BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

----------

BỆNH ÁN HẬU SẢN

HỌ VÀ TÊN: ĐẶNG ĐỨC THẮNG

MSSV: 19100088

LỚP: QH.2019.YB

Hà Nội, 03/2023
 Bệnh án hậu sản sinh thường

A. Hành chính:
 Họ và tên sản phụ : HOÀNG THỊ THÙY AN
 Ngày sinh : 20/10/1999
 Dân tộc: Tày
 Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
 Địa chỉ: Khu 2 Thanh Điềm , xã Tiến Thịnh , huyện Mê Linh ,thành
phố Hà Nội
 Ngày giờ nhập viện: 1h45 26/3/2023
 Ngày làm bệnh án: 12h 27/3/2023
 Liên hệ: (chồng) Nguyễn An Hưởng (sđt 0984 542 7xx)

B. Chuyên môn:
I.. Lý do vào viện: Con so, thai 39 tuần 0 ngày vào viện vì đau bụng hạ vị.
II.Tiền sử:
1. Bản thân
1.1.. Phụ khoa:
 Kinh nguyệt: Bắt đầu có kinh năm 15 tuổi, chu kỳ đều (28-30 ngày),
số ngày hành kinh 4-5 ngày, lượng kinh bình thường, không có máu cục,
không loãng, không đau bụng khi hành kinh .
 Bệnh phụ khoa mắc phải: Chưa phát hiện.
 Hiện tại không sử dụng các biện pháp tránh thai
 Lấy chồng năm 2022, lúc 23 tuổi.
1.2. Sản khoa:
 PARA: 0000
1.3. Tiền sử dị ứng: Chưa phát hiện.
1.4. Nội, ngoại khoa: Viêm gan B thể ẩn phát hiện cách 7 năm không điều trị gì
2. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường.
 III..Bệnh sử
Sản phụ mang thai tự nhiên con so 39 tuần 0 ngày, dự kiến sinh theo siêu âm
thai lúc 11 tuần là 02/04/2023. Trong suốt thai kỳ, sản phụ khỏe mạnh, không tăng
huyết áp, không đái tháo đường, tăng 12 kg, được khám và quản lý thai định kỳ tại
phòng khám tư nhân, đã tiêm đủ 2 mũi uốn ván đã được làm sàng lọc trước sinh
NIPT và không phát hiện bất thường.
Trước khi vào viện 1 ngày, sản phụ xuất hiện đau bụng hạ vị từng cơn, mỗi cơn
kéo dài khoảng 2-3 phút, khoảng cách các cơn 5-7p, không sốt, không phù, không
ra dịch âm đạo đến khám ở phòng khám tư được chẩn đoán là chuyển dạ giai đoạn
IA => vào bệnh viện trong tình trạng :
 Sản phụ tỉnh
 Không sốt , không phu
 Huyết động ổn
 Tim thai 145 lần /p
 Cơn co TC thưa , CTC mở 3cm , tư thế trung gian
 Còn ối

=> Được chẩn đoán là chuyển dạ giai đoạn IA => Chuyển phòng đẻ tiến hành gây
tê, giảm đau trong chuyển dạ. Sau nhập viện 4h sổ thai nặng 3200gr, APGAR 8-9đ
, sau 5p rau sổ kiểu màng, kiểm tra màng rau phát hiện rau thiếu, tiến hành kiểm
soát tử cung bằng tay lấy hết rau vụn và máu cục. Sau thủ thuật sản phụ ổn định, tử
cung co tốt . Tiến hành khâu phục hồi tầng sinh môn . Tổng số máu mất ước tính
300ml. Em bé đã được tiêm kháng huyết thanh VGVR B và vắc xin VGVR B giờ
thứ 9 sau sinh.

Ngày đầu sau đẻ :

