R320 % As @® Fall BH OQ &@elibro.net/es/a § © O Cardiologia preventiva ‘Angela L. Brown, Timothy J. Fendier y Anne C. Goldberg PRINCIPIOS GENERALES Definicién La hipertensién se define como la exstencia de un yar de presiin arterial (PA) elevado que aumenta el riesgo de que los pacientes suftan lsiones orginica en divesoslechos vasculres, como la retina, el encfilo, el corazn, los rifonesy lasartris de gran calbre (abla 3-1) Clasificacién 11a PA normal se define como una presién arterial silica (PAS) <120mmHg y una presin arterial diastéica (PAD) < 80 mm Hg; no est indicada intervencién farmacol6- ica alguna, La prchipertensién se define como una PAS entre 120 y 139 mmHg o una PAD entre ‘80 y 89mmHg. Los pacientes con prehipertensin deben iniiar un programa exhaust vo de modificacin del estilo de vida para reeasar ba progrsién 0 evi ol desarrollo de hipertensin, Se debe inicar cl tratamicaro farmacoligico de pacientes prchipertensox com evidencia de les organics o diabetes. En Ia hipertensién en estadio 1 (PAS 140-159 mmbig o PAD 90.99 menHg) y en estadio 2 (PAS > 160 mmFig 6 PAD > 100mm Hi). es necesario comenzar tratamiento farmacoldgico, ademis de introducir cambios en el eso de vida para reducie la PA. por debajo de 140/90 mm Hg en pacientes sin diabetes ni nefropaa crénica. En dae Iiéticos @ pacientes con una nefropatia crénica, la PA se dehe reducir por debsjo de 130/80.mm Hg, Los pacientes con PA mis de 20/10mm Hg por encinsi del valor de- seado cone tratamiento suclen necesitar mis de wn firmaco para conseguir un control aadecuado, y pucde recurirea una pauita con das fimacos como tratamiento i pcicntes con una PA media de 200/120 mm Hig. superior necesian eat aco yi se deteccan lsiones orginica sintomitess ingreso hospitalaio. La etsis hipertensiva incluye emergencias y urgencias hipertensivas, Suele producine en pacientes con antecedentes de PA clevads, aunque puede afectara pacientes que eran rnormotensos. La grvedad de la criss hipertensiva no slo se coreelaciona con el grado absoluto de clevacin de la PA, sino también con larapidce de aparicin, ya que los me- ‘anisms de autorregulacién no disponen de tiempo suficiente para adaprarse. 1 Las urgencias hipertensivas se definen como un incremento importante de la PA, en tgenceal con una PAD > 120mmHs, y se produce aproximadamence en el 196 de los pacientes hipertensos, Las urgencias hipertensvas(niveles superiors dela hipertension en extadio 2, hipertensin con edema de papila, complicaciones progresivas de Srganos periféricos en higar de lesioneso hipertensin perioperatoria grave) obligan a rede Ia PA en pocas horas (AMA 2003;289:2560), 1m Fre las emergencias hipertensivas se encuentran la hipertensi6n acelerada, que se define como na PAS >210mm He y ana PAD > 130mm Hg, que se aacian a cefales, si horeos sintomas neuolgicos foals, y a hipertensidn maligna (paral ques exige ® Ul 0 < Escaneado con CamScanner32 O%s @® Fall 8H OQ @elibronet/es/a Y§ © O Hinton | 77 Tabla 3-1 ‘Sistema orgénico ‘Manifestaciones Grandes vasos Dietacon aneurismatica ‘erascerosisacelorada Diseccsin aérica Cardiaco Agua Edema pulmonar, ifato de miocarcio rica Evidencia clinica o de ECG de EAC; HVI en OG 0 ecocardiograma Cerebrovascular guia Hemoragia intracerebral com, convulsiones, ‘cambios dl estado mental, AIT, ACV crnica AT, ACY Renal Agua Hematuri, uremia Crénica Creatinina sérica > 15 mg/l, proteinuria > 1+ ‘ena ta activa Retinonato ‘aude Edema de papa, homoragias Crnica Hemoragia, exudes, muescas arterials ‘AC, aclenteceebrevscua ATT, acedenesquéic arson EAD, eferdad arti onal £6, elcoearogra HV, ier verter aque Miao de moar. presencia de edema de papi). En las emergencashipertensivas hay que reducir de Forma inital PA wn 20-25% pata eve o miniiza las lesiones en dxganos psiliicos (pe cncellopatiahipertersiva, hemorragia intractanedl, angina de pecho inestable, infareo agudo de miocadio [LAM], lsufclencia ventrcuaeinquieda sda con edema pulmonar, ancurlima dliscamte de aorta, insuflenca tena progres o clamps) 18 Ls hipertensign sise6lieaaislada se define como una PAS > 140mm Hg com una PAD normal se produce con frecuencia en ancianos (a parte de la quines década y auren- ta com la edad). Fl eat no furmacoldgico se debe iniciar con medican dlemanda para conseguie una PAS <140mm Hg. Es necesaio valorar con frecuencia Ia tolerancia por parte del paciente de los tratamientos antihipertensivos. Epidemiologia ‘5 La carga para la salud piblica de la hpertensin es enorme, y se calcula que afecta a 68 rillones de estadounidenses adultos (MMWR Feb 201160). De hecho, el riesgo que ‘tienen las peesonas no hipertensas de 55-65 as de edad de sufi hipertensén al largo de la vida es del 90% (AMA 2002:287:1003) 1 Los datos derivados del estudio Framingham han demostrado que los pacientes hiper- tensos tienen un riesgo cuatro veces superior de sutie AVC y seis veces mis de desatollar una insuficienca carciaea congestiva (ICC) en eomparacin con controles normotensos. La morbilidad y mortaidad asociadasa a enfermedad, incluida la enfermedad cardiovas- cular ateroscleritica, el accidente vascular cerebral (AVC), la insuficienciacardiacay la Insuficencia renal, aumentan con niveles mis levados de PAS y PAD. Ill O < Escaneado con CamScanner32 O%s OQ &@elibro.net/es/a § © O 70 | Capt 3» carl provera ‘En has dlkimas tres décadas, el tratamiento intensivo de a hipertensién ha