令 和 03 年 分 給与所得の源泉徴収票

(受給者番号) 010053
住
支 払 所
を受け 又 愛知県稲沢市井之口本町１１７ＭＥＬＯＤＩＡＭ華Ｂ (役職名)
る 者 は
居
所 氏 (フリガナ)レー ティ キェウ オン
名
レー ティ キェウ オン
給与所得控除後の金額
種   別 支 払 金 額 所得控除の額の合計額 源泉徴収税額
( 調 整 控 除 後 )
内 円 円 円 内 円

給与・賞与
2,771,398 1,857,600 1,629,043 11,600
控 除 対 象 扶 養 親 族 の 数 16歳未満 障 害 者 の 数 非居住者
（源泉）控除対象配偶者 配偶者（特別） （配偶者を除く。） 扶養親族 （本人を除く。） である
の 有 無 等 控 除 の 額
老人 特 定 老  人 その他 の数 特 別 その他 親族の数
有 従有 円 人 従人 内 人 従人 人 従人 人 内 人 人 人

2 2
社会保険料等の金額 生命保険料の控除額 地震保険料の控除額 住宅借入金等特別控除の額
内 円 円 円 円

389,043
(摘要)

円 円 円 新個人年金 円 旧個人年金 円
生命保険料の 新生命保険料 旧生命保険料 介護医療保 保険料の金 保険料の金
金額の内訳 の金額 の金額 険料の金額 額 額

年 月 日 円
住宅借入金等 居住開始年月日 住宅借入金等特別 住宅借入金等
特別控除適用数 (１回目) 控除区分(１回目) 年末残高(１回目)
住宅借入金等
特別控除の額
の内訳 円 居住開始年月日 年 月 日 円
住宅借入金等 住宅借入金等特別 住宅借入金等
特別控除可能額 (２回目) 控除区分(２回目) 年末残高(２回目)

(フリガナ) 円 円 円
国民年金保険 旧長期損害
区 料等の金額 保険料の金額
(源泉･特別) 分
氏名 配偶者の
控除対象 合計所得
配偶者 円 円
所得金額
基礎控除の額
個人番号 調整控除額

(備考)
(フリガナ) レ ヴァン ハイ (フリガナ)
区 区
○
分 分
１ 氏名 ＬＥ ＶＡＮ ＨＡＩ １ 氏名

個人番号

(フリガナ) グエン ティ キン トウイ (フリガナ)

区 区
○ １
控 分 分
２ 氏名 ＮＧＵＹＥＮ ＴＨＩ ＫＩＭ ＴＨＵＹ ６ ２ 氏名
除 歳
対 未
個人番号 満
象 の
扶 (フリガナ) 扶 (フリガナ)
養 区 養 区
親 分 親 分
族 ３ 氏名 族 ３ 氏名

個人番号

(フリガナ) (フリガナ)
区 区
分 分
４ 氏名 ４ 氏名

個人番号

未 死 本人が障害者 ひ 勤 中途就・退職 受 給 者 生 年 月 日

外 災 乙 寡
成 亡 と 労
国 害 特 そ
年 退 り 学
人 者 欄 の 婦 就職 退職 年 月 日 元号 年 月 日
者 職 親 生
別 他
○ 平成 07 08 07
個人番号又は
支 法 人 番 号

住 所（居 所）
払 愛知県清須市下津町北下河原１−４
又 は 所 在 地
者 氏名又は名称 （株）  ロ ピ ア （電話） 0524016651
（電子配布）