‫شـــــــركـة مصــــــر للصيانــــــــــــة‬

‫إحدى شركات قطاع البترول‬

.Egyptian Maintenance Co

Forklift HSE Inspection Checklist

‫قائمة فحص الرافعة الشوكية‬
Project & Department Name : ……………………………………………………………………..
‫املشروع\اإلدارة‬
Work Location : ……………………………………………………………………..
‫الموقع‬
Forklift type, model & Capacity : ……………………………………………………………………..
‫ السعة‬،‫ الموديل‬،‫النوع‬
Operator Name : ……………………………………………………………………..
‫اسم المشغل‬
Driving License No., Type & : ……………………………………………………………………..
Expiry date
‫رقم رخصة القيادة و نوعها و تاريخ االنتهاء‬
Calibration Certificate Expiry Date : ……………………………………………………………………..
‫تاريخ انتهاء شهادة المعايرة‬
Crane Supplier : ……………………………………………………………………..
‫المورد‬
Date of Inspection : ……………………………………………………………………..
‫تاريخ الفخص‬

SN Item Description SAT USAT NA Remarks

Is the Forklift visually in good working condition and
1 clean?
‫هل الرافعة الشوكية من الفحص الخارجي في حالة عمل جيدة ونظيفة؟‬
Is the Forklift body free from cracks, dents, corrosion,
broken welds or other damages?
2
‫دوش أو التآكل أو‬hh‫قوق أو الخ‬hh‫الي من الش‬hh‫وكية خ‬hh‫هل جسم الرافعة الش‬
‫اللحامات المكسورة أو األضرار األخرى؟‬
Is the windscreen clean & giving good visibility?
3
‫هل الزجاج األمامي نظيف ويوفر رؤية جيدة؟‬
Is the Forklift provided with valid calibration
4 certificate from approved authority?
‫هل الرافعة الشوكية مزودة بشهادة معايرة سارية من جهة معتمدة؟‬
Are all lights (Head, Tail& Warning) working
5 properly?
‫هل تعمل جميع المصابيح (الرأس والذيل والتحذير) بشكل صحيح؟‬
Are the brakes including parking brake working
6 properly?
‫هل الفرامل بما في ذلك فرامل اليد تعمل بشكل صحيح؟‬
Is hydraulics system (cylinder, hoses, rams,
connection, etc) in good condition& no leakage
7 observed?
‫ الخ) في‬، ‫ الوصالت‬، ‫ الخراطيم‬، ‫هل النظام الهيدروليكي (األسطوانة‬
‫حالة جيدة ولم يالحظ أي تسريب ؟‬
Page 1 of 4 OC/824/04/00/10
 ‫شـــــــركـة مصــــــر للصيانــــــــــــة‬
‫إحدى شركات قطاع البترول‬
.Egyptian Maintenance Co

Are the forks equally spaced, not bent or cracked & in

a good condition?
8
‫هل الشوكات متباعدة بشكل متسا ٍو وليست منحنية أو متشققة وبحالة‬
‫جيدة؟‬
Are the tires in a good condition (no noticeable wear
9 or damage)?
‫هل اإلطارات في حالة جيدة (ال يوجد تلف ملحوظ)؟‬
Are there any fluid leaks (oil, fuel & water ...etc)?
10
‫ الخ)؟‬... ‫ ماء‬، ‫ وقود‬، ‫"هل يوجد تسرب للسوائل (زيت‬
Are the clutch & gearshift shifting smoothly with no
11 jumping or jerking?
‫هل يتحول القابض وناقل السرعة بسالسة دون القفز أو االهتزاز؟‬
Are the horn & back up alarm (reverse alarm)
working properly?
12
‫اه العكسي) يعمالن‬hh‫ير باالتج‬hh‫ذار الس‬hh‫اطي (إن‬hh‫هل البوق واإلنذار االحتي‬
‫بشكل صحيح؟‬
Are all safeguards of rotating parts being installed &
13 in good condition?
‫هل تم تركيب جميع الواقيات لألجزاء الدوارة وهل حالتهم جيدة؟‬
Is Safe Working Load (SWL) displayed on the
14 forklift?
‫) معروض على الرافعة الشوكية؟‬SWL( ‫هل حمل العمل اآلمن‬
Is the Forklift provided with suitable fire extinguisher
15 & in good working condition?
‫هل الرافعة الشوكية مزودة بمطفأة حريق مناسبة وفي حالة عمل جيدة؟‬
Is the steering moves smoothly?
16
‫هل المقود يتحرك بسالسة؟‬
?Is the seatbelt working properly
17
‫هل حزام األمان يعمل بشكل صحيح؟‬
Are there suitable parking areas for the forklift within
18 ?the workplace
‫هل توجد مواقف سيارات مناسبة للرافعة الشوكية داخل مكان العمل؟‬
Are the forklift parking regulations implemented
19 within the workplace?
‫هل يتم تطبيق اشتراطات وقوف الرافعة الشوكية داخل مكان العمل؟‬
Is the lift mechanism operating smoothly (checked by
raising forks to maximum height then lowering it
20 completely)?
‫هل آلية الرفع تعمل بسالسة (يتم فحصها برفع الشوكات ألقصى‬
‫ارتفاع ثم خفضها بالكامل)؟‬

