

Transplantasyon sonras1nda tekrarlar (nefrin 2 mutasyonu olanlar hariç)
Tedavide ilk yapilmas1 gereken primer/ sekonder aynm1n1n yap1lmas1d1r
• Primer FSGS o immünsupresif tedavi o llk terc1h stero1d
1
• FSGS de prognozu 1mn,unsupies1r ledaviye verilen yan1t belirler

em bra noprol if. Mez ngio~ apiller glomerülonefm veya lober Jlomerülonefm olarak da bilinir
Glomerü Ion efrit: Glomerü ler bazal membranin kal1nla~mas1yla karakterize, immün aracil1 glomerülonefrittir
EM'de hen ·Jben fotely1I ala1d1 heri je ,ne engiurnda lg G, lg M ve C3 depolanmas1 olur
Nefrotik ya da nefritik sendrom klinigi ile gelebilirler
Prognozu kotüdür o 10-20 yil içinde hastada %90 1bobrek yetmezligi geli~ir
1

# MPGN tip 1: Kronik antijenemi immün kompleks arac1l1d1r

ve intramezengial birikim olur
Bazal membranda çift kontur / tramvay yolu gorünümüm tipiktir
Komplemantn "I dan aktivasyonu on plandad1r
C3 , C4 , CH 50 1, c,q
Çift kontur gorünümü HCV, lupus ve kriyoglobulinemiyle ili~kilidir

# MPGN tip 2: Yeni ad1 ° ri+ h cal , d1r Esas olarak ina den tutulur
Dola~1mda lg Gtipinde n ,n ~ r.,. > bulunur
\Il , dan kompleman aktivasyonuna yol açar
• C3 L C4 , Properdin 1,
Na kil bobrege sald1nr o Na kil sonras1 nüks riski en yüksek GN
Kurde/a gorünümü Bazal membran kal1nla~m1~t1r ve kurdela gorünümü vard1r
Kal1tsal faktor H mutasyonu veya Faktor H eksikligi gozlenir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 3
12.2 Nefroloji GLOMERÜLONEFRÎTLER

H1zh ilerleyen Ôzel bir glomerülonefrit tipi degildir o Hastal1klann seyri esnasinda geli§ebilir
Glomerülonefrit: Sistemik hastal1k varl191nda ciddi renal fonskyion kayb1 + Oligüri O RPGN
Bowman paryetal epitelinin proliferasyonu ile karakterizedir
Bowman bo§luguna fibrin kaç1s1 o Notrofillerin kapiller duvan y1kmas1 o Diffüz kresent
• Kresenti olu§turan paryetal hücre proliferasyonu
• Kotü prognoz gostergesidir
3 tipi vardir:
# Tip 1: Antikora bagl1 geli§en glomerülonefrittir
Tipik ornegi Good-pasture sendromudur
• Tip 4 kollojenin a-3 zincirine kar§I antikor geli§mi§tir
• ~üphesinde hemen biyopsi o Lineer lg birikimi / Kresent
• > %50 kresent / Fibrozis / Oligüri o Kotü prognoz
• Anti-GBM ab mutlaka bakilmal1d1r / %10 vakada ANCA (+) izlenir
• Pulmoner hemoraji yapabilir O Pulmono-renal sendrom sebebi
• Hemoptizi / Hematü ri O Hg !
• Tipik olarak 20'1i ya§larda genç erkeklerde izlenir
• Acil plazmaferez + Prednizolon + Oral siklofosfamid

# Tip 2: immün kompleks depolanmas1 ile karakterizedir

Granülertarzda birikim on planda
Lupus nefriti / APSGN / lg A nefropati / lg Avasküliti / MPGN
# , Tip 3: immün depolanma yoktur / immün boyanma gozlenmez
ANCA (+) vaskülit tipik ornegidir
Granülomatoz polianjitis / Churg Straus/ Mikroskopik PAN

Akut Post-Strepto. Grup A beta-hemolitik streptokoklann nefritojenik M tipleri ile olu~ur

Glomerülonefrit: impetigoya bagl1 cilt enfeksiyonundan 2-6 hafta sonra ve farenjitten 1-3 hafta sonra geli§ir
Strp. pirojenik egzotoksin Bve nefrit ili§kili plazmin reseptorü o Alternatif komp. aktivas.
Anti-DNaz / ASO / anti-hyalurinidaz / anti-streptokinaz (+ )'ligi streptokok deli li için onemli
• En s1k anti-DNAase pozitifligi izlenir
En iyi prognoz lu glomerülonefrittir
Akut nefritik sendromun en s1k sebebi dir
ileri ya§la gorülmesi çocuk ya§a gore daha kotü prognozludur
i§tahs1zl1k, halsizlik ve kapsülün gerilmesine bagl1 yan agns1 izlenir
Mezengial ve endotelyal hücre proliferasyonu vard1rve bazal membran kalinla§mas1 izlenmez
Subendotelyal & subepitetelyal (horgüç birikimi) immün kompleks birikimi olur
• En s1k lg Gtipinde birikim (stafilokok aureus'a bag/1 ise en s,k lg A tipinde)
Tan1 için biyopsi §art degil dir O Klinik ve laboratuvar yeterlidir
• C3 dü~üklügünün devam1 / Nefrotik sendrom o Biyopsi
Ba§vuru an1nda ( 3 ve CH 50 dü§ük; C4 normal dir
iyile§tikten sonra biryila kadar mikroskopik hematüri ve < 500 mg/gün proteinüri gorülür
Romatoid faktor / Kriyoglobulin / ANCA ve dola§1mda immün kompleks pozitifligi izlenebilir
lg A Baskm Postenfeksiyon GN:
Erkeklerde ortalama 60 ya§ band1nda cilt enfeksiyonu sonras1
En s1k enfeksiyon kaynag1 cilttir o En s1k etken s.aureus 'tur
Hastalann yans1 diabetiktir o Diabetik glomerüloskleroz s1kt1r
C3 kompleman dü§üklügü olur
Rena! biyopside endokapiller proliferasyon gozlenir
Mezengium ve bazal membranda lg A birikimi izlenir
lg Gve ( 3 (+) boyanir

tipakademisi.com
 GLOMERÜLONEFRÎTLER Nefroloji 123
lg A Nefropatisi: En s1k izlenen glomerülonefrittir. Berger hastal191 olarak da bilinir
Tekrarlayan makroskopik hematürinin en s1k sebebi
Mezengiurnda lg A b1rikim1 ile karakterize immün kompleks aracil1 glomerülonefrittir
• lg A'nin O-glikalizasyon defekti vard1r
Serum lg A hastalann sadece %20-S0'sinde yüksek olabilir
• Cilt biyopsilerinde lg A birikimi gozlenebilir
lg Anefropati ÜSYE'yi takiben geli~en ep1zod1k makroskopik hematün en tipik klinik prezentasyon ~eklidir
Henoch Schonlein purpurasina benzer:
lg A nefropati yalnizca bobrekleri tutar
Henoch Schonlein purpuras1 bobrek ve cilt tutulumu
Tani immünfloresan mikroskopide mezengiumda lg A birikimi nin gosterilmesiyle konur
Kotü prognoz kriterleri:
• Hipertansiyon
• Proteinürinin e~lik etmesi
• Makroskopik hematüri ataklannin olmamas1
• Erkek cinsiyet
• Bobrek biyopsisinde glomerüloskleroz ve interstisyel fibrozis varl191
• Hastal1gin ileri ya~ta ba~lamas1
--~
Tedavi oncesi ilk yapilmas1 gereken prognoz t1yinidir
• izole mikroskopik hematüri o Takip edilir
• Proteinüri ve hipertansiyon varl1ginda ilk tercih o ACE inhibitorü
• Eskiden verilen omega-3 ve bal1k yagmm art1k tedavide yeri tart1~malid1r
• Takipte RPGN geli~irse O Pulse steroid / Siklofosfamid / Plazmaferez

Subakut Bakteriel Uzun süre tedavi edilmemi~ endokarditin komplikasyonu o Akut enfeksiyonda beklenmez
Endokardit: Genelliklle immunsupresanlarda izlenir O En s1k etken St::1phylococcus'tur
lg M, lg Gve ( 3 depolanmas1 gozlenir o Hem subendotelyal hem de subepitelyal birikim
Hastalar genellikle RPGN tablosuyla ba~vururlar
Hastalann yansmda tip 3 kriyoglobulinemi gozlenir
• Ate~ ,artralji, purpura, anemi izlenir
Klasik yolda kompleman aktivasyonu O C2 t, C4 1
Yüksek romatoid fakto rtitresi, tip 3 kriyoglobulinemi ve ANCA (+) izlenebilir
Tedavide ilk yapilmas1 gereken endokardite yonelik 4-6 hafta uygun antibiyoterapidir

Bakteriyel GN'ler: Bakteriyel enfeksiyonlara bagli geli~en glomerülonefrit

En s1k nefrotik sendrom ~eklinde prezente olur
Biyopsi bulgulan MPGN ya da d1ffuz glomerulonefnte benzer
C.jejnuni / Meningococcus / Mycoplazma pneumonia / Yersinia
Konjenital / Sekonder sifiliz: En s1k membranoz glomerülonefrit yapar
Lepra : En s1k nefrotik sendrom klinigi ile gelir
Pnbmokok pnbmon1s1 : Hematüri / proteinüri ~eklinde renal tutulum yapar
Noraminidaz o Glomerülerîhomsen antijeni o Atpik HÜS

Parazit Kaynakh En s1k 2 etken Malarya ve ~istozomiazistir

Glomerü lonefritler Malarya tüm dünyada enfeksiyoz glomerülonefritin en s1k sebebidir
• immün kompleks aracil1 ·hastalik olu~turur
• Hematüri ve proteinüri ~eklinde prezente olur
• ~iddetli falciparum s1tmas1 o Karu su hummas1
• P.malaria O MPGN Pfalciparum O Diffüz proliferatif GN yapar
~istozomiazis kaynakli renal hastaligm en s1k etkeni S.manson1 'dir
-------------
tipaka demis i.co m
 BÔLÜM 3
124 Nefroloji GLOM ERÜLON EFRÏTLER

Fibronektin Glomerül içinde glomerüler yap1 ve i§levi bozan proteinlerin birikmesi ile ka rakterize
Glomerülopati: 20-40 ya~lan arasinda proteinüri o Ôdem
Otozomal dominant geçi~lidir
iM nda glomerülerde geni§leme ve genellikle minimal hücresel proliferasyon izlenir
1

• Bu aç1dan MPGN ile kan§1r

Glomerüller PAS (+) boyanirlar
1
EM de tipik olarak subendotelyal ve mezengiumda fibronektin birikimi gozlenir
Son donem bobrek yetmezligi geli§medikçe tübül ve interstisyum tutu lu mu beklenmez

Fibriller Glomerüllerde fibril birikimiyle karakterize glomerülonefrittir

Glomerülopati: Nefrotik sendrom / Mikroskopik hematüri ve KBY klinigi ile prezente olur
Kongo kirm1z1s1yla boyanmayarak amiloidden aynl1rlar
KLL ve B hücreli lenfomayla ili§kilidir
Elektron mikroskopisi, mesangium ve glomerüler kapillerde rastgele fibril birikintileri gosterir
• Fibriller amiloid fibrillerden daha büyük
DNAJB9 ve Hsp 40 (+) boyanirlar
Steroide yanit iyi degildir

ince Bazal Membran Benign familyal hematüri olarak da adland1nl1r

Hastahg1: Ad1 gibi glomerül bazal membrani incedir
Persistan mikroskopik hematüri ile karakterize
Proteinüri X, hematüri X, GRF dü~ü~ü X
Renal yetmezlik beklenmez
Tarn sadece elektron mikroskopi ile konur

Fabry Hastahg1: Lizozomal alfa-galaktozidaz eksikligi sonucu X' bagl1 geçi§ gosteren hastal1k
Seramid hücre içinde birikir ve organ hasan olu~turur
30'1u ya~larda hafif proteinüri nadiren hematüri klinigi ile gelir
Erkek çocukta akroparestezi, angiokeratoma, terlemede azalma O Fabry
idrar sedimentinde polarize l§lk alt1nda oval yag damlalan ve glikolipit içeren vakuol gorülür
Kesin tani bobrek biyopsisi ile konur
• Bobrekte seramid birikimi o Büyük visserai glomerül epitel hücreleri
• Bu birikim EM'nda paralel 1~1nlar (zebra body) olarak gozlenir
• Gorünüm FSGS ile aynid1r
Tedavide rekombinant alfa-galaktozidaz enzim derivesi verilir O Birikmi~ sera midi temizler

Alport Sendromu: X'e bagl1 geçi§ gosterir (nadiren OR ya da 00)

Tip 4 kollojenin alfa-3,4,5 zincirine kar~1 mutasyon mevcuttur
• Bu mutasyon varl191nda tan1 için cilt biyopsisi yeterlidir
• alfa 3 veya alfa 4'e kar§I mutasyon geli~ti ise tani için bobrek biyopsisi yapil1r
• Renal biyopside erken evrede bazal membran incelmi§ izlenir
• Hastal1k ilerledikçe bazal mebranda ayn§ma gozlenir
Hafif hematüri ve proteinüri ba~lang1ç §eklidir
Sensorinoral i§itme kayb1, Lentikonus ve dot ve fleck retinopati, Mental retardasyon
Renal transplantasyon sonrasinda nüks geli§irse O anti-GBM hastal191 olarak geli§ir

immüntaktoid Elektron mikroskopisinde mikrotubül ~eklinde düzenli fibril birikimi ile karakterizedir
Glomerülopati: l§1k mikroskopi gorünümü MPGN veya membranoz GN'e benzer
immünotaktoid glomerülopati tanis1 için dola~1mda kriyoglobulinlerin bulunmamas1 gerekir
Tanidan sonra ilk yapilmas1 gereken lenfoproliferatif hastalik ara~t1rmakt1r
Prognozu fi briller tipten daha iyidir

tipakademisi.com
 BOLUM 3 l'',,_
GLOMERÜLONEFRÎTLER Nefroloji LO

Liporotein Herediter renal lipidozis olarak da bilinir

Glomerülopati: t-'v J r ~ lardan kaynaklanan glomerülopatidir
Apo-E LDL reseptorüne baglanamaz O Serum Apo-E 1
Anormal lipoproteinler glomerüler kapiller duvarlarda ve / veya mezengium çevresinde birikir
Lipoprotein trombüse donü~ür o Biyopside glomerül kapillerinde

Hastalann çogu asemptomatiktir ve rutin taramada proteinüri en sik prezentasyon ~eklidir

Zama nia nefrotik sendrom o Son donem bobrek yetmezligi geli~ir
VLDL , IDL Trigliserit O Lipit elektroforezi tip Ill hiperlipoproteinemi ile uyumludur
Tedavide fibrat verilerek trigliseridin dü~ürülmesi hedeflenir
> 500 mg/gün protein O ACE inh / ARB

1 -lil'iVOllhlfbUlümmrlr.-- Kan proteinlennin 3,e-Callînda ço e mes, 1yopres1p1 asyon

Serum ve plazmada protein çokelmesi ~ fv~lobulin
• immünglobulinlerle olur
• Birden fazla lg çokeliyorsa o ~ix kriyoglobulinemi
• Poliklonal lg G+ RF pozitifligi c, ... ) 1 iy 01 · 1 i · 11 ,li emi
Artralji, purpura, cilt ülseri, glomerülonefrit ve periferik noropati o Kriyoglobulinemi
RF pozitifligi Monoklonalite Îlitkili Hastahk
Tip 1 Asla beklenmez lg Gveya lg M Lenfoma
Tip 2 Var lg Gtipi/ lg G+ lg M HCV
Tip 3 Var Dai ma poliklonal HCV

Viral G 'Ier: Viral enfeksiyonlara bagl1 renal patolojiler gorülebilir

# Hepatit Bvirüsü:
En s1k membranoz glomerülonefrit izlenir c, Mezengiumda HbeAg pozitif izlenir
Tedavi HBV'nin eradikasyonudur o IFN-alfa veya pegylated IFN-alfa verilir
# Hepatit Cvirüsü:
En s1k renal tutulum ~ekli MPGN'dir
Rena! transplant hastalannda membranoz nefropati varl191nda o HCV
# HIV:
En s1k HIV ili~kili nefropati (HIVAN) gozlenir
En s1k lezyon FSGS'dir O Kollaps varyant s1kl191 î
Viserai epitel hücresinde ~i~me /Tübüllerde kistik dilatasyon ve inklüzyon cismi
Nefrotik sendromla gide ancak hipertansiyon / odem ve dislipidemi e~lik etmez
Anti-viral tedaviden fayda gorür c, HIVAN o Tek ba~1na tedavi ba~lama endikasyonu
# Sitomegalovirüs
Ôzellikle proksimal tübülde latent kalarak intrastoplazmik inklüzyon cismi olu~turur
Tübüllerde latent CMV c, MPGN riski 1, Transplant bobrekte rejeksiyon, CMV pnomo.
# Ebstein Barr virüsü:
lg A nefriti / MPGN / Diffüz proliferatif GN
# influenza Virüsü:
Anti-GBM hastal191

tipakademisi.com
 ,. BOLUM 3
1Zo Nefroloji GLOMERÜLONEFRÏTLER

Monoklonal lg immünglobulinlerin hafif ve agir zincirlerinin glomerüllerde depolanmas1 mevcuttur

Hastahg1: En s1k neden multiple myelomdur
Renal tutulum %100 c, Proteinüri ve kronik bobrek yetmezligi riski yüksektir
• En çok nefrotik sendrom klinigi gozlenir
• Ancak tübülointerstisyel nefritle de ba§vurabilirler c, < 1 gr/gün proteinüri
En s1k laboratuvar bulgusu il1ml1 hepatomegali ve KCFTyüksekligidir
Kesin tani biyopsi ile konur:
• Kongo k1rm121s1yla boyanma izlenmez
• Amiloid fibrilleri gozlenmez o Amiloidozdan bu sayede aynl1r
• anti-lambda ve anti-kappa antikorlan pozitif boyanir
• Mezengial nodüller PAS (+ )'tirler

Tedavi: Esas tedavi kemik iligi transplantasyondur

Orak Hücre Renal medulladaki vasa rektalann orakla§an eritrositlerle t1kanmas1 sonucu geli§ir
Nefropatisi: Ultrafiltrat akamaz o Glomerüllerde birikir c, Büyük glomerü ller
Pa piller nekroz s1k izlenir o ilerlemi§ evrede FSGS geli§ir o Kronik bobrek yetmezligi
idrar asidifikasyonu bozulur c, Distal renal tübüler asidoz
Vasa rekta kayb1 o Konsantrasyon yeteneginde kay1p
Renal medullada enfarkt o Hematüri / Proteinüri / Hiperkalemi
Renal medüller kanser riski î

Konstrast Nefropati: Kontrast maddeden 48-72 saat sonra bazal kreatinin degerinde %25'1ik ya da 0,5 mg/dl î
Kontrastin tübülotoksik etkisi ve yogun vazokonstrüksiyon patofizyolojide temel 2 noktad1r
H1zl1 düzelir bu yüzden diger klinik nefritlerden aynl1r
FeNa < %1 ve Non-oligürik ATN nedenidir
Risk Faktirleri:
Bilinen kronik bobrek hastal191
Diabetes mellitus / Hiperglisemi
Multiple myelom
Hiperosmolar kontrast / Yüksek doz arteriyel uygulama / Perkütan giri§im
ACE inh / ARB / NSAii / Diüretik kullanim1
ileri ya§
Kalp yetmezligi / Renal hipoperfüzyon varlig1
Hipertansiyon risk faktorü degildir

Radyasyon Nefropati: Bobrek radyasyona son derece duyarl1d1r

Radyoterapiyi takiben en az 6 ay sonra geli§en hematüri, proteinüri ve bborek yetmezligi
Trombotik mikroanjiopatik degi§iklikler on planda izlenir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 3 ~
RENAL TÜBÜL ve ÎNTERSTÎSYUM HASTALIKLARI Nefroloji 12;

Korteks (D Pn>kslmal tübül @ Distal tübül

K•
HiO
HCO; NaCI

Flltrasyon Efferent J
arteriol
• H20
• NaCI D1~ Medulla
· HCOi
• H•
• Ore NaCI
• Glukoz
• Aminoasitler iç Medulla

l
• Penlsllln

Geri emlllm / Sekresyon Urea

Aktif transport HaO

Pasif transport

Glomerüler Filtrasyon:
Glomerüle afferent arteriyolle gelen kan1n bowman bo~luguna geçmesi o Glomerüler filtrasyon
Glomerüler filtrasyonu belirleyen iki onemli etken vard1r
• Net Filtrasyon bas1nc1 (Starling kuvvetleri)
• Filtre edileœr maddenin büyüklügü ve ele~tronP ôtifligi
GFR O 1 dakikada glomerüler kapillerden Bowman kapsülüne filtre olan s1v1 hacmidir
• GFR sistemik kan basincindan çok az etkilenir
• Afferent arterio lde myojenik refleks:
• Renin-Anjiotensin-Aldosteron sistemi (en onem/isi)

Tübüler Reabsorbsiyon:
S1v1 ve elektrolitlerin yeniden sistemik dola~1ma geçi~ini ifade eder
Magnezyum hariç tüm elektrolitler en fazla proksimal tübülden emilir
• Magnezyum en fazla henlenin ç1kan kal1n kolundan emilir
Aminoasit ve glukozun %1OO'ü proksimal tübülden geri emilir
HC0 3 O Proksimal tübülden emilir
• Emi lim bozuklugu O Proksimal renal tübüler asidoz

Tübüler Sekresyon:
Peritübüler kapillerden tübüle madde geçi~idir
Geri emilimin tam tersidir
Safra asiti, oksalat, ürat ve penisilin, pestisit gibi ilaçlar proksimal tübülden sektere edilir

tipakademisi.co m
 0
BÔLÜM 3
L. 8 N efroloji RENAL TÜBÜLER ASÎDOZ

Proksimal tübül Kan Distal tübül Lümen Kan Proksimal tübul Lümen

Karbanlk anhldraz\ . ~
enzlm l ~
C0 2 + H2 0 + H C0 2 3

Proksima/ tübül Kan Distal tübül Lümen Kan Proksimal tübü/ Lümen

Proksimal Rena/ Tübüler Asidoz Distal Renal Tübüler Asidoz Tip 3 Renal Tübüler Asidoz
filJ!l1 f11lLlJ.

Proksimal RTA: Temel patoloji proksimal tübülden HC03'ün geri emilememesidir

(Tip 2 RTA) Genellikle fanconi sendromu ile birlikte gozlenir
HC0 3 geri emilemez C> Kan pH t C> Asidoz
HC0 3 geri emilemez C> Klor geri emilir C> Hiperkloremi
Hipokalemik- hiperkloremik anyon gap normal metabolik asidoz gozlenir
Na+ geri emilimi t C> idrar Na+> 20 C) Tuz kaybettiren nefropati
Distal tübül saglam oldugu için idrar asidifiye edilebilir C) idrar pH< 5,5
Multiple myelom en s1k proksimal RTA sebeplerinden biridir
Asetozolamid /Topiramat C) Karbonik anhidraz inhibisyonu C) HC03 üretimi t C> Proksimal RTA
SLC4A4 mutasyonu C> NBCE-1 (sodyum-bikarbonat taJ1y10) üretimi t C) Proksimal RTA
Tam: HC0 3 yükleme testiyle konur
HC0 3 i.v verilir C> Proksimal tübülden geri emilmez C> idrar HC0 3 miktan î, idrar pH> 7,5

Distal RTA: Distal tübülün esas gorevi W sekresyonuyla idran asidifiye etmektir
(Tip 1 RTA) Distal tübülde W sekresyon bozuklugu C) Distal RTA
• W sekrete edilemez
0 idrar pH> 5,5
0 Kan W î C> Metabolik asidoz
0 Ca+ 2 atil1r C) Hipokalsemi / Hiperkalsiüri C) Nefrolitiyazis
0 K+ atil1r C> Hipokalemi
En s1k sebebi idiyopatiktir C> En s1k sekonder sebep Sjogren sendromu
Tam: Metabolik asidoz + idrar pH> 5,5 olmas1 tan1 koydurucudur
Amonyum klorür verilmesine ragmen idrar pH'sinin dü~ürülememesi tan1y1 destekler
Tedavi: Sodyum bikarbonat ile alkali tedavi verilir

Tip 3 RTA: Karbonik anhidraz 2 enzim eksikligine bagl1 geli~ir

Hem proksimal hem de distal RTA ozelliklerini gosterir
• Serum HC0 3 geri emiliminde / üretiminde sorun
• idrar asidikle~tirilemez daha da onemlisi HC0 3'e ragmen idrar pH's1 yükselmez
Osteoklastlarda da karbonik anhidraz 2 enzimi bulunur (osteopetrozis)
• Osteoklastlar karbonik anhidraz 2'yle ortam1 asidikle~tirerek ve kemik rezorpsiyonu yapar
• Eksikliginde kemik rezopsiyonu olmaz C) Ôlü kemik uzakla~tinlamaz
• Yeni olu~an kemikler sklerotiktir ve kolay kinl1r
• Non-fonksiyone kemik C> Pansitopeni C) Ekstramedüller hematopeez C) Hepatosplenomegali

tipakademisi.com
 RENAL TÜBÜLER ASÎDOZ
BÔLÜM 3 10 '"'
Nefroloji .J.I... ')
1

Tip 4 RTA: Aldosteron normalde Na+ ve suyu tutar; K+ ve H+'i atar

Aldosteron eksikligi ya da aldosterona ka~1 direnç o Tip 4 renal tübüler asidozdur
Su geri emilimi l o Poliüri / Polidipsi o Dehidratasyon
Na+ geri emilimi l o idrar Na+> 20 o Tuz kaybettiren nefropati
K+ atilamaz o Hiperkalemi
Hiperkalemik, hiperkloremik metabolik asidoz geli~ir
Diyabet ve interstisyel nefrit O H1poreninern1k h1poaldosteronizm O Tip 4 RTA
Addison o Aldosteron sentezi l o Tip 4 RTA
21-OH eksikligi o Konjenital adrenal hiperplazi o Adrenal yetmezlik o Aldosteron 1 o Tip 4 RTA
Spironolakton / Epleronon o Aldosteron reseptor antagonisti o Aldosteron direnci o Tip 4 RTA
ACE inh / NSAii kullanim1 o Renin sentezi t o Aldosteron sentezi l o Tip 4 RTA
Tedavide mineralokortikoid etkinligi olan fludrokort1zon verilir
Korteks Aldosteron kortikal
toplayttl tObOlde Na• ve
suyu gerl emer; K' ve H''I
Ise atar. Eler aldosteron
etklslne dlrenç olursa
buna tip 4 RTA denlr

play,c, tübill

lç Medulla

Fanconi Proksimal tübülün total disfonksiyonudur

sendromu: Su geri emilimi I o Poliüri / Polidipsi O Dehidratasyon
Na+ geri emilimi I o idrar Na+> 20 o Tuz kaybettiren nefropati
HC0 3 geri emilemez
0 Kan pH I O Pro ''=im1I RTA
o Klor geri emilir o Hiperkloremi
o Hipokalemik - hiperkloremik anyon gap normal metabolik asidoz
Aminoasit geri emilimi l o Aminoasidüri
Glukoz geri emilimi l o Glukozüri (kan glukozu normaldir)
Aktif Dvitamini sentezi 1 O Ra~itizm / Osteomalazi
Ca+ 2 geri emilimi 1 o Hipokalsemi / Hiperkalsiüri o Nefrolitiyazis
Hipofosfatemik rikets s1kl191 T
Çocuklarda en s1k sebep s1stir OLIS iken yeti~kinlerde en s1k sebep 1ultiple myelo 11dur
Tan1 HC0 3 yukltme tL t1yle konur
HC0 3 i.v verilir o Pro ksi mal tübülden geri emilemez o idrar HC03 miktan T, idrar pH > 7
Tedavide pota.)yt1rn, HC0 3 ve Dvnamini verilir

Proksimal tübül Kan

W + HC0·3 ~

Na•, K• -4t+ Na•, K•

Ca•2 , Mg•2 -tt+ Ca•2, Mg+2
Aminoasit ...... Aminoasit
Glukoz ...... Glukoz

Prokslmal tübül Kan

------------------ tipakademisi.com
 r-. BëLÜM 3
1-1.3U Nefroloji DÎGER TÜBÜL HASTALIKLARI

Bartter sendromu: Henlenin ç1kan kolundaki Na+-K+-2c1-pompasinin ve Ca+2 / Mg+2 pompasinin defekti
• Su geri emilimi l C) Poliüri / Polidipsi o Dehidratasyon
• Na+ geri emilimi l C) idrar Na > 20 C> Tuz kaybettiren nefropati
• K+ geri emilimi l o Hipokalemi C> Metabolik alkaloz
• Cl-geri emilimi l o Hipokloremi
• (a+2 geri emilimi l C> Hipokalsemi / Hiperkalsiüri C> Nefrolitiyazis
• Mg+ 2 geri emilimi l C) Hipomagnezemi (daima o/mak zorunda degil)
NKCC / ROMK / CIC-kb / NKCC2 / KCNJ1 / CLCNKB / CASR gen mutasyonu
• CASR gen mutasyonu o Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi
Jukstraglomerüler aparat hipertrofisi o Renin salg1s1 t o Aldosteron t
Renal prostaglandin sentezi t (hiperprostag/andin Esendromu o/arak da bilinir)
• indometazin e> PGE J
Kan basinc1 normaldir C) Hipertansiyon beklenmez
Genellikle büyüme-geli~me geriligi ile seyreder
5 tip Bartter sendromu vard1r
o Sadece tip 5 otozomal donimant geçer C> Digerleri OR
o Tip 1,2 ve 4 antenatal Bartter'dir
o Tip 4'e sag1rl1k e~lik eder ve bobrek ta~1 gozlenmez

Gitelman sendromu: Distal tüb. tiyazide duyarl1 Na+.(1- transport sistemi ya da Na+-K+ATP'az'in gama sub. defekt
Na' Cl·
Otozomal resesif geçi~lidir
Bartter'e gore daha s1kt1r ve çocukluk / eri~kinlik doneminde tan1 alir
• Na+ geri emilimi l o idrar Na+> 20 C> Tuz kaybettiren nefropati
• Cl-geri emilimi l C> Hipokloremi
• K+ geri emilimi l o Hipokalemi C> Metabolik alkaloz
• Mg+ 2 geri emilimi l C> Hipomagnezemi (Bartter'e gore çok daha belirgindir)
• Kas kramplan / Paresteziler gozlenir
• Kan bas1nc1 normaldir C) Hipertansiyon beklenmez
Bartter'den farkl1 olarak idrar kalsiyumu dü~üktür
o Hipokalsiüri / Hiperkalsemi
O Nefrolitiyazis l ,Kondrokalsinozis î

Liddle sendromu: ENaC kanallannin mutasyon sonucu a~in çal1~mas1 / Otozomal dominant geçer
A~1n Na+ ve su tutulumu; a~in K+ ve W atil1m1
• K+ atil1r C) Hipokalemi C) Metabolik alkaloz
• Na+ve su tutu lu mu o Hipertansiyon
Bulgular aldosteron fazlal1gin1 taklit eder C> Pseudohiperaldosteron izm
Renin l , Aldosteron l
Tedavide ENaC kanallann1 inhibe eden amilorid ve tiramteren kullanil1r

Dent Hastahg1: X'e bagl1 kal1tilan CLCNS mutasyonu sonucu olu~ur

Mutasyon sonucu lizozomal asidite bozulur o Protein geri emilimi J C> Proteinüri
Hiperkalsiüri C) Nefrokalsinozis o KBH ile karakterize genetik proksimal tübülopati

tipakademisi.com
 BÔLÜM 3
AKUT ÎNTERSTÎSYEL NEFRÎTLER Nefroloji
171
-1.u

Renal tübülün ve intestisyumun birlikte etkilendigi hastal1kt1r

En s1k sebep ilaçlard1r C> En s1k akut bobrek yetmezligi ~eklinde prezente olur
• En s1k ilaçlar beta-laktam grubu antibiyotikler o NSAii / PPÎ'lar
Etyolojisi belirsiz ABH'nda ~üpheli ilaç al1m1 TÎN dü~ündüren en onemli bulgudur
Tip 4 HS reaksiyonu C> Tübül epitel hasan C> interstisyumda mononüklear hücre birikimi
Tipik prnentasyon o ilaç al1m1nd an 7-10 gün sonra "Ate~ / Doküntü / rozinofili / Oligüri"
• Asemptomatik kreatinin yüksekligi ve steri l piyüri en s1k ba~vuru ~eklidir
Periferik eozinofil i tan 1y1 destekler
idrar eozinofilisi ne sensitif ne de spesifiktir _
• Hafif hematüri / hafif proteinüri e~lik edebilir; vakalar genellikle normotansiftir
• NSAii kullan1m1na bagl1 geli~tiyse masif proteinüri gorülebilir
• Renal yetmezlik o FeNa > %1 o Tuz kaybettiren nefropati
Kesin tani o Bobrek biyopsisidir ancak çogunlukla gerekmez
Biyopsi dü~ünülmesi gereken 4 durum vard1r:
o Bobrek fonksiyon testi bozuklugu akut tübüler nekroz veya volüm kayb1ni desteklemezse
e Lezyonun tipini tahin etmek; hasann ve fibnozisin derecesini belirlemek gerekiyorsa
e Hasta immünsupresif tedaviyi ve biyopsiyi tolere edecek kadar stabilse
o Tedavi seçimini belirlemek için doku hasannin tipinin belirlenmesi gerekiyorsa

Akut interstisyel nefrit TiN'de eozinofili

Tedavide en onemli nokta ~üpheli ilaC1n kesilmesi dir

Destek tedavisi verilir C> 1 hafta içinde klinik düzelir / Bobrek fonksiyon testleri normale gelir
• Îyile~me yak veya progresyon + Atipik seyrediyorsa C> Biyopsi
• Tedaviye ragmen progresyon + Klasik alerjik TIN C> Sistemik steroid
Mutlak Endikasyonlar Rotatif Endikasyonlar
Sjogren's sendromu H1zl1 progrese renal yetmezlik
Sarko idozis Biyopside diffüz infiltrasyon varl191
SLE zemininde interstistel nefrit Gecikmi~ iyile~me
TINU (interstisyel nefrit + üveit) sendromu Diyaliz ihtiyac1nin gündeme gelmesi
Îdiopatik / Granülomatoz interstisyel nefrit Post-enfeksiyoz interstisyel nefrit

tipakademisi.com
 BÔLÜM 3
132 Nefroloji KRONÎK ÎNTERSTÎSVEL NEFRÎTLER

Tübülo interstisyel alanda fibrozis ve skar olu~umu ile karakterize nefrittir

Makroskopik olarak bobrekler küçüktür ve proteinüri genellikle < 1 gr/gün'dür

En s1k sebep renal iskemi ve primer glomerülonefri ir

Tübül fonksiyonu bozulur C> Poliüri / Fanconi sendromu klinigi / RTA / Progresif kreatinin î
USG'de kortikomedüller aynm kaybolmu~, parankim ekojenitesi artm1~t1r
Ji Analjezik nefropati:
Fenasetin, aspirin ve kafein içeren analjeziklerin uzun süreli kullanim1
En s1k gross hematüri ~eklinde gorülür e> Üretelyal malignite riski î
Renal papiller nekroz / Skarla~m1~ bobrek ve papi Ier kalsifikasyon izlenir
# i Lityum nefropatisi:
En s1k nefrojenik diabet insipidus yapar c, Tedavisinde amilorid verilir
Bifosfat nükleotidaz enzim inhibisyonu C> ADH reseptor duyars1zl191
Uzun süre kullan1mda ve tekrarlayan lityum toksisitesi ya~ayanlarda izlenir
Genellikle asemptomatiktir C> Hafif proteinüri / Normotansif / Lokositüri
p Ag1r metal nefropatisi:
En onemlisi kur~undur c, Proksimal tübülde birikir c, Nükleer inklüzyon
Kur~un intoksikasyonu C> Hiperürisemi c, ("Saturnine gout"+ HT + ABY)
#;y Hipokalemi ili§kili nefropati:
Nefrojenik diabet insipidus yapar
Proksimal ve distal tübülde vakuoler dejenerasyon izlenir C) Reversibledir
i 'i Hiperkalsemi ili§kili nefropati:
En erken lezyon distal tübül ve Henle kulpunda fokal dejeneratif degi~iklik
ADH'ya yarnt azal1r C> Nefrojenik diabet insipidus
Renal vazokonstrüksiyon C) GFR ve renal kan ak1m1 L
J) ilaç ili§kili nefropati:
Siklosporin A glomerüler hemodinami üzerine olumsuz etki gostererek
• Biyopside hyalinoz / yama tarz1 fibrozis / tübüler atrofi
Sisp/atin proksimal tübül hücrelerinde doza bagl1 sitotoksisite yaparak
Asik/ovir ve metotreksat tübüler kristalizasyona sebep olarak
Amfoterisin B distal tübül hücrelerinde nefrotoksik etkiye bagl1 hipokalemi
Aminoglukozidler tübüler epitelyal zedelenme ve non-oligürik ATN yapar
# , Aristolojik asit nefropatisi:
Balkan endemik nefropati / Çin nefropatisinin sebebi aristolojik asittir
Kümülatif doza bagl1 üst üriner sistemde ürotelyal malignite riski î
# _J Karyomegalik nefrit
Yava~ seyirli, hafif proteinüri, interstisyel fibrozisle karakterize KBY sebebi
DNA onanm1nda yer alan bi r nükleaz olan FAN1 'de mutasyon vard1r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 3 7
BÔBREGÏN BENÏGN ve MALÏGN TÜMÔRLERi Nefroloji 13u
Renal adenom: En s1k renal tümërdür
Pa piller adenom olarak da bilinir o Histolojik olarak dLisük grade papiller kansere benzer
Renal tübül epitelinden geli~irve kortikal birtümërdür
En onemli prognostik faktorü boyuttur o > 3 cm o Malignite riski î

Onkositom: Geni~ eozinofilik granüler sitoplazmal1 onkositik hücrelerden olu~ur

Onkositik hücreler bol mitokondri içerir
Hücre çekirdekleri düzenli; mitoz ve nekroz yoktur
Pro~s,1111 toplay1c1 tLibi.Jllerin interkale hücrelerinden geli~ir
Benign bir tümordür ancak renal ven invazyonu yapabilir
Kromofob hücrel1 kan.:,erler kan~,r
a - - - - - - - - - -----.,_.lporadüumkosililmlar_g_e_nelliklelel_tarafluLesolite_m.L~ - - - - - - - - - - - - ~
Tubero-skleroz ve Birt-Hogg-Dubé sendromlu hastalarda multipl ve bilateraldir

Anjiomyolipom: Damar, düz kas ve yag dokusudan olu~ur o Trifazik tümër

Tuberoskleroz veya pulmoner lenfanjiyoleiomyomatoz varl191nda gorülme s1kl191 T
Epiteloid kistlerin gorüldügü AML'da melanositik belirteçler (rlMBL15 ve melanA) pozitif

R nal hücr li kanser: Tubül epitelinden koken alan bir adenokanserdir

Yeti~kinde en s1k olan malign bëbrek tümorüdür
En onemli risk faktërü s1gmd1r
Klinik Agns1z hematüri + Palpabl kitle + Künt kostolomber agn
En ënemli prognostik faktor o Evre
Fuhrr12r Gradeleme sistemi de kullanil1r (çekirdek anaplazisine gore)
En s1k izlenen paraneoplastik sendrom pol1sitemidir
En s1k metastaz 1~ igc, O 2.s1kl1kta kemiklere olur
OHA'sinde s1klig1
Distal tübülus epitelinden geliiir ( artan tipler )
Multiple ve bilateral ihtlmali en
yüksek tip
Diyaliz tedavisi alanlarda

TFE3 gen translokasyonu (+) ve

berrak hücreli kanser gibi jeffaf
sitoplazmali hücreler géirülür

Berrak hOcreU kanser Sarkomatold tlp

En kéitü
prognozlu tip
PAS(+) boyanir ve sitoplazmasmda lipit,
glikojen içerigi fazladir.
3.kromozom k,sa kolunda delesyon izlenir

Sendrom Kromozom Gen Tümortipi

Von-Hippel Lindau 3 VHL Berrak
Her. papiller kanser 7 MET Papiller

Birt-hogg-Dube 17 Folloculin Kromofob, onkositom

Tubero-skleroz 9 Hamartin Anjiomiyolipom

16 Tuberin Lenfanjiomiyomatozis

tipakademisi.com
 7
BÔLÜM 3
1'-i+ Nefroloji RENAL KÎSTÎK HASTALIKLAR

0D Polikistik Bobrek En s1k herediter bëbrek hastal191 d1r

Hastahg1: Epitel hücresiyle çevrelenmi~ multiple kistlerle karakterizedir
• Kistler progresif büyür O Tübüler obstrüksiyon o Tübülopati

%85 PKD-1 (16.kromozomda) ve %15 PKD-2 (4.kromozomda) gen mutasyonuna bagl1

• PKD-2 gen mutasyonunda prognoz daha iyidir
Genellikle 30-40'11 ya~larda bulgu verir ve KBH için risk faktorü dür
• Erken tan1
• Gross hematüri (proteinüri beklenmez)
• Hipertansiyon (en s1k semptom)
• Multiple gebelik ëyküsü
• Büyük boyutta bobrek varl191 KBH riskini art1nr
Tolvaptan ve ocreotid kullan1m1 KBH progresyonunu ya·va~lat1r
En s1k semptom yan agns1 d1r / En s1k bulgu hipertansiyon dur
Mortalitenin en s1k sebebi kardiyovasküler hastal1k lard1r
• RAAS aktivasyonu o Hipertansiyona yol açar C> ilk tercih ACE inhibitorü
• Biventriküler diyastolik disfonksiyon
• Torasik /Abdominal/ Servikal / Koroner anevrizmalar
• Mitral valv prolapsusu (en s1k kardiyak anomali)
• Mitral/ Aotra /Triküspit yetmezlik
Mortalitenin 2.s1kl1kta en s1k sebebi enfeksiyon lard1r
• En s1k kistin enfeksiyonu ya da pyelonefrit gëzlenir
ODPKBH'nda bëbrek ta~1 olu~umu s1kl191 î (en s,k ürik asit ta}lan gozlenir)
• Medulladan üre geri emiliminde defekt C> Ürik asitta~1 geli~imi
• Tübüler obstrüksiyon O Üriner staz
• Hipositratüri / Hipomagnezüri / Hiperkalsiüri / Hiperoksalüri
• Dü~ük idrar pH's1
Ekstrarenal bulgular s1k izlenir
• En s1k ekstrarenal bulgu karacigerde kisti dir
• i ntrakranial anevrizma ri ski î
• Asemptomatiktirler C> Nadiren bas1 bulgusu verebilir
• Ailede anevrizma rüptür ëyküsü vard1r C> Kranial MR'la tarama
• Kistler genellikle küçük çaplarda ve genç ya~ta rüptür riskleri belirgindir
• Kolonda divertikül / Karin duvan hernileri / inguinal herniler
• Pankreas / Over / Epididim / Prostat / Dalak /Beyin kistleri
Tam aile oyküsü + bilateral kistler in ultrasonografiyle gosterilmesi sonucu konur
RCC beklenen bir komplikasyon degildir
Geli~irse bilateral, multifokal ve sarkomatoid tipte beklenir

OR Polikistik Bobrek: PKHD 1 gen mutasyonu vard1r C> Aile ëyküsü yoktur
Hastahg1: Fibrosistin / Poliduktin proteininin kodlanmas1nda defekt vard1r
Antenatal dënemde bobrek yetmezligi C> Oligohidramniyos C> Pulmoner hipoplazi
Karacigerde konjenital hepatik fibrëz ve caroli hastal191 riski artar

tipakademisi.com
 7
RENAL KÏSTÏK HASTALIKLAR Nefroloji 1uO
r-'

Diyaliz kistleri Uzun süreli diyaliz tedavisi goren hastalarda geli§ir

• Diyal1z süresi / Ya§ / Erkek cinsiyet / Hipokalemi varl1ginda risk î
Multiple korteks ve medulla yerle§im gosterir
Aile oyküsü _
olmad191 için ODPKBH'ndan aynl1r
En onemli komplikasyonu RCC geli§imidir
o Diyaliz d1§1 RCC'ye gore daha az metastaz yapar
o En s1k papiller tip RCC geli§ir

Medüller Kistik Histolojik olarak tübül bazal membranda düzensizlik, tübül atrofisi vard1r
Bobrek: Tübü l tutu lumu o Na+ geri emi lemez o Tuz kaybettiren nefropati
Kistler kortiko-medüller bile§kededir
Genelde bobrek boyutu da kistler de küçüktür o Dai ma USG ile tan1namaz

MCKD 1 ve MCKD 2 olmak üzere 2 tipi vard1r

• MCKD 1 o Mucin 1 gen mutasyonu / Yava§ seyirli renal yetmezlik
• MCDK 2 o UMOD gen mutasyonu / H1zl1 seyirli renal yetmezlik

efronofitizis: Medüller kistik bëbregin çocukluk çagindaki halidir

Fitiz = Büzü§me o Bobrek boyutlan normalden küçüktür
Kortikomedüller bile§kede kistler vard1r o Nefrokist1n gen defekti
Çocukluk çag1 ve gençlerde genetik geçi§li KBH'1nin en s1k nedenidir
En s1k familyal juvenil form izlenir
Tuz kaybettiren nefropati + Poliüri + Polidipsi
En s1k retinit1s pigmentoza ile birliktelik gosterir

Medüller Sünger Medüller toplay1ci tübüllerin kistik dilatasyonu ile karakterize o Ailesel degildir
Bobrek: Benign bir hastal1kt1r ve KBH geli§mesi beklenmez o Bobrek boyutlan korunmu§tur
Tipik hasta profili tekrarlayan bobrek ta§lan ve hematürisi olan 20-30 ya§1ndaki gençler
En sensitif test i.v pyelografidir
Direkt grafide ta§a ait medüllada opasiteler izlenir
Hiperparatiroidi s1kl191 î
Tübülopati O Na+ geri emilemez O Tuz kaybettiren nefropati

tipakademisi.com
 ~ BÔLÜM 3
1°6 Nefroloji RENAL KÎSTÎK HASTALIKLAR
- ~----------

Renal kistik displazi Metanefrik diferansiasyonun bozuklugu sonucu geli~ir C) Genellikle unilateral
Bobrek içerisinde anormal mezenkimal yapilar gozlenir (k1k1rdak adac,k/an)
Bobrek büyümü~, irregüler ve daima kistiktir
Diger üriner sistem anomalileri de e~lik eder

Basit kist En s1k izlenen renal kist basit kisttir

Bobrek boyutlan normal ve KBH geli~mesi beklenmez
Kortikal yerle~imli tek veya birkaç adet izlenebilir
Klinik onemi Bosniak sin1flamasina gore belirlenir
# -, Sm1f 1: Basit benign kisttirve kistin duvan yoktur
Yuvarlak veya oval, kontrast tutmayan kistlerdir C) i leri tetkike gerek yok
. .
# , S1mf 2: < 3cm hiperdens lezyonlar
1 veya 2 kontrast tutmayan kist duvan ve kalsifikasyon C) ileri tetkik gereksiz
# ' Sm1f 2F: Multiple septal1 kistler
Nodüler kalsifikasyon
> 3 cm hiperdens lezyon C) 6-12 ay sonra BT
# Sm1f 3: indetermine kistik lezyon olarak bilinir ·
Ka lin düzensiz kontrast tutan kalsifiye septal1 kist
Kontrast tutmayan nodüller ve duvarda uniform kalinla~ma
Multiloküledir C) Ce rra hi olarak ç1kartilmal1
. .. .. ············· ........... .
# Sm1f 4: Heterojen kistler
Kontrast tutan nodüller ve kal1n kist duvan C) Cerrahi olarak ç1kart1lmal1

tipakademisi.com
 GEBELÏK ve BÔBREK HASTALIKLARI Nefroloji 137
Kardiyovasküler sistem
Kalp atIm hlZI 10-15/dk artar
Sistemik vasküler direnç azalir
Respiratuvar sistem
Kan basmc1 dü~er
Tidal volüm ve solunum sayIsI artar
Kardiyak output artar
FRC ve pCO 2 azal1r / W üretimi artar
Stroke volüm artar
Hiperventilasyon -+ Res. Alkaloz
Gastrointestin al sistem
Alt êizefagus sfinkteri gev~er -+ Reflü
Kas iske let sistemi
Pe lvik ligamanlar gev~er Gastrik bo~a lma yava~lar

\ Bêibrek boyutlan 1-2 cm/ volümü

K+ at11im1 azal1r; ca+ 2 ati11m1 artar
Na+ atil1m1 artar-+ RAAS aktivasyonu
ANP / BNP / CNP at1l1m1 artar
Uterus ve bêibrek kan ak1m1 artar
3.tm'de uterus supin pozisyonda
v. cava'ya bask1yapar-+ Venêiz dêinü~
11----- -------- , Kard iyak output 1 ,+ _ _ ____.__
%30 artar. Hem rena l kan ak1m1 hem
de GFR artar ancak renal kan ak1m1
GFR'ye daha faz la artt1g1için fi ltrasyon
fraksiyonu aza l1 r.
Efektif plazma volümü artt1g1 için üre
ve kreatinin dilusyonel olarak azal1r.
Glukozun geri emilimi azal1r ve
glikozüri gêirülür.
Ka li ks, re nal pelvis ve üreterde dil astasyon o lur-+
_ _____,~..--- ~ bnces1geoelenn %8UTnaeRTâronefroz mevcutt=u~r - - - - - - ~

Gebe lig in supin hipotansiyonu -+ Sagda daha be lirgindir

Üriner staz 1' -+ Asempt / Sem pt bakteriüri 1'

Etiyoloji: Asemptomatik bakteriüri:

Semptom yo k iken idrar yollannin tek bir bakteri il e ko lonize olmas1
Kü ltürde 1os CFU bakteri üremeiidir
Dü~ük dogum ag1rl191 ve preterm dogum riski
Bu risk neden iyle tüm gebeler en az 1 kez tetkik edi lmeli
Mutlaka tedavi edi lmeli o ilk tercih efale~ n
Tedavi 4-7 gün sürer o Sonras1nda mutlaka kültür bakilmal1
Tedaviye ragmen kolonizasyon devam o Doguma kadar sefaleksin
Akut sistit:
Semptomatik bakteriye l enfeksiyon demektir
Pyüri + 1os CFU bakteri üremesi = Sistit
Sistitte dte~ beklenmez
5 gün lük tedavi sonras1nda kültürle degerlendirilmeli
Akut pyelonefrit:
Ate~ + Pa ranki ma l rena l enfeksiyon + KVaç1hassasiyeti + 1os CFU bakteri
En s1k 20-28.hafta lar aras1nda gozlenir
En s1k sag bobregi etkiler
Hasta neye yat1nlarak tedavi ed il meli
intravenoz hidrasyon + intravenoz antibiyotik
Tedavi süresi 14 gündür o 1.haftadan sonra kü ltür bakilmal1
Enfeksiyonda düzelme yok / Kültür (+) Renal US

Klinik: En s1k etken l col1 'dir

Diyabetik ve üriner obstrüksiyon va rl191nda proteus s1kl191 î
• Dü~ük sosyoeko nomik durum / ileri ya~ / Multiparite
• Orak hü cre an emisi
• E~ za manl1 genita l enfeksiyon 2'den fazla üriner enfeksiyon
• Diyabetes mellitus varl1 91 Serdleksin / Nmofurantvln profilaksisi
• Refl ü nefropati
• Norojen ik mesa ne
• Asemptomatik bakteriüri

tipakademisi.com
 7
BOLUM 3
L_J8 Nefroloji DÎVABETÎK NEFROPATÎ

Kronik bobrek yetmezliginin en s1k nedeni diyabettir (Tip 2 %90 /Tip 1 %10)
Tip 1 DM'de mortalite ve morbiditenin en s1k sebebi
Hiperglisemi C> ileri glikasyon ürünleri î
• Glomerüloskleroz C> Proteinüri
Diyabette gorülen renal hastal1klar
• TGF-beta 1 î C> Tübülointerstisyel fibrozis
• Hiporeninemik hipoaldosteronizm
• Papiller nekroz (DM I Pyelo-interstiste/ nefrit / VUR / OHA / PV / Analjezik / Hipoksemi)
• Perinefritik apse / Pyelonefritik apse
• Kontrast nefropati riskinde art1~
• Norojenik mesane C> Obstrüktif üropati
• Glukozüri C> Genito-üriner enfeksiyon riskinde art1~
• Renal arter stenozu insidans1 tip 2 DM'de belirgin artm1~t1r
Diyabetik nefropati varl191 retinopati geli~me riskini art1nr ve progresyonu h1zlandmr
• Tip 1 DM'de ailede nefropati oyküsü varsa risk î
• Tip 1 DM'de nefropati varsa hemen daima retinopati de vard1r (tip 2 dm'de %50)
Diyabetik nefropatide nab1z basinc1 artar C> izole sistolik hipertansiyon geli~ir
• Diyabet tanisindan once tansiyon varl191 C> Diyabetik nefropati geli~me riski î
Diyabetik nefropati ~üphesi C> idrar albumin ve protein / Kreatinin ve GFR / Kan basinc1 / Goz dibi
Stagel Stage li Stage Ill Stage IV

0 10 15-17 8-20
100 30-35 30 30

150

a: ·?
u. E 100
C, l

# Evre-1: A~ikar semtomlardan hemen sonra ba~lar

Glomerüler ve tübüler hipertrofi izlenir
GFR %50'den fazla î (hiperfiltrasyon)
S1k1 kan ~ekeri ve kan bas1nc1 kontrolü onerilir (Hedef KB < 130/80 mm Hg)
# ' Evre -2: Mikroalbuminüri %100 izlenir c, ACE inhibitorü / ARB
Tarama mikroalbuminüri ile yapil1r (Geri dondürülebilir son evre)
Tüm diyabetik hastalar yill1k taranmal1d1r
Albuminüri KV hastal1k riskini art1ran bag1ms1z risk faktorüdür
# Evre -3: A~ikar nefropati evresidir
Proteinüri (> 500 mg/gün) ve > 300 mg/gün albumin kaçag1 gozlenir
Diffüz (En s1k) I Nodüler glomerüloskleroz (Patognomonik)
• Diffüz glomerülosklerozun derecesi prognozla koreledir
GFR dü~mü~ C> Kreatinin normal/ yüksek seyredebilir
# Evre -4: Nefrotik düzeyde proteinüri (3,5 gr/gün)
Jukstaglomerüler disregülasyonu o Hiporeninemik hipoaldosteronizm
En karakteristik renal tutulum C> Nodüler glomerüloskleroz

Tedavi: S1k1 kan ~ekeri regülasyonu / S1k1 kan bas1nc1 kontrolü / Dislipideminin düzeltilmesi
Sigaradan uzak durulmal1 / Kilo kontrolü saglanmal1 ve egzersiz onerilmeli
Mikroalbuminürik fazda c, ACE inhibitorü / ARB o Progresyon h1z1 l
Evre 4'te erken evrede EPO kullanim1 anemi ve buna bagli komplikasyon riskini H
Takip: GFR ve serum kreatini normal olanlarda albuminüri veya 24 saat idrar proteini ile yapil1r
Bilinen kreatin yüksekligi olanlar ise GFR ve serum kreatinin ile takip edilirler

tipakademisi.com
 BOLUM 3 '<
BÔBREGÏN VASKÜLER HASTALIKLARI Nefroloji 1u9
- - - - - -

Renal arter stenozu: 30-35 ya~ aras1nda yeni ba~layan hipertansiyon varl191 tipik kliniktir
RMS / Sempatik sinir sistemi aktivasyonu / Anormal sirkadiyen ritim kayb1
• ACE inh. / ARB verilen hipertansif olguda progresif kreatinin art1~1
• Dirençli hipertansiyon varl1gmda
• Hipertansiyonla birlikte hipokalemi ve metabolik alkaloz varl191
• Periferik / Koroner arter hastal191 olanlarda bobrek fonksiyonlanntn progresif bozulmas1
Fizik muayenede renal arter trasesinde üfürüm O Darlik artt1kça üfürüm ~iddeti î
Aterosklerotik renal arter stenozu:
• En s1k renal arter stenozu nedenidir
• Dirençli hipertansiyon en s1k ba~vuru sebebidir
• Beraberinde periferik arter hastal191 vard1r o Kardiyovasküler mortalite t
• Genellikle renal arterin proksimali tutulur O Tarn oklüzyon o iskemik nefropati
Fibromüsküler displazi:
• Genellikle uzun yillar asemptomatik seyreder O Genç kadinlarda en tipik klinik h1pertansiyon
• Ailesel hipertansiyon oyküsü ve aterosklerotik risk faktorü yoktur
• Renal arterin orta ve distal k1s1mlan tutulur o Anjiografide tesbih tanesi gorünümü tipiktir
• Ba~ agns1 / pulsatil çmlama / karotis üfürümü duyulur
• En s1 istolojik tip medial fibroplazi dir O Tuberoskleroz / Al port/ Marfan / Ehler-Danlos'ta risk î
Tam: ilk istenecek tekik doppler USG'dir
: Ak1m h121 ve vasküler rezistans olçülür
En spesifik olan kaptoprilli renal sintigrafidi r o Daralm1~ tarafta tutulum ve uza m1~ retansiyon
Kesin tant renal arter anjiografisidir
Tedavi: Fibromuskuler displazi için perkütan arter anjioplasti tercih edili r
Aterosklerotik RAS'nda tedavi RASblokaj1 esasma dayant r (Bilateral RAS'da kontrendike)

Renal ven stenozu: Kan renal arterle gelir O Ven stenoze oldugu için sistemik dola~1ma akamaz o Büyümü~ bobrekler
Bu lant1 / Kusma / Hematüri / Proteinüri / Lokositoz / Ore t , Kreatinin î / Oligüri
• Proteinüride dramatik art,~ /Tübül disfonksiyonu o Kronik renal ven trombozu
Hiperkoagülabilite varltgmda risk t (en s,k sebep)
Yeti~kinde en s1k sebep membranoz glomerülonefrittir
Tam: ilk istenecek tekik doppler USG'dir o Bobrek boyutlannda art1~
Altin standart o Renal venografi
Tedavi: Venoz tromboz oldugu için heparin / DMAH / warfarin verilebilir

Renal arterin embolik Vasküler cerrahi giri~im / Angiografi sonras1 kopan parçantn renal arteri t1kamas1
oklüzyonu: • Travmat1k tromboz olarak bilinir O En s1k sebep
Endojen en s1k sebep atrial fibrilasyon a bagl1 renal artere embolidir
Bulant1 / Kusma + Progresif üre î, Kreatinin î + Hipertansiyon tipik kliniktir
Tam: Kesin tant angiografide renal arterde embolinin gosterilmesi ile konur
Spiral BT anjiografiye e~deger yontemdir
Tedavi: Acil revaskülarizasyon saglanmal1d1r O Travmatik trombozda ilk tercih

Ateroembolik Renal Bobrege atan tromboembolinin en s1k sebebi kolesterol embolisi dir
Hastahk: Kolesterol kristali yumu~ak oldugundan dolay1 büyük damarlan t1kayamaz
• Küçük damarlan fokal t1kar O Yan agns1 geli~meden hematüri tipiktir
En s1k anjiografik i~lemler sonrasmda geli~ir
Anjiografik i~lem o Ate~ / kilo kayb1 / kann agns1 / oligüri / hipertansiyon / livedo retikülaris
Bulant1 / Kusma + Prograsif üre î , Kreatinin î + Hipertansiyon tipik kliniktir
Etkilenen hastalann büyük bir k1smmda eozinofili / hipokomplemanemi gozlenir
Kesin tant biyopside kolesterol kristalleri ile t1kanm1~ mikrodamarlarm gosterilmesi ile konu r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 3
140 Nefroloji AMÎLOÎDOZ
- --- - -

Amiloid ekstrasellüler amiloid birikimidir c, En erken bazal membranda ve mezengiumda birikir

Kongo k1rm1z1 ile polarize 1~1k altinda elma ye~ili gorünümü verir
Elektron mikroskopisinde amiloid fi briller (en fazla bulunan / her tipte fark/J)

Amiloidde çift kmc,/1k Kongo red pozitif amiloid Rena/ amiloidoz

Renal amiloidoz nefrotik sendrom klinigi yapar

Primer-AL (multiple myelom) veya sekonder-AA amiloidoz (romatoid artrit FMF) gozlenebilir
• Sekonder amiloidozun en s1k sebebi O Romatoid artrit
• Varl1ginda amiloid geli~me riski en yüksek hastal1k c, FMF
F>AL Amiloidoz:
En s1k monoklonal hafif zincirler tarafindan olu~turulur
• En s1k myelom zemininde geli~ir
Nefrotik proteinüri + Restriktif KMP + Periferal / Otonom noropati c, AL amiloidoz
AL amiloid ~üphesinde idrar elektroforez ve kanda serbest zincir düzeyi istenmeli
Tükrük bezi veya abdominal subkutan yag dokusu %90 tan1sald1r
Bobregi en fazla etkileyen amiloidoz tipidir c, Prognozu AA amiloidozdan daha kotü
Cilt tutulumu c, Rakun gozü gorünümü
Faktor 9 ve 10 amiloid fibrillerine baglanir c, Kana ma diyatezi
Tedavi takibi serum hafif zincir düzeyi ne gore yapil1r

;
1
AA Amiloidoz:
Sekonder amiloidoz c, Serum amiloid Aproteininde persistan yükselme ile karakterize
• Bobrekteki amiloid yükü SAA seviyesiyle koreledir
• Takipte serum amiloid A kullanil1r
Ana tutulum yeri bobrektir c, Tüm AA amiloidoz vakalannda tutulur
Belirgin risk faktorleri tanimlanm1~t1r:
• Uzun süreli kronik hastal1k oyküsü c, Enfeksiyon / inflamasyon
• SAA 1 genotipi için homozigotluk / Yüksek SAA düzeyi
• FMF ta~1y1cil1g1 / Ailede AA amiloidoz oyküsü
AL amiloidoz aksi ne kardiyak tutulum / Noropati / Makroglossi nadir gorülür
Eprodizat AA amiloidozunda bobrek fonksiyon bozuklugunu yava~lat1r

1' 1 Ailevi Amiloid:

En s1k sebebi FMF'dir c, Biriken amiloid SAA
Amiloid olu~umunu engellemek için kol~isin verilir
• Kol~isin yanits1z vakalar c, IL-1 antagonisti (anakinra)
2.s1kl1kta familyal amiloid noropatisi gozlenir c, Transtiretin birikimi

; ) Senil Amiloid:
En s1k kalp tutulumu olur O Transtiretin birikimi

~ ) Endokrin Amiloidoz:
Medüler tiroid / Prolaktin / insülinoma / Feokeomasitoma / Undifferansiye mide karsinomu / Tip 2 DM

; , Lokalize Amiloidoz:
En s1k akcigerde nodüler ~ekilde birikim gosterir
Alzheime rda beyinde biriken amiloid beta prote1nidir
Sekonde r amiloidin en s1k sebebi iki tümor: Hodgkin lenfoma, Renal hLicreli kanser

tipakademisi.com
 BOLUM 3 ,
DÎGER RENAL HASTALIKLAR Nefroloji 141
Renal Abse En tipik klinik ate~, titreme, yan agns1 ve kostovertebral aç1 hassasiyetidir
Kortikal, kortikomedüller ya da perirenal olmak üzere 3 ba~l1kta incelenir
Kortikal abse Kortikomedüller abse Perirenal abse
En s1k etken 'tur En s1k etken 'dir Etken s1kl1kla i·m· 1 ,::il
t,I,
Tedavide ilk tercih Asendan yolla gelir Var olan abse rüptürü sonucu
• Yan1t varsa takip yeterli Ultrafiltratin ak1~ problemi vard1r Tedavide ilk tercih d1r
VUR, obstrüktif üropati birlikteligi s1k Nadiren " lVI gerekir
Tedavide ilk tercih ti r
Yanit varsa tak1p yeterlidir

Amfizematoz Gaz olu~turan E.coli, K.pneumonia, P.aeruginosa, ve P.mirabilis gibi etkenler sebep olur
Piy lonefrit: En s1k ve en onemli risk faktorü i tir o Üriner sistem obstrüksiyonunda da risk
USG ve direkt grafide gorülür o Kesin tani 'yle konur
1 ~ cr ve geni~ spektrumlu antibiyotiklerle tedavi edilir
Mortilitesi yüksek bir . •vJI ldir

Papiller Nekroz Papiller nekroz patogenezinde hipoksi ve direkt toksisite vard1r

Renal papillanin tepe k1sm1nda izlenir c, Keskin s1nirl1 , 1 _c::in nekr alanlan izlenir
En s1k sebep ~ tir o Tüm papillalarda nekroz ni derece ~ dir
"" kullanim1nda risk 1
Tüm papillalar etkilenir ancak nekroz derecesi her papillada farkl1d1r
Renal pelvis v ~ , )1 , riski
COX inhibitorleri o Lokotrien sentezi o Papiller nekroz
S1 kl I kla kalsifikasyonla bi rli ktedir (üriner obstrüksiyon da kalsifikasyonla seyreder)
Orak hücre anemisi, asetaminofen, tüberküloz, üriner obstrüksiyon diger risk faktorleridir
Papi lla üretere prolabe olursa o Rena l kolik, renal yetmezlik ve ürosepsis geli~ebilir
ilk yapilacak tetkik o 'd1 r
Papiller uçta ve kalikslerde dilatasyon
Kontrast maddenin parankime geçip kresent ~eklinde papillay1 sarmas1 (ha/ka i~areti)

Ksantogranülomatoz Üriner obstrüksiyonla sonuçlanan kronik renal enfeksiyondur

Piyelonefrit Renal parankimde n t infiltrasyonu vard1r o Kopük hücre ~eklinde gorünür
BT'de büyümü~ nonfonksiyone bobrekler ~eklinde gorünüm vard1r
Retroperitona ya da kom~u organlara geçebilirler c, 1/ c 11 E ~I c r•s 1c · ,··,., ü vard1r
Geni~ spektrumlu antibiyotik verilir o Tarn kür için total ya da parsiyel nefrektomi uygulanir

Renal malakoplaki Kronik granülomatoz bir hastal1k o Sadece bobregi degil cilt, akciger ve GiS'i de tutabilir
Enfeksiyonlara kar~1 abartil1 bir yanit1n sonucu geli~ir
Kalsifiye bakteriyel debris o fv1 li '"'l" 1n cisimcikleri içerirler
Histolojik olarak kopüksü histiyositler o Vr1 Y 1 1 1 IPr1 izlenir
Genitoüriner malakoplaki s1kl1kla .Jor yi tutar ve en s1k sebep 'dir

tipakademisi.com
 BëLÜM 3
142 Nefroloji RENAL REPLASMAN TEDAVÎSÎ
- - - - --

Renal replasmana tedavisi hemodiyaliz ya da periton diyaliziyle toksik içerigin temizlenmesi an lamina gelir
Hemodiyaliz: - Ven
Suyu
Arter K+ Asetat
deiyonize C +2 M +2 NaHC03
D Diyalizat ederek antma a g NaCI

~
l
d-!:_
__
J__o
u°

Diyal izat

L__ ___U2 lif~-:;=

F~·:;:~:
;}~== i Jj / ~if:ii::: ::;,:::' ;
: ,: ,.~
n basinci iletkenligi
aki~ hlZI Kan kaçak tespiti ·
kaçag_1t 7s~iti

Periton diyaliziyle molekül agirlig1 büyük maddeler, hemodiyalizle de küçük maddeler temizlenir
Salit yük difüzyon yoluyla temizlenir
Hipoalbuminemi / Abdominal herni / intraabdominal lezyon / Obezite / Abdominal cerrahi C) Hemodiyaliz
K1sa donemde geçici veya kal1c1 kateter; uzun donemde de fistül yoluyla toksik içerigin temizlenmesidir
• Ore L Kreatinin L, Potasyum t Fosfor L Plazma osmolaritesi L
• Bikarbonat î , pH î
Kateter yoluyla yada fistül yoluyla hemodiyaliz saglanabilir
• Kataterle HD C) ilk tercih edilmesi gereken sag internai juguler ven / En az tercih edilen subklavial ven
Hemodiyalizin diyalizat içeriginde albumin, fosfat, üre, kreatinin bulunmaz
• Glukoz ve bikarbonat ise normal plazma içeriginden daha fazla bulunur
Hemodiyaliz için en uygun damaryolu nondominant kolda dist'al radiosefalikAVfistül dür
Diyalizin en s1k akut komplikasyonu hipotansiyon dur C) Fazla ultrafiltrasyona çekilmesine bagl1
Diyalizle s1v1 çekilmesine hipertansiyonun devam etmesi C) Refrakter hipertansiyon
• Reaktif RAAyan1t1 soz konusudur
• ilk yapilmas1 gereken kuru ag1rl191 baz al1nacak ~ekilde ultrafiltrasyon yapmakt1r
• Genç ve 2 diyaliz arasinda fazla kilo alan hastalarda gozlenir
• ACE inh ve ARB'lerin diyalizle temizlenmesi / Yüksek diyalizat sodyumu / KMP'si olan hastalarda
Normal diyalizat potasyumu 2'dir C) 2 mmol un altinda diyalizat potasyumu C) Aritmi riski î
1

Diyalize giren hastalarda ani olümün en s1k nedeni ventrikülerfibrilasyon dur

Diyalizle volüm çekilmesi ve hipo-osmolalite C) Kas kramplari
• Ôzellikle diyaliz sonlarina dogru olur
• Kuru ag1rl1ga ula~ild191nin bir diger deyi~le yeterli ultrafiltrat çekildiginin gostergesidir
• Diyaliz oncesi magnezyum veya karnitin replasmani kramp s1kl191n1 azalt1r
• Tedavide hipertonik NaCI, mannitol veya %50 dekstroz infüzyonu uygulanabilir
Disequilibrium Sendromu:
• Diyalize bagl1 geli~en ensefalopati halidir o Beyin odemi bulgulan hakimdir
• Masif üremi / Ürenin h1zl1 dü~ü~ü / Genç ya~ / Dü~ük diyalizat Na+'u
• Bunun onüne geçmek için ilk diyaliz 2 saatten az ve kan ak1m h1z1 200 ml/dk olmal1
Santral kateter enfeksiyonu:
• Fistüle gore santral kateterin enfeksiyon riski çok daha belirgindir
• Geçici (tüne/siz) hemodiyaliz kateterinde enfekte varsa derhal çekilmeli
• Kal1c1 (tünelli) kateter pseudomonas ve s.aureus enfeksiyonu varl191nda çekilir
• Kateter varl191 + Ate~ C) Enfeksiyon C) En s1k etken S.aureus (2.s,kl,kta s.epidermidis)
• MRSA riski L C) Sefazolin + Seftazidim
• MRSA riski î C> Vankomisin + Seftazidim
• VRE C> Daptomisin / Linezolid

tipakademisi.com
 BOLUM 3 L'
RENAL REPLASMAN TEDAViSi Nefroloji 1 r3
Periton Diyalizi: Ucu periton kavitesi içinde bulunan kateter sayesinde uygulanan renal replasman yontemidir
Baz1 durumlarda hemodiyalize gore daha avantajl1d1r:
• Damar yolu sorunu (tek zorunlu endikasyon)
• Hemodiyalizi tolere edememek
• Çok ya~l1 veya çok genç hastalar
• Kardiyovasküler hastal1k varsa
• Heparin kontrendikasyonu
• Diyabetik retinopati varl1 91
Rezidu 1c. r ri .o y .. ri v0 ri~
• Sürekli tedavi oldugu için dehidratasyon durumu daha stabil seyreder
• Rezidüel renal fonksiyonlar korunur
• Vasküler giri~ olamad191 için komplikasyon riski daha azd1r
• Ya~am kalitesi ve hasta konforu aç1sindan hemodiyalize üstündür
• Transplant sonras1 iyile~me daha h1zl1 ve greft reddi daha nadirdir
Periton s1v1 solüsyonlan dekstroz içerirler / Potasyum içermez
Periton diyalizinin yeterliligini gosteren en degerli parametre hastanin klinigi dir
En onemli komplikasyonu pemon1 ir
------+-hi sI hem pto V d-1 r--O-è--en-sIk-rdenen-p-e ritcm sw 1s1rn n-bttlcmr Hrg-1 d,
•

D1y1lirn s v1sinda > 100 WBC olm:1s1 ve bunlann %50'sinin PMNL olmas1 tanisald1r
En s1k etken koagülaz negatif st1filoko~ 'lard1r
• Ç1k1~ yeri enfeksiyonunda en s1k etken s aureus'tur
Tedavi hem gram(+) hem de gram(-) mikroorganizmalan kapsamal1d1r
• Mutlaka intraperitoneal tedav1 uygulanmali
• Periton diyalizine 2 günden fazla ara verilmemelidir
Baz1 durumlarda p IL ni ateter ~U 1lmE- 1dir
• Fungal ya da mikobakteriyel peritonit
• 4 hafta sonra ayni ajanlar peritonit geçirmi~ olmak (relaps)
• Uygun antibiyoterapiye 5 günde yan1t vermeyen refrakter peritonitte
• Refrakter kateter enfeksiyonu
• intraabdominal patolojiyle birlikte peritonit

DiY.alW.e lillesf1.n d_y_n.1.rnlar Dlvali_ze 1aamen d~v1_r1 f1den Dlv?li7_I_Œ.01JJelisen durumlar

Hipervolemi / Hiponatremi
Hiperkalemi / Hiperfosfatemi
insülin rezistans1
Vit Deksikligi / Osteomalazi
Perikardit / Akciger odemi
Anemi / Anoreksiya
Solukluk / Ekimoz / Pruritus
Büyüme geli~me geriligi Disequilibrium sendromu
HDLazalmas1 /Trigliserid l Renal kist (premaligndir)
Lipoprotein (a) art1~1 Adinamik kemik hastal191
Uyku bozuklugu b-2 mikroglobulin ami loidozu
Ateroskleroz

tipakademisi. com
 L'l BÔLÜM3
1- t
t N efroloji NEFROLÎTÎYAZÎS / NEFROKALSÎNOZÎS

Etiyoloji: Bobrek ta~1 o Nefrolitiyazis

• En s1k neden idiyopatik hiperkalsiüridir
• En s1k kalsiyum okzalat ta~lan izlenir
Renal parankim kalsifikasyonu C> Nefrokalsinozis
• En s1k neden distal RTA
• Hiperkalsiüri ve hiperkalsemi zemininde geli~me riski î
• S1kl1kla renal medullada izlenir
• Distrofik kalsifikasyon sonucu kortekste gorülebilir
En s1k semptomlar agn / Hematüri / iYE / Üreteral kolik / Obstrüksiyon / Dizüri / Oligüri
En s1k prezentasyon ~ekilleri renal kolik veya agns1z gross hematüridir
Nefrolitiyazis için risk faktorleri tanimlanm1~t1r:
• Hayvansal protein / Oksalat / Sodyum / Sukroz / Fruktoz
• Obezite / H1zl1 kilo al1m1 / Erkek cinsiyet
• Tip 2 DM/ Crohn / Gastrik by-pass
• Hiperkalsiüri / Hiperoksalüri / Hiperürikozüri / Hipositratüri / Metabolik asidoz /Tip 1 RTA
• Aile oyküsü / Sistinüri
• Asiklovir / indinavir / Asetazolamid / Furosemid / Fazla Cvitamini

~ Kalsiyum Ta1lar1: En s1k neden idiyopatik hiperkalsiüridir

Direkt grafide en net ve en fazla gorülen ta 1r
Hiperoksalüri C> Kalsiyum oksalatta~1 riski î
Hipositratüri C) Kalsiyum baglanamaz C> Serbest halde Ca++ î C> Nefrolitiyazis
Al kali pH C> Kalsiyum fosfat ta~1 riski î
• Henle kulpundan distal tübüle uzanan kalsiyum fosfatta~1 C> Randall plaklan
• PTH î C> Serum Ca++ î, P04 emilimi t C> Kalsiyum fosfat ta~1
• Distal RTA C> Kalsiyu m fosfat ta~1 î
Diyette kalsiyum k1s1tlamasina gidilmez / Oksalat al1m1 azaltilmal1d1r
• Kalsiyum k1s1tlanirsa oksalat atil1m1 î C> Nefrolitiyazis
Tiyazid diüretigi C> Serum Ca++ î C> Kalsiyum oksalat ta~1 riski t

• 1 Ürik AsitTa1lar1: 2 terne! risk faktorü vard1r: Persistan asidik idrar / Hiperürikozüri
Radyolusendir o Direkt grafide gorülmezler
Obezite /Tip 2 DM / insülin direnci C> Ürik asit olu~umu î C> Ürik asit ta~1
Salisilat/ Probenesid C> Hiperürikozüri C> Ürik asitta~1
Pürin y1kil1rsa ürik asit î C> Ürik asit ta~1
Asidik idrar ta~ olu~umunu î C) Tedavide idrar bazikle~tirilir C> Potasyum sitrat / Asetazolamid

• Sistin Ta1lar1: OR geçen sistinüriye bagl1 geli~ir C> Sistin / Arjinin / Lizin / Ornitin gibi dibazik aa.geri emilim kusuru
Bilateral ve multiple semi-opak ta~lard1r
idrar sedimentinde sistin kristalleri hegzagonal olarak gorülür

• ) Sitrüvit Ta1lar1: Magnezyum amonyum fosfat ta~1 olarak da bilinir C> Al kali ortam ta~ olu~umunu artmr
Üreaz (+) bakterilere bagl1 geli~en semi-opak ta~lard1r
• P.mirabilis / K.pneumonia / Pseudomonas / Providensia / Stafilokok
Tani aninda en büyük boyutlara ula~an ta~lard1r C> Pelvis renalisi doldurur C> Geyik boynuzu gorünümü

Kalsiyum Ürik asit Strüvit

Sistin t a~1
ta~I ta~I ta~I

tipakademisi.com
 BOLUM 3 ,..
NEFROLÎTÎVAZÎS / NEFROKALSÎNOZÎS Nefroloji 11i·u
Gorüntüleme: ilk yapilmas1 gereken direkt grafidir
Ürik asit ve ksantin ta~lann1 gostermede yetersizdir
En iyi kalsiyum ta~lann1 gbsterir
En sensitif/ En güvenilir gorüntüleme spiral BT'dir
Üretral kolik agns1yla gelen hastada ilk tercihtir

Tedavi: Alfa blokaj o Tamsulosin /Terazosin / Doksazosin

Uygun analjezik ajan o NSAii

tipakademisi.com
 instagram.com/bilgibilekbuker

youtube.com/bilgibilekbuker

• tipakademisi.com
~
(Kitapla Korele Ders Videolan)

SOliiM 4
E"'d.okrt"'olojt

A. Hipoftz ve Hipotalamus Hastahklan

B. Tiroid Hastahklan
C. Adrenal Bez Hastahklan

D. Diabetes Mellitus
E. Hipoglisemi

F. Metabolik Kemik Hastahklan

G. Dislipidemiler

H. Obezite

1. Diger Endokrin Hastallklar

 BOLUM 4 ~
HORMONLARIN GENEL ÔZELLÎKLERÎ Endrol<rinoloji 14 /
Hormonlar kana sal1narak uzaktaki bir dokuda kendilerine uygun reseptërlerine baglanarak etki gësterirler
• Hormonlar enerji üretmez; yap1ta§1 veya besin olarak kullanilamaz
• Temel i§levleri sinir sistemi ile beraber hücre i§levlerini düzenlemektir
Hormonlar temel olarak 3 ana grupta toplan1rlar:
# Polipeptid yap1h hormonlar:
Pankreas, pitüiter ve paratiroidten salgilanan tüm hormonlar peptit yapil1d1r
Granüler endoplazmik retikulumda preprohormon olarak üretilir IL-6
IFN gama
GER'da "pre" k1smindan aynl1r ve prohomon olarak golgiye geçer Prolaktln / GH
EPO
Golgide modifiye edilir o Kana aktif §eki lde ekzositozla sal1nir (
CSF

• Sal1nd1ktan sonra modifiye edilmezler

• Depolanabilirler · ----
Suda çëzünür; yagda çëzünmez o Ta§1y1c1ya gerek duymazlar
•••••••••••••••••••••
• Membranlar lipit yapl1 o Membrandan geçemezler
• Membranda bulunan reseptëre baglan1r
• Îkincil haberci kullan1rlar
2. haberci cAMP 2. haberci ÎP3 ve DAG 2. haberci cGMP kullananlar
Adrenalin ve Noradrenalin (Beta Res.) Adrenalin ve Noradrenalin (alfa 1) Nitrik Oksit
J_____
G+ti ka-g-on, Kâ-1s~to n+n, Pâ-r-a-th-o-rm cnc - - -An-ji yo-te-n-~i-n-t.-fB&z-kâs-h-titre~H,____- -AN-P-1 B-N-P--/-EN-P~ - - - - - -
ACTH, TSH, LH, FSH Vazopressin (V1 reseptorü) Karbonmonoksit
Kalsitonin, PTH Oksitosin
Anjiyotensin-2 (Tübülerepitel hücresi) GnRh / GHRH /TRH Ti rozi n Ki naz
Vazopressin (V2 reseptorü) Serin-Treonin insü lin
CRH / Sekretin TGF-Beta / Aktivin / inhibin iGF / EGF / FGF / PDGF

# Steroid yap1h hormonlar:

Dvitamini ve adrenal korteksten salinan hormonlar steroid yapil1d1r
Tümü LDL kolesterolden sentezlenir
Depolanmazlar O Difüzyonla salin1r o Dola§1mda modifiye edilebilir
Lipitte çëzünürler; suda çëzünmezler o Kandan serbest dola§amazlar
Mutlaka birta§1y1c1 proteine baglan1r
Dvitamlnl
• Membranlar lipit yapl1 o Membrandan kolayca geçer Korlizol
Ôstrojen
Ret,nolkaslt
Aldosteron
ikincil haberci kullanmazlar Progesteron
Nu~us

• Reseptërü sitoplazmada ya da nükleustad1r

• Dvitamini / ôstrojen / Androjen O Nükleus
• Kortizol / Aldosteron / Progesteron o Sitop lazma

# Amin yap1h hormonlar:

Katekolaminler ve tiroid hormonlan amin yapil1d1r o Tirozin aminoasidinden sentezlenir
Katekolaminler o _Suda çëzünür; yagda çëzünmez
• Membranlar lipit yapl1 o Membrandan geçemezler
• Membranda bulunan reseptëre baglan1r
• Îkincil haberci kullanirlar
• Adrenal medullada sentez edilir ve veziküllerde kromogranin Ave ATP ile depo edilir
• Salgiland1ktan sonra saniyeler içinde inaktif hale gelir
• Dola§1mda modifiye edilmezler
Tiroid hormonlar1 o Lipitte çëzünürler
• Kandan serbest dola§amazlar T3/T4

• Mutlaka birta§1y1c1 proteine baglanirlar . "\

• Membranlar lipit yapli o Membrandan kolayca geçerler
• ikincil haberci kullanmazlar
• Reseptërü nükleustad1r O mRNA sentezini î
• Tiroid folikülünde tiroglobulin olarak inaktif §ekilde depo edilirler

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
148 Endol<rinoloji HÎPOFÎZ BEZÎ FÎZVOLOJÎSÎ
- - - -

Adenohipofiz: Hipofiz bezi adenohipofiz ve norohipofiz diye iki ayn lobdan meydana gelir
• Adenohipofiz rathke kesesinden geli~ir ve bu keseden koken alan tümor C> Kraniofarengioma
• infundibular sap ile hipotalamusa baglanir
Histolojik olarak pars distalis, tuberalis ve intermedia olarak 3 parças1 vard1r:
• Pars distalis C> En büyük parçad1r ve 6 ana hipofiz hormonu salgilar
C> En çok kromofob hücreler yer al1r
C) Kromofil hücreler ise asidofilik veya bazofilik boyan1rlar
• GH ve prolaktin üreten hücreler asidofilik
• ACTH / FSH / LH /TSH üreten hücreler bazofilik
• Pars tuberalis C> infindibulum çevresindeki k1s1mdir
• Pars intermedia C> Avasküler k1s1md1r, MSH salgilar

cj
Hipotalamlk
hormonlar

B jamine ~G Soma)tostatln (' GHRH 1 ~

~ H;potalam"'

Anterior hipofiz
honnonlan

0~ 0 {Gonadotropinler) Anterlor

~
hlpofiz bezi

Hedef
endokrin
glandlar

,, 1
Tiroid bezl Adrenal korteks Karaciger Testis Over

! l l
Ô I Androjen 1 ~

Meme
~ t1:r Multiple etkl Gonadal
germ
hücresi

Norohipofiz: 3. ventrikül taban1 ektoderminden geli~ir

Hipotalamusta sentezlenen oksitosin ve ADH pars nervoza da birikir
• l~1k mikroskopunda hering cisimcigi olarak gorülür
Pituisit denilen myelinsiz aksonlar norohipofizin glial destek hücreleridir
MR incelemede poste ri or hipofiz parlak gërülür C) Parlakl1k kayb1 santral Dl

Pituisit ve Hering cisimcigi Sellar parlakltk

Hipotalamusta sentezlenen ADH ve oksitosin norohipofize ta~in1r:
• Supraoptik nükleus > ADH > Norofizin 2 e> Norohipofiz
• Paraventriküler nükleus > Oksitosin > Norofizin 1 C> Norohipofiz
Norohipofiz C> ADH ve oksitosin için depo gorevi gorür

tipakadem isi.com
 ON ve ARKA HÏPOFÏZ HORMONLARININ ÔZELLÏKLERÏ Endrokrinoloji 149
Tirotrop TRH TS H 1,T3 î ,T4 î TSH; T4 c, T3 donü~ümünde etkisiz
Prolaktin 1 Primer h,~oll,'CJd. C> T3 LT4 LTSH î,TRH T, Prolaktin 1

Gonadotrop GnRH FSH T Testis volümü î Testis sertoli c, inhibin 1, FSH l

Overfolikül geli~imi 1 Over granüloza c, inhibin T, FSH l
LH î Testosteron T
Ôstrojen , Progesteron

Somatotrop GHRH Growth hormon T IGF-1 T, Lineer büyüme (IGF-1 ise GH salg1s1m inhibe eder)
Lipoliz T, Serbest yag asidi 1 (SYA ise GH salg1sm1inhibe eder)
Protein sentezi î , Ore l, Kan aminoasit düzeyi1

Yags1z vücüt kitlesi T

Plazma glukozu T, insülin direnci C) Sekonder diabet

Laktotrop Prolal<t1n GnRHT,TSHT,TITTo AI pogo nad 1zm

FSH 1, LH l c, Amenore, galaktore, anovulasyon, infertilite
impotans, libido kayb1 (erkekte)
GnRH l, LH L Ôstrojen J c, Sekonder osteoporoz geli~ir

Kortikotrop CRH ACTH î Strese yanitta ilk arta n horm on (CRH ile birlikte)
• Z. glomerüloza , Na+/Su Tc, HT, hipernatremi, alkaloz
• Zona fasikülata T, Kortizol c, Cushing hastal191
• Zona retikülaris 1, Androjen c, Akne, hirsutismus
MSH f Pigmentasyon T
Li potrofin T
Endorfin, Enkefalin 1

Somatostatin Tüm hormonlar Prolaktin d1~inda tüm hormonlann salg1s1 l

Prolaktin otonom (PRL'yi inhibe eden c, Dopamin)
Gastrin I C) Mide asit salg1s1 l
Kolesistokinin l c, Safra kesesi kasilmas1 l c, Staz c, Kesede ta~
Sekretin l c, Safra kesesi salg1s1 1.
insülin / Glukagon l c, Se~onJer diabet

Supraoptik ADH Norofizin 2 ADH T, Aquaporin 2 r, Su emilimi î, Na+ l, Plazma osmolaritesi l

nukleus Plazma osmolaritesi î C) ADH salg1s1 T
ADH T î î = Uygunsuz ADH sendromu
ADH eksikligi c, Santral Di (En stk sebebi idiopatiktir)
ADH duyars1zl191 c, Nefrojenik Di (En s,k sebebi /ityum kullantmt)

Paraventr. Oksitosin Norofizin 1 Oksitosin T, Myometriumda connexin 43 î c, Dogum indüklenir

nukleus Oksitosin î, Myoepiteller kas1l1r c, Süt kanallarda ilerler
Emzirme c, Oksitosin T (Oksitosin salg1s1 için en güçlü stimulus)

tipakademisi.com
~ BÔLÜM 4
100 Endol<rinoloji HÏPOTALAMUS HASTALIKLARI

Hipotalamusu en fazla etkileyen tümorler hipofiz tümorleri

ilk yapilmas1 gereken Direkt sella grafisi c, En iyi gorüntüleme yontemi MR
Hipotalamus hastal1klannda düzeyi en fazla azalan hormon GH 'dur
En s1k norooftalmolojik bulgu o Optik kiazmaya bas1 c, Bitemporal hemianopsi
Gorme kusurunu en iyi gosteren tetkik c, Gold man perimetri

~~ ,~.--....-- :~~
Bitemporal hemoanopsi Goldmann perimetri

Kraniofarengioma:
Rathke kesesi nden kaynaklan1r o Hipotalamusun en s1k primer tümorü
Çocuk ve eri~kinlerde hipotalamus fonksiyon bozuklugunun en s1k sebebi
Direkt grafilerde ve MR'da suprasellar (en s1k) ve intrasellar kalsifikasyon tipiktir
Hem hipo hem de hipertermi yani poikilotermi yapabilir
Adamantinomatoz tip çocuklarda s1k O Sol id+ kistik komponent c, Beta katenin mutasyonu (+)
Pa pil ler tip ise ileri ya~ta kalsifikasyonun gorülmedigi tip c, BRAF mutasyonu (+)

Kalsifikasyon Adamantinomatoz tip

Empty Sella Sendromu:

Sellada normalde BOS yoktur / Sellada BOS o Empty sella
Genelde asemptomatik c, Rastlant1sal tespit edilir
En s1k multiple gebelik yapan kad1nlarda gozlenir
idiopatik intrakranial hipertansiyonda empty sella riski î î î
Sellada BOS î , Hipofize bas1 o hipopitüitarizm (pro/aktin î)
ilk yapilmas1 gereken on hipofiz hormon düzeyi ne bakmakt1r
Endokrin disfonksiyon geli~irse o Tedavi
Primer empty sella: Geni~lemi~ diafragma sella (sella büyüklügünün en s,k nedeni)
Sekonder empty sella: Hipofiz bezinde destrüksiyon (PROP-1 mutasyonu)

_)y -À1r
~
:r~, :-:"~ .':,'· ~ ., . F::·.·. "• ' n'

.
,J •. ' 't

'•1
, '
.
-.
Kallman Sendromu:
X'e bagl1 resesif geçer c, Erkeklerde gozlenir o KAL 1 (ANOS1) mutasyonu sonucu geli~ir
GnRH L FSH L LH t o Hipogonadotropik hipogonadizm
GnRH replasman1 O Fertilite î (izole GnRH dü~üklügü)
MR'da olfaktor bulbus hipoplazisi c, Anosmi/hiposmi

tipakademisi.com
 BOLUM 4 ~
HÎPOTALAMUS HASTALIKLARI Endrol<rinoloji 101
Diabetes insipidus Polidipsi + Poliüri + Îdrar dansitesi / Osmolaritesi t
Su geri emilimi L Poliüri T, Na+ î , idrar dansitesi/osmolaritesi t , Bilinç bozuklugu
# Santral diabetes insipidus
ADH sentezleyen nukleuslarda harabiyet vard1r
En s1k neden idiyopatiktir o Sekonder nedenler içinde en s1k sebep hipofiz cerrahisidir
Santral sinir sistemini etkileyen hemen her durum santral Dl nedenidir
MR'da hipofizde sellada parlakl1k byb1 o Santral Dl
Tedavi de ADH analogu desmopressin verilerek olmayan yerine konu lur
# • Nefrojenik diabetes insipidus
ADH vard1r ancak etkisine direnç geli~mi~tir
V~sopressin (X'e bag/1) ya da Aquaporin-2 (0D / OR) reseptor defekti
En s1k sebep l1tyum kullan1m1 d1r
2 onemli elektrolit imbalans1 o Hipokalemi / Hiperkalsemi
Tedavide ilk tercih 1iyazid diüretgidir o ADH direncini k1rar
· • Yüksek doz desmopressin de ADH direncini k1rd191 için verilebilir
NSAÎÎ (ibuprofen) O Prostaglandin sentezi t o ADH duyarlil191 î
Amilorid o Lityumun ENac üzerinden hücreye giri~ini engeller o Lityuma bagl1 Dl'de
# Gestasyonel diabetes insipidus
.

Plasental vazopressinaz O ADH y1k1m1 î

Tedavide desmopressin verilerek y1kilan ADH yerine konulmu~ olur
# Primer polidipsi
Ki~i çok su içtigi için çok idrar ç1k1yordur Genellikle psikiyatrik problemler mevcut
Poliüri / polidi psisi olan hastada s1v1 k1s1tlams1yla idrar dansite / osmolaritesi +
Tedavide su ve tuz k1s1tlamas1 temel yakla~1mdir
P,oprnnolol RASblokaj1 yaparak susa ma hissini azalt1 r
- Normal Komplet santral Dl
- Prim er polidipsi . Nefroj enik Dl
Parsiyel santral Dl
1000

E
ô 800
.É.
·v;
-~
ro
600
ë5
~ 400
....0
~
.:!:!
200

0
0 2 4 6 8 10 12 14
S1v1 k1s1tlamamayla geçen zaman

Tani için ilk yapilmas1 gereken test su k1s1tlama testidir

• Îdrar dansitesi/osmolaritesi î = Primer polidipsi
• Îdrar dansitesi/osmolaritesi l = Santral / Nefrojenik Dl
Su k1s1tlama testinde idrar dansitesi/osmolaritesi artmazsa vasopressin testi yapil1r
• Îdrar dansitesi/osmolaritesi î = Santral Dl
• Îdrar dansitesi/osmolaritesi t = Nefrojenik Dl
24 saat idrar

p:~~~;~I [ idra::~::~arite ] Bazal ADH [ > 1 pg/ml - Nefroj enlk

Volum > 40 cc/h

Osm < 300 < 1 pg/ml - Sant ral - Kranial MR
mOsm/L

Copeptin o ADH'nin glikoprotein yapil1 c-terminalidir

Santral / Nefrojenik Dl ayinc1 tan1s1nda kullanil1r

tipakademisi.com
 ~ BÔLÜM 4
10 2 Endol<rinoloji
- - - - - - - - - - - - - - -
HÎPOPÎTUÎTARÎZM (Etiyoloji)

Etiyoloji: Bir veya daha fazla on hipofiz hormon eksiklik o Hipopituitarizm

Tüm on hipofiz hormonlannda eksiklik o Panhipopituitarizm
Sadece bir hipofiz homon eksikligi O izole hipopituitarizm (Ôrn: Ka/Iman sendromu)
En s1k neden O Non-fonksiyonel hipofiz adenomu
2. en s1k neden O Sheehan sendromu (Ôn hipofiz iskemisinin en stk nedeni)
Konjenital hipopituitarizmin en s1k sebebi O Kraniofarengioma
PROP 1 mutasyonu O Hem ailesel hem de sporadik konjenital hipofiz hormon eksikl iginin en s1k nedenidir
Vap1sal / Geliiimsel infiltrasyon / Enflamasyon Vasküler /Travma
Transkripsiyon faktor defektleri Lenfositik hipofizit Cerrahi rezeksiyon
Pituiter displazi / Aplazi Hemokromatozis Radyasyon hasan
Primer empty sella Sarkoidoz Beyin travmas1
Konjenital MSS kitlesi Histiositozis X Hipofizer hipopleksi
Ensefalosel Transkripsiyon faktor antikoru Orak hücre anemisi
Septo-optik displazi / PraderWilli ipilimumab / Nivolumab Vaskülitler (Behçet)
Bardet-Biedl / Kallman sendromu Post-partum nekroz

Hipopit uatirizm dü~ündüren fizik Tamda Kullamlan Testler

muayene ve klinik
insülin tolerans testi (gold stan)
GHRH testi
Tiroid fonksiyon testleri
H1zl1 ACTH L-arginin / L-dopa testi
Serum test ost eron
uyan test i
IGF 1 düzeyi
Glukagon testi
!
Degerler dü~ük gelirse Kortizol düzeyi < 18 µg/dl TRH testi
TSH / FSH ve LH bak1hr ise plazma ACTH bak1hr
CRH / Metirapon testi
ACTH stimü lasyon testi
Degerler dü~ük gelirse
hipopituat irizm tan1s1 konulur Bazal T3, T4 ve TSH testi
Bazal FSH / LH
Prolaktin yüksekse Prolaktin dü~ükse
hipotalamik sebepli hipofizer se bepli Ôstrojen /Testosteron
panhipopituitarizm panhipopit uita rizm
GnRH stimülasyon testi

;
1
Sheehan Sendromu:
Gebelikte hipofiz boyutu î , 0 2 ihtiyac1 î , iskemiye duyarlil1k î
Postpartum kana ma O Hipofiz nekrozu O Panhipopituitarizm
Prolaktin i, Laktasyon yoklugu (PRL eksikliginin tek bulgusu)
GnRH azal1r t, FSH L LH t o Menstrüel siklusun ba~lamamas1

;
1
Lenfositik Hip.ofizit:
Postpartum donemde hiperprolaktinemiyle seyreder
Otoimmün nedenli hipopituitarizmin en s1k sebebidir
Hipofizde lenfositik infiltrasyon o Kitle gorünümü o Gorme kayb1
Sedimentasyon ve prolaktin yüksekligi beklenen bulgulard1r
En erken ve en s1k bulgu ACTH eksikligi O Sekonder adrenal yetmezlik O GKverilir
2.s1kl1kta TSH eksikligi gorülür

, 'Hipofizer Apopleksi:
Hipofizer adenom (en stk non-fonksiyonel adenom) O Adenom içine kana ma
Ani ba~layan ~iddetli ba~ agns1 + Kusma + Gorme bozuklugu
Gorme kayb1 ve bilinç bulan1kl191 varl191nda cerrahi / yoklugunda steroid verilir
Tüm hipofizer patolojilerde gorme kayb1 progresi ir O Hipofizer apopleksi HARÎÇ!

tipakademisi.com
 BOLÜM 4 ,_
HÎPOPÎTUÎTARÎZM Endrokrinoloji 103
Klinik: GH 1(düzeyi en erken ve en çok azalan) Ya~am kalitesinde azalma / Halsizlik, yorgunluk
Lipoliz 1, Vücut yag dokusu I O Santral obezite
LDL î , HDL 1, Ateroskleroz T, KV mortalite l
Kemik minerai dansitesi 1
insülin direnci (replasmanla düzelmez)

FSH 1, LH 1 o Hipogonadizm (en s,k bulgu) Amenore, galaktore, anovulasyon, infertilite (kadtn)
(2. s1k/1kta azalan) impotans, libido kayb1 (erkekte)
LH , ôstrojen , Osteopeni / Osteoporoz geli~ir

TSH (3. s1k/1kta azalan) Soguk intolerans1, konstipasyon, kilo art1~1, éidem
, ~v .. ,\,"'"\,'- O GuatrTSH varl1ginda olu~ur

ACTH (4. s1k/1kta azalan) Kortizol I O Sekonder adrenal yetm. O Hipoglisemi

Z.glomerüloza o Aldosteron normal o K+
Z. retikülaris saglam o Androjen salg1s1 normal
MSH 1, 1-1•~r yv,,, uy (açtk ve so/uk ten)

Prolaktin , (düzeyi en geç azalan) Tek bulgu pospartum laktasyon yoklugudur

Tam: GH Regüler insülin o Hipoglisemi o GH

Artm1yorsa GH eksikligi anlam1na gelir

FSH / LH Bazal FSH / LH ve ostrojen, progesteron bakil1r

GnRH verilir O FSH / LH artmad1 O Hipogonadizm
Klomifen verilir O FSH / LH O Hipogonadizm

TSH SerbestT3, T4, TSH bakil1r

TRH stimü lasyon testi

ACTH insü lin verilir O Hipoglisemi geli~ir o ACTH artar

Artm1yorsa ACTH eksikligi var

ACTH rezervini en iyi olçen test o Metirapon testi

Prolaktin Bazal düzeyinin olçülmesi

Tedavi: Temel tedavi eksik olan1 yerine koymakt1r

ilk yapilmas1 gereken gl ~ ~ 1 replasman1
Bu anlamda hidrokortizon / Kortizon asetat / Prednizon verilir
Tiroid hormon replasmani o L-tiroksin
Prolaktin replasmani onerilmez
Zona glomerülosa etkilenmedigi için mineralokortikoid replasmani gerekmez
Posterior hipofiz etkilenmi~se O intranazal / oral desmopresssin verilir
Growth hormon replasman1 o s.c somatotropin O Ateroskleroz riski J, KV olüm riski 1
GH yan etkileri GH kontrendikasyonlara
Ôdem / Kas sertligi / Parestezi Kontrolsüz diyabet varl191
Artralji / Miyalji / Karpal tünel se. Aktif malignite
,1
Hiperglisemi / Ba~ agns1 / AF intrakranial hipertansiyon
intrakranial Hipertansiyon Retinopati
Uyku apne sendromu Tedavisiz hipofizer tümor

tipakademisi.com
r' BÔLÜM 4
104 Endol<rinoloji HÎPOFÎZADENOMLARI
- - -- -

En s1k gorme bozuk/ugu ~ Bitemporal hemianopsi

~ En s1k tutu/an kranial sinir 3.kranial sinirdir
Hipofize adeno'.\
< 1 cm +Mikroadeno___m Monomorfizm (+) ve retikülin (-) ~ Hlpofiz adenomu
> 1 cm +
Makroadeno~

Prolaktinoma Somatostatinoma Kortikotrop adenom TSH'oma

En s1k sekretuvar adenom: Tan1 aninda en büyük

Tan, anmda en küçük En s1k tiroid hormon
En erken bulgu veren hipofiz boyutlara ula~an sekretuvar
boyutta izlenen direnciyle ay1nc1 taniya girer
adenomu adenom

Oligomenore, amenore, Akromegali, akral büyüme, Sekonder diyabet, obezite, Sekonder diyabet, obezite,
galaktore, anovulasyon, Uyku apne, hipertansiyon, polisitemi, lenfopeni, DVT, polisitemi, lenfopeni, DVT,
Osteoporoz, Jinekomasti Sekonder diyabet, kolon ca pulmoner emboli, katarakt pulmoner emboli, katarakt

Non-fonksiyone adenom Gonadotrop adenom Onkositom

En s1k gorülen hipofiz

Hipergonadizm, ostrojene En nadir gorülen hipofiz
adenomu
bagll endometrial hiperplazi tümorü
Genelde bas1 bulgulan verir

Adenomlar ailesel geçiili ya da genetik mutasyonlara bagh geliiebilir:

# , MEN-1 sendromu En s1k izlenen hipofizer tümor prolaktinomad1r
Ailesel geçi§li hipofiz tümor seridromlanndan en s1k izlenen MEN-1 'dir
Ek olarak gastrinoma ve paratiorid hiperplazisi/adenomu da izlenir(3P)

# MEN-4 sendromu CDKN1 Bgen mutasyonu sonucu geli§ir

Hipofizer tümor gorülme s1kl191 artm1§t1r
Paratiroid adenomu ve reprodüktif tümor gorülme riski de artm1§t1r

, -
1
Carney Kompleksi Protein kinaz A regulatuar 1-alfa mutasyonu sonucu geli§ir
En s1k izlenen hipofiz adenomu GH salgilayan adenomdur

# Süksinat dehid. mut. Feokromasitomaya ek olarak akromegali gorülme riski de artm1§t1r

#
1
X'e bagh akrogigantizm GPR101 geni ndeki duplikasyon C> GH proliferasyonu C> GH salgilayan adenom
Normal dogum ag1rl1kl1 k1z çocugunda h1zl1 boy uzamas1 varsa akla gelmelidir

# Familyal Pituiter Adenom Arylhydrocarbon receptor interacting protein (AÎP) gen mutasyonu sonucu geli§ir
Familyan GH hormon salgilayan adenomlann yans1ndan sorumludur
AÎP mutasyonuna bagl1 geli§en akromegalide somatostatin analoguna direnç vard1r
Genellikle erkeklerde ve makroadenom §eklinde prezente olur

, H-RAS gen mutasyonu Metastatik pituiter karsinomla ili§kilidir

, 11q13mutasyonu Herediter akromegali C> GH adenomu t

, Mc-Cune Albright Fibroz displazi, psodopuberte prekoks, cafe au lait lekeleri

GNAS1 gen mutasyonu izlenir
Cushing sendromu, akromegali, hiperparatiroidizm, tirotoksikoz, hiperprolaktinemi

tipakademisi.com
 BOLUM 4 ,.,,.,
PROLAKTÎNOMA Endrol<rinoloji 100
Klinik: GnRH L FSH L LH t o Hipogonadizm
• 0ligomenore / Amenore, galaktore, anovulasyon, infertilite (kadmda)
• impotans, libido kayb,, oligospermi, galaktore (erkekte)
• LH L Ôstrojen J o 0steoporoz
LH 1, Testosteron t O Jinekomasti

Tam: Prolaktin > 100 + MR'da adenom o Prolaktinoma

Adenom boyutu ile prolaktin yüksekli gi paraleldi r
Adenom boyutu küçük + Prolaktin ora nt1s1z yüksek o Salk bas1s1
Adenom boyutu büyük + Prolaktin dü~ük o Hook effect o Serum dilüe edilir o Prolaktin î
Prolaktinomalarda malignitenin tek kriteri metastazd,r
Biyopsi o Stromada amiloid birikimi ve psammoma cisimcikleri

Aymc1 Tam: Gebelik prolaktini en s1k yükselten fizyolojik nedendir

Gebelik d1~1 en s1k neden ilaçlar o Prolaktin < 100 ng/ml (en faz/a arttran metoklopramid / risperidon)
Primer hipotiroidi O T3 J, T4 L TSH î ,TRH î , Prolaktin t
Uyku, stres, tokluk, koitus, meme ba~, uyans, (zona): Prolaktin î
Bobrek etmezlivi o Renal klirens Prolaktin
Prolaktin yüksek + Adenom yok o PEG'le çoktürme o Prolaktind e > %60 azal ma o Makroprolaktin
Prolaktin + lg G= Makroprolaktin
• Endotelden geçemez o Reseptore baglanamaz o inaktif kal, r
• Bobrekten atilamaz o Prolaktin T

Tedavi: Makroadenom
Dopamin 4 ay sonra
iii agonisti ba~lanir kontrol MR
ro
E

i[o
C
ro
"'iii,
-ë
j Tümôr küçüldü ve Tümôrde küçülme yok veya
3ë
Qj
C
·.:: prolaktin normalse y1lhk büyüme var veya PRL yüksek
Ill Qj
MR ve PRL düzeyiyle t akip seyre diyorsa cerra hi

- c
~
:;J
> Qj Ba~ka bir dopa min /laç
"O
C Qj agon isti ba~la /nto/erans,
~ C
ro E
ea.. 'Z.... < 20 -+ idame t edavi
Qj
"O
C
0
~
Qj
V) 20-50 -+ Doz
Dopamin Serum prolaktin
Mikroadenom art1~ma gidilir ya da
agonisti ba~lanir düzeyine bak11ir
ta ni gôzden geçirilir

> 50 -+ Cerrahi

Kabergolin: D2 agonist etkili, non-ergot türevi ilk tercih ilaçt,r

Gebelikte kontendikedir
Nonkalsifik, folliküler fibroz plak O Rutin EK0 takibi
Bromokriptin: D2 agonist etkili ergot türevi ilaçt,r.
Gebelikte ilk terc1h
Quanagolide: Non-ergot türevi D2 agonist o Bromokriptin dirençli olgularda ilk tercih
Pergolid: Hem D1 hem de D2 agonistidir O Tek doz uygulanir
Temozolamid: Malign prolaktinomada kullarnlir

Cerrahi: Dopa min agonisti direnci o Ônce ba~ka bir dopa min agonisti ba~lanir o Cevap yoksa cerrahi
• En az 3 ay bromokriptin, kabergolin ve kinagolid kullarnmina ragmen PRL î
• Makroprolaktinomarnn ~%50 küçülmemesi
Hipofizer apopleksi geli~mesi veya medikal tedaviyle gorme alarnnm düzelmemesi
Semptomatik kistik prolaktinoma (Dopamin agonisti tedavisine yan,t vermez)
Makroprolaktinoma cerrahi endikasyon degildir

tipakademisi.com
 1-~ ,, BÔLÜM 4
1.vb Endol<rinoloji KORTÎKOTROP SALGILAYAN ADENOM

Etiyoloji: Toplumda kortizol yüksekliginin en s1k nedeni ekzojen steroid al1m1 d1r
• 2.en s1k sebep hipofiz adenomudur
Hipofizden ACTH salgilayan adenoma bagl1 kortizol î C> Cushing hastal191
Sürrenal patolojilere bagl1 kortizol î C> Cushing Sendromu

Kort 101

,0 /
•··•' ~ wJ , rllr1 / !:nb f 1lln
Proplom1l1nokortln 1 • JWH

Klinik: Obezite, pleatore, kilo art1~1, aydede yüz (s1kl1k s,ras,na gore)
Kollajen sentezi L Cilt incelir C> Erg uva ni strialar (Cilt ait, kapillerlerin gorünür hale gelmesidir)
ACTH bag1ml1 Cushing'de MSH salg1s1 î C> Pigmentasyon î (ACTH bag1ms1z Cushing de gozlenmez)
1

Kaslarda protein y1k1m1 î C> Proksimal myopati, güçsüzlük

Karacigerde prote in sentezi î , Akut faz reaktan sentezi t
Lipokortin sentezi î , Fosfolipaz inhibe C> Ara~idonik asit sentezi t C> Antiinflamatuar etki
Hücrenin glukoz al1m1 L Kan glukoz î , Glukoz intolerans1 î , insülin direnci î , Sekonder diabet
IL-2 sentezi t C> Tlenfosit proliferasyonu L Hücresel immün yetmezlik C> Enfeksiyon riski î
IL-1 sentezi t C> Anti-piretik etki
Tip 1 kollagen sentezi L Osteoblast üretimi L Osteopeni / Osteoporoz riski î
intestinal Ca++ emilimi L Ca++ id ra ria atil1r C> Bobrek ta~1 riski t
Kortizolün mineralokortikoid benzeri etkisi C> Na+/Su î , K+/ H+ t C> HT, hipernatremi, alkaloz
Hemogramda Notrofil, Eritrosit, Trombosit î Bazofil, Eozinofil, Lenfosit t
Trombosit î , Koagülopati î , Derin venoz tromboz / Pulmoner tromboemboli riski t
Posterior subkapsüller katarakt riski t

Aymc1Tam: ~) ACTH bag1mh Cushing:

Hipofizer adenom C> ACTH î , Kortizol î , Adrenal hiperplazi
Ektopik ACTH salg 1s1 C> Kortizol î , Adrenal hiperplazi (En s1k küçük hüc. akciger ca)
ACTH her sürrenalin 3 tabakas1n1 da uyanr:
• Z. glomerüloza C> Aldosteron î C> Na+/Su î , K+/ H+ t C> HT, hipernatremi, alkaloz
• Z. fasikülata C> Kortizol î
• Z. retikülaris C> Androjen î C> Akne, hirsutismus (ACTH bag1ms1z Cushing'de gozlenmez)
EktopikACTH bag1ml1 cushing C> Adenoma gore kortizol salg1s1 tît
• Hipokalemi, Hipertansiyon ve Alkaloz C> Daha ~iddetli
; ACTH bag1ms1z Cushing:
D1~ardan steroid al1m1 C> iyatrojenik Cushing (En s1k neden)
Adrenal adenom/karsinom/hiperplazi C> Kortizol î , Negatif feedback C> ACTH t
1
Biyopside ACTH üreten hücrelerde Crooke un bazofilik hyalin dejenerasyonu izlenir

tipakademisi .com
 BÔLÜM 4 r-

KORTÏKOTROP SALGILAYAN ADENOM

1
Endrol<rinoloji 10 7
Tarama /Tana Tarama testleri (En az 2 test sonucu (+) gelirse tan, testlerine geçilir):
Testleri: 1 mg dexametazon supresyon testi
Gece tükrük kortizolü o n . 1v,tas1 ve spesifitesi en yüksek test
24 saat idrar kortizo lü
Tana testleri:
Plazma ACTH bakilmas1 o ACTH o ACTH bag1ml1 Cushing
Yüksek doz dexametazon supresyon testi
• ACTH bag1ml1 Cushingde baskilanma olu r; ektopi k ACTH'da baskilanma olmaz
CRH stimülasyon testi o ACTH art1~1 o Cushing hastal191 (Ektopik ACTH'da bu yan,t olmaz)
inferio r petroza l si nüs orneklemesi o Cush ing hasta l1 91 - EktopikACTH aynminda il"' _i .1 art
Cushing hastahg1 Ektopik Cushing
Baza l petroza l sinüs / Perifera l ACTH oran 1 >2 <2
CRH stimü le petroza l sinüs / Perifera l ACTH oran 1 >3 <3
Cushing ~üphesi

*
1 mg dexametazon supresyon testi 1'
24 saat idrar kortizolü baktlmast 1'
Gece kortizol bak1lmas1 1'

Plazma ACTH
Bi lat eral Bilateral
H1perpla z1 --+ Adrenalektomi

ACTH 1' ise ACTH ,se -+ Adrenal BT

ACTH bagtmlt ACTH bag1ms1z [
Untlatera l Aktif tümër-+ Unilateral
Hiperplô zi adrenalektomi
Yüksek doz dex. CRH stimülasyon
supresyon testi testi

Basktl anma Bask tl anma ACTH ve kortizol

ACTH ve kortizol
o lmazsa ektopik olursa Cushing artarsa hipotalamik
artmazsa ektopik ACTH
ACTH sekresyonu hastal1g1 sebepli Cushing
sekresyonu dü~ünülür
dü~ünülür dü~ünülür hastal1g1dü~ünü lür

* * *
Toraks / Abdomen Pelvis BT Hipo fiz M R Toraks / Abd omen Pelvis BT
veya IPSS inceleme veya iPSS

Tedavi: Cerrahi: Hem Cushing hastal1ginda hem de Cushing sendromunda · tercih

Ketokonazol: Sitokro m p450 inhi bisyo nu 1, Steroid sentezi l
Metirapon: 11-beta hidroks ilaz inhi bisyonu, ~bel1k kullanil1r
Etomidat: 11-beta hidroksi laz inhi bisyonu
Aminoglutetimid: Kol este rol - pregne nolo ne donü~ümü inhibe olur
Mitotan: Kimyasa l adrenal ektomi
Siproheptadin: ACTH sal1n1m1 1

Okreotid: EktopikACTH sa lg1s1nda etkili

Pasireotide:
Trilostan:
Mifepriston:
Gebelik ve Cushing Sendromu:
En s1k neden o Adrenal adenom
2. s1kl1kta hipofizer adenom
En s1k klinik o Hipertansiyon
En iyi tedavi 2. trimesterde cerrahidir
ilaç tedavisi kontrendikedir o v ,,., (\n
Tanida idrar serbest kortizolü ve tükrük kortizolü
Operasyon uygun olm ayan vakalarda end ike
3-beta hidroksi steroid dehidroge naz inhi bisyo nu
Glukokortikoid reseptor blokeri o Cushing' bag l1 hiperg lisem ide
Nelson Sendromu
Hastalarda onceden hipofizer bir adenom vard1r
Bilateral adrenalektomi o ACTH adenom boyutu
• MSH o Pigmentasyon 1
Profilaktik radyoterapiyle engellenir

tipakademisi.com
 ~ BÔLÜM 4
108 Endol<rinoloji GROWTH HORMON SALGILAVAN ADENOM
-- - --~

Klinik: Epifiz hatt1 kapand1ktan sonra GH î , Akromegali

Epifiz hatt1 kapanmadan once GH î, Gigantizm
◄-- --- -- - -- -- - - - - - - - -- ·· -,

◄--- - - -- - - - - -,

K1sn
negati f
feedback
èinhlpofiz

Dlger dokula Adlpoz doku Kas Karaclger

• Hücre bëlünmesi •Glukoz ahm1 • Glukoz ahm1 • IGF sekresyonu
• llpoliz • Aminoasit ahm1

En s1k semptom a~1n terleme; en s1k bulgu akral büyüme

Periostal yeni kemik olu~umu C> Maloklüzyon
Kartilaj büyümesi C) Artrit, artralji, karpal tünel sendromu
Yumu~ak doku art1~1 C) Uyku apne sendromu
Vaskülertonus î C> Hipertansiyon
Glukozun hücre içine giri~i t C) Sekonder diyabet
Kolonda premalign polip s1kl191 î , Kolon kanser riski î
LDL î , KV mortalite î (En stk o/üm nedeni)
Hipertrofik KMP s1kl191 artar î , Diyastolik kalp yetmezligi C> KV mortalite î
Adenomla e~ zamanl1 prolaktin salg1s1 artarsa C> Hiperprolaktinemi
Visseromegali C) En s1k tiroid ve tükrük bezi büyür. (Tiroid ca riski î )

Laboratuvar: Glukozun hücre içine giri~i t C> Hiperglisemi C> Sekonder diabet
1-a hidroksilaz aktivitesi î , Aktif D vitamini î , intestinal Ca++ emilimi î C> Hiperkalsiüri
Hiperfosfatemi / Hipermagnezemi

Tam: Tan1da en güvenilir test C) Glukoz supresyon testi

Glukoz verilince GH baskilanir; Baskilanmay1p art1yorsa GH salgilayan adenom dü~ünülür
Bazal GH düzeyinin tanisai degeri yok
Bazal IGF-1 C> Tan1 aç1s1ndan anlaml1 ancak kesin tani koydurmaz C> Tarama amaçl1 kullanil1r

Tedavi: Cerrahi: ilk tercih tedavidir

Okreotid / Lanreotid: Medikal tedavide ilk tercih
Somatostatin reseptor 2'ye baglan1rlar
Pasireotid: Okreotit ve lanreotid dirençli olgularda kullanil1r
Somatostatin reseptor-S'e baglanir
Pegvisomant: GH reseptor antagonisti C> SSA dirençli olgularda verilir
IGF-1 t GH +-+
IGF-1 t , Adenom üzerine IGF-1'in inh. etkisi t, Adenom boyutu î
Hepatotoksikti r C) Rutin KCFT takibi gerekir
Kabergolin: E~ zamanl1 prolaktin yüksekligi varsa kullanil1r
Somatostatin analogu veya pegvisomant ile kombine kullanil1r
Radyotera pi: Cerrahi ve medikal tedaviye yan1ts1z vakalarda
Optik kiazmaya yakin ve büyük tümorlerde C> Konvansiyonel RT
Küçük tümorlerde C> Stereotaktik RT (Normal noral doku korunur)
- - - - - - - - - - - - - - - - - --- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
tipakademisi.com
 BÔLÜM 4 f~q
DÎGER HÎPOFÎZ TÜMÔRLERÎ Endrokrinoloji D.,,

TSH Salg1layan
Adenom:

TS H sekrete
eden ade nom

Ekstratiroidal bul gu yoktur o (Ôrn. oftalmopati yoktur)

Kesin tan1 o TSH -alfa su bu nit olçmekti r
SHBG î o TRH testine yan1t yoktu r
Hem TSH salgilayan adenomda hem de tiroid hormon direncind e: TSH î , T3 î , T4î
Ay1nc1 tanida yer alan en terne! duîü mtîrofcf1iofmon d1renc1 â~
1r
TSH Salg1layan Adenom Tiroid Hormon Direnci
Hipertiro idi Hipotiroidi
MR'da adenom o MR'da adenom
Yüksek alfa subün it o Yüksek alfa subünit
Yüksek SHBG O Yüksek SHBG
TSH-beta gen mutasyonu TSH -beta gen mutasyonu O
Ai le oyküsü o Ai le oyküsü
Somatostatin ana loguna yan 1t O Somatostatin ana loguna yanit
Tedavide ilk yapilmas1gereken cerra hi O Ce rrahi yan1ts1zsa okreotid verili r

Gonadotropin GnRH 1, FSH T, LH TO Hipergonadizm (En s1k FSH salgJ/ayan adenom izlenir)
Adenomu: Genellikle FSH ve LH yüsekligine bagl1 bulgular izlenmez
GnRH î , LH î , ôstroj en 1 O Endom etrium hiperpl azisi
GnRH î , LH î O Testosteron î
GnRH î , FSH î O Testis büyümesi
Tanida en güvenili r yontem IRH st,mülasyon test1 di r
GnRH, FSH, LH düzeyinin tanisai degeri yoktur
ilk tercih O Cerrahi
Cerrahi yan1ts1z vakalarda o Okreotid

