KÉRELEM

LAKCÍM ÉRVÉNYTELENNÉ NYILVÁNÍTÁSÁHOZ

Kérelmező neve: …………………………………….…………………………………………
Kérelmező személyes adatai, elérhetősége:………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………….……………………………………
mint a: ………………………………………………………………………………. szám alatti ingatlan,
(melynek helyrajzi száma: ……………………………….)
 tulajdonosa
 haszonélvezője
 bérlője (bérleti szerződéssel igazolom)
 egyéb jogcím (okirattal igazolom): ……………………………..…………..………

kérem az alábbi személy lakóhelyét/tartózkodási helyét1:

…………………………………………………………….………………………… sz. alatti ingatlanból
érvényteleníteni szíveskedjenek:

Kijelenteni kívánt személy neve: …………..……….………………………………..……………

Születési helye, ideje: ……………………………………………………………….…………….
Anyja neve: ………………………………………………………………………….…………….
Általam ismert lakóhelye: …………………………………………………………..……………..
Általam ismert tartózkodási helye: ………………………………………………….…………….
Általam ismert egyéb elérhetősége: ………………………………………………………………..

Nyilatkozom, hogy a kijelenteni kívánt személy a lakcímet elhagyta:

…………………. év ……………………. hónap ………………….. napon

Nyilatkozom, hogy a kijelentett személy személyes tárgyait, ingóságait magával vitte:

 igen  nem
Ha a lakásban maradt személyes ingóság, annak összefoglaló megnevezése (ruhanemű, könyv, iratok,
műszaki cikkek, egyéb):
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
A kijelenteni kívánt személy ingatlanban való tartózkodás jogcíme:
 tulajdonos  szívességi lakáshasználó (barát, ismerős, családtag)
 előző tulajdonos  élettárs
 bérlő  házastárs
 volt bérlő  volt házastárs, volt élettárs
 egyéb: …………………………………………………
1
Megfelelő rész aláhúzandó
1
Nyilatkozom, hogy a kijelenteni kíván személy a lakcímről (ingatlanból):
 véglegesen elköltözött
 átmenetileg elköltözött
 az ingatlanban valójában nem is lakott
 egyéb: …………………………………………………….

A kérelem indoklása:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

Nyilatkozom, hogy a kijelenteni kívánt személy - a polgárok személyi adatainak és lakcímének

nyilvántartásáról szóló 1992. évi LXVI. törvény, valamint végrehajtási rendelete alapján - nem minősül
szállásadónak, és a bejelentett kérelmezett lakcímadata nem valós.

Kelt.: ……………………..………………………

………………………………………
kérelmező aláírása