Dr hab. med.

Dominika Kanikowska
Adiunkt w Katedrze Patofizjologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Lekarz.
Zdobywczyni stypendium rządu Japonii oraz Fundacji Heiwa Nakajima dla młodych
naukowców. Przez ponad 8 lat pracowała na uniwersytetach w Nagoi i Narze (Japonia).
Autorka kilkunastu publikacji z dziedziny chronobiologii, termoregulacji oraz fizjologii
adaptacji do środowiska.

Prof. dr hab. med. Janusz Witowski

Profesor w Katedrze Patofizjologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Autor ponad
100 prac naukowych z dziedziny patofizjologii eksperymentalnej i dializoterapii
otrzewnowej. Laureat nagród naukowych Fundacji Nauki Polskiej, PAN i Ministra
Zdrowia. Członek wielu międzynarodowych towarzystw naukowych oraz rad
redakcyjnych czasopism poświęconych nefrologii i dializoterapii.
© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody
wydawcy są zabronione.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Agnieszka Gruszka
Korekta: Barbara Staśkiewicz
Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: vege/Fotolia
Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin
Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5504-7

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2
tel. 22 695 43 21
www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl
 PRZEDMOWA

Patofizjologia (z gr. πάθος – cierpienie, φύσις – natura, λόγος – nauka) to

dyscyplina naukowa badająca działanie organizmu w warunkach choroby.
U podstaw patofizjologii leży fizjologia, czyli nauka o mechanizmach
rządzących przebiegiem czynności życiowych w warunkach zdrowia lub –
jak to może lepiej opisuje język japoński ( 生 – życie, 理 – teoria, 学 –
nauka) – nauka o logice życia.
Pod pojęciem mechanizmów fizjologicznych można rozumieć takie
regulacje czynności ustroju, jakie pozwalają utrzymać stałość jego
środowiska wewnętrznego i integralność organizmu jako całości.
Zaburzenia działania mechanizmów fizjologicznych leżą u podstawy
chorób człowieka i patofizjologia zajmuje się opisem natury tych zaburzeń
i ich konsekwencjami. Wykorzystując wiedzę nauk podstawowych,
patofizjologia tworzy pomost do nauk klinicznych i uczy prawideł myślenia
klinicznego.
Celem niniejszej książki jest pokazanie, jak zaburzenie jednego
mechanizmu fizjologicznego może wywołać ciąg zdarzeń prowadzący do
choroby. Tempo rozwoju medycyny wymusza zmiany w metodyce jej
nauczania i stwarza problemy z wyborem materiału do podręczników.
W czternastu rozdziałach autorzy starali się przedstawić zwięźle
i w przystępny sposób mechanizmy patofizjologiczne najistotniejsze dla
rozwoju chorób. Podręczniki z patofizjologii są w większości adresowane
do studentów medycyny, a problemem w nauczaniu studentów innych
kierunków medycznych jest brak odpowiednio sprofilowanych źródeł
informacji. Dlatego też niniejsze repetytorium zostało specjalnie
przygotowane dla studentów kierunków paramedycznych i jest skierowane
szczególnie do nich.
Autorzy mają nadzieję, że nauka lub powtórka materiału z tego
podręcznika sprawi Czytelnikowi dużo zadowolenia i pozwoli zrozumieć,
że żywy organizm jest czymś więcej niż tylko sumą poszczególnych jego
elementów.

Z życzeniami sukcesów w nauce

Dominika Kanikowska
Janusz Witowski
Katedra i Zakład Patofizjologii
Centrum Biologii Medycznej
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
 SPIS TREŚCI

1. Patofizjologia układu krążenia

Niewydolność serca i krążenia
Wstrząs
Choroba niedokrwienna serca
Nadciśnienie tętnicze
Przerost mięśnia sercowego
Zaburzenia rytmu serca
Migotanie komór
Wady zastawkowe
2. Patofizjologia układu oddechowego
Zaburzenia oddychania o charakterze obturacyjnym
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
Astma oskrzelowa
Zaburzenia oddychania o charakterze restrykcyjnym
3. Patofizjologia krwi i układu krwiotwórczego
Niedokrwistość (anemia)
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
Niedokrwistość chorób przewlekłych
Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego
Niedokrwistość hemolityczna
Niedokrwistość aplastyczna
Nadkrwistość (czerwienica)
Patofizjologia krwinek białych
Skazy krwotoczne
Zakrzepica
4. Patofizjologia układu odpornościowego
Odporność nieswoista
 Zapalenie
Gojenie
Odporność swoista
Niedobory odporności
Reakcje nadwrażliwości
5. Patofizjologia układu pokarmowego
Zaburzenia połykania (dysfagia)
Refluks żołądkowo-przełykowy
Choroba wrzodowa
Zespół złego wchłaniania
Biegunki
Zaparcia
Wymioty
6. Patofizjologia wątroby i funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki
Ostre zapalenie trzustki
Przewlekłe zapalenie trzustki
Choroby wątroby
Marskość wątroby
7. Patofizjologia odżywiania
Regulacja uczucia głodu i sytości
Otyłość
Utrata masy ciała
8. Patofizjologia układu endokrynnego
Zaburzenia układu podwzgórzowo-przysadkowego
Patofizjologia części gruczołowej przysadki
Niedoczynność przysadki
Nadczynność przysadki
Patofizjologia części nerwowej przysadki
Choroby tarczycy
Nadczynność tarczycy
Niedoczynność tarczycy
Choroby nadnerczy
Nadczynność kory nadnerczy
Niedoczynność kory nadnerczy
Guz chromochłonny (pheochromocytoma)
 Patofizjologia przytarczyc i gospodarki wapniowej
Wapń
Hipokalcemia
Hiperkalcemia
Nadczynność przytarczyc
Niedoczynność przytarczyc
Choroby metaboliczne kości
Cukrzyca
9. Rytmy biologiczne
Podstawy chronobiologii
Zaburzenia rytmów biologicznych
10. Patofizjologia gospodarki wodno-elektrolitowej
Zaburzenia uwodnienia ustroju
Odwodnienie izotoniczne
Odwodnienie hipertoniczne
Odwodnienie hipotoniczne
Przewodnienie izotoniczne
Przewodnienie hipertoniczne
Przewodnienie hipotoniczne
Hipernatremia i hiponatremia
Obrzęki
Zaburzenia gospodarki potasowej
Hiperkaliemia
Hipokaliemia
11. Patofizjologia gospodarki kwasowo-zasadowej
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
Kwasica oddechowa
Kwasica metaboliczna
Zasadowica oddechowa
Zasadowica metaboliczna
Ogólnoustrojowe następstwa kwasicy i zasadowicy
12. Patofizjologia nerek
Niewydolność nerek
Ostra niewydolność nerek
Przewlekła niewydolność nerek
 Konsekwencje niewydolności nerek
Zespół nerczycowy i zespół nefrytyczny
Zespół nerczycowy
Zespół nefrytyczny
Kamica moczowa
13. Ból
14. Termoregulacja
Mechanizmy termoregulacji
Gorączka
Hipertermia
Hipotermia
Słowniczek pojęć
Polecane piśmiennictwo
 1
PATOFIZJOLOGIA UKŁADU KRĄŻENIA

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA I KRĄŻENIA

• Układ krążenia jest systemem dwóch połączonych szeregowo układów:

(1) krążenia płucnego i (2) krążenia systemowego (ryc. 1.1).

Rycina 1.1. Anatomia czynnościowa układu krążenia. Odtlenowana krew powraca z

tkanek do serca żyłami głównymi i napełnia prawy przedsionek, a potem prawą komorę
serca. Skurcz prawej komory pompuje krew przez tętnicę płucną do płuc. W płucach
krew ulega utlenowaniu i powraca żyłami płucnymi do lewego przedsionka, a potem do
lewej komory serca. Skurcz lewej komory pompuje krew przez aortę do krążenia
systemowego oraz wszystkich narządów i tkanek ustroju. Z uwagi na powiązania
czynnościowe prawy przedsionek i prawą komorę oraz lewy przedsionek i lewą komorę
nazywa się odpowiednio (choć nieściśle pod względem anatomicznym) „sercem
prawym” i „sercem lewym”.

• Rolą układu krążenia jest zapewnienie przepływu krwi na takim

poziomie, aby zaspokajał on potrzeby tkanek i narządów ustroju (na tlen,
składniki odżywcze, usuwanie produktów przemiany materii itd.).
• Czynnikiem napędzającym przepływ krwi jest ciśnienie tętnicze
wytwarzane przez serce. Serce składa się z dwóch części – prawej
 i lewej, a w skład każdej z nich wchodzą przedsionek i komora,
oddzielone zastawkami.
• Na każdy cykl pracy serca składa się faza rozkurczu i faza skurczu.
W fazie rozkurczu krew z żył wpływa do serca; w fazie skurczu dochodzi
do wyrzutu krwi z serca do aorty i do tętnicy płucnej.
• Miarą sprawności układu krążenia jest pojemność minutowa serca, tj.
ilość krwi przepompowywana przez serce w czasie jednej minuty.
W normalnych warunkach pojemność minutowa serca jest dostosowana
do potrzeb metabolicznych tkanek; u zdrowej dorosłej osoby wynosi ona
w spoczynku około 5 l/min.

Pojemność minutowa serca zależy od ilości krwi wyrzucanej przez

komorę serca w czasie pojedynczego skurczu (objętość wyrzutowa)
i liczby tych skurczów w czasie jednej minuty (szybkość rytmu serca):

pojemność minutowa = objętość wyrzutowa serca × szybkość rytmu

• Objętość wyrzutowa zależy przede wszystkim od (1) kurczliwości

mięśnia sercowego, (2) jego obciążenia wstępnego i (3) obciążenia
następczego; objętość wyrzutowa w spoczynku wynosi u zdrowej osoby
około 70 ml.
• Kurczliwość serca jest zależna od:
○ prawidłowej budowy mięśnia sercowego,
○ aktywności układu autonomicznego (przede wszystkim układu
współczulnego, który zwiększa kurczliwość serca),
○ dostępności jonów wapnia.
• Obciążenie wstępne to siła, z jaką krew rozciąga ściany serca
w momencie maksymalnego rozkurczu. Ta siła zależy przede wszystkim
od (1) powrotu żylnego, czyli od ilości krwi powracającej do serca
z narządów obwodowych i od (2) długości fazy rozkurczu, kiedy serce
wypełnia się krwią.
• Zwiększenie rozciągnięcia włókien mięśniowych serca
(w fizjologicznych granicach) przez większe obciążenie wstępne w fazie
rozkurczu zwiększa siłę skurczu serca. Mechanizm ten pozwala
 dostosować siłę skurczu serca do jego napełniania i jest znany jako
prawo Franka–Starlinga (ryc. 1.2).

Rycina 1.2. Mechanizm Franka–Starlinga. Krzywe pokazują zależność między

rozciągnięciem mięśnia sercowego pod wpływem napełniania w rozkurczu a siłą, jaką
ten mięsień może wytworzyć w czasie skurczu. W sercu zdrowym mechanizm ten
umożliwia sercu opróżnianie się z napływającej krwi. W sercu uszkodzonym o
upośledzonej kurczliwości rozciągnięcie serca nie przekłada się na efektywny wzrost
kurczliwości, serca nie opróżnia się całkowicie i dochodzi do zastoju krwi i obrzęków.

• Obciążenie następcze to opór, jaki musi przezwyciężyć serce,

wyrzucając krew z komór w czasie skurczu. To obciążenie wynika
przede wszystkim z oporu stawianego przez naczynia krwionośne, a ten
zależny jest głównie od ich przekroju (im mniejszy promień naczynia,
tym większy opór).
• Szybkość rytmu serca zależy przede wszystkim od aktywności układu
autonomicznego, a szczególnie od równowagi pomiędzy układem
współczulnym (który przyspiesza akcję serca) i przywspółczulnym (który
zwalnia akcję serca). Inne ważne czynniki regulujące szybkość rytmu
serca to metabolizm i temperatura ustroju oraz stężenie hormonów,
a zwłaszcza hormonów rdzenia nadnerczy (adrenaliny i noradrenaliny)
oraz tarczycy (tyroksyny). Szybkość rytmu serca w spoczynku wynosi
60–100 uderzeń/min.
• Niewydolność krążenia to stan, gdy przepływ krwi nie zaspokaja
potrzeb metabolicznych tkanek. Główną przyczyną niewydolności
krążenia jest niewydolność serca (ryc. 1.3).

Rycina 1.3. Typowa sekwencja zdarzeń prowadzących do niewydolności krążenia.

• Przyczyny niewydolności serca i krążenia można podzielić ze względu na
dominujący mechanizm patofizjologiczny, np.:
○ upośledzenie kurczliwości serca (np. na skutek niedotlenienia i zawału
serca),
○ przeciążenie serca (np. przez nadciśnienie tętnicze),
○ zaburzenia napełniania serca (np. w wadach zastawek serca),
○ zaburzenia rytmu serca,
○ szczególną przyczyną niewydolności krążenia może być patologiczne
zwiększenie potrzeb metabolicznych tkanek, tak że serce (nawet
zwiększając maksymalnie swą pracę) nie jest w stanie ich zaspokoić;
występuje np. w nadczynności tarczycy.
• Inny podział przyczyn niewydolności serca może się odnosić do głównej
struktury serca uszkodzonej przez chorobę:
○ choroby mięśnia sercowego,
○ choroby zastawek,
○ choroby osierdzia,
○ choroby układu bodźcoprzewodzącego serca,
○ choroby naczyń wieńcowych zaopatrujących serce.
• Następstwem niewydolności serca są (ryc. 1.4 i 1.5):
○ obniżenie rzutu i pojemności minutowej poniżej poziomu
wymaganego dla zaspokojenia potrzeb tkankowych. Powoduje to
męczliwość i nietolerancję wysiłku (co wynika z niezdolności
uszkodzonego serca do zwiększenia objętości wyrzutowej w czasie
wysiłku), a także zawroty głowy i omdlenia (co wynika
z niedokrwienia układu nerwowego). Krytyczne zmniejszenie
ciśnienia krwi i ukrwienia narządów prowadzi do wstrząsu
kardiogennego;
○ upośledzenie opróżniania się lewego serca i zaleganie krwi w lewej
komorze, a następnie w krążeniu płucnym, co prowadzi do wzrostu
ciśnienia w naczyniach płucnych, przesączania płynu do płuc
i ostatecznie do obrzęku płuc. Następstwem tego jest upośledzenie
wymiany gazowej w płucach i duszność;
○ zastój krwi w naczyniach płucnych powoduje nadciśnienie płucne, co
utrudnia pracę prawej komorze serca i ostatecznie powoduje jej
przeciążenie;
 ○ następstwem niewydolności prawej komory serca jest zastój krwi
w dorzeczu żył głównych i powstawanie obrzęków w tkankach
obwodowych.
• Reakcją ustroju na rozwijającą się niewydolność krążenia jest
uruchomienie mechanizmów kompensujących, które mają utrzymać
pracę serca, prawidłowe krążenie krwi i perfuzję narządów (przede
wszystkim układu nerwowego). Należą do nich:
○ aktywacja układu współczulnego prowadząca do przyspieszenia
akcji serca, skurczu naczyń krwionośnych i utrzymania krążenia
w narządach życiowo najważniejszych (tzw. centralizacja krążenia);
Rycina 1.4. Kolejne etapy i konsekwencje niewydolności serca. A. Stan prawidłowy.
B. Niewydolność lewej komory serca powoduje spadek ukrwienia narządów i zastój
krwi w płucach. C. Krew zalegająca w płucach utrudnia pracę prawej komory serca. D.
Przeciążenie prawej komory serca powoduje jej niewydolność, co prowadzi do zastoju
krwi w narządach obwodowych.
Rycina 1.5. Patomechanizm głównych objawów niewydolności serca.

○ aktywacja wydzielania reniny, angiotensyny i aldosteronu

powodująca skurcz naczyń krwionośnych oraz zatrzymanie sodu
i wody w ustroju i w rezultacie lepsze wypełnienie naczyń i ukrwienie
tkanek;
○ przerost i przemodelowanie mięśnia sercowego.
• Działanie mechanizmów kompensujących stabilizuje układ krążenia,
jednak w dłuższej perspektywie stanowi dodatkowe i niekorzystne
obciążenie, m.in. dlatego, że skurcz naczyń zwiększa opór dla
przepływającej krwi i wymaga większej pracy serca, a przerosły mięsień
sercowy staje się mało podatny na rozciąganie. W leczeniu
niewydolności krążenia wykorzystuje się leki, które zmniejszają
niepożądane efekty działania mechanizmów kompensujących.
• Należy jednak pamiętać, że podstawą leczenia niewydolności krążenia
jest leczenie jego pierwotnej przyczyny. W skali globalnej do
 najczęstszych przyczyn niewydolności krążenia należą choroba
niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze.
• W praktyce przydatna jest klasyfikacja niewydolności serca w skali
NYHA (New York Heart Association), za pomocą której ocenia się
tolerancję wysiłku i pojawianie się dolegliwości, takich jak zmęczenie,
duszność, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej (tab. 1.1).
Tabela 1.1. Klasyfikacja niewydolności serca w skali NYHA (według Nowojorskiego
Towarzystwa Kardiologicznego)
Klasa Zwykłe codzienne czynności nie powodują dolegliwości
I
Klasa Umiarkowane upośledzenie aktywności fizycznej; przeciętny wysiłek może
II powodować dolegliwości
Klasa Znaczne upośledzenie aktywności fizycznej; mały wysiłek powoduje
III dolegliwości, ale nie występują one w spoczynku
Klasa Najmniejszy wysiłek powoduje nasilone dolegliwości i często pojawiają się one
IV również w spoczynku

WSTRZĄS

• Wstrząs to szczególna forma niewydolności krążenia powodująca

niedostateczną perfuzję tkanek i tak głębokie zaburzenia metabolizmu
i funkcji komórek, że prowadzą one nieuchronnie do niewydolności
wielu narządów i śmierci.
• Wstrząs może mieć wiele przyczyn, ale wszystkie one wywołują
ostatecznie zaburzenia krążenia włośniczkowego, niedostateczną podaż
tlenu i glukozy do tkanek i krytyczne upośledzenie funkcji komórek (ryc.
1.6).
• Komórki pozbawione tlenu i glukozy nie są w stanie wytworzyć
odpowiednio dużo energii, aby utrzymać swe podstawowe funkcje,
a zwłaszcza kontrolować przepływ jonów i wody przez błonę
komórkową, kwasowość wewnątrzkomórkową, aktywność enzymów
i integralność organelli komórkowych. W rezultacie dochodzi do
uszkodzenia i martwicy komórek, co wyzwala reakcję zapalną.
Rycina 1.6. Kluczowe etapy wstrząsu.

• Efektem reakcji zapalnej jest m.in. rozszerzenie i wzmożona

przepuszczalność naczyń krwionośnych, co nasila zaburzenia perfuzji
tkanek.
• Zużywszy zapasy glukozy, ustrój zaczyna wykorzystywać inne substraty
do produkcji energii, m.in. białka. To prowadzi do degradacji białek
tkankowych, ich niedoborów oraz gromadzenia się toksycznych
produktów ich rozpadu.
• Uszkodzenie błon komórkowych powoduje przenikanie płynu
z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do wewnątrzkomórkowej, co
zmniejsza objętość krążącej krwi i pogłębia niedokrwienie tkanek.
• Objawem najbardziej typowym dla wstrząsu jest spadek średniego
ciśnienia tętniczego (< 60 mm Hg). Poza tym występują skąpomocz,
przyspieszenie rytmu serca i oddychania, zaburzenia świadomości. Inne
objawy są zależne od przyczyny wstrząsu.
• W przebiegu wstrząsu można wyróżnić następujące kluczowe etapy:
1) wstrząs niepostępujący – jest to faza wyrównana wstrząsu, gdy
uruchomione mechanizmy kompensujące są wydolne i obwodowy
przepływ krwi jest zachowany;
2) wstrząs postępujący – jest to faza, w której mechanizmy
kompensujące stają się niewydolne i obwodowy przepływ krwi ulega
zmniejszeniu;
3) wstrząs nieodwracalny – jest to faza, gdy dochodzi do krytycznego
spadku perfuzji narządów życiowo ważnych i ich uszkodzenia.
• Do wejścia wstrząsu w fazę nieodwracalną przyczyniają się:
1) uszkodzenie komórek śródbłonka, aktywacja układu krzepnięcia
i upośledzenie przepływu krwi przez tworzące się zakrzepy;
2) zaburzenie krążenia trzewnego i niedokrwienie jelit umożliwiające
przenikanie toksyn i bakterii ze światła przewodu pokarmowego;
3) dysfunkcja mięśni gładkich naczyń krwionośnych powodująca trwałe
rozszerzenie naczyń i niezdolność do utrzymania ciśnienia tętniczego;
4) niedokrwienie komórek mięśnia sercowego upośledzające pracę serca.
• Ze względu na mechanizm patofizjologiczny wyróżnia się następujące
postaci wstrząsu:
1) wstrząs kardiogenny – będący następstwem niewydolności serca;
2) wstrząs hipowolemiczny – wywołany niedostatecznym wypełnieniem
łożyska naczyniowego, np. na skutek krwotoku;
3) wstrząs dystrybucyjny – spowodowany znacznym rozszerzeniem
naczyń krwionośnych i związaną z tym dysproporcją pomiędzy
pojemnością naczyń a objętością wypełniającej je krwi. Ten typ
 wstrząsu może być następstwem reakcji alergicznej (wstrząs
anafilaktyczny), ciężkiej reakcji zapalnej (wstrząs septyczny) lub
urazu mózgu zaburzającego regulację światła naczyń krwionośnych
(wstrząs neurogenny).
• Typowe następstwa wstrząsu to:
1) rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe,
2) uszkodzenie pęcherzyków płucnych i niewydolność oddechowa,
3) martwica cewek nerkowych i niewydolność nerek,
4) martwica wątroby,
5) martwica mięśnia sercowego.

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

• Serce jest zaopatrywane w krew przez tętnice wieńcowe będące

odgałęzieniami aorty. Zatem przepływ krwi przez tętnice wieńcowe jest
napędzany ciśnieniem panującym w aorcie.
• Tętnice wieńcowe są tzw. tętnicami końcowymi, tzn. ich zamknięcie
powoduje niedokrwienie zaopatrywanego przez nie obszaru serca.
• Głównym czynnikiem determinującym wielkość przepływu krwi przez
naczynia wieńcowe jest zapotrzebowanie serca na tlen. Zmniejszenie
utlenowania serca powoduje wyzwolenie mediatorów, które na zasadzie
sprzężenia zwrotnego powodują rozszerzenie naczyń, wzrost przepływu
wieńcowego i – ostatecznie – zwiększenie podaży tlenu.
• Głównymi mediatorami rozszerzającymi naczynia wieńcowe są tlenek
azotu, adenozyna i prostacyklina.
Tabela 1.2. Główne czynniki wpływające na utlenowanie mięśnia sercowego
Przekrój i drożność naczyń wieńcowych
Ciśnienie tętnicze w aorcie
Szybkość rytmu serca i długość fazy rozkurczu
Lokalne mediatory wazoaktywne
Zawartość tlenu we krwi
• Rezerwa wieńcowa jest to największy możliwy wzrost przepływu krwi
przez naczynia wieńcowe w odpowiedzi na większe zapotrzebowanie
serca na tlen. W stosunku do przepływu w warunkach spoczynkowych
(100%) przepływ wieńcowy u osób zdrowych może wzrosnąć
pięciokrotnie (tzn. rezerwa wieńcowa wynosi 500%).
• Przepływ wieńcowy odbywa się głównie w fazie rozkurczu serca,
ponieważ mięsień sercowy – kurcząc się – uciska naczynia wieńcowe,
zwężając ich światło i zmniejszając przepływ krwi. Zatem długość fazy
rozkurczu i rozkurczowe ciśnienie tętnicze w aorcie wpływają na
wielkość przepływu wieńcowego.
• Choroba wynika z dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem serca na
tlen a jego utlenowaniem.
• Przyczynami choroby niedokrwiennej serca są:
○ zmniejszenie przekroju tętnicy wieńcowej (ryc. 1.7) wskutek:
■ miażdżycy (najczęstsza przyczyna),
■ zakrzepu,
■ skurczu tętnicy;
○ zmniejszenie ilości tlenu we krwi (np. w niedokrwistości).
• Miażdżyca to przewlekła choroba zapalna charakteryzująca się
powstawaniem zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych w ścianie średnich
i dużych tętnic. Chorobę zapoczątkowuje uszkodzenie komórek
śródbłonka umożliwiające odkładanie się lipidów (przede wszystkim
cholesterolu) w ścianie naczyń. Złogi te tworzą – przy udziale m.in.
leukocytów i komórek mięśni gładkich naczynia – tzw. blaszkę
miażdżycową.
• Blaszki miażdżycowe fizycznie zwężają naczynia wieńcowe,
ograniczając przepływ krwi i dostawę tlenu do komórek mięśnia
sercowego. Ten efekt jest widoczny szczególnie w stanach większego
zapotrzebowania na tlen, a więc np. podczas wysiłku. Innym
niebezpieczeństwem jest pęknięcie blaszki miażdżycowej, co prowadzi
do powstania zakrzepu, który może całkowicie zaczopować naczynie
wieńcowe i spowodować krytyczne niedokrwienie mięśnia sercowego.
Rycina 1.7. Zmiany w naczyniach wieńcowych w chorobie niedokrwiennej serca.
Najczęstszą przyczyną zwężenia światła naczynia i zmniejszenia przepływu wieńcowego
jest blaszka miażdżycowa. Pęknięcie blaszki miażdżycowej prowadzi do powstania
zakrzepu, który może nawet całkowicie zablokować przepływ wieńcowy. Rzadziej
przyczyną upośledzenia przepływu wieńcowego jest silny skurcz naczynia; mechanizm
jego powstawania nie jest w pełni zrozumiały.

• Najważniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej

serca są:
○ zaburzenia metabolizmu lipidów prowadzące do wysokiego stężenia
cholesterolu we krwi (zwłaszcza tzw. frakcji LDL),
○ nadciśnienie tętnicze,
○ cukrzyca i zespół metaboliczny,
○ palenie tytoniu.
Ich szkodliwe działanie polega na tym, że zaburzają one funkcje
komórek śródbłonka, umożliwiając i przyspieszając rozwój miażdżycy. Te
czynniki ryzyka występują często u ludzi otyłych i prowadzących mało
aktywny tryb życia.
• Konsekwencją upośledzonego przepływu wieńcowego są tzw. zespoły
niedokrwienne, a najważniejsze z nich to:
○ dławica piersiowa (dusznica bolesna, angina pectoris), czyli
przejściowe niedokrwienie mięśnia sercowego; występuje najczęściej
w czasie wysiłku, a ustępuje po odpoczynku lub przyjęciu leków
rozszerzających naczynia;
○ zawał serca, czyli martwica mięśnia sercowego w wyniku
przedłużającego się niedokrwienia (zmiany nieodwracalne
w komórkach mięśniowych serca następują po 30–120 min od
niedokrwienia).
• Podstawowym objawem klinicznym choroby niedokrwiennej serca jest
ból w klatce piersiowej:
○ z powodu niedotlenienia w mięśniu sercowym gromadzą się produkty
metabolizmu (np. kwas mlekowy i adenozyna) oraz mediatory
odczynu zapalnego (np. serotonina) pobudzające wolne zakończenia
nerwowe;
○ bodźce bólowe są przewodzone drogą nerwów współczulnych do
rdzenia kręgowego, gdzie są przekazywane na neurony pośredniczące
w odbieraniu bodźców bólowych ze skóry;
○ ból (często o charakterze ucisku lub pieczenia) lokalizuje się za
mostkiem i typowo promieniuje do szyi, lewego barku i ręki.

Rycina 1.8. Następstwa zawału serca.

• W rozpoznaniu zawału serca pomocne są również:

○ EKG (wykazuje typowe zniekształcenia zapisu pozwalające stwierdzić
obecność zawału oraz określić jego lokalizację, rozległość i ewolucję),
 ○ badania biochemiczne (z obumarłych komórek mięśnia sercowego
uwalniają się białka, które pojawiają się w wysokim stężeniu we krwi;
są to np. troponina, kinaza fosfokreatynowa, mioglobina,
dehydrogenaza mleczanowa).
• Niebezpieczeństwo zawału wynika przede wszystkim z upośledzenia
kurczliwości serca i zaburzenia wytwarzania i przewodzenia bodźców.
Skutkiem tego są najważniejsze powikłania zawału serca:
○ ostra niewydolność serca,
○ arytmie,
○ pęknięcie serca.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

• Ciśnienie krwi w dużych naczyniach tętniczych zmienia się pulsacyjnie

wraz z fazami cyklu serca i wynosi około 120 mm Hg w skurczu
(ciśnienie skurczowe) i 80 mm Hg w rozkurczu (ciśnienie
rozkurczowe).
• Ciśnienie tętna to różnica między ciśnieniem skurczowym
i rozkurczowym; dla powyższych danych wyniesie 40 mm Hg.
• Średnie ciśnienie tętnicze to suma ciśnienia rozkurczowego i jednej
trzeciej ciśnienia tętna; dla powyższych danych wyniesie 80 mm Hg + ⅓
(40 mm Hg) ≈ 93 mm Hg.
• Średnie ciśnienie tętnicze zależy od pojemności minutowej serca
i całkowitego oporu naczyniowego (ryc. 1.9), według formuły:

ciśnienie tętnicze = pojemność minutowa serca × opór naczyniowy

• Opór naczyniowy zależy przede wszystkim od średnicy naczynia,

a w mniejszym stopniu także od jego długości i lepkości przepływającej
krwi. Opór stawiany przez arteriole, czyli drobne tętniczki, ma
największy wpływ na wartość całkowitego oporu naczyniowego układu
krążenia.
• Promień tętniczek jest regulowany przez:
 ○ układ współczulny, który stymuluje skurcz naczyń krwionośnych pod
wpływem impulsów z ośrodka naczynioruchowego w rdzeniu
przedłużonym; ośrodek naczynioruchowy otrzymuje sygnały o
zmianach ciśnienia tętniczego z baroreceptorów zlokalizowanych
w łuku aorty i tętnicach szyjnych;
○ substancje wazoaktywne o działaniu kurczącym (np. katecholaminy,
angiotensyna, endotelina) lub rozszerzającym (np. tlenek azotu,
prostacyklina) naczynia krwionośne.
• Za nadciśnienie uznaje się wartości ≥ 140 mm Hg dla ciśnienia
skurczowego i/lub ≥ 90 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego.

Rycina 1.9. Regulacja ciśnienia tętniczego. Baroreceptory dostarczają informacji o

zmianach ciśnienia tętniczego. Na ich podstawie ośrodek naczynioruchowy modyfikuje
aktywność układu współczulnego i przywspółczulnego. Układy te regulują pracę serca i
światło naczyń krwionośnych, co wpływa na pojemność minutową serca i opór
naczyniowy, a także, ostatecznie, na wysokość ciśnienia tętniczego.
• Nadciśnienie tętnicze jest skutkiem zwiększonego oporu naczyniowego
i/lub zwiększonej objętości krwi i pojemności minutowej; przyczyny
tych zmian najczęściej nie udaje się ustalić (nadciśnienie samoistne) lub
udaje się tylko w rzadkich przypadkach (nadciśnienie wtórne).
• Nadciśnienie tętnicze samoistne (pierwotne):
○ występuje u około 95% osób z nadciśnieniem,
○ jego przyczyna jest nieznana; jest to najpewniej splot predyspozycji
genetycznej (dotyczącej prawdopodobnie sprawności mechanizmów
kontrolujących ciśnienie krwi) i czynników środowiskowych (stres,
palenie tytoniu, otyłość, zespół metaboliczny, duże spożycie soli
kuchennej i alkoholu, niedobory potasu w diecie).
• Nadciśnienie tętnicze wtórne:
○ występuje u około 5% osób z nadciśnieniem;
○ rozwija się wtórnie do innej przyczyny, np.:
■ choroby nerek (m.in. zwężenie tętnicy nerkowej),
■ choroby układu dokrewnego (m.in. nadczynność kory lub rdzenia
nadnerczy, nadczynność tarczycy),
■ przeszkody mechanicznej w naczyniach (np. zwężenie cieśni aorty).
• Nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza samoistne) nie daje typowych
i wyraźnych objawów i najczęściej wykrywane jest przypadkowo lub
w momencie wystąpienia powikłań.
• Narządami najbardziej zagrożonymi powikłaniami nadciśnienia
tętniczego są serce, naczynia mózgowe, aorta, nerki i siatkówka oka.
• Powikłania nadciśnienia tętniczego wynikają przede wszystkim
z przeciążenia serca i uszkodzenia naczyń krwionośnych (ryc. 1.10).
• Nieleczone nadciśnienie tętnicze jest związane z wysoką chorobowością
i umieralnością.
• W leczeniu nadciśnienia wykorzystuje się leki wpływające na pracę serca
(a więc na pojemność minutową) i przekrój naczyń krwionośnych
(a więc na opór naczyniowy).
Rycina 1.10. Patofizjologia najważniejszych powikłań nadciśnienia tętniczego.

PRZEROST MIĘŚNIA SERCOWEGO

• Powiększenie (przerost) mięśnia sercowego może być zmianą wrodzoną,

ale najczęściej jest skutkiem nadmiernego obciążenia serca większą
pracą.
• Ta praca może być związana z pokonywaniem większych oporów przy
pompowaniu krwi (przeciążenie ciśnieniowe) lub przepompowywaniem
większej niż zwykle objętości krwi (przeciążenie objętościowe).
• Przeciążenie ciśnieniowe wynika ze wzrostu obciążenia następczego
serca i jest najczęściej skutkiem nadciśnienia tętniczego lub zwężenia
zastawki aortalnej. Pokonując to obciążenie, mięsień sercowy przerasta
i uzyskuje większą siłę. Efektem tego jest pogrubienie (hipertrofia) ścian
komory serca.
• Hipertrofia zmniejsza wielkość komory i usztywnia jej ściany, co
utrudnia rozkurcz komory i powoduje tzw. dysfunkcję rozkurczową. Jej
skutkiem jest zmniejszenie napełniania komory i – zgodnie z prawem
Franka–Starlinga – zmniejszenie rzutu serca.

Rycina 1.11. Patofizjologia przerostu serca.

• Przeciążenie objętościowe wynika ze wzrostu obciążenia wstępnego

serca i jest najczęściej skutkiem niedomykania się zastawki serca (np.
zastawki aortalnej). Część wypompowanej krwi cofa się do komory
przez niesprawną zastawkę w czasie rozkurczu. Większa objętość krwi
wymusza powiększenie światła komory, powodując jej rozstrzeń.
• Rozstrzeń komory umożliwia przyjęcie większej objętości krwi, ale
osłabia ściany komory i powoduje tzw. dysfunkcję skurczową,
a ostatecznie niewydolność serca.

ZABURZENIA RYTMU SERCA

• Miarowe i zorganizowane skurcze komórek mięśniowych serca są
wyzwalane przez impulsy elektryczne w następstwie tzw. sprzężenia
elektromechanicznego.
• Podczas tego procesu impulsy elektryczne wywołują uwalnianie jonów
wapnia zmagazynowanych w siateczce sarkoplazmatycznej komórek
mięśniowych. Jony wapnia reagują z białkami kurczliwymi i – przy
udziale energii – umożliwiają ich przemieszczenie się względem siebie,
czyli skurcz.
• Impulsy elektryczne, zwane potencjałami czynnościowymi, mają
charakter prądów jonowych przepływających przez błonę komórkową.
• Potencjały czynnościowe są wytwarzane i przekazywane do komórek
mięśniowych przez wyspecjalizowane komórki serca, tworzące układ
bodźcoprzewodzący. W skład tego układu wchodzą: (1) węzeł
zatokowy, (2) węzeł przedsionkowo-komorowy, (3) pęczek Hisa i jego
odnogi oraz (4) włókna Purkinjego. W warunkach prawidłowych impulsy
są generowane w węźle zatokowym (rozrusznik fizjologiczny),
a następnie przewodzone w zsynchronizowany sposób przez kolejne
struktury układu bodźcoprzewodzącego aż do komórek mięśniowych.
Taka sekwencja przewodzenia zapewnia optymalny skurcz komór
i wyrzut krwi.
• Automatyzm serca to zdolność wyspecjalizowanych komórek do
samorzutnego wytwarzania impulsów elektrycznych. Ta właściwość
komórek układu bodźcoprzewodzącego jest związana ze spontanicznym
przepływem jonów przez błonę komórkową, co daje tzw. prąd
rozrusznikowy.
• Częstość wyzwalania prądu rozrusznikowego i potencjałów
czynnościowych jest największa w węźle zatokowym. Narzuca to rytm
innym komórkom serca. Inne struktury układu bodźcoprzewodzącego
mogą stać się źródłem rytmu wiodącego w warunkach patologicznych.
Automatyzm może się nieprawidłowo pojawiać również w komórkach
spoza układu bodźcoprzewodzącego.
• Zaburzenia rytmu serca, czyli arytmie, są spowodowane
nieprawidłowościami w wytwarzaniu i/lub przewodzeniu bodźców (ryc.
1.12). Arytmie może charakteryzować przyspieszenie rytmu serca
(tachyarytmie), jego zwolnienie (bradyarytmie) i/lub nieregularność.
• Bradyarytmie powstają na skutek upośledzenia automatyzmu komórek
rozrusznikowych lub zwolnionego przewodzenia impulsów. Przykładami
bradyartmii są zespół chorego węzła zatokowego lub bloki przewodzenia
między przedsionkami a komorami serca.
• Tachyarytmie są wynikiem nasilonego automatyzmu w komórkach
rozrusznikowych albo pojawiania się dodatkowych (ektopowych)
ośrodków wytwarzających impulsy. Tachyarytmie mogą być też
skutkiem zaburzeń przewodzenia i powstania tzw. fali nawrotnej, kiedy
impuls krąży w zamkniętej pętli, pobudzając wielokrotnie otaczające
komórki. Przykładami tachyarytmii są częstoskurcz i migotanie
przedsionków lub komór.

