TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH

KHOA RĂNG HÀM MẶT



BỆNH ÁN PHẪU THUẬT HÀM MẶT

Nhóm 1 – DA15RHM

Ngô Thị Thúy Duy 116415004

Dương Thanh Huy 116415009

Võ Việt Thịnh 116415039

TP. Hồ Chí Minh, ngày 30 tháng 12 năm 2019

 SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA: PHẪU THUẬT HÀM MẶT

BỆNH ÁN HẬU PHẪU CHẤN THƯƠNG

HÀM MẶT

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: TRẦN THỊ THANH H. Sinh ngày: 18/05/1996 Giới tính: Nữ

2. Nghề nghiệp: buôn bán
3. Địa chỉ liên lạc: 781/22/4 Lạc Long Quân, phường 10, quận Tân Bình, TP. Hồ Chí
Minh
4. Số điện thoại: 0909488xxx
5. Số hồ sơ: 19002509
6. Ngày đến khám: 8 giờ 30 phút, ngày 23/12/2019

II. LÝ DO ĐẾN KHÁM

Chấn thương hàm mặt do tai nạn giao thông

III. BỆNH SỬ

1. Quá trình trước phẫu thuật:

Bệnh nhân khai cách vào viện 2 ngày, bệnh đi xe máy vào buổi tối, gặp chướng ngại
phía trước nên thắng gấp, bệnh văng khỏi xe, ngã đập mặt xuống đường và bất tỉnh
khoảng 1 phút, sau đó được người dân đưa đến bệnh viện Tân Phú. Tại đây, bệnh
được xử trí khâu vết thương, uống thuốc, chụp phim. Ngày 23/12/2019 bệnh tới khám
và điều trị tại bệnh viện Răng Hàm Mặt TP. Hồ Chí Minh.
- Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
+ Vùng mang tai (T) sưng, ấn đau nhẹ
+ Vết thương xay xát vùng da môi trên, môi dưới (T)
+ Vết khâu cũ ở vùng cằm
+ Há miệng hạn chế (1cm)
+ Mất răng trước hàm trên bên phải (R13-R11)
- Cận lâm sàng đề nghị:
+ Tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu
+ Thời gian prothrombin (TQ), thromboplastin (TCK), thời gian máu chảy
+ Định nhóm máu ABO, Rh(D), định lượng Glucose (máu), Ure máu
+ Đo hoạt độ AST (GOT), ALT (GPT)
+ X-quang: panorex, face
- Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:
+ Tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu: các thông số nằm trong giới hạn bình
thường:

Xét nghiệm máu:

ABO AB
Rh Dương tính
Bạch cầu (WBC) 8.83 (3.50-10.00) 109/L
Hồng cầu (RBC) 4.17 (4-5.9) 1012/L
Tiểu Cầu (PLT) 289 (100-400) 109/L
Đông máu

TS 3 (2-4) phút
TC 8 (5-9) phút
TQ 13.4 (11.3-15.5) giây
TCK 29.7 (20-40) giây

Sinh hóa

Glucose 5.65 (4.1-5.9) mM/L

Ure 3.38 (1.8-7.2) mM/L
SGOT (AST) 22.17 (<35) U/L
SGPT (ALT) 15.28 (<35) U/L

+ X-quang: chân R13, R11, R21, đường thấu quang cổ lồi cầu (P), gián đoạn di
lệch cổ lồi cầu (T)
- Chẩn đoán trước mổ: gãy cổ lồi cầu (T) gập góc + cổ lồi cầu (P) gãy nứt + gãy chân
R13-R11-R21

2. Quá trình phẫu thuật:

- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
- Phương pháp phẫu thuật/ thủ thuật: phẫu thuật điều trị gãy cổ lồi cầu trái bằng nẹp
vít + cắt lọc + khâu đóng nướu R13R21 + nhổ chân R13-R11-R21
- Bắt đầu phẫu thuật lút 9 giờ 40 phút, ngày 26/12/2019
- Tường trình phẫu thuật/ thủ thuật:
+ Gây tê bằng lidocain 2%
+ Rạch nướu niêm mạc mặt ngoài R13R21, bóc tách lật vạt bộc lộ, nhổ chân
R13,R11,R21, dũa láng xương ổ răng, khâu đóng chỉ vicryl 4.0
+ Rạch da 4cm tiếp tuyến với góc hàm (T), bóc tách bộc lộ vùng gãy cổ lồi cầu
(T)
+ Nắn chỉnh cổ lồi cầu (T) về vị trí đúng khớp xương, khớp cắn
 + Kết hợp xương cổ lồi cầu (T) bằng 1 nẹp 5 lỗ + 4 vít
+ Khâu đóng bằng chỉ vicryl 4.0, nylon 6.0
+ Cắt chỉ cũ, cắt lọc bơm rửa sạch vết thương hở vùng cằm, khâu đóng bằng
chỉ vicryl 4.0, nylon 6.0
+ Quá trình mổ diễn ra bình thường
- Kết thúc lúc 11 giờ 10 phút, ngày 26/12/2019

