TEP Self Verification Record Sheet Rev.

Date: Purpose
Location:

Task / Activity:
The purpose of this Self Verification is to ensure that Work Activity at
Permit Number: the Tangguh Greenfield Site is executed in line with the Drop Object
Name of Verifiers: Prevention Procedure and associated relevant documentation under
the CSTS Management System
Persons Interviewed or Supervisor:

Sub-Contractor:

Process, Plan or Procedure to be Verified Doc. Compliance

Comments / Remarks
Drop Object Prevention Procedure (TEP-930-PRC-HS-BP4-0019_B01) Reference YES / NO / NA

DOCUMENTS/ADMINISTRATION /POLICY/ PROCEDURE

Is there a validated permit available adequately describing the task being carried out
containing all mandatory signatures, dates, location, equipment being used etc?
(Grating/Handrail Removal & Open Hole Work Permit )
Apakah permit yang divalidasi tersedia dan menjelaskan dengan cukup mengenai
1 tugas yang sedang dilakukan yang berisi semua tanda tangan yang wajib, tanggal, CoW Procedure 5.6
lokasi, peralatan yang digunakan.(Grating/Pemindahan handrail/ Ijin kerja membuka
lubang)
No. Reference :
(………………………………………………………………………………….…..)

Is there a validated JSA avaialble adequately describing the task being carried out
which identifes the relevant hazards and controls to carry out the work safely?
( SCAFFOLDING, and other Task that required working at height )
Apakah JSA yang divalidasi tersedia secara memadai menggambarkan tugas yang
2 sedang dilakukan yang mengidentifikasi bahaya dan kontrol yang relevan untuk CoW Procedure 5.3.1
melaksanakan pekerjaan dengan aman? (Perancah, dan pekerjaan lainnya yang
dibutuhkan untuk pekerjaan ketinggian)
No. Reference : (………………………………………………………………………...
…………..)

Is there a validated Method Statement available which adequately reflects the task
being carried out?
3 CoW Procedure 6.1
Apakah Method Statement yang divalidasi tersedia yang cukup untuk menjelaskan
mengenai pekerjaan?

Are all other supplementary certificates referenced in the above documents available
for review? E.g Lifting plan, MSDS, Gas Check, Rescue Plan, Underground
Clearance, etc( ISOLATION CERTIFICATE , LINE DIAGRAM UPDATED AND
reviewed )
4 CoW Procedure 6.1
Apakah semua sertifikat tambahan lainnya dirujuk dalam dokumen di atas tersedia
untuk ditinjau? Seperti renacana pengangkatan, MSDS, Gascheck, Rencana
penyelamatan, Izin pekerjaan underground ( Sertifikat isolasi, diagram terbaru dan
direview )

Has SIMOPS been assessed, and all relevant parties notified? ( SIMOPS MATRIx
regarding work at height shall be attached in work permit pack )
5 SIMOP Procedure 4.2
Apakah SIMOPS telah dinilai, dan semua pihak terkait diberitahu? (SIMOPS MATRIX
mengenai bekerja di ketinggian harus dilampirkan kedalam permit)

Pre Start Communication to the Workers (Sometimes referred to as the TBT)

Was a STARRT conversation held with the workforce prior to the work starting?
1 CoW Procedure 5.3.2
Apakah diskusi STARRT diadakan dengan pekerja sebelum pekerjaan dimulai?

Has the STARRT Card been signed by all relevant personel? (Workers/Supervision)
2 Apakah Kartu STARRT telah ditandatangani oleh semua personel yang relevan? CoW Procedure 5.3.2
(Pekerja/Pengawasan)

Has the STARRT Card filled correctly and verified all requirement in place?
3 CoW Procedure 5.3.2
Sudahkah Kartu STARRT diisi dengan benar dan diverifikasi semua persyaratan?

Does the Description of the STARRT adequately reflect the work being carried out
4 CoW Procedure 5.3.2
Apakah Deskripsi STARRT cukup mencerminkan pekerjaan yang dilakukan

Do the Hazards and Controls identified on the STARRT sheet adequately reflect the
task?
5 CoW Procedure 5.3.2
Apakah Bahaya dan Kontrol yang diidentifikasi pada lembar STARRT cukup
mencerminkan tugas?

Has the person who held the STARRT meeting received training?
6 CoW Procedure 5.3.2
Apakah orang yang mengadakan pertemuan STARRT menerima pelatihan?

Are at least 2 members of the work force able to identify at least 50% of the hazards
and controls on the STARRT sheet (Not counting the Supv) when INDEPENDANTLY
questioned?
7 Actual Check on-site
Apakah setidaknya 2 anggota angkatan kerja dapat mengidentifikasi setidaknya 50%
dari bahaya dan kontrol pada lembar STARRT (Tidak termasuk Supv) ketika
dipertanyakan secara INDEPENDEN?

WORK EXECUTION - DROP OBJECT PREVENTION

Was the Drop Object Checklist filled out prior to commence activity as per mandate on
the procedure?
1 Sebelum memulai pekerjaan apakah telah diisi daftar periksa/checklist untuk 5. Apendix 1.
pencegahan benda jatuh?

