LIST FORM

NO NAMA FORM KETERANGAN

1 ASSESMEN AKTIFASI KARDIORESPIRASI FISIO
2 ASSESMEN KOMUNIKASI FISIO
3 ASSESMEN OTOT 7 LINGKUP 6 SENDI FISIO
4 BALANCE CAIRAN RI & RK
5 BROSUR AMBULANCE EMERGENCY MARKETING
6 BROSUR BKP MARKETING
7 BROSUR BPJS TANPA IUR MARKETING
8 BROSUR CATERING GIZI MARKETING
9 BROSUR CUCI TANGAN MARKETING

10 BROSUR DAFTAR BAHAN MAKAN PENUKAR GIZI

11 BROSUR DBD MARKETING
12 BROSUR DEMAM TYPOID MARKETING
13 BROSUR DIABETES MILITUS MARKETING
14 BROSUR DIARE MARKETING
15 BROSUR DIET AUTISME MARKETING
16 BROSUR DIET DM GIZI NAIK MARET 2022
17 BROSUR DIGITAL PANORAMIC GIZI
18 BROSUR DISPEPSIA GIZI
19 BROSUR DM MARKETING
20 BROSUR ENDOUROLOGI MARKETING
21 BROSUR ESWL MARKETING
22 BROSUR ETIKA BATUK MARKETING
23 BROSUR FAKOEMULSIFIKATION MARKETING
24 BROSUR FISIOTERAPI MARKETING
25 BROSUR GAGAL GINJAL MARKETING
26 BROSUR GAGAL JANTUNG MARKETING
27 BROSUR HAMIL SEHAT MARKETING
28 BROSUR HIPERTENSI MARKETING
29 BROSUR ICU MARKETING
30 BROSUR INSEMINASI MARKETING
31 BROSUR JADWAL DOKTER 60X25CM MARKETING
32 BROSUR JANTUNG SEHAT MARKETING
33 BROSUR KANKER SERVIKS MARKETING
34 BROSUR KEJANG DEMAM MARKETING
35 BROSUR KSH ONLINE
36 BROSUR LAB PATOLOGI ANATOMI
37 BROSUR MANAJEMEN NYERI MARKETING
38 BROSUR MCU FULL 60x20 MARKETING
39 BROSUR MSCT SCAN MARKETING
40 BROSUR MORULA MEI 2022
41 BROSUR MULTIPLE RF MARKETING
42 BROSUR NEW TREATMENT MARKETING
43 BROSUR PAKET EMPLOYEE MARKETING
44 BROSUR PAKET JANTUNG MARKETING
45 BROSUR PAKET LAB MARKETING
46 BROSUR PAKET LAB KSMC MARKETING
47 BROSUR PAKET MCU MARKETING
48 BROSUR PATAH TULANG MARKETING
BROSUR PEMBATASAN + PENYIMPANAN
49 MAKANAN GIZI NAIK MARET 2022
50 BROSUR PROMO MARKETING
51 BROSUR RAWAT GABUNG MARKETING
52 BROSUR RAWAT INTENSIF MARKETING
53 BROSUR RENDAH GARAM GIZI NAIK MARET 2022
54 BROSUR RENDAH PROTEIN GIZI NAIK MARET 2022
55 BROSUR RUBELA MARKETING
56 BROSUR SENAM HAMIL KPKS
57 BROSUR STROKE MARKETING
58 BROSUR TERAPI WICARA MARKETING
59 BROSUR VAKSIN HPV MARKETING
60 BUKTI KASBON SEMENTARA
61 BUKTI PENERIMAAN
62 BUKTI PENGELUARAN
63 BUKU BESAR HD HEMODIALISA
64 BUKU CATATAN KESEHATAN IBU
65 BUKU COMPANY PROFIL 1 nov 2022
66 BUKU KEGIATAN DM DUTY MANAGER
67 BUKU LAPORAN DM DUTY MANAGER NAIK PER APRIL 2022