- Chẩn đoán sau mổ: gãy cổ lồi cầu (T) gập góc, cổ lồi cầu (P) gãy nứt, gãy chân R13-

R11-R21

3. Quá trình sau phẫu thuật:

- 11 giờ 20 phút, bệnh ra hồi sức, chưa tỉnh hẳn, đã rút nội khí quản, thở tốt, vết mổ
không chảy máu, da niêm hồng
- 11 giờ 30 phút, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, thở tốt
- Toa thuốc sau phẫu thuật:
+ Amoxicilin + Acid Clavulanic 625mg 1v x 3l (uống sáng, trưa,
chiều)
+ Solumedrol 40mg 1lọ x 2l (tiêm bắp sáng,
chiều)
+ Paracetamol 500mg 1v x 4l (sủi, uống mổi 6
giờ)
- Diễn tiến bệnh phòng:
+ 15 giờ 30 phút, ngày 26/12/2019 (hậu phẫu ngày 1): bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt,
ăn uống được sữa nước, vết mổ không chảy máu, không rỉ dịch, còn sưng đau vùng
mổ
+ 15 giờ 30 phút, ngày 27-29/12/2019 (hậu phẫu ngày 2,3,4): bệnh tỉnh, ăn
uống được sữa, nước, cháo, ngủ đủ, vết mổ khô, bớt sưng đau vùng mổ

IV. TIỀN SỬ BỆNH

1. Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý, không dị ứng thuốc, không mắc các bệnh khớp
thái dương hàm
2. Gia đình: không ai mắc bệnh đặc biệt

V. KHÁM LÂM SÀNG (13 giờ 50 phút, ngày 30/12/2019, hậu phẫu ngày 5)

1. Khám tổng trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng

- Thể trạng tốt, không sốt, không nôn
- Mạch 80 lần/ phút, nhiệt độ 37,5 oC, huyết áp 110/70 mmHg, nhịp thở 18 lần/ phút

2. Khám vết mổ:

- Vết khâu nướu R11  R21 không chảy máu, nướu không sưng

- Vết khâu vùng cằm khô, không chảy máu, không đau

- Vết mổ dưới hàm khô, liền sẹo, không sưng, không chảy máu hay dịch, không đau,
lành thương tốt

3. Khám ngoài mặt:

- Các tầng mặt cân xứng

- Vết thương xay xát vùng môi trên + dưới lành, tróc mài
- Há miệng 3cm
- Hạch dưới hàm không sờ chạm

4. Khám trong miệng:

- Mô mềm: niềm mạc sàn miệng, khẩu cái bình thường

- Khớp cắn: khớp cắn đúng, không lệch đường giữa

5. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. CẬN LÂM SÀNG:

Phim Panorex: hình ảnh nẹp vít kim loại cổ lồi cầu (T)

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, sinh năm 1996, vào viện vì chấn thương hàm mặt do tai nạn giao
thông, đã được xử trí khâu vết thương ở bệnh viên Tân Phú, đến khám và điều trị tại
bệnh viện răng hàm mặt TP. Hồ Chí Minh, được chẩn đoán trước mổ là gãy cổ lồi cầu
(T) gập góc, cổ lồi cầu (P) gãy nứt, gãy chân R13R21. Đã được xử trí bằng phương
pháp phẫu thuật điều trị gãy cổ lồi cầu (T) bằng nẹp vít , cắt lọc, khâu đóng nướu
R13R21 và nhổ chân R13-R11-R21. Chẩn đoán sau mổ là gãy cổ lồi cầu (T) gập
góc, cổ lồi cầu (P) gãy nứt, gãy chân R13-R11-R21. Nay hậu phẫu ngày 5, khám
thấy:

- Vết thương xay xát vùng môi trên, môi dưới lành, tróc mài

- Vết khâu nướu R11  R21 không chảy máu, nướu không sưng

- Vết khâu vùng cằm khô, không chảy máu, không đau
- Vết mổ dưới hàm khô, liền sẹo, không sưng, không chảy máu, không đau, lành
thương tốt

- Há miệng 3cm

- Khớp cắn đúng

- Phim Panorex: hình ảnh nẹp vít kim loại cổ lồi cầu (T)

VII. BIỆN LUẬN

Dựa vào diễn tiến bệnh kết hợp với khám lâm sàng và cận lâm sàng, có thể đưa ra
chẩn đoán trước mổ và sau mổ là gãy cổ lồi cầu (T) gập góc, cổ lồi cầu (P) gãy nứt,
chân R13, R11, R21 là phù hợp.

Phẫu thuật điều trị gãy cổ lồi cầu (T) bằng nẹp vít là phù hợp, cổ lồi cầu (P) chỉ gãy
nứt nên không cần điều trị, xương sẽ phục hồi nhờ quá trình lành thương.

Kết hợp việc khám thấy bệnh nhân khớp cắn đúng cùng với hình ảnh nẹp vít trên
phim X quang Panorex sau mổ thì tiên lượng bệnh rất tốt, không cần cố định xương.

Nay hậu phẫu ngày 5, vết mổ đã ổn, lành thương tốt, không sưng đau, không chảy
máu, bệnh nhân không sốt chưa ghi nhận biến chứng sau mổ, có thể xuất viện. Tuy
nhiên cũng không loại trừ được biến chứng sau mổ, nên dặn dò bệnh nhân nếu có
biểu hiện gì bất thường thì đến tái khám.

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Gãy cổ lồi cầu (T) gập góc, cổ lồi cầu (P) gãy nứt, chân R13, R11, R21 đã phẫu thuật/
hậu phẫu ngày 5 diễn tiến bình thường

IX. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

- Tiếp tục dùng thuốc kháng sinh, giảm đau

- Phục hồi chức năng, tập há ngậm, ăn uống theo chế độ bệnh lý

- Cắt chỉ sau 2 tuần

X. TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG

- Tiên lượng: tốt

- Dự phòng: uống thuốc theo toa, tái khám kiểm tra quá trình phục hồi
 SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA: PHẪU THUẬT HÀM MẶT

BỆNH ÁN HẬU PHẪU VIÊM NHIỄM VÙNG

HÀM MẶT

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và Tên bệnh nhân: LÊ MINH H. Sinh ngày: 06/08/1986 Giới tính: Nam

2. Nghề nghiệp: tự do

3. Địa chỉ: 24/6 khu phố Ấp Tây B, phường Đông Hòa, thị xã Dĩ An, tỉnh Bình
Dương

4. Ngày đến khám: 08giờ 54 phút, ngày 23/12/2019

II. LÝ DO ĐẾN KHÁM

Sưng đau vùng má phải

III. BỆNH SỬ

1. Quá trình trước phẫu thuật:

Bệnh nhân khai cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân phát hiện khối sưng ở vùng má
phải, đau khi sờ và khi há miệng, làm bệnh nhân há miệng hạn chế. Bệnh nhân thấy
có mủ màu trắng chảy ra ở vùng răng 18. Bệnh nhân tự mua thuốc uống ở hiệu thuốc
(không rõ loại thuốc) nhưng vẫn không giảm. Đến ngày 23/12/2019, bệnh nhân đến
khám và điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP Hồ Chí Minh.

- Tình trạng lúc nhập viện:

+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

+ Ngoài mặt mất cân xứng qua đường giữa.

+ Sưng nề vùng má phải, ấn đau nhiều, sờ chắc.

+ Há miệng hạn chế (1.5cm)

+ Khớp cắn đúng.

+ Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 76 lần/ phút Huyết áp: 100/60mmHg

Nhiệt độ: 36,9oC Nhịp thở: 19 lần/phút

Cân nặng: 45kg Chiều cao: 160cm

Chỉ số BMI: 17,58

- Đề nghị cận lâm sàng:

+ Tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu

+ Thời gian prothrombin (TQ), thromboplastin (TCK), thời gian máu chảy
+ Định nhóm máu ABO, Rh(D), định lượng Glucose (máu), Ure máu
+ Đo hoạt độ AST (GOT), ALT (GPT)
+ X-quang: panorex

- Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:

+ Tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu: các thông số nằm trong giới hạn bình
thường
Xét nghiệm máu:
ABO AB
Rh Dương tính
Bạch cầu (WBC) 8.8 (3.5-10.0) 109/L
Hồng cầu (RBC) 5.49 (3.5-5.5) 1012/L
Tiểu cầu (PLT) 298 (100-400) 109/L
Đông máu:
TS 3 (2-4) phút
TC 8 (5-9) phút
TCK 32 (20-40) giây
Sinh hóa:
Glucose 5.48 (4.1-5.9) mM/L
Ure 3.71 (1.8-7.2) mM/L
AST 27.75 (<50) U/L
ALT 25.08 (<50) U/L
+ X-quang: thấu quang vùng chân răng 18
Chẩn đoán trước mổ: viêm mô tế bào má phải nghi do răng 18 nhiễm trùng

2. Quá trình phẫu thuật:

- Phương pháp vô cảm: tiền mê
- Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật trích rạch viêm tấy lan tỏa vùng hàm mặt + nhổ
R18
- Bắt đầu phẫu thuật lúc 11 giờ 20 phút, ngày 26/12/2019
- Tường trình phẫu thuật:
+ Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%.
+ Nhổ răng 18
+ Nạo tổ chức viêm
+ Tiến hành khâu đóng bằng chỉ vicryl 4.0
+ Quá trình mổ diễn ra bình thường

- Kết thúc lúc 12 giờ 20 phút, ngày 26/12/2019

- Chẩn đoán sau mổ: viêm mô tế bào má phải nghi do răng 18 nhiễm trùng

3. Quá trình sau phẫu thuật:

- 13 giờ, ngày 26/12/2019, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không buồn
nôn, vết mổ không chảy máu

- Toa thuốc sau phẫu thuật:

+ Amoxicilin + Acid Clavulanic 625mg 1v x 3l (uống sáng, trưa,

chiều)
+ Solumedrol 40mg 1lọ (tiêm bắp sáng)
+ Paracetamol 500mg 1v x 3l (sủi, uống sáng,
trưa, chiều)

- Diễn tiến bệnh phòng:

 + 16 giờ, ngày 26/12/2019 (hậu phẫu ngày 1): bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, ăn uống
được sữa cháo, vết mổ không chảy máu, còn sưng đau vùng mổ
+ 16 giờ, ngày 27-28/12/2019 (hậu phẫu ngày 2,3): bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt,
vết mổ không chảy máu, sưng đau vùng mổ, ăn uống được sữa, nước, cháo

IV. TIỀN SỬ BỆNH

1. Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý, tiền sử răng hàm mặt: phẫu thuật rạch- dẫn lưu
viêm mô tế bào má trái + nhổ răng 28 cách đây 2 năm, nhổ răng 48 cách đây 1 năm

2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý

V. KHÁM LÂM SÀNG (8 giờ, ngày 30/12/2019, hậu phẫu ngày 4)

1. Khám tổng trạng:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

- Thể trạng tốt, không sốt, không buồn nôn

- Không còn đau vùng má phải

- Mạch: 80 lần/ phút, nhiệt độ 370C, huyết áp 110/70mmHg, nhịp thở 18 lần/ phút

2. Khám ngoài mặt:

- Giảm sưng vùng má phải

- Há miệng không hạn chế ( lớn hơn 3cm)

- Hạch cổ nhỏ, di động, không đau.

3. Khám trong miệng:

-Vết mổ ổn, không chảy máu vùng mổ.

- Không còn chảy mủ ở vùng mổ

- Khớp cắn đúng

4. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 33 tuổi, vào viện vì lý do sưng đau vùng má phải và há miệng hạn
chế, có tự mua thuốc uống nhưng không khỏi nên đã đến khám và điều trị tại bệnh
viên Răng Hàm Mặt TP. Hồ Chí Minh, được chẩn đoán là viêm mô tế bào má phải
nghi do răng 18 nhiễm trùng và đã được phẫu thuật trích rạch viêm tấy lan tỏa vùng
hàm mặt và nhổ răng 18. Nay hậu phẫu ngày 4, khám thấy:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Bệnh nhân không sốt, không buồn nôn.