Rycina 1.12. Patofizjologia arytmii.

• Przyczynami inicjującymi arytmie mogą być:

○ zwyrodnienie komórek układu przewodzącego na skutek zmian
wywołanych starzeniem się lub chorobami uszkadzającymi strukturę
serca (zapalenie, zwłóknienie),
 ○ niedokrwienie i niedotlenienie komórek serca,
○ zmiany aktywności układu współczulnego (np. wywołane silnymi
emocjami),
○ zaburzenie elektrolitowe (dotyczące zwłaszcza potasu, wapnia lub
magnezu),
○ zaburzenia hormonalne (np. choroby tarczycy),
○ działanie toksyczne używek (np. kofeina, alkohol, amfetamina) lub
leków (w tym – paradoksalnie – leków przeciwarytmicznych).
• Następstwa arytmii:
○ zależą od konsekwencji hemodynamicznych, tzn. od tego, czy
i w jakim stopniu arytmia upośledza systemowe krążenie krwi;
○ w najcięższych przypadkach arytmie mogą prowadzić do
niewydolności serca, powikłań zakrzepowo-zatorowych, zatrzymania
krążenia lub nagłej śmierci.
• Objawy arytmii:
○ palpitacje, czyli uczucie kołatania i nierównego bicia serca,
○ zawroty głowy,
○ omdlenia,
○ duszność,
○ ból w klatce piersiowej.
• Podstawowym badaniem w kierunku rozpoznania arytmii jest
elektrokardiografia.

Migotanie komór
• Jest wynikiem bardzo szybkich (400–600/min) i całkowicie
nieskoordynowanych pobudzeń komórek mięśniowych komór serca
przez mnogie impulsy powstające często w wyniku mechanizmu fali
nawrotnej.
• Powoduje brak efektywnego skurczu komór serca (a jedynie migotliwe
drżenia komórek mięśniowych), co skutkuje brakiem rzutu serca
i zatrzymaniem krążenia krwi.
• Powstaje często na podłożu wcześniejszych chorób serca, zwłaszcza
choroby niedokrwiennej serca.
• Jest arytmią bezpośrednio zagrażającą życiu, wymagającą
natychmiastowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

WADY ZASTAWKOWE

• W sercu znajdują się cztery zastawki: dwie w ujściach żylnych, tj. między
przedsionkami a komorami serca (zastawka dwudzielna i zastawka
trójdzielna), i dwie w ujściach tętnic wychodzących z serca (zastawka
aorty i zastawka pnia płucnego).
• Zastawki umożliwiają odpowiednie ukierunkowanie przepływu krwi
przez serce i zapobiegają jej cofaniu się.
• W czasie rozkurczu zastawki przedsionkowo-komorowe są otwarte,
a zastawki tętnicze zamknięte, co umożliwia napełnienie komór krwią
napływającą z przedsionków serca.
• W czasie skurczu zastawki tętnicze są otwarte, a zastawki
przedsionkowo-komorowe zamknięte, co umożliwia wyrzut krwi
z komór do naczyń tętniczych.
• Wady zastawkowe mogą być wrodzone (rzadko) lub nabyte (częściej).
• Przyczynami wad nabytych są zwykle zwyrodnienie następujące
z wiekiem i gorączka reumatyczna, a rzadziej – choroba układowa
(toczeń, kiła) lub dysfunkcja mięśni brodawkowatych połączonych
z zastawkami.
• Najczęstsze są nabyte wady zastawek lewego serca, tj. zastawki aortalnej
i mitralnej.
• Konsekwencją uszkodzenia zastawek jest ich zwężenie i/lub
niedomykalność (ryc. 1.13).
• Diagnostycznie ważnym objawem uszkodzenia zastawki jest szmer.
Szmery pojawiają się na skutek zaburzenia przepływu krwi przez
zastawkę i – w zależności od typu uszkodzenia – są słyszalne
w odpowiednim miejscu i czasie (szmery skurczowe i rozkurczowe).
• Zwężenie (stenoza) zastawki wynika z tego, że zastawka nie otwiera się
całkowicie. Utrudnia to przepływ krwi przez zastawkę i powoduje, że
jama serca przed zastawką opróżnia się z trudem, a jama serca lub
 naczynie poza zastawką nie wypełnia się efektywnie. Serce ulega
przeciążeniu, pokonując opór stawiany przez zwężoną zastawkę.
• Niedomykalność zastawki wynika z tego, że zastawka nie zamyka się
całkowicie lub nie pokrywa szczelnie odpowiedniego ujścia. Powoduje to
wsteczny przepływ krwi przez zastawkę i jama serca przed zastawką
otrzymuje dodatkową porcję krwi. Serce ulega przeciążeniu,
przepompowując większą objętość krwi.

Rycina 1.13. Patofizjologiczne następstwa wad serca (na przykładzie zastawki

aortalnej). A. Zwężenie (stenoza) zwiększa opór dla przepływu krwi i  utrudnia wyrzut
krwi do aorty, co zaburza ukrwienie narządów obwodowych. Pokonując zwiększony
opór, ściany lewej komory ulegają kompensacyjnej hipertrofii. Powoduje to jednak
usztywnienie komory i utrudnia jej napełnianie (dysfunkcja rozkurczowa), co – zgodnie z
prawem Franka–Starlinga – zmniejsza rzut serca. B. Niedomykalność aortalna skutkuje
cofaniem się krwi z aorty do lewej komory, co powoduje jej rozstrzeń. Obniżenie
ciśnienia rozkurczowego w aorcie zmniejsza zależny od niego przepływ wieńcowy.
Dochodzi do upośledzenia kurczliwości (dysfunkcja skurczowa) i niewydolności serca. LK
– lewa komora.
 2
PATOFIZJOLOGIA UKŁADU ODDECHOWEGO

• Jama nosowa, jama ustna, gardło i krtań tworzą górne drogi oddechowe,
a tchawica i oskrzela – dolne drogi oddechowe. Gronko płucne to
podstawowa jednostka czynnościowa płuc, w obrębie której odbywa się
wymiana gazowa; składają się nań: (1) oskrzelik końcowy, (2) oskrzelik
oddechowy, (3) przewodzik pęcherzykowy i (4) pęcherzyk płucny.
• Oddychanie to proces wymiany tlenu i dwutlenku węgla między
ustrojem a środowiskiem zewnętrznym. Oddychanie zewnętrzne to
wymiana gazów oddechowych między powietrzem a krwią
przepływającą przez płuca. Oddychanie wewnętrzne to wymiana
gazowa na poziomie tkankowym między krwią a komórkami. Transport
gazów przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową odbywa się na
zasadzie dyfuzji.
• Pęcherzyk płucny jest wyścielony komórkami nabłonkowymi –
pneumocytami typu I i II. Pneumocyty typu II produkują surfaktant.
Jest to substancja fosfolipoproteinowa pokrywająca nabłonek oddechowy
pęcherzyków płucnych. Obniżając napięcie powierzchniowe, surfaktant
zapobiega zapadaniu się pęcherzyków płucnych.
• Za wdech odpowiada skurcz przepony, co obniża ujemne ciśnienie
w jamie opłucnej i powoduje wprowadzenie powietrza do płuc. Wydech
jest procesem biernym w warunkach spoczynkowych, ale może być
wspomagany w razie potrzeby przez skurcz mięśni wydechowych
(mięśni klatki piersiowej).
• Anatomiczna przestrzeń martwa to część dróg oddechowych (od nosa
do oskrzelików końcowych), w której powietrze nie bierze udziału
w wymianie gazowej.
• Fizjologiczna przestrzeń martwa obejmuje anatomiczną przestrzeń
martwą i dodatkowo te pęcherzyki płucne, w których nie dochodzi do
wymiany gazowej, ponieważ nie są one odpowiednio ukrwione.
• Ciśnienie transpulmonalne to różnica pomiędzy ciśnieniem
w pęcherzykach płucnych i jamie opłucnowej. Podatność płuc to
zdolność tkanki płucnej do rozprężania się pod wpływem ciśnienia
transpulmonalnego. Objętość oddechowa to ilość powietrza
wdychanego do płuc podczas jednego cyklu oddechowego.
• Opór dróg oddechowych zależy od długości dróg oddechowych (wprost
proporcjonalnie) i ich średnicy (odwrotnie proporcjonalnie do czwartej
potęgi promienia oskrzela). Natężona objętość wydechowa
pierwszosekundowa to objętość powietrza, jaka może zostać usunięta
w pierwszej sekundzie natężonego wydechu (FEV1).
• Najważniejszymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi chorób
płuc są:
○ duszność,
○ kaszel,
○ krwioplucie,
○ chrypka,
○ sinica,
○ zaburzony tor oddechowy,
○ nieprawidłowe szmery oddechowe.
• Duszność to subiektywne odczucie braku powietrza, trudności
w oddychaniu lub zadyszka.
• Kaszel to odruch obronny mający na celu oczyszczenie dróg
oddechowych z nadmiaru wydzieliny lub ciał obcych.
• Chrypka to matowy i szorstki głos powstający wskutek zaburzenia drgań
fałdów głosowych i turbulentnego przepływu powietrza w obrębie głośni.
• Krwioplucie to wykrztuszanie z dróg oddechowych krwi lub krwistej
plwociny.
• Prawidłowa częstość oddechów w spoczynku wynosi 12–15/min.
Tabela 2.1. Rodzaje i przyczyny duszności
Typ Patomechanizm Postać kliniczna
duszności
Płucny Zwężenie dróg oddechowych Astma, krztusiec
Zapalenie i/lub zwłóknienie pęcherzyków Zapalenie płuc
płucnych
Wypełnienie pęcherzyków płucnych płynem Obrzęk płuc
 Zwężenie tętnic płucnych Zatorowość płucna
Płyn lub powietrze w jamie opłucnej Odma, zapalenie opłucnej
Sercowy Zaburzenia krążenia Niewydolność serca
Płyn w jamie osierdzia Tamponada serca
Zapalenie wsierdzia Zapalenie wsierdzia
Inny Niedobór erytrocytów i hemoglobiny Niedokrwistość
Czynniki psychogenne Panika
Zaniki lub zapalenia mięśni oddechowych Miopatie, dystrofia
mięśniowa

○ Oddech przyspieszony występuje:

■ fizjologicznie (emocje lub wysiłek fizyczny),
■ patologicznie (w przebiegu gorączki lub duszności).
○ Oddech zwolniony może być skutkiem:
■ zatrucia lekami,
■ choroby ośrodkowego układu nerwowego.
• Inne tory zmienionego oddychania:
○ oddech Cheyne’a–Stokesa – nieregularny oddech polegający na
stopniowym przyspieszaniu i pogłębianiu się oddechów, a następnie
ich zwalnianiu i spłycaniu aż do momentu bezdechu;
○ oddech Kussmaula – nieregularny oddech polegający na pogłębieniu
oddechów i zwiększeniu ich częstości. Występuje najczęściej
w kwasicy metabolicznej towarzyszącej cukrzycy.
Rycina 2.1. Zaburzenia rytmu oddechowego. A. Rytm prawidłowy. B. Oddech
Kussmaula. C. Oddech Cheyne’a–Stokesa.

• Sinica to fioletowoniebieskawe zabarwienie skóry i błon śluzowych.

Sinica prawdziwa jest spowodowana zwiększeniem stężenia
odtlenowanej hemoglobiny we krwi włośniczkowej (> 5 g/dl) lub
obecnością hemoglobiny patologicznej (najczęściej methemoglobiny >
0,5 g/dl).
• Hipoksemia to obniżenie ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi tętniczej.
• Przyczynami hipoksemii są:
○ zaburzenie stosunku wentylacji płuc do ich perfuzji krwią na
skutek:
 ■ zablokowania ukrwienia fragmentów płuca (np. w zatorowości
płucnej),
■ zamknięcia końcowych dróg oddechowych (np. w przewlekłej
obturacyjnej chorobie płuc),
■ zmniejszenia powierzchni pęcherzyków (np. w rozedmie);
○ zmniejszenie stężenia tlenu w powietrzu (na dużych wysokościach
n.p.m.),
○ zwężenie dróg oddechowych (aspiracja ciała obcego do dróg
oddechowych, utonięcie),
○ hipowentylacja pęcherzykowa (np. osłabienie mięśni oddechowych
w dystrofiach mięśniowych),
○ upośledzenie dyfuzji gazów przez barierę pęcherzykowo-
włośniczkową (np. obrzęk płuc, naciek zapalny).
• Przewlekła hipoksemia pobudza wytwarzanie erytropoetyny przez
nerki i nasila erytropoezę. Znaczne zwiększenie liczby erytrocytów wiąże
się ze wzrostem lepkości krwi i zagraża powikłaniami zakrzepowymi.

ZABURZENIA ODDYCHANIA O CHARAKTERZE

OBTURACYJNYM

• Kryterium rozpoznania zaburzeń wentylacji typu obturacyjnego

(obturacji oskrzeli) jest obniżenie wskaźnika Tiffeneau (FEV1/%VC),
czyli zmniejszenie objętości powietrza usuwanego z płuc z całą siłą
w pierwszej sekundzie wydechu (FEV1) w stosunku do zmierzonej
pojemności życiowej (VC).

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

• Charakteryzuje się ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi
oddechowe. Współwystępują w niej dwie jednostki chorobowe: (1)
rozedma płuc – nieodwracalne rozszerzenie przestrzeni powietrznych
obwodowo od oskrzelików końcowych wskutek destrukcji ich ścian oraz
(2) przewlekłe zapalenie oskrzeli – stan, gdy u chorego w dwóch po
 sobie następujących latach występuje kaszel z odkrztuszaniem plwociny
(tj. kaszel produktywny) przez co najmniej 3 miesiące w roku.

Rycina 2.2. Badanie spirometryczne w zaburzeniach oddychania o charakterze

obturacyjnym. A. Stan prawidłowy. B. W chorobie obturacyjnej stwierdza się
zmniejszoną zdolność do usuwania powietrza z płuc, co odzwierciedla zmniejszenie
nasilonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1).
VC – pojemność życiowa; FEV1 – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa,
FEV1/%FVC – wskaźnik Tiffeneau, N – norma; ↓ – obniżenie.

• Patogeneza POChP: zwiększenie produkcji śluzu i upośledzenie

oczyszczania rzęskowego; co prowadzi do upośledzenia przepływu
powietrza przez drogi oddechowe, następuje rozdęcie płuc, zaburzenie
wymiany gazowej i w rezultacie dochodzi do nadciśnienia płucnego
i serca płucnego.
• Hipoksemia doprowadza do nadciśnienia płucnego (przez skurcz naczyń
płucnych), wzrostu obciążenia następczego dla prawej komory
i powstania tzw. serca płucnego.
• Palenie papierosów jest główną przyczyną POChP. Dym tytoniowy
w oskrzelach prowadzi do rozwoju zapalenia i uszkadza pęcherzyki
płucne.
• Główne objawy kliniczne POChP to kaszel i duszność.
Rycina 2.3. Patogeneza przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Dym tytoniowy i
zanieczyszczenia powietrza prowadzą do rozwoju zapalenia w oskrzelach i  uszkadzają
pęcherzyki płucne. Dochodzi do obrzmienia błony śluzowej oskrzeli i zwiększonego
wydzielania śluzu, rozdęcia i niszczenia pęcherzyków płucnych oraz zmniejszenia
elastyczności tkanki płucnej.
POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc.

Astma oskrzelowa
• Jest to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych powodująca
napadową duszność w następstwie zwężenia (obturacji) dróg
oddechowych. Astma oskrzelowa występuje w postaciach: alergicznej
oraz niealergicznej.
• Patogeneza alergicznej postaci astmy: przeciwciała IgE, wytworzone
przez komórki plazmatyczne w odpowiedzi na antygen, prowadzą do
 uwalniania histaminy oraz substancji anafilaktycznych przez komórki
tuczne. Te związki wywołują zwężenie oskrzeli, rozszerzenie naczyń
krwionośnych, obrzęk błony śluzowej oskrzeli i zwiększone wytwarzanie
śluzu.
• Objawy kliniczne astmy oskrzelowej to kaszel, zaburzenia toru
oddechowego, świsty, duszność, wyczerpanie oddechowe.
• Powikłania astmy oskrzelowej to:
○ stan astmatyczny (zagrażający życiu napad astmy, oporny na leki
rozszerzające oskrzela),
○ rozedma płuc,
○ nadciśnienie płucne i rozwój objawów serca płucnego,
○ niewydolność oddechowa.

ZABURZENIA ODDYCHANIA O CHARAKTERZE

RESTRYKCYJNYM

• Płuca mają małe zdolności regeneracyjne, dlatego procesy naprawy

skutkują zastępowaniem tkanki płucnej tkanką łączną lub ziarniniakami
i ogniskami przewlekłego zapalenia.
• Wszystkie objętości płuc w chorobach restrykcyjnych są proporcjonalnie
zmniejszone.
• Choroby restrykcyjne płuc obejmują:
○ ostre restrykcyjne choroby płuc (np. zespół ostrej niewydolności
oddechowej);
○ przewlekłe restrykcyjne choroby płuc, do których zalicza się:
■ choroby spowodowane przez pyły nieorganiczne (np. pylice płuc),
■ autoimmunizacyjne choroby płuc (np. alergiczne zapalenie
pęcherzyków płucnych),
■ uszkodzenie płuc spowodowane działaniem leków,
■ idiopatyczne choroby płuc.
• Patogeneza śródmiąższowego uszkodzenia płuc prowadzącego do
powstania choroby restrykcyjnej: (1) przewlekła reakcja zapalna
i uszkodzenie pęcherzyków płucnych, (2) powstanie ognisk włóknienia
i ziarniniaków, (3) ograniczenie powierzchni oddechowej.
Rycina 2.4. Porównanie zaburzeń oddychania o charakterze obturacyjnym
i  restrykcyjnym. A. Stan prawidłowy. B. Badanie spirometryczne w chorobie
obturacyjnej (rozedma). C. Badanie spirometryczne w chorobie restrykcyjnej. Wszystkie
objętości płuc w chorobach restrykcyjnych są proporcjonalnie zmniejszone.
IRV – objętość zapasowa wdechowa, TV – objętość oddechowa, ERV – objętość
zapasowa wydechowa, VC – pojemność życiowa, RV – objętość zalegająca, RV + VC =
TLC, TLC – całkowita pojemność płuc.

• Objawy przewlekłych restrykcyjnych chorób płuc wynikają z utraty

tkanki miąższowej płuc, hipoksji oraz serca płucnego; są to:
○ duszność,
○ kaszel,
○ patologiczne szmery oddechowe,
○ sinica i palce pałeczkowate.
Tabela 2.2. Choroby układu oddechowego o charakterze obturacyjnym i restrykcyjnym
Obturacyjne Restrykcyjne Mieszane/inne
• Astma • Śródmiąższowe • Rak płuc
• Przewlekła obturacyjna choroba włóknienie płuc • Zastoinowa
płuc • Sarkoidoza niewydolność serca
• Mukowiscydoza • Idiopatyczne choroby
• Zwężenie górnych dróg płuc
oddechowych (np. guzy) • Choroby opłucnej
• Ostre obturacyjne zapalenie • Choroby klatki
oskrzeli piersiowej
• Zaburzenia nerwowo-
mięśniowe
• Otyłość
 3
PATOFIZJOLOGIA KRWI I UKŁADU
KRWIOTWÓRCZEGO

Funkcją układu krwiotwórczego jest produkcja komórek krwi, czyli

krwinek czerwonych (erytrocytów), krwinek białych (leukocytów)
i krwinek płytkowych (płytek). Zaburzenia funkcji układu krwiotwórczego
mogą prowadzić do zmniejszenia lub zwiększenia liczby odpowiednich
komórek (tab. 3.1).
Tabela 3.1. Zmiana liczby komórek krwi w chorobach układu krwiotwórczego
Liczba krwinek Erytrocyty Leukocyty Płytki
Zmniejszona Niedokrwistość Upośledzenie odporności Skaza krwotoczna
Zwiększona Nadkrwistość Infekcje, choroby złośliwe Nadkrzepliwość

NIEDOKRWISTOŚĆ (ANEMIA)

• Proces tworzenia krwinek czerwonych, czyli erytropoeza, zachodzi

w tzw. czerwonym szpiku kostnym występującym u osób dorosłych
w kościach miednicy, kręgach, żebrach i mostku. Głównym czynnikiem
regulującym erytropoezę jest erytropoetyna – hormon wydzielany przez
nerki. Produkcja erytropoetyny wzrasta, gdy obniża się zawartość tlenu
we krwi (ryc. 3.1).
Rycina 3.1. Zależność między ilością tlenu we krwi a produkcją erytropoetyny i
liczbą krwinek czerwonych.

• Liczba krwinek czerwonych wynosi przeciętnie 5 mln na 1 µl krwi.

Hematokryt to część objętości krwi zajmowana przez krwinki czerwone
– wynosi przeciętnie 45%. Wielkość hematokrytu jest głównym
czynnikiem wpływającym na lepkość krwi.
• Krwinki czerwone mają kształt dwuwklęsłego dysku o średnicy 7,5 µm
i grubości 2 µm. Taki kształt zwiększa powierzchnię krwinek i ułatwia
dyfuzję tlenu do komórki, a także nadaje krwince plastyczność, dzięki
której może ona przechodzić przez wąskie naczynia włosowate. Dojrzałe
krwinki czerwone nie mają jądra komórkowego i są wypełnione
czerwonym barwnikiem – hemoglobiną.
• Średni czas życia krwinki czerwonej wynosi 120 dni. Starzejące się
krwinki czerwone łatwo pękają i ulegają rozpadowi, czyli hemolizie.
Hemoliza zachodzi przede wszystkim w śledzionie (tzw. hemoliza
zewnątrznaczyniowa), a tylko w bardzo małym stopniu – w naczyniach
krwionośnych (tzw. hemoliza wewnątrznaczyniowa). Rozpad krwinek
czerwonych prowadzi do przekształcenia hemoglobiny w bilirubinę,
która jest następnie przekształcana w wątrobie i wydalana.
• Główną funkcją krwinek czerwonych jest transport tlenu za pomocą
hemoglobiny. Cząsteczka hemoglobiny jest złożona z czterech
podjednostek, a każda z nich składa się z części białkowej, czyli globiny,
i części niebiałkowej, czyli hemu. Hem zawiera atom żelaza
 umożliwiający wiązanie tlenu. Każda krwinka czerwona zawiera około
30 pg hemoglobiny, co daje średnio 15 g/100 ml krwi.
• Istotą niedokrwistości jest zmniejszenie zdolności krwi do przenoszenia
tlenu. Odzwierciedleniem tego stanu jest zmniejszenie liczby krwinek
czerwonych i hematokrytu oraz zmniejszenie stężenia hemoglobiny.
• Niedokrwistość najczęściej wynika albo z (1) zaburzonego tworzenia
krwinek czerwonych, albo z (2) ich utraty (ryc. 3.2).
• Główne przyczyny zaburzonej produkcji krwinek czerwonych to:
○ uszkodzenie nerek i niedobór erytropoetyny,
○ uszkodzenie szpiku kostnego,
○ niedobór związków potrzebnych do tworzenia erytrocytów, np. żelaza,
witaminy B12, kwasu foliowego,
○ zaburzenia genetyczne prowadzące do powstawania normalnej liczby
krwinek czerwonych, ale o zaburzonej budowie i funkcji, np. anemia
sierpowata; takie krwinki ulegają niszczeniu (hemolizie), a więc
dochodzi wtórnie do ich utraty (zob. niżej).
• Przyczyny utraty krwinek czerwonych to:
○ krwawienie jawne (np. krwotok) lub utajone (np. do przewodu
pokarmowego),
○ uszkodzenie i rozpad krwinek, czyli hemoliza.
• Wskazówką co do przyczyny niedoboru krwinek czerwonych może być
liczba retikulocytów, czyli niedojrzałych krwinek, które sporadycznie
przechodzą ze szpiku do krwi i stanowią mniej niż 2% wszystkich
krwinek czerwonych (ryc. 3.3). W przypadku niedokrwistości szpik
kostny zwykle zwiększa i przyspiesza produkcję erytrocytów, tak że
proporcjonalnie więcej retikulocytów przedostaje się do krążenia
systemowego. Jeśli więc małej liczbie dojrzałych erytrocytów
towarzyszy obniżony odsetek retikulocytów, oznacza to, że u podłoża
choroby leży zaburzona produkcja krwinek czerwonych, np. na skutek
uszkodzenia szpiku albo niedoboru potrzebnych składników. Z kolei
mała liczba dojrzałych erytrocytów przy wysokim odsetku retikulocytów
wskazuje, że wytwarzanie krwinek zachodzi prawidłowo, ale są one
tracone na skutek krwotoku lub hemolizy.
Rycina 3.2. Główne mechanizmy prowadzące do niedokrwistości.
Rycina 3.3. Przyczyny zmian w liczbie retikulocytów.

• Niezależnie od bezpośredniej przyczyny niedokrwistości mają pewne

wspólne cechy i objawy wynikające z niedoboru tlenu we krwi
(hipoksemii) i ze zmniejszonego zaopatrzenia tkanek w tlen (zwłaszcza
w czasie wysiłku) (ryc. 3.4):
○ przyspieszenie akcji serca w celu zwiększenia ukrwienia tkanek, co
objawia się jako tachykardia,
○ skierowanie krwi do narządów życiowo najważniejszych (np. do
mózgu) kosztem ukrwienia skóry, co powoduje charakterystyczną
bladość,
○ pojawienie się uczucia braku powietrza, czyli duszność,
○ niedostateczne utlenowanie serca wywołuje ból w klatce piersiowej,
○ niedostateczne utlenowanie mięśni szkieletowych powoduje uczucie
zmęczenia i osłabienia,
 ○ niedostateczne utlenowanie układu nerwowego wywołuje zawroty
głowy lub omdlenia.

Rycina 3.4. Następstwa niedokrwistości wspólne dla wszystkich ich typów.

• Niedokrwistości mogą być klasyfikowane według rozmiaru krwinek (tab.

3.2):
Tabela 3.2. Klasyfikacja niedokrwistości według rozmiaru krwinek czerwonych
  Normocytarne Mikrocytarne Makrocytarne
Wielkość Normalna Zmniejszona Zwiększona
krwinek
Przyczyny • Uszkodzenie szpiku • Niedobór • Niedobór witaminy
• Niewydolność nerek żelaza B12
• Niedokrwistość • Talasemia • Niedobór kwasu
hemolityczna foliowego

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

• Jest najczęstszą z niedokrwistości i najważniejszą spośród
niedokrwistości niedoborowych.
• Głównymi przyczynami niedoboru żelaza są:
○ niedobór żelaza w diecie,
○ choroby przewodu pokarmowego zaburzające wchłanianie żelaza,
○ zwiększone zapotrzebowanie (ciąża, laktacja, dojrzewanie),
○ utrata krwi (obfite krwawienia miesięczne, choroby złośliwe).
• Objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza to:
○ objawy wynikające z niedoboru tlenu we krwi (zob. wyżej),
○ objawy wynikające z niedoboru żelaza w komórkach, szczególnie
w tkankach nabłonkowych: zapalenie i pieczenie języka oraz przełyku,
rozpadliny w kącikach ust, łamliwość włosów i paznokci,
○ objawy o niejasnym mechanizmie: spaczony apetyt (tzw. pica), np. na
kredę, ziemię, lód.
• Za czułe wskaźniki niedoboru żelaza uważa się:
○ zmniejszenie stężenia ferrytyny we krwi,
○ zmniejszenie wysycenia transferryny i zwiększenie zdolności wiązania
żelaza,
○ zmniejszenie rozmiarów krwinek czerwonych (mikrocytoza).
• Ferrytyna jest białkiem magazynującym żelazo, przede wszystkim
w wątrobie i śledzionie. Przy obfitości żelaza ferrytyna pojawia się
również we krwi, magazynując jego nadmiar. Stężenie ferrytyny we krwi
jest natomiast niskie, jeśli stężenie żelaza jest niskie i nie ma potrzeby
wiązania jego nadmiaru. Natomiast transferryna jest białkiem
transportującym żelazo we krwi. Zatem w przypadku niedoboru żelaza
cząsteczka transferryny jest słabo wysycona żelazem i ma wiele wolnych
miejsc do potencjalnego związania żelaza.

Niedokrwistość chorób przewlekłych

• Jest to niedokrwistość towarzysząca wielu chorobom przewlekłym
o różnej etiologii (choroby nowotworowe, przewlekłe zakażenia, choroby
o podłożu autoimmunologicznym).
• Częstym mechanizmem niedokrwistości w tych przypadkach jest
zaburzenie wykorzystywania żelaza, tzn. żelazo jest dostarczane w diecie
 i jest obecne w ustroju w wystarczających ilościach, ale jest niedostępne
dla krwinek czerwonych.
• U podłoża tego typu niedokrwistości leży często wzmożona produkcja
hepcydyny. Jest to białko produkowane przez wątrobę pod wpływem
mediatorów reakcji zapalnej. Hepcydyna hamuje uwalnianie żelaza
z komórek je magazynujących. Odzwierciedleniem tego procesu jest
wysokie stężenie ferrytyny, która magazynuje żelazo.

Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego

• Witamina B12 i kwas foliowy biorą udział w syntezie DNA, która

następuje przy podziałach komórek prekursorowych i tworzeniu nowych
pokoleń krwinek w szpiku kostnym. Niedobór witaminy B12 lub kwasu
foliowego wywołuje upośledzenie dojrzewania nie tylko erytrocytów, ale
też leukocytów i krwinek płytkowych. Zaburzone formowanie się
erytrocytów powoduje pojawianie się we krwi krwinek o znacznie
powiększonych rozmiarach (makrocytoza).
• Główne przyczyny niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego to:
○ niedostateczna podaż (dieta wegańska w przypadku witaminy B12
i brak zielonych warzyw w przypadku kwasu foliowego),
○ zwiększone zapotrzebowanie (ciąża, laktacja, dojrzewanie),
○ upośledzona absorpcja z przewodu pokarmowego (np. choroby jelita
krętego, pasożyty jelitowe).
• Szczególną formą niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 jest tzw.
niedokrwistość złośliwa. Jej przyczyną jest niedobór czynnika
wewnętrznego produkowanego przez komórki okładzinowe żołądka
i niezbędnego do wchłaniania witaminy B12. Brak czynnika
wewnętrznego jest spowodowany reakcją autoimmunologiczną niszczącą
komórki okładzinowe.
• Cechą niedoboru witaminy B12 jest również pojawianie się objawów
neurologicznych, takich jak zaburzenia czucia, parestezje oraz
osłabienie siły mięśniowej i niepewność chodu. Objawy neurologiczne
nie występują w niedoborze kwasu foliowego.

Niedokrwistość hemolityczna
• Niedokrwistość hemolityczna jest związana z rozpadem i eliminacją
nieprawidłowych lub uszkodzonych krwinek czerwonych. Przyczynami
hemolizy mogą być:
○ czynniki wewnętrzne, np. genetyczne defekty w strukturze krwinek
(np. sferocytoza), budowie hemoglobiny (np. talasemia) lub
aktywności enzymów (np. niedobór dehydrogenazy glukozo-6-
fosforanowej, G6PDH). U niektórych osób z niedoborem G6PDH
hemoliza krwinek czerwonych może zostać wywołana przez spożycie
bobu – jest to zjawisko określane jako fawizm;
○ czynniki zewnętrzne uszkadzające krwinki, np. infekcje (malaria),
reakcje immunologiczne wywołane lekami.
• Następstwa hemolizy zależą m.in. od czasu i intensywności jej trwania
(ostra lub przewlekła), a także od miejsca jej wystąpienia (tj. od tego, czy
zachodzi wewnątrz naczyń, czy poza nimi). Do typowych konsekwencji
należą:
○ żółtaczka spowodowana wytwarzaniem dużych ilości bilirubiny
z hemoglobiny uwolnionej z rozpadłych krwinek,
○ wysoka aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH) we krwi
spowodowana uwalnianiem się LDH ze zniszczonych krwinek,
○ powiększenie śledziony, czyli splenomegalia, ponieważ głównie
w niej dochodzi do usuwania zniszczonych krwinek,
○ rozrost szpiku kompensującego utratę krwinek ich wzmożoną
produkcją; w ciężkich przypadkach może spowodować deformacje
kości.

Niedokrwistość aplastyczna
• Jest to niedokrwistość wywołana uszkodzeniem i niewydolnością szpiku.
Jej przyczyna często pozostaje nieznana, ale może być też następstwem
oddziaływania leków, toksyn, promieniowania lub wirusów.
• Konsekwencją uszkodzenia szpiku jest niedobór wszystkich typów
komórek krwi, czyli pancytopenia powodująca:
○ niedokrwistość (niedobór erytrocytów),
○ nawracające infekcje (niedobór leukocytów),
○ krwawienia (niedobór płytek krwi).
NADKRWISTOŚĆ (CZERWIENICA)

• Istotą nadkrwistości (policytemii) jest zwiększenie liczby krwinek

czerwonych. Przyczyną jest nasilona produkcja erytrocytów przez szpik,
co może wynikać z (1) mutacji komórek prekursorowych (czerwienica
prawdziwa) lub (2) innej choroby wtórnie oddziałującej na szpik
(czerwienica wtórna).
• W czerwienicy prawdziwej komórki prekursorowe szpiku wykazują
większą aktywność podziałową, niezależną od stężenia erytropoetyny.
• Przyczyną czerwienicy wtórnej jest nadmierne stężenie erytropoetyny,
stymulującej szpik do produkcji erytrocytów. Kluczowe jest zatem
zidentyfikowanie stanu, który prowadzi do nadprodukcji erytropoetyny.
Może to być:
○ choroba powodująca niedotlenienie i wtórnie stymulująca produkcję
erytropoetyny, np. choroba układu oddechowego, wada serca, zatrucie,
ale też przebywanie na dużej wysokości nad poziomem morza,
○ guz produkujący erytropoetynę, np. nowotwór nerki,
○ podanie erytropoetyny jako środka dopingującego.
• Następstwa nadkrwistości wynikają przede wszystkim z wysokiego
hematokrytu, a więc większej gęstości i lepkości krwi. Objawami
nadkrwistości są:
○ bóle głowy,
○ zaczerwienienie twarzy i bolesny rumień kończyn,
○ zakrzepy żylne,
○ zawał serca.
Tabela 3.3. Czerwienica – zależność między liczbą krwinek czerwonych a stężeniem
erytropoetyny
Czerwienica Erytrocyty Hematokryt Erytropoetyna
Prawdziwa ↑ ↑ ↓N
Wtórna ↑ ↑ ↑
↑ – wzrost, ↓ – spadek, N – norma.

PATOFIZJOLOGIA KRWINEK BIAŁYCH

• Leukopoeza to proces tworzenia krwinek białych. Leukocyty różnicują
się z komórek macierzystych szeregu limfoidalnego (limfocyty)
i mieloidalnego (granulocyty i makrofagi) pod wpływem stymulacji
przez odpowiednie czynniki wzrostowe.
• Większość leukocytów zasiedla tkanki i narządy limfatyczne (grasicę,
śledzionę i węzły chłonne), a tylko część z nich przebywa we krwi, gdzie
ich liczba wynosi przeciętnie 5–10 tys. w 1 μl krwi.
• Krwinki białe są zaangażowane przede wszystkim w reakcje obronne
i procesy odpornościowe ustroju. Ich główne zadania to:
○ niszczenie drobnoustrojów,
○ identyfikacja i niszczenie komórek nowotworowych,
○ usuwanie fragmentów zniszczonych tkanek i uszkodzonych komórek.
• Leukocyty klasyfikowane są jako granulocyty i agranulocyty:
○ granulocyty mają wielopłatowe jądra i liczne ziarnistości
z mediatorami biorącymi udział w reakcji zapalnej:
■ granulocyty obojętnochłonne (neutrofile) stanowią około 60%
wszystkich leukocytów i są szczególnie aktywne w obronie
przeciwbakteryjnej,
■ granulocyty kwasochłonne (eozynofile) stanowią do 4% leukocytów
i są zaangażowane w zwalczanie zakażeń pasożytami oraz reakcje
alergiczne,
■ granulocyty zasadochłonne (bazofile) stanowią do 1% leukocytów
i biorą udział w reakcjach alergicznych;
○ agranulocyty mają tylko nieliczne ziarnistości oraz wyraźne, duże
i niesegmentowane jądra:
■ monocyty stanowią około 5% leukocytów i migrują do
uszkodzonych tkanek, przekształcając się tam w makrofagi, czyli
duże komórki o właściwościach żernych, usuwające obumarłe
komórki i fragmenty zniszczonych tkanek,
■ limfocyty stanowią 30% wszystkich leukocytów i dzielą się na trzy
główne typy:
– limfocyty T – biorące bezpośredni udział w likwidacji komórek
niosących antygen i regulujące funkcje innych leukocytów,
– limfocyty B – produkujące przeciwciała,
– komórki NK („naturalni zabójcy”) – uczestniczące w procesach
odporności nieswoistej i eliminacji komórek nowotworowych
 i zakażonych wirusami.
• Leukopenia to zmniejszenie liczby krwinek białych. Przyczyną
leukopenii jest najczęściej uszkodzenie szpiku, np. przez czynniki
toksyczne, leki, promieniowanie, infekcje wirusowe (HIV). Z uwagi na
rolę leukocytów głównym następstwem zmniejszenia ich liczby jest
upośledzenie odporności i zwiększenie podatności na infekcje, w tym
wywołane patogenami, które nie są chorobotwórcze dla zdrowych osób
(infekcje oportunistyczne).
• Leukocytoza oznacza zwiększenie liczby krwinek białych. Jest na ogół
następstwem:
○ reakcji zapalnej, np. spowodowanej infekcją,
○ rozrostu nowotworowego.
• Leukocytoza obejmuje zwykle proliferację określonego typu krwinek
białych, np. wzrost liczby granulocytów obojętnochłonnych (neutrofilia)
jest typową reakcją na zakażenie bakteryjne, wzrost liczby granulocytów
kwasochłonnych (eozynofilia) występuje w infekcjach pasożytniczych,
a wzrost liczby limfocytów (limfocytoza) – w infekcjach wirusowych.
• Niekontrolowany rozplem krwinek białych następuje w nowotworach
układu krwiotwórczego. Są one zwykle klasyfikowane jako:
○ białaczki – gdy rozrost dotyczy krwinek białych w szpiku,
○ chłoniaki – gdy rozrost dotyczy krwinek białych w układzie
limfatycznym.
• Następstwa chłoniaków i białaczek wynikają przede wszystkim z:
○ naciekania szpiku kostnego i wyparcia prawidłowych komórek
prekursorowych, co prowadzi do niedokrwistości, obniżenia
odporności i skazy krwotocznej,
○ powiększenia węzłów chłonnych i naciekania lub ucisku na inne
narządy, np. żołądek,
○ uszkodzenia kości.

