HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ TẮC NGHẼN KHI NGỦ

Dịch tễ học, sinh lý bệnh, chẩn đoán

Francis MARTIN
Đơn vị bệnh lý về giấc ngủ
Giới thiệu về các rối loạn
hô hấp trong giấc ngủ

2
 Rối loạn hô hấp trong giấc ngủ

– Hội chứng Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ

(SAOS)
– Hội chứng ngưng thở Trung ương khi ngủ
(SACS) +/- Thở Cheyne Stokes
– Hội chứng giảm thông khí / giảm oxy ban đêm
– Hội chứng chồng lấp: kết hợp HCNTTNKN và
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO)
– Hội chứng béo phì giảm thông khí (SOH)
Hội chứng Ngưng thở tắc
nghẽn khi ngủ
(SAOS)

4
 Hội chứng ngưng thở khi ngủ
Theo American Academy of Sleep Medicine
Task Force. Sleep 1999

Hội chứng ngưng/giảm thở khi ngủ được định nghĩa

bởi:

Chỉ số ngưng thở/giảm thở hay thức giấc liên quan

đến các gắng sức hô hấp lớn hơn hoặc bằng 5 mỗi
giờ khi ngủ
và
buồn ngủ ban ngày quá mức hoặc hai triệu chứng
lâm sàng gợi ý
5
 Hội chứng Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ
(SAOS)

✓Được mô tả là bệnh lý độc lập

Nguồn :Guilleminault1976

✓Định nghĩa
Nguồn: American Academy of Sleep Medicine Task Force, Sleep1999?
• Buồn ngủ ban ngày quá mức hoặc ít nhất 2 triệu chứng lâm sàng
• Chỉ số của sự kiện tắc nghẽn> 5 / h
(ngưng thở, giảm thở hay vi thức có liên quan đến gắng sức hô hấp)
✓ Source :Guilleminault1976

Không có SAOS HCNTTNKN HCNTTNKN HCNTTNKN

6
nhẹ vừa nặng
 Dịch tễ học của HCNTTNKN
SAS: bệnh phổ biến nhưng ít được biết tớí:
Tỉ lệ của nó dường như đồng nhất trên toàn cầu:

Nghiên cứu: Mỹ, Úc, Tây Ban Nha, Hàn Quốc,

Trung Quốc

Không có sự khác biệt giữa các nước đã

phát triển và đang phát triển

7
 Tỷ lệ mắc bệnh, tử vong
• HCNTKN = vấn đề y tế công cộng
• Bệnh tâm thần kinh đi kèm
buồn ngủ ban ngày quá mức
rối loạn trí tụê
• Bệnh tim mạch:
đa yếu tố
ngưng thở -> kích thích adrenergic
đêm và ngày
nguy cơ tương đối: cao huyết áp X 2
suy vành X 3
AVC X 4 8
 Sinh lý bệnh
Tắc nghẽn đường
hô hấp trên (ĐHHT)

9
 Sinh lý bệnh
• Xẹp vùng hầu họng
• Mất cân đối giữa :
- lực tạo ra bởi các cơ giãn hầu họng
- và áp suất âm thở vào

▪ Tại bn mắc ngưng thở:

Tăng « tính mềm dẻo » của vùng hầu họng
Mất hiệu quả cơ giãn
Giảm hiệu suất tế bào thần kinh tủy sống chỉ huy hầu họng
10
Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn
Xẹp vùng hầu họng lặp đi lặp lại trong khi ngủ

Giảm kích thước ĐHHT

Giảm trương lực cơ của cơ giãn hầu họng trong khi ngủ
11
Các biến cố hô hấp và độ xẹp hầu họng

