PONDOK PESANTREN AL-IRSYAD DDI PATTOJO

Alamat : Jl. AG. KH. Muh. Arsyad Lannu, Desa Rompegading,

Kec. Liliriaja,Kab. Soppeng, Sulawesi selatan, 90861
NSPP : 510073120001

FORMULIR PENDAFTARAN TINGGAL ASRAMA

1. Nama lengkap : ………………………………………………………………

2. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
3. Jenis kelamin : ………………………………………………………………
4. Alamat : ………………………………………………………………
5. Nama orang tua
- Ayah : ………………………………………………………………
- ibu : ………………………………………………………………
6. Pekerjaan orang tua
- Ayah : ………………………………………………………………
- Ibu : ………………………………………………………………
7. No.WA Orangtua/wali : ………………………………………………………………
8. Hobby : ………………………………………………………………
9. Cita-Cita : ………………………………………………………………
10. Alasan tinggal asrama : ………………………………………………………………
11. Keluhan Kesehatan : ………………………………………………………………
12. Prestasi : ………………………………………………………………

*Mohon lengkapi formulir ini dengan data yang sebenar-benarnya. Formulir yang telah diisi, dikumpul
kepada pihak asrama. Terima kasih atas perhatiannya.