TÌNH TRẠNG QUÁ TẢI THẤT TRÁI

Ở BỆNH NHI VIÊM CƠ TIM CẤP

ĐIỀU TRỊ V-A ECMO NGOẠI BIÊN

Ê-kíp ECMO BV Nhi Đồng Thành Phố

BCV: BSCKII. Lê Vũ Phượng Thy
04/12/2021
 NỘI DUNG

● Đặt vấn đề
● Tổng quan tài liệu
● Mục tiêu - Phương pháp nghiên cứu
● Kết quả - Bàn luận
● Kết luận
 ĐẶT VẤN ĐỀ

● VA-ECMO: hỗ trợ tuần hoàn hiệu quả trong sốc tim,

thành công 70% / trẻ em (ELSO 7/2019)
● Quá tải thất (T):
- Vấn đề quan trọng, đặc biệt VA-ECMO ngoại biên
ELSO 2000-2016: 19% BN dưới 18 tuổi hỗ trợ VA ECMO
Các NC khác: 1-68% (*)
- Giảm hồi phục cơ tim, tăng tử vong

(*) Ashleigh Xie, Paul Forrest, Antonio Loforte. Left ventricular decompression in veno-arterial extracorporeal
membrane oxygenation. Ann Cardiothorac Surg 2019;8(1):9-18
 ĐẶT VẤN ĐỀ

● Giảm tải thất cải thiện tỉ lệ cai ECMO và tỉ lệ tử vong

ELSO 2000-2016: Tỉ lệ sống BN được giảm tải cao hơn
(22% so với 14%)
● Chiến lược giảm tải:
- Chưa có khuyến cáo cụ thể cho BN người lớn, TE
- Nhiều biện pháp
- Hiệu quả thay đổi tùy trung tâm, đối tượng, kỹ thuật

● Các báo cáo tổng quan hệ thống: chủ yếu người lớn
● Tại VN: chưa nhiều báo cáo
 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

● Cơ chế quá tải thất (T) ở bệnh nhân VA ECMO

● Yếu tố nguy cơ
● Các phương pháp giảm tải thất
● Các nghiên cứu
TỔNG QUAN TÀI LIỆU Cơ chế quá tải thất

2. Thất (T) ứ máu do:

• Hệ thống ECMO dẫn lưu TM kém
→ ứ máu thất P, tăng máu lên phổi
→ tăng đổ đầy nhĩ, thất T
• Hở van ĐMC

1. Tổn thương cơ tim,

giảm sức co bóp thất T

3. Dòng máu ngược dòng trong

ĐMC làm tăng hậu tải thất (T)
TỔNG QUAN TÀI LIỆU Yếu tố nguy cơ quá tải thất

● Nguyên nhân sốc tim (viêm cơ tim, HP tim, nhồi máu cơ tim)
● Mức độ rối loạn chức năng tim (có ngừng tuần hoàn)
● Tình trạng phù phổi lúc bắt đầu ECMO
● Hở van ĐMC
● Đường rút máu TM hệ thống ECMO không hiệu quả
● Hiệu áp thấp
● HATB cao
TỔNG QUAN TÀI LIỆU Phương pháp giảm tải thất

• Điều chỉnh lưu lượng ECMO

• Điều chỉnh vận mạch
BP không • Cân bằng dịch
xâm lấn
• Tạo luồng thông liên nhĩ
• Đặt catheter DL nhĩ qua thông liên nhĩ
• Đặt catheter DL nhĩ bằng phẫu thuật
Giảm tải • Đặt catheter DL nhĩ qua TM phổi (PT tối thiểu)
nhĩ (T) • Đặt catheter DL ĐM phổi

• Dụng cụ hỗ trợ thất

• Đặt catheter DL thất T qua van ĐMC
Giảm tải • Đặt catheter DL thất T trực tiếp bằng phẫu thuật
thất (T) • Đặt catheter DL thất T qua thông liên nhĩ
TỔNG QUAN TÀI LIỆU Các nghiên cứu - Người lớn

