臺北市112學年度高級中等學校優先免試入學

【第二類優免】報名志願表(A0-2)

原就讀 列印 2023/06/10
檢核碼： 413502臺北市立蘭雅國民中學

AC46A22892B229EF
國中 時間 15:27:52

學生 35
陳煒敦 班級 03 座號 性別 男 身分別 一般生 報名費 100元
姓名

生 日 96.5.24 身分證統一編號 A132063185 會考准考證 101120116

家長（或監護人）
聯絡方式
電話： 0228262071 手機： 0939137706

均衡學習(A) 21 服務學習(B) 15 多元學習表現積分(A+B) 36

選填
學校 423302臺北市立中正高級中學

學生簽名
國中承辦人員
職章
家長雙方
（或監護人）簽名

1. 上述資料確認無誤，特此證明。
2. 請使用黑白雷射印表機列印，以免發生條碼無法讀取之情況。
3. 報名志願表(A0-2)不得有任何塗改，學生簽名及家長簽名不可使用鉛筆，不可只簽單姓(或單字)。