See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/327798500

Laser surgery on varicose veins

Article  in  Magyar Sebészet (Hungarian Journal of Surgery) · September 2018

DOI: 10.1556/1046.71.2018.3.4

CITATION READS

1 90

4 authors, including:

Imre Bihari
A+B Private Clinic
33 PUBLICATIONS   220 CITATIONS   

SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Imre Bihari on 19 June 2020.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

Magyar Sebészet 2018; 71(3) 134–141
DOI: 10.1556/1046.71.2018.3.4
ESETISMERTETÉS

Visszérműtét lézerrel
Laser surgery on varicose veins

BIHARI IMRE @, AYOUB GEORGE, BOKROS SZILVIA, BIHARI PÉTER

Á+B Gyógycentrum, Budapest, (vezető: Dr. Bihari Imre)

Bevezetés: Közleményük célja lézeres visszérműtéttel és annak módosításával szerzett tapasztalataik bemutatá-
sa. Beteganyag és módszerek: Lézeres visszérműtétet 11 év alatt 1729 végtagon végeztek. A saphenabeömléseket,
-törzseket és a perforans vénákat lézerrel operálták, az oldalágak és reticularis varicositasok kezelésére más módszere-
ket alkalmaztak. Az eljárás lényege az ér lumenébe bejuttatott fényvezető szálon keresztüli lézer energia leadás. Mindez
feltárás nélkül, ultrahang irányítással történik. A szokásos lézer műtéti leírásokhoz képest újítás, a lézeres crossecto-
mia bevezetése és következetes alkalmazása. A műtétek helyi és intravénás anaesztéziában történtek. Eredmények: Az
operált végtagok 58%-át (998) sikerült 1 éven túl, (átlag 3,3 év) kontrollálni, amikor 114 végtagon észleltek kiújulást
(11,4%). Megállapították, hogy a kiújulások elsősorban azokban az esetekben jelentkeztek, amelyek más tanulmányok-
ban ugyan nem, de a mindennapi életben jelentős arányban szerepelnek: túlsúlyos, terhességet vállaló, korábban már
varicectomizált stb. betegek. Válogatott esetekben a recidíva csak 6,0%. Lézeres műtéteik szövődményei ritkábbak
voltak, mint a hagyományos műtété és kevésbé súlyosak. Következtetés: Munkájuk alapján egyetértenek a nemzetközi
ajánlásokkal, miszerint varicositas esetén, első helyen az endovascularis eljárások ajánlhatók, mert kevésbé megter-
helőek és kevesebb szövődménnyel fenyegetnek. Lézeres crossectomiával elsősorban a korai kiújulások csökkentek.
Nem találkoztak olyan törzsvaricositassal, ahol a lézeres műtétet ne tudták volna elvégezni.
Kulcsszavak: varicosus vénák, lézersebészet, módszer, eredmények

Introduction: With the development of medicine, technical inventions have been intoduced into the therapy of varicose
veins, such as ultrasound examination and laser treatment. Patients and methods: Over 11 years 1729 laser surgery were
performed on varicose veins. Junctions of saphenous veins, saphenous stems and perforator veins were treated with la-
sers, but reticular and spider veins were treated with other methods. The most important elements of laser surgery are the
introduction of the laser fibre into the lumen of the vein and delivering the laser energy. All of this is performed without
incisions under ultrasound guidance. Laser crossectomy is an innovation in our technique. This procedure is performed
under a combination of local and intravenous anaesthesia. Results: After 1 year 58% of operated legs (998) were checked
(mean 3.3 years) and recurrent varicosity was found in 114 legs (11.4%). Recurrences were found mainly in those cases
which would have been excluded from other studies, but in everyday practice they occur in a high percentage, such as
being overweight, after delivery and previously operated cases. In selected cases, the recurrence rate is only 6.0%. Com-
plications after laser surgery are less frequent than following classic varicose vein surgery. Conclusions: According to
international guidelines and this study, endovascular interventions can be recommended instead of classic varicose vein
surgery because they are less demanding, and cause fewer complications. Using laser crossectomy, the number of early
recurrences decreases. All stem varicosities are suitable for laser surgery.
Keywords: …

Beérkezett: 2018. április 30.; elfogadva: 2018. augusztus 13.

Beteganyag
Az elmúlt 11 évben, tehát 2007 áprilisa és 2018 áprilisa
között, összesen 1 425 beteg 1 729 végtagján végeztünk
lézeres visszérműtétet. Mindkét végtagot egy ülésben 304
esetben operáltunk.
Eleinte ún. study betegeket kezeltünk, azaz nem túl fia-
talokat, nem is túl időseket, más betegségtől menteseket,
nem túlsúlyosakat, nem kiújult és szövődményektől is men-
tes visszértágulatokat, olyanokat, akiknél a visszerek maxi-
mális tágassága 8 mm volt. Később, fokozatosan bevezetett
módosításokkal elért sikeres, korai, csaknem kiújulásmen-