conseguide tuna reduecién notable de li mortaliad por AVC y cardiopatia coronaria, Lamentable- mente, la feccuencta de nefropatia terminal e ingresos haspitalaris por ICC ha seguide aumentando. Las tasas de control dela PA han mejorado, aunque siguensiendo desfavo- "ables y slo un 50,1 % de los pacientes hipertensostratados consign valores de PA por debajo del nivel deseado (JAMA 2010:303:2043). Etiologia Mis del 90 9% de todos los pacientes hipertensos sue una hipertensién, cial los dems sufzen una hipertensin secundatia a enfermedad parenquimatosa renal, «enfermedad vascular rena, Feoctomocitoma,hiperaldosteronismo primari, sindrome de (Cushing, coareacién de aorta, apnea obstructiva del sue y trastornosinfrccuentes auto- s6micos recesivos 0 dominantes del ee suprarrenal-renal que cursan con revencién des Factores de riesgo LaPA aumenta con la edad. Otros Factores que contsbuyen son cl sobrepeso/obesidad, et aumento de la ingesta dietétca de sl, la menor actividad fisia, el aumento del consumo de alcohol, y un esciso consumo de frutas, verduras y paso, La prevencién se debe eentrar en la modificacion de los factores de slexgo. Las estrategas leben tener en cuenta las barreras culkurlesy sociales ala atenciin sanitary la mouii- cacién de ls conduct DIAGNOSTICO Presentacién clinica IF inceemento de la PA se suele encontrar en pacientes asiovomticns durante una revi- La detoccién y valoraciin dptimas de la hipertensin exig no invasive cxacta de la PA, que debe eealizarse con el pacientesentado y con el brazo apoyado a la aleura del corazéa, Se debe uiliaar un manguito de PA calibrado y de amatio adecuado (la vejiga inflable debe rodearal menos el 80% del brazo), ya que, cuando el manguio cesdemasiado pequefio, la lctura puede ser alsamenteelevada {Es necesiria realizar dos lecturas, con 2min de diferencia. La PAS se registra cuando aparecen los ruidos de Korotkoff (fase 1), y la PAD, cuando desaparecen los ruidos (ia V). ‘En algunos pacientes, los ruidos de Korotkoff no desaparecen, sino que persisten hasta ‘Omm Fig En este caso, los primeros euidos amortiguados (fse IV) se deben considerar como PAD. Es necesario tener cuidado de no registrar una lecrura de PA demasiado baja se forma falsa por un interval de silencio en I ausculacin, que se debe a le desapat- cin y reaparcién de los ruidos de Korotkoff en pacientes hipertensos, y que en acasiones produce un interval de hasta 25 mm Hg ent la PAS medida y la real. Es importante ‘onfirmar ls hipertensn en los dos brazas y utiliza la lccara mis ala, Anamnesis: ‘En la anamnesi se intenea buscar causussccundaras de hipertensi y registrar el consi ‘mo de medicamentos y suplementos que puedan afecar ala PA (p.e) deseongestionan- tes, anticonceprivos orale, anorexigenos,ciclosporina, antinflamatorios no esteroideos, hhormons troidea exigena, consumo reciente de alcohol, cafeina,estroides anabolizaa tes, ma huang y estimulancesilegaes, como la ocaina). Il Oo < Escaneado con CamScannerWall 18% 8:33 Os OQ @elibro.net/es/a © © O ipetension | 78 FT diagnstico de hipertensin secundaria debe plantease en las siguientes staaciones: + Eda de aparicii inferior a 30 afios o superior a G0 aos, + Hipertensisn de dificil control tras inicar el ratamiento, + Hipertensin estable que se vuelve dif de comteolar. ‘+ Aparicio clinics de una crisis hipertensiva + Presencia de signoso sintamas de ana causa secundaria, camo hipopotasemia 0 alcal able, que no se pucden explicat por el uso de divréticas 18 En los pacientes que acuden 3 consulta con tna hipertensgin importante en edades term pranas, ks anamnesis familiar puede aportar datos sobre alguns forma de hipertensin {que sigue una herencia mendeliana simple. Exploracién fisica Laexploracin fisica debe ineluir una valoracin de lesiones en Srganos diana o de posibles ‘ausassccundarias de hipertensiin, buscande la existencia de soplos carotideos, tn tone S50 Sy, soplos caniacos, defciencias neuroligias, eleva estertores, retinopatia, pulos desiguales, gos cushingoides ysoplos ahdominales, Dehewalorarse la existencia de sobrepeso/obssidad ‘midiendo La tll ye peso y/o el perimetto abdominal n de bi presin veniost yg, 1s aumentados de tamato 0 Pesci, £38: Diagnéstico diferencial ‘= La hipertension pucde formar parte de varios sindcomes importantes tas la suspensin de algunas deogas o fiemacos, como alcohol, cocaina o analgésios apioides. Se pucde en- contrar un incremento por rebote de la PA en pacientes que suspenden de forma brusca dl tratamiento anthipertensiva, sobre too con antagonistasadrenéngicos fb y agonists fy centrale (, «Complicacioness), 18 La cocaina y ottosfirmacos simpaticomiméticos (p.