Năm Tác giả Nghiên cứu Đối tượng Nội dung

Abdulrahmn
Tổng quan hệ 7997 BN người Đánh giá hiệu quả
2019 A. Al-Fares
thống, 62 NC lớn giảm tải thất
và cs
Phân tích tổng Tính hiệu quả và sự
3997 BN người
2019 Juan J và cs hợp, 17 NC quan an toàn của phương
lớn
sát pháp giảm tải thất T
Mariusz Phân tích tổng Hiệu quả của các
Bệnh nhân
2020 Kowalewski hợp, 62 nghiên biện pháp giảm tải
người lớn
và cs cứu từ 2000-2019 thất
Thời điểm can thiệp
335 bệnh nhân
giảm tải thất (phòng
người lớn tại 1
Soo Jin Na Nghiên cứu hồi ngừa = ngay khi bắt
2019 trung tâm Hàn
và cộng sự cứu đầu ECMO, và cấp
Quốc từ 2013
cứu = khi có dãn thất
đến 2016
trái)
9
TỔNG QUAN TÀI LIỆU Các nghiên cứu - Người lớn

Năm Tác giả Nghiên cứu Đối tượng Nội dung

- 373 BN người
You Jung Nghiên cứu lớn Hiệu quả trên tỉ lệ cai
2019 Ok hồi cứu bệnh - dẫn lưu nhĩ ECMO, thời gian
và cs chứng hoặc thất ECMO, tử vong
bằng catheter
Đánh giá hiệu quả và
448 bệnh nhân biến chứng của 3 biện
người lớn, từ pháp giảm tải thất:
Ali Ihsan Nghiên cứu
01/03/2015 bóng đối xung ĐMC,
2021 Hasde và hồi cứu bệnh-
đến đặt dẫn lưu thất (T)
cs chứng
31/01/2020 qua mỏm và tạo
thông liên nhĩ bằng
bóng xuyên da.

10
TỔNG QUAN TÀI LIỆU Các nghiên cứu – Trẻ em

Năm Tác giả Nghiên cứu Đối tượng Nội dung

Jeffrey D Nghiên cứu Hiệu quả giảm tải
2018 141 trẻ
Zampi và cs hồi cứu thất sớm
Đánh giá mối liên
Tarif A Tổng hợp dữ
1438 BN dưới 18 quan giữa việc
2017 Choudhury và liệu từ ELSO
tuổi giảm tải thất T và
cs từ 2000-2016
tử vong
- 419 trẻ điều trị
VA ECMO do viêm
cơ tim và các Đánh giá hiệu quả
bệnh lý tim khác cải thiện tình trạng
Lucas J Nghiên cứu
2015 - 1 trong 3 biện quá tải thất của
Eastaugh và cs mô tả
pháp can thiệp: các biện pháp khác
đục vách liên nhĩ, nhau
xé vách bằng
bóng, và đặt stent
11
TỔNG QUAN TÀI LIỆU Các nghiên cứu – Kết luận

Điểm chung của các NC:

● Mục tiêu:
- Đánh giá hiệu quả, biến chứng các PP giảm tải thất
- Xác định thời điểm can thiệp giảm tải phù hợp nhất

● Các yếu tố đánh giá: AL nhĩ (T), tình trạng phù phổi,
khả năng cai ECMO, tử vong

12
TỔNG QUAN TÀI LIỆU Các nghiên cứu – Kết luận

● Tỉ lệ cần giảm tải thất: thay đổi, TE 19% (ELSO)

● Hiệu quả: giảm tử vong, tăng tỉ lệ cai ECMO thành công
● Biện pháp giảm tải:
- Người lớn: bóng đối xung, DL thất qua van ĐMC, DL nhĩ (T)
- Trẻ em: DL nhĩ (T)
- Hiệu quả khác nhau giữa các biện pháp
● Thời điểm giảm tải:
- Sớm (<12h sau ECMO) hiệu quả hơn
- Giảm tải chủ động (phòng ngừa) hiệu quả hơn cấp cứu
(khi có dãn thất)
13
 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Khảo sát tình trạng quá tải thất trái

ở bệnh nhi viêm cơ tim cấp điều trị VA ECMO ngoại biên
tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc
bệnh viện Nhi Đồng Thành phố
từ 01/01/2018 đến 01/09/2021