Non-Fonksiyone En s1k gorülen hipofiz adenomu

Adenom: insidental olarak tespit edilen adenomlar asemptomatikse takip edilir
Tani an1nda genellikle büyük oldugu için hem cerrahi hem de radyoterapi gerekebilir
Bas1 bulgulan o Ba~ agns1, gorme alan1 defekti o Cerrahi

Hipofiz karsinomu: Genellikle hormon üreten makroadenomlard1r

En s1 k ACTH ve prolakti n üreti mi ol ur
Sag kal1m oran1 dü~ük o Cerrahi + Radyoterapi + Kemoterapi (temozolamid)

tipakademisi.com
 ,, BÔLÜM 4
1.oO Endol<rinoloji TÏROÏD HORMON FÏZVOLOJÏSÏ

Hipotalamustan TRH O TSH salg1s1ni uyanr

TSH; T4'ün T3'e donü~ümü d1~1nda diger tüm tiroid sentez basamaklann1 uyanr
• Tiroid bezinin büyümesini uyanr
• Follikül epiteli kübikten O prizmatige dogru büyümesini saglar
• iyotun follikül hücresine alinmasin1 saglayan Na+- 1-pompas1n1 aktive eder
• Tiroglobülinin iyotlanmas1 î
• Tiroid hormonlannin kana verili~ h1z1 î
• Sonuçta bez büyür, sentez ve salgilanma artar, kolloid miktan l

T3 T4

Baz.~I \ TSH••,J_
yuz , )

f; /
"""' / ))~· \
TPO
0
\ Folikül hücresi
Tg + MIT
Tg + I·
lyodizasyon

y .oldfollkülü
!
T. TT.
Perlferal
dê:in!l$ûm

Tiroglobulin sentezi:
Tirozin aminoasitinden follikül epitel hücresi içinde sentezlenir
Yap1m GER'da ba~lar O Golgide tamamlanir
Tiroglobülin ekzositoz ile lümene atil1r

iyodun kandan ahm1:

iyot Na+/ 1- ta~1y1c1 (NIS) ile follikül hücresine alin1r. (Sekonder aktif, TSH kontrolünde)
• Dü~ük iyot ortaminda aktive
• Yüksek iyot aliminda inhibe
iyot folikül içinde tiroid peroksidaz ile oksitlenir (!- O okside J-J
iyodür Cl-/ 1-degi~tiricisi olan pendrin ile follikül hücresinden lümene verilir

TG'nin iyotlanmas1:
Okside 1- + Tiroglobulin= MIT (tiroid peroksidaz sayesinde olur)
• iyot tiroglobulinin farkl1 bir bolgesini iyodinize ederse O r\ ve rT4
• Biyolojik olarak aktif degildirler
• Hasta otroid sendromunda rT3 î
MIT+ Okside 1- = DIT
MIT+ DIT= T3 0 DIT +DIT= T4
Olu~an MIT, DIT, T3 ve T4 yeniden folikül hücresine geri al1rnr
T3 ve T4 kana verilir
• Kana salind1ktan sonra %99'u plazma proteinlerine baglanir
• T4' e afinitesi en yüksek / Baglanma kapasitesi en dü~ük O TBG
• \, T4 ve rT3 baglar
• Plazmada T41ü en çok TBG'e baglarnr
• Ôstrojen / Metadon / Eroin / Klofibrat O TBG düzeyini î
• Danazol / Androjenler / Kortizol / L-asparaginaz O TBG düzeyini l
• Salisilat/ Fenitoin / Mitotan / 5-FU O T4'ün TBG'ne baglanmas1 l
• T4 baglama kapasitesi en yüksek O Albumin

tipakademisi.com
 BO UM i ,
TÎROÎD HASTALIKLARINDA TANI TESTLERÎ Endrolo-inoloji '{] ·
1

Tl o Hipertiroidi
T4 c, Hipotiroidi
TRH o Sekonder /Tersiyer hipotiroidi aynm1nda
T3 L T4 L TSH l, TRH f o Sekonder hipotiroidi (sorun hipofizde)
T3 t ,T4 t ,TSH l, TRH t o Sekonder hipotiroidi (sorun hipotalamusta)
TSH o Primer/ Sekonder hipertiroidi aynm1nda (TSH taramada kul/an,l,r)
T3 î ,T4 , TSH 1, TRH o Primer hipertiroidi (sorun tiroid bezinde)
T3 , T4 , TSH , TRH I o Sekonder hipertiroidi (sorun hipofizde)
Periferik T4 o T3 donü~ümü bozuldugunda o rî3 î (Ôrn. Hasta otroid sendromu)
Tiroid fonksiyon testini degerlendirmek için istenecek ilk te~tlH c, SH + T4
Tiroglobulin o Tiroidin kitlesini gosterir
Tiroidektomi c, Tiroglobulin "O" c, Postop malignite takibi
• Ti roidit ile eksojen iyot al1m1 aynminda tiroglobulin kullanil1r
• Eksojen iyot al1m1 c, Tiroglobulin 1
• Tiroidit c, Tiroglobulin T
Radyoa ktif iyot upta ke testi t+FO-idi-A-i-ye-H1:ttu ~1:tmt:JA !:rftë s-te-fi f~:
RAI Uptake T RAI Uptake t
Graves Tiroiditler
Toksik adenom Hashimato tirotoksikoz donemi
Toksik multinodüler guatr Eksojen iyot al1m1
TSH salgilayan adenom Ektopik tiroid metastaz1
Endemik guatr (iyot eksik.) Struma ovarii
Trofoblastik hastal1k Fazla iyot al1m1 c, Job-Basedow
Foliküler karsinom Anti-tiroid ilaç kullanim1

Tiroid ultrasonografisi nodül tespitinde ve nodülün karakteristiginin belirlenmesinde etkili yontem

Mikrokalsifiye, hipoekoid nodüllerde malignite riski T
izoekoik nodüller de ise malignite riski yakla~1k %5 civanndad1r
• Basit kistik nodül veya multiple kistik nodüller ise ma lignite riski %3 civanndad1r

Mikrokalsifikasyon izoekoik nodül Pür kistik nodül

Tiroid sintigrafisi nodülün baskil1 olup olmad191nin anla~ilmas1nda kullanil1r
Nodül val191nda TSH dü~ükse ilk yapilmas1 gereken sint1qran dir
Tiroid otoantikorlara hastal1klann ay1nc1 tan1sinda yol gostericidir
TRab (tirotiropin reseptor antikoru) Grave's hastal1ginda
TSI (tiroid stimülan immünglobülin) Grave's hastal1ginda
• anti-TPO ve anti-tiroglobulin otoimmün tiroiditte (Hashimoto) pozitif beklenir
Kalsitonin medüller tiroid kanserinin hem tarama hem de takibinde kullanil1r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
162 Endokrinoloji HÏPOTÏROÏDÏ
---------

Klinik: Dünya genelinde en s1k neden iyot eksikligi dir o En s1k otoimmün neden hashimoto'dur
Semptomlar Bulgular
Halsizlik, güçsüzlük (en s1k semptom) Kuru kaba cilt / Ekstremitelerde sogukluk
Kuru cilt / S1k s1k ü~üme Yüz, el ve ayaklarda odem / Periferik odem
Saç dokülmesi Diffüz alopesi
Konsatrasyon kayb1 / Unutkanl1k Bradikardi
Konstipasyon Nab1z basinc1 t Diyastolik HT
i~tahin artmamasina ragmen kilo al1m1 Tendon reflekslerinde azalma
Nefes darl191 / Soluk say1s1 t Karpal tünel sendromu
Seste bogukla~ma Perikardiyal / Plevral efüzyon / Asit
Parestezi ADH duyarlil191 î O GFR L Na t
Î~itme azl191 Prolaktin î o Amenore / Oligomenore
Miyopati O CK î , LDH î , AST î Normokrom normositer anemi
En s1k normokrom-normositer anemi gorülür ancak makrositer anemi s1kl191 î
Tip 2a hiperlipidemi riski î , LOL î C) Koroner arter hastal191 riski î

Hipotiroidi ~üphesi

TSH ve T4 bak1hr

l 1
TSH 1' TSH -J, TSH 1' TSH (N)
SerbestT4 -J, Serbest T4 -J, Serbest T4 (N ) Serbest T4 (N)

Primer hipotiroidi Santral hipotiroidi Subklinik hipotiroidi Normal

TPO Ab (+) ise

TPO Ab(-) ise TPO Ab(+) veya
Otoimmün hipotiroidi TPO Ab(-) ise
diger hipotiroidi semptomatikse T4
dü~ünülür ve T4 y1lh k takip ënerilir
sebepleri dü~ünülür repla sman1 yap1hr
replasmani yap1hr

Diger ë n hipofiz hormon

düzeylerine ba k1larak
hipotalamo-hipofizer
yetmezli k ara~tmhr / MR çe kilir

Primer hipotiroidi: T3 t, T4 t, TSH î o Bu a~amadan sonra o Otoantikor bakil1r (Anti-TPO bak,l1r)

Sekonder hipotiroidi: T3 L T4 t , TSH t O Bu a~amadan sonra C) Hipofiz MR inceleme
Tersiyer hipotiroidi: T3 L T4 L TSH t O Bu a~amadan sonra C) TRH stimülasyon testi
Subklinik hipotiroidi: T3 ~ , T4 ~ , TSH î o TSH > 10 o Dü~ük doz levotiroksin
• TSH < 10 + Hipotiroidi semptomlan
+ Anti-TPO pozitifligi
+ Gebelik / Gebelik istegi varl191nda tedavi verilir
Gebelikte Hipotiroidi
Gebelerde hipotiroidinin en s1k nedeni o Hashimoto'dur
Annede hipotiroidi o Bebekte T4 t o Hipotiroidi o Mental retardasyon
Gebede hedefTSH 1.tm'de < 2,5 mlU/1 O 2. ve 3. tm'da < 3 mlU/1
Mixodem Komas,
Tedavisiz hipotiroidi + Araya giren Enfeksiyon / Îlaç /Travma O Hipotiroidi semptomlan î î î
Hipotermi + Hipotansiyon + Bradikardi o Miksodem komasin1 akla getirmeli
Su intoksikasyonu o Hiponatremi o Hipotonik solüsyon verilmez (Hiponatremi derinle}ir)
Tedavi: intravenoz levotiroksin (Îlk tercih) + Glukokortikoid (Adrenal yetmezlik ihtimaline kar}1)

Tedavi Levotiroksin 1,6 mcg/kg ba~lan1r

Sekonder hipotiroidi varl191nda T4'e mutlaka steroid eklenir
Takip TSH düzeyiyle yapil1r C) HedefTSH 0,5 - 2,5 mlU/1 aras1d1r

tipakademisi.com
 BOLUM 4 ~
TÎROTOKSÎKOZ ve HÎPERTÎROÎDÎ Endrol<rinoloji 16u
Klinik: Hipertiroidi o Tiroid hormon sentezinin fazlal191
Tirotoksikoz O Tiroid hormon fazlal191na bagl1 semptomlarin olmas1
Tirotoksikozun en s1k sebebi Grave's hastal1g1d1r
Hipertiroidili Tirotoksikoz Hipertiroidisiz Tirotoksikoz Tirotoksikozsuz Hipeii,oidi
• Graves (En s1k) • Eksojen tiroid hormonu al1m1 • Tiroid hormon direnci
• Toksik adenom • Struma ovarii
• Toksik multinodüler guatr • Tiroiditler
• TSH sa lgilayan adenom • Metastatik tiroid karsinomu
• Job-Basedow (RAi Uptake l)
Radyoaktif iyot Uptake î Radyoaktif iyot Uptake l Radyoaktif iyot Uptake l

Tam: Hipertiroidi ~üphesi

TSH ve T4 bakil1r

l l 1
TSH .J, TSH .J, TSH 1' (N)
Serbest T4 1' Serbest T4 (N) Serbest T4 1'

I Yüksek Normal j
Graves hastal1g1 TSH sektere eden adenom
T3 subklinik

l Graves degil
T3 toksikozu
hipertiroidi

6-12 hafta sonra

Tiroid hormon direnci
Familyal disalbuminemik
t iroksin emi
Toksik multinodüler guatr
takip
Toksik adenom
lEvet Hay,r j
Toksik nodüler Radyoaktif iyot
hipertiroidizm uptake' i
# Primer hipertiroidi: T3 î, T4 î ,TSH 1
I Dü~ük Yüksek j # Sekonder hipertiroidi: T3 î , T4 î ,TSH î
Tiroidit Koryonik gonadotropin # Tersiyer hipertiroidi : T3 î ,T4 î ,TSH î
A~,ri iyot al1m1 stimülasyonu içeren
Tiroid hormon al1m1 sebep ler # Subklinik hipertiroidi : T3 , T4 ~ , TSH t

Subklinik Hipertiroidi: T3 ~ +, T4 ~ , TSH l o TSH < 0, 1 o Tedavi verilir

Atrial fibrilasyon riski î O SVO geli~me riski î
Sol ventrikül hipertrofisi f , Kalp yetmezligi t
Postmenapozal kad1nlarda kemik minerai yogunlugu l
Tedavi TSH düzeyi ve komplikasyon riskine gore yapil,r
TSH < 0, 1 mU/L O Anti -tiroid ilaç
• TSH > 0, 1 - 0,5 mU/L ise a~ag,dakilerden birinin varl,ginda tedavi
• Kardiyovasküler hastal,k varl191
• Osteoporoz varl191
• Sintigrafide fokal tutulum
• Sol atrium dilatasyonu O AF varl191
• infertilite / Gebelik istegi

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
164 Endol<rinoloji GRAVE'S HASTALIGI

Klinik: En s1k hipertiroidi nedeni

Tirotoksikoz / Guatr / Oftalmopati / Dermatopati
Tiroid Stimulan lg c, TSH gibi davran1r c, T3 î ,T4 î , TSH L
Ta~ikardi, atrial fibrilasyon, diyare, s1cak intolerans1, kilo kayb1
GAG birikimine bagl1 c, Pretibial mixodem (En nadirgorülen)
Ôstrojen üretimi t c, Jinekomasti
Kemik turnoven t c, Hiperkalsemi
Thücre (CDB) c, Fibroblast î , GAG birikimi î , Gozü one iter c, Propitosis
En s1k tutulan goz kas1 c, inferior rektus kas1

Propitozis Pretibia/ miksodem Tiroid akropati

Alemtuzumab kullanim1nda Graves riski t
CTLA-4 ve PTPN-22 gen mutasyonu varl1ginda risk t î
HLA DR - 3 (+) c, Graves s1kl1g1 î
Biyopside papiller yapilar artm1~ ancak papiller kanser gibi fibrovasküler core içermez
Fazla hormon sentezi c, A~1n kolloid tüketimi c, Soluk ve güven yenigi izlenimi

Tam: T3 î ,T4 î , TS H L
Tiroid Stimulan lg antikorlan (+ )
Tirait reseptor antikor (Trab) (+ )
Radyoaktif iyot tutulumu t
Sintigrafide diffüz tutulum mevcuttur

Tedavi: Propiltiurasil: PeriferikT4-T3 donü~ümünü bazar

En s1k yan tesiri c, Doküntü
Etkisi en çabuk ba~layan en k1sa süren anti-tiroid ilaç
En ciddi yan tesiri c, Agranülositoz (bogaz agns,, ateJ, sitopeni)
Hepatit riski t c, Tedavi hemen kesilir
p-ANCA ili~kili vaskülit / ilaca bagl1 lupus riski î î
Gebelikte 1.trimesterda ilk tercih (2.ve 3. trimerterda metimazol)
Metimazol: PeriferikT4-T3 donü~ümünü engellemez
Kolestaz riski t
PTU'ya gore 10 kat daha pote nt
Radyoaktif iyot: Oftalmopati varlg1nda kontrendike
Metimazol ve karbimazol tedaviden 2 gün once kesilir
Propiltiurasil ise haftalar 6ncesinden kesilir
Gebelik ve emzirme doneminde kontrendike
Malignite riski artmaz (Cerrahiye gore t J
Cerrahi: Gençlerde tercih edilen kal1c1 tedavi ~eklidir
Glukokortikoid: Oftalmopati de ilk ve en iyi tercih
Steroid yan1ts1z oftalmopati c, Rituksimab / plazma change

tipakademisi.com
 DÏGER HÏPERTÏROÏDÏ SEBEPLERÏ Endrol<rinoloji 165
Toksik Adenom Hipertiroidi bulgulan gravese gore nispeten hafiftir. Gençlerde î î
Graveste gozlenen oftalmopati / dermopati beklenmez
Sintigrafide hiper-reaktif nodül ve baskilanm1~ çevre doku vard1r
T3 toksikozu nun en s1k sebebidir
Nodül > 3 cm o Toksisite riski 1
Toksisite riski ya~tan bag1ms1zd1r
Kal1c1 tedavide anti-tiroid tadavinin yeri yoktur
Ya~lilarda O Ôtroid yapild1ktan sonra RAi
Gençlerde o Cerrahi
Hiperfonksiyone nodüle ablasyon O Perkütan radyofrekans ablasyon

Toksik Multinodüler Genellikle ya~l1 / kadinlarda gozlenir. Ya~lilarda en s1k hipertiroidi nedeni
Guatr: Kal1c1 tedavide anti-tiroid tadavinin yeri yoktur
Ya~lilarda O Ôtroid yapild1ktan sonra RAÏ
Gençlerde o Cerrahi
Sintigrafide çok c;ay1da fonrsiyonel nodül ve çevre dokuda baskilanma gorülür
Tiroidi en fazla büyüten hastal1kt1r

Gebeli Hipertiroidi Gebede en s1k hipertiroidi sebebi graves'tir

En uygun yakla~1m 1. tm'da otroid hale getirip; 2. tm'da cerrahi uygulamakt1r
1. tm'da anti-tiroid ilaç verilecekse o Propiltiyoura~il
2 ve 3. tm'da ve laktasyon doneminde anti-tiroid ilaç verilecekse o Metimazol
ri semad2r Nq q çr r o Neonatal hipertiroidi
Annenin a~m tedavisi o Neonatal hipotiroidi

Amiodaron ili~kili Amiodaron içinde iyot içeren bir antiartimik o 2 farkl1 ~ekilde hipertiroidi yapar
Hipertiroidi: Amiodaron ilaç ili~kili tirotoksikozun :in s1k eu ~ 1dir
Tip 1 Tirotoksikoz Tip 2 Tirotoksikoz
ilaçtaki iyota bagl1 tiroid hormon sentezi ilaç tiroidi destrükte eder o \ ve T4 kana dokülür
Sanki endojen sentez varm1~ gibi Sanki tiroidit varm1~ gibi
Altta yatan n ult1nodult:1 gue1tr vard1r Altta yatan bir tiroid hastal191 yoktur
Tiroid otoantikorlan (+) Tiroid otoantikorlan (-)
Dopplerde artmt~ tiroid vaskülaritesi vard1r Dopplerde tiroid vaskülaritesi azalm1~t1r
Serum tiroglobulin î (Sentez oldugu için) Serum tiroglobulin t
24 saat idrar iyotu T 24 saat idrar iyodu 1
Radyoaktif iyottutulumu 1 Radyoaktif iyot tutulumu l
Spontan remisyon ~ans1 1 Spontan remisyon ~ans1 J

Tedavide c1n I Iiro1d il 1< verilir Tedavide qlLko~ ortH o d verilir

Tiroid Krizi Tedavisiz hipertiroidi + Araya giren Enfeksiyon / ilaç kullan1m1 /Travma o Hipertiroidi T î î î
Ate~ + Ta~ikardi + Kalp yetmezligi + Sok o T1ro1d Kr1z1 (Krizin ~iddeti hormon düzeyinden bag1ms1z)
Tedavide ilk tercih O Proptltiurasil
E~lik eden ta~ikardi ve adrenerjik desarj o Beta bloker (Propranolol) (Krizde metimazo/ün yeri yoktur)
Konvülsiyon varsa O Fenobarbital
Wolff-Chaikoff etkisinden faydalanmak için O iyot tedavisi O Kanlanma azal1r ve sentez baskilanir
Ate~ gorülür
Asetam1nofen (Aspirin kontendike) o Ate~e yonelik eksternal sogutma yapilabilir
Aspirin O T4; TBG'den aynl1r O sT4 î O Hipertiroidi semptomlan î î î T

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
166 Endol<rinoloji TÏROÏDÏTLER
- - - - - - --- - -

inflamasyon o Tirait dokusunda destrüksiyon o T3 î ,T4 î
Akut Ti roidit
Bakteriyel enfeksiyonlar
Fungal enfeksiyonlar
Radyasyon tiroiditi
Amiodarona bagl1 tiroidit
Akut Ti roidit:
o Endojen sentez olmad191 için RAi tutulumu t
Subakut Ti roidit Kronik Ti roidit
Viral (granülomatoz) tiroidit Otoimmün / Atrofik tiroidit
Postpartum (sessiz) tiroidit Riedel's tiroiditi
Mikobakteriye bagl1 tiroidit Parazitik tiroidit
interferon / Amioradon tiroiditi Palpasyon tiroiditi
En nadir tiroidit O Stafilokok, streptokok ve enterobakterlere bagl1 tiroid inflamasyonu
Palpasyonla agnl1 tiroid bezi; Eritem, 1s1 art1~1, disfaji
Lokosit î , CRP î o Tiroid fonksiyon testleri normal
Tedavi: Geni~ spektrumlu antibiyotik verilir ancak apse varsa yapilmas1 gereken drenajdir

Subakut Granü. Viral ÜSYE o Boyunda hassasiyet agn (Agni, tiroiditin en s,k nedeni)
Ti roidit: Sedim > 100 mm/s
(De Oervain Tiroiditi) HLA B35 pozitifligi ve %10 oran1nda tiroid otoantikor pozitifligi gozlenebilir.
Biyopsi o Dev hücreler, büyük fagositler ve granülomatoz iltihap
Tedavi: NSAii ve aspirin o Yanit al1namazsa glukokortikoid

Granülom Dev hücreler

Subakut Lenfositik Viral enflamasyon C> Lenfositik infiltrasyon o T3 î ,T4 î

Ti roidit: Eger ayn1 durum gebelik sonras1 ilk 1 yil içinde gorülürse o Postpartum tiroidit
Agns1zd1r O De Ouervain gibi kolay tan1nmaz o Eksojen iyot al1m1yla ay1nc1 tan1ya girer
Tiroglobulin bakil1r C> Yüksekse sessiz tiroidit (Eksojen iyot al,mmda TG dü}üktür)
Otoantikor pozitiflig i gozlenebilir o En s1 k Anti-TPO pozitifligi izlen i r
Tip 1 DM varl191nda risk î î î

Lenfosit infiltrasyonu Hipoekojen tiroid dokusu

Riedel Tiroiditi:
Kronik sklerozan tiroidit o Çok sert, fikse ve agns1z tiroid o Anaplastik kanserle kan~1r
Trakeaya invazyon sonucu dispne O Ôzefagusa invazyon sonucu disfaji
lg G4 ili~kilidir o Diger lg G4 ili~kili hastal1klarla birliktelik s1k
Tedavide glukokortikoid O Yan1t alinamazsa Tamoksifen (Fibrob/ast aktivasyonu t )
• Çevre dokuya bas1 O Disfaji/Dispne O Cerrahi

ilaca Bagh Tiroidit: Amiodaron, lityum ve sitokin aracil1 tiroidit en s1k gorülenleridir
Lityum O Hipotiroidi ve guatra sebep olur; kad1nlarda daha s1kt1r
interferon-alfa o Agns1z tiroidit yapar; Anti-TG / Anti-TPO + o Hashiomato î
Sunitinib O Agns1z tiroidit î

tipakademisi.com
 BOLUM 4
TÎROÎDÎTLER Endrol<rinoloji 167
Hashimoto Tiroiditi Kron ik lenfositik / otoimmün tiroid it olarak da bili nir
iyot eksikligi olmayan bëlgelerde hipotiroidinin ve kronik tiroiditlerin en s1k nedenidir
CTLA-4 ve PTPN-22 gen mutasyonu varl191nda risk î T
HLA DR - 3 (+) o Hashimoto s1kl191 î
Diger otoimmün hastal1klarla birliktelik î (addison, diabetes mellitus, pernisiyoz anemi)
Erken dënemde anti t1roglobul1n antikoru +
Geç dënemde ant1-mikrozomal antikor +
# Tip 1: TSH norm al, anti-TG , anti -TPO (Guatr varsa 1A yoksa 18)
# Tip 2A: Guatr + Klasik hashimato (antikor var/191 + hipotiroidi)
# Tip 28: Guatr yok + atrofik tiroid dokusu + miks odem
# Tip l A: Hipertiroidik graves
# Tip 38: ôtroid graves
# Tip lC: Hipotiroidik graves
8iyopsi o Hurtle hücres1 + iyi geli§mi§ germinal merkez + kapsülü a§mayan fibrozis
B hücre li lenfoma ve pap illertiroid kanseri riski î

Non-Toksik Guatr: Tiroid dokusunda diffüz büyüme O Ôtroid diffüz guart / basit guatr olarak da bilinir
Nodül , Otoimmünite , Otoantikor
Normal tiroid fonksiyon testi normal bekl enir
Hastalar genelde asemptomatik
Fizik muayenede diffüz ve simetrik büyümü§, yumu §ak k1vaml1 tiroid dokusu
Çok fazla büyürse trakeaya bas1o Dispne, disfaji, disfoni, stridor
Ôzefagusa bas1o Disfaji, od inofaji
Venoz dola§1m bozuklugu o Ko llar yukan ka ld1nl1 nca siyanoz O Pemberton bu lgusu
Endemik guatnn en s1k nedeni o iyot eksikligi o (idrarda iyot at,l1m1 < 50 ug!L)
Tedavi: Eksik olan iyot oldugu için tedavide iyot verilir. iyot ~ rofilah1 de de verilir
Cidd1 iyot eks1kligi o T3, T4 sentez edi lemez o T4 L TSH î
Bu hastalarda tedavi iyot t Levotiroksin

Ôtroid Hasta Tiroid bezinde hasta l1 k olmaks1zin tiroid fonksiyon testi bozuklugu
Sendromu: Hasta larda hipot1roidi / hipert1 ·o,di klinig1 yoktur.
USG'de tiroid bezi norma ldir
Normalde T4 5' deiyonidaz ile T3'e donü§ür
Tiroid d1§1hasta l1k o 5' deiyonidaz aktivitesi L 5 deiyonidaz aktivitesi î
T4 5 deiyon idaz ile rT3'e dënü§ür O T3 L rT3 1
Tedavi: Altta yata n hasta l1 91n tedavi si esast1r
Tiroid hormon tedavisi faydas1zd1r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
168 Endol<rinoloji TÎROÎD KANSERÎ

Tiroid kanserlerinde riski kesin olarak artt1rd1g1 bilinen tek faktor radyasyon dur
Gardner/ Cowden sendromu C> Papiller î , Foliküler kanser î
GH salgilayan adenomda C) Tiroid kanseri riski î
Medüller tiroid kanseri hariç tüm tipler folikül epiteli nden koken al1r
Temel tedavi total tiroidektomidir ve en s1k metastaz meme'ye olur
TSH-R
Gsa Otonom fonksiyon
kazanm1~ adenom

Tiroid folikül ras Folliküler PAXB- Foll iküler

hücresi PTEN adenom PPARy karsinom

Anaplast ik
p53
karsinom

BRAF Pa piller Pa piller

, @ Ret-PTK mikrokarsinom karsinom
"/- TRK
Ra dyasyon

PapillerTiroid Kanseri En s1k gorülen / En iyi prognozlu histolojik tip

Radyoterapi alanlarda en s1k geli~en kanser
RET/PTK mutasyonu (+) gozlenir
ince igne aspirasyon biyopsisi tanisai olan tek tiroid malignitesi (Psammoma I Orphan Annie)
Takip c, Tiroglobulin + USG
Radyoaktif iyot tedavisi nin en iyi yanit verdigi kanser tipi (Esas tedavi tiroidektomi)
En onemli prognostik faktor ya~t1r ve %85 multisentrisite gosterir

Orphan Annie Peritümoral fibrozis

Foliküler Kanser iyot eksikligi C) Foliküler kanser î

Tan1 için iiAB yetersiz o Çünkü kapsül invazyonunu gostermek gerekir
Sadece kapsül invazyonu varsa C) Minimal invaziv kanser
Kapsül tutulumuna ek olarak vasküler invazyon varsa C) invazif kanser
• Kemik, akciger ve diger organ metastaz1 daha s1k izlenir
RAS mutasyonu (+) C) t(2;3)(PAX8-PPARG) gen füzyonu gorülü r
RAi tutu lu mu ve tiroglobülin sentezi korunur C) Hipertiroidi gorülen tiroid kanseri
Takip C> Tiroglobulin + USG
;· ' Hurtle hücreli varyant: Oksifil hücreli karsinom olarak da bilinir
Îçi mitokondri dolu pembe sitoplazmal1 iri tek tek hücreler
Nüks riski î C> Kotü prognoz
iiAB ile tani konulmaz / RAi tutmaz
Total tiroidektromi + Santral LN diseksiyonu

Eozinofilik Hurtle Hücresi Kapsüler invazyon

tipakademisi. com
 BÔLÜM 4 l "q
TÏROÏD KANSERi Endrol<rinoloji .b ✓

Medüller Kanser: Parafoliküler Chücrelerinden koken alir

%80 sporadik O HRAS / KRAS / NRAS mutasyonu
%20 ailesel geçi~lidir
• MEN 2A / 2B O RET mutasyonu (MEN 2A O Exon 11; MEN 28 O Exon 16)
MEN 2A O Medüller kanser %100
MEN 2B O En agresif seyirlisi
EktopikACTH ve CRH sal1n1m1 yap1p (uçhing hast1l1q1 nedeni olabilirler
Hem il hem taki pte kull anilan C) l(:ilcitnn (tm markeri)
Kalsitoni n norma l O i.V kalsiyu m veya pe nta gastri ne ano rmal yanit o Medü ller Ca
Stromas1nda amiloid içeren tiroid kanseri medüller kanserdir
Parafolüküler Chücre hiperplazisi o Familyal olgularda (+ }, Sporadik olgularda (-)
Metastatik vakalarda O Vrnd nu H aJo anur 1b
Tedavi forai tiroidektromi + Santral LN diseksiyonu
Cerrahi oncesi mutlaka feokromasitoma ara~t1nlmal1d1r

Amiloid birikimi

Anaplastik Kanser: En kotü prognozlu tiroid kanseri

iyot eksikligi Anaplastik kanser I O Çok sert ve fikse tiroit dokusu
S1k metastaz O En s1k akciger
p53 mutasyonu çok s1k o Bunlar d1~1nda APC, CTTNNB mutasyonlan da izlenir
Biyopside c-t k uen .. eri aev hJ re ler ve igsi hücreler gozlenir

Tiroid Lenfomas, En s1k hashimato zemininde geli~ir o En s1k diffüz büyük B hücreli lenfoma geli~ir
Klasik vaka: Bilinen otoimmün tiroiditi olan ileri ya~ hasta + Boyunda kitle
Kesin tan1 biyopside L..n .;iltom t ve in,r.. u,1J 10 , len ,r .. r çal1~ilarak konur

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
170 Endol<rinoloji TÎROÎD NODÜLÜNE YAKLA$1M

Sol id tiroid nodülünün en s1k nedeni foliküler adenomdur

Solid nodülün malignite riskini art1ran durumlar Nodülün malignite düiündüren USG bulgulara
Ba§ ve boyuna radyoterapi oyküsü Mi krokalsifi kasyon
> 4 cm boyutunda nodül Artm1§ tiroid kan ak1m1
Erkek cinsiyet Düzensiz halo/ ha lo yoklugu
Fikse, sert nodül Düzensiz, irregüler s1nirlar
iyot eksikligi C> Foliküler kanser î , Anaplastik î Hipoekojenite (En spesifik gosterge)
Ya§ < 20 veya >65 Ôn arka çap C) Transvers çapa e§it / büyük
Prog resif büyüyen boyu n kitlesi Lenfadenopati varl191
Ai le oyküsü Solid içerik varl191 (En sensitif gosterge)
Zeminde MEN-2, Cowden, Carney sendromu varl1 91
Vokal kord tutulumu C> Ses k1s1kl1 91
Tiroid nodülünden alinan biyopsi Bethesda sistemi ne gore s1nifland1ri lir:
Bethesda S1mflamas1

l l l l l 1
Bethesda 1 Bethesda 2 Bethesda 3 Bethesda 4 Bethesda 5 Bethesda 6

! !
'
Tanisai
o lmayan
sitoloji
Bening
bulgular
ônemi
'
bilinmeyen
atipi / folikü ler
Foliküler lezyon
veya folikü ler
lezyon ~üphesi
'
Malignite
dü~ündüren
bulgular
'
Malign
lezyon

..

Tiroidde nodül varhgmdan iüphe ediliyorsa ilk yapilmas1 gereken tiroid fonksiyon testi bakmakt1r
S1cak nodü l

TSH dü~ük ise [

sintigrafi çekilir
;s
-0
0
C
Q)
Sogu k nodül
"C
"C
"ê
i=
TSH yüksek / normalse ilAB yap1 l1r

Malignite veya Benign Foliküler neoplazi Foliküler lezyon

Non-diagnostik
~üphesi bu lgulann varllg1 / ~üphesi Ônemi belirsiz atipi

6-18 ayda bir Moleküler Molekü ler

Cerrahi iiAB tekrarlanir
USG ile takip inceleme inceleme

Genet cerrahi Genet cerrahi için Non-diagnostik

için tobektomi tobektomi / iiAB tekran

Yakm takip Cerrahi

USG nodülün tespiti ve karakteri için kulan il 1r C> Sonucuna gore iiAB gereksinimi anla§il1r
• Saf /Soliter kistik nodül ünün iiAB end ikasyonu yoktur
• ~ 1 cm nodü l + Yüksek §Üphe (mikrokalsifikasyon, hipoekojenite, irreguler stmrlar) C> iiAB
• ~ 1 cm nodü l + Orta düzey §üphe (sadece hipoekojenite var/tg,) C) iiAB
• ~ 1,5 cm nodül + Dü§ük düzey §Üphe (izo-hiperekoik nodül) C) iiAB
• ~ 2 cm nodü l + Çok dü§ük düzey §Üphe (ktsmen kistik veya spongiform nodül) C> iiAB veya ta kip

tipakademisi.com
 BOLUM 4
ADRENAL BEZ HASTALIKLARI Endrol<rinoloji 171

- -"""
~ ;=; J- Kapsül
]- Zon a
"' ,_ 'Kf.Ç glomerü losa

J
i

f .. ~
~ ~ ~ Zon a
Adrenal gland ";' fas ikülata
~
~
"'r
u
r
t-J:
r, .
~· 1
,,.._
k

➔
t - lj
. ,,
;_',

Bobrek
Ei
§
\~y
"
.
, A~
r-
,l
V
~
e- ~

- Zon a
retikü laris

- ;1 µ,ô I=
~ ~
~
,~
-
'-' ~ ~ ~ )
iT-
~ ,_., ' ~)
'-/
Adrenal
I"--.. "1-':... '" ;_~ ,,::: l:.'1t ~~~ medu lla
~ ""1-.: 'A~ -.;'1< ~ ~; _'.'Ji~~~
,., (b)

Adren I vnrt X Mezodermden koken al1r Adrer 1 ~dulla Ektodermden koken alir
Z. Glomerülosa Aldosteron En çok salgilanan adrenalindir
Z. Fasiculata Kortizol ikinci s1klikta noradrenalin salgilarnr
Z. Retikülaris Androjenler Katekolamin y1k1m ürünü val in mandelik asit

Adrenal it elere Yaklai1m

Adrenal kitlenin en s1k nedeni adrenokortikal d ienomdur
Adrenokortikal adenomlann büyük k1sm1 ndo~ nn ol::irak in2~ tiftir
Hormon aktif adenomlar ise en çok orL1 JI salgilar
En nadir izlenen adrenal kitle sebebi o Adrena l 1 nJ1 J ve ,roblasto 'dur
Ad renal bezen en s1k metastaz 1~ ... i~ r ve r 1e, 'den gelir
Adrenal Bezde
Kitle

i
Met anefrin veya 24 saat idrar metanefrin

Cushing tarama testi

Plazma aldosteron / plazma renin orani

Tümôr > 4 cm -+ 17-0H progesteron ve DHEAS

l 1 1
Testler negatif Testler negatif
Testlerden biri (+)
Boyut >4 cm Boyut< 4 cm
ise dogrulama
BT dansite > 20 HU BT dansite < 10 HU
testlerine geçilir
Malignite açrsmdan ~üpheli Malignite ~üphesi yok

lNegatif Pozitif l 1 !
12 ay sonra Unilateral Unilateral ileri tetkike
testleri tekrarla adrenalektomi adrenalektomi gerek yok
1 Negatif

iiABile
aspirasyon

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
172 Endokrinoloji PRÏMER ADRENAL VETMEZLÏK

Klinik: Esas sorun adrenal bezdedir

En s1k nedeni otoimmün adrenali ir
• Antikorlar en s1k 21-hidroksilaz'a kar~1 geli~ir
• 2.s1kl1kta anti-TPO antikorlan pozitif gelir
, Kortizol t
• Katekolaminlerin vasküler duyarlil191 t C> Hipotansiyon
• Glukozun hücre içine giri~i î C> Hipoglisemi
• Yorgunluk, i~tahs1zl1k (En s,k semptomlar)
• ACTH î, E~ zamanl1 MSH î C> Pigmentasyon

, Mineralokortikoid t
• Akut adrenal krize yol açan ana faktor mineralokortikoid eksikligidir
• Aldosteron t
o Na+/ Su atil1r C) Hiponatremi / Dehidratasyon / Hipotansiyon / Prerenal ABY
0 K+ ve H+ tutulur C) Hiperkalemi / Asidoz
, Hemogram
• Notrofil t , Eritrosit L Trombosit t
• Bazofil î, Eozinofil î, Lenfosit î

Tam: Sabah kortizol degerinin < 3 ug/L olmas1 adrenal yetmezlik lehinedir
Tanida en yararl1 testACTH uyan testidir
ACTH uyan testinde kortizol artm1yorsa C> Primer adrenal yetmezlik

Aymc1Tam: ilk dü~ünülmesi gereken C) Sekonder adrenal yetmezlik (ACTH t, Kortizol t )

• En s1k sebebi kronik steroid tedavisinin aniden kesilmesidir
• Sorun hipofizer C) Z.glomerülosa saglam C> K+ atil1r C) Hiperkalemi beklenmez
• ACTH L MSH L Pigmentasyon beklenmez
$iddetli sepsis (En s,k meningokok) C> Bilateral adrenal kanama C> DÎK C> Waterhouse-Freiderichsen
• ikinci s1kl1kta pseudomonas sepsisine bagl1
Adrenal kanama C) Adrenal bez disfonksiyonu C) Adrenal yetmezlik
• Bu riski en fazla art1ran 3 durum C) Trombositopeni / Heparin kullanim1 / Sepsis
Adrenal bezlerin boyutlannda art1~ ve yayg1n kalsifikasyon C) Tüberküloz

Tüberküloz adrenalit Adrenal kanama

Tedavi: Glukokortikoid Replasmam: ilk tercih glukokortikoid hidrokortizondur

• Doz ayan klinik durumu gore yapil1r C> ACTH ve kortizol düzeyinin ilaç dozunda yeri yoktur
• Araya giren enfeksiyon ve akut stres halinde doz 2-3 kat1na ç1kartil1r.
Mineralokortikoid Replasmam: ilk tercih fludrokortizondur
• Doz ayan tansiyon ve serum K düzeyine gore yapil1r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
HÏPERALDOSTERONÏZM 177
1 0
Endrokrinoloji "'-

Mineralokortikoid fazlahi!i düsündüren bulgular:

Dirençli hipertansiyon Dogrulama:
Tarama: Salin infüzyon testi
Ailede erken ya~ta HT ôyküsü veya
- Plazma aldosteron/ renin - Fludrokortizon testi
40 ya~ ôncesinden SVO ôyküsü oram Ka ptopril testi
Oral tuz yükleme testi
Hipokalemi
Adrenal kitle

Adrenal BT

Bilateral
Tek tarafh
mikronodüler
adrenal kitle
hiperplazi

l
Glukokortikoide
l
Adrenal venôz
l
< 40 ya~ ise
yamtveren unilateral
ôrnekleme
aldosteronism adrenalektomi

Pozitif ise Negatif ise

Deksametazon unilateral spironolakton,
adrenalektomi amilorid gibi
medikal tedavi

Klinik: En s1k sebep bilateral adrenal mikronodüler hiperplazi (Gene/ cerrahide aldosteron salg,layan adenom)
2. s1kl1kta adrenal adenom (En stk sebep ile ay,nc, tan1S1nda ilk yap1/mas1 gereken o t 'dir)
Aldosteron
Na+ve su tutulur O Hipertansiyon / Hipernatremi
K+ atil1r o Hipokalemi ve buna bagl1 poliüri geli~ir (Poliüri odem gozlenmez)
Kan glukozu yükselir _r
H+ atil1r Alkaloz geli~ir O Latent tetani s1kl191
Renin 1 (Sekonder hiperaldosteronizmde renin )

Tam: Plazma aldosteron / Plazma renin oram:

ilk yapilmas1 gereken (Taramada kullan,lr)
Eger> 20 ng/ml/h o Primer hiperaldosteronizm
Tuz yükleme testi:
Normalde aldosteron baskilan1r; baskilanma yoksa O Primer hiperaldosteronizm
Ayakta durma testi:
Normalde renin artar; artmIyorsa Primer hiperaldosteronizm
Kaptopril testi:
Normalde ACE inhibe olur O Aldosteron l azalm1yorsa O Primer hiperaldosteronizm

Tedavi: ilk tercih o Cerrahiye haz1rl1k o Spironolakton ve eplerenonla yapil1r O intolerans varsa O Amilorid

Familyal Hiperaldosteronizm Tip 1

lini : Otozomal dominant geçi~ O Ailede erken ya~ta hipertansiyon O Hemorajik SVO
Antihipertansiflere dirençli hipertansiyon !!
Aldosteron T o Renin j
11 beta hidroksilaz ve aldosteron sentaz genleri çapraz etkile~ir O ~imerik bir gen olu~ur
Normalde aldo teron c;emeLInir. uyarani kan K iuzey1 O Yeni gen ile sentez ACTH kontrolüne girer
Bu durumda aldosteron art1k A --rH ~"r+roI:· n· 1r salg1lanir
idrarda bu genin ürünü olan 18-oksokortizol ve 18-hidrokortizol T

Tam: En sensitif ve spesifik O Southern blot ya da PCR ile Cr A m·i+1~yo·1u bakmakt1r

idrarda ~imerik genin ürünü olan 18-oksokortizol ve 18-hidrokortizol T

Tedavi: Glukortikoid o ACTH l o ACTH kontrolünde aldosteron 1, Tansiyon 1

tipakademisi.com
 FEOKROMASÎTOMA

Klinik: Kromaffin hücre kokenli tümordür o En s1k sürrenal medulla yerle~imlidir

En s1k gorülen klinik bulgu ba~ agns1d1r o En s1k gorülen semptom hipertansiyon
Klasik tirad: Hipertansiyon / Çarp1nt1 + Ba~ agns1+ Terleme
Ataklar halinde hipertansiyon o Feokromasitoma
• Ancak kal1c1 HT > Ataklarla gelen HT
Muayenede / intraoperatif / Miksiyon-defekasyon sonras1 tansiyon îî O Feo
Noradrenalin ve adrenalin î, Glukoneogenez î, Kan ~ekeri î O Sekonder diabet
Feo'da intravasküler volüm J O iskemi riski î O Angina pektoris, Ml riski î
Eritropoetin î o Polisitemi (Feo sekonder po/isitemi nedenidir)
Parathormon benzeri peptit salg1s1 î o Hiperkalsemi
Feokromasitoma kitlesinden en çok noradrenalin sal1nir
Sürrenal d1~1 yerle~im o Paraganglioma
• Parasemptomatik gangliondan kokenliler o En s1k ba~-boyun bolgesinde gorülür
• En s1k aortik bifurkasyonda Zunker Kandell ganglionunda

Feokromasitoma riski nin artt191 durumlar:

Carney Kompleksi
• Atriyal miksoma
• Osteokondrom
• Pulmoner kondrom
• Gastrik stromal tümor
Norofibromatozis
• Pelxiform norofibrom
• Aksiller çillenme
• Cafe-au lait lekesi
• irish nodül / Optik gliom
Von-Hippel Lindau
• Retinal anjiomlar
• Hemanjioblastom
• Renal kistler
• Feokromasitoma

MEN2A MEN2B Süksinat dehid. mut

• Tiroid medüller kanser • Tiroid medüller kanser • Otozomal dominant
• Feokromasitoma • Feokromasitoma • En s1k SDH-D fenotip
• Paratiroid adenomu • Mukozal norinomlar • Metastaz o SDH-8
Tarama endikasyonlar1:
• Feokromasitoma dü~ündürecek semtom ve bulgu
• Anestezi, cerrahi, gebelik esnasinda aç1klanamayan ~ok veya hipertansif atak
• Dirençli hipertansiyon (1 'i diüretik o/mak ~art,yla en az 3 antihipertansif kul/an,m1)
• Ailede Feo, MEN 2, VHL, NF 1, paraganglioma varl191
• 20 ya~ alti hipertansiyon varl191
• Adrenal insidentaloma varl191
• Îdiyopatik dilate kardiyomiyopati
• Gastrik stromal tümor veya pulmoner kondrom varl191 (Carney sendromu)
Gebede Feokromasitoma:
Uterus tümore basar C> Yatinca tümor üzerinden bask1 kalkar o Tansiyon î î
Tanida gorüntüleme için BTve sintigrafi kontrendikedir
Gorüntüleme için ilk ve en iyi tercih MRG'dir
Hipertansiyon için nitroprussid kontrendike o En güvenilir ajan o Fenoksibenzamin
En uygun tedavi o 1. ve 2. trimesterde cerrahi
3. trimesterde O Dogum mutlak sezaryen O Vaginal dogum X X
Dogumda ayn1 seansta feokromasitomaya yol açan kitle de ç1kartil1r

tipakademisi.com
 BëLÜM 4 -;,..
FEOKROMASÎTOMA Endrokrinoloji 1I Ù
Tana: • 24 saat idrarda fraksiyone metanefrin
Normal gelirse atak
Vine normal gelirse
ve fraksiyone katekolamin bak1lmas1 diger etiyolojiler
s,rasmda tekrarlarnr
• Plazma fraksiyone metanefrinler dü~ünülür

► 10 cm adrenal kitle
► Paraganglioma
Ga-DOTA PET istenir
Genetik tarama
idrar katekolaminlerinde > 2 kat veya idrar
aç1s1ndan degerlendirilir
katekolamin (normetanefrin > 900 µg, Loka lizasyon
Preoperatif a-beta adrenerjik
metanefrin > 400 µg) düzeyinde veya * Abdominal MR veya BT
blokaj t edavisi
plazma metanefrin düzeyinde anlamh art,~
1-MIBG sintigrafi

( ln-Ill pentetreotid tarama

FDG PET
TümvücutMR
Ga DOTA PET
Cerrahi rezeksiyon

• 24 saat idrarda fraksiyone

metanefrin bak1lmas1

En sensitif idrar testi En spesifik gërüntüleme yëntemi

24 saat idrarda fraksiyone metanefrin DOPA-PET / MIBG sintigrafi
En spesifik idrar testi Klonidin supresyon testi
• 24 saat idrarda total metanefrin düzeyi Normade verilince katekolamin azalir
____ EnsµesilikLs.ensitif plazma test,__
· _ _ __ ___A_za_l_m1yorsa feokromasitoma lehinedir_ _ _~
Serbest metanefrin düzeyi Kromoqranin Afeokromasitomada yükselir
En sens1t1f gàruntüleme yëntemi Tm lokalizasyonu BT / MR / MIBG / PET
BT / Magnetik rezonans

Kan katekolamin ve metanefrin Benign / malign aynmtnda f ASS skor sistem

düzeyini dl ,i1,ur ilaçlar: • Biyopsi skorlama sistemidir
Trisiklik anti-depresanla r Klonidin • Sadece adrenal feokromasitoma içi n
• Levodopa • Rezerpin < 4 puan Benign
• Amfetamin • Etanol > 6 puan Malign
• Buspiron • Asetaminofen
• Proklorperazin • Adrenerjik agonist

Tedavi: Fenoksibenzamin: En s1k kullanilan anti-hipertansif ilaç (Kalsiyum KB ve ACE inh de verilebilir)
Non-spesifik alfa blokeridir
Fentolamin: Hipertansif krizde kullanil1r O Bu amaçla Sodyum nitroprussid / Nikardipin
Beta bloker: Beta bloker tek ba~ina verilmez o Verilise a reseptor basktnl1g1 T O Atak s1kl1g1 1î
Metil Tirozin: Tirozin hidroksilaz1 bloke eder O Noradrenalin / Adrenalin sentezi
Lidokain / Esmolol: Aritmilerin tedavisinde kullanil1r
Hidrasyon: Feo'da intravasküler volüm t O S1v1 verilir O Volüm î
Cerrahi: Laparoskopi cerrahi
Kitle ç1kanlinca sempatik de~arj J o Hipotansiyon

Takip: Cerrahiden 1-2 hafta sonra 24 saatlik idrarda / plazmada metanefrin

O Normal O Tarn rezeksiyon
O Yüksek O Metastaz / 2.tm varl191
Ômür boyu 24 saatlik idrarda / plazmada metanefrin bakil1r
o idrar / Kan metanefrin î o MRG / BT gorüntüleme

tipakademisi.com
i~ / BÔLÜM 4
IO Endokrinoloji PANKREATÏK HORMONLARIN FÏZVOLOJÏSÏ

Pankreas endokrin ve ekzokrin olmak üzere 2 grup bezden olu~ur

J :i Endokrin pankreas langerhans adac1klanndan olu~ur
• Alfa Hücreleri: } - Langerhans adac1klan

• Glukagon salgilar (%20-25) Pankreas

~ Asinus

• Glukagon insülin salg1s1 uyanr

Lange..rhans Adac1g1
• Beta Hücreleri:
• insülin ve beraberinde amilin salgilar (%60-70)
• Glukagon salg1s1n1 baskilar (GABA üzerinden) _Alfacell
{Glukagon)
• insülinaz enzimi ile esas olarak karacigerde y1kil1r Kapiller Betacell
(insu/in)
• Delta Hücreleri: F cell
(pankreatik polipeptit)
• Somatostatin salgilar (% 10)
• SSTR5 reseptorü üzerinden insülin salg1sin1 inhibe eder
• PP Hücreleri (F hücreleri):
• Pankreatik Polipeptit salgilar (%5)
• Besin emilimini azalt1r
*, Ekzokrin pankreas asinuslardan olu~an sindirim bezidir

insülin salg1S1 metabolizma için hayati oneme sahiptir

Kandaki glukoz GLUT-2 ile pankreas beta hücresine girer
• GLUT 2 gen defekti c, MODY -2
Güaz
r l~ I~
K"bnolalnn
..........
voaai~ ca"
-...açma,a Glukoz, glikoliz ile y1kil1r ve ATP elde edilir
Üretilen ATP; ATP bag1ml1 potasyum kanal in1kapat1r
l
• An>
• Sülfonilüre / Meglitin C> K+ kanallanrn kapat1r

~
Hücre içerisinde pozitif yük î c, Depolarizasyon
Voltaj bag1ml1 kalsiyum kanallan açilir
• Kalsiyum kanal blokeri C> insülin salg1s1 J
insülin veziküllerden ekzositozla d1~an atil1r
Glikoliz O Krebs siklusu O Glutamat î
Glutamat insülin salg1s1n1 uyanr (sekonder insülin sa/91)

insülinin etkiler saniyeler, dakikalar ve saatler içinde gorülebilir:

H1zh (saniyeler) Ara (dakikalar) H1zh (saatler)
Glikozun hücre içine ta~1nmas1 Protein sentezinin uyanlmas1 Lipogenezin uyanlma1
Aminoasitlerin hücre içine ta~1nmas1 Proteolizin baskilanmas1 Aktive enzimlerin mRNA'lannda art1~
Potasyumun hücre içine ta~inmas1 Glikoliz ve glikojen sentezi uyanlir
Glukoneogenez baskilanir
insülin eksikligi veya insü lin e t kis ine dire nç

1 1
Dokuya glu koz Glu koneogenez
Glikoj en o liz arta r Prot eoliz artar Proteoliz arta r
giri~i azalir arta r

T T T
Hiperglisemi Kas güçsüzlügü Se rb est yag asidi
Glikozüri ve kil o kay b1 arta r

Plazma
Osmot ik diürez
osmo laritesi artar

Ke togenez,
Susama h issi Su, K• ve Na• kayb , Bulantt / Kusma ketonemi,
ketonüri

Hipovolem i Anyo n GAP

Hiperve n ti lasyon
artm1~ met aboli k
Kusmall solunum
asi doz

Doku p erfüzyon u Serum laktat

bozu lu r arta r

Kam a / Eksitus

tipakademisi.com
 BOLUM 4 ,,,,
DÎYABETES MELLÎTUS (Tipler) Endrol<rinoloji 1./ /

Tip 1 Diyabetes Temel patoloji insülin yoklugu dur O Bu yüzden tedavide insülin mutlakt1r
Mellitus: # %90 otoimmün:
Anti-GAD antikorlan o Diabet geli~imi ile en hzl i iliskil1 olan
• Adac1k hücre antikoru O Tanidan 2 yil sonra negatifle~ir
insülin antikorlan pre-d iabet esnasinda (+)
# %10 Îdiopatik:
Koksaki 84, Kabakulak, Ru bel la, Toksik ajanlar
r 1~ t 1.derece yak1ni diabet olup en az 2 antikor pozitif kimselerdir (%90)
HLA DR 2 o Koruyucu
HLA DR 3 ve DR4 O Tip 1 DM riski î î
En s1k e~lik eden otoimmün hastal1k o Otoimmün tiroidittir (Hashimoto & Graves)

Tip 2 Diyabetes Temel patoloji insülin etkisine kar~1 direnç geli~mi~ olmas1d1r
Mellitus: f n s1~ gorülen diyabet tipidir
ilk ortaya ç1kan patoloji O insülin sal1n1minin birinci faz kayb1d1r
insülinitis yoktur o (Tip 1 DM bulgusudur)

Otozomal dominant @e~i-~~.._

· ------------
Gençlerde gorülen eri~kin ba~lang1çl1 diabet gibi (Zaytf tip 2 DM fenotipi)
Glukoz ile uyanlan insülin salg1s1 yetersiz
Artm1~ sülfonilüre duyarlil191 mevcut
insülin direnci yoktur / Obezite gorülmez (Tip 2'den fark,)
Otoantikorlar negatiftir (Tip 1'den fark1)
MODYTip 1: HNF 4A gen mutasyonu vard1r
MODYTip 2: Glukokinaz gen defekti var
Glukoz fosfatlanamaz Hücreden d1~an ç1kar ATP üretimi
MODYTip 3: HNF 1Agen mutasyonu vard1r
En s1k gorülen MODY
Varl191 ~üphesinde h \.,Pf bakil1r
MODYTip 4: insülin promoter faktor mutasyonu
MODYTip 5: Renal kistik hastal1k riski îî
MODYTip 6: NEURO-D1 mutasyonu
MODYTip 7: KLF 11 mutasyonu izlenir

Sekonder Diab tes GH salgilayan adenom / Cushing

ellitus: Hipertiroidizm / Alkolizm
Glukagonoma / Somatostatinoma
Kistik fibrozis / Hemokromatozis
Hiperaldosteronizm / Feokromasitoma
Steroid / Diazoksit /Tiyazid / b bloker / Fenitoin

LADA (Tip 1,5) Tip 1 DM'a çok benzer ve tan1s1 çok zor O Çü nkü otoantikorlar (+) izlenebilir
Hastalann genellikle vücut kitle indeksi zay1ftir
(, pept1t dL zey1 azalm1~t1r
Eri~kinlerde gorülen latent otoimmün diabet

Mitokondrial Diabet En s1k degi~iklik tRNALeu sentez defekt1 dir o (Bu mutasyon MELAS'tan da sorumlu)
Sensorinoral i~itme kayb1 î î

insülin Sentez Defekti insülini (tip A) kodlayan genlerde mutasyon

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
178 Endokrinoloji DÎYABEJES MEllÎJUS (Jam ve Klinik)
- - - ---~

Klinik: Polidipsi c, Poliüri

Polifaji c, Kilo art1~1 (Kilo kayb, tip 1 diabet klinigidir)
S1k vulvovaginit
Periferik noropati
Enurezis nokturna (tip1 diabet klinigidir)
Açl1k kan ~ekeri > 180 mg/dl c, Glukozüri
insülin eksikligi c, lipoliz î , Ketojenez î (en fazla b-hidroksi bütirat) o Metabolik asidoz
Nefropati c, idrar albumini 30-300 mg/gün c, Mikroalbuminüri (nefropatinin ilk bulgusu) c, ACE inh.

Jam: 1 Açhk kan iekeri > 126 mg/dl

# OGTT'nin 2.saatinde > 200 mg/dl
• OGTT 75 gr ile yapil1r. O. 1. 2. ve 3. saat kan ~ekerine bakil1r
0 2.saat kan ~ekeri :
• 126-140 mg/dl C) Bozulmu~ açl1k glukozu (prediabet)
• 140-199 mg/dl c, Bozulmu~ glukoz intolerans1 (prediabet)
• ~ 200 mg/dl c, Diyabet
0 3.saat kan ~ekeri < 60 mg/dl C) Reaktif hipoglisemi
• OGTT endikasyonlar1:
• Kan ~ekeri 100-125 mg/dl
• Ailede diabet oyküsü
• Reaktif hipoglisemi ~üphesi
• Gestasyonel diabet taramas1 / tan1s1
• Spontan abort, olü dogum, prematür / makrozomik dogum
• < 50 ya~ta noropati, retinopati, nefropati varl1g1
# i Diyabet semptomlar1 + Random glukoz >200 mg/dl
# ' HbA1c > %6,5 c, ~eker regülasyonunun en iyi gosteresi

Metabolik Sendrom

Jam Kriterleri: Santral obezite c, Gobek çevresinin erkekte > 102 cm, kad1nda > 88 cm
Trigliserid ~ 150 mg/dl veya TG yüksekligi için tedavi al1yor olmak
HDl kolesterolün kad1n < 50 mg/dl; erkek < 40 mg/dl veya HDl dü~üklügü için tedavi aliyor olmak
Kan basincinin ~ 130/85 mmHg olmas1 veya HTtedavisi almak
AK~ ~ 100 mg/dl veya kan ~eker yüksekligi için tedavi al1yor olmak veya onceden tip 2 DM tan1s1
Tani kriterlerinde total kolesterol ve lDl yoktur
Tani için en az 3 kriteri kar~il1yor olmas1 gerekir
Esas sorun insülin direnci dir
Metabolik sendrom birçok hastal1kta gorü lür
0 Diabetes mellitus î
0 Hiperlipidemi î ( TG î, HDLJ)
o Hipertansiyon î
0 Koroner arter hastal1g1 î
0 Non-alkolik yagl1 karaciger hastal1g1 î
o Polikistik over sendromu î
0 Uyku apne sendromu î

Jedavi: Diyabetin de metabolik sendromunda tedavisinde en temelde "egitim" vard 1r

Egzersiz, kilo verme gibi ya~am tarz1 degi~iklikleri
lDl kolesterol > 100 mg/dl C> Ya~am tarz1 degi~ikligi gereginde statin tedavisi
Artm1~ insülin direnci için C) Tiazolidinedion (piog/itazon&rosiglitazon) veya metformin
ilk tercih anti-hipertansif c, ACE inhibitorü / ARB

tipakademisi.com
 BOLUM 4 'ï
DÎYABETES MELLÎTUS (Tedavi) Endrol<rinoloji 1; 9
insülin sekresyonunu art1ranlar:
Sülfonilüreler: ATP bag1ml1 K+ kanallanni kapat1rlar o insülin salg1s1 î (hipoglisemi)
Gliburid insülin salg1s1 î o Belirgin kilo art1~1
Glipizide Tip 2 diabette oral kullanil1r; Tip 1'de kullan1m1 kontrendike (insülin yak ki)
Gliklazid Periferik glukoz kullanim1 î o Karacigerden glukoz salinmas1ni t
Glibenklamid Dokulann Laktat kullanim1 î (Metforminde l o Laktik asidoz)
Antilipolitik etkilidirler (Metformin lipolitiktir)
Gebede kullanilan sülfonilüre o (1l1bund
Bobrek ve karaciger yetmezliginde

Meglitinler: ATP bag1ml1 K+ kanallann1 kapat1rlar o insülin salg1s1 î (hipoglisemi)

Repaglinid Nateglinid o
Nateglinid • CYP2C9 taraf1ndan metabolize o KC yetmezliginde
Mitiglidin En fazla ilaç etkile~imine giren meglitin
Post-prandial etkili o Hipoglisemi riski sülfonilüreye gore l

Alfa-glukozidaz inhibitorleri: a-glukozidaz oligo-disakkaritleri monosakkarite çevirir

inhibe edilince oligo / disakkaritler emi lemez o Kan glukozu l
Akarboz
Post-prand ial kan glukozu l o Kilo aç1s1ndan notr
Miglitol
Sadece tip 2 tedavisinde kullanil1rlar o HbA 1c1yi en az dü~üren
Vogliboz
Gis intolerans1 yaparlar o inflamatuar barsak hastal191nda
Reaktif hipoglisemide kullanil1r

SGLT inhibitorü Îlaçlar: SGLT 2 inhibisyonu o Renal glukoz elimini l, Glukozüri î o iYE riski î
Dapagliflozin Kilo kayb1 yapar O Renal yetmezlikte doz ayan gerekir
Kanagliflozin Ürik asit düzeyini l
Empagliflozin Kan basinc1 l o Kardiyoprotektif etkili o Kardiyovasküler mortalite l
Ôglisemik ketoasidoz riski T T
Dapagliflozin
• Meme ve mesane kanser riski î
Kanagliflozin
Artm1~ kink, diyabetik ülser ris ki ve amputasyon oran1
Kanagliflozin ve empagliflozin kardiyovasküler mortaliteyi ve nefropatiyi azalt1r

SGLT 2 glukozun
%90'm1 proksimal
tübü lden geri emer

SGLT 1 glukozun
%10'unu proksimal
tübü lden geri emer

SGLT 2 Inhibe edilirse

prokslmal tübülden
emilmesl beklenen
glukozun %90'1 idrarla at1hr.

Amilin Analoglar1: Bu grupta pramlintid ve davalintid bulunur

Pramlintid Hem tip 1 hem de tip 2 tedavisinde subkutan kullanil1rlar
Davalintid Gastrik bo~alma yava~lar O Doygunluk hissi O Kilo kayb1
Glukagon sekresyonu azal1r
i~tah1 baskilar o Kilo kayb1

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
180 Endol<rinoloji DÏVABETES MELLÏTUS (Tedavi)

insülin Rezistansm1 Azaltan:

Metformin: AMP bag1ml1 protein kinaz aktivasyonu O Tip 2 DM tedavisinde ilk tercih
(Biguanidler) Karacigerde glukoneogenez L iskelet kas1nda glikojen deposu î
insülin duyarlil191 î (insülin aimas, ?art) (GLUT 4 say1s1 î î)
Barsaktan glukoz emilimi t
Hipoglisemi yapmaz / Kilo aç,sindan notr (ya da çaaak minimal)
Dokulann Laktat kullan1m1 t O Laktik asidoz
Hem mikro hem de makro komplikasyonlan azaltan tek ilaç
Tip 2 diabet olu~umunu engeller O Prediabette ilk tercih
En s1k gastrointestinal intolerans gorülür O Doz yava~ yava~ art1nl1r
812 vitamin eksikligi O Megaloblastik anemi
Karaciger ve bobrek yetmezliginde doz ayarlanmas1 gerekir

Glitazonlar: PPAR-gama aktivasyonu î O insülin duyarlil191 î (insülin aimas, ?art)

Pioglitazon Etkileri nükleus üzerinden O En geç etki ba~lang1çl1 antidiabetik
Rosiglitazon S1v1 retansiyonu O Ôdem O Kilo art1~1, Kalp yetmezligi î
Osteoporotik k1nk riskinde î
Graves oftalmopatisini alevlendir
Hepatotoksiktir O Karaciger yetmezliginde X
Renal yetmezlikte güvenle kullanil1rlar

inkretin Grubu ilaçlar:

GLP -1 Analoglan: Barsak mukozas,ndaki Lhücrelerinden salin,rlar
Exenatid Etkileri glukoz bag1ml1d1r O Hipoglisemi X (Past-prandial hiperglisemi)
Liraglutid GLP-1 uyanl,r o Pankreas,n glukoza duyarl1l191 î , insülin salg1s1 ve duyarl,1191 î
Albiglutid Glukagon salg1s1 t (insülin salg1s1 ve glukagon bask1s1 glukoz bag1m/Jd1r)
Dulaglutid Mide bo~almas, yava~lar, santral etkiyle i~tah t O Kilo kayb,
Subkutan kullanil,r
En s1k yan tesir bulant,
Akut pankreatit riskinde î O Pankreatit geçirenlerde X
Liraglutid kullan1m1
• Akut kolesistit î
• C hücre hiperplazisi O Medüller Ca/ MEN sendromunda XX

DPP-4 inhibitorleri: DPP-4; GiP ve GLP'yi y1kar O inhibe edilince O GLP-1 ve GIP î î
Vildagliptin insülin salg1s1 î , insülin duyarl,1191 î , Glukagon salg1s1 t
Saksagliptin Oral yoldan hem açl,k hem de tokluk kan ~ekeri üzerine etkilidir
Linagliptin Kilo üzerine etkileri notr
Sitagliptin insülin art,~, ve glukagon bask1s1 glukoz bag1ml1 O Hipoglisemi X
Linagliptin renal yetmezlikte doz ayan gerekmeyen tek DPP-4 inhibitorüdür
Kalp yetmezliginde güvenle kullanilabilen DPP4 inhibitorü ilaç sitagliptin dir

Glukoz bag,mh - - - - -
( lnsü'!':.!:1g1s1

~
Betahücresl

GLP 1 veGIP
salg1s1 Karaclger glukoz
Ureliml azahr

: DPP4
1 enzlml

...
lnaktif GLP 1
veGIP

tipakademisi.com
 BOLUM 4
DÎYABETES MELLÎTUS (Tedavi) Endrol<rinoloji 181
insülin: H1zh Etkili Orta Etkili Uzun Etkili Ultra Uzun Etkili
* Lispro * NPH * Glargine * Deglutec
* Aspart * Detemir
* Glulusin
Endikasyonlan:
Tip 1 DM/ Oral antidiabetiklere yanits1z tip 2 DM
Gestasyonel diabet
Diabetik ketoasidoz / Hiperosmolar koma
Kontro lsüz kilo kayb1(insülin kilo aldmr)
Agir enfeksiyon
Yan etkileri:
En s1k yan etki o Hipoglisemi
insülin dozu fazla O Gece hipoglisemi O Kontrinsüliner sistem î O Glukoz T o Somogy
insülin dozu az O Gece hiperglisemi O Glukoz î O ~afak ~enJrne .. 1
Bu 2 durum birbirinden gece 3'te kan ~eken bakilarak aynl1r
insülin alerjisi en fazla s191r insülini; en az insan insülini ile olur
--..-H~otHs-tro-fi-+m-mti-fl b+t-rna-ks-i y(')-rtd tt r-ve-s-u b-kuta-A-deku atrefis iel+r--
Li poh ipertrofi farmakolojik etkidir. Farkl1 yerlere enjeksiyon ile onlenir
insülin rezistans1 lg Gantikorlanna bagl1 insülin ihtiyac1nin > 200 ünite/gün olmas1d1r
2-4 kg civan kilo al1m1 olur. insülin kilo ald1ran anti-diabetiktir
insülin Pompas1:
Sürekli subkutan infüzyon uygulanmas1d1r
S1k hi poglisem ik ata kl ar, baza l-bol us uygu lamaya ragmen yeterli yanit yo ksa end ike
Pompa için lispro, asp1rt, glulus1n gibi h1zl1 etkililer kullanil1 r
Pompa tedavisi sonrasinda en iyi HbA 1c dü~ü~ü O Li..)t-'rJ
Diabette Hedef Degerler
HbA1 c < %7
Preprandial gl ukoz 80-130 mg/dl
Postprandial glukoz < 180 mg/dl
Kan basinc1 <140/90 mmHg
LDL kolesterol o 70 mg/dl
Trigliserit < 150 mg/dl
HDL kolesterol Kad1nda > 50 mg/dl
Erkekte > 40 mg/dl

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
182. Endol<rinoloji GESTASVONEL DÎVABETES MELLÎTUS

hPl(plasental laktojen), ostrojen, progesteron C) Diyabetojenik hormonla·r

hPl î , Lipoliz î , Serbest yag asitleri î
• Pankreasta lipotoksisite î C) insülin salg1s1 t
• Glukoneogenez î C) Kan glukoz î

Besinlerle ahnan yiyecekler

monosakkaritlere ayrihr ve
geri emilir

Glukozunfazlastbebege
gldervemakrozomlk
bebekdoga r

Risk faktorleri:
• Obezite / ya~,n > 37 aimas,
• Daha once gestasyonel diabet oyküsü
• Glukozüri / Prediabet olmak / 1.derece akrabalannda diabet
• Makrozomik bebek dogurmu~ olmak
• Polikistik over sendromu
• Kortikosteroid ve antipsikotik ilaç kullan1m1
Tarama:
0 Her gebeye 24-28.haftalar aras, 50 gr glukoz yükleme yapilir
0 Yükleme sonras11.saat kan glukozu > 140 mg/dl C) 100 gr glukoz yükleme yap1l1r

Tana: 100gryüklemetesti:
• Açl,k kan ~ekeri C> < 95 mg/dl
• 1.saat C) < 180 mg/dl Eger 2 deger s1nirlann üzerindeyse
• 2.saat C) < 155 mg/dl gestasyonel diabet tan1s1 konur
• 3.saat C) < 140 mg/dl
Tedavi: Ôncelikle diyet
0 Diyete ragmen hedef degerlere ula~1lamazsa C) insülin
o Oral anti-diabetik ilaçlar kontrendikedir.
Hedef deger: Takip açl,k ve 1.saat tokluk kan ~ekeri ile yapil,r
• Açl,k kan ~ekeri c, < 95 mg/dl
• 1.saat C) < 140 mg/dl
• 2.saat C) < 120 mg/dl
Takip: Dogumdan 4-12 hafta sonra ve 3 yilda bir OGTT yapilmal,
Gestasyonel diabette konjenital anomali riski artmaz

tipakademisi.com
 DÏVABETÏN AKUT KOMPlÏKASVONLARI Endrol<rinoloji 183
Diabetik Ketoasidoz: Kan 1ekeri > 250 mg/dl+ pH < 7.3 + Bikarbonat < 15 mEq/l
Serum ve idrar ketonu (+) o (en güvenilir keton o beta hidroksi bütirat)
En s1k neden enfeks1yondur o 2.s1kl1kta insülin yetersizligi
Enfeksiyon o insülin ihtiyac1 î o insülin / glukagon t
• Glukoneogenez î
Keton sentezi î , Kullanim1 t
Periferik glukoz kullan1m1 t , Kan glukozu î
Kardiyak output J, Vasküler tonus î , Kardiyovasküler kollaps O Laktik asidoz
Glukoz î, Osmotik diürez î , Dehidratasyon Metabolik asidoz
Glukoz T, Osmolarite î , Kompansasyon için Na+ hücre içine girer
.• Hiponatremi
• K+ hücre d1~1na o K+ î
Tedavide ilk yapilmas1 gereken o intravenoz hidrasyon
0, 15 IU/kg'dan regüler insülin bolus uygulanir
• 0,1 IU/kg'dan regüler insülinle infüzyonu açil1r
Takipte kan ~eker < 250 mg/dl o infüzyona devam + %5 dektroz
Eger K+ > 5.2 mEq/Lise potasyum verilmez
K+ < 5.2 mEq/L O 20-30 m _E~q_/L~ ~ -
K+ < 3.3 mEq/L o Potasyum normale gelmeden insülin ba~lanmaz
pH> 7.1 ise bikarbonat verilmez O Verilirse fosfofruktokinaz î , Laktik asidoz O KV kollaps
pH < 7 o Bikarbonat verilir o Proksimal tübülden keton atil1m1 î , Klor geri emilir o Cl· t

Hiperosmolar Koma: Kan 1ekeri > 500 mg/dl+ Serum osmolaritesi > 300 mOsm/kg + Asidoz (-)
Keton (-) o Eger hastanin açl1k süresi çok uzunsa + 1 pozitif gelebilir
Tip 2 DM'de daha s1k izlenir o En mortal akut komplikasyondur
K1smi insülin eksikligi kas/ yag / karacigerde glukoz kullan1m1 t , Glukagon î
Glukoz t o Masif glukozüri Masif osmotik diürez o Dehidratasyon
En s1k neden enfeksiyondur
Tedavi diabetik ketoasidoz gibidir

laktik Asidoz: pH< 7.3 + Bikarbonat < 15 mEq/l + Serum ketonu (-)
Anyon gap artm1~ metabolik asidoz
Renal yetmezlik olmaks1zin hiperfosfatemi laktik asidoz için tipiktir.
Hiperventilasyon o Kussmal solunumu o Koma
Normal ~artlarda laktik asit bobrek ve karacigerde glikoza çevrilir
Karaciger yetmezligi o Laktik asidoz riski î î
Bobrek yetmezligi o Laktik asidoz riski î î
Tip A l aktik Asidoz:
• Doku hipoperfüzyonu terne! patolojidir
• En s1k neden septik ~oktur.
• Karbonmonoksit intoksu o Hb-Oz egrisi sola kayar o Dokuya 02 sunumu t O Laktik asidoz
• Hipovolemik / Kardiyojenik ~ok O Dokuya 02 sunumu t o Laktik asidoz
• Anemi / Hipoksemi O Dokuya 02 sunumu t o Laktik asidoz
Tip Blaktik Asidoz:
• Doku perfüzyonu yoktur o Enzim eksikligi / Sistemik hastal1klar / ilaçlar
Tedavi: Altta yatan nedenin düzeltilmesi

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
184 Endol<rinoloji DÏVABETÏK KRONÏK KOMPLÏKASVONLARI

Makrovasküler komplikasyonlar Mikrovasküler komplikasyonlar

O Ateroskleroz O Retinopati
O Miyokart enfarktüsü O Nefropati
O Serebro vasküler olay o Noropati (En s,k kronik komp.)
Retinopati: Glukoz î , Bazal membran kalinla~1r o Perisitler azal,r o Mikroanevrizmalar
# Non-proliferatif Retinopati:
1

Tip 2'de gorme bozuklugunun en s,k nedeni

Mikroanevrizmalar, mum alevi kanamalar C) Hafif derece NPRP
Retinal ven dilatasyonu, sert ve yumu~ak eksudalar C) Orta derece
Hemorajilerin ve eksudalarin tüm kadranda gozlenir o $iddetli NPRP

Mum a/evi kanamalar Ven dilastasyonu

) Proliferatif Retinopati:
Non-proliferatif retinopati bulgularina ek olarak damar olu~umu + Fibroz proliferasyon
Tedavi lazer koagülasyondur / Gereginde anti-VEGF

Neovaskülarizasyon Fibroz proliferasyon

1 Glokom: En s1k kapal, açil, glokom gorülür 0 Aç1k açil, glokom s1kl191 da î
: ' Katarakt: Sorbitol birikimi î , Lensin glikolizasyonu î , Senil katarak

Nefropati: Tip 1 DM'de mortalite ve morbiditenin en s1k sebebi

Jukstraglomerüler aparat disregüle C) Renin salg1s1 J C) Hiporeninemik hipoaldosteronizm
En karakteristik renal tutulum
• Nodüler glomerüloskleroz
• Hem afferent hem de efferent arteriollerden hiyalinizasyon
Tedavi: Mikroalbuminürik fazda o ACE inhibitorü / ARB o Progresyon h1z1 l
Evre 4'te erken evrede EPO kullan1m1 anemi ve buna bagl, komplikasyon riskini H
Takip: GFR ve serum kreatini normal olanlarda albuminüri veya 24 saat idrar proteini ile yapil,r
Bilinen kreatin yüksekligi olanlar ise GFR ve serum kreatinin ile takip edilir

Deri / Kas / iskelet: Periartiküler bag doku kal1nla~mas1 C) Elde deformite C) Cheiroartropati
Fleksor tendon kal1nla~mas1 o Palpabl nodül olu~umu C) Tetik parmak
Parmaklarin / Palmar fasyanin fleksor kontraktürü o Dupuytren kontraktürü
Glenohumeral eklem tutulumu C) Donuk omuz
Periartiküler dokuda kalsiyum birikimi o Kalsifik periartrit
Sensorimotor norop. o Travmalar hissedilmez o Tekrarlayan k1nk / ç1k1klar o Cheiroartropati
Karpal bolgede tendon kalinla~mas, o Karpal tünel sendromu
Anterior longitudinal ligamanda kalsifikasyon tutu lu mu o Diffüz idiopatik hiperosteozisi
Diabet sekonder osteoporoz nedenidir

tipakademisi.com
 BOLUM 4
DÎYABETÎN KRONÎK KOMPLÎKASYONLARI Endrol<rinoloji 185
Noropati: En s1k kronik komplikasyondur
Glukoz T, Poliol î O Glukoz aldoz redüktazla sorbitole O Sinirlerde myo-inozitol J O Na+-K+ATPaz t
Glukoz T, DAG î o Protein kinaz T
o Damar permeabilitesi î o Anjiogenez î
O MAPK aktive olur O Apoptozis î
Oksidatif stres ve poliol aktiv. sonucu ileri glikasyon î O Sensorimotor iletim h121 J, Sini r kan ak1m1 J
Hc.bozam1n yolag1 akt1vasyonu
En s1k gorülen noro pati sim etrik pe riferi k noro patidi r
En s1k bu lgu ait ekstremitede tendon refl eks leri kay1pt1r
En s1k tutulan kranial sinir 3.CN'dir o (S1ras1yla 4. 5. ve 6. CN tutulur)
En s1k tutulan periferik sinir femoral sinirdir (Tüm sinirler içinde en s1k tutu/an)
Uyluk kas1 sinirlerinde tutulum To Amyotropi (irrevers1ble bulgudur)
Mononoritis multipleksin en s1k sebebi diyabettir o 2.en s1k neden PAN

Dl'ylbetlk

Kand1m1rt
h1ann1bqh
slnlrhulrt

Otonom noropati:
Diabetik gastroparezi
Bul ant1, ku sma, erken doyma, ~i~ki nlik hissi
Bir gece on ce yedig ini sabah ku sma oyküsü ti pikti r
Tanida alt1n standart m1de bo~clt1m sintigraf1s1dir
Tedavi : D2 resepto r antagonisti o Metoklopramid / Domperidon
Atonik mesane o iYEve idrar retansiyonu o Fenoksibenzamin / Betanekol /Distigmin
Erektil disfonksiyon o Tedavi için sildenafil / Penil protezler kullanil1r
istirahat ta~ikardisi o Parasem patik tutu lu mu
Postural/ Ortostatik hipotansiyon o Sempatik si stem tutu lu mu
Parestezi o Periferik sinir tutulumuna bagl1 o Gabapentin / Pregabalin / alfa lipoik asit
Diyare o Tedavisinde loperamid / Okreotid / Metronidazol / Kolestiramin / Klonidin
Kab,zl,k o Uyaric1 laksatif ajanlar
A~m terleme o Tedavisinde glikopirolat / Propantenil

Enfeksiyonlar: Kandida vulvovaginiti: Latent diyabetin ilk bulgusu olabilir

S1k vulvovaginit O OGTT endikasyonu
Amfizematoz kolesistit: Dehidratasyon o Staz / iskemi o Duktus sistikus t1kanir o Bakteri î
En s1k etken C.welchii'dir.
USG'de safra kesesi duvarinda gaz gormek
Malign otitis externa: Etken Pseudomonas aerugin . o H1zl1 ilerleyen siyah nekrotik yara
Mukor enfeksiyonu: En s1k etken Rhizopus / Rhaspsidia'd1r
En s1k sinopulmoner enfeksiyona yol açarlar
Siyah renkli nekrotik lezyonlar izlenir
Tedavi : Geni~ debridman + Amfoterisin B

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
186 Endol<rinoloji DÎVABETÎK KRONÎK KOMPLÎKASVONLARI

Diabetik Ayak: En s1k etken s.aureus O Tedavi O Ampisilin/sulbaktam + Ciprofloksasin

Non-travmatik amputasyonlann en s1k sebebi diabettir
Sensorimotor nërop. o Travmalar hissedilmez o Tekrarlayan kmk / ç1k1klar o Charcot eklemi
Diyabetik ayak geli~mesi için risk faktërleri:
• Erkek cinsiyet
• Periferik nëropati ya da ayak deformitesi varl191
• Diyabetin 10 yildan uzun süredir var olmas1
• Periferik damar hastal191 varl191
• Retinopati ya da nefropati varl191
• Daha once bilinen peptik ülser varl191
Wagner Diyabetik Ayak S1mflamas1
Smlf Yorum
0 Ülser yok
1 Yüzeyel ülser
2 Derin ülser, tendon tutulumu var ancak kemik tutulumu yok
3 Kemik tutulumu da olan derin ülser
4 Parsiyel gangren
5 Total gangren varlig1

Kardiyovasküler Tip 2 DM'da en s1k mortalite nedeni kardiyovasküler komplikasyondur (Tip 1 DM'da nefropati)
Sistem: Sessiz miyokart enfarktüsünün en s1k sebebi diabettir.
Koroner arter hastal191 riski î , Hipertansiyon î ,
VLDL î , LOL î, HDL l O Tip 4 hiperlipidemi (En s1k dislipidemi)
Koronerler aç1k oldugu halde iskemik kardiyomyopati îî
En onemli vasküler tutulum O Kladikasyo intermittant o Atrofik, soguk ve ince cilt

Hipoglisemi

Açl1k plazma glukozu < 60 mg/dl O Hipoglisemi

Hipoglisemi varl191nda semptomlann varl191 ve glukozla semptomlann düzelmesi o Whipple Triad1
Tarn kanda plazma glukozu < 50 mg/dl O Hipoglisemi
Hipogliseminin en s1k nedeni ilaçlardir
Hipoglisemiye ilk yanit insülin l
• 2.yan1t o Glukagon art1~1 (insülinle birlikte glukoz regü/asyonunda primer roi oynar)
• 3.yanit O Epinefrin art1~1 (Glukagon eksikliginde en kritik hormon)
• 4.yan1t o Kortizol / GH art1~1 (Uzam1} hipog/iseminin gostergesi)
Hipoglisemi Semptomlara
Adrenerjik Noroglukopenik
Ta~ikardi Konfüzyon
Çarpint1 Konu~ma bozuklugu
Terleme Anormal davrani~lar
Anksiyete Letarji
Titre me Konvülsiyon
Sogukluk Koma

tipakademisi.com
 BOLUM 4 ...,
HÎPOGLÎSEMÎ Endrol<rinoloji 18;
Hiperinsülinemik Sü lfoni lüre O ATP bag1ml1 K+ kana l1 kapanir O Ca++ hücreye girer O insü lin sa lg1s1î
Hipoglisemi: Pentamidin kullanim1 / insülinoma
Hepatoma (2.s1k/1kta pankreas dt}t hipoglisemi yapan tümor o En s1k fibrosarkom)
insülin otoimmün sendrom / insülin otoantikorlan / insülin a~m sensitivitesi

Hipoinsülinemik Karaciger yetmezligi / Kronik bobrek yetmezligi

Hipoglisemi: Adrenal yetmezlik / Sepsis / Alkol al1m1
Pankreas d1~1 tümorler
Fibrosarkom o IGF 2 î , insülin salg1s1 î o Hipoglisemi

Faktisiyoz D1~ardan insülin al1mina bagli geli~en hipoglisemidir

Hipoglisemi: insülinomadan ay1rmak için C peptit bakil1r;
insülinoma O C-peptit 1
Faktisiyoz hipoglisemi o C-peptit l
Sülfonilüre kullaniminda C-peptit î o Eksojen insülin al1m1 ~üphesi o Proinsü lin î
······································································································································

insülinoma: En s1k en benign pankreas adac1k hücre tümorü

Hem açl1k hem de tokluk hipoglisemisi yapar
insülin î , i~tah î O Kilo art1~1
Açl1k kan ~ekeri < 40 gr/dl+ insülin > 6
En iyi tan1 tesu uzam1~ açl1k testi O Açl1kta glukoz l, Glukagon verilince insül > 130
En iyi gorüntüleme yontemi fndoskon1~ USG
En iyi tedavi o Cerrahi (islet karsinomu o Streptozisin)

Postprandial Yemeklerden 2 - 4 saat sonra geli~en hipoglisemi

Hipoglisemi: Glukoza a~m insülin O Adrenerjik sistem î O Besin al1m1 O Adrenerjik sistem l
Açken semptomlar
Tam: OGTT o 3.saat kan ~ekeri < 60 mg/dl
Mix-meal test
Tedavi: 3 ana+ 3 ara ogün o Glisemik indexi dü~ük, yüksek lifli beslenme
Diyete ragmen yanit yok o Akarboz (ilk tercih) veya Metformin
insülin C-peptit Glikoz Proinsülin Antikor
insülinoma l Negatif

Oral hipoglisemik ajan t t t Negatif

Ekzojen insülin tt l l Negatif
Otoimmün insülin salg1s1 tt tt tt Pozitif

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
188 Endol<rinoloji KALSÎYUM METABOLÎZMASI

Parathormon: Esas düzenleyicisi kan Ca++ düzeyinin dü~üklügüdür.

Ca+t- ! o Esas hücrelerdeki Ca++ sensorleri uyanl1r o cAMP î o Ca++ ekzositozla kana sal1nir o Ca++ î
Parathormonun etki gosterebilmesi için Mg++'a ihtiyaç vard1r o Mg++ ! o Hipoparatiroidi
Kemik:
O Parathormon osteoblastlan direkt; osteoklastlan indirekt yolla uyanr
O Parathormon hem kemik yap1m1nda hem de y1k1m 1nda etkilidir
O Kalsiyum ve fosfat1 kemikten kana salar
Bobrek:
o ca++'un distal tübülden geri emilimini î
o Fosfat1n proksimal tübülden atil1m1 î
O Mg++, H+ geri emilimi î , bikarbonat geri emilimi ! O Metabolik asidoz
Barsak:
o 1-a hidroksilaz1uyanr O Dvitamini î O Barsaklardan Ca++,Mg++, PQ 4· geri emilimi î
(a+2 ..J .... Paratiroid bezler

Kemik

Barsaklar

Biibrek
ca2+
' P0 4
MJ~2

Kan Ca++ \ PTH Kan Ca++ !, Fosfor ►, î Kan Ca++ ! , PTH î

Primer hiperparatiroidi D vitamini eksikligi Dvitamini eksikligi
Tersiyer hiperparatiroidi Malabsorbsiyon Kronik bobrek yetmezligi
Lityum kullan1m1 Pankreatit Dvit. bag1ml1 /dirençli rikets
Familyal benign hiperkalsemi Osteoblastik metastaz Sekonder hiperparatiroidi

DVitamini: Dvitamini düzeyini en iyi yans1tan 25(0H)z vitamin D'dir

Kalsiyum ve fosfat1 normal tutmaya çal1~1r o Farmakolojik dozda kalsiyum ve fosfat1 kemikten kana salar
Dvitamini O Barsaklardan Ca++,Mg++, P0 4· geri emilimi î
Dvitamini kemik mineralizasyonu saglayacak kadar serum kalsiyum ve fosfat seviyesi saglar
Dvitamini PTH salg1s1ni !
Fosfat art1~1 o Ca-½-t- ve Dvitam in ! O PTH salg1s1 î

Kalsitonin: Osteoklast inhibisyonu ve osteoblast aktivasyonu O Ca+ 2 ve P0 4· rezorpsiyonu azal1r

Bobreklerden Ca+ 2 ve P0 4· reabsorbsiyonu azal1r O Net etki: Kan kalsiyumu Ca !

tipakademisi.com
 BOLUM 4 ·"
HÎPERKALSEMÎ / HÎPOKALSEMÎ Endrokrinoloji 18 ~
1

Hiper alsemi En s1k sebebi primer hiperparatiroididir

2. en s1k neden maligniteye bagl1 malign hiperkalsemidir (hastanede yatanlarda en s,k neden)
Paraneoplasik hiperkalsemi o En s1k yass1 hücreli akciger kanseri (PTH-rp üretimine bag/1)
Hiperkalsemiye en s1k yol açan malignite meme kanseridir
Granülomatéiz hastal1klar (Sarkoidoz) 1-a hidroksilaz , Dvitamini sentezi , Kan Ca++
gen mutasyonu (Ca++ duyar/1 gen mut.) C) Kan Ca++ , PTH C) 11 1 1 pArkalsemi
Kan Ca++ o Noron membraninda Na+ geçirgenligi o MSS aktivitesi l o Depresyon

Hiperkalsemi ( Serum Ca' 1 > 10,5 mg/dL veya

iyonize Ca' 1 > 5,25 mg/dL aimas,)

Bask1lanm1~ PTH Artm1~ PTH

düzeyi düzeyi

l
Maligniteyi Yüksek 25 (OH) Dü~ük 25 (OH)
l l 1
Normal kreatinin, Normal kreatinin,
dü~ün ve D düzeyi D düzeyi Kreatinin ve
dü~ük fosfat ve 24 fosfat ve 24 saat
P0 4 yüksekligl
~üphesi varsa
PTHrP ôlç 1
D vitam in
+
GFR dü~üklügü
saat idrar kalsiyum
ve kreatinin klirensi
idrar kalsiyum ve
kreatinin klirensi
orani > 0,01 orani < 0,01
intoksikasyonu

Tersiyer Primer Familyal

_______!i_!.!>_er aratiro idi hiperparatiroidi hipokalsiürik
hiperkalsemi
Normal ya da dü~ük Yüksek 1,25 (OH) D
1,25 (OH) D düzeyi düzeyi

ilaç ili~kili Sarkoidoz gibi

hiperkalsemi dü~ün granülomatôz
hasta hklan ve
lenfomay1dü~ün

Hipokals mi Serum kalsiyum degeri 8,5-10 mg/dl'dir o %40 iyonize / %60 bagl1 bulunur
Kan Ca++ o Noron membraninda Na+ geçirgenligi
Na+ sinir hücresine girer ve uyanr:
• Tetani / Chvostek /Trousseau
• Karpopedal spazm / Ebe eli / Konvülyion
Hipokalsemi (Serum Ca' 2 < 2,2 mmol/L veya iyonize
ka/siyumun < 1,1 mmol/L o/mas1)

Normal albumin Dü~ük albumin - Hipoproteinemi

Yüksek PTH Yüksek PTH Yüksek PTH Yüksek PTH Dü~ük PTH
Yüksek kreatinin Normal kreatinin Norma l kreatinin Dü~ük kalsiyum Normal kreatinin
Yüksek P0 4 Norma l ya da dü~ük P0 4 Yükse k P0 4 Yüksek P0 4 Yüksek P0 4

l
Bobrek yetmezligine
l l l
Genetik veya Genetik veya
Parathormon
bagll sekonder kazan dm1~ kazanilm1~
direncini dü~ün
hiperparatiroidi etiyolojileri dü~ün etiyolojileri dü~ün

l
Dü~ük 25 (OH) D Norma l 25 (OH) D Norma l 25 (OH) D
+ + +
Norm al veya dü~ük Çok yüksek Normal veya yüksek
1,25 {OH)D vitamini 1,25 {OH)D v ita mini 1,25 (OH)D vi ta mini

D vitamin eksikligi D vitamin direnci Pankreatit / Sepsis

dü~ün dü~ün Çôlyak / ilaçlar

tipakademisi.com
q BÔLÜM 4
LO Endol<rinoloji PARATÎROÎD HASTALIKLARI

Primer Hiperparatiroidi: En s1k neden paratiroid adenomudur (En stk inferior /ojda)
Adenom varl1g1n1 gëstermek için en güvenilirtarn yëntemi C> Sintigrafi
En s1k bulgu asemptomatik hiperkalsemidir
Kan Ca++ î
• Dokulara çëker C> Kondrokalsinozis (En stk dizde)
• Reseptër doygunluguna ula~il1r ve idrar (a++ î C> Renal ta~, Poliüri, Polidipsi
• Peptik ülser, bulant1, kusma, konstipasyon, pankreatit (Pankreatit hipoka/semi yapar)
• Digital duyarlil1g1 î , hipertansiyon (irreversible)
• Kalp o 0T k1sal1g1 (Aritmi), 1.derece AV blok, bradikardi
• Kas-iskelet C> Proksimal miyopati, kas güçsüzlügü, yaygin kemik agns1
• Kemikten kana Ca++ geçi~i î
0 Osteopeni (en stk kemik bulgusu) I osteoporoz
0 Subperiostal kemik rezorpsiyonu (En ozgün bulgu)
0 Osteotis fibroza sistika (At1/m1~ tuz biber gorünümü)
0 Brown tümër ve kemik kistleri

Subperiostal rezorpsi. Osteoitis fibroza sistika Brown tümor

Tam: PTH î C> Kan Ca++ î , Fosfor t (Ca x Pdegeri artm1~t1r)

ALP (yaptm), hidroxiprolin {ytktm), ve Îdrar cAMP î C> Kemik turnoverinin gëstergesi
Mg++, H+ geri emilimi î , bikarbonat geri emilimi t C> Metabolik asidoz
Takip: Serum kalsiyum, kreatinin, GFR C> Yill1k takip
Eger ta~ ~üphesi varsa C> 24 saat idrar tahlili + Renal gërü ntüleme (gran BT, USG)
Boy k1sal1g1 veya s1rt agns1 varsa C> 1-2 yill1k aralarla grafi veya vertebra kmk deger
Tedavi: Primer /Tersiyer hiperparatiroidi C> Cerrahi
Asemptomatik primer PTH î'nde cerrahi endikasyonlar:
• Serum kalsiyumu normalin 1 mg/dl î
• Hayat1 tehdit eden hiperkalsemi varl1g1
• Herhangi bir hiperparatiroidi komplikasyonunun ya~anm1~ olmas1
• Kreatini klirensi < 60 ml/dk veya %30 azalmas1
• Ya~ < 50
• Nefrolitiyazis veya nefrokalsinozis varl1g1
• 24 saat idrar kalsiyumu > 400 mg/gün ve artm1~ renal ta~ olu~um riski
• KMD'nde lomber vertebra, kalça, femur boynu veya radius 1/3'te Tskoru < 2,5
• Geçirilmi~ vertebral kmk hikayesi
• Düzenli takiplere gelemeyecek hastalarda cerrahi uygulanir

Lityum: Hem parathormon hem de kalsiyum düzeyi artm1~ olarak izlenir

Parathormon adenomu geli~me riski î C> ilaç b1rakild1ginda geriler
Paratiroidektomi ënerilmez C> ilaç kesilmesine ragmen hiperkalsemi devam ederse ënerilir

Familyal Benign Hem parathormon hem de kalsiyum yüksekligiyle karakterize OD kal1tJlan hastal1kt1r
Hiperkalsemi CaSR gen mutasyonu C> A~m parathormon salg1s1

Jansen's Hastahg1: PTH / PTHrP reseptër gen mutasyonu sonucu OD kal1tilan hastal1kt1r
Büyüme plaklannda anormal kondrosit olgunla~mas1 C) K1sa bacakl1 tipik fenotip
Laboratuvarda hiperkalsemi ve hipofosfatemi tipiktir

tipakademisi.com

Hiperparatiroidi-Çene Tümor:
Sendromu
BÔLÜM 4 q
PARATÏROÏD HASTALIKLARI Endrokrinoloji L1
Paratiroid tümorü + Maksilla veya çenede kemikle~en fibrom larla karakterize 0D hastal1k
Paratiroid tümorü %15 karsinom ~eklinde izlenir
Wilms tümorü, renal kokenli adenom, hamartom, kist, papiller karsinom e~lik edebilir
Pankreas ca, semi nom komponentli mix germ hücreli testis tm, hurtle hücreli karsinom î
CDC 73 gen mutasyonu c, Parafibromin sentezi I c, HPT-JT sendromu geli~imi
Paratiroid tümorleri izole olarak ve herhangi bir çene tümorü kanit1 olmadan ortaya ç1kabilir
MEN 1 sendromuyla aymc1 taniya girer

Çenede fibrom Osteofibrom

Primer Hipoparatiroidi: En s1k neden iyatrojenik c, Tiroid cerrahisinin komplikasyonu

En s1k komplikasyonu posterior subkapsuler katara~ 1r
Kan Ca++ i
• Norona Na+ geçirgenligi 1 Fosfat T (PTH fosfat, proksimal tübülden atar)
Chvostek /Troussea /Tetani
• Karpopedal spazm / Ebe eli
Noron larda uyanlabilirlik artar O Konvülsiyon
Solunum noronlan uyanl1r
Hiperventilasyon c, Hipokapni O Alkaloz
Tam: Kesin tani kan a J~u~ uy J ile konu r
Dvitamini 1 c, (PTH; 1-a hidroksilazt uyanr O Ovitamini TJ
idrar cAMP t (PTH etkisini cAMP üzerinde gosterir)
Proksimal tübülden fosfat reabsorbsiyon u 0/, r artar (PTH fosfat, proksimal tüb. atar)
Tedavi: Kalsiyum + Dvitamini

Pseudohipoparatiroidi: Parathormon rezistans1yla giden ailevi bir sendromdur

K1sa boy, yuvarlak yüz, metakarp ve metatars k1sal191
PTH î c, Ancak reseptore baglanamaz o Ca++ L Fosfat î
PTH cAMP üzerinden etki gosteremez o idrar cAMP t
G protein a-subunit t
Primer hipoparatioidi klinigi vard1r ancak kan PTH

Pseudopseudohipopth: Pseudohipoparatiroidi klinigi vard1r ancak biyokimya normaldir

PTH ~ ,Ca++ ~ , Fosfat ~
Hipoparatiroidizm PHPTip 1a PHPTip 1b PHPTip 1c PHPTip 2 PHPTH
AHO manifestasyonlan Hay1r Evet Hay1r Evet Hay1r Evet
Serum Ca+2 l l Normal
Serum P04 t t t t t Normal
Serum PTH düzeyi l t t t t Normal
PTH'ya yanit
* ldrar cAMP t l l l t t
* idrar P04 t l l l t
Gsa aktivitesi Normal Normal Normal Normal Normal
Genetik geçi~ OD /O R/X 0D 0D 0D Sporadik 0D
Moleküler defekt PTH / CaSR / GATA 3 / Gcm2 GNAS 1 GNAS 1 Adenilat sikl. cAMP GNAS 1
Diger hormonlara direnç Yok Var Yok Var Yok Yok

tipakademisi.com
 ~,-, BÔLÜM 4
1':} L Endokrinoloji METABOLÏK KEMÏK HASTALIKLARI

Osteomalazi: En s1k sebep Dvitamini eksikligidir. Dvitamini kemigin mineralizasyonunu saglar

Dvitamini eksikligi / direnci C) Mineralizasyon defekti
Tanida en onemli histopatolojik kriter osteoid art1~1d1r (Biyopsi bulgusudur)
Osteoid kemigin "protein matriks" k1sm1d1r o Kalsiyum çokemez
• Mineralize olamaz O Osteoid î
• Kemik yumu~ak ve kmlgan olur
Kitlesel bir azalma yoktur O Kalsiyum çokemedigi için mineralize olamayan kemik vard1r
Sadece kmk riski artar ve yaygin kemik agns1 izlenir
Dvitamini t , PTH î ve Kan Ca ++ t O Sekonder hiperparatirodizm
idrar Ca++ t , Fosfat t ,ALP î
Kemik dansitesinde azalma ozgün radyolojik bulgusudur
Arter pulsasyonuna bagl1 milkman fraktürü o (En ozgün bulgu)
Tedavi: Dvitamini + Kalsiyum / Fosfor replasman1

Milkman fraktür

Paget Hastahg1: Etiyoloji tam bilinmemekle birlikte genetik bir yatkinl1k oldugu kesin gosterilmi~tir:
• En s1k genetik degi~iklik sekuostozom 1 (SOSTMJ) gen mutasyonudur
• 2.s1kl1kta RANKL/ OPG mutasyonu izlenmi~tir
Osteoporozdan sonra en s1k gorülen kemik hastalig1d1r
Hem osteoblastik hem de osteoklastik aktivite artm1~t1r
Osteoblastik Belirteçler Osteoklastik Belirteçler
ALP Hidoksiprolin / Hidroksilizin
C/ Ntip 1 propeptit Deoksipiridinolin
Osteokalsin Piridinolin
Tip 1 kollojen karboksi terminal
Ürik asit / Asit fosfataz
Katepsin
Fraktürler ve immotiliteye bagl1 idrarda ve kanda (a++ î / Mineralizasyon î
S1kl1kla asemptomatiktir o Semptomatik olanlarda en s1k kemik agns1 / kmklan gozlenir (En stk femur)
En çok tutulan kemikler pelvis, femur, vertebra, kafatas1
Yaygin kranial tutulum C) Sag1rl1k vertigo, tinnutus
Blastik lezyon içinde A-V fistül geli~imi C) Yüksek debili kalp yetmezligi
Kemikler rastgele mozaik paternde büyür O En patognomonik bulgu
Hastal1gin litik, miks ve sklerotik olmak üzere 3 faz1 vard1r

l 1 l
Litik faz Miks faz Sklerotik faz

! ! !
Osteoporosis At1lm1~ pamuk
Mozaik patern
circumscripta manzaras1

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4 iQ<
METABOLÎK KEMÎK HASTALIKLARI Endrokrinoloji .,_,, 0

Tedavi: Bifosfanatlar: ilk tercih tedavi

Kalsitonin: 2.tercih tedavi
Cerrahi: Fraktür varl191 / Kalça tutulumu sonucu geli~en artroz
Yanl1zca semptomatik olanlar tedavi edilir
Asemptomatik olanlarda tedavi endikasyonlan:
• K1nk geli~imi riskini art1ran litik lezyon varl 191
• Sekonder osteoartrit riskini art1ran proksimal eklem tutulumu
• Spina l stenoz varl191 riskinde art1~
• Sag 1rl1k veya kranial sinir tutulumu yapm1~ kranial tutu lum
Paget hastahgmda: Osteojenik sarkom / Retikülosarkom
Fibrosarkom / Kondrosarkom / Dev hücreli tümor riski j T

Osteoporoz: En s1k metabolik kemik hastal191d1r (2.s,kl,kta paget)

Kemigin minerai yogunlugu 1, matriks kitlesi I o Kink riskinde 1
K1nk olmayana kadar asemptomatik
ilk semptom minbr travmayla olu~an vertebral kink
Varl191ndan mortalite ve morbiditenin en fazla artt191 k1nk ~ <llça kir d1r
En s1k fizik muayene bulgusu dorsal kitoz ve boy k1sal191d1r
Osteomalazideki gibi hastalar kemik agns1 tariflemezler
Menapozda 0 trnJc düzeyi azal1r o RANKL üretimi , Osteoprogenitor hücre 1
ôstrojen eksikliginden en erken kemigin t Lk "'' k.... 1 etkilenir
Erkeklerde primer osteoporozun en s1k sebebi rn:-:in krir 1 J dir
Obezite ve egzersiz osteoporoz için risk faktorü degil; aksi ne koruyucudur
Yetersiz kalsiyum al1m1 osteoporoz için risk faktorüdür
Yetersiz kalsiyum sekonder hiperparatiroidizme yol açar o Remodelling r
Eri~kinlerde günlük 1000-1200 mg kalsiyum al1m onerilmektedir
Dvitamini eksikligi O Sekonder hiperparatiroidizm Remodelling
iskelet sagl191 için 25 (OH) Dvitamini > 30 ng/ml olmali
Günlük en az 800-1000 IU Dvitamini al1m1 onerilmektedir

Normal trabekül incelmi~ trabekül

Primer osteoporoz:
Postmenapozal
55-65 ya~ arasinda ostrojen eksikligine bagl1
Temel patoloji rezorpsiyon art1~1d1r
lnoe~ ·11 ~a;1r çok belirgindir
Senil osteoporoz
75 ya~inda sonra gozlenir / Kadin > Erkek
Temel patoloji yap1m azalmas1d1r
Hem kan:~ ( 1hem de I a d u, r kay1p var
0

K1nklar orta / ait torakal ve üst lomber vertebrada Vertebra ve uzun kemiklerde k1nk riski
Parathormon l intestinal Ca++ emilimi l O Parathomon T
Sekonder osteoporoz:
Pro laktin î o GnRH L LH L Ôstrojen t o Osteoporoz
Cushing O Tip 1 kollagen 1, Osteoblast üretimi 1, Osteopeni / Osteoporoz
Kortizol o Ca++ geri emilimi L PTH duyarlil 191 1 O Osteopeni / Osteoporoz
Alkol kullanim1 O Kemik iligi fibrozisi O Osteoporoz
Hiperparatiroidi O Kemikten kana Ca++ geçi~i TO Osteopeni / Osteoporoz
Hipertiroidi O Kemik turnoven 1 O Kana Ca++ ,, O Osteopeni / Osteoporoz

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
194
----~~~~
Endokrinoloji METABOLÏK KEMÏK HASTALIKLARI

Radyoloji: Bulgulann direkt grafide gorülebilmesi için en az %30 kay1p olmas1 gerekir
En ideal çekim lateral torako-lomberden bolge
Vertabrada kalsiyum t
• Periost belirginle~ir o Çerçeve gorünümü
• Kemik yumu~ar o içe çokme î
O intervertebral mesafe î o Bal1k agz1
o Yükseklik kayb1 î o Bal1k agz1 gorünümü
Vertebrada kompresyon fraktürleri î
Horizontal trabekülasyon kaybolur; vertikal trabekülasyon belirginle~ir
intervertebral disk vertebra içine invajine olur O Schmorl nodülü

Balik agz, vertebra Schmorl

Tam: Tan1 DEXA ile konulur o Femur boynu, L1-4 vertebra ve on kol olçümü yapil1r
• Postmenapozal kad1nlar ve 50 ya~ üstü erkekler için o Tskoru
• Premenapozal kadinlar ve 50 ya~ alti erkekler için o Z skoru
Tskoru:
• -1 ve -2,5 arasI o Osteopeni
• < -2,5 O Osteoporoz
• < 2,5 + k1nk o Yerle~ik osteoporoz
DEXA endikasyonlar1:
• > 65 ya~ kadin / > 70 ya~ erkek
• 50-69 ya~ aras1nda olup kirik için risk faktorleri olan
• 50 ya~ sonrasinda patolojik king1 olanlar
• 50 ya~ alti olup hipogonadizm veya erken menapoz olmas1
• Romatoid artrit varl1g1nda > 5mg/gün prednizolon kullanim1

Tedavi: Tedavide ilk yapilmas1 gereken ya~am tarzI degi~ikligi ve sekonder faktorlerin kald1nlmas1d1r
Osteokalsin kalsiyumun kemige baglanmas1na aracil1k eden bir mediatordür
• Osteokalsin etkisi Kvitamini bag1ml1d1r o Kvit. eksikliginde kemik kütlesi t
• Warfarin O Kvitamini eksikligi C) Kemik kütlesi t
Farmakolojik tedavi:
• Femur boynu, total kalça ya da lomber vertebralardaki Tskorun :s;-2.5 olmas1
• FRAX skorlamas1yla
• ·10 yill1k kalça king1 riski ~%3 olmas1
• Major osteoporotik kink riski ~%20
Frax skoru major k1nk riskini ve fraktür riskini gosteren skorlamad1r
• Hastanin ya~I / cinsiyeti • Vücut ag1rl1g1 / boyu
• Geçirilmi~ k1nk • Ebeveynlerden birinde k1nk varl1g1
• Romatoid arttir • Glukokortikoid kullanim1
• Sekonder osteoporoz varl1g1 • Sigara içimi
• Femur boynu Tskoru • Alkol kullan1m1

tipakademisi.com
 BOLUM 4 f ",..
METABOLÎK KEMÎK HASTALIKLARI Endrol<rinoloji :10

Bifosfa natlar: Alendronat / Risedronat / ibandronat / Zoledronat / Etidronat / Pamidronat

ilk tercih tedavi ajan1 / Glukokortikoid kullan1m1 o ilk tercihtir
Biyoyararlan1mlan çok dü~ük / Dokuda kalma süresi ise yillar boyudur
Mutlaka aç karna al1nmal1d1r
Malign hiperkalsem i, Paget ve kem ik metastaz1nda da kull anil1 r
Bëbreklerden atil1r c, Renal yetmezl ikte doz ayan yapil1r
Osteoklastik aktiviteyi baskilar c, Kemik rezorpsiyonu t (En güçlüsü zolendronattJr)
Kem ik m1nrnliz;:1syonu rtkilrmPdPn sadece rezopsiyonu 1
Hem vertebra hem de vertebra d1~1 k1nk riskini l
En s1k yan etksi GÎ Sintolerans1d1r c, Peptik ülser, reflüde kontendike
Çene osteonekrozu / Atipik femur k1ng1 / Hipokalsemi yapabilir

Teriparatid: Dü~ük doz parathormondur c, Subkutan kullanil1r

Postmenopozal osteoporoz / GK osteoporozu ve erkek osteoporozunda verilir
Tedavi ëncesi mutlaka Dvitamini ve parathormon düzeyi ëlçülmelidir
Osteosarkom riski t c, Maksimum 2 yil kullanilabilir

Ahaloparatid_ Parathormon ili~kili peptit analogu dur

Osteoblast say1s1 1 c, Yeni kemik olu~umunu t c, Artm1~ kemik kütlesi
Paget'te kullan1m1 kontendikedir c, Artm1~ osteosarkom riski

Denosumab: RANK-L rec::eptor blokeri c, Osteokl astik aktivite baskil anir

Hiperkal semi tedavisinde kullanil1r
Çene osteone krozu ve femur fra ktürüne yol açab ili r
Uygulama ëncesi mutlaka kalsiyum bakilmal1 c, Hipokalsemide kontrendike

Strontium Ran: Kem ik rezorps iyonu inhi be c, Yeni kemik olu~umunu t c, Artm 1~kem ik kütlesi
Sinakalset: Paratiroid bezinde bulunan CaSR aktivasyonu O PTH sa lg1s11
Kalsiyum-sensër-m imetik etkili dir

Raloksifen: Se lektif ëstroj en rese ptër modül atërü dür c, Sadece verteb ra l k1nk ri skini aza lt1 r
Kemik ve karaciger üzerine ëstrojenik
Meme ve endometriuma anti-ëstrojenik o Meme / Endometrium ca riski artmaz
Diger SERM 'ler gibi venëz tromboz riski î , Vazomotor semptomlar î

Bazodoksifen: Konjuge ëstrojen içerir c, Postmenapozal semptomlar azal1r

Kemik kayb1n1 enge ller

Odanasatib: Katepsi-K inhibe c, Osteoklastik aktivite baskilan1r

Osteoporoz ve kemik metastazlanna bagl1 hiperkalsemide kullanil1r
inme riskinden dolay1 kullan1m1 son derece s1nirlandinlm1~t1r

Romosozumab: Sklerostin inhibitërü monoklonal antikor

Kem ik yap1m1n1 î , Kem ik y1k1m 1ni t

D vitamini: Osteoporozda hedef Dvitamini 30 mg/dL'dir

Günlük 1000 IU Dvitamini ënerilmekted ir
En h1zl1en güçlü Dvitamini kalsitrioldur

Kalsitonin: Osteoklast inhibisyonu O Osteoklastik aktivite bask1lanir

Salkatonin kalsitonin türevidir O Kan Ca++ L Fosfat t

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
196 Endol<rinoloji
Familyal Hiperkolesterolemi (Tip Il):
Primer hipertrigliseridemi:
Familyal Dislipoproteinemi (Tip Ill):
ll •l ll'f l
~ 1
Tip 4 Hiperlipoproteinemi:
Mix hipertrigliseridemi (Tip V):
Ailevi Kombine Hiperlipidemi:
Tangier Hastahg1:
(Analfalipoproteinemi)
Abetalipoproteinemi:
Sekonder Hiperlipidemiler:
DÎSLÎPÎDEMÎLER (Tam)
Total kolesterol = HDL + VLDL + LDL
LDL kolesterol = Total kolesterol - (HDL + Trigliserit / 5)
Terne! patoloji LDL reseptër yoklugu dur (Fibroblastlarda gosterilmesi kesin tanid,r)
LDLApo 8-100 / Apo E'yi tan1yan LDL reseptërleri sayesinde hücre içine al1n1r
LDL reseptër yoklugu C> Apo 8-100 / Apo Etaninamaz C> LDL hücreye giremez
Apo 8-100 eksikligi C) Reseptër LDL'yi taniyamaz o LDL hücreye giremez C> LDL î
LDL î C> Doku lara LDL çëker C> Ateroskleroz ri ski î (Riskin en fazla artt1g1 durum)
Kolesterolun a~il tendonu ve elin ekstansër yüzlerinde birikimi C> Ksantom
Gëzde birikimi o Ksantelezma
Lipoprotein lipaz ve Apo C-11 eksikligi sonucu geli~ir
Lipoprotein lipaz trigliseritleri monoaçil gliserol ve SYA'lerine çevirir
Apo C-11; lipoprotein lipaz1 aktive ederekTG'in parçalanmasin1 kolayla~t1nr
Lipoprotein lipaz ve Apo C-11 eksik C> Trigliserid y1kilamaz c, Kan TG î î
Ekstremitelerin extansër yüzlerinde ksantomlar gërülür
Kan TG î C> Tekrarlayan pankreatit riski î
Ateroskleroz ve kardiyovasküler hastal1k riski artmaz
En s1k herediter hiperlipidemi nedenidir
Apolipoprotein Edefekti (ozellikle Apo E2) o ~ilomikron ve IDL resep. baglanamaz
VLDL'nin LDL'ye dënü~ümü bozulur C> b-VLDL î , LDL 1
LDL 1 C) Elektroforezde beta band1 VLDL ile dolar C) Tek ve geni~ beta band1
KAH riski î , Femoral ve tibial gibi periferik arterlerde ateroskleroz riski î
En s1k gërülen dislipidemi tipidir o Otozomal dominant geçer
A~m VLDL üretimiyle karakterizedir C) Tek ve geni~ pre-beta band1
Glukoz intolerans1 î o Diyabet riski î Kan ürik asit î C> Gut riski î
En nadir gërülen dislipidemidir
Lipoprotein lipaz aktivitesi 1 C) Trigliserid y1kilamaz o Tekrarlayan pankreatit riski î
Hepatik lipaz ve Apo Edefekti C> VLDL î , LDL î
A8CA1 gen mut. C) Diskoidal HDL ve pre-beta HDLdokulardan kolesteol toplayamaz
Diskoid HDL klirensi artar ve h1zl1ca plazmadan uzakla~t1r1l1r C> HDL 1 1
Portakal renkli hipertrofik tonsiller ve farinks çok tipiktir
Mikrozomal trigliserid transfer protein eksikligi vard1r
VLDL L ~ilomikron L Kolesterol L Trigliserid 1
Diabet: Kolesterol î , VLDL î , Trigliserid î , HDL 1
K8Y: Trigliserid î , ~ilomikron î , VLDL î , Lipoprotein lipaz L Apo C11 J
Hipotiroidi: LDL katabolizmas1 L LDL î
Oral kontraseptif kullanim1 : VLDL î , HDL L LDL î
tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
DÎSLÎPÎDEMÎLER (Tedavi) Endrol<rinoloji 197
Kan
Enteroslt LQmen

Kolesterol absorbsiyon
lnhlbisyonu
Ezetinib

LPL aktlvasyonu
Gemfibrozil
Fenofibrat
Klofibrat
Bezaflbrat
Kolesterol
SYA
Safra asitleri -Î ' """"'
SYA
Safra asitlerl

Safra asldl absorbslyon

inhlblsyonu
Kolestiramin
Kolestipol
Ko lesevelam

Kolesterol ester hldrolizl

Sebellpaz alfa

LDL reseptër degredasyonu

\_PCSK9 - - - :~~I:~~::~
Becocizumab

Dislipidemi tedavisinde ilk ve ana hedef daima LDL düzeyini hedef düzeye getirmektir
Açl1k trigliserid > 500 mg/dl ise ilk ve ana hedefTG'i dü~ürmektir
Statinler-: ~ l=lMG.-=-KoA re-dü-ktaz enzim-~Ahibis-Y-or:i-u-Y-a!J-,n-la-r-O--M~valor:iat oJu~umu lc--
Karacigerde LDL reseptèir say1s1 T o LDL düzeyi ,t,
LDL düzeyini en fazla azaltan ilaç statinlerdir
ü11abc qe 1 1T riskini minimal art,rlar
Lovastin / Simvastatin: Ôn ilaçt,r ve MSS'ye geçebilir
Atorvastati n: Anti-oksidan etkildir
Fluvastatin: statindi r
Biyoyararlan1m1 en yüksek statindir
Rosuvastati n: En uzun etkili statin
stati n
HDL en çok yükselten statindir
CYP3A4 tarafindan metabolize olmaz
Pravastati n: CYP enzimleri ile metabolize olmaz
ilaç etkile~imine girmez
Pitavastati n: Metabolizma düzeyinde ilaç etkile~imi çok dü~üktür
CYP2C9 tarafindan metabolize olur
Yan etki: En s1k yan etki Gis intolerans1d1r
Teratojenik etkilidir o Gebelikte kontendikedir
Kreatin kinaz o Ayl1k CK takibi
Hepatit riski î O Ayl,k AST/ALT takibi
,\ .. Jv I yaparlar o Fibratlarla birlikte alind1ginda daha da belirginle~ir

Fibrik Asit: PPAR-a'ya baglanirlar O Lipoprotein lipaz sentezi , Hormon duyarl1 lipaz l
Hipertrigliseridemilerde ilk tercihtir
Safra kesesi ta~, r
VLDL L LDL L Total kolesterol L Trigliserid L HDL r
Gemfibrozil: En k1sa etkili fibratt,r
Fenofibrat: En uzun etkili fibratt1r
Lipoprotein lipaz sentezi T
Klofibrat: Antiagregan ve antikoagülan etkili fibrat

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
198 Endol<rinoloji DÎSLÎPÎDEMÎLER (Tedavi)
- - ---- ----- - - - - -

Nikotinik Asit: Hormon duyarl1 lipaz J, diaçilgliserol transferaz 2 inhibe o VlDl L lDl t
Lipoprotein (a) düzeyini dü~ürür o Ateroskleroz riski t
En geni~ spektrumlu hipolipidemik ilaçt1r
HDl düzeyini art1rmak için tercih edilebilecek en etkili ajand1r
En s1k yan etkisi flushing'dir O (Bu etki için aseti/salisi/ik asit/e verilir)
lapropiprant (prostog/andin D2 antagonisti) + Nikotinik asit O Flushing t
Karbonhidrat tolerans1 t o Hiperglisemi
Hiperürisemi riski î o Gut ataklari provake olur

Ezetinib: Kolesterol transport protein NPC1 l 1'i inhibe eder o Kolesterol absorbsiyonu t
Kolesterol absorbsiyonu J, Karacigerde kolesterol sentezi î
lDl reseptor say1s1 ve lDL klirensi î o Statinlerin yetersiz kald191 durumlarda ilk tercih ezetinibdir
HbA 1c düzeyini yükselten tek hipolipidemik ilaç

Safra Asidi Kolestiramin / Kolestipol / Kolesevelam / Kolestilan

Baglay1e1lar: Safra asidinin enterohepatik dola~1m1 t o Safra asidi atilir o Kolesterolün safra asidine donü~ü î
LDL reseptor say1s1 î o LDl düzeyi t (Trigliserid düzeyi artar)
Gebelik ve çocuklarda kullanilabilecek tek hipolipidemik ilaçt1r

Mipomersen: Apo B100 sentezini baskilayan antisense oligonükleonukleoti ir O VlDl L LDl L Lipoprotein (a) L

Pradigastat: Diaçilgliserol açiltransferaz 1 inhibisyonu o Trigliserid L

PCSK-9 inhibisyonu: PCSK 9 LDl reseptorlerini y1karak lDl'nin hücre içine girmesini s1nirland1nr
LDl î O PCSK 9 inhibisyonu O lDl reseptbr say1s1 î O lDL L (%70 aza/ma)
Bu grupta alirocumab / evolocumab / becocizumab bulunur
Kardiyoprotektif etkili ve subcutan uygulanirlar

Omega 3: Trigliserid düzeyi L lDL düzeyi î

icosapent etil omega-3'ün etil esteri türevidir

CEPT inhibitorleri: HDl kolesterolü lDl ve VLDl'ye çeviren kolesterol ester transfer proteini inhibe ederler
Bu gru pta torseprapit / Anasetrapit / Dalsetrapit va rd Ir
HDl düzeyini en fazla artt1ran ilaç grubudur ancak KVH riski î

Lomitapid: Mikrozomal trigliserid transfer protein inhibisyonu o VLDl t

Ayrica lDL ve Lipoprotein (a) düzeyini dü~ürür ve abetalipoproteinemide kullanil1r

LDLAferez: Plazmadan lDl'nin temizlenmesidir

lDlL Lipoprotein (a)L HDl +-+
Aferez endikasyonlari:
• Ailevi hiperkolesterolemi
• Lipoprotein (a)> 60 + ilerleyici KV hastal1k varl191
• Maksimum t1bbi tedaviye ragmen agir kolesterolemi
• LDl > 500 mg/dl olan homozigot ailesel hiperkolesterolemi
• LDl > 300 mg/dl olan heterozigot ailesel hiperkolesterolemi
• lDL > 200 mg/dl ve KV hastal191 olan heterozigot ailesel hiperkolesterolemi

Trigliserid Aferez: Plazmadan trigliserid temizlenmesidir

Aferez endikasyonlari O Hedef düzeyi 500 mg/dl a/t,na indirmektir
• Trigliserid düzeyi > 1000 mg/dl o Akut pankreatit riski î
• Maksimum t1bbi tedaviye ragmen ag,rtrigliseridemi

tipakademisi. com
 OBEZÎTE Endrol<rinoloji 199
Vücüt kilosunun standartlann üzerinde olmas1d1r
Obezitede en s1k genetik mutasyon MCR 4 mutasyonu dur
• Leptin gen mutasyonu da obezite sebebidir
Obeziteyi degerlendirmek için vücut kitle indexi kullanil1r (Kilo/ Boy2)

< 18 25-29.9 >40

18.5-24.9 30-34.9 35-39.9
Dü~ük Fazla Morbid
Normal 1° obez 2° obez
kilolu kilolu obez

Obeziteye yol açan endokrin hastahklar Obezitenin yol açt1g1 kanserler

Hipotiroidi Ôzefagus
Cush ing hastal191 Kolon / Rektum
Diabetes mellitus Pankreas / Karaciger / Safra kesesi
insülinoma / insülin kullanim1 Endometrium / Serviks / Over / Meme
Hipogonadizm Prostat / Mesa ne/ Bobrek
Obezite Cerrahisi Endikasyonlar1:
• BMI > 40 kg/m 2
• BMI 35-40 kg/m 2 + Komorbid durumlann varl191
• Medikal tedavinin ba§ans1z olmas1
Tedavi Obezite tedavisinin ilk basamag1 egit111 dir
FarmakoloJ1k Ted1V1 End ikasyonlan :
• VKÎ > 30 kg/m 2 olup diyete ragmen kilo kontrolü saglanamayanlar
• VKi > 27 -29.9 kg/m 2 olup komorbiditesi olanlar
Orlistat: Selektif pankreatik lipaz inhibitorüdür
intestinal yag emilimini azalt1r
Yag emilimi azal1r O A, D, E, Kvitam in düzeyi J
Cetilistat: Orlistat gibi pankreatik lipaz inhibitorüdür
Total kolesterol, LOL e HbA 1c düzeyini dü§ürür
Liraglutid: GLP-1 analogu o Barsak mukozasindaki Lhücrelerinden sa l1nirl ar
POMC ve CART stimü lasyonu o Χtah baskilan1r
No·opeptit Yve agut1 il1§kil1 peptit inhibisyonu o Χtah baskilanir
Mide bo§almas1 yava§lar, santra l etkiyle i§tah J Kilo kayb1
Lorkaserin: selekt1f serotonin tip 2c reseptor agonistidir
Rimonobant: Kannabinoid CB1 reseptorlerine antagonist (in vers agonist) etki yapar
Buprapion: Noradrenalin ve dopamin geri al1m1 t o Kilo kayb1
Sibutramin: Santra l etkili serotonin-noradrenalin re-uptake inhibitorüdür
Seroton in / Noradrenalin î o Χtah azal1r î o Kilo kayb1
Fentermin: Santral sinir sisteminde noradrenalin sa lg1s1 î o Χtah baskilanir
Amfetamin türevidir
Dietilpropion: Noradrenalin ve dopamin salg1s1 î ,geri al1m1 t o Kilo kayb1
Amfetamin benzeri etki gosterir
Davalintid: Yeni ami lin amalogu ilaç o Non-diabet obezitede off-label ilaç olarak kullanil1r
Beloranib: Metionin aminopeptidaz inhibitorü O KC yag asidi üretimini azalt1r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 4
200 Endol<rinoloji DÎGER ENDOKRÎN HASTALIKLAR

MEN - 1 Sendromu En s1k gorülen MEN sendromudur

(Wermer Sendromu) 11q13 mutasyonu C> Menin gen mutasyonu
3 PC> Pankreas, Pituiter, Parathormon
En s1k ve en erken gorülen paratiroid adenomudur
2.s1kl1kta gorülen C> Pankreas adac1k hücre tümorü C> En s1k gastrinomad1r
En s1k gorülen pituiter tümor prolaktinomad1r C> 2.s1kl1kta GH adenomu
Non-endokrin tümor e> Anjiofibrom, kollogenom, lipom, leiomyom, menengiom
Noroendokrin tümor GHRH salgil1yorsa C> MEN -1 akla gelmeli
Tarama endikasyonlar1:
• Aile oyküsü
• 30 ya~ alti paratiroid hiperplazisi
• Zollinger ellison sendromu varl191
• Timik noroendokrin tümor varl191

MEN - 2A Sendromu 10.kromozomun uzun kolunda RET mutasyonu

(Sipple Sendromu) En s1k gorülen medüller tiroid kanseridir (Gorülme s1k/1g1 %100)
2.s1kl1kta feokromasitoma gorülür
3.s1kl1kta paratiroid adenomu izlenir
MEN 2A kütanoz liken amiloidoz ve hirschprung hastal191 ile ili~kilidir

MEN - 2B Sendromu RET mutasyonu (+)

(MEN 3) En s1k medüller tiroid kanseri C> (MEN 2A'dan daha agresif) C> 2.s1kl1kta feokromasi
MEN 2A'dan farkl1 olarak mukozal norinomlarve marfanoid gorünüm ve megakolon vard1r.