ĐHHT biến cố
thở bình thường

LID

Hypopnea

ngưng thở

12
 Hậu quả của việc ngưng thở
Thức giấc – Vi
thức
Giấc
ngủ

Tăng nhịp
tim
Sự
thở

Giảm bão hòa

Giảm áp lực
oxy
thực quản
13
 Cơ chế của HCNTTNKN
Giấc ngủ Thở lai:
Thiếu bù trừ cơ và Tăng thở
giảm hoạt động cơ sửa chữa sự tụt oxy và
hầu họng tăng carbonic
Giấc ngủ bị phân mảnh
Xẹp ĐHHT Mở ĐHHT
Buồn ngủ ngày quá mức

Biến chứng tim mạch

Tăng tử vong và các

Ngưng thở bệnh đi kèm Tăng hoạt động
trương lực cơ
Giảm oxy và tăng Vi thức
carbonic
Tăng gắng sức
thông khí
 Phân mảnh giấc ngủ và buồn ngủ
Vi thức vỏ não gây ra do tiếng động ở người khỏe mạnh
Philip, Sleep,1994

Hôpital Amitié Hanoi novembre 2013 15

 Thiếu giấc ngủ chậm sâu
(giai đoạn 3 và 4)
Eve Hypnogram bình thường
SP
I
II
III
IV
0h 8h

Eve
SP
I
II
III Hypnogram SAOS
IV
0h 8h
16
 HỘI CHỨNG
Ngừng thở khi ngủ

Phân mảnh Thiếu oxy

Ảnh hưởng tới sự

Ảnh hưởng quá trình chuyển hóa não
phục hồi (Kamba,1997),

Tổn thương cấu trúc

(Macey,2002)

Trí nhớvà sựtâp trung

Chức năng điều hành
và phối hợpvậnđộng

Rối loạn sự tập trung ???

17
 Chẩn đoán HCNTTNKN

• Nghi ngờ lâm sàng

hỏi bệnh người bệnh và vợ/chồng

• Xác nhận chẩn đoán bằng đo đa ký giấc ngủ

18
 Sơ đồ chăm sóc HCNTTNKN

Dân số chung Dân số chẩn đoán Dân số SAOS Dân số được điều trị

1. Xác định và định hướng 2. Chẩn đoán

lâm sàng 4. Theo dõi
3. Điều trị
Triệu chứng và dấu hiệu
Biến cố hô hấp được nhận biết
Yếu tố nguy cơ
bằng :
Hậu quả của SAOS
• ĐKHH
Khám TMH
Thang điểm Epworth • ĐKGN
Thư định hướng

19
 Dấu hiệu lâm sàng ban ngày của HCNTTNLN

• Chứng ngủ nhiều : thang điểm Epworth

• Nhức đầu buổi sáng
• Rối loạn trí nhớ, sự chú ý
• Rối loạn khí sắc, trầm cảm
• Giảm ham muốn tình dục

20
 Thang điểm buồn ngủ Epworth
Xu hướng buồn ngủ, cho điểm từ 0 tới 3
(không bao giờ buồn ngủ tới rất buồn ngủ) trong 8
hoàn cảnh sau :

• Ngồi đọc sách

• Ngồi xem TV
• Ngồi im ở nơi công cộng
• Ngồi trong xe chạy từ 1 giờ
• Nằm nghỉ trưa
• Ngồi nói chuyện với một ai đó
• Ngồi nghỉ ngơi sau khi ăn trưa không uống rượu
• Ngồi trong xe oto dừng vài phút khi đang lưu thông
Bình thường <10 21
Triệu chứng lâm sàng ban đêm của HCNTTNKN

• Ngáy
• Ngừng thở kèm theo thở lai ồn ào
• Ngạt thở
• Tiểu đêm
• Ra mồ hôi
• Ngủ không yên
• Thức giấc thường xuyên

