Doc.dr.sc. Davor Sporiš, prof.v.š.

Zavod za neurologiju KB Dubrava

ZVU Zagreb
 skupina vaskularnih poremećaja koji zahvaćaju
moždane ili vratne krvne žile, najčešće arterije,
rijeđe vene i venske sinuse

 najčešće se očituju sindromom moždanog udara

koji je posljedica cerebralne ishemije ili krvarenja
 klinički sindrom definiran kao naglo nastali žarišni
ili globalni neurološki deficit koji traje dulje od 24
sata ili dovodi do smrti, a može se objasniti samo
cerebrovaskularnim poremećajem
 3. mjesto među uzrocima smrti
(iza malignih i kardiovaskularnih bolesnika)

 1. mjesto u izazivanju invalidnosti

 u 1. godini 2400 od milijun stanovnika doživjet će MU

 1/3 bolesnika završava letalno, 1/3 postaje teško

invalidna, dok samo 1/3 ima zadovoljavajući oporavak
ili blažu invalidnost

 porast učestalosti u sve mlađoj, najproduktivnijoj

dobnoj skupini (46% ih spada u skupinu od 46-59
godina)
 RH

 10.000 – 11.000 bolesnika sa MU godišnje

 ≈ 8.000 bolesnika sa prvim MU godišnje

 ≈ 2.000 bolesnika sa recidivom MU godišnje

 90.000 – 100.000 ukupno bolesnika koji su preboljeli MU

 arterijska hipertenzija
 pušenje
 hipekolesterinemija i
hiperlipidemija
 dijabetes mellitus
 kardiovaskularne bolesti
 pretilost
PROMJENJIVI
 izloženost stresu
 povećan fibrinogen
 povećan homocistein u
serumu
 uzimanje kontraceptiva
 kronična upala
 životna dob
 genetski čimbenici
 intravaskularna arterijska
tromboza
 razvijeni čimbenici rizika
 rijeđe degenerativne ili upalne
bolesti arterija
 rijeđe traumatske ozljede,
disekcija
 ČESTE EMBOLIJE
◦ kardiogene
◦ arterijsko-arterijske
◦ disekcijska tromboza
karotidne arterije
◦ ateromatoza aorte

RIJETKE EMBOLIJE
◦ zračna embolija
◦ masna embolija
◦ tumorske stanice
 Fibrilacija atrija
 bolesti srčanih zalistaka
◦ reumatske bolesti zalistaka
◦ kalcificirana aortna stenoza
◦ upalni nebakterijski
endokarditis
◦ valvularne proteze
 srčani tumori (miksomi)
 otvoreni foramen ovale
 defekt atrijskog septuma
 septalna atrijska aneurizma
 Najednostavnija podjela cerebralnih infarkta je na
sindrom prednje i stražnje moždane cirkulacije.
 Klinička slika kod infarkta prednje cirkulacije ovisi o
zahvaćenoj arteriji.
 arterija cerebri medija (srednja) i arterija cerebri anterior
(prednja)
 slabost ili oduzetost suprotne strane tijela (uvijek je izraženija slabost
(“oduzetost”) ruke u odnosu na nogu)
 spušten usni kut (“visi”) i gubitak osjeta suprotne strane tijela i lica.
 smetnje govora
◦ centar za govor se kod dešnjaka obično nalazi na lijevoj strani mozga te, ukoliko je
pogođen infarktom mozga, može postojati nemogućnost izgovoranja riječi i
rečenica uz očuvano razumijevanje tuđeg govora (motorna afazija). Druga
mogućnost je da bolesnik može normalno izgovarati riječi, ali ne razumije i ne daje
adekvatan odgovor na postavljeno pitanje, laici bi rekli da „nesuvislo govori“
(senzorna afazija). Kod većeg oštećenja bolesnik ne može govoriti niti razumije što
mu se govori (globalna afazija).
 U slučaju začepljenja u području prednje cerebralne
arterije bit će izražena slabost ili oduzetost noge.
 Poremećaj stražnje cirkulacije može se manifestirati različito ovisno
o pogođenom području mozga
 Najčešće se manifestira vrtoglavicom, mučninom, nistagmusom
obostranim, povraćanjem, poremećajem vida i smetnjama
održavanja ravnoteže (ataksija)
 Trombotsko začepljenje bazilarne arterije obično dovodi do nagle
smrti.
 Američka udruga za bolesti srca (American Heart
Association) u cilju upoznavanja najšire populacije s
najčešćim simptomima moždanog udara osmislila je
akronim FAST (eng. brzo) koji označava:
◦ Facial weakness - može li se osoba nasmijati? Je li se spustio
usni kut?
◦ Arm weakness - može li osoba ravnomjerno podići obje ruke?
Speech problems - može li osoba razgovjetno govoriti i je li
razumije što joj vi kažete?
◦ Time - vrijeme je za pozvati hitnu pomoć.
 Primarna prevencija

 Akutno liječenje moždanog udara

 Sekundarna prevencija
Guidelines for the Primary Prevention of Stroke, Stroke, 2014
❑ Opstruktivna sleep apnea

❑ Hiperhomocisteinemija → folate, B6, B12

❑ Migrena → reduciranje frekvencije glavobolje

prestanak pušenja
alternativa OK

❑ Droge (kokain)
 Antiagregacijska terapija
 Procjena rizika za kardiovaskularne/cerebrovaskularne bolesti
 10-godišnji rizik >10% (AHA/ACC CV Risk Calculator)

 acetilsalicilatna kiselina (ASK) 100-300 mg

 Antikoagulantna terapija

 Varfarin, NOAK
• ASIMPTMATSKA KAROTIDNA STENOZA

• Acetilsalicilna kiselina + statin

• CEA - asimptomatski bolesnici sa stenozom ACI >70%
• CAS - minimum 60% angiografski dokazana stenoza
70% dopplerom
 FIBRILACIJA ATRIJA
 4-5 x veći rizik od ishemijskog moždanog udara
 10% svih ishemijskih MU
 Paroksizmalna AF povećava rizik za MU gotovo
podjednako kao i perzistentna AF

 PRIMARNA PREVENCIJA –
 CHA2DS2-VASc ≥2 i nizak rizik hemoragije → OAK
 varfarin (INR 2.0 to 3.0) (Level of Evidence A)
 dabigatran (Level of Evidence B)
 apixaban (Level of Evidence B)
 rivaroxaban (Level of Evidence B)
 screening kod bolesnika >65 years (puls, EKG)
 skale za MU - NIHSS
 Razmotriti intravensku rtPA (3h/4.5h od nastupa
simptoma)

↓ DA ↓ NE
 GUK  Lab nalazi
 Lab. nalazi / EKG ?  RR - liječiti u prvih 24 sata
 RR <185/110 mmHg >220/120 mmHg
 MSCT mozga  EKG
 MSCT mozga

 Opće mjere (regulacija RR, vježbe disanja, sprečavanje venske

tromboze...)
 Evaluacija: GUK & lipidi, CDFI karotida i VA,
screening na fibrilaciju atrija, TTE +- TEE
 Antiagregacijska terapija
 Antikoagulanta terapija
 Fizikalna rehabilitacija
Stroke, 2013.
 Okluzija velike krvne žile (ACI, ACN M1 i M2, ACA
 6 sati proteklo od simptoma
 Okluzija ACP, VA, BA – individualna procjena
➢Antiagregacijska terapija - najčešća terapija
(Aspirin, Dipiridamol,, Klopidogrel, Tiklopidin)

➢Antikoagulacijska terapija – kardioembolijski

moždani udar

➢Karotidna endarterektomija

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic
Attack, Stroke, 2014.
 Antiagregacijska terapija
➢ASK (100-300 mg)
➢ASK 25 mg + dipiridamol 200 mg (2x dnevno)
✓ Učinkovitiji, ali se teže tolerira (glavobolja)
➢Klopidogrel (75 mg)
✓ Izbjegavati ASK + klopidogrel → ista učinkovitost, a veća
incidencija krvarenja
✓ osim kod bolesnika s koronarnom bolesti
 Antiagregacijska terapija
 Sekundarna prevencija kod bolesnika s fibrilacijom atrija koji
➢ ne mogu uzimati antikoagulantnu terapiju
(bolest jetre; GI, retinalno ili intrakranijalno krvarenje;
endokarditis, neregulirana RR, alkoholizam, demencija,
ne mogu kontrolirati INR)
➢ koji ne žele uzimati antikoagulantnu terapiju

 ASK (ne smiju OAK)

 ASK + klopidogrel (ne žele OAK, HAS BLED ≤2)
 Antikoagulantna terapija
◦ FIBRILACIJA ATRIJA:
Varfarin (Class I; Level of Evidence A) – ciljni INR 2.5
(2.0-3.0)
apixaban (Class I; Level of Evidence A)
dabigatran (Class I; Level of Evidence B)
.Rivaroxaban (Class IIa; Level of Evidence B)

◦ OAK terapiju uvesti untar 14 dana od nastupa ICV/TIA

◦ Odgoditi uvođenje OAK duže od 14 dana u slučaju povećanog rizika za
krvarenje (veliki ICV, hemoragijska transformacija ICV-a, nekontrolirana
hipertenzija)
 Oralni antokoagulans + antiagregacijska terapija --
- AF + koronarna arterijska bolest (AKS, stent)
• Ekstrakranijska karotidna bolest

➢ CEA – ICV/TIA + ipsilateralna stenoza ACI 70%–99%

➢ CEA – ICV/TIA + ipsilateralna stenoza ACI 50%–69%

- ovisno o dobi, spolu, komorbiditetu

➢ zahvat unutar 2 tjedna od ICV/TIA

➢ CEA i CAS se ne preporuča kod stenoze <50%

• Ekstrakranijska karotidna bolest

➢ CAS – indiciran kao alternativa CEA:

➢ - stenoza >70%
➢ - ovisno o dobi – kod starijih (70 god) bolji ishod kod CEA
- kod mlađih bolesnika podjednak
perioperativni i dugoročni rizik
➢ - ukoliko su anatomski ili ostali medicinski razlozi ne
dopuštaju CEA
➢ - ostali razlozi: iradijacija, restenoza nakon CEA...
 2% svih moždanih udara
 25% MU kod mlađih bolesnika
 UZROCI:
trauma glave i vrata
spontano
bolesti vezivnog tkiva

 Mehanizam:
- tromboembolija
- kompromitirana hemodinamika
 Disecirajuća aneurizma
 Liječenje:
 Antikoagulantna terapija – ukoliko je detektiran tromb
➢ Niskomolekularni heparin (iv) potom varfarin
(preveniranje progresivnih neuroloških komplikacija)
➢ Liječenje minimalno 3 - 6 mjeseci

 Antigregacijska terapija:
➢ ukoliko je kontraindicirana sistemska antikoagulantna
terapija
➢ intrakranijska diskecija – ↑ rizik SAH-a

 Endovaskularno liječenje (stent)

➢ perzistirajući ishemijski simptomi unatoć adekvatnoj
antikoagulantnoj terapiji
➢ značajno kompromitirana hemodinamika
 1% svih moždanih udara

 Klinička slika: glavobolja

fokalni neurološki deficit
epileptički napadaj

Terapija: antikoagulantno liječenje

 Prema mehanizmu nastanka:
primarno ili sekundarno

 Primarno krvarenje nastaje kao posljedica:

hipertenzivnih promjena ili amiloidne angiopatije

 Sekundarno krvarenje nastaje zbog:

vaskularnih malformacija (AV malformacije, aneurizme, kavernomi)

uzimanja antitrombotika ili simpatomimetskih droga,
tumora, infekcija, koagulacijskih poremećaja.
 simptomi i znakovi:
naglo nastali neurološki ispad

 Na temelju same kliničke slike ne može se sa sigurnošću reći

da li se radi o infarktu mozga ili intracerebralnom krvarenju

 Na krvarenje treba posumnjati u slučaju: povraćanja,

sistoličkog tlaka preko 220 mmHg, jake glavobolje,
poremećaja svijesti te progresivnog pogoršanja neurološkog
deficita (minute ili sati).
Dijagnostika:

 CT mozga

 kod sumnje na sekundarno krvarenje

potrebna je dodatna obrada (MSCT
angiografija, MR mozga, DSA)

 laboratorijska obrada (KKS,

koagulogram)
Prognoza i terapija:
 opće mjere: kontrola krvnog tlaka, analgezija,
kontrola tjelesne temperature, euglikemija,
oksigenacija i hidratizacija

 potreban je stalni nadzor radi prepoznavanja

eventualnog porasta intrakranijskog tlaka
 neurokirurški zahvat
(kod cerebelarnog krvarenja ako dolazi do deterioracije
bolesnika, kompresije moždanog debla ili razvoja
hidrocefalusa; kod supratentorijskog krvarenja ukoliko je
hematom >30 mL i unutar 1 cm od površine)

 liječenje sekundarnog krvarenja:

◦ neurokirurškim zahvatom
◦ endovaskularnim liječenjem
◦ stereotaksijskom radiokirurgijom
Hvala na pažnji !!
MULTIPLA
SKLEROZA
Doc.dr.sc. Ines Lazibat
 ŠTO JE MULTIPLA SKLEROZA (MS)?

Od MS boluje oko 2,5

milijuna ljudi širom svijeta,
u RH ima oko 6000 oboljelih
Bolest mladih odraslih
osoba (20–40 g.) Nastaje međudjelovanjem više
rizičnih čimbenika (genetski,
Češće obolijevaju žene
okolišni i imunološki) , ali točan
MS uzrok je nepoznat

Idiopatska kronična upalna i

degenerativna bolest SŽS-a

Multikomponentna bolest: Posredovana je autoimunim

• Upala poremećajem koji je potaknut
• Demijelinizacija infekcijom i supreponiran na
• Aksonalni gubitak genetsku predispoziciju

Munschauer et al. Clin Ther. 1997;19:868.

60º

45º

Mapa svijeta koja pokazuje da rizik (učestalost) MS, raste sa porastom udaljenosti od ekvatora
visok rizik prevalencija: 100-120 oboljelih/100000 st.
moguć visok rizik
nizak rizik
moguć nizak rizik
razlika između sjevera i juga
drugi rizici
Neliječena MS je poražavajuća bolest s multimodalnim utjecajem
na bolesnike i društvo

Neurološko oštećenje, umor,

Utjecaj na osobne veze i brak bol, kognitivno oštećenje,
tolerancija terapije

Socijalni Fizički
utjecaj utjecaj

Ekonomski Psihološki
utjecaj utjecaj
Nezaposlenost, Emocionalno blagostanje,
nesamostalnost, pojačan stres, depresija,
troškovi liječenja kognitivna disfunkcija

Julian LJ, et al. J Neurol 2008;255:1354–1360; Sobocki P, et al. Multiple Sclerosis 2007;13:1054–1064; Stanton BR, et al. Mult Scler 2006;12:481–486;; Langdon DW. Curr Opin Neurol 2011;24:244–249; Hind D, et al. BMC Psychiatry 2014;14:5 Pfleger CC, et al.
Mult Scler 2010;16:878–882; Scalfari A, et al. Brain 2010;133:1914–1929; Drulovic J, et al. Pain Med 2015;16:1597–1602; Green G, Todd J. Chronic Illn 2008;4:160–172; Ziemssen T, et al. Mult Scler Relat Disord 2015;4:460–469;
Benito-Leon J, et al. European Journal of Neurology 2002:9:497–502; Briones-Buixassa L, et al. Health Psychology Open DOI: 10.1177/2055102915612271.
 MS – povijesni prikaz
• Jean-Martin Charcot (1825 – 1893)

• 1868.g. prvi opisao MS kao zasebnu bolest

• Charcotov trijas simptoma: nistagmus, tremor i

dizartrija

• u 20.st. – EAE (animalni model MS)

• 1993.g. IFN-β-1b – prva IMT

1. Charcot JM. Histologie de la sclerose en plaques. Gaz HopParis1868; 41:554-558

2. Rivers TM, Sprunt DH, Berry GP. Observations on attempts to produce acute disseminated encephalomyelitis in monkeys. J
Exp Med. 1933; 58:39-53
Kako MS nastaje ?
U kompleksnoj interakciji genetskih i okolišnih čimbenika

Poligenska nasljedna
komponenta (HLA class II)

Čimbenici okoline: Čimbenici okoline:

(infektivni agens) (manjak vitamina D)
Epstein-Barr virus
Pušenje cigareta
Pretilost u djetinjstvu
Genetska heterogenost
 MS – patološka obilježja
• Imunopatološki supstrat u MS-u uključuje žarišnu i difuznu distribuciju
patoloških promjena

• žarišna demijelinizacija

• NAWM i NAGM
• aksonalno oštećenje
• meningealni upalni agregati
• gubitak aksona/neurona
• atrofija mozga

NAWM, normal-appearing white matter

NAGM, normal-appearing gray matter
1. Kutzelnigg A, Rauschka H, Stadelmann C, et al.:Pathological substrate of disease progression in multiple sclerosis. J Neuroimmunol 2004, 154:189.
2. Kutzelnigg A, Lucchinetti CF, Stadelmann C, et al.:Cortical demyelination and diffuse white matter injury in multiple sclerosis. Brain 2005, 128:2705–2712.
3. Serafini B, Rosicarelli B, Magliozzi R, et al.: Detection of ectopic B-cell follicles with germinal centers in the meninges of patients with secondary progressive multiple sclerosis. Brain Pathol 2004, 14:164–174.
Difuzna patologija, uključujući neurodegeneraciju, izraženija je kod
progresivne MS
Volumen mozga

Meningealna inflamacija Kortikalna patologija

Akutne Gd+/T2 fokalne lezije “Kronične lezije”

CIS – RRMS RRMS – SPMS Rana progresivna MS Kasna progresivna MS

Kortikalna patologija

Rano aksonalno oštećenje

CIS, clinically isolated syndrome; Gd+, gadolinium-enhancing; MS, multiple sclerosis; RRMS, relapsing-remitting multiple sclerosis; SPMS, secondary progressive multiple sclerosis.
Rice CM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013:84:1100–1106; Antel J, et al. Acta Neuropathol 2012;123:627–638; Thompson AJ, et al. Ann Neurol 1991:29:53–62.
Limfociti i citokini imaju ključnu ulogu u MS-u

Cytokine secretion by T cells

T
LYMPHOCYTES
+
+
B
LYMPHOCYTES

Antigen presentation by B cells

CD4+ CD8+ Cytokines Memory Plasma Cytokines

B cell cell

Antibodies
Th1 Th17 Th2 Treg

T i B stanicama posredovana neuroinflamacija i oštećenje mijelina

doprinose patofiziologiji MS

Figure generated based on information given in Noseworthy JH et al. N Engl J Med 2000;343:938–52
Th, T helper; Treg, regulatory T cell
 • Aktivacija autoreaktivnih CD4+ T limfocita na periferiji

• Adheriranje aktiviranih T limfocita na endotel KMB pomoću adhezijskih molekula

• Migracija aktiviranih T limfocita u moždani parenhim

• Reaktivacija autoreaktivnih T limfocita, infiltracija B stanica i lučenje proinflamatornih citokina

• Demijelinizacija i aksonalno oštećenje → stvaranje demijelinizacijskog plaka

1. Matsui M. Multiple Sclerosis immunology for clinitians. Neurology Asia 2008; 13:195-8.
2. Prat E, Martin R. The immunopathogenesis of multiple sclerosis. J Rehabil Res Dev 2002; 39(2):187-99.
 Limfocitna infiltracija SŽS-a – ključni korak u
imunopatogenezi MS-a
• MS lezije (demijelinizacijski plakovi) su karakterizirane nakupljanjem upalnih mononuklearnih stanica,
prvenstveno T i B stanica koje infiltriraju perivaskularne prostore i okolnu bijelu tvar 1

• Limfocitna infitracija ne zahvaća cjelokupni moždani parenhim, već samo određena mjesta na kojima će
uvjetovati nastanak demijelinizacijskog plaka

Blood
Vessel

T Cells B Cells

Henderson AP, et al. Ann Neurol 2009;66(6):739–53 with permission from John Wiley & Sons.
1. Henderson AP, et al. Ann Neurol 2009;66(6):739–53.
 T stanice u MS
Diferencijacija CD4+ T limfocita nakon antigene stimulacije

Th1, Th17 i Treg su glavne subpopulacije CD4+ T-stanica angažirane u patogenezi MS

Figure adapted from Zhou L et al. Immunity 2009;30:646–55

GATA3, GATA binding protein 3; IFN, interferon; IL, interleukin; RA, retinoic acid; ROR, RAR-related orphan receptor; TGF, transforming growth factor; T-bet, T-box transcription factor; Th, T helper; Treg,
regulatory T cell
 Th 17 stanice Povećana KMB Smanjuje preživljavanje
permeabilnost2 oligodendrocita2,3

Relativna važnost Th1 u odnosu • Visoka razina detektirana je u CSL i

na Th17 u MS patogenezi je serumu MS bolesnika3
kontroverzna1 • Potiče poremećaj KMB3

Th1 IL-17 Regrutiranje perifernih makrofaga i

upalnih limfocita3
IL-22
IFN-γ
Naïve CD4+ Th2 GM-CSF
Th17 stanice:
T cell
Th17 • Indukcijom aktivacije enzima MMP-3
izazivaju oštećenje KMB, povećavajući
njenu permeabilnost2
• Eksprimiraju receptore koji im
Treg
omogućavaju lakši prelazak KMB od
drugih T stanica4
• Angažiraju druge štetne imunološke
Udio Th17 je povećan u MS stanice unutar SŽS-a (npr. monocite)2
bolesnika, osobito tijekom
• Potencijalno mogu izazvati izravno
akutnih epizoda bolesti4
oštećenje mijelina i aksona2
 Neispravne Treg stanice u MS

Treg subpopulacije
TGF-β Inducibilne (adaptivne) Treg Treg stanice tip 12
IL-2 stanice 1,2 Treg stanice imaju ključnu
• Produciraju protuupalni citokin IL-10
Naïve CD4+ T stanice RA
• Razvijaju se na periferiji
ulogu u održavanju
CD39+ Foxp3+3,4 periferne imunološke
Treg Prirodne Treg stanice2 • Suprimiraju Th17 stanice tolerancije
CD4+ CD25+ • Razvijaju se u timusu
Foxp3

Brojčani, funkcionalni i/ili migracijski deficiti Treg stanica mogu doprinijeti patogenezi MS2
Zastupljenost Tregs je smanjena u MS BBB CNS
bolesnika, naročito u određenim
stadijima bolesti1 U MS bolesnika Treg stanice
U MS bolesnika, efektorske T Tregs u MS imaju
smanjene migratorne imaju smanjenu supresivnu
stanice mogu biti rezistentne na
Treg-posredovanu regulaciju2 sposobnosti, što znači da sposobnost
nisu u stanju regulirati
IFN-γ
druge imunološke stanice u
SŽS-u2
Th1 Treg
U MS bolesnika smanjena je
Smanjena supresivna zastupljenost Treg stanica
Th17
sposobnost Tregs može
Smanjena je Tregs u MS vjerojatno imaju
dovesti do povećanog
produkcija povećanu podložnost apoptozi2
stvaranja proupalnih
protuupalnog citokina
citokina2
IL-102

Figure generated using information given in the cited references.

BBB, blood–brain barrier; CNS, central nervous system; IL, interleukin; IFN, interferon; RA, retinoic acid; TGF, transforming growth factor; Th, T helper; Treg, regulatory T cell
1. Fletcher JM et al. Clin Exp Immunol 2010;162:1–11; 2. Danikowski et al. J Neuroinflammation 2017;14:117; 3. Fletcher JM et al. J Immunol 2009;183:7602–10; 4. Dendrou CA et al. Nat Rev Immunol 2015;15:545–58
 B stanice su važne u patogenezi MS

Ektopične limfoidne strukture

Prezentacija antigena
Prezentacija autoantigena i
kostimulacijskih signala
aktivnim T stanicama1,2
Stvaranje citokina Stvaranje protutijela
slične folikulima
Lučenje proinflamatornih citokina u Stvaranje protutijela koja
Stvaranje ektopičnih limfoidnih
većem omjeru nego protektivnih uzrokuju oštećenje tkiva i
struktura sličnih folikulima, vezano za
citokina3,4 aktivaciju makrofaga i NK
aktivaciju mikroglije, lokalnu upalu te
stanica5,6
gubitak aksona u obližnjem
korteksu7,8

1. Constant SL. J Immunol 1999;162(10):5695–703; 2. Crawford A, et al. J Immunol 2006;176(6):3498–506; 3. Bar-Or A, et al. Ann Neurol 2010;67(4):452–61; 4. Duddy M, et al. J Immunol 2007;178(10):6092-
9; 5. Genain CP, et al. Nat Med 1999;5(2):170‒5; 6. Storch MK, et al. Ann Neurol 1998;43(4):465‒71;
7. Serafini B, et al. Brain Pathol 2004;14(2):164–74; 8. Magliozzi R, et al. Ann Neurol 2010;68(4):477–93.
 Stvaranje citokina
B stanice u MS bolesnika mogu biti potaknute na In MS, higher levels of B-cell pro-inflammatory
abnormalno stvaranje proupalnih citokina čime se povećava cytokines (e.g. IL-6, TNF-α, LTs) are detected,
altering the activity of T cells1,2
upalni potencijal efektorskih T stanica
B cell

Pro-inflamatorni citokini
• MS bolesnici imaju povećan profil proinflamatornih
citokina (IL-6, TNF-) IL-10

IL-10-secreting B cells suppress Th1

Anti-inflamatorni citokini TNF-α differentiation and downregulate TNF-α
production by monocytes1
• MS bolesnici imaju smanjen profil anti-inflamatornih
citokina (IL-10)
Monocytes

Th1
 Klinička slika multiple skleroze
Kognitivni deficit

Vrtoglavica, nestabilnost pri Oštećenje vida, npr. optički

» MS dovodi do pojave niza različitih neuritis - sniženje oštrine vida
hodu
simptoma, uključujući one koji se
odnose na motoričku funkciju i
smetnje osjeta1 Duple slike
Podrhtavanje ruku,
intencijski tremor

Inkontinencija urina i
stolice
» Simptomi MS su raznoliki,
nepredvidljivi i specifični za
svakog pojedinačnog bolesnika.1
Seksualna disfunkcija

Mišićna slabost Trnjenje, žarenje

1. National Multiple Sclerosis Society. http://www.nationalmssociety.org/Symptoms-Diagnosis/MS-Symptoms. Accessed April 2, 2014.

MS – zastupljenost simptoma
Najčešći simptomi

Senzorni 40%

Vizualni 30%

Ravnoteža 24%

Motorički 39%

Kognitivni 10%

Bol 15%

Urinarni 17%

Seksualni 20%

Umor 30%
Spektar kliničkih fenotipova MS

Relapsno remitentna MS (RRMS)

AKTIVNI OBLIK
Sekundarno progresivna MS (SPMS)
NEAKTIVNI OBLIK
Primarno progresivna MS (PPMS)
 Klinički oblici MS
onesposobljenost

Primarno Progresivna Sekundarno Progresivna

vrijeme

Relapsno Remitentna
onesposobljenost

vrijeme

Lublin et al. Neurology 2014

Većina oboljelih od MS-a ima relapsno-remitirajući fenotip
Kontinuum bolesti MS-a

~85%

PROGRESIJA ONESPOSOBLJENOSTI
bolesnika ima relapsno- Klinički tijek
remitirajući nastup MS-a4

Relapsno–remitirajuća Sekundarno progresivna

MS (SPMS) s relapsima SPMS bez relapsa
MS (RRMS)

~15%
bolesnika ima primarno
progresivni nastup MS-e4
Klinički tijek

GODINE Primarno progresivna MS (PPMS)

RRMS=relapsno-remitirajući multipla skleroza; SPMS=sekundarno progresivna multipla skleroza, MS=multipla skleroza

1. https://www.nationalmssociety.org/For-Professionals/Clinical-Care/About-MS, pristupljeno 25.5.2019.