MEN - 4 Sendromu CDKN1 B gen mutasyonu gozlenir

Paratiroid adenomu
Pituiter adenom
Reprodüktif sistem tümorü (Ôrn. testis ca, noroendokrin serviks ca)
Adrenal tümor + Renal tümor s1kl191 î

Otoimmün Poliglandüler Birçok endokrin gland1 tutan otoimmün hastal1kt1r

Sendrom: OPG Sendrom Tip. 1 OPG Sendrom Tip 2
APECED mutasyonu Poligenetik kal1t1m
OR geçi~li HLA DR3 ve 4, CTLA, PTNPR2
Kad1n ve erkeklerde e~it s1kl1kta Kadinlarda daha s1k
Çocuklarda daha s1k Yeti~kinlerde daha s1k
Adrenal yetmezlik Adrenal yetmezlik (en stk)
Hipoparatiroidizm (en stk) Graves hastal191
Mukokütanoz kandidiyazis (Sadece tip 1'de) Tip 1 diabetes mellitus
Dental enema hipoplazisi Hipofizit
Hipogonadizm Hipogonadizm
Vitilogo / Alopesi Vitilogo / Alopesi
Hipotiroidizm Hipotiroidizm
Pernisiyoz anemi Pernisiyoz anemi
Mukokütanoz kandidiyazis sadece tip 1'de Vitiligo/ Alopesi
Tip 1 DM yalnizca OPGS 2'de gorülür. Hipogonadizm
Hem OPGS tip hem de
Çolyak C> OPGS 2 Hipotiroidizm
OPGS tip 2'de gôzlenir
Kronik aktif hepatit C> OPGS 1 Pernisiyoz anemi
OPG sendrom en s1k iPEX sendromu ile ay1nc1 taniya girer
iPEX sendromunda immün disregülasyon vard1r
• FOXP3 X kromozomu üzerinde bulunan regülatuar gendir
• FOXP3 mutasyonu C> IPEX sendromu C> Poliendokrinopati / Enteropati /Tip 1 DM

tipakademisi.com
 instagram.com/bilgibilekbuker

youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com

(Kitapla Korele Ders Videolan)

BOlüM 5
He.n,,°'~olojt

A- Hematopoez

B-Anemiler

C- Lëkosit Hastal1klan

D- Lenfomalar

E- Myeloproliferatif Hastallklar

F- Plazma Hücre Diskrazileri

G- Kanama Diyatezi

H- Kemik iligi Transplantasyonu

1- Kan Transfüzyonu
 BÔLÜM 5
2.02. Hematoloji HEMATOPOEZ

Hen:iato~oetik • • • ♦ CD 34 (+)
KokHucre
! IL-3
! Stem cell fakt6r
Myelold Progenitor Lenfoid Progenltër
Hücre Hücrell
•
GM-CSF
! .
7irom b opoetm ll-S ! ll-7
/l-11
8-CSF EPO M-CSF G-CSF , til

Megakaryosit Eozinofil Bazofil Eritrosit Monosit Nëtrofil T B NK

Lenfosit Lenfosit hücresi
!

Trombositler Dentritik Hücre Makrofaj Plazma

Hücresi

Granülopoez: 3 çe~it granülositik hücre vard1r: Notrofil / Eozinofil / Bazofil

P Miyeloblast: Stem cell'den ilk farklila~an hücredir
Olgunla~mam1~ ilk granülopoez hücresidir
Hem nükleus hem de nükleolus vard1r
Granüller henüz olu~mam1~t1r

i :e) Promiyelosit: Primer granüllerin gorüldügü a~amad1r

Notrofilik / Eozinofilik / Bazofilik miyelositlerin üretildigi a~amad1r
Ancak preparata bakarak hangisine donü~ecegi tahmin edilemez
Hem nükleus hem de nükleolus vard1r

J:;;; Miyelosit: Spesifik granüllerin olu~tugu a~amad1r

Mitozla bolünebilen son a~amad1r
Nükleus var ancak nükleolus yoktur
Bu a~amada granüllü hücreler ay1rt edilebilir

# Metamiyelosit: Spesifik granüllerin say1s1 artar

Îlige s1nirl1 son hücredir

P Band formu: Granülopoezde perifere ilk ç1kan hücredir

Miyeleoblast --+- Promiyelosit --+- Miyelosit --+- Metamiyelosit --+- Band --+- Nëtrofil

•
Kemiki/igi 1 Periferik kan

Enfeksiyon ➔ metamivelosit kana çikar

t
I;

+
Lokomoid reaksiyon

tipakademisi.com
 BOLUM 5 n--.
HEMATOPOEZ Hematoloji LU 3

Eritropoez: Eritrosit üretiminin a~amalanni içerir

# Proeritroblast Îlk a~amad1r O Hücreler bazofilik boyal1d1rlar
Matür progenitër hücreden EPO stimülasyonu sonras1 olu~ur
EPO bëbrekte peritübüler kapilden / Karacigerde perivenëz hepatositten sal1nir
EPO'nun esas uyanc1s1 hipoksidir o IL-1, TNF-alfa, INF, alkol, sitokinler EPO J
Hemoglob1n sentezi nin ba~lad191 evredir (retikülosit a}amasmda tamamlan,r)
Nükleolusun gërüldügü tek evredir
# Bazofilik eritro: Proeritroblastik a~amaya gëre daha kuvvetli bazofilik boyanirlar
Yogun nükleusa sahiptirler ancak r ,k, olu.J ,L, 111n L

f .J Polikromatofili: Hem asidofil hem de bazofil1k boyanan hücreler içerir

Sitoplazmik alanlarda hemoglobinler belirginle~meye ba~lar
# Ortokromatofili: Normoblast olarak da bilinir
Sadece asidofil hücreler içerir
Bu a~amada nükleus at1lir o Nükleusun gërüldügü son evre
# Retikülosit: Az miktarda poliribozom içeren eritrosit ëncülüdür
H1zla olgun eritrosite olgunla~1r o Hemoglobin yap1m1 tamamlarnr
# Eritrosit: Çekirdek ve organeli olmayan, bikonkav disk ~eklinde kan elemarnd1r
Ortalama ëmrü 120 gündür O 1 mm 3 kanda 5 milyon bulunur

Bazofilik Polikromatofilik Ortokromatofil

Proeritroblast Retikülosit Eritrosit
eritroblast eritroblast eritroblast

Eritrosit membraninda 2 grup membran proteini vard1r

Periferal proteinler o Ankrin / Spektrin / Protein 4.1 Band3
protein
GlikoforinB
Membran
Ankrin ve spektrin membran fleksibilitesini saglar fosfolipidi

• Eksikliginde hered1ter sferos1toz geli~ir

• Protein 4.1 viskoelastikiyeti saglar
• Eksikligide hered1ter el1ptos1toz geli~ir
integral proteinler o Band 3 / Glikoforin / Sialik asit
Band 3 hemoglobine baglanir
Kolesterol Ankrin
~cit
!~

Glikoforin A kan grubu antijenlerinin olu~umunda gërev al1r

Sialik asit negatif yük olu~turur o Zeta potansiyeli
• Myelomda zeta potansiyeli l o Ruia formasyonu

Lenfopoez: Pluripotent këk hücreden geli~irler

Pluripotent
kôk hücre Lenfoblast Pre B cell Bcell Plazma hücresi

IL 7 IL6 IL4 ILS

----► ----► ----► --- -►
1

....
-
' 1

.. .. .... ____ ____ .,

►

----.
Tcell

tipakademisi.com
 r-- BÔLÜM 5
Zu4 Hematoloji ANEM ÏLERE VAKLA$1M

Hemoglobin degerinin erkekte < 13,5 gr/dl, kadihda < 12 gr/dlolmas1 o Anemi

Anemi

Hemogram, retikülosit,

periferik yayma

1 l 1
Mikrositer Normositer Makrositer

Demir eksikligi anemisi Kronik hastal1k anemisi Megaloblastik Non-megaloblastik

Talasemi EPO eksikligi
Sideroblastik anemi Saf eritroid aplazi
Kur~un intoksikasyonu Hemolitik anemiler B12 eksikligi Aplastik anemi

Folat eksikl igi Karaciger hasta hklan

Orotik asidüri Hipotiroidi

M DS
Hemolitik anemiler

Hemogram / Periferik yayma parametreleri:

Hemoglobin: Kemik iligi tarafindan üretilen ve dokulara oksijeri sunmakla gërevli protein
Hematokrit: Eritrositin diger kan elemanlan içindeki yüzdesini lfade eder
Kabaca hemoglobinin 3 kat1d1r
MCV: Bir eritrositin ortalama hacmini ifade eder O Normal degeri 80-100 fl'dir
Hematokritin eritrosite bëlünmesi ile bulunur
MCV < 80 fL o Mikrositer anemi
• Demir eksikligi anemisi (En stk)
• Talasemi
• Sideroblastik anemi
• Kur~un intoksikasyonu
MCV > 100 fL o Makrositer anemi Mikrositoz
• Megaloblastik anemiler
- B12 eksikligi
- Folat eksikligi
• Non-megaloblastik anemi
- Miyelodisplastik sendrom
- Kronik karaciger hastal191
- Hipotiroidizm
-Aplastik anemi
Makrositoz
- Hemolitik anemi
MCH : Eritrosit ba~1na dü~en hemoglobin miktand1r
Hemoglobin / Eritrosit say1s1 ile bulunur o Normal degeri 27-34 pg
MCHC: Bir eritrosit volümüne dü~ün hemoglobin miktand1r
Hemoglobin / Hematokrit ile hesaplanir o Normal degeri %31-36
RDW: Eritrositler aras, boyut farklt!1gm1yans1tir o Normal degeri %8,5-12
Periferik yaymadaki kar~il1gi anizositozdur
Demir eksikligi anemisinde yüksek; talasemilerde normaldir Anizositoz

Poikilositoz: Fark/1 ~ekillerde eritrositlerin varl191d1r o Diseritropoez gëstergesidir

Akantosit: Eritrosit yüzeyindeki dikensi ç1kintilar o Abetalipoproteinemi / Kronik karaciger hastal191nda izlenir
Ekinosit: Eritrosit üzerinde e~it mesafeli ç1k1ntilann olmas1d1r
Bëbrek yetmezligi, piruvat kinaz eksikligi ve karaciger yetmezliginde izlenir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5 17 ",..,
ANEMÏLERE YAKLA$1M Hematoloji LUO
-~ - - -- -- -

Reti kü losit: Olgun eritrositten bir onceki genç eritrosittir Düzeltilmi~ retikülosit say1s1 :
içlerinde rRNA bulunur o Hemoglobin sentezinin tamamland191 a~amad1r Retikülosit x Hct / 45
Polikromazik boyanma ozelligi gosterirler
Normal aral191 %0,5-2 arasindad1r . ,,.
.,,- ,u, o L (RDW artm,~t,r)
Hemolitik anemiler (ilk akla gelmesi gereken)
Demir, B12 ve folat eksikligi anemisinin tedavisi
Kanama
.
Hipersp len izm
Erken donem PNH Retikülositoz (bazofilik boyanma)

< %0,5 O R 1~ul

Aplastik anemi (ilk ak/a gelmesi gereken)
Kemik iligi infiltrasyonu
Demir / B12 ve folat eksikligi anemisi
Geç donem PNH
Bulgu Yorum
Mikrositoz Eritrosit hacimin 80 fl'nin altinda olmas1d1r Hem_Qgramda MCV'ye bakilaral]nlafil_l1r

Makrositoz Eritrosit hacimin 100 fl'nin üzerinde olmas1d1 r Hemogramda MCV'ye bakila rak anla~il, r

Hipokrom Eritrosit ortas,ndaki soluk alanin 1/3'den fazla olmas1d1r Mikrositoz anemi sebepleri akla gelmeli

Akantosit (spur cell) Eritrosit yüzeyindeki dikensi ç1k1ntilard1r Abetalipoproteinemi, Evitam in eksiligi ve KCyetm ezligi

Ekinosit (b urr cell) Eritrosit etrafinda e~it ara l,kl arla yerle~m i~, ayni boyda dikensi ç1kintilar KBY, piruvat kinaz eksik.

Dakrosit (goz ya~, hücresi) Kemik iligi infiltrasyonu ve myelofibroziste gorülen goz ya~, ~eklinde eritrositler

~istosit Parça lanm1~eritrosit TTP, HÜS, DiK, HELLP sendrom u, protez kapaga bag l, makro-hemoliz

Bite cell l~inlm,~ eritrosit Glukoz 6-Pdehidrogenaz eksikliginde gozlenir

Eliptosit Band 4.1 eksikligine bagl, eritrositlerin elips halini almas1d1r Herediter eliptositoz

Sferosit Spektrin ve anktin eksikligine bagl, eritrositlerin sfer (küre) halini almas1d1r o Herediter sferositoz

Makro-ovalosit B12 ve folat eksiliginde gorülür

Target cell Eritrositlerin ortas,nda anormal hemoglobin birikmesidir Talasemi, Aspleni, KC yet, Hb Chastal191

Orak ~eklinde eritrosit Eritrositlerin orak halini almas1d1r Orak hücre anemisi

Pappenheimer cisimcikleri Demirin eritrosit içinde birikimi Sideroblastik anemi

Howell-Jolly cisimcigi Eritrositten arta kalan nükleer kal1nt1 B12 eksikligi, Splenektomi, Aspleni

Bazofilik noktalanma Eritroitlerde mRNA ve rRNA birikmesidir S'nükleotidaz eksikligi, talasemi

Heinz body Denatüre hemoglobin kalint1s1 o Glukoz 6-P dehid. eksikliginde gozlenir

Hipersegmente notrofil Notrofillerde 5 veya daha fazla say,da segment olmas1d1r o B12 ve folat eksikligi

Hipogranülasyon Granül içeren hücrelerde granül kayb1 varl191 ilk olarak MDS dü~ündürmelidir

Lokomoid rekasiyon Enfeksiyon halinde normalde ilige s1nirl1 son hücre olan metamiyelositin kana ç1kmas1d1r

Lokoeritroblastik yayma Periferik yaymanin kemik iligi gibi olmas1d1r o KML, primer miyelofibrozis, kemik iligi infiltrasyonu

tipakademisi.com
 DEMÎR EKSÎKLÎGÎ ANEMÎSÎ

Demir emilimi:
Besinlerle alinan demir +3 degerliklidir c, intestinal lümenden emilemez
Fe+ 3 ferrik redüktaz enzimi ile Fe+ 2'ye çevrilir c, DMT-1 ile enterosite geçer
• Fe+ 2 serüloplazmin ile Fe+ 3'e donü~ür c, Kanda ferritin olarak depolan1r
• Ferritin depolan doldugu zaman dokuda hemosiderin olarak depolanir
• Fe+ 2 ferroportin denen ta~1y1c1 ile enterositten kana ta~in1r
• Ferroportinin bu etkisi hepsidin bag1ml1d1r
• Dokuda veya kanda demir î C) Hepsidin sentezi î C) Demir geri emilimi t
• Kanda en fazla hemoglobine / en az transferrine baglan1r
F1çams1 kenar

Enterosit Kan

Herne
~2

Fe2+ ~ Fe2+ Fe2+

Fe~ ~ ~
Fe3+-ferritin Fe3+

~
Fe3+_Tf

Etiyoloji: Eri~kinde en s1k sebep Gis kokenli akut ve kronik kan kay1plan c, Çocuklarda ise en s1k neden al1m yetersizligi
Yeti~kin erkek ve postmenapozal kadinlarda DEA'si c, Gis malignitesi ekarte edilmelidir
Premenapozal kad1nlarda en s1k sebep ise menstrüel kanamad1r
Pi KA; demir eksikligi anemisi varl191n1 dü~ündürür c, Toprak yenilince çinko emilimi t
Gastrektomi c, En s1k demir eksikligi yapar
KBY'de hepsidin atilamaz C) Demir emilimi t
H.pylori enfeksiyonu, H2RB c, Mide asiditesi t c, Demir emilimi t
Crohn / Ülseratif kolit / Çolyak / Good pasture
Asit ortamda demir emilimi î o Cvitamini, süksinat, sitrat, HCL varl1g1nda emilim t
Asiditeyi azaltan fitat, tannat, anti-asitler ve tetrasiklin al1minda demir emilimi t
H1zl1 büyüme, laktasyon, gebelik, EPO tedavisi c, Artm1~ demir ihtiyac1
Ancylostoma duodenale ve Necator americanus DEAyapan parazitlerdir
Ülseratif kolit ve good pasture sendromunda en s1k laboratuvar bulgusu demir eksikligi anemisidir

Klinik: Saç dokülmesi, pika, ka~1k t1rnak, anguler stomatit

Demir içeren enzim (monoamin oksidaz) disfonksiyonu c, Yorgunluk (hastal,k ~iddetiyle korele degil)
Atrofik ri nit, glossit, anguler stomatit, splenomegali, Ki BAS, pseudotümor serebri ve ate~
Plummer Vinson: Disfaji + Atrofik glossit + DEA + Post-krikoidal membran
De mir tedavisiyle hem anemi hem de webler düzelir
Uzun donemde skuamoz hücreli ozefagus ve farenks kanseri riski 1
Tayanç sendromu: Pika + Fiziksel ve cinsel geli~me geriligi + Splenomegali + Çinko eksikligi
Tedavide hem demir hem de çinko verilir

K/oni~i Anguier stomatit G/ossit

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5 n
DEMÎR EKSÎKLÎGÎ ANEMÎSÎ Hematoloji L07

Tana: Kesin tan1 keriir iligi biyops1s1yle konur o Çogunlukla gerekmez

Periferik yayma
Hipokrom mikrositer anemi
Anizositoz, poikilositoz

Hipokrom, mikrositer Hipokrom periferik yayma

S1ras1yla: Ferritin I O Hemoglobin 1 O MCV L

Ferritin demir depolanni en iyi gësteren laboratuvartestidir
• ilk azalan ve en son düzelen laboratuvar bulgusudur
• Akut faz reaktan1d1r O Enflamasyonda 1
• Kronik hastal1kta ferritin < 60 ng/ml O Demir eksikligi anemisi
Fe+ Protoporfirin =Hem+ Globulin = Hemoglobi_n_
Fe eksikligi O Serbest protoporfirin T
Transferin saturasyonu = Demir / Demir baglama kapasitesi
Demir l l Demir baglama kapasitesi O Transferin saturasyonu (< %20) , Transferin reseptër say1s1
I 1

Tedavi: ilk yapilmas1 gereken iunlniilr n rln i '.lr-:ict1rm ~tir

Esas tedavi nedene yënelik tedavidir
Tani an1nda demir tedavisi hemen ba~lanmal1d1r
Oral demir tedavisi:
De mir sülfat / Demir fuma rat/ Demir glukonat
En temel yan etki .) 1 ol c.m 1d1r
ilaç aç karna ve bolünmü~ dozlarda al1nmalid1r
Ortalama tedavi süresi 6 ayd1r
Paranteral demir tedavisi:
intramuskuler veya intravenëz yoldan uygulan1r
0 Oral tedaviyi tolere edemeyen
0 Agir anemi veya aktif kan kayb1 varl191nda
0 Ülseratif kolit ve Crohn gibi demir emilim bozuklugunda
0 Hemodiyaliz hastalan
0 Malignite hastalan / EPO tedavisi alan KBY hastalan
Demir karboksimaltoz / Demir dekstran / Demir sükroz / Demir glukonat
0 En alerjik form O Demir M .. an
0 En güvenilirform O Demir ~·arboksimaltoz
Tedaviyle ilk düzelen 111 1h ir
Tedaviye yan1tin ilk bulgusu ret1külositozdur o Tedaviden 7-10 gün sonra izlenir
Hemoglobin tedavinin 2.ayinda normal seviyeye gelir
En son düzelen O Ferntin dir
De mir tedavisine yan1t yoksa ~u durumlar dü~ünülmeli :
0 Demir emilim bozuklugu O Ülseratif kolit / Crohn / Çëlyak
0 Kronik hastal1k anemisi
0 Yanl1~ tan1 ya da tedavi uyumsuzlugu
0 Devam eden kanama
2 tablet demir preparat1ndan sonra bakilan serum demi ri 100 mcg/dL O Demir emilim bozuklugu

tipakademisi.com
 r'\ BÔLÜM 5
2.v8 Hematoloji SÎDEROBLASTÎK ANEMÎ

Patogenez: "HEM" sentez bozuklugu sonucu geli~en anemidir

Porfirin sentezinin herhangi bir a~amas1nda eksiklik soz konusudur

Mltokondrl Sltozol

Glisin + Süksinil Coa

l
5-aminolevulinik asit ■ ■ ■ ■ ■ • ► 5-am inolevu linik asit

HEM

Porfobilinojen

Koptoporfirinojen Ill ◄• ••••• Koptoporfirinojen Ill

Etiyoloji: Kazantlm,~ sideroblastik anemi:

• Primer side roblastik anemi
• idiyopatik
• Sekonder sideroblastik anemiler
• Romatoid artrit O En s1k sistemik hastal1k
• izoniazid, kloramfenikol, D-penisilamin
• Alkol C> B6 ,B 12 ve folat eksikligi yapar
• Glisin, süksinil KoA ve B6 eksikligi
• Bak1r eksikligi (ALA sentaz kofaktorü oldugu için)
• Alüminyum, çinko, kur~un intoksikasyonu (ALA sentaz aktivitesi t )
Herediter sideroblastik anemi:
• X'e bagl1 geçi~ O En s1k kal1tsal ait tip
• ALA sentaz eksikligi / ABC 7 mutasyonu

Klinik: Klinikte altta yatan hastaligin bulgulan on plandad1r

Tam: Hipokrom mikrositer anemi vard1r

• MDS zemininde geli~mi~se O Makrositer anemi
Porfirin olu~amaz C) Fe ile birle~me olmaz O Serbest demi r î
• Fe î O Eritrosit etrafinda halka ~eklinde birikir O Ring sideroblast
Eritrositlerde bazofilik noktalanma olarak izlenir
• Sideroblastik anemi
• Kur~un intoksikasyonu
• Talasemiler
Eritrosit içinde artm1~ demir granülü O Papenheimer cisimcikleri
• Fe î O Ferritin î O Demir baglama kapasitesi t O Transferrin saturasyonu î

Papenheimer cisimcigi Ring sideroblast

Tedavi: Etkin bir tedavisi yoktur O Alkole bagl1 ise alkol b1rak1lir
B6 vitamin eksikligine bagl1 C) Pridoksin
MDS zemininde geli~en sideroblastik anemi O Akut myeloid losemi riski î

tipakademisi.com
 BOLUM 5 n""'
KRONÎK HASTALIK ANEMÎSÎ Hematoloji Lv'1

Patogenez: Akut enfeksiyon / Enflamasyon / Malignite varliginda

AFR olarak KC'de hepsidin sentezi T O Ferroportin kapanir ve demir geri emilimi l o Eritropoez l
Makrofaj demi ri kana veremez O Depolardan kana demir salin1m1 t
• Neoplazm ve bakteriyel enfeksiyonlar O TNF-alfa î O EPO salg1s1 t O Eritropoez l
Romatoid artrit ve vaskülit o IL-1 o EPO salg1s1 l o Eritropoez l
inflamatuvar uyaran
(Enfeksiyon, otoimmünite, ka nser)

Monosit ve T hücreleri
aktivasyonu

0 Karacigerden hepsidin
sentezinde art,~

Erltropoetln +
Eritropoetik
stimüla syon azalir

Release of ra-yded
Demirin iron via ferroponin
kullanilabilirligi azalir

~
--------.-.
······ , fe>'Jtransferrin

Klinik: Kinikte altta yatan hastal1gin bulgulan on plandad1r

Kronik bibrek yetmezliginde anemi: Kronik karadger hastallg1nda anemi:
En s1k sebep EPO eksikligidir F2,ï,9,10 l c, Pï,INRuzar
Guanido süksinat l Trombosit fo n. bozukl ugu Tro mbosit fonk. bozu kl ugu Kanama zamani
Sekonder hiperPTH o Kemik iliginde fibrozis Beslenme bozuklugu c, B12 eksikligi
Diyaliz esnas1nda B12 , folik asit l O Makrositoz Folat eksikligi
Diyaliz esnas1nda kronik kan kay1plan Hipersplenizm Pansitopeni, Retikülositoz
Hepsidin Tc, Demir geri emilimi 1 O DEA Va ris kanamas1 c, Demir eksikligi anemisi
Eritrosit yan omrü azal1r
Üremik toksinler T O Kemik iligi sup. c, Sitopeni Kronik karaciger hastal!gma e~lik eden hiperlipide-
Alüminyum, hipersplenizm, MAHA mi ve hemoliz varligma Zieve sendromu denir

Tam: Aneminin en s1k prezentasyon ~ekli hipokrom normositer dir

TN F-alfa ve IL-1 î
o Demir kana sal1namaz o Serum demiri l
o EPO salg1s1 t
Demir baglama kapasitesi 1 O Demir azald191 için transferrin saturasyonu
Ferritin altta yatan hastal1ga bagl1 olarak akut faz reaktani olarak yüksektir
Depo demir T O Transferrine baglanma î O Serbest transferrin reseptorü l
Demir retiküloendotelyal sistemde o Makrofajlar prusya mavisi (+) boyan1r
Serum hepsidin düzeyi I o Demir eksikligi anemisiyle aynmda onemli belirteç

Tedavi: Esas tedavi altta yatan hastal191n tedavisidir

Tedaviye ragmen devam eden anemi o EPO (EPO'ya yamts,zl,k o DEA)
o Kemoterapiye bagl1 anemi
o Kronik bobrek yetmezligi
o Zidovudin tedavisi alan HIV hastas1
o Kronik hastal1k anemisi
EPO yan etkileri:
Sitopeni / Seizures (nobet) / Sol id tümor boyutunda art1~
Tansiyon î / Tromboemboli / Retinopati

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5
210 Hematoloji B12 EKSÎKLÎGÎ ANEMÎSÎ

B12 Vitamini Emilimi / Etiyolojisi:

/ ---( Sjogren sendromu )
B12
I
Diyet Tükrük sal11s1

Pernisiyoz anemi
Paryetal veya total gastrektomi
Bariyatrik cerrahiye bagh gastrik by-pass
Atrofik gastrit
Proton pompa inhibitorü

Kronik pankreatit
Zolliger-Ellison sendromu ...._
~-----~ ''\ nsek faktor ileal rezeksiyon
Crohn hastahg1
R·B12 kom Bakteriyel a~m çogalma
Çolyak / Tbc / Fistül

immerslund-Grasbeck sendromu
Cbl-lF hastal1g1 Transkobalamin
eksikligi

Hayvansal besinlerle B12 al1n1r

• Vejeteryan diyette B12 al1namaz C> Al1m azl1gina bagl1 eksikligi gëzlenir
• Atrofik gastrit, hipoklorhidri, PPI ve H2 RB kullan1m1 C> B12 besinlerden aynlamaz C> B12 eksikligi
Tükrükten salgilanan Rfaktore baglan1r C> Rfaktor + Kobalamin c, Bu sayede mide asidinden korunur
• Sjëgren sendromu C> Tükrük salg1s1 t C> Rfaktër t C> B12 eksikligi
Duodenuma geçer C> Pankreatik enzimler (ozellikle tripsin) sayesinde Rfaktërden aynl1r
• Zollinger ellison sendromu C> Pankreatik enzimler inaktive C> Rfaktërden aynlma olmaz C> B12 eksikligi
• Kronik pankreatit C> Pankreatik proteazlar salg1s1 t C> Rfaktërden aynlma olmaz C> B12 eksikligi
Duodenumda mideden salgilanan IF'e baglanir
• Pariyetal hücre ya da IF'ye kar~1 antikor geli~imi C> Pernisiyoz anemi C> En s1k B12 eksikligi nedeni
• Gastrektomi, atrofik gastrit, hipoklorhidri, PPI, H2RB kullanim1 C> IF salg1s1 t C> B12 eksikligi
Konj. pernisiyoz anemi: IF sentez defekti vard1r
Pariyetal hücre ya da IF'ye kar~1 antikor geli~imi yoktur
Mide asit salin1m1 ve histolojisi normaldir

Juvenil per. anemi: %90 1F'ye kar~1, %10 pariyetal hücreye kar~1 antikor geli~i mi vard Ir
Ba~ka otoimmün hastal1klarla birliktedir C> Addison, Ça/yak, Tiroidit
Mide histolojisinde atrofik gastrit ve aklohidri izlenir
Mide kanseri riski î
Terminal ileuma gelir C> IF parçalanir e> Transkobalamin 2 ve cubilin reseptorleriyle karacigere ta~1n1r
• Diyabet, skleroderma, ileri ya~ C> Bakteriyel a~rn çogalma C> B12 emilimi t
• Crohn, çolyak, tüberküloz, ileal by-pass, fistül C> ileum tutulumu C> B12 emilimi t
• Tropikal sprue C> Duodenum, jejenum ve ileum etkilenir C> B12 , De mir ve Folat emilimi birlikte etkilenir
• Diphyllobothrium latum C> Pa razitin kendisi barsaklardan B1/yi emer e> B12 emilimi t
• Transkobalamin eksikligi C> Çocukluk çag1 hastal191d1r
• Progresif pansitopeni, geli~me geriligi, ishal, kusma ve nërolojik tutulumla seyreder
• Kan folat ve B12 düzeyi normal ken megaloblastik anemi varl191nda akla gelmeli
• Cubilin gen defekti C> immerslund-Grasbeck sendromu olarak bilinir
(amnion/ess) Cubilin hem B12 geri emiliminde hem de protein geri emiliminde gorev al1r
Protein geri emilimi t C> Proteinüri
B12 geri emilimi C> B12 eksikligi
• PAS, metformin, nitroz oksit (akut mega/ob/asitk anemi), etanol, zidavudin, omeprazol C> B12 eksikligi

tipakademisi. com
 BOLUM 5
812 EKSÏKLÏGÏ ANEMÏSÏ Hematoloji ZH
Klinik: Antikorlar:
Atrofik glossit
* Anti -intrinsik fakt ër
* Pariyetal hücre antikoru
* Diffüz kronik atrofik gastrit
Periferik Kan: * intestinal metaplazi
* Makrooval eri t ro sit * Aklorhidri
* Hipersegmente nëtrofil
* MCV > 100 fl
Yorgunluk, halsizlik
...,___ _. Unutkanl1 k
Laboratuvar: Tromboza meyi l
* B12 dü~ükl ügü
* Hemoliz ➔ LDH
* Pansitopeni Lateral yol tutulumu:
Spastik parezi / parestezi

Kemik iligi :
* Hipersellüle r kemik iligi
* Megaloblastik eritropoez
Spinal kordda dorsal ve
lateral yollarda miyelin
kayb1, periferik nëropati

Anemiye bagl1 yorgunluk ve halsizlik

i nefektif eritropoez
0 Hemoliz o LDH T, indirekt biluribin T O Subikter sanl1k
0 Lëkopeni, trombositopeni O Pansitopeni
Spinal kordlarda myel1n kayb1 o Dorsal ve lateral kolond a myelin kayb1 (en s1k norolojik bulgu)
Bilatera l periferik nëropati, atrofik glossit
Derin duyu, vibrasyon, pozisyon duyusunda kay1p O Romberg (+)
Parezi / paresteziIer
Un utkanl1k
Homosistein T o Ateros kl eroz, trom boz riski -,

Tam: Kesin ta n, serum B12 dü~üklü günün gësterilm esidir

Makrositer anemi O MCV > 120 fL o Sebep hemen daima B12 eksikligidir
Hatal1 üretilen hü creler y1kil1r ve hemoliz geli~ir O LDH î , indirekt biluribin î
Lëkopeni, trombositopeni O Pansitopeni o Ancak kemik ilig1 hipersellülerdir
Serumda metil malonik as1t ve homosistein yüksektir
Periferik yaymada hipersegmente nëtrofiller, makrositoz izlenir
Normoblastlann retikülosite dënü~ü t O Retikülosit t
Anti-intrensek faktër antikorlan %60 olguda (+ ) gelir
Eritrositler içinde DNA kal1ntilan izlenir O Howel Jolly cisimcikleri
En ënemli nedeni hiposplenizm dir o OHA, agir hemolitik anemi, Megaloblastik anemi, MDS
Schilling tan1s1 konulmu~ 812 vitam in eksikliginde etyolojiyi anlamak için yapilan eski bir testtir
Yalanc1 B12 yüksekligi o Miyeloproliferatif hastal1k/ Yalanc1 812 dü~üklügü o OKS kullanim1, gebelik

Aymc1 tam: En s1k folat eksikligi ile kan~1r o Pansitopeni olmas1yla da aplastiv anemi yle ayin c1tan1ya girer
Folat eksikliginde nërolojik bulgu beklenmez ve sadece homosistein yükselir; metil-malonik asit normaldir

Tedavi: intramüskuler 812 vitamini (siyanokobalamin / hidroksikobalamin) verilir

• ilk doz mutlaka hastanede yapilmal1 o Hipokalemi O Malign aritmi o VF / VT
Pernisiyëz anemide tedavi ëmür boyudur
Tedavi sonras1 ilk düzelen kemik iligi bulguland1r
3. veya 4. günlerde retikülositoz gëzlenir
En son nërolojik bulgu düzelir O Belki de hiç düzelmez
812 eksikliginde folat verilmesi nërolojik bulgulan ag1rla~t1m

tipakademisi.com
 n BÔLÜM 5
.21L Hematoloji FOLAT EKSÎKLÎGÎ

Klinik: Folat en s1k ye~il sebze ve meyvelerde bulunur C) En s1k duodenum ve proksimal jejenumdan emilir
Eksikliginde B12 eksikligi gibi rnegaloblastik anemi gozlenir ancak norolojik bulgular beklenmez
• Huzursuz bacak sendromu
• Noral tüp defekti riski î o Her gebelikte folat replasrnani
• Gebelik oncesi ve ilk trimesterda C> 0,4 mg
• Daha once NTD oyküsü o 4 mg verjlir
Folat eksikliginin en s1k sebebi yetersiz al1m d1r
• Gebelik, lohusal1k
• Hemoliz, losemi, lenfoma, hipertirodi, miyeloproliferatif hastal1klar
• Periton diyalizi, keçi sütü ile beslenme
• Çolyak ve tropikal sprue
Dihidropteroat sentaz Dihidrofo/at redüktaz

PABA Folik asit TetrahidroFolat

PAS Trimetoprim
Sülfonamid Primetamin
Sülfonlar Metotreksat
Aminopterin

Tam: Serum folat düzeyi dü~ük o < 2 mcg/L

Histidin verilince idrarda FiGLU art1~1 olur

Histidin --+ FiGLU __. Glutamat

.... - ... ... ... ,
,, ,,
;'

THF N5-Formimino THF

Tedavi: 6-9 ay boyunca günde 5-15 mg folik asit tableti oral olarak verilir

tipakademisi.com
 BOLUM 5
APLASTÎK ANEMÎ
1
Hematoloji 213
Klinik:
Kemik

Lipit
Lipit

~
Hematopoetik kok hücre rezervi 1, Kok hücre faktorü 1
Sitotoksik Tlenfosit I o CD 34 kok hücreye sald1nr o Hematopoez
Kemik iligi hipoplazi'si + Pansitopeni + Kemik iliginde y ~ ....... ,a.;yvnunda art1~
• Anemi O Halsizlik, yorgunluk
• Trombositopeni (ilk bulgudur) O Kana ma, pete~i, purpura
• Notropeni o Notropenik ate~ riski î
1 ~ n ~r ve pif 10 1P 111 beklenmez
Kemik iligi fibrotik degil; hipoplaziktir O Primer miyelofibrozisten ay1ran nokta
Malign hücre proliferasyonu yok o Losemiden aynm1n1 saglayan nokta
En s1k sebep idiyopatik / Thüc.e ba~1,11l1 orn1ri1munnedir
En s1k enfeksiyoz etken -negatif h r +it ,i.-ijsl I dir
En s1k sitogenetik anomali >r ~ 1 ""'> dur
En s1k kimyasal etiyoloji '1 17P dir
Îl açlar O Klo ra mfenikol, NSAÎÎ, propiltiurasil, metimazol, antikonvülza nlar, metaller
SLE, scwachman-d iamond sendromu, PNH, gebelik O Ap lastik anemi

Tam: Kesin tan,: Kemik iligi hü creselliginin %2 5'ten az ol mas1(aplazi) ve yag hü cre art1~1n1n gosterilm esi
Aplastik anemi ~üphesinde:
• Kemik iligi aspirasyonu biyopsisi / Periferik yayma
• Tarn kan say1m1 / Retikülosit yüzd esi O Pansitopeni / Retikülosit
• PNH o CD 55-59 ekspresyonuna yonelik ak1m sitometri
• B12, fol at düzeyi, bazal ferritin ve demir düzeyi , / .
• Viral seroloji / KCFT /ANA/ Anti-dsDNA
• Bat1n USG / Akciger grafisi
• Çocuklarda Hb Fdüzeyi O Fanconi anemisi için Artm,~ yagh infiltrasyon
• < 40 ya~ O Sitogenetik inceleme

l davi: Agir olmayan aplastik anemi:

Asemptomatik sitopeni tedavi gerektirmez
Agir aplastik anemi:
Kok hücre nakli :
< 40 ya~ altinda HLA uyumlu verici varsa A ' 1T illt ter I tir
60 ya~ o Kok hücre nakli endikasyonu yoktur
H 1 " 1 en s1k aplastik anemi zemininde yapilan AKÎT'te gozlenir
immünsupresif tedavi O ATG ve s1klosponn,n b1. likte kullanil.m 1dir
Transfüzyon:
Gerekmedikçe transfüzyon yapilmamal1
• Aile bireylerinden transfüzyon o Alloimmünizasyon o Nakil sonras1 GVH riski j î
• S1k transfüzyon O Alloimmünizasyon O Na kil sonras1 GVH riski T î
• Transfüzyon ihtiyaC1 O GVH riskinden dolay1 kan ürünü 1, r I•
• Alloimmünizasyonu engellemek için lokosit filtresinden geçirilmeli
Aplastik anemide en s1k olüm nedeni baktenyel ve rrianLar en1ek.)1yonla r1 d1r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5
21.4 Hematoloji DÎGER ANEMÎ TÎPLERÎ

Fankoni Aplastik Multiple konjenital anomalilerle seyreden OR geçi~li aplastik ane.mi tipidir
Anemisi: En tipik bulgu 4-12 ya~ aras,da geli~en pansitopeni dir
En s,k cilt bulgusu anormal pigmentasyon dur O Cafe-au-lait lekesi
2. en s1k bulgu iskelet anomalileridir o En s,k ba~ parmak yoklugu
Üriner ve kardiyak anomaliler, sag1rl1k, mental gerilik, ozefagus atrezisi riski î
Yass, hücreli kanser riski î
MDS ve AML riski belirgin ~ekilde artm1~t1r
En tanisai test o Diepoksibutan (DEB) ve mitomisin Cile artm,~ kromozomal k1nginin gosterilmesi
Kemik iligi hipoplazik olup yagl, hücre infiltrasyonu î
Makrositik anemi vard1r o Hemoglobin Fî / Serum EPO î

~-
_,

'):?>:,.. ,,
Ba~ parmak yoklugu Pigmentasyon
1 ',_. ,

~----
-.i, #\'. ~ ....

Yag/1 infiltrasyon

Diskeratozis Somatik anomalilerle karakterize kal,tsal hastal1kt1r

Konjenita: Anormal cilt pigmentasyonu, t,rnak distrofisi ve oral lokoplaki (s1k/1k Sf(astna gore)

Pigmentasyon Oral lokoplaki T,rnak distrofisi

Aplastik anemi gibi kemik iligi hipoplazisi, makrositoz izlenir
DKC-1 (diskerin) gen mutasyonu X'e bagl, geçi~ gosteren formunda izlenir
TERT gen mutasyonu otozomal dominant geçi~li formunda gorülür
Miyelodisplastik sendrom, ba~-boyun yass, hücreli karsinomu, deri ve Gis kanserleri î
Diskeratozis konjenita'nin e~lik ettigi 2 onemli sendrom vardir:
Revesv Sendromu Coast Plus Sendromu
Diskeratozis konjenita Diskeratozis konjenita
Bilateral eksudatif retinopati Retinal telanjiektazi
Kemik iligi yetmezligi Serebellar hareket bozuklugu
intrauterin geli~me geriligi Osteopeni
Serebellar hipoplazi Lokodistrofi

Scwachman Diamond Kemik iligi yetmezligi + Ekzokrin pankreas yetmezligi ile karakterizedir
Sendromu: • Pansitopeni c Notropeni, lokopeni, trombositopeni
• Yag malabsorbsiyonu O Steatore
K1sa boy, metafizyel displazi, k1sa kosta, torasik distrofi, iki uçlu ba~parmak, hepatomegali
En s1k izlenen sitogenetik anomali 7q11 delesyonu dur
En s,k gorülen mutasyon SBDS gen mutasyonu dur
Losemi ve aplastik anemi riski î

tipakademisi.com
 BOLUM 5 /) .-
DÎGER ANEMÎ TÎPLERÎ Hematoloji '- 0 1
Saf Eritrosit Aplazisi Kemik iliginde eritrositer seride azalma o Makrositer anemi + Retikülositopeni
• Hb < 4 gr/dl c, Hematokrit < %10
• Kemik iliginde proeritroblastlar a~amas1ndan beri eritrosit ëncülü yoktur
Lëkosit ve trombosit sayilan normaldir
En s1k sebep oto1n1 ù1itedir o Primer saf eritrosit aplazisi
En s1k viral ·etyoloji O Parvovirüs C) Kemik iliginde dev pro-eritroblastlar izlenir
• Parvovirüs kan grubunda Pam11en ine (globosid) baglanir o Proeritroblastlara sald1nr
• Kesin tani parvovirüs DNA's1nin PCR ile tan1mlanmas1 ile konur

Saf eritroid aplazi

En s1k hematolojik neden o KLL

Büyük granüler lenfositik lësemi o En s1k hematolojik sebeplerden biri
En s1k romatolojik neden o Sistemik lupus eritematozus (RA'de risk T)
Timo ma varl191nda risk î O Saf eritrosit aplazisinde toraks gërüntüleme yapilmal1
izoniazid ,fenitoin, azatiopürin, kloramfenikol, prokainamid riski art1nr
EPO kullanim1nda anti-EPO antikorlan geli~mesi de riski art1nr
Küratif tek·tedavi alloJeni~ KÎT'tir
Parvovirüse bagl1 o ÎVÎG verilir
Otoimmüniteye bagl1 o Steroid

Diamond Blackfan Pür red ce ll anem i + Retikülositopen i + Makrositozla kara kterizedi r

Anemisi: • Sadece entrositer seri etkilenir o Lëkosit ve trombosit normal beklenir
• Saf eritrosit aplazisinin konjenital halidir
En s1k çocukluk çaginda gërülür o Dogumdan 6 ay sonra tan1 al1rlar
K1sa boy, hipertelorizm, kalk1k uçlu burun ve en ënemli mrala,1~eal ba~ parm ik anomalisi izlenir
Makrositik anemi yapar o Megaloblastik degi~iklik yoktur
Serum adenozin deaminaz düzeyi 1
Hb Fekspresyonu T, "i" antijen ekspresyonu î
Serum Demir î , B12 î , Folat düzeyi î
Tedavinin temel basamag1n1 kort1i o +ero1d olu~turur
Kortikosteroid yanits1z o Transfüzyon
Akut lësemi (miyeloid), miyelodisplazi ve osteosarkom riski j

Pearson Sendromu Sideroblastik anemi varyant1d1r

M1tokondrial DNA delesyonu ën plandad1r
Pankreas fibrozisi
O lnsü_lin bag1ml1 diabetes mellitus
o Ekzokrin pankreas yetmezligi
intestinal villüslerde atrofi o Kronik ishal
Proksimal tübül tutulumu o Fanconi sendormu, Laktik asidoz
Makrositik anemi, ilikte vakuollü eritroblast ve miyeloblastlar izlenir
Hb Fekspresyonu î

tipakademisi.com
 HEMOLÎTÎKANEM ÎLER

Paroksismal nokturnal Herediter sferositoz •

hemoglobünüri Heredit er elipt osit oz

Piruvat kina z

Glukoz 6-P dehidrogenaz

Orak hücre anemisi .J Hemolitik anemiler

5' Nükleot idaz

Talasemiler ..

Alfa talasemi
f'
Beta talasemi
Otoimmün
hemolitik anemiler
Diger hemolitik
anemiler
aa/ -a -+ Sess lzta~ 1y1c1 b+/b -+ Sesslz tai1y1c1

aa / - -+ Ai 1r taj:iylCI Be tatalaseml taj1y1c1llg1

a- / -- ➔ Al fa talase ml lnte rmedla Beta talase mi lnterm edl a

- 1- ➔ Alfa ta la se ml maj or Beta talasemlmajor

Eritrositlerin artm1~ y1k1m1yla karakterize hastal1k grubudur

En s1k sebep idiyopatiktir C) En s1k sekonder sebepler SLE, KLL, lenfoma
Hemolize bagl1 solukluk ve sanl1k on plandad1r
Kronik hemoliz c, indirekt bilirubin î C> Safra kesesi ta~1 geli~imi
Hemolitik anemilerde 3 onemli kriz durumu vard1r:
Folat kullan1m1 î c, Folat eksikligi anemisi C> Megaloblastik kriz c, MCV > 100 fl + Hb L
Hemoliz + Retikülosit < % 2 C> Aplastik kriz C> En s1k sebep parvo virüs enfeksiyonu
Hemoliz + Retikülosit > % 2 c, Hemolitik kriz c, En s1k sebep enfeksiyonlar / Hastal1k aktivasyonu
En karakteristik laboratuvar bulgusu retikülositozdur
Eritrosit yan omrü t c, CrS 1 testiyle gosterilir
intravasküler Hemoliz Ekstravasküler Hemoliz
• Haptoglobulin L (hemoglobini bag/ar) • Hemoliz en s1k dalakta izlenir
• Hemopeksin t (hemosiderini bag/ar) • Splenomegali en sik FM bulgusudur
• Hemoglobinüri c, Demir eksikligi anemisi riski î • Sebepler:
• Hemosiderinüri • Herediter sferositoz
• Sebepler: • Orak hücre anemisi
• Protez kalp kapag1 • Talaserrii
• ASD / VSD / Aort stenozu / Vasküler greft • S1cak tip hemolitik anemi
• HÜS / TTP/ DÎC / HELLP / PNH sendromu
• Soguk antikorlara bagl1 hemoliz
• ABO uyumsuz kan nakli / G6PD eksikligi
• Kemoterapi (Mitomisin C)
• Solid organ ya da kemik iligi nakli
• Yani k / Zeh irlenme / Se psis/ Baki r i ntoksu

tipakadem isi.com
 BOLUM 5
HEREDÏTER SFEROSÏTOZ Hematoloji 217
Klinik:
, . . .,oiai
Band3 GlikoforinB
protein
Membran
fosfollpidl

Kol esterol Ankrt n

Genç Ya~lanan Membranda Eritrositlerin Dalak Dalaktaki

eritrosit eritrositte fragmentasyon sferosit halin i tarafindan makrofajlar
ç1kintilar geli~ir kayb1 alm as1 tanin ma tarafindan. y1kilma

Eritrosit merrbr2n ra .. tal1g ina bagl1 en s1k geli~en hemolitik anemidir

Büyük oranda otozomal dominant kal1til1r
En s1k eksik olan eritrosit membran protein ankrin O 2.s1kl1kta ise spektrin (en agir form)
o Membran permeabilitesi t o Su çeker o Eritrosit sfer halini al1r
o Sferositler dalaktan g~çerken_yJklli[___Q_Sp lenomegali / Ekstravasküler hemoliz
O Membran deforme olur O Dayan1klil1k t O Kolayca hemoliz geli~ir
o Hipotonik ortamda kolay parçalanabilme o Osmotik frajilite t
Ekstravasküler hemoliz
O indirekt biluribin T O Sanl1k
O Pigment î O Safra kesesi ta~1
o Dokuya 02 sunumu l o iskemi o Bacak ülserleri
Taiu: Kesin tani memb~ir Ple~troforez1 nde eksik proteinlerin gosterilmesi ile konur
Hemoliz o Retikülositoz, RDW 1

MCHC > %36

Makrositer / Normositer anemi vard1r
Periferik yaymada 5Te o 1t izlenir
Hipotonik ortamda hemoliz T o Osmo+ik frajil'te
• Ortama glukoz eklenince frajilite l o Otohemoliz testi denir
Eoz1n S male1mide test1 o Herediter sferositoz tarama testidir

80

'#. 60
a Normal - :- Herediter sferositoz
E
1
~ 40 1
1
1
\
20
' ' ',
0.1 0. 2 0.3 0.4 0.5 0.6
Nac1 % Sfer/e~mi~ eritrositler

Tedavi: Splenektomi o Semptom lan azalt1r o Ôncesinde mutlaka pnomokok a~1s1 yapilmal1
Sp lenektomi 5 ya~1ndan once yapilmamal1
Splenektomi endikasyonlan:
• Semptomatik tüm vakalar / Büyüme geli~me geriligi
• Transfüzyona sekonder kemik deformiteleri
• Bacak ülserleri / Ekstramedü ller hematopoez
Tra nsfüzyon endikasyon lan :
• Agir anemi: Hb< 10 gr/dl, anemi semptomlannin varl191
• Aplastik kriz / Hipersplenizm / Büyüme geli~me geriligi

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5
218 Hematoloji
- -- - -
PAROKSÏSMAL NOKTURNAL HEMOGLOBÏNÜRÏ

Klinik: PIG Aaenl

\ CD 55 -H-1 C3 konvertaz
i
C3

CD 59
i
C3b

i
CS konverta z

i
CS
I \
C5a C5b

_
i
___,____ CSb-6-7-8-9
(MAC)

Klasik triad: Kronik intravasküler hemoliz + Pansitopeni + Tromboz

Patofizyolojide en onemli faktbr PIG-A geninde olu§an somatik mutasyondur (herediter degildir)
PIG-A mutasyonu C> GPi kanca eksikligi sonucu CD 55 ve CD 59 hücre yüzeyine baglanamaz
• Kronik kompleman aktivasyonu
• Hemoliz
o Anemi
o Hemoglobünüri C> Rena! parankimde birikim C> Hemosiderozis
• Endotel ve trombosit aktivasyonu C> Tromboz
o En s1k venoz trombozlar gozlenir
o Ani geli§en sag üst kadran agns1 + Asit C> Hepatik ven trombozuna bagl1 Budd Chiari
o Mikrovasküler tromboz C> Rena! tübüler hasar C> Bobrek yetmezligi
o En onemli morbidite ve mortalite sebebi tromboz geli§imidir
• Nitrik oksit düzeyi L C> Vasküler kontraksiyon
0 Pulmoner / Sistemik hipertansiyon
0 Dispne, halsizlik, angina
o Erektil disfonksiyon / Düz kas distonileri
0 Trombosit agregasyonu î

Tam: Ak1m sitometride CD 55 ve 59'un eksikliginin gosterilmesi ile konur

FLAER PNH tan1s1nda kullanilan güncel bir yontemdir
• PNH tan1s1n1 koymak için kullanilan yeni yontem
• Aeromonas hydrophilian1n virülans faktorü aerolysin GPi'ye selektif baglanir
• Bu sayede %1'den küçük kolonlar bile tespit edilebilir
LAP skoru dü§üktür ve AML riski belirgin §ekilde artm1§t1r

Tedavi: Tek küratif tedavi allogenik kemik iligi naklidir

Eculizumab / Ravulizumab:
• CS monoklonal antikordur C> En etkili ilaçt1r
• intravasküler hemolizi onler
• Meningokok enfeksiyonu riski î (tedaviden 2 hafta once mutlaka meningokok a~ISI)

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5
ERÎTR0SÎT EKSÎKLÎGÎNE BAGLI GELÎ$EN ANEMÎLER Hematoloji 219
Glukoz - 6 - Fosfat G6PD en onemli antioksidan enzim
Dehidrogenaz Glukoz 6 - Fosfat Dehidrogenaz
Eksikligi
Glukoz - 6 Fosfat ____. 6-Fosfo glukonat

NADp+ NADPH+W

Glutatyon redükta
Glutatyon + NADPH+H+ ____. Redükte glutatyon + NADp+

Eksikliginde redükte glutatyon t c, Eritrositler oksidan strese aç1k olur

Oksidan stres C) Hemoglobin denatürasyonu C) Heinz body
• Makrofajlarca 1s1r1l1r C) Bite cell
G6PD enzim eksikligi eritrositlerin en s1k emim eksiklig1dir
• Enfeksiyonlar C) Hemolizin en s1k sebebidir
• Fava, soya fasülyesi, bakla
• ilaçlar C) Aspirin, kloramfenikol, dapson, nalidiksik asit, nitrofurantoin, primakin, ko-trimaksazol
X'e bagl1 geçer c, Erkeklerde gozlenir (OR 'de geçebilir)
Genellikle asemptomatik c, Atak esnasinda bel ve kann agns1 c, Ardmdan sanl1k ve hematüri geli~ir
• intravasküler hemoliz
O Haptoglobulin 1, Hemoglobünüri
O indirekt bilirubin T
O LDH î
O Retikülosit T
Pfalciparum G6PD eksikliginde eritrositleri enfekte edemez
Tarn G' nD du rymin dü~üklügünün gosterilmesi ile konur
• Kriz esnasmda degil; krizden 10 gün sonra bakilmal1
• Periferik yaymada anizositoz, poikilositoz, normositer/makrositer anemi gozlenir
• Hemoglobin denatürasyonu c, He1m body, Makrofajlarca 1s1r1l1r c, Bite cell
Agir hemoliz C) Hemoglobin renal tübülleri t1kar C) Akut tu bu Ier r,ekroz
Terne! tedavi tetikleyici ajandan uzak durmakt1r

Piruvat Kinaz Glikolitik yolun enzimidir (2.en s,k enzim eksikligi)

Eksikligi Nrnnatal sanl1~ ve rE,tukülos1tozla karakterizedir
Nadiren ileri ya~larda c, Ôzellikle gebelik doneminde de ortaya ç1kabilir
ATP üretimi J c, Eritrosit metabolizmas1 t c, Dalakta y1k1m1 c, Splenomegali
• Kronik ekstravasküler hemolitik anemi vard1r
• Agir hemoliz c, Splenektomiden fayda gorür
Hemoliz ilaç kullarnmmdan ve oskidatif stresten etkilenmez

5' Nükleotidaz 3.s1kl1kta izlenen eritrosit enzim eksikligi

Eksikligi S'nükleotidaz pürin nükleotidlerinin y1k1mmdan sorumludur
Eksikliginde mRNA ve rRNA birikir
• mRNA ve rRNA birikimi C) Bazofilik noktalanma
Kur~un intoksikasyonu C) S'nükleotidaz inhibe C) Bazofilik noktalanma

tipakademisi.com
 ~ BÔLÜM 5
2Zu Hematoloji ORAK HÜCRE ANEM ÎSÎ

Klinik: Dünyada en s1k izlenen hemoglobinopatidir O Otozomal resesif geçer

Hemoglobin A'n1n beta zincirinde 6.s1rada glutamin asit yerine val in gelmesi O Hb S
Hb SS: Homozigot form C) Klasik orak hücre anemisi Hb AS: Heterozigot formdur
PaO 2 < 80 O Orakla§ma î PaO 2 < 40 O Orakla§ma î
Dogumda Hb Fkonsantrasyonu î O 10-12 hafta sonra Hb Ft O Semptomlar ba§lar
Hb S'in deoksijenize formda çozünürlügü t o Polimerize olur o Eritrosit membrani sertle§ir
Eritrosit orak halini al1r C) Oksijenazsyon saglanirsa eritrosit bikonkav haline geri gelir C> Reversible
- ., . voo1
t . •
0..
• V_ , ., ·
.,_ -~ ~
-4

., i,.
Normal periferik yayma Orakla~m,~ eritrositler Orakla~m,~ eritrosit

Orakla~m1~ sert eritrositler damarlan t1kar o Vazo-oklüziv ol ay geli§ir (Asidoz, dehidratasyon ve soguk)
• MSS damarlanni t1kar o Serebral iskemik atak / Stroke
• Retinal damarlan t1kar o Kana ma/ Proliferatif retinopati
• Pen il ve gonadal damarlan t1kar C> Priapizm / Hipogonadizm
• iskelet kas1 damarlanni t1kar o Bacak ülserleri, Staz ve buna bagl1 trombüs
• Renal papillay1 t1kar o Renal papiller / kortikal nekroz / izostenüri / Akut bobrek yetmezligi / FSGS
• Koklear damarlan t1kar C) Tüysü hücre hasan C) Sensorinoral i§itme kayb1
• Kemik enfarktlan C> Aseptik nekroz / Vertebralarda düzle~me O En s1k hume rus ve femurda
• Mezenter damarlan t1kar C) Abdominal agnl1 krizler
Agr,i, krizler:
Klinik bulgulann en s1k sebebidir C> En s1k sebep enfeksiyondur
Orakla§ml~ eritrositler C) Vazo-oklüzyon C) iskemi o Agn
En s1k agnl1 kriz §ekli el-ayak sendromu dur O Daktilitis
Agnl1 krizde ilk yapilmas1 gereken maruziyeti ortadan kald1rmakt1r
Tüm hastalar hidrate edilmeli ve yatak istirahatine al1nmal1
Crizanlizumab OHA'sinde agnl1 krizleri onleyen P-selektin inhibitorüdür
Aplastik krizler:
Parvovirüs B19 enfeksiyonuna bagl1 geçici kemik iligi supresyonudur
• Pansitopeni / Retikülositopeni geli§ir
Enfeksiyon sonras1 bag1~1kl1k geli~ir o Sadece bir kez gozlenir
Splenik sekestrasyon krizi:
Çocukluk çag1nda C) Çünkü zamanla dalak enfarktlar sonucu otosplenektomiye ugrar
Dalakta y1k1m î C) Pansitopeni, retikülositoz, agnl1 splenomegali
Derin anemi geli§irse C) Kan transfüzyonu ve splenektomi yapil1r
Hemolitik kriz:
Tipik ekstravasküler hemoliz bulgulan o indirekt bilirubin î C) Safra kesesinde pigment ta§I
Megaloblastik kriz:
Kronik anemi O Folat tüketimi î C> Folat t O MCV > 100 fl + Hb t O Megaloblastik kriz
Enfeksiyonlar:
Otosplenektomi o Kapsüllü bakteriyel enfeksiyon riski î
• S.pneumonia, Neisseria, Haemophilus, Salmonella
• Salmonella osteomiyeliti riski î
Akut gogüs sendromu:
Pulmoner kapillerin t1kanmas1 sonucu geli§ir C) Yüksek mortaliteye sahiptir
Ani geli~en dispne, takipne, pulmoner infiltrasyon karakterizedir
Uzun donemde o Pulmoner wedge bas1nc1 î o Pulmoner HT
Tedavide intravenoz hidrasyon + Analjezik temel tedavidir
tipaka demis i.co m
------------------
 BÔLÜM 5 n,,
ORAK HÜCRE ANEMÏSÏ Hematoloji Li...1

Tam: Hemoglobin elektroforezi ile konur

• 1 , ~ t •o O Orak hücre anemisi
• Hb S%35, Hb A%65 o Orak hücre anemisi ta~1y1c1s1
Hemoglobin düzeyi 6-10 g/dl bandinda seyreder
..,vu 1m -> 1 testi tarama testi olarak kullanil1r
• Sodyum metabisülfit O Orakla~ma T
♦ 2.tarama testi C) l.nll/ 11lt s1vic:

T avi: Transfüzyon: Hedef hemoglobin düzeyi 7 g/dl

Hiperviskositeyi engellemek için hemoglobin 10 g/dl'nin üzerine ç1kanlmamal1
3 durumda ~ hang r n.)tuz1on uygulanir:
• Splenik sekestrasyon krizi
• Akut gëgüs sendromu
• Serebrovasküler olay (Eritrosit afarezi de uygulanabilir)
Hidroksiüre: Ht f yap1min1 arttinr o Hemoglobin-Oksijen egrisi sola kayar
• Hb S konsantrasyonu azal1r C) Orakla~ma azal1r
En ënemli tedavi ajanid1r ve sürviyi uzat1r ancak kemik iligi supresyonu yapar
• 5-azasitidTn / Desitabf n
• Eritropoetin / Arjinin bütirat
$elasyon: Düzenli transfüzyonun birinci yil1 doldugunda
12-15 transfüzyon sonrasinda
Serum ferritin > 1000 ng/ml oldugunda ba~lanir
Ïlik nakli: inme veya 24 saat süren nërolojik bulgu
Anormal beyin MR ve anjiografisine ek olarak nëropsikiyatrik bozukluk
Tekrarlayan akut gëgüs sendromu
Tekrarlayan damar t1kay1c1 krizler ve tekrarlayan priapizm
Orak hücre nefropatisi

tipakademisi.com
 TALASEMÎLER

Klinik: Globin zincirinin üretilme defektidir

f ) Alfa talasemi: Normalde 4 alfa zinciri vard1r o 16.kromozomda kodlanir
a-/aa: Sessiz ta11ym o Tek gen eksiktir
Anemi beklenmez, asemptomatiktir
Hemoglobin elektroforezi normaldir C> Tan1 genetik incelemeyle konur
--laa: Ag,rta11ym o 2 alfa zinciri eksiktir
Hafif mikrositer hipokrom anemi e> Anemiye ragmen eritrosit say1s1 yüksek olabilir
Hb A2 dü~ük veya normaldir
Hemoglobin elektroforezi normaldir o Tan1 genetik incelemeyle konur
--/-a: Alfa talasemi intermedia
Periferik yaymada hipokrom mikrositer anemi C> Hb 8-10 g/dl arasinda seyreder
Sadece tek bir alfa zinciri üretilir
4 ~ zinciri tetramer olu~turur C> Hemoglobin H hastal191 C> Heinz body
~ zinciri çoker o Ekstravasküler hemoliz o ikter / Splenomegali
Elektroforezde tetramer ~ zincirini gormek tan1 koydurucudur
--/--: Alfa talasemi major e> Hiçbir alfa geni sentez edilemez o Hb A %0'dir
Gama globulini birle~ir o Hb Barts olu~ur
Hb Barts C> Oksijen afinitesi çok yüksek C> Dokuya 02 sunumu 1
Dokuya 02 sunumu 1 C> Fetal hipoksi, hidrops fetalis C> intrauterin ex
Amniyosentezle tan1s1 konabilir

f~ Beta talasemi: Normalde 2 beta zinciri bulunur o 11 .kromozomda kodlanir

Sessiz taJ,ym: ~+/~ o Globin zincirinde orta derecede azalma
Hb A2 düzeyleri ve periferik yayma genellikle normaldir
Beta talasemi Diger ad1 beta talasemi trait/ beta talasemi minor
ta11y,c1J,g1: Genellikle asemptomatiktir
Hb 10-11 g/dl, MCV 1
Eritrosit say1s1 > 5,5 milyon
Periferik yayma o Hipokrom mikrositer anemi, target hücreler .
Elektroforezde Hb A2 C> %3-8 aras1ndad1r C> Tanisald1r
Beta talasemi Talasemi major ile minor aras1 heterojen gruptur
intermedia: Hemoglobin düzeyi 7-10 g/dl arasindad1r
Transfüzyon bag1ml1 degil; ancak enfeksiyon halinde gerekebilir
Hb F: %70-80, Hb A2 î
Beta talasemi Hiçbir ~ zinciri üretilemez
major: Bulgular dogumdan 6 ay sonra ortaya ç1kmaya ba~lar
Hemoglobin < 6 gr/dL C> Transfüzyon bag1ml1d1rlar
Hemoliz C> indirekt bilirubin î, LDH î
Elektroforezde Hb A: %0, Hb A2 : %10-30, Hb F: %70-95 arasindad1r
Transfüzyona bagl1 demir birikimini onlemek için demir ~elatorleri kullanil1r
• ilk tercih deferasiroks'tur
• 1 yildan uzun süre transfüzyon / 12-15 transfüzyon / Ferritin > 1000 ng/ml
• Demir birikimini en iyi gosteren yontem biyopsidir; en sensitif yontem MR'd1r
Bazen hemolizi sin1rland1rmak için splenektomi yapilmas1gerekebilir
• Yill1k transfüzyon ihtiyac1 bir onceki yila gore 2 kat art1~
• Yill1k 200 ml/kg üzeri transfüzyon ihtiyac1 geli~tiginde yapil1r
Talasemi majorde mortalitenin en s1k sebebi kalp yetmezligidir

Tam: Alfa talasemilerde sessiz ta~1y1c1 ve agir ta~1y1cilann tan1s1 genetik analizle konur
Diger tüm talasemi ait tiplerinin kesin tan1s1 elektroforezle konur

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5 zn,..,
OTOÎMMÜN HEMOLÎTÎK ANEMÎLER Hematoloji .Lù

Aymc1 Tam:
Serum demiri FeBK Ferritin Transferrin sat. Depo demiri
Demir eksikligi anemisi Dü~ük Yüksek Dü~ük Dü~ük Negatif

Kronik hastahk anemisi Dü~ük Normal/ Dü~ük Yüksek Hafif 1 / Normal ++

Talasemiler Yüksek Normal Yüksek Yüksek ++

Sideroblastik anemi Yüksek Normal Yüksek Yüksek Sideroblast

Otoimmün Hemoliti Anemiler

Eritrositin üzerindeki antijene kar~1 antikor geli~imine otoimmün hemolitik anemi denir
Antikorun Fe k1sm1 makrofajlarca tanin1r O Hemoliz
• Makrofajlar en fazla dalak ve karacigerde o Y1k1m da bu ra larda olur o Ekstravasküler hemoliz
# Direkt coombs testi:
Hasta kani anti-human globulin ile muamele edilir
Anti-human globulin eritrosit membraninda antikora baglanir
Çokelme olur u1reKI coombs ( +)
Direkt coombs testi ritrosit membrar1n::i hélqli antikoru gost.
Tüm otoimmün hemolitik anemilerde (+) izlenir
Yalanc1 direkt coombs testi (+ )'ligi Multiple myelom

# indirekt coombs testi:

Kan eritrositlerden anndinl1r
Eritrosit anti-human globulin ile muamele edilir
Hasta serumu tekrar birle~tirilir
Çokelme olur maire l uumbs ( t-)
,...
.(
l
).
.A.

.-.;.
,._ _______ - -~-·-~-
indirekt coombs ..,erumda bulunari antikorlan go + rir 0
"r: ~

Rh uyumsuzlugu ve yanl1~ kan transfüzyonunda izlenir

tipakademisi.com
 11
BÔLÜM 5
ZL 4 Hematoloji OTOÎMMÜN HEMOLÎTÎK ANEMÎ

S1cak Tip Otoimmün En s1k OiHA tipidir c, Rh antijenlerine kar§I geli§mi§ lg Gtipi antikorlar
Hemolitik Ane mi: 37°C'de aktive olduklanndan s1cak tip OiHA denir
Antikorlar kapl1 eritrositler dalakta fagosite edilir O Ekstravasküler hemoliz

En s1k sebep idiyopatiktir

• KLL/ SLE / Metil dopa/ Piperasilin / Sefalosporin / HiV
Ani geli§en anemi, sanl1k ve dalakta y1k1ma bagl1 splenomegali ile karakterize
• Retikülosit î , LDH î, indirekt bilirubin î
Tanida coombs testi tanida en onemli testtir c, lg Garacil1 direkt coombs testi (+) gelir
Otoimmün hem. anemi + Otoimmün trombositopeni = Evans sendromu (ITP + S,cak tip OiHA)
Tedavide ilk tercih steroid
• Steroid rezistan O Splenektomi / Rituksimab
• Rituksimab dalakta antikorun Fe k1sm1ni taniyan reseptorlerini kapat1r
• iVIG c, Notralizasyon saglar c, Hemoglobinin h1zl1 yükselmesinde c, Pre-operatif a§amada
• Derin anemi c, Kan transfüzyonu
• Mümkün oldugunca transfüzyondan kaç1nilmal1 c, immünizasyon î O Y1k1m î

Soguk Tip Otoimmün Eritrosit membranmdaki "i" antijenine kar§I lg M tipi antikor geli~imi ile karakterizedir
Hemolitik Anemi: lg M tipi antikor c, Kompleman aktivasyonu c, intravasküler hemoliz
32°C'de aktive olduklannda soguk tip OiHA denir
Akut soguk tip OiHA nedeni s1kl1kla M.pneumonia ve EBV bag1ml1d1r
• Poliklonal lg M ile karakterizedir
Kronik soguk tip OÎHA ise s1kl1kla B hücreli losemi, KLL, WM ile ili~kilidir
• Monoklonal lg Mile karakterizedir
En s1k semptom reynauld benzeri tabla, akrosiyanoz ve livedi retikülaris geli~mesidir
Kompleman aracil1 direkt coombs testi pozitif izlenir (C3 coombs pozitif)
Soguk aglutinin testi yüksek titrede pozitif izlenir
Temel tedavi altta yatan nedenin düzeltilmesidir
• Ciddi va ka larda plazmaferez ve rituksimab verilebilir O Steroid ve splenektominin yeri yok
• Derin anemi c, Transfüzyon c, Mutlaka s1cak ortamda transfüzyon yapilmah

Paroksismal Soguk S1kl1kla çocukluk ya~ grubunda izlenen nadir bir hastal1kt1r
Hemoglobinürisi: Soguk maruziyetinden sonra 37°C'ye donüldügünde hemoliz gerçekle~ir
Eritrositlerin "P" antijenine kar~1 c, lg Gtipinde soguk antikorlar (Donath-Lansteiner)
En s1k sebep viral sebeplerdir c, EBV c, Tarn DL antikorlannm gosterilmesi ile konur
Spesifik bir tedavi gerekmez c, En geç 1 ay içinde kendiliginden düzelir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5 00
~
DÎGER HEMOLÎTÎK ANEMÎLER Hematoloji 1-1...0

ilaca Bagh Gerçek tip:

Hemolitik Anemi: • En s1k sebep rrietil dopa kullanim1d11r
• lg Gbag1ml1 hemolitik anemi gerçekle§ir
• Hem dire kt hem de 1nd1rekt coombs (+)

y + = Hemoliz
Antikor
Eritrosit antljeni

Hapten tip:
• En s1k sebep penisilin
• ilaç + Eritrosit membran antijenitesi î o Antikor geli§imi o Direkt coombs testi (+)

ilaç
+ = = Hemoliz

immün komplex tip:

• ilaç + Plazma proteinlerinin ilaca ozgü antikor olu§turmas1d1r o indirekt coombs (+)

ilaç
Ta~1y1c1 protein + = = Hemoliz
ilaca ka~, C3b
geli~en antikor --r

Travmatik Hemoliz Eritrositlerin makro / mikrotravmalarla intravasküler parçalanmas1 sonucu geli§ir

Eritrosit parça lani r o Fragmente eritrosit o 'l'':?'o:)n
Makroanjiopati:
o Büyük damarlarda geli§en hemolizdir
O Aort stenozu (en s,k sebep), march hemoglobinürisi, protez kalp kapag1
Mikroanjiopatik:
O Küçük damarlarda fi brin ya da trombosit t1kaç olu§umuna bagl1 eritrosit hasand1r
o Ek olarak trombos1topeni e§lik eder
o HÜS, TTP, oie, SLE, HELLP sendromu, preeklampsi/eklampsi, malign hipertansiyon

Methemoglobinemi Ertirosit içindeki demirin +3 degerlikli olmas1 d1r

Oksidatif stres

Sitokrom b5 redüktaz

N OP e he globin r dük z

Methemoglobinemi Hemoglobinemi
Fe+ 3 Fe+ 2

Otozomal resesif / dominant e Hb M hastal191

Edinilmi} o Asetaminofen, dapson, nitroprussid, amil nitrit, sülfametaksozol, nitratlar, nitrik oksit
Anem1 ve hipoksem1 olmadan siyanoz gorülmesi tipiktir
Oksijen destegine ragmen kanin rengi degi§mez o Çikolata / vi§ne çürügü kan rengi
Tanida spektrofotometre kullanil1r O Tedavi Oks1Jen desteg1 + Metilen mav1s1 dir

tipakademisi.com
 ,, BÔLÜM 5
22b Hematoloji MÎYELODÎSPLASTÎ K SEN DROM
----- -

Klinik: Kemik iliginde displazi ve artm1~ AML riskiyle karakterize hastal1ktir

En s1k 60 ya~ üzeri ya~l1 popülasyonda gorülür
En s1k sebep idiyopatiktir
• En s1k sitogenetik anomali 5q delesyonu dur C> iyi prognoz gostergesi
• 12p veya 20q delesyonu, SF3B1 mutasyonu C> iyi prognoz gostergesi
• 11 q delesyonu ve Ykromozom delesyonu C> Çok iyi prognoz gostergesi
• 3q delesyonu, p53 mutasyonu, RINX1 / ASXL 1 mutasyonu C> Kotü prognoz gostergesi
• Alkilleyici ajanlar C> Radyasyon benzeri etki mekanizmas1 C> MDS C> AML (en s,k AML-MS)
• DNA topoizomeraz inhibitorü kullanim1
• Dawn sendromu, Trizomi 8, Fanconi aplastik anemisi
Ana klinik ilerleyici sitopeni dir C> 6 aydan uzun süren sitopeni C> MDS akla gelmeli
• Makrositer anemiyi takiben lokopeni, trombositopeni C> Pansitopeni
• 5q delesyonu varl1ginda trombositoz izlenir C> 5q sendromu
• Cilt bulgulan C> Sweet sendromu (febril notrofilik dermatoz)
MDS Tipleri Periferik Yayma Kemik Îligi
Refrakter anemi ve blast art1~1 tip 1 Sitopeni / < %5 blast Tek seri ya da tüm serilerde displazi / %5-9 blast

Refrakter anemi ve blast art1~1 tip Sitopeni / %5-19 blast Tek seri ya da tüm serilerde displazi /
(AML riski en fazla olan tip) Auer rod (+) %10-19 blast / Auer rod

Refrakter anemi Ane mi/<% 1 blast Eritroid displazi / < %5 blast / Ring sideroblast < %15

Refrakter anemi ve ring sideroblast Anemi Eritroid displazi / > %15 ring sideroblast / < %5 blast

5q delesyonu Anemi /Trombositoz Anemi / Hipolobule megakaryosit/ < %5 blast

Tam: Kesin tan1 kemik iligi biyopsisi ile konur

• Myeloid serin in en az birinde > %10 displastik hücre ve/veya eritrositer seride %15 ring sideroblast
• %5-19 aras1nda blast yüzdesi C> > %20 olursa AML'ye donmü~ demektir
• Tipik sitogenetik anomali / mutasyonlann varl191
Periferik yaymada en s1k makrositoz gozlenir C> Sideroblastik anemi zemininde geli~tiyse mikrositerdir
• Trombositler normalden büyük ve granülsüzdür C> Non-fonksiyone oldugu için kana ma riski î
• Granülsüz hiposegmente notrofil varl191 en onemli periferik yayma bulgusudur
• Anormal segmente hipogranüle lokosit o Dohle cisimcigi
• Dumble ~eklinde çekirdekli notrofiller o Psodo-Pelger-Huet

-
Dohle Cisimcigi Psodo Pelget Huet Hipogranülasyon

Tedavi: Temel tedavi destek tedavisidir C> Asemptomatikse izlem yeterlidir

Dü~ük ve orta riskli hastalarda EPO, talidomid ve transfüzyon
Anemi tedavisi C> Eritropoetin
Notropeni tedavisi C> G-CSF
5q delesyonu varl191 C> Lenalidomid (en etkili tedavi)
60 ya~1ndan küçük ve kotü prognostik gostergelerde en etkili tedavi C> Kemik iligi nakli
• Nakil için uygun degilse C> 5-azasitidin ve desitabin
• Hipo-metile edici ajanlard1r
• Losemiye transforma alma süresini uzat1rlar
• Tedavi edici ajanlar degillerdir

tipakademisi.com
 AKUT LÔSEMÎLER
BOLUM 5
Hematoloji
zn~
LI

Kemlklllil

Prekürsor T
Prekürsër B lenfoblastik
lenfoblastik lenfoma/ lësemi
lenfoma/ lësemi

Küçük lenfositik
lenfoma
Kronik lenfositik
lësemi

Multiple myelom

Mantle hücreli
lenfoma

Periferik T
Foliküler lenfoma
hücreli lenfoma
Burkitt lenfoma
Diffüz büyük B hücreli lenfoma
Hodgkin's lenfoma
Diffüz büyük B hücreli lenfoma
Marjinal zon lenfomas1 ---■
Küçtik lenfositik-lenfoma
Kronik lenfositik lësemi

Patogene :
Lenfoid ve miyelaid serinin maturasyan defekti sanucu klanal immatür(blast) hücrelerin a~1n proliferasyanu
• Lenfoid serin in klanal 1mmari.1r hücr~lrnn a~1r1 am~1 O ALL
• Myelaid serinin klanal 1mmatür hücrelerin a~iri éHtl$1 o AML
Hemagram incelemesinde hemen her hastada lakasitaz vard1r

iyolof·
En s1k neden iïppa tir
Kimyasallar:
Benzen maruziyeti ve sigara kullan1m1nda risk
Psëriaziste kullanilan bimalane o AML M3 riski T
Kemotera potikler:
Alkilleyici ajanlar radyasyan benzeri etki yaparak lësemi riskini artt1nrlar o Siklofosfamid
DNA tapaizameraz 2 inhibitërleri o Etapas1d
Radyasyan O AML, ALL, KML riski î O KLL riski artmaz
Ailesel geçiili losemiler:
Blaam sendromu, Fan.coni anemisi, ataksi-telejektazi, kleinfelter sendramu, Wiscott Aldrich sendromu
immün yetmezlikler, manazami 7, diskeratazis kanjenita, schwachman -diamand, blackfan diamand
Paroksismal nakturnal hemaglabinüri, MDS, KML, palisitemia vera, esansiyel trombasitaz, primer miyelafibrozis
Dawn sendromu
o ilk 3 ya~ta en s1k AML izlenir o En s1k AML M7 gëzlenir
o Tüm ya~ gruplannda en s1k ALL
o Ôzellikle AML M7 riski T o Prognazu Dawn almayanlara gore daha iyi
Kromozom anomalisi:
AML'de en s1k translakasyan t (8;21)
Yeti~kin ALL'de en s1k translakasyan t (9;22) o Këtü prognaz gëstergesidir
• Bunun d1~inda t(1;19), t(8;14), t(11;14)'da izlenebilir
Çacuklarda ALL'de en s1k translakasyan t (12,21 )'dir
ALL'de en s1k kromazam anamalisi h1perdipla1d1 dir O iyi prognaz gëstergesidir
t (4; 11) o Bifenatipik lësemi
Sq ve 7q delesyanu o Tedaviye sekander geli~en AML o En s1k AML MS

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5
228 Hematoloji AKUT LENFOBLASTÏK LÔSEMÏ

Klinik: Lenfoid serinin matürasyon defekti sonucu klonal immatür hücrelerin a~,n art1~1 yla karakterizedir
• Blastlar matur hücrelere donü~emez o ilikte birikir o Kemik agns, (en s,k semptom)
Pansitopeni en tipik laboratuvar bulgusudur
• Lokosit yüksektir ancak blast formunda oldugu için non-fonksiyoneldir
• Nëtropeni o Enfeksiyon riskinde art,~
• Trombositopeni O Kanama, pete~i, ekimoz
Lenfadenopati, testis tutulumu, kemik agns,, MSS tutulumu on planda ALL dü~ündürmelidir

Tam: Kemik iligi aspirasyonunda blast say1s1n1n %20'nin üzerinde olmas1yla tani konur
Subtip tayininde flow sitometri ve sitogenetik inceleme kullanil,r
FAB s1nlflamas1:
ALL L-1 (pre B) ALL L-2 (pre B) ALL L-3 (Burkitt's)
Çocuklarda s,k Yeti~kinlerde s1k (en s1k) Tek tip bazofilik hücreler
Küçük uniform Heterojen hücreler Vakuollü hücreler
PAS (++ ) hücreler PAS( +) PAS(-)
iyi prognoz(CD 10(+)) Kotü prognoz

Tedavi: 1- Prefaz tedavi:

• Tümor y1k1m1n1n kontrollü olmasin , saglar o Prednizon + Vinkristin / Siklofosfamid
2- Remisyon-indüksiyon:
• Amaç tam yanit elde etmektir o Ardindan mutlaka KiAB yapilarak degerlendiril meli
• Siklofosfamid + Vinkristin + Doksorubisin + Deksametazon + Metotreksat + Sitarabin
• Daunorubisin + Vinkristin + Prednizolon + L-asparaginaz + Siklofosfamid
• t (9;22) pozitif O imatinib veya dasatinib eklenir
• CD 20 (+) o Rituksimab verilebilir
• Relaps-refrakter ve t (9;22) negatif ALL o Blinatumomab
3- Post remisyon:
• Amaç rezidü blastlan yok etmek ve MSS gibi korunmu~ bolgelere ula~makt,r
• Uygun vakalara otolog veya allojenik kemik iligi nakli yapil1r
• Metotreksat + Sitarabin + L-asparaginaz
4- idame tedavi:
• Oral merkaptopürin + Metotreksat + Vinkristin
5- MSS profilaksisi:
• indüksiyon ve konsolidasyon tedavisine ek olarak intratekal tedavi rejimidir
• Metotreksat + Deksametazon + Sitarabin ± Radyoterapi

tipakademisi.com
 BOLUM 5 q
AKUT LENFOBLASTÏK LÔSEMÏ
1
Hematoloji 22.,,
Kotü prognoz: Ya1 > 35 ya~
Ba1vuru an,nda lokosit saylSI B hücreli ALL için > 30.000/mm 3
Thücreli ALL için > 100.000/mm 3
immünfenotip Pro B hücre / Erken Thücre
Sitogenetik t(4;11 ), t(9;22), hipodiploidi (kromozom say1s1 < 44)
Tedavi yamt, Tarn remisyon a ul a~ma süresi > 4 hafta
Minimal rezidüel hastal,k Tedaviden 3-6 ay sonraki blast oran1 ~ %0,01 olmas1
ALL'de remisyon kriterleri:
0 Klinik olarak asemptomatik hastalik
0 Periferik yaymada blast olmamas1 ve hemogramin normal s1nirlarda olmas1
0 Kemik iligi aspirasyonunda blast say1s1 < %5 olmas1

Komplikasyo Büyüme geli~me geriligi o Genellikle radyoterapiye bagl1 geli~ir

En s1k MSS tümorü gliomdur o Kranial radyoterapi alanlarda s1kl191 î

~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - -ti-pa_k_a-demisi.com - - - - - - - - - - - - - - - - -
 BÔLÜM 5
230 Hematoloji AKUT MÎYELOBLASTÎK LÔSEMÎ

Klinik: Myeloid serinin matürasyon defekti sonucu klonal immatür hücrelerin a~iri art1~1 yla karakterizedir

Miyeleoblast ____. Promiyelosit ____. Miyelosit ____. Metamiyelosit ____. Band ____. Nôtrofil

Tam: Kemik iligi aspirasyonunda blast say1s1nin %20'nin üzerinde olmas1yla tani konur
Subtip tayininde flow sitometri ve sitogenetik inceleme kullanil1r
MO: Minimal diferansiye losemi
M1 : Miyeloblastik losemi o CD 13, 14 ve 33 (+)
M2: Diferansiye myeloblastik losemi
En s1k gorülen AML tipidir
Auer rod'un en fazla gorüldügü AML tipi Auer Rod (Patognomonik)

Spinal kloroma nin en s1k izlendigi tip

t (8; 21 ) o AM L1 / ETO
AML M2 + Bazofili = t (6;9)
Trizomi S'de en s1k izlenen AML tipi
Ml: Promiyelositik losemi o En iyi prognozlu tip
t (15;17) O PML/RAR-alfa
AML M2 (Mye/ob/astik losemi)
Doku tromboplastin sal1n1m1 o Die
M4: Miyelomonositik losemi
invers 16 (+ )(diger ad, t(16; 16)) o CBFB / MYH 11
Eozinofil say1s1 î
MS: Monositer losemi
t(9;11) pozitif
Di~ eti hiperplazisi, kloroma (granülositik sarkom) AML M3 (Promyelositik losemi)
Miyeloperoksidaz negatif
M6: Eritrolosemi o Di-Guglielmo sendromu
ANA, RF, Coombs (+),PAS (+)
Glikoforin 7 (+)
M7 : Megakaryoblastik losemi
Down sendromunda en s1k izlenen AML subtipi
Kemik iliginde fibrozis ile seyreder
AML MS (Monositer losemi)
CD 41, CD 61 (+) ve t (1 ;22) pozitif izlenir
iyi prognoz kriterleri Kotü prognoz
t(8;21), t(15;17), inv 16, CEPBA, NPM 1, miR-181 alfa î FLT-3 ITD

tipakademisi.com
 A~UT MÎYELOBLASTÎK LÔSEMÎ Hematoloji 2.31
Tedavi: Remisyon indüksiyon:
ARA-C + Daunorubicin / idarubicin / Mitoxantrone
Bu tedaviden .sonra rernisyon degerlendirrnesi için kernik iligi yapil1r
• Kernik iliginde blast < %5 olrnas1 en onernli rernisyon kriteridir
Post remisyon tedavi:
• Tarn rernisyon sonras1 yüksek doz ARA-C verilrnesidir
Tarn rernisyone girrneyen vakalara allojenik KiTyapil1r
AML M3:ATRA + Sitarabine + Doksorubisin o Direçli olgularda arsenik verilir
o ATRA sitogenetik ve klinik rernisyon sag lar
o Diferansiyasyon h1zlanir o Lbkostaz sendrornu o Günlük hernograrn takibi
o ATRA sendrornu o Tedavinin 3 haftas1 içinde ate§, hipoksi, dispne, odern, plevral efüzyon
• Sebep diferansiye türnor hücrelerinin pulrnoner vasküler yataga adezyon udur
• ATRA kesilir o Glukokortikoid + Antrasiklin ba§lanir
FLT-3 tirozin kinaz inhibitorü o M1dastaunn
FLT -3 (+ ) dirençli AML'de gerntuzurnab (CD 33) verilebilir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5
232 Hematoloji KRONÎK LENFOSÎTÎK LOSEMÎ
- - - - - ------ - ------ --

Klinik: Eri~kinlerde en s1k gorülen losemi o B lenfosit kokenli losemidir

Matür B lenfositlerin kontrolsüz klonal çogalmas1d1r
En s1k sitogenetik anomali 13q delesyonu dur O iyi prognoz (diger tüm delesyon/ar kotü prognoz)
Hastalar en s1k yayg1n LAP ile ba~vururlar
En s1k asemptomatik izlenir O ilerledikçe hepatosplenomegali
Tipik prezentasyon o lokositoz + PY'da lenfositoz + Yaygin LAP
iyonize radyasyon veya viral etiyoloj i ile ili~kisi yoktur
%10 vakada otoimmün hemolitik anemi veya iTP geli~ir
Richter transformasyonu o Diffüz büyük B hücreli lenfoma
Basket hücreleri
Solid tümor gorülme s1kl191 î

Tam: lenfosit hakimiyetinde lokositoz mutlaka vard,r (%70 üzeri lenfosit)

Periferik yaymada tümor kolayca ezilir o Basket hücresi
Flow sitometride CD 19, 20, 21, 23 ve CD 5 pozitif izlenir
Tani için kemik iligi aspirasyon/biyopsi yapma ~art1 yoktur

Evreleme: Evrelemede RAi evrelemesi ve Binet evrelemesi kullanil1r

# Rai: Evre O O Mutlak lenfositoz
Evre 1 O lenfositoz + LAP
Evre 2 O lenfositoz + Hepatomegali ya da splenomegali
Evre 3 o lenfositoz + Hb < 11 g/dl
Evre 4 o lenfositoz + Trombosit <100 bin
# Binet: Binet A: Hb > 10 gr/dl, trombosit > 100 bin, Tutulan lenf nodu bolge say1s1 < 3
Binet B: Hb > 10 gr/dl, trombosit > 100 bin, Tutulan lenf nodu bolge say1s1 > 3
Binet C: Hb < 10 gr/dl, trombosit < 100 bin

Tedavi: RAi 0, 1 ve 2'de tedavi endikasyonu yoktur o izlem ve destek tedavi yeterlidir
lenfosit say1s1 tedavi endikasyonu degildir
Tedavi ba}lama endikasyonlan:
• RAi 3 ve 4 veya Binet C
• Masif veya progresif splenomegali
• Uzun aks, 10 cm'den uzun lenf nodu varl191
• 2 ayl1k takipte lenfosit say1s1nin %50 artmas1
• lenfosit 2'ye katlanma süresinin 6 aydan k1sa olmas1
• Tedaviye dirençli otoimmün anemi ve/veya trombositopeni
• Hastaliga bagl1 semptomlar
, < 70 ya~ + 17p delesyonu negatif o Fludarabin + Siklofosfamid + Rituksimab
, > 70 ya~ + 17p delesyonu negatif o Klorambusil + Obinituzumab veya Ofatumu mab veya Rituksimab
, 17p delesyonu pozitif o ibrutinib veya alemtuzu mab
Alemtuzumab O Refrakter Kll'de kullanil,r
Ofatumumab O CD 20 monoklonal antikor o Farkl, epitopa bagland191 için Rituksimab 1n alternatifi
1

Obinutuzumab o CD 20 monoklonal antikor o Rituximabla ayn, epitopa farkl, Fe bolgesinden baglan,r

ibrutinib o Bruton tirozin kinaz inhibitorüdür. Oral kullanil1r (en onemli yan etkisi atriyal fibri/asyondur)
idelalisib o Pl3K inhibitorüdür
Kotü Prognoz Kriterleri
Venetoclax o Bcl-2 inhibitorüdür. Proliferasyon hlZI J, apoptoz î del 17p veya 11 q mutasyonu
Otoimmün hemolitik anemi veya iTP varl1ginda steroid verilir
lg VH gen mutasyon yoklugu
• Hemolitik anemi varl191nda fludarabin kontrendike o Hemoliz î
ZAP 70 ekspresyonu
Beta 2 mikroglobulin î, LDH î

tipakademisi.com
 BOLUM 5 0 ??
HAÎRY CELL LÔSEMÎ Hematoloji Luu

Klinik: Kemik iligi ve periferik kanda sitoplazmik uzantil, hücre varl191yla karakterize losemi türüdür
B lenfosit kokenli losemidir
K/asik triad: Pansitopeni + Masif splenomegali + PY'da saçaks, /enfositler
LAP beklenmez

Tam: Kesin tan, kemik iligi biyopsisi ile konur

• TRAP ve Annexin A1 pozitif boyan,r
• CD 5 ve CD 23 negatiftir o CD 101 v CD 1ï 1 pozitif
BRAF %90 vakada pozitif o Ancak BRAF inhi bitorlerinin etkisi gosteril memi~tir Saçaks, /enfosit
Kemik iliginde fibrozis o Dry tap

Tedavi: Asemptomatik vakalarda tedavi gerekmez

Semptomatik vakalarda ilk tercih l<lorodeoksiade'1ozindir
• Rituksimab, INF ve splenektomi yapilabilir
Dirençli vakalar o OKÎT

tipakademisi.com
 7
BÔLÜM 5
2u4 Hematoloji HODGKÎN LENFOMA

Klinik: Blenfositten këken alan malignitedir. Bimodal ya§ dagil1m1 vard1r

En s1k prezentasyon agns1z servikal LAP't1r
Yayg1n lenfadenopati, hepatosplenomegali izlenebilir
Bsemptomlan o Ate§, gece terlemesi ve kilo kayb1
Lenf nodu bas1s1 o VCS sendromu
# Nodüler sklerozan tip: En s1k gërülen subtiptir
Mediastinal LAP + Genç kadin hasta en tipik prezentasyondur
Biyopside birbirinden fibrëz bantla aynlm1§ nodüler lenf nodlan
Laküner tipte RS hücreleri izlenir
EBV ile ili§kisi yoktur
# Mix sel/ülertip: 2.en s1k gorülen tiptir
50 ya§ civan erkek hastada LAP o Mix sellüler tip
Klasik tipte RS hücreleri izlenir
EBV ile en ili§kili subtiptir (patolojide lenfositten fakir tiptir)
# Lenfositten zengin tip: Genç erkek + Boyunda LAP
Lenfosit fazla, Reed-Sternberg azd1r (klasik tip RS izlenir)
iyi prognozludur
# Lenfositten fakirtip: En nadir o En kotü prognozlu tiptir
Lenfosit az, pleomorfik reed-sternberg fazla
Non-hodgkin lenfomayla kan§1r O NHL'ya dënebilme riski î
,, Nodüler /enfosit predominant: En iyi prognozlu tiptir
Pop-corn kalsifikasyon tipik biyopsi bulgusudur
RS hücreleri CD 15 ve CD 30 (-) ancak CD 20 (+) o Rituximab
EBV ile ili§kisizdir

Tam: Kesin tani LN'nda çift nukleuslu B lenfosit (reed-sternberg) gërülerek konur
• RS hücreleri CD 15 ve CD 30 (+) boyanr
• PAX 5 pozitif o Hodgkin lenfoma varl191ni destekler
Coombs (+) hemolitik anemi ve eozinofili gërülme s1kl191 î
B2 mikroglobulin ve LDH tümër marken olarak kullanil1r Reed-Sternberg Hücresi

Evre: Ann-Arborr evrelemesi kullanil1r o PET

Evre 1: Tek lenf nodu bëlgesi ya da tek lenfatik organ (da/ak, timus, waldeyer)
Evre 2: Diyaframin ayn1 tarafinda birden fazla tutulum
Evre 3: Diyaframin 2 taraf1nda birden fazla tutulum
Evre 4: Dissemine tutulum veya ekstralenfatik tutulum (kemik iligi, karaciger, akciger)

Prognoz: Uluslararas1 prognoz skoru kullanil1r:

Hemoglobin < 10,5 g/dl
Albumin < 4 gr/dl
Lëkosit say1s1 > 15.000 / mm 3
Lenfosit say1s1 < 600 / mm 3 veya lokosit say1s1nin %8'inden az olmas1
Erkek cinsiyet
Evre 4 hastal1k
Va§> 45

Tedavi: Tedavide en ënemli kriter evredir

Hastal191n her evresinde ABVD (adriamisin-doksorubisin, bleomisin, vinblastin dakarbazin) verilir
Dirençli olgularda ise yakla§1m §LI §ekildedir:
0 ARA-C + Sisplatin / ifosfamid + Carboplatin + Etoposid / Gemsitabin + Sisplatin
0 Remisyona girince OKiT o Ard1ndan Brentuximab (CD30 monoklonal antikor)

tipakademisi.com
 BOLUM 5 r'

NON-HODGKÏN LENFOMA Hematoloji 230

Non-Hodgkin En s1k diffüz büyük B hücreli lenfoma gorülür
Lenfoma: %90 B lenfositlerden koken alir; %10 Tlenfosit kokenlidir
En s1k prezentasyon yaygin ag IsIz serv1kal LM 'tir O Hepatosplenomegali izlenebilir
Ate~, gece terlemesi ve kilo kayb1 Hodgkin'e gore daha s1k izlenir
Ekstranodal tutulum Hodgkin'e gore çok s1kt1r
En s1k extranodal tutulum O MALToma O En s1k midede

Diffüz büyük B hücreli: En s1k izlenen NHLsubtipidir

lenfoma: En s,k semptom servika l LAP't1r
Genellikle tani aninda evre-4'tür o Kotü prognoz
Kemik iligi tutulumu s1kt1r
c-rnyc gen mutasyonuna ek olarak 1 1-L veya (+) o Double hit
c mye gen mutasyonuna ek olarak hem t 1 2 hem 6 (+ ) o Triple hit
HHV-8 O Primer efüzyon lenfomas, (DBBHL tipidir)

Folliküler lenfoma: 2.s1kl1kta gorülen NHLsubtipi (En s,k gorülen dü}ük dereceli lenfoma)
Agns1z yaygin lenfadenopati
- - - - -t(l4;18f06â-2 uretImI î - - - -
%100 vakada bcl-6 a~m ekspresyonu vard1 r
%90 vakada MLL gen mutasyonu
CD10,19ve20( +) O CDS(-)
Kemik iligi tutu lu mu O f aratrabeküler lenfoid agregasyon
Lenf nodu biyopsisi
O Sentrosit / Sentroblast ora ni artm1~tIr
O En s1k foll1~ 1ler reai tI h1p rpla , ile kan~1r
• Tingible makrofaj / Polarizasyon O Reaktif nodüler hiperplazi
Dalakta beyaz pulpa tutulumu O Folli kü ler lenfoma
Portal triaddan yapil an biyopsi O Folliküler lenfoma

Küçük lenfositik lenfoma Kronik lenfositik losemiyle ayni morfoloji ve immünolojiye sahip lenfoma
ileri ya~ erkek hastalarda asemptomatik olarak prezente olur
Hipogamaglobulinemi O S1k enfeksiyon
Kemikiligi tutulumu nun en s1k gorüldügü lenfomad1r
Biyopside proliferasyon merkezleri gormek KLL/ lenfoma için tanisald1r
Yayma yapil1rsa tümor hücreleri ezilir o Smudge cell (puslu gorünüm)
CD 19 ve 20 (+) O B hücre lenfomas1 oldugunu destekler
CD 5 (+) O Folliküler lenfomadan aymr

MALT lenfoma: Kronik inflamasyon zemininden geli~en dü~ük gradeli BHL

En s1k mide de gorülür O Deri, tiroid, gaz, barsak, tükrük bezi
En s1k h.pylori gastriti zemininde geli~ir
H.pylori eradikasyonu O Tümor geriler
t(11; 18), t( 14; 18) ve t (1; 14) pozitif O Ab tedavisine yanit vermez

Mycosis fungoides: Kütanoz Thücreli cilt lenfomas1d1r O Cildin en s1k primer lenfomas1d1r
Varna - Plak - Nodül a~amasI vard,r O CD 4 Tlenfos1tlerden koken alir
Losemik form O Sezary sendromu
• Eritrodermi ve dola~1mda tipik serebriform hücreler izlenir
Epidermis neoplastik hücrelerle infiltrasyonu O Paumer mikroabsesi

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5
236 Hematoloji NON-HODGKÏN LENFOMA

Mantle cell lenfoma: Lenf nodunun germinal merkezleri çevreleyen zonundan koken al1r
ileri ya~ta erkeklerde gozlenir (erkeklerde kad,n/ardan daha s,k izlenir)
Siklin D mutasyonu (CCDN1) ve t (11; 14) gorülür
• Daha yüksek mitotik indeks; Daha dü~ük sag kal1m orani
• MSS tutulum riski î , Gis tutulum riski î
• Orbital tutulum riski J,
CD5ve20 (+)
SOX 11 pozitifligi taniy1 destekler O Siklin D negatifse ilk bakilacak O SOX 11
SOX 11 negatif MCL'da splenomegali ve losemik tutulum on plandad,r
Proliferasyon merkezleri izlenmez o KLL'den ay,ran ozellik
En s1k ekstranodal tutulum o Gis o Lenfomatozis polipozis

Burkitt's lenfoma: Küçük çentiksiz lenfoma olarak da bilinir

S1kl1kla çocukluk çag1 hastal1g1d1r o Son derece agresiftir
Tümor lizis sendromu riskinin en fazla oldugu lenfomad,r
Turnoveri en h1zl1 olan tümordür o Patolojisinde tipik yild1zl1 gokyüzü manzaras,
t(8;14) karakteristiktir O Prognoza katk1s1yoktur
# ' Endemik tip : Orta Afrika'da yayg1nd1r
En s1k çene kemiklerini tutar
EBV'ye kar~1 antikor geli~imi vard,r
# ) Sporadik tip: ilioçekal bolgenin tutulumu o Masif abdominal kitle
EBV'ye kar~, antikor geli~imi vard,r
# immün tip: immün yetmezliklilerde gozlenir
AIDS zemininde geli~me riski î

Castleman's Hastal1g1: Anjiofolliküler lenf nodu hiperplazisi olarak da bilinir O HHV 8' bagl1 geli~ir
IL -6 salg1s1 î O Akut faz reaktanlannda î
Lenfoma ile ayinc, tan1ya girer
Tedavide Anti-lL-6 reseptor blokeri (tocilizumab) kullanil,r
HHV-8 negatif Castleman's O Siltuximab

Anaplastik lenfoma: Son derece agresif, kotü prognozlu lenfomad,r

Biyopside at nal1 ~eklinde nukleus varl1g1 çok tipiktir
CD 30 (+) O Tedavide brentuximab verilebilir ·
ALK (+) O 2p23 kromozunda yeniden yapilanma o t (2;5)
Krizotinib / Seritinib verilir
ALK(-) 0 DUSP22 gen mutasyonu O t(6;7)

Yeti~kin Thücreli lenfoma: HTLV tip 1'e bagl1 geli~ir

TAX proteini o IL-2 salg1s1 î
Generalize LAP, hepatosplenomegali ve hiperkalsemi en tipik prezentasyon ~eklidir

Jam: Non-hodgkin lenfomanin tan1s1 biyopsi ile konur

Prognoz: Prognozun ve tedavinin esas belirleyicisi grade'dir
En s1k IPS skoru kullanil,r
• > 60 ya~
• Serum LDH yüksekligi
• ECOG;;::: 2 aimas, veya Karnofsky ::-; %70 aimas,
• Ann -Arbor evre 3 ve 4
• Birden fazla ekstranodal tutulum
Tedavi: En çok tercih edilen rejim CHOP + Rituximab kombinasyonudur

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5 ,-, ,.,~
MÎYELOPROLÎFERATÎF HASTALIKLAR Hematoloji LO /

Miyeloproliferatif Hastallklar

l l 1 l
Primer Kronik miyeloid Polisitemia Esansiyel Kronik notrofilik Kronik eozinofilik
miyelofibrozis losemi vera trombositoz losemi losemi

Kronik miyelomonositik Juvenil

losemi miyelomonositik losemi

Sistemik mastositoz

Primer Miyelofibrozis

Klini Kronik miyeloproliferasyon + Atipik megakaryositik hiperplazi + Kemik iligi fibrozisi

TGF-beta ve Trombopoetin C) Kemik iligi fibrozisi C) Ekstrameduller hematopoez c, Hepatosplenomegali
Splenomegali en onemli fizik muayene bulgusudur
Periferik LAP beklenmez

Tam: Tarn için 3 major, 2 minortani kriteri gerekir

Major kriterler Minir kriterler
Kemik iliginde megakaryosit proliferasyonu Lokoeritroblastozis
Dig er myeloproliferatif hastal1klann ve MDS'nin ol mamas1 LDH yü ksekli gi
JAK 2-V617F pozitifl igi Anemi / Splenomegali

Lokosit artm1~t1r Zamanla anemi ve trombositopeni olur

Kemik iliginde fibrozis
Hücreler d1~an ç1kar c, 1 "I., ritroblastik kan tablosu
o Goz ya~1 ~eklinde eritrositler
O Dry tap ve biyopside retiküler fi ber art1~1 izlenir
Dry tap'1n en s1k nedeni metJ.,ta1d1r

Tedavi: Kesin tedavi seçenegi A~ 1 'tir

Danazol: Orta derece splenomegali
Eritropoezi stimüle eder c, Anemiyi düzeltir
Kortikosteroid: Hemoliz varl1ginda kullanil1r
Eritropoetin: Splenomegalisi olmayan anemik hastalara verilir
Splenektomi: ilaca bagl1 dirençli splenomegali ve transfüzyon bag1ml1 anemide kullanil1r
Hidroksiüre: Dalak boyutlannda regresyon, loksoitoz ve trombositozu düzeltir
Talidomid: Danazol ve EPO'ya yan1ts1z vakalarda kullanil1r
Dalaga RT: KiTyapilacak hastalarda masif splenomegali varl1ginda uygulanir
Ruxolitinib: vµ / 1nhib1tc ru dür. Dalak boyutlannda küçülme saglar. Oral kullanil1r
Pacritinib: JAK 2 ve FMS-like tirozin kinaz 3 (FLT-3) inhibisyonu yapar
Lestaurtinib: JAK 2, FMS-like tirozin kinaz 3 (FLT-3), tropomyozin reseptor kinaz inhibisyonu yapar

tipakademisi. com
n BÔLÜM 5
L38 Hematoloji KRONÏK MÏYELOÏD LÔSEMÏ

Klinik: Miyeloid kokenli hücrelerin kontrolsüz çogalmas1yla karakterize hastal1kt1r

Olgunla~ma ve farklila~ma kusuru yok C> Blast izlenmez
Temelde proliferasyon kusuru vard1r C> Matür-immatür granülositlerin klonal çogalmas1
t (9;22) C> Bcl-abl füzyon geni C> Bu gen P190, P210 ve P230 proteinlerini sentezler C> Tirozin kinaz aktivitesi î
Yeni 9.kromozom

Normal 9.kromozom Kromozom kmg,

Normal
22.kromozom Yeni 22.kromozom

BCR . . . BCR-ABL

ABL

Myeloid serin in anormal klonalizasyonu c, Kronik granülositik losemi

Hastalar 40-50 ya~larda konstitusyonel semptomlarla ba~vurur
Masif splenomegali C> Trombosit y1k1m1 î C> Kana ma, pete~i, purpura
Tromboz s1kl191 î C> Vaso-okluziv olay, SVO
Bazofil î C> Histamin î C> Ürtiker, ka~int1, ülser
Myeloid seride olgunla~ma kusuru olmad191 için enfeksiyon riski artmaz
Kronik, akselere ve blastik faz olmak üzere 3 fazla ilerleme gosterir
Akselere faz Blastik faz
Tedaviye ragmen dalak boyutunda art1~ Kemik iliginde blast say1s1 > %20
Lokosit say1s1 > 10.000 Kemik iligi d1~1nda da blast proliferasyonu
Tedaviye dirençli trombositoz (> 1 milyon) En s1k AM L'ye c, 2.s1kl1kta ALL'ye doner
Tedaviden bag1ms1z trombositopeni (< 100 bin) Bazofil1 blastik faza gidi~in habercisidir
Periferik kanda bazofil >%20 olmas1 Kotü prog noz gostergesi
PYveya kemik iliginde b ast say1s1nin %1-19 aras1
Ph + hücrelerde klonal anomali geli~mesi
Takipte sitogenetik olarak klonal donü~üm olmas1

Jam: Kesin tani Philadelphia kromozomunun ve notrofil LAP skorunun dü~ük oldugunun gosterilmesi ile konur
Kesin tani için kemik iligi aspirasyon/biyopsisi ~art degildir
Hemogramda en onemli bulgu lokositozdur
• Enfeksiyon durumunda da lokositoz olur c, Lokomoid reaksiyon
• Enfeksiyonda LAP skoru î
Periferik yaymada hem matür hem de immatür granülositler artm1~t1r
• Olgun notrofilden miyeloblasta kadar tüm seride art1~ vard1r
• PY kemik iligi gibidir c, Lokoeritroblastik kan tablosu
Kemik iligi hipersellüler olup miyeloid seride art1~ vard1r c, Miyeloid / Eritroid orani t

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5 n '"'
KRONÎK MÎYELOÎD LÔSEMÎ Hematoloji L 3'1

Tedavi: Ph (+) o imatinib mesi lat verilir

• Sitogenetik ve klinik remisyon saglar
• En bnemli yan etkisi sitopeni ve periferik bdemdir
imatinib dirençli vaka
Ùo~ llnlJ
O Foliküler lenf nodu hiperplazisi / 0T süresi î / Plevral ve perikardiyal efüzyon
O Pulmoner hipertansiyon
Ni
o Periferik arteryel tromboz / Periferik arter hastal191nda kontrendike / Amilaz-lipaz T
O intersitisyel akcier hastal191 / 0T süresi î / Bilirubin T / Hiperglisemi
Bosut1nib·
T3151 mutasyonu O imatinib / Nilotinib / Dasatinib direnci
• Po 11~ 1 b verilir o Arteryel ve venbz tromboz r
• Ponatinib yanits1z o Allojenik KiT
Tirozin kinaz inhibitbr etkisiz / direnç varsa o Omacetaxine o Yan1ts1zsa allojenik KiT
KML'de prognozun esas belirleyicisi tirozin kinaz inhibitbrlerine yanitt1r
Hipotiroidi ve hipertansiyon tüm tirozin kinaz inhibitbrlerin ortak yan etkisid_ir_ _ _ __
Ph(-) o Hidrol<siüre, Busulfa~F-alfa
Ciddi lbkositoz varl1ginda O Lbkosit aferez
KML'de tedaviye yan,t degerlendirmesi
Hematolojik kriterler Sitogenetik kriterler
Lokosit < 10.000 / mm 3 Ph (+) metafaz %0: Tarn sitogenetik yan1t
Trombosit < 450 bin Ph (+) metafaz %1-35: K1smi sitogenetik yanit
Periferik kanda bazofil < %5, miyeloblast, Ph (+) metafaz %36-65: Minar sitogenetik yanit
promiyelosit, myelosit gorülmemesi Ph (+) metafaz %66-95: Minimal sitogenetik yan1t
Ekstramedüller tutulum olmamas1 Ph (+) metafaz > %95: Yan1t yak
Sp lenomegali olmamas,

tipakademisi.com
/) /, BÔLÜM 5
.1... 'tÜ Hematoloji POLÎSÎTEMÎAVERA

Klinik: En s1k gorülen miyeloproliferatif hastal1kt1r (Baz, hematoloji textbook'larma gore KML 'dir)
EPO'dan bag1ms1z a~m eritrosit üretimi ile karakterizedir
• E~ zamanl1 lokosit ve trombosit art1~1 da izlenir
Patogenezde JAK 2 mutasyonu roi oynar
• JAK 2 mutasyonun en fazla gorüldügü miyeloproliferatif hastal1k
En onemli fizik muayene bulgusu pleatoredir
Eritrosit î C> Kan viskozitesi î
• Ba~ agns1, kulak çinlamas1, vertigo, geçici iskemik atak, gorme kusuru
Trombosit fonksiyon bozuklugu C) Kana ma, pete~i, purpura, epistaksis
Ôzellikle s1cak banyo sonras1 histamin de~arj1 î C> Generalize ka~1nt1
Kan kitlesinde î C> Sistolik hipertansiyon
Splenomegali izlenir
Akut losemi ve miyelofibrozise donü~ebilir

Tam: Tan1 için 3 major kriterin tamam1 ya da ilk 2 major kritere ek olarak minor kriterin olmas1 ile konur
Major kriterler
Hg erkekte > 16, 5 gr/dl, kad inda 16 gr/dl olmas1
Hematokritin erkekte > %49, kadinda > %48 olmas1
Myeloid, mega karyositik ve eritrositer se ri proliferasyonun kemik iliginde gosterilmesi
JAK 2 mutasyonunun olmas1
Minir kriterler
Eritropoetin düzeyinin dü~ük olmas1
Hemogramda hemoglobin, hematokrit ve eritrosit düzeyi yüksek, MCV tipik olarak dü~üktür
• lokosit ve trombosit say1sinda art1~ beklenir
Serum transkobalamin düzeyi î C) B12 emilimi î C> B12 seviyesi î
Zeta potansiyeli î C> Sedimentasyon t
Kan gazinda pa0 2 basinc1 normaldir
Eritrosit üretimi için demir kullanim1 î C> Demir eksikligi anemisi C> MCV t
Hemoglobin, Hematokrit, Eritrosit yüksekligi

Se rum EPO düzeyi

Yüksek

Pol isitemia Vera pa0 2 ëlçülür

Rena l hücreli ka nse r

KOAH
Hepatom a
Sagdan sala ~a nt
Serebellar hemanjioblastom
Hemoglobinopati
EPO tedavisi
Yü ksek rak1m
Renal kist

Tedavi: ilk tercih flebotomi + aspirindir (sekonder po/isitemide flebotomi yaptlmaz)

• Erkekte Hb < 14 gr/dl ve hematokrit %45
• Kadinda Hb < 12 gr/dl ve hematokrit %42
Flebotomi yarnts1z C> Hidroksiüre / Busulfan / IFN-alfa
1. ve 2.basamak tedavilere yarnts1z C> Ruksolitinib / lestaurtinib
Anagrelid artm1~ trombosite bagli komplikasyonlan engeller
Dü~ük doz aspirin mikrokomplikasyonlan engeller

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5
DÏGER MÏYELOPROLÏFERATÏF HASTALIKLAR Hematoloji Z41
Esansiyel Trombositoz Megakaryositer serin in proliferasyonuna bagl1 artm1~ trombosit say1s1yla karakterizedir
En onemli fizik muayene bulgusu entromelalJ1dir
S1kl1kla asemptomatiktir o Arteryel ve venoz tromboz riski T
Mikrosirkülatuvar dola~1m bozuklugu o El ve ayaklarda agn o Asprin le düzelir
Trombositfonksiyon bozuklugu o Kanama, pete~i, purpura
Endotel hasan o Edinilmi~ vWF eksikligi o Kanama zaman1 î , aPTT î
Splenomegali izlenir
AML ve miyelofibrozise donü~ebili r

Megakaryosit proliferasyonu Trombositoz

Major tana kriterleri

Trombosit say1s1 > 450 bin
Me-ga kàl'-Y-O-Sit p-rnl iferasyGn uy~à-kà rn-kte-1'-ize-kemik-iIi9-·1--- - - - - -- - - - - - -- - -
Diger miyeloproliferatif hastal1klar olmamal1
JAK V617F pozitifligi veya CALR ve MPL pozitifliginin gosterilmesi
Re1~tif + ·o îb"c·t yapan diger nedenlerle ay1nc1 taniya girer:
• Demir eksikligi anemisi
• Ülseratif kolit ve Crohn hastal191
• Aspleni / Hipospleni / Splenektomi
• Akut enfeksiyonlarda akut faz reaktani olarak
• Romatoid artrit ve tüberküloz gibi kronik enfeksiyonlar
Asemptomatik vakalarda tedavi gerekmez
Yüksek riskl i (> 60 ya~, kanama veya tromboz oyküsü, > 1,5 milyon plt) o Hidroksiüre + Aspirin
Anagrelid: Fosrod1bt&raz ) inhibisyonu yapar. Sadece trombosit üzerine etkilidir
• INF-alfa / Lenalidomid / Talidomid: Trombopoezi inhibe eder

Kronik Eozinofilik Çok yüksek eozinofil sayilan ile karakterize losemi türüdür
Losemi: S1kl1kla genç erkeklerde uzun süre asemptomatik olarak seyreder
Eozinofil say1s1nin > 1500 / mm 3
PDG FR-a ve FIP1 L1 genleri aras1nda translokasyon olu~ur o t (1 ;4)
• t (1,4) en s1k sitogenetik anomalidir
Kemik iligi biyopsisinde izole eozinofil hiperplazisi vard1r
B12 vitamini T, Serum triptaz düzeyi T
PDG FR-a mutasyonu varl1ginda ilk tercih o imatinib mesilat

Kronik Notrofilik Notrofilin enfektif veya ba~ak bir etyolojisi olmayan a~1n art1~1 soz konusudur
Losemi: Notrofiller hipersegmente ve LAP skoru artm1~t1r
Filedelfiya kromozomu negatiftir o KML'den aynl1r

.. .
Koloni uyanc1 faktor 3 reseptorünü kodlayan gende mutasyon vard1r o CSF3R
r,; - . -• •• ,

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5
242 Hematoloji DÏGER MÏYELODÏSPLASTÏK HASTALIKLAR

Kronik Myelomonositik : ileri ya~ta halsizlik, splenomegali ,cilt alti kanamaya bagl1 pete~i ve morarmayla karakterize
Losemi • Klinik t1pk1 MDS gibidir
Kl asik tirad: ileri ya~ hasta + Monositoz + Splenomegali
Periferik yaymada monositoz hakimdir C> > 1000/mm 3
• Aynca MDS gibi hipogranüle notrofil izlenir
SF3B1, NRAS, TET2 ile ili~kili genlerde mutasyon izlenir
Tek küratif tedavi AKiT'tir
• AKiT ~ans1 olmayanlar o Hidroksiüre / Azasidin / Desitabin

---
Nüklues sitoplazma oran, î Anormal promonosit ve monosit

Juvenil Miyelomonositik En s1k 4-5 ya~ grubu çocuklarda izlenir

Losemi En s1k klinik ate~, solukluk, kanama, enfeksiyon varl191d1r
G-CSF'e kar~, geli~mi~ a~in duyarlil1k vard1r
RAS/ MAPK sinyal yolunda genlerin somatik ve / veya germ hatt1 mutasyonu
En s,k gorülen kromozomal anomali monozomi 7'dir
Kronik myelo-monositik losemiye benzer
• Periferik yaymada monositoz hakimdir
Hepatosplenomegali vakalann hemen hepsinde gozlenir

0/gunla~mam,~ myelosit

Sistemik Mastositoz Cilt d1~1nda bir veya birden fazla organda anormal mast hücrelerinin klonal proliferasyonu
Non-spesifik uyanlarla tetiklenen histaminerjik bulgular
• Ürtiker, ka~1nt1, hipotansiyon, ülser, dispne
Retiküloendotelyal sistem tutu lu mu C> Hepatomegali, splenomegali, lenfadenopati
Kemik iliginde artm1~ anormal mast hücreleri C> Tek major tani kriteri
Serum triptaz düzeyi î
CD 25 ve/veya CD2 proliferasyonu
c-KiT D816V mutasyonu (+) C) imatinib mesilat

Mast hücre/eri Yaygm ürtiker

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5 n
MULTÎPLE MÎYELOM Hematoloji L 43

Klinik: Kemik iliginde plazma hücre art1~1 ve buna bagl1 artm1~ monoklonal antikor varl191 ile karakterizedir
Lenfomadan sonra en s1k hematolojik malignitedir
Nonnll
HLA-cw2 alel varl1ginda myelom riski î
IL-6 ve TNF î o Plazma hücre î
IL-6 r o Hücre proliferasyonu l , Apoptoz inhibe olur
IL- 1 ve RANK-L î o Osteoklast aktivasyonu ve litik lezyon olu~umu Multlplemyolo<M
• Kemik agns1 (en s,k semptom) -~ -
.,. , - M
-pn,t""-,J.fyl
• Patolojik fraktürler
• Osteoporoz
• Hiperkalsemi
Globulin düzeyi artm1~t1r ancak non-fonksiyoneldir o Art~1~ enfeksiyon riski
...
hOcrt
- -
8 )fnfosh
')"

hOcrflf
"('

Kapsüllü enfeksiyon riski o En s1k s.pneumonia pnëmonisi

Bëbrek yetmezl1g1
immünglobulin hafif zincirlerin bëbreklerde birikimi o Myelom nefropatisi (% 100 izlenir)
• Ta~ma tipi proteinüriye yol açar
• Proteinüri dipstick ile belirlenemez o En iyi idrar elektroforezinde gësterilir
• Proksimal tübül hasan o Fanconi sendromu
• Lambda hakimiyetinde hafif zincir T o Këtü prognoz
Hiperkalsemi
o Myelomda renal yetmezligin en s1k sebebi (renal hasann en s,k sebebi ise hafif zincir nefropati)
Amiloidoz
O Myelomda AL amiloidoz olu~ur O Restriktif KMP riski 1

Artm1~ globulin
o Kan viskozitesi T o Halsizlik, uyu~ma, ç1nlama, gërme bozuklugu
o Trombosit fonksiyon bozuklugu o Kana ma, pete~i, purpura
o Antikorlar (+) yüklü o Klor retansiyonu o Anyon gap dü~ük metabolik asidoz
Ver--ïk iliè'1 tutul 1rnu na bagl1 O Anemi
Myelomda LAP / Hepatomegali / Splenomegali beklenmez

Tam: Elektronegativite kayb1 o Periferik yaymada rulo formasyonu

Zeta potansiyeli t o Sedimentasyon > 100 mm/saat
Serum kalsiyum T
Serum globulin î O En s1k lq C art1~1 olur
ilk yapilmas1 gereken protein elektroforezi o Monoklonal gamopati o M protein > 3 gr/dl (mutlaka olma/1)
Kesin tani koyduran yontem kemik iliginde > %10 plazma hücre gësterilmesiyle konur
CD 38, CD 138, CD 79a (+)
CD 56 plazma hücresinde (+) o Son dënem myelomda CD 56 negatifle~ir
CD 20 (-) o Tedaviye Rituksimab 'in yeri yok
immunglobulinlerin alev ~eklinde gërünümü o Flame hücresi
Üzüm salk1mina benzer lg o Mon hucrele 1
Kemikte litik lezyonlar O En iyi düz grafide z1mba teli ~eklinde gërünür
Osteoblastik aktivite olmad191 için serum ALP düzey1 normal dir
Plazma hücresi > 2000 / dL O Plazma hücreli lësemi
Myelom tanimlay1c1 kriterler.
CRAB SLiM
C: Kalsiyum art1~1 S: Kemik iligi klonal plazma hücre orani > %60
R: Rena! yetmezlik Li: Serum serbest hafif zincir orani > 100
A: Anemi M: MR'da birden fazla 5 mm veya daha büyük lezyon
B: Kemikte litik lezyon / Osteoporoz / Kmk

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5
2. 44 Hematoloji MULTÎPLE MÎVELOM

Evreleme: En degerli parametre b2 mikroglobulindir o Yüksekligi këtü prognoz kriteridir

Evre 1: b2 mikroglobulin < 3,5 mg/dl ve albumin ~ 3,5 mg/dl
Evre 2: Evre 1 ve 3 le uyumlu degil
1

Evre 3: b2 mikroglobulin ~ 5,5 mg/dl

Albumin yüksekligi iyi prognozla ili~kilidir
t(4;14), t(14;16), t(14;20) pozitifligi izlenir
17q delesyonu o Tedaviyle negatifle~ir
Plazma hücresinin labeling index art1~1

Tedavi: < 65 ya~ o KT+ Otolog kemik iligi nakli

• En s1k kullanilan kemoterapi rejimi o Bortezomid + lenalidomid + Deksametazon
OKiTyapilamayacak hastalara hangi tedavinin seçilecegi e~lik eden diger patolojilere bagl1d1r
• Bëbrek yetmezligi varsa O Bortezomid
• KVH ëyküsü, trombo-emboli varsa o Bortezomid
• 13q delesyonu varl191nda O Bortezomib
• Periferik nëropati varl191nda O lenalidomid
Bortezomib: Proteozom inhibitërüdür o NF-kb aktivasyonunu inhibe eder
En ënemli yan etkisi periferik nëropatidir
Trombositopeni tedavi seyrinde s1k geli~ir
Zona s1kl191 î O Asiklovir profilaksisi
Karflizomib: Yeni nesil proteozom inhibitërüdür
ixazomib: Oral kullanilan proteozom inhibitërüdür
Nüks ve refrakter myelomda kullanil1r
Oprozomib: Oral kullanilan proteozom inhibitërüdür
Talidomid: Angiogenez inhibitërü immünmodülatër ilaç o En ënemli yan etkisi fokomeli
Tromboemboli riski î o Antikoagülan profilaksisi yapilmal1
Lenalidomid: Angiogenez inhibitërü immünmodülatër ilaçtir
Tromboemboli riski î o Antikoagülan profilaksisi yapilmal1
Pomalidomid: Yeni nesil immünmodülatër ilaç
lenalidomid refrakter vakalarda kullanil1r
Daratumumab: Miyelomda kullanilan CD 38 monoklonal antikordur

Smoldering Sessiz myelom olarak bilinir

Myelom: Serum M proteini > 3 gr/dl ve idrar M proteini > 500 mg/gün
Kemik iligi plazma hücresi > %10
Kemik iligi klonal plazma hücre orani > %10-60
Myelom tanimlay1c1 kriterler (CRAB, SUMJ bulunmaz, amiloid beklenmez
Villar içinde myelom geli~me riski t O lenalidomid bu gidi~i geciktirir

Benign En s1k gërülen monoklonal gamopatidir

Monoklonal Kemik iligi ve dokuda < %10 plazma hücresi olmas1d1r
Gamopati Serum ve idrarda M proteini < 3 g/dl o Myelom tanimlay1c1 kriterler (CRAB, SUMJ bulunmaz
Bëbrek fonksiyon testleri normal, litik lezyon izlenmez
Sitogenetik anomaliler s1k izlenir O En s1k 14q32 translokasyonu izlenir
Tedavi gerektirmez O Yill1k serum ve idrarda M proteinine bakilarak takip edilir
Uzun dënemde multiple myelom veya waldenstrëm makroglobulinemisine dënebilir

tipakademisi.com

PLAZMA HÜCRE HASTALIKLARI
Waldenstrom
Makroglobulinemisi
Dutcher body
POEMS Sendromu
(Osteosklerotik miyelom
Vertebrada
osteok/erotik gorünüm
VEGF T, IL-1 1, IL-6 1
TNF-alfa l ,u -ueLd t • En s1k hiperpigmentasyon ve hemanjiomdur
Agar Zincir Hastahklara
Lamina propriada lenfoplaz-
mositer infiltrasyon (ÏPSÏD)
BOLUM 5 ~
Hematoloji 240
Eri s1k 70-80 ya~ aras1nda KLL ve myelom ozelliklerini sergileyen hastal1kt1r
Yé:lygin LAP, hepatomegali ve splenomegali gozlenebilir c, Myelomda beklenmez
Hiperviskosite sendromu
O Halsizlik, uyu~ma, el ve ayaklarda agn, kas güçsüzlügü
o Dolgun retinal venler, kana ma, eksuda o Gorme bozuklugu
O MSS tutulumu c, Letarji, konfüzyon
Litik lezyonlar X, Bobrek yetmezligi X, Hiperkalsemi X
Kemik iliginde lenfoplazmositer hücre art1~1 O M {D88 mutasyonu (+)
Serum elektroforezde ~ ni M band1 gorülür
Asemptomatikse tedavi gerekmez o Semptomatik vakalar o Fludarabin + 2-deoksiadenozin
Plazma hücrelerinin kemikte solid tümor olu~turmas1d1r
En s1k ba~vuru ~ekli bel agns1 ve spinal korda bas1
En s1k torakal vertebralar tutulur
En s1k e~lik eden plazma hücre hastal1g1 multiple miyelomdur
Takipte en s1k geli~en o Multiple myelomdur ~~
Tani biyopsiyle konur
Yumu~ak doku plazmositomlan için radyoterapi yeterlidir
Ancak bu kemik plazmositomu için geçerli degildir
Kemik plazmositomunun esas tedavisi myelom tedav1s1dir
P: Polinoropati (demiyelizan polinoropati)
• Ayaklarda kanncalanma ve parestezilerle ba~lar
• Ônce motor o Ard1ndan duysal noronlar tutulur
♦ l nrn norc.µdd uc:kltrtlll
0: Organomegali
• En s1k hepatomegali o 2.s1kl1kta splenomegali gozlenir
E: Endokrinopati (diabet, hipotiroidi, addison)
• En yaygin endokrin anomali h1pogonad1zmdir
M: Monoklonal gamopati (lg M tipi)
• En s1k artan hafif zincir lambd,l'd1r
• Tedavinin belirleyicisi monoklonal tutulumdur
S: Cilt degi~iklikleri
Antikorlann agir zincirlerinin a~1r1 sal1nim1 ile karakterize hastal1kt1r
Alfa agar zincir hastahg1:
• En s1 k gorü len ag Ir zi nci r hastal 191d Ir
• Serum elektroforezinde yayvan alfa band1 izlenir
• ince barsagin akdeniz lenfomas1 ya da immün prolif hastal1g1 olarak da bilinir
• En s1k ve onemli komplikasyon diffüz büyük B hücreli lenfomad1r
Gama agar zincir hastahg1:
• En onemli karakteristik bulgusu palatal odemdir
• Waldeyer halkas1 tutulumu O Disfaji / Dispne
• En s1k gama 1 band inda pik izlenir
Mü agar zincir hastahg1:
• KLLzemininde geli~ir; tedavisi KLLgibidir
tipakademisi.com
 BÔLÜM 5
246 Hematoloji PRÏMER HEMOSTAZ

Damar endotel hasan

o Tromboxan A2 / Endotelin t G) H111~1nm1, kan daman

o Vazokonstrüksiyon (ilk olu~an)

Damar endotel hasan o Kollajen aç1ga ç1kar o Primer hemostaz
• Aç1ga ç1kan kollajen glikoprotein 1a/2a'ya baglan1r
• Saniyeler içinde trombositlerde t1kaç olu~mas1d1r
• Travmadan hemen sonra ba~lar
• Primer hemostaz bozukluklannda kanama hemen ba~lar
• Pete~i, purpura, ekimoz ~eklinde yüzeyel kanama
• Kanama zamani t
0

•
PlhtJolUfll'11U
Kanama zaman1 uzun Flbriniplikçikleri, çëzünmeyen
bir p1ht1 olu$tu rur

Trombositopeni
Trombosit disfonksiyonu
Damar duvan hastal1klan
Von -Willebrand hastal191
Kronik karaciger hastal191
Antiagregan kullan1m1

Adezyon, sekresyon ve agre.gasyon a~amas1 vard1r Eksiklik:

Bernard Solier Send.
Adezyon o Amaç trombosidin hasarl1 endotele oturmas1d1r
Eksiklik:
Kollajen + Gp 1a/2a Von Willebrand Hast.

vWF + Kollajen
vWF + Gp 1b/9

Subendotelyal
Kollajen

Eksiklik:
Depo havuzu hastal1g1

Sekresyon o TX A2, ADP, seratonin salg1s1 t

~.s. . .
ADP trombositlerin agregasyonu için gereklidir

~ ~
%
-~

Subendotelyal
Kollajen

Agregasyon o Fibrinojen + Gp 2b/3a '%">!