Xác định tỉ lệ, Mô tả đặc điểm Xác định

đặc điểm quá các biện pháp tỉ lệ biến chứng và
tải thất giảm tải thất kết quả điều trị
 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: báo cáo loạt ca

Dân số mục tiêu
Tất cả bệnh nhi viêm cơ tim được điều trị VA ECMO tại
khoa Hồi sức tích cực - chống độc bệnh viện Nhi Đồng
Thành phố
Dân số chọn mẫu
Tất cả bệnh nhi viêm cơ tim được điều trị VA ECMO tại
khoa Hồi sức tích cực - chống độc bệnh viện Nhi Đồng
Thành phố 01/02/2018 đến 01/09/2021
 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp chọn mẫu: Chọn liên tiếp không xác suất

Tiêu chuẩn chọn mẫu: đủ các tiêu chuẩn:

● Từ 1 tháng đến dưới 16 tuổi,
● Chẩn đoán viêm cơ tim cấp và có can thiệp ECMO

Tiêu chuẩn loại trừ

● Không theo dõi, điều trị liên tục tại BV Nhi Đồng Thành
Phố đến khi xuất viện hoặc tử vong,
● Không tái khám sau lần nào trong vòng 6 tháng.
 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA

● Chẩn đoán quá tải thất (T)

● Chẩn đoán dãn thất (T)

● Phân loại mức độ quá tải thất

● Chỉ định giảm tải thất

MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA Quá tải thất – dãn thất (T)

Đánh giá mỗi 2 giờ trong 12 giờ đầu sau gắn ECMO, sau đó mỗi 6 giờ
Chẩn đoán quá tải thất khi có ≥ 1 dấu hiệu sau:

Ứ máu / huyết khối buồng thất

Smoke sign

Tăng đường kính thất (T) / SA

Dãn thất
(T) RLN thất không đáp ứng 

Phù phổi / LS, XQ

Chưa dãn Van ĐM mở không đều/đóng

thất (T) Hiệu áp dưới 10 mmHg
18
 CHỈ ĐỊNH GIẢM TẢI THẤT

Chỉ định giảm tải thất bằng BP xâm lấn:

● Khi có dãn thất (T)
● Thực hiện:
- Chủ động khi bắt đầu ECMO ở BN có yếu tố nguy cơ
- Thực hiện cấp cứu khi diễn tiến đến dãn thất (T)

Giảm tải bằng các BP không xâm lấn (= giảm tải phòng ngừa)
Tất cả BN, phòng ngừa dãn thất (T)

Juan Pablo Ricarte Bratti, Yiorgos Alexandros Cavayas et al.

Modalities of Left Ventricle Decompression during VA-ECMO Therapy. Membranes 2021, 11, 209 19
CHIẾN LƯỢC GIẢM TẢI THẤT – BV NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ

Giảm tải thất phòng ngừa (= giảm tải bằng BP không xâm lấn)
● Tất cả trường hợp quá tải thất nhưng chưa dãn thất (T)
● Thực hiện:
- Điều chỉnh thuốc vận mạch và Flow ECMO
- Đảm bảo cân bằng dịch xuất nhập bằng 0
- TD dấu hiệu dãn thất (T) mỗi 2 giờ trong 24 giờ.
→ giảm tải cấp cứu khi: + diễn tiến dãn thất (T)
+ sau 24 giờ không cải thiện

20
CHIẾN LƯỢC GIẢM TẢI THẤT – BV NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ

Giảm tải thất cấp cứu (= giảm tải bằng BP xâm lấn)
● Chỉ định: Tất cả trường hợp dãn thất (T)
● Thực hiện: hội chẩn Đơn vị Thông tim can thiệp, áp dụng:
- Đặt catheter dẫn lưu nhĩ (T) qua thông liên nhĩ
- Đặt catheter dẫn lưu thất (T) qua thông liên nhĩ
- Đặt catheter dẫn lưu nhĩ (T) qua đường TM phổi
- Dụng cụ hỗ trợ thất: bóng đối xung Động mạch chủ

21
KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm nghiên cứu

● 15 bệnh nhân
● Tuổi trung bình: 10  3 (6 – 15 tuổi)
● Nam/Nữ: 1/3,7
● 100% chuyển viện từ tuyến trước
KẾT QUẢ Đặc điểm thời điểm chỉ định ECMO