68 BUKU KARTU STOK
69 BUKU KEMOTERAPI POLI
70 BUKU KMS KSH
71 BUKU KMS RB RBKSKU
72 BUKU OPERAN SIFT UGD UGD
73 BUKU OPERAN SIFT PERI PERI
BUKU OPERAN SIFT VK/KEBIDANAN (PASIEN
74 BAYI+IBU) VK/KEBIDANAN
BUKU PANDUAN TUMBANG PSIKOLOGI KOP
75 KSH PSIKOLOGI
76 BUKU PERATURAN PERUSAHAAN
77 BUKU RAWAT INAP
78 BUKU RESEP OBAT KRONIS FARMASI RJ
79 BUKU RAPORT MITRA HRD
80 BUKU REGISTER GADAR & NON GADAR UGD SAMPUL MERAH
81 BUKU REGISTER GIZI R INAP GIZI
82 BUKU REGISTER HD HD
83 BUKU REGISTER OT IBS
84 BUKU REGISTER PASIEN KECELAKAAN UGD
85 BUKU REGISTER PERI PERI
86 BUKU REGISTER RI RAWAT INAP
87 BUKU REGISTER RO
88 BUKU REGISTER VK (KEBIDANAN)
89 BUKU SERAH TERIMA PASIEN RI RAWAT INAP
90 CHECKLIST CROSSMATH LAB
91 CHECKLIST DUGAAN REAKSI TRANFUSI
92 CHECKLIST TRANFUSI DARAH
93 CM LPK MCU/2PLY
94 DAFTAR KUNJUNGAN PX BPJS RBKSKU
95 DAFTAR PERTANYAAN GURU/ORTU PSIKOLOG
96 DAFTAR VISITE DOKTER
EVALUASI PERKEMBANGAN HARIAN OKUPASI
97 TERAPI PSIKOLOG
98 FORM 1
99 FORM DISTRIBUSI BARANG
100 FORM ECG MCU/2PLY
101 FORM K3RS 2PLY
102 FORM KKPRS LAPORAN INTERNAL
103 FORM MUTASI SARANA
104 FORM PEMERIKSAAN LAB PA KSH KSH
105 FORM PERMINTAAN LAB BPJS I ply
106 FORM PERMINTAAN LAB UMUM KSH KSH
107 FORM KESANGGUPAN UANG MUKA ADMISI
108 FORM LAPORAN KERUSAKAN 2 PLY
109 FORM OBAT PSIKOTROPIKA 3 PLY
110 FORM ORDER FFC 3 PLY
111 FORM ORDER GIZI
112 FORM PENDAFTARAN PASIEN ADMISI
113 FORM PENERIMAAN BARANG
114 FORM PERMINTAAN BARANG
115 FORM PENGIRIMAN PASIEN HUMAS
FORM PERSETUJUAN PEMBERIAN TERAPI
116 OBAT
117 FORM PO 1/3 hvs 2 PLY
118 FORM PO 1/2 hvs 2 PLY
119 FORM QUALITY ASSURANCE IBS
120 FORM QUALITY CONTROL GIZI
121 FORM SCREENING 3HAL
122 FORM TANDA TERIMA REWARD HUMAS / CETAK HIJAU
123 FORM TESTER GIZI
124 FPR KSH
125 GELANG KUNING KERTAS
126 GRAFIK PAPIKOSTIK
127 HPR KSH
128 JADWAL TINDAKAN HD
129 KARTU ABSENSI PSIKOLOG PSIKOLOG
130 KARTU JADWAL TERAPI PSIKOLOG PSIKOLOG
131 KARTU KONTROL
132 KARTU PULANG
133 KARTU FISIOTERAPI KSH
134 KARTU STOCK FARMASI GUDANG FARMASI
135 KARTU TUNGGU AZALEA
136 KARTU TUNGGU BROMELIA
137 KARTU TUNGGU CAMELIA
138 KARTU TUNGGU DAISY
139 KARTU TUNGGU VK
140 KARTU TUNGGU PERI
141 KARTU TUNGGU ICU
142 KERTAS KOP HASIL LAB KSH

