TEP Self Verification Record Sheet Rev.

Date: Purpose
Location:

Task / Activity :
The purpose of this Self Verification is to ensure that Work
Permit Number : Activity at the Tangguh Greenfield Site is executed in line with
Name of Verifiers : the Barrier Management Procedure and associated relevant
documentation under the CSTS Management System
Persons Interviewed or Supervisor:

Sub-Contractor:

Process, Plan or Procedure to be Verified Doc. Compliance

Comments / Remarks
BARRIER MANAGEMENT (TEP-930-PRC-HS-BP4-0011) Reference YES / NO / NA

DOCUMENTS/ADMINISTRATION /POLICY/ PROCEDURE

Is there a validated permit available adequately describing the task being carried out
containing all mandatory signatures, dates, location, equipment being used etc?
Apakah permit yang divalidasi tersedia dan menjelaskan dengan cukup mengenai tugas CoW
1
yang sedang dilakukan yang berisi semua tanda tangan yang wajib, tanggal, lokasi, Procedure
peralatan yang digunakan.
No. Reference : (…………………………………………………………………………...….)

Is there a validated JSA avaialble adequately describing the task being carried out which
identifes the relevant hazards and controls to carry out the work safely?
Apakah JSA yang divalidasi tersedia secara memadai menggambarkan tugas yang CoW
2
sedang dilakukan yang mengidentifikasi bahaya dan kontrol yang relevan untuk Procedure
melaksanakan pekerjaan dengan aman?
No. Reference : (…………………………………………………………………………………...)

Is there a validated Method Statement available which adequately reflects the task being
carried out? CoW
3
Apakah Method Statement yang divalidasi tersedia yang cukup untuk menjelaskan Procedure
mengenai pekerjaan?

Are all other supplementary certificates referenced in the above documents available for
review? E.g Lifting plan, MSDS, Gas Check, Rescue Plan, Underground Clearance, etc
CoW
4 Apakah semua sertifikat tambahan lainnya dirujuk dalam dokumen di atas tersedia untuk
Procedure
ditinjau? Seperti renacana pengangkatan, MSDS, Gascheck, Rencana penyelamatan,
Izin pekerjaan underground

Has SIMOPS been assessed, and all relevant parties notified? (SIMOPS MATRIX) CoW
5
Apakah SIMOPS telah dinilai, dan semua pihak terkait diberitahu? (SIMOPS MATRIX) Procedure

Pre Start Communication to the Workers (Sometimes referred to as the TBT)

Was a STARRT conversation held with the workforce prior to the work starting? CoW
1
Apakah diskusi STARRT diadakan dengan pekerja sebelum pekerjaan dimulai? Procedure

Has the STARRT Card been signed by all relevant personel? (Workers/Supervision)
CoW
2 Apakah Kartu STARRT telah ditandatangani oleh semua personel yang relevan? (Pekerja
Procedure
/ Pengawasan)

Has the STARRT Card filled correctly and verified all requirement in place? CoW
3
Sudahkah Kartu STARRT diisi dengan benar dan diverifikasi semua persyaratan? Procedure

Does the Description of the STARRT adequately reflect the work being carried out? CoW
4
Apakah Deskripsi STARRT cukup mencerminkan pekerjaan yang dilakukan Procedure

Do the Hazards and Controls identified on the STARRT sheet adequately reflect the task?
CoW
5 Apakah Bahaya dan Kontrol yang diidentifikasi pada lembar STARRT cukup
Procedure
mencerminkan tugas?

Has the person who held the STARRT meeting received training? CoW
6
Apakah orang yang mengadakan pertemuan STARRT menerima pelatihan? Procedure

Are at least 2 members of the work force able to identify at least 50% of the hazards and
controls on the STARRT sheet (Not counting the Supv) when INDEPENDANTLY
questioned? CoW
7
Apakah setidaknya 2 anggota angkatan kerja dapat mengidentifikasi setidaknya 50% dari Procedure
bahaya dan kontrol pada lembar STARRT (Tidak termasuk Supv) ketika dipertanyakan
secara INDEPENDEN?

WORK EXECUTION - BARRIER MANAGEMENT

Does the task / activity was barricading using the right barricade tape such as : Lifting and
scaffolding using Red & white barricade etc?
1 7.1
Apakah tugas / aktivitas itu barikade dengan menggunakan barikade yang tepat seperti:
Mengangkat dan perancah menggunakan barikade Merah & putih dll?

Are all the soft barricades completed with proper safety sign with the Warning word when
its been erected?
2 7.1
Apakah semua barikade lunak dilengkapi dengan tanda keamanan yang tepat dengan
kata Peringatan saat didirikan?