22
 Dấu hiệu của HCNTTNKN trên khám thực thể
• Bệnh béo phì, tăng vòng cổ
BMI> 30 kg / m2 trong 70% các trường hợp béo phì android,
béo mặt và thân mình
• Khám tai mũi họng:
Phì đại, kéo dài lưỡi gà
Eo họng hẹp
Khẩu cái dài, nhão
Amidan phì đại
Dị tật hàm dưới
• THA: 50% các trường hợp mắc HCNTKN
30% người tăng huyết áp có mắc HCNTTN
23
 Buồn ngủ ban ngày quá mức (SDE)
và rối loạn sự tập trung
—Saos: phân mảnh giấc ngủ
—nh hưởng tới quá trình phục hồi tế bào
Ả
thần kinh
— Buồn ngủ ban ngày quá mức
— Rôi loạn trí nhớ

Thiếu oxy máu: rối loan chuyển hóa

—
não, tổn thương cấu trúc
— Tất cả dẫn đến rối loạn trí tuệ
— Giảm tập trung ở những người mắc
ngừng thở mà không có SDE

24
 SDE và các dấu hiệu liên quan
—Lái xe kém đi
—Rối loạn trí tuệ
—Thay đổi tính cách
—Rối loạn khí sắc
—Giảm ham muốn tinh dục
—Suy giảm chất lượng cuộc sống
—SDE và THA
—(cytokine tiền viêm)
Riha and Engelman
ERS Website 2003

25
 Ảnh hưởng của sự buồn ngủ
—Nguy cơ xảy ra tai nạn:
—Tai nạn trên đường giao thông
—Tai nạn lao động
—Giảm hiệu suất
—Ảnh hưởng về mặt xã hội-nghề nghiệp và
gia đình
—Chất lượng cuộc sống
Difficulties on the job, Kales J Chronic Dis, 1985
Risk for accident, Finley, Am Rev Respir Dis, 1988

26
SDE làm tăng nguy cơ tai nạn
—X3 (Terran Sanders NEJM 1999)
—Arbus 1991 điều tra pháp y
110 lái xe có liên quan đến các vụ tai nạn
12 người có thiếu ngủ
50 người có một rối loạn giấc ngủ
(trong đó 34 Saos)

27
 Thang điểm mệt mỏi PICHOT
Khoanh tròn số tương ứng đúng nhất với tinh trạng của bạn trong tuần trước và cho đến
ngày hôm nay:

0: Không một chút nào, 1: Một chút, 2: Vừa phải , 3: Nhiều, 4: Vô cùng nhiều

1) Tôi thiếu năng lượng 01 234

2) Làm gì cũng phải gắng 01 234
3) Tôi cảm thấy yếu ở một số nơi cơ thể 01 234
4) Tôi thấy nặng cánh tay hoặc cẳng chân 01 234
5) Tôi cảm thấy mệt mỏi không có lý do 01 234
6) Tôi muốn nằm xuống để nghỉ ngơi 0 1 2 34
7) Tôi có khó tập trung 01 234
8) Tôi cảm thấy mệt mỏi, nặng, cứng 01 234

TỔNG: / 32
 Thang điểm trầm cảm
Khoanh tròn trả lời tương ứng nhất với tinh trạng của bạn trong tuần trước và cho đến
ngày hôm nay:

1) Tôi rất khó loại bỏ những suy nghĩ xấu trong đầu Đúng Sai
2) Tôi không có năng lượng Đúng Sai
3) Tôi ít thích hơn trước khi làm những điều ưa thích hoặc quan tâm Đúng Sai
4) Tôi thất vọng và chán ghét bản thân mình Đúng Sai
5) Tôi cảm thấy bị bế tắc hoặc ngăn cản trước điều nhỏ nhất để làm Đúng Sai
6) Tại thời điểm này, tôi ít hạnh phúc hơn hầu hết mọi người khác Đúng Sai
7) Tôi thấy chán nản Đúng Sai
8) Tôi phải tự ép mình khi làm bất cứ điều gì Đúng Sai
9) Tư tưởng tôi ít rõ ràng hơn bình thường Đúng Sai
10) Tôi không có khả năng tự quyết định dễ dàng như thường lệ Đúng Sai
11) Hiện tai, tôi đang buồn Đúng Sai
12) Tôi khó làm những điều mà tôi vẫn quen làm Đúng Sai
13) Tại thời điểm này, cuộc sống của tôi dường như trống rỗng Đúng Sai