@Levelezési cím/Corr. address: Dr. Bihari Imre PhD, 1081 Budapest, Népszínház u. 46. Tel.: +36-30-9605-855;
Fax: +36-1-3345-468; E-mail: imre.bihari.dr@gmail.com
ISSN 0025-0295 © 2018 Akadémiai Kiadó, Budapest
Visszérműtét lézerrel
tes eredmények alapján egyre több, az említett kötelmeket
túllépő esetekben is lézeres műtétet alkalmaztunk. A foko-
zatos átállás során kiderült, hogy már nem is találkozunk
olyan törzsvaricositassal, ahol a hagyományos műtét elő-
nyösebb lenne, ezért 8 éve már egyáltalán nem végzünk ha-
gyományos visszérműtétet csak lézeres beavatkozást.
Az áttekintett 11 évben betegeink életkora 14–82, átlag
49,6 év, 10,6%-ban 70 év feletti volt [4]. A férfi:nő arány
29:71%. Egyéb, kontroll alatt tartott társbetegségben
hyper tonia, diabetes mellitus, thrombofilia, pajzsmirigy-
betegség, gastro-oesophagealis reflux, spondylosis, arthro-
sis, rit muszavar, stentelt coronaria stenosis stb.) a betegek
21,9%-a szenvedett.
A lézerrel kezelt erek a következők voltak v. saphena
magna (VSM) 82,8%-ban, v. saphena parva (VSP) 12,3%-
ban és a v. saphena magna elülső oldalága (ACC ANT)
7,2%-ban. Egy végtagon két refluxos saphenatörzset az ese-
tek 4,5%-ában operáltunk. A kezelt erek maximális átmé-
rője 4–32 mm között, átlag 9,9 ± 10,1 mm volt. A saphena
magna törzsek harmadában körülírt, fusiformis tágulatot,
rendszerint a sapheno-femoralis junkció alatt, ritkábban a
térd fölött találtunk. Ezek kb. 15 mm hosszúságú tágula-
tok, melyeknek átmérője az eredeti saphena magna méret
mintegy duplája (10–32 mm). Ez a lelet nem változtatta
meg az indikációt. Perforans vénát lézerrel, a törzsvari-
1. ábra. A lézeres visszérműtét vázlatos rajza
135
cositas műtéte mellett, 2013. január óta operálunk, eddig
531-et, ennek aránya az összes esetre vetítve 31%.
Elsősorban az évtizeden túl fennálló, jelentősen tág
visszeresség esetében találtunk szövődményes varicosi-
tast. Eseteink a CEAP osztályozás szerinti 2–6 stádiumba
tartoztak, 11,1%-ánál súlyos krónikus vénás elégtelen-
ség (C4–C5) állt fenn. Nyílt ulcus crurisa (C6) a betegek
3,2%-ának volt. Felületes phlebitis mellett 2,7%-ban végez-
tük el a lézeres visszérműtétet [5]. Az átlagos VCSS pon-
térték 6,3.
Betegeink 6,1%-a volt jelentősen túlsúlyos: BMI > 35,
vagyis közepesen, vagy jelentősen elhízott. Lábat terhelő
sportot vagy nehéz fizikai munkát 109 betegünk végzett, ez
eseteink 6,3%-a. A terhesség a recidíva jelentős tényezője,
betegeink 1,4%-a vállalt gyermeket visszérműtéte után.
Módszerek
A lézeres műtét technikája jelentősen különbözik a hagyo-
mányos műtéti módszertől – sokkal inkább az angiográfia
műszertárát és eljárásait használja, mint a hagyományos
műtétét. Minden esetben ultrahangvizsgálattal (UH) vá-
lasztjuk ki a kezelendő eret, megállapítjuk a tágasság mér-
tékét és annak váltakozását, valamint további VSM vagy
VSP menti összeköttetéseit. Megkeressük a magasabb
vénás nyomás, vagyis a varicositas lehetséges forrásait, te-
hát a junkciókat és a perforáns vénákat, továbbá megítéljük
ezen összeköttetések billentyűfunkcióit [6].
Műtéti technika
A saphena törzsét a tágult szakasz végén, vagy egy nagy,
tágult oldalágának legdisztálisabb részén, UH-irányítás-
sal megpungáljuk, ezután a punkciós tűn keresztül Sel-
dinger-szerint vezető drótot, majd katétert, ezt követően
fényvezető szálat juttattunk a VSM vagy VSP lumenébe
(1. ábra). Eleinte kizárólag ún. lineáris lézerszálat alkal-
maztunk, később áttértünk az energiát jobban elosztó, kör-
körösen sugárzó radiál szálra. A VSM törzsek esetében a
szál végét, UH-irányítással a sapheno-femoralis junkció
(SFJ) közelébe vezetjük. Lényeges, hogy eleinte, a v. fe-
moralistól 2, majd 1, az utóbbi időszakban 0,5 cm-re po-
zícionáljuk [7] (1. táblázat). VSP esetében a v. popliteától
távolabb, a mélybe hajló kanyarulat felületes szakaszába
helyezzük a szál végét. Ennek oka részben a minél hosszabb
és hatásosabb energia leadás, ugyanakkor a közelben futó
idegek (elsősorban n. tibialis) hő-sérülésének elkerülése.
Perforans véna kezelés esetén a fényvezető szál végét az
izom fasciaszintjébe vezetjük.
A szál pozícionálása után, minden esetben az ér köré,
ugyancsak UH-irányítással, a környező szövetek védelmét
szolgáló hűtés és fájdalomcsillapítás céljából eleinte szo-
ba hőmérsékletű, ún. Klein-oldatot fecskendeztünk be. A
későbbiekben a beadott oldat összetételén és hőfokán vál-
toztattunk: +3 ÷ +5 C°-os, 0,01%-os Lidocaint tartalmazó
fiziológiás sóoldatot adtunk a kezelendő ér körüli szövetek
136
