GRAD SAMOBOR

Upravni odjel za gospodarstvo, razvoj i projekte EU

Trg kralja Tomislava 5
10430 Samobor
Izjava
o korištenim potporama male vrijednosti

Temeljem Uredbe Komisije (EU) br. 1407/2013 od 18. prosinca 2013. godine o primjeni članaka 107. i 108. Ugovora o funkcioniranju
Europske unije na de minimis potpore maksimalan iznos svih potpora male vrijednosti, koje jednom poduzetniku mogu biti dodijeljene tijekom
razdoblja od tri fiskalne godine ne smije biti veći od 200.000,00 EUR, uključujući i potporu dobivenu u okviru ovog natječaja.

Naziv podnositelja
Zahtjeva za
potporom:
Adresa podnositelja
Zahtjeva za
potporom:
U 2021. godini: Nazivi državnih tijela ili pravnih Namjene ili projekti za koje su Iznosi Datumi Dodijeljene
osoba koje su odobrile potpore odobrene potpore: potpora dodjele potpore smo
malih vrijednosti: kunama: potpora: opravdali i
namjenski
iskoristili
(DA/NE)
1.

2.
 3.

4.

5.

U 2022. godini: Nazivi državnih tijela ili pravnih Namjene ili projekti za koje su Iznosi Datumi Dodijeljene
osoba koje su odobrile potpore odobrene potpore: potpora dodjele potpore smo
malih vrijednosti: kunama: potpora: opravdali i
namjenski
iskoristili
(DA/NE)
1.

2.

3.

4.

5.

U 2023. godini: Nazivi državnih tijela ili pravnih Namjene ili projekti za koje su Iznosi Datumi Dodijeljene
 osoba koje su odobrile potpore odobrene potpore: potpora dodjele potpore smo
malih vrijednosti: kunama: potpora: opravdali i
namjenski
iskoristili
(DA/NE)
1.

2.

3.

Iznos ukupno
primljenih potpora-
kn:
*Pod kaznenom i materijalnom odgovornošću izjavljujemo da su svi podaci navedeni u ovoj Izjavi istiniti, točni i potpuni.

Mjesto i datum M. P. Za podnositelja Zahtjeva (ime i

prezime te potpis vlasnika/osobe
ovlaštene za zastupanje)

______________________ __________________________