«).anfetaminas,clodhideato de fen- ciclidina) pueden producie hipestensién en cuadeos de intoxicacién aguda y cuando se interrumpe de forma brusca la administracin tras un uso cronico, La hipertensién se suele complicar por Iesiones en otros Grganos, como ks cardiopatia iquémica, el AVC y las convulsiones. La foneolamina es un tratamiento agudo eficaz, y el niopeusato sidico rgicos por el reago de actividad adrenrgia ce no contratestad, que ede fo la nitroglicerina pueden ser una alternatva (tabla 3-2), Los antagonists ade Bose deben ev Pruebas diagnésticas Pruebas de laboratorio ‘Se necesitan pruchas pata identifica a los pacientes con posibles esiones de érganos diana, para valorar l riesgo cardiovascular y para obtener un nivel basal a partir del cual monio= tizat los efetos adversos del tratamiento: Analisis de ocina, Hematocrit Acido tric. ‘m Conccatraciones de lipides e Hlectrocardiograma (EC) mw Radiografia de trax 19.1 Caotain 3» Cartoon nevention Wl O < Escaneado con CamScanner8:33 OZ OQ @elibro.net/es/a © © O Wall 18% 10 | captulo3 + Carola pevertina MELEE witioerensivs més empindoesegin ia cave funcional Interaio ‘Farmacos segun: habitual de ‘su clase Propiedades Dosis inicial dosis (mg) Antagonistas adrenérgicos (5 ‘Atenolol Selectivo 50 mg vo. diarios 25-100 Beta Setcivo 10mg vo dari, 540 Biopoid ——_Sletvo Sing va, dare 2520 Metoorbt sekcivo sOmgvo.2wcmalda 50-450 MetoprotXL —_Sletvo 50:100meva dans 50-400 Nabiac Sekcivocon 5 mgvo. ares 540 ropes ‘eeoakdors acolo Noseectio 40mg. dares 20240 Propranole? —Nosdlctho «dO mga. 2veesalda 40.240, ProprandiiLA — Noselciho 80g vo. dares «0240 Til Noselectio «10mg vo.2veaadda 20.40 Catal asi 25 mavo. iaros 2510 Penbutot asi 20 ma vo. dros 2080 Pindolt asi 51mg vo. dares 1060 Leta Propledades 100mg. 2veces alla 200-1200 antagonista a y B Cart Propiedades 625mgwo.2vecesaldia 12550 antagonista ay Aesbutclo? ASI slestio «AD vo, 2weesaic, 700-1200 400 me vo aris, Antagonistas del calcio ‘rmbeipno HP 51mg vo. dares 2510 itazem Smgvo.dwcrsaida 90:60 Dittazem sk 60-1201avo.2vecss alia 120-360 Oitiazem CO 1OImgvo. 2weces alla 180:360 Oitazem xR 20 me dros 160 480 Isadoro oH 25mgvo.2vecesalda 2510 Nicardipino® DHP 201mg vo. 3 veces al dia 60-120 NeardioinoSR DP SOmgvo.2wewsalda 60-120 Niedinno one Omer. 3wocada «50120 Nedaine U0 CC) HP 30mg vo. dares 3090 Nisoidino ‘HP 20 me vo. aries 20-40 erapaio® Bevo. 3wcmaida ——-@0-480 Verapamilo COER 20 ma vo. dares 180-80 Verapanilo SR 120:140mgvo.daios 120.480 (contnaa) Hioertension | Wl O < Escaneado con CamScanner8:33 OD + OQ @ elibro.net/es/a @) WF all 18Y ' @©o hipenersion | 81 [ESTEE ootinipertensivos mas empleados segtin la clase funcional (cont.) Farmacos segun su clase Propiedades Dosis inicial Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Benazepri 10 mgvo, 2 veces al dia Captor? 25mavo. 2a 3 veces al Enalaprit 5ma vo. diaros Fosinopri 10 me. diarios Lsinopri® 10 mg vo. diarios Moexionl 7,5 m@vo. diarios Quinapri® 10 mgvo. diarios Ramipril™ 2,5 ma vo. diarios Trandolapil 1-2. mavo. dierios Bloqueantes del receptor de la angiotensina I! Aaisatén 40 mgvo. darios Candesartan 8 ma vo. diaros Eprosartan 600 mg vo. diarios ‘rbesartan 150 mg vo. diarios ‘Olmesartin 20 mevo. darios Losartan 50 m@vo. diarios Temisartin 40 mevo. darios Valsartan 80 mevo. diarios Diuréticos Bendrofiumetiazida Diuréico tazidico Smee. diarios Benzotazida Diurético tiazidico 25mgvo, 2veces al dia Corotiazida Diurético tiazidico 500me vo. daros (ow) Cotalidona Diurético tiazidico 25 mg vo. diarios Hidroctorotiazida Diuréticotazidico 12,5 me vo. dias Hidroflumetiazida Diuttico tazidico 50 mg vo. darios Indapamiga Diurético tiazidico1,25mg vo. ciarios Meticitiazida -—Diurtticotiazidico 2,5 mg vo. ciaros Metolazona Diurético tiazidico 2,5 mg vo. diarios Politiazida Diurético tiazidico 2 mg vo. diarios Quinetazona Diurétco tiazidico 50 mew. diarios Triclorometiazida Diurtico Vazidico 2g vo. diarios Bumetanida Diurético del asa 0S mgvo. dares (oiv) Acido etacrinico —Diuréticodel asa 50mg vo. diaros foi) Intervalo habitual de dosis (mg) 10.40 fa 50-450 25-40 10.40 540 7830 580 1,25-20 14 40-80 832 600-800 150-300 20-40 25-100 20-80 80.320 2515 50.100 125-1000 12,550 125-50 50.100 255 255 1,255 La 25-100 14 055 25-100 (continiad — Escaneado con CamScanner8:33 OZ * OQ @t elibro.net/es/er Wall (BL 4 ©0O 12 | captulo3 + Corda pevertna Antihipertensivos mas empleados clase funcional (cont.) Interalo Farmacos segun habitual de ‘su clase Propiedades Dosis inicial dosis (me) Furosemide -—Diuicodolass 0 mgvo.daros(oix) 20-320 Terasemida -—«—Duéicadelase Smo. daros{oiv) 510 Aronia Diétic arador Sg vo. diaries 510 ecto TWamtereno _—Direticoaorador $0mgvo.2veces tale 50-200 de tao Eplerenona ——Aragoristade 25 me vo. aries 25-100 aiostrona EsprenotcieraArtagonistade 25 mgvo. anes 25.100 aldosterone Antagonistas adrenérgicos « Dorarcsina 11mg vo. dares 16 Praxxina Imgve.2a3 veces aida 1.20 erasing Imgvo.alscosarse 1.20 Farmacos adrenérgicos de accién central onidina® O1mavo.2veces aida 01-12 Pare de STT semana (equvaente a 0.103, ‘nding liearacion de 0.1 maida) Guarfacina 1 mga. dros 13 Guana bene Amevo 2vecesalda 468 Metidooat 250 mgvo. 203 veces lle 250-2000 Vasodiatadores de accion directa Hialazina 1Omgvo.dvecesaidia 50.300 Minos 51mg va, datos 25-100 tres Resercina? 05 mevo. diaros 001.025 “Rasa or arsatoorearene Disconble cr penio. {ASI acid simpatcarindicaeseca; DHF ctsropidna Lv, tava, SE, ster terapéuticararsdirmca, wc, a Escaneado con CamScanner8:33 IO % @ Wal FL OQ @elibro.net/es/a © © O Hipertensin | 83 ‘La ccocardiografia puede sr tl en algunos pacientes para valorar la funcidin cardiaca Ia hipertrofia ventricular inquietda (HV) TRATAMIENTO Farmacos = Tratamiento farmacolégico inical, Los datos del ensiyo ALLHAT han demostrado luna menor morbilidad y mortalidad cardiovascular y cerebral vascular con el wso de diuréticostazidicos (JA.MA 20022882981): por lo tanto, se recomicnda este tipo de firmaco como primera linea, salvo que exista una contraindicacion para su uso 0 ls caractersticas del perfil de un pacience (enfermedades asociadas, edad, raza) obliguen 