YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE FİZYOTERAPİ

Yoğun bakım nedir?

Hastanelerin mekanik donanımlı, kritik hastalara sürekli bakım veren bölümleridir.

Kritik hasta kimdir?

• Kalp krizi, ritim bozuklukları

• Beyin kanamaları
• Zehirlenmeler
• Ciddi solunum yetmezlikleri
• Ağır travmalar
• Büyük ameliyatlar sonrası derlenme döneminde yakın gözlem gerektiren hastalar

Yoğun Bakımda Karşılaşılan Klinik Sorunlar

• Akciğer volüm kaybı

• Sekresyon birikimi
• Solunum iş yükünde artış
• Aktif solunum yetmezliği
• Solunum kas zayıflığı
• Mekanik ventilasyondan ayrılamama
• Periferal kas fonksiyon bozukluğu
• Mobilitede azalma
• Fiziksel fonksiyonlarda yetersizlik

(https://www.youtube.com/watch?v=6P7zkVLbxWc)

Yoğun Bakımda Fizyoterapinin Amaçları

• İmmobilizasyon komplikasyonlarını önlemek

• Fonksiyonel kapasiteyi artırmak
• Akciğerlerde yeterli ventilasyonu sağlamak
• Mobilizasyonu sağlamak
• Taburculuğu hızlandırmak

Vücut Sistemlerinin Değerlendirilmesi

• Nörolojik Sistem

Bilinç durumu

İntrakraniyal basınç takibi; İKB, intrakranyal olarak doğrudan beyin parankiminden, epidural veya
subdural mesafeden ya da en sık yapıldığı şekliyle lateral ventriküldeki beyin omurilik sıvısından (BOS)
ölçülen basınçtır.

Ortalama BOS basıncı 150 mmH2O’dur ve normal kişilerde 70-200 mmH2O arasındadır. Normal İKB
10-15 mmHg.

Hastanın intrakranial basıncı 20-25 mmHg üzerine çıkıyorsa dikkat etmek gerekir.

İntrakranial basıncı artıracak aktivitelerden ve baş aşağı pozisyonlardan kaçınılması gerekir.

Hastanın nörolojik muayenesinde Glasgow Koma Skalası kullanılır.

 • Kardiyovasküler Sistem

Kalp Hızı (KH), Kalp Kitmi

Kan Basıncı (KB)

PAB (Pulmoner Arter Basıncı) Sağ kalp kateterizasyonu

Sol kalp fonksiyonu hakkında bilgi verir (10-17 mmHg)

SVB (Santral Venöz Basınç): Sağ atriyum ve torakstaki büyük venlerin basıncı, sağ kalp fonksiyonu,
dolaşımdaki kan hacmi ve sol kalp basınçları hakkında bilgi verir (5-15 mmH2O)

Pulmoner Kapiller Wedge Basıncı: Sol atriyum ve sol ventrikül diyastol sonu basıncı yansıtır. (0-5
mmHg)

(https://www.youtube.com/watch?v=FhABLCkFJ28&t=121s)

• Solunum Sistemi

Solunum desteği

- Endotrakeal tüp
- Trakeostomi tüpü
- Nazal maske
- Yüz maskesi

MV

- Ventilasyon modu ne?

- Solunum frekansı ne?
- Hava yolu basınçları
- Humidifikasyon (havanın nemlendirilmesi) yapılıp yapılmadığı
- Oksijen ihtiyacı

Hastanın oskültasyonu,

Hastaya palpasyon yapılması (ödem varlığını belirlemek için),

EHA limitasyonunun varlığı, kas-iskelet sistemi muayenesi,

Hastanın akciğer kan gazı (AKG) kontrolü,

Hastanın akciğer radyografilerinin kontrolünün yapılması önemlidir.

• Renal Sistem

Hemostazın devamı

İlaç atıklarının atılması

Sıvı dengesi ve asit baz dengesinin korunması önemlidir.

Günlük vücut ağırlığı takip edilir.

Ortalama arterial basınç, kalp hızı, AKG takip edilir.

Elektrolit düzeyleri düzenli olarak takip edilmelidir.

 • Hematolojik ve İmmünolojik Sistem

Pıhtılaşma zamanı

Trombosit sayısı

Hemoglobin/hemotokrit düzeyilerinin düzenli takibi önemlidir.

• Gastrointestinal Sistem

Beslenme (Hasta ne şekilde besleniyor?)

- Parenteral
- Enteral
- Oral

Hastada;

- Vücut kitle kaybının varlığı

- Elektrolit dengesizliği (Solunum kas zayıflığını artırır)
- Ventilatörden ayrılmayı zorlaştırır (Eğer hastada malnutrisyon varsa)

• Kas-İskelet Sistemi

Mobilizasyon düzeyi

Kas zayıflıkları

Limitasyonlar

Kontraktürler

Basınç yaraları

Unutulmamalıdır ki 1 haftalık ve/veya daha uzun süren yatak istirahati sonucunda;

- Kas kitlesi azalır

- Solunum kas kuvveti ve enduransı azalır.

Bu durum;

- Egzersize ventilatuar ve kardiyovasküler cevapta değişmeler

- Disoryantasyon
- Santral sinir sistemi disfonksiyonu ile ilişkilidir.

Yoğun Bakımda Skorlama Sistemi

- Hastalıktan iyileşmeyi takip etmek,

- Hastalığın ciddiyetini ve organ disfonksiyonunun derecesini belirlemek
- Uygulanan tedavileri değerlendirmek açısından rutinleri yapılır.

Bu skorlar hastanın ilk 24 saatlik değerlendirme sonucunu gösterir. Hastanın mortalite düzeyini
gösterir, her gün yapılmaz.