Trombosit kümele~mesini saglar
Amaç kümele~en trombositlerin hasarl1 endotele oturmas1 ~
~
~-~~
Eksiklik:
Glanzman Hastahg1

vWF

. ~ Â,Â
Subendotelyal
Kollajen

tipakademisi.com
 B LUM 5
PRÏMER HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI Hematoloji 247
Von-Willebrand sendromu:
En s1k konjenital primer hemostaz bozuklugudur
Kana ma zamani uzun + aPTT uzun = Von-Willebrand sendromu
vWF o Gp 1b/9'a baglanir o Trombosit endotele yap1§1r o Primer hemostaz
vWF eksikligi O Trombosit endotele yap1§amaz O Prirner hemostaz bozuklugu
Kanama zamani î o Pete§i, purpura, ekimoz, mukozal kanama
vWF o F8 ile birle§ir o F8'in dola§1mda kalma süresi î
vWF eksikligi o F8 dola§1mdan h1zla temizlenir O Sekonder hemostaz bozuklugu
aPTT î O Agir kanamalar
Ristosetinle agregasyon için vWF gerekli o vWF eksikligi o Ristosetinle agregasyon 1
; ) Tip 1: En s1k gorülen tiptir
Otozomal dominant geçer
Rôlatif vWF eksikligi vard1r
~ Tip 2: Kendi içinde 2A, 2B, 2M, 2N olarak aynl1r
Tip 2B 'da vWF-trombosit kompleksi ADAMTS13 ile olu§turulan proteolitiklere duyarl1
Hamilelik, cerrahi, stres o Trombos1t t
-----P---Tip 3f--- ~ vWF'-8A kemp le-t-yok-~t:Jgu-yl-a katakte-r-izea+r
En nadir gorülen tiptir
Çok dü§ük F8 düzeyi o Hemofili Agibidir
Tedavi: Desmopressin O vWF düzeyi T
F8 + vWF multimerlerini içeren preparatlar
Mukozai kanama o Âminokaproiik asit /Traneksamik asit

Glanzman Sendromu: Glikoprotein 7b/3a eksikl1g ine bagli geli§ir

ADP, kollagen ve epinefrinle trombositlerde kümele§me X
Kanama zaman1 uzundur
Ristosetin ile agregasyon vard1r
Polisitemia vera ve trombositopeni gibi p1ht1 retraksiyon kusuru vard1r

Bernard Soulier: vWF için reseptor gorevi goren Gp 1b/9 eksikligi vard1r
Periferik yaymada dev trombositlerle karakterizedir
Hafif trombositopeni izlenir O Kana ma zaman1 uzundur
Trombositlerde kümele§me kusuru yoktur
Ristosetin ile agregasyon X o Çünkü vWF ve Gp 1b/9'ye ihtiyaç vard1r

Depo havuzu hastahg1: Otozomal dominant geçer

ADP salin1m1 azalm1§ O Trombosit kümele§mesi bozuk
Trombosit yogun granül say1s1 t
Kad1nlarda erkeklerden daha s1k gozlenir

Gri trombosit Alfa granül eksikligi ne bagl1 geli§ir

sendromu: vWF eksiktir ve F8 / PF 4 aza lm1§t1r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5
248 Hematoloji SEKONDER HEMOSTAZ
- - - - - - -

Sekonder hemostaz:
Sekonder hemostaz Koagülasyon kaskad1 + Fibrin olu~umu
ntrensek Vot
Kollaj en Aktlve Platelet Primer hemostazdan sonra olu~ur
Sekonder hemostazda kanama travmadan 30 dk sonra ba~lar
u ~
Hematom, hemartroz, GÎS, MSS gibi ciddi kanamalar
11 ~

9 ~ En s1k hemartroz izlenir

0 ~T~ Dola~1mda bulunmayan tek faktor doku faktorü dür
- ~~10-~ ,oa _
eYo

~
,---- En uzun omürlü faktor: Faktor 13
Ortak Vol G +-- 5 En k,sa omürlü faktor: Faktor 7
2 2a
(Protrombin) Plazminojen

Plazmin

Flbrln - -----------+
t Flbrln Y1k1m Ürünü
(D-Dlmer)

ntrensek Yo
Kollajen, Aktive Platelet

Sadece aPTT uzun (Normali 25-40 sn)

12 ~ • F8,9, 11, 12 eksikligi
• Heparin kullanim1
11 ~
• AFA sendromu (tromboz riski î )
9· =-0 • F8 inhibitorü

~
• Lupus antikoagülani

10 - ~

Sadece PTZ uzun (Normali 12-15 sn)

Ekstrensek Yo 0 • F7 eksikligi
7 ~ ~ • Kvitamin eksikligi
- ~ 10---+ ~ • Karaciger hastal1klan
• Oral antikoagülan kullan1m1

Hem PTZ hem aPTT uzun (Normali 12-15 sn)

10--. ]9
oa • F10, 5, 2, 1 eksikligi

OrtakYol 0 .-- S
• DÎK sendromu (trombozriski î )
• Kvitamini ve karaciger hastal1klan
2 2a
(Protrombin) (Trombin)
Uzam1~ trombin zamani
~
1
Fibrinojen r~ •
•
Heparin kullan1m1
Hipofibrinojenemi
~ _. ~ +-- 13
• Fibrin y1k1m ürünleri
Fibrin~ - ~
• Trombin antiko rlan
• Monoklonal gamopatiler
• Amiloidoz
---- - - - - - - - - - - - - - -
tipakademisi.com
 BOLUM 5 n
SEKONDER HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI Hematoloji L 49

F8 eksikligi: Hemofili Aolarak da bilinir o En s1k gorülen konjenital faktor eksikligi

X'e bagl1 geçer o Erkeklerde gozlenir
Ag,r Hemofili A o Faktër 8 düzeyi < %1
Orta Hemofili A o Faktor 8 düzeyi > %2 -5
Hafif Hemofili A o Faktor 8 düzeyi > %5-30
F8 düzeyi dü~ük O aPTT uzun
En s1k klinik hemanrozdur O En s1k mortalite sebebi bnama
2.en s1k mortalite sebebi o HCV
Tedavide taze don mu~ plazma ve kriyopresipitat verilir Hemartroz
Bir ünite F8 plazma faktor düzeyini %2 art1nr
F8 alan hastalann bir k1sm1nda inhibitor geli~ir
• IVIG, plazmafez, domuz F8, F7a veya yüksek doz F8 verilir
• Emisuzumab O F10 aktivatërü monoklonal antikor
Vasopressin: F8-vWF sal1m1n1 art1rarak etki gosterir
Damoktocog: Rekombinant hktor VIII LUrev1
Basit kanamalarda faktor düzeyi hedefi o >%30
Orta kanamalarda faktor düzeyi hedefi o >%50
Cid di kammalarda faktor düreyrfredefi o >%1oe

F9 eksikligi: 1
1rmofir Bolarak bilinir
X'e bag l1 geçer o Erkeklerde gozlenir
Tüm klinik ve laboratuvar bulgulan Hemofili A gibidir
Tedavide taze don mu~ plazma verilir

F11 eksikligi: HP ofili C olarak bilinir

OR geçer o Hem erkek hem de kadinlarda izlenir
Tüm klinik ve laboratuvar bulgulan Hemofili A gibidir

F13 eksikligi: F13 fibrin stabilizan faktër olarak da bilinir

aPTTve INR düzeyi normaldir
Kana ma ve daha da onemlisi gcç d•·j~en gëbek kordor u en tipik prezentasyondur
Dü~ük riski î ,Yara iyile~mesi gecikir
Tarama testi o J M ure nbnn ~1abilizasyon test1 dir
Tedavide kriyopresipitat verilir

F12 eksikligi: Teorik olarak kanama riskini art1rmas1n1n aksine tromboz riski î
aPTT uzun + Kanama yok + Artm1~ tromboz riski = F12 eksikligi

Fibrinoliz:
Ürokinoz
Fibrinolizi saglayan o Plazmin
Streptokinoz
A/tep/oz a2 antiplazmin • alfa 2 antiplazmin ve a2 makroglobulin ile inhibe edi li r
a2 makrog/obulin
Plazmino1en aktivator 1nhib1t6rû 1
/ o
Plazminojen Plazmin • Plazminojen t o Fibrinoliz s1n1rlan1r
tPA

îo Fi brin y1k1m1 +-- TAFI

Trombinle akt1ve f1brinol1z inh1b1toru O Plazmin direncine yol açar

PAi 1
0

D-dimer

tipakademisi.com
 r- BÔLÜM 5
Zoo Hematoloji ÎMMÜN TROMBOSÎTOPENÎK PURPURA

Klinik: Otoimmün mekanizmalarla trombosit y1k1m1nda art1~ ve yap1minda bozukluk

Gp 2b/3a reseptorlerine kar~1 antikor geli~imi ile karakterizedir
Primer ITP: Tek ba~ina trombositopeniyle seyreden tiptir
Sekonder ITP: Altta yatan nedene bagl1 geli~ir
Otoimmünite, gebelik, ilaç ili~kili
Yeni tant ITP: Tanidan sonraki ilk 3 ay1 ifade eder
Persistan ITP: Tanidan itibaren 3-12 ayl1k süreci ifade eder
Bu süre içinde tedaviye iyi yanit vermeyen hastalar için kullanil1r
Kronik ITP: 12 aydan fazla süren iTP için kullnil1r
izole trombositopeni
0 Semptomlar genellikle trombosit < 20 bin oldugunda izlenir
0 Pete~i, purpura, ekimoz ,mukokütanoz kanama
0 Ag1z için hemorajik büller en karakteristik FM bulgusudur
0 MSS gibi ciddi kanamalar çok nadirdir
Splenomegali beklenmez

Tana: D1~lama tan1s1d1r C) Spesifik tan1 testi yoktur

• Kanama d1~inda yak1nma olmamal1
• Aile oyküsü yoktur
• Fizik muayene kanama bulgulari d1~1nda normaldir
• Hemogramda izole trombositopeni izlenir
• aPTT/ PTZ / INR normaldir
Tan1 için kemik iligi aspirasyon biyopsisi ~art degildir

. .
Artm,~megakaryosit say/51
..
Trombositopeni

Tedavi: En temel tedavi kortikosteroid lerdir C) ilk tercih

Rituksimab: Dirençli olgularda ve splenektomiye yanit alinamayan vakalarda kullanil1r
Splenektomi: Alti aydan uzun süren ve ilaç tedavisine yanit al1namayan vakalarda tercih edilir
IVIG: Steroid rezistan vakalarda tercih edilir
Gebelik, beyin ,Gis, üriner sistem gibi ciddi kanamalar, major cerrahi
Trombosit: Hayat1 tehdit eden kanamalarda ve cerrahi yapilacak durumlarda verilir
Anti D antikor: Rh (+ ), splenektomi yapilmam1~ ve hemoliz bulgusu olmayan vakalarda tercih edilir
Oprelvekil: IL 11 analogu olup megakaryositer seriyi uyanr
Trombositopeni tedavisinde subkutan yoldan kullanil1r
Romiplostim: E.coli den üretilen Fc-peptit füzyon proteinidir
Trombosit reseptor agonisti ilaçt1r
Kortikosteroid ve IVIG'e yanit vermeyen ITP tedavisinde su bkutan yoldan kullanil1r
Eltrombopag: Non-peptit yapil1
Trombosit reseptor agonisti ilaçt1r
Kortikosteroid ve IVIG'e yanit vermeyen ITP tedavisinde oral yoldan kullanil1r
Hepatit Ctedavisi için IFN alan hastalardaki trombositopeni tedavisinde de verilir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5 ,..
DÏSSEMÏNE ÏNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYON Hematoloji Zo 1
Klinik: Yaygin damar içi p1htila~ma sendromu olarak bi linir
Temel patoloji anti-koagülan ve koagülan sistemin ayni anda devreye girmesidir
Tromboz + Kanama + intravasküler hemoliz (Ôn planda kanama gozlenir)
• A~m koagülasyon sistem aktivasyonu o Mikrotrombüs olu~umu
Fibrin olu~umu
O Koagülasyon faktorleri tükenir O Kana ma riski î
o Tromboembolik olaylar ve iskemi T
Fi brin aglanndan geçen eritrositler y1kil1r O intravasküler hemoliz
Fibrin y1k1m1 1 C) 0 ~o
5 I IIUJUI

Primer bir hastal1k degil; altta yatan bir nedene bagli sekonder geli~ir
En s1k enfeksiyoz neden gram n~1f seps+stir
Amniyon s1v1 embolisi, HELLP sendromu, ablasyo plasenta, intrauterin olüm
Travmalar, yanik, major cerrahi, yag embolisi
AML M3, adenokarsinomlar
Asidoz, ~ok, s1cak çarpmas1, t sabach merritt sendromu

Tam: Tani I T skorlaria sirtl}'lll ile konur

0 Altta yatan hastal1k varl1g1
0 Trombosit say1s1
0 D-dimer veya fi brin y1k1m ürünü
0 PT/ INR uzamas1
0 Fibrinojen düzeyi
ISTH skorlama sisteminde aPTTyer almaz
Koagülasyon faktorleri tükenir o aPTT, INR, PTZ T
Trombositopeni o Kanama zamani T
Fibrinojen J
Ôglobulin veya tam kan p1ht1 erime testi süresi T
Antitrombin-111, Protein Sve Cdüzeyi l
Fi brin y1k1m ürünleri T, D-dimer î
Periferik yaymada ~1 ,to!:>it ve fragmarte eritros1 Ier izlenir
DÎC en s1k pnrner fibrinoliz ile kan~1r
• PAÎ-1 ve alfa-2 antiplazmin yetersizligi vard1r
• Prostat cave kronik karaciger hastal1ginda izlenir
• Aynminda oglobulin lizis zamani o DÎC'te uzam1~t1r

Tedavi: Esas tedavi altta yatan nedenin düzeltilmesidir

Trombosit: < 50 bin ise verilir
TOP: aPTT ve INR'si yüksek ve fibrinojen dü~ük oldugunda uygulanir
Protein C: Ag ir olgularda end ikedir
Antifibrinolitik: AML M3 ve prostat cagibi hiperfibrinoliz durumlannda verilir
Kriyopresipitat: Fibrinojen < 100 ise verilir
Plazmaferez: TDP verilemeyen durumlarda tercih edilir

tipakademisi.com
/., . . BÔLÜM 5
LO 2
- Hematoloji MÎKROANJÎYOPATÎK HEMOLÎTÎK ANEMÎ

Hemolitik Üremik Mikroanjiopatik hemolitik anemi + Bëbrek yetmezligi + Trombositopeni

Sendrom En s1k etken E.coli'nn shiga toksinidir
• Shiga toksin o Bëbrek glomerül endoteli tutulur o Bëbrek yetmezligi
• ADAMTS13 inhibisyonu O vWF aktivasyonu î O Mikrotrombüs olu~umu

Glomerülde tromboz Glomerülde tromboz

Koagülasyon faktorleri tüketilmez o aPTT / INR normaldir

Trombositopeni o Kanama zamarn uzar
Tüm vakalann %5'ini olu~turan tablo atipik HÜS'tür
• Alternatif yolu kodlayan proteinlerde mutasyon vard1r
• Mutasyon sonucu MAC olu~ur O Mikrotrombüs olu~ur
• Tipik HÜS bulgulanna ek olarak norolojik bulgular on plandad1r
• TTP'den aynm1 için o ADAMTS 13 bakil1r o HÜS'te normal s1n1rlarda
• Tedavide ilk tercih plazma infüzyonu veya plazmaferezdir
• Plazma tedavisine yanits1z olgular O Eculizumab
En terne! tedavi destek tedavisi O Gereginde diyaliz uygulan1r

Trombotik ADAMTS 13 eksikligine bagl1 geli~ir

Trombositopenik MAHA + Bobrek yetmezligi + Trombositopeni + Ate~ + Norolojik bulgular
Purpura: ADAMTS-13 bir metalloproteazdir O vWF'ü parçalayarak inaktif hale çevirir
ADAMTS-13 eksikligi o vWF aktivasyonu î O Mikrotrornbüs olu~umu
ilaç ili~kili TTP O Tiklopidin, klopidogrel, siklosporin, takrolimus
Anemi, trombositopeni, lëkositoz izlenir o Anerni ve trombositopeni %100 izlenir
Periferik yaymada ~istosit, retikülositoz ve intravasküler hemoliz bulgulan vard1r

•••
$istosit Eritrositer hipoplazi

Koagülasyon faktorleri tüketilmez o aPTT / INR normaldir

Trombositopeni O Kanama zamarn uzar
LDH ve trombosit say1s1 hastal1k aktivitesi ile ili~kilidir (HÜS için de geçerli)
Tedavide ilk tercih plazmaferezdir
o ADAMTS 13 düzeyi î o Mortalite %90'dan %1O'a kadar azal1r
o Trombosit say1s1 > 150 bine; LDH normale gelene kadar
o Fokal olamayan nërolojik bulgular gerileyene kadar yapilabilir
Kortikosteroid: Klinik tablosu ciddi olan olgularda prednizolon 1 gr 3 gün verilir
Renal yetmezlik varl191nda ve E.coli ili~kili TTP'de onerilmez
Trombosit: Hayat1 tehdit eden kanama olmad1kça trombosit replasmani kontrendikedir
Caplacizumab: vWF-trombosit etkile~imini engeller
Kazanilm1~ TTP'de endikedir ve h1zl1 iyile~me saglar
Splenomega/i: Plazmaferez ve immünsupresif tedaviye dirençli hastalarda kullanil1r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5 11 .-,.,
HÏPERKOAGÜLOPATÏLER Hematoloji LOù
- - - - -- --

Artm1~ venoz ve arteryel tromboz riskinin en temel ifadesidir Testi istemek için en ideal zaman
Kalttsa/ trombofili taranmas, onerilen hasta grubu: • Tromboembolik olaydan 1 ay sonra
ilk idiyopatik tromboz atag1 40 ya~1ndan once geçirildiyse • Hamilelik veya abortustan 45 gün sonra
Tekrarlay1c1 idiyopatik/minor tetikleyici etkene bagl1 VTE oyküsü • Antikoagülan tedavi kesildikten 1 ay sonra
Tromboza egilimli aile bireyi olmak
Purpura fulminans ile ba~vuran çocuklar
Venoz tromboz riski ta~1yan gebe kadinlar
Venoz Tromboembolide Klinik Risk Faktorleri
~,1 i r I k f ktnrlMi ,v I nY ,.;, k faktnrlPri
• Kalça ve bacakta k1nk • Artroskopik diz cerrahisi • > 3 gün yatak istirahati
• Kalça ve diz cerrahisi • SVK takilmas1 • Hareketsiz oturma
• Major cerrahi giri~im Kemoterapi • ileri ya~ (> 60 ya~)
• Major travma • Konjestif Kalp yetmezligi Laparoskopik cerrahi
• Spinal kord hasan • Solunum yetmezligi • Obezite
• Malignite • Gebelik (Protein S ve AT 3 )
• OKS kullanim1 • Varikoz venler
- ~~

• Gebelik (dogum sonras1) • Medikal hasta l1 k varl1 91

• Geçirilmi~ VTE
• Hormon tedavisi

Tromboza Egilim Yapan Sebepler

Venoz Venoz + Arteryel

ileri ya~ Malignensi

Daha on ce tromboz oyküsü / immobilizasyon AFAS
Gebelik ve lohusa donemi / Major cerrahi Hormon repl asman tedavi si
Hastanede yat1~ oyküsü Polisitemia vera
Esansiyel trombositoz
Obezite / Sigara / Enfeksiyon
PNH
Edinsel aktive protein Crezistans1
TTP
DIC
FS leiden mutasyonu (En s,k ka l,tsal neden) Heparinin indükledigi trombositopeni
Protrombin G2021 0A
Antitrombin eksikligi (Riskin en fazla artt,g, neden)
Hiperhomosistei nemi
Protein Cve Seksikligi
Disfi bri nojenem i
Artm1~ F2 / 8 / 9 / 11 düzeyi
Dü~ük doku faktor inh. düzeyi

Tedavide ilk VTE atag1nda 1 ., 1 ,y r nïi 1c.n tedavi o Homozigot hastalarda daha uzun süre
Birden çok atak o Ômür boyu antikoagülasyon
Akut VTE atag1 tedavisi trombofilisi olmayan hastalardan far~ li degildir
Hereditertrombofili hastalannda cerrahi oncesi mutlaka profilaktik antikoagülasyon onerilir
Asemptomatik kalitsal trombofili tek ba~1na düzenli profilaksi gerektirmez
Profila ksi klinik risk faktorlerinin varl191na gore yapil1r
• Tekrarlayan VTE / Erkek cinsiyet
• OAK kesilmesini takiben 1.ayda D-dimer yüksekligi
• Aktif kanser varl191
1
• AFAS na bagl1 tromboz / Pulmoner emboli
• Yerle~ik posttrombotik sendrom
• Dopplerde rezidü trombüs varl191

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5
254 Hematoloji HÎPERKOAGÜLOPATÎLER
- ---- -- -~--~-------

Antitrombin Ill eksikligi: Trombin, F9a ve F10a gibi serin proteazlann inhibitërüdür
Tip 1 AT-3 eksikligi: AT-3 sentezinde azalma sonucu ortaya ç1kar
Tip 2 AT-3 eksikligi: AT-3 düzeyi normal ancak fonksiyonu azalm1~t1r
Akut venëz tromboemboli, DiK, sepsis O AT-3 tüketimi î
Nefrotik sendrom O AT-3 atil1m1 î
Karaciger hastal1g1 O AT-3 sentezi t

Aktif Protein C rezistans1: FS Leiden mutasyonu en s1k kal1tsal trombofili sebebidir

é_ ,_ _ _., .----., Aktive Protein C
Trombin FS'i FSa haline getirir
FSa protrombini trombine çevirir
10 ---+ ~ • Aktive protein Caracil1g1yla inaktif hale çevrilir
c" 2
JG- s2a
FS geninde 1691. nüleotidteki guanin yerine adenin geçmesi O APC direnci
{Protrombin)
• 506. pozisyonda arjinin yerine glutamin geçmesi O APC direnci
APC direnci O Protein C'nin FSa üzerine inhibitër etkisi kaybolur O FS leiden demek
• Protrombinden trombin olu~umu î C) Tromboz î
• FSa'nin Protein Ctarafindan olu~turulan parçalan F8'i y1kar
• APC direnci O FSa inhibe edilemez O F8 y1kilamaz C) F8 î
Homozigot FS leiden mutasyonu heterozigot mutasyondan daha fazla risk ta~1r
• En s1k derin ven trombozu gëzlenir
• Gebelerde aç1klanamayan dü~üklere sebep olabilmekte
Aktif protein Cdirenci I eksikliginden en s1k F5 /eiden heterozigot mutasyonu sorumludur

Protein S eksikligi: Kvitamini bag1ml1 karacigerde üretilen glikoprotein

Protein C'nin kofaktërüdür Protein S

Otozomal dominant geçi~lidir

Heterozigot mutasyonlarda VTE riski î 1 Aktive Protein C ]~
ç
Warfarin alim1 O Deri nekrozu riski î

Protein Ceksikligi: Kvitamini bag1ml1 karacigerde sentez edilen glikoproteindir

Trombin-trombomodülin kompleksi c, Protein Caktif hale gelir
Aktive protein CFS ve 8'i inaktif hale getirir
Heterozigot eksiklik o Otozomal dominant kal1til1r
4 temel klinige yol açar:
c -,,.__- Akt ive Protein C

• Venëz tromboemboli
10---+ 19 0a
~ ~ - s
• Yenidogan dëneminde purpura fulminans 2 2a
(Protrombin)
• Warfarin al1min1 takiben deri nekrozu 11·~
• Spontan dü~ükler

Protrombin gen mutasyonu: Otozomal dominant geçi~lidir C) Kvitamini bag1mli karacigerde sentez edilir
Protrombin (F2) trombin prekürsërüdür
Venëz tromboz ve gebelikte artm1~ tromboz riski ile ili~kilidir

MTHF gen mutasyonu: Hiperhomosisteinemi nin en s1k sebebidir

Homosistein - - - [ Metiyonin
Plazma homosistein > 1000 mmol/L
~ [ Tetrahldrafalat ]
Hem arteryel hem de venëz tromboz riski î
Ateroskleroz riski belirgin î

~a
Disfibrinojenemi: Fibrinojenden fibrin olu~umundaki bozukluklara denir (Trombln)

Etkilenen hastalann yans1 asemptomatiktir

1
Flbrlnojen c... 1a
Flbrin

Ca .Ç°~ .,._ 13

En s1k semptomlar o Kana ma /Tromboz Flbrln

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5 .-.-
ANTÎ-KOAGÜLAN ÎLAÇLAR Hematoloji 200
- Direkt a inh.
(Api iban, Rivaro iban, Edo aban)