SKAZY KRWOTOCZNE

• Hemostaza to zespół mechanizmów zapobiegających wynaczynieniu

krwi. Hemostazę po uszkodzeniu naczynia krwionośnego
 zapoczątkowuje przylgnięcie (adhezja) płytek krwi do ściany naczynia.
Adhezja wywołuje aktywację płytek i ich zlepianie (agregację), co
prowadzi do powstania czopu płytkowego hamującego krwawienie. Jest
to wczesna faza krzepnięcia, określana jako hemostaza pierwotna.
W fazie późnej, czyli w czasie hemostazy wtórnej, dochodzi do
kaskadowej aktywacji osoczowych czynników krzepnięcia i powstania
stabilnego skrzepu włóknikowego (ryc. 3.5).

Rycina 3.5. Etapy hemostazy.

• Trombopoeza to proces tworzenia płytek krwi. Płytki powstają

w wyniku fragmentacji cytoplazmy megakariocytów w szpiku kostnym.
Głównym magazynem płytek w ustroju jest śledziona. Liczba płytek we
krwi wynosi około 100–400 tys. w 1 μl. W płytkach nie ma jądra
komórkowego, ale są liczne ziarnistości zawierające mediatory procesu
krzepnięcia.
• Osoczowe czynniki krzepnięcia są białkami produkowanymi w wątrobie
przy współudziale witaminy K. Czynniki te krążą w osoczu w postaci
nieaktywnej, a po uszkodzeniu naczynia i pobudzeniu płytek krwi
ulegają kaskadowej aktywacji. Aktywacja czynników krzepnięcia
przebiega dwutorowo (według tzw. szlaku wewnątrzpochodnego lub
zewnątrzpochodnego) i ostatecznie kończy się przekształceniem
rozpuszczalnego fibrynogenu w nierozpuszczalną fibrynę, czyli włóknik.
• Objawem zaburzeń hemostazy może być skaza krwotoczna, czyli
skłonność do krwawień. Może ona wynikać z zaburzeń:
 ○ naczyniowych, w których dochodzi do osłabienia i pękania ścian
naczyń krwionośnych,
○ płytkowych, związanych z niedoborem lub dysfunkcją płytek krwi,
○ osoczowych, będących rezultatem niedoboru osoczowych czynników
krzepnięcia.
• Przyczyną skazy naczyniowej może być szkorbut, czyli niedobór
witaminy C niezbędnej do syntezy kolagenu w ścianie naczyń
krwionośnych. Deficyt witaminy C powoduje kruchość i pękanie naczyń,
zwłaszcza w obrębie dziąseł i błony śluzowej jamy ustnej.
• Najczęstszą przyczyną upośledzonego krzepnięcia jest skaza płytkowa
spowodowana niedoborem płytek krwi (trombocytopenią) lub
zaburzeniem ich funkcji (trombocytopatią). U podłoża zmniejszenia
liczby płytek krwi może leżeć choroba szpiku kostnego, niszczenie
płytek na skutek reakcji immunologicznej lub zużycie płytek w procesie
niekontrolowanej agregacji. Przyczyną wyzwolenia reakcji
immunologicznej może być infekcja wirusowa lub leki (np. heparyna).
Najczęściej obserwowanym zaburzeniem funkcji płytek jest upośledzenie
agregacji płytek pod wpływem leków, np. aspiryny.
• Niedobory osoczowych czynników krzepnięcia mają charakter wrodzony
lub nabyty. Klasycznym przykładem choroby dziedzicznej jest hemofilia
A, w której występuje niedobór VIII czynnika krzepnięcia. Spośród
nabytych skaz osoczowych na uwagę zasługują deficyty czynników
krzepnięcia spowodowane chorobami wątroby. Może w nich dochodzić
do niedoboru witaminy K na skutek zaburzenia wydzielania żółci przez
wątrobę (żółć jest niezbędna do prawidłowego wchłaniania tłuszczów
i rozpuszczalnej w tłuszczu witaminy K).
• Objawy skazy krwotocznej różnią się nieco w zależności od jej
przyczyny (tab. 3.4):
○ Zaburzenia hemostazy pierwotnej spowodowane uszkodzeniem
naczyń lub płytek objawiają się zwykle jako spontaniczne krwawienia
z naczyń włosowatych, dając drobne wybroczyny na skórze i błonach
śluzowych i powodując krwawienia z dziąseł, nosa, jelit lub dróg
moczowych.
○ Zaburzenia hemostazy wtórnej spowodowane niedoborami
osoczowych czynników krzepnięcia objawiają się jako krwawienia
 z małych tętnic w następstwie drobnych urazów, powodując rozległe
krwiaki w obrębie mięśni lub stawów.
Tabela 3.4. Objawy kliniczne w zaburzeniach hemostazy pierwotnej i wtórnej
Objawy Hemostaza pierwotna Hemostaza wtórna
Wybroczyny Często Rzadko
Krwawienia z błon śluzowych Często Rzadko
Głębokie krwiaki Rzadko Często
Wylewy dostawowe Rzadko Często
Krwawienie z drobnych ran Obfite i przedłużone Minimalne
Krwawienie opóźnione Nie Tak
Występowanie rodzinne Rzadko Często

ZAKRZEPICA

• Niekontrolowanemu wykrzepianiu krwi przeciwdziałają naturalne

inhibitory krzepnięcia (antykoagulanty), np. antytrombina III i białko C.
• Trzy główne stany predysponujące do zakrzepicy znane są jako tzw.
triada Virchowa (ryc. 3.6). Są to:
○ zwolniony przepływ krwi, np. zastój żylny, niewydolność serca,
○ uszkodzenia ściany naczyń krwionośnych, np. miażdżyca, żylaki,
tętniaki, cewnik naczyniowy,
○ nadmierna krzepliwość krwi spowodowana np. niedoborami
naturalnych antykoagulantów lub mutacjami upośledzającymi ich
działanie.
• Głównym niebezpieczeństwem związanym z zakrzepicą jest zator, czyli
oderwanie się skrzepliny i zaczopowanie odległego naczynia.
• Lokalizacja zakrzepu wpływa na miejsce powstania zatoru:
○ zakrzep żylny, np. w żyłach kończyn dolnych, może spowodować
zator naczyń w płucach,
○ zakrzep w sercu może spowodować zator w tętnicach kończyn, mózgu
lub jelit.
Rycina 3.6. Czynniki ryzyka zakrzepicy.
 4
PATOFIZJOLOGIA UKŁADU
ODPORNOŚCIOWEGO

ODPORNOŚĆ NIESWOISTA

• Na układ obronny ustroju składają się: (1) zapory fizyczne, (2) system
odporności nieswoistej (wrodzonej) i (3) system odporności swoistej
(nabytej).
• Strefa zapór fizycznych obejmuje przede wszystkim komórki
nabłonkowe skóry i błon śluzowych chroniące ustrój przed infekcjami
i uszkodzeniem. Należą do niej również odruchy obronne (np. kaszel,
kichanie, wymioty), działanie rzęsek oraz produkcja wydzielin (śluzu,
potu, łez itp.) oraz zawartych w nich związków o działaniu
bakteriobójczym.

Zapalenie
• Zapalenie jest głównym nieswoistym mechanizmem obronnym ustroju,
wyzwalanym bardzo szybko w odpowiedzi na uszkodzenie tkanek
z jakiegokolwiek powodu (ryc. 4.1).
• W przebieg reakcji zapalnej zaangażowane są naczynia krwionośne oraz
różne typy komórek tkanki łącznej i krwi. Przebieg reakcji jest
regulowany przez mediatory obecne w osoczu krwi lub produkowane
miejscowo przez komórki.
• Mediatory osoczowe – normalnie nieaktywne – zostają aktywowane
w ognisku zapalnym w sposób kaskadowy. Należą do nich białka układu
dopełniacza, układu krzepnięcia i układu kinin.
Rycina 4.1. Kluczowe elementy ostrej reakcji zapalnej. Zapalenie rozwija się w
odpowiedzi na uszkodzenie tkanki, często spowodowane lub powikłane infekcją.
Aktywacja mediatorów osoczowych i komórkowych prowadzi do zmian naczyniowych i
nacieków komórkowych, co daje typowe objawy zapalenia.

• Układ dopełniacza jest aktywowany przez reakcje antygenu

i przeciwciała oraz składniki ścian bakteryjnych. Białka układu
dopełniacza mają działanie bakteriobójcze, zwiększają przepuszczalność
naczyń krwionośnych i przyciągają do ogniska zapalnego komórki żerne
oraz wspomagają fagocytozę.
• Układ krzepnięcia hamuje krwawienie z uszkodzonych naczyń,
a powstały skrzep unieruchamia drobnoustroje i tworzy utkanie dla
przyszłej rekonstrukcji tkanki.
• Białka układu kinin współdziałają z układem krzepnięcia, rozszerzają
naczynia krwionośne i drażnią zakończenia nerwowe, wywołując uczucie
bólu.
• Oprócz białek osocza w reakcji zapalnej biorą udział różne typy
komórek „zapalnych”. Są to zarówno komórki osiadłe w tkance (np.
makrofagi, komórki tuczne i dendrytyczne), jak i komórki napływające
do ogniska zapalnego z krwią (różne rodzaje leukocytów i płytki krwi).
• Komórki są aktywowane do udziału w zapaleniu przez pobudzenie
znajdujących się na nich receptorów rozpoznających albo struktury
molekularne typowe dla drobnoustrojów (np. elementy ściany
bakteryjnej), albo fragmenty typowe dla uszkodzonych komórek.
• Aktywowane komórki wydzielają mediatory, za pomocą których
komunikują się ze sobą, stymulują inne komórki i regulują przebieg
reakcji zapalnej. Należą do nich m.in. aminy wazoaktywne, pochodne
kwasu arachidonowego, cytokiny, chemokiny, czynniki wzrostowe oraz
reaktywne formy tlenu i azotu.
• Wzrost przepuszczalności naczyń, a następnie działanie czynników
chemotaktycznych umożliwia komórkom żernym (fagocytom) napływ
do miejsca uszkodzenia tkanki. Głównymi komórkami o właściwościach
żernych są granulocyty obojętnochłonne (neutrofile) i kwasochłonne
(eozynofile), monocyty i makrofagi oraz komórki dendrytyczne. Ich
podstawowym zadaniem jest fagocytoza.
• Fagocytoza to proces pochłaniania i usuwania przez komórki
drobnoustrojów i fragmentów zniszczonych tkanek. Sfagocytowany
materiał zostaje zamknięty w pęcherzykach i zniszczony za pomocą
toksycznych związków tlenu i enzymów trawiennych.
• Reakcja zapalna kończy się emigracją fagocytów do układu
limfatycznego, a w oczyszczonej tkance może się rozpocząć proces
gojenia.
• Klasyczne miejscowe objawy zapalenia to:
1) zaczerwienienie,
2) obrzęk,
3) zwiększone ucieplenie,
4) ból.
 Objawy te wynikają z rozszerzenia naczyń, wzrostu ich
przepuszczalności, wzmożonego przepływu krwi i gromadzenia się
wysięku w tkance. Dodatkowo, w przypadkach ciężkich urazów lub
infekcji, komórki żerne mogą się przedwcześnie rozpaść w ognisku
zapalnym i uwolnić enzymy lizosomalne, które mogą dokonać zniszczeń
w otaczających zdrowych tkankach. Skutkiem tego może być:
5) upośledzenie funkcji tkanki lub narządu.

• W przypadku intensywnych reakcji zapalnych (a więc związanych

z produkcją znacznych ilości silnie działających mediatorów) oprócz
objawów miejscowych mogą wystąpić objawy ogólne. Wynikają one
z rozprzestrzenienia się mediatorów drogą krwiobiegu do odległych
tkanek i narządów. Do typowych ogólnych objawów zapalenia należą:
○ gorączka (wynika z działania mediatorów na ośrodek
termoregulacyjny w podwzgórzu),
○ leukocytoza, czyli zwiększenie liczby białych krwinek we krwi
(wynika z pobudzenia przez mediatory produkcji leukocytów w szpiku
kostnym),
○ zwiększenie stężenia tzw. białek ostrej fazy w osoczu (wynika
z pobudzenia przez mediatory ich syntezy w wątrobie); do białek
ostrej fazy należą białka układu dopełniacza i układu krzepnięcia oraz
białko C-reaktywne (CRP), wykorzystywane jako laboratoryjny
marker zapalenia,
○ w bardzo ciężkich reakcjach zapalnych efektem systemowego
działania mediatorów na naczynia krwionośne może być
niebezpieczny spadek ciśnienia tętniczego i niekontrolowane
krzepnięcie krwi.
• W sytuacji gdy usunięcie czynnika wywołującego zapalenie jest
utrudnione lub niemożliwe (np. ciała obce, oporne drobnoustroje), albo
gdy działanie czynników uszkadzających ma charakter długotrwały lub
powtarzający się (np. ekspozycja na czynniki toksyczne w środowisku
lub częste infekcje), zapalenie może się stać przewlekłe. Skutkiem
przewlekłego zapalenia jest gromadzenie się w ognisku zapalnym
limfocytów i makrofagów, które stymulują produkcję tkanki łącznej
mającej odseparować uszkodzone lub zainfekowane miejsce od reszty
ustroju. Proces ten może jednak prowadzić do powstania ropni lub
 ziarniniaków, a także spowodować zwłóknienie i zniekształcenie
narządu.

Gojenie
• Gojenie się uszkodzonej tkanki ma formę (1) regeneracji albo (2)
naprawy.
• Regeneracja (rezolucja) następuje w przypadku, gdy uraz tkanki nie był
rozległy, zrąb tkanki został zachowany, a komórki mają duży potencjał
proliferacyjny. Jest to gojenie się przez tzw. rychłozrost. Efektem
rezolucji jest przywrócenie tkance prawidłowej struktury i funkcji.
• Naprawa następuje w przypadku, gdy uraz tkanki był rozległy, a ocalałe
komórki mają małą zdolność proliferacji. Wtedy ubytek wymaga
wypełnienia tkanką łączną, która tworzy bliznę. Jest to gojenie przez tzw.
ziarninowanie. Blizna zamyka ranę i uzupełnia strukturę tkanki, ale nie
zastępuje jej funkcji.
• Właściwe gojenie się rany jest poprzedzone ostrą reakcją zapalną.
Zapalenie usuwa drobnoustroje i fragmenty zniszczonych tkanek,
a mediatory wydzielane w ognisku zapalnym pełnią funkcję czynników
wzrostowych stymulujących proliferację komórek niezbędnych do
wypełnienia ubytku.
• W procesie gojenia można wyróżnić (1) fazę rekonstrukcji i (2) fazę
dojrzewania. W fazie rekonstrukcji zachodzi intensywna migracja,
proliferacja i różnicowanie komórek, tworzenie ziarniny (tj. tkanki
łącznej wypełnionej nowo powstałymi naczyniami krwionośnymi)
i synteza kolagenu. W fazie dojrzewania dochodzi do wzmocnienia
i obkurczenia blizny. Ta faza może trwać do 2 lat i sprawia, że rana
odzyskuje do 70–80% swej pierwotnej wytrzymałości.
• Szczególną rolę w procesie formowania i modelowania blizny odgrywają
miofibroblasty, czyli aktywowane fibroblasty. Łączą one cechy
fibroblastów, a więc intensywnie produkują kolagen, oraz komórek
mięśniowych, a więc mają zdolność kurczenia się.
• Opóźnione gojenie jest najczęściej skutkiem zakażenia lub
niedokrwienia i niedotlenienia rany. Zaburzenia ukrwienia mogą być
następstwem chorób systemowych, takich jak cukrzyca, miażdżyca czy
 niewydolność krążenia. Gojenie może zostać upośledzone także przez
niedobory pokarmowe (np. niedobór żelaza, witaminy C lub cynku) lub
leki (np. glikokortykosteroidy, które hamują odczyn zapalny i syntezę
nowej tkanki łącznej).
• Do wybujałego gojenia dochodzi, gdy synteza kolagenu i ekspansja
tkanki łącznej stają się nadmierne. Skutkiem tego procesu może być
powstanie blizny hipertroficznej (czyli blizny przerośniętej, ale
pozostającej w swych pierwotnych granicach) albo keloidu (gdy tkanka
łączna wykracza poza granice blizny pierwotnej i zniekształca okoliczne
tkanki).

ODPORNOŚĆ SWOISTA

• Odporność swoista (nabyta) stanowi system obronny służący do (1)

zneutralizowania czynników uszkadzających (np. drobnoustrojów), które
pokonały bariery fizyczne i mechanizmy odporności nieswoistej, (2)
wytworzenia trwałej ochrony przed powtórną infekcją.
• W porównaniu z nieswoistymi mechanizmami odpornościowymi swoista
odpowiedź immunologiczna (1) rozwija się wolniej, (2) jest specyficzna,
tzn. wybiórczo skierowana przeciw określonemu patogenowi, (3) tworzy
„pamięć” zabezpieczającą ustrój przy kolejnym kontakcie z tym samym
patogenem.
• Cząsteczki zdolne reagować z systemem odporności swoistej to
antygeny. Są one obecne na drobnoustrojach, ale także na takich
substancjach, jak pyłki roślin, pokarm lub leki.
• Swoista reakcja odpornościowa inicjowana jest typowo przez komórki
zaangażowane w odpowiedź nieswoistą, które odpowiednio przetwarzają
antygeny i „prezentują” je komórkom systemu odpowiedzi swoistej. Taką
funkcję pełnią np. komórki dendrytyczne.
• Komórkami kluczowymi dla systemu odporności swoistej są limfocyty
odpowiedzialne za dwie składowe systemu: (1) odpowiedź humoralną
i (2) odpowiedź komórkową.
• Odpowiedź humoralna związana jest z produkcją przeciwciał przez
limfocyty B. Przeciwciała (immunoglobuliny) to białka, które swoiście
 wiążą się z antygenami (zwykle na drobnoustrojach). Taka reakcja albo
bezpośrednio neutralizuje drobnoustrój, albo uruchamia dodatkowe
mediatory, które go niszczą.
• Odpowiedź komórkowa jest związana z funkcją limfocytów T.
Różnicują się one w podtypy, które – współdziałając ze sobą – wywierają
działanie cytotoksyczne, tzn. niszczą komórki zawierające obce antygeny
(np. komórki zakażone wirusem).
• Do sprawnego przebiegu swoistej reakcji odpornościowej konieczne jest
współdziałanie limfocytów B i T (ryc. 4.2). Oba typy komórek
wytwarzają też pulę zróżnicowanych długo żyjących komórek pamięci,
które szybko uaktywniają się przy powtórnym kontakcie z tym samym
antygenem. Wtedy przebieg odpowiedzi swoistej jest szybszy i bardziej
wydajny.
Rycina 4.2. Uproszczony schemat działania układu odporności swoistej. Ekspozycja
na antygen aktywuje limfocyty T i B. Proces ten wymaga współdziałania komórek
prezentujących antygeny i limfocytów T pomocniczych. Aktywne limfocyty B
rozpoczynają produkcję specyficznych przeciwciał neutralizujących antygen (odpowiedź
humoralna). Aktywne limfocyty T wywierają działanie cytotoksyczne w stosunku do
komórek zawierających antygen, który zainicjował reakcję (odpowiedź komórkowa).
Dzieląc się, limfocyty T i B wytwarzają pulę potomnych komórek pamięci, które stają się
aktywne przy ponownym kontakcie z tym samym antygenem.

NIEDOBORY ODPORNOŚCI

• Nieefektywne działanie mechanizmów odporności (swoistej

i nieswoistej) zwiększa podatność na infekcje: występują one często,
nawracają lub mają nietypowy przebieg i mogą być spowodowane przez
drobnoustroje normalnie niechorobotwórcze (zakażenia
oportunistyczne). Zaburzenia odpowiedzi komórkowej predysponują do
infekcji wirusowych i grzybiczych, a zaburzenia odpowiedzi humoralnej
do infekcji bakteryjnych.
• Niedobory odporności mogą być wrodzone (rzadziej) lub nabyte
(częściej). Wrodzone niedobory odporności są spowodowane
defektami w różnicowaniu limfocytów T lub limfocytów B, defektami
w bakteriobójczym działaniu komórek żernych albo syntezie białek
układu dopełniacza. Przykładem jest zespół
DiGeorge’a charakteryzujący się niedorozwojem grasicy, co zaburza
dojrzewanie i funkcję limfocytów T.
• Nabyte niedobory odporności mogą być skutkiem np. niedożywienia,
silnego stresu lub ekspozycji na działanie wirusów, toksyn
i promieniowania. Następstwa nabytego upośledzenia odporności są
najczęściej łagodne i krótkotrwałe, jednak w niektórych przypadkach
mogą zagrażać życiu. Przykładem takiego stanu jest zespół nabytego
upośledzenia odporności (AIDS), spowodowany infekcją wirusem HIV.
Wirus HIV atakuje jeden z podtypów limfocytów T, kluczowy dla
działania układu odpornościowego. Powoduje to poważne stłumienie
odpowiedzi immunologicznej i częste infekcje oportunistyczne oraz
rozwój rzadkich postaci nowotworów.
REAKCJE NADWRAŻLIWOŚCI

• Nadwrażliwość to nieprawidłowa reakcja immunologiczna na kontakt

z antygenem. Może to być reakcja na normalnie nieszkodliwe antygeny
środowiskowe (reakcja alergiczna) lub reakcja skierowana błędnie
przeciwko własnym antygenom ustroju (reakcja autoimmunologiczna).
• Alergeny to antygeny wywołujące odpowiedzi alergiczne, a atopia to
predyspozycja do wystąpienia tej reakcji.
• Reakcja nadwrażliwości może zajść w ciągu kilku minut po ekspozycji
na antygen (reakcja natychmiastowa) albo dopiero po kilkunastu
godzinach (reakcja opóźniona). Natychmiastowa nadwrażliwość ma
zwykle charakter humoralny, tzn. zachodzi przy udziale przeciwciał.
Opóźniona reakcja nadwrażliwości ma charakter komórkowy, tzn.
spowodowana jest działaniem określonych komórek układu
odpornościowego.
• Anafilaksja jest to najbardziej gwałtowna i zagrażająca życiu forma
natychmiastowej reakcji nadwrażliwości. Objawia się świądem
i wykwitami skórnymi (pokrzywka, rumień), dusznością, spadkiem
ciśnienia tętniczego, a także wymiotami lub biegunką. Najczęstszą
przyczyną anafilaksji jest reakcja alergiczna na jad owadów, produkty
żywnościowe lub leki. Podłożem takiej odpowiedzi jest mechanizm
nadwrażliwości typu I.
• Istnieją cztery główne mechanizmy reakcji nadwrażliwości (tab. 4.1):
Tabela 4.1. Reakcje nadwrażliwości
Typ Mechanizm Mediatory Przykłady
I Anafilaktyczny Przeciwciała (IgE) i komórki Alergie sezonowe
tuczne Astma
II Cytotoksyczny Przeciwciała i makrofagi Anemia hemolityczna
Małopłytkowość
immunologiczna
III Kompleksy Przeciwciała i układ Reumatoidalne zapalenie
immunologiczne dopełniacza stawów
Zapalenie kłębuszków
nerkowych
Toczeń rumieniowaty
IV Komórkowy Limfocyty T Reakcja odrzucania
(opóźniony) przeszczepu
 Wyprysk kontaktowy

○ Reakcja typu I zachodzi przy udziale przeciwciał klasy IgE, które po

kontakcie z antygenem pośredniczą w uwolnieniu histaminy przez
komórki tuczne (ryc. 4.3). Reakcja tego typu leży u podłoża
popularnych reakcji alergicznych, takich jak astma lub sezonowy
nieżyt nosa, lub zapalenie spojówek.
○ Reakcja typu II zachodzi za pośrednictwem przeciwciał
skierowanych przeciwko nowym antygenom na komórkach. Takie
antygeny mogą się pojawiać po przebyciu infekcji lub mogą się nimi
stać leki zaabsorbowane na powierzchni komórek. Związanie
przeciwciał z takimi antygenami zapoczątkowuje reakcje, które mogą
doprowadzić do zniszczenia komórki.
○ Reakcja typu III jest wyzwalana przez kompleksy antygenu
i przeciwciała. Takie kompleksy mogą się w pewnych warunkach
odkładać w tkankach i aktywować układ dopełniacza, czego
następstwem może być uszkodzenie tkanki.
Rycina 4.3. Reakcja alergiczna. Po pierwszym kontakcie z alergenem limfocyty  B
wytwarzają przeciwciała klasy IgE przeciw temu alergenowi. Przeciwciała zostają
zaabsorbowane na powierzchni komórek tucznych. Przy powtórnej ekspozycji
związanie się alergenu z tymi przeciwciałami stymuluje komórki tuczne do uwolnienia
swych ziarnistości. Zawierają one histaminę, która powoduje skurcz oskrzeli i wzrost
przepuszczalności naczyń krwionośnych, co daje takie objawy alergii, jak duszność,
zaczerwienienie i obrzęk tkanek oraz przesięki z błon śluzowych.

○ Reakcja typu IV ma charakter opóźniony i zachodzi za

pośrednictwem wcześniej uczulonych limfocytów T atakujących
komórki mające specyficzne antygeny. Taka reakcja może leżeć
u podstaw odrzucania przeszczepu.
• Mechanizm wyzwolenia reakcji autoimmunologicznej przeciw własnym
antygenom ustroju nie jest jasny. Skutkiem reakcji może być zniszczenie
komórek mających określone antygeny i – dalej – dysfunkcja tkanki lub
narządu (tab. 4.2).
Tabela 4.2. Przykłady chorób o podłożu autoimmunologicznym
Choroba Lokalizacja autoantygenu
Choroba Hashimoto Komórki tarczycy
Choroba Addisona Komórki produkujące hormony steroidowe
w nadnerczach
Cukrzyca typu I Komórki beta wysp trzustkowych
Bielactwo Komórki skóry produkujące melaninę (pigment)
Anemia złośliwa Komórki okładzinowe żołądka
Zespół Sjögrena Komórki gruczołów ślinowych i łzowych
Pierwotna małopłytkowość Płytki krwi
immunologiczna
Reumatoidalne zapalenie stawów Komórki maziówki stawów
Miastenia Komórki mięśniowe
 5
PATOFIZJOLOGIA UKŁADU POKARMOWEGO

ZABURZENIA POŁYKANIA (DYSFAGIA)

• W procesie połykania uczestniczą: jama ustna, gardło i przełyk. Wyróżnia

się następujące etapy połykania:
○ faza ustna (zależna od woli) – dzięki ruchom języka pokarm jest
przesuwany w kierunku gardła,
○ faza gardłowa (odruch) – sekwencja ruchów mięśni jamy ustnej
i gardła, dzięki którym dochodzi do przesunięcia pokarmu do
przełyku,
○ faza przełykowa (odruch) – dzięki ruchom perystaltycznym
wytworzonym przez przełyk w odpowiedzi na pokarm dochodzi do
przemieszczenia pokarmu do żołądka.
• Dysfagia przedprzełykowa to nieprawidłowości ustno-gardłowej fazy
połykania powstałe na skutek:
○ uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego,
○ uszkodzenia nerwów regulujących ruchomość języka lub krtani,
○ chorób mięśni (np. miastenii).
• Dysfagia przełykowa to nieprawidłowości przełykowej fazy połykania
spowodowane:
○ achalazją, czyli brakiem fal perystaltycznych na skutek uszkodzenia
włókien i zwojów nerwowych w ścianie przełyku,
○ chorobami układowymi powodującymi rozrost tkanki łącznej
w ścianie przełyku (np. twardzina),
○ zwężeniem światła przełyku (np. przez guz nowotworowy).

REFLUKS ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWY
• Pod względem czynności w przełyku wyróżnia się: (1) zwieracz górny,
(2) zwieracz dolny i (3) trzon przełyku. Błona śluzowa przełyku jest
pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Toniczny skurcz
dolnego zwieracza przełyku tworzy fizjologiczną barierę pomiędzy
przełykiem a żołądkiem.
• Refluks żołądkowo-przełykowy jest schorzeniem wynikającym
z zarzucania kwaśnej treści z żołądka do przełyku. Przyczyną jest
dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku. Czynnikiem sprzyjającym jest
zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej (ciąża, otyłość), nadużywanie
alkoholu, palenie papierosów, leki (np. teofilina).
• Głównym objawem klinicznym refluksu jest zgaga.
• Powikłaniem refluksu może być tzw. przełyk Barretta, czyli
przekształcenie (metaplazja) nabłonka płaskiego przełyku w nabłonek
walcowaty. Stan ten może prowadzić do dalszej modyfikacji komórek
(dysplazji) i rozwoju nowotworu, dlatego jest uważany za stan
przedrakowy!

CHOROBA WRZODOWA

• Wydzielanie soku żołądkowego przebiega w trzech fazach:

1. Faza głowowa to odruch z ośrodkowego układu nerwowego,
zapoczątkowany np. przez myślenie o pokarmie, zapach, smak.
Z zakończeń nerwu błędnego wydzielana jest acetylocholina
stymulująca wydzielanie:
○ kwasu solnego (HCl) przez komórki okładzinowe żołądka,
○ histaminy przez komórki enterochromatofilne,
○ gastryny przez komórki G.
Zarówno histamina, jak i gastryna stymulują wydzielanie HCl.
2. Faza żołądkowa to dalsze uwalnianie acetylocholiny, dzięki
rozciąganiu ściany żołądka, i obniżanie pH treści żołądkowej, co
pobudza uwalnianie pepsyny z komórek głównych.
3. Faza jelitowa to przejście treści pokarmowej z żołądka do
dwunastnicy i hamowanie wydzielania HCl. Czynnikami
 wstrzymującymi wydzielanie HCl są somatostatyna (produkowana
przez komórki D żołądka) oraz cholecystokinina i sekretyna.
• Nadżerka to ubytek błony śluzowej, który nie przekracza warstwy
mięśniowej.
• Wrzód to ubytek błony śluzowej obejmujący również warstwę
mięśniową, a najczęściej jeszcze głębsze warstwy ściany żołądka lub
dwunastnicy.
• Choroba wrzodowa jest schorzeniem wynikającym z zaburzenia
działania mechanizmów ochronnych błony śluzowej, a także
z nadmiernej aktywności czynników o potencjalnym działaniu
uszkadzającym. Dla ochrony błony śluzowej kluczowe znaczenie ma jej
prawidłowe ukrwienie i miejscowa produkcja prostaglandyn.
Czynnikiem uszkadzającym jest najczęściej nadmierne wydzielanie
HCl.
• Etiologia. Owrzodzenia powstają głównie na tle uszkodzenia błony
śluzowej wywołanego przez (1) zakażenie Helicobacter pylori oraz (2)
działanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Rzadziej choroba
wrzodowa rozwija się w związku z guzem wydzielającym gastrynę
(zespół Zollingera– Ellisona) i nadczynnością przytarczyc (hiperkalcemia
pobudza wydzielanie gastryny). Szczególny typ owrzodzeń może
powstać w sytuacji silnego stresu fizycznego, np. ciężkiego urazu
wielonarządowego, oparzenia, rozległej operacji chirurgicznej.
• Patogeneza. Zakażenie H. pylori wywołuje proces zapalny powodujący
nadmierne wytwarzanie gastryny i w rezultacie wzrost wydzielania HCl
(ryc. 5.1). Z kolei niesteroidowe leki przeciwzapalne hamują wydzielanie
prostaglandyn korzystnych dla błony śluzowej. Ciężki stres predysponuje
do owrzodzeń przede wszystkim przez zaburzenia ukrwienia błony
śluzowej.
• Objawy kliniczne. Głównym objawem jest ból w nadbrzuszu, który
często łagodnieje pod wpływem pokarmów lub środków
zobojętniających.
• Powikłania. Najczęstszym powikłaniem jest krwawienie z owrzodzenia.
W zależności od lokalizacji i skali krwawienia może się objawiać jako
krwawe („fusowate”) wymioty, smoliste stolce, niedokrwistość lub
wstrząs krwotoczny. Inne powikłania to pęknięcie wrzodu (mogące
prowadzić do zapalenia otrzewnej), penetracja owrzodzenia
 i uszkodzenie innych narządów (np. trzustki) lub bliznowate zwężenie
odźwiernika. Możliwość zezłośliwienia wrzodu żołądka pozostaje
kwestią kontrowersyjną.

Rycina 5.1. Patogeneza choroby wrzodowej.

ZESPÓŁ ZŁEGO WCHŁANIANIA

• Trawienie i wchłanianie węglowodanów zachodzi w dwunastnicy

i górnym odcinku jelita cienkiego (jelicie czczym):
○ monosacharydy (glukoza, galaktoza, fruktoza) wchłaniają się
bezpośrednio,
○ skrobia ulega hydrolizie do maltozy i maltozooligocukrów pod
wpływem alfa-amylazy ślinowej w jamie ustnej i alfa-amylazy w soku
trzustkowym,
○ maltoza i inne oligosacharydy ulegają hydrolizie do monosacharydów
pod wpływem enzymów w błonie śluzowej jelita (np. laktazy,
sacharazy), które po związaniu z białkami transportowymi przechodzą
do cytoplazmy komórki, a następnie transportem ułatwionym poza
komórkę.
• Trawienie i wchłanianie białek zachodzi w żołądku, dwunastnicy
i jelicie cienkim:
 ○ pepsyny żołądkowe trawią około 15% wszystkich białek
pokarmowych do peptydów i aminokwasów,
○ proteolityczne enzymy trzustkowe (trypsyna, chymotrypsyna, elastaza,
karboksypeptydaza A i B) trawią i umożliwiają wchłanianie
w dwunastnicy 50% białka pokarmowego,
○ w jelicie czczym wchłaniane są oligopeptydy (dwupeptydy,
trójpeptydy) przez czynny transport do cytoplazmy enterocytów,
○ w jelicie krętym zachodzi wchłanianie aminokwasów.
• Trawienie i wchłanianie tłuszczów odbywa się w dwunastnicy
i środkowej części jelita cienkiego:
○ do trawienia dochodzi w dwunastnicy; kwasy żółciowe i lecytyna
emulgują tłuszcze do małych cząsteczek, a lipazy trzustkowe
rozkładają je do kwasów tłuszczowych i glicerolu,
○ monoglicerydy i cholesterol wiążą kwasy żółciowe, formując micele
złożone z lipidów i soli kwasów żółciowych,
○ wchłanianie tłuszczów w jelitach zachodzi przez bierną dyfuzję.
• Wchłanianie wody odbywa się w jelicie cienkim wtórnie do transportu
sodu (aktywnie wchłanianego i transportowanego przez komórki do
przestrzeni międzykomórkowych).
• Wchłanianie substancji mineralnych i pierwiastków śladowych
zachodzi w jelicie cienkim i grubym:
○ potas jest wchłaniany biernie razem z wodą, wodorowęglany są
wydzielane w dużych ilościach do dwunastnicy wraz z sokiem
trzustkowym, a także w jelitach drogą wymiany na wchłaniane jony
chlorkowe,
○ aldosteron powoduje wzrost wchłaniania Na+ i sekrecji K+ w jelicie
grubym,
○ glikokortykosteroidy powodują wzrost wchłaniania Na+ w jelicie
cienkim i grubym,
○ wapń jest wchłaniany aktywnie we wszystkich częściach jelit pod
wpływem witaminy D i parathormonu,
○ żelazo jest wchłaniane w dwunastnicy i jelicie czczym; żelazo
dwuwartościowe (Fe2+) przyswaja się łatwiej niż trójwartościowe
(Fe3+), czemu sprzyja wysoka kwasowość treści pokarmowej.
• Wchłanianie witamin:
 ○ witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E, K) wymagają
obecności miceli utworzonych z żółci i fosfolipidów i są absorbowane
głównie w dwunastnicy i jelicie czczym,
○ wchłanianie witaminy B12 wymaga współudziału czynnika
wewnętrznego (IF) i zachodzi w jelicie krętym,
○ kwas foliowy jest przyswajany czynnie w dwunastnicy i jelicie
czczym,
○ witamina B1 jest wchłaniana w jelicie czczym w wyniku transportu
zależnego od jonów Na+.
○ Witamina C jest wchłaniana w jelicie krętym w wyniku transportu
zależnego od jonów Na+.
• Zespół złego wchłaniania to zespół objawów będących następstwem
zaburzeń trawienia i wchłaniania oraz – wtórnie – niedoborów
określonych substancji (ryc. 5.2).
• Etiologia:
○ Choroby żołądka (np. autoimmunologiczne zanikowe zapalenie
żołądka, chirurgiczna resekcja żołądka):
■ zmniejszenie ilości HCl produkowanego w żołądku (np. stany
zapalne śluzówki żołądka); utrudnia to przejście
Fe3+ w Fe2+ (Fe2+ łatwiej ulega absorpcji), a jednocześnie ułatwia
proliferację bakterii w górnych odcinkach przewodu pokarmowego,
co wtórnie upośledza wchłanianie; uszkodzenie komórek
okładzinowych zmniejsza wydzielanie czynnika wewnętrznego, co
zakłóca wchłanianie witaminy B12.
○ Choroby jelita cienkiego (np. choroba trzewna, enteropatia
niedokrwienna; usunięcie części jelita cienkiego):
■ niedobór/brak enzymów w enterocytach, np. brak laktazy,
■ utrudnienie wchłaniania substancji przez uszkodzoną błonę śluzową,
■ nadmierny rozrost bakterii w jelicie cienkim (mogą one zaburzać
normalne wchłanianie, ale także same zużywać znaczną część
produktów pokarmowych).
○ Choroby wątroby (np. marskość wątroby, choroby dróg żółciowych):
■ niedobór kwasów żółciowych utrudnia emulgację tłuszczów, ich
trawienie przez lipazę trzustkową i wchłanianie, a także zaburza
wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K).
Rycina 5.2. Etiologia i objawy kliniczne zespołu złego wchłaniania.