2. Bar-Or A. Semin Neurol 2008;28(1):29-45.
3. Lublin FC et al. Neurology 2014; 83(3): 278–286
4. https://www.nationalmssociety.org/What-is-MS/Types-of-MS, Pristupljeno 8.11.2018
• MS se dalje klasificira u podfenotipove na temelju progresije bolesti

• U bolesnika s klinički izoliranim sindromom, fenotip MS-a određuje se prospektivnim praćenjem

Relapsni oblici Progresivni oblici

Primarno progresivna MS
(PPMS) Aktivnaa i s progresijomc
Neaktivana Progresivna akumulacija onesposobljenosti
Klinički izolirani sindrom (CIS) od nastupa

Aktivana,b Aktivna ali bez progresije

Progresivna
bolest Neaktivna ali s progresijom

Nije aktivana
Relapsno–remitirajuća multipla
Neaktivna i bez progresije
skleroza(RRMS) Sekundarno progresivna
Aktivana (stabilna bolest)
MS (SPMS)
Progresivna akumulacija onesposobljenosti nakon incijalnog
relapsnog tijeka

aAktivnost se određuje prema kliničkim relapsima i /ili aktivnosti na MR-u (lezije pojačane kontrastnim sredstvom; nove ili neusmnjivo povećane T2 lezije
procijenjene barem na godišnjoj osnovi); ako procjene nisu dostupne, aktivnost je ‘neodređena’. bCIS, ako je naknadno klinički aktivan i ispunjava aktualne
dijagnostičke kriterije za MS, postaje RRMS. cProgresija mjerena kliničkom evaluacijom, procijenjena barem na godišnjoj osnovi. Ako procjene nisu dostupne,
aktivnost i progresija su ’neodređene’
CIS, klinički izolirani sindrom; MR, magnetna rezonancija; PPMS, primarno progresivni MS;
RRMS, relapsno-remitirajući MS; SPMS, sekundarno progresivni MS
1. Lublin FD et al. Neurology 2014;83:278-286
 Klinički izolirani sindrom (CIS)

“Prva klinička epizoda ili anamnestički događaj koji je sugestivan na

demijelinizaciju, trajanja od najmanje 24h i javlja se u odsutnosti febriliteta,
infekcije ili encefalopatije."

❑ Prognostički čimbenici rizika konverzije u CDMS:

nizak rizik: ženski spol, mlađa životna dob, non-ON prezentacija
srednji rizik: OCBs
visoki rizik: ≥10 lezija na MRI mozga

❑ Ako na MRI postoji multifokalna zastupljenost lezija – 1/2 do 2/3 pacijenta

će doživjeti transformaciju u CDMS
 Radiološki izolirani sindrom (RIS)

❑ “Incidentalni nalaz MRI mozga ili kralježnične moždine koji upućuje na MS

kod asimptomatskog bolesnika bez sugestivne anamneze, simptoma ili
znakova multiple skleroze."

34% bolesnika s RIS-om razvija prvi akutni klinički događaj u skladu s CIS-om
u roku od 5 godina

Rizični čimbenici – muški spol, mlađe osobe (<37 god.)

 Akutni relaps
Naziva se još napadajem ili akutnim pogoršanjem

“Definira se kao epizoda FND (functional neurological disorder) koja

traje >24h s prethodnim razdobljem kliničke stabilnosti od najmanje
30 dana i bez alternativnog objašnjenja poput infekcije ili febriliteta."

Pseudo relaps
Privremeno pogoršanje – izlaganje toplini ili infekcija

Razlikuje se od pravog relapsa – nove aktivne lezije na MRI

mozga/kralježnične moždine

Suspektne relapse bi trebalo evaluirati s MRI nalazom

 Tipovi relapsa u MS

Blagi: samo senzorni simptomi

Ozbiljni: motorički, cerebelarni simptomi, simptomi senzornog ispada

(senzorna ataksija)

Visoko aktivna RRMS (highly active relapsing form):

≥ 2 relapsa u jednoj godini i ≥1 Gad+ lezije na MRI T1-sekvenci

Rapidno napredujuća RRMS (rapidly evolving severe RRMS):

≥ 2 onesposobljavajuća relapsa u jednoj godini i ≥1 Gad+ lezija ili značajno
povećenje broja T2 lezija u odnosu na prethodni MRI

Inaktivna MS: bez relapsa i MRI aktivnosti u zadnjih 24 mjeseca (NEDA)

 DISEMINACIJA U PROSTORU
MS (klinički ili magnentskom rezonancijom)

DISEMINACIJA U VREMENU (klinički ili

Anamneza magnentskom rezonancijom)
Pregled
Dopunski testovi (MR, ISKLJUČENJE ALTERNATIVNIH DIJAGNOZA
likvor,…)

McDonald i sar, 2001, Polman i sar, 2005, 2010

 MS – dijagnostički kriteriji
McDonald-ovi kriteriji, etablirani u 2001., revidirani su 2005. i 2010. kako bi razjasnili vremensku i
prostornu diseminaciju neuroloških ispada i MR lezija
Clinical Attacks Additional Data Needed
≥2 attacks ▪ None. Clinical evidence is sufficient.
Objective evidence of ≥2 lesions or objective
clinical evidence of 1 lesionwith reasonable
historical evidence

≥2 attacks For dissemination in space (DIS), demonstrated by

Objective clinical evidence of 1 lesion ▪ ≥1 T2 lesion in at least 2 of 4 MS-typical regions of the CNS*; or await a further clinical attack implicating
a different CNS site

1 attack For dissemination in time (DIT), demonstrated by

Objective clinical evidenceof ≥2 lesions ▪ Simultaneous presence of asymptomatic Gd+ and nonenhancing lesions; or a new T2 and/or Gd+ lesion on
follow-up MRI, irrespective of timing with reference to a baseline scan; or await a second clinical attack

1 attack ▪ For DIS: ≥1 T2 lesion in at least 2 of 4 MS-typicalregions of the CNS*; or await a further clinical
Objective clinical evidence of 1 lesion (CIS) attack implicating a different CNS site
▪ For DIT: Simultaneous presence of asymptomatic Gd+ and nonenhancing lesions; or a new T2 and/or Gd+
lesion on follow-up MRI, irrespective of timing with reference to a baseline scan; or await a second clinical
attack

Insidious neurological progression suggestiveof MS One-year progression (retrospectively or prospectively determined), and 2 of the following:
(PPMS) A. Evidence for DIS in the brain based on ≥1 T2 lesions in the MS-typical regions of the CNS*
B. Evidence for DIS in the spinal cord based on ≥2 T2 lesions in the cord
C. Positive CSF†

*Periventricular, juxtacortical, infratentorial, or spinal cord; † isoelectric focusing evidence of oligoclonal bands and/or elevated IgG index. MS=multiple sclerosis; MRI=magnetic
resonance imaging; CNS=central nervous system; Gd+=gadolinium-enhancing; CIS=clinically isolated syndrome; PPMS=primary progressive MS; CSF=cerebral spinal fluid;
IgG=immunoglobulin G.
McDonald-ovi kriteriji za PPMS (2017.)

PPMS se može dijagnosticirati u bolesnika s:

Progresijom onesposobljenosti u trajanju 1 godine (utvrđena retrospektivno ili
prospektivno) neovisno o kliničkim relapsima

Plus dva od slijedećih kriterija:

1. Jedna ili više T2-hiperintenzivnih lezija karakterističnih za MS u jednoj ili više tipičnih
regija: periventrikularno, kortikalno ili jukstakortikalno te infratentorijalno

2. Dvije ili više T2-hiperintenzivne lezije* u kralježničnoj moždini

3. Prisutnost specifičnih oligoklonalnih traka u CSL-u

*Nije potrebna distinkcija između simptomatskih i asimptomatskih lezija

MR DISEMINACIJA U PROSTORU
≥ 1 T2 promena u 2/4 tipičn regije za MS

1. Periventrikularna
2. Jukstakortikalna
3. Infratentorijalna
4. Kralježnična moždina
Swanton et al. 2006, 2007

• Klinička diseminacija podrazumijeva kliničke dokaze zahvaćenosti dva

odvojena dijela SŽS-a: npr. optički neuritis i dvoslike
 MR diseminacija u prostoru i vremenu
PROSTORNA DISEMINACIJA (DIS) VREMENSKA DISEMINACIJA (DIT)
MS – dijagnoza: Cerebrospinalni likvor

• dobiva se lumbalnom punkcijom

• mjesto uboda niže od L1
• ne postoji opasnost ozljede
kralježnične moždine!
• nuspojava: postpunkcijska glavobolja
 ANALIZA LIKVORA
Limfocitna pleocitoza <50
IgG kvocijent ↑ OLIGOKLONSKE VRPCE
Oligoklonske vrpce
◼ većinom pozitivne (85-90%)
• protutijela klase IgG koja stvaraju B-stanice
◼ perzistentne!
i klonovi plazma-stanica u SŽS-u
Pozitivna MRZ reakcija
• zlatni standard u dg. potvrdi MS
• nisu patognomonične za MS
MS je heterogena bolest koja se
može uspješno liječiti
Novi ciljevi u liječenju MS-a

Tradicionalne mjere Razvijajući ciljevi

Smanjenje MR
MR progresije
Stop MR progresiji

Spora progresija
KLINIČKI onesposobljenosti Stop kl. progresiji Zaustaviti
POKAZATELJI aktivnost Blagostanje
AKTIVNOSTI: bolesti i
smanjiti pacijenta
Progresija i relapsi Redukcija broja invaliditet
Bez relapsa
relapsa

KOGNITIVNA Poboljšanje
FUNKCIJA/Qol funkcije/Qol
Vrijeme je mozak
Rano liječenje mijenja tijek bolesti

Time
Rano uvođenje terapije i brza interevencija u slučaju „proboja” bolesti ključni su za
minimiziranje ishoda invalidnosti
1.http://multiple-sclerosis-research.blogspot.co.uk/2012/06/research-dmt-slow-onset-of-progression.html
Prilagođeno prema Bergamaschi R et al. Imunomodulatory therapies delay disease progression in multiple sclerosis, Mult Scler 2012
 Liječenje MS-a treba započeti rano kako bi se poboljšali dugoročni
ishodi
Terapija za MS je doživotna Placebo (n = 418)
Fingolimod 0.5 mg (n = 425)
FREEDOMS 2-year results1,2

progression confirmed
30

Patients with EDSS

after 3 months (%)

Smanjiti
20
24.1%

Progresija bolesti dugoročnu

10

0
17.7%

0 90 180 270 360 450 540 630 720

progresiju

progression confirmed
Patients with EDSS

after 6 months (%)

30

onesposobljenosti
19.0%
20

10 12.5%

0
0 90 180 270 360 450 540 630 720
Time (days)

Smanjiti
stopu
atrofije mozga

Smanjiti
Smanjiti ARR aktivnost
na MR-u

Rano i učinkovito liječenje treba maksimalno povećati kontrolu bolesti, te istovremeno

maksimalno smanjiti opterećenje liječenjem

ARR, anualizirana stopa relapsa; MR, magnetna rezonancija,MS=multipla skleroza

1.Kavaliunas A et al. Mult Scler J 2017; 23(9):1233-1240, 2. Rich SJ. Adv Stud Pharm 2009;Vol 6;No3;72-76 3.Ziemssen T et al. Mult Scler Relat Disord
2015;460-469
 Liječenje MS

Liječenje akutnog relapsa

Terapija koja modificira tijek bolesti

Simptomatska terapija
TERAPIJA RELAPSA (POGORŠANJA)
• KRATKO KORTIKOSTEROIDI u visokoj dozi!
(tzv. pulsna kortikosteroidna terapija)

Metilprednizolon (SOLU MEDROL)

1. 5 dana po 500 ili 1000 mg u iv. infuziji ili
2. 3 dana po 1000 mg u iv. infuziji, zatim prestati ili nastaviti sa :
Medrol tbl. 64 mg 3 dana
32 mg 3 dana
16 mg 3 dana
8 mg 3 dana
uz gastroprotekciju inhibitorima protonske pumpe
Kontraindikacija: akutni gatritis ili čir na želucu
Terapija koja modificira tijek bolesti (DMT)
 IFNβ
INFβ Betaferon
Rebif
Avonex
Az
ALM GA
GA Plegridy*
Copaxone
Remurel

Nz
NTL
7
7 Teri
TERI OCR
INFβ
GA

9
Fingo
FNG DMF
DMF CLD TERI

ALM DMF
2014.
NTL FNG

2018.
Lijekovi 1. i 2. linije u liječenju RRMS –
način primjene i doziranje
Lijek I linije
INF ß 1a - 6 MIU 1xtj i.m.
INF ß 1a – 22 i 44 s.c. 3x tj.
INF ß 1b – 8 MIU s.c. SDD
pegINF ß 1a – s.c. sv. 2 tjedna
GA – 20/40 s.c. (1xdn, 3xtj.)
Dimetil fumarat – 2x240 mg p.o.
(2x120 prvi tjedan) p.o.
Teriflunomid – 14 mg p.o. 1x dn
Lijek II linije
Natalizumab – 300 mg i.v. / 28 dana *Prema HZZO smjernicama,
kladribin se može primijeniti
Fingolimod – 0,5 mg p.o. 1x dnevno
kao terapija 1.linije kod
bolesnika s visoko aktivnim i
Alemtuzumab** – dva ciklusa u razmaku od 12 mj.
brzo progresivnim oblikom
1.ciklus: tijekom 5 dana 2.ciklus: tijekom 3 dana bolesti, na teret sredstava
12 mg i.v. dnevno posebno skupih lijekova
Kladribin* – dva ciklusa u razmaku od 12 mj.
**EMA provodi ocjenu koristi i
1.ciklus: 2 tj. liječenja (na početku 1. i 2. mj.)
rizika za alemtuzumab nakon
2.ciklus: 2 tj. liječenja (na početku 1. i 2.mj.) što su zabilježeni slučajevi
kumulativna doza 3,5 mg/kg p.o. ozbiljnih kardiovaskularnih
nuspojava te slučajevi
Okrelizumab – svakih 6 mj. i.v. početna novootkrivenog autoimunog
doza 300+300 mg u razmaku od 2 tj. slijedeće doze 600 hepatitisa
mg svakih 6 mj.
Podjela MS lijekova prema mehanizmu
djelovanja na upalne stanice:
1. IMUNOMODULATORI
• INF, GA, TERI, DMF

2. LIJEKOVI KOJI OGRANIČAVAJU KRETANJE UPALNIH STANICA

• FNG, NTL

3. LIJEKOVI KOJI DOVODE DO DEPLECIJE IMUNOSNIH STANICA

• ALM, CLD, OCR
INTERFERON-β (INF-β) – Rebif, Betaferon,
Avonex, Plegridy
• > 20 g. u kliničkoj primjeni
• Pretpostavljeni imunomodulacijski mehanizma djelovanja:
– inhibicija proinflamatornih citokina
– povećanje regulatornih citokina
– inhibicija proliferacije T limfocita
– smanjenje migracije upalnih stanica u SŽS

• Način aplikacije: 2-3x tjedno (s.c.), 1x tjedno (i.m.), sv. 2 tjedna (s.c.)
• Nuspojave: flu-like sindrom,  jetrenih enzima, limfopenija, lokalna
reakcija na mjestu aplikacije, depresija?
• Učinkovitost terapije: kod oko 50% bolesnika
GLATIRAMER ACETAT (GA) – Copaxone, Remurel

• Sintetski polipeptid sastavljen od 4 aminokiseline, po strukturi sličan MBP

– glavnoj komponenti mijelina
• Pretpostavljeni imunomodulacijski mehanizma djelovanja:
– kompeticija s MBP za vezivanje T-limfocita
– promjena omjera između proinflamatornih i regulatornih citokina

• Način aplikacije: 40 mg s.c. 3x tjedno; 20 mg s.c. svakodnevno

• Nuspojave:
– Sistemske (oko 10% pacijenata): crvenilo, dispneja, palpitacije, anksioznost
– Lokalne na mjestu aplikacije (oko 45% pacijenata): bol, crvenilo, lipoatrofija
 Alemtuzumab – praćenje se nastavlja i nakon liječenja
Samokontrola bolesnika: Vrlo je važno da je vaš bolesnik svjestan znakova i simptoma
autoimunih bolesti jer ih na taj način može rano primjetiti1

Važno je objasniti bolesniku da prati znakove i simptome autoimunih bolesti, te u slučaju da ih

primijeti potrebno je potražiti pomoć liječnika1

Sažetak opisa svojstva lijeka LEMTRADA, dostupno na http://www.ema.europa.eu

Dva pristupa u liječenju MS-a
1. TERAPIJA ODRŽAVANJA 2. IMUNOREKONSTITUCIJSKA TERAPIJA
eskalacijski pristup indukcijski pristup

Kontinuirana terapija održavanja sa ili bez eskalacije Kratkoročna terapija s učinkom dugoročnih
tijekom vremena, što rezultira promjenama kvalitativnih promjena imunološkog sustava
imunološkog funkcioniranja samo tijekom aktivnog
liječenja

Imunomodulacija ▪ ▪ ▪ Imunosupresija Neselektivna Selektivna

Terapija održavanja (MET) rezultira Terapija održavanja (MET) rezultira Ne-selektivna IRT utječe na urođeni i Selektivna IRT utječe
kontinuiranom imunomodulacijom kontinuiranom immunosupresijom stečeni imunitet na stečeni imunitet

Figure adapted from Giovannoni, Immune system resetting and long-term remission in multiple sclerosis: rationale and possibilities, How to transfer the concept in the clinical practice, an EXCEMED Satellite Symposium at the 3rd EAN Congress.
https://www.excemed.org/live-events/immune-system-resetting-and-long-term-remission-multiple-sclerosis-rationale-and-possibilities-excemed-satellite-symposium-3rd-ean-congress [Accessed 13 October 2017].
Praćenje bolesnika s RRMS tijekom liječenja
Terapija Nuspojave Praćenja
Betaferon, Avonex, Rebif Gripozni simptomi, hepatalne nuspojave, Jetreni testovi, KKS, TSH,T3,T4, Nab
IFN-β depresija, disfunkcija tireoideje, lipoatrofija Mogu se davati u trudnoći i tijekom dojenja (od 23.09.2019.)!

Copaxone Crvenilo, dispneja, bol u prsima, urtikarija, Nije potrebno praćenje lab.parametara, može se davati u trudnoći!
glatiramer acetat nekroza kože, palpitacije

Aubagio Hepatalne nuspojave, polineuropatija, Jetreni testovi, KKS,CRP, testiranje trudnoće

teriflunomide infekcije, trudnoća!

Tecfidera Flushing, gastrointestinalne smetnje, Kontrola bijele krvne slike svaka 3 mjeseca /prvu godinu
dimetil fumarat limfopenija
Tysabri PML, hepatalne nuspojave, bolovi u Anti-JCV svakih 6 mjeseci i indeks vrijednosti titra, MR svakih 6 mjeseci
natalizumab zglobovima, melanom

Gylenia Hepatalne nuspojave, makularni edem, EKG monitoring pri prvom uzimanju /6h, makularni OCT prije uvođenja
fingolimod kardiogene smetnje, temperatura th, jetreni testovi, VZV testiranje, RR, puls, krvna slika

Lemtrada Autoimuni poremećaji (hiper/hipotireoza, Mjesečno kompletna krvna slika, trombociti, urin, kreatinin, testovi
alemtuzumab struma, ITP, Goodpasture sy, infuzijske štitnjače (TSH) svaka 3 mjeseca - tijekom 5 godina
reakcije
Mavenclad Limfopenija, herpes zoster Broj limfocita prije početka liječenja te 2 i 6 mj. nakon početka th. u
kladribin svakoj god. liječenja, probir na latentne infekcije (TBC, HBV, HCV, HIV)
prije 1. i 2. ciklusa
Ocrevus Infuzijske reakcije, infekcije, reaktivacija HBV Probir na HBV prije početka liječenja, provjera imunološkog statusa
okrelizumab prije svakog ciklusa
 Simptomatska terapija u MS
• Farmakološki i nefarmakološki pristup čiji je cilj ublažavanje ili eliminiranje simptoma bolesti, sa
ciljem poboljšanja funkcionalnosti i kvalitete života bolesnika.
(Cohen, Neurology 2008)

Motorički simptomi Poremećaji koordinacije

(spasticitet, umor)

Simptomi uslijed lezija kranijalnih živaca Poremećaj funkcije sfinktera i seksualni

poremećaji
Kognitivni, psihološki i psihijatrijski simptomi
(Henze et al, Bol,Sclerosis
European Multiple paroksizmalni simptomi i epileptički
Platform 2008)
napadaji
(Henze et al, European Multiple Sclerosis Platform 2008)

Kada je pojava simptoma jasno vezana za relaps bolesti, simptomatsku terapiju treba
primjenjivati onda kada simptomi zaostanu nakon prethodno primjenjene terapije relapsa.
Prognostički čimbenici
Bolja prognoza Lošija prognoza

• Žene • Muškarci

• Starija (>40 g.) dob na početku

• Mlađa(<40 g.) dob na početku
• Motorički, poremećaj ravnoteže ili urinarni simptomi kao
• ON ili izolirani senzorni simptomi kao inicijalna inicijalna prezentacija
prezentacija
• Loš oporavak nakon prvog događaja
• Monofokalni početak
• Multifokalni početak
• Rijetki relapsi u prvih 5 godina • Česti relapsi u prvih 5 godina
• Dugi interval do 2-og relapsa • Kratki interval do 2-og relapsa

• Bez ili minimalna onesposobljenost u 5 godina • Kratko vrijeme do EDSS razine 4

• Visoka razina D vitamina • Onesposobljenost u 5 godina

• Pušenje

Vosoughi R, Freedman M. Therapy of MS. Clinical Neurol and Neurosurg, 2010.

 Paradigma koja se razvija: Individualizirano liječenje
temeljeno na projekciji tijeka bolesti

Definiranje individualnog MS Individualizirano liječenje:

profila pacijenta • MS prognostički čimbenici
• Preferencije bolesnika
• Povijest bolesti

Razgovor o terapijskim Odabir terapije:

mogućnostima s pacijentom / • Odabir terapije prilagođen je individualnom profilu
bolesnika uzimajući u obzir prognozu bolesti u
Odabir terapije kontekstu procjene koristi i rizika liječenja
ne

da Procjena učinkovitosti terapije Procjena uspješnosti liječenja:

Stabilnost tijekom liječenja?
• Klinički pokazatelji (relapsi, progresija onesposobljenosti)
• MRI pokazatelji (T2 lezije, T1 Gd+ lezije)
• Biomarkeri smanjenje učinkovitosti i/ili sigurnosti
terapije
• Podnošljivost liječenja
• Sigurnosni profil terapije
• Adherencija
Idealna MS terapija
Pouzdana dugoročna Maksimalna redukcija
učinkovitost aktivnosti bolesti

Održavanje radne Maksimalna

sposobnosti sigurnost

Moguće
Održavanje Izvrsna
neovisnosti
izlječenje?
podnošljivost

Jednostavna
Održavanje QoL
uporaba

Nije problem za Mali utjecaj na

trudnoću/dojenje svakodnevni život
Multipla skleroza i trudnoća
MS i trudnoća
Trudnoća je jedna od Klinički početak MS često se
glavnih briga bolesnica s javlja u reproduktivnom
MS-om1 razdoblju žena1

Trenutno ne postoje široko prihvaćene ni implementirane smjernice za

MS bolesnice koje uzimaju DMT1

1. Coyle P. Ther Adv Neurol Disord 2016;3:198–210.

 Rasprava o pitanjima planiranja obitelji u MS-u je važan dio ranog
savjetovanja i planiranja liječenja
– Klinički početak MS je čest tijekom reproduktivnog razdoblja žena1

Plodnost Prije trudnoće Tijekom trudnoće Postpartalno

• Odabir kontracepcije
• Plodnost i fetalni razvoj
• Primjena DMT i
preporuke za
„washout” period
• Asistirana reproduktivna
tehnologija / in vitro
oplodnja
• Osnovno savjetovanje • Aktivnost bolesti • Aktivnost bolesti
• Genetski rizik • Primjena DMT • Dojenje
• Utjecaj trudnoće na • Procjena i liječenje • Primjena DMT
prognozu MS (ranu i relapsa • Utjecaj na razvoj
kasnu) • Odabir načina poroda djeteta
• Utjecaj MS na • Primjena epiduralne
sposobnost skrbi za analgezije
djecu
• Ekonomsko i socijalno
opterećenje koje
donose djeca

DMT, disease-modifying therapy. 1. Coyle P. Ther Adv Neurol Disord 2016;3:198–210.

 Genetski rizik
Approximate risk of developing MS

30% 1 in 4 - Monozygote twins: 25%

concordance

20% - Dizygote twins: 5%

concordance
10% 1 in 50 1 in 100
1 in 500 - 1 parent has MS: 2-4%

0% - Lifetime risk of
Monozyg. First-Degree 2nd Degree General
population developing MS: 0.1-0.2%
twins Relative Relative

Postoji 98%-tna vjerojatnost da dijete majke s MS-om neće razviti MS

Maria Houtchens, Management during pregnancy, TC04 Boston ECTRIMS 2014

Imunološke promjene za vrijeme trudnoće

• Trudnoća
= imunološki privilegirano stanje

• Važne biološke promjene u trudnoći:

1. Porast hormonalnog statusa

2. Promjene imunoloških stanica

3. Interakcija s fetalnim antigenima modulira

imunološki sustav majke

Patas et al., 2014

 Optimalno vrijeme začeća
• Nema publiciranih radova
• Trudnoća je osobna odluka
• Rezultati PRIMS studije pokazuju značajnu povezanost između postpartalne egzacerbacije MS i:
- broja relapsa u godini prije trudnoće
- EDSS na početku trudnoće
- broja relapsa tijekom trudnoće

• Korisnim se smatra postići kliničku i radiološku stabilnost u godini prije začeća

Vukusic at al. 2004,

Houtchens, Management during pregnancy, TC04 Boston ECTRIMS 2014
Što ako se dogodi relaps u trudnoći?
• Relapsi rjeđe nastaju u trudnoći, posebno u trećem trimestru

• Nema dokumentiranih podataka o mogućem oštećenju fetusa zbog primjene MR

• Kontrast se izbjegava jer Gd prelazi u placentu i ulazi u fetalni krvotok

• Relaps se liječi standardnom primjenom IVMP 1 g/nekoliko dana bez peroralnog „tapera”

• Upitno je uzrokuje li primjena steroida u prvom trimestru palatalni rascjep?

• Prema iskustvima ginekologa IVMP se u kratkim intervalima može koristiti u sva tri trimestra

• Dexamethason prelazi u placentu te ga uvijek treba izbjegavati i koristiti methylprednizolon!

Gur, C., Diav-Citrin, O., Shechtman, S., Arnon,J. and Ornoy, A. (2004) Pregnancy outcome after first trimester exposure to corticosteroids: a prospective controlled
study. Reprod Toxicol 18:93–101.
 Kakav je porod u žene koja ima MS?

• Bilo koja vrsta anestezije te način poroda nisu KI u MS-u

• Dovršenje poroda carskim rezom nije neophodno

• Iznimka su žene s težim neurološkim deficitom u kojih je potrebno razmotriti

asistirani vaginalni porod ili carski rez

• MS ne dovodi do povećane incidencije spontanih pobačaja, malformacija kod djeteta

kao ni fetalne smrti

• Postoji kontroverzno stajalište da djeca majki koje boluju od MS imaju nešto manju
porođajnu težinu i dužinu (nije konstantan ni zabrinjavajući podatak!)