Antitrombin 3 üzerinden - LWMH

daha çok Faktor Xa inh. (Enoksaparin)
- Fondaparinuks
Antltrombln 3 üzerinden
9 9a
Faktor 2a ve Faktèir Xa inh. Heparin
~~~~
7 -- [ 7a ~

~
=w-
10-9 - Direkt Trombin inh.
(Argatroban, Dabigatran, Bivalirudin, Hirudin)

2 1
(Prot rombin)- -
Trombolltlk
1 -{ la - Alte plaz, Reteplaz
Fibrinojen I m1 Antlflbrlnolltlk
( Ca ( 13a } - - 13 - Aminokorporik asit
Plazmin - Tra neksamik asit
___ __!___ Fibrin Y1k1m Orünü
(D-Dlmer)

Heparin: GAG yapil1 asidik madde O Zehirlenmesinde bazik protamin verili r O Takip , 'TT I yapil1 r
Yan omrü doz bag1mli o 0.derece kinetikle metabolize olur
Antitrombin Ill (AT3) etkisini T o Trombin (lla) ve Xa inhibe eder
• PJlrnoner embol1 / Derin venoz trombozu
• Ge6eae kullanilabilTro PTase ntay1 geçem ez
En s1k yan etkisi hunatundir O Kana ma, trombositopeni
Heparinle ili~kili Trombositopeni Tip 1 (HiT- 1)
• ilk 3 günd e hafif trornbositopeniyle ka rakterize
• Heparin tedavisini kesmeye gerek yok O Takip yeterlidir
Heparinle Îli~kili Trombositopeni Tip 2 (HiT-2)
• HPoa 1n nlatPlrr f ktor Ll antikor ili~kili En ozgün tani testi rotonin sal1nim te dir
• Ciddi trornbositopeni ve tromboz izlenir
• Heparin kesili r O Dabi gatran / Argatroban ba~ lani r

LMWH: Enoksaparin, Fraksaparin, Dalteparin, Fondaparinuks

Antitrombin Ill üzerinden daha ço k> d ve birazda t ornb1n ( 11) inhibe ede r.
FondaparinuksAntitrombin Ill üzerinden sadece Xa inhibe eder
Takibi Anti-Xa aktivitesi ile yap1l1r, zehirlenmede TOP verilir.
Heparin'e gore üstünlügü :
o Uzun omürlü / Kana ma daha az /
o Monitorizasyona gerek yak
Heparin, karacigerde y1kil1r O LMWY bêhe~t n atil1r (KBY doz ayarlanma/1)
0

Gebede kullanilabilir o Plasentay1 geçemez

Direkt Faktor Xa RivaroXaban,Api ban ve Edo ban o Oral kullanil1r o Direkta Xa inhibe ederler
inhibitorleri: Bobrekten atil1rlar (KBY doz ayarlanma/1)
Monitorize edilmesine ihtiyaç yok
Zehirlenrnesinde AndeXanet verilir

Direkt Trombin DirektTrombin (lla) inhibe ederler

inhibitorü: Takibi aPTT ile yapil1 r
Teratojendir o Gebelerde kullanilmaz
IV: Hirudin, Bivalirudin, Argatroban
Oral: Dabigatran
Monitorizasyon gerekmez
Etkisini geri çevirrnek için idarucizumal verilir

Danaparoid: GAG türevi, Faktor Xa inhibitorüdü r

tipakademisi.com
n~" BÔLÜMS
LOO Hematoloji ANTÏ-KOAGÜLAN ÏLAÇLAR

Varfarin:
s

t
Redükte K vit ) inaktif 2, 7, 9, 10, C,

Varfarin i
(Aktif)

J•
Okside K vit
C Aktif ka,boksmenmii
2. 7. 9, 10 Ll
(inaktif)

Koagülasyon Anti-Koagülasyon

Kvitamini bag1ml1 p1htila~ma faktorlerini inhibe eder

Kvitamini bag1mli epoksid redüktaz enzimini bloke eder
• Kvit rejenerasyonu l
• Warfarin doz belirlemek için bakilan gen C> VKORC1
ilk azalan Faktor 7; takipte PT bakil1r C> Toksikasyonda TDP verilir
Kronik antikoagülasyon tedavisinde endikedir (PT( Atrial fibrilasyon strok engel/eme)
Yan Etkiler:
O Kanama, doku nekrozu
O Kemik osteokalsin yap1sindaki GKG yap1m1 l C> Osteoporoz
O Gebeye verilirse bebekte kemik anormallikleri, nazal hipoplazi
O Dikumarol sendromu C> Teratojen C> Gebeye verilmez
Kolestiramin barsakta warfarin'i baglar C> Warfarin etkisi l
Hiperkoagülasyon riski
o Protein Ck1sa yan omre sahip
O Warfarin ba~lang1çta protein Cseviyesini p1htila~ma faktorlerinden daha h1zl1 azalt1r
O P1htila~ma egilimi î C> Cilt nekrozu
O Ônlemek için once heparin verilir sonra warfarin

Trombolitik / Fibrinolitik / Anti-fibrinolitik ilaçlar

1se~ Yo
Kollafen Aktive Platele t

12 1~
11 - 11a Protein S

-
9
-G
~T~ ,___>--_,, Aktive Prot ein C ~
~
kmensekY ~ ~
1 ~ ~
7 - ~ 10--- G
_o _~
2
1~ 2a
(Protrombin)- '-(Trombln)_ Trombolitlk
1 - ~
Fibrinojen ("" ~ Fibrin _
- Alt e laz Ret e laz
Antiflbrlnolitik
• Ca ,... ~ - 13
- Aminokorporik asit
- Tra neksamik asit
Flbrln Vtktm O,ün0
Flbrin ~ - - - - - - -- (IJ-Dlmer)

Trombolitik Streptolcinaz / Ürolcinaz / Alteplaz / Teneldeptaz / Retreplaz / Anistreplaz

Fibrinolitik ilaçlar: Amaç olu~mu~ fibrin, trombüs y1k1m1d1r
PT î, PTT î,Trombosit say1s1 degi~mez
Pulmoner emboli, ST eleve Ml (ilk 12 saat) (non-STMI ve USAP kontrendike)
Derin venoz trombozu / Erken stroke (ilk 3 saat)
Anti-Fibrinolitik Lizin aminoasitleri aras1 çapraz baglar ile stabil fi brin olu~ur C> Kan ak1~kanl191 l
ilaçlar: Bu grup ilaçlar fi brin yap1sindaki lizin'i kapat1r C> Plazmin'in etkisini l
• Kan ak1~kanl191 î C> Kana ma l
Fibrinolitik ilaçlara bagli kanamalarda kullanil1r
Drotrekogin: Rekombinant aktive protein Ctürevi
Sepsis ve septik ~oktaki koagülopati tedavisinde kullanil1r

tipakademisi.com
 BOLUM 5 ,-, r---t
ANTÏ-PLATELET ÏLAÇLAR Hematoloji LO /

Tiklopidin, Klopidogrel, Prasugrel, Atopaksar Ridogrel Absiksimab, Trombositler

Tikagrelor, Kangrelor Vorapaksar Sulotroban Tirofiban, Eptifibatid Gi ile cAMP.J, aktive olur
* P2Y12 - Gi arac1lt
* PAR-1- Gi arac1l1

[ Eksiklik: lanzman

Von Willebrand Hast.

Subendotelyal
Kollajen

ADP reseptor blokerleri:
ADP, reseptorü (P2Y12) ile etkile~ince agregasyon yapan glikoprotein llb/llla ekspresyonu T
Bu grup ilaçlar ADP reseptorunu 11rivers1bl inhibe ederler
Bobrek yetmezliginde doz ayan gerekmez
Akut koroner sendrom ve perkütan koroner giri~imlerde yeri var o Trombotik stroke riskini
Tiklopidin: Notropeni (ate~ + ag1z ülserleri) yapabilir
K/opidogrel: Ôn ilaçt1r
1
PPl lar klopidogrel'in aktif metabolitine donü~ümünü 1
Rabeprazolde bu durum olmaz
Prasugrel: Îlaç etkile~imine girmez
Tikagrelor: ADP reseptorünü reversibl inhibe eder
1
Yap1s1 adenozin e benzer o bronkokonstrüksiyon, bràdikardi
Kangrelor: ADP reseptorünü reversibl inhibe eder ÎV kullanil1 r

Gp llb/llla inhibitorleri : Agregasyon yapan glikoprotein llb/llla (fibrinojen reseptdrü) inhibitorleri

USAP ve perkütan koroner giri~imlerde yeri vard1r
Absiximab: Monoklonal antikor, 1mversbl inhibe eder
Tirofiban, Eptifibatid: Glikoprotein llb/llla r versibl inhibitorleri

PAR-1 Antagonistleri: PAR 1, trombin reseptorüdür o PAR-1 antagonistleri; Atopaksar ve Vorapaksar

Myokard infarktüsü tedavisinde kullanil1rlar

FOE inhibitorleri: ATP > cAMP (enzim; fosfodiesteraz)

Dazoksiben / Niktindol
Fosfodiesteraz-3 inhibitorü; silastazol
0 cAMP T
0 Platelet agregasyonu l
0 Vazodilatasyon î
o Periferik arter hastal1ginda kullanil1r
Non spesifik Fosfodiesteraz inhibitorü; dipiridamol
0 cAMP I O Platelet agregasyonu l
o Platelet adenosin reuptake I o Ekstrasellüler adenosin î o Vazodilatasyon î
O Trans iskemik atak tedavisi, kardiyak stres testi
o Koroner stent restenozun onlenmesi
Tromboksan A2; Vazokonstrüksiyon, trombositlerin adezyon ve agregasyonunu yapar.
Tromboksan sentaz 1nhib1syonu yaparlar

Aspirin Îrriversbl non-selektif COX enzimi inhibitorü

Dü~ük 0oz O TxA2 azald191 için O Anti-agregan etki

tipakademisi.com
 BÔLÜM 5
258
-
Hematoloji
- - - -
KAN TRANSFÜZVONU

1 1
Bir ünite kan 450 cc dir C) Eritrosit süspansiyonu ise 325 ml dir
• Eritrosit süspansiyonu 1-6°Cde 35-42 gün saklan1r o Saklanabilmesi için sitrat, fosfat, adenin ve dekstroz eklenir
Taze don mu~ plazma, lokosit, trombosit ve kriyopresipitat transfüzyonu için kan grubu uyumu gereklidir
Tarn kan ve eritrosit süspansiyonu verilirken oncesinde mutlaka cross-match yapilmal1d1r
• Cross-match diger kan ürünleri için geçerli degildir
• Çok acil transfüzyon ihtiyacinda 0 Rh negatif eritrosit kan grubu ve cross-match yapilmadan verilebilir
Kan bag1~ç1sindan istenen testler:
• Kan grubu antijenleri o ABO, Rh, cross-match
• Enfeksiyon markerlan C) HiV, Anti-HCV, sifiliz, HTLV-2, HBsAg, Anti-Hbc lg Gve M, CMV (sadece risk gruplannda)
A B AB 0

A B

Erltrosltlerde
bulunan
antljenler

Plazmada
bulunan
antikorlar
~)t ~)t
Antl-B Anti-A Anti-A antlkoru
Antikor yok
antikoru antikoru Anti-8 antlkoru

Kime kan A B
AB Hepsi
vereblllr AB AB

Klmden kan A B
Hepsi 0
alabilir 0 0

Kan Ürünleri:
Tam kan: Akut kana ma ve hipovolemide verilir C) Faktor 5 ve 7 d1~1nda diger kan elemanlanni içerir
Eritrosit süs: En s1k kullanilan kan ürünüdür
1 ünite eritrosit hemoglobini 1 gr/dl; hematokriti %3 yükseltir
Lokositten annm1} eritrosit
0 Tekrarlayan febril reaksiyonlar ve alloimmünizasyonu engellemek için
0 CMV bula~ riskini t
Y1kanm1} eritrosit
0 Ciddi ürtiker ve anaflaksiyi engellemede verilir
·0 Selektif lg Aeksikliginde uygulanir
l}mlanm1} eritrosit o Graft versus host hastal1gin1 onlemek için verilir
Trombosit süs: Bi r ünite trombosit süspansiyonu trombositi 8-10 bin/mm 3 artt1r1r
Büyük cerrahi giri~im ~ 50.000
invaziv i~lemler (LR organ biyopsisi, dental i}lemler, santral venoz kateter) 20.000 - 50.000
Akut losemiye e~lik eden hemoraji ve yüksek ate~ 15.000 -20.000
Kemik iligi biyopsisi 10.000 - 15.000
Akut losemi / Solid tümorler 10.000
Kronik, kanama bulgusu olmayan ITP ve aplastik anemi < 10.000

Plazma Ürünleri:
Taze donmui plazma:Taze kan1n plazmas1nin ayn~t1nlarak-20°Cde saklanmas1yla elde edilir
Hem labil hem de stabil koagülasyon faktorlerini içerir
1
1 ünite TDP de 200 ünite faktor 8 bulunur
Normal plazma: Tarn kanin 5 gün içinde ayn~t1nlmas1yla elde edilir
Stabil koagülasyon faktorleri bulunur o F7, 9, 10, 13, fibrinojen ve protrombin
Kriyopresi pitat: Faktor 8, 13, fibrinojen, fibronektin, vWF içerir
Bir ünite kriyopresipitat 80-120 Üfaktor 8 ve 200 mg fibrinojen içerir

tipakademisi.com

Komplikasyonlar:
immünolojik
Febri l reaksiyonlar
Alerjik reaksiyonlar
Hemolitik reaksiyonlar
Anaflaktik reaksiyonlar
Posttransfüzyon purpuras,
Alloimmünizasyon
Graft-versus host hastal191
immünmodü lasyon
Akut akciger hasan
Erken komplikasyonlar:
Alerjik reaksiyonlar: En s1k gorü len iki komp likasyondan biridir
Febril reaksiyonlar:
Akut hemoliz:
Anaflaksi:
Pulmoner hasar:
Hipervolemi:
Sepsis:
Geç komplikasyonlar:
Geç hemoliz: En s1k minor kan grubu antikorlanna bagl1 geli~ir
Graft versus Host:
Hemokromatozis:
Posttransfüzyon
purpura:
Transfüzyonla geçen enfeksiyonlar:
Bakteriyel: En s1k etken ler Yersinia enterocolitica / Pseudomonas
Virüsler:
BOLUM 5 n..-
KAN TRANSFÜZYONU Hematoloji Lu 9
Non-immünolojik Banka kamna bagh
Hipotermi Dilüsyonel trombositopen i
Hipotansiyon Faktor 5 ve 8 eksikligi
Pulmoner mikroembolizasyon Kana ma
Hipokalsemi Hipervolemi
Hiperkalemi Hiperkalemi o En mortal
Demir yüklenmesi Hipokalsemi
Hipervolemi Hipotermi
Enfeksiyoz komp likasyonlar Metabolik al ka loz C) Sitrat a/kaliye doner
immünmodülasyon Metabolik asidoz o Laktik asit artar
Engellemek için y1kanm1~ eritrosit süspansiyonu verilir
Geli~tiginde anti-histaminikler ve steroid veri lir
En s1k gorülen iki komplikasyondan biridir
Ate~, titreme, ta~il<arrn, çarpintiTle karakterizedir
Geli~tiginde transfüzyon durdurulur C) Antipiretikler verilir
Engellemek için lokosit filtres, verilir
En s1k ABO kan grubu uyumsuzluguna bagl1 geli~ir
Kell, kidd, dufy gibi subgrup uyumsuzlugu nda olur o Rh uyumsuz. gorülmez
Akut intravasküler hemoliz olur o DÎK, kana ma ve akut tübüler nekroz riski î
En s1k semptom ,tir o Bulant1-kusma, gogüs agns1, hipotansiyon
Geli~tig inde transfüzyon du rdu rul ur O Cross-match tekrarlan Ir
Selektif lg Aeksikliginde gorülür o Engellemek için y1kanm1~ eritros1t verilir
HLA Vf:: not1ofil bz~un arrnkorldta bagl1 geli~en akciger odemi klinigidir
Fazla miktarda s1v1 ve sodyum verilmesi sonucu geli~ir
Banka kan1nda en kolay üreyenler o Yersinia enterocolitica / Pseudomonas
Transfüzyondan 3-21 gün sonra geli~ir
Daha once eritrosit antijeniyle immünize olmu~ ki~ilerde gorülür
D1rekt coombs (+) gelir
Tedavi gerekmez O Kendini s1nirlar
DonorT lenfositlerin sald 1ns1na bagl1 geli~ir
HLA uyumsuzlugu o Ate~, doküntü, ishal, AST / ALTyüksekligi, pansitopeni
Engellemek için 1~1nlanm1~ entros1t verilir
Transfüzyona bagl1 geli~en demir birikimi sonucu geli~ir
Anti platelet antikorlan na bagl1 geli~ir
Transfüzyondan 5-9 gün sonra ge li~ir
ÎVÎ Gveya plazma degi~imi yap il1 r
Trombosit süspansiyon lanndan en s1k Saureus bu la~,r
En s1k bula~an virüs CMV'dir
Transfüzyonla en s1k bula~an hepatit virüsü HBV'dir
tipakademisi.com
 BÔLÜM 5
260 Hematoloji KEMÏK ÏLÏGÏ TRANSPLANTASVONU

Singeneik KiT: Tek yumurta ikizleri arasinda yapilan nakildir

Allogenik KÎT: Ayni tür içinde ancak al1c1 ile verici arasinda genetik ili~ki olmadan yapilan nakildir
Allojenik nakilde 5 yill1k survisi en yüksek olan üç hastal1k C) Talasemi / SCID / Aplastik anemi
5 yillik survi en dü~ük olan hastal1k c, KML'nin blastik kriz faz1d1r
Allojenik nakil yapilmayan hastal1k C> Multiple myelom
Otolog Kil Hastanin kendi kemik iliginin transplantasyonudur
Talasemi, SCID ve aplastik anemide otolog nakil yapilmaz
Otolog nakilde 5 yill1k survi en yüksek olan hastal1k C) Multiple myelom
Kem1k iligi nakli ëncesinde hastalara radyoterapi ve kemoterapi verilir C> Buna haz1rlama rejimi denir
• Bu amaçla en s1k siklofosfamid ve total vücut 1~1nlama kullanil1r
Komplikasyonlar:
Erken komplikasyonlar:
• Bulant1-kusma, mukozit, diyare, alopesi, parotit, interstisyel pnëmoni, kardiyomiyopati
• Hemorajik sistit C> Siklofosfamid kullanim1na bagl1 ·
• Kemik iligi aplazisi C> Enfeksiyon, kanama, enfeksiyon, nëtropenik ate~
• Veno-okluziv hastal1k C) Bilirubin î , Kilo art1~1, Asit geli~imi durumunda akla gelmeli
Geç komplikasyonlar:
• Gonadal yetmezlik, çocuklarda büyüme-geli~me geriligi, katarakt, sekonder ma lignite, hipotiroidi
Graft-Versus Host Hastahg1:
• DonërT lenfositleri hastanin histokompatibilite antijenlerini tan1mas1 sonucu geli~ir
• Tip 4 a~1n duyarlil1k reaksiyonudur
• Vericinin al1c1y1 reddetmesi durumudur C> HLA antijen uyumsuzlugu artt1kça risk î
• Ana tedavi ~ekli steroiddir C> Metotreksat, siklosporin alternatif tedavidir
• Geli~imini engellemek için 1~1nlanm1~ kan ürünü kullanil1r
Akut GVHH: Nakilden sonraki ilk 100 gün içinde geli~ir
Ate~, ishal, KCFT'nde bozukluk, cilt dëküntüsü
Kronik GVHH: Skleroderma benzeri klinikle karakterizedir
100.günden sonra geli~en reaksiyondur
Klinik evre Cilt evresi Karaciger-Bilirubin Barsak
1 < %25 ra~ 2-3 mg/d L(13-51 umol/L) Diyare (500-1000 ml/d)
2 %25-50 ra~ 3-6 mg/dl(51-103 umol/L) Diyare (1000-1500 ml/d)
3 Generalize eritrodermi 6-15 mg/dl(103-257 umol/L) Diyare (> 1500 ml/d)
4 Desquamasyon ve bül > 15 mg/dl(>257 umol/L) ileus
Klinik grade Cilt evresi Karaciger evresi Barsak evresi
1 1-2 0 0
Il 1-3
Ill 1-3 2-3 2-3
IV 2-4 2-4 2-4

Grade 1 durumunda takip yeterlidir C> Tedavi endikasyonu yoktur, surviyi etkilemez
Grade 2-3 ve 4 durumunda agresif tedavi gerekir C) Këtü surviyle ili~kilidir

Enfeksiyon Bakteriyel Levofloksasi n

profilaksisi: Fungal Flukonazol CD 4 Tlenfosit < 200 o P.carinii s1kl1g1
P.carinii Tri metopri m-Su lfa meta ksazol
CD 4 Tlenfosit < 100 o Toksoplazmozis s1kl1g1
Herpes simpleks Asiklovir
Va ricellas-zoster Asiklovir CD 4 Tlenfosit < 50 c, M.avium kompleks s1kl1g1
Sitomegalovirüs Gansiklovir

tipakademisi .com
 instagram.com/bilgibilekbuker

youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com

{Kitapla Korele Ders Videolan)

80lü.M 6
0\t\kolojt

A- Kanser Geli~imi

B- Kanser Tan1s1 ve Etiyolojisi

C- Onkolojik Aciller

D- Paraneoplastik Sendromlar

E- Anti-neoplastik ilaçlar
 BÔLÜM 6
262 Onkoloji KANSER GELÏ$ÏMÏ
-- - -

Fizyolojik hücre siklusu siklin denilen proteinler tarafindan kontrol edilir CDK4/6 t-- @
Cycl ln D

Siklinler olu~ur o Mitoz ba~lar / biter o Siklinler y1k1lir o, phase "

(res(i.~g) J
Siklin Do G1 - Sgeçi~ini saglar
p53 O p21 üretimi î O Siklus durur
·-·
Rb defosforile olur O Aktif hale geçer O Siklus durur · - • - - - -- G,/S c heckpoint

Siklin Eo G1 - Sgeçi~ini saglar

Siklin AO Sfaz,nda üretilir
Siklin Bo G2 -M geçi~ini saglar
Siklinlerin olu~ma s1 ras1 D-E-A-B

Hücre bêilünmes l
insan kromozumu 3' ucunda Tve G'den zen gin dizeler O Telomer
Fizyolojik olarak hücre her bolündügünde telomerlerin boyu k1sal1r / \
Telomeraz k1salan telomerlerin yerine yenisini koyar Kromozom

• Enzimin kapasitesi zaman içinde azal,r / \ / \

t O Fizyolojik ya~lanma
• Yeni telomer olu~umu
Hücre tam diferansiye oldugunda telomeraz aktivitesi s1f1rd1r
• i Telomeraz
k1 salmas1

• Eger telomeraz aktivitesi î O Neoplazi Telomeraz tekran

~ - - - - - - - - - 3'
TTAGGGTTAGGGTTAGGGTTAGGGTTAGGGTTAGGG
......AA
_Tc_cc_AA_rc_ccAA
_ Tcc_c _ _ 5,

Metilasyon bir metil grubunun DNA'ya kovalent baglanmas1d1r

• Metil-transferaz taraf,ndan gerçekle~tirilir
• Sadece sitozin i etkiler
• DNA replikasyonu s,rasinda olu~an hatalar sonucu geli~ir
• Metilasyon ile bu hatalann aktanm, engellenir
Hipometilasyon O Hatalar durdurulamaz O Mutasyon O Neoplazi

Kanser DNA hasan ile normal hücrenin neoplastik hücreye transformasyonu

• Protoonkogen aktivasyonu
• Tümor supresor gen inhibisyonu (p53, Rb)
• Apoptotik genlerde mutasyonel degi~imler
1
En s1k izlenen genetik mutasyon p53 mutasyonudur
• Li -fraumeni sendromu geli~ir (kanser sendromu) ,Y "
1
1
Hücre malign bir donü~üme yillar içinde girer
• Premalign donemde mikroskopik degi~iklikler ba~lar
• Hücre bolünme say1s1 î
• Nükleer ve hücresel anlamda boyut ve ~ekil degi~ikligi
Normal bëlünme Klonalite Neoplazi
• Normal doku organizasyonunda kay,p kayb1
• Ôzelle~mi~ hücre ozelliklerinde kay,p
Displazi anormal hücre proliferasyonu o Pre-malign
• Bir ad,m ileri O Karsinoma in stu

tipakademisi.com
 BOLUM 6 n/-'<
KANSER TANISI Onl<oloji Luu

Altin standart tan1 histopatoloji dir

lmmünhistok1myasa l tetkikler tan1y1 modifiye etmek ve ay1nc1 tan1 yapmak için kullanil1r
• Epitel o Keratin (karsinom)
• Bag dokusu o Vimentin, vWF, CD 31, PECAM (sarkom)
• Kas o Desmin, SMA (sarkom)
• Nëral doku O GFAP, NeuN, f480/Mac-1, NSE
Melanom O S100, HMB 45
Monoklonal antikor boya/1 Ki-67 proliferasyonu
Germ hücre o AFP, b-HCG
Hematopoetik o CD 45, CD 41, CD3 (lenfoma)
Ki67 o Proliferasyon gëstergesi
Primeri bilinmeyen karsinom tan1s1nda immünhistokimyasal boyalar kaynag1 gëstermede yol gëstericidir
Meme ôstrojen ve progesteron reseptërü / mammaglobin / Her-2 neu CK 7 (+) / CK 20 (+)
Üretelyal tümër
Over Ôstrojen reseptërü / WT-1 / CK7 / PAX 8 / PAX 2
Over müsinëz adenokarsinomu
Germ hücre beta-HCG /AFP/ CD 30 Pankreas adenokarsinomu
Kolanjiosellüler kanser
Prostat P-SA / PFA / PSMA
CK 7 (+) / CK 20 (-)
intestinal CK7 / CK20 / CDX-2 / CEA Akciger adenokarsinomu
Noroendokrin Kromogranin / Sinaptofizin / CD 56 Meme karsinomu
Tiroid karsinomu
Akciger TTF-1 / Na psi A/ SP-A1 Endometrium karsinom
Serviks kanseri
Sarkom Desmin / CD 31 / Düz kas antikoru / Myo D1
Tükrük bezi tümë rleri
Üretelyal CK 7 / CK 20 /Trombomudülin
CK 7 (-) / CK 20 (+)
Melanom S100/HMB45 Kolorektal kanser
Merkel hücreli kanser
HCC Heppar 1 / Arginaz 1 / TTF 1

Mezotelyoma Calretikülin / WT 1 CK 7 (-) / CK 20 (-)

Hepatosellüler kanser
Lenfoma LCA / CD 3 / CD 19 / CD 20 / CD 23 / CD 45 Renal hücreli kanser
Prostat kanseri
Squamoz kanser p63 / p40 / CK 5-6
Skuamoz / Küçük hüc akciger ca
Lenfoma CD 10 / PAX 8 Ba§·boyun kanserleri

Tümor Belirteçleri:
beta-HCG Gestasyonel trofoblastik hastal1k / Gonadal germ hücreli tümër

Katekolaminler Feokromasitoma

CEA Kolon / Pankreas / Akciger / Meme / Over adenokarsinomlan

PSA/ PAF Prostat ~::.i.;..;.:;......,_..__ ·= --~- - -', .

Kromogranin (+) NET
NSE / Kromogranin Küçük hücreli akciger kanseri / Nëroblastoma

CA125 Serëz over kanseri

CA 15-3 Meme kanseri

CA 19-9 Kolon / Pankreas / Safra yollan / Meme

b2 mikroglobulin Myelom / Lenfoma S 100 (+) Malign me/a nom

tipakadem isi.com
 / BÔLÜM 6
Zo4 Onkoloji KANSER TARAMA PROTOKOLLERÏ

Erkeklerde en s1k gorülen kanser Erkeklerde en s1k olüme sebep kanser:

O Prostat kanseri G Akciger kanseri
e Akciger kanseri e Kolorektal kanseri
e Kolorektal kanser e Prostat kanseri
Kad1nlarda en s1k gorülen kanser Kadinlarda en s1k olüme sebep kanser:
G Meme kanseri G Akciger kanseri
e Akciger kan se ri e Meme kanseri
e Kolorektal kanser e Kolorektal kanser
Gebelerde en s1k izlenen malignite o Serviks, meme, melanom ve lenfomad1r

Malignite Tetkik Algoritma

Meme Elle muayene Her ya~ kadin için geçerli bir tarama yontemi
Spesifitesi ve sensitivitesi dü~üktür
Mamografi 40 ya~indan sonra yilda bir
55 ya~1ndan sonra da iki yiida bir / Yill1k takibe devam
Mamografi + Magnetik rezonans BRCA 1 / 2 mutasyonu ta~1yan kadinlar .
BRCA 1 / 2 (+) 1.derede akraba varl191
10-30 ya~ aras1 radyoterapi oyküsü
Li-fraumeni / Cowden sendromu

Serviks Pap smear < 21 ya~ o Tarama onerilmez

21 -29 ya~ aras1 o 3 yilda bir
30-65 ya~ aras1 o 3 yilda bir (veya 5 yt!da bir HPV'ile)
> 65 ya~ o Bir onceki tarama normal o Ta ramadan ç1kar
< 30 ya~ o Tarama onerilmez
HPVtesti 30-65 ya~ aras1 o 5 yilda bir (sitolojiyle birlikte)
> 65 ya~ o Bir onceki tarama normal o Taramadan ç1kar

Kolorektal Gaytada gizli kan 45 ya~ üzeri yilda bir

Sigmoidoskopi 45 ya~ üzeri 5 yilda bir
Ko/onoskopi 45 ya~ üzeri 10 yilda bir
a kolonoskopi 45 ya~ üzeri 5 yilda bir
Gaytada immünhisyokimya 45 ya~ üzeri yilda bir
Gaytada DNA 45 ya~ üzeri 3 yilda bir

Over USG + CA 125 CA 125 ve transvaginal USG ile tarama onerilir

Akciger Dü}ükdoza 55-7 4 ya~ ve ~ 30 paket/yil sigara oyküsü olan halen

içmekte olan veya 15 yil içinde b1rakm1~ hastalar

Prostat PSA ve rektal muayene 50 ya~1ndan sonra (sPSA/tPSA bak,lma/1)

Cilt muayenesi Ayl1k cilt muayenesi

A~1larla kanser korumas1:
HBV: Hepatit geli~imi ve buna bagl1 HCC'den koruyucudur
HPV: Bivalan a~1: HPV 16 ve 18'e aitvirüs partikülleri bulunur
Kuadrivalan a~1 : HPV 16, 18, 6 ve He ait virüs partikülleri bulunur
Nonavalan a~1: HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58'e ait virüs partikülleri bulunur
9-26 ya~ grubundaki erkek ve kad1nlara onerilir o Ancak tarama program1ndan ç1kartilmazlar
Serviks kanser riski t Anal kanser riski t Orofarengeal kanser riski t
----·-------
tipakademisi.com
 BÔLÜM 6 '7 ,, ,-
VÎRAL KARSÎNOGENEZ Onl<oloji -'---OO

Virüs Patogenez Tümor

HTLV 1 IL- 2 ve TAX mutasyonu Thücreli ALL
HPV E/ o Rb genini / 1:6 o p53'ü baglar Serviks / Ôzefagus / Anal / Oil / Oral mukoza / Larinks kanseri
EBV LMP-1 art1~1 / BCL-2 art1~1 Burkitt"s / Hodgkin lenfoma / MSS / Post-transplant lenfoma
Nazofarenks karsinomu / Ekstranodal Thücreli lenfoma
HBV X proteini Hepatosellüler kanser
1

HCV Core protein i Sp lenik marjina l zon lenfomas1/ HCC / Lenfoplazmositik lenfoma
HHV 8 Kaposi sarkomu / Primer füzyon lenfomas1/ Castle man lenfomas1
H.pylori CagA ve Vag A Mide kanseri / MALToma

Ç vr 1S be Ier onlar
Sigara Akciger / Bobrek / Mesa ne/ Larenks t(14;18)
Asbest Akciger / Mezotelyoma
t (8;14) Burkitt's lenfoma
Obezite Endometrium / Kolon / Pankreas
Tamoksifen Endometrium
DES Vaginal kanser t (11; 14) Mantle ce ll lenfoma
Radyasyon Losemi / Solid tümorler
t (1 2; 15) Pre kürsor B hücreli lenfoma
Alkol HCC / Rektum / Meme
Yanik BCC / Squamoz hü cre!i kanser t (14;15) Küçük B hücreli lenfoma
Liken sklerozis Squamoz hücreli kanser
t(11;18) Marjinal zon lenfomas1
Liken planus Squamoz hücreli kanser
Squamoz hücreli kanser t (14;18) Marjina l zon lenfomas1
Gingivit
Rekürren sistit Mesane kanseri t (1; 14) Marj inal zon lenfomas1
Reflü ozefajit Ôzefagu s kanseri
t (8;21 ) AM LM2
Siyaladenit Tükrük bezi kanseri
Kronik pankreatit Pankreas kanseri t (11;22) Ewing sarkoma
Sjogren sendromu Lenfoma t (11; 19) Mukoepi dermoi d karsinom
Hashimoto B hücreli lenfoma
t(2; 3) Foliküler tiroid kanseri
Çolyak Thücreli lenfoma
Aflatoksin Hepatosellü ler kanser t (x;18) Sinovyal sa rkom
ôstrojen Endometrium kanseri
t(1 2;16) Liposarkom
Androjenler Prostat kanseri
Benzen Losemi t (2;13 ) Alveol er ra bdomyosarkom

Krom Akciger kanseri t (1 2;22 ) Berrak hücreli sarkom

Rodon Akciger kanseri
t (17;22) Dermatofibrosarkoma protuberans
Nikel Akciger / Nazal sinüs kanseri
Vinil klorid Anjiosarkom t (x;17) Alveoler yumu~ak hücreli sarkom
iyonize radyasyon Losemi
t(12;15) Konjenital fibrosarkom
Arsenik Akciger kanseri
Fenasetin Renal pelvis / Mesa ne kanseri t (1 ;2) Tenosinoviyal dev hü creli tümor

Beta karoten Akciger kanseri

tipakademisi.com
 ,, BÔLÜM 6
Zo6 Onl<oloji ONKOLOJÎK ACÎLLER

Tümor Lizis Sendromu: Tümor hücrelerinin a~m y1k1m1na bagl1 geli~en klinik durumdur
S1kl1kla hematolojik maligniteler zemininde geli~ir o En s1k Burkitt's
Tedavi ba~lang1c1ndan sonra KT etkisine bagl1 hücre y1k1m1
Hücre y1k1m1 o intrasellüler metabolitler kana geçer
• Ürik asit î o Akut tübüler nekroz o Akut bobrek yetmezligi
• Potasyum î o EKG'de Tsivriligi o Aritmi o Diyastolik arrest
• Magnezyum î o Parestezi, tetani, konvülsiyon
• Fosfor î o Ca++ ile baglan1r o Hipokalsemi
Tedavi: En onemli ad1m intravenoz hidrasyon + Allopürinol dür
• Allopürinol / Febuksostat O Ksantin oksidaz inhibisyonu O Ürik asit J.
• Yan1t al1namazsa o Rasburicase (ürik asidi al/antoise parçalar)

Kardiyak Tamponad: Perikarda metastaz sonucu tamponada en s1k yol açan akciger kanseri dir
2.s1kl1kta meme kanseri izlenir
Venoz donü~ J.
• Juguler venoz dolgunluk
• Efektif arteryel volüm J. O Hipotansiyon
• Koroner kan ak1m1 J. o Angina
Kan akcigere geri kaçar o Pulmoner konjesyon o Dispne / Ortopne

Malign Plevral Efüzyon: En s1k sebebi akciger kanseri dir

• 2.s1kl1kta meme kanseri ve lenfomalar gelir
Tedavide drenaj ve plorodez uygulanir
• Plorodezde ilk tercih edilecek ajan o Doksisiklin
• 2.alternatif o Bleomisin

Obstrüksiyon: intestinal obstrüksiyon

• En s1k kolorektal ve over kanserlerinde gozlenir
• En s1k semptom kann agns1d1r
• Kolik tarz1nda agn, bulant1, kusma
Tedavi: Destek tedavi, NG dekompresyon o Gereginde cerrahi
Üriner obstrüksiyon
• Erkeklerde en s1k prostat kanseri
• Kad1nlarda en s1k serviks kanseri zemininde geli~ir
Safra yolu obstrüksiyonu
• En s1k sebep metastatik karaciger tümorleri dir

Kafa içi Basmç Art11 Metastatik ya da primer beyin tümorleri zemininde geli~ir
Sendromu: Ba~ agns1, f1~k1rir tarzda kusma en temel belirtilerdir
En ciddi komplikasyon o Herniasyon
Tan1 kontrast BT ile konur o Lamber ponksiyon kontrendike dir
Tedavi: Deksametazon
Hiperventi lasyon
intravenoz mannitol/ Furosemid

Neoplastik Menenjit: Meninks tutulumu yapan en s1k tümor ALL'dir

En sensitif tan1 yontemi o MR

tipakademisi.com
 BOLUM 6 0 "'""'
ONKOLOJÎK ACÎLLER Onl<oloji LOI

Spinal Kord Bas1s1: Spinal korda en s1k bas1 yapan tümôr akciger kanseridir
Diger s1k maligniteler o Meme, prostat, multiple myelom
• Meme ve prostat kanserine bagl1 bas1 genellikle multipledir
En s1k torakal vertebra tutulur
En s1k semptom lokal bel agns1d1r
• Bas1 sonucu motor kay1p, duyu kayb1, nôrojenik mesane geli~ebilir
Tedavi: Lokal ôdemi azaltmak için o Deksametazon
• Bas1 bulgusu C) Cerrahi

Vena Cava Superior Bir kitlenin VCS'a bas1s1 sonucu geli~ir

Sendromu: En s1k sebep küçük hücreli akciger kanseridir
Malignite olmadan da geil~ebilir
Kan sag atriuma geçemez
• Efektif arteryel volüm t o Hipotansiyon
• Koroner kan ak1m1 t o Angina
Tam klinik ile konur ___ _
ilk istenecek tetkik O Akciger grafisidir
• En sensitif ve spesifik yôntem o MR / BT
Etiyolojiyi bulmak için o Biyopsi
Tedavi: Oksijen destegi ve hava yolu aç1khginin saglanmas1 ilk yapilmas1 gereken
• Diüretik / Steroid

Hiperkalsemi Maligniteler hiperkalseminin en s1k nedenlerinden b1ri dir

Litik metastaz o Meme kanseri
PTHrP üretimi O Akcigerin squamoz hücreli kanseri
• Prostoglandin üretimi o Bôbrek ve akciger malignitesi
• Osteoklast aktivasyonu o Multiple myelom
• Kalsitriol üretimi o Lenfoma
Tedavi: ilk yakla~1m intravenoz hidrasyondur (s1v1 retansiyonu o furosemid)
• ACTH / Steroid Osteoklast aracil1 kemik rezorpsiyonu l
Barsaktan Ca+ 2 geri emilimi L
• Kalsitonin Renal Ca+ 2 at1lrm1 t
Kandan kemige Ca+ 2 geçi~i t
• Bisfosfanatlar Osteoklastik aktivasyon t
• Denosumab · RANKL reseptôr blokeri o Osteoklastik aktivasyon t

tipakademisi.com
 ,, BÔLÜM 6
Za8 Onkoloji ONKOLOJÎK ACÎLLER

Febril Tamm: Mutlak notrofil say1s1 < 500 / mm3

Notropeni +
1 saati a~an 38° Cate~ ya da 1 kez > 38.3 °C ate~ olmas,
En s1k enfeksiyon kaynag, oral ve intestinal mukozad,r
Notropenik hastaya yakla~1m:
• iki ayn koldan kan kültürü, idrar kültürü, ishal varsa gayta kültürü alinmas,
• Cilt lezyonu O Vara yeri kültürü
• Kültür sonucu beklenmeden ampirik antibiyoterapi
• Dü~ük ve yüksek risk skorlamas, yapmak
Yüksek risk Dü1ük risk
MASCC skoru < 21 MASCC skoru > 21
Hastane kaynakl, ate~ Hastane d1~1nda ate~ olmas1
Notropeni beklentisi > 7 gün Notropeni beklentisi < 7 gün
Kreatinin klirensi < 30 Komorbid hastal1k olmamas1
Transaminaz > 5 kat KCFT / BFT bozuklugu olmamas1
Kontrolsüz malignite Stabil hemodinami varl1g1
Hemodinamik instabilite infeksiyon odag, olmamas,
Enfeksiyon odag, varl1g1 Ate~ < 39° C
Allojenik kemik iligi nakli
• MASCC r"sk skorlama sistem ine gore risk grubunu belirlemek
60 ya~1ndan küçük olmak O 2 puan
Hastanede yatm1yor olmak O 3 puan
Hipotansif olmamas, O 5 puan
i.v tedavi gerektirmeyen dehidratasyon O 3 puan
Hastal1g1 bagl1 semptom yok / hafif semptom O 5 puan
Hastal,ga bagl1 orta derece semptom var O 3 puan
Kronik obstrüktif akciger hastal1g1 olmamas1 O 4 puan
Solid tümor hastas1 olmak o 4 puan
inv. aspergil. olmayan hematolojik hastalik O 4 puan
MASCC skoru < 21 0 Yüksek risk
0 Hastaneye yat1nlmal1
0 i.v antibiyotik verilmeli

Düfük riskli
0 Hastane yat1~1na gerek yok
0 Amoksisilin -Klavulonik asit + Siprofloksasin ba~lanir
0 2. ve 4. günlerde·ate~ yan, t1al1n1rsa notropeniden ç,kana kadar ab devam edilir
0 Ate~ yanit, al1namazsa C) Yüksek riskli kabul et o Hastanaye yat,r ve i.v antibiyotik ver

Yüksek risk
0 Mutlaka hastane yat1~1 yapilmal1d1r
0 Piperasilin-Tazobactam veya Sefepim veya Seftazidim veya Karbapenem
o 2. ve 4. günlerde ate~ yanit1 alind1 o Notropeniden ç,kana kadar ab devam edilir
0 Ate~ yan1t1 alinamad, o Enfeksiyon odag, ara~t,r / Antibiyotigi degi~tir

Her iki grup içinde eger ate~ > 4 gün

0 Ate~ odag1 bulunamad1ysa C) Toraks ve sinüs tomografisi
0 Fungal enfeksiyon ~üphesi C) Antifungal eklenir
• Galaktomannaz (+) C) ilk tercih Vorikonazol / 2.tercih Amfoterisin B
o Klinik kotüle~ti o Antibiyoterapi geni~letilir
0 Ate~ yanit, alinmas1na ragmen yeniden ate~ C) Karbapenem

tipakademisi.com
 BOLÜM 6 n ,,
ONKOLOJÎK ACÎLLER Onkoloji LO 9

Vankom:sin erleme end ikasyonlan:

• Kateter enfeksiyonu veya kateter enfeksiyonu varl191 ~üphesi
• Ônceden bilinen MRSA kolonizasyonu
• Agir mukozit varl191
• Gram (+ ) üremesi
• Hipotansiyon
• Ciprofloksasin profilaksisi aliyor olmak
Gram(-) üreme l'immnnhko ekle ishal / C.diffici li Metronidawl
HSV enfeksiyonu ~üphesi Asiklovir CMV pnomonisi o Gansiklovir

tipakademisi.com
 PARANEOPLASTÏK SENDROMLAR

Tümèirün salgilad191 faktèirlere bagli olarak ortaya ç1kan; tümèirtedavisi ile düzelen bulgulara denir
• Hormon ve prekürsèir sentezlemesi
• Steroidlerin metabolize edilmesi En s1k klinik paraneoplastik sendrom ka~eksi dir
• A~m sitokin de~arj1
Ate~e en s1k neden olan tümèir C) Lenfoma
• Antikor yap1min1n artmas1

Endokrin paraneoplastik sendromlar:

PTHrp bagl1 kalsemi: Maligniteye bagl1 en s1k gèirülen hormonal PS c, hiperkalsemi
En s1k akcigerin squamoz hücreli kanserinde o 2.s1kl1kta meme ca
Kalsitriol bag1ml1 kalsemi : En s1k lenfomalarda izlenir
1-alfa hidroksilaz î C) Dvitamini î C) Kalsiyum emilimi î C) Hiperkalsemi
PG E2 bagl1 hiperkalsemi : Bèibrek ve akciger malignitelerinde gèizlenir
Ektopik ACTH salin1m1: POMC üretimi î C> ACTH î
En s1k küçük hücreli akciger kanserinden gèizlenir
Ektopik b-HCG sal1nim1: koryokarsimom, embriyonel karsinom ve semi nom tarafindan sal1ni r
Klinikte puberte prekoks, jinekomasti ve hipertiroidi izlenir
Hipoglisemi: insülin üretimine bagl1 c, Küçük hücreli servisk kanseri
IGF -2 üretimine bagl1 c, En s1k mezenkimal tümèirlerde c, Fibrosarkom
UygunsuzADH: En s1k küçük hücreli akciger kanserinde gèirülür
Siklofosfamid, ifosfamid, vinblastin, vinkrsitin, bortezomib
Onkokejenik osteomalazi: FGF 23 art1~ina bagl1 geli~ir
FGF (Fosfatonin) î C) Fosfat geri emilimi J C) Hipofosfatemi J
Serum kalsiyum ve PTH normaldir C) 1,25 (OH)2 D vitamini J
Hemanjioperistom, fibrom gibi benign mezenkimal tümèirler
Kalsitonin ili~kili diyare: Akciger, meme, kolon, medüller tiroid ca
ViP ili~kili diyare: Pankreas, feokromasitoma, èizefagus

Hematolojik paraneoplastik sendromlar:

Anemi: En s1k gèirülen hematolojik paraneoplastik sendromdur
Spesifik olmay1p neredeyse tüm tümèirlerde izlenir
Polisitemi: En s1k hepatocellüler karsinom zemininde geli~ir
EPO salg1s1ndaki art1~a bagl1d1r
• Renal hücreli kanser (2.s1k/1kta)
• Serebellar hemanjioblastoma
• Hepatoma
• Uterin myoma
• Menengioma
• Feokromasitoma
• Adrenal tümèirler

Bobrek ili1kili paraneoplastik sendromlar:

Membranèiz GN : En s1k bèibrek ili~kili paraneoplastik sendromdur
• En s1k akciger kanserinden gèizlenir
Minimal Lezyon Hastal191: En s1k lenfoproliferatif hastal1k zeminde izlenir
• En s1k e~lik eden Hodgkin lenfomad1r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 6 n
PARANEOPLASTÏK SENDROMLAR Onl<oloji L71
Norolojik paraneoplastik sendromlar:
Lambert-Eaton Sendromu: En s1k gorülen norolojik paraneoplastik sendromudur
En s1k küçük hücreli akciger kanserinde izlenir
Ptipi kalsiyum kanallanna kar~1 antikor geli~imi
Tedavi: IVIG + Plazmaferez
Timoma : Timik epitel hücrelu1 nden koken alan tümordür
Ôn mediasten kitlesi ~eklinde prezente olur
Myastenia gravis hastal1grnda s1kl1g1 T
• MG'de en srk 111111k h1perplaz1 izlenir
Benign-malign timoma aynm1 O Kapsül 1nvazyonu

Dermatolojik paraneoplastik sendromlar:

Cilt lezyonlan: Eritema multiforme, pyoderma gangrenozum, Sweet sendromu
• Bunlann varl1g1nda malignite ara~trnlmas1 gerekir
Akantozis Nigrikans: Deride koyula~ma ve kalrnla~ma ile karakterize iyi seyirli dermatozdur
En s1k gastrointestinal adenokarsinomla birliktelik gosterir
E~lik eden s1k Gis malignitesi m1de adenokarsinomudur
Familyal akantozis nigrikans o FGrR 3 mutasyonu
Lesser-Trelat Bulgusu : Seboreik keratoz en s1k benign deri tümorüdür
• En onemli mikroskopik bulgusu akantoz ve kentin ki<itleri dir
• En s1k gorülen mutasyonu FGFR-3 gen mutasyonudur
TGf alfa a~ 1n üretimi T O Multiple seboreik keratoz O Lesser-Trelat
En s1k mide adenokarsinomunda gozlenir
Paraneoplastik pemfigus: En s1k e~lik ettigi malignite non-hodgkin lenfoma
Desmoglein 1 ve 3'e kar~1 geli~mi~ antikorlarvard,r

Akantozis nigrikans Leser-Tralet

Romatolojik paraneoplastik sendromlar:

Dermatomiyozit: En s1k adenokarsinomla ili~kilidir
• En s1k nazofarenks, meme, akciger, kolon ve over kanseri ile ili~kilidir
• Tipik cilt bulgu o Ost gaz kapaklannda heliotrop1k ra 5
• El eklemleri, dirsek ve dizde k1rm1z1 erüpsiyonlar (gottron papülü)
• Proksimal kaslarda bilateral simetrik güçsüzlük en tipik kliniktir
Polimiyozit: En s1k non-hodgkin lenfoma ile ili~kilidir
CD 8 Thucre aracil1 geli~ir
Tip 4 hipersensitivite reaksiyonudur

Oküler paraneoplastik sendromlar:

Paraneoplastik Retinopati: En s1k visüel paraneoplastik sendromdur
• En s1k anti-enolaz antikor pozitifligi izlenir
• Recoverin antikorlan O Küçük hücreli akciger kanseri (% 100)
Tedavi glukokortikoiddir
Paraneoplastik optik nor: Agns1z gorme kayb1 + Papil odemle karakterize
En s1k küçük hücreli akciger kanseri zemininde geli~ir
• Ant1-CRMP 5 antikoru (+) O Küçük hücre d1~1 akciger kanseri

tipakademisi.com
 ,, BÔLÜM 6
27 L Onl<oloji ANTÎ-NEOPLASTÎK ÎLAÇLAR

Temelde 9grup i/aç va rd1 r:

Anti-neoplastik llaçlarm Etki Mekanizmalar1

6-merkaptopUrln S·Flurourasll • Gemcltabln Taksanlar Klnaz lnhlbl yonu

Pürln sentez/ni Tlmldf/at sentez • Cytar: bine MfkrotObül Antlkorlar
fnhfbeeder. fnhfbfsyonu DNA sentez lnhtb/syon inhfbisyonu Slny a/ bloka/1

Kan er hücresl
1 ---~
DeokslrlbonOkleolld DNA
- -.- + ~
RNA
----+
.
Proteln

Kanser hücre
Platin Kamptote lnler büyümesl
Metotreksat Hldrokslüre analoglar1 Etoposld L-asparajlnaz
Pllrfn sentezlnf inhibe eder Rfbonakteotfd (éir. clsplstln) Doksorublsln Protefn sentez
DHF ezalmssm, engel/er azalma'srnr engelfer Topolzomerez inhibisyonu
fnhlbfsyonu

Gophase
(resting)
G,

M/ G, checkpoint - -
Kontrol
ektalar1 · - - -- --- - G, /S checkpoint

G2/M checkpoi.nt ·'

@)---1

Pürin inh. S faz1 Pirimid in inh. S faz1

Pürin Pirimidin
Azatioprin, 6-Tioguanin 5-FU, Kape SÎTabin, SÎTarabin
Sentezi Sentezi
Kladrabin, Fludarabin, Pentostatin, Aza SÎTi din, De SÎTabin, Gem SÎTabin,
Metotreksat TAS-120

Hidroksiüre ve Gemsit abin (S faz1) Metotreksat ve 5-FU ve Kape SITabin (S faz1)

Deoksi ri bon ü kleotid

SÎTarabin (S fazi)
To oizomeraz I inh S faz1
Topot ekan, Îrinotekan
To oizomeraz Il inh S faz1 Alkilleyiciler (Slklus Non Speslflk)
Et oposid, Teniposid Busulfan, Siklofosfamid, ifosfamid,
Karmust in, Lomustin, Bendamustin,
DNA
Prokarbazin, Tiotepa, Temozolomid,
Antibiyotik Bleomisin (G2 fazi) Mekloretamin, Alret amin, Melfe lan,
Antibiyotikler{Slklus Non Speslflk) Klorambusi l
Dakt inomisin, Doksorubisin, ../'\./'-A Diger; Sisplatin, Karboplatin
Dauno rubisin, Epirubisin, RNA
Mitoksantron, M it om isin C
Mikrotübul inh . M fazi
Vinkristin, Vinblastin, Paklitaksel,
L-Aspa raginaz (Gl faz1) iksabepilon, Eribulin,
(Asparagin yr kar) Estramust in, Tirbanibulin

tipakademisi. com
 BÔLÜM 6 ~
ANTÏ-NEOPLASTÏK ÏLAÇLAR Onkoloji 27 u
Alkilleyiciler: Hücre siklusuna spesifik olmayan ilaçlard1r
Bütün alkilleyiciler J 1 il ct1r
Karbonyum wrev1 ne dënü~ür o Pozitif ve negatif yüklü nükleik asitlere irreversible, kovalent baglan1r
iki DNAzinciri aras1nda çapraz bagla baglanma olur o Alkillenme
• Guanin alkillenir o Guanin adenin gibi davranir
• Sitozin yerine timin ile çapraz bag yapil1r
• Guanin parçalanir o DNA zinciri k1r1lm1~ olur
• Olu~an metabolit her iki zincire baglan1r Replikasyon engellenir
Bu etki radyasyonun yapt191 etkinin aynis1d1r
• Bu grup ilaçlara 1dyo 111 e11r ,1,., li da denir
• Radyoterapi ile kombine edilmezler
• Tümër ne kadar radyomimetik ise alkilleyici ilaçlar dao kadar etkili
Siklofosfamid: Hem intravenëz hem de oral kullanilabilen ajand1r
CYP enzimleriyle aktif fostoram1d musard ve c.~ rolPin metabolitlerine dënü~ür
Hodgkin, non-hodgkin, KLL, metastatik meme, over testis, akciger kanserinde verilir
En ënemli yan tesiri m1yelo.)u~résyor dur
• UygunsuzADH
• Sekonder lësemi 1
• Mesane kanseri 1
• Hemorajik sistit r
o Hemorajik sistit yapan metaboliti rrole 'dir
o Bunu engellemek için r lt=;:,, verilir
Melfalan: En s1k multiple 1 yelor da kullanil1r

Klorambusil: KLL, Hodgkin, non-hodgkin, Walderstrëm makroglobulinemisinde kullanil1r

En ënemli 3 yan etkisi o Myelosupresyon / Pulmoner toksisite / o:,pt:r11i1

Dakarbazin: Hodgkin lenfoma, sarkom ve melanoma tedavisinde kullanil1r

Temozolomid: En ënemli ëzelligi kan beyin bariyerini geçebilmesidir o Glio tedavisinde yeri var
Hem oral hem de intravenëz uygulanabilir
Malign prolaktinomada ve malign melanomda da kullanil1r
Metilguanin metil transferaz metilasyonu o ilac1n etki gücü 1

Lomustin: Kan beyin bariyerini geçebildikleri için vice +ürrinrlc nin tedavisinde kullanil1r
Karmustin ve semustin de benzer etkiyi gësterir

Bendamustin: KLL, Hodkgin ve non-Hodkgin lenfoma, multipl myelom ve meme kanserinde verilir

Streptozosin: Pankreas beta hücr lerine afinite gësterir c, insülinoma tedavisinde verilir

Busulfan: n fazl::.i miyelosupresyon yapan anti-neoplastik ajand1r

KML, polistemia vera ve myelofibrozis tedavisinde kullanil1r
Pulmonerfibroz1s, ciltte pigmentasyon, veno-oklüziv hastal1k, adrenal yet. yapar

Prokarbazin: MSS'ye geçer o Beyin tümërleri tedavisinde verilir

Bunun d1~1nda Hodgkin ve Non-hodgkin lenfomada da yeri vard1r
Sekonder mal1gni+e risk1 diger alkilleyicilerden daha fazla
Alkol ve tiraminden zengin besinlerle al1nd191nda yan etki riski 1

tipakademisi.com
 BÔLÜM 6
27 4 Onl<oloji ANTÎ-NEOPLASTÎK ÎLAÇLAR

Sisplatin: Aslinda alkilleyici bir ajan degil c, DNA üzerinde N7'deki guanine kovalent baglanir
intravenoz yoldan uygulanir C> Hücre içine bak1r ta~1y1c1 ile giri~ yapar
Akciger kanseri, meme, mesane, ba~-boyun, over ve germ hücreli kanserinde verilir
MSS'ye geçmezler C> Santral sinir sistemi tümorlerinde yeri yok
Kemik iligi supresyonu minimaldir (bek/enmez)
En fazla emezis yapan ilaçt1r
Doz bagli yan etkisi nefrotoksisite (en nefrotoksik ajan) c, Bu amaçla amifostin verilir

Karboplatin: Sisplatin ile benzer etkiyi gosterir C> Ancak periferik noropati riski sisplatine gore t

Altretamin: Over kanserinde kullanil1r

Mekloretamin: Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomada kullanil1r

Tiotepa: Meme, overve yüzeyel mesane kanserinde intravezikal kullanil1r
Malign plevral efüzyon tedavisinde kullanil1r
Kemik iligi supresyonu minimal olanlar C) Vinkristin / Sisplatin / Bleomisin / L-asparaginaz

Antrasiklinler: Daunorobusin, doksorubisin ayni DNA zincirindeki guanin ve sitozinin yerini degi~tirir
DNA topoizomeraz Il inhibisyonu yaparlar
Daunorobusin: DNA topoizomeraz Il inhibisyonu yapar
Fe++ varl191nda C) Serbest oksijen radikali î C> DNA k1nklan
AML(en etkilisi),ALL, meme, ozefagus ve sarkomlann tedavisinde kullanil1r
En onemli yan etkisi kardiyotoksisitedir C> Deksrazoksane verilir
o Akut o Elektrolit bozuklugu
0 Kronik C) Kardiyomiyopati (digitale yan,ts1zd1r)

Doksorubisin: Etki mekanizmas1 ve endikasyonu daunorobusin gibidir

Îdarubisin: AML, ALL ve KLL tedavisinde kullanil1r

Mitaksantron: Hormon refrakter prostat kanserinde ve ilerlemi~ multipl skleroz tedavisinde verilir

Epirubisin: ilerlemi~ meme kanseri tedavisinde kullanil1r

Antibiyotikler: Baz1 antibiyotiklerin antitümoral etkinlikleri vard1r:

Bleomisin: Doneme spesifik (G 2 faz1) etki gosteren tek antibiyotiktir
Fe++ varl191nda C> Serbest oksijen radikali î C> DNA kinklan
• Etki gosterebilmesi için mutlaka demir gerekli
• Demir eksikligi anemisinde etkinligi t
MSS'ye geçmezler C> Santral sinir sistemi tümorlerinde yeri yok
Hidrolaz enzimi ile inaktive olur C> Bu enzim akciger de deride çok az bulunur
• Pulmoner fibrozis / ilaç trasesi boyunca pigmentasyon

Mitramisin: Plikamisin olarak da bilinir

DNA baz çiftleri arasina baglanarak anti-kanser etki yapar
DNA bag1ml1 RNA sentezini inhibe eder
Osteoklast inhibisyonu C) Hiperkalsemi tedavisinde de kullanil1r

Mitomisin: DNA'y1 çapraz bag yaparak alkiller

Hipoksik ortamda etkinligi t
Doz k1s1tlayan yan etkisi miyelosupresyondur

tipakademisi.com
 BÔLÜM 6 -;,...
ANTÎ-NEOPLASTÎK ÎLAÇLAR Onl<oloji 21 0
G1 Fazma Spesifik: Bu grupta sadece L-asparaginaz vard1r
L-asparaginaz: Asparajini aspartik aside çeviren enzimdir
• Asparajin t o Tümor hücresinde protein sentezi t
• Aspartik olu~umu esnas1nda amonyak î o Hepatotoksisite
Sadece ALL tedavisinde kullanil1r o En dar spektrumlu antineoplastik ajan
Protein yap1da oldugu için en s1k yan etkisi o Alerjik reaksiyondur
• Steroidle-kombine verilir
Kemik iligi s'upresyonu yapmazlar
Pankreatotoksik etki O Hiperglisemi O insülin direnci T o Sekonder diyabet
P1htila~ma faktor sentezi t o PT/ INR uzar

S Fazma Spesifik: Antimetabolitler olarak bilinirler

Metotreksat: Dihidrofolat redüktaz enzimi inhibe o DNA, RNA ve ATP sentezi için pürin üretimi t
En s1k ALL ve koriyokarsinoma tedavisinde kullan1l1r
MSS'ye geçemez o Menengial tümorlerde intratekal verilir
Bo bre kl eTd en eti mrn-e e-drl iro--Rencrl-yetm e1 lrkte-ctoTa yan ge-re-krr----
En s1k yan etkisi oral ülserasyon ve stomatittir
Doz a~1m1 olursa o Miyelosupresyon
• Yüksek doz kullan1minda O Glukarpidaz (plazma y1k1min1 artmr)
Kronik kullan1m o Karacigerfibrozisi
Toksik etkilerini onlemek için o Lokoverin
Pt: r+ r~ 1t ve lr1tr0 ~; t DHF redüktaz1 inhibe ederek Sfazina etkili ajan
• Küçük hücreli akciger kanseri ve mezotelyomada kullanil1r
• Tedavi esnas1nda B12 ve folat replasmani yapilmal1d1r
Dihidropteroat Dihidropteroat
sentetaz redüktaz

t t
PABA _,. Folik asit _,. Tetrahidrofolat

Sulfonamid Trimetoprim
Sülfonlar Primetamin
PAS Metotreksat
Aminopterin

6-Merkaptop: Ôn ilaçt1r o HGPRT enzimi tarafindan aktif metabolit olan 6-thioinosinic aside çevrilir
inozinattan adenin ve guanin sentezi bloke olur
Ksantin oksidaz tarafindan ürik aside çevrilir ve vücuttan atil1r
• Allopürinol; ksantin oksidaz1 inhibe eder
• 6-thioinosinic asidin y1kilmas1 engellenir
• 6-MP toksisitesi î
Lesch-Nyhan'da HGPRT eksik O 6-MP aktif ~ekline donü~emez O Etki t
HGPRT

_,.
t 6-thioinosinic asid
Allopürinol

6-MP

Adenin
Ürik asit
inozinat Guanin

tipakademisi.com
0
,, BÔLÜM 6
1.../ 6 Onl<0loji ANTÏ-NEOPLASTÏK ÏLAÇLAR

5 Flurourasil: Pirimidin antimetabolitidir

Timidilat sentezini inhide eder o Ti min sentezi L
Meme, kolon, pankreas, mide kanserinde kullanil1r
Toksisitesini azaltmak için lëkoverin ile birlikte uygulan1r
Dihidroprimidin dehidrogenaz enzimi ile metabolize edilir
DHP dehidrogenaz yetersiz O Miyelosupresyon, mukozit, nërotoksisite, el ayak send .

Kapesitabin: 5-FU'e dënü~erek gësteren oral fluropirimidindir

Timidilat sentezini inhide eder o Ti min sentezi L
Meme, kolon, pankreas, mide kanserinde kullanil1r
Dihidroprimidin dehidrogenaz enzimi ile metabolize edilir
DHP dehidrogenaz yetersiz O Miyelosupresyon, mukozit, nërotoksisite, el ayak send.

Gemsitabin: Ribonükleotid redüktaz ve DNA polimeraz-a-b inhibisyonu yapar

Pankreas, mesane, meme, over, yumu~ak doku sarkomu, non-Hodkgin lenfomada
En s1k yan etkisi miyelosupresyon, flu-like sendromu, pnëmonit ve HÜS'tür

Sitarabin: DNA polimeraz-a-b 'y1 inhibe eder o Solid tümërlere etkisiz

AML, hairy celi lësemi, ALL ve non-Hodkgin lenfoma tedavisinde verilir

Kladribin: DNA polimeraz1 inhibe eder

Non-Hodgkin lenfoma ve KLL ve Hairy cell lësemi tedavisinde kullanil1r
Hücresel immünite L O F1rsatç1 enfeksiyon riski î

Fludarabin: DNA polimeraz1inhibe eder

Non-Hodkgin lenfoma ve kronik lenfosit lësemi tèdavisinde kullanil1r
• Fludarabine yanits1z KLL O Alemtuzumab ve ofatumu mab kullanil1r
Doz k1s1tlayan yan etkisi miyelosupresyondur
Fludarabin tedavisinde pnëmosistis jiroveciye kar~1 1 yil ko-trimoksazol profilaksisi

6-Tiogunanin: Pürin antimetaboliti on ilaçt1r

Hipoksantin guanin fosforibozil transferaz ile aktif hale gelir
• Lesch-Nyhan 'da HGPRTeksik o Aktif ~ekline dënü~emez o Etki L
Tiopurin metiltransferaz enzimi ile metabolize olur
• Enzim yetersizse O Miyelosupresyon, hepatotoksisite, immün supresyon

Hidroksiüre: Ribonükleotid redüktaz enziminde inhibisyon

Miyeloid seriden këken alan tümërlerin tedavisinde kullanil1r
Hb Folu~umu î O OHA'sinda agnl1 krizlerin tedavisinde kullanil1r
• Polisitemia vera / Sistemik mastositoz
• Kronik miyeloid lësemi / Esansiyel trombositoz

Kamptotesinler: irinotekan: DNA polimeraz l'i inhibe eder o Ôn ilaçt1r, KC'de aktif hale geçer
Kolorektal kanser tedavisinde kullan1lir
Asetilkolinesteraz inhibisyonu O Kolinerjik sendrom
• Diyare, bradikardi, hipotansiyon, hipersalivasyon
UDP glukronil transferaz aktivitesi zay1fsa (Gilbert/Crigler-Najjar) toksisite riski î

Topotekan: DNA polimeraz l'i inhibe eder

Renal yolla elimine edilir O Renal yetmezlikte doz ayan gerekir
Over ve küçük hücreli akciger kanserinde kullanil1r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 6 n ,. .,
ANTÎ-NEOPLASTÎK ÎLAÇLAR Onl<oloji L 71

G2 Fazma Spesifik: Bu grubu temel 2 ilac1 etoposid ve Bleomisin dir

1

Bleomisin: Üst ba~l,kta anlatdd,

Etoposid: 1
DNA topoizomeraz ll yi inhibe eder
Oral ve intravenoz yoldan kullanil1r
Akciger kanseri, non-Hodkgin lenfoma ve mide kanserinde kullanil1r
En onemli yan etkisi 1 ,~-- 011~.ilvka.:iyv11 lu akul 1lv1llc.1 11V.Jll;k l~.J\,I yapmas1d1 r

M Fazma Spesifi : Mikrotübül inhibitorleri: Vinkristin /Vinblastin /Vinorelbin / iksabepilon / Eribulin

Tübül depolarizasyon inh Paklitaksel / Dosetaksel / Kabazitaksel
Vinkristin: Miktotübül inhibisyonu yaparlar

Vinblastin: ALL ve lenfomalarda kullanil1rlar

Periferik noropati ve uygunsuz AD yaparlar (Vinkristin'den daha fazla yapar)
ilac1 kesme endikasyonu O Dü~ük ayak geli~mesi
Vinkristin miyelosupresyon yapmaz / Bulant1 kusma yapmazlar

Vinorelbin: Tübül polimerizasyon inhibitorüdü r

En s1k küçük hücre d1~1 akciger kanserinde kullanil1r
Miyelosupresyon ve bronkospazm yapar

Îksabepilon: Miktotübül inhibisyonu yapar

Antrasikli n ve ta ksa n kull anm 1~meme kanserli hasta larda ku ll an il1 r

Eribulin: Metastatik meme kanserinde kullanil1r

LI ULamaç1 yapabilir

Paklitaksel: Mikrotübü l olu~umunu a~m stimü le ederek itozu M fazin durdurur

Tubül depol ari zasyonunu engell er
Over, meme, akciger kanserinde kullanil1r
En s1k yan etkisi myelosupresyon, mukozit, periferik noropati, alopesi, bradikardidir

Nab-Paklitaksel: Albumine bag l1 paklitakseldir

Dosetaksel: Meme, akciger, prostat, mide, over ve ba~ boyun kanserlerinde kullanil1r
Hipersensitivite reaksiyonu nedeniyle mutlaka steroid kombinasyonu gerekir
Ra1rt"'ra~iyl 0 birlikte verilebilen ilaçlar. lmmunsuprest1 , etkili O Azotiopürin
• Sisplatin O Siklofosfamid
• 5-FU o Metotreksat
• Gemsitabin O Klorambusil
• Hidroksiüre O Prokarbazin
• Temozolamid
• Taksanlar Alope .)1 yapanlar o Bleomisin, Daktinomisin
• Mitomisin C O Metotreksat, Siklofosfamid

--------------- -
tipakademisi.com
 BÔLÜM 6
278 Onkoloji ANTÎ-NEOPLASTÎK ÎLAÇLAR (Hormonlar)

Tamoksifen: Selektif ostrojen reseptor modülatorü o ôstrojen reseptorü pozitif meme kanserinde
• Postmenapozal, LN negatif, yüksek riskli kad1nda meme kanserinin onlenmesinde verilir
Kemik, endometrium ve karaciger üzerine ostrojenik etkili
• Total kolesterol L LOL düzeyi t
• Kemik minerai dansitesi î
• Endometrium hiperplazisi / Endometrium kanseri
Meme üzerine anti-ostrojenik etkilidir
• Ka~ser hücrelerinin ostrojen reseptorlerini baglan1r o ONA replikasyonu t
• Proteaz üretimi t o Lokal büyüme faktorleri, t invazyon t

Raloksifen: Selektif ostrojen reseptor modülatorüdür

• Postmenapozal osteoporoz ve meme kanserinin onlenmesinde kullanil1r
Kemik ve karaciger üzerine ostrojenik etkili
• Total kolesterol L LOL düzeyi t
• Kemik minerai dansitesi î
Meme üzerine anti-ostrojenik etkilidir O Endometrium üzerine inaktiftir
Vertebral kink, meme kanseri ve koroner olay riskini azalt1r

Klomifen: Ôstrojen reseptorlerine parsiyel agonist etki o Hipotalamusta negatif feedback onlenir
• FSH î , LH î O Ovülasyon indüksiyonu

Fulvestran: Saf ostrojen reseptor antagonistidir

SERM kullanm1~ ER (+) post menapozal meme kanserinde kullanil1r

Aromataz inh: Bu grupta anastrazol, letrozol, vorozol, fadrazol, eksemestan vard1r

Aromataz enzimini inhibe eder o Androjenden ostrojen olu~umu engellenir
Tamoksifene dirençli ER (+) meme kanserinde kullanil1r
Eksemestan ve formestan steoid yapil1d1r ve aromataz1 irrevesible inhibe ederler

GnRH analoglar1: Loprolid / Gosarelin / Nafarelin / Busarelin

Hipotalamusta GnRH reseptorlerine agonist etki yaparlar
• ilk 1 hafta o Gonadotropin ve seks steroidlerinin sekresyonu î
• 1O.günden sonra reseptor desensitizasyonu O Gonadotropin ve seks steroidlerinin sekresyonu t
GnRH antagonistleri: Ganireliks / Setroreliks / Abareliks / Degareliks
GnRH reseptorüne antagonist O ilk dozdan itibaren gonadotropin ve seks steroidlerinin sekresyonu t
Megesterol asetat: Progestasyonel ilaç O Metastatik meme ve endometrium kanserinde kullanil1r
Kansere bagl1 anoreksi ve kilo kayb1 tedavisinde yeri vard1r

Anrdojen reseptorü Flutamid / Nilutamid / Bika/utamid / Enzalutamid

bloker: Androjen reseptorlerine baglanir o Antiandrojen etki
• Prostat kanseri tedavisinde kullanil1r

Estramustin: M fazina etkili antimikrotübül ajan O Metastatik prostat kanserinde kullanil1r

Abirateron asetat: 17-a hidroksilaz ve 20-liyaz inhibisyonu

Metastatik dirençli prostat kanserinde prednizolon ile kombine kullanil1r

Finasterid: Sa-redüktaz1 inhibe O Testosteron, dihidrotestosteron donü~ümü azal1r

Dudasterid: • Finasterid O îip 2 Sa-redüktaz1 inhibe eder
• Oudasterid O Tip 1 ve 2 Sa-redüktaz1 inhibe eder

tipakademisi.com
 instagram.com/bilgibilekbuker

youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com
1

(Kitapla Korele Ders Videolan)

BOlüM?
Ka.rd.t~olojt

A- Kardiyovasküler Sistem Muayenesi

B- Kalp Yetmezligi
C- Hipertansiyon
D- iskemik Kalp Hastal1klan
E- Kalp Kapak Hastal1klan
F- Kardiyomiyopatiler
G- Endokard / Miyokard / Perikard
H- Kardiyak Tümërler
1- Periferik Arter Hastallklan
i- EKG ve Aritmiler
 n ,- BÔLÜM 7
8
L O Kardiyoloji KARDÎYOVASKÜLER SÎSTEM MUAYENESÎ
- - - - - - - - - -- -

inspeksiyon: Hastanin genel gozlemi altta yatan hastal1k hakk1nda onemli bilgiler verir

Palpasyon: Solda 5.interkostalin midklavikular hatla kesi~im noktas1 o Apeks

• Sol ventrikül sistolü apekste palpe edilir
Sistolde sol parasternal kenann yu kan yer degi~tirmesi o Parasternal lift
• Sag kalp yetmezligi için karakteristiktir

Oskültasyon: Kalp kapaklannin sesleri belli noktalarda en iyi duyulur

• Aort od ak , Sag 2.interkostal aral1k 3.interkostal aral1k
• Pulmon er od ak: Solda 2.interkostal aral1k mezokardiyak odak olarak bilinir
• Triküspit od ak: Solda 4.interkostal aral1k
• Mitral od ak: Sol orta klavikuler çizginin 5.interkostal aral191 kestigi nokta

_____.._ _ Pulmoner arterle kan

tem izlenmek üzere akclger geçer
Pulmoner ven tem/zlenmi5
kan, sol atrlyuma getirlr

Pulmoner kapak Sag 2.interkostal aralik

Mitral kapak Sol orta klavikuler

Solda 2.interkostal aral1k çizginin 5.interkostal
aral1g1 kestigi nokta

Solda 4.interkostal aral1k

V. cava inferiorla sag

atriyuma gelen kan

p Birinci kalp sesi o Mitral ve triküspit kapag1n kapanmas1 sonucu olu~ur

S1'in ~iddetli duyu ldugu durum lar:
• PR k1salmas1 o Wolf-Parkinson-White Sendromu
• Ta~ikardi o Diyastol süresi k1sald191 için
• Mitral darl1k
• Triküspit darl1k
S1'in yumu ~a k duyu ldugu durum lar:
• Kalsifiye mitral kapak o Hareketler k1s1tlan1r o Tüm sesler yumu~ar
• Mitral yetmezlik
• Triküspit yetmezlik
• PR uzamas1
• Bradikardi o Diyastol süresi uzad191 için
• Miyokardit
• Myokard enfarktüsü
81 81 S2 S1
82
S3 83

- 0.li

Dly iU Diy stol

Kardiyak ~iklus Kardivak siklus

0.2 0.4 0.8 0.8 1.2 1.4 1.8 1.8

tipakademisi. com
 KARDÎYOVASKÜLER SÎSTEM MUAYENESÎ Kardiyoloji 2.81
# Îkinci kalp sesi o Aort ve pulrPoner kapagin kapanmas1 sonucu olu~ur
Ekspiryumda tek ses gibi duyulur
inspiryumda sag kalbe kan dolar O P2 gecikir o Çift ses olarak duyulur o Fizyolojik çiftlenme
Sag ventrikül sistolünde gecikme o PatoloJ1k gen1§ ç1ftlenme
Sag dal blogu

1 1
Normal
Pulmoner emboli
Pulmoner hipertansiyon
Pulmoner stenoz
Soldan saga ~ant
Pato/ojik Çiftlenme Sol pace-maker
Sol ventrikül kaynakl1 ekstrasistol, mitral yetmezlik, mitral stenoz
Sol ventrikül sistolünün gecikmesi o Pulmoner kapag1n ·aorttan once kapanmas1 o Paradoks çift
Sol dal blogu
Aort stenozu
Sistemik hipertansiyon
Koroner arter hastal1g1
Paradoks Normal Patent duktus arteriosus
Çiftlenme Hipetrofik kardiyomiyopati
Sag pace-maker
Mitral kapak patolojileri hariç sol kalp patolojileri
Hem inspiryum hem de ekspiryumda sag kalp sistolü uzarsa P2 sürekli gecikir o Sabit çiftlenme
ASD o Kan so l atriyumdan sag atriyuma ordan sag ventriküle geçer
o Sag kalbin volüm yükü î o P2 kapanm as1gecikir
Total pulmoner venoz donü§ anomalisi
Aort ve pulmoner kapag1n ~iddetli darl1klarinda sler tek duyulur
En tipik prototipi Fallot tetralojisidir
Agir pulmoner stenoz
Agir aort stenozu
S2'nin §iddetli duyuldugu durumlar:
• Sistemik hipertansiyon
• Aort koarktasyonu
• Fallot tetralojisi
• Büyük arter transpozisyonu
• Aort yetmezligi
• Pulmoner hipertansiyon
• Pulmoner yetmezlik
S2'nin yumu§ak duyuldugu durumlar:
• Aort darl1g1
• Pulmoner darl1k
# Üçüncü kalp sesi o Kanin ventriküle h1zl1 dolu~u s1ras1nda erken diyastol faz1nda duyulur
Kan1n papiller kas ve kana çarpmas1 sonucu olu§ur
Gorü ldügü durumlar:
Çocuk ve genç adolesanlarda fizyolojiktir
Gebelik o ilk 12 hafta o Volüm yüklenmesine bagl1
Konjestif kalp yetmezligi (En s1k neden)
Mitralve triküspit yetmezlik
Miyokardit
: Dordüncü kalp sesi o Atriyum sistolü sonucu geç diyastol faz1nda olu~ur
So l kalp S4 o En s1k neden s1itern1. htp( t r..,,yc,r,
Sag kalp S4 O Pulmoner stenoz / Pulmoner hipertansiyon
S4 duyulmad1g1 durum C) nlr,yu, itbrilasyon

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7
282. Kardiyoloji KARDÎVOVASKÜLER SÎSTEM MUAVENESÎ

Üfürümler o Kan ak1~1 esnasinda olu~an türbülan ak1ma bagl1 olu~an seslerdir
~iddetine gore 1'den 6'ya kadar derecelendirilir o ~iddeti > 4 o Tri li
Mitral ve aort kapak patolojilerine bagl1 üfürümler ekspiryumda ~iddetlenir
• Akcigerler küçülür ve içindeki rezidü kan sol atriyuma gelir o Sol kalpte volüm yükü î
Triküspid ve pulmoner kapak patolojilerine bagl1 üfürümler inspiryumda ~iddetlenir
• inspiryumda toraks içi negatif basinç î o VCS / VCi'dan sag kalbe gelen kan î
Venbz dbnü~ün azald191 durumlarda HOKMP ve MVP üfürümü î , Diger üfürümler l
Venbz donü~ün artt191 durumlarda HOKMP ve MVP üfürümü t, Diger üfürümler î
Amil nitrit uygulama o Hipotansiyon c, Aort darl191 üfürümü î , Diger üfürümler l
izometrik egzersiz tansiyonu yükselterek mitral ve aort yetmezligi üfürümü î , HOKMP l
Sistolik üfürümler o S1 ve S2 arasinda olu~an üfürümlerdir
P Erken sistolik üfü rü
• Akut mitral yetmezligi
• Akut triküspit yetmezligi
• Muskuler ventriküler septal defekt
P Mid-sistolik üfürüm
Sistolik ejeksiyon üfürümü
• Hipertrofik kardiyomiyopati
• Aort darl191 (En s,k sebebi)
• AVtam blok
• Pulmoner darl1k
• BüyükASD
• Aort dilatasyonu / Pulmoner dilatasyon
,a Geç sistolik üfürüm
• Mitral valv prolapsusu
• Triküspit kapak prolapsusu
Pan-sistolik üfürüm • Akut iskemi
,o Pan-sistolik üfürüm
• Kronik mitral yetmezlik (En iyi apekste)
• Kronik triküspit yetmezlik (En iyi ait sternal kenarda)
• Membranbz ventriküler septal defekt
Diyastolik üfürümler o S1 ve S2 d1~inda duyulan üfürümlerdir
r, Erken diyastolik üfürüm
• Aort yetmezligi (Sag-sol sternal kenar boyunca)
• Pulmoner yetmezlik (Pulmoner HT'a bag/1)
r JMid-diyastolik üfü rüm
Diyastolik üfürüm • Mitral darl191 (En iyi apekste duyulur)
• VSD / PDA / Hiperdinamik durumlar
• Triküspit darl191
• Anormal pulmoner venbz dbnü~ anomalisi
Triküspit yetmezligine bagl1 inspiryumda ~iddetlenen üfürüm o Carvallo üfürümü
A-V fistüle bast1nl1nca nab1z h121nin dü~mesi ve tansiyonun yükselmesi o Branham belirtisi
Aort yetmezligine bagl1 geli~en rblatif mitral darl1k üfürümü o Austin Flint üfürümü
Pulmoner hipertansiyona bagli pulmoner yetmezlik üfürümü o Graham-Steel üfürümü
AVtam blokta duyulan diyastolik üfürüm o Rytand üfürümü
Sol anterior desendan arter darl1gina bagl1 diyastolik üfürüm o Dock üfürümü
Sistolde ba~lay1p diyastolde devam eden devaml1 üfürm o Gibson üfürümü
• Patent duktus arteriosus (Sol klavikula alt,na yay1/Jr)
• Arteriovenbz fistüller
• Sinüs valsalva anevrizma rüptürü
• Servikal venbz hum
• Memeye ait sufl

tipakademisi.com

KARDÎYOVASKÜLER SÎSTEM MUAYENESÎ
Nab1z tipleri: Nab1z sol ventrikül sistolünün arterlerde olu~turdugu da lgalanmad1r
# Nab1z basinc1nda art1r
Nab1z basinc1nda azalma:
# Putsus Parvus etTardus:
# Pulsus Alternans:
# Pulsus bisferiens:
# Dikrotik nab1z:
# Pui sus Celer et Altus:
# Pulsus Paradoksus:
# Ters Pulsus Paradoksus:
# Pu lsus Defisit:
# Pulsus Filiformis:
# Pulsus Bigeminus:
Normal Nab1z
Hiperkinetik nab,z
Pu/sus Bigemine
BëLÜM 7
08 ~
Kardiyoloji '- 0
Sistol ve diyastol arasmdaki farkm > 50 mmHg olmas1d1r
Aort yetmezligi
PDA / Ate~ / Hipertiroidi / Beriberi / Paget/ AV fistül
Sistol ve diyastol arasmdaki farkin < 20 mmHg olmas1d1r
Kardiyak tamponad / Hipotiroidi
Amplitüdü azalm1~ ve gecikmi~ nabrz tipidir
Aort stenozunda gorülür
Karotis arter muayenesinde tespit edilebilir
Nabrz amplitüdünde atrmdan atrma degi~lik izlenen nabrz tipidir
Ciddi kalp yetmezligi bulgusudur
Sistol s1rasmda 2 zirve vuru gorülen nabrz tipidir
Ate~ ya da egzersize baglr geli~ebilir
HOKMP'de de gorülebilir
Hem sistol hem de diyastolde çift vuru olmas1d1r
Dilate KMP / intraaortik balon uygulama / Sepsis
Ani olu~an, h1zlr ç1k1~ ve ini~le karakterize nab1z tipidir
En tipik ornegi kronik aort yetmezligidir
Corrigan nabz1 ya da Water Hammer nabz1 olarak da bilinir
Artm1~ nab1z basmc1 olan durumlarda izlenir
Sistolik tansiyonun inspiryumda 10 mmHg'dan fazla dü~mesidir
Gebelik ve obezitede gorülür
Perikardiyal tamponad / Pulmoner emboli /KOAH /Tansiyon pnomotoraks
Tansiyon aletiyle olçülür o Basmç fark1 > 15-20 mm Hg o Palpe edilebilir
Sistolik tansiyonun inspiryumda yükselmesidir
HOKMP'de gorülür
Kalp at1mmm ta man mm perifere yans1mamas1 sonucu geli~ir
Karakteristik ornek atriyal fibrilasyondur
~okta gorülen zayrf amplitüdlü nab1zd1r
Nabrz basmc1 amplitüdünde düzenli degi~im vardrr
VES'te gorülür
Hipokinetik nab1z
Pu/sus Celer et Tordus
Pu/sus Bisferiens
tipakademisi.com
 L BOLÜM 7
L8 1 l(ardiyoloji KARDÎVOVASKÜLER SÎSTEM MUAVENESÎ

Boyun venleri O > 5 cm olmas1 patolojiktir

• Sag kalp yetmezligi /VCS obstrüksiyonu
• Konstrüktif perikardit / Kardiyak tamponad
• Artm1~ dola~1m hacmi
Kussmal bulgusu: inspiryum s1rasinda juguler venëz basinçta azalma yerine artma olmas1d1r
Tipik olarak konstrüktif perikarditte gorülür
Sag ventikül enfarktüsünün de ënemli bulgusudur
Abdominojugu/er reflü: Venëz basinçta art1~1 yans1tan fizik muayane bulgusudur
Sag üst kadrana en az 10 saniye bas1nç uygula O Venëz bas1nçta î î
Sag kalp yetmezligi bulgusudur
Boyun venoz da/ga/an: a, x, v, y, c dalgalanndan olu~ur

a dalgas1: Atriyal kasilma sonucu geli~ir

• a dalgas,n,n belirginleJmesi:
• Triküspit darl1g1
• Pulmoner darl1k
• Pulmoner hipertansiyon
• AV tam blok (Cannon a dalgas1)
• a dalgas,n,n kaybo/mas,
• Atriyal fibrilasyon
• Ebstein anomalisi
• VCS sendromu O Tüm dalgalar kaybolur
~ , x dalgas1: Atriyum gev~erken basinç dü~mesine bagl1 olu~ur
Kardiyak tamponatta belirginle~ir
Sag ventrikül dilatasyonunda küçülür
1
c dalgas1: Ventrikül sistolünde triküspit kapag1n sag atriyuma bombele~mesiyle olu~ur
Klinik ënemi yoktur
, v dalgas1: Ventrikül sistolünde atriyumlara dolan kana bagl1 basinç art1~1n1 yans1t1r
Triküspit yetmezligi ve ASD'de belirginle~ir
Ôzellikle de ASD'de a ve v dalga boylan e~itlenir
• y dalgas1: Triküspit kapag1n açilmas1yla kan sag atriyumdan ventriküle bo~al1r
Kan bo~alinca bas1nç dü~ü~üne bagl1 "y" dalgas1 olu~ur
Tamponad ve triküspit darl1ginda kan ventriküle akamaz O y dalgas1 olu~maz
Konstriktif perikardit ve triküspit yetmezliginde h1zl1, dik ve belirgin y ini~i gërülür

Kan basmc1 olçümü :

• Birinci Korotkoff sesi sistolik kan bas1ncin1 yans1t1r
• Be~inci Korotkoff sesi diyastolik kan bas1nc1n1 yans1t1r
• Üst ekstremiteler arasinda tansiyon fark1 10 mmHg'y1 geçmemelidir
• Bacaktan ëlçülen kan basinc1 üst ekstremite kan bas1ncindan en az 20 mmHg daha fazlad1r
• Ortostatik hipotansiyon s1rt üstü oturken dik durunca 3 dakikada sistolün > 20 veya diyastolik > 10 mmHg dü~mesi
• Parkinson ve diabetes mellitusda otonom cevap yetersizligine bagl1 geli~ir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7 ,, . -
KARDÎYOLOJÎDE TANI YÔNTEMLERÎ Kardiyoloji L 8O

Telekardiyogram: En ideal çekim derin inspiryumda postero-anterior çekimdir

Kardiyak radyografide sag kenannr yukardan a~ag1ya dogru :
Vena cava süperior
• Sag atriyu m
Vena cava inferior
Kardiyak radyografide sol kenannr yukardan a~ag1ya dogru:
Arkus aorta
Pulmoner trunkus
Sol atriyum
Sol ventrikül
Kalp çap1nin diyafragma seviyesinden maksimum toraks çapina orant o Kardiyotorasik oran
• Normali < 0,S'tir
• ..- 0, a d ) 011t g .1 1anlamina gelir Ko nstri ktif ve restri ktif
0 Perikardiyal efüzyon perikarditte kardiyomegali
o Sol atriyal geni~leme o Sag kenarda çift gorünüme yol açar izlenmez
0 Sag atriyal geni~leme
o Sol ventrikül hipertrofisi o Apeks a~ag1 d1~a yer degi~tirir
--0-Sag ve-ntrikül-~ipertrofisi-o Apeks-yl;lkan d1~a yer degi~tirir

Ekokardiyogram: Transtorasik ve transozefagial EKO olmak üzere 2 ~ekilde yaptlabilir

Transtorasik EKO: Kalbin 2 boyutlu kesitle gorüntülenmesidir
• Kalp yetmezligi ve kapak hastal1klannin EKO'yla konur
Transozefagia/ EKO: Endoskop yard1m1yla 6zefagus veya mide içerisinde kalbin net gorüntülenmesi
• Endokarditte normal EKO'da izlenmeyecek küçük vejetasyonlann tespiti
• Prostetik kapak disfonksiyonu
• Konjenital anomaliler
• intrakardiyak trombüsün gorüntülenmesi

ardiyak Katet r: intrakardiyak basinç olçümü, kalp bo~luklanndan biyopsi alma ve oksimetrik inceleme olanag1
En s1k ~ o ·or Pr ,r er hc1<.tal1c için kulanilir
invaziv bir yontem oldugu için komplikasyon riski vard1r
En s1k komplikasyonu ~an1m1 d1r
• Kanamaya bagl1 perikard tamponad1 geli~ebilir
• 2.s1kl1kta orto tati~ h µJ un.,1yc ..
En onem li komplikasyonu ~oroner arter rüpt.-irü dür
Myokard enfarktüsü ve ani olüm de izlenebilir

OKoron r Koroner angiografiye gore tan1 degeri dü~üktür

Ang iog rafi: Non invaziv olmas1neden iyl e tarama amad1 ku llan il1 r

Myokard Sintigrafisi: PET o 18-FDG kul lan il arak myokard can lil1 91 degerlendirilir

Kardiyak MR: Mediastinal kitlelerin kalp ve perirarc invazyonunu en iyi gos+eren tetkiktir
Miyoka rd iti en iyi gosteren ve miyokarditte en sensitif tan1 yontemidi r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7
286 Kardiyoloji KALP YETMEZLÎGÎ
- -~~--~-

Tamm: Azalm1~ kardiyak debi ve/veya artm1~ intrakardiyak basinçla karakterize hastal1kt1r
Klinikte nefes darl191, yorgunluk ve s1v1 retansiyonuna bagl1 pulmoner / sistemik konjesyon
Tanida ve s1n1flamada kullanilan en onemli yontem sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonudur
• EF'de dü~üklük (%35-40) ve sol ventrikül hipertrofisi C) Sistolik kalp yetmezligi
• Dü~ük debili kalp yetmezligi olarak da bilinir
• EF'nin < %40 olmas1 kesin tani koydurur
• Kardiyak kontraktilitenin bozulmas1 sonucu vücuda gonderilen kan miktannin azalmas1 tipiktir
• En s1k neden koroner arter hastal191d1r
• Sol ventrikül hipertrofisi C) Dilatasyon C) Dilate KMP
• EF ve sol ventrikül boyutlan normal C) Diyastolik kalp yetmezligi
• Temel patoloji periferik dola~1m ihtiyac1nin artm1~ olmas1d1r
• Tirotoksikoz / Gebelik / Anemi / Ate~ / Paget / AV fistül geli~imi diyastolik yetmezlik sebebidir
• inefektif periferik kanlanma C) Sempatik aktivite î C) Ta~ikardi C) Kardiyak debi î
• Yüksek debili kalp yetmezligi olarak da bilinir
• Ventrikül içi bas1ncin artmasina bagl1 dolu~un bozulmas1d1r
• EF %50'nin üzerindedir ve sol ventrikül fonskiyonlan normaldir
• Temel tedavi altta yatan hastal191n tedavisidir C) Volüm yükü varsa diüretik tedavi verilir
Sistolik ka/p yetmezligi Normal kardiyak fizyo/oji Diyastolik ka/p yetmezligi

Ventrikü/den Zay1Jlam1i ka/p Kardiyak Kalp kas, aw,

sistemik dolai/ma kas, kas1/maya bagl,
at,lan kan miktar, hipertrofi
azalm,it,r o/muitur

·• Lokalizasyonuna gore sol kalp yetmezligi ve sag kalp yetmezligi olmak üzere 2'ye aynl1r
Sol kalp yetmezligi
O En s1k neden koroner arter hastal191 d1r
o Klinige pulmoner konjesyon bulgulan hakimdir
Sag kalp yetmezligi
o En s1k neden sol kalp yetmezligi dir
o Akut sag kalp yetmezliginin en s1k nedeni pulmoner embolidir
o Klinige sistemik konjesyon bulgulan hakimdir
Sag ve sol kalp yetmezliginin birlikte olmasina konjestif kalp yetmezligi denir

Sag

Geni;
venl

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7 'ï
KALP YETMEZLÎGÎ Kardiyoloji 28 1
Etiyoloji: En s1k sebep koroner arter hastal1g ina bagl1 sol ventrikül bozulmas1d1r
Sol kalp yetmezliginin en s1k sebebi koroner cirter ~.astal1g1d1r
Sag kalp yetmezliginin en s1k sebebi sol kalp yetmezl191 dir
Akut sag kalp yetmezliginin en s1k sebebi pulmoner embolidir
izol e sag kalp yetm ezligin in en s1k sebebi KO.ôH't1r

Kompansasyo Kalp yetmezliginde klinigi kompanse etmek için 1 --ne- +........ ..,,..,.,i,.,,ni-.m-:il geli~ir

Eger bu mekanizmalarla kalp yeterli kan1 pompalayabiliyorsa buna kompanse kalp yetmezligi denir
• Kalp kasinda hipertrofi
• Frank starling mekanizmas1
• Sempatik hiperaktivite
• Renin-angiotensin aldosteron sistemi
• ANP sal1n1m1nda artma
• Prostaglandin sentezinde art1~
Kompansatuvar mekanizmalann olumsuz etkileri:
• RAASaktivasyonu O S1v1 retansiyonu
• Sempatik uyan art1~1 O Ta~ikardi
• Hipertrofi o Rolatif iskemi ve aritmi
Kompanse o Dekompanse Kalp Yetmezliginde Artan Norohormonlar
Tedaviye uyumsuzluk Vazopressin / Noropeptit Y/ VÎ P
Aritmiler Epinefrin / Norepinefrin
Enfeksiyonlar Endotelin / Endorfin
Anemi / Ate~ /Tirotoksikoz CGRP / Kortizol
NSAii / Grup 1a-cve Ill antiaritmikler GH / Adrenalin /TNF-alfa
Myokard enfarktüsü Norokini n A
Pul mon er emboli Substa ns P

Klini Sol' alp y tmezl1g ine ait bulgular o Pulmoner konjesyon bulgulan
• Efo r dispn esi o ilk ve en s1k izlenen, en sensi 1f bulgudu r
• Dispne
• Ortopne
• Paroksismal nokturnal dispne o En spesifik bulgudur
• Hemoptizi
• Ôksürük
• Bazalde krepitan raller O Bazallerinde kanin gollenmesi sonu cu
• Sol ventrikül hipertrofisi O Apikal vuru sola ve a~ag1ya kayar
• S3 o Prediktif degeri en yüksek bulgudur
• S3'e S4 eklenirse O Sumasyon gala
• EKG'de sinüs ta~ikardisi izlenir o Kompansatuvar yanit olarak
• Nab1z tipi pulsus alternanst1r
Sag kalp yetmezl1g in e ait bulgular o Sistemik konjesyon bulgulan
• Juguler venoz dolgunluk
• Hepatomagali
• Transuda tarzinda asit
• Alt ektremitede gode b1rakan odem
• Barsak odemi o Malabsorbsiyon

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7
288 Kardiyoloji KALP YETMEZLÎGÎ
- ~-

Tam: Major tam kriterleri Minor tam kriterleri

Paroksismal nokturnal dispne Ôdem .
Boyun venoz dolgunlugu Gece oksürügü
Bazallerde krepitan raller Efor dispnesi
Akut akciger odemi Hepatomegali
S3 galo Plevral efüzyon
Venoz basinçta art1~ (> 16 cm-su) Vital kapasitede azalma
Hepatojuguler reflü (+ )'ligi Ta~ikardi
1 major ve 2 minor kriter tani koymak için yeterlidir
EKG: En s1k bulgu sinüs ta~ikardisidir
En s1k izlenen aritmi ise ventriküler ekstrasisto llerdir

EKO: Kalp yetmezliginin kesin tanis1 EKO'yla konur

Kardiyogram: Kardiyomegali o Kardiyotorasik oran > 0,5

Ost zonlarda geyik boynuzu manzaras1 C> Pulmoner konjesyon gostergesidir
Hiler dolgunluk ve akciger fissür içlerinde odem
Kerley Ave Bçizgileri
Fissürlerde diüretik tedaviyle kaybolan kitle o Fantom tümorü
Plevral efüzyon O Yeti~kinlerde plevral efüzyonun en s1k sebebi kalp yetmezligidir

NT-proBNP: Kalp kas1nin gerilmesi sonucu ventriküllerden salinir

Tarn kriterleri arasinda yer almaz ancak kalp yetmezliginde prognostik degeri vard1r
• Bunun d1~inda soluble ST-3 ve galectin 3'de prognozu belirleyen güncel belirteçlerdir
Akut dispnenin aync1 tanisinda kullanil1r
• Yüksekse kardiyak etiyoloji
• Dü~ükse respiratuvar etiyoloji dü~ünülür
ACC / AHA Kalp Yetersizligi Evreleri NYHA iilevsel S1mfland1rmas1
Evre A: Kalp yetersizligi riski yüksek gruptur. Yap1sal S1mf 1: Fiziksel hareket k1s1tlil191 yok ve günlük fizik-
ya da i~levsel anormallik yoktur. Semptom veya bulgu sel aktivitelerle semptom yoktur
yoktur
S1n1f 2: Hafif hareket k1s1tlamas1 vard1r. Dinlenme
Evre B: Kalp yetmezligine yol açabilecek yap1sal halinde rahat ancak fiziksel aktivitelerle provoke olan
kardiyak anormallik var ancak semptom ya da bulgu dispne, çarpint1, halsizlik
yoktur
S1mf 3: Belirgin hareket k1s1tlamas1 vard1r. Dinlenme
Evre C: Semptomatik kalp hastalig1 ve altta yatan halinde rahat ancak minimal egzersizle bile dispne,
yap1sal kardiyak anormallik vard1r çarpint1, halsizlik geli~mekte
Evre D: Maksimum t1bb1 tedaviye ragmen yap1sal S1mf 4: Tüm fiziksel aktivitelerden rahats1zl1k duyulur.
kardiyak anormalligi devam eden ve dinlenme halinde Dinlenme esnasinda bile semptomlar mevcut
bile kalp yetmezligi semptom ve bulgulan vard1r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7 ' J>< ,,
AKUT KALP YETMEZLÏGÏ Kardiyoloji Le/)

Klini Kalp yetmezligi semptom ve bulgulannin ani ba~lamas1 veya kalp yetmezliginin klinik alevlenmesi demektir
S1kl1kla a t ü I r cr rr y 1rl ~ olur ve tanis1 klinikle konur
• Ani geli~en dispne / Ortopne /Ta~ipne /Ta~ikardi
BNP < 100 ise tani d1~lanir
• Siyanoz / Ôksürük / Këpüklü balgam

Tedavi: Oksijen tedavisi

lntr vend loop d1üret1~ leri o ilk tercih
intravenëz morfin o Ôzellikle de ajite hastalarda
intravenëz vazodilatatërler o Semptomatik hipotansiyonun olmad191 durumlarda ilk tercihtir
• Nesiritide o Vazodilatatër ilaçt1r Natriürez ve diürez saglar
intraaortik balon pompas1
Diyaliz o Diüretik tedaviye yanits1z vakalarda
Vazopressin analogu o Hipervolemik / ëvolemik hiponatremide
• Bu amaçla < niva 1 11 1 ve nlva1111 verilebilir
Levosimendan o Kalsiyum duyarla~t1nc1 olur pozitif inotrop etkilidir
Pozitif inotrop o Hipotansiyon / ~ok varsa o Îlk tercih dopa min ve dobutamindir
• Yan1t alinmazsa noradrenalin ve fenilefrin
Akut kalp yetmezliginde J la L,c.,kç,, kar;,,f "' anal blokf ve mrnnitol kontrend dir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7
290 Kardiyoloji KALP YETMEZLÎGÎ (Tedavi)

Tedavi:
ACE Înhibitorleri:
Kalp yetmezliginde ilk tercih ilaçt1r O Mortaliteyi azalt1r
Angiotensin l'in angiotensin ll'ye donü~ümünü engeller o Aldosteron salg1s1 t
• Su ve tuz tutulumu t, Susama istegi t, Vazokonstrüksiyon t
• Hem on yükü hem de ard yükü azalt1rlar
En onemli yan etkileri postural hipotansiyon ve oksürüktür
• Ôksürük ilaca ba~lad1ktan bir hafta sonra geli~ir
• ilac1 kesince 1 hafta içinde geriler
• Kadinlarda erkeklerden daha s1k gôrülür
• ilaç dozuyla ili~kili degildir O Doz azaltilmasina yanit alinamaz
• ikatibant bradikinin blokeridir o ACE inh ôksürük ve hipotansif etkisini t
Hiperpotasemi yaparlar o Potasyum atil1m1n1 art1ran tiyazidlerle kombine verilebilir
Bradikinin birikimine bagl1 anjioodem o En ciddi komplikasyon
Gebelik, bilateral renal arter stenozu, hiperkalemi, kreatinin > 3 mg/dl o Kontrendike
Fetüste GFR'yi azalt1rlar o Oligohidramniyoz geli~ir

Angiotensin Reseptor Blokerleri:

Kalp yetmezliginde mortaliteyi azaltan ACE inhibitorü benzeri ilaçlard1r
Ôksürüge yol açmazlar o ACE inh kullanim1 sonras1 oksürük geli~irse ARB'lere geçilebilir
Bir ARB olan valsartan in sakubutri lle kombinasyonu mortaliteyi azalt1r
• Sakubutril-neprisilin inhibitorü dür ve BNP y1k1m1n1 engeller
• ACE inh + Beta bloker + Aldosteron RA'ne ragmen semptomlar devam ediyorsa ba~lanir
• Sakubutril ve ACE inhibitorlerinin birlikte kullanim1 kontrendikedir

Beta Blokerler:
Kalp yetmezliginde mortaliteyi azaltan ilaç grubudur
• Karvedilol / Bisoprolol / Metoprolol / Nebivolol

Diüretikler:
Artm1~ volüm yüküne bagl1 semptomlan olan hastalarda endikedir
Loop diüretikleri: Kronik kalp yetmezliginde semptomatik hastada ilk tercihtir
Bu grubun en iyi bilinen ilac1 furosemiddir
Tiyazid diüretik: Loop diüretiklerine gore daha zay1f etkilidir
Antihipertansif etkileri ise loop diüretiklerinden daha fazlad1r
Hipertansif kalp yetmezliginde iyi tercihtir
Loop diüretiklerle birlikte verilirse etkinligini art1nr
Potasyum tutucu: Aldosteron reseptor antagonisti ilaçlard1r
EF < %35 ise mortaliteyi azaltmak için O (akut Ml'da da mortalite t )
Spironolakton / Epleronon O Mortalite t

ivabradin:
If Na+ kan al blokeri o Beta bloker'e rag men ~ikayetleri devam eden hastalarda endike

Hidralazin+isosorbid:
Kalp yetmezliginde mortaliteyi azalt1r
ACE inhibitorü ve ARB verilemeyen hastalarda endikedir o Morta lite t

Omega 3:
Kronik kalp yetmezliginde mortaliteyi azaltmak ve hastaneye yat1~1 engellemek için verilebilir

tipakademisi.com
 BOLUM 7 n
KALP YETMEZLÎGÎ (Tedavi)
1
Kardiyoloji L91
Digoksin:
Kronik kalp yetmezliginde primer tedaviye.yan1ts1z va ka larda tedaviye eklenir
Kalp yetmezligine e§lik eden AF varl1ginda iyi tercihtir
Digoksinin mortalite üzerine olumlu etkisi yoktur o Mortalite î
Terapotik aral191 çok dar o Digital toksikasyonunu kolayla§t1ran nedenler
• ile ri ya§ / Ka§ektik vücut yap1s1
• Bëbrek yetmezligi
• Hipokalemi / Hiperkalsemi
• Hipomagnezemi
• Kinidin kullan1m1
• Hipotiroidizm
Digital toksikasyonu klinigi:
• En s1k i§tahs1zl1k, bulant1-kusma izlenir
• En s1k EKG bulgusu PR uzamas1d1r
o En s1k aritmi bigemine VES'tir
o Îkinci s1kl1kta bloklu atriyoventrikülerta§ikardi izlenir
o Asla sinüs ta§ikardisi ve mobitz tip 2 gëzlenmez
Digital toksikasyonunda tedavi:
• ilk yapilmas1 gereken ilac1 kesmektir
• Potasyum dü§ükse replase edilmelidir o K+ > 4 mEq/L olmas1 hedeflenir
• VES geli§mi§se o Lidokain ve fenitoin
• En etkin tedavi Fab (digibind) tedavisidir
• Digital intoksikasyonunda diyalizin yeri yoktur
Digital tedavisinin kontrendike oldugu durumlar:
• Wolf-Parkinson-White sendromu
• Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati
• Konstrüktif perikardit / Akut miyokardit
• Elektif kardiyoversiyon tedavisi ëncesi
• Hasta sinüs sendromu
• 2. ve 3. derece AV blok

Pozitif inotrop ajan:

Evre D kalp yetmezliginde kullanil1r
Akut alevlenme düzelene kadar nakle këprü amaçl1, §Ok durumunda dola§1m destegi amaçl1
Dopamin, dobutamin ve milrinon gibi ajanlartercih edilir

Cihaz tedavisi:
2 ënemli kardiyak cihaz implantasyonu vard1r O Mortaliteyi azalt1rlar
ICD: i mplantable Cardiyoverter Defibrillator demektir
Malign aritmileri engellemek için implante edilir
EF'si < %35 veya asemptomatik < %30 ve beklenen ya§am süresi 1 yildan uzunsa
CRY: Cardiyac Resencronizasion Treatment demektir
Her iki ventrikülün e§ zamanl1 kasilmasin1 saglayarak etkin bir pompa gërevi gërür
EF'si < %35 olup ritim sinüsken e§lik eden sol dal blogu ve geni§ ORS O CRT
EF'si < %35 ise ICD endikasyonu da vard1r O ICD ëzelligi olan CRT

Kardiyak Transplantasyon:
Medikal ve cihaz tedavisine yan1ts1z vakalarda endikedir
Evre D kalp yetmezliginde dü§ünülür

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7
292 Kardiyoloji HÎPERTANSÎVON
-------------

Evre leme Risk faktorleri Kan basmc1(mmHg) Grade

f-----~----~---~-------l
ve e~lik eden Yüksek Normal Grade 1 Grade 2 Grade 3
hasta hklar Sistol : 130 -139 Sistol : 140 -159 Sistol : 160 -179 Sistol ik: ~ 180
Diyastol 85-89 Diyastol : 90 - 99 Diyastol : 100-109 Diyastolik ~ 110

Risk faktë>rü
Dü~ük risk Dü~ük risk
yok
Evre 1 1 veya 2 risk
Dü~ük risk
Non-komplike faktë>rü
, - -- 7 - - - -~ ~ ~ ~

Evre 2 Organ hasan, Evre

Asemptomat ik 3 l<BY veya organ ~•~~~~
hast ahk hasars1z diyabet

Evre 3 KVH, ~ 4 evre IŒY

A~ikar HT veya organ has. yol
açm1~ diyabet

En s1k neden primer hipertansiyon dur c, Sekonder nedenler ikinci s1rada izlenir
Sekonder nedenler aras1nda en s1k neden bobrek hastal1klan d1r
Renal Glomerülonefrit, piyelonefrit, ODPKBH, renin salgilayan tümorler
Renovasküler Renal arter stenozu, ateroskleroz, fibromüsküler displazi
Feokromasitoma Adrenal ve noradrenalin gibi katekolamin sal1nim1na bagl1
Cushing Kortizolün mineralokortikoid etkisi sonucu diyastolik hipertansiyon
Hipotiroidi Diyastolik hipertansiyon gorülür
Hipertiroidi Sistolik hipertnasiyon yapar
Hiperparatiroidi Klor retansiyonuna bagl1 hipertansiyon izlenir; paratiroidektomiyle düzelmez
Aldosteronizm Su ve tuz tutulumuna bagl1; metabolik alkazol e~lik eder
Akromegali Vasküler tonus art1~1na bagl1 diyastolik hipertansiyon
Adrenal hlperplazi 11 beta hidroksilaz ve 17 alfa hidroksilaz eksikligi bapl1 DOCA birikimi sonucu
llaçlar EPO, siklosporin, OKS, NSAii, alkol, TAO, amfetamin, MAO inhibitorleri
KiBAS Artm1~ BOS bas1nc1 sonucu beyne kan gondermek için hipertansiyon geli~ir
Hipertansiyon için risk faktorleri tanimlanm1~t1r
• Ailede hipertansiyon ve kardiyovasküler hastal1k oyküsü
• Ailede ve ki~inin kendisinde hiperlipidemi oyküsü
• Ailede ve ki~inin kendisinde diyabet oyküsü
• Sigara kullanim1
• Beslenme al1~kanl1klan / Obezite / Fiziksel egzersiz düzeyi
• Uyku apnesi / Ki~isel ozellikler
Etiyolojik neden ara~tmlmas, gereken grup:
• Spesifik hastal191a ait klinik ve laboratuvar
• 30 ya~indan küçük hastalar
• Tedaviye yan1t1s1z hastalar
• H1zl1 geli~en ve ivmelenmi~ hipertansiyon

Klinik: Komplikasyon geli~meyene kadar asemptomatik seyreder

En s1k semptom ba~ agns1 d1r
Fizik muayene:
0 S2 sertle~mi~tir
0 S4 duyulabilir
0 Aort koarktasyonu na bagl1ysa radyo-femoral uyumsuzluk
0 Rena! arter stenozu C> Abdominal üfürüm
Dirençli hipertansiyon:
Biri diüretik olmak üzere en az 3 antihipertansife ragmen kan basinc1 yüksekligidir
~--------
tipakademisi.com
 BÔLÜM 7 nq?
HÏPERTANSÏYON Kardiyoloji L ✓ <J

Komplikasyon:
Hipertansiyon multi-sistemik bir hastal1kt1r o Hedef organlar damarlar, kalp, MSS,goz ve bobreklerdir
Kan damarlar1:
Hipertansiyona bagl1 anevrizma ve ateroskleroz geli~ir

Santral sinir sistemi:

Hipertansiyon sonucu 1skem1~ veya hemorajn inme geli~ebilir
# Hemorajik SVO:En s1k neden hipertansiyondur
Kanama en s1k c 1de gorülür e> 2.s1kl1kta 1- •1c-
Ba~ agns1, epileptik nobet, lateralizan bulgular gozlenir
Tan1 BTya da MR'la konur
Epileptik nobet, kan bas1nc1 kontrol edilmeye çal1~il1r
iskemik inmeden daha ~iddetlidir

# Ensefalopati: Hipertansiyona bagl1 beyin fonksiyonlannin aniden bozulmas1

Ba~ agns1, epileptik nobet, bilinç bulanikl191 on plandad1r
Agresif kan bas1nc1 dü~ü~ünden kaç1nilmal1d1r
Kan bas1nc1nin en fazla %25'i kadar dü~ü~ hedeflenir
Am1h1pmansn trc v1yle semptomlar h1zla düzelir
Tedavide ilk tercih labetolo 1 C) Nikardipin / Nitroprussid
Nitratlar Ki BAS yapt191 için onerilmez

Kalp-damar sistemi:
Sol atriyum ve sol ventrikül hipertrofisi geli~ir
Konjestif kalp yetmezligi olanlarda %75 hipertansiyon vard1r
Hipertansiyon k lp yPtmc71·~1 için risk faktorüdür
• Diyastolik disfonksiyon
• Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu
• Sol ventrikül dilatasyonu
• Tedavide ilk tercih Acr I h1 ïtbru dür
Diyastolik kan basinc1 > 95 mmHg olanlarda KAH riski artm1~t1r
• Tedavide ilk tercih l ~ dt lo~ 'dir
Hipertansiyon zemininde geli~en en s1k artimi atriyal fibrilasyon dur
• VES ve ani olüm riski de artm1~t1r

Goz tutulumu:
Hipertansif retinopati en 6nemli oküler patolojilerdendir
Hlpertansif retinopati

l 1
Grade 1 Grade 2
Grade 3
Arteriollerde Arter-ven Grade4
Yumu~ak ve sert
daralma ve ,~,k çaprazla~masmda Papil ëdemi
eksudalar
refleksinde artma belirginle~me

Bobrek:
Bobrek fonksiyonunda azalma ve e~lik eden albuminüri C) Hipertansif nefropati
En s1k arcuat arter ve interlobuler arter tutulur
En s1k hyalen arterioler skleroz izlenir
Son evrede h1yalen nefroskleroz izlenir
Kesin tani biyopsiyle konur
Tedavide ilk tercih ACE inhib1t6rudür
tipakademisi.com
 BÔLÜM 7
294 Kardiyoloji HÏPERTANSÏVON

Tedavi: Tedavide ilk yapilmas, gereken ya~am tarz, degi~ikligidir

• Sigara b1rakilmas1, kilo verilmesi, alkol ve yag tüketiminin azaltilmas,, fiziksel egzersiz, tuz k1s1tlama
Farmakolojik tedaviye ba~lama karan kardiyovasküler risk faktorlerine bagl,dir
Yüksek riskli kabul edilen hastalara hemen farmakolojik tedavi ba~lanmal1d1r
• Hipertansiyona e~lik eden diyabet
• End organ hasan C> Damarlar / Kalp / MSS /Goz/ Bobrek
• Evre 2 hipertansiyon olup en az 3 risk faktorü varl191
• Evre 3 hipertansiyon
Tedavinin esas amac, kardiyak mortalite ve morbiditeyi azaltmakt,r
Hedef tansiyon degeri < 140 / 90 mmHg'dir (Diyabetiklerde de aymd")
80 ya~ üzerinde antihipertansif tedavi sistolik kan bas1nc1 > 160 mm Hg oldugunda ba~lan,r
Hastahk Uygun Antihipertansif
Konjestif kalp yetmezligi ACE inhibitorü
Kronik obstrüktif akciger hastal191 Kalsiyum kanal blokeri
Benign prostat hiperplazisi Alfa blokerler
Ya~I, hasta popülasyonu Diüretikler / Kalsiyum kanal blokeri
Genç hasta popülasyonu Beta bloker
Diabetes mellitus ACE inhibitorü
Gebelik Alfa metil dopa/ Hidralazin / Magnezyum sülfat
Reynaud fenomeni Angiotensin antagonisti / Kalsiyum kanal blokeri
Angina pektoris Beta bloker/ Kalsiyum kanal blokeri
Kronik bobrek yetmezligi Kalsiyum kanal blokeri / Alfa bloker / Metil dopa
Antihipertansiflerin mutlak kontrendike oldugu durumlar
Tiyazid diü retikleri Gut hastal191
Beta blokerler Ast1m, AV blok
Kalsiyum kanal blokerleri AV blok, kalp yetmezligi
ACE inhibitorleri Gebelik, angioodem, hiperkalemi, bilateral RAS
Angiotensin reseptor blokerleri Gebelik, hiperkalemi, bilateral RAS
Diüretikler Bobrek yetmezligi, hiperkalemi

Hipertansif Acil

;
1
Ciddi hipertansiyon: Kan bas,ncinin 180/100 - 220/130 aras,nda olmas1d1r
;-· Hipertansif acil: Kan bas1nc1nin > 220/130 mmHg + End organ hasan yok
~.,) Hipertansif kriz: Kan bas1nc1n1n > 220/130 mmHg + End organ hasan var
Hipertansif krizde acil parenteral tedavi ba~lanmalid,r
Labetolol: Etkisi 5 dakikada ba~lar C> Uzun etkilidir
Oral veya parenteral verilebilir C> Hem alfa hem de beta bloker etkisi vard,r
ABY, akut iskemik/hemorajik SVO, ensefalopati, preeklampsi/eklampside ilk tercih
Akut kalp yetmezli ginde beta bloker etkisinden dolay, verilmez
Nitroprussid: NO salarak etki gosterir C> H1zl1 etkilidir ve sedasyon yapmaz
Hem arteriyel hem de venoz dilatasyon yapar C> Hem preload hem de afterload azal,r
Akut aort diseksiyonuna yol açan hipertansif krizde ilk tercih nitroprussid + beta blokerdir
Siyanür zehirlenmesine ve methemoglobinemiye yol açabilir
Nitrogliserin: NO salarak etki gosterir
En onemli yan etkisi ba~ agns1 d1r C> Uzun süreli kullanimda tolerans geli~ir
Refleks ta~ikardi ve methemoglobinemi geli~ebilir
Akut koroner sendromda ilk tercihtir
Fentolamin: Non-selektif alfa adrenerjik blokerdir C> Alfa 1 blokaj1yla vazodilatasyon geli~ir
Feokromasitomaya bagl, geli~en hipertansif krizde ilk tercihtir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7 n"~
ÏSKEMÏK KALP HASTALIKLARI Kardiyoloji L'3'J

iskemik kalp hastal1klan:

• Asemptomatik iskemi
• Stabil angina pektoris
• Unstabil angina pektoris (akut koroner sendrom)
• Akut miyokard enfarktüsü (akut koroner sendrom)
• Ani ëlüm
• Ventriküler aritmi

Ateros I roz

Temel lezyon plakt1r C> intimai düz kas hücrelerinin proliferasyonu, lipid depolanmas1 ve fibroz ba§liktan olu§ur
ilk lezyon yagl1 çizgilenmelerdir C> Makrofaj, Tlenfosit ve düz kaslardan olu§ur
• Yagl1 çizgi lenmeler kompl1ke lezyon deèîil dir

Ateroskleroz Progresyonu

ea,1ang1ç Yagh Ara lezyon Aterom Fibroz plak Komplike

lezyonu çizgilenmeler plak plak / rüptür

En s1k neden aterosklerozdur

Diger nedenler:
Vazospazm o Kokain /LSD / Amfetamin kullan1m1
Koroner arterit
• PAN o Koroner vaskülitin eri§kinlerde en s1k sebebi
• Kawasaki o Koroner vaskülitin çocuklardaki en s1k sebebi
Sifiliz o Aort këkünü tutar
Direkt travma o Emboli (infektif endokardit miksoma, SLE endokarditi)
Koroner arter anomalileri
Kollajen hastal1klan o Wegener/ SLE / Romatoid artrit
• Radyasyon /Transplantasyon
En s1k abdominal aorta tutulur
• 2.s1kl1kta koroner arterler
• 3.s1kl1kta MSS arterleri tutulur
• En az pulmoner arter ve ç1kan aorta tutulur
Risk faktorleri:
• Sigara / Hipertansiyon / Obezite
• Dislipidemi / Diabetes mellitus
• ile ri ya§ / Erkek cinsiyet / Aile ëyküsü
• ACE gen mutasyonu / Hiperhomosisteinemi
• Klamidya pnomonisi / CRP yüksekligi
• Faktër 7 / Fibrinojen / Lipoprotein a art1§1

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7
296 Kardiyoloji ÎSKEMÎK KALP HASTALIKLARI

Stabil Angina Koroner arterdeki t1kan1kl1k nedeniyle egzersiz veya emosyonel stres reversible iskemi ataklan
Pektoris • Geçici karakteristik gogüs agr1s1 vard1r
OAgn eforla ortaya ç1kar
O Be~ dakikadan k1sa sürer
O Dinlenmekle; ve dil alti nitrat kullanim1yla agn hafifler
O Ôykü bir aydan uzundur ve poliklinige geç ba~vuru tipiktir
O EKG normal ve kardiyak enzimler normaldir

Stabil AP on tan1s1nda ilk yapilmas1 gereken efor testi dir

• Efor testi yapilamayan va ka larda ise farmakolojik stres test uygulanir
Tedavi kardiyak olaylan engellemek ve antianginal etki saglamak üzerinedir
• Geli~ebilecek kardiyak olaylan engellemek için;
• Antiagregan tedavi C) Aspirin
• Statin tedavisi C) Hedef LDL düzeyi < 70 mg/dl
• Angina semptomlanni azaltmak için;
Beta bloker ilk tercihtir
Beta bloker yetersiz kal1rsa tedaviye CaKB veya nitratlar eklenebilir
Ranolazin Geç sodyum kanal blokeri dir
iskemik hücrelerde kalsiyum birikimini azalt1r
Kalp h1z1 ve kan bas1nc1n1 dü~ürmeden antianginal etkinlik saglar
0T uzamas1 yapabilir C) Rutin EKG takip
ivabradin if kanal blokeri dir
Beta bloker alamayanlarda veya beta blokere yanits1z vakalarda endikedir
Egzersiz s1rasinda kalp h1zin1 azalt1r
Nikorandil ATP bag1ml1 potasyum kanal aktivasyonu yapar
Hem periferik hem de koronervazodilatasyon yapar
Gis ülserleri en s1k gorülen yan etkidir
Trimetazidin Yag asit oksidasyonunu azaltarak miyositlerin metabolik etkinligini art1nr
Angiografi Medikal tedaviye ragmen semptomlar devam ediyorsa endikedir

tipakademisi.com
 BOLUM 7 "ï

ÎSKEMÎK KALP HASTALIKLARI Kardiyoloji 29 /

Unstabil Angina Aterosklerotik plagin y1rtilarak koroner arterleri t1kanmas1 sonucu geli~ir
Pektoris

-+

Koroner kan ak1m1 1 O Anti-fibrinolitik sistem O P1ht1 eriyince ~ikayetler

• istirahatte 20 dakikadan uzun süre gogüs agns1
• Agn dinlenmekle ve dil alti nitratlarla gerilemez
• Genellikle oykü bir ayl1kt1r O Erken ba~vuru tipiktir
EKG'de iskemi bulgusu olarak ST depre)yonu ve r ne9atiflig,
• ST depresyonu kotü prognozla ili~kilidir
Kopan parçanin koroner arteri tam t1kayarak miyokard enfarktüsü geli~ebilir
• Mutlaka hastaneye yat1nlmal1 O Troponin ve kardiyak enzim takibi yapilmal1
Tan1 için en uygun yontem anc 1oqrafidir
• Kesinlikle efor testi ya da farmakolojik stres testi yapilamaz O Kontrendike
• T1kal1 damara stent implantasyonu ya da by-pass cerrahisi uygul an1r
Tedavi: Antiplate let tedavi o 2'1i antiplatelet tedavi uygulan1r
Antiagregan tedavi
o A pinn o 300 mg yükleme o 100 mg idame
P2Y12 inhibitorleri 1 y1I aspirinle birlikte kullanil1r
0 , lvp,Jo rrl Karacigerde aktif metabolitine donü~ür
o Prasugrr : H1zl1ca aktif ha li ne donü~ür Kanama riski
Tiltawelor: Direkt etkilidir Ürik asit T Gutta dikkatli verilmeli
Antikoagü lan tedavi
Standart heparin O 60-70 U/kg bolus ard1nd an 12-15 U/kg/h idame verili r
Dü~ük molekül ag1rlikl1 heparin
Bivaluridin / Fondaparinux
Antia ngina l tedavi
Nitrat ve türevleri
Beta bloker / Kalsiyum kanal blokeri / Absiksimab / Tirofiban
Ang iografi ve by-pass cerrahisi
Refrakter gogüs agns1, > 2 mm ST depresyonu, kalp yetmezligi, malign aritmi

Varyant Angina Etiyolojisi bilinmemektedir O Ani ba~lang1çl1 koroner spazmla karakterizedir

(Prinzmetal Angina) • istirahatte ve s1kl1kla sabaha kar~1 geli~engogüs agns1 karakteristiktir
• Agn s1ras1nda inferior derivasyonlarda geçisi STyükselmeleri izlenir
• Agn ataklan ventriküler aritmilerle komplike hal alabilirler
Angiografide yapilan e ~ota .. r1n ~•·ovakdsyon t L yle tan1 kesinle~tirilir
Tedavi o N1tr.:1t ve ~alsiyu-n kanal blokerleri
• Aspinn kullanim1 O Prostasiklin sentezi l o iskemik atak s1kl191 1

Sag
koroner
orter

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7
298 Kardiyoloji MÏVOKARD ENFARKTÜSÜ

Tamm: Miyokard enfarktüsü koroner trombüsle koroner kan ak1m1nin kesilmesi sonucu geli~en miyokard nekrozudur
Kard iyak beli rteçlerin tipik art1§1 ve/veya aza l1 ~ina ek olara k a~ag1da kilerden en az biri nin varl 191
• iskemik semptomlar
• iskemi dü~ündüren EKG bulgulan o ST degi~ikligi, sol dal blogu, patolojik Q dalgalan
• iskemiyi kanitlayan gorüntüleme o EKO, miyokard sintigrafisi
• Anjiografik ya da otopside koroner arterde trombüsün gosterilmesi
ilk olarak koroner perfüzyon azal1r o iskemi
o Transmural iskemi varl1ginda ST elevasyonu
o Subendokardiyal iskemi varl1ginda ST depresyonu izlenir
Subendokardiyal Ml Transmural Ml

• Vs

A s B
Subendokardiyal Ml Transmural Ml
Endokard < %50 > %50
Patolojik Q Yok Var
Erken komplikasyon Az S1k
Trombolitik Etkisiz Etkin
Geç komplikasyon S1k Az
Survey Ayni Ayni

Miyokard Enfarktüsünde Klinik S1mflama

Tip 1 iskemiyle ili~kili spontan miyokard enfarktüsü o Koroner plak rüptürü
Tip 2 Oksijen ihtiyacinda art1~ veya sunum yetersizlikle ili~kili miyokard enfarktüsü
Tip 3 iskemi semptomlanyla birlikte olan ani kardiyak olüm
Tip 4a PCI ili~kili miyokard enfarktüsü o Troponinde en az 5 kat art1~ / Bazal degerin %20'sinden fazlas1
Tip 4b Stent trombozuyla ili~kili miyokard enfarktüsü
Tip 5 Koroner by-pass ili~kili miyokard enfarktüsü o Troponin bazal degerinden 10 kattan fazla artar

Klinik: En onemli semptom 30 dakikadan uzun süren gogüs agns1 d1r o Sol kola, çeneye ve boyna yayil1r
inferior miyokard enfarktüsünde epigastrik agn gorülür o Peptik ülserle kan§1r
Vagal stimülasyon o Bulant1-kusma, soguk terleme
Sag ventrikül enfarktüsünde ileti sistemi etkilenir o Bradikardi, hipotansiyon
Fizik muayenede S3 ve S4 birlikte duyulabilir o Sumasyon galo
Patolojik incelemede ilk 6 saat herhangi bir makroskopik degi~iklik gozlenmez
• 6-12 saat içinde LDH aktivitesinin kaybolmas1na bagl1 solukluk geli~ir
• 18-24 saat içinde gri kahverengi renk
• 2-4 günde koagülasyon nekrozu
• 4-10 günde nekrotik k1s1m yumu§ar ve hemorajik hal al1r o Mekanik komplikasyonlar
• 1O.günden sonra skar dokusu olu§ur

< 20-40 dk 30dk 1 soot 1 soot . 4 soat 6 soat 24 soot ,

"o " 10 " 30 " so '¼ 70 " 90 " 100

tipakademisi.com
 BëLÜM 7 n ,, ,,
MÎYOKARD ENFARKTÜSÜ Kardiyoloji Ll)lj

EKG: ST eleve Ml ve non-ST eleve miyokard enfarktüsü olarak 2 §ekilde prezente olur
# ST eleve Ml O Birbirini destekleyen en az 2 kom§u derivasyonda en az 1 mm STyükselmesi
STyükselmesine e~ deger bulgular:
• Yeni geli§mi§ sol dal blok o ORS yonünün pozitif oldugu derivasyonlarda STî varsa
• Yeni geli§mi§ patolojik Oo Resiprokal ST çokmesi varsa
• Sag ventrikül kaynakl1 Ml'dan §üpheleniliyorsa sag tarafli EKG çekilm eli o V3Rve V4R'de ST 1

• Posterior Ml'da V1 ve V2'de yüksek Rveya V1 ve V2'de STçokmesiyle bi rlikte Tpozitifligi

• aVR derivasyonunda ST yükselmesi sol ana koroner t1kanikl 1gin1 gosterir
ST Elevasyonlu Ml Fazlar1
Hiperakut faz 6-24 saat O STyükselir, Tdalgas1 sivrile§ir
Akut faz 1-7 .günler O ST yu kan konvekstir O Tdalgas1 düzle§mi§tir
Subakut faz 1-8.hafta O O dalgas1 belirir o Tdalgas1 negatiftir
Kronik faz 8.haftadan sonra O Sadece patolojik Q dalgas1

# Non-ST eleve Ml O ST çokmesi ya da Tnegatifligi gozlenebilir. EKG tamamen normal de olabilir

Enfarkt Alana EKG Degifikligi Etkilenen Arter
inferior 02, D3,AVF RCA
Anterior V1 -6 LAD
Anteroseptal V1-4 LAD
Yayg1n anterior D1 , AVL, V1-6 LAD
Lateral D1, AVL, VS-6 CIRC
Yüksek lateral D1,AVL CIRC
Posterior V1 'de belirgin R RCA veya ClRC
Sag ventrikül V4R RCA

Laboratuvar: Kreatin kinaz o Enfarktüsten 4-6 saat sonra yükselir o 48-72 saatte normale doner (en erken yükselen)
Aspartat transaminaz O 12 saat sonra yükseli r O 72-96 saat sonra normale gelir
Laktat dehidrogenaz O 24 saat sonra yükselir O 7 gün sonra normale gelir
Troponin O 2-4 saat sonra yükseli r O 7-10 günde normale gelir
• En sensitif ve spes1fi~ olan Troponin l'd1r
Miyoglobin O En h1zl1 yü~ sel en kardiyak belirteçtir O 1 saatte yükselir
• Sensitiftir ancak spesifik degildir
7

20 40 60 80 100 120 140 160

tipakademisi.com
r"\,-" BëLÜM 7
3UU Kardiyoloji MÎVOKARD ENFARKTÜSÜ

Tedavi: ilk yapilmas1 gereken hastaya aspirin vermektir

• 165-325 mg aspirin çigneme §eklinde hastaya verilir
Gogüs agns1 kontrolü için
• intravenoz morfin
o Ba§lang1çta 4-8 mg sonras1nda her 15 dakikada bir 2-8 mg olacak §ekilde
0 Hipotansiyon C) Sag ventriküler Ml'da tercih edilmez
o Solunum depresyonu ve kusma yapabilir
• Dil alti nitra.tlar
O Koroner vazodilatasyon o Koroner kan ak1m1 î o iskemi azal1r
o Sag ventriküler Ml'da ve sistolik kan basinc1 90 mmHg'dan dü§ükse verilmez
T1kal1 koroner daman aç1c1 tedaviler
• Primer PCI
o T1kal1 koroner damann trombolitik tedaviye gerek duyulmaks1zin açilmas1d1r
o Akut Ml'da t1kal1 koroneri açmak için ilk tercih yontem primer PCl'd1r
o Eger hasta PCI yapilan bir hastaneye ba§vurursa derhal PCI yapilmal1
o Eger PCI olan merkeze gonderilecekse ve süre > 120 dakika o Trombolitik

• Tro11bolitik
o Sadece ST eleve Ml'da verilir o Non-ST eleve Ml'da kontrendike
O Bu amaçla streptokinaz, alteplaz, tenekteplaz ve reteplaz ku llan il Ir
o Gogüs agns1 ba~lang1cindan itibaren 12 saat içinde verilebilir
o ilk 1-2 saat içinde uygulanirsa mortaliteyi belirgin §ekilde azalt1rlar
o Tedavi etkinligi aPTTve plazminojen takibiyle yapil1r
/
1
Fibrinolitik tedavinin etkinligini gosteren bulgular:
• Enzim pikinin erken olmas1
• Klinigin h1zl1 düzelmesi
• EKG degi§ikliklerinin h1zl1 aimas,
• Reperfüzyon aritmilerinin geli§mesi
J J Fibrinolitik tedavi kontrendikasyonlan:
• Herhangi bir zamanda intrakranial hemoraji varl191
• Bilinen yap1sal serebrovasküler lezyon
• Bilinen intrakranial kitle
• 3 ay içinde iskemik stroke geçirmi§ olmak
• 3 ay içinde onemli kafa ve yüz travmas1 geçirmi§ olmak
• Aort diseksiyonu §Üphesi
• Aktif kanama ya da kanama diyatezi
• Son 1 ay içinde geçirilmi§ Gis kanama
• Son 1 gün içinde ponksiyon yapilmas1

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7 r,"i
MÎYOKARD ENFARKTÜSÜ Kardiyoloji ùl;

Anti-koagülan tedavi
o Hemen ba~lanmal1d1r
o Açilan damann yeniden t1kanmasin1 engeller
O En ënemli yan etkisi kanamad1r
o Ôncelikle standart heparin tercih edilir o 70-100 U/kg bolus yapil1r
o Trombolitik tedavi alacaksa DMAH tercih edilir
Beta blokerler
o Miyokardin oksijen tüketimini azalt1r ve enfarkt alanini küçültür
o Mortaliteyi azalt1r
o Tanidan ilk 24 saat içinde tedaviye eklenmelidir
ACE inhibitërleri
o Enfarkt sonras1 remodellingi ënler C) Mortaliteyi azalt1r
Aldosteron antagonistleri
o EF < %40 veya diyabet e~lik ediyorsa eklenir C) Mortaliteyi azalt1r
P2Y12 inhibitorleri
o Aspirin tedavisine ek ikinci antiagregan olarak eklenir
Statin ler
o ilk 24 saat içinde kolesterol düzeyi ne olursa olsun 80 mg ba~lanmal1d1r
Gp 2b3a inhibitërleri
O Akut miyokard enfarktüsü nde yer vard1r

tipakademisi.com

Komplikasyonlar:
Akut Miyokard Enfarktüsünün Mekanik Komplikasyonlar1 (4-10.günlerde gorülür)
Patoloji
Serbest duvar rüptürü
Septum rüptürü
Papille, kas rüptürü
Sol ventrikül anevrizmas1
Dressler sendromu
Tromboembolizm
Kardiyojenik 10k
Sag ventikül Ml
Papi/Ier Kas Rüptürü
MÏYOKARD ENFARKTÜSÜ
Ml sonras1 geli~en komplikasyonlar erken ve geç dônem olmak üzere 2'ye aynlir
Erken dônem komplikasyonlan aritmilerdir o En s1k gôrülen VES o En mortal VF 'dir
Ventiküler erken vurulann tedavi endikasyonu yoktur o Takip edilir
ili1kili Tutulum Klinik
Sol koroner arter Sol ventrükül serbest duvannda s1k,
tamponad belirtileri on plandad1r.
Mortalite yüksektir
Sag ve sol koroner arter Mezokardiyak odakta pansistolik
üfürüm
Sag koroner arter Yeni ba~layan apekste erken sistolik
üfürüm
Sol koroner arter Sol ventrikül serbest duvannda s1k
izlenir. Duvarda paradoks hareket
izlenir ve 2 haftadan uzun süren ST
elevasyonu vard1r
Peri ka rd En geç komplikasyondur
Otoimmün perikardittir
Plevral ve perikardiyal efüzyon
Kalp Kaynak intrakardiyakt1r
En s1k anterior miyokard infarktüsü
sonras1 apekste geli~ir. ilk 10 gün
içinde geli~ir. Venoz emboliler için
en s1k kaynak ilio-femoral sistemdir.
Mobilizasyon ve antikoagülasyonla
onlenebilir
Kalp En s1k sebebi Ml'd1r
Yeterli intravasküler volüme ragmen
hipotansiyon olmas1d1r
Sag koroner arter En s1k inferior Ml'yla birlikte izlenir.
EKG'de V3R ve V4R'de STyükselmesi
gorülür.
Serbest Duvar Rüptürü
tipakademisi.com
Fizik muayene / Tan1 / Tedavi
Akut sag kalp yetmezligi, boyun venoz dol-
gunlugu, hipotansiyon, pulsus paradoksus,
derinden gelen kalp sesleri, EKG'de voltaj
kayb1. Tanis, EKO'yla konur ve tedavisi acil
cerrahidir
Sag kalp yetmezligi, venoz dolgunluk, asit,
odem, konjestif hepatomegali.
Tanis, EKO'yla konur ve tedavisi acil cerrahi
Akciger ôdemi bulgulan on plandad1r
Tanis, EKO'yla konur ve tedavisi cerrahidir
Aritmi, emboli ve kalp yetmezligi on planda-
d1r. Fibrozise bagl1 geli~ir
Ate~, gôgüs agns1 ve plevral agn ôn plan-
dad1r. Plevral tutulumuna bagl1 frotman
duyulur. Sedim artm1~ ve lokositoz gozlenir.
Tedavide ilk tercih aspirin dir. Aspirin dirençli
vakalarda kol~isin verilir. Antikoagülan
verilmez. Verilirse tamponad riski î
Kalpten ç1kan emboliler MSS'de orta sereb-
ra I artere ata r.
Alt ekstremitede ise SMA'e atarak akut
mezenter iskemi geli~ebilir.
Hipotansiyon, kardiyak debide ve kardiyak
indekste azalma
Pulmoner arter kama bas1nc1 î
Hipotansiyon, bradikardi ve sag kalp yet-
mezligi bulgulan vard1r. Sol kalp ve akciger
muayenesi normaldir. Tedavide intravenoz
s1v1 ile kan basinc1 kontrolü saglanir. Nitrat
gibi vazodilatatôr ajanlar kontrendikedir
 BOLUM 7 ~"
KALP KAPAK HASTALIKLARI Kardiyoloji uu 3
Kalp kapak hastal1klan en s1k romatizmal ate~e bagl1 geli~ir
• En s1k mitral kapak tutulur
o Erken donemde mmJI yetmezlik
o Geç donemde mitral darl1k izlenir ( En stk)
o RA'ya bagl1 en s1k kapak lezyonu o rV'
• Mitral kapaktan sonra s1ras1yla aort, tirküspid ve pulmoner kapaktutulur
Tüm kalp kapak hastal1klannin en iyi tani yontemi ekokdrd1yognn dir
1 ra Yi tmezlik

Etiyoloji: En s1k neden mitral valv prolapsusudur

• Romatizmal ate~ o Erken donemde en s1k gorülen kalp kapak hastalig1d1r
• infektif endokardit / Konjenital
• Papiller kas disfonksiyonu / Korda tendinea rüptürü
• iskemik / Sol ventrikül disfonksiyonu
• Romatoid artrit / Ankilozan spondilit
• Primer ASD / Hipertrofik kardiyomiyopati

Klin_ik: Sol ventikülden sistolde atriyuma kan kaçau> AtrL~umda ,.mlü m+C>--5olatriy.unulilatasyon11 - - - --
• Atriyal fibrilasyon geli~ir
o EKG'de sol atriyal geni~leme, p dalgas, kayb,
o Boyun venoz diyagram1nda a dalga kayb1
• Sol atriyumu en fazla büyüten kalp kapak hastal191 mitral yetmezliktir (En s,k büyüten mitral darl,k)
Atriyuma kaçan kan sol ventriküle geri doner o ~ol vent 1kül volumu T
• Sol ventrikül hipertrofisi
o Sol ventrikül dilatasyonu o Sol kalp yetmezligi o Sag kalp yetmezligi
• Kardiyak debi l o Yorgunluk (en s,k semptom)

Sol atriyum

Mitral kapak

Sol ventrikül

Fizik muayene:
o En iyi apekste duyulan pansistolik üfürüm duyulur
• Sol koltuk alt1na yayilmas1 karakteristiktir
• Üfürüm ekspiryumda T
O S1 yumu~ar O S3 ve S4 duyulabilir

Tedavi: Medikal tedavide ACE inhibitorü, beta bloker ve diüretikler verilebilir

Akut r,Mal yetmezl1k o Acil cerrahi
Kronik ciddi mitrril yetmezlik·
o EKO'da regürjitan ak1m > 8 cm 2 + regürjitan volüm > 60 ml
o Semptomatik hasta o Mitral kapak cerrahisi
o Asemptomatik hasta
• Sol ventrikül disfonksiyonu O Mitral kapak cerrahisi
• Atriyal fibrilasyon veya pulmoner HT O Mitral kapak cerrahisi

tipakademisi.com
? BÔLÜM 7
a04 Kardiyoloji KALP KAPAK HASTALIKLARI
- - - - - - - - - - -~

Mitral Darhk

Etiyoloji: En s1k nedeni akut romatizmal ate~tir

• Sol atriyum miksomas1
• Dejeneratif kapak kalsifikasyonu / Konjenital
Gebelikte en s1k kalp kapak hastal191 mitral darlikt1r

Klinik: Mitral kapak alani 4-6 cm 2'dir O < 2 cm 2 olas1 mitral darl1k olarak adlandml1r (Klinik < 1,5 cm 2 oldugunda)
Kan sol ventriküle akamaz O Sol atriyal basinç î
• Ka piller hidrostatik basinç > Onkotik basinç o Alveoler s1v1 geçisi o Pulmoner konjesyon
• Efor dispnesi o En s1k ve ilk gorülen semptom
• Paroksismal nokturnal dispne
• Ortopne
• Hemoptizi O Dilate bron~ial ven rüptürüne bagl1 geli~ir
• Ôksürük
• Ta~ipne
• Pulmoner arter basmo î
• Sag kalp yetmezligi (Sol ventrikül fonksiyon/an normaldir)
• Pulmoner HT o Pulmoner yetmezlik o Erken diyastolik üfürüm
• Pulmoner HT o Kronik iskemi o Kapiller dilatasyon o Facies mitrale
• Atriya/ dilatasyon
• Atriyal fibrilasyon (En s1k komplikasyon)
• Sol laringeal sin ire bas1 o Ses k1s1klig1 (Ortner sendromu)
Fizik muayene:
• S1 ~iddetlenir
• Kanin sol ventriküle geçerken mitral yapraklan titre~tirmesi o Mid-diyastolik üfürüm
• Diyastol sonunda atriyum kasilmas1yla üfürüm ~iddetlenir o Presistolik ~iddetlenme
O AF geli~irse O Atriyum kasilamaz O Presistolik ~iddetlenme kaybolur
• Ventrikül ·sistolünde mitral kapaklar açilmaya zorlanir o Opening snap (darl,k/a ters orant1/1)
Radyoloji:
• Kalbin sol kenannda düzle~me
• Pulmoner konusta belirgenle~me
• Sag kalp kenan boyunca çift kontur
• Pulmoner vasküler golgelenmede art1~
• Kerley çizgileri
• Sag ventrikül hipertrofisi
• Ba'lu grafide ozefagusun posteriore bombeligi

Tedavi: Kapak aç1kl191 > 1,5 cm 2 ve hasta asemptomatikse yill1k EKO ile takip yeterlidir
Kapak alani < 1,5 cm 2
Normal mitral Daralm1~
• Semptomatik hasta kapak mitral kapak
O Balon valvüloplasti O Uygun degilse cerrahi
• Asemptomatik hasta
O Pulmoner arter basinc1 > 50 mmHg
O Egzersizle pulmoner arter basinc1 > 60 mmHg
O Yeni ba~lang1çl1 AF varl191 O Balon valvüloplasti
Balon valvüloplastinin kontrendike oldugu durumlar
• Sol atriyumda trombüs
• 3-4.derece mitral yetmezlik Sol ventrikül
Normal Mitral dar//k
• ileri derece kalsifik kapaklar
Gebelerde, ya~lilarda ve anti-koagülan kullanim1nin uygun olmad191 durumda biyo-protez kapak tercih edilir
Diger tüm durumlarda mekanik kapaklar tercih edilir

tipakademisi.com
 BOLUM 7 7
",_
KALP KAPAK HASTALIKLARI Kardiyoloji uUO

Mitral Valv Prolapsusu

Etiyoloji: Marfan / Ehler-danlos sendromu / SLE Kaninsolatriuma
kaç1~1

Ostium sekundum ASD / Hipertrofik kardiyomiyopati Prolabe

Wolf-Parkinson-White sendromu

Klinik: En s1k sterior y2n .. 1.,, tutulur

~ . .,c- ~nr ve en s1k semptomdur
Tipik FM bulgusu o Midsistolik klik ve geç sistolik üfürümdür
• Ayaga kalkmakla ve valsalvayla üfürüm belirgenle~ir Normalkalp
MY'e yol açm 1}
MVP

Tedavi: Îlk tercih ilaç ta blo r dir

Aort Darhg1
Etiyoloji: 30 ya~: Konjenital o Biküspit aort kapag1
30-70 ya~: Romatizmal kapak hastal191
> 70 ya~: Dejeneratif kalsifik kapak hastal191

Klini Aort kapak alan1 3-4 cm 2'dir

Normalde aort sistolik bas1nc1 sol ventrikül sistolik bas1nc1na e~ittir
Aort kapak alan1 < 1,5 cm 2 o Sol ventrikül bas1nc1 o Sol ventrikül hipertrofisi
Uzun süre asemptomatik seyreder
Koronerler beslenemez o Angina o Hastalann %50'si 5 yil içind e kaybedilir (En s,k semptom)
Serebral perfüzyon azal1r o Senkop o Hastalann %50'si 3 yil içinde kaybedilir
Sistemik dola~1ma atilamayan kan sol atrium
o Pulmoner ven / Kapiller o Pulmoner konjesyon o Dispne
o Sol atriyal dilatasyon o AFo Survi 6 ay
Sag kolonda anjiodisplazi geli~imi o GÎS kanama riski Kapak replasmani sonras1 geriler

Fizik muayene:
o En iyi aort odaginda sistolik ejeksiyon üfürümü (Boyna yay,/,r)
o S2 yumu~ak duyulur ve paradoksik S2 çiftle~mesi
o Pulsus parvus et tard us
O Kuvvetli ama uzam1~ apeks vurusu

Tedavi: Asla digital, diüretikler ve vazodilatatorler verilmez

Bretilyum kontrendikedir
Semptomatik AD o Cerrrahi
Asemptomatik olsa bile EF < %50 o Cerrahi
Cerrahi riski yüksek ciddi aort darliginda beklenen ya~am süresi 1
yildan uzun ise l 11bau1uK VdlVL.. v, f11011lO:>y
.... (TAVÎ) uygulanir

tipakademisi. com
 BÔLÜM 7
306 Kardiyoloji KALP KAPAK HASTALIKLARI

Aort Yetmezligi

Etiyoloji: Aort kokü dilatasyonu c, Pür aort yetmezliginin en s1k sebebidir

• En s1k neden idiyopatiktir
• Dejeneratif aort dilatasyonu
• Aortik kistik medial nekroz
• Sistemik hipertansiyon
• Aort diseksiyonu
• Sifilitik aortit / Ankilozan spondilit / Behçet hastal191
Primer aort kapak tutulumu c, En s1k neden biküspit aortik kapakt1r

Klinik: En s1k semptom çarpint1d1r

Kan aorta atil1r c, Aort kapag1 yetemedigi için sol ventriküle geri kaçar c, Sol ventrikül hipertrofisi
Telede kardiyomegali ve proksimal aorta dilate gorünür o Kalbi en çok büyüten kapak hastal191 (Cor bovinum)
Fizik muayene:
Erb odag1nda erken diyastolik üfürüm Ao rt kapagmm yete rs iz
kapanmas1 ve kanm sol
Geri kaçan kanin rolatif mitral darlik yapmas1 c, Austin Flint üfürümü ventriküle geri kaç1~1

H1zl1 yükselen, çabuk kaybolan nab1z c, Pu/sus a/tus et celer

Sistol-diyastol aras1 basinç fark1 > 50 c, Geni} nab,z bas,nc,
Popliteal arter basinc1 brakial arter basincindan 40 mm Hg büyük o Hill
Her sistolde femoral arterde tabanca sesi o Piston shot
Femoral artere basmakla duyulan sistolik / diyastolik üfürüm c, Durozies
Her sistolde ba~1n sallanmas1 o De musset belirtisi
Her sistolde t1rnak kapiller pulsasyonu c, Ouinke nabz,
Boyun damarlann1n kuvvetli pulsasyonu c, Dans des arter
Her sistolde uvulanin sallanmas1 o Müller belirtisi

Tedavi: Digital, diüretik ve vazodilatatorler endikedir (Aort stenozunda kontrendike)

Akut aort yetmezligi:
o Acil cerrahi
Kronik aort yetersizligi:
o Semptomatikse ilk tercih cerrahidir
o Asemptomatik c, EF < %50 ve sol ventrikül diyastolik çap1 > 70 mm c, Cerrah i

Triküspit Darhg1

Etiyoloji: En s1k neden akut romatizmal ate~tir

Karsinoid sendrom varl191nda gorülme riski artar

Klinik: En az subjektif ~ikayetlere neden olan kapak lezyonudur

Kan sag ventriküle darl1ktan dolay1 akamaz o Juguler vene yans1r
• Boyun venoz dolgunlugu
Sag kalp yetmezligine neden olmaz
• Juguler vene kan kaç1s1 sag kalp yetmezligi bulgulanni taklit eder
Fizik muayene:
O En iyi sag veya ait sol sternumda duyulan middiyastolik üfürüm
o Üfürüm inspirasyonla ~iddetlenir
o S1 serttir
O Nadiren triküspit kapagin açilma sesi duyulur c, Opening snap

tipakademisi.com
 KALP KAPAK HASTALIKLARI Kardiyoloji
?0.7
uv
Triküspit Yetmezligi

Etiyoloji: En s1k neden fonksiyoncl dir

• Pulmoner HT o Sag ventrikül dilatasyonu o Fonksiyonel yetmezlik
Akut triküspit yetmezligin en s1k nedeni infek 1f endokard1 ir
• En s1k etken 5 aureus'tur
• En s1k i.v ilaç kullananlarda gërülür
Karsinoid sendrom varl191nda gërülme riski artar
Pacemarker leadleri riski art1nr

Klinik: S1 yumu§ak Triküspit kapagm

yetmezllginden
Pans1stol1k ufurüm duyulur dolay1 kan atriumlara
ordan juguler vene
inspiryumda üfürüm §iddeti artar O (arvallo bulgusu geri yans1r

Boyun venëz diyagram1nda dev v dalgas1 izlenir

Pulmoner Darhk

Etiyoloji: En s1k neden rai lot tetraloJ1 1dir

Klinik: Kan darl1ktan dolay1 sag ventrikülden pulmoner artere atilamaz

• Sag ventrikül hipertrofisi o Sag kalp yetmezligi
En s1k semptom .,,J dir
Fizik muayene
o S2'de geni§ çiftlenme gërülür
o Sisto lik ejeksiyon üfürümü
0 Karaciger pulsatildir

Tedavi: Basinç gradiyenti > 50 mmHg ise ilk tercih b1lon valvùlopl .)u dir

Pulmoner Yetmezlik

Etiyoloji: En s1k neden fonksiyo·wl dir

• Pulmoner HT o Sag ventrkül dilatasyonu o Fonksiyonel yetmezlik
Akciger hastal1klan içinde en s1k sebep KOAH 't1r
Akut pulmoner yetmezligin en s1k nedeni pulmoner emboli dir Pulmoner
kapak '

Klinik: Altta yatan hastal191n klinik bulgusu on plandad1r

Pulmoner odakta diyastolik Lifurüm duyulur
S2 sert duyulur ve geni§ çiftlenme izlenir

Tedavi: Esas tedavi altta yatan hastal191n tedavisidir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7
308 Kardiyoloji DÏLATE KARDÏVOMÏVOPATÏ

Etiyoloji: En s1k sebep idiyopatiktir / En s1k gorülen KMP'dir

Ailese/: Dilate KMP'de %20-30 aile oyküsü vard1r o Genellikle otozomal dominant kal1til1r
En s1k izlenen mutasyon TTN (titin) gen mutasyonudur
Genetik: Glikojen depo hastal191, mukopolisakkaridozlar, noromusküler hastal1klar (muskuler distrofi)
Enfeksiyon: En s1k enfeksiyoz etken T.cruzii 'dir
Koksaki B, tüberküloz diger enfeksiyoz nedenlerdir
inflamatuvar: Otoimmün, transplantasyon, peripartum-postpartum KMP
Toksik: Alkol al1m1 C) Reversible KMP'nin en s1k sebebi
Doksorubisin o irreversible KMP
Kobalt, kur~un, civa, yüksek doz katekolamin
Endokrin: Tirotoksikoz, hipotiroidi, akromegali

Klinik: Sistolik disfonksiyon on plandad1r

Sol kalp yetmezligi bulgulan on plandad1r
EKG : Sol ventrikül hipertrofisi, sinüs ta~ikardisi, non-spesifik ST-Tdegi~iklikleri, patolojik O dalgas1

Normal Kalp Dilate

Anatomisi Kardiyomiyopati

Pulmoner
kapak

Aort kapag1 Sol atriyum

Sag atriyum Mitral kapak

Geni:ilemi:i
Sol ventrikül
Triküspit sol ventrikül
kapak
Normal kas
Güçsüz kalp
kas1
Ventriküler
Sag
septum
ventrikül

Jam: ilk yapilmas1 gereken o EKO

• Zay1flam1~ ventrikül kasilmas1 o Diffüz hipokinezi
• Dü~ük ejeksiyon fraksiyonu
Kesin tani o Biyopsi

Tedavi: Etiyolojik neden ortadan kaldinlmal1d1r

Konjestif kalp yetmezligi tedavisi endikedir
Cihaz tedavisi o ICD / CRT
Esas tedavi C> Kardiyak transplantasyon

tipakademisi.com
 HÎPERTROFÎK KARDÎYOMÎYOPATÎ < r"\9
Kardiyoloji uU

Etiyoloji: En s1k gorülen genetik kardiyovasküler hastal1kt1r o Genetik geçi~i en yüksek KMP'dir
Kardiyak sarkomer proteinlerini kodlayan genlerde mutasyon sonucu geli~ir
O En s1k beta m1yoz1n agi, 1.1nm mutasyonu O En agir mutasyon tropon1n I mutasyonudur
O 2.s1kl1kta miyozin baglay1c1 agir zincir proteini nde mutasyon izlenir

Klinik: En karakteristik bulgu sol ventrikül kalinla~mas1d1r

.:iol venmkul h1pemons1 o Diyastolik disfonksiyon o Di"pne (En s,k semptom)
• Diger semptomlar angina ve ani geli~en senkoptur
Sisto lde mitra l kapa k se ptu ma dogru hareket eder O Sol ventrikül ç1k1~1dara l1 r
Bu darl1k aortun alt1na denk geldigi için sub J u~ d nl1~ ad1 da verilir
• Çomelme, yumruk s1kma o Venoz donü~ î o Arter kan basinc1 î o Subaortik Üfürüm 1
1 /

• Valsalva, nitratlar, kan kayb1 O Ventrikül kontraktilitesi I O Subaortik 1 / Üfürüm 1

Normal Kalp Hipertrofik
Anatomisi Kardiyomiyopati

Pulmoner
kapalç-

Aort kapag1 Sol atriyum

Kalmla~m1~
Mitral kapak sol ventrikül
Sag atriyum duvan

Triküspit Sol ventrikül Küçük sol

kapak ventrikül

duvan
Kallnla~m1~
Ventriküler ventriküler
Sag
septum septum
ventrikül

Genç atlet ve sporcularda ani kardiyak olùmün en s1k nedenidir

Baz1durumlarda bu risk artar:
• Kardiyak arrest geli~mi~ olm as1
• Spontan devaml1 ventriküler ta~ikardi 6ykü sü
• Senkop varlig1
• Ailede ani olüm
• Sol ventrikül duvar kalinl1g1 > 30 mm
• Egzersize anormal kan basinc1 yanit1
En karakteristik nab1z tipi pulsus bisfenens'tir
Subaortik darl1k varl1g1nda sistolik ejeksiyon üfurümü duyulur
En s1k sol ait sternal kenarda .
Üfürümün ~iddeti subaortik darl1gin derecesiyle ili~kilidir

Tam: ilk yaptlmas1 gereken rKO'dur

• Sol ventrikülde en az bir segmentte duvar kalinl1g1 > 15 mm olmas1 hipertrofik KMP dü~ündürür
EKG'de sol ventrükül hipertrofisi, negatifT dalgas1 ve patolojik Q dalgas1 izlenir
Olas1 mutasyonlara yonelik genetik inceleme yapilmal1 o Pozitif gelirse aile bireyleri taranmal1d1r

Tedavi: ilk yaptlmas1 gereken subaortik darl1g1 azaltmak için beta-bloker vermektir
Beta bloker kontrendike ya da verilemiyorsa O Verapamtl
Nitrat, FOE inhibitorleri ya da digoksin kontrendike
Beta bloker ya da verapamil tedavisine disopramid eklenebilir
Dispnesi olan ancak subaortik darl1g1 olmayanlara volüm yükünü azaltmak için diüretik
• Subaortik darl1kta diüretik tedavisi verilirken çok dikkat edilmelidir
ICD tedavisi
o VF / VT'ye bagl1 ani olüm riskinden donmü~ hastalar
o Senkopa neden olan VT atak varl1ginda
Maksimal tedaviye yanit1z O Septal m1yomektomi ve septal alkol ablasyon dü~ünülür
tipakademisi.com
 BÔLÜM 7
310 Kardiyoloji DÏGER KARDÏVOMÏVOPATÏLER
-- - - - - - - ~ - - ~ - - ~

Restriktif En nadir gorülen KMP'dir

Kard iyomiyopati izole gorülmez o Edinsel ya da genetik sebeplere sekonder geli~ir
• Sekonder restriktif KMP'nin en s1k nedeni amiloidoz O AL amiloidoz izlenir
• Sarkoidoz / Glikojuen depo hastal191 /Gaucher/ Hemokromatozis
• Fabry, endomiyokardiyal fibrozis, hipereozinofilik sendrom

Klinikte diyastolik disfonksiyon on plandad1r

Sag kalp yetmezligi o Boyun venoz dolgunlugu, odem, asit, hepatomegali, kussmaul i~areti
Tan1da ilk yapilmas1 gereken o EKO
• Atriyumlar geni~lemi~ken ventriküllerin normal olmas1 tipiktir
• Amiloidoza bagl1 KMP'de duvar kalinl1klan artm1~t1r
Kesin tani o Biyopsi
En sensitif tan, yontemi MR'd1r
Konjestif kalp yetmezligi tedavisi endikedir
Esas tedavi o Kardiyak transplantasyon

Takotsubo Stres kardiyomiyopatisi olarak da bilinir

Kardiyomiyopatisi Orta ya~ kadinlarda strese bagl1 apekste balonla~mayla seyreden KMP'dir

A~1n katekolamin sal1n1m1 na bagl1 miyosit hasan soz konusudur

Akut gogüs agns1yla beraber EKG'de prekordiyal STyükselmesi tipiktir
Kardiyak enzim il1ml1 artm1~t1r ancak angiografi normaldir
Tedavi: Aspirin / ACE inhibitorü / Beta bloker verilir

Aritmojenik Sag ventrikül miyokardin1n fibro-lipomatoz infiltrasyonuyla karakterizedir

Sag Ventrikül Tekrarlayan sol dal blok paternli VTve ani olüm en tipik kliniktir
KMP'si EKG 'de V2-3'te Tnegatifligi ve geni~ ORS izlenir
V1-2 -3'de ORS'te gecikmi~ sag ventrikül aktivasyonu O Epsilon dalgas1

-i114
Tedavi: ICD takilarak ani olüm engellenir

! 1

--.L==+-'-1~/-'---,-½
/

: t---
1
! .
:
I_ -

~tr-~r~-
tipakademisi.com
 BÔLÜM 7 ~
ENFEKTÏF ENDOKARDÏT Kardiyoloji 0 11
Etiyoloji: Toplum kokenli dogal kapak endokarditi S. viridans
Hastane kokenli dogal kapak endokarditi S.aureus
Protez kapak endokarditinin erken donem S.epidermidis
Protez kapak endokarditinin geç donem S.viridans
intravenoz ilaç kullananlarda sag kapak endokarditi S.aureus
intravenoz ilaç kullananlarda sol kapak endokarditi Paeruginosa ve Enterokok/ar
intravenoz hiperalimentasyon hastalan Candida
Genitoüriner hastalig1 ve prostatiti olan Enterokok/ar
Malignite zemininde en s1k geli~en endokardit Non-bakteriyel trombotik endokardit
Alt Gis malignitesi varl1g1 S.bovis (S.gal/otycus)
SLE zemininde geli~en endokardit Libman-Sack endokarditi
En s1k mitral kapak tutulur o 2.s1kl1kta aort kapak o En nadir pulmoner kapak tutulur
Protez kapak varl1ginda en s1k aort tutulur
intravenoz ilaç kullan1m1nda en s1k triküsp1t kapak tutulur
Endokarditin en s1k e~lik ettigi konjenital kalp hastal1g1 V<'D'dir
EM oka rd iLg eIi~ me_ris ki en_yüks_e ksLy an otik kalp_b astal~ 1Fa 11 ot tet ra Ioj isi dLL - -
End oka rd it geli~me riski en dü~ük konjenital kalp hastal1g1 ::iekundum tI~ A.)D 'dir
HACEK endokarditi:
o Haemophilus türleri / A.actinomyces / C.hominis / E.corrodens / Kingella
o 1/0I~··,r., J endokardittir o Kotü prognozludur
d

o Orofarenks yerle§imli etkenlerle meydana gelir o Di§ çekimi sonrasI geli§ir

O Frajil büyük vejetasyonlarla karakterizedir o Emboli riski î

Klinik: En s1k semptom ve fizik muayene bulgusu J ir

ikinci s1kl1kta gorülen bulgu L ur ir dür
Deriden kabank 1-10 mm k121I mor agnl1 lezyonlar Osier nodülleri
• En s1k ekstremitelerde gorülür
• immünolojik nedenlerle geli~ir o Lezyondan etken üretilemez
Optik disk çevresinde küçük nodülasyonlar o Roth lekeleri
• immünolojik nedenlerle geli~ir O Lezyondan etken üretilemez
Septik embolizasyona bagl11-4 mm irregüler eritematoz lezyonlar o Janeway lezyon lan
• En s1k avuç içi ve ayak tabanlannda izlenir
• Stafilo kok endokarditine ozgüdü r
Septik embolizasyona bagl1 t1rnak yatag1nda çizgisel kana ma odaklan o Splinter hemorajiler

Splinter hemoraji Janeway lezyon/ar,

Osier nodülü / Romatoid faktor / Glomerülonefrit / Roth lekesi nmünoloj ~ lezyonlard1r

Pnomokok endokarditi o Endokardit + Menenjit + Pnomoni

Laboratuvar: Enfektif endokardit ~üphesinde ilk yapilmas1 gereken transtorasik ekokardiyografidir

• En iyi tanI yontemi transbzefagial ekokardiyograf1 dir
• Küçük vejetasyonlar varl1g1nda
• Protez kapak ya da kalp pili endokarditi ~üphesinde

tipakademisi.com
'< BÔLÜM 7
u12 Kardiyoloji ENFEKTÎF ENDOKARDÎT

Tam: Tan1 için Duke kriterleri kullanil1r

# Major kriterler:
Pozitif kan kü ltü rie ri:
• 2 ayn kan kültüründe endokarditle uyumlu tipik mikroorganizmalardan birinin üretilmesi
O En az 12 saat arayla alinm1~ 2 veya daha fazla kan kültüründe pozitiflik
o 3 ayn kan kültürünün hepsinde pozitiflik
• Coxiella burnetti için tek kan kültüründe pozitiflik olmas1 (veya lg Gtitresinin > 1/800)
Endokardit bulgusu:
• EKO'da vejetasyon, psodoanevrizma, apse, intrakardiyak fistül, valvüler perforasyon
• Protez kapakta ayn~ma
• Yeni ortaya ç1km1~ valvüler yetmezlik
# Minor kriterler:
• Î.V ilaç kullanim1, altta yatan kalp hastal191
• Ate~ > 38°
• Vasküler C) Septik emboli, septik pulmoner enfarkt, mikotik anev., intrakranial kana ma, Janeway
• immünolojik bulgular C) Glomerülonefrit, Osier nodülleri, Roth lekeleri, RF pozitifligi
• Major kriterlere uymayan kan kültürleri
2 Major veya 1 Major + 3 Minar veya 5 minor o Kesin tant
1 major + 1 Minar veya 3 Minar o Olas1 tani

Tedavi: Enfektif endokardit kardiyak acildir

Ampirik tedavi Profila ksi
Dogal kapak: Profilaksi gerektiren ana i~lem oral/dental i~lemlerdir
o Vankomisin + Gentamisin / Seftriakson • Protez kapag1 olan
O Daptomisin + Gentamisin / Seftriakson • Enfektif endokardit geçirmi~ olanlar
Protez kapak: • Konjenital kalp hastal191
O Vankomisin + Gentamisin + Rifampin O Düzeltilmemi~ siyanotik kalp hastal1g1
o Düzeltme sonras1 rezidü defekti kalan KKH
Standart profilaksi i~lem oncesi 2 gr peroral Amoksisilin'dir
Oral tedavi alamayanlara
o i~lemden 30 dk once 2 gr i.v Ampisilin / Sefazolin
o i~lemden 30 dk once 2 gr i.v/i.m Seftriakson
Penisilin alerjisi
o i~lemden 1 saat once 600 mg Klindamisin / Sefaleksi
o i~lemden 1 saat once 2 gr peroral Azitromisin
o i~lemden 1 saat once 500 mg i.v Klindamisin
Cerrahi endikasyonlar:
• Kapak disfonksiyonuna bagl1 kontrol edilemeyen kalp yetmezligi
• Unstabil protez kapak
• Optimal antibiyoterapiye ragmen kontrol edilemeyen enfeksiyon
• Antibiyoterapiye yan1ts1z ajanlarla enfeksiyon o Fungal / Pseudomonas / Brucella
• Optimal tedavi sonras1 tekrarlayan prostetik kapak endokarditi
• intrakardiyak komplikasyon geli~tirmi~ protez kapak
• Fistülizasyon / Perikardiyal apse / Rekürren emboli

Prognoz: Prognozu en kotü olan fungal endokardi ir

• Protez kapak sonras1 Aspergillus'a bagl1 endokarditte mortalite % 100'dür
Kotü prognoz gdstergeleri
O ileri ya~ / Aort tutulumu / Büyük veya multiple vejetasyonlar / Protez kapak endokarditi
o Apse / Mikotik anevrizma / Kültürlerin negatifligi

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7 ~i~
MÎYOKARD ve PERÎKARD HASTALIKLARI Kardiyoloji 0 0

Akut Miyokardit Myokardin inflamatuvar patolojisi o En s1k etken Trypanosoma cruzi'dir

• Viral nedenler içinde en s,k neden HHV l ve rvovir .1 'tür
• En s1k bakteriyel etken C d1phterta'd1r
ilaçlar hipersensitive reaksiyonuyla miyokardit yapabilir o Klozapin
• Toksik ajanlar o Alkol, antrasiklinler, kokain, arsenik
HiV o Lenros1t1~ m1yo~ ard1t o Këtü prognoz gëstergesi
Klinik genellikle asemptomatik seyreder
• En s1k semptom ~ ; sol kalp yetmezligi geli§enlerde o Dispne
Ate§, doküntü miyalji e§lik edebi lir
Tan,da ilk yap1lmas1 gereken f KO'dur o Ventrikül dilatasyonu ve azalm1§ EF
• MK myokardit hakkinda bilgi verebilir
o kem1k noni~kem1~ 1ynr in , saglar
o En sensim tan, yëntemidir
o 2.en sensitif o lnd,u, n 111 anti-miyozin sintigrafisi

Kesin tani miyohrd biyo'Jm1yle konur (sag kalp kateteriyle birlikte a!tm standart test)
• f 1 sprçin~ tan, yontemidir o 2.en spesifik yontem uopor n JU~ r~ 1 1dir
Myokard nekrozu o CK 1, CK-MB T, Troponin T (troponin daha sensitif ve spesifiktir)
• Ml'dan fark, miyokarditte enzim yüksekligi belli sürede pik yapmaz
• Uzun süre yüksek seyreder
Tedavi 1~, •~• 'dir

Akut Perikardit En s,k neden 1diyopt ~tir

Viral nedenler o Koksaki B, influenza, Herpes, Echovirüs, Kabakulak
Diger etkenler o Tüberküloz, Sifi liz, Ml, FMF, Sarkoidoz, Hidralazin, Prokainamid
En s,k bulgu retrosternal gogus agns1 d1r
• Omuzlardan boyna yay1l1r
• Derin nefes ve pozisyonla agn artar
• Ône egilmekle azal,r
En onemli FM bulgusu r r+ r~iyal fro+ 11d1r (En iyi ekspiryumda, hasta one egilirken duyu!ur)
Tanida ilk yapilmas, gereken n l'dur
Kesin tan, perikard biyopsisiyle konur
Diffüz ST yükselmesi vard,r o V1 ve AVR'de ST çokmesi

~-~ _'_,v,r""'--__,,-~,_.,---_...~

Tedavide ilk tercih a pinn ya da NSAli't,r

• Aspirine tamamlay1c1 tedavi olarak kol§isin eklenir
• Aspirin ve kol§isinle kontrol altina alinamazsa o Dü§ük doz steroid
• Tedavi takibi CRP ile yapil1r
~ikayetler geçene kadar egzersiz yapilmamas, onerilir

tipakademisi.com
 L' BÔLÜM 7
31 t Kardiyoloji AKUT ROMATÏZMAL AYE$

Tamm: Akut romatizmal ate§ grup A hemolitik streptokok faranjiti nden 2-3 hafta sonra geli§en multisistemik hastalikt1r
• GABHS'un M serotipleri C> 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27, 29
0 M proteinlerine kar§1 olu§an antikor C> Çapraz reaksiyon C> Eklem ve kalp dokusunda immün hasar
• Cilt enfeksiyonundan sonra geli§mesi beklenmez
• ilk atak 5-14 ya§lan arasinda gôrülür o 30 ya§indan sonra son derece nadirdir
• ARA her iki cinsiyette e§it s1kl1kta izlenir
• Akut romatizmal ate§in tüm bulgulan geriler C> Romatizmal kalp hastal191 irreversible patolojidir

Klinik: Streptokok enfeksiyonuyla ARA geli§mesi aras1ndaki süre yakla§1k 3 haftad1r C> 6 aya kadar ula§abilir
Hastal1k subklinik seyreder o Bu durumda enfeksiyon varlig1 streptokok antikorlan gosterilmesiyle konur
Artrit: En s1k klinik bulgudur o Tipik olarak migratuvar artrit / aditif artrit gôrülür
Asimetrik poliartrit C> Diz, ayak bilegi, el bilegi, dirsekler
Tutulan eklemler genellikle agni 1, §Î§ ve k1zankt1r
NSAii 'lara ve salisilata dramatik yan1t verir C> ilaca yanits1zl1k ARA'dan uzakla§t1nr
Sekel b1rakmaz o Jaccoud artropatisi

Kardit: En ciddi tutulumdur

En s1k endokard 1tutar C> En az perikard 1tutar
En mortal tutulum C> Miyokardit (Mortalitenin en stk sebebi)
En s1k tutulan kapak C> Mitral kapak
0 Erken dônemde mitral yetmezlik
o Geç dônemde mitral darl1k izlenir
.. ' .................................... ·········· ·········
Sydenham ARA'nin en geç ortaya ç1kan bulgusudur
Kore: Uzun dônemde geli§ir C> Tek ba§1na tani koyduran major bulgudur
Koreiform hareketler s1kl1kla ba§ ve üst ektremitedir
• istemli hareketlerde ve .stresle artar C) .Uykuda kaybolur ..................... .
Subkutan Sert mobil agns1z < 2 cm çapli nodüllerdir
nodül: Hastal191n ba§lang1cindan 2-3 hafta sonra belirir ve geli§tikten 3 hafta sonra kaybolur

Eritema marg: ARA'nin en az gôrülen major bulgusudur

Merkezi soluk, çevresi eritemli halkalar §eklinde deri lezyonu dur
Gôvde ve ekstremite proksimalinde gôrülür C> Yüzde gôrülmez

Tam: Akut faz reaktanlan yüksektir

Sydenham koresi ve yava§ geli§en kardit d1§inda tani için mutlaka streptokok delili aranmal1d1r
• Bogaz kültürü / Bogaz sürüntüsünde antijen testi
• ASO (Anti-stroptolizin 0)
0 Geçirilmi§ streptokok enfeksiyonu nu gôsterir
0 ASO titresi farenjitten 4-5 hafta sonra pik yapar C> Bu dônem kardit ve artritin geli§tigi dônemdir
0 Normale gelmesi 1 yil1 bulabilir
0 Düzeyi normal ve ARA §Üphesi varsa antiDNAaz-B, anti-streptokinaz ve anti-hiyaluronidaz bakil1r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7 ~ ,. ,
AKUT ROMATÏZMAL AYE$ Kardiyoloji 0 10
Tedavi: istirahat: Sadece eklem tutulumu ve kalp yetmezligi olan hastalara oneri lir
Antibiyotik: 1.200.000 ünite benzatin penisilin tek doz intramuskuler veya 10 gün oral penilisin
Anti-inf. ted: Eklem tutulumu var ancak kardit yok o 1-2 ay aspirin
Kardit var ancak kalp yetmezligi ve kardiyomegali yok o 2-4 ay aspirin verilir
Kardit varve kalp yetmezligi ya da kardiyomegali de varsa o 1 ay steroid ve 2-4 ay aspirin
Sekonder prof: Eklem tutulumu var ancak kardit yok 5 yil ya da 21 ya~ma kadar
Kardit var ancak kapak tutulumu yok o 10 yil ya da 21 ya~ma kadar
Kardit varve kapak tutulumu da var o 10 yil ya da 40 ya~ma kadar
Kore tedavisi: Semptomatik tedavi o Karbamazepin / Valproat / Haloperidol
Kortikosteroid o Dirençli vakalarda IVIG verilir

Kardiyak Tümorler
Kalbin tümorleri primer ve sekonder olmak üzere 2'ye aynl1r
Primer tümorler:
Kalbin primer tümorleri s1kltkla benigndir o En s1k miksom~ izlenir
-+ Kalbin en s1k benign tümorüdi:ir
• En s1k sol atnyuma yerle~ir o Mitral darl1k klinigiyle prezente olur
• Ayakta nefes darltg1 çok tipiktir (platipne)
• Mitral kapagm üzerine oturur o Mitral kapak prolabe olur o Diyastolik üfürüm (tümor plop)
• A ~ ve sedimentasyon yüksekligi beklenen durumlard1r
• Nadiren tümorden kopan parça emboliye yol açabilir
• Tan1 EKO'yla konur
• Tedavisi Wtdh1 dir
Sekonder tümorler:
Kalbin en s1k tümorü metastatik tümorlerdir
• Erkeklerde en s1k ~ in r kadmlarda ise e kanseridir
Metastatik tümorler en s1k penkard 1tutar
Miyokard1 tutma egilimi en yüksek olan tümor malign melano 11dur

Periferik Arter Hastahklan

En s1k neden aterosklerozdur
Arteriosklerozis Obliterans:
Sadece arterleri tutar o En s1k orta ve küçük çapl1 arterleri tutar
• En s1k tutulan arter uperf1si1al T mornl anerdir
Kesin tarn b1yopsiyle konur
Tedavide altta yatan sebep düzeltilir:
Sigara yasaklarnr
Vazodilatator ilaçlar o Pentoksifilin / Prostaglandinler
Kesin tedavi lomber se,11pa1ekmm1dir
Tromboangitis Obliterans:
Erkeklerde gorülür ve s1garayla ili~kildir
Küçük ve orta çapli arter, ven ve sinirleri tutar
Geceleri artan agn, reynaud, parmak ülserleri s1kt1r
Kladikasyo intermitttans ve yüzeyel trombofilebit gorülür
Tutulan arterde nabtz almamaz
Kesin tarn biyopsiyle konur
Tedavide en temel yakla~,m sigaranm b1rakilmas1d1r
• Vazodilatator ilaçlar o Pentoksifilin / Prostoglandinler
Kesin tedavi sempatektom1 dir

tipakademisi.com
'<i' BÔLÜM 7
0 b Kardiyoloji PERÏKARD HASTALIKLARI

Perikardiyal Efüzyon Perikard yapr9klan aras1nda s1v1 birikmesidir

Perikardit yapan tüm nedenler perikardiyal efüzyon da yapabilirler
Erken donemde en onemli sernptom agnd1r
Efüzyon art1kça dispne on plana geçer
Tekrarlayan efüzyonlarda kol~isin endikedir
Viskoz, loküler, tekrarlayan efüzyon o Cerrahi

Perikardiyal Perikardiyal efüzyonun artm1~ ve ani gelj~en halidir

Tamponad • Yava~ biriken 2-3 litre s1v1 tamponada yol açmazken akut birike,n 150 ml tarnponada yol açabilir
• Efüzyondan fark1 diyastolik dolu~un engellenmi~ olmas1d1r

En s1k nedeni malign1telerdir o En s1k meme ve akciger maligniteleri yol açar

Kalbin diyastolde dolu~u engellenir o Kan venoz sistemde kal1r o Venoz basinç î / Arteryel bas1nç 1
o Tansiyon 1
o Boyun venoz dolgunluk / Agnl1 hepatomegali / Ôdem / Asit
0 Kalp sesleri perikard arasindaki s1v1dan dolay1 derinden gelir
• EKG'ye dü~ük voltaj O Elektriksel alternans olarak yans1r
Hastada dispne olmasina ragmen akcigerler dinlemekle normaldir
Nab1z basinc1 daralm1~t1r O Pulsus paradoksus
Boyun venoz diyagraminda X dalgas1 belirginle~ir, Yini~i azal1r
Tel.ekardiyogramda çad1r kalp g6rünü111ü vard1r
Juguler venoz dolgunluk + Hipotansiyon + Kalp seslerinin derinden gelmesi o Beck triad1
Tanida ilk yapilmas1 gereken EKO'dur
o Diyastolik dolu~ bozuklugu gorülür
Esas tedavi perikardiyosentezdir

Konstrüktif En s1k neden idiyopatiktir o Geli~mekte olan ülkelerde en s1k sebep tüberkülozdur
Perikardit Perikartta fibrozis ve kalsifikasyon O Progresif kalinla~ma O Kalp kat1 bir z1rha hapsedilmi~ olur
Aç1klanamayan sag kalp yetmezligi ve kalp boyutlannda küçük O Konstrüktif perikardit
Kalbin diyastolde dolu~u engellenir o Kan venoz sistemde kal1r o Venoz bas1nç î / Arteryel basinç 1
0 Tansiyon 1
o Boyun venoz dolgunluk / Agnl1 hepatomegali / Ôdem / Asit
Fizik muayenede karakteristik dinleme bulgusu perikardiyal vuru (knock)
Boyun yenoz diyagram1nda X ve Ydalgas1 belirgenle~ir o Karakok i~areti
Tan1da ilk yapilmas1 gereken EKO'dur Normal kalp Konstrüktif peri kardi t

• Diyastolik dolu~ bozuklugu gorülür

• Perikard kalinl191 degerlendirilir
.• Ekspiryumda sol ventrikül dolu~u > %25
Mutlaka kardiyak kateterizasyon yapilmal1
• Solve sag ventrikül diyastol basinc1 e~ittir
Esas tedavi perikardiyektomidir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7 -:zi'ï
ELEKTROKARDÎYOGRAM Kardiyoloji 0 1

RR interval

T
p
.,, +
tlme
( QT
......... i •.••
lnterval
izoelekt;iksel hat
interval

Kalibrasyon

10mm
=1 mV

25 mm = 1 sec -1

P dalgas1: Sinüs nodundan ç1kan uyan once sag atriyumu uyanr o p dalgas1nin ç1kan kolunu sag atriyum yapar
Ard1ndan bachman da liyl a sol atriyumu uyanr p dalgasinin inen kolunu sol atriyum yapar
Uyan a~ag1dan yu kan gelerek AV noda iletilir -·ii .: -.:.._:• .;- ....

D2'd e p dalgas1 daima pozitiftir ·- ·--- --

1 dalgas1 O Dekstrokardi /Yanl1~ baglama ' • )
p dalgas1 kayb1 o A / Hiperpotasemi / SA blok 4

Sag atriyum hipertrofisi o Sivri p dalgas1 o monale 1

.....

So l atriyum hipertrofisi o Çift tepeli p dalgas1 o Pmitrale

Sag
atriyumi \
Sol
atriyum S~g
atnyum
(\ Sol
t .
a nyum
Sag
atriyum M Sol
atriyum

Normal P Sag atriyal Sol atriyal

dalgas, hipertrofi
hipertrofi

PR intervali: Pdalgas1nin ba~1ndan Rdalgas1nin ba~ina kadar geçen süreyi tanimlar

Normal süresi , dir
• < 0, 12 sn o K1sa PR o Wolf Parkinson White
• > 0,20 sn o Uzun PR o 1.derece AV blok / Mobitz tip 1

Q dalgas1: ilk neqatif dalqad1r o Süresi < 0,03 saniyedir

Amplitüdü P/4 kadard1r o > R/4 o ·1 demektir
Patolojik Q o Akut Ml/ Kardiyomiyopati / Dai blogu /Wolf-Pa rkinson -White/ Pulmoner emboli

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7
7
0 18 Kardiyoloji ELEKTROKARDÎYOGRAM

QRS dalgas1: Ventrikül depol arizasyo nunu yans1t1r

Süresi 0,07 -0, 10 saniyedir
Geni~ ORS
• Sag / sol dal blok
• Ventrikül hipertrofsi
• Preeksitasyon sendromu \)
• Ventikül hipertrofisi
...\·A·;;:i
Tdalgas1: Ventrikül repolarizasyonunu yans1t1r
Gogüs derivasyonlann < 8 mm; standart derivasyonlarda < 3 mm'dir
Tnegatifligi o Myokard iskemisi / Kardiyomiyopati / Subaraknoid kanama / Kardiyoversiyon sonras1
Tsivriligi o Hiperpotasemi / iskemi

Twave

Zaman

STyükselmesi: STsegmentinin izoelektrik hattin üzerine ç1kmas1d1r

• iskemi / Enfarktüs
0 Akut miyokard enfarktüsü (Îlk bulgu) g . 1

0 Ventrikül anevrizmas1 '· · . · • . ·f · :j:

o Varyant angina /Takotsubo
• Akut perikardit
• Erken repolarizasyon / DC kardiyoversiyon
• Sol ventrikül hipertrofisi / Sol dal blogu Ill AVF
Il
• Akut pulmoner emboli
• Brugada / S1nif 1Cantiaritmikler
• Hiperkalsemi / Hiperkalemi / Hipotermi

QT intervali: Q dalgasinin ba~indan Tdalgasinin bitimine kadar geçen süredir

Hem ventrikül depolarizasyonunu hem de repolarizasyonu yans1t1r
• Ventrikül aksiyon pot. süresini yans1t1r
0T süresi her derivasyonda farklil1k gosterir o En ideal olan V2 veya V3'te olçmektir
• Kalp h1z1na gore düzeltilmi~ 0T süresi: 0T / R-R mesafesinin karekokü
• 0T k1salmas1 o Hiperkalsemi / Digital intoksikasyonu / Asidoz
• 0T uzamas1 o Hipokalsemi / Kinidin / Eritromisin /Terfenadin / Astemizol / Kinolon
0 Ventriküler aritmi ve ani olümle ili~kilidir
R-R interval
R R

akslyon potanslyell

U dalgas1: Tdalgasindan sonraki pozitif dalga d1r

Hipopotasemi, digital kullan1m1 ve antiaritmik ilaçlara bagl1 geli~ir

tipakademisi.com
 BOLUM 7
KALBÏN ELEKTRÏKSELAKSI Kardiyoloji 319
EINTHOVEN GOLDBERGER
Aks hesaplamada D1 ve AVF derivasyonlan kullanil1r
• D1 ve AVF'de Rve Sdalgalannin toplam1 alin1r
• Vektorel olarak toplanarak aks hesaplanir
Kardiyak aks1 sola kaydiran nedenler
• Sol ventrikül hipertrofisi
• inferior Ml
• Sol anterior dal blogu
• Primum ASD
Kardiyak aks1 saga kayd1ran n°denler
• Sag ventrikül hipertrofisi
• Lateral Ml
150 • Sol posterior dal blogu
• Sol pnomotoraks
·------90····-·· • Destrokardi
• Sekendum tip ASD
Kalbin elektriksel aks1 +90 ile -30 arasindad1r C) Normal aks
-30 ve -90 aras, Sol aks
+90 ve -180 aras1 C) Sag aks
-180 ve -90 aras1 C) Kuzey-bat, aks (daima patolojiktir)

Sol da/ blogu tan, kriterleri Sag da/ blogu tan, kriterleri:
ORS süresi > 0,12 saniye ORS süresi > 0, 12 saniye
V1 'de rS veya OS V1 -2'de rSR, rsR formu
01, AVL, VSve V6'da çentikli R 01, AVL, VS ve V6'da derin S

lJ \
1
...,,.J' J
LvR r "v l1
1 '4(' ~/ ~("-
~
-~
1/ .
r
...,. (\ '
7'
Il , L -- ~· , r L 1'
VL 2 / 11 ~{
1,1
,/ 1
l \1 -V'- , ~ ~ -
111 1/ VF •
~~--'L V--/\
' •· 3 1/ l~ Il
\1 V

Sol ventrikül hipetrofisi tan, kriterleri: Sag ventrikül hipetrofisi tan, kriterleri:
V1 S+ VSR > 35 mm V1 'de R/ S > 1
ST segment çëkmesi ve Tnegatifligi Sag aks deviasyonu

tipakademisi.com
 BëLÜM 7
320 Kardiyoloji KARDÏVAK ARÏTMÏ
- - ~ - - - ~

Aritmi kalbin elektriksel dagi11mindaki bozuklugu ifade eder

• Supraventriküler
• Nodal
• Ventriküler aritmiler olmak üzere 3'e aynl1r
Normal Sinüs Ritmi: Normal kalp atIm h1z1 60-100 at1m/dk'd1r
EKG'de normal p, ORS, Tdalgas1 vard1r ve P-Raral1g1 nomialdir

n.~~~~r-rTv~r+'--t
n;~~~\--r~m ~

n~ 1 1 1 ~111~r
Sinüs Bradikardisi: Kalp h1z1rnn < 60 at1m/dk olmas1d1r
Sporcularda fizyolojik olarak gôrülür o Uyku, hipotermi, hipotiroidi, beta bloker, organofosfat intoks.
inferior miyokard enfarktüsünde bradikardi izlenmesi çok ônemlidir
< 35 at1m/dk oldugunda semptomatik hale gelir
Tedavi: Atropin / Efedrin / isoproterenol
Medikal tedaviye yarntsIz o Pace-maker takil1r
~•~~- ~~~-VR- ~---r,liï-7(~~1~ /
t l l
Il 'r '\.--....'y--"\----b._- L - - 1 L ~ .,...... ~___,.._.A_,

~~ " - y~
Ll.,-,"----'r'

Sinüs Ta~ikardisi: Kalp h1z1rnn > 100 at1m/dk olmas1d1r

Ate~, tirotoksikoz, anksiyete, hipovolemi, egzersiz, gebelik, konjenital kalp yetmezligi, KAH
ilaçlar O Adrenalin / Dopamin
Tedavi: Esas tedavi altta yatan nedeni düzeltmektir
Semptomatik tedavide beta bloker veya kalsiyum kan al blokerleri verilir
Kalp yetmezligine bagl1 ta~ikardi o Digital
l~LL-L----U-~,-.____,,r v, 'T" I\ r
!
7~ .~H~ ~-' LJ___L~ i Ï '
1,- .,J~~-v,.--.,.J--.J
.. r 1 1 1 ,.,T
7

Hasta Sinüs Sendromu: Vagal sinir ve ilaçlardan bag1ms1z olarak kalp h1zinin sürekli olarak < 50 at1m/dk olmas1d1r
EKG'de erken vurulan izleyen uzun süreli duraklamalar mevcuttur
Birbirini izleyen ta~ikardi-bradikardi ataklanna bagl1 yorgunluk, senkop, ba~ donmesi gôrülür
• Bu yüzden ta~ikardi-bradikardi sendromu olarak da bilinir
Tarn 24 saat holter EKG'yle konur ve tedavi kalic1 pace-maker'dir
LI I i lli±t:'. ttt;: ±t++- H:±± _. t . ' . f i
I -cl±Htt r~l ~-: Jt ii}H-H • 1
I j
filt• .' -,
~
-t

_ _ n:U:ti · q i , rj tJp:tHJi-W-ri '.1 : iJi- 1 ttt.·':tlLrt~;:t.._-i-.•

! 1:±±±±:H±.+±1 t±:to:b-h · ri-ti L - u➔-

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7
701
SUPRAVENTRÏKÜLER ARÏTMÏLER Kardiyoloji uL.J.

Atriyal ektopik at1m: Genellikle dse11 J rn 1ktir

S1kl1kla ekstra kardiyak nedenlere bagl1 geli~ir
EKG'de rn ~ l 1 J , r m I H' r 191 izlenir
Tedavi: Dirençli olgularda vagal manevralar, beta bloker ve dihidropiridin KKB
t t t ~

Atriyal ta~i ardi: En tipik ornegi 2rcl,r:rrr 1 --~riy 1 + ri~ rrJi O t rr 1c ntn +irj sonucu geli~ir
• Çocuk ve gençlerde, digital kullanim,, KOAH, hipertiroidi, elektrolit imbalans1
En onemli ozelligi i s1d1r
• Ani ba~layan çarp1nt1en onemli semptomdur
• Hastalann genel durumu iyi ve tansiyon normaldir
Ektopik odaktan ç1kan uyan sinüs nodu baskilar o Ektopik odak bask1n hale geçer
Kalp at1m h1z1 J ~ . . J il 'd1r

EK~de-3.UOrmal P~ a l QRS v I dalaa~, izlenir

Tedavi: Esas tedavi altta yatan nedeni düzeltmektir
Semptomatik tedavide vagal manevralar, beta bloker, CaKB, ieno; , digoksin

1 t t f
triyal flatt r: Atriyal h1z ruoo at1rn/ 'd1r
EKG'de klasik ~iri JI u11l ü vard1r
ORSaral1klan düzenlidir
Tedavi: Atriyal fibrilasyon gibi tedavi edilir

olf-Par inson White: Terne! patoloji atriyum ve ventrikül arasinda AV nodu pas geçen bir yolak olrnas1d1r
~ i odak ileti ç1kart1r
Ektopik bu odaktan ileti daha h1zl1d1r o EKG'ye ~ ,,. 1• olarak yans1r
• Bu h1z farkindan dolay1 refrakter zamanlan farkl1d1r O Reentry o Ta~ikardi
ORS kompleksinin ba~1nda delta dalgas1 olu~ur
Bu hastalarda AF geli~irse AV nad by-pass edilir o Ventrikül h1z1 1 o VF /VT riski
Tedavi: Sadece semptomu olan hastalara ilaç tedavisi verilir
Tedavi amao ektopik yolun h1Zm1 k,rarak refrakter süresini uzatmakt,r
0 F 1 ( / p Of 1 /A i
Digoksin, diltiazem ve veraparnil AV nodu baskilad191 için ço k tehlikelidir
En terne! tedavi ektopik odag, ortadan kald1rmakt1r o I LI +)11

Levi ne-Ga non-Logan: Olu~ mekanizrnas1, klinik ve tedavisi wolf-parkinson-white sendromuna benzer
PR mesafesi wolf-parkinson white sendromundaki gibi < 0.12 sn'dir o ,vr,naldir
\,,LI .J ,

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7
322 Kardiyoloji SUPRAVENTRÏKÜLER ARÏTMÏLER

Atriyal Fibrilasyon: En s1k izlenen kronik aritmidir

En s1k neden hipertansiyon o Geli~mi~ ülkelerde en s1k neden mitral stenozdur
• Ateroskleroz, tirotoksikoz, perikardit, KAH, Ml, pulmoner emboli
S1kl1kla asemptomatiktir O En s1k semptom çarpint1d1r
Emboli riski î o En s1k beyin
En s1k izlenen nab1z tipi pulsus defisi ir
Boyun venoz diyagraminda "a" dalgas1 izlenmez
Mitral stenozda presistolik ~iddetlenme ve S4 kaybolur
EKG'de "p" dalgas1 izlenmez ve R-R mesafeleri e~it degildir

1
1 1 1
1
-i-<1-1
- Il ,.
-...- ... - - -
1 , 1 "

y IV If
' V 1

Tedavi: Etiyolojide yer alan sebep tedavi edilmelidir

H1z kontrolü için O Adenozin / Digoksin / Beta-bloker / Non-dihidropiridin CaKB
Hemodinamisi instabil O Senkronize kardiyoversiyon
Emboli için antikoagülan profilaksisi ba~lanmas1nda CHA2DS2-VASc skoru kullanil1r
• > 2 puan olmas1 durumunda anti-koagülan tedavi verilir
• Yeni nesil OAK'lar O Non-valvüler ve protez kapak d1~1 AF'de verilir
• Anti-koagülan kullanim1 O Kanama riski î
o Kanama riski HAS-BLED skorlamas1yla belirlenir
O > 3 olmas1 yüksek risk anlamina gelir

CHA2DS2-VASc HAS-BLED Skorlamas1

Congestive heart failure 1 puan Hipertansiyon 1 puan
Hipertansiyon 1 puan Anormal renal ya da hepatik fonk. 1 puan (her biri için)
Age( > 75 ya~) 2 puan Stroke /TiA 1 puan
Diabetes mellitus 1 puan Bleeding (Kana ma oyküsü) 1 puan
Stroke /TiA 2 puan Labil INR 1 puan
Vasküler hastalik 1 puan Elderly (> 65 ya~) 1 puan
Age (65-74 ya~ aras1) 1 puan Drug ya da alkol kullan1m1 1 puan (her biri için)
Sex (Kadin cinsiyet) 1 puan
0 puan o Dü~ük stroke riski Skorun 3 puan ve üzeri ol mas, kanama riskinin
1 puan O Orta stroke riski yüksek olduguna i~aret eder
> 2 puan O Yüksek stroke riski

Akut AF'de sinüs ritmine çevirmede kardiyoversiyon dü~ünülebilir

Kardiyoversiyon elektriksel ya da farmakolojik yontemle yapilabilir
Farmakolojik yontemle yapilacaksa o ibutilid en iyi ajand1r
48 saatten daha erken ba~lang1çl1 AF O Kardiyoversiyon yapil1p antikoagülan ba~lanir
48 saatten daha geç ba~lang1çl1 AF o 2 yol vard1r:
• Transozefagial EKO o Tromboz gorülmezse o Kardiyoversiyon
• 3 hafta antikoagülan O Kardiyoversiyon O 4 hafta daha antikoagülan

tipakademisi.com
 ?J)?
NODAL ARÎTMÎLER Kardiyoloji u.Lù

Birinci derece AV blok: Etiyolojide konjenital, ARA, inferior miyokad enfarktüsü, digital intoksikasyonu vard1r
Esas patoloji AV no Jd1 ilcL r.1r, yava?lam 1d1r
S1kl1kla asemptomatiktir
EKG'de sa bit olarak PR mesafesi > 0.20 sn'dir
p, ORS ve Tdalgas1 normaldir
Tedavi: Altta yatan hastal1gin tedavisi yeterlidir

Îkinci derece AV blok: AV noddan baz1 uyanlar iletilir baz1 uyanlar iletilmez
iki ait kategoride incelenir
• Mobitz tip 1 ikinci derece blok:
0 His demetinin proksimal bolgesindeki iletim bozuklugundan kaynaklanir
o Nadiren sporcularda uyku esnas1nda gorülebilir .
o PR mesafesi her at1mda uzar ve sonuçta bir Pdalgasina ORS yanit1 yoktur
o Wenckebach fenomeni denir

• Mobitz tip 2 ikinci derece b/ok:

0 His demetinin alt1ndan kaynaklanan patolojidir
PR aral191 sabittir ancak baz1 p daigalanna ORS yan1t1 yoktur
o Mobitz ti p 1'e gore daha ciddidir
Tedavi: Pace-maker

Üçüncü derece AV blok: Sinüs nodundan uyan AV noda geçemez o His-purkinje hücreleri uyan ç1karmaya ba?lar
Atriyumlar ve ventriküller ayn ayn ça l1 ?1rlar o AV disosiasyon
Hastalann genel durumu bozuktur, tansiyon dü?ük ve kalp at1m h121 20-40 at1m/dk'd1r
Ba? donmesi ve senkop s1k e~lik eder
Boyun venoz diyagram1nda cannon "a" dalgalan izlenir
EKG'de "p" dalgalan ~ end, aralannda ORS dalgalari kend1 aralannda sabit h1zla iletilir
Tedavi: Pace-maker

Adams-Stokes Sendromu: Senkop + AV tam blok / Mobitz tip 2

Ani bilinç kayb1 ve dü~me en karakteristik kliniktir
Asistoli süresi uzarsa serebral iskemiye bagl1 konvülsiyonlar gorülebilir
Hasta exitus gibidir o Kalp atmaya ba~lay1nca yeniden eski haline doner
ru l l,.~ 1 .L -1, 1 ~4 -

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7
32 4 Kardiyoloji VENTRÏKÜLER ARÏTMÏLER
- ~ -

Ventriküler ektopik at1mlar:
EKG'de prematür garip ~ekilli ORS kompleksleri ~eklinde gorülür
Tek bir ektopik odak varsa unifokal , birden çok ektopik odak varsa multifokal diye adland1nl1r
Bir sinüs rithii bir ektopik at1m varsa bigemine abm denir
S1kl1kla asemptomatik seyrederler o S1k tekrariarsa kardiyak debi t
Sagl1kl1 insanlarda da gorülebilir
• Dinlenme esnasinda geli~ir ve egzersizle kaybolurlar
• Asemptomatiktirler ve tedavi endikasyonlan s1kl1kla yoktur O Dü~ük doz betà bloker
Akut Ml s1rasinda VES'ler s1k gorülür
• Progrioza etkileri yoktur ve tedavi gerektirmezler
KKY'nde s1k gorülür
• Bu grup hastalar için anti-aritmik tedavi genellikle sonuç vermez
• Kalp yetmezligi tedavisi ektopik odaklan baskilayabilir
• Gereginde beta-bloker tedavisi verilebilir
Digoksin intoksikasyonu nda VES izlenebilir
MVP ve bradikardi yine VES gèli~imi için risk faktorüdür
Tedavi: T'nin üzerine Rbinmesi (R on T)
Multifokal / Bigemine / ikili / Üçlü

\!
1 i
tJ ' ' :

:;t t [·
.t 1
1

Ventriküler ta~ikardi: Son derece kotü prognozlu aritmidir

Hemen daima altta yatan ciddi kalp hastal191 vard1r
• En s1k neden akut myokard enfarktüsü dür
• Miyokardit / KMP / Uzuri 0T sendromu / Hipokalemi / Ventriküler anevrizma / ilaçlar
Klinikte dü~ük debili kalp yetmezligi, dü~ük tansiyon ve hemodinamik instabilite vardir
EKG'de pewe~e gelen 3 VES o VT geli~eceginin en karakteristik EKG bulgusudur
• ORS süresi > 0, 12 sn
• Kalp at1m h1z1 150-220 at1m/dk'd1r
Tedavi: Stabil hastalarda o Lidokain / Meksiletin / Flekainid / Amiodaron
Anstabil hastalarda o Kardiyoversiyon
0 CVyapilam1yorsa i.v lidokain bolus uygulanir
Elektrolit imbalans1 düzeltilmeli
Kalp pili / Gereginde ablasyon tedavisi

Torsades De Pointes: Ventriküler ta~ikardinin bir çe~ididir

Kalp at1m h1z1 200-250 at1m/dk'd1r
izoelektriksel hat üzerinde disorganize ini~-ç1k1~li ORS kompleksi yle karakterizedir
S1kl1kla elektrolik imbalansina bagl1 geli~ir
• Hipomagnezemi / Hipokalemi
• ilaçlar C> En s1k neden kinidin kullan1m1dir
Tedavi: ilk yapilmas1 gereken i.v magriezyum vermektir
0T mesafesi k1salm1~ ve kalp at1m h1z1 yüksek seyreden hastalara kalp pili takil1r
,.,MM
lll~,
1 1 1 1 ~
J , , ~-

tipakademisi.com
 BOLUM 7 n ,,_
VENTRÏKÜLER ARÏTMÏLER Kardiyoloji 3 LO

Ventriküler Fibrilasyon: Ani olümün en yayg1n nedenidir

En s1k sebep myokard enfarktusudür
Ani, inefektif ventrikül hareketleri
• Nab1z olu~amaz /Tansiyon olçülemez
Tedavi: Acil defibrilasyon

Brugad S ndromu: EKG'de V1-3'te sag dal blogu + konkav ST elevasyonu + Tnegatifligiyle karakterizedir
Genetik geçi~l1 aritmi sendromudur
• Otozomal dominant geçi~lidir ve en s1k SCNSA ge'l mutasyonu izlenir
O SCNSA kardiyak sodyum kanallanrn kodlar
o ~üphe varl191nda Na+ kanal blokerleriyle provokasyon testi uygularnr
o Na+ kana! blokaj1 sonras1 V1-2'de en az 2 mm STyükselmesi tarnsald1r
Polimorfik VT ve buna bagl1 ani olüm riski artm1~tir ( Ani olüm s1kl,k/a uykuda gerçekle}ir)
Erkeklerde kadinlara gore daha s1k izlenir

Uzun QT Sendromu: Konjenital uzun QT'de yap1sal kalp hastalig1 olmaks1zin miyokard repolarizasyon zamarn î
♦ Otozomal dominant e> lJIT,dnO W rd _,e,nJ,v11lu
• Otozomal resesif olan C> krv Il 1nd l ,n !(: Ni le; n rnrl1 mu (sag,r!,k/a birliktedir)
OTc > 480 msn o istirahat EKG'sinde 0T normal olabilir o Egzersizle semptomlar 1
Uzun 0T sendromuyla ilgili en s1k gorülen mutasyon ~ NO I mutasyonudur
• KCNQ1 potasyum kanallanrn kodlayan alfa subunitini kodlar
• KCNO2 tip 2 uzun 0T sendromudur
o i~itsel uyanlarla tetiklenen 0T uzamas1 gorülür
O Dü~ük amplitüdlü Tdalgalan vard1r
• SCNSA tip 3 uzun 0T sendromudur
Ani olüm riski artm1~t1r ve s1kl1kla uykuda gorülür

LvR1 ',r l4 li
~
- ~1

1
1 1
- LVL ~"- ln~ .; "r~ts 1
1 . 1

11 \i - ~
L;F · v-1
1
i- ,LG 1
'

tipakademisi.com
~ BÔLÜM 7
u26 Kardiyoloji ANTÎ-ARÎTMÎK ÎLAÇLAR

Ventrlkül Kas1 Akslyon PotanslyeU

Faz 1: H1zl1 repolarizasyon
a~amas1d1r. Na+ kanallan

I ---~ kapanir; K+ kanallan aç1hr ve

K+ d1~an ç1kar

-]
1
1
~
20 Faz 2: Plato faz1dir. L-tipi ca+ 2
2-----+ kanallan tarafindan
~ 0 olu~turulur. Az miktar K+ d1~an
_§_
ç1kar. ca+ 2 giri~i ile K ç1k1~1
a:i ·20 arasinda denge vard1r.
>
ïii
C
ro -40 0 Faz 3: K+ d1~an ç1k1~1
+-'
0 I
o. olur. Yava~
C
\
... Faz 0: H1zl1 repolarizasyon faz1d1r
....ro -60
.c depolarizasyon faz1d1r.
E
Q) -80 Voltaj kap1l1 Na+ Faz 4: ca+ 2 kanallan
~ 4 4-----+
kanallan roi oynar. ----- kapanir ve d1~an K+
- 100 ç1kmaya devam eder.
0 100 200 300

Zaman (milisaniye)

S1mf 1A Na+ ve K+ kanal blokaj1 Faz Odepolarizasyonunda ve repolarizasyonu t

S1mf 18 Na+ kanal blokaj1 Faz Odepolarizasyonunda yava~lama
S1mf 1C Güçlü Na+ kanal blokaj1 + Minimal K+ kanal blok. Faz Odepolarizasyonunda ve repolarizasyonu t
Sm1f 2 Beta bloker AV nodunda refrakter periyodu n uzamas1
Sm1f 3 K+ kanal blokaj1 Faz 3 repolarizasyonda ve aksiyon potansiyel süresi î
Sm1f 4 Ca+ 2 kanal blokaj1 AV nodunda refrakter periyodun uzamas1

Sm,f 1Anti-aritmik Îlaçlar:

:=i 1Agrubu:
Na+ ve K+ kanal blokaj1 yaparlar
K+ blokaj1 yapt1klar1 için aksiyon potansiyeli süresini uzat1rlar
0T uzamas1 C> Torsades de pointes geli~imi
Kinidin:
Atriyal flatter, fibrilasyon tedavisinde ve ventriküler ta~ikardi lerin ënlenmesinde kullanilir
• Atriyal flatter/ fibrilasyonda ventikül h1z1 î C> Beta bloker veya CaKB'yle kombine verilir
• Ôzellikle de Brugada sendromu na bagl1 ventriküler aritmilerde kullanil1r
Vagal inhibisyon C> Antikolinerjik yan etki
Digital kan düzeyini art1rarak digital toksisitesi riski î
En s1k yan etkisi ishaldir C> Bulant1, kusma, i~tahs1zl1k
En s1k immünolojik yan etki trombositopenidir C> iTP varl191nda kontrendike
Kulak çinlamas1 + i~itme kayb1 + Kusma / Diyare + Gërme bozuklugu C> Çinkonizm
Alfa adrenerjik reseptor blokaj1 C> Hipotansiyon
insülin salg1s1 î C> Hipoglisemi

Prokainamid:
Ventriküler fibrilasyon tedavisinde amiodarondan sonra ikinci tercihtir
• Wolf-parkinson white tedavisinde aksesuar yol üzerine blokaj saglar
Atrial flatter, fibrilasyon tedavisinde de verilir
• Atriyal flatter/ fibrilasyonda ventikül h1z1 î C> Beta bloker veya CaKB'yle kombine verilir
• Postoperatif atriyal fibrilasyon tedavisinde ilk tercihtir
Metaboliti N-asetilprokainamid (NAPA) C> Grup 3 antiaritmik
Artrit, artralji, dëküntü, diyare C> Lupus benzeri yan etkisi en fazla olan ilaçt1r
intoksikasyonunda sodyum laktat kullanil1r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7 7
ANTÎ-ARÎTMÎK ÎLAÇLAR Kardiyoloji a27
Ajmalin:
Supraventriküler aritmilerin tedavisinde kullanil1r
Ajmalin sonras1 Wolf-Parkinson White sendromunda delta dalgalari kaybolur
Brugada da prekordiyal Sî yükselmesi belirginle~ir o Tani için kullanil1r

Disopiramid:
Hem ventriküler hem de supraventriküler aritmilerde oral kullanil1r
VT re kürrensini veVES say1 s1n1 aza ltmada kinidin ve pro kain amidd en daha etkili dir
1~8gdt1r nonor etkinlik ve ri yokard on~s yon c1rir11 d c eder o KKY'nd e kull anilm az
• Myokard fonskiyonlarini deprese edici etkisinden H0KMP'de faydalanil1r
Dar açil1 glokomu këtüle~tirir c, Kontrendike
Benign prostat hiperplazisinde miksiyonu zorla~t1nr o Kontrendike

# 1B grubu:
Sadece Na+ kanal blokaJ1 yapar o Aksiyon potansiyel süresini etkilemez
Lidokain:
En dar spektrumlu antiaritmiktir c, Sadece ventriküler aritmilerde i.v kullanil1r
~ M-yoka+Gl @A-fa rtW sbi-s0-1lras1-/ Dt9-ita-l-V-0--TAD-in tG-ks ucià-v e-r-W r~~
Lidokain intoksikasyonunun en erken belirtisi nistagmustur

Fenitoin:
/\ntiepilepti~ etkilidir O TAD ve digital intoksikasyonunda kullanil1r
En s1k yan etkisi MSS üzerinedir c, Nistagmus, ataksi, koma

Meksiletin:
Yap1sal olarak lidokaine benzer o Ventriküler aritmilerde or::il kullanil1r VT1d e etkili degildir
Diger 0T uzatan ajanlara gore aaha guvenli dir
Tremor,bul ant1, gërme bozkuklu gu ve letarji en s1k yan etkisidir

Tokainid:
Pulmoner fibrozis yapan s1nif 1b antiaritmik ajand1r. Tremor varl191nda kontendikedir

# 1C grubu:
Güçlü Na+ kanal blokaj1 saglarlar o Depolarizasyonu en fazla uzatan o 0RS i en fazla uzatan ilaç grubu
1

Konjestif kalp yetmezligi ve Ml sonras1 kullan1m1 kontrendikedir

Flekainid:
Ventriküler aritmilerde Pn etkili ajan o ORS süresini en fazla uzatan antiartimiktir
Ml ve VF sonras1nda mortaliteyi î o Sadece paroksismal atriyal flatter ve fibrilasyonda verilir
Brugadada prekordiyal STyükselmesi belirginle~ir O Tan1 için kullanil1r

Propafenon:
SVTtedavisinde kullanilan zay1f beta bloker etkili ilaçt1r o Ast1mda verilemez
AF'nin medikal CVunda ve altta yatan KVH ëyküsü olmayanlarda tercih edilir

Morisizin:
Ventriküler aritmilerde kullanil1r

r Sm,f 2 Anti-aritmik ilaçlar:

Bu grupta beta blokerler vard1r
• En s1k kullanilan propranolol dur
• Esmolol k1sa etkilidir ve i.v verilir o Tirotoksikoz, hipertansiyon, miyokard iskemisi
Supraventriküler artimilerde ve uzun 0T sendromunda kullanil1r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 7
328 Kardiyoloji ANTÎ-ARÎTMÎI< ÎLAÇLAR

#o Sm,f 3 Anti-aritmik ilaçlar:

K+ kanal blokaj1 yapar o Repolarizasyon yava~lar o AP süresi uz~r
Vµksek derecede antifibril;:ituvar etkjlidir
Amiodaron:
Na+/ K+ / (a+2 kanal blokaj1 yapar C> 0T intervalini en fazla uzatan
En geni~ spektrumlu antiaritrniktir
En uzun sûreli ve en güçlü antiaritrniktir
Ventriküler fibrilasyon ve flatter tedavisinde ilk tercihtir
Ml ve HOKMP'de mortaliteyi azalt1r
Hem koroner hem de periferik vazodilatasyon yapar o Tansiyon J
Guatrojendir o Tiroid fonksiyon testi bozuklugu o Hipo/hipertirodi
Pulmoner alveolit ve fibrqzis olu~tµrur o En s1k non-kardiyak yan etki o ilac1 kesilir
Korneada mikroopasiteler geli~ir. Ciltte mavi diskolorasyon yapar
Güçlü ~ekilde sitokrorn p450 enzim inhibisyonu saglar o Kini.din ve digoksjn düzeyi î
Plazma proteinlerine en fazla oranda baglanan ~rntiaritrniktir
Hepatit ve optik nërite yol açar

Dronedaron:
iyodin grubundan anndinlm1~ amiodaron analogud~r
Tiroid toksisitesi ve pulmonertoksisite beklenmez

Selivaron:
iyot grubu yoktur O Dronedaron analogudur

Îbutilid:
K+ kana! blokaj1 ve Na+ kanal aktivasyonu yapar
Atriyal flatter/ fibrilasyon tedavisinde medikal kardiyoversiyon amaçl1
Kalp yetmezliginde güvenle kullanil1r

Dofetilid:
Pür K+ kana! blokeridir. Atriyal flatter/ fibrilasyon tedavisi n_de kullanil1r

Sotalol:
K+ kan al blokaj1 yapan beta blokerdir o Aksiyon potansiyeli süresi ve 0T mesafesini uzatir
Ventriküler malign aritmilerin tedavisinde kullanil1r

P Sm,f 4 Anti-aritmik ilaçlar:

Bu grupt~ kalsiyum kana! blokerleri vard1r
En s1k verapamil kullanil1r O SVT tedavisinde verilir

tip~kademisi.com
 BOLUM 7 70 g
ANTÎ-ARÎTMÎK ÎLAÇLAR Kardiyoloji uL ..

;
1
Diger Antiaritmikler:
Adenozin:
En k1sa etkil1 antiaritmik ajand1r
K+ kana llann1 aktive edip Ca+ 2 kanallann1 inhibe eder C) Hiperpolarizasyon geli~ir
Supraventriküler ta~ikardilerde ilk terc1htir ve en etkilisidir
AV nod iletken ligini en faz la azaltan C) En fazla PR uzamas1 yapan ilaçt1r
Non-iskemik alanl ard a kan ak1m1 T C) Koroner çalm a sendromu
Adenozin bronkokonstriktordür C) '\ da kontrendike
Transp lante ka lpte adenozin duyarl1l1 91 1 C) Asisto li
Teofilin gibi meti lksantin ler adenozin reseptërlerini baskilar e> Antiaritmik etki t
Dipiridamol c, Adenozin uptake blokaj1 e> Antiaritmik etki 1

Verna ka la nt:
Atriyal fibrilasyon ve flatter tedavisinin erken dëneminde kullanil1r
Torsades de pointese yol açmas1 beklenmez

Digoksin:
,_____ _ ____,,rr+ya 1--fibf~f-as-ye-n-v-e-fl-a-tte-r--ted-av-is~n-de--kt1 ll-am~1
l'----- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Ekto pi k pacemaker otomatisitesi î C) WpW sendromunda kontrendike

Magnezyum:
Torsa des de pointes tedavisinde kullan il1 r

Potasyum:
Ektopik pa ce maker aktivitesini baskilar
Pacemaker aktivitesini etkilemeyen antiaritmikler:
Adenozin / Dofetilid / Vernekalant / Îbutilid
Sinoatrial nod h1Z1n1 etkilemeyenler:
Flekainid / Lidokain / Meksiletin / Morisizin
AV nod refrakter periyodunu etkilemeyenler:
Lidokain / Meksi letin / Morisizin
TRecsüresi: ilacan bagland1g1 iyon kanahndan ayr1lma süresini ifade eder
TRec süresi en k1sa olan Lidokain
TRec süresi en uzun olan Flekainid / Fenitoin

tipakademisi.com
 instagram.com/bilgibilekbuker

youtube.com/bilgibilekbuker

- ~
tipakademisi.com

(Kitapla Korele Ders Videolan)

BOlü.M ~
G-09ü..s Ho..s~o.ltklo.rt

A- Semptomlar ve Fizik Muayane

B- Obstrüktif Akciger Hastallklan

C- Restriktif Akciger Hastal1klan

1 - Pulmoner Emboli

: - Pulmoner Hipertansiyon

- Akcigerin Enfeksiyëz Hastallklan

1- Akcigerin Benign ve Malign Tümërleri

i- Soliter Pulmoner Nodül / Atelektazi

- Uyku Apne / Hipopne Sendromu

- Plevra Hastallklan
--~·--------------
 BOLUM 8
AKCÎGER HASTALIKLARINDA SEMPTOM ve BULGULAR Gogüs Hastahldan °771
0

Hastanin tanimlad191 ~ikayetler O Semptom

Doktorun muayene sonucu elde ettigi veriler o Bulgu
0 su uk: Trakeobron~ial agaon yabanc1 cisim ve sekresyonlardan temizlenmesi için koruyucu mekanizma
# Akut: 3 haftadan k1sa süren oksürüktür
En s1k nedeni ÜSYE'dir
Subakut: 3-8 hafta süren oksürüktür
Postenfeksiyoz hava yolu enflamasyonuna bagl1d1r
Kronik: 8 haftadan uzun süren oksürüktür
Sigara içenlerde en s1k sebep O KOAH
Sigara içmeyenlerde en s1k sebep O Postnazal ak1nt1
Diger onemli nedenler Reflü, ACE inh kullanim1, ast1m, bron~ektazi
Gabapentin non-enfeksiyoz oksürükte ciddi anlamda iyile~me saglar
Kronik oksürük

ôykü, Anamnez, Sigaray, kes ve ACE

Olas, nedeni tespit Sigara kullamm,
fizik muayene, inhibitorünü
et ve tedavi et ACE inhibitorü ahm1
gogüs grafisi degi~ir

• Past-nazal akmt, / Rinit / Sinüzit

Tedaviye
- Antihistaminik, nazal dekanjensant veya Yanttstz
yan,t
nazal salinle irigasyan tedavisi uygula
yak
• Ast,m
- Ast1ma yonelik tam testleri yap ve
sonrasmda tedavisini ba~la

• Gastroi:izefagial reflü
- Ampirik PPI tedavisi ba~la ve yamt, takip et,
reflüye gore hastamn diyetini düzenle

Tedaviye yan,t yak

Tedavi yamts1zhgm1 uygun endikasyona gore a~ag1daki

testlerde ara~t1r
• 24 saat pH monitéirizasyon
• Baryumlu ôzefagogram
• Endoskopik ve videofluroskopik yutma degerlendirmesi
• Paranazal sinüs BT / Grafi / HRCT
• Bronkoskopi
• Ekokardiyografi
• Çevresel faktorlerin degerlendirilmesi
• Polisomnografi

Dispne: Akut dispne O Pulmoner emboli, ast1m, pnomotoraks, pnomoni, yabanc1 cisim
Kronik dispne O KOAH, ast1m, kalp yetmezligi, interstisyel akciger hastalig1
Gece uykudan uyand1ran nefes darl191 O Paroks1smal nokturnal d1spne
• Sol kalp yetmezliginin en karakteristik bulgusudur
Oturur pozisyonda veya ayakta dispne varl191 O Plat1pne
• Yatinca dispne kaybolur O Sol atriyal miksoma ve hepatopulmoner sendromda gorülür
Yan yatar pozisyonda dispne O Trepopne
• Tek tarafli plevral efüzyon veya tek tarafli bron~ obstrüksiyonunda izlenir
Kroo1k~pne

1,,, _,/·-·-·
Aynnbh ~"lt.nf~ayene yap ve
~ tetlciklerit>mamla

,,. ✓

~'"""""'
'AstJm
LBasamakt.estler /
IAlmiçinyeterU /
'KOAH olmadsysa2..llasillllill
• Kalp yetmetltli œstleregeç
• Plevralefùzyon
•Anemt
'Kifoskolyo,
-.....-
• Kronik pulmoner emboli
2.Basamaktestler
tamiçinyeterli
• Restrikbfakciierhast>hklan olmad,ysa~
• lntemisyel atager hastahklan testleregeç
•~tardiyalhamhldar
• Kalp yetmezhgi
• Valviiler kalp hastahg,
•Koronerarterhastalfil
• Kardiyakdisritml - - 3 .Basamaktestler
•Gastro6.z.efagilreflû tan,içinyeterfi
• Primer pulmoner hipertansiyon olmadrysa
• Koroner arter hastallgi
'Kondisyonebikligi

Spesffikt>mya
vanla m azsa psikojenik
dispne dtqünûlür

tipakademisi.com
 7
BÔLÜM 8
302 Gogüs Hastahldar1 AKCÎGER HASTALIKLARINDA SEMPTOM ve BULGULAR

Balgam: Hastal1klar arasinda onemli ay1r1c1 tanilar yap1lmasina olanak verir

Balgam1n efektif degerlendirilebilmesi için küçük büyütmede
• < 10 epitel hücresi
• > 25 lokosit olmalid1r
Sabah/an bol pürülan balgam Bron~ektazi
Yumurta beyaz, ~eklinde berrak mai ve sogan benzeri yap, Rüptüre kist hidatik
Çiko/ata rengi ba/gam Akciger amebiyazisi
Bol seroz içerikli Bronkoalveoler kanser
Balgam sitolojisi Squamoz hücreli kanser
Charcot-Leiden kristalleri I Cushman spiralleri Ast1m
Creo/a cisimcikleri Ast1m
Pembe kopüklü Pulmoner odem
Pas/1 pürülan Pnomokok pnomonisi
K,rm1Z1-kiremit renginde Klebsiella pnomonisi
San renkli Akut bron~it / Pnomoni
Renksiz Bronkoalveoler kanser
Kan/, Pulmoner emboli, apse, tbc
Melanofitizis Pnomokonyoz
Bilifitizis Bron~-safra fistülü
Bronkolitiyazis Akciger tbc si ·1

Lastik k1vam/1 kat, materyal Bronkopulmoner aspergillosis

Hemoptizi: Ôksürükle birlikte kanl1 balgam varl191d1r

1
24 saatte 600 ml yi a~1yorsa C> Masif hemoptizi
• En s1k bron~ial arter kaynakl1d1r
• En s1k sebebi tüberküloz C> Bron~ektazi, akciger apsesi / malignitesi, kistik fibrozis, aspergilloma
< 500 cc/gün C> Non-masif hemoptizinin C> En s1k sebebi kronik bron~i ir
Haftalarca devam eden az miktarda hemoptizi C> Bronkojenik karsinom
Renal yetmezlik + Hemoptizi C> Good Pasture sendromu
Granülomatoz poliangitis / SLE / Behçet hastal191 / AFAS
KiT C> Diffüz alveoler hemoraji C> Hemoptizi
Kalp yetmezligi / Mitral darl1k / Pulmoner emboli / Pulmoner fistül
Penisilamin / Solvent / Kokain / Bevacizumab
Hemoptizi ast1m ve ARDS'de beklenmez
Tan1da ilk yap1lmas1 gereken 12-24 saat içinde bronkoskopidir
• Hem tani hem de tedavi saglar
• Kardiyak kaynakl1 hemoptizide bronkoskopi gerekmez
Tedavide ilk yapilmas1 gereken hava yolu güvenligidir
• Kana ma sag akcigerde C> Sag taraf1 a~ag1da olacak ~ekilde dekübit pozisyona
• Kana ma sol akcigerde C> Sol taraf1 a~ag1da olacak ~ekilde dekübit pozisyona

Hemoptizi

Orofarinks ve Gis Ôykü, Anamnez,

kaynakh olmad1gindan fizik muayene,
emin ol gèigüs grafisi

Masif hemoptizi

Non-masif hemoptizi
Embolizasyon
Hava yolu aç1 khg1n1 sagla - Devam eden kanama -
veya rezeksiyon

Gèigüs grafisi

tipakademisi.com
 BëLÜM 8 ,.,.,,.,
AKCÎGER HASTALIKLARINDA SEMPTOM ve BULGULAR Gôgüs Hastallldar, 0 '2:0

inspeksiyon: Fizik muayenenin ilk basamag1d1r

Bradipne: Solunum say1s1nin dakikada 12'nin altinda olmas1d1r
Ta~ipne: Solunum say1s1nin dakikada 20'nin üzerinde olmas1d1r
Hiperpne: Solunum say1sinin dakikada 20'nin üzerinde ve derin olmas1d1r
Apne: Solunumun 10 saniye ve üzeri durmas1d1r

Normal /VWVV\MM Takipne MMMMMf\MNW\N\A

Bradipne NVV\/\_ Hiperpne

Cheyne-Stokes Solunum derinligini artan ve azalan periyotlarda degi§mesi + Apne ataklan

solunumu: En s1k MSS olaylannda, ilaç zehirlenmesi ve kalp yetmezliginde gozlenir
Kussmaul: Solunumun hem say1s1 hem de derinligi artm1~t1r
solunumu: En tipik ornek metabolik asidozdur
Biot so/unumu: Degi~ken süreli solunum süreleri ve düzensiz apne periyoduyla karakterize
En s1k me.nenjltlerde gozlenLr_

Cheyne-Stokes ~ Biot
f\1\--fu\fl-Jl
Kusmall Ataksik
~
1
Donmu~ gogüs: Plevra l 07
;da gozlenir
Etkilenen akciger solunuma katilmaz
Hoover bulgusu: KOAH'ta inspiryum sonunda kostalann paradoks içe çokmesidi r
Ftç, gogüs: Gogü s on -arka çap1nda art1~sonu cu geli~ir. Amfizemde go rülür
Homer Sendromu: Sempatik pleksusun preganglionik veya postganglionik bas1s1
Pitoz M1yo2 + Enoft1/mu + Anf 1dro ile karakterizedir
En s1k akciger apikal tümorlerinde gozlenir
C8-T1 bas1s1 o Kolun medialinde agn ve uyu~ukluk o Pancoast sendromu
VCS sendromu: Vena cava süperior'a bas1 sonucu geli~ir o En s1k sebep KHACK
Sag apikal yerle~imli tümorlerde daha s1kt1r o Çünkü VCS sagdad1r
Ost ekstremiteden gelen kan gollenir
o Boyun venoz dolgunlugu / Gogüs duvannda venoz kollateraller
Yüz, boyun ve kollarda pelerin tarzinda odem geli~ir
Skuamoz hücreli kansere bagl1 o Radyoterapi
KHA kanseri, metastaz veya lenfomaya bagl1 O Kemoterapi
Çomak parmak: El ve ayaklann distal falankslannda agns1z geni~leme ile karakterizedir
T1rnak yatag1 ile t1rnak kokü aras1ndaki aç1 kaybolmu~tur
Genellikle bilateral c, Tek tarafli c, Aort anevrizmas1 / Subklaviel arter anevrizmas1
Çomak parmak nedeni akciger hastal1klan:
• Akciger apsesi, ampiyem
• Bronkojenik kanser o En s1k adenokanser
• interstisyel akciger hastal1g1 o En s1k iPF
• Bron~ektazi / Sarkoidoz / Kistik fibrozis
Hipertrofik Uzun kemiklerin uç k1s1mlannda yeni kemik olu~umuyla karakterizedir
osteoartropati: Grafide osteomyel1t ile ay1nc1 taniya girer
Ailesel olarak primer gorülebildigi gibi sekonder de gozlenebilir
En s1k sekonder neden o Akciger adenokanseridir

tipakademisi.com
'.l'.1 BÔLÜM 8
00 4 Gogüs Hastahklar1 AKCÎGER HASTALIKLARINDA SEMPTOM ve BULGULAR
- - - - - - - - - - - - - - - - ~ ~

Palpasyon: Konu~ma seslerinin gogüs duvannda palpe edilebilmesine vibrasyon torasik denir
• Diger ad, vokal fremitustur
Hastaya k1rk k1rk gibi zengin titre~im ta~1yan kelimeler tekrarlat1larak muayene edilir
Akciger parankim dansitesi artarsa ses dalgalan çok iyi iletilir C> Vibrasyon torasik î
• Pnomoni, akciger kanserinde î
Akciger parankim d1~1 patolojilerde vibrasyon torasik t
• Pnomotoraks, plevral efüzyon t
Ast1m ve amfizem C> Akciger havalanmas1 î C) Vibrasyon torasik t

Perküsyon: Gogüs duvanna vurularak akciger dokusunun olu~turdugu sesin degerlendirilmesidir

Normal akciger dokusundan sonor yani rezonans ses gelir
Kat, ve s1v1 art1~1 C) Perküsyonda mat ses duyulur
• Plevral s1v1 / Pnomoni / Atelektazi
Havalanma art1~1 C> Hipersonor duyulur
• Ast1m / Amfizem / Pnomotoraks

Oskültasyon: Solunum sesinin steteskopla dinlenerek degerlendirilmesidir

Normalde trakea ve bron~larda türbülan ak1m vard1r ve solunum seslerini türbülan ak1m olu~turur
Fizyolojik olarak ekspriyum uzundur ancak sonuna dogru hava ak1m1 t
• Ekspriyum > 4 sn C> Bron~ial obstrüksiyon

inspirasyon daha ~iddetli, uzun ve tiz bir sestir

• Ost hava yolu obstrüksiyonu varl191nda inspiryumda duyulan ses C> Stridor
O Larenks, trakea gibi büyük hava yolu obstrüksiyonlannda duyulur

Yüksek frekansl1, devaml, karakterde, h1r1ltil1 solunum C> Wheezing

• Küçük hava yolu obstürksiyonuna bagl1 artm1~ hava ak1m h1zina bagl1 geli~ir
• Ast1mda en s1k izlenen fizik muayene bulgusu C> Bron~ektazi, bron~iolit, KOAH

Dü~ük frekansl1, devaml, karakterde, h1nltil1 solunum C) Ronküs

• Orta boy hava yollannin sekresyona bagl1 obstrüksiyonu sonucu duyulur
• Esas olarak KOAH ve bron~ektazide duyulur

Solunum seslerinin normalden daha ~iddetli duyulmas1 C> Tuber sufl (Bron~ial solunum sesi)
• Trakea üzerinde duyulan sesin akcigerlerde duyulmas1d1r
• Pnomoni e> Akcigerde konsolidasyon C> Ses iletimi î

Kesik kesik duyulan k1sa süreli patlay1c1 ses C> Raller

• Kapal1 hava yolunun aniden açilmas1 sonucu olu~ur
• Yüksek frekansl1, k1sa süreli ve yumu~ak olan C> ince rai
O Küçük hava yollannin aniden apatlay1c1 ~ekilde açilmas1 sonucu duyulur
o Kalp yetmezligi, pnomoni, interstisyel akciger hastal191
O interstisyel akc. hastal191nda inspirasyon sonu rai C> Velcro ral/er (se/ofan raller)
• Dü~ük frekansl1, uzun süreli ve sert olan C) Kaba rai
O S1kl1kla ekspriyumda duyulur
O Büyük hava yolundaki sekresyonlara bagl1 olu~ur
o Ôksürükle kaybolur
o Akut bron~it, KOAH, bron~ektazi

Konu~ma seslerinin akciger parankimindeki konsolidasyona bagl1 abartil1 iletimi C> Egefoni
• Oskültasyonda "E" harfinin uzun ~ekilde soylenmesi istenir C> Ses "AH" diye duyulur
Konsolidasyona bagl1 konu~ma seslerinin abartil1 duyulmas1 C> Pektoriloguy
• Hasta f1silt1li konu~turularak tespit edilir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 8 '< ~
AKCÎGER HASTALIKLARINDA TANI YÔNTEMLERÎ Gogüs Hastahldara 0 30

Akciger grafisi: Akciger parankimi, hava yollan ve plevray1 degerlendirmek için ilk istenmesi gereken tetkiktir
Apikolordotik graf1 o Apeksin daha net degerlendirilmesini saglar
Lateral dekübitis o Plevral s1v1y1 en iyi gosteren grafi tipi (plevral s1v1y1 en iyi USG gosterir)
Ekspiryur'n grafisi o Pnomotoraks ve mediastinal ~ifti gostermede kullanil1r
Hilusu olu~turan yapilar:
0 Pulmoner arter (en onemlisi)
0 Pul mon er ven
Ana bron~lar
Tek tarafli hi Ier büyüme Çift tarafli hi Ier büyüme
• Tüberküloz • Sarkoidoz
• Anevrizm a • Berilyozis
• Lenfoma / Metastaz • Pulmoner HT

Çap1 3 cm'den küçük lezyonlar o Kavite Çap1 3 cm'den büyük lezyonlar O Kitle
• 4 mm'den kal1n duvar ile çevrilidir • En s1k neden malign tümorlerdir
.-En-sI k ned eniirberküiuzd ur • Mattak biyopstmdikâSYOfTITdur
• Wegener, RA, Behçet, Skuamoz ca • Primer veya metastatik olabilir

Radyolojik olarak içi bo~ ince duvarl1 lezyon o Kist

• Duvar kal1nl191 < 4 mm
• Diffüz kistik gorünüm o Lenfanjiomiyomatozis
Grafide akciger alanlannin koyu ve havai, gorünmesi o Saydaml1k
• Tek tarafli saydaml1k art1~1 o Pnomotoraks, pulmoner emboli, Macleod sendromu
• Çift tarafli saydaml1k art1~1 O Amfizem, ast1m, pulmoner venookluziv hastal1k
Grafide akciger alanlannda dansite art1~1 o Opas1te
# Çap1 > 1 cm Konsolidasyon
Homojen opasite art,~, ARDS, diffüz bronkopnomoni, bronkoalveol er karsinom
o Lobar opasite art,~, Atelektazi ile birlikte degilse lober pnomoni için tipiktir
Atelektazi varsa bron~obstrüksiyonu
o Perihiler opasite art1~1 Pulmoner odem

# Çap1 < 1 cm Küçük- rp--siteler

Nodüler opasiteler O Miliyer tüberküloz, sarkoidoz, silikozis, berilyozis
o Retiküler opasite o Küçük çokgen ~ekilli, egrisel opasitelerdir (Bal petegi ~eklinde)
• interstisyel akciger hastal191 için karakteristiktir
O Lineer patern O Kerley çizgileri olarak da bilinir
• Hilustan apekse uzanan uzun çizgiler o Kerley A
O Sol kalp yetmezligi için karakteristiktir
• Bazalden plevraya yak1n k1sa çizgiler O Kerley B
o interstisyel akciger hastal191nda gozlenir
Akcigerin en s1k konjenital anomalisi azygos lobdur

tipakademisi. com
 , BÔLÜM 8
73 0
0 Gogüs Hastallklar1 AKCÎGER HASTALIKLARINDA TANI YÔNTEMLERÎ

Solunum Fonksiyon Testi: Non-invaziv yëntemdir

5 temel endikasyonu vard1r
• Dispnenin degerlendirilmesi
• Obstrüktif ve restriktif akciger hastal1klannin aymc1 tanisinda
• Hava yolu obstrüksiyon düzeyinin belirlenmesi
• Bronkodilatator tedaviye yanitin degerlendirilmesi
• Preoperatif akciger fonksiyonlannin degerlendirilmesi

_ I_ _
Statik ve dinamik testler ve ak1m-volüm egrisi olmak üzere 3 ba~l1kta incelenir
Statik testler akciger volümlerini olçerken dinamik testler hava ak1m h1z1ni olçer
Statik testler:
----- r ---~1: -----------------------------------------

-- ---V ----- IK ---- i ---------------- -------------------

TA-~-- -----t ---~î V

---- fR-C - -- l ------------------------ -------------- - -
! RV
_____________ ..t_ ____ " --------- - -------- - -- - --------------------

Tidal Volüm (TV):

Soluk hacmi demektir
Normal bir inspirasyonu takiben ekspirasyonla atilan hava miktand1r

Ekspiratuvar Rezerv Volüm (ERV):

Normal ekspirasyon sonras1 yapilan maksimum ekspiryumla at1lan hava miktand1r

Rezidüel Volüm (RV):

Maksimum ekspiryum sonras1 akcigerlerde kalan hava miktand1r
Obstrüktif akciger hastal1klannda hava ha psi O RV artar (ilk degi~im)

inspiratuvar Rezerv Volüm (ÎRV):

Normal inspirasyon sonras1 yapilan maksimum inspiryumda al1nan hava miktandir
Obstrüktif ve restriktif akciger hastaliklarda azal1r

inspirasyon Kapasitesi (ÎK):

Tidal volüm + inspiratuvar rezerv volüm

Fonksiyonel Rezidüel Kapasite (FRK):

Normal ekspirasyon sonras1 akcigerde kalan hava miktand1r
Rezidüel volüm + Eskpiratuvar rezerv volüm
Beklenen degerin %120 üzerinde olmas1 hiperinflasyonu gësterir
Akut ast1m ataginda ve amfizemde belirgin azal1r

Vital Kapasite (VK):

Maksimum inspiryum sonras1 maksimum ekspire edilen hava miktand1r
Va~, boy ve cinsiyete gore farklil1k gosterir

Total Akciger Kapasitesi (YAK):

Maksimum inspiryum sonras1 akcigerde bulunan volüm total akciger kapasitesidir
Vital kapasite + Rezidüel volüm
Restriktif akciger hastal191nda restriksiyonun ~iddeti total akciger kapasitesine gore belirlenir
tipakademisi.com
 BÔLÜM 8 ??-,
AKCÏGER HASTALIKLARINDA TANI YONTEMLERÏ Gôgüs Hastahldara uu/

Dinamik testler:

u
>
u..

O.Saniye l.Saniye 2.Saniye 3.Saniye

FEV1: Zorunlu ekspirasyonun birinci saniyesinde atilan volümdür

1
1.saniyede volümün %80 i atil1r
0bstrüktif hastal1klarda belirgin ~ekilde azal1r
0bstrüktif hastal1klann hem ~iddet1 hem de prognozu nu gosterir
o FEV 1: %60-69 arasinda c, Hafif
%50-5 9 arasinda o 0rta
%35-49 arasinda o Agir
< %35 O Çok agir
Restriktif hastal1klarda FVC azald191 için FEV 1 de azal1r

FVC: Zorlu vital kapasite demektir

Maksimum inspirasyon sonrasI zorlu ve h1zl1 ~ekilde d1~an atilabilen hava miktand1r
Total akciger kapasitesinden rezidüel volüm kalana kadar ç1kartilan hava miktand1r
Hem obstrüktif hem de restri ktif akciger hastal1klannda azal1r

FEV 1 / FVC: Bu orana T1ffeneau orani denir

0bstrüktif ve restriktif akciger hastal1klannin ayincI tanis1nda kullanil1r
o Obstrüktif FEV 1, FVCye gore daha fazla azal1r
FEV 1 / FVC 1
o Restriktif FEV 1, FVCyle aynI oranda azal1r
FEV 1 / FVC normal

FEF 25-75: Ekspirasyon ortasinda ç1kartilan havanin ortalama h1z1d1r

~ u~ük hav1 yolu obstrüksiyonunu en ·y1 gosteren parametredir
0bstrüktif akciger hastal1klann1n erken doneminde azal1r

PEF: Zorlu ekspirasyonda elde edilen en yüksek ak1m h1z1d1r

0bstrüktif akciger hastal1klannda azal1r
Restriktif akciger hastal1klannda normaldir
Ast1min tani ve takibinde PEF kullan1m1

MW: Maksimum solunum kapasitesi dir O Solunum'kapasitesini yansItIr

Amplitüdü ve frekans1 yüksek solunumla bir dakikada atilan volümdür
12 saniye boyunca hastanin yapabildigi maksimum solunum sayIsI üzerinden yapil1r
MW azalmas1 solunum kaslannda zay1flik ya da inspiratuvar obstruks1yon dü~ündürür
Postoperatif solunum komplikasyonlanni ongormek için kullanilabilir

DLCO: Karbonmonoksit difüzyon testidir

Amfizem ve interstisyel ac hastal1ginda azal1r, astIm, egzersiz ve obezitede azal1r

tipakademisi.com
'<'<S BÔLÜM 8
00 Gogüs Hastahldara AKCÎGER HASTALIKLARINDA TANI YÔNTEMLERÎ
--- --- --

Ak1m-Volüm Egrisi:
PEF Ak1m-volüm egrisi statik ve dinamik testler arasindaki korelasyon u
yans1t1r

Obstrüktif ve restriktif akciger hastal1klannin tanisinda kullanil1r

intra/ekstratorasik obstrüksiyon yapan nedenlerin ay1nc1 tarnsinda
kullarnl1r. Aynca solunum kaslanrnn etkinligi hakkinda da fi kir verir

Zamana bagl1 bir egri olmad191 için FEV 1 olçülemez

Ekspirasyonda FVC'nin %25'i, %50'si ve %75'i ç1kanld1gindaki hava

inspirasyon
7,5 ak1min1 belirler. Ekspirasyonun en yüksek h1za ula~t191 nokta PEF'tir
6 5 4 3 2 o PEF büyük hava yollanndaki ak1m 1yans1t1r
Hacim {L}

Ak1m-volüm egrisi obstrüktif akciger hastal191 na aittir (Kepçe)

10

7,5 PEF belirgin ~ekilde azalm1~ ve hava hapsi nedeniyle RV artm1~t1r

5
Ekspirasyon ak1m h1z1 azal1r.
ë:
~
2,5 Ôzellikle periferik hava yolu hastal1klannda FEF 25-75 azal1r
.::::!.
0
]
q:
2,5
Total akciger kapasitesi yine hava hapsinden dolay1 artm1~t1r
l'vllf
%50 FVC ____ _
5
Obstrüktif akciger hastal191 SFTveya ak1m -volüm egrisiyle gosterildi-
inspirasyon
7,5 ginde bundan sonra ilk yapilmas1 gereken inhaler bronkodilatatorle
6 5 4 3 2 o reversible olup olmad1gina bakmakt1r
Hacim (L)

Ak1m -volüm egrisi restriktif akciger hastal191 na aittir (Cad, }apkas,)

10 /, ............ .
: ........
f ............ ..
7,5 ,
:
~.fs --
~IÎ: ---- PEF
Rezidüel volüm ve total akciger kapasitesi azalm1~t1r
/ qs.vo~------._ MEF
%50 FVC
Ak1m-volüm egrisi saga dogru yerdegi~tirir
2,5 · --...___'> I
0 t--, - - - - - - - - -
,,
PEF degeri de azalm1~t1r o Obstrüktifte daha fazla azal1r
RV
2,5
'\, ..
t
------------ TAK
Restriktif akciger hastal191 tan1s1nda mutlaka DLCO yapilmal1d1r
................ MIF
. ,. .....
%50 FVC
DLCO dü~ükse parankimal; normalse ekstraparankimal etiyoloji
inspirasyon
7,5 dü~ünülür
6 5 4 3 2 0
Hacim (L)

tipakademisi. com
 BÔLÜM 8
AKCÏGER HASTALIKLARINDA TANI VÔNTEMLERÏ Gogüs Hastahklar1 °779
0

10

7,5

5
Ekspirasyon h1z1 plato ~eklinde azalm1~ken inspirasyon h1z1 normal-
? 2,5
~
.::=. se üst hava yollann1n intratorasik obstrüksiyonun u yans1t1r
E: 0
.Q
"(

2,5 Buna en güzel ornek rnalignite lerdir

5
--- ---
inspi rasyo n
7,5

4 0
Hacim (L)

10

7,5

5
Ekspirasyon h1z1 normalken inspirasyon h1z1 plato ~eklinde aza lm1~-
? 2,5
~
.::=. sa üst hava yollann1n ekstratorasik obstruks1yonun u yans1t1r
E: 0
.Q
"(

2,5 Buna en güze l ornek vokal kord paralizisi dir

5
in sp irasyon
7,5

6 5 4 2 0
Hacim (L)

10

7,5

5 Hem ekspirasyon h1z1 hem de inspirasyon h1z1 plato ~eklinde azal-

m1~sa üst hava yollann1n sabit obstrüksiyonun u yans1t1r
? 2,5
~
.::=.
E: 0
.Q
"(
Buna en güzel ornek trakeal obstrüksiyon dur
2,5

5
PEF degeri ile PIF degeri birbirine e~ittir
--- ---
inspirasyon
7,5

6 4 0
Hacim (L}

tipakademisi.com
 BÔLÜM 8
340 Gogüs Hastahldar1 AKCÏGER HASTALIKLARINDA TANI VÔNTEMLERÏ

Tomografi: Akciger parankimi ve mediasteni düz grafiye gore çok daha iyi degerlendirir
Kontrastl1 çekimlerde hi Ier ve mediasten lenf nodlannin vasküler yapilardan çok kolay aynmin1 saglar
HRCT: Normal tomografiye gore daha ince kesitler al,nir
Bron~ektazi ve interstisyel akciger hastal1klan için en iyi non-invaziv tan, yontemidir
Kontrast madde kullanilmaz C) Renal yetmezlikte konstrast nefropati riski yok
Anjio BT: Pulmoner emboli ve hemoptizi tan1s1 için en iyi non-invaziv tani yontemidir
Virtual BT: Çok say1da kesit alinarak hava yollann,n 3 boyutlu gorüntülenmesini saglar
Non-invaziv bir yontemdir
Distal hava yollan n,n degerlendirilmesinde çok iyidir
• Trakeadan 4.dallanmaya kadar hava yolu çap, ve stenozunu degerlendirebilir
Volüm azalt1c1 cerrahide rezeksiyon segmentinin belirlenmesinde de kullanil,r

V/P Sintigrafisi: Akciger segmentlerinin ventilasyon ve perfüzyonunu degerlendirir

Pulmoner emboli de perfüzyon bozulur, ventilasyon ise normaldir
• Normal perfüzyon C) Pulmoner emboli tanisin1 d1~lat1r
Ancak günümüzde pulmoner emboli tan1s1 için yayg,n kullanilmaz
Akciger rezeksiyonu planlanan hastada kalan dokunun yetip yetmeyecegini degerlendirmede kullanil,r

PET: Pozitron emisyon tomografi demektir

Floro-deoksiglukoz (FDG)1nin malign hücre taraf1ndan alin1p metabolize edilmesi esasina dayanir
Maligniteleri, metastazlan gostermede ve akciger kanser evrelemesinde kullanil,r

Manyetik Rezonans: Akciger parankimini BT kadar iyi degerlendiremez.

Vasküler / non-vasküler yapilan ay,rt etmede BT'den üstündür
BT'ye üstün oldugu 4 durum :
• Superior sulcus tümorü
• Gogüs duvar invazyonu
• Vasküler ve mediastinal invazyon

Bronkoskopi: Hem tani hem de tedavi amac,yla kullanil,r

Subsegmental bron~iollere ilerleyerek endobron~ial patolojilerin degerlendi rilmesinde kullanilir
• Endobron~ial biyopsi:
O Bron~ kanseri tan1s1nda
• Transbron~ia/ biyopsi:
o Parankim hastal,klan tanisinda
• Transbron~ial iiAB:
o Paratrakeal, subkarinal ve hiler lenf nodlanndan biyopsi imkan, saglar
• Bu lenf nodlanna ula~mada mediastenokopi kadar etkili
• EBUS denilen yontemdir
Bronkoskopiyle 150-200 cc izotonik verilip yeniden aspire edilirse BAL yapilm,~ olunur
BAL hem distal akciger parankimi nde hem de diffüz akciger tutulumunda tanisai amaçl, kullanil,r
Normal BAL s1v1sinda %85 makrofaj, %10 lenfosit, %3 notrofil, T4/T8 orani 1, 1-3,5 aras,ndadir
Makrofaj hakimiyeti: Diffüz alveoler hemoraji
%5'ten fazla CD 1 (+) C) Langerhans hücreli histiyositoz
Lenfositik alveolit Notrofilik alveolit Eozinofilik alveolit
Sarkoidoz Îdiyopatik pulmoner fibrozis Eozinofilik pnomoni
Tüberküloz ARDS Ast,m
Radyasyon pnomonisi Asbestozis / Sigara kullanim, Alerjik pulmoner aspergillozis
SLE / Romatoid artrit Aspirasyon pnomonisi ilaç ili~kili akciger hasan
Ekstrensek alerjik alveolit Bakteriyel pnomoni Churg-Straus sendromu

tipakademisi.com
 BÔLÜM 8 -.ZL•l
KRONÎK OBSTRÜKTÎF AKCÎGER HASTALIGI Gôgüs Hastahldar1 °t
Akcigerin obstrüktif hastal1klan 4 ba~l1kta incelenir
KOAH O Kronik bron}it I Amfizem
• Ast1m
Bron~ektazi
Bron~iolitis obliterans

Kronik Obstrüktif Akciger Hastahg1

1
Amfizem ve kronik bron~it olmak üzere 2 ye aynl1r O S1kl1kla da bir arada bulunurlar
lirev1.;rs1blL hava ak1m1 k1s1tlil191 ile karakterize hastal1klard1r
En ënemli bulgu küçük hava yollannda daralma ve amfizeme bagl1 hava ak1m1 k1s1tld191d1r
Patogenezde ye alan en ënemli sitokinler IL 6 ve 8; hücreler nëtrofil, CD 8 ve makrofajlard1r

a-1 AT eksikligi
Sigara IL 8 / TNF-alfa Kistik fibrozis ~ Genetik degi~iklikler

T'-" I

Makrofaj Nêitrofil Epitel hücresi Lenfosit (CDS)

Proteaz / Antiproteaz Oksidan / Antioksidan Apoptoz Akcigerde remodelling

MMP 12
Nifüofil
e/astaz
Proteaz
salg/SI TGF-beto 1
1 1
Ekstrasellüler matriks
Kronik inflamasyon Hücre êilümü Fibrozis
destrüksiyonu +
Alveol kapanamaz

Tipik klinik kc-iiriir , f c- ~2+1~· ., fl'\r rfüpn dir

Obstrüksiyon O Ekspiratuvar wheezing
Yard1mc1 solunum kaslan kullanil1r O Tripod pozisyonunda inspiryumda kostalar içe çëker (Hoover's i}areti)

tipakademisi.com
'< BÔLÜM 8
042 Gogüs Hastahldar1 KRONÏK OBSTRÜKTÏF AKCÏGER HASTALIGI
----- -- - - -

Amfizem: Terminal bron~iolün distalindeki hava yollannin kal1c1 geni~lemesiyle karakterizedir

• Respiratuvar bron~iol, alveol kanal1 ve alveol kesesi
• Terminal bron~iol distal inde gaz al1~-veri~i yapil1r
• Kal1c1 geni~lemesi
o Akciger difüzyonu bozulu r,
O Hava yolu direnci t O PEF korunur
Elastik lifler y1kil1r O Elastik çekme bas1nc1 kaybolur O Ekspirasyonda hava alveollerden atmosfere iletilemez

Terminal bron~iol

Alveoler kanal

Alveoler kese

Hava hapsi
o Rezidüel volüm î , Gogüs on arka çap1 artar o F1ç1 gogüs
0 Kalp akcigere dolan havadan dolay1 s1k1~1r o Damia kalp
0 Diyafragma düzle~ir ve kot aral1klan geni~ler
Fizik muayene:
• Palpasyonda vokal fremitus t
• Perküsyonda hipersonorite duyulur
• Oskültasyonda solunum seslerinde azalma ve ekspiryumda uzama
#- Sentriasiner amfizem: En s1k gorülen tiptir
Respiratuvar bron~iol lerde destrüksiyon ve geni~leme
En s1k nedeni sigara kullanim1d1r
Ost loblan ve ait lob superior segmentleri tutar
# -) Panasiner amfizem: Tüm asinüste destrüksiyon ve geni~leme yapar
Alfa-1 antitripsin eksikliginde gorülür
Sigara kullaniminda risk î
Alt loblan tutar
; Paraseptal amfizem: Distal amfizem olarak da bilinir
KOAH ile ili~kili degildir
Plevra ve plevraya yak1n distal hava yollan n1 tutan amfizem tipidir
Distal hava yollanni tuttugu için obstrüksiyon yapmaz
Gençlerde spontan pnomotoraks1n en s1k sebebidir

Kronik Sigara maruziyeti sonras1 büyük hava yollan nda hava ak1m k1s1tlil191 ile karakterize hastal1kt1r
bron~it: 0 Mükoz bezlerde aktivasyon î o Ôksürük + Balgam
0 Mükoz bezin duvar kal1nl1gina orani î o Reid indeksi
Tan1 klinik olarak konur o 2 yildan uzun süredirve yilda en az 3 ay devam eden oksürük + balgam
Büyük hava yollannda skuamoz metaplazi O Premaligndir

Kronik Küçük hava yollan nin obstrüksiyonudu r o Bu yüzden en onemli FM bulgusu wheezing dir 1

bron~iolit: 1
KOAH ta hava ak1m1 k1s1tlil191nin en onemli sebebi küçük hava yollanndaki t1kanikl1kt1r
Etiyolojide sigara vard1r
Düz kas hipertrofisi, goblet hücre metaplazisi O Mukus birikimi, fibrozis O Obstrüksiyon
ilerleyen donemde distal hava yollannda elastik lif destrüksiyonu C> Amfizem

tipakademisi.com
 KRONÏK OBSTRÜKTÏF AKCÏGER HASTALIGI Gogüs Hastahklar1 °747u
KOAH Tedavisi: Tedavide ilk yapilmas1 gereken sigaranin b1rakilmas1 d1r
• FEV 1 dü~ü~ h1z1n1 ve mortaliteyi azalt1r
• Bu amaçla Nikotin bantlari / Buprapion / Vareniklin kullani11r
o Buprapion noradrenerjik ve dopaminerjik reseptorlere agonist etkilidir
o Buprapion epilepsi ve anoreksiya nervozada kontrendikedi r
o Vareniklin a4b2 nikotinik asetilkolin reseptorlerine agonist etkilidir
Medikal tedavide ilk tercih uzun etkili bronkodilatatàr ilaçlard1r
• Semptomatik iyi le~me sag lar ve dinamik hava ha psi ni aza lt1rlar
• 2 major bronkodi latator ilaç vard 1r: inhaler k1sa-uzun etki li beta 2 agonist / Antikolinerjikler
o Uzun etkili inhaler beta 2 agonistler: Formoterol / Sa/metrerol / indakaterol
o K1sa etkili inhaler beta 2 agonistler: Salbutamol / A/buterai /Terbutalin
o K1sa etkili inhaler antikolinerjik: ipratropium bromid
O Uzun etkili inhaler antikolinerjik: Aclidinium /Tiotropium bromid
• Uzun etkili beta 2 agonist ve uzun etkili antikolinerjiklerin kombine kullanim 1daha etkilidir
Teofilin fosfodiesteraz 3 ve 4 inhibisyonu üzerinden etki gosterir
• Fosfod1esteraz 4 inhibisyonu c, cAMP T c, Bronkodilatasyon
• Ekspirasyon h1z1nda ve vital kapasitede iyile~me saglar
Rof/umi/ast fosfod1esten7 4 enzimini inhibe eder
• KOAH'ta akut alevlenme s1kl191n1 azalt1r
• Antiinfl amatuvar etkilidir ve mortaliteyi aza lt1r
inhaler glukokortikoidler ata k s1kl191n1 aza lt1r ve bu yüzden s1k KOAH alevl enmesi ya~ayanlara veri li r
• Yilda 2 veya dah1 fazla alevlenme ya~ayan hastalara on erilir
• FEV1 < %50 c, inhaler glukokortikoid tedaviye ekl en ir
• Bronkodilatator sonras1 reversibilite gosteren hastalara da onerilir
• Akut alevl enm e s1kl191ni aza lt1r anca k progresyon veya morta lite üzerine katk1 s1yoktur
• En onem li yan etki si ses k1s1kl1 91ve ora l kand idiyazistir
Uzun süreli oksijen tedavisi KOAH 'ta mortaliteyi aza lt1r
• Oksijen saturasyonu < 88 mm Hg c, Oksij en ted avi si
• Pa0 2 < 55 mm Hg o Oksijen tedavi si
• Oksijen saturasyonu < 90 mm Hg olup e~lik eden sag kalp yetmezligi c, Oksijen tedavisi
Cerrahi tedavi belirgin ust lob amt1zem1 olan hastalarda endikedir
• Hem semptomatik iyile~me saglar hem de mortalite aza l,r

tipakademisi.co m
 BÔLÜM 8
344 Gôgüs Hastahldar1 KRONÏK OBSTRÜKTÏF AKCÏGER HASTALIGI
~~~-~----- - -- - .