Does worker carrying Small materials, hand tools or documents using safe means to
prevent the drop object such as Back pack, tools bags, etc?
2 Apakah pekerja membawa peralatan kerja kecil, Document dan material 5.1
menggunakan tempat khusus, task punggung atau apapun untuk mencegah terjadinya
benda jatuh?

Were container to bring the materials, tools and documents fully closed, handles
inspected and free from any sign of damage or torn?
3 5.1
Apakah tempat peralatan, document telah diperiksa sebelum digunakan (pegangan
tempat alat) bebas dari tanda-tanda kerusakan atau robekan?

Is there any designated lifting area completed with hard barricade, signed, gin wheel
and manufactured canvas bags (with SWL marked), rope 16 mm?
5.1 & WAH Procedure
4 Apakah telah tersedia tempat untuk menaikan dan menurunkan barang/ materials,
5.6.1
lengkap dengan hard barikade, tanda peringatan dan tas canvas (dengan kapasitas
angkat yang jelas) serta menggunakan katrol standard dan tali yang sesui 16 mm?
 Has the Drop Zone been set up below the working at height area completed with the
signed and size was sufficient to allocate the potential bounce area?
5 5.2
Apakah lokasi dibawah area kerja ketinggian telah dibarikade lengkap dengan tanda
peringatan dan ukuran yang mencukupi menampung potensi besaran area jatuh?

Are tool lanyards used on all tools to secure them?

6 5.2
Apakah semua peralatan menggunakan lanyard untuk mengamankan mereka?

Are all opening on platforms, around Pipe penetration between scaffold boards
closed/protected to prevent the materials or tools falling through the opening? Apakah
7 semua bukaan pada platform, bukaan modifikasi untuk pipa atau lubang apapun 5.2
dilantai kerja telah dilengkapi dengan pelat/papan kaki untuk mencegah benda
terjatuh?

Have the grating or any structure being secured utilizing sling, wire or any other tools
before shifting, cutting or modified to prevent becoming a falling object? Apakah lantai
8 Grating, atau lantai kerja ataupun bagian structure telah diikat dengan kawat, tali WAH Procedure 5.7
ataupun sling sebelum dipindahkan, digeser ataupun diangkat untuk mencegah
terjatuh?

Were material on scaffold platforms or grating secured and securely stored? Apakah
9 5
material di atas scaffolding atau grating diamankan atau disimpan ditempat aman?

Are material at the excavations stored witin 1 m of the excavation edge and are
material that has the probability of rolling into the excavation being chocked?
10 5.3
Apakah material yang berada di dekat pinggir galian dalam jarak 1 m dan material
yang punya kemungkinan untuk bergulir ke dalam galian sudah dihalang?

Are the welding or any other working area on grating covered to prevent small objects
from falling to the below levels?
11 5.4
Apakah pekerjaan pengelasan atau pekerjaan lainnya di atas grating ditutup untuk
mencegah benda kecil jatuh ke bawah?
22

Do workers that acend and decend ladders and staircases carry tools in secured
bags/backpacks/tool belts?
12 5
Apakah pekerja yang menaiki dan menuruni tangga dan anak tangga membawa
peralatan dengan aman di tas/tas punggung/tool belts?

EMERGENCY PREPAREDNESS / WORKER PROTECTION

Is all emergency equipment identified and required for the specific task avaialble, in
cetification and ready for use? e.g Spill Kit, Fire extinguisher. Eye Wash , First Aid Kit,
Stretcher etc ( Tripod, Gottcha rescue kits, etc )
1 Actual Check on-site
Apakah semua peralatan darurat diidentifikasi dan diperlukan untuk tugas khusus
yang tersedia, dalam sertifikasi dan siap digunakan? Contoh Spill Kit, Fire
extinguisher. Eye Wash , First Aid Kit, Stretcher dan sebagainya

Have the personnel received adeqaute training or familiarisation in the use of any
specificed emergency equipment or duties for the task? Radioactive source survey
meter and source indentification ?
2 Actual Check on-site
Sudahkah personel menerima pelatihan atau pengenalan yang memadai tentang
penggunaan peralatan darurat atau tugas tertentu untuk tugas tersebut? Seperti First
aider yang ditunjuk, firewatcher, tim darurat tambahan

Do workers know what to do in the event of an emergency? - Ask at 2 members of the

team (1) how to raise the alarm/notify emergency (2) the emergency contact number,
(3) where their muster point is. Put "Yes" only if the all of the answers are correct)
3 Apakah pekerja tahu apa yang harus dilakukan jika terjadi keadaan darurat? - Actual Check on-site
Tanyakan pada 2 anggota tim (1) bagaimana cara meningkatkan alarm /
memberitahukan darurat (2) nomor kontak darurat, (3) di mana titik keramaian
mereka. Masukkan "Ya" hanya jika semua jawaban sudah benar)

Is all PPE stated on the Permit or JSA being worn? Worn correctly? And in good
condition ( Worker can explain and show how to wear and use full body harness
properly)
4 Actual Check on-site
Apakah semua APD yang tercantum pada Izin atau JSA dikenakan? Apakah benar?
Dan dalam kondisi baik (Pekerja dapat menjelaskan dan menunjukkan cara memakai
dan menggunakan seluruh tubuh dengan benar)

Percentage of Implementaion #DIV/0!

RECOMMENDATION

NO ACTION RESPONSIBLE PERSON TARGET DATE

1
2
3
4
5