- Bớt sưng vùng má phải

- Vết mổ không chảy máu, không sưng, không chảy mủ

- Há miệng ổn (lớn hơn 3cm)

- Khớp cắn đúng

VII. BIỆN LUẬN

Dựa vào diễn tiến bệnh kết hợp với khám lâm sàng và cận lâm sàng thì phù hợp với
chẩn đoán, chẩn đoán trước mổ và sau mổ là như nhau là viêm mô tế bào vùng má
phải nghi ngờ do nhiễm trùng R18.

Nay hậu phẫu ngày thứ 5: vết mổ ổn, không chảy máu, bệnh nhân không sốt, vùng
sưng má phải giảm, há miệng ổn. Tuy nhiên cũng không loại trừ được biến chứng
nhiễm trùng sau mổ, nếu thấy bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng thì
tiếp tục cho bệnh nhân dùng thuốc kháng sinh, hạ sốt kết hợp xét nghiệm công thức
máu CRP để theo dõi.

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm mô tế bào vùng má phải nghi ngờ do nhiễm trùng R18/ đã phẫu thuật/ hậu phẫu
ngày thứ 5

IX. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

- Giảm đau

- Sử dụng kháng sinh dự phòng

- Dinh dưỡng nâng đỡ thể trạng

XI. TIÊN LƯỢNG

Khá
 SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA: PHẪU THUẬT HÀM MẶT

BỆNH ÁN HẬU PHẪU U NANG HÀM MẶT

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: HUỲNH TẤN H. Tuổi: 33 Giới tính: Nam

2. Nghề nghiệp: tài xế

3. Địa chỉ: Tường Quan, xã Hòa Kiến, TP. Tuy Hòa, tỉnh Phú Yên

4. Điện thoại: 0907536XXX

5. Số hồ sơ: 19114050

6. Ngày khám đầu tiên: 24/12/2019

II. LÝ DO TỚI KHÁM

Điều trị nang xương hàm trên

III. BỆNH SỬ

1. Quá trình trước phẫu thuật:

Khoảng 3 năm trước bệnh nhân khai từng bị sưng đau vùng má (P) bất thường kèm
sốt, bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) thì triệu chứng thuyên giảm. Cách
nhập viện 2 tuần bệnh nhân bị sưng, ấn đau vùng má (P) và vùng khẩu cái tương ứng
vùng răng từ R11-R15. Có dịch mủ (màu vàng, thối) chảy ra từ mủi kèm theo sốt,
cảm giác đau nặng đầu từ nữa mặt (P) lan lên vùng thái dương. Bệnh nhân đến khám
bệnh viện đa khoa Tuy Hòa thì được chẩn đoán có nang xương hàm trên và được
chuyển tuyến. Vài ngày sau bệnh nhân đến bệnh viện Răng Hàm Mặt TP Hồ Chí
Minh để khám và được nội nha răng 15, cấp thuốc( không rõ loại) sau đó trở về bệnh
viện Tuy Hòa nội nha răng 11, 12,13,14. Ngày 24/12/2019 bệnh nhân nhập viện tại
bệnh viện Răng Hàm Mặt TP Hồ Chí Minh.

- Tình trạng lúc nhập viện (ghi nhận tại phòng khám phẫu thuật hàm mặt)

+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

+ Thể trạng bình thường

+ Há miệng không hạn chế

+ Có khối sưng vùng khẩu cái tương ứng R11-15, sờ chắc, ấn không đau,
không đỏ

+ Bệnh nhân than đau nặng đầu vùng má (P) lan lên vùng thái dương

+ Mủi chảy mủ màu vàng có mùi thối

+ Mạch 78 lần/ phút, nhiệt độ 370C, huyết áp 130/70 mmHg, nhịp thở 18 lần/
phút

- Cận lâm sàng đề nghị

+ Tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu
+ Thời gian prothrombin (TQ), thromboplastin (TCK), thời gian máu chảy
+ Định nhóm máu ABO, Rh(D), định lượng Glucose (máu), Ure máu
+ Đo hoạt độ AST (GOT), ALT (GPT)
+ X-quang: panorex
- Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:
+ Tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu: các thông số nằm trong giới hạn bình
thường
Xét nghiệm máu:
 ABO B
Rh Dương Tính
Bạch cầu (WBC) 7.03 (3.50-10.00) 109/L
Hồng cầu (RBC) 4.75 (4-5.9) 1012/L
Tiểu cầu (RBC) 378 (100-400) 109/L

Đông máu:

TS 3 (2-4) phút
TC 8 (5-9) phút
TQ 12,9 (11.3-15.5) giây
TCK 31.8 (20-40) giây

+X-quang: khối thấu quang vùng chân răng 11 – 15, giới hạn rõ, kích thước
3x4cm, nội nha từ răng 11 đến răng 15, răng 38,48 mọc kẹt

- Chẩn đoán trước mổ: nang xương hàm trên R11 đến R15
2. Quá trình phẫu thuật:
- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
- Phương pháp điều trị: phẫu thuật lấy nang phức tạp vùng hàm mặt + cắt chóp
R11,12,13,14,15 + GPBL

- Bắt đầu lúc 12 giờ 30 phút, ngày 27/12/2019

- Tường trình phẫu thuật:

+ Bệnh nhân gây mê nội khí quản

+ Gây tê tại chỗ vùng đáy hành làng răng 11-15 bằng Lidocain 2%

+ Rạch niêm mạc vùng 11-15

+ Bóc tách bọc lộ nang

+ Lấy trọn nang + gửi GPB thấy: nang kích thước 3x4cm, bao nang mỏng, dịch
vàng chanh, xâm lấn nền mủi

+ Cắt chóp R11,12,13,14,15.

+ Bơm rửa, khâu đóng bằng chỉ Vicryl 4.0

+ Quá trình mổ diễn ra bình thường

- Kết thúc lúc 13 giờ 30 phút, ngày 27/12/2019

- Chẩn đoán sau mổ: nang xương hàm trên R11 đến R15

3. Quá trình sau phẫu thuật:

- 14 giờ, ngày 27/12/2019, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không buồn
nôn, vết mổ không chảy máu

- Toa thuốc sau phẫu thuật:

+ Amoxicilin + Acid Clavulanic 1,2g 1v x 2l (uống sáng, chiều)

+ Solumedrol 40mg 1lọ (tiêm bắp sáng)
+ Paracetamol 500mg 1v x 3l (sủi, uống sáng,
trưa, chiều)

- Diễn tiến bệnh phòng:

 + 13 giờ, ngày 28/12/2019 (hậu phẫu ngày 1): bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, ăn uống
được sữa cháo, tiêu tiểu bình thường, vết mổ không chảy máu, còn sưng đau
vùng mổ
+ 13 giờ, ngày 29/12/2019 (hậu phẫu ngày 2): bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vết
mổ không chảy máu, có rỉ dịch màu hồng nhạt, bớt sưng đau vùng mổ, ăn uống
được sữa, nước, cháo

IV. TIỀN SỬ

1. Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý, tiền sử răng hàm mặt: nội nha từ R11-15 cách đây
10 ngày

2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý

V. KHÁM LÂM SÀNG (13 giờ, ngày 30/12/2019, hậu phẫu ngày 3)

1. Khám tổng trạng:

+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

+ Thể trạng tốt, không sốt, không nôn

+ Không còn đau nữa mặt (P) lan lên vùng thái dương

+ Mạch 78 lần/ phút, nhiệt độ 370C, huyết áp 130/70 mmHg, nhịp thở 18 lần/
phút

2. Khám vết mổ:

+ Vết mổ đáy hành lang răng 11-15 lành thương tốt, không chảy máu
+ Không sưng nề hay nóng đỏ, thăm khám không đau, không chảy dịch
+ Có dịch màu hồng nhạt chảy ra từ mủi
3. Khám ngoài mặt:

+ Mặt cân xứng qua đường giữa mặt

 + Khớp thái dương hàm há ngậm bình thường, không tiếng kêu khớp, há miệng
không hạn chế

+ Hạch cổ và hạch vùng liên quan không sờ chạm

+ Khám cơ nhai: không ghi nhận bất thường

4. Khám trong miệng:

+ Mô mềm xung quanh màu hồng nhạt, môi không khô, lưỡi sạch, không có
dấu hiệu nhiễm trùng
+ Vùng khẩu cái tương ứng răng 11-15 không còn sưng
+ Tương quan khớp R6 Angel loại I

+ Cắn phủ 2 mm , cắn chìa 2mm

+ Sơ đồ răng:

Nội nha

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Mọc kẹt Mọc kẹt

+ Mô nha chu: nước bọt loãng, nhiều, có vôi răng mặt trong răng cửa dưới và
mặt ngoài răng cửa trên

5. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 33 tuổi, chẩn đoán nang xương hàm trên vùng răng 11 – 15 được
phẫu thuật lấy nang phức tạp vùng hàm mặt + cắt chóp R11,12,13,14,15 + GPB bằng
phương pháp vô cảm gây mê nội khí quản. Nay hậu phẫu ngày 3, khám thấy:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

- Vết mổ lành thương tốt, không sưng nề, không có dấu hiệu nhiễm trùng

- Vết mổ không chảy máu, không đau

- Chảy dịch màu hồng nhạt từ mũi

VII. BIỆN LUẬN

Dựa vào triệu chứng lâm sàng kết hợp hình ảnh X-quang phim panorex thì chẩn đoán
nang xương hàm trên trước và sau phẫu thuật là phù hợp

Phẫu thuật lấy trọn nang + cắt gốc răng + GPB là phương pháp điều trị phù hợp nhất
cho chẩn đoán nang xương hàm trên

Với các triệu chứng sau khi thăm khám lâm sàng hậu phẫu ngày 4 như sinh hiệu ổn,
da niêm hồng, vết mổ lành thương tốt, không chảy máu, sưng nề nên chưa ghi nhận
biến chứng sau mổ

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Nang xương hàm trên vùng R11-R15 đã được điều trị bằng phẫu thuật lấy nang phức
tạp vùng hàm mặt + cắt chóp R11,12,13,14,15 hậu phẫu ngày 4 diễn tiến bình thường

IX. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

- Rửa vết thương

- Kháng sinh, giảm đau

X. TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG

- Tiên lượng: khá

- Dự phòng:

+ Uống thuốc theo toa

+ Tái khám định kỳ

+ Kiểm tra kết quả GPB

+ Theo dõi bệnh lý xoang hàm

 SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA: PHẪU THUẬT HÀM MẶT

BỆNH ÁN HẬU PHẪU DỊ TẬT BẨM SINH

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN PHAN NHƯ T. Sinh ngày: 27/08/2019 (4 tháng tuổi)

2. Giới tính: nữ

3. Nghề nghiệp: trẻ em

4. Họ và tên mẹ: PHAN THỊ MỸ NƯƠNG

5. Địa chỉ: huyện Đại Lộc - tỉnh Quảng Nam

6. Điện thoại: 0349505XXX

7. Số hồ sơ: 19118675

8. Ngày khám đầu tiên: 30/12/2019

II. LÝ DO ĐẾN KHÁM

Dị tật vùng hàm mặt bẩm sinh

III. BỆNH SỬ

1. Quá trình trước mổ:

Người nhà khai bé bị dị tật vùng hàm mặt bẩm sinh, bé sinh đủ tháng, cân nậng lúc
sinh 2.8kg, là con thứ 3/3 trong gia đình. Bé chưa trải qua điều trị gì cho tới khi được
4 tháng tuổi. Nay mẹ đưa bé vào khám và điều trị tại bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.
Hồ Chí Minh

- Tình trạng bé lúc nhập viện:

+ Bé khỏe tiếp xúc tốt, da hồng hào

+ Mặt mất cân xứng qua đường giữa, có khe hở môi 2 bên

+ Xẹp cánh mũi 2 bên, mất rãnh nhân trung

+ Há ngậm bình thường

+ Cân nặng 6kg, chiều cao 100cm, mạch 130 lần/ phút, nhiệt độ 370C, huyết áp
80/50 mmHg

- Cận lâm sàng đề nghị:

+ Tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu

+ Thời gian prothrombin (TQ), thromboplastin (TCK), thời gian máu chảy
+ Định nhóm máu ABO, Rh(D), định lượng Glucose (máu), Ure máu
+ Đo hoạt độ AST (GOT), ALT (GPT)

- Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:

+ Tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu:

Xét nghiệm máu:
ABO A
Rh Dương tính
Bạch cầu (WBC) 7.81 (3.50-10.00) 109/L
Hồng cầu (RBC) 4.32 (4-5.9) 1012/L
Tiểu cầu (PLT) 328 (100-400) 109/L

Đông máu:

TS 3 (2-4) phút
TC 8 (5-9) phút
 TQ 13,5 (11.3-15.5) giây
TCK 31.3 (20-40) giây

Sinh hóa:
Glucose 4.85 (4.1-5.9) mM/L
Ure 3.23 (1.8-7.2) mM/L
SGOT (AST) 68.56 (<35) U/L
SGPT (ALT) 73.32 (<35) U/L