1. táblázat. Lézeres visszérműtéteink korszakai. Az egyes időszakok különböznek az alkal-
mazott készülékek hulllámhosszában és a fényvezető szálvég v. femoralishoz viszonyított
közelségében. A recidívaarány itt az összes kezelt betegre vonatkozik
Időszak Esetszám
1. Betanulás, 980 nm
29
2007/4 – 2008/4
2. 980 nm
467
2008/5 – 2011/6
3. 1470 nm
291
2011/7 – 2013/1
4. 1550 nm
942
2013/2 – 2018/4
Összes 1729
védelmére [8]. Ezt követően sugároztuk a lézer energiát,
miközben a fényvezető szálat szakaszosan, fél-egy centi-
méterenként, a junkció irányából a periféria irányába húz-
tuk kifelé [9] (1. ábra). Kezdetben 980 nm-es, majd rövid
ideig 1470 nm-es, ezután és jelenleg is 1550 nm-es dióda
lézert alkalmazunk (1. táblázat).
A leadott energia az ún. betanulási szakaszban 12–36,
átlag 28 J/cm [7], később 80–150 J/cm volt. A lézeres el-
járást nem csak a saphena törzsek, hanem az insufficiens
perforáns vénák kezelésére is alkalmazzuk, ahová a sap-
hena junkciókhoz hasonlóan, több energiát adunk le. Az
oldalágak eltávolítására ugyanabban az ülésben hagyomá-
nyos módszereket (Smetana-kés, Várady-horog, scleroti-
záló hab) használunk. Az esetenként visszamaradt retiku-
láris és intracutan varixokat részben a műtét alatt, részben
külön ülésben, injekciós sclerotherapiával oldjuk meg [10].
Igyekszünk a műtét alatt minden, fizikális és ultrahang
vizsgálattal talált, és a beteggel egyeztetett varicositast egy
ülésben megoldani.
Anesztézia
Műtéteinket a már említett, véna köré adott lokál, vala-
mint általános anesztézia kombinációjában végeztük. Az
általános érzéstelenítés 5–10 mg midazolam premedikáció
után 0,5 mg fentanyl és 2 mg/kg propofol kombinációjá-
val történt. A narkózist úgy vezettük, hogy a műtét végén
minden beteg éber állapotban legyen, kis segítséggel maga
szálljon le a műtőasztalról, majd 3 óra pihenést követően
kísérettel haza is bocsátottuk.
A műtét végén, az operált végtagra rugalmas pólyát
helyeztünk, melyet az első két hétben éjjel-nappal visel-
tettünk. További egy-két hétig még nappalra javasoltuk a
kompressziós kezelés használatát.
Eredmények
A lézeres visszérműtétet követően a betegek általában
fájdalom, szövődmény és kiújulás mentesen gyógyultak
(2a,b. ábra). Az alábbiakban mind a jó eredmények, mind
Bihari I. és mtsai
Szál csúcstávolsága (cm) Recidívák
2 7 (24%)
1 39 (8,3%)
1 21 (7,2%)
0,5 47 (5,0%)
114 (6,6%)
a problémák előfordulását ismertetjük a módszer értékének
jobb megismerése és összehasonlíthatósága érdekében.
A lézeres műtét eredményeként a kezelt saphenatörzsek,
a másnapi kontroll UH-vizsgálattal jól megítélhetően, mind
elzáródtak (100%). A korai vizsgálat a sclerotherapiához
hasonlóan a lumenben thrombust mutatott, míg a későbbi,
több hónapos kontroll az ér teljes elhegesedését találta. Fél-
egy év után a lézerezett értörzs egyes szakaszai már UH-al
is alig láthatóan vékonyakká váltak, később már meg sem
találhatóak. A perforans vénák kezelési eredményeire, azok
változásaira itt most nem térünk ki.
A betanulás időszakában sem technikai sem eredmé-
nyesség beli tapasztalatunk nem volt, ezért az első évben
műtéteinket csak az esetek 20,5%-ában (29/141) végeztük
lézerrel. A következő 2 évben a hagyományos és a lézeres
technikát egyaránt alkalmaztuk. Az utóbbi 8 évben viszont,
a C-2-től C-6 stádiumú primer és recidiv visszérbeteg kö-
zül egyben sem találtuk indokoltnak a klasszikus visszér-
műtét elvégzését, vagyis, ha operációt határoztunk, akkor
minden esetben lézert alkalmaztunk.
Lézerműtét utáni kiújulásaink
Mind a műtét előtti diagnosztika, mind a műtéti technika
sikerességének fontos mértéke a kiújulások időpontja és
aránya. Az első 3 hónapban betegeink 93%-át sikerült a
fent említett módon ellenőriznünk. Azt találtuk, hogy ebben
az időszakban, sem a válogatás nélküli, sem a válogatott
betegek esetében nem volt kiújulás, vagy arra utaló eltérés.
Az 1 éven belüli, a betegek 71%-át (1222 eset) áttekintő
kontroll, az eltelt 11 év során 23 esetben (1,9%) talált műtét
utáni, korai maradvány vagy kiújult visszerességet (PRE-
VAIT) [11].
Külön ki kell emelnünk, hogy a betanulás időszakában,
az első 29 esetből 4-ben (13,8%) már 1 éven belül kiúju-
lás lépett fel. Ezek a kiújulások válogatott beteganyagon
jelentkeztek és nem maradvány varixok, hanem a crossból
kiinduló recidívák (rekanalizáció, accessoria anterior va-
ricositas) voltak. Ezért vettük át, és fejlesztettük tovább a
lézeres crossectomiát, amely módosítás, a következő évben
a korai kiújulások arányát jelentősen csökkentette (1,9%)
Visszérműtét lézerrel 137