Hellwig K. Multiple sclerosis and family planning.Neurodegener Dis Manag 2015; 5 (suppl): 39 – 42.Paavailainen T et al. Eur J Neurol 2007 1216-1221 ;Pakpoor J et al Breastfeeding
and multiple sclerosis relapses: a meta-analysis.J Neurol.2012 259:2246-2248 Bove R, Alwan S, Friedman JM et al. Management of multiple sclerosis during pregnancy and the
reproductive years: a systematic review. Obstet Gynecol 2014; 124: 1157 – 68.
 Dojenje
• Prevencijski učinak dojenja na rizik postpartalnih relapsa?
• Rezultati ispitivanja su oprečni:

– Neke studije su pokazale da dojenje prevencijski djeluje na rizik

postpartalnih relapsa, te da su relapsi dvostruko češći u žena koje ne doje

– Prema nekim drugim studijama dojenje ne smanjuje postpartalnu

incidenciju relapsa

Pakpoor J, Disanto G, Lacey MV et al. Breastfeeding and multiple sclerosis relapses: a meta-analysis. J Neurol 2012; 259: 2246 – 8. Hellwig K, Rockhoff M, Herbstritt S et al. Exclusive Breastfeeding and
the Effect on Postpartum Multiple Sclerosis Relapses. JAMA Neurol 2015; 72:1132 – 8.
Colen C. and Ramey D Is breast truly best? Estimating the effects of breastfeeding on long-term child health and wellbeing in the USA using sibling comparison.Soc Sci.Med.2014;109;55-65
Dijagnostički postupci u
neurologiji
Analiza cerebrospinalnog likvora
• Bistra, bezbojna, sterilna tekućina koja se stvara u koroidnim
pleksusima i oblaže sve subarahnoidalne prostore CNS-a
• Rutinski se dobiva lumbalnom punkcijom:
• Izvodi se sjedeći ili ležeći
• Igla se uvodi između L3L4 ili L4L5 kralješka (ispod conus medullaris)
• Pacijent mora maksimalno savinuti leđa
• Nakon punkcije je obavezno ležanje najmanje 3h
• Komplikacije:
• Postpunkcijske glavobolje, mučnina
• Spinalni hematom (SD, SA, EPI)
• LP je kontraindicirana u stanjima povišenog intrakranijskog tlaka
Analiza cerebrospinalnog likvora
• Makroskopski izgled likvora (bistar, zamućen, gnojan, krvav,
ksantokroman)
• Broj stanica u likvoru (pleocitoza)
• Bjelančevine (proteinorahija)
• Oligoklonske trake
• Glukoza u likvoru
• Laktati u likvoru
EEG
• Odvođenje i registriranje promjene bioelektričnih potencijala koji
nastaju aktivnosti mozga
• Oblici valova EEG-a
• Alfa valovi : fiziološki
• Beta valovi: uglavnom fiziološki
• Theta valovi: uvijek patološki
• Delta valovi: fiziološki samo u spavanju
• Izuzetno važni u dijagnostici i praćenju epilepsija, ali se ponekad
koristi i u dijagnostici encefalitisa, prionskih bolesti
EEG
• Interikralni nalaz
• Iktalni nalaz

• Patološki nalaz se može provocirati raznim metodama provokacije:

• Hiperventilacija
• Fotostimulacija
• Deprivacija spavanja

• Do 30 % pacijenata s dijagnozom epilepsije ima uredan interiktalni

nalaz
Evocirani potencijali
• Promjene električnih potencijala koji nastaju na osjetne ili motoričke
podražaje
• U kliničkoj praksi se rutinski koriste
• VEP (vidni evocirani potencijali)
• SSEP (somatosenzorni evocirani potencijali)
• BAEP (auditorni potencijali moždanog debla)
• (MEP – motorički evocirani potencijali)
• (CEP – kognitivni evocirani potencijali)
EMNG (Elektromioneurografija)
• Elektromineurografija (EMNG) je kombinacija elektromigrafije i
elektroneurografije.
• Ova thenika omogućava mjerenje brzine motorne provodljivosti
živaca kao i mišićne aktivnosti.
• Njegova klinička uloga se temelji na mogućnosti lokalizacije i
dijagnostike specifične neuromuskularne bolesti kao i dodatne
dijagnostike

• EMG je zapravo samo nastavak i nadopuna neurološkom pregledu

EMG
• Potencijal se dobiva mjerenjem intrinzične električne aktivnosti
samog mišića
• Ne uključuje izravno testiranje samog živca, već samo indirektno
• Mjerenje se vrši insercijom elektrode u sam mišić

ENG
• Ispitivanje provodnosti živaca se provodi plasiranjem elektrode na
kožu, te stimulacijom živca putem električnog impulsa
• Mjerenje se vrši površinskim elektrodama
Ultrasonografija
• Neinvazivna metoda mjerenja protoka krvi u krvnim žilama (u
neurologiji – velikimvratnim segmentima cerebralnih krvnih žila) s
ciljem dokazivanja stenoze ili okluzije
• Temelji se na doplerskom učinku, tj. refleksiji zvučnog vala izazvanog
protokom krvi
• Snima se u B-scan modu i CDFI
• Doplerom krvnih žila se koristimo da bismo dokazali:
• Okluziju (100% suženje)
• Stenozu (1-99%); simptomatska stenoza (50%), asimptomatska stenoza (70%)
Neuroradiološke metode
• CT
• CT-A
• MR
• MR-A
• PET-CT
• SPECT
EKSTRAPIRAMIDNE BOLESTI I
DEMENCIJE
Doc.dr.sc Antonija Krstačić
POREMEĆAJI POKRETA

• obuhvaćaju poremećaj funkcije BG

• obilježen poremećajima izvođenja voljnih pokreta ili pojavom
nevoljnih nekontroliranih pokreta
Ekstrapiramidni sustav

• Polazi od BG- brojne

aferentne, eferentne,
intranuklearne veze
• Utječe na funkcioniranje
piramidnog sustava
• BG
• striatum (n. caudatus i
putamen)
• Globus pallidus
• Supstancija nigra
• N. subthalamicus
Epidemiologija
Poremećaji pokreta %
Parkinsonizam 35.3
Distonija 24.3
Tremor 15.8
Tikovi (Tourette sy) 6.4
Chorea 2.9
Tardivni sindromi 2.9
Mioklonus 2.4
Hemifacijalni spazam 1.6
Ataksija 1.9
Paroksizmalne diskinezije 1.1
Stereotipije bez tikova 0.6
Restless legs sy 1.9
Stiff-Person sy 0.2
Psihogeni poremećaji pokreta 3.0
poremećaji pokreta

• HIPOKINETIČKI – redukcija voljne motorike, usporeni pokreti male amplitude s

poremećajima hoda i posturalnih refleksa
• HIPERKINETIČKI – pojava nevoljnih pokreta koji su spontani ili superponirani
na voljnu motoriku
• koreja, balizam (subtalamička jezgra), distonija, tremor, tik i mioklonizmi
 PARKINSONOVA BOLEST

• glavni predstavnik

• progresivna neurodegenerativna bolest

uzrokovana degeneracijom dopaminergičkih
neurona crne tvari (substantia nigra)

• opisao ju je prvi James Parkinson 1817.

PARKINSONOVA BOLEST
• Primarna (idiopatska) PB sporadična ili familijarna
• sekundarna
• inducirana lijekovima (neurolepticima), traumom, toksinima
(mangan, živa, CO-intoks., cijanid, MPTP (methyl-phenyl-
tetrahydropyridine- sintetička droga)), upalama (postinfekcijski i
hipoksije), metabolički poremećaji, normotenzivni hidrocefalus,
tumori, vaskularne lezije, endokrinološki poremećaji
(hipoparatireoidizam)

• različite neurodegenerativne bolesti (Wilsonova bolest,

Huntingtonova bolest, neuroakantocitoza, Hallervorden-
Spatzova bolest, demencije)

• atipični parkinsonizam
 Epidemiologija

• jedna od najčešćih neurodegenerativnih bolesti

• u oba spola - više muški
• prevalencija raste sa dobi i oko 1% u populaciji starijoj od 65 godina
• simptomi prije 21.godine - juvenilni oblik
• između 21.i 50.god. - rani početak

• Etiologija
• nepoznata
• sporadično
• familijarni oblik
• «multifaktorska hipoteza» -interakcija genetskih i okolišnih čimbenika
• slobodni radikali i oksidativni stres dovode do neurodegeneracije
 PB - motorički simptomi

• ukočenost mišića
• usporenost (bradikineza) i blokiranje kretanja
(freezing)
• tremor u mirovanju - akinetički tremor
• posturalna nestabilnost (gubitak posturalnih
refleksa)
• padanje
• mikrografija
• hipofonija, slabija modulacija
• brzi alternativni pokreti su
poremećeni (gestikulacija, treptanje)
• poremećaji u hodu i držanju
poteškoće pri ustajanju iz sjedećeg
položaja
• teškoće u započinjanju hoda uz
fleksijsko držanje tijela
• hod sitnim koracima
• ponekad uz sve brže kretanje sve
sitnijim koracima (festinacija)
Ne-motorički simptomi

• depresija/anksioznost
• kognitivna deterioracija do demencije
• halucinacije
• poremećaji autonomnih funkcija
• hiposmija
• konstipacija
• poremećaji spavanja
PB - tipovi

• 3 tipa
• akinetičko-rigidni tip osiromašenje kretnji i rigidnim povišenjem tonusa
• tremor dominantni tip
• mješoviti tip sve podjednako
 Dijagnoza PB
 Klinička slika
 MSCT
 MRI
 DaTScan, SPECT, PET
 Levodopa test
 Apomorfinski test (0.15 ml s.c.; nakon 30.min motorika)
 EEG, Polisomnografija (REM)
 Genetika
 PB - liječenje

• simptomatsko

1. Farmakološko liječenje
2. Nefarmakološke mjere (tjelovježba, prehrana,
suportivne grupe)
Liječenje PB
• Levodopa (Madopar, Nakom, Sinemet)
• Dopaminski agonisti (ropinirol, pramipexol)
• Amantadin (PK Merz) DA i antikolinergik
• Rotigotin (Neuropatch)
• COMT-inhibitori (Comtan)
• MAO-B inhibitori (slegilin, rasagilin) i amfetamini
• Antikolinergici (benztropin-Akineton)
• Duo-dopa pumpa
• Apomorfinska pumpa
• DBS (inhibicija subtalamičke jezgre) tremor, diskinezije.
nus pojave: psihičke, hemibalizam

Nemotorički simptomi:
• Depresija: SSRI, triciklički antidepresivi
• Psihoza: neuroleptici (clozapin, quetiapine)
• Posturalana hipotenzija (min.doza nakon jela, elastične čarape, manji i češći
obroci, kava, kortizon)
Atipični parkinsonizam

• neurodegenerativne bolesti
• bradikineza i rigor
• klinički i patofiziološki razlikuju od PB
• nema tremora
• rani poremećaj govora
• posturalna stabilnost
• slab odgovor na levodopu
Atipični parkinsonizam

• progresivna supranuklearna paraliza (PSP)

• kortikobazalna degeneracija (CBD)
• multisistemna atrofija (MSA)
• demencija Lewyjevih tjelešaca
• frontotemporalna demencija
PROGRESIVNA SUPRANUKLEARNA
PARALIZA (PSP)
• 60. do 70. god.
• degeneracija BG i gornjih struktura moždanog debla
• Progresivna - letalno za 6 godina
• slabo djeluju antiparkinsonici
Progresivna supranuklearna paraliza PSP

 BG, mezencefalon, nije nasljedna

 Paraliza vertikalnog pogleda
 “Reptilian-stare”
 Simetrični parkinsonizam
 Aksijalna distonija i rigiditet
 Segmentalna distonija ili mioklonus
 Posturalna nestabilnost, padanje
 Pseudobulbarna dizartrija i disfagija
 Inkontinencija
 Kongitivne disfunkcije (frontalni znaci: bradifrenija, perseveracija,
emocionalna inkontinencija, subkortikalni znaci)
 Spasticitet, hiperefleksija
 Smetnje spavanja
 Nema tremora i disautonomije
 Th/ Levodopa, Amantadin (slabi učinak)
 Multipla sistemska atrofija (MSA)

 Sporadično; Etiologija nepoznata

 Parkinsonizam, disautonomija, piramidni i cerebelarni znaci

 CEREBELARNI: ataksija, dizartrija, disfagija

 EKSTRAPIRAMIDNI: simetrični parkinsonizam rezistentan na L-dopu

 PIRAMIDNI: hiperefleksija, spastička tetrapareza

 AUTONOMNI: posturalna hipotenzija, urinarna inkontinencija, impotencija

Kortikobazalna degeneracija
 Sporadično >60.god.
 Motorički i premotorički korteks („Alien limb“, demencija apraksija, mioklonus
prstiju)
 Bazalni gangliji (rigor, otežan hod)
 Asimetrični akinetsko-rigidni sindrom (ruke)

 RANA FAZA: Distonija ruke, apraksija, akcijski mioklonus podlaktice.

Tremora nema
KASNA FAZA: ipsilateralna, a potom i kontralateralna zahvaćenost
noge
Nestabilnost, akcijski tremor, startle mioklonus, Babinski,
pseudobulbarna paraliza, dizartrija, kortikalni gubitak osjeta,
supranuklearna paraliza hoda, frontalni znaci (dizinhibicija ponašanja,
emocionalna inkontinencija)
 Th/ L-DOPA – bez učinka
Distonije

• abnormalno držanje dijelova ili čak cijelog tijela koji

uzrokuje trajna mišićna kontrakcija
• karakteristični ponavljajući torzijski pokreti, abnormalno
držanje trupa, vrata, lica ili udova
• uzrok-nevoljne istovremene kontrakcije agonističkih i
antagonističkih skupina mišića
• akcijska - nenormalni položaj tijekom voljne radnje i
ponekad ovisna o pokretu koji izvodi (grč šake kod
pisca ili pijanista)
klasifikacija

• životna dob
• rana- prije 26
• kasna
• etiologija
• primarna, sekundarna, distonija-plus sindrom, paroksizmalna
• genski poremećaj
• AD, AR, X- vezane
 Distonija
Abnormalni položaj ili intermitentni, repetitivni pokreti
Idiopatska/simptomatska (BG-putamen, moždano deblo, cerebellum)

Lijekovi: neuroleptici, antidepresivi, AET

Metaboličke bolesti ; Mb Wilson, CBD, acidurije
Neurodegenerativne bolesti : HD, PB, MSA, Fragilni X kromosom
CVI, lezije BG i cerebelluma, trauma, infekcija, toksini (mangan, CO)

FOKALNA: (nasljedne 90%) Segawa dy: 13.g. prelazi u multifokalne i generalizirane,

Blefarospazam, laringealna dist., Torticollis, Writter’s cramp, aksijalna skolioza,
lordoza, ekstremiteti
SEGMENTALNA: do 2 regije (Sy Meige kranijska ili kraniocervikalna)
HEMIDISTONIJA (sekundarne u 80%)
MULTIFOKALNA
GENERALIZIRANA (nasljedne 55%)
IATROGENA DISTONIJA (Akutna distonička reakcija/okulogirna kriza; oči, vrat, jezik) 48 h-5 dana
90%. ; Tardivna distonija: od 3 tj. do 40 god.
 Posebni distonički sindromi
Primarna torzijska distonija (mutacija: GAG delecija, oko 12.god)
Spazmodički tortikolis (Cervikalna distonija)
Kranijska i kraniocervikalna distonija (Blefarospazam, Sy Meige)
Laringealna distonija
„Writter cramp”
Segawa distonija: equinovarus, parkinsonizam
Paroksizmalna kinezigena d: s-min; u akciji (Tegretol, Phemiton)
Paroksizmalna nekinezigena d: (AD): minute-sati (Rivotril)
Mioklona distonija (AD): djeca, distonija+mioklonizmi.
Alkohol abolira mioklonizme, ne i distoniju

Th/ clonazepam, baklofen, blokatori Ca, antikolinergici, levetiracetam

 Huntingtonova koreja (HD)

• jedna od češćih hereditarnih bolesti SŽS-a

• hereditarna bolest, AD, mutacija gena na 4.kromosomu
• uzrok bolesti abnormalno ponavljanje CAG tripleta koji
kodiraju glutamin (normalno 11-34, >40 CAG HB)
• prevalencija: 8-10 oboljelih na 100 000 stanovnika
 Huntingtonova koreja

• simptomi 30.-50. godine (oko 40.g. života)

• patologija atrofija glave nukleus kaudatusa i putamena
obostrano s umjerenom atrofijom vijuga F i T regija
HD - klinička slika

• nevoljni pokreti - koreatične kretnje

• brzi nagli nesuvisli pokreti prvo ruke lice a poslije cijelo
tijelo, abnormalnost hoda i pokreta očiju ali i simtomi
distonije i parkinsonizma
• progresivno kognitivno propadanje (demencija)
• psihički simptomi (50%)
• od sumnjičavosti, iritabilnosti, impulzivnosti do psihotičkih
manifestacija s halucinatornim doživljajima
 Huntingtonova koreja

• nakon 10-15 godina propadaju

do vegetativno stanje
• visok postotak suicida
• Dg:
• klinička slika
• genetičko testiranje
• juvenilna
• (dječja dob- Westphalova ili rigidna varijanta- rigidnost i akineza s rijetkim
koreatičnim epizodama+epilepsija+ ataksija)
• benigna hereditarna korea
• AD ili AR, djetinjstvo, blaga, ne progredira, bez demencije
• senilna
• blago intelektualno oštećenje, bez obiteljske anamneze
• Uzrok infekcije lijekovi tireotoksikoza, može par tjedana
• Sydenhamova (chorea minor ili reumatska)
• Kod djece i mladih nakon infekcije A beta-hemolitičkim streptokokom
• Uzrok arteritis, prestane nakon 4-6mj
• Th mirovanje, sedacija i antibiotici
 Dijagnostika HB
MRI: atrofija striatuma, „box-shape“ (volumetrija)
DNA test: CAG 36-39 intermedijarni ; >39 simptomatski
PET, SPECT, MRS
Gubitak svih neurotransmitera

Th/ Haldol, SSRI, diazepam, clonazepam, valproat, amantadin

Wilsonova bolest

Recesivno nasljeđivanje 3:100000 ; 8-55 god.

Nakupljanje bakra u tkivima (mozak-BG, jetra, rožnica)
▼u serumu ▲ u urinu

JETRA: kronični aktivni hepatitis, ciroza, hemokromatoza

MOZAK: tremor (posturalni, intencijski), titubacija glave,
ataksija udova, dizartrija, disfagija, parkinsonizam (rigor, bradikineza),
chorea, distonija
ROŽNICA: Kayser.Fleisher (K-F)prsten (80%)
 Klinički simptomi WB
 Bulbarbni simptomi: dizartrija i disfagija
 Rigor
 Bradikineze
 Distonija
 Hipomimija
 Sporost sakada
 Dijagnostika WB
 Slit lampa (Keisser-Fleisher prsten)
 KKS (hemolitička anemija, trombocitopenija, ▲jetreni enzimi)
 Serum: ceruloplazmin (▼200 mg (200-300), bakar (▼ 15.7 umol/l
 24-s Cu u urinu (> 1.6 umol: ref. < 0.8 umol)
 Penicilaminski test (metalcaptase: 24-s Cu/urin Cu 7-15x > 25 )
 Biopsija jetre: visoki sastav bakra
 MRI (hiperintenziteti u BG, atrofija)
 Aminoacidurija (učestalo)
 Presimptomatski screening: 24-satni bakar u ur inu u asimptomatskih
pojedinaca oko 5.god. i oko 15-god.
 Jetreni enzimi: u 2.god. života
Tremor

Tip tremora Hz

Holmsov cerebelarni tremor 1-5 Hz

Iatrogeni tremor 2-12
Parkinsonova bolest 3-19
Akcijski i posturalni tremor 3-10
Distonički tremor 3-12
Psihogeni tremor 4-10
Fiziološki tremor 7-12
Esencijalni tremor 4-8
Ortostatski tremor 16-25
Esencijalni tremor

 Akcijski tremor
 Dominantno nasljedan (50%) 40-60.g.
 Simetričan, posturalni pronacijsko-supinacijski
 Ruke, glava, usne, glas, mandibula, jezik
 Abolira se alkoholom
Spiralna analiza pokreta
 Liječenje tremora
STATIČKI TREMOR (BG, SN) L-dopa, DA, amantadin, antikolinergici,MAO
POSTURALNI, AKCIJSKI TREMOR (cerebelum)
Fiziološki tremor propranolol
Psihogeni tremor benzodiazepini
Esencijalni tremor propranolol, clonazepam, primidon ,
clonidin, clozapin, amantadin
Cerebelarni tremor clonazepam
Cerebelarni tremor (MS) clonazepam
Neuropatski tremor gabapentin
AKCIJSKI TREMOR
Vokalni tremor
Mandibularni tremor
„Writting tremor“ tremor
INTENCIJSKI TREMOR clonazepam
cerebelum, mezencefalon
ORTOSTATSKI TREMOR clonazepam

LIJEKOVI: simpatomimetici, antidepresivi, neuroleptici, valproat, amiodaron,

ranitidin, teolin, metoclopramid
OSTALI UZROCI: apstinencija alkohola, benzodiazepina, barbiturata, opijata, hipoglikemija,
tireotoksikoza, anksioznost, umor
Demencije
Alzheimerova bolest
Makroskopske promjene

Težina mozga u AB < 1100 g.

Alzheimerova bolest
Histopatologija

Neuritički plakovi
(amiloid)

Neurofibrilarna
proliferacija
(tau)

Senilni plakovi i
neurofibrilarni snopići
Epidemiologija Alzheimerove bolesti
Alzheimerova bolest je najčešći oblik
demencije
 Porast incidencije AB u SAD

▪ 5% osoba iznad 65 godina ima demenciju

▪ Porast na 10% u dobi iznad 75 godina

▪ Nakon 85 godina, 40% - 50% populacije je barem u

početnom stadiju AB
Broj oboljelih od demencije u Hrvatskoj

Republika Hrvatska = 4.437.460 stanovnika

Temeljem procjene da demencija zahvaća 10% osoba starijih od 65 godina,

Pecotić Z, Perkov D. Alzheimerova demencija. 2. nadopunjeno izdanje, Zagreb: Hrvatska udruga za Alzheimerovu bolest (brošura), 2007.
 Apsolutna i relativna prevalencija AB

60 450.000

Prevalencija po dobi 52,5

400.000
50
Populacijska prevalencija 350.000

40 300.000

31,5 250.000
% 30
200.000

20 17,8 150.000

100.000
9,2
10
4,6 50.000
1,1 2,2

0 0

+
9

95
-6

-7

-7

-8

-8

-9
65

70

75

80

85

90
 Klinička slika Alzheimerove bolesti Alzheimerova
bolest, blaga
Prvi (rani) stadij*
 Otežano usvajanje novih sadržaja
 Anomička disfazija
 Oštećeno ispravno procjenjivanje i apstraktno
mišljenje
 Prosopagnozija (facijalna agnozija)
 Nedostatak spontanosti i inicijative
 Vremenska i prostorna dezorijentacija
 Agresivnost i iritabilnost
 MMSE 18 - 26

*Sjögren, 1950
*Sjögren, 1950
 Klinička slika Alzheimerove bolesti Alzheimerova
bolest, umjerena
Drugi (srednji) stadij*
 Izražena progresija demencije
 Apraksija/agnozija/afazija
 Pamćenje recentnih događaja sve slabije
 Gubitak osjećaja o prostoru i vremenu
 Depresija, anksioznost, paranoidne reakcije
 Deluzije, halucinacije
 Dnevna pospanost
 MMSE 10 - 18

*Sjögren, 1950
 Klinička slika Alzheimerove bolesti Alzheimerova
bolest, teška
Treći (kasni) stadij*
 Pamćenje u potpunosti izgubljeno
 Svakodnevne aktivnosti postaju nemoguće
 Stereotipni pokreti
 Bolesnik više ne može hodati, gutati, žvakati,
kontrolirati sfinktere
 Bolesnik je potpuno ovisan o skrbi druge osobe
 Koma i smrt
 MMSE <10
 Trajanje bolesti
(1 – 23 g.; u prosjeku 7-9 g.)
*Sjögren, 1950
Koncept kliničke progresije AB
Rana dijagnoza Blaga–umjerena Teška
30
Simptomi
25
Dijagnoza
20
Gubitak samostalnosti
MMSE

15
Bihejvioralni problemi
10
Smještaj u dom
5
Smrt
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Years

Geldmacher et al. J Nutr Health Aging 2006; 10: 417–429

 Koncept kliničke progresije demencije
Stadij Blagi Umjereni Uznapredovali

Gubitak Promjene ponašanja Nestabilan hod

Simptomi memorije Nemogućnost učenja i
Inkontinencija
Govor prisjećanja novih
informacija Poremećaj
Depresija i motorike
apatija Zahvaćenost dugoročne
memorije Vezanost uz krevet
Otežana Disfagija
procjena Lutanja
Afazija
Agitacija
Agresija Potpuna ovisnost o
drugima
Konfuzija
Smještaj u
Sve veća ovisnost ustanovu
Farmakoterapija demencije u AB
FDA odobreni antidementivi

1. takrin
2. donepezil
3. rivastigmin
4. galantamin
5. memantin
Terapijska očekivanja vs. očekivano
napredovanje bolesti
Blaga AB
Opća težina simptoma

Uspješno
liječeni

Neliječeni

Teška
AB
Vrijeme

Geldmacher et al. J Nutr Health Aging 2006; 10: 417–429

Demencija i palijativna skrb
 Problemi s hranjenjem
◦ nedostatak apetita
◦ teškoće gutanja
◦ umjetna prehrana i hidratacija
 Nepokretnost
 Neurološki problemi
 Infekcije
 Bolovi
 Kardiopulmonarna reanimacija
 Hospitalizacija
 Terminalna njega
Faktori mortaliteta u dementih osoba
Relativni rizik
• 1.9 Ovisnost u svakodnevnim aktivnostima
• 1.9 Muški spol
• 1.7 Karcinom
• 1.5 <25% hrane pojedeno u obroku
• 1.5 Inkontinencija
• 1.5 Nepokretnost
• 1.4 Dob >83 yrs
• 1.4 Nije budan tijekom većine dana
Faktori rizika smrtnog ishoda unutar
6 mjeseci
Bodovi Smrtnost u 6 mjeseci
0= 9%
1-2 = 11%
3-5 = 23%
6-8 = 40%
9-11 = 57%
≥ 12 = 70%
FTD
 naziv za kliničku sliku (sindrom) koji obuhvaća skupinu različitih
neurodegenerativnih bolesti što zahvaćaju čeone i sljepoočne režnjeve
mozga, a primarna su joj obilježja poremećeno socijalno ponašanje i
izvršne sposobnosti te poteškoće u jezičnim sposobnostima

 pod zajedničkim kišobranom FTD nalaze se sporadični i obiteljski

slučajevi bolesti (Neary et al., 1998)

 klinička simptomatologija FTD često se preklapa s AD što otežava

postavljanje točne dijagnoze (Boban et al., 2010)

 Frontotemporalna lobarna degeneracija (FTLD) naziv je za

neuropatološki supstrat većine FTD. FTLD je patološki i genetički
heterogena skupina poremećaja koji se dijele u različite tipove u
zavisnosti od proteina koji se pretežno akumuliraju u stanicama mozga.
FTLD
 Najvažniji tip FTLD naziva se FTLD-tau, budući da se u tom tipu FTLD u neuronima
i glija stanicama nakupljaju patološki tau proteini. Taj tip uključuje nekoliko
različitih podtipova tauopatija od kojih je većina (do 60%, Rohrer et al., 2015)
sporadična (Pickova bolest, PiD, progresivna supranuklearna kljenut, PSP,
kortikobazalna degneracija, CBD, bolest argirofilnih tjelešaca, AgD, globularna
glijalna tauopatija, GGT, te demencija nastala isključivo zbog neurofibrilarnih
promjena, NFT demencija) (Šimić et al., 2016a),

 a manji dio (oko 35%) su obiteljske (npr. podtipovi koji nastaju uslijed mutacija
MAPT gena koji kodira protein tau, FTLD-TDP podtipova A-D, zatim FTLD-FUS,
FTLD-UPS i još neki rjeđi oblici) (Šimić et al., 2016b). Pored mutacija MAPT,
najčešće su mutacije gena za progranulin (PGRN), također na kromosomu 17q21.
Druge, puno rjeđe su mutacije u genima za protein koji sadrži valozin (VCP) i
CHMP2B (za charged multivesicular body protein 2b)

 Preostali tipovi (oko 5-10% sveukupnog broja oboljelih) čine manju skupinu FLTD
kod kojih još uvijek nije utvrđeno od kojih se proteina sastoje unutarstanične
nakupine (Lashley et al., 2015).
Stupanj oštećenja 23
FTD (Behavioral Variant/Progressive Non-Fluent Aphasia/Semantic Dementi 1

4. glavna varijanta: LPA

(logopenic/phonologic aphasia)
(Leyton i Hodges, 2010)
Modificirano prema: Weintraub S. et al., Cold Spring Harb. Perspect. Med. 2012;2:a006171
Razina izraženosti pojedinih bioloških biljega u cerebrospinalnoj tekućini
u najčešćim primarnim uzrocima sindroma demencije
(modificirano prema Babić et al., 2014, Babić Leko et al., 2016 i Llorens et al., 2016)

Primarni biomarkeri Primarni uzrok sindroma demencije

FTD MCI AD sCJD LBD VaD
tau /NDI    NDI /-
p-tau NDI    NDI NDI
A 42 /NDI /NDI /NDI   /ND
A40 NDI NDI NDI  NDI NDI
A oligomeri NP  NP NP NP NP
-sinuklein NDI NDI NDI   
14-3-3 protein NDI NDI NDI  NDI NDI
prionski protein NP NP NP   NP
Potencijalni
biomarkeri

mtDNA NDI NP NDI NDI NP NP

NF-L /NDI     
GAP-43 NDI NP NDI NP NP NDI
VILIP-1 /NDI   NP  

FTD, frontotemporalna demencija; MCI, blagi spoznajni poremećaj; AD, Alzheimerova bolest; sCJD, sporadična Creutzfeldt-
Jakobova bolest; LBD, demencija zbog Lewyjevih tjelešaca; VaD, vasklarna demencija; p-tau, fosforilirani tau protein; mtDNA,
mitohondrijska DNA, NF-L, neurofilamenti niske težine; GAP-43, sinaptički protein povezan s rastom; VILIP-1, vizininu sličan
protein-1; NP, nije primjenjivo; NDI, nije dovoljno informativno. Sve navedene razine izraženosti odnose se na tipične oblike
Leyton i Hodges, 2010
Dvije glavne skupine biomarkera u koje se
trenutno polažu najveće nade za rano i
pouzdano otkrivanje sindroma demencije su:

1.proteini iz cerebrospinalne tekućine (likvora)

izuzete postupkom lumbalne punkcije (napose
razine Aβ, ukupnih tau proteina, pojedinih
fosforiliranih tau proteina i drugih proteina), te

2. slikovni prikaz promjene strukture (MRI) –

volumetrija u T1 vremenu (!) i aktivnosti mozga
vizualizirane pomoću fMRI, SPECT i PET.
 Kućna njega