2 emplear otto Farmaco distin Los antagonistas del calcio y ls inhibidores de li en ima convertidora de la angiotensina (ECA) mucstean wn perfil de efectos secundarios basa, y se ha demostrada que reducen la PA en ol mismo grado que los diuréticosy los d y la mortalidad fueron similares a las obtenidas con diuréticos lo que los convierte en antagonistas adrenérgicas . En el estudio ALLHAT, las reducciones de la morh Firmacosinic leratam les rszonables. En pacientes con hipertensisn en fase 2 se puede o con una combinacién de das firmacos, especialmente un diatétio tia dico combinado con un antagonista del calcio, un inhibidor de ls FCA, un bloqueante del receptor de angiotensing (BRA) o un antagonista adeenéegico BEI fitmaco de cleccién inicial puede estar condicionado por Factores coexistentes, como edad, raza, angina de pecho, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, HVI, obesidad, hipeslipi- ddemia, gota y broncoespasmo, Se deben tener en cusnta axpectos relacionados con el coste y las interacciones faemacoldgicas. La respuesta de la PA suele ser uniforme para tuna clase determinada de Férmacos, de forma que si un firmaco no consigue controlar |i PA, otro Fiemaco del mismo grupo posiblemente tampoco ser eicz. Sin embargo, fen ocasiones puede serlo un cambio denteo de la misma clase para reducir efectos conteolar la PA y adversos. Es importante emplear bi minima dsisefieax posible par ajustals cada 1-Smesessegin la necesidad, onal, Cuando se necesita un segundo firmaco, conviene elegir entre los demas Firmacos de primera lines, Primero se debe afar un diuréico, ya que de este ‘modo se incrementa ls eficacia del primer Fiemaco y se consigue mis que an sencilla facto aditivo, 1m Ajustes dela pauta terapéutica, A la hora de considerae ls modiicacin del tratamiento por tna respuesta inadecuada al régimen actual, el méico debe descartar posible Facto tes contribuyontes. Es necesrio descartar un mal cumplimiiento por parte del paciente, uso de firmacos antagonists (p. .. simpaticomiméticos, antidepresivos, esteroides, antinflamatorios no esteoidees (AINE, cilosporina, cafeina, hormonastroideas, co- ‘ina, epoctina), una ingesta de sodio demasiado alta o un aumento del consumo de alcohol antes de modifica cl tratamiento antihipertensivo. Hay que considerar causas secuidarias de hipertensdin cuando un gimen que antes era fica se vuelve inadecciado Yy no cxisten otros Factores de consi, ‘8 Los diuréticos(s.tabla 3-2) son firmacoseficaces como tratamiento de la hipet y se han acumulado datos que demuestran su seguridad y henefcio para reducie la inci- ddencia de AVC y complicaciones eardiovasculaes + Se comercalizn diversas elases de diuréticas, que suclen casificase sein el lugar dl sin en ef que actian. Los diuréicos tiazidicos y similares (p.¢}, hideoclorsiaida, clortaidona) bloquea la reaborcin de sodio principalmente en el rabulo contorneada disel inhibiendo el cotransportador NafCl sensible a lis tarida, Los diurétics del asa (p. cs furosemida, bumetanida, dcido etacrinico y toascmida) bloguean la rabsorcién de soo en el segmento ascendente grucso dl asa de Henle por inhibicion del cotans- ll O < Escaneado con CamScanner8:33 OZ OQ @elibro.net/es/a © © O Wall 18% W | captuo3 + cadets peventva portador Ni/K/2CIy son los itrmacos mis eicaces en pacientes con insufciencia re nal (ikrado glomerular estimado [EGe] <[351al/min|/.73m°). La espitonolactonay la cplerenona, irmacos ahorradores de poraso, actin inhibiendo de forma competitiva las aciones de la aldosterona sobre el rifén, El riamtereno y la amilorida son firmacos ahorradores de potasio que inhiben cl canal de Na” epitcial de la nfioma distal para Inhibit la reabsorcién de Na’ yla xecteckin de potasio. Los diréticos ahorradores de po tasio son debiles cxando se cmplean soles, por lo que suck combinarse con wa taza para a3umentar su porencia, Los antagonist dela alostrona puicden aportarheneficios aadicionales, ya que mijoran la funcida mociraica cn la insuificencia cardiac y este efecto puede ser independicnte del que ralizan sobre los mecanismnos de transporte reales. Los efectos secundarios de ls diueéicas dependen de la clase, Los vavidicos pueden ‘causa debildad, calambres musculare © imporenca, Entre los efectos sccundarios de tipo metabsilico se encuentran la hipopotasemia, la hipomagnesemia, la hiperlipdemia {con incremento de las concentraciones de lipoprotcinas de baja densidad [LDL] y dos) a hipercalemia, la hiperglucemia, ls hiperuricemia, la hiponatremiay 1s uremia, Se han descito casos de pancreatitis inducida por arid Los efectos metabslicos pueden limitarse cuando se emplean dos bajas de tiazidas (pe) 125-25 mg/dia de hidroclorotizida), Los diueéticos del asa pueden causar ab teraciones electoliticas. como hipomagnesemia, hipocaleemia e hipopotasemia, pero también pueden producir ororoxicidad irreversible (en general, relacionada con la dos, x sobre todo con ef tratamiento parenteral). La espironolactonay la eplerenona pueden pprovocar hiperpotascmia; sin embargo, la ginecomastia en varoncs y la sensbilidad ‘mamaria en mujeres no se han descrio con eplerenona. El triamrereno (que se sucle combinar con hideoclorotiazida) puede causa lesiones tubulares renaesy cdleulos. A dliferencia de ls tiavdas, los diuréticos ahorraores de potasio y del asi no producen cfectasadversos sobre los lipids. 