Page 2 of 4 OC/824/04/00/10
 ‫شـــــــركـة مصــــــر للصيانــــــــــــة‬
‫إحدى شركات قطاع البترول‬
.Egyptian Maintenance Co

Is the mast working properly & move smoothly (can

be checked by tilting mast all the way forward and
21 ?backward)
‫هل يعمل الصاري بشكل صحيح ويتحرك بسالسة (يمكن فحصه بإمالة‬
‫الصاري على طول الطريق لألمام والخلف)؟‬
Is the carriage plate free from cracks, dents and
22 corrosion?
‫هل لوحة النقل خالية من الشقوق والخدوش والتآكل؟‬
Is the battery fully charged, securely in place, no
cracks or holes & without any loose battery plug
23 connections?
‫ وال تشققات أو ثقوب‬، ‫ في مكانها‬، ‫هل البطارية مشحونة بالكامل‬
‫وبدون أي توصيالت مفكوكة في قابس البطارية؟‬
Is the Forklift provided with spark arrestor?
24
‫هل الرافعة الشوكية مزودة بمانع شرارة؟‬
Are there any unusual sounds while operating the
25 forklift?
‫هل هناك أصوات غير معتادة أثناء تشغيل الرافعة الشوكية؟‬
Does anything smoke or spark?
26
‫هل يوجد أي جزء يصدر دخان أو شرارة؟‬
Is the planned maintenance of Forklift conducted in
accordance with the manufacturer’s instructions?
27 What is the date of last maintenance?
‫ركة‬hhh‫ات الش‬hhh‫وكية تتم وفقًا لتعليم‬hhh‫يانة المخططة للرافعة الش‬hhh‫هل الص‬
‫المصنعة؟ ما هو تاريخ آخر صيانة؟‬
Is there any broken chain at mast Chain?
28
‫هل هناك أي كسور في سلسلة الصاري؟‬
Other remarks and additional comments or suggestions:
‫مالحظات و إقتراحات أخري‬:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Yes No
The above inspected Forklift is accepted for safe use ‫نعم‬ ‫ال‬
‫الرافعة الشوكية المقخوصة مقبولة لالستخدام األمن؟‬

Inspected By:
‫القائمين بالفحص‬:
Name: Position: Signature:
……………....................... ……………..................... ……………...
‫االسم‬ ‫الوظيفة‬ ‫التوقيع‬
Name: Position: Signature:
……………....................... ……………..................... ……………...
‫االسم‬ ‫الوظيفة‬ ‫التوقيع‬

Page 3 of 4 OC/824/04/00/10
 ‫شـــــــركـة مصــــــر للصيانــــــــــــة‬
‫إحدى شركات قطاع البترول‬
‫‪.Egyptian Maintenance Co‬‬

‫‪Note: The inspector(s) is /are responsible to bring unsatisfactory items to the attention of his/her‬‬
‫‪supervisor and /or the concerned department.‬‬
‫‪.‬ملحوظة‪ :‬المفتش (المفتشون) هو المسؤول عن توجيه انتباه المشرف ‪ /‬المشرف و ‪ /‬أو اإلدارة المعنية إلى العناصر غير المقبولة‬

‫‪Page 4 of 4‬‬ ‫‪OC/824/04/00/10‬‬