 Očuvati aktivnost (fizički, mentalno i

socijalno)

 Fizikalna terapija; hodalice

 Mentalne vježbe (puzzle, igrice, čitanje,

interaktivni hobiji)

 Socijalna interakcija u centrima i

domovima koji osiguravanju aktivnosti
za osobe s demencijom

 Uravnotežena dijeta siromašna

proteinima, s dosta voća i povrća,
prevencija malnutricije i opstipacije
Rehabilitacija
Doc.dr.sc. Davor Sporiš, prof.v.š.
Zavod za neurologiju KB Dubrava
ZVU Zagreb
Uvod

• Epilepsija je jedna od najstarijih poznatih bolesti

• 2000 godina p.n.e - Hamurabijevi zakoni - «sveta bolest»

• Hipokrat, koga često zovemo «ocem medicine», oko 400

godina p.n.e. prvi je upozorio da je epilepsija izazvana
prirodnim uzrokom, tj. bolesti mozga i da se može liječiti kao
i mnoga druga bolesna stanja

• 500 godina nakon Hipokrata – Galen - uveo je naziv aura ili

predosjećaj zbog česte pojave predosjećaja epileptičkog
napadaja.
Uvod
• 19. stoljeće - početak nove ere u istraživanju epilepsije - francuski neurolog Jean
Martin Charcot, u Rusiji Koževnikov, u Engleskoj Gowers i Hughlings Jackson.
• Jackson - epileptički grčevi su izraz «iznenadnog i jakog izbijanja iz stanica moždanog
tkiva».
• engleski liječnik Locock - uvodi u liječenje epilepsije bromove soli i to je ujedno prvi
efikasni lijek protiv epilepsije.
• tridesetih godina 20. stoljeća - Hans Berger, njemački psihijatar, otkrio je tehniku
snimanja moždanih potencijala - elektroencefalografija - nedvosmisleno potvrdila
da su epileptički napadaji posljedica patoloških izbijanja iz prenadraženih živčanih
stanica
• sredina 20. stoljeća - kanadski učenjaci Penfield i Jasper sa svojim suradnicima,
izučavaju funkciju pojedinih dijelova ljudskog mozga za vrijeme neurokirurških
zahvata
• uspjeli su utvrditi pojedine oblike epileptičkog napadaja i takvu kliničku sliku
povezati sa mjestom moždanog oštećenja
• U Europi je poznata Marseilleska škola na čelu sa H. Gastautom, te Heidelberska
škola s Janzom i Matthesom.
 Neil Young

Alfred Nobel

Napoleon
Bonaparte

Epilepsija
Leonardo Da Vinci
Richard Burton

Sir Isac Newton

 Global Campaign Against Epilepsy

• Globalna kampanja protiv epilepsije : “Out of the Shadows”,

“Izaći iz sjene”

• Ciljevi kampanje:
poboljšanje društvene prihvatljivosti, liječenja i prevencije epilepsije u
svijetu

• Pokrenuta i osmišljena 1997. kao zajednički projekt:

World Health Organization (WHO)
International League Against Epilepsy (ILAE)
International Bureau for Epilepsy (IBE)
• Epileptogeneza – slijed događaja koji mijenjaju normalnu
“neuronalnu mrežu” u hiperekscitabilnu “neuronalnu mrežu”
• Epileptički napadaj - klinička manifestacija patološke i
ekscesivne sinhronizacije populacije kortikalnih neurona
• Definicija epilepsija – bolest mozga definirana jednim od
slijedećih stanja:

1. najmanje dva neprovocirana (ili refleksna) napadaja sa razmakom više od

24 sata
2. jedan neprovocirani (ili refleksni) napadaj i vjerojatnost ponovljenog
napadaja sukladno općem riziku za ponovljeni napadaj (najmanje 60%)
nakon dva neprovocirana napadaja u periodu od narednih 10 godina
3. dijagnoza epilepsijskog sindroma
Epilepsija
je paroksizmalni poremećaj funkcije
središnjeg živčanog sustava koji je

rekurentan

stereotipan

povezan s ekscesivnim, sinhronim i

ograničenim neuronalnim izbijanjima
 Prevalencija / incidencija epilepsije u Europi i
Republici Hrvatskoj

Najčešća kronična neurološka bolest

• 6. 000 000 ljudi boluje od epilepsije

• oko 400 000 novooboljelih svake godine
• 100 000 djece i adolescenata sa dijagnosticiranom epilepsijom svake godine
• 130 000 osoba >65 godina svake godine
• prevalencija u dječjoj i adolescentnoj dobi 4.5–5.0 / 1000, između 20–64 godina 6 / 1000, a
iznad 65 godina starosti 7 /1000

Forsgren L et al. (2005), De Boer H et al. (2008), Brodie M et al. (2012), Kerr MP (2012), Tomson T et al. (2005)

 prevalencija epilepsije u Hrvatskoj između 4.8 - 5.5/1000

Bielen I.et al. (2007)

 POVIŠENA INCIDENCIJA NOVONASTALIH
EPILEPTIČKIH NAPADAJA

RAZLIKOVANJE
NEPROVOCIRANIH I
PROVOCIRANIH
EPILEPTIČKIH NAPADAJA

Olafsson E. Lancet Neurol, 2005

Beghi et al. Epilepsia 2010
 DEFINICIJA VREMENSKOG
PERIODA

Beghi et al. Epilepsia 2010

ETIOLOGIJA PROVOCIRANIH EPILEPTIČKIH NAPADAJA

• Cerebrovaskularna bolest
• Trauma mozga
• Infekcije SŽS
• Lijekovi: psihotropni lijekovi, psihostimulansi, antibiotici, opioidni analgetici i
anestetici
• Nagli prekid terapije: barbiturati, benzodiazepini
• Somatske bolesti: hipoglikemija, disbalans elektrolita, temperatura, pneumonija,
renalno i hepatalno zatajenje
• Alkoholizam i ustezanje

Largactil,
Leponex,
Zyprexa,
Anafranil,
Ladiomil

Liu S. The causes of new onset epilepsy and seizures in elderly. 2016
Epileptički napadaj
 SIMPTOMATSKA ZONA

ŠIRENJE NAPADAJA
EPILEPTIČKO
ŽARIŠTE
KLINIČKA SLIKA? – brzo iktalno širenje
napadaja

Posteriorno ishodište često se klinički prezentira kao frontalna epilepsija

Širenje epileptičkog napadaja
Studentska klasifikacija epilepsija

Grand-mal

Ostalo
 Tipovi epileptičkih napadaja
Etiologija
Žarišni Generalizirani nepoznato
Strukturni

Genetski
Komorbiditet

Tipovi epilepsije Infektivni

Kombinirani
nepoznato
generalizirani Metabolički
& žarišni

Imunološki

Nepoznati
Epilepsijski sindromi
 INTERNACIONALNA KLASIFIKACIJA EPILEPTIČKIH NAPADAJA
(2017)

Žarišni početak Generalizirani početak Nepoznati početak

očuvana poremećaj Motorički Motorički

svijest svijesti
toničko-klonički toničko-klonički
klonički epileptički spazmi
Motorički znaci tonički
Nemotorički
automatizmi miokloni
behavior arrest
atonički mioklono-toničko-klonički
klonički mioklono-atonički
epileptički spazmi atonički
hipekinetski epileptički spazmi Neklasificiran
miokloni
Nemotorički (apsans)
tonički
tipični
Nemotorički znaci atipični
autonomni miokloni
emocionalni mioklonizmi kapaka
kognitivni
senzorni
behavior arrest

propagacija u bilateralne
kloničko-toničke grčeve
 POJAVNOST POJEDINIH EPILEPTIČKIH
NAPADAJA

Ostali
generalizirani
Neklasificirani 3%
8%
Miokloni 3%

6%
Apsansi

57%
23% Žarišni
Generalizirani napadaji
TK

Epilepsy – A Comprehensive Textbook, J. Engel Jr & T.A. Pedley, editors, Lippincott–Raven, 1998
 bez poremećaja svijesnosti

ŽARIŠNI
poremećaji viših kortikalnih
motorni simptomi
somatosenzorni,
epigastričke
funkcija-MTL senzacije, blijedilo,
bez i s propagacijom(Jackson);
/amigdala,hipokampus
vizualni, auditorni, olfaktorni,
klonički,
znojenje, tonički,
parahipokamp. verzivni,
piloerekcija,
girus aritmije...
(rijetko bez
gustatorni,
poremećaja
posturalni vertiginozni
svijesti)
i fonatorni
1. Disfazički, deja vu, jama vu
2. Prislino mišljenje, „dreamy states”
a) s motornim simptomima
distorzije vremena, depers.)
3. strah, srdžba, nervoza, smijeh,b) sa somatosenzornom ili
plač)
4. Iluzije ( makropsija) specijalnim senzornim simptom.
5. Strukturirane halucinacije c) s autonomnom simptomatol.
d) kognitivna i emocionalna simp.
 TEMPORALNO ISHODIŠTE

ŽARIŠNI
EKSTRATEMPORALNO ISHODIŠTE

a) naknadnim
poremećajem svijesnosti

s
poremećajem b) s poremećajem svijesnosti
svijesnosti odmah
 ŽARIŠNI (poremećaj svijesnosti)
s ishodištem u temporalnom režnju

najčešće, 50-70% svih žarišnih

aura / poremećaj svijesnosti

uz bihejvioralni arest / automatizmi
FK u anamnezi (MT skleroza)
MTL i LTL
 MTL epilepsije
(psihomotorne, limbičke epilepsije)
Stupanj poremećaja svijesti
postupna evolucija

Vrijeme

Aura “Absence”:
Postiktalna
(u 90% smetenost ili glavobolja:
bolesnika):
Automatizmi:
distonični
Visceralni položaj kontralateralne
(epigastrij-širenje kranialno),
oro-alimentarni ili gesturalni su najčešći
česta,
ruke - lateralizirajući
gustatorni, ponekad i znak
disfazija
kognitivni ili emocionalni simptomi
 LTL epilepsije

• klinički slične MTL napadajima

tipična aura:
strukturirane halucinacije
(auditorne, kompleksne vizualne, vertigo,
unilateralni
rjeđe gustatorne automatizmi
ili olfaktorne hal.)
svijest može biti duže ili
očuvana
iluzije veličine motorne
izraženije (mikrops./makrops.), oblika, težine,
manifestacije
razdaljine ili zvukova
ŽARIŠNI ekstratemporalnog ishodišta:
I. s ishodištem u frontalnom režnju

II. s ishodištem u parijetalnom režnju

III. s ishodištem u okcipitalnom režnju
s ishodištem u FRONTALNOM režnju

• klinički preklapanje s TLE (brzo širenje)

• frekventne, tendencija - klasteri
• brze, nagle, kratke (nema postupne evolucije kao TLE)
• u spavanju
• gesturalni automatizmi > oroalimentarni a.

bilateralni pokreti nogu

(pedaliranje, stepanje, udaranje)

ekscitirano ponašanje,
nasilno, ili bizarno
PSEUDOATAK
E
s ishodištem u FRONTALNOM režnju

• klinički preklapanje s TLE (brzo širenje)

• frekventne, tendencija - klasteri
• brze, nagle, kratke (nema postupne evolucije kao TLE)
• u spavanju
• gesturalni automatizmi > oroalimentarni a.
• secesus urina
• vokalizacija (nefluentna disfazija, perseveriranje...)
• minimalna postiktalna konfuzija, brz oporavak
• sek. generalizirane TK manif.
• status epilepticus (TK i nekonvulzivni)
Dif. dg. razlučivanje od “psihijatrijskog” bolesnika:

nagle promjene raspoloženja,

nekontrolirani plač ili smijeh
zapadanje u dubok i dugotrajan san
inhibicija voljne aktivnosti
nekoordinirane kretnje ekstremiteta,
poskakivanje, seksualni pokreti
asocijativno ponašanje:
dodirivanje, trljanje, oblizivanje,
udaranje, hodanje, trčanje, vrištanje...

Psihijatrijska ambulanta
s ishodištem u PARIJETALNOM režnju

ispadi percepcije

brza propagacija u F i T režanj

(rjeđe u O režanj)
PARIJETALNE E

 uglavnom žarišni napadaji, bez poremećaja svijesnosti

 ponekad se mogu trigerirati pokretom, dodirom...
PARIJETALNE E
➢ subjektivne aure:

SOMATOSENZORNE senzacije
(parestezije, dizestezije, bolne
senzacije, škakljanje...),
statične/J.marš

SOMATIČKE ILUZIJE
smetnje percepcije tijela - iluzije
distorzije, posture, pokreta
ekstremiteta
somatoagnozija, limb agnozija,
neglect, iluzije pokreta...
PARIJETALNE E

VERTIGO
iluzija rotatornih pokreta

VIZUALNE ILUZIJE I KOMPLEKSNE HALUCINACIJE

slike se doimaju manje/veće, bliže/udaljenije, pokretne...

POREMEĆAJ GOVORA
alexia, agrafija, akalkulija – iz domin. TP
OKCIPITALNE E

vidne iluzije i okulomotorni ispadi vidnog

halucinacije simptomi polja
OKCIPITALNE E

Vidne halucinacije – očuvana svijesnost

 POZITIVNE: bljeskovi, obojena

svjetla i oblici (krug)
 NEGATIVNE: skotomi,
hemianopsija
 komponente halucinacije se
povećavaju u veličini i broju
 obično unilat. (kontralat.), najč.
u T dijelu vidnog polja
 stereotipni, osobito na početku
 OKCIPITALNE E
Vidne iluzije

 metamorfopsia oblika,
veličine, pozicije, boje,
pokreta...
 mikropsia, makropsia,
teleopsia, akromatopsia...
 palinopsia: lezija stražnjeg PT
dijela
 pokret i brzina mogu biti
zahvaćeni sa ili bez smijera
(horiz., vert., rotirano...)
OKCIPITALNE E
Kompleksne vidne halucinacije

 obično progresija iz
elementarnog napadaja, ali
može i inicijalno
 ishodište u području OP i
OT spojnice
 osobe, životinje, objekti,
scene – poznati/nepoznati,
statični/pokretni...
 nemaju emocionalni
karakter (kao u TLE)
OKCIPITALNE E
OKCIPITALNE E
OKCIPITALNE E

 OKULOMOTORNI SIMPTOMI
iktalni nistagmus,
tonička devijacija glave i očiju,
forsirano treptanje...

 POSTIKTALNO
ispadi vidnog polja (hemianopsija)
frontalna glavobolja
absence

II.
tipični absence
atipični absence
Generalizirani
miokloni napadaji
mioklonizmi kapaka
 Tipični absence:

nagli i iznenadni gubitak svijesti uz prestanak

svih motornih aktivnosti

očuvan tonus

nagli prestanak napadaja

nastavljanje prijašnje aktivnosti kao da se ništa nije dogodilo

“amnezija” za napadaj
Stupanj poremećaja svijesti

absence pseudo absence (žarišni T ishodišta)

10 sec. 54 sec. Vrijeme

 kloničke
absence toničke
toničko-klonič.
atoničke

II.
mioklone Generalizirani
atake napadaji
 Etiologija po dobi
Neonates (<1 month) Perinatal hypoxia and ischemia
Intracranial hemorrhage and trauma
Acute CNS infection
Metabolic disturbances (hypoglycemia, hypocalcemia, hypomagnesemia,
pyridoxine deficiency)
Drug withdrawal
Developmental disorders
Genetic disorders
Infants and children (>1 Febrile seizures
mo and <12 years) Genetic disorders (metabolic, degenerative, primary epilepsy syndromes)
CNS infection
Developmental disorders
Trauma
Idiopathic
Adolescents (12–18 Trauma
years) Genetic disorders
Infection
Brain tumor
Illicit drug use
Idiopathic
 Etiologija po dobi

Young adults (18–35 years) Trauma

Alcohol withdrawal
Illicit drug use
Brain tumor
Idiopathic
Older adults (>35 years) Cerebrovascular disease
Brain tumor
Alcohol withdrawal
Metabolic disorders (uremia, hepatic failure, electrolyte
abnormalities, hypoglycemia)
Alzheimer's disease and other degenerative CNS diseases
Idiopathic
Etiologija
Epilepsija – diferencijalna dijagnoza

• sinkope (poremećaj svijesti, konvulzija)

• kardijalne aritmije (npr. Adams-Stokes sindr) – gubitak svijesti -
konvulzija
• migrena (parestezije – bazilarna migrena –poremećaj svijesti)
• hipoglikemija – napadaj, promjenjeno stanje svijesti,
kvalitativno i kvantitativno
• narkolepsija – iznenadne epizode spavanja, katapleksija
• panični napadaji
• PSEUDO-NAPADAJI – konverzija, poremećaj osobnosti
• TIA
• parasomnije
Dijagnostika
epilepsija
 EPILEPSIJA I EEG
Generalizirana Parcijalna

• paroksizmalna izbijanja
• iritativna izbijanja
• žarišna izbijanja i lateralizirajuće dizritmije
 EPILEPSIJA I EEG
Generalizirana Parcijalna

• interiktalni i iktalni EEG

• skalp i intracerebrane/kortikalne elektrode
• vizualna, BESA i kvantitativna analiza
 Dijagnostička doktrina
preporučena od ILAE
(International League Against Epilepsy)
1. nativni EEG u trajanju od 20 min na 16-kanalnom aparatu
2. EEG nakon deprivacije spavanja i polisomnografija
3. videoEEG (VEEG)

4. invazivna EEG monitoriranja :

v SEEG sa upotrebom dubokih elektroda

v subduralne (strip, grid) elektrode
v foramen ovale elektrode
v sfenoidalne elektrode
 Elektroencefalografija (EEG):

...danas vrlo široko primjenjivana dijagnostičko-istraživačka

metoda kojom se registrira bioelektrične aktivnosti mozga
elektrodama s kože lubanje, uz primjenu aparata koji
pojačavaju vrlo malene razlike potencijala kao cerebralne
ritmove i prikazuju ih u obliku kontinuiranih krivulja.

uvid u FUNKCIONALNO stanje SŽS

cjelokupan mozak / regije

 Fp1 Fp2

F7 F3 Fz F4 F8

T3 C3 Cz C4 T4
A1 A2

Pz P4
T5 P3 T6

O1 O2

dupla “banana”
 Fp1 Fp2

F7 F3 Fz F4 F8

T3 C3 Cz C4 T4
A1 A2

Pz P4
T5 P3 T6

O1 O2

triangularni odvodi
 Cerebralni ritmovi:
MEĐUSOBNO SE RAZLIKUJU OBZIROM NA:
amplitudu
frekvenciju Hz
oblik
regiju u kojoj se registriraju
mikroV
Uredan nalaz
Šiljak-val kompleks 3 Hz
Polišiljak-val kompleks
Iritativno desno fronto-temporalno
Iritativan i paroksizmalan lijevo fronto-temporalno
 CT mozga

CT mozga
Tumorski proces
 Angiografija

DSA
A-V malformacija
MR mozga
MR
Hipokampalna
mozga
skleroza
 Perinatalna
ishemija

Kavernom
temporalno
Kortikalne disgeneze

Fokalna kortikalna displazija

Schizencephaly
 Gangliogliom

cingularna regija
lijevo
 FARMAKOTERAPIJA – INDIVIDUALNI PRISTUP

LIJEK BOLESNIK REGULATORNO

specifični čimbenici specifični čimbenici specifični čimbenici

❖ Vrsta napada, epilepsije, sindroma ❖ Dob ❖ dostupnost

❖ Učinkovitost ❖ Spol ❖ cijena
❖ Nuspojave (ovisne o dozi, ❖ Komedikacija ❖ Službene indikacije
idiosinkratske, kronične, teratogenost) ❖ Komorbiditet nadležnih regulatornih
❖ Farmakokinetika tijela
❖ Genetika
❖ Interakcije s drugim lijekovima ❖ Farmakogenetički profil
❖ Mehanizam djelovanja
 Liječenje novonastale epilepsije
Refractory/
Pharmacoresistant
36%

Sz-free w/ 1st AED

47%

Sz-free w/ 3rd
AED/Polytherapy S z-free w/ 1st AED
4%
Sz-free w/ 2nd AED S z-free w/ 2nd AED
13% S z-free w/ 3rd AED/Polytherapy
Refractory/Pharmacoresistant

Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med

2000; 342: 314-9.
ANTIEPILEPTIČKI LIJEKOVI U TERAPIJI
EPILEPSIJE
<
RAZLIČITI INDIKACIJSKI SPEKTAR AEL U
TERAPIJI EPILEPSIJE

Generalizirani napadaji Žarišni napadaji

UŽI SPEKTAR DJELOVANJA

ŠIRI SPEKTAR DJELOVANJA

 Epilepsija - liječenje

• većina bolesnika ima dobar odgovor na antiepileptičku

terapiju
• cilj – bez napadaja, bez/minimalne nuspojave,
zadovoljavajuća kvaliteta života
• monoterapija – “start low, increase slow”
• politerapija
• farmakorezistentnost – ev. kirurgija epilepsije –
preoperativna obrada
Epilepsija – liječenje

⚫Ovisno o vrsti napadaja, sindromu, etiologiji i EEG-u

⚫Trogodišnji period bez napadaja uz minimalnu dozu
antiepileptika
⚫Razmotriti ukidanje AET
⚫20% bolesnika imat će recidiv kroz dvije godine
⚫Zaposlenje, vozačka dozvola...
⚫AET i trudnice – teratogenost
⚫ Veći rizik od ukidanja terapije nego nastavka uzimanja
⚫ Kontraindicirano ukidanje terapije samo zbog trudnoće!
⚫ 90-95% - uredna trudnoća, porod i dijete
Kako pomoći osobi koja ima napadaj?

• najčešće se misli na «veliki napadaj» (naziva se i

«grand mal» ili «generalizirani toničko-klonički
napadaj»)
• napadaj koji dovodi do iznenadnog gubitka svijesti i
grčenja tijela
• grčenje mišića ima ima toničku i kloničku fazu
• u tzv. toničkoj fazi dolazi do iznenadne ukočenosti
mišića, a u kloničkoj fazi do ritmičkih mišićnih
trzajeva
• za vrijeme napadaja dolazi do povećanog lučenja
sline, do promjena u boji kože, a često i do ugriza
jezika.
 Kako pomoći osobi koja ima epileptički
napadaj?
• Ne dozvolite da vas uhvati panika!
• Ako napadaj traje duže od 5 minuta obvezatno pozvati hitnu pomoć!
• Spriječite tjelesne ozljede, osobito glave!
• Osobu koja ima napadaj postavite u bočni položaj!

• Ne pokušavajte stavljati predmete između

zubiju!
• Ne pokušavajte napadaj prekinuti
sputavanjem mišićnih kontrakcija!
• Dobro je da su u blizini samo osobe koje
pružaju pomoć!
 Sz-f ree with 1st AED

Sz-f ree with 2nd AED

Sz-f ree with 3rd AED/Polytherapy

1st monoterapija Pharmacoresistant

13%
47%

2nd monoterapija
4%

3rd monoterapija/politerapija
36%

kontinuirano videoEEG snimanje

Kwan P, Brodie MJ.
NEJM;342:314-319.
Non-epileptic Epilepsy

Kirurgija epilepsije/
Psihogeni, migrena, sinkope...
preoperativna obrada

Politerapija/kliničke studije kirurgija VNS

UZROCI FARMAKOREZISTENTNE EPILEPSIJE
 FARMAKOREZISTENTNE EPILEPSIJE
 KIRURGIJA EPILEPSIJE
(funkcijska ne strukturalna kirurgija)
 STIMULACIJA ŽIVCA VAGUSA (vns)
Kortikalne strip i grid elektrode
• amigdalo-hIpokampektomija
• parcijalna lobektomija
• preoperativna obrada
• diskonektivna korpus kalozotomija
• subpialne transekcije, radiokirurgija
• hemisferektomijam lobektomija
Duboke intracerebralne elektrode
Kontinuirano videoEEG snimanje
(Sa MRi – minimalna preoperativna obrada)

 Interiktalna i iktalna epileptogena izbijanja

 Tijekom budnosti i spavanja
 Iktalna klinička slika
 Određivanje lateralizacije i lokalizacije epileptogene
zone
 Povezanost lezije sa epileptogenom zonom
 Nekoliko dana do 2-3 tjedna
 Redukcija terapije (25-100%)
 Oprez zbog epileptičkog statusa
 Najmanje 2-3 napadaja
Kvantitativna analiza EEG-a (QEEG) je matematička analiza
digitalnog zapisa sa ciljem preciznije i specifične analize EEG
snimka
analiza frekvencije, analiza voltaže, spektralna analiza
 BESA
(brain electrical source analysis)
Kompjuterizirana analiza epileptiformnih
EEG aktivnosti i lokalizacije magnetskih
dipola (MEG)

Analiza interiktalnih epileptičkih šiljaka

Analiza fokalnih promjena

 BESA
(brain electrical source analysis)
Kompjuterizirana analiza epileptiformnih
EEG aktivnosti i lokalizacije magnetskih
dipola (MEG)

Analiza interiktalnih epileptičkih šiljaka

Analiza fokalnih promjena (primarni/sekundarni)

Analiza početka napadaja

Analiza “seizure onset” kruga

 BESA

Komparacija MR i EEG-a
f MRi
 Osjetljivost rCBF SPECT (technetium-99m-HMPAO)
Interiktalno - 44%
Postiktalno - 75%
Iktalno – 97%

SPECT – hypoperfusion right prefrontal and left

prefrontal (precentral),MR – CD left prefrontal gyrus,
precentral gyrus

1.Sporiš D,, Bašić S, Petrović R, Babić T (2008) Epilepsy due to malformations of cortical development – Correlation of clinical, MRI and Tc-99ECD SPECT findings..
 PET-FDG
mozga
Fludeoxyglucose (18F)
hipometabolizam desno temporalno
 Invazivna neurofiziološka obrada
farmakorezistentnih parcijalnih epilepsija

 MR negativni pacijenti

 Dvojna ili polipatologija

 Bilateralno snimanje

 Duboke strukture

 Pitanje lokalizacije

 Pitanje lateralizacije

 Pitanje lokalizacije i lateralizacije

 Invazivna neurofiziološka obrada
Subduralne elektrode
farmakorezistentnih parcijalnih
( strip i epilepsija
grid) (strip i grid elektrode)
Invazivna neurofiziološka obrada farmakorezistentnih
parcijalnih epilepsija (SEEG s upotrebom dubokih elektroda)

SEEG – stereoEEG sa implantacijom

dubokih elektroda
GLAVOBOLJE

Doc.prim.dr.sc. Davor Sporiš, prof.v.š.

Zavod za neurologiju
KB Dubrava
GLAVOBOLJA

• najčešće bolno stanje

• mali broj ljudi zbog glavobolje traži lječničku pomoć jer

većina smatra da ju može sama liječiti, osim ako zbog svog
intenziteta i učestalosti glavobolja ne postane
nepodnošljiva

• tada od simptoma glavobolja postaje bolest

 GLAVOBOLJA

 jednogodišnja prevalencija 90%

 zaživotna prevalencija 99%

• prema epidemiološkom istraživanju 99% žena i

93% muškaraca imalo je najmanje jednom u
životu glavobolju
Prevalencija - broj (proporcija) oboljelih u definiranoj populaciji i vremenu – mjera proširenosti bolesti
Incidencija - broj novooboljelih u definiranoj populaciji i vremenu
Glavobolja je izazvana podražajem bolnih
struktura u neuro i viscerokranijumu

• moždani parenhim nije osjetljiv na bolne podražaje

• moždani živci s osjetnim vlaknima za bol
• arterije Willisova kruga
• meningealne arterije
• velike vene u mozgu i duri mater
• vanjski dijelovi karotidnih arterija
• mišići mekog oglavka i vrata, koža, cervikalni živci i korijeni
• sluznica paranazalnih i oralnih šupljina i zubi

• Poremećaji u descendentnom nocicepcijskom sustavu u SŽS

dovode do čestih glavobolja kojima nije definiran morfološki
supstrat – PRIMARNE ILI FUNKCIONALNE GLAVOBOLJE
 GLAVOBOLJE

• 2013.g. – International Classification of

Headache Disorders,
3rd Edition - beta version (ICHD-3 beta version)

- PRIMARNE

- SEKUNDARNE

- KRANIJALNE NEURALGIJE, OSTALI BOLOVI LICA I

OSTALE GLAVOBOLJE

Cephalalgia, 2013.

GLAVOBOLJE
A primarne
1. migrena
2. tenzijska glavobolja
3. trigemin autonomne glavobolje
3.1 “cluster” glavobolja
3.2 paroksizmalna hemikranija
3.3 kratkotrajne unilateralne neuralgiformne
atake glavobolje (SUNCT)
3.4 hemicrania continua
4. ostale primarne glavobolje
4.1 kod kašlja
4.2 kod fizičke aktivnosti
4.3 povezana sa seksualnom aktivnosti
4.4 poput „udara groma”
4.5 glavobolja stimulirana hladnoćom
4.6 glavobolja zbog vanjskog pritiska
4.7 primarna probadajuća glavobolja
4.8 numularna glavobolja
4.9 glavobolja spavanja
4.10 nova dnevna perzistentna glavobolja
B sekundarne povezane sa
5. traumom glave i/ili vrata
6. kranijalnim ili cervikalnim vaskularnim
poremećajima
7. nevaskularnim intrakranijalnim
poremećajima
8. supstancama ili njihovim sustezanjem
9. infekcijama
10. poremećajima homeostaze
11. poremećajima kraniuma, vrata, oka,
uha, nosa, sinusa, usta, zuba i ostalih
struktura
12. psihijatrijskim poremećajima
C bolne kranijale neuropatije,
ostali bolovi lica i ostale
glavobolje
13. Bolne kranijalne neuropatije i ostali
bolovi lica
14. Ostale glavobolje
Cehalalgia, 2013.
GLAVOBOLJE

PRIMARNE - opis

SEKUNDARNE – uzrokovane drugim bolestima

NEURALGIJE – karakter boli

 Migrena

 PREVALENCIJA
✓ u žena 15-20% (zaživotna -25%)
✓ u muškaraca 4- 7%
✓Ž : M = 3 : 1
✓ najviša 25 - 55 g
✓ inverzna socioekonomskom statusu (SES) SAD –
prihodi + stupanj edukacije
 Patogeneza migrene

• neuronska hiperekscitabilnost u
descendentnom nociceptivnom putu u
SŽS potaknutom hipersenzitivnošću u
trigemino-vaskularnom kompleksu

• perivaskularna neurogena upala

uzrokovana je oslobađanjem
neuropeptida (supstancija P, kalcitonin
genski povezani peptid,vazoaktivni
intestinalni polipeptid, neurokinin)
senzitizira kranijalne nociceptore

• serotonin se oslobađa iz trombocita i

pojačava osjetljivost receptora za bol u
velikim krvnim žilama i nc. trigemini
 Migrena
• 1.1 Migrena bez aure
• 1.2 Migrena sa aurom
• 1.2.1 Migrena sa tipičnom aurom
• 1.2.2 Migrena sa aurom
moždanog stabla
• 1.2.3 Hemiplegična migrena
• 1.2.3.1 Familijarna hemiplegična migrena
• 1.2.3.2 Sporadična hemiplegična migrena
• 1.2.4 Retinalna migrena
• 1.3 Kronična migrena
• 1.4 Komplikacije
migrene
• 1.4.1 Migrenski status
• 1.4.2 Perzistentna aura bez
infarkta
• 1.4.3 Migrenski infarkt
• 1.4.4 Migrenskom aurom
provociran epileptički napad
• 1.5 Vjerojatna migrena
• 1.6 Epizodični sindromi
koji mogu biti udruženi
sa migrenom
• 1.6.1 Rekurentni gastrointestinalni
poremećaji
• 1.6.2 Benigni paroksizmalni vertigo
• 1.6.3 Benigni paroksizmalni tortikolis
Cephalalgia, 2013.
 Migrena bez aure
 A najmanje 5 ataka koje zadovoljavaju kriterije B-D

 B glavobolja trajanja 4 - 72h (netretirana)

 C glavobolja ima barem 2 navedene karakteristike

1. unilateralna
2. pulzirajuća
3. umjeren do jaki intenzitet
4. pogoršanje uobičajenom fizičkom aktivnošću

 D uz glavobolju barem 1 navedena karakteristika

1. mučnina i/ili povraćanje
2. foto i fonofobija

 E nije uzrokovana drugim poremećajem

Cephalalgia, 2013
 Migrena s aurom
 A najmanje 2 atake koje zadovoljavaju kriterije B-D

 B aura koju čini najmanje 1 od navedenog, ali ne i motorička slabost

1. potpuno reverzibilni vizualni simptomi uključujući poz. i/ili neg.
2. potpuno reverzibilni senzorni simptomi uključujući poz. i/ili neg.
3. potpuno reverzibilna disfazija

 C najmanje 2 od navedenih karakteristika

1. homonimni vizualni i/ili unilateralni senzorni simptomi
2. barem 1 simptom aure koji se razvija > 5min i/ili različiti simptomi aure koji
se javljaju u slijedu > 5min
3. trajanje svakog simptoma > 5min ali < 60min

 D glavobolja zadovoljava kriterija za MBA, a započinje za aure ili je slijedi

unutar 60min

 E nije uzrokovana drugim poremećajem

Cephalalgia, 2013
 Diferencijalna dijagnoza migrene:
• Cerebralna aneurizma !!!!!!

• Disekcijski sindromi

• Intrakranijska hemoragija

• Herpes simplex encefalitis

• Virusni meningitis

• Temporalni arteritis
• Sindrom Tolosa-Hunt
• Ekspanzivne tvorbe...
Ostale primarne glavobolje:
• Tenzijska glavobolja
• Kronična paroksizmalna hemikranija
• „Cluster” glavobolja
 Dijagnostička obrada migrene:
• Migrena je klinička dijagnoza !!!!!

• Obrada se radi sa ciljem isključenja:

strukturalnih,
metaboličkih → oponašaju migrenu
i ostalih uzroka

neuroradiološka obrada, EEG, CDFI KA i VA

KKS, Fe, UIBC, TIBC, GUK, hormoni štitnjače

kontraindikacija za ordiniranje terapije

screening na kardivaskularne bolesti

 Dijagnostička obrada migrene:
• NEURORADIOLOŠKE METODE (MR, MRA, CT)
NEPOTREBNE →

anamneza rekurentnih migrenoznih glavobolja + uredan neurološki status

INDICIRANE →

• Prva ili „najgora glavobolja do sada”

• Promijenjen karakter dosadašnjih migrenoznih glavobolja
• Prisutstvo neurološkog deficita
• Nastup migrene nakon 50-e godine života
• Novonastala glavobolja kod imunokompromitiranih bolesnika (npr. maligna bolest
ili HIV poz.)
• Glavobolja uz febrilitet
• Migrena i epilepsija
• Svakodnevna, perzistirajuća glavobolja
• Pogoršanja frekvencije i intenziteta postojeće glavobolje
• Posteriorna lokalizacija glavobolja (posebice u djece)
Terapija migrene

 AKUTNA:

NESPECIFIČNA: ibuprofen, diklofenak,

paracetamol, ASK ...
prije uzimanja
NSAIL ili triptana
SPECIFIČNA: sumatriptan, zolmitriptan, ↓
rizatriptan... metoklopramid oralno

Uspješna: bez boli nakon 2h, djelotvorna u 2 od 3 atake,

bez ponovne boli unutar 24h

EFNS guideline on the drug treatment of migraine,

European Journal of Neurology 2009.
 Mehanizam djelovanja triptana

• specifični agonisti 5-hidroksitriptamin 1B/1D (5-HT1B i 5-HT1D)

receptora (podtipovi serotoninskih receptora)
• 5-HT1B – meningealne krvne žile – konstrikcija
• 5-HT1D – presinaptički inhibitorni autoreceptori – n. caudalis
n. trigemini – inhibiraju aseptični perivaskularni upalni odgovor
izazvan stimulacijom trigeminalnog ganglija – inhibicija
otpuštanja neuropeptida
• 5-HT1F – odgovoran za prenošenje bolnih informacija iz
neurokranija u n. caudalis n. trigemini
 Primjena triptana u liječenju migrenskih napadaja NE
podiže rizik moždanog udara, kardiovaskularnih
događaja ili smrti
(istraživanjem je obuhvaćeno 64.000 bolesnika i 77.000
kontrolnih ispitanika)

Nuspojave triptana
• rijetke
• osjećaj bola ili stezanja u grudima ili vratu, tahikardija (nisu posljedica
koronarne vazokonstrikcije), otežano disanje, edem kapaka ili lica, osip i
promjene oštrine vida
• u nekih osoba mogu dovesti do koronarne vazokonstrikcije, kratkog
trajanja
• prije prve primjene triptana provjeriti nazočnost čimbenika rizika za
krvožilne bolesti
 Koadministracija
• istovremena upotreba triptana i ergotamina nije dopuštena
zbog povišenog rizika generaliziranog vazospazma

• triptani su kontraindicirani u bazilarnoj migreni,

nekontroliranoj hipertenziji, ishemijskoj kardiomiopatiji i
Prinzmetalovoj angini

• triptani se ne smiju prepisivati pacijentima koji uzimaju MAO-

A inhibitore (depresija, komorbiditet)

• ne savjetuje se istovremena upotreba triptana sa selektivnim

inhibitorima preuzimanja serotonina (SSRI)
 Terapija migrene

▪ PROFILAKSA:
▪ narušena kvalieteta života
▪ ≥ 2 atake mjesečno
▪ Neučinkovita terapija ataka
▪ Česte i dugotrajne aure

▪ BETA BLOKATORI – propranolol, metoprolol

▪ ANTIEPILEPTICI – topiramat, valproat
▪ BLOKATORI Ca KANALA
▪ TRICIKLIČKI ANTIDEPRESIVI - amitriptilin

EFNS guideline on the drug treatment of migraine,

European Journal of Neurology 2009.
 Terapija migrene
PROFILAKSA:

• Erenumab je humano monoklonsko protutijelo koje se veže za receptor

peptida povezanog s kalcitoninskim genom (engl. calcitonin gene-related
peptide, CGRP).
• CGRP receptor smješten je na mjestima koja su relevantna za
patofiziologiju migrene, kao što je trigeminalni ganglij.
• Erenumab se potentno i specifično natječe s vezanjem CGRP-a i inhibira
njegovu funkciju na CGRP receptoru
• CGRP je neuropeptid koji modulira nociceptivnu signalizaciju i
vazodilatator koji je povezan s patofiziologijom migrene.
 Tenzijska glavobolja
• 2.1 Rijetka epizodična glavobolja
tenzijskog tipa
• 2.1.1 Rijetka epizodična glavobolja tenzijskog
tipa udružena sa perikranijalnom osjetljivošću
• 2.1.2 Rijetka epizodična glavobolja tenzijskog
tipa bez perikranijalne osjetljivosti
• 2.2 Česta epizodična glavobolja
tenzionog tipa
• 2.2.1 Česta epizodična glavobolja tenzijskog
tipa udružena sa perikranijalnom
osjetljivošću
• 2.2.2 Česta epizodična glavobolja tenzijskog
tipa bez perikranijalne osjetljivosti
• 2.3 Kronična glavobolja
tenzijskog tipa
• 2.3.1 Kronična glavobolja tenzijskog tipa
udružena sa perikranijalnom osjetljivošću
• 2.3.2 Kronična glavobolja tenzijskog tipa
bez perikranijalne osjetljivosti
• 2.4 Vjerojatna glavobolja
tenzijskog tipa
• 2.4.1 Vjerojatna rijetka epizodična glavobolja
tenzijskog tipa
• 2.4.2 Vjerojatna česta epizodična glavobolja
tenzijskog tipa
• 2.4.3 Vjerojatna kronična glavobolja
tenzijskog tipa
Cephalalgia, 2013.
Patogeneza tenzijske glavobolje
“hatband distribution of pain”

• Novija istraživanja ne potvrđuju da samo

produljena kontrakcija mišića doprinosi
nastanku tenzijske glavobolje, već je vjerojatnije
da bolesnici s tenzijskom glavoboljom imaju i
poremećenu senzitizaciju na nebolne podražaje
(povećana osjetljivost perikranijske
muskulature)
• Pretpostavlja se da ovakvu povećanu osjetljivost
uzrokuju promjene u lučenju endogenih opioida
i 5-HT
• Za razliku od migrene:
- periferni 5-HT nije ↑, već često ↓
 Tenzijska glavobolja
 A najmanje
- 10 ataka <1d/ mj (<12 d/ g) → RIJETKA
- 10 ataka glavobolje 1-14 dana u mjesecu, tokom >3 mjeseca → ČESTA
koje zadovoljavaju kriterije B – D

 B trajanje glavobolje 30min do 7dana

 C glavobolja ima barem 2 navedene karakteristike

1. bilateralna
2. nepulzirajuća
3. blaga do umjerena
4. bez pogoršanja na uobičajenu fizičku aktivnost

 D obje navedene karakteristike

1. bez mučnine ili povraćanja
2. ne više od jednog od: foto ili fonofobija

 E nije uzrokovana drugim poremećajem

Cephalalgia, 2013.
Diferencijalna dijagnoza tenzijske glavobolje:
• Depresija • OSTALE PRIMARNE GLAVOBOLJE
- migrena
• Sinusitis
• Apsces mozga - „cluster” glavobolja
• Encefalitis
• Meningitis
• Upala srednjeg uha

• Infarkt mozga
• SAH
• Subduralni hematom
• Art. hipertenzija

• Glaukom
• Temporalni arteritis
• Sindrom temporomandibularnog zgloba
• Ekspanzivne tvorbe
• Ovisnost o kofeinu i analgeticima
• Anemija
Dijagnostička obrada tenzijske glavobolje

• Laboratorijski testovi
opravdani → anamneza i fizikalni pregled
↓
sugeriraju drugu dijagnozu

• Neuroradiološke metode (MR/CT)

✓ promjenjen obrazac glavobolje
✓ nije sigurno da li je primarna glavobolja
✓ abnormalni neurološki status
 Tenzijska glavobolja

• TERAPIJA

✓ uzeti analgetik što ranije!!

✓ uzeti analgetik u adekvatnoj dozi!!

✓ akutna terapija se smije uzimati 3-4x tjedno

ibuprofen, ketoprofen, paracetamol, ASK, diklofenak

✓ profilaksa – antidepresivi (amitriptilin)

✓ nefarmakološka th – relaksacija, biofeedback, akupunktura,

psihoterapija...
EFNS guideline on the drug treatment of tension-type headache,
European Journal of Neurology 2010.
 Cluster glavobolja

• kratkotrajni, jednostrani, izuzetno bolni napadaji

glavobolje u području oka i čela

• pridruženi istostrani autonomni simptomi

• cluster periodi – tjedni, mjeseci

• češća u muškaraca
• konzumacija alkohola i nikotina

• provocirajući faktori: alkohol, nikotin, nitroglicerin, u

manjoj mjeri alergeni, hormonske promjene, stres...
 Patogeneza “cluster” glavobolje

• kompresija simpatičkih vlakana u

perikavernoznom području zbog
dilatacije kavernoznih karotidnih
arterija zbog recidivirajućih upala u
kavernoznom sinusu
• ova teorija objašnjava i pojavu
autonomnih simpatičkih simptoma

• novija shvaćanja smatraju da je bol

centralnog podrijetla jer PET dokazuje
pojačanu aktivaciju hipotalamusa za
vrijeme clustera, što objašnjava
periodičnost u nastanku glavobolje
 Cluster glavobolja
 A. Najmanje 5 napadaja koji zadovoljavaju B-D

 B. Jaka unilateralna, orbitalna, supraorbitalna i/ili temporalna bol 15-180 minuta

 C. Glavobolja je povezane jednim ili oba:

1. barem jedno od navedenog
✓ Ipsilateralna konjuktivalna injekcija i lakrimacija
✓ Ipsilateralna nazalna kongestija i/ili rinoreja
✓ Ipsilateralno znojenje lica
✓ Ipsilateralno crvenilo lica
✓ Osjećaj punoće u uhu
✓ Ipsilateralni edem vjeđe
✓ Ipsilateralna mioza i/ili ptoza
2. Nemir ili agitiranost

 D. Frekvencija napadaja : od 1 SDD do 8/ dan

 E. Nije povezana s drugim poremećajima
 Diferencijalna dijagnoza „cluster”
glavobolje

• Sy Tolosa-Hunt • Herpes zoster

• Trigeminalna neuralgija • Postherpetička neuralgija
• Sinusitis
• Anizokorija
• Tromboza bazilarne • Migrena
arterije • Perzistentna idiopatska
• Sindrom kavernoznog bolnost lica
sinusa
• Intrakranijalna • Tumor hipofize
hemoragija
• Gliomi moždanog debla
• SAH
Cluster glavobolja

 TERAPIJA

U akutnom napadu - kisik 7l/min kroz 15 min

- sumatriptan s.c.

Profilaksa - blokator Ca kanala (verapamil min. 240 mg /dan)

- kortikosteroidi (metilprednison min 100 mg/dan)
- litij
- antiepileptici (topiramat)

EFNS guideline on the drug treatment of cluster headache and other TAC,
European Journal of Neurology 2006
Dnevnik glavobolje

• Datum napadaja
• Pridruženi simptomi (aura, mučnina, povraćanje, foto, fonofobija)
• Lokalizacija boli
• Intenzitet i tip boli (slaba, umjerena, jaka, pulsirajuća, tupa, stezajuća)
• Trajanje boli
• Što je moglo uzrokovati bol (umor, glad,menstruacija, san, hrana,
promjena vremena?)

• Da li je uzet neki lijek?

GLAVOBOLJE

• ANAMNEZA

• STATUS - neurološki
- somatski

• DIJAGNOSTIČKA OBRADA
GLAVOBOLJE
ANAMNEZA - pitanja
✓ od kada imate glavobolju?
✓ koliko često se javlja?
✓ koliko traje glavobolja?
✓ vrijeme od nastanka do vrhunca glavobolje?
✓ vrijeme nastajanja (god.doba, doba dana, menstr.ciklus)
✓ da li se promjenila unatrag 6 mjeseci?
✓ opis glavobolje (lokalizacija, intenzitet, karakter)
✓ pridruženi simptomi (mučnina, povraćanje, smetnje vida,
iscjedak iz nosa, ptoza...)
✓ provocirajući faktori
SAH

 Iznenadna glavobolja
(fizička aktivnost)

 Intenzivna, kontinuirana, “kao nikad do sad”

 + mučnina i povraćanje, poz. meningealni znakovi,

fokalni neurološki deficit, poremećaj svijesti

 80% ruptura aneurizme, 15% AV malformacija

 15% neg.angiografija Neurology, 2013.
SAH

• DIJAGNOZA

✓CT MOZGA
✓MR MOZGA (FLAIR) - osjetljiviji
✓LUMBALNA PUNKCIJA - u slučaju neg. CT
- prisustvo E u likvoru
✓ANGIOGRAFIJA – MSCTA, DSA
 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA GLAVOBOLJE

 intracerebralno krvarenje (hipertenzija)

 subduralni hematom (trauma)

 temporalni arteritis (bolesnik >50g, smetnje vida!)

 tromboza venskih sinusa (trudnoća, oralni kontraceptivi)

 intrakranijske neoplazme

 infekcije CNS-a
 GLAVOBOLJE

• “RED FLAGS”
✓iznenadna
✓pogoršavajuća
✓izazvana kašljem, naporom
✓fokalni neurološki ispad
✓edem papile
✓uz sistemske bolesti
✓tijekom trudnoće ili po porodu
✓nova glavobolja u bolesnika s AIDS, ca, Lyme b., >50g
Hvala na pažnji!
HITNA STANJA U
NEUROLOGIJI
• Neurotrauma
• Akutni ishemički moždani udar
• Intrakranijska netraumatska krvarenja
(ICH, SAH)
• Epileptički status
• Neuromuskularne bolesti koje mogu
dovesti do depresije disanja
NEUROTRAUMA
Trauma mozga je na 4. mjestu po uzroku smrti u USA
a prvi je uzrok smrti u osoba od 1 - 44 god.

Svake godine dijagnosticira se 2 mil. traumatskih

povreda mozga.

50% svih uzroka smrti uslijed nastale traume vezano je

uz traumu mozga.
 TRAUMATSKA
INTRAKRANIJSKA KRVARENJA

- Subduralni hematom
- Epiduralni hematom

- Kontuzija mozga (intracerebralni hematom)

SUBDURALNI HEMATOM
❑ posljedica traume

❑ vremenski odmak

❑ akutni / subakutni / kronični

❑ fokalni neurološki deficit

❑ povišenje intrakranijskog tlaka

❑ poremećaj svijesti

❑ neurokirurško liječenje
 EPIDURALNI HEMATOM
(meningealne arterije)

Krvarenje između dure i kosti

Rigidne strukture
Bolesnik vrlo brzo vitalno ugrožen

Klinička slika:
Akutno cerebralno zbivanje
Poremećaj svijesti
Porasta intrakranijskog tlaka
Dijagnoza - Terapija
KONTUZIJSKO ŽARIŠTE

GLAVOBOLJA; FOKALNI NEUROLOŠKI DEFICIT; TERAPIJA

KONZERVATIVNA / SPACIOKOMPRESIVNI UČINAK
Posttraumatski SAH
mehanizam nastanka / dg/ terapija...
 Glasgow koma skala

Otvaranje očiju Motorne reakcije Govorne funkcije

spontano 4 Izvršava nalog 6 Spontan govor 5

po nalogu 3 Izvršava ciljanu radnju 5 Konfuzan govor 4

na bol 2 Pokret povlačenja 4 Nerazumljive riječi 3

nema odgovora 1 Fleksija 3 Nerazumljivi glasovi 2

Ekstenzija 2 Nemogućnost govora 1

KOMPLIKACIJE POVREDA GLAVE

Infekcije
(meningitis – meningoencefalitis, apsces)
kod otvorenih povreda, odnosno operiranih bolesnika

Epileptičke atake
(i kod otvorenih i kod zatvorenih povreda, učestalost najveća u
prvih 2 godine, ali nema pravila)
- pitanje prevencije !!!???
- pitanje neuroprotekcije !!!
KOMPLIKACIJE POVREDA GLAVE

- Prolaz likvora (likvoreja!)

- Disekcija krvnih žila

- Karotis-kavernozna fistula (a-v-fistula)

- Pseudoaneurizme
 PODJELA MOŽDANOG UDARA PO
MOGUĆIM MEHANIZMIMA NASTANKA
MOŽDANI UDAR
15%
PRIMARNI ICH
85% • INTRAPARENHIMSKI (ICH)
• Subarahnoidalni
ISHEMIČKI MOŽDANI UDAR

20% 25% 20% 30% 5%

Aterosklerotska Bolest malih Kardiogene Kriptogeni MU Ostali (rijetki) uzroci
Cerebrovaskularna Penetrirajućih embolije (nepoznatog uzroka)
bolest Krvnih žila
“lakuna”

Ishemički moždani udar predstavlja 85%svih moždanih udara u

Zapadnim zemljama i 70% na dalekom istoku²

1Albers GW, et al. Chest. 2004;126:483S-512S.

2Kay R, et al. Neurology.1992;42:985-7.
 POSTOJI LI KAUZALNA
TERAPIJA MU?

TROMBOLITIČKA TERAPIJA
Rekombinantni tkivni plazminogen – alteplaza
2-4% bolesnika!

Penumbra
Infarkt
“TIME IS BRAIN”
 PROTOKOL UKLJUČIVANJA

• Klinički simptomi akutnog cerebralnog infarkta

• Nastup simptomatologije maksimalno 3 h prije primjene trombolize
• Neurološki deficit prema NIHS-skali (1<NIHSS<25)
• Perzistirajući neurološki deficit
• CT mozga isključuje ICH

• Kontraindikacija
• IM, CVI, trauma glave unutar 3 mjeseca, krvarenje u području GIT-a,
kirurški zahvati < 2tjedna, anamneza intrakranijskog krvarenja, punkcija
veće arterije unutar 7 dana, antikoagulantna terapija, koagulogram (INR
>1,7 – trombociti >100), heparin u posljednjih 48 sati, GUK <2,7, > 22),
RR (185/110), epileptička ataka (!), klinička slika intrakranijskog
krvarenja

• UPOZNAVANJE S RIZICIMA LIJEČENJA!

 Rani CT znakovi velikog infarkta?

Hiperdenzna MCA Rani hipodenzitet Hipodenzitet >1/3 MCA

EIC = Early Ischemic Changes

 Intracerebralni hematom

Ishod bolesti: # patients

100

– Smrtnost 35-52%/mj 80

60
– 50% unutar 48h
40

– 10% samostalni 30 d 20

0
– 20% samostalni 6 mj 0 1 2 3 4 5 Dead

Modified Oxford Handicap

Scale
 NAJČEŠĆE LOKACIJE

Povezanost s amiloidnom angiopatijom Cortex

Bazalni gangliji
– hipertenzija
Cerebelarni
Thalamus
Moždano deblo

Basal
ganglia

Pons Cerebellum
 Progresija ICH

Klinička slika se pogoršava vezano

uz rast ICH

Unutar 3 sata od početka bolesti

2.0 hours 6.5 hours

26% > 33% porasta unutar 1h after onset after onset

12% > 33% u slijedećih 24 h

Intracerebelarni hematom

UZROK – kao i kod ostalih ICH

Hipertenzija, degenerativne promjene stijenki krvnih
žila, krvarenje u tumor, koagulopatije, amiloidna
angiopatija, krvožilne malfomacije, trauma

LOKALIZACIJA hematoma (središnja linija ili

hemisferalno)!
(bitniji čimbenik prognoze od veličine hematoma)

OŠTEĆENJE MOŽDANOG DEBLA USLIJED

KOMPRESIJE I RASTA HEMATOMA TE PORASTA
IKT (edem)
 Unutar 15% ICH barem 10% je cerebelarnih

Češći su kod crne rase (barem u američkim studijama!)

Nema prevalencije u spolu

U djece češće posljedica AVM

U odraslih češći nakon 50. godine života

 Nagli nastup simptoma
Ovisnost o veličini i lokalizaciji hematoma

GLAVOBOLJA
POVRAĆANJE, MUČNINA
TRUNKALNA ATAKSIJA
VRTOGLAVICA
DISARTRIJA
BOL U VRATU
POREMEĆAJ SVIJESTI
ČIMBENICI KOJIMA SE MOŽE PREDVIDJETI
POGORŠANJE STANJA:

• RR kod prijema >200 mmHg

• Punktiformne zjenice
• Nedostatak kornealnog i okulocefaličkih refleksa
• Hematom veći od 3 cm / u vermisu
• Intraventrikularno krvarenje
• Razvoj hidrocefalusa
Terapija
• mjere intenzivnog liječenja
• praćenje IKT
• korekcija povišenog IKT
• NRK
 SUBARAHNOIDALNA HEMORAGIJA

• posljedica rupture aneurizme

• stečeno oštećenje zbog hemodinamskog

stresa na arterijskoj krvnoj žili poglavito na
mjestu bifurkacije, hemodinamski poremećaji

• sakularne aneurizme – specifične za

intrakranijski dio zbog specifične
anatomske građe

• ACI
• glavne grane cir. willisi prednjeg dijela

• Predisponirajući čimbenici: hipertenzija,

ateroskleroza, obiteljska anamneza CVI-a,
stalna glavobolja
INCIDENCIJA od 8 – 30 /100.000

MULTIPLE
ANEURIZME
• MORTALITET - 60% unutar prvih 30 dana
- 10% nagla smrt
- 25% invaliditet

• Hospitalizirani bolesnici – smrtnost 40% unutar mjesec

dana
• Reruptura – smrtnost od 51 – 80%
• Cerebralna ishemija zbog vazospazma – 20%
• Incidencija SAH-a veća je u žena
• Najčešća životna dob za SAH je 50 godina
 NAGLO NASTALA GLAVOBOLJA
(“najjača do sada”)

Mučnina, povraćanje, simptomi povišenog IKT, meningealni

znakovi, bolovi u vratu

FOKALNI NEUROLOŠKI ISPADI

10 – 25% SAH-a manifestira se epileptičkom atakom

• 15% bolesnika ima slične simptome kao i do sada u životu

glavobolja, vrtoglavica, bolovi u oku, dvoslike,

gubitak vida

• Oftalmoplegija

• Premonitorni simptomi (i u do 50% bolesnika)

“curkanje” aneurizme – ekspanzija aneurizme
30-40% SAH-ova nastaje u mirovanju
Hunt-Hessova klasifikacija je skala koja se upotrebljava za
gradiranje težine subarahnoidalnog krvarenja na temelju kliničkog stanja
pacijenta. Upotrebljava se kao prediktor ishoda, gdje viši razred znači
niže postotke preživljenja. Opisi razreda su sljedeći:

1. asimptomatska, blago krvarenje, lagana nuhalna rigidnost

2. umjerena do teška glavobolja, nuhalna rigidnost, nema drugih
neuroloških deficita osim pareze kranijalnih živaca
3. somnolencija/konfuzija, blagi fokalni neurološki deficiti
4. stupor, umjerena do teška hemipareza
5. koma, decerebracijsko držanje.

Razred 1 znači 70%-tno preživljenje, razred 2 60%-tno preživljenje, razred 3

50%-tno preživljenje, razred četiri 20%-tno preživljenje, a razred 5 10%-tno
preživljenje.
VAZOSPAZAM

DEFINICIJA

NAGLO SMANJENJE
PROMJERA KRVNE
ŽILE KOJE JE
USLIJEDILO ZBOG
KONTRAKCIJE
GLATKE
MUSKULATURE
STIJENKE KRVNE
ŽILE POSLJEDICA VAZOSPAZMA
JEST SMANJENJE PROTOKA
KRVI KROZ KRVNU ŽILU I
POVIŠENJE VASKULARNOG
OTPORA
Posljedica rupture aneurizme
3.-4. dan 7. – 10. dan 12. dan
U 40 – 70% bolesnika
Klinička simptomatologija 25-50%
50% trajne posljedice
 DIJAGNOSTIČKE METODE U DOKAZIVANJU
CEREBRALNOG VAZOSPAZMA

Transkranijski dopler
- prikazuje brzinu strujanja krvi – turbulenciju
- povećanje brzine strujanja krvi + turbulentan protok =
rani znakovi vazospazma Willisijevog kruga
- neinvazivna, bezbolna metoda
- “monitoriranje” vazospazma
 TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI

Profilaksa (?!)
Nimodipin – blokator Ca kanala – mehanizam
djelovanja?
Značajno djeluje na smanjenje broja / intenziteta
neuroloških komplikacija / ispada
Djelovanje na vazospazam?
Djelovanje na neuronalnoj razini (ulaz Ca iona u
stanicu) = neuroprotekcija?
(sistemski RR!)
 NEUROMUSKULARNE BOLESTI
NEUROMUSKULARNE BOLESTI KOJE
MOGU DOVESTI DO ZATAJENJA
DISANJA:

Myasthenia gravis
Guillain-Barre
Bolest motornog neurona (ALS) – etički problemi
 Myasthenia gravis – stečeni autoimuni poremećaj
klinički mišićna slabost: periokularno, facijalna muskulatura,
bulbarna simptomatologija, poprečno prugasta muskulatura.

IgG antitijela u serumu na acetilholinske receptore u

postsinaptičkoj membrani neuromuskularne sveze

Pojačani umor

Incidencija 5 /100000 ljudi

U 90% bolesnika – okularni mišići (diplopije,
ptoza)

Ostali mišići

BULBARNA SIMPTOMATOLOGIJA
RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA

!!!
UOBIČAJENA TERAPIJA – antikolinergički lijekovi
(piridostigmin, neostigmin)

U AKUTNOJ RESPIRATORNOJ
INSUFICIJENCIJI:

Kontrola dišnog puta

(mehanička ventilacija)
Liječenje eventualne infekcije
Plazmafereza/ KS /imunosupresivna terapija

Timektomija
Autonomna disfunkcija !! - hipotenzija
 Guillain-Barre sindrom

akutna, upalna, postinfekcijska (Campylobacter i

Mycoplasma pneumoniae) polineuropatija

RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA

KLINIČKA SLIKA
Bol, kranijalni živci, motorička slabost, arefleksija, uredan
plantarni, parestezije

INCIDENCIJA 2/100000 ljudi

 TERAPIJA

Suportivna
Dišni put
Imunoglobulini
Plazmafereza
Autonomna disfunkcija !!
 OSNOVNI PROBLEM KOD
NEUROMUSKULARNIH BOLESTI

RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA
AUTONOMNA DISFUNKCIJA :

Hipotenzija
Kardijalne aritmije

MONITORIRANJE!
NEUROMUSKULARNE BOLESTI
Neurologija

Doc. dr.sc. Antonija Krstačić

 Kronična oboljenja koja se odlikuju
progresivnom slabošću i atrofijom nekih
skupina mišića.
◼ Mišićne distrofije ( Primarne miopatije)
nastaju zbog primarnog oboljenja samog
mišića
◼ Mišićne atrofije (sekundarne mišićne
atrofije) nastaju zbog lezije donjeg
motornog neurona.
NEUROMUSKULARNE BOLESTI obuhvaćaju

◼ Bolesti mišića
◼ Bolesti perifernih živaca
◼ Bolesti neuromišićne spojnice
◼ Bolest motornog neurona
 Kako odrediti uzrok akutne mišićne slabosti

Akutna mišićna slabost posljedica je oštećenja strukture ili

funkcije motorne jedinice-osnovne jedinice perifernog živčanog
sustava.
Kako odrediti uzrok akutne mišićne slabosti

◼ Motornu jedinicu čine:

◼ Motorni neuron (kranijskih živaca u moždanom deblu
ili motoneuroni u prednjem rogu kralješnične
moždine)
◼ Periferni živac- akson
◼ Neuromuskularna spojnica
◼ Mišić
 The motor unit

Neurone Axon
NMJ
M

Diseases of neuromuscular
Diseases of Peripheral transmission
motor neurones neuropathies
Primary muscle
disease: myopathies
Mišići

◼ Primarna bolest mišića: mišićne distrofije(Duchenne i

Becker), miotonije
◼ U sklopu sistemskih bolesti:
◼ Rabdomiolize –traumatske, kongenitalne inducirane
lijekovima
◼ Upalne polimiozitis,dermatomizitis
◼ endokrine (štitnjače, nadbubrežna žlijezda)
◼ Miopatija koja se javlja u JIL.
MIOPATIJA?

◼ Je li bolet mišića stečena ili urođena?

◼ Je li miopatija posljedica poremećaja rada ionskih kanala?
◼ Je li i na koji način promijenjena struktura mišića?
◼ Postoji li poremećaj metabolizma mišića?
◼ Postoji li intolerancija napora?
◼ Nalazimo li pokazatelje poremećaja drugih organskih sustava?
◼ Je li novonastala ili je prisutna od rođenja?
◼ Uzima li bolesnik neke lijekove?
◼ Ima li bolesnik neku sustavnu bolet koja može poremetiti rad
mišića?
◼ Mišićne distrofije su progresivna skupina degenerativnih bolesti
koje se mogu javiti u različitoj životnoj dobi
◼ U osnovi bolesti leži genetska mutacija
◼ Učestalost 1 oboljeli na 10 000 osoba
◼ Češće se javlja kod muške nego u ženske djece
 DEFINICIJA

• Hereditarne, neinflamatorne, progresivne miopatije

Karakteristike:

• Slabljenje simetričnih grupa skeletnih i srčanog mišića

• Skeletni deformiteti

• Postepeno povećanje onesposobljenja

10
 Progresivna mišićna distrofija

Pseudohipertrofični tip (Duchenne):

◼ Rani početak (prve 3 god. života)
◼ Pseudohipertrofija mišića lista i podlaktice
◼ Progresivna, simetrična slabost mišića
zdjeličnog, kasnije i ramenog pojasa : gegav hod,
teško se penje i silazi niz stepenice, teško ustaje iz ležećeg
položaja, “penje se uz sebe”, hod onemogućen nakon 10
god., deformiteti kostiju sa kontrakturama
◼ Recesivno nasljedno oboljenje vezano za spol
(obolijevaju muška djeca, majke prenosioci)
DMD
 Tipovi
1. Autosomno recesivna, dječji tip, mišićna distrofija slična Duchenne ili Becker mišićnoj distrofiji

2. Benigna [Becker] mišićna distrofija

3. Benigna skapuloperonealna mišićna distrofija sa ranim kontrakturama [Emery-Dreifuss]

4. Kongenitalan mišićna distrofija

5. Kongenitalna mišićna distrofija sa specifičnim morfološkim abnormalnostima mišićnog vlakna

6. Distalna mišićna distrofija

7. Facioscapulohumeralna mišićna distrofija

8. Udno-pojasna mišićna distrofija

9. Okularna mišićna distrofija

10. Okulofaringealna mišićna distrofija

11. Skapuloperonealna mišićna distrofija

12. Teška [Duchenne] mišićna distrofija

13
 ETIOLOGIJA
• Abnormalnost u genetskom kodu za specifični mišićni
protein
• Mutacija nasljeđena od roditelja:
o X-vezano recesivno
o Autosomno dominantno
o Autosomno recesivno
• Spontana “de novo” mutacija

14
 PATOGENEZA
Kolagen tip
IV i VI

Slika 5. Distrofin-udruženi proteinski kompleks: distrofin, sarkoglikani (α, β, γ, δ),

sarkospan, distroglikani (α, β), α-distrobrevin, sintrofin.
The Lancet Neurology
Volume 2 • Number 5 • May 2003
15 Copyright © 2003 Elsevier
ABNORMALNOST LOKALNA DISRUPCIJA
DISTROFIN- STANIČNE MEMBRANE I
UDRUŽENOG NARUŠAVANJE
KOMPLEKSA INTEGRITETA

IZMJENJENA AKTIVNOST
KANALA ZA KALCIJ; POVEĆAN
ULAZAK KALCIJA U STANICU

AKTIVACIJA
PROTEAZA

NARUŠENA
HOMEOSTAZA

APOPTOZA I
NEKROZA

Slika 6. Shematski prikaz patogeneze deficijencije distrofin-udruženog kompleksa. Smrt

mišićnih stanica i zamjena fibroznim i masnim tkivom. (Steihardt et al.)
16
 kk

ZDRAVI MIŠIĆ DISTROFIČNI MIŠIĆ

Slika 7. Mikroskopski prikaz zdravog i promijenjenog mišića u Duchenne mišićnoj distrofiji.

Sl. No. Mikroskopski nalaz biopsije mišića.

• Normalno su mišićne stanice jednake veličine, gusto
raspoređene sa nešto masnih između njih.
• DMD oštećeni mišić ima nejednake stanice, zamjenjene
ožiljnim i masnim tkivom. 17
 KLINIČKA SLIKA
• Slabost mišića

• Kašnjenje u razvoju motoričkih funkcija

• Kasno prohodavanje

• Teškoće korištenja jedne ili više mišićnih skupina (ovisno o tipu distrofije)

• Pseudohipertrofija

• Hipotonija

• Kontrakture zglobova

• Skolioza kralješnice

• Kardiomiopatija

• Mentalna retardacija ( samo u nekim tipovima MD)

18
Slika 9. Pseudohipertrofija listova; hod na vrhovima prstiju, kompenzatorna lumbarna lordoza.

19
Slika 10. Karakterističan Gowerov znak.
20
 Dijagnostika
• Anamneza (osobna, obiteljska)
• Fizikalni pregled
• Laboratorijske analize
• Elektromiografija (ddg. neurogena miopatija)
• Biopsija m.vastus lateralis

21
◼ Fizikalna terapija i vježbanje pomažu spriječiti mišiće da se
trajno ne stegnu oko zglobova. Katkada je potreban kirurški
zahvat da se oslobodi stisnute, bolne mišiće.
◼ Kao sredstvo za privremeno olakšanje mišićne napetosti ispituje
se kortikosteroidni lijek, prednison.
◼ U ispitivanju je i gensko liječenje koje bi osposobilo mišiće da
stvaraju distrofin.
◼ Obiteljima s članovima koji imaju Duchenneovu ili Beckerovu
mišićnu distrofiju savjetuje se da potraže genetičara za pomoć u
procjeni rizika prelaska obilježja mišićne distrofije na njihovu
djecu.
Miotone distrofije

◼ MD1 i MD2 su bolesti u kojih je vodeći simtom miotonija uz

ranije navedene značajke miopatije
◼ Multisistemska priroda bolesti
◼ Fenotipska značajka- maskulina distribucija rasta kose u čeonom
dijelu, ptoza kapaka te miopatski izraz lica (MD1)
◼ Osim zahvaćanja srčanog mišića i središnjeg živčanog sustava u
oboljelih od MD1 i MD2 trebamo učiniti i opširnu dijagnostičku
obradu zbog čestog zahvaćanja niza organskih sustava
◼ Myotonia (myo – grčki mišić, tonus – latinski tenzija) označava
abnormalni klinički i neurofiziološki fenomen karakteriziran
otežanom relaksacijom (opuštanjem) ili produljenom
kontrakcijom (stezanjem) poprečno-prugastih mišića.
◼ Klinički se očituje tako da bolesnik nakon voljne kontrakcije
mišića ima teškoća u njihovoj relaksaciji.
◼ Oboljeli najčešće opisuju ukočenost pri započinjanju nekog
naglog pokreta. Karakteristično je da se ukočenost može
smanjiti nakon ponavljanja istog pokreta što se u ovih bolesnika
naziva fenomen zagrijavanja «warm up phenomenon».
 Miotoni poremećaji
◼ Bolest Način nasljedjivanja
◼ Miotona distrofija tip 1 AD
(M. Steinert)
◼ Miotona distrofija tip 2 AD (ZNF9)
(MD2, PROMM, PROMD)
◼ Kongenitalna miotonija
a. Thomsenova bolest AD
b. Beckerova bolest AR
◼ Kongenitalna paramiotonija AD
◼ Periodične paralize AD
◼ Hondrodistrofična miotonija AR
(Schwartz-Jampelov sindrom)
• Miotonija kod hipotireoze (Hoffmanov sindrom)
• Neuromiotonija
• Miotonija izazvana lijekovima
• Miotonija udružena sa malignim oboljenjima
Miotone distrofije
Miotona distrofija (Steinert):
◼ Rijetka, heredodegenerativna bolest odraslih
◼ Miotoni fenomeni (šake, jezik)
◼ Atrofija mišića lica, vrata, m. peroneusa
◼ Katarakta, disfunkcija spolnih žlijezda
Kongenitalna miotonija (Thomsen)
◼ Rijetka, heredofamilijarna, od rođenja,
◼ rigidnost i teškoće opuštanja voljne
muskulature
 POVIJEST MD1

◼ 1888.godine Dana ukazuje na MD kao multisistemsko oboljenje

◼ 1909.godine Steinert daje detaljan opis MD

◼ 1916. godine Rohrer ukazuje na MD kao nasljedno oboljenje

◼ 1918. godine Fleischer navodi autozomno dominantni tip

nasljedjivanja MD

◼ 1992.godine Brook i sur.dokazuju da MD1 nastaje kao posljedica

ekspanzije CTG tripleta na 3’ nekodirajućem dijelu i RNA, gena
za serin-treonin-protein kinazu (MDPK) na hromozomu 19q13.3.
Distrofička miotonija (DM) je najčešći oblik mišićne distrofije odraslih.

Dijagnoza DM je jednostavna, i u većini slučajeva moguća samo na

osnovu kliničke slike.

Godine 1992. lociran je gen za DMPK myotonic dystrophy protein

kinase na q kraku hromozoma 19, koji je odgovoran za nastanak
klasične Štajnertove bolesti, danas poznate kao DM tip 1 (DM1).

Godine 2001. lociran je gen za ZHF9 (contains 7 zinc finger domains and is believed to
function as an RNA-binding protein. A CCTG expansion in intron 1 of the ZNF9 gene results in myotonic
) protein na q kraku hromozoma 9, odgovoran za razvoj
dystrophy type 2
klinički mnogo blaže forme bolesti, prvobitno nazvane proksimalna
mišićna miopatija ili PROMM, danas poznate kao DM tip 2 (DM2).
EMG
 Najčešći poremećaji kod MD1
◼ Glatki mišići usporena pasaža Endokrini sustav atrofija testisa,
jednjaka i crijeva, insulinska rezistencija,
disfunkcija analnog poremećaj faktora rasta
sfinktera i uterusa i drugih hipofiznih funkcija
◼ Srce poremećaj srčanog ◼ Oči katarakta,
provodjenja, srčani degeneracija
blok, poremećaj retine, okularna
ritma,
hipotonija, ptoza,
kardiomiopatija
slabost
◼ Pluća aspiracijska
ekstraokularnih
pneumonija
hipoventilacija
mišića
◼ Periferni živci oštećenje pretežito ◼ Skeletni sustav frontalna
motornih vlakana hiperostoza,
◼ Mozak oligofrenija kod povećana
kongenitalne forme, pneumatizacija
blaga ili umjereno sinusa,
izražena mentalna anomalije
retardacija kod selarne regije
adultne forme, ◼ Koža prijevremena alopecija,
hipersomnija kalcificirajući epiteliomi
DIJAGNOSTIKA

◼ Genska analiza na MD1 i MD2

◼ EMNG
◼ UZV srca i Holter EKG
◼ Elektroforeza i imunoelektroforeza proteina seruma
◼ HbA1c, OGTT i koncentraciju inzulina u serumu
◼ UZV trbuha
◼ MR mozga
◼ Okulistički pregled i biomikroskopski pregled leća
◼ Psihologijsko testiranje
◼ Audiovestibulogram
◼ EEG
◼ Proširenu ednokrinološku obradu
TERAPIJA

◼ Meksiletin, prokainamid,
◼ fenitoin ili karbamazepin
◼ Dehidroepiandrosteron (DHEAS), steroid koji se još
nalazi u fazi kliničkog ispitivanja
◼ Mnogo se nade polagalo u supstitucijsku terapiju
kreatin monohidratom, koja, pokazalo se, nema
značajnije djelovanje na mišićnu snagu
◼ Specijalistička terapija
◼ Fizikalna terapija
STEČENE MIOPATIJE
◼ U upalne miopatije svrstavaju se:

1. miozitis inkluzijskih tijela,

2. dermatomiozitis,
3. poliomiozitis i
4. sindrom preklapanja s mješovitim simptomima
POLIMIOZITIS

◼ Kronična upala poprečno prugastih skeletnih mišića koja obično

podrazumijeva i tipičan simetirčan obrazac zahvaćanja mišićnih
skupina
◼ U slučaju dermatomiozitisa pojavu tipičnih kožnih promjena
◼ Histološko obilježje je negnojna upala skeletnih mišića
◼ Upalne miopatije se liječe protuupalnom/imunosupresivnom terapijom
◼ Mišićna slabost i propadanje (tipično bez boli) relativno su česti znakovi
kroničnih bolesti
DIJAGNOZA

◼ Anamneza, klinička slika, klinički pregled, laboratorij

(koncentracija mišićnih enzima, akutni upalni reaktanti,
autoantitijela) EMNG pregled, histološka potvrda biopsijom
mišića
PM i DM

◼ Poliomiozitis i dermatomiozitis se uz afekciju mišića i kože mogu

očitovati zahvaćenošću zglobova, pluća, srca, probavnog
sustava.
◼ Febrilitet, opća slabost, gubitak tjelesne težine, česti kod
oboljelih od miozitisa.
◼ Slabost mišića je znatno češća od mišićne boli
◼ Zahvaćenost mišića je simetrična
◼ Proksimalne mišićne skupine su tipično zahvaćene
◼ Zahvaćenost mišića zdjeličnog obruča očituje se otežanim
ustajanjem, otežanim hodanje uzbrdo ili nizbrdo ili uz stepenice
◼ Kod zahvaćenih mišića ramenog obruča nemogućnost odizanja
ruku iznad glave
◼ Zahvaćanje muskulature ždrijela dovodi do promuklosti,
regurgitacije hrane i tekućine, uz moguć razvoj pneumonije
DM i PM

◼ Zahvaćanje mišića ždrijela loš je prognostički znak

◼ Kožne promjene u DM variraju od lokaliziranih makuloznih
promjena do teških promjena sa slikom vezikulobulozne
eritrodermije i ulceracija
◼ Kožni simptomi mogu prethoditi mišićnim simptomima
◼ Klasični znakovi DM su Gottronove papule i pojavljuju se u oko
60-80% bolesnika i heliotropni eritem koji se javlja u oko 50%
bolesnika
◼ „Mehaničarska ruka” niz promjena na koži ruku- hiperkeratoza,
ljuskanje, fisure i pukotine kože na prstima ruku
◼ Kalcifikacije mekih tkiva (kalcinoza) najčešće se javlja u
kroničnom, aktivnom i loše kontroliranom DM (lakat, koljeno,
bedro, gluteus)
◼ Artralgije su česte u bolesnika s miozitisom osobito u ranom
stadiju bolesti
Gottronove papule
Heliotropni eritem
◼ Osip tipično zahvaća očne kapke, gdje je heliotropna
diskoloracija (rozoljubičasta, na slici desno) praćena
periorbitalnim edemom)
DM I PM

◼ Dispneja i kašalj
◼ Pluća su najčeše zahvaćen nemišićni organ u PM i DM
◼ Zahvaćenost srca se rijetko klinički očituje, najčešće je riječ o
smetnjama provođenja ili aritmijama, srčano popuštanje ,
perikardijalni izljev, AV blok 3 stupnja
◼ Mišići ždrijela i grkljana – nazalni govor, disfagija, aspiracija
◼ Muskulatura crijeva - žgaravica, gastroezofagealni refluks, sa
pseudoopstrukcijom, malapsorpcijom s proljevima, gubitak TT,
paralitički ileus, distenzija, bolovi u trbuhu
TERAPIJA PM/DM

◼ GLUKOKORTIKOIDI SU POBOLJŠALI ISHODE LIJEČENJA I

PROGNOZU BOLESNIKA
◼ Prednizon 0.75-1mg/kg/dan tijekom 4-12 tjedana ( između
ostalih nuspojava treba misliti ina steroidnu miopatiju koja se
može pojaviti dif dg- egzacerbacija miozitisa)
◼ IMUNOSUPRESIVI
1. METOTREKSAT
2. AZATIOPRIN
3. CIKLOSPORIN (kod zahvaćenih pluća)
4. CIKLOFOSFAMID (ograničena primjena- toksičnost)
5. ANTIMALARICI – HIDROKSIKLOROKIN
TERAPIJA DM/PM

◼ Intravenski imunoglobulini (dobar učinak u liječenju bolesnika s

DM ako su uvedeni rano u tijeku bolesti ali i u terapiji održavanja
u 4-8 tjednim razmacima)Ukupna doza je 2g/kg iv podijeljena u
nekoliko uzastopnih dnevnih doza.
◼ Biološka terapija (različita iskustva u svijetu- antagonisti TNF
alfa, antagonista IL-1Ra anakinre, ekulizumab, rituksimab)
◼ Simptomatske mjere (analgetici, nesteroidni antireumatici,
liječenje srčanog popuštanja, infekcije, serozitisa)
Inclusion Body myositis( miozitis s inkluzijskim
tjelešcima) IBM
◼ Sporadični oblik miozitisa inkluzijskih tijela je upalna miopatija s
mikroskopskim vidljivim inkluzijskim tijelima kod koje dolazi do
progresije slabosti i atrofije mišića s razvojem disfagije tijekom
bolesti.
◼ Nedokazane etiologije i patogeneze
◼ Nema učinkovite terapije
◼ Češća je kod M>Ž
◼ Češće se javlja >50g
◼ Osim sporadičnog postoji i nasljedni oblik bolesti kod kojeg se
ne javlja upalna komponenta
◼ Dif dg. Bolest motoričkog neurona, poliomiozitis
Bolest neuromuskularne
spojnice
◼ MIJASTENIJA GRAVIS
◼ LAMBERT EATONOV MIJASTENIČNI SINDROM
◼ NEUROMIOTONIJA
◼ Autoimune bolesti neuromuskularne sinapse najčešće
za posljedicu imaju mišićnu slabost, a mogu biti
posljedica stvaranja antigena na presinaptičke ili
postsinaptičke antigene.
Normal
 Neuromuskularna spojnica
◼ Myasthenia gravis
◼ Eaton- Lambert syndrom – paraneoplastički sindrom
presinaptički poremećaj.
◼ Boltulizam- botulin toksin blokira oslobađanje ACh.
Anaerobna bakterija se nalazi u zemlji, hrani
kontaminiranom zemljom.
◼ 1-3 dana nakon ingestije-mučnina, povraćanje,
dvoslike, nejasni govor, otežano gutanje te razvoj
mišićne slabosti i uključujući respiratorne mišiće
◼ Nema osjetnih simptoma.
◼ Miastenija gravis (MG) je autoimuna bolest
uzrokovana autoimunim protutijelima na
postsinaptičke antigene neuromuskularne spojnice,
najčešće na dio nikotinskog acetilkolinskog receptora
(NachR), a uzrokuje mišićnu slabost koja je načešće
varijabilne jakosti.
◼

◼ 85% bolesnika MG su pozitivna protutijela na NAchR.

U ostalih 15% bolesnika s generaliziranim oblikom
MG njih 40-50% ima pozitivna protutijela na mišićnu
specifičnu kinazu (MuSK, engl. muscle specific
kinase).
◼ Oko 15% bolesnika s MG ima timom i često imaju
protutijela na dodatne antigene poprečnoprugastih
mišića, kao što su titin ili rajonidin.
◼ U 60 % bolesnika s MG se nalazi hiperplazija timusa,
što je posebice izraženo u mladih žena.
Patofiziologija

◼ Pojačana zamorljivost mijasteničnih mišića temelji se na

patološkoj promjeni neuromuskularnog prijenosa, posljedica
koje je da Ach ne izaziva dostatnu depolarizaciju na završnoj
muskularnoj ploči.
◼ Uzrok je vjerojatno blokiranje postsinaptičke membrane završne
motoričke ploče antitijelima, koja se mogu dokazati u 80%
bolesnika.
◼ Smatra se da je za stvaranje antitijela odgovoran timus. U
otprilike 80% slučajeva oboljelih od mijastenije, mogu se u
timusu naći limfni folikuli, a da timus nije povećan. U tim
zametnim centrima nalaze se elementi nužni za stvaranje
antitijela.
◼ U otprilike 10% bolesnika nalazi se i tumor timusa (timom), od
kojih je trećina maligne naravi.
 Myasthenia Gravis
◼ CT chest
◼ Thymoma 10-15% of MG
◼ (of thymomas, 50% have MG)

◼ >age 30, males

◼ Thymus hyperplasia 60-80%

◼ younger age, females

◼ Anti-Ach Rec Ab +95-100% of the time

w/thymoma
 Učestalost

◼ Žene dva puta češće obolijevaju nego muškarci

◼ Mijastenija se javlja u 1:30 000 stanovnika
◼ U većine se bolesnika znakovi bolesti pojavljuju između 20. i 40.
godine života
◼ U novorođenčadi mijasteničnih majki u 10-20% slučajeva razvija se
mijastenični sindrom
Simptomatika i tijek bolesti

◼ U inicijalnom stadiju pojavljuje se jednostrana ili obostrana ptoza

kapaka
◼ Očni simptomi se nalaze u više od 90% oboljelih, a u 70% njih
postoje kao inicijalni simptom
◼ U 20% bolesnika bolest zahvaća samo vanjske očne mišiće i podizače
kapaka
◼ Daljnjim tijekom bolest zahvaća kranijske mišiće
◼ Bolest se širi na mišiće trupa i udova tako da se slabost prvo
pojavljuje u proksimalnim, a kasnije u distalnim mišićima
◼ Kada bude zahvaćena i interkostalana muskulatura, pojavljuje se
opasnost od zakazivanja disanja
◼ U krajnjem stadiju bolesti trajnija slabost zahvaća gotovo svu voljno
inerviranu muskulaturu i više se ne povlači
◼ Tipično za tijek bolesti jest zahvaćanje novih skupina mišića
◼ Daljnja je značajka izmjenjivanje faza pogoršanja s pojedinačnim
remisijama
Dijagnoza

◼ U većine bolesnika dijagnoza se može ustanoviti kliničkim

testovima na zamaranje.
◼ Drugo, pomoćno sredstvo u postavljanju dijagnoze je primjena
stimulacijske EMG-e, odnosno testa neuromišićne sinapse
(dekrementi odgovor pri repetitivnoj stimulaciji perifernog živca)
◼ Farmakološki dijagnostički testovi ( prostigminski i tenzilonski
test)
◼ Dokazivanje antitijela protiv acetilkolinskih receptora
◼ CT prsišta
FARMAKOLOŠKO TESTIRANJE

PRIJE NAKON

Source Undetermined

57
 Liječenje

◼ Inhibitori kolinesteraze (piridostigmin)

◼ Kortikosteroidi (metilprednizolon)
◼ Imunosupresijski lijekovi (azathioprin)
◼ Timektomija
◼ Plazmafereza
◼ Humani imunoglobulin
 MIJASTENIČKA KRIZA

◼ Izazvana je slabošću dišne muskulature

◼ Danas se uspješno liječi
◼ Uzroci- infekcije, nedovoljno kontrolirana bolest, razni lijekovi
kao ( antipsihotici, antibiotici, beta blokatori, antiepileptici)

◼ TH: neinvazivna ventilcija, imunoglobulini, plazmafereza i

kortikosteroidi
Lambert-Eaton mijastenički sindrom (LEMS)

◼ LEMS je poremećej neuromuskularne sveze u kojem se javljaju

protutijela na P7Q tip voltažnog kalcijskog kanala
◼ Dolazi do defektnog presinaptičkog otpuštanja acetilkolina
◼ Oko 60% oboljelih od LEMS-a imaju pridruženi karcinom pluća
malih stanica
◼ U oko 70% neurološki simptomi se javljaju prije postavljanja
dijagnoze tumora
◼ U simptomatskom liječenju LEMS dobar učinak je
pokazao 3,4-diaminopiridin u dozi 4x10 mg, može biti
kombiniran s piridostigminom, a dobar učinak je
pokazala i primjena IVIG.
◼ U liječenju LEMS je najvažnije liječiti moguću malignu
bolest u podlozi paraneoplastičkog sindroma što u
konačnici dovodi i do zadovoljavajuće redukcije
simptoma LEMS.
bolesti motornog neurona
Progresivne mišićne atrofije
Sinonim: “bolesti motornog neurona”:
◼ Progresivna spinalna mišićna atrofija odraslih
(Aran-Duchenova) - počinje atrofijom malih
mišića šaka, fibrilacijama, sporo se širi ...
◼ Progresivna spinalna mišićna atrofija djece
(Werdnig-Hoffmanova) – počinje od zdjeličnog
pojasa i natkoljenica i širi se u ekstremitete
◼ Amiotrofička lateralna skleroza – kombinacija
lezije gornjeg i donjeg mot. neurona, zahvaća
spinalne i/ili bulbarne mišiće)
Kako odrediti uzrok akutne mišićne slabosti

◼ Bolesti motornog neurona- uzrokovane

su degenerativnim procesom /ALS/,
upalnom bolesti ili su posljedica
aksonalne degeneracije
◼ Charcotova bolest: francuski neurolog među prvima
je opširnije opisao bolesti i izdvojio je ALS od drugih
mišićnih atrofija.
◼ Lou Gehrigova bolest dobila ime po Američkom
igraču bejzbola oboljelom od ove bolesti. Lu Gerig je
na vrhuncu svoje slave obolio i umro od ove bolesti
1941.
◼ Stiven Hoking (Stephen Hawking) koji se smatra
najistaknutijim astrofizičarem današnjice boluje od
bolesti motornog neurona od 1960.
ALS, Bolest motornog neurona (BMN), Lou Gehrigova
bolest, Charcotova bolest

◼ Amiotrofička lateralna skleroza karakterizirana je degeneracijom

motoneurona i nakupljanjem proteina
◼ Najčešća sustavna motorička bolest SŽS-a koja zahvaća gornji i
donji motoneuron
◼ Učestalost 1.8 na 100.000 svjetskog stanovništva
ALS

◼ Pripada skupini neuroloških bolesti, središnjeg živčanog sustava

i primarno zahvaća i gornje i donje motorne neurone.
◼ Jedna je od najčešćih bolesti prouzrokovanih degeneracijom
motornih neurona
◼ Može se javiti sporadično ili kao nasljedna obiteljska bolest
◼ Osobe muškog spola češće oboljevaju 1.5-2:1 u odnosu na
ženski spol

◼ Većina oboljelih je između 50 i 75 godina starosti

◼ Incidencija raste s povećanjem dobi starosti oko 75-80 god.

◼ Srednja životna dob pojave sporadičnih ALS je 65 godina,

prosječna dob obiteljskih oblika ALS je u rasponu 46-55 godina

◼ Prosječno preživljavanje je tri do pet godina, mada se navode

slučajevi mnogo kraćeg ili mnogo dužeg preživljavanja
◼ Razlikujemo:

Češći, sporadični i rjeđi obiteljski oblik bolesti

U 20% obiteljskih slučajeva ALS-a javlja se mutacija gena lociranog

na 21. kromosomu. (SOD1 gen koji stvara Cu/Zn superoksid
dismutazu). Smatra se da smanjena koncentracija mutiranog
enzima ne može štiti stanicu od štetnih slobodnih radikala.

Ekscitotoksičnost glutamata se također navodi kao čimbenik koji

uzrokuje degeneraciju motoneurona
◼ Bolest se češće javlja nakon pedesete godine života
ali nerijetko se bolest može javiti i ranije.
◼ Prosječno trajanje bolesti od prvih simptoma do
kliničke slike koja svojom težinom zadovoljava
kriterije za sigurnu dijagnozu ALS je 13-18 mjeseci.
◼ Progresija simptoma i znakova oštećenja gornjih i/ili
donjih motornih neurona jedna je od najvažnijih
značajki bolesti.
◼ ALS je progresivna bolest i svaki izostanak
pogoršanja i progresije kliničke slike dovodi u pitanje
dijagnozu ALS.
◼ Sama progresija bolesti može biti vrlo spora, posebice
kada su oboljeli mlađi muškarci i kada bolest počinje
motoričkim deficitom na rukama.
◼ Progresivni gubitak mišićne mase i snage, fascikulacijama,
spasticitetom, hiperrefleksijom i ekstenzornim plantarnim
odgovorom.
 ALS

◼ Prisutnost znakova (pozitivni kriteriji)

1. Klinički i EMG znakovi oštećenja donjih motornih

neurona (DMN)
2. Znakovi oštećenja gornjih motornih neurona (GMN)
3. Progresija simptoma i znakova
◼ Odsutnost sljedećih simptoma:
❑ Osjetni simptomi
❑ Poremećaji kontrole sfinktera
❑ Poremećaji vida
❑ Autonomna disfunkcija
❑ Znakovi poremećaja bazalnih ganglija
❑ Demencija tipa Alzheimer
◼ Simptomi koji podržavaju dijagnozu ALS

I. Fascikulacija u jednoj ili više regija

II. Neurogene promjene u EMG
III. Uredne brzine provođenja osjetnih i
motornih vlakana
IV. Odsustvo bloka provođenja
Krv i serum

◼ Hematološka i biokemijska obrada (uključujući

vitamin B12, folnu kiselinu, elektroforezu i
imunoelektroforezu proteina seruma, TSH, FT4, FT3,
PTH, elektroliti: Na, K, Cl, Ca, P
Urin

◼ Kalcij, olovo u 24-satnom urinu, živa, mangan

Likvor

◼ Stanice, citologija, proteini, glukoza, laktat,

elektroforeza, serologija na neurotropne viruse i B
burgdorferi
Neurofiziološka dijagnostika

◼ Elektromiografija
◼ Elektroneurografija
Radiološka dijagnostika

◼ MR (mozak/vratni dio kralježnice, prsni i slabinski dio

kralježnice)
◼ Rtg srca i pluća
TERAPIJA

◼ RILUZOL
Smanjuje oslobađanje glutamata
Produžava život oboljelih za nekoliko mjeseci
Važne su i potporne mjere kao što su mehanička ventilacija,
nazogastrična sonda za hranjenje i multidisciplinarna skrb.

Terapija IGF-1, antioksidansima i cilijarnim neurotropnim faktorom rasta

nije se pokazala učinkovitom
Litij se spominje kao potencijalni lijek
Istražuje se liječenje sporadičnih oblika ALS-a matičnim stanicama
koštane srži koje bi usporile tijek bolesti
◼ Multidisciplinarni pristup je iznimno važan za oboljelog od
ALS i za sve osobe uključene u skrb oboljelog od ALS.
◼ S obzirom da u Hrvatskoj ne postoje specijalizirane klinike za
ALS važno je ohrabriti i uputiti bolesnika da u lokalnoj zajednici i
mjestu stanovanja potraži pomoć različitih stručnjaka, kojima
treba omogućiti trajnu izobrazbu o ALS.
◼ Stručne osobe koje mogu pomoći oboljelom od ALS su:
fizioterapeut, dijetetičar, psiholog, radni terapeut, duhovnik,
logoped, medicinska sestra sa iskustvom i izobrazbom o
palijativnoj skrbi, socijalni radnik i drugi stručnjaci (stručne
osobe za masažu, aromaterapiju i sl).
◼ S obzirom na upite bolesnika ovdje je važno napomenuti da do
sada nema dokaza o učinkovitosti sljedećih preparata:
• Vitamina
• Testosterona
• Koenzima Q10
• Ekstsrakta ginko bilobe
• Ciklosporina
• Intravenske primjene imunoglobulina
• Interferona
• Kopaksona
• Minociklina
• VEGF
• Transplantacije matičnih stanica
◼

◼ Za ALS još uvijek nemamo u širokoj primjeni dostupan

biokemijski ili neki drugi biljeg bolesti. Dijagnoza ALS se još
uvijek postavlja isključivo temeljem progresivne kliničke slike i
isključivanjem drugih bolesti koje mogu uzrokovati slične ili iste
simptome.
◼ Ovdje skrećemo pozornost na neke od tih bolesti pri čemu su
neke lječive ili izlječive (npr. manjak vitamina B12) i to je razlog
što s dijagnozom ALS ne treba žuriti.
Diferencijalna dijagnoza ALS:
➢ Moždano deblo i kralježnična moždina: hereditarna spastička
parapareza, virusne bolesti (mijelitis, rombencefalitis), manjak vitamina
B12, kompresivna mijelopatija, mijelopatija drugog uzroka

➢ Stanice prednjih rogova: spinalna mišićna atrofija, Kennedy sy,

deficit heksozaminidaze A, polio, postpolio sindrom
➢ Bolesti korjenova, pleksusa, živaca: multifokalna motorna
neuropatija, manjak vitamina B12
➢ Mozak: Parkinsonova bolest, Huntingtonova bolest, infarkt mozga,
prionska bolest, multisistemska atrofija, spinocerebelarna ataksija
➢ Neuromuskularna spojnica: miastenija gravis
➢ Mišić: inclusion body miozitis, okulofaringealna mišićna distrofija,
miotona distrofija, metaboličke miopatije, kongenitalne miopatije
➢ Sustavne bolesti: hipertireoza, hipoparatiroidizam, benigne
fascikulacije
Pregled neurološkog
bolesnika

Zavod za neurologiju
KB Dubrava
Pregled neurološkog bolesnika

Zašto radimo neurološki pregled?

Da li je živčani sustav uopće zahvaćen bolešću

Što je zahvaćeno
Anatomska dijagnoza
Klinička dijagnoza

funkcionalna sposobnost živčanog sustava

utvrđivanje mjesta i razloga neurološkog poremećaja
Pregled neurološkog bolesnika

hitna stanja

“hladan” pregled
Pregled neurološkog bolesnika

Dio općeg statusa bolesnika

Prethodi mu i interpretira se u
sklopu drugih općih pokazatelja:

Vitalni znaci
Srce (kardiovaskularni sustav) Inspekcija
Pluća Palpacija
Abdomen Perkusija
Psihički status... Auskultacija
Pregled neurološkog bolesnika

Mentalni status
Pregled neurološkog bolesnika

Mentalni status

Mozgovni živci
Pregled neurološkog bolesnika

Mentalni status

Mozgovni živci

Motorika
Pregled neurološkog bolesnika

Mentalni status

Mozgovni živci

Motorika

Refleksi
Pregled neurološkog bolesnika

Mentalni status

Mozgovni živci

Motorika

Refleksi

Koordinacija i ravnoteža
Pregled neurološkog bolesnika

Mentalni status

Mozgovni živci

Motorika

Refleksi

Koordinacija i ravnoteža

Osjet
Pregled neurološkog bolesnika

Mentalni status

Stanje svijesti
Opće ponašanje

Raspoloženje
Sadržaj misli

Intelektualni resursi (orjentacija, pažnja, sposobnost

prosuđivanja, pamćenje, govorne funkcije, čitanje,
pisanje, razumijevanje...)
Mozgovni živci

Periferni živčani sustav

Motorički 5
Osjetni 3
Miješani 4

Oštećenja:
Supranuklearna
Nuklearna
Infranuklearna
I. fila olfactoria
II. fasciculus opticus
III. n.oculomotorius
IV. n.trochlearis
V. n.trigeminus
VI. n.abducens
VII. n.facialis
VIII.n.statoacusticus
IX. n.glosofaringicus
X. n.vagus
XI. n.accesorius
XII. n.hipoglosus
I. mozgovni živac (Fila olfactoria)
I. mozgovni živac (Fila olfactoria)
 I. mozgovni živac (Fila olfactoria)

Ispitivanje osjeta njuha

čistim mirisnim tvarima

(sapun, vosak, stearin, mirisna ulja i dr.)

Kvantitativna i kvalitativna percepcija

identifikacija osjeta njuha

prostoriji bez mirisa.

zatvorene oči, a
svaka nosnica se ispituje zasebno,
s time da se druga zatvori prstom ispitivača ili vatom
izbjegavati tvari koje umjesto podraživanja olfaktornih živaca, podražuju gustatorne završetke ili periferne završetke živca trigeminusa
(pepermint, kamfor, kloroform, octena kiselina alkohol i formaldehid)
I. mozgovni živac (Fila olfactoria)

Kvantitativni poremećaji osjeta njuha:

1. anosmija – gubitak osjeta njuha
2. hiposmija – smanjenje osjeta njuha
3. hiperosmija – povećana osjetljivost njuha

Kvalitativni poremećaji osjeta njuha:

1. parosmija - analogna paresteziji
2. merosmija - ispad pojedinih kvaliteta mirisa
3. njušne halucinacije: - uncinatus krize
- kakosmije
 II. mozgovni živac (fasciculus opticus)

orijentiramo o oštrini vida i očnoj pozadini

ispitujemo širinu vidnog polja.
II. mozgovni živac (fasciculus opticus)

test konfrontacije

test bilateralnog
simultanog podraživanja
 II. mozgovni živac (fasciculus opticus)

sljepoća (amauroza)

slabovidnost (ambliopija)

skotomi

heteronimna hemianopsija
(biN, biT)

homonimna hemianopsija

kvadrantopsije
(gornja, donja D/L)
N. oculomotorius (III mozgovni živac)
m. rectus superior, m. rectus inferior, m. rectus medialis, m. obliquus inferior, m. levator palpebre superior.

N. trochlearis (IV mozgovni živac)

m. obliquus superior

N. abducens (VI mozgovni živac)

m. rectus lateralis

VI. VI.

IV. IV.
N. oculomotorius (III mozgovni živac)

ophtalmoplegia externa (ptoza, B lateralno i dolje)

ophtalmoplegia interna (midrijaza, gubitak svj.reak.)
ophtalmoplegia compl. (sve)

Parinaudov sindrom:
pareza pogleda prema gore

oštećenje-
gornji kolikuli
pretektalna regija
ili komisura posterior.
Internuklearna oftalmoplegija
Nervus trigeminus (V. mozgovni živac)
Nervus trigeminus (V. mozgovni živac)

površinski osjet (dodir, bol i temperatura)

simetrično, sukcesivno, u svim inervacijskim područjima

Ispitivanje (voljnih) motoričkih funkcija n.V.

-inspekcijom oblika žvakačih mišića (slabost i atrofiju)

Bolesnik:
oponaša ugriz,
čvrsto stišćući zube,

Ispitivač:
palpira žvakače mišiće

refleksi:
kornealni refleks
mandibularni refleks
VII. mozgovni živac (n. facialis)
VII. mozgovni živac (n. facialis)
VII. mozgovni živac (n. facialis)
Nervus vestibulocohlearis (statoakustikus) (VIII)

Nervus acusticus (n. cohlearis)

Ispitivanje osjeta sluha
percepcija niskih i visokih tonova
percepcija vibracije proizvedene glazbenom viljuškom
N. vestibularis

osjet ravnoteže
nistagmus
Nervus glossopharingicus i vagus (IX, X mozgovni živac)

Motorička funkcija:

položaj mekog nepca i uvule u mirovanju i pri fonaciji

artikulacija
gutanje

Refleks mekog nepca

Refleks ždrijela
Nervus glossopharingicus i vagus (IX, X mozgovni živac)
Nervus glossopharingicus i vagus (IX, X mozgovni živac)

Osjet okusa

osjetni dio živca facijalisa (n. intermedius),

živac glosofaringikus,
živac vagus.
Nervus accessorius (XI. mozgovni živac)
Nervus hypoglossus (XII. mozgovni živac)
Motorika

oštećenja:

a) gornjeg motoričkog neurona

(kortikospinalni i kortikobulbarni ili
piramidni put)
b) donjeg motoričkog neurona
c) ekstrapiramidnog sustava
d) motoričkog sustava malog mozga
(cerebellum)
e) neuromišićne spojnice
Motorika

ispitujemo:

1. voljna motorička aktivnost,

2. mišićni tonus,
3. refleksna aktivnost,
4. trofika mišića,
5. koordinacije
6. ravnoteža u stajanju i hodanju.
Motorika -voljna motorička aktivnost

gruba motorička snaga

križani test grube motoričke snage

Motorika -voljna motorička aktivnost

gruba motorička snaga

križani test grube motoričke snage

pozicijsko supinacijski test
Motorika -voljna motorička aktivnost

gruba motorička snaga

križani test grube motoričke snage

pozicijsko supinacijski test
Mingazzini, Barre
Motorika -voljna motorička aktivnost

gruba motorička snaga

križani test grube motoričke snage

pozicijsko supinacijski test
Mingazzini, Barre
Ispitivanje fleksije vrata
Motorika -voljna motorička aktivnost

Tipovi mišićne slabosti:

1. prema stupnju slabosti

pareza – djelomična slabost

plegija – potpuna slabost

2. prema zahvaćenosti regija tijela

monopareza / monoplegija
hemipareza / hemiplegija
dipareza (parapareza) / diplegija (paraplegija)
kvadripareza (tetrapareza) / kvadriplegija (tetraplegija)
Motorika -voljna motorička aktivnost

Stupnjevanje slabosti voljne motorike (0/5 do 5/5)

0 nemogućnost izvođenja kretnje, kljenut ili plegija,

1 vidljiva kontrakcija ali bez kretnje
2 kontrakcija ali bez svladavanja sile teže
3 svladava silu težu uz nešto smanjen opseg kretnje
4 pun opseg kretnje i održavanje ekstremiteta uz svladavanje manjeg opterećenje
5 normalna snaga.
Motorika -tonus mišića

na relaksiranim mišićima
ispitivač pokreće pasivno
oponašanje fizioloških kretnji

hipotonija

hipertonija (spastičnost, rigor)

Motorika -tonus mišića
Motorika -refleksi

vlastiti (miotatski, duboki, mišićni)-monosinaptički

tuđi (površinski ili kožni i sluznički).

fiziološki/patološki
Motorika -refleksi
Motorika -refleksi
Motorika -refleksi

oštećenje refleksnog luka,

bolest mišića (miopatije, distrofije),

oštećenje neuromišićnog prijenosa

(miastenija gravis).
Motorika -refleksi
Motorika -refleksi
Motorika -refleksi
Tuđi refleksi (kožno-trbušni, polisinaptički)
Patološki refleksi
Koordinacija i ravnoteža

1. koordinacija
pravilno, svrsishodno i
pravovremeno odvijanje
jednostavnih i složenih,
statičkih i kinetičkih
motoričkih radnji.

dominantnost ruke!

2. dijadohokineza
3. ravnoteža
Koordinacija i ravnoteža
Koordinacija i ravnoteža
Osjet
Osjet

površinski (eksteroceptivni)
temperatura (T, H- thermoesthesia),
bol (nocicepcija)
grubi dodir (taktilni osjet).

duboki (proprioceptivni)

osjet unutarnjih organa (interoceptivni) osjet.

Osjet

diskriminacija i taktilna lokalizacija osjeta dodira (topoestezija-fini dodir),

kinestezija (Osjet položaja (posturalni osjet) i kretanja (kinestetski osjet),
vibracija
duboka bol

temperatura
bol
grubi dodir
Osjet
Osjet
Osjet
Osjet
PRIJELOMI LUBANJE I
OZLJEDE MOZGA
 KRANIOCEREBRALNA TRAUMA

• Vodeći uzrok smrti u osoba do 40-tih godina života

• Podjela: otvorene i zatvorene traume
• Traumatske ozljede lubanje
• kontuzija lubanje
• fraktura lubanje
• linearna fraktura lubanje
• impresijska fraktura lubanje
• fraktura baze lubanje
 PRIJELOMI LUBANJE

• linearni
• ne zahtijevaju terapiju
• cijele:
• novorođenčad: 2 – 3 mj. potpuno
• djeca: 1 god.
• odrasli: 2 – 3 god., zaostaje na rtg.
• indikatori siline traume
IMPRESIJSKA FRAKTURA LUBANJE

• ozljede uzrokovane direktnim djelovanjem sile koja

uzrokuje utiskivanje koštanih fragmenata u endokranij
• zahtjeva hitnu neurokiruršku intervenciju
• Većinom su otvorene – rizik od infekcije i otjecanja
likvora
 PRIJELOMI LUBANJE

• impresijski
• jednostavna impresijska fraktura – očuvana
predležeća koža
• kirurška terapija samo u slučaju
• jake kompresije korteksa ili slobodnog fragmenta u
parenhimu
• izražena kozmetskog defekta
• složena impresijska fraktura – oštečenje kože
iznad prijeloma
• uvijek je indicirana kirurška terapija
 FRAKTURA BAZE LUBANJE
• mogu biti linearne i impresijske
• Dg: CT (RTG može previdjeti frakturu baze)
• Klinički simptomi:
• periorbitalni hematom (hematomi poput naočala)
• rinolikvoreja
• otolikvoreja
 PRIJELOM BAZE LUBANJE

• Klinički znaci
prijeloma baze
lubanje
• periorbitalni
hematomi
• rhinorrhea, epistaksa
• otorrhea, otorrhagia
• pneumocephalus
• retroaurikularni
hematom
• Battle's sign
PRIJELOMI BAZE LUBANJE
 PRIJELOM BAZE LUBANJE

• likvorska fistula
– infekcija
• tenzioni pneumocefalus
• ozljede krvnih žila na bazi mozga
• traumatske aneurizme ili disekcije
• okluzije krvnih žila
• C-C fistula
 PRIJELOM BAZE LUBANJE

• Prijelom u području temporalne kosti

(piramide)
• longitudinalni: usporedno s petroznom kosti
• češća: 70-90 %
• likvoreja ili otoragija (rinoreja)
• konduktivna nagluhost
• faciopareza 10 – 20% bolesnika
• transverzalna: perpendikularno na petroznu kost
• rijeđe: 10-30%
• oštečenje kohleje i labirinta
• osjetilna gluhoća (senzoneuralna)
• faciopareza 40 - 50% bolesnika
 PRISTUP BOLESNIKU

• opća pravila prve pomoći

• A /airway/
• B /breathing/
• C /circulation/
• osiguranje vratne kralježnice
• brzi pregled toraksa, abdomena, zdjelice i
ekstermiteta (politrauma)
• orijentacijski neurološki pregled
• stanje svijesti, zjenice, lateralizacija.
Prognostički je najvažniji motorički odgovor ! 5
U slučaju lateralizacije u obzir se uzima bolji odgovor!
4

2
PODJELA PREMA TEŽINI OZLJEDE

• LAKA GCS 15 – 14 (13)

• SREDNJA GCS 9-13 (12)

• TEŠKA GCS 3-8

GCS < = 8 ZAHTIJEVA INTUBACIJU I
MEHANIČKU VENTILACIJU
 TRAUMATSKE OZLJEDE MOZGA

• Ozljede mozga
• potres ili komocija mozga (blaga moždana trauma)
• kontuzija mozga (teška moždana trauma)
• Kompresija mozga (posljedica pomaka moždanih masa)

• Intrakranijska krvarenja
• epiduralni hematom
• subduralni hematom
• intraparenhimalni hematom
• traumatski SAH

• Strijelne i eksplozivne ozljede

POTRES MOZGA (COMMOTIO CEREBRI)

• reverzibilna traumatska paraliza živčanih funkcija

• kratkotrajna (od nekoliko sek. do nekoliko sati)
• nema strukturalnog oštećenja mozga
• može biti I., II. Ili III. Stupnja
• težina se procjenjuje GCS ljestvicom (13-15)
• simptomi:
• poremećaj svijesti (do 30 min.)
• posttraumatska amnezija – retrogradna ili anterogradna
(max. do 24h)
• glavobolja, vrtoglavica, poremećaj koncentracije

Th: mirovanje kroz nekoliko dana

ne očekuju se trajne posljedice
 POTRES MOZGA
(COMMOTIO CEREBRI)

• isključivo akceleracijsko
deceleracijska ozljeda

• tipičan je kratkotrajni gubitak adekvatnog neurološkog

funkcioniranja koji se spontano povlači
• nema morfoloških promjena na mozgu
• nema radioloških znakova
• ponovna trauma mozga unutar 7 – 10 dana –
mogućnost malignog edema mozga (SIS - Second
Impact Syndrome)
 KONTUZIJA MOZGA
(CONTUSIO CEREBRI)

• može se nalaziti na mjestu traume ili na

mjestu prijenosa silnica unutar kranija
 KONTUZIJA MOZGA
(CONTUSIO CEREBRI)

• klinička slika, vrlo šarolika, žarišni nrl ispadi)

• opći simptomi mogu biti vrlo blagi !
• CT mozga:
• intracerebralni hematom
• traumatski SAH
• Th: konzervativna / kirurška
KONTUZIJA MOZGA
(CONTUSIO CEREBRI)
 EPIDURALNI HEMATOM
(HEMATOMA EPIDURALE)

• mlađi ljudi (20 – 40%)

• djeca i starci rijetkost
• akutna prezentacija
• 90% fraktura kranija
• najčešća lokalizacija epiduralnog
hematoma je sljepoočna regija
 EPIDURALNI HEMATOM
(HEMATOMA EPIDURALE)

• Arterijsko krvarenje! - tipično lezija a. meningike

medije - 70%
• rijeđe vene ili duralni sinusi
• Kl.slika: inicijalni gubitak svijesti – lucidini interval -
sekundarni gubitak svijesti
• postupni razvoj nrl deficita
• koma, uklještenje
• th: kirurška
• Prognoza: može imati smrtni ishod
ukoliko se pravodobno ne liječi
EPIDURALNI HEMATOM
(HEMATOMA EPIDURALE)
EPIDURALNI HEMATOM
(HEMATOMA EPIDURALE)
 SUBDURALNI HEMATOM
(HEMATOMA SUBDURALE)

Vrsta Vremenski
period CT

Akutni 1-3 dana Hiperdenzni

Subakutni 4 dana – 2 do 3 Izodenzni

tjedna
Kronični > 3 tjedna Hipodenzni
AKUTNI SUBDURALNI HEMATOM
(HEMATOMA SUBDURALE ACUTUM)

• Stariji ljudi, djeca

• fraktura nije u podlozi
• krvarenje je često polaganije
(vensko krvarenje)
• konkavnog oblika, prati površinu
hemisfere
• klin. slika odgovara lokalnoj
kompresiji i povišenju ICP
AKUTNI SUBDURALNI HEMATOM
(HEMATOMA SUBDURALE ACUTUM)

• terapija je kirurška
• prognoza ovisi o dobi bolesnika, stanju kod dolaska,
vremenu od ozljede
• pitanje udruženih ozljeda (politraume)
• GCS < 8, više od 4 sata od ozljede smrtnost je oko
80%
• GOLDEN HOUR
AKUTNI SUBDURALNI HEMATOM
(HEMATOMA SUBDURALE ACUTUM)
KRONIČNI SUBDURALNI HEMATOM
(HEMATOMA SUBDURALE CHRONICUM)

• u pravilu kod starijih ljudi

• izodenzan ili hipodenzan
• kompresijski učinak
• inkapsuliran
• stalno rekrvarenje
• mosne vene
• ovojnica
KRONIČNI SUBDURALNI HEMATOM
(HEMATOMA SUBDURALE CHRONICUM)

• klinička slika nespecifična

• znaci CVI
• promjene ponašanja
• epi atake
• terapija je kirurška
• prognoza je dobra
 STRIJELNE OZLJEDE
(VULNERA SCLOPETARIA ET EXPLOSIVA)
 KRANIOCEREBRALNE OZLJEDE
PERSPEKTIVE

• prevencija

• poboljšanje transporta u bolnicu

• trauma centri
TUMORI SREDIŠNJEG
ŽIVČANOG SUSTAVA
TUMORI SREDIŠNJEG ŽIVČANOG
SUSTAVA

Heterogena skupina neoplastičnih tvorbi

koje nastaju u svim životnim dobima i
zahvaćaju različite dijelove SŽS-a i PŽS-a
 Podjela
primarni (cca 50%)
◼ mozga
◼ mozgovnih ovojnica
◼ horoidnog pleksusa
◼ kranijalnih živaca (VIII, rijeđe V)
◼ hipofize
sekundarni (cca 50%)
◼ metastatski
širenje iz okolice
 Primarni tumori mozga

gliomi 40%
meningeomi 15 – 20%
adenomi hipofize 10%
neurinomi 8 – 10%
ostali 20%
 Primarni tumori mozga

Glijalni tumori (gliomi)– 40% svih primarnih

tumora (većinom su maligni)
◼ astrocitomi
◼ oligodendrogliomi
◼ ependimomi

75% svih glioma – astrocitomi i glioblastomi

78% malignih tumora
Neglijalni tumori
Primarni tumori mozga
 Primarni tumori mozga

dječja dob:
◼ piloidni (pilocistični) gliom
◼ gliomi debla
◼ ependimomi
◼ meduloblastom
◼ kraniofaringeom
◼ teratom
češći su tumori u stražnjoj lubanjskoj jami
 Sekundarni tumori mozga

metastaze udaljenih karcinoma

◼ pluća
◼ debelo crijevo
◼ bubreg
◼ melanom
◼ dojka
 Tumori mozga
simptomatologija

lokalno djelovanje tumora

povišenje ICP
 Tumori mozga
simptomatologija

glavobolja
epileptički napadaji
žarišni neurološki simptomi: smetnje
motorike, koordinacije i senzorija (sluh, vid)
kognitivne i psihičke promjene
 Povišenje ICP

glavobolja (inicijalni simptom)

povraćanje (mass effect s kompresijom moždanog
debla)
epi atake (incijalni simtom u 1/3 bolesnika)
hidrocefalus
poremećaj svijesti
Povišenje ICP
 Dijagnostika

anamneza i heteroanamneza
opći i neurološki status
radiološka obrada (CT, MRI, DSA)
biopsija mozga (stereotaksija)
 Radiološki nalazi
Kompjuterizirana tomografija (CT)
◼ bez i s kontrastom
 Radiološki nalazi
Magnetna rezonancija (MRI)
 Liječenje tumora mozga

kirurško
◼ kurativno
◼ redukcija
◼ palijativno
vanjsko zračenje
intersticijsko zračenje
kemoterapija
radiokirurško “gamma knife”
 “Gamma knife”

radioaktivni kobalt
stereotaktički princip
fokusirano zračenje
jednokratno
tumori, AVM
 Tumori leđne moždine

podjela kao i kod tumora mozga

◼ primarni
◼ sekundarni
◼ širenje iz okoline
rijetki
najčešće dobroćudni (uvjetno)
 Tumori leđne moždine

prema lokalizaciji
◼ intramedularni
◼ ekstramedularni
ekstramedularni – intraduralni
◼ meningeomi, neurinomi, ependimom filuma
ekstraduralni
◼ intravertebralni (intraosealni)
 Tumori leđne moždine
(simptomatologija)

oštećenja dugih puteva

◼ pareze ili paralize
oštećenje kontrole mokrenja
i stolice
oštečenje korijena živca
 Tumori leđne moždine
(dijagnostika)

rtg
CT
MRI
 Tumori leđne moždine

osnovno liječenje je kirurško

iradijacija
◼ metastatski tumori kralježaka
kemoterapija - rijetko
VERTIGO

Zavod za neurologiju
Klinička bolnica Dubrava
Vertigo

◼ Subjektivan osjećaj rotatornog ili linearnog kretanja

okoline ili bolesnika

◼ Jedan od najčešćih simptoma

◼ Uzroci: otogeni, neurološki, sistemski, neprepoznati

Anamneza
Anamneza:

◼ Tip vrtoglavice
• Rotatorni vertigo - osjećaj “kao da je na vrtuljku”
(vestibularni neuronitis)
• Posturalni vertigo – osjećaj “vožnje na brodu”
(bilateralna vestibulopatija)
Anamneza:

◼ Tip vrtoglavice
◼ Trajanje vrtoglavice
• Sekunde ili minute (vestibularna paroksizmija)
• Minute ili sati (TIA stražnjeg sliva)
• Sati (Meniereova bolest)
• Dani ili tjedni (vestibularni neuronitis)
Anamneza:
◼ Tip vrtoglavice
◼ Trajanje vrtoglavice
◼ Precipitirajući i egzacerbirajući čimbenici
• Mirovanje (vestibularni neuronitis)
• Hodanje (bilateralna vestibulopatija)
• Okret glave u stranu (vestibularna paroksizmija)
• Promjena položaja tijela – okretanje u krevetu
(BPPV)
• Određene socijalne situacije i okolina (fobični
posturalni vertigo)
• Kašljanje, glasni zvukovi određene frekvencije
(Tulliov fenomen kod perilimfne fistule)
Anamneza:

◼ Tip vrtoglavice
◼ Trajanje vrtoglavice
◼ Precipitirajući i egzacerbirajući čimbenici
◼ Prateći simptomi
• Unutarnje uho – tinitus, oštećenje sluha, pritisak u
uhu
• Centralni uzrok – dvoslike, disfagija, dizartrija,
pareza, poremećaj osjeta...
Svaka anamneza treba sadržavati!!!!!!

◼ opis vrtoglavice
◼ kako vrtoglavica započinje
◼ koliko dugo traje
◼ koliko često se pojavljuje
◼ okolnosti u kojima se javlja
◼ pridruženi simptomi
◼ lijekovi
Centralne vrtoglavice
◼ Blaže, ali dugotrajnije vertiginozne senzacije
◼ Blaži vegetativni poremećaji
◼ Izrazitiji poremećaji ravnoteže (ataksija)
◼ Bidirekcijski nistagmus (ne smanjuje se fiksacijom)

Periferne vrtoglavice
◼ Jak rotacijski vertigo
◼ Izraženi vegetativni poremećaji
◼ Jednosmjerni nistagmus (smanjuje se fiksacijom)
◼ Gubitak/oštećenje sluha
Periferni uzroci vrtoglavice

◼ Benigni paroksizmalni pozicijski vertigo (BPPV)

◼ Vestibularni neuronitis/labirintitis

◼ Meniereova bolest

◼ Vestibularna paroksizmija

◼ Bilateralna vestibulopatija

◼ Cervikogeni vertigo
Benigni paroksizmalni pozicijski vertigo

- najčešći uzrok vrtoglavice

- incidencija 10.7-64/100000 godišnje

- pojavljuje se u bilo kojoj dobi, najčešće iznad 60.g

- ž:m – 2:1 (hormonski utjecaj na metabolizam kalcija)

- Etiologija: - primarni ili idiopatski (60- 90%)

- sekundarni - nakon traume glave
- vestibularni neuritis
- Mb Meniere
- migrena (mlađi bolesnici)
Patogeneza:

◼ Otoliti (otokonije) se
odvoje od vlastastih
stanica membrane
utrikulusa (spontano, trauma,
upala labirinta)

◼ Kreću se endolimfom,
ulaze u semicirkularne
kanale (stražnji)
Klasifikacija prema lokalizaciji:

- Posteriorni 85-95%

- Horizontalni (lateralni) 5-15%

- Anteriorni (superiorni) < 1%

- Bilateralni (trauma)

- Višekanalni
BPPV

- Kratke (30-60 s), nagle epizode rotatornog vertiga

uzrokovane promjenom položaja glave
- okretanje u krevetu
- uspravljanje ili saginjanje
- ekstenzija glave pri pogledu prema gore – vertigo gornje police
BPPV stražnjeg kanala:

- Kratke, nagle epizode rotatornog vertiga uzrokovane

promjenom položaja glave (okretanje u krevetu, uspravljanje ili
saginjanje, ekstenzija glave pri pogledu prema gore – vertigo gornje police)

- Tijekom atake pojava jednosmjerni rotatorni

nistagmus u trajanju od oko 30 s

- Između ataka vrtoglavice uredan neurološki status

- Dijagnoza se postavlja pomoću Dix-Hallpike testa

 Dix-Hallpike test
- Bolesnik sjedi pod kutem od
90° - glava mu se okrene u
desno za 45°
- Brzo se spusti ispod
horizintalne ravnine za oko
30° - pogled zadrži u desnu
stranu
- Isto ponoviti s položajem
glave u lijevu stranu
- Na zahvaćenoj strani -
jednosmjerni rotatorni ny
prema niže položenom uhu
- Latencija od 5-20s
- Ograničeno trajanje oko 30s
- Atenuacija kod ponavljanja
 Kontraindikacije za Dix-Hallpike test

- Značajna stenoza VB sliva

- Cervikalna stenoza
- Izražena kifoskolioza
- Ograničene kretnje u vratu
- Teški reumatoidni artritis
- Cervikalna radikulopatija
- Pagetova bolest, ankilozantni spondilitis
- Ozljede medule spinalis
- Izrazita pretilost
Tijek

◼ Spontana regresija simptoma – otoliti izašli iz kanala

(tjedni - mjeseci)

◼ Neliječen – perzistira u oko 30% bolesnika (partikli

ostaju u kanalima)
Liječenje

◼ Postupci sa ciljem repozicije otolita

◼ Postupci sa ciljem oslobađanja otolita

◼ Vježbe habituacije
 Epley manevar

◼ Repozicija otolita

◼ Povratak otokonija iz
stražnjeg
semicirkularnog kanala
u urikulus (reapsorpcija)

◼ Trenutno olakšanje
◼ Sjedeći položaj pod kutem
od 90°, glava ravno (A)
◼ Poleći bolesnika s glavom
okrenutom u zahvaćenu
stranu, ispod horiz. linije za
30° - ostati 30s (B)
◼ Okrenuti glavu na suprotnu
stranu - ostati 30 s (C)
◼ Bolesnika okrenuti na bok,
pri tome ne pomicati glavu
(D)
◼ Sjedeći položaj, glave
okrenute prema zdravoj
strani (E)
Upute nakon Epley-a

◼ Zabrana upravljanja motornim vozilima

◼ Ne ležati na ravnom 2 dana
◼ Izbjegavati poslove s dugotrajnom ekstenzijom vrata
◼ Spavati na “zdravoj strani”
 Semont postupak
◼ Oslobađanje otolita
◼ Kupulolitijaza
◼ Bolesnik sjedi sa glavom
okrenutom za 45° u zdravu
stranu
◼ Legne na bok na zhvaćenu
stranu – 30s
◼ Brzo se prebacuje na drugu
stranu (glava i dalje pod 45°) 30 s
◼ Polagano se vraća u prvotni
položaj
◼ 3x zaredom, 3x na dan kroz 3
dana
 Brandt-Daroff vježbe

◼ Habituacija s ciljem
disperzije otolita
◼ Indicirano za bolesnike
s neodgovarajućim
učinkom na Epley
◼ 5 serija 3x dnevno kroz
2 tjedna
◼ 98% uspješnosti nakon
3-14 dana
BPPV horizontalnog kanala

◼ Rjeđi (anatomski razlozi)

◼ Najčešće posljedica Epley-a
◼ Pozicijski vertigo (okretanje u krevetu)
◼ izazivanje geotropnog ny (prema podu)
apogeotropnog ny (prema stropu)
BPPV prednjeg kanala

◼ Izuzetno rijedak

◼ Pri izvođenju Dix-Hallpike testa pojava vertikalnog

nistagmusa prema dolje

◼ 15/17 bolesnika dobar odgovor na Epley

◼ Kod bolesnik sa dijagnozom BPPV-a nije potrebno:

– neuroradiologijsko snimanje

- vestibularno testiranje

- rutinsko liječenje sa vestibularnim supresorima

(benzodiazepini, antihistaminici)
 Vestibularni neuronitis

◼ Monofazična bolest naglog nastupa

◼ Rotacijski vertigo praćen mučninom i povraćanjem
◼ Spontani, unidirekcijski, horizontalno –rotatorni
nistagmus (smjera suprotnog od zahvaćenog uha; pojačava
se na otklon fiksacije – Frezelove naočale)
◼ Romberg pozitivan (padanje na zahvaćenu stranu)
◼ Sluh očuvan
 Vestibularni neuronitis
◼ Monofazična bolest naglog nastupa
◼ Rotacijski vertigo praćen mučninom i povraćanjem
◼ Spontani, unidirekcijski, horizontalno –rotatorni
nistagmus (smjera suprotnog od zahvaćenog uha; pojačava
se na otklon fiksacije – Frezelove naočale)
◼ Romberg pozitivan (padanje na zahvaćenu stranu)
◼ Sluh očuvan
◼ AKUTNI LABIRINTITIS - oslabljen sluh
◼ Etiologija: reaktivacija HSV 1
◼ Dijagnoza: klinički pregled i kaloričko testiranje
(nedostatan kalorički odgovor na zahvačenoj strani)
 Head-thrust test

◼ Bolesnik fiksira pogled

(npr. ispitivačev nos)
◼ Promatranje bulbusa pri
blagom okretu glave u
lijevo i desno
◼ Refiksacijska sakada na
zahvaćenoj strani
Tijek:
◼ Najčešće spontano prolazi
◼ Obično oporavak unutar tjedan dana
◼ Kod 25% bolesnika nestabilnost kroz 2 mjeseca

Liječenje:
◼ Kortikosteroidi – prednizon 1mg/kg 10 dana (uz tappering 5 mg
svaka 3 dana)
+ ev. valacyclovir
◼ U akutnoj fazi - antiemetici, supresori vestibularne funkcije
(diazepam)
◼ Fizikalna terapija - centralni kompenzatorni mehanizmi
 Ménièrova bolest
◼ Rotatorni vertigo, oslabljen sluh, tinitus, osjećaj punoće u uhu

◼ Paroksizmalni napadaji vrtoglavice obično 2-3 sata

(minimalno 20 minuta)

◼ Endolimfatični hidrops
– periodične rupture membrane koja dijeli endo i perilimfatični prostor
- Ca inducirana depolarizacija vestibulokohlearnog živca

◼ Liječenje: atake vrtoglavice – antivertiginozni lijekovi

(dimenhidrat)
profilaksa – dijeta bez soli, smanjen unos tekućine
- diuretici
- betahistin
- transtimpanička instilacija gentamicina
- i kortikosteroida
- kirurško liječenje
 Cervikogeni vertigo

◼ Mit ?
◼ Cervikalna spondiloza prisutna u oko 70% bolesnika
u dobi od 50-75 god.
◼ 50-65% tih bolesnika ima vertigo i nestabilnost
◼ Posljedica degenerativnih promjena na kralježnici
◼ Proprioceptivne abnormalnosti zbog disfunkcije
vratne kralježnice
◼ Posljedica rotacije glave u odnosu na trup
◼ Liječenje: fizikalna terapija i betahistin
 Centralni uzroci vrtoglavice

VASKULARNI
• Vertebrobazilarna TIA
• Moždani udar
• Tromboza venskih sinusa
• Disekcija vertebralne arterije
• Cerebelarno krvarenje
• Subclavian steal sy
• Mikrovaskularna kompresija
 Centralni uzroci vrtoglavice
VASKULARNI

UPALNI/ZARAZNI
• Multipla skleroza
• PML
• Kronični meningitis
• Angiitis SŽS
• Encefalitis moždanog debla
 Centralni uzroci vrtoglavice

VASKULARNI
UPALNI/ZARAZNI

TUMORI
• Meduloblastom, gliomi, hemangioblastomi, metastaze
• Akustički neurinom
• Paraneoplastički sy
• Karcinomatoza moždanih ovojnica
• AVM
 Centralni uzroci vrtoglavice

VASKULARNI
UPALNI/ZARAZNI
TUMORI

POREMEĆAJI U PODRUČJU BAZE LUBANJE

• Arnold-Chiarieva malformacija
• Atlanto-aksijalna dislokacija
• Bazilarna invaginacija
 Centralni uzroci vrtoglavice

VASKULARNI
UPALNI/ZARAZNI
TUMORI
POREMEĆAJI U PODRUČJU BAZE LUBANJE

DEGENERATIVNE BOLESTI
• Multisistemna atrofija (autonomni poremećaj)
• Cerebelarna degeneracija
• Ostale neurodegenerativne bolesti
 Centralni uzroci vrtoglavice

VASKULARNI
UPALNI/ZARAZNI
TUMORI
POREMEĆAJI U PODRUČJU BAZE LUBANJE
DEGENERATIVNE BOLESTI
LIJEKOVI
OSTALI
 Fobični posturalni vertigo

◼ Drugi po učestalosti uzrok vertiga

◼ Posturalni vertigo, nestabilnost u hodu, strah od pada
◼ Anksioznost tijekom ili nakon atake vertiga
◼ Uredan neurološki status
◼ Obično u podlozi opsesivno kompulzivni poremećaj ili
depresija
◼ Precipitirajući čimbenici: gužva, vožnja...
◼ Poboljšanje simptoma: sportska aktivnost, male količine
alkohola
◼ Liječenje: psiho-edukativna terapija, sport,
kognitivna bihevioralna terapija/SSRI
 Bazilarna migrena
◼ Najmanje 2 atake migrene koje zadovoljavaju slijedeće
kriterije:
◼ Aura koja se sastoji od najmanje 2 slijedeća (bez mot. slabosti)

- dizartrija - hipoakuzija
- vertigo - diplopija
- tinitus - ataksija
- vizualni simpt. - blaži poremećaj svijest
(T i N polje oba oka) - istovremeno bilater. parestezije

◼ Najmanje jedan slijedeći:

- barem jedan simptom aure postepeno se razvija kroz 5 minuta,
a slijedeći simptom se razvija kroz više od 5 min nakon prvog
- simptom aure traje >5 min <60 min
◼ Slijedi glavobolja koja zadovoljava kriterije za migrenu
 Vestibularna epilepsija

◼ rijetki centralni uzrok vertiga

◼ Posljedica lezija:
- temporalnog režnja (primarni vestibularni korteks)
- parijetalnog režnja (asocijativni vestibularni korteks)

◼ Bolesnici obično imaju GM ili CPA napadaje (vertigo može

biti aura)
POGLAVLJE 10

VRTOGLAVICE
Vrtoglavica je izuzetno česti neurološki simptom. Iako se veliki broj bolesti i stanja
može prezentirati simptomima koje bolesnici opisuju kao vrtoglavicu, pravilnim pristupom
bolesniku može se identificirati pravi uzrok vrtoglavice i započeti pravodobno i adekvatno
liječenje u velikog broja bolesnika. Prilikom pristupa bolesniku s vrtoglavicom uvijek je
potrebno dobiti odgovore na nekoliko ključnih pitanja:
1. Ima li bolesnik vrtoglavicu u užem smislu riječi?
2. Je li vrtoglavica uzrokovana centralnim ili perifernim poremećajem?
3. Radi li se kod bolesnika o BPPV (Benigni Paroksizmalni Pozicijski Vertigo) ili o
nekom drugom poremećaju?
Za pojednostavljeni prikaz pristupu bolesniku s vrtoglavicom vidi Sliku 1.

VRTOGLAVICA

Je li vrtoglavica prisutna konstantno ili epizodično?

Epizodično Konstantno

Javljaju li se epizode spontano ili su provocirane? Je li spontano nastala ili nakon uzimanja toksina
lijekova ili nakon traume?

Provocirane
Provocirane Spontane
Spontana Trauma/
Toksin

Dix-Hallpike Menierova Nistagmus

bolest
Barotrauma
Vestibularna
Pozitivan Negativan migrena smjerno Uzrokovana
pogledni Vertikalni lijekom
Funkcionalna
horizontalno-
vrtoglavica Bidirekcijski
rotatorni,
BPPV Obrada unidirekcijski
alternativnog
uzroka-
ortostatska
hipotnzija?
Periferni Centralni
uzrok uzrok

Slika 1. Pojednostavljni algoritam pristupu bolesniku s vrtoglavicom (preuzeto od Dizziness: Approach to

Evaluation and Management, Muncie HL,Sirmans SM, James E, Am Fam Physician. 2017 Feb 1;95(3):154-162.)
 1. Ima li bolesnik vrtoglavicu u užem smislu riječi?
Iako bolesnici vrlo često opisuju vrtoglavicu kao simptom, vrtoglavica u užem smislu
riječi označava subjektivni osjećaj rotacije prostora oko vlastite osi. Kao takvu važno ju je
razlikovati od ataksije, presinkope i funkcionalne vrtoglavice.

- Ataksija označava nestabilnost prilikom hoda. Iako se i kod vrtoglavica javlja ataksija, svaka
ataksija nije praćena subjektivnim osjećajem rotacije prostora oko vlastite osi. Primjeri
ataksija koji nisu praćeni vrtoglavicom su senzorne polineuropatije, cerebrovaskularni
sindromi malog mozga kao i mnoge neurodegenerativne bolesti kao što su
spinocerebelarna ataksija i progresivna supranuklearna paraliza.
- Presinkopa označava bolesnikov osjećaj da će izgubiti svijest. Presinkopa ja kratkotrajni
skup simptoma koji čine smetenost, tunelski vid, mučnina, preznojavanje, palpitacije srca,
zamagljen vid, tinitus i slab sluh, glavobolja, opća slabost. Ukoliko nakon tih simptoma
nastupi gubitak svijesti, radi se o sinkopi, no ukoliko isti ne nastupi, to stanje nazivamo
presinkopom. Obzirom da su uzročnici presinkope i sinkope isti, za oba stanja vrijede ista
pravila u dijagnostičkoj obradi i liječenju. Glavni uzročnici presinkope su primarne bolesti
srca i refleksna vazomotorna nestabilnost, no svakako postoje i mnogi drugi.
- Funkcionalna vrtoglavica je relativno novi pojam za psihogenu vrtoglavicu; vrtoglavicu
koja nije uzrokovana poremećajem ili oštećenjem perifernog ili središnjeg živčanog
sustava. Ovdje spada veći broj poremećaja i stanja koje se zajedno sve klasificiraju u
funkcionalne vrtoglavice.

2. Je li vrtoglavica uzrokovana centralnim ili perifernim poremećajem?

Ukoliko smo kliničkim pregledom i anamnezom doznali da

Horizontalni nistagmus
se kod bolesnika radi o vrtoglavici, potrebo je ustanoviti je li
vrtoglavica nastala zbog oštećenja središnjeg živčanog
sustava. Kod odgovora na ovo pitanje od najveće nam je
pomoći neurološki pregled. U neurološkom pregledu
posebnu je pozornost potrebno posvetiti nistagmusu. Vertikalni nistagmus
Nistagmus je poremećaj koji izaziva nevoljne ritmične
pokrete očima u stranu, vertikalno ili rotacijski (Slika 2).
Nistagmus može biti prisutan u neutralnom položaju ili se
može javljati samo kod usmjeravanja pogleda lateralno i/ili
Rotatorni nistagmus
vertikalno (smjerno pogledni). Nistagmus također opisujemo
i prema smjeru, stoga nistagmus može biti unidirekcijski ili
bidirekcijski. Unidirekcijski nistagmus je nistagmus koji ima
brzu i sporu komponentu. Brza komponenta označava Slika 2. – nistagmus (preuzeto s:
Neurological examination;
iznenadan trzaj oka u jednu stranu, a spora sporiji povratak
https://www.amboss.com/us/know
oka natrag u raniji položaj. Po povratu u raniji položaj ledge/Neurological_examination/
ponovno uslijedi brza komponenta itd. Smjer nistagmusa se određuje prema brzoj
komponenti. Važno je napomenuti da se kod nekih ljudi javlja fiziološki nistagmus; radi se o
horizntalno-rotatornom nistagmusu koji se javlja u krajnjim položajima oka prilikom
lateralnog pogleda. Fiziološki nistagmus mijenja smjer (kod pogleda u lijevo je lijevostrani, kod
pogleda u desno desnostrani) i često se icsrpljuje. Kao takav ne upućuje na patološko zbivanje.
Bidirekcijski nistagmus nema brzu i sporu komponentu već su obje komponente (npr. prema
lijevo i natrag prema desno; prema gore i natrag prema dolje…) jednake brzine. Karakteristični
periferni nistagmus je smjerno pogledni horizontalno-rotatorni, unidirekcijski koji se smanjuje
na fiksaciju, dok je centralni bidirekcijski i/ili vertikalni. Odsustvo nistagmusa unatoč prisutnim
simptomima vrtoglavice upućuje na centralni uzrok vrtoglavice. Osim nistagmusa, od velike
su važnosti u procjeni i head-imulse test kao i skew devijacija. Head impulse test se provodi
tako da se pacijentu prvo naloži da tijekom izvođenja cijelog testa ima pogled fiksiran na jednu
točku ispred sebe (primjerice nos ispitivača). Nakon toga ispitivač naglo okreće glavu pacijenta
za 10-15 stupnjeva u stranu. Kod zdravog ispitanika očekuje se da unatoč okretu glave pogled
ispitanika ostaje cijelo vrijeme fiksiran. Gubitak fiksacije prlikom laterofleksije nakon čega
usliejd korektivna sakada ukazuje na oštećen ipsilateralni vestibulokularni refleks, te kao
takva ukazuje na periferni uzrok vrtoglavice. Skew devijacija se opisuje kada se zjenice oka
ispitanika ne nalaze u istoj vertikalno ravnini (vertikalno su neusklađene). Ispituje se
zatvaranjem svakog oka zesebno. Kod patološkog nalaza se očekuje skew devijacija odmah po
otvaranju kontralateralnog oka. Skew devijacija ukazuje na centralni poremećaj.

Nadalje, obzirom da se strukture mozga odgovorene za nastanak centralne vrtoglavice

nalaze u malom mozgu jako blizu moždanog debla s kojim često dijele i istu vaskularizaciju,
centralna vrtoglavica je nerijetko praćena i ostalim ispadima u neurološkom statusu kao što
su anizokorija zjenica, dizmetrija ekstremiteta, dizartrija, motoriča slabost ekstretmiteta,
dvoslike, ispad osjeta itd.

Najčešći uzročnici centralnih vrtoglavica su: vestibularna migrena, kronična subjektivna

vrtoglavica, mal de debarquement (kronična bolest vožnje), epileptički vertigo (žarišni
epileptički napadaji koji se očituju vrtoglavicom), poremećaji kraniocervikalnog prijelaza
(Chiari malformacija), multipla skleroza, cerebrovaskularne bolesti itd.

3. Radi li se kod bolesnika o BPPV-u (Benigni Paroksizmalni Pozicijski Vertigo)?

BPPV (Benigni Paroksizmalni Pozicijski Vertigo) je najčešći uzročnik vrtoglavice.

Prevalencija BPPV-a tijekom života je 2,4%, a jednogodišnja prevalencija je oko 1,6%. Većina
epizoda BPPV-a traje nekoliko tjedana, ali mogu trajati mnogo dulje, ponekad čak i godinama.
BPPV karakteriziraju epizode vrtoglavica koje obično traju od 10 do 30 sekundi. Vrtoglavice se
javljaju prilikom zauzimanja određenog položaja glave kao što je primjerice okretanje glave
na jednu stranu u krevetu, naginjanje prema naprijed prilikom saginjanja i sl. Uzrok BPPV-a je
kanalolitijaza uslijed pretjerane aktivacije jednog od polukružnih kanalića unutarnjeg uha
sitnim kristalićima kalcijevog karbonata koji spontano nastaju u unutarnjem uhu. Obzirom da
kristalići uzrokuju značajnije jaču aktivaciju polukružnih kanalića od endolimfe koja je inače za
to zadužena, nastaje jaka vrtoglavica koja se javlja samo kada se stimulira kristalićima
napunjen semicirkularni kanalić. Vrtoglavica kod BPPV-a nije prisutna stalno, već se primjerice
javlja samo kada bolesnik leži s glavom nagnutom na lijevu stranu pod 45 stupnjeva (scenarij
u kojem je stimuliran lijevi posteriorni semicirkularni kanalić). Napadaji vrtoglavice su kratki,
obično do 60 sekundi.
Dijagnoza se postavlja provođenjem Dix-Hallpike i Supine roll testa (Pagnini-McClure testa),
provocirajućih testova kojima ispitivač dovodi glavu bolesnika u položaj kojim se snažno
podražuje posteriorni ili anteriorni odnosno lateralni semicirkularni kanalić. Test će kod
bolesnika s BPPV-om izazvati nistagmus i/ili subjektivni osjećaj vrtoglavice.
Liječenje BPPV-a je jednostavno i sastoji se od provođenja repozicijskih manevara: Epleyevog,
Semontovog, Vannucchi, Barbeque-roll ili nekog od brojnih ostalih.

OSTALI PERIFERNI UZROCI VRTOGLAVICE UKLJUČUJU:

• Vestibularni neuritis
• Ménièreovu bolest
• Bilateralni vestibularni gubitak (Dandy sindrom)
• Sindrom dehiscencije superiornog kanala

Vestibularni neuritis je akutni poremećaj perifernog centra za ravnotežu koji najčešće nastaje
uslijed reaktivacije latentne herpes-virusne infekcije u vestibularnom gangliju. Vestibularni
neuritis se očituje simptomima jake vrtoglavice koja je prisutna neovisno o položaju glave
praćene mučninom i povraćanjem. Simtpomi nastaju naglo ili ponekad postepeno unutar 30
minuta, a izuzetno rijetko kroz duže vremenske periode, a prisutni su 1-2 dana. Važno je
napomenuti da vestibularni neuritis prema definiciji nikada nije praćen gubitkom ili
oslabljenim sluhom; ukoliko je taj simptom prisutan uz vrtoglavicu navedeno stanje nazivamo
vestibularnim labirintitisom. U akutnoj fazi u neurološkom statusu će biti prisutan
unidirekcijski horizontalno-rotatorni nistagmus s brzom komponentom usmjerenom
suprotno od zahvaćenog uha.
Liječenje vestibularnog neuritisa uključuje simptomatsko liječenje (antiemetike, infuzije
kristaloidnih otopina…), kortikosteroidno liječenje i ponekad antiviralno liječenje (aciklovir,
famciklovir, valaciklovir).

Menierova bolest je bolest unutarnjeg uha karakterizitana ponavljajućim spontanim

napadajima vrtoglavice s izraženom rotatornom komponentom uz unilateralni gubitak sluha,
osjećaj punoće uha i tinitus. Pojedinačni napadaji vrtoglavice u Menierovoj bolesti traju
između 20 minuta i 12 sati. Iako je samo stanje idiopatsko, pretpostavlja se da je uzrokovano
endolimfatičnim hidropsom.
Liječenje se sastoji od prehrane s namirnicama s niskom udjelom soli, tiazidskim diureticima,
betahistinom i simptomatskom terapijom.