143 KETERANGAN IJIN MENINGGALKAN TUGAS HRD

144 KONTROL ULANG RJ POLI
145 LEMBAR EDUKASI RO RADIOLOGY
146 LEMBAR EDUKASI LAB LAB
147 LEMBAR EPPS RIM
148 LEMBAR IDENTITAS ANAK RIM
149 LEMBAR IDENTITAS SISWA RIM
LEMBAR INFORMASI ADM JKN BAYI BARU
150 LAHIR ADMISI
151 LEMBAR JAWAB CPM PSIKOLOG
152 LEMBAR JAWAB IST
153 LEMBAR JAWAB PADIKOSTIK
154 LEMBAR JAWAB TIKI DASAR PSIKOLOG
155 LEMBAR IDENTITAS KARYAWAN PSIKOLOG
156 LEMBAR KERANGKA SKORING TES RM 1B PSIKOLOG
157 LEMBAR TEST KRAPLIN PSIKOLOG
158 LEMBAR TEST MINAT ROTH WELL MILLER PSIKOLOG
159 LEMBAR TEST PA INVENTORI PSIKOLOG FC ANUGRAH 13/2/23 7LBR
160 LEMBAR TEST PAPIKOSTIK PSIKOLOG FC ANUGRAH 13/2/23 2LBR
161 LEMBAR MMI PSIKOLOG(RANGKAP 3)
162 LEMBAR NST PSIKOLOG
163 LEMBAR OBSERVASI PSIKOLOG
164 LEMBAR PARTOGRAF PSIKOLOG
165 LEMBAR PAULI PSIKOLOG
166 LEMBAR TEST INTELEGENSI UMUM (TIU) 80 GR
167 LEMBAR WAIS
168 LEMBAR WARTEGG PSIKOLOG
169 LEMBAR WPPSI PSIKOLOG
170 LEMBAR 14 PENOLAKAN PERAWATAN (POLI)
171 LEMBAR 14 A GIC RI
172 LEMBAR 14 B GIC RI
173 MAP ENDOSCOPY
174 MAP ENMG PMCKU
175 MAP KERTAS 24 JAM PELAYANAN SEKRE JANUARI 2022
176 MAP MCU KSH KARYA LESTARI
177 MAP PSIKOLOG PSIKOLOG
178 MAP RM KSH BERDIRI PUTIH
179 MAP RM KSH TIDUR PUTIH
180 MAP RJ POLI
181 NOTES MARKETING
182 PAPAN NAMA BAYI LAKI2
183 PAPAN NAMA BAYI PEREMPUAN