○ Choroby trzustki (np. przewlekłe zapalenie trzustki, mukowiscydoza,

stan po usunięciu trzustki):
■ zmniejszenie zewnątrzwydzielniczej wydolności trzustki wywołuje:
upośledzenie trawienia białek (brak trypsyny, chymotrypsyny,
 elastazy, karboksypeptydaz A i B), zaburzenia w trawieniu
tłuszczów (brak lipazy trzustkowej), złe wchłanianie witamin
rozpuszczalnych w tłuszczach i utrudnione uwalnianie witaminy B12
z kompleksów białkowych.
• Objawy kliniczne wynikają z (1) niedoborów określonych składników
w ustroju oraz (2) z obecności niewchłoniętych produktów w jelitach
(ryc. 5.2). Najczęstsze objawy to utrata masy ciała lub brak wzrastania
(u dzieci), biegunka, niedokrwistość, krzywica.

BIEGUNKI

• Biegunka to zaburzenie polegające na wydalaniu stolca w objętości

nadmiernej w stosunku do ilości spożytego pokarmu (zwykle powyżej
250 g/dobę) i związane z większą niż zwykle liczbą wypróżnień. Stolce
w biegunce mogą zawierać patologiczne domieszki (krew, śluz, tłuszcz,
ropę, pasożyty).
• Ze względu na czas trwania wyróżnia się biegunki ostre (do 2–3 tygodni)
i przewlekłe (> 4 tygodni).
• Pod względem patofizjologicznym biegunka to zaburzenie jelitowego
wchłaniania i/lub sekrecji wody i elektrolitów. Z uwagi na mechanizm
zaburzenia wyróżnia się (ryc. 5.3):
○ Biegunki sekrecyjne wywołane nadmiernym wydzielaniem
elektrolitów (przede wszystkim chloru) i wtórnie wody do światła
jelita cienkiego; spowodowane są najczęściej infekcją bakteryjną (np.
przecinkowcem cholery, pałeczką Salmonelli lub Shigelli) lub
wirusową (np. rotawirusami).
Rycina 5.3. Patogeneza i powikłania biegunki.

○ Biegunki osmotyczne wywołane obecnością w treści jelitowej

substancji osmotycznie czynnej wiążącej wodę i uniemożliwiającej jej
wchłanianie; najczęściej spowodowane są zaburzeniami trawienia (np.
laktozy na skutek niedoboru laktazy).

ZAPARCIA

• Zaparcie to zaburzenie polegające na rzadkim albo niekompletnym

oddawaniu stolca.
○ Zaparcie ostre wynika zazwyczaj z przyczyn organicznych, np.
niedrożności okrężnicy z powodu guza nowotworowego.
○ Zaparcie przewlekłe może być spowodowane nawykami
żywieniowymi (dieta ubogoresztkowa), efektem działania leków,
czynnościowymi zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego
(zespół jelita drażliwego), ale też chorobami przewlekłymi (cukrzyca,
niedoczynność tarczycy) i chorobami neurologicznymi.
WYMIOTY

• Wymioty to nagły, odruchowy wyrzut treści żołądkowej i/lub jelitowej

przez przełyk i jamę ustną na zewnątrz.
• Nudności to subiektywne odczucie konieczności zwymiotowania.
• Odruch wymiotny jest wyzwalany przez:
○ rozciągnięcie trzewi lub obecność toksyn w przewodzie
pokarmowym;
○ działanie toksyn obecnych we krwi na ośrodek wymiotny w dnie
komory IV mózgu;
○ pobudzenie błędnika (choroba lokomocyjna).
 6
PATOFIZJOLOGIA WĄTROBY I FUNKCJI
ZEWNĄTRZWYDZIELNICZEJ TRZUSTKI

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

• Część zewnątrzwydzielnicza trzustki jest utworzona przez komórki

pęcherzykowe wydzielające do dwunastnicy enzymy trawienne
(proteazy, amylazę i lipazę) i elektrolity ( ). Wydzielanie trzustkowe
podlega złożonej kontroli nerwowej (acetylocholina, wazoaktywny
peptyd jelitowy (VIP), peptyd uwalniający gastrynę [GRP])
i hormonalnej (sekretyna i cholecystokinina [CCK]).
• Niektóre enzymy soku trzustkowego są wydzielane w postaci
nieaktywnych proenzymów ulegających aktywacji dopiero
w dwunastnicy. Jest to główny mechanizm zabezpieczający trzustkę
przed samostrawieniem.
• Ostre zapalenie trzustki rozwija się jako reakcja na uszkodzenie trzustki
przez enzymy trawienne. Obejmuje trzustkę, tkanki sąsiadujące
z trzustką, ale także narządy odległe.
• Etiologia. Ostre zapalanie trzustki rozwija się głównie na tle
nadużywania alkoholu lub kamicy żółciowej (ok. 85–90% przypadków).
Rzadsze przyczyny to zakażenia (np. wirus świnki), uraz brzucha,
ukąszenie skorpiona, efekt uboczny działania leków (np.
kortykosteroidów), hiperlipidemia lub hiperkalcemia.
• Patogeneza. Kluczowym momentem jest przedwczesna
i niekontrolowana aktywacja proenzymów trzustkowych
i samostrawienie narządu. Następstwem jest silna miejscowa
i uogólniona reakcja zapalna (ryc. 6.1).
Tabela 6.1. Enzymy soku trzustkowego
Enzym Substrat
• Lipaza trzustkowa Lipidy
• Fosfolipaza
• Esteraza
• DNaza Kwasy nukleinowe
• RNaza
• Trypsyna Białka
• Chymotrypsyna
• Karboksypeptydaza
• Elastaza
• Amylaza Cukry

• Objawy kliniczne ostrego zapalenia trzustki:

○ silny ból brzucha (trzustka jest bogato unerwiona),
○ silne nudności i wymioty (nieprzynoszące ulgi),
○ gorączka,
○ osłabienie lub brak perystaltyki (niedrożność porażenna jelit),
○ tachykardia, hipotensja (zwykle jako skutek reakcji zapalnej oraz
rozszerzenia i wzrostu przepuszczalności naczyń),
○ martwica podskórnej tkanki tłuszczowej (jako skutek trawienia
tłuszczów przez uwolnione enzymy trzustkowe).
• Powikłania ostrego zapalenia trzustki:
○ wstrząs,
○ zespół ostrej niewydolności oddechowej,
○ zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego,
○ ostra niewydolność nerek,
○ sepsa (uogólnione zapalenie),
○ tworzenie mydeł w ogniskach martwicy tkanki tłuszczowej jako
następstwo reakcji jonów wapnia z kwasami tłuszczowymi
uwolnionymi z tkanki tłuszczowej; może prowadzić do obniżenia
stężenia wapnia we krwi.
Rycina 6.1. Patogeneza ostrego zapalenia trzustki.

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI

• Przewlekłe zapalenie trzustki jest to chroniczny proces zapalny trzustki,
powodujący jej postępujące włóknienie i atrofię, prowadzący do
niewydolności jej funkcji zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej (ryc. 6.2).

Rycina 6.2. Patogeneza przewlekłego zapalenia trzustki.

• Etiologia. Przewlekłe zapalenie trzustki jest zwykle następstwem

przebytych wcześniej epizodów ostrego zapalenia trzustki, ale może się
też rozwinąć niezależnie (zwykle na tle nadużywania alkoholu).
• Objawy kliniczne:
○ przewlekły ból brzucha,
○ biegunki tłuszczowe,
 ○ utrata masy ciała mimo dobrego apetytu,
○ objawy cukrzycy.

CHOROBY WĄTROBY

• Najważniejsze funkcje wątroby:

○ magazynowanie (glikogeneza), wytwarzanie (glukoneogeneza)
i uwalnianie (glikogenoliza) glukozy,
○ magazynowanie witamin A, D, B12 i żelaza,
○ synteza lipoprotein (LDL i HDL), fosfolipidów i cholesterolu oraz
hydroliza lipidów do kwasów tłuszczowych, ich oksydacja i tworzenie
ciał ketonowych,
○ produkcja białek osocza, takich jak albumina i czynniki krzepnięcia,
modyfikacja i synteza aminokwasów,
○ metabolizm hormonów steroidowych i inaktywacja hormonów
białkowych,
○ przekształcanie toksycznego amoniaku do mniej toksycznego
mocznika,
○ synteza i wydzielanie żółci zawierającej kwasy żółciowe, bilirubinę,
fosfolipidy i cholesterol,
○ sprzęganie bilirubiny z kwasem glukuronowym i wydzielanie jej do
żółci (ryc. 6.3).
• Żółtaczka to żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek
spowodowane odkładaniem się w tkankach bilirubiny na skutek
zwiększenia się jej stężenia we krwi. Żółtaczka objawia się, gdy stężenie
bilirubiny we krwi przekracza 2,5 mg/dl.
• Żółtaczka przedwątrobowa występuje, gdy ilość bilirubiny we krwi
przekracza zdolność wątroby do jej wychwytu i metabolizowania; jej
najczęstszą przyczyną jest przedwczesny rozpad krwinek czerwonych
(hemoliza); w badaniu krwi dominuje bilirubina niesprzężona.
• Żółtaczka wątrobowa jest spowodowana niezdolnością wątroby do
wychwytywania, sprzęgania i wydzielania bilirubiny; jej przyczyną jest
uszkodzenie komórek wątroby (np. na skutek marskości, zapalenia
wirusowego lub uszkodzenia przez toksyny); w badaniu krwi widoczne
 jest podwyższenie stężenia zarówno bilirubiny niesprzężonej, jak
i sprzężonej.

Rycina 6.3. Metabolizm bilirubiny w warunkach fizjologicznych.

• Żółtaczka pozawątrobowa jest spowodowana przez czynniki blokujące

przepływ żółci (np. kamicę żółciową, nowotwory w drogach żółciowych
 lub w ich pobliżu, najczęściej w trzustce).

MARSKOŚĆ WĄTROBY

• Marskość wątroby jest najczęstszą przyczyną niewydolności wątroby.

Charakteryzuje się włóknieniem i nieprawidłową przebudową miąższu
wątroby na skutek jej uogólnionego uszkodzenia. Marskość stanowi
ostatni etap przewlekłych chorób wątroby. Jej najczęstsze przyczyny to
alkohol i wirusowe lub autoimmunologiczne zapalenie wątroby.
Rycina 6.4. Skutki zaburzenia funkcji wątroby.

AspAT – aminotransferaza asparaginianowa, AlAT – aminotransferaza alaninowa.

• Konsekwencje marskości wątroby:

○ nadciśnienie wrotne, czyli wzrost ciśnienia w żyle wrotnej na skutek
zaburzenia mikrokrążenia wątrobowego;
○ zaburzenia metaboliczne: zmniejszona synteza białek i mocznika;
○ zaburzenia hormonalne: upośledzona degradacja hormonów
steroidowych prowadząca do zwiększenia stężenia aldosteronu
i estrogenów;
○ zaburzenia hematologiczne: zastój krwi w śledzionie na skutek
nadciśnienia wrotnego prowadzi do powiększenia i nadczynności
(hipersplenizm) śledziony. To powoduje wzmożony rozpad krwinek
i prowadzi do niedokrwistości, małopłytkowości i leukopenii.
Dodatkowo rozwijają się zaburzenia krzepnięcia krwi na skutek
zmniejszenia syntezy białek krzepnięcia;
○ wodobrzusze, czyli gromadzenie się płynu obrzękowego w jamie
otrzewnej spowodowane nadciśnieniem wrotnym, nadmiarem
aldosteronu i hipoalbuminemią (ryc. 6.5);
○ samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej wywołane przenikaniem
bakterii z przewodu pokarmowego do krążenia wrotnego;
○ krwawienie z żylaków przełyku – nadciśnienie wrotne i upośledzony
przepływ krwi przez wątrobę prowadzą do rozwoju krążenia
obocznego odprowadzającego krew z żyły wrotnej do krążenia
systemowego. Wzmożony przepływ krwi przez drobne naczynia
powoduje powstanie żylaków (odbytu, przełyku, okołopępkowych).
Konsekwencją pęknięcia żylaków (zwłaszcza przełyku) może być
masywne krwawienie i zgon;
○ encefalopatia wątrobowa, czyli zaburzenie czynności ośrodkowego
układu nerwowego wynikające z toksycznego działania produktów
(głównie amoniaku) nieusuniętych przez uszkodzoną wątrobę.
Encefalopatia charakteryzuje się postępującymi zaburzeniami
świadomości, a w końcowym etapie śpiączką wątrobową;
○ zespół nerkowo-wątrobowy, czyli niewydolność nerek spowodowana
upośledzoną perfuzją nerek, prawdopodobnie na skutek oddziaływania
nieusuniętych przez wątrobę toksyn na naczynia nerkowe;
○ zespół płucno-wątrobowy, czyli upośledzenie utlenowania krwi
w płucach wskutek rozszerzenia naczyń wewnątrzpłucnych.
Rycina 6.5. Mechanizm powstawania wodobrzusza w marskości wątroby.
 7
PATOFIZJOLOGIA ODŻYWIANIA

REGULACJA UCZUCIA GŁODU I SYTOŚCI

• W regulacji uczucia głodu i sytości biorą udział:

○ neuropeptydy podwzgórzowe,
○ hormony wydzielane przez tkankę tłuszczową,
○ insulina,
○ hormony przewodu pokarmowego.
• Bodźce dośrodkowe z przewodu pokarmowego i tkanki tłuszczowej
docierają do ośrodkowego układu nerwowego, głównie do podwzgórza,
gdzie znajdują się ośrodki głodu i sytości. Niskie stężenia greliny,
a wysokie stężenia cholecystokininy i peptydu YY informują
ośrodkowy układ nerwowy o sytości i wpływają na zakończenie
jedzenia.
• W podwzgórzu znajdują się:
○ ośrodek sytości w jądrze brzuszno-przyśrodkowym (PVN),
○ ośrodek głodu w jądrze bocznym (LHA),
○ jądro łukowate (ARC) integrujące sygnały regulujące łaknienie
i zawierające:
1) układ hamujący łaknienie (anoreksygeniczny) – grupa neuronów
POMC/CART (wykazujących ekspresję substancji hamujących
łaknienie, tj. pochodnej proopiomelanokortyny – POMC –
i peptydu, którego produkcja jest regulowana kokainą i amfetaminą
– CART),
2) układ stymulujący łaknienie (oreksygeniczny) – grupa neuronów
NPY/AgRP (wykazujących ekspresję substancji stymulujących
łaknienie, tj. neuropeptydu Y – NPY – i białka Agouti – AgRP).
Rycina 7.1. Regulacja kontroli głodu i sytości. Bodźce dośrodkowe z przewodu
pokarmowego i z tkanki tłuszczowej docierają do ośrodka głodu i sytości w
podwzgórzu.
→ efekty stymulujące łaknienie; ---- efekty hamujące łaknienie.
Rycina 7.2. Podwzgórzowe ośrodki regulujące łaknienie. Ośrodek sytości (PVN –
jądro brzuszno-przyśrodkowe), ośrodek głodu (LHA – jądro boczne), ośrodek
integracyjny (ARC – jądro łukowate).

• Czynniki hamujące łaknienie (anoreksygeniczne) to: leptyna, insulina,

cholecystokinina, serotonina, peptyd YY, peptyd glukagonopodobny 1.
• Czynniki stymulujące łaknienie (oreksygeniczne) to: grelina, oreksyny,
hipoglikemia, kortyzol, endorfiny i neuropeptyd Y.
Tabela 7.1. Czynniki anoreksygeniczne (hamujące łaknienie) i oreksygeniczne
(stymulujące łaknienie)
Czynniki anoreksygeniczne Czynniki oreksygeniczne
• Leptyna • Grelina
• Insulina • Hipoglikemia
• Cholecystokinina • Kortyzol
• Noradrenalina • Endorfiny
• Peptyd YY • Neuropeptyd Y
• Serotonina • Oreksyny

• Tkanka tłuszczowa to największy narząd wydzielania wewnętrznego. Ze

względu na strukturę i funkcję wyróżnia się tkankę tłuszczową (1) białą,
(2) brunatną i (3) beżową. Adipocyty są głównymi komórkami tkanki
tłuszczowej; magazynują one energię i wykazują aktywność
wydzielniczą. W tkance tłuszczowej znajdują się również:
○ fibroblasty,
○ komórki naczyń,
○ komórki układu odpornościowego (makrofagi i limfocyty T) biorące
udział w odpowiedzi immunologicznej tkanki tłuszczowej.
• Tkanka tłuszczowa produkuje adipokiny, czyli cytokiny działające
miejscowo i ogólnie, mające właściwości:
○ prozapalne, np. leptyna, rezystyna, TNFα, interleukina 6,
○ przeciwzapalne, np. adiponektyna, omentyna.
Synteza adipokin jest regulowana m.in. przez insulinę, katecholaminy,
a także objętość tkanki tłuszczowej.
• Leptyna:
○ hamuje układ głodu, a pobudza układ sytości,
○ zwiększa aktywność układu współczulnego,
 ○ zwiększa metabolizm tkanki tłuszczowej,
○ zwiększa termogenezę,
○ wpływa na dojrzewanie płciowe, układ immunologiczny, odczyn
zapalny, angiogenezę i tworzenie tkanki kostnej,
○ jej stężenie koreluje dodatnio ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) oraz
objętością tkanki tłuszczowej w organizmie.
• Adiponektyna:
○ ma działanie przeciwzapalne, przeciwcukrzycowe
i przeciwmiażdżycowe.
○ zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę, pobudza zużycie glukozy,
oksydację tłuszczów,
○ działa ochronnie na śródbłonek,
○ jej mniejsze wydzielanie występuje w otyłości, cukrzycy typu 2
i w insulinooporności.
• Brunatna tkanka tłuszczowa produkuje ciepło na drodze termogenezy
bezdrżeniowej.
○ Zimno aktywuje współczulny układ nerwowy, powodując wydzielanie
noradrenaliny, która stymuluje brunatną tkankę tłuszczową.
○ Adipocyty brunatnej tkanki tłuszczowej gromadzą tłuszcz w wielu
pęcherzykach, co ułatwia jego szybki rozkład i wykorzystanie w czasie
termogenezy.
○ Brunatna tkanka tłuszczowa jest bardzo bogato unaczyniona, co
umożliwia zarówno dostawę dużych ilości tlenu, jak i transport
wytworzonego ciepła na zewnątrz.
○ Objętość brunatnej tkanki tłuszczowej zmniejsza się z wiekiem oraz
ze wzrostem masy ciała i stężenia glukozy we krwi.
○ Obecność aktywnej tkanki u dorosłych prawdopodobnie przeciwdziała
otyłości i insulinooporności.
• Insulina odgrywa ważną rolę w regulacji głodu i sytości, hamując
neuropeptyd Y i białko Agouti. Stężenie insuliny w surowicy wzrasta
w warunkach dodatniego bilansu energetycznego i maleje w warunkach
bilansu ujemnego.
• W regulacji głodu i sytości ważną rolę odgrywają również hormony
układu pokarmowego:
○ grelina,
○ cholecystokinina,
 ○ peptyd glukagonopodobny (GLP-1),
○ peptyd YY.
• Grelina to peptyd wytwarzany przede wszystkim przez komórki żołądka
i jelit. Aktywuje neurony wydzielające neuropeptyd Y i białko Agouti
w jądrze łukowatym, co powoduje zwiększenie łaknienia.
• Krótkoterminowa kontrola przyjmowania pokarmów zależy od:
○ ilości i składu pokarmu,
○ wchłaniania,
○ uczucia sytości.
• Rozciąganie żołądka, aktywacja receptorów jelita, insulina
i cholecystokinina mają bezpośredni wpływ na podwzgórze, powodując
uczucie sytości i zaprzestanie jedzenia.
• Długoterminowa kontrola przyjmowania pokarmu zależy od:
○ objętości tkanki tłuszczowej,
○ przemiany materii,
○ aktywności fizycznej,
○ pory roku.

OTYŁOŚĆ

• Otyłość to przewlekła choroba ogólnoustrojowa charakteryzująca się

nadmiarem tkanki tłuszczowej.
• W patogenezie otyłości biorą udział:
○ czynniki dziedziczne (ok. 30%) – dziedziczenie jest wielogenowe;
○ czynniki środowiskowe (ok. 70%) – są to złe nawyki żywieniowe,
mała aktywność fizyczna, stres i zaburzenia emocjonalne, czynniki
kulturowe oraz tradycje rodzinne.
• Otyłość prowadzi do zaburzenia homeostazy i aktywacji procesów
zapalnych:
○ proces zapalny w tkance tłuszczowej i mózgu zaburza procesy
regulujące wrażliwość tkanek na insulinę i leptynę,
○ akumulacja lipidów w mięśniach, wątrobie i ścianach naczyń
krwionośnych aktywuje makrofagi i limfocyty T oraz przyczynia się
do uszkodzenia narządów i insulinooporności,
 ○ proces zapalny w wysepkach trzustkowych przyspiesza rozwój
cukrzycy typu 2,
○ hipertrofia adipocytów zwiększa produkcję adipokin o działaniu
prozapalnym.

Rycina 7.3. Związek między otyłością i insulinoopornością.

Tabela 7.2. Klasyfikacja otyłości według wskaźnika masy ciała (BMI)

  BMI [kg/m2]
Norma 18,5–24,9
Nadwaga 25–29,9
Otyłość I stopnia 30–34,9
Otyłość II stopnia 35–39,9
Otyłość III stopnia > 40

• Do oceny stanu odżywienia można użyć wskaźnika masy ciała (BMI).

Na wartość BMI (poza masą tkanki tłuszczowej) wpływa wiek, płeć oraz
wytrenowanie (masa tkanki mięśniowej). Wskaźnika BMI nie stosuje się
 do oceny stanu odżywienia kobiet w ciąży, a u dzieci obliczone wartości
koryguje się za pomocą siatek centylowych.
• Oceny stanu odżywienia można też dokonać na podstawie obwodu talii.
○ Otyłość brzuszna:
■ obwód talii ≥ 80 cm u kobiet,
■ obwód talii ≥ 94 cm u mężczyzn (w Europie).
○ Otyłość trzewna:
■ stosunek obwodu talii do obwodu bioder powyżej 0,8 u kobiet oraz
poniżej 1,0 u mężczyzn,
■ jest czynnikiem ryzyka cukrzycy typu 2, dyslipidemii, nadciśnienia
tętniczego, choroby niedokrwiennej serca.
○ Otyłość biodrowo-udowa:
■ stosunek obwodu talii do obwodu bioder poniżej 0,8 u kobiet oraz
poniżej 1,0 u mężczyzn,
■ jest czynnikiem ryzyka raka piersi i macicy oraz powikłań
położniczych.
• Otyłość może być klasyfikowana jako egzogenna i endogenna.
○ Otyłość egzogenna (prosta) jest spowodowana dodatnim bilansem
energetycznym (nadmierną podażą energii z pożywieniem w stosunku
do zapotrzebowania energetycznego organizmu).
○ Otyłość endogenna występuje w:
■ zaburzeniach hormonalnych (np. niedoczynność tarczycy, zespół
Cushinga),
■ zespołach uwarunkowanych genetycznie (np. zespoły Laurence’a–
Moona–Biedla, Turnera, Pradera–Williego),
■ chorobach ośrodkowego układu nerwowego (stany zapalne, urazy,
guzy okolicy podwzgórza i przysadki).
• Otyłość a zaburzenia snu. Na rozwój otyłości może mieć wpływ także
długość snu i jego jakość, zaburzenia rytmiki dobowej (np. praca
zmianowa), zespół jedzenia nocnego.
• Sen krótki (tj. trwający krócej niż 6 godzin) predysponuje do otyłości,
insulinooporności i cukrzycy typu 2.
• Zespół jedzenia nocnego rozpoznaje się, gdy 25–50% dobowego
pożywienia zjadana jest po kolacji, często w czasie wybudzania się ze
snu.
Rycina 7.4. Związek między zaburzeniami snu i otyłością.

• Powikłania otyłości:
○ insulinooporność i cukrzyca typu 2,
○ powikłania sercowo-naczyniowe (nadciśnienie tętnicze, choroba
niedokrwienna serca, niewydolność serca),
○ choroba nerek (ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków
nerkowych),
○ zaburzenia hormonalne (hiperestrogenizm, hiperinsulinemia,
hiperleptynemia),
○ nowotwory (np. rozwój nowotworów estrogenozależnych, takich jak
rak piersi i rak endometrium).
Rycina 7.5. Rozwój powikłań sercowo-naczyniowych i cukrzycy w otyłości.

UTRATA MASY CIAŁA

• Utrata masy ciała to proces niezamierzonego zmniejszenia się masy

ciała o ponad 5% w ciągu 6 miesięcy.
• Anoreksja to brak apetytu, często towarzyszący utracie masy ciała.
• Niedożywienie to zespół objawów wywołany:
○ zaburzeniami wchłaniania pokarmu,
○ niedostateczną podażą pokarmu,
○ utratą składników pokarmowych.
• Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja nowotworowa) to postępująca
utrata masy ciała towarzysząca chorobie nowotworowej. Jest skutkiem
zaburzeń metabolicznych wywoływanych przez zmiany hormonalne, stan
zapalny i substancje wytwarzane przez komórki nowotworowe. Cytokiny
prozapalne (zwłaszcza TNFα) działają katabolicznie, powodując
degradację lipidów i białek. Do kacheksji przyczynia się też rozrost guza
utrudniający przyjmowanie pokarmów.
• Inne przyczyny utraty masy ciała:
○ choroby endokrynologiczne:
■ cukrzyca,
■ nadczynność tarczycy,
■ niewydolność nadnerczy,
○ zespoły złego wchłaniania:
■ choroba trzewna,
■ choroba Leśniowskiego–Crohna,
■ nadmierny wzrost flory bakteryjnej,
■ zakażenia pasożytami,
■ przewlekłe zapalenie trzustki,
○ zakażenia,
○ schorzenia neurologiczne,
○ zaburzenia psychiczne.
Rycina 7.6. Przyczyny utraty masy ciała.

• Na utratę masy ciała i anoreksję podczas starzenia się ma wpływ splot

czynników społecznych i patofizjologicznych (ryc. 7.7).

Rycina 7.7. Przyczyny anoreksji i utraty masy ciała u osób w wieku podeszłym.
 8
PATOFIZJOLOGIA UKŁADU
ENDOKRYNNEGO

• Układ endokrynny reguluje homeostazę ustroju za pomocą hormonów,

tj. mediatorów chemicznych uwalnianych do krwi przez
wyspecjalizowane narządy – gruczoły wydzielania wewnętrznego.
Hormony działają wybiórczo na te tkanki i narządy, które mają swoiste
receptory dla hormonów. Pod względem chemicznym hormony są
związkami:
○ białkowymi (np. insulina),
○ steroidowymi (np. kortyzol),
○ aminowymi (np. adrenalina).

Pod względem czynnościowym wyróżnia się:

○ hormony właściwe, tj. działające bezpośrednio na tkanki docelowe,
○ hormony tropowe, tj. działające na inne gruczoły dokrewne
i regulujące wydzielanie hormonów właściwych.
• Zasada ujemnego sprzężenia zwrotnego jest kluczowa zarówno dla
działania układu endokrynnego, jak i dla diagnostyki zaburzeń
endokrynologicznych. W myśl tej zasady hormony tropowe pobudzają
wydzielanie hormonów właściwych, a te zwrotnie hamują wydzielanie
hormonów tropowych (ryc. 8.1). Takie działanie umożliwia utrzymanie
optymalnego stężenia hormonów właściwych we krwi.
• Zaburzenia czynności układu dokrewnego dzieli się przede wszystkim
pod względem ilości wydzielanych hormonów na stany (1) nadczynności
hormonalnej i (2) niedoczynności hormonalnej.
Rycina 8.1. Zasada ujemnego sprzężenia zwrotnego w regulacji wydzielania
hormonów (na przykładzie tarczycy).
TRH – tyreoliberyna, TSH – tyreotropina, T3 – trójjodotyronina, T4 – tyroksyna. →
stymulacja wydzielania; ---- hamowanie wydzielania.

• Nadczynność hormonalna może wynikać z:

 ○ zaburzenia funkcji gruczołu dokrewnego (nadczynność pierwotna),
○ nadmiernej stymulacji gruczołu dokrewnego przez hormony tropowe
(nadczynność wtórna),
○ ektopowej sekrecji hormonu przez komórki spoza układu
endokrynnego (np. komórki rakowe).
• Niedoczynność hormonalna wynika najczęściej z:
○ uszkodzenia gruczołu dokrewnego (niedoczynność pierwotna),
○ niedoboru hormonów tropowych stymulujących wydzielanie
hormonów właściwych (niedoczynność wtórna),
○ zaburzenia funkcji receptora dla określonego hormonu, tak że mimo
obecności hormonu w prawidłowym stężeniu, narząd docelowy nie
jest w stanie odpowiedzieć na jego działanie.
• Dla określenia, czy zaburzenie hormonalne ma charakter pierwotny, czy
wtórny, należy ocenić stężenia hormonu właściwego i stężenie
nadrzędnego hormonu tropowego (tab. 8.1).
Tabela 8.1. Pierwotne i wtórne zaburzenia hormonalne
  Hormon właściwy Hormon tropowy
Niedoczynność pierwotna ↓ ↑
Niedoczynność wtórna ↓ ↓
Nadczynność pierwotna ↑ ↓
Nadczynność wtórna ↑ ↑

• Jeśli stwierdza się nadczynność pierwotną gruczołu dokrewnego,

należy poszukiwać zmiany w samym gruczole (np. jego przerostu lub
guza), która powoduje zwiększenie ilości wydzielanych hormonów
właściwych, a wtórnie – zmniejszenie wydzielania odpowiedniego
nadrzędnego hormonu tropowego.
• W przypadku stwierdzenia nadczynności wtórnej gruczołu
dokrewnego należy określić przyczynę nadprodukcji hormonu
tropowego (może to być np. guz przysadki lub źródło ektopowe).
• Przyczyną niedoczynności pierwotnej gruczołu dokrewnego jest
najczęściej uszkodzenie gruczołu (np. przez guz, zapalenie,
autoprzeciwciała lub niedokrwienie). Wydzielanie odpowiedniego
nadrzędnego hormonu tropowego jest podwyższone, ale nie wywołuje
spodziewanego wzrostu hormonu właściwego.
• W niedoczynności wtórnej gruczołu dokrewnego należy się
skoncentrować na określeniu przyczyny braku hormonu tropowego.
Najczęściej wiąże się to ze zmianami patologicznymi przysadki
mózgowej (np. zapalenie, krwotok).

ZABURZENIA UKŁADU PODWZGÓRZOWO-

PRZYSADKOWEGO

• Przysadka mózgowa jest centralnym gruczołem dokrewnym, ściśle

powiązanym z podwzgórzem i wpływającym na funkcję innych
gruczołów dokrewnych.
• Przysadka położona jest u podstawy mózgu, poniżej podwzgórza,
z którym połączona jest za pomocą szypuły. Przysadka składa się z (1)
płata przedniego (gruczołowego) i (2) płata tylnego (nerwowego). Płat
tylny przysadki jest wypustką podwzgórza i miejscem magazynowania
oksytocyny i wazopresyny – hormonów produkowanych przez
podwzgórze. Przedni płat przysadki jest połączony z podwzgórzem
naczyniami krwionośnymi tworzącymi tzw. przysadkowy układ
wrotny.
• Podwzgórze reguluje czynność przedniego płata przysadki przez
liberyny i statyny (ryc. 8.2). Liberyny i statyny wpływają selektywnie
na komórki przedniego płata przysadki produkujące hormony właściwe
i hormony tropowe.

PATOFIZJOLOGIA CZĘŚCI GRUCZOŁOWEJ PRZYSADKI

Niedoczynność przysadki
• Niedoczynność przysadki to zespół objawów wynikających
z częściowego niedoboru jednego lub kilku hormonów przysadkowych
(hipopituitaryzm), albo też z całkowitego niedoboru wszystkich
hormonów przysadki (panhipopituitaryzm).
• Niedoczynność przysadki może być wynikiem uszkodzenia samej
przysadki albo podwzgórza. Główne przyczyny to:
○ guzy nowotworowe,
○ urazy czaszki i uszkodzenia jatrogenne (radioterapia, zabiegi
chirurgiczne),
○ zawał przysadki w następstwie krwotoku okołoporodowego (zespół
Sheehana).
Rycina 8.2. Hormony podwzgórza oraz przedniego i tylnego płata przysadki.
GRH – hormon uwalniający hormon wzrostu, TRH – hormon uwalniający tyreotropinę,
CRH – hormon uwalniający kortykotropinę, GnRH – hormon stymulujący uwalnianie
gonadotropin, GH – hormon wzrostu, LH – lutropina, FSH – folitropina, TSH –
tyreotropina, ACTH – kortykotropina, PRL – prolaktyna.
• Objawy kliniczne niedoczynności przysadki zależą od rodzaju
brakującego hormonu i stopnia jego niedoboru.
• Niedobór hormonów tropowych wywołuje wtórną niedoczynność
gruczołów docelowych.
• Skutki niedoboru hormonu wzrostu zależą też od wieku, w którym
wystąpiło schorzenie:
○ niedobór GH w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania prowadzi do
karłowatości przysadkowej,
○ niedobór GH w wieku dojrzałym prowadzi do zaburzeń
metabolicznych – hipoglikemii, hiperlipidemii i obniżenia masy
mięśniowej,
○ niedoczynność przysadki w zespole Sheehana powoduje niedobór
prolaktyny i zahamowanie laktacji po porodzie.

Nadczynność przysadki
• Nadczynność przysadki jest najczęściej spowodowana guzem
nowotworowym (zwykle tzw. gruczolakiem), wywodzącym się
z jednego z typów komórek przysadki i produkującym hormony
charakterystyczne dla tego typu komórek (tzn. guz jest hormonalnie
czynny). Objawy takiego guza zależą od jego wielkości (może uciskać na
sąsiednie tkanki) i rodzaju produkowanych hormonów.
• Gruczolak wytwarzający prolaktynę (prolactinoma) to najczęstszy
hormonalnie czynny guz przysadki. Nadmiar prolaktyny upośledza
pulsacyjne wydzielanie LH i FSH, co prowadzi do zahamowania
owulacji i czynności dokrewnej jajników u kobiet, u mężczyzn zaś
powoduje zaburzenia erekcji, zahamowanie spermatogenezy i niedobór
testosteronu.
• Gruczolak wytwarzający hormon wzrostu (somatotropinoma)
wydziela w nadmiarze hormon wzrostu, co prowadzi do zwiększonej
syntezy somatomedyn w wątrobie, za pomocą których GH oddziałuje na
tkanki obwodowe. Guz rozwijający się w okresie wzrastania prowadzi do
gigantyzmu, a w wieku dojrzałym – do akromegalii. Chorzy na
gigantyzm charakteryzują się niezwykle wysokim wzrostem, ponieważ
choroba rozwija się przed zrośnięciem nasad i trzonów kości długich
 szkieletu. Akromegalia charakteryzuje się powiększeniem twarzoczaszki
(łuków brwiowych, nosa, żuchwy i języka), a także rąk i stóp oraz
narządów wewnętrznych (zwłaszcza serca).
• Gruczolak wytwarzający ACTH prowadzi do nadmiernego wydzielania
glikokortykosteroidów nadnerczowych, co powoduje tzw. zespół
Cushinga (zwany w tym przypadku chorobą Cushinga).
• Gruczolak wytwarzający TSH prowadzi do wtórnej nadczynności
tarczycy pochodzenia przysadkowego.