1 Los antagonistas adrenéngicas f(s. abla 3-2) son antiipentensoreseficaces y Forman parte de los regimenes medicos que reducen de forma demostrada la incdenca de ictus, infarto de miocardio e insuficiencia cardiac ‘EI mecanismo de accién de los ancagonistasadrenérgicos Bs la inhibicidn compet: tiva de los efectos de ls catecolaminas en los ecceptores f-adrenérgicas, lo que redace cardiacay ol gusto catdiaco, Estos compuestos reducen también la rnina phamitica y producen un reajuste de los batorreceptores pura aceptar unas eiffas mis Iogjas de PA, Los antagonistas aeenérgicos ft producen fs iberaciin de prostaglandinas vasodilatadoras,reducen el volurnca plasmtico y eambign pueden tener un efecto an tihipertensor mediado pore sistema nervioso central (SNC) + Los antagonistas adrenérgicos[} se pueden subdividir en cardiosclectivs, que tenen «efectos bloqucantes fundamentalmente i y no seectivos, que bloquean tanto fy como Bs. En dosisbajas, os flemacos cardioselectives se pueden administear con cuidado a Ia fecuen pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva erica leve, diabetes mellitus (DM) ‘© enfermedad vascular peiférica. En dosis mis alts, estos compucstospierden lyse: lectividd fy y pucden provocat efectos no descados 4 estos pacientes, Los antagonists adrenérgicos se pueden clasificar ambién segin muestren ono actividad simypat ‘comimética agonista parcial o intrinseca (ASH), Los antagonistas adrenérgicos con ASI prodicen mcnos bradicania que les earentes de ell, Ademis,exstenfirmacos de propiedades mixtas con acciones antagonistasadrenérgicas tanto t com f(labetalo y ‘carvedilol). El nebivolol es un antagonistaadrenérgico fb muy selective que se comporta ‘como vasodiltador por un mecanismo poco claro, + Los efectos sectndarios son: bloguco ausiculoven 1 (AV) de alto grado, ins xt upg} twedoptouoy ; ‘Soueyuawod { sossaape $0}2953 ‘s180Q ‘wens wy ODM USPeRSUUpY oomuugs E 9 ug}eing: z ‘sojessiuaied sauosuapodiunue sosewes SSCL 3 18 | Contin « Escaneado con CamScanner@ Fa 18%E r3¢ Ors Qt elibro.net/es/er @ ¥ Hioerensin | 68 SoyMupR “Sean “eRUEAINE SeO;EFD UPSUOION Lpsusyoci} ‘opeuojoue osn woo eroues9|a, ‘esueyouesap epang "soqugn seasnu "eqeIa0, 9 epeo Bw scza'o, yaw st exsey ut epeo WAL GIe-1 Jejuoune yw g ‘Bw oos-08z (oneuey 0x0 woo segaid “Bus 92 uoo ‘o9fe aniisua2 25 Cus) ‘us Oz epe> Bu o2-01 STS peo Bu OL-S aqveinp uiwyi(®4/8) 005 www ose-¢ uot use Yoror use uw ore ‘uw ot uu se wwerg uw st uw 09-08 um o2-0t uw et uw st wwe "wv 0169 U3 "xt Up *w1 0109.03 “#10109 3 ‘my97q 03 281 Upp “10109 03 *81Uoisry ‘soaanenH oqudeieu3 ‘outsipse01N (escweyso 9 ‘3p oWusIWIEE) ecOpNaW (exscwepa 2 |p cweweyen) UEP euweoiues rojows3 euseonBOuIN Escaneado con CamScanner83¢ Os @ Wal 1F%L OQ @elibro.net/es/a © © O 10 | cactul2 + Cardlogls revenna ‘una emergenciahipertensva debe ingresaren Ia unidad de culdados intensivos (UCD, para una vigilancia riguross, y se dehe empleae unt monitor intraartrial si se dispone lel mismo. Aunque los Firmacos parentrafes esti indicadas camo primera linea en his cmergenia hipertensitas, los Hicmacos ora también pueden cr eaces ct ete grupo {a elecein del tipo de fimaco ya via de alministacin debe personaliearse. Si se em pieza con firmacos parenteral. se deben administra Frmacosorles poco despues, para facta una ceiada rpida de los atamientos parenteral + El nitroprusiato sédico, un vasodiaaor arterial yvenoso de acién direst, el fi taco de clei en ls mayoria de as emergenciashipertcasvas abla 3-3). Reduce com rapier la PA se santa con failidad y su accin ex cort cuando se saspende, Los pacientes dchen ser controlidos de forma muy rigurosa para evitar uns respuets hi potensors exigerda, Hl ratamiento durante mis de 48-72h con una dons acum alten pacientes con insficiencia renal puede caus la acumulaci de Hocianato, ‘un metabolite téxco. La toxcid por icianato puce produce paresis. acifenos, ‘isin borrosa,confisidn 0 convulsones. Las concentraiones de tocianato sic se dehen mantener < 10mg. Fs importante medi lis concentacioncs rics de toca rato tis 48-72h de tataienta en los pacientes que recben dis alas (2-3 mg/kg! iin) ols quesufen una dstunciin renal. En pacientes com una funn renal normal «© que reiben dosis mas bajas, se pueden medi las eoncentraciones en 5-7, La dlsfuncid hepitca puede produce acumulacin de clanueo. que puede caus acidosis metabolic, disnea, vmitos, mars. ataxia ysincope. Conviene consider la hemo ils cuando existe una intoxiacin por tocanat. Se pueden alia atte y tiowulfsto intravenous el intonicacion por camo, + La nitroglcerina adminiscada en infusion is. continua (v. bl 3-3) puede ser avdecuads en siaacioncs en ly que exite una containdicacion elaiva parse nico prasatosédico. como los enfermos con insufeiencia coronaria grave, o nefropatia 0 Ihepatopaiaevolicionadas. Se rata del firmaco pretrido para pacients con una ie tesiin moderada e casos de isquemia coronaria aguda owas a crugia de deivacién coronaria, debido sus efectos mis favorable sobre el itercambio pulmonar de gases a clevicn importante de PA, Yel flujo colaeral coronario. En los pacientes con df nitroprusiao sic 5 precarga mis que la poscirg, y debe usar con precaucén o evitarse en pacintes con tun IM inferior con afecacién del vetriulo derecho y que dependen de la precarga para mantenc el gasto cardiac. + Fllabetalol se pucde administrar por via parcnteral (ela 3-3) en ls criss hiperton- sivas