TỔNG: / 13
 Phân tích thông khí

• Dòng thở:
Pneumotach: tiêu chuẩn vàng
Canuyn mũi: được ứng dụng trong thực
hành
Cảm biến nhiệt : khi thở bằng miệng

• Chuyển động ngực và bụng

Cảm ứng plethysmography

30
Chẩn đoán bằng đa kí ban đêm

31
 Chẩn đoán bằng đa kí ban đêm
• »Tâm soát" ?, không dùng oxymetrie
• Đa kí hô hấp
Các thông số hô hấp: bão hòa oxy , thở mũi miệng, cử động
ngực bụng
+ Nhip tim
• Đa kí giấc ngủ
Thêm : ĐND,
Điện cơ cằm, cẳng chân, cơ hoành, Điện mắt
Gắng sức hô hấp: áp lực thực quản
Huyết áp
• Dữ liệu được mã hóa, hỗ trợ phân tích bằng máy tính
• Khả năng ghi được ngoại trú
 Các dữ liệu đa kí

• Ngưng thở = tối thiểu 10 giây

• Giảm thở = giảm thông khí 50%
+ giảm 4% bão hòa oxy
+/- Vi thức
• Chỉ số ngưng + giảm thở (IAH)
HCNTTNKN = IAH> 10 / giờ của giấc ngủ
và / hoặc vi thức> 10 / giờ
• HCNTTNKN = cấu trúc giấc ngủ bị phá hủy

33
Hội chứng ngừng thở khi ngủ
• Ngưng thở: Dừng lưu thông khí trong vòng ít nhất 10 giây.
• Giảm thở : Giảm lưu thông khí trong vòng ít nhất 10 giây, hoặc 50%, hoặc
30% kết hợp với giảm bão hòa hoặc phản ứng thức.
• Ngưng thở / Giảm thở Tắc nghẽn: Xẹp đường hô hấp trên kèm với sự tồn
tại của các cử động thở
=Hội chứng Ngưng Giảm thở Tắc nghẽn khi ngủ (SAOS)
• Ngưng thở / Giảm thở Trung ương: Khiếm khuyết điều khiển hô hấp trung
tâm với sự giảm hoặc mất gắng sức hô hấp
= Hội chứng ngưng thở khi ngủ trung ương (SACS)
• Chỉ số ngưng thở giảm thở (IAH): số lượng biến cố thở Ngưng thở + Giảm thở trên mỗi giờ
của giấc ngủ

34
 Định nghĩa các biến cố
NGƯNG THỞ TẮC NGHẼN:
dừng lưu thông khí trong vòng ít nhất 10 giây
kèm với sự tồn tại của các gắng sức hô hấp

35
Ngừng thở tắc nghẽn

36
Ngừng thở tắc nghẽn

37
 Ngừng thở trung ương

• Dừng lưu thông khí trong vòng ít nhất 10 giây

mà không có gắng sức hô hấp

38
 Ngừng thở hỗn hợp
Dừng lưu thông khí trong vòng ít nhất 10 giây , bắt đầu
bằng một ngưng thở trung ương nhưng kết thúc với
những gắng sức thông khí

39
Ngừng thở hỗn hợp

40
 Giảm thở
• Nhiều định nghĩa
• Định nghĩa của Pháp:
• Biến cố ít nhất 10 giây
Giảm 50% thông khí so với mức cơ sở
hoặc
Giảm dưới 50% hoặc đường hít vào dạng phẳng
kết hợp với giảm bão hòa ít nhất là 3% và / hoặc
một vi thức