2. ábra. Alsó végtagi varicositas lézeres visszérműtét előtt (a) és két hónappal utána (b)

(1. táblázat). A táblázat a betanulási fázisban 7 kiújult ese-
tet mutat, vagyis a későbbi kiújulások is szerepelnek ebben
a sorban [12].
Egy éven túl (átlag 3,3 év) 998 végtagot sikerült fiziká-
lis és UH-vizsgálattal ellenőrizni, amely esetek összes mű-
tétünk 58%-át tették ki. A kontrollok során 114 végtagon
észleltünk recidiv varicositast, vagyis 11,4%-ban fordult
elő visszérkiújulás vagy maradvány varicositas. Ebben az
értékben a különböző hajlamosító tényezőkkel bírók, úgy,
mint a terhességet vállaló, továbbá a korábbi, hagyomá-
nyos varicectomia utáni kiújulás miatt operált, a súlyos
kísérő betegségben szenvedők és a jelentősen túlsúlyos
stb. esetek is benne vannak (3. ábra). Más publikációk
eredményeivel összehasonlítható értéket, a beválogatási
kritériumok alapján szelektált esetek recidíva eredményei
adnak, amely érték esetünkben 6,0%. A VCSS átlagértéke
2,3-ra csökkent.
A recidívaformákat a 2. táblázat mutatja. Eseteinkben
a leggyakoribb a perforans elégtelenség miatti kiújulás
volt. Korábban a rekanalizáció és az accessoria anterior
recidíva volt több, ami a SFJ nyitva hagyásának volt a kö-
vetkezménye [13, 14].

3. ábra. Kiújulási arányok a kontrollált betegekben, a különböző hajlamosító tényezők szerint

138 Bihari I. és mtsai

2. táblázat. A visszértágulatok ismételt megjelenésének formái
Kiújulás formája Esetszám
Rekanalizáció 25
Accessoria anterior kitágulása 22
Perforans véna insufficiencia 29
Neovascularizáció 13
Másik saphenatörzs 6 deződött az állapot. Minden nyílt ulcus crurisos és felületes
Forrás nélküli oldalág (ascendáló) 5
Maradvány varix 9
Nincs recidíva, csak reflux az UH-on 5 Súlyos szövődmények
Összesen 114
A szövődmények fellépésének számszerű adatait a
3. táblázat tartalmazza. Enyhe szövődmények: amelyek
a beavatkozást követően csak átmeneti kellemetlensé-
get okoznak. Boka-lábfej oedema a kompressziós pólya
viselésének időszakában 76%-ban jelentkezett. Az egy
hónapon túli, vagyis a kompresszió elhagyását követően
megmaradó, újonnan megjelent (a műtét előtt nem volt)
oedemát tekintettük szövődménynek, amelyet 6 esetben
észleltünk. Ezeken a végtagokon a pólyaviselés meghosz-
szabbításával sikerült minden esetben az oedemát meg-
szüntetnünk. Azokban az esetekben, amikor már a műtét
előtt is volt phlebo-lymphoedema, ennek mértéke egyetlen
esetben sem fokozódott a műtét után. Pigmentáció a műtét
után rendszerint 3 hónapon belül felszívódott, de 1,5%-ban
még 3 hónap után is látható maradt, és csak egy-másfél
évvel a beavatkozás után tűnt, vagy halványult el, már nem
zavaró mértékűvé. A lézerrel kezelt ér lefutásának meg-
felelően, elsősorban a comb alsó harmadában, ritkábban a
lábszárban 7,6%-ban érzészavar lépett fel, amely részben
érzéketlenségben, részben érintésre jelentkező enyhe fáj-
dalomban nyilvánult meg. Ezek 4 eset kivételével egy éven
belül elmúltak. Ez súlyos panaszt nem okozott, hiszen en-
nek megjelenését a betegek spontán nem is említették, csak
rákérdezésre mondták el. Két v. saphena parva műtétet
követően lépett fel átmeneti mozgászavar. Megjegyzendő,
hogy a lézeres visszérműtéttel kapcsolatosan a bőrégéstől
félnek a legtöbben, amely szövődmény egyetlen esetünk-
ben sem fordult elő.
A végtagon megjelent haematoma a phlebectomia kö-
vetkezménye volt, nagy méretű varicositas, vagy tartós al-
vadásgátló-szedés esetén fordult elő, majd hónapok alatt
felszívódott.
Sebfertőzés gyanút az oldalág-eltávolítások helyén 4
esetben észleltünk. Feltárásra egyetlen esetben sem volt
szükség, minden alkalommal antibiotikum adása után ren-
phlebitises esetben preventíve napi 2×1, összesen 7 tabletta
Augmentin 625 mg kezelést végeztünk.
Kezdetben nem alkalmaztunk gyógyszeres trombózis profi-
laxist, ahogy a hagyományos sebészi műtét során sem, de
két esetben pulmonális embólia lépett fel. Mindkét betegnél
átmeneti rosszullét hívta fel a figyelmet az embóliára, mély-
vénás trombózist egyik esetben sem sikerült találni, állapo-
tuk adekvát kezelésre rendeződött. Azóta válogatás nélkül
az összes beteg 5 napon keresztül LMWH profilaxsisban
részesül. A postoperatív szakban minden végtagon többször
is végzünk UH-vizsgálatot, de mélyvénás trombózist egyet-
len esetben sem találtunk és újabb pulmonalis embolia sem
fordult elő.
Anesztézia és fájdalom
A betegek közül egy sem számolt be jelentős műtét alatti
fájdalomról, legfeljebb arról, hogy valamilyen manipuláci-
ót érzett. A műtét utáni fájdalom felmérésére 60 esetben vi-
zuál analóg skálát használtunk. A fájdalom minimális volt,
csak közvetlenül a műtét után lehetett a 10-es skálán átlag
2,2-es értéket találni, ami a következő napokban csökkent.
Fájdalomcsillapítót a betegek 78%-a nem vett be. Operált
betegeink 67%-a egy héten belül munkába állt.
Megbeszélés
Jelenleg, csaknem két évtizedes nemzetközi tapasztalat
után az endovascularis eljárások az első helyen ajánlott mű-
tétek az alsó végtagi varicositas kezelésére [15]. Ennek több
oka van: minimális bőrsebek, kisebb fájdalom, a szerveze-

