Jakarta, 14 Juli 2021
Yth. Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/
Kepala Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif RI
oi
Jakarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Muhammad Rosyidi Trianto
‘Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi / 18 April 1997
Jenis kelamin 3 Laki-laki
Pendidikan : SI ~ Administrasi Publik
Nama Perguruan Tinggi + Universitas Brawijaya
Jabatan yang dilamar + Ahli Pertama ~ Analis Kebijakan
‘Alamat Domisi + JI, Statistik Raya No. BS, RT.014/RW.007, Kelurahan Pondok
Bambu, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Aparatur Sipil Negara di Kementerian Par dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan
hal-hal sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan *
Surat Keterangan Domisil (asi) **
Fotokopi legalisirIjazah Sarjana (D-III/D-1V/S-1/S-2)*
Fotokop! legalisir Transkrip Nilai Ijazah Sarjana (D-III/D-IV/S-1/S-2)*
Sertifikat TOEFL atau IELTS*
Surat Pernyataan bermeterai Rp. 10.000 dan ditandatangani dengan pena bertinta
hitam (asi)
7. Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (asii)
py aen
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CASN
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun
Anggaran 2021. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Muhammad Rosyidi Trianto
Catatan:
= *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki
= **Diperlukan apabila wilayah domisili tidak sesuai dengan wilayah domisili pada KTPSURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawab ini :
Nama : Muhammad Rosyidi Trianto
Tempat, Tanggal Lahir —_—_: Bekasi, 18 April 1997
Nomor KTP/Identitas + 3175071804970012
Pendidikan : Si — Administrasi Publik
Nama Perguruan Tinggi: Universitas Brawijaya
Jabatan yang dilamar Ahli Pertama — Analis Kebijakan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama Islam
Alamat J}, Statistik Raya No.B5, RT. 014/RW.007, Kelurahan Pondck
Bambu, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1,
Nous
2
Berkelakuan baik dan tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai 8UMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Spil,
prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politk praltis.
‘Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
‘Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sekit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir).
Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Bersedia tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10
(Sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CASN Kementerian Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2021. Atas perhatianaya
diucapkan terima kasih.
Jakarta, 14 Juli 2021
Yang membuat pemyataan
Muhammad Rosyidi Trianto