- Chẩn đoán trước mổ: khe hở môi toàn bộ 2 bên

2. Quá trình phẫu thuật:

- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản

- Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật điều trị khe hở môi 2 bên

- Bắt đầu phẫu thuật lúc 9 giờ 10 phút, ngày 02/01/2020

- Tường trình phẫu thuật:

+ Gây mê, gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%

+ Rạch da, bóc tách, tạo hình khe hở môi 2 bên bằng phương pháp Millard cải
tiến

+ Tạo hình mũi bằng phương pháp Tajima

+ Bơm rửa, khâu đóng bằng vicryl 5.0, 6.0, nylon 6.0, 7.0

+ Đặt 2 ống nasal retainer

+ Quy trình mổ diễn ra bình thường

- Kết thúc lúc 11 giờ, ngày 02/01/2020

- Chẩn đoán sau mổ: khe hở môi toàn bộ 2 bên

3. Quá trình sau phẫu thuật:

- 11 giờ 20 phút, bé ra hồi sức, chưa tỉnh hẳn, đã rút nội khí quản, thở tốt, vết mổ
không chảy máu

- 11 giờ 40 phút, bé tỉnh, khóc nhiều

- Diễn tiến bệnh phòng:

- 8 giờ 30 phút, ngày 03/01/2020 (hậu phẫu ngày 1): bé tỉnh, không sốt, khóc nhiều,
uống được sữa, vết mổ không chảy máu hay mủ, đóng dịch ở xung quanh 2 ống nasal
retainer, môi không sưng

- Đã xử trí: vệ sinh làm sạch mũi cho bé

IV. TIỀN SỬ

1. Bản thân: bé sinh đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2.8kg, dị tật môi bẩm sinh, chưa trải
qua điều trị

2. Gia đình: cha của bé mắc bệnh khe hở môi bẩm sinh

V. KHÁM LÂM SÀNG (14 giờ 30 phút, ngày 03/01/2020, hậu phẫu ngày 2)

1. Khám tổng trạng:

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

+ Không sốt, không nôn, không khó thở, ngủ được
+ Mạch 130 lần/ phút, nhiệt độ 370C, huyết áp 80/50 mmHg

2. Khám vết mổ:

+ Vết mổ không chảy máu, không chảy dịch, chỉ khâu khô
 + Môi không sưng, không đỏ

+ Cánh mũi cuộn tròn tốt

3. Khám ngoài mặt: mặt cân xứng sau phẫu thuật

4. Khám trong miệng: há ngậm bình thường

5. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhân bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhi nữ, sinh ngày 27/08/2019 (4 tháng tuổi) được gia đình đưa vào viện với lí
do dị tật vùng hàm mặt bẩm sinh, chưa trải qua điều trị. Nay đến khám và điều trị tại
bệnh viện Răng Hàm Mặt TP Hồ Chí Minh, được chẩn đoán trước mổ là khe hở môi
toàn bộ 2 bên, đã được phẫu thuật điều trị. Nay hậu phẫu ngày 2, khám thấy:

- Bé tỉnh, tiếp xúc tốt

- Không sốt, không nôn, không khó thở

- Vết mổ không chảy máu, không chảy mủ, chỉ khâu khô

- Môi không sưng

- Cánh mũi cuộn tròn tốt

VII. BIỆN LUẬN

Sau khi khám hậu phẫu ngày 2, thấy bé thể trạng ổn, không sốt, không khó thở, đồng
thời vết mổ không chảy máu, môi bé không sưng, cánh mũi cuộn tròn tốt, nên tiên
lượng rất tốt

Tuy nhiên vẫn phải tiếp tục theo dõi và săn sóc bé thường xuyên

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Khe hở môi toàn bộ 2 bên hậu phẫu ngày 2 diễn tiến bình thường
IX. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

- Dinh dưỡng: cho bé uống sữa, ăn lỏng trong 10-12 ngày sau mổ, cho ăn bằng thìa

- Săn sóc: theo dõi bé có sốt hay khó thở không, làm vệ sinh vết mổ cho bé

- Dặn dò gia đình bé những điều cần thiết sau này: dạy phát âm, các phẫu thuật khác
có thể có để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ cho bé

X. TIÊN LƯỢNG: tốt

ĐIỂM NHẬN XÉT