Borang PB-1 BORANG PERMOHONAN BANTUAN PERSEKOLAHAN, KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA BAGI SEKOLAH KERAJAAN DAN SEKOLAH BANTUAN KERAJAAN Sarai pars itemskakan lo bu bape/pejags bap perahonan semua nis bantianpenditan uses) K ‘orang inl peru disi oleh Ibu Bapa/Penjaga muri ‘Sila sertaken|uga sesatinan dokumen Si Lhir, Kad Pengenafan Ibu Bapa/Penjage, Sukti Pendapatan (Stlp GajPenyata Pendapatan/Borang Pengesahan Pendapatan -Lampiran A), kad OKU dn Sif Kematisn Ibu Sapa/Penjaga (ike berkenaen). = ‘Semue salinan dokumen Hondakish disahkan. bag permohonan bantuan Biasiswa Keel Parsokutuan (BKP) dan Siasiswa Suan (8S) KPI Lampiran 8 - Porta uangen berkaltan.Permohonan inl akan eltelaksekiranya butran yang élberkan dak lengkap atau teak ‘ia tandakan (7) bbenar. BAHAGIANA (Dist olch pak Sekolah) kod Sekolah : TBA2086 ‘Nama Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SERIJAYA ‘Alamat Sokolah : SEKOL@H KEBANGSAAN SERI JAYA, 24000 KEMAMAN, TERENGGANU Pejabat Pendidkan Daerah : KEMAMAN BAHAGIAN 8 BUTIR DIRI MURIO (Diisi oleh Ibu Bapa/Penjaga) Nama Murid: Wargenegara : No. Kad Tarikh Labi Pengenalan : Nombor Kad OKU : Daal Tingkatan : Letakd Perempuan Bangoa: ‘TompatLahic ‘Tatkh Mula Bersokolah/Bersckozh Semul ‘Alamat Rum [7] rumen ka rad pera menerima bantuan (tunel atau bukan tuna), sila nyatakan= i. Om @. ‘Tempat tnggal murid somasa bereeko'ah ) BAHAGIAN ¢. PENDAPATAN KELUARGA (0i bapafpenjaga) (4) Pendapatan Keluarge Bi TAY ty 7 _ Maldumat Penjaga Maktumat Penjaga ame Keds (@) [Nama Nama =| (8) [ No. KP: No.KP: (s) | Warganegara: Warganegara: if (@ [ Peteroen Peter [Cer | Pendapatan Raw Pencapatan RO Setulen Sebulan (A) | No, Telefon Rumah : No. Telefon Rumah : (9) | No. Telefon Bimbit : No. Telefon Bimbit > (h) | Ne. Telefon Peabat No. Telefon Pelabat. (| ama dan Alama, Name dan Alama = Mala -4 a @_[Bunlah Pendapatan Sebuton * Semua elaunibayaran tidak tetap seperti Kerja lebih masa (OT), elaun kehadiran dan bonus tidak diambil kira sebagai pendapatan tetep.(3) Tanggongan bu BoptPenjoga(etarga asa & tamsuk pomahon) { Reluage oss ert drpad bu bepapejoga din aneeenk Anak yang telah bakers sau beranaitangge den berumor2¢ tahun ke ates da ah mej ngungan ou bopelpenigs, Keune rang psy ste mesh mentite nts! Pongo Ting) qi Tama atl bas = Neer | Metwreee eto Koi PTA rs.) ro @) ol a (5) (6) (ry (CS quran Larptan salvaje rang oats Wak nen] ¥ BAHAGIND PERAKUAN Perakian hulBapalPoniage PERINGATAN Peryataan burn yang palsy dengan rit memperdaya aas mengelrukan Kemenisren Polaron Malays bag mouckan skim baran i adalah malar ‘sol kaclahanrasuah di bach Solsyen 18 Ads Sursarjoye Pencegohan RasuchMalysia 2009 yong mambo huluman perjaresolama tampoh ial medi 23 tahun dan denda Sdak kurarg darned 5 kal ands url ata nil bur matan yang pals aaa slop tu dapat de lau berbentuk wang, alu 0.00009, engi mana yong ling. Ketua Pesuruhays Suruhanjzya Fencagahan Rasuah Malaysia PERAKUAN BUBAPAPENJAGA ‘Saya ela baca peingstan dats dan saya manglu sogalabtkan yang boi ada bear boska dan pnéapaten yang dieytharkan adalah pendapatan arg bene, eer dengan kchendak Berang Pernchonon Barto Mid dan sebareng pemjoten ski kan mendedathan say kepada pendakwean Pekerjaan : No. Telefon: Pendapatan Kasar Pendapatan Bersih _ Bulanan Bulanan { z BAHAGIAN 2: MAKLUMATIBU ee Nama: No. KP No. KP Lamal= Tentera/Pois Pekerjaan : [ No. Telefon: 4 Pendapatan Kasar Pendapaian Bersit Bulanan Bulanan BAHAGIANS: MAKLUMAT PENJAGA (diisi sekiranya murid tinggal dengan penjaga) Nama | No. KP ae No. K.P Lamal oe Tentera/Potis Pekerjaan : No. Telefo 2 Pendapatan Kasar : Pendapatan Bersih = Bulanan Bulenan “BAHAGIAN 4: PERAKUAN DAN PENGESAHAN ‘Saya dengan ini mengesahkan makiumat yang diberiken ini adalah BENAR menurut Akta Akuan Berkanun 1860. Sekiranya saya didapati memberi dan mengesahkan meklumat yang tidak benar, saya boleh disabitkan dengan kesalahan di baweh Seksyen 193, Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman | enjara selama tempoh boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda. ‘Tandatangan IbufBapa/Penjaga Dihiadapan saya ; | Nama: No. KP: ‘Tandatangan dan Cop Rasmi Pegawal Kerajaan Tarikh : Kumpulan A (Pengurusan & Professional/Pengerusi JKKK/ Ponyolia Pembangunan Mukin/PenghuluPenggawalKetua Kampung ateu yang setaraf dengannys)