Bydgoszcz, dnia ………………………..

.....................................................
/ Imię i nazwisko /

.........................................................................................................................................
/ Adres do korespondencji /

Adnotacja Dziekanatu – WTIiE.451…………………, podanie złożono w dniu ……………………………

……………………………………..
(podpis pracownika dziekanatu)

dr inż. Mścisław Śrutek

Prodziekan ds. Kształcenia i Spraw Studenckich
Wydziału Telekomunikacji, Informatyki
i Elektrotechniki

OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI

Oświadczam, że rezygnuję z kontynuacji nauki na ………. roku studió w

stacjonarnych/niestacjonarnych*, pierwszego/drugiego* stopnia na kierunku: elektrotechnika ,
elektronika i telekomunikacja, energetyka, informatyka stosowana, teleinformatyka* w roku
akademickim ………..……….

Z powodu ………………………………………………………………………………………..

………………..…….
/podpis studenta/

DECYZJA

Skreślam Pana / Panią z listy studentó w z ww. kierunku studió w ……………………………………..

………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………..
data i podpis Prodziekana

* niepotrzebne skreślić