Đặc điểm Kết quả

HATB (mmHg) 60 (46 ; 84)
Phù phổi cấp 4 (26,7%)
Rối loạn nhịp thất 9 (60%)
Ngưng tim 3 (20%)
EF (%) 35  11 (11 ; 48)
Troponin I > 10 ng/L 11 (73,3%)
Tổn thương > 1 cơ quan 5 (33,3%)
Chỉ số VIS 140 (48 ; 390)
KẾT QUẢ Đặc điểm trường hợp quá tải thất (T)

• Tỉ lệ BN quá tải thất: 66,7% ELSO 2000-2016 19%

(100% BN chưa dãn thất (T) Se Yong Jung 46,1%
• Chẩn đoán sau gắn ECMO 6 giờ Kotani Y 12,9%

Biểu hiện:
- Van ĐMC mở không đều/đóng 60%
- Hiệu áp dưới 10mmHg 40%
- 100% BN chưa dãn thất (T) Siêu âm tim thường xuyên trong
12-24 giờ sau gắn ECMO giúp phát
hiện sớm tình trạng quá tải thất
KẾT QUẢ Đặc điểm trường hợp quá tải thất (T)

Đặc điểm Kết quả (n=10)

Hiệu áp (mmHg) 9,5 (0 ; 32)
Phù phổi cấp 3 (30%)
Rối loạn nhịp thất > 6h 7 (70%)
Ngưng tim 2 (20%)
EF (%) 25 (11 ; 48)
Troponin I > 10 ng/L 9 (90%)
Tổn thương thận 5 (50%)
Chỉ số VIS 74,5 (24 ; 290)

Ashleigh Xie, Juan Pablo Ricarte Bratti, ECMO Specialist Training Manual:
Mức độ tổn thương tim và tình trạng rối loạn nhịp thất kéo dài
là các yếu tố nguy cơ gây quá tải và dãn thất (T)
 KẾT QUẢ Đặc điểm giảm tải thất PHÒNG NGỪA

● 100% BN có quá tải thất trái

● Biện pháp:
- điều chỉnh liều vận mạch, flow và sử dụng lợi tiểu
- 3 BN tổn thương thận trước ECMO, được lọc máu liên
tục sau 6 giờ lợi tiểu không hiệu quả
● Thành công 3/10 BN (30%), trong đó 2 BN lọc máu
● 7 BN (70%) diễn tiến dãn thất (T) được giảm tải cấp cứu

Lọc máu và sử dụng lợi tiểu:

điều chỉnh tình trạng quá tải dịch, tối ưu hóa tiền tải thất (T)
[4] Cristiano Amarelli, Francesco Musumeci. Flow Optimization, Management, and Prevention of LV Distention during VA-ECMO. Advances in
Extra-corporeal Perfusion Therapies. www.intechopen.com
[12] Juan Pablo Ricarte Bratti, Yiorgos Alexandros Cavayas et al. Modalities of Left Ventricle Decompression during VA-ECMO Therapy.
Membranes 2021, 11, 209
KẾT QUẢ Đặc điểm BN cần giảm tải thất CẤP CỨU

- Tỉ lệ BN cần giảm tải cấp cứu: 46,7% (7/15 BN)

- Tương tự các NC trên trẻ viêm cơ tim tối cấp:
NC của Jung SY 46,1%
NC của Kang-Hong Hsu 30,7%
NC của Silver Heinsar 13-46%

27
KẾT QUẢ Đặc điểm BN cần giảm tải thất CẤP CỨU

Đặc điểm Kết quả

Đặc điểm dãn thất (T)
Rối loạn nhịp thất kháng trị 3 (42,8%)
Smoke sign 6 (85,7%)
Tăng ĐK thất (T) trên siêu âm 5 (71,4%)
Ứ máu buồng thất 2 (28,6%)
Đặc điểm trước giảm tải cấp cứu
Phù phổi 1 (14,3%)
Rối loạn nhịp thất > 6 giờ 5 (71,4%)
Hiệu áp (mmHg) 5 (0 ; 15)
EF (%) 18 (11 ; 32) 28
KẾT QUẢ Đặc điểm thủ thuật giảm tải thất CẤP CỨU