*Sản phụ:
 Tỉnh, không sốt.
 Đau nhiều vết khâu tầng sinh môn.
 Vú tiết sữa non, không căng tức, không sưng nóng.
 Sản dịch số lượng ít, màu đỏ sẫm, không lẫn máu cục, không hôi.
 Tiểu tiện tốt, trung đại tiện được .
*Trẻ sơ sinh: Hồng hào, bú tốt, ngủ ngoan, đã đi ngoài phân su.
Hiện tại ngày thứ 2 sau đẻ:
*Sản phụ:
 Tỉnh, không sốt.
 Đau nhẹ vết khâu tầng sinh môn
 Sản dịch số lượng ít , màu đỏ sẫm , không lẫn máu cục, không hôi
 Đã trung đại tiện,tiểu tiện tốt.
*Con : Hồng hào , bú tốt.
IV. Khám bệnh
1. Khám sản phụ
1.1. Khám toàn thân:
 Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
 DHST: Mạch 80 lần/phút; Huyết áp 110/70 mmHg; Nhịp thở 20
lần/phút; Nhiệt độ 37oC.
 Chiều cao 1m60 , nặng 60kg ( trước khi sinh ) , BMI trước khi mang
thai 18.75 thể trạng trung bình.
 Da, niêm mạc hồng.
 Không phù , không xuất huyết dưới da.
 Hạch ngoại vi không sờ thấy.
 Tuyến giáp không to.
1.2. Khám sản khoa:
 Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung trên khớp vệ 8cm, mật độ
chắc, ấn không đau.
 Sản dịch màu đỏ thẫm, số lượng ít, không lẫn máu cục, không hôi
 Hai vú cân đối, không sưng đỏ, không nứt, không tụt núm vú, tiết sữa
non 2 bên.
 Tầng sinh môn 01 vết khâu ở hướng 7h, dài khoảng 3cm, vết khâu
không tấy đỏ, không phù nề, đau ít.
1.3. Khám cơ quan khác:
 1.3.1. Tim mạch:
– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
– Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường giữa đòn T.
– Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường.
– Mạch ngoại vi bắt rõ.
1.3.2. Hô hấp:
– Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở.
– RRPN rõ, không rales.
1.3.4.Tiêu hóa:
- Bụng mềm không chướng , không sẹo mổ cũ không tuần hoàn bàng hệ.
- Gan lách không sờ thấy.
1.3.3. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.
2. Khám trẻ sơ sinh:
- Da, niêm mạc hồng, cử động chân tay tốt.
- Nặng 3200g, dài 50cm
- Mạch: 135 l/p; nhịp thở: 44l/p.
- Không sốt.
- Đại tiểu tiện tốt.
- Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan.
- Rốn và chân rốn khô, không có mùi hôi.
- Không có bất thường hình dạng cơ thể.
- Phản xạ sơ sinh tốt
V.Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 24 tuổi, PARA 0000,tiền sử viêm gan B, mang thai tự nhiên con so,
thai 39 tuần 0 ngày vào viện vì lí do đau bụng hạ vị tăng dần được chẩn đoán
chuyển dạ giai đoạn IA, đẻ thường, có kiểm soát tử cung , cắt khâu tầng sinh môn.
Hiện tại ngày thứ 2 sau đẻ thường, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu
chứng và hội chứng sau:
* Sản phụ:
  Tỉnh, tiếp xúc tốt, toàn trạng ổn định..
 Hội chứng nhiễm trùng (-).
 Hội chứng thiếu máu (-).
 Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung trên khớp vệ 8cm, mật độ
chắc, ấn không đau.
 Vết khâu tầng sinh môn còn đau ít, không sưng đỏ.
 Sản dịch màu đỏ thẫm, số lượng ít, không lẫn máu cục, không hôi.
 Hai vú cân đối, không sưng đỏ, không nứt, không tụt núm vú, tiết sữa
non 2 bên.
 Đã trung đại tiện, tiểu tiện bình thường.
* Trẻ sơ sinh: Da niêm mạc hồng hào, bú tốt, ngủ ngoan, đại tiểu tiện tốt, rốn
khô, không dị tật bất thường.
VI.Chẩn đoán
Ngày thứ 2 sau đẻ thường - Kiểm soát tử cung - Cắt khâu tầng sinh môn - Con
so 39 tuần 0 ngày, hiện tại mẹ và con ổn định/Viêm gan B
VII. Hướng điều trị
1. Chăm sóc và theo dõi mẹ.
 Cho sản phụ theo dõi tại nhà và đến viện nếu có các triệu chứng bất
thường sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi…,...
2. Chăm sóc và theo dõi bé.
 Cho sản phụ theo dõi tại nhà nếu có các dấu hiệu như bỏ bú, khóc
nhiều, sốt, rốn chảy máu, rốn hôi ,vàng da , chướng bụng, …
3. Tư vấn cho mẹ.
 Dặn dò sản phụ: uống nhiều nước, ăn nhiều bữa, đủ chất, tránh dùng
sữa tươi, chất kích thích, nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc, vận động nhẹ.
 Vệ sinh sạch sẽ, quan sát đầu ngực và bầu ngực. Nếu núm vú có vết
thương hở thì cần tránh cho con bú. . Nếu thấy trẻ đang bị nứt miệng, tưa
lưỡi hay chảy máu môi, miệng... thì không cho con bú nữa.
 Vệ sinh cá nhân hàng ngày.
 Tiêm phòng đầy đủ cho trẻ theo lịch tiêm chủng quốc gia.
  Đo thính lực cho trẻ, làm xét nghiệm sàng lọc dị tật bẩm sinh.
 Tư vấn kế hoạch hóa gia đình.
 Hẹn bệnh nhân khám lại sau 1 tuần.
 Cần kiểm tra sức khỏe định ký để theo dõi tình trạng bệnh một cách
thường xuyên. Nên làm các xét nghiệm liên quan đến HBV, xét nghiệm
men gan để được theo dõi chặt chẽ tình trạng virus HBV trong cơ thể.
VIII. Tiên lượng
 Gần : Ổn định do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận
bất thường.
 Xa: Khá do thai kì không phát hiện bất thường