KOAH alevlenmesi: KOAH hastasinda klinigin aniden bozulmas1 C> Nefes darlig1, ëksürükte art,~, balgam miktannda art,~
En s1k neden bakteriyel enfeksiyon lard1r C> En s1k etken H.influenza (En stk viral Rhinovirüs)
En ënemli klinik hiperkapniye bagl1 mental durum degi~ikligi C> Tedavi takibinde kan gaz1
KOAH alevlenmesinde tedaviyi belirleyen esas parametre pC0 2 > 45 mmHg olmas1d1r
• pC0 2 > 45 mmHg C> Mekanik non-invaziv pozitif basinçl1 solunum

Fraksiyone NO düzeyi ne kadar yüksekse alevlenme riski daha yüksektir

KOAH alevlenmesi tedavi basamaklan:
• ilk tercih C> K1sa etkili beta 2 agonist C> Yan1t al1nmazsa inhaler ipratropium
• ikinci tercih C> intravenëz teofilin
• Uygun antibiyoterapi tedavisi (levofloksasin I moksifloksasin / beta /aktam + makrolid)
o Nefes darl191nda ve balgam miktannda art,~ ya da balgam1n pürülanl191nda art1~
O Ventilatër destegi gerekiyorsa (ph< 7,35 ya da pC02 > 45 mmHg)
• 5 gün boyunca günlük 40 mg prednisolon
• Nazal oksijen tedavisi C> 0 2 saturasyonu %88-92 aras1nda tutulmal1

KOAH'ta akut alevlenmeyi azaltan tedavi Ier:

• inhaler glukokortikoidler
• Antikolinerjik ajanla r
• Uzun etkili beta 2 agonistler
• influenza a~1s1
• Makrolid profilaksisi
Baz1 durumlarda tedavi ba~ans1zlig1 gëzlenir:
O Komorbiditelerin varl191
O Agir KOAH yani FEV 1 < %50 olmas1
o Son 1 yil içinde 3'ten fazla alevlenme
o Son 3 ay içinde antibiyotik kullanim ëyküsü
Këtü prognoz kriterleri:
B: Body mass indeksi C> Vücut kitle indeksi dü~ük olanlarda prognoz këtüdür
0: Obstrüksiyon c, FEV 1 ne kadar dü~ükse prognoz o kadar kotüdür
D: Dispne C> Derinle~tikçe prognoz këtüle~ir (mMRC dispne skalas,na gore degerlendirilir)
E: Egzerzis C> Egzersiz kapasitesi azald1kça prognoz këtüle~ir (6 dk yürüme testiyle belirlenir)

Kriterler OPuan 1 Puan 2 Puan 3 Puan

Vücut kitle indeksi > 21 < 21

Dispnea 0-1 2 3 4

FEV1 > %65 %50-64 %36-49 < %35

6 dk yürüme testi > 350 metre 250-349 metre 150-249 metre < 249 metre

mMRC (Modifiye Medical Research Council) Dispne Skalas1

0 Sadece agir egzersizde nefes darl191

1 Sadece düz yolda h1zl1 yürüyü~te ya da yoku~ ç1karken nefes darl191

2 Nefes darl191 nedeniyle düz yolda ya~1tlanndan geri kalmas1 ya da düz yolda yürürken durma ihtiyac1

3 Düz yolda 100 metre ya da bir kaç dakika yürüdükten sonra nefes darl191 nedeniyle durma ihtiyac1

4 Nefes darl191 nedeniyle evden ç1kamama ya da giyinip soyunurken nefes darl191

tipakademisi. com
 BOLUM 8 L'~
KRONÏK OBSTRÜKTÏFAKCÏGER HASTALIGI Gôgüs Hastahldar1 3 tO

Hafif KOAH FEV 1 / FVC < %70 ve FEV 1 > %80 (GOLD Evre 1)

Orta KOAH FEV 1 / FVC < %70 ve FEV 1 %50-79 (GOLD Evre 2)

Agtr KOAH FEV 1 / FVC < %70 ve FEV 1 %30-49 (GOLD Evre 3)

Çok agar KOAH FEV 1 / FVC < %70 ve FEV 1 < %30 (GOLD Evre 4) veya sag kalp / solunum yetmezligi

l'den faz la hasta neye

yat1~ ëyküsü ... C D

hastaEn:~: ~:~t~~küsü ... · · · · · ·~ · + ~·-· · · ·

2

CAT < 10 CAT > 10

- - - - -mM RC;_~ _ ml\1 R~C-· >""'-2
'' ---

GrupA Az semptom -Az alevlenme ya da dü§ük risk

Grup B S1k semptom -Az alevlenme ya da dü§ük risk

Grup C Az semptom - S1k alevlenme ya da yüksek risk

Grup D S1k semptom - S1k alevlenme ya da yüksek risk

KOAH Kategorlsl Onerilen llk Seçenek Tedavl Alternatif Tedavl

A K1sa etkili antikolinerjik ilaçlar veya K1sa etkili beta 2 agonist Uzun etkili antikolinerjik veya Uzun etkili beta 2 agonist

B Uzun etkili antikolinerjik veya Uzun etkili beta 2 agonist Uzun etkili antikolinerjik + Uzun etkili beta 2 agonist

C Uzun etkili antikolinerjik Uzun etki li antikolinerjik + Uzun etkili beta 2 agonist

D Uzun etkili antikolinerjik + Uzun etkili beta 2 agonist Uzun etkili antikolinerjik + Uzun etkili beta 2 agonist + iKS

Ast1m + KOAH varl191nda ilk tercih Uzun etkili beta 2 agonist + inhaler kortikostero1d dir
Yanit alinamazsa Uzun etkili antikolinerj1kler eklenir
3'1ü tedaviye ragmen s1k alevlenme varsa C) Makrol1d profilaksisi + FEV 1 < %50 ise f.\oflumilast

Ônemli Notlar:
• Asemptomatik KOAH hastalanna spirometre yapma endikasyonu yoktur
• FEV 1 %60-80 C) inhaler bronkodilatator verilebilir
• FEV 1 < %60 C) Mutlaka inhaler bronkod ilatatër verilmelidir
• FEV 1 < %50 C) Mutlaka solunum rehabilitasyon program1na al1nmal1d1r
• PaO 2 < 55 mm Hg ya da 02 saturasyonu < 88 olanlarda devaml1 oksijen tedavisi ba§lanmal1d1r

tipakademisi.com
 ASTIM

Patogenez: Ast1m reversible hava yolu obstrüksiyonuyla karakterize kliniktir

Alt hava yolunun kronik inflamasyonu sëz konusudur
• iyile§me süreci ba§lar
o Subepitelyal bazal membran kal1nla§mas1
o Epite! frajilitesi î o Epite! lümene dëkülür
Thelper 2 hücresi
o IL-5 o Eozinofil say1s1 î
o IL-4 ve IL-9 O Mast hücre say1s1 î
O IL-4ve IL-13 o B lenfositlerden lg Esalg1s1 î
o lg Emast hücrelerine baglanarak alerjene duyarl1 hale getirir
O Alerjenle kar§ila§ma O Mast hücresinde Histamin î , LTC4-D4 î ,TNF-alfa î , Proteaz î
O Reversible bronkokonstrüksiyon
Havayollannda düz kas hipertrofisi ve mukus sekresyonu î

Alerjenlerin solunmas1, TH2 hücreleri, alerjik

alerjik yamh tetikler

~
* --
~
!
.............. -.............. -
DC'ler LN'ye gôç eder.
DC'ler alerjeni tam ve alerjene ôzgü T hücrelerini
alerjenin parçalanm aktive eder ve klonal
MHCll'ye sunar büyümeyi ve TH, Lymph Node '.
aktivasyonunu indükler (LN)

Her ya§ta gërülebilir. 3 ya§1nda pik yapar

Çocukluk dëneminde erkeklerde kadinlardan daha s1k izlenir
• Adëlesan dënemde asemptomatik olur O Eri§kin dënemde ciddi ast1m olarak yeniden ba§lar
Ast1mda progresyon s1k gërülmez. Hafif ba§layanlar ya§am boyu hafif seyreder
Risk faktorleri:
Atopi: Ast1m için en ënemli risk faktërüdür
Alerjene kar§I spesifik lg Esentezleyebilme kapasitesi dir
Genetik zemini vard1r
Diger atopik hastal1klarla birliktelik gëzlenir (alerjik rinit, atopik dermatit)
Enfeksiyonlar: Çocuklarda erken dënem RSV enfeksiyonu direkt ast1mla ili§kilidir
Eri§kinde ise en s1k viral tetikleyici Rhino virüstür
Viral enfeksiyon varl191nda atak s1kl191 î
Alerjen/er: Hava yolu inflamasyonu ba§latarak a§1n duyarlil1ga yol açar
Erken çocukluk dëneminde ev tozu akarlan na maruziyet en ënemli risk faktërüdür
Mes/eki maruz: Toluen dizosiyanat ve metilitik gibi kimyasallar atopidèn bag1ms1z ast1m yapar
En s1k nedeni cila yap1minda kullanilan toluen diizosiyanat't1r
Etkenden uzak kalmayla §ikayetler tamamen kaybolur
Digerneden/er: 0bezite, diyet, parasetamol al1m1, hava kirliligi, egzersiz, soguk hava, aspirin

tipakademisi.com
 BÔLÜM 8 r;
ASTIM Gogüs Hastahldara 34 /
AltTipler: Non-atopik ast1m: intrinsik ast1m olarak da bilinir
Atopi olmadan hava yolu a~in duyarlil191 vard1r C) immüterapinin yeri yoktur
Klinik tipik alerjik ast1mla aynid1r
Alerjen testler negatif ve serum lg Edüzeyi normal dir
Orta-ileri ya~ kadinlarda gorülür

Alerjik ast1m: Ôzellikle çocukluk çaginda gorülür

Atopi zemininde artm1~ hava yolu duyarlil191 ile karakterizedir
Al erjen testler pozitif ve 1 IJ [ i _ y ·;k I tir
Diger atopik hastal1klarla birliktelik vard1r

Aspirin ilifkili ast1m: Samter triad1 olarak bilinir

Aspirin kullanim1 COX inhibisyonu yapar o LT 4 î , PG E2 l O Bronkokonstrüksiyon
Aynca hastalarda nazal polip vard1r

Klinik: En karakteristik semptomlar dispne, wheezing ve 6ksürüktür

En 6nemli FM bulgusu wheez1ng 'dir
-~------
Semptomlar s1kl1Rla saoaha kar~, uykuaanuyandmr ve gece aa~detli seyreâer
Artm1~ mukus üretimi o Artm1~ sekresyon o Ronküs
Akut atak d1~inda fizik muayene normaldir
Akut atakta ta~ipne ve ta~ikardi beklenir
Bronkokonstrüksiyon o Ekspirasyon süresi uzar o Hava ç1k1~1 L Hava ha psi î o Gogüs 6n-arka çap, T
Hava hapsi î O Perküsyonda hipersonor ses duyulur, vibrasyon torasik azal1r

Tam: Tipik semptomlann varl191yla birlikte SFT degi~iklikleriyle tani konur

Akut atakta hava ak,minin azalmas1 en 6nemli bulgudur
• PEF l (ekspirasyon zirve hlZI) o Sabah dü~ü~ü ast1m için tipiktir
• FEV1 t
• MMEFR l (ekspirasyon ortas, maksimal ak,m hlZI)
Reversibiliteyi gostermek ast,mda taniy1 kesinle~tirir
Erken reversibilite testi:
• Ast1m tanisinda ilk yapilmas1 gereken PEF bakmak ve erken reversibiWe testi yapmakt,r
• Beta2 agonist inhalasyonundan 15-20 dk sonra FEV 1'in% 12, mutlak degerinin 200 ml artmas1d1r
Volüm
PEF
(Litre) Normal
10
FVC 6 ,t--------::::== == --
FEV1 1.S

Obstriiksiyon

c' 2.S
s
è o
~
2.S

lnsp;rasyon
1.S
4 3 2 1 0
J 2 3 4 5 6 7
Hodm/L}
Saniye

Geç reversibilite testi:

• 2-4 hafta oral steroid tedavisi sonras, ba~lang1ca gore FEV 1'de% 12'1ik düzelme olmas1d1r
Histamin-metakolin provokasyon testi hava yolu a~m duyarlil191ni degerlendirir
• FEV1 degerini %20 dü~üren metakolin dozu hesaplanir
• Erken ve geç rezersibilite testi normal vakalarda kullanil1r

tipakademisi.com
 ASTIM

• Balgam inceleme ast1m için onemli ipuçlan verir:

• Yap1~kan balgam1n bron~iollerin yap1s1n1 almas1 C> Curschmann spiralleri
• Eozinofillerin parçalanmas1 C> Charcot-Leiden kristelleri
• Solunum epitelinin dokülüp toplanmas1 C> Creola cisimcikleri

Charcot-Leyden Kristalleri Creola Cisimcikleri Curshmann Spiralleri

Total veya alerjen spesifik lg Etanida yard1mc1d1r

Alerjik ast1mda prick testi pozitif gelir C> Alerjen etkenin tespit edilmesini saglar
Hava yolu inflamasyonunu belirlemede ekspirasyon havas1nda NO düzeyi olçülür
• Non-invaziv testtir e> Ast1mda eozinofil infiltrasyonuna bagl1 NO artar
• inflamasyonun tan1s1nda ve izlenmesinde kullanil1r
• Steroidler inflamasyonu azalt1r C> inhaler steroidlere yan1t1n degerlendirilmesinde kullanil1r
• Ast1m olmayan hastayla kontrol altindaki ast1m hastas1 aynminda yeri vard1r
Akut ast1m ataginda hava hapsinden dolay1 hipoksi ve hiperventilasyona bagl1 hipokapni izlenir
Mes/eki astlm tan, kriterleri:
• Klinik olarak ast1m tan1s1 konulmas1 ve ast1m yakinmalannin i~ yeriyle ili~kili bulunmas1
• A~ag1dakilerden herhangi birinin varl191 ·
o Mesleki ast1ma yol açt191 bilinen bir ajanla i~ yerinde temas oyküsü
O i~ yerinde FEV-1 'de veya PEF'de anlaml1 dü~ü~ olmas1
O i~ yerinde uygulanan nonspesifik provokasyon testinde farklil1k olmas1
O i~ yerinde maruz kal1nan bir ajanla pozitif provokasyon testi

Tedavi: Akut atak tedavisi C> ilk olarak maskeyle oksijen destegi saglanmal1d1r
K1sa etkili beta A/buterai /Terbutalin / Salbutamo// Fenoterol
agonistler: Akut ast1m atag1nda ilk tercih inhaler beta-2 agonist tedavisidir
~iddetli atakta i.v beta-2 agonist verilir
Düz kas relaksasyonu saglan1r
Mortalite ile ili~kilidir
Hipokalemi, tremor, aritmi yapabilirler
Antikolinerjikler: Bu grupta ipratropium ve Tiotropium yer al1 r. inhaler olara k kullanil1r
Muskarinik kolinerjik reseptor blokaj1 yapar
Vagal kaynakl1 bronkokonstrüksiyon engellenir
Beta-2 agonistlerle birlikte yada beta-2 yanits1z vakalarda kullanil1r
En s1k gorülen yan etki c, Ag1z kurulugu
Teofilin: Bu grupta i.v kullanilan aminofilin bulunur
Beta 2 agonistlere dirençli ciddi akut ast1mda tedaviye eklenir
Fosfodiesteraz 4 inhibisyonu C> cAMP î C> Bronkodilatasyon / Peptik ülser, Bulant1
Adenozin 1 reseptor blokaj1 C> Diürezis / Konvülsan etki
Fosfodiesteraz 3 inhibisyonu C> Pozitif inotrop ve kronotrop etki
Prostoglandin inhibisyonu C> Antiinflamatuvar etki
Histon deasetilaz aktivasyonu C> Antiinflamatuvar etki
IL-10 aktivasyonu C> Antiinflamatuvar etki
intrasellüler (a+2 art1~1 C> Solunum kaslannin kasilma gücü î
Magnezyum: intravenoz ya da nebulizerle verilebilir
Steroid: Akut atakta 1 mg/kg predniso/on (maksimum 50 mg) 5-7 gün verilebilir

tipakademisi.com

Kontrol edici tedavi o Tek ba~ lanna ku llani lmaz o inhaler steroid lerle birli kte ku ll ani l1r
inhaler kortikosteroidler:
Sistemik kortikosteroidler:
Uzun etkili beta agonistler:
LT reseptor antagonistleri:
Mast hücre stabilizasyonu:
Teofilin:
Zileuton:
Omalizumab:
IL-5 reseptor antikoru:
Lebrikizumab:
pC0 2 normal ya da yüksek olan larda profilaktik entübasyon dü~ünülebilir
Entübasyon gerekliliginde tercih edilecek en iyi anestezik ajan li lol n'd1r
BÔLÜM 8 ~. Ll
ASTIM Gôgüs Hastahldara 0 1+ ,.
Flutikazon / Budesonid
Ast1min tüm evrelerinde ilk kullanilacak ve en efektif kontrol edici aj nd1r
Antiinflamatuvar etkileriyle hava yolu hipersensitivitesini azahrlar
inflamatuvar hücre goçü engellenir
Beta reseptor say1s1 î
Semptomlar ve akciger fonksiyonlan h1zl1 düzelir
Hafif ast1m hariç günde 2 kez ku llanim lan oneri lir
Agi r ast1m hastalannda yeri sin1rl1d1r
Salmeterol / Formoterol / indakaterol
Düz ~ ~s rel ~ <iasyor u sag layarak bronkodilatator etki gosterir
Mast hücre inhibisyonu yapar
Hava yolu hipersensitivitesi üzerine etkileri yoktur
Etki süresi 12 saattir (Îndakaterol 24 saat etki süresine sahiptir)
Zafirlukast / Montelukast
Lokotrienlerin bronkokonstrüktor etkilerini engeller (CysLT1)
_KapllleLgeçirg_en lilu.œ eminofi likinfiLtras_y_0-n L ~
Dü~ük doz inhale steroidlerle kontrol edilemezse tedaviye ekleni r
Samter triad mda kullanil1r
Churg Strauss benzeri vaskülit yapabilirler
Kromolin sodyum / Ketotifen / Nedokromil
Mas1 hücre degradasyonunu inhibe eder
Spesifik tetikleyicilerle induklenen asumda endikedir
Çocukluk çag1 ast1mda inhaler steroidlerin yerine kullanilabili r
Esas olarak akut atakta verilir
inhaler steroid ve LT reseptor antagonistleriyl e yanit alinamazsa verilir
~-L1poks1JendL enzim inhibitorü
Serumdaki bagl1 olmayan lg Ebaglar
lgE'nin rceHd baglanmas1n1 bloke eder
Ayda bir subcutan kullanil1r
Mepolizumab / Reslizumab / Benralizumab
$iddetli Eozinofilik ast1m tedavisinde kullanil1r
IL 13 monoklona l antikorudur
tipakademisi.com
 ASTIM

Ast1mm $iddetine Gore Smlflandmlmas1 ve Tedavisi

Parametreler intermittan Hafif persistan Orta persistan Agn persistan
Semptom < 2 gün/hafta > 2 gün/hafta Hergün Gün boyu
Gece semptomu < 2 defa/ay 3-4 defa/ay > 1 defa/hafta S1k s1k
K1sa etkili beta-2 agonist kullanim1 < 2 gün/ hafta > 2 gün/ hafta Hergün Günde birkaç kez
Günlük aktivite Normal Hafif k1s1tl1 Orta k1s1tl1 Ciddi k1s1tl1
Akciger Fonksiyonu FEV1 > %80 FEV 1 > %80 FEV 1 %60-80 FEV 1 < %60

$tep 5
Step 4 LAMA eklenmesi
Step 3
Step 1-2 Orta doz idame ± anti lg E
Dü~ük doz idame
Ôncelikli
Gereginde dü~ük doz iKS - Formoterol iKS - Formoterol ± anti IL-5
iKS - Formoterol
Tedavi
RAHATLATICI: Gerektiginde dü~ük doz ICS-formoterol

Step 5
Step4 LAMA eklenmesi
Step 3
Step 2 Orta/yüksek doz ± anti lg E / IL 5
Step 1 Dü~ük doz idame
Alternatif q SABA almdigmda IKS Dü~ük doz idame iKS iKS - LABA
idame iKS - LABA Yüksek doz iKS+LABA
Tedavi
RAHATLATICI: Gerektiginde k1s0 etkili ~2 -agonist

LABA: Uzun etkili ~2 -agonist SABA: K1sa etkili ~2-agonist IKS: inhaler kortikosteroid

Ast1mda Kontrol Skalas1

Parametreler Kontrol Altmda Parsiyel Kontrol Kontrolsüz
Semptom 0-2 gün/hafta > 2 gün/hafta
Gece semptomu Yok Var Parsiyel kont-
rolü gosteren
K1sa etkili beta-2 agonist kullan1m1 < 2 hafta/gün > 2 gün/hafta kriterlerden an az
Günlük aktivite Normal K1s1tl1 3 tanesi varsa
Akciger Fonksiyonu FEV1 Normal FEV1 < %80

tipakademisi.com
 BÔLÜM 8 ':< ...
BRON$EKTAZÏ Gôgüs Hastahldan uO 1

Patogenez: Akciger bron~ veya bron~iyolerinde irreversible dilatasyon la karakterize hastal1kt1r

• Sistemik / Enfeksiyoz hastal1klar o Diffüz bron~ektazi
• Tümor /Yabanc1 cisim o Hava yolu obstrüksiyonu o Fokal bron~ektazi
o Mutlaka bronkoskopik degerlendirme gerektirir
Obstrüktif akciger hastal191 o Obstrüksiyon o Si lier aktivite engellenir o Staz C) Sekonder enfeksiyon riski T
Tekrarlayan sekonder enfeksiyon C) Bron~/ Bron~iol duvannda incelme C) Dilatasyon
Sol ana bron~ daha uzun, dar ve horizontal C) ilk sol ait lobda izlenir

Etiyoloji: En s1k sebep geçirilmi~ nE.krotizan enfeksiyonldr d1 r

• Viral/ Klebsiella / S.aureus / M.tuberculosis
o En s1k sag orta lob tutulur o Tomurcuklanan agaç gorünümü
• Alerjik bronkopulmoner aspergilloziste santral hava yollan tutulur o Parmak eldiven gorünümü
immün sebepler: Romatoid artrit, sjogren sendromu, crohn hastal191
Hipogamaglobulinemi, lg G, Aeksikligi
Îdiopatik fibrozis: Traksiyon bron~ektazisi
Genetik sebepler: Kistik fibrozis C) Bron~ektazi riski en yüksek hastal1k (En s,k üst loblar tutu fur)
~ AlféF1 mtttripsin eksiklïgt ~ ~- - - -~ ~
Kartagener sendromu C) Bron~ektazi + Kronik sinüzit + Dekstroka rd i
Anatomik sebep: Dogumsal k1k1rdak eksikligi o Trakeobronkomegali
Kronik rekürren aspirasyonlar
Yabanc1 cisim /Tümor o Hava yoluna d1~ardan bas1 o Bron~ektazi

Klini Persistan oksürük + Sabah lan bol pürü lan ba lgam

K,or ik en'Ja isyor
O Bron~ial arter hipertrofisi C) Hemoptizi
o AA tipi amiloidoz
o Metastatik apseler
Kron,k h1poks1:
0 Çomak parmak Geni~lemi~ bron~lar
O Solunum yetmezligi
Akciger yetmezligine bagli kalp yetmezligi C) Kor pulmonale (Sag kalp yetmezligi)
Fizik muayenede inspiryumdan ba~layan kaba raller duyulur

Tam: En güvenilir non-invaziv tan1 yontemi HRCT'dir

• Geni~lemi~ alveollerta~l1 yüzük gorünümündedir
SFT obstrüktif patern ile uyumludur
• FEV 1 ve FEV1 /FVC azalm1~t1r (FEV 1 dü~üklügü kotü prognostik gostergedir)

Tedavi: Tedavide hedef enfeksiyon ataklannin azaltilmas1 ve ya~am kalitesinin art1nlmas1d1 r

Ant1b1yotik: En s1k etkenler H.influenza, P.aeruginosa
H.influenza o Dü~ük doz makrolid
P.aeruginosa o inhaler gentamisin
Mukolitikler: Sekresyonlann uzakla~t1r1lmas1nda etkilidir
Postural drenaj, bronkodilatator kullan1m1, gogüs terapisi sekresyon atil1m1ni î
Steroidler: inhaler kortikosteroid kullan1m1 beta-2 agonistlerin etki süresini art1nr
ABPA ve otoimmün bron~ektazide oral ya da sistemik steroid verilebilir
Cerrahi: Fokal bron~ektazide veya kontrol edilemeyen hemoptizide endikedir

tipakademisi.com
7
~n BëLÜM 8
uÜL Gôgüs Hastahldar1 ÏNTERSTÏSYEL AKCÏGER HASTALIKLARI

Etiyoloji: Alt hava yollann1 ve çevre akciger parankimini etkileyen akut- kronik bir grup hastal191 tan1mlar
Degi~ik derecelerde fibrozis veya granülom izlenir
Fibrozis Granülom
Asbestozis Sarkoi doz
Radyasyon Gra nülomatozis with poliangitis
Sigarayl a ili~kili pno moni Eozinofilik granülomatoz
Asp irasyon pnomonisi Hipersensitivite pnomonisi
ARDS Berilyozis
Etiyolojisi belirsiz grup içinde en s1k neden idiyopatik pulmoner fibrozis'tir
Etiyolojisi belirli grup içinde en s1k neden meslek hastal1klan d1r

interstisyel akcige r hastahklan etiyolojisi

interstisyel akciger hastahg1n1n interstisyel akciger hast ahginm

se bebi biliniyorsa sebebi bilinmiyorsa

1
ldiyopatik
1 1
M esle k hastahklari Tedavi ili~kili nedenler Sistemi k hasta hklar Sigara iliskili sebep ler : Lenfanjiomiyomatozis
interst isyel fi brozis
Deskuamatif iP Pulmoner alveoler pro.
Respiratuvar bron~iolitis Non-spesifik iP
Langerhans hüc. histio sitoz Kriptojenik organize pniimoni
Akut interstisyel pnéimoni
Radyasyon Romatoid artrit Lenfositi k pn omoni
Asbestozis
Metotreksat Sklerod erm a
Sili kozis
Amiodaron Polimiyozi t
Berilyozis
Nitro fu ra nto in Derm atomiyozit Granül omatiiz hasta hklar
Pnéimokonyoz Akut baslang1ch
Kemoterap oti kler Wegener Sarkoidoz
Stannozis ARDS
Siderozis Churg Stra us Hipersensiti vite pnomonisi
Bissinozis

Klinik: Dispne ve oksürük en s1k gorülen semptomdur

Hastal1gin e·rken doneminde hipoksi vard1r
Bibaziller inspiryum sonu raller (velcro raller) karakteristiktir o Raller akciger grafisi normal ken bile duyulabilir
Hastal191n ilerleyen doneminde siyanoz ve çomak parmak gorülür
Pulmoner hipertansiyon o Kor pulmonale en onemli komplikasyondur

tipakademisi.com
 BÔLÜM8 7
r-
7
ÏNTERSTÏSYEL AKCÏGER HASTALIKLARI Gôgüs Hastahldan uOu

Tam: Biyopsi: interstisyel akciger hastal1klannin kesin tanis1 akcigrr biyops1s1 yle konur
• Transbron~ial biyopsi tercih edilir O Yetersiz gelirse aç1k akciger biyopsisi
Direlctgrafi: En s1k gorülen bulgu bibazil1:1r r tivüler patern dir
0

Alveol tutu lu mu o Nodüler opasite

• Ost zonlarda nodüler opasite O Sarkoidoz, silikozis, ankilozan spondilit,
Progresif fibrozis O Küçük kistik alanlar O Bal petegi akciger

Bazallerde retikü/asyon art,~, Nodüler patern

HRa: interstisyel akciger hastal1klannda ; ,; 1 · · , ,r:n+n dir

Tan1 ve hastal1k tipinin berlirlenmesinde akciger grafisiden daha üstün

Buzlu cama/an/art lnterstisyel fibrozis

SFT: Restriktif patern O Hem FEV1 hem de FVC azal1r ancak oran normal ya da artm~t1r
Total akciger kapasitesi l, Rezidüel volüm l
DLCO: interstisyel akciger hastal1klannin çogunda m 1 tir
'.l7'.l

Hastal1ga spesifik degil O interstisyum tutulumunu yans1t1r

DLCO azalma miktan hastaligin evresiyle ili~kili degilir
BAL: Tanisai parametreler içerir:
-Sarko,doz: Lenfositoz, CD 4/8 oraninda art1~
- Diffüz a/veoler hasar: Atipik tip 1 alveol hücresi
-Asbestozis: Toz partikülleri, ferriginoz cisimcikler
- Berilyozis: Lenfosit berilyum transformasyon testi (+ )'ligi
-Silikozis: Toz partikülleri (polarize 1~1kta)

tipakademisi.com
~ BëLÜM 8
054 Gogüs Hastahldar1 ÎNTERSTÎSVEL AKCÎGER HASTALIKLARI

Îdiyopatik Îdiyopatik interstisyel pnomoninin en s1k sebebidir

interstisyel Orta ve ileri ya~ erkek hastalarda gozlenir
Fibrozis Otozomal dominant da kal1tilabilir C) Mucin-58 (MUCSB) gen mutasyonu
En tipik klinik ilerleyici dispne ve oksürüktür
Fizik muayenede inspiryum sonu rai duyulur
Egzersizle ~iddetlenen hipoksi onemli bir kliniktir
Kesin tani aç1k akciger biyopsisi ile konur c Bal petegi gorünüm karakteristiktir
HRCT'de bazallerde tutulum o Retiküler opasiteler, traksiyon bron~ektazisi, bal ·petegi akciger
SFT'de restriktif patern vard1r. Difüzyon kapasitesi azalm1~t1r

Retiküler opasite / Hava kistleri Retiküler opasite / Traksiyon bron~ektazisi

Etkin birtedavisi yokturve prognozu kotüdür

Patogenezde reflüye bagl1 aspirasyonlar oldugu için reflü tedavisi ile semptomatik iyile~me saglanir
1
Siklofosfamid, kortikosteroid ve IFN lar etkisizdi r
Pirfenidon TGF-betiy1 ihhibe ederek fibrozis onlemede kullanil1 r
• Sag kal1m1 artmr
Nintedanib IPF'de kullanilabilen tirozin kinaz inhibitorüdür
• Progresyonu yava~lat1r
Sildenafil FDE inhibisyonu üzerinden dispneyi azalt1r ve oksijenizasyonu iyile~tirir
• Fonksiyonel solunum kapasitesini etkilemez

Hipersensitivite Diger ad1 ekstrinsik alerjik alveolittir

Pnomonisi Alveol ve küçük hava yollan nin organik tozlara bagl1 Thelper 1 aracil1 inflamasyonudur
inhale edilen antijenlere kar~1 geli~en spesifik lg Gantikorlan roi oynar
Risk alt1ndaki en onemli ki~iler çiftçiler, ku~ besleyicileri, fabrika çal1~anlan ve klima temizleyicileridir
# Çihçi akcigeri: Tahil ve küflü saman kokenli antijenlere bagl1 geli~ir
Maruz kalinan antijen termofilik aktinomiçes veya aspergillus antijeni
#- Bagassosis: Seker kam1~1ndaki termofilik aktinomiçes antijenlerine bagl1 geli~ir
#
1 Peynirci akcigeri: Peynircilerde Penisilium casei ve Aspergillus clavitusa bagl1
# ' KuJçu akcigeri: Ku~lann tüyleri ve sekresyonlanna ka r~1 antijen geli~imi

Klinigi maruz kalinan antijen tipi, yogunlugu ve süresi etkiler

# Akutform: Klinigin antijenle kar~ila~t1ktan 4-8 saatsonra geli~mesidir
Dogada bulunan antijenler sorumludur C> Spontan düzelir
# Kronikform: ilerleyici dispne, oksürük, çomak parmak gozleni r
Hasar irreversibledir C> Akciger fibrozisi yle ili~kilidir
Ku~ antijenlerine ve çiftçilerin maruz kald1g1 antijenlerine bagl1 geli~ir
Hem klinik hem de radyolojik olarak iPF'ye benzer
En onemli tanisai bulgu antijenle maruziyet sonrasinda solunumsal semptomlann geli~mesidir
Mutlaka antijen kaynagin1 bulabilmek için meslek sorgulanmal1d1r
Bronkoalveoler lavajda lenfositoz karakteristiktirve CD 4/8 orani 1'in alt1ndad1r
Akciger biyopsisi yapil1rsa non-kazeifiye granülom izlenir
Tedavide en onemli yakla~,m antijenle temas1 kesmektir
Akut kendiliginden düzeldigi için tedavi gerekmez
Kronik formda ise kortikosteroid kullanil1r

tipakadem isi.com
 ÏNTERSTÏSVEL AKCÏGER HASTALIKLARI
BOLUM8 7 ~~
Gôgüs Hastahklar1 uOO

Hamman Rich Diger ad1 akut interstisyel pnomoni o Etiyolojisi belli degil
Sendromu Histolojik olarak notrofil aracil1 diffüz alveoler hasa rl a karakterizedir
Kl1nik ARDS gibidir o Alveoler infiltrasyon, subplevral yerle~imli yayg1n büyük opasitele r
Ôncesinde sagl1kl1 oldugu bilinen ki~ilerde 7-14 günde ortaya ç1kan ARDS klinigi vard1r
Mortalitesi %60 civand1r

Pulmoner S1kl1kla premenapozal kadinla n etkileyen patolojidir

Lenfanjiomiyomatozis Genç kad1nlarda rekürren pnomotoraks, amfizem veya ~iloz plevral efüzyon varsa ~üphelenilir
En s1k ast1m ve KOAH ile kan~1r
Gebelikte semptomlar progrese olur o Ooferektomi sonras1 kaybolur
En s1k ba~vuru âikayeti oksürük ve nefes darl1g1 o Nadiran masif_h_em_o_,_p_ti_zi ___________
Tubero-sklerozu olanlarda gorülme s1kl191 î
Histolojide at1pik pulmoner düz kas hücre proliferasyonu ve kistik formasyon izlenir
HRCT'de normal akciger dokusuyla çevrili ince duvarli kistler gozlenir
Progresif bir hastal1kt1r o Ortalama ya~am süresi 8-10 yil
Sirolimus, progesteron ve LHRH analogu ilaçlar klinik anlamda ve ya~am kalitesinde art1 ~saglar

Sigara iliili Ad1ndaki gibi oyküde yogun sigara kullan1m1 vard1r

Pnomoniler # Deskuamatif Pnomoni:
Nadiren klinik veren ama her sigara içicic-inde bulun1n p1tol0Jidi r
40-50 ya~larda ortaya ç1kan oksürük ve nefes darl191 en s1k ba~vuru ~eklidir
Histoloji o intraalveoler aral1ga a~in makrofaj gëçü ve fibrozis
Makrofajlar siyah ve kahverengi pigment ~eklindedir
SFT'de restriktif patern ve azalm1~ difüzyon kapasitesi izlenir

# Respiratuvar broniiolit:
Deskuamatif pnëmoninin ait tipidir
Peribron~ial alveolde a~in makrofaJ infiltrasyonu vard1r
40-50 ya~larda ortaya ç1kabildigi gibi genç eri~kinlerde de gorülebilir
Akciger grafisinde ve HRCT'de bron~ial duvarda kal1nla~ma ve buzlu cam alanlan izlenir
BAL'da siyah ve kahverengi pigment ~eklinde makrofajlarlarla karakteristiktir

# Langerhans hücreli histiyositoz

Sigara içiçilerinde nadir gorülen diffüz akciger hastal191 o 20 40 ya~ aras1 nda gorülür
En s1k ba~vuru ~ekli nefes darl191, oksürük, kilo kayb1, ate~tir
HRCT'de nodüllerle birlikte üst zonlarda kistik olu~umlar tanisai bulgulard1r
Grafide vertebra plana gormek güçlü bir radyolojik bulgudur

Pulmoner Klinik ve radyolojik olarak benzese de asl1nda bir interstisyel akciger hastal191 degildir
Alveoler GM-CSF'e kar~1 geli~mi~ lg Gtipinde antikorlarla karakterize
Proteinozis Makrofaj infiltrasyonu nedeniyle surfaktan1n klirens yetenegi bozulur
Ôksürük, nefes darl191 ve jelatinôz balgam la karakteristiktir
Düz grafide bazallerde yarasa kanad1 ~eklinde alveoler opasite izlenir
Patolojide PAS (+) lipoproteinoz materyal izlenir

tipakademisi.com
 SARKO ÏDOZ

Klinik: Kranial sinir felci (7.KS)

Mononoritis multipleks - Ni:irosarkoidoz
_ Anterior üveit,
Oküler sarkoidoz
Sikka sendromu
Diabetes insipidus
Lupus pernio

Lenfadenopati Makülopapüler ra~

Bilateral hiler LAP

Kardiyak _ Kardiyak aritmi, kalp
sarkoidoz blogu, ani olüm

N___ Splenomegali

Hiperkalsemi sonucu
nefrokalsinozis

Falankslarda kistik
kemik lezyonlan,
miyalji, kas atrofisi

Non-kazeifiye granülom la karakterize inflamatuar hastal1k O Granülom olu~umunda TNF-alfa roi oynar
Multisistemik hastal1kt1r o En az 2 organ tutulumu
Kad1nlarda erkeklerden daha s1k izlenir
2 ya~ grubunda pik yapar O 18 ya~ / 60 ya~
1
Granülomlar tedavi ile ya da tedavisiz iyile~irler O Hastalann %20 si kronik forma ilerler
Klinik asemptomatik klinikten organ yetmezligine kadar ilerleyebilir
En s1k ba~vuru ~ekli 2-4 haftad1r devam eden oksürük ve nefes darl191d1r
En s1k non-spesifik semptom yorgunluk o Gece terlemesi, kilo kayb1
En s1k tutulan organ akciger o Karaciger /Goz/ Deri
• En s1k üst loblar tutulur
• Akciger tutulumu en s1k direkt grafiyle gosterilir o Bilateral hi Ier LAP
• Toraks BT O Subplevral peribron~ial kal1nla~ma ve retikülonodüler dansite
• En spesifik gosterge difüzyon kapasitesinin bozulmas1d1r

ikinci s1kl1kta tutulan organ deri dir

• En s1k cilt bulgusu gaz çevresi ve peroral bolgede makülopapüller doküntülerdir
• Spesifik deri bulgusu yanaklarda mavi renkli lezyon O Lupus pernio 'dur
o Kronik forma ilerlediginin gostergesidir
• Eritema noduzum gorülme s1kl191 da artm1~t1r

Lupus Pernio Eritema Nodosum

tipakademisi.com
 BOLUM 8 r'

SARKOÎDOZ Gogüs Hastahklar1 307

En s1k gaz bulgusu üveittir o Retinit ve gaz ya~1 tutulumu o Kuru gaz
Karacigerde granülomatoz hepatit yapar O Al Pyu~ s ~ 11 JI karakteristiktir
Kemik iligi tutu lu mu O En s1k len10peni ile seyreder
1a hidroksilaz aktivitesi î O Dvitamini sentezi î O H1pt:1rkalsemi
Santral ve periferik sinir sistemi tutulumu o MR'da granülomatoz lezyonlar
• Bazal beyin tutulumu karakteristiktir O CN, baziler menenjit, miyelopati, hipofizer tutulum
• En s1k tutulan 7 k, ni1I sinirdir o Yüz felci ile prezente
• Optik norit s1kl191 artm1~t1r
Ôzel sarkoidoz tipleri :
# Lofgren sendromu: Artralji + Eritema nodosum + Bilateral hiler LAP
• Prognozu iyidir
• Spontan remisyon gozlenir
• Biyopsi gerektirmeden tani konabilir
# Heerfordt Sendromu. Ate~ + Üveit + Parotis tutulumu + Fasiyal sinir parali zisi

HLA DR 1 pozitifli )i nde sarkoidoz geli~me riski yüksektir

Evreleme:
• Evre 0: Normal akciger grafisi
• Evre 1: Bilateral hiler LAP
• Evre 2: Evre 1 + Akciger parankim tutulumu
• Evre 3: Diffüz parankimal infiltrasyo n
• Evre 4: Bülloz degi~iklikler ve ileri evre fibrozis

Tam: Klinik + Laboratuvar + Patolojik veriler degerlendirilerek konur

• Klinik sarkoidozla uyumlu ve herhangi bi r organdan yapilan biyopside granülom varsa
• Klinik sarkoidozla uyumlu ve tutulan organda n biyopsi sonucu gran ülom varsa
• Sarkoidoz klinigi var ancak biyopsi negatif O ACE düzeyi ve CD 4/8 orani bakil1r
En s1k akciger grafisi kullanil1r
Granülomlan gostermek için PfT kullanilabilir o 2.tercih G11yum-67 sintigrn si
ACE düzeyi akut hastalikta artm1~t1r
Bronkoalveoler lavajda CD 4/8 orani artm1~t1r O > 3,5
Akciger fonksiyonlanni degerlendirmek için o SFT
• ilk bozulan ve en son düzelen difuzyon kapas1tc~1 dir
• En s1k restriktif patern izlenir

Tedavi: Tedavi semptom ya da tutulan organa gore düzenlenir

Asemptomatik hi Ier LAP veya asemptomatik KCFTyüksekliginde tedavi endikasyonu yoktur
PETya da MR sonucu granülom varl191 tek ba~ina tedavi endikasyonu degildir
Akciger grafisi bulgulan olan ve solunum fonksiyonlan azalan hastalar tedavi edilmelidir
S1stem1k stero1d end1kasyonu .
o Goz tutulumu
O Kalp tutulumu
o Norosarkoidoz
O Hiperkalsemi
O Multi organ tutulumu
Uzun süre steroid kullaniminda yan etkiler T o Farkl1 immünsupresif gereksinimi
• En s1k metotreksat verilir
Kronik forma ilerleyen vakalar sistemik steroidle tedavi edilir

tipakademisi.com
 MESLEK HASTALIKLARI

Organik veya inorganik tozlara maruziyet O interstisyel akciger hastal191

• Restriktif akciger hastal191 0 Azalm1~ difüzyon kapasitesi
Asbestozis: Asbest yal1t1m malzemesidir ve birçok mineralin genel ad1dir
Asbest maruziyetine bagl1 en s1k lokalize fibroz plak izlenir
• S1kl1kla akcigerin bazalleri tutulur
• Eksudatif karakterde plevral s1v1ya sebep olur
• En iyi tan1 yontemi o HRCT
• En onemli radyolojik bulgu o Fibrozise bagl1 bazalde retiküler dansite art1~1d1r
Akciger malignite s1kl191 î o En s1k akciger adenokanseri geli~ir
• E~ zamanl1 sigara içiminde risk katlanarak artar
Malign mezotelyoma geli~iminde en onemli nedenlerden biri asbesttir (Ôzellikle erionit)
• Sigara mezotelyoma riskini artirmaz
SFT o FEV1 ve FVC azal1r (FEV1/FVC orant normaldir)
Difüzyon kapasitesi t

Plevral kalmla~ma Bibaziler Opasiteler

Silikozis: En s1k meslek hastal191d1r

inhaler kristal silika grup 1 karsinojen dir
Fibroz yap1c1 etkisi en yüksek inorganik tozdur O Uzun süre maruziyet o Fibrozis
Silika partikülleri makrofajlara toksiktir O Tüberküloz, atipik mycobakteriel ve mantar enf î
Silikozis varl191nda kollajen doku hastal191 riski î O Romatoid artrit, SLE, skleroderma
Asbest ve silika kan~1m1 mate ryal O Talk / Vermiculite O Akciger cave mezotelyoma riski î
# 1 yill1k maruziyet o Akutsilikozis
• Son derece mortal ve progresiftir
• Geli~tikten sonra etkenden kaç1nma progresyonu yava~latmaz
• Akciger grafisinde milier (mikronodül }ek/inde) diffüz infiltrasyonlar
• HRCT'de buzlu cam alanlan
• Mikronodüller + Buzlu cam birlikteligi o "Ç,lgm kald,nm" gorünümü
• Total akciger lavaj1 semptomlan hafifletir ve progresyonu onler

# 15-20 yill1k maruziyet o Kronik silikozis

• Akciger fonksiyonlan normal O Basit silikozis
• Ost loblarda nodüler opasitelerl e karakterize
• Nodül geli~tikten sonra etkenden kaçinma progresyonu yava~latmaz
• > 1 cm'den büyük nodül O Komplike silikozis
• Nodül O Kitle O Masif fibrozis O Pulmoner fonksiyonlar bozuktu r
• Hiler lenf nodlannda yumurta kabugu kalsifikasyon

Akut silikozis Komplike silikozis Komplike silikozis

tipakadem isi.com
 BOLUM 8 r-'

MESLEK HASTALIKLARI Gôgüs Hastallklar1 309

Berilyozis: Hafif bir metaldir ve nükleer reaktor yap1m1nda kullanil1r
Sarkoidoz benzeri non kaze1fiye granülom ile karakterize o Ay1nc1 tan1ya girer
• Bilateral hi Ier LAP sarkoidoz kadar s1k degildir
Kronik berilyozisde HLA DPB1 pozitifligi izlenir
Tanida berilyum lenfosit proliferasyon testi kullanil1r ancak kesin tan1 o Transbron~ial biyopsi

Pnomokonyoz: Komür madeninde çal1~anlarda geli~en meslek hastal191d1r

KOAH geli~me riski î o Sigara içimi bu riski art1nr
Pnomokonyozda kollajen doku hastal191 riski î o Romatoid artritle birliktelik o Kaplan sendromu
Basit pnomokonyoz:
Akciger fonksiyon testleri normal
Grafide diffüz nodüler opasiteyle karakterize

Komplike pnomokonyoz:
> 1 cm nodül gozlenir
tle-0--Ma-S-if fibro:ûs o i:'-t.ilm0-Aer fonksiyonlar bomktuJ'..---
~Nodül-O-Ki~

Stannosis: Porselen, cam ve ozellikle de lehim kalaylayanlarda gorülen meslek hastal191d1r

Siderozis: Gümü~ i~çilerinde gorülür

Gümü~ cilas1ndan kaynaklanan demir veya demir oksitle ilgilidir

Bissinozis: Pamuk, keten, kenevir tozuna maruz kalanlarda gozlenir

Ast1m benzeri klinige yol açan organize bir toz hastal191d1r
En tipik ozelligi semptomlann pazartesi ç1kmas1 ve pazartesi bakilan FEV1 'in dü~ük ç1kmas1 d1r
Semptomlar en s1k pazatesi günü o Nadiren diger günler de gorülebilir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 8
360 Gogüs Hastahldar1 AKUT RESPÎRATUVAR DÎSTRESS SENDROMU

Non-kardiyojenik pulmoner odemin en s1k sebebidir

Ani nefes darhg1 + Hipoksemi + Akciger grafisinde diffüz infiltrasyon
Tam: Ba~lang1ç: Klinik hasar veya yeni geli~en solunum yolu semptomlanndan sonra ilk 1 hafta içinde
Radyoloji: Efüzyon, nodül ve lober veya akciger kollaps1yla aç1klanmayan bilateral opasiteler
Klinik: Kalp yetmezligi ve hipervolemiyle aç,klanamayan solunum yetmezligi
Oksijenizasyon: 200 mm Hg< PaO 2 / FiO2::::; 300 mmHg C> Hafif ARDS
100 mm Hg < PaO 2 / FiO2::::; 200 mm Hg C> Orta ARDS
PaO 2 / FiO2 ::::; 100 mm Hg C> Ciddi ARDS

Etiyoloji: En s1k neden gram negatif sepsistir C) En s1k 2.sebep aspirasyon

Pankreatit C) A~,n sitokin de~arj1 C> ARDS
Toksik gaz inhalasyonu / A~1ri doz ilaç kullanim1
Yag embolisi / Pulmoner kontüzyon / Masif transfüzyon

Klinik: Hasarl anm1~ alveol

Hasardan 48-72 saat son ra geli~ir C) En belirgin klinik dispnedir

Ba§lang1çta %100 oksijene yanits1z hipoksi ve hiperventilasyona sekonder hipokarbi on plandad1r
Klinik ilerledikçe solunum kaslan yorulur C) Ventilasyon l C) Hiperkapni
, Eksudatif evre:
o ilk 1 haftaki evredir
O Tip 1 alveol hücresi ve kapiller endotel hücresi y1kil1r
O Alveolokapiller membran bütünlügü bozulur C) Kapiller geçirgenlik î
o Alveol ve interstisyuma s1v1, plazma proteinleri, olü hücreler kaçar C) Hyalen membran olu~ur
O Alveoler odem C) Havalanma l C) intrapulmoner ~ant C) Hipoksi geli~ir
o Akciger grafisinde diffüz alveoler opasiteler izlenir
, Proliferatif evre:
O 7-21 . günler aras1ndaki evredir.
o iyile~me evresi C) Mekanik ventilasyon ihtiyac1 yoktur
o Ancak hipoksi ve dispne devam eder
o Alveol bazal membran,nda tip 2 pnomosit î
, Fibrotik evre:
o ARDS ard,ndan 3-4. haftalarda sadece baz1 hastalar bu faza girer
O Fibrozis C) interstisyel akciger hastal191

Tedavi: Dü~ük tidal volümde mekanik ventilasyon en terne! tedavidir ve mortaliteyi azalt,r
Alveoler kollaps, engellemek için pozitif ekspirasyon sonu bas1nç (PEEP) uygulan1r
Alveoler odem C> S1v1 k1s1tlamas1 ve diüretik tedavisi
MV'ye bagl1 hastalarda akcigeri korumak için sedasyon yetersizdir
• Sisatraküryum ile noromuskuler blokaj C> Morta lite l

tipakademisi.com
 BOLUM 8 ,,
PULMONER HÏPERTANSÏYON Gogüs Hastahklar1 3t>1
Etiyoloji: Pulmoner arter bas1nc1nin yükselmesidir o 5 grupta incelenir
# Grup 1: Prototipi id1yopat1k pulmoner hipertans1yondur
Kal1tsal vakalarda o BMPR2 mutasyonu
Küçük pulmoner arterlerde intimai kalinla~ma, medial hipertofi o Panvaskülop;:,iti
Endotelin î, tromboksan î C) Pulmoner vazokonstrüksiyon C) Egzersizden kaçinilmal1
Kad,nlarda erkeklere gore 2 kat daha s1k izlenir
ilerleyici dispne o Mortalite î
P11 i0h1 h1Çt".\l1~ hnyla en s1k ili~kili gruptur
Pulmoner veno-okluziv hastal1k ve yenidogan1n persistan HT'u bu gruptand1r
# Grup 2: Sol lralp hastal1klanna bagl1 geli~en pulmoner HT'dur o En s1k gorülen etiyoloji
• Sistolik-Diyastolik kalp yetmezligi / Kapak hastal191 / Sol ventrikül ç1k1~ obs.
Sol atriyum basinc1 î c, Akciger kapiller basinc1 1 C) Pulmoner arter bas1nc1 î
# Grup 3: Akciger hastal1klan veya hipoksi zemininde geli~en pulmoner HT'dur
Bu grubun en karakteristik hastal1g1 o I\OAH (ardmdan interstisyel akciger hasta!,klan gelir)
# Grup 4: Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon
# Grup 5: Aç,klanamayan pulmoner hipertansiyon
- emo Iitttfa stalTldartsarhrrd-or/ rvtetafarltldTasta htl a

Klinik: Etiyoloji ne olursa olsun en s1k semptom d1spnedir

Egzersiz s,rasinda senkop ozellikle de idiyopatik pulmoner hipertansiyon için tipiktir
Sag kalp yetmezligi o Boyun venoz dolgunlugu / Hepatomegali / Sertle~mi~ ikinci kalp sesi
Triküspit yetmezlik riski î

Tam: ilk yapilmas, gereken kolrardiyogr rndir

• Pulmoner arter bas1nc1 olçülebilir
• Sag ve sol kalp fonksiyonlan degerlendirilebilir
• Sol kalp yetmezligi bulgulann1 gosterebilir o Grup 2 pulmoner HT tan,sinda çok degerli
Kesin tani o Sag kalp katetenzasyonu o Pulmoner arter basinc1 > 25 mmHg
EKG'd e sag kalp yetmezligini dü~ündüren "p" pulmonale ve "R" dalga amplitüdünde art,~ vard1r

Aç,klanamayan dispnesi olan hastada EKO'da pulmoner emboli saptan1rsa mutlak kronik trombo·
emboli ekarte edilmelidir. Kronik PE'de V/P sintigrafisi toraks anjiografiden daha degerlidir

Tedavi: Grup 1 pulmoner HT'da tedaviyi belirlemek için vazodilatasyon test, yapil1r
Test pozitif o Kalsiyum kan al blokeri (bu amaçla verapamil verilmez)
• Test negatif C) Prostasiklin analoglan
o Epoprostenol o Mortalite t, Fonksiyonel kapasite iyile~ir
o iloprost o Sadece inhaler kullanil1r
o Selexipag o Selektif PG agonisti
o FDE inhibitorleri o Sildenafil o Siklik GMP î o Vazodilatasyon
o Endotelin reseptor blokeri
o Bosentan C) Endotelin Ave B blokaj1
o Macitentan / Ambrisentan o Endotelin A/b blokaj1
o Sitaksentan o Endotelin A blokaj,
o Guani lat siklaz stimülatorü o Riociguat o NO bag1ms1z guani lat siklaz î
tipakademisi.com
 PULMONER TROMBOEMBOLÎ

Klinik: Derin venoz sistemde trombüsün koparak akcigerin vasküler yatag1na yerle~mesi durumudur
• En s1k kaynak derin femoral venl erdir o Pelvik venler, popliteal venler
• Riski en fazla art1ran cerrahi O 0rtopedik kalça cerrahisi
• En s1k genetik neden o Faktor 5 leiden mutasyonu
• Riskin en fazla artt191 genetik neden O Antitrombin 3 eksikligi
Emboli Superior Pulmoner
vena cava arter

inferior
Akciger
Trombüs vena cava
Venêiz
kapak

Emboli o Vasküler direnç î o Alveoler olü bo~luk î o Gaz difüzyonu bozulur o Hipoksi
Reseptorlerin uyanlmas1 o Alveoler hiperventilasyon o Hipokarbi
Distal bron~iollerde kontraksiyon o Hava yolu direnci î
Sürfaktan kayb1 o Akciger kompliyans1 J
Pulmoner vasküler t1kanikl1k o Pulmoner arter bas1nc1 î o Sag ventrikül bas1nc1 î o Sag kalp yetmezligi o S3
• BNP düzeyi sag kalp yetmezliginden dolay1 yükselir
En s1k gorülen semptom dispnedir
Fizik muayenede en s1k izlenen O Ta~ipne
Derin venoz sistemden kaynakl1 o Bacaklarda kramp tarz1 agn

Tam: D-dimer: Hem pulmoner emboli hem de derin ven trombozunda yükselir
D-dimer normal o Dü~ük olasil1kla pulmoner emboli d1~lanir
D-dimer yüksek o Pulmoner emboli / Derin ven trombozu
0 Gebelik /Travma / Renal yetmezlik
0 Maligniteler / Enfeksiyon / Postop donem
Troponin: Sag kalp yetmezligine bagl1 troponin yükselir
Kotü prognostik gosterge dir
EKG: En s1k EKG bulgusu sinüs ta~ikardisi dir
En ka rakteristik bu lg usu S103T3 (D 1'de Derin S, D/1/'de patolojik O ve Tnegatifligi)
Sag ventrikül iskemisi o V1-4 aras1 Tnegatifligi ve sag dal blogu
Direkt grafi: Genellikle normaldir o En s1k grafi bulgusu lineer atelektazi
Fokal oligemi alanlan O Westermark bulgusu
Diyafragma kom~ulugunda opasite O Hampton horgücü
EKO: S1kl1kla normaldir O Pulmoner emboliyle ay1nc1 tan1ya giren nedenlerin ekartasyonu
Sag ventrikül bas1nc1 î O Sag ventrikül hareket kusuru O Mc-Connel Belirtisi
Pulmoner arter bas1nc1ndaki art1~ EK0 ile gosterilebilir
Anjio BT: En iyi non-invaziv tani yontemi toraks BT anjiografi dir
Yüksek riskli olgularda ilk yapilmas1 gereken dir
Sintigrafi: 2.tercih tan1 yontemidir O Ventilasyon normal; perfüzyon bozulmu~tur
Renal yetmezligi olan olgularda kontrast madde kulan1m1 riskli o Sintigrafi iyi tercih
Angiografi: Kesin tan1 koyduran invaziv yontemdir

tipakademisi.com
 BOLUM 8 ? <.?
PULMONER TROMBOEMBOLÏ Gogüs Hastaliklari ,y_,(_)

Pulmoner embolide klinik olarak riskli hastalan degerlendirmede Wells skoru kullanil1r
Predispozan faktorler Puan
Geçirilmi~ venëz tromboemboli 1,5
Cerrahi ya da immobilizasyon ëyküsü 1,5
~ o Dü~ük risk
4 puan
Kanser varhg1 1
> 4 puan o Yüksek risk
Hemoptizi 1
Kalp h1z1> 100 at1m/dakika 1,5
DVT bulgulan 3
Alternatif tani olasil191nin dü~ük olmas1 3
PE ~üphesi DVT ~üphesi

l l l
Dü~ük risk Yüksek risk Dü~ük risk Yüksek risk

D-dimer D-d imer

Normal Yüksek Normal Yüksek

PTE d1~lanir Toraks BT angiografi DVT d1~lanir Doppler USG

Tedavi: ilk yapilmas1 gereken risk degerlendirmesidir

Hemodinamik instabilite, sag kalp yetmezlig i, troponin yüksekligi o Këtü prognoz
Sag ventrikül fonksiyonlan normal ve hemodinami stabil o Hafif pulmoner emboli
ilk tercih ar t1koagulin
• Paranteral heparin O Ardmdan warfarin ya da yeni nesil oral antikoagülanlar
• Dire kt yeni nesil oral antikoagülan
• Antikoagülan kontrendike / Antikoagülan altmda rekürrens O Vena cava filtresi
Hipotansiyona yol açan kardiyojenik ~ok tablosu o Ciddi pulmoner emboli
En etkin tedavisi trombol1t1 ir
• 7-14 güne kadar etkinligi vard1r
Trombolitik kontrendike O lrnbolektorr i
Hipotansiyon için intravenoz s1v1 + inotrop ajan
Pulmoner emboli üst ekstremite kokenli veya cerrahi-travma veya ostrojen kullanimma bagl1 o En az 3 ay
DVT zemininde geli~en pulmoner emboli O En az 3-6 ay

Vena cava inferior filtresi

tipakademisi.com
7
BÔLÜM 8
064 Gôgüs Hastahldar1 AKCÎGERÎN BENÎGN ve MALÎGN TÜMÔRLERÎ
- - ~~

En s1k tani konulan kanserdir O Kanserden olümlerin en s1k nedeni akciger kanseridir
En onemli risk faktorü C> Sigara
• Endüstriyel at1klar
• Mesleki maruziyet O Radon gaz1
• Asbest
• Hava kirliligi C) Radon gaz1
• Skar varl191 C) Adenokarsinom riski î
En s1k semptom o Ôksürüktür o Kilo kayb1 / Dispne / Gogüs agns1
Hem lenfatik hem de hematojen metastaz yapar
En s1k adrenal gland lara metastaz yapar
Akciger tümorleri en s1k bron~ial epitelden koken al1r •
in-situ sitolojik atipi olarak ba~lar
• Diffüz idiyopatik pulmoner noroendokrin hücre hiperplazisi o Küçük hücreli karsinom
• Skuamoz displazi ve karsinoma in-stu C) Skuamoz hücreli karsinom
• Atipik adenomatoz hiperplazi o Adenokarsinom
Santral tümêirler Periferik tümêirler
Ana bron~un ilk 3 dal1nin tutu lu mu Ana bron~un distalinin tutulumu
Bronkoskopiyle ula~ilabilir Transtorasik igne aspirasyonla tani konur
Sigara ile ili~kisi mevcut Sigarayla ili~kisi santral tümorlere gore zay1ftir

~hOcnGfl
akr:IOlrlcanNl1

Akciger kanserinin genetik zemini güçlüdür

• Skuamoz hücreli kanser: TP53 (del 1lp), RAS, RB, FGFR1, CDKN2A (del9p), 3p del
• p53 mutasyonu en s1k skuamoz hücreli kanserde izlenir
• p53 mutasyonu kemoterapi rezistans1 ile ili~kilidir
• KRAS ve p53 mutasyonu geç degi~ikliktir
• Küçük hücreli kanser: TP53 (del 1lp), RB, L-myc, N-myc, 3p del
• En s1k p53 ve RB inaktivasyonu gozlenir
• 3P delesyonu erken degi~ikliktir
• Adenokarsinom : EGFR, KRAS, ALK, EML4-ALK, ROS, MET, RET, p16
• EGFR iyi prognoz kriteridir
• KRAS kotü prognoz kriteridir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 8 ., . ,..,
AKCÎGERÎN BENÎGN ve MALÎGN TÜMÔRLERÎ Gogüs Hastalll<lan '-::,OJ

Adenokarsinom: En s1k izlenen akciger kanseri tipidir c, S1kl1kla periferik yerle§imlidir

40 ya§ altinda sigara içmeyen kadinlarda gorülmesi tipiktir
m 1 ve N1p.,1n A pozitifligi vard1r
Skar dokusu varl191ndan geli§me riski art1nr
Skuamoz hücreli kansere gore daha yava§ büyür o Daha h1zli metastaz •
Histopatolojik olarak mezotelyomayla ayinc1 tan1ya girer
Hematolojik paraneoplastik sendroma en s1k yol açan tip
Mikroinvaziv adenokanser
Glandüler fark/J/a~ma
• Lepidik patern içeren < 3m m lezyo nlar
• 5 mm'den küçük invaziv tümorler

Skuamoz hücreli Epidermoid-yassi hücreli kanser olarak da bilinir

kanser: S1J r 1~c1 r~ ~ lerde gorülme s1kl191 f
Santral yerle§imlidir c, Bron§a bas1 sonucu oksürük s1k gorülür
Ôncü lezyon olarak skuamoz, atipik metaplazi ve displazi gorülür
Balgamda, bron§ lavaj1ndan tani konabilir
Mediastene s1nirl1 kalir c, u<.ç metast1z yaparlar
Biyopside kentin incilen ve intrasellüler ~QJ2LÜlwne_ler izlenir
Paraneoplastik olarak 1~ 1- n yapan en s1k tümordür Keratinizasyon
Kav1tasyon un en s1k gorüldügü akciger kanser tipidir

Küçük hücreli Yulaf hücreli kanser c, Sigarayla en fazla ili5kil1 olan tiptir
karsinom: Büyük, santral veya periferik kitlelerle karakterize
Preinvaziv faz1 yoktur
~ ~ lerden kaynaklan1r
o CD 57, Kromogranin, Sinaptofizin, NSE (+)
Paraneoplastik sendromun en s1k izlendigi tipti r
L.11 lu akciger kanseri tipidir
o Tani an1nda metastatik kabul edilir
p53 ve RB1 mutasyonu (+) aynca BCL-2 %90 vakada artm1§t1r

Büyük hücreli Noroendokrin kokenli olanlar ve olmayanlar diye 2'ye aynl1r

karsinom: Noroendokrin kokenli olmayan diger tiplerden aynlarak tani al1r
o Undiferansiye agresif tümorlerdir
o Skuamoz ya da adenokarsinomdan koken alabilir
Hücreler biyopside buyü~ ve anaplast1~ gorülür
Dev hücreli / igsi / Berrak hücreli formlan vard1r

Bron~ial Karsinoid: Bron§ mukozasindaki ~ ul hi ky hürrelen nden kaynaklanir

o CD 57, Kromogranin, Sinaptofizin, NSE (+)
Makroskopide lümene uzanan polipoid kitle §eklinde gorülür
S1kl1kla santral kaynakl1d1r ancak periferal yerle§imli olabilir
0 Periferik olanlar peribron§ial alana ç1kar c, Yaka dügme lezyon
40 ya§ civannda erkek ve kad1nlarda e§it s1kl1kta izlenir
iyi diferansiye malignitedir
o S1kl1kla rezektable ve küratiftirler
Tipik ve atipik bron§ial karsinoid tümorler olmak üzere 2'ye aynl1r
o 2-10 mitoz + Nekroz c, Atipik karsinoid
• p53 mutasyonu, bax ve bel 2 anomalisi (+)
o < 2 mitoz c, Tipik karsinoid
Hamartom: Benign tümodür o Patlam1§ m1s1r §eklinde kalsifikasyonla karakterize
Histolojik olarak en s1k k1k1rdak dokusu içerir

tipakademisi.com
 SOLÏTER PULMONER NODÜL

Akciger dokusuyla çevrili 3 cm'yi geçmeyen, düzgün sm1rl1 lezyondur (3 cm'yi geçerse kitle denir)
Benign soliter nodülün en s1k nedeni enfeksiyoz granülomatoz durumlard1r C) Tüberküloz
Malign soliter nodülün en s1k nedeni C) Primer akciger kanseridir
Soliter nodül varl1gmda yapilacak ilk i~ malignite riskini belirleme ir
• ileri ya§
• Sigara oyküsü
• Kenar düzensizligi
• Boyutunun artmas1
• E§lik eden ba§ka malignite varl191
• Çap1nin 8 mm üzerinde olmas1 riski t

Soliter pulmoner nodül

1 1 1
Gorüntülemede En az 2 y1ld1r ônceki Eski gôgüs radyografisi
bening kalsifikasyon gôrüntülemelere gore veya BT taramas, yok
varllg1 degi~iklik yok

1
Takibe gerek yok Takibe gerek yok ::;8 mm ise dü~ük >8 mm, sigara ôyküsü veya
riskli nodül olarak akciger kanseri için risk
degerlendirilir te~kil edecek durum varsa
yüksek riskli nodül olarak
degerlendirilir

Boyutta
degi~iklik yok - 3, 6, 9, 12, 18 ve 24
ay sonra seri CT
taramas, Bronkoskopi, PET,
t ranstorasik iiAB

Boyutta progresyon

Atelektazi
Akcigerin etkilenen segmentinin hipoventilasyonu sonucu kollabe olmas1d1r
• Lob veya segmente uyan bolgedé düzgün sm1rl1 opasite t
• Mediasten ve fissür lezyon tarafma dogru yer degi§tirir
• Ayni tarafta diyagrafma yükselir
• Atelektazik bolgede kot aralan daralir
Hava giri§i olmaz C) Ventilasyon/Perfüzyon bozulur C) Hipoksi
Postoperatif ilk 24 saat ate~in en s1k sebebi e> Atelektazidir
• Rezorpsyion atelektazisi: En s1k izlenen atelektazi tipidir
Hava yollannm intrensek ya da ekstrensek t1kanmas1na bagl1 geli§ir
Distal hava yollannda havalanma t

• Kompresyon atelektazisi: Diger ad1 pasif atelektazidir

Parankime d1§tan bas1 sonucu geli§ir
En s1k neden plevral efüzyondur (Plevral efüzyonun en s,k sebebi kalp yetmezligidir)
Diger 6nemli neden pn6motorakst1r

• Kontraksiyon atelektazisi: Fibrozis sonucu çekilmeye bagl1 geli§ir

En s1k neden tüberkülozdur
irreversible atelektazi tipidir

• , Yuvarlak atelektazi: Plevral kal1nla§maya bagl1 parankime uzanan invaginasyonlar sonucu geli§ir
Asbest ili§kili plevral kalmla§maya bagl1 geli§ir

tipakademisi.com
 BëLÜM 8 .- . ,..,
PNÔMONÏ Gogüs Hastaltklan ,J,__; ,

Etiyoloji: Akciger parankiminin inflamasyonudur o En s1korofarengeal aspirasyon sonucu geli~ir

Lober pnbmoni : Birya da daha çok lobun tutulumu
Lobüler pnomoni: iletici hava yollanni ve parankimin tutulumu
interstisyel pnomoni : interstisyum tutulumu o Viral etkenler
Alkolizm: K.pneumonia, S.pneumonia, M.tuberkulozis
H1zl1 progresyon: L.pneumophilia, S.aureus
AIDS varl191nda: P.carinii, M.tuberculosis, C.neoformans
Ku~larla maruziyet: C.psittaci
Tav~anla maruziyet: F.tularensis
Yarasa maruziyeti: H.capsulatum
Küçük ba~ hayvan: C.burnetti
Normal alveol Pniimoni

Step 2: patojenlerin
kontrolsüz ~ekilde çogalmas1

Lenfosit •

Klinik: Klinik tipik ve atipik olmak üzere 2'ye aynl1r:

Tipik pnomoni Atipik Pnomoni
Ate~, oksürük, balgam Kuru oksürük, ba~ agns1, eklem agns1, ishal
Lobar tutulum on plandad1r Diffüz tutulum o Bronkopnèimoni
En s1k etken 5 pneumonia 'd1r En s1k etken M.pneumon1a 'd1r
• H.influenza, M.catarrhalis • C.pneumonia, L.pneumophilia
• S.aureus, K.pneumonia • C.burnetti, B.anthracis
• P.aeruginosa

Tant: ilk tercih akciger graf1si dir

• Tipik pnomonide konsolidasyon alanlan, hava bronkogram1 ve plevral efüzyon
• Atipik pnomonide diffüz opasiteler izlenir
Fizik muayenede lobartutulum (konsolidasyon)
• Lezyon tarafinda solunum sesleri 1
• Palpasyonda vokal fremitus î
• Perküsyonda matite
• Oskültasyonda tuber sufl veya krepitan raller duyulur
Ayn1 segmentte tekrarlayan pnomoni o Malignite akla gelmeli

Pnômonide ay1nc1 tani

l ! I l
Top lum kôken li Hastane kôken li Sagli k bak1m1ili ~kili immün yetmez lik
pnômoni pnômoni pnômoni ili~kili pnômoni

tipakademisi.com
 ':? ,, BÔLÜM 8
ub 8 Gogüs Hastallklan PNÔMONÎLER
- --- - -- - ~- --- --

Toplum Kokenli Pnomoni:

Etiyoloji: En s1k etken S.pneumonia'd1r C> Vakalann %10-1 S'i polimikrobiyaldir
Tipik etkenler: H.influenza, S.aureus, K.pneumonia, P.aeruginosa
Atipik etkenler: M.pneumonia, C.pneumonia, L.pneumophila
Viral etkenler: influenza, adenovirüs, human metapneumovirus, RSV
Aspirasyon sonras1 C> Anerob etkenler C> Apse, parapneumonik efüzyon, ampiyem riski

Tam: En onemli tanisai yontem balgam kültüründe gram boyamas1d1r

Kan kültürü: Notropeniye sekonder pnomoni
Aspleni / Hiposplenizm
Kronik karaciger hastal191
Kompleman eksikligi
Ag1rtoplum kokenli pnomoni
idrarda antijen: S.pnomoni ve L.pneumophila on tanisinda kullanil1r
PCR: Nazofarengeal sürüntüden PCR testi viral etkenler için tan1sald1r
Bakteri O Legionella, M.pnemumonia, C.pneumonia
Seroloji: Spesifik lg M olçümüne dayan1r
Akut enfeksiyonla iyile~me faz1 aras1nda î
Pozitifle~mesi zaman al1r C> Rutin bakilmaz
Atipik etkenlerin tanis1 için onemlidir

Tedavi: Çogunlukla etken saptanamaz C> Ampirik antibiyotiktedavisi gündeme gelir

Tedavi karan, ampirik antibiyotik seçimi, hastaneye yat1rma gerekliligi için CURB-65 kullanil1r
C: Confusion
U: Üre C> > 42 .8 mg/dl, (BUN> 20 mg/dL)
R: Respirasyon h121 C> ~ 30/dk
B: Blood pressure O Sistolik ~ 90 mm Hg/ Diyastolik ~ 60 mm Hg
65: Va~~ 65
Her olçüt 1 puan degerinde:
< 2 puan C> Grup 1 C> Ayaktan tedavi
> 2 puan C> Grup 2 C> Klinik tedavi / Hastaneye yat1~
~ 3 puan C> Grup 3 C> Yogun bak1m tedavisi

Yogun baklm yatq kriterleri:

Minor Major
Solun um say1s1~ 30/dk invaziv mekan ik ventilasyo n gere kl iligi
PaO2 /FiO2 ~ 250 Vazopressor gerektiren septik ~ok
Akciger grafisin de multilo ber infiltra syo nlar
Konfüzyon / Dezoryantasyon
Lokopen i (Lokosit < 4000/mm 3)
Üre mi Tek major veya en az 3 minor kriter
varl1 g1yogun ba k1 m yat1~1gere ktirir
Hipoterm i (< 36°()
Trombositopen i (Trombosit < 100.000/mm 3}
intraven oz hidrasyon gerektire n hi pota nsiyon

Prognoz: Erken kotüye gidif / Kêitü prognoz gôstergeleri

Multilober infiltrasyon Hipoalbuminemi
Ciddi hipoksemi (saturasyon < %90) Notropeni
Ciddi asidoz ( pH < 7,3) Trombositopeni
Mental konfüzyon Hiponatremi
Ciddi takipne ( >30/dk) Hipoglisemi

tipakademisi.com
 BÔLÜM 8 / ~!
PNÔMONÎ Gogüs Hastahldara 30~
- - -

Saghk Bak1m1 iliikili Pnomoni:

Toplum këkenli pnëmoniyle hastane kaynakl1 pnëmoni arasinda bir patolojidir
En ënemli risk grubu evde hem~ire aracil1 sagl1k hizmeti al1yor olmakt1r
En s1k etken MRSA'd1r O Diger MDR ajanlarla da enfeksiyon geli~ebilir
Ôncesinde antibiyotik kullanim ëyküsü ve 90 gün içinde hastane yat1~inda MDR ajan riski 1

immün Yetmezlik iliikili Pnomoni:

Sebep olan enfeksiyëz etkenler ani ba~lang1çl1, subakut ve yava~ seyirli olmak üzere 3'e aynlir
Ani ba§lang,çl, etkenler:
• P.carinii / S.aureus / Legionella / CMV /Gram(-)
• Subakut seyirli etkenler:
• CMV /Aspergillus/ C.neoformans
Yava§ seyirli:
• Nocardia / M.tuberculosis / C.neoformans

Hastane Kaynakl1 Pnomoni:

iki ~ekilde tan1mlan1r: _ __
Yogun bak1m d1~1 hastalarda hastaneye yatt1ktan en az 48 saat sonra
• Taburculuktan sonraki 48 saat içinde geli~en pnëmoni hastane këkenlidir
En ënemli risk faktërü vrntila~yo111 ddv1s1 dir
Ventilasyon pnëmonisi geli~msinde en ënemli faktër rrlnt -:ilt 0 ~1 tl ntür
• Trakea mukozas1nda hasar o Flora degi~imi Bakteri kolonizasyonu Aspirasyon
• Flora degi~iminin en ënemli nedeni antibiyotik maruziyetidir
o P.aeruginosao Hemen daima antibiyotik kullanim ëyküsü olanlarda kolonize
Diger ënemli risk faktërü Sag l1k personelinin el hijyenidir
ViP'nin en s1k sebebi r 1 'd1r 2.etken MRSA'd1r
ilk 5-7 günde geli~en ViP non-MOR ajanlar
• H.influenza / S.pneumonia / MSSA / E.co li / K.pneumonia / Proteus/ Enterobakter / Serrati
> 5-7 günde geli~en ViP MOR ajanlar
• P.aeruginosa / MRSA / Acinetobacter / VRE / L. pneumophila / B.cepacia / Aspergillus
Yogun bak1m d1~1 hastane kaynakl1 pnëmonilerin en s1k sebebi , 1
lardir
• Diger etkenler o non-MDR ajanlar
Anaerob enfeksiyon riskini art1ran en ënemli durum aspirasyondur
Mutlaka antibiyotik tedavisi ba~lanmal1d1r
MDR ajanlar O Seftazidim / Sefepim / imipenem + Aminoglikozid
• Non-MDR ajanlar o Seftriakson / Beta laktamaz inhibitërlü beta laktam / Florokinolon
\

' 1
P.carinii pnomonisi VZV pnomonisi influenza pnomonisi

Aspirasyon Bilinç bulanikl1gina yol açan durumlarda yutma refleksi bozulur o Aspirasyon riski T
Pnomonisi S1kl1kla yatar pozisyonda izlenir o Sag akciger üst lob poste ri or veya ait lob superior etkilenir
En s1k etken anaeroblan da içeren pol1mi~ robiyal dier
Aspirasyonu izleyen 2-7 gün içinde ate~, këtü kokulu balgam, lëkositoz izlenir
Mikroapseler o Nekrotizan pnëmoni
Tedavi anaeroblan da kapsayacak ~ekilde klindamisin veya metronida: o dür

tipakademisi.com
 PNÔMONÏLER

Streptokokkus.pneu monia: Toplumsal kokenli pnomoninin en s,k nedeni o Alkoliklerde risk î

.-·,, . .. "· Tipik pnomoni etkenidir c, Lober pnomoni ye yol açar
.- -'.. ...... ._..•'..,
~
• Tüm lobütutan büyük konsolidasyona yol açabilir
• Perküsyonda matite ve artm1~ vibrasyon torasik gozlenir
Plevral tutulum o Gogüs agns1 o En s1k gogüs agns1 yapan pnomoni etkeni
Varl1ginda herpes labialis s1kl191 î
Tam: Balgamda gram (+) diplokoklann gosterilmesi ile konur
idrarda pnomokok antijeni gormek yüksek sensitivite ile tani koydurur
Tedavi: ilk tercih penisilindir

Stafilokokus aureus: Tipik pnomoni etkenidir

Ventilasyon ili~kili pnomoni yapan o MRSA
Ôzellikle influenza'ya bagl, viral enfeksiyon sonras, nda gorülür
Kavite, apse, pnomatosel, hemoptizi ve bronkopnomoniye yol açar
• Metastatik apse geli~iminde mortalite riski î
Alt,n sans, ~eklinde balgam varl,ginda akla gelmelidir
Tam: Gram pozitif, koagülaz ve katalaz (+) kok gormek tani koydurur
Tedavi: Metisilin duyarl, O Metisilin / Nafsilin / Dikloksasilin
Metisilin dirençli o Streptograminler / Vankomisin / Linezolid /Teikoplanin

Klebsiella pneumonia: Friedlander basili olarak da bilinir

Alkoliklerde, immünsupresiflerde ve malnutre çocuklarda s1kl191 î
Tipik pnomoni etkenidir o Lober pnomoni ye yol açar
Büyük konsolidasyon olu~umu o Akciger fissürlerinde yer degi~imi
Kiremit renkli balgam rengi ile karakterizedir
Tam: Gram negatif, kapsüllü basil gorülmesiyle tani konur
Tedavi: 2 veya 3. ku~ak sefalosporinler kullanil,r

Haemophilus influenza: Tipik pnomoni etkenidir o KOAH varl191nda risk î î

Hem toplum kokenli hem de hastane kokenli pnomoni etkenidir
Tam: Gram negatif, kokobasil gorülmesiyle tani konur
Tedavi: 2 veya 3. ku~ak sefalosporinler / Beta laktaml, kombinasyonlar verilir

Mycoplazma pneumonia: Hücre duvan olmayan serbestya~ayan en küçük mikroorganizmad,r

En s1k atipik pnomoni etkeni dir
Kulakta bülloz mirinjit gormek M.pneumonia akla getirmelidir
Servikal LAP, konjonktivit, norolojik bulgular ve KCFT bozukluk
Rolatif bradikardi varl191 o M.pneumonia
En karakteristik cilt bulgusu eritema multiformedir
Tam: interstisyel infiltrasyon izlenir o Konsolidasyon beklenmez
En sensitif tani yontemi kültürdür o Akut enfeksiyon tan1s1nda PCR kullanil1r
Soguk aglutinasyon geç pozitifle~ir o Akut enfeksiyon tan,sinda kullanilmaz
Tedavi: ilk tercih eritromisin dir

tipakademisi.com
 BëLUM 8 ~--; 1
PNÔMONÎ Gogüs Hastahklari u 1 1.