3. táblázat. Szövődmények típusai és előfordulásuk

Megnevezés Előfordulás % Kezelés

Suffusio kb. 1200 végtagon 70 Spontán felszívódik
Érzészavar 145 végtagon 8,3 Spontán múlik
Pigmentáció 25 végtagon 1,5 Spontán, Lioton, majd Dermovat
Oedema 7 végtagon 0,4 Kompressziós pólya
Sebfertőzés 4 végtagon 0,23 Antibiotikum (Augmentin 625)
Thromboembolia 2 pulmonalis embolia 0,11 LMWH profilaxis
Mozgászavar 2 végtagon 0,11 Spontán múlik, izomingerlés
Visszérműtét lézerrel
tet kevésbé megterhelő beavatkozás, gyorsabb munkába ál-
lás, kevesebb szövődmény. Egyes szerzők szerint kevesebb,
mások szerint ugyanannyi a recidíva, mint a hagyományos
műtétet követően [16–18].
Műtéti technikánkat illetően az alábbiakat emeljük ki:
a fényt előre vetítő ún. lineáris szálat (bare fibre) és a priz-
ma segítségével a fényt körkörösen elosztó ún. radiál szálat
használtunk. A két száltípus között sok vonatkozásban van
különbség, azonban abban a magas energiatartományban,
amelyben mi alkalmazzuk, ezek a különbségek, mint azt
korábbi tanulmányunk során tapasztaltuk, kisebbek [18].
Az adott módszer fontos mérőszáma a kiújulás mérté-
ke és annak változása, ezért ezt az alábbiakban részlete-
sen értékeljük. A betanulási időszakban, korai kiújulása-
ink egyik oka az alkalmazott alacsony lézerenergia, amely
nem volt képes megfelelő hőkárosodást okozni a kezelt
saphenatörzseken és a junkción, ezért a közvetlen műtét
utáni eredmények sem voltak megfelelőek [19]. Ennek
alapján, akik a korábbi módszertani leírásokhoz tartják
magukat, lézer alkalmazását csak a 8 mm-nél kisebb erek
kezelésére ajánlják, amikor még hatásos lehet ez a mód-
szer is [20]. Ma már tudjuk, hogy a fent leírt lézeres cros-
sectomiával bármilyen tágasságú varicositas kezelhető.
Fontosnak tartjuk a leadott energia mennyiségen kívül, a
szálvég és a v. femoralis távolságát, ezt a kezdeti 2,0 cm-
ről 0,5 cm-re csökkentettük. Eljárásunk során, Proebstle
ajánlását kiterjesztve, a biztosabb elzárás érdekében, na-
gyobb energiamennyiséget alkalmazunk a junkcióban [9,
18]. Ezekkel a módosításokkal sikerült a SFJ-t biztonságo-
san elzárni, amely módszer kombinációt lézeres crossec-
tomiának nevezünk. Ennek bevezetése leglátványosabban
a korai kiújulások számát és arányát csökkentette, melyek
az azt megelőző, majd követő évben 13,8-ról 1,9%-ra
változtak. A szövődmények elkerülésére, a környező szö-
vetek védelmében, több, átlag 10 ml/cm hűtött local anesz-
tetikumot fecskendezünk be. Feltételezzük, hogy elsősor-
ban a nagyobb folyadékmennyiségnek köszönhetően sem
a szövődmény előfordulás, sem a már fent említett csekély
beteg panasz, nem különbözött a más szerzők által tapasz-
talttól (3. táblázat) [21].
A kiújulási arányok a hagyományos sebészi műtéteket
követően meglehetősen széles skálán mozognak, Perrin és
munkatársai műtét utáni recidívákkal (recurrent varicose
veins after surgery, REVAS) foglalkozó alapvető munká-
jában az 5–20 éves kiújulások vonatkozásában 20 és 80%
közötti értékekről beszél [22]. Újabban a PREVAIT megje-
lölést használják, amelyik nemcsak a recidiv, hanem a rest
varicositast is magában foglalja [11]. Megjegyzendő, hogy
feldolgozott tanulmányaik alanyai kizárólag válogatott ese-
teket tartalmaztak, a fent említett – idős, túlsúlyos, utóbb
gyermeket vállaló, phlebitises, eleve már kiújult, extrem
tág varixos stb. – visszerességek ebből kikerültek, pedig a
mindennapi gyakorlatban ezek beavatkozásaink több mint
felét teszik ki. Jelen munkánk ebből a szempontból ritka-
ságnak számít. A kontrollált esetekben elért, 88,6%-os 3,3
éves kiújulásmentesség, ilyen beteganyag esetében jónak
értékelhető.
139
A különböző kiújulást elősegítő tényezőket és azok sta-
tisztikai értékelését grafikonunk mutatja (3. ábra). Az iro-
dalomban fellelhető tanulmányok ezeket a tanulmányokba
nem illő eseteket ritkán értékelik, oda csak probléma men-
teseket válogatnak be, ugyanis csak ezeken tudjuk a kü-