Does hard barrier for the excavation made of scaffolding or sturdy materials and have the
warning signed available on the barricade?
3 4.9
Apakah penghalang keras untuk penggalian terbuat dari bahan perancah atau kokoh dan
ada peringatan yang ditandatangani tersedia di barikade?

Are there available segregations between pedesterian and mobile / moving vehicles using
jersie barrier or any means of segregation?
4 4.10
Apakah ada pemisahan antara pejalan kaki dan kendaraan bergerak / bergerak
menggunakan penghalang jersie atau segala cara pemisahan?
 Are the hard barricades that erected as Fall prevention completed with Toe board, mid rail
and top rails and the height around : 950 mm made of scaffolding tube?
5 4.8
Apakah Hard Barricade yang didirikan sebagai pencegahan jatuh dilengkapi dengan toe
board, mid-rail dan top-rail dan tinggi sekitar: 950 mm terbuat dari tabung perancah?

Does radiography barricade complete with safety signs? And are barricade tape provided
with warning light during night shift?
6 7.1.3
Apakah barikade radiografi lengkap dengan tanda-tanda keselamatan? Dan apakah
barricade tape dilengkapi lampu peringatan saat shift malam?

Does safety sign that attached on the barricade details describe about : detail on any
hazards, owner of the barrier, date and time erected, contact of the owner? And available
in 2 languange ( Bahasa indonesia and English )
7 4.13
Apakah tanda keselamatan yang terpasang pada detail barikade menjelaskan tentang:
detail tentang bahaya, pemilik penghalang, tanggal dan waktu yang didirikan, kontak
pemilik? Dan tersedia dalam 2 bahasa (Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris)

Was the barricade erected on all sides around the existing hazards?
8 8
Apakah barikade didirikan disemua sisi di sekitar bahaya yang ada?

Does the barricade NOT blocking emergency equipment, such as plant fire extinguishers,
safety showers, etc.? If block do they have permition to the project management and ERT
Team ?
9 8
Apakah barikade TIDAK menghalangi peralatan tanggap darurat seperti alat pemadam
api ringan, sepatu keselamatan dan sebagainya? jika menghalangi apakah mereka
meminta izin ke proyek manajemen dan Tim tanggap darurat?

Are the area that being barricade provided with sufficient ilumination for vicibility to
acceptable during darkess hours.
10 8
Apakah area yang menjadi barikade dilengkapi dengan pencahayaan yang cukup agar
visibilitas dapat diterima selama jam-jam gelap.

EMERGENCY PREPAREDNESS/WORKER PROTECTION

Is all emergency equipment identified and required for the specific task avaialble, in
certification and ready for use? e.g Spill Kit, Fire extinguisher. Eye Wash , First Aid Kit,
Stretcher etc ( Tripod, Gottcha rescue kits, etc ) Actual Check
1
Apakah semua peralatan darurat diidentifikasi dan diperlukan untuk tugas khusus yang on-site
tersedia, dalam sertifikasi dan siap digunakan? Contoh Spill Kit, Fire extinguisher. Eye
Wash , First Aid Kit, Stretcher dan sebagainya

Have the personnel received adequate training or familiarisation in the use of any
specificed emergency equipment or duties for the task? E.g. Designated First Aider,
Firewatcher. Emergency Auxilary team . Actual Check
2
Sudahkah personel menerima pelatihan atau pengenalan yang memadai tentang on-site
penggunaan peralatan darurat atau tugas tertentu untuk tugas tersebut? Seperti First
aider yang ditunjuk, firewatcher, tim darurat tambahan

Do workers know what to do in the event of an emergency? - Ask at 2 members of the

team (1) how to raise the alarm/notify emergency (2) the emergency contact number, (3)
where their muster point is. Put "Yes" only if the all of the answers are correct)
Actual Check
3 Apakah pekerja tahu apa yang harus dilakukan jika terjadi keadaan darurat? - Tanyakan
on-site
pada 2 anggota tim (1) bagaimana cara meningkatkan alarm / memberitahukan darurat
(2) nomor kontak darurat, (3) di mana titik keramaian mereka. Masukkan "Ya" hanya jika
semua jawaban sudah benar)

Is all PPE stated on the Permit or JSA being worn? Worn correctly? And in good condition
( Worker can explain and show how to wear and use full body harness properly)
Actual Check
4 Apakah semua APD yang tercantum pada Izin atau JSA dikenakan? Apakah benar? Dan
on-site
dalam kondisi baik (Pekerja dapat menjelaskan dan menunjukkan cara memakai dan
menggunakan seluruh tubuh dengan benar)

Percentage of Implementaion #DIV/0!

RECOMMENDATION
NO ACTION RESPONSIBLE PERSON TARGET DATE
1
2
3
4
5