PATOFIZJOLOGIA CZĘŚCI NERWOWEJ PRZYSADKI

• Moczówka prosta to choroba wywołana niedoborem wazopresyny, co

prowadzi do nadmiernej utraty wody przez nerki (ryc. 8.3).
• Podstawowym objawem moczówki prostej jest wielomocz (poliuria):
chorzy mogą wydalać dziennie nawet do 15 litrów silnie rozcieńczonego
moczu. Towarzyszy temu wzmożone pragnienie (polidypsja), które –
jeśli nie jest zaspokojone – łatwo prowadzi do odwodnienia organizmu.
• Wyróżnia się dwa typy moczówki prostej:
○ moczówkę prostą centralną – spowodowaną bezwzględnym
niedoborem wazopresyny w następstwie uszkodzenia podwzgórza lub
tylnego płata przysadki;
○ moczówkę prostą nerkową – spowodowaną brakiem odpowiedzi
nerek na działanie wazopresyny. Przyczyną tej formy moczówki
prostej może być brak receptora dla wazopresyny lub toksyczne
działanie leków (np. litu).
• Zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) to
choroba wywołana nadmiernym wydzielaniem wazopresyny w stosunku
do stopnia uwodnienia ustroju:
○ przyczyną choroby jest najczęściej ektopowa produkcja wazopresyny
przez komórki nowotworowe (np. w płucach),
○ namiar wazopresyny powoduje wzrost zatrzymywania wody
w organizmie i rozcieńczenie osocza krwi.
Rycina 8.3. Patomechanizm moczówki prostej.

CHOROBY TARCZYCY
• Tarczyca wytwarza dwie grupy hormonów:
1. Komórki pęcherzykowe tarczycy wydzielają hormony będące
pochodnymi tyrozyny – tyroksynę (T4) i trójjodotyroninę (T3);
hormony te zawierają jod i mają podstawowe znaczenie w fizjologii
i patologii tarczycy.
2. Komórki C tarczycy wydzielają kalcytoninę – hormon białkowy
biorący udział w regulacji gospodarki wapniowej i omawiany zwykle
z innymi hormonami zaangażowanymi w ten proces.
• Synteza i wydzielanie hormonów tarczycy są pobudzane przez hormon
przysadki – tyreotropinę (TSH), a ta podlega regulacji podwzgórza za
pośrednictwem tyreoliberyny (TRH). Podwzgórze, przysadka i tarczyca
pozostają w ujemnym sprzężeniu zwrotnym (ryc. 8.1).
• Podaż jodu w diecie, niezbędna do utrzymania prawidłowej syntezy
hormonów przez komórki pęcherzykowe tarczycy, powinna wynosić 150
µg/dzień.
• Tyreoglobulina to białko produkowane przez komórki pęcherzykowe
tarczycy w czasie syntezy T3 i T4. Globulina wiążąca tyroksynę to
białko osocza służące jako nośnik T3 i T4 we krwi.
• Kliniczne objawy chorób tarczycy wynikają z zaburzenia podstawowych
procesów regulowanych przez hormony tarczycy (tab. 8.2).
○ Należy pamiętać, że powiększenie tarczycy, czyli wole, może
powstawać zarówno w nadczynności, jak i niedoczynności tarczycy.
○ Kluczowe dla rozróżnienia pierwotnych i wtórnych zaburzeń funkcji
tarczycy jest oznaczenie stężenia TSH.

Nadczynność tarczycy
• Nadczynność tarczycy (hipertyreoza) to zespół objawów klinicznych
wywołanych zwiększonym wydzielaniem hormonów tarczycy.
• Najczęstsze przyczyny pierwotnej nadczynności tarczycy to:
○ choroba Gravesa–Basedowa (schorzenie autoimmunologiczne,
w którym pojawiają się przeciwciała pobudzające receptor dla TSH
w tarczycy i w rezultacie stymulujące jej rozrost i wzmożone
wydzielanie hormonów);
 ○ wole guzkowe toksyczne (powstanie guzków autonomicznie
produkujących w nadmiarze hormony tarczycowe; pierwotną zmianą
może być niedobór jodu prowadzący do obniżenia produkcji
hormonów tarczycy, co jednak wtórnie stymuluje wydzielanie TSH
i rozrost tarczycy; stwarza to ryzyko dysfunkcji receptora TSH, który
staje się aktywny i stymuluje nadprodukcję T3 i T4).
Tabela 8.2. Następstwa nadczynności i niedoczynności tarczycy
  Działanie Nadczynność Niedoczynność
fizjologiczne
Przemiana Regulacja Nasilenie przemiany Zwolnienie przemiany
materii tempa materii materii
przemiany • utrata wagi • przyrost masy ciała
materii, zużycia • wzmożony apetyt • brak apetytu
tlenu, • uczucie gorąca • nietolerancja zimna
wytwarzania • potliwość • sucha skóra
energii i ciepła • obniżenie stężenia • podwyższenie stężenia
cholesterolu cholesterolu
Tkanka Katabolizm • Uwalnianie kwasów • Akumulacja kwasów
tłuszczowa tłuszczowych jako tłuszczowych
substratu • Otyłość
energetycznego
• Chudnięcie
Mięśnie Katabolizm Osłabienie siły Sztywność mięśni
szkieletowe mięśniowej
Skóra Prawidłowej Cienka, gorąca, wilgotna Sucha, pogrubiała, zimna
grubości i obrzęknięta (tzw. obrzęk
i reagująca na śluzowaty związany
zmiany z odkładaniem się
temperatury w skórze
glikozaminoglikanów)
Kości Prawidłowy Zwiększona resorpcja  
rozwój szkieletu wapnia z kości,
i odnowa kości osteoporoza
Układ Prawidłowy Nerwowość, drażliwość, Senność, apatia,
nerwowy rozwój układu pobudzenie spowolnienie umysłowe;
nerwowego psychoruchowe, chrypka, osłabienie
zaburzenia koncentracji, odruchów ścięgnistych
wygórowane odruchy
ścięgniste
Serce Zwiększenie siły Tachykardia, palpitacje, Bradykardia
skurczu wzrost ciśnienia
 i przyspieszenie skurczowego, duża Wzrost ciśnienia
rytmu serca rozpiętość między rozkurczowego
ciśnieniem skurczowym
i rozkurczowym
Układ Stymulacja Biegunki Zaparcia
pokarmowy perystaltyki
Układ Wspomaganie Nieregularne i skąpe  
dokrewny wydzielania cykle miesięczne
i działania
innych
hormonów
Witaminy Wzrost zużycia   Akumulacja karotenu
witamin, i zażółcenie skóry
przemiana Niedobór witaminy A 
karotenu Zmniejszone wchłanianie
w witaminę A witaminy B12
i niedokrwistość
makrocytarna

• Najczęstsze przyczyny wtórnej nadczynności tarczycy to:

○ gruczolak przysadki produkujący TSH,
○ wole jajnikowe (tzw. potworniak) zawierające tkankę tarczycową
produkującą hormony.
• Objawy kliniczne nadczynności tarczycy:
○ Nadczynność tarczycy charakteryzuje się przyspieszeniem przemiany
materii i nasileniem procesów fizjologicznych (tab. 8.2).
○ Nadczynności tarczycy w chorobie Gravesa–Basedowa może ponadto
towarzyszyć:
■ orbitopatia tarczycowa (wytrzeszcz złośliwy) spowodowana
zapaleniem tkanek miękkich oczodołu w wyniku reakcji
autoimmunologicznej,
■ obrzęk przedgoleniowy (zapalenie autoimmunologiczne skóry na
przedniej powierzchni podudzi z akumulacją substancji
śluzowatych).
○ Przełom tarczycowy to stan nagłego i gwałtownego zaburzenia
homeostazy organizmu w ciężkiej nadczynności tarczycy,
charakteryzujący się zaburzeniami świadomości, nadmiernym
pobudzeniem, gorączką i niewydolnością serca.
Niedoczynność tarczycy
• Niedoczynność tarczycy (hipotyreoza) to zespół objawów klinicznych
wywołanych niedoborem hormonów tarczycy prowadzącym do
uogólnionego spowolnienia procesów metabolicznych.
• Główne przyczyny pierwotnej niedoczynności tarczycy to:
○ choroba Hashimoto (schorzenie autoimmunologiczne, w którym
dochodzi do powstawania przeciwciał przeciw komórkom tarczycy, co
prowokuje przewlekłą reakcję zapalną i zniszczenie gruczołu);
○ przyczyny jatrogenne:
■ resekcja tarczycy,
■ napromieniowanie okolicy szyi,
■ efekt uboczny działania leków (np. niektórych leków
antyarytmicznych lub przeciwdepresyjnych);
○ niedobór lub duży nadmiar jodu w środowisku;
○ nadmierne spożycie jodków, które w dużych stężeniach hamują
syntezę hormonów tarczycy.
• Przyczyną wtórnej niedoczynności tarczycy jest najczęściej
niedoczynność przysadki mózgowej.
Rycina 8.4. Patomechanizm nadczynności i niedoczynności tarczycy (pierwotnej i
wtórnej).
TSH – tyreotropina, T3 – trójjodotyronina, T4 – tyroksyna. → stymulacja wydzielania; ----
hamowanie wydzielania; grubość linii odpowiada sile oddziaływania; numery
odzwierciedlają kolejność zmian w rozwoju choroby.

CHOROBY NADNERCZY

• Nadnercza to parzysty gruczoł położony na górnych biegunach nerek.

• Nadnercza składają się z części rdzeniowej (wewnętrznej) i korowej
(zewnętrznej). W rdzeniu nadnerczy wytwarzane są katecholaminy. Kora
nadnerczy składa się z trzech warstw: (1) kłębkowatej, (2) pasmowatej
i (3) siatkowatej, które wytwarzają – odpowiednio –
mineralokortykosteroidy, glikokortykosteroidy i androgeny.
Rycina 8.5. Hormony kory i rdzenia nadnerczy.

• Wydzielanie hormonów przez warstwę pasmowatą i siatkowatą kory

nadnerczy jest regulowane przez adrenokortykotropinę (ACTH), tj.
hormon tropowy produkowany przez przedni płat przysadki mózgowej.
 Z kolei wydzielanie ACTH jest kontrolowane przez podwzgórze za
pośrednictwem kortykoliberyny (CRH) (ryc. 8.5).

Nadczynność kory nadnerczy

• Nadczynność kory nadnerczy może się objawiać klinicznie:
○ jako zespół Conna, gdy w nadmiarze wydzielane są
mineralokortykosteroidy,
○ jako zespół Cushinga, gdy w nadmiarze wydzielane są
glikokortykosteroidy,
○ jako zespół nadnerczowo-płciowy, gdy w nadmiarze wydzielane są
androgeny.
• Zespół Cushinga to zespół objawów klinicznych wynikający z nadmiaru
glikokortykosteroidów. Ze względu na jego przyczyny wyróżnia się (ryc.
8.6):
○ egzogenny zespół Cushinga spowodowany lekami (syntetycznymi
glikokortykosteroidami),
○ endogenny zespół Cushinga niezależny od ACTH (czyli pierwotna
nadczynność nadnerczy) spowodowany guzem albo przerostem kory
nadnerczy,
○ endogenny zespół Cushinga zależny od ACTH (czyli wtórna
nadczynność kory nadnerczy) spowodowany guzem przysadki
wytwarzającym nadmierne ilości ACTH (ta postać zespołu Cushinga
zwana jest chorobą Cushinga) lub innym guzem nowotworowym,
który nabrał zdolności ektopowego wydzielania ACTH (najczęściej
jest to rak drobnokomórkowy płuc).
• Kluczowe objawy zespołu Cushinga (hiperkortyzolizmu) przedstawiono
w tabeli 8.3.
Rycina 8.6. Endogenny i egzogenny zespół Cushinga.
ACTH – kortykotropina; → stymulacja wydzielania; ---- hamowanie wydzielania; grubość
linii odpowiada sile oddziaływania; numery odzwierciedlają kolejność zmian w rozwoju
choroby.

• Hiperaldosteronizm to stan nadmiernego wydzielania aldosteronu.

Może mieć charakter pierwotny (zwany jest wtedy zespołem Conna) lub
wtórny.
• Najczęstszą przyczyną zespołu Conna jest przerost nadnercza lub guz
nadnercza, co zwiększa masę tkanki czynnej hormonalnie i produkcję
aldosteronu.
• Natomiast przyczyną hiperaldosteronizmu wtórnego jest pobudzenie
nadnerczy do wydzielania przez układ reniny i angiotensyny (ryc. 8.7).
Bodźcem do wydzielania reniny jest przede wszystkim spadek ciśnienia
tętniczego. Może to być skutkiem krwawienia lub odwodnienia, ale także
tzw. redystrybucji krwi i niedopełnienia łożyska naczyniowego. Te
ostatnie sytuacje są częste i występują np. w niewydolności krążenia,
zespole nerczycowym lub marskości wątroby.
Tabela 8.3. Następstwa zespołu Cushinga
Metabolizm • Otyłość centralna: gromadzenie się tłuszczu na karku („bawoli
kark”) i twarzy („twarz księżycowata”)
• Nadmierny apetyt (działanie oreksygeniczne kortyzolu)
Układ krążenia • Nadciśnienie tętnicze
Układ • Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
pokarmowy
Układ nerwowo- • Depresja
mięśniowy • Osłabienie mięśni (działanie kataboliczne kortyzolu na białka;
niedobory potasu i fosforanów wydalanych w nadmiarze z
moczem)
Skóra • Czerwone rozstępy (hamujący wpływ kortyzolu na syntezę
kolagenu)
Kości • Osteoporoza (działanie kataboliczne glikokortykosteroidów na
macierz kostną, zmniejszenie wchłaniania wapnia w jelitach)
Układ • Hamowanie funkcji krwinek białych (obniżenie odporności i
immunologiczny skłonność do zakażeń)
Układ rozrodczy • Osłabienie potencji u mężczyzn
• Zaburzenia miesiączkowania u kobiet
Gospodarka • Utrata potasu z moczem, hipokaliemia, hipernatremia
wodno-
elektrolitowa

• Kliniczne objawy zespołu Conna zaprezentowano w tabeli 8.4.

Tabela 8.4. Następstwa zespołu Conna
Układ sercowo- • Nadciśnienie tętnicze (przez • Przerost mięśnia
naczyniowy zatrzymanie sodu w ustroju) sercowego
Zaburzenia • Zatrzymanie sodu • Utrata potasu
elektrolitowe
Rycina 8.7. Hiperaldosteronizm. A. Pierwotny. B. Wtórny.
→ stymulacja wydzielania; ---- hamowanie wydzielania; grubość linii odpowiada sile
oddziaływania; numery odzwierciedlają kolejność zmian w rozwoju choroby.

Niedoczynność kory nadnerczy

• Niedoczynność kory nadnerczy ma zwykle charakter pierwotny i zwana
jest chorobą Addisona.
• Przyczyną choroby Addisona jest zniszczenie kory nadnerczy, najczęściej
w wyniku reakcji autoimmunologicznej.
• Następstwa i objawy choroby Addisona wynikają przed wszystkim
z niedoboru mineralokortykosteroidów i glikokortykosteroidów. Są to:
○ osłabienie,
○ niskie ciśnienie tętnicze,
○ ciemne zabarwienie skóry i błon śluzowych (spowodowane
nadmiarem ACTH wykazującego działanie melanotropowe),
○ niskie stężenie sodu we krwi,
 ○ chęć spożywania słonych pokarmów.

Guz chromochłonny (pheochromocytoma)

• Jest to guz wywodzący się z rdzenia nadnerczy.
• Jego objawy są związane z nadmiernym wytwarzaniem i uwalnianiem
katecholamin – adrenaliny i noradrenaliny.
• Katecholaminy w nadmiarze powodują nadciśnienie tętnicze (zwykle
występujące napadowo w momencie uwolnienia hormonów do krwi),
bóle głowy, pocenie się, kołatanie serca i bladość skóry.

PATOFIZJOLOGIA PRZYTARCZYC I GOSPODARKI

WAPNIOWEJ

Wapń
• Tkanka kostna magazynuje 99% wapnia w ustroju. Pozostałe 1%
znajduje się we krwi i w komórkach (zwłaszcza mięśniowych).
• Wapń we krwi występuje w postaci:
○ wolnej, czyli zjonizowanej (45%),
○ związanej z białkami (45%),
○ związanej z anionami (10%).
• Wapń zjonizowany odgrywa ważną rolę w kurczliwości mięśni,
przewodnictwie nerwowo-mięśniowym i krzepliwości krwi.
• pH krwi ma wpływ na wiązanie się jonów wapnia z albuminami (jest ono
większe w zasadowicy, a mniejsze w kwasicy) i w ten sposób może
zmieniać dostępność wapnia zjonizowanego (jego stężenie będzie
odpowiednio większe w kwasicy, a mniejsze w zasadowicy).
• Stężenie wapnia we krwi jest regulowane przez (ryc. 8.8):
○ parathormon (PTH),
○ kalcytoninę,
○ witaminę D3 (1,25-dihydroksycholekalcyferol [1,25-(OH)2D3]).
• PTH jest wydzielany przez przytarczyce w odpowiedzi na spadek
stężenia wapnia zjonizowanego we krwi i powoduje:
○ uwalnianie wapnia z kości do krwi,
○ absorpcję wapnia w kanalikach nerkowych i zmniejszenie jego
wydalania z moczem,
○ wytwarzanie aktywnej postaci witaminy D.

Rycina 8.8. Regulacja stężenia wapnia.

PTH – parathormon; → stymulacja; ---- hamowanie.

• Witamina D3 (cholekalcyferol):
○ jest dostarczana z pokarmem (jako witamina rozpuszczalna
w tłuszczach) oraz powstaje w skórze pod wpływem promieni
ultrafioletowych światła słonecznego. Aktywna postać witaminy D3
powstaje przez przemiany cholekalcyferolu w wątrobie i nerkach pod
wpływem PTH,
 ○ witamina D3 zwiększa wchłanianie wapnia w jelitach i reabsorpcję
wapnia w nerkach.
• Kalcytonina jest wydzielana przez komórki C tarczycy w odpowiedzi na
wzrost stężenia wapnia zjonizowanego we krwi i powoduje:
○ transport i wbudowywanie wapnia do kości,
○ wzrost wydalania wapnia przez nerki.

Hipokalcemia
• Jest to zmniejszenie stężenia wapnia we krwi. Najczęstsze przyczyny
hipokalcemii to:
○ niedostateczna podaż wapnia w diecie,
○ niedoczynność przytarczyc,
○ niedobór witaminy D.
• Objawy hipokalcemii:
○ Układ nerwowo-mięśniowy: drętwienia, skurcze mięśni (objaw
Trousseau – skurcz mięśni rąk po uciśnięciu ramienia opaską; objaw
Chvostka – skurcz mięśni twarzy po uderzeniu w nerw twarzowy).
○ Tężyczka, czyli drętwienia, wzmożone napięcie i skurcze mięśni rąk,
twarzy i innych części ciała.
○ Układ krążenia – zaburzenia rytmu serca.

Hiperkalcemia
• Jest to zwiększenie stężenia wapnia we krwi. Najczęstsze przyczyny
hiperkalcemii to:
○ nadczynność przytarczyc,
○ nowotwory (wydzielające substancje o działaniu PTH-podobnym lub
naciekające i niszczące kości),
○ przedawkowanie witaminy D.
• Objawy hiperkalcemii:
○ Nerka: wielomocz, kamica nerkowa.
○ Układ mięśniowo-szkieletowy: osłabienie mięśni, odruchów
ścięgnistych, bóle i złamania kości.
○ Układ nerwowy: niepokój, depresja, zaburzenia psychiczne.
 ○ Przewód pokarmowy: zaparcia, bóle brzucha.
○ Układ krążenia: zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze.

Nadczynność przytarczyc
• Nadczynność przytarczyc to choroba charakteryzująca się nadmiernym
wydzielaniem PTH.
• Pierwotna nadczynność przytarczyc jest najczęściej spowodowana
guzem przytarczyc, który wydziela w nadmiarze PTH, niezależnie od
stężenia wapnia we krwi.
• Wtórna nadczynność przytarczyc to zwiększenie sekrecji PTH przez
przytarczyce stymulowane przez niskie stężenie wapnia we krwi. Jej
najczęstszą przyczyną jest przewlekła choroba nerek, która zaburza
aktywację witaminy D, a przez to upośledza wchłanianie wapnia i obniża
jego stężenie we krwi.

Niedoczynność przytarczyc
• Niedoczynność przytarczyc to niedostateczna produkcja PTH przez
przytarczyce.
• Najczęstszą przyczyną pierwotnej niedoczynności przytarczyc jest
przypadkowe usunięcie gruczołów w czasie operacji tarczycy.
• Rzekoma niedoczynność przytarczyc rozwija się wtedy, gdy
przytarczyce normalnie wydzielają PTH, ale jego działanie nie jest
prawidłowe, ponieważ receptor dla PTH jest uszkodzony, np. w wyniku
mutacji.
• Wtórna niedoczynność przytarczyc powstaje, gdy wydzielanie PTH
przez przytarczyce jest zahamowane przez hiperkalcemię powstałą
z przyczyn niezależnych od przytarczyc, np. z powodu nowotworu (ryc.
8.9).
Rycina 8.9. Patomechanizm nadczynności i niedoczynności przytarczyc
(pierwotnej, wtórnej i rzekomej).
PTH – parathormon; grubość linii odpowiada sile oddziaływania; numery
odzwierciedlają kolejność zmian w rozwoju choroby.
CHOROBY METABOLICZNE KOŚCI

• Osteoporoza jest to układowa choroba kośćca chrakteryzująca się

zmniejszeniem masy i zaburzeniem struktury kostnej oraz zwiększająca
ryzyko złamań, nawet przy niewielkim urazie.
○ Osteoporoza pierwotna (95% przypadków):
■ Osteoporoza pomenopauzalna – jest wynikiem spadku stężenia
estrogenów po wygaśnięciu czynności hormonalnej jajników.
Niedobór estrogenów prowadzi do wzrostu aktywności
osteoklastów i resorpcji kości. Resorpcja dotyczy przede wszystkim
części beleczkowej (gąbczastej) kości.
■ Osteoporoza starcza – jest przypisywana zmniejszającej się
z wiekiem aktywności enzymu niezbędnego do działania witaminy
D3. Brak aktywnej witaminy D zmniejsza wchłanianie wapnia
z jelit, co prowadzi do jego niedoboru i wtórnie zwiększa
wydzielanie PTH. Utrata masy kostnej dotyczy zarówno części
beleczkowej, jak i korowej (zbitej).
○ Osteoporoza wtórna (5% przypadków):
■ przyczyny hormonalne (hiperkortyzolizm, hipogonadyzm,
nadczynność tarczycy),
■ zespół złego wchłaniania i niedobór wapnia i/lub witaminy D,
■ długotrwałe unieruchomienie,
■ przyczyny jatrogenne (np. leczenie glikokortykosteroidami).
• Osteomalacja to stan niedostatecznej mineralizacji, czyli wysycenia
tkanki kostnej wapniem i fosforanami. Prowadzi do zmniejszenia
sztywności kości i uginania się ich pod wpływem obciążeń.
• Krzywica to forma osteomalacji występująca u dzieci. Niedostateczna
mineralizacja rosnących kości doprowadza do dezorganizacji szczeliny
wzrostowej nasad kostnych, opóźnienia wzrastania i deformacji
kostnych. Przyczyną krzywicy jest najczęściej niedobór witaminy D,
zwłaszcza na tle zespołu złego wchłaniania.
• Zaburzenia przemiany witaminy D:
○ pochodzenia wątrobowego (choroby wątroby),
○ pochodzenia nerkowego (przewlekła niewydolność nerek).
CUKRZYCA

• Spośród hormonów produkowanych przez trzustkę najważniejsze

znaczenie ma insulina, ponieważ ma działanie unikatowe i jest
niezbędna do życia. Insulina jest syntetyzowana w komórkach beta wysp
Langerhansa. Natomiast komórki alfa wysp Langerhansa produkują
glukagon. Glukoza jest głównym bodźcem stymulującym wydzielanie
insuliny.
• Insulina i glukagon wykazują przeciwstawne działanie metaboliczne.
Insulina ma działanie stymulujące procesy magazynowania energii, czyli
procesy anaboliczne, a glukagon stymuluje wydatkowanie energii, czyli
procesy kataboliczne. Oba te hormony koordynują metabolizm
węglowodanów, lipidów i białek. Glukagon działa przede wszystkim na
wątrobę, a insulina na wątrobę, mięśnie szkieletowe i tkankę tłuszczową.
• Wydzielanie insuliny jest zmniejszone podczas głodzenia oraz na skutek
stresu lub urazu, kiedy adrenalina stymuluje uwalnianie glukozy
z wątroby, ale jednocześnie zmniejsza wrażliwość komórek
produkujących insulinę na glukozę.
• Hiperglikemia, czyli podwyższenie stężenia glukozy we krwi, prowadzi
do:
○ cukromoczu, ponieważ nerki nie są zdolne zresorbować w pełni
glukozy filtrowanej w kłębuszkach nerkowych;
○ wielomoczu, ponieważ wydalanie glukozy pociąga za sobą wydalanie
wody na zasadzie osmotycznej;
○ nieenzymatycznej glikacji białek (które są toksyczne dla komórek
i modyfikują strukturę błon podstawnych dużych i małych naczyń
krwionośnych oraz nerwów);
○ gromadzenia się w komórkach sorbitolu (jako pochodnej glukozy)
stymulującego produkcję wolnych rodników tlenowych
i powodującego dysfunkcję komórek;
○ aktywacji szlaków metabolicznych promujących akumulację macierzy
pozakomórkowej i włóknienie.
• Cukrzyca to choroba ogólnoustrojowa spowodowana brakiem działania
insuliny i prowadząca do poważnych zaburzeń metabolizmu, czego
wyrazem jest hiperglikemia.
• Cukrzycę można rozpoznać, jeśli spełnione jest co najmniej jedno
z następujących kryteriów:
○ Stężenie glukozy we krwi w badaniu przygodnym wynosi powyżej
200 mg/dl, a pacjent ma takie objawy, jak wielomocz, wzmożone
pragnienie lub niezamierzona utrata masy ciała.
○ Stężenie glukozy na czczo wynosi powyżej 126 mg/dl (7 mmol/l).
○ Stężenie glukozy w osoczu wynosi ponad 200 mg/dl dwie godziny po
wykonaniu testu tolerancji glukozy (czyli doustnym podaniu 75 g
glukozy).
• Główne objawy kliniczne cukrzycy to:
○ obecność cukru w moczu, czyli cukromocz (glukozuria),
○ wielomocz, czyli poliuria,
○ wzmożone pragnienie, czyli polidypsja.
• Cukrzyca typu 1 jest spowodowana zniszczeniem komórek
produkujących insulinę przez proces autoimmunologiczny, w którym
główną rolę odgrywają cytotoksyczne limfocyty T. Są one aktywowane
w czasie infekcji wirusowych, ale u osób predysponowanych genetycznie
mogą – z nieznanych powodów – atakować komórki produkujące
insulinę.
• Cukrzyca typu 2 jest spowodowana opornością tkanek na działanie
insuliny i niezdolnością komórek beta trzustki do produkcji insuliny
w ilościach wystarczających do kompensacji tej insulinooporności.
Cukrzyca typu 2 rozwija się u osób predysponowanych genetycznie pod
wpływem czynników środowiskowych i cech stylu życia, wśród których
najważniejsze znaczenie ma otyłość.
• Powikłania cukrzycy (ryc. 8.10).
○ Kwasica metaboliczna. Niedobór insuliny powoduje przemianę
kwasów tłuszczowych do ciał ketonowych, które są kwasami
i powodują obniżenie pH krwi. W celu kompensowania powstałej
kwasicy chorzy szybciej i głębiej oddychają (oddech Kussmaula), tak
aby wydalić CO2, który ma również potencjał zakwaszania ustroju.
Ciała ketonowe można wykryć we krwi (ketonemia) i w moczu
(ketonuria).
○ Śpiączka cukrzycowa. Spowodowana jest wzrostem osmolalności
krwi na skutek hiperglikemii. Powoduje to odwodnienie komórek
i zaburzenia funkcji układu nerwowego.
○ Zmiany naczyniowe:
■ w naczyniach większego kalibru (makroangiopatia) – związane
są z przyspieszonym rozwojem miażdżycy, co prowadzi do choroby
niedokrwiennej serca, choroby naczyniowej mózgu i zmian naczyń
obwodowych (zwłaszcza kończyn dolnych);
■ w naczyniach małego kalibru (mikroangiopatia) – związane są
z dysfunkcją śródbłonka i pogrubieniem błony podstawnej naczyń.
Występują przede wszystkim w obszarach gęstej sieci naczyń
włosowatych (kłębuszki nerkowe, siatkówka oka, nerwy
obwodowe).
○ Powikłania nerkowe (niewydolność nerek).
○ Powikłania oczne (ślepota).
○ Neuropatia cukrzycowa. Uszkodzenie nerwów obwodowych
prowadzi do zaburzenia czucia (np. temperatury, bólu i dotyku) oraz
zaburzenia pracy układu autonomicznego. Do następstw tych ostatnich
należą m.in. wahania ciśnienia krwi, zaburzenia oddawania moczu,
impotencja, zaburzenia perystaltyki jelit, wydzielania śliny i utrata
smaku.
○ Częste infekcje bakteryjne (zwłaszcza dróg moczowych) i grzybicze
(np. skóry i błon śluzowych).
Rycina 8.10. Ostre i przewlekłe powikłania cukrzycy.
 9
RYTMY BIOLOGICZNE

PODSTAWY CHRONOBIOLOGII

• Chronobiologia (chronos – czas, biologia – nauka o życiu) to dyscyplina

naukowa zajmująca się badaniem rytmów biologicznych.
• Występowanie rytmów biologicznych jest wspólną cechą świata roślin,
zwierząt i człowieka; dotyczy ekosystemów, populacji, osobników, ale
także narządów, tkanek i komórek. Uważa się, że są one zależne od
czynników zewnętrznych (środowiskowych) i wewnętrznych
(genetycznie uwarunkowanych).
• Rytmy biologiczne to powtarzające się zmiany zjawiska biologicznego
zależnie od pory doby, sezonu lub mniejszych odcinków czasu.
• W zależności od częstotliwości periodyki zjawiska biologicznego
wyróżnia się:
○ rytmy ultradialne o okresie krótszym niż 20 godzin,
○ rytmy okołodobowe (zwane także cirkadialnymi od circa – około,
dies – doba), których okres trwa od 20 do 28 godzin,
○ rytmy infradialne (okołoroczne, sezonowe) o okresie dłuższym niż
28 godzin.
• Przykładem rytmu ultradialnego jest pulsacyjne wydzielanie
gonadoliberyny co 60–90 min.
• Większość procesów życiowych (zarówno biochemicznych,
fizjologicznych, jak i behawioralnych) ma rytm okołodobowy.
Przykładami są rytmy wydzielania melatoniny, kortyzolu, hormonu
wzrostu, prolaktyny, rytm zmian temperatury ciała i ciśnienia tętniczego,
rytm snu i czuwania.
Rycina 9.1. Rytmy okołodobowe wydzielania melatoniny, kortyzolu i hormonu
wzrostu oraz zmian temperatury ciała.

• Rytmy okołoroczne (infradialne) charakteryzują się występowaniem

akrofazy (tj. fazy odpowiadającej maksymalnej wartości funkcji
sinusoidalnej, dopasowanej do doświadczalnie wyznaczonych punktów
opisujących rytm biologiczny) w jednym z miesięcy roku; pół roku
później następuje antyfaza.
○ Przykładem rytmu infradialnego jest cykl menstruacyjny u kobiet –
powtarzający się co około 28–30 dni – lub okołoroczne rytmy
hibernacji i migracji u zwierząt.
• Zmiany w długości dnia są głównym czynnikiem wywołującym
sezonowe zmiany adaptacyjne w zachowaniu i fizjologii wielu gatunków
zwierząt.
• Na sezonowość zmian wpływają: (1) skracająca się długość dnia
determinująca wydzielanie melatoniny, (2) obniżająca się średnia
temperatura powietrza.
 ○ Sezonowość u zwierząt wykazują zmiany masy ciała, gęstości i maści
sierści, zachowania seksualne i socjalne, hibernacja czy dzienne
odrętwienie.
• Rytm endogenny (wewnętrzny, rytm swobodnie biegnący) pojawia się
przy braku synchronizatorów środowiskowych, w warunkach stałych,
pod wpływem bodźców z samego organizmu.
• Rytmy endogenne można ocenić w warunkach stałych (tj. po
wyeliminowaniu wpływów środowiskowych, czyli wpływów
zewnętrznych). Takie warunki można osiągnąć eksperymentalnie,
umieszczając osobę na co najmniej 24 godziny w stałych warunkach
temperatury otoczenia, światła, wilgotności; osoba ta nie może spać, ale
musi pozostawać w spoczynku i przyjmować pokarmy ze stałą częstością
i ilością.
• Dawca czasu, czyli synchronizator – to wahania środowiska
powodujące synchronizację samopodtrzymujących się rytmów
biologicznych. Dawcą czasu dla rytmów biologicznych mogą być:
○ sygnał świetlny (światło–ciemność),
○ karmienie–głodzenie,
○ kontakty międzyludzkie–izolacja,
○ hałas–cisza.
Cykl światło–ciemność jest najważniejszym zewnętrznym
synchronizatorem okołodobowych i infradialnych rytmów biologicznych
u ssaków i dawcą czasu dla rytmów okołodobowych i okołorocznych
u ludzi.
• Krzywa odpowiedzi fazowej pozwala przewidzieć (w zależności od
czasu ekspozycji na impuls świetlny), czy cykl dobowy będzie
opóźniony, czy przyspieszony.
Faza rytmu będzie opóźniona, jeżeli wprowadzi się impuls świetlny
w godzinach wieczornych, natomiast przyspieszony, jeśli impuls
świetlny wprowadzi się w godzinach rannych. Ekspozycja na światło
w godzinach rannych u osób cierpiących z powodu zimowej depresji
jest o wiele bardziej efektywna niż w godzinach wieczornych. Większa
część dnia to tzw. martwa strefa, w której rozrusznik jest niewrażliwy na
stymulację światłem.
• Droga siatkówka → podwzgórze → szyszynka przesyła informację
o zmianie długości dnia i na tej drodze cykl światło–ciemność
 postrzegany przez oczy synchronizuje aktywność zegara biologicznego
i harmonizuje cykliczną sekrecję wydzielania melatoniny w szyszynce.
• Melanopsyna to barwnik wrażliwy na światło, obecny w komórkach
zwojów siatkówki, odpowiedzialny za odbieranie bodźców świetlnych.
Przypuszcza się, że silne światło działa bezpośrednio na centralny
rozrusznik rytmów poprzez drogę siatkówka → podwzgórze, niezależnie
od cyklu czuwanie–spanie.
• Centralny rozrusznik rytmów (zegar biologiczny) jest umiejscowiony
w jądrze nadskrzyżowaniowym (SCN) w podwzgórzu.
Centralny rozrusznik rytmów jest:
○ odpowiedzialny za generowanie i synchronizację rytmów
biologicznych,
○ genetycznie determinowany przez obecność genów zegarowych,
a jego aktywność rytmiczna ma charakter endogenny,
○ grupą neuronów, których uszkodzenie powoduje całkowitą utratę
rytmów (zarówno w warunkach obecności synchronizatora rytmów,
jak i rytmów swobodnie biegnących),
○ złożony z kilku oscylatorów, które generują rytmy okołodobowe,
a także kontrolują oscylatory obwodowe.
Okres (czas trwania cyklu) zegara biologicznego jest
determinowany przez zmiany natężenia światła (jasność i ciemność)
i jest regulowany przez rytm wydzielania melatoniny w szyszynce.
Oscylatory obwodowe (peryferyjne) znajdują się w tkankach
obwodowych, takich jak serce, wątroba czy nerki.
• Melatonina jest:
○ synchronizatorem pracy centralnego zegara biologicznego, który
reguluje rytmy biologiczne, szczególnie rytm snu i czuwania,
○ modulatorem czynności układu dokrewnego, nerwowego
i immunologicznego,
○ wydzielana głównie przez pinealocyty w szyszynce.
Sygnałem inicjującym syntezę melatoniny jest noradrenalina, która
działa na receptory beta-adrenergiczne znajdujące się w błonie
komórkowej pinealocytów. Wpływ noradrenaliny na wytwarzanie
melatoniny jest ułatwiony w nocy, z powodu zwiększonej ekspresji
receptorów beta-adrenergicznych na powierzchni komórki.
• Chronofarmakologia to nauka o związku pomiędzy czasem
a działaniem leku. Dozowanie leku czy hormonu powinno się odbywać
zgodnie z naturalnym rytmem dobowym jego metabolizowania lub
wydzielania.

Rycina 9.2. Interakcje między środowiskiem, centralnym rozrusznikiem rytmów

i obwodowymi oscylatorami.
SCN – jądro nadskrzyżowaniowe podwzgórza.

