Postemneg” Lintay avo PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG DAN PERTANAHAN Jin, Sultan AlamBagagarsyah, Batusangkar (27281) Tetepon. (0752) 71814 Fax. 71814 ‘Nomor Lampiran Perihal ar Batusangkar, (650/ 98) /IVIPR/DPU-TR (2019 Kepada : 1 (satu) berkas Yth, dr, REG ADIL Informasi Pemanfaatsn Ruang ai Tempat Berdasarkan Surat Permohonan Saudara Tanggal 26 Februati 2019 perihal Permohonan Informasi Pemanfaatan Ruang untuk Bangunan Puskesmas Lintau Buo I, yang berlokasi di Jorong Reja Wali, Nageri Tigo Jangko, Kecamatan Lintau Buo, Kabupaten Tanah Datar, dan Hasil Survey Dinas Pekerjaan Umum Penatsan Ruang dan Pertanahan Kabupaten Tanah Detar tanggal 04 Maret 2019, dapat disampaikan sebagai berikut: 1. Koordinat Lokasi : No ¥ Y | fa (6979923008 9943849.7703 2 698085.4669 9943882.9857 3 (698113.3420 9943825.6739 | 4 698059.3537 | _9943812.0583 rs 698008.1544 9943798.8090_ | 2. Kondisi eksisting dilapangan merupakan fungsi Pemukiman. 3. Berdasarkan hasil overlay koordinat lokasi dengan Peta RTRW Kabupaten Tanah Datar sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Datar Nomor 02 tahun 2012 tentang Renzana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten Tanah Datar Tahun 2611-2031, dinyatakan bahwa areal lokasi Bangunan Puskesmas Lintau Buo II tersebut diatur secara spatial dalam peta RTRW Kabupoten Tanah Datar merupakan Peruntukan Permukiman ( Peta terlampir ).Demikian Inforiasi Pemanfaatan Ruang ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, KEPALA DINAS PEKERIAAN UMUM PENATAAN RUANG DAN PERTANAHAN KABUPATEN TANAH DATAR NDRI, MT. NIP. 19661115 199308 1 001 Tembusan : Yth. 1. Bupati Tanah Datar di Batusangkar (sebagai laporan) 2. Kepala Baperlitbang Kabupaten Tanah datar 3. ArsipMYLY Le6z - L602 NNHVL YVLVG HVNVL NALvdNevy See ‘D608 S6LEVEERA voST B00869 x] Ty easocrsevacca Zest 6s0869=X) GELSStREVEG=A Ozve ETTREO=\| 7S8678Beh65=/ 6999°S80969=( EOLL'GVBEDEG=A BO0E 75669 LYNIGHOON$202 - LL02 NOV. YVLV HYNVL NALVdnaVyy SEM TS (0608'B6LE066: —! Fy ses taaeves=a sor seorssmal a Easo'zrwenesrk LESE6S0369=x] © secs sceeres=n ozve erre6a-x) ‘ a, - #] EOLL6BEVE6=A B00E Z56L69=XtBatusangkar, 14 November 2019 Kepada ‘th, Kepala Dinas Penanaman Modal, PTSP, dan Tenaga Kerja Kab. Tanah Datar di Batusangkar Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal Permohonan Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang Dengan hormat, ‘Saya Yang bertanda tangan di bawah int Nama dr. Reg Adil Umur 43 Tahun Pekerjean NS Alamat J. Raya Sitangkal - Balai Tangah KM.3 Tigo Jangko Nama Perusahaan: UPT Puskesmas Lintau 8uo Alamat Perusahan JI. Raya Sitangkai - Balai Tangah KM.3 Tigo Jangko Jorong + Rajawali Nagari + Tigo Jangko Kecamatan : Lintau Buo NoTelp :(0752)6217084 Jenis Kegiatan Usaha : Pelayanan Pusat Kesehatan Masyarakat Rawat Inap Status Tempat Usaha : Milk Pemerintah Daerah Bersama ini mengajukan permohonan izin prinsip pemanfaatan ruang, sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Saya lampirkan Persyaratan sebagai berikut ; Surat keterangan Informasi ruang yang diterbitkan oleh perangkat daerah yang membidang! penataan ruang. ') Foto copy surat bukti kepemilikan/penguasean tanah/sertipil ©) Foto copy NPWP 4) Foto Copy KTP e) Persetujuan Jihad Sepadan yang diketahui Wali Nagari dan Camat ) Sketsa atau peta lokasi tanah yang dimohonkan 8) Proposal rencana Usaha kegiatan paling sedikit memuat rencana penggunaan lahan, status lahan, rencana rekrutmen tenaga kerja, rencana aktifitas usaha a rt Demikianlah permohonan ini Saya buat, atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.SERTIPIKAT BA Boceicinerenter NOx i MA PROPINSI 2 SUMATERA. BARA... KABUPATEN /ROFAMADYA : TANAIL DAGAR. KECAMATAN a TEN BO fc DES AAREEGRAEEAN- + TAQ JANGKO. NAGART. TIO. JTANGRO. DAFTAR ISIAN 307 Nodes DAFTAR ISIAN 208 NO. Aces KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN / ROFAMADYA-PENDAFTARAN - PERTAMA Halaman ; a) HAK: PAK Ale 1). NAMA PEMEGANG HAK Noa fas = FMEHIWTAR KABUPATEN TANAH DATAR = Desa ek: miGo JANGKO.