Legionella pneumophila: Gram negatif intrasellüler aerop bakteridir o Atipik pnomoni etkenidir
LeJyoner hastal191 olarak da bilinir. Otelde kalma oyküsü çok karakteristiktir
Sularda ya~ar o Klima ve durgun sulardan bula~ olur
Alveol tutulumu yapan tek pnomoni etkenidir
Klinikte bulant1, kusma, ishal gibi Gis bulgulan on plandad1r
Konfüzyon s1k gorülen norolojik bulgudur
Rolatif bradikardi, hepatit, h1ponatremi , LDH yüksekligi e~lik edebilir
Jam: En güvenilir test 1rlrarrlr1 rinnJe bakmakt1r
Jet L.pneumonia tan1s1nda kullanilan besi yeridir
Jedavi: ilk tercih az1tromisin dir

Klamidya pn umonia: 2 tip etken vard1r:

C.pneumonia
• Yatil1 okullar ve askerlerde epidemi yapar
C.psittaci
• Ku~ lardan bula~an etkendir
~ Ka rd iyak tutu IurnoAritmi
• Rolatif bradikardi
ÜSYE bulgulanni takiben pnomoni ve hepatosplenomegali ile karakterizedir
Jam: En güvenilir tani yontemi kompleman nksasyon test1 dir
Kültür ya da PCR tan1da yard1mc1d1r
Akciger grafisinde hilustan perifere uzanan infiltrasyon
Jedavi: ld c.-> klir ya da makro lid verilir

Pn umocystis carinii: HIV enfeksiyonlannda en s1k pulmoner enfeksiyon sebebidir

CD4 200 olanlarda risk T
Genellikle hayat1n ilk yillannda al1n1r o immün supresyon halinde hastal1k yapar
Ate~, gece terlemesi, kilo kayb1 yapar o Tüberküloz ve losemi/lenfomayl a ay1nc1 taniya girer
Bilateral diffüz infiltrasyon o Hipoks1
Apekste pno nos I ve kaviter lezyonlar s1k izlenir
Jam: Transbron~ial biyopsi ya da balgamda metanamin gümü~ boyas1yla tan1 konur
Bronkoalveoler lavaj veya indirekt immünfloresan baya da tan1da yard1mc1d1r
Jedavi: Profilakside trimetoprim-sülfametaksazol o Tolere edilemezse pentamidin
• Posttransplant donemde 1 yil boyu nca
• HIV (+)va ka larda CD4 200
Hipoksi varl191nda O Kortikosteroid eklenir

Nocardia: Aerob, katalaz (+) aside dirençli gram pozitif bakteridir

inhalasyon yoluyla bula~ olur
N.asteroides immünsupresif ki~ilerde beyin apsesi ve pnomoni ye yol açar
Tedavisi trimetopnm-sù lfametaksazol 'dur

tipakademisi. com
 TÜBERKÜLOZ

Mikrobiyoloji: Tüberküloz basili Mycobacterium tuberculosis complex grubundan basildir

• M.tuberculosis / M.bovis / M.africanum / M.microti
Tüberküloz basili zorunlu aerop sporsuz, hareketsiz basil dir
• En iyi apekslere yerle~ir
Hücre duvan lipitten zengin O Aside rezistan O Ziehl-Neelsen boyas1 kullanil1r
Yava~ ürer O 3-6 haftada koloni olu~turur
Kord faktor varl1g1 o Granülom olu~umunda etkilidir

Kord faktôr granülom Virülans ve aside

olu~umunda etkilidir dirençli boyanmadan
sorumlu
TOM TMM SGL SGL

Trehalose 6,6'-
dimikolat (TDM),kord
fa ktôrün granülom
olu~umunu uyanr.
D1~ membran
Mikolik