Podając lek we właściwym czasie, można (1) uniknąć części objawów

ubocznych, (2) podać mniejszą dawkę leku.
• Chronotyp to indywidualny, wewnętrzny rytm biologiczny, dotyczący
odmiennych preferencji pory dnia. Chronotyp:
○ zależy w równym stopniu zarówno od właściwości indywidualnego
zegara biologicznego, jak i trybu życia,
○ dzieli się na (1) typ poranny („skowronek”), (2) typ wieczorny
(„sowa”), (3) typ mieszany. Typ „sowy” jest lepiej przystosowany do
pracy w ciągu nocy i pracy zmianowej.
ZABURZENIA RYTMÓW BIOLOGICZNYCH

• Układy biologiczne są ściśle związane z organizacją w czasie

i powiązane z rytmem okołodobowym i sezonowym, powodującym ich
zmienną aktywację, różną w czasie dnia, nocy czy sezonu. Uważa się, że
stan zdrowia i długość życia są związane z „normalną” organizacją
w czasie, natomiast wszelkie zmiany tego porządku, nazwane
desynchronizacją, mogą powodować destabilizację i w efekcie wywołać
stan choroby.
• Desynchronizacja to utrata synchronizacji pomiędzy dwoma lub więcej
rytmami, prowadząca do różnic ich okresów. Wyróżnia się
desynchronizację wewnętrzną i desynchronizację zewnętrzną.
• Desynchronizacja wewnętrzna to utrata zgodności fazowej między
dwoma lub więcej rytmami w obrębie tego samego organizmu
spowodowana zróżnicowaniem okresów swobodnych przebiegów.
Występuje, gdy różne rytmy wymagają innego czasu do uzyskania
ponownej synchronizacji, np. w stałych warunkach eksperymentalnych.
• Desynchronizacja zewnętrzna to utrata zgodności fazowej między
rytmem biologicznym i jego dawcą czasu; występuje w warunkach pracy
zmianowej, podróży związanej ze zmianą stref czasowych (dług
czasowy).
• Dług czasowy (jet lag) to zespół objawów występujących w wyniku
podróży w kierunku równoleżnikowym (wschód–zachód, zachód–
wschód) i związaną ze zmianą kilku stref czasowych.
○ Dług czasowy powstaje na skutek dysharmonii między zegarem
biologicznym a rytmiką zewnętrzną, ponieważ zegar biologiczny nie
jest w stanie od razu się przystosować do nowego dla siebie czasu
miejscowego i w związku z tym zmniejszyć dolegliwości długu
czasowego.
○ Ciężkość objawów zależy od liczby przekroczonych stref czasowych
oraz od kierunku lotu.
○ Kierunek wschodni jest bardziej uciążliwy (powoduje zaburzenia snu
i opóźnienie zasypiania), natomiast kierunek zachodni powoduje
wcześniejsze wstawanie.
• Objawy długu czasowego:
 ○ zaburzenia snu, sen przerywany (po lotach w obu kierunkach),
○ niemożność skupienia uwagi,
○ upośledzenie sprawności fizycznej i umysłowej,
○ narastające zmęczenie, bóle głowy, drażliwość, niepokój,
○ zaburzenia układu pokarmowego, brak apetytu, zaparcia.
• Praca zmianowa jest związana z wykonywaniem pracy, w której
występują zmiany pory jej wykonywania, często praca w nocy.
• Problemy zdrowotne u osób pracujących w trybie zmianowym:
○ choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (brak regularnych posiłków,
duża ilość używek, zaburzenia syntezy kwasu solnego),
○ choroby układu krążenia,
○ nadwaga, otyłość (brak regularności posiłków, często jedzenie
produktów wysokokalorycznych),
○ zwiększone ryzyko rozwoju niektórych nowotworów, np. raka piersi,
○ przewlekłe zmęczenie, niska jakość snu, depresja, stany lękowe,
○ zwiększony stres w pracy oraz ryzyko błędów i wypadków w pracy.
• Chronopatologia opisuje zmiany w rytmice zjawisk biologicznych
powstałych w wyniku procesów chorobowych.
• Implikacje chronobiologiczne pojawiają się w niektórych jednostkach
chorobowych:
○ astma oskrzelowa (większe ryzyko wystąpienia napadu duszności
około godziny 4:00 rano niż w godzinach popołudniowych),
○ choroby układu sercowo-naczyniowego (w godzinach porannych
pojawia się największe ryzyko zawału serca, bólów dławicowych czy
wylewów krwi do mózgu),
○ reumatoidalne zwyrodnienie stawów (ból i sztywność stawowa
występują przede wszystkim w godzinach porannych).
 10
PATOFIZJOLOGIA GOSPODARKI WODNO-
ELEKTROLITOWEJ

ZABURZENIA UWODNIENIA USTROJU

• Woda stanowi około 60% masy ciała i jest rozmieszczona w (ryc. 10.1):
○ przestrzeni wewnątrzkomórkowej,
○ przestrzeni zewnątrzkomórkowej, a w niej:
■ w płynie śródmiąższowym,
■ w osoczu.

Rycina 10.1. Przestrzenie płynowe ustroju (jako procent masy ciała).

• Całkowita ilość wody w ustroju zmniejsza się z wiekiem i wraz ze

wzrostem ilości tkanki tłuszczowej.
• Płyny ustrojowe mają określoną osmolalność, zależną od ilości i rodzaju
rozpuszczonych w nich substancji. Substancje nieprzenikające przez
błony biologiczne wywierają osmolalność efektywną, czyli toniczność
(tonię). Oznacza to, że mogą wymuszać przepływ wody przez błonę.
Najważniejszą substancją o takich właściwościach jest sód (ryc. 10.2).
• Przepływ wody między przestrzeniami wodnymi jest regulowany przez
prawo izotonii, w myśl którego ustrój dąży to utrzymania jednakowej
toniczności płynów we wszystkich przestrzeniach. Zmiana toniczności
w jednej przestrzeni płynowej powoduje odpowiednie przesunięcie wody
i ustalenie stanu równowagi na nowym poziomie.
• Osmolalność osocza zmierzona za pomocą osmometru wynosi
w warunkach prawidłowych 280–295 mmol/kg H2O. Prościej można ją
oszacować według wzoru:

osmolalność = 2 × [Na+ ] + 10

gdzie [Na+ ] to stężenie sodu we krwi.

Rycina 10.2. Bariery między przestrzeniami płynowymi ustroju. Ściana naczyniowa
i błona komórkowa cechują się różną przepuszczalnością dla związków osmotycznie
czynnych.

• U osób zdrowych różnica między osmolalnością zmierzoną a szacowaną

wynosi nie więcej niż 10. Luka przekraczająca 15 wskazuje, że
osmolalność osocza jest podwyższona przez związki osmotycznie czynne
inne niż sód. Może to być np. glukoza (w cukrzycy), mocznik
(w mocznicy), metanol lub glikol (w zatruciach).
• Osmolalność osocza jest monitorowana przez osmoreceptory
w podwzgórzu. Zmiana osmolalności już o 1% aktywuje mechanizmy
wyrównawcze. Należą do nich: (1) wydzielanie hormonu
antydiuretycznego (ADH), kontrolującego nerkowe wydalanie wody i (2)
uczucie pragnienia (ryc. 10.3).
• Dodatkowo, na gospodarkę wodną wpływają mechanizmy kontrolujące
stężenie sodu i objętość krwi w naczyniach (tj. wolemię). Należą do nich
układ renina–angiotensyna–aldosteron i układ współczulny.
Rycina 10.3. Regulacja osmolalności osocza. Efekt działania ADH zależy od
sprawności nerek – ich uszkodzenie może upośledzać zagęszczanie i rozcieńczanie
moczu, co łatwo może doprowadzić do przewodnienia (i hiponatremii) lub odwodnienia
(i hipernatremii).

• Na bilans wodny ustroju istotnie wpływa utrata wody z wydychanym

powietrzem i przez skórę, czyli tzw. parowanie niewyczuwalne
(perspiratio insensibilis). Są to straty obligatoryjne, tzn. zachodzą
niezależnie od stanu uwodnienia ustroju. U dorosłych wynoszą one
dobowo około:

perspiratio insensibilis (w ml) = 15 × masa ciała w kg

Te straty powiększają się dodatkowo ze wzrostem temperatury ciała

(o 500 ml na każdy stopień powyżej 37°C).
• Zaburzenia gospodarki wodnej obejmują odwodnienie, gdy utrata
płynów z ustroju przewyższa ich podaż, oraz przewodnienie, gdy
akumulacja płynów w ustroju przekracza zdolność ich wydalenia.
• Konsekwencje odwodnienia i przewodnienia zależą nie tylko od zmian
w ilości wody, ale także od tego, jak zmienia się stężenie zawartych
w wodzie elektrolitów (zwłaszcza sodu).
• Zarówno odwodnienie, jak i przewodnienie wpływa pierwotnie na
przestrzeń zewnątrzkomórkową, a dopiero wtórnie na przestrzeń
wewnątrzkomórkową. Sposób tego oddziaływania zależy od tego, jaka
jest toniczność (osmolalność) płynu zewnątrzkomórkowego. Stąd,
zaburzenia gospodarki wodnej mogą mieć charakter izo-, hiper- lub
hipoosmotyczny (ryc. 10.4).

Odwodnienie izotoniczne
• Jest najczęstszą formą odwodnienia (80% przypadków). Spowodowane
jest utratą płynu izotonicznego, tzn. zawierającego sód w normalnym
stężeniu.
• Przyczyną może być krwotok, biegunka lub wymioty.
• Utrata płynu zachodzi z przestrzeni zewnątrzkomórkowej, ale ponieważ
stężenie sodu i toniczność płynu zewnątrzkomórkowego się nie zmienia,
nie dochodzi do przemieszczenia wody między przedziałami i objętość
przestrzeni wewnątrzkomórkowej pozostaje niezmieniona.
Rycina 10.4. Zmiany objętości i toniczności przestrzeni wodnych w stanach
odwodnienia i przewodnienia.
ECF – płyn zewnątrzkomórkowy; ICF – płyn wewnątrzkomórkowy; linia ciągła – stan
wyjściowy; linia przerywana – stan po zmianie.

• Badanie krwi wykazuje normalną osmolalność i normalne stężenie sodu

(ryc. 10.5).

Odwodnienie hipertoniczne
• Spowodowane jest utratą płynu hipotonicznego, tzn. o niskiej zawartości
sodu.
• Przyczyną może być wodnista biegunka, intensywne pocenie się,
niedostateczne picie wody, wielomocz spowodowany niedoborem ADH,
hiperwentylacja.
• Utrata wody z przestrzeni zewnątrzkomórkowej przewyższa utratę sodu,
co zwiększa stężenie sodu i toniczność płynu zewnątrzkomórkowego.
Powoduje to przepływ wody z przestrzeni wewnątrzkomórkowej
 i wyrównanie toniczności, ale zmniejszenie objętości przestrzeni
wewnątrzkomórkowej i odwodnienie komórek (np. układu nerwowego).
• W badaniu krwi wykazuje się podwyższoną osmolalność i podwyższone
stężenie sodu.

Odwodnienie hipotoniczne
• Spowodowane jest utratą płynu hipertonicznego, tzn. o dużej zawartości
sodu.
• Przyczyną może być utrata sodu z moczem w chorobie Addisona lub
w wyniku terapii niektórymi lekami moczopędnymi. Najczęściej jednak
powstaje w wyniku leczenia odwodnienia podawaniem wody bez
dodatku sodu.
• Utrata sodu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej przewyższa utratę wody,
co zmniejsza stężenie sodu i toniczność płynu zewnątrzkomórkowego.
To powoduje przepływ wody z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do
wewnątrzkomórkowej i wyrównanie toniczności. Jednak w konsekwencji
dochodzi do pogłębienia odwodnienia przestrzeni zewnątrzkomórkowej,
przy jednoczesnym przepełnieniu przestrzeni wewnątrzkomórkowej
(zagrażającym np. obrzękiem mózgu).
• Badanie krwi wykazuje obniżoną osmolalność i obniżone stężenie sodu.

Przewodnienie izotoniczne
• Spowodowane jest akumulacją płynu izotonicznego, tzn. zawierającego
sód w normalnym stężeniu.
• Najczęściej jest konsekwencją nadmiernego zatrzymywania sodu i wody
w ustroju, rozwijającego się w takich chorobach, jak niewydolność
krążenia, marskość wątroby, zespół nerczycowy lub nadczynność kory
nadnerczy. Przyczyną może być też przetoczenie choremu zbyt dużej
ilości izotonicznego roztworu sodu.
• Płyn gromadzi się w przestrzeni zewnątrzkomórkowej, ale ponieważ
stężenie sodu i toniczność płynu nie ulegają zmianie, nie dochodzi do
przesunięcia wody między przedziałami i objętość przestrzeni
wewnątrzkomórkowej pozostaje taka sama.
• Objawem gromadzenia się płynu w przestrzeni zewnątrzkomórkowej są
obrzęki.
• W badaniu krwi stwierdza się normalną osmolalność i normalne stężenie
sodu.

Przewodnienie hipertoniczne
• Spowodowane jest akumulacją płynu hipertonicznego, tzn. zawierającego
sód w wysokim stężeniu.
• Rozwija się po przyjęciu dużych ilości płynów hipertonicznych
(zwłaszcza przy jednoczesnym upośledzeniu czynności nerek).
• Płyn gromadzi się w przestrzeni zewnątrzkomórkowej, a jego większa
toniczność wywołuje przepływ wody z przestrzeni
wewnątrzkomórkowej. Powoduje to wyrównanie toniczności, ale
jednoczesne zmniejszenie objętości przestrzeni wewnątrzkomórkowej
i odwodnienie komórek.
• Objawem gromadzenia się płynu i sodu w przestrzeni
zewnątrzkomórkowej są obrzęki i nadciśnienie tętnicze, a objawem
odwodnienia komórek zaburzenia neurologiczne.

Przewodnienie hipotoniczne
• Spowodowane jest akumulacją płynu hipotonicznego, tzn. zawierającego
sód w małym stężeniu.
• Przyczyną może być wypicie dużej ilości czystej wody lub zatrzymanie
wody w ustroju na skutek nadmiernego wydzielania ADH.
• Płyn gromadzi się w przestrzeni zewnątrzkomórkowej, a jego mniejsza
toniczność wywołuje przemieszczenie części wody do przestrzeni
wewnątrzkomórkowej. Powoduje to wyrównanie toniczności na niższym
poziomie, ale jednoczesne zwiększenie objętości komórek (zwłaszcza
nerwowych). Jest to tzw. zatrucie wodne.
• W badaniu krwi stwierdza się obniżoną osmolalność i obniżone stężenie
sodu.
Hipernatremia i hiponatremia
• Stężenie sodu we krwi (natremia) należy do najściślej kontrolowanych
parametrów homeostazy.
• Zmiany w stężeniu sodu we krwi współistnieją z zaburzeniami
gospodarki wodnej, ale samo stężenie sodu nie wystarcza do określenia
stanu uwodnienia ustroju (ryc. 10.5).
• Zarówno odwodnienie hipertoniczne, jak i przewodnienie hipertoniczne
może spowodować hipernatremię i odwodnienie komórek.
• Zarówno odwodnienie hipotoniczne, jak i przewodnienie hipotoniczne
może spowodować hiponatremię i zwiększenie objętości komórek.

Rycina 10.5. Osmolalność i osoczowe stężenie sodu w różnych typach

odwodnienia i przewodnienia.
OBRZĘKI

• Obrzęk to wynik gromadzenia się nadmiernej ilości płynu w przestrzeni

zewnątrzkomórkowej pozanaczyniowej, a więc w śródmiąższu, ale także
w jamach ciała (np. w jamie opłucnej, osierdzia lub otrzewnej).
• Ponieważ ściana naczyń jest przepuszczalna dla głównego czynnika
osmotycznego ustroju, czyli jonów sodowych, nie mogą one wywierać
toniczności regulującej przepływ wody przez tę barierę. Tę rolę
przejmują białka osocza (a zwłaszcza albumina), dla których ściana
naczyniowa jest nieprzepuszczalna (ryc. 10.2). Ciśnienie osmotyczne
wywierane przez białka osocza zwane jest ciśnieniem onkotycznym.
• O kierunku przepływu wody między łożyskiem naczyniowym
i śródmiąższem decyduje przede wszystkim różnica między ciśnieniem
onkotycznym a ciśnieniem hydrostatycznym krwi. Ciśnienie osmotyczne
wywołuje przepływ wody do naczyń, a ciśnienie hydrostatyczne
wywołuje przepływ wody do śródmiąższu. Ponadto znaczenie ma
szczelność ściany naczyniowej i sprawność drenażu przestrzeni
śródmiąższowej przez układ limfatyczny.
• Zatem obrzęki mogą powstać, gdy (ryc. 10.6):
1) wzrasta ciśnienie hydrostatyczne w łożysku naczyniowym,
2) spada ciśnienie onkotyczne osocza,
3) zwiększa się przepuszczalność ściany naczyniowej,
4) zmniejsza się drenaż limfatyczny.
• Wzrost ciśnienia hydrostatycznego jest najczęściej spowodowany
zastojem w łożysku żylnym na skutek niewydolności serca lub
zakrzepicy żylnej.
• Spadek ciśnienia onkotycznego może być skutkiem niedożywienia,
upośledzonej produkcji białek w niewydolności wątroby lub utraty białek
z moczem w zespole nerczycowym.
• Przepuszczalność naczyń zwiększa się na skutek zapalenia, reakcji
alergicznej i urazu (zwłaszcza oparzenia).
• Naczynia limfatyczne mogą zostać zaczopowane przez pasożyty lub
komórki nowotworowe dające przerzuty drogą układu chłonnego.
• Narastanie obrzęku powoduje zmniejszenie wolemii, czyli objętości krwi
w naczyniach, co uruchamia mechanizm adaptacyjny pod postacią
 aktywacji układu renina–angiotensyna–aldosteron. Aktywność tego
układu prowadzi do zatrzymywania sodu i wody w nerkach i powoduje
wzrost objętości krwi. To wiąże się jednak ze wzrostem ciśnienia
hydrostatycznego w naczyniach, co nasila przepływ płynu do
śródmiąższu i powoduje dalsze narastanie obrzęku (ryc. 10.6).
• W zależności od ciężaru właściwego i zawartości białka płyn obrzękowy
może mieć charakter:
1) przesięku, gdy ma mały ciężar właściwy i nie zawiera białka (np.
w obrzękach spowodowanych wzrostem ciśnienia hydrostatycznego
lub spadkiem ciśnienia onkotycznego);

Rycina 10.6. Patomechanizm obrzęków. Obrzęki powstają na skutek wzmożonego

wypływu wody z naczyń albo zmniejszonego odpływu wody ze śródmiąższu, a ich
narastanie jest skutkiem błędnego koła kompensacji nerkowej.
 2) wysięku, gdy ma duży ciężar właściwy i zawiera dużo białka (np. na
skutek zapalnego wzrostu przepuszczalności naczyń).
• Ze względu na lokalizację obrzęki mogą być:
1) miejscowe, np. gdy są spowodowane lokalną reakcją zapalną,
2) uogólnione, np. gdy są spowodowane utratą białek osocza lub
niewydolnością serca.

ZABURZENIA GOSPODARKI POTASOWEJ

• Potas jest głównym kationem przestrzeni wewnątrzkomórkowej, do

której jest aktywnie transportowany przez pompę sodowo-potasową
komórek.
• Stężenie potasu w komórkach jest wielokrotnie wyższe niż we krwi.
Właściwe rozmieszczenie potasu między przestrzenią wewnątrz-
i zewnątrzkomórkową jest konieczne do utrzymania potencjału
błonowego komórek i zapewnienia ich właściwej pobudliwości.
• Nerki są głównym narządem regulującym homeostazę potasu.
• Aldosteron zwiększa wydalanie potasu z moczem, działając przede
wszystkim na komórki główne cewek zbiorczych nefronu. Nadmiar
aldosteronu (hiperaldosteronizm) prowadzi do utraty potasu
i hipokaliemii, a niedobór aldosteronu (hipoaldosteronizm) prowadzi do
hiperkaliemii.
• Insulina, stymulując pompę sodowo-potasową, zwiększa napływ potasu
do komórek. Niedobór insuliny powoduje więc pozostanie potasu
w przestrzeni zewnątrzkomórkowej i hiperkaliemię. Nadmiar insuliny
wywiera efekt przeciwny.
• Adrenalina, działając na adrenergiczne receptory β2, stymuluje napływ
potasu do komórek. Leki blokujące receptory β2 będą więc sprzyjać
hiperkaliemii, a leki pobudzające receptory β2 będą sprzyjać
hipokaliemii.
• Na równowagę potasową mają też wpływ jony H+, ponieważ zmiany ich
stężenia we krwi mogą być częściowo kompensowane przez transport
H+ do komórek lub z komórek, drogą wymiany na K+ (ryc. 10.7).
Rycina 10.7. Przesunięcia jonów potasowych w kwasicy i zasadowicy. Zmiany w
rozmieszczeniu jonów K+  w przestrzeni zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej mogą być
mechanizmem korygującym zmiany w stężeniu jonów H+.

Hiperkaliemia
• Hiperkaliemia to wzrost stężenia K+ we krwi (ryc. 10.8). Jej główne
przyczyny to:
○ zmniejszenie wydalania K+ przez nerki (niewydolność nerek,
niedoczynność kory nadnerczy),
○ uwalnianie K+ z uszkodzonych komórek (oparzenia, zmiażdżenie),
 ○ redystrybucja K+ z komórek do przestrzeni pozakomórkowej
(kwasica, niedobór insuliny, zablokowanie działania katecholamin),
○ wzrost spożycia potasu, ale tylko w przypadku, gdy upośledzona jest
czynność nerek i wydalania K+ z moczem.
• Główne objawy kliniczne hiperkaliemii:
○ zwolnienie rytmu serca (zagrażające zatrzymaniem akcji serca),
○ osłabienie mięśniowe.

Hipokaliemia
• Hipokaliemia to spadek stężenia K+ we krwi (ryc. 10.8). Jej główne
przyczyny to:

Rycina 10.8. Przyczyny zmian stężenia potasu we krwi.

○ utrata K+ przez przewód pokarmowy (wymioty, biegunka),

○ utrata K+ z moczem (diureza osmotyczna, leki moczopędne,
hiperaldosteronizm),
 ○ redystrybucja K+ do komórek (zasadowica, nadmiar insuliny lub
adrenaliny),
○ niedostateczne spożycie potasu, jeśli jest połączone ze stanami wyżej
wymienionymi.
• Objawy kliniczne hipokaliemii:
○ zaburzenia czynności mięśnia sercowego – arytmie i upośledzenie
kurczliwości serca,
○ zaburzenia czynności mięśni szkieletowych – osłabienie siły
mięśniowej,
○ zaburzenia czynności mięśni gładkich (zwłaszcza przewodu
pokarmowego) – osłabienie motoryki, zaparcia, niedrożność jelit,
○ zaburzenia czynności nerek – upośledzenie zagęszczania moczu
i wielomocz.
 11
PATOFIZJOLOGIA GOSPODARKI KWASOWO-
ZASADOWEJ

• Rezultatem przemiany materii w ustroju jest powstawanie związków o

charakterze kwasów. Według teorii Bronsteda kwasem jest substancja
będąca dawcą jonów wodorowych, czyli protonów (H+).
• Jony wodorowe powstają przez oderwanie elektronu od atomu wodoru.
Przyłączenie jonów wodorowych do innych cząsteczek (np. białek
komórkowych) zmienia strukturę i właściwości tych cząsteczek.
W związku z tym stężenie jonu wodorowego musi być ściśle
kontrolowane, tak aby nie zaburzać funkcji komórek.
• Stężenie jonów wodorowych [H+] we krwi wyrażane jest zwykle w skali
pH, według formuły: pH = –log[H+], co odpowiada zależności [H+] =
10–pH. Ponieważ pH jest ujemnym logarytmem stężenia jonów
wodorowych [H+], to:
1) im wyższe stężenie jonów wodorowych, czyli im większa kwasowość,
tym niższe pH (↑[H+] = ↓pH).
2) im niższe stężenie jonów wodorowych, czyli im mniejsza kwasowość,
tym wyższe pH (↓[H+] = ↑pH).
• W warunkach prawidłowych stężenie jonów wodorowych we krwi
wynosi 40 ± 5 nmol/l, co odpowiada pH w zakresie 7,35–7,45.
• Aby zapobiec zakwaszeniu ustroju, jony wodorowe powstające
w procesach metabolicznych są albo (1) eliminowane z organizmu, albo
(2) buforowane, czyli neutralizowane w reakcjach chemicznych.
• Głównym kwaśnym produktem przemiany materii jest dwutlenek węgla
(CO2), który reagując z wodą, daje kwas węglowy, a ten jest źródłem
jonów wodorowych:

CO2 + H2O H2CO3 H+ +

(1)
• Kwas ten może być eliminowany przez (1) wydychanie CO2 przez płuca
i (2) wydalanie H+ przez nerki. Kwas węglowy tworzy też najważniejszy
układ buforowy krwi. Układy buforowe to proste roztwory wodne
słabych kwasów i soli tych kwasów. Reagują one z silnymi kwasami,
absorbując nadmiar jonów wodorowych i w ten sposób zmniejszają
wahania pH.
• Układ buforu węglanowego krwi składa się z roztworu kwasu węglowego
(H2CO3) i jego soli wodorowęglanowej ( ), w stosunku 1 : 20. Jeśli
w ustroju pojawi się nadmiar jonów H , zostaną one zneutralizowane
+
przez jony , tworząc H2CO3, a ten jako słaby kwas pozostanie
słabo zdysocjowany, a więc uwolni niewiele jonów H+.
• Wartość pH układu buforowego zależy od wzajemnego stosunku stężeń
słabego kwasu i jego zasady. Tę zależność opisuje matematycznie
równanie Hendersona–Hasselbalcha:

(2)

• Ponieważ stężenie kwasu węglowego [H2CO3] zależy od prężności CO2

we krwi (pCO2), równanie Hendersona–Hasselbalcha można
zmodyfikować:

(3)

• Składowe buforu węglanowego mogą być dodatkowo regulowane przez

płuca i nerki: pCO2 przez wydychanie CO2, a stężenie jonów
przez wydalanie ich z moczem.
• Zatem kompensacja zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej polega
w dużej mierze na utrzymaniu właściwego stosunku stężenia soli
 wodorowęglanowej ( ) do prężności CO2 i stężenia kwasu
węglowego (H2CO3).

ZABURZENIA RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ

• Zmiany pH krwi poza wartości normatywne są wyrazem kwasicy lub

zasadowicy. Kwasica to stan, gdy pH krwi wynosi mniej niż 7,35,
a zasadowica to stan, gdy pH krwi przekracza 7,45.
• Każde z tych zaburzeń może mieć podłoże oddechowe lub nieoddechowe
(zwane metabolicznym). Zaburzenia oddechowe zmieniają wartość
mianownika, a zaburzenia metaboliczne zmieniają wartość licznika
w równaniu Hendersona–Hasselbalcha (3).
• Aby zaburzenia oddechowe lub metaboliczne nie spowodowały zmiany
pH, uruchomione zostają mechanizmy kompensacyjne (buforujące).
I tak, zaburzenia oddechowe mogą być kompensowane zmianami
metabolicznymi, a zaburzenia metaboliczne mogą być kompensowane
zmianami oddechowymi. W obydwu przypadkach kompensacja polega
na przywróceniu właściwej wartości ułamka w równaniu Hendersona–
Hasselbalcha. Wtedy, mimo że wartości mianownika i licznika będą inne
niż normalnie, to wartość ułamka (a zatem pH) pozostanie niezmieniona.
Takie zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej jest nazywane
skompensowanym (wyrównanym). Na przykład, jeśli pierwotne
zaburzenie spowoduje wzrost pCO2 we krwi (czyli zwiększenie
mianownika ułamka), to mechanizm kompensacyjny będzie polegał na
wzroście stężenia wodorowęglanów [ ] (czyli zwiększeniu licznika
ułamka).
• Jeśli mimo działania mechanizmów kompensujących dochodzi do zmiany
pH, oznacza to, że zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej
przekracza możliwości buforowe ustroju. Takie zaburzenie jest nazywane
nieskompensowanym (niewyrównanym).
• Istnieją cztery podstawowe rodzaje zaburzeń gospodarki kwasowo-
zasadowej:
1) kwasica oddechowa,
2) kwasica metaboliczna,
 3) zasadowica oddechowa,
4) zasadowica metaboliczna.
Każde z tych zaburzeń może istnieć w postaci skompensowanej lub
nieskompensowanej (ryc. 11.1).

Rycina 11.1. Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i ich kompensacja.

Kwasica oddechowa
• Spowodowana jest wzrostem pCO2 we krwi.
• Przyczyny kwasicy oddechowej to choroby utrudniające wydychanie
CO2, a więc choroby płuc, niedrożność dróg oddechowych, uszkodzenie
klatki piersiowej, uszkodzenie ośrodka oddechowego w mózgu lub
porażenie mięśni oddechowych.
• Ponieważ wzrost pCO2 we krwi może spowodować spadek pH (4.1), to
zapobieżenie temu wymaga wzrostu stężenia wodorowęglanów, co jest
 możliwe dzięki funkcji nerek. Efekt ten zapewni kompensację kwasicy
(4.2). Jeśli jednak wzrost pCO2 będzie większy niż możliwość
zwiększenia [ ], to dojdzie do spadku pH i kwasica będzie miała
charakter nieskompensowany (4.3).

Kwasica metaboliczna
• Spowodowana jest spadkiem [ ] we krwi.
• Przyczyny kwasicy metabolicznej to utrata wodorowęglanów przez nerki
lub przewód pokarmowy, albo – częściej – pojawienie się w ustroju
nadmiaru kwasów, które reagując z wodorowęglanami, powodują
obniżenie ich stężenia. W wykryciu przyczyny może pomóc ocena tzw.
luki anionowej (ryc. 11.2). W przypadku gdy jest ona znaczna, wskazuje
to nadmiar kwasów w ustroju. Ich źródłem mogą być niedotlenienie
ustroju i powstawanie kwasu mlekowego, spaczony metabolizm
w cukrzycy i akumulacja tzw. ketokwasów lub uszkodzenie nerek i ich
niezdolność do wydalania H+. Przyczyną kwasicy metabolicznej może
być też zatrucie związkami (np. metanolem), które są metabolizowane do
kwasów. Utrata wodorowęglanów z moczem lub biegunką zwykle nie
prowadzi do wzrostu luki anionowej, ponieważ jest kompensowana przez
wzrost stężenia jonów chlorkowych.
• Ponieważ zmniejszenie stężenia wodorowęglanów może spowodować
spadek pH (5.1), to zapobieżenie temu wymaga również spadku pCO2 we
 krwi. Jest to możliwe przez nasilenie wydychania CO2 przez płuca. Efekt
ten zapewni kompensację kwasicy (5.2). Jeśli jednak spadek [ ] nie
może być skompensowany przez odpowiednio duże wydalenie CO2
z ustroju, to dojdzie do spadku pH i kwasica metaboliczna będzie miała
charakter nieskompensowany (5.3).

Rycina 11.2. Różnicowanie przyczyn kwasicy metabolicznej.

Zasadowica oddechowa
• Spowodowana jest spadkiem pCO2 we krwi.
• Zasadowica oddechowa jest skutkiem przyspieszonego oddychania
(hiperwentylacji), zwiększającego usuwanie CO2 z ustroju. Przyczyną
hiperwentylacji jest najczęściej pobudzenie ośrodka oddechowego
mózgu przez silny stres emocjonalny (histeria, strach, ból) lub
uszkodzenie układu nerwowego (udar, uraz, guz, zatrucie). Może ona też
wystąpić u ciężko chorych pacjentów poddanych mechanicznej
wentylacji.
• Ponieważ zmniejszenie pCO2 we krwi może spowodować wzrost pH
(6.1), należy zmniejszyć stężenie wodorowęglanów, co jest możliwe
dzięki wydalaniu ich przez nerki. Efekt ten zapewni kompensację
zasadowicy (6.2). Jeśli jednak spadek pCO2 będzie większy lub szybszy
niż obniżenie [ ] przez nerki, to dojdzie do wzrostu pH i zasadowica
będzie nieskompensowana (6.3).
Zasadowica metaboliczna
• Spowodowana jest wzrostem stężenia [ ] we krwi.
• Przyczyny zasadowicy metabolicznej to choroby prowadzące do utraty
kwasów (H+) z ustroju, co zwiększa ilość wodorowęglanów
niewykorzystanych do buforowania. Utrata H+ może być następstwem
wymiotów (treść żołądkowa zawiera kwas solny) lub zwiększonego
wydalania z moczem (przy nadmiarze aldosteronu lub w wyniku terapii
lekami moczopędnymi). Utrata kwasu żołądkowego prowadzi także do
utraty chloru, co sprzyja zatrzymywaniu wodorowęglanów przez nerki
i potęguje zasadowicę.
• Ponieważ zwiększenie stężenia wodorowęglanów może spowodować
wzrost pH (7.1), to zapobieżenie temu wymaga wzrostu pCO2, co jest
możliwe przez zwolnienie oddychania (hipowentylację). Efekt ten
zapewni kompensację zasadowicy (7.2). Jeśli jednak wzrost [ ] nie
może być zrównoważony przez odpowiednio duży wzrost pCO2 we krwi,
to dojdzie do wzrostu pH i rozwoju zasadowicy nieskompensowanej
(7.3). Może się tak zdarzyć, ponieważ hipowentylacja nie tylko zwiększa
pCO2, ale obniża również pO2, co zagraża niedotlenieniem tkanek. W tej
sytuacji depresyjny wpływ zasadowicy na ośrodek oddechowy zostanie
zniesiony.
Ogólnoustrojowe następstwa kwasicy i zasadowicy
• Życie jest możliwe w zakresie stężenia jonów wodorowych od 16 do 160
nmol/l, czyli w zakresie pH 6,8–7,8.
• Rola jonów H+ wynika z tego, że związki kluczowe dla funkcji
i żywotności komórek muszą istnieć w formie zjonizowanej – a jej
zachowanie możliwe jest tylko w wąskim zakresie pH.
• Następstwa patofizjologiczne i objawy kwasicy i zasadowicy, niezależne
od ich typu, czynników sprawczych i działania mechanizmów
kompensujących – są niespecyficzne i trudne do zdefiniowania. Należą
do nich:
○ zaburzenia mózgowego przepływu krwi, zaburzenia percepcji
i świadomości,
○ zaburzenia kurczliwości serca i arytmie,
○ zaburzenia metabolizmu węglowodanów i białek,
○ zmiany powinowactwa hemoglobiny do tlenu,
○ zaburzenia elektrolitowe; tutaj szczególnie istotne są zmiany stężenia
potasu we krwi, które są skutkiem przesunięcia jonów potasowych
z komórek lub do komórek (ryc. 10.7).
 12
PATOFIZJOLOGIA NEREK

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

• Główną funkcją nerek jest utrzymanie homeostazy ustroju przez:

○ usuwanie zbędnych produktów przemiany materii i wytwarzanie
moczu (diureza),
○ utrzymywanie prawidłowych stężeń jonów oraz kwasów i zasad,
○ produkcję reniny i regulację gospodarki wodnej oraz ciśnienia
tętniczego,
○ produkcję erytropoetyny (stymulującej szpik kostny do wytwarzania
krwinek czerwonych),
○ aktywację witaminy D (wpływającej na wchłanianie jonów wapnia).
• Nefron jest podstawową jednostką czynnościową nerki. Każda z nerek
zawiera około 1 miliona nefronów. Nefron składa się z (1) części
naczyniowej, czyli kłębuszka, w którym zachodzi filtracja krwi, (2)
części kanalikowej, czyli pętlowego układu cewek, w którym dochodzi
do wchłaniania i wydzielania jonów oraz zagęszczania i rozcieńczania
moczu.
• Wydalanie danej substancji z moczem jest wypadkową jej filtracji
kłębuszkowej oraz wchłaniania (reabsorpcji) i wydzielania (sekrecji)
w cewkach nerkowych, według zasady:

wydalanie = filtracja – wchłanianie + wydzielanie

• W czasie filtracji wszystkie składniki krwi poza komórkami krwi

i białkami osocza przesączają się w kłębuszku do cewek nefronu,
tworząc tzw. mocz pierwotny. Współczynnik filtracji kłębuszkowej
(GFR) wynosi 125 ml/min, a to oznacza, że w ciągu doby powstaje 180 l
moczu pierwotnego. Dzięki wchłanianiu jonów i zagęszczaniu
pierwotnego przesączu, ta ilość zostaje drastycznie zredukowana, tak że
 wydaleniu ulega ostatecznie około 1,5 l moczu dziennie. Można obliczyć
– wziąwszy pod uwagę ilość produktów przemiany materii powstających
w ustroju, ich ładunek osmotyczny oraz zdolność nerki do zagęszczania
moczu – że minimalna objętość wody potrzebna do wydalenia
wszystkich zbędnych substancji wynosi około 400 ml/dobę. Oznacza to,
że woda ta nie może być wykorzystana do innych celów i musi być
wydalona niezależnie od tego, jaka ilość wody zostanie wypita.
Skąpomocz, czyli zmniejszenie objętości wydalanego moczu poniżej tej
wartości, prowadzi zatem do gromadzenia się w ustroju toksycznych
produktów przemiany materii.
• Zagęszczanie moczu jest możliwe dzięki wchłanianiu jonów (przede
wszystkim sodu) i wody w cewkach nerkowych. Proces wchłaniania
sodu wymaga nakładu energii, zachodzi z różną intensywnością
w różnych częściach nefronu i wtórnie prowadzi do wchłaniania wody.
Ostateczne dostosowanie objętości moczu do ilości wypitej wody
i spożytego sodu możliwe jest dzięki działaniu aldosteronu i hormonu
antydiuretycznego (ADH). Hormony te regulują wchłanianie sodu
i wody w tzw. cewkach dalszych i zbiorczych nefronu.
• W cewkach nerkowych zachodzi również aktywne wydzielanie do moczu
wielu substancji, przede wszystkim jonów wodoru i potasu, a także wielu
związków egzogennych, np. leków.
• Klirens, czyli współczynnik oczyszczania, jest to objętość osocza
całkowicie oczyszczona z danej substancji w jednostce czasu.
Zmniejszenie klirensu substancji oznacza, że nie jest ona efektywnie
usuwana przez nerki i w rezultacie jej stężenie w osoczu wzrasta. Klirens
wyrażony jest w mililitrach na minutę (ml/min). W praktyce najczęściej
oznacza się klirens kreatyniny (związku azotowego powstającego
w mięśniach), ponieważ odpowiada on w przybliżeniu wielkości filtracji
kłębuszkowej (współczynnikowi GFR). Klirens kreatyniny wynosi około
125 ml/min. Klirens danej substancji (C) można obliczyć, znając stężenie
danej substancji w osoczu krwi (P) i w moczu (U) oraz objętość moczu
(V):
• Niewydolność nerek to upośledzenie pracy nerek w stopniu
uniemożliwiającym usuwanie produktów przemiany materii i wody oraz
pełnienie przez nerki ich funkcji regulacyjnych. Niewydolność nerek
klasyfikuje się w zależności od tempa rozwoju choroby jako ostrą lub
przewlekłą.