lönböző eszközök (elsősorban készülék, hullámhossz, szál)
hatását felmérni. A mindennapi gyakorlatban azonban bete-
geink felének valamilyen kiújulást elősegítő hajlama van,
amelynek fennállása a várható eredményt, ezáltal a műtéti
indikációt többé-kevésbé befolyásolja, tehát erről a bete-
get tájékoztatnunk kell. Nagy esetszámunk és a megfelelő
követési idő lehetővé tette egyes tényezők értékelését. A
terhesség, mint a visszeresség és a kiújulás rizikó faktora
közismert. A lézeres beavatkozás a recidívaarányt úgy tűnik
csökkentette, korábban mások megfigyeléséhez hasonlóan
mi is kb. 50%-os kiújulási arányt találtunk, míg a lézeres
műtét után ez 37,5% volt. A terhesség így is jelentős haj-
lamosító tényező. Az extrém tág varicositas kategóriája
eddig nem fogalmazódott meg, a szakirodalomban inkább
a szövődmények fellépése jelent külön kategóriát (CEAP
osztályozás). A kettő között van ugyan összefüggés, de
pl. a külön súlyossági kategóriát jelentő ulcus cruris nem
bizonyult a kiújulást elősegítő tényezőnek. Úgy gondol-
juk, lézer alkalmazása esetén a kiújulásban inkább a véna
tágassága, mint a varicositas fennálló szövődményei számí-
tanak. A postthromboticus varicositast a közlemények nem
szerepeltetik statisztikáikban, ugyanis ez általában a felmé-
résben való részvétel kizáró oka, ennek magyarázata, hogy
a mélyvénás reflux nagyon erős kiújulásra hajlamosító té-
nyező. Saját anyagunk is ezt igazolja, ennek statisztikai fel-
dolgozása fontos lenne, amelyhez még nem rendelkezünk
elegendő esettel. Jól ismert kiújulást elősegítő tényezők a
túlsúly és a láb túlzott fizikai igénybevétele is. A kiújult va-
ricositas újabb műtéte, ugyancsak közismert kockázati té-
nyező, saját eseteinkben a recidívaarány mintegy duplája a
válogatott esetekben észlelt kiújulás mértékének. A műtétet
követően fellépő cardialis decompensatio is ide sorolható,
mint a vénás nyomást jelentősen megemelő betegség. Né-
hány egyéb tényező, mint pl. a varicositas progressziója,
továbbá a maradvány varix vagy a recidívamentes, de már
UH-vizsgálat során saphenatörzsi refluxot mutató esetek
végső kiértékelését még nem tudtuk elvégezni, ezek továb-
bi vizsgálatot igényelnek.
Itt kell szólnunk arról, hogy a műtét 70 éves kor fölötti
elvégzését indokoltnak tartjuk. Ennek oka egyrészt az élet-
korral növekvő gyakoriságban előforduló varicositas okozta
szövődmények megelőzése, valamint az ízületi betegségek
fellépésével egyre nehézkesebben felvehető kompressziós
eszközök elkerülése. A lézeres műtét elvégzésének másik
indoka a korábbi technikáknál kevésbé megterhelő módszer
alkalmazása [4].
A kiújulás formáját a 2. táblázat mutatja. Lézeres műtét
után a tipikus kiújulási forma a rekanalizáció, az ACC ANT
kitágulása és a perforans elégtelenség [14, 18]. Saját anya-
gunkban is ezek a fő formák. Az általában alkalmazott lé-
zertechnika, pontosabban a SFJ-ban egy vagy több oldalág
épen hagyása elkerüli ugyan a neovascularisatio kialakulá-
140
sát, viszont a beömlési oldalágak épen hagyása miatt szám-
szerűen és arányában is több, a hagyományos műtét utáni
kiújuláshoz hasonló mennyiségű recidivával kell számol-
nunk. A neovascularisatio a lézeres visszérműtétet követő-
en ritka, (ez sokkal inkább a klasszikus visszérműtét után
jelentkezik), saját anyagunkban ezzel a kiújulási formával
13 esetben találkoztunk (az ellenőrzött esetek 1,3%-a). A
változás azt jelzi, hogy a lézeres crossectomia bevezetése
és következetes alkalmazása, megváltoztatta a kiújulás for-
máját. A kiújulás időpontja is változott, vagyis kevesebb a
korai recidíva. Míg Rasmussen és Christenson válogatott
beteganyagon kb. 5%-os korai kiújulást észlelt, addig saját,
válogatás nélküli, gyakran nehéz eseteinkben ez kevesebb
mint a fele, 1,9% volt [16, 17]. Ki kell emelnünk, hogy a
lézeres crossectomia egyre jobb eredményű alkalmazása a
mind morfológiájában, mind időpontjában tipikusan junk-