41
Đa kí giấc ngủ điển hình

Hôpital Amitié Hanoi novembre 2013 42

 Dịch tễ học của HCNTTNKN
HCNTKN: bệnh phổ biến nhưng ít được nhận biết:
- 5-10% dân số người lớn theo tuổi *
*Young T, AJRCCM 2002, epidemiology on OSA

-2-5% phụ nữ,

-3-7% nam giới, hoặc thậm chí 10% (SHHS)
(3 cohortes du Wisconsin, de Pennsylvanie, espagnole)

Theo nguyên tắc IAH> 15

Sự khác biệt giữa phụ nữ và nam giới biến mất sau khi mãn kinh

Ở nơi chúng tôi: 8/10 bệnh nhân mắc ngưng thở khi ngủ là không biết

43
 HCNTKN và béo phì
=> Béo phì yếu tố nguy cơ chủ yếu của SAS

Tischler và CS (2003 nghiên cứu thuân tập Cleveland)

Nguy cơ xuất hiện của một HCNTKN là

22% so với 3,3%

nếu BMI 5 năm trước là
> 31 vs <24

44
 Mối quan hệ SAS-béo phì

->Béo phì yếu tố nguy cơ chủyếu của SAS

Sleep Heart Health Study trên 5615 đối tượng

41% bị béo phì nếu IAH giữa 5 và 15
49% bị béo phì nếu AHI giữa 15 và 30
61% bị béo phì nếu AHI> 30

-> Tỷ lệ HCNTLN trong bệnh béo phì ?

10% người béo phì có HCNTLN ?
50% có HCNTLN nếu béo phì nhiều(mức độ 3)
45
 Những biến động của IAH theo cân nặng
Peppard et coll. Jama 2000,284,3015-3021

-20 à -10
5 -10 à -5
4 -5 à +5
3 +5 à +10
+10 à +20
variation 2
moyenne de 1
l'index 0
-1
-2
-3
% variation du poids

 10% cân nặng   32% IAH tức là tăng 6 lần khả năng xh SAOS vừa
hoặc nặng
 20% cân nặng   70% IAH
 10% cân nặng   25% IAH 46
IAH là gắn liền đến chỉ số khối cơ thể
Newman AB 2005, Arch Inter Med, 165:2408-2413
47
 HCNTTNLN và béo phì
• Tóm lại , ở các nước đang phát triển:
• 60% người mắc HCNTTNKN bị quá cân hay
béo phì
• 58% HCNTTNLN là do thừa cân

( Young T , 2005,J Appl Physio)

48
Đo chu vi vòng cổ (PC)
Dấu hiệu nguy cơ thú vị
Olson LG, Am J Respir Crit Care Med 1995 ; 152 : 711-716

không có
ngủ ngáy ngủ ngáy SAOS

IAH 4,5 6,7 23,2

lứa tuổi 51+/- 10 53+/-9 59+/-9

PC 35,5+/-3,5 38+/-4 41+/-3

PC + 2 cm =>nguy cơ X 1,53
49
 Vai trò của tuổi

Tăng đều với tuổi

Bixler 1998: AHI> 5:

8%: 20 - 44 tuổi
19%: 45-64 tuổi
25%:> 65 tuổi

50
 Vai trò của tuổi

Tăng đều với tuổi

Tác động tới các triệu chứng HCNTTNLN có lẽ

không giống nhau tùy theo độ tuổi
Trên 60 tuổi (?) tiêu chuẩn chẩn đoán có thể
khác đi

51
 Giới tính
• Nam so với nữ
• Nguy cơ tương đối HCNTTNKN (IAH>
15) là 2.7 nhưng 1.7 sau khi điều chỉnh
cho BMI và chu vi cổ
Young T ,2002, Arch Intern Med
• Số cần nhớ: 2

• Sự khác biệt này sẽ biến mất sau thời kì

mãn kinh
52
 Hình thái sọ mặt
• Vai trò lớn nếu không bị béo phì

• Giải thích tỷ lệ tương đương ở Ấn Độ,

Hàn Quốc, Trung Quốc

• Tương tự với người Mỹ gốc Phi:

Nguy cơ tương đối HCNTTNKN : 2 so
với người da trắng cùng chỉ số BMI
53
 Tỷ lệ HCNTTNKN trong các bệnh
lý khác

Tăng huyết áp
35% Sjostrom C. et al.
Thorax 2002; 57;602-607

Tăng huyết áp Logan AG et al.