184 PARAMETER PERKEMBANGAN USIA 4-5 TH KARYA LESTARI

185 PARAMETER PERKEMBANGAN 2-3 TH KARYA LESTARI
186 PENILAIAN HARIAN PSIKOLOG PSIKOLOG
187 PEMERIKSAAN KESEHATAN BOOTH BOOTH
188 PEMERIKSAAN KESEHATAN BAKSOS BAKSOS
189 PERNYATAAN RO TANPA HASIL
190 PERSETUJUAN PERINTAH RI 1/3 F
191 PROTOKOL TERAPI WICARA PSIKOLOG
192 PROTOKOL OKUPASI TERAPI PSIKOLOG
193 PROTOKOL BKP PSIKOLOG PSIKOLOG
194 QUESIONER PSIKOLOG PSIKOLOG
195 QUESIONER PRATAMA HVS PUTIH 1 WARNA
196 QUESIONER RI RIM
197 QUESIONER Rj RIM
198 RESUME MEDIS ADMISI DESIGN BARU 20/7/22
199 RESEP BPJS
200 RESEP KACAMATA POLI MATA
201 RESEP UMUM RBKSKU
202 RESEP UMUM KSH
203 RESEP UMUM KS JUWANA
204 RM 02-1 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK PMCKU
205 RM 02-2 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK PMCKU
206 RM 02-3 BUKTI INFORMASI DAN PERSETUJUAN PENGIRIMAN HASIL PEMERIKSA
207 RM 02-4 PMCKU
208 RM 02-5 PMCKU
209 RM 02-6 PMCKU
210 RM 02-7 SURAT KETETANGAN DOKTER (IJIN MELAHIRKAN) PMCKU
211 RM 02-8 SURAT RUJUKAN DOKTER PMCKU
212 RM 02-9 SURAT KETERANGAN SEHAT PMCKU
213 RM 03-1 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK PRATAMA
214 RM 03-2 CATATAN PEMAKAI ALKES PRATAMA
215 RM 03-3 PERSIAPAN PASIEN PULANG PRATAMA
216 RM 03-4 PRATAMA
217 RM 03-5 CAP KAKI BAYI PRATAMA
218 RM 03-6 FORM RUJUKAN BIDAN
219 RM 03-7 PRATAMA
220 RM 03-8 SURAT RUJUKAN DOKTER PRATAMA
221 RM 03-9 SURAT KETERANGAN SEHAT PRATAMA
222 RM 04-2 SURAT RUJUKAN DOKTER
223 RM 04-3 SURAT RUJUKAN KEBIDANAN
224 RM 04-4 SURAT HPL
225 RM CAP KAKI BAYI
226 RM GC RJ A ADMISI
227 RM GC RJ B ADMISI
228 RM.GD 1 HAL 1 asesment UGD (dokter n perawat)
229 RM.GD 1 HAL 2
230 RM.GD 1 HAL 3
231 RM.GD 1 HAL 4
232 RM GD 3
233 RM.HD-1 Status harian pasien HD (revisi)
234 RM.HD-2 CATATAN MEDIS HD
235 RM.HD-3 MONITORING RI
236 RM.RJ.1 Catatan Terintgrasi Rawat Jalan
237 RM.RJ.2 Resume Medis Rawat Jalan
238 RM.Fis.3 Catatan Perkembangan Pelayanan Fisioterapi
239 RM PSI 2A PSIKOLOG
240 RM PSI 2B PSIKOLOG
241 RM.PSI.3A1 CHECKLIST FOR AUTIS IN FODLERS (ADA 2 HAL - 1 HAL 1 RIM 55.000)
242 RM.PSI.3A2 PANDUAN OBSERVASI GPP (NAIK APRIL 2022)
243 RM.PSI.3A3 QUESIONER PERILAKU ANAK (ADA 2 HAL- 1 HAL 1 RIM 55.000)
244 RM.PSI.3A4 PSIKOLOG
245 RM.PSI.3B1 PSIKOLOG
246 RM.PSI.3B2 PSIKOLOG
247 RM.PSI.3B3 PSIKOLOG
248 RM.PSI.3C PSIKOLOG
249 RM.RI.1A HAL 2 Asesment awal pasien rawat inap = dokter, perawat
250 RM.RI.1A HAL 3-4
251 RM.RI.1A HAL 5
252 RM.RI.1B Asesment anak RI
253 RM.RI.1C HAL 1-2 Asesment awal kebidanan & obstetrik
254 RM.RI.1C HAL 3-4
255 RM.RI.1D Asesement pasien tahap terminal
256 RM.RI.1E Asesment lansia
257 RM.RI.1F Asesment bayi
258 RM.RI.1G ASESMENT AWAL OAE
259 RM.RI.2 Resume Pelayanan Medis
260 RM.RI.4 Catatan terintegrasi
261 RM.RI.4B RM konsultasi dokter
262 RM.RI.5 Grafik tanda- tanda fital
263 FORM 5A ORAL