incluso en pacientes en estadios precoces de un LAM, y es el firmavo de eleccibn cn las emergencias hipertensivasasocadas a embarazo, Cuando se administra por va in a efecto antagonintaadrenérgico es sperior al antagonism arenérgica c, A ‘pear de todo, pucde aparecer una hipotensién postural sintomitica cuando se adm riser iv. de forma que los pacientes deben recibir el tratamiento en decibito supi- no, El labealol puede ser especialmente benefcioso durante los excess adrenérgicos {. cj retitada de clonidina,feocromocitoma, tras el injert de derivacin coronaria). ‘Como la semivida del labetatol es de 5 8h, pueden ser preferibles dass en bolo ix La nitroglicerina reduce incermitentes a ain sin is, Se puee interrumpir la infusin iv, antes de comenzar df labetaol oral. Cuando empiers a aumentar la PAD en decabito supino, se puede tempera la administracion de 200 mg wo, sepuia a las 6-12 h de 200-400 mg s.0. sepin la espuesta de a PA + Fl esmolol cs un firmaco antagonista adrenérgico [3 cardiosclectivo parenteral de ac: cin edpida (¥ tabla 3-3), que ve puede emplear en el tratamiento de las emergencias hipertensivas en pacientes en los que exsten dudas de intolerancia los bloquesntes El esmolol puede ser stil también en el trtamicnto de la disccciin adrtica. Los ants Hipenension [91 ll O < Escaneado con CamScannera3¢ BO” @ Fal VE OQ &telibronet/es/a © © O Hierensin [81 soir lego pen on ic {iol iperension rane y con feces comb nitoprsate vic shel tment dea een ai) +H nicardipine sun agonist del lio ecu abla 33) apobado paras thr ens hipertensin postopera. Ene ss efectos sccundaros se encueiran “Chir clemojesiniet atau ejay act ens, E iciinn 5 ‘healt run via enon cna Chana se adminis deforma pti scala 12h Un SO%e del ect maim epee in Peroel efecto maximo complet noe alana hata Nh desps de ‘con oteos compuestas (Pe Eenalaprilato cs la forma activa desesterficada de enalapril (tabla 3-3), que se pro: ‘duce tras la conversion hepatica despues de administrar una dosis oral. El enalapriato {y oxros inhibdores de la ECA) se ha empleado con efcacia en casos de hipertension grave y maligna, Sin embargo, se han obtenido resultados variables ¢ impredetibes ibicidn de Ia FCA puede provocar una reduccidn rpida de la PA en pacientes hipertensos com situaciones que cursan on renina eevada, como la hipes rnovascular, cuando se administan de forma simultinea vasodilatadores,y en las crisis renales de a escleodermias por lo tanto, of enalaprilat se debe usar eon cuidaclo pata ho precipitar una hipotension, El tratamiento se puede cambiar a un firmaco oral ‘cuando ya na sea preciso el tratamiento i “+ El diazéxido y ls hidralazina no suclen usare en las crisis hipertensivas, y aportan rulas a pocas ventajas sobre los fiemacos comentados anterioemente. Sin embargo, hay ‘que recordar que la hidralazina es un firmaco tl para las emengencias hipertensivas relacionadas con el embarazo por su perfil de seguridad confirmado. +E] fenoldopam es un agonista selectivo de los receprores de dopamina 1 periféricos. y produce vasodilatacin, aumenta Ia perfusin renal y fomenta la natriuresis El fenol- ‘lopatn tiene una accién de corta duracion y su semivida de eliminacidn es < 10min. iportantes aplicaciones como tratamiento parenteral en pa os de alto riesgo y en el tratamiento petioperatorio de pacientes sometidos a traspantes de Srganos. (8 La carga oral de farmacos antihipertensotes sc bu realizado con éxito en pacientes con crisis hipertensivasen as que e pracsa una reduccidn urgent pero no inmediata, dela PA. + La carga de clonidina oral se consigue con una dosis incial de 02mg v0. seguidos dle 0,1 mg vo, cada hora hasta alcanzar una dosis total de 0.7 mg o reducir la presi ur by PA cada 13min dueance ba 2. Transcurridas Gh, dastdlict 20mm Hg o mais. Fs importante comp primera hora, cada 30/min la segunda hora y lego una vez por s puede anadirun diurética ye pucde iniciar un itervalo de dosifcacién de clonidina ‘cada 8h. Los efectos secundatios de ipo sedante son importantes. + El nifedipine soblingual empieza a actvarse alos 30 min, pero puede producir ampli fluctuaciones y teducciones excesivas de la PA. Debido al riesgo de episodios eardio- ‘asculares adversos sus/IM), nifedipino sublingual se debe evita en el ratamien agudo de La PA elevada. Entre sus efectos secundarias se euentan ef eneojecimiento facial yl hipotensidn postu ‘Modificacién del estilo de vidalriesgo Es fundamental recomendar modificacones del estilo de vida a todos los hi dlependiememente de si nccesitan o no medicacion. Estos cambios pues bbeneficiosos sobre ls factors de riesgo cardiovascular, Algunos de estos cambios de estilo de vida son el abandon del tabaco, fa reduecidn del peso si el paciente tiene sobepeso, el consume prudente de alcohol, fa ingesta trcional adecual de rwineralesy vitamins, la igesta de sodio y el aumento de a actividad fisica reduccin de Il Oo < Escaneado con CamScanner92 | Capitulo 3 * Cardiologia preventiva Consideraciones y objetivos generales. Fl objetivo del tratamiento de la hiperten cevitar hs secuelas a largo plazo (las lesiones orginicas). Salvo en caso de necesidad fi tratamiento farmacolégico inmediato, la mayoria de los pacicntes deben tener la oportuni dad de reducir la PA en un intervalo de 3-6 meses mediante la aplicacion de modificaciones no Farmacolégicas y tratamientos farmacolégicos, si se precisan, El objetivo