ció eredetű kiújulások arányát csökkentette.
A lézeres visszérműtét fontos előnyének tartjuk a szö-
vődmények ritkaságát és enyheségét (3. táblázat). Kitűnt,
hogy a hagyományos sebészi műtéti eseteinkben kb. 10%
-os gyakorisággal előforduló, lágyékhajlati sebgyógyulási
zavar, lézeres anyagunkban a beavatkozás más technikájá-
ból adódóan nem fordult elő [3]. A lézeres műtéttel lágyé-
ki seb nincs, ami elsősorban túlsúlyos betegeink számára
jelent előnyt. A thromboemboliás szövődményeket, bár a
szakirodalom nem áll ki mellette, LMWH adásával sikerült
megelőzni [23].
Az ún. hőablációs módszerek, mint a lézer és a rádió-
frekvenciás eljárás ismert szövődménye az idegek eset-
leges károsodása. A tumescens hűtőoldat alkalmazásával
a környező szövetek, így az idegek sérülését kívánjuk
megelőzni. Ennek ellenére előfordul átmeneti érzészavar
a kezelt saphenatörzs lefutásának megfelelően. Elsősorban
a comb alsó harmadában, ritkábban a lábszárban, esete-
ink 7,6%-ában lépett fel, amely részben érzéketlenségben,
részben érintésre jelentkező enyhe fájdalomban nyilvánult
meg. Ezek 4 eset kivételével egy éven belül elmúltak. Ez
súlyos panaszt nem okozott, hiszen ennek megjelenését
a betegek spontán nem is említették, csak rákérdezésre
mondták el. Vannak esetek, amikor az érzészavar lokali-
zációjából egyértelműen a lézer, máskor a phlebectomia
tehető felelőssé a kialakult állapotért. Említésre méltó
megfigyelés, hogy a lágyékban és a comb felső harma-
dában nagyobb energiamennyiséget adtunk le, mint a láb
distalisabb részeire, ennek ellenére itt érzészavar egyetlen
esetben sem lépett fel. Két VSP-műtétet követően, a láb
öregujjmozgatásának hosszan tartó zavara jelentkezett. A
parva beömlése egy olyan anatómai hely, ahol a n. tibi-
alis posterior a VSP-hoz közel fut, ezért hősérülése elő-
fordulhat. Az idegek ultrahangos feltérképezése csak
kivételes esetekben, megfelelő felbontású készülék alkal-
mazásával megbízható, ezért inkább az óvatosságot, a v.
popliteatól távolabbi kezelést és a bőséges, előzetes tumes-
cens oldat befecskendezést javasolunk [24].
A fentiekben igyekeztünk a szakmai előírásoknak meg-
felelően minél több irányból bemutatni a lézeres visszér-
műtétet és alkalmazásával elért eredményeinket [25].
Bihari I. és mtsai
Következtetés
A lézeres visszérműtét a hagyományos műtéthez képest
más eszközöket és módszert alkalmaz. Minden törzs és per-
forans véna varicositasban, amikor a hagyományos visz-
szérműtét elvégezhető, akkor helyette a lézer alkalmazható
kevesebb kiújulással, kisebb szövődménygyakorisággal,
kevesebb kellemetlenséggel és gyorsabb munkába állás-
sal. Egy jelentős technikai újítást, a lézeres crossectomiát is
bemutatjuk, amelyik ugyan egyelőre csak kis körben terjedt
el, de a recidiva gyakoriságának csökkentésében eredmé-
nyes volt. A nemzetközi ajánlásokkal egyetértve, a hagyo-
mányos sebészi visszérműtét helyett mi is az endovasculá-
ris eljárást javasoljuk.
Irodalomjegyzék
1
Boné SC: Tratamiento endoluminal de las varices con la-
ser de Diodo. Comunicacione Giornate di Flebologia e
Linfologia Soc Esp Med Est., Nov. 1998
2
Navarro I, Min R, Boné C: Endovenous laser: A new
minimally invasive method of treatment of varicose
veins. Preliminary observations using an 810 nm diode
laser. Dermatol Surg. 2001; 27: 117–122.
3
Bihari I, Molnár Gy, Garcia J: Módosított visszérműtét-
tel elért eredményeink. Orv Hetil. 1987; 128: 463–437.
4
Hamel-Desnos CP, Desnos P, Allaert F-A, Kern P: Ther-
mal ablation of saphenous veins is feasible and safe in
patients older than 75 years: A prospective study (EVTA
study). Phlebology 2015; 30: 525–532.
5
Enzler MA, Russell D, Schimmelpfennig J: Thermal Ab-
lation in the Management of Superficial Thrombophle-
bitis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012; 43: 726–728.
6
Bihari I, Puskás A, Delfrate R, Franceschi C: Varicositas