Toplam skor 25 olduğunda tahmini mortalite %25 iken skor 35’in üzerinde olduğunda bu %80’in
üzerine çıkar.
Kullanılan skorlama tabloları

• APACHI I-II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) {En çok kullanılan skorlama}
• SAPS (Simplified Acute Physiology Score)
• SSS (Septic Severity Score)
• RAPS (Rapid Acute Physiology Score)
• PSI (Physiology Stability Index)

Yoğun Bakımda Değerlendirme

Durum Değerlendirme parametreleri

Yoğun bakıma getiren Primer patoloji
sağlık durumu Eşlik eden sağlık sorunları
Önceki fonksiyonel durum
Semptomlar Hırıltı, nefes darlığı, öksürük, balgam, göğüs ağrısı
Özgeçmiş Altta yatan sağlık sorunları, tedaviye olan kontraendikasyonlar, alerjiler,
geçmişte benzer durumların varlığı, daha önce uygulanan fizyoterapiye
cevaplar, sigara öyküsü, ilaçlar
Objektif değerlendirme Genel gözlem, tıbbi kayıtlar, fiziksel değerlendirme
Kardiyovasküler Rezerv Kalp hızı, kalp ritmi, kan basıncı, elektrokardiyografi (EKG), anemi
polistemi, pıhtılaşma düzeyi, ejeksiyon fraksiyonu, arteryel ve venöz
basınçlar, hemodinamik stabilite, ilaçların etkileri
Pulmoner rezerv Solunum frekansı, oksijen satürasyonu, arteryel kan gazı parametreleri,
akciğer radyografisi, oskültasyon bulguları, ventilasyon durumu,
solunum işi göstergeleri, ventilatör parametreleri, ayırma prosedürü,
akut respiratuar distres sendromu, akut akciğer hasarı
Nörolojik durum Bilinç düzeyi (Glasgow Koma Skalası), sedasyon düzeyi, intrakraniyal
basınç, serebral perfüzyon basıncı, öksürme ve yutma refleksleri
Kas-iskelet sistemi Normal eklem hareket (NEH) kısıtlılığı, gövde kontrolü, periferal kas
kuvveti (Medical Research Council değerlendirmesi, el kavrama
kuvveti), atrofi
Mobilite düzeyi ve Mobilite Ölçeği, Barthel İndeksi, Fonksiyonel Durum Ölçeği, Fiziksel
fiziksel fonksiyon Fonksiyon Yoğun Bakım Testi (PFIT)
Renal durum Akut böbrek yetmezliği, hemofiltrasyon, diüretikler, sıvı dengesi
Hastalık şiddeti Akut Fizyolojik Kronik Sağlık Değerlendirmesi (APACHE) II değerlendirme
sistemi
Çoklu organ yetmezliği Prognoz, sepsis, ensefalopati, polinöromyopati, kontraktürler
Diğer faktörler İletişim, kognitif durum, anksiyete

MV Endikasyonu

1) Yetersiz alveoler ventilasyon

Arteryel kan gazında;
pH < 7,20
PO2 < 55
PCO2 > 55
SaO2 < 90
2) Yetersiz akciğer ekspansiyonu
3) Yetersiz kas gücü
4) Artmış solunum işi
 5) Hipoksemi

Fizyoterapi Uygulamaları

• Kas-İskelet Sisteminin Değerlendirilmesi

*Medical Research Council (MRC) Kas Kuvveti Değerlendirme Sistemi

12 kas grubunun puanları toplanarak 0-60 puan arasında değişebilen toplam MRC puanı hesaplanır.

Toplam MRC: <48 ise periferal kas zayıflığı olduğunu gösterir.

*El dinamometresi

Kadınlarda <7 kg ve erkeklerde <11 kg ise periferal kas zayıflığını gösterir.

*Koopere olamayan hastalarda periferik sinir stimülasyonu ve magnetik stimülasyon yöntemleri

bulunmaktadır.

*Kas kalınlığının US ve kasın kesit alanının MR ile değerlendirilmesi

• Fonksiyonel Durumun Değerlendirilmesi

Yoğun Bakım Mobilite Skalası kullanılabilir. ‘0’ pasif aktivite, ‘10’ bağımsız yürüme arasında puanlanır.
Chelsea Kritik Bakım Fiziksel Değerlendirme Ölçeği

Physical Function Intensive Care Unit Test-scored (PFIT-s)

Otur-Kalk Bölümü

Yerinde Adımlama Bölümü

Bilateral Omuz Fleksiyon Kas Kuvveti

Bilateral Diz Ekstansiyon Kas Kuvveti

4 Komponentli
0 1 2 3 TOPLAM
PFIT
Desteksiz
Destek (Otur-Kalk) Destek x 2 Destek x 1 Destek yok
yapamaz
Kadans
Yapamaz <0-49 50-80 80+
(adım/dakika)
Omuz (Fleksiyon
0, 1, 2 3 4 5
Kuvveti)
Diz (Ekstansiyon
0, 1, 2 3 4 5
kuvveti)
PFITord 0-12

PFITint 0-12

Akciğer Volüm Kaybı Pozisyonlama

• FRK’da azalma
• Vücut-Gravite ilişkisinin bozulması
• Konsolidasyon
• Pnömoni
• Lobar Atelektazi, kollaps
• Mukus plağı
• Endotrakeal tüpün pozisyonu
• ARDS, akut akciğer hasarı
• Solunum kas zayıflığı/yorgunluğu
Kinetik terapi yatakları
Solunum egzersizleri, intenstif spirometre
NMIV
Mobilizasyon
Mekanik yardımlı öksürmenin inspiratuar
komponenti
Manuel ve ventilatuar hiperinflasyon