= ‘Berkedudukan di Batusangkar Tal. berakhimya hak: Tanggal labir Lakta penditian > by NIB 405.10997-27-00150.— Letak Tanah Di Tigo Jangko | ©) ASALHAK ) PEMBUKUAN | Reeentctec “ Batusangker Ty), 26 Meret 2002, | | Kepala Kantor Pertanahan | Kabupaten /-Ketamadya~ 2, Pemberian hak ajc ORR Daa 3. -Pemecaban/Pemisahan / | Penggabungan-bidang- | td. 4) DASAR PENDAFTARAN . L. Daftar Isian 202 ee Td. to NIP 1 0066: No t= 2. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT Tel 15 Maret 2002. No, # 18530,5=23-2002. RARUSANGE RR, 9) 7, REE 2008 3. Permohonan Remeesian / ale Kepala’ Kantor Pertanahan Pemisehen-+Pengeebunzan-bidens- | Kabupaten / Kotemeds Tel. 1 23. Janvard 2002, ae pea eae e No, 8 © PRESS al Vind nena e) SURAT UKUR Tgl $9 Jamuaré 2002, No, # 5/2GIK/ 20026 Luss, 4 6.h6snb= i) PENUNIUK Bhs 5O1/1i/N0#3.46/ 20026 KEPOTUSAN XWFALA KAMTOR WIL AYAR ‘BALAN VHRTAWAHAN, NASLONAL FROPINSI SUNATERA BARATDAFTAR ISIAN 207 + 27,0150, — 03.10, Vea a7 a baaay SURAT UKUR Nomor + SEBIDANG TANAH TERLETAK DALAM Propinsi 2 iluisoiguele Kabupaten /Ketamadya : Kecamatan : cs af Desa /Kelurahan~: ras POE ie Nomor Peta Pendaftaran : J@1.ABan ode... Lembar : ....99 Kotak : .. ‘Tanda-tanda batas : ,3 i i Jame ales! cout s 3 c aan. And hermaad, Daftar Isian 302 tgl Daftar Isian 307 tgl. .. pena UNTUK SERTIPIKAT BATUSANGKAR Ty). W MARE? Kepala Kantor Pertanahan Pemisahan Penggabungan Nomor Pengganti Lihat surat ukur san: 4 Hopember.. 200.1 .; No. Tal 1008+ = ‘Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah Kantor Pertanahan Kabupaten / Kotamadya: oe BRERA. td. Jonous., Dina 4 NIP 010 068 673 / 200... Nomor hak Dikeluarkan surat ukur | Tanggal Nomor Nomor hak Luas Sisa luas Sisanya diuraikan dalam surat ukur Nomor : 1 200..... Nomor hakPUSKESMAS LINTAU BUO NPWP : 71.409.185.7-204.000 BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPT PUSKESMAS LINTAU BUO, JALAN RAYA SITANGKAL ll JANGKO LINTAU BUO PANGIAN KAB. TANAH DATAR SUMATERA BARAT - KPP PRATAMA PAYAKUMBUH_Le MODEL B ¢ FORMAT 03 - IMB ‘SURAT PERNYATAAN JIHAD SEPADAN TETANGGA *) ui yang bertanda tangan dibawah ini 2 Umer Tahun —— 2. MASRUL YAKIN. OT Pdbkeyanar 65, ‘Tahun 3. Umur Tahun $a: Teale Sursyant. masa: Uinur SP Tahun sdaluh berttangga/ bersempaden tanah/ rumal namping ld, eanan dan belakang dari Nama : Puslesmos Unkou bub Usmur : Suies : Negeri Asal; Pekeriaan ; pa igor haya Shanghas bola’ Targah kus, Tigecfongte- Yang akan / telah mendirikan suatu bangunan jenis Permanen/ Semi Permanen/ Darurat Feogel Ramah Temzat Tinggal/ Ruko/ Tempat Usaha diates tanah millt/ tangh pusskca kaumnye engan ini kam! menyatakan TIDAK KEBERATAN selama sesuaui dengan ketentuan yang beria‘a, KAMI YANG MENYATAKAN JIHAD Sebelah Utara Sebelah Selatan// SKETSA LOKASI TANAH PUSKESMAS LINTAU BUONama Perusahaan ‘Alamat Perusahan Rencana Penggunaan Lahan Status Lahan Rencana Rekruitmen Tenaga Rencana Aktivitas Usaha Nilal investast PROPOSAL RENCANA USAHA. UPT Puskesmas Lintau Buo 4. Raya Sitangkai - Balai Tangah KM.3 Tigo Jangko Bangunan Puskesmas Millk Pemerintah Daerah PNS dan BLUD dan Program Rekrutmen lainnya Kegiatan Pelayanan Puskesmas Rawatan, Rp 5.259.406.900,47