fundamental es reducir la PA a < 140/90 mmHg al tiempo que se controlan otros factores de riesgo cardiovascular modificables. Como la hipertensién sistélica aislada se asocia también a un incremento de episodios cardiacos y cerebrales vascularcs, cl objetive terapéutico dentro de este grupo de pacientes debe ser reducic la PAS por debajo de 140mm Hg. El tratamiento be ser mis intensivo en pacientes con nefropatia cednica o diabetes, en los que el objetivo es una PA < 130/80. Es necesatio prescribir de forma cuidadosa los kirmacos que reducen Is PA pero que pueden afecrar al riesgo cardiovascular de otro modo (p. ej, control de ky glucemia, metabolismo de lipidos, concentraciones de acide tirico). Si no se trata de una iva, la PA debe reducitse de forma gradual para evitar la isquemia de organos j.. cerebral), crisis hiperte periféricas (p. CONSIDERACIONES ESPECIALES ‘@ Protocolo + Crisis hipertensiva, importante controlar las lesiones agudas © progresivas orginicas que los niveles absolutos de la PA. El control de la PA con firmacos parentetales de accidn ripida debe conseguirse lo antes posible (en Th). para reducir el riesgo de disfuncién permanente de los érganos y muerte. Un objetivo razonable seria una reduccién del 20-25% de la presién arterial media o una reduccién de la presién diastélica a 100-1 10mm Hg en un period de minutos a horas. Pu producirse una caida demasiado ripida de la PA en pacientes ancianos, con deplec de volumen © que reciben otros antihipertensores, por lo que es importante procurar evitar la hipoperfusién cerebral. Fl control de la PA en las urgencias hipertensivas se puede conseguir mas lentamente. El objetivo inicial del tratamiento de urgencias es conseguir una PAD de 100-1 10mm Hg. Es importante evitar las reducciones excesivas o ripidas de la PA, para reducir el riespo de hipoperfusién cerebral o insuficiencia coro- naria. Puede alcanzarse una PA normal de forma gradual a lo largo de varios dias segiin la tolerancia del paciente concteto. & Diseccién * La diseccién adrtica proximal aguda (tipo A) 6s una emergencia quiriirgica, mientras que la diseccién distal no complicada (tipo B) se puede tratar con buenos resultados mediante tratamiento médico aislado. entes, incluidos los que reciben tratamiento quirirgico, necesitan tratamiento antihipertensor agudo y crénico part conseguir la estabilizacién inicial y evitar complicaciones (p. ¢j.. rorura de la aorta, diseccién continua), El tratamiento médico de la diseccidn erénica estable de la aorta debe conseguir mantener una PAS de 130-140 mmHg o inferior, segin la tolerancia, Los antihipertensores con propiedades inotropas negativas, incluidos los antagonistas del calcio, los antagonistas adrenérgicos fi, la metildopa, lx clonidina y la reserpina, son los de eleccién para el tratamiento de la fase posterior a ka aguda. + El nitroprusiato sédieo se considera dl firmaco de cleccion inicial por la posibilidad de predecir la respuesta y la ausencia de taquifilaxia, Es necesario ajustar la dosis hasta conseguir una PAS de 100-120mm Hg PA posible que permita una per fusién adecuada de los organos. El nitroprusiato causa un incremento de la contrac tilidad ventricular izquierda con las consiguientes fuerzas de cizallamiento arterial, lo que contribuye a una diseccién prog rar este compuesto, ¢s esencial un tratamiento simultineo con antagonistas adrenérgi is hipertensiva, es mi la mi de la intima. Por lo tanto, al adm Escaneado con CamScanner83¢ Os OQ @elibro.net/es/a © © O iswtensin | 98 Wall 18% 0s i independientemente de s exist 0 no hipertensin sistlica. Tadicionalmente se ha recomendado ol propranolol. Pua ser preferible el esmolol, un antagonista adrenéigico Biv. cardioselective y de duracin muy corta, sobve todo en pacientes iicaciones relitivas para los antagonistas Si se tolera ef exmolol, hi que emplear un antagonista adrenérgico ide accin mas prolongada. Ellabetalol iv. sc ha empleado con éxivo comm firmaco Ginico ene watamiento dela dliseccidn adrtica aguda. Este firmaco induce una reduccidn relacionada con la dosis dela PA y reduce la conteactlidad. Tiene la ventaja de peemite la administracion oral tras tratamiento cfcar de la fase agua de la disci, El camsilato de erimetafin, un bloguesnte ganglionar, se puede usae como fiemaco iv. dnico sino se tolera el nitroprusita sédico a las antagonistas adrencrgicos . A diferencia del nitroprusiato sAdico, el trimetatin reduce la contratilidad ventricular laquicrda. Dado que cl trimetafin se asocia a una ripida taquiflaxia y simpatalgia (p. ci hipoteasia ortosttica, visién borrosay retencin urinaria), son preferibles ‘ottos Fiemacos ‘= Consideraciones individuales del paciente. A ls hora de planificar ol égimen tera peutic, es importante tener en cuenta las diferencias culturales y de tra tipo entre los pacientes. Aunque la clasificacin de la PA del adultos algo arbitearia, puede ser dil en la toma de decisiones clnieas (abla 3-4). + Elanciano hipertenso (mayor de 60 afos) sucke mostrar un aumento dela resistencla vascular, una reduceidn de la actividad de renina plasmatica y mis HVI que ls pacien- tes mis jovenes. Can frecuencia, as ancianos hipertensos sufeen problemas médicos asociados que es necesario tener en cuenta al iniciae el ertamiento antihipertensoe Clasificacién de la presion arterial en adultos de 18 afos -enadelante* Categoria resin sistélica (mm