] Arabinogalaktan

] Peptidoglikan

~~~~- ~~-~~,~,,~,~~-~~-~~.~~.~~~~. ~~ J Sitoplazmik membran

Damlac1k yoluyla bula~1r

• Kaviter lezyonu olanlar, larenks tüberkülozu olanlar ve balgamda basil yükü fazla olanlarda risk î
• Bula~t1ncil1k riski en fazla olan o Larenks tüberkülozu
• Organ nakli yapilm1~ ve jejunoileal by-pass cerrahisinde temas halinde hastal1k riski çok yüksektir
PPD testi: Pürifiye.protein derivesi olarak bilinir
Ki~inin tüberküloz basiliyle kar~ila~1p kar~ila~mad1g1ni gosterir
Tanida kullanilmaz
• 0-5 mm: Negatif
• 6-10mm: ~üpheli
• 11-15 mm: Hasta veya a~il1
• > 15 mm: Hasta
Bag1~1kl1g1 baskilanm1~ ki~ilerde > 5 mm O Pozitif kabul edilir
• HiV (+) / KBYvarl1g1 / Steroid kullan1m1 / Anti-TNF tedavisi
PPD negatifligi çok iyi yorumlanmal1d1r:
• Ki~i hiç basille kar~ila~mam1~sa
• Agir mi lier tüberküloz veya tüberküloz menenjitli olgular
• immünsupresif tedavi
• Agir bobrek yetmezligi
• K1zam1k gibi viral enfeksiyon varl1g1
• Sarkoidoz gibi hücresel immün yetmezlik varl1g1
• Testin yanl1~ uygulanmas1
• Malnutrisyon
• Kistikfibrozis

tipakademisi.com
 BOLUM 8 ':<,,
TÜBERKÜLOZ Gogüs Hastahldar1 u/ 3

Primer tüb rküloz:

Tüberküloz basili al1n1nca inhalasyon yoluyla sag akciger ait ve orta loba yerle~ir
• En s1k sag ait lob supenora yerle~ir
Basilin parankimde yapt191 lezyon O Ghon odag,
Parankim lezyonu + Lenf nodu tutulumu c, Ghon kompleksi
Ghon kompleksi kalsifiye olursa c, Ranke kompleksi
Akciger apeksinde yeterli inflamatuvar yan1t olmad191nda basiller sessiz kal1r O Simon odag,
• Reaktivasyon tüberkülozu apeksten yani Simon oda g1ndan kayn akl ani r
Sag l1 kl1 bireylerin %95'inde herhang i bir beli rti ortaya ç1kmaz O l , ~ ,u .. rküloz enfeksiyonu
• %90'inda hastal1k gozlenmez c, % S'inde aktif tüberküloz geli~ir
Çocukta ve immün yetmezlikte primer tüberküloz klinigi progresyonu O Progresif primer tüberküloz
• Primer odak h1zla büyür ve klinik çok h1zl1 progrese olur
Komplikasyonlar:
• Mediastinal lenf nodu bas1s1na bagl1 O Atelektazi O Bron~ektazi
• Eritema noduzum
• Fluktenli konjonktivit
• Hematojen yayil1m c, Milier tüberküloz:
o Pulmoner venler yoluyla basilin sistemik dola~1ma ç1kmas1
O Pulmoner Jrter yoluyla basilin akcigerin diger k1s1mlanna yayilmas1
O Akcigere düffüz mikronodüleryayil1m O Dan tanesi ~eklinde yayil1m
O Dü~meyen ate~ ve multiorgan yetmezligi ile karakterizedir
O Goz muayenesinde koro1d [)leksusta tüberkül gormrk patognomoniktir
• Hematojen yayil1m c, Tüberküloz menenjit:
o Basil MSS'd e ilk ol ara k c:err~ 1 o t vseyerle~ir c, Rich odag 1
o Men inks tutulumu c, Ba~ agns1 / Bilinç kayb1 / Ense sertligi / Papil odem
O Tani c, Lamber ponksiyon O Klor 1, Glukoz l, Protein T, Lenfosit î
o Tan 1da il k yapil mas1gereken BJS PLR
O Kesin tani c, BOS kültür'~

e n
Reaktivasyon tüberkülozu ya da post-primertüberküloz da deni r
En s1k a~cige, apiko po terio ra yerle~ir
Sekonder tüberküloz geli~iminde en onemli risk faktorü AIDS'tir c, 2.büyük risk immünsupresif tedavi
• Diyabet / Silikozis / Alkolizm varl191nda risk î
Radyolojik yelpaze küçük infiltrasyondan kav1tasyona varabilecek kadar degi~kendir
Kavitenin hava yollanna açilmas1 c, Bronkojenik yayil1m O Uydu lezyonlannin olu~umu
Tedavi edilmeyen vakalann %30'u birkaç ay içinde ciddi primer tüberküloza ilerler
En s1k gorülen semptom oksürü ktür
Gece terlemesi, ate~ ve kilo kayb1 çok s1k izlenir
Kavite içindeki dilate damarlardan kanama O Masif hemopt1z1 (Rasmussen anevrizmalan)
Yaygin akciger tutulumu c, Dispne Subplevral tutulum O Ploretik agn
Çomak parmak riski î
Tanida ilk yapilmas1 gereken balgam incelemesidir
• ARB (+) gelir
• Balgamda ARB (+) gelince taniy1 dogrulamak için PCR yapil1r
• HIV (+) hastalar ve MDR varl191ni gostermek için oncelikle tercih edilir
• Kesin tani basilin kültürde üretilmesiyle konur
• Akcigerin üst lob apiko-posteriorunda infiltrasyon, kavitasyon ve fibrozis gorülür
• PPD testi > 15 mm'dir
• Multi drug rezistan basilin tespiti için Bactec besiyeri kullanilir
• IFN-gama M.tuberculosis'teki ESAT-6 nedeniyle sal1n1r, latent tüberkülozu gosterir
Kilo kayb1, gece terlemesi, hemoptizi + Ost loblarda infiltrasyon ya da kavite = Tüberküloz

tipakademisi.com
 TÜBERKÜLOZ

Ekstrapulmoner tbc:
Tüberküloz diger sistemleri de tutabilir
Gastrointestinal sistem: En s1k terminal ileum ve çekum tutulur
Karin agns1, hematokezya ve kannda kitle ile prezente olur
Periton: Tüberküloz peritonitinde klinik bulgu kann agns1, ate~ ve asittir
Kesin tan1 periton biyopsisi ile konur
Biyopside dama ta~1 gorünümü izlenir
Perikard: Konstriktif perikardit en onemli perikard komplikasyonudur
Fizik muayenede frotman duyulmas1 karakteristiktir
Genitoüriner sistem: En s1k bobrek lerin korteksi tutulur
Dizüri, poliüri ve hematüri gibi semptomlar on plandad1r
Tirte steril pyüri varl191nda ~üphelenilmelidir
Erkeklerde genital sistemde en s1k epididim
Kadinda genital sistemde en s1k fallop tüpü tutulur
TBC infertilitenin onemli bir nedenidir
Lenf nodu: Ekstrapulmoner tüberkülozun en s1k nedeni lenf nodu tutulumu dur
En s1k servikal lenf nodu tutulumu gozlenir
Agns1z LAP karakteristiktir
Kazeifikasyon / Likefaksiyon nekrozu O Fistülize O Skrofuloderma
iske/et sistemi: Kemiktutulumu s1kt1r o En s1k torakal vertebra tutulur o Pott hastal191
Adrenal bez: Addison hastal1gin1n 2.en s1k sebebidir
Adrenal bezler bilateral büyük ve kalsifiye izlenir
Cilt: Cilt tutulumunun o Lupus vulgaris
Plevra: Plevral efüzyon O Protein î , Glukoz L ADA î (ADA taramada kullantltr)

tipakademisi.com
 BOLUM 8 -.,.,
TÜBERKÜLOZ Gogüs Hastaliklar1 3 ' iJ
/ 'î

Tedavi: Tüberküloz tedavisinde 2 grup ilaç vard1r

Çoklu ilaç dirençli tbc: izoniazid ve rifampisin direnci varl191d1r
Yayg,n ilaç dirençli tbc: izoniazid ve rifampisin direncine ek olarak bir kinolon ve bir parenteral ilaç direnci
Yeni tan1 tüberküloz O izoniazid + Rifampisin + Pirazinamid + Etambutol o 2 ay verilir
o Ardindan 4 ay boyunca O izoniazid + Rifampisin
Gebelerde pirazinamid verilemezse tedavi 9 aya uzatil1r
Çoklu ilaç direr ri olan vakalarda tedavi 20 aya uzatil1r
Kemik eklern ubE:i ~uk zunda tedavi 9 ayd1r
Tüberküloz menenJ1tte tedavi 12 ayd1r
1.S,ra Anti-tüberküloz Îlaçlar:
izoniazid: Aktif çogalan basile en etkili ila 1r o 2.en etkili ilaç Streptomisin dir
1

Mikolik asit sentezini inhibe eder o Bakterisid etkilidir

Profilakside monoterapi olarak verilir
MAO inhibisyonu o Katekolamin birikimi o Nobet riski î
BOS a kolay geçer (BOS'a geçi}i en iyi antitüberküloz ilaçttr)
1

Mikrozomal enzim inhibisyonu o Fenitoinin yan etkisi î

e~a-t:ot:0k-s ik-Hr ve-ayHe-a-&1:-E ~e-nzeti-etk-i--y-apaf~
~ - - - - ------------1"'

G6PD eksikliginde hemoliz riski î

Piridoksin eksikligi yapar o Periferik noropati
Rifampisin: Notr ortamda hücre d1~1 en etkili antitüberküloz ilac1d1r
Kazeoz ve nekrotik alanlarda en etkil1 lia 1r
Bakteïisid etkilidiï
DNA baq1ml1 RNA polimeraz üzerinden etki gosterir
Mikrozomal enzim indüksiyonu o OKS, warfarin, digitoksin, ketokonazol etkisi t
Mutlaka aç karn1na al1nmal1d1r
Hepatotoksiktir, s1kl1kla grip benzeri semptomlara yol açar
Cilt doküntüsü, trombositopeni ve ilaç ate~ine neden olabilir
• Trombositopeni o Tekrar rifampisin verilmez
Pirazinamid: Güçlü bakterisidal etkili ilaçt1r
Hücre içinde ve asit ortamda en etkili ila 1r
Hepatotoksiktir
Hiperürisemi
OAkut gut atag1 riski î
o ürik asit nefropatisi riski î
O ilac1 kesmeye gerek yoktur O NSAii ve allopürinol verilir
Etambutol: Bakteriyostatik etkilidir
Hepatotoksik degildir ve en onemli yan etkisi optik norittir
o K1rm1z1 -ye~il renk korlügü
o Santral skotom ve gorme keskinligi azalir
Pirazinamid gibi hiperürisemi yaparak akut gut atag 1ve ürat nefropati riskini art1nr
Çocuklarda verilmez
Bak1r ve çinko ~elasyonu yaparak vücuttan atil1m1ni engeller
Streptomisin: Alkali ortamdaki basillere bakterisidal etkili ilaçt1r
Kaviter lezyonlara en etkili ilaçt1r
8. kraniyal sinir tutulumu o Ototoksik etki / Vestibüler yan tesir
Oral emilimi olmad191 için intramuskuler verilir
1
BOS a geçi~i en kotü antitüberküloz ilaçt1r
Gebelik ve myastenia graviste kontrendikedir
Semptomsuz transaminazlar :i kat yükselirse tedavi kesilir
Semptomlu transaminaz yüksekligi 3 ka bulursa tedavi kesilir

tipakademisi.com
 TÜBERKÜLOZ

2.S,ra Anti-tüberkü/oz itaçlar:

Kapreomisin: Antimikobakteriyel siklik-peptit yap1li ilaçt1 r
Peptit protein sentez inhibisyonu yapar
MOR tüberküloz tedavisinde verilir
Etki me kan izmas1 aminoglikozid lere benzer
8. kraniyal sinir tutulumu o Ototoksik etki
Eozinofili çok s1k bir etkisizdir
Renal yetmezlikte doz ayan gerekir
rrs, eis, ya da tlyA gen mutasyonu O Kapreomisin direnci
Kanamisin: MOR tüberküloz tedavisinde verilir
Monoterapide yeri yoktur o Mutlaka kombine verilmelidir
Ototoksik ve nefrotoksiktir
Sikloserin: D-alanin 'in yap1sal analogudur
Hücre duvar sentezini inhibe eder
Oral absorbsiyonu %1OO'e yakind1r
En onemli yan etkisi periferal noropati, depresyon ve psikozdur
Depresyonu olanlarda yak1n takip gerektirir
Nobet geçirme oyküsü bulunanlarda kontrendikedir
Etionamid: izoniazid gibi mikolik asit sentezi ni inhibe ederek etki gosterir
Oral absorbsiyonu %1OO'e yak1nd1r
Gis iritasyonu yapar ve hepatotoksiktir
Norolojik yan tesir C> Piridoksin verilir
Aminosalisilat: PAS diye bilinir
Folat sentez antagonisti dir
Sadece M.tuberculosise etkilidir
Gis iritasyonu yapar ve hepatotoksiktir
Hipersensitvite reaksiyonu o Ate~, eklem agns1, ra~, hepatosplenomegali, hepatit
Bedaquiline: ATP sentez inhibitorüdür (subunit c)
Çok yüksek oranda plazma proteinlerine baglan1r
BOS'a geçi~i zay1ftir

Gebelerde tüberküloz tedavisi:

Tani konulur konulmaz tedavi ba~lanmal1d1r
Streptomisin kontendikedir

Steroid tedavisi:
Tüberküloz menenjitte norolojik sekeli azaltmak için
TBC perikarditte kontrüksiyona gidi~i onlemede
Çocukluk çag1 tüberkülozunda bran~ çevresi bas1y1 azaltmak için
Tbc ilaçlanna a~1r1 duyarl1l1k hali varl1ginda
Tüberküloz menenjit ve perikarditte steroid mortaliteyi azalt1r

Tüberkülozdan korunma:
BCG a~ISI: Koruyuculugu %0-80 arasinda degi~ir
intramuskuler uygulan1r
2. ayda ve ilkokul birinci s1n1fta toplam 2 kez uygulanir
izoniazid: Riskli hastalarda profilakside yeri vard1r
6 ay süreyle kullanil1r
TNF-alfa blokeri alan latenttüberküloz hastalannda profilaksi süresi 9 ayd1r

tipakademisi.com
 BOLUM 8 -;-;
FUN GAL AKCÎGER HASTALIKLARI Gogüs Hastahldar, 31 I
Fungal enfeksiyonlar için en ënemli risk faktërü immünsupresyondur
• Nëtropeni, HiV enfeksiyonu, lësemi/lenfoma ve steroid kullan1m1nda risk 1

Alerjik aspergillozis: A.fumigatus'a kar~1 geli~en hipersensitivite reaksiyonudur

Ast1m varl1ginda risk T
Atak s1kl191nda art1~, s1k acil ba~vurulannda akla gelmeli
Mukus t1kac1 O Bron~ obstrüksiyonu O Ôksürük / Nefes darl191
Ld~ti~ k1v min h ~ ale m en karakteristik bulgudur
Santral bron~ektazi varl191nda akla gelmelidir
Tam: En onemli bulgu y J (1000 UlmL) düzeyidir
A.fumigatus'a kar~1 cilt testi (+) gelir
Periferik yaymada eozinofili izlenir

Aspergilloma: Tek bir lezyon ~eklinde akcigerde kavite yapan fungal hastal1kt1r
Kavite ile seyreden hastal1klarda gorülme s1kl19 1î
Tüberküloz ve sarkoidoz C) Kavite olu~umu O Aspergilloma riski î
Tam: Akciger grafisinde hilal ~ekl1nde hava~ 1tlt;<ï gëzlenir
~ _ Kavite içinde hareketle_yer degi~tire_ n kitle-en karakteris-tik-gfüür-iümdür
Tedavi: Komplike aspergilloma cerrahiyle ç1kartil1r
Hemoptizi ve invaziv forma geçi~ o Major cerrahi endikasyon
Asemptomatik olgular takip edilir o %10 spontan rezolüsyon izlenir

invaziv aspergillozis: Aspergillus o Ôksürük, nefes darl191 ve ate~le karakterize pulmoner enfeksiyon
O Nekrotik nazal ülserasyon ile karakterize sinüzit ~eklinde prezente olur
Lësemi ve KiTyapilm1~ immünsüpresif ki~iler en onemli risk faktorüdür
Tam: $üphe varl1ginda ilk yapilmas1 gereken a il toraks tomograr1sidir
Halo gorun·Jmu en ënemli bulgulardan biridir
Galaktomannan test klinik asemptomatikken (+) izlenir
Tedavi: ilk tercih voriko11a1oldur
isavukonazol etkinligi gësterilmi~ bir diger-azol grubu antifungaldir

Tra eobroniit: Etken s1kl1kla A)pergillus'tur

Bronkoskopide akut veya kronik bron~it o Ülseratif veya o odomembranëz trakeobron~it
Akciger nakli ve ventilasyon alt1ndaki hastalarda gorülme riski 1

invaziv sinüzit: Ôzellikle lësemi ve hematopoetik këk hücre al1cilannda izlenir

Ate~ + burun ve yüzde rahats1zl1k hissi, burun ak1nt1s1 / t1kan1kl191
Endoskopik bak1da solu~, t:m~r veya nekrot1k do~ u izlenir
Tan1da ilk yapilmas1 gereken paranazal PT'dir c, MR'da çekilebilir

Aspergillus bron~iti: Belirgin nefes dari 191, kal1n balgam ve tekrarlayan enfeksiyonla karakterizedir
immünsupresyondan ziyade altta yatan bron~ektaz1 ve k1st1k fibroz1s valng1nda geli~ir
E~ zamanl1 bakteriyel bron~it vardir

tipakademisi.com
 AKCÎGER APSESÎ

Akciger parankiminin nekroz ve kavitasyonuyla karakterize enfeksiyonudur

• Genellikle soliter ve 2 cm'den büyüktür
• En s1k anaerob etken o Peptostreptokok'tur
• En s1k aerob etken o S.aureus'tur
Etiyoloji: Primer ve sekonder akciger apsesi olmak üzere 2'ye aynl1r:
# Primer akciger apsesi: En s1k risk fa ktërü aspirasyondur
En s1k etken anaerop bakteri lerd ir
Pis ko kulu ba lgam la karakteristiktir
Sag akcigerde üst lob posterior tutu lur

# Sekonder akciger apsesi: Altta yatan hastal 1ga bag l1 ge li~ir

En s1k etken pseudomonas aungenosa'dir
Bron~ obstrü ksiyon u yapan yabanc1cisim / tümër
HÎV, transp lantasyon hasta lannda risk î

Klinik: Tipik pnëmoni klinigi vard1r O Ate~, balgam, genel durum bozuklugu
• Yüksek ate~ + H1zl1 progresyon e> Stafilokokus aureus
Kronik süreçte çomak parmak ve hipertrofik osteoartropati izlenir

Tam: Radyolojide kal1n duvarl1 kavite içinde hava-s1v1 seviyesi ~eklinde gëzlenir
• En iyi bilgisayarl1 tomografi ile gësterilir
Polimikrobiyal olma ihtimali fazla O Gram boyama ve kültür çogu zaman yetersizdir
invaziv testler ancak belli durumlarda endikedir
• Sekonder akciger apsesi
• Anipirik tedaviye yan1ts1zl1k
• F1rsatç1 enfeksiyon ~üphesi

Tedavi: Primer akciger apsesinde ëncelikle medikal tedavi tercih edilir

• ilk tercih klindamisindir O 2.s1rada amoksisilin + klavulanat
• Kontrol altina al1namazsa o Cerrahi

tipakademisi.com
 BÔLÜM 8 ~...,"
UYKU APNE / HÎPOPNE SENDROMU Gogüs Hastahldan ° / lj
Klinik: Fizyolojik olarak uyku esnasmda
• Bazal metabolizma yava~lar
• Serebral kan ak1m1 î
• Santral kemoreseptërler baskilanir
• Gëgüs ve kann kas hareketleri yava~lar
• Ost hava yolu hipotonisitesi O Hava yolu rezistans1 î

Uyku apnes1 hava ak1m1nin en az 10 saniye ile tamamen kesilmesi

• Nefes almamaz O Hipoksi / Hiperkarbi O Pulmoner hipertansiyon
Uyku hipopne~i hava ak1m1nin en az 10 saniye ile %50'sinin kesilmesidir
~ saturaS-Y-onda ddd-i-dü~~ be-klenmez-O--%3--oü~~-gë-ile-niF~ ~ ~
Uyku esnasmda saat ba~ma dü~en ortalama apne ve hipopne say1s1 O Apne hipopne indeksi
• Obstrüktif uyku apne sendromunun derecesini belirler
Apne-Hipopne indeksi OSAS derecesi
<5 Normal
5-15 Hafif
16-30 Orta
> 30 Agir

Ya~lilarda ve erkeklerde daha s1k O Akromegali, hipotiroidi, maksi lla, mandibulanm geriye bas1khgmda risk
Uyku s1rasmda
O Yumu~ak damak seviyesinden ba~layan tekrarlayan t1kanma
o Ost solunum yolu kaslan gev~er O Solunum yolunu aç1k tutma kabiliyetleri azal1r
o Ost solunum yolu kas tonusu azal1r O Hava yolu darahr O Horlama
Hasta solunum yolu t1kanmca nefes almak için uyanir O Tekrar uyur O Uyku düzeni bozulur O Performans l
Kompl1kasyon risk1 belirgin T
• Pulmoner hipertansiyon
• Sistemik hipertansiyon
• iskemik kalp hastal191
• Serebrovasküler olay

Tam: Polisomnografi

Tedavi: Tedav; endikasyonlan-

• Apne indeksi en az 20 veya apne-hipopne say1s1 en az 20 olan olgular
• AHi en az 10 olup ve e~lik eden gündüz a~m uyku hali
• Solunumsal aerosol indeksi en az 10 olan ve gündüz a~m uyku hali
Obezitede risk T O Kilo kontrolü
Uyumadan once alkol veya sedatif almmamal1
Spesifik hava yolu anomalisi varsa cerrahi yolla düzeltilmeli
CPAP ve BIPAP uygulamas1
CPAP ve BÎPAP kullanamayanlar için ag1z içi araç kullanim1
Trakeostomi

tipakademisi.com
 PLEVRA HASTALIKLARI

Plevral Efüzyon: Plevral yapraklar aras1nda s1v1 birikmesi O S1v1nin birikme h1z1 ve miktanna bagli O Nefes darl191
Fizik muayenede:
• Palpasyonda vibrasyon torasik azal1r
• Perküsyonda submatite veya matite al1nir
• Oskültasyonda solunum sesleri azalm1~t1r
Biyokimyasal içerigine gore transuda ve eksuda olarak 2'ye aynl1r
Eksuda: Transuda
Protein (p/evra) > 3 gr/dl < 3 gr/dl
Protein (plevra/serum) > 0,5 < 0,5
LDH (plevra) > 200 IU/l < 200 IU/l
LDH (plevra/serum) > 0,6 < 0,6
{J Eksuda kriterlerinden biri bile kar~ilanirsa plevra s1v1 karakterinin eksuda oldugu kabul edilir
o En s1k sebep gençlerde pnomoni; ya~ltlarda ise malignitedir
o Asbest / Sarkoidoz / Üremi / Radyoterapi / Meigs Sendromu / Hemo-~ilotoraks
O ilaçlar O Nitrofurantoin / Metiserjit / Dantrolen / Amiodaron / Dasatinib / Bromokriptin
O Eksuda O ileri tetkik ve inceleme gerektirir
• Glukoz olçümü C) < 60 gr/dl C) Malignite / Ampiyem / Romatoid artrit /Tbc
• Sitolojik inceleme O Malign hücre olup olmad191 anla~tl1r
• Hücre say1m1 / Gram boyama / Kültür
O ileri incemeleye ragmen etiyoloji belirlenemezse O Pulmoner emboli O Toraks BT anjio
• Tani konulmam1~ plevral efüzyonun en s1k sebebi pulmoner embolidir
Lateral dekübit grafi
O Pulmoner emboli izlenmezse O Tüberküloz dü~ünülür O ARB testi / IGRA
O Tüberküloz negatif C) Torakoskopi / Plevral biyopsi yaptl1r
~ Transuda vasfrn da asidin en s1k sebebi konjestif kalp yetmezligi dir
o Nefrotik sendrom / Periton diyalizi / Üriner obstrüksiyon / VCS sendromu / Miksodem
Plevral aralikta trigliseridden (> 110 mg/dl) zengin s1v1 C) $ilotoraks
• En s1k sebep toraks cerrahisine bagli duktus torasikus travmas1d1r
Plevral s1v1da amilaz art1~1 O Ôzefagus rüptürü
Plevral s1v1da hyalüronik asit art1~1 C) Mezotelyoma
Plevral efüzyon + pro-BNP > 1500 O Kalp yetmezligi
Ancak baz1 durumlarda tanisai torasentez gerekir
• Bilateral olmamas1
• Bilateral olup miktar aç1s1ndan fazla fark olmas1
• Ate~ yüksekligi ve gogüs agns1 varl191
Pnomoni / Akciger apsesi / Bron~ektazi varl191nda geli~en plevral s1v1 c, Parapnomonik efüzyon
• Glukoz normal, pH> 7.3, lDH dü~ük o Non-komplike efüzyon
• Bu a~amada enfeksiyon kontrol edilemezse bakteri plevral aral1ga geçer
• Glukoz L pH J, lDH î , o Komplike efüzyon
• Komplike efüzyon kontrol edilemezse O Ampiyem
• lateral dekübit grafide gogüs duvanyla akcigeri ay1ran en az 10 mm'lik s1v1 c, Torasentez
• Torasentez sonras1 tekrarlarsa / pH <7.2 / glukoz < 60 gr/dl/ Kültür (+) C) Tup taktl1r
Malignite metastazlanna bagl1 efüzyon O Maligniteye sekonder plevral efüzyon
• En s1k sebep akciger kanseri C) 2.en s1k sebep meme kanseri
o Rekürrensi engellemek için o Doksosiklin le ploredez
Tüberküloz antijenlerine ka~1 geli~en hipersensitivite reaksiyonu C) Tüberküloz ploriti
• Plevral s1v1da ADA î ve IFN-gama > 140 pg/ml
• Unilateraldir
Romatoid artritin en s1k akciger tutulum ~ekli plevral efüzyondur

tipakademisi.com
 BÔLÜM 8 .-, ril
PLEVRA HASTALIKLARI Gogüs Hastahldan 2:ô

Ampiyem: Plevra l ara li kta püy karakterinde s1v1 toplanmas1 O Ampiyem

Komplike efüzyon kontrol edilemezse o Ampiyem
Bakteri say1s1 > 25.000/mm 3 C) Kesin tani puy asp1rasyonu ile konur
Uygun antibiyoterapiye ragmen devam eden ya da nüks eden ate~ varl1ginda akla gelmelidir

Pnomotoraks: Plevral yapraklar aras1nda hava bulunmas1d1r

Spontan, travmatik ve iyatrojenik olmak üzere 3 tiptir
# Sporadik:
Var olan µ· -:i• lerin spontan patlamas1 sonucu geli~ir
Gene lli kle altta yatan bir akciger hastal1g1 yoktur
En s1k ~ ( \ olmak üzere nadiren altta yatan akciger hastal1g1na bagli da geli~ebilir
- - -~ LJztm boylLr,-stgara-rçen~rnce-yap-1 1r-erlœklente-gtrrtrtür - - ~
Tedavi : ilk ince igne aspirasyon
Yanit al1nmazsa torakoskopiyle büller geriletip plorodez yapil1r

# Travmatik: r - pnomotoraks tipidir

Penetran ya da non-penetran gogüs travmasina bagl1 geli~ebilir
Penetran yaralanmao Travm a bolg esind en hava giri~i o Aç,k pnomotoraks
Künttravma Kot fraktürü Amfizematoz ci lt bulgusu Basit pnomotoraks
Travma bolgesinde y1rt1k valv gibi çal1~1rsa hava içe ri girer ancak geri ç1kam az
• Bun a tansiyon pnomotoraks denir
• Hava içerde hapsolur Mediasten kar~1tarafa kayar
• Ayni tarafta diyafragma a~ag1 iner
• Tek tarafli saydaml1k art1~1 gerçekle~ir
• Acil igne/tüp torakostomiyle dekomprese edilmelidir

Tedavi: interkosta l tüp drenaj1 uygulan1r ve derhal sigara kesilmelidir

Rekürren pnomotoraks o Ploredezis (Doksisiklin ya da bleomisinle yapi/1r)

tipakademisi. com
tipakademisi.com
 instagram.com/bilgibilekbuker

youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com

(Kitapla Korele Ders Videolan)

80Lün,, 9
Ron-1a.~0Lojt

A- inflamasyon Belirteçleri / Akut Faz Yarntl

B- Romatoid Artrit
C- Sistemik Lupus Eritematozus
D- Sjë>gren Sendromu
E- inflamatuvar Miyopatiler
F- Sistemik / Lokalize Skierez
G- Vaskülitler
H- Seronegatif Artropatiler
1- Septik artrit
i- Osteoa rtrit
j- Kristal Artropatiler
K- Periyodik Ate~ Sendromlan
L- Diger Romatolojik Hastal1klar
~'----------------'
,..,~ 1 BÔLÜM 9
2>8-f Romatoloji ÏNFLAMASYON ve AKUT FAZ REAKTANLARI

inflamasyondan bag1ms1 z inflamasyona sekonde r kanda düzeyi artan/aza lan protein lere akut faz reaktanlari den ir
Tarn amaçl1 kul lan il mazlar o inflamasyonun varl1 g1n1ve ~iddetini gosterir
O Hasta l1 k aktivitesi takibinde ku ll anil1r
O Akut faz yanit1ndan sorumlu esas sitokin IL-6'd1r
• Enflamasyonda seviyesi artan o Pozitif akut faz reaktani
• Enflamasyonda seviyesi azalan o Negatif akut faz reaktani

~
Poz it i f
- C- Reaktif Prote in

Serül op lazmin

Ferritin / Fibrin oj e n

~ Se rum Ami lo id A
~QJ He p sid in / H aptog lo bulin
0:::
N
C1J
LL
Al fa-1 a nti t rip sin

L -
:::J
_,-:
<(
Prea lbumin

A lbumin
Negatif
Retin o l bag lay1 c1 p rotei n

Tra n sfe rrin

Sedimentasyon: Eritrositler birbirlerini membranlanndaki negatif yükler nedeniyle iter O Zeta potansiyeli
Tüp içinde eritrositlerin konu ldugunda bel li bir h1zda çokelmesine sedimentasyon h1z1 (ESH) den ir
• Dinam ik deg i~ikli k gostermez o Geç yükse lir, geç dü~er
1
• Erkekler için üst s1nir 15 mm/h; kadtn lar için ise 20 mm/h dir
• Ya~la bi rlikte sedimentasyon h1z1 î
o Erkeklerde (Ya~ / 2); kadtn larda ise (Ya~ + 10) /2
Fibrinojen î O Eritrositlerdeki negatif yükle etkile~ir O ESH î
Obezite O Adipositlerden IL-6 salg 1s1 î O Sedimantasyon / CRP î
Yüksek
- An e mi

Paraprote in e mil e r

Ge b e lik

Hip er ko leste ro le m i
C
0 Obezite
>-
ro
C

E Po lisite mi / Hipervisko zit e

] Ora k hü cre an e m isi

Hipo fi brin o j e ne mi / DiK

Karacige r ye tm ez lig i

Dü~ük
- Glu koko rti ko id kull a nim,

Kriyog lobu line mi

C-Reaktif Protein: Hepatositlerden IL- 6 ta rafindan sentez edil ir

1
Normal seviyesi 0,3 mg/dl nin altindad,r
S1kl1kla bakte riyel enfeksiyonlara bag l, yükselir O Romatol ojik hasta l, klarda da seviyesi î
En erken yükselen akut faz reaktanid1 r o En geç yükselen serüloplazmin

Antinükleer Antikor: Ate~, halsizlik, kas-iske let sistemi ~ikayeti, doküntü gibi bag doku hastal 1g1 klinig i o ilk ANA bakil 1r
immünfloresan yontemle olçü lür

1 l l l l 1
Homojen Granü ler Periferik Sitop lazmik Nükleoler Sentromer

'
An ti -histon
'
Ant i-Ro / La
An t i-Smit h
An t i- Scl 70
'
ds DNA
'
Ant i -Jo
AMA
Ribozom al P
'
Pm-sel
Ant i- Scl 70
RNAP
'
Sentromer

UIRNP

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9 ,...
ÏNFLAMASVON ve AKUT FAZ REAKTANLARI Romatoloji 380
ANCA: Proteinaz 3 ve miyeloperoksidaz nëtrofil ve monosit sitoplazmasinda bulunur
• Normalde hücre içinde bulunur O ANCA'larla etkile~mez
• INF-alrd ve IL 1 uyans, o Hücre membran1na eksprese olur o ANCA'yla etkile~irler
O Prote1r,az 1 '1e etkile~irse O c-ANCA
o 1i · lopero~ 1u u la etkile~irse O p-ANCA
• ANCA'yla aktive edilen nëtrofiller doku hasann1 ba~lat1r

Prolnflamatuvar ,;evr•

i
8 Nijtrofll haz1r1J01 ANCAOretlml
Plazma
Fe;:i;::~ (i Bakterl hücresl

;\.•.
,
:
• .
J),"( ~
Antl •newophll cytopl11mlc
anUbodl11 (ANCA)

MPO/PR3 ~ ANCA -f JI. ~

granUllerl ~ blndlng Nlttrofll
0 Nijtrofll e0ltlml

i
1 Damar IUmenl

lntarstisyum

Sinovyal S1v1: Sinovyal Siv1nin ana lizi birçok hastal1k için yol gëstericidir
Ozellikler Normal Non-inflamatuvar inflamatuvar Pürülan
Renk Renksiz San San San

Berrakl1k ~effaf ~effaf Opak Opak

Viskozite Normal Yüksek Azalm1~ Deg i~ken

Beyaz küre say1s1 < 200/mm 3 < 2000/mm 3 2000-75.000/mm 3 ~ 75.000/mm 3

PMNL yüzdesi < %25 <%25 ~%50 ~ %75

Non-inflamatuvar inflamatuvar Pürülan Hemorajik

Osteoa rtrit Romatoid artrit Septik artrit Travma
Nëropatik artropati Kristal artropati Faktër eksikligi
Hipertrofik artropati Seronegatif artropati Villoglnadüler sinovit
Travma

Kriyoglobulin: Soguk ortamda çëküp; s1cak ortamdan yeniden çëzünebilen mono/poliklonal antikorlard1r
RF pozitifligi Monoklonalite ÏliJkili Hastahk
Tip 1 Negatif lg Gveya lg M Lenfoma
Tip 2 Var lg Gtipi/ lg G+ lg M HCV
Tip 3 Var Daima poliklonal HCV

tipakademisi.com
 < BÔLÜM 9
u86 Romatoloji ROMATOÏD ARTRÏT
- --- - ----- - --

Tamm: Kronik inflamatuvar eklem hastal191d1r o Kronik inflamatuvar artritin en s1k sebebidir
• Esas olarak eklem sinovyas1 tutulur o Sinovit
Kad1n larde erkeklere gore daha s1k izlenir o Gebelikte ve OKS kullaniminda RA riski J
25-55 ya~ aral191nda gorülme s1klig1 î
HLA DR-B1 ve DR 4 (+ ) C> Romatoid artritle ili~kilidir
PTPN 22 ve PADI 4 gen mutasyonu C) Anti CCP (+ ) romatoid artritle ili~kilidir

~ Otoreaktif CD 4 T lenfosiUer
0 Billnmeyen tetikleylcller
slnovyal membranda
lnOamasyona sebep ofan
\.:.J makrofaj aklivasyonu yapar
vebuna baQh
r,;'\ Sltokinler flbroblast
\::.J tarafmd an RANKL ligand
0rellmlnl uyarir
0 Dsteoklasllerdaki RANK ligand
akllvasyonu ve MMP eklemde
ve yumu~ak dokuda
T hücre ve lôkosll gôç0n0 pro-ln0amatuvar sllokin destr0kslyona yol eçar
ba~latir 0retlllr

Klinik: Genellikle subfebril ate~, halsizlik, kilo kayb1, hafif eklem agns1 ve sabah tutuklugu izlenir
• Tutulan eklemde agn, ~i~lik ve 1s1 art1~1
• 30 dakikadan fazla süren sabah tùtuklugu o Egzersizle azalir
• Ate~ >38° o Enfeksiyon veya vaskülit dü~ünülür

Goz: Keratokonjonktivitis sikka,

Noro: Servikal miyelopati sklerit / episklerit

Hematoloji: Kronik hastailk Oral: Kserostomi, periodontitis

anemisi, nôtropeni, splenomegali,
Felty sendromu, büyük granüler Akciger: Plevral efüzyon, pulmor
lenfositik lôsemi, lenfoma nodül, interstisyel akciger hastali
pulmoner vaskülit, organize pnô1

Kalp: Perikardit, iskemik kalp ha!

miyokardit, kardiyomiyopati, arit
mitral yetmezli k

Bobrek: Membranôz nefrop

sekonder AA amiloidoz
Gastro: Vaskülit

lskelet: Osteoporoz

Eklemler: PIF, MKF, MTF,

karpal tünel sendromu,
atlantoaksiyel subluksasyon, Cilt: Romatoid nodül, purpura,
Pannus, ankiloz pyeoderma gangrenosum

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9 --i

ROMATOÎD ARTRÎT Romatoloji 38 /

Eklem: Sinovyal eklemleri simetrik, poliartiküler olarak tutar
Distal interfalangeal eklem, intervertebral eklem ve Sakroiliak tutulum beklenmez
• Elin ve ayag1n küçük eklemleri tutulur o PIF ve MKF ve MTF
o MKF tutulumu o Karpal tünel sendromu
• Büyük eklem tutu lu mu daha geç safhalarda ortaya ç1kar
• Servikal tutulum s1k degil C) C1-2 tutulumu C) Atlantoaksiyal subluksasyon
o Ani kord bas1s1 o Solunum felci o Ôlüm
Sinovya tutulumu C) Sinovyal hi pertrofi C) P1rrn1<: o Eklem ve k1k1rdak deform itesi
Erken donemde ekl emde efü zyon varken geç donemd e fibroz ve an kiloz izleni r

Bona

Jol•l - f1'!!!!!1U
space
Join!
capsula

Romatoid Nodül: Romatoid artritte en s1k ekstraartiküler bulgudur

Subcutan yerle~im gosterir C) Doku ve organlarda da izlenebilir
ME.totrcksat kull anim1nda romatoid nodül gorülme ri ski î o Multipl e izlenir
En s1k c.. r te, ekstansor yüzeyde sert ve agns1z lezyon olarak izlenir
Biyopsi o Ortas1nda fibrinoid nekroz içeren granülom
RA hastalann1n %20 civannd a izleni r
Subcutan nodülün qorülme s1kl1q1 n1n artt1 91durumlar:
o Yüksek hastal1k aktivitesi varl191nda
o Ortak pozitif epizot
o RF (+)'ligi o RF (-)'liginde subcutan nodül o Tofüs olabilecegi akla gelmeli
o Radyolojik eklem tutulumu

Vaskülit: Tipik olarak RF (+) ve yillar once tani alm1~ hastalarda gorülür
Kuçük ve ona boy damarla ri tutan immünkompleks vaskülitidir
• PAN ile ay1nc1 tan1ya girer
Kompleman düzeyi dü~üktür
Pete~i, purpura, livedo retikü laris en onemli fizik muayene bulgularindand1r
iskemiye sekonder enfarkt,, ülserasyon ve gangren geli~ebilir
Mononoritis multipleks gorü lme s1kl191 î
Agresif immünsupresif tedavi gerektirir

Norolojik Tutulum: En s1k norolojik bulgu tuzak noropati dir

• En s1k median sinir tutulumuna bagl1 karpal tünel sendromu gorü lü r
• Posteriortibial sinir s1k1~mas1 o Tarsal tünel sendromu
Vaskülit O Mononoritis multipleks
Atlantoaksiyal subluksasyon o Miyelopati

tipakademisi.com
 ROMATOÎD ARTRÎT

Kardiyak Tutulum: En s1k perikardit / perikardiyal efüzyon gërülür

• Genellikle asemptomatik
• Tan1 da EKO kullanil1r C) Hastalann yansina yakin1nda efüzyon izlenir
• Uzun süren efüzyon / perikardit C) Fibrinëz perikardit
En s1k gërülen kalp kapak hastalig1 mitral yetmezliktir
Romatoid artritte mortalitenin en s1k sebebi kardiyovasküler hastal1klard1r
Romatoid nodüllerin ileti sistemini tutmas1 C) Kalp blogu
Venëz tromboemboli gërülme s1kl191 î
Kronik inflamasyon C) Koroner arter hastal191 riski î

PulmonerTutulum: En s1k plevrit / plevral effüzyon ~eklide tutulum gërülür

• Plevral s1v1 eksuda karakterdedir
• Glukoz L pH J, LDH î , Protein î
l ';
Akcigerde pulmoner nodül geli~ebilir
' ·~ ,"'
"Romatoid artrit + Pulmoner nodül + Pnëmokonyoz = Capian sendromu"
l ~ -t..,

"\ Il
RA'da en s1k gorülen interstisyel akciger hastal191 o Usual interstisyel pnëmoni
• Diger bag doku hastal1klannda non-spesifik interstisyel pnëmoni
• Metotreksat kullaniminda hem IPF hem de UIP riski belirgin ~ekilde artar
• Romatoid artritte gërülen UÎP'nin immünsupresif tedaviye iyi yan1t verir
Bron~iolitis obliterans C) Bron~ektazi

Hematolojik Tutulum: En s1k bulgu normokrom-normositer anemi o Kronik hastal1k anemisi

Aneminin derinligi hastal1gin ~iddeti ve akut faz yan1t1yla koreledir
Akut faz yan1t1 olarak trombosit î
Romatoid artrit + Splenomegali + Nëtropeni o Felty sendromu
• Îleri evre, seropozitif agir hastal191 olanlarda gërülür
• Ate~, hepatomegali, lenfadenopati, trombositopeni
• Diffüz büyük B hücreli lenfoma riski î
# Büyük granüler lenfositik lësemi:
Felty sendromuna benzer
Thücreli lësemidir
Romatoid artrit zemininde s1kl191 î
RA'nin erken evrelerinde gërülebilir
Nëtropeni Felty sendromuna gore daha derindir

RA'da lëkopeni varl191nda akla lësemi / lenfoma ve ilaç toksisites1 gelmelidir

Goz Tutulumu: En s1k keratokonjonktivitis sikka izlenir

• Diger gëz bulgulan C) Episklerit, sklerit, skierai nodüller
%10 hastada Sjëgren sendromu e~lik eder C) Ag1z / Goz kurulugu
Goz küresi perforasyonu o Skleromalazi perforans
Superior oblik kas tendiniti o Çift germe o Brown sendromu
Tedavide verilen steroid C) Posterior subkapsüler katarakt

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
ROMATOÎD ARTRÎT Romatoloji 389
Tam: UCR ve EULAR sin1flamas1ndaki kriterler kullanil1r
Eklem tutulumu 1 büyük eklem o Omuz / Dirsek / Kalça / Diz / Ayak
bilegi
2-10 aras1 büyük eklem tutulumu
1-3 küçük eklem O MKF / PÎF / Ba§ parmak / ÎF / El
bilegi
4-10 küçük eklem
> 10 eklem (en az 1 küçük eklem)
Seroloji Negatif RF ve negatif Anti-CCP
Dü§ük titrede RF veya Anti-CCP
Yüksek titrede RF veya Anti-CCP
Akut Faz Yan1t1 Normal CRP ve Normal ESH
Anormal CRP ve Anormal ESH
Semptom Süresi < 6 hafta
2:: 6 hafta

~ Kîîîefler e r« ma 01 no u ve n yor - 1· ti ou :inn o maâTgTÇOk 0nemltc ir

2:: 6 krit r Romatoid Artrit tanis1 koydurur

Eritrosit sedimetasyon h1z1 CRP î o Hastal1k aktivitesiyle ili§kilidir

Romatoid Fak: lg G'nin Fe k1sm1na kar§! olu§mU§ lg M tipi antikorlard1r
RA hastalannin %75-S0'inde (+) izlenir
• En s1k pozitiflik r11r~ ~ nyoglot ul1ner11de izlenir
• Sj0gren sendromu, skleroderma, infl amatuvar miyozit, SLE, > 60 ya§ C) RF (+)
RF (+ )'ligi kesin tani koydurmaz; RF (-)'ligi de ekarte ettirmez
r 1 ( )'lig·
_J.

o Daha §iddetli eklem hastal1g1

o Ekstraartiküler tutulum riski T
0 K0tü prognozla ili§kilidir
Anti-CCP: Romatoid artritte spes1f1tesi RF'den daha fazlad1r
Hastalann %75-S0'inde (+) izlenir
Anti CCP (-t )'ligi.
· o Daha §iddetli eklem hastal1g1
o Ekstraartiküler tutulum riski î
o K0tü prognozla ili§kilidir
Sinovyal S1v1: infhmatuv1r kararterde s1v1 izlenir
• Renk: San-beyaz
• Viskozite: Dü§ük (Müsin testi bozuktur)
• Hücre say1s1: 2000 - 75.000 / mm 3
• PMNL Orani: > %50 (Bask,n hücre ndtrofillerdir)
• Glukoz: Dü§ük
Sinovyal s1v1da RF (+) izlenebilir C) RF fagosite etmi§ makrofaj C) Ragosit (+ )'ligi
Radyoloji: En s1k direkt grafi kullanil1r
• Bulgular hastal1k olu§tuktan en az 6 ay sonra oturur
• En s1k el bilegi, ve elde tutulum izlenir
Bulgular erken d0nem ve geç d0nem diye 2'ye aynl1r:
Erken donem Geç donem
• Yumu§ak doku §i§ligi • Eklem deformitesi
• Periartiküler osteopeni • Subluksasyon
• Marjinal erozyonlar • Generalize osteoporoz
• Eklem aral1ginda simetrik daralma • Ankiloz

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
390 Romatoloji ROMATOÎD ARTRÎT
- ---- - - - - - -

Tedavi: Tedavide temel amaç eklem hasan ve morbiditeyi engellemek ve klinik remisyon saglamakt1r
ilaçlann yan etki profili geni~ oldugu için tedavi bireyselle~tirilir
NSAÎÎ: Siklooksijenaz enzim inhibisyonu o PG sentezi t o Anti-inflamatuvar etki
Agn kesici etkilerinden de faydalanilir o Hastal191 modifiye etmezler
DMARD verilmeyen hastalann monoterapisinde yeri yoktur
Uzun süre kullanimlan o Yan etki profili î o En s1k yan etkisi Gis intolerans
Steroidler: Uzun etkili ilaçlann etkisi ortaya ç1kana kadar agn ve inflamasyon kontrolü için verilir
Klinik ve radyolojik remisyon saglar ancak yan etki profili geni~
En az süre ve en dü~ük dozda verilmeli
3 aydan uzun süre > 5 mg/gün prednizon kullan1m1 o Bifosfanat profilaksisi
Peptik ülser ri ski î
Oligoartiküler tutulum o intraartiküler uygulanir (Septik artrit ekarte edilmeli)
DMARD (Disease-modifying anti-rheumatic drugs):
Biyolojik DMARD Konvansiyonel DMARD
Tedavi maaliyeti yüksek Hastaligin seyri ni degi~tirir
Konvansiyolen DMARD dirençli vakalarda verilir RA tan1s1 konuldugu andan itibaren kullanil1r
Konvansiyonel DMARD ile kombine Kombine kullanim da daha etkindirler
Tek ba~lanna verilmez Maksimum etkinlik o 2-6 ay içinde
Enfeksiyon riski î ilaç kullan1mlan yakin takip gerektirir

Biyolojik DMAR'lar:
TNF-alfa inh: Kullan1mlan oncesi mutlaka PPD veya quantiferon la tüberküloz d1~lanmal1
Demyelizan hastal1k, konjestif kalp yetmezligi, ilaca bagl1 lupusu tetikleyebilir
infliksimab d1~inda kiler tek ba~lann~ kullanilabilir
infliksimab : Kimerik monoklonal antikor.
Adalimumab: Hu man monoklonal antikor ·
Golimumab: Hu man monoklonal antikor
Etanercept: Rekombinan füzyan antikoru
Certolizumab: Antikorun Fab k1sm1na glikol eklenmesiyle elde edilir
Fe k1sm1 yoktur o Plasentay1 geçemez
Anakinra: IL-1 reseptor antagonistidir
Kullan1m1 oncesinde mutlaka PPD veya quantiferon la tüberküloz d1~lanmal1
Rituksimab: CD 20 monoklonal antikordur
HBV ve progresif multifokal lokoensefalopati riski î
Abatacept: CTLA 4 füzyon antikorudur
Tocilizumab: IL 6 reseptor antikorudur
IL 6 bloke olur O Akut faz yanit1 olu~maz O Takipte CRP / Sedim kullanilmaz •
Monoterapide yeri vard1r
Tofacitinib: JAK 1 ve 3 inhibisyonu yapar
Biyolojik ajanlar içinde oral kullanilan tek ajand1r
Monoterapide yeri vard1r

tipakademisi.com
 ROMATOÎD ARTRÎT
B L ~91
0
Romatoloji ·

Konvansiyonel DMARD:
Metotreksat: Folat antagonist1dir o Dihidrofolat redüktaz inhibisyonu
Romatoid artritte ilk terc1h o Haftada bir gün Oral/ Subcuta n / intramusku ler
Teratojen dir o ilaç kesi ldikten sonra 2 ay daha gebe kal1nmamal1
Saç dokü lmesi, stomatit, kemik iligi supresyonu Gis iritasyonu
Hepatotoksiktir o Siroz riski î o Hepatit hastalannda dikkatli kullanilmal1
Bu yan etki ler k1smen folat replasman1yla onlenir
AdPno11n sal1n1m1 T o Antiinflamatuvar etki
interstisyel akciger hastal191 riski î o Doz azaltil1nca regresyon beklenmez
• H1persensitiv1te reaks1yonu dur ve tedavi sonras1ilk 6 ayda gorülür
• Subfebri l ate§, oksürük ve nefes darl191 izlen ir
• Metotreksat kesilir orta -yüksek doz kortikosteroid ba§lan1r
Metotreksat toksisitesi için risk faktorleri:
o ileri ya§
o Bobrek yetmezligi
O Dehidratasyon
O Dü§ük serum folat düzeyi
ol-l ipœlhuminemi ~ ~~
o Beraberinde NSAii kullan1m1
Leflunomid: Dihidrooratat dehidrogenaz enzim inhibisyonu
• Pirimidin sentezi l O Tlenfosit 1

TeratoJen dir o ilaç kesildikten sonra en az 2 yil gebe kalinmamal1

En s,k yan etkisi diyaredir o Kemik iligi supresyonu yapar ve hepatotoksik
Sülfasalazin: Yap1s1nda sülfap1rid1n ve 1-am1nosal1silik as1t bulunur
• Sü lfapiridin O Romatoid artritte etkili
• 5-aminosa lisilik asit o inflamatuvar barsak hastal1g1nda etkili
G-6 P [) eksikli ginde hemolize yol açar
Antimalaryal: Radyolojik remisyon saglamaz o Gerçek anlamda DMARD degildir
Toksisite riski en dü§ük DMARD grubu ilaçt1r
Gebelikte güvenl1dir
Düzenli kan say1m1 gere ktirmez ve kan kolesterol düzeyini dü§ürürler
Uzun donemde retinal toks1s1te riski T o 5 yil tedavi sonras1 yill1k retina muayenesi
Kullan1mlannda yeni tani diyabet s1kl1g1 a alm1§t1r
Minosiklin: Antibakteriyel etkinlik yani s1ra anti-infl amatu var etkili O RA'da verilir
Siklosporin: Kalsinorin inhibitorüdür o Tlenfosit fonksiyonlann1 baskilar
Azatiopürin: Aktif metaboliti 6-merkaptopürindir o Tve B lenfos1t fonksiyonlann1 baskilar

Takip: Romatoid artrit deformiteye yol açar O Ya§am kalitesi dü§er

Metotreksat, sülfasalazin ve leflunomid kullan1minda hemogram ve AST / ALTtakibi yapilmal1
Prognoz kriterleri:
• RFveAnti-CCP pozitifligi /Yüksekakutfazyanit1 i rr nin
1

• Ortak epizot varl191

ta ki pte yeri yo ktu r
• Ekstraartikülertutulum / Eklemde erozyon varl191
• Sigara kullan1m1
• Fazla say1da hassas ve §Î§ eklem olmas1

Remisyon: Remisyon diyebilmek için a§ag1daki tüm kriterler kar§ilanmal1d1r

o Hassas ve §Î§ eklem say1s1 ~ 1
o C-rea ktif protein ~ 1
o Global hasta degerlendirmesi ~ 1
Basitle§tiri lmi§ hastal1k aktivite skoru ~ 3,3 olmas1 tek ba§1na remisyon kriteridir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
392 Romatoloji SÎSTEMÎK LUPUS ERÎTEMATOSUS
- - - - ---

Tamm: Artm1~ otoantikor olu~umu ve dokularda immün kompleks birikimi ile karakterize bag doku hastal191
• Artm1~ hümoral ve hücresel immün yanit veya disregülasyonu
• Tip 1 interferon î
Her ya~ta gorülebilir C> En s1k dogurganl1k çag1ndaki kad1nlarda (15-44 yaJ aras,)
Kad1nlarda erkeklere gore daha fazla izlenir C> Ya~la birlikte erkeklerde gorülme s1kl191 î
• Hormonal faktorler C> Hormon replasman tedavisi veya OKS kullan1m1nda risk î
• Gebelikte alevlenir
o Romatoid artrit remisyona girer
O Ankilozan spondilitin prognozu degi~mez
XXY (klinefelter sendromu) karyotipinde lupus riski î
Sigara ve silika maruziyeti lupus riski î

Ag1z ve burunda
Deri : Fotosensitivite, malar ra~,
ülsere yaralar
diskoid ra~, alopesi, akut / subakut lupus

Kalp: Libman Sack endokardit

Perikardit / Efüzyon
Koroner arter hastal1g1

Akciger: Plevrit / plevral

efüzyon, pnomoni,
pulmoner emboli , pulmoner
~ 1

hemoraji, interstisyel fibrozis

Gis: Ciddikann agns1
AST / ALT yüksekligi
Bulant1-kusma, diyare

Hematoloji: Kronik hastal1k

Bobrek: Proteinüri, son donem anemisi, lokopeni,
bobrek yetmezligi, nefrotik trombositopeni, lenfopeni, LAP,
sendrom splenomegali, hemolitik anemi

- Kas/ Eklem: Artralji, miyalji, non-

eroziv poliartrit, miyopati, miyozit,
iskem ik kemik nekrozu, el
deformiteleri

Klinik: Genellikle sufebril ate~, halsizlik, anoreksi, kilo kayb1 tüm hastalarda gorülür
Kas-iskelet: En s1k ve en erken artrit / artralji gozlenir
Elin küçük eklemleri simetrik ve poliartiküler ~ekilde tutulur
Artrit ~iddetli olsa dahi deformite beklenmez, erozyon gozlenmez
Yumu~ak doku tutu lu mu na bagl1 artropati C> Jaccoud artropatisi
Beraberinde romatoid artrit varsa C> Rhupus
Steroid kullan1m1:
o Femur ba~1nda avasküler nekroz
O Osteoporoz
Miyalji / miyopati izlenebilir C> Gerçek inflamatuar miyozit nadir de olsa gorülebilir

tipakademisi.com
 BOLUM 9 ~
SÎSTEMÎK LUPUS ERÎTEMATOSUS Romatoloji
03
0 -;,;

Cilt: %80 hastada cilt tutulumu vard1r O En s1k fotosensitivite

# Akut kütanoz lu pus: En s1k fotosensitif eritem ~eklinde izlenir
Güne~e maruz kalan yerlerde kabankl1k, k1zankl1k, ka~int1 olur
En tipik form Malar ra~tir O Yanaklar ve burun tutulur
• Nazolabial oluk ve burun kanad1 tutulmaz
# Subakut kütanoz lupus: Psoriazise benzer, yuvarlak-yass1, k1rm1z1kenarl1 lezyonlard,r
Hastalar ileri derecede fotosensitiftirl er
,,_ (SS-A) antikoru pozitiftir HLA DR 3 pozitif
Hem akut hem de subakut kutanoz lezyonlar skars1z iyile~ir
# Kronik küta noz lu pus: En s1k formu diskoid lupus eritematozustur
Güne~e maruz kalan bolgelerde izlenir
Papül veya plak olarak ba~lar O Skar ve santral atrofiye ilerler
Saç, tutabilir O Total alopesi

Akut kutanoz lupus Subakut kutanoz lupus · Diskoid kutanoz lupus

Hematoloji: En s1k normokrom normoc-iter anem i izleni r (kronik hasta/Jk anemisi)

Lenfopeniye bagl1 lokopeni s1kt1 r (Tüm seriler azalm,~t,r)
LOO nu::i l J hemolitik anem i s1kl191
ÎTPve anti-fosfolipid antiko r ili~kili tromb ositopeni ge li~ebili r T
Le nfadenopati s1k izlenir
O Lenf nodu biyopsisi f l'ltiilrr 1-.: t "r 1- ·
0 Ay1nc1 tan1ya lenfoma ve Kikuchi hastal191 girer
O Non-hodgkin lenfoma risk î
Splenomegali o Dalak arteriollerinde sogan zan gorünümü
• Vaskülit bulgusu dur
• Perivasküler fibrozis gostergesidir

Noroloji: En s1k bulgu kognitif disfonksiyon o Hat1 rlama ve muhakeme yetisinde kay1p
Noropsikiyatrik bulgular anti-noronal ve anti-ribozomal Pantikoruyla ili~kilidir
Tromboz / Libman-Sacks endokarditine bagl1 emboli C) <'troke
Nobet ba~agns1, transvers myelit, kranial ve periferik noropatiler
Psikoz O Steroid kullan1m1na bagl1 psikozdan ay1rt edilmelidir
• Stero1d psikozu > 40 mg/gün steroid al1m1n1 takiben ilk bir haftada ç1kar
• ilaç kesilmesi ve doz azaltilmas1yla geri doner

Kalp / Damar: En s1k bulgu perikardi ir o Antiinflamatuvar tedaviyle geriler

Libma n Sacks endokard iti:
• SLE'ye ozgü non-bakteriyel verrükoz endokardi ir
• En s1k mitral ve aort kapag1 tutulur O Kapag1n her 2 yüzünü de tutar
• Kapaklarda yetmezlik ve emboli geli~ir
• Steroid ve immünsupresif tedaviden fayda gormez
AFA(+) O Hiperkoagülabilite î ,Akutvaskülertromboz î
Anti-fosfolipid antikor (+ )'liginden bag1ms1z ateroskleroz riski artm1~t1r
Lupusta Reynaud fenomeni %60 vakada gorülür
Küçük çapl1 damar tutulumuyla giden immün kompleks vasküliti o Lokositoklastik vaskülit

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
394 Romatoloji SÎSTEM ÎK LUPUS ERÎTEMATOSUS

Rena l: Lupusun hayat1 tehdit eden en s1k tutulum ~eklidir

Hastal191n ilk 10 yil1 içinde en s1k ëlüm nedenidir ( Geç donemde KV hastaltklar)
Anti-ds DNA (+) o Yüksek risk Anti-Ro ve Anti-La O Dü~ük risk
En s1k glomerül tutulur o Her kompartman tutulabilir o En s1k proteinüri gërülür
Hastal191n patogenezinde immün kompleks birikimi vard1r
Anti-fosfolipid antikor o Trombotik mikroangiopati
S1kl1kla asemptomatiktir o Her muayenede tam idrar analizi yapilmalid1r
Lupus nefriti dü~ünülen her vakaya mutlak biyopsi yapilmal1d1r
• Amaç tutulum tipi ni belirlemek ve diger nedenleri ekarte etmekti r
# i S1n1f 1: Minimal mezengial lupus nefriti
Glomerüler tutulumun en iyi prognozlu halidir
idrar analizi normal/ Serum kreatinin normaldir
l~1k mikroskopisi normal O iF boyamada mezengiumda immün birikim
# Smlf 2: Mezengia l proliferatif lupus nefriti
Mikroskopik hematüri ve / veya proteinüriyle kendini gësterir
l~1k mikroskopisinde mezengial proliferasyon izlenir
Subepitelyal ya da subendotelyal birikim o iF ve EM de gërülür
1

Fokal prolife ratif lupus nefriti

Glomerülün %SO'sinden daha az1 tutulur
Fokal subendotelyal immün birikim le karakterizedir
Diffüz proliferatif lupus nefriti
Glomerülün %SO'sinden fazlas1 tutulur
En s1k gërülen ve en këtü prognozlu tiptir
Diffüz subendotelyal immün birikim le karakterizedir
Membranoz lupus nefriti
Subepitelyal alanda immün kompleks birikimiyle karakterize
Nefrotik sendrom düzeyinde proteinüri izlenir
il eri sklerozan lupus nefriti
Glomerüllerin %90'dan fazlas1nin sklerozuyla karakterize
immün supresif tedavinin faydas1 yoktur

Pulmoner: En s1k plevrit o 2.s1kl1kta plevral efüzyon ~eklinde tutulum gëzlenir

Pulmoner emboli O Pulmoner hipertansiyon
# Lupus pnomonisi:
• Ate~+ Ôksürük (h emoptizi e~lik edebilir) + Dispne
• Akut interstisyel pnëmoni /ARDS'ye benzer
• Yaygin alveoler hasar, alveoler ëdem ve hyalen membran olu~umu vard1r
• ANA ve anti-DNA antikorlan yüksek titred e (+ ) gelir
# interstisyel fibrozis:
• Tipik restriktif patern izlenir
# Diffüz alveoler hemoraji:
• Anti-fosfolipid antikor (+ )'ligiyle ili~kilidir
• E~zamanl1 lupus nefriti riski î
• BAL'da hemosiderin yüklü makrofajlar izlenir
• DLCO artm1~tir

Goz: En s1k goz tutulum ~ekli keratokonjonktivitis sikka'd1r

Tedavide kullanilan Steroid o Posterior subkapsüler katarakt

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9 ~ ,. ,
SÎSTEMÎK LUPUS ERÎTEMATOSUS Romatoloji u 90

Tam: Güncel lupus tani kriterleri:

Klinik Puan immünolojik Puan
Konstitusyonel Ate~ 2 Anti-fosfolipit ab Kardiyololipin antikor
Beta-2 glikoprotein 2
Kütanoz Skars1z alopesi 2
Lupus antikoagülani
Oral ülserler 2
Subakut kutanoz LE 4 Kompleman Dü~ük ( 3 veya C4 3
Akut kütanoz LE 6 Hem C3 hem de C4 dü~ük 4
Artrit Artrit (~2 eklem tutulumu) 6 Antikor Anti-DNA 6
Anti-Smith 6
Norolojik Deliryum 2
Psikoz 3
Nobet 4
Serozit Plevral / perikardial efüzyon 5 ANA pozitifligi 1art1yla birlikte bu kriterlerden
Akut perikardit 6 10 puan ve üzeri alan hastaya SLE tams, konur
Hematolojik Lokopeni 3
îrombositopeni 4-
Otoimmün hemolitik anemi 4
Renal Spot idrar prot/kreatini > 0,5 4
Sin1f 2 veya 5 nefropati 8
S1nif 3 veya 4 nefropati 10
Antikor S1khk Klinik korelesyon
ANA %98 En sensitif testtir
T,r~ni testi için kullanil1r O Lupus ~üphesi varsa ilk olarak istenir
Tekrarlayan negatiflikler SLE ihtimalini azalt1r

Anti ds-DNA %70 Spesifiktir (En spesifik degil)

Hastah k akt1v1tes1yle koreledir (Nefrit / Vaskülit)

Anti Smith %25 En spesifik testtir

Organ veya sistemik tutulumla korelasyonu yoktur

Anti RNP %40 Lupusta lg M tipi izlenir

Spesifik degildir O Titresi dü~üktür
Miks konnektif bag doku hastal1gmda da (+) gelir o lg Gtipinde

Anti Ro (SS-A) %30 Lupusa spesifik degil O Sjogren sendromunda da (+)

Dü~Lik nefrit riskiyle ili~kilidir
Subakut kutanoz lupusta (+)

Anti La (SS-B) %10 Anti-RO ile birliktedir

DLi~uk nefrit nsk1yle ili~kilidir

Anti-histon %70 ilaca bagh lupusta (+)

Anti-fosfol ipid %50 AFAS varl1gmda (+)

Anti-eritrosit %60 Coombs (+) hemolitik anemiyle ili~kilidir

Anti-platelet %30 Trombositopeniyle ili~kilidir

Anti-noronal %60 Anti-glutamat reseptor 2 içerir

BOS'ta (+) olmas1 MSS lupusuyla ili~kilidir

Anti-ribozomal P %20 (+ )'ligi noropsikiyatrik (noropsikoz) lupusla ili~kilidir

tipakademisi.com
<q,. BÔLÜM 9
u., b Romatoloji sisT~MiK LUPUS ~RÏTEMATO$US

Tedavi: Genel ya~la11mlar:

• H;:istalar güne~ten ve oral kontraseptiflerden kaç1nmal1d1r
• Artm1~ kardiyovasküler hastal1k riski yak1ndan takip edilmelidir
• Uzun süre steroid kullanim1 o Osteoporoz riski î o Bifosfanat/ Denosurnab
• Canl1 virüs a~ilanndan kaç1nilmal1 o influenza ve pnomokok a~ilan güvenle yapilabilir
• Kontrendikasyon olmayan her hastaya hidroksiklorokin verilmelidir
Sistemik lupus eritematosus tedavisi

Ya~am1 t ehdit Ya~a m1 tehdit eden

etm eyen organ veya organ veya doku
doku tut ulumu : tutulumu :
• Cil t tutulumu • Bêibrek, akciger
• Artrit / artralji * MSS, va skülit
• Serozit • Hematoloj ik tut.

Dü~ük doz ste ro id

Yüksek doz steroid
Hidroksiklorokin
tedavisine ikinci ajan
NSAII
eklenir
M etotreksat
Belimumab

M ikofenolat mofetil Siklofosfamid

Mikofenolat mofetil tedavisine

Siklofosfamid tedavisi 6 ay1
yan1t ahnamazsa Belimumab,
geçmemeli dir. 6 ayhk tedavi
rituksimab, kalsinêirin
sonras1 Mikofenolat ya da
inhibitêirleri verilir; yanit
azatiopürinle devam
ahn1rsa ilaç dozlan azalt1larak
edilmelidir
takibe devam edilir

Membranoz lupus nefriti

• indüksiyon ve id~me tedavisi uygulanir
• izole membranëz degi~klikler ve non-nefrotik proteinüri o ACE inh / ARB verilir
• Nefrotik proteinüri c, Gün a~1n glukokortikoid + MFM / Siklofosfamid / Siklospori n verilir
Gebelik ve lupus
• Aktif lupus c, Hidroksiklorokin + Steroid + Azatiopürin
• Anti-fosfolipid antikor varl1ginda c, Dü~ük rnolekül agnl1kl1 heparin ve aspirin
• Anti-RO (+ )'ligine bagl1 konjenital kalp blogu c, Hidroksiklorokin
Anti-fosfolipid antikor sendromu
• Tromboz geli~en hastalara uzun süreli antikoagülan tedavi ba~lan1r
• Venëz trombozda hedef INR 2-2,5 aras1 tµtulmal1d1r
o Tekrarlayan tromboz veya arteryel trombozda hedef INR 3-3,5 aras1d1r

Takip: SLE hastalannda her kontolde yapilmas1 gerekenler:

• Klinik bulgular ve iyi bir fizik muayene Anti- ds DNA d1~1nda diger otoantikorlann
• Akut faz takibi bakilmasina gerek yok
• Tarn kan say1m1, rutin biyokimya ve idrar tetkiki Anti- ds DNA hastal1k aktivitesiyle yak1ndan ili~kilidir
• Anti ds-DNA titresi ve kompleman düzeyi

Prognoz: Këtü prognostik gostergeler:

• Erkek cinsiyet
• Tani aninda serurn kreatinin degerinin > 1,4 mg/dl olmas1
• Hipertansiyon
• Dislipidemi
• Nefrotik sendrom klinigi
• Anemi
• Hipoalbuminemi
• Antifosfolipid antikor sendromu
• Dü~ük sosyoekonomik durum

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9 ,., ..,
SÏSTEMÏK LUPUS ERÏTEMATOSUS Romatoloji ù '1 7
Gebelik ve Lupus Lupus gebelikte aqreve olur O Hastal1k remisyondayken gebe kalinmal1
Fertilite normal ancak 1 ~ c<y1p riski T
• Bu risk yüksek hastal1k aktivitesi, AFAS, nefrit, hipertansiyon varl191nda T
Gebelik aktif lupus varl1ginda ilk tercih hidroksiklorokin O Gereginde GK eklenebilir
• H1 fro s1~ loru,<1n sonraki gebeliklerde kalp blogu geli~me riskini l
Gebede hipertansiyon, preeklampsi varl191 kotü prognoz gostergesidir

Neonatal Lupus Dogumdan 6 ay sonra kaybolan n ve kal1c1 ~onjeriital kalr:l bloqu gorülür
Konjenital kalp bloguna annedeki a nu RO ve / veya A1ti-Ll antikorlan yol açar
• Anti-RO ve LA kardiyak myositlere baglanir O AV no j Tl) ozi,1
• Lupusu olan gebe 16.haftadan itibaren re1dl EKO'yla takip
• 1. ve 2. derece AV blok varl191nda I Jter al deh ir verilir
• 3.derede AV blok varl1ginda f ~ kal1c1 kalp ~ 1takil1r
60-90 at,m/dk Anti Ro / La

ilac B gh Lupus Ad1 gibi ilaç kullan1m1na bagl1 lupus benzeri klinik geli~mesidir
• En s1k prn~ rn 1rr i ve h1dn rtz r1
• izoniazid / alfa metil dopa/ Dizopiramid / Propafenon
• Propiltiourasil / Klorpromazin
• Karbamazepin / Fenitoin
• Minosiklin / Nitrofurantoin
• Lovastatin / Simvastatin
• Hidroklortiyazid / Sülfasalazin
ilaca bagh lupus Sistemik lupus
HLA 4 ili~kilidir HLA DR 2 ve 3 ili~kilidir
Kadin ve erkeklerde e~it s1kl1kta izlenir Kadinlarda daha s1k izlenir
Rena 1, hematolojik ve norolojik tutulum X Tüm sistemleri etkileyebilir
Renal tutulum yok Kompleman normaldir Kompleman dü~üklügü yapar
Anti- histon (+)/ Anti ds DNA(-) izlenir Anti- histon (+/-)/ Anti ds DNA(+)/ ANA(+)
ilaç b1rakilinca düzelir ilaç ili~kili degildir
En s1k artrit gorülür
Akcigertutulumu gorülebilir
lnterfero 1ve a 1ti TNF ila ..,lar anti- ds DNA (+ )'ligi yapar

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
398 Romatoloji ANTÏOFOSFOLÏPÏD ANTÏKOR SENDROMU

Kazanilm1~ bir trombofili nedenidir

Tekrarlayan venez ve/veya arteryel tromboz ve/veya gebelik komplikasyonlan ile karakterizedir
Primer olabilecegi gibi en s1k lupus olmak üzere bag doku hastal1klan zemininde de geli~ebilir
Sorumlu 3 antikor vard1r o AFAS; antikor (+) hastalann %5-1 O'unda gorülür
• Antikardiyolipin antikor /
• Anti b2 glikoprotein
• Lupus antikoagülani
Bu antikorlar lg M yap1s1nda dü~ük titrelidir ve nadiren tromboz sebebi olurlar
Tan1da kullanil1rlar ancak tek pozitiflik yetmez O 12 hafta sonra test tekrarlan1r
Normalde toplumda %1-5 oraninda gërülür O Lupus varl191nda %30
APL antikoru
Ba~lang1ç patogene zi
b2 GPÎ'ye
baglanir
B hücresi /
taraf1ndan
üretilen anti- /1 2GPI
fosfolipid Antiphos pholi pid
antibodi es
antikor :--...
Endotel hücresi

Ba~lang1ç patogenezi

inflamatuvar hücreler ve endotel Koagülasyon Trofoblast ve desidual

hücrelerinin aktivasyonu aktivasyonu hücrelere invazyon

NETosis

~ OOTJH ~

Meydana gelen en temel degi~iklikler

Kompleman aktivitesi 1' GP 2b/3a sallnim1 1' Proliferasyon ve sinsityal formasyon 1'
E-selektin ve doku faktêir sallnim1 1' Protein C aktivitesi .J,, Human koryonik gonadotropin .J,.
VEGF 1' Fibrinolizis .J,, Trofoblast apoptozisi 1'
NET-osis sallnim1 1' Doku faktêir inhibitêir aktivite .J,. Nitrik oksit .J,,

Degi~ikliklerin sonuçlan

inflamasyon ) [
-~ ------
Vaskülopati )
,--------.
[ Tromboz
Gebelik
komplikasyonlan
~

Katastrofik AFAS:
• En az 3 vasküler yatakta ayn1 anda ya da birkaç hafta içinde tutulum olmas1
• Multiple trombozlarla birlikte trombotik mikroangiopati ve multiorgan yetmezligiyle seyreder
• Mortalitesi çok yüksektir

Katastrofik AFAS

Miyokard enfarktüsü Hepatik ven trombozu Pulmoner emboli Akut bëbrek yetmezligi inme / Epilepsi Preeklampsl
Mezenterik ven trombozu Pulmoner hipertansiyon Nefrotik sendrom Ensefalopati Ablasyo plasenta
lnferior vena kava trombozu ARDS Adrenal yetmezlik Geçici iskemik atak lntraut. geli~me ger.
Renal arter ve ven trombozu
Over, testiküler tromboz

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9 q
ANTÎFOSFOLÎPÎD ANTÎKOR SENDROMU Romatoloji 39,,,
Klinik: En s1k derin venoz tromboz izlenir
• Livedo retikülaris
• Pulmoner emboli
• Yüzeyel tromboflebit
• inme
• Kalp kapag1 tutu lu mu
• Geçici iskemik atak
• Miyokardiyal iskemi
En s1k norolojik tutulum o i1; n (epilepsi, kore, serebellar ataksi, transvers miyopati)
En s1k osteoartiküler tutulum o ArtralJi (Artrit)
En s1k hematolojik tutulum O Trombo 1wpen (otoimmün hemolitik anemi)
En s1k obstetrik tutulum preeklampsi (eklampsi)
En s1k fetal bulgu o trken fetal kay1p (geç feta/ kayp, prematürite)
AFA sendromunda her klinik trombozla aç1klanamaz:
• Livedo retikülaris / Migren tipi ba~ agns1 / Kardiyak vejetasyonlar
• Nefropati / Erken gebelik kay1plan
• Trombositopeni / immün hemolitik anemi
AFA varl1ginda 'D testinde yalanc1 pozitiflik gorülür

am: # Klinik Kriterler

Jd kuler trnrnbo 7
• Herhangi bir doku veya organda arteryel, venoz veya küçük damar trombozu
• Gcbllik 11 orb1d1t s1
• 10 haftadan sonra en az 1 fetal kayp veya
• 10 haftadan once en az 3 ard1~1k spontan abortus veya
• 34.haftadan once en az 1 prematür dogum
# Laboratuvar kriterleri (En az 12 hafta arayla en az 2 kez pozitifligin gosterilmesi gerekir)
• Antikardiyolipin veya (ELiSA)
• Anti b2 glikoprotein veya (ELÏSA)
• Lupus antikoagülani (Miksing testi)

Tedavi: Primer profilaksi:

• Herhangi bir trombotik olay geçirmeyen, 3 antikorun da pozitif oldugu hastalar
• Aspirin + Hidroksiklorokin verilir
Sekonder profilaksi:
• ilk trombotik ataktan sonra INR 2,5-3,5 olacak ~ekilde Warfarin / Aspirin
• Antikoagülan tedavi alt1nda tekrarlayan tromboz O Daha yüksek INR hedeflenir + IVIG verilebilir
Gebelik:
• Gebelikte AFAS varlig1nda H~parin + Aspinn tedavisi verilir
• IVIG tedavisi de verilebilir
• Steroid tedavisi faydas1zd1r
Katastrofik AFAS:
• Tetikleyici faktor ortadan kald1nlmal1
• intravenoz heparin le antikoagülasyon saglanir
• Pulse steroid verilir
• IVIG ve / veya plazmaferez yapilabilir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
400 Romatoloji SJÔGREN SENDROMU

Tamm: Ekzokrin bezlerin lenfositik infiltrasyonuyla karakterize otoimmün hastal1ktir

• CD 4 infiltrasyonu o Duktal epitel hiperplazisi ve lüminal obstrüksiyon
Kad1nlarda erkeklere gore daha s1k izlenir o En s1k 5.dekatta kadinlarda gorülür
Diger otoimmün hastal1klarla da birlikte olabilirler
• En s1k romatoid artritle birliktelik gosterir
• SLE / Skleroderma / PBS / Otoimmün tiroidit / inflamatuvar miyopatiler / Miks konnektif doku hastal1g1
Patogenezde suçlanan ana faktor dogal immünite, genetik ve B hücre aktivasyonudur
• Hastal1k geli~iminde roi oynayan en onemli sitokin IFN-alfa'd1r
• HLA DR3 ve HLA DOA1 etkisiyle IFN yolag1 aktive olur

Klinik: Glandüler tutulum:

Klinigin en büyük k1smin1 azalm1~ lakrimal ve tükrük bezi fonksiyonlan olu~turur
• Yutma güçlügü, di~ çürükleri, kandida enfeksiyonu
• Gbzde ka~1nma, yanma, batma, k1zarma, keratit, konjonktivit
En s1k bulgular ag1z kurulugudur ve bunu gëz kurulugu izler
En s1k tutulan tükrük bezi parotistir

Ekstraglandüler tutulum:
En s1k ekstraglandüler tutulum ~ekli artralji / artri ir
• Noneroziv tutulum olur
• Küçük eklemler simetrik ve poliartiküler ~ekilde tutululur
Reynaud fenomeni sicca bulgulanndan once gorülebilir
Miyalji / Fibromiyalji s1klig1 Sjogren sendromunda artm1~t1r
En s1k renal tutulum ~ekli tip 1 RTA'd1r
• Nefrokalsinozis ve diabetes insipidus riski î
• Glomerül tutulumu beklenmez (MPGN)
• Tübüler tutulum on plandad1r
Primer biliyer siroza en s1k e~lik eden hastal1k sjogren sendromudur
Küçük damar vasküliti O En s1k palpabl purpura ~eklinde prezente olur
• Kriyoglobulinemik vaskülit o Hipokomplemanemi
• Vaskülit zemininde mononoritis multipleks
Noropati o En s1k duyusal / miks polinoropati
• Aquaporin 4 antikorlan O Miyelit
Lenfoma riski î o En s1k MALToma gorülür
• Etkilenen her organdan lenfoma geli~ebilir
• Etkilenen lenf nodlan genellikle periferik lenf nodland1r
lenfoma / Glomerülonefrit / Mortalite Riskinin Artt1g1 Durumlar
Persistan parotis büyümesi RF pozitifligi
Splenomegali C4 kompleman dü~üklügü
Palpabl purpura idrar veya serumda monoklonal protein
Lenfadenopati / Lokopeni BAFF düzeylerinde art1~
Kriyoglobulinemi Minar tükrük bezlerinde ektopik germinal merkez

tipakademisi.com
 BOLUM 9 ~
SJÔGREN SENDROMU Romatoloji 4u1
Tam: Uluslar Aras1 Tarn Kriterleri
1- Oküler lezyonlar
2- Oral semptomlar
3- Goz tutulum bulgulan
• Schirmer testi (5 dakika içinde ~ 5 mm ofmas,)
• Rose-bengal skoru ( ~ 4)
4- Histopatoloji
• 1 u J -ri ~1 i'rt
minor tükrük bezi biyopsisidir
• Minar tükrük bezlerinde fokal lenfositik siyaloadenit
5- Tükrük bezi tutulumu
• Stimüle edilmemi~ tükrük ak1m hlZI (15 dakikada ~ 1,5 ml)
• Parotis sintigrafisi
• Tükrük bezi sintigrafisi
6- Otoantikor pozitifligi
• Anti-RO / Anti- LA
A) Primer sjogren sendromu tanis1
• Mutlaka 4. veya 6.kriter olmak ~art1yla en az 4 pozitiflik
• 3, 4,5 ve 6.kriterden 3'ünün pozitifligi
B) Sekonder sjogren sendromu tan1s1
• Kriter 1 veya 2'ye ek olarak 3,4, ve 5. kriterden en az 2'sinin pozitifligi

Pimer SS'nda en s1k izlenen serolojik bulgu 1pergamaglobuline 11 dir

1 izlenir
Lenfopeni ve notropeni temelli lokopeni s1ktir
Eritrosit sedimentasyon hlZI artm1~t1r o CRP normaldir
%20 hastada kriyoglobulinemi o H µol r mµI mir m1 C) C4 1
Monoklonal lg idrar ve serumda yüksek izlenebilir
Ag1z-g6z kurulugu yapan diger nedenler ekarte edilmelidir
• Ba~ ve boyna radyasyon oyküsü
• HiV ve HCV enfeksiyonu
• Sarkoidoz / Amiloidoz
• Diyabetes mellitus
• Lenfoma
• Graft versus hast hastal191
• lg G4 ili~kili hastal1k
• Antikolinerjik ilaçlar

Tedavi: Ag1z-g6z kurulugu

o Lokal uygu lamalar o Suni damlalar, nemlendiriciler, ag1z hijyeni
o Muskarinik agonistler o Pil k ir~in / <. v1md,1
Rena l tübü ler asidoz o Bikarbonat
Artrit o Steroid + Hidroksiklorokin / Metotreksat
Vaskülit o Steroid / immünsupresifler
Lenfoma o CHOP + Rituksimab
Dirençli vaka O Rituksimab / Belimumab

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
402 Romatoloji ÏNFLAMATUVAR MÏYOPATÏLER
~------------ .

Tamm: Çizgili kas lann kronik inflamasyonuyla karakterize otoimmün hastal1kt1r

Edinilmi~ ve tedavi edilebilir kas güçsüzlügü nün en s1k sebebidir
Kas güçsüzlügüyle gelen hastada aymc1 tani çok iyi yapilmal1dir
• Atrofi ve fasikülasyon varl1g1 o Norolojik o ALS
• Egzersizle artan kas güçsüzlügü o Noromuskuler kav~ak C) Myastenia gravis
• Duyusal kusur o Spinal tutulum / Polinoropati
• Bald1r kaslannda hipertrofi, skapular kanatlanma C) Muskuler distrofi
• Cushingoid gorünüm o Endokrin olojik
• Subjektif kas güçsüzlügü, AFR yüksekligi, kas agns1 o Polimiyaljia romatika
• ilaç kullanim1 C) Fibrat, statin, hidroksiklorokin, kortikosteroid, kol~isin, alkol, zidovudin, D-penisilamin

Dermatomiyozit:
Hem kas hem de cilt tutulumu vard1r
• Proksimal kas tutulumu o Kalça, omuz
• Sandalyeden kalkmada, merdiven ç1kmada, saç taramada yataktan kalkmada güçlük
• Dügme ilikleme, ërgü orme, yaz1 yazma gibi distal kas gücü gerektiren hareketler korunmu~
• Mimik ve okuler kaslar da korunmu~tur
• Cilt tutulumu kas tutulumundan once ya da sonra olabilir
• Goz kapag1 çevresinde mavi-mor leke ve odem o Heliotrop ra~
• Elin dorsal yüzünde pembe-mor plaklar C) Gottron papülü
• Boynun on k1sminda gogüse yayilan eritem o V belirtisi
• Enseden omuz arkasina yayilan eritem C) $al belirtisi
• Dilate kapiller loop lar o Kapilleroskopiyle gosterilir
• Subcutan kalsifikasyon lar
Miyozit olmaks1zin sadece cilt bulgulannin varl1g1 C) Amiyopatik dermatomiyozit
Derin tendon refleksleri kontraktürler geli~ene kadar korunmu~tur
Dermatomiyozit varl1ginda eri~kinlerde mutlaka malignite taramas1 yapilmal1d1r
Anti TIF 1 ve Anti NXP2 pozitifligi paraneoplasik dermatomiyozitle ili~kilidir
Anti-MDA 5 antikoru
• Amiyopatik DM ile ili~kilidir
• Agir palmar doküntü, digital ülser, interstisyel akciger hastal1g1yla ili~kilidir
Anti Mi2 o Benign dermatomiyozit o Tedaviye çok iyi yanit verir
Biyopside perifasiküler atrofi izlenir
Kotü prognoz kriterleri
o Malignite varlig1
o ileri ya~
O interstisyel akciger hastal1g1
O Kalp tutulumu
o Gecikmi~ tedavi
O Yetersiz tedavi

Heliotrop ra~ Gottron's papülü

tipakademisi.com
 BOLUM 9 ,
ÏNFLAMATUVAR MÏYOPATÏLER Romatoloji 403
Polimiyozit:
Bilateral, simetnk ve proksimal kas lan tutar
Dermatomiyozit kadar olmasa da paraneoplastik olarak da izlenebilir (çok nadir)
Diger bag doku hastal1klanyla birlikte gorülebilir o Overlap sendromu
Dermatomiyozitteki kotü prognostik kriterler burda da geçerlidir

immün arae1h nekrotizan miyopati:

Proksimal kaslann simetrik tutulumu o Akut ve agir seyirlidir
Overlap sendromu, kanser veya ilaç ili~kili olabilir
Biyopside inflamatuvar hücrelerden fakir nekrot1k kas liflen gorülür
Nekrotik kas liflerini fagosite eden makrofajlar
Ant1 SRP
0 Ag1r kalp ve kas tulumuyla seyreder
o Kotü prognozla ili~kilidir
o Tedaviye yan1t kotüdür
• Ant1 HMGCR
o Statin kullanim1yla tetiklenmektedir
o Statin kullan1m1 yokken (+) gelirse malignite taramas1 yapilmal1d1r

Anti sentetaz sendromu:

Eritematoz cilt bulgulan ve DM benzeri biyopsi gorüntüsüyle karakterizedir
Miyozit, non-eroziv artrit, interstisyel akciger hastal191, reynaud fenomeni gorülebilir
• interstisyel akciger hastal191 tedaviye dirençlidir
Anti Jo 1 (histidin t-RNA sentetaz / anti-sentetaz) pozitif gelir
• Aminoaçil t-RNA sentetaz'a kar~1 antikor geli~imi vard1r
• En s1k gorülen miyozit spesifik otoantikorudur
• interstisyel akciger hastal191 ge li~imiyle ili~kilidir
Maligniteyle ili~kili degil dir

inklüzyon cisimcikli miyozit:

Kas güçsüzlügü yillar içinde geli~ir
50 ya~ üzeri erkeklerde daha s1k izlenir
Diger miyozitlerden farkl1 olarak asimetrik tutulur
• Erken donemde medial ve lateral anterior uyluk ve ventral on kol tutulur
• Quadriceps tutulumu o S1k s1k dü~me ~ikayeti
• En iyi muayene tek tek parmaklann distal kas güçlerini degerlendirmektir
Disfaji diger kas hastal1klanndan daha s1kt1r
Anti cN1 A pozitifligi inflamatuvar cisimcikli miyozitle ili~kilidir
Flow sitometride CD 4/8 oran1 azalm1~ ve büyük granüler lenfositler artm1~t1r
EMG'de hem noropatik hem de miyopatik degi~iklikler gozlenir
Biyopside
• Kongo k1rm1z1s1yla pozitif amiloid içeren vakuoller
• Sitokrom oksidaz negatif anormal mitokondriler gorülür
Maligniteyle ili~kilisi yoktur
immünsupresif tedaviye yan1tlan kotüdür

tipakademisi.com
 ÎNFLAMATUVAR MIVOPATÎLER

Laboratuvar: Kas enzimleri: En sensitif kas enzimi kreatin kinazd1r

Hastalik aktivitesiyle paralellik gosterir
PM ve DM'de 50 kata kadar yüksek olabileèegi gibi normal de olabilir
PM ve DM'de CK normalse aldolaz bakil1r
Kas biyopsisi: En sensitif ve en spesifik tani yontemidir
Daima tanisai degil
EMG ve MRG nereden biyopsi yapilmas1 gerektigi bilgisi verir
Tipik DM varve antikor (+) O Biyopsi yapilmas1na gerek yoktur
EMG: Miyopatileri noropatiden ayirt etmekte kullanil1r o iBM hariç
Etiyoloji hakk1nda fi kir vermez
2

1 0.5
0

-l
-2 -0.5

-3 -1 - ~ - ----.. . . . .--....__________.
1 1.1 1.2 1.3 l.4 l.5 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Tedavi: Genellikle tedavide oral steroid ilk tercihtir

Agir kas tutulumu olanlarda ve komorbiditesi olanlarda O 3 gün 1000 mg pulse steroid
• Steroid etkiriligi kas gücünde art1~ ve günlük ya~am aktivitelerine bakilarak degerlendirilir
• Kas gücü artt191nda CK dü~er
• Klinik düzelme olmaks1z1n sadece CK dü~ü~ü tedaviye iyi yan1t olarak degerlendirilemez
Miyozit relaps, steroid kullammtna bag!t miyopatiden ay,rt edilmeli
Steroid miyopatisi Miyozit miyopatisi
Cushingoid gorünüm vard1r Steroid dozu azaltilmas1yla ortaya ç1 kar
Ôyküde yüksek doz steroid kullanim1 vard1r Serum CK düzeyi yüksektir
Proksimal kas tutu lu mu on plandad1r EMG'de spontan anormal dalgalar gèirülür
Serum CK düzeyi normaldir
EMG'de kas iritabilitesi yoktur

ikinci basamak tedavi

O Metotreksat ikinci basamak tedavinin amac1
O Azatiopürin • Steroid tedavisi yetersiz geldiginde verilir
o Mikofenolat mofetil • Daha h1zl1 ve daha gü çlü yan1t elde etmek
o iViG • Steroidin yan etkilerinden korunmak
O Rituksimab

tipakademisi.com
 BOLUM 9 (°'\r-
SKLERODERMA Romatoloji 4UO
Tamm: Cilt ve / veya vi sera i organ lan tutarak progresif fibrozisle seyreden bag doku hasta l1 91d1r
Kad1nlarda erkeklerden daha s1k ve s1kl1kla 30-50 ya~ aras1nda izlenir
->ISŒmik rlerod~rma.
o Limitli sistemik skleroderma
o Diffüz sistemik skleroderma
o Sistemik skleroderma sine skleroderma
Patogenezde genetikten daha çok çevresel faktorler on plandad1r
• Enfeksiyonlar: EBV, CMV, Parvovirüs B19
• Meslek: Silika, polivinil klorid, aromatik hidrokarbonlar
• ilaçlar: Bleomisin, pentazosin, kokain, i~tah baskilay1cilar
• Sendromlar: Eozinofili miyalji sendromu, toksik yag sendromu

Klinik: ilk yapilmas1 gereken diffüz sistemik sklerodermayla sin1rli sistemik skleroderma aynm1d1r

Oral: Kserostomi, -
Mukokütanëz telenjektaziler, Akciger: Pu lmoner HT
Ag1z aç1kl1 gmda aza lma interstisyel akciger hasta l1 g1

Gis: Reflü, Kalp: Perikardit

Gastrik antra l vaskü ler ektazi, Diyasto li k disfonksiyon
Barret's éizefagus, gastroparezi Kard iyomiyopati
Ar itm i

Renal:
Gis: Hipomoti lite,
Skleroderma
Bakteriyel over growth,
Psëdoobstrü ksiyon
Cilt: Endurasyon,
Ka lsinozis kütis,
Telenjektazi,
Hiperpigmentasyon,
Kserozis

Kas/ iskelet: Miyozit,

Eklem kontraktürleri,
Tendonlarda sürtünme sesi

Ôzellikler S1mrh sistemik skleroderma Diffüz sistemik skleroderma

Cilt Sin,1 ba~lar C) Yava~ ilerler H1zli ba~lar C) H1zl1 ilerler
Distal ekstremite ve yüz tutulur En s1k bulgudur C) Tüm vücudu tutar

Reynaud fenomeni Cilt tutulumundan yillar one'-' geli~ir Cilttutulumuyla e~ zamanl1 geli~ir
En s1k ve en erken bulgudur En erken bulgudur

Kas iskelet Hafif artra lji ~iddetli artra lji, karpa l tünel send., ko ntra ktür
Akciger hastahg1 Genellikle hafiftir ve yava~ seyirlidir Genel likle erken ba~lar ve h1zla progrese olur
Pulmoner hipertansiyon S1k gorülür ve geç ortaya ç1kar, izole de olabilir interstisyel akciger hasta l1 91yla birlikte gorü lür
Skleroderma renal kriz Çok nadirdir %15 hastada gorü lür ve ilk 4 yil içinde gorülür
Kalsinozis kutis S1k gorülür ve belirgindir Daha az gorülür ve hafif seyirlidir
Spesifik antikorlar Anti-se ntro mer Anti-topo1zomeraz (Scl-70), Anti RNA polimeraz Ill

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
406 Romatoloji SKLERODERMA
------ ... --

Cilt tutulumu:
Skleroderman1n en belirgin bulgu sudur
0 Ôdematoz faz
O Endüratif faz / Fibrotik faz
o Atrofik faz o Bu fazda telenjektazi ler gozlenebilir
Cilt tutulumunun yayg1nl191 hastal1gin prognozu hakk1nda bilgi verir
Tutulum parmaklardan ba~lar C> Proksimale dogru simetrik ilerler
Kil folikülü, ter bezi, deri eklerinde fibrozis o Terleme L kil dokülmesi ve kuru cilt
Diger cilt bulgulan: ,.
o Hipo / hiperpigmentasyon Kondrokalsinozis
O Maske yüz / Mikrostomi kutis
O Ellerin dorsal yüzlerinde transvers çizgilerde kay1p

Kardiyak tutulum:
Kalbin her 3 tabakas1 da tutulur
Diffüz sklerodermada daha s1kt1r o ilk 3-4 yil içinde geli~ir
Kotü prognoz gostergesidir
Koroner arter hastal191 riski artm1~t1r
ileti sisteminde fibrozis C> Aritmi
Perikardit / Perikardiyal efüzyon / Pulmoner / Sistemik hipertansiyon
Tekrarlayan vazospazm C> intramiyokardiyal reynauld Perikardiyal efüzyon

Raynaud fenomeni:
Hem s1nirl1 hem de diffüz sistemik sklerodermada ilk bulgu dur
Distal k1s1mlarda soguga maruziyet emosyonel stresle ortaya ç1kar
Otonom ve periferik sinir sisteminde reversible degi~iklikler gorülür
• CGRP üretiminde bozukluk
• Vasküler düz kasta artm1~ a2 adrenerjik reseptor hassasiyeti
Birbirini takip eden 3 faz1 vard1r:
• Vazokonstrüksiyon o Sogukluk / Solukluk
• iskemi o Siyanoz
• Reperfüzyon o Hiperemi
izole Raynaud fenomeni progresif degildir ve benign bir durumdur
Sistemik sklerodermayla ili~kili Rayanud fenomeni progresiftir o Digital ülser ve parmak kay1plan
Anti-sentromer antikor pozitifliginde daha agir seyreder
Tedavi: Soguktan kaç1nil1r ve beta-bloker gibi vazokonstrüktor ajanlardan kaç1nil1r
Vazodilatator ilaçlar o Kalsiyum kana! blokerleri / ARB / Alfa blokerler / FOE inh. / PG'ler
Antiagregan ajanlar C> Aspirin ve dipiradamol
iskemik digital ülser o Bosentan o Yeni ülser geli~imini on Ier

Kas-iskelet tutulumu:
Eklemlerde erken donem de sinovit, artralji, tutukluk
Geç donem de sinoviyal fibrozis o Karpal tünel sendromu
Kontraktür deformiteleri C> Eklem hareketlerinde azalma
Tendon ve fasyan1n fibrozisi C> Palpabl tendon ve tendon sürtünme sesi / krepitasyonu
• Artm1~ kalp ve bobrek tutulumu, azalm1~ sag kal1mla ili~kilidir
Terminal falankslarda rezorpsiyon o Akro-osteoliz
Parmak uçlannda ülser, nekroz C> Otoamputasyon
Kronik non-inflamatuvar miyopati C> Kas enzimleri normadir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
SKLERODERMA Romatoloji 407
Akciger tutulumu:
ikinci en s1k viserai tutulum ~eklidir
Sklerodermada mortalitenin en onemli ve en s1k nedenidir
# Diffüz skleroderma o interstisyel fibrozis on planda
• En s1k non-spesifik interstisyel pnomoni ~eklinde izlenir
• Erkeklerde daha s1k izlenir
• Beraberinde reflü varl191nda prognoz kotüdür
• Tan 1dan sonra ilk 4 yil içinde gorülür ve diffüz tipte daha s1kt1r
• En iyi HRCT ile gosterilir o Erken donemde buzlu c.am ; geç donemde bal petegi akciger
• Anti-topoizomeraz 1(+ )'liginde gorülme s1kl191 artar

# S1nirl1 skleroderma o izole pulmoner arteryel hipertansiyon

• Ant1 f1bnllann ant1kor (+ )'liginde gorülme s1kl191 artar
• Pulmoner arterde vaskülit olmaks1z1n intimai kal1nla~maya bagl1 daralma gozlenir
• Kutanoz telenjektazi say1s1 ne kadar fazlaysa PAH prognozu o kadar kotüdür
• BNP düzeyi PAH ciddiyetiyle ili~kilidir
• Anti -sentromer, U1 -RNP, U3-RNP (+ )'liginde gorülme s1kl191 artar
• Îdiyopatik pulmoner hipertansiyondan daha kotü prognozludur
• R1yn1ud fenomeni varl191 geli~mesi için risk faktorüdür
FVC / DLCO oran1 pulmoner h1pertans1yonun neden in i gosterir
interstisyel akciger hastahg1: Pulmoner hipertansiyon
Hem FVC hem de DLCO azalm1~ FVC normalken DLCO azalm1§t1r
FVC / DLCO < 1.4'tür O Diffüz skleroderma FVC / DLCO > 1.8'tür O Limitli skleroderma

Gastrointestinal sistem tutulumu:

En sir viserai tutulum §eklidir
Tüm GiS'te küçük damarlarda obliteratif vaskülopati, düz kaslarda atrofi ve enfarkta ugram1§ mukoza
Hem diffüz hem de s1nirl1 tipte %90'1ara varan oranlarda gozlenir
En s1k tutulan Gis segmenti ozefdgustur
En tipik bulgu d1smotilnedir
Ost 6zefagus motilitesi korunmu§tur
• Moti lite L Alt ozefagus tonusu J, Mide bo~almas1 gecikir o GÔRH
0 Striktür, ozefajit, barret metaplazisi, adenokanser riski î
0 Ses k1s1kl191, kronik oksürük, aspirasyon pnomonisi
Mide bo§a lmas1 gecikir o Gastroparezi, erken doygunluk, ~i~kinlik, reflü
Gastrik antra l vasküler ektazi o Tekrarlayan Gis kanamas1 ve demir eksikligi anemisi
intestinal motilite L
0 Bakteriyel a§in çogalma o Malabsorbsiyon, Kronik ishal
0 Pseudo-obstrüksiyon
0 intestina l gaz barsak duvannda hapsolur o Pneumatosis cystoïdes intestinalis
0 Tedavide metoklopramid / dü§ük doz okreotit verilir
Telenjektaziler O Alt Gis kana ma riski î

tipakademisi.com
L BÔLÜM 9
t08 Romatoloji SKLERODERMA

Bobrek tutulumu:
interlobuler ve arkuat arterlerde vaskülopati ve lümende daralma C> Re17al k<:1n ak1m1 t
JG hiperplazi, RAAS aktivasyonu C> Renal vazokonstrüksiyon C> Skleroderma renal kriz
• Erkeklerde, yayg1n ve progresif cilt tutulumunda gorülür
• Patolojide trombotik mikroangiopati izlenir C> TTP ile kan~1r
• Anti RNA polimeraz Ill (+ )'liginde risk (Anti-sentromer (+) C> Dü}ük risk)
• Kortikosteroid tedavisi skleroderma renal kriz için risk faktorüdür
• Baz1 durumlar skleroderma renal krizin habercisidir
O Perikardiyal efüzyon
O Palpabl tendon krepitasyonlan
O Yeni geli~en aç1klanamayan anemi ve trombositopeni
• Kriz aninda
O Hipertansif kriz
O Mikroangiopatik hemolitik anemi ve trombositopeni
o Progresif oligüri C> Akut bobrek yetmezligi
O TiT'te hafif proteinüri, granüler silendirler ve mikroskopik hematüri
• Kotü prognoz gostergeleri :
o Bobrek biyopsisinde tromboz ve glomerüler iskemik lupus
O Ba~vuru aninda oligüri
O Ba~vuruda serum kreatinin > 3 mg/dl olmas1
O Normotansif renal kriz
Tedavi: ACE inhibitorleriyle tedaviye ba~lanir C> Profilakside yeri yoktur
Normotansif olana kadar diger antihipertansiflerle kombin~ edilir
Hastalann 2/3'ünde diyaliz ihtiyac1 geli~ir

Afferent arteriolde fibrinoid nekroz Trombotik mikroangiopati

Skleroderma ve malignite:
Sedim ve CRP genellikle normaldir C> Artm1~sa akla rnalignite gelmelidir
interstisyel akciger hastal191 C> Akciger adenokanseri
GÔRH C> Barrett ozefagus C> Ôzefagus adenokanseri
RNA polimeraz Ill C> Meme, akciger, over kanseri, lenfoma s1kl191 î

Diger bulgular:
Fibrozis C> Ag1z ve gaz kurulugu
C> Primer hipotirodi C> TSH î,T3 t, T4 t
Anti-sentromer ve AMA pozitifligi nde primer biliyer siroz
Diger romatolojik hastal1klarla birliktelik C> En s1k polimiyozit ve Lupusla birliktelik
Fertilite korunmu~tur ancak hem fetüs hem de gebe yüksek riske sahiptir
• Gebelikte kardiyopulmoner tutulum alevlenir
• Skleroderma renal kriz riski î
Norolojik tutulum C> Sensoryal trigeminal noropati
Erektil disfonksiyon

tip~kademisi. corn
 BÔLÜM 9
SKLE~ODERMA Romatoloji 409
Tam: Ôzellikler Puan
MKF eklem proksimaline uzanan kalinla~ma 9
Ôdemli parmaklar 2
Sklerodaktili (MKF-DiF aras,) 4
CREST sendromu
Parmak ucu ülseri 2
S1nirl1 sistemik skleroderma
Parmak ucu pitting skarlan 3
Kalsinozis
Telenjektazi 2
Raynaud fenomeni
Anormal t1rnak kapiller paterni 2
Ôzefagial motilite
interstisyel akciger hastal191 2
o Sklerodaktili
Pulmoner arteryel hipertasniyon 2
O Telenjektazi
Raynaud fenomeni 3
Anti-sentromer antikor 3
Anti-topoizomeraz 1 3
Anti RNA polimeraz Il 3

Tedavi: immünsupresif tedaviler diger bag doku hastal1klanndan farkl1 olarak ya etkisizdir ya da minimal etkilidir
Hastal191n dogaL_s_eyrLrri degi~tiren teltedavi hematopoetik kolhücre oaklidir
Kortikosteroid : Diffüz sklerodermada erken donemde 11n ve eklem kaul1q m1azalt1r
Cilt ve viserai organ tutulumunda etkili degildir
Renal kriz riski T
Metotreksat: Cilt tutulumunda etkilidir
Siklofosfamid: interstisyel akciger hastal1gin1n progresyonu yava~lar
Cilt tutulumunda da endikedir
Pirfenidon : interstisyel akciger hastal1ginda fibrozisi yava~latan TC"!F-beta antaqon 1·dir
Nintedanib: interstisyel akciger hastal191nda verilen tirozin kinaz inhibitorü ajand1r
Rituksimab: Cilt ve akciger tutulumunda endikedir
Mikofenolat M: Cilt ve akciger tutulumunda endikedir

Miks Konnektif Doku Hastahg1

Klini SLE, skleroderma, romatoid artrit ve polimiyozit/ dermatomiyozit bulgulannin bir arada bulunmas1d1r
Asl1nda bir overlap sendromudur
Yüksek titrede lg Gyap1da 1nti U1 PNP antikoru varl191yla karakterizedir (Lupustaki anti-UJ RNP lg Myap,dad,r)
Hastal1k ba~lang1c1 s1kl1kla Raynaud fenomeni, ~i~ parmaklar ve miyalji ~eklindedir
Sklerodermadan farkl1 olarak steroide iyi yanit verir ve prognoz daha iyidir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
410 Romatoloji VASKÜLÎTLER (Giri,)

Vaskülit damar duvarindaki enflamasyonu sonucu geli~en lokal / sistemik tutulumla seyreden patolojiler
Esasen tutulan damar çap,na gore s1nifland1r1l1r

Glant cell arterltls

Takayasu's arterltls

Orta boy
arter Polyarterltls nodosa
Kawasakl's dlsease

Küçük
boy arter

Arteriol Henoch-Schônleln purpura

Cryoglobullnemlc vasculltls ANCA-assoclated vasculltls:
Microscopie polyanglltls

Kapiller ANCA-assoclated vasculllls:

Granulomatosls wlth
polyanglltls
Eoslnophlllc granulomatosls
Venül Wllh polyanglllls

Ven

Tutulan Damar Vaskülit

Büyük damar tutulumu Ta kayasu arteriti
Dev hücre arteriti

Orta boy damar tutulumu Poliarteritis nodosa

Kawasaki hastal191

Küçük damar vasküliti ANCA ili~kili vaskülit

• Mikroskopik poliangitis
• Granülomatoz poliangitis
• Eozinofilik granülomatoz poliangitis
immün kompleks küçük damar vasküliti
• Anti-glomerüler bazal membran hastal191
• Kriyoglobulinemik vaskülit
• immünglobulin Avasküliti
• Hipokomplemanemik ürtikeryal vasküliti

Degifken damar vasküliti Behçet hastal191

Cogan hastal191

Tek organ vasküliti Kutanoz lokositoklastik angitis

Kutanoz arterit
Primer santral sinir sistemi vasküliti
izole arterit

Vaskülitte damar hasar mekanizmalan

Patojenik immün kompleks 1

ANCA olu~umu
Patojenik T lenfosit yan1t1
olu~umu ve depolanmas1 ve granülom olu~umu

!
lg A vasküliti Wegener
! !
Dev hücreli arterit
Lupus vasküliti Churg Straus Takayasu arteriti
Serum hastal1g1 m-PAN Wegener
HCV (+)kriyoglobulinemi Churg St raus
HBV ili~kili vaskülit

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
DEV HÜCRELÎ ARTERÎT / POLÎMÎYAUÎA ROMATÎKA Romatoloji 411
Dev hücreli arterit ve polimiyalji romatika bir arada bulunabilen ve ortak bulgulan olan hastal1klard1r
Ortak ozellikler
• Hastalar genellikle > 50 ya~ civanndad1r
• Kadinlarda erkeklerden daha s1k izlenir
• Patogenezde Th 1 aracil1 hücresel otoimmünite vard,r
• Sitokin ili~kili ate~, kilo kayb1, halsizlik, yorgunluk, ESH yüksekligi
• Tedavilerinde en etkili ilaç steroiddir
Nec..eni uil1ne1neyE.1l a e~1 .;es ·a r' a9n I olan ya~l1 ha da mutlaka her iki hastal1k da akla gelmelidir

Dev Hücreli Arterit

Tamm: Lamina elastika içeren bûyük çapl1 damarlan tutan granülomatoz panarten ir
• internai tabakada hiperplazi
• Lamina elastika internada destrüksiyon
• Dev hücre (granülom) olu~umu / Fibrinoid nekroz
S1klikla eksternal karotis arter ve dallanrn tutar o En s1k temporal ar1er tutulur
Kraniuma giren arterler duray, delmez o Elastik lamina kaybolur
• internai/ eksternal karotis dallan tutulmaz
• internai karotis arter dal1 oftalmik arter o Duranin d1~ma ç1kar
• Dev hücreli arteritte tutulabilir O Gorme kayb1 o En ciddi komplikasyon

Klinik: inflamasyon: Ate~, kilo kayb1, halsizlik

Anemi, trombositopeni, artm1~ ESH
Oküler tutulum: Diplopi, amarozis fugax, "O' ,1 ~ i.1yb1
Kranial tutulum: Ba~ agns1, palpable nodulertemroral arter, cene ~l;idik;:ic-yosu
Scalp hassasiyeti (en s,k semptom}, scalp ve dilde nekroz
Vertigo, geçiçi iskemik atak, inme
Büyük arter tut: Kol ve bacaklarda kladikasyo, ekstremiteler aras, nab,z fark,
Pulmoner mezenter ve renal arter tutulumu beklenmez

Tam: Tarn krite Ici·

o Ya~ > 50
o Yeni ba~layan lokalize ba~ agns,
o Temporal arter anormalligi
o Eritrosit sedimentasyon h1z1nin artmas,
o Biyopside tipik bulgulann saptanmas,
Tarn klinik bulgular ve temporal arter biyopsisi kombine edilerek konur
• egm n~al t Jtul m olacag1 için biyopside 3-5 cm'lik damar ç1kartilmal1d1r
En ciddi komplikasyon Jar ~ yl 1d1r o Bu durumda tedavi için biyopsi sonucunu bekleme o Steroid verilir
Doppler USG o Temporal arter çevresinde hipoekoik eko varl191 en spesifik USG bulgusudur

Tedavi: Temel tedavi stero1ddir O Ek olarak dü~ük doz aspirin verilebilir

• Steroid rezistan ya da sterodi tolere edemeyen vakalarda metotreksat ya da azatiopürin
• Tocilizumab ve abatacept steroid tedavisinden daha etkilidir
Gorme problemi o Pulse steroid

Polimiyalji Romatika

Tamm: Dev hücreli arterite en s1k e~lik eden hastal1kt1r o Pro ksi mal kaslarda sa bah tutuklugu ile karakterizedir
• Ka gucü normal dir O Kas enzimleri, EMG ve kas biyopsisi normaldir
Eritrosit sedimentasyon h1z1 artm1~t1r O Dü~ük doz steroide dramatik derecede iyi yanit verir
USG'de omuz ve kalça eklemlerinde urs ve / veya (teno)smov1 gormek tanisald,r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
412 Romatoloji TAKAYASU ARTERÏTÏ

Tamm: Ôzellikle aortik ark ve dallari gibi büyük boy damarlari tutan granülomatëz ve stenotik vasküli ir
Nab1zs1zl1k hastal191 olarak da bilinir
Adolesan ve genç eri~kin kad1nlarda gërülme s1kl191 artm1~t1r
Aterosklerozdan farkl1 olarak prokismalden distale dogru azalan ~ekilde stenozla karakterizedir

Klinik: En s1k subklavian arter tutulur C> Kolda kladikasyo

C> Ekstremiteler aras1 tansiyon / nab1z fark1
C> Raynaud fenomeni
Ana karotid arter C> Gërmede degi~iklik / Senkop / inme
Abdominal aorta C> Karin agris1 / Bulant1 / Kusma
Aort këkü C> Aort yetmezligi / Kalp yetmezligi
Vertebral arter C> Gërmede degi~iklik / Ba~ dënmesi
Çëlyak trunkus C> Karin agris1 / Bulant1 / Kusma
Superior mezenter C> Karin agris1 / Bulant1 / Kusma
Îliak arter C> Bacakta kladikasyo
Pulmoner arter C> Atipik gëgüs agris1 / Dispne
Koroner arter C> Gëgüs agr1s1 / Myokard enfarktüsü

Tam: Sistemik bulgulari olan genç kadin hastada

• Periferik nab1zlarda azalma
• Ekstremiteler aras1 tansiyon /nab1z fark1 olmas1
• Büyük damarlar üzerinde üfürüm varl191nda akla Takayasu arteriti gelmelidir
Biyopsinin yeri çok sin1rl1 d1r C> Tan1 esas olarak angiografiyle konur
• Stenozlar ve poststenotik dilastasyonlar, anevrizmalar, oklüzyonlar ve artm1~ kollateral dola~1m
Tani kriterleri:
o 40 ya~indan once ba~lang1çl1 semptomlar
o Ekstremite kladikasyosu
o Brakial arter nab1zlannda azalma
O Kollar aras1 > 10 mm Hg kan bas1nc1 fark1
O Subklavian arterde ve aorta üzerinde üfürüm
O Angiografik degi~iklikler
.........

Bilateral karotis stenozu Arkus aorta Ç1kan aortada darl,k

Tedavi: Temel tedavi kortikosteroiddir C> Mortaliteyi azaltmaz

Angioplasti ve damar cerrahisi yapilabilir C> Mümkün oldugunca hastal1k aktivitesi baskiland1ktan sonra

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9 ,.,
POLÎARTERÎTÎS NODOSA Romatoloji 41°
Tamm: Orta çapl1 arterleri non-granülomatoz nekrotizan ~ekilde tutan vaskülittir
Arteri H'1 ~ ama a hrr· 11 (segmental)tutar M hoanevn,..r1a geli~imi
Kad1n ve erkeklerde e~it s1kl1kta izlenir
HBV pozitifliginde ve hairy losemi varl191nda gorülme s1kl191 artar

Klinik: Kas-iskelet: PAN en s1k kas -iskelet sistemini tutar O Artrit / Artralji / Miyalji
Renal: Hastalann yans1ndan fazlasinda gorülür
ve Ier tutulur O Mikroanevrizma o Renin bag1ml1 HT
Yeni ba~layan hipertansiyon PAN'da renal tutulumun habercisidir
Proteinüri, hematüri ve bobrek yetmezligi geli~ir
Küçük damar vasküliti olmadan glomerül tutulumu beklenmez
Sinir sistemi: En s1k , onMont1s rn•1lt1 1e~' ~eklinde tutulum izlenir
• Vazo nervosumlann tutulumuyla geli~ir
• Distal sinirlerden ba~lar ve as1memk tutulum yapar
• Alt ekstremite daha s1k gorülür o Lusuk dfd~
GÎS: Mazenterik œmar tutuJumuna bagl1 kann agns1, bulant1, kusma, barsak_enfarkt1
Perforasyon riski T O [.n nor al komplikasyon / Mortalitenin en s1k sebebi
Hepatik enfarkt, pankreatik enfarkt
Cilt: Orta çapl1 damartutulumu Subkutanoz nodül, ülserasyon, livedo retikülaeis
Raynaud fenomani, ra~, purpura, kutanoz enfarkt
Kalp: Eri~kinde koroner arter vaskülitinin en s1k sebebi 1'AN'd1r
Çocuklarda ise sebep ~ 11h .. a~ 1'dir
Testis: Eri~kinde 1 st1kü1er ag I ve or~it varl1ginda akla mutlaka PAN gelmelidir
ru11noner arter tutu1maz o Pulmoner kapillerit gozlenmez

Tam: Kesin tani etki lenen organdan al1nan b1yop 1yle konur
Biyopsiyle kolay ula~ilamazsa o An~1ograt1 de mikroanevrizmalann gosterilmesiyle de tan1 konur

Tedavi: Hafif vakalarda tek ba~1na steroid verilir

Agir va ka larda Steroid + Siklofosfamid verilir
HBV ili~kili PAN O Antiviral tedavi / Steroid / Plazmaferez
Hipertansiyon o Renin bag1ml1 oldugu için ACE inhibitorü

tipakademisi .com
 BÔLÜM 9
414 Romatoloji GRANÜLOMATOZ with POLÎANGÎTÎS (Wegener)
----------------- -

Klinik: Babrekler ve solunum yollanni tutan granülomataz ANCA (+) küçük damar vaskülitidir
ANCA (+) o immün kompleks birikimi yoktur (Pauci immün)
Kad1n ve erkelerde e~it s1kl1kta izlenir
Üst SV: En s1k tutulan sistemdir C> Paranazal sinüste agn, kanl1 pürülan burun akint1s1 s1kt1r
Eroziv sinüzit ve subglottik trakeal stenoz oldukça karakteristiktir
• Subglottik trakeal stenoz tedaviyle gerilemez
Nazal septum perforasyonu C> Semer burun deformitesi
ôstaki borusu t1kanikl191 o Seraz otitis media
Akciger 2.s1klikta tutulan organd1r
Asemptomatik nodülden alveoler kanamaya kadar uzanan geni~ bir spektrum
En s1k ve en tipik radyolojik bulgu nodüler ve kaviter infiltrasyondur

Bobrek: Nekrotizan glomerülonefrit nedenlerinden biridir

Tedavi edilemezse kresentrik glomerülonefrite ilerler
Goz: Sklerit ve ülseratif keratit en tehlikeli gaz bulgusudur
Orbital kitleye bagl1 propitoz garülebilir
Cilt: En s1k palpabl purpura olmak üzere tüm kutanaz vaskülit bulgulan izlenebilir
MSS: Meninkslerde granülomataz inflamasyon kronik menenjit en s1k MSS bulgusudur

Tam: Uygun klinik + Doku biyopsisinde nekrotizan granülomataz vaskülit gasterilmesiyle tani konur
• En tanisai biyopsi akciger biyopsisi dir
Anti-proteinaz 3'e kar~1 geli~mi~ c-ANCA (+ )' ligi %95 spesifik
• Aktif hastal1kta c-ANCA pozitif o Remisyonda hastal1kta duyarlil1k %60-70'1ere dü~er
• Hastal1k aktivitesini takip etmede kullanilmaz
• %20 hastada negatif o Negatif olmas1 Wegener'i ekarte ettirmez
Hastalann bir k1sm1nda p-ANCA (+) gelebilir

Tedavi: Ôncelikle indüksiyon ardindan da remisyon idame tedavi verilir

indü ksiyon tedavisi :
• Yüksek doz steroid ve siklofosfamid kombinasyonu verilir
0 Siklofosfamid yerine rituksimab da verilebilir
• RPGN ve diffüz alveoler hemorajide plazmaferez
idame tedavisi :
• idame tedavisi en az 2 yil devam eder
• Siklofosfamid kesilir C> Azatiopürin / Metotreksat / Mikofenolat mofetil verilir
izole üst solunum yolu tutulumunda C> Ko-trimoksazol C> Relaps s1kl191 azal1r
Subglottik stenoz ve endobron~ial stenoz sistemik immünsupresif tedaviye yanit vermez

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9 ,..
EOZÎNOFÎLÎK GRANÜLOMATOZ with POLÎANGÎTÎS Romatoloji 410
Klinik: Ast1m ve / veya alerjik ri nit+ Eozinofili + Ekstravasküler granülomatoz vaskülit
Küçük boy damarlan tutar
Kad1nlarda erkeklere gore daha s1k izlenir
Hastal1k 3 fazda ilerler:
• Prodromal faz: Ast1m, alerjik ri nit, alerjik sinüzit
• Eozinofilik faz: Periferik kan ve dokuda eozinofili
• Vaskülitik faz: Sistemik nekrotizan vaskülit
Diger ANCA (+) vaskülitlere gore
• Mononoritis multipleks daha s1kt1r
• Kard1yak tutulum daha fazlad1r o EGPA'da mortalitenin en s1k nedeni
• Alveoler kanama Wegener'e gore daha az gorülür
• Renal tutulum daha nadir gorülür

Tam: Tan1 kri ri rden:

• Doku biyopsisinde granülomlar ve ekstravasküler eozinofiller
• Mononoritis multipleks / periferal noropati
• Bron~ial ast1m
• Periferal eozinofili
• Fikse olmayan pulmoner infiltratlar
• Paranazal sinüs anormallikler

Tedavi: Çogu hastada tek ba~1na r i yeterlidir

Kardiyak tutulum varl1g1nda O Siklofosfamid eklenir
Anti IL-5 mepol1zumab da tedavide verilir

lg AVasküliti

Klinik: Küçük damarlan tutan immün kompleks vaskülitidir

.ocu~ u~ çag1 nin en s1k vaskülitidir
Erkeklerde kadinlara gore daha s1k izlenir
Tipik klinik üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben ba~lar
• Cilt bulgulan: Tüm hastalarda izlenir O En s1k bulgu palpabl purpura d1r
• Eklem tutulumu: En s1k diz ve ayak bileklerini tutar O En s1k artralJ1 ~eklinde tutulur
• Gis tutulumu: Kolik tarz1nda kann agns1, intususepsiyon, ait Gis kanama
• Renal tutulum: ~ t r or a 1sinden ay1rt edilemez
Son donem bobrek yetmezligi geli~imi riski î

Tam: Kesin tani biyopside lg A depolam1~ lokositoklastik vaskülitin gosterilmesiyle konur

Serum lg A düzeyi hastalann çogunda artm1~t1r
Serum kompleman düzeyi normaldir

Tedavi: Hastal1k genelde spontan iyile~ir

Artrit ve Gis tutulumunda steroid verilir

tipakademisi.com
L' BÔLÜM 9
t16 Romatoloji BEHÇET HASTALIGI

Tamm: Hulusi Behçet taraf1ndan tanimlanm1~t1r

Tekrarlayan oral aft + Genital ülser + Üveit triad1yla karakterizedir
Sistemik vaskülittir ve her çapta da mari tutabilir
Kad1nlarla erkeklerde e~it s1kl1kta izlenir C> Erkeklerde daha agir seyreder
Esas patoloji perivasküli ir
Hem otoinflamatuvar hem de otoimmün komponenti olan hastal1kt1r
Endotel disfonksiyonu karakteristik bulgudur O Endotelyal aktivasyon î /Tromboz î

Klinik: Oral ülserler: Olmazsa olmaz tan1 kriteridir (Tan, için mutlak olmaltdtr)
En s1k rastlanan ve çogu zaman ilk bulgudur
Genellikle < 10 mm ve agnl1d1r
1-2 hafta içinde iz b1rakmadan iyile~ir
Genital ülserler: Oral ülserlerden daha az gorülür o Daha spesifik
Îyile~mesi haftalar al1r O iz b1rakarak iyile~ir
Oral aftoz ülser
Glans penisi ve üretray1 tutmaz
Cilt bulgulan: Folikülit, eritema nodosum, akneiform doküntüler
En spesifik cilt bulgusu paterji pozitifligidir
• Hiperreaktivite reaksiyonudur
• Ci Ide steril igne batinld1ktan 24-48 saat sonra papül olu~umu
Goz tutulumu: Bilateral panüveit en korkulan komplikasyondur
Artrit: Noneroziv artrit izlenir C> Deformite b1rakmaz
Vaskülertutulum : Hem yüzeyel hem derin ven trombozu riski artm1~t1r
Trombüsler dama ra s1k1ca tutunur o Emboli nadir
Pulmoner artervasküliti :
• Pulmoner arter anevrizmas1
• Dispne, oksürük, hemoptizi Hipopyonlu üveit

• Mutlaka pulmoner emboli d1~lanmal1

• immünsupresif tedavi endikasyonudur
MSS tutulumu: En s1k parankim tutulur O En s1k beyin sap1
Non-parankimal tutulum O Serebral sinüs ven trombozu
Gis tutulumu : En s1k ilioçekal bolge tutulur
Hem klinik hem de kolonoskopik olarak Crohn hastal1gin1 taklit eder

Tam: Spesifik bir laboratuvar testi yoktur

HLA B51 (B5) %60-70 hastada pozitif O Saglikl1 insanlarda da (+) gelir o Tanisai amaçl1 kullanilamaz
Tekrarlayan oral ülsere ek olarak a~ag1daki bulgulardan en az ikisinin bulunmas1 tanisald1r
• Tekrarlayan genital ülser
• Goz tutulumu
• Deri lezyonlan
• Paterji testi pozitifligi

Tedavi: Villar içinde atak s1kl1g1 ve hastal1k aktivitesi t

SSS veya major damar tutulumu yoksa beklenen ya~am süresi k1salmaz
Tedavi tutulan organa gore belirlenir:
0 Mukokutanoz lezyonlar o Topikal steroid /Talidomid / Apremilast
0 Mukokutanoz lezyonlar + Artrit C> Kol~isin
0 Trombofilebit O Aspirin / immünsupresifler
0 Üveit + Norobehçet C) Sistemik steroid / Azatiopürin / Siklosporin / Anti-TNF'ler
0 Pulmoner artervasküliti O Siklofosfamid

tipakademisi.com
 BOLUM 9 ,. ,
DÎGER VASKÜLÎTÎK SENDROMLAR Romatoloji 41.J./
Mikroskopik PAN Akciger ve bobreklerin küçük boy damarlanni tutan non-granülomatoz immünkompleks birikimidir
Erkeklerde kad1nlara gore daha s1k izlenir
Tedavisi Wegener gibidir
Hedef Antijen PAN m-PAN
Patoloji Segmenter nekrotizan panarterit Pauci-immün vaskülit
Bobrek tutulumu Arcuat arter Kresentrik glomerülonefrit
Angiografi Mikroanevrizmalar Nadir
Glomerülo nefrit Gorülmez Evet
Renovasküler hipertansiyon Evet Hay1r
Alveoler hemoraji Gorülmez Evet (Pulmoner kapillerit)
Periferal noropati Evet Evet
Pozitif HBV serolojisi Evet Hay1r
ANCA pozitifligi Nadir S1k (µ /\NCA)
Relapslar %10 %30

Wegenerdeki gibi üst solunum yolu tutulumu beklenmez

Akcigerde nodül ve kaviter lezyonlar gozlenmez

Kriyoglobulinemik Soguk ortamda çoken s1cak ortamda çozünen monoklonal ya da poliklonal lg'ler
Vaskülit Küçük damarlan tutan immünkompleks vaskülitidir
"Palpable purpura + Artrit + Glomerülonefrit"
• En s1k e~li k eden glomerü lonefrit 'dir
• Glomerülonefrit kotü prognoz gostergesidir
Hipokomplemanemi o C4 _,,/1., 1 C ' ~ ,a ,azla dü~er

Îdiyopatik Kütanoz Genellikle primer hastal1k olarak degil; vaskülitik sendromlann bir parças1 olarak gorülür
Vaskülit • Vaskülitik sendromlar zemininde geli~irse o Primer
• Altta yatan sistemik hastal1ga bagl1 geli~irse o Sekonder
En s1k gorülen vaskülit türüdür o Hafif seyirlidir, kendini s1n1rlar
Sadece cilt tutulumu vard1r o Organ tutulumu beklenmez
En s1k ~ ostkapiller vu ü Ier damarlar tutulur
• Etkilenen damardan eritrosit ekstravaze olur o Palpable purpura
Biyopside lbros1 oklaz1 karakteristik ve tan1sald1r
Tedavide prednizolon verilir o Dirençli vakalarda dapson, kol~isin, hidroksiklorokin

Cogan Sendromu interstisyel keratit + Vestibüler ve akustik disfonksiyon

Hastalann %1S'inde goz ve kulak bulgulanna ek olarak vaskülit izlenir
Her çapta damar tutulumu yapabilir
En s1k Takayasu arteritine benzer ~ekilde tutulum yapar

MSS'nin Primer Sadece santral sinir sistemi damarlann1 tutan tek organ vasküliti dir
Angitisi Lamber ponksiyonda lenfos1t1k pleositoz ve artm1~ protein izlenir
MR'da subakut multifokal enfarktlar izlenir O Kesin tan1 biyopsi yle konur

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
418 Romatoloji ANKÎLOZAN SPONDÎLÎT

Tamm: Aksiyal iskeletin en s1k gorülen inflamatuvar hastal1g1d1r

Genellikle 20-30'1u ya~larda ba~lar
HLA 827 (+ )'liginin en fazla gorüldügü hastal1kt1r
Hastal1k patogenezinde esas olarak TNF-alfa ve IL-17 A yer al1r
IL-23/17 yolagin1n da onemli oldugu gosterilmi~tir
• Bu yolak inflamatuvar barsak hastal191 ve psoriatik artritle de ili~kilidir
Tendon, ligaman ya da eklem kapsülünün kemige tutundugu bolgede inflamasyon C> Entezit
• Hem aksiyal hem de periferal eklem tutulumundan sorumludur
• Osteitis ve yeni kemik olu~umu C> Ankiloz geli~imi
Annulus fibrozisle vertebral kemigin birle~im yerinde inflamasyon C> D1~ anüler lif eroze olur
• Anüler lif erozyonu C> Kalsifikasyona bagl1 kemikle~ir C> Sindesmofit
• Sindesmofitler enkondral ossifikasyona devam eder C> Vertebra korpuslan birle~ir C> Bambu kam1~1

AS Patofizyolojisi Normal grafi Sindesmofit Bambu kam,~,

Klinik: Eklem Tutulumu:

Sakroiliak eklemler daima tutulur
Hastal1k karakteristik olarak inflamatuvar bel agns1yla ba~lar
Aksiyal iskelet d1~inda en s1k tutulan eklem kalça eklemi dir
Alt ekstremite büyük eklemleri asimetrik oligoartriküler tarzda nadiren de olsa tutulabilir
Tedavisiz hastalarda boyun one egilir, kalçada fleksiyon kontraksiyonu ve gluteal atrofi geli~ir
Kalkaneusta entezit C> Plantar fasitt C> Topuk agns1 (A~il tendiniti)
inflamasyon asendan olarak ilerler
o Lamber lordoz düzle~ir ve torakal kifoz artar
O Servikal tutulum C> Boyun agns1
Kostovertebral eklem tutulumu C) Gogüs ekspansiyonunda k1s1tlil1k
Spinal tutulumun en ciddi komplikasyonu spinal fraktürdür
• Rij it ve osteoporotik omurga minor travmalara bile çok duyarl1d1r
• Norolojik bulgular C> Kauda equina sendromu
• Yeni ve refrakter spinal agns1 olan hastalarda mutlaka akla gelmelidir
• En s1k ait servikal verte bra da ortaya ç1kar
• • Diskovertebral bile~kede noral ark k1nklan C> Psodoartroz C> En s1k torakolomber vertebra da

EkstraartikülerTutulum
En s1k eklem d1~1 bulgu anterior üveittir
• Hemen daima tek tarafli d1r
• HLA 827 (+ )'liginde gorülme s1kl1g1 artar
• Artrittutulumundan once ortaya ç1kabilir
En s1k gorülen kardiyak tutulum aort yetmezligi dir
Akcigerde apikal fibrozis izlenir
Bobrekte lg A nefropati si ve amiloidoz riski artm1~t1r
%10 hasta grubunda ciltte psoriazis izlenir
Hastalann %60'1nda asemptomatik enterik mukozal inflamasyon izlenir
• Semptomatik inflamatuvar barsak hastal1g1 %5-10 vakada izlenir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
ANKÎLOZAN SPONDÎLÎT Romatoloji 419
Fizik Spinal mobiliteyi erken donemde en iyi degerlendiren test o Late rai spinal fleksiyon
Muayene: • Hasta laterale egildiginde egildigi tarafta el orta parmag1n ne kadar yer degi~tirdigine bakil1r
• < 10 cm ise ankilozan spondilit için anlaml1d1r
Govde fleksiyonu degerlendirilmesi :
• Schobertes 1.
Hasta ayakta topuklan birle~ik ~ekilde durur
Post. sup. iliak ç1k1ntilardan geçen hayali çizginin omurgay1 kestigi yer i~aretlenir
Aynca bu çizg inin 10 cm üzeri de i~aretl enir
Hasta one egdi rili r o Ara daki 10 cm'lik mesafenin > 15 olm as1normal/ < 15 olm as1anormal
• Modifiye schober testi ·
Hasta ayakta topuklan birle~ik ~ekilde durur
Post. sup. iliak ç1k1ntilardan geçen hayali çizginin omurgay1 kestigi yer i~aretlenir
Aynca bu çizgiginin 10 cm üzeri ve 5 cm alti i~aretlenir
Hasta one egdirilir o Aradaki 15 cm'lik mesafe > 20 olmas1 normal/ < 20 olmas1 anormal
Gogüs ekspansiyonunun deg . o Maksimum inspirasyon ve ekspirasyon sonras1 gogüs çevresi olçülür
> 5 olmas1 normal; < 5 cm olmas1 anormal

1am: Tani fçi nASAS vlas1t1k1syon knterlE I kulfanTITr

Ankilozan spondilit terimi ankiloz geli~mi~ hastalar için kullanil1r
Non-radyolojik evrede ankiloz geli~memi~tir / Baz1 hastalarda ise hiç ankiloz geli~mez
• Ankiloz geli~meyen AS formunun da tan1mlanmas1 için abiyal ~ ondilo Lropd I kavram1 kullanil1r
• Aksiyel spondiloartropati hastal1gin erken evresi ve ankiloz a~amas1 dahil tüm evreleri kapsar
• A~ag1daki s1niflamayla tan1s1 konulur

3 aydan uzun süre bel agris1 clan < 45 ya~ hasta

Gorüntül emede sakroileit HLA B27 (+)'ligi

+ yada +
> 1 SpA ozelligi > 2 SpA ozelligi

SpA ëzellikleri Gërüntülemede Sakroileit

inflamatuvar bel agris1 MRG'da SpA ili~kili sakroileit
Artrit dü~ündüren aktif inflamasyon
Entesit yada
Üveit Tek tarafll grade> 3 sakroileit
Daktilit veya
Psëriazis Bilateral grade > 2 sakroileit
Crohn hastal1g1 ya da Ü.K
NSAii'lara iyi yanit
Ailede SpA ëyküsü
HLA B27 (+)'ligi
Yüksek CRP

Laboratuvar:
Kronik hastal1k anemisi, artm1~ akut faz yan1t1
%90 hastada HLA B27 pozitif gelir
~iddetli o Alkalen fosfataz
RF, anti-CCP ve ANA negatif gelir o Anti-TNF tedav1 si sonras1nda ANA pozitifle~ebilir
Serum matriks metalloprote1naz 3 O Hastal1k aktivitesiyle koreledir
SFT'de vital kapasite azal1r ancak ventilatuvar fonksiyonlar korunmu~tur

tipakademisi.com
 ANKÎLOZAN SPONDÎLÎT

Radyog rafi:
Erken hastal1kta radyografik bulgular yoktur O ilk radyolojik bulgu sakroileittir
• Subkondral kemigin kortikal s1nirlannda belirsizlik ve erozyon
• Eklem aral191nda yalanc1 geni~leme
• Yeni kemik olu~umu o Reaktif skleroz O Ankiloz
Vertebralarda s1ras1yla olu~an degi~iklikler
• Vertebralarda karele~me
• Vertebra ko~elerinde reaktif skleroz o (Shiny corner/ Romanus i~areti)
• Sindesmofit olu~umu
• Bambu kam1~1 gorünümü

Non-radyografik Radyolojik aksiyal

spondiloartrit spond iloa rtrit

Bel agns, Bel agns, Bel agns,

MR'da sakroileit Grafide sakroileit Sindesmofit
Sindesmofitlerin gorünümü SpA'lar için ay1nc1 tani yapma imkan1 saglar
• Ankilozan spondilit ve enteropatik artritte simetrik ve ince gorünümlü O Marjinal
• Psoriatik artrit ve reaktif artritte asimetrik, kaba gorünümlü o Non-marjinal
Spinal tutulum AS ve EpA'da a~ag1dan yukanya ard1~1k ~ekilde
• PsA ve ReA'da ise atlamal1 ~ekilde spinal tutulum yapar
Femur boynu ve vertebralarda DEXA ile kemik minerai dansitometresinde azalma gozlenir
• Spinal ossifikasyon O Yanl1~l1kla KMD'si normal gelebilir
Erken radyolojik tanida en hassas tetkik MR'd1r
• Erken inflamasyon, k1k1rdak degi~iklikleri ve kemik iligi odemi gosterilebilir
• Akut ve kronik degi~iklikleri çok hassas ~ekilde gosterir

Aymc1 tam: Ay1nc1 tan1da 3 onemli hastal1k vard1r

DISH: Diffüz idiyopatik skeletal hiperostozis olarak da bilinir
Vertebral ligament kalsifikasyonu, sindesmofit olu~umuna neden olur
intervertebral disk aral191 normaldir; sakroiliak ve epifizyal eklemleri tutmaz
SAPHO: Sinovit + Akne + Püstülozis + Hiperostozis + Osteitis sendromudur
Okronozis: Hem klinik hem de radyografik olarak ankilozan spondiliti taklit eder

SAPHO sendromu Okronozis

tipakademisi.com
 BOLUM 9
ANKÎLOZAN SPONDÎLÎT Romatoloji 421
Tedavi: Tüm hastalara günlük postür ve nefes egzersizleri onerilmelidir
Yüzme onerilen ideal bir spordur
NSAii: llk remh ilaçt1r
Radyografik progresyonu yava~lat1r
Sulfasalazin: Periferik eklem tutulumunda etkilidir o Aksiyal eklem tutu lu mu için etkisi tart1~mal1d1r
Anti -TNF oncesinde mutlaka denenmelidir
Steroid: Periferik artritte intraartiküler olarak kullanil1r
Sistem ik steroid lerin etkisi yo ktur O Üveit varl1 91nda verilebi lir
Anti-TNF: Hastal1k aktivitesini klinik anlamda baskilar ve
Laboratuvar parametrelerinde h1zl1 ve uzun süreli iyile~me saglar
Radyolojik iyile~me saglar O Sindesmofit olu~umunu engeller
Hem aksiyel hem de periferik eklem tutulumunda etkilidir
Üv 1t s1kl191 ve ~iddetini azalt1r O Etanercept paradoksik üveite yol açabilir
Anti-TNF tedavi endi~asyon lan:
• Kesin AS tanil1 hastalar
• Hastal1k aktivitesi olan O BASDAI skoru > 4 olan
-----~ • ~En azikiJ\JSàÜJrullarummayan1tver~_olat1~ la~
r ----~------~
Anti TNF tedavisi için kontrend1ke durumlar:
• Aktif enfeksiyon ya da yüksek enfeksiyon riski
• Malignite ya da premalign durum
• SLEoykü sü
• Multiple skleroz oyküsü
Anti TNFtedavisinin yan etkil eri :
• Enfeksiyon riskinde art1~ C) Tüberküloz reaktivasyonu
• infüzyon reaksiyonlan O Hipersensitivite
• Psoriazis / SLE
• Demiye li nizasyon
• Pansitopeni o Hemotolojik malignite riskinde art1~
• Kalp ve karaciger yetmezligi geli~imi
Anti TNF tedaviye iyi yamt Gebelikte anti-TNF ajanlar
Genç ya~ kontrendike degildir
K1sa hastal1k süresi Bebeklere ilk 6 ay canl1 a~1
Ba~lang1çta dü~ük fonksiyon kayb1
Akut faz yan1t1nin yüksek olmas1

Secukinumab: IL-17 monoklonal antikordur

Anti-TNF ilaçlar kadar etkilidi r o Üveitte anti-TNF kada r etkili degildir
Anti -TNF ilaçlan tolere edemeyen veya yetersiz kald191 durumlarda verilir
Altta yatan inflamatuvar barsak hastal1g1 nin alevlenme riskini art1nr
Talidomid: Etkinligi gosterilmi~tir o Fokomeli yan etkisi vard1r
Cerrahi: En s1k cerrahi endikasyon ~iddetl1 kalça artrit,dir
AS 'dc r,ortalPr sebepleri :
Spinal travmalar ve fraktürler
O Aort yetmezligi
O Amiloid nefropatisi
Solunum yetmezligi
O Tedavi komplikasyonlan

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
422 Romatoloji REAKTÏFARTRiT
-- . -

Tamm: Reaktif artrit genellikle Gis veya genitoüriner bir enfeksiyondan 1-3 hafta sonra geli~en spondiloartrit
Gastrointestinal sistem Genitoüriner sistem
Shigella Klamidya
Salmonella
Yersinia
Campylobacter

Genç eri~kinlerde daha s1k izlenir

Enfeksiyondan sonra hastalann %2-7'sinde geli~ir o HLA B27 (+) ise %20'1ere yükselir
• HLA B27 (+) O Aksiyal iskelet tutu lu mu ve kronikle~me riski artar .
Bazen enfeksiyon kanit1 olmaks1z1n geli~ebilir o Ôzellikle asemptomatik Clamidya enfeksiyonu
Reaktif artrit aseptik artrittir O Eklem s1v1s1ndan etken üretilemez O Bakterilere ait antijen saptanabilir

Klinik: Eklem bulgularr:

izole geçici monoartrit ~eklinde prezente olur o $iddetli multisistemik hastal1k
En s1k ait ekstremite eklemleri asimetrik, oligoartiküler ve aditif ~ekilde tutulur
Artrit 3-5 ay devam eder o Kronikle~ebilir
S1kl1kla daktilit ve entezit e~lik eder
Aksiyal tutulum periferik tutulumdan daha nadirdir
Eklem d1~1 bulgular:
Reiter sendromu O Reaktif artrit + Konjonktivit+ Üretrit
Glans penis tutulumu o Sirsinat balanit
Avuç içi tutulumu O Keratoderma blenorajika
Goz tutulumu o Anterior üveit, konjonktivit, keratit
Psoriatik t1rnak

Keratoderma blan. Subunga/ keratoz

Tam: Tan1 için klinik yeterlidir

Eklem s1v1s1nda etken izole edilemez O inflamatuvar karakterde sinovyal s1v1
Esas olarak periferik eklemler etkilenir o Aksiyel tutulum daha az gorülür
• Akut donem o Yumu~ak doku ~i~ligi ve periartiküler osteopeni
• Geç donem O Eklem aral191nda daralma, erozyon, reaktif kemik olu~umu, tendon kalsifikasyonu
Nadiren aksiyal eklem tutu lu mu
• Asimetrik sakroileit
• Atlamal1 vertebral tutulum
• Kaba ve non-marjinal sindesmofitler

Aymc1Tam: Ay1nc1 tanida yer alan en onemli hastal1k septik artrittir o Mutlaka sinovyal s1v1 kültürü gereklidir

Tedavi: Erken donemde NSAii verilir o ilk tercih indomatazin 'dir

Kronik hastal1k O Sulfasalazin
Aktif mikrobiyal hastal1k O Uygun antibiyoterapi
• Clamidya tedavisi O 6 ay süreyle Rifampin + Azitromisin
Rifampin + Doksisiklin
-------------------
tipaka demis i.co m
 BOLUM 9
PSÔRÎATÎK ARTRÎT Romatoloji 42.3
Tamm: Psoriazisi olan hastalarda gorülen otoimmün ve otoinflamatuvar hastal1kt1r
Psoriazisin §iddeti ve süresi psoriatik artrit geli§me riskini art1nr
Patogenezde yer alan en onemli sitokinler o fNF aira / IL-23 / IL-17'dir

Klinik: Eklem bulgular1:

Artrit en s1k psoriazis tanis1 ald1ktan sonra geli§ir / 5 farkl1 eklem tutulumu olur
• DIF eklemi: Sadece DiF tutulur
T1rnaklarda psoriatik degi§ikliklerle birliktedir
• Simetrik poliartrit: Romato id artrite benzer
RF ve ant1 CCP (+) olabilir
• Psoriatik spondiloartrit: Spina l tutulum ve sakroileit on plandad1r
HLA 827 (+ )' liginin en s1k gorüldügü tiptir
• Artritis mutilans: En agir eklem tutulumu o Teleskopik parmak geli§ir
Erozyon ve destrüksiyonla seyreder
• Asimetrik oligoartrit: En s1k tutulum §ekli
Daktilit:
• Parmaklarda §Î§lik ve k1zankl1k tanimlayan entezit / tenosinovittir
• En s1k reaktif artrit ve psoriatik artritte gozlenir
• Ayak parmaklannda daha s1k izlenir
• HIV (+) artrit:
• Daha agir ve agresif izlenir
• Aksiyal tutulum nadirdir
• Anti-retroviral tedaviyle geriler
Eklem d111 bulgular1:
Psoriaziste t1rnak degi§iklikleri %40 hastada izlenir O PsA varl1g1nda %90 izlenir
Püstüler psoriazis o $iddetli artrit riskiyle karakterizedir
Goz tutulumu o Ankilozan spondi litin aksi ne üveit bilctcdal, posterio ve 111 tir

Tam: Psoriazis kanit1 Cilt ya da saçl1 deride psoriazis lezyonlan 2 puan

Hastada psoriazis oyküsü 1 puan
Ailede psoriazis oyküsü 1 puan
Psoriatik t1rnak distrofisi Onikoliz / Pitting / Hiperkeratoz varl1g1 1 puan
RF negatif olmas1 1 puan
Daktilit Muayenede tüm t1rnaklann §i§ olmas1 1 puan
Ôyküde daktilit varlig1 1 puan
Jukstraartiküler kemik olu§umu El ve ayak grafisinde eklemlerde belirsiz ossifikasyon 1 puan
Radyolojik bulgular Periferik ve aksiyal tutulum olarak 2 kategoride incelenir
Aksiyal tutulum Periferik tutulum
Asimetrik, atlamal1 sakroileit DiF tutulumu ~ 1 -rnkb ~et~~ i~~c:i
1

Kaba non-marjinal sindesmofitler Kom§u kemik proliferasyon o Marjinal lezyon

Daha az zigoapofizyal eklem tutulumu Falangeal ve matakarpal kemikte osteoliz
, Vertebra on yüzünde hiperostoz • IE-le.)kop1k parmak
Atlantoaksiyel subluksasyon

Tedavi: ilk tedavi yakla§1m1 O NSAii + Lokal glukokortikoid enjeks.iyon

En uygun tedavi O Metotreksat
Ustekinumab o IL-12 / 23 monoklonal antikor
Brodalumab / Secukinumab o IL 17 A monoklonal antikoru

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
-4·2-4· Romatoloji OSTEOARTRÏT
-- --------- -

Tamm: Toplumda en s1k gorülen artri ir

Sistemik inflamatuvar yanitla ili~kili degildir
Tüm eklem yapilarinda progresif bozulma ve subkondral kemik remodellingiyle giden agni, dejeneratif süreçtir
Kad1nlarda erkeklerden daha s1k izlenir
Gorülme s1kl1g1 ya~la artar C) 60 ya~ üzerinde prevelans1 çok yüksektir
Meninks Ligaman Sinovit

Sitokinler, kemo kinler, growth faktor, MM P

K1k1rdak:
Kondrositlerde proteolitik enzimler î C) ilk olarak k1k1rdak matriksi ~i~er C) Zama nia erozyona ugrar
Aktive kondrositler C) inflamatuvar mediator salg1s1 î
0 K1k1rdak rejenerasyonu î
0 Kondrosit apoptozu î

Kemik:
Kemiklerde anormal mekanik yüklenme C) Remodelling î
• Erken donemde kemikte incelme ve kemik yogunlugunda azalma C) Subkondral kistler
• Geç donemde kemik yap1m1 y1k1mdan fazla olur Subkondral skleroz
• Eklem kenarlannda remodelling C) Osteofit

Subkondral kist Osteofit

Sinovya:
Lenfosit ve makrofaj infiltrasyonu C) Sinovyal hücre hiperplazisi ve fibrozisiyle karakterize dü~ük dereceli sinovit
• Eklem içi degi~iklikler sonucu geli~ir C) Sekonder sinovit
• Ligamanlar ve menisküs anormallikleri C) OA progresyonu h1zlanir

Diger bulgular:
Periferik ve santral sinir sistemi sensitizasyonu C) Hiperaljezi / Allodini
Somatosensoryal defektler C) Propiosepsiyon ve vibrasyon duyusunda kusur
En onemli risk faktorü ya~lanmad,r
• Obezite OA geli~imini h1zland1m ve daha ~iddetli seyretmesine neden olur
• OA geli~iminde genetik anlamda en onemli risk faktorü GDFS gen poliomorfizmidir
• Artm1~ kemik dansitesi olan hastalar OA aç1s1ndan risk alt1ndad1rlar
• Tekrarlayan i~ler yapilan eklemlerde OA riski î

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
OSTEOARTRÎT Romatoloji 42.5
Klinik: En tipik klinik agn d1r
K1k1rdak dokusunun inervasyonu yoktur O K1k1rdak kayb1 agnya neden olmaz
Sinovyum, subkondral kemik, eklem kapsülü ve ligamanlar agnya duyarl1d1r
Agn eklemin kullanilmas1yla î o istirahatte azal1r o Zamanla istirahatte de agn olur
Radyolojik gorünüm hastal1gin ~iddetiyle ili~kili degildir
El eklemleri :
• En c- 1- f)ff tutulur o PiF ve 1.karpometakarpal eklemler de s1kl1kla tutulur
• DiFekl em inde kem iksi ç1k1 ntil ar o , nodüll eri
l\,,U\,I

• Pi Fekleminde kemiksi ç1k1ntilar o R'Jucha nodülleri

• 1.karpometakarpal eklem tutulumu o Kare el gorünümü
Diz eklemleri :
45 ya~ üzeri kronik diz agns1n1n en s1k nedenidir
En s1k media! kompartman tutulur O "'\,'1u vur~ geli~ir
Lateral kompartman tutulumu O G m· v1lgum
Patellofemoral tutulum O Merdiven inerken agn
Ayak eklemleri :
En s1k 1 metatarsofalang_eal e.k1e mlu1ulu r
Halluks valgus deformitesi geli~ir
MKF, el bilegi, dirsek, ayak bilegi ve tarsal eklemleri tutmaz

Tam: inflamatuvar eklem hastal191 degildir o K1zankl1k ve 1s1 art1~1beklenmez

Eklem hareketleriyle k ep1tasyon palpe edilebilir
Osteofitl er de palpe edilebili r o Ekl emd en kopan parçalar dizde kilitlen meye yol açabili r (Eklem faresi)
Osteoartrit Romatoid artrit
Akut faz yanit1normal Akut fa z yanit1yüksek
Seroloji (-) Seroloji (+)
Non-infl amatuvar artrit infl amatuvar artrit
Sabah tutuklugu < 30 dk Sabah tutuklugu > 30 dk
DIF(+)/MKF(-) DIF(-)/MKF( +)
Eklem aral191nda asimetrik daralma Eklem aral191nda simetrik daralma
Subkondral skleroz Periartiküler osteoporoz
Osteofit olu~umu Marjinal erozyon

Tedavi: Eklem dejerenasyonunu durduran ya da geri çeviren bir tedavi yoktur

Tedavinin ana amac, aqn palyasyonu ve f1z1~ ,el fonksiyon ~ayt 1r I dZallma 1 tir
Non-farmakolojik tedaviler:
Agnya neden olan aktivitelerden kaçinmak / Kilo vermek
Eklem etrafindaki kas gücünün art1nlmas1
Ekleme binen yükün atel, koltuk ait, degnegiyle azaltilmas1
Eklemde hiza bozuklugu varsa cerrahi olarak düzeltilmesi
Farmakolojik tedaviler:
ilk tercih asetam1nof 0 ndir O Agn palyasyonunda en iyi ilaç c, NSAii
Kardiyovasküler aç1s1dan en güvenilir NSAii'lar:
• Non-selektif o Naproksen
• COX2 selektif c, Selekoksib
Topikal kapsaisin
intraartiküler glukokortikoid o Yogun agnlardan ~ikayet edildiginde yapil1r
Cerrahi:
Farmakolojik ve non-farmakolojik tedaviye yan1ts1z hastalar o Total kalça replasmani
~iddetli semptomlar olmadan eklemde dejenerasyon varl191 cerrahi endikasyon degildi r

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
426 Romatoloji GUTARTRÎTÎ
-- --------- -

Girif: Erkeklerde ve postmenapozal kad1nlarda en s1k post-inflamatuvar artri ir

Eklemlerde monosodyum ürat kristallerinin birikimiyle karakterizedir
En ënemli risk faktërü hiperürisemidir o Hiperürisemililerin sadece %20'sinde gut geli§ir
Alt ekstremitede mono/oligoartrit olarak ba§lar ve destrüktif poliartrite ilerler

Klinik: Asemptomatik hiperürisemi:

• Serum ürik asit düzey > 6,8 mg/dl'dir o Klinik yoktur
• Semptomatik hale gelmesinde en ënemli risk faktërü ürik asidin yükselmesidir
Akut gut atag1:
• En s1k 1.MTF eklem tutulumu na bagl1 eklemde k1zankl1k ve §i§likle karakterizedir
• Atak genellikle gece sabaha kar§1 ba§lar
• Tedavisiz b1rakilsa bile 3-10 gün sonra kendiliginden geriler
• Kronik süreçte tofüslü gut §eklinde prezente olur
• Sürekli devam den inflamasyon o Monosodyum ürat kristalleri birikerek tofüse yol açar
• Tofüs gutun en karakteristik lezyonudur
• En s1k kulak kepçesi, parmaklar, el bilegi ve olekranonda gërülür

Tam: Karakteristik radyolojik bulgular kronik tofüslü gut evresinde izlenir

Kesin tan1 eklem s1v1s1nda veya tofüste monosodyum ürat kristali gësterilmesiyle konur
• Kristaller igne §eklindedir ve negatif çift k1ncil1k gësterir

Tedavi: Akut gut artriti:

Terne! amaç agny1 hafifletmek ve atag1 en k1sa sürede sonland1rmakt1r
NSAi i: Gis yak1nmas1 yapar ve renal fonksiyonlan bozabilir
Ko l§isin: Diyaliz hastalannda verilmez. Doz k1s1tlay1c1 yan etkisi ishaldir
Steroid: NSAii ve kol§isin yan1ts1z va ka larda verilir
ACTH: Anti-inflamatuvar olarak verilir
IL-1 antagonisti: Anakinra / Canakinumab / Rilonacept
Ürik asit düfürücü tedavi:
Endikasyonlar: Kronik tofüslü gut / > 2 atak/yil / Ürik asit ta§1 / Üri k asit > 9 mg/dl / Hasta istegi
Akut gut atag1ni tetikleyebilir O Ataktan birkaç hafta sonra anti-inf. ilaçlarla kombine ba§lanir
Allopurinol: Ksantin oksidaz inhibitërü o Ürik asit olu§umunu engeller
Bëbrek yetmezliginde doz ayarlanmal1d1r
Azatiopürin ve 6-Merkaptopürin metabolizmas1ni yava§lat1r o Yan etkisi î
Febuksostat: Non-pürin yapil1 ksantin oksidaz inhibitërü o Ürik asit olu§umunu engeller
Bëbrek yetmezliginde doz ayarlanmasina gerek yoktur
Ürikozürik ilaçlar: Probenesid / Sulfinpirazon / Benzbromaron
URAT 1 inhibisyonu o Ürat geri emilimi t
Allopurinol ve febuksostata yan1ts1z vakalarda verilir
Peg loticase: Rekombinant ürikaz enzimi dir
Ürat oksidaz analogudur o Ürik asidi allantoine çevirir

tipakademisi.com
 BOLUM 9 ..,
DÎGER SERONEGATÎF ARTRÎTLER Romatoloji 42;
Kalsiyum Pirofosfat Kalsiyum pirofosfat kristalleri nin sinovyumda birikmesiyle karakterizedir
Depo Hastahg1 Psodogut hastal191 olarak da bilinir ve tedavisi de t1pk1 gut gibidir
Ya~l1 popülasyonun hastal191d1r ve osteoartritle birliktelik gosterir
• Ba~ka ili~kili oldugu hastal1klar:
0 Primer hiperparatiroidi / Hemokromatozis
0 Gitelman sendromu / Hipofosfatazya / Hipomagnezemi
0 Kronik gut / Postmeniskektomi
S1kl 1kla asemptomatiktir O En s1k d1z eklemi tutulur
En s1k gorülen klinik LJttûdrtr b r ,u1 o 11 ,Tla111dtuvar poliari,11tir
Ya~l1larda en s1k akut monoartrit nedenidir
Direkt grafide eklem k1k1rdaklannda kalsifikasyon O Kondrokalsinozis
Sinoviyal s1v1da polarize 1~1kta pozit1f çift kincil1k gosteren CPPD kristalleri

Kalsiyum Apatit Bazik kalsiyJ.Jm fosfat krLs!a ll erini ·drnksiapatLtkristali ~eklinde dep_olanmas1
Depo Hastahg1 Kronik bobrek yetmezligi o Hiperfosfatemi o Apatit kristali olu~umu r
Sinoviyal s1v1da polarize 1~1kta gorülemezler
• Kristaller ancak elektron m1kroskobu nda gosterilebilirler
• Alizarin k1rm1z1s1 ve Wright boyas1yla boyanabilirler
Hem gut hem de psodoguta benzedigi için psëdopsbdogut da denir
Dü~ük doz kol~isin ve NSAii temel tedavi rejimidi r

Enteropatik Artrit Altta yatan inflamatuvar barsak hastalig1 zemininde geli~en artrittir
inflamatuvar barsak hastal1ginda·n once tan1 alinabilir
Periferik tutulum aksiyal tutulumdan daha s1kt1r
• Aksiyal tutulum ülseratif kolit ve crohn hastal191nda e~it s1klikta gorülebilir
• Periferik tutulum ise crohn hastal1ginda ülseratif kolitten daha s1k izlenir
16.kromozomda NOD2/CARD15 geni iBH'nda artm1~ sakroileit eklem tutulumuyla ili~kilidir
Dai ma a~ikar inf. barsak hastal191 zemininde geli~mez O Subklinik inflamatuvar barsak lezyonu
• Lamina propriada notrofilik inflitrasyon var ancak kolonoskopide mukoza normaldir
• Klinik bakteriyel enterite benzer
• Spondiloartropati gorülme riski artm1~t1r
Eklem tutulumu: Aksiyal ve periferik tutulum ~eklinde prezente olur
Aksiyel Tutulum Periferik Tutulum
idiyopatik AS'den ay1rt edilemez Genellike non-erozivdir; deformite nadirdir
iBH aktivitesinden bag1ms1zd1r HLA B27 (+ )'ligi dü~üktür
HLA B27 (+ )'ligiyle yak1n ili~kili iki tip eklem tutulumu gorülür
• Akut oligoartiküler o iBH aktivitesiyle ili~kili
• Kronik simetrik poliartiküler O iBH ili~kisiz
Eklem d111 tutulum: Üveit, eritema nodosum, piyoderma gangrenosum, çomak parmak
Hem barsak hem de eklem hastal191 tedavisinde anti-TNF'ler oldukça etkilidir
• Etanercept ile tedavi o De novo psoriazis riski î
• Periferik tutulumda sulfasalazin çok etkilidir
• NSAii 'lar artritte etkilidir ancak iBH'rn alevlendirebilir

tipakademisi.com
 SEPTÏK ARTRÏT

Tamm: En s1k etken S.aureus'tur

Cinsel aktif 30 ya~ alt1ndaki popülasyonda en s1k etken o Gonokokal enfeksiyonlard1r
immünsupresif hastalar ve i.V ilaç kullanim1nda o Gram(-)
Artroskopik i~lemler veya prostetik eklem cerrahisi sonras1 o S.epidermidis
Ayakkab1ya keskin bir cisim batmas1 sonucu o P.aeruginosa
insan 1s1r191, dekübit ülser ve intraabdominal enfeksiyonlar O Anaerop etkenler
Komplike travmatik yaralar o Polimikrobiyal
En s1k hematojen yol la ekleme ula~1r
Enfekte ciltten veya kemikten kom~uluk yoluyla da yayilabilir
Nadiren travma, artrosentez, eklem içi enjeksiyon sonras1 implantasyon sonucu da geli~ebilir
Non-gonokoksik septik artrit:
En s1k etken S.aureus'tur
Erkeklerde kadinlara gore daha s1k izlenir
S1kl1kla onceden hasar gormü~ eklemlerde geli~ir o En s1k romatoid artritli hasta grubunda izlenir
Genellikle altta yatan komorbid faktorler bulunur
Klinik: En s1k akut ba~lang1çl1 monoartrit ~eklinde prezente olur
• Tutulan eklem agnl1, ~i~ ve k1zankt1r
Romatoid artrit zemininde geli~tiyse poliartiküler olabilir
En s1k diz eklemi tutulur
intravenoz ilaç kullan1m1 o Atipik tutulum o Kalça, el bilegi, omuz, ayak bilegi
Tam: Tarn kan say1m1nda lokositoz, periferik yaymada sola kayma ve AFR'lannda art1~
Hem eklem s1v1s1ndan hem de kandan etken izole edilebilir
Eklem s1v1 analizi
• Renk: Beyaz
• Gorünüm: Opak
• Viskozite: Çok dü~ük (Müsin testi bozuktur)
• Hücre say1s1 : > 75.000 / mm 3
• PMNL Oran1: > %85 (Baskm hücre notrofillerdir)
• Glukoz: Çok dü~ük
Radyolojide erken donemde yumu~ak doku ~i~ligi ve eklem aral191nda geni~leme
Eklemde daralma ve erozyonlann varl191 geç donem bulgusudur
Tedavi: T1bbi bir acildir o Tarn konulur konulmaz drenaj yapilmal1 + Uygun antibiyotik verilmeli

Gonokoksik septik artrit:

Sagl1kl1 genç eri~kinlerde gorülür o Kad1nlarda gorülme s1kl191 daha fazlad1r
Prognozu non-gonokoksik septik artritten daha iyidir
iki farkl1 klinik tablo gorülür
• Dissemine gonokoksik infeksiyon:
O Dola~1mdaki gonokoklara kar~1 geli~en immünkompleks birikimi sonucu geli~ir
o Etken kandan izole edilebilirken eklem s1v1s1ndan edilemez
o Asimetrik, migratuvar, poliartralji, tenosinovit ve doküntüyle karakterizedir
O Eklem s1v1s1nda beyaz küre say1s1 10.000 - 20.000 aras1ndad1r
o Daha s1k izlenir
• Gerçek gonokoksik artrit:
o Genellikle dissemine enfeksiyonun devam1d1r
0 Tek eklem etkilenir
o Eklem bakteriler tarafindan tutulur o Eklem s1v1sindan etken izole edilebili r
o Eklem s1v1s1nda beyaz küre say1s1 > 50.000'dir
Tedavi: ilk tercih seftriakson +/- azitromisindir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
AÎLEVÎ AKDENÎZ ATE$Î Romatoloji
4110
L~,1

Tamm: OR geçi~li, düzensiz aral1klarla tekrarlayan ate~, serozit ataklanyla karakterize otoinflamatuvar hastal1k
En s1k gërülen otoinflamatuvar hastal1k o S1klikla çocukluk dënemi ve genç eri~kin ya~larda ortaya ç1kar
16.kromozomun k1sa kolunda MEFV gen mutasyonu FMF'le ili~kilidir
MEFV geninin en ënemli ürünü o Pyri 1 o inflamasyon ve apoptozun düzenlenmesinde ënemli
Cryopynn ve NLRP3 Caspase 1'i aktif hale getirir o Il 1b inaktif sal1n1r o Caspase 1 tarafindan aktive edilir
Pyrin; cryopirin aktivasyonunu ve dogal olarak IL 1b aktivasyonunu engeller
Pyrin miktannda J o A~in kaspaz aktivasyonu 0 A~1n IL 1b salg1s1 o Otoinflamasyon

Plevral efüzyon,
atelektazi

PAN benzeri
vaskülit

~ ,,,,,,,,''°"''
cilt lezyonu

Klinik: Akutatak: Ate~, sinovit / seroz1tle karakterizedir

Ataklann s1kl191 degi~kendir C) Periyodisite yoktur
S1kl1kla 1-3 günde kendiliginden geçer c, Artrit daha uzun süre devam edebilir
Ataklar aras1nda hastalar normaldir ve ya~la birlikte atak s1kl191 ve ~iddeti l
Peritonit: -,lî ,..,.T,.I'\ .., --r dir o Kann agns1, hassasiyet mevcuttur
Akut bat1n1 taklit edebilir o Hastalann çogunda apendektomi ëyküsü vard1r
Plevrit: S1kl1kla tek tarafl1 d1r C) Plëretik tipte gëgüs agns1 vard1r
Artrit: M694V homozigot olanlarda daha s1kt1r
Alt ekstremite akut monoarmt ~eklinde prezente olur
Diz, ayak bilegi ve kalça gibi büyük eklemleri tutar C) 1 haftada spontan düzelir
Cilt: En s1k bulgusu eri-ipel ben ·e i cilt lezyor u o Patognomoniktir
Ayak s1rt1, ayak bilegi ve tibia üzerinde o S1cak, agni 1, ciltten kabank ve keskin sin1rli
Miyalji: Egzersizle tetiklenen non-febril miyalji s1kt1r O Nadiren febril miyalji izlenir
Kas enzimleri normaldir; biyopsi ve EMG normaldir
Amiloidoz: Serurn amilo1d A'nin bëbrek, adrenal, barsaklar gibi organlarda birikmesiyle olu~ur
Klinikte renal amiloidoz bulgulan s1kt1r o Baz1 durumlarda amiloid gërülme riski T
FMF tan1sin1n geç konulmas1 / Hastal1g1n erken ba~lamas1
Kol~isin tedavisine uyumsuzluk / Erkek cinsiyet / Ailede amiloidoz varl191
SAA-1 genotipi / M694-V mutasyonu

Tam: Major kriterler Minor kriterler

Peritonit, plevrit ya da sinovitle birlikte rekürren ate~ ataklan Rekürren ate~ ataklan
Herhangi bir hastal1kla aç1klanamayan AA tipi amiloidoz Erizipel benzeri eritem
Kol~isin tedavisine klinik yanit alinmas1 Birinci derece akrabada FMF ëyküsü
2 major ya da 1 major+ 2 minër kriter o Kesin tam 1 major+ 1 minër kriter o Olas1 tam
MEFV gen analizi yüksek ~üphe olan ancak kesin tan1 konulamayan vakalara yapil1r

Tedavi: Etkisi ispatlanm1~ tek tedavi kolsis1n tedavisidir C) Kol~isin yan1ts1z C) IL 1 antagonistleri anakinra
FMF 'de kol~isin tedavisi ëmür boyudur

tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
430 Romatoloji DÏGER PERÎVODÏK AYE$ SENDROMLARI
- - - - - -- - - - - ~ - - - - - - -

Ôzellikler FMF TRAPS HIDS

Etnisite Yahudi, Arap, Türk, Ermeni Tüm 1rklar Flemenk, Kuzey avrupa

Kal1t1m Resesif Dominant Resesif

Gen MEVF 16. kromozom TNFRSF1A/ 12.kromozom MVK / 12.kromozom

Prote in Pyrin TNF reseptôr Mevalonat kinaz

Atak süresi 1-3 gün > 7 gün 3-7 gün

Seroza Plevrit / Peritonit / Perikardit Plevrit / Peritonit / Perika rdit Peritonit

Deri Erizipel benzeri eritem Merkezden uzakla~an eritem Diffüz makülopapüler dë:iküntü

Eklem Monoartrit, Kronik kalça artriti Monoartrit, Artralji Artralji, Oligoartrit

Kas Febril/Non-feb ril miyalji Migratuvar miyalji Tutulum beklenmez

Goz-Kulak Tutulum beklenmez Periorbital ë:idem, konjonktivit Tutulum beklenmez

MSS Aseptik menenjit Ba~ agns1 Ba~ agns1

Amiloidoz S1k ( Renal amiloidoz) %15 hastada izlenir Tutulum beklenmez

Tedavi Kol~isin / IL 1 antagonisti Steroid / Etanercept / IL 1 antag. Steroid / TNF-alfa ve IL 1 antag .

Ôzellikler MWS FCAS NOMID

Etnisite Tüm 1rklar Tüm 1rklar Tüm 1rklar

Kalit1m Dominant Dominant De-nova mutasyonla r

Gen NLRP3 / 1.kromozom NLRP3 / 1.kromozom NLRP3 / 1.kromozom

Protein Kriyopirin Kriyopirin Kriyopirin

Atak süresi 1-2 gün Dakikalar - 3 gün Devaml1

Seroza Peritonit Tutulum beklenmez Tutulum beklenmez

Deri Diffüz ürtiker benzeri dë:iküntü Sogukla tetiklenen ürtiker Diffüz ürtiker benzeri dë:iküntü

Eklem Artralji , Oligoartrit Poliartralji Epifizyal ve patellar a~in büyüme

Kas Miyalji Miyalji Miyalji

Gôz-Kulak Konjonktivit, episklerit, sag1rl1k Konjonktivit Konjonktivit, üveit, disk ë:idemi

MSS Ba~ agns1 Ba~ agns1 Aseptik menenjit

Amiloidoz %25 Tutulum beklenmez Geç dë:inemde

Tedavi IL 1 antagonisti IL 1 antagonisti Anakinra

FMF: Ailevi akdeniz ate~i TRAPS: TNF reseptor ili~kili periyodik sendromu
HIDS: Hiperimmunglobulin Dsendromu MWS: Muscle-Wells sendromu
FCAS: Ailesel soguk otoinflamatuvar sendrom NOMD: Neonatal ba~lang1çl1 multisister:n inflamatuvar hastal,k

tipakademisi .com
 BÔLÜM 9
RELAPSÎNG POLÎKONDRÎT Romatoloji 431
Klinik: Tip 2 kollajen e kar~1 a~1n duyarlil1k sonucu geli~en k1k1rdak inflamasyonudur
• En s1k kulak kepçes1 tutulur o Eklemler / Burun /Goz/ Larenks /Trakea / Cilt / Damar / Bobrek / Kalp
S1kl1kla 40-50 ya~ aras1nda gorülür
Kadin ve erkeklerde e~it s1kl1kta izlenir
E~lik eden ba~ka hastal1klar da o Sistem1k vaskülit (en s,k) / Romatoid artrit / SLE
Kulak En s1k kulak repçesi tutulumu gozlenir o Kulak ~ i~ ve agril1d1r
Kulak memesi tutulmaz
Hem ileti tipi hem de norosensoryal tipte i~itme kayb1 izlenir
Denge problemleri gorülebilir

Eklem Hem küçük hem de büyük eklemleri tutar

Asimetrik, oligo/poliartriküler non-eroziv artnt gorülür
Eklem s1v1s1 non inflamatuvar karakterdedir
Kostrokondral, sternomanubrial, sternoklavikuler k1k1rdaklar etkilenir
Pektus ekskavatus ve yelken gogüs de gorülebilir

Burun Semer burun deformites1 tipik burun tutulumudur

Burun t1kan1kl191, rinore, kanama geli~ebilir

Goz Konjonktivit, episklerit, sklerit, irit, üveit, keratit

Larenks ve Trakea Mukozal odem, striktür veya k1k1rdak kollaps1 o Stridor o Hava yolu obstrüksiyonu
Trakeobron~iomalazi, pnomoni gorülebilir

Cilt Purpura, eritema nodosum, eritema multiforme, livedo retikülaris, ürtiker, pannikülit

Damar Her çapta damar tutulumu gorülebilir

Behçet hastal191yla birliktelik o MAGÎC sendromu

Bobrek Glomerülonefrit ve tübülointerstisyel nefrit

Kalp Aort ve mitral yetmezlik

Tam: Tanisai kriterler:

• Her iki kulakta rekürren kondrit
• Laringeal ve/veya trakeal k1k1rdak kondriti
• Nazal k1k1rdak kondriti
• Non-eroziv seronegatif inflamatuvar artrii
• Oküler tutulum / Kohlear ya da vest1buler hasar
Spesifik bir laboratuvar testi yoktur
Hafif lokositoz ve normokrom normositer anemi izlenebilir
Sedimentasyon ve CRP gibi akut faz reaktanlan T
ANA ve RF titreleri 1
HLA DR 4 (+ )' liginde polikondritin nüks riski artar

Tedavi: Akut kondrit C) Prednizon

K1k1rdak ve eklem bulgulannda dapson iyi bir tercihtir
$iddetli kondrit C) immünsupresif ajanlar
Hava yolu obstrüksiyonu O Trakeostomi
Kalp kapak tutu lu mu ve aort anevrizmas1 C) Cerrahi

f tipakademisi.com
 BÔLÜM 9
4·32 Romatoloji ERÏ$KÏN STÏLL HASTALIGI
---------

Klinik: intermittan ate~ + Doküntü + Artrit + Organomegali + Serozit C> Sistemik enflamatuar hastal1k
Atei: Günde 1-2 defa > 39 derece ate~ izlenir
Genellikle ogleden sonra veya ak~am yükselir C> Kendiliginden dü~er
Ate~ pikleri aras1nda hasta genellikle afebril seyreder
Doküntü : Ate~le birlikte govdede makülopapüller, somon rengi ~eklinde
Ate~in dü~mesiyle doküntüler kaybolur
Koebner fenomeni (+)
Artrit / Artralji: Oligo/poliartriküler tutulum izlenir
Genellikle yava~ ve hafif seyirlidir
Metakarpofalangeal eklem ler genellikle korunmu~tur
Organomegali: Hastalann çogunda lenfadenopati ve hepatosplenomegali gorülür
Bogaz agns1 s1k bulgudur
Serozit: Plevra ve perikardiyal tutulum C> Yan agns1 --
15-25 ya~ ve 36-46 ya~ aras1 bimodal dagil1m gosterir
Kadin ve erkeklerde e~it oranda izlenir. Hastal1k patogenezinde esas rolü IL-6 üstlenir

Tam: Major ve minor kriterler üzerinden degerlendirilerek tani konur

Major Minor
intermitant ate~ Bogaz agns1 En az 2 major kriter
Karakteristik dokünt Lenfadenopati +
Toplamda > 5 kriter tan1 koydurur
Art rit/ Art ra lj i Hepatomegali / Splenomegali
Lokositoz (Notrofil hakimiyeti) Transaminaz yüksekligi
Enfeksiyon, malignite d1~lanmal1d1r
ANA ve RF negatifligi
Eritrosit sedimentasyon h1z1 ve CRP î
Hafif lokositoz ve normokrom normositer anemi izlenebilir
Ferritin çok artm1~t1r C> Glikolize ferritin L

Komplikasyon: Hastalann bir k1sm1nda hemofagositik lenfohistiyozis (makrofaj aktivasyon sendromu) geli~ir
• Persistan ate~ / Splenomegali
• Hemogramda > 2 seride sitopeni (Lokopeni)
• Trigliserit yüksekligi veya fibrinojen dü~üklügü
• Ferritin yüksekligi
• NK hücre aktivitesinde azalma
• Eritrosit sedimentasyon h1z1 L
• Soluble CD 25 yüksekligi
• Kemik iliginde hemofagositozun gosterilmesi
Hemofagositik lenfohistiyoziste DiC s1kl191 î

Tedavi: Hafif ve orta inflamatuvar semptomlar C> NSAii 'lar verilir ·

Agir inflamatuvar semptomlar C> Kortikosteroid
Poliartrit C> Metotreksat
Dirençli vakalar C>
o IL 1 reseptor antagonisti anakinra
o IL 6 eseptor antagonisti tocilizumab

Prognoz: Hastalann 1/3'ü C> 1 yil içinde ta ma men iyile~ir

Hastalann 1/3'ü C> Relapsing remitting patern geli~ir
Hastalann 1/3'ü C> Kronik aktif hastal1k

tipakademisi.com
 IG G4 ÎLÎ$KÎLÎ HASTALIK Romatoloji 433
Giri~: Kitle vari lezyonlarla katakerize fibroinflamatuvar hastal1kt1r
Her oro,rn1 tutabilir
• En s1k safra yollan, tükrük bezleri, periorbital doku, bëbrek, akciger, lenf nodu ve retroperitondur
• Yüksek oranda lg G4 plazma hücresi içeren lenfoplazmositik infiltrasyon
o infiltrasyon tutulan bezlerin kanallannin çevresinde gërülür
• Statiform denilen karakteristik fibrozis
• Kan daman tutulumu o Venlerde obliteratif flebit
• Hafif-orta derecede doku eozinofilisi
• En az etkilen en orga nlaro Beyin parankimi, kem ik iligi, eklem ve barsak mukozas1
S1kl1kla orta ve ileri ya§ erkeklerde gërülür
• Ba§ boyun bëlgesinin tutu lu mu kadin ve erkeklerde e§it s1kl1kta gërülür

Klinik: Hastal1k subakut olarak ortaya ç1kar O A§ikar hastal1k yillar içinde geli§ir
Konstitusyonel semptomlar gëzlenmez o Ate§ ve akut faz reaktani art1§1 çok nadir bir durumdur
Îki ënemli karakteristik klinikle prezente olur
• Hastalann pek çogunda atopi, egzema, nazal polip, sinüzit, ast1m gibi alerjik durum vard1r
• Mal1gnitey1 takl 1t eden lezyon lar o Hastalar yan 11§11kla malign ite tan 1s1 alabil ir
Owta Orhital psëdotüm0-rr periorbital ëd@m, dakr:iyoaden~t,dak-rosistit ~
Tükrük bezi Submandibular ve parotis bezinde büyüm e
Meninks Radikülopati, kranial sinir felci
Tiroid Riedel tiroiditi
Lenf nodu Yaygin / Lokal lenfadenopati
Retroperiton Retroperiton ea l fibrozis
Akciger Hemoptizi, plevral efüzyon, plevrit, interstisyel pnëmoni,
Aorta Aort diseksiyo nu, aort anevrizmas1, periaortit
Bobrekler Tübülointerstisyel nefrit, hipokomplemanemi
Pankreas Tip1 otoimmün pankreatit, obstrüktif san l1k, diabetes me ll itus
Safrayollan Primer skl erozan kol anjit
Hipotalamus Pituiter yetmezlik, sa ntral diabetes insipidus, sta lkta kitle gërünüm ü

Tam: Hastalann çogunda serum lg G4 düzeyi î

%30 hastada biyopsi lg G4 uyumlu ancak serum seviyesi normal .
• lg G4 düzeyi normal hastalikta dah111 organ tu ul 1u olur
• Reuopentoneal f1brozisde lg G4 genelikle normal o Çünkü hastal1k tan, aninda fibrotiktir
lg G4 düzeyi hastalik aktivitesiyle korele degildir
• Tedaviyle düzeyi h1zl1 §ekilde dü§er ancak normale gelmez
• Düzeyi azalmasa bile tedaviyle remisyon saglanabilir
• H1zla yükseliyorsa klinik alevlenmenin gëstergesi olabilir

T davi: Viserai organ tutulumunda agresif tedavi ba§lan1r

ilk tercih glukokortikoid lerdir o H1zl1 ve dramatik yan1t al1nir o 3 yil içinde %90 nüks
S1k nüks eden veya ~teroid dirençli vakalar O Rauls1mab

tipakademisi.com
 < BÔLÜM 9
4v4 Romatoloji FÎBROMÎVAUÎ

Girii: Kronik yayg1n kas-iskelet agns1yla karakterize, hayat kalitesini ciddi oranda azaltan bir hastal1ktir
Kad1nlarda erkeklerden daha s1kt1r

-1 1-

Patogenezinde santral sinir sisteminde duyusal süreçte patolojik degi§iklikler vard1r

• Santral sensitizasyon:
o Periferal sensoriyal stimuluslar t
O Orta beyinde inen-ç1kan inhibitër kontrolde eksiklik
Diger santral sensitizasyon sendromlannin gërülme s1kl1g1 t
• Kronik yorgunluk sendromu / Kronik ba§ agns1
• irritable barsak sendromu
• Temporomandibular sendrom
• interstisyel sistit / agnl1 mesane sendromu
• Pelvik agn sendromu

Klinik: "Tüm vücudum agnyor" en temel yak1nmad1r

Agn devaml1 ve künt §ekildedir C> Kas aktivitesiyle artar
Agn e§igi dü§üktür C> Fizik muayenede hassas / tetik nokta lara 4 kg/m 2 bas1nç uygulanir
• Oksiput / Trapezius / Supraspinatus
• Alt servikal / 2.kosta
• Gluteal /Trokanter major
• Lateral epikondil / Diz
Nëropsikolojik semptomlar: Yorgunluk / Anksiyete / Depresyon / Dinlendirmeyen uyku / Kognitif fonk. bozukl.

Tana: Tan1 için agnnin en az 3 ayd1rve günün büyük k1sm1nda olmas1 gerekir
Yayg1n agn + Nëropsikolojik semtomlar olmal1
Laboratuvar testleri ve gërü ntü leme normaldi r

Tedavi: Non-farmakolojik tedavi:

• Aerobik egzersiz
• Bili§sel davranl§ÇI tedavi
Farmakolojik tedavi:
• Kas gev§etici C) Siklobenzaprin
• GABA üzerinden etkili C) Pregabalin
• SSRI / SNRI C) Duloksetin, milnasipram, amitriptilin
• Anlajezik C> Tramadol

tipakademisi.com
 instagram.com/bilgibilekbuker

youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com

(Kitapla Korele Ders Videolan)

80Lü.M 10
Gre.rt°'~rt

A. Geriatriye Giri~

B. Malnutrisyon

C. Ya~la Birlikte Gôrülen Degi~iklikler

D. Bas1 Yaralan

E. Sarkopeni

F. Üriner inkontinans

G. Depresyon / Deliryum / Demans

H. Senkop / Dü~me
 BÔLÜM 10
436 Geriatri GERÎATRÎVE GÎRÎ$

~ 65 ya~ olan Dünya Sagl1k Ôrgütü'ne gore herkes "ya~l1" olarak adland1nl1r
• 65 - 74 ya~ aras1 C> Genç ya~l1
• 75 - 84 ya~ aras1 C> Orta ya~l1
• ~ 85 ya~ C> ileri ya~l1 olarak tanimlanir
istemsiz kilo kayb1, tükenmi~lik, kas güçsüzlügü, yürümede yava~lama, fiziksel mobilitede
azalma du rumlanndan en az 3'ünün varl191 kinlgan ya~l1 olarak tanimlan1r
Her geriatrik hasta kapsaml1 ~ekilde degerlendirilmeli c, Bu degerlendirmede onemli olçekler vard1r
• Fonksiyonellik c, Temel günlük ya~am aktiviteleri (Katz/ Lawton)
o Temel günlük ya~am aktiviteleri olçegi: o Yard1mc1 günlük ya~am aktiviteleri olçegi:
e Banyo e Al1~veri~ / Para üstü verebilme
8 Tuvalet 8 Ev temizligi
8 Beslenme 8 Telefon kullanabilme
8 D1~kilama e Çama~1nn1 y1kayabilme
e Giyinme e Yemek yapabilme
8 Yürüyebilme 8 ilaçlann1 kullanabilme

• Mobilite ve dü~me riski C> Kalk ve yürü testi

• Duygudurum c, Cornell /Tesevage depresyon olçegi
• Nutrisyon durumu c, Mini nutrisyon degerlendirme testi
• Kognitif durum c, Mini mental test/ Montreal bili~sel degerlendirme testi
Geriatrik yai grubundaki hastalarda a11 takvimi
• influenza a~1s1 c, Her yil yapilmal1d1r
c, En uygun zaman Kas1m ay1d1r
• Herpes zoster a~1s1 c, 50 ya~ üzerinde 2-6 ay arayla 2 kez rekombinant a~,
c, 60 ya~ üzerinde ise tek doz canl1 a~, yapil,r
• Tetanoz - Difteri - Bogmaca a~1s1 c, 4 hafta arayla 2 doz
c, 2.dozdan 6-12 ay sonra 3.doz
c, Sonras1nda 10 yilda bir rapel
• Pnomokok a~1s1 c, Eger ilk a~1 65 ya~tan once yapild1ysa tek doz
c, < 65 ya~ta yapild1ysa ve üzerinden 5 yil geçtiyse 2.doz
Men ingokok, H.infl uenza, HAV ve HBVa~1s1 sadece risk grubundakilere yapil1r; rutin yapilmaz
Geriatrik yai grubùnda taranmas1 gereken kronik hastahklar
• Hipertansiyon c, Kan basinc1 < 120/80 mm Hg olanlar 2 yilda bir
o 120/80 -139/89 mm Hg aras1 olanlar yilda bir taranmal1
• Hiperlipidemi c, > 35 ya~ta 75 ya~1na kadar 5 yilda bir lipit profil
• Osteoporoz c, > 65 kad1n ve > 70 ya~ erkeklerde en az bir kez DEXA
c, Günlük 800-1000 IU/gün Dvitamini
c, Günlük 1200-1500 mg/gün kalsiyum
• Aort anevrizmas1 c, 65-75 ya~ aras1 sigara oyküsü olanlarda bir'kez USG
• Diyabetes mellitus O 40 ya~ üzeri 3 yilda bir tarama yapilmal1
• Malnutrisyon O Yill1k VKi ve mini nutrisyon testiyle tarama
• Obezite O Yill1k vücut kitle indeksi ile tarama
Geriatrik yai grubunda taranmas1 gereken kanserler
• Meme kanseri c, > 40 ya~ta yilda bir kez mamografi
• Serviks kanseri c, Smear + HPV testi
• Kolon kanseri O > 50 ya~ 10 yilda bi r kolonoskopi / Y1ll1k GGK testi
• Prostat kanseri o 1-2 yilda bir PSA ve rektal muayene
• Over kanseri O Transvaginal USG + CA 125

tipakademisi.com
 BÔLÜM 10 ,., 7
,..,
MALNUTRÎSYON Geriatri "'tu/

Besin al1m1nda azalma veya dengesiz beslenmeye bagl1 geli~en klinik O Malnutrisyon
Malnutrisyonu daha objektif tespit etmek için baz1 parametreler vard1r:
Oyku vc F1z1k Muayene·
s Ôyküde sorulacak en onemli soru kilo kayb1 olup olmad191d1r
• Antropornemk Olçumler
S Vücut ag1rl191 O 1 ayda ;:::: 5, 6 ayda ;:::: 10 kilo kayb1 malnutrisyonu destekler
s Vücut kitle indeksi o WHO'ya gore VKi < 18,5 kg/m 2 olmas1 zay1f birey demektir
s Ost kol çevresi Kilo olçümü yapilamayan hastalarda kullanil1r
s Bald1r çevresi o Kilo olçümü yapilamayan hastalarda kullanil1r o Ost kol olçümünde daha duyarl1
S El kavrama gücü O Erken donem malnutrisyon hakkinda fi kir verir
S Biyoempedans analiz O Yags1z vücut kitlesini hesaplayan non-invaziv yontemdir
• Lal · v T "'.
s En s1k kullanilan belirteçler oPrealbumin / Albumin /Transferrin / Retinol baglay1c1 globulin
s Albumin yan omrü 21 gün oldugu için akut degi~iklikleri yans1tmad191 için pratikte bakilmaz
S Pratikte en çok kullanilan prealbumindir
• Tan 1 T-.. 1 e1
e- En s1k mini nutrisyon testi kullaml1r
Beslenmede ucuz, güvenilir ve fizyolojik oldugu için t "'11 yol tercih edilmelidir
Oral al1m1 olan ve normal Gis fonksiyonuna sahip kimselerde oral enterai beslenme uygulanir
Oral al1m1 veya normal yutma fonksiyonuna sahip olmayanlarda a~ag1daki algoritmaya gore hareket edilir
Fonksiyonel bir Gis var m1

Evet Hayir

l l
Enterai Beslenme Parantera l Beslenme

K1sa Süre Uzun Süre K1sa Süre Uzun Süre

! ! !
Nazogastrik Nazoduodenal Nazojejunal Gastrostomi Jejunostomi Periferik Santral
Pa renterai Pa renterai
Beslenme Beslenme

Entrnr-- 1 P"<;I 'li""'" Ko'lt" ndikasyonlan

0 qe<;ler 11 llontren~H'a"yonlan
p:=- .. ..,nt""11
s inatç1 bulant1 - kusma s Fonksiyonel GiS'i olan hastalar
S Paralitik veya mekanik ileus s K1sa süreli beslenme ihtiyac1
s Gis kana ma/ $ok / Hemodinamik inst. S Hemodinamik instabil hastalar
S $iddetli malnutrisyon s Serebral disfonksiyonu olan hastalar
s Ag 1r diyare S Ya~am beklentisi olmayan hastalar
s Yüksek debili Gis fistülleri
s $iddetli periton it

Entrerai Beslenme Komplikasyonlan Paranterr1I Beslenme Komplikasyonlan

S Bu lant1- Kusma / Diyare s Pnomotoraks / Hemotoraks / Hidrotoraks
S Abdominal ~i~kinlik ve kolik kramplar S Duktus torasikus yaralanmas1
S Asp irasyon s Elektrolit imbalans1
S Hiperg lisemi s Hiperosmolar koma
s Refeeding sendromu S Hipo / hiperg lisemi
S Hipo / hipernatremi s Esansiyel yag asido eksikligi
s Deh idratasyon s Kolestaz / KCFTyüksekligi

tipakademisi.com
 BÔLÜM 10
438 Geriatri YA$LA BÏRLÏKTE GÔRÜLEN DEGÏ$ÏKLÏKLER

Gastrointestinal Sistem

... • Ta_t duyusu azahr / Tat e~igi yükselir

... • D vitamin emilimi azal1r

ai
Ag1z • Tükrük salg1s1 azalir ve yutma zorla~1r
• Tokluk duygusu artar ve ac1kma hissi azal1r
.
QI
ince barsaklar * Çinko ve kalsiyum emilimi azahr
• B12 ve folat emilimi azal1r
~ ~ • Demir emilimi bozulmaz
32 32 • Villüslerde atrofi izlenir
'iit, 'iii,
iiii, * ÜOS basinc1 azal1r ;bl) * ince barsak bo~alma zamani normaldir
QI QI
Cl * Alt êizefagus sfinkterinde yetersiz gev~eme Cl * Laktoz intolerans1 s1kl1g1 artar
QI
* Reflü s1khg1 artar QI * Yag, protein ve k.hidrat emilimi degi~mez

-
't:J 't:J
E
QI
+'
Ill
Ôzfagus ... • Sekonder peristaltizm azal1r
• Ozefagus kontraktilitesi azal1r
E
QI
+'
Ill
* Mezenter iskemik riski artar
* Mukozal immünite ve lg A üretimi azal1r
iii • Ozefagus orta kesimde dilatasyon iii
ni
C:
• Yutma eylemi yava~lar -+ Presbifaji ni
C:
+i
Ill
• Miyenterik nêiron say1s1 azahr 't; * Peristaltizm yava~lar
QI QI
+' +'
* Konstipasyon ve fekal impaksiyonu riski artar
·e
C:

+'
* Pepsin ve asit salg1s1 azahr ·eC:

+'
* Divertikül gêirülme s1khg1 artar
Ill
ra * Gastrik mukozal koruyucu sistemler azal1r Ill
ra * Alt Gis kanama riski artar
C,
* Peptik ülser riski artar C, * Mukozal proliferasyon artm1~ izlenir
Mide ... * Mide bo~almas1 azal1r Kahn barsaklar ... * Rektal geni~leme azahr
* Beklenmedik anal gev~eme sonucu fekal urgency
• H.Pylori ta~1y1c1hg1 artar
* Mukozal kan ak1m1 azahr • internai anal sfinkter bas1nc1 azalm1~t1r
• G1dalann barsaga geçisi yava~lar * lskemik kolite yatkinhk artar

Hepatobiliyer Sistem

* Karaciger kan ak1m1 ve volümü azahr

Karaciger ... * Kan ak1m1na bagh Faz 1 metabolizma azahr
* Faz 2 büyük oranda korunmu~tur
* KCFT ve albumin normaldir Sistik kanal
• Koagülasyon testleri normaldir

ai * Mlkrozomal enzim aktivitesi azal1r Liver

;g * ilaçlarm toksisite riski artar
32 Safra Kesesi
• Safra ak1mmda azalma olur
'iii,
j6i, * KC'de lipofuksin birikimi -+ Koyu renk
0
CIi * Hepatositler geni~ler
CIi * Kapsüller ve parankimal fibrozis artar
"C Duktus koledokus
E
CIi
ti • Pankreas volümü azahr
iii
...CIi • Ekzokrin fonksiyonlar nispeten azahr
• Ekzokrin yetmezlik bulgulan gêizlenmez Akseuar
~ Pankreas
* Beta hücre rezervi azahr
:c pankreatik kanal
sra
• Fibrozis riski ve yaglanma
• Pankreatik kanal çap1 artar
-+
Ekojenite artar
Head
" - - Pankreas
C.
CIi Oddi sfmkteri
:c
Ampulla vateri /

• Safra asitlerinin sentezi azahr Ana pankreatik kanal

Duodenum
• Kolesistokinine kas1lma yan1t1 azahr
Safra Kesesi
• Safra kesesi ta~1 geli~me riski artar
• Kolanjit riski artar

Renovasküler Sistem
Ya~hlarda ABY riskini art1ran durumlar: • interstisyel fibrozise bagh tübüler atrofi
ABY riski 1' ,. * Ya~la birlikte yap1sal ve fon ksiyonel degi~iklikler Tübül ve • Kreatinin klirensi azahr
...CIi * E~lik eden diyabet, hipertansiyon, kalp yetmezligi ...
CIi
interstisyel • Na + geri emilimi ve K• sekresyonu azalir
• Çoklu ilaç kullan1m1 • ldrann dilüsyon ve konsantrasyon yetenegi azahr
~ ~
32 * Çoklu invaziv giri~imler / Radyolojik tetkikler 32 * pH tamponizasyon yetenegi azahr
'iit, 'iit, • RAAS sistemi yava~lar
i6i> j6i,
CIi QI * ADH duyarhhg1 azal1r
0 Cl
CIi QI
"C 't:J
E E * Bazal ANP düzeyi artar
CIi
ti ~ * Plazma renin aktivitesi azahr
iii iii * Bazal aldosteron salg1s1 azahr
...
CIi
...CIi - S1v1 - elektrolit
* En s1k s1v1-elektrolit bozuklugu hiponatremidir
a
~ • Bêibrek boyutlannda küçülme
a
~
* Hiperkalseminin en s1k sebebi malignitelerdir
Ill Ill * Hipokalseminin en s1k sebebi hipoalbuminemidir
~ • Fonksiyonel glomerül say1s1 azahr ~
0 0
C: * Glomerül bazal membran kahnla~mas1 C:
CIi CIi
a:: • Glomerüloskleroz s1khg1 artar a:: * Renal arterde kahnia~ma ve renal kan ak1m1 azahr

Glomerül
* GFR y1lda 1 ml/dk ve renal rezerv azalir
* Proteinüri daima patolojiktir
Vasküler ... * Küçük arterlerde arterioskleroz
• Afferent / efferent arteriollerde intimai kahnla~ma
* Renal kan ak1m1 azahr • Hiyalen ve koliajen subendotelyal alanda birikir
• Serum kreatinin düzeyi degi~mez • Renal vasküler direnç artar

tipakademisi.com
 BÔLÜMIO ~
YA$LA BÎRLÎKTE GÔRÜLEN DEGÎ$ÎKLÎKLER Geriatri 4u9
Endokrin Sistem • GHRH azahr + GH / IGF 1 salg1s1 azahr • Leydig hücreleri azahr+ Testosteron azal1r
• GnRH düzeyi artar+ FSH ve LH artar • SHBG düzeyi artar + Serbest testosteron azahr
Hipotalamus
.,. • Prolaktin düzeyi azahr
Gonadlar .... • inhibin B azahr + FSH
• ACTH düzeyi ve CRH'ya ACTH yan1t1 degi~mez • ôstrojen / Progesteron / DHEA / DHEAS azahr
• Cerrahi strese kar~1 kortizol yanit1 azahr
~ ~
~ • Kortizol üretimi artm1~ / azalm1~ / normal ~
-~
~
;bl)
• Hipotalamo-hipofizer aksin kortizol duyarhhg1 azahr
-~
~
;bl)
QI QI
C C
QI QI
'tl 'tl
E
QI
E
QI
ti ti
vi vi
·ê
.Y.
·ê
.Y.
0 0
'tl 'tl
C • lyot eksikligi olan bêilgelerde TSH düzeyi artar C
w w
• tT3 ve sT3 düzeyi azal1r • Aldosteron azal1r
Tiroid .,. • tT4 ve sT4 düzeyi genellikle degi~mez
• Subklinik hipotirodi s1khg1 artar
Diger
Hormonlar
... • Melatonin ve VIP düzeyi azahr
• GLP 1 ve GiP-1 düzeyi degi~mez
• T4 + T3 dêinü~ümü azahr • Adrenalin degi~mezken; noradrenalin düzeyi azahr
• Tiroid Otoantikor s1khg1 artar • Kortizol ve kolesistokinin düzeyi artar

Kardiyovasküler ve Pulmoner Sistem

* Aortta kalsifikasyon ve buna bagh damar setligi "' Ya~la birlikte elastik gerim azahr + Rezidüel volüm artar
* lleti sisteminde fibrozis gërülür • Total akciger kapasitesi degi~mez
* Kalp debisi, at1m hacmi, kalp hm ve EF normaldir * Vital kapasite azahr
* EKG'de sol aks deviasyonu izlenebilir • Parsiyel oksijen basmc1 azahr
Kardiyovasküler * EKG'de PR, QRS ve QT uzamas1 gërülebilir * Parsiyel karbondioksit basmc1 degi~mez
Solunum sistemi
sistem * Sistolik kan basinc, artar • Arter kan gazmda pH degi~mez
• Diyastolik kan basinc1 azal1r * DLCO ve FEV 1 / FVC oran1 azahr
* Nab1z basmc1 artar • Mukosiliyer aktivite azahr
• Ya~la sol ventrikül kitlesi artar + Diyastolik disfonk. * Solunum kaslarinm gücü azahr
* 54 daha belirgin duyulabilir • Gêigüs kaslannda sertlik artar bu yüzden ekspiryum k1s1tlanir

immün Sistem ve Norovasküler Sist m

• Ya~lanmayla birlikte inflamatuvar yanitta art,~ izlenir
* CRP, IL-1, IL6, TNF-alfa gençlik çagma gore daha yüksektir
* Ya~la birlikte inflamatuvar sitokin düzeyi artar
* Dogal bag1~1khk azahr
* Adaptif immün yan1t azahr
* NK aktivitesi azahr
* PMNL'lerin ve makrofajlarin fagositoz ve êildürme yetisi azahr
immün Sistem -+ * T lenfosit üretimi timüs küçüldügü için azalir
* IL 2 düzeyi ve IL-2 reseptêir say1s1 azal1r
* Haf1za T lenfositlerin say1s1 artar
* Naif B ve T lenfosit say1s1 azahr
* Antikor sentezleyen hücre say1s1 ve antikor yan1t1 da azahr
* Otoantikor (ëzellikle RF) pozitifligi izlenebilir
* Üretilen antikorlarin monoklonal yüzdesi artar
* Enfeksiyona ate~ yanit1 azalm1~t1r
* Nëron say1s1 azahr
* Beyin ag1rhg1 azahr, sulkuslar geni~ler
* Kortikal atrofi ve kronik iskemik degi~iklikler gëzlenir
* Sinir liflerinde impuls iletimi yava~lar
* Vibrasyon duyusu azahr
Sinir Sistemi
* Refleksler yava~lar
* Pupillerin 1~1k refleksine yanit1 azahr
* Lipofuksin, amiloid, senil plak ve nêirofibril olu~umu artar
* Asetilkolinesteraz, GABA, seratonin ve katekolamin azahr
* Monoamin oksidaz üretimi artar

Geriatride Ônemli Spot Bilgiler:

En s1k hastaneye yat1~ sebebi 1n yetmezl dir Dilate kardiyomiyopatinin en s1k sebebi iskemik kalp hastal191d1r
Hipertansiyonun en s1k sebebi ren1 11rt"lr c: 1:1110 udur O Medikal tedavide ilk tercih tiyazid diüretikleridir
En s1k aritmi atr y il nb Jyon dur O Emboli geli~me genç popülasyona gore daha fazlad1r
En s1k gërülen kalp kapak hastal191 kalsifik aort stenozudur
En s1k s1v1-elektrolit bozuklugu ~ ponat.er 1dir O Hiponatreminin de en s1k sebebi Jygunsuz ADH sendror 1u dur
Hiperkalseminin en s1k sebebi ,imer hip--, ~ r• Jid1 v" ..1al1~1,1~ lerdir
1

Hipokalseminin en s1k sebebi mo1 11J'•minn 1dir

Akut interstisyel nefritin en s1k sebebi ilaçlard1r c, En s1k sebep olan ilaçlar ise PPl'lard1r
ileri ya~ta nefrotik sendromun en s1k sebebi membranoz glomerülonefmtir
En s1k gërülen hipofiz tümërü non-fonksiyonel adenom o En s1k fonks1yonel adenom GH ade1ornu dur
Tirotoksikozun en s1k sebeni toks1k mult111odùlcr J 1md1r Tedavide ilk tercih RAi uygulamad1r
Hipotoridinin en s1k sebebi ise Hashimoto tiroi~1 1dir O En s1k tiroid malignitesi papiller kanserdir
Ost gis kanamas1nin en s1k sebebi ~eptik ülser o Masif ait Gis kanamas1nin en s1k sebebi ,J1od1.;i~1dli

tipakademisi.com
 ~ BÔLÜM 10
44u Geriatri BASI YARALARI

Basinç, sürtünme sonucu yumu~ak doku iskemisine bagl1 lokalize doku hasanna bas1 yaras1 denir
Geli~mesindeki en ënemli risk faktërü basinç maruziyetidir
• En s1k bas1nca yüksek basinca maruz kalan oksiput, sakrum ve topuk k1sm1nda izlenir
• Oturur pozisyonda ise iskial bëlge ve trokanter bëlümlerinde geli~ir

Bas1 yaras1 geli~mesi için ënemli risk faktërleri tarnmlanm1~t1r

• intrensek risk faktërleri • Ekstrensek risk faktërleri
• Va~ • Bas1rnn süresi
• immobilite • Basin1n ~iddeti
• Üriner ve fekal inkontinans • Sürtünme ve tahri~
• Anemi • V1rtilma
• Dehidratasyon • Nem (ter sebebiyle)
• Hipovolemi
• Malnutrisyon
• Kronik hastaliklar
Bas1 yaras1 4 a~amada evrelendirilir:

Evre 1 Evre 2 Evre3 Evre4

Basmakla solm ayan Dermisi içeren deri Deride tam kat Tarn kat deri
eritemli cilt. Deri kayb1 . Deride nekroze ~ekilde tutulumu ve kas,
bütünlügü aynlma ve bül tutulum. Derin ligaman tendon,
bozulmam1~t1r. gorülebilir. çukur olu~umu olur. k1k1rdak tutu lu mu

Bas1 yaras1 geli~imini ënlemede a~ag1daki durumlara uyulmal1d1r:

• En az 2 saatte bir pozisyon degi~ikligi yapilmal1 ve bas1nc1 azaltan yüzeyler kullanilmal1
1
• Vatak ba~1 yükseltme 30° den fazla olmamalid1r
• Haval1 yatak kullarnm1 ënerilmelidir
• Nemi azaltmak için hasta ait bezi s1k s1k degi~tirilmeli
• Enfeksiyon lehine bulgu varsa uygun antibiyoterapi order edilmeli
• Cildin temizligi s1k s1k ve tahri~ etmeyecek ~ekilde yapilmal1
• Beslenmeye ve protein malnutrisyonuna dikkat edilmeli
Tedavinin temel basamag1 basinc1 azaltmak ve varsa nekrotik dokulan temizlemektir
• Evre 1 bas1 yaras1 genellikle spontan iyile~ir C) Temel ënlemler yeterlidir
• Evre 2 bas1 yaralannda yan geçirgen transparan ërtüler kullarnl1r
• Evre 3 ve 4 bas1 yarasinda yaray1 dolduran ërtüler kullanil1r ve nekroz debride edilir
• Vine evre 3 ve 4 bas1 yaralannda negatif basinçl1 sistemlerden de faydalanil1r
• Anti-septik solüsyonlar fibroblast inhibisyonu yap1p yara gecikmesini geciktirir C) Tercih edilmez
• Enfeksiyon dü~ünülen durumlarda geni~ spektrumlu antibiyotik ba~larnr
• Eritematëz loka enfeksiyon halinde C) Lokal antibiyotik C) 2 hafta süreyle gümü~ sülfasalazin

tipakademisi.com
 BÔLÜM 10
SARKOPENÎ Geriatri 441
Ya~la birlikte kas volümünde progresif ve jeneralize kayb1 ifade eder
Sakopeni genellikle immobilite, yava~ yürüme, fiziksel dayanikl1kta azalmayla birliktedir
Oksidatif stres 1'
ATP üretimi si,
Biyoenerji / Biyogenez si,
mtDNA hasa n 1'
Serbest oksijen radikali 1'
Miyopati 1'

Sarkopeni

Sarkopeni Tana Kriterleri

/ Kas gücünde azalma
/ Kas kütlesinde azalma
/ Fiziksel performansta azalma
1 kriter Muhtemel tani 2 kriter Kesin sarkopeni 3 kriter Agir sarkopeni
Sarkopeni rrimer ve sekond r olmak üzere 2 ait ba~l1kta incelenir:
0

Primer Sarkopeni
Ya~a bagl1 geli~en sarkopeni Geriatrik ya~ grubunda olmak d1~1nda sebep yok
SekonderSarkopeni
Hastal1k ili~kili Organ yetmezligi, Malignensi, inflamatuvar pato.
Aktivite ili~kili Sedanter ya~am / immobilite
Nutrisyon ili~kili Yetersiz protein al1m1 / Malnutrisyon / Anoreksi

::?: 65 ya~ geriatrik birey

Yürüme hlZI degerlendirilir

> 0.8 m/sn ::; 0.8 m/sn

El s1kma gücünün
Kas kitlesinin ôlçümü
degerlendirilmesi

Normal Normal

Kas kitlesinin ôlçümü Sarkopeni yok Sarkopeni var

Sarkopeni on tanis1nda oncelikle kas kütlesi degerlendirilmelidir

• Bu amaçla BT / MR / DEXA kullanilabilir
Biyoempedans analiz o Yags1z doku kitlesi ve yag1n elektriksel geçirgenlik fark1na dayanan yontem
Lamber 3. vertebranin BT'yle incelenmesi C) Kas kitlesini anlaml1 ~ekilde gosterir ve prognozunu ongorür
Ultrasonografi C) Quadriceps femoris kas1 incelenir
Sarkopeni tedavisinin en onemli basamag1 egzersiz ve fiziksel aktivitedir
• Protein destek tedavisi o 1.2 / 1.3 g/kg/gün al1m onerilir
• Dvitamini ve ACE inhibitorü diger tedavi seçenekleridir
• Eskiden verilen testosteron GH ve ostrojen art1k onerilmemekte

tipakademisi.com
 ÜRÏNER ÏNKONTÏNANS

istemsiz idrar kaç1rmaya üriner inkontinans denir C) Dai ma patolojiktir

Bazi durumlarda inkontinans geli~me riski belirgin ~ekilde artar
• Mesane kapasitesinde azalma
• Multiparite C) Pelvik kaslarda gev~eme ve üretra basincinda azalma yaparak
• idran istemli tutabilme yetisinde azalma
• Bobregin konsatrasyon yetisinde azalma o Poliüri geli~mesine yol açar
• Benign prostat hiperplazisi o Rezidüel idrar hacminde art1~a yol açarak
inkontinansin sebepleri düzeltilebilir ve kal1c1 olmak üzere 2 ait ba~l1kta incelenir
Düzeltilebilir Sebepler Kahc1 Sebepler
D: Deliriyum Urge (s1k1~ma) inkontinans
i: infection Stres inkontinans
A: Atrophie Ta~ma inkontinans
P: Pharmacological Fonksiyonel inkontinans
P: Psyhological Miks tip inkontinans
E: Excess ürine output
R: Restricted mobility
S: S~ool impaction
inkontinans vakasinda ilk a~amada ist~nmesi gereken testler:
• Detayl1 oykü ve fizik muayene
• Tarn idrar analizi ve idrar kültürü
• i~eme sonras1 rezidü idrar tayini
• Spot idrarda elektorlit, protein/kreatinin orani, glukoz bakilmas1
• E~lik eden komorbid durumlann sorgulanmas1
• ilaç sorgulamas1 (diüretik kullan,m, ozel/ikle)
• i~eme günlügü olu~turulmas1 (ne zaman, ne kadar idrar ç1k1~1 oluyor)
Üriner inkontinans tanis1nda altin standart test ürodinamik çal1~ma d1r

Stres inkontinans1 Urge inkontinans1 Ta~ma inkontinans1 Nêirolojlk lnkontinans1

ôstrojen eksikligi, A~1n aktif mesa ne Detrüsêir kasm yetersiz Merkezi sinir sistemi
multiparite, travmatik veya detrüsêir kas1lmas1 sonucu disfonksiyonu sonucu
dogum nedeniyle hiperreaktivite geli~en inkontinans geli~en inkontinans
sfinkter tonus azalmas1 sonucu geli~en ta~ma inkontinans tipi tipi
sonucu geli~en inkontinans tipi
inkontinans tipi

inkontinans vakas1nda her vakaya mutlaka ~u 3 soruyu sormak gerekir:

O Son 3 ayda çok az miktarda dahi olsa idrar kaç1rd1n1z m1?
8 idrar kaç1rmaniz1n 6ksürük, ag1rl1k kald1rma, 6ksürme, fiziksek aktiviteyle ilgisi var m1?
8 S1k1~ma hissi oldugunda tuvalete yeti~ebiliyor musunuz?

tipakademisi.com
 BÔLÜM 10
ÜRÎNER ÎNKONTÎNANS Geriatri 44u7
Urge {s1k1~ma) inkontinans1:
En s1k gorülen inkontinans tipi o Detrüsor hiperreaktivite (aw, aktif mesane) sonucu geli~ir
Ani s1k1~ma hissini takiben yüksek volümlü idrar kaç1rmayla karakterizedir
Ani s1k1~ma hissi gece uyurken de olabilir O Noktüri gorülen inkontinans tipi
Tedavinin temelinde mesane eg1t1m1 vard1r
ilk tercih edilmesi gereken ilaçlar ant1kolinerj1k ilaçlard1r o Detrüsor kas inhibisyonu yapar
Anti-kolinerjik ilaçlan tolere edemeyen vakalarda beta 3 reseptor agonisti mirabegron verilir
St o I n 1·
Pelvik ta ban kaslannda ve sfinkter tonusunda azalma sonucu geli~ir o ôstrojen eksikligi /Travmatik dogum
Karin için bas1nç art1~1ni takiben idrar kaç1rma olur
Tedavisi esas yapilmas1 gereken cerrah1 dir o Üreterovezikal bile~ke eleve edilir
Cerrahi d1~1 en efektif tedavi yontemi pelvik ta ban egzersizleridir o Kegel egzersizleri
Tasm {Ov low) inkontinans:
En nadir gorülen inkontinans tipidir
Detrüsor kasta yetersiz kasilma sonucu mesanenin yeterli bo~altilamamas1 sonucu geli~ir
Mesane tam bo~altilamad191 için i~eme sonras1nda rezidü idrar kal1r
Damlama ~ekliode idra41k1~Lolur _o o_etrüs_ot bipoaktivLtasoüonus_u_d_ur_ _ ~
Medikal tedavide verilebilecek 3 grup ilaç var:
O a-adrenerjik antagonistler o famsulosin / Silodosin
e 5-alfa redüktaz inhibitorleri o Finasterid / Dudasterid
8 Atonik va ka larda kolinerjik agonistler o Retanelrol
Benign prostta hiperplazisine bagl1 geli~en vakalarda TUR-P operasyonu uygulan1r
Fon I onel nkontmans·
Yap1sal veya anatomik anormallik olmadan geli~en inkontinans tipidir
Demans, deliryum gibi kognitif fonksiyonlann bozuldugu durumlarda izlenir

Depresyon

Ya~lilarda en s1k gorülen psikiyatrik hastal1k depresyondur

Her ya~ grubunda sosyalle~meyi bozan, genel hayat kalitesini dü~üren bir durumdur
Geriatrik ya~ grubunda depresyon taramas1 için Yesavage Genatrik Depresyon Skalas1 kullanil1r
Hastalarda konsatrasyon kayb1, uyku bozuklugu, i~tahs1zl1k, kilo kayb1 temel klinigi olu~turur
Ayinc1 tan1da yer alan en onemli kinik demanst1r
Tedav1:
Selektif serotonin re-uptake inhibitorleri:
Geriatrik ya~ grubunda depresyon varl1ginda ilk tercih ilaçlard1r
Bu grupta fluoksetin, paroksetin, sitalopram, essitalopram, sertralin vard1r
Bu ilaçlann ortak yan etkisi uygunsuz ADH sendromu dur
Serotonin-noradrenalin re-uptake inhibitorleri:
SSRl lara yan1t vermeyen va ka larda ikinci tercih ilaç SNRI grubu ilaçlard1r
1

Bu grupta venlafaksin ve duloksetin yer al1r

Hipertansiyonun e~lik ettigi depresyonda tercih edilmez O SNRI yan etkisi hipertansiyon
Mirtazapin / Trazodon:
Anti-depresan grubundan ilaçlard1r
insomnian1n e~lik ettigi depresyon vakalardan iyi tercihtir
Trisiklik anti-depresanlar:
Bu grupta amitriptilin, nortriptili, imipramin vard1r
Geriatrik ya~ grubunda antikolinerjik yan etkilerden dolay1 tercih edilmez ler

tipakademisi.com
 L· BÔLÜM 10
4 t4 Geriatri DELÎRVUM

Akut geli~en, dikkat, yer-zaman-mekan aynminda oryantasyon bozukluguyla seyreden kliniktir

Dalgalanmalarla seyreder ve genellikle geçicidir
En s1k yogun bak1m ünitelerinde gozlenir
E~lik eden demans ve kognitif bozukluklar deliryum riskini en fazla art1ran durumlard1r
Deliryum patogenezi nde 5 onemli durum vard1r:
O Asetilkolin azalm1~t1r
8 Dopamin artm1~t1r
e inflamatuvar sitokinler artm1~t1r
O Hipotalamo-hipofizer-adrenal aks aktivasyonu artm1~t1r
e Kan-beyin bariyerinde geçirgenlik artm1~t1r
Deliryum etiyolojisi presipite ve predispozan edici faktorler olarak incelenir:
Predispozan faktorler Presipitan faktorler
ileri ya~ Enfeksiyonlar / Ate§ / Hipotermi
Çoklu ilaç kullanim1 Elektrolit imbalans1
Kardiyak hastal1klar Hipotansiyon
Dehidratasyon Hipoksi
Gërme-i§itma sorunlan Konstipasyon
Organ yetmezligi Uyku problemleri
Erkek ci nsiyet Uzun süreli yat1§
Malnutrisyon /Hipoalbuminemi ilaç kullanim1
Santral sinir sistemi hastal191 Üriner kateterizasyon / retansiyon
Asosyal ya§am tarzina sahip olmak Cerrahi geçirmi§ olmak
Demans / Kognitif bozukluklar Fiziksel k1s1tlanm1~ olmak

Deliryum hiperaktif / hipoaktif / miks tip olmak üzere 3 ait ba~l1kta incelenir:
Hiperaktif tip:
• Ajitasyon, halusinasyonlar, uyuma problemleri on plandad1r
• Hekim tarafindan kolay tan1 konur
• En s1k sebebiantikolinerjik çekilme sendromu ve ilaç intoksikasyonland1r
Hipoaktif tip:
• Psimotor yava~lama gorülür ve bu tipt hastalar genellik çok fazla uyurlar
• Tan1s1 zor konulabildiginden prognozu diger tiplere gore dazha kotüdür
• Hastalar genelde immobil olduklan için bas1 yaralan geli~me riski artm1~t1r
Mikst tip:
• Hiperaktif ve hipoaktif tip ozelliklerini birlikte gosterir o En s1k tiptir

Ay1nc1 tan1da yer alan en onemli hastal1k de mans ve depresyondur o Ôzellikle hipoaktif deliryum s1k kan~1r
Ôzellikler Deliryum Depresyon Demans
Ba1lang1ç Akut Yava~ ba~lang1çl1 Kronik / Sinsi ba~lag1çl1
Seyir Dalgal1 . Kronik / Alevlenmelerle i lerleyici
Sûre Günler (nadiren haftalar) Haftalar hatta aylar Yillarca devam eder
Dikkat Bozulmu~ Bozuk Bozulmu~
Bilinç Bozulmu~ Normal/ Algilama bozuk Bozulmu~
Halüsinasyon Gorülür Gozlenmez Nadiren
Îyile1me Genellikle reversible Genellikle reversible Genellikle irreversible
Deliryum tedavisinde ilk yapilmas1 gereken altta yatan nedeni düzeltmektir
Medikal tedavide ilk tercih edilecek ilaç haloperidol 'dür
• Oral/ intravenoz /intramuskuler formlan vardir
• 0T uzamas1 yapabilecegi için mümkün vertebe intravenoz verilmemeli
Parkinson hastas1nda geli~en deliryumda ketiapin, risperidon, olanzapin gibi atipik antipsikotiler verilebilir
Alkole veya ilaç çekilme sendromuna bagl1 geli§en deliryumda benzodiazepinler verilebilir

tipakademisi.com
 BÔLÜM 10 r'

DEMANS Geriatri 44u

Haf1za, dikkat, algilama, ogrenme ve günlük ya~am aktivitelerinden en az birinin bozulmas1 o Demans
Demans tanis1 oncesinde mutlaka revers1ble sebepler d1~lanmal1 ve nbroradyoloJ1k gbrüntùleme yapilmal1
1
En s1k tercih edilen gorüntüleme ~ekli kranial MR d1r
1
MR da hipokampüste hacimsel azalma ve temporal bolgede atrofi gozlenir
Demans primer ve sekonder olmak üzere 2 ait ba~l1kta incelenir:
Primer (Dejeneratif) Sekonder
Alzheimer hastal191 Multi-enfarkt demans
Lewy cisimcikli demans Normal bas1nçl1 hidrosefali
Frontotemporal de mans B12 eksikligi
Parkinson hastal191 Wernicke-Korsakoff hastal191
Gaucher/ Nieman Pick hastal191 Vaskülitler
Huntington hastal191 Multiple skleroz
Wilson hastal191 Whiple hastal191 /Enfeksiyonlar

Alzheimer Hastahg1:
Demansin en sir sebebidir o Kesin olarak riski art1rd191 bilinen faktorler:
ileri ya~
Aile ciyküsü
Amiloid prekürsor protein (erken baJlang,ç!t)
Presenilin 1 ve 2 (erken baJlang,ç/1)
Dawn sendromu
APO E4 ili~kili demans (geç baJlang,ç/1)
Kesin tani D1yopsiyle konur o En onemli gosterge sen il plaklar ve nërofibriller yumaklar gërmektir
• Sen il plaklar o Amiloid b proteini
Norofibriller yumaklar o Tau proteini içerir
Demans dü~ünülen bir hastada ilk yapilmas1 gereken n ini mental tes ir
Tedavide 2 temel ilaç grubu vard1r:
0 NMDAAntagonisti:
1
Bu grubun yegane ilac, memantin dir
Glutamat arac, eksitator nëronlan inhibe ederek etki gosterir
Tek ba~1na ya da anti-kolinesterazlarda kombine verilebilir
8 Anti-kolinesteraz inhibitorleri:
Bu grupta galantamin, rivostigmin ve donepezil yer al1r
Asetilkolinin y1k1min1 azaltan ilaçlard1r
En s1k yan etkileri ishal ve bulant1-kusmad1r
........ ............... . ............................................................................................... ····················
V ·1 rD mans:
Demans1n AH dan sonra en sir ikinci sebeb1dir
1

Hastalann oyküsünde genellikle SVO gibi geçirilmi~ norolojik durum vard,r

Vasküler demans ani ba~lar ve son rada stabille~mesiyle digerlerinden aynl1r
Lewy cisimcikli demans:
Parkinson bulgulanyla karakterize demans durumudur
Gorsel halusinasyonlar on planda izlenir
Noroleptik ajan lara a~in duyarlil1k gorülür
Biyopside Lewy cisimcikleri tani koydurucu bulgudur
Frontotemporal Demans:
Genç ya~ta ba~layan demansla karakterizedir
1
MR da frontotemporal bolgede atrofi on plandad,r
Normal Basmçh Hidrosefali:
Tipik triad O Demans + Üriner inkontinans + Yürüme bozuklugudur
1
MR da kortikal atrofi olmadan ventrikül geni~lemesi gorülür

tipakademisi.com
 BÔLÜM 10
446 Geriatri ORTOSTATÎK HÎPOTANSÎYON
- --- --------

Yatar pozisyondan oturur pozisyona geçildiginde ya da ayaga kalkildg1nda

• Sistolik kan basincinin en az 20 mmHg
• Diyastolik kan basincin1n en az 10 mm Hg dü~mesine ortostatik hipotansiyon denir
Preload 1' Preload ~
Venëz dënü~ 1' Venëz dënü~ ~

"'
1
1
"''
1

Plazma Volümü ~

Muskuler tonus ~

immobilizasyon Sonras1
Sagl1kl1 iskelet Kas1

Risk faktërleri:
• ileri ya~
• Baroresptër duyarlil191nda azalma
• Otonom yetersizlik sendromu (Diyabetik nëropati / Amiloid nëropati)
• Diüretik / Periferik vazodilatatër / Anti-aritmik / Anti -hipertansif kullanim1
Ba21 durumlar ortostatik hipotansiyon geli~mesini presipite eder
• A~m yemek yemek
• S1cak hava, s1cak suyla du~ almak
• Hiperventilasyon
• Dehidratasyon
• Uzun süre yatar pozsiyonda kalmak
• Ayakta uzun süre hareketsiz kalmak
• lk1nmak
• izometrik egzersiz
• Alkol al1m1
Ortostatik hipotansiyon tedavisinde verilebilecek 5 ka lem ilaç vard1r:
o Fludrokortizon
e Eritro poetin
e Mitodrin
o Kafein
e Desmopressin

Senkop

K1sa süreli, spontan düzelne geçici bilinç kayb1 olarak tan1mlanir

Geriatride senkop konusundan nedenleri sorgulanir:
Refleks Sendromlar Kardiyak sebepler Ortostatik hipo. bagh
Karotis sinüs sendromu Kardiyak artimiler Ya~lanma
Vazovagal senkop Kalp kapak hastal1klan ilaç kullanim1
Ôksürük / Hap~mk Perikard tamponad1 Dehidratasyon
Post-miksiyon Aort diseksiyonu Diyabetik nëropati
Glossofarengeal nevralji Atriyal miksoma Amiloid nëropati
Akut kanama Mitral darl1k
Agn / Anksiyete Pulmoner emboli
Post-egzersiz Pulmoner hipertansiyon

tipakademisi.com
 BOLUM 10
DÜ$ME Geriatri 447
Geriatrik ya§ grubunda dü§me mortalite ve morbidite riskini art1ran tats1z bir durumdur
Dü§meden korunmak demek nsk faktbrlen nden kaç1nmak demektir o Risk faktërleri §Unlard1r:
• ileri ya§
• Ka.dm cinsiyet
Dvitamin eksikligi
• Senkop / Ortostatik hipotansiyon
Gërme ve duyma problemleri
Vertiogo gibi denge problemlerinin varl191
Polifarmasi
Uygunsuz giyim
Yaln1zl1k / Uygunsuz §artlarda ya§amak
• Yürüme bozukluklan
Kronik hastal1klara bagl1 sensorimotor bozukluklar
Aritmi / Kalp kapak hastal1klan
E§lik eden parkinson, depresyon, inm e, inkonsitnans varl191
Dü§me degerlendirilmesinde yapilm as1gereken test lk ve yurü te dir
Tedavinin temeli nsk faktërlerini ortadan kald1rmakt1r

tipakademisi.com
Ge"'e.l 1'°'ktlt~
1. H°'rrtsob,\1S ?rtb,\ctples of lb,\te.rb,\°'l Me.d.tctb,\e. (21tk)
2. Gold.MQ.b,\-Ce.ctl Me.d.tctb,\e. (26tk)
.3 COR.RENT AAed.tcQ.l 'DtQ.9b,\osts Q.b,\d. Tre.Q.tMeb,\t 2022

GQ.shoe"'barolojt / Hep°'tolojt ·
1
1, Sle.tse.b,\9er °'b,\d. Ford.trQ.b,\ S GQ.strotb,\ce.sHb,\Q.l Q.b,\d. Ltve.r 'Dtse.°'se. (llf:k)
2. Y°'MQ.d.Q. s Te.xf:book of GQ.stroeb,\ce.rolo9J (7f:k)

Ne.frolojt
1. 6re.b,\b,\e.r Q.b,\d, Re.cf:or's Tke Ktd.b,\e.J (1 lf:k)
2, CoMpre.keb,\stve CltntcQ.l Ne.pkrolo9J (6f:k)
.3. Sckrte.r's 'Dtse.Q.se.s of f:ke. Ktd.b,\e.J (9f:k)

E"'d.okrt"'olojt
1. WtlltQ.MS Te.xf:book of Eb,\c\ocrtb,\olo9J (14f:k)
2. Gre.e.b,\SpQ.b,\1S (3Q.stc °'b,\d. Cltb,\tc°'l Eb,\d.ocrtb,\olo9J (lof:k)
.3, HQ.rrtsob,\s Eb,\d.ocrtnolo9J ( 4f:k)

((,on,,°'tolojt
1. Ke.lle.J Q.b,\d. Ftre.sf:etns Texf:book of Rke.u.MQ.tolo9J (lltk)

He.n,,°'~olojt
1. WtlltQ.MS He.MQ.tolo9J (lOtk)
2. Wtb,\crobe's Cltb,\tcQ.l He.MQ.tolo9J (14th)
.3. HoffbrQ.b,\c\S Esse.b,\HQ.l HQ.e.MQ.tolo9J (~tk)

O"'kolojt
1. Abe.loff's Cltb,\tcQ.l Oncolo9J (6f:k)

K°'rd.t~oloj~ . .
1. 6rQ.U.b,\~Q.ld.'s He.Q.rt 'DtseQ.se. Re.vte.~ Q.b,\c\ Asse.ssMe.b,\t (12 f:k)
2. Te.xf:bo._o k· of lb,\te.rve.b,\Hob,\°'l CQ.rc\tolo9J (~f:k)

Go9ü.s H°'s~°'lrkl°'rr
. 1. FtskMQ.b,\1S 'Pu.lMob,\Q.rJ 'Dtse.°'se.s Q.b,\c\ 'Dtsord.e.rs (Sf:k) ·
·2. ·.Mu.rrQ.J Q.b,\c\ NQ.d.e.l's Texf:book of Re.sptrQ.corJ Me.d.tctb,\e. (7f:k)

GertQ.trt
1. H°'z..z..Q.rd.s Ge.rt°'f:rtc Me.d.tctb,\e. Q.b,\d. Ge.rob,\tolo9J (~f:k)