Ostra niewydolność nerek

• Charakteryzuje się nagłym zaburzeniem czynności nerek i wydalania
moczu; zwykle dochodzi do upośledzenia funkcji i/lub struktury
nefronów, ale bez zmniejszenia ich liczby.
• Ostrą niewydolność nerek dzieli się w zależności od wywołującej
przyczyny na niewydolność:
○ przednerkową, spowodowaną upośledzeniem ukrwienia nerki, np.
wskutek krwotoku, niewydolności serca lub odwodnienia,
○ nerkową (miąższową), spowodowaną uszkodzeniem nefronów przez
drobnoustroje lub czynniki toksyczne (w tym leki),
○ pozanerkową, spowodowaną zablokowaniem dróg moczowych, np.
przez kamienie moczowe lub guzy nowotworowe.
• W praktyce ważne jest wczesne rozpoznanie przednerkowej
niewydolności nerek, ponieważ początkowo nie jest ona związana
z uszkodzeniem nerek, ale jedynie z zaburzeniem ich ukrwienia. O ile
szybkie przywrócenie ukrwienia nerek może przywrócić ich funkcję,
o tyle przedłużające się niedokrwienie może spowodować niedotlenienie
i uszkodzenie nefronów i doprowadzić do miąższowej niewydolności
nerek. Dla rozróżnienia przednerkowej i nerkowej niewydolności nerek
przydatne jest badanie gęstości i stężenia sodu w moczu (tab. 12.1).
W niewydolności przednerkowej mocz jest silnie zagęszczony, ale
stężenie sodu jest w nim niskie. Wynika to z próby kompensacji
upośledzonego ukrwienia przez nerki, które intensywnie wchłaniają sód
i z nim wodę, tak aby poprawić wypełnienie naczyń krwionośnych.
W miąższowej niewydolności nerek uszkodzone nefrony nie są w stanie
efektywnie wchłaniać sodu i wody i w rezultacie mocz zawiera dużo
sodu i jest rozcieńczony.
Rycina 12.1. Postaci i główne przyczyny ostrej niewydolności nerek.

Tabela 12.1. Zmiany pomocne w odróżnieniu niewydolności przednerkowej i nerkowej

  Niewydolność przednerkowa Niewydolność nerkowa
Skąpomocz Tak Tak
Odwodnienie Tak Nie
Zagęszczenie moczu Silne Słabe
Stężenie sodu w moczu Niskie Wysokie

Przewlekła niewydolność nerek

• Charakteryzuje się powolnym i nieodwracalnym pogarszaniem się
funkcji nerek. Stan ten rozwija się w następstwie chorób, które prowadzą
do stopniowego zmniejszania się liczby czynnych nefronów. Są to
zarówno pierwotne choroby nerek, jak i choroby systemowe wtórnie
uszkadzające nerki.
• Do najczęstszych przyczyn przewlekłej niewydolności nerek należą:
○ cukrzyca,
○ kłębuszkowe zapalenie nerek,
○ nadciśnienie tętnicze,
○ choroby cewkowo-śródmiąższowe nerek spowodowane toksynami lub
lekami.
Konsekwencje niewydolności nerek
• Zaburzenia diurezy. Główną cechą niewydolności nerek jest
zmniejszone wytwarzanie moczu (aż do skąpomoczu lub bezmoczu).
○ Skąpomocz w ostrej niewydolności nerek występuje
w najwcześniejszej fazie choroby; potem w fazie zdrowienia diureza
zwiększa się stopniowo i może nawet rozwinąć się wielomocz (> 2000
ml moczu na dobę), ponieważ nerki nie są jeszcze w stanie
prawidłowo zagęszczać moczu; ostatecznie ilość wydalanego moczu
się normalizuje.
○ Przewlekła niewydolność nerek często rozpoczyna się wielomoczem,
ponieważ ubytek czynnych nefronów wywołuje kompensacyjny
wzrost filtracji w pozostałych nefronach; ponadto przewlekłe choroby
nerek często upośledzają zdolność do zagęszczania moczu. Dalszy
postęp choroby doprowadza do spadku liczby czynnych nefronów, co
wywołuje stopniowe zmniejszanie się ilości produkowanego moczu aż
do bezmoczu.
• Retencja wody. Zmniejszona diureza powoduje przewodnienie ustroju
i wzrost objętości krwi, a to prowadzi do nadciśnienia, obrzęku płuc lub
obrzęku mózgu.
• Akumulacja produktów azotowych. Niemożność wydalenia zbędnych
produktów przemiany materii sprawia, że ich stężenie we krwi wzrasta
i zaczyna wywierać szkodliwy wpływ na tkanki. Substancje te mają
różną naturę fizykochemiczną i są zbiorczo nazywane toksynami
mocznicowymi. Wśród nich istotne są związki azotowe, będące m.in.
pochodnymi metabolizmu białek i kwasów nukleinowych. Do
pochodnych azotowych należą mocznik, kreatynina i kwas moczowy,
których stężenia często są oznaczane w praktyce klinicznej. Uważa się,
że akumulacja mocznika prowadzi do powstania takich objawów, jak
męczliwość, nudności, wymioty, a także zaburzenia świadomości od
dezorientacji do śpiączki. W sytuacji gdy stężenie mocznika jest bardzo
wysokie, może on być częściowo wydalany z potem i krystalizować na
powierzchni skóry, tworząc tzw. szron mocznicowy.
• Kwasica. Nieskuteczne usuwanie nadmiaru jonów wodorowych przez
nerki prowadzi do rozwoju silnej kwasicy metabolicznej.
• Hiperkaliemia. Wydalanie potasu z moczem jest główną drogą
eliminacji nadmiaru potasu z ustroju. Zatem w niewydolności nerek
łatwo dochodzi do wzrostu stężenia potasu we krwi. Jest to szczególnie
niebezpieczne, gdyż sprzyja wystąpieniu groźnych arytmii serca.
• Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej.
○ Ponieważ wydalanie fosforanów z moczem jest upośledzone, ich
stężenie we krwi wzrasta. Sprzyja to reakcji z jonami wapnia, co po
przekroczeniu granicy rozpuszczalności powoduje wytrącanie się
w tkankach soli wapniowych. Te tzw. przerzuty wapniowe występują
m.in. w skórze, stawach, ścianach naczyń krwionośnych, rogówce
i sercu.
○ W odróżnieniu od fosforanów stężenie jonów wapniowych we krwi
ulega zmniejszeniu. Dzieje się tak przede wszystkim dlatego, że
zmniejsza się wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego. Efekt
ten wynika z niedoboru witaminy D, ponieważ niewydolne nerki nie
wytwarzają aktywnej formy witaminy D3.
○ Zmniejszone stężenie wapnia we krwi stymuluje przytarczyce do
wydzielania parathormonu, doprowadzając do wtórnej nadczynności
przytarczyc. Parathormon próbuje przywrócić normalne stężenie
wapnia we krwi przez pobieranie go z kości. Prowadzi to do
odwapnienia i bólów kości, a także ich zniekształcenia lub złamań.
Zmiany te znane są pod ogólną nazwą osteodystrofii nerkowej.
• Niedokrwistość. Produkcja krwinek czerwonych w szpiku stymulowana
jest przez erytropoetynę. Ponieważ erytropoetyna wytwarzana jest
głównie przez nerki, ich niewydolność prowadzi do niedoboru
erytropoetyny, zmniejszonej produkcji erytrocytów i – ostatecznie – do
ciężkiej niedokrwistości.
• W ostrej niewydolności nerek dominują zaburzenia diurezy,
przewodnienie, akumulacja związków azotowych i zaburzenia
elektrolitowe. W przewlekłej niewydolności nerek rozwijają się
dodatkowo zmiany kostne i niedokrwistość. Zespół wszystkich objawów
spowodowanych krańcowym upośledzeniem funkcji nerek nazywa się
często mocznicą. W tym stadium chorzy bezwzględnie wymagają
dializoterapii (lub przeszczepu nerki).
Rycina 12.2. Konsekwencje biochemiczne i kliniczne przewlekłej niewydolności
nerek.

ZESPÓŁ NERCZYCOWY I ZESPÓŁ NEFRYTYCZNY

• Choroby nerek (a zwłaszcza kłębuszków nerkowych) dają często

podobne objawy. Sposób zestawienia tych objawów jest podstawą
wyróżnienia tzw. zespołu nerczycowego lub zespołu nefrytycznego (tab.
12.2).
Tabela 12.2. Główne cechy zespołu nefrytycznego i zespołu nerczycowego
Zespół nerczycowy Zespół nefrytyczny
Białkomocz Krwiomocz
Hipoalbuminemia Skąpomocz
Obrzęki Białkomocz
Hiperlipidemia Nadciśnienie

Zespół nerczycowy
• W chorobach, które powodują zespół nerczycowy, dochodzi do tak
znacznego wzrostu przepuszczalności kłębuszków nerkowych, że do
moczu przechodzą ogromne ilości białka (białkomocz).
• Objawy zespołu nerczycowego są przede wszystkim konsekwencją utraty
białka z moczem i obniżenia jego stężenia we krwi. Utrata albumin
obniża ciśnienie onkotyczne krwi, co powoduje przenikanie wody
z naczyń krwionośnych do tkanek i w rezultacie powoduje obrzęki.
Z kolei utrata immunoglobulin zwiększa podatność chorych na infekcje,
a utrata białek regulujących układ krzepnięcia sprzyja zakrzepom.
Odpowiadając na utratę białka z moczem, wątroba zwiększa produkcję
białka, ale towarzyszy temu zwykle również wzmożona produkcja
lipidów, co podnosi stężenie cholesterolu i lipoprotein we krwi.
• Do chorób, które mogą powodować zespół nerczycowy u dzieci, należy
tzw. nerczyca lipidowa, natomiast u dorosłych – cukrzyca.

Zespół nefrytyczny
• Przyczyną zespołu nefrytycznego jest zazwyczaj odczyn zapalny
o podłożu immunologicznym w kłębuszkach nerkowych.
• Uszkodzenie kłębuszków powoduje przenikanie do moczu krwinek
czerwonych (krwiomocz) i białka (białkomocz). Dochodzi też do
zmniejszenia filtracji i w rezultacie do skąpomoczu. Zmniejszenie
wydalania sodu prowadzi natomiast do nadciśnienia.
• Przykładem choroby, która może spowodować zespół nefrytyczny, jest
zapalenie kłębuszków nerkowych po infekcji paciorkowcowej gardła.

KAMICA MOCZOWA

• Kamica moczowa charakteryzuje się powstawaniem w układzie

moczowym złogów (kamieni) zawierających składniki moczu. Złogi
mogą być pojedyncze lub mnogie i osadzać się jedno- lub obustronnie
w nerkach (przede wszystkim w miedniczkach nerkowych),
moczowodach i pęcherzu moczowym. Najczęstsze rodzaje kamieni
moczowych to złogi:
○ soli wapnia (szczawianu lub fosforanu wapnia),
○ fosforanu amonowo-magnezowego (struwitu),
○ kwasu moczowego,
 ○ cystyny.
• Mechanizm powstawania złogów w drogach moczowych nie jest w pełni
wyjaśniony. Za kluczowe uważa się przesycenie moczu wyżej
wymienionymi związkami oraz niedobór inhibitorów krystalizacji.
Stwarza to warunki do powstania tzw. jądra krystalizacji, na powierzchni
którego zaczynają się odkładać kryształy określonego związku. Za
najważniejsze czynniki sprzyjające przesyceniu moczu uważa się:
○ zwiększone wydalanie przez nerki określonej substancji (np. wapnia
w często występującej tzw. samoistnej hiperkalciurii),
○ niedobór naturalnych inhibitorów krystalizacji w moczu (np.
pirofosforanów, kwasu cytrynowego, mukoprotein),
○ zmniejszone nawodnienie organizmu prowadzące do wydalania silnie
zagęszczonego moczu,
○ zmiany pH moczu (np. silne zakwaszenie moczu sprzyja wytrącaniu
się kryształów kwasu moczowego).
• Główne objawy kamicy moczowej to:
○ ból okolicy lędźwiowej o charakterze tzw. kolki nerkowej,
○ parcie na mocz,
○ krwiomocz,
○ bezmocz (w przypadku gdy kamienie są obustronne i całkowicie
blokują odpływ moczu).
• Następstwa kamicy moczowej wynikają przede wszystkim ze stopnia
upośledzenia wydalania moczu i obejmują:
○ wodonercze, rozdęcie moczowodów i ostatecznie niewydolność nerek
typu pozanerkowego,
○ zakażenia dróg moczowych i zapalenie nerek.
Konsekwencje takich powikłań mogą być bardziej niebezpieczne niż
sama kamica moczowa.
 13
BÓL

• Ból jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym

związanym z rzeczywistym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek. Jest
to odczucie subiektywne, inaczej odbierane przez każdego człowieka
w różnych sytuacjach, np. próg odczuwania bólu obniża się
w warunkach zmęczenia, stresu lub depresji. Ból jest wrażeniem trudno
przetłumaczalnym na obiektywny język badań dodatkowych (np. skale
oceny bólu).
• Ból fizjologiczny pełni funkcję ostrzegawczą, informując o zagrożeniu.
Czas jego trwania jest zbliżony do czasu działania bodźca bólowego,
który jest zazwyczaj znany i wyzwala reakcję obronną. Ból fizjologiczny
jest przewodzony szybko włóknami zmielinizowanymi A delta.
• Ból patologiczny informuje o uszkodzeniu tkanek, czas jego trwania jest
dłuższy niż działanie bodźca, który go spowodował; jest przewodzony
wolno niezmielinizowanymi włóknami C.
• Włókna A delta to włókna zmielinizowane o średnicy od 2 µm do 4 µm,
przewodzące ból pierwszy, o charakterze kłującym, ostrym, dobrze
zlokalizowanym i pojawiającym się natychmiast po uszkodzeniu tkanek.
Głównym neuroprzekaźnikiem jest kwas glutaminowy.
• Włókna C to włókna niezmielinizowane o średnicy do 2 µm, przewodzą
ból odczuwany z pewnym opóźnieniem, o charakterze rozlanym lub
piekącym. Głównym neuroprzekaźnikiem jest substancja P.
• Receptory bólu (nocyceptory) to wolne zakończenia nerwów wrażliwe
na bodźce. W nocyceptorach po zadziałaniu bodźca nie dochodzi do
spadku pobudliwości, a w miarę czasu trwania bodźca pobudliwość się
zwiększa. Nocyceptory występują w skórze, tkankach miękkich,
mięśniach szkieletowych, stawach, a także w narządach wewnętrznych,
z wyjątkiem mózgu.
• W zależności od typu bodźca wyróżnia się nocyceptory:
 ○ chemiczne – wrażliwe na bodźce chemiczne (wysokie stężenie jonów
potasowych, serotoninę, bradykininę, histaminę),
○ mechaniczne – wrażliwe na silne bodźce mechaniczne,
○ termiczne – wrażliwe na temperaturę powyżej 45°C,
○ polimodalne – wrażliwe na bodźce chemiczne, mechaniczne
i termiczne.
• W mechanizmie bólu wyróżnia się cztery związane ze sobą części:
○ stymulację nocyceptorów,
○ przewodzenie dośrodkowe impulsu czuciowego:
■ część obwodowa (nerwy przekazujące czucie i ból),
■ część centralna (ośrodki korowe),
○ modulację impulsu w ośrodkach czuciowych,
○ poznawczą i emocjonalną analizę odebranego impulsu czuciowego
(okolica przodomózgowia).

Rycina 13.1. Patomechanizm bólu.

• Za poznawczy wymiar bólu i reakcje obronne odpowiada

somatosensoryczna kora płata ciemieniowego i boczna część wzgórza.
• Asymbolia bólu to brak odruchów obronnych i rozpoznania znaczenia
bodźca bólowego; może być skutkiem uszkodzenia płata ciemieniowego.
• Za motywacyjno-emocjonalny wymiar bólu oraz zmiany wegetatywne
odpowiadają przyśrodkowa część wzgórza, podwzgórze, jądra
podkorowe, układ limbiczny oraz kora przedczołowa. Uszkodzenie tych
struktur może spowodować nerwicę, lęk i depresję.
• Kontrola czucia bólu:
○ ,,bramkowa teoria kontroli bólu” (Melzack i Wall; 1965): grubsze
nerwy czuciowe A beta szybciej przewodzą impulsy czuciowe
(nieszkodliwe) niż cieńsze włókna bólowe, a mózg, odbierając bodźce
czuciowe, tłumi bodźce bólowe z chorego miejsca;
○ „bramka”: neurony istoty galaretowatej modulujące dopływ impulsów
do rdzenia,
○ bodźce nieszkodliwe (bezbolesne) aktywują włókna grube A beta,
które pobudzają komórki istoty galaretowatej i powodują tłumienie
informacji w komórce projekcyjnej rdzenia.
• Zstępujący układ antynocyceptywny to struktury pnia mózgu (układ
opioidowy, serotoninergiczny i noradrenergiczny), które na drodze
zstępującej uczestniczą w kontroli bólu w obrębie rogów tylnych rdzenia
kręgowego. Receptory opioidowe znajdują się w mózgu, rdzeniu
kręgowym i tkankach obwodowych. Ich naturalnymi ligandami są
endogenne peptydy: endomorfiny, beta-/alfa-endorfiny, enkefaliny,
dynorfiny.
• Klasyfikacja bólu:
○ ból ostry trwa poniżej trzech miesięcy,
○ ból przewlekły trwa powyżej trzech miesięcy,
○ ból przetrwały jest obecny pomimo wygojenia się tkanek (przetrwały
ból pooperacyjny, ból fantomowy, ból ośrodkowy, neuralgie),
○ ból fantomowy występuje po amputacji kończyny i jest odczuwany
w miejscu jej odjęcia; jest spowodowany istnieniem utrwalonej
pamięci o przewlekłym bólu, związanej z łatwiejszym przewodzeniem
i zwiększoną pobudliwością neuronów kory czuciowej,
○ ból ośrodkowy powstaje w ośrodkach mózgu (sama tkanka mózgowa
nie ma receptorów bólowych; znajdują się one jedynie w obrębie opon
i naczyń mózgowych),
○ ból rzutowany powstaje w miejscu odległym od tego, w którym
występuje zmiana patologiczna wywołująca ból (impulsacja
pochodząca z narządów wewnętrznych ulega w rogach tylnych rdzenia
 kręgowego konwergencji z impulsacją pochodzącą z powłok ciała;
dlatego ból trzewny może być rzutowany na segment skóry nieleżący
nad chorym narządem),
○ ból psychogenny ma podłoże psychologiczne (np. ból histeryczny,
hipochondryczny, urojeniowy, związany z depresją), bez przyczyn
organicznych,
○ ból organiczny to ból nocyceptywny i ból neuropatyczny,
○ ból neuropatyczny powstaje na skutek uszkodzenia szlaków
bólowych układu nerwowego (neuropatie obwodowe, bóle z ucisku
nerwu lub korzenia nerwowego, ból wskutek przebycia półpaśca lub
uszkodzenia rdzenia kręgowego),
○ ból nocyceptywny (receptorowy) jest spowodowany podrażnieniem
receptorów bólu.
 14
TERMOREGULACJA

MECHANIZMY TERMOREGULACJI

• Mechanizmy termoregulacji utrzymują stałą temperaturę ciała niezależnie

od temperatury otoczenia.
• Ośrodek termoregulacji w podwzgórzu kontroluje temperaturę
przepływającej krwi i aktywuje mechanizmy utraty lub tworzenia
i oszczędzania ciepła.
• Temperatura wewnętrzna ciała jest stała (z niewielkimi wahaniami
dobowymi).
• Jeśli wewnętrzna temperatura ciała wzrasta, to:
○ mechanizmy utraty ciepła ulegają aktywacji, natomiast procesy
związane z produkcją ciepła ulegają zahamowaniu,
○ naczynia krwionośne skóry się rozszerzają,
○ krew przemieszcza się z narządów wewnętrznych do skóry,
○ przemiana materii zwalnia,
○ zwiększa się pocenie.
• Jeśli wewnętrzna temperatura ciała się obniża, to:
○ mechanizmy utraty ciepła ulegają zahamowaniu, natomiast procesy
związane z produkcją ciepła ulegają aktywacji,
○ naczynia krwionośne skóry ulegają obkurczeniu,
○ proces pocenia się jest zahamowany,
○ krew przemieszcza się do narządów wewnętrznych,
○ dochodzi do skurczu mięśni przywłosowych,
○ pojawiają się dreszcze (termogeneza drżeniowa),
○ wydzielane są hormony tarczycy,
Rycina 14.1. Regulacja temperatury ciała. Receptory w skórze odbierają bodźce
termiczne ze środowiska zewnętrznego, a receptory centralne z krwi. Informacje są
przekazywane do podwzgórza i porównywane z temperaturą termostatu. Jeżeli
temperatura ciała przekracza wartość temperatury termostatu, aktywowane są procesy
oddawania ciepła.
Rycina 14.2. Mechanizmy utrzymywania temperatury wewnętrznej ciała
w przypadku, gdy wzrasta jego temperatura.

○ dochodzi do aktywacji układu współczulnego,

○ zwiększa się przemiana materii (termogeneza bezdrżeniowa).
• Prawidłowa temperatura mierzona w jamie ustnej wynosi 35,8––37,8°C.
Dobowe wahania temperatury wynoszą 0,3–0,6°C. Najniższą
temperaturę obserwuje się między 1:00 w nocy a 6:00 rano, a najwyższą
między 13:00 a 18:00.

Rycina 14.3. Rytm dobowy temperatury ciała.

• W stałych warunkach eksperymentalnych eliminujących wpływy

środowiskowe można ocenić wewnętrzny rytm zmian temperatury ciała.
Dobowy rytm temperatury ciała ulega zaburzeniu u osób pracujących
w nocy.
• U kobiet wahania temperatury ciała są zależne od faz cyklu
miesiączkowego (niższa w czasie menstruacji, a wyższa w fazie owulacji
 i w fazie lutealnej).
• Wymiana ciepła między organizmem a otoczeniem odbywa się przez:
○ promieniowanie,
○ przewodzenie (zależne od różnicy temperatury między
powierzchniami pozostającymi w bezpośrednim kontakcie),
Rycina 14.4. Wymiana ciepła między organizmem a otoczeniem. Jeśli osoba naga, w
warunkach spoczynku, znajduje się w  strefie neutralnej termicznie, TNZ (27–32°C) (A),
utrzymuje swoją równowagę cieplną jedynie przez rozszerzanie lub zwężanie naczyń
skórnych (B). Drżenie mięśniowe wystąpi tylko w przypadku, gdy temperatura
otoczenia spadnie < TNZ (C), a pocenie tylko w przypadku, gdy temperatura otoczenia
wzrośnie > TNZ (D).

○ konwekcję (przenoszenie ciepła na skutek ruchu powietrza),

○ parowanie.
• Pocenie się to najważniejszy mechanizm utraty ciepła w warunkach
podwyższonej temperatury otoczenia. Mechanizm pocenia się obejmuje
kolejno: (1) stymulację pola przedwzrokowego podwzgórza, (2)
przewodzenie impulsu drogą układu autonomicznego do rdzenia
kręgowego i dalej włóknami współczulnymi, (3) aktywację gruczołów
potowych.
• Aklimatyzacja do ciepła to procesy adaptujące organizm do wysokich
temperatur otoczenia, zachodzące w warunkach naturalnych.
• Aklimacja do ciepła to procesy adaptujące organizm do wysokich
temperatur otoczenia, zachodzące w warunkach zmienionych
eksperymentalnie.
○ Zmiany adaptacyjne prowadzące do zwiększenia tolerancji na ciepło
to: zwiększone pocenie się; obniżenie temperatury ciała i zwolnienie
czynności pracy serca.
• Noworodek jest bardziej wrażliwy na hipotermię niż osoba dorosła ze
względu na:
○ wysoki stosunek powierzchni ciała do jego masy,
○ skąpą warstwę podskórnej tkanki tłuszczowej,
○ słabo wykształconą kontrolę naczynioruchową,
○ nieefektywną termogenezę drżeniową.
• Brunatna tkanka tłuszczowa pełni ważną funkcję w produkcji ciepła na
drodze termogenezy bezdrżeniowej u gryzoni oraz u noworodków
ludzkich i małych dzieci. Brunatna tkanka tłuszczowa u noworodków jest
zlokalizowana w okolicy międzyłopatkowej, wzdłuż kręgosłupa, na szyi,
w dole pachowym i w okolicy nerek.
• Temperatura ciała (wewnętrzna) u osób starszych jest niższa niż u osób
młodych. Średnia różnica temperatury ciała między zdrowymi dorosłymi
osobami młodymi a osobami starszymi (> 60. rż.) wynosi około 0,4°C.
 U osób starszych proces pocenia się wywołany pasywnym ogrzewaniem
jest zmniejszony. Obserwuje się:
○ zmiany w metabolizmie glukozy (np. upośledzenie jej transportu),
○ osłabienie skurczu i rozkurczu skórnych naczyń krwionośnych,
○ zmniejszenie efektywności termogenezy drżeniowej,
○ zmiany w percepcji i wrażliwości cieplnej.
• Powoduje to, że osoby starsze są narażone na większe ryzyko
wystąpienia hipo- lub hipertermii po ekspozycji na zimno lub ciepło.

GORĄCZKA

• Gorączka to stan podwyższonej temperatury ciała z zachowaniem

mechanizmów termoregulacji przystosowanych do utrzymania
temperatury na wyższym poziomie.
• Gorączka jest wynikiem przestrojenia ośrodka termoregulacji
(termostatu podwzgórza) z fizjologicznego poziomu 36,8°C na poziom
wyższy wskutek działania egzogennych lub endogennych pirogenów.
• Najważniejszymi pirogenami endogennymi (wewnątrzpochodnymi) są
mediatory reakcji zapalnej – interleukina 1 (IL-1) i czynnik martwicy
nowotworów alfa (TNFα).
• Pirogenami egzogennymi (zewnątrzpochodnymi) są składowe bakterii
(np. lipopolisacharyd), wirusów, pierwotniaków, kompleksy antygen–
przeciwciało.
• Pirogeny egzogenne stymulują uwolnienie pirogenów endogennych, a te
aktywują cyklooksygenazę w podwzgórzu i zwiększają syntezę
prostaglandyny E2, co prowadzi do przestrojenia ośrodka
termoregulacyjnego.
• W zależności od wysokości temperatury ciała wyróżnia się:
○ stan podgorączkowy (do 38°C),
○ gorączkę wysoką (39–40°C),
○ hiperpireksję (> 41°C); może ona prowadzić do uszkodzenia tkanek,
zaniku funkcji termoregulacyjnej podwzgórza i zmian strukturalnych
w mózgu.
 Leki przeciwgorączkowe (np. paracetamol, kwas acetylosalicylowy)
działają przez hamowanie cyklooksygenazy i produkcji
prostaglandyny E2.

Rycina 14.5. Sekwencja zmian prowadzących do powstania gorączki. Temperatura

termostatu została przestawiona na wyższy poziom (około 39,6°C). Ponieważ
temperatura krwi jest teraz poniżej temperatury termostatu, pojawia się uczucie zimna
i rozpoczynają się dreszcze – jako proces mający podwyższyć temperaturę ciała.
Dreszcze trwają do momentu, aż temperatura ciała osiągnie temperaturę termostatu i
wtedy ustępują. Tak długo jak działa czynnik, który przestawił termostat podwzgórza,
temperatura ciała jest utrzymywana na wyższym poziomie. Gdy dojdzie do usunięcia
tego czynnika, temperatura termostatu ulega obniżeniu. W okresie spadku gorączki
układ autonomiczny uruchamia mechanizmy nasilonej utraty ciepła: zwiększenie
przepływu krwi przez skórę (utrata ciepła przez konwekcję, co objawia się zwiększeniem
ocieplenia skóry i rumieniem) oraz parowaniem w wyniku zwiększenia aktywności
gruczołów potowych.

HIPERTERMIA
• Hipertermia to stan, w którym dochodzi do podwyższenia wewnętrznej
(głębokiej) temperatury ciała bez przestawienia ośrodka termoregulacji
na wyższy poziom.
• Przyczyny hipertermii:
○ podwyższona temperatura otoczenia,
○ niemożliwość wyeliminowania nadmiaru ciepła wytworzonego pracą
mięśni.

Rycina 14.6. Patogeneza gorączki.

• Inne przyczyny hipertermii:

○ odwodnienie (powoduje zwężenie naczyń, zmniejszenie produkcji
potu, co upośledza utratę ciepła),
○ uszkodzenie podwzgórza,
○ zaburzenia hormonalne (nadczynność tarczycy, guz chromochłonny
nadnerczy),
○ niektóre leki i inne substancje.
• Niepożądane reakcje na leki mogą wywołać hipertermię złośliwą lub
złośliwy zespół neuroleptyczny.
○ Hipertermia złośliwa może wystąpić po podaniu wziewnych
anestetyków fluorowych lub depolaryzujących leków zwiotczających
 mięśnie. U osób genetycznie predysponowanych dochodzi do
nadmiernego uwalniania wapnia z siateczki wewnątrzplazmatycznej
i w konsekwencji nadprodukcji ciepła.
○ Złośliwy zespół neuroleptyczny może wystąpić po podaniu leków
stosowanych w leczeniu zaburzeń psychicznych (neuroleptyków); jest
prawdopodobnie skutkiem zablokowania receptorów dopaminowych
w prążkowiu, co wywołuje spastyczność mięśni i wzmożone
wytwarzanie ciepła.
• Objawy hipertermii:
○ podwyższenie temperatury ciała (w udarze cieplnym > 40°C,
a w hipertermii złośliwej i złośliwym zespole neuroleptycznym >
41°C),
○ zaburzenia świadomości (majaczenie, osłupienie, śpiączka),
○ tachykardia, hiperwentylacja, hipotensja,
○ skóra jest blada, chłodna i spocona, natomiast w udarze cieplnym
z reguły gorąca i czerwona.
W hipertermii złośliwej i w złośliwym zespole neuroleptycznym
dochodzi do sztywności mięśni.
• Udar cieplny jest spowodowany zwiększoną absorpcją ciepła z otoczenia
i niedostatecznym pozbywaniem się ciepła.
Objawy udaru cieplnego:
○ wzrost temperatury ciała powyżej 40°C,
○ zahamowanie wydzielania potu,
○ utrata świadomości,
○ przyczyną śmierci mogą być zmiany w neuronach mózgu.

HIPOTERMIA

• Hipotermia to stan, w którym temperatura ciała obniża się poniżej 35°C.

○ Początkowo zwiększa się przemiana materii i produkcja ciepła (przez
dreszcze), dochodzi do pobudzenia ośrodka oddechowego
i przyspieszenia czynności serca.
○ Następnie dochodzi do zmniejszenia reaktywności ośrodków
w rdzeniu przedłużonym, zwolnienia czynności serca i obniżenia
 ciśnienia krwi.
• Obniżenie temperatury poniżej 27,0°C powoduje utratę świadomości,
niewydolność narządów, kwasicę i hipoksję. Bezpośrednią przyczyną
śmierci z zimna może być migotanie komór.
• Przyczyny hipotermii:
○ przebywanie przez dłuższy czas w warunkach sprzyjających utarcie
ciepła (niska temperatura otoczenia, długotrwałe zanurzenie w zimnej
wodzie).

Rycina 14.7. Mechanizm odmrożenia.

• Inne przyczyny hipotermii:

○ endokrynne i metaboliczne (niedoczynność: tarczycy, nadnerczy,
przysadki; hipoglikemia),
 ○ przyczyny neurologiczne (uraz głowy, udar mózgu),
○ uszkodzenie skóry (oparzenia, łuszczyca),
○ sepsa,
○ wstrząs.
• Odmrożenie to uszkodzenie tkanek powstające w wyniku działania
niskiej temperatury.
 SŁOWNICZEK POJĘĆ