Hg) Presidn diastolica (mm He) Noma <120y <80 Prehipertensién 120-1390 20.89 Hipertension® Estadio 1 140-1590 90.93 Estadio 2 >1600 > 100 {a fipeension seis ba se delne coo un PA sta de Orang osprey una P| Casts 140/90 mm Hg antes des semana 20 de embarsv, + Hipertensién transitoria, Este cuadro se asocia an ineremento de la PA si ‘nara ni manifestaciones del SNC, La PA se normaliza alos 10 dias del parto. + Tratamiento. El watamiento de ls hipertensiin durante el embarazo debe inicarse si la PAD > 100mm Hg, + El tratamiento no farmacoligica, como lareduecin del peso y el ejecicio energies tno se recommenda durante el embararo, + Debe desaconsejarse de forma enérgica el consumo de alcohol y abaco. + Las intervenciones Farmacolégieas com metildopa se recomiendan como tratsmien- to de primera linea por su seguridad demostraa. La hidelazia y ol labetalol tambien seguros y se pueden emplea convo Firmacos alternativos; ambos se uct administar por via parenteral + Oreos antihipertensores tienen inconvenientes tedricas, aunque no se ha demostrado 10, salvo los inhibdores de la ECA, aumnente lr morbilidad 0 mortalidad proves + Si se sospocha que la paciente sufi una precclampaia o eclampsia, se recomienda derivarla con urgencia a un obsteta especalizado en gestaciones de alto riesgo. + Inhibidores del monoaminooxidasa (IMAO). Los IMAO asociados a determinados fen pclen prowocar un extado de cxceso de catecolaminas hiperten- sid accra, Las interacciones con los an lepresivos ticiclcas, peti ikdopa, levodopa, fiemacos simpaticomimétieas y antihistaminicos son frecuentes. Entre los alimentos que contienen tiamina y que pueden causa este sindsome se encuentran algunos queso, el vino tino, lcerveza, el chocolat, higado de pollo, la carne proce- sida el arenue, ls haba, las higosenvasidosy las levadaras, El nitroprusiato el labe- 16 [capitulo 3 + Cardia povntna ll O < Escaneado con CamScannerB34 Ov» @ Fall 18% OQ @elibro.net/es/a © © O taloly Ie fovolansina se han empleado con efcacia en ol eatamiento del hipertesion acelerada asociada al uso de inhibidores de la monoaminooridasa (x tabla 3-3) SOMPLICACIONES, Findrome de privacién asociado a ls “aad Mega el momento de sust rnodcrada # grave, «x razonable aumer Deqjuefios, al mismo timpo gue se ajusta la dass del Fiemaco anterior, con a fin de evitar juctuaciones excesvas de la PA. En ocasiones, se produce un SPA. generalmente durante as primeras 24-72h. A voces, las eiffas de la PA aumentan a niveles muy supetiores a los vasales, Las complicaciones més graves del SPA son la encefalopatia, el AVC, el IM y by ‘nuertesibita. Fl SPA se asoca sobre todo a firmacos adrenérgicos de accidn central (Fu Jamentalmente cloaidina) y antagonistas adrenergicos fb, pero se ha descrito con otros fr ‘micas, includes los diuréticos, En rars acasiones hay que retiat los Firmaces para la PA sso semanas, salvo que se utilise otro tp {e Firmacos para sasttuitlos mientras tanto. La incerupcidin de los anihipertensores debe valizarse con cuidado en pacientes con una enfermedad cerebral vascular o cardiaca de vase. El eratamionto del SPA mediante la reintroduccid del fiemaco que se adminsteaba imeriormente suck se efiae. Fl niteoprusiato siico (tabla 3-2) suele sere trata Je cleccidn cuando se necesita un antihipertensor parenteral o cuando se desconoc wel firmaco que se estaba administrando antes. En el SPA causado por la donidina no se {chen utilizar antagonistas adrenézgices Bi, debido a que la actividad adrenérgica @ no con- rarrstada aumenta y puede agravarse la hipertemson, Sin embargo. el lbetaol (, tabla 5-2) puede resulta stil en estos esos. errupcién del tratamiento antihipertensor. ‘un tratamiento en pacientes con wns ipertensiin at ls dosis del nuevo Firmaco com incrementos ssmior ruc a dasis de forma progresiva en EDUCACION DEL PACIENTE a educacisn del paciente es una parte exencial del plan teraputico © induce su cumpl Los médicos deben insist en que necesita tratamiento tod la vida, 1 Los sintomas son un indicador poco fable de ks gravedad de ls hipertensin, {FI prondstico mejora con el tratamiento accu. 1 Las modificaciones del estilo de vida son fundamentales. DBSERVACION/SEGUIMIENTO 11Es importante medit [a PA cn mileiples ocasiones en condiciones carentes de esteés {p. ch en eeposo, en sedestacion, con la veiga vaca, a temperatura confortable) para conseguir una medida precisa de by PA en an paciente concreto La hipertensiin no debe disgoosticase a partic de una sola medicidn, sal que sea >210/120mmb iento, hay ‘que obtener dos © mas letaras andimalas, se posible en varias semanas [Hay que procurar descarta la seudohipertensién, que suele afectar 2 adultos ancianos ‘con yasosrigidas, no compresibles, Una artria palpable quc persiste despucs de insular el manguit (signo de Osler) debe alertar al médico de esta posbildad. {El control domiciiario y ambulatori de la PA permite valorat a verdadera PA media del paciente, que ‘0 seasocie lesiones orginicas. Antes de plantearse el ta relaciona mejor con ls lesiones orginicas. Las circunstancias en ls que puede ser Gil un control ambulatoro de la PA sow ‘= Presunta shipertensiin de la bata blanca» (aumentas de la PA asociados al estrés de acudir ala consulta del médico), que se debe valorarrigurosamente + Valoracion de una posible «resistencia farmacoligicar, cuando se soxpoche. Dsincems | 97 ll O < Escaneado con CamScanner