Đặc điểm Kết quả

Thủ thuật
Dẫn lưu nhĩ 3 (42,9%)
Dẫn lưu thất 4 (57,1%)
Thời gian gắn ECMO - giảm tải (giờ) 18,7 (12 ; 44)
Thời gian thực hiện thủ thuật (giờ) 2,5 (1,5 ; 3,5)

29
KẾT QUẢ Đặc điểm thủ thuật giảm tải thất CẤP CỨU

Đặc điểm Kết quả

Thời gian cải thiện dấu hiệu dãn thất sau TT (giờ)
Cải thiện tất cả dấu hiệu (n=6) 54
Cải thiện rối loạn nhịp thất (n=3) 55
Hết dấu smoke sign (n=6) 66,5
Hết ứ máu buồng thất (n=2) 28
Hết dãn thất (T) trên siêu âm (n=5) 45,2
Tỉ lệ giảm tải thành công 6 (85,7%)
Tỉ lệ tai biến 2 (28,6%)
Tràn máu màng tim / Chảy máu 1 / 1 (14,3%)

30
KẾT QUẢ Kết quả điều trị

Kết quả
Nhóm giảm
Đặc điểm Chung Nhóm quá tải
tải cấp cứu
(n=15) (n=10)
(n=7)
Thời gian ECMO (ngày) 7 (3 ; 19) 6,5 (3,2 ; 19) 7 (3,2 ; 19)

TL cai ECMO thành công 11 (73,3%) 7 (70%) 4 (57,1%)

Tỉ lệ sống xuất viện 11 (73,3%) 7 (70%) 4 (57,1%)

Tgian nằm Hồi sức (ngày) 12 (3,5 ; 37) 11 (3,5 ; 37) 10 (3,5 ; 24)
Tgian nằm viện (ngày) 22 (3,5 ; 61) 21,5 (3,5 ; 55) 19 (3,5 ; 55)

31
 Tóm tắt các trường hợp giảm tải thất cấp cứu
Tình trạng
Giới trước giảm ĐK ĐK
Cath Thời Cai
Số Biện pháp thông thông
Tuổi tải cấp cứu ĐK thông liên dẫn Tai gian ECMO Kết
giảm tải cấp liên nhĩ liên nhĩ
TT CN (Phù phổi, nhĩ (mm) lưu biến cải thành quả
cứu (sau 1 (sau 3-6
(kg) RLN thất, (Fr) thiện công
tháng) tháng
Ngưng tim)

DL nhĩ
Nữ
Phù phổi Đặt catheter
15 qua TM Chảy
1 RLN thất 12Fr 46 Không TV
50kg phổi, mở máu
EF 23%
thành ngực
tối thiểu

Nam
8 mm,
2 15 EF 11% DL nhĩ Không Không Không TV
Brockenbrough
45kg

Tác giả Juan Paolo [12] và Cristiano Amarelli [4]:

Giảm tải nhĩ (T) ứ máu TH phổi, hở van 2 lá, hở van ĐMC nặng
Giảm tải thất (T) tim co bóp rất kém hoặc không co bóp 32
 Tóm tắt các trường hợp giảm tải thất cấp cứu

Tình trạng
Giới ĐK ĐK
trước giảm Thời Cai
Số Biện pháp ĐK thông Cath thông thông
Tuổi tải cấp cứu Tai gian ECMO Kết
giảm tải cấp liên nhĩ dẫn lưu liên nhĩ liên nhĩ
TT CN (Phù phổi, biến cải thành quả
cứu (mm) (Fr) (sau 1 (sau 3-6
(kg) RLN thất, thiện công
tháng) tháng
Ngưng tim)

5mm
Nam
RLN thất Dao đốt
3 8 DL nhĩ 5 Fr Không 24 Có XV 7 mm 4,5 mm
EF 25% → 11 mm
30kg
(bóng)

Nam
RLN thất DL nhĩ 9 mm
4 14 6Fr Không 12 Không TV
EF 30% → DL thất (có sẵn)
69kg