Acetylocholina – związek chemiczny wydzielany przez komórki nerwowe

i działający jako mediator, czyli przenoszący sygnały do innych
komórek.
ADH (hormon antydiuretyczny, wazopresyna) – hormon wydzielany
przez podwzgórze (za pośrednictwem tylnego płata przysadki mózgowej)
w odpowiedzi na zmiany osmolalności krwi (i w mniejszym stopniu
objętości krwi); ADH reguluje wchłanianie i wydalanie wody przez
nerki.
Adipokiny – substancje o charakterze hormonalnym wydzielane przez
komórki tkanki tłuszczowej.
Adipocyt – komórka tkanki tłuszczowej.
Adrenalina – hormon wydzielany przez rdzeń nadnerczy.
Aferentne (włókno) – włókno nerwowe (czuciowe) przewodzące impuls
nerwowy dośrodkowo od receptora do centralnego układu nerwowego.
Agregacja (płytek) – zlepianie się płytek krwi.
Akromegalia – choroba wynikająca z nadmiernego wydzielania hormonu
wzrostu w wieku dojrzałym.
Aldosteron – hormon wydzielany przez korę nadnerczy; reguluje
gospodarkę wodno-elektrolitową, stanowiąc element osi hormonalnej
renina–angiotensyna–aldosteron.
Alergen – cząsteczka zdolna wywołać → alergię.
Alergia – nieprawidłowa reakcja immunologiczna na cząsteczkę (→
alergen), która normalnie nie jest → antygenem i nie wywołuje reakcji
układu odpornościowego.
Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych – choroba śródmiąższowa
płuc spowodowana reakcją nadwrażliwości (→ nadwrażliwość) na
wdychane → alergeny środowiskowe zawarte np. w kurzu, sianie („płuco
farmera”) lub w ptasich odchodach („płuco hodowcy ptaków”).
Amylaza – enzym soku trzustkowego hydrolizujący wielocukry, np.
skrobię.
Angiotensyna – substancja wazoaktywna (→ wazoaktywność) o działaniu
kurczącym naczynia krwionośne; powstaje z rozszczepienia białka
surowicy krwi przez enzym → reninę; odgrywa rolę w patogenezie
niewydolności krążenia i nadciśnienia tętniczego.
Anoreksja – brak apetytu, często towarzyszący utracie masy ciała.
Antygen – cząsteczka zdolna łączyć się elementami układu odporności
swoistej, tzn. z przeciwciałami i/lub limfocytami. W szerszym znaczeniu
– cząsteczka zdolna wywołać reakcję układu odpornościowego (reakcję
immunologiczną).
Antykoagulant – substancja o działaniu hamującym krzepnięcie krwi.
Aorta – największa tętnica, transportująca krew z serca do innych
narządów.
Arytmia – nieprawidłowy rytm serca.
Astma oskrzelowa – przewlekła obturacyjna choroba zapalna dróg
oddechowych cechująca się napadową → dusznością.
Asymbolia bólu – brak odruchów obronnych i rozpoznania znaczenia
bodźca bólowego; może być skutkiem uszkodzenia płata ciemieniowego
mózgu.
Atopia – predyspozycja do → alergii.
Autoantygen – cząsteczka własna ustroju, normalnie nierozpoznawana
jako → antygen, ale w szczególnych przypadkach mogąca spowodować
reakcję immunologiczną przeciwko sobie.
Automatyzm (serca) – zdolność wyspecjalizowanych komórek serca do
samowzbudzenia i spontanicznego wytwarzania impulsów
elektrycznych.
Bariera pęcherzykowo-włośniczkowa – przestrzeń oddzielająca światło
naczynia włosowatego w płucach od wnętrza pęcherzyka płucnego.
Białko C-reaktywne (CRP) → białko ostrej fazy; wspomaga działanie →
dopełniacza i → fagocytozę. Wykorzystywane w diagnostyce
laboratoryjnej jako osoczowy marker toczącego się → zapalenia.
Białko ostrej fazy – białko, którego produkcja przez wątrobę znacząco się
zmienia (zwykle wzrasta) podczas → zapalenia.
Biegunka – częstsze niż zwykle oddawanie stolca w ilości nadmiernej
w stosunku do ilości spożytego pokarmu.
Bilirubina – żółty barwnik, produkt degradacji hemu. Akumulacja
bilirubiny w tkankach powoduje → żółtaczkę.
Blizna – skupisko tkanki łącznej włóknistej powstałe w czasie → naprawy
tkanki w celu wypełnienia ubytku w jej strukturze.
BMI – wskaźnik masy ciała wyliczany według wzoru BMI = masa ciała
(kg)/wzrost (m2). Jest wykorzystywany do opisu stanu odżywienia.
Bradykardia – wolna częstość rytmu serca (< 60/min).
Brunatna tkanka tłuszczowa – tkanka tłuszczowa, której główną funkcją
jest produkcja ciepła przez spalanie długołańcuchowych kwasów
tłuszczowych (→ termogeneza bezdrżeniowa).
Bufor (roztwór buforowy) – roztwór, którego → pH prawie się nie
zmienia po dodaniu kwasu lub zasady, albo po rozcieńczeniu wodą.
Najczęściej jest to mieszanina słabego kwasu i soli tego kwasu z mocną
zasadą.
Cholecystokinina (CCK) – hormon peptydowy stymulujący m.in. sekrecję
soku trzustkowego.
Choroba Addisona – choroba będąca skutkiem długotrwałego niedoboru
hormonów kory nadnerczy.
Choroba Cushinga – choroba spowodowana guzem przysadki
wytwarzającym nadmierne ilości ACTH, co prowadzi do wtórnej
nadczynności kory nadnerczy.
Choroba Gravesa–Basedowa – schorzenie autoimmunologiczne tarczycy
spowodowane przeciwciałami pobudzającymi receptor dla TSH
w tarczycy i w rezultacie stymulującymi jej rozrost i wzmożone
wydzielanie hormonów.
Choroba Hashimoto – schorzenie autoimmunologiczne, w którym
dochodzi do powstawania przeciwciał przeciw komórkom tarczycy, co
prowokuje przewlekłą reakcję zapalną i zniszczenie gruczołu.
Choroba Leśniowskiego–Crohna – choroba zapalna przewodu
pokarmowego (zwykle jelit) o nieznanej etiologii.
Choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa) – choroba
wynikająca z niedostatecznego dostarczania tlenu do serca; najczęściej
spowodowana przez zwężenie tętnic wieńcowych na skutek miażdżycy.
Choroba trzewna (celiakia) – choroba zapalna jelita cienkiego
spowodowana reakcją immunologiczną przeciw → glutenowi.
Choroba wieńcowa → choroba niedokrwienna serca.
Chronobiologia – dyscyplina naukowa zajmująca się badaniem → rytmów
biologicznych.
Chymotrypsyna – enzym soku trzustkowego hydrolizujący wiązania
peptydowe.
Ciała ketonowe – związki chemiczne powstające w przemianie tłuszczów
(np. aceton, kwas beta-hydroksymasłowy).
Ciśnienie onkotyczne – ciśnienie osmotyczne wywierane przez białka
osocza.
Ciśnienie transpulmonalne – różnica pomiędzy ciśnieniem
w pęcherzykach płucnych i w jamie opłucnej.
Cyklooksygenaza – enzym katalizujący powstawanie związków
chemicznych z kwasu arachidonowego, np. prostaglandyn.
Cytokiny – substancje uwalniane przez komórki różnych tkanek
i działające jako mediatory oddziaływań między komórkami.
Czynnik wewnętrzny – glikoproteina wytwarzana przez komórki
okładzinowe żołądka; łącząc się z witaminą B12, umożliwia jej
wchłanianie z przewodu pokarmowego.
Dawca czasu (synchronizator, Zeitgeber) – wahania czynników
środowiskowych powodujące synchronizację samopodtrzymujących się
→ rytmów biologicznych.
Desynchronizacja – brak synchronizacji pomiędzy → rytmami
biologicznymi prowadzący do różnicy między ich okresami.
Diureza – proces wytwarzania i wydalania moczu.
Diureza osmotyczna → diureza spowodowana obecnością w moczu
substancji osmotycznie czynnych.
Diuretyki – leki moczopędne.
Dług czasowy (jet lag) – zespół objawów występujących w wyniku
podróży w kierunku równoleżnikowym (wschód–zachód lub zachód–
wschód) i zmiany kilku stref czasowych.
Dopełniacz – układ białek osocza biorących udział w → zapaleniu.
Duszność – subiektywne odczucie braku powietrza, trudności
w oddychaniu lub zadyszki.
Dyfuzja – samorzutne mieszanie się cząsteczek i atomów różnych
substancji.
Dysfagia – zaburzenia połykania.
Encefalopatia wątrobowa – zaburzenia czynności ośrodkowego układu
nerwowego wynikające z upośledzenia funkcji detoksykacyjnej wątroby.
Endorfiny – hormony peptydowe o charakterze endogennych opioidów.
Erytropoetyna – hormon produkowany w nerkach; stymuluje proliferację
i różnicowanie komórek prekursorowych w szpiku i zwiększa produkcję
erytrocytów.
Erytropoeza – proces różnicowania i tworzenia krwinek czerwonych
z komórek macierzystych w szpiku.
Fagocytoza – pochłanianie i eliminacja przez → fagocyty drobnoustrojów
i fragmentów zniszczonych tkanek.
Fagocyty (komórki żerne) – komórki zdolne do → fagocytozy.
Najważniejszymi fagocytami są granulocyty obojętnochłonne
i makrofagi.
Fala nawrotna – jeden z mechanizmów powodujących → arytmię serca.
Polega na krążeniu impulsu elektrycznego w zamkniętej pętli
i wielokrotnym (nieprawidłowym) pobudzaniu do skurczu otaczających
komórek mięśnia sercowego.
Fawizm – hemoliza krwinek czerwonych wywołana spożyciem bobu przez
osobę z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.
Ferrytyna – główne białko wiążące i magazynujące żelazo w warunkach
fizjologicznych.
Fibrynogen – białko osocza produkowane przez wątrobę; przekształcane
pod wpływem trombiny we → włóknik w czasie krzepnięcia krwi.
Filtracja kłębuszkowa (GFR) – szybkość filtrowania osocza przez nerki;
stanowi orientacyjny wskaźnik wydolności nerek. U zdrowej osoby
wynosi około 125 ml/min.
Geny zegarowe – geny kodujące białka niezbędne do regulacji → rytmów
biologicznych.
Gigantyzm – choroba wynikająca z nadmiernego wydzielania hormonu
wzrostu w wieku młodzieńczym.
Glikacja białek – proces nieenzymatycznego przyłączania się cukrów do
wolnych grup aminowych białek.
Globina – część białkowa → hemoglobiny. W skład
hemoglobiny A (głównej formy hemoglobiny u dorosłych) wchodzą dwie
cząsteczki globiny alfa i dwie cząsteczki globiny beta.
Glukagon – hormon syntetyzowany w komórkach alfa wysp Langerhansa
trzustki; stymuluje wzrost stężenia glukozy we krwi, działając
antagonistycznie do → insuliny.
Glukagonopodobny peptyd 1 – hormon jelitowy, zwiększa wydzielanie →
insuliny przez komórki beta wysp trzustkowych.
Glukozuria (cukromocz) – obecność glukozy w moczu; jest zjawiskiem
nieprawidłowym.
Glutaminian (kwas glutaminowy) – mediator układu nerwowego
(neuroprzekaźnik); bierze udział w przewodzeniu doznań bólowych.
Gluten – frakcja białek obecna w nasionach zbóż.
Gorączka – stan podwyższonej temperatury ciała z zachowanym
działaniem mechanizmów termoregulacyjnych.
Granulocyty – krwinki białe zawierające liczne ziarnistości.
Gronko płucne – podstawowa jednostka czynnościowa płuc, w obrębie
której odbywa się wymiana gazowa.
Gruczolak przysadki – guz nowotworowy wywodzący się z komórek
przysadki i produkujący w nadmiarze hormony przysadkowe.
Guz chromochłonny – guz rdzenia nadnerczy wydzielający →
katecholaminy.
Helicobacter pylori – bakteria zdolna do infekcji i bytowania w błonie
śluzowej żołądka; odgrywa kluczową rolę w patogenezie choroby
wrzodowej.
Hem – grupa chemiczna zbudowana z porfiryny i żelaza, zdolna do
wiązania tlenu. Występuje m.in. w hemoglobinie.
Hematokryt – stosunek objętości zajmowanej przez krwinki (głównie
czerwone) do całkowitej objętości pełnej krwi.
Hemoglobina – czerwony barwnik krwi obecny w erytrocytach. Jest
białkiem złożonym z → globiny, → hemu i żelaza, zdolnym do
transportu tlenu we krwi.
Hemoliza – niefizjologiczny rozpad krwinek czerwonych.
Hiperpigmentacja – zwiększone zabarwienie skóry.
Hipersplenizm – wzmożona aktywność śledziony prowadząca do
nadmiernego niszczenia komórek krwi; często występuje ze →
splenomegalią.
Hemostaza – mechanizm zapobiegający wynaczynieniu krwi. Obejmuje
czynniki związane ze ścianą naczyń, płytki krwi i białka osocza.
Zaburzenia hemostazy prowadzą do → skaz krwotocznych lub →
zakrzepicy.
Hemosyderyna – kompleks wiążący białko i magazynujący żelazo (zwykle
w warunkach patologicznych); zawiera zdenaturowaną → ferrytynę.
Hepcydyna – białko produkowane przez wątrobę, regulujące wchłanianie
i biologiczną dostępność żelaza.
Hiperkaliemia – podwyższone stężenie potasu we krwi (> 5 mmol/l).
Hipernatremia – podwyższone stężenie sodu we krwi (> 145 mmol/l).
Hipertermia – stan podwyższenia wewnętrznej (głębokiej) temperatury
ciała bez przestawienia ośrodka termoregulacji na wyższy poziom.
Hipertonia/hipertoniczny – sytuacja, gdy jeden z dwóch roztworów
wywiera większą → toniczność niż drugi. Rozdzielenie takich roztworów
błoną półprzepuszczalną spowoduje przepływ wody w kierunku roztworu
o większej toniczności, tak aby jego toniczność zmalała i doszło do
wyrównania stężeń osmotycznych.
Hipertrofia (przerost) – powiększenie rozmiarów tkanki lub narządu na
skutek powiększenia wielkości poszczególnych komórek, ale bez
zwiększenia ich liczby.
Hipokaliemia – obniżone stężenie potasu we krwi (< 3,5 mmol/l).
Hipoksemia – obniżona zawartość tlenu we krwi.
Hipoksja – niedobór tlenu w tkankach (niedotlenienie); może być
spowodowana → hipoksemią, ale też → niedokrwistością lub zatruciem.
Hiponatremia – obniżone stężenie sodu we krwi (< 135 mmol/l).
Hipotensja – obniżone ciśnienie tętnicze krwi.
Hipotermia – temperatura ciała obniżona < 35,0°C.
Hipotonia/hipotoniczny – sytuacja, gdy jeden z dwóch roztworów
wywiera mniejszą → toniczność niż drugi. Rozdzielenie takich
roztworów błoną półprzepuszczalną spowoduje odpływ wody z roztworu
o mniejszej toniczności, tak aby jego toniczność wzrosła i doszło do
wyrównania stężeń osmotycznych.
Histamina – mediator biologiczny wydzielany przede wszystkim przez →
komórki tuczne w czasie → zapalenia lub → alergii.
Homeostaza – utrzymywanie stałości środowiska wewnętrznego ustroju.
Idiopatyczna choroba płuc – choroba płuc o nieznanej przyczynie,
charakteryzująca się ich postępującym → włóknieniem.
Insulina – hormon syntetyzowany w komórkach beta wysp Langerhansa
trzustki; koordynuje metabolizm węglowodanów, lipidów i białek; ma
działanie anaboliczne.
Insulinooporność – obniżona wrażliwość organizmu na działanie →
insuliny.
Izohydria – utrzymywanie stałego stężenia jonów wodorowych we krwi.
Izotonia – identyczność różnych roztworów pod względem → toniczności,
tj. stężenia rozpuszczonych w nich substancji osmotycznie czynnych.
Przy rozdzieleniu takich roztworów błoną półprzepuszczalną nie
zachodzą żadne przesunięcia wody między nimi.
Kalcytonina – hormon wydzielany przez komórki C tarczycy; bierze udział
w regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej.
Kamica moczowa – odkładanie się złogów w drogach moczowych; mogą
one utrudniać odpływ moczu.
Kamica żółciowa – odkładanie się złogów w drogach żółciowych; mogą
one blokować odpływ żółci.
Kardiomiopatia – choroba mięśnia sercowego spowodowana przyczyną
inną niż niedokrwienie, nadciśnienie lub wada zastawkowa. Może to być
np. infekcja, toksyczny efekt działania leków lub alkoholu, choroba
metaboliczna, mutacja genów kodujących białka kurczliwe serca.
Kaszel – odruch obronny mający na celu oczyszczenie dróg oddechowych
z nadmiaru wydzieliny lub ciał obcych.
Katecholaminy – związki pochodne aminokwasu tyrozyny (np. adrenalina
i noradrenalina); wydzielane przez rdzeń nadnerczy i włókna układu
współczulnego; działają jako hormony i neuromediatory.
Keloid – nieprawidłowa → blizna będąca efektem wybujałego gojenia,
charakteryzująca się ekspansją tkanki łącznej poza granice rany.
Ketonemia – podwyższone stężenie ciał ketonowych we krwi.
Ketonuria – obecność ciał ketonowych w moczu.
Klirens – objętość osocza oczyszczona przez nerki w jednostce czasu.
Zwykle klirens jest odnoszony do określonej substancji, np. klirens
mocznika, kreatyniny.
Komórka plazmatyczna – pobudzony limfocyt B produkujący
przeciwciała.
Kompensacja (kwasicy lub zasadowicy) – stan, w którym zaburzenia
gospodarki kwasowo-zasadowej nie powodują istotnych zmian pH krwi.
Kompensacja jest możliwa dzięki działaniu → buforów wspartych
czynnością płuc i nerek.
Krwioplucie – wykrztuszanie z dróg oddechowych krwi lub krwistej
plwociny.
Krzywica – stan zaburzenia mineralizacji i dezorganizacja szczeliny
wzrostowej nasad kostnych u dzieci.
Kurczliwość – zdolność komórek mięśniowych do zmiany wewnętrznego
napięcia i skracania się (kurczenia); wynika z interakcji i zmiany
położenia względem siebie białek włókienkowych w komórce.
Kwasica – stan związany z obniżeniem → pH krwi < 7,35.
Ketoza → stan nadmiernej produkcji ciał ketonowych; występuje zwykle
w cukrzycy i prowadzi do → kwasicy.
Leukocytoza – wzrost liczby krwinek białych we krwi; najczęściej jako
reakcja na infekcję i → zapalenie lub w następstwie rozplemu
nowotworowego.
Leukopenia – spadek liczby krwinek białych we krwi; występuje
najczęściej jako skutek uszkodzenia szpiku kostnego.
Leukopoeza – proces różnicowania i tworzenia krwinek białych z komórek
macierzystych w szpiku.
Lipaza trzustkowa – enzym soku trzustkowego hydrolizujący wiązania
estrowe tłuszczów.
Luka anionowa (LA) – różnica między stężeniem kationów i anionów
mierzonych rutynowo we krwi; LA = Na+ − Cl− − . Określenie
wielkości LA jest przydatne w ocenie zaburzeń gospodarki kwasowo-
zasadowej ustroju.
Makrocytoza – zwiększenie we krwi liczby krwinek czerwonych
o wymiarach większych niż normalne.
Makrofagi – komórki o właściwościach żernych powstające przez
różnicowanie monocytów i osiedlające się w tkance łącznej; biorą udział
w procesach obronnych ustroju.
Marskość wątroby – uogólnione uszkodzenie i przebudowa miąższu
wątroby prowadzące do upośledzenia jej funkcji.
Megakariocyty – komórki prekursorowe płytek krwi powstających
w szpiku przez fragmentację cytoplazmy megakariocytów.
Melatonina – hormon wydzielany przez szyszynkę; bierze udział
w regulacji rytmu snu i czuwania.
Miastenia – przewlekła choroba o podłożu autoimmunologicznym
charakteryzująca się nużliwością mięśni szkieletowych.
Miażdżyca – choroba tętnic o złożonej etiologii powodująca ich zwężenie
i prowadząca do innych chorób, np. choroby wieńcowej serca.
Mielina – osłonka włókien nerwowych.
Mięsień sercowy – najgrubsza warstwa ściany serca, zbudowana
z komórek o właściwościach kurczliwych (kardiomiocytów) i stanowiąca
o kurczliwości serca.
Migotanie komór – zagrażająca życiu → arytmia powodująca brak
efektywnego skurczu serca i → nagłe zatrzymanie krążenia krwi.
Mikrocytoza – zwiększenie we krwi liczby krwinek czerwonych
o wymiarach mniejszych niż normalne.
Miofibroblasty – aktywowane fibroblasty mające dodatkowo cechy
komórek mięśniowych i właściwości kurczliwe.
Mocznica – schyłkowa faza niewydolności nerek, kiedy jedyną
możliwością utrzymania chorego przy życiu jest tzw. leczenie
nerkozastępcze, czyli transplantacja lub dializa.
Moczówka – choroba wywołana niedoborem lub brakiem działania →
wazopresyny, prowadzi do wydalania dużych ilości rozcieńczonego
moczu.
Monocyty – jedna z subpopulacji krwinek białych; monocyty biorą udział
w reakcji zapalnej i procesach odpornościowych; mogą się różnicować
w → makrofagi.
Monosacharydy – cukry proste (glukoza, galaktoza, fruktoza).
Mukowiscydoza – choroba uwarunkowana genetycznie, objawiająca się
przewlekłą chorobą oskrzelowo-płucną oraz niewydolnością
enzymatyczną trzustki.
Nadciśnienie płucne – podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej i jej
gałęziach. Może być spowodowane zastojem krwi w płucach na skutek
niewydolności lewej komory serca, a także przewlekłą chorobą płuc lub
zatorowością płucną.
Nadciśnienie tętnicze – choroba (najczęściej o nieznanej etiologii)
charakteryzująca się podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi;
predysponuje do miażdżycy i chorób sercowo-naczyniowych.
Nadciśnienie wrotne – wzrost ciśnienia w żyle wrotnej jako konsekwencja
włóknienia wątroby i zaburzenia mikrokrążenia wątrobowego.
Nadczynność przytarczyc – choroba charakteryzująca się nadmiernym
wydzielaniem → PTH.
Nadczynność tarczycy – zespół objawów klinicznych wywołanych
zwiększonym wydzielaniem hormonów tarczycy.
Nadwrażliwość – nieprawidłowa reakcja immunologiczna na zetknięcie
z → antygenem.
Nagłe zatrzymanie krążenia – nagła niewydolność serca powodująca
ustanie krążenia krwi; częstą przyczyną jest → zawał serca i →
migotanie komór.
Naprawa (tkanki) – gojenie się rany z niepełnym odtworzeniem jej
struktury i wypełnieniem ubytków przez → bliznę.
Natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1) – objętość
powietrza, która może być usunięta w pierwszej sekundzie natężonego
wydechu.
Nefron – jednostka czynnościowa nerki wytwarzająca mocz; złożona
z kłębuszka i cewek nerkowych.
Neuropatia – choroba nerwów obwodowych.
Neutrofile (granulocyty obojętnochłonne) – najliczniejsza subpopulacja
krwinek białych; neutrofile należą do → granulocytów i nie pochłaniają
barwników kwaśnych i zasadowych; mają właściwości żerne i są
głównymi komórkami eliminującymi patogeny w reakcji zapalnej.
Niedoczynność przytarczyc – choroba charakteryzująca się niedoborem
lub brakiem → PTH.
Niedoczynność tarczycy – zespół objawów klinicznych wywołanych
niedoborem hormonów tarczycy prowadzącym do uogólnionego
spowolnienia procesów metabolicznych.
Niedokrwienie – zaburzenie ukrwienia określonego obszaru ciała; może
prowadzić do jego niedotlenienia (→ hipoksji).
Niedokrwistość – obniżenie zdolności krwi do transportowania tlenu
wynikające ze zmniejszenia liczby i/lub objętości krwinek czerwonych
oraz zmniejszenia zawartości → hemoglobiny.
Niedokrwistość złośliwa – niedokrwistość spowodowana niedoborem
witaminy B12 na skutek braku → czynnika wewnętrznego z powodu
uszkodzenia błony śluzowej żołądka (zwykle na tle
autoimmunologicznym).
Niedotlenienie → hipoksja.
Niedożywienie – zespół objawów wywołany zaburzeniami wchłaniania,
niedostateczną podażą lub nadmierną utratą składników pokarmowych.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne – grupa leków o działaniu
przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym; działają
poprzez blokowanie cyklooksygenazy prostaglandynowej.
Niewydolność krążenia – stan wynikający z nierównowagi między
zapotrzebowaniem metabolicznym tkanek a wielkością przepływu krwi
zaopatrującego tkanki; może być skutkiem → niewydolności serca.
Niewydolność oddechowa – zespół zaburzeń czynności układu
oddechowego upośledzających wymianę gazową w płucach.
Niewydolność serca – niezdolność serca do zapewnienia odpowiedniego
krążenia krwi; prowadzi do niedokrwienia narządów i zastoju krwi.
Nocycepcja – proces powstawania i odczuwania bólu.
Nocyceptory – wolne zakończenia nerwów wrażliwe na bodźce bólowe
o różnym charakterze (mechanicznym, termicznym, chemicznym).
Nudności – subiektywne odczucie konieczności zwymiotowania (→
wymioty).
Obciążenie wstępne – ilość krwi, jaka napełnia serce podczas rozkurczu
i jaką serce musi przepompować; jego miarą jest objętość i ciśnienie krwi
w maksymalnie wypełnionej komorze pod koniec rozkurczu.
Obciążenie następcze – opór, jaki musi przezwyciężyć serce, wyrzucając
krew z komór w czasie skurczu; wynika z oporu stawianego przez
naczynia krwionośne oraz ilości i gęstości przepompowywanej krwi.
Objaw Chvostka – skurcz mięśni twarzy po uderzeniu w nerw twarzowy.
Objaw Trousseau – skurcz mięśni rąk po uciśnięciu ramienia opaską.
Objętość oddechowa – ilość powietrza wdychanego do płuc podczas
jednego cyklu oddechowego; u zdrowej dorosłej osoby wynosi 0,5–0,7 l.
Objętość wyrzutowa – objętość krwi pompowana przez komorę serca
w czasie pojedynczego skurczu.
Obrzęk – objaw nadmiernego gromadzenia się płynu w przestrzeni
pozanaczyniowej.
Obrzęk płuc – gromadzenie się płynu w przestrzeni pozanaczyniowej płuc,
tzn. w tkance śródmiąższowej i w pęcherzykach; może być skutkiem
przesiąkania surowicy z naczyń płucnych pod wpływem wzrostu w nich
ciśnienia, spowodowanego niewydolnością lewej komory serca.
Obrzęk przedgoleniowy – zapalenie autoimmunologiczne skóry na
przedniej powierzchni podudzi powodujące akumulację w tkance
substancji śluzowatych.
Oddech Cheyne’a–Stokesa – patologiczny tor oddychania (okres
bezdechów i szybszych oddechów) wynikający z dysfunkcji ośrodka
oddechowego.
Oddech Kussmaula – patologiczny tor oddychania charakteryzujący się
pogłębieniem i przyspieszeniem oddechów.
Odmrożenie – uszkodzenie skóry powstające w wyniku działania na nią
niskiej temperatury.
Oksytocyna – hormon wydzielany przez podwzgórze w trakcie porodu i po
podrażnieniu brodawek sutkowych podczas ssania piersi.
Opioidy – grupa substancji działających na receptory opioidowe.
Osierdzie – błona surowicza tworząca dwuścienny worek obejmujący
serce.
Osmolalność – cecha roztworu związana z liczbą cząsteczek w nim
rozpuszczonych; cząsteczki substancji nieprzenikających przez błony
biologiczne wywierają osmolalność efektywną (→ toniczność).
Orbitopatia tarczycowa – zapalenie tkanek miękkich oczodołu w wyniku
reakcji autoimmunologicznej.
Osteoblasty – komórki wytwarzające kość (kościotwórcze).
Osteodystrofia nerkowa – zmiany kostne (demineralizacja,
zniekształcenia, złamania) powstające w przebiegu przewlekłej
niewydolności nerek, związane przede wszystkim z rozwijającą się
wtedy wtórną → nadczynnością przytarczyc.
Osteoklasty – komórki mające zdolność niszczenia kości (kościogubne).
Osteomalacja – stan niedostatecznej mineralizacji tkanki kostnej.
Osteoporoza – układowa choroba kośćca charakteryzująca się
zmniejszeniem masy tkanki kostnej i zaburzeniem jej struktury.
Ośrodek wymiotny – strefa chemorecepcyjna na dnie komory IV mózgu,
której pobudzenie wywołuje → wymioty.
Palpitacje – uczucie kołatania oraz nierównego i szybkiego bicia serca.
Pancytopenia – obniżenie liczby wszystkich typów komórek krwi; zwykle
jest następstwem uszkodzenia szpiku obejmującego komórki
prekursorowe wszystkich typów.
PTH (parathormon) – hormon wydzielany przez przytarczyce; bierze
udział w regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej.
pH – stężenie jonów wodorowych (w mmol/l) wyrażone jako jego ujemny
logarytm według zależności pH = –log [H+].
Pheochromocytoma → guz chromochłonny.
Pica – spaczone łaknienie charakteryzujące się apetytem na nietypowe
produkty, np. ziemię, lód, odchody, włosy, mąkę, kredę; może wystąpić
w niedokrwistości (np. z niedoboru żelaza).
Pirogen – substancja wywołująca gorączkę.
Podatność płuc – zdolność tkanki płucnej do rozprężania się pod wpływem
ciśnienia transpulmonalnego.
Pojemność minutowa (rzut serca) – ilość krwi pompowana przez serce
w czasie jednej minuty.
Polidypsja – wzmożone pragnienie.
Poliuria (wielomocz) – wydalanie nadmiernej ilości moczu (> 3 l/dobę).
Powrót żylny – ilość krwi napływającej (powracającej) do serca
z obwodowego układu żylnego (tkanek i narządów); w warunkach
prawidłowych powrót żylny jest równy → pojemności minutowej serca.
Pneumocyty – komórki nabłonka oddechowego w pęcherzykach płucnych;
pneumocyty typu II wytwarzają → surfaktant płucny.
Prawo Franka–Starlinga – prawidłowość fizjologiczna, w myśl której siła
skurczu mięśnia jest tym większa, im większe początkowe rozciągnięcie
mięśnia; w odniesieniu do serca oznacza to, że → objętość wyrzutowa
w czasie skurczu jest tym większa, im większe napełnianie serca
w czasie rozkurczu.
Prolactinoma – gruczolak (guz przysadki) wytwarzający prolaktynę.
Prolaktyna – hormon wydzielany przez przysadkę; wywołuje laktację
i stymuluje wzrost gruczołów piersiowych podczas ciąży.
Próg bólu – minimalne natężenie bodźca, które spowoduje odczucie bólu.
Przełyk Barretta – przekształcenie nabłonka płaskiego przełyku
w nabłonek walcowaty stwarzające ryzyko rozwoju raka przełyku.
Przesięk – płyn tworzący → obrzęk; powstaje na skutek większej filtracji
przez prawidłowe naczynie krwionośne; charakteryzuje się niskim
ciężarem właściwym i małą zawartością białka.
Przełom tarczycowy – stan nagłego i gwałtownego zaburzenia homeostazy
organizmu w ciężkiej nadczynności tarczycy.
Regeneracja (rezolucja) – gojenie się rany prowadzące do całkowitego
odtworzenia struktury tkanki i przywrócenia jej funkcji.
Renina – białko enzymatyczne wydzielane przez nerki; bierze udział
w wytwarzaniu → angiotensyny i regulacji ciśnienia tętniczego.
Retikulocyty – nie w pełni dojrzałe krwinki czerwone przechodzące ze
szpiku do krwi; stanowią < 2% wszystkich erytrocytów we krwi.
Rezerwa wieńcowa – zdolność do zwiększenia przepływu krwi przez
naczynia wieńcowe w odpowiedzi na większe zapotrzebowanie serca na
tlen.
Rozrusznik serca – zespół komórek rytmicznie wytwarzających bodźce,
które pobudzają komórki mięśnia sercowego do skurczu; w warunkach
prawidłowych rozrusznikiem serca jest grupa komórek skupiona w węźle
zatokowym → układu bodźcoprzewodzącego.
Rozstrzeń – powiększenie jamy lub światła narządu, często ze
ścieńczeniem jego ściany.
Rytm ektopowy – rytm pobudzeń serca wytwarzany przez inny niż
fizjologiczny (tj. → węzeł zatokowy) → rozrusznik serca.
Rytm endogenny – swobodnie biegnący → rytm biologiczny pojawiający
się przy braku → synchronizatorów środowiskowych, a tylko pod
wpływem bodźców z samego organizmu.
Rytm biologiczny – powtarzające się w czasie zmiany zjawiska
biologicznego.
Sekretyna – hormon peptydowy stymulujący sekrecję soku trzustkowego.
Sepsa – ogólnoustrojowa reakcja zapalna (→ zapalenie) wywołana
zakażeniem.
Serce płucne – niewydolność prawej komory serca spowodowana chorobą
płuc.
Sferocytoza – wrodzona choroba krwinek czerwonych charakteryzująca się
ich nieprawidłowym (kulistym) kształtem i podatnością na niszczenie (→
hemolizę) w śledzionie.
SIADH (zespół nieadekwatnego wydzielania ADH) – choroba wywołana
nadmiernym wydzielaniem → ADH w stosunku do stopnia uwodnienia
ustroju.
Sinica – fioletowoniebieskawe zabarwienie skóry i błon śluzowych
spowodowane wysokim stężeniem odtlenowanej lub nieprawidłowej →
hemoglobiny we krwi.
Skaza krwotoczna – skłonność do krwawień będąca objawem zaburzeń →
hemostazy.
Skąpomocz – wydalanie mniej niż 400 ml moczu na dobę; jest to
minimalna objętość moczu, w jakiej mogą zostać wydalone produkty
 przemiany materii.
Skrzeplina → zakrzep.
Splenomegalia – powiększenie śledziony; może wynikać z nadmiernej
aktywności śledziony (→ hipersplenizm), zastoju krwi, odkładania się
w śledzionie patologicznych złogów lub nacieczenia śledziony przez
komórki nowotworowe.
Sprzężenie elektromechaniczne – skurcz komórki mięśniowej pod
wpływem bodźca (impulsu) elektrycznego.
Stenoza – zwężenie naczynia krwionośnego lub zastawki w sercu.
Substancja P – neuropeptyd syntezowany i uwalniany z włókien
nerwowych; powoduje m.in. rozszerzenie naczyń krwionośnych.
Surfaktant płucny – związek chemiczny produkowany przez →
pneumocyty (typu II); ma właściwości obniżania napięcia
powierzchniowego pęcherzyków płucnych.
Szkorbut – choroba spowodowana niedoborem witaminy C; objawia się
m.in. → skazą krwotoczną na skutek zmian w naczyniach krwionośnych.
Szmer (sercowy) – zjawisko akustyczne powstające w wyniku
turbulentnego przepływu krwi przez uszkodzoną → zastawkę serca.
Szyszynka – gruczoł wydzielania wewnętrznego produkujący melatoninę.
Tachykardia – szybka częstość rytmu serca (> 100/min).
Talasemia – niedokrwistość spowodowana wrodzonym defektem syntezy
→ globiny; często występuje w basenie Morza Śródziemnego i w Azji
Południowo-Wschodniej.
Termogeneza bezdrżeniowa – ciepło wytwarzane przez spalanie kwasów
tłuszczowych w brunatnej tkance tłuszczowej.
Tętniak – miejscowe uwypuklenie ściany i poszerzenie światła tętnicy;
stwarza ryzyko pęknięcia tętnicy.
Tętnica – naczynie transportujące krew z serca do innych tkanek
i narządów.
Tętnice wieńcowe – tętnice odchodzące od aorty i dostarczające krew do
mięśnia sercowego.
Tężyczka – drętwienie i symetryczne skurcze mięśni w przebiegu
hipokalcemii.
Toniczność (tonia) – osmolalność efektywna związana z obecnością
w roztworze cząsteczek substancji nieprzenikającej przez błonę
 półprzepuszczalną; substancja taka wymusza przepływ wody przez
błonę, a więc wywiera ciśnienie osmotyczne.
Transferryna – białko transportujące żelazo we krwi.
Trombopoeza – proces tworzenia płytek krwi; obejmuje różnicowanie się
komórek macierzystych w szpiku i fragmentację → megakariocytów.
Trombocytopatia – zaburzenie funkcji płytek krwi; może się objawiać →
skazą krwotoczną.
Trombocytopenia – spadek liczby płytek krwi na skutek zmniejszonej
produkcji w szpiku, niszczenia w śledzionie lub nadmiernego zużycia
w niektórych zaburzeniach krzepnięcia; może się objawiać → skazą
krwotoczną.
Trypsyna – enzym soku trzustkowego hydrolizujący peptydy.
Układ bodźcoprzewodzący – zespół wyspecjalizowanych komórek
zdolnych wytwarzać i przewodzić impulsy elektryczne wywołujące
pobudzenie serca.
Wazoaktywność – oddziaływanie na naczynia krwionośne w sposób
powodujący ich zwężenie, rozszerzenie albo zmianę przepuszczalności.
Wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP) – hormon peptydowy wzmagający
działanie → cholecystokininy.
Wazopresyna → ADH.
Węzeł zatokowy (zatokowo-przedsionkowy) – część → układu
bodźcoprzewodzącego serca; zlokalizowany w ścianie prawego
przedsionka u ujścia żył głównych, jest fizjologicznym
(pierwszorzędowym) → rozrusznikiem serca.
Witamina D3(cholekalcyferol) – witamina z grupy D; powstaje w skórze
pod wpływem promieni słonecznych; jej aktywną postacią jest 1,25-
dihydroksycholekalcyferol (1,25-(OH)2D3).
Włóknienie – proces nadmiernej akumulacji tkanki łącznej w odpowiedzi
na powikłany przebieg → zapalenia i gojenia się tkanki.
Włóknik (fibryna) – osoczowe białko włókienkowe powstające
z fibrynogenu w czasie krzepnięcia krwi; tworzy zrąb stabilnego skrzepu.
Wole guzkowe toksyczne – powiększenie tarczycy z guzkami
autonomicznie produkującymi w nadmiarze hormony tarczycowe.
Wolemia – wypełnienie łożyska naczyniowego w stosunku do potrzeb
układu krążenia; wolemię ocenia się klinicznie na podstawie np.
 wysokości ciśnienia tętniczego, obecności obrzęków, nawilżenia błon
śluzowych.
Wstrząs – najcięższa postać → niewydolności krążenia powodująca
krytyczne → niedokrwienie tkanek, niewydolność wielu narządów
i śmierć.
Wysięk – płyn tworzący → obrzęk; powstaje na skutek nadmiernej
przepuszczalności naczyń krwionośnych; charakteryzuje się wysokim
ciężarem właściwym i dużą zawartością białka.
Zakrzep (skrzeplina) – czop tworzący się w świetle naczynia wskutek
aktywacji mechanizmów → hemostazy.
Zakrzepica – patologiczne tworzenie się → zakrzepów w naczyniach
krwionośnych na skutek zaburzeń → hemostazy.
Zapalenie – niespecyficzna reakcja ustroju na uszkodzenie tkanek; należy
do mechanizmów odporności nieswoistej.
Zaparcia – zaburzenie polegające na rzadkim albo niekompletnym
oddawaniu stolca (mniej niż trzy wypróżnienia tygodniowo).
Zasadowica – stan związany z podwyższeniem → pH krwi > 7,45.
Zastawka serca – płatkowa struktura łącznotkankowa pokryta
śródbłonkiem, umiejscowiona w ujściach między komorami serca
a przedsionkami i dużymi naczyniami; umożliwia jednokierunkowy
przepływ krwi.
Zatrucie wodne – stan przewodnienia hipotonicznego (→ hipotonia), gdy
w przestrzeni zewnątrzkomórkowej gromadzi się płyn o mniejszej →
toniczności niż płyn wewnątrzkomórkowy; powoduje to przepływ wody
do przestrzeni wewnątrzkomórkowej i zwiększenie objętości komórek.
Zawał – martwica tkanki lub narządu (np. mięśnia sercowego)
spowodowana → niedokrwieniem i → niedotlenieniem.
Zegar biologiczny (oscylator rytmów) centralny – zlokalizowane
w jądrze nadskrzyżowaniowym podwzgórza zgrupowanie neuronów
generujące rytmy biologiczne i kontrolujące obwodowe zegary
biologiczne.
Zespół Conna – hiperaldosteronizm pierwotny.
Zespół Cushinga – zespół objawów klinicznych związanych
z hiperkortyzolizmem.
Zespół nadnerczowo-płciowy – grupa chorób charakteryzująca się
nadmiernym wydzielaniem androgenów.
Zespół nefrytyczny – zespół objawów rozwijających się w chorobach
nerek; charakteryzuje się → skąpomoczem, krwiomoczem
i nadciśnieniem tętniczym.
Zespół nerczycowy – zespół objawów mogących być konsekwencją
choroby nerek; charakteryzuje się białkomoczem, obniżeniem stężenia
białka we krwi i obrzękami.
Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego –
niekontrolowana aktywacja układu krzepnięcia prowadząca do mnogich
zakrzepów w naczyniach krwionośnych i wtórnie – przez zużycie
czynników krzepnięcia – do → skazy krwotocznej.
Zespół wyniszczenia nowotworowego – postępująca utrata masy ciała
towarzysząca chorobie nowotworowej.
Zespół złego wchłaniania – wieloczynnikowy zespół o niejednolitej
etiologii, który występuje w przypadku zaburzeń w procesie trawienia
i wchłaniania.
Zespół Zollingera–Ellisona – zespół objawów wynikających z nadmiaru
gastryny produkowanej przez guz nowotworowy (gastrinoma).
Ziarnina – bogato unaczyniona tkanka łączna nowo powstała w czasie →
naprawy tkanki.
Zstępujący układ antynocyceptywny – system hamujący → nocycepcję;
utworzony przez układ opioidowy, serotoninergiczny i noradrenergiczny.
Żółtaczka – zażółcenie skóry, błon śluzowych i białkówek oczu na skutek
gromadzenia się → bilirubiny we krwi i tkankach.
Żyła – naczynie transportujące krew z tkanek i narządów do serca.
 POLECANE PIŚMIENNICTWO

1. Abbas A.K. i wsp.: Patologia Robbinsa. Elsevier Urban & Partner,

Wrocław 2014.
2. Bręborowicz A.: Zarys patofizjologii narządowej. Wydawnictwo
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Poznań 2003.
3. Damjanov I.: Patofizjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.
4. Guzek J.W.: Patofizjologia człowieka w zarysie. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2011.
5. Maśliński S.: Patofizjologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2012.
6. Thor P.: Podstawy patofizjologii człowieka. Wydawnictwo Uniwersytetu
Jagiellońskiego, Kraków 2007.
7. Zahorska-Markiewicz B.: Patofizjologia kliniczna. Elsevier Urban
& Partner, Wrocław 2011.