80%
kháng trị Journal of Hypertension
Dec 2001;19(12):2271-7

Einhorn D. et al.
Tiểu đường loại 2 35%
Amer Diab 2005

O’Keeffe T, Patterson EJ.

Bệnh béo phì 77% Obes Surg. 2004 Jan;14(1)23-6

54
 Tiêu chuẩn về mức độ nặng

• CHÍNH THỨC:
• IAH
• Hậu quả: Buồn ngủ ngày quá mức

• Nhưng còn:
• Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm
• Tuổi +++

55
Tiêu chuẩn về mức độ nặng : tỷ lệ
tử vong ...
• Young T Cohorte du Wisconsin, Sleep 2008
• Tỷ lệ tử vong quá mức: 2.7 trong 18 năm
theo dõi với các TH có IAH> 30
• Mô hình được điều chỉnh hoàn toàn, nguyên nhân tim mạch là hàng
đầu, 1396 người

• Busselton health Study , Sleep 2008

• Tỷ lệ tử vong quá mức: 6,2 khi theo dõi 14
năm
• Mô hình được điều chỉnh hoàn toàn, tử vong do tất cả các nguyên
nhân, 397 người 56
HCNTTNKN: những nguy cơ liên quan?

• Tai nạn giao thông: • X 3 tới 7

• Biên cố tim mạch • X3
• Xuất hiện bệnh động • X5
mạch vành
• Tần suất xuất hiện • X2
rung nhĩ ở người
<65 tuổi
• Tử vong ở người suy
tim mạn tinh • X3
• Trầm cảm • X 2.6
57
 Chức năng nhận thức thần kinh
• Tác động thực sự vào chức năng nhận
thức thần kinh : hiệu suất trong công việc,
chức năng vận động, tai nạn
liên quan đến các chỉ số ngưng thở cũng
như với độ sâu của giảm bão hòa và thời
gian kéo dài của nó
• Trầm cảm: liên quan nhân quả đã được
chứng minh:
nếu IAH > 15 nguy cơ tương đối của trầm cảm: x 2,6
Acta Neuro Scand 2007, Saunamaki T
55
Sau khi điều chỉnh các biến gây nhiễu
Tác động tới việc sử dụng các chăm sóc
• 80% không được chẩn đoán ở Mỹ!
•Sử dụng nguồn lực chăm sóc: gấp hai lần
•Nhóm chứng tương ứng với: tuổi, giới tính, nơi
cư trú
Chest 2005, Sleep 2007
• Nhập viện, thuốc men, chi phí y tế
• Kết quả cho thấy việc điều trị HCNTTNLN thích
hợp làm giảm chi phí y tế Banno K, Sleep 2007
• Điều này đúng cho HCNTTNLN nặng, không
được chứng minh cho thể vừa

59
Tỷ lệ HCNTTNLN trong một số các bệnh
mắt

• Glaucoma: 20-40% bệnh nhân bệnh tăng nhãn

áp có HCNTTNLN
• Nhưng các yếu tố gây nhiễu không được loại bỏ
trong các nghiên cứu hiện tại: tuổi, cao huyết áp
• hội chứng mí mềm
đặc biệt hay liên quan với HCNTTNLN: 50%
trong HCNTTNLN sinh bệnh giống nhau không?
• Tổn thường thị thần kinh do thiếu máu
cục bộ phía trước và phù gai thị
60