33
 Tóm tắt các trường hợp giảm tải thất cấp cứu
Tình trạng
Giới ĐK ĐK
trước giảm Thời Cai
Số Biện pháp ĐK thông Cath thông thông
Tuổi tải cấp cứu Tai gian ECMO Kết
giảm tải cấp liên nhĩ dẫn lưu liên nhĩ liên nhĩ
TT CN (Phù phổi, biến cải thành quả
cứu (mm) (Fr) (sau 1 (sau 3-6
(kg) RLN thất, thiện công
tháng) tháng
Ngưng tim)

Nữ Đã
RLN thất 10 mm,
5 9 DL thất 7 Fr Không 41 Có XV KĐG đóng (6
EF 32 Dao đốt tháng)
23kg

Nữ RLN thất Chưa

9 mm,
6 9 Ngưng tim DL thất 8 Fr Không 132 Có XV tái
Dao đốt khám
30kg EF 25

Nữ Tràn
10 mm, Chưa
máu
7 10 EF 23 DL thất 8Fr 69 Có XV tái
Dao đốt màng
32kg khám
tim

● Kỹ thuật: tiếp cận qua da từ TM cảnh (P), tạo lỗ thông liên nhĩ bằng dao đốt, đưa catheter
vào nhĩ (T) → vào thất (T), kết nối catheter – đường rút máu ECMO.
● Thực hiện tại giường dưới hướng dẫn SA tim (ngã thực quản hoặc qua thành ngực)
● Tương tự tác giả You Jung Ok[28]: BN người lớn, tiếp cận từ TM đùi 34
 KẾT LUẬN

● Quá tải thất thường gặp ở BN viêm cơ tim điều trị VA ECMO
ngoại biên

● Siêu âm tim đánh giá mức độ mở van Động mạch chủ và

theo dõi hiệu áp giúp phát hiện sớm tình trạng quá tải thất

● Tất cả BN nên được giảm tải phòng ngừa ngay khi bắt đầu
kết nối VA ECMO bằng các biện pháp phù hợp,
Cân nhắc chỉ định lọc máu sớm để tối ưu hóa tiền tải thất
(T) khi thất bại lợi tiểu
 KẾT LUẬN
● Trường hợp tổn thương tim nặng EF < 20% hoặc RL nhịp
thất kéo dài > 6 giờ có nguy cơ diễn tiến đến dãn thất (T)
→ chỉ định giảm tải cấp cứu chủ động (biện pháp xâm lấn)
trong vòng 12 giờ sau gắn ECMO

● Dẫn lưu thất khi tim không co bóp hoặc co bóp rất kém

● PP đặt DL thất (T) qua thông liên nhĩ bằng đường tiếp cận
qua da: hiệu quả giảm tải thất khá cao, ít tai biến, thực
hiện an toàn tại giường dưới hướng dẫn SA tim (ngã thực
quản hoặc qua thành ngực)
 Đặt catheter DL nhĩ qua TM phổi

- PT tối thiểu, mở thành ngực

trước bên (P), mở màng tim
- Đặt catheter 12Fr theo TM
phổi vào nhĩ (T)
- Nối catheter với dây nối ¼, kết
nối với đường rút máu ra
ECMO

DL màng phổi (P)

Catheter DL nhĩ (T)

37
 Đặt catheter DL thất qua Thông liên nhĩ

- Tiếp cận qua da, TM cảnh (P), dùng dao đốt tạo TLN 8-10mm
- Đưa Delivery theo TM cảnh (P) → nhĩ (P) → van 2 lá → nhĩ (T) → thất (T)
- Kết nối đường rút máu ECMO
 Đặt catheter DL thất qua Thông liên nhĩ

Catheter dẫn lưu thất (T)

Catheter từ nhĩ (T) vào thất (T)

V A
Cải thiện dấu dãn thất (T) sau thủ thuật giảm tải

* +
+
*

SA trước giảm tải: SA sau đặt DL thất (T):

- Cải thiện smoke sign
- Smoke sign (+) - Catheter trong nhĩ – thất (T)
- Van ĐMC đóng - Tai biến tràn máu màng tim
 Trân trọng cảm ơn
sự quan tâm lắng nghe và góp ý !
41