ultrahangos haemodynamikai vizsgálatának manőverei.
Érbetegségek 2016; 23(2): 3–9.
7
Bihari I, Ayoub G, Bihari A: Lézeres visszérműtét-
tel szerzett ötéves tapasztalatok. Orv Hetil. 2012; 153:
1863–1869.
8
Dumantepe M, Uyar I: Comparing cold and warm tu-
mescent anesthesia for pain perception during and after
the endovenous laser ablation procedure with 1470 nm
diode laser. Phlebology 2015; 30(1): 45–51.
9
Proebstle TM: Endovenous laser for saphenous vein
ablation. In: The Vein book. (Ed. Bergan J). Academic
Press, Amsterdam, Boston, Heidelberg, London, 2007,
267–273.
10
Bihari I: Visszérbetegség és kezelése. Á+B Kiadó, Bu-
dapest, 2004
11
Perrin M: Recurrent varicose veins: incidennce, eti-
ology and the best strategy for management. In: Ad-
vances and controversies in vascular medicine vas-
cular surgery and endovascular interventions. (Eds:
Gloviczki P, Shields RC, Bjarnason H, Becquemin
JP, Gloviczki ML), Edizioni Minerva Medica Torino,
2011; 37–379.
 Visszérműtét lézerrel
12
Zernoviczky F, Marton E, Kanalikova K, Tomka J, Sef-
ranek V, Dvoracek P, Stais M, Standler P, Bihari I, Olah
Z: RFA (radiofrequency ablation) – an endovenous
crossectomy: multicenter prospective study Bratislava,
Prague, Budapest. Internat Angiol. 2012; 31: 198
13
Bihari I, Ayoub G, Bokros Sz, Bihari A: Lézeres visszér-
műtéttel szerzett 10 éves tapasztalatok. Érbetegségek
2017; 24: 15–25.
14
Sömjén MGy: Maradvány és kiújult varixok. Érbetegsé-
gek 2011; 18: 67–73.
15
Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, Broholm R, Cavezzi
A, Chastanet S: Management of Chronic Venous Dis-
ease. Clinical Practice Guidelines of the European So-
ciety for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc
Surg. 2015; 49: 678–737.
16
Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L: Randomized clin-
ical trial comparing endovenous laser ablation, radio-
frequency ablation, foam sclerotherapy and surgical
stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg.
2011; 98: 1079–1087.
17
Christenson JT, Gueddi S, Gemayel G: Prospective ran-
domized trial comparing endovenous laser ablation and
surgery for treatment of primary great saphenous vari-
cose veins with a 2-year follow-up. J Vasc Surg. 2010;
52: 1234–1241.
18
Bihari I, Zernoviczky F, Dragic P, Bokros Sz, Ayoub G,
Bihari P: Crossectomia lézerrel. Érbetegségek 2015; 22:
123–131.
19
Mendes-Pinto D, Bastianetto P, Lyra LCB, Kikuchi R,
Kabnick L: Endovenous laser ablation of the great saphe-
View publication stats
141
nous vein comparing 1920 nm and 1470 nm diode laser.
Internat Angiol. 2016; 35(6): 599–560.
20
Corcos L, Dini S, De Anna, D: The immediate effects of
endovenous diode 808-nm laser in the greater saphenous
vein: Morphologic study and clinical implications. J Vasc
Surg 2005; 41: 1018–1025
21
Doganci S, Demirkilic U: Comparison of 980 nm laser
and bare-tip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in
the treatment of great saphenous vein varicosities: A pro-
spective randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc
Surg. 2010; 40: 254–259.
22
Perrin MR, Guex JJ, Ruckley CV, dePalma RG, Royle JP,
Eklof B, Nicolin P, Jantet G: Recurrent varices after sur-
gery (REVAS) a consensus document. Cardiovasc Surg.
2000; 8: 233–245.
23
Sermsathanasawadi N, Voravitvet TY, Chinsakchai K,
Wongwanit C, Ruangsetakit C, Mutirangura P: Risk fac-
tors for endovenous heat-induced thrombosis after endo-
venous radiofrequency ablation performed in Thailand.
Phlebology 2016; 31: 582–587.
24
Kerver ALA, van der Ham AC, Theeuwes HP, Eilers
PHC, Poublon AR, Kerver AJ H, Kleinrensink GJ: The
surgical anatomy of the small saphenous vein and ad-
jacent nerves in relation to endovenous thermal ablation.
J Vasc Surg 2012; 56:181–188
25
Tiwari A, Chong TT, Walsh SR: Reporting outcomes of
new and old endovenous technologies using a standard-
ized dataset. Phlebology 2018; 33: Epub