264 RM.RI.5B catatan pemakaian alkes
265 FORM 5B INJEKSI
266 RM.RI.5C1-2 formulir rekonsiliasi obat saat px MASUK
267 RM.RI.5C3 formulir rekonsiliasi obat saat px PULANG
268 RM.RI.5D Form Penggantian obat
269 RM.RI.5E Catatan pemberian obat
270 RM.RI.5E.1 form protokol pemberian obat sitostatika
271 RM.RI.5F Catatan pemberian infus
272 RM.RI.5G PELAYANAN IV ADMISTURE
273 RM.RI.6 hasil pemeriksaan
274 RM.RI.7A Asuhan keperawatan
275 RM.RI.7A1
276 RM.RI.7A2
277 RM.RI.7A3
278 RM.RI.7A4
279 RM.RI.7A5
280 RM.RI.7A6
281 RM.RI.7A7
282 RM.RI.7A8
283 RM.RI.7A9
284 RM.RI.7A10
285 RM.RI.7A11
286 RM.RI.7A12
287 RM.RI.7A13
288 RM.RI.7A14
289 RM.RI.7A15
290 RM.RI.7A16
291 RM.RI.7A17
292 RM.RI.7A18
293 RM.RI.7C Pencegahan pasien jatuh skala humpty dumpty
294 RM.RI.7D Pencegahan pasien jatuh skala morse fall
295 RM.RI.8C1 ASUHAN KEBIDANAN
296 RM.RI.8C2 ASUHAN KEBIDANAN
297 RM.RI.9A Asesmen awal gizi
298 RM.RI.9B Pengkajian Gizi lanjutan Pasien Rawat Inap
299 RM.RI.9C SKRINING LANJUTAN
300 RM.RI.9D ASUHAN GIZI
301 RM.RI.12 persiapan pasien pulang
302 RM.RI.12B discharge planing
303 RM.RI.17 FLOWSHEET ICU
304 RM.Lb.1C HAL 1 PERSETUJUAN UMUM ODC (2 PLY)
305 RM.Lb.1C HAL 2 PERSETUJUAN UMUM ODC (2PLY)
306 RM.Lb.1D GC SMART FKTP
307 RM.Lb.1E GC RI COVID (2 PLY) 3 HAL
308 RM.Lb.2 Persetujuan biaya (revisi)
309 PERSETUJUAN BIAYA KS 24 Persetujuan biaya KS24
310 RM.Lb.3 form pengiriman pasien
311 RM.Lb.4 surat persetujuan pindah kamar perawatan
312 RM.Lb.4A serah terima perpindahan pasien
313 RM.Lb.5 surat pernyataan pindah dokter
314 RM.Lb.6 surat keterangan kematian
315 PRATAMA surat keterangan kematian
316 RM.Lb.7 surat bukti penyerahan jenasah/ 3 PLY
317 RM.Lb.8 pernyataan penolakan rawat inap
318 RM.Lb.9 MENOLAK ANJURAN MEDIS (REVISI JUNI 2021)
319 RM.Lb.10 penolakan observasi jenasah
320 RM.Lb.11 persetujuan pemilihan dokter spesialis
321 RM.Lb.12 pernyataan persetujuan tindakan (informed consent)
322 RM.Lb.12A IC. Histerektomi (REVISI 6/7/21)
323 RM.Lb.12B IC. Adenotonsilektomi
324 RM.Lb.12C IC.remove plate & screw
325 RM.Lb.12D IC. Sectio caesaria (revisi 6/7/21)
326 RM.Lb.12E IC.debridement
327 RM.Lb.12F IC.Appendectomi
328 RM.Lb.12 G IC.Tranfusi darah
329 RM.Lb.12H IC.Spinal anestesi/Epidural Anestesi
330 RM.Lb.12I IC.General Anestesi
331 RM.Lb.12J IC.KOSONG
332 RM.Lb.12K IC Hemodialisa
333 RM.Lb.12L IC. Esophagogastroduodenoscopy
334 RM.Lb.12M IC.Colonoscopy
335 RM.Lb.12N IC.Pemasangan Ventilator
336 RM.Lb.12O IC.Intubasi Endotracheal
337 RM.Lb.12P mow (METODE KONTRASEPSI STERIL WANITA
338 RM.Lb.12Q dower cateter (dc)
339 RM.Lb.12R pemasangan naso gastric tube (ngt)
340 RM.Lb.12S pemasangan cpap(contionous positive airway pressure)pada neonatus
341 RM.Lb.12T pemasangan infus umbilikal
342 RM.Lb.12U Orofaring gastro tube (ogt)
343 RM.Lb.12V URETERORENOSCOPY
344 RM.Lb.12W ESWL
345 RM.Lb.12X LITOTRIPSI
346 RM.Lb.12Y PIELOLITOTOMI
347 RM.Lb.12Z SACHSE
348 RM.Lb.12AA TURP (TRANSURETHRAL RESECTION OF PROSTATE)
349 RM.Lb.12AB URETEROLITOTOMI
350 RM.Lb.12AC VESIKOLITOTOMI
351 RM.Lb.12AD HEMORRHOIDE
352 RM.Lb.12AE HERNIORAPHY/HERNIOTOMY
353 RM.Lb.12AF EXCISI SOFT TISSUE TUMOR
354 RM.Lb.12AG TONSILEKTOMI
355 RM.Lb.12AH CWL
356 RM.Lb.12AI BLOK SYARAF PERIFER
357 RM.Lb.12AJ INDUKSI/STIMULASI PERSALINAN
358 RM.Lb.12AK UROLOGI
359 RM.Lb.12AL PUNKSI ASCITES
360 RM.Lb.12AM PUNKSI PLEURA
361 RM.Lb.12AN VAKUM EKSTRAKSI
362 RM.Lb.12AO MARSUPIALISASI/EKSTIRPASI/EKSISI
363 RM.Lb.12AS FEES
364 RM.Lb.12AT LARINGOSKOPI FLEXIBLE
365 RM.Lb.12AW CDL
366 RM.Lb.12AX ORIF (OPEN REDUCTION NTERNAL FIXATION)
367 RM.Lb.12AY REPOSISI/ GIPS TERTUTUP
368 RM.Lb.12AZ SWAB NASOPHARING-OROPHARING
369 RM.Lb.12BA TRANSFUSI PLASMA KONVALESEN
370 RM.Lb.12BB HFNC (HIGH FLOW NASAL CANNULA)
371 RM.Lb.12BC NIV (NON INVANSIF VENTILATION)
372 RM.Lb.12BD ARTERIOVENOUS (AV) SHUNT
373 RM.Lb.12BE (SBLMNYA 12AAA) IC COVID
374 RM.Lb.12BF KEMOTERAPI
375 RM.Lb.12BG OPEN BIOPSI OF BREAST
376 RM.Lb.12BK AUGMENTASI PERSALINAN
377 RM.Lb.12BL KAUTERISASI
378 RM.Lb.12BM EPISIOTOMI
379 RM.Lb.12BN DILATASI KURETASE/ KURETASE
380 RM.Lb.12BO INSERSI IUD
381 RM.Lb.12BP TERMINASI KEHAMILAN/PENGAKHIRAN KEHAMILAN
382 RM.Lb.12BS TRANSFUSI THROMBOCYTTE CONCENTRATE (TC)
383 RM.Lb.12BT BMP/BMB
384 RM.Lb.12BU INTRAUTERIN INSEMINATION (IUI)
385 RM.Lb.12BV EKSISI PTERYGIUM+GRAFT
386 RM.Lb.12BW PHACOEMULSIFIKASI+INTRAOCULAR LENS (IOL)
387 RM.Lb.12BX TRABEKULEKTOMI+PERIFER IRIDEKTOMI (PI)
388 RM.Lb.12BZ INCISI+KURETAGE CHALAZION
389 RM.Lb.12CA INCISI+KURETAGE HORDEOLUM
390 RM.Lb.12CB OD/OS EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM
391 RM.Lb.12CC LASER ND YAG (POLI 21/3/23)
392 RM.Lb.12CD LASER PERIFER IRIDOTOMY (LPI)9POLI 21/3/230
393 RM.Lb.12CE OD/OS EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM
394 RM.Lb.14 PENOLAKAN PERAWATAN (POLI)
395 RM.Lb.15 Surat Pernyataan Pulang APS
396 RM.Lb.16 Formulir Pelayanan Rohani RI
397 RM.Lb.17 catatan kelengkapan dan fungsi fasilitas RI
398 RM.Lb.18 kriteria masuk peristi
399 RM.Lb.19 Hasil pemeriksaan spirometri
400 RM.Lb.20 inventarisasi ruangan
401 RM.Lb.21 Persetujuan dan penolakan rujukan
402 RM.Lb.22.A asesment ulang nyeri
403 RM.Lb.22.B FORM SKALA NYERI
404 RM.Lb.23 form.PITC
405 RM.Lb.24 persetujuan pemeriksaan HIV
406 RM.Lb.25 rujukan HIV /2 PLY
407 RM.Lb.26 serah terima bayi /2 PLY
408 RM.Lb.27.A asesmen dan perencanaan edukasi pasien dan atau keluarga
409 RM.Lb.27.B Lembar Tambahan Catatan Edukasi Pasien Dan Atau Keluarga RI/RJ
410 RM.Lb.27.C Lembar Tambahan Catatan Edukasi Pasien Dan Atau Keluarga RI/RJ(PA
411 RM.Lb.27.D Lembar Tambahan Catatan Edukasi Pasien Dan Atau Keluarga UGD
412 RM.Lb.27.E Lembar INFORMASI PASIEN DAN ATAU KELUARGA RAWAT JALAN
413 RM.Lb.30 surat rujukan rawat jalan
414 RM.Lb.31 Pemberian Informasi dan Persetujuan Rujukan karena ketiadaan Fasilit
415 RM.Lb.33 Pembatasan tindakan resusitasi DNAR
416 RM.Lb.35 Transfer Pasien Eksterna
417 RM.Lb.36 Sistem Skoring Diagnosa TB Anak
418 RM.Lb.37 Surat Penyataan bersedia membayar bila tidak dicover pihak ke tiga
419 RM.Lb.39 Persetujuan pemasangan pengekangan pasien
420 RM.Lb.40 Persetujuan pelepasan pengekangan pasien
421 RM.Lb.41 Survailans Infeksi Nosokomial
422 RM.Lb.42 Kriteria masuk dan keluar ruang intensif
423 RM.Lb.44 Bukti serah terima bayi
424 RM.Lb.45 monitoring efeksamping obat
425 RM.Lb.47.1A SNH (SP.SARAF) kls 1,2,3
426 RM.Lb.47.1B deluxe
427 RM.Lb.47.1C bpjs
428 RM.Lb.47.2 DHF
429 RM.Lb.47.3 GEA (SP.DALAM)
430 RM.Lb.47.4A DHF (SP. ANAK) KLS 123
431 RM.Lb.47.4B DHF deluxe
432 RM.Lb.47.4C DHF BPJS
433 RM.Lb.47.5A THYPOID ANAK
434 RM.Lb.47.5B
435 RM.Lb.47.5C
436 RM.Lb.47.6A CHF
437 RM.Lb.47.6B
438 RM.Lb.47.6C
439 RM.Lb.47.7A CKD
440 RM.Lb.47.7B
441 RM.Lb.47.7C
442 RM.Lb.47.8A HERNIA
443 RM.Lb.47.8B
444 RM.Lb.47.8C
445 RM.Lb.47.9A KEJANG DEMAM
446 RM.Lb.47.9B
447 RM.Lb.47.9C
448 RM.Lb.47.10A SH
449 RM.Lb.47.10B
450 RM.Lb.47.10C
451 RM.Lb.47.11A THYPOID DEWASA KLS 123
452 RM.Lb.47.11B THYPOID DELUXE
453 RM.Lb.47.11C THYPOID BPJS
454 RM.Lb.47.12A APP ACUT
455 RM.Lb.47.12B
456 RM.Lb.47.12C
457 RM.Lb.47.13A SC CITO
458 RM.Lb.47.13B
459 RM.Lb.47.13C
460 RM.Lb.47.14A ABORTUS IN COMPLITE
461 RM.Lb.47.14B
462 RM.Lb.47.14C
463 RM.Lb.47.15A AHF(AKUT HEART FALER)
464 RM.Lb.47.15B
465 RM.Lb.47.15C
466 RM.Lb.47.16A DIPTERI ANAK
467 RM.Lb.47.16B
468 RM.Lb.47.16C
469 RM.Lb.47.17A STEMI ANAK
470 RM.Lb.47.17B
471 RM.Lb.47.17C
472 RM.Lb.47.18A HEMOROIT INTERNA
473 RM.Lb.47.18B
474 RM.Lb.47.18C
475 RM. Lb.48 Bukti Pemberian Informasi dan Persetujuan Rujuk
476 RM. Lb.49 Bukti Pemberian Informasi dan Penolakan Rujuk
477 RM.Lb.50 kartu kontrol rawat jalan
478 RM.Lb.51 Bukti Informasi dan Persetujuan Tidak bisa menggunakan fasilitas JKN
479 RM.Lb.52 Bukti Informasi dan persetujuan pemilihan kelas lebih tinggi dari hakny
480 RM.Lb.53 Surat Permintaan Second Opinion
481 RM.Lb.54 Permintaan Pelayanan Kerohanian
482 RM.Lb.55 Lembar Penitipan Barang Pasien (dm)
483 RM.Lb.56A Asesmen Awal Rawat Jalan
484 RM.Lb.56B asesmen awal gigi
485 RM.Lb.56C asesmen awal obsetri
486 RM.Lb.56D assmen jiwa
487 RM.Lb.56E asesmen mata
488 RM.Lb.56F
489 RM.Lb.56G PARU
490 RM.Lb.56H SYARAF
491 RM.Lb.56I ANAK
492 RM.Lb.56J THT
493 RM.Lb.56K BEDAH
494 RM.Lb.56L ORTOPEDI
495 RM.Lb.56P MMSE
496 RM.Lb.56Q1 ASESMEN AWAL ONKOLOGI KEMOTERAPI
497 RM.Lb.56Q2 ASESMEN KEPERAWATAN KEMOTERAPI
498 RM.Lb.56R ASESMEN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH & PRODUK DARAH
499 RM.Lb.57 formulir daftar DPJP
500 RM.Lb.58 surat kuasa penunjukkan penerjemah
501 RM.Lb.59 Permintaan privasi pasien RI
502 RM.Lb.60 form.penolakan upaya pengobatan
503 RM.Lb.61 Surat Keterangan Sakit / NUMBERING KSH
504 RM.Lb.61 Surat Keterangan Sakit / NUMBERING KSH
505 RM.Lb.63 Protokol dan bukti tindakan klinik penunjang (bpjs)
506 RM.Lb.64 SURAT PERSETUJUAN PENGIRIMAN HASIL PENUNJANG MEDIS VI
507 RM.LB.65 ASSMEN AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI
508 RM.LB.66 ceklist fibrinolitik
509 RM.LB.68 FORM EWS
510 RM.LB.69 PEWS (PEDIATRI)
511 RM.LB.70 ASESSMEN DAN INTERVENSI RESIKO JATUH PX RJ GET UP+GO TE
512 RM.LB.71 ASESSMEN PRA BEDAH RJ
513 RM.LB.72 ASESSMEN RADIOLOGI
514 RM.LB.73 ASESSMEN TRANSFER EKSTERNAL
515 RM.LB.74
516 RM.LB.75 FORMULIR TINDAKAN FEES
517 RM.LB.76 SURAT PERNYATAAN PEMINJAMAN AMBULANCE
518 RM.LB.77 CATATAN PEMASANGAN VENTILATOR
519 RM.LB.78 LEMBAR HASIL TINDAKAN UJI FUNGSI
520 RM.LB.79 LEMBAR FORMULIR RJ LAYANAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHAB
521 RM.LB.82 SURAT KUASA (2PLY)
522 RM.LB.84 SKRINING TB PENYANDANG DM
523 RM.LB.85 FORM SERAH TERIMA OBAT/ALKES DARI PASIEN (26/7/22)
524 RM.LB.86 FORM SERAH TERIMA OBAT/ALKES/HASIL PENUNJANG/ BARANG
525 RM.LB.90 FORM CATATAN MONITORING RESUSITASI CAIRAN
526 RM.op.1 laporan operasi
527 RM.op.2 asesmen pra anestesi
528 RM.op.3 Pre post operasi
529 RM.op.4 Catatan anestesi
530 RM.op.5 lembar verifikasi
531 RM.op.6 catatan penghitungan perawat
532 RM.op.7 PRE
533 RM.op.7 POST
534 RM.op.8 kondisi setril
535 RM.op.9 monitoring post anestesi
536 RM.op.10 monitoring lokal anestesi
537 RM.op.11 asesment pra sedasi
538 SERTIFIKAT HOSPITAL TOUR TK MARKETING
539 SERTIFIKAT HOSPITAL TOUR SD MARKETING
540 STIKER FARMASI 1 HVS JADI 21 LBR DESIGN BARU 18/7/22
541 SURAT KETERANGAN DIRAWAT
542 SURAT KETERANGAN HPL KSH KSH
543 SURAT KETERANGAN HPL RB RBKSKU
SURAT KETERANGAN IJIN BEKERJA /
544 TERLAMBAT HRD
545 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN VK
546 SURAT KETERANGAN SEHAT KSH KSH
547 SURAT KETERANGAN TUNGGU PASIEN 2 PLY
548 SURAT PENGANTAR LUKA
549 SURAT PERINTAH LEMBUR
550 SURAT MERUJUK KLIEN DRIVER
551 SURAT PERMINTAAN CUTI HRD

552 SURAT PERMINTAAN DARAH BANK DARAH

553 SURAT PERMINTAAN DARAH PMI
554 SURAT PERNYATAAN ADMISI DESIGN BARU 20/7/22
555 SURAT RUJUK BALIK RJ POLI
556 SURAT RUJUK BALIK RI POLI
557 SURAT TUKAR DINAS HRD
MAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG VIA SUREL
- 1 HAL 1 RIM 55.000)

L 1 RIM 55.000)
pressure)pada neonatus
atau keluarga
Atau Keluarga RI/RJ
Atau Keluarga RI/RJ(PASIEN MASUK)
Atau Keluarga UGD
GA RAWAT JALAN

karena ketiadaan Fasilitas

dicover pihak ke tiga

nggunakan fasilitas JKN
s lebih tinggi dari haknya bagi peserta JKN

ODUK DARAH

ENUNJANG MEDIS VIA EMAIL

H PX RJ GET UP+GO TEST

RAN FISIK DAN REHAB MEDIK

ASIEN (26/7/22)
ENUNJANG/ BARANG MILIK PASIEN