Hemodynamiek en postoperatieve zorgne 1

Thomas More Kempen

Hemodynamiek

Tom Jordens

CAMPUS Domein Gezondheidszorg

Turnhout
Inhoudstafel
1 Hemodynamiek
1.1.1 Bewaking van perifere circulatie ................................................. 6
1.1.2 Bewaking van de centrale circulatie ............................................. 6
1.1.3 Invasieve drukmeting ABP (arterial blood pressure) ...................... 6
Het begrip druk .................................................................................. 7
Principes van de invasieve drukmeting ................................................... 8
Het spoelsysteem ................................................................................ 9
Drukomvormer of transducer ................................................................ 9
De weergave apparatuur ...................................................................... 9
Allentest .......................................................................................... 10
Bepalen van het referentiepunt ........................................................... 10
Instellen van de nullijn ...................................................................... 10
Hypotensie ....................................................................................... 14
Cardiac Output en index .................................................................... 15
Systemic Vascular Resistance (SVR) en Pulmonary Vascular
Resistance(PVR) ..................................................................... 15
1.2 Onderzoeken .......................................................................... 18
1.2.1 Arteriële bloedgasanalysen ...................................................... 18
1.3 Centraal veneuze druk (CVD) ................................................... 21
Inleiding
Het hart van elke zorginstelling wordt gevormd door kennis: enerzijds een
streven naar een continue wisselwerking tussen ontwikkeling, toepassing en
overdracht van kennis om zo topklinische zorg aan te bieden; anderzijds de
notie dat kennis motiveert als een noodzakelijke voorwaarde om talentvolle
medewerkers aan te trekken om vervolgens sterke
samenwerkingsverbanden op te bouwen met partnerziekenhuizen.

De afdeling ‘Medium Care’ MC staat in voor de opvang, observatie,

behandeling en verzorging van de patiënt met risico op bedreigde
orgaansystemen.

Binnen deze cursus zijn verzorgings- en opvolgingsaspecten van een patiënt

na cardiochirurgie uitgewerkt. Een protocollaire werkwijze stelt het team
van verpleegkundigen en artsen in staat om snel en efficiënt zorg te kunnen
verlenen. Tevens maakt een vooropgesteld zorgplan/klinisch pad het voor
de verpleegkundige aan bed mogelijk om doelgericht te kunnen handelen.
Kwalitatieve zorgverlening wordt daarbij gebaseerd op Evidence-based
medicine en Evidence-based practice. Andere sterke aspecten in de te
verlenen zorg zijn onder andere :

- Multidisciplinaire zorgverlening en samenwerking

- Toepassing van basisprincipes die eveneens steunen op
wetenschappelijke evidentie
- Continue en volledige monitoring van de patiënt wat een snel
ingrijpen bij achteruitgang mogelijk maakt
- Nauwgezette opvolging van de algemene / arteriële bloedwaarden
door routine bloedafnamen en arteriële bloedgasanalysen
- Gebruik van het electronisch PDMS dossier waardoor een goede
opvolging van toegediende medicatie, analyse van een evolutie, …
mogelijk zijn.

De beschreven procedures mogen niet blindelings geëxtrapoleerd worden

naar de praktijk. Werkwijzen kunnen verschillen, doch de basisprincipes
blijken vaak identiek. Werk steeds conform de afdelingsrichtlijnen!
1 Hemodynamiek
Een optimale hemodynamiek is van primordiaal belang om alzo een
voldoende weefselperfusie en oxygenatie te bekomen. De bloedstroom in de
grote arteriën is pulsatiel van karakter. Naarmate men dieper in het
bloedvatstelsel doordringt wordt dit meer en meer laminair. De verdeling
van bloed naar de verschillende organen hangt daarbij af van de lokale
vaatweerstand. De bloedstroom ter hoogte van de venen is continu van
karakter. De drijvende kracht wordt hier gevormd door het drukverschil
tussen 15-20mmHg op capilair niveau en < 8 mmHg in de centrale,
intrathoracale vaten. De zwaartekracht wordt overwonnen door de
spierpomp ter hoogte van de onderste ledematen, de vaatkleppen en het
aanzuigend effect van zowel longen als hart. De centrale en perifere
circulatie staan met elkaar in verbinding. Hemodynamische bewaking
betekent opvolging van beide systemen.

1.1.1 Bewaking van perifere circulatie

… kan gebeuren op verschillende, complementaire manieren:

- door controle van de capillaire refill

- de huidskleur
- de temperatuur
- serumlactaat
- Saturatiemeting & PFI-monitoring
- …

Bij de capillaire refill wordt het nagelbed of de huid leeggedrukt van bloed
gedurende 2 seconden. Bij wegnemen van de druk dient het caillaire bed
binnen de 2 seconden terug mooi roze te kleuren. Hoe langer de tijd, hoe
slechter de lokale perifere circulatie.

1.1.2 Bewaking van de centrale circulatie

… kan tevens gebeuren via verschillende, complementaire technieken:

- Pulsaties controleren
- Diurese controleren
- Bewustzijn controleren
- Hartritmebewaking
- Bloeddrukmeting
- Drukmetingen rond het hart

1.1.3 Invasieve drukmeting ABP (arterial blood pressure)

Wat wil een verpleegkundige of arts leren van een monitor? In de eerste
plaats het antwoord op de vraag: “Is de patiënt stabiel”? Ten tweede kan
de monitor een nakend probleem vroegtijdig signaleren en een naderende
catastrofe aanduiden lang voor klinisch onderzoek dit aangeeft. Tot slot kan
monitoring bij de instabiele patiënt een hulp zijn bij het stellen van de
diagnose door het onderscheiden van een aantal probleempatronen.
Met de opkomst van de gespecialiseerde hoog technologische geneeskunde
ontstond de behoefte om continue drukmetingen te kunnen uitvoeren op
verschillende plaatsen in het lichaam, ten einde een verscherpte bewaking
van de patiënt te bekomen.

De invasieve metingen moeten gebeuren met een minimum aan risico’s

voor de patiënt. Deze metingen vragen dus optimale verpleegkundige zorg.
Invasieve drukmetingen kunnen gebeuren ter hoogte van de arteriën bv.
t.h.v. art. radialis, art. brachialis, art. femoralis, … . Ook centraal veneuze
drukken kunnen continu gevolgd worden indien we gebruik maken van
dergelijke meetsystemen.

Veelal krijgt een arteriële katheter in de arteria radialis de voorkeur… en zal

deze ter plaatse blijven gedurende de ganse periode op intensieve zorg en
medium care zodat de bloeddruk op een continue manier gemeten kan
worden.

De gemeten waarde is voor het medisch personeel een belangrijke

parameter om zich enerzijds te vergewissen van een voldoende
orgaanperfusie, maar het is anderzijds ook belangrijk een hypertensieve
crisis tijdig te detecteren, ter preventie van de loslating of vasospasmen
van de overbruggingen. Het hoeft geen betoog dat bij patiënten met
bijvoorbeeld een actieve bloeding hoge tensies vermeden dienen te worden.
(Del Rossi, 2005)

1.1.3.1 Indicaties voor invasieve drukmeting

- Hemodynamische instabiliteit of te verwachten falen

- Behandeling met vaso-actieve medicaties of inotropica
- Frequente arteriële bloedgasafname
- Opvolging na grote ingreep

Daarbij heeft de ABP het voordeel dat hierbij een continue registratie van
de bloeddruk en de trendcurve mogelijk wordt. Wijzigingen in de stabiliteit
kunnen direct worden opgemerkt. De invasieve bloeddruk geeft, zeker
hemodynamische afwijlingen, een correctere weergave van de eigenlijke
toestand in vergelijking met de niet invasieve meting. Er is immers geen
weerstand van spieren, geen demping van de stethoscoop, … Toch is naast
de eigenlijke waarde zeker ook de tendens (trends) en de progressie
belangrijk .

1.1.3.2 Algemene principes

Het begrip druk

Druk is gedefinieerd als een bepaalde kracht die inwerkt op een bepaald
oppervlak. De druk die inwerkt op een vloeistof zal zich evenredig
verspreiden in deze vloeistof…

Hierdoor krijgen wij: DRUK = KRACHT die inwerkt op een OPPERVLAKTE.

De eenheid van druk is Pa = N/m 2
Meestal werken we nog met de verouderde drukeenheden: mmHg en
cmH2O.

1mmHg = 1,33hPa = 1,33 mbar = 1,36 cmH2O

bv. een BD van 120 mmHg is 159 hPa.

Principes van de invasieve drukmeting

Een druk in een vloeistof plant zich langs alle zijden evenredig voort. De
druk die er heerst in het bloedvatsysteem wordt via een intravasculaire
katheter en daarop aangespoten specifieke verlengstukken doorgegeven
aan een drukomvormer of transducer. Deze laatste zet de gemeten druk
om in een elektrisch signaal dat via de monitor digitaal weergegeven wordt.
De druktransducer bestaat uit een membraan, waarmee het pulseren van
het bloed op indirecte wijze wordt waargenomen via de vloeistofkolom in de
harde druklijn. Het membraan wordt afhankelijk van drukschommelingen
de ene keer meer, de andere keer minder vervormd. Deze
standveranderingen worden gebruikt om de fysieke druk om te zetten in
een elektrisch signaal, dat via de monitor vervolgens omgezet wordt.
Meestal lezen we de systolische, diastolische en meandrukwaarden waarbij
deze laatste het meest de efficiëntie van de perifere weefselperfusie
weergeeft. Het flush-systeem zorgt ervoor dat het gehele druksysteem
continu gespoeld wordt met 3ml/u, zodat er niets kan verstoppen. Op de
monitor zien we een specifieke drukcurve.

Verschillende elementen zijn nodig om deze meting tot stand te kunnen

brengen:

• de intravasculaire katheter ter plaatse

• de druklijn welke in verbinding staat met de arteriële katheter
enerzijds en de drukomvormer anderzijds
• de drukomvormer en het snelspoelsysteem
• het infuus met spoelvloeistof onder druk (drukzak) om het spoelen
mogelijk te maken
• de weergave apparatuur (monitor) die via een kabel in verbinding
staat met de transducer.

Voor de katheter geplaatst wordt, moeten de leidingen van het

meetsysteem voorbereid worden. Dergelijke leidingen worden steriel
verpakt en moeten ontlucht worden. Deze verpakkingen bevatten ook de
wegwerp transducer. Deze sets kunnen verschillen volgens merk.
Controleer zeker even de aansluitingen en zorg voor een volledig
gepurgeerde druppelkamer en leiding zonder luchtbellen!

1.1.3.3 Druklijnen en snel spoelsystemen

Druklijnen geven de druk door van invasieve meettechnieken naar de

drukomvormer. Deze lijnen hebben een harde structuur omdat ze niet
mogen uitzetten onder invloed van drukpulsaties en bijgevolg onjuiste
waarden genereren. Ook omwille van deze reden is de lengte van het
drukleidingen beperkt.
Het snelle spoelsysteem heeft tot doel continu een kleine hoeveelheid
spoelvloeistof doorheen de katheter te sturen en verstopping te vermijden.
Om dit spoelen mogelijk te maken moet de vloeistof onder voldoende druk
aangeboden worden. De druk in de drukzak (300mmHg) moet te allen tijde
hoger zijn dan in de druk in het arterieel bloedvat. Er is mogelijkheid tot
snelspoelen (flushen). Vul het systeem niet met een aangesloten drukzak
onder druk. Zo worden er sneller luchtbellen in de leiding gevormd die een
dempende werking hebben op de meting.

Het spoelsysteem

Er wordt gebruikt gemaakt van een infuus NaCl 0,9%. Vroeger werd
hieraan heparine toegevoegd (bv. 2.500 I.E./500ml NaCl. 0,9%) maar dit is
omwille van HIT-risico verlaten. Het infuus zal gebruikt worden met een
drukzak. Via een manometer kan de druk afgelezen worden. Het infuus
wordt onder een druk van 300 mmHg gebracht waarbij ongeveer 3 ml
vloeistof doorheen het capillair stroomt.

Drukomvormer of transducer

De drukomvormer zet de intravasale drukken om in een elektrisch signaal

dat naar de weergave apparatuur wordt doorgestuurd.

De weergave apparatuur

Het versterkte druksignaal wordt naar de monitor gestuurd. Daar krijgen

we een digitale weergave van de drukwaarden, samen met de drukcurve.
Bij invasieve BD-meting krijgen we een systolische, diastolische en
meanwaarden. De alarmen moeten hier correct ingesteld worden.

1.1.3.4 Het plaatsen van de arteriële katheter

Wenselijk worden arteriën gebruikt die geen eindarteriën zijn. Een

eindarterie is een bloedvat dat als enigste de achterliggende weefsels van
bloed voorziet. Indien er met dit vat iets zou mislopen betekent dit dat de
zuurstoftoevoer voor de achterliggende weefsels in gevaar komt. Dit moet
ten allen tijde vermeden worden bij het plaatsen van katheters.

De arteria radialis wordt vaak gebruikt om voor invasieve BD-meting. Soms

voert de arts voor het plaatsen van de katheter de ALLEN-test uit, doch
deze test is niet sluitend. Ook in de arteria femoralis kan een arteriële
katheter geplaatst worden (via Seldingertechiek), ondanks het feit dat dit
een eindarterie is. Vaak is het bloedlumen echter groot genoeg om
bovenvermelde problemen op te vangen.

Na plaatsing is het mogelijk dat de katheter door arts gehecht wordt, al

vormt het krachtig fixeren met kleefpleister een goed alternatief met lager
risico op infecties. De verpleegkundige neemt het materiaal klaar voor de
plaatsing en assisteert de arts.

Voorbeeld van plaatsing is zichtbaar op youtube vb via volgende link:

https://www.youtube.com/watch?v=8hK04ai17-k

Allentest

Deze test meet of de hand van voldoende arterieel bloed wordt voorzien
door de arteria ulnaris.

De Allentest wordt als volgt uitgevoerd:

• beide arteriën van de hand worden afgedrukt

• de hand tot een vuist maken
• hierna de hand openvouwen
• de arteria ulnaris wordt vrijgegeven en de hand moet snel roze
kleuren

1.1.3.5 Ijken van het drukmetingsysteem

Bij drukmeting wil men zoveel mogelijke stoorzenders, die de meting

onjuist zouden kunnen beïnvloeden, wegnemen. Dagelijks of nog beter per
shift moet aan het bed van de patiënt de nullijn ingesteld worden en de
hoogte van de drukomvormer gecontroleerd. Dit geldt voor alle invasieve
drukmetingen (vb. CVD, ABP, …). Elke verticale verplaatsing van de
transducer t.o.v. de patiënt of omgekeerd heeft invloed op de
hydrostatische druk in de druklijn en zal de gemeten waarde wijzigen.
Standaardisatie in de ijking is daarom van uiterst belang!

Bepalen van het referentiepunt

In verband met de keuze van de hoogte-instelling van de transducer dienen

we het volgende in acht te nemen: het drukverschil tussen 2 punten van
een samenhangende vloeistofmassa wordt alleen bepaald door het
hoogteverschil tussen deze punten. Dit betekent wanneer beide punten zich
op dezelfde hoogte bevinden, er in beide punten dezelfde druk heerst.

Om de druk in het bloedvat te meten moeten de transducer op de hoogte

van het linker ventrikel worden gehangen. In praktijk werken we met een
transducerhouder die verschillende omvormers kan bevatten (arterieel,
CVD, A.P) We kunnen gebruik maken van een waterpas voor de
hoogteafstelling en plaatsen de transducer in de houder. Als referentiepunt
kan men verschillende plaatsen op de thorax nemen vb. het snijpunt van de
voorste axiale lijn met de vierde intercostale ruimte. Welke manier wordt
gebruikt is ondergeschikt aan het feit dat er afspraken dienen te worden
gemaakt om dit uniform te doen binnen de verpleegeenheid.

Instellen van de nullijn

Drukken worden altijd gemeten ten opzicht van de atmosferische druk en

we vinden waarden groter dan de atmosferische druk (overdruk) of
waarden eronder (onderdruk).

De atmosferische druk wordt op de apparatuur ingesteld: dit is het NULLEN

aan de atmosfeer. Dit gebeurt door het 3-wegkraantje bij de drukomvormer
te openen aan lucht en de patiënt van het meetsysteem af te sluiten. Nullen
gebeurt dagelijks, soms meermalen per dag of na manipulaties.

1.1.3.6 Kwaliteitsbewaking

De mechanische druk zal op de monitor worden afgebeeld onder de vorm

van een curve. De vorm en hoogte van de curve bepalen hierbij de
drukwaarde op de monitor. 3 belangrijke aspecten in hd-drukbewaking zijn:

1. De drukcurve bepaalt de getalwaarde van de druk. Dit betekent dat

deze altijd zichtbaar dient te zijn als de waarde wordt afgelezen.
2. Ga niet blindelings op waarden af. Vergewis u ervan dat hierin
technische fouten kunnen optreden! Correctheid van de curve kan
onder andere getest worden met de Square-Wave test.
3. Om een betrouwbare observatie van de bloeddruk te hebben moet
het systeem juist meten. Juiste metingen kunnen vastgesteld
worden aan de hand van de morfologie van de BD-curve.

Deze curve vertoont de volgende kenmerken:

• een snel opstijgend deel

• dicrotic notch
• een dalende deel

Bij een gedempte curve hebben we een foutieve meting.

Hartritmestoornissen beïnvloeden ook de curve bv V.E.S.. Daarom is
het belangrijk bij monitoring de verschillende parameters samen te
bekijken. Correcte alarminstelling is noodzakelijk.

Figuur 4.4.4.6 Arteriële drukcurve

Beschrijving van de curve, van links naar rechts :

• Het stijgende gedeelte is de contractie van de vertrikels waardoor

het bloed in de aorta wordt gepompt en er dus een drukverhoging
binnen de arteriële bloedvaten optreedt.
• Op de top zijn de vertrikels maximaal gecontraheerd en is het bloed
eruit gepompt. Dit is de systolische bloeddruk.
 • De initiële daling van de curve wordt bekomen door het verder
verspreiden van het bloed in het lichaam en de ontspanning van de
vertrikels
• Bij deze ontspanning wordt een gedeelte van het bloed terug naar
het hart gezogen waardoor de aortaklep sluit, het bloed hier
tegenaan botst en dit op de curve een tijdelijke drukverhoging
oplevert. Dit is de ‘dicrotic nodge’. Het is op dit punt dat de
coronairen hun bloedvoorziening krijgen.
• Doordat het bloed zich verder doorheen het lichaam verspreidt, daalt
de druk verder tot de het laagste punt, de einddiastolische druk.

Ondanks eenzelfde morfologie zal de drukcurve in de arteria femoralis een aantal

verschillen vertonen t.o.v. de arteria radialis. De opgaande lijn is stijler,
zodat de systolische druk hoger is; de einddiastolische druk is dieper, en
dus tevens lager; en ook de dicrotic nodge ligt lager.

Dankzij de gemeten diastolische en systolische waarden zijn andere parameters te

berekenen:
1. De polsdruk = het verschil tussen systolische en diastolische druk en
is evenredig met het slagvolume, de weerstand in de centrale
arteriën en de perifere vaatweerstand
2. De MEAN-druk = (systole + (2X diastole) )/3 . Het is de graadmeter
voor perfusie van de vitale organen. Wenselijk is deze druk hoger
dan 65mmHg.

1.1.3.7 Mogelijke problemen

Tijdens de verpleging van patiënten met een invasieve lijn kunnen

verschillende problemen ontstaan.

Mogelijke problemen die maximale preventie vereisen:

• infectie
• circulatiestoornissen
• kleine thrombi in de katheter
• bloeding ter hoogte van de katheter of verlengstukken
• meetproblemen
• patiënt is hypotens
• patiënt is hypertens

Bij hemodynamische instabiliteit zal de ondersteuning gericht zijn op :

• Correctie van het circulerend volume (preload).

o Er is een toegenomen behoefte aan een verhoogd circulerend
volume. (vb. vasodilatie door opwarming)
o Er is een toegenomen verlies aan volume (bloeding, diurese,
vochtshift)
o Volumetherapie.
• Optimaliseren van de contractiliteit.
o Opstarten van inotropica in overleg met de arts.
• Optimaliseren van de perifere weerstand (afterload).
o Verminderen door opwarmen, toedienen van vasodilatoren in
overleg met de geneesheer.
 o Vermeerderen door vasoconstrictoren
• Wegnemen van de oorzaak: bij tamponade, bloeding, door urgente
chirurgische revisie.
Het doel van hemodynamische monitoring, inotropie en vochtmanagement
is het behalen van voldoende weefselperfusie en normalisering van het of
oxidatieve metabolisme met als volgende streefwaarden :

• MAP (mean arterial pressure) >65 mmHg

• CVP 4-8 mmHg
• Diuresis >0.5 ml/kgBW/h
• Lactate <2 mmol/l
• Cardiac Index >2.0 l/min/m2

Hypotensie

Hypotensie gaat vaak gepaard met wijzigingen in andere hemodynamische

parameters. Een daling van het bloedvolume wordt klassiek gecompenseerd
door een versnelling van het hartritme als gevolg van een verhoogde
sympatische prikkeling. Het hartdebiet wordt zo enigszins op peil gehouden.
Doch kan cardiale onderdrukking dit symptoom minimaliseren. Eveneens
zal een vasoconstrictie optreden, die de bloeddruk op peil gaat houden. Ook
deze compensatie kan bij gesedeerde patiënten worden onderdrukt. Bij
verder toenemende ondervulling zullen de compensatiemechanismen
uitgeput geraken, en dan zal ook de bloeddruk (soms drastisch!) dalen.

Figuur 4.4.4.7.1 mogelijkse wijzigingen bij hypotensie

In geval van hypotensie zal afhankelijk van de pathologie gestart worden

met snelle, adequate correctie. Soms ligt extra vochttoediening aan de
basis van deze correctie. Ter controle bij hypotensie kan de patiënt in
Trendlenburghouding geplaatst worden. Stijging van de bloeddruk duid
vrijwel zeker op hypovolemie (Frank-Starling-mechanisme).

Bloedproducten (transfusie van rode bloedcellen of “packed cells”) en

andere bloedderivaten (thrombocytenconcentraat of fresh frozen plasma)
zullen overwogen worden bij een sterk dilutie-effect of overmatige bloeding.
Figuur 4.4.4.7.2 benadering van hypotensie

Een voorbeeld van correctie bij hypotensie:

Orthostatische hypotentie kan optreden ,vooral bij patiënten die de eerste
maal uit bed komen. Al het bloed gaat naar de benen en wordt onvoldoende
aangeboden als centraal veneuze retour waardoor de cardiac output zakt,
er onvoldoende bloed naar de hersenen stroomt en bijgevolg syncope kan
optreden. Trendlenburg lost dit op door de veneuze retour te verhogen…

Cardiac Output en index

Het hartminuutvolume of Cardiac output (CO) is de hoeveelheid bloed dat

door het hart per minuut wordt uitgestoten en rondgepompt. Op deze
manier wordt energie en zuurstof via de circulatie naar de weefsels
gestuurd.

CO = slagvolume (SV) X hartfrequentie (HF)

De normaalwaarden zijn tussen de 4,0 – 8,0 l/min voor een volwassen

persoon.

Bij de Cardiac Index wordt de CO gedeeld door het lichaamsoppervlak. Het

relateert op deze manier de hartprestaties aan de grootte van de persoon.
De normaalwaarden liggen tussen 2,5 – 4 l/min/m²

CI = CO / BSA

Systemic Vascular Resistance (SVR) en Pulmonary Vascular

Resistance(PVR)

De SVR is de weerstand die het linker ventrikel ondervindt tijdens de

ejectiefase en wordt bepaald door de weerstand in het arteriële vaatbed. De
berekening wordt de wet van Ohm toegepast: de weerstand in een circuit is
gelijk aan de spanning, gedeeld door de stroomsterkte. Waar
vasoconstrictie de SVR verhoogt, zal dilatatie ze verlagen. De spanning in
het arteriële circuit is het verschil tussen de gemiddelde arteriële druk
(MAP) en de rechter atriumdruk (CVD). De stroomsterkte is de CO. Deze
berekening wordt vermenigvuldigd met factor 80 voor omzetting naar
dyn.sec.cm-5. Normaalwaarden liggen tussen 770-1500 dyn.sec.cm-5.

SVR in dyn.sec.cm-5 = ((MAP-CVD)/CO)X80

Een toename van de SVR kan gevolg zijn van:

• Vasoconstrictie
• Hypovolemie (verlaagde CVD)
• Venticulaire dysfunctie (verminderde CO)
• …

Een verlaagde SVR kan ontstaan door vasodilatatie o.w.v. verschillende

oorzaken:

• sepsis
• hypoxie
• vasoactieve medicaties
• …

Volgens dezelfde principes wordt de PVR berekend met de wedge en de

mean pulmonary pressure. Normaalwaarden liggen tussen 110-250
dyn.sec.cm-5.
1.1.3.8 De bloedafname via de vasculaire katheter

Via de driewegkraan van de art.-lijn kunnen we steeds bloedstalen nemen.

De bloedafname gebeurt altijd in 3 stappen:

• Werk STERIEL en pas handhygiëne toe.

• fysiologische oplossing uit het verlengstukje tussen katheter en
driewegkraan verwijderen.
• staalname: bij bloedgasanalyse gebruik je steeds een
bloedgasspuitje met heparine om verstopping van het
meettoestel te vermijden. Voor de gewone
laboratoriumoderzoeken gebruik je dezelfde methode als
veneuze afname via katheter
• na de bloedafname: het bloed verwijderen uit het stukje tussen
katheter en driewegkraan. DE LIJN ZORGVULDIG FLUSHEN.

1.1.3.9 Voor –en nadelen van de invasie arteriële drukmeting

De bloeddruk van de patiënt kan continu gemeten worden en gevolgd

op de monitor. Wijzigen merk je dadelijk op. Dit is zeer belangrijk bij de
toediening van bepaalde medicatie.

Het correct instellen van de alarmen biedt de nodige veiligheid. De

patiënt ondervindt geen hinder van de meting dit in tegenstelling tot de
meting met de manchet.

Er is continu een toegangsweg voor bloedafname. Bij beademde

patiënten is dit zeer handig voor het nemen van arteriële bloedgassen.

Plaatsing van invasieve lijnen brengt risico’s met zich mee bv.infectie
(zie terug).
 Mogelijke tegen indicatie zijn het gebruik van thrombolitica, ook
patiënten met een verhoogde bloedingsneiging komen niet in
aanmerking.

Het welslagen van het gebruik van deze techniek ligt volledig in handen van
een goed getraind team. NOOIT wordt de katheter gebruikt om medicatie in
te spuiten, hij dient enkel voor bloeddrukmeting en afname van
bloedstalen. De ingespoten medicatie zou naar de achterliggende weefsels
toestromen en hier necrose kunnen veroorzaken.

1.1.3.10 Werkwijze voor verwijderen van een arteriële katheter

• handhygiëne, bedbeschutting plaatsen, handschoenen gebruiken

• verbandwisselset openen en ontsmettingsmiddel in godet
brengen, (vb. chloorhexidine 0,5 % in alcohol) alsook bistouri in
veld leggen,
• distale kraantje van druklijn sluiten,
• verband verwijderen, insteekplaats en hechting ontsmetten,
• hechting(en) verwijderen met bistouri,
• depper t.h.v. de punctieplaats houden en katheter verwijderen,
• punctieplaats met depper afdrukken gedurende ten minste 5
min. continue; eventueel drukverband aanleggen, punctieplaats
controleren op na-bloeding,
• eventuele kleefresten verwijderen met ether, nogmaals
ontsmetten en wondpleister aanbrengen,
• bistouri in naaldencontainer deponeren,
• gedurende 1 uur na het verwijderen van de katheter regelmatig
controleren of er geen bloeding/zwelling/pijn optreden. Tevens
perfusie van lidmaat nagaan (vb. door middel van
saturatiemeter, cap. refill, …)
• verpleegdossier aanvullen.

Fig 5.4.4.10 TR-band als drukverband

Figuur 5.2.11: Indicaties handhygiëne (www. health.belgium.be)

1.2 Onderzoeken

1.2.1 Arteriële bloedgasanalysen

De bepaling van arteriële bloedwaarden op intensieve zorgen speelt een

belangrijke rol bij de analyse van stoornissen in het zuur-base-evenwicht en
de beoordeling van de oxygenatie- en de ventilatiestatus van de patiënt.
Uiteraard dient men bij de beoordeling van de verkregen waarden steeds
rekening te houden met de specifieke voorgeschiedenis van de patiënt en
zijn huidige klinische toestand. Tevens dient de verpleegkundige over
voldoende kennis te bezitten voor de interpretatie van de verkregen
waarden.

Onderstaande figuur geeft schematisch het zuur-base-evenwicht weer met

op de X-as de pH en de arteriële HCO3- concentratie op de Y-as. De
kromme lijnen in de curven stellen de pCO2 voor. Zuur-base afwijkingen
worden dan ook door deze drie waarden bepaald. Tevens dient opgemerkt
dat compensatiemechanismen kunnen optreden om het geheel terug in
evenwicht te krijgen. De primaire zuur-base stoornissen zijn deze gelegen
binnen de grijs gearceerde gebieden. Wanneer het punt buiten dit gebied
ligt, is er sprake van een gemengde stoornis door compensatie.

Figuur Schematische voorstelling van het zuur-base-evenwicht

Bron : www.dcjbz.nl

De beoordeling van het arteriële bloedgas dient opgemaakt te worden in

relatie met de normaalwaarden. Onderstaande Tabel geeft een overzicht
van de richtwaarden van een arterieel bloedgas.

Tabel Referentiewaarden arterieel bloedgas

Test Referentiewaarde*

pH 7.35 - 7.45

pO2 (mmHg) 90.0 - 120.0

pCO2 (mmHg) 30.0 - 45.0

HCO3- (mmol/L) 18 - 26

BE (mmol/L) -2.4 - 2.3

 ctHb (g/dL) 12 - 15

Hct (%) 37 - 46

Natrium (mmol/L) 137 - 145

Kalium (mmol/L) 3.5 - 5.0

Geïoniseerd calcium (mmol/L) 1.2 – 1.3

Chloride (mmol/L) 98 - 107

Glucose (mg/dL) 75 - 120

Lactaat (mmol/L) < 2.0

Voorbereiding

De aanwezigheid van een arteriële katheter, meestal in de arteria radialis

van de patiënt, vergemakkelijkt de afname van een arterieel bloedgas
(ABG). Er dient per slot van rekening niet telkens opnieuw manueel geprikt
te worden. Het staal kan bijgevolg via de aanwezige leiding verzameld
worden.

Alle onderzoeken starten met het ontsmetten van de handen met

alcoholische ontsmettingsvloeistof. Tevens dienen onsteriele handschoenen
gedragen te worden door het potentieel contact met lichaamsvloeistoffen.

Verzameling materiaal

- Spuitje van 2mL

- Spuitje voor bloedgasanalyse
- Ontsmettingsalcohol (spray)
- Steriel afsluitdopje
- Nierbekken
- Onsteriele handschoenen
- Alcoholische handontsmetting

Onderzoek

- Ontsmetten van de handen en aantrekken van de onsteriele

handschoenen
- Verwijderen van flushvloeistof uit de arteriële leiding door optrekken
van bloed in de leiding met behulp van een eerste spuitje van 2mL
- Afname van arterieel bloed met behulp van het daarvoor voorziene
spuitje. Let op: deze dient volledig gevuld te worden.
- Afsluiten van het ABG-spuitje met het voorziene afsluitdopje en
verwijderen van de luchtbel in het spuitje
- Spoelen van de driewegkraan met flushvloeistof in het nierbekken
tot de driewegkraan terug vrij is van bloed. Ontsmetten van de
toegangspoort en afsluiten met een nieuw steriel afsluitdopje
- Spoelen van de arteriële leiding met flushvloeistof totdat er geen
bloed meer in de leiding aanwezig is
Nazorg

Een goede interpretatie van de waarden is vereist. De verpleegkundige

dient bijgevolg de streefwaarden te kennen en dient hierop adequaat te
reageren. Grote afwijkingen of bij onzekerheid dient steeds de arts op de
hoogte gesteld te worden opdat verdere bijsturing mogelijk is.

1.3 Centraal veneuze druk (CVD)

= de druk gemeten in het centraal veneuze stelsel. Gezien er geen kleppen

staan tussen het centraal veneuze systeem en het rechter atrium, is deze
bijna gelijk aan de rechteratriumdruk (Rechter ventricular eind diastolic
pressure - RVEDP). Het geeft hierbij de vullingstatus van het rechter atrium
weer en tevens de bloedverwerkingscapaciteit van het rechter cor.
Belangrijke opmerking is dat veranderingen t.h.v. de linker harthelft niet
altijd onmiddellijk merkbaar zijn bij CVD-meting. Verhoging van
intrathoracale drukken (vb. beademing) vertalen zich ook in een stijging
van de CVD. Onder normale omstandigheden is de CVD 3-6 mmHg.

Figuur Morfologie CVD-curve

A-top = contractie atrium welke slechts

25 % meetelt voor de ventrikelvulling.
Z-point = opening van tricuspidklep
(TV). Wanneer deze klep open staat en
het ventrikel gevuld is, zijn het
ventricel, atrium and vena cavae allen
verbonden. Daarom is dit Z-point de
eigenlijke CVD
C wave= onset van de ventruculaire
systole waarbij de TV sluit en licht naar
het atrium buigt door de
intravertriculaire druk .
X-daling = ventriculaire uitdrijving van het bloed.
V-top = atriale vulling door veneuze return met gesloten TV.
Y-daling: opening TV. Het bloed stroomt passief in het ventrikel.

Oorzaken van verhoging CVD zijn onder andere:

- Tamponade
- Overvulling
- Mechanische ventilatie
- Pulmonale hypertensie
- Verminderde rechterventrikelfunctie
- TV stenose
- Druktransducer staat niet op referentiepunt (te laag)
Oorzaken van lage CVD zijn o.a.:

- Ondervulling
- Druktransducer staat niet op referentiepunt (te hoog)

Gezien de lage drukwaarden hebben intrathoracale verschillen hierop een

grote weerslag. Dit uit zich in fluctuaties in de curve vb. bij spontane
ademhaling. Om standaardisatie te bekomen wordt de CVD eind expiratoir
bepaald

